Protetika okončin - Orthopedicsurgery.ru - 2012

Med amputacijami na tem območju kolčni sklep vključujejo resekcijo stegnenice nad malim trohantrom, dezartikulacijo neposredno v kolčnem sklepu in hemipelvektomijo (operacija odstranitve polovice medenice), katerih glavni vzroki so travmatske poškodbe in tumorji.

Poleg tega prisotnost zapletov po artroplastiki pogosto prisili tak korak, na primer, če med kirurški poseg je medenična arterija poškodovana ali se je v pooperativnem obdobju razvila huda okužba in ni drugih načinov za obvladovanje.

Ključ do kakovostne amputacije v predelu kolčnega sklepa je izdelava štrle, na kateri pacient udobno sedi. Če je mogoče ohraniti nedotaknjen vrat stegnenice skupaj s trohanternim nizom, je površina za sedenje bistveno večja od tiste, ki ostane po eksartikulacijah, ko je na voljo le sednica medenice.

Pri hemipelvektomiji se pogosto žrtvujeta sednica in del grebena ilijake. Poleg tega mora biti distalni konec pana ne glede na stopnjo amputacije nujno dovolj širok in ga je mogoče v celoti podpirati. Pomembna protipodpora pri tem sta pas in greben ilijake. Kjer ni grebena ilijake, dodatno oporo prsni koš, vendar ni nujno potrebno.

Po takšnih operacijah ostanejo le medenica, hrbtne in trebušne mišice ter zdrav ud, ki nadzoruje protezo in gibe na njej. Posebno pomembno vlogo pri protetiki imajo močne mišice in čim boljša gibljivost sklepov druge noge in ledvenega dela hrbtenice.

Mimogrede, uspešna zamenjava celotnega spodnjega uda s protezo za dolgo časa velja za nemogoče. Sklop umetnega kolka je bil nameščen predvsem ob strani, bil je ali preširok, ali premalo močan, ali pa ga je bilo treba zapreti v stoječem položaju, zato je bilo treba protetično nogo spraviti v delovno stanje, kar je zahtevalo veliko truda in/ali ne povsem naravna gibanja.

Leta 1954 je McLaurin s svojo ekipo predstavil koncept tako imenovane kanadske proteze (košarasta proteza). S premikanjem kolčnega sklopa naprej se je ta zasnova izkazala za stabilno v stoječem položaju tudi brez zaklepanja tečajev. V fazi prenosa ali med sedenjem je bil en nagib te proteze dovolj, da so se začeli pasivni gibi v tečajih. Res je, obstaja pomanjkljivost - to je neskladje med dimenzijami košarice proteze, namenjene medenici, in noge proteze, tako v njihovi masi kot v ročici vzvoda. Težji kot je umetni spodnji ud, bolj masivna je izdelana proteza-košarica za medenico. In višje kot je medenica pokrita z rokavom, bolj preprečuje premikanje ledveno hrbtenice in prispeva k razvoju atrofije mišic hrbta in trebuha. Zaradi tako visoko stoječe toge proteze-medenice je v večini primerov bolnikom težko dihati in jesti, pri ženskah pa steznik proteze včasih doseže mlečne žleze, kar povzroča tudi nelagodje. Poleg tega obstajajo higienske težave.

V zvezi s tem so se ustvarjalci proteze odločili, da se omejijo na majhen korzet in s tem minimalno maso umetne okončine, da ne bi toliko poslabšali kakovosti življenja bolnikov. Da bi se temu cilju še posebej približali, dovoljeno sodobne metode modularna izdelava protez z nastavki iz titanove zlitine.

Protetika trna kolka

Pri pripravi na protetiko pana stegnenice glede na dolžino stegnenica, se izračuna dolžina kraka vzvoda. Za trdnost vzvoda služi diafizni del, to je cevasta kost, ki se nahaja distalno od malega trohantra.

Tudi za stegnenico je zelo pomembna možnost polne obremenitve konca stegnenice. Praviloma je v tovrstnih situacijah ta sposobnost omejena nekje na 20-30%. Dejstvo je, da majhne dimenzije premera cevaste kosti omogočajo le delno obremenitev nožne proteze vzdolž osi. Poleg tega, ko ga oblečete v procesu umika štoka v rokav s pomočjo prezračevalne luknje in nogavice mehkih tkiv ki se nahajajo tukaj, so predhodno raztegnjene.

V primeru ultrakratkega stegneničnega trupa običajno ni nič ostalo od stegenske kosti. Amputacijska linija gre skozi gobasto kost trohanterjev. Pri protetiki veljajo podobna pravila kot pri amputaciji v predelu kolčnega sklepa. Toda tukaj govorimo o tem, da je tako ultrakratka štrlina pomemben del površine, ki je potrebna za sedenje, in jo je zato, če je mogoče, treba ohraniti.

Ker je stegnenica v naravnih razmerah obdana z bolj ali manj izrazitim nizom mehkih tkiv, mora biti tudi konec trupa prekrit z mišicami, izogibati pa se je treba njihovi prekomerni zadebelitvi, ki jo običajno opazimo po mioplastičnih operacijah. Če se mišice slabo prilegajo tulcu proteze, se v stoječem stanju zdi, da se izvijejo, kar vodi do perforacije stegnenice navzven skozi mehka tkiva. Ishiadični živec prečkamo vsaj pet centimetrov nad nivojem žagovine, pri tem pa ga zaščitimo pred mehanskimi pritiski, ki delujejo na konec štora.

Le veliki trohanter, ki štrli vstran, ostane slabo pokrit - prekrit je s čisto kožo in kitami, zato je še posebej natančno in natančno nameščen v tulcu proteze. Slednji v sodobnih razmerah velja za morda edino zasnovo, zasnovano za dodaten prenos sil nad nivojem lokacije njegovega tečaja. To pomeni, da če bi bilo med protetiko po eksartikulaciji v kolenskem sklepu resna napaka razširiti tulec proteze čez stegno, potem je med amputacijo, ki se izvaja skozi cevasto stegnenico, v procesu protetike dodatna podpora na medenici. ni več dovolj. V skladu s posebnostmi anatomske zgradbe je prenos aksialnih sil na končni del štora možen le delno in komaj doseže 30%. Za preostali delež se v medeničnem predelu oblikujejo ustrezni mehanski predpogoji.

Zavetje stegnenice se glede na specifično klinično situacijo izvaja z eno od naslednjih metod. Prva je tako imenovana ohlapna obloga brez interakcije med tulcem proteze in štrlečkom. Druga je oklepna proteza v odsotnosti stika v končnem delu. Tretja je oklepna proteza s polnim kontaktom, vendar brez obremenitve na koncu panca. In četrta je oklepna proteza tako s polnim kontaktom kot z največjo obremenitvijo na koncu čepa.

Proteza po dezartikulaciji kolka

Leta 1954 je skupina kanadskih znanstvenikov pod vodstvom K.A. McLaurina (S.A. McLaurin) je nastala posebna zasnova, namenjena protetiki oseb, ki so prestale amputacijo spodnjega uda z operacijo dezartikulacije v kolčnem sklepu. V praksi se njihov izum in njegove modifikacije v endoskeletni modularni zasnovi imenujejo »kanadska proteza po dezartikulaciji kolka«.

Za razliko od svojih prototipov, sodobna proteza kolčnega sklepa nima ključavnice in se popolnoma prosto upogne. Odpornost naramnice pred neželenim upogibanjem v njej je zagotovljena z njeno prvotno lokacijo, ki se nastavi takoj med montažo proteze. Tečaj je nameščen pod kotom približno 45 ° in je nameščen spredaj in nekoliko navzdol glede na naravno središče vrtenja "domačega" kolčnega sklepa.

Zaradi te lokalizacije je fizična os tečaja proteze premaknjena anteriorno od skupnega središča mase, zato pacientova telesna teža vpliva na tečaj proteze pri hoji in stoji le v smislu hiperekstenzije, ne pa tudi v smislu fleksije. kolčnega sklepa.

Izkazalo se je, da je ta kolčni sklep brez ključavnice, podobne teme, ki je bil uporabljen v prejšnjih izvedbah, je zavarovan pred nepričakovanim upogibanjem. Vendar pa hkrati v fazi prenosa ne preprečuje nožni protezi, da izvaja značilne zibajoče gibe. Neželeno preraztegovanje preprečuje omejevalnik, ki ga je sedaj mogoče celo delno nastaviti.

Tulec proteze se po deartikulaciji kolka dovolj tesno prilega telesu. Zdi se, da pokriva štrcelj in približno polovico medenice na strani amputacije, vsaj v obliki polovice skodelice. Toda ob upoštevanju dejstva, da je pri gibalnem aktu hoje nadzor bolj zanesljiv, se protetiki še vedno trudijo pokriti celotno medenico pacienta. Rokavi so narejeni za sedanji fazi iz litih smol ali termoplastov.

Sam tečaj je sestavljen bodisi iz kovinske tulke s ploščami, ki so nanjo privarjene za pritrditev, bodisi iz lesenega bloka z prilepljeno standardno tulko, ki je na njej pritrjena pod kotom približno 30 ° glede na vodoravno površino.

Ker v tej situaciji ni strukture fiziološkega prenosa obremenitve, ker je kolčni sklep razrezan, se kot glavna točka uporabe koncentrirane sile uporablja ishium, na strani amputacije pa se uporablja ilium. kot pomožna površina za uporabo te sile. Mehka tkiva gredo v ozadje pri izvajanju prenosa obremenitve, ki se po deformaciji s predhodnim stiskanjem postavijo v skodelico v obliki sprejemne votline medenice.

Treba je opozoriti, da so trenutno kanadske proteze po artikulaciji precej redka vrsta protetično podporo. Zato vsaka ortopedska delavnica ne more zagotoviti takšnih tečajev v rezervi ali pa jih ni mogoče naročiti pri proizvajalcih.

Proteze po dvostranski amputaciji kolka

Proteza oseb, ki so prestale obojestransko amputacijo kolka, nikakor ni preprosta naloga. Sposobnost ravnotežja in stabilnost opore, to je enako zanesljiva fiksacija kolenskega sklepa v popolnoma vsakem trenutku v katerem koli položaju spodnjega dela noge glede na stegno, so lastnosti, ki jih v primeru enostranske amputacije dosežemo zahvaljujoč ohranjene zdrave spodnje okončine in izgubljene po dvostranski amputaciji nog. Človek izgubi občutek oporne površine, njegov strah pred padcem pa se povečuje premosorazmerno z dolžino proteze.

Posledično dvostranski amputiranci kolka običajno uporabljajo dve bergli, zaradi česar težko uporabljajo roke za druge dejavnosti. Za odpravo ta problem, nekoč so znanstveniki imeli idejo, da bi oblikovali proteze na podlagi prednosti kolesa. Pomen je v tem, da je na ravni površini os kolesa vedno podprta pravokotno in med vrtenjem ostane na isti višini. Tako so bile zgrajene proteze, ki so sestavljene le iz tulca za štrcelj in neenakomernega stopala z gibalno površino v obliki krožnega segmenta tipa papier-mâché. Takšne kratke kolčne proteze so del polmera kroga, katerega središče je kolčni sklep invalida. V tem primeru rokav igra vlogo napere, kotalna noga pa je del kolesnega obroča.

Fleksijske kontrakture v kolčnih sklepih, ki se pogosto pojavijo pri dvostranskih amputirancih zaradi dolgotrajnega sedenja, lahko kompenziramo s premikanjem kotalnih stopal posteriorno. Tako je tudi z rahlo upognjenim in sproščenim položajem kolkov zagotovljena dokaj neposredna podpora splošnega središča mase človeškega telesa.

Tu ni treba izvajati prstnih delov stopala, ker so kotalni gibi z zadnjim potiskom znotraj navpičnega položaja štrca. Gledano od spredaj ali od zadaj naj bodo kotalna stopala v takem supinacijskem položaju (ko je njihov zunanji rob spuščen in notranji dvignjen), da stopala z rahlo razmaknjenimi štrljicami ležejo na površino opore s celotno širino svojih podplatov. Če se zvijanje izvaja izključno z notranjim robom stopala, notranja stena rokavi pritiskajo, na vrhu zunanje stene med štrcljem in sprejemnim tulcem pa nastane nekakšen žep, poleg tega se stopalo na tej strani bolj obrablja.

V procesu izdelave pristajalnega roba je treba paziti, da ima platforma pod tuberkulom sednice ustrezen izbor znotraj sprejemne votline in da lahko sednica med ekstenzijo kolčnega sklepa prosto drsi v želeno smer.

Ko je pristajalno mesto vodoravno, sednica, ko je iztegnjena v kolčnem sklepu, dvigne trn, središče rotacije tega sklepa se premakne na mesto, ravnotežje med gibanjem trpi in batni gibi štruce se pojavijo v sprejemnem tulcu. . Kot rezultat skupno središče masa se mora dvigniti višje, kar zahteva več energije.

Načeloma, če upoštevamo vse te konstrukcijske pripombe, bo invalid stal samozavestno in precej sproščeno, njegove roke pa bodo ostale proste.

Amputacija je operacija rezanja okončine vzdolž njenega segmenta. Odrez uda v višini sklepa imenujemo eksartikulacija ali artikulacija. Te operacije je treba obravnavati kot popolno sredstvo kirurške oskrbe bolnikov. Izvajajo se, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite ali nemogoče.

Indikacije za amputacijo

1. Travmatske poškodbe okončin: zdrobitev segmenta v znatnem obsegu z nesposobnostjo preživetja tkiva, ločitev segmenta okončine, če je njegova replantacija nemogoča ali če je odsotna, ne bo bistveno vplivala na funkcijo okončine ( distalne falange prstov, IV-V prst itd.). Po travmatskih odcepih se izvede primarno kirurško zdravljenje rane s tvorbo panja.

2. Travmatska toksikoza, ki je ni mogoče zdraviti in ogroža življenje bolnika.

3. Akutni gnojno-nekrotični posttravmatski procesi (anaerobna okužba,).

4. Kronični gnojni procesi okončin, ki izčrpavajo bolnike in grozijo z amiloidozo. notranji organi(ledvice) ali rakava degeneracija fistul (približno 10% bolnikov s kroničnim osteomielitisom), trofični ulkusi.

5. Tromboza in embolija, če ni bilo mogoče obnoviti krvnega pretoka ali če so se pojavili znaki demarkacijske nekroze tkiv uda.

6. Gangrena segmentov okončin zaradi vaskularna insuficienca(endarteritis,), ozebline, opekline IV.stopnje (včasih pri endarteritisu se amputacija izvede, dokler ne pride do nekroze tkiva zaradi hude ishemične bolečine, ki bolnika izčrpa).

7. Maligni tumorji kosti in sklepov.

8. Nepopravljive prirojene in pridobljene ortopedske deformacije, pri katerih bo po amputaciji, racionalni protetiki, funkcija uda veliko boljša.

Če obstaja kakršen koli dvom, ali je treba amputacijo opraviti ali ne, glede na resnost operacije in veliko odgovornost, mora o tem odločiti konzilij. Pred operacijo pacientu pojasnimo razloge in potrebo po amputaciji, ga seznanimo s protetiko in socialna rehabilitacija. V primerih, ko pacient ne da privolitve v amputacijo in absolutnih indikacij zanjo, je treba svojcem pojasniti možne posledice.

Izbirastopnja amputacije udov je velikega praktičnega pomena v povezavi s protetiko. Nekoč so bile predlagane amputacijske sheme (Tzurvert, Yusevich), ki so bile zmanjšane na določeno vrsto proteze in olajšale delo protetikov. Zdaj pri izbiri stopnje amputacije kirurg upošteva naravo patološki proces, starost, socialni status, narava dela (telesno ali duševno) pacienta in najbolj racionalen način protetike. Zato je stopnja amputacije izbrana tako, da je štrcelj čim bolj vzdržljiv (večji kot je vzvod, lažja je uporaba proteze) in najbolj ugoden za protetiko. Na primer, trn golenice je primeren za protetiko, če ni krajši od 7-10 cm. kolenski sklep, potem je pri izbiri dolžine panja treba izhajati iz dejstva, da ga je zdaj mogoče podaljšati z odvračanjem pozornosti po G. A. Ilizarovu.

Metode amputacije

1. Giljotina: prerez vseh tkiv okončin, vključno s kostmi na isti ravni. Gre za staro metodo amputacije, ki je obstajala še pred uvedbo anestezije. Zdaj se ne uporablja, ker se rana dolgo zagnoji in celi, mehka tkiva se krčijo, kost štrli tudi po celjenju rane, potrebna je reamputacija (ponovna amputacija).

2. Krožna metoda amputacije, ki se od giljotinske razlikuje po tem, da je možno zašiti rano in zapreti kost. Če se uporablja tristopenjska metoda krožne amputacije po N. I. Pirogovu (odsek kože in fascije je na isti ravni, mišice so nekoliko višje, kosti pa še višje), se robovi kože zašijejo brez napetost, brazgotina je gibljiva, a velika, rana se celi sekundarno. Takšne štrle so v večini primerov neprimerne za protetiko.

3. Metoda amputacije klavikule je najbolj racionalna in se najpogosteje uporablja. Njegove prednosti: razdelek je narejen tako, da pooperativna brazgotina niso poškodovani v protezi, nastanejo Boljši pogoji za celjenje ran. Po uporabi te metode rekonstruktivni posegi niso potrebni.

Razlikovati med zaprto in odprto klavatno metodo amputacije. Zaprto - to je, ko je rana po operaciji tesno zašita. Uporabljajo ga v primeru načrtovanih operacij, ko ni nevarnosti gnojenja. Oblikujejo se klasični kožno-fascialni režnji, ki dajejo krnu normalno obliko.

Odprta klavatna metoda se uporablja v vseh primerih. odprte poškodbe ko obstaja nevarnost okužbe in gnojno-vnetnih procesov.

2) potreba po oblikovanju panja, primernega za protetiko, v primerih, ko tega ni bilo mogoče storiti med amputacijo;

3) bolezni in okvare panja, razen protetike.

V povezavi s tehničnim izboljšanjem protetike in izboljšanjem kakovosti zdravljenja bolnikov s patološkim stanjem panja so se indikacije za reamputacijo znatno zmanjšale.

Reamputacija se izvaja predvsem z zaprto klavatno metodo. V vseh primerih mora biti reamputacija zadnja operacija za bolnika. Da bi to naredili, je treba ceniti lokalno patološko stanje panja, ga pripraviti, izbrati optimalen čas in metoda ponovne amputacije za preprečevanje ponavljajočih se zapletov. To še posebej velja za vnetno-gnojne procese panja.

Tehnika amputacije

Amputacija se izvaja v splošni ali epiduralni anesteziji. Za zmanjšanje izgube krvi lahko uporabite podvezo, vendar le v primerih, ko ni gnojno-vnetnega procesa ali vaskularne patologije. Dimenzije kožnih režnjev so izračunane tako, da lahko rano zašijemo brez napetosti. Hkrati se izvaja incizija kože, podkožja in površinske fascije.

Pri amputaciji znotraj stegna je priporočljivo najprej izolirati glavna arterija, ga prevežite z dvema ligaturama (s končnim firmwareom) in prekrižajte. Po eksangvinaciji se glavna vena podveže. Površinske mišice se križajo nekoliko nad kožnim režnjem, globoke pa še višje.

Živčno deblo izoliramo, anesteziramo z 2% raztopino novokaina, stisnemo s sponko in živec prerežemo z enim zamahom z ostro britvico, da ni fibrilacij. Živčevje je izolirano od križišča mišic in morebitnega hematoma v fascialne postelješiv nad fascijo. Razpad živčevja povzroči nastanek nevroma, njegova vpetost v brazgotino pa povzroči bolečino.

Pokostnico prerežemo s skalpelom in z rospatorjem premaknemo distalno od presečišča. Kost prečkamo z žago Gigli ali pločevino, pri čemer se umaknemo 0,5 cm pod presečišče periosteuma. Razpad pokostnice z žago povzroči nastanek eksostoz, odsek kosti, ki je od pokostnice izpostavljen do 0,5 cm večje razdalje, vodi do robne nekroze in sekvestracije krikoida.

Pri amputaciji znotraj spodnjega dela noge je treba z rašpo zgladiti tudi oster sprednji rob golenica, ki lahko povzroči preležanine in perforacijo kožnega režnja. Če so amputacije načrtovane, po kontroli hemostaze mišice antagoniste in dele kože poplastno zašijemo in rano dreniramo 24 ur.

Pri odprti klavatni amputaciji se rana zašije in pokrije s povojem z antiseptično in antibiotično raztopino. Po amputaciji se za imobilizacijo uda namesti mavčna opornica.

eksartikulacija

eksartikulacija se izvaja zelo redko, kljub temu, da je ta poseg tehnično enostavnejši in manj krvavi, saj se presekajo vlaknasta mehka tkiva in kost ni poškodovana, manjša pa je tudi nevarnost osteomielitisa, ko se rana zagnoji. Izjema so eksartikulacije na ravni ramenskih in zlasti kolčnih sklepov, ki so tehnično zapletene, travmatične in ne ustvarjajo možnosti za polnopravnost.

Tudi panci po dezartikulaciji stopala in podkolenice so neprimerni za protetiko, saj se po protetiki zaradi funkcionalnih enot proteze segment levega uda podaljša. Glede na to je neprimerno izvajati eksartikulacijo v višini kolka, kolena, gležnja in ramenskega sklepa, ampak je bolje opraviti amputacijo na podlagi popolne proteze. Zato se dezartikulacije izvajajo predvsem znotraj roke in stopala, kjer protetika ni potrebna ali ne vpliva na funkcijo uda ali pa je le kozmetična. Poleg tega, ko gre za varčevanje vsakega milimetra prsta, dezartikulacija v mnogih primerih to omogoča.

Značilnosti amputacije pri otrocih

Pri izvajanju amputacije pri otrocih je treba upoštevati značilnosti otrokovega telesa. Prvič, pri amputaciji se morate spomniti, da je v kosteh rastni hrustanec. Če ostane v panu, se rast kosti v dolžino nadaljuje, čeprav v manjši meri, saj je stopnja obremenitve okončine v protezi nekoliko manjša. Če je torej treba amputirati distalni konec stegnenice, je zaželeno, če je mogoče, ohraniti distalni rastni hrustanec z dezartikulacijo na kolenskem sklepu ali s transekcijo stegnenice pod njim.

Pri amputaciji nad rastnim hrustancem se rast kosti bistveno zmanjša. Na primer, po amputaciji stegna v spodnji tretjini se po nekaj letih stegnenica tako skrajša, da komaj sega do sredine zdravega stegna. V tem primeru je treba pri izbiri med amputacijo spodnje tretjine in dezartikulacijo dati prednost dezartikulaciji spodnjega dela noge.

Če je potrebna amputacija spodnjega dela noge znotraj njenega zgornjega dela, je treba ohraniti tudi proksimalni (bolj aktiven kot distalni) tibialni rastni hrustanec, če je to mogoče, tudi ko nastane kratek štrcelj. V procesu rasti se štrcelj podaljša in postane primeren za popolno protetiko.

Drugič, pri otrocih je neenakomerna rast parnih kosti amputiranega segmenta zaradi različne aktivnosti rastnega hrustanca teh kosti. Fibula raste hitreje od golenice, radius pa hitreje od ulne. Posledično pride do ukrivljenosti štora. Zato je treba pri amputaciji spodnjega dela noge pri otrocih, starih 10-12 let, prečkati fibulo 2-3 cm višje od golenice in več. mladosti za 3-4 cm.

Po amputaciji pri otrocih mišična rast zaostaja v dolžini za rastjo kosti, kar sčasoma privede do koničastega trna in zapletov pri protetiki. Zato je treba pri otrocih med operacijo pri oblikovanju štora pustiti največjo količino mišic.

Zdravljenje bolnikov z amputacijami v pooperativnem obdobju

Izvaja se po splošno sprejeti tehniki v kirurgiji. Po odstranitvi šivov je bolniku predpisana fizioterapija, vadbena terapija, povijanje štora, da se zmanjša oteklina in hitro involucija. Pomembno je, da bolnik ohrani občutek fantoma (odsotnost dela uda in predvsem prstov) in gibe v njem. Za to pacient simetrično vstavi spodnje okončine in hkrati izvaja aktivna gibanja v sklepih tako zdravega kot manjkajočega dela uda. Glede na obseg gibljivosti v sklepih zdravega uda metodičar spremlja obseg gibljivosti fantoma. Ta metoda zdravljenja vam omogoča, da preprečite nastanek fantoma, daje najboljše funkcionalni rezultati protetika.

Če pacient ne razvije gibov, se pojavijo občutki kontraktur v sklepih manjkajočega segmenta okončine, zlasti prstov in tečajev v položaju ekvinusa supiniranega stopala.

Protetika na operacijski mizi

Trenutno se pogosto uporablja zgodnja protetika pacientov na operacijski mizi - ekspresna protetika. Sama ideja o takojšnji protetiki se je pojavila že dolgo nazaj, v zdravstveni praksi pa jo je razvil in uveljavil Marshan Weiss (Varšavski rehabilitacijski center), v Ukrajini pa A. Korzh in V. A. Berdnikov. Bistvo metode je izvedba mioplastične operacije s protetiko okončin na operacijski mizi. Ekspresna protetika se uporablja predvsem pri izvajanju načrtovanih operacij (tumorske in žilne bolezni okončin, posledice poškodb itd.).

Prednostiekspresna protetika:

1) bolnik v prvih dneh po operaciji lahko vstane iz postelje in hodi, dozirano obremenjuje okončino;

2) pri obremenitvi noge bolnik po amputaciji ne izgubi občutka za podlago, stereotipa hoje in s tem prepreči nastanek fantomskih kontraktur;

3) pacient se hitreje prilagodi na protezo, kar prispeva k hitrejši pripravi krna za primarno trajno protetiko;

4) pozitiven psihološki dejavnik, saj ima bolnik sposobnost hoje.

Če bolnik nekaj časa po amputaciji ni protetičen, potem na primer v primeru vaskularne patologije to povzroči poslabšanje stanja druge preobremenjene okončine, včasih pa pride do zapletov zaradi bergel (pareza zgornjega uda ). Pacient izgubi občutek za podlago in stereotip hoje, kar vpliva na njegovo stanje po trajni protetiki.

Po klasično opravljeni mioplastični amputaciji rano 1-2 dni dreniramo z dolgo nastavno cevko, ki jo izvlečemo iz proteze. Čez aseptični povoj potegnemo sterilno nogavico, nato pa namestimo protezo z držalom za štrcelj, ki ga oblikujemo iz plastičnih ali mavčnih povojev. V tovarni protetike izdelujejo standardno ekspresno protezo za stegno in spodnji del noge. Vsebuje sklepne vozle in teleskopsko cev, ki omogoča individualno prilagajanje dolžine proteze glede na segment zdravega uda.

Po odstranitvi šivov plastično držalo za štrclje zamenjamo z mavčnim držalom za štrclje z mehkim elastičnim dnom in stenami. Ta proteza spodbuja lokalni krvni obtok, medtem ko hoja deluje kot črpalka, ki pomaga zmanjšati oteklino in nastanek štrclja. Pri uporabi terapevtske in vadbene proteze postane škrbina primerna za trajno protetiko po 1-1,5 mesecih. Tako pri ekspresni protetiki pacient po amputaciji nima neaktivnega obdobja do trajne protetike.

Eksartikulacija je kirurški poseg, pri katerem se del okončine odstrani po liniji sklepne špranje. Nekateri zdravniki jo imenujejo vrsta amputacije, saj je v resnici posledica odstranitve okončine z več različnimi tehnikami.

Eksartikulacija je tehnika, ki se uporablja le v izjemnih primerih, saj je povezana z odvzemom okončine. Posledično ima bolnik močno kozmetična napaka, nastanejo pa lahko tudi psihične travme. V prihodnosti se bo moral naučiti uporabljati protezo, da bo lahko normalno živel.

Kaj je eksartikulacija, čemu služi?

Eksartikulacija je operacija za izolacijo okončine vzdolž sklepne linije, ki večinoma ni povezana z drobljenjem kosti.

Izvedba takega posega se lahko izvede le, če obstajajo resni znaki, saj je lahko nastali panj neprimeren za protetiko in na splošno povzroča fizične in psihične nevšečnosti za osebo. Periferni del okončine se odstrani vzdolž linije reže med glavo in votlino sklepa, operacija pa poteka v treh fazah - najprej se razrežejo mehka tkiva, nato vezi in sklepna kapsula, nato rana je toaletirana.

Eksartikulacija je radikalen ukrep zdravljenja, predpisuje se lahko le v primerih, ko so druge metode zdravljenja neučinkovite. Za razliko od amputacije, dezartikulacija ne poruši celovitosti kosti, saj je rez narejen nad površino glave kosti.

Namen takšne operacije je odstraniti okončino, da se prepreči razvoj patoloških stanj, vnetja, okužbe tkiv, ki lahko ogrozijo bolnikovo življenje.

Indikacije in kontraindikacije za postopek

V primerih, ko ni mogoče rešiti uda, ko ireverzibilni procesi, in je pacient v resni življenjski nevarnosti, predpiše eksartikulacijo kolka, da se kasneje, če je le mogoče, izvede protetika odstranjenega uda.

Kakršna koli stanja, ki jih je mogoče popraviti z drugimi operacijami ali konzervativnimi metodami, ne morejo biti indikacija za dezartikulacijo, razen če obstajajo objektivni dokazi, da niso primerna za nobeno drugo zdravljenje.

Vse indikacije za operacijo lahko razdelimo v tri splošne skupine. Prva vključuje žilne bolezni, povezane z razvojem gangrene. V drugo skupino spadajo poškodbe, v tretjo pa tumorji, prirojene deformacije in neozdravljivi osteomielitis.

Tako se izvede rezanje spodnje okončine vzdolž sklepa:

• s poškodbo glavnih živcev in krvnih žil;
• z odstopom okončine;
• v prisotnosti tumorjev;
• v primeru, da se zaradi poškodbe ud nasloni na loputo;
• z ozeblinami in opeklinami četrte stopnje;
• pri obliteracijske boleznižile okončin;
• s poškodbo dveh tretjin oboda mehkih tkiv, skupaj z glavne žile in živcev;
• z gangreno in sepso;
• v primeru gnojnega procesa z rano kolčnega sklepa;
• z dolgotrajnimi trofičnimi ulkusi, ki jih ni mogoče zdraviti.

Kar zadeva kontraindikacije, je glavna prisotnost travmatičnega šoka. Operacija je možna šele po tem, ko lečeči zdravnik odstrani prizadeto osebo iz tega stanja. Splošno resno stanje bolnika običajno ni kontraindikacija za operacijo, vendar je, če je mogoče, najprej potrebno stabilizirati bolnikovo stanje.

Tehnika priprave na dezartikulacijo kolka

Predoperativna priprava najprej od zdravnika zahteva, da oceni obstoječo grožnjo pacientu in ugotovi možnosti za reševanje uda. Kirurg oceni stopnjo in nevarnost poškodbe, nato pa skupaj z drugimi specialisti sprejme odločitev o dezartikulaciji kolka. Če je mogoče, je treba uporabiti kirurške ukrepe za ponovno vzpostavitev žilne komunikacije in zaustavitev krvavitve.

V prisotnosti travmatskega šoka je treba bolnika vzeti iz tega stanja. Če ima prizadeta oseba diagnozo diabetes mellitus, je potrebno korektivno zdravljenje z zdravili. Treba je opozoriti, da operacija te vrste najpogosteje ni načrtovana, zato praktično ni časa za pripravo nanjo kot tako.

V prisotnosti lokalne okužbe je treba operacijo čim dlje odložiti, dokler se patološki proces ne zatre. Če ima bolnik mokro gangreno, je treba okončino prekriti z ledom, da se upočasni proces njenega širjenja.

Vrste in metode operacije

Pacienta premestijo v operacijsko sobo, opremljeno na poseben način. Postopek eksartikulacije izvaja skupina zdravnikov s sodelovanjem kirurga in.

Pacienta položimo na operacijsko mizo bližje robu, operirano okončino postavimo čim bolj priročno in jo dvignemo, da povečamo odtok krvi.

Bolniku damo anestezijo - najpogosteje spinalno, lahko pa uporabimo inhalacijsko, infiltracijsko ali prevodno anestezijo.

Glavne vrste operacij so disartikulacija kolka:

• po Faraberju;
• po Petrovskem.

Odstranitev uda po Faraberju: tehnika izvedbe

Ta vrsta operacije velja za klasično. Zdravniki ugotavljajo, da je odstranitev okončine skupaj z glavo sklepa nezaželena, saj bo v tem primeru protetika težka.

Z eksartikulacijo po Faraberju kirurg naredi raketni rez. Zdravnik razkrije femoralne žile, jih poveže z ligaturami in jih nato prereže. Sprednjo mišično skupino je treba razrezati po plasteh, žile, ki se v tem primeru pojavijo, pa podvezati. Sprednjo steno kapsule kolčnega sklepa razrežemo vzdolž vratu stegnenice. Nato kirurg zavrti stegno navznoter, nato pa odreže mišice, ki so pritrjene na veliki trohanter. Sklepna kapsula in mišične kite se disecirajo. Zdravnik sprosti glavo kosti iz glenoidne votline in prereže okrogli ligament.

Zadnja površina stegnenice je osvobojena mehkih tkiv. Mišice zadnjega dela stegna razrežemo vzdolž roba kožnega reza. Živce je treba skrajšati z ostrim skalpelom ali britvico, nato pa podvezati žile. Mišice, fascije in kožo se zašijejo, nato pa se v rano uvede drenaža.

Kako poteka operacija po Petrovskem

Pacienta položimo v ležeč položaj. Na sprednji površini stegna zdravnik izreže polovalni kožni reženj. Nato se razkrijejo iliakalne žile nad pupartitnim ligamentom, kjer se zavežejo.

Pod pupartnim ligamentom se po plasteh razrežejo sartorius, iliakalne in pektinatne mišice, nato pa se razkrije nevrovaskularni snop. Femoralni živec se prečka med ligaturami femoralna vena in arterije. Nato se po plasteh razreže tenzor široke fascije stegna, mišica rectus femoralis, tanka mišica, mišica-kontaktor, mišica subscapularis in velika mišica adductor.

Tako ima zdravnik dostop do sprednje površine kolčnega sklepa, ki se odpre vzdolž sprednjega roba acetabuluma.

Nadalje se stegno umakne na stran, zaradi česar se delno odstrani iz glenoidne votline naprej. Da bi dosegli popoln izpah naprej, je potrebno s škarjami prerezati okroglo vez stegna. Ko je glavica popolnoma izpahnjena naprej, izpostavi zadnji polkrog sklepa.

Na tem področju se kapsula razreže s skalpelom. biti rezan ishiadični živec z dodatno anestezijo. Za popolno odstranitev okončine se razrežejo zadnje stegenske mišice.

Kirurgi uporabljajo tudi druge algoritme odstranjevanja okončin. Po izvedbi predhodnega oblačenja femoralna arterija, kirurg izreže posteriorno aponeurotično kožno režnjo velike velikosti, ki se nahaja navzdol z izboklino. Spredaj je izrezan manjši zavihek. Po odstranitvi zavihka in vrganju navzgor zdravnik previje femoralne žile.

Nato morate prečkati mišice v eni ravnini na ravni vrha večji trohanter in skrajša živce.

Stegnenico prežagamo v višini trohantra. Mišice nad vratom je treba razslojiti, nato pa odpreti sklepno kapsulo. Preostalo kostno deblo primemo s kleščami, s pomočjo rotacijski gibi sprošča se iz mišic, kapsule in ligamentov.

Glava se odstrani skupaj s preostalim delom stegnenice, nato pa zdravnik opravi končno hemostazo. Zadnji kožni reženj se prišije na sprednji in v rano se namesti drenaža.

Operacija po Petrovskem ima svoje prednosti - nastala brazgotina se nahaja na sprednji površini pana, poleg tega v panu ni presežka mehkih tkiv in mišic, zato je po tej vrsti protetike nekoliko lažje izvesti. eksartikulacije kot po Faraberjevi operaciji.

Če se pri bolniku sumi na gnojni proces, se v acetabulumu naredi luknja, v kateri je mogoče lokalizirati medenični absces. Za boljši odtok gnoja v iliakalni regiji se lahko naredi dodaten rez. Rana je podvržena vakuumiranju, nato pa jo speremo z aseptičnimi raztopinami in v rano vlijemo antibiotike.

Pooperativno zdravljenje in protetika po dezartikulaciji

Zdravljenje, namenjeno okrevanju po operaciji, poteka v skladu z splošna pravila operacija. Po odstranitvi šivov je bolniku predpisana fizioterapija, kompleks fizioterapevtske vaje. Za hitro involucijo panja in odstranitev edema je povoj. Pacient mora izvajati simetrične gibe tako z zdravim udom kot z bandažiranim sklepom, da ohrani občutek fantoma. Ta metoda vam omogoča, da dobite najboljše funkcionalne rezultate protetike. Če pacient ne razvije gibanja v predelu odstranjenega uda, se lahko pojavijo občutki kontraktur v sklepu manjkajočega segmenta uda.

Po operaciji je panj videti kot s kožo pokrita površina z brazgotinami. Na njej je koža zadnje strani stegna, prilagojena pritisku.

Proteza za ud po dezartikulaciji je sestavljena iz blaga ali usnjene prevleke za medenico. Medenični del je s pomočjo tečajev povezan s femoralnim tulcem. Sodobne zasnove kolčnih sklepov omogočajo operiranim dobro sedenje in gibanje.

Ekspresna protetika je metoda protetike takoj po odstranitvi uda, ki se pojavi takoj na operacijski mizi. Takšna protetika se izvaja predvsem po načrtovanih operacijah. Posledično lahko pacient že v prvih dneh po operaciji malo hodi in dozirano obremenjuje okončino. Hkrati bolnik po odstranitvi uda ne izgubi občutka hoje in občutka »prizemljitve«. Pacient ima tako možnost, da se hitro navadi na protezo.

Dezartikulacija kolka je operacija, h kateri se zatečejo v najbolj skrajnih primerih, ko druge metode zdravljenja ne omogočajo pomoči bolniku, ko je ohranitev uda nemogoča in je poleg tega nevarna za človeško življenje.

Eksartikulacija, za razliko od amputacije, poteka vzdolž linije sklepne špranje, to je reže med glavo kosti in ravnino sklepne votline. Z disekcijo mišic in ligamentov kirurg dobi neposreden dostop do sklepa, nato pa po metodi Petrovskega ali Faraberja odstrani glavo sklepa okončine iz sklepne votline. Posledično se na mestu odmaknjene okončine oblikuje štrcelj, na katerega se kasneje lahko pritrdi proteza.

Gnojna vnetja, opekline in ozebline, sepsa in gangrena ter druga patološka stanja so lahko indikacija za dezartikulacijo. Pred imenovanjem takega radikalna metoda Zdravljenje mora lečeči zdravnik objektivno oceniti bolnikovo stanje in ugotoviti nezmožnost učinkovito zdravljenje na kateri koli drug način.

Amputacija je ena najstarejših kirurški posegi. Tudi med arheološkimi izkopavanji v Egiptu so našli mumije s sledovi različnih kirurških posegov, vključno z amputacijami, opravljenimi v času njihovega življenja.

Amputacija - obrezovanje (odstranitev) perifernega dela okončine vzdolž kosti (ali organa): na primer amputacija spodnjega dela noge, amputacija mlečne žleze, maternice, danke itd.

Velike izkušnje druge svetovne vojne so pripeljale N. N. Burdenka, glavnega kirurga naše vojske, do zaključka, da je "amputacija" predvsem nevrokirurška operacija.

Podobna operacija po svojih nalogah je operacija eksartikulacije, pri kateri se izvede dezartikulacija perifernega dela okončine v višini sklepa, na primer stegna, spodnjega dela noge itd.

Te operacije so hromeče, v večini primerov fizično polnopravno osebo spremenijo v invalidno osebo. Nič manj težka duševne posledice takšne operacije pogosto zahtevajo zapletena in dolgotrajna prizadevanja za družinsko prilagoditev in socialno rehabilitacijo.

Amputacije in dezartikulacije je treba opraviti le iz brezpogojnih zdravstvenih razlogov, potem ko so izčrpana vsa konzervativna zdravljenja.

Obstajajo t r in skupine indikacij:

I. Žilne bolezni, ki jih spremlja gangrena okončin:

a) diabetična gangrena v kombinaciji z aterosklerozo in okužbo. Značilnost angiopatije pri sladkorni bolezni je poraz distalnih majhnih arterij, zaradi česar je operacija obvoda ali protetika skoraj nemogoča; b) ateroskleroza križno-poplitealnega segmenta s trombozo arterije; c) endarteritis ali tromboangiitis (Buergerjeva bolezen); d) periferne anevrizme, obsežna venska tromboza, embolija itd.

II. Poškodbe: avulzija okončine, zmečkanine, opekline (zoglenitev), ozebline. Če je med odstopom okončin ohranjena vsaj kakšna povezava s telesom (kožni most), potem vsekakor poskusite ud zašiti (replantacija) in računajte na dobre rezultate. S popolno ločitvijo okončine je možna ponovna implantacija, če:

1) kirurška bolnišnica je blizu mesta poškodbe;

2) obstaja led za hlajenje uda;

3) zdravnik ima vsaj nekaj izkušenj z mikrokirurgijo.

III. Tumor., Kronični neozdravljivi osteomielitis, prirojene deformacije.

Najpreprostejši način amputacije - odrezovanje okončine znotraj odmrlega tkiva, so uporabljali že v času Hipokrata. In šele v 1. stoletju našega štetja. Rimski zdravnik Celsus je predlagal amputacijo znotraj zdravega tkiva.

V srednjem veku so bile te tehnike popolnoma pozabljene in oživljene šele v XYI-XYIII stoletju. To se je zgodilo po predlogu uglednega francoskega kirurga Ambroisea Paréja, da se žile povežejo z ligaturo, namesto da se krvavitev ustavlja, kar so izvajali pred njim, z žganjem žil z razbeljenim železom ali spuščanjem uda v vrelo bezgovo olje.

Leta 1720 sta angleški kirurg Cheselden in francoski kirurg Jean Louis Petit poustvarila metodo prekrivanja kostnega trna s kožno manšeto.

Amputacije morajo ustrezati zahtevam protetike, tj. prispevajo k izdelavi takega amputacijskega štrukla, s katerim bi se pacient lahko zanesel na protezo in jo nadzoroval.

Sodobne proteze za spodnje okončine so izdelane s tako imenovano mešano oporo: ravno, tj. na koncu panja in posredno - na njegovih stranskih površinah.

Primernost pana za protetiko določajo njegova dolžina in oblika, moč in opora.

Dolžina je odvisna od stopnje opravljene amputacije, moč je odvisna od dolžine vzvoda štruce in ohranjenosti mišične funkcije, oblika in podpora od načina obdelave mehkih tkiv in kosti.

Glavne točke amputacije so:

1. Disekcija kože, podkožja in lastne fascije;

2. Disekcija mišic;

3. Ligacija žil, zdravljenje živčnih debel in periosteuma;

4. Žaganje kosti;

5. Oblikovanje škrbine.

Izbira ravni štora.

Eden od pomembna vprašanja v operativni tehniki je izbira stopnje amputacije.

Veliki uspehi protetike so določili splošno pravilo za vse vrste amputacij - maksimalno ohranitev vsakega centimetra okončine.

Na splošno je treba pri izbiri stopnje primarne amputacije voditi po načelu "amputirati čim nižje" (N.I. Pirogov).

Glavno načelo v teh primerih je amputacija okončine znotraj zdravih tkiv, tj. na ravni, ki bi zagotavljala reševanje življenja pacienta in zagotavljala ugoden pooperativni potek z največjo dolžino štruce. Pri otrocih imajo dezartikulacije prednost pred amputacijami, saj slednje ne ovirajo rasti kosti.

Seveda pri malignih tumorjih meje amputacije določajo razširjenost procesa in pravila radikalnih onkoloških operacij. pri žilne bolezni, zlasti pri diabetični gangreni, je stopnja amputacije odvisna od proksimalne meje vaskularne lezije, ki jo ugotovimo angiografsko ali na operacijski mizi s histaminskim testom. Če intradermalno dajanje raztopine histamina (1:1000) povzroči pordelost kože, potem na tej ravni še vedno obstaja kapilarni pretok krvi; če ni rdečice, potem to ustreza coni popolne ishemije.

Tako pri žilnih boleznih stopnja amputacije ne sme biti omejena na nekrektomijo, odstranitev le odmrlega tkiva.

Pri gangreni distalnega stopala so bili neugodni rezultati pri distalnih transmetatarzalnih amputacijah, ugodni pa pri amputacijah v višini zgornje 1/3 noge (smrtnost 10 %) ali spodnje 1/3 stegna ( umrljivost 28%).

Glede na čas ločimo: primarne, sekundarne, pozne in ponovljene (reamputacije).

Primarna amputacija se izvaja po vrstnem redu primarne kirurško zdravljenje za odstranitev očitno nesposobnega dela uda v prvih 24 urah, tj. pred razvojem vnetja v rani. Pri opeklinah in ozeblinah je priporočljivo počakati, da se pojavi demarkacijska črta. Pri žilnih boleznih je pred amputacijo priporočljivo antibiotično zdravljenje, hiperbarična oksigenacija in prisilna detoksikacija.

Sekundarne amputacije se opravijo pozneje, v 7-8 dneh, tj. v ozadju vnetja ali zapletov proces rane, ki ogroža življenje pacienta, tj. z napredovanjem okužbe, erozivne krvavitve, sepse, tromboze, izčrpanosti ran, gangrene po ozeblinah.

Primarne in sekundarne amputacije so operacije, ki se izvajajo po zgodnjih indikacijah (N.I. Burdenko).

Pozne amputacije izvajamo pri hudem, nezdravljivem osteomielitisu, ki ogroža parenhimske organe z amiloidozo, pa tudi pri multipli ankilozi v začaranem položaju, zaradi česar je ud neuporaben.

Reamputacija - ponovna amputacija, ki se izvaja v prisotnosti zlobnega panja, kavzalgije, terminalnega osteomielitisa.

metode amputacije.

Obstajajo 3 glavne skupine metod amputacije:

1. Giljotinska amputacija - amputacija, pri kateri se vsa mehka tkiva in kosti presekajo v enem koraku in na isti ravni.

Takšna amputacija se izvede zelo hitro, omogoča boljši boj proti okužbam, zlasti anaerobnim, in vam omogoča, da shranite največjo velikost okončine. Pomanjkljivost operacije je nastanek zakletve zaradi krčenja mehkih tkiv in izpostavljenosti kosti, površina rane se celi dolgo časa, lahko se razvije terminalni osteitis ali osteomielitis.

2. Standardne ali tipične amputacije.

Glede na vrsto in način kožnih rezov ločimo:

a) kožne manšetne amputacije, ki jih predlaga Petit;

b) stožčasto-krožni po Deso-Pirogovu;

c) patchwork, izvira iz Lowdhama (1679).

3. Osteoplastični, osteomioplastični z miodezo, pri katerem se kostne plošče uporabljajo za ustvarjanje podpornega panja (na primer pri amputaciji stopala po Pirogovu - segment kalcana, spodnji del noge po Gritti-Stokes-Szymanovsky - patela ).

Razmislite splošna pravila disekcija kože, mišic, kosti, zdravljenje krvnih žil in živcev pri amputacijah.

Disekcija kože. Obstajajo krožni, ovalni, loparji, krožni z razcepom, enokrilni in dvokrilni kroji.

1. Krožna (krožna) metoda, ko je linija reza pravokotna na os okončine.

2. Metoda patchwork, ko se mehka tkiva razrežejo v obliki 1-2 režnjev (enega dolgega in enega kratkega).

3. Ovalna ali eliptična, metoda, pri kateri se kožni rez naredi v obliki elipse, ki se nahaja poševno glede na os okončine.

Priporočljivo je narediti en ali dva zareza na režnju. Zapomniti si morate 2 pravili:

1) skupna dolžina zavihkov mora biti enaka premeru okončine, ob upoštevanju kontraktilnosti kože, ki je 3-4 cm za stegno, 2-3 cm za ramo in 1-2 cm za spodnji del noge. V praksi to storijo: z nitjo izmerijo obseg uda na mestu predvidene amputacije. Ta nit je razdeljena na 3 dele, kar ustreza premeru okončine (C \u003d 2R), ki se mu doda dolžina za kontraktilnost kože;

2) zaželeno je postaviti pooperativno brazgotino na nedelovno površino okončine: za stegno - zadaj; za spodnji del noge - od zadaj, za ramo - ni pomembno, za podlaket - od strani.

Pri vaskularnih boleznih, zlasti pri diabetični gangreni, je nezaželeno izrezati dolge zavihke, ki so nagnjeni k nekrozi. Bolje je uporabiti metode z dvema loputama s kratkimi kožnimi režnji.

Disekcija mišic.

Pri krožnih amputacijah se mišice razrežejo z gladkim, a močnim gibanjem po obodu okončine takoj do kosti, eno- (po Pirogovu) ali v plasteh dveh ali treh trenutkov. Poleg tega obstaja metoda giljotine.

Glede na obliko disekcije mehkih tkiv ločimo naslednje vrste amputacij.

Enostopenjska amputacija po Pirogovu predvideva krožno disekcijo kože, podkožja in fascije, nato se mišice razrežejo vzdolž roba zmanjšane kože na isti ravni in kost se razreže.

Po enkratni amputaciji je vedno potrebna ponovna amputacija, da se ustvari popolna oporna štrlina.

Dvostopenjska amputacija je amputacija, pri kateri se mišice in kost prerežejo v različnih ravninah, tj. prerežite kožo podkožnega tkiva in fascijo, nato pa v višini kože, povlečeno v proksimalni smeri, mišice prekrižamo in kost prežagamo ob robu zakrčenih mišic.

Tristopenjska stožčasto-krožna amputacija po N.I. Pirogovu.

S tristopenjsko amputacijo:

Prvi trenutek razrežejo kožo, podkožje in fascijo;

Drugi moment - ob robu zakrčene kože prerežemo površinske mišice, po potegu kože v proksimalni smeri pa ponovno prečkamo globoko plast mišic do kosti.

Nazadnje se kost prežaga ob robu mišic, ki se krčijo.

Zdravljenje krvnih žil in živcev.

Prtljažnik krvne žile najdemo v operacijski rani, arterijo izoliramo od vene in vsako žilo prevežemo posebej, običajno s katgutovo ligaturo. Velika plovila se prepričajte, da ste zašiti, da preprečite zdrs ligature.

Zdravljenje živcev je obvezno za vsa prerezana živčna debla, tudi kožna, ker od tega so v veliki meri odvisni takšni zapleti, kot so fantomske bolečine, bolečina v štrclju itd.

V rani najdemo velika živčna debla in jih skrbno izoliramo, nato pa 2% injiciramo subepinevralno. raztopina novokaina(2-5 ml) in jih z enim udarcem rezila varnostne britvice prečkamo 4-6 cm nad nivojem mehkih tkiv in tako preprečimo možnost vpletanja nastajajočega terminalnega nevroma v brazgotino, ki lahko kasneje povzroči neznosne bolečine. Zdrobitev živca je nesprejemljiva, kot tudi obdelava njegovih koncev s formalinom ali karbolno kislino, kot je bilo prej.

Razrez in obdelava kosti.

Obstajajo aperiostalne in subperiostalne metode obdelave kosti.

Metodo aperiostalne (nepokostnične) amputacije v izvirni različici je leta 1901 predlagal nemški kirurg Bunge, pri čemer je avtor predlagal krožno zarezati pokostnico in jo premakniti distalno 0,3-0,5 cm pod pričakovano višino reza kosti.

Poleg tega naj bi po Bungejevi metodi izločil majhen del kostni mozeg. Vendar pa se obdelava kostnega trupa po Bungeju ni upravičila, saj del kosti, ki ga periost ne pokriva, ni dovolj prekrvavljen, zaradi česar pogosto pride do nekroze kostnega roba s tvorbo sekvestri in osteofiti.

Trenutno se predelava kostne žagovine izvaja po modificirani subperiostalni metodi, ki se uporablja pri otrocih. Pokostnico razrežemo vzdolž oboda in obrnemo kot manšeto proksimalno za 0,1-0,2 cm, še posebej je potrebno ločiti pokostnico od grobe črte. Po žaganju kosti njen zunanji rob okoli celotne žagovine zgladimo z rašpo. Pri obdelavi kostne žagovine po Ptinini metodi je treba izdolbiti kostni mozeg. Izkopavanje kostnega mozga lahko povzroči težko ustavljivo krvavitev iz medularnega kanala in moti prehranjevanje distalne kosti. Po prežaganju kosti rez zapremo s pokostnico, njene robove zašijemo ali, kot priporoča Volkov, delno invaginiramo v medularni kanal.

Miodeza - šivanje antagonističnih mišic po amputacijah. pri načrtovane operacije miodeza velja za obvezno. Pogosto so mišice dodatno pritrjene na robove pokostnice. Miodeza je še posebej pomembna za ustvarjanje dobro delujočih bioprotez zgornjih udov, ki delujejo na signale mišičnih biotokov. Včasih se v kosti izvrtajo posebne luknje za krepitev mišičnih tetiv.Miodeza je še posebej pomembna v pediatrični praksi. Pri načrtovanih operacijah se miodeza šteje za obvezno.

Po operaciji je nastali panj podvržen procesu "zorenja". Če miodeze ni bilo, panj opazno izgubi težo.

Oglejmo si nekaj najpogostejših amputacij spodnjih okončin. Glavni pogoj za amputacije na spodnjem udu je ustvarjanje dobrega nebolečega podpornega panja.

Trenutno obstajajo naslednje možnosti oblikovanja pana - prekrivanje kostne žagovine s kožno-mišičnimi, kožno-fascialnimi, fascioplastičnimi in tetivoplastičnimi režnji, v nekaterih primerih pa se uporablja tudi kostni presadek za povečanje nosilne sposobnosti pana.

Amputacije, ki se izvajajo po metodi patchwork, so razdeljene na enojne režnje, pri katerih ima en reženj dolžino enako premeru okončine, in dvodelne, pri katerih dolžina dveh režnjev sešteje premer okončine, medtem ko je običajno eden od režnjev je daljši, drugi pa krajši.

S tem izrezom režnja brazgotina ni nameščena na spodnji nosilni površini, temveč na zadnji ali stranski nepodporni površini in je manj izpostavljena pritisku in travmi.

Metoda z enim loputom je manj donosna: pri njej, čeprav je brazgotina lahko nameščena na nepodporni površini, je treba za to odrezati ud višje, pri čemer je žrtvovana dolžina amputacijskega panja.

Pomanjkljivost krožne (krožne) metode je, da je brazgotina nameščena na spodnji nosilni površini in je izpostavljena stalnemu pritisku. pozitivna stran krožna metoda v primerjavi z metodo patchwork je ta, da je pri njej mogoče okončino prirezati na nižji ravni in je štor daljši; druga prednost je, da je koža na krajši razdalji ločena od podležečih tkiv in je bolje prehranjena – to je pomembno pri amputacijah, ki se izvajajo zaradi obliterirajočega endarteritisa, ko je prehrana tkiva motena in obstaja nevarnost nekroze dolgih režnjev.

Stožčasto-krožna tristopenjska amputacija stegnenice po Pirogovu.

Ta operacija je zdaj predvsem zgodovinskega pomena.

Prvi trenutek operacije je krožni rez kože s podkožjem.

Druga točka je disekcija mišic do kosti ob robu zmanjšane kože.

Tretja točka je disekcija globokih mišic ob robu kože, ki je močno proksimalno potegnjena skupaj z površinski sloj mišice. Nato je v globini rane kost prepečena. Posledično nastane lijakasta rana, katere vrh je kost. Pri šivanju mehkih tkiv nastane mesnat štrcelj.

Fascioplastična amputacija stegnenice v tehniki dvojnega režnja.

Najboljše mesto za amputacijo stegna je meja med spodnjo in srednjo tretjino stegna.

Izrežemo 2 kožno-fascialna režnja: sprednji - dolg in zadnji - kratek. Mišice so razrezane vzdolž roba loput. Prežagajo kost, obdelajo žile (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), živce (n.ischiadicus ali njegove veje, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Ker v območju amputacije ni točk pritrditve mišic na kost, bo zagotovo izvedena miodeza: mišice antagonisti se prišijejo med seboj in na pokostnico.

Amputacija stegna pri otrocih se izvaja po Pirogovi tristopenjski stožčasto-krožni metodi, redkeje po metodi patchwork. Pri slednjem načinu operacije je potrebno izrezati daljše režnjeve, tako da se nastajajoča brazgotina nahaja na hrbtni ali stranski površini pana. Konce skrajšanih mišic pri tipičnih amputacijah je treba zašiti čez žagovino.

Osteoplastična amputacija stegna v spodnji tretjini po Gritti-Shimanovsky-Albrecht.

Načelo osteoplastične operacije stegna N. I. Pirogova leta 1857 je razvil italijanski kirurg Gritti, praktično pa ga je leta 1861 izvedel ruski kirurg YuK Shimanovsky.

Bistvo operacije je, da se suprakondilarna žagovina distalnega konca stegnenice pokrije s sprednjo kožno-tetivno-kostno režnjo, ki vsebuje žagovino sprednjega dela pogačice. Slednji ustvarja dobro naravno oporo za protezo.

Operacija se izvaja z izrezom dveh režnjev. V predelu sprednje površine kolenskega sklepa se izreže ločni reženj, ki se začne z rezom 2 cm proksimalno od lateralnega epikondila stegnenice in poteka navpično navzdol in nekoliko pod nivojem gomolja tibije, obrača to ločno do medialna površina ki se konča 2 cm nad medialnim epikondilom. V višini prečne kožne gube poplitealne regije izrežemo rahlo konveksen posteriorni reženj. Sprednji del obsega 2/3 premera kolena, zadnji pa 1/3. Mehka tkiva sprednje in zadnje površine stegna potegnemo navzgor, približno 8 cm nad nivo sklepne špranje, krožno zarežemo pokostnico in prežagamo stegnenico.

Da bi preprečili zdrs pogačice po predlogu G. A. Albrechta leta 1925, pogačico pilijo tako, da na njeni sredini ostane štirikotna izboklina (zatič), ki bi ga lahko vstavili v kanal kostnega mozga žagovina stegnenice in prišita na pokostnico stegna s katgutovimi šivi.

Sabaneev je leta 1890 predlagal uporabo tuberosity golenice kot nosilnega dela panja. V tem primeru ni treba rezati patelarnega ligamenta in rezati pogačice. Poleg tega je tuberoznost tibije bolj prilagojena podporni funkciji kot patela.

Amputacija spodnjega dela noge v srednji tretjini s fascioplastično metodo.

Dva ločna reza tvorita sprednji in zadnji reženj. Sprednji kožni reženj se izreže brez fascije, zadnji pa fascialni reženj (iz lastne fascije, ki pokriva upogibalke - mišico triceps).

Zavihki se umaknejo proksimalno in mišice spodnjega dela noge prečkajo dva polkrožna reza v isti ravnini 3-4 cm distalno od dna kožnih zavihkov. Na nivoju amputacije se pokostnica golenice in fibule disecira in rahlo premakne v distalno smer. Najprej se žaga fibula, nato 2-3 cm nižje - golenica. Po odstranitvi distalne okončine se žile podvežejo in živci skrajšajo. Zavihki so zašiti s šivi tipa Donati v obliki 8. Ločeni šivi na koži.

V veliki večini primerov se poseg izvaja v srednji tretjini ali na meji med srednjim in spodnjim. Glede na nadaljnjo rast pana, ki bo v prihodnosti lahko postal zelo primeren za protetiko, je pri otrocih možna amputacija tudi v predelu zgornje metafize nožnih kosti. Rez mehkih tkiv, odvisno od narave lezije, se izvede v obliki loparja po Farabeufu na patchwork ali krožni način.

Prerez kože, podkožja in površinske fascije se izvede pod nivojem žagovine golenice za 1/6 oboda spodnjega dela noge z dodatkom 3 cm zadaj in 1 cm spredaj za kontraktilnost kože. Fibulo prežagamo 2-3 cm proksimalno od golenice. Pri tipičnih amputacijah se konci skrajšanih mišic zašijejo čez žagovino golenice.

Upoštevati je treba tudi neenakomerno rast parnih kosti, kar lahko povzroči nastanek kostne štrline po amputaciji.

Tako na primer polmer in fibula rasteta hitreje kot golenica in ulna, zato je treba rez teh kosti narediti višje.

Osteoplastična amputacija stopala po N.I. Pirogovu.

To operacijo je leta 1852 predlagal N. I. Pirogov in je bila prva osteoplastična operacija na svetu.

Bistvo te operacije je predstavljeno v diagramu in je sestavljeno iz naslednjih točk.

Na dorzalni površini stopala se izvede prečni rez mehkih tkiv od spodnjega konca enega gležnja do spodnjega konca drugega, ki odpre gleženj. Drugi rez, v obliki stremena, vodi od konca prvega reza skozi podplat, pravokotno na njegovo površino, v globino do petnice.

Slednjega prežagamo v ravnini plantarne incizije, pri tem pa odstranimo celoten prednji del stopala skupaj s talusom in delom petnice. Rez ohranjenega dela petnice se nanese na rez golenice po odžaganju spodnjih epimetafiz noge.

Kot rezultat takšne operacije se oblikuje dober panj s podporo na kalcanalnem tuberkulu brez opaznega skrajšanja dolžine okončine, ki ne zahteva protetike. Podobno osteoplastične operacije je indiciran samo v primeru zmečkanine stopala, destrukcije skočnega sklepa, pri kateri pride do Ahilove tetive in petna kost videti nepoškodovani.

Pri tej operaciji lahko opazimo nekatere zaplete, na primer nekrozo kalcanalnega tuberkula z mehkimi tkivi, ki ga pokrivajo, zaradi transekcije kalcanalnih žil, čemur se ni vedno lahko izogniti.

Poudariti je treba, da v otroštvo Osteoplastične amputacije na golenici in stegnenici imajo prednosti, če se pri teh operacijah ohrani rastni hrustanec in zato ne pride do močnega zaostanka v rasti uda.

Amputacije in eksartikulacije na stopalu.

Pri izbiri stopnje amputacije na nogi se morate spomniti, da daljši kot je štor, bolj funkcionalen je.

Obstajajo naslednje stopnje artikulacije na stopalu:

a - po Garanzhu; b- po Lisfrancu; c - po Bona-Egerju;

Gospod Sharpe.

Dezartikulacija stopala v tarzalno-metatarzalnem sklepu po Lisfrancu in amputacija stopala po Sharpu.

Na dorzalni površini stopala se skozi mehka tkiva naredi konveksni sprednji rez do kosti, ki se začne na lateralnem robu stopala posteriorno od tuberosity Y metatarzalne kosti in se konča na medialnem robu stopala posteriorno. iz tuberkuloze baze I metatarzalne kosti.

Kožno-tetivno-mišični reženj se loči zadaj. Pri Lisfrancovi eksartikulaciji je stopalo močno upognjeno plantarno in medialno; za gomoljem Y metatarzalne kosti z navpičnim nožem vstopijo v metatarzalno-tarzalni sklep (Lisfranc) z lateralne strani in ga z žaganjem prerežejo do II metatarzalne kosti, ki s svojo bazo štrli posteriorno v vrsta tarzalnih kosti.

Na enak način, do II metatarzalne kosti, se sklep razreže z medialne strani in vstopi vanj za tuberkulom baze I metatarzalne kosti. Nato se secirajo vezi II metatarzalne kosti; najprej se nož vstavi od spredaj nazaj z njegove lateralne strani, nato se z nožem požene v prečni smeri in nazadnje od spredaj nazaj z medialne strani - tu se prereže najmočnejši ligament, ki povezuje I (medialno ) sfenoidna kost z II metatarzalno, - lig.cuneometatarseum secundum ali tako imenovani "ključni" sklep

Lisfranc; močna plantarna fleksija odpre celoten sklep. Zarez skozi kožo orisuje plantarni reženj, ki se začne in konča na istih točkah kot hrbtni reženj; sprednji rob režnja je izrezan znotraj nepoškodovanih tkiv čim bolj distalno, običajno v višini glav metatarzalnih kosti; to je potrebno zato, ker plantarni reženj, ki služi za prekrivanje kostnega trna, ostane povezan z mišicami podplata in se posledično močno zmanjša; premajhna loputa morda ne bo pokrila štora.

Za ločevanje plantarne režnje odstranjeni del stopala primemo z ostrim kavljem na dnu metatarzalnih kosti, potegnemo spredaj, za njimi vstavimo amputacijski nož in po linijah plantarnega reza se plantarna režnja rez od zadaj naprej, od dna do vrha zavihka in od globine do površine: sprednji rob se izkaže za tanjši; vendar je treba paziti, da rob kože ne postane pretanek, saj lahko postane nekrotičen. Ko odstranite tačko, odžagajte štrleči sprednji del I sphenoidna kost. Pri dorzalnem režnju se podvežejo dorzalne žile stopala, pri plantarnem režnju pa se podvežejo medialno in lateralno plantarno žilje. Pri povezovanju posod jih predhodno previdno izoliramo, da ne zajamejo živcev, ki jih spremljajo v ligaturi. Kožni rob plantarne režnje je povezan z zaskočnimi šivi na rob dorzalne režnje. Za večjo zanesljivost fiksacije plantarne lopute so njeni mišično-tetivni elementi povezani s šivi na pokostnico na robu dorzalne površine štora.

Pozitivna stran Lisfrancove dezartikulacije je, da ohranja pritrdišča tetiv sprednje in zadnje tibialne ter dolge peronealne mišice; zahvaljujoč temu trn stopala ne zavzame zlobnega položaja, ki se lahko pojavi med dezartikulacijo v Chopardovem sklepu: zaradi izgube pritrdilnih točk teh mišic in prevlade potiska njihovega antagonista - mišica triceps - razvije se konjsko stopalo (peseguinus), t.j. kontraktura stopala pri plantarni fleksiji.

Klasična eksartikulacija po Lisfrancu se trenutno redko uporablja, saj je zapletena in kar je najpomembneje negospodarna operacija. Pri obrezovanju stopala je treba ceniti vsak centimeter zdravega tkiva. Zato se Sharpova operacija šteje za bolj ugodno, ki se od Lisfrancove operacije razlikuje po tem, da ne povzroča izolacije, temveč amputacijo vzdolž ene ali druge dolžine metatarzalnih kosti; metatarzalne kosti so običajno prežagane blizu njihove baze in pokrite s plantarno loputo.

Artikulacija stopala v Chopardovem ali Lisfrancovem sklepu se ne izvaja več. Najboljša operacija za odstranitev dela stopala pride v poštev amputacija metatarzusa po Sh a r p u.

Sharpeova metoda z enim zavihkom z odrezanim plantarnim zavihkom ohrani celotno obliko podplata.

Disekcija vseh prstov na nogi po Garangiu.

Operacijo je konec 17. stoletja predlagal francoski kirurg Garangeot, ki je pokazal anatomsko možnost pokrivanja glav metatarzalnih kosti s kožnim pokrovom podplata.

Indikacije za to operacijo so poškodbe vseh prstov z zmečkanino ali njihovo nekrozo zaradi ozeblin.

Zarez kože in podkožja se naredi vzdolž plantarne prstne gube od medialnega roba I. prsta do dolateralnega roba Y prsta.

Da bi pokrili voluminozno glavo I metatarzalne kosti, je plantarna loputa na I prstu izrezana distalno od plantarno-digitalne gube.

Na zadnji strani je rez vzdolž črte interdigitalnih gub od zunanjega roba Y do medialnega roba I prsta; nad vsakim prstom je zarez nekoliko distalnejši od ravni medprstnih gub.

Naredi se vzdolžni rez vzdolž medialnega in lateralnega roba stopala od stičišča plantarne in dorzalne incizije do nivoja I in Y metatarzalnih kosti. Dorzalne in plantarne režnje secirajo do glav metatarzalnih kosti. Vsi prsti so upognjeni na plantarno stran in z enim rezom od leve proti desni zaporedno začnejo odpirati sklepe, medtem ko prečkajo tetive fleksorjev in stranske vezi. Disecirajte plantarni del sklepna kapsula in izmenično na levi, vsak prst je avuliziran, ne da bi ga vendarle ločili od interdigitalne gube, dokler vsi prsti ne ostanejo v levi roki kirurga. Hrustanec se ne reže iz glave metatarzalnih kosti.

Po izolaciji prstov v intervalih med glavami metatarzalnih kosti najdemo in podvežemo digitalne arterije. Plantarni kožni reženj se zašije s prekinjenimi režnimi šivi. Med to operacijo ostaja nevarnost poškodbe r.dorsalis a.radialis.

Po amputaciji po Garangiu dobimo najdaljši trn stopala. Kompleksnost operacije je povezana z izrezovanjem kožnega režnja. Njegova pomanjkljivost so tanke, spajkane in nepopolne v smislu protetike pooperativne brazgotine.

Amputacija rame zgornja tretjina.

Da bi prihranili dolžino vzvoda in glede na naravo poškodbe pri amputaciji rame v zgornji tretjini, lahko izrežemo en kožno-fascialni reženj (zunanji ali posteriorni mišično-kožni reženj).

Amputacija rame v srednji tretjini se izvede z dvorežnjevno kožno-fascialno metodo. Prerežite kožo in lastno fascijo v obliki dveh (spredaj dolgega in zadnjega kratkega) režnja in ju prepariramo navzgor. Na ravni prepognjenih tkiv so mišice prekrižane; hkrati se m.biceps brachi križa malo bolj distalno od ostalih. Nekoliko proksimalno od mesta predlaganega reza kosti se pokostnica razreže in rahlo premakne navzdol, nato se kost razžaga. Izvede se ligacija posod rame in obrezovanje živcev. Robove prerezane fascije povežemo s prekinjenimi katgutovimi šivi in ​​prišijemo na kožo.

Dvoložna kožno-fascialna amputacija rame v spodnji tretjini po stožčasto-krožni tristopenjski metodi N.I. Pirogova.

Tehnika amputacije rame v spodnji tretjini: na lastno fascijo se naredi krožni kožni rez. Spredaj gre rez zaradi velike kontraktilnosti kože 2 cm bolj distalno kot zadaj. Potegnite kožo in mišice navzgor, odrežite mišice do kosti. Tukaj ne smemo pozabiti prečkati na (posteriorno-zunanji površini) blizu n.radialis kosti. Povoj a.brachialis, a.profunda brachi in a.collateralis ulnaris superior. Visoko odrežemo n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, kot tudi n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Naslednja faza je amputacija: 0,2 cm nad nivojem predvidenega reza se pokostnica razreže in odlušči navzdol. Videl skozi kost. Zašijte si svojo masko. Vsiliti kožni šivi. Glede na visoko stopnjo rasti humerus pri otrocih zaradi proksimalne rasti hrustanca, ki narekuje potrebo po prekrivanju žagovine z znatnim presežkom mehkih tkiv. Operacija se običajno izvaja po stožčasto-krožni tristopenjski metodi Pirogova. Zaradi velike kontraktilnosti kože pri otrocih se rez vzdolž sprednje površine rame izvede 3-4 cm distalneje kot vzdolž hrbta. Pri tipičnih amputacijah se konci okrnjenih mišic zašijejo čez kostno žagovino.

Amputacija podlakti.

Amputacija podlakti v spodnji tretjini se pogosto izvaja s krožno metodo z "manšeto".

Kožo, podkožje in površinsko fascijo prerežemo s krožnim rezom 4 cm pod nivojem predvidenega reza kosti. Po zajemu dela kože s pinceto se zavihek razreže navzgor od globoke fascije v obliki "manšete". Po tem vse mišice hrbta in dlanska površina križa v isti ravnini, nekje 3-4 cm pod nivojem domnevnega odžaganja kosti, da se izognemo nastanku hudega štrclja. Sledi disekcija medkostnega septuma, obdelava pokostnice in žaganje kosti. Povežite radialno, ulnarno in medkostno arterijo. Obrezovanje ulnarja, mediane in vej radialnih živcev se izvede 5-6 cm nad pričakovano stopnjo žagovine kosti. Catgut šivi nad žagovino kosti so med seboj povezani s stranskimi in dorzalnimi loputami fascije brez mišic. Šivi na koži.

Amputacija podlakti v zgornji tretjini se izvede na način z dvema loputama. Začetne in končne točke zavihkov so označene na stranskih površinah radiusa in ulne. V tem primeru je dolžina sprednjega zunanjega režnja enaka 1/6 oboda podlakti z dodatkom 3-4 cm za kontraktilnost kože. Dolžina posteriorno-notranjega režnja je 1/6 obsega + 1,5 cm za kontraktilnost kože.

Odvisno od stopnje amputacije se obrezovanje podlakti pri otrocih izvaja krožno ali z dvema loputama (v zgornji ali srednji tretjini). Radijžagan 1-1,5 cm proksimalno od komolca. Konci skrajšanih mišic so zašiti čez žagovino kosti.

Amputacija in izolacija falang prstov.

Glavno pravilo pri skrajšanju prstov zgornje okončine je ohraniti maksimalno ekonomičnost in prihraniti vsak milimeter dolžine štora.

Amputacija nohtne falange.

Tipično amputacijo falange lahko izvedemo v lokalni anesteziji v tehniki enojnega ali dvojnega režnja.

Amputacija falang prstov se izvaja ob upoštevanju enega načela: tako da je loputa izrezana s palmarne strani, brazgotina pa se nahaja na zadnji strani.

S skalpelom, nameščenim vzporedno s površino dlani, se izreže velik dlančni reženj in kratek dorzalni reženj. Palmarni reženj izrežemo tako dolgo, da z njim pokrijemo štrcelj. Kožo kratkega hrbtnega režnja razrežemo v prečni smeri. Pokostnico razrežemo in kost iz njenega reza odrežemo na obrobje.

Operater zgrabi falango, ki jo je treba odstraniti, jo upogne in začrta projekcijo sklepne črte, ki se določi distalno od kota, ki nastane na zadnji strani prsta, ko je ustrezna falanga upognjena (za nohtno falango - za 2 mm, za srednji in glavni - 4 oziroma 8 mm). Vsa mehka tkiva na zadnji strani prsta razrežemo s skalpelom vzdolž predvidene sklepne linije in prodremo v sklepno votlino z disekcijo stranskih ligamentov. Po tem se s falango vstavi skalpel in iz kože dlani se izreže loputa, ne da bi pri tem poškodovali žile, hkrati pa ohranili tetivo fleksorja.

Odstranjevanje hrustančnega pokrova z glave preostale falange trenutno velja za neprimerno.

Disekcija falangov prstov.

Pri izolaciji prstov se uporablja metoda z eno loputo s palmarno loputo, tako da se brazgotina, če je mogoče, nahaja na nedelujoči hrbtni površini: za prste III-IY je taka površina hrbet, za II-ulnar in hrbtni, za I prst - hrbtni in radialni.

Dosežki sodobne rekonstruktivne kirurgije omogočajo v nekaterih primerih ohranitev uda, kjer obstajajo indikacije za amputacijo, in celo replantacijo popolnoma odrezanih udov.

V. P. Demikhov in A. G. Lapchinsky sta leta 1950 prvič eksperimentalno dokazala možnost replantacije okončin pri psih z dobrimi rezultati.

Leta 1962 sta Malt in McKhan prvič poročala o dveh primerih vsaditve zgornje okončine z dobrimi rezultati pri bolnikih, sprejetih v bolnišnico 30-90 minut po poškodbi.

Dezartikulacijo stegna v kolčnem sklepu izvedemo z enim od obstoječih klasične načine- pogosteje po Farabeufu (Farabeuf).

V tem primeru je treba upoštevati, da je popolna dezartikulacija stegna nezaželena. Če ni kontraindikacij, je bolje pustiti glavo stegnenice v sklepni votlini. Neprimeren je tudi velik presežek mehkih tkiv, predvsem mišic, po dezartikulaciji kolka. Takšna štrlina otežuje protetiko.

Farabeufova tehnika dezartikulacije kolka

Naredite raketni rez. Femoralne žile izpostavimo, jih zvežemo z dvema ligaturama in prerežemo, femoralno arterijo podvežemo nad izhodiščem a. profunda femoris. Sprednjo mišično skupino razkosamo po plasteh, pri čemer povežemo sočasno stične žile. Sprednjo steno kapsule kolčnega sklepa prerežemo vzdolž vratu stegnenice. Po vrtenju stegna navznoter se odrežejo mišice, pritrjene na veliki trohanter; nato razrežite kapsulo sklepa in kite mišic; izpahniti glavico stegnenice in prerezati okroglo vez. Zadnja površina stegnenice se sprosti iz mehkih tkiv in mišice zadnje površine stegna se razrežejo vzdolž roba kožnega reza. Žile prevežemo, živce skrajšamo tako, da jih prekrižamo z britvico ali ostrim skalpelom. Šivi se nanesejo na mišice, fascijo in kožo. Vnesite Če obstajajo kontraindikacije za šivanje, se rana tamponira z gazo.

Tehnika dezartikulacije kolka Petrovsky

V položaju pacienta na hrbtu se vzdolž sprednje površine stegna izreže polovalni reženj. Nad pupartnim ligamentom se odkrijejo in podvežejo iliakalne žile. Pod pupartnim ligamentom je po plasteh razrezan mm. sartorius, iliacus in pectineus. Izpostavljen je nevrovaskularni snop. Križ n. femoralis in med ligaturami - femoralna arterija in vena. Po tem se mm razreže po plasteh. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor revis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.

Nato se izpostavi sprednja površina kolčnega sklepa in se odpre vzdolž sprednjega roba acetabuluma. Stegno je nekoliko umaknjeno vstran in zaradi gravitacije delno izpahnjeno spredaj; popolni izpah preprečimo z okroglo stegensko vezjo, jo prekrižamo s škarjami, nato pa glavico stegnenice popolnoma izpahnemo spredaj in izpostavimo zadnji polkrog sklepa. Ta del kapsule prečkamo s skalpelom, mm. gemelli; po dodatni anesteziji križ n. ischiadiciis. Razrežite zadnje stegenske mišice in odstranite okončino.

Dezartikulacijo kolka lahko naredimo tudi na druge načine. Po predhodni ligaciji femoralne arterije se izreže posteriorni kožno-aponevrotski reženj. velike velikosti konveksen navzdol in manjši sprednji reženj. Po odstranitvi sprednjega režnja in vrganju navzgor se femoralne žile podvežejo; mišice na ravni vrha velikega trohantra križajo v isti ravnini; živci se skrajšajo. Stegnenico odrežemo v višini trohantra. Mišice so razslojene nad vratom, sklepna kapsula je odprta; kostni štrclj primemo s kleščami in ga z vrtenjem sprostimo iz mišic, ligamentov in kapsule. Odstranite glavo s preostankom stegnenice. Izdelajte končno hemostazo. Zadnji kožni reženj je prišit na sprednji. Rana je drenirana. Prednost te metode je v tem, da se brazgotina nahaja na sprednji površini pana in ne na dnu, kot po Farabeufovi ekstrakciji. Poleg tega pank nima odvečnih mehkih tkiv, predvsem mišic, kar olajša protetiko.

Protetika

Amputiranec po dezartikulaciji kolka sedi v protezi in obremenjuje spodnjo površino pana, ki je brez brazgotin in je prekrita s kožo zadnje strani stegna, prilagojeno pritisku.

Protetika po dezartikulaciji kolka se izvaja s protezo, ki jo sestavlja usnjena ali platnena prevleka za medenico; medenični del je tečajno pritrjen na femoralni tulec. S pomočjo sodobnih dizajnov protez invalidi dobro sedijo in se povsem zadovoljivo gibljejo.

Odstranitev polovice medenice skupaj z Spodnja okončina(exarticulatio interilioabdominalis) nastane približno maligni tumorji zgornje tretjine stegnenice in medenične kosti ali po hudih poškodbah teh delov okončine in medenice. Protetika po exarticulatio interilioabdominalis je zelo težka in se izvaja le v visoko usposobljenih specialnih ustanovah.

Članek pripravila in uredila: kirurg