Vso vsebino iLive pregledajo medicinski strokovnjaki, da zagotovijo, da je čim bolj točna in dejanska.

Imamo stroge smernice glede virov in citiramo le ugledna spletna mesta, akademske raziskovalne inštitute in, kjer je to mogoče, dokazane medicinske raziskave. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ( itd.) povezave do takšnih študij, ki jih je mogoče klikniti.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali kako drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Za peritonitis so značilni hudi splošni simptomi, vključno z endogeno zastrupitvijo in odpovedjo več organov. Umrljivost pri peritonitisu je vedno ostala ena najvišjih in je pri pooperativnem kirurškem peritonitisu dosegla 55-90%. Kljub dejstvu, da je tako grozen zaplet, kot je peritonitis po carskem rezu, razmeroma redek (0,2-0,8%), smrtnost pri tej obliki gnojno-septičnih bolezni ostaja visoka in doseže 26-35%.

Peritonitis je vnetje peritoneuma, ki ga spremlja razvoj hude zastrupitve telesa. Peritonitis je difuzno širjenje vnetja.

Lokalna vnetja so opredeljena kot abscesi trebušna votlina(razmejen peritonitis). Peritonitis je sekundarni proces, ki otežuje potek osnovne bolezni. Idiopatski (primarni) peritonitis, kadar v zadnjih 20 letih ni bil ugotovljen vir, se sploh ne pojavi in ​​je izključen iz klasifikacije.

Pri difuznem peritonitisu glede na razširjenost peritoneuma razlikujejo: lokalni peritonitis, ko je prizadet del ali ena anatomska regija votline; razširjen peritonitis, ko proces zajame več področij, razlito (splošno), s poškodbo celotnega peritoneja. Resnost zastrupitve je razložena z ogromno dolžino peritoneja - skoraj 10 kvadratnih metrov. m z visoko eksudacijo visceralne plasti in resorpcijo parietalne. Zato toksini hitro in v velikih količinah vstopijo v krvni obtok.

Glede na etiologijo peritonitis delimo na bakterijske (infekcijske), ki se razvijejo z vnetnimi boleznimi notranjih organov ali perforacijami votlih organov, pa tudi s poškodbami; in aseptični peritonitis, ko je vnetni proces peritoneja povzročen ali razdražen kemične snovi, ali biološke tekočine - žolč, urin, kri. Eksudat je lahko: serozni, hemoragični, fibrinozni, gnojni, gnojni. Klinični potek je: akuten, subakuten in kroničen. Pri akutnem peritonitisu ločimo reaktivno, toksično in terminalno stopnjo poteka.

, , , , , , , , , , ,

Koda ICD-10

K65 Peritonitis

Vzroki peritonitisa

Primarni peritonitis je vnetni proces, ki se razvije brez kršitve celovitosti votlih organov, kar je posledica spontanega hematogenega širjenja mikroorganizmov v peritonealni pokrov ali prenosa specifične monoinfekcije iz drugih organov.

Vrste primarnega peritonitisa:

• Spontani peritonitis pri otrocih.
• Spontani peritonitis pri odraslih (ascites-peritonitis, dializni peritonitis itd.).
• Tuberkulozni peritonitis

Povzročitelj je praviloma določena vrsta mikroorganizmov. Sekundarni peritonitis - najpogostejša vrsta bolezni, združuje vse oblike vnetja trebušne votline, ki se je razvila kot posledica uničenja ali poškodbe trebušnih organov.

Vrste sekundarnega peritonitisa:

• Peritonitis, ki ga povzroča perforacija in uničenje trebušnih organov.
• Pooperativni peritonitis.
• Posttravmatski peritonitis:
  • pri zaprta poškodba trebuh,
  • s prodornimi ranami trebuha

Terciarni peritonitis - vnetje peritoneuma "ponavljajoče se" narave ("trajni" ali "ponavljajoči se" peritonitis).

Razvija se v odsotnosti virov okužbe in / ali po operaciji sekundarnega peritonitisa, ki se izvaja v celoti, vendar v ozadju izrazitega izčrpanja obrambnih mehanizmov telesa. Za potek te oblike je značilna izbrisana klinična slika, možna disfunkcija več organov in manifestacija endotoksikoze, neodzivna na zdravljenje. Vir patološkega procesa je redko ugotovljen.

, , , , , , ,

mikrobiološka zgradba

Kljub raznolikosti mikroorganizmov, ki živijo v črevesju, le nekateri od njih lahko povzročijo peritonitis. To je posledica dejstva, da je velik del črevesnih bakterij strogih anaerobov (umrejo v prisotnosti kisika), drugi pa so občutljivi na baktericidne dejavnike peritoneuma. Zaradi razlik v viru bakterijske kontaminacije trebušne votline in pogojev za razvoj patološkega procesa se razlikuje več oblik peritonitisa (izvenbolnišnično pridobljenih ali bolnišničnih).

Primarni peritonitis

Primarni peritonitis - okužbe, ki jih povzroča ena vrsta bakterijskega povzročitelja, ki se razvije pri bolnikih s cirozo jeter (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptokoki skupine B, v redkih primerih , hudi primeri- S. aureus) ali pri bolnikih na peritonealni dializi (koagulaza negativni stafilokoki, v najtežjih oblikah - S. aureus (MRSA), v primeru bolnišnične okužbe - Enterococcus spp., P. aeruginosa, redkeje - Candida spp.) .

Sekundarni peritonitis

Glavni povzročitelj sekundarnega peritonitisa je E. coli (56-68%), manj pogosto Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens in Morganella morganii. Pogosto je glavni patogen povezan s streptokoki (26-35%) in enterokoki (10-50%). Skoraj vedno pri bolnikih s sekundarnim peritonitisom najdemo mešano (aerobno-anaerobno) floro, anaerobi pa so predstavljeni predvsem s skupino Bacteroides spp., v manjši meri Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Vzroki intraabdominalnih okužb v pooperativnem obdobju so nekoliko drugačni, na prvem mestu - Enterococcus spp., Koagulaza-negativni stafilokoki, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Z razvojem zapletov v ozadju imunosupresije se poveča verjetnost glivičnih okužb, glavni povzročitelj je C. albicans.

Vzroki peritonitisa, povezanega z okužbami medenice pri ženskah, so streptokoki skupine B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogeni v lokalizaciji žarišča okužbe v žolčnem traktu - Enterobactenaceae in Enterococcus spp.

Terciarni peritonitis

Povzročitelja pri terciarnem peritonitisu pogosto ni mogoče določiti, vendar s temeljito mikrobiološko preiskavo izoliramo praviloma multirezistentne enterokoke, koagulaza negativne stafilokoke in C. albicans, redkeje Pseudomonas aeruginosa in enterobakterije. Vloga anaerobov pri terciarnem peritonitisu ni povsem jasna.

Kako se razvije peritonitis?

Patogeneza peritonitisa je zelo zapletena, odvisno od vzroka, virulence, mikroflore, stanja reparativnih procesov, prisotnosti oteževalnih dejavnikov. Glavne točke, ki določajo resnost toka, so:

1. velika izguba vode, soli in beljakovin v trebušni votlini in črevesju, ki je v parezi; na dan je izguba tekočine do 4-8 litrov, kar vodi do dehidracije, hipovolemije, razvoja srčne in respiratorne odpovedi, acidoze;
2. hitrost in obseg absorpcije toksinov s površine peritoneja, ki je določen s prevalenco peritonitisa in stanjem razmejitve;
3. avtointoksikacija, ki jo povzroča anafilaksin (nastane, ko se mikrobni lipopolisaharidi vežejo na protitelesa in krvne komplemente), ki tvori polialergijo in je izhodišče za razvoj intoksikacijskega sindroma.

Z oslabljenimi reparativnimi procesi ali masivno invazijo se razmejitev ne razvije in peritonitis ima difuzno obliko, medtem ko se z operacijo upočasni, proces napreduje. Hiperperistaltika, značilna za prve ure peritonitisa, osiromašen omentum, prisotnost krvi in ​​eksudata v trebušni votlini prav tako motijo ​​razmejitev.

Simptomi peritonitisa

Klinične znake v veliki meri določajo vzrok peritonitisa, lokalizacija njegovega vira in čas bolezni. Čas postavitve diagnoze in čas laparotomije sta odvisna od rezultatov zdravljenja in izida, zato je pomembno vedeti, zgodnji znaki ta bolezen.

Najzgodnejši in trajni znak peritonitisa je bolečina v trebuhu, lahko se pojavi nenadoma, kar je značilno za perforacije votlih organov in motnje mezenteričnega krvnega obtoka, ali se razvije postopoma, kar ustreza vnetno-destruktivnemu procesu katerega koli trebušnega organa. Lokalizacija bolečine je odvisna od lokacije in narave patološkega procesa (vzroka peritonitisa), vendar precej hitro postane razširjena. Bolečina v trebuhu je intenzivna, poslabša se s spremembo položaja telesa, pogosto spremlja bruhanje želodčne vsebine, ki ne prinese olajšanja. Položaj pacienta je prisiljen "vezan", želodec ne sodeluje pri dihanju, njegova stena je napeta.

Pri palpaciji je bolečina v vseh delih trebuha, bolj izrazita v projekciji patološkega procesa. Vzrok peritonitisa je pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg in simptomi, značilni za bolezen. Ko proces napreduje, se suhost jezika poveča, poveča se tahikardija, napetost in bolečina. trebušno steno, pride do črevesne pareze, možna sta zadrževanje blata in odvajanje plinov, pojavijo se znaki sistemske vnetne reakcije, dehidracija in endotoksikoza.

Difuzni peritonitis

Simptomi difuznega peritonitisa so polimorfni. Odvisno od primarnega fokusa in stopnje procesa; Količina in vrsta eksudata (z izjemo hemoperitoneuma) nimata pomembnega vpliva na kliniko.

V prvih 24 urah (reaktivna faza) so vodilni simptomi naslednji. Bolečina je ostra, stalna, poslabšana s poskusi gibanja, kašljanjem, globokim dihanjem, palpacijo. Da bi prihranili trebuh, bolnik zavzame prisilni položaj: z lokalno bolečino pritisne prizadeti del z rokami; z razpršenimi bolečinami leži na hrbtu z dvignjenimi nogami, med kašljanjem pritiska na trebuh z rokami. Dehidracija: kaže se z žejo, suhim jezikom, kožo, tahikardijo. Simptomi napetosti in draženja peritoneuma: želodec je uvlečen, raven, ne sodeluje pri dihanju, napet do "deske" stanja; palpacija je močno boleča nad prizadetim organom ali po celotnem trebuhu z difuznim peritonitisom; pozitivni simptomi draženje peritoneja - simptom Shchetkin-Blumberga in drugih, značilnih za vsak prizadeti organ. Hiperperistaltika je vidna na oko ali jo določa povečan črevesni hrup. Ni potrebno, lahko pa so: bruhanje, driska, tenezmi. V krvnih preiskavah se hitro, na uro poveča: levkocitoza, nevtrofilija, ESR, LII, FSM. Ti laboratorijski kazalniki se uporabljajo za diferencialno diagnozo, izvajanje urnih študij v dinamiki.

Če se operacija ne izvede, se v naslednjih 2-3 dneh razvije toksična faza peritonitisa, ki jo določi nastanek sindroma zastrupitve, ki prevladuje nad lokalnimi manifestacijami. Zastrupitev se razvije hitro in je zelo izrazita: poteze obraza so izostrene, koža je bleda, zemeljskega odtenka, cianoza ustnic, vdrte oči (Hipokratov obraz), jezik je suh, kot ščetka, lahko lak, hipotenzija , hipovolemija, tahikardija, povečanje hipertermije.

Lokalne manifestacije se zmanjšajo v resnosti, vendar sam proces raste in se širi po trebušni votlini. Bolečine v trebuhu se umirijo, postanejo boleče, so stalne, vendar se razširijo po celotnem trebuhu. Zaščitna napetost trebušne stene je izravnana, simptom Shchetkin-Blumberg je manj izrazit, vendar se razširi na celoten trebuh. Peristaltika izgine, razvije se črevesna pareza, ki se med avskultacijo trebuha pokaže kot simptom "smrtne tišine", trebuh nabrekne.

V adinamičnem stadiju je stik z bolnikom otežen zaradi zamaška ali onemogočen zaradi kome. Zastrupitev je izrazita, spremlja jo razvoj hipovolemičnega šoka. Trebuh je otekel, črevesje je v parezi, simptomi napetosti trebušne stene in draženja peritoneja niso izraženi, z velikim izlivom se določi nihanje tekočine. Bruhanje je neuničljivo, s fekalnim vonjem.

, , , , , , , , , , , , , ,

Razmejen peritonitis

V patogenezi je pomembno stanje reparativnih procesov, od katerih je odvisna razmejitev procesa. Pri vnetju peritoneja se razvije vaskularna reakcija z znojenjem plazme in krvnih celic. Iz plazme se sprošča fibrin, ki deluje kot lepilo in pritrjuje črevesne zanke okoli prizadetega organa, omentuma. Adhezije, sprva ohlapne, se zgostijo in v trebušni votlini nastane vnetni infiltrat, v središču katerega je vnet organ. Če pride do uničenja tega organa, se v trebušni votlini oblikuje absces, imenovan omejen peritonitis. Najpogostejša lokalizacija abscesov: Douglasov absces, subhepatični in subdiafragmatični prostori, interintestinalni abscesi. Če vnetje preneha, se infiltrat počasi razreši.

Apendikularni infiltrat in absces - se razvije z neoperiranim akutnim apendicitisom, pogosteje s pozno napotitvijo bolnikov, uporabo grelnih blazinic itd.

V tem primeru je območje vnetja sprva omejeno z omentumom, nato pa se črevesne zanke spajkajo in tvorijo elastičen, gost, boleč infiltrat. Bolnikovo stanje se izboljša, bolečina se zmanjša, simptomi peritonealnega draženja izginejo. Takšni bolniki se zdravijo konzervativno: masivno protivnetno zdravljenje, mraz na želodcu; s stalnim spremljanjem poteka procesa so meje infiltrata obkrožene z oznako. Če ne pride do uničenja slepiča in se vnetje ustavi, se infiltrat razreši v 2-3 tednih.

Z uničenjem slepiča v središču infiltrata nastane absces: bolečina v trebuhu ne pojenja ali celo napreduje, pojavijo se znaki zastrupitve, trebuh postane napet, boleč pri palpaciji nad infiltratom, lahko simptom Shchetkin-Blumberg, velikost infiltrata se poveča. V tem primeru je indiciran kirurški poseg, katerega obseg je odvisen od izvida.

Douglasov absces - omejeno kopičenje gnoja v rektovezikalni (pri moških) in rektovaginalni (pri ženskah) poglobitvi majhne medenice.

Absces se lahko razvije s katero koli patologijo peritonealne votline, ko se eksudat premakne v majhno medenico, razmejuje in gnoji, razmejitev je praviloma precej močna, vendar preboj gnoja v trebušno votlino z razvojem peritonitis je lahko. Klinična slika ima značilne značilnosti: visoka telesna temperatura; razlika med temperaturo v pazduhi in danki je večja od 1 stopinje (Lennanderjev simptom); bolečine v suprapubičnem območju globoka palpacija, previsoka stena rektuma ali izbočenje zadnjega forniksa vagine, s palpacijo se določi gost, boleč, nepremičen infiltrat z mehčanjem v sredini. Zanj so značilni tenezmi, pogosto uriniranje. Na rentgenskih slikah stoji v mali medenici plin z nivojem tekočine, ultrazvok razkrije tekočino v mali medenici, V dvomljivih primerih punkcija skozi nožnico ali danko.

Interintestinalni absces je precej težko prepoznati, izhodišča so prisotnost zastrupitve, ki se kljub aktivni terapiji ne zmanjša, dolgotrajna črevesna pareza, bolečina pri palpaciji trebuha, prisotnost različne stopnje resnost simptomov peritonealnega draženja. Glede na slabo razmejitev teh abscesov se pogosto razvije difuzni peritonitis, zato je zgodnja relaparotomija boljša od pričakovanega zdravljenja.

Subdiafragmatični absces - intraperitonealni absces, ki se nahaja v subdiafragmatičnem prostoru.

Poddiafragmatični prostor je razdeljen na 2 dela - intraperitonealni in retroperitonealni.

Najpogosteje nastane absces v intraperitonealnem delu - levo in desno, ki komunicira s subhepatičnim prostorom, kjer lahko tudi nastane absces. Razlogi so različni, razdelimo jih lahko v 4 skupine:

1. ki jih povzroča patologija trebušnih organov;
2. patologija plevralna votlina;
3. gnojna patologija ledvic;
4. mešana oblika, predvsem s torakoabdominalnimi ranami.

Klinična slika je polimorfna, ima izbrisano, atipično obliko, zlasti pri obsežni antibiotični terapiji. Toda nekatere manifestacije so značilne: obstoječa poškodba trebuha, operacija ali akutna patologija notranjih organov trebušne votline; vztrajna zastrupitev kljub aktivnemu protivnetnemu zdravljenju; bolečina v desnem hipohondriju, spodnjem delu prsnega koša, hrbtu, desni strani trebuha, poslabšana s kašljanjem, gibanjem telesa, globokim vdihom, ki ga spremlja suh kašelj (simptom Trojanova). Bolniki zavzamejo prisilni polsedeč položaj, koža je bleda, beločnice subikterične, medrebrni prostori v spodnjem delu težke celice so zglajeni, koža je pastozna, kožna guba je zadebeljena, lahko pride do hiperemije hrbtenice. kožo. Enako velja za retroperitonealno lokacijo abscesa, pogosto se odkrije "psoas sindrom".

Sprednja trebušna stena zaostaja pri dihanju, boleča pri palpaciji, diafragma je visoka, njena gibljivost je omejena. Palpacija XI-XII reber na desni, zlasti na mestu njihovega sotočja v rebrnem loku, je boleča (simptom Kryukova). Na rentgenskih slikah je na ozadju visoko stoječe kupole diafragme včasih viden plin z vodoravno tekočo mejo. Zgodnjo diagnozo je mogoče postaviti z ultrazvokom. Zdravljenje je kirurško, metoda je odvisna od vrste abscesa.

Diagnoza peritonealne patologije doma temelji na prisotnosti: vztrajne bolečine v trebuhu, največ v območju prizadetega organa ali enakomerno po celotnem trebuhu, suh jezik, tahikardija. V vseh primerih je treba bolnika nujno odpeljati v kirurško bolnišnico.

Razvrstitev peritonitisa

Obstaja primarni in sekundarni peritonitis.

Primarni (idiopatski) peritonitis - okužba peritoneuma po hematogeni ali limfogeni poti (brez prisotnosti gnojnega žarišča v trebušni votlini).

Sekundarni peritonitis - širjenje okužbe na peritonej iz gnojno-destruktivnih žarišč trebušne votline.

Glede na obseg peritonealne lezije pri peritonitisu in stopnjo prizadetosti anatomskih regij ločimo naslednje vrste peritonitisa:

• lokalno (poškodba ene anatomske regije);
• razširjena (poškodba več anatomskih regij);
• splošno (difuzno) - poraz vseh delov trebušne votline.

Po drugi klasifikaciji, odvisno od značilnosti širjenja vnetnega procesa (virulentnost patogena, sposobnost telesa, da razmeji gnojno žarišče zaradi imunskega sistema, sosednjih organov, peritoneuma, omentuma, fibrinskih depozitov), ​​obstaja difuzni peritonitis, ki ni nagnjen k razmejitvi (je tudi splošen ali difuzen) in omejen peritonitis (v bistvu encimski abdominalni abscesi). Primeri omejenega kirurškega peritonitisa so apendikularni, subfrenični, subhepatični in interintestinalni abscesi.

V ginekologiji so lahko primeri omejenega peritonitisa naslednje bolezni: piosalpinks, piovar, gnojna tubo-ovarijska tvorba (tubo-ovarijski absces), Douglasov absces, pa tudi maternica z razvojem abscesirajočega panmetritisa. Simptomi, diagnoza in zdravljenje teh bolezni, pa tudi ekstragenitalnih gnojnih žarišč.

IN klinična praksa Izraz peritonitis se običajno nanaša na difuzna lezija peritonej, v prihodnosti pa bomo s tem izrazom označevali difuzni peritonitis.

Glede na vrsto kliničnega poteka ločimo akutni, subakutni (počasni) in kronični peritonitis, nekateri avtorji razlikujejo fulminantno obliko bolezni.

Akutni peritonitis je hitro napredujoča huda bolezen, običajno s tipično klinično sliko, izmenjavo faz bolezni in brez kirurškega zdravljenja hitro vodi v smrt.

Za subakutni (počasni) peritonitis je značilen daljši potek, pogostejša razmejitev gnojnega procesa in nastanek encistiranih abscesov, pogosto z njihovo naknadno perforacijo v sosednje votle organe.

Kronični peritonitis je izjemno redek, predvsem s specifično lezijo peritoneja (na primer karcinomatoza ali tuberkuloza).

Fulminantni peritonitis je v bistvu peritonitis, zapleten s septičnim šokom.

Med peritonitisom ločimo tri stopnje (faze): reaktivno, toksično in terminalno. Reaktivna faza akutnega peritonitisa traja v povprečju približno en dan, trajanje toksične in terminalne faze je spremenljivo in je odvisno od številnih razlogov (masovnost in narava bakterijske invazije, "volumen" primarnega gnojnega žarišča, bolnikovo stanje). imunska sposobnost, narava zdravljenja). Glede na naravo eksudata peritonitis delimo na:

• serozni;
• fibrinozni;
• gnojni;
• hemoragični;
• sečni;
• fekalna.

Nemogoče je, da ločeno ne izločimo pooperativnega peritonitisa.

N. A. Efimenko (1999) meni, da se primarni pooperativni peritonitis pojavi po načrtovanih kirurških posegih zaradi treh glavnih razlogov:

• nezadostnost šivov anastomoz,
• intraoperativna okužba trebušne votline,
• tehnične napake ali napake pri izvedbi operacije.

Sekundarni pooperativni peritonitis je napredovanje peritonitisa, prisotnega med prvim nujnim operativnim posegom.

, , , , , , , , ,

Diagnoza peritonitisa

V anamnezi bolnikov s peritonitisom so pogosto opažene vnetne bolezni trebušne votline in majhne medenice, poškodbe trebuha, razjede prebavil različnih lokalizacij, holelitiaza, pretekle laparotomije in neoplastični procesi.

Pri zasliševanju bolnika je treba ugotoviti trajanje bolezni, spremembo narave in lokalizacije bolečine, dinamiko manifestacij in znake zapletov.

, , , , , , ,

Zdravniški pregled

Treba je biti pozoren na resnost znakov sistemske vnetne reakcije in disfunkcije organov - temperaturo, srčni utrip, krvni tlak, frekvenco in globino dihanja, stopnjo zavesti, stanje sluznic. Pri bolnikih s peritonitisom je tahikardija več kot 100-120 na minuto, krvni tlak se lahko poveča ali zmanjša, frekvenca dihanja je večja od 20 na minuto. Manifestacija toksične encefalopatije je letargija, vznemirjenost bolnika ali delirij.

Trebuh je simetričen, ne sodeluje pri dihanju, močno boleč pri palpaciji.

Pri rektalnem in vaginalnem pregledu - previsni loki in občutljivost zaradi kopičenja vnetnega eksudata

Laboratorijske raziskave

V laboratorijski študiji so za peritonitis značilni znaki naraščajoče odpovedi jeter in ledvic, nenadzorovano znižanje ravni beljakovin, znaki azotemije, vnetne spremembe bele krvi in ​​anemija.

Najenostavnejša in najbolj zanesljiva metoda za laboratorijsko diagnozo gnojno-vnetnih bolezni trebušnih organov je določitev indeksa zastrupitve z levkociti (LII) (sprva je bila formula predlagana za diagnozo akutnega apendicitisa), ki se izračuna z uporabo modificiranega formula Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

kjer je Pl - plazemske celice, Mi - mielociti, J - mladi nevtrofilci, P - vbodni nevtrofilci, C - segmentirani nevtrofilci, E - eozinofili, B - bazofili, Mo - monociti, L - limfociti.

Obetaven dodatni laboratorijski indikator za diagnozo abdominalne sepse in peritonitisa je koncentracija prokalcitonina v krvni plazmi. Ta indikator je označevalec v diferencialna diagnoza SIRS septičnega in abakterijskega izvora, zlasti sterilne in okužene oblike pankreasne nekroze, akutne sindrom dihalne stiske, okužene in neokužene intraabdominalne akumulacije tekočine. Preseganje koncentracije prokalcitonina v plazmi nad 2 ng / ml je merilo za razvoj septičnega procesa. Indikator služi kot dragocena pomoč pri odločanju o taktiki kirurškega ali intenzivnega konzervativnega zdravljenja gnojno-septičnih zapletov v abdominalni kirurgiji.

Instrumentalne raziskave

Instrumentalne raziskovalne metode omogočajo odkrivanje vzrokov, ki so povzročili peritonitis. Torej, v primeru perforacije votlih organov je na rentgenskem pregledu viden trak prostega plina pod diafragmo, pri akutnem holecistitisu z ultrazvokom - povečanje žolčnika s heterogeno vsebino, kamni in podvojitev obrisa njegove stene. . Ista študija razkrije prosto tekočino v trebušni votlini ali infiltrat v ileocekalni regiji pri akutnem apendicitisu.

Povečanje endotoksikoze, napetost in občutljivost sprednje trebušne stene pri palpaciji, izrazit simptom Shchetkin-Blumberga ne zahtevajo dodatnih raziskovalnih metod. Z izbrisano klinično sliko, zlasti pri starejših, je za pojasnitev diagnoze in obsega patološkega procesa potrebno opraviti diagnostično laparoskopijo. Vidni so motni eksudat v trebušni votlini, nalaganje fibrinskih niti na visceralni peritonej, iztekanje žolča, perforacija ali želodčna ali črevesna vsebina v prosti trebušni votlini in druge patološke spremembe.

Zgodnji znaki sekundarnega peritonitisa (znaki začetnih bolezni) se diagnosticirajo z ultrazvokom trebušne votline in retroperitonealnega prostora, rentgenski pregled trebuha in prsnega koša, CT, kot zadnja stopnja diagnoze pa diagnostična laparoskopija.

Objektivna ocena resnosti stanja in prognoze pri bolnikih s peritonitisom

Upošteva se objektivna ocena resnosti bolnikovega stanja veliko število dejavniki.

Integralne lestvice za oceno resnosti stanja (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), lestvice, ki upoštevajo značilnosti peritonitisa (Mannheimov indeks peritonitisa - MPI, prognostični indeks relaparotomije - PIR) se pogosto uporabljajo.

Posamezni indikatorji homeostaze se uporabljajo kot neodvisni napovedovalci slabega izida.

Sindrom sistemskega vnetnega odgovora in objektivna ocena resnosti stanja pri peritonitisu

Osnova sodobnega razumevanja odziva telesa na okužbo je koncept abdominalne sepse (patološki proces, ki temelji na reakciji telesa v obliki generaliziranega vnetja kot odgovor na kirurško okužbo v trebušni votlini). Klinična interpretacija takšen pogled na patogenezo sepse (vključno z abdominalno) - merila za diagnosticiranje SSVR in klasifikacijo sepse, ki jih je predlagala spravna konferenca American College of Pulmonologists in Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM.

Pri abdominalni sepsi, ki jo povzroča generaliziran peritonitis, obstaja povezava med resnostjo SIRS (trije znaki SIRS - SSVR-3, štirje znaki SSVR - SSVR-4, huda sepsa, septični šok) in resnostjo bolnikovega stanja glede na na lestvice za oceno resnosti stanja - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimski peritonitisni indeks (MIP/MP1)

M Linder in skupina nemških kirurgov v Mannheimu so razvili indeks za napovedovanje in izid gnojnega peritonitisa, ki vključuje 8 dejavnikov tveganja:

1. bolnikova starost,
2. odpoved organa,
3. prisotnost maligne neoplazme,
4. trajanje peritonitisa pred operacijo je več kot 24 ur,
5. razširjen peritonitis,
6. mesto primarnega fokusa
7. vrsta peritonealnega eksudata.

Vrednosti IIP se lahko gibljejo od 0 do 47. IIP določa tri stopnje resnosti peritonitisa. Z indeksom manj kot 21 točk (I stopnja resnosti) je umrljivost 2,3%, od 21 do 29 točk (II stopnja resnosti) - 22,3%, več kot 29 točk (III stopnja resnosti) - 59,1%. Predlagana je bila tudi formula za izračun predvidene umrljivosti na podlagi MPI.

Letalnost (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Toda tudi s pomočjo te posebej zasnovane lestvice se je izkazalo, da je nemogoče napovedati izid pri določenem bolniku in določiti taktiko zdravljenja.

Mannheimski indeks peritonitisa

Za objektivizacijo ocene stanja trebušnih organov se uporablja peritonealni indeks Altona (PIA) in PIA II, ki pa imata manjši prognostični pomen v primerjavi z MPI. fakultetna kirurgija RSMU pod vodstvom akademika Ruske akademije medicinskih znanosti V. S. Saveljeva je razvil podobne sisteme za optimizacijo izbire taktike zdravljenja razširjenega peritonitisa in pankreasne nekroze (indeks trebušne votline - UPS).

Indeks trebušne votline za peritonitis

Razširjenost peritonitisa	Lokalni (ali absces)
	razlito
Narava eksudata	Serous
	Hemoragični
Fibrinske prevleke	V obliki lupine
	V obliki ohlapnih mas
Stanje črevesja	Stenska infiltracija
	Odsotnost spontane in stimulirane peristaltike
	Črevesna fistula ali puščanje anastomoze
Stanje trebušne stene	Gnojenje ali nekroza p/o rane
	eventeracija
	Neodstranjena devitalizirana tkiva
Skupno število točk - indeks trebušne votline (IBI)

Zdravljenje peritonitisa

Zdravljenje bolnikov s peritonitisom se izvaja samo v kirurški bolnišnici. Cilji zdravljenja:

• Rehabilitacija / odprava gnojno-vnetnega žarišča.
• Ustrezna antibiotična terapija.
• Optimizacija tkivne perfuzije in transporta kisika.
• prehranska podpora.
• Imunokorekcija.
• Preprečevanje zapletov.
• Učinkovito intenzivno zdravljenje sepse je možno le, če je žarišče okužbe sanirano in zagotovljena ustrezna protimikrobna terapija.

Operacija

Faze kirurškega zdravljenja:

• racionalen dostop.
• Odstranitev patološke vsebine.
• Revizija trebušnih organov, odprava ali lokalizacija vira peritonitisa (vključuje izbiro nadaljnjih taktik za zdravljenje bolnika - določitev indikacij za postopno zdravljenje peritonitisa).
• Sanacija trebušne votline.
• Odvodnjavanje Tanko črevo.
• Trebušna drenaža

Možnosti končne faze operacije razširjenega peritonitisa so odvisne od nadaljnje taktike kirurškega zdravljenja v načinu "na zahtevo" ali "na program".

V nekaterih primerih se operacija zaključi s poplastnim šivanjem rane sprednje trebušne stene. Indikacije za drugo laparotomijo se pojavijo z napredovanjem intraabdominalnega vnetnega procesa ali njegovih zapletov. Pri hudi črevesni parezi ali znakih vnetja visceralnega in parietalnega peritoneja lahko zašijemo le podkožje in kožo. S to tehniko operacije se oblikuje ventralna kila, vendar se prepreči smrt bolnika zaradi progresivnega peritonitisa ali sindroma intraabdominalne hipertenzije.

Indikacije za izbiro stopenjske metode zdravljenja:

• difuzni fibrinozno-gnojni ali fekalni peritonitis,
• znaki anaerobne okužbe trebušne votline,
• nezmožnost hkratne eliminacije ali zanesljive lokalizacije vira peritonitisa,
• stanje laparotomske rane, ki ne omogoča zapiranja defekta sprednje trebušne stene,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije,
• stadij peritonitisa, ki ustreza hudi sepsi ali septičnemu šoku.

Pooperativni intraabdominalni zapleti peritonitisa in stanja, ki zahtevajo ponavljajoče se kirurško zdravljenje.

Ta stanja vključujejo:

• trebušni abscesi,
• eventration,
• odpoved šivov votlih organov, anastomoz in stome, nastanek črevesnih fistul,
• pooperativne krvavitve,
• sindrom intraabdominalne hipertenzije.

Priprava pred napotitvijo

Bolniki z visokim tveganjem:

• starost nad 60 let,
• ABA rezultat - 3-4,

akutna miokardna ishemija, prenesena za lansko leto. Standardna predoperativna priprava pri bolnikih s peritonitisom ne sme trajati več kot 2-3 ure. posebne priložnosti(huda hipovolemija, huda srčno-žilna insuficienca) predoperativno pripravo lahko podaljšamo do 4-5 ur.

Nezmožnost doseganja zahtevane stopnje korekcije v določenem časovnem okviru ni razlog za nadaljnje odlaganje operacije.

Glavne naloge predoperativne priprave so napovedovanje in preprečevanje morebitnega poslabšanja bolnikovega stanja med anestezijo.

Anestezija lahko povzroči motnje hemodinamskih kompenzacijskih mehanizmov zaradi vazodilatacijskih in negativnih inotropnih učinkov uporabljenih zdravil. V zvezi s tem je izjemno pomemben dejavnik za prognozo kirurškega zdravljenja na splošno - temeljita predoperativna korekcija volemskega statusa bolnika.

Klinična ocena pomanjkanja zunajcelične tekočine predstavlja določene težave. Pri črevesni parezi je v lumnu 1500-3000 ml tekočine ali več. Bolniki z dobrimi kompenzacijskimi sposobnostmi srčno-žilnega sistema kazalnika krvnega tlaka in srčnega utripa sta neustrezna merila za stanje pljučnega krvnega pretoka. Pri starejših in senilnih bolnikih z omejenimi kompenzacijskimi sposobnostmi miokarda in povečanim OPSS Klinični znaki hipovolemija se lahko pojavi, če je primanjkljaj volumna krožeče tekočine vsaj 15-20% Zaradi starostnega zmanjšanja občutljivosti baroreceptorjev kompenzatorna tahikardija morda ne ustreza resnosti hipovolemije. Istočasno ortostatska hipotenzija- natančen znak znatnega pomanjkanja tekočine, ki lahko (z neustrezno korekcijo) povzroči znatno znižanje krvnega tlaka v fazi indukcije anestezije.

Ocena izgube zunajcelične tekočine

Predoperativna priprava in spremljanje

• Kateterizacija centralne vene
• kateterizacija Mehur
• Vstavitev nazogastrične sonde
• Terapija s kisikom preko obrazne maske
• Infuzija kristaloidnih in koloidnih raztopin v volumnu najmanj 1500 ml

Uvedba zdravil, ki zvišujejo pH želodčne vsebine zaviralcev protonske črpalke (omeprazol 40 mg intravensko) ali blokatorjev receptorjev H 2 (ranitidin 50 mg intravensko).

Problem regurgitacije želodčne vsebine z njeno kasnejšo aspiracijo v traheobronhialno drevo je eden najpogostejših. resne težave anestezija pri operacijah peritonitisa. Nevarnost regurgitacije in aspiracije obstaja v primerih, ko preostala prostornina želodčne vsebine presega 25 ml. Aspiracija tekočine s pH

Ne uporabljajte zdravil, ki zmanjšujejo tonus ezofagealnega sfinktra, zlasti antiholinergikov, zaviralcev ganglijev, to pojasnjuje zavrnitev uporabe atropina pri premedikaciji pri bolnikih s peritonitisom.

Predoperativno antibiotično zdravljenje Pred operacijo je treba uvesti empirično antibiotično zdravljenje, katerega režim je določen glede na etiologijo peritonitisa.

Približne sheme antibiotične terapije:

• Zunajbolnišnični peritonitis - cefotaksim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomialni peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Nozokomialno na podlagi predhodne antibiotične terapije - meropenem (1 g) IV.

Premedikacija

Izvaja se na operacijski mizi. Priporočeno intravensko dajanje midazolam (5 mg) in metoklopramid (10-20 mg). Uporaba atropina ali metocinijevega jodida je iz zgoraj navedenih razlogov omejena na stroge indikacije (huda bradikardija).

Glavne težave zgodnjega pooperativnega obdobja in načini njihovega reševanja

• hipotermija. Bolnike je treba segreti s toplimi infuzijskimi mediji in sodobnimi ogrevalnimi napravami.
• hipoksija. Zahteva terapijo s kisikom (ali podaljšano mehansko ventilacijo) 72 ur.
• hipovolemija. Korigiramo ga z ustrezno infuzijsko terapijo, spremljamo volemični status, izvajamo stalno oceno srčnega utripa, krvnega tlaka, diureze, CVP, izgube tekočine skozi drenažo, skozi stomo itd.
• Pareza gastrointestinalnega trakta. Optimalno - zgodnja obnova motilitete prebavil s pomočjo podaljšane epiduralne blokade z lokalnimi anestetiki (vsaj 72 ur).
• Sindrom bolečine. Optimalna metoda za lajšanje pooperativnega bolečinskega sindroma je kombinacija podaljšane epiduralne analgezije z 0,2% raztopino ropivakaina (hitrost 5-7 ml/h + fentanil 0,1-0,2 mg/dan) z intravenskim dajanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil - lornoksikama (do 24 mg). /dan) ali ketorolak (do 90 mg / dan). Kombinacija dolgotrajne epiduralne anestezije in nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko zmanjša izgubo mišična masa bolnika z zmanjšanjem razgradnje beljakovin, ki jo povzroči hiperprodukcija kortizola in prostaglandinov E2.

Antimikrobna terapija peritonitisa

Diagnoza "peritonitis" je brezpogojna indikacija za imenovanje antibiotične terapije. Zdravljenje je treba začeti zgodaj, saj je obsežna kontaminacija kirurške rane med operacijo neizogibna, zgodnja uporaba antibiotikov pa bo zmanjšala pojavnost okužb po operaciji.

Izbira zdravil temelji na najverjetnejšem vzroku. infekcijski proces. Hkrati ni priporočljivo predpisovati antibakterijskih zdravil ali njihovih kombinacij, katerih spekter delovanja je širši od seznama verjetnih povzročiteljev, prav tako ni primerno predpisovati zdravil, ki delujejo proti multirezistentnim bakterijam pri okužbah, ki jih povzročajo. z občutljivimi sevi.

Pri izbiri antibakterijskih zdravil je treba upoštevati:

• lokalizacija fokusa,
• verjetna mikrobiološka struktura,
]

Antimikrobna terapija za sekundarni peritonitis

Zdravila in njihove kombinacije za blago in zmerno resnost zunajbolnišničnega peritonitisa:

• zaščiteni aminopenicilini (amoksicilin in ampicilin/sulbaktam),
• kombinacije cefalosporinov II-III generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) z antianaerobnimi zdravili,
• kombinacije fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) z antianaerobnimi zdravili.

Od anaerobnih zdravil je trenutno najbolj priporočljiva uporaba metronidazola, saj odpornosti nanj praktično ni. Na klindamicin (linkomicin) in antianaerobne cefalosporine (cefoksitin) opazimo povečanje odpornosti.

Uporaba cenejših kombinacij antibakterijskih zdravil (ampicilin / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazol ali gentamicin / klindamicin) za zdravljenje zunajbolnišničnega peritonitisa je neučinkovita zaradi visoke pogostosti razvoja odpornosti mikroorganizmov nanje, predvsem E. coli.

Če je vir okužbe žolčni trakt ali zgornji del prebavil, potem je v odsotnosti obstrukcije ali onkoloških bolezni možna uporaba zdravil brez antianaerobnega delovanja.

V primeru hudega zunajbolnišničnega peritonitisa s PON (huda sepsa) in/ali septičnega šoka je v prvi fazi zdravljenja upravičeno predpisati režime antibiotične terapije, ki čim bolj pokrivajo spekter možnih povzročiteljev z minimalno odpornostjo nanje. zunajbolnišnično pridobljeni sevi patogenov cefepim + metronidazol, ertapenem, levofloksacin + metronidazol , moksifloksacin.

Ločeno skupino je treba dodeliti peritonitisu, ki se je razvil pri bolnikih s sočasnimi boleznimi ali dejavniki tveganja, ki resno poslabšajo potek infekcijskega procesa in povečajo etiološko vlogo multirezistentne bolnišnične mikroflore:

• dolgo bivanje v bolnišnici pred operacijo (ni mogoče določiti kritičnega trajanja),
• predhodno zdravljenje z antibiotiki (več kot 2 dni),
• stanja imunske pomanjkljivosti ( onkološke bolezni, presaditev, zdravljenje z glukokortikoidi ali citostatiki, okužba s HIV),
• pankreasna nekroza,
• preneseni kirurški posegi na trebušne organe,
• nezmožnost ustrezne sanacije žarišča okužbe,
• diabetes.

Največji obseg možnih povzročiteljev pooperativnega peritonitisa in peritonitisa pri bolnikih z navedenimi dejavniki tveganja pokrivajo naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• karbapenemi (meropenem),
• zaščiteni cefalosporini (cefoperazon/sulbaktam),
• Cefalosporini IV generacije (cefepim) v kombinaciji z metronidazolom.

V nadzorovanih kliničnih preskušanjih je bila potrjena visoka klinična učinkovitost drugih režimov zdravljenja hudega peritonitisa. Vendar pa je njihova uporaba pri tej kategoriji bolnikov lahko povezana s povečanim tveganjem za neuspeh zdravljenja zaradi visoke pogostnosti odpornosti patogenov bolnišničnih okužb:

• kombinacije fluorokinolonov z metronidazolom,
• kombinacije cefalosporinov druge generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) z metronidazolom.

Možnost uporabe fluorokinolona z antianaerobnim delovanjem - moksifloksacina - za zdravljenje bolnišničnega peritonitisa ni dokončno potrjena.

Kombinacija cefalosporinov ali karbapenemov z aminoglikozidi (amikacin, netilmicin) v kontroliranih študijah ni bila potrjena.

Kljub dejstvu, da so stafilokoki redki povzročitelji peritonitisa, z izjemo primerov njegovega razvoja v ozadju PD, je potrebna previdnost v bolnišnicah z visoko pojavnostjo sevov, odpornih na meticilin. V nekaterih primerih je možno vankomicin vključiti v empirične režime zdravljenja.

Pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom se poveča verjetnost glivične etiologije peritonitisa, predvsem Candida spp. Pri poudarjanju Candida albicans Zdravilo izbire je flukonazol. Druge vrste Candida (C. crusei, C. glabrata) so manj občutljive ali rezistentne na azole (flukonazol), v tem primeru je priporočljiva uporaba vorikonazola ali kaspofungina.

], , , , ,

Način dajanja protimikrobnih zdravil

Pri peritonitisu se antibakterijska sredstva dajejo intravensko, ni prepričljivih dokazov v prid intraarterijskega ali endolimfatičnega dajanja.

Intrakavitarno dajanje antibakterijskih zdravil

Glavno zdravilo za intrakavitarno dajanje je dioksidin. Pri intrakavitarnem dajanju je nemogoče predvideti, kakšna bo koncentracija zdravila v krvnem serumu in ali so možne toksične reakcije, distrofija in uničenje skorje nadledvične žleze (od odmerka odvisna reakcija), embriotoksični, teratogeni in mutageni učinki. V zvezi s tem so glavni razlogi za zavrnitev intrakavitarnega dajanja dioksidina in drugih antibakterijskih zdravil nepredvidljivost njihove farmakokinetike in sposobnost sodobnih antibakterijskih zdravil, da pri intravenskem dajanju dobro prodrejo v organe, tkiva in votline in ustvarijo terapevtske koncentracije v njih.

Trajanje antibiotične terapije je določeno z učinkovitostjo, ki jo ocenimo 48-72 ur po začetku. Terapijo prilagodimo tako, da predpišemo učinkovitejša zdravila za izolacijo rezistentne flore in uporabimo zdravila z ožjim spektrom delovanja za izolacijo zelo občutljivih povzročiteljev (deeskalacijska terapija).

Kriteriji učinkovitosti (48-72 ur po začetku) antibiotične terapije peritonitisa:

• pozitivna dinamika simptomov trebušne okužbe,
• znižanje vročine Najvišja temperatura ne višja od 38,9 ° C),
• zmanjšanje toksičnosti
• zmanjšanje resnosti sistemskega vnetnega odziva.

Če v 5-7 dneh ni stabilnega kliničnega in laboratorijskega odziva na tekočo antibiotično terapijo, je treba izvesti dodatni pregled(ultrazvok, CT ipd.) za prepoznavanje zapletov ali drugega vira okužbe.

Merila za zadostnost (prekinitev) antibiotične terapije:

• Ni simptomov sistemskega vnetnega odziva.
• Temperatura 36 °C.
• Stopnja dihanja
• Levkociti 9 / l ali > 4x10 9 / l s številom vbodnih nevtrofilcev
• Odsotnost PON, če je bil vzrok povezan z okužbo.
• Obnova delovanja gastrointestinalnega trakta.
• Brez motenj zavesti.

Vztrajanje samo enega znaka bakterijske okužbe (zvišana telesna temperatura ali levkocitoza) ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotične terapije. Izolirano zvišanje temperature do subfebrilnih številk (najvišja dnevna temperatura znotraj 37,9 ° C) brez mrzlice in sprememb v periferni krvi je lahko manifestacija postinfekcijske astenije ali nebakterijskega vnetja po operaciji in ne zahteva nadaljevanja antibiotične terapije. Ohranjanje zmerne levkocitoze (9-12x10 9 /l) v odsotnosti premika v levo in drugih znakov bakterijske okužbe tudi ne zahteva nadaljnjega zdravljenja z antibiotiki.

Trajanje učinkovite antibiotične terapije je v veliki večini primerov 7-10 dni, daljše je nezaželeno zaradi tveganja možnih zapletov zdravljenja, selekcije odpornih sevov mikroorganizmov in razvoja superinfekcije.

Raven dokazov o učinkovitosti metod intenzivne nege abdominalne sepse

Metode, katerih učinkovitost je bila preizkušena v multicentričnih študijah z visoko stopnjo dokazov:

• Uporaba antibiotikov.
• Zagotavljanje prehranske podpore.
• Uporaba aktiviranega proteina C* pri zdravljenju hude sepse.
• Uporaba polivalentnih imunoglobulinov za nadomestno imunoterapijo.
• Uporaba majhne količine dihalnega prezračevanja.

Metode, ki so bile potrjene v številnih študijah, vendar ne v multicentričnih preskušanjih:

• Uporaba antikoagulantov pri zdravljenju sepse.
• Uporaba nizkih odmerkov hidrokortizona (300 mg / dan) pri neodzivnem septičnem šoku.
• Nadzor in korekcija ravni glikemije.
• Metode, ki jih ni mogoče priporočiti za uporabo v splošni klinični praksi, ker nimajo zadostnih dokazov.
• Ultravijolično in lasersko obsevanje krvi.
• Hemosorpcija.
• Limfosorpcija.
• diskretna plazmafereza.
• Elektrokemijska oksidacija krvi, plazme, limfe.
• infuzijo ksenoperfuzata.
• Infuzija ozoniranih raztopin kristaloidov.
• Endolimfna antibiotična terapija.
• Imunoglobulini za intramuskularno injiciranje.

Glavne usmeritve in cilji zdravljenja bolnikov z abdominalno sepso, potrjeni z dokazi stopnje I in II:

• Hemodinamska podpora CVP 8-12 mm Hg, srednji krvni tlak več kot 65 mm Hg, diureza 0,5 ml / kg na uro, hematokrit več kot 30%, saturacija mešane venske krvi ne manj kot 70%.
• Dihalna podpora Najvišji tlak v dihalnih poteh pod 35 cmH2O, inspiratorni delež kisika pod 60 %, dihalni volumen manj kot 6 ml/kg, neinvertirano razmerje med vdihom in izdihom.
• Glukokortikoidi "majhni odmerki" - 240-300 mg na dan.
• Aktivirani protein C 24 mcg/kg na uro 4 dni pri hudi sepsi (APACHE II nad 25).
• Imunokorekcija nadomestno zdravljenje zdravilo "Pentaglobin".
• Preprečevanje globoke venske tromboze.
• Preprečevanje nastanka stresnih razjed v prebavnem traktu z zaviralci H2 receptorjev in zaviralci protonske črpalke.
• Nadomestno ledvično zdravljenje akutne odpovedi ledvic zaradi hude sepse.

Peritonitis je omejeno ali razpršeno (razširjeno) vnetje serozne membrane trebušne (peritonealne) votline, to je tkiva, ki jo obdaja od znotraj in obdaja organe, krvne žile in živčne debla, ki se nahajajo v njej. To stanje je posledica zapletenega poteka različnih vnetnih in destruktivnih bolezni organov.

V tem članku vam bomo predstavili vzroke, simptome, metode diagnosticiranja in zdravljenja peritonitisa pri odraslih. Poleg tega boste prejeli informacije o prognozi tega življenjsko nevarnega stanja.

Smrtni izidi zaradi vnetja peritoneja lahko dosežejo pomembne vrednosti - po statističnih podatkih za gastroenterološke bolezni se smrt zaradi takšnega zapleta pojavi pri 20-30% bolnikov, pri hudih boleznih pa ta številka doseže 40-50%. Spomnimo se, da je travmatični peritonitis po poškodbi trebušne votline povzročil smrt A. S. Puškina.

Malo anatomije

Peritonej (na sliki - peritonej) omejuje trebušno votlino in pokriva organe, ki se nahajajo v njej.

Človeški peritonej je sestavljen iz dveh plasti (listov), ​​ki prehajajo drug v drugega:

• visceralni - zunanji, ki pokriva mišice in kostne sklepe, ki tvorijo trebušno votlino;
• parietalni - obloga notranjih organov.

Tkivo, ki tvori peritonej, je polprepustno. Vključena je v različne procese in kot membrana opravlja številne funkcije:

• absorbira eksudat, ki nastane med lizo mikroorganizmov ali med nekrotičnimi procesi v tkivih;
• Poudarki serozna tekočina potrebno za "mazanje" organov in tkiv;
• ščiti tkiva pred mikrobnimi in mehanskimi poškodbami itd.

Najpomembnejša zaščitna lastnost tega tkiva človeškega telesa je njegova sposobnost zaustavitve vnetnih procesov, ki se pojavljajo v trebušni votlini. Ta lastnost je zagotovljena s tvorbo adhezij, ki omejujejo vnetje, kot tudi z imunskimi mehanizmi, ki se med takšnimi procesi sprožijo v njegovih stenah.

Vzroki

Glavni vzrok vnetne reakcije v tkivih trebušne votline, ki vodi do peritonitisa, je v večini primerov bakterijska okužba (ki jo povzroča mikroflora v prebavnem traktu). Naslednji gram-negativni in gram-pozitivni mikroorganizmi lahko povzročijo tak zaplet:

• bakteroidi;
• klostridija;
• Pseudomonas aeruginosa;
• peptokoki;
• Proteus;
• enterobacter;
• evbakterije;
• fuzobakterije.

V veliki večini primerov - po različnih statističnih podatkih v 60-80% - vnetje trebušne votline ni posledica enega, ampak združenja mikrobov. Pogosteje tak patološki proces izzovejo Escherichia coli ali stafilokoki. V bolj redkih primerih povzročitelji peritonitisa postanejo patogeni, kot so pnevmokok, Kochov bacil () in hemolitični streptokok.

Glede na zgornja dejstva o variabilnosti možnih povzročiteljev peritonitisa mora zdravnik pri predpisovanju zdravljenja počakati na rezultate analize za občutljivost patogene mikroflore na antibiotike.

Sorte peritonitisa

Glede na etiološki dejavnik ločimo naslednje vrste peritonitisa:

• idiopatski (ali primarni) - pojavijo se ob udarcu patogeni mikroorganizmi skupaj s pretokom limfe, krvi ali skozi jajcevode pri boleznih, kot je tuberkuloza genitourinarnih organov;
• sekundarni - se razvijejo s poškodbami ali vnetno-destruktivnimi boleznimi organov in se običajno odkrijejo s perforativnimi, gangrenoznimi ali flegmonoznimi ali razjedami na dvanajstniku, razpokami cist jajčnikov, nekrozo trebušne slinavke, flegmonozno-gangrenozno in drugimi patologijami.

Odvisno od mikrobnega dejavnika je peritonitis:

• bakterijski - izzvan z vnetjem, ki ga povzročajo mikroorganizmi;
• aseptični - nastanejo zaradi agresivnih snovi v peritoneju, ki se vlijejo v trebušno votlino, kar povzroča vnetje.

V klinični praksi kirurgov se sekundarni peritonitis pojavlja pogosteje kot idiopatski peritonitis, ki se pojavi le pri 1-1,5% bolnikov.

Travmatski peritonitis je razdeljen v ločeno skupino:

• ki izhajajo iz zaprtih ali odprtih poškodb, ki povzročajo poškodbe trebušnih organov;
• ki nastanejo kot posledica kirurških posegov, ki jih spremlja odpoved anastomoze, napake šivov, naključne mehanske poškodbe peritonej in razvoj hemoperitoneja (kopičenje krvi).

Posebne vrste peritonitisa vključujejo naslednje:

Glede na naravo tekočine, ki se kopiči v trebušni votlini, se razlikujejo naslednje vrste peritonitisa:

• serozni;
• fibrinozni;
• gnojni;
• hemoragični.

Narava lezije peritoneuma je lahko naslednja:

• omejeno - na peritoneju se pojavi absces ali infiltrat;
• neomejeno - območje vnetja nima jasnih meja in je razpršeno.

Razširjenost peritonealnih lezij je lahko naslednja:

• lokalno - prizadeta je samo ena anatomska cona peritoneja;
• pogosti - vneto od 2 do 5 con;
• skupno (ali splošno) - prizadetih je 6 ali več con.

Avtor: klinični potek v večini primerov je peritonitis akuten. Vendar včasih vnetje traja dolgotrajno, v takih primerih se patološki proces šteje za kroničnega.

Zgornje značilnosti peritonitisa si ljudje, ki nimajo medicinske izobrazbe, težko zapomnijo, zato se v praksi pogosteje uporablja bolj poenostavljeno besedilo "akutno". Preostale klasifikacije so običajno izpuščene in uporabljene le za zdravstvene kartoteke.

Faze akutnega peritonitisa

Razvoj peritonitisa je razdeljen na naslednje stopnje:

• zgodnje - traja 12 ur;
• pozno - 3-5 dni;
• končni - 6-21 dni.

Glede na resnost poteka vnetja ločimo naslednje stopnje:

• reaktivna - hiperergična reakcija, ki se pojavi kot odziv na draženje tkiv peritoneja in se v večji meri manifestira z lokalnimi in ne splošnimi simptomi;
• strupeno - izraženo v povečanju znakov zastrupitve telesa kot odziv na vnetje;
• terminal - se kaže v znakih izčrpanosti telesa in ga spremljajo disfunkcije vitalnih sistemov in organov.

simptomi

V zgodnji fazi peritonitisa je bolnik pozoren na pojav občasnih bolečin v trebuhu, katerih razširjenost in intenzivnost postopoma naraščata.

V reaktivni fazi peritonitisa se pojavi bolečina v trebuhu, katere intenzivnost in lokalizacija sta odvisna od lokacije glavnega žarišča vnetja. Sprva so občutki bolečine jasno omejeni na eno cono in zaradi draženja diafragmalnih živcev z nakopičenim gnojnim eksudatom se lahko prenesejo v supraklavikularno regijo ali ramo. Niso vedno prisotni in občasno postanejo tihi ali popolnoma izginejo. Nato bolečina postopoma izgubi prvotno intenzivnost, zajame celoten trebuh, postane stalna in izgubi primarno natančno lokalizacijo.

V ozadju bolečine v peritonitisu se določijo naslednji značilni simptomi:

• periodično bruhanje vsebine želodca ali črevesja z žolčnimi vključki, ki mu sledi bruhanje blata (črevesno bruhanje);
• znaki paralitičnega ileusa v obliki in napenjanje.

Pri peritonitisu je celo videz bolnika bistveno moten:

• trpeči obraz;
• adinamično;
• bledica kože;
• cianoza sluznice;
• hladen pot.

V postelji je bolniku lažje, če leži na boku ali hrbtu in pritisne noge, upognjene v kolenih, na prsi ali trebuh. Hude bolečine, znaki zastrupitve in gnojno vnetje povzroči odpoved dihanja (postane površinsko), hipotenzijo, zvišano telesno temperaturo in povečan srčni utrip do 120-140 utripov na minuto.

Na začetku terminalne faze se bolnikovo stanje še bolj poslabša. Ima naslednje simptome:

• zmedenost;
• izostritev obraznih potez;
• bledica z ikteričnim ali modrikastim odtenkom;
• suh jezik s temno oblogo;
• med avskultacijo trebuha se določi tako imenovana "smrtna tišina", ki se razvije zaradi pomanjkanja peristaltike v prebavnih organih;
• pri sondiranju trebuha se ugotovi napihnjenost in občutno manjša bolečina.

Diagnostika

Za diagnosticiranje peritonitisa zdravnik pregleda bolnika in posluša njegove pritožbe. Palpacija trebuha razkriva naslednje simptome:

• Voskresensky;
• Bernstein;
• Ščetkin-Blumberg;
• Medel.

Pri tapkanju po sprednji trebušni steni zdravnik določi otopelost zvoka, ki nastane zaradi otekanja vnetih tkiv peritoneja in izliva v trebušno votlino. Glede na stopnjo peritonitisa se med poslušanjem določijo naslednji simptomi:

• "padajoča kapljica";
• "šum brizganja";
• "globoko tišino".

Pri pregledu nožnice in danke lahko zdravnik odkrije znake pelvioperitonitisa, ki se pojavi, ko se tkiva peritoneja, ki obdajajo malo medenico, vnamejo.

Za potrditev diagnoze bolnik opravi naslednje študije:

• radiografija - s prebojem votlih organov pod kupolo diafragme se določi simptom "srp", z razvojem črevesne obstrukcije pa najdemo Kloiberjeve skodelice;
• razširjeno - odkrijejo se levkocitoza, povečana ESR in nevtrofilija.

Pogosteje diagnoza peritonitisa ne povzroča težav, vendar je v zapletenih kliničnih primerih študijo mogoče dopolniti s tako invazivnimi tehnikami, kot so diagnostična laparoskopija ali laparocentezo.

Zdravljenje

Po odkritju peritonitisa je bolnik nujno operacija. Njegova tehnika je odvisna od osnovnega vzroka nastalih zapletov in je vedno usmerjena v odpravo vira okužbe ali drugega povzročitelja, ki draži peritoneum.

• Med operacijo se vedno izvaja laparotomija, ki daje kirurgu možnost, da v zadostni meri pregleda tkiva peritoneja in identificira vse možne vire perforacij (na primer v črevesju ali želodcu). Za odpravo perforacij se izvede šivanje, ki se po potrebi lahko dopolni z uvedbo kolostomije, resekcijo nekrotičnega območja organa in drugimi prisilnimi ukrepi.
• Med nujno operacijo so ukrepi kirurga vedno usmerjeni le v odpravo vzrokov peritonitisa, drugi rekonstruktivni posegi pa so odloženi na kasnejši datum, saj je njihovo izvajanje v ustvarjenih pogojih nemogoče zaradi gnojno-vnetnega procesa. Med prvim posegom zdravnik vedno opravi intra- in pooperativno sanacijo trebušne votline ter dekompresijo tankega črevesa. Za to se uporabljajo antiseptične raztopine, ki so predhodno ohlajene na + 4-6 ° C. Njihova prostornina se lahko razlikuje glede na klinični primer od 8 do 10 litrov.
• Dekompresija dela tankega črevesa se izvaja z nazointestinalno intubacijo, ki je sestavljena iz uvedbe sonde skozi nosno votlino v tanko črevo. V prihodnosti se lahko uporablja za enterosorpcijo (evakuacijo črevesne vsebine) in umetno prehrano.
• Drenaža debelega črevesa med operacijo za odpravo peritonitisa poteka skozi anus. Ob koncu posega se v trebušno votlino vedno vgradi PVC drena. V prihodnosti se tak sistem cevi uporablja za odstranitev eksudata, ki se še naprej kopiči, in uvedbo antibakterijskih zdravil za odpravo patogenih mikroorganizmov.

Po operaciji bolniku predpišemo antibakterijska zdravila, odpravo posledic zastrupitve pa dosežemo s pomočjo infuzij raztopin za intravensko dajanje. V načrt zdravljenja z zdravili so dodani imunokorektorji, infuzije levkocitne mase in ozonirane raztopine. Poleg tega je predpisana simptomatska terapija, katere cilj je odpraviti simptome, ki se pojavijo: bolečina, napenjanje itd. Za to se lahko uporabijo:

• narkotični analgetiki;
• kalijevi pripravki;
• ganglioblokatorji;
• antiholinergiki itd.

Nekaterim bolnikom je prikazano izvajanje fizioterapevtskih postopkov, kot sta diadinamična terapija in električna stimulacija črevesja.

Če je mogoče, so v načrt pooperativnega zdravljenja vključene naslednje metode za čiščenje krvi:

• plazmafereza;
• ILBI (intravenozno lasersko obsevanje krvi);

Peritonitis je proces vnetja trebušne votline. Pri peritonitisu pride do motenj v delovanju organov zaradi hude zastrupitve telesa. Vezivno tkivo trebušne votline ovija vse notranje organe trebušne votline in služi kot omejevalnik med notranjim okoljem trebušne votline in trebušnimi mišicami.

Ko je izpostavljen patogenom ali kemičnim dejavnikom na površini peritoneja, lahko sprosti posebne snovi, ki ustavijo ta proces. Če je število patogenih dejavnikov veliko, je peritonej vključen v vnetje in nastane peritonitis. Peritonitis je življenjsko nevarno stanje. Ko se pojavi, je potrebna takojšnja zdravniška pomoč in nujno zdravljenje drugače je možna smrt.

Kaj je to?

Peritonitis je vnetje parietalne in visceralne plasti peritoneja, ki ga spremlja huda splošno stanje organizem. Splošna opredelitev ne odraža v celoti problematične narave patologije: z vidika praktičnega kirurga je treba trebušne abscese izključiti iz splošne definicije.

Peritonitis praviloma ogroža življenje bolnika in zahteva nujno pomoč zdravstvena oskrba. Napoved v primeru nepravočasnega ali neustreznega zdravljenja peritonitisa je napoved zelo neugodna.

Vzroki

Peritonitis je primarni, ko se bolezen razvije kot posledica vstopa mikroorganizmov v trebušno votlino s krvjo ali limfnim tokom, in sekundarni, ko se bolezen razvije z vnetjem, perforacijo, poškodbo organov v trebušni votlini.

Lahko se razlikuje naslednje razloge ki povzroča peritonitis:

1. Poškodbe trebušnih organov;
2. Operacije na trebušnih organih;
3. Hematogeni peritonitis (pnevmokokni, streptokokni itd.);
4. Vnetni procesi v trebušnih organih (salpingitis itd.);
5. Vnetni procesi katerega koli izvora, ki niso povezani s trebušnimi organi (trebušna stena trebuha, gnojni procesi, lokalizirani v retroperitonealnem tkivu).
6. Perforacije v trebušnih organih (želodec ali dvanajstnik s peptičnim ulkusom, slepič z gangrenoznim ali flegmonoznim apendicitisom, žolčnik z destruktivnim holecistitisom, debelo črevo z).

Obstajajo bakterijski in aseptični peritonitis. Povzročitelji bakterijskega peritonitisa so tako aerobni mikroorganizmi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoki) kot anaerobni (bakteroidi, klostridije, peptokoki). Pogosto peritonitis izzove mikrobna združba, to je kombinacija več mikroorganizmov.

Aseptični peritonitis se razvije, ko peritonej pride v stik s krvjo, vsebino prebavil, žolčem, sokom trebušne slinavke. Omeniti velja, da se po nekaj urah mikroflora vključi v patološki proces in aseptični peritonitis preide v bakterijski.

Simptomi peritonitisa

Vse simptome, opažene pri peritonitisu, lahko razdelimo na lokalne in splošne. Lokalni simptomi se pojavijo kot odgovor na draženje peritoneuma z eksudatom, žolčem in želodčno vsebino. Sem spadajo bolečine v trebuhu, napetost v mišicah sprednje trebušne stene, pa tudi pozitivni simptomi peritonealnega draženja, ki jih lahko zdravnik prepozna med pregledom.

Splošni simptomi razvijejo v ozadju zastrupitve telesa. To so nespecifični simptomi, kot so vročina, šibkost, slabost, bruhanje, zmedenost. Poleg tega ima bolnik ne le znake vnetja peritoneuma, ampak tudi simptome osnovne bolezni, ki je povzročila peritonitis.

Simptomi peritonitisa trebušne votline v stopnjah:

1. reaktivno stopnjo. Za začetno fazo je značilna prevlada lokalnih simptomov in začetni razvoj splošnih. Njegovo trajanje se giblje od nekaj ur do nekaj dni. Pri akutnem gnojnem peritonitisu je njegovo trajanje omejeno na 24 ur. V tej fazi je pacient v prisilnem položaju, običajno leži na hrbtu z nogami, primaknjenimi k trebuhu. Pojavijo se pogosti simptomi, kot sta vročina in palpitacije. Temperaturo določa vitalna aktivnost bakterij in njihov prodor v kri. Stopnja povišanja temperature je neposredno sorazmerna s patogenostjo mikroorganizmov. Torej, pri streptokoknem in stafilokoknem peritonitisu se temperatura dvigne na 39 - 40 stopinj Celzija. S tuberkulozo - 38 stopinj. Hkrati z dvigom temperature se poveča število srčnih utripov. Na tej stopnji razvoja je bolezen povezana s povišano telesno temperaturo. Znano je, da srce za vsako stopinjo poveča število svojih kontrakcij za 8 utripov na minuto. Na tej stopnji se pojavita tudi slabost in bruhanje. Pacientov jezik postane obložen in suh. Pri pregledu bolnika se odkrije površno nežno dihanje. Z zmernim sindromom bolečine je zavest jasna, z bolečim šokom - zmedena. Tudi na tej stopnji se odkrijejo objektivni simptomi peritonealnega draženja, kot je simptom Shchetkin-Blumberga.
2. toksični stadij. Ta stopnja traja od 24 do 72 ur. V njem začnejo prevladovati splošni simptomi, ki so posledica splošne zastrupitve, motenj v presnovi vode in elektrolitov ter presnovne motnje. Toksini se s krvjo in limfnim tokom prenašajo po telesu. Najprej dosežejo jetra in pljuča, kar povzroči odpoved jeter in pljučno stisko. Dihanje postane pogosto, površno, včasih občasno. Pacienta še naprej muči bruhanje, medtem ko bruhanje postane smrdljivo. Glavni zapleti v tej fazi so povezani z dehidracijo ter motnjami tekočine in elektrolitov. Zaradi motenj žilnega tonusa in spremembe prepustnosti žilne stene (vse zaradi delovanja toksinov) tekočina pronica v peritonealno votlino. Razvije se stanje anhidremije, za katero je značilno zmanjšanje ravni tekočine v telesu. Pacienta muči žeja, ki je ne razbremeni s pitjem. Jezik postane suh, obložen z rjavo oblogo. Krvni tlak pade, srčni utrip pa se kompenzacijsko poveča na 140 utripov na minuto. Hkrati zaradi hipovolemije (nizkega krvnega tlaka) srčni toni postanejo pridušeni in šibki. Pogosto bruhanje vodi v izgubo ne le vode, ampak tudi telesnih soli. Zaradi hipokaliemije in hiponatremije se lahko pojavijo konvulzije ali aritmije. Bolnikovo stanje se še bolj poslabša, ko se razvije oligurija. Hkrati se dnevna količina urina zmanjša z norme 800 - 1500 na 500 ml. Znano je, da se vsi presnovni produkti izločajo iz telesa z urinom. Sem spadajo sečnina, sečna kislina, indikan. Vendar pa se z oligurijo ne izločijo, ampak ostanejo v telesu. To vodi v še večjo zastrupitev telesa. Istočasno se izbrišejo lokalni simptomi peritonitisa. Mišična napetost izgine, nadomesti pa jo napenjanje. Na tej stopnji se razvije črevesna pareza, za katero je značilna odsotnost njegove peristaltike. Tudi bolečina se zmanjša ali popolnoma izgine, kar je povezano z nabiranjem eksudata v peritonealni votlini. Če ne sprejmete nujnih ukrepov, lahko ta stopnja preide v terminal.
3. Končna stopnja. Razvije se po 72 urah ali več od začetka bolezni. Zanj je značilna dehidracija telesa in razvoj predkomatnega stanja. Obraz pacienta na tej stopnji ustreza Hipokratovim opisom (facies Hippocratica). Lastnosti takšnega obraza so izostrene, oči in lica se ugreznejo, polt pridobi zemeljski odtenek. Koža postane zelo suha in napeta do te mere, da se sence stisne. Zavest je zmedena, bolnik najpogosteje leži nepremično. Trebuh je močno napihnjen, palpacija je neboleča. Pacientov pulz je nitast, dihanje je prekinjeno. Danes je terminalna faza seveda izjemno redka. Resnost lokalnih in splošnih simptomov peritonitisa je odvisna od stopnje njegove razširjenosti in vzroka bolezni. Klasični stopenjski potek opazimo pri difuznem peritonitisu. Pri lokaliziranih oblikah simptomi niso tako izraziti.

Diagnostika

Diagnoza trebušnega peritonitisa vključuje temeljito zbiranje anamneze in oceno bolnikovih pritožb. Pojasnjeno kronična patologija prebavnih organov, kako se je bolezen začela, njen potek, resnost sindroma bolečine in zastrupitve, trajanje bolezni (do 24 ur, dva dni ali 72 ur ali več).

Instrumentalne metode pregleda:

• Ultrazvok trebušnih organov (glede na indikacije in majhne medenice);
• radiografija trebušne votline (s perforacijo razjede - prisotnost prostega plina, s črevesno obstrukcijo - Kloiberjeva skleda);
• laparocenteza (punkcija trebušne votline - pridobitev masivnega izliva);
• punkcija skozi posteriorni vaginalni forniks (pri vnetnih procesih male medenice);
• diagnostična laparoskopija.

Iz laboratorijskih raziskovalnih metod uporabite:

• popolna krvna slika (rast levkocitov do 12000 in več ali zmanjšanje levkocitov do 4000 in manj, premik formule v levo, pospešek ESR);
• biokemični krvni test (albumin, jetrni encimi, sladkor, encimi trebušne slinavke itd.);
• splošna analiza urina;
• se določi kislinsko-bazično stanje.

Med kliničnim pregledom se oceni pulz (do 120), arterijski tlak(opaziti je zmanjšanje), hitrost dihanja in trebuh. Pretipamo trebušno steno, avskultiramo trebušno votlino, določimo znake peritonealnega draženja.

Zapleti

Zapleti so odvisni od specifične vrste vnetja. Najpogostejši vključujejo:

1. Vecidivating črevesna obstrukcija- so tesno povezani z zgoraj opisanimi trni, ker povzročajo težave pri premikanju vsebine črevesja.
2. Intraperitonealne adhezije (nenormalna trajna povezava med dvema vnetnima predeloma površine peritoneja, včasih se lahko pojavijo adhezije med peritoneumom in črevesjem);
3. Intraperitonealni in subdiafragmalni abscesi so zaprte votline, ki vsebujejo gnoj in so ločene od preostale trebušne votline z adhezijami. Njihova odprtina je lahko izhodišče za ponovno vnetje trebušne votline.

Zdravljenje obsega predvsem operacijo in odstranitev vzroka vnetja trebušne votline, na primer šivanje želodčne razjede ali odstranitev slepiča. Poleg tega se lahko uporablja zdravljenje v obliki jemanja antibiotikov in analgetikov.

Kako zdraviti peritonitis?

Po sodobnih konceptih je eden od glavnih dejavnikov, ki določajo resnost in neugoden izid peritonitisa, sindrom endogene zastrupitve.

V začetnih fazah razvoja se široko in uspešno uporabljajo kirurške metode z radikalno sanacijo primarnega žarišča in trebušne votline. Vendar pa, prvič, ni vedno mogoče izvesti radikalne sanacije gnojnega žarišča; drugič, v času operacije lahko vnetni proces v trebušni votlini pridobi značaj generalizirane okužbe. Na podlagi navedenega je razumljiv interes sodobna medicina metode za odstranjevanje strupenih produktov iz črevesnega lumna.

Povsem logično je, da z drenažo povečamo učinek razstrupljanja prebavila v kombinaciji z enterosorbenti. V zvezi s tem je upravičeno iskanje takšnih enterosorbentov, ki bi imeli vse pozitivne lastnosti granuliranih sorbentov, vendar se od njih razlikujejo po fluidnosti in pridobljeni sposobnosti prehajanja skozi različne drenaže. Eksperimentalni podatki in klinična opazovanja kažejo, da se lahko enterosorpcija s polifepanom uporablja v kompleksu ukrepov za boj proti endotoksikozi pri difuznem peritonitisu.

Z nekaterimi izjemami (omejen peritonitis ginekološkega izvora) diagnoza "akutnega peritonitisa" pomeni potrebo po nujnem kirurškem posegu za določitev in odpravo vira peritonitisa, sanacije.

S. I. Spasokukotsky je leta 1926 govoril o potrebi po pravočasnem zdravljenju: "Pri peritonitisu operacija v prvih urah daje do 90% okrevanja, prvi dan - 50%, po tretjem dnevu - le 10%." Treba je opozoriti, da leta 1926 ni bilo antibiotikov, kar je dramatično povečalo odstotek ozdravitev.

Po operaciji

V pooperativnem obdobju se lahko pojavijo nekatere težave, povezane z normalnim delovanjem črevesja, hudo bolečino in razvojem gnojnih zapletov. Priporočeno:

• opazovanje bolnika, urna ocena frekvence dihanja, pulza, diureze, centralnega venskega tlaka, drenažnega izcedka;
• infuzijska terapija se izvaja s koloidnimi in kristaloidnimi raztopinami;
• za ogrevanje bolnikov se infuzijski mediji segrejejo na telesno temperaturo;
• pljuča se prezračujejo 72 ur, da se organom in tkivom zagotovi dovolj kisika;
• injicirajte raztopino glukoze skozi nazogastrično cevko;
• zgodnje okrevanje črevesne gibljivosti;
• preprečevanje sindroma bolečine. Narkotični analgetiki se uporabljajo v kombinaciji z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Uporabite fentanil, morfin, ketorolak.

Preprečevanje

Peritonitis je praviloma zaplet obstoječih bolezni trebušnih organov. Pogosto se razvije v ozadju apendicitisa, pankreatitisa, želodčnih razjed. Namen preprečevanja peritonitisa je obveščanje prebivalstva o njegovi nevarnosti in pravočasno odkrivanje bolezni, ki ga vodijo.

Napoved

Trajanje zdravljenja peritonitisa je odvisno od vzrokov bolezni in resnosti poteka.

V povprečju je 2-4 tedne, vendar z razširjenim in zapostavljenim procesom je napoved neugodna. V obdobju do 24 ur je napoved peritonitisa na splošno ugodna, v obdobju, daljšem od 24 ur, je smrtnost od 20 do 90%.

Peritonitis je vnetje trebušne votline. Manifestira se kot zaplet po patologijah - vstopu mikrobov v telo skozi kri ali limfo, ki se imenuje primarni peritonitis. Sekundarni peritonitis se nanaša na poškodbe in vnetje prebavnih organov. Vse to vodi do kopičenja tekočine v peritoneju, zastrupitve telesa in poslabšanja zdravja. V tem članku bomo preučili, kateri simptomi se pojavijo pri odraslih med boleznijo.

Za bolezen je značilna močna napetost in bolečina trebušnih mišic. Obstajajo tri stopnje, v katerih se lahko povečata število simptomov in stopnja bolečine. Lokalnim bolečinam se dodajo splošni simptomi.

V normalnem stanju je med listi trebušne votline majhna količina tekočine. Vnetje se začne zaradi enega od razlogov:

• vstop škodljivih mikroorganizmov- Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa ali Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pneumococcus in drugi;
• perforacija organa prebavni sistem . Med perforacijo se v organu oblikuje skoznja napaka, ki vodi do vdora različnih tekočin v peritoneum;
• nenamerne poškodbe notranjih organov med kirurškim posegom;
• mehanske poškodbe trebuha doma ;
• bolezni organov prebavnega sistema- od salpingitisa in apendicitisa do holecistitisa;
• vnetje tkiva za peritoneumom in trebušne stene, nepovezano z notranjimi. To so gnojni procesi, flegmon in drugi.

Pomembno. Povečano tveganje za poškodbe organov in posledično vnetje med poslabšanji in nepravočasnim zdravljenjem naslednjih bolezni: razjeda na dvanajstniku ali želodcu, nespecifični ulcerozni kolitis na debelem črevesu, reaktivni pankreatitis, črevesna obstrukcija, flegmonozni ali gangrenozni apendicitis, destruktivni holecistitis žolčnika .

Razvrstitev

Bolezen je razvrščena po več merilih hkrati:

• glede na vrsto patogena;
• zaradi razvoja
• po razširjenosti;
• v obliki:
• po vrsti eksudata (tekočina, ki se sprošča med boleznijo).

Oblika

Razlikovati med kroničnimi in ostro obliko. V prvem primeru se peritonitis manifestira s sifilisom ali tuberkulozo. V drugem primeru je vse odvisno od faze, ki je lahko toksična, reaktivna in terminalna.

1. Reaktivno. Termin je prvih 12-24 ur. Zanj je značilen občutek slabosti, otekanje trebuha in povečana lokalna bolečina v njem, zvišana telesna temperatura, bruhanje.
2. Strupeno. Rok - 2-3 dni po prvi fazi. Pojavijo se toksikoza in simptomi splošne zastrupitve telesa. Zanj je značilno hudo bruhanje, dehidracija, znižan pritisk, povečan srčni utrip do 110-120 utripov.
3. Terminal. Rok - 3 dni po drugi fazi. Huda zastrupitev telesa, resno stanje bolnika. Zanj je značilno zmanjšanje bolečine zaradi odmiranja živčnih končičev, apatije, šibkega pulza in močno znižanega krvnega tlaka.

Razširjenost

Obstajajo lokalni, razširjeni in skupni. V prvem primeru se vnetje pojavi v enem anatomskem delu peritoneuma, v drugem - v dveh do petih, v skupnem pa v šestih ali več.

Razlog za razvoj

Glede na vzrok vnetja ločimo pet vrst peritonitisa.

Tabela 1. Vrste peritonitisa

Šesti tip vključuje kriptogeni peritonitis, pri katerem ni mogoče natančno določiti vzroka vnetja.

Vrsta patogena

Obstajata dve kategoriji - bakterijska in aseptična. Prvi se pojavi zaradi ustreznih patogenov - aerobnih in drugih škodljivih mikroorganizmov. Drugi se manifestira, ko vsebina gastrointestinalnega trakta ali prebavni sok, žolč, kri vstopijo v votlino. Po nekaj urah aseptični proces preide v bakterijski zaradi razvoja patologij v mikroflori.

eksudat

Glede na tekočino, ki se sprošča iz tkiv, obstajajo naslednje vrste bolezni:

• fekalni;
• gnojni;
• žolčnik;
• serozni;
• fibrinozni;
• hemoragični.

Obstaja tudi mešani tip, ki združuje več kategorij hkrati.

Video - Intestinalni peritonitis (vnetje peritoneja) gnojni, fekalni, serozni

simptomi

Obstajajo lokalni in splošni simptomi. Za prvo kategorijo so značilne lokalne bolečine v trebuhu in mišična napetost. Poslabšajo se s pritiskom (palpacijo). Huda bolečina prisili osebo, da leži le v položaju zarodka: na boku z upognjenimi nogami, pripeljanimi do trebuha.

Pogosti simptomi so slabost, šibkost, palpitacije, zvišana telesna temperatura do 37-39 0, zmedenost in druge motnje, ki se ne pojavijo v trebuhu.

Dejstvo: hkrati so trebušne mišice v neizprosni napetosti, ne glede na stopnjo.

Stopnje vnetja

Tabela 1. Stopnje vnetja

Stopnja	lokalni simptomi	Splošni simptomi
najprej	Non-stop bolečine v trebuhu. Če poskušate spremeniti položaj telesa, se bolečina poveča.	Povečan pritisk, palpitacije, občutek slabosti, bruhanje, suhe sluznice.
drugič	Bolečina in napetost se zmanjšata, ko se začne zastrupitev.	Izrazito napenjanje, obilno bruhanje, zadrževanje blata, povečan srčni utrip, zvišana telesna temperatura do 38-39 stopinj, znižanje tlaka.
Tretjič	Lokalni simptomi so lahko blagi ali odsotni zaradi poslabšanja splošnega stanja osebe.	Izrazita zastrupitev in dehidracija. Suhe sluznice, bleda koža, napenjanje, tahikardija in nizek krvni tlak, pogosto in plitvo dihanje, pomanjkanje peristaltike, močno bruhanje črevesne in želodčne vsebine. Zaradi resnega stanja se kažejo motnje živčnega sistema - delirij, zmedenost, nihanje razpoloženja.

Zapleti in posledice

V primeru nepravočasnega zdravljenja ali zapletenih primerih (hospitalizacija 12 ur ali več po pojavu simptomov) in po operaciji so možne naslednje posledice:

• pareza;
• hepatitis;
• otekanje možganov;
• pljučnica;
• eventeracija;
• krvavitev;
• dehidracija;
• encefalopatija;
• črevesne fistule;
• absces peritoneuma;
• patologija v območju ledvic;
• črevesna obstrukcija;
• nekroza črevesnega tkiva;
• odpoved več organov.

Kako zdravniki diagnosticirajo bolezen

Pri peritonitisu se izvajajo naslednje vrste diagnostike:

1. Analiza pritožb osebe in njenega življenjskega sloga.
2. Pregled telesnega stanja in palpacija trebuha. Značilen znak je želja po ležanju v položaju ploda.
3. Splošna analiza urina.
4. Merjenje temperature in krvnega tlaka.
5. Ultrazvok peritoneuma za določitev proste tekočine.
6. Klinični krvni test za določitev levkocitoze - spremembe v celični sestavi s povečanjem števila belih krvnih celic.
7. Rektalni in vaginalni pregled za ugotavljanje hude bolečine v predelu rektuma oziroma vaginalnega forniksa.
8. Rentgen peritoneja za določitev zatemnitve votline v ozadju kopičenja tekočine.
9. Punkcija za pregled vsebine peritoneuma.

Če zdravnik dvomi o diagnozi, potem predpiše laparoskopijo - moderen videz operacije s posebno napravo, ki naredi majhne luknje v trebuhu.

Pomembno: zdravje in življenje osebe je odvisno od stopnje vnetja in hitre pomoči. Če se operacija ne izvede pravočasno, bo vnetje povzročilo smrt v samo 4-6 dneh.

Kako poteka zdravljenje

Potreben je kirurški poseg in tečaj zdravil. Operacija vam omogoča, da odpravite vzroke, ki so povzročili peritonitis, in izsušite peritonej (odstranite tekočino, ki se je nabrala v notranjosti). Med operacijo zdravniki:

• opraviti pripravo - očistiti in sprati prebavni trakt, narediti anestezijo;
• prerežite sprednjo steno peritoneuma;
• odpraviti vir. Vse je odvisno od vzroka vnetja. Na primer, zdravniki lahko odstranijo žolčnik, slepič, zašijejo stene organa ali resekcijo razjede;
• pranje peritoneuma z antiseptičnimi sredstvi;
• opravi dekompresijo črevesja;
• uvesti drenažni sistem;
• šivanje rane.

Pomembno: v nobenem primeru ne smete samovoljno jemati zdravil proti bolečinam, da bi zaustavili učinek bolečine. To bo zmanjšalo resnost simptomov, zaradi česar bo zdravnik težje postavil diagnozo.

Zdravljenje

Lahko vključuje uporabo ene ali vseh skupin sredstev:

Dejstvo: preprečevanje vnetij je v pravilnem zdravljenju in obvladovanju bolezni prebavnega sistema, pa naj gre za akutno vnetje slepiča, holecistitis, razjede na želodcu ali dvanajstniku, pankreatitis.

Kakšna naj bo pooperativna nega

Da bi zmanjšali tveganje zapletov, je treba zdravljenje nadaljevati z zdravili. Na koncu operacije zdravniki predpišejo parenteralna prehrana(če se mešanice dajejo intravensko) v razmerju 50-60 ml na 1 kg človeške teže. Začne se drugi dan in traja več dni.

Za ponovno vzpostavitev delovanja črevesja zdravniki predpisujejo enteralno prehrano (posebne prehranske mešanice). Same raztopine se s sondo vbrizgajo v nos in usta. Trajanje in vrsto prehrane določi zdravnik.

Dejstvo: Čez dan zdravnik pregleda rano in zamenja povoj, tako da je čista in v dobrem stanju. Pri zamenjavi je potrebno uporabiti drenažno cev in antiseptike.

Dieta

Po petih dneh od datuma operacije je treba zagotoviti, da ni zapletov, pozitivne dinamike okrevanja in normalnega delovanja črevesja. Če je vse v redu, je predpisana naravna prehrana:

• najprej nizkokalorična dieta - zelenjavni pire, kompoti in žele, mesne juhe;
• sčasoma lahko povečate vsebnost kalorij in jeste mlečne izdelke, meso in jajca. Glavna stvar je poslušati reakcije telesa na hrano;
• strogo je prepovedano uporabljati slaščice in prekajene izdelke, začimbe, kavo, soda, jedi iz fižola, čokolado.

Peritonitis se nanaša na vnetje, ki zahteva takojšnje zdravljenje in nadzor s strani zdravnikov. Prej kot je operacija opravljena, boljša je prognoza in manjša je možnost resnih zapletov. Ob prvih znakih vnetja morate nemudoma poklicati rešilca ​​in se ne ukvarjati s samozdravljenjem.

V svojem poteku je lahko peritonitis akuten (povzročen s piogeno, pretežno mešano okužbo) ali kroničen (v večini primerov ga povzroči bacil tuberkuloze).

Vzroki akutnega gnojnega peritonitisa:

1. Vnetna bolezen katerega koli trebušnega organa (akutni apendicitis, holecistitis, strangulirana kila, vnetje notranjih spolnih organov pri ženskah itd.), Pri kateri se okužba razširi iz glavnega žarišča na peritoneum.

2. Predrtje trebušnih organov (perforirana želodčna razjeda, predrtje tifusne razjede tankega črevesa itd.), zaradi česar se okužena vsebina izlije v trebušno votlino in povzroči peritonitis.

3. Poškodbe trebušnih organov, kamor ne štejemo samo prebojne rane trebušne stene in trebušnih organov, temveč tudi nekatere tope (zaprte) poškodbe teh organov, na primer črevesja. V obeh primerih piogeni mikrobi prodrejo v trebušno votlino in povzročijo razvoj akutnega gnojnega vnetnega procesa v njej.

4. Hematogeno (t.j. skozi krvni obtok) širjenje okužbe v peritonej iz nekega oddaljenega žarišča vnetja, na primer s tonzilitisom, osteomielitisom, sepso, ki pa je zelo redka.

Tako je peritonitis vedno sekundarna bolezen, ki se najpogosteje pojavi kot zaplet katerega koli vnetnega procesa, predrtja ali poškodbe v trebušni votlini. Zato se pri vnetju trebušne votline ne smemo omejevati le na diagnozo "peritonitis", temveč je treba ugotoviti njen primarni vir, ki je pravzaprav primarna bolezen, peritonitis pa le njen zaplet. Res je, da je to pogosto mogoče le v začetni fazi peritonitisa ali med operacijo.

Na začetku se akutni gnojni peritonitis pojavi kot lokalni vnetni proces. Vrhunski primer tak lokalni peritonitis lahko služi kot lokalno vnetje peritoneja pri akutnem apendicitisu. Pri lokalnem peritonitisu je vnetni proces zelo pogosto omejen s pomočjo fibrinoznih adhezij od preostale zdrave ali proste trebušne votline. V takih primerih govorijo o omejenem peritonitisu.

Če takšne adhezije omejujejo gnojni izliv, se takšen lokalni proces imenuje encistirani peritonitis (na primer apendikularni absces itd.). Vendar pa je v nekaterih primerih, ko se okužba širi, lahko celoten peritonej ali njegov pomemben del hitro vključen v vnetni proces. To je splošni ali difuzni peritonitis.

Znaki in simptomi peritonitisa. Med neposrednim vzrokom, ki povzroči gnojni peritonitis (vnetje, poškodba), in pojavom njegovih prvih znakov običajno mine nekaj ur. Klinična slika peritonitisa je sestavljena iz številnih splošnih in lokalnih znakov, ki pa ne ostanejo nespremenjeni, ampak se razlikujejo glede na stopnjo in stopnjo razvoja infekcijsko-vnetnega procesa v trebušni votlini.

Poseben pomen začetnega oz zgodnji simptomi gnojni peritonitis, ki se pojavi v prvih urah od začetka razvoja vnetnega procesa. V tem je začetno obdobje razvoj peritonitisa daje največji uspeh ustrezno zdravljenje (operacija ipd.). V kasnejših fazah razvoja peritonitisa, ko so številni "klasični" simptomi te hude in nevarna bolezen, so možnosti za rešitev pacienta močno zmanjšane. Zato je zgodnja diagnoza peritonitisa tako pomembna.

V začetni fazi razvoja peritonitisa se pojavijo glavni simptomi peritonealnega draženja: lokalna bolečina, zaščitna napetost trebušnih mišic in Ščetkin-Blumbergov simptom.

Začetna bolečina in mesto največje občutljivosti pri peritonitisu običajno ustrezata lokaciji njenega izvora. Tako, na primer, s perforirano želodčno razjedo se bolečina čuti v epigastrični regiji, z akutnim apendicitisom - predvsem v desnem iliakalnem območju. Z razvojem vnetnega procesa se bolečina razširi po celotnem trebuhu. V nekaterih primerih lahko obsežno draženje peritoneuma povzroči celo šok.

Upoštevati je treba, da je pri posebej hudih oblikah peritonitisa (septičnega peritonitisa) lahko bolečina skoraj odsotna zaradi otopelosti bolnikove občutljivosti zaradi hude zastrupitve telesa. Pri občutku trebuha se bolečina pri peritonitisu okrepi.

Zelo značilen tako za začetno stopnjo razvoja peritonitisa kot za njegov kasnejši potek je simptom bolečine Shchetkin-Blumberg. Ta dragocen znak draženja ali vnetja trebušne votline je, da če prst ali prsti postopoma in počasi pritiskajo na trebušno steno v območju žarišča vnetja in nato takoj odstranijo prste, potem bolnik čuti akutno bolečino. .

Najpomembnejši in značilen znak vnetja peritoneja je napetost trebušnih mišic - nekakšen zaščitni refleks, katerega izhodišče je vneto območje peritoneja. Napetost trebušnih mišic je še posebej izrazita v primerih, ko vnetje zajame parietalni peritonej, ki pokriva sprednjo stransko steno trebuha od znotraj.

Včasih je napetost trebušne stene izražena tako močno, da v teh primerih pravijo: "Želodec je kot deska." Čeprav je ta simptom eden najbolj stalnih pri lokalnem in splošnem peritonitisu, je v nekaterih primerih lahko blag ali celo popolnoma odsoten, na primer v nekaterih primerih peritonitisa ginekološkega izvora, septičnega peritonitisa itd.

Napetost trebušnih mišic je lahko odsotna tudi v primerih, ko vnetje zajame zadnji oddelki parietalni peritonej (t.j. prekriva zadnjo steno trebušne votline), kot je to na primer pri retrocekalnem apendicitisu.Napetost trebušnih mišic je lahko blaga ali celo odsotna tudi pri starejših, pri osebah z mlahavo trebušno steno. (na primer pri večkratnih ženskah), pri zelo resnih bolnikih, s šokom, pa tudi v poznih fazah razvoja peritonitisa.

Začetnim znakom peritonitisa se pridružujejo tudi drugi simptomi: pomanjkanje apetita, slabost, bruhanje, spahovanje, zvišana telesna temperatura, sprememba pulza, spremembe krvi (levkocitoza, sprememba formule, pospešek ESR).

Zvišanje temperature (do 38 ° in več) pogosto opazimo pri peritonitisu, vendar to ni trajen znak, saj se včasih lahko razvije peritonitis normalna temperatura. Pomembno je upoštevati, da je pri peritonitisu temperatura v danki višja kot v pazduhi (vsaj 1 °).

Veliko bolj stalen in značilen znak peritonitisa je naraščajoče povečanje srčnega utripa s postopnim upadanjem srčne aktivnosti. Res je, da je v začetni fazi razvoja peritonitisa lahko pulz celo počasen, vendar je ta stopnja zelo kratka (do 6-8 ur) in jo hitro nadomesti značilno povečanje srčnega utripa (do 120-150 utripov na minuto) in postopno oslabitev njegovega polnjenja.

Zelo značilno je tudi, da utrip pogosto »prehiteva« bolnikovo temperaturo. Kot veste, se s povišanjem temperature za 1 ° pulz običajno pospeši za 8-10 utripov na minuto. Pri peritonitisu je to razmerje moteno in pulz je praviloma pogostejši, kot bi pričakovali pri bolnikovi temperaturi. Zato za katero koli akutna bolečina v trebuhu pulz, ki "prehiteva" temperaturo, vedno povzroči sum na peritonitis. Vendar je treba zapomniti, da je v začetni fazi razvoja peritonitisa pulz, kot je bilo že omenjeno, lahko počasen in se šele kasneje poveča.

S širjenjem vnetnega procesa in povečanjem zastrupitve bolnikovega telesa se začetni znaki peritonitisa pojavljajo bolj intenzivno in se jim pridruži vedno več novih, kar kaže na napredovanje procesa in resnost bolnikovega stanja. Ti znaki niso značilni za začetno, temveč za pozno fazo ali fazo razvoja progresivnega peritonitisa.

Videz in položaj bolnika s tako napredujočim peritonitisom je zelo značilen. Bolnikove obrazne poteze so izostrene, ustnice modrikaste, oči zamegljene, beločnica je ikterična, zrkla potonijo, okoli njih se pojavi modrina, obraz pridobi bledo sivkasto, cianotično ali ikterično barvo s trpečim izrazom. Ta vrsta obraza, značilna za poznejše faze razvoja peritonitisa, je dobila posebno ime - Hipokratov obraz.

Bolnik z difuznim peritonitisom običajno leži na hrbtu s pokrčenimi nogami. Pri lokalnem peritonitisu bolniki raje ležijo na strani, kjer se nahaja prizadeti organ, na primer pri apendicitisu - na desni strani itd. V napredni fazi peritonitisa bolnik trpi zaradi žeje, neuničljivega bruhanja in kolcanja. Zaradi obilnega in pogostega bruhanja pride do dehidracije telesa (suhe ustnice, jezik, hripavost glasu, zmanjšanje količine urina).

Začetna lokalna bolečina in lokalna napetost trebušnih mišic postaneta bolj razpršeni in se lahko razširita na celoten trebuh, čeprav se jakost bolečine in mišična napetost včasih celo zmanjšata.

Naraščajoči znaki črevesne paralize. Bruhanje postane pogostejše in pridobi fekalni značaj, trebuh nabrekne (flatulenca), kar povzroči težave pri srčnem delovanju in dihanju, sodelovanje trebušne stene pri dihalnih gibih je oslabljeno ali popolnoma odsotno.

Ob udarjanju po trebuhu se sliši timpanični zvok (zvok bobna), pri avskultaciji pa običajnih črevesnih šumov zaradi peristaltike ni, v trebušni votlini pa vlada tako imenovana »smrtna tišina«. V trebušni votlini se vedno bolj kopiči vnetni izliv (eksudat), ki ga določimo s perkusijo na nagnjenih mestih trebuha v obliki otopelosti, premikanja ali izginjanja, ko bolnik spremeni položaj.

V nekaterih primerih so dragoceni podatki za presojo narave procesa pridobljeni s pregledom medeničnih organov skozi vagino ali danko (na primer kopičenje gnoja v Douglasovem prostoru, huda bolečina pri palpaciji, prisotnost ginekološke bolezni in itd.).

Z napredovanjem peritonitisa in povečanjem zastrupitve se bolnikovo stanje hitro poslabša, dihanje postane hitro, površinski tip prsnega koša; srčni toni so pridušeni, krvni tlak postopoma pada, okončine postanejo mrzle, v urinu se pojavijo beljakovine, cilindri, indikan itd.. Bolnikova zavest vztraja do konca življenja, čeprav postane brezbrižen do okolja, terminalno stanje. pojavi in ​​smrt je običajno 5-7-th dan.

Pravkar opisani znaki so značilni za napredovalo obdobje peritonitisa, za tisto fazo, ko običajno zdravljenje bolnika ne more več rešiti. Zato je praktično zelo pomembno prepoznati akutni gnojni peritonitis v začetnih fazah njegovega razvoja, ko lahko pravočasno in pravilno zdravljenje, kot rečeno, reši bolnikovo življenje.

Najpomembnejši znaki peritonitisa v začetni fazi njegovega razvoja so: bolečine v trebuhu, poslabšane s palpacijo, lokalna zaščitna napetost mišic, simptom Shchetkin-Blumberg in sprememba pulza. Vsi drugi znaki se pridružijo tem glavnim šele, ko se razvije vnetni proces.

Na splošno prepoznavanje akutnega gnojnega peritonitisa v večini primerov ne povzroča veliko težav. Veliko težje in težje je določiti vir (primarni fokus) peritonitisa.

Vendar je treba upoštevati, da je zgoraj opisana klinična slika splošnega peritonitisa, vsa resnost njegovih simptomov, lahko manj izrazita v primerih, ko je pred pojavom peritonitisa potekalo antibiotično zdravljenje katerega koli primarnega vnetnega procesa v trebušni votlini. . Poleg tega je odvisno od vzroka peritonitisa določeno značilni simptomi. Tako lahko v klinični sliki perforiranega peritonitisa, ki je posledica perforacije votlega organa, nastopi obdobje subjektivnega izboljšanja (stopnja evforije), ko se bolnikovo zdravstveno stanje za nekaj časa izboljša, bolečina popusti, pogosto bruhanje. preneha, stene trebušne mišice se zmanjšajo, čeprav objektivno splošno stanje bolnika ostaja hudo (glejte "Perforirana razjeda na želodcu in dvanajstniku").Pri oslabljenih bolnikih s hudim splošnim stanjem se pojavi peritonitis v ozadju splošne neodzivnosti telo, zaradi česar se »izbriše« celotna klinična slika. Nekatere klinične značilnosti opazimo pri žolčnem, tifusnem, streptokoknem in pnevmokoknem peritonitisu.

Akutni gnojni peritonitis je treba razlikovati od nekaterih drugih bolezni trebušne votline (akutna črevesna obstrukcija, perforirana želodčna razjeda itd.). Res je, da je treba upoštevati, da brez ustreznega zdravljenja (najpogosteje kirurškega) vse te bolezni neizogibno vodijo v razvoj peritonitisa. Tako jih je mogoče ločiti od peritonitisa le v zgodnji datumi. Nekatere bolezni lahko do neke mere spominjajo na sliko "akutnega trebuha", na primer ledvične kolike včasih zastrupitev s hrano. Vendar pa anamneza in temeljit pregled bolnika v večini primerov omogočata pravilno diagnozo.

Pri lokalnem (omejenem) akutnem gnojnem peritonitisu so vsi zgoraj navedeni znaki splošnega (difuznega) peritonitisa seveda manj izraziti. Zlasti tako pomembni znaki, kot so bolečine v trebuhu in napetost trebušnih mišic, so opaženi le na prizadetem območju peritoneuma. Pri lokalnem peritonitisu nastali vnetni infiltrat postopoma izzveni ali se supurira in vodi do pojava intraperitonealnega abscesa.

Prva pomoč pri peritonitisu. Takoj, ko se sumi na kakršno koli bolezen, ki bi lahko povzročila razvoj peritonitisa, ali se odkrijejo simptomi že začetnega peritonitisa ali akutnega abdomena na splošno, je treba bolnika nujno napotiti v najbližjo bolnišnico, saj je edina pot reševanje življenja je v večini primerov nujna operacija in najstrožja hospitalizacija - počitek v postelji.

Tukaj je primerno opozoriti na zelo pomembno pravilo: ob najmanjšem sumu splošnega ali lokalnega peritonitisa ali ob natančno ugotovljeni diagnozi te bolezni je uporaba različnih zdravil proti bolečinam s strani povprečnega zdravstvenega delavca - morfij, pantopon itd. - strogo prepovedana. prepovedani, saj z zmanjšanjem bolečine in nekaterih drugih znakov peritonitisa le zabrišejo njegovo sliko in tako močno otežijo njegovo pravočasno prepoznavanje in zdravljenje.

Prav tako je prepovedano uporabljati odvajala in klistir, ki s povečanjem črevesne gibljivosti preprečujejo razmejitev vnetnega procesa in nasprotno prispevajo k njegovemu poslabšanju, kar povzroči na primer perforacijo slepiča pri akutnem apendicitisu itd.

Pri simptomih zmanjšanja srčne aktivnosti se uporabljajo srčna sredstva (kafrovo olje, kofein, kardiazol, kordiamin); s simptomi cianoze - vdihavanje kisika.

Pri prevozu bolnika mu je treba zagotoviti maksimalno udobje in mir.

Z zamudo pri hospitalizaciji je bolniku predpisan strog počitek v postelji v polsedečem položaju z upognjenimi nogami, mraz na želodcu, omejitev pitja, uživanje katere koli hrane je prepovedano. Uporabljajo se antibiotiki (penicilin s streptomicinom, sintomicinom, kolimicinom itd.), Intravensko dajanje fiziološke raztopine ali raztopine glukoze, kapalni klistir iz fiziološke raztopine s 5% raztopino glukoze (do 2-4 litre na dan); s hudo bolečino - injekcije analgetikov (morfij ali drugi). Če je perforacija želodca ali poškodba prebavnega trakta absolutno izključena kot vzrok peritonitisa, je priporočljivo opraviti izpiranje želodca ali vstaviti trajno cevko v želodec.

Preprečevanje peritonitisa. Preprečevanje akutnega gnojnega peritonitisa je pravočasno in pravilno zdravljenje tistih bolezni in poškodb, ki najpogosteje povzročajo peritonitis, in sicer vseh akutnih bolezni trebušnih organov (akutno vnetje slepiča, perforirana želodčna razjeda, akutna črevesna obstrukcija, strangulirana kila itd.). Enako preventivno vrednost ima pravočasna prva in nujna kirurška oskrba (vključno z uporabo antibiotikov) prebojnih ran v trebuhu. Za preprečevanje pooperativnega peritonitisa je potrebno strogo upoštevanje pravil asepse in uporaba antibiotikov med kirurškimi posegi.