Pediatrična kirurgija je kirurgija novorojenčkov (Bairov G. A.) ANESTEZIJA V NEONATOLOGIJI Šmakov Aleksej Nikolajevič 2011

TRAVMA celična smrt in uničenje HLADNA IZGUBA KRVI Pomanjkanje ATP BOLEČINA TNF, citokini, eikozanoidi ŠOK histamin, bradikinin hiperalgezija glukoneogeneza SPOL (P, U) vnetje hipovolemija kateholamini MODS

INTRAOPERACIJSKO PREPREČEVANJE KIRURŠKE AGRESIJE Kirurški ukrepi Anestetični ukrepi Kirurška travma Preventivna ataraksija in analgezija. Ustrezna intraoperativna anestezija in analgezija. Omejitev simpatične aktivnosti živčni sistem. Optimalna izbira obsega posega in kirurškega pristopa. Izboljšanje kirurških tehnik. Atravmatski instrumenti in material za šivanje. Zamenjava dostopa iz reza z endoskopsko operacijo. Tehnični pogoji operacijske sobe: brez oken; temperatura > +26°C; stensko ogrevanje; ogrevanje mize; infrardeče sevanje, usmerjeno v rano. Izboljšanje kirurške tehnike (skrajšanje časa operacije). Pravočasno izrezovanje ali blokiranje virov krvavitve. Skrbna kirurška hemostaza. Hladna Toplotna izolacija celotne kože razen operacijskega področja (film z odbojno plastjo); segrevanje dihalnih plinov; filter za varčevanje s termo vlago pred endotrahealnim tubusom; normalno prezračevanje; segrevanje infuzijskih in transfuzijskih raztopin na 37-38 °C. Hipovolemija Predoperativna priprava infuzije. Ustrezno intraoperativno nadomestitev izgube vode in elektrolitov.

TEMPERATURNI REŽIM V OPERACIJSKI SOBI spremljanje temperature (centralna temperatura - v rektumu ali v spodnji tretjini požiralnika) povišana temperatura v operacijski sobi > 260 gretje kapa in nogavice termoizolacijska folija kirurško nepremočljivo spodnje perilo gretje dihalne zmesi grelne raztopine za namakanje votlin gretje infuzijskih medijev prevoz otroka v inkubatorju Opravljena je bila randomizirana študija o vplivu terapevtske hipotermije na novorojenčke po hudi asfiksiji izvajajo v 15 centrih v ZDA. N=208. 1. skupina - 102. Hipotermija 72 ur (centralni t=33,5°C). 77 jih je preživelo, 25 jih je umrlo (24 %). 2. skupina - 106. 67 jih je preživelo, 39 umrlo (37%). Od preživelih, invalidnost: v skupini 1 - 35 (44%), v skupini 2 - 44 (62%). . NB! Razlika v umrljivosti je statistično nepomembna: χ²=3, 127; P = 0, 077. Razlika v invalidnosti je pomembna: χ² = 5, 125; P = 0, 024. V povprečju je bilo 13, 8 udeležencev na center (6 v skupini 1).

KOMPONENTE SPLOŠNEGA ODZIVA NA BOLEČINO: ZAZNAVNE (senzorno-razločevalne): položaj, magnituda, prostorsko-časovne značilnosti bolečinskega dražljaja. MOTIVACIJA: čustveno - afektivna (umik ali agresija); vegetativno; motor. KOGNITIVNE (ocenjevalne): pozornost; anksioznost; izkušnje; spomin.

SISTEMI CŽS RELEJNO DELOVANJE (nevron drugega reda) + - + internevron + nociceptor VNOSNA TEORIJA BOLEČINE - mali nemielinizirani veliki mielinizirani + nociceptor (po Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995)

dražljaj AMPA (alfa-amino-3 hidroksi-5 metil-4 izoksazol-propionska kislina) Povečana občutljivost nociceptorjev na škodljive dražljaje Signalna bolečina Primarna senzibilizacija relejnih nevronov Sekundarna senzibilizacija relejnih nevronov NMDA (N-metil-D-aspartat) Maladaptivna bolečina dražljaj

Histamin Citokini Prostanoidi Levkotrieni Purini KATEHOLAMINI GLUTAMAT ASPARAT BRADIKININ Membranska fosfolipaza "C" Odprava napetostno odvisnega bloka "Mg 2+" + NMDA Citoplazemski Ca 2+ HIPERALGEZIJA Porodni stres in potreba po bradikininu za izravnavo pljučnih mešičkov zmanjšata prag bolečine in poveča tveganje za hiperalgezijo pri novorojenčkih, zlasti nedonošenčkih, vsaj do 3 dni zunajmaternične smrti.

Značilnosti delovanja sistema za zaznavanje bolečine pri novorojenčkih nizek prag bolečine dolgotrajna reakcija na bolečino prekrivanje receptorskih polj širša receptorska polja nezrel sistem padajočega nadzora bolečine

NARKOZNO STANJE Sedativi-hipnotiki: barbiturati benzodiazepini propofol etomidat steroidi Sedacija, amnezija Analgezija, izguba občutljivosti za bolečino Aktivacija GABA receptorjev, Cl kanalčkov, inhibicija nevronov Inhibicija glutamatnih receptorjev Ketamin Analgetiki: opioidi α 2 -agonisti Presinaptična inhibicija Ca kanalčkov, akt. ivacija K -kanalov ENOTNI MEHANIZEM Inhalacijski anestetiki Poškodba intracelularne regulacije Ca 2+

KRITERIJI ZA PRIPRAVLJENOST OTROK NA OPERACIJO Klinična in funkcionalna Hematološka bela lisa ≤ 3 s K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diureza ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma. ) 140 -157 mmol/l SBP po starost (za novorojenčke ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Dopamin ≤ 10 mcg/kg min Glikemija (0 h) najmanj 2,2 mmol/l Ustrezna infuzija Glikemija (72 ur) najmanj 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ultrazvok: odsotnost hemodinamsko pomembnih šantov Hemoglobin: ne manj kot 130 (90) in ne več kot 220 (150) g/l

OCENA OPERATIVNEGA IN ANESTETIČNEGA TVEGANJA (Balagin V. M. et al., 1987) I. Glavni dejavniki ocena stanja starost ocena travma ocena Zadovoljivo. 1 4 -15 l 1 Majhna 1 Zmerno 2 1 -3 g 2 Zmerno 2 Hudo 3 3 -11 mesecev 3 Visoko 3 Izjemno hudo 4

OCENA OPERATIVNEGA IN ANESTETIČNEGA TVEGANJA (Balagin V.M. et al., 1987) II. Dodatni dejavniki, ki povečajo tveganje za 1 točko (za vsak dejavnik) Nujne indikacije za operacijo Prisotnost spremljajočih bolezni Posebni pogoji (slabo prilagojeni prostori ipd.) Operacija, ki otežuje anestezijo (težak dostop do glave, redki operativni položaji, menjava položajev) III. STOPNJA OPERATIVNEGA TVEGANJA Z ANESTEZIJO Nepomembno Zmerno Povprečno Pomembno Ekstremno 3 točke 4 -5 točk 6 -7 točk 8 -10 točk > 10 točk

ČASOVNI RAZPISI PREDOPERATIVNE PRIPRAVE (po Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V.) Trajanje bolezni gastroshize 1-5 ur omfalokele 6-48 ur Visoka črevesna obstrukcija 22-72 ur Nizka črevesna obstrukcija 4-30 ur diafragmalna kila 20-120 ur atrezija požiralnika 10-30 ur peritonitis 2-4 ure ali več razcepljena ustnica in nebo elektivna operacija uretero/hidronefroza, multicistična ledvica 5 -14 dni, ekstrofija mehurja 24 -48 ur stenoza pilorusa 24 -96 ur

NAČELA PREDOPERATIVNE PRIPRAVE NAMEN: PREPREČEVANJE KIRURŠKE AGRESIJE. PREPREČEVANJE REPERFUZIJSKE PATOLOGIJE Infuzija Rehidracija, vzdrževanje volumna, VER Transfuzija Obnova eritrona; subvencioniranje antitrombina III Farmakoterapija Vzdrževanje minutnega volumna srca, sedacija Respiratorna terapija Stabilizacija ventilacije in oksigenacije PSIHOTERAPIJA Ataraksija; predlog; moteči postopki

PREDOPERACIJSKO STRADANJE DALGOTRAJNEJŠE POSTENJE NE ZAGOTAVLJA IZPRAZNJENJA ŽELODCA, NE ZMANJŠA TVEGANJA ASPIRACIJE, OTROK GA SLABO PRENAŠA Uživanje bistre tekočine posnema uživanje hrane: zviša se intragastrični pH. N; preostali volumen želodca se zmanjša, hranjenje se ustavi pred operacijo bistre tekočine 2 uri pred materinim mlekom 4 ure pred adaptiranim mlekom 6 ur pred

KOMPONENTE ANESTEZIJE (Mikhelson V.A., 2001) IZKLOP ZAVESTI AMNEZIJA ANALGEZIJA NEVROVEGETATIVNA ZAŠČITA MIORELAKSACIJA VZDRŽEVANJE USTREZNE IZMENJAVE PLINOV VZDRŽEVANJE USTREZNEGA KRVNEGA OBTOKA VZDRŽEVANJE USTREZNEGA METABOLIZMA SPREMLJANJE VITAL FUNKCIJE

VPLIV INHALACIJSKIH ANESTETIKOV NA HEMODINAMIKO (Fiedler S. O., 2007) Parametri Srčni izid Srčni utrip Krvni tlak Udarni volumen Kontrktilnost miokarda Splošno žilni upor Pljučni žilni upor Koronarni pretok krvi Cerebralni pretok krvi Pretok krvi v mišicah Raven kateholamina Izofluran 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Sevofluran 0 0 --** -0 + + + 0 Halotan -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* odvisno od odmerka; ** odvisnost od visokih odmerkov; + povečanje; - zmanjšanje; 0 brez učinka). anestetik 0 -28 dni MAK-50 (%) 1 -6 mes. 6-11 mesecev 1 -2 leti > 2 leti halotan 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevofluran 3,1 3,2 2,8 2 , 5 2, 49

VPLIV ANESTETIKOV NA MOŽGANSKI METABOLIZEM IN INTRAKRANIALNI TLAK (po Serov V.N. et al., 2002) Zdravila Presnovne potrebe možganov Cerebralni pretok krvi Intrakranialni volumen krvi ICP Halotan -- +++ ++ ++ Enfluran -- ++ ++ ++ Izofluran --- + ++ + Desfluran --- + ? ++ Sevofluran --- + ? ++ Dušikov oksid - + ± + Barbiturati ---- -- --- Etomidat --- -- Propofol ---- -- -- Benzodiazepini -- ? - - Ketamin ± ++ ++ ++ Opiati ± ± Lidokain -- ? ----

NEINHALACIJSKI ANESTETIK BARBITURATI. Saturacijski odmerek 2-5 mg/kg za 10 minut; vzdrževalna infuzija 1,52 mg/kg∙h. Toksičnost je večja in trajanje daljše kot pri drugih starostnih obdobjih: visoka prepustnost BBB; zapoznelo izločanje iz jeter. MIDAZOLAM (0,2 -0,5 mg/kg). Pri novorojenčkih se izloča veliko počasneje, pri dojenčkih pa hitreje kot pri odraslih (T 1/2: novorojenčki 8 ur, dojenčki 90 minut) KETAMIN (1-2 mg/kg v veno). Pri novorojenčkih je izločanje ketamina počasno zaradi nezrelosti presnovnih procesov v jetrih. PROPOFOL. Dolgotrajna infuzija ni priporočljiva (srčno popuščanje s PROPOPOLOM smrtno, tveganje za pljučnico). Pri dojenčkih so potrebni visoki odmerki (3-5 mg/kg). Mlajši od 2 let, bradikardija in arterijska hipotenzija. V Rusiji je FENTANYL dovoljen od 3 let življenja, v Združenem kraljestvu - od 29 dni življenja. Saturacijski bolusi 10 -15 mcg/kg (po nekaterih virih do FENTANIL 30 mcg/kg!). Vzdrževalna infuzija 1 -4 mcg/kg∙h. Lesena skrinja je manj pogosta kot pri odraslih. Kumulacija učinka (nezadostna aktivnost monoaminooksidaze v jetrih novorojenčkov). REMIFENTANIL. Za indukcijo 0,5 -1,0 mcg/kg∙min za 30 -60 s; za vzdrževanje 0,1 REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg∙min. Delovanje je krajše in stabilnejše od fentanila. Ne potrebuje oksidacije z monoaminooksidazo (uničijo ga plazemske esteraze). Zdravilo izbire za novorojenčke. Ni registriran v Rusiji.

Nekateri učinki neinhalacijskih anestetikov (po V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) zdravilo dihanje hemodinamika CŽS od odmerka odvisna depresija šibka depresija od odmerka odvisno zmanjšanje ICP tiopentalna depresija depresija ↓BP zmanjša ICP ketaminska depresija stimulacija krvnega tlaka HR poveča ICP diazepam midazolam od odmerka odvisna depresija šibka depresija od odmerka odvisno znižanje ICP Propofol od odmerka odvisna depresija depresija ↓BP ↓HR zmanjša ICP GHB

Oprema za KAVDALNO ANESTEZIJO: igla 23 G z ostrinim kotom 45 -60 in dolžino 2,5 cm (nevarnost vboda 0 0 hrustančnih struktur križnice in prodiranja v medenico), brizga, sterilna plenica in rokavice, anestetična raztopina max. dopustni odmerek lidokaina 5 mg/kg, bupivakaina 2 mg/kg volumen lokalnega anestetika pri novorojenčkih 1 ml/kg, pri majhnih otrocih 0,5 ml/kg adrenalina ne uporabljamo do 2. leta starosti. Opioidni analgetiki niso priporočljivi zaradi tveganja zapoznele depresije dihanja. katetra 22 -24 G t in stalne infuzije anestetika (bupivakain 0,2 -0,4 mg/kg/uro) omogoča podaljšanje anestezije in pooperativno analgezijo.

KAVDALNA ANESTEZIJA ležeči položaj na levem boku s koleni primaknjenimi k prsnemu košu, sakralni kanal punktiramo skozi sakrokokcigealno membrano, ki prekriva hiatus sacralis, v višini rogov sakralne kosti, najprej iglo zabodemo pravokotno na sakrokokcigealno membrano. , po punkciji kože in podkožnega maščevja se smer igle spremeni za 300 -400 in se premakne v kranialni smeri občutek "izgube odpornosti" po punkciji sakrokokcigealne membrane - identifikacija epiduralnega prostora, nato igla napreduje še 2-3 mm, se izvede aspiracijski test. anestetik je treba aplicirati enostavno brez odpora v 60 -90 sekundah (0, 0230, 033 ml/s) otroka položimo na hrbet z dvignjeno glavo

Operacija v spinalni anesteziji pri novorojenčku. Iz poročila L. Kačko (25.09.2006, Moskva). Otroški zdravstveni dom"Schneider", Univerza Tel Aviv, Izrael.

IZRAČUN VELIČINE INTRAOPERATIVNE IZGUBE KRVI D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn ali D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Kjer je: CBV – normalni volumen krvi v obtoku; Htn - normalni hematokrit; Hta – pravi hematokrit; Hbn - normalni hemoglobin; Hba - pravi hemoglobin; D - količina izgube krvi. NAČRTOVANA INTRAOPERATIVNA IZGUBA KRVI: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), kjer je D volumen dopustne izgube krvi; Hta – dejanski hematokrit pred operacijo; Htmin je najmanjši dovoljeni hematokrit. Načrtovana hitrost infundiranja je 4 ml/kg∙h od trenutka pomanjkanja hrane

NAČELA SPLOŠNE ANESTEZIJE 1. Preventivna analgezija 2. Obvezna sedacija in analgezija med manipulacijami (kateterizacija, punkcija) 3. Preprečevanje vagalnih refleksov (atropin 0,02 mg/kg) 4. Pri TVA vzdrževalna infuzija anestetika 5. Pri inhalacijski anesteziji pretok svežega plina ni manjši od 2 l/min 6. Osnovna infuzija 4 ml/kg∙h 7. Vnaprej izračunajte dopustno znižanje hematokrita 8. Fi. O 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. NE DOVOLITE BRADIKARDIJE MANJŠE KOT 110 min-1 10. Ne hitite z ekstubacijo!

STANDARDI SPLOŠNE ANESTEZIJE 1. Obvezna supresija vagalnih refleksov (atropin, metacin) 2. Uvedba anestezije pred sprejemom v operacijsko dvorano 3. V primeru TVA obvezna vzdrževalna infuzija anestetika po uvodnem bolusu UPORABLJENI REŽIMI 1. Mononarkoza s promedolom : (atropin 0,01 -0,02 mg/kg) - 0,5 mg/kg – intubacija – 1,5 mg/kg – vzdrževalna infuzija 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) – 11,5 mg/kg∙h (30 min) – nato 0,7 -1 mg/kg∙h. 2. Ketaminska anestezija: unitiol 5 mg/kg – dormicum 0,5 mg/kg – ketamin 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: atropin 0,01 -0,02 mg/kg - dormicum 0,3 -0,5 mg/kg - intubacija - fentanil 10 -20 mcg/kg - vzdrževalna infuzija fentanila 4 -6 mcg/kg∙h 4 Sevofluran: hitra indukcija (8% ); vzdrževanje anestezije 2 -3 % s pretokom svežega plina 2 l/min; fentanil 5 -8 mcg/kg (vzdrževanje 2 -4 mcg/kg∙h). Adjuvansi: dalargin (20 -30 mcg/kg∙h); klonidin (2 μg/kg pred indukcijo). Zaščita pred stresom; zmanjšanje OPS; potenciranje analgezije (zmanjšanje porabe opiatov za 30-40 %).

NITANCI ANESTEZIJE PRI NOVOROJENČKIH Ni indikacij za uporabo dušikovega oksida! Ni stranskega prezračevanja. Zračne pasti. Difuzija v zaprte votline. Pnevmotoraks, pnevmoperitoneum, črevesna pneumatoza itd. Povečan PVR. Povečana pljučna hipertenzija; zmanjšanje predobremenitve; nizek minutni volumen srca. UPORABA SUKCINILCOLINA JE PREPOVEDANA. RELAKSANT IZBIRE – ROKURONIJEV BROMID=ESMERON) 0,6 -0,9 MG/KG, za hitro sprostitev 1 -1,2 mg/kg

VSI NOVOROJENČKI POD OPERACIJO – SPREMLJANJE PRITISKA V ŽELODČKU! 5-12 cm vode. Umetnost. 1 cm vode Umetnost. =0,735 mm. rt. Umetnost. ali 1 mm. rt. st = 1,36 cm vod. Umetnost. 1 cm vode Umetnost. ≈1 m Bar

GASTROSHIZA (LAPAROŠIZA) Predoperativna priprava: čim krajša je, tem bolje! 1. Intubacija s spontanim dihanjem. Prehod na mehansko prezračevanje. Vzdrževanje sedacije. 2. Zanesljivo ogrevanje in vlaženje okvare. 3. Žilni dostop (zgornji votla vena). Infuzija: voda + natrij + glukoza. Približna sestava za otroka, ki tehta 2,5 kg: Glukoza 40% -62,5 ml (4 g/kg); Kalijev klorid 7,5 % -8 ml (1 mmol/5 g glukoze); Magnezijev sulfat 25% -1 ml; Kalcijev klorid 10% - 1,3 ml Quintasol na volumen: 4 ml x 2,5 kg x 24 ur = 240 ml. Velika nevarnost okužbe, hipotermija, eksikoza. Tveganje za respiratorne motnje po potopitvi črevesja/jeter v trebušno votlino (potrebna je korekcija mehanske ventilacije, boljša je ročna!) Potrebna je dobra mišična relaksacija. Začasni obliž za defekt v trebušni votlini. stena s pritiskom v želodcu >20 mm. rt. Umetnost. Utesnitev spodnje vene cave - oteklina na nogah Monitoring Sp. O 2 na vrhu in spodnjih okončin

OMFALOCELE 1. Če ni obstrukcije, volvulus ni potreben intenzivna nega in ne zahteva nujne operacije. 2. Konzervativno zdravljenje: izpiranje embrionalnih ovojnic z raztopino tanina 1-5% ali 1-5% kalijevega permangamata za koagulacijo membran. Postopno prilagajanje velikosti trebušne votline volumnu organov, ki jih je treba premikati. 3. Značilnosti operacije: -visoko tveganje izgube krvi; -veliko tveganje za adhezije. Druge komponente operacije in taktike upravljanja so enake kot pri laparoshizi.

DIAFRAGMALNA KILA Nevarnost zadušitve. Pri nujnih operacijah je smrtnost 45-55%. Pred operacijo je Fowlerjev položaj najmanj +45°! Dekompresijska sonda. Parenteralna prehrana. Priporočljivo je odložiti operacijo za 24-48 ur do hemodinamske stabilizacije, Sp. O 2, CBS, diureza 1 -2 ml/kg∙h Indicirano: VF mehanska ventilacija, inhalacija dušikovega oksida Transport v operacijsko sobo po prilagoditvi na ventilator in transferni testi Visoko tveganje arterijska hipotenzija in motnje dihanja med operacijo (korekcija mehanske ventilacije in doze adrenergičnih agonistov) Pri nenadni hipoksemiji je najverjetneje hiperkapnija, pnevmotoraks Po operaciji je pogosto potrebna dolgotrajna mehanska ventilacija

AKUTNA INTESTINALNA OPSTRUKCIJA Nujne indikacije za operacijo obstrukcije nizke stopnje. Predoperativna priprava na dekompresijo pri visoki obstrukciji Visoko tveganje za aspiracijo: nazogastrična sonda in aspiracijska evakuacija Velike izgube tekočine zaradi sekvestracije pri nizki obstrukciji črevesja Velike izgube tekočine med operacijo Visoko tveganje krvavitve Visoko tveganje za sepso in odpoved več organov Intraoperativna intubacija jejunum tanka hranilna cevka V primeru peritonitisa je epiduralna anestezija kontraindicirana

ATREZIJA POŽIRALNIKA Najbolj preprosta diagnostika: sondiranje želodca takoj po rojstvu. Spodnja fistula – 80 %; vrh – 13%; brez fistule - 7%. Težave pri intubaciji sapnika (tveganje intubacije traheoezofagealne fistule) Indukcija: inhalacija ali intravenozno, mišični relaksant, intubacija sapnika, opustitev intubacije pri zavesti (?). Ventilacija z nizkim inspiracijskim tlakom in PEEP (izpust skozi fistulo v želodec) Obdobje od intubacije do začetka operacije mora biti minimalno, po ligaciji fistule se ventilacija normalizira. Visoko tveganje za hipoventilacijo zaradi kompresije prekritih pljuč (ustavitev operacije, visokofrekvenčna ventilacija). Po operaciji se praviloma izvaja podaljšana mehanska ventilacija. (po V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007)

OTROŠKA KIRURGIJA NI TOLIKO MEDICINSKI, KOT ETIČNI PROBLEM INFORMIRANA PRIVOLITEV NA OPERACIJO (ZAVRNITEV OPERACIJE): v prvem tednu po porodu je vedenje matere kot edino Pravni zastopnik novorojenčka, je redko primerna! ALI MORA ANESTEZIOLOG PRIDOBITI SOGLASJE ZA DOLOČENE VRSTE PROTIBOLEČINSKIH ZDRAVIL PRI DOJENČKIH? ALI JE ZAVRNITEV KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA NOVOROJENČKA Z UKREPLJENO RAZVOJNO MALFORMACIJO CENTRALNEGA ŽIVČEVJA EUTANAZIJA? !

V svojem razvoju je minimalno invazivna kirurgija pri otrocih šla od prilagajanja pediatrični praksi običajnih operacij pri odraslih, kot je uporaba laparoskopije in posegov, ki jih najdemo samo v pediatrični kirurgiji, kot je rekonstrukcija atrezije požiralnika in traheoezofagealne fistule. . Ta članek se osredotoča na pediatrične možnosti za operacije, ki se običajno izvajajo pri odraslih, pa tudi na nekatere neonatalne operacije, ki jih izvajajo splošni pediatrični kirurgi.

Otroci imajo posebne anatomske in fiziološke značilnosti, ki jih je pomembno upoštevati pri izvajanju laparoskopskih operacij. Pri novorojenčkih in majhnih otrocih trebušno steno elastičen in se vrh mehurja nahaja intraperitonealno, zaradi česar je uvedba troakarjev potencialno nevarna. Večina novorojenčkov in veliko otrok ima popkovne kile, ki lahko postane priročno mesto za dostop do trebušne votline, po operaciji pa se lahko izvede vgradnja kile. Jetra novorojenčka so običajno sorazmerno velika in že manjša poškodba lahko povzroči obilno krvavitev, ki jo je težko ustaviti. Vsi laparoskopski priključki pri novorojenčkih morajo biti nameščeni precej pod nivojem rebrnega loka, pri umiku jeter pa moramo biti še posebej previdni.

Za uporabo so na voljo kratki endoskopski priključki s premerom 3,4 in 5 mm, tako za enkratno kot za večkratno uporabo. Pri otrocih je med operacijami pri odraslih pogosto treba namestiti vrata daleč drug od drugega in na mestih, ki ne sovpadajo s točkami namestitve troakarjev, da bi se izognili "dvoboju" instrumentov v majhnem kirurškem polju otroka. Številne pediatrične operacije se izvajajo skozi zareze v trebuhu in ne skozi odprtine, razen vrat za kamero ali velikih instrumentov. Širok spekter operacij na prebavilih, žolčevodih, nadledvičnih žlezah, vranici in organih genitourinarni sistem se lahko varno izvede brez uporabe vrat, kar znatno prihrani denar. Laparoskopske kamere in viri energije za elektrokirurgijo imajo premer od 3 do 5 mm, ultrazvočni koagulatorji pa imajo običajno premer vsaj 5 mm, endoskopski spenjalnik pa zahteva namestitev 10 mm priključka. Velikost teh instrumentov včasih omejuje minimalno invazivnost, ki bi jo lahko dosegli pri novorojenčkih.

Pri otrocih so mehanski in fiziološki učinki pnevmoperitoneja in insuflacije običajno povečani. plevralna votlina in prezračevanje enega pljuča. V stanju pnevmoperitoneja otroci absorbirajo sorazmerno več ogljikovega dioksida kot odrasli, absorpcija in izločanje ogljikovega dioksida pa sta odvisna od starosti. Med insuflacijo za laparoskopsko operacijo pri novorojenčkih pride do znižanja sistemskega krvnega tlaka, kar je običajno mogoče popraviti s povečano infuzijo tekočine, vendar povečanja največje koncentracije CO 2 ob koncu dihanja pogosto ni mogoče vrniti na normalno vrednost s povečanjem ventilacije, zato se vzdržuje do konca operacije. Pri novorojenčkih z nezrelostjo ali disfunkcijo srčno-žilnega sistema predvsem povečano tveganje za nastanek stranski učinki med dolgotrajnimi obdobji insuflacije in skrbno spremljanje v perioperativnem obdobju je upravičeno. Pnevmoperitonej povzroči reverzibilno anurijo pri skoraj vseh novorojenčkih in oligurijo pri mnogih otrocih, te spremembe v izločanju urina pa so neodvisne od volumna intraoperativne infuzije. Tako pri otrocih med vzdrževanjem pnevmoperitoneuma infuzijska terapija ne sme biti strogo osredotočena na količino izločenega urina. Na srečo elastična trebušna stena omogoča izvedbo številnih abdominalnih operacij z insuflacijskim tlakom 5–10 mmHg, številne torakalne operacije pa sploh ne zahtevajo insuflacije. V vseh primerih mora biti insuflacijski tlak omejen, z najvišjim tlakom 12 mmHg. pri dojenčkih, ki tehtajo manj kot 5 kg.

Veliko modernih odprte operacije odlikujejo sprejemljivi kozmetični in odlični funkcionalni rezultati. Prednosti laparoskopskih in torakoskopskih operacij pri novorojenčkih in otrocih je treba oceniti po sodobnih merilih in upoštevati slabosti laparoskopskih operacij, ki lahko trajajo dlje, so dražje in povzročajo neželene fiziološki učinki. Ko postaja tehnologija vse bolj izpopolnjena in kirurgi vse bolj izkušeni pri izvajanju laparoskopskih posegov, bodo številni laparoskopski in torakoskopski posegi verjetno postali rutina v pediatrični kirurgiji.

Kaj pomeni izraz " pediatrična kirurgija "? Ta vrsta kirurgije je ena od vej splošne kirurgije. Funkcije tega oddelka kirurgije so pravilna diagnoza kirurške bolezni, pa tudi kirurški poseg. Pediatrična kirurgija zdravi tudi travme pri otrocih. Na tem področju medicine se trenutno uvajajo najnovejše tehnologije. Pogosto lahko vidite med otroški kirurgi težnja po izmenjavi znanja in izkušenj, predvsem z zdravniki iz drugih regij in držav. Usposabljanje osebja za delo v tej specialnosti se izvaja še posebej skrbno, saj je ta poklic precej resen. Zdravniki te specialnosti redno organizirajo vse-ruske konference. Pri nas vsako leto potekajo različni simpoziji in konference kirurgi ter številni drugi izobraževalni programi in srečanja. To je zelo pomembna točka za razvoj te smeri.

Oddelki pediatrične kirurgije

Pediatrična kirurgija , tako kot splošna kirurgija, ima veliko oddelkov. Tukaj je nekaj izmed njih:

Rad bi opozoril, da samo v pediatrični kirurgiji obstaja pododdelek "kirurgija novorojenčkov". In to je zelo pomemben in odgovoren pododdelek. Na tem področju kirurgije je pozornost namenjena starostnim značilnostim telesa. Vsaka manipulacija je neposredno odvisna od starosti otroka ter od značilnosti njegovega telesa in njegovega stanja.

Struktura pediatrične kirurgije je tesno povezana z naslednjimi vedami:

In to je le del teh ved. Ta del kirurgije je povezan tudi s farmakologijo, porodništvom, radiologijo, anesteziologijo in drugimi vedami.

Razlike v pediatrični kirurgiji

Metode, ki se uporabljajo pri pregledu otrok, se bistveno razlikujejo od tistih, ki se uporabljajo pri pregledu odraslih. Tudi metode zdravljenja otroških kirurških bolezni so različne. Izbira anestetikov med kirurškimi posegi pri otrocih je zelo pomembna. Vse operacije se izvajajo zelo previdno, takšne operacije imenujemo tudi "nežne". Zdravniki se poskušajo izogniti številnim pooperativnim brazgotinam. Zato se rezi izvajajo zelo previdno in v majhnih količinah. Pediatrični kirurgi so še posebej občutljivi na prekomerno hidracijo.

Bolj pozoren odnos do otrok, obvezno odmerjanje zdravil glede na otrokovo starost in telesno težo je le del najpomembnejši dejavniki. Otroci zahtevajo večjo pozornost in stalno spremljanje. Njihovo zdravje zahteva stalno spremljanje.

Najbolj razvito področje vse kirurgije

Trenutno pediatrična kirurgija ne miruje. Razvija se in napreduje z neverjetno hitrostjo. Ta veja kirurgije velja za najbolj razvito od vseh področij. Kirurgi pri diagnostiki kirurških bolezni aktivno uporabljajo metode, kot so ultrazvočni pregled, rentgenska diagnostika in laserska diagnostika. Hiperbarična kisikova terapija se pogosto uporablja. Mnogi pediatrični kirurgi lahko izvajajo metodo, kot je zunajtelesno čiščenje krvi. Pri tej metodi čiščenja uporabljajo sorbente. Kirurgija sadja se aktivno razvija. Kirurgi izvajajo uspešne presaditve organov in tkiv otrokovega telesa.

Če podrobneje razmislimo o pediatrični kirurgiji, lahko razumemo, da je multidisciplinarna veda, v sodobnem svetu pa se operirajo otroci v kateri koli starosti. In vse to je zahvaljujoč dejstvu, da opremo aktivno posodabljajo in kupujejo mestne bolnišnice. Oprema se izboljšuje po vsem svetu. Toda, žal, stroški profesionalnih naprav zelo pogosto presegajo predstavljive meje. Zato jih ne morejo nabaviti vse otroške bolnišnice.

Zgodnja diagnoza kirurške bolezni

Sodobne metode Diagnostika omogoča najbolj natančno določitev bolezni v zgodnji fazi njegov razvoj. Najnovejši ultrazvočni aparati, računalniški tomografi, slikanje z magnetno resonanco, radioizotopska diagnostika, angiografija in številne druge diagnostične metode in metode trenutno uživajo velik uspeh.

Prenatalna diagnostika je zelo napredovala, prav tako perinatalna diagnostika. Anesteziologija vam trenutno omogoča izvedbo kirurški posegi takoj po rojstvu otroka. Najpomembnejša značilnost je uporaba minimalno invazivnih endokirurških metod. Med operacijo se uporablja posebna osvetlitev in intraoperativna povečava. Uporabljajo se metode za zmanjšanje pooperativne bolečine, zmanjša se pojavnost črevesne pareze, prizadeti organi pa se hitro obnovijo. Po operaciji otrok pridobi telesno aktivnost veliko hitreje kot prej. Število zapletov po operaciji se je znatno zmanjšalo. Otroci so na bolnišničnem zdravljenju redkeje kot običajno. In kozmetični rezultati po operacijah so postali veliko boljši. Število brazgotin je bilo zmanjšano, kar je zelo pomemben kriterij v sodobni medicini.

Vse te prednosti so nastale v ozadju uporabe endoskopske metode med operacijami pri otrocih. Endoskopija se zelo aktivno razvija v pediatrični kirurgiji, pri zdravljenju odraslih pa je laparoskopija dosegla aktiven razvoj. Endoskopske operacije izvajamo pri otrocih vseh starosti, tudi pri novorojenčkih. Endokirurgija gre naprej in se nenehno razvija. Zahvaljujoč njej so se metode zdravljenja in njegova kakovost korenito izboljšale. Pediatrični kirurgi so pravi mojstri svoje obrti. Uvajajo svoje edinstvene metode zdravljenja otrok. Obseg uporabe teh edinstvenih tehnik je ogromen in veliko večji kot v kirurgiji odraslih. Kirurgi razveseljujejo otroke, jih rešujejo, nekaterim celo omogočijo novo življenje. Ponosni moramo biti na razvoj sodobne pediatrične kirurgije in upati, da se njen razvoj ne bo ustavil, ampak se bo nadaljeval z novo močjo, razvijale in izpopolnjevale metode za zdravljenje najbolj brezupnih otrok in najzahtevnejših operacij. K vsemu temu stremi sodobna otroška kirurgija.

Pomemben napredek v neonatalni kirurgiji je mogoč s pojavom specializiranih oddelkov, oddelkov in nato centrov za kirurško oskrbo novorojenčkov, v katerih delajo posebej usposobljeni pediatrični kirurgi, pediatri, anesteziologi in negovalno osebje.

Izid zdravljenja je v veliki meri odvisen od pravočasne diagnoze, prepoznave in pravilne ocene prvih simptomov bolezni pri porodnišnica. Zaradi pozne diagnoze (v 1-2 dneh po pojavu prvih simptomov bolezni) se novorojenček razvije hudi zapleti: aspiracijska pljučnica z atelektazo, črevesno nekrozo in peritonitisom, ireverzibilnimi spremembami homeostaze itd.

Kirurgija pri novorojenčkih je v 80 % nujna operacija. Vzroki za nujna stanja so lahko malformacije različnih organov in sistemov ter akutna gnojna kirurška okužba. Vsa nujna stanja in bolezni, ki jih povzročajo, lahko razdelimo na tri velike skupine, dodeljen na podlagi vodilnih klinični sindrom.

IN otroški oddelek V porodnišnici je za prepoznavanje kirurške patologije pomembno pravilno oceniti spremembe v otrokovem vedenju in stanju skozi čas (anksioznost, zavrnitev dojke, bruhanje, regurgitacija, izguba teže, težave z dihanjem) in uporaba vseh raziskovalnih metod, ki so možne v okviru teh pogojev.

Poleg temeljitega pregleda otroka je treba uporabiti odkrivanje simptomov zastrupitve, dehidracije, hipoksije, avskultacijo in tolkala, palpacijo trebuha, sondiranje želodca, rektalni pregled, neposredno laringoskopijo in sondiranje nosnih poti. Težave pri prehodu sonde skozi požiralnik bi morale nakazovati, da ima otrok atrezijo požiralnika. Odkrivanje v želodcu velika količina vsebina s patološkimi nečistočami (žolč, zelenje) kaže na črevesno obstrukcijo. Sondiranje želodca ima poleg diagnostične tudi terapevtsko vrednost - iz želodca se odstranijo patološke vsebine, ki povzročajo zastrupitev in pline, kar poveča ekskurzijo diafragme in izboljša dihanje. Sondiranje vam omogoča merjenje količine patoloških izgub in njihovo ustrezno dopolnitev.

Še posebej previdno je treba pristopiti k oceni patoloških simptomov pri novorojenčkih. Tako je pri karakterizaciji simptoma, kot je bruhanje, treba upoštevati naslednje odtenke: čas pojava (ure, dnevi otrokovega življenja), povezavo s hranjenjem, naravo manifestacije (regurgitacija, regurgitacija, bruhanje "vodnjak" ), narava bruhanja (nemodificirano mleko, kislo, z dodatkom žolča, zelenja, "kavne usedline", "fekalno" bruhanje), ocena dinamike simptoma (s časom se poveča ali zmanjša). V nekaterih primerih je na podlagi ocene kvalitativnih značilnosti tega simptoma mogoče določiti stopnjo in naravo črevesne obstrukcije ter stopnjo nujnosti. kirurško zdravljenje.

Prav tako je treba natančno oceniti spremembe v blatu: norma je pojav precej obilne mekonijeve blato v prvih 24 urah po rojstvu. Podaljšanje časa videza, sprememba količine, barve, konsistence in kvalitativne sestave blato je patologija.

Gnojna kirurška okužba pri novorojenčkih ima tudi svoje posebnosti. Značilnosti imunoloških reakcij (hitro izčrpavanje humoralne imunosti, nepopolnost fagocitoze), anatomske in fiziološke značilnosti strukture kože, vlaken, kosti in drugih organov in sistemov prispevajo k hitri generalizaciji procesa. Zato je treba na videz blage gnojne bolezni, kot so mastitis, limfadenitis in abscesi, zdraviti v bolnišničnem okolju. To je še posebej pomembno za otroke, rojene prezgodaj ali iz neugodne nosečnosti in poroda.

Ko se ugotovi diagnoza kirurške bolezni, se v porodnišnici začne predoperativna priprava, ki vključuje sondiranje želodca, pravilen prevoz pacienta, izbiro obsega in narave dodatnih raziskovalnih metod, namenjenih razjasnitvi kirurške diagnoze in stopnje homeostaze. motnja. Glavna sestavina tega pripravka je zagotavljanje simptomatske terapije za odpravo teh motenj in preprečevanje okužbe.

Novorojenčke je treba prevažati v specializiranem prevozu, opremljenem s prenosnim inkubatorjem. Med prevozom izvedite terapevtski ukrepi: izsesajte sluz iz ust in nosu, dajte kisik. Upoštevati je treba temperaturni režim (temperatura v inkubatorju 28-30 ° C).

Pri organizaciji specializiranih oddelkov in oddelkov se je treba držati strogega epidemiološkega režima, vključno z ločevanjem čistih in gnojnih bolnikov, dodelitvijo posebne operacijske sobe, temeljitim umivanjem rok, menjavo halj, dezinfekcijo prostora, opreme, ki je v stiku z bolniki itd.

Rentgenski pregled novorojenčka se vedno začne z navadno radiografijo. Pozornost je namenjena stopnji in enakomernosti polnjenja želodca in črevesja s plinom, simetriji lokacije prsnih organov, konturam diafragme in prisotnosti patoloških tvorb v prsih in trebušni votlini.

Samo v primerih, ko anketna študija ne pomaga pri diagnozi, se zateče k kontrastnemu kontrastu gastrointestinalnega trakta. Kot kontrastno sredstvo se pogosto uporablja suspenzija barijevega sulfata ali jodolipola. Pred študijo se želodčna vsebina aspirira, nato se da barijev sulfat (1 čajna žlička vodne suspenzije kremaste konsistence v 30-50 ml Materino mleko). Otrokom v resnem stanju se kontrastno sredstvo daje skozi sondo. Rentgenske slike in fluoroskopijo izvajamo glede na pričakovano patologijo po 20 minutah, 2 urah in nato do 24 ur.Če je potrebno, se študija začne s pregledom požiralnika. Izjema pri uporabi kontrastnega sredstva je atrezija požiralnika (zaradi možnosti vstopa v traheobronhialno drevo).

Med operacijo morate biti še posebej previdni pri rokovanju s tkivi, pri uporabi posebnih instrumentov in atravmatskih igel.

Ključ do uspeha operacije je skrbna predoperativna priprava in intenzivna nega. pooperativno obdobje.

Isakov Yu. F. Pediatrična kirurgija, 1983.

OTROŠKA KIRURGIJA- veja kirurgije, ki preučuje prirojene in postnatalne okvare pri otrocih, pridobljene bolezni in poškodbe, katerih zdravljenje zahteva kirurški poseg ali druge metode korekcije v kirurških ustanovah.

Naloge pediatrične kirurgije so preučevanje patogeneze bolezni, razvoj načel in metod njihove diagnoze in kirurškega zdravljenja, ki temeljijo na fizioloških, anatomskih in topografskih značilnostih rastočega otrokovega telesa v različnih obdobjih njegovega življenja, pediatrična propedevtika. in splošna kirurška načela. D. kirurgija, tako kot kirurgija odraslih, vključuje več oddelkov (abdominalna, torakalna, kardiovaskularna kirurgija, travmatologija, ortopedija, urologija, nevrokirurgija itd.); Njeno samostojno poglavje je neonatalna kirurgija. D. x. tesno povezana z genetiko, embriologijo, normalno in patologijo, fiziologijo, farmakologijo, biokemijo, pediatrijo, splošne kirurgije, anesteziologija, porodništvo, radiologija itd.

Raziskovalne metode v D. x. (rentgenske, instrumentalne, biokemijske, elektrofiziološke, patomorfološke itd.) imajo značilne značilnosti, glede na starost, stanje pacienta in naravo patologije. Za razliko od odraslih, diagnosticiranje kirurških bolezni pri otrocih, zlasti v neonatalnem obdobju, dojenčkih in prvih letih življenja, predstavlja resne težave zaradi omejenih možnosti aktivnega sodelovanja bolnika pri preučevanju anamneze in objektivnega pregleda, pa tudi majhnega velikost anatomskih struktur. Prevlada pogosti simptomi Bolezni pred lokalnimi povečuje potrebo po uporabi objektivnih raziskovalnih metod, ki vsebujejo najbolj informativne kazalnike in jih spremlja minimalna travma. Načela kirurškega zdravljenja otrok se nenehno izpopolnjujejo (izvajanje velike večine operacij in bolečih manipulacij v anesteziji, ustrezno nadomestilo izgube krvi, preprečevanje dehidracije in prekomerne hidracije, nežno ravnanje s tkivi med operativnimi posegi itd.) . Upoštevati je treba tudi številne dejavnike - možnost poškodb rastočih in razvijajočih se struktur, visoke reparativne sposobnosti tkiv in hitro izčrpanost kompenzacijskih mehanizmov, zmanjšano odpornost proti okužbam, rast in diferenciacijo organov in sistemov.

V 19. stoletju kirurška oskrba otrok je bila zagotovljena v bolnišnicah za odrasle ali v otroških terapevtskih oddelkov. Prvi ruski priročniki o kirurgiji (I. F. Bush, 1807), operativni kirurgiji (X. X. Salomon, 1840) in pediatriji (S. F. Khotovitsky, 1847) vsebujejo poglavja, posvečena opisu številnih kirurških bolezni pri otrocih in metodah njihovega zdravljenja. Kljub Aktivno sodelovanje splošni kirurgi pri zagotavljanju kirurške oskrbe otrok, vodilni domači pediatri - N. A. Tolsky, N. F. Filatov, K. A. Rauchfus - so se zavzeli za potrebo po odprtju kirurških oddelkov v otroških bolnišnicah.

V Parizu je bil prvi otroški kirurški oddelek organiziran sredi 19. stoletja. v pediatrični bolnišnici. V Angliji v 60. 19. stoletje Objavljena so Johnsonova "Lectures on Pediatric Surgery" (A. W. Johnson), ki jih je odobril London Medical Center. o-vom, monografija " Operacija bolezni dojenčkov in otrok«, ki jih je napisal T. Holmes, ki so bili eden prvih učbenikov o D. x. v Evropi. Leta 1909 je v ZDA izšel prvi »Učbenik o izobraževanju otrok«. kirurške bolezni«, ki ga je napisal S. W. Kelley.

V naši državi je bil prvi oddelek za otroško kirurgijo odprt v Sankt Peterburgu leta 1869 v otroški bolnišnici na pobudo slavnega pediatra K. A. Rauchfusa. V Moskvi so leta 1876 odprli oddelek za pediatrično kirurgijo v Vladimirski bolnišnici (zdaj Bolnišnica I. V. Rusakov); leta 1897 - v sofijski bolnišnici (zdaj bolnišnica N. F. Filatov) in leta 1903 - v bolnišnici Morozov (zdaj Otroška klinika, bolnišnica št. 1). Pred veliko oktobrsko socialistično revolucijo je bilo v Rusiji skupaj 15 pediatričnih kirurških oddelkov v 10 mestih. V letih 1910-1919 Prvi domači priročnik o pediatrični kirurgiji D. E. Gorokhov "Pediatrična kirurgija, izbrana poglavja" je objavljen v 4 zvezkih.

Po začetku velike oktobrske socialistične revolucije nova etapa v razvoju D. x. Odpirajo se specializirani travmatološki, ortopedski in opeklinski oddelki za otroke. Leta 1922 je bil v Petrogradu na Sovjetskem kliničnem inštitutu za izboljšanje zdravnikov organiziran oddelek za D. kemijo, ki ga je do leta 1927 vodil F. K. Weber, kasneje pa N. V. Schwartz. Na Znanstvenem in praktičnem inštitutu za varstvo materinstva in otroštva se odpre klinika za otroško ortopedijo in kirurgijo, ki jo je od leta 1925 do 1934 vodil R. R. Vreden, ki je veliko prispeval k razvoju in preučevanju številnih vprašanj v kirurgiji mišično-skeletnega sistema. pri otrocih.

V Moskvi v 20. središče D. x. V 1. otroški kliniki, bolnišnici, ki jo je vodil T. P. Krasnobaev, je bil oddelek za pediatrično kirurgijo. Njegovi najbližji pomočniki so bili S. D. Ternovsky in A. N. Ryabinkin. Na tem oddelku so bila razvita vprašanja organizacije pediatrične kirurške službe, zdravljenja stenoze pilorusa, apendicitisa, hematogenega osteomielitisa in plevralnega empiema. Problem zdravljenja osteoartikularne tuberkuloze pri otrocih zavzema veliko mesto v delih T. P. Krasnobaeva. Za svojo monografijo o osteoartikularni tuberkulozi (1950) je T. P. Krasnobaev prejel državno nagrado.

Leta 1931 je bil na 2. MMI organiziran oddelek D. x., ki ga je od leta 1931 do 1934 vodil K. D. Esipov, nato do leta 1941 V. P. Voznesensky. Od leta 1943 do 1960 je ta oddelek vodil S. D. Ternovsky, ki je ustvaril šolo domačih pediatričnih kirurgov. Najbolj so se razvili S. D. Ternovsky in njegovi učenci dejanske težave otroška kirurgija: vprašanja urgentne in gnojne kirurgije, ortopedije, torakalne kirurgije, kirurgije požiralnika, anesteziologije. Prvič v državi je na tej kliniki organiziran center za novorojenčkovo kirurgijo. Učenci S. D. Ternovskega - M. V. Volkov, S. Ya. Doletsky, L. A. Vorokhobov, V. M. Deržavin, E. A. Stepanov, A. G. Pugačev, N. I. Kondrašin in drugi so še naprej razvijali probleme te šole. Od leta 1966 je oddelek vodil Yu. F. Isakov.

V Leningradu je oddelek D. x. pediatrični inštitut, ki ga je organiziral R. R. Vreden, od leta 1959 ga je vodil G. A. Bairov. Osebje oddelka se ukvarja z vprašanji kirurgije požiralnika, malformacij novorojenčkov, urologije, črevesne obstrukcije in anesteziologije pri otrocih.

Veliko vlogo pri usposabljanju specialistov v D. x. spada v oddelke D. x. zavod za izpopolnjevanje zdravnikov. V Moskvi je bil tak oddelek organiziran na CIU leta 1956 (V. A. Kruzhkov). Od leta 1959 je ta oddelek vodil S. Ya. Doletsky. Oddelek se uspešno ukvarja s problematiko neonatalne kirurgije, torakalne kirurgije, urologije, travmatologije in hepatologije.

Trenutno stanje D. x. značilna stalna specializacija in razvoj različnih področij (neonatalna kirurgija, pljučna kirurgija, srčna kirurgija in velika plovila, urologija, proktologija itd.). Raziskave patofiziologije so dobile velik razvoj. težave - zaščita otroka pred kirurško travmo, popravljanje homeostaze v pred- in pooperativnem obdobju, razvoj niza patogenetskih, diagnostičnih in terapevtskih težav, povezanih s kirurško okužbo. Reševanje teh problemov zahteva kompleksne raziskave« s sodelovanjem biokemikov, fiziologov, anesteziologov, imunologov itd.

V povojnih letih je D. x. Nadaljnji razvoj je dobil v povezavi s kakovostno novimi pogoji, ki so neizmerno razširili njegove zmožnosti (sodobna intratrahealna anestezija z umetno prezračevanje pljuča, razširjena uvedba v kliniko, uporaba antibiotikov, kar je prispevalo k napredku pediatrične torakalne kirurgije). V pljučni kirurgiji so si nabrali bogate izkušnje z anatomskimi resekcijami in razvili nežen, ekonomičen princip.

Indikacije in tehnike za kirurške posege so bile razvite za razvojne napake (prirojene ciste, prirojeni lokalizirani emfizem, sekvestracija itd.), Akutne gnojne procese (uničenje stafilokokov, bronhiektazije). Velik prispevek k razvoju tega problema so prispevali P. A. Kupriyanov, A. P. Kolesov, S. D. Ternovsky, V. I. Geraskin, S. Ya. Doletsky, S. L. Libov, A. G. Pugachev, E A. Stepanov, M. N. Stepanova itd. Razvijajo se na primer izolirana odstranitev prizadetih bronhijev (zapusti parenhim in žile) za bronhiektazije, umetno tesnjenje bronhialnega sistema z začasno okluzijo prizadetih bronhijev za piopnevmotoraks in pnevmotoraks. Med nedvomne dosežke povojnega obdobja štejemo kirurgijo prirojenih srčnih napak pri otrocih; njen začetek pri nas so postavili A. N. Bakulev, E. N. Meshalkin, V. I. Burakovski. Uspešno se izvaja kirurška korekcija prirojenih srčnih napak in velikih žil pri zgodnjih dojenčkih (V. I. Frantsev, Ya. V. Volkolakov itd.). Napredek je bil dosežen tudi v kirurgiji požiralnika.

Metode kirurške korekcije so bile razvite in uspešno uporabljene prirojene okvare razvoj - atrezija požiralnika, ahalazija, prirojena stenoza, razvojne napake, ki jih spremlja gastroezofagealni refluks (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanov itd.). Vprašanja ustvarjanja umetnega požiralnika se široko preučujejo, pri čemer je najpogosteje uporabljena retrosternalna plastična kirurgija požiralnika iz debelega črevesa, razvita so bila vprašanja diagnostike in kirurškega zdravljenja tumorjev in mediastinalnih cist.

Na področju abdominalne kirurgije so bile izvedene številne študije o zdravljenju peritonitisa, korekciji malformacij prebavil. trakt v * neonatalnem obdobju (z prirojena obstrukcijačrevesje), malformacije žolčnega trakta itd.

Razvite in uvedene v prakso so bile nove metode kirurškega posega pri prirojenih in pridobljenih boleznih jeter pri otrocih - hron, hepatitis, portalna hipertenzija, poškodbe jeter (V. G. Akopyan).

V pediatrični urologiji so rekonstruktivne in plastične operacije na sečevodih, mehurju in sečnici postale običajna praksa. Metoda hemodialize se uvaja pri akutnih in kroničnih primerih. odpoved ledvic.

Problemi kirurške korekcije napak v spolnem razvoju pritegnejo veliko pozornosti.

Veliki odseki D. x. sta pediatrična travmatologija in ortopedija. Domači kirurgi so preučili in podrobno razvili principe repozicioniranja zlomov pri otrocih in indikacije za njihovo kirurško zdravljenje. Izboljšana je bila diagnoza in taktika zdravljenja otrok s hudo travmatsko poškodbo možganov. Razvite so bile nove metode za konzervativno in kirurško zdravljenje prirojenega izpaha kolka, pectus excavatum, tortikolisa, paličastega stopala, malformacij roke, diagnostike in zdravljenja kostnih tumorjev pri otrocih (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin). , N. I. Kondrašin, M. V. Gromov itd.).

Eden glavnih v D. x. težava je gnojna kirurška okužba. Znanstvene raziskave ter organizacijske in praktične dejavnosti se razvijajo na treh glavnih področjih: vpliv na makroorganizem, na povzročitelja okužbe in gnojno žarišče.

Izboljšanje organizacije kirurške oskrbe otrok, diagnostičnih metod, uporabe infuzijske terapije in metod korekcije homeostaze, uporabe sodobnih antibiotikov so izboljšave kirurških tehnik prispevale k pomembnemu izboljšanju rezultatov zdravljenja otrok z akutni apendicitis in peritonitis, zlasti v mladosti, z akutnim hematogenim osteomielitisom, akutno gnojne bolezni pljuč in poprsnice. Gnoto-biol ponuja nove možnosti za zaščito in zdravljenje bolnikov pred okužbo. metode (lokalna izolacija gnotobiola, abakterijska kirurgija, splošna izolacija), prvič uporabljene v ZSSR na kliniki za pediatrično kirurgijo 2. MMI.

Velik prispevek k razvoju D. x. prispevali tuji znanstveniki: v ZDA - Gross (R. Gross), Potts (W. Potts), Swenson (O. Swenson); v Švici - Krsta (M. Grob); v Nemčiji - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); v NDR - Meissner (F. Meissner); v Angliji - Brown (J. J. Brown), Nixon (N. Nixon), O'Donnell (W. O'Donnell), White (M. White), Dennison (W. Dennison); v Franciji - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); na Češkoslovaškem - Tashovsky (V. Tasovsky); v NRB - D. Arnaudov; na Poljskem - Kossakowski (I. Kossakowski) in drugi.

Stopnja razvoja sodobne D. x. je velikega pomena za medicino in zdravstvo. Študij in implementacija v medicini. praksa metod za zgodnjo korekcijo razvojnih napak, izvajanje kirurških posegov pri otrocih katere koli starosti, določanje optimalnega časa in pogojev za operacije so naloge izjemnega pomena.

Izkušnje, ki jih je pridobil D. x., uporabljajo pri reševanju številnih drugih zdravstvenih težav. težave, zlasti pri zdravljenju nujnih stanj, ki niso povezana s kirurško patologijo.

Uspehi sodobne D. x. so v veliki meri posledica razvoja metod lajšanja bolečin med operacijo in v pooperativnem obdobju, principov in metod intenzivne nege, vprašanj korekcije in vzdrževanja osnovnih vitalnih pomembne funkcije.. Možnosti njegovega razvoja so povezane s preučevanjem možnosti uporabe sodobnih dosežkov (uporaba laserske in ultrazvočne energije, nizkih temperatur, hiperbarične oksigenacije, ekstrakorporalno čiščenje krvi s sorbenti), razvojem vprašanj fetalne kirurgije, organov. transplantacija in nadaljnji razvoj principov abakterijske kirurgije.

V naši državi so bile ustanovljene raziskovalne ustanove, v katerih se namensko razvijajo aktualni problemi pediatrične kirurgije: raziskovalni inštituti za pediatrijo in pediatrično kirurgijo M3 RSFSR, oddelki za pediatrično kirurgijo Raziskovalnega inštituta za pediatrijo Akademije medicinskih znanosti ZSSR, Moskovski regionalni raziskovalni klinični inštitut jim M. F. Vladimirsky in v pediatričnih raziskovalnih inštitutih številnih sindikalnih republik (Gruzijska SSR, Kirgiška SSR itd.).

Specializirani oddelki za pediatrično srčno kirurgijo in pulmologijo so na voljo v številnih raziskovalnih inštitutih Akademije medicinskih znanosti ZSSR in Ministrstva za zdravje ZSSR.

Leta 1973 je bil na podlagi oddelka za pediatrično kirurgijo 2. MMI ustanovljen Vsezvezni center za pediatrično kirurgijo, anesteziologijo in reanimatologijo.

D. x. predstavljen v različnih mednarodnih in nacionalne organizacije. Ustanovljena in delujejo britanska, pacifiška in ameriška združenja pediatričnih kirurgov, ki vključujejo znanstvenike in strokovnjake iz številnih držav. V ZSSR je od leta 1965 organizirana sekcija pediatričnih kirurgov Vsezveznega združenja kirurgov. Leta 1952 je bila ustanovljena sekcija pediatričnih kirurgov v Moskvi, leta 1958 pa v Leningradskem znanstvenem društvu kirurgov. V številnih socialističnih državah (GDR, Ljudska republika Belorusija, Češkoslovaška) so bile ustanovljene sekcije in združenja pediatričnih kirurgov.

Posebne revije o D. x. izšlo v Franciji, Italiji, Nemčiji, skupaj v Angliji in ZDA. Pri nas je znanstveno delo na D. x. objavljen v revijah "Surgery", "Bulletin of Surgery", "Clinical Surgery", "Pediatrics", "Issues of Maternal and Child Health", "Anesthesiology and Reanimatology" in drugih periodičnih publikacijah.

Vprašanja D. x. o katerih se veliko razpravlja na številnih mednarodnih in regionalnih forumih. V ZSSR v letih 1965, 1969, 1974, 1976. Organizirane so bile vsezvezne konference pediatričnih kirurgov. Vsako leto potekajo vsezvezni simpoziji o aktualnih vprašanjih kemijske medicine.

Poučevanje D. x. v ZSSR se izvaja v med. Inštitut za pediatrijo in zdravljenje. f-tah. Specializacija se izvaja v sistemu subordinacije in pripravništva. Izpopolnjevanje zdravnikov poteka na oddelkih in tečajih pediatrične kirurgije v zavodih za izpopolnjevanje zdravnikov.

Skupno je v državi 73 oddelkov in tečajev otroške kirurgije. in-tah, in-tah izboljšanja zdravnikov in un-tah.

Bibliografija: Bairov G.A. Nujna operacija novorojenčki, L., 1963, bibliogr.; o n, Nujna kirurgija za otroke, L., 1973; BiezinA. P. Otroška kirurgija, M., 1964, bibliogr.; Voznesensky V. P. Nujna kirurgija otrok, M., 1944; Pediatrična torakalna kirurgija, ur. V. I. Struchkova in A. G. Pugacheva, M., 1975, bibliogr.; Dimitrov itd. Pediatrična kirurgija, trans. iz bolgarščine, Sofija, 1960; Doletsky S. Ya. in Isakov Yu. F. Pediatrična kirurgija, deli 1-2, M., 1970; Doletsky S. Ya. in Nikiforova N. P. Razvoj pediatrične kirurgije v 50 letih, Kirurgija, št. 10, str. 88, 1967; Doletsky S. Ya., Gavryushov V. V. in AkopyanV. G. Kirurgija novorojenčkov, M., 1976, bibliogr.; Vodnik po pediatriji v več zvezkih, ed. Yu. F. Dombrovskaya, zvezek 9, M., 1964; Ternovsky S. D. Kirurgija otroštva, M., 1959; Shvarts N.V. Kirurgija otroštva, M.-L., 1937; Arnaudov D., Lukanov A. in Velichkova D. Ostar kirurško zakoreninjen v otroštvu, Sofia, 1961, bibliogr.; G r o b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Kirurgija dojenčkov in otrok, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. Osnove pediatrične kirurgije, L., 1966; Pediatrična kirurgija, ur. avtor W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Pediatrična kirurgija, ur. avtor O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatalna kirurgija, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.