Primarne imunske pomanjkljivosti (PID)- gre za prirojene motnje imunskega sistema, povezane z genetskimi okvarami ene ali več komponent imunskega sistema, in sicer: komplementa, fagocitoze, humoralne in celične imunosti. Skupna značilnost vseh vrst PID je prisotnost ponavljajočih se kroničnih okužb, ki prizadenejo različne organe in tkiva in jih praviloma povzročajo oportunistični ali oportunistični mikroorganizmi, to je nizko virulentna flora. PID so pogosto povezani z anatomskimi in funkcionalnimi motnjami drugih telesnih sistemov in imajo nekatere značilne lastnosti, ki omogočajo postavitev predhodne diagnoze pri novorojenčkih brez laboratorijskih in imunoloških preiskav (glej tabelo).

Tabela. Podatki fizičnega pregleda za postavitev predhodne diagnoze PID

Anketni podatki	Predhodna diagnoza
Prirojene srčne napake, hipoparatiroidizem, tipičen obraz	DiGeorgejev sindrom
Hladni abscesi, tipičen obraz, pljučna zračna cista	Hiper IgE sindrom
Počasno celjenje popkovne rane	Napaka adhezije levkocitov (LAD sindrom)
Ekcem + trombocitopenija	Wiskott-Aldrichov sindrom
Ataksija + telangiektazija	Louis Barov sindrom
Delni albinizem oči in kože, velikanska zrnca v fagocitih	Chediak-Higachov sindrom
Odsotnost sence timusa na fluoroskopiji, nepravilnosti v razvoju reber	Napaka adenozin deaminaze
Poškodbe kože in sluznic s kandido, avtoimunske endokrinopatije kandide	Kronična mukokutana

Različne komponente imunskega sistema lahko neenakomerno sodelujejo pri izločanju mikrobov iz makroorganizma. Zato je mogoče po naravi infekcijskega procesa tudi predhodno oceniti, katera komponenta imunosti ne deluje dovolj. Torej, z razvojem v prvih dneh otrokovega življenja gnojno-vnetnih procesov kože in sluznic, ki jih povzročajo piogeni koki, obstaja razlog za razmišljanje o prisotnosti prirojenih napak v fagocitnem sistemu. Zanje je značilno tudi zelo počasno celjenje popkovne rane in odpadanje popkovine. Infekcijski procesi, povezani z okvaro proizvodnje protiteles, se praviloma razvijejo v drugi polovici otrokovega življenja po izginotju materinih imunoglobulinov iz krvnega obtoka. Najpogosteje te okužbe povzročajo inkapsulirani piogeni mikroorganizmi (streptokoki, pnevmokoki, Haemophiluls influlenzae itd.), ki prizadenejo zgornja in spodnja dihala. Vztrajne neisserialne okužbe so pogosto povezane s prirojenimi okvarami komponent komplementa C5-C9. Pogosti infekcijski procesi, ki jih povzročajo virusi in drugi intracelularni patogeni, kažejo na prisotnost okvare T-sistema imunosti. Na to lahko kaže tudi mukokutana kandidiaza. Triada kronične pljučnice, dolgotrajne, težko ozdravljive driske in kandidiaze je vedno osnova za domnevo o prirojenih okvarah T-limfocitov. Za kombinirane okvare T- in B-sistemov imunosti je značilen nenavadno hud potek infekcijskih procesov, ki se razvijejo v prvem mesecu otrokovega življenja. Brez ustreznega zdravljenja otrok praviloma umre v prvem letu življenja.

Laboratorijski in imunološki pregled se izvaja za odkrivanje specifične motnje imunskega sistema in potrditev klinične diagnoze. Primarno diagnozo je mogoče postaviti s skupino presejalnih laboratorijskih testov.

Uporaba panela presejalnih laboratorijskih testov je možna v skoraj vseh regionalnih ali mestnih bolnišnicah, kjer je klinični diagnostični laboratorij. Vendar pa je poglobljeno analizo mogoče opraviti le v specializirani zdravstveni ustanovi s sodobnim laboratorijem za klinično imunologijo. Pri bolniku s sumom na PID je treba natančno pregledati funkcionalno aktivnost fagocitov, T- in B-sistema imunosti. Metodološki pristopi k ocenjevanju imunosti bodo podrobneje opisani v ustreznem poglavju.

Trenutno je ugotovljenih več kot 70 prirojenih okvar imunskega sistema, njihovo število pa se bo verjetno povečalo z izboljšanjem molekularne imunodiagnostike. PID so razmeroma redke bolezni: njihova pogostnost je v povprečju 1/25000-1/100000. Izjema je selektivno pomanjkanje IgA, ki se pojavlja s frekvenco 1/500-1/700. Preučevanje PID je zelo zanimivo za teoretično in uporabno imunologijo. Analiza molekularno genetskih mehanizmov, na katerih temeljijo te napake, omogoča odkrivanje bistveno novih mehanizmov delovanja imunskega sistema in posledično razvoj novih pristopov k imunodiagnostiki in imunoterapiji bolezni, povezanih z motnjami imunskega sistema.

Sekundarne imunske pomanjkljivosti (SID). Za klinično imunologijo je zelo zanimivo preučevanje VID, ki v kvantitativnem smislu nedvomno prevladujejo med imunskimi pomanjkljivostmi. VID se nanaša na motnje imunskega sistema, ki se razvijejo v poznem poporodnem obdobju ali pri odraslih in za katere na splošno ne velja, da so posledica neke genetske okvare. Med VID lahko pogojno ločimo tri oblike: pridobljeno, povzročeno in spontano. Najbolj presenetljiv primer prve oblike je sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), ki se razvije kot posledica poškodbe človeškega limfoidnega tkiva z ustreznim virusom. Inducirane SID so stanja, ki se pojavijo zaradi specifičnega vzroka: izpostavljenost rentgenskim žarkom, kortikosteroidi, citostatiki, travma in kirurški posegi, kot tudi imunske motnje, ki se razvijejo kot posledica osnovne bolezni (sladkorna bolezen, bolezni ledvic in jeter, maligni procesi itd.). Inducirane oblike VID so praviloma prehodne in ko se vzrok odpravi, v večini primerov pride do popolne obnovitve imunosti. Za razliko od inducirane, je za spontano obliko VID značilna odsotnost očitnega vzroka, ki je povzročil kršitev imunološke reaktivnosti. Tako kot pri PID se tudi ta oblika imunske pomanjkljivosti kaže v obliki kroničnih, ponavljajočih se infekcijskih in vnetnih procesov bronhopulmonalnega aparata in obnosnih obnosnih votlin, urogenitalnega in prebavnega trakta, oči, kože in mehkih tkiv, ki jih, tako kot PID, povzročajo oportunistični ali oportunistični patogeni z atipičnimi biološkimi lastnostmi in pogosto z večkratno odpornostjo na antibiotike. V kvantitativnem smislu je spontana oblika prevladujoča oblika VID.

• Ocena imunskega statusa pri imunskih pomanjkljivostih

Kot smo že omenili, mora študija imunskega statusa pri imunskih pomanjkljivostih vključevati študij količine in funkcionalne aktivnosti glavnih komponent imunskega sistema, ki igrajo pomembno vlogo pri protiinfekcijski zaščiti telesa. Sem spadajo fagocitni sistem, sistem komplementa, T- in B-sistemi imunosti. Metode, ki se uporabljajo za oceno delovanja teh sistemov, pogojno razdelijo R. V. Petrov et al. (1984) za teste 1. in 2. stopnje. Po mnenju teh avtorjev so testi stopnje 1 indikativni in so namenjeni ugotavljanju hudih napak v imunski sistem; Testi 2. stopnje so funkcionalni in so namenjeni prepoznavanju določene "okvare" v imunskem sistemu. Nanašamo se na teste metod 1. stopnje, katerih cilj je identificirati produkt delovanja ustreznega imunskega sistema, ki določa njegov protimikrobni učinek. Preizkusi 2. stopnje niso obvezni. Bistveno obogatijo informacije o delovanju ustreznega imunskega sistema.

Preskusi 1. stopnje za ocenjevanje fagocitoze vključujejo določanje:

• absolutno število nevtrofilcev in monocitov;
• intenzivnost absorpcije mikrobov z nevtrofilci in monociti;
• sposobnost fagocitov, da ubijejo mikrobe.

Proces fagocitoze je sestavljen iz več faz: kemotaksije, adhezije, absorpcije, degranulacije, ubijanja in uničenja objekta. Njihova študija ima določen pomen pri ocenjevanju fagocitnega procesa, saj so imunske pomanjkljivosti povezane s prisotnostjo okvar na skoraj vseh stopnjah. Glavni rezultat delovanja nevtrofilcev in monocitov je ubijanje in uničenje mikroba, to je popolna fagocitoza. Za oceno ubijanja je mogoče priporočiti določanje tvorbe reaktivnih kisikovih vrst v procesu fagocitoze. Če reaktivnih kisikovih vrst ni mogoče določiti s kemiluminiscenco, lahko nastanek superoksidnega radikala ocenimo z redukcijo nitrozin tetrazolija. Toda v tem primeru je treba zapomniti, da se ubijanje mikrobov v fagocitu izvaja z uporabo mehanizmov, ki so odvisni od kisika in neodvisni od kisika, tj. Določitev reaktivnih kisikovih vrst ne daje popolnih informacij o tem procesu.

Testi 2. stopnje za oceno fagocitoze vključujejo opredelitev:

• intenzivnost kemotakse fagocitov;
• izražanje adhezijskih molekul (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na površinski membrani nevtrofilcev.

Testi 1. stopnje za oceno B-sistema imunosti vključujejo opredelitev:

• imunoglobulini G, A, M v krvnem serumu;
• imunoglobulin E v krvnem serumu;
• določitev odstotka in absolutnega števila B-limfocitov (CD19, CD20) v periferni krvi.

Določanje ravni imunoglobulina je še vedno pomembna in zanesljiva metoda za oceno imunosti B-sistema. Lahko se šteje za glavno metodo za diagnosticiranje vseh oblik imunskih pomanjkljivosti, povezanih z biosintezo protiteles.

Testi 2. stopnje za oceno B-sistema imunosti vključujejo opredelitev:

• podrazredi imunoglobulinov, zlasti IgG;
• sekretorni IgA;
• razmerja kapa in lambda verig;
• specifična protitelesa proti proteinskim in polisaharidnim antigenom;
• sposobnost limfocitov, da dajo proliferativni odgovor na B- (staphylococcus, enterobacteria lipopolisaharid) in T-B- (laconos mitogen) mitogene.

Opredelitev podrazredov IgG ima določeno diagnostično vrednost, saj lahko pri normalni ravni IgG pride do pomanjkljivosti v podrazredih imunoglobulinov. Pri takih ljudeh v nekaterih primerih opazimo stanja imunske pomanjkljivosti, ki se kažejo v povečani nalezljivi obolevnosti. Tako je IgG2 podrazred imunoglobulina G, ki vsebuje predvsem protitelesa proti polisaharidom inkapsuliranih bakterij (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Zato pomanjkanje, povezano z IgG2 in IgA, povzroči povečano pojavnost okužb dihal. Motnje v razmerju podrazredov IgA ter v razmerju kapa in lambda verig so lahko tudi vzrok za stanja imunske pomanjkljivosti. Pomembne informacije o stanju humoralne imunosti zagotavlja določanje protiteles proti bakterijskim beljakovinam in polisaharidnim antigenom, saj stopnja zaščite telesa pred to okužbo ni odvisna od splošne ravni imunoglobulinov, temveč od števila protiteles. njegovemu povzročitelju. To še posebej jasno dokazujejo podatki, ki kažejo, da je razvoj kroničnega sinusitisa in vnetja srednjega ušesa odvisen le od pomanjkanja protiteles IgG3 proti Moraxella catarrhalis pri teh bolnikih. Drug ilustrativen primer pomena določanja specifičnih protiteles so lahko podatki, ki dokazujejo, da pri posameznikih s pogostimi infekcijskimi procesi dihalni trakt, pri normalni ravni vseh razredov imunoglobulinov je titer protiteles proti Haemophiluls influenzae znatno zmanjšan.

Dragocene informacije o stanju humoralne imunosti je mogoče pridobiti ne le z določanjem ravni imunoglobulinov, njihovih podrazredov ali protiteles proti določenim antigenom, temveč tudi s preučevanjem njihovih funkcionalnih lastnosti. Najprej je treba vključiti takšno lastnost protiteles, kot je afiniteta, od katere je v veliki meri odvisna moč interakcije protiteles z antigenom. Proizvodnja protiteles z nizko afiniteto lahko povzroči razvoj stanja imunske pomanjkljivosti. Dokazali smo, da je pri osebah, ki pogosto in dolgotrajno trpijo za boleznimi dihalnih poti, z normalnim nivojem imunoglobulinov nekoliko povečana raven protiteles proti peptidoglikanu St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, afiniteta protiteles proti tem mikrobom se znatno zmanjša.

Pomembna funcinalna lastnost je opsonizirajoča aktivnost imunoglobulinov. Kot smo že omenili, je nevtrofil osrednja figura v obrambi telesa pred zunajceličnimi mikrobi. Vendar je njegovo delovanje te funkcije v veliki meri odvisno od opsonizacijske aktivnosti krvnega seruma, kjer imajo imunoglobulini in komplement vodilno vlogo pri tej aktivnosti. V študiji 30 bolnikov z bakteriemijo, ki jo povzročajo gramnegativne bakterije, je bilo ugotovljeno, da imajo nevtrofilci teh bolnikov zmanjšano sposobnost ubijanja E. coli. To je bilo odvisno samo od nezmožnosti bolnikovega krvnega seruma za opsonizacijo, saj je dodatek seruma zdravih darovalcev nevtrofilcem teh bolnikov popolnoma obnovil sposobnost nevtrofilcev, da ubijejo E. coli.

Testi 1. stopnje za oceno T-sistema imunosti vključujejo opredelitev:

• skupno število limfocitov;
• odstotek in absolutno število zrelih T-limfocitov (CD3) in njihovih dveh glavnih podpopulacij: pomočnik/induktor (CD4) in ubijalec/supresor (CD8);
• proliferativni odziv na glavne T-mitogene: fitohemaglutinin in konkanavalin A.

Pri ocenjevanju B-sistema imunosti smo kot testa 1. stopnje priporočali določanje števila B-limfocitov ter nivoja imunoglobulinov. Ker so slednji glavni končni produkt B-celic, to omogoča kvantitativno in funkcionalno oceno B-imunskega sistema. Tak pristop je še vedno težko implementirati v zvezi s T-sistemom imunosti, saj so citokini glavni končni produkt T-limfocitov, sistemi za njihovo določanje pa so praktičnim laboratorijem klinične imunologije še vedno slabo dostopni. Kljub temu pa je ocena funkcionalne aktivnosti T-sistema imunosti izjemno pomembna naloga, saj se lahko ob normalnem številu T-celic in njihovih subpopulacij zmanjša, včasih celo znatno. Metode za ocenjevanje funkcionalne aktivnosti T-limfocitov so precej zapletene. Najenostavnejša med njimi je po našem mnenju reakcija blastne transformacije z uporabo dveh glavnih T-mitogenov: fitohemaglutinina in konkanavalina A. Proliferativni odziv T-limfocitov na mitogene je zmanjšan pri skoraj vseh kroničnih infekcijskih in vnetnih procesih, malignih boleznih, zlasti hematopoetski sistem; z vsemi vrstami imunosupresivnega zdravljenja, z aidsom in z vsemi primarnimi T-celičnimi imunskimi pomanjkljivostmi.

K testom 2. stopnje za oceno T-sistema imunosti prištevamo opredelitev:

• nastajanje citokinov (interlevkin-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, gama-interferon, faktor tumorske nekroze (TNF) itd.);
• aktivacijske molekule na površinski membrani T-limfocitov (CD25, HLA-DR);
• adhezijske molekule (CD11a, CD18);
• proliferativni odziv na specifične antigene, najpogosteje na toksoide davice in tetanusa;
• alergijska reakcija z uporabo kožnih testov z vrsto mikrobnih antigenov.

Brez dvoma bi morala določitev proizvodnje citokinov v limfocitih in makrofagih postati glavna metoda pri imunodiagnostiki bolezni, povezanih z motnjami imunskega sistema. Identifikacija citokinov bo v nekaterih primerih omogočila natančnejšo določitev diagnoze bolezni in mehanizma imunskih motenj.

Pomembno je tudi določiti takšne protivnetne citokine, kot so TNF, IL-1 in gama-interferon. Njihova vloga v etiopatogenezi različnih akutnih in kroničnih vnetnih procesov tako infekcijske kot avtoimunske narave je velika. Njihovo povečano nastajanje je glavni vzrok septičnega šoka. Pri sepsi lahko raven TNF v krvi doseže 1 ng / ml. Zbiranje podatkov o vlogi provnetnih citokinov v etiopatogenezi nespecifičnega ulceroznega kolitisa, multiple skleroze, revmatoidnega artritisa, inzulinsko odvisne sladkorne bolezni itd.

Za imunodiagnostiko se nam zdi pomembno preučevanje izražanja aktivacijskih in adhezijskih molekul na površini T-limfocitov. Kot že ime pove, identifikacija aktivacijskih molekul zagotavlja pomembne informacije o stopnji aktivacije T-celic. Oslabljeno izražanje receptorja IL-2 opažamo pri številnih malignih krvnih boleznih - T-celični levkemiji, dlakastocelični levkemiji, limfogranulomatozi itd. - in avtoimunskih procesih: revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, aplastična anemija, skleroderma, Crohnova bolezen, sarkoidoza inzulinsko odvisna sladkorna bolezen itd.

Posebno vprašanje je po našem mnenju uporaba kožnih testov pri diagnostiki T-celične imunske pomanjkljivosti. Kot že omenjeno, se na priporočilo tujih strokovnjakov in v skladu s priporočili strokovnjakov WHO uporabljajo kot presejalni ali testi 1. stopnje za oceno T-sistema imunosti. To je posledica dveh okoliščin. Prvič, kožni testi so najpreprostejši in hkrati informativni testi, ki nam omogočajo oceno funkcionalne aktivnosti T-limfocitov. Pozitivni kožni testi z nekaterimi mikrobnimi antigeni z visoko stopnjo verjetnosti omogočajo izključitev prisotnosti T-celične imunske pomanjkljivosti pri bolniku. Drugič, številna zahodna podjetja so razvila sisteme za testiranje kože, ki vključujejo glavne antigene za določanje T-celične imunosti. To omogoča ovrednotenje funkcionalne aktivnosti imunskega T-sistema pod strogo nadzorovanimi pogoji. Na žalost takih sistemov v Rusiji ni, zato se praktično ne uporabljajo za oceno T-sistema imunosti.

Vrednotenje imunskega sistema pri osebah z znaki VID lahko naleti na vrsto težav, predvsem pa povezanih z oceno vzročno-posledičnih zvez. Pogosto so tiste spremembe, ki so zabeležene med analizo parametrov imunskega sistema, rezultat in ne vzrok patološkega procesa. Tako se pri osebah, ki so pogosto in dolgotrajno bolne z okužbami dihal, močno poveča raven protiteles proti glavnim bakterijskim povzročiteljem teh okužb. Podobno stanje opazimo pri bolnikih z aidsom z nalezljivimi zapleti iz dihalnih poti. Seveda je povečanje titrov protiteles proti respiratornim patogenom tako pri bolnikih s skupino FDI kot pri bolnikih z AIDS-om posledica aktivacije imunskega sistema kot posledica infekcijsko-vnetnega procesa v dihalih. Druga težava, s katero se lahko sooči zdravnik pri ocenjevanju imunskega statusa pri bolnikih s kroničnimi infekcijskimi in vnetnimi procesi, je izbira ustreznega metodološkega pristopa in izbira ustreznega materiala za raziskave. Čeprav dosežke teoretične in klinične imunologije težko precenjujemo in ima imunolog velik nabor sodobnih metod za ugotavljanje stanja imunskega sistema, je treba priznati, da o delovanju imunskega sistema kot celote še vedno vemo malo. . Specifična povezava med razvojem nekaterih bolezni in kršitvijo različnih delov imunskega sistema ni bila dovolj raziskana. Zato pogosto pri uporabi standardnih metod za oceno fagocitoze, T- in B-sistemov imunosti pri bolnikih s kroničnimi infekcijskimi in vnetnimi procesi zdravnik ne dobi prepričljivih informacij o oslabljeni imunosti. Tako na primer pri določanju imunskega statusa po zgornjih parametrih pri bolnikih s kroničnimi boleznimi obnosnih votlin nismo odkrili bistvenih odstopanj. Hkrati se je izkazalo, da imajo takšni bolniki okvaro v sintezi protiteles IgG3 proti Branhamella catarrhalis, kar je glavni razlog za razvoj osnovnega patološkega procesa. Kot smo že omenili, se pri osebah s pogostimi nalezljivimi boleznimi bronhopulmonalnega aparata poveča titer protiteles proti povzročiteljem teh bolezni. Izkazalo se je, da je afiniteta teh protiteles pri pomembnem deležu bolnikov bistveno zmanjšana. In protitelesa z nizko afiniteto so neučinkovita pri odstranjevanju patogena iz telesa, kar je lahko eden od razlogov za kroničnost infekcijskega procesa. Takih primerov bi lahko navedli veliko. V vseh teh primerih obstajajo klinično jasni znaki motenj imunskega sistema, vendar niso vedno prepričljivo potrjeni z imunolaboratorijskimi raziskovalnimi metodami.

Predlagamo, da kronične, ponavljajoče se, počasne, težko tradicionalno zdravljene infekcijske in vnetne procese različnih lokalizacij, odkrite pri odraslih bolnikih, obravnavamo kot manifestacijo stanja sekundarne imunske pomanjkljivosti, ne glede na to, ali so odkrite spremembe v imunskem sistemu ali ne z uporabo zdravila, ki se uporabljajo v tem laboratoriju, tj. obravnavati VID v teh primerih kot čisto klinični koncept. Ne dvomimo, da je prisotnost kroničnega infekcijsko-vnetnega procesa posledica neke vrste okvare ene ali več komponent imunskega sistema, ki ščitijo telo pred okužbo. In če te okvare ne bi bile ugotovljene, bi bila to lahko, kot že omenjeno, posledica neustreznega metodološkega pristopa, uporabe neustreznega materiala za raziskovanje ali nezmožnosti prepoznavanja obstoječe okvare na dani stopnji razvoja znanosti. . Tipičen primer slednje situacije je LAD sindrom, ki je sestavljen iz kršitve izražanja adhezijskih molekul na fagocitnih celicah. Njegovo odkritje je postalo mogoče šele s pojavom tehnologije hibridoma in pojavom monoklonskih protiteles.

Ob tem se zavedamo, da mora razvoj spontane oblike SIA temeljiti na nekaterih posebnih razlogov . Da bi preučili te razloge, je primerno še enkrat opozoriti, da je človeška imunost kompleksen večkomponentni sistem in da pri zaščiti telesa pred okužbo sodelujejo dejavniki tako prirojene odpornosti kot pridobljene imunosti. V zgodnjih fazah razvoja infekcijskega procesa - v prvih 96 urah - je telo zaščiteno pred povzročiteljem okužbe s kombinacijo nespecifičnih imunskih dejavnikov, kot so sistem komplementa, proteini akutne faze, monokini, fagociti, naravni ubijalci. , itd. Možno je, da se okvara enega od teh sistemov nekaj časa klinično ne manifestira v obliki povečane nalezljive obolevnosti, saj so vse druge komponente imunosti v normalnem funkcionalnem stanju in kompenzirajo to napako. Vendar pa imajo lahko spremembe teh kompenzacijskih komponent, ki se pojavijo sčasoma in pod vplivom različnih škodljivih dejavnikov, tudi če niso zelo pomembne, kumulativni učinek, ki vodi do fenotipske manifestacije primarne okvare in razvoja povečane obolevnosti. Lahko domnevamo, da številne in morda skoraj vse klinične oblike VID, ki se pri odraslih kažejo v obliki povečane nalezljive obolevnosti, temeljijo na primarni imunološki pomanjkljivosti neke komponente imunskega sistema, kompenzirani do določenega časa zaradi na normalno ali visoko funkcionalno aktivnost drugih komponent tega sistema. To možnost potrjuje pogosta variabilna imunska pomanjkljivost (CVID), ki se najpogosteje kaže v kroničnih, ponavljajočih se okužbah bronhopulmonalnega aparata in obnosnih votlin. Za to bolezen je značilno znižanje ravni vseh razredov imunoglobulinov. CVID ima dva vrha: prvi vrh se razvije med 6-10 leti, drugi - med 26-30 leti, pred razvojem bolezni pa so ti bolniki praktično zdravi ljudje. Obstaja veliko dokazov, da ima okvara humoralne imunosti pri bolnikih s CVID genetski izvor. Posledično je bila ta okvara do določenega časa kompenzirana zaradi normalne ali povečane funkcionalne aktivnosti drugih komponent imunskega sistema, ki ščitijo telo pred okužbo. Poleg CVID obstajajo številne bolezni, povezane s PID, vendar se včasih klinično pokažejo v odrasli dobi. Ti vključujejo selektivno pomanjkanje IgA, pomanjkanje podrazredov IgG, pomanjkanje sistema komplementa. Opisani so primeri primarne manifestacije pri odraslih oblikah PID, značilnih le za otroštvo. Ti vključujejo pomanjkanje adenozin deaminaze, Wiskott-Aldrichov sindrom, X-vezano agamaglobulinemijo. Praviloma je v teh primerih zapozneli pojav simptomov bolezni posledica prisotnosti zmerne genetske okvare pri tem posamezniku. Vendar pa ni mogoče izključiti kompenzacijske korekcije primarne okvare zaradi drugih komponent imunosti. Njihovo spreminjanje skozi čas je tisto, kar omogoča, da se primarna, tudi blaga okvara imunskega sistema klinično pokaže.

• Uporaba imunomodulatorjev pri imunskih pomanjkljivostih

Imunomodulatorna terapija je neučinkovita ali neučinkovita pri PID. Glavne metode njihovega zdravljenja so protimikrobna in nadomestna terapija. V tujini se uporablja rekonstruktivna terapija, ki je sestavljena iz presaditve kostnega mozga bolnim otrokom. Intenzivno se razvijajo tudi metode genskega zdravljenja.

Uporaba imunomodulatorjev je pri VID bolj upravičena in primerna. Imenovanje slednjega je treba vedno opraviti na podlagi kliničnega in imunološkega pregleda. Glede na rezultate te raziskave lahko ločimo dve skupini ljudi:

• s kliničnimi znaki oslabljene imunosti v kombinaciji s specifičnimi spremembami njenih parametrov, ugotovljenih z imunološkimi metodami;
• ki imajo samo klinične znake oslabljene imunosti brez spreminjanja parametrov imunosti.

Glavno merilo za imenovanje imunomodulatorjev je klinična slika. Imunomodulatorji se lahko (ali priporočljivo) uporabljajo v kompleksni terapiji bolnikov tako prve kot druge skupine. Postavlja se vprašanje, katere specifične imunomodulatorje je treba predpisati ob prisotnosti znakov VID? To vprašanje je še posebej pereče pri bolnikih brez ugotovljenih nepravilnosti v imunskem sistemu. Da bi odgovorili na to vprašanje, je treba na kratko analizirati glavne mehanizme protiinfektivne zaščite, saj je glavna manifestacija imunskih pomanjkljivosti, kot smo že omenili, povečana nalezljiva obolevnost. Glavni cilj uporabe imunomodulatorjev pri bolnikih z znaki VID je povečati odpornost telesa proti okužbam.

Običajno lahko vse mikroorganizme razdelimo na zunajcelične in znotrajcelične. Glavne efektorske celice v boju proti zunajceličnim patogenom so nevtrofilci. Njihova absorpcijska in baktericidna funkcija se močno povečata v prisotnosti komplementa in IgG, pa tudi, ko jih aktivirajo faktor tumorske nekroze (TNF), interlevkin-1 (IL), IL-6 in drugi citokini, ki jih proizvajajo makrofagi, NK celice in T-limfociti. Glavne efektorske celice v boju proti intracelularnim patogenom so makrofagi, NK celice in T limfociti. Njihove mikrobicidne in citotoksične lastnosti se močno povečajo pod vplivom interferonov, TNF in drugih citokinov, ki nastanejo po aktivaciji istih treh celičnih populacij z antigeni patogenov. Prva celica, s katero se sooči patogen, ki je premagal sluznico ali kožo, je tkivni makrofag. Makrofag, ki je ujel mikrob, se aktivira in sintetizira številne monokine, ki povečajo funkcionalno aktivnost novih monocitov/makrofagov, nevtrofilcev in NK celic. Ta makrofag, ki razcepi mikrob s pomočjo svojega encimskega sistema, predstavi svoje antigenske determinante T- in B-limfocitom, s čimer sproži razvoj humoralnih in celičnih odzivov ter proizvede nekatere citokine, potrebne za njihov razvoj.

Na podlagi analize te poenostavljene sheme protiinfektivne zaščite (glej sliko) je mogoče sklepati, da je za njeno stimulacijo najprimernejša uporaba takih imunomodulatorjev, ki delujejo predvsem na celice monocitno-makrofagnega sistema (MMS). ). Ko se ta sistem aktivira, se sproži celoten sklop specifičnih in nespecifičnih dejavnikov obrambe telesa pred okužbo. Prej smo vse imunomodulatorje razdelili v tri skupine: eksogene, endogene in kemično čiste ali polimerne. V vseh treh skupinah imunomodulatorjev so na voljo zdravila, ki prevladujejo na celice MMC. Visoko učinkovita terapevtska sredstva najnovejše generacije s prevladujočim učinkom na celice MMC so polioksidonij, likopid, mielopid in njegova MP-3 frakcija.

Tako absorpcijska kot mikrobicidna aktivnost fagocitnih celic sta odvisni od funkcionalne aktivnosti T-limfocitov in zlasti od njihove sposobnosti proizvajanja citokinov, ki oborožijo te celice. Zato bodo imunomodulatorji s prevladujočim učinkom na T-limfocite in indukcijo sinteze takšnih citokinov v njih spodbudili funkcionalno aktivnost nevtrofilnih levkocitov in MMC celic, tj. aktivirali protiinfekcijsko obrambo telesa. Imunomodulatorji, ki delujejo na T-sistem imunosti, vključujejo številna zdravila, pridobljena iz timusa goveda, pa tudi njihov prednik - taktivin. Najnovejša generacija imunomodulatorjev s tem učinkom vključuje mielopid (njegova frakcija MP-1) in imunofan. Če upoštevamo makrofag kot osrednjo celico pri aktivaciji imunskega sistema, potem z uporabo imunomodulatorjev s prevladujočim učinkom na to celico aktiviramo imunski sistem, ki ga lahko pogojno označimo kot centrifugalen, tj. gre od centra do obrobje. Z uporabo imunomodulatorjev, ki prevladujejo na T-sistem imunosti, aktiviramo imunost v nasprotni smeri od naravnega gibanja aktivacijskega signala, torej govorimo o centrifugalni aktivaciji. Navsezadnje se celoten imunski sistem začne premikati, posledično se poveča protiinfekcijska obramba telesa. Ogromna klinična praksa kaže, da se lahko obe vrsti imunske aktivacije uspešno uporabljata pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z VID. Posebej jasen primer je uporaba imunomodulatorjev za zdravljenje kirurških okužb, ki je lahko tipičen primer inducirane oblike VID. Za zdravljenje teh okužb so uporabljali skoraj vsa zdravila, ki vplivajo na imunski sistem in so dovoljena za medicinsko uporabo (levamisol, prodigiosan, pirogenal, natrijev nukleinat, diucifon, taktivin, timogen itd.) in vsa so na splošno pokazala dobre klinične rezultate. . Trenutno ima imunomolog veliko izbiro imunomodulatorjev za zdravljenje VID in šele po uporabi v klinični praksi bodo na koncu izbrana najučinkovitejša zdravila, ki bodo vključena, kot so aspirin, srčni glikozidi, antibiotiki itd. že dolgo v arzenalu imunologa. . Praviloma pri kroničnih infekcijskih in vnetnih procesih v akutni fazi zdravnik predpiše antibiotike. Menimo, da je tudi v teh primerih priporočljivo sočasno predpisovanje imunomodulatorjev. S hkratno uporabo antibiotika in imunomodulatorjev se doseže večji terapevtski učinek kot pri njihovi ločeni uporabi. Antibiotik ubije ali zavre funkcionalno aktivnost patogena; Imunomodulator neposredno (polioksidonij, likopid, mielopid) ali posredno (taktivin, imunofan itd.) Poveča funkcionalno aktivnost fagocitov in poveča njihov baktericidni učinek. Dvojni udarec se izvaja na povzročitelju bolezni, zaradi česar je dosežena večja učinkovitost kompleksnega zdravljenja.

Če povzamemo zgoraj navedeno, verjamemo, da bo uporaba imunomodulatorjev v kombinaciji z drugimi zdravili pomagala imunologom pri učinkovitejšem zdravljenju bolnikov z znaki VID.

O imunski pomanjkljivosti na splošno

Bistvo vsakega imunskega odziva je v prepoznavanju in izločanju iz telesa tujkov antigenske narave, tako eksogeno prodirajočih (mikroorganizmi) kot endogeno nastalih (celice, okužene z virusi, celice, spremenjene s ksenobiotiki, starajoče se, tumorske celice itd.). ). Zaščito telesa pred tujimi snovmi izvajajo humoralni in celični dejavniki prirojene in pridobljene imunosti, ki tvorijo en sam funkcionalni kompleks, se dopolnjujejo in so v stalnem stiku in interakciji.

V delovanju imunskega sistema, tako kot v vsakem drugem sistemu telesa, lahko pride do motenj, ki vodijo v razvoj bolezni, ki so v prvi vrsti značilne za ta sistem. Take kršitve vključujejo:

• nepravilno prepoznavanje tujih in lastnih antigenov, kar vodi v razvoj avtoimunskih procesov;
• hiperergični ali izkrivljeni imunski odziv, ki vodi v razvoj alergijskih bolezni;
• nezmožnost razvoja normalnega imunskega odziva, kar vodi v razvoj imunskih pomanjkljivosti

Opomba!

Nekatera splošna načela imunoterapije za bolnike z dokazi VID

• Glavni razlog za imenovanje imunomodulatorjev mora biti klinična slika, za katero je značilna prisotnost kroničnih, počasnih in težko ozdravljivih konvencionalno infekcijskih in vnetnih procesov.
• Imunomodulatorji se z nekaterimi izjemami ne uporabljajo kot monoterapija, ampak so praviloma sestavni del kompleksnega zdravljenja.
• Pri predpisovanju antibakterijskih, protiglivičnih ali protivirusnih zdravil bolnikom z znaki VID je priporočljivo sočasno predpisati imunomodulatorje s prevladujočim učinkom na celice MMC.

V POMOČ PRAKTIKTU

UDK 612.216-112

Prejeto 31.04.08

L.M. KARŽAKOVA, O.M. MUČUKOV,
N.L. RASSKAZOVA

PRIMARNA IN SEKUNDARNA IMUNSKA POMANJKLJIVOST

republiška klinična bolnišnica,

Otroška mestna bolnišnica №3, Cheboksary

Upoštevani so principi diagnostike in zdravljenja stanj imunske pomanjkljivosti. Veliko pozornosti namenjamo primarnim boleznim imunske pomanjkljivosti. Prinesel narisano avtorji Registrirajte se primarni imunske pomanjkljivosti Čuvašija.

Tukaj so načela diagnostike in zdravljenja imunsko pomanjkljivih stanj. Veliko pozornosti pritegnejo primarne imunsko pomanjkljive bolezni. Vsebuje seznam primarnih imunsko pomanjkljivih bolezni v Čuvašiji, ki so ga sestavili avtorji.

Imunske pomanjkljivosti, motnje imunskega odziva, delimo v dve veliki skupini - primarne (prirojene) in sekundarne (pridobljene), ki jih povzročajo različni endogeni (bolezni) in eksogeni vplivi (na primer negativni okoljski dejavniki). Primarne imunske pomanjkljivosti (PID) so običajno posledica genetskih okvar in le včasih nedednih, ki nastanejo v embrionalnem obdobju. Tipična manifestacija PID je kršitev protiinfektivne odpornosti z razvojem ponavljajočih se in / ali kroničnih okužb različnih lokalizacij. Vrsta infekcijskih patogenov, na katere je telo preobčutljivo, je odvisno od okvare ene ali druge povezave imunskega odziva. Tako okvara v nastajanju protiteles (nezadostnost humoralne povezave imunskega odziva) povzroči zmanjšanje odpornosti predvsem proti bakterijam (staphylococcus aureus, streptococcus, pnevmococcus, coli, Proteus, Klebsiella) in enterovirusi. Za kršitev celične povezave imunskega odziva je značilna povečana nagnjenost k virusnim, protozojskim okužbam, tuberkulozi, kriptokokozi, lišmaniozi. Ob okvarah fagocitoze so najpogostejši povzročitelji infekcijskega sindroma mikroorganizmi, ki proizvajajo katalazo (stafilokoki, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus itd.), večina gramnegativnih bakterij in gliv (Candida albicans, Aspergillus). Napaka v sistemu komplementa se kaže z okužbami, ki jih povzročajo koki in Neisseria. S kombinirano motnjo imunskega odziva (kombinirane imunske pomanjkljivosti) infekcijski sindrom povzročajo tako bakterije kot virusi, glive in protozoji.

V nekaterih primerih se infekcijski sindrom kombinira z neimunološkimi manifestacijami - z jasno opredeljenimi simptomi iz drugih organov in sistemov. Torej, DiGeorgejev sindrom se ne kaže le v kršitvi celične povezave imunosti, temveč tudi v aplaziji ali hipoplaziji timusa, agenezi obščitničnih žlez, malformacijah srca in velikih žil, stigme disembriogeneze (razcep neba, odsotnost ušesnih mečic itd.). Pri Louis-Bar sindromu je kombinirana imunska pomanjkljivost (zmanjšanje števila T-limfocitov, znižanje ravni IgA) kombinirana s cerebelarno ataksijo in telangiektazijo na koži in beločnici oči. Pri Wiskott-Aldrichovem sindromu se pojavi kombinirana imunska okvara (zmanjšanje števila T-limfocitov, znižanje ravni IgM) v kombinaciji z ekcemom in trombocitopenijo.

Primarne imunske pomanjkljivosti

Prvi primer prirojene imunske pomanjkljivosti (agamaglobulinemija zaradi genetsko pogojene motnje v nastajanju imunoglobulinov) je leta 1952 opisal Bruton. Od takrat je bilo prepoznanih več kot 100 različnih primarnih okvar imunskega sistema. Nekateri PID-i so precej pogosti. Na primer, pogostost selektivnega pomanjkanja IgA doseže 1: 500. Za večino drugih PID je ta številka 1:50.000 - 1:100.000. Glede na številne publikacije je v svetu očitna nezadostna diagnoza in časovni zamik diagnosticiranja PID. Na pobudo Jeffrey Model Foundation (ZDA) in ESID (European Society for the Study of Immunodeficienciencies) so bili izdelani kriteriji za sum na PID pri bolnikih.

Merila PID:

1. Pogosto vnetje srednjega ušesa (6-8 krat na leto).

2. Pogoste okužbe sinusov (4-6 krat na leto).

3. Več kot dve potrjeni pljučnici.

4. Ponavljajoči se globoki abscesi kože in notranjih organov.

5. Potreba po dolgotrajni terapiji (več kot 2 meseca) z antibiotiki za zaustavitev okužbe.

6. Potreba po intravenskih antibiotikih za zaustavitev okužbe.

7. Več kot dve hudi okužbi (meningitis, osteomielitis, sepsa).

8. Zaostanek dojenčka v višini in teži.

9. Dolgotrajna glivična okužba kože, starejša od 1 leta.

10. Prisotnost PID pri sorodnikih, zgodnje smrti zaradi hudih okužb ali enega od navedenih simptomov.

Odkrivanje več kot enega od navedenih simptomov pri bolniku bi moralo biti opozorilo v zvezi s PID in biti signal za imunološko študijo. Vlogi in mestu PID v strukturi obolevnosti in umrljivosti v svetu se daje velik pomen, kar je bil razlog za oblikovanje nacionalnih registrov PID v Zahodni Evropi, Ameriki in Avstraliji. Analiza podatkov, vključenih v registre, omogoča presojo pojavnosti PID v različnih delih sveta, etničnih populacijah, ugotavljanje prevladujočih oblik patologije in s tem ustvarja predpogoje za izboljšanje kakovosti diagnostike redkih oblik bolezni. s primerjavo novih primerov z analogi, ki so na voljo v registru. V Rusiji se od leta 1992 vzdržuje tudi register PID, ki temelji na podatkih iz analize primerov hospitalizacije in pritožb bolnikov na oddelkih Državnega znanstvenega centra Ruske federacije "Imunološki inštitut". Vendar pa veliko primerov PID, diagnosticiranih v regijah, ostaja nepojasnjenih. Oblikovanje katerega koli registra bi moralo temeljiti na enotni klasifikaciji bolezni. Zaradi kratkosti zgodovine preučevanja PID njegova klasifikacija še ni dokončna. Znanstvena skupina SZO vsake 2-3 leta objavlja poročila in priporočila o sistematiki PID, medtem ko se z uvedbo sodobnih diagnostičnih metod število opisanih oblik bolezni in vrstni red njihove klasifikacije bistveno spremenita. . Po zadnji klasifikaciji WHO (2004) so ​​PID razdeljeni v naslednje skupine:

1. PID s pretežno okvarami protiteles (humoralne imunske pomanjkljivosti):

· X-vezana agamaglobulinemija (XVAGG);

pogosta variabilna imunska pomanjkljivost (CVID);

agamaglobulinemija z normalnimi ali povišanimi vrednostmi IgM;

selektivno pomanjkanje IgA;

Prehodna hipogamaglobulinemija v otroštvu (pozen imunološki začetek).

2. PID s pretežno T-celičnimi okvarami:

• primarno pomanjkanje celic CD4+;
• pomanjkanje IL-2;
• pomanjkanje večkratnih citokinov;
• motnja prenosa signala + miopatija;
• okvara dotoka kalcija z miopatijo.

3. Kombinirana stanja imunske pomanjkljivosti:

• huda kombinirana imunska pomanjkljivost (SCID);
• Wiskott-Aldrichov sindrom;
• ataksija - leangiektazija (Louis - Barov sindrom).

4. Napake v fagocitozi:

• kronična granulomatozna bolezen;
• Chediak-Higashijev sindrom.

5. Napake v sistemu komplementa.

6. Imunske pomanjkljivosti, povezane z drugimi večjimi okvarami zunaj imunskega sistema:

• hiper-IgE sindrom (Jobov sindrom);
• kronična mukokutana kandidiaza;
• črevesna limfangiektazija;
• enteropatski akrodermatitis.

7. Imunske pomanjkljivosti, povezane z limfoproliferativnimi procesi.

Najpogostejše oblike PID so:

X-povezana agamaglobulinemija ali Brutonova bolezen (1: 50.000) opazimo pri dečkih v 5.-9. Bolezen se kaže s ponavljajočimi se piogenimi okužbami (pljučnica, sinusitis, mezotimpanitis, meningitis). Pomemben diagnostični simptom so bezgavke, vranica se ne odzivajo s povečanjem vnetnega procesa. Imunolaboratorijska študija razkriva: 1) zmanjšanje ali odsotnost γ-globulinov v krvnem serumu; 2) znižanje ravni IgG v serumu (manj kot 2 g / l) v odsotnosti ali močnem znižanju ravni IgM in IgA; 3) odsotnost ali močno zmanjšanje števila B-limfocitov (CD19 + ali CD20 +) v obtoku, manj kot 2%; 4) odsotnost ali hipoplazija tonzil; 5) majhna velikost bezgavk; 6) ohranjeno delovanje T-limfocitov.

CVID (1:10.000 - 1:50.000) je heterogena skupina bolezni z okvaro tvorbe protiteles in različnim tipom dedovanja. Izraz "spremenljivka" pomeni manifestacijo bolezni v različnih starostih (otroci, mladostniki, odrasli) z individualnimi razlikami v vrsti in resnosti imunske pomanjkljivosti. Po klinični sliki CVID spominja na Brutonovo bolezen, glavna razlika je v času manifestacije bolezni: povprečna starost klinične manifestacije CVID je 25 let, diagnoza je 28 let. Preživetje bolnikov je odvisno od stopnje znižanja ravni IgG in nezadostnosti celične povezave imunskega odziva: bolj ko so izraženi, prej umrejo bolniki s CVID. Ta oblika PID enako prizadene moške in ženske. Kot vse humoralne imunske pomanjkljivosti se CVID klinično kaže s ponavljajočo se in kronično pljučnico, sinusitisom, vnetjem srednjega ušesa, pogosto nastanejo bronhiektazije, v polovici primerov je prizadet gastrointestinalni trakt s simptomi malabsorpcije, hujšanje, driska, hipoalbuminemija, pomanjkanje vitaminov. Zanj so značilni kronični vnetni procesi v črevesju ( enterovirusne okužbe) z razvojem nodularnega limfoidna hiperplazija. Približno tretjina bolnikov ima splenomegalijo in/ali difuzno limfadenopatijo. V 22% primerov se razvijejo avtoimunske manifestacije (perniciozna ali hemolitična anemija, trombocitopenija, nevtropenija, revmatoidni artritis, disfunkcija ščitnice). Imunolaboratorijska študija razkrije: 1) normalno ali nekoliko zmanjšano število B-limfocitov v obtoku; 2) zmanjšanje serumskih ravni IgG in IgA, v manjši meri - raven IgM; zmanjšanje skupne koncentracije IgG + IgA + IgM manj kot 3 g / l; 3) skupno število T-celic je normalno ali rahlo zmanjšano zaradi zmanjšanja števila subpopulacije T-pomočnikov; 4) zmanjšan imunoregulacijski indeks CD4+/CD8+.

Za selektivno pomanjkanje IgA (1: 700 pri belcih; 1: 18.500 pri Japoncih) je značilno znižanje ravni IgA v serumu na 0,05 g / l in manj (pogosto do 0) z normalno vsebnostjo drugih razredov imunoglobulinov. Če je koncentracija IgA nad 0,05 g/l, vendar pod 0,2 g/l, potem je treba postaviti diagnozo "delno (delno) pomanjkanje IgA". V večini primerov je pomanjkanje IgA asimptomatsko, vendar se pri nekaterih posameznikih kaže kot sinopulmonalne okužbe v kombinaciji z alergijskimi manifestacijami (atopični dermatitis, seneni nahod, bronhialna astma, Quinckejev edem itd.) in avtoimunskimi (skleroderma, revmatoidni artritis, vitiligo). , tiroiditis).

Za prehodno hipogamaglobulinemijo pri otrocih ("počasen imunološki začetek") so značilne nizke ravni imunoglobulinov. Začetek bolezni je od 5-6 mesecev, ko otrok nenadoma, brez očitnega razloga, začne zbolevati za ponavljajočimi se piogenimi okužbami ledvic in dihalnih poti. To je posledica dejstva, da se materini IgG, ki jih otrok prejme transplantacijsko, do te starosti katabolizirajo, proizvodnja lastnih IgG, običajno od 4. meseca, pa je poznejša. Pri tej obliki imunske pomanjkljivosti so ravni IgG in IgA pogosto znižane, medtem ko je raven IgM v mejah normale ali celo povišana. B-limfociti, bezgavke in tonzile niso spremenjeni. Ta prehodna imunska pomanjkljivost se pojavi pri 5–8 % dojenčkov (običajno nedonošenčkov ali otrok z oslabljenim imunskim sistemom) in običajno izzveni brez zdravljenja do 1,5–4 leta starosti.

Hiper-IgE sindrom (Jobov sindrom). Diagnoza "Jobov sindrom" se postavi na podlagi ponavljajočega (vsaj dvakratnega) povečanja serumske koncentracije skupnega IgE nad 1000 ie / ml v prisotnosti dermatitisa in ponavljajočih se globokih gnojnih okužb s "prehladom" potek: abscesi kože, podkožja, bezgavke, vnetje srednjega ušesa. Posebno nevarne so hude epizode akutne pljučnice, vključno z destruktivnimi, ki se končajo s pnevmocelo, jetrnimi abscesi. Značilne so anomalije okostja, spontani zlomi cevastih kosti, grobe displastične poteze obraza. Patogenetski mehanizem bolezni je, da Th1 ni sposoben proizvajati interferona-γ. To vodi do povečanja aktivnosti Th2, kar se kaže v povečanem nastajanju IgE. Slednji povzroči sproščanje histamina, ki blokira razvoj vnetne reakcije (s tem je povezan nastanek hladnih abscesov). Poleg tega histamin zavira kemotakso nevtrofilcev.

Kronična mukokutana kandidoza. Zanj so značilne kandidalne lezije kože, sluznice, nohtov, lasišča. Bolezen temelji na edinstveni okvari T-limfocitov, ki je sestavljena iz dejstva, da te celice niso sposobne razviti normalnega odziva, zlasti za proizvodnjo faktorja, ki zavira migracijo makrofagov (MYF) v Candida albicans. antigen. Tudi kožni test HPRT za ta antigen je negativen. Hkrati imajo bolniki normalno število T-limfocitov, njihov odziv na druge antigene pa ni moten. Brez sprememb v humoralnem odzivu na antigen Candida. Sindrom je kombiniran z avtoimunsko poliglandularno endokrinopatijo. Zdravljenje je simptomatsko protiglivično zdravljenje.

Kronična granulomatozna bolezen (CGD). Je prirojena oblika okvare fagocitoze. Nevtrofilci imajo normalno kemotakso, absorpcijsko aktivnost, vendar je tvorba "dihalne eksplozije" motena. Katalazo pozitivni mikroorganizmi (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, Aspergillus fungi) tvorijo granulome v bezgavkah, jetrih, pljučih in prebavilih. Zanj je značilen razvoj ponavljajočega se limfadenitisa, abscesov (jetrnih, pljučnih, perirektalnih), osteomielitisa, ulceroznega stomatitisa, rinitisa, konjunktivitisa. Nekateri bolniki s CHB, diagnosticiranim v otroštvu, preživijo do 30 let. Diagnozo potrdi NST-test (nitroblue tetrazolijev redukcijski test), ki ima pri obravnavani patologiji ničelne vrednosti. Zdravljenje: dnevno profilaktični sprejem antistafilokokni antibiotiki, subkutani interferon-γ 3-krat na teden.

Na podlagi opazovanj smo ustvarili register PID Čuvašije, ki vključuje 19 bolnikov s 7 oblikami imunske pomanjkljivosti (tabela 1).

Tabela 1

Register primarnih imunskih pomanjkljivosti Čuvašije

Od več kot 100 znanih verificiranih oblik PID smo identificirali 7. V nacionalnem registru Rusije je opisanih 19 oblik PID. Omeniti velja, da je bilo 15 PID, predstavljenih v registru, diagnosticiranih šele po prehodu bolnikov v mrežo za odrasle. zdravstvena služba. V register niso vključeni otroci s prehodno hipogamaglobulinemijo zgodnje starosti. To je posledica pomanjkanja jasnih meril za diagnosticiranje te oblike PID in težav pri razlikovanju od stanj sekundarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih, mlajših od 3 let. Poleg tega v registru ni SCID, za katere je znano, da jih povzročajo okvare v humoralnih in celičnih mehanizmih imunskega odziva in vodijo v smrt otrok v zelo zgodnji starosti. Običajno se diagnosticirajo retrospektivno ob obdukciji s klinično in patološko primerjavo. Na žalost patoanatomski biroji v naši republiki ne registrirajo SCID in pripisujejo smrtne izide primerov izrazitih okvar imunskega sistema nekaterim hudim okužbam (sepsa, meningitis itd.). Tudi republiška stopnja incidence selektivnega pomanjkanja IgA ne ustreza realnosti. Po mnenju mnogih avtorjev je prevalenca te oblike PID 1:500. Na primer, v registru PID v regiji Južni Ural je ta bolezen na prvem mestu glede na pogostost pojavljanja, velika večina s selektivno pomanjkljivostjo IgA pa so otroci. V naš republiški register so vključeni samo odrasli bolniki z obravnavanim PID. Nizka zaznavnost selektivnega pomanjkanja IgA je najverjetneje povezana z variabilnostjo kliničnih manifestacij imunološke okvare, ki so pogosto zelo blage. Znatno število bolnikov z imunopatologijo ima povečano frekvenco dihanja virusne okužbe. Pomembno je, da se povečana pogostnost okužb, pogosto opažena v zgodnjem otroštvu, v naslednjih letih znatno zmanjša. Več kot 20 % bolnikov s selektivnim pomanjkanjem IgA trpi za alergijskimi in avtoimunskimi boleznimi. Pri nekaterih bolnikih se imunološka okvara klinično ne manifestira. Verjetno je nizka pogostost zastopanosti selektivnega pomanjkanja IgA v republiškem registru posledica njegovega nezadostnega odkrivanja s strani specialistov. Primer dobro odkrite PID v Čuvašiji je CVID, ki je v nacionalnem registru Ruske federacije na drugem mestu po razširjenosti po selektivni pomanjkljivosti IgA. Razlog za učinkovito odkrivanje CVID je dobra ozaveščenost odraslih mrežnih zdravnikov o merilih za diagnosticiranje te patologije zaradi ponavljajočih se predstavitev bolnikov na kliničnih pregledih in konferencah Združenja terapevtov Chuvashia.

Tako je v Čuvašiji odkrivanje kombiniranih imunskih pomanjkljivosti, selektivne pomanjkljivosti IgA nizko, kar je očitno povezano s pomanjkanjem osnovnega znanja klinične imunologije med zdravniki različnih specialnosti (vključno z vprašanji, povezanimi s kliničnimi manifestacijami, diagnozo PID), pa tudi nezadostna uporaba imunoloških diagnostičnih metod s strani zdravnikov.

Sekundarne imunske pomanjkljivosti. Med odraslim kontingentom so stanja sekundarne imunske pomanjkljivosti pretežno pogosta. Pogosteje opazimo pridobljene okvare v celičnem imunskem odzivu, redkeje v humoralnem. Razlog za to je očitno v tem, da so celice T bolj občutljive na apoptogene dejavnike kot celice B, zaščitene pred apoptotično smrtjo z antigenom proonkogena Bcl, izraženim na njihovi membrani, in znano je, da je apoptoza glavni mehanizem celične smrti imunskega sistema. in razvoj imunske pomanjkljivosti. Vsi dejavniki, ki lahko inducirajo apoptozo T-celic (ionizirajoče sevanje, stres, povišane ravni glukokortikosteroidov in etanola, okužbe itd.), lahko igrajo vzročno vlogo pri pojavu sekundarne T-celične imunske pomanjkljivosti. Sekundarna insuficienca humoralnega imunskega odziva se praviloma razvije v ozadju že obstoječih resnih bolezni. Glavni pogoji, ki povzročajo pridobljeno insuficienco humoralnega mehanizma adaptivne imunosti, so naslednji:

1) pomanjkanje beljakovin, povezano s sindromom malabsorpcije, kroničnim pankreatitisom, celiakijo, opeklinsko boleznijo (sinteza molekul imunoglobulina je oslabljena zaradi pomanjkanja "gradbenega materiala" - aminokislin);

2) stanja, ki vodijo do izgube imunoglobulinov in imunokompetentnih celic - nefrotski sindrom (z glomerulonefritisom glomerularni filter prehaja ne le za beljakovine z nizko molekulsko maso, temveč tudi za visoko molekulsko maso - globulini, vključno z imunoglobulini), krvavitev, limforeja, opekline;

3) multipli mielom (mielom - nenormalni klon B-limfocitov, ki je pridobil lastnosti nenadzorovane rasti, proizvaja imunoglobuline enega razreda, eno specifičnost, rastoči mielom nadomešča normalne klone B-limfocitov v kostnem mozgu, proizvaja imunoglobuline drugih , približno 108, različne specifičnosti, z razvojem mieloma IgA znižane ravni IgG in IgM, mielom IgG spremlja zmanjšanje IgA in IgM, pri mielomu IgD in bolezni lahke verige pa so znižani trije glavni razredi imunoglobulinov);

4) sindrom splenektomije (pri odstranitvi vranice celični imunski odziv trpi v manjši meri, vendar je humoralna povezava bistveno zavirana, saj je vranica pretežno organ za proizvodnjo protiteles).

V teh pogojih lahko pride do zmanjšanja vsebnosti protiteles do ravni hipo-, agamaglobulinemije. Za razliko od prirojene oblike s sekundarno okvaro humoralnega mehanizma imunskega odziva se ravni imunoglobulinov razlikujejo glede na potek in resnost osnovnega procesa, njihova vsebnost se lahko normalizira (brez nadomestno zdravljenje pripravki imunoglobulina) v obdobju remisije osnovne bolezni.

Glede na podatke strokovnjakov WHO je treba kot etiopatogene dejavnike sekundarne insuficience celičnega imunskega odziva navesti naslednje:

1) vpliv fizikalnih in kemičnih dejavnikov:

• fizikalne (ionizirajoče sevanje, mikrovalovno, visoko oz nizka temperatura zrak v sušnih podnebnih območjih itd.);
• kemična (imunosupresorji, kemoterapija, kortikosteroidi, zdravila, herbicidi, pesticidi, umetno onesnaženje okolja s solmi težkih kovin);

2) sodoben način življenja človeka (telesna nedejavnost, presežek informacij z razvojem "informacijske" bolezni);

3) podhranjenost (pomanjkanje bistvenih mikrohranil v dnevnem obroku vode in hrane - cink, baker, železo, vitamini - retinol, askorbinska kislina, alfa-tokoferol, folna kislina; beljakovinsko-energijska podhranjenost, podhranjenost, kaheksija, presnovne motnje, debelost) ;

3) virusne okužbe:

• akutna - ošpice, rdečke, mumps, norice, gripa, hepatitis, herpes itd.;
• vztrajen - kronični hepatitis B, subakutni sklerozirajoči panencefalitis, aids itd.;
• prirojena - citomegalija, rdečke (TORCH-kompleks);

4) protozoalne invazije in helmintoze (malarija, toksoplazmoza, lišmanijaza, trihineloza, ascariasis itd.);

5) bakterijske okužbe (stafilokokne, pnevmokokne, meningokokne, tuberkuloza itd.);

6) maligne tvorbe, zlasti limfoproliferativne;

7) avtoimunske bolezni;

1. stanja, ki vodijo v izgubo imunokompetentnih celic (krvavitev, limforeja);
2. eksogene in endogene zastrupitve (zastrupitev, tirotoksikoza, dekompenzirana sladkorna bolezen);
3. kršitev nevrohormonske regulacije (učinki stresa - huda travma, operacije, fizična, vključno s športom, preobremenitev, duševna travma);
4. naravne imunske pomanjkljivosti - zgodnje otroštvo, gerontološka starost, nosečnice (prva polovica nosečnosti).

Sekundarne imunske pomanjkljivosti so ostro(ki jih povzroči akutna nalezljiva bolezen, travma, zastrupitev, stres itd.) in kronično(razvijajo se v ozadju kroničnih gnojno-vnetnih bolezni, tumorjev, kronični stres, imunosupresivno zdravljenje, življenje v regijah z neugodnimi ekološkimi in geokemičnimi razmerami itd.). Akutne imunske pomanjkljivosti se diagnosticirajo na podlagi odkritja nenormalnosti parametrov imunograma - zmanjšanja števila T-limfocitov (CD3+), T-pomagačev (CD4+), zmanjšanja imunoregulacijskega indeksa (CD4+/CD8+). Praviloma so prehodni in postopoma prenehajo z ugodnim potekom in ustreznim etiopatogenetskim zdravljenjem osnovne bolezni z dodatkom dobro znanih, tako imenovanih splošnih krepilnih zdravil in sredstev (vitamini, adaptogeni, fizioterapevtski postopki itd.) , kot tudi energijsko-presnovno terapijo (wobenzym, koencim Q10) . Kronične imunske pomanjkljivosti se lahko pojavijo v treh različicah: 1) s kliničnimi in laboratorijskimi znaki, 2) s kliničnimi znaki v odsotnosti laboratorijskih nepravilnosti, 3) z vzročno pomembnim dejavnikom (na primer življenje v okoljsko neugodnih razmerah), odsotnost kliničnih manifestacije in prisotnost imunoloških motenj . Prva vrsta je pogostejša. Pri drugem tipu, ko se imunska pomanjkljivost kaže le klinično, vendar v tipičnem imunogramu ni sprememb, ni izključena kršitev delovanja imunskega sistema na bolj subtilni ravni, ki ni odkrita med rutinskim pregledom. Formalno so normalne vrednosti kazalnikov imunskega statusa, ki so odraz individualnega odziva imunskega sistema, lahko "patološke" za določenega posameznika, ki ne more zagotoviti dovolj visoke stopnje odpornosti telesa. Tretja vrsta, ki se kaže le kot imunolaboratorijski znaki imunske pomanjkljivosti, je v bistvu predbolezen, dejavnik tveganja za bolezni, povezane s sekundarno imunsko pomanjkljivostjo - infekcijske, avtoimunske, onkološke itd. Pogosto tretjo vrsto imunske pomanjkljivosti spremljajo znaki sindroma kronične utrujenosti.

Sindrom kronične utrujenosti in imunske disfunkcije (CFS). Prvič opisal A. Lloyd in soavtorji leta 1984 in označen kot kronična utrujenost bolnika, ki ne izgine po počitku in sčasoma povzroči znatno zmanjšanje zmogljivosti, tako psihične kot fizične. Odkritje izrazitega neravnovesja imunskega sistema pri bolnikih s CFS je bilo podlaga za preoblikovanje imena bolezni v sindrom kronične utrujenosti in imunske disfunkcije. CFS je registriran predvsem v ekološko neugodnih regijah z visoko stopnjo onesnaženosti okolja s kemično škodljivimi snovmi ali s povečano stopnjo sevanja. Ti dejavniki negativno vplivajo na stanje imunskega sistema (predvsem na celični mehanizem adaptivne imunosti), ki očitno podpira vztrajnost latentnih virusov s poškodbo centralnega živčnega sistema in aktivacijo latentnih virusov (virus herpesa, virus Epstein-Barr). ). Začetek kliničnih manifestacij CFS je praviloma povezan s prehladom, manj pogosto s čustvenim stresom. Simptomi CFS so huda utrujenost, mišična oslabelost, ki ne izgine po nočnem spanju, težave s spanjem, površen spanec z nočnimi morami in občasno pojavljajoča se depresivna stanja. Za bolnike s CFS, zlasti mlade, je značilna občutljivost na respiratorne virusne okužbe. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine in vnetja žrela (neeksudativni faringitis). Pri nekaterih bolnikih opazimo izgubo teže, bledo kožo, zmanjšan turgor. Po mnenju številnih raziskovalcev so v patofiziološki osnovi CFS imunološke motnje. Dejansko pri večini bolnikov ugotovimo zmanjšanje števila T celic, zmanjšanje njihove proliferativne aktivnosti, zmanjšanje delovanja NK celic in disimunoglobulinemijo. Celovito zdravljenje bolnikov s CFS vključuje imenovanje tricikličnih antidepresivov, nesteroidnih protivnetnih zdravil, imunomodulatorjev in adaptogenov pod nadzorom imunogramov.

Načela korekcije stanj imunske pomanjkljivosti. Korekcija humoralne insuficience vključuje imenovanje nadomestne imunoterapije in stimulansov proizvodnje protiteles. Nadomestna imunoterapija je indicirana, ko je skupna koncentracija imunoglobulinov pod 5 g/l. Imunoglobulinski pripravki (sandoglobulin, oktagam, intraglobin ali normalni humani imunoglobulin za intravensko dajanje) se dajejo intravensko 2-krat na teden v odmerku 0,1-0,2 g / kg pri mesečnem odmerku do 1,2 g / kg. Stimulansi proizvodnje protiteles so indicirani za agamaglobulinemijo tipa CVID: mielopid 3 mg (0,3% raztopina 1 ml) intramuskularno vsak drugi dan 6-8 injekcij, natrijev nukleinat - 0,2 g 3-krat na dan peroralno 21 dni ali 1,5% raztopina Derinat 5 ml v intervalih 2-3 dni 8-10 intramuskularnih injekcij.

V primeru poškodbe fagocitne povezave se uporabljajo: polioksidonij 0,006-0,012 g za odrasle vsak drugi dan, prvih 5 injekcij, nato v intervalih 2-3 dni, za tečaj 7-10 intramuskularnih injekcij; likopid 1 tableta 1-krat na dan pod jezikom 10 dni (tableta za odrasle - po 0,01 g); Derinat 0,25% raztopina - 2 kapljici v nosu 3-4 krat na dan 10 dni.

V primeru okvar celične povezave adaptivne imunosti se uporabljajo: 1) zdravila timusnega izvora (timalin 0,010-0,020 g / m2 ponoči 7-10 injekcij; timogen 0,01% -1 ml / m2 dnevno - 3- 10 injekcij; imunofan 0,005% - 1,0 ml s / c ali / m 5-7 injekcij vsak drugi dan ali 2-3 dni, za tečaj 8-10 injekcij); 2) pripravki interferona (človeški levkocitni interferon 1.000.000 ie intramuskularno 2-krat na teden do 6 mesecev; reaferon 3.000.000-5.000.000 ie intramuskularno 2-krat na teden od 4 tednov do 6 mesecev); 3) rekombinantni analog IL-2 - roncoleukin 500.000-1.000.000 ie intravensko kapalno ali s / c v intervalu 48-72 ur 3-5-10 injekcij; 4) stimulatorji endogene interferonogeneze (amiksin 0,125 g - prvi dan 2 tableti po obroku, nato vsak drugi dan 1 tableta; cikloferon - tablete 0,15 g in raztopina za injiciranje 12,5% ​​- 2 ml, predpisana po osnovni shemi za 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dni).

BIBLIOGRAFIJA

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotične imunske pomanjkljivosti // Sodobna vprašanja alergologija, klinična imunologija in imunofarmakologija: Zbornik predavanj. poročilo 2. državna kongres RAAKI. M., 1998. S. 615-619.
2. Reznik I.B. Trenutno stanje problematike primarnih imunskih pomanjkljivosti // Pediatrics. 1996. št. 2. strani 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Register stanj primarne imunske pomanjkljivosti Inštituta za imunologijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije // Imunologija. 2005. št. 3. strani 23-27.
4. Bruton O.C. Agamaglobulinemija // Pediatrija. 1952 letnik 9. Str. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinična in imunološka analiza 103 bolnikov s skupno variabilno imunsko pomanjkljivostjo// J. Clin. Immunol. 1989 letnik 9. Str. 22-33.
6. Lloyd A.R. et al. Imunološke nenormalnosti pri sindromu kronične utrujenosti // Med. J. Aust. 1989 letnik 151. Str. 122-124.
7. Matamoros F.N. et al. Sindrom primarne imunske pomanjkljivosti v Španiji: prvo poročilo nacionalnega registra pri otrocih in odraslih // J. Clin. Immunol. 1997 letnik 17. Str. 333-339.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli MZ RK - 2015

Druge imunske pomanjkljivosti s prevladujočo okvaro protiteles (D80.8), druge pogoste variabilne imunske pomanjkljivosti (D83.8), selektivna pomanjkljivost podrazreda imunoglobulina g (D80.3), imunska pomanjkljivost s prevladujočo okvaro protiteles, neopredeljena (D80.9), dedna hipogamaglobulinemija (D80). 0), nedružinska hipogamaglobulinemija (D80.1), pogosta variabilna imunska pomanjkljivost, neopredeljena (D83.9), pogosta variabilna imunska pomanjkljivost s prevladujočimi nepravilnostmi v številu in funkcionalni aktivnosti celic b (D83.0)

Orfanalne bolezni, Pediatrija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republika
Center za razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje
in socialni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 30. novembra 2015
Protokol št. 18

definicija:

Imunske pomanjkljivosti s prevladujočim pomanjkanjem protiteles - primarna imunska pomanjkljivost s pomanjkanjem ali nizko vsebnostjo imunoglobulinov, kar posledično povzroči povečano dovzetnost telesa za okužbe dihal in prebavil.
Bolniki v tej skupini pogosto potrebujejo vseživljenjsko nadomestno zdravljenje s humanim imunoglobulinom (IgG), da preprečijo ali zmanjšajo resnost okužb.
Za X-vezano agamaglobulinemijo (XSA) in skupno variabilno imunsko pomanjkljivost (CVID) so značilne nizke serološke ravni IgG in IgA, pogosto pa tudi IgM. Bolniki s CSA ali CVID so nagnjeni k ponavljajočim se okužbam zgornjih in spodnjih dihalnih poti. Pogosti so tudi primeri septičnega artritisa, encefalitisa, razvoja malignih tumorjev (limfom, rak želodca), granulomatozne intersticijske pljučne bolezni, črevesnih lezij v obliki Crohnove bolezni in ulceroznega kolitisa, razvoja granulomatoznega hepatitisa, avtoimunske trombocitopenije in avtoimunska hemolitična anemija. Prevalenca ARIA je 1,2-5,0 na 100.000 ljudi.
Nizke ravni serumskega IgG1 in/ali imunoglobulina IgG2 so povezane z neučinkovito obrambo pred bakterijami, kar posledično povzroči ponavljajoče se okužbe dihalnih poti.

Ime protokola: Primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih (s prevladujočim pomanjkanjem protiteles)

Koda protokola:

Koda(e) ICD-10:
D80 Imunske pomanjkljivosti s prevladujočim pomanjkanjem protiteles
D80.0 Dedna hipogamaglobulinemija
D80.1 Nedružinska hipogamaglobulinemija
D80.3 Selektivna pomanjkljivost podrazredov imunoglobulina g
D80.8 Druge imunske pomanjkljivosti s prevladujočim pomanjkanjem protiteles
D80.9 Imunska pomanjkljivost s prevladujočim pomanjkanjem protiteles, neopredeljena
D83 Pogosta variabilna imunska pomanjkljivost
D83.0 Pogosta variabilna imunska pomanjkljivost s prevladujočimi nepravilnostmi v številu in funkcionalni aktivnosti β-celic
D83.8 Druge pogoste variabilne imunske pomanjkljivosti
D83.9 Pogosta variabilna imunska pomanjkljivost, neopredeljena

Okrajšave, oznake, uporabljene v protokolu:

ALT- Alanin aminotransferaza AST- Asparataminotransferaza REZERVOAR- biokemična analiza krvi IVIG- intravenski imunoglobulini HIV- virus aidsa; GP- splošni zdravnik VEB- Epstein-Barr virus GKS- glukokortikosteroidi CT- pregled z računalniško tomografijo ICD- mednarodna klasifikacija bolezni NSG- nevrosonografija možganov NST- nitrozin tetrazolij UAC- splošna analiza krvi; PID- primarna imunska pomanjkljivost SRP- C-reaktivni protein TKIN- huda kombinirana imunološka pomanjkljivost UZDG- ultrazvočna dopplerografija posod glave in vratu ultrazvok- ultrazvočni pregled notranjih organov; CMV- citomegalovirus CMV- Citomegalovirus CNS- centralni živčni sistem EKG- elektrokardiografija.

Datum razvoja: 2015

Uporabniki protokola: pediatri, neonatologi, splošni zdravniki, infektolozi, imunologi, nevropatologi, otorinolaringologi, hematologi.

Razvrstitev

Klinična klasifikacija (1):

Uporablja se mednarodna klasifikacija, sprejeta leta 2006. Nezadostnost humoralne imunosti (50-60% vseh primarnih imunskih pomanjkljivosti) je kršitev tvorbe protiteles.
jaz. Pomanjkanje humoralne imunosti - Primarno pomanjkanje tvorbe protiteles (B-celične imunske pomanjkljivosti):
agamaglobulinemija (X-vezana agamaglobulinemija);
pogosta variabilna imunska pomanjkljivost;
selektivno pomanjkanje imunoglobulina A (disimunoglobulinemija);
pomanjkanje podrazredov imunoglobulina G
Prehodna hipogamaglobulinemija pri otrocih (počasen imunološki začetek).
Sindrom hiperimunoglobulinemije M

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ambulantni ravni:
Splošni krvni test z razširjeno levkoformulo;
· splošna analiza urina;
biokemični krvni test (določitev alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, skupnih beljakovin, skupnega in neposrednega bilirubina, sečnine, kreatinina, glukoze v krvnem serumu)

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
Imunoglobulini A, M, G.
krvni test za HIV z metodo ELISA;
določitev krvne skupine in Rh faktorja;
brisi iz žarišč okužbe;
diagnostična fluorografija prsnega koša (od 12 let) / navaden rentgenski pregled prsnega koša.

Minimalni seznam preiskav, ki jih je treba opraviti ob napotitvi na načrtovano hospitalizacijo: v skladu z internimi predpisi bolnišnice, ob upoštevanju veljavne odredbe pristojnega organa s področja zdravstva.

Glavne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišnični ravni med nujno hospitalizacijo in po več kot 10 dneh od datuma testiranja v skladu z odredbo Ministrstva za obrambo:
Določitev glavnih celičnih subpopulacij limfocitov s pretočno citometrijo (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+, CD19+, CD20+, CD3+HLADR, CD3-HLADR), za odkrivanje absolutnega in relativnega pomanjkanja T in B-limfocitov;

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišnični ravni med nujno hospitalizacijo in po več kot 10 dneh od datuma testiranja v skladu z odredbo Ministrstva za obrambo:
definicija ANA, RF, ANCA; Proteini komplementa C3, C4 za diagnozo avtoimunskih zapletov.
študija titra protiteles proti ustreznim antigenom krvne skupine (izohemaglutinini);
· serološki pregled kri za odkrivanje protiteles po cepljenju (tetanus, davica), da se odkrije njihovo močno zmanjšanje ali popolna odsotnost;
· za določitev funkcionalne aktivnosti limfocitov - določitev proliferativne aktivnosti T-limfocitov pod vplivom mitogenov (fitohemaglutininov) ali bakterijskih antigenov - njihovo močno zmanjšanje ali odsotnost.
Določitev fagocitne aktivnosti levkocitov za diferencialno diagnozo z drugimi oblikami PID:
sorodnik in absolutna definicijaštevilo nevtrofilcev in monocitov;
Določanje fagocitoze, fagocitne aktivnosti.
· genetska študija vseh oblik PID za odkrivanje mutacij (za potrditev diagnoze) enega ali več genov.
študija mielograma v prisotnosti dolgotrajne citopenije, anemije, trombocitopenije neznanega izvora, za identifikacijo blokade v zorenju krvnih celic, retikularne disgeneze.
Histološki pregled bezgavk - za odkrivanje njihove displazije in zarodnih središč (nerazvitih ali odsotnih), infiltracije z nenormalnimi celicami, podobnimi Langerhansovim celicam, T-limfocitom in eritrocitom.
Študije kulture različnih lokusov in različnega biološkega materiala za identifikacijo patogena in oceno njegove občutljivosti na antibiotike;
· študija biološkega materiala različnih lokusov za prisotnost patogenih infekcijskih mikroorganizmov z verižno reakcijo s polimerazo (PCR);
Študija hemokulture z vztrajnim, dolgotrajnim zvišanjem telesne temperature.

Diagnostični kriteriji za postavitev diagnoze**:
Pritožbe in anamneza.
Pritožbe: na gnojni izcedek iz zunanjega sluhovoda, pojav oblog na ustni sluznici, izguba apetita, bruhanje, pogosto redko blato, dolgotrajen kašelj, dolgotrajna vročina.
Raznolikost pritožb narekuje raznolikost kliničnih manifestacij zapletov PID.
Anamneza:
zaostajanje za otrokom, mlajšim od 1 leta, v teži in višini;
zapleti po cepljenju (razširjeni BCZhit, paralitični poliomielitis itd.);
vsaj 2-krat prenešene globoke okužbe, kot so: meningitis (vnetje možganskih ovojnic), osteomielitis (vnetje v kosteh), celulitis (vnetje podkožnega tkiva), sepsa (sistemsko vnetje, ki nastane, ko okužba vstopi v krvni obtok).
Pogosto gnojno vnetje srednjega ušesa (vnetje v notranjosti ušesa) - vsaj 3-4 krat v enem letu.
Vztrajni drozg pri otrocih, starejših od enega leta, in glivične kožne lezije;
Gnojno vnetje obnosnih votlin (votline v kosteh obrazna lobanja) 2-krat ali večkrat v letu;
ponavljajoče se gnojne kožne lezije;
ponavljajoče se tipične bakterijske okužbe dihalnih poti, ki se pojavljajo v hudi obliki, s potrebo po uporabi več ciklov antibiotikov (do 2 meseca ali več).
Oportunistične okužbe (povzročene s Pneumocystic carini), virusi skupine herpesa, glive.
Dolgotrajne virusne okužbe, pogostejše od pričakovanega glede na starost bolnika:
a) za predšolske otroke - 9-krat ali več,
b) za otroke šolske starosti - 5-6 krat na leto ali več;
c) najstniki - 3-4 krat na leto.
ponavljajoča se (ponavljajoča) driska;
Prisotnost ataksije in telangiektazije;
Povečane bezgavke in vranica.
atopični dermatitis, razširjen, hud nenehno ponavljajoč se potek;
prisotnost bolnikov s PID v družini;
Prisotnost v družinski zgodovini smrti majhnega otroka s kliniko nalezljivega procesa;
spremembe v krvi, kot so: zmanjšanje števila trombocitov (krvnih celic, ki sodelujejo pri zaustavljanju krvavitev) - trombocitopenija, zmanjšanje števila rdečih krvnih celic (krvnih celic, ki prenašajo kisik) - anemija, ki jo spremlja hemoragična sindrom (krvavitev iz popkovne rane, melena, petehije na koži in sluznicah, ekhimoze, hematurija, trdovratne krvavitve iz nosu).

Zdravniški pregled:
Podatki objektivnega pregleda:
· koža in podkožna tkiva: poškodbe strukture las/zob, ekcem, eritrodermija novorojenčka, albinizem (delni), bleda koža, pigmentna inkontinenca, distrofija nohtov, bradavice/lata mehkužci, kongenita alopecija, vitiligo, petehije (zgodnji razvoj/kronični), edem , telangiektazija, pomanjkanje znojenja;
· ustne votline: gingivostomatitis (huda oblika), periodontitis, afte (ponavljajoče se), velikanske razjede v ustni votlini, soor, gneča zob, stožčasti sekalci, hipoplazija sklenine, vztrajni mlečni zobje;
· v predelu oči: lezije mrežnice, telangiektazija;
· ocena parametrov telesnega razvoja: hujšanje, zastoj rasti, nesorazmerna rast in rast.
Nevrološki znaki:
· ataksija;
mikrocefalija;
makrocefalija.
Palpacija:
odsotnost bezgavk: materničnega vratu, aksilarnih, dimeljskih in tonzil v žrelu.
limfadenopatija (prekomerna);
Asplenija, organomegalija (jetra, vranica).

Laboratorijske raziskave:
Splošna analiza krvi razširjena, omogoča identifikacijo anemije, trombocitopenije, levkopenije, hipereozinofilije, granulocitopenije ali nevtrofilije, limfopenije:
Odkrivanje teles Howell-Jolly (majhni okrogli vijolično-rdeči vključki velikosti 1-2 mikrona, najdeni 1 (manj pogosto 2-3) v enem eritrocitu. Predstavljajo ostanek jedra);
odkrivanje velikanskih granul v fagocitih ali odsotnost granul;
odkrivanje limfocitov z bazofilno citoplazmo;
Kemična preiskava krvi :
skupne beljakovine in beljakovinske frakcije- znatno zmanjšanje γ-frakcije globulinov na elektroferogramu celotnega proteina, kaže na kršitev sinteze imunoglobulinov
Določanje ravni kalcija v krvi, njegovo zmanjšanje označuje hipofunkcijo obščitničnih žlez in je pogoj za razvoj tetanije.
določanje trigliceridov za odkrivanje hiperlipidemije, značilne za bolezni imunske regulacije (družinska hemofagocitna limfohistiocitoza);
Določanje feritina za diferencialno diagnozo s hemofagocitnim sindromom.
Določanje proteinov vnetnih reakcij: CRP - značilna nizka raven CRP in drugih vnetnih parametrov v infekcijskem procesu s PID
Kvantitativno določanje imunoglobulinov A, M, G za odkrivanje zmanjšanja (hipo-gamaglobulinemija) ali popolne odsotnosti (agamaglobulinemija).
Določanje imunoglobulinov razreda E (Ig E) v krvnem serumu, da se ugotovi njegovo znatno povečanje.

Imunološki krvni test:
Tabela 1 - imunološki in genetski laboratorijski parametri za verifikacijo oblike PID

Pomanjkanje protiteles (B-celične imunske pomanjkljivosti)
oblika imunske pomanjkljivosti	laboratorijski indikatorji	genetsko testiranje
Agammaglobulinia s hudim pomanjkanjem ali popolno odsotnostjo celic B	CD19	Gene XLA, μ - težka veriga, λ5 lahka veriga,Igα, Igβ, BLNK, btk
Skupna variabilna imunska pomanjkljivost	CD19, CD81, CD40, CD27, CD 28-B7, IL-12	Geni ICOS, TNFRSF13B, TACI, BAFF-R
Hiper-IgM sindromi z zmanjšanjem vsebnosti IgG, IgA in normalnim številom B-limfocitov	CD40L, AID, CD40, UNG, (CD154)	Geni XHGM, AICDA, UNG
Izolirano pomanjkanje podrazredov IgG	Podrazredi IgG : IgG1, IgG2, IgG3, IgG4,
Selektivno pomanjkanje IgA	Selektivni IgA v bioloških tekočinah? IL-5, IL-10, CD40-CD40L
Hiper-IgE sindrom	-	STAT3, DOK8, TYK2

Opomba: Molekularno genetska študija. Izvaja se ob sumu na specifično imunsko pomanjkljivost. V pacientovih krvnih celicah se določi prisotnost / odsotnost specifične genetske okvare. Šele po odkritju takšne okvare se diagnoza primarne imunske pomanjkljivosti šteje za potrjeno.

Instrumentalne raziskave ( se izvajajo glede na indikacije, da bi ugotovili zaplete primarnih imunskih pomanjkljivosti, upravičili protivnetno terapijo in pregled pri ozkih specialistih):
Rentgen prsnega koša v dveh projekcijah: glede na rezultate tega pregleda je mogoče zaznati povečanje torakalnih bezgavk, odkriti pljučnico ali absces, izključiti tumor, določiti velikost timus(aplazija/hipoplazija timusa).

Strokovni nasvet: vsa posvetovanja ozkih specialistov se izvajajo glede na indikacije, ob upoštevanju zapletov pri PID.
posvetovanje z oftalmologom - v prisotnosti gnojnega izcedka iz oči, za odkrivanje telangiektazije;
Posvet s pulmologom - ob prisotnosti kroničnega produktivnega kašlja, simptomov težkega dihanja, vztrajnih telesnih sprememb v pljučih (trajno piskajoče ali oslabljeno dihanje), hemoptiza.
posvetovanje z otorinolaringologom v prisotnosti ponavljajočega se otitisa, ponavljajočega se sinusitisa in odkrivanja izguba sluha,
posvetovanje s kardiologom - v prisotnosti motenj srčnega ritma (vztrajna tahikardija, bradiaritmija, aritmija), pri določanju geneze sklepne patologije.
posvetovanje specialista za nalezljive bolezni - s podaljšano hipertermijo, meningealnimi simptomi.
posvetovanje z gastroenterologom - v prisotnosti ponavljajočih se bolečin v trebuhu, dispeptičnih simptomov, motenj blata, trdovratne driske, krvavitev iz prebavil.
· posvetovanje z nevropatologom - v prisotnosti edema, zastajanja urina, sprememb v testih urina.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza:
Da bi pojasnili naravo imunološke okvare, glejte algoritem 1.
z drugimi vrstami stanj imunske pomanjkljivosti, genetskimi okvarami, infekcijskimi zapleti, glejte algoritem 2.

Tabela - 2. Diferencialna diagnoza primarne imunske pomanjkljivosti.

№	Klinična manifestacija	Identificirani patogeni	Značilne lastnosti	Neimunološka diferencialna diagnoza	Domnevna diagnoza
1	Zmanjšano pridobivanje telesne teže in zaostajanje v rasti pri majhnih otrocih (vključno z nezdravljivo drisko, hudim ekcemom). Le malo teh otrok ima PID, vendar zamude pri diagnozi in zdravljenju s presaditvijo matičnih celic močno zmanjšajo preživetje. Imunološke preiskave je treba izvajati vzporedno z ugotavljanjem drugih vzrokov za zmanjšano povečanje telesne mase in zaostajanje v rasti.	Predvsem virusi (CMV, EBV, VZV, HSV, adenovirus, EBV8, HPV, molluscum contagiosum, RSV), glive (Candida superficial, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjiroveci/carinii), protozoji (toxoplasma, Microsporidium, Cryptosporidium) in intracelularne bakterije kot so Mycobacterium spp. in salmonelo.	Neozdravljiva driska s specifičnim patogenom ali brez njega. Redke okužbe ali zelo hude okužbe, oportunistične okužbe. Reakcije presadka proti gostitelju iz materinega T-limfocita ali transfuzije neobsevanih komponent krvi. Hud ekcem. Občutljivost na svetlobo.	Različni gastrointestinalni, ledvični, kardiopulmonalni, endokrini, nevrološki, presnovni in prirojeni vzroki. Maligni tumorji. Kronična zastrupitev s svincem. perinatalne okužbe. Huda podhranjenost (glejte ustrezne smernice).	AIDS in SCID
2	Ponavljajoče se gnojne okužbe (vključno z granulomatoznim vnetjem, slabim celjenjem ran). Napake v fagocitni funkciji so redke in le redko takoj ogrožajo življenje. | Nevtropenija je najpogostejša in zlahka odkrita bolezen.	Večinoma Staphylococusaureus, včasih Klebsiella, Escherichiacoli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, Violaceum Chromobacterium, vrste Burkholderia. Invazivne glivične okužbe (difuzna Candida, Aspergillus, Nocardia)	Okužbe predelov telesne površine (koža, ustna votlina, sluznice), abscesi notranjih organov (pljuča, jetra, bezgavke, črevesje) in kosti. Nepojasnjeno granulomatozno vnetje. Slabo celjenje ran. Afte. Granulomatozni kolitis s hudo rektalno prizadetostjo. Zakasnjeno vpenjanje popkovnice (> 4 tedne).	Nevtropenija zaradi zdravil; aloimunski, avtoimunski, hematološki maligni tumorji, aplastična anemija. Prehodna nevtropenija, ki ji sledi (virusna) okužba. Pomanjkanje vitamina B12/folata. Poškodbe kože (ekcem, vnetje opeklin).	nevtropenija
3	Redke ali zelo hude okužbe (nepojasnjena intermitentna vročina, glejte 6). Redki simptomi pogostih bolezni so pogostejši kot redke bolezni (kot je imunska pomanjkljivost). Ravnanje; imunološki pregled, preiskave v zgodnji fazi, saj je osnovna imunska pomanjkljivost lahko smrtno nevarna	Večinoma znotrajcelične bakterije, kot je Mycobacterium spp. in Salmonella, virusi (CMV, EBV, VZV, HSV, JC, HPV), glive (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Pheumocystisjir oveci/carinii) in praživali (Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidium).	Simptomi se lahko pojavijo kasneje. Zgodnji pojav, povezava več simptomov; neobičajna odpornost na zdravljenje; oportunistične okužbe.	Virulentni sev patogena, poslabšanje splošnega stanja bolnika, ki vodi do sekundarne imunske pomanjkljivosti (maligni tumorji, podhranjenost, kronične bolezni). imunosupresivno terapijo. HIV.	AIDS in SCID
4	Ponavljajoče se okužbe z istim patogenom. Mnogi bolniki nimajo PID, vendar so ponavljajoče se okužbe lahko smrtno nevarne. Potreben pregled.	Znotrajcelične bakterije, kot je Salmonella, Mycobacteriaceae Neisseriae, kot je Neisseria meningitidis. Kvasovke, glive, kot je Candida. Inkapsulirane bakterije, kot so pnevmokoki. Virusi	Običajno ni ponavljajočih se okužb. Ni vročine/zvišana telesna temperatura z zakasnitvijo/povečan CRP: pomanjkanje signalov NF-kB (pomanjkanje IRAK4, NEMO-ID, 1xBα). Sepsa zaradi inkapsuliranih bakterij: asplenija. Prekomerno število bradavic: verukozna epidermodisplazija, WHIM sindrom, DOCK8. Virus herpesa: pomanjkanje celic NK. X-vezan limfoproliferativni sindrom	Vse večja izpostavljenost, naključje. Nepravilno zdravljenje prve okužbe. Anatomske okvare (na primer fistula). Kolonizacija. Latentne okužbe, ki delujejo kot rezerva (npr. endokarditis, absces). Asplenia.	Intracelularne bakterije: izključiti (interakcija T-limfocitov in makrofagov za tvorbo citokinov, avtoprotitelesa proti IFN-γ). Neisseria: izključitev (pomanjkanje komplimenta, včasih pomanjkanje protiteles). Kvasovke, glive: izključimo (pomanjkanje T-limfocitov, CMC, MPO). Inkapsulirane bakterije: izključite (pomanjkanje protiteles, pomanjkanje IRAK4, pomanjkanje komplimenta). Virusi: AIDS SCID
5	avtoimunske ali kronične vnetne bolezni; limfoproliferacija. V večini primerov avtoimunske bolezni, kronične vnetne bolezni in limfoproliferacija niso povezane s ponavljajočimi se okužbami. Če pride do kombinacije bolezni, če bolezen poteka netipično ali v starosti, ki ji ni lastna, je najverjetnejša prisotnost imunske pomanjkljivosti.	Za kombinacijo kliničnih manifestacij glejte tukaj. Avtovnetne bolezni ne predstavljajo resnega infekcijskega problema.	Različne kombinacije kliničnih stanj, vključno z avtoimunskimi boleznimi, revmatskimi testi, limfoproliferacijo. Prepoznajte po klinični znaki. Atipični HUS. Nepojasnjena hemoliza.	(Glejte ustrezne priročnike).	Možen vsak PID

Slika 2.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
· doseganje normalizacije kazalcev imunskega statusa in ravni imunoglobulinov;
preprečevanje nalezljivih zapletov;
Zgodnje odkrivanje in zdravljenje nalezljivih manifestacij.

Taktika zdravljenja:
vseživljenjsko nadomestno zdravljenje (intravenski ali subkutani imunoglobulini). Intravensko dajanje imunoglobulina "G" je treba začeti čim prej. Subkutani imunoglobulini se dajejo tedensko kot alternativa intravenskemu dajanju;
· zdravljenje infekcijskih zapletov - v skladu s protokoli zdravljenja ustreznih nosologij. Profilaktično antibiotično zdravljenje se uporablja, kadar ni zadostnega odziva na optimalno nadomestno zdravljenje z imunoglobulini;
· zdravljenje avtoimunske in tumorske patologije kot zapleta PID - po ustreznih protokolih bolezni;
presaditev hematopoetskih celic pri hiperimunoglobulinemiji "M".

Zdravljenje

Tabela - 2. Zdravljenje z zdravili za različne oblike PID

№	Ime skupine zdravil	Obrazec za sprostitev Odmerek, pogostost
1	normalni humani imunoglobulin za intravensko aplikacijo (IVIG) (z vsebnostjo IgG vsaj 95 %)	saturacijska terapija 1,2 - 1,5 g / kg telesne teže na mesec, intravensko, 4-5 injekcij vsakih 5-7 dni, dokler ni dosežena normalna starostna koncentracija IgG v serumu; nadalje je standardni odmerek imunoglobulinov za vzdrževalno zdravljenje 0,4 g/kg enkrat intravensko vsake 3-4 tedne. Vzdrževalni odmerek se uporablja vse življenje
2	normalni humani imunoglobulin za subkutano dajanje	v povprečnem odmerku 0,1 g/kg enkrat na teden subkutano
3	kortikosteroidno terapijo prednizolon	uporablja se za granulomatozne bolezni 1 - 2 mg / kg. Trajanje zdravljenja je 6 tednov. V prisotnosti avtoimunskih zapletov, predvsem hemocitopenije, je indicirano imenovanje prednizolona v odmerku 1-2 mg / kg telesne mase, dokler ni dosežena hematološka remisija, čemur sledi postopno zmanjšanje odmerka na minimalna podpora.

Druge vrste zdravljenja:št.
Operacija
Kirurški posegi na ravni bolnišnice: Izvaja se zaradi zapletov PID (limfadenitis, abscesi jeter, ledvic, kože, paraproktitis).

Nadaljnje upravljanje:
Pri bolnikih s hipogamaglobulinemijo nespecifično nadomestno zdravljenje z normalnimi humanimi imunoglobulinskimi pripravki za intravensko dajanje - mesečno, s hitrostjo 0,4 - 0,5 g / kg - mesečno;
Pri bolnikih s hipogamaglobulinemijo nadzor ravni IgG pred vsakim profilaktičnim dajanjem imunoglobulinov;
Pri otrocih s kroničnimi žarišči okužbe enkrat na 6 mesecev opravite mikrobiološke (bakteriološke kulture z določanjem občutljivosti na antibiotike) študije žarišč vnetja. Pri ocenjevanju rezultatov pridelkov ne smemo pozabiti, da je oportunistična flora tudi patogena za otroke s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi in povzroča razvoj hudega nalezljivega procesa;
· Za zaustavitev bakterijskih okužb in zdravljenje zapletov katere koli lokalizacije se antibiotična terapija izvaja v trajanju 2-4 tednov po splošno sprejetih načelih. Empirično predpisovanje antibiotikov vključuje predpisovanje antibiotikov širok razpon.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
normalizacija imunoloških parametrov;
Zmanjšanje resnosti simptomov / njihovo odpravo med poslabšanjem nalezljive patologije;
preprečevanje poslabšanj;
Zmanjšanje potrebe po zdravilih
Zmanjšanje tveganja za razvoj neželenih učinkov zdravljenja.

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo z navedbo vrste hospitalizacije: Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
začetna diagnoza ob prisotnosti simptomov, značilnih za PID;
izvajanje nadomestne terapije z intravenskimi imunoglobulini, če jih ni;
poslabšanje ponavljajočih se gnojno-vnetnih bolezni bronhopulmonalnega sistema, kože, ENT organov;
· avtoimunski zapleti ali razvoj onkološke bolezni v ozadju PID.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
stanja, ki ogrožajo življenje in zahtevajo nujno medicinsko oskrbo: hemoragični sindrom, kardiovaskularna, respiratorna odpoved, maligna vročina.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi:
Dieta, v odsotnosti malabsorpcijskega sindroma, dieta ni potrebna. Prehrana mora zadostiti potrebam po beljakovinah, vitaminih in elementih v sledovih ter vsebovati veliko kalorij, da se zagotovi normalna rast in razvoj. Podhranjenost pri imunski pomanjkljivosti lahko privede do še večjega zatiranja imunosti.
· pri otrocih s ponavljajočim se in kroničnim otitisom za zgodnje odkrivanje in zdravljenje naglušnosti redno izvajamo preiskavo sluha.
Izogibajte se stiku s sončnim sevanjem.
spremljanje kužnega statusa. Sanacija kroničnih žarišč okužbe z uporabo antibiotične terapije, protiglivičnih in protivirusnih zdravil.
Pred kirurškim ali zobozdravstvenim posegom je obvezno predpisovanje antibiotikov za preprečevanje infekcijskih zapletov.
Cepljenje se ne izvaja z živimi cepivi (BCG, cepljenje proti ošpicam, rdečkam, mumpsu, otroški paralizi, noricam, rotavirusni okužbi).
zavrnitev stika z ljudmi, ki so prehlajeni, izključitev prisotnosti v gneči

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
   1. Seznam uporabljene literature: 1). Kondratenko I.V., Bologov A.A. Primarne imunske pomanjkljivosti. M.: Medpraktika-M, 2005. 2). Alergologija in imunologija. Nacionalno vodstvo (glavni uredniki RAS in RAMS akademik Khaitov R.M., prof. Ilyina N.I. 397 str.). 1) Imunologija otroštva (pod uredništvom prof. A.Yu. Shcherbina in prof. E.D. Pashanov) - M .: ID MEDPRAKTIKA-M, 2006, 432 str. 2) Drannik G.N. Klinična imunologija in alergologija. - K .: Polygraph Plus LLC, 2006.- 482 str. 3) Shcherbina A.Yu., Kosacheva T.G., Rumyantsev A.G. Primarna stanja imunske pomanjkljivosti: vprašanja diagnoze in zdravljenja // Vprašanja hematologije, onkologije in imunopatologije v pediatriji. - 2010. - V. 9, št. 2. - S. 23-31. 4) Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Imunska pomanjkljivost: klinična in laboratorijska ocena imunosti pri otrocih // Imunologija. - 2005. - T. 26, št. 1. - S. 36-44. 5) Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Motnje T-celične imunosti pri bolnikih s skupno variabilno imunsko pomanjkljivostjo. Pediatrija, 2001; 4: 18-22. 6) Sidorenko I.V. Leshkevich I.A., Kondratenko I.V., Gomez L.A., Reznik I.B. "Diagnostika in zdravljenje primarnih imunskih pomanjkljivosti". Smernice za zdravnike Odbora za zdravje vlade Moskve. M., 2000. 7) Khaitov R.M. Fiziologija imunskega sistema. M., 2001, 223 str. 8. A. S. Yurasova, O. E. Paščenko, I. V. Sidorenko, I. V. Kondratenko Neinfektivne manifestacije primarnih imunskih pomanjkljivosti. V knjigi. Napredek v klinični imunologiji in alergologiji, 2002; 3: 59-79. 8) Effective Pharmacotherapy 2012 št. 1, str. 46 – 54. 9) Rich Robert R. et al. Klinična imunologija. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Bolezni primarne imunske pomanjkljivosti: posodobitev Odbora za klasifikacijo bolezni primarne imunske pomanjkljivosti Mednarodne zveze imunoloških društev/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, S.Nonoyama, H.D.Ochs, J. M. Puck, C. Roifman, R. Seger, J. Wedgwood; Mednarodna zveza imunoloških društev Odbor za klasifikacijo bolezni primarne imunske pomanjkljivosti// J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Letn. 120, št. 4. - Str. 776-794.

Informacije

Seznam razvijalcev protokola:
1) Marshalkina Tatyana Vasilievna - kandidatka medicinskih znanosti, doktorica najvišje kvalifikacijske kategorije, vodja oddelka. kompleksna somatska patologija in rehabilitacija republiškega državnega podjetja na REM "NTsP in HH".
2) Isabekova Alma Aitakhanovana - kandidatka medicinskih znanosti, doktorica najvišje kvalifikacijske kategorije, oddelek za pediatrično nevrologijo s tečajem medicinske genetike KazMUCE, izredna profesorica.
3) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - kandidatka medicinskih znanosti, zdravnica najvišje kvalifikacijske kategorije, vodja oddelka za hematologijo NCP in HH.
4) Bulegenova Minira Huseynovna - doktorica medicinskih znanosti, vodja. laboratorij NCP in DH.
5) Gurtskaya Gulnar Marsovna - kandidatka medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", izredna profesorica oddelka za splošno farmakologijo, klinična farmakologinja.

Navedba, da ni navzkrižja interesov:št

Recenzenti:
Kovzel Elena Fedorovna - doktorica medicinskih znanosti, vodja oddelka za alergologijo, pulmologijo in bolezni sirot, alergolog, imunolog najvišje kvalifikacijske kategorije JSC "Republikanski diagnostični center".

Navedba pogojev za revizijo protokola: Revizija protokola 3 leta po objavi in ​​od datuma začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z ravnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
• Izbira zdravila in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije»MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informativni in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

prepis

1 Medicinska imunologija 2005, V. 7, 5-6, str. Sankt Peterburg RO RAAKI Predavanja PRIMARNA IMUNSKA POMANJKLJIVOSTI Kondratenko IV. Ruska otroška klinična bolnišnica Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva, Rusija Primarna stanja imunske pomanjkljivosti (IDS) so genetsko pogojene bolezni, ki jih povzroča kršitev kompleksne kaskade reakcij, potrebnih za izločanje tujih povzročiteljev iz telesa in razvoj ustreznih vnetnih reakcij. Njihove tipične manifestacije so hude bakterijske, virusne in glivične okužbe, avtoimunske bolezni in povečana nagnjenost k razvoju malignih novotvorb. Trenutno je opisanih več kot 80 oblik primarnega IDS. Pogostost pojavljanja primarnih imunskih pomanjkljivosti se giblje od 1:1000 do 1: odvisno od oblike. Do danes so znane genetske okvare pri več kot 25 oblikah primarnega IDS (tabela 1). Na podlagi trenutno razpoložljivih informacij o mehanizmih razvoja primarnih imunskih pomanjkljivosti lahko te bolezni razdelimo v štiri glavne skupine: 1 - pretežno humoralne ali B-celične; 2 - kombinirano - pri vseh imunskih pomanjkljivostih T-celic je delovanje B-celic prizadeto zaradi disregulacije; 3 - napake v fagocitozi; 4 - napake komplementa. Imunske pomanjkljivosti, pri katerih je tvorba protiteles izrazito oslabljena, so najpogostejše in predstavljajo približno 50 % vseh, kombinirane imunske pomanjkljivosti približno 30 %, okvar fagocitoze 18 % in okvar komplementa 2 %. Značilne klinične manifestacije večine imunskih pomanjkljivosti so okužbe, avtoimunske motnje in neinfekcijske manifestacije (tabela 2, tabela 3). Predavanje vsebuje kratek pregled glavnih oblik primarne imunske pomanjkljivosti, diagnostičnih kriterijev, kliničnih manifestacij in načel zdravljenja. Naslov za dopisovanje: Kondratenko Irina Vadimovna, Moskva, Leninsky pr., 117, RCCH. Tel.: (095) , Glavne oblike primarnih imunskih pomanjkljivosti, njihove značilnosti, metode preiskav in principi terapije Prehodna infantilna hipoimunoglobulinemija IgG matere se med nosečnostjo prenaša na plod. Raven IgG v serumu pri donošenih dojenčkih je enaka ali celo nekoliko višja od ravni matere. Materinski IgG po rojstvu izgine z razpolovno dobo dni in sproži proizvodnjo lastnih imunoglobulinov. Čas nastopa in hitrost nastajanja lastnih protiteles se zelo razlikujeta. Začetek proizvodnje protiteles se lahko odloži do 36 mesecev, potem pa se normalizira, kar se kaže v povečanju koncentracije IgG. Če ni drugih okvar, se stanje popravi in ​​ne zahteva zdravljenja. Za prehodno infantilno hipogamaglobulinemijo ni zdravljenja. Izjema so bolniki s povečano nagnjenostjo k bakterijskim okužbam. V teh primerih je možno nadomestno zdravljenje z intravenskim imunoglobulinom. Selektivna pomanjkljivost imunoglobulina A (CHIgA) Znatno znižanje serumskega IgA se pojavi s pogostnostjo 1 od 700. Napaka je verjetno posledica pomanjkanja zorenja limfocitov, ki proizvajajo IgA. Merilo za diagnozo je znižanje ravni serumskega imunoglobulina A pod 7 mg / dl pri otrocih, starejših od 4 let. klinične manifestacije. Najbolj značilne bolezni za CHIgA so alergijske, avtoimunske in infekcijske v obliki okužb ORL in bronhopulmonalnih poti. Alergijski in avtoimunski sindromi potekajo brez kakršnih koli značilnosti, ki bi jih razlikovale od podobnih stanj pri posameznikih z normalnim

3 2005, V. 7, 5-6 Primarne imunske pomanjkljivosti Tab. 3. NEINFEKCIJSKE MANIFESTACIJE PRIMARNE IMUNSKE POMANJKLJIVOSTI Manifestacije Hipoplazija limfoidnega tkiva Imunske pomanjkljivosti Agamaglobulinemija, huda kombinirana imunska pomanjkljivost (pogosta variabilna imunska pomanjkljivost, Nijmegenov sindrom)* Hiperplazija limfoidnega tkiva Avtoimunski limfoproliferativni sindrom, hiper IgM sindrom, pogosto variabilna imunska pomanjkljivost (Sind rum Nijmegen) * levkopenija, limfopenija nevtropenija trombocitopenija hemolitična anemija artritis glomerulonefritis, miozitis, skleredem, avtoimunski hepatitis, UC, Crohnova bolezen itd. genski sindrom, avtoimunska limfopoliferativna sindolijska imunska pomanjkljivost, hipersindrom IGMS, avtomularni limfopramenalni sindrom, sindrom agamaglobulinemija, splošna variabilna imunska pomanjkljivost, hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, avtoimunski limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom agamaglobulinemija, skupna variabilna imunska pomanjkljivost, sindrom hiper IgM, Nijmegenov sindrom, avtoimunski limfoproliferativni sindrom, Wiskott-Aldrichov sindrom Zdravljenje. Za selektivno pomanjkanje IgA ni specifičnega zdravljenja. Zdravljenje alergijskih in avtoimunske bolezni pri bolnikih s CHIgA se ne razlikuje od tistih pri bolnikih brez te imunske pomanjkljivosti. Bolniki so kontraindicirani pri pripravkih imunoglobulina, ki vsebujejo celo majhne količine IgA. Imunske pomanjkljivosti s precejšnjim poslabšanjem proizvodnje protiteles Agamaglobulinemija s pomanjkanjem B-celic Agamaglobulinemija s pomanjkanjem B-celic (AGD) je tipičen primer pomanjkanja protiteles. Obstajata dve obliki AHH - X-vezana (Brutonova bolezen) in avtosomno recesivna. molekularna napaka. X-vezana oblika se razvije zaradi okvare gena B-celične tirozin kinaze (btk), medtem ko se avtosomno recesivne oblike razvijejo kot posledica mutacij v predceličnih receptorskih molekulah (težka μ-veriga, λ5, VpreB, Iga). ), BLNK in LRRC8. Zgornje mutacije vodijo do zakasnitve zorenja celic B na ravni pre-B-limfocitov. Merilo za diagnozo je zmanjšanje koncentracije IgG v serumu manj kot 200 mg% v odsotnosti IgA in IgM ter krožečih B celic (CD19 +) manj kot 2%. Klinične manifestacije: ponavljajoče se bakterijske okužbe dihalnih poti (bronhitis, pljučnica, sinusitis, gnojni otitis), prebavil (enterokolitis), redko kože. Bolniki so zelo občutljivi na enteroviruse, ki lahko pri njih povzročijo hud meningoencefalitis. Narava sklerodermo- in dermatomiozitisu podobnih sindromov ni dobro razumljena, najverjetneje imajo enterovirusno etiologijo. Zanj je značilna hipoplazija bezgavk in tonzil, pogosto so hematopoetske motnje v obliki agranulocitoze in avtoimunske motnje v obliki revmatoidnega artritisa. Skupna variabilna imunska pomanjkljivost Izraz skupna variabilna imunska pomanjkljivost (CVID) se uporablja za opis skupine še nediferenciranih sindromov. Za vse je značilna okvara v sintezi protiteles. Prevalenca CVID se giblje od 1: do 1: CVID strokovnjaki WHO pripisujejo skupini imunskih pomanjkljivosti s prevladujočo kršitvijo geneze protiteles, vendar so bile razkrite številne spremembe glede števila, razmerja glavnih subpopulacij in funkcij. T-limfocitov. Tako je zmanjšanje proizvodnje imunoglobulinov povezano s kršitvijo T-celične regulacije njihove sinteze, kar pomeni, da je CVID kombinirana imunska pomanjkljivost. Kriteriji za diagnozo. Znatno zmanjšanje (več kot 2 SD od mediane) treh, manj pogosto dveh glavnih izo-469

4 Kondratenko I.V. vrste imunoglobulinov (IgA, IgG, IgM), skupna koncentracija manjša od 300 mg/dl, odsotnost izohemaglutininov in/ali slab odziv na cepiva. Pri večini bolnikov je število krožečih celic B (CD19+) normalno. Začetek imunske pomanjkljivosti je običajno starejši od 2 let. Izključiti je treba druge dobro znane vzroke agamaglobulinemije. Klinične manifestacije. Kot pri vseh primarnih imunskih pomanjkljivostih s poškodbo humoralne imunosti so glavni klinični simptomi pri bolnikih s CVID ponavljajoče se okužbe dihal in prebavil. Tako kot pri agamaglobulinemiji imajo nekateri bolniki okužbe z enterovirusi z razvojem meningoencefalitisa in drugih manifestacij, vključno s sklerodermo in dermatomiozitisu podobnimi sindromi. Bolniki s CVID so zelo nagnjeni k boleznim prebavil, ki so pogosto posledica kronične okužbe z Giardia lamblia. Med bolniki s CVID je pogostnost limforetikularnih in gastrointestinalnih malignomov neobičajno visoka. Pri pregledu pogosto ugotovimo limfoproliferacijo. V nasprotju z X-vezano agamaglobulinemijo ima tretjina bolnikov s CVID splenomegalijo in/ali difuzno limfadenopatijo. Obstajajo nekazeozni granulomi, podobni tistim pri sarkoidozi, in izrazita nemaligna limfoproliferacija. Malabsorpcija z izgubo telesne teže, drisko in povezanimi spremembami, kot so hipoalbuminemija, pomanjkanje vitamina in drugi simptomi, so podobni spru. Dieta brez glutena morda ne bo delovala. Kronične vnetne črevesne bolezni (ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen) se pojavljajo vse pogosteje. Bolniki s CVID so dovzetni za različne avtoimunske motnje v obliki hemocitopenij (perniciozna anemija, hemolitična anemija, trombocitopenija, nevtropenija) in artritisa. Sindrom hiper-IgM Sindrom je skupina različnih bolezni s podobnimi kliničnimi (in fenotipskimi) manifestacijami. V 70% primerov je bolezen podedovana X-vezano, v ostalih je avtosomno recesivna. Medicinska imunologija Molekularne napake. Genetska napaka, ki jo najdemo pri X-vezani obliki hiper IgM sindroma 1 (HIGM1), je prisotnost mutacije v genu liganda CD40, ki se izraža na aktiviranih T-limfocitih. Interakcija liganda CD40 na celicah T in receptorja CD40 na limfocitih B je potrebna za preklapljanje sinteze izotipov imunoglobulinov. Druga spolno vezana oblika sindroma hiper IgM se razvije zaradi mutacije in pomanjkanja modulatorja jedrskega faktorja kV (NEMO). Ugotovljene so bile tri genetske okvare, ki vodijo v razvoj avtosomno recesivnih oblik bolezni - pomanjkanje citidin deaminaze, ki jo povzroča aktivacija - HIGM2, in pomanjkanje molekule CD40 - HIGM3, pomanjkanje N-uracil glikozilaze. Kriteriji za diagnozo. Glavno merilo za diagnozo sindroma hiper IgM je močno znižanje serumskih koncentracij IgG in IgA pri normalni ali visoki ravni IgM. Število celic B v obtoku (CD19+) je normalno. Klinične manifestacije Za sindrom hiper-IgM so značilne ponavljajoče se okužbe, avtoimunske motnje, visoka incidenca onkoloških zapletov in hematološke motnje. Na prvem mestu so lezije dihalnih poti, ki jih predstavljajo sinusitis, bronhitis in pljučnica. Ker ta oblika imunske pomanjkljivosti pomembno vpliva na izločanje intracelularnih patogenov, povzroča hude okvare pljuč Pneumocyctis carini, prebavil pa kriptosporidij. resen problem pri hiper-igm sindromu predstavljajo gastroenterološke motnje. Kriptosporidioza je eden od vzrokov za neustrezen vnetni odziv z nastankom razjede prebavil in sklerozirajočega holangitisa. Bolniki s hiper-igm sindromom, pa tudi z drugimi oblikami agamaglobulinemije, so zelo dovzetni za enterovirusni encefalitis. Vsi bolniki s HIGM1 imajo nekatere hematološke motnje (hemolitično anemijo, nevtropenijo, trombocitopenijo) in avtoimunske motnje, kot so seronegativni artritis, glomerulonefritis. Za limfoidno tkivo so značilne normalne velikosti ali hiperplazija bezgavk in tonzil, pogosto se odkrije hepatosplenomegalija. Nijmegenov sindrom Za Nijmegenov sindrom je značilna prisotnost mikrocefalije pri bolnikih, značilne lastnosti obraz in imunska pomanjkljivost. Molekularna okvara je mutacija v genu NBS1, ki kodira protein nibrin. Nibrin sodeluje pri popravljanju dvoverižnih prelomov v DNK. Pomanjkanje nibrina vodi do pojava kromosomskih aberacij in razvoja kombinirane imunske pomanjkljivosti, za katero je značilna disfunkcija T-celic in zmanjšanje sinteze imunoglobulinov. Serumske koncentracije 470

5 2005, zvezek 7, 5-6 imunoglobulini pri bolnikih z Nijmegenovim sindromom segajo od subnormalnih vrednosti do agamaglobulinemije. Motena proizvodnja specifičnih protiteles. Klinične manifestacije. Večina bolnikov razvije različne infekcijske zaplete, podobne tistim pri CVID in sindromu hiperigme. Maligne neoplazme se pojavljajo zelo pogosto. Primarne imunske pomanjkljivosti Zdravljenje imunskih pomanjkljivosti s pomembno okvaro tvorbe protiteles Zdravljenje vseh oblik agamaglobulinemije temelji na nadomestnem zdravljenju z intravenskimi imunoglobulinskimi pripravki v kombinaciji z antibiotično terapijo. Nadomestno zdravljenje z intravenskimi imunoglobulinskimi pripravki se začne od trenutka postavitve diagnoze in se izvaja enkrat na 3-4 tedne vse življenje. Na začetku zdravljenja ali med poslabšanjem okužb se izvaja nasičeno zdravljenje - 1-1,5 g / kg bolnikove telesne mase na mesec, vzdrževalni odmerek je 0,3-0,5 g / kg enkrat na 3-4 tedne. Cilj nadomestnega zdravljenja je doseči raven IgG pred transfuzijo v bolnikovem krvnem serumu > 500 mg/dL. Za preprečevanje bakterijskih okužb je predpisana stalna terapija s trimetoprim-sulfametoksazolom v starostnem odmerku ali kombinacija trimetoprim-sulfametoksazola s ciprofloksacinom ali klaritromicinom, kar lahko bistveno zmanjša pogostost in resnost recidivov. Pri dolgotrajnem zdravljenju z antibiotiki je izjemno redko stranski učinki ki minejo ob zamenjavi zdravila. Pri poslabšanju bakterijske okužbe se izvaja parenteralna antibiotična terapija z antibiotiki širokega spektra; za zdravljenje giardiaze - metronidazol. Protivirusna in protiglivična zdravila se uporabljajo za CVID in hiper IgM sindrom, Nijmegenov sindrom, stalno ali občasno, odvisno od resnosti ustreznih okužb. Za zdravljenje hemocitopenije se uporabljajo glukokortikoidi, če so neučinkoviti, je možna splenektomija, indicirana je uporaba rastnih faktorjev (neupogen, granocit). V primeru razvoja enterovirusnega encefalitisa so indicirani 3-4 ciklusi zdravljenja z visokimi odmerki intravenskega imunoglobulina: 2 g / kg telesne mase bolnika 2-3 dni. Tečaji zdravljenja z visokimi odmerki se izvajajo 1-krat v 5-7 dneh 1-2 meseca. Cepljenje bolnikov z moteno tvorbo protiteles je neučinkovito. Živo cepivo proti otroški paralizi je kontraindicirano zaradi visoke občutljivosti bolnikov na enteroviruse. Pri stiku z bolniki z akutno nalezljivimi nalezljivimi boleznimi je indicirano dodatno izredno dajanje intravenskega imunoglobulina. Zaradi slabe prognoze bolezni pri X-vezanem hiper IgM sindromu je indicirana presaditev kostnega mozga HLA-identičnega darovalca. Wiskott-Aldrichov sindrom Wiskott-Aldrichov sindrom (WAS) je X-vezana dedna bolezen, za katero je značilna kombinirana imunska pomanjkljivost, povezana s trombocitopenijo in ekcemom. molekularna napaka. WAS se razvije kot posledica mutacije gena WASP, ki kodira protein WASP, ki sodeluje pri polimerizaciji aktina in tvorbi citoskeleta. Odsotnost proteina WASP v limfocitih in trombocitih bolnikov vodi do razvoja trombocitopenije, disfunkcije T-celic in regulacije sinteze protiteles. Merila za diagnozo: trombocitopenija, povezana z ekcemom pri dojenčkih moškega spola, zmanjšana velikost trombocitov, družinska anamneza. Imunološke spremembe pri WAS so predstavljene z limfopenijo, predvsem zaradi T-limfocitov: zmanjšanje funkcionalne aktivnosti T-celic, sprva normalna raven serumskih imunoglobulinov nato postopoma pada (predvsem zaradi IgM), proizvodnja protiteles, zlasti na polisaharidne antigene, je oslabljen. Klinične manifestacije v obliki hemoragični sindrom(pogosto zelo hude), ekcemi in ponavljajoče se, običajno občasne (hude herpetične okužbe, pnevmocistična pljučnica) in težko ozdravljive bakterijske okužbe se začnejo v dojenčkih ali zgodnjem otroštvu. Poleg infekcijskih manifestacij je možen razvoj avtoimunskih motenj v obliki glomerulonefritisa, imunske nevtropenije. Bolniki z WAS imajo povečano tveganje za nastanek malignih novotvorb. Zdravljenje. Edino zdravilo za bolnike z WAS je presaditev kostnega mozga (BMT) od HLA-identičnega darovalca. V odsotnosti možnosti TKM je indicirana splenektomija, saj to vodi do pomembnega zmanjšanja hemoragičnega sindroma. Po splenektomiji stalno zdravljenje z antipnevmokoknimi antibiotiki (antibiotiki penicilinskega tipa, npr. bi-471

6 Kondratenko I.V. cillin). Bolniki z WAS potrebujejo redno intravensko nadomestno zdravljenje z imunoglobulini, stalno profilaktično antibiotično (trimetoprim-sulfametoksazol), protivirusno (vzdrževalni aciklovir) in protiglivično (flukonazol ali itrakonazol) zdravljenje. Za zdravljenje akutnih okužb se izvaja ustrezna intenzivna protimikrobna terapija, dodatne injekcije imunoglobulina. Za zdravljenje avtoimunskih obolenj se uporabljajo glukokortikoidi, azatioprin, ciklosporin A. Potrebna je simptomatska terapija ekcema in drugih alergijskih bolezni. Transfuzije trombocitov se izvajajo samo za zaustavitev hude krvavitve, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite. Možno je cepljenje z inaktiviranimi cepivi in ​​toksoidi. Medicinska imunologija Ataksija-telangiektazija Ataksija-telangiektazija (AT) - Louis-Bar sindrom je sindrom z avtosomno recesivnim vzorcem dedovanja, za katerega so značilni napredujoča cerebelarna ataksija, pojav majhnih telangiektazij, zlasti na bulbarni veznici, in kombinirana imunska pomanjkljivost, ki vodi v hudo bakterijske okužbe dihalnih poti in povečana pojavnost malignih novotvorb. Molekularna napaka: mutacije v genu ATM, ki kodira protein, ki sodeluje pri popravljanju prekinitev dvoverižnih DNA in uravnavanju celičnega cikla. Kriteriji za diagnozo. Kombinacija cerebelarne ataksije s teleangiektazijami veznice in zvišanimi ravnmi alfa-fetoproteina. Značilne imunološke spremembe pri bolnikih z A-T so motnje celične imunosti v obliki zmanjšanja števila T-limfocitov, inverzije razmerja CD4 + /CD8 + in funkcionalne aktivnosti T-celic. S strani koncentracije imunoglobulina v serumu so najbolj značilne spremembe zmanjšanje ali odsotnost IgA, IgG2, IgG4 in IgE, koncentracije imunoglobulina blizu normalne ali disimunoglobulinemije so manj pogosto odkrite v obliki močnega zmanjšanja IgA, IgG, IgE. in znatno povečanje IgM. Značilna je kršitev tvorbe protiteles kot odgovor na polisaharidne in proteinske antigene. Klinične manifestacije se lahko pri različnih bolnikih bistveno razlikujejo. progresivno cerebelarna ataksija in teleangiektazija (kot je razvidno iz diagnostičnih meril) je prisotna pri vseh. Dovzetnost za okužbe sega od zelo izrazite (kot pri CVID in sindromu hiper IgM) do zelo zmerne. Incidenca malignih novotvorb je zelo visoka. Zdravljenje. Metode zdravljenja A-T še niso bile razvite. Bolniki potrebujejo paliativno oskrbo pri nevroloških motnjah. V primeru odkritja resnih imunoloških sprememb in/ali kroničnih ali ponavljajočih se bakterijskih okužb je indicirano antibiotično zdravljenje (trajanje je odvisno od resnosti imunske pomanjkljivosti in okužbe), nadomestno zdravljenje z intravenskim imunoglobulinom in, če je indicirano, protiglivično in protivirusno zdravljenje. . Hude kombinirane imunske pomanjkljivosti Hude kombinirane imunske pomanjkljivosti so precej pogoste med vsemi oblikami imunskih pomanjkljivosti in po podatkih registrov evropskih držav, kjer je njihova zgodnja diagnostika dobro razvita, predstavljajo do 40 % skupnega števila primarnih imunskih pomanjkljivosti. Obstaja več oblik hude kombinirane imunske pomanjkljivosti (Severe Combined Immunodeficiency – SCID), ki imajo različno genetsko naravo (Tabela 1). Kriteriji za diagnozo so pri različnih oblikah nekoliko različni, skupne značilnosti večine pa so: hipoplazija limfnega tkiva, limfopenija, znižanje CD3+ limfocitov, znižanje serumske koncentracije imunoglobulina in zgodnji pojav hudih okužb. Klinične manifestacije. Za bolnike s SCID je značilen zgodnji, v prvih tednih in mesecih življenja, pojav kliničnih manifestacij bolezni v obliki trdovratne driske, bakterijskih in glivičnih okužb kože in sluznic, napredujoče poškodbe dihalnih poti, pnevmocistična pljučnica, virusne okužbe, hipoplazija limfoidnega tkiva. Razvoj BCG je značilen po cepljenju. V ozadju hudih okužb se razvije zaostanek v telesnem in motoričnem razvoju. Zdravljenje. Edino zdravljenje SCID je TKM. Nadomestno zdravljenje z intravenskimi imunoglobulini, intenzivno protibakterijsko, protiglivično in protivirusno terapijo izvajamo pri otrocih s SCID, ki zbolijo za okužbami v času priprav na BMT in iskanja darovalca. Ko je diagnoza SCID postavljena, se dojenčki namestijo v specializirane gnotobiološke bokse. Avtoimunski limfoproliferativni sindrom ALPS temelji na primarnih okvarah apopto-472

8 Kondratenko I.V. sposobnost levkocitov bolnikov, da tvorijo molekule selektinov. Klinično se bolezen nadaljuje podobno kot LAD 1 in je kombinirana z duševno zaostalostjo. Kriteriji za diagnozo. Zmanjšano izražanje adhezijskih molekul na limfocitih, monocitih, granulocitih. Klinične manifestacije. Bolniki z moteno gibljivostjo, adherenco in adhezijo levkocitov so nagnjeni k razvoju bakterijskih okužb kože in podkožja, bezgavk, dihalnih poti in kandidoze sluznic. Medicinska imunologija Hiper IgE sindrom E Molekularna narava hiper IgE sindroma HIES še ni raziskana. Opis te bolezni smo uvrstili v skupino "napake fagocitoze", saj pri bolnikih s hiper IgE sindromom odkrijejo kršitve kemotakse nevtrofilcev, kar v veliki meri določa resnost življenjsko nevarnih okužb. Kriteriji za diagnozo in klinične manifestacije: za HIES so značilni ponavljajoči se (običajno stafilokokni) abscesi, ki so pogosto "hladni", podkožnega tkiva, pljuč (privedejo do nastanka pnevmokele), skeletne nepravilnosti, grobe poteze obraza (hipertelorizma, široke mostu), atipični dermatitis, povečana dovzetnost za zlome kosti, eozinofilija in zelo visoke ravni IgE v serumu. Imunološki mehanizem bolezni ni pojasnjen. Način dedovanja je verjetno avtosomno kodominanten. Zdravljenje bolnikov z motnjami v fagocitozi. Taktika zdravljenja bolnikov s CGD, LAD in HIES sindromom je enaka in je odvisna od faze bolezni. Bolniki morajo stalno prejemati trimetoprimsulfametoksazol, v hujših primerih - kombinacijo trimetoprim-sulfametoksazola s fluorokinoloni in protiglivičnimi zdravili. Bolnikom s CGD je treba predpisati itrakonazol, katerega uporaba bistveno zmanjša pojavnost aspergiloze. V obdobju klinično izraženih infekcijskih zapletov je glavni način zdravljenja agresivna parenteralna terapija. 4. NAPAKE KOMPLEMENTA Pomanjkanje Kromosomsko dedovanje Lokalizacija Klinični simptomi SLE-podoben sindrom, revmatoidne bolezni, C1q AR 1 okužbe C1r AR 12 SLE-podoben sindrom, revmatoidne bolezni, C4 AR okužbe 6 SLE-podoben sindrom, revmatoidne bolezni, C2 okužbe AR 6 SLE-podobni sindrom, vaskulitis, polimiozitis C3 AR 19 Ponavljajoče se gnojne okužbe C5 AR 9 Neserijske okužbe, SLE C6 AR 5 Neserijske okužbe, SLE C7 AR 5 Neserijske okužbe, SLE, vaskulitis C8α AR 1 Neserijske okužbe, SLE C8β AR 1 Neserijske okužbe, SLE C9 AR 5 Neserijske okužbe C1 AD inhibitor 11 HAE Faktor I AR 4 Ponavljajoče se gnojne okužbe Faktor H AR 1 Ponavljajoče se gnojne okužbe Faktor D AR? Okužbe Neisserie, SLE Properdin X-vezane okužbe Neisserie X, SLE 474

9 2005, V. 7, 5-6 protimikrobna terapija z baktericidnimi zdravili, ki prodirajo znotrajcelično. Odkrivanje aspergiloze zahteva dolgotrajna uporaba visoke odmerke (1,5 mg/kg) amfotericina B. Pri hudih okužbah pri bolnikih s CGD, zlasti tistih, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, izvajamo ponavljajoče se transfuzije granulocitne mase. Glede na resno prognozo bolezni pri CGD in LAD se lahko opravi BMT. Pomanjkanje sistema komplementa Sistem komplementa sestavlja devet komponent (C1-C9) in pet regulatornih proteinov (zaviralec C1, vezavni protein C4, properdin ter faktorja H in I). Sistem komplementa igra bistveno vlogo pri razvoju vnetnega odziva in pri obrambi telesa pred povzročitelji okužb. Do danes opisano prirojene okvare skoraj vse komponente komplementa. Odvisno od pomanjkanja določenih komponent sistema komplementa se klinične napake v biosintezi komponent komplementa kažejo v obliki hudih nalezljivih bolezni, avtoimunskih sindromov (tabela 4), dednega angioedema. Zdravljenje. Ustrezne nadomestne terapije za okvare komplementa še ni, predvsem zaradi hitrega katabolizma njegovih sestavin. Profilaktično antibiotično zdravljenje in cepljenje se uporabljata zaradi visoke občutljivosti na neserijske okužbe. Danazolovi pripravki se najpogosteje uporabljajo za osnovno terapijo dednega angioedema. V nujnih primerih (edem grla, črevesni edem itd.) Je indicirano dajanje ml sveže zamrznjene plazme. Ustvarjen v zadnjih letih učinkovito zdravilo CI inhibitor. Register primarnih imunskih pomanjkljivosti Za evidentiranje bolnikov s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi (IDS) se oblikujejo nacionalni registri. Namen ustvarjanja registrov je evidentiranje bolnikov z imunsko pomanjkljivostjo, preučevanje značilnosti poteka bolezni, ustvarjanje genetskih baz podatkov, razvoj diagnostičnih meril in režimov zdravljenja primarnega IDS. Prvo poročilo o številu in porazdelitvi bolnikov s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi v ZSSR je leta 1992 pripravil L.A. Gomez in L.N. Khakhalin na srečanju strokovnjakov WHO o primarnih imunskih pomanjkljivostih. Register primarnih IDS ZSSR je vključeval 372 bolnikov z 18 različne oblike. Z leti se je ozemlje države zmanjšalo in veliko bolnikov, ki so bili prej vključeni v register, se je izkazalo za prebivalce drugih držav. Do leta 1996 so na Imunološkem inštitutu beležili podatke o bolnikih s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi, nato pa so to delo prekinili. Trenutno je na podlagi oddelka za klinično imunologijo RCCH, oddelka za imunopatologijo Raziskovalnega inštituta za otroško hematologijo ponovno ustvarjen register bolnikov s prirojenimi imunskimi pomanjkljivostmi, ki vključuje bolnike iz različnih regij Rusije. Je sodobna zbirka podatkov o bolnikih s primarno KBS. V registru je trenutno 485 bolnikov. Za zbiranje podatkov o bolnikih je izdelan podroben obrazec za prijavo bolnikov z imunskimi okvarami. Obrazec je diagnostični protokol, ki vključuje podatke o starosti nastopa bolezni, glavnih kliničnih manifestacijah, imunskih in molekularno genetskih okvarah, podrobnostih laboratorijskih preiskav, terapiji in njeni učinkovitosti. Obrazci so bili poslani v regijske, regionalne in republiške centre. Ustvarjanje registra primarnih imunskih pomanjkljivosti in sodobna matematična obdelava podatkov, ki so vanj vključeni, bo omogočila ugotoviti pogostost pojavljanja, pravočasnost diagnoze, značilnosti kliničnih manifestacij in zdravljenje bolnikov z imunskimi pomanjkljivostmi v Rusiji. Literatura 1. Gomez L.A. Sodobne možnosti diagnostike in zdravljenja primarnih imunskih pomanjkljivosti // V zbirki člankov. Sodobni problemi alergologije, klinične imunologije in imunofarmakologije. - M c Kondratenko I.V., Litvina M.M., Reznik I.B., Yarilin A.A. Kršitve T-celične imunosti pri bolnikih s skupno variabilno imunsko pomanjkljivostjo // Pediatrics, 2001, 4, s Kondratenko I.V., Galkina E.V., Bologov A.A., Reznik I.B. Wiskott-Aldrichov sindrom, značilnosti kliničnih manifestacij in konzervativno zdravljenje. Pediatrics, 2001, 4, s Konoplevo E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M. Klinične in imunološke značilnosti bolnikov z avtoimunskim limfoproliferativnim sindromom // Hematologija in transfuziologija, 1998, 5, s Konoplevo E.A., Kondratenko I.V., Molotkovskaya I.M., Baidun L.V., Reznik I.B. Različice celičnih okvar pri otrocih z avtoimunskim limfoproliferativnim sindromom. Pediatrics, 2001, 4, z Reznik I.B., Notarangelo L., Villa A., Giuliani S., Kondratenko I.V., Kovalev G.I. Molekularne značilnosti gena CD40L pri hipogamaglobulinemiji s povečano produkcijo imuno-475

10 Kondratenko I.V. globulin M (hiper IgM sindrom) // Imunologija, 1998, 2, str. Molekularno genetska študija bolnikov z X-vezano agamaglobulinemijo (analiza gena btk) // Imunologija, 1998, 2, str Reznik I.B., Togoev O.O., Kondratenko I.V., Pashanov E.D., Tverskaya S.M., Shagina I.A., Wasserman N.N. Učinek ustanovitelja pri sindromu Nijmegen // Pediatrics, 2001, 4, z Yarilin A.A. Osnove imunologije // M. Medicine, Abedi M.D., Morgan G., Goii H., et al. // Poročilo iz registra primarnih imunskih pomanjkljivosti ESID // Molecular immunol., 1998, v.35, str Cunnigham-Rundles C. Skupna variabilna imunska pomanjkljivost: Klinične in imunološke značilnosti 248 bolnikov // Clin. Immunol., 1999, v. 92, str Gallego M.D. Pomanjkljiva reorganizacija aktina in polimerizacija T-celic Wiskott-Aldrich kot odziv na stimulacijo, posredovano s CD3 // Blood, 1997, v. 90, str Gomez L., Yartsev M.N., Kondratenko I.V., Reznik I.B. Posodobitev ruskega registra primarne imunske pomanjkljivosti // Končni program in povzetki. VII srečanje Evropskega združenja za imunske pomanjkljivosti, Goteborg, str.3, Ferrari S., Gilliani S., Insalako A. Mutacije gena CD40 povzročajo avtosomno-recesivno obliko imunske pomanjkljivosti s hiper IgM // Proc. Natl. Akad. Sci., 2001, V 98, str Fisher G.H., Rosenberg F.J., Straus S.E. Prevladujoče interferenčne mutacije gena Fas poslabšajo apoptozo pri človeškem avtoimunskem limfoproliferativnem sindromu // Cell, 1995, v.81, str Medical Immunology 16. Hirohata S. Človeški Th1 odzivi, ki jih poganja IL-12, so povezani z okrepljeno ekspresijo liganda CD40 // Clin. . Exp. Immunol., 1999, v.115, str Levy J., Espanol-Boren T., Thomas C. Klinični spekter X-povezanega hiper-igm sindroma // J. Pediatr 1997 Jul 131:1 Pt Kondratenko I.V., Amlot P.L., Webster A.D., Farrant J. Pomanjkanje specifičnega odziva fntybody pri skupni variabilni imunski pomanjkljivosti (CVID), povezani z napako pri proizvodnji antigen-specifičnih spominskih T-celic // Clin.exp. immunol., 1997, V 108, str Nijmegen breakage syndrome. Mednarodna študijska skupina Nijmegen Breakage Syndrome. Anonim // Arh. Dis. Child., 2000, v.82, str Notarangelo L.D., Tonnati P., Vihinen M. Evropski register za X-vezano imunsko pomanjkljivost s hiper IgM (baza Cd40L) 2000 //ESID-News Letter 11. Februar Ochs H.D., Rosen F.S. Wiskott-Aldrichov sindrom. V Ochs H.D., Smith C.I.E., Puck J.M (ur.) // Primarne bolezni imunske pomanjkljivosti. New York, Oxford University Press, 1999, str Revy P. , Hivroz C., Andreu G. Aktivacija poti Janus kinaze 3-STAT5a po sprožitvi CD40 človeških monocitov, ne pa tudi celic B v mirovanju // J. Immunol., 1999, v.163, str Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J. Podedovana motnja apoptoze limfocitov: avtoimunski limfoproliferativni sindrom // Ann. Int. Med., 1999, v. 130, str Sullivan K.E. Resentovo razumevanje Wiskott-Aldrichovega sindroma // Curr. Opin. Hematol., 1999, v. 5, str Znanstvena skupina Svetovne zdravstvene organizacije. Bolezni primarne imunske pomanjkljivosti // Clin-Exp-Immunol. 1997; 109 (dodatek): 1-28. Prejel urednik Sprejeto v objavo

HIPERIMUNO-GLOBULINEMIČNI SINDROM M Ta knjižica je namenjena bolnikom in njihovim družinam in ne sme nadomestiti nasveta kliničnega imunologa. 1 Na voljo tudi: POGOSTA VARIABILNA IMUNSKA POMANJKLJIVOST

PRIMARNA IMUNSKO POMANJKLJIVA STANJA Manzhuova LN IMUNITETA je sposobnost imunskega sistema, da identificira nekaj tujega in uporabi ukrepe nevtralizacije in uničenja v zvezi s "tujkom".

X-POVEZANA AGAMAGLOBULINEMIJA Ta knjižica je namenjena bolnikom in njihovim družinam in ne sme nadomestiti nasveta kliničnega imunologa. 1 Na voljo tudi: POGOSTA VARIABILNA IMUNSKA POMANJKLJIVOST

prof. PRODEUS A.P. uips Vodja oddelka za fakultetno pediatrijo Ruske državne medicinske univerze. Predstojnik oddelka za imunopatologijo in revmatologijo otrok in mladostnikov Zvezne dr.

PRIMARNA IMUNSKA POMANJKLJIVOST (WHO, OMIM) Diagnoza primarnih stanj (IDS) je trenutno molekularno biološka, ​​saj molekularna

POGOSTA VARIABILNA IMUNSKA POMANJKLJIVOST Ta knjižica je namenjena bolnikom in njihovim družinam in ne sme nadomestiti nasveta kliničnega imunologa. 1 Na voljo tudi: KRONIČNI GRANULOMATOZNI

1. Namen študija discipline je: Namen študija discipline "Bolezni, povezane z motnjami v imunskem sistemu v praksi ambulantnega zdravnika" je preučevanje splošnih vzorcev

14 ZNANSTVENE INFORMACIJE Serija Meditsina. Farmacija. 2010. 22 (93). Številka 12 SODOBNI VIDIKI DIAGNOSTIKE PRIMARNIH IMUNSKIH STANJ UDK 612-053.2(082) CA Bocharova Belgorodsky

Pristopi k diagnostiki stanj imunske pomanjkljivosti Pushkinskie Gory, 2010 Kalinina Natalija Mihajlovna, doktorica medicinskih znanosti, profesorica Zakaj sumimo na prisotnost imunske pomanjkljivosti? Ponavljajoče se okužbe Dolgotrajno

Diagnoza skupne variabilne imunske pomanjkljivosti Salivonchik A.P. Imunolog (vodja oddelka) za imunopatologijo in alergologijo, Republiški znanstveno-praktični center za sevalno medicino in humano ekologijo, Državna ustanova Republiški znanstveno-praktični center za sevalno medicino in humano ekologijo,

Seznam vprašanj za ustni razgovor v disciplini "Klinična imunologija in alergologija" v okviru rezidenčnega programa "Alergologija in imunologija" p / n Vprašanje 1 Sindromi kromosomske poškodbe z imunsko pomanjkljivostjo.

Sistemske okužbe so pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti pri nedonošenčkih. Te okužbe delimo v 2 skupini, ki se razlikujeta po etiologiji in klinični rezultati:

Kazan (Volga Region) Federal University Immunopathological Conditions Predavatelj: izredni profesor Oddelka za morfologijo in splošno patologijo, dr. Khakimova D.M. Imunski sistem igra pomembno vlogo v kompleksnem mehanizmu

Imunologija Imunske pomanjkljivosti Imunske pomanjkljivosti Primarne (dedne) Sekundarne (pridobljene) Vzrok za genske mutacije ali kromosomske preureditve Razvijejo se kot posledica zunanjih poškodb

Avtoimunski hepatitis je napredujoče hepatocelularno vnetje neznane etiologije, za katero je značilna prisotnost periportalnega hepatitisa, hipergamaglobulinemije serumskih avtoprotiteles, povezanih z jetri.

WISCOTT-ALDRICHEV SINDROM Ta knjižica je namenjena bolnikom in njihovim družinam in ni namenjena nadomestitvi nasvetov kliničnega imunologa. 1 Na voljo tudi: POGOSTA SPREMENLJIVA KRONIČNA IMUNSKA POMANJKLJIVOST

ODGOVORNI IZVAJALEC: ANNA YURYEVNA SCHERBINA - DOKTORICA MEDICINSKIH ZNANOSTI, PROFESORICA, PREDSTOJNICA ODDELKA ZA IMUNOLOGIJO DMITRY ROGACHEV» PREGLED MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE RUSIJE, RAZPRAVA O VSEBINI

Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo RGKP Dinamično spremljanje bolnikov s PID, načela kliničnega pregleda in preprečevanje sekundarnih nalezljivih

Program sprejemnega izpita na specialnosti 14.03.09 "Klinična imunologija, alergologija" Predmet in naloge imunologije. Zgodovinske faze v razvoju imunologije. Nobelove nagrade za imunologijo.

Kvantitativno vrednotenje TREC in KREC pri otrocih s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi N.V. Davidova, M.A. Gordukova, E.B. Galeeva I.A. Korsunski, A.P. Prodeus GBUZ DGKB 9 im. G.N. Laboratorij za imunologijo Speranskega

PLAZMAFEREZA PRI ZDRAVLJENJU INTERSTICIJSKIH PLJUČNIH BOLEZNI V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. akad. I. P. Pavlova

Mini-doctor.com Navodilo Cikloferon obložene tablete, enterično topne 0,15 g 10 (10x1) POZOR! Vse informacije so vzete iz odprtih virov in so na voljo samo v informativne namene.

Medicinski vidiki HIV, klinika, zdravljenje Zakaj se temu problemu posveča toliko pozornosti? Epidemiološke značilnosti okužbe s HIV: Nobeno preventivno cepivo ne more zaščititi prebivalstva. Bolezen

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Kaj je Blueova bolezen/juvenilna sarkoidoza, različica 2016 1. KAJ JE BLOWOVA BOLEZEN/JUVENILNA SARKOIDOZA 1.1 Kaj je to? Blauov sindrom je genetski pogojen

Aplastična anemija pri otrocih. 1. Kaj ni značilno za aplastično anemijo pri otrocih: A. Hipoplazija matičnih celic B. Maščobna degeneracija kostnega mozga C. Periferna pancitopenija D. Limfadenopatija

A.A. Ruleva, ml. znanstveni sodelavec Oddelek za preprečevanje nalezljivih bolezni Zvezne državne ustanove Raziskovalni inštitut za otroške okužbe Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije, Sankt Peterburg Cepljenje otrok z alergijami

3. PREDAVANJE: HIV/AIDS, KAJ MORATE VEDETI ali MALO TEORIJE, KI GA POTREBUJETE. Če želite izvedeti, kako upravljati svoje stanje, zdravje v prisotnosti okužbe s HIV v telesu, morate razumeti osnovne procese, ki

BOLEZNI DIHAL Izkušnje pri preprečevanju in zdravljenju respiratornih virusnih okužb pri bolnikih z alergijskimi boleznimi G.I. Drynov NEODVISNA PUBLIKACIJA ZA ZDRAVNIKE V PRAKSI www.rmj.ru BOLEZNI

LEKCIJA 5 Tema: REAKTIVNOST IN ODPORNOST ORGANIZMA. IMUNSKO POMANJKLJIVA STANJA. AIDS Namen lekcije: naučiti se konceptov reaktivnosti in odpornosti telesa, preučiti njihove mehanizme, pa tudi odvisnost

prof. PRODEUS A.P. Kaj lahko rečemo o imunosti oziroma kako razlagati teste?

Tartakovski I.S. Zvezni raziskovalni center za epidemiologijo in mikrobiologijo poimenovan po n.f.

Celovita laboratorijska diagnostika giardiaze TU 9398-061-23548172-2006 TU 9398-062-23548172-2006 ZAO Vector-Best Prevalence Giardiasis je bolezen, ki se pojavlja v vseh delih sveta. Avtor:

Goodpasturejev sindrom, algoritmi laboratorijska diagnostika. Jubilejni XX forum "Nacionalni dnevi laboratorijske medicine v Rusiji - 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. A., dr. Kazakov S.P. sindrom

CEPLJENJE PROTI PNEVMOKOKNIM OKUŽBAM 1. Kakšna je nevarnost pnevmokoknih okužb? Pnevmokokna okužba je vzrok velike skupine bolezni, ki se kažejo z različnimi gnojno-vnetnimi boleznimi.

Projekt delovne skupine RUSSCO o vzdrževalni terapiji: Individualizacija vzdrževalne terapije (popravek anemije, nevtropenije in dajanje osteomodifikatorjev) PRAKTIČNA PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE

NEUPOGEN NAVODILO ZA UPORABO Sestava: učinkovina: filgrastim; 1 napolnjena injekcijska brizga vsebuje filgrastim 30 milijonov enot (300 mcg)/0,5 ml; Pomožne snovi: natrijev acetat

SPREMEMBA POJMOV O OCENI IMUNSKEGA STANJA ČLOVEKA, NOVI PROBLEMI IN PRISTOPI K NJIHOVEMU REŠEVANJU ZUROČKA A.V., KHAIDUKOV S.V. Čeljabinsk Moskva 1. Čemu služi imunogram? 2. Kaj naj bo v

1. Namen študija stroke je: osvojitev znanja o splošnih vzorcih razvoja, zgradbe in delovanja imunskega sistema telesa v normalnih razmerah in pri boleznih, ki jih povzročajo oslabljeni imunski mehanizmi,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE UKRAJINE VGUZU "Ukrajinska medicinska stomatološka akademija" "Odobreno" na sestanku Oddelka za interno medicino 1 Vodja oddelka izredni profesor Maslova A.S. Protokol 17

Ministrstvo za zdravje Moskve Infekcijska klinična bolnišnica GBUZ 2 Regionalna javna organizacija medicinskih sester mesta Moskva Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju okužbe s HIV

Analiza statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV" v zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV"

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registracija 133-1211 METODA ZDRAVLJENJA VNETNEGA SINDROMA OBNOVE IMUNNOSTI

Kako dolgo lahko živite z virusom HIV? Klinični potek okužbe s HIV Zdravljenje Okužba s HIV je bolezen, ki jo povzroča retrovirus, ki okuži celice imunskega, živčnega in drugih sistemov ter človeške organe,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra R.A. Chasnoit 23. marec 2007 Registracija 166-1105 UPORABA DOMAČIH PURINSKIH ANALOGOV V REŽIMIH ZDRAVLJENJA

Imunska obramba BIOLOGIJA CELICE IN DNA IMUNSKA OBRAMBA Poglavje 1: Povzročitelji Kaj so patogeni? Patogeni so organizmi, ki povzročajo bolezni. Najpogostejše so bakterije in virusi

Mini-doctor.com Navodila Cycloferon raztopina za injiciranje 12,5%, 2 ml v ampuli 5 POZOR! Vse informacije so vzete iz odprtih virov in so na voljo samo v informativne namene. cikloferon

TRANSFUZIJA GRANULOCITOV (LEUKOCITNI KONCENTRAT)

Terapevtski vidiki cepljenja proti pnevmokokni okužbi pri somatski patologiji Kostinov MP, doktor medicinskih znanosti, prof. I.I. Mečnikov« Načrt RAMS: Cepljenje proti

Bolezni, ki jih povzroča mikoplazma, so pri otrocih zelo pogoste. Na nekaterih območjih je okuženost prebivalstva do 70 %. Okužba z mikoplazmo pri otrocih v večini primerov povzroča dihala

Etiologija plevralnega izliva. Eksudat in transudat 1 Etiologija plevralnega izliva je povezana z eksudacijo ali ekstravazacijo. Krvavitev plevralna votlina spremlja razvoj hemotoraksa. hilotoraks

Tema: "Talasemija (Cooleyjeva anemija)" Izpolnila: Grigoryeva P.F. Tyumen State Medical University Tyumen, Rusija Thalassemia (Coolies anemia) Grigoryeva P.F. Tjumenska državna medicinska univerza

MINISTERSTVO S T V O D R A V O S A N E N I A R U S I O Y F E E D E R A C ION S T Osnovno pravilo za uporabo zdravila za medicinsko uporabo IMUNOFAN

Program izpitov iz fakultetne terapije 1. Hipertenzija. Opredelitev. Dejavniki tveganja za razvoj hipertenzije. Presorski in depresorski sistemi regulacije arterijskega tlaka.

Kaj je kronična limfocitna levkemija? Kronična limfocitna levkemija (KLL) je rak, ki prizadene celice krvi in ​​kostnega mozga. Beseda "kronično" v naslovu nakazuje, da je

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro JUVENILNI SPONDILOARTRITIS/ARTRITIS, POVEZAN Z ENTEZITISOM (SPA-EAA) Različica 2016

UDK 616.2-002.1-018.73-084:373.22 PREPREČEVANJE AKUTNIH OKUŽB DIHAL PRI OTROŠKIH UČENCIH Klimenko Olga Vladimirovna, asistentka Državne ustanove "Dnepropetrovsk Medical Academy Ministrstva za zdravje Ukrajine",

IMUNSKI IN CITOKINSKI MEHANIZMI MOTENJA FUNKCIJE ZUNANJEGA DIHANJA PRI RUDARJIH S POKLICNO PRAŠNO PLJUČNO PATOLOGIJO N.I. Panev, V.V. Zakharenkov, O.Yu. Korotenko, N.N. Epifantseva Zvezna državna proračunska znanstvena ustanova "Raziskovalni inštitut za kompleks

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Periodična vročina z aftoznim stomatitisom, faringitisom, limfadenitisom (PFAPA) Verzija 2016 1. KAJ JE PFAPA 1.1 Kaj je to? PFAPA je okrajšava, ki

Protivirusna terapija za nevroinfekcije pri otrocih Regionalna otroška klinična bolnišnica, Harkov Glavni zdravnik Kukhar D.I. govornik - vodja odd nevroinfekcije dr. Knizhenko O.V. Značilnosti nevroinfekcij

CEPIVOPROFILAKSA Testna kontrola za pripravnike, specijalizante 1. Katera cepiva lahko dajemo otroku s primarno imunsko pomanjkljivostjo? 1. DPT 2. Ošpice 3. Živa otroška paraliza 4. Inaktivirana otroška paraliza

91, 4.-S. 438-441. 2007.- 5.-str. 9-11. -122- Ocena Apgar 4,7/5,4 točke. (40%), kronični adneksitis - 3 (20%), klamidija - 1 (6,7%), trichomoiia.iiii.iii ~ 123 ~ 91, 4. - S. 438-441. 2007. - 5. - S.

Za stanje imunskega sistema, tako kot za kateri koli drug organ (srce, jetra, pljuča), je značilen kompleks morfoloških, funkcionalnih in kliničnih kazalcev, ki so značilni za imunski sistem v normi.

Profesor Moskalev Alexander Vitalievich (Vojaškomedicinska akademija) Značilnosti razvoja preobčutljivostnih reakcij, ki vključujejo mehanizme prirojene imunosti Imunske reakcije so

ZASEBNI ZAVOD IZOBRAŽEVALNA ORGANIZACIJA VISOKEGA ŠOLSTVA REAVIZ UNIVERZA IZVLEČEK DELOVNEGA PROGRAMA DISCIPLINE "IMUNOLOGIJA" Enota 1 Temeljni del Smer usposabljanja 31.05.01 Medicinska