Pediatrična kirurgija je specializirano področje kirurgije za zdravljenje stanj pri otrocih in mladostnikih. Cilj pediatrične kirurgije se razlikuje glede na poseg. Na splošno je cilj pediatrične kirurgije popraviti neko prirojeno stanje, bolezen, travmatsko poškodbo ali drugo motnjo pri pediatričnih bolnikih.

Pediatrična kirurgija: opis

Pediatrična kirurgija je veja kirurgije, ki uporablja operativne tehnike v pediatriji. Več jih je razne smeri pediatrična kirurgija je:

• pediatrična splošna kirurgija,
• pediatrična otorinolaringologija (ušesa, nos in grlo),
• otroška oftalmologija (oči),
• pediatrična urologija (genitourinarni sistem),
• otroška ortopedska kirurgija,
• pediatrični nevrološki (glava in hrbtenjača) operacija,
• pediatrična plastična (restavrativna in kozmetična) kirurgija.

Otroški bolniki imajo posebne razlike, tako fizične kot psihične, od odraslih. Novorojenčki predstavljajo velik izziv v smislu kirurško zdravljenje, saj se njihove strukture in organski sistemi ne morejo spopasti s fizičnim stresom med operacijo.

Glavna problematična področja pri novorojenčkih so:

• kardiovaskularni sistem (srce),
• sistemi termoregulacije,
• delovanje pljuč,
• delovanje ledvic,
• nerazvita imunost,
• delovanje jeter,
• posebne zahteve glede pitja in prehrane.

Pediatrični kirurg mora pri izvajanju celotnega obsega kirurških posegov upoštevati posebne zahteve, značilne za vsakega malega pacienta. Sledi pregled najpogostejših pediatričnih stanj, ki zahtevajo kirurški poseg, običajno pa jih izvaja pediatrični kirurg.

Prenatalna kirurgija

Ločeno področje pediatrične kirurgije je prenatalna ali fetalna kirurgija. Ti pojmi pomenijo vejo medicine, ki se ukvarja s kirurškimi posegi na nerojenih otrocih v maternici. Takšne operacije se izvajajo v primerih, ko intrauterina intervencija znatno poveča možnosti za pozitiven izid in izboljša prognozo za zdravje otroka v prihodnosti.

Indikacije za intrauterine operacije so razvojne anomalije, ki po rojstvu otroka zelo verjetno vodijo v smrt v zgodnjih fazah:

• srčne napake,
• hidrocefalus,
• feto-fetalni transfuzijski sindrom in drugi.

Posegi na plodu se izvajajo med 18. in 34. tednom nosečnosti. Izvajajo se na dva različna načina:

1. odprto (hkrati sta razrezana sprednja trebušna stena in maternica)
2. in fetoskopski (dostop do ploda se izvaja z endoskopsko tehnologijo).

Kirurška patologija pri otrocih v predporodnem obdobju v Moskvi se zdravi v Perinatalnem medicinskem centru NCAAGiP po V. I. Kulakovu in Klinični bolnišnici Lapino.

Obstrukcija prebavnega trakta

Za blokado prebavnega trakta so značilne štiri skupine simptomov:

• napenjanje, bruhanje z žolčem, polihidramnij (presežek amnijske tekočine, več kot 2000 ml) pred porodom,
• nezmožnost izločanja mekonija v prvih 24 urah življenja
• atrezija požiralnika,
• traheoezofagealna fistula je prirojena deformacija požiralnika s hudo odpoved dihanja in povečano slinjenje, drugo Klinični znaki vključujejo cianozo, dispnejo in kašelj.

Pilorična atrezija

Atrezija pilorusa je stanje, ki se pojavi, ko se pilorična zaklopka, ki se nahaja med želodcem in dvanajstnikom, ne odpre. Hrana ne more prehajati iz želodca, kar povzroči bruhanje želodčni sok pri poskusu hranjenja.

Invaginacija

Invaginacija predstavlja 50% vseh primerov črevesne obstrukcije pri otrocih od treh mesecev do enega leta. Osemdeset odstotkov primerov opazimo že pri otrokovem drugem rojstnem dnevu. Vzrok za invaginacijo ni znan in je pogostejša pri dečkih. Simptomi vključujejo nenadna bolečina v trebuhu, za katerega je značilno občasno jokanje in vlečenje nog. 60% bolnih otrok ima bruhanje in kri v blatu. Običajno je gibanje črevesja videti kot žele, sestavljen iz mešanice sluzi in krvi. Želatinasto blato je najpogostejši klinični simptom pri otrocih z invaginacijo.

Mekonijski ileus

Mekonijski ileus je povezan s cistično fibrozo ( genetska bolezen), črevesno obstrukcijo (atrezija kolona), mekonijski sindrom in Hirschsprungovo bolezen ( prirojena bolezen povezane z gastrointestinalnim traktom).

Nekrotizirajoči enterokolitis

Nekrotizirajoči enterokolitis se pojavi pri enem do dveh odstotkih mladih bolnikov na oddelku za intenzivno nego novorojenčkov. To je življenjsko nevarna bolezen, za katero so značilni napihnjenost, bruhanje z žolčem, letargija, vročina in rektalna krvavitev. Poleg tega lahko bolni otroci kažejo znake hipotermije (temperatura pod 35,8 °C), bradikardije (počasen utrip), oligurije, zlatenice in kratkega dihanja (apneja). Preživetje pri nekrotizirajočem enterokolitisu, ob upoštevanju operacije, je 60-70% bolnikov.

Okvare trebušne stene

Te okvare se pojavijo pri enem od pet tisoč rojenih otrok. Več kot 50 % teh bolnikov ima resne genetske okvare: srčno-žilnega, mišično-skeletnega, genitourinarnega in centralnega živčnega sistema. Celotno preživetje otrok z omfalokelo je različno in je odvisno od velikosti okvare in drugih povezanih genetskih nepravilnosti ter starosti novorojenčka. Veliko otrok z omfalokelo se rodi prezgodaj in približno 33 % jih ne preživi.

Anorektalne anomalije

Obstaja veliko različnih vrst anorektalnih anomalij, ki prizadenejo tako dečke kot deklice, kot tudi anomalije, specifične za spol. Operacija v teh primerih je zapletena in jo mora izvajati izkušen pediatrični kirurg. Zapleti zaradi teh postopkov lahko povzročijo trajne težave.

Gastroshiza

Gastroshiza je prirojena anomalija v razvoju sprednje trebušne stene, pri kateri črevesne zanke in drugi organi izpadejo skozi luknjo v njej. Vzrok bolezni ni znan. Amnijska tekočina draži otrokovo črevesje in povzroča okužbo. Težavo je mogoče odkriti z ultrazvokom med nosečnostjo. Nekateri pediatrični kirurgi in porodničarji priporočajo Carski rez vendar novorojenčki običajno potrebujejo operacijo, hranjenje po cevki tri do štiri tedne in hospitalizacijo več tednov. Trenutno je stopnja preživetja otrok z gastroshizo več kot 90-odstotna.

prirojena diafragmalna kila

Prirojeno diafragmalno kilo lahko diagnosticiramo v četrtem mesecu nosečnosti z ultrazvok. Od dojenčkov s prirojeno diafragmalno kilo ima 44–66 % druge prirojene anomalije kot posledica razvojnih napak. Anatomsko imajo bolniki s prirojeno diafragmalno kilo defekt med prsnim košem in trebuhom. Skozi to vsebina trebušne votline vstopi v pljučno votlino. Pojavnost je približno eden od dva tisoč novorojenčkov, pri dečkih je pogostejši kot pri deklicah.

stenoza pilorusa

Stenoza pilorusa je obstrukcija v črevesju zaradi večje velikosti mišičnih vlaken pilorusa od običajne ( spodnja luknjaželodec). Stenoza pilorusa je pogosta dedna bolezen, ki bolj prizadene moške kot ženske in se pojavi pri enem od sedemsto rojstev. Tipični simptomi stenoza pilorusa vključuje progresivno bruhanje po poskusu hranjenja. Želodčno bruhanje se običajno začne v drugem in tretjem tednu življenja s povečanjem njihove moči in pogostnosti. V tem primeru praviloma otrok ne more pridobiti teže, število iztrebljanj in hitrost uriniranja pa se zmanjšata.

Fizični pregled je običajno v veliko pomoč pri postavitvi diagnoze. Podroben pregled trebušne votline in palpacija običajno omogočata določitev bolezni v 85% primerov.

Gastroezofagealna refluksna bolezen

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosto stanje v otroštvu in se običajno začne na otrokov prvi rojstni dan. Večina velika skupina bolniki s klinično izraženo GERB so tisti, ki imajo nevrološke motnje. Simptomi pogosto vključujejo bruhanje, okužbe pljuč in zapoznelo praznjenje želodca. Možnost ugodnega razpleta, ko vse potrebne postopke je več kot 90 %.

Meckelov divertikulum

Meckelov divertikul se pojavi pri približno dveh odstotkih otrok. Simptomi obstrukcije so pogostejši pri otrocih zgodnja starost krvavitev pa je pogostejša pri bolnikih po četrtem letu starosti.

Črevesni polipi

Črevesni polipi so običajno prisotni pri otrocih med četrtim in štirinajstim letom starosti in so običajno vnetni. Najpogostejši simptom črevesnih polipov je rektalna krvavitev. Diagnozo lahko postavimo s sigmoidoskopijo, ta analiza omogoča vizualizacijo 85% polipov.

Akutni apendicitis

Akutni apendicitis je razmeroma pogosto kirurško stanje in ga diagnosticirajo pri 28 % pediatričnih bolnikov. Klasični klinični simptom akutnega apendicitisa je bolečina v desnem srednjem delu trebuha, ki jo spremljajo anoreksija, slabost in bruhanje. Bolečina je stalna in postane močnejša in lokalizirana. Bolniki z akutnim apendicitisom imajo običajno povišana raven bele krvničke.

Vnetje črevesja

V nekaterih primerih (približno 25%) se vnetna črevesna bolezen pojavi pri ljudeh, mlajših od 20 let. Vnetna črevesna bolezen je lahko dveh vrst – Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis.

Diagnoza vnetna bolezenčrevesja običajno temelji na predstavitvi klinični simptomi, rezultati laboratorijskih preiskav, endoskopija in radiološki izvidi. Približno 50-60% bolnikov ima drisko v blatu, hude krče in bolečine v trebuhu.

Zlatenica novorojenčka

Neonatalna zlatenica je pogosta in je posledica nezrelega sistema, ki ni sposoben nekaterih osnovnih biokemičnih reakcij. Zlatenica, ki traja več kot dva tedna, ni normalna in jo lahko povzroči več kot 30 možnih motenj.

Žolčna atrezija

Biliarna atrezija je bolezen, ki povzroči vnetje kanalov žolčnega sistema, kar povzroči fibrozo teh kanalov. Pogostnost biliarne atrezije je eden od petnajst tisoč novorojenčkov. Pri tem je čas bistvenega pomena in večino bolnikov je treba operirati pred drugim mesecem življenja. Približno 25-30 % bolnikov, ki so bili operirani v zgodnji fazi, ima dolgoročne uspešne rezultate. Nekaterim bolnikom bo morda potrebna presaditev jeter in 85–90 % teh bolnikov preživi.

holelitiaza

Obstrukcijo žolčnih poti pri dojenčkih in majhnih otrocih običajno povzročijo pigmentni kamni zaradi krvnih bolezni. Edina rešitev je odstranitev žolčnika (laparoskopska holecistektomija).

Rane

Nesreče so glavni vzrok smrti otrok, starih od enega do petnajst let. Več kot polovica teh smrti je posledica prometnih nesreč, padcev s kolesa, utopitev, opeklin, zlorabe otrok, porodnih poškodb. Poškodba glave je najpogostejše stanje, povezano s travmatično smrtjo. Zdravljenje travme pri otrocih se bistveno razlikuje od zdravljenja travme pri odraslih bolnikih. Otroci potrebujejo posebno pozornost glede uravnavanja temperature, volumna krvi, presnove in drugih zahtev.

Inguinalna kila

Inguinalna kila Je najbolj pogosta motnja ki zahteva kirurški poseg v pediatriji starostna skupina. Desnostranska dimeljska kila je pogostejša pri moških (60% primerov). Incidenca je večja pri donošenih novorojenčkih (3,5-5%). Dimeljska kila lahko povzroči hernijo skrotuma.

Zanikanje odgovornosti: Informacije v tem članku o pediatrični kirurgiji so namenjene le informiranju bralca. Ne more biti nadomestilo za nasvet zdravstvenega delavca.

Mnogi od nas se bojijo zdravnikov. In ko so slišali besedo "kirurg", se spomnijo fraze junakinje-zdravnice iz filma "Pokrovsky Gates": "Rez brez čakanja na peritonitis!" in skoraj padla v nezavest od groze. Medtem pa kirurgi ne vzamejo vedno najprej skalpela: v svojem arzenalu imajo veliko metod konzervativnega zdravljenja. In le če ne pomaga, se zdravniki zatečejo k kirurški poseg. Zdaj lahko kirurgi popravijo "napake narave" in izvajajo operacije celo na nerojenih otrocih. Toda razširjena uporaba intrauterine kirurške korekcije je stvar daljne prihodnosti. Medtem pa se pogovorimo o primerih, ko novorojenčki z eno ali drugo kirurško patologijo potrebujejo pomoč.

Vse kirurške bolezni novorojenčki lahko razdelimo v več skupin:
Prirojene patologije, to je bolezni notranjih organov, povezane s kršitvijo njihovega intrauterinega razvoja;
Poškodbe, nastale med porodom
Gnojno-vnetne bolezni;
ortopedske bolezni.

Ta bogati notranji svet
Prirojena patologija lahko prizadene kateri koli organ in kateri koli sistem telesa. Zato je težko imenovati en sam vzrok bolezni: vsak minimalni travmatični učinek na enega od "kritičnih" dni nosečnosti je dovolj, da pride do okvare in resnih motenj v notranji strukturi telesa. nerojenega otroka.

Prirojena črevesna obstrukcija to je napaka v razvoju črevesne cevi, iz katere nastanejo celotna prebavila. Kot veste, je zdravo črevo sestavljeno iz številnih zank in zavojev, ki se presenetljivo prilegajo v trebušno votlino. Včasih je pod vplivom najrazličnejših dejavnikov razvoj črevesja lahko moten, zavoji pa se spremenijo v "slepe ulice". Obstajajo stenoza (zožitev), obturacija (popolno zaprtje črevesnega lumna) in atrezija (nerazvitost) črevesne cevi. Včasih so vzrok črevesne obstrukcije lahko malformacije drugih organov trebušne slinavke, trebušne votline, živčnih vozlov itd.
Kako se kaže? Prepoznajte prirojeno črevesno obstrukcijo po klasični simptomi: bruhanje, napenjanje, pomanjkanje blata, v nekaterih primerih vidno povečana peristaltikačrevesje. Če zamudite, se splošno stanje otroka hitro poslabša, izgubi težo, trpi zaradi dehidracije in simptomov zastrupitve.
Kaj delajo zdravniki? Za ponovno vzpostavitev prehodnosti gastrointestinalnega trakta je včasih morda potrebna več kot ena operacija. Če pa ni drugih malformacij, je napoved za zdravje takega otroka dobra.

stenoza pilorusa to je zoženje izhodne (tako imenovane pilorične ali pilorične) odprtine želodca, skozi katero hrana vstopa v dvanajsternik.
Kako se kaže? Klasična slika bolezni: v 23. tednu otrokovega življenja, ko se količina zaužite hrane poveča, otrok začne bruhati obilno sesirjeno mleko. Otrok izgublja težo, razvije anemijo, zaradi dehidracije redko hodi na stranišče.
Kaj delajo zdravniki? Najprej se diagnosticira stenoza pilorusa z rentgenskim aparatom in endoskopskimi metodami pregleda. Nato se izvede operacija, po kateri se otrok praviloma hitro okreva.

Vodnica genitalij to je čisto fantovski problem. Če razvoj testisnih membran iz nekega razloga ni bil dokončan, je vodenica testisnih membran (hidrokela), vodenica ali cista semenčic.
Kako se kaže? Mošnja se poveča na eni ali obeh straneh. Ob napetosti ali joku se mošnja še bolj poveča, stisne moda in povzroči hude bolečine.
Kaj delajo zdravniki? Včasih vodenica mine sama od sebe: otrok raste, membrane testisov "zorijo" in limfni sistem izboljša, nakopičena tekočina pa se izloči iz telesa. Če bolezen ne izzveni, jo takoj popravijo, ko je otrok star 23 let.

Embrionalna kila Imenuje se tudi "kila popkovine". S to malformacijo sprednje trebušne stene nekateri notranji organi(na primer jetra ali črevesne zanke) se ne nahajajo v trebušni votlini, temveč v membranah popkovine.
Kako se kaže? Ta patologija je vidna s prostim očesom na trebuhu, določena je tvorba gosto elastične konsistence.
Kaj delajo zdravniki? Novorojenček z embrionalno kilo se prenese v kirurško bolnišnico. Če je kila majhna ali srednja, takoj operirajo. Velike formacije se zdravijo v več fazah.

V okolici je epidemija!
Akutni hematogeni osteomielitis se lahko pojavi v ozadju zmanjšanja imunosti. Če je v telesu otroka žarišče vnetja, lahko patogeni prodrejo v krvni obtok v kosti stegna in spodnjega dela noge, rame ali podlakti.
Kako se kaže? Vsako gibanje otroku povzroča bolečino, zato preneha premikati bolni ud: ročaj nepremično leži vzdolž telesa, noga pa je lahko rahlo upognjena in odložena. Splošno stanje otroka se poslabša: temperatura se dvigne, dojenček je nemiren, njegov apetit je moten. Gnojnega vnetja ni mogoče zagnati, ker lahko preide na sklepe in druge organe.
Kaj delajo zdravniki? Za začetek Rentgensko slikanje. Med zdravljenjem ud imobiliziramo (imobiliziramo) s povojem ali lepilnimi obliži. Otroku so predpisani antibiotiki, zdravila za zmanjšanje zastrupitve in imunomodulatorji. Otroke, ki so imeli osteomielitis, mora opazovati ortoped.

Flegmon novorojenčkov je gnojno vnetje kože in podkožnega maščevja pri otrocih v prvih tednih življenja. Najpogosteje je posledica zlati stafilokok(včasih skupaj z drugimi mikrobi).
Kako se kaže? Koža otroka je nežna, lahko ranljiva, dobro preskrbljena s krvjo, zato se okužba hitro širi, običajno lokalizirana na spodnjem delu hrbta, zadnjici, med lopaticami, na sprednji in stranski površini prsnega koša. Najprej se na koži pojavi rdeča lisa, ki se hitro poveča. Koža na tem območju postane vroča, gosta, otekla. Če procesa ne ustavimo, se na mestu madeža kmalu pojavi rana. Vse to spremlja visoka temperatura in poslabšanje splošno stanje dojenček: sprva je vznemirjen in joka, nato pa postane letargičen.
Kaj delajo zdravniki? Prej ko se začne zdravljenje, uspešnejši je njegov rezultat. Obolelo mesto anesteziramo in naredimo zareze, s čimer olajšamo odtok gnoja. Uporabite posebne obloge z visoko koncentriranimi raztopinami antiseptikov. IN brez napake predpisati antibiotike, imunokorektorje, zdravila, ki vežejo in odstranjujejo toksine iz telesa. Zelo koristna je fizioterapija (UVI, UHF, zdravljenje ran z ultrazvokom in laserjem), ki pospešuje celjenje.

Resnica je v nogah!
Vzrok prirojeno klubsko stopalo je nerazvitost mišično-tetivno-ligamentni aparat skočni sklep, ki je iz nekega razloga pogostejši pri dečkih. Pravzaprav ta »luštna nerodnost« ni tako neškodljiva in lahko vodi do deformacij mišic spodnjega dela noge in disfunkcije skočnega sklepa.
Kako se kaže? Otroško stopalo je obrnjeno navznoter, kot medvedji mladič. Če bi novorojenček lahko vstal, bi se naslonil na zunanjo površino stopala. Anomalija je lahko enostranska ali dvostranska.
Kaj delajo zdravniki? S pravočasno diagnozo se zdravljenje ploske noge začne, ko je otrok star dva tedna. Stopalo, spodnji del noge in v posebej hudih primerih nogo do zgornje tretjine stegna so fiksirani z mavcem v določenem položaju. Povoj se spremeni 1-krat v 10-12 dneh, pri čemer se z vsako spremembo postopoma poravna položaj stopala. S pozno diagnozo konzervativno zdravljenje je neučinkovit, zato se, ko je otrok star 6-12 mesecev, izvede operacija, nato pa se predpiše rehabilitacijska terapija (fizioterapija, fizioterapija, masaža itd.).

Prirojena dislokacija kolka dokaj pogosta patologija zaradi nerazvitosti vseh elementov kolčni sklep okoliške mišice, kite in vezi. Pogosteje je prizadet levi sklep. S pravočasno diagnozo je bolezen primerna za konzervativno zdravljenje in ne zahteva kirurškega posega.
Kako se kaže? Naslednja opažanja omogočajo sum na prirojeno dislokacijo kolka:
Ko se otrokove upognjene noge potegnejo narazen, se sliši značilen klik, s strani lezije se noga še bolj umakne;
subglutealne gube so asimetrične;
Lahko so različne dolžine nog.
Vendar so vsi ti simptomi nedosledni, najbolj natančna diagnostična metoda pa je rentgenski pregled.
Kaj delajo zdravniki? V primeru prirojene dislokacije kolčnega sklepa je otrok široko povit, kar zagotavlja razmnoževanje nog in fiksiranje. pravilen položaj sklep (primerno je uporabljati plenico za enkratno uporabo). Pri starosti nekaj mesecev začnejo uporabljati različne opornice (distančna opornica, opornica Vilensky, opornica CITO itd.). Vse te naprave pritrdijo otrokove noge v ločenem položaju. Zdravljenje praviloma traja več mesecev. Zelo koristna masaža fizioterapija, fizioterapija. Otroke s prirojenim izpahom kolka mora ves čas rasti opazovati ortoped.

Prirojeni mišični tortikolis nastane zaradi prirojena napaka sternokleidomastoidna mišica (ta mišica tvori mišični valj na strani vratu pri zdravi osebi, če obrnete glavo na stran). Tortikolis se pogosteje diagnosticira pri dekletih.
Kako se kaže? Glava je nenehno nagnjena na stran in na stran, njen položaj je asimetričen glede na srednja črta telo.
Kaj delajo zdravniki? Zdravljenje začnemo čim prej, da okvara ne vpliva na razvoj obraza, hrbtenice in ramenskega obroča. Pri starosti 2 tednov je otroku predpisana fizioterapija, od starosti dveh mesecev - gimnastika in masaža. Svetloba in igrače naj bodo od otroka samo na zdravi strani, kar prispeva k treningu in raztezanju boleče mišice. Če konzervativno zdravljenje ne pomaga, ko otrok doseže 3 leta starosti, se izvede operativna korekcija.

Na žalost kirurška patologija pri otrocih ni omejena na našteta stanja. Na primer, večina težav pri novorojenčkih, ki lahko zahtevajo kirurški poseg, je povezanih s posledicami poroda. porodna travma. V vsakem primeru se morajo starši spomniti: telo malega človeka ima velike kompenzacijske sposobnosti. To pomeni, da je s pravočasno diagnozo in pravilnim zdravljenjem verjetnost popolno okrevanje prizadeva za 100%. In vloga mame in očeta tukaj ni zadnja. Zdravje otroka je odvisno od njihovega opazovanja, potrpežljivosti in ljubezni.

Pediatrična kirurgija je neonatalna kirurgija (Bairov G. A.) ANESTEZIJA V NEONATologiji Šmakov Aleksej Nikolajevič 2011

TRAVMA smrt in uničenje celic PREHLADNA IZGUBA KRVI Pomanjkanje ATP BOLEČINA TNF, citokini, eikozanoidi ŠOK histamin, bradikinin hiperalgezija glukoneogeneza LPO (R, U) vnetje hipovolemija kateholamini PON

INTRAOPERACIJSKO PREPREČEVANJE KIRURŠKE AGRESIJE Kirurški ukrepi Anestetični ukrepi Kirurška travma Preventivna ataraksija in analgezija. Ustrezna intraoperativna anestezija in analgezija. Omejitev simpatične aktivnosti živčni sistem. Optimalna izbira obseg posega in operativni dostop. Izboljšanje kirurške tehnike. Atravmatski instrumenti in material za šivanje. Zamenjava dostopa iz reza z endoskopsko operacijo. Specifikacije operacijske sobe: brez oken; temperatura > +26°С; stensko ogrevanje; ogrevanje mize; infrardeče sevanje, usmerjeno v rano. Izboljšanje kirurške tehnike (skrajšanje časa operacije). Pravočasno striženje ali blokiranje virov krvavitve. Skrbna kirurška hemostaza. Hladna Toplotna izolacija celotne kože, razen operacijskega področja (film z odbojno plastjo); ogrevanje dihalni plini; filter za varčevanje s termo vlago pred endotrahealnim tubusom; normoventilacija; segrevanje infuzijskih in transfuzijskih raztopin na 37-38 °C. Hipovolemija Infuzijska predoperativna priprava. Ustrezno intraoperativno nadomestitev izgube vode in elektrolitov.

TEMPERATURNO STANJE V OPERACIJSKI SOBI spremljanje temperature (centralna temperatura v rektumu ali spodnji tretjini požiralnika) povišana temperatura v operacijski sobi > 260 gretje kapa in nogavice termoizolacijska folija kirurško nepremočljivo perilo segrevanje dihalnih mešanic segrevanje raztopin za izpiranje votlin segrevanje infuzijskih medijev prevoz otroka v inkubatorju V 15 ameriških centrih je bila izvedena randomizirana raziskava učinka terapevtske hipotermije na novorojenčke po hudi asfiksiji. N=208. 1. skupina - 102. Hipotermija 72 ur (centralni t=33,5°C). Preživelo 77, umrlo 25 (24 %). 2. skupina - 106. 67 jih je preživelo, 39 umrlo (37%). Od preživelih, invalidnost: v skupini 1 - 35 (44%), v skupini 2 - 44 (62%). . NB! Razlika v umrljivosti je statistično nepomembna: χ²=3, 127; Р=0,077 Pomembna razlika v invalidnosti: χ²=5,125; P = 0,024 V povprečju 1 center 13,8 udeležencev (6 v skupini 1).

KOMPONENTE SPLOŠNEGA ODZIVA NA BOLEČINO: ZAZNAVNE (senzorno-razločevalne): položaj, magnituda, prostorsko-časovne značilnosti bolečinskega dražljaja. MOTIVACIJA: čustveno - afektivna (umik ali agresija); vegetativno; motor. KOGNITIVNE (ocenjevalne): pozornost; anksioznost; izkušnje; spomin.

SISTEMI DELOVANJA RELEJA CNS (nevron drugega reda) + - + internevron + nociceptor VHODNA TEORIJA BOLEČINE - mali nemielinizirani veliki mielinizirani + nociceptor (po Yamada T. , Alpers D. H. e. a. , 1995)

dražljaj AMPA (alfa-amino-3 hidroksi-5 metil-4 izoksazol-propionska kislina) Povečana občutljivost nociceptorjev na škodljive dražljaje Signalna bolečina Primarna senzibilizacija relejnih nevronov Sekundarna senzibilizacija relejnih nevronov NMDA (N-metil-D-aspartat) Disadaptivna bolečina dražljaj

Histamin Citokini Prostanoidi Levkotrieni Purini KATEHOLAMINI GLUTAMAT ASPARTAT BRADIKININ Membranska fosfolipaza "C" Odprava napetostno odvisnega "Mg 2+" bloka + NMDA Citoplazemski Ca 2+ HIPERALGEZIJA Porodni stres in potreba po bradikininu za razširitev pljučnih mešičkov zmanjša bolečino prag in poveča tveganje hiperalgezije pri novorojenčkih, zlasti nedonošenčkih, vsaj do 3 dni zunajmaterničnega življenja.

Posebnosti delovanja sistema za zaznavanje bolečine pri novorojenčkih Nizek prag bolečine Dolgotrajen odziv na bolečino Prekrivanje receptorskih polj Širša receptorska polja Nezrel sistem nadzora bolečine od zgoraj navzdol

STANJE ANESTOZE Sedativi-hipnotiki: barbiturati benzodiazepini propofol etomidat steroidi Sedacija, amnezija Analgezija, izguba občutljivosti za bolečino Aktivacija GABA receptorjev, Cl-kanalov, nevronska inhibicija K -kanalov ENOTNI MEHANIZEM Inhalacijski anestetiki Poškodbe intracelularne regulacije Ca 2+

KRITERIJI PRIPRAVLJENOSTI OTROK NA OPERACIJO Klinični in funkcionalni Hematološki Bela lisa≤ 3 s K+ (plazma) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Diureza ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (plazma) 140 -157 mmol/l SBP glede na starost (novorojenček ≥ 40 mmHg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Dopamin ≤ 10 mcg/kg min Glikemija (0 h) vsaj 2,2 mmol/l Ustrezna infuzija Glikemija (72 h) ne manj kot 2,8 mmol/l (4-8 mmol/l) Ultrazvok: ni hemodinamsko pomembnih šantov Hemoglobin : ne manj kot 130 (90) in ne več kot 220 (150) g/l

OCENA OPERACIJSKEGA IN ANESTEZIOLOŠKEGA TVEGANJA (Balagin V. M. et al., 1987) I. Glavni dejavniki ocena stanja starost ocena travma ocena zadovoljivo. 1 4 -15 l 1 Majhna 1 Srednje 2 1 -3 g 2 Zmerno 2 Hudo 3 3 -11 mesecev 3 Visoko 3 Izjemno hudo 4

OCENA OPERATIVNEGA IN ANESTEZIOLOŠKEGA TVEGANJA (Balagin V. M. et al., 1987) II. Dodatni dejavniki tveganja za 1 točko (za vsak dejavnik) Nujne indikacije za operacijo Prisotnost spremljajočih bolezni Posebne razmere (slabo prilagojeni prostori ipd.) Operacija, ki otežuje izvedbo anestezije (težak dostop do glave, redki operativni položaji, menjavanje položajev) III. STOPNJA OPERACIJSKEGA IN ANESTEZIOLOŠKEGA TVEGANJA Nepomembno Zmerno Srednje Pomembno Izredno 3 točke 4 -5 točk 6 -7 točk 8 -10 točk > 10 točk

POGOJI PREDOPERACIJSKE PRIPRAVE (po Michelson V.A., Zhirkova Yu.V.) trajanje bolezni gastroshiza 1-5 ur omfalocela 6-48 ur visoka črevesna obstrukcija 22-72 ur nizka črevesna obstrukcija 4-30 ur diafragmalna kila 20-120 ur atrezija požiralnika 10-30 ur peritonitis 2-4 ure ali več razcepljena ustnica in nebo elektivna operacija uretero/hidronefroza, multicistična ledvica 5-14 dni ekstrofija mehurja 24-48 ur stenoza pilorusa 24-96 ur

NAČELA PREDOPERATIVNE PRIPRAVE NAMEN: PREPREČEVANJE KIRURŠKE AGRESIJE. PREPREČEVANJE REPERFUZIJSKE PATOLOGIJE Infuzija Rehidracija, vzdrževanje volemije, VER Transfuzija Obnova eritrona; subvencioniranje antitrombina III Farmakoterapija Vzdrževanje srčnega utripa, sedacija Respiratorna terapija Stabilizacija ventilacije in oksigenacija PSIHOTERAPIJA Ataraksija; predlog; postopki odvračanja pozornosti

PREDOPERACIJSKO STRADANJE DOLGOTRAJNO PESTENJE NE ZAGOTAVLJA PRAZNJENJA ŽELODCA, NE ZMANJŠA TVEGANJA ASPIRACIJE, OTROK GA SLABO PRENAŠA Uživanje bistre tekočine posnema vnos hrane: intragastrični r. H; preostali volumen želodca se zmanjša, hranjenje se ustavi pred operacijo bistre tekočine v 2 urah Materino mleko v 4 urah mlečne formule v 6 urah

KOMPONENTE ANESTEZIJE (Mikhelson V.A., 2001) ODKLOP ZAVESTI AMNEZIJA ANALGEZIJA NEVROVEGETATIVNA ZAŠČITA MIORELAKSACIJA VZDRŽEVANJE USTREZNE IZMENJAVE PLINOV VITALNIH FUNKCIJ

VPLIV INHALACIJSKIH ANESTETIKOV NA HEMODINAMIKO (Fidler S. O., 2007) Parametri Minutni srčni utrip HR Krvni tlak Udarni volumen Krčljivost miokarda Splošno žilni upor Pljučni žilni upor Koronarni pretok krvi možganski pretok krvi Pretok krvi v mišicah Raven kateholamina Izofluran 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Sevofluran 0 0 --** -0 + + + 0 Halotan -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* odvisno od odmerka; ** odvisno od velikega odmerka; + povečanje; - zmanjšanje; 0 brez učinka). anestetik 0 -28 dni MAC-50 (%) 1 -6 mesecev 6-11 mesecev 1-2 leti > 2 leti halotan 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 izofluran 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 sevofluran 3,1 3,2 2,8 2 , 5 2, 49

VPLIV ANESTETIKOV NA MOŽGANSKI METABOLIZEM IN INTRAKRANIALNI TLAK (po Serov V. N. et al., 2002) Zdravila Presnovne potrebe možganov Cerebralni pretok krvi Intrakranialni volumen krvi ICP Halotan -- +++ ++ ++ Enfluran -- ++ ++ ++ Izofluran --- + ++ + Desfluran --- + ? ++ Sevofluran --- + ? ++ Dušikov oksid - + ± + Barbiturati ---- -- --- Etomidat --- -- Propofol ---- -- -- Benzodiazepini -- ? - - Ketamin ± ++ ++ ++ Opiati ± ± Lidokain -- ? ----

NEINHALACIJSKI ANESTETIK BARBITURATI. Saturacijski odmerek 2-5 mg/kg za 10 minut; vzdrževalna infuzija 1,52 mg/kg∙h. Toksičnost je večja in trajanje je daljše kot pri drugih starostnih obdobjih: visoka prepustnost BBB; zapoznelo izločanje iz jeter. MIDAZOLAM (0,2-0,5 mg/kg). Pri novorojenčkih se izloča veliko počasneje, pri dojenčkih pa hitreje kot pri odraslih (T 1/2: novorojenčki 8 ur, prsi 90 minut) KETAMIN (1-2 mg/kg v veno). Pri novorojenčkih je izločanje ketamina počasno zaradi nezrelosti presnovnih procesov v jetrih. PROPOFOL. Dolgotrajna infuzija ni priporočljiva (smrtno srčno popuščanje pri PROPOFOLU, tveganje za pljučnico). Pri dojenčkih so potrebni visoki odmerki (3-5 mg/kg). V starosti do 2 let se pogosteje pojavljata bradikardija in arterijska hipotenzija. V Rusiji je dovoljeno od 3 let starosti, v Veliki Britaniji - od 29 dni starosti FENTANIL. Saturacijski bolusi 10-15 mcg/kg (po nekaterih virih do FENTANIL 30 mcg/kg!). Vzdrževalna infuzija 1-4 mcg/kg∙h. "Lesen rebra manj pogosto kot pri odraslih. Kumulacija učinka (nezadostna aktivnost monoaminooksidaze v jetrih novorojenčkov). REMIFENTANIL. Za indukcijo 0,5 -1,0 µg/kg∙min za 30 -60 s; za vzdrževanje 0,1 REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg min. Delovanje je krajše in stabilnejše od delovanja fentanila. Ne potrebuje oksidacije z monoaminooksidazo (uničijo ga plazemske esteraze). Zdravilo izbire za novorojenčke. Ni registriran v Rusiji.

Nekateri učinki neinhalacijskih anestetikov (po V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) zdravilo dihanje CNS hemodinamika od odmerka odvisna depresija šibka inhibicija od odmerka odvisno zmanjšanje ICP tiopentalna depresija depresija ↓BP zmanjša ICP ketaminska depresija stimulacija krvnega tlaka HR poveča ICP diazepam midazolam od odmerka odvisna depresija rahlo e depresija od odmerka odvisno znižanje ICP Propofol od odmerka odvisna depresija depresija ↓BP ↓HR zmanjša ICP GHB

Oprema za KAVDALNO ANESTEZIJO: igla 23 G z ostrinim kotom 45-60 in dolžino 2,5 cm (nevarnost vboda 0 0 hrustančnih struktur križnice in prodiranja v malo medenico), brizga, sterilna plenica in rokavice, anestetična raztopina. , največji dovoljeni odmerek lidokaina je 5 mg / kg, bupivakaina 2 mg / kg volumen lokalnega anestetika pri novorojenčkih 1 ml / kg, pri majhnih otrocih 0,5 ml / kg adrenalin se ne uporablja do 2. leta starosti. opioidni analgetiki niso priporočljivi zaradi tveganja zapoznele depresije dihanja. katetra 22-24 Gt in kontinuirane infuzije anestetika (bupivakain 0,2-0,4 mg/kg/h) omogoča podaljšanje anestezije in pooperativno analgezijo.

KAVDALNA ANESTEZIJA leže na levi strani s koleni primaknjenimi k prsnemu košu, sakralni kanal punktiramo skozi sakrokokcigealno membrano, ki prekriva hiatus sacralis, v višini rogov sakralne kosti, najprej iglo zabodemo pravokotno na sakrokokcigealno membrano. , po punkciji kože in podkožnega maščevja smer igle spremenimo za 300 -400 in napredujemo v kranialni smeri občutek "izgube upora" po punkciji sakrokokcigealne membrane - prepoznavanje epiduralnega prostora, nato igla se pomakne še za 2-3 mm, izvede se aspiracijski test. anestetik je treba v 60-90 sekundah vbrizgati zlahka brez odpora (0,0230,033 ml/s) otroka položimo na hrbet z dvignjeno glavo

Operacija v spinalni anesteziji pri novorojenčku. Iz poročila L. Kačko (25.09.2006, Moskva). Schneider Children's Medical Center, Univerza Tel Aviv, Izrael.

IZRAČUN INTRAOPERATIVNE IZGUBE KRVI D(l)=BCC(Htn – Hta)/Htn ali D(l)=BCC(Hbn – Hba)/Hbn Kjer je: BCC – normalen volumen krvi v obtoku; Htn - normalni hematokrit; Hta – pravi hematokrit; Hbn - normalni hemoglobin; Hba - pravi hemoglobin; D je količina izgube krvi. NAČRTOVANA INTRAOPERATIVNA IZGUBA KRVI: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), kjer je D volumen dovoljene izgube krvi; Hta - pravi hematokrit pred operacijo; Htmin - najmanjši dovoljeni hematokrit. Načrtovana hitrost infundiranja 4 ml/kg∙h od trenutka pomanjkanja hrane

NAČELA SPLOŠNE ANESTEZIJE 1. Preventivna analgezija 2. Obvezna sedacija in analgezija med manipulacijami (kateterizacija, punkcija) 3. Preprečevanje vagalnih refleksov (atropin 0,02 mg/kg) 4. Z TVA vzdrževalna infuzija anestetika 5. Z inhalacijska anestezija pretok svežega plina najmanj 2 l/min 6. Osnovna infuzija 4 ml/kg∙h 7. Vnaprej izračunajte dovoljeno znižanje hematokrita 8. Fi. O 2 ≤ 0,6; sp. O 2 92 -95% 9. NE DOVOLITE BRADIKARDIJE MANJŠE KOT 110 min-1 10. Ne hitite z ekstubacijo!

STANDARDI SPLOŠNE ANESTEZIJE 1. Obvezna supresija vagalnih refleksov (atropin, metacin) 2. Začetek anestezije pred sprejemom v operacijsko dvorano 3. V primeru TVA obvezna vzdrževalna infuzija anestetika po indukcijskem bolusu mg/kg) - 0,5 mg. /kg - intubacija - 1,5 mg/kg - vzdrževalna infuzija 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) - 11,5 mg/kg∙h (30 min) - nato 0,7 -1 mg / kg ∙ h. 2. Ketaminska anestezija: unitiol 5 mg/kg - dormicum 0,5 mg/kg - ketamin 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TVA: atropin 0,01-0,02 mg/kg - dormicum 0,3-0,5 mg/kg - intubacija - fentanil 10-20 mcg/kg - vzdrževalna infuzija fentanila 4-6 mcg/kg∙h 4 Sevofluran: hitra indukcija (8% ); vzdrževanje anestezije 2-3% s pretokom svežega plina 2 l/min; fentanil 5-8 mcg/kg (podpora 2-4 mcg/kg h). Adjuvansi: dalargin (20-30 mcg/kg∙h); klonidin (2 µg/kg pred indukcijo). zaščita pred stresom; zmanjšanje OPS; potenciranje analgezije (zmanjšanje porabe opiatov za 30-40%).

NITANCI ANESTEZIJE PRI NOVOROJENČKIH Ni indikacij za uporabo dušikovega oksida! Brez stranskega prezračevanja. Zračne pasti. Difuzija v zaprte votline. Pnevmotoraks, pnevmoperitonej, intestinalna pnevmatoza itd. Povečan PVR. Povečana pljučna hipertenzija; zmanjšanje predobremenitve; majhen minutni volumen srca. SUKCINIHOLIN JE PREPOVEDAN. RELAKSANT IZBIRE - ROKURONIJEV BROMID = ESMERON) 0,6-0,9 MG/KG, za hitro sprostitev 1-1,2 mg/kg

VSI OPERIRANI NOVOROJENČKI - SPREMLJANJE PRITISKA V ŽELODCU! 5-12 cm vode. Umetnost. 1 cm vode Umetnost. =0,735 mm. rt. Umetnost. ali 1 mm. rt. st \u003d 1,36 cm vode. Umetnost. 1 cm vode Umetnost. ≈1 m Bar

GASTROSHIZA (LAPAROSHIZA) Predoperativna priprava: čim krajša, tem bolje! 1. Intubacija na spontano dihanje. Prenos na IVL. Vzdrževanje sedacije. 2. Zanesljivo ogrevanje in vlaženje okvare. 3. Žilni dostop (zgornji votla vena). Infuzija: voda + natrij + glukoza. Približna sestava za otroka, ki tehta 2,5 kg: Glukoza 40% -62,5 ml (4 g / kg); Kalijev klorid 7,5% -8 ml (1 mmol / 5 g glukoze); Magnezijev sulfat 25% -1 ml; Kalcijev klorid 10% -1,3 ml Quintasol na volumen: 4 ml x 2,5 kg x 24 h = 240 ml. Visoko tveganje za okužbo, hipotermijo, eksikozo trebušna votlina(potrebna je korekcija ventilacije, boljša je ročna!) Potrebna je dobra mišična relaksacija Začasni obliž za defekt trebušne stene pri želodčnem tlaku >20 mm. rt. Umetnost. Utesnitev spodnje vene cave - edem na nogah Monitoring Sp. Približno 2 na vrhu in spodnjih okončin

OMFALOCELE 1. V odsotnosti obstrukcije volvulus ne potrebuje intenzivne nege in nujne operacije. 2. Konzervativno zdravljenje: izpiranje embrionalnih ovojnic z raztopinami tanina 1-5% ali 1-5% kalijevega permangamata za koagulacijo membran. Postopno prilagajanje velikosti trebušne votline volumnu organov, ki jih je treba premikati. 3. Značilnosti operacije: -visoko tveganje izgube krvi; - veliko tveganje za adhezije. Druge komponente operacije in taktike upravljanja so enake kot pri laparoshizi.

DIAFRAGMALNA HERNA Nevarnost zadušitve zaradi zadušitve. Pri nujnih operacijah je smrtnost 45-55%. Pred operacijo je Fowlerjev položaj najmanj +45°! Dekompresijska sonda. Parenteralna prehrana. Zaželeno je odložiti operacijo za 24-48 ur do stabilizacije hemodinamike, Sp. O 2, KOS, diureza 1-2 ml/kg∙h Indicirano: VF ventilacija, inhalacija dušikovega oksida Transport v operacijsko sobo po prilagoditvi na ventilator in testu premikanja Visoko tveganje. arterijska hipotenzija in motnje dihanja med operacijo (korekcija mehanske ventilacije in odmerki adrenergičnih agonistov) Pri nenadni hipoksemiji je najverjetneje hiperkapnija, pnevmotoraks Po operaciji je pogosto potrebna dolgotrajna mehanska ventilacija

AKUTNA INTESTINALNA OPSTRUKCIJA Nujne indikacije za operacijo z nizko obstrukcijo. Predoperativna priprava na dekompresijo pri hudi obstrukciji. Visoko tveganje za aspiracijo: nazogastrična cev in evakuacija aspiracijske vsebine Velika izguba tekočine zaradi sekvestracije pri nizki črevesni obstrukciji Velika intraoperativna izguba tekočine Visoko tveganje za krvavitev Visoko tveganje za sepso in odpoved več organov Intraoperativna jejunalna intubacija s tanko hranilno cevko Epiduralna anestezija je kontraindicirana pri peritonitisu

Atrezija požiralnika Večina preprosta diagnoza: sondiranje želodca takoj po porodu Spodnja fistula - 80%; zgornji - 13%; brez fistule - 7%. Težave pri intubaciji sapnika (nevarnost intubacije traheoezofagealne fistule) Indukcija: inhalacija ali intravenozno, mišični relaksant, intubacija sapnika, intubacija v budnem stanju zavrnjena (?). ALV z nizkim inspiratornim tlakom in PEEP (izpust skozi fistulo v želodec) Obdobje od intubacije do začetka operacije mora biti minimalno, po podvezi fistule se ventilacija normalizira. Visoko tveganje za hipoventilacijo zaradi kompresije zgornjih pljuč (ustavitev delovanja, VFO ventilator). Po operaciji se praviloma izvaja podaljšana mehanska ventilacija. (po V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007)

OTROŠKA KIRURGIJA NI TOLIKO MEDICINSKI KOT ETIČNI PROBLEM INFORMIRANA PRIVOLITEV NA OPERACIJO (ZAVRNITEV OPERACIJE): v prvem tednu po porodu je vedenje matere kot edine zakonite zastopnice novorojenčka le redko ustrezno! ALI MORA ANESTEZIOLOG PRIDOBITI SOGLASJE ZA DOLOČENO ANESTEZIJO NOVOROJENČKA? ALI JE ZAVRNITEV KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA NOVOROJENČKA S PRIDRUŽENIM RAZVOJEM CENTRALNEGA ŽIVČEVJA EVTANAZIJA? !

V zadnjih 20 letih se je na oddelku za neonatalno kirurgijo zdravilo več kot 15.000 bolnikov, od tega več kot 40 % otrok z malformacijami.

V tem obdobju je bilo opravljenih 6 tisoč operativnih posegov.
Neonatalna kirurgija se od drugih delov pediatrične kirurgije razlikuje po tem, da samo izboljšanje kirurške tehnike ne vodi do boljših rezultatov zdravljenja, ki so neposredno povezani s temeljito analizo začetnega ozadja ob vstopu bolnika na kliniko. Najzgodnejše in najtežje za preživetje je zgodnje prilagoditveno obdobje (prvih 5 dni življenja). Zato je uvajanje raziskav fiziologije in patologije adaptacijskega obdobja v kirurško kliniko izjemno pomembno.
Programi diagnostike in zdravljenja se nenehno uvajajo in izboljšujejo v praksi oddelka.
Endoskopski pregled je omogočil preučevanje patologije zgornjega prebavnega trakta na novi ravni. FEGDS je omogočil podrobno preučevanje bolezni požiralnika pri novorojenčkih.
V zadnjih 5 letih je bilo opazovanih več kot 200 otrok s kompleksno urološko patologijo, 138 uroloških.

V zadnjih 5 letih je bilo opazovanih več kot 290 otrok s kompleksno urološko patologijo, opravljenih je bilo 138 uroloških operacij. Glede na starost in stanje bolnika je bil razvit jasen diagnostični algoritem. Do danes je bilo opravljenih več kot 60 operacij anorektalnih okvar pri otrocih, mlajših od 3 mesecev. Izboljšanje rezultatov zdravljenja temelji na neposredni interakciji vseh služb in specialistov bolnišnice na stopnjah diagnoze, anesteziologije in intenzivne nege operiranih otrok.

Zaposleni

Vodja oddelka

otroški kirurg

SHUMIKHIN Vasilij Sergejevič

otroški kirurg
Kandidat medicinskih znanosti, doktor najvišje kategorije

LEVITSKAYA Marina Vladimirovna

otroški kirurg

Doktor medicinskih znanosti, doktor najvišje kategorije

Izredni profesor oddelka za pediatrično kirurgijo Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze. N. I. Pirogova

Vodja oddelka "Prirojene malformacije" Raziskovalnega inštituta za kirurško patologijo in kritična stanja otroštva

MOKRUSHINA Olga Gennadievna

GURSKAYA Aleksandra Sergejevna

otroški kirurg

ŠAPOV Nikolaj Fjodorovič

otroški kirurg

Struktura patologije

prirojena črevesna obstrukcija

obstrukcija dvanajstnika

Atrezija tankega in debelega črevesa

mekonijski ileus

mekonijski peritonitis

Malrotacija

Ledd sindrom

Volvulus mezenterija črevesja

Anorektalne malformacije

Atresija anusa

Kloaka

Hirschsprungova bolezen

Ekstrofija

Mehur

Cloacae

Okvare sprednje trebušne stene

Omfalokela

Gastroshiza

Prune-Belly sindrom

jokajoči popek

Fistula popka

Glivica popka (granulom)

Omfalitis

Diafragmalna kila

Inguinalna kila

stenoza pilorusa

Neoplazme

Abdominalne ciste

Malformacije urinarnega sistema

hidronefroza

Vezikoureteralni refluks

Nerefluksni megaureter

ureterocela

Infravezikalna obstrukcija

Cistična bolezen ledvic

Gnojno-vnetne bolezni

Nekrotizirajoči enterokolitis

Osteomielitis

Absces

flegmona

paraproktitis

Erysipelas

Intestinalna stoma

Minimalno invazivna kirurgija pri otrocih je v svojem razvoju prešla pot od prilagajanja pediatrični praksi običajnih operacij odraslih, kot je uporaba laparoskopije in izvajanja, ki jih najdemo le v pediatrični kirurgiji, kot je rekonstrukcija atrezije požiralnika in traheoezofagealne fistule. Ta članek se osredotoča na možnosti pediatrične kirurgije, ki se običajno izvajajo pri odraslih, pa tudi na nekatere neonatalne operacije, ki jih izvajajo pediatrični splošni kirurgi.

Otroci imajo posebne anatomske in fiziološke značilnosti, ki jih je pomembno upoštevati pri izvajanju laparoskopskih operacij. Pri novorojenčkih in majhnih otrocih trebušno steno elastičen in vrh mehurja se nahaja intraperitonealno, zaradi česar je uvedba troakarjev potencialno nevarna. Večina novorojenčkov in veliko otrok ima popkovno kilo, ki je lahko priročno mesto za dostop do trebušne votline, po operaciji pa se lahko kila popravi. Jetra novorojenčka so običajno sorazmerno velika in že manjša poškodba lahko povzroči obilno krvavitev, ki jo je težko ustaviti. Vsi laparoskopski priključki pri novorojenčkih morajo biti nameščeni precej pod nivojem rebrnega loka, pri umiku jeter pa moramo biti še posebej previdni.

Za uporabo so na voljo kratki endoskopski priključki s premerom 3,4 in 5 mm, tako za enkratno kot za večkratno uporabo. Pri otrocih je pogosto treba namestiti vrata daleč drug od drugega in na točkah, ki ne sovpadajo s točkami namestitve troakarjev med operacijami pri odraslih, da se izognemo "dvoboju" instrumentov v majhnem kirurškem polju otrok. Mnogi otroci operirajo skozi trebušne reze namesto vrat, z izjemo vrat za kamero ali velike instrumente. Širok spekter operacije na prebavila, žolčevod, nadledvične žleze, vranica in organi genitourinarni sistem se lahko varno izvede brez uporabe priključkov, kar veliko prihrani finančnih sredstev. Laparoskopske kamere in viri napajanja za elektrokirurgijo imajo premer od 3 do 5 mm, vendar imajo ultrazvočni koagulatorji običajno premer vsaj 5 mm, endoskopski spenjalnik pa zahteva 10 mm priključek. Velikost teh instrumentov včasih omejuje najmanjšo invazivnost, ki jo je mogoče doseči pri novorojenčkih.

Pri otrocih so običajno povečani mehanski in fiziološki učinki pnevmoperitoneja, insuflacije plevralne votline in ventilacije enega pljuča. V stanju pnevmoperitoneja pri otrocih se absorbira sorazmerno večja količina ogljikov dioksid kot pri odraslih, absorpcija in izločanje ogljikovega dioksida pa sta odvisna od starosti. Pri insuflaciji za laparoskopske operacije pri novorojenčkih pride do zmanjšanja sistemskega krvni pritisk, ki se običajno lahko popravi s povečanjem infuzije tekočine, vendar povečanja maksimalne koncentracije CO 2 ob koncu mirnega izdiha pogosto ni mogoče vrniti v normalno stanje s povečano ventilacijo, zato se vzdržuje do konca operacije. . Pri novorojenčkih z nezrelostjo ali motnjami srčno-žilnega sistema obstaja tveganje za razvoj stranski učinki med daljšim obdobjem insuflacije in zahtevajo natančno spremljanje v perioperativnem obdobju. Pnevmoperitonej povzroči reverzibilno anurijo pri skoraj vseh novorojenčkih in oligurijo pri številnih otrocih, te spremembe urina pa so neodvisne od volumna intraoperativne infuzije. Tako pri otrocih med vzdrževanjem pnevmoperitoneja infuzijsko terapijo ne sme biti strogo osredotočen na količino izločenega urina. Na srečo elastična trebušna stena omogoča izvedbo številnih abdominalnih operacij z insuflacijskim tlakom 5-10 mmHg, veliko torakalnih operacij pa sploh ne zahteva insuflacije. V vseh primerih mora biti insuflacijski tlak omejen, s največji pritisk 12 mmHg pri dojenčkih, ki tehtajo manj kot 5 kg.

Veliko modernih odprte operacije so sprejemljive kozmetične in odlične funkcionalni rezultati. Prednosti laparoskopskih in torakoskopskih operacij pri novorojenčkih in otrocih je treba oceniti po sodobnih merilih in upoštevati slabosti laparoskopskih operacij, ki lahko trajajo dlje, so dražje in povzročajo neželene fiziološke učinke. Ker postajajo tehnologije bolj izpopolnjene in kirurgi vse bolj izkušeni pri izvajanju laparoskopskih posegov, bodo številni laparoskopski in torakoskopski posegi verjetno postali rutina v pediatrični kirurgiji.