Težave zdravja in ekologije

12. Minimalni standardi Ameriškega združenja za ehokardiografijo za kardiosonografa: dokument o stališču / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - letn. 19. - Str. 471-474.

13. Zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili za blago do zmerno hipertenzijo med nosečnostjo / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. Rev. - 2001. - 4. številka.

14. Antihipertenzivi v nosečnosti in rasti ploda: dokazi za “farmakološko programiranje” v prvem trimesečju? / H. Bayliss // Hipertenzija nosečnosti. - 2002. - Letn. 21. - Str. 161-174.

15. Antihipertenzivna terapija pri zdravljenju hipertenzije v nosečnosti - klinična dvojno slepa študija pindolota / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - Letn. 11. - Str. 207-220.

16. Atenolol in rast ploda pri nosečnostih, zapletenih s hipertenzijo / C. Lydakis // Am. J. Hipertenzija. - 1999. - Št. 12. - Str. 541-547.

17. Avstralsko združenje za preučevanje hipertenzije v nosečnosti: odkrivanje, preiskava in obvladovanje hipertenzije v nosečnosti: popolna izjava o soglasju / M. A. Brown // Am. J. Gynecol. - 2000. - Zv. 40. - Str. 139-155.

18. Butters, L. Atenolol pri esencialni hipertenziji med nosečnostjo / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. med. J. - 1990. - Zv. 301.-P. 587-589.

19. Collins, R. Farmakološko preprečevanje in zdravljenje hipertenzivnih motenj v nosečnosti / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // Učinkovita nega v nosečnosti in porodu / ur. I. Chalmers, M. Enkin, M. J. N. C. Keirse. - Oxford: Oxford University Press, 1989. - Str. 512-533.

20. Vpliv atenolola na porodno težo / G. Y. Lip // Am. J. Cardiol. - 1997. - Letn. 79. - Str. 1436-1438.

21. Učinki metildope na uteroplacentalno in fetalno hemodinamiko pri hipertenziji, ki jo povzroča nosečnost / S. Montan // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Letn. 168. - Str. 152-156.

22. Padec povprečnega arterijskega tlaka in omejitev rasti ploda pri hipertenziji v nosečnosti: meta-analiza / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - Zv. 355. - Str. 87-92.

23. Galerija, E.D.M. Antihipertenzivno zdravljenje v nosečnosti: analiza različnih odzivov na oksprenolol in metildopo /

E.D.M. Galerija, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. med. J. - 1985. - Zv. 291.-P. 563-566.

24. Gluckman, P. D. Materina omejitev rasti ploda in njene posledice / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - Letn. 9, št. 5. - Str. 419-425.

25. Odbor za smernice. 2003 Evropsko združenje za hipertenzijo - Smernice Evropskega združenja za kardiologijo za zdravljenje arterijske hipertenzije // J. Hypertens. - 2003. - Letn. 21, št. 6. - Str. 1011-1053.

26. Magee, L. A. Štirinajstdnevni pregled: obvladovanje hipertenzije v nosečnosti / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - Letn. 318, številka 7194. - Str. 1332-1336.

27. Magee, L. A. Peroralni zaviralci beta za blago do zmerno hipertenzijo med nosečnostjo (Cochrane Review) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 1. številka.

28. Preeklampsija - stanje simpatične čezmerne aktivnosti / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - Letn. 335. - Str. 1480-1485.

29. Preprečevanje preeklampsije: randomizirano preskušanje atenolola pri hiperdinamičnih bolnikih pred pojavom hipertenzije / T. R. Easterling // Obstet. Gynecol. - 1999. - Letn. 93. - Str. 725-733.

30. Poročilo delovne skupine nacionalnega programa izobraževanja o visokem krvnem tlaku o visokem krvnem tlaku v nosečnosti / R. W. Gifford // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Zv. 183, št. 1. - Str. 1-22.

31. Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo in Evropskega kardiološkega združenja / G. Mancia // Eur. Heart J. - 2007. - Letn. 28. - Str. 1462-1536.

32. Delovna skupina za obvladovanje srčno-žilnih bolezni med nosečnostjo pri Evropskem kardiološkem združenju. Strokovni soglasni dokument o obvladovanju srčno-žilnih bolezni med nosečnostjo // Eur. srce. J. - 2003. - Zv. 24. - Str. 761-781.

33. Uporaba antihipertenzivnih zdravil v nosečnosti in tveganje za neželene perinatalne izide: McMasterjeva študija izida hipertenzije v nosečnosti 2 (MOS HIP 2) / J.G. Ray // BMC Nosečnost Porod. - 2001. - št. 1. - Str.6.

34. Svetovna zdravstvena organizacija - Mednarodno združenje za hipertenzijo 1999 Smernice za zdravljenje hipertenzije // High Blood Press. - 1999. - Letn. 8.-Str. 1^3.

Prejeto 29.10.2008

UPORABA Z DOKAZI PODPRTIH MEDICINSKIH PODATKOV V KLINIČNI PRAKSI (3. sporočilo - DIAGNOSTIČNE ŠTUDIJE)

A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3

1 Državna medicinska univerza Gomel 2 Regionalna klinična bolnišnica Gomel 3 Beloruska državna medicinska univerza, Minsk

Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je popolnost in točnost podatka podatkov. Namen tega članka je na kratko pregledati načela na dokazih temelječe medicine pri raziskavah točnosti diagnostičnih testov.

Diagnostični testi se v medicini uporabljajo za ugotavljanje diagnoze, resnosti in poteka bolezni. Diagnostične informacije so pridobljene iz različnih virov, vključno s subjektivnimi, objektivnimi, posebnimi raziskovalnimi metodami. Članek temelji na opisu podatkov o merjenju kakovosti študija, prednostih različnih metod sumarne statistike z uporabo metode logistične regresije in ROC analize.

Ključne besede: z dokazi podprta medicina, diagnostični testi, logistična regresija, ROC analiza.

UPORABA PODATKOV Z DOKAZI TEMELJEČE MEDICINE V KLINIČNI PRAKSI (poročilo 3 - DIAGNOSTIČNI TESTOVI)

A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3

1 Državna medicinska univerza Gomel 2 Regionalna klinična bolnišnica Gomel 3 Beloruska državna medicinska univerza, Minsk

Pomemben vidik z dokazi temelječe medicine je popolnost in točnost podatka podatkov. Namen članka je kratek pregled načel na dokazih temelječe medicine v raziskavah, posvečenih točnosti diagnostičnih testov.

Problemi zdravja in ekologije

Diagnostični testi se v medicini uporabljajo za odkrivanje diagnoze, stopnjo in spremljanje napredovanja bolezni. Diagnostične informacije so pridobljene iz številnih virov, vključno z znaki, simptomi in posebnimi preiskavami. Ta članek se osredotoča na razsežnosti kakovosti študija in prednosti različnih sumarnih statistik z logistično regresijo in ROC-analizo.

Ključne besede: z dokazi podprta medicina, diagnostični testi, logistična regresija, ROC-analiza.

Ko zdravnik na podlagi anamneze in pregleda bolnika presodi o diagnozi, je redkokdaj vanjo popolnoma prepričan. V zvezi s tem je bolj primerno govoriti o diagnozi glede na njeno verjetnost. Še vedno je zelo pogosto, da se ta verjetnost ne izrazi v obliki odstotkov, ampak z izrazi, kot so "skoraj vedno", "ponavadi", "včasih", "redko". Ker različni ljudje vlagajo različne stopnje verjetnosti v iste izraze, to vodi v nesporazume med zdravniki ali med zdravnikom in pacientom. Zdravniki morajo biti v svojih sklepih čim bolj natančni in, če je izvedljivo, uporabiti kvantitativne metode za izražanje verjetnosti.

Čeprav bi bila razpoložljivost takih kvantitativnih indikatorjev zelo zaželena, v klinični praksi običajno niso na voljo. Tudi izkušeni kliniki pogosto ne morejo natančno določiti verjetnosti razvoja določenih sprememb. Obstaja težnja po pretiranem diagnosticiranju relativno redkih bolezni. Še posebej težko je kvantificirati verjetnost, ki je lahko zelo velika ali zelo nizka.

Ker je vzpostavitev zanesljivih diagnostičnih kriterijev temelj kliničnega razmišljanja, se zbrane klinične izkušnje uporabljajo za razvoj statističnih pristopov za izboljšanje diagnostične napovedi, ki naj bi bila v idealnem primeru predstavljena v obliki računalniških podatkovnih bank. V takšnih študijah se dejavniki običajno identificirajo

tori, ki so v korelaciji z določeno diagnozo. Te podatke lahko nato vključimo v multivariatno analizo, da ugotovimo, kateri so pomembni neodvisni napovedovalci diagnoze. Nekatere vrste analiz vam omogočajo, da prepoznate pomembne dejavnike pri napovedovanju diagnoze in nato določite njihovo "težo", ki jo lahko v nadaljnjih matematičnih izračunih pretvorite v verjetnost. Po drugi strani pa analiza omogoča identifikacijo omejenega števila kategorij bolnikov, od katerih ima vsaka svojo verjetnost za določeno diagnozo.

Ti kvantitativni pristopi k diagnozi, pogosto imenovani "pravila napovedi", so še posebej uporabni, če so predstavljeni na uporabniku prijazen način in če je bila njihova vrednost obsežno raziskana pri zadostnem številu in obsegu bolnikov. Da bi bila takšna pravila napovedovanja resnično v pomoč kliničnim zdravnikom, jih je treba razviti na reprezentativnih populacijah bolnikov z uporabo razpoložljivih ponovljivih testov, tako da je mogoče pridobljene rezultate uporabiti v medicinski praksi povsod.

V zvezi s tem je izjemno pomembno poznati več najpogosteje uporabljenih izrazov v analizi raziskav in epidemiologiji, vključno s prevalenco, občutljivostjo, specifičnostjo, pozitivno napovedno vrednostjo in negativno napovedno vrednostjo (tabela 1).

Tabela 1 - Sistematični izrazi, ki se najpogosteje uporabljajo v diagnostičnih študijah

na voljo odsoten

Pozitivno a (resnično pozitivno) b (lažno pozitivno)

Negativi v (lažni negativi) r (pravi negativi)

Porazdelitev (predhodna verjetnost) = (a + c) / (a ​​​​+ b + c + d) = število bolnikov / skupno število pregledanih bolnikov

Občutljivost \u003d a / (a ​​​​+ b) \u003d število resničnih pozitivnih rezultatov / skupno število bolnikov

Specifičnost = r / (b+r) = število resničnih negativnih rezultatov / število bolnikov brez bolezni

Stopnja lažno negativnih rezultatov = b / (a ​​​​+ b) = število lažno negativnih rezultatov / skupno število bolnikov

Stopnja lažno pozitivnih rezultatov = b / (b + d) = število lažno pozitivnih rezultatov / število bolnikov brez bolezni

Problemi zdravja in ekologije

Konec tabele 1

Rezultati testa Patološko stanje

na voljo odsoten

Pozitivna napovedna vrednost = a / (a ​​​​+ b) = število resničnih pozitivnih rezultatov / število vseh pozitivnih rezultatov

Negativna napovedna vrednost = r / (c+r) = število resničnih negativov / število vseh negativov

Skupna točnost (natančnost) = (a+r) / (a+b+c+d) = število resničnih pozitivnih in resničnih negativnih rezultatov / število vseh rezultatov

Razmerje verjetnosti pozitivnega testa - = občutljivost / (1 - specifičnost)

Razmerje verjetnosti negativnega testa - = 1 - občutljivost / specifičnost

Vprašanja, na katera odgovarjajo te značilnosti diagnostičnega testa:

1) občutljivost – kako dober je test pri odkrivanju bolnikov s to boleznijo?

2) specifičnost – kako dober je test pri pravilnem izključevanju bolnikov, ki nimajo bolezni?

3) napovedna vrednost pozitivnega rezultata testa – če je oseba na testu pozitivna, kakšna je verjetnost, da ima res to bolezen?

4) napovedna vrednost negativnega izvida testa – če ima oseba negativen test, kakšna je verjetnost, da res nima te bolezni?

5) indeks točnosti – kolikšen delež vseh testov je dal pravilne rezultate (tj. resnično pozitivne in resnično negativne rezultate glede na vse)?

6) razmerje verjetnosti pozitivnega testa – koliko večja je verjetnost, da bo test pozitiven pri oboleli osebi v primerjavi z zdravo osebo?

Ker le manjšina napovednih pravil ustreza strogim kriterijem, kot sta število in obseg pregledanih subjektov ter prospektivna potrditev rezultatov, jih je večina neprimernih za vsakodnevno uporabo. klinično uporabo. Poleg tega številna pravila napovedovanja ne ocenijo verjetnosti vsake diagnoze ali izida, s katerim se zdravnik sreča. Test, ki ima določeno občutljivost in specifičnost, ima različno pozitivno in negativno napovedno vrednost, kadar se uporablja v skupinah z različno prevalenco bolezni. Občutljivost in specifičnost katerega koli testa nista odvisni od porazdelitve

Resnost bolezni (oziroma odstotek bolnikov z boleznijo od vseh pregledanih bolnikov) je odvisna od sestave skupine bolnikov, med katerimi je bil uporabljen ta test.

V nekaterih primerih lahko netočno poznavanje občutljivosti in specifičnosti testa v proučevani populaciji bolnikov omeji njegovo klinično vrednost. Ker zdravnik le redko pozna (ali morda pozna) populacijo bolnikov, na kateri je standardiziran test, ki ga je predpisal, so dobljeni rezultati veliko manj zanesljivi, kot se običajno misli. Poleg tega bo pri katerem koli diagnostičnem testu povečanje občutljivosti spremljalo zmanjšanje specifičnosti.

Model z visoko občutljivostjo pogosto daje pravi rezultat ob prisotnosti pozitivnega rezultata (zazna pozitivne primere). Nasprotno pa je bolj verjetno, da bo model z visoko specifičnostjo dal pravi rezultat ob negativnem rezultatu (najde negativne primere). Če govorimo v terminih medicine - naloga diagnosticiranja bolezni, kjer model razvrščanja bolnikov na bolne in zdrave imenujemo diagnostični test, potem dobimo naslednje: 1) občutljiva diagnostična preiskava se kaže v preveliki diagnozi - največja preprečevanje manjkajočih bolnikov; 2) specifična diagnostična preiskava diagnosticira le določene bolnike. Ker od nobene posamezne vrednosti ali izpeljane mere ni mogoče pričakovati odlične občutljivosti in specifičnosti, je pogosto treba določiti, katera mera je najbolj dragocena in potrebna za odločanje. Grafična podoba, ki se imenuje krivulja ROC

Problemi zdravja in ekologije

(Slika 1), ki povezuje obravnavane značilnosti testa, kaže na neizogibnost izbire med prizadevanjem za visoko občutljivost in specifičnostjo. Tak grafični prikaz nakazuje, da je mogoče rezultate testa opredeliti kot normalne ali patološke, odvisno od tega, ali

Bolezen je izključena, če je test zelo specifičen, ali izključena, če je test zelo občutljiv. Različni testi imajo lahko različne občutljivosti in specifičnosti. Občutljivost in specifičnost zanesljivejših testov sta večji od občutljivosti in specifičnosti neveljavnih testov.

Slika 1 – Grafični prikaz notranjega neskladja med občutljivostjo in specifičnostjo

ROC krivulja (Receiver Operator Characteristic) je krivulja, ki se najpogosteje uporablja za predstavitev rezultatov binarne klasifikacije v strojnem učenju. Ime izhaja iz sistemov za obdelavo signalov. Ker obstajata dva razreda, se eden od njiju imenuje razred s pozitivnimi rezultati, drugi pa z negativnimi rezultati. Krivulja ROC prikazuje odvisnost števila pravilno razvrščenih pozitivnih primerov od števila nepravilno razvrščenih negativnih primerov. V terminologiji analize ROC se prve imenujejo resnično pozitivne, druge pa lažno negativne množice. Predpostavlja se, da ima klasifikator nek parameter, s spreminjanjem katerega bomo dobili eno ali drugo razčlenitev na dva razreda. Ta parameter se pogosto imenuje prag ali mejna vrednost.

ROC krivuljo dobimo na naslednji način. Za vsako mejno vrednost, ki se spreminja od 0 do 1 v korakih na primer 0,01, se izračunajo vrednosti občutljivosti Se in specifičnosti Sp. Druga možnost je, da je prag lahko vsaka zaporedna vrednost vzorca v vzorcu. Zgrajen je graf odvisnosti: občutljivost Se je narisana vzdolž osi Y, 100 % - Sp (stoodstotna minus specifičnost) je narisana vzdolž osi X. Posledično se pojavi določena krivulja (slika 1). Graf je pogosto dopolnjen z ravno črto y = x.

Za idealni klasifikator poteka graf krivulje ROC skozi levi zgornji del

kot, kjer je resnična pozitivna stopnja 100 % ali 1,0 (idealna občutljivost), lažno pozitivna stopnja pa nič. Zato, bližje kot je krivulja zgornjemu levemu kotu, večja je napovedna moč modela. Nasprotno, manjša kot je ukrivljenost krivulje in bližje kot je diagonalni črti, manj učinkovit je model. Diagonalna črta ustreza "neuporabnemu" klasifikatorju, torej popolnemu nerazločevanju obeh razredov.

Pri vizualnem ocenjevanju krivulj ROC njihova lokacija glede na drugo kaže na njihovo primerjalno učinkovitost. Krivulja, ki se nahaja zgoraj in levo, kaže na večjo napovedno sposobnost modela. Tako sta na sliki 2 dve krivulji ROC združeni na enem grafu. Vidi se, da je model A boljši.

Vizualna primerjava krivulj ROC ne razkrije vedno najučinkovitejšega modela. Posebna metoda za primerjavo ROC krivulj je ocena površine pod krivuljami. Teoretično se spreminja od 0 do 1,0, a ker je za model vedno značilna krivulja, ki se nahaja nad pozitivno diagonalo, običajno govorimo o spremembah od 0,5 ("neuporaben" klasifikator) do 1,0 ("idealen" model) . To oceno lahko dobimo neposredno z izračunom površine pod poliedrom, ki ga desno in spodaj omejujejo koordinatne osi, zgoraj levo pa eksperimentalno pridobljene točke (slika 3). Številčni indikator površine pod krivuljo se imenuje AUC (Area Under Curve).

Problemi zdravja in ekologije

Slika 2 - Primerjava ROC krivulj

Slika 3 - Območje pod krivuljo ROC

Z velikimi predpostavkami lahko domnevamo, da večja kot je AUC, boljša je napovedna moč modela. Vendar se morate zavedati, da je kazalnik AUC namenjen bolj primerjalni analizi več modelov; AUC jih ne vsebuje

nekaj informacij o občutljivosti in specifičnosti modela.

V literaturi je včasih navedena naslednja strokovna lestvica za vrednosti AUC, ki se lahko uporabi za presojo kakovosti modela (tabela 2).

Tabela 2 - Strokovna lestvica vrednosti AUC

Interval AUC Kakovost modela

0,9-1,0 Odlično

0,8-0,9 Zelo dobro

0,7-0,8 Dobro

0,6-0,7 Povprečje

0,5-0,6 Nezadovoljivo

Idealen model ima 100% občutljivost in specifičnost. Vendar tega v praksi ni mogoče doseči, poleg tega ni mogoče hkrati povečati občutljivosti in specifičnosti modela.

Poiskati kompromis s pomočjo mejne vrednosti, saj mejna vrednost vpliva na razmerje Se in Sp. Lahko govorimo o problemu iskanja optimalne mejne vrednosti (slika 4).

Slika 4 – »Točka ravnovesja« med občutljivostjo in specifičnostjo

Problemi zdravja in ekologije

Mejni prag je potreben za uporabo modela v praksi: za pripis novih primerov enemu od dveh razredov. Če želite določiti optimalni prag, morate določiti merilo za njegovo določitev, ker različne naloge imajo svojo optimalno strategijo. Kriteriji za izbiro mejnega praga so lahko: 1) zahteva po minimalni vrednosti občutljivosti (specifičnosti) modela. Na primer, zagotoviti morate, da občutljivost testa ni manjša od 80%. V tem primeru bo optimalni prag največja specifičnost (občutljivost), ki je dosežena pri 80 % (ali vrednosti blizu

njega »na desni« zaradi diskretnosti serije) občutljivost (specifičnost).

Podane teoretične podatke bolje zaznamo s primeri iz klinične prakse. Prvi primer, na katerega se bomo osredotočili, bi bila diagnoza okuženega nekrotizirajočega pankreatitisa (niz podatkov je vzet iz baze podatkov). Učni vzorec vsebuje 391 zapisov z izborom 12 neodvisnih spremenljivk v naslednji obliki (tabela 3). Odvisna spremenljivka (1 - prisotnost bolezni, 0 - odsotnost). Porazdelitev odvisne spremenljivke je naslednja: 205 primerov - ni bolezni, 186 - njena prisotnost.

Tabela 3 - Neodvisne spremenljivke za diagnozo okužene nekroze trebušne slinavke, logistični regresijski koeficienti (primer)

Neodvisne spremenljivke Oblika podatkov Koeficient, %

Število dni od začetka > 14< 14 2,54

Število dni, ki so jih pacienti preživeli na zdravljenju na oddelku za intenzivno nego > 7< 7 2,87

Številčna vrednost srčnega utripa 1,76

Številčna vrednost frekvence dihanja 1,42

Številčna vrednost telesne temperature 1,47

Številčna vrednost levkocitov v krvi 1,33

Številčna vrednost levkocitnega indeksa zastrupitve 1,76

Številčna vrednost sečnine v krvi 1,23

Številčna vrednost skupnih beljakovin v plazmi 1,43

Ustrezna antibiotična profilaksa pri postavitvi diagnoze hudega akutnega pankreatitisa da / ne -1,20

Izvajanje minimalno invazivnih medicinskih in preventivnih posegov da / ne -1,38

Prisotnost negativne dinamike da/ne 2.37

Slika 4 prikazuje nastali ROC, ki ga lahko označimo kot zelo dobro krivuljo. Napovedna moč modela AUC = 0,839.

Slika 4 - ROC-krivulja diagnostičnega modela okužene pankreasne nekroze

Problemi zdravja in ekologije

Razmislite o fragmentu niza točk "občutek intraabdominalnega pritiska pri bolnikih s hudo

veljavnost-specifičnost« na primeru ravni akutnega pankreatitisa.

Tabela 4 – Občutljivost in specifičnost različnih stopenj IAP za napovedovanje razvoja PPI (primer)

IAP, mm Hg Umetnost. Občutljivost, % Specifičnost, % Se + Sp Se - Sp

13,5 25 100 125 75

14,5 30 95 125 65

15,5 40 95 135 55

16,5 65 95 160 30

17,5 80 90 170 10

18,5 80 80 160 0

19,5 80 70 150 10

20,5 85 65 150 20

21,5 95 55 150 40

23,0 100 45 145 55

24,5 100 40 140 60

25,5 100 25 125 75

Kot je razvidno iz tabele, je optimalna raven praga IAP pri bolnikih z akutnim destruktivnim pankreatitisom, ki zagotavlja največjo občutljivost in specifičnost testa (ali najmanj napak tipa I in II), 17,5 ± 2,3 (M ± SD) mm Hg, pri kateri je 80% občutljivost in 90% specifičnost metode za ugotavljanje verjetnosti razvoja infekcijskih zapletov pankreasne nekroze. Občutljivost je 80 %, kar pomeni, da ima 80 % bolnikov z okuženim nekrotizirajočim pankreatitisom pozitiven diagnostični test. Specifičnost je 90 %, zato ima 90 % bolnikov, ki nimajo okuženega nekrotizirajočega pankreatitisa, negativen rezultat testa. Točka ravnovesja, pri kateri občutljivost in specifičnost približno sovpadata - 80%, je 18,5. Na splošno je bila pozitivna napovedna vrednost merjenja IAP 86 %, negativna napovedna vrednost pa 88 %.

Izvajanje logistične regresije in ROC analize je možno z uporabo statističnih paketov. Vendar Statistica 6 in 7 (http://www.statistica.com) to analizo samo z uporabo bloka "Umetne nevronske mreže". V SPSS (http://www. spss.com) (od različice 13 naprej) je ROC analiza podana samo v grafičnem modulu in analizirana je ena ROC krivulja. SPSS prikaže površino pod krivuljo (AUC), stopnjo pomembnosti ter vrednost občutljivosti in specifičnosti na vsaki merilni točki. Optimalno točko (optimalno mejo) morate najti sami iz tabele občutljivosti in 1-specifičnosti. Program MedCalc bo primerjal več krivulj ROC, označil vrednost spremenljivke v tabeli, ko

pri katerem je razmerje med občutljivostjo in specifičnostjo optimalno (optimal cut-off). SAS (http://www.sas.com), kot tudi R-Commander, imata primerjavo krivulj in modul za iskanje točk, AUC. Logistična regresija in ROC analiza sta na voljo v brezplačnem programu WINPEPI (PEPI-for-Windows) (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).

Zaključek

Umetnost diagnosticiranja se nenehno izboljšuje. Vsak dan se pojavljajo novi diagnostični testi in tehnologija obstoječe metode spremembe. Precenjevanje točnosti ustreznih študij, zlasti kot posledica pristranskosti zaradi slabih raziskovalnih in objavljajočih praks, lahko privede do prezgodnje izvedbe diagnostičnih testov in slabih kliničnih odločitev. Skrbno vrednotenje diagnostičnih testov, preden se začnejo množično uporabljati, ne le zmanjša tveganje neželenih izidov zaradi napačnega dojemanja uporabnosti metode, ampak lahko tudi omeji zapravljanje virov zdravstvenega varstva z odpravo nepotrebnih testov. Sestavni del vrednotenja diagnostičnih preiskav so študije o točnosti diagnostičnih preiskav, med katerimi sta najbolj informativni metodi logistične regresije in ROC analiza.

REFERENCE

1. Greenhalch, T. Osnove z dokazi podprte medicine / T. Greenhalch; per. iz angleščine. - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 str.

Problemi zdravja in ekologije

3. Vlasov, V. V. Uvod v medicino, ki temelji na dokazih / V. V. Vlasov. - M. MediaSphere, 2001. - 392 str.

4. Fletcher, R. Klinična epidemiologija. Osnove z dokazi podprte medicine / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; per. iz angleščine. - M .: MediaSphere, 1998. - 352 str.

5. Banerzhi, A. Medicinska statistika v preprostem jeziku: uvodni tečaj / A. Benerzhi; prevod iz angleščine. - M .: Praktična medicina, 2007. - 287 str.

6. Zhizhin, K. S. Medicinska statistika: učbenik. dodatek. - Rostov n / D .: Phoenix, 2007. - 160 str.

7. Deeks, J. J. Sistematični pregledi ocen diagnostičnih in presejalnih testov / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - letn. 323. - Str. 157-162.

8. Smernice za meta-analize vrednotenja diagnostičnih testov / L. Irwig // Ann. Pripravnik. med. - 1994. - Letn. 120. - Str. 667-676.

9. Sistematični pregledi in meta-analize za kirurga znanstvenika /

S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - letn. 93. - Str. 1315-1324.

10. Metaanalitične metode za natančnost diagnostičnih testov / L. Irwig // J. Clin. epidemiol. - 1995. - Letn. 48. - Str. 119-130.

11. Uporabniki" vodniki po medicinski literaturi. Kako uporabiti članek o diagnostičnem testu. A. Ali so rezultati študije veljavni? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - Str. 389 -391.

12. Uporaba metodoloških standardov pri raziskavah diagnostičnih testov: postaja vse bolje, a še vedno ni dobro / M. C. Read // JAMA. - 1995. - Letn. 274.-P. 645-651.

13. StAR: preprosto orodje za statistično primerjavo krivulj ROC / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - letn. 9. - Str. 265-270.

14. Primerjava parametričnih in neparametričnih pristopov k ROC-analizi kvantitativnih diagnostičnih testov / K. O. Hajian-Tilaki // Medicinsko odločanje. - 1997. - Letn. 17, N. 1. - Str. 94-102.

15. Karakteristične krivulje operaterja sprejemnika (ROC) in nenormalni podatki: empirična študija / M.J. Goddard // Statistika v medicini. - 1989. - Letn. 9, št. 3. - Str. 325-337.

16. Možnosti napovedovanja okužene nekroze trebušne slinavke / A. A. Litvin [et al.] // Problemi zdravja in ekologije. - 2007. - V. 12, št. 2. - S. 7-14.

17. Metoda za spremljanje intraabdominalnega tlaka pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom / A. A. Litvin [et al.] // Problemi zdravja in ekologije. - 2008. - T. 16, št. 2. - S. 80-85.

18. Primerjava osmih računalniških programov za analizo delovanja sprejemnika / C. Stephan // Clin. Chem. - 2003. - Letn. 49, N. 3. - Str. 433-439.

19. Zhu, X. Kratek predogled brezplačnih statističnih programskih paketov za poučevanje statistike za smeri industrijske tehnologije / X. Zxu // J. Ind. tehnologija. - 2005. - Letn. 21, N. 2. - Str. 10-20.

20. Borovikov, V. STATISTICA: umetnost računalniške analize podatkov. Za strokovnjake / V. Borovikov. - Sankt Peterburg: Peter, 2001. - 656 str.

21. Buyul, A. SPSS: umetnost obdelave informacij. Analiza statističnih podatkov in obnova skritih vzorcev / A. Byuyul. - Sankt Peterburg: DiaSoftYUP, 2002. - 608 str.

22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-za-Windows): računalniški programi za epidemiologe / J. H. Abramson, // Epidemiološke perspektive in inovacije. - 2004. - Letn. 1, št. 6. - Str. 1-10.

Prejeto 24.10.2008

UDK 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1

NEKATERI POKAZALCI MIKROCIRKULACIJE IN POŠKODBE ENDOTELIJA PRI OCENI TVEGANJA ZA NASTANEK MOŽGANSKE KAPI, MIOKARDNIH INFARKTOV, SMRTNIH IZIDOV PRI BOLNIKIH Z ARTERIJSKO HIPERTENZIJO

V. I. Kozlovsky, A. V. Akulyonok Vitebsk State Medical University

Namen raziskave je bil ugotoviti dejavnike, povezane s povečanim tveganjem za miokardni infarkt, možgansko kap in smrt pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo (AH) II.

Material in metode: V študijo je bilo vključenih 220 bolnikov z AH II.stopnje (povprečna starost 57 ± 8,4 leta), ki so bili hospitalizirani zaradi hipertenzivne krize, in 30 oseb brez AH (povprečna starost

53,7 ± 9 let).

Rezultati: 29 kapi, 18 miokardnih infarktov, 26 smrti so zabeležili v skupini bolnikov z AH II stopnje v 3,3 ± 1 letih spremljanja. Povečanje števila endotelijskih celic v obtoku (ECC), agregacije levkocitov, trombocitov in adhezije levkocitov pri hipertenzivnih bolnikih je bilo povezano s povečanim tveganjem za miokardni infarkt, možgansko kap in smrt.

Zaključek: kazalnike števila CEC, agregacije trombocitov in levkocitov ter adhezije levkocitov lahko uporabimo za identifikacijo skupin hipertenzivnih bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj miokardnih infarktov, kapi in smrti ter za izdelavo kompleksnih prognostičnih modelov.

Ključne besede: arterijska hipertenzija, tveganje, miokardni infarkt, možganska kap, smrt, cirkulirajoči endoteliociti.

NEKATERE UGOTOVITVE MIKROCIRKULACIJE IN POŠKODBE ENDOTELIJA PRI OCENI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP, MIOKARDNE INFARKTE, SMRTNE IZIDE PRI HIPERTENZIVNIH BOLNIKIH

V. I. ^zlovsky, A. V. Akulionak Vitebsk Statel Medical University

Cilj: ugotoviti dejavnike, povezane s povečanim tveganjem za nastanek možganske kapi, miokardnega infarkta, smrtnih izidov pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo (AH) II stopnje.

Metode: 220 bolnikov z AH II stopnje (povprečna starost 57 ± 8,4 leta), zapleteno s hipertenzivno krizo, in 30 oseb brez AH (povprečna starost 53,7 ± 9 let) smo spremljali 3,3 ± 1 leto.

Rezultati: zvišanje števila endotelijskih celic v obtoku (CEC), agregacija trombocitov in levkocitov, adhezija levkocitov pri bolnikih s hipertenzijo so bili povezani s povečanim tveganjem za nastanek možganske kapi, miokardnega infarkta, smrtnih izidov.

Obstaja več definicij medicine, ki temelji na dokazih:

• To je nova tehnologija za zbiranje, analizo, sintezo in uporabo medicinskih informacij, ki vam omogoča sprejemanje optimalnih kliničnih odločitev.
• Gre za zavestno, jasno in nepristransko uporabo najboljših razpoložljivih dokazov za usmerjanje odločitev o oskrbi posameznih bolnikov.
• Je krepitev tradicionalnih veščin zdravnika pri diagnostiki, zdravljenju, preprečevanju in drugih področjih s sistematičnim oblikovanjem vprašanj in uporabo matematičnih ocen verjetnosti in tveganja.

Takoj je treba povedati, da izrazi "pomanjkanje dokazov", "ni dokazano" ali "ni dovolj dokazov" niso enakovredni izrazom "dokazano ni učinka" ali "dokazano ni koristi". Besedilo »ni dokazano« lahko kaže na pomanjkanje poznavanja problema in izvedljivosti organizacije večjih študij ali uporabe drugih metod zbiranja informacij in izvajanja statističnih analiz. Hkrati ne smemo pozabiti, da lahko obratno besedilo "dokazano" pomeni statistično manipulacijo v interesu proizvodnih podjetij.

Medicina temelji na dokazih o raziskovalnih metodah, ki se uporabljajo v epidemiologiji.

J.M. Nazadnje se pri oblikovanju sodobne definicije epidemiologije osredotoča na posamezne besede v tej definiciji. Torej, pod "študijo" je treba razumeti izvajanje opazovalnih (opazovalnih) in eksperimentalnih študij, testiranje hipotez in analizo rezultatov.
"Širjenje bolezni in dejavnikov ..." vključuje preučevanje pogostosti primerov bolezni, smrti, dejavnikov tveganja, bolnikovega upoštevanja zdravniških priporočil, organizacije zdravstvene oskrbe in njene učinkovitosti.
»Ciljna skupina« - skupina s točno določenim številom ljudi in določenimi starostnimi, spolnimi, socialnimi in drugimi značilnostmi.

Trenutno je sodobni koncept epidemiologije označen z izrazom "klinična epidemiologija". Ta izraz izvira iz imen dveh "matičnih" disciplin: klinične medicine in epidemiologije.
"Klinično", ker skuša odgovoriti na klinična vprašanja in priporočiti klinične odločitve na podlagi najbolj zanesljivih dokazov.
»Epidemiologija«, ker so številne njene metode razvili epidemiologi, skrb za določenega pacienta pa je tu obravnavana v kontekstu velike populacije, ki ji bolnik pripada.

Klinična epidemiologija- veda, ki omogoča napovedovanje za vsakega posameznega bolnika na podlagi študije kliničnega poteka bolezni v podobnih primerih z uporabo strogih znanstvenih metod preučevanja skupin bolnikov za zagotavljanje natančnih napovedi.

Tarča klinična epidemiologija - razvoj in uporaba takšnih metod kliničnega opazovanja, ki omogočajo pravične zaključke z zajamčeno oceno vpliva sistematičnih in naključnih napak. To je najpomembnejši pristop k pridobivanju informacij, ki jih zdravniki potrebujejo za sprejemanje pravih odločitev.

Temeljna metoda v epidemiologiji je primerjava. Izvaja se z matematičnimi izračuni takšnih količin, kot je razmerje verjetnosti, razmerje tveganja razvoja preučevanih dogodkov.

Pred primerjavo pa je treba razumeti, kaj bomo s čim primerjali (pomaranče s pomarančami, ne pomaranče s parniki), tj. oblikovati nalogo (problem), ki je pred začetkom kakršne koli raziskave. Najpogosteje je problem oblikovan v obliki vprašanja, na katerega je treba najti odgovor.

Na primer, hipotetično nam (to je zdravniku) je predstavljeno zdravilo, ki bi moralo po mnenju kemikov, ki so ga sintetizirali, zdraviti peto. Farmakološko podjetje, ki je začelo proizvodnjo zdravila, v navodilih zagotavlja tudi, da se trdi učinek resnično pojavi.

Kaj lahko stori zdravnik, ko se odloča o uporabi zdravila?

Odgovor »verjemite kemikom/farmakologom na besedo« je izključen kot trivialen in poln posledic. Naša naloga- preverite trditveni učinek zdravila na peto s sredstvi, ki so na voljo izvajalcu (potrdite ali ovrzite itd.). Zdravila seveda ne bomo preizkušali na laboratorijskih miših, prostovoljcih ipd. Predvideva se, da je pred "izstrelitvijo v serijo" nekdo to že naredil bolj ali manj vestno.

Glede na nalogo se bomo lotili oblikovanja niza podatkov, ki služijo za njeno reševanje:

1. Najprej poiščimo informacije.
2. Nato iz nastalega niza podatkov izločimo nepomembne članke (nepomembne – neprimerne za naše interese).
3. Ovrednotili bomo metodološko kakovost najdenih študij (kako pravilna je metoda zbiranja informacij v raziskavi, ali so uporabljene metode statistične analize ustrezne ipd.) in informacije v dobljenem nizu razvrstili glede na stopnjo zanesljivosti dokazov. temelji na obstoječih konvencijah medicinske statistike in merilih zanesljivosti, ki so jih predlagali strokovnjaki za medicino, ki temelji na dokazih.

   Po mnenju Švedskega sveta za metodologijo vrednotenja zdravja zanesljivost dokazov iz različnih virov ni enaka in je odvisna od vrste izvedene študije. Vrsta študije, izvedene v skladu z mednarodnim sporazumom Vancouvrske skupine biomedicinskih urednikov (http://www.icmje.org/), mora biti natančno opisana; navesti je treba tudi metode statistične obdelave rezultate kliničnih preskušanj, prijavljeno nasprotje interesov, prispevek avtorja k znanstvenemu rezultatu in možnost zahtevanja primarne informacije od avtorja o rezultatih študije.

   Za zagotovitev veljavnosti rezultatov, dobljenih v študijah, je treba izbrati »na dokazih temelječo«, torej nalogam primerno raziskovalno metodologijo (zasnova študije in metode statistične analize) (tabela 1), ki jo bomo upoštevali pri izbiranje informacij iz podatkovnega polja.

   Tabela 1. Izbira raziskovalne metodologije glede na namen študije
   (za opis izrazov glej Glosar metodoloških izrazov)

   Raziskovalni cilji	Oblikovanje študija	Metode statistične analize
   Ocenjevanje razširjenosti bolezni	Istočasno preučevanje celotne skupine (populacije) z uporabo strogih kriterijev za prepoznavanje bolezni	Ocena deleža, izračun relativnih kazalcev
   Ocena incidence	kohortno študijo	Ocena deleža, izračun časovnih vrst, relativni kazalniki
   Ocena dejavnikov tveganja za nastanek bolezni	kohortne študije. Študije primera in kontrole	Korelacija, regresijska analiza, analiza preživetja, ocena tveganja, razmerje obetov
   Ocena vpliva okoljskih dejavnikov na ljudi, preučevanje vzročno-posledičnih odnosov v populaciji	Ekološke študije populacije	Korelacija, regresija, analiza preživetja, ocena tveganja (dodano tveganje, relativno tveganje, dodano populacijsko tveganje, dodani delež populacijskega tveganja), razmerje obetov
   Pritegnitev pozornosti na nenavaden potek bolezni, rezultat zdravljenja	Opis primera, serija primerov	št
   Opis rezultatov trenutne klinične prakse	Opazovanje ("prej in potem")	Srednja vrednost, standardni odklon, parni Studentov t-test (kvantitativni podatki). McNimarjev test (kvalitativni podatki)
   Testiranje nove metode zdravljenja	Klinično preskušanje faze I ("pred in po")	Srednja vrednost, standardni odklon, parni Studentov t-test. McNimarjev kriterij
   Primerjava dveh zdravljenj v trenutni klinični praksi	kontrolirano prospektivno. Naključno (odprto, slepo, dvojno slepo). Kontrolirana retrospektiva. Nadzorovana perspektiva + retrospektiva (mešana zasnova)	Študentov kriterij (kvantitativni podatki). Merilo χ 2 ali z (kvalitativne značilnosti). Kaplan-Myersov kriterij (preživetje)
   Primerjava novih in tradicionalna metoda zdravljenje	Klinična preskušanja II-IV faze (nadzorovana prospektivna ali randomizirana)	Študentski kriterij. Merilo χ 2 . Kaplan-Myersov kriterij

   Za vsako vrsto raziskav so značilna določena pravila za zbiranje in analizo informacij. Če upoštevamo ta pravila, lahko vsako raziskavo imenujemo kvalitativno, ne glede na to, ali potrdi ali ovrže postavljeno hipotezo. Podrobnejše metode statistične analize, uporabljene za pridobivanje dokazov, so predstavljene v knjigah Petri A., Sabin K. "Vizualna statistika v medicini" (M., 2003), Glantz S. "Medicinska in biološka statistika" (M., 1999) .

   Stopnja "dokazljivosti" informacij razvrščeni kot sledi (v padajočem vrstnem redu):

   1. Naključno kontrolirano klinično preskušanje;
   2. Nerandomizirano klinično preskušanje s sočasno kontrolo;
   3. Nerandomizirano klinično preskušanje z zgodovinskim nadzorom;
   4. kohortna študija;
   5. "Nadzor primerov";
   6. Navzkrižno klinično preskušanje;
   7. Rezultati opazovanja.

   Rezultati študij, izvedenih s poenostavljenimi metodami ali metodami, ki ne ustrezajo ciljem študije, z nepravilno izbranimi kriteriji vrednotenja lahko vodijo do napačnih zaključkov.

   Uporaba kompleksnih metod ocenjevanja zmanjša verjetnost napačnega rezultata, vendar povzroči povečanje ti administrativnih stroškov (zbiranje podatkov, izdelava baze podatkov, metode statistične analize).

   Tako je na primer v študiji E.N. Fufaeva (2003) je pokazala, da je bila pri bolnikih, ki so imeli pred operacijo skupino invalidnosti, ohranitev invalidnosti zabeležena v vseh 100%. Pri bolnikih, ki pred operacijo srca niso imeli skupine invalidnosti, je bila v 44% primerov po operaciji določena skupina invalidnosti. Na podlagi tega rezultata je mogoče narediti napačne sklepe, da srčna operacija poslabša kakovost življenja bolnikov. Med raziskavo pa se je izkazalo, da je 70,5 % bolnikov in 79,4 % zdravnikov, ki so opazovali te bolnike, zadovoljnih z rezultati zdravljenja. Registracija invalidske skupine je posledica socialnih razlogov (ugodnosti za pridobitev zdravil, plačilo stanovanja itd.).

   Pomen socialne zaščite pri vprašanjih delovne zmožnosti potrjujejo rezultati študije, izvedene v ZDA, ki ni razkrila jasne povezave med kliničnim stanjem (somatsko boleznijo) bolnika in delovno zmožnostjo.

   Da bi primerjali stopnje zaposlenosti po PTBA in CABG, je bilo pregledanih 409 bolnikov (Hlatky M.A., 1998), 192 jih je bilo podvrženih PTBA in 217 podvrženih CABG. Ugotovljeno je bilo, da so se bolniki, ki so bili podvrženi PTBA, vrnili na delo šest tednov hitreje kot bolniki, ki so bili podvrženi CABG. Vendar se je dolgoročno izkazalo, da je vpliv takega dejavnika, kot je vrsta operacije, nepomemben. V naslednjih štirih letih se je 157 bolnikov (82 %) v skupini TBA in 177 bolnikov (82 %) v skupini CABG vrnilo na delo. Dejavnika, ki sta imela najmočnejši vpliv na dolgoročno zaposlitev, sta bila bolnikova starost na začetku študije in obseg, v katerem je zdravstveno zavarovanje krilo zdravstveno oskrbo.

   Tako so imeli zdravstveni dejavniki dolgoročno manjši vpliv na stopnjo zaposlenosti kot demografski in socialni dejavniki. Rezultati, ki so jih pridobili ruski in ameriški raziskovalci, kažejo, da nekateri tradicionalni in, kot kaže, preproste metode ocene rezultatov zdravljenja so nesprejemljive za določanje prioritet in sprejemanje odločitev.

4. Po tem bomo naredili sistematski pregled - meta-analiza, bomo ocenili stopnjo zanesljivosti rezultatov, pridobljenih med raziskavo, in primerjali: ali obstajajo prednosti proučevanih metod diagnostike, zdravljenja, načinov plačila storitev, ciljnih programov pred tistimi, ki so jih primerjali ali uporabljali prej.

   Če vključimo informacije z nizko stopnjo gotovosti, je treba to točko v naši študiji obravnavati ločeno.

   Center za na dokazih temelječo medicino v Oxfordu ponuja naslednja merila za zanesljivost zdravstvenih informacij:

   • Visoko zaupanje- informacije temeljijo na rezultatih več neodvisnih kliničnih preskušanj s soglasjem med rezultati, povzetimi v sistematičnih pregledih.
   • Zmerna gotovost- informacije temeljijo na rezultatih vsaj več neodvisnih podobnih kliničnih preskušanj.
   • Omejena gotovost– informacije, ki temeljijo na rezultatih enega kliničnega preskušanja.
   • Ni strogih znanstvenih dokazov(klinične raziskave niso bile izvedene) - določena trditev temelji na mnenju strokovnjakov.
5. In za zaključek, po oceni možnosti uporabe rezultatov študije v realni praksi, bomo objavili rezultat:

   To je seveda šala, a v vsaki šali je nekaj resnice.

   Običajno so objavljene študije, ki so pokazale pozitivne rezultate, na primer razkazovanje novega zdravljenja. Če delovna hipoteza (naloga, problem) ni potrjena ali ne najde pozitivne rešitve, potem raziskovalec podatkov raziskave praviloma ne objavi. To je lahko nevarno. Tako je v 80. letih dvajsetega stoletja skupina avtorjev raziskovala antiaritmično zdravilo. V skupini bolnikov, ki so ga prejeli, so ugotovili visoko smrtnost. Avtorji so to ocenili kot nesrečo in ker je bil razvoj tega antiaritmika prekinjen, gradiva niso objavili. Pozneje je podobno antiaritmično zdravilo, flekainid, povzročilo številne smrti 1-2.
   ________________________

   1. N Engl J Med. 10. avgusta 1989; 321 (6): 406-12, Preliminarno poročilo: učinek enkainida in flekainida na umrljivost v randomiziranem preskušanju supresije aritmije po miokardnem infarktu. Preiskovalci preizkušanja srčne aritmije (CAST).

Zgornji algoritem za iskanje in vrednotenje dokazov je predlagal D.L. Sackett et al (1997). Uporabimo ga lahko v kateri koli študiji, tudi pri ocenjevanju vpliva luninih faz na rast telegrafskih stebrov.

Izvirni raziskovalni članki so pogosto lahko bolj realističen vir odgovorov na ozka vprašanja kot pregledni članki in predavanja. Menijo, da bi moralo biti branje revij in člankov omejeno na tiste, ki so resnično pomembni za vsakodnevno prakso ali tekoče znanstveno raziskovanje. Precejšen del publikacij, ki predstavljajo rezultate študije novega posega, vsebuje informacije, ki so neuporabne. Srečanje z znanim in znanim priimkom in cenjeno institucijo vam omogoča napredovanje ...

Delite delo na družbenih omrežjih

Če vam to delo ne ustreza, je na dnu strani seznam podobnih del. Uporabite lahko tudi gumb za iskanje

Druga sorodna dela, ki bi vas utegnila zanimati.vshm>
20915.		Analiza trga zdravstvenih storitev	3,1 MB
	Analiza teoretičnih informacij o praksi ustvarjanja in uporabe JZP, značilnosti in koristi tega modela za družbo; analiza teoretičnega gradiva koncepta poslovnega modeliranja; ugotavljanje ekonomskih značilnosti zdravstvene storitve; izvajanje analiz industrije;
4601.		ANALIZA DEJAVNOSTI GOSTUJEČE MEDICINSKE SESTRE TERAPEVTSKEGA ODDELKA	60,63 KB
	Praktični pomen je posledica dejstva, da lahko diplomska naloga služi kot avtomatizacija dela sestre paznice pri vodenju dokumentacije o računovodstvu zdravil in gibanju bolnikov; izdajanje zdravil pacientu; oblikovanje in tiskanje navodil za raziskavo za vsakega pacienta; vzdrževanje temperaturnega lista itd.
11969.		Analiza ekonomske učinkovitosti uporabe medicinskih informacijskih sistemov	16,93 KB
	Razvit je bil model in opisani algoritmi za analizo ekonomske učinkovitosti medicinskih informacijskih sistemov medicinskih informacijskih sistemov. Razvit je bil mock-up programskega orodja PS za analizo ekonomske učinkovitosti uporabe medicinskih informacijskih sistemov v zdravstveni ustanovi Programsko orodje za analizo ekonomske učinkovitosti uporabe medicinskih informacijskih sistemov. Operativni namen PS je njegova uporaba s strani ekonomista in strokovnjaka ter vodje zdravstvene ustanove pri analizi ekonomske komponente dejavnosti zdravstvene ustanove in ...
18273.		Analiza pravnega statusa predsednika Republike Kazahstan z vidika splošno sprejetih meril pravne države in načela delitve oblasti	73,64 KB
	Bistvo predsednikovega pristopa je bilo, da se mora država razvijati po naravni evolucijski poti. Predsedniška vlada - po ustavi države je prenehanje dejavnosti samoupravnih institucij določene regionalne upravne enote in upravljanje slednje preko pooblaščenih oseb, ki jih imenuje vodja države - predsednik in njemu odgovorne osebe ; podelitev v ustavi voditelju države - predsedniku izrednih pooblastil v obsegu celotne ...
13186.		Oblikovanje informacijskega sistema za obračunavanje znanstvenih publikacij v okolju Adobe Dreamweaver	2,29 MB
	Avtomatizacija za katero koli organizacijo se izvede z načrtovanjem in nato ustvarjanjem ter uvedbo enotnega korporativnega informacijskega sistema sistema za obdelavo informacij, ki vključuje tudi ustrezne organizacijske vire, človeške tehnične finance itd. Ta situacija se imenuje patchwork avtomatizacija in je precej značilna za številna podjetja . Ker so informacijski sistemi zasnovani za zbiranje, shranjevanje in obdelavo informacij, vsak od njih temelji na okolju za shranjevanje in ...
15989.		Uporaba nanotehnologij na področju medicine	80,04 KB
	Iz zgodovine izhaja, da je človeštvo vedno stremelo k napredku in že od antičnih časov išče načine za zdravljenje bolezni in podaljševanje življenja. Lahko rečemo, da bo razvoj nanotehnologije v 21. stoletju bolj spremenil življenje človeštva kot razvoj pisnega jezika parnega stroja ali elektrike. Švicarski fizik Albert Einstein je objavil članek, v katerem je dokazal, da je velikost molekule sladkorja približno 1 nanometer. Ameriški futurist Erk Drexler, pionir molekularne nanotehnologije, je objavil...
6178.		HIGIENA JE OSNOVNA PREVENTIVNA VEKA MEDICINE	409,78 KB
	Izraz "higiena" izhaja iz grške besede hygieinos, kar pomeni "prinaša zdravje" (Slide številka 1). Po starogrški mitologiji je imel bog zdravljenja Asclepius (v starih rimskih mitih - Aesculapius) hčerko Hygieia, ki je pomagala očetu pri njegovih zadevah.
5069.		Vloga Avicennovih pravnih idej v razvoju medicine	31,86 KB
	Ibn Sina je zagovarjal idealno državo, katere prebivalstvo naj bi sestavljali vladarji, proizvajalci in vojaki, vsi pa bi morali opravljati koristno delo. Še posebej velika zasluga ...
17864.		Trendi in problemi v razvoju sistema in trga zavarovalniške medicine v ZDA	75,24 KB
	Pojem in razvrstitev zdravstvenih zavarovanj: obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Sistemi zdravstvenega zavarovanja v tujini. Analiza ameriškega trga zdravstvenih zavarovanj. Značilnosti in značilnosti trga zdravstvenih zavarovanj v ZDA.
20590.		Lastni kapital poslovne banke z vidika njegovega nastanka	326,53 KB
	Baselski odbor za nadzor, ki je skušal korenito spremeniti sistem ocenjevanja ustreznosti lastniškega kapitala banke, je še posebej aktualen pri problematiki upravljanja lastnega kapitala banke in vprašanjih njegove regulacije. Kljub zanemarljivemu deležu v ​​celotnih obveznostih bank ostaja lastniški kapital temelj zanesljivosti in stabilnosti banke, temelj delovanja banke in njena varnostna blazina. V zadnjem času bančna vprašanja, povezana z lastnim kapitalom banke, pritegnejo predvsem ...

Viri medicine, ki temelji na dokazih, nenehno rastejo, kljub temu pa Cochrane Library ostaja najpomembnejši. Nastala je kot del Cochranovega sodelovanja mednarodne skupnosti znanstvenikov različnih specialnosti, ki so se odločili poiskati, sistematizirati in povzeti rezultate vseh randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj, ki so bila kdajkoli izvedena. Glavno merilo za izbor študija je izbor predmetov z naključnim vzorčenjem. Cochrane Library vsebuje informacije o vseh preskušanjih, izvedenih na to temo (preskusi zdravil, zdravljenja itd.), pa tudi sistematične preglede o najbolj relevantnih in kontroverznih temah v medicini, ki se redno posodabljajo. Podatki v Cochrane Library so v elektronski obliki in do njih lahko dostopate prek spleta ali jih distribuirate na laserskem disku z naročnino.

Z dostopom do knjižnice Cochrane lahko zdravnik ali raziskovalec hitro preveri, ali informacije, ki jih vsebuje analizirani znanstveni članek, ustrezajo sprejetim svetovnim izkušnjam, ali so že bile izvedene podobne študije in kakšni rezultati so bili pridobljeni.

Pomembno je, da se v zadnjih letih niso pojavile samo podatkovne baze, v katerih lahko najdete skoraj vse zdravstvene informacije, ki vas zanimajo, ampak so se razvili tudi enotni standardi za poročanje o rezultatih randomiziranih kontroliranih preskušanj (CONSORT), katerih namen je izboljšati kakovost poročil o randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT).

Za celovito oceno rezultatov RCT je potrebno dobro razumevanje značilnosti njegove strukture, izvajanja, analize in interpretacije podatkov. Zaradi hitre rasti števila RCT se je postavilo vprašanje o potrebi po popravku

predstavitev svojih rezultatov, saj kakovost poročil zelo pogosto ostaja nezadovoljiva. Skupina raziskovalcev in urednikov medicinskih revij je razvila CONSORT – Consolidated Standards Of Reporting Trials, da bi raziskovalcem pomagala izboljšati kakovost poročil z uporabo posebnega algoritma, ki odraža postopek izvajanja in analiziranja RCT. Če njeni avtorji predložijo nepopolna ali nepravilno pripravljena poročila, to zelo oteži ali pogosto onemogoči interpretacijo pridobljenih podatkov. Zelo pogosto so tendenciozno predstavljeni rezultati osnova nevestne prakse znanstvenih objav, ko se napačni rezultati predstavljajo kot neka nova resnica.

Standardni razdelki poročila so naslednji razdelki: naslov, povzetek, "Uvod", "Raziskovalne metode", "Rezultati" in "Razprava". Vsebovati mora podrobne informacije o pomembnosti in ciljih študije, značilnostih njene strukture, izvajanju in analizi podatkov. Na primer, nezadostne informacije o randomizaciji vodijo do napačne ocene učinkovitosti intervencije. Da bi bralec ocenil prednosti in slabosti RCT, se mora zavedati kakovosti uporabljenih metod.

Poleg zasnove študije je potrebna podrobna shema njenega izvajanja, ki mora odražati spremembo sestave udeležencev skozi čas (vključitev udeležencev, randomizacija za imenovanje enega ali drugega posega, opazovanje in analiza podatkov). ). Ti podatki dajejo jasno sliko o tem, koliko bolnikov v vsaki skupini je bilo vključenih v primarno analizo, in sklepajo, ali je RCT uporabil analizo podatkov na podlagi predpostavke, da so vsi bolniki prejeli predpisano zdravljenje.

Standarde CONSORT je sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja prvič objavila skupina avtorjev, ki je vključevala klinične raziskovalce (zdravnike), specialiste za medicinsko statistiko in neinfekcijsko epidemiologijo ter urednike vodilnih biomedicinskih revij. Ti standardi so postali osnova za uredniške zahteve pri pripravi člankov za objavo v medicinskih revijah. Standardi CONSORT občasno

so posodobljene in najnovejša različica je na voljo na internetu: www. consort-statement.org

Uporaba standardov CONSORT resnično prispeva k izboljšanju kakovosti RCT poročil in medicinskih publikacij, saj zmanjša število nezadovoljivih medicinskih publikacij z 61 % na 39 %.

Trenutno standardi CONSORT močno priporočajo, da navedete, ali je bila pridobljena odobritev odbora za etiko. zdravstveni zavod kje je bila študija izvedena; viri financiranja in številka registracije preskušanja, kot je mednarodna standardna številka randomiziranega kontroliranega preskušanja (ISRCTN), dodeljena pred začetkom preskušanja.

Danes CONSORT vključuje kontrolni seznam z 22 točkami (tabela 8.1) in zasnovo RCT (slika 8.1), ki se osredotoča predvsem na izboljšanje kakovosti poročanja preprostih dvokrakih RCT. Vendar načela CONSORT omogočajo njihovo uporabo pri pripravi študijskih poročil s katero koli drugo zasnovo.

Standardi CONSORT ne veljajo samo za udeležence RCT, ampak tudi za vse raziskovalce, saj jih recenzenti in uredniki medicinskih revij pogosto uporabljajo pri izbiri člankov za objavo, da bi odpravili sistematične napake, ki bi lahko vodile do napačnih rezultatov in zaključkov. Posebna pozornost je namenjena statističnemu prikazu rezultatov kliničnega preskušanja v skladu z določili Enotnih zahtev za rokopise, predložene v biomedicinske revije.

CONSORT je prvotno temeljil na načelih na dokazih temelječe medicine, ki je bila prej uporabljena pri razvoju standardov za predstavitev metaanaliz randomiziranih preskušanj, metaanaliz opazovalnih študij in raziskovalnih materialov, ki so ocenjevali učinkovitost diagnostičnih metod.

Trenutno poleg Cochranove knjižnice obstaja približno 200 podatkovnih baz, v katerih lahko najdete gradiva, ki so v skladu z načeli na dokazih temelječe medicine (najpomembnejše med njimi so navedene v tabeli 8.2).

riž. 8.1. Zasnova randomiziranega preskušanja, ki odraža podatke o številu udeležencev na vseh stopnjah (vključitev udeležencev, randomizirana dodelitev ene ali druge intervencije, opazovanje in analiza podatkov)

Tabela 8.1. Kontrolni seznam razdelkov, ki jih je treba vključiti v poročilo o randomiziranem preskušanju

Nadaljevanje tabele 8.1

Konec tabele 8.1

Tabela 8.2. Medicinske elektronske baze podatkov, ki uporabljajo podatke o medicini, ki temelji na dokazih

Za razvoj novih in analizo obstoječih kliničnih smernic so lahko koristni naslednji internetni viri.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

Vodnik po klinični preventivni službi, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Vodnik po kliničnih preventivnih storitvah, druga izdaja, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Vodniki za zdravljenje bolezni v družinski praksi, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Inštitut za izboljšanje klinični sistemi(Inštitut za izboljšanje kliničnih sistemov), www.icsi.org

Agencija za zdravstvene raziskave in kakovost oskrbe: Preprečevanje v praksi (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Agencija za kakovost in raziskave zdravstvenega varstva (AHRQ), www.ahrq.gov

Večjezična knjižnica AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Agencija za zdravstvene raziskave in kakovost oskrbe: Preprečevanje v praksi (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Kanadsko zdravniško združenje: Smernice za smernice kanadske klinične prakse, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Zdravstvena nega, ki temelji na dokazih (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Obstoječe smernice klinične prakse lahko poiščete na:

http://www.guideline.gov (Hiša za zbiranje nacionalnih smernic ZDA);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Center za nadzor in preprečevanje bolezni, ZDA);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agencija za raziskave v zdravstvu

in kakovost, ZDA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Health Services Technology Assessment Text in National Library of Medicine, ZDA);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Informacijska baza smernic klinične prakse Kanadskega zdravniškega združenja);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada – Smernice oddelka za prebivalstvo in javno zdravje);

Http://www.nice.org.uk (Nacionalni inštitut za klinično odličnost - NICE, Združeno kraljestvo);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, Združeno kraljestvo);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Klinične smernice Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge, Združeno kraljestvo);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (nacionalna elektronska knjižnica

za zdravje, Združeno kraljestvo);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, Združeno kraljestvo);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Škotska);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Informacijska služba nemških smernic, Nemčija);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Avstralski nacionalni svet za zdravje in medicinske raziskave, Avstralija);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (skupina za smernice Nove Zelandije, Nova Zelandija).

Koristne informacije o različnih vidikih z dokazi podprte medicine v povezavi z bolj »ozkimi« specializacijami najdete na:

American Holistic Health Association, www.ahha.org;

American Whole Health in Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

Evropsko kardiološko združenje, www.escardio.org;

Vascular Disease Foundation, www.vdf.org;

British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;

British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;

Ameriško združenje za raziskovanje kosti in mineralov, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

Ameriška akademija družinskih zdravnikov, www.aafp.org;

Kanadska zdravstvena mreža, www.canadian-health-network.ca;

Organizacija Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Društvo ginekoloških onkologov, www.sgo.org;

American Cancer Society, www.cancer.org;

Mednarodno združenje za nalezljive bolezni, www.isid.org;

Fundacija za hepatitis B, www.hepb.org;

American Society of Gene Therapy, www.asgt.org;

Informacije o projektu človeškega genoma, www.ornl.gov/hgmis;

Ameriška akademija za nevrologijo, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Mednarodna zveza za ginekologijo in porodništvo, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

Mednarodno združenje za refraktivno kirurgijo, www.isrs.org;

The DrDeramus Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

Ameriška akademija ortopedskih kirurgov, www.aaos.org;

Nacionalno društvo za osteoporozo, www.nos.org.uk;

Ameriška akademija za pediatrijo, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

Svetovno psihiatrično združenje - WPA na spletu, www.wplanet.org;

Fundacija za duševno zdravje, www.mentalhealth.org.uk;

Globalna pobuda za astmo, www.ginasthma.com;

Kanadsko združenje za pljuča, www.lung.ca;

Mednarodna zveza združenj za revmatologijo, www.ilar.org;

Arthritis Foundation, www.arthritis.org;

International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;

Mednarodno združenje za podporo radiokirurgiji, www.irsa.org;

Urološki inštitut Bristol, www.bui.ac.uk;

Ameriška fundacija za urološke bolezni, www.impotence.org;

Ameriška akademija forenzičnih znanosti, www.aafs.org;

Ameriško zdravniško združenje, www.ama-assn.org;

Stran z viri protiteles, www.antibodyresource.com;

Stran za različne zdravstvene specialnosti, www.atemergency.com;

Publikacija imenika zdravil MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Nevrologija, Gastroenterologija (revije), www.b2imed.com;

Spletno mesto za informacije v zvezi s kliničnimi preskušanji, www.centerwatch.com;

Interaktivne spletne konference, www.cyberounds.com;

Internetni viri, povezani z zobozdravstvom, www.dental-resources.com;

Dnevnik oživljanja in izobraževanje bolnikov, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Pediatrics zdravstveni problemi, www.generalpediatrics.com;

Globalna zbirka podatkov o zdravilih, www.globaldrugdatabase.com;

Elektronski časopis za hipertenzijo, dializo in klinično nefrologijo, www.hdcn.com;

Splošni informacijski portal o zdravju in medicini, www.healthscount.com;

Internetna različica vodilne revije o zdravju potrošnikov v azijsko-pacifiški regiji, www.healthtoday.net;

Medicinski inštitut Howard Hughes, www.hhmi.org;

Medicinska zbirka podatkov, www.internets.com/mednets;

Inštitut za preučevanje in zdravljenje bolečine, www.istop.org, www. lipitor.com;

Stran SmartMed za zdravnike, www.medicinenet.com;

Medicinske konference po vsem svetu, www.mediconf.com;

Posebnosti spletnega mesta: serija o kliničnem vodenju, vprašajte strokovnjake, konferenca in izgubljeno več, www.medscape.com;

Brezplačna internetna storitev, medicinske informacije v jedrnati obliki diapozitivov, www.medslides.com;

Mikrobiologija, spletna mesta za virologijo, www.microbiol.org;

Nefrologija, www.nephroworld.com;

Nevrološki viri, www.neuroguide.com;

Nacionalna medicinska knjižnica Združenih držav, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Danski Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;

Spletna mesta, povezana z radiologijo, www.radcenter.com;

Podiplomsko medicinsko življenje, www.residentpage.com;

Reuters Health ponudbe, www.reutershealth.com;

Holistično zdravje in alternativna medicina, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Stran za kardiologe, www.theheart.org;

Transplantacija in darovanje, www.transweb.org;

Urologija, www.uroguide.com;

Kirurško izobraževanje, www.vesalius.com;

Virtualna bolnišnica, www.vh.org;

Imenik zobozdravnikov, www.webdental.com;

Spletno zdravstveno središče, www.webhealthcentre.com.

Strokovna združenja alternativne medicine

National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;

Britansko naturopatsko združenje, www.naturopaths.org.uk;

Kanadsko komplementarno zdravniško združenje, www.ccmadoctors.ca;

Združenje evropskih pediatričnih kardiologov, www.aepc.org;

Kardiološko društvo Avstralije in Nove Zelandije, www.csanz.edu.au;

Društvo geriatrične kardiologije, www.sgcard.org;

American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Evropska zveza zobozdravnikov, www.europeandentists.org;

Ameriška akademija za dermatologijo, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabetes & Endocrinology

Ameriško združenje za ščitnico, www.thyroid.org;

Združenje britanskih kliničnih diabetologov, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Društvo za endokrinologijo, www.endocrinology.org;

Pacifiško dermatološko združenje, www.pacificderm.org.

družinske medicine

Primary Care Doctors«Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;

Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;

Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.

gastroenterologija

British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Filipinsko društvo za gastroenterologijo, www.psgpsde.com.ph.

Hematologija - Onkologija

Ameriško združenje za klinično onkologijo, www.asco.org;

Ameriško združenje za hematologijo, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

Nalezljive bolezni

Ameriško društvo za nalezljive bolezni, www.idsociety.org;

Mednarodno združenje zdravnikov za zdravljenje aidsa www.iapac.org;

Nacionalna fundacija za nalezljive bolezni, www.nfid.org.

Molekularna medicina

BioMetNet, www.bmn.com;

Genska terapija – strokovna skupnost, www.gtherapy.co.uk;

Nacionalno združenje genetskih svetovalcev, www.nsgc.org.

Nevrologija

Ameriško združenje za elektrodiagnostično medicino, www.aaem.net;

Ameriški odbor za psihiatrijo in nevrologijo, www.abpn.com;

National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Porodništvo in ginekologija

Združenje profesorjev ginekologije in porodništva, www.apgo.org;

Evropsko združenje za humano reprodukcijo in embriologijo, www. esre.com;

Mednarodno združenje za ginekološko endoskopijo, www.isge.org.

Oftalmologija

American Board of Ophthalmology, www.abop.org;

Ameriško združenje za katarakto in refraktivno kirurgijo, www.ascrs.org;

Združenje oftalmologov za kontaktne leče, www.clao.org.

Ortopedija

Ameriško združenje ortopedskih kirurgov, www.aaos.org;

Asia Pacific Orthopedic Association, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Klinično ortopedsko društvo, www.cosociety.org.

Pediatrija

Evropsko združenje za pediatrično urologijo, www.espu.org;

Društvo za pediatrično anestezijo, www.pedsanesthesia.org;

Društvo za pediatrično radiologijo, www.pedrad.org.

Psihiatrija

Ameriško psihiatrično združenje, www.psych.org;

Kanadsko psihiatrično združenje, www.cpa-apc.org;

Združenje kliničnih psihiatrov, www.scpnet.com.

Nega dihal

Ameriško združenje za nego dihal, www.aarc.org;

National Association for Medical Direction of Respiratory Care, www. namdrc.org;

Kanadsko društvo respiratornih terapevtov, www.csrt.com.

Revmatologija

Združenje revmatoloških zdravstvenih delavcev, www.rheumatology. org/arhp;

British Society for Rheumatology, www.rheumatology.org.uk;

Novozelandsko združenje revmatologov, www.rheumatology.org.nz.

Kanadsko združenje plastičnih kirurgov, www.plasticsurgery.ca;

Mednarodno združenje za minimalno invazivno srčno kirurgijo, www. ismics.org;

Združenje torakalnih kirurgov, www.sts.org. Urologija

Ameriško urološko združenje, www.auanet.org;

Evropsko združenje za urologijo, www.uroweb.org;

Mednarodno združenje za andrologijo, www.andrology.org.

Ortopedija

Orthopedic Network, www.orthonetwork.cog.

Javna informacijska spletna mesta

Alternativna medicina, Holistic.com;

Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;

Zobozdravstvo, Smileworks.com;

Dermatologija, OneSkin.com;

Diabetes & Endocrinology, EndocrineWeb.com;

Družinska medicina, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

Gastroenterologija Gastronet, www.gastro.net.au;

Hematologija – Onkologija CancerSource.com, www.cancersource. com/skupnost;

Nalezljive bolezni Infection Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molecular Medicine The DNA Files, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Obstetrics & Gynecology Oestronaut, www.womenshealth.org;

Nacionalni očesni inštitut za oftalmologijo, www.nei.nih.gov;

Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Respiratorna nega The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Povezava za revmatološki artritis, www.arthritislink.com;

Surgery, Transplantation.org;

Urologija UrologyChannel, www.urologychannel.com.

Ponudniki CME

Ameriška akademija za fizikalno medicino in rehabilitacijo, www. aapmr.org/cme.htm;

American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Nadzor raka: Journal of the Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/ponudniki/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Emerging Issues in Neurotoxin Therapy, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Bolnišnična praksa, www.hosppract.com/cme.htm;

Interactive Grand Rounds, http://igr.medsite.com;

Zdravnik in športna medicina na spletu, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Podiplomska medicina CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Urad za medicinsko izobraževanje Pragmaton, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Južno zdravniško združenje na spletu, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

ZDA Farmacevt, www.uspharmacist.com;

Medicinska fakulteta Univerze v Alabami, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

Varnost cepiv, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtualna dermatologija, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

Virtualna predavalnica, www.vlh.com.

Literatura

1. Altman D.G. Boljše poročanje o randomiziranih kontroliranih preskušanjih: izjava CONSORT. BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altman D.G.Škandal zaradi slabih medicinskih raziskav. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3., Mosteller F. Navodila za statistično poročanje v člankih za medicinske revije. Pojasnila in pojasnila. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Trenutna kontrolirana preskušanja: priložnost za izboljšanje kakovosti kliničnih raziskav. Ssht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F. Novice Mednarodnega odbora urednikov medicinskih revij. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Velikost in kakovost randomiziranih kontroliranih preskušanj pri poškodbah glave: pregled objavljenih študij. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Razširitev izjave CONSORT na

grozdna randomizirana preskušanja: za razpravo. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M., Raines A., Eccles M.P. CONSORT: pomemben korak k zdravstveni oskrbi, ki temelji na dokazih. Konsolidirani standardi poročanja o poskusih. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F. Kaj pomeni analiza namena zdravljenja? Pregled objavljenih randomiziranih kontroliranih preskušanj. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ podpira izjavo CONSORT.

Konsolidacija standardov za poročanje o poskusih. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B. Analiza kliničnih preskušanj glede na dejansko prejeto zdravljenje: ali je to res možnost? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L., Rennie D., Stroup D.F. Izboljšanje kakovosti poročil o metaanalizah randomiziranih kontroliranih preskušanj: izjava QUOROM. Kakovost poročanja o metaanalizah.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. za skupino CONSORT. "Izjava CONSORT: revidirana priporočila za izboljšanje kakovosti poročil o randomiziranih preskušanjih vzporednih skupin". Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Namen obravnavanja analize je povezan z metodološko kakovostjo. BMJ 2000:320:1007-8.

15. Schulz K.F. Prizadevanje za nepristranske raziskave: randomizirana klinična preskušanja in smernice za poročanje CONSORT. Ann Neurol 1997; 41: 569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L., Hayes R.J., Altman D.G. Empirični dokazi o pristranskosti. Razsežnosti metodološke kakovosti, povezane z ocenami

učinki zdravljenja v kontroliranih preskušanjih. JAMA 1993; 273:408-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Izboljšanje kakovosti poročanja o randomiziranih kontroliranih preskušanjih. Izjava CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

Ocena ravni dokazov je glavno delovno orodje v medicini, ki temelji na dokazih (slika 3.1). Zato je najpomembnejši mehanizem, ki zdravniku omogoča krmarjenje po ogromni količini objavljenih medicinskih podatkov, sistem ocenjevanja. znanstvena raziskava. Vendar zaenkrat še ni splošno sprejete lestvice za ocenjevanje stopnje dokazov.

Raziskovalnih dokazov je lahko več kategorij – od 3 do 7. Manjše število ustreza manj dokazov. Obstajajo tudi tri kategorije raziskovalnih dokazov.

riž. 3.1. Piramida medicinskih publikacij

Praktična priporočila za diagnozo in zdravljenje lahko temeljijo na podatkih raziskav in njihovi ekstrapolaciji. Glede na to okoliščino so priporočila razdeljena na 3-5 stopenj, ki jih običajno imenujemo z latinskimi črkami- A, B, C, D, E.

A - dokazi so prepričljivi: obstajajo trdni dokazi v prid uporabi te metode;

B - relativna trdnost dokazov: obstaja dovolj dokazov, da se predlaga predlog;

C - ni dovolj dokazov: razpoložljivi dokazi ne zadoščajo za pripravo priporočila, vendar se lahko priporočila podajo ob upoštevanju drugih okoliščin;

D – Zadostni negativni dokazi: obstaja dovolj dokazov, da se priporoča proti uporabi te metode v določeni situaciji;

E - močni negativni dokazi: obstaja dovolj dokazov, da to metodo izključimo iz priporočil.

V večini zahodnoevropskih držav in Kanadi obstajajo tri stopnje dokazov - A, B, C. Priporočila stopnje A temeljijo na rezultatih študij, razvrščenih v kategorijo dokazov I, in se zato najbolj razlikujejo. visoka stopnja zanesljivost. Zanesljivost priporočil ravni B je tudi precej visoka, saj so oblikovana z uporabo materialov iz študij kategorije II ali ekstrapolacij iz študij dokazov kategorije I. Priporočila stopnje C temeljijo na nenadzorovanih študijah in soglasju strokovnjakov (dokazi kategorije III) ali vsebujejo ekstrapolacije priporočil kategorij I in II.

Ena najobsežnejših je Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, objavljena maja 2001 (izvirnik je v Dodatku 1). Za zanesljivost zdravstvenih informacij uporablja naslednja merila:

Visoka zanesljivost - informacije temeljijo na rezultatih več neodvisnih kliničnih študij s soglasjem rezultatov, povzetih v sistematičnih pregledih;

Zmerna gotovost – informacije temeljijo na rezultatih več neodvisnih kliničnih študij s podobnimi cilji;

Omejena zanesljivost - informacije, ki temeljijo na rezultatih ene klinične študije;

Ni strogih znanstvenih dokazov (ni bilo opravljenih kliničnih preskušanj) – trditev temelji na mnenju strokovnjakov.

Povsem očitno je, da je ta priporočila težko uporabiti v vsakdanji praksi ne samo za praktičnega zdravnika, ampak tudi za raziskovalca.

Agencija ZDA za zdravstveno politiko in raziskave je predlagala enostavnejšo lestvico z naslednjimi stopnjami dokazov v padajočem vrstnem redu glede na njihovo zanesljivost:

Ia - metaanaliza RCT;

I b - vsaj en RCT;

IIa - dobro zasnovana kontrolirana študija brez randomizacije;

II b - vsaj ena dobro zasnovana kvazieksperimentalna študija;

III - neeksperimentalne študije;

IV - poročilo strokovne komisije ali mnenje in/ali klinične izkušnje uglednih specialistov.

V slednjem primeru ima glavno vlogo subjektivni dejavnik, zlasti osebna izkušnja zdravnika in mnenje strokovnjakov, katerih izbira je lahko pristranska. Škotski Intercollegiate zdravstvena mreža razvit je bil tudi sistem za ocenjevanje ravni dokazov, ki temelji na zgoraj obravnavanih elementih:

A - na ravni I a, I b;

B - na ravni II a, II b, III;

C - na ravni IV (samo če ni A in B).

Gibanje za medicino, ki temelji na dokazih, je predlagalo lestvico za ocenjevanje stopnje zanesljivosti znanja, pri čemer je najprej upoštevana shema za pridobivanje ustreznega znanja (tabela 3.1).

Tabela 3.1. Stopnje znanja za terapijo (po reviji Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 str.). Uporabljajo se tri stopnje zanesljivosti (A, B, C) in pet stopenj z znaki I, I-, II, II-, III, IV, V)

stopnjevanje	Na voljo visokokakovosten pregled	visokokakovosten pregled
	Primer, ko spodnja meja intervala zaupanja za učinek zdravljenja presega klinično pomembno korist: Rezultati raziskav so homogeni Rezultati raziskav so heterogeni (I-)	randomizirana preskušanja z nizka stopnja napake prve in druge vrste (I)
	Primer, ko je spodnja meja intervala zaupanja za učinek zdravljenja pod klinično pomembno koristjo, vendar je točkovna ocena višja: Rezultati študij so homogeni (11+); Rezultati raziskav so heterogeni (II-)	Randomizirana preskušanja z visokimi napakami tipa I in tipa II (II)
		Nerandomizirane simultane kohortne študije (III) Nerandomizirane zgodovinske kohortne študije (IV) Serije posameznih primerov (V)

Kljub temu, da je po mnenju avtorjev ta lestvica najbolj razumljiva povprečnemu izvajalcu, zahteva od uporabnika dokaj dobro poznavanje zasnove študija. Avtorji lestvice pozivajo, da jo obravnavamo kot kompromis, skozi trpljenje, a hkrati postavljamo oviro pred »fiziološke principe« in »klinično razmišljanje«, ki ni podprto z izkušnjami. Po mnenju avtorjev naj bi jo uporabljali, dokler v medicini ne nastanejo pogoji za uporabo objektivnejše lestvice.

Za zdravnike z najosnovnejšim razumevanjem klinične epidemiologije in statistike je morda povsem sprejemljivo ocenjevanje zanesljivosti dokazov iz različnih virov v skladu s priporočili Švedskega sveta za metodologijo vrednotenja v zdravstvu. Po njihovem mnenju se zanesljivost zmanjšuje v naslednji vrstni red:

Naključno kontrolirano klinično preskušanje;

Nerandomizirano klinično preskušanje s sočasno kontrolo;

Nerandomizirano klinično preskušanje z zgodovinskim nadzorom;

kohortna študija;

. "kontrola primerov";

Navzkrižna klinična študija;

Rezultati opazovanja.

Sistematizirani pregledi

Rast števila in kakovosti rezultatov kliničnih preskušanj v zadnjih 10 letih je igrala pomembno vlogo pri sprejemanju praktičnih odločitev v vsakodnevni klinični praksi. Zdravniku, ki dela, je precej težko razumeti nenehen in naraščajoč pretok informacij, pri tem pa so v veliko pomoč sistematizirani pregledi različnih problemov preprečevanja, diagnosticiranja in zdravljenja najrazličnejših bolezni. Glavna prednost pregleda je integracija informacij iz več študij, kar omogoča pridobitev objektivne slike kliničnega učinka analiziranega posega v primerjavi z eno samo klinično študijo. Sistematizirani pregledi so ena najpomembnejših komponent z dokazi podprte medicine.

Rezultati posameznih študij, tudi pri velikem številu bolnikov, v veliki meri odražajo učinkovitost posega na omejenem vzorcu bolnikov, ki ga določajo vključitveni in izključitveni kriteriji ter njegovi klinični in demografski kazalniki. Zato je treba zaključke iz rezultatov določene študije zelo previdno ekstrapolirati na celotno populacijo bolnikov. V študijah, ki vključujejo majhno število bolnikov, se poveča vloga naključnega dejavnika, kar lahko vodi do napačnih rezultatov.

Z atributnimi značilnostmi sistematičnega pregleda (jasen opis načel in kriterijev za izbiro študij, ki vključujejo analizne metode in standarde kakovosti raziskav) je mogoče znatno zmanjšati tveganje pristranskosti, pa tudi pridobiti večji vzorec bolnikov.

Najprej so študije izbrane za sistematični pregled glede na specifično klinično vprašanje. Glavni cilj sistematičnega pregleda je odgovoriti na naslednja vprašanja v obliki, ki je razumljiva izvajalcu.

1. Ali je obravnavani poseg učinkovit?

2. Kako učinkovit je analizirani poseg v primerjavi s placebom, »tradicionalnim« zdravljenjem ali drugimi podobnimi posegi, ki se trenutno uporabljajo za določeno patologijo?

3. Kako varen je poseg, ki se analizira, tudi v primerjavi z posegi, ki so že v uporabi?

4. Ali je uporaba analiziranega posega upravičena pri posameznem bolniku, upoštevajoč razmerje med koristjo (učinkovitostjo) in tveganjem (varnostjo)?

5. Ali je možna zamenjava analiziranega posega z posegom, ki je že v uporabi in kakšne bodo posledice takšne zamenjave?

Rezultati sistematiziranih pregledov so ponavadi polni ne samo s številkami, ampak tudi s strokovno terminologijo in okrajšavami, ki jih je zdravniku težko razumeti in pravilno razlagati. V prilogi so podani najpogosteje uporabljeni izrazi in okrajšave v na dokazih podprti medicini, ki se trenutno večinoma uporabljajo ne le v strokovni medicinski literaturi, temveč tudi med predstavitvami na nacionalnih kongresih in simpozijih.

Eden najpomembnejših pojmov je kazalnik NNT (število, ki ga je treba zdraviti; ruska okrajšava CHBNLBI ali CHNL je število bolnikov, ki jih je treba določen čas zdraviti z določeno metodo, da se doseže določen učinek ali prepreči neugoden izid pri enem bolniku). Prednost tega indikatorja je možnost njegove uporabe v resnični klinični praksi običajnega zdravnika. Poleg tega z različnimi posegi, ki vodijo do

enak rezultat pri eni bolezni, poznavanje vrednosti NNT vam omogoča, da izberete optimalno taktiko za zdravljenje določenega bolnika (tabela 3.2).

Tabela 3.2. Vpliv zaviralcev ACE na umrljivost v RCT za preprečevanje in zdravljenje CHF

Opomba. E - enalapril; K - kaptopril; P - ramipril; T - trandalopril; Z - zofenopril

NNT vedno predpostavlja obstoj primerjalne skupine (referenčne skupine), v kateri bolniki prejemajo placebo ali kakšno drugo zdravljenje ali pa ga sploh ne prejemajo. NNT se lahko razlikuje znotraj posamezne študije glede na izbrano merilo za ocenjevanje učinkovitosti intervencije (najpogosteje so to »nadomestne« končne točke, sprejete za določeno bolezen).

Nasproten po pomenu je kazalnik »število bolnikov, ki jih je treba zdraviti po določeni metodi določen čas, da lahko poseg škodi enemu bolniku«. Ta kazalnik je še posebej pomemben pri ocenjevanju izvedljivosti preventivnega posega. Poznavanje tega indikatorja in NBNLBI vam omogoča, da ocenite stopnjo tveganja posega pri določenem bolniku.

NNT za določeno intervencijo (najpogosteje zdravljenje) je recipročna vrednost absolutnega zmanjšanja tveganja.

intervencija. Poglejmo to na konkretnem primeru. Kot rezultat študije je bilo dokazano, da se je zaradi zdravljenja z zdravilom X tveganje za razvoj enega od značilnih zapletov za analizirano bolezen zmanjšalo z 0,5 na 0,3, relativno tveganje je bilo 0,20, relativno zmanjšanje tveganja je bilo 0,80, absolutno tveganje pa 0,20. Torej je NNT 1 : 0,20 = 5. S praktičnega vidika to pomeni, da mora zdravnik zdraviti 5 bolnikov z X, da prepreči razvoj enega zapleta pri enem bolniku.

Na velikost NNT pomembno vpliva stopnja absolutnega zmanjšanja tveganja. Enostavnost izračuna NNT omogoča, da se široko uporablja kot glavni numerični indikator učinkovitosti (ali potencialne škode) vrste intervencije, ki se analizira. Glavna prednost NNTL je, da jo lahko uporablja vsak zdravnik glede na pogoje svoje prakse.

V zvezi s tem postane zelo pomembno razumeti možnosti in omejitve uporabe indikatorja NNT v resnični klinični praksi.

Lastnosti indikatorja:

Strogo specifično za določeno vrsto intervencije in za določeno kategorijo bolnikov;

Opisuje razliko v klinično pomembnih rezultatih med intervencijsko in kontrolno skupino;

Nizka ocena (približno 1) pomeni, da je ugoden izid opažen pri skoraj vseh bolnikih, ki prejemajo zdravljenje, in le pri majhnem deležu bolnikov v primerjalni skupini;

V praksi je indikator, enak ena, izjemno redek, tudi pri študiju antibiotikov;

Absolutna vrednost kazalnika ni merilo za odločanje o primernosti posega, temveč odraža verjetnost doseganja pozitivnega učinka. Torej, pri srčnem popuščanju se učinkovitost različnih, tudi uradno priporočenih, terapevtskih posegov giblje od 20 do več kot 100, vendar se vsi uporabljajo pri tej kategoriji bolnikov, ker veljajo za učinkovite in pogosto sočasno (npr. kombinacija zaviralcev ACE z zaviralci β in spironolaktonom).

Omejitve za uporabo indikatorja:

Lahko se pravilno uporabi samo v 95-odstotnem intervalu zaupanja (kar pomeni, da je v 9 od 10 primerov pravi NNT znotraj tega območja) za študijski vzorec;

V odsotnosti vrednosti intervala zaupanja, tudi ob prisotnosti nizkih vrednosti indikatorja, ni mogoče izključiti odsotnosti ugodnega učinka posega zaradi diskretne vrednosti NNT;

Primerjati je mogoče le vrednosti NNT za iste bolezni, saj so lahko njihovi klinični izidi različni. Tako so posledice preprečevanja tromboze pri možganski kapi in hemoroidih različne;

Neposredna primerjava vrednosti NNT je veljavna le, če so izračunane za različne posege za isto bolezen, enako resnost in enak rezultat;

Vrednosti indikatorja se lahko razlikujejo za eno vrsto intervencije v določeni skupini bolnikov, odvisno od izhodišče tveganje (nizko, srednje ali visoko). Poleg tega ni vzorca med stopnjo tveganja in učinkovitostjo posega. Torej, resna bolezen morda lažje zdraviti kot isto bolezen blage ali zmerne resnosti in obratno. Navsezadnje je vse odvisno od same bolezni in njene življenjske in invalidne prognoze;

Določitev mere NNT vključuje oceno učinka posega na izid v določenem časovnem obdobju (najpogosteje povprečno trajanje RCT). Zato je primerjava kazalnikov NNT za različne posege, a isto patologijo, upravičena le v primeru, ko se ocenjuje učinkovitost posegov v istem časovnem obdobju. Nemogoče je primerjati učinkovitost zdravljenja z uporabo ene vrste intervencije 1 leto, druge 3 leta in tretje 5 let.

Razlike v NNT med kurativnimi in preventivnimi posegi:

V obravnavni intervenciji so obravnavane vse primerjalne skupine, zato je ključna ugotovitev in primerjava učinkovitosti različnih intervencij;

Pri preventivi je pomembno ugotoviti, ali bo preventivni poseg učinkoviteje preprečil slab izid kot noben poseg;

Pri kurativnih in preventivnih posegih je treba pretehtati razmerje med tveganjem in koristjo za vsako od možnih intervencij;

S preventivnimi posegi je mogoče pri nekaterih posameznikih dobiti neželene učinke, ne da bi dosegli kakršen koli koristen učinek;

Indeks NNT vam omogoča, da primerjane vrste posegov uredite v padajočem ali naraščajočem vrstnem redu, kar poenostavi izbiro možnosti zdravljenja. Pri končni odločitvi pa je treba upoštevati dejavnike, kot so stroški zdravljenja, sočasna klinično pomembna patologija in značilnosti bolnika, saj pomembno vplivajo na bolnikovo adherenco pri zdravljenju. Pri ocenjevanju učinkovitosti posegov s strani zdravnikov in pacientov je treba dati prednost slednjim, saj je ocena zdravnika vedno manj občutljiva od ocene pacientov;

Preventivni poseg običajno ne vpliva večina populacije razen ogroženih posameznikov. Vrednost NNT za preventivne posege kaže na njihovo učinkovitost v populaciji, vendar je manj uporabna za vsak posamezen primer;

NNT pri preprečevanju je treba vedno uporabljati sočasno z NNT (število bolnikov v zdravljeni skupini v primerjavi s kontrolno skupino je potrebno za odkrivanje dodatnega neželenega izida). Potrebna je tudi ocena posameznega osnovnega tveganja. saj na prvotno nizki ravni ni smotrnosti preventivnega posega.

Načelo izračuna kazalnika NNT vam omogoča, da ocenite varnost intervencij. Število bolnikov, pri katerih se med posegom pojavi neželeni dogodek na bolnika, se izračuna na enak način kot NNT. V primerih, ko je pogostost neželenih dogodkov nizka, pa je nemogoče določiti statistično značilno vrednost intervala zaupanja, ta postane negotov. V tem primeru je škoda zaradi posega le točkovna. Pomembni neželeni dogodki pri

RCT so prepoznani po številu osipa zaradi posega. Pomanjkanje informacij v sistematičnih pregledih in rezultatih RCT o stranskih učinkih in pogostosti opuščanja bolnikov zaradi neželenih dogodkov pomembno zmanjšuje njihovo vrednost.

Sistematični pregledi lahko obravnavajo tudi druge učinke zdravljenja, ki se ne ujemajo z običajnimi predstavami o zaželenih in neželenih učinkih posega. Na primer. zmanjšanje tveganja za nastanek črevesnih neoplazem z dolgotrajno uporabo acetilsalicilne kisline za primarno in sekundarno preprečevanje srčno-žilnih zapletov.

Načelo izračuna kazalnika NNT, če ga ni v objavi

Tveganje za razvoj izida (verjetnost) je izraženo glede na skupni vzorec določene velikosti, na primer, ko se pojavi 15 primerov enega izida v vzorcu 100 oseb, je tveganje za ta izid 0,15. V tem primeru se možnost takšnega izida v vzorcu izračuna kot število razvitih izidov glede na število nerazvitih (npr. 15 proti 85 ali 0,17). Razmerje obetov se nato preprosto izračuna kot možnost izida v zdravljeni skupini, deljena z možnostjo tega izida v primerjalni skupini. Če je torej v sistematičnem pregledu podano samo razmerje obetov, ni pa vrednosti NNT, lahko slednji kazalnik izračunamo iz tabele. 3.3. Če želite to narediti, izberite stolpec z najbližjim razmerjem obetov glede na objavljeno vrednost in vrstico z najbližjo frekvenco izidov glede na pričakovano vrednost, nato pa poiščite ustrezno NNT na njunem presečišču. Na levi strani so podana razmerja kvot, manjša od 1,0. To pomeni, da je pri preventivnih posegih, ko je izid nastanek bolezni, ponovitev, zapleti ali poslabšanje poteka bolezni, zanimiv izid v zdravljeni skupini manj pogost kot v primerjalni skupini. Na desni strani slike razmerja obetov, večja od 1,0, kažejo, da je izid, ki nas zanima, pogostejši v zdravljeni skupini, kar je značilno za intervencijske študije (kjer je izid popolno okrevanje, remisija, brez zapletov ali stabilizacija potek bolezni).

Tabela vam omogoča, da ugotovite, kako različne frekvence izidov vplivajo na vrednost NNT za določeno vrednost razmerja obetov.

Tabela 3.3. Izračun NNT z razmerjem obetov

Pri ekstrapolaciji podatkov iz sistematiziranega pregleda mora zdravnik najprej oceniti, v kolikšni meri ustrezajo skupini bolnikov, pri katerih je bil ugotovljen pozitiven učinek posega. Nedvomno je treba pri končni odločitvi upoštevati osebne izkušnje zdravnika in obstoječe standarde zdravljenja. Zamisel o učinkovitosti zdravil se lahko spremeni, ko bodo po zaključku velikih randomiziranih kontroliranih preskušanj na voljo dodatni podatki. Pojavljajo se novi dokazi in sistematični pregledi se spreminjajo. Zato v praktično delo uporabiti morate najnovejše. Bistvo je, da lahko sistematični pregledi zagotovijo objektivne informacije, ki bolniku in zdravniku omogočajo predvideti učinkovitost in možne posledice določenega posega še pred začetkom zdravljenja.

Za preventivne posege se NNT izračuna po formuli:

Za posege zdravljenja se NNT izračuna po formuli:

Sistematske preglede delimo na kvalitativne in kvantitativne. Slednje se razlikujejo po uporabi posebnih statističnih metod za povzemanje rezultatov (meta-analiza)

riž. 3.2. Interakcija med sistematičnimi pregledi in metaanalizo

različne študije, da bi pridobili sklep o učinkovitosti posega ali diagnostične metode. Pogosto se sistematični pregled, opravljen s statističnimi metodami, imenuje tudi metaanaliza, vendar to ni povsem pravilno. Njihovo razmerje je prikazano na sl. 3.2.

Meta-analiza

Ena vrsta sistematičnega pregleda je metaanaliza. Pogosto se metaanaliza obravnava kot najvišja raven dokazov in postane osnova za izbiro najučinkovitejših terapevtsko-profilaktičnih in diagnostičnih posegov. Metaanaliza, ki se je pojavila v poznih osemdesetih letih prejšnjega stoletja, je danes ena najbolj priljubljenih in hitro razvijajočih se metod za sistematično povezovanje rezultatov posameznih znanstvenih raziskav. Na primer, v Združenem kraljestvu do 50 % vseh zdravljenj notranjih bolezni, ki se danes uporabljajo, temelji na rezultatih randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) in povezanih metaanaliz. Danes je metaanaliza »kombinacija rezultatov različnih študij, sestavljena iz kvalitativne komponente (na primer uporaba tako vnaprej določenih meril za vključitev v analizo, kot so popolnost podatkov, odsotnost očitnih pomanjkljivosti v načrtovanje študije in

itd.) in kvantitativno komponento (statistična obdelava razpoložljivih podatkov)«. Istočasno sta I. Chalmers in D.G. Altman v svoji monografiji "Systematic Reviews" metaanalizo označuje kot "kvantitativni sistematični pregled literature ali kvantitativno sintezo primarnih podatkov za pridobitev sumarnih statističnih kazalcev."

Namen metaanalize je oceniti učinkovitost proučevane intervencije ter identificirati, raziskati in razložiti heterogenost ali heterogenost v rezultatih študije in podskupinah bolnikov. Zagotavljati mora točkovne in intervalne (95-odstotni interval zaupanja) ocene splošnega učinka posega.

Kot je navedeno zgoraj, se na svetu letno objavi več kot 2,5 milijona medicinskih člankov, ne da bi šteli materiale številnih domačih in mednarodnih konferenc, knjig. Seveda je v tej situaciji velika potreba po analizi in sintezi razpoložljivih informacij. Njegova analiza je tako kot pregled literature za revijo ali disertacijo zgolj opisna in subjektivna, čeprav je predpogoj za izvedbo metaanalize po posodobitvi določenega problema. Glavna pomanjkljivost tega pristopa je, da ne uporablja strogo znanstvenih in matematičnih metod. Vse to vodi v nastanek tako imenovane β-napake (napaka druge vrste - napačna izjava o odsotnosti razlik med učinkovitostjo primerjanih zdravljenj, čeprav sta v resnici različni) zaradi nasprotujočih si rezultatov študij in nezadostno število bolnikov v njih. Veliko je primerov neskladja med rezultati deskriptivnega pregleda literature in njene metaanalize (objava zaključka Nobelovega nagrajenca prof. L. Paulinga o zmanjšanju pojavnosti prehladov zaradi uporabe askorbinska kislina, učinkovitost antioksidantov pri preprečevanju kardiovaskularne patologije, izvedljivost preprečevanja aritmij z uporabo lidokaina v akutnem obdobju miokardnega infarkta, možnost zmanjšanja tveganja za bolezni srca in ožilja pri ženskah v ozadju hormonske nadomestne terapije). Nobena od teh ugotovitev ni bila pozneje potrjena z rezultati ustreznih metaanaliz. Hkrati bi kumulativna meta-analiza 33 kliničnih študij lahko uvedla

streptokinaze pri akutnem miokardnem infarktu.

Vendar obstajajo tudi nasprotni primeri. Ena izmed njih je razprava iz sredine devetdesetih let prejšnjega stoletja o smiselnosti in varnosti uporabe kalcijevih antagonistov pri. arterijska hipertenzija. To sta pokazali dve metaanalizi Negativni vpliv o tveganju za miokardni infarkt, vendar sta poznejši veliki študiji ALLHAT in ASCOT popolnoma ovrgli te pomisleke, kot tudi nova meta-analiza BPTLC.

Na splošno metaanaliza omogoča natančnejšo določitev kategorij bolnikov, pri katerih so rezultati uporabni, kot rezultati posamezne klinične študije.

Na podlagi rezultatov metaanalize se pogosto sprejemajo ne le diagnostične in terapevtske odločitve, temveč tudi upravljavske odločitve (na primer uvedba specializiranih enot za možgansko kap, ki zmanjšajo tveganje umrljivosti in hude invalidnosti za več kot tretjino). Zanimivo je, da nobeno od več kot 10 randomiziranih kliničnih preskušanj ni dokazalo koristi specializiranih enot.

Nenehno posodobljene metaanalize lahko znatno skrajšajo čas med znanstvenim odkritjem in široko implementacijo njegovih rezultatov v zdravstveno prakso. Kot primer lahko navedemo rezultate meta-analize o uporabi zaviralcev β-blokatorjev pri arterijski hipertenziji, ki so bistveno zožili indikacije za njihovo imenovanje pri tej kategoriji bolnikov.

Obstajata dva glavna pristopa k izvajanju metaanalize: statistična ponovna analiza posameznih študij na podlagi primarnih podatkov o bolnikih, ki so vanje vključeni, in njen alternativni pristop, ki temelji na posplošitvi rezultatov objavljenih študij na določeno temo.

Glavna prednost metaanalize je možnost povečanja statistične moči študije in zanesljivosti ocene učinka analizirane intervencije, relativno nizka cena in učinkovitost njene izvedbe.

Kot priporoča The Cochrane Collaboration. Priprava, vzdrževanje in razširjanje sistematičnih pregledov učinkov zdravstvene nege« (The Cochrane Collaboration, UK, 1995), je za analizo kakovosti opravljene metaanalize potrebno analizirati naslednje.

Kako specifičen in jasno opredeljen je njegov namen (glej uvod).

Namen metaanalize mora biti specifičen in oblikovan v obliki dobro oblikovanega kliničnega vprašanja. To vam omogoča, da jasno opredelite kontingent ter klinične in demografske značilnosti populacije bolnikov, za katere je mogoče uporabiti njegove rezultate. Oblikovanje namena metaanalize vnaprej določa strategijo izbire izvirnih študij in razvoj kriterijev za vključitev relevantnih podatkov. Najpogostejši cilj metaanalize je odgovoriti na vprašanje, ali analizirana intervencija povzroči več koristi kot škode v primerjavi z drugimi metodami, vključno s placebom.

Kako celovito in jasno je opisana taktika iskanja ustreznih publikacij, ali je tendenciozna (glej materiale in metode).

Prvi korak je zmanjšati tveganje pristranskosti z vključitvijo samo pozitivnih študij.

Metodologija iskanja publikacij na temo metaanalize je precej zapletena in vključuje štiri glavne faze:

Iskanje v čim večjem številu elektronskih podatkovnih baz (kot so MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), naslovov in besedil publikacij po ključnih besedah;

Analiza bibliografskih referenc v člankih in knjigah na temo, ki vas zanima, ki lahko vsebujejo povezave do publikacij, preskočenih v prvi fazi;

Povpraševanja farmacevtskim podjetjem, ki proizvajajo zdravila, katerih učinkovitost se ocenjuje v metaanalizi. Posebno pozornost je treba nameniti pridobivanju neobjavljenih rezultatov lastnih raziskav, ti Data on file;

Osebni stiki s strokovnjaki in vodilnimi strokovnjaki na področju metaanalize, ki bodo omogočili identifikacijo doslej neznanih študij, dobili pojasnila o prednostih in slabostih zasnove študij, vključenih v metaanalizo.

Drugo pravilo za izbiro študij za vključitev v metaanalizo: če je bilo izvedenih več študij s sodelovanjem ene skupine,

študije na isti populaciji bolnikov, nato pa podatke slednjih uporabimo v metaanalizi.

Iskanje in prepoznavanje vseh publikacij, povezanih s tematiko metaanalize, je sinteza zamudnega in počasnega ročnega skeniranja vseh revij in zbirk, ki morda vsebujejo publikacije, povezane z metaanalizo, s produktivnejšim računalniškim pregledovanjem elektronskih bibliografskih baz podatkov. Vendar pa tudi ta kombinacija razkrije približno 65% vseh objav o problemu metaanalize. Obstajajo posebni načini za ocenjevanje popolnosti identifikacije in vključitve v metaanalizo študij, da se zmanjša verjetnost pristranskosti objave zaradi prevladujoče objave nenegativnih rezultatov raziskav. Za kvalitativno oceno prisotnosti te sistematske napake je v koordinatah (velikost učinka, velikost vzorca) izrisana lijakasta razpršenost rezultatov posameznih raziskav. S popolno identifikacijo študij je ta diagram simetričen.

Opis in veljavnost meril za vključitev in izključitev za posamezne študije za metaanalizo (glejte Materiali in metode).

Opredelitev vključitvenih in izključitvenih meril za študije v metaanalizi je odvisna od začetne opredelitve napovednih rezultatov, značilnih za proučevano patologijo.

Menijo, da je kakovost meta-analize odvisna od značilnosti izbranih študij:

Načelo izbire njegovih udeležencev (splošna populacija ali posebna nosologija);

Prizorišča (univerzitetna klinika, splošna bolnišnica ali specializirana klinika, poliklinika);

Trajanje (mora biti primerljivo in zadostno za analizo vpliva intervencije na rezultate);

Značilnosti bolnikov, vključenih v raziskavo (primerljivost kliničnih in demografskih značilnosti);

Diagnostična merila za proučevano bolezen v metaanalizi;

Odmerek, pogostost uporabe, načini uporabe, čas začetka in trajanje uporabe zdravila (ali načina zdravljenja);

Dodatno zdravljenje in prisotnost sočasnih bolezni pri bolnikih, vključenih v študijo;

Odstopanja od protokola študije, proučevanih kliničnih izidov in meril za njihovo vrednotenje (primerljivost uporabljenih diagnostičnih metod);

Prisotnost v študijskih materialih absolutnih vrednosti, ki označujejo bolnike, vključene v to, in klinične rezultate, ki ustrezajo preučevani patologiji.

Število bolnikov, vključenih v študijo, igra pomembno, a ne odločilno vlogo pri njihovi izbiri za metaanalizo. Zahtevano število bolnikov je odvisno od razširjenosti proučevane patologije in izbranih končnih točk.

Naslednje študije in publikacije niso vključene v metaanalizo:

Ne izpolnjuje meril za vključitev;

Pri katerem ni podatkov o preučevanih kliničnih izidih pri vseh bolnikih;

Kadar poseg, ki ga je treba oceniti v metaanalizi, ni bil vnaprej določen in podrobno opisan v razdelku Metode;

V katerih so podane različne vrste posegov (odmerjanje zdravila, pogostost in pot uporabe, čas začetka in trajanje zdravljenja);

Ki ne dajejo jasne definicije pojmov "ugoden" in "neugoden" izid.

Razpoložljivost ocene kakovosti posameznih študij, vključenih v metaanalizo (glejte Materiali in metode).

Evalvacijo kakovosti študija izvajajo vsi avtorji metaanalize. Objektivizira jo lahko ocena neodvisnega strokovnjaka in sistem točkovanja kakovosti.

Najvišje ocene dobijo študije z natančno določenimi merili izida in sodelovanjem velikega števila bolnikov. Višje ocene je treba dati študijam, ki ustrezajo smernicam The Cochrane Collaboration. Priprava, vzdrževanje in razširjanje sistematičnih pregledov učinkov zdravstvenega varstva«, analiziranih v tem poglavju. Rezultati za vse parametre se seštejejo, delijo s skupnim največjim možnim številom in pomnožijo s 100 %. Skupna ocena metodološke kakovosti posamezne analize

Lizirana študija se lahko giblje od 0 do 100 %. Avtorji vsake metaanalize morajo vnaprej določiti minimalno oceno, pod katero se metodološka kakovost študije šteje za nezadovoljivo in nezadostno za njeno vključitev v metaanalizo.

Razpoložljivost opisa metodologije za pridobivanje podatkov iz izvirnih študij (objav).

Katere metode (Mantel-Haenszel za model s fiksnimi učinki; DerSimonian in Laird za model naključnih učinkov ali logistična regresijska analiza, izvedena ob upoštevanju prognostičnih dejavnikov za analizo podatkov iz opazovalnih študij) in programi statistične obdelave pridobljenih podatkov so bili uporabljeni , kako so veljavni in sprejemljivi za to študijo (glejte v materialih in metodah).

Rezultate metaanalize lahko predstavimo tako relativno (razmerje obetov, relativno tveganje, relativno zmanjšanje tveganja itd.) kot absolutno (absolutno zmanjšanje tveganja, število bolnikov, ki jih je treba zdraviti z določeno metodo za določeno obdobje). časa, da bi dosegli določen ugoden učinek ali preprečili določen neugoden izid pri enem pacientu in drugi) kazalci. Kot kažejo izkušnje, absolutni indikatorji bolj razumljivo praktikom.

Opis uporabljenih metod statistične obdelave mora zadostovati za reprodukcijo te metaanalize ali izvedbo druge.

Najbolj zanesljivi so rezultati metaanalize, ki temelji na primarnih podatkih o vsakem pacientu, vključenem v prvotno študijo, vendar je ta naloga težka zaradi "zaprtih" informacij, pa tudi materialnih in časovnih stroškov. Slednje so primerljive z izvedbo prvotne študije. Toda ravno ta pristop zmanjšuje verjetnost napak, povezanih z morebitno netočnostjo zbirnih podatkov izvirnih študij, in omogoča določitev časa pred razvojem določenega ali kliničnega izida, odvisno od zdravljenja, vključno z posamezne podskupine.

Obstajajo različne statistične aplikacije za izvajanje metaanalize. Ena izmed najbolj priljubljenih je

Na voljo je program ReviewManager (Cochrane Collaboration). Paket vsebuje nabor programskih orodij za katero koli vrsto metaanalize. Izbira določene metode je odvisna od vrste podatkov (dihotomni, kontinuirani) in modela (fiksni, naključni učinki).

Dihotomni podatki so rezultat izvirnih študij (razmerje obetov, relativno tveganje, razlika v tveganju v vzorcih), ki označujejo učinkovitost intervencije. Neprekinjeni podatki so običajno razpon (najmanjša in največja vrednost) proučevanih parametrov ali nestandardizirana razlika v tehtanih povprečjih v primerjalnih skupinah (v tem primeru je treba rezultate ovrednotiti na enak način). Če bi bili ovrednoteni različno, je treba standardizirati razliko v povprečjih v primerjanih skupinah, kar bo negativno vplivalo na kakovost analize.

Za analizo dihotomnih podatkov se uporabljajo modeli s fiksnimi ali naključnimi učinki (metoda DerSimoniana in Lairda).

V primeru ničelne variance med študijami se uporabi Mantel-Haenszel, Peto in model fiksnih učinkov (predpostavlja, da ima proučevana intervencija enako učinkovitost v vseh študijah, opažene razlike med različnimi študijami pa so posledica samo znotraj študije varianca). Nasprotno, model naključnih učinkov predpostavlja, da je lahko učinkovitost proučevane intervencije v različnih študijah različna, upošteva varianco ne le znotraj ene študije, ampak tudi med njimi, uporablja tehniko DerSimonian in Laird.

Možnosti metaanalize vključujejo multivariatno metaanalizo, Bayesovo metaanalizo, kumulativno metaanalizo, metaanalizo preživetja.

Bayesova metaanaliza (c onfidence profile method) se uporablja z majhnim številom analiziranih študij in vam omogoča izračun a priori verjetnosti učinkovitosti intervencije ob upoštevanju posrednih podatkov.

Regresijska metaanaliza (logistična regresija, najmanjši kvadrati, Coxov model) se uporablja, kadar obstaja pomembna heterogenost v rezultatih študij. Omogoča vam, da zgradite model za spreminjanje analiziranega indikatorja glede na

na več značilnosti študije (velikost vzorca, odmerek zdravila, način uporabe, klinične in demografske značilnosti bolnikov). Rezultati regresijske metaanalize so običajno predstavljeni kot regresija in regresijska premica z naklonom in navedbo intervala zaupanja.

V nekaterih primerih je mogoče metaanalizo uporabiti ne le za povzetek rezultatov kontroliranih, ampak tudi kohortnih študij. Vendar se verjetnost sistemske napake znatno poveča.

Posebna vrsta metaanalize je posploševanje ocen informativnosti diagnostičnih metod, pridobljenih v različnih študijah. Namen takšne metaanalize je s pomočjo utežene linearne regresije zgraditi značilno ROC-krivuljo medsebojne odvisnosti občutljivosti in specifičnosti.

Za metaanalizo je obvezno opraviti test statistične heterogenosti (hi-kvadrat) študij, vključenih v analizo. Če se ugotovijo pomembne razlike med študijami, se lahko ugotovitve metaanalize postavijo pod vprašaj. Za oceno heterogenosti se uporablja test hi-kvadrat z ničelno hipotezo o enakem učinku v vseh študijah in s stopnjo pomembnosti 0,1 za povečanje občutljivosti testa.

Za vir heterogenosti rezultatov različnih študij velja varianca znotraj (naključna odstopanja rezultatov različnih študij od ene prave vrednosti fiksnega učinka) in med študijami (razlike v proučevanih vzorcih glede na klinične demografske kazalnike oz. narava posegov, kar vodi do razlik v učinkovitosti posega).

Če se predpostavi, da je varianca med študijami blizu nič, se vsaki od študij dodeli utež, katere vrednost je obratno sorazmerna z varianco rezultata te študije. Na vrednost variance neposredno vpliva velikost vzorca.

Kako so bili povzeti podatki iz posameznih študij in ali je bil za predstavitev vmesnih rezultatov uporabljen kumulativni pristop (glejte Materiali in metode).

Študije, vključene v metaanalizo, morajo biti čim bolj homogene glede na vrsto intervencije, klinične in demografske značilnosti populacije bolnikov, preučevane rezultate,

oblikovanje (na primer, nesprejemljivo je kombinirati rezultate odprtih in slepih študij).

Uporaba kumulativnega pristopa z vmesnimi rezultati omogoča oceno prispevka vsake študije. Pri izvajanju kumulativne metaanalize se študije dodajajo ena za drugo v vnaprej določenem vrstnem redu (na primer glede na datum objave ali ime prvega avtorja itd.). Kumulativna metaanaliza je različica Bayesove metaanalize s postopno vključitvijo rezultatov študije in omogoča izračun predhodnih in posteriornih verjetnosti, ko so študije vključene v analizo.

Kakšno je skupno število študij in bolnikov, vključenih v metaanalizo, razpoložljivost analize podskupin (glejte rezultate).

Analiza podskupine učinkovitosti intervencije je znak dobre metaanalize. Predpisanih standardov o zahtevanem številu študij za metaanalizo ni. Pomembno je, da študije zadostujejo za pridobitev statistično zanesljivih informacij in odražajo celotno paleto učinkovitosti intervencije.

Ali so podani intervali zaupanja za učinkovitost intervencije in kako so bili faktorji, ki so vplivali na izid, standardizirani (glej rezultate).

Pomanjkanje intervalov zaupanja omogoča, da smo skeptični glede rezultatov metaanalize kot celote.

Ali zaključki sledijo podatkom, predstavljenim v metaanalizi, in ali so navedene omejitve za uporabo njenih rezultatov (glej razpravo o rezultatih).

Rezultati metaanalize so običajno predstavljeni grafično (točkovne in intervalne ocene velikosti učinka vsake od vključenih študij in zbirni rezultat metaanalize) in v obliki tabel.

Zanesljivost izsledkov metaanalize se preverja z analizo občutljivosti, ki se lahko izvaja z različnimi metodologijami:

Vključevanje in izključevanje iz metaanalize študij, izvedenih na nizki metodološki ravni;

Spreminjanje parametrov podatkov, izbranih iz vsake vključene študije;

Izključitev iz metaanalize največjih študij in preračun rezultatov, ki mu sledi ocena heterogenosti rezultatov s testom hi-kvadrat.

Eden od načinov za izvedbo slednjega je primerjava rezultatov, dobljenih v dveh modelih: - s fiksnimi in naključnimi učinki. V drugem modelu rezultati običajno postanejo manj statistično pomembni. Če se velikost učinka posamezne analizirane intervencije v analizi občutljivosti bistveno ne spremeni, so sklepi primarne metaanalize upravičeni.

Pomanjkanje podatkov o primarnih virih postavlja pod vprašaj kakovost metaanalize.

Ali je zagotovljen strukturiran povzetek metaanalize.

Strukturiran izvleček lahko zdravniku znatno prihrani čas.

Pomembno je tudi, v kateri reviji (indeks citiranja) so bili objavljeni rezultati analize, ali imajo avtorji izkušnje z njenim izvajanjem (prisotnost objave z metaanalizo).

Izvajanje metaanalize je skupno prizadevanje. Že v fazi izbora elaboratov je nujno sodelovanje vsaj dveh raziskovalcev, da se iskanje čim bolj razširi in objektivizira.

Rezultati metaanalize so velikega znanstvenega in praktičnega pomena:

So vir objektivnih informacij o sodobne metode diagnostika, preventiva in zdravljenje;

Služijo kot podlaga za razvoj formularnega sistema, standardov za diagnozo in zdravljenje ter na dokazih temelječih priporočil;

Spodbujanje izvajanja posebnih kliničnih preskušanj, saj tvorijo znanstveno hipotezo in vam omogočajo natančnejšo določitev velikosti načrtovanega vzorca bolnikov;

Omogočajo oceno ne le učinkovitosti, ampak tudi varnosti posegov.

Metaanaliza je dokaj nov pristop k povzemanju podatkov iz kliničnih preskušanj, vendar jih ne more nadomestiti. Če obstajajo neskladja med podatki metaanalize in rezultati kliničnih študij, je treba odločitev odložiti, dokler niso na voljo podatki novih študij in metaanalize, saj njeno nepravilno izvajanje vodi do napačnih rezultatov. Do danes ni nedvoumnega odgovora na vprašanje, kaj je za klinično prakso bolj pomembno, rezultati metaanalize ali megapreskusi.

Klinične raziskave

nekaj klinične raziskave niso samo osnova za sistematične preglede in metaanalize, ampak so tudi sami pomemben vir podatkov za na dokazih temelječo medicino.

Glavna razlika med znanstvenimi raziskavami je želja po pridobitvi najbolj objektivnih informacij, za kar je treba odpraviti vpliv naključnih (tujih) dejavnikov, upoštevati značilnosti preiskovanega in oblikovati proučevane skupine bolnikov z minimalnimi razlikami. v kliničnih in demografskih kazalnikih med njimi. Za rešitev določenega kliničnega problema se uporablja zelo specifična vrsta raziskave, ki na novo opredeljuje značilnosti njene priprave in izvajanja. Od pravilno izbrane strukture študije je odvisno, kako temeljiti na dokazih in prepričljivi bodo njeni zaključki.

Za rešitev teh težav obstajajo različne študije o oblikovanju in strukturi.

Prečne (simultane) študije:

Opisi simptomov in manifestacij bolezni, diagnoza/stadij bolezni, različice, resnost bolezni;

Analitični (raziskovalni);

pozoren;

Opisi primerov.

Longitudinalne študije:

Prospektivno (opazovanje, naravni razvoj, napoved, vzročni dejavniki in obolevnost, nenadzorovano posredovanje, z namernim vmešavanjem, normalna variacija, resnost bolezni, vzporedno, zaporedno, navzkrižno, samonadzorovano, zunanje nadzorovano);

Retrospektivne študije primera in kontrole (z namernim posegom, opazovalne, psevdoprospektivne).

V presečnih ali presečnih študijah se parametri, ki nas zanimajo, ocenijo enkrat. Omogočajo oceno razmerja znakov, ne pa tudi dinamike razvoja analiziranega stanja. To so najbolj nezanesljive študije v smislu njihovih dokazov, saj lahko preprosto opazovanje nabora podatkov zlahka povzroči napako.

Pri longitudinalnih (longitudinalnih, vzdolžnih) študijah ločimo skupine posameznikov, ki jih opazujemo določen čas in vsaj enkrat ponovno ovrednotimo (monitoriramo) zanimive parametre. Trajanje opazovanja je lahko poljubno in je določeno z zdravo pametjo in dejansko možnostjo spremembe indikatorja (na primer pri kroničnem srčnem popuščanju je po nekaj dneh zdravljenja možna sprememba iztisnega deleža in zmanjšanje levega prekata hipertrofija ni prej kot po treh mesecih).

Sledenje spremembam kazalnikov v posebej oblikovani skupini se izvaja v prospektivnih (prospektivnih) študijah. V populacijskih prospektivnih (kohortnih) študijah se opazovanje izvaja na velikem vzorcu bolnikov iz populacije. Spremljajo nastanek novih bolezni, zaplete obstoječe patologije (študije naravnega razvoja bolezni.

Prospektivne študije so najbolj podprte z dokazi (vendar drage), saj jasno opredelijo skupino, patologijo, diagnostične kriterije, metode preiskave in spremljane parametre pred začetkom študije, kar bistveno zmanjša tveganje pristranskosti.

Za oceno se uporablja namerno poseganje v naravni potek bolezni v prospektivnih študijah

učinkovitost in varnost pri preučevanju diagnostike, preventive in zdravljenja.

V retrospektivni longitudinalni študiji se opravi analiza razpoložljivih podatkov v primarni zdravstveni dokumentaciji. Pomanjkljivost takšnih študij je potreba po odkrivanju skoraj vseh bolnikov z določeno patologijo ali posegom v daljšem časovnem obdobju, nezmožnost oblikovanja homogenih skupin, različna popolnost pregleda in uporaba različnih diagnostičnih pripomočkov. Vendar pa so v teh študijah dostopnost primarnega materiala, odsotnost bioetičnih težav, učinkovitost in nizki stroški očarljivi.

Različica retrospektivne longitudinalne študije so študije primera in kontrole (CSC, case-control studies), pri katerih se primerja pogostost pojavljanja določenega analiziranega dejavnika v študijski in kontrolni skupini. Če se to zgodi manj pogosto ali pogosteje, se lahko domneva, da je povezano s patologijo. Menijo, da je ta raziskovalna možnost sodobnejša oblika znanstvenega razumevanja konvencionalne medicinske prakse, njena metodologija se nenehno izboljšuje. Poleg enostavnosti, nizkih stroškov in kljub precej nizki stopnji dokazov je ta raziskovalna metoda edina sprejemljiva za redke bolezni.

Literatura

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I. Primerjava rezultatov metaanalize randomiziranih kontrolnih raziskav in priporočil kliničnih strokovnjakov. Zdravljenje miokardnega infarkta. JAMA 1992; 268:240-8.

2. Bobbio M., Demichelis B., Giustetto G. Popolnost poročanja o rezultatih preskušanja: učinek na pripravljenost zdravnikov za predpisovanje. Lancet 1994; 343:

3. Chalmers I., Altman D.G. Sistematski pregledi. London: BMJ Publishing Group; 1995: 1.

4. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P.Število, potrebno za zdravljenje: klinično uporaben nomogram v njegovem ustreznem kontekstu. BMJ 1996;

5. Cook R.J., Sackett D.L.Število, potrebno za zdravljenje: klinično uporabno merilo učinka zdravljenja. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonian R., Laird N. Metaanaliza v kliničnih preskušanjih. Control Clin Trials 1986; 7: 177-88.

7. Dickersin K., Hewitt P., Mutch L., Chalmers I., Chalmers T.C. Pregledovanje literature: primerjava iskanja MEDLINE s perinatalnimi poskusi

zbirka podatkov. Kontrolirana klinična preskušanja 1985; 6:306-17.

8. Ellis J., Mulligan I. in Sacket D.L. Stacionar splošne medicine je

temelji na dokazih. Lancet 1995; 346:407-10.

9. Fahey T., Griffiths S., Peters T.J. Nakupovanje na podlagi dokazov; razumevanje rezultatov kliničnih preskušanj in sistematičnih pregledov. BMJ 1995; 311:1056-60.

10. Zadnji J..M. A epidemiološki slovar. New York: Univerza Oxford

Tisk; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H. Kvantitativna sinteza v sistematiki

ocene. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. Ocena klinično uporabnih ukrepov za posledice zdravljenja. N Engl J Med 1988; 318:

13. Lubson J. Mega-poskusi: ali je meta-analiza alternativa? Eur J Clin

Farma 1996; 49:29-33.

14. Mantel N., Haenszel W. Statistični vidiki analize podatkov iz retrospektivnih študij bolezni. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719-48.

15. McQuay J., Moore R.A. Uporaba numeričnih rezultatov sistematičnih pregledov v klinični praksi. Ann Intern Med 1997; 126:712-20.

16. Mohiuddin A.A., Bath F.J, Bath P.M.W. Teofilin, aminofilin, kofein in analogi pri akutni ishemični možganski kapi. (Cochrane Review). V: Cochrane Library. Oxford, posodobljena programska oprema; 1998 Številka 2: Posodobljeno četrtletno.

17. Naylor C.D., Chen E., Strauss B. izmerjeno navdušenje; Ali metoda poročanja o rezultatih preskušanja spremeni dojemanje terapevtske učinkovitosti? Ann

Intern Med 1992; 117:916-21.

18. Sackett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes B. na dokazih temelječa medicina. London: Churchill Livingstone; 1996.

19. Sackett D.L., Decks J.J., Altman D.G. Dol z razmerji kvot! Dokazi -

Temeljna medicina 1996; 1:164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B. Klinično uporabne mere učinka v binarnih analizah randomiziranih preskušanj. J Clin Epidemiol 1994; 47:881-9.

21. Priročnik Cochrane Collaboration, različica 3.0.2, 1997.

PRILOGA 1

Oxford Center for Evidence-based Medicine Ravni dokazov