Ob zaključku primarne kirurške oskrbe se je vedno treba odločiti, ali bomo rano tesno zašili, delno ali jo pustili odprto. Želja po tesnem zašivanju rane je zelo razumljiva in se pojasnjuje predvsem z dejstvom, da se zašita rana celi dlje časa. kratek čas. To vprašanje je še posebej pomembno pri zdravljenju strelnih ran, ki imajo svoje značilne patomorfološke značilnosti.

Čas njihove uporabe.

Šiv, ki se nanese na rano na koncu PXO, se imenuje primarni. Takšen šiv je dovoljeno uporabiti le v primerih, ko obstaja popolno zaupanje v absolutno radikalno primarno kirurško zdravljenje, to je:

Obdelava je bila izvedena v prvih 6-8 urah po poškodbi;

Tujki, nekrotična tkiva, hematomi in področja mikrobne kontaminacije so popolnoma odstranjeni;

Zagotovljena zanesljiva hemostaza;

Brez poškodb glavne žile in živčna debla;

Robovi rane se prosto približujejo brez napetosti;

Splošno stanje ranjencev je zadovoljivo;

Obstaja možnost stalnega spremljanja operiranega v 4-5 dneh.

Zaupanje v skladnost s temi pogoji je lahko le pri zdravljenju plitvih mišično-kožnih ran, kar omejuje obseg primarnih šivov. Če tega zaupanja ni, je rana ohlapno zapakirana.

Pakiranje rane je treba izvesti tako, da tampon iz gaze ohlapno zapolni celotno votlino rane. Veliko število zdravila predlagana za vlaženje tamponov, otežuje njihovo končno izbiro. Vendar ima pakiranje ran tri cilje:

Rano držite odprto;

Zagotovite odtok izcedka iz rane (za to mora biti tampon higroskopičen);

V rani ustvarite antiseptično okolje.

Hipertonična raztopina natrijevega klorida.

Primarni provizorični šivi se lahko uporabi, kadar na koncu primarnega kirurškega zdravljenja ni popolnega zaupanja v njegovo radikalnost, vendar narava rane, stopnja njene kontaminacije ne vzbujata posebne skrbi. V takih primerih se šivi nanesejo brez zategovanja niti. Po 3-4 dneh, pri mirni rani, se niti potegnejo in zavežejo.

Odložen primarni šiv se uporablja v primerih, ko se 3-6 dan po PST izkaže, da se je edem zmanjšal ali umiril, barva sten rane se ni spremenila, stene aktivno krvavijo, v njih ni gnoja in nekrotičnih tkiv. rana.

Kdaj strelna rana do takrat tkiva, ki so padla v območje molekularnega pretresa, postanejo nekrotična ali obnovijo svojo sposobnost preživetja. Če med previjanjem opazimo vnetno-nekrotične spremembe, rane še vedno ne moremo zašiti.

Sekundarni zgodnji šiv Uporablja se, ko se po gnojenju rane in poznejšem čiščenju gnoja njeno dno in stene izvedejo z granulacijami.

To se praviloma zgodi 10-18 dan po poškodbi. Hkrati se v teh obdobjih običajno pojavi krčenje robov rane, ki se nekoliko razlikujejo. V nekaterih primerih je treba uporabiti posebne tehnike za pristop in držanje robov takšne rane.

Če je treba šivati ​​po daljšem času po poškodbi, postanejo stene rane rigidne, robovi rane in delno granulacije degenerirajo v brazgotinsko tkivo.

Ko poskušate združiti robove takšne rane, se zavihajo. Vsiliti sekundarni pozni šivi, potrebno je izrezati robove in stene rane, v nekaterih primerih pa tudi mobilizirati tkiva v njenem obodu. Včasih takšna mobilizacija ni uspešna. V teh primerih se je treba zateči k različne vrste plastika kože.

Tako postane jasno, da je glede na posebnosti strelnih ran na njih mogoče uporabiti samo sekundarne šive (zgodnje ali pozne).

Izjema so le rane obraza, lasišča, rok, penisa, t.j. tista področja, ki so po eni strani dobro prekrvavljena (kar zmanjšuje tveganje za nastanek infekcijski zapleti), po drugi strani pa je nastajanje brazgotin na teh območjih (ki je neizogibno, če ne uporabimo primarnih šivov) zelo nezaželeno. Poleg tega se v primeru kombiniranih poškodb zaradi sevanja na strelno rano nanesejo primarni šivi.

V vseh drugih primerih nalaganje primarnih šivov na strelno rano je strogo prepovedano!

Prednosti šivanja: pospešeno celjenje, zmanjšane izgube skozi površina rane, zmanjšanje verjetnosti ponovne supuracije, povečanje funkcionalne in kozmetični učinek, kar olajša zdravljenje ran.

Primarni. Uporablja se pred nastankom granulacij, rana se zaceli s primarnim namenom. Prekriva se takoj po operaciji ali zgodnji PHO v odsotnosti visokega tveganja za razvoj gnojni zapleti. Odstranjevanje šivov po nastanku gostega vezivnega tkiva(brazgotina) in epitelizacija.
Predvsem z zamudo. Uporablja se pred nastankom granulacij, rana se zaceli s primarnim namenom. Takoj po operaciji in odloženi PHO, ko obstaja gotovo tveganje za okužbo. Nanesite 1-5 dni po umiritvi vnetja. Različica so provizorični šivi, pri katerih se nanesejo šivi, vendar niti niso zavezane, robovi rane se na ta način ne zmanjšajo.

Sekundarno. Nanesite na granulirane rane, ki se zdravijo sekundarno. Bistvo je zmanjšati ali odpraviti votlino rane (z vsemi posledicami). Indikacije: granulacijska rana po odstranitvi vnetnega procesa, brez gnojnih prog in gnojnega izcedka, brez območij nekrotičnega tkiva. A) Zgodnji sekundarni (6-21 dni) in B) Pozni sekundarni (po 21 dneh). Odlikujejo se po tem, da do 21. dne nastane brazgotinsko tkivo, ki onemogoča konvergenco in fuzijo. Zato se pri uporabi poznih sekundarnih šivov v aseptičnih pogojih izrežejo brazgotine na robovih rane, šele nato se nanese šiv in pletejo niti. Za pospešitev včasih uporabite krčenje robov rane z lepilnim trakom.

Po končanem debridmanu lahko rano zašijemo ali pustimo odprto. Šiv, ki se nanese na rano takoj po kirurškem zdravljenju, se imenuje primarni. Ta operacija je prvič dobila "državljanske pravice" med prvo svetovno vojno v četah Antante, predvsem pa v francoski vojski. Primarni šiv strelne rane v tistem času je dal slabe rezultate le v rokah izkušenih kirurgov po popolnem izrezu celotne rane, s skrbno izbiro ranjencev in strogim upoštevanjem številnih kontraindikacij za njegovo uporabo. Znano je, da je ta metoda, ki je postala zelo razširjena med dogodki ob jezeru Khasan, blizu reke Khalkhin-Gol in na začetku vojne z Belimi Finci leta 1940, dala tako obžalovanja vredne rezultate, da so jo morali uradno prepovedati. z izjemo strogo omejenih primerov.

Nalaganje primarnih šivov je indicirano: za rane obraza in lasišča, nekatere prodorne rane lobanje, rane prsnega koša z odprt pnevmotoraks(v teh primerih se zašije le mišično-fascialni del rane, koža ostane odprta), rane mošnje in penisa, nekatere poškodbe sklepov (šivanje sklepne ovojnice).

Nalaganje primarnih šivov je možno ob strogem upoštevanju naslednjih pogojev:

1. odsotnost vidne kontaminacije rane pred kirurškim posegom (zlasti z zemljo) in vnetja;

2. precej radikalna ekscizija odmrlih tkiv v rani in odstranitev tujki;

3. celovitost debla krvne žile in živčna debla;

4. možnost približevanja robov rane brez napetosti;

5. zadovoljivo splošno stanježrtev (pomanjkanje močne krvavitve, izguba prehrane, beriberi, sočasno nalezljive bolezni itd.) in zadovoljivo stanje kožo okoli rane;

6. možnost zapuščanja ranjenca pod nadzorom operativnega kirurga do odstranitve šivov.

Pri uporabi primarnega šiva je treba biti še posebej previden strelne rane spodnjih okončin. Pri poškodbah stopala je nalaganje primarnih šivov vedno kontraindicirano.

Izkušnje ameriške vojske v vietnamski vojni so pokazale, da kljub uporabi antibiotikov poskusi bolj ali manj pomembne razširitve indikacij za uporabo primarnega šivanja strelne rane ne ostanejo nekaznovani. "Neposredno je treba priznati," piše A.A. Vishnevsky, "da v arzenalu sredstev za pospeševanje celjenja ran v vojnih razmerah primarni šiv nima resnega praktičnega pomena. Prihodnost terenske kirurgije nedvomno pripada odloženim primarnim in sekundarnim šivom.« Tudi na UE razširjenem plenumu znanstvenega medicinskega sveta GVSU Rdeče armade aprila 1943 je bil sprejet po poročilu N.N. Burdenkova enotna klasifikacija, po kateri razlikujejo:

1. Primarni zapozneli šiv - uporablja se 5-6 dni po kirurškem zdravljenju, dokler se v rani ne pojavijo granulacije.

2. Zgodnji sekundarni šiv - nanese se na rano prekrito z granulacijami s premikajočimi se robovi, dokler se v njej ne razvije brazgotinsko tkivo. V tem primeru se robovi rane enostavno potegnejo skupaj s šivi, brez predhodne ekscizije. Zgodnji sekundarni šiv se nanese v drugem tednu po kirurškem debridmanu.

3. Pozni sekundarni šiv - nanese se na granulacijsko rano, v kateri je že razvito brazgotinsko tkivo. Zapiranje rane s šivi je v teh primerih možno šele po predhodnem izrezu brazgotinskega tkiva. Ta operacija se izvaja v 3-4 tednih po poškodbi in kasneje.

Ta klasifikacija je ohranila svoj pomen do danes.

A.A. Vishnevsky - Odloženi primarni šiv je treba obravnavati kot "metodo izbire". Če njegovo uporabo ovira stanje rane in ranjenca ali operativno-taktična situacija, se zateče k zgodnjemu sekundarnemu šivanju. Končno je treba pozni sekundarni šiv uporabiti predvsem po gnojno vnetje rane. Primarni šiv strelne rane je treba široko uporabljati pri zapiranju votlin, poškodbah lobanje in zunanjih genitalij. V drugih primerih je njegova uporaba strogo omejena z znanimi kontraindikacijami. Bolje ko je kirurška oskrba organizirana, pogosteje se uporabljajo odloženi primarni in zgodnji sekundarni šivi.

PXO je prva kirurška operacija, izvedena na pacientu z rano v aseptičnih pogojih, pod anestezijo, in je sestavljena iz zaporednega izvajanja naslednjih korakov:

1) disekcija

2) revizija

3) izrezovanje robov rane znotraj navidezno zdravih tkiv, sten in dna rane

4) odstranitev hematomov in tujkov

5) obnova poškodovanih struktur

6) če je mogoče, šivanje.

Možne so naslednje možnosti za šivanje ran: 1) tesno šivanje rane po plasteh (za majhne rane, rahlo kontaminirane, z lokalizacijo na obrazu, vratu, trupu, s kratkim časom od trenutka poškodbe)

2) šivanje rane z drenažo

3) rana ni zašita (to se naredi z velikim tveganjem za nalezljive zaplete: pozno PST, močna kontaminacija, velika poškodba tkiva, sočasne bolezni, starost, lokalizacija na stopalu ali spodnjem delu noge)

Vrste PHO:

1) Zgodnje (do 24 ur od trenutka poškodbe) vključuje vse stopnje in se običajno konča z nalaganjem primarnih šivov.

2) Zakasnjeno (od 24 do 48 ur). V tem obdobju se razvije vnetje, pojavi se edem in eksudat. Razlika od zgodnjega PXO je izvedba operacije v ozadju uvedbe antibiotikov in zaključek posega tako, da ostane odprt (ne zašit), čemur sledi nalaganje primarnih odloženih šivov.

3) Pozno (po 48 urah). Vnetje je blizu maksimuma in začne se razvoj infekcijskega procesa. V tem primeru rano pustimo odprto in izvedemo tečaj antibiotične terapije. Morda nalaganje zgodnjih sekundarnih šivov za 7-20 dni.

PHO niso predmet naslednjih vrst ran:

1) površina, praske

2) majhne rane z robovi, manjšimi od 1 cm

3) več majhnih ran brez poškodb globljih tkiv

4) vbodne rane brez poškodb organov

5) v nekaterih primerih skozi strelne rane mehkih tkiv

Kontraindikacije za izvajanje PHO:

1) znaki razvoja gnojnega procesa v rani

2) kritično stanje bolnika

Vrste šivov:

Primarni kirurški Nanesite na rano pred razvojem granulacij. Naložen takoj po končani operaciji oz PHO rane. Neprimerna je uporaba v poznem PST, PST v vojnem času, PST strelne rane.

primarni odloženi Nanesite pred razvojem granulacij. Tehnika: rane po operaciji ne šivamo, vnetni proces obvladamo in ko se umiri, ta šiv namestimo 1-5 dni.

srednje zgodnje Nanesite na granulirane rane, ki se zdravijo sekundarno. Nalaganje se izvede 6-21 dni. Do 3 tednov po operaciji se na robovih rane oblikuje brazgotinsko tkivo, ki onemogoča tako konvergenco robov kot tudi proces fuzije. Zato je pri nalaganju zgodnjih sekundarnih šivov (pred brazgotinjenjem robov) dovolj, da robove rane preprosto zašijemo in jih združimo z vezavo niti.

srednje pozno Nanesite po 21 dneh. Pri nanosu je treba v aseptičnih pogojih izrezati cicatricialne robove rane in šele nato zašiti.

13. Straniščne rane. Sekundarno kirurško zdravljenje ran.

Stranišče za rane:

1) odstranitev gnojnega eksudata

2) odstranitev strdkov in hematomov

3) čiščenje površine rane in kože

Indikacije za VMO so prisotnost gnojnega žarišča, pomanjkanje ustreznega odtoka iz rane, nastanek obsežnih območij nekroze in gnojnih prog.

1) izrez nesposobnih tkiv

2) odstranitev tujkov in hematomov

3) odpiranje žepov in prog

4) drenaža rane

Razlike med PHO in VHO:

14. Razvrstitev po vrsti škodljivega sredstva : mehanske, kemične, toplotne, sevalne, strelne, kombinirane. Vrste mehanskih poškodb:

1 - Zaprto (koža in sluznice niso poškodovane),

2 - Odprta (poškodba sluznice in kože; nevarnost okužbe).

3 - Zapleteno; Takojšnji zapleti, ki se pojavijo ob poškodbi ali v prvih urah po njej: krvavitev, travmatski šok, oslabljene vitalne funkcije organov.

Zgodnji zapleti se razvijejo v prvih dneh po poškodbi: infekcijski zapleti (gnojenje rane, plevritis, peritonitis, sepsa itd.), Travmatska toksikoza.

Pozni zapleti se odkrijejo v času, ki je oddaljen od poškodbe: kronični gnojna okužba; kršitev trofizma tkiv (trofični ulkusi, kontraktura itd.); anatomske in funkcionalne okvare poškodovanih organov in tkiv.

4 - Nezapleteno.

· Kirurško zdravljenje rane. Opredelitev. Indikacije.

Vrste kirurškega zdravljenja (primarni debridement, ponavljajoče se debridmane, sekundarne debridmane).

· PHO rane. Opredelitev. Načela PHO. Vrste PST glede na čas (zgodnji, odloženi, pozni).

· Primarno kirurško zdravljenje. Namen primarnega kirurškega zdravljenja. Faze PHO. Možnosti drenaže ran.

· Vrste kirurških šivov. Začasni šivi. Primarni šiv Odložen primarni šiv. Sekundarni šiv (zgodnji in pozni).

Pri katerih ranah se primarno kirurško zdravljenje ne izvaja.

Faze upodabljanja zdravstvena oskrba in stopnja, s katere se začne PHO.

78. Diagnostika in zdravljenje žrtev s sindromom podaljšane stiske na stopnjah medicinske evakuacije.

Sindrom podaljšane stiske (SDR). Patogeneza (dejavnik živčne bolečine, toksemija, izguba plazme). Razvrstitev po resnosti.

Obdobja SDR (faza stiskanja - obdobje travmatski šok, faza dekompresije, zgodnje obdobje, vmesna, pozna - azotemična zastrupitev, obdobje izida).

Diagnoza SDR. Klinična in laboratorijska diagnostika.

· Algoritem ukrepov za zmanjšanje "odbojnega" sproščanja toksinov med sproščanjem stisnjenega okončine (žig, sprostitev iz stiskanja, uporaba turnirja, odstranitev turnirja). Splošna načela skrb za bolnike s SDR.

Kompartment-sindrom.

· Količine pomoči na stopnjah med. evakuacija. Zdravljenje SDR v skladu s patogenezo (boj proti bolečinam, preprečevanje srčnega zastoja, boj proti acidozi, imobilizacija, blokade - vrste).

· Operacija odvisno od klinične slike.

Organizacija zagotavljanja kirurška oskrba ranjen v vojni.

faze zdravstvene oskrbe.

Faze kirurške oskrbe ranjenca (punkcija plevralna votlina, odrez uda, ki visi na režnju, blokada, traheostomija, primarno kirurško zdravljenje, kraniotomija, drenaža plevralne votline, laparotomija, fiksacija s paličnim aparatom kompleta KST-1, amputacija).

Medicinska triaža po kirurške indikacije na stopnji kvalificirane zdravstvene oskrbe (nujna kirurški posegi(po vitalnih indikacijah, urgentni operativni posegi, zapozneli operativni posegi).

· Vrste primarnega debridmana (zgodnji debridement, zapozneli debridement, pozni debridement), njihova razlika.

· Faze primarnega kirurškega zdravljenja (PSD) strelnih zlomov.

· Posebnosti PST strelnih zlomov: osteosinteza, drenaža, zapiranje rane.

Vrste kirurških šivov: začasni, primarni kirurški šiv, primarni zapozneli, sekundarni zgodnji kirurški šiv, sekundarni pozni.

Značilnosti strelne rane, povezane z delovanjem ranilnega izstrelka. Mehanizem celjenja ran.

Balistika rane strelne rane (hitrost ranljivega izstrelka, dimenzije začasne pulzirajoče votline, kavitacija).

Značilnosti škodljivih dejavnikov sodobnega strelnega orožja.

Značilnosti strelne rane: kanal rane, cona travmatske nekroze, cona molekularnega šoka, cona sekundarne nekroze.

Patofiziološki mehanizmi proces rane, mehanizmi celjenja ran (alteracija, eksudacija, proliferacija, vaskularne motnje kot reakcija na poškodbo, čiščenje ran, zagnojitev, regeneracija, brazgotinjenje in regeneracija,).

· PHO strelnih ran.

Anaerobna okužba ran, pogostost, klinika, preventiva in obseg oskrbe v fazah evakuacije.

· Razvrstitev okužba rane. Lokalne oblike (aerobna (gnojna) okužba, anaerobna okužba - gnojenje, absces, proge, flegmon v bližini rane, fistule, tromboflebitis, limfadenitis, limfangitis). visceralne oblike. generalizirane oblike.

anaerobna okužba. Etiologija. Patogeneza. povzročitelji klostridijske okužbe.

Razvrstitev glede na potek bolezni, naravo lokalnih sprememb, globino procesa.

· Razvrstitev anaerobna okužba(monoinfekcije, klostridijski celulitis, mionekroza, semimikrobne sinergistične okužbe, sinergistični nekrotizirajoči fasciitis, celulitis, progresivna sinergistična bakterijska gangrena, kronični perforantni ulkus).

· Diagnostika in klinični simptomi anaerobna okužba (bolečina, lokalne manifestacije, znaki endotoksemije, simptom "ligature").

· Obseg pomoči na stopnjah medicinske evakuacije. Splošna načela zdravljenja anaerobnih okužb (izolacija bolnikov, kirurško zdravljenje, antibiotična terapija, dajanje antigangrenoznih serumov). Določanje viabilnosti tkiva pri anaerobni okužbi. Indikacije za amputacijo in reamputacijo. Operativne metode zdravljenja anaerobne okužbe. Indikacije, kontraindikacije za operacijo (sekundarno kirurško zdravljenje (SDO) - navedba stopenj, amputacija glede na vrsto SDO, znotraj zdravih tkiv).