Laparoskopija (iz grškega "laparo" - maternica, "scopy" - gledam) se nanaša na sodobno, nizko travmatično vrsto kirurškega zdravljenja patologij notranjih organov. Ta vrsta kirurškega zdravljenja je odlična alternativa tradicionalne operacije, saj je čim bolj nežna za bolnika. Vendar pa kirurškega posega ne smete jemati zlahka: navsezadnje lahko vsak medicinski poseg povzroči neprijetne zaplete. Kaj morate vedeti o laparoskopiji, katere so njene prednosti in slabosti ter kakšni zapleti se lahko pojavijo po laparoskopiji.

Laparoskopija je minimalno invaziven kirurški poseg. Za izvedbo zdravljenja lahko kirurg vstopi v trebušno votlino skozi majhne (približno 5-10 mm) luknje s posebnim instrumentom - laparoskopom.

Laparoskop spominja na togo cev, opremljeno z mikrokamero in virom svetlobe ter povezano z monitorjem. Digitalne matrice v sodobnih modelih laparoskopov zagotavljajo zelo natančne slike med operacijo. Zahvaljujoč pametni zasnovi vam laparoskop omogoča pregled pacientove trebušne votline in na monitorju vidite, kaj je v njej. Med laparoskopsko operacijo kirurg nadzoruje več desetkrat povečano kirurško polje. Posledično se odkrije celo minimalna patologija (vključno z drobnimi adhezijami v jajcevodih).

Če primerjamo laparoskopijo s konvencionalno kirurgijo, ima ta vrsta posega očitne "prednosti", ki jih sestavljajo:

• minimalna travma, ki zmanjšuje tveganje adhezivne bolezni in pospeši okrevanje po operaciji;
• minimalno tveganje okužbe pooperativne rane;
• možnost podrobnega pregleda trebušne votline;
• ni potrebe po grobih šivih na mestih reza;
• minimalna izguba krvi;
• kratko obdobje hospitalizacije.

Laparoskopska kirurgija se lahko uporablja tako za diagnozo kot za zdravljenje. Laparoskopija je veliko varnejša od klasičnih operacij in jo bolniki veliko lažje sprejmejo.

Vendar pa laparoskopija ne more brez tradicionalnih operativnih atributov v obliki anestezije, rezov in uporabe kirurških instrumentov, kar lahko včasih povzroči različne zaplete.

Kljub navidezni preprostosti ima laparoskopski poseg nekatere značilnosti in omejitve. Ti "ampak" vključujejo nianse, povezane z:

• možno le z uporabo posebne profesionalne opreme in popolnoma opremljene operacijske sobe;
• ogromna vloga človeškega dejavnika: samo posebej usposobljeni poklicni kirurg ima pravico izvajati laparoskopijo.

Indikacije za laparoskopijo v ginekologiji

Laparoskopske operacije se najpogosteje izvajajo na predelu trebuha ali medenice. S podobno tehniko se izvajajo operacije, kot so holecistektomija (odstranitev kamnov iz žolčnika), gastrektomija (odstranitev dela ali celotnega želodca), hernioplastika (operacija kile) in črevesna kirurgija.

Laparoskopija se še posebej pogosto uporablja za diagnostiko ali zdravljenje v ginekologiji. Ta vrsta minimalno invazivnega posega se uporablja pri skoraj 90% ginekoloških operacij.

Laparoskopija ženskam, ki so se že dolgo poslovile od upanja na materinstvo, pogosto omogoča, da postanejo srečne matere.

Indikacije za laparoskopijo najpogosteje vključujejo primere diagnoze ali zdravljenja:

• nujna ginekološka stanja (ruptura ciste, obstrukcija ali zunajmaternična nosečnost itd.);
• kronične bolečine v medenici;
• adhezivna bolezen;
• miomatozne lezije maternice;
• nenormalnosti maternice;
• endometrioza;
• patologije jajčnikov (vključno s cistami, apopleksijo, sklerokistozo ali);
• torzija ciste ali samega jajčnika;
• tubalne vezi;
• tumorske neoplazme (vključno s cistami);
• neplodnost neznane etiologije in neučinkovita hormonska terapija;
• pred IVF;
• prevodnost ali jajčniki;
• spremljanje rezultatov zdravljenja.

Potreba po uporabi laparoskopije za diagnosticiranje in obnovo zdravja žensk je popolnoma utemeljena z dejstvom, da je ta metoda najbolj skladna z načelom ohranjanja organov, kar ženski omogoča, da pozneje postane mati.

Endokirurški zapleti v ginekologiji

Mnogo redkeje kot pri klasičnih operacijah ima lahko laparoskopija včasih tudi nepredvidene posledice, ki ogrožajo zdravje ali celo življenje bolnika. V različnih državah zaplete po tovrstnih posegih različno upoštevajo in ocenjujejo. Na primer, v ZDA se pacientovo bivanje v bolnišnici po posegu več kot en dan šteje za zaplet.

Nemški zdravniki beležijo le primere poškodb ali poškodb med laparoskopijo (črevesje, mehur ali črevesje). In francoski zdravniki zaplete delijo na manjše, večje in potencialno smrtne. IN Zadnje čase Zaskrbljenost nekaterih zahodnih znanstvenikov je dejstvo povečanja uroloških zapletov po laparoskopskih posegih v ginekologiji.

Kontraindikacije za laparoskopijo

Kot vsaka operacija ima tudi laparoskopija svoje kontraindikacije. Delimo jih na absolutne in relativne.

Absolutne kontraindikacije za laparoskopijo v ginekologiji so naslednji primeri:

• stanje kome ali šoka;
• hude kardiopulmonalne patologije;
• huda izčrpanost telesa;
• motnje strjevanja krvi, ki jih ni mogoče popraviti;
• huda bronhialna astma ali hipertenzija;
• akutna odpoved ledvic in jeter;
• maligni tumorji jajčnikov ali jajcevodov;
• nezmožnost dajanja pacientovega položaja Trendelenburg (nagibanje operacijske mize z glavo navzdol): v primeru poškodb možganov, prisotnosti odprtin požiralnika ali drsnih diafragmatičnih kil;
• kile (diafragma, sprednja trebušna stena, bela linija trebuha).

Relativne (torej situacijske in veljavne do odprave teh zdravstvenih težav) kontraindikacije za laparoskopijo so zdravstvene težave v obliki:

• nosečnost več kot 16 tednov;
• difuzni peritonitis;
• polivalentna alergija;
• kompleksen adhezivni proces v medenici;
• tumorji jajčnikov s premerom več kot 14 cm;
• fibroidi več kot 16 tednov;
• izrazite nepravilnosti v preiskavah krvi in ​​urina;
• ARVI (in vsaj mesec dni po njem).

Kaj je vključeno v pripravo na laparoskopijo?

Pozitiven izid operacije je v veliki meri odvisen od pravilne priprave na laparoskopijo.

Laparoskopijo lahko opravimo elektivno ali urgentno. V nujnih primerih ni časa ali možnosti za popolno pripravo na poseg. V takšnih situacijah je bolj pomembno rešiti žensko življenje.

Pred načrtovano laparoskopijo so potrebne naslednje študije:

• kri (biokemična, splošna, koagulabilnost, Rh faktor, glukoza, nevarne bolezni(sifilis, hepatitis, HIV);
• urin (splošna analiza);
• vaginalni bris;
• fluorografija;
• ginekološki ultrazvok.

Pred posegom se vzame tudi mnenje terapevta o možnosti uporabe anestezije. Anesteziolog pacienta povpraša o alergijah in toleranci na anestezijo. Po potrebi lahko pred posegom uporabimo lahka pomirjevala.

Običajno pred laparoskopsko operacijo bolnik ne sme jesti približno 6-12 ur.

Bistvo laparoskopije

Po laparoskopiji so bolniki običajno odpuščeni isti dan kot operacija ali naslednji dan.

Po splošni anesteziji kirurg naredi majhne zareze (približno 2-3 cm) v bližini popka. Nato se z iglo Veress v trebuh vbrizga ogljikov dioksid.

Plin izboljša vidnost organov in sprosti prostor za terapevtske postopke.

Skozi rez se v trebušno votlino vstavi laparoskop. Slike notranjih organov so vidne kirurgu skozi projekcijo na monitorju.

Poleg laparoskopa lahko v zareze vstavimo tudi druge kirurške instrumente. Prav tako lahko v nožnico vstavimo dodaten manipulator za premikanje maternice v želeno smer. Po končani laparoskopiji se iz trebušne votline sprosti plin, nato pa se nanesejo šivi in ​​povoji.

Značilnosti pooperativnega obdobja

Po operaciji bolniki zaradi uporabe endotrahealne anestezijske cevi pogosto občutijo bolečino v predelu reza, slabost ali bruhanje in vneto grlo. Vendar pa takšni pojavi precej hitro minejo.

Drugi simptomi, ki jih bolniki lahko občutijo po laparoskopiji, so napenjanje ali bolečine v trebuhu ter bolečine v ramenih 1-7 dni. V tem primeru so običajno predpisana zdravila proti bolečinam.

Pogosto imajo ženske v prvih dneh po laparoskopiji krvav izcedek iz nožnice. Kmalu ta pojav mine.

Okrevanje po laparoskopiji običajno traja približno 5-7 dni.

Vzroki zapletov po laparoskopiji

Čeprav je laparoskopija ena najvarnejših metod kirurški posegi, vendar ima vsaka operacija svoje dejavnike tveganja. Za uspešen zaključek laparoskopije mora veliko »zrasti« pomembni dejavniki, saj v kirurgiji preprosto ni malenkosti.

Eden glavnih pogojev za uspeh laparoskopskih operacij je visoka usposobljenost kirurga.

Tuji znanstveniki so izračunali, da za pridobitev visoke kvalifikacije na področju laparoskopske kirurgije specialist potrebuje resno laparoskopsko prakso. Za to mora kirurg opraviti vsaj 4-5 laparoskopij na teden v obdobju 5-7 let.

Poglejmo, kaj so razlogi možnih zapletov med laparoskopijo. Najpogosteje se lahko takšne težave pojavijo v naslednjih primerih:

1. Kršitve pacientovih zdravniških priporočil pred ali po operaciji.
2. Zdravstvene kršitve (na primer pravila sanacije trebušne votline).
3. Pritrditev vnetnih procesov.
4. Težave, povezane z dajanjem anestezije.

Laparoskopske operacije veljajo za težke zaradi pomanjkanja sposobnosti nadzora nad stanjem notranjih organov (kot se dogaja pri odprtih operacijah) in številne manipulacije se izvajajo "na slepo".

Glavni dejavniki, ki prispevajo k nastanku zapletov, so:

1. Tehnološka zapletenost operacije. Če v času posega odpove vsaj ena naprava iz optičnega sistema, je to polno nepravilnih dejanj kirurga. Pogosto, ko se oprema pokvari, je treba preiti na odprto delovanje.
2. Zoženje vidnega polja pri uporabi laparoskopa, ki vam ne omogoča, da vidite, kaj se dogaja zunaj naprave.
3. Nezmožnost uporabe taktilnih občutkov, s katerimi kirurg razlikuje patološko spremenjena tkiva.
4. Napake v vizualnem zaznavanju zaradi težav pri prehodu iz običajnega tridimenzionalnega vida v dvodimenzionalni (skozi okular laparoskopa).

Glavne vrste zapletov in njihovi vzroki

V primerjavi s klasičnimi operacijami imajo laparoskopske operacije blažje in manj pogoste zaplete.

Oglejmo si glavne zaplete, ki se lahko pojavijo po laparoskopiji.

Zapleti dihalnih in kardiovaskularnih sistemov

Takšni zapleti so lahko povezani z:

• omejeno gibanje pljuč zaradi umetno ustvarjenega diafragmatičnega tlaka in depresije centralnega živčnega sistema;
• negativni učinki ogljikovega dioksida na miokard in ravni tlaka;
• depresija dihanja zaradi poslabšanja gibanja diafragme zaradi njene prekomerne ekstenzije v času operacije;
• zmanjšana venska cirkulacija zaradi kopičenja krvi v venah medenice in spodnjih okončin;
• ishemija trebušne votline in zmanjšanje pljučnega volumna zaradi umetne kompresije mediastinuma;
• negativen vpliv pacientovega prisilnega položaja.

Takšne kršitve med laparoskopijo lahko povzročijo resne zaplete, kot so pljučnica, tveganje za srčni napad ali zastoj dihanja.

Možen je tudi razvoj pnevmo- ali hidrotoraksa zaradi prodiranja plina ali tekočine v pljuča skozi okvare diafragme.

Preprečevanje

Preprečevanje kardiopulmonalnih obolenj je naloga reanimatologi in anesteziologov. Med operacijo in takoj po njej je treba spremljati krvni tlak, krvne pline, pulz in kardiogram srca. čeprav ogljikov dioksid zmanjša tveganje za poškodbe organov, vendar lahko vpliva na krvni tlak. Zato "jedra" uporabljajo najnižjo raven tlaka ogljikovega dioksida.

Če je operacija trajala več kot 1 uro, se pogosto opravi rentgenski pregled prsnega koša, da se izključijo in prepoznajo pljučni zapleti.

Trombotični zapleti

Nastajanje krvnih strdkov je povezano s krvavitvami (tromboflebitis, flebotromboza) v medenici in spodnjih okončinah. Posebno nevarna patologija je pljučna embolija.

Starejše ženske in bolniki s kardiovaskularno patologijo (srčne napake, hipertenzija, ateroskleroza, debelost, krčne žile, predhodni srčni infarkti) pogosteje trpijo zaradi trombotičnih zapletov.

Takšni zapleti so povezani z naslednjimi dejavniki predispozicije:

• položaj na operacijska miza bolnik (z dvignjeno glavo);
• trajanje operacije;
• umetno zvišanje intraabdominalnega tlaka zaradi črpanja plina v trebušno votlino (pnevmoperitonej).

Preprečevanje

Za preprečevanje teh zapletov se uporabljajo naslednje metode:

1. Dajanje heparina (antikoagulant) 5000 enot vsakih 12 ur po koncu operacije (ali fraksiparin enkrat na dan).
2. Polaganje elastičnega povoja na spodnje okončine pred in po operaciji ali druge vrste pnevmokompresije nog v času operacije.

Zapleti, povezani z nastankom pnevmoperitoneja med laparoskopijo

Pnevmoperitonej je vnos plina v trebušno votlino (umetno ustvarjanje kolapsa). To je potrebno za laparoskopijo, vendar lahko predstavlja nevarnost za bolnika. Posledično lahko tako sam plin kot mehanske poškodbe organov med njegovim dajanjem povzročijo zdravstvene težave bolnika. Posledice teh kršitev lahko vključujejo:

• Vstop plina podkožnega tkiva, omentum ali ligament bolnikovih jeter. (To je enostavno odstranljivo in ne predstavlja posebne nevarnosti za zdravje).
• Vdor plina v venski sistem (plinska embolija). to najbolj nevarno stanje ki zahteva takojšnjo zdravniško pomoč. Ko pride do plinske embolije, se uporabljajo naslednje metode:

1. Zaustavite vbrizgavanje plina in uvedite kisik.
2. Pacienta nujno obrnite na levi bok z dvigom nožnega konca mize.
3. Ukrepi aspiracije in oživljanja za odstranitev plina.

Mehanske poškodbe krvnih žil in organov, opekline med laparoskopijo

Med to operacijo lahko pride do poškodb krvnih žil v največ 2% primerov. To je posledica dejstva, da je kirurg občasno prisiljen "na slepo" vstaviti instrumente v telesno votlino.

Opekline notranjih organov so povezane z minimalno vidljivostjo kirurškega polja. K temu prispevajo tudi okvare instrumentov. Neopažena opeklina lahko povzroči nekrozo tkiva ali peritonitis.

Lahko pride do poškodb žil različne kompleksnosti. Na primer, poškodbe posod sprednje trebušne stene ne ogrožajo bolnikovega življenja, lahko pa povzročijo hematome s tveganjem suppuration. Toda poškodbe velikih žil (vena cava, aorta, iliakalne arterije itd.) so zelo resne in zahtevajo nujne ukrepe za reševanje življenj. Med vstavljanjem se lahko poškodujejo žile kirurški instrumenti(skalpel, troakar, Veressova igla itd.)

Preprečevanje

Poškodbe velikih žil lahko povzročijo smrt bolnika. Zato obstajajo številni ukrepi za zmanjšanje tveganja za takšne zaplete in vključujejo:

1. pregled trebušne votline pred laparoskopijo;
2. uporaba odprte laparoskopije (brez vbrizgavanja plina) v vseh zapletenih primerih;
3. upoštevanje varnostnih pravil med elektrokoagulacijo krvnih žil, preverjanje električne izolacije instrumentov;
4. prehod na odprto operacijo in vključitev strokovnjakov za odpravo težave (reanimator, žilni kirurg itd.);
5. uporaba posebnih zaščitnih pokrovčkov za stilete, topega jedra za Veressovo iglo in izvajanje posebnih testov pred vstavljanjem instrumentov.

Drugi zapleti po laparoskopiji

Poleg zgoraj navedenih tipičnih zapletov se pri tem posegu občasno pojavijo zapleti, katerih odstotek je nizek:

• Gnojenje okoli trokarske rane. To se lahko zgodi zaradi slabe asepse v času operacije, nizke imunosti in vedenja samega bolnika. Včasih pacienti prvi dan po operaciji sami kršijo zdravnikova navodila.

Da bi preprečili takšne zaplete, je pomembno, da se držite počitka v postelji in previdno ravnate s katetrom v rani, da preprečite, da bi izpadel. Če kateter izpade, obstaja velika nevarnost okužbe okrog rane na troakarju. Skladnost z režimom je pomembna za nadaljnje normalno celjenje ran.

• Metastaze v območju trokarskih lukenj. Ta zaplet je možen pri odstranitvi prizadetega organa rakave celice. Zato se pred laparoskopijo opravijo testi za izključitev onkologije. Tudi pri vseh manipulacijah med laparoskopijo se uporabljajo zaprte plastične posode za namestitev odstranjenega organa ali njegovega dela. Pomanjkljivost takšnih posod je njihova visoka cena.
• kile. Hernije so redke dolgotrajne posledice laparoskopije. Da bi to preprečil, mora kirurg zašiti vse pooperativne odprtine, večje od 1 cm v premeru. Poleg tega zdravnik uporablja obvezno metodo palpacije za prepoznavanje nevidnih ran.

Kot nobena druga, laparoskopije ne moremo imenovati intervencija, zagotovljena pred vsemi zapleti. Vendar pa je alternativa temu nežnemu posegu klasična operacija, katere zapleti so večkrat večji. Če laparoskopijo izvaja visokokvalificiran kirurg in anesteziolog, v skladu z vsemi pravili, v skladu z jasnim načrtom operacije, potem so zapleti med to manipulacijo zmanjšani na nič. Ne smete se bati laparoskopije, saj lahko v kakršnih koli nepredvidenih okoliščinah v času njenega izvajanja kirurg zlahka popravi situacijo s prehodom na tradicionalno operacijo.

Pred laparoskopijo je treba zbrati anamnezo pacientove bolezni in življenja ter opraviti temeljit pregled, saj mora bolnik, če je potrebna konverzija, opraviti tudi odprto operacijo.

Več izkušenj, manj kontraindikacij za laparoskopijo. Absolutne kontraindikacije vključujejo hudo razširjen peritonitis, hudo napenjanje s klinično sliko črevesna obstrukcija, neopredeljena koagulopatija in verjetnost bolnikove nezmožnosti prenašanja. Relativne kontraindikacije za laparoskopijo so anamneza posegov na organih trebušne votline, medenice, razširjen peritonitis v preteklosti, debelost, resna bolezen srce, pljuča in nosečnost.

Predoperativna priprava na laparoskopijo

V večini primerov se laparoskopija izvaja pod splošna anestezija, saj omogoča boljši nadzor nad pacientovim dihanjem in uporabo mišičnih relaksantov.

Bolnik se mora izogibati hrani in vodi vsaj 8 ur pred operacijo. Rutinsko pred operacijo intravensko dajemo zaviralce protonske črpalke ali zaviralce H2. Spodnje okončine povejemo z elastičnim povojem ali uporabimo kompresijske nogavice, kar je potrebno za preprečevanje globoke venske tromboze. Po potrebi se mehur kateterizira in v želodec vstavi sonda za njegovo dekompresijo. Za izvedbo nekaterih posegov se mehur kateterizira s Foleyjevim katetrom.

Izbira opreme in tehnike laparoskopije

Za izvedbo laparoskopije je potrebno trebušno votlino napolniti s plinom (za ustvarjanje pnevmoperitoneja). Uporabljajo se lahko odprte in zaprte metode ustvarjanja pnevmoperitoneja. Za to lahko uporabimo tudi različne pline.

Trenutno se ogljikov dioksid najpogosteje vbrizgava v trebušno votlino. Vendar pa je zaradi visoke absorpcije CO2 v peritoneju možen razvoj hiperkapnije, acidoze, srčnih aritmij in drugih stranskih učinkov. Razvite so bile metode za ustvarjanje pnevmoperitoneja med laparoskopijo z drugimi plini. Za to so bili uporabljeni zlasti dušikov oksid, helij in argon. Toda vsak od njih ima svoje pomanjkljivosti, ki vključujejo eksplozivnost, netopljivost in visoke stroške.

Pri vnašanju plina v trebušno votlino se lahko razvijejo patološka stanja zaradi visokega položaja diafragme in motenega venskega povratka zaradi stiskanja spodnje vene cave. Zato nekateri kirurgi dvignejo sprednjo trebušno steno s posebnimi napravami, da ustvarijo operacijski prostor. Te naprave so zajetne in ne zagotavljajo udobja pnevmoperitoneja.

Zaprta metoda ustvarjanja pnevmoperitoneja vključuje uporabo vzmetne Veressove igle za laparoskopijo, pa tudi vzmetne troakarje. Laparoskopska kirurgija uporablja številne modificirane tradicionalne instrumente. Sem sodijo zlasti aplikatorji sponk, linearni rezalni spenjalniki za laparoskopijo, argonski koagulatorji, pa tudi različne mono- in bipolarne koagulacijske naprave za laparoskopijo. Ultrazvočne laparoskopske škarje in skalpeli se lahko uporabljajo za rezanje in koagulacijo majhnih žil (manj kot 4 mm). Upoštevati je treba, da je treba vse visokoenergijske instrumente v trebušni votlini uporabljati izjemno previdno, da se izognemo morebitni poškodbi bližnjih struktur.

Glavne faze laparoskopije

Izdelava karboksiperitoneja in vstavitev prvega troakarja

Laparoskopski poseg se začne z ustvarjanjem karboperitoneja, bodisi zaprtega ali odprtega.

Zaprta (slepa) metoda vstavitve troakarja med laparoskopijo

Treba je natančno pregledati iglo Veress in se prepričati, da njen mehanizem deluje dobro. Kožo in podkožje sprednje trebušne stene zgrabimo s kremplji blizu popkovnega obroča. S trakcijo se sprednja trebušna stena dvigne navpično. To je potrebno za preprečitev poškodb organov med punkcijo. Trebušno steno punktiramo z Veressovo iglo v smeri male medenice, vendar stran od aorte in iliakalnih žil. Upoštevanje teh pravil med laparoskopijo vam omogoča, da se izognete poškodbam votlih organov trebušne votline. Napredovanje Veressove igle skozi trebušno steno bo spremljalo dva ali trije kliki (aktivacije varnostnega mehanizma), kar ustreza prehodu fascije in peritoneja.

Položaj igle se preveri z aspiracijo z delno napolnjeno brizgo fiziološka raztopina. V brizgo ne sme teči tekočina. Nato v trebušno votlino vbrizgamo 3 do 5 mm3 izotonične raztopine natrijevega klorida in vsebino ponovno aspiriramo iz trebušne votline. Če kri, urin ali črevesna vsebina pridejo v brizgo, je treba iglo odstraniti in jo znova vstaviti. Če se pri injiciranju tekočine pojavi upor, je najverjetneje igla v mišicah ali večjem omentumu, tj. njegov položaj je treba spremeniti. Če se tekočina zlahka vnese, poskusite ponovno aspirirati vsebino trebušne votline. Nato morate opraviti test padca. Bat se odstrani iz brizge, nato pa se v brizgo, pritrjeno na Veressovo iglo, vlije majhna količina izotonične raztopine natrijevega klorida, ki pod vplivom gravitacije prosto teče v trebušno votlino. Z dvigom sprednje trebušne stene se ustvari podtlak v trebušni votlini in tekočina vstopa vanjo s še večjo hitrostjo.

Ko se kirurg prepriča, da je konica igle v trebušni votlini, se na iglo pritrdi cev za dovod CO2, povezana z insuflatorjem. Začetni tlak v trebušni votlini mora biti nižji od 10 mmHg. in tlak plina, ki vstopa vanj, mora biti znotraj 10-15 mm Hg. Če začetni tlak v trebušni votlini preseže 10 mmHg, je treba Veressovo iglo zavrteti okoli svoje osi, da se prepričamo, da ni prekrita z omentumom, črevesjem ali sprednjo trebušno steno. Če tlak med laparoskopijo še vedno ostaja visok, je treba iglo odstraniti in jo znova vstaviti. Med insuflacijo se mora sprednja trebušna stena enakomerno raztegniti po velikosti, pri perkusiji pa se pojavi timpanitis.

Ko tlak v trebušni votlini doseže 12-15 mm Hg. Veressovo iglo odstranimo in namesto nje vstavimo troakar s stiletom. Pred vstavitvijo troakarja je treba narediti majhen kožni rez, ki ustreza njegovemu premeru (odvisno od operacije, ki se izvaja, se rez naredi v predelu popkovne gube ali na drugem mestu).

Sprednjo trebušno steno pritrdimo ročno ali s sponkami. Nato sprednjo trebušno steno na slepo prebodemo s troakarjem, vanj vstavimo stilet in ga vstavimo v trebušno votlino. V tem primeru se najprej izvaja v smeri pravokotno na površino kože, nato pa se usmeri proti kirurškemu polju.

Po prodoru v trebušno votlino se laparoskopski stilet odstrani iz troakarja. Ta troakar predstavlja prvi port.

Odprta metoda vstavitve troakarja med laparoskopijo

Prvi priključek (troakar) se vstavi pod vizualnim nadzorom. S tem se zmanjša tveganje za poškodbe krvnih žil, črevesja in mehurja, ki se zgodijo, ko se prvi priključek vstavi na slepo. Med laparoskopijo mnogi kirurgi raje uporabljajo odprto metodo uvajanja prvega troakarja, pri katerem se vstavi v predel popka. Metoda je še posebej uporabna v situacijah, ko je bolnica že imela abdominalno operacijo, pa tudi med nosečnostjo ali če ima bolnica napihnjene črevesne zanke. Spodaj so navedeni koraki metode vstavljanja odprtih prvih vrat.

Označi se mesto za vstavitev porta, nato pa se na tem mestu naredi kožni rez 1,5-2,0 cm. V ta namen se rez naredi v višini popkovnega obroča in je lahko navpičen ali polkrožen. Pri laparoskopskih posegih v predelu ezofagogastričnega prehoda se troakar vstavi levo in nad popkom.

Podkožje topo odrinemo in razkrijemo aponevrozo. Bela črta primite s kocherjevo objemko in dvignite. Linea alba secira v navpični smeri za 1 cm, nato pa robove aponeuroze primemo tudi s kleščami Kocher in jih odmaknemo.

Objemko (na primer Kellyjevo objemko) vstavimo v rez in peljemo skozi peritoneum, nato pa njene čeljusti razmaknemo, da razširimo luknjo v peritoneju. Skozi luknjico vstavimo prst v trebušno votlino, da zagotovimo dostop do proste trebušne votline, s prstom pa potisnemo tudi obstoječe zarastline.

Tesnilni šivi so nameščeni na zgornjem in spodnjem robu aponeuroze. Po tem se pod vizualnim nadzorom v odprtino sprednje trebušne stene vstavi Hassonov troakar s topo konico. Okoli krilc troakarske kanile so zategnjeni tesnilni šivi, ki preprečujejo uhajanje plina med laparoskopijo.

Cev za dovod CO2 je priključena na kanilo trokarja in plin se insuflira v trebušno votlino, dokler tlak v njej ne doseže 15 mm Hg.

Uvedba dodatnih vrat

Diagnostično laparoskopijo lahko izvajamo preko prvega troakarja, za izvedbo laparoskopskih operacij pa je treba vstaviti dodatne troakarje. Določene so lokacije za uvedbo dodatnih pristanišč. Vsi naslednji trokarji se vstavljajo pod nadzorom monitorja. Lokacija vsakega pristanišča je določena z operacijo, ki se izvaja. V idealnem primeru bi morali biti troakarji nameščeni pod kotom 30-60 stopinj glede na os video slike in na kirurško polje, tako da kot rezultat povezave vseh troakarjev in središča kirurškega polja nastane enakostranični trikotnik. se oblikuje. Operacijski trokarji morajo biti med seboj nameščeni pod kotom 60-120 stopinj. Razdalja od troakarjev do kirurškega polja mora biti polovica celotne dolžine instrumenta, ki se uporablja za delo s tkivom. Glede na to, da je večina instrumentov dolgih 30 cm, naj bo ta razdalja 15 cm.

Zahvaljujoč temu se na delovnem delu instrumenta ustvari minimalna obremenitev, hkrati pa je zagotovljen največji obseg njegovih gibov v trokarju.

Pred vstavitvijo troakarja se mesto njegove vstavitve pregleda z laparoskopijo. Če želite to narediti, na mestu predvidene vstavitve troakarja z roko pritisnite na trebušno steno in preglejte to mesto iz trebušne votline. Kamera se čim bolj približa peritoneju, zaradi česar je na tem mestu zagotovljena presvetlitev sprednje trebušne stene, kar vam omogoča, da vidite tukaj prisotne površinske žile in preprečite njihovo poškodbo med vstavitvijo troakarja. Če kirurg ni prepričan, da bo izbrano mesto ustrezno, lahko namesto trokarja najprej vstavite Veressovo iglo in jo namestite pod želenim kotom, preverite, kako priročno je izbrano mesto, zlasti ali je igla blokira vidno polje, ali je udobno manipulirati.

Ko se kirurg prepriča o ustreznosti izbrane lokacije, se na tem področju koža in peritonej infiltrira z lokalnim anestetikom, nakar se tu naredi majhen kožni rez. Troakar zgrabimo z roko, medtem ko sredinec mora štrleti navzdol in podpirati tulec troakarja. Pri vstavitvi troakarja za laparoskopijo ima ta prst vlogo omejevalnika, naslonjen na sprednjo trebušno steno, kar preprečuje nadaljnje neželeno premikanje troakarja in poškodbe notranjih organov. Po tem se troakar vstavi v smeri predvidenega kirurškega polja. Posledično bodo nadaljnje manipulacije z laparoskopskimi inštrumenti, vstavljenimi skozi ta troakar, potekale z minimalnim naporom, kirurg pa bo čim bolj natančno zaznaval tkiva in jih bo lahko palpiral s konico inštrumenta ter prenašal iz njihove natančne disekcije.

Pod video nadzorom se troakar počasi, s konstantno silo, brez sunkov vstavi v trebušno votlino. Troakar je treba vstaviti previdno, da preprečimo poškodbe organov. V tem primeru se je treba prepričati, da skozi trebušno steno ni šel samo stilet, ampak tudi tulec trokarja. Če je troakar težko vstaviti, zgrabite sprednjo trebušno steno na obeh straneh s ščipalkami in jo dvignite, s čimer povečate razdaljo med njo in notranjimi organi.

Prepoznavanje in obvladovanje zapletov laparoskopije

Najresnejši zapleti minimalno invazivne kirurgije so poškodbe velikih žil, črevesja in zračna embolija. Prva dva zapleta se običajno pojavita pri vstavitvi Veressove igle ali prvega troakarja. Zračna embolija se razvije, ko Veressovo iglo vstavimo v veliko žilo in vanjo vdihnemo plin.

Na poškodbo velike žile lahko posumimo z nenadno hemodinamično motnjo, ki se pojavi med laparoskopijo. Če je velika žila poškodovana, je treba takoj opraviti laparotomijo in obnoviti njeno celovitost.

Resnost črevesnih poškodb med laparoskopijo je lahko različna. Majhne napake, ki se zaprejo same od sebe, zahtevajo le opazovanje.

Če je črevo poškodovano s troakarjem, je potrebno šivanje črevesne rane, ki se lahko izvede laparoskopsko ali iz laparotomskega dostopa.

Če pride do zračne embolije, je potrebno sprostiti plin iz trebušne votline in bolnika postaviti v Trendelenburgov položaj, pri tem pa ga zasukati na levi bok. Prav tako je potrebna kateterizacija centralna vena in aspirirajte plin iz desne strani srca, saj lahko moti pretok krvi skozi pljučno zaklopko.

Dokončanje laparoskopije in šivanje ran sprednje trebušne stene

Po končani laparoskopski operaciji je treba skrbno pregledati trebušno votlino in izključiti možne vire krvavitve med laparoskopijo in poškodbe notranjih organov. Kirurško polje se opere, kar je potrebno za potrditev zanesljivosti hemostaze med laparoskopijo. Po tem se peritoneum pregleda po celotni dolžini, od medenice do zgornjih kvadrantov, da se ugotovijo morebitne zamujene poškodbe.

Po tem se previdno odstranijo trokarji in laparoskop. Po odstranitvi laparoskopa odprite zaklopko preostalega troakarja, skozi katerega je bil laparoskop vstavljen v trebušno votlino. To je potrebno za odstranitev plina iz trebušne votline. Šele po tem se sam troakar odstrani. Laparoskopski rezi se namakajo s fiziološko raztopino, da se zagotovi ustrezna hemostaza. Za zmanjšanje sindrom bolečine podkožje in mišice na mestih reza infiltriramo z 0,25-0,5% raztopino bupivakaina. Kožo na mestih vstavitve 5 mm in tanjših troakarjev združimo s sterilnimi sponkami. Na mestih, kjer so uvedeni trokarji, katerih premer presega 5 mm, je treba fascijo zašiti bodisi po njihovi odstranitvi bodisi iz trebušne votline pod nadzorom laparoskopa. Po tem se podkožje zašije, robovi kože pa se združijo s sponkami ali kožnimi šivi.

Oblikovanje endošivov in zavezovanje vozlov med laparoskopijo

Preden nadaljuje z laparoskopijo, mora kirurg obvladati tehniko oblikovanja končnih šivov in kako zavezati ustrezne vozle.

Metoda za oblikovanje zunajtelesnih vozlov

Zunajtelesni vozli se oblikujejo in vežejo navzven, zunaj trebušne votline, nato pa se s pomočjo posebne naprave - potiskača spustijo v kirurško polje. Najpogosteje se oblikujejo kvadratni (kirurški) vozli, pa tudi vozli z drsno zanko. Obstajajo že pripravljena, tovarniško oblikovana vozlišča, toda ko se izkušnje kopičijo, lahko kirurg samostojno hitro oblikuje vozlišča, ki jih potrebuje. Tehnika tvorbe ekstrakorporalnih vozlišč med laparoskopijo se lahko uporablja za ligacijo žil, približevanje tkiv, rekonstrukcijo organov, pa tudi za tvorbo anastomoz med laparoskopijo. Omogoča vam, da združite dokaj gosta tkiva, ki ne izbruhnejo.

Zunajtelesno oblikovani vozli imajo tri slabosti, ki omejujejo njihovo uporabo.

• Prvič, njihova tvorba zahteva dolge niti, katerih dolžina mora biti najmanj 32 cm, in te dolge niti v fazi oblikovanja in zategovanja vozla zlahka prerežejo sosednja tkiva.
• Drugič, tkiva, ki se povezujejo, se lahko tudi zlahka poškodujejo in raztrgajo v fazi premikanja vozla s potiskalom. Da bi se izognili poškodbam tkiva, morate jasno občutiti silo, ki deluje na potiskalo, tj. Potiskalec naj postane nekakšen podaljšek kirurgovih prstov. Ko spuščate vozel, ne zategnite šiva.
• Tretjič, tako v fazi vstavljanja niti kot v fazi spuščanja vozla plin pušča skozi troakar. Lahko se zmanjša, če asistent vsakič med nastajanjem vozla s prstom zapre luknjo troakarja.

Zunajtelesni drsni vozli pri laparoskopiji. Drseči vozli se uporabljajo za ligiranje štrlečih tkiv, kot so krvne žile, krn cističnega voda ali slepič. Uporabljajo se lahko tudi za šivanje defektov v steni žolčnika, da se prepreči izliv žolča.

Primeri montažnih drsnih vozlov vključujejo Endoloop podjetja Ethicon in Surgitie podjetja American Surgical Corporation. Oblikovan drsni vozel se namesti v poseben 3 mm troakar in vstavi v trebušno votlino. Nato skozi zanko tega vozla potegnemo klešče in zgrabimo vrh tkiva, ki ga je treba podvezati. Po tem zanka zdrsne s čeljusti laparoskopske klešče in se zategne okoli štruce. Po tem, ko stopite nazaj 5 mm od vozla, se konci ligature prekrižajo.

Da bi zanka ležala na pravem mestu, je treba konico potiskala postaviti točno na mesto, ki ga želi kirurg zaviti.

Zunajtelesni kvadratni (kirurški) vozli. Kvadratni zunajtelesni vozli so najlažji za oblikovanje in hkrati najbolj zanesljiv način fiksiranja tkiva.

Po šivanju tkiva oba konca ligature izpeljemo skozi isto odprtino. Po tem se okrog potiskala oblikujeta dva prekrivajoča se vozla, kar povzroči kvadratni vozel. V tem primeru mora biti za oblikovanje kvadratnega vozla drugi od teh vozlov oblikovan v nasprotni smeri od prvega, sicer bo nastal drseči vozel.

Če želite zmanjšati kvadratni vozel, ga morate najprej pretvoriti v drsni vozel. Če želite to narediti, položite obe niti na eno stran vozla in jih rahlo potegnite, rahlo pritisnite nanjo. Po tem, s pritiskom na vozel s potiskalom, ga lahko spustite v želodec. V trebušni votlini se niti potegnejo v nasprotnih smereh s pomočjo potiskala, zaradi česar vozel spet postane kvadraten in z zategovanjem fiksira tkivo. Tako lahko med laparoskopijo kirurg s spremembo konfiguracije vozla spusti na želeno mesto.

Pri laparoskopski operaciji, pa tudi pri odprti operaciji se prvi vozel okrepi z dodatnimi vozli.

Nastanek intrakorporalnih vozlov med laparoskopijo

Intrakorporalni vozli varujejo občutljiva tkiva, kot sta črevesje ali žolčni kanal. Prav tako dokončajo neprekinjene šive. Pri oblikovanju znotrajtelesnega vozla ne pride do žaganja (povratnega) gibanja niti, ki poteka skozi tkivo, in ne nastane pretirana napetost, kot pri nastanku zunajtelesnih vozlov, ker je treba dolge konce niti potegnjen skozi tkivo in isti port. Pomanjkljivosti vključujejo bolj zapleteno tehniko njihovega oblikovanja. To je posledica dejstva, da se vozlišče oblikuje pri 15-kratni povečavi, kar moti koordinacijo gibov kirurga. Zato morajo biti gibi kirurga natančni in samozavestni, sicer se bo čas laparoskopije znatno povečal.

Za oblikovanje kvadratnega znotrajtelesnega vozla je potrebno uporabiti nit dolžine 8-12 cm, krajše ali daljše niti pa bo težko oviti okoli instrumenta. Po šivanju blaga se krajši konec niti namesti tako, da ga je mogoče enostavno zgrabiti s kleščami.

Obstaja več načinov za oblikovanje zanke. Za začetek je dolga nit dvakrat ovita okoli enega od instrumentov, kar vam omogoča oblikovanje dvojnega kirurškega vozla. To je potrebno, da se pri vezavi drugega vozla prvi vozel ne sprosti. Ko oblikujemo dve zanki, s konico orodja, okoli katere je ovita dolga nit, primemo krajši konec niti in ga napeljemo skozi oblikovano zanko. V tem primeru je treba kratko nit zgrabiti čim bližje njeni konici, kar bo omogočilo, da jo zlahka prepeljete skozi zanko. Po zategovanju prvega vozla se na enak način oblikuje drugi. Vendar to vključuje ovijanje niti okoli orodja v nasprotni smeri, da se ustvari kvadratni vozel.

Nato, kot običajno, s konicami tega laparoskopskega instrumenta primem konico kratke niti in jo napeljem skozi zanko. Vsakič, ko spremenite smer vrtenja niti okoli orodja, nastanejo kvadratni vozli.

Alternativna metoda je oblikovanje trojnega vozla. Z držalom za iglo za laparoskopijo držite iglo za konico in jo štirikrat zavrtite za 360 stopinj okoli svoje osi. V tem primeru se nit ovije okoli držala igle. Po tem se igla sprosti. Nato držalo za iglo zgrabi drugi konec niti in ga popelje skozi zanke niti, ovite okoli njega. Na običajen način z vlečenjem niti v nasprotnih smereh zategnemo nastali kirurški vozel. Oblikujejo se dodatni ojačitveni vozli.

Včasih se vrata med laparoskopijo nahajajo pod kotom, zaradi česar je težko manipulirati z instrumenti. V tem primeru lahko oblikujete zanko niti tako, da jo položite na sosednje tkanine. Po tem se zanka dvigne s kleščami ali pa se pusti ležati na tkivu. Druge klešče potegnemo skozi zanko in zgrabimo nasprotni konec niti, nato pa jo napeljemo skozi zanko in zategnemo vozel. Drugi vozel se oblikuje na podoben način, le da je zanka nameščena v nasprotni smeri. Najlažji način za oblikovanje vozlov na ta način je uporaba "tridimenzionalnega" laparoskopa, ki olajša navigacijo v prostoru.

Za te namene laparoskopije so razvili tudi različna držala za igle in klešče. Pred izvedbo laparoskopije mora kirurg popolnoma obvladati tehniko oblikovanja različnih vozlišč na posebnih simulatorjih za laparoskopijo in jih šele nato uporabiti v praksi.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Laparoskopija je minimalno invazivna operacija brez poplastnega reza sprednje trebušne stene, ki se izvaja s posebno optično (endoskopsko) opremo za pregled trebušnih organov. Njegova uvedba v prakso je bistveno razširila zmožnosti zdravnikov splošne kirurgije, ginekologije in urologije. Dosedanje bogate izkušnje so pokazale, da je rehabilitacija po laparoskopiji v primerjavi s klasičnim laparotomskim pristopom veliko lažja in krajša.

Uporaba metode na ginekološkem področju

Laparoskopija v ginekologiji je postala še posebej velik pomen. Uporablja se tako za diagnozo številnih patoloških stanj kot za kirurško zdravljenje. Po različnih virih se na številnih ginekoloških oddelkih približno 90% vseh operacij izvaja z laparoskopskim dostopom.

Indikacije in kontraindikacije

Diagnostična laparoskopija je lahko načrtovana ali nujna.

Indikacije

Rutinska diagnostika vključuje:

1. Tumorjem podobne formacije neznanega izvora v predelu jajčnikov (več o laparoskopiji jajčnikov si lahko preberete v naši).
2. Potreba po diferencialni diagnozi tumorjev notranjih spolnih organov s črevesjem.
3. Potreba po biopsiji za sindrom ali druge tumorje.
4. Sum na nemoteno zunajmaternično nosečnost.
5. Diagnoza prehodnosti jajcevodov, ki se izvaja za določitev vzroka neplodnosti (v primerih, ko je ni mogoče izvesti z bolj nežnimi metodami).
6. Pojasnitev prisotnosti in narave razvojnih anomalij notranjih spolnih organov.
7. Potreba po uprizoritvi maligni proces rešiti vprašanje možnosti in obsega kirurškega zdravljenja.
8. Diferencialna diagnoza kronične bolečine v medenici z drugimi bolečinami neznane etiologije.
9. Dinamično spremljanje učinkovitosti zdravljenja vnetnih procesov v medeničnih organih.
10. Potreba po nadzoru ohranjanja celovitosti maternične stene med histeroresektoskopskimi operacijami.

Nujna laparoskopska diagnostika se izvaja v naslednjih primerih:

1. Predpostavke o morebitnem predrtju maternične stene s kireto med diagnostično kiretažo ali instrumentalnim splavom.
2. Sumi:

- apopleksija jajčnika ali ruptura njegove ciste;

- progresivna tubarna nosečnost ali prekinjena zunajmaternična nosečnost, kot je tubarni splav;

- vnetna tubo-ovarijska tvorba, piosalpinks, zlasti z uničenjem jajcevodov in razvojem pelvioperitonitisa;

- nekroza miomatoznega vozla.

1. Povečanje simptomov v 12 urah ali odsotnost pozitivne dinamike v 2 dneh pri zdravljenju akutnega vnetnega procesa v materničnih dodatkih.
2. Sindrom akutne bolečine v spodnjem delu trebuha neznane etiologije in potreba po diferencialni diagnozi z akutnim apendicitisom, perforacijo ilealnega divertikuluma, s terminalni ileitis, akutna nekroza maščobnega tkiva.

Po razjasnitvi diagnoze se diagnostična laparoskopija pogosto spremeni v terapevtsko laparoskopijo, to je, da se izvaja na jajčniku, šivanje maternice v primeru njegove perforacije, nujna v primeru nekroze miomatoznega vozla, disekcija abdominalnih adhezij, ponovna vzpostavitev prehodnosti. jajcevodih itd.

Načrtovane operacije, poleg nekaterih že omenjenih, so plastična kirurgija ali ligacija jajcevodov, načrtovana miomektomija, zdravljenje endometrioze in policističnih jajčnikov (značilnosti zdravljenja in odstranitve cist na jajčnikih boste našli v članku), histerektomija in nekatere druge. .

Kontraindikacije

Kontraindikacije so lahko absolutne in relativne.

Glavne absolutne kontraindikacije:

1. Prisotnost hemoragičnega šoka, ki se pogosto pojavi z rupturo jajcevodov ali, veliko manj pogosto, z apopleksijo jajčnikov in drugimi patologijami.
2. Nepopravljive motnje strjevanja krvi.
3. Kronične bolezni kardiovaskularnega ali dihalnega sistema v fazi dekompenzacije.
4. Nedopustno je dati pacientu Trendelenburgov položaj, ki je sestavljen iz nagibanja (med postopkom) operacijske mize tako, da je njena glava nižja od nožne. Tega ni mogoče storiti, če ima ženska patologijo, povezano z možganskimi žilami, preostale posledice možganske poškodbe, drsno kilo diafragme ali premor in nekatere druge bolezni.
5. Ugotovljen maligni tumor jajčnikov in jajcevodov, razen kadar je potrebno spremljanje učinkovitosti obsevanja ali kemoterapije.
6. Akutna odpoved ledvic in jeter.

Relativne kontraindikacije:

1. Povečana občutljivost na več vrst alergenov hkrati (polivalentna alergija).
2. Predpostavka o prisotnosti malignega tumorja materničnih dodatkov.
3. Difuzni peritonitis.
4. Pomembna, ki se je razvila kot posledica vnetnih procesov ali predhodnih kirurških posegov.
5. Tumor jajčnika s premerom nad 14 cm.
6. Nosečnost po 16-18 tednih.
7. več kot 16 tednov.

Priprava na laparoskopijo in načelo njenega izvajanja

Operacija se izvaja pod splošna anestezija, zato bolnika v pripravljalnem obdobju pregledata operativni ginekolog in anesteziolog, po potrebi pa tudi drugi specialisti, odvisno od prisotnosti sočasnih bolezni oz. vprašljiva vprašanja v smislu diagnosticiranja osnovne patologije (s strani kirurga, urologa, terapevta itd.).

Poleg tega so predpisane dodatne laboratorijske in instrumentalne študije. Obvezni testi pred laparoskopijo so enaki kot pri vsakem kirurškem posegu - splošni testi krvi in ​​urina, biokemični krvni testi, vključno z ravnijo glukoze, elektrolitov, protrombina in nekaterih drugih kazalcev v krvi, koagulogram, določitev skupine in Rh faktorja, hepatitisa in HIV .

Ponovno se izvede fluorografija prsnega koša, elektrokardiografija in medeničnih organov (če je potrebno). Večer pred operacijo ni dovoljeno uživanje hrane, zjutraj na operacijo pa hrana in tekočina. Poleg tega je zvečer in zjutraj predpisan čistilni klistir.

Če se laparoskopija izvaja iz nujnih razlogov, je število pregledov omejeno na splošne preiskave krvi in ​​urina, koagulogram, določanje krvne skupine in Rh faktorja ter elektrokardiogram. Druge preiskave (nivo glukoze in elektrolitov) izvajamo le, kadar je to potrebno.

Dve uri pred nujno operacijo je prepovedano jesti in piti, predpisan je čistilni klistir in, če je mogoče, izpiranje želodca skozi cevko, da se prepreči bruhanje in regurgitacija želodčne vsebine v dihalne poti med indukcijo anestezije.

Na kateri dan cikla se opravi laparoskopija? Med menstruacijo se poveča krvavitev tkiv. Zaradi tega elektivna operacija, praviloma je predpisan kateri koli dan po 5. - 7. dnevu od začetka zadnje menstruacije. Če se laparoskopija izvaja v nujnih primerih, potem prisotnost menstruacije ni kontraindikacija za to, ampak jo upoštevata kirurg in anesteziolog.

Neposredna priprava

Splošna anestezija za laparoskopijo je lahko intravenska, vendar je praviloma endotrahealna anestezija, ki jo lahko kombiniramo z intravensko anestezijo.

Nadaljnja priprava na operacijo poteka postopoma.

• Uro pred prenosom pacienta v operacijsko sobo, medtem ko je še na oddelku, se izvaja premedikacija, kot jo je predpisal anesteziolog - uvedba potrebnih zdravil, ki pomagajo preprečiti nekatere zaplete v času indukcije anestezije in izboljšati njen potek.
• V operacijski sobi je ženska opremljena s kapalno napravo za intravensko dajanje potrebnih zdravil in nadzornimi elektrodami, da lahko stalno spremljanje funkcije srčne aktivnosti in nasičenost krvi s hemoglobinom med anestezijo in operacijo.
• Izvedba intravenske anestezije, ki ji sledi intravensko dajanje relaksantov za popolno sprostitev vseh mišic, kar ustvari možnost uvedbe endotrahealnega tubusa v sapnik in poveča možnost pregleda trebušne votline med laparoskopijo.
• Vstavitev endotrahealnega tubusa in priključitev na anestezijski aparat, ki omogoča umetno ventilacijo in dovod inhalacijskih anestetikov za vzdrževanje anestezije. Slednje se lahko izvaja v kombinaciji z intravenska zdravila z ali brez anestezije.

S tem je priprava na operacijo zaključena.

Kako poteka laparoskopija v ginekologiji?

Načelo same tehnike je naslednje:

1. Uporaba pnevmoperitoneja je vbrizgavanje plina v trebušno votlino. To vam omogoča, da povečate volumen slednjega z ustvarjanjem prostega prostora v trebuhu, ki zagotavlja vidljivost in omogoča prosto manipulacijo instrumentov brez večjega tveganja za poškodbe sosednjih organov.
2. Vstavljanje tubusov v trebušno votlino - votlih tubusov, namenjenih za prehajanje endoskopskih instrumentov skozi njih.

Uporaba pnevmoperitoneja

V predelu popka naredimo kožni rez v dolžini od 0,5 do 1,0 cm (odvisno od premera cevi), sprednjo trebušno steno dvignemo za kožno gubo in vstavimo posebno iglo (Veressova igla). trebušna votlina z rahlim nagibom proti medenici. Skozenj se pod nadzorom tlaka prečrpa okoli 3 - 4 litre ogljikovega dioksida, ki ne sme preseči 12-14 mm Hg.

Višji pritisk v trebušni votlini stisne venske žile in moti vračanje venske krvi, poveča se nivo diafragme, ki »pritiska« pljuča. Zmanjšan volumen pljuč povzroča anesteziologu velike težave pri ustrezni ventilaciji in vzdrževanju delovanja srca.

Vstavljanje cevi

Veressovo iglo odstranimo, ko dosežemo zahtevani pritisk, in skozi isti kožni rez glavno cevko vstavimo v trebušno votlino pod kotom do 60 stopinj z vanjo nameščenim troakarjem (instrument za punkcijo trebušne stene med ohranjanje tesnosti slednjega). Troakar odstranimo, skozi cevko v trebušno votlino napeljemo laparoskop s priključenim svetlobnim vodnikom (za osvetlitev) in videokamero, preko katere se povečana slika preko optične povezave prenese na ekran monitorja. . Nato se na še dveh ustreznih točkah izmeri koža enake dolžine in na enak način vstavi dodatne cevi, namenjene manipulacijskim instrumentom.

Različni manipulacijski instrumenti za laparoskopijo

Po tem se opravi revizija (splošni panoramski pregled) celotne trebušne votline, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti gnojnih, seroznih ali hemoragičnih vsebin v trebuhu, tumorjev, adhezij, fibrinskih plasti, stanja črevesja in jeter.

Pacientko nato z nagibanjem operacijske mize položimo v Fowlerjev (na bok) ali Trendelenburgov položaj. To spodbuja premik črevesja in olajša manipulacijo med podrobnim ciljnim diagnostičnim pregledom medeničnih organov.

Po diagnostičnem pregledu se odloči o izbiri nadaljnje taktike, ki lahko vključuje:

• izvajanje laparoskopskega ali laparotomskega kirurškega zdravljenja;
• izvajanje biopsije;
• drenaža trebušne votline;
• zaključek laparoskopske diagnostike z odstranitvijo plinov in cevk iz trebušne votline.

Kozmetični šivi se namestijo čez tri kratke reze, ki se nato sami raztopijo. Če so uporabljeni nevpojni šivi, jih odstranimo po 7-10 dneh. Brazgotine, ki nastanejo na mestu rezov, sčasoma postanejo skoraj nevidne.

Po potrebi se diagnostična laparoskopija spremeni v terapevtsko laparoskopijo, to je kirurško zdravljenje z laparoskopsko metodo.

Možni zapleti

Zapleti med diagnostično laparoskopijo so izjemno redki. Najnevarnejši med njimi se pojavijo med uvajanjem troakarjev in uvajanjem ogljikovega dioksida. Tej vključujejo:

• obsežna krvavitev zaradi poškodbe velike žile sprednje trebušne stene, mezenterične žile, aorta ali spodnja votla vena, notranja iliakalna arterija ali vena;
• plinska embolija kot posledica vstopa plina v poškodovano posodo;
• deseroza (poškodba zunanje obloge) črevesja ali njegova perforacija (predrtje stene);
• pnevmotoraks;
• razširjen subkutani emfizem s premikom mediastinuma ali stiskanjem njegovih organov.

Pooperativno obdobje

Brazgotine po laparoskopski operaciji

Dolgoročne negativne posledice

Najpogostejše negativne posledice laparoskopije v neposrednem in poznem pooperativnem obdobju so adhezije, ki lahko povzročijo disfunkcijo črevesja in adhezivno črevesno obstrukcijo. Njihov nastanek se lahko pojavi kot posledica travmatičnih manipulacij z nezadostnimi izkušnjami kirurga ali obstoječe patologije v trebušni votlini. Toda pogosteje je odvisno od posameznih značilnosti ženskega telesa.

Še en resen zaplet pri pooperativno obdobje je počasna krvavitev v trebušno votlino iz poškodovanih drobnih žil ali kot posledica že rahlega razpoka jetrne ovojnice, do katerega lahko pride pri panoramskem pregledu trebušne votline. Do tega zapleta pride le v primerih, ko zdravnik poškodbe med operacijo ni opazil in popravil, kar se zgodi v izjemnih primerih.

Druge posledice, ki niso nevarne, so hematomi in manjša količina plinov v podkožju v predelu vstavitve troakarja, ki izzvenijo sami od sebe, razvoj gnojnega vnetja (zelo redko) v predelu rane in nastanek pooperativne kile.

Obdobje okrevanja

Okrevanje po laparoskopiji je običajno hitro in gladko. Aktivno gibanje v postelji je priporočljivo v prvih urah, hoja pa po nekaj (5-7) urah, odvisno od počutja. To pomaga preprečiti razvoj črevesne pareze (pomanjkanje peristaltike). Praviloma po 7 urah ali naslednji dan bolnika odpustijo z oddelka.

Relativno intenzivna bolečina v trebuhu in ledvenem delu vztraja le prvih nekaj ur po operaciji in običajno ne zahteva uporabe protibolečinskih sredstev. Do večera istega dne in naslednji dan je možna subfebrilna (do 37,5 °) temperatura in krvavi, nato pa sluznični brez krvi izcedek iz genitalnega trakta. Slednje lahko v povprečju traja do enega, največ 2 tedna.

Kdaj in kaj lahko jeste po operaciji?

Zaradi učinkov anestezije, draženja trebušne votline in trebušnih organov, zlasti črevesja, s plinom in laparoskopskimi instrumenti, lahko nekatere ženske v prvih urah po posegu, včasih pa ves dan, občutijo slabost, enkratne in manj pogosto ponavljajoče se bruhanje. Možna je tudi črevesna pareza, ki včasih vztraja še naslednji dan.

V zvezi s tem je 2 uri po operaciji, v odsotnosti slabosti in bruhanja, dovoljeno piti le 2 do 3 požirke negazirane vode, postopoma povečati njen vnos do zahtevane količine zvečer. Naslednji dan lahko v odsotnosti slabosti in napihnjenosti ter v prisotnosti aktivne črevesne gibljivosti, kot je določil lečeči zdravnik, pijete običajno negazirano mineralno vodo v neomejenih količinah in lahko prebavljivo hrano.

Če zgoraj opisani simptomi še naslednji dan ne izginejo, bolnik nadaljuje zdravljenje v bolnišničnem okolju. Sestavljen je iz stradanja, stimulacije delovanja črevesja in intravenskega kapalnega dajanja raztopin z elektroliti.

Kdaj se bo cikel obnovil?

Naslednja menstruacija po laparoskopiji, če je bila opravljena v prvih dneh po menstruaciji, se praviloma pojavi ob običajnem času, vendar je lahko krvavitev veliko večja kot običajno. V nekaterih primerih lahko menstruacija zamuja do 7-14 dni. Če se operacija izvede pozneje, se ta dan šteje za prvi dan zadnje menstruacije.

Ali se je mogoče sončiti?

Zadrževanje na neposredni sončni svetlobi ni priporočljivo 2-3 tedne.

Kdaj lahko zanosite??

Roki možna nosečnost in poskusi izvajanja niso omejeni na noben način, vendar le, če je bila operacija izključno diagnostične narave.

Poskusi zanositve po laparoskopiji, ki je bila izvedena zaradi neplodnosti in je spremljala odstranitev adhezij, se priporočajo po 1 mesecu (po naslednji menstruaciji) skozi vse leto. Če je bil fibroid odstranjen, ne prej kot šest mesecev kasneje.

Laparoskopija je nizko travmatična, relativno varna in nizko tveganje zapletov, kozmetično sprejemljiva in stroškovno učinkovita metoda kirurškega posega.

Laparoskopija - pregled trebušnih organov z endoskopom, vstavljenim skozi sprednjo trebušno steno. Laparoskopija - ena od endoskopskih metod, ki se uporabljajo v ginekologiji.

Metodo optičnega pregleda trebušne votline (ventroskopijo) je leta 1901 v Rusiji prvič predlagal ginekolog D.O. Ottom. Pozneje so domači in tuji znanstveniki razvili in uvedli laparoskopijo za diagnostiko in zdravljenje različnih bolezni trebušne votline. Prvo laparoskopsko ginekološko operacijo je leta 1944 izvedel R. Palmer.

SINONIMI LAPAROSKOPIJA

Peritoneoskopija, ventroskopija.

UTEMELJITEV ZA LAPAROSKOPIJO

Laparoskopija zagotavlja pomembne najboljša ocena trebušnih organov v primerjavi z rezom sprednje trebušne stene, zahvaljujoč večkratni optični povečavi pregledanih organov, omogoča pa tudi vizualizacijo vseh nadstropij trebušne votline in retroperitonealnega prostora ter po potrebi prenašanje ven kirurški poseg.

NAMEN LAPAROSKOPIJE

Sodobna laparoskopija velja za metodo diagnoze in zdravljenja skoraj vseh ginekološke bolezni, omogoča tudi izvedbo diferencialna diagnoza med kirurško in ginekološko patologijo.

INDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO

Trenutno so bile preizkušene in uporabljene naslednje indikacije za laparoskopijo.

• Načrtovane indikacije:

1. tumorji in tumorjem podobne tvorbe jajčnikov;
2. genitalna endometrioza;
3. malformacije notranjih spolnih organov;
4. bolečine v spodnjem delu trebuha neznane etiologije;
5. ustvarjanje umetne obstrukcije jajcevodov.

• Indikacije za nujno laparoskopijo:

1. zunajmaternična nosečnost;
2. apopleksija jajčnikov;
3. PID;
4. sum na torzijo noge ali rupturo tumorske tvorbe ali tumorja jajčnikov, kot tudi torzijo subseroznega mioma;
5. diferencialna diagnoza med akutnimi kirurškimi in ginekološkimi patologijami.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO

Kontraindikacije za laparoskopijo in laparoskopske operacije so odvisne od številnih dejavnikov in predvsem od stopnje usposobljenosti in izkušenj kirurga, opremljenosti operacijske sobe z endoskopsko in splošno kirurško opremo in instrumenti. Obstajajo absolutne in relativne kontraindikacije.

• Absolutne kontraindikacije:

1. hemoragični šok;
2. bolezni srca in ožilja ter dihalni sistem v fazi dekompenzacije;
3. nepopravljiva koagulopatija;
4. bolezni, pri katerih je nesprejemljivo postaviti bolnika v položaj Trendelenburg (posledice možganske poškodbe, poškodbe možganskih žil itd.);
5. akutna in kronična jetrno-ledvična odpoved;
6. rak jajčnikov in RMT (z izjemo laparoskopskega spremljanja med kemoterapijo ali obsevanjem).

• Relativne kontraindikacije:

1. polivalentna alergija;
2. difuzni peritonitis;
3. izrazit adhezivni proces po predhodnih operacijah na trebušnih in medeničnih organih;
4. pozne faze nosečnosti (več kot 16-18 tednov);
5. sum na maligno tvorbo materničnih dodatkov.

• Kot kontraindikacije za izvajanje načrtovanih laparoskopskih posegov se štejejo tudi:

1. akutne nalezljive in prehladne bolezni, ki so prisotne ali prebolele pred manj kot 4 tedni;
2. III-IV stopnja čistosti vaginalne vsebine;
3. neustrezen pregled in zdravljenje zakonskega para v času predlagane endoskopske preiskave, načrtovane zaradi neplodnosti.

PRIPRAVA NA LAPAROSKOPSKO ŠTUDIJO

Splošni pregled pred laparoskopijo je enak kot pred vsakim drugim ginekološkim posegom. Pri zbiranju anamneze je treba posvetiti pozornost boleznim, ki so lahko kontraindikacija za laparoskopijo (kardiovaskularna, pljučna patologija, travmatske in žilne bolezni možganov itd.).

Pred laparoskopskim posegom mora biti velik pomen pogovor s pacientom o prihajajočem posegu, njegovih značilnostih in možnih zapletih. Bolnika je treba obvestiti o morebitnem prehodu na transsekcijo, o morebitni razširitvi obsega operacije. Za operacijo je treba pridobiti pisno soglasje ženske.

Vse navedeno je posledica dejstva, da med pacienti in zdravniki nekirurških specialnosti obstaja mnenje o endoskopiji kot enostavni, varni in manjši operaciji. V zvezi s tem ženske ponavadi podcenjujejo kompleksnost endoskopske študije ki ima enaka možna tveganja kot kateri koli drug kirurški poseg.

Med načrtovano laparoskopijo na predvečer operacije pacient omeji svojo prehrano na tekočo hrano. Večer pred operacijo je predpisan čistilni klistir. Priprava zdravila je odvisna od narave osnovne bolezni in načrtovane operacije ter od sočasne ekstragenitalne patologije. METODOLOGIJA

Laparoskopske posege izvajamo v omejenem, zaprtem prostoru – trebušni votlini. Za uvedbo posebnih instrumentov v ta prostor in omogočanje ustrezne vizualizacije vseh organov trebušne votline in medenice je potrebno razširiti volumen tega prostora. To dosežemo z ustvarjanjem pnevmoperitoneja ali z mehanskim dvigom sprednje trebušne stene.

Za ustvarjanje pnevmoperitoneja se v trebušno votlino vbrizga plin (ogljikov dioksid, dušikov oksid, helij, argon), ki dvigne trebušno steno. Plin dajemo z direktno punkcijo sprednje trebušne stene z Veressovo iglo, direktno punkcijo s troakarjem ali odprto laparoskopijo.

Glavna zahteva za vdihovanje plina v trebušno votlino je varnost za bolnika. Glavni pogoji, ki zagotavljajo to zahtevo, so:

• absolutna netoksičnost plina;
• aktivna absorpcija plina v tkivih;
• nima dražilnega učinka na tkivo;
• neuspeh embolizacije.

Vsi zgoraj navedeni pogoji ustrezajo ogljikovemu dioksidu in dušikovemu oksidu. Te kemične spojine se zlahka in hitro resorbirajo, v nasprotju s kisikom in zrakom pacientom ne povzročajo bolečine ali neugodja (nasprotno, dušikov oksid ima analgetični učinek) in ne tvorijo embolov (na primer ogljikov dioksid, ki prodre v krvni obtok, se aktivno povezuje s hemoglobinom). Poleg tega ogljikov dioksid, ki na določen način deluje na dihalni center, poveča vitalno kapaciteto pljuč in s tem zmanjša tveganje za nastanek sekundarni zapleti iz dihalnega sistema. Za aplikacijo pnevmoperitoneuma ni priporočljivo uporabljati kisika ali zraka!

Veressova igla je sestavljena iz vzmetno obremenjenega stileta s topim koncem in ostre zunanje igle (sl. 7–62). Pritisk na iglo vodi, ko ta prehaja skozi plasti trebušne stene, da stilet potopi v iglo, kar slednji omogoči, da prebode tkivo (sl. 7–63). Ko igla preide skozi trebušno votlino, konica izskoči in ščiti notranje organe pred poškodbami. Plin vstopi v trebušno votlino skozi odprtino vzdolž stranske površine konice.

riž. 7-62. Veressova igla.

riž. 7-63. Faza vodenja Veressove igle.

Poleg priročnosti laparoskopije ima pnevmoperitoneum številne pomembne pomanjkljivosti in stranske učinke, ki povečujejo tveganje za morebitne zaplete med laparoskopijo:

• stiskanje venskih posod retroperitonealnega prostora z oslabljeno oskrbo s krvjo spodnjih okončin in nagnjenostjo k nastanku trombov;
• motnje arterijskega pretoka krvi v trebušni votlini;
• srčna disfunkcija: zmanjšan srčni utrip in srčni indeks, razvoj aritmije;
• stiskanje diafragme z zmanjšanjem preostale kapacitete pljuč, povečanjem mrtvega prostora in razvojem hiperkapnije;
• vrtenje srca.

Takojšnji zapleti pnevmoperitoneja:

• pnevmotoraks;
• pnevmomediastinum;
• pnevmoperikard;
• podkožni emfizem;
• plinska embolija.

Izbira vbodnega mesta za trebušno steno je odvisna od pacientove višine in zgradbe ter narave predhodnih operacij. Najpogosteje je popek izbran kot mesto za vstavljanje Veressove igle in prvega trokarja - točke najkrajšega dostopa do trebušne votline. Druga najpogosteje uporabljena točka za vstavljanje Veressove igle v ginekologiji je območje 3–4 cm pod robom levega rebrnega loka vzdolž srednjeklavikularne linije. Vstavitev Veressove igle je načeloma možna kjerkoli na sprednji trebušni steni, vendar je treba upoštevati topografijo epigastrične arterije. Če je že prišlo do operacij na trebušnih organih, se za primarno punkcijo izbere točka, ki je čim dlje od brazgotine.

Veressovo iglo lahko vstavite skozi posteriorni vaginalni forniks, če v retrouterinem prostoru ni patoloških tvorb.

V času punkcije sprednje trebušne stene z Veressovo iglo ali prvim troakarjem mora biti bolnik na operacijski mizi v vodoravnem položaju. Po disekciji kože trebušno steno dvignemo z roko, žlebom ali ligaturo (da povečamo razdaljo med trebušno steno in trebušnimi organi) in v trebušno votlino pod kotom 45 vstavimo Veressovo iglo ali troakar. –60°. Preverja se pravilnost vstavitve Veressove igle v trebušno votlino različne poti(test padca, test brizge, test strojne opreme).

Nekateri kirurgi imajo raje neposredno punkcijo trebušne votline z 10 mm troakarjem brez uporabe Veressove igle, kar velja za bolj nevaren pristop (sl. 7–64). Poškodba notranjih organov je možna tako z Veressovo iglo kot s trokarjem, vendar se narava poškodbe glede na premer instrumenta razlikuje po resnosti.

riž. 7-64. Neposredna vstavitev centralnega troakarja.

Odprta laparoskopska tehnika je indicirana, kadar obstaja nevarnost poškodbe notranjih organov zaradi adhezij v trebušni votlini zaradi predhodnih operacij in neuspešnih poskusov vstavitve Veressove igle ali troakarja. Bistvo odprte laparoskopije je uvedba prvega troakarja za optiko skozi minilaparotomsko odprtino. IN Zadnja leta da preprečite poškodbe trebušnih organov pri vstopu v trebušno votlino med adhezivnim procesom, uporabite optično Veressovo iglo ali video troakar (slika 7–65).

riž. 7-65. Optična igla Veress.

Po punkciji sprednje trebušne stene z Veressovo iglo ali troakarjem se začne insuflacija plina, najprej počasi s hitrostjo največ 1,5 l/min. pri pravilen položaj iglo po vbrizganju 500 ml plina jetrna otopelost izgine, trebušna stena se enakomerno dvigne. Običajno se daje 2,5–3 litre plina. Debeli ali veliki bolniki lahko potrebujejo večje količine plina (do 8–10 litrov). Ob vstavitvi prvega troakarja mora biti tlak v trebušni votlini 15–18 mm Hg, med operacijo pa zadostuje vzdrževanje tlaka 10–12 mm Hg.

Mehanski dvig trebušne stene (laparolifting) - brezplinska laparoskopija. Sprednja trebušna stena se dvigne z različnimi napravami. Ta metoda je indicirana za bolnike s srčno-žilno insuficienco, koronarno srčno boleznijo in arterijska hipertenzija stopnje II–III, miokardni infarkt v anamnezi, srčne napake, po operaciji srca.

Brezplinska laparoskopija ima tudi vrsto slabosti: prostor za izvedbo operacije je lahko premalo in neustrezen za priročno operacijo, v tem primeru pa je operacijo pri debelih bolnikih precej težko izvesti.

Kromosalpingoskopija. Pri vseh laparoskopskih operacijah neplodnosti je obvezna kromosalpingoskopija, ki vključuje dajanje metilenskega modrila skozi posebno kanilo, vstavljeno v cervikalni kanal in maternično votlino. Med postopkom vnosa barvila se analizira proces polnjenja jajcevodov z njim in vstop modrine v trebušno votlino. Maternični vrat je izpostavljen v spekulumu in fiksiran s kleščami. V cervikalni kanal in maternično votlino se vstavi posebna maternična sonda Cohenove zasnove s stožčastim omejevalnikom, ki je pritrjena na klešče.

Lokacija kanile je odvisna od položaja maternice, naklon konice kanile mora sovpadati z naklonom maternične votline. Na distalni konec kanile je priključena brizga z metilensko modrilo. Pod pritiskom skozi kanilo vnesemo modrino v maternično votlino, med laparoskopijo pa ocenimo pretok metilenskega modrila v jajcevod in trebušno votlino.

INTERPRETACIJA IZVIDOV LAPAROSKOPIJE

Laparoskop se vstavi v trebušno votlino skozi prvi troakar. Najprej preglejte območje pod prvim troakarjem, da izključite morebitne poškodbe. Nato najprej pregledamo zgornje dele trebušne votline, pri čemer smo pozorni na stanje diafragme, ter ocenimo stanje želodca. Nato postopoma pregledamo vse dele trebušne votline, pri čemer smo pozorni na prisotnost izliva, patoloških tvorb in razširjenost adhezij. Za temeljit pregled trebušnih in medeničnih organov ter za izvajanje kakršnih koli operacij je potrebno pod vizualnim nadzorom uvesti dodatne trokarje s premerom 5 mm ali 7 mm. Drugi in tretji troakar se vstavita v iliakalni regiji. Po potrebi se vgradi še četrti troakar po srednja črta trebuh na razdalji 2/3 od popka do pubisa, vendar ne pod vodoravno črto, ki povezuje stranske trokarje. Za pregled medeničnih organov in njihovo ustrezno oceno bolnika postavimo v Trendelenburgov položaj.

ZAPLETI LAPAROSKOPIJE

Laparoskopijo, tako kot vsako vrsto kirurškega posega, lahko spremljajo nepredvideni zapleti, ki ogrožajo ne le zdravje, ampak tudi življenje pacienta.

Posebni zapleti, značilni za laparoskopski pristop, so:

• ekstraperitonealna insuflacija plina;
• poškodbe posod sprednje trebušne stene;
• poškodbe gastrointestinalnega trakta;
• plinska embolija;
• poškodbe glavnih retroperitonealnih žil.

Ekstraperitonealna insuflacija vključuje vstop plina v različna tkiva, razen v trebušno votlino. To je lahko podkožna maščobna plast (subkutani emfizem), preperitonealna injekcija zraka, vstop zraka v tkivo velikega omentuma ali mezenterija (pneumomentum), pa tudi mediastinalni emfizem (pnevmomediastenum) in pnevmotoraks. Takšni zapleti so možni z nepravilno vstavitvijo Veressove igle, pogostim odstranjevanjem troakarjev iz trebušne votline, okvarami ali poškodbami diafragme. Pnevmomediastinum in pnevmotoraks predstavljata nevarnost za bolnikovo življenje.

Klinična slika poškodbe glavnih retroperitonealnih žil je povezana s pojavom obsežne intraabdominalne krvavitve in rastjo hematoma korena črevesne mezenterije. V takšni situaciji je nujna nujna sredinska laparotomija in vključitev vaskularnih kirurgov v operacijo.

Poškodbe posod sprednje trebušne stene se najpogosteje pojavijo z uvedbo dodatnih troakarjev. Vzrok takšne škode naj bi bil nepravilna izbira točke in smeri vstavitve trokarja, anomalije na lokaciji žil trebušne stene in (ali) njihovih krčnih žil. Če pride do takšnih zapletov, ukrepi zdravljenja vključujejo stiskanje posode ali njeno šivanje na različne načine.

Poškodbe prebavil so možne pri vstavljanju Veressove igle, troakarjev, rezanja adhezij ali neprevidnega ravnanja z instrumenti v trebušni votlini. Od trebušnih organov je najpogosteje poškodovano črevesje, redko opažamo poškodbe želodca in jeter. Pogosteje pride do poškodbe, ko je v trebušni votlini adhezivni proces. Pogosto takšne poškodbe med laparoskopijo ostanejo neprepoznane in se kasneje pokažejo kot difuzni peritonitis, sepsa ali nastanek intraabdominalnih abscesov. V tem pogledu so elektrokirurške poškodbe najbolj nevarne. Perforacija na območju opekline se pojavi z zakasnitvijo (5–15 dni po operaciji).

Če se odkrije poškodba prebavnega trakta, je indicirano šivanje poškodovanega območja z laparomskim pristopom ali med laparoskopijo s strani usposobljenega kirurga endoskopista.

Plinska embolija - redka, a izjemno hud zaplet laparoskopijo, ki jo opazimo s frekvenco 1-2 primerov na 10.000 operacij. Pojavi se med neposredno punkcijo določene žile z Veressovo iglo, ki ji sledi vbrizgavanje plina neposredno v žilno ležišče ali ko je vena poškodovana v ozadju napetega pnevmoperitoneuma, ko plin vstopi v žilno posteljo skozi zevajočo napako. Trenutno so primeri plinske embolije pogosteje povezani z uporabo laserja, katerega konica se ohladi s tokom plina, ki lahko prodre v lumen prečkanih žil. Pojav plinske embolije se kaže z nenadno hipotenzijo, cianozo, srčno aritmijo, hipoksijo in je podoben klinični sliki miokardnega infarkta in pljučne embolije. Pogosto to stanje vodi v smrt.

Med najpogostejšimi so poškodbe glavnih retroperitonealnih žil nevarni zapleti ki lahko predstavlja neposredno nevarnost za bolnikovo življenje. Najpogosteje pride do poškodbe velikih žil na stopnji dostopa do trebušne votline pri vstavitvi Veressove igle ali prvega troakarja. Glavni razlogi za ta zaplet so neustrezen pnevmoperitonej, pravokotna vstavitev Veressove igle in troakarjev ter prevelika mišična sila kirurga pri vstavitvi troakarja.

Da bi preprečili zaplete med laparoskopijo:

• potrebna je skrbna izbira bolnikov za laparoskopsko operacijo ob upoštevanju absolutnih in relativnih kontraindikacij;
• Izkušenost kirurga endoskopista mora ustrezati zahtevnosti kirurškega posega;
• operativni ginekolog mora kritično oceniti možnosti laparoskopskega dostopa, razumeti meje ločljivosti in omejitve metode;
• potrebna je popolna vizualizacija operiranih predmetov in dovolj prostora v trebušni votlini;
• Uporabljati je treba le servisne endokirurške instrumente in opremo;
• Potrebna je ustrezna anestetična podpora;
• potreben je diferenciran pristop k metodam hemostaze;
• hitrost dela kirurga mora ustrezati naravi faze operacije: hitro izvajati rutinske tehnike, vendar previdno in počasi izvajati pomembne manipulacije;
• v primeru tehničnih težav, resnih intraoperativnih zapletov in nejasne anatomije je treba preiti na takojšnjo laparotomijo.

Dolgo časa ni bil razširjen: ni bilo dovolj dobre posebne opreme, v ta namen so uporabljali le cistoskope in torakoskope. Nepopolnost tehnike je povzročila številne napake, zaplete in pogosto diskreditacijo same metode. Hiter razvoj fizike in optične industrije je prispeval k izboljšanju laparoskopov. Laparoskopija se je široko uporabljala šele v 60. letih prejšnjega stoletja.

Laparoskopija Trenutno se uspešno uporabljajo pri diagnostiki zaprtih poškodb trebušnih organov in ran sprednje trebušne stene. Laparoskopija pri zaprti abdominalni travmi pomaga zgodnje odkrivanje to diagnostično težko patologijo in pravočasno zagotavljanje kirurške pomoči, kot ugotavljajo znanstveniki.

Indicirano za bolnike s sočasnimi poškodbami, pri katerih zaradi pomanjkanja zavesti ni mogoče ugotoviti vzroka resnega stanja na podlagi kliničnih podatkov (cerebralna koma, posthemoragični kolaps, zastrupitev z alkoholom). V teh pogojih je laparoskopija manj travmatična metoda objektivne diagnoze kot diagnostična laparotomija. Šok ni razlog za zavrnitev laparoskopije, saj študija pomaga ugotoviti vir krvavitve. Pri bolnikih s hudo kombinirano travmo je treba preiskavo opraviti v anesteziji z uporabo minimalne količine plina za nanos pnevmoperitoneja.

Laparoskopija lahko da zelo pomembne dodatne informacije za postavitev pravilne diagnoze in izbiro metode zdravljenja. Seveda ga ni treba uporabiti, če je diagnoza intraabdominalne katastrofe klinično očitna in ko pozitivne rezultate laparocenteza. V dvomljivih primerih je laparoskopija, nasprotno, izjemno potrebna, saj omogoča odkrivanje poškodb trebušnih organov ali omogoča zavrnitev operacije. Laparoskopija je bolj zapletena, zahteva znana znanja, vendar bolj zanesljiva diagnostična metoda kot laparocenteza.

Laparoskopija je treba izvesti v zdravstvene ustanove posebej usposobljene osebe. Za kirurga, ki obvlada tehniko laparoskopije, glavne težave niso le pri njenem izvajanju, temveč tudi pri pravilni oceni laparoskopske slike. Z določeno spretnostjo in pod pogojem, da so instrumenti vedno pripravljeni za delo, študija ne traja več kot 10-20 minut. Laparoskopija je kontraindicirana v primeru številnih brazgotin sprednje trebušne stene, hudega napihnjenosti črevesja in terminalnega stanja bolnika.

Uspešnost laparoskopije pri bolnikih s sočasno travmo olajša izbira vrste optimalnega lajšanja bolečine. Laparoskopija za zaprto abdominalno travmo se izvaja kot spodaj lokalna anestezija, in pod anestezijo. Napredek sodobne anesteziologije je na splošno izboljšal njene rezultate. Naša opažanja kažejo, da v primeru kombinirane travme uporaba samo lokalne anestezije z njenim potenciranjem z analgetiki in fenotiazinskimi zdravili ni vedno učinkovita (bolečina, slaba sprostitev, stres) in otežuje študijo. V zvezi s tem je treba uporabiti anestezijo, kadar koli je to mogoče. Vendar je treba zapomniti, da bolniki s kombinirano zaprta poškodba trebuha se zdravijo predvsem s simptomi hipoksije in hemodinamskimi motnjami, ki postanejo po vnosu plina v trebušno votlino izrazitejši, včasih tudi grozeči (omejena gibljivost diafragme, zmanjšan volumen). prsna votlina). V zvezi s tem je pri izbiri optimalne vrste lajšanja bolečin priporočljivo pristopiti k vsakemu primeru posebej, ob upoštevanju resnosti bolnikovega stanja.

Pri zagonu instrumentalnih raziskovalnih metod je priporočljivo začeti z laparocentezo, ki se vedno izvaja v lokalni anesteziji, in šele po pridobitvi nezadostno natančnih rezultatov opravite laparoskopijo.

Tehnika laparoskopije je preprosta in je sestavljena iz naslednjih glavnih točk:

1. uvedba pnevmoperitoneja;
2. vstavitev troakarja in nato optične cevi v trebušno votlino;
3. pregled trebušnih organov.

Namestitev pnevmoperitoneja pred laparoskopijo je ključen trenutek, saj nastane nekakšen "zračni mehurček" v trebušni votlini. Ko se položaj pacientovega telesa spremeni, se spremeni tudi lokacija "zračnega mehurčka".

Za uporabo pnevmoperitoneja je znanstvenik predlagal posebno iglo s topim koncem in stransko luknjo.

Iglo običajno vbodemo z leve na točki na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popek in sprednjo zgornjo os iliuma.

Hkrati se je treba spomniti na najpogostejši zaplet laparoskopije - emfizem omentuma, ki se pojavi pri 4,1%. Brez pomembnega vpliva na bolnikovo stanje bistveno oteži študijo. Zato ima veliko sodobnih laparoskopov dodaten kanal v troakarju za dodatno dovajanje plina v trebušno votlino med preiskavo. Pri uporabi laparoskopskih troakarjev za laparocentezo je priporočljivo aplicirati pnevmoperitonej skozi omenjeni troakarski kanal. Zaradi večjega premera od igle troakar odrine omentum in črevo, ne da bi poškodoval njuno celovitost.

Kar zadeva druge zaplete, je po mnenju znanstvenikov laparoskopija v 0,43% primerov zapletena s preperitonealnim in v 0,57% s subkutanim emfizemom. Preperitonealni emfizem se pojavi, ko je trebušna stena nepopolno punktirana in se plin insuflira skozi ohišje troakarja. Subkutani emfizem se lahko pojavi kot posledica "retrogradnega" vstopa ostankov zraka iz trebušne votline v podkožje. maščobno tkivo. Takšnih zapletov nismo opazili, s previdnim delovanjem se jim lahko izognemo.

Do danes ni enotnega mnenja o tem, kateri plin in v kakšni količini je treba vbrizgati v trebušno votlino in katero opremo je najbolje uporabiti za uporabo pnevmoperitoneja. Načeloma večina avtorjev meni, da več plina kot je vnesenega v trebušno votlino, tem boljše pogoje za pregled notranjih organov. Vprašanje določanja količine plina, vnesenega v trebušno votlino, po mnenju znanstvenikov nima praktičnega pomena, saj je med postopkom neizogibno stalno uhajanje in resorpcija plina, zato je treba med študijo občasno vdihniti plin.

Uporabljajo se različni plini, tudi navaden zrak, filtriran skozi vato, ki se vbrizgava z brizgo Janet.

Za pnevmoperitonej smo uporabili kisik, dušikov oksid in ogljikov dioksid, vendar nismo opazili prednosti v primerjavi z vnosom zraka. V zvezi s tem v zadnjih letih z uporabo Richardsonovega cilindra črpamo zrak, filtriran skozi raztopino furatsilina.

Vprašanje količine danega plina je treba določiti individualno, odvisno od izbire metode anestezije, subjektivni občutkižrtev, zunanjo obliko in stopnjo elastičnosti trebuha.

Pred insuflacijo glavne mase plina je treba v trebušno votlino vbrizgati preskusni del do 500 ml. Če navedeni odmerek ne povzroči simptomov odpovedi dihanja ali ostrega poslabšanja bolnikovega stanja, se za laparoskopijo daje potrebna (2-5 l) količina plina. Če se pojavijo zgoraj navedeni nevarni simptomi, morate zavrniti nadaljnje vbrizgavanje plina v trebušno votlino in laparoskopijo na splošno, saj je lahko močno poslabšanje bolnikovega stanja povezano z vstopom plina v trebušno votlino. prsni koš skozi rupturo diafragme.

Vstavitev troakarja in optične cevi. Izbira mesta za vstavitev trokarja na sprednji trebušni steni je odvisna od namena študije, potrebe po pregledu določenega organa in prisotnosti pooperativnih brazgotin.

Vendar pa je zaradi potrebe po pregledu vseh trebušnih organov izbrano najprimernejše mesto - blizu popka.

Po punkciji trebušne stene, odstranitvi stileta troakarja in namestitvi pnevmoperitoneja se optična cev laparoskopa skozi ohišje vstavi v trebušno votlino. Ohišje troakarja in konec optične cevi laparoskopa sta usmerjena vzporedno s trebušno steno in premikata cev proti xiphoid procesu.

Po vstavitvi optičnega tubusa laparoskopa v trebušno votlino je zaradi zamegljenosti optičnih sistemov zaradi razlike med sobno in telesno temperaturo slika organov nejasna in zamegljena. Po 1-2 minutah se optični sistem segreje in prikaže se jasna slika.

Pomembno je, da pregled trebušnih organov opravite v določenem zaporedju. Najprej pregledamo jetra in nadaljujemo preiskavo v smeri urinega kazalca.

Obstajajo poškodbe notranjih organov, ki jih z laparoskopijo ni mogoče odkriti po lokaciji, saj so v trebušni votlini tako imenovane slepe pege - mesta, ki niso dostopna za pregled z laparoskopom.

Za razširitev obsega trebušne votline lahko uporabimo laparoskopski manipulator, ki ga vstavimo v trebušno votlino skozi manipulacijski troakar.

Manipulator pomaga pregledati "slepe" cone v trebušni votlini skozi laparoskop, dvigniti rob jeter, odstraniti večji omentum, ki pokriva zanke tankega črevesa, jeter, žolčnika, vranice, želodca, premakniti ali pritisniti navzdol. zanke tankega črevesa, maternice, dodatkov, pa tudi različne patološke izobrazbe. Poleg razširitve inšpekcijskega območja je mogoče z manipulatorjem ugotoviti kršitve celovitosti parenhimskih organov in začasno stiskanje območij krvavitve.

Kot manipulator se uporablja votla kovinska palica z gumbastim delovnim koncem, ki se konča s kanilo ali ročajem. Premer manipulatorja je 3,5 mm, dolžina - 450 mm. Ta dolžina omogoča podroben pregled notranjih organov s katere koli točke na trebušni steni.

Uporaba manipulatorja med laparoskopijo pri bolnikih z zaprto trebušno poškodbo je še posebej potrebna v primeru kombiniranih poškodb, ko je kakršna koli sprememba položaja telesa za razširitev meja pregleda trebušne votline polna resnih posledic (šok, hemodinamična okvara).

Znanstveniki so v poskusih na truplih dobili naslednje podatke o vidnosti različnih organov med laparoskopijo: parietalni peritonej - 100 %, jetra - 94 %, veliki omentum - 93 %, diafragma - 90 %, tanko črevo - 82 %, sigma debelo črevo- 81%, cekum - 80%, ascendentno debelo črevo - 72%, fundus mehurja - 67%, padajoče debelo črevo - 56%, žolčnik - 55%, vranica - 11%, slepič - 5%.

Najpogostejši in zanesljiv znak poškodbe trebušnih organov, odkrit pri laparoskopiji, je hemoperitonej.

Pri obsežni krvavitvi (750 ml - 3 l) se kri razširi po celotni trebušni votlini, manj (500-750 ml) pa se nabere v nagnjenih predelih trebuha (bočni kanali, medenica).

Kri v trebušni votlini (manj kot 500 ml) se nabira predvsem v medenični votlini ali v enem od medčrevesnih prostorov. Včasih so sledovi krvi na črevesnih zankah, diafragmalni površini jeter in parietalnem peritoneumu. Tudi minimalno kopičenje krvi v poševnih predelih trebuha kaže na krvavitev v trebušno votlino. Na žalost včasih, ko pride do zastojev velika količina kri v trebušni votlini, vira krvavitve ni mogoče ugotoviti.

Pri poku votlih organov se vsebina poškodovanega organa pomeša s krvjo, kar vpliva na barvo in vonj krvi. Tako, ko je tanko črevo poškodovano, kri pogosto pridobi rumenkast odtenek in značilen vonj po črevesni vsebini.

Med laparoskopijo pri bolnikih s sumom na poškodbo mehurja, ko so bile že uporabljene druge diagnostične metode, uvedba metilenskega modrega skozi kateter v mehurju omogoča diagnosticiranje ne le poškodbe mehurja, temveč tudi njegove lokacije. Pojav metilenskega modrega v prosti trebušni votlini kaže na intraperitonealno poškodbo mehurja, obarvanje okoli mehurja in preperitonealnega tkiva pa na ekstraperitonealno poškodbo.

Podobna tehnika je možna tudi pri sumu na poškodbo želodca, v katerega vbrizgamo metilensko modro, hkrati pa izvedemo laparoskopijo. Pojav metilenskega modrega v prosti trebušni votlini omogoča ugotavljanje rupture želodca.

pri razne poškodbe ledvice, posteriorni parietalni peritonej v območju stranskih kanalov je v veliki meri odluščen s krvjo, z jasnimi mejami temno rdeče barve v središču hematoma in škrlatne vzdolž periferije. Če hematom vsebuje tekoča kri, potem ko se spremeni položaj pacientovega telesa, je njegovo gibanje jasno vidno skozi optično cev.

Če se z laparoskopijo odkrije retroperitonealni hematom, je mogoče določiti stopnjo njegove razširjenosti glede na hrbtenico in kostne izbokline medenice.

Majhne jetrne hematome, ki se nahajajo pod kapsulo, prepoznamo po temnejši barvi (do skrilavca).

Laparoskopija omogoča diagnosticiranje intramuralnih hematomov na črevesni steni, ki jih ni mogoče klinično določiti zaradi pomanjkljivih simptomov v prvih urah po poškodbi.

Po odkritju znakov med laparoskopijo, ki kažejo na poškodbe trebušnih organov in narekujejo potrebo po nujni operaciji, ni treba vzpostaviti aktualne diagnoze, saj to poveča čas raziskave in nima pomembnega vpliva na taktiko zdravljenja.

Če laparoskopija ne odkrije znakov poškodbe trebušnih organov (z ustreznimi klinična slika), lahko sklepamo, da patologije ni in zavrnemo diagnostično laparotomijo.