Med prodornimi ranami prsni koš Poškodbe srca in osrčnika se pojavijo v 10–15% primerov, kar pojasnjuje veliko zanimanje urgentnih kirurgov za ta problem.

Prvič je nemški kirurg Rehn leta 1886 uspešno zašil rano desnega prekata, povzročeno z nožem: na XXVI kongresu nemških kirurgov v Berlinu je prikazal prvega ozdravljenega bolnika po šivanju srčne rane. Podobno operacijo poškodbe levega prekata je leta 1897 izvedel Pcrrozzani. V Rusiji je prvič zašil vbod z ugodnim izidom ureznine srce V. Shakhovsky leta 1903. Nato so operacije izvajali G. Zeidler, I. Grekov in drugi kirurgi. Posebno vlogo pri razvoju kirurgije srčnih poškodb pri nas ima Yu. Yu. Osebna izkušnja kirurško zdravljenje ran srca leta 1927 izdal monografijo "O ranah srca". Glavne določbe te monografije so pomembne še danes.

Najbogatejšo izkušnjo pri zdravljenju srčnih ran so pridobili sovjetski kirurgi v času velike domovinska vojna. B.V. Petrovskega. A. P. Kupriyanov, A. A. Vishnevsky, z uporabo vojaških izkušenj. razvil številna organizacijska načela za kirurgijo organov prsna votlina, vključno z operacijo srca in velika plovila. Izboljšanje organizacije zdravstvena oskrba, sodobna orodja in oprema za anesteziologijo in reanimatologijo, nova diagnostična orodja so omogočila izvajanje operacij srčnih poškodb na nespecializiranih kirurških oddelkih.

Pogostost srčnih poškodb v miru.

Poškodba srca in osrčnika pri prodornih ranah prsnega koša je zelo pogost pojav, ki se ne zmanjšuje. Po O. E. Nifantiev et al. (1984), so bile v letih 1976−1980 zabeležene poškodbe srca. pri 23,6-24,7 % bolnikov s prodorno poškodbo prsnega koša. Pogostnost poškodb srca in osrčnika pri bolnikih, sprejetih v bolnišnico s poškodbami prsnega koša, se giblje od 5,1 do 13,4%.

Pogosto kombinirana poškodba srca in drugih notranji organi. Žrtve s kombiniranimi lezijami spadajo v najhujšo kategorijo bolnikov. Pomembna pogostost kombiniranih poškodb s poškodbo srca ugotavlja Yu E. Berezov et al. (1968) 22%, I. A. Petukhov et al. (1981) 48%, O. E. Nifantiev et al. (1984) 36 %. Narava ranilnega orožja, lokalizacija in velikost ran pogosto določajo resnost poškodbe. V mirnem času so najpogostejše vbodne, redkeje strelne rane.

Patološka anatomija.

V bistvu so vbodne rane lokalizirane na sprednji površini prsnega koša, pogosteje na levi. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da napadalec praviloma drži nož v rokah desna roka in skuša zadeti v predel srca. Pri udarcu od spredaj na levo se lahko poškodujeta tako levi kot desni prekat. Levi atrij pogosteje poškodovan pri udarcu z rezalnim ali vbodnim predmetom od zadaj, desni atrij - pri udarcu na desni ali v prsnico. Desna stran srca je poškodovana pogosteje kot leva stran. Hkrati s prodorno poškodbo srčne stene lahko pride do poškodb interatrijalne in interventrikularne pregrade. Takšne poškodbe so redke in jih spremlja zelo visoka smrtnost. Po Yu. Yu. Dzhanelidzeju so pri obdukciji opazili poškodbo interventrikularnega septuma pri 2,4% mrtvih.

Velikosti srčnih ran so lahko različne od konice do velike - 3 cm ali več. Ventrikularne poškodbe so pogostejše od atrijskih.

Koronarne žile so prizadete precej redko, leva koronarna arterija pa je poškodovana 5-krat pogosteje kot desna. Najpogosteje opazimo posamezne poškodbe srca, včasih pa pride do več poškodb.

Opis lokacije ran na prsna stena, pri katerem je možna poškodba srca, ki jo je podal I. I. Grekov. Po njegovem mnenju lahko vse rane, ki se nahajajo na območju, ki ga od zgoraj omejuje drugo rebro, na levi s srednjo aksilarno linijo, na desni s parasternalno linijo in od spodaj na levi hipohondrij, spremljajo poškodbe srce. Pri vbodnih ranah je možna tudi poškodba srca, če se vhod nahaja zunaj območja, ki ga je opisal I. I. Grekov. Netipična lokacija vhoda otežuje diagnosticiranje srčne poškodbe, kar včasih vodi do zapoznelega kirurškega posega.

patološka fiziologija.

Patofiziološke spremembe, ki se razvijejo ob poškodbi srca in osrčnika, so razložene s pretokom krvi v votlino slednjega, kar otežuje delovanje srca. Hkrati pa zaradi hkratnega stiskanja koronarne žile prehrana srčne mišice je močno motena. Kopičenje krvi v osrčniku vpliva na sistemski in pljučni obtok, omejuje pretok krvi v atrije in zmanjšuje odtok iz prekatov. Srčno tamponado spremlja močno zmanjšanje minutnega volumna srca. Poleg tega so lahko vzroki za motnje krvnega obtoka pri poškodbah srca kopičenje zraka in krvi v plevralnih votlinah, premik mediastinuma, pregib žilni snop itd.

Travmatski šok, opažen pri poškodbah odprtega srca, se razvije kot posledica izgube krvi, hipoksije, prekomerne stimulacije občutljivih receptorjev v poprsnici, osrčnika, naraščajoče inhibicije centralnega živčnega sistema in depresije dihalnega centra.

Hude motnje intrakardialne hemodinamike se pojavijo, ko je interventrikularni septum poškodovan, kar povzroči pretok krvi od leve proti desni, znatno poveča obremenitev obeh prekatov srca, kar poslabša resnost bolnikovega stanja. Poškodbe prevodnega sistema srca lahko povzročijo različne stopnje atrioventrikularne blokade, blokade vej atrioventrikularnega snopa.

Klinika in diagnostika.

Bolniki so sprejeti v zdravstveni zavod običajno v kritičnem stanju.

Vendar pa obstajajo primeri in se jih je treba spomniti, ko se srčne rane nadaljujejo z izbrisanim klinična slika, in dolgo časa skoraj nič razen zunanje rane ne kaže na poškodbo srca. Takšni bolniki lahko hodijo brez pomoči, počutijo se dobro, malo se pritožujejo nad ničemer, dokler postopoma ali nenadoma ne razvijejo strašnih pojavov srčne tamponade. V zvezi s tem je nazorna naslednja ugotovitev E. A. Vagnerja.

36-letni moški je prišel na kliniko 60 minut po vbodni rani v prsnem košu s pritožbami glede bolečine v levi strani prsnega koša. Dihanje je nekoliko pospešeno, zmerna tahikardija, utrip ritmičen, dobrega polnjenja. Na rano, ki se nahaja na ravni IV rebra vzdolž srednje klavikularne črte na levi, smo namestili povoj in intramuskularno injicirali 1 ml 1% raztopine morfinijevega klorida. Bolnikovo stanje se je izboljšalo - bolečina je prenehala, tahikardija in zasoplost sta izginila. Zdravnik se je odločil, da so indikacije za napotitev bolnika na kirurški oddelekšt. Po 3 urah se je stanje žrtve močno poslabšalo: na kliniko so ga pripeljali že v preagonalnem stanju s simptomi tamponade srca. Pri urgentni torakotomiji in odprtju preraztegnjenega cianotičnega osrčnika je bila ugotovljena ventrikularna rana dolžine do 1 cm, ki je bila zašita z dvema šivoma. Bolnik je ozdravel.

Tako zdravnikovo nepoznavanje možnosti klinični potek rane srca skoraj pripeljale do tragičnega izida.

Lokacija rane v projekciji srca je objektiven znak, ki omogoča sum na prodorno poškodbo srca. Pri podobni projekciji dovoda je treba posvetiti pozornost splošno stanje ranjen. Bledica, cianoza kožo, hladen znoj, omedlevica oz soporozno stanje mora opozoriti zdravnika. Pogosto ranjeni v srcu doživljajo občutek strahu, tesnobe, občutek "približevanja smrti".

Bolniki z ohranjeno zavestjo se pritožujejo predvsem zaradi šibkosti, omotice, zasoplosti, kašlja. Bolnik je nemiren, vznemirjen, hitro izgublja moč. Ko se srčna tamponada povečuje, se težko dihanje poveča, krvni tlak se zniža, pulz pa se pospeši in postane nitkast. Krvnega tlaka morda ne bodo zaznali pri bolnikih, ki so sprejeti končno stanje. Velik pomen ima hemoragični značaj. Kri se običajno vlije v osrčnik in nato v plevralna votlina. Pomembne zunanje krvavitve ni opaziti.

Že ob prisotnosti 200 ml krvi v perikardialni votlini se pojavijo simptomi kompresije srca. venski pritisk. Pri pomembnem hemonerikardiju so srčni toni zelo prigušeni, morda jih ni slišati.

Elektrokardiografija ima pomembno diagnostično vrednost. Nizka napetost je lahko znak srčne tamponade. EKG valovi. Spremembe na EKG, ki spominjajo na miokardni infarkt, se odkrijejo ob poškodbi ventriklov. Hkrati obstaja monofazni značaj kompleksa QRST, ki mu sledi zmanjšanje intervala S-T do izoelektrične črte in pojav negativni zobec T.

Hitro poslabšanje stanja bolnika s srčno tamponado pogosto ne pušča časa za rentgenski pregled, vendar daje dragocene informacije.

Pri fluoroskopiji se senca srca poveča, pas je zglajen, pulzacija obrisov srčne sence se močno zmanjša. Tako se klinično akutna tamponada srca kaže s tako imenovano Beckovo triado, ki vključuje močno zmanjšanje krvni pritisk, hitro in znatno povečanje centralnega venskega tlaka, odsotnost srčnega utripa na rentgenskem slikanju prsnega koša.

Zelo dragocena diagnostična tehnika je punkcija perikarda, ki omogoča odkrivanje krvi v njegovi votlini.

Zato mora diagnoza srčnih poškodb temeljiti na verjetnih in zanesljivih znakih. Verjetni znaki vključujejo: krvavečo rano prsnega koša v predelu srca, resno stanje z majhno rano prsne stene, težko dihanje, znižanje krvnega tlaka, povečanje in šibko polnjenje utripa, bledica koža, tesnobno ali polzavestno stanje, gluhi, neslišni vrhovi srca, povečanje njegovih meja, znižanje hemoglobina in hematokrita.

Srčno tamponado in spremembe EKG, podobne miokardnemu infarktu, je treba obravnavati kot zanesljive znake srčne poškodbe. Opozoriti je treba, da je treba pregled in pregled pacienta opraviti čim hitreje in čim bolj natančno.

Operacija.

Pri sumu na poškodbo srca in perikarda so indikacije za operacijo absolutne.

I. I. Grekov (1952) je poudaril "poseben pomen hitrega posega, pri katerem ne bi smeli preprečiti niti odsotnosti pulza, niti znakov agonije ali bližajoče se smrti, saj se odpre osrčnik, odstranijo strdki in kri iz njega in končno , šivanje in masaža lahko vrnejo v življenje pogosto že brezupno bolne in zaigrajo srce, ki je že nehalo biti.

Priprava na operacijo mora biti omejena na najnujnejše higienske ukrepe in izvajanje vitalnih manipulacij - drenažo plevralne votline s tenzijskim pnevmotoraksom, kateterizacijo centralnih ven.

Kirurški kompleks. sočasno je treba izvajati ukrepe oživljanja in anestezije. Metoda izbora je intubacijska endograhealna anestezija z uporabo mišičnih relaksantov.

Delovanje

Začne se s torakotomijo. Primarni debridement rana se naredi pred šivanjem reza pri torakotomiji.

Trenutno se najpogosteje izvaja anterolateralna torakotomija v četrtem ali petem medrebrnem prostoru. Ta dostop zagotavlja potrebne pogoje za revizijo intratorakalnih organov. Običajno se nahaja v plevralni votlini veliko število krvi, osrčnik je raztegnjen in napet, utrip srca je počasen. Osrčnik se odpre vzdolžno, pred freničnim živcem. V času odpiranja osrčnika se med tamponado iz njegove votline pod pritiskom sprosti velika količina krvi in ​​strdkov. Srčno rano odkrijemo z utripajočim curkom krvi in ​​jo prekrijemo s prstom, da ustavimo krvavitev. Šive na rano srca je najbolje namestiti z atravmatskimi iglami z monolitno nitjo. Na teflonskih blazinicah lahko uporabite prekinjene ali vzmetnice. Iglo vbrizgamo in prebodemo na razdalji 0,5-0,8 cm od robov rane. Previdno zavežite šive brez nepotrebnega napenjanja, da preprečite izbruh miokarda. Atrijske rane lahko zašijemo z neprekinjenim šivom, če pa je atrijski privesek poškodovan, je treba na njegovo osnovo nanesti krožno guru ligo. Obstaja nevarnost ligacije koronarnih arterij z ranami, ki se nahajajo poleg njih. V teh primerih se pod koronarno arterijo nanesejo žimni šivi.

V primeru nenadnega zastoja ali fibrilacije srca naredimo direktno masažo srca, intrakardialno vbrizgamo 0,1 ml adrenalina in izvedemo defibrilacijo.

Po šivanju rane srca se njena zadnja površina revidira, da se izključijo morebitne poškodbe na tem področju. Nato perikardialno votlino previdno osvobodimo krvi in ​​strdkov ter speremo s toplo izotonično raztopino natrijevega klorida. Osrčnik je zašit z redkimi prekinjeni šivi, pri čemer v spodnjem delu puščajo majhna "okna". Upoštevati je treba možnost ponovne infuzije krvi, izlite v osrčnik.

Operacijo zaključimo z revizijo plevralne votline, šivanjem pljučnih ran in pregledom diafragme, saj primeri torakoabdominalnih poškodb niso redki.

Plevralno votlino varno dreniramo z dvema odtokoma, zlasti kadar poškodba pljuč. Rano prsnega koša tesno zašijemo, drene priključimo na aspiracijski sistem.

Glavne naloge pooperativnega obdobja so pravočasno nadomestitev izgube krvi, vzdrževanje ustrezne ravni hemodinamike, izboljšanje periferni obtok, normalizacija delovanja jeter in ledvic.

Rezultati kirurškega zdravljenja.

Kljub napredku pri zdravljenju poškodb odprtega srca je smrtnost pri tej skupini bolnikov še vedno visoka.

Po E. A. Wagnerju (1981), R. Fultonu (1978) je trenutno umrljivost v bolnišnicah 8,3–20,3%, kar je odvisno od stopnje organizacije nujne medicinske pomoči na splošno, pripravljenosti kirurških ekip za delo v ekstremnih razmerah.

O.E. Nifantiev et al. (1984) menijo, da so vzroki smrti zaradi poškodb srca: 1) obilne krvavitve iz srca v plevralno votlino oz. zunanje okolje z velikimi ranami v osrčniku in prsni steni; 2) tamponada srca; 3) poškodbe srca in drugih organov, ki so nezdružljive z življenjem; 4) nepopravljive spremembe v osrednji živčni sistem kot posledica dolgotrajne ishemije.

Zelo pomembno je, da je zdravnik pozoren na sekundarne poškodbe srca, ki se kažejo v pooperativnem obdobju. To je približno o poškodbah srčnih pretin, papilarne mišice, psevdoanevrizme levega prekata.

Takšne zaplete opisujejo E. N. Meshalkin et al. (1979), B. A. Korolev et al. (1980), N. Whiseunand et al. (1979), M. Fallahneiad et al. (1980). Ti zapleti zahtevajo kirurško zdravljenje v pogojih ES.

Vzemimo klinični primer.

Bolnik R., star 53 let, je bil sprejet v ISSH jim. A. N. Bakuleva Akademija medicinskih znanosti ZSSR 4 mesece po vbodni rani v srce. IN okrožna bolnišnica pri nujni operaciji zaradi nastajanja srčne tamponade je bila rana desnega prekata v izstopnem delu zašita z dvema šivoma v obliki črke U na blazinicah. Že med operacijo na desnem prekatu je bilo ugotovljeno sistolično tresenje. Pooperativno obdobje je potekalo s simptomi dekompenzacije velik krog krvnega obtoka, med avskultacijo je bil slišan grob sistolični šum z največjim zvokom v četrtem in petem medrebrnem prostoru levo od prsnice. Posumili so na travmatski VSD in bolnika napotili na inštitut, da se odločijo za operacijo. S preiskavo, vključno s sondiranjem srčnih votlin in levo ventrikulografijo, so ugotovili VSD v mišičnem delu s pretokom krvi od leve proti desni v količini 6,6 l/min ter hipertenzijo pljučnega obtoka s tlakom v pljučnem deblu 69,24 mm Hg. Umetnost.

Pri operaciji v pogojih hipotermične EK in farmakohladne kardioplegije smo odkrili defekt v mišičnem delu interventrikularnega septuma. v obliki reže(3 x 1 cm) z nekoliko nazobčanimi robovi. Napako zapremo s teflonskim obližem. Po korekciji se je tlak v pljučnem deblu zmanjšal na 10-15 mm Hg. Umetnost. Pooperativno obdobje je gladko. Obnovitev.

Takšna dvostopenjska kirurška taktika je edina možna in upravičena v tistih primerih (in v večini), ko je bolnik s srčno poškodbo dostavljen v redni kirurški oddelek. Šivanje zunanje rane srca reši življenje pacienta, kasnejša korekcija poškodb intrakardialnih struktur pa se izvaja v specializirani ustanovi.

Pri večini bolnikov, ki preživijo po operaciji, je poškodba kompenzirana do te mere, da patološke spremembe srca niso razkrita. V. A. Pavlishin (1968), ki je pregledal 106 bolnikov, ugotavlja, da morajo v prvem letu po operaciji nekateri bolniki omejiti delovna dejavnost, nato pa jih 81,1 % nadaljuje delo, ki ga je opravljalo pred operacijo.

Poškodbe odprtega srca so ene najnevarnejših poškodb in nastanejo predvsem s strelnim ali hladnim orožjem. V mirnem času se vbodne rane pojavijo v približno 95% primerov, v vojnem času pa strelne rane. včasih odprta poškodba srčna tkiva se nanesejo z ostrimi delci reber, robovi zlomljene prsnice ali katetrom.

Po statističnih podatkih predstavljajo odprte rane srca približno 13-15% vseh prodornih poškodb prsnega koša in se pogosteje odkrijejo pri moških. Starost žrtev je od 16 do 40 let. Praviloma se poškodba pojavi na sprednji steni prsnega koša. A strelne rane običajno povzročijo smrt žrtve na kraju dogodka.

Zaradi razvoja kardiokirurgije se srčne poškodbe ne štejejo več vedno za smrtne. Zahvaljujoč novostim, ki so se pojavile, je postalo mogoče izvesti šivanje srčnega tkiva in rešiti življenja žrtev. Kljub novim tehnikam pa je smrtnost pri odprtih ranah srca še vedno visoka in znaša od 12 do 22 %.

Pomemben trenutek pri reševanju ranjenca s podobno poškodbo sta dejavnika, kot sta hiter prevoz v kirurško bolnišnico (po možnosti kardiokirurškega profila) in pravilno zagotavljanje nujne pomoči. prva pomoč. V mnogih primerih so ti trenutki lahko odločilni za življenje žrtve, pogosto pa usoden izid povzroči pomanjkanje pravočasne kvalificirane pomoči in ne smrtna rana.

V tem članku vas bomo seznanili z vrstami, manifestacijami, pravili prve pomoči in metodami zdravljenja poškodb odprtega srca. Ti podatki vam bodo pomagali pravilno zagotoviti nujno oskrbo žrtve in povečati njene možnosti preživetja.

včasih strelne poškodbe srca se srečajo v času miru

Glede na travmatični dejavnik so odprte rane srca:

• vbodni rez - nanese se s hladnim orožjem (nož, rezilo itd.), kovinskimi zatiči, iglo itd.;
• strelno orožje - uporabljeno s strelnim orožjem (naboji, streli ali drobci granat);
• kombinirani - nanesejo jih različni škodljivi dejavniki (na primer strelna rana in opeklina, minsko-eksplozivna poškodba itd.).

Poškodbe odprtega srca so pogosteje posamezne, v več redki primeri- večkraten. V posebej nevarnih travmatičnih situacijah se lahko kombinirajo s poškodbami drugih organov in tkiv.

Glede na stopnjo poškodbe srca in okoliških tkiv so rane:

• neprebojna - votlina srca ne komunicira s perikardialno vrečko;
• prodorna - poškodba miokarda je skozi.

Pogosteje je poškodovan levi prekat srca (I mesto), manj pogosto - desni prekat (II mesto). Zelo redko pride do poškodbe atrija. Poleg srčnih votlin lahko poškodba prizadene koronarne arterije, poti, zaklopke, papilarne mišice in interventrikularni septum.

Zakaj so poškodbe odprtega srca izjemno nevarne

Glavne nevarnosti poškodb srca so naslednje:

1. Poškodbe srca vodijo do. S kopičenjem velikega volumna pride do občutnih motenj srčne aktivnosti. Srce se ne more popolnoma skrčiti in se lahko stisne, dokler se popolnoma ne ustavi.
2. Poškodbe srca spremljajo velike krvavitve. Preostali organi prenehajo prejemati potrebno količino krvi in ​​​​njihove funkcije so zavirane. Še posebej nevarna posledica takšne poškodbe postanejo kisikovo stradanje možganov.
3. Med poškodbo srca žrtev doživi tako močno bolečino, da se razvije. Takšna reakcija telesa lahko dodatno poslabša stanje žrtve.

simptomi

Na odprto srčno poškodbo lahko sumimo po značilni lokaciji prsne rane nad ali blizu projekcije srca. Takšne lezije vedno spremlja krvavitev, ki je pogosto zunanja in obilna. Poleg tega se odtočna kri kopiči v perikardialni in plevralni votlini.

Srčno tamponado najdemo pri približno 76-86% žrtev. Običajno se razvije v prvih minutah po poškodbi, včasih pa šele nekaj ur (do 24 ur) po poškodbi. To stanje, značilno za poškodbe odprtega srca, se kaže z naslednjimi simptomi:

• bledica;
• občutek pomanjkanja zraka;
• strah pred smrtjo;
• naraščajoča cianoza ustnic, konice nosu in ušes;
• otekanje žil na vratu;
• utrip šibkega polnjenja;
• kršitve frekvence in ritma pulza.

Pri pregledu bolnika lahko zdravnik zazna povečanje venskega tlaka in gluhost srčnih zvokov (do njihove popolne odsotnosti). Včasih se pri poslušanju srčnih tonov zazna neenakomeren pok, ki ga povzroči kopičenje krvi in ​​zraka v perikardialni votlini. Poleg tega se splošno stanje bolnika poslabša zaradi znakov močne krvavitve: hladnega lepljivega znoja, bledice, hipotenzije, šibkega perifernega pulza.

Med kirurški poseg Pri poškodbah srca lahko iz perikardialne vrečke izločimo od 150 do 600 ml krvi. Še posebej neugodne so poškodbe tako imenovanih "nevarnih con" srca - zgornje divizije in dno interventrikularnega septuma.

Stanje žrtve s srčno rano je hudo, njegova resnost pa je odvisna od količine celotne izgube krvi, količine krvi, nakopičene v perikardialni votlini, in območja lokalizacije poškodbe miokarda.

Nujna pomoč žrtvi

Prvič, večina pomembna točka pri upodabljanju nujno oskrbo ponesrečencu z odprto srčno poškodbo - klic na reševalno vozilo

Pri odprtih poškodbah srca morate takoj poklicati ekipo reševalcev. Pred prihodom zdravnikov je treba žrtvi zagotoviti nujno pomoč:

1. Če je v prsih travmatični predmet (nož, drobec, bodalo itd.), ga ne smete odstraniti. Takšna dejanja bodo samo poslabšala krvavitev in poslabšala stanje žrtve.
2. Ranjenca je treba položiti na ravno trdo podlago in dvigniti glavo.
3. Žrtev je treba pomiriti in ji razložiti, da se ne more premikati in govoriti.
4. Če je poškodovanec nezavesten, ga je treba pregledati ustne votline in po potrebi sprostite. Airways od dejavnikov, ki otežujejo dihanje (bruhanje, krvni strdki, sluz, tujki). Pacientovo glavo je treba obrniti na eno stran, da preprečite aspiracijo z bruhanjem, in ne pozabite nenehno spremljati dihanja.
5. Rano je treba zdraviti z antiseptično raztopino in nanjo nanesti tesnilno aseptično oblogo iz gaznih prtičkov (ali zloženih kosov sterilnega povoja) in trakov lepilnega obliža, ki so tesno drug proti drugemu.
6. Pred prihodom zdravnikov lahko na prsni koš položite mraz, daste tableto nitroglicerina pod jezik in opravite intramuskularne injekcije 2 ml analgina in 1 ml dimedrola (zmešajte raztopine zdravil v eni brizgi) in 2 ml kordiamina (ali kafre).

Prevoz žrtve v kirurško bolnišnico je treba izvesti čim bolj varčno, v ležečem položaju z dvignjenim vzglavjem.

Diagnostika

Pogosto je diagnoza poškodb srca v predbolnišnični fazi težavna zaradi netipične lokalizacije rane. V drugih primerih značilni simptomi odprta rana in tamponada srca omogočata pravilno diagnozo.

Če stanje žrtve dopušča, se po prihodu v bolnišnico izvedejo naslednje vrste instrumentalnih študij:

• rentgenski pregled prsnega koša - znaki širjenja srčne sence, oslabitev ali odsotnost pulziranja obrisov srca, prisotnost tekočine in zraka v perikardialni vrečki, sploščenost pasu srca, prisotnost tuje telo z rano od šrapnela;
• - ugotovijo se motnje pulza in srčnega ritma;
• - ugotovijo se znaki poškodbe struktur srca in hemoperikarda.

Poleg tega se opravi nujna analiza za določitev krvne skupine.

V preteklosti so za odkrivanje srčne poškodbe pogosto priporočali raziskovalno perikardialno punkcijo. Vendar pa v Zadnje čase mnogi strokovnjaki menijo, da je neprimerno in tvegano, ker kri v perikardialni vrečki ni vedno zaznana, že oblikovani strdki lahko motijo ​​​​njeno odkrivanje, izvajanje te manipulacije pa odloži začetek radikalno zdravljenje. Izjema so le primeri potrjene tamponade srca, ko je kot terapevtski ukrep potrebna perikardiocenteza.

Zdravljenje

Vse žrtve s poškodbami srca so nujno hospitalizirane v operacijski sobi. Srčno tamponado lahko zdravimo z nujno perikardiocentezo, ki se izvaja v lokalni anesteziji.

Običajno se zaradi pomanjkanja časa pred posegi za sanacijo srčnih poškodb faza predoperativne priprave in oživljanja poškodovanca zaradi posledic šoka in motenj krvnega obtoka izvede zelo hitro in se lahko nadaljuje tudi po začetku operacije. Za zagotovitev takšne pomoči se uporabljajo sredstva proti šoku in simptomatska sredstva za dopolnitev izgube krvi in ​​vzdrževanje dihalne in srčne aktivnosti.

Operacije na srcu se izvajajo pod endotrahealna anestezija uporaba mišičnih relaksantov. Kirurg izvede anterolateralno torakotomijo na levi vzdolž IV-V medrebrnega prostora. Nadalje za večji kirurški dostop rano razširimo s prečkanjem hrustanca reber ali s popolnim prečkanjem prsnice.

Po opravljeni perikardiotomiji kirurg odstrani kri in njene strdke. Šivi v obliki črke U se nanesejo na srčno rano skozi celotno debelino miokarda in skrbno zavežejo, da se prepreči izbruh. Po tem zdravnik opravi temeljit pregled posteriorne delitve srca, da se izključi prodorna poškodba. Če se odkrijejo poškodbe velikih žil, se nanje nanesejo stranski šivi z atravmatsko iglo.

Poleg tega se pred in med posegom izvaja intraarterijska infuzija krvi. Po odstranitvi tamponade in šivanju srčne rane se le-ta nadomesti s curkom intravenske transfuzije krvi. Ta taktika dopolnjevanja izgube krvi je razložena z dejstvom, da lahko vnos krvi v veno povzroči preobremenitev srca, preden se te posledice poškodbe odpravijo.

Po operaciji je bolniku zagotovljena zadostna anestezija. Opravlja zadnje ukrepe za dopolnitev izgubljene krvi, predpisana je terapija s kisikom, potek antibiotične terapije in jemanje zdravil za vzdrževanje srčne aktivnosti. Poleg tega je posebna pozornost namenjena pravočasni odstranitvi zraka in krvnih strdkov iz drenirane plevralne votline.

O odločitvi o postopnem širjenju pacientove dejavnosti odloča kirurg glede na velikost in lokacijo rane, podatke o hemodinamiki in EKG. Vstajanje iz postelje je običajno dovoljeno 8-10 ali 20-25 dni po operaciji.

Poškodbe odprtega srca so vedno izjemno nevarne. Izid takšnih ran ni odvisen le od resnosti poškodbe miokarda in hitrosti nastanka srčne tamponade, temveč tudi od hitrosti zagotavljanja nujne prve pomoči in medicinske oskrbe.

Poškodba srca - poškodba celovitosti srca zaradi poškodbe.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Srčne rane so najpogosteje povezane z vbodi in vbodi, povzročenimi s hladnim orožjem (bodalo, nož, "ostrenje" - v kriminalnem okolju) ali gospodinjskimi predmeti (šilo, izvijač, namizne vilice, škarje itd.), Športno opremo (rapir). ). Med vzroki za poškodbe srca pomembno mesto zavzemajo strelne poškodbe srca. V redkih primerih lahko pride do prodorne poškodbe srca zaradi zloma prsnice ali rebra. Iatrogene penetrantne rane srca povzročajo katetri med kateterizacijo centralna vena, kot tudi pri endovaskularni dilataciji koronarnih arterij. Občasni, a omembe vredni vzroki za srčne poškodbe so selitvene žebljičke in drugi predmeti.

Pogostnost srčnih poškodb v mirnem času se giblje od 9 do 15%. Umrljivost pri poškodbah srca je odvisna od številnih dejavnikov (čas evakuacije, narava pomoči na stopnjah, lokalizacija poškodbe, stopnja izgube krvi, velikost hemoperikarda, narava poškodbe: prodorna ali ne, kombinirana, kombinirana, vbodna ali strelna, itd.). V mirnem času se umrljivost zaradi srčnih poškodb giblje od 16 do 27 %. Približno pri 50% žrtev poškodbo srca in / ali osrčnika spremljajo poškodbe drugih organov prsnega koša in trebuha, kar poslabša stanje.

Patofiziološke spremembe v telesu pri poškodbi srca so posledica prisotnosti šoka zaradi poškodbe in izgube krvi, srčne tamponade zaradi hitro razvijajočega se hemoperikarda, ishemične poškodbe, ki spremlja krvavitev, pa tudi specifičnih motenj kot posledica poškodbe neposredno srčne mišice. in poti.

Šok s poškodbami srca Zgodi se mešani tip(bolečinski, hipovolemični, hemoragični, kardiogeni, travmatični). Glede na razširjenost enega ali drugega mehanizma šoka se pojavijo patogenetske variacije, ki se kažejo v različnih klinične manifestacije. Z različnimi možnostmi razvoja šoka pri poškodbi srca (njegova poškodba) je lahko delež različnih patogenetskih dejavnikov drugačen. V nekaterih primerih je lahko izguba krvi in ​​​​plazme glavni dejavnik dekompenzacije funkcij, v drugih primerih to vlogo igra omejitev in perverzija delovanja poškodovanega srca, v tretjih pa hiperreakcije nevroendokrinega sistema. se lahko izkaže za vodilni dejavnik. Najpogosteje pa so vpleteni vsi trije dejavniki začetnih fazah patogeneza šoka zaradi srčne poškodbe kot sinergisti. Volemične in hemodinamske motnje so povezane z izgubo krvi med poškodbo srca, kar vodi do močnega zmanjšanja minutnega volumna srca, relativnega povečanja periferni uporžile in znižanje zagozdenega pritiska. Kot posledica se lahko razvije krvavitev v perikardialno votlino tamponada srca- akutno srčno popuščanje, ki ga povzroči kopičenje krvi ali drugega medija (druga tekočina, zrak) v perikardialni votlini. Tamponada vodi do resnih motenj srčnega ritma, hemodinamike in ishemije kardiomiocitov.

KLASIFIKACIJA

Do danes ni splošno sprejete klasifikacije poškodb srca. Rane srca delimo na prodiranje v srčno votlino in neprodorno. Prodorne pa so razdeljene na slepe in skozi. Lokalizacija ran je zelo pomembna. odnos v prekate srca. Dodelite poškodbe levega prekata (45-50% primerov), desnega prekata (36-45%), levega atrija (10-20%) in desnega atrija (6-12%). V 4-5% primerov so večkratne rane srca. Vendar pa obstajajo predlogi za količinsko opredelitev srčne poškodbe glede na anatomsko in fiziološko resnost z uporabo indeksa resnosti, zasnovanega za poškodbe srca in prsnega koša (Tabele 13-8).

1 Anatomska klasifikacija

Faktor tveganja za organe: 5

2 Ocena resnosti škode

Tabela 13-8.Indeks resnosti prodorne srčne poškodbe

(iz Trauma/Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

Tabela opisuje indeks tveganja (na podlagi dejavnikov tveganja) in resnost poškodbe organa glede na prodorne poškodbe srca. Penetrating Cardiac Injury Index (PCTI) povzema dejavnik tveganja za organ (za srce 5) in oceno resnosti poškodbe. Prisotnost tamponade srca povzroča fiziološke motnje, ki pogosto niso sorazmerne z anatomsko poškodbo. Zato se dodatno določa tako imenovani »fiziološki indeks« (PI), po katerem na podlagi kliničnih znakov ob sprejemu (Tabela 13-9) oz. naslednje skupine bolniki: "smrtni" (PI je 20 točk), "agonistični" (s PI 15 točk), skupina bolnikov z "globokim šokom" (10 točk) in "stabilna" skupina (5 točk).

Tabela 13-9.Ocena resnosti poškodovancev s srčno poškodbo

odvisno od vitalnih parametrov pomembne funkcije

ob porodu in sprejemu v sprejemni oddelek bolnišnice (razvrstitev)

Razvrstitev	Klinični znaki
Smrt ob sprejemu	Pomanjkanje vitalnih znakov ob sprejemu. Odsotnost znakov življenja v predbolnišnični fazi
smrtno stanje	Odsotnost vitalnih znakov ob sprejemu, vendar njihova prisotnost ob prevozu v bolnišnico
agonalno stanje	Polzavesten, nitast utrip, brez tipnega krvnega tlaka, oteženo dihanje. Razpoložljivost vitalnih znakov med prevozom v bolnišnico
globok šok	VRT<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
stabilna skupina	Relativno stabilni vitalni znaki

Odbor za točkovanje poškodb organov (OIS) Ameriškega združenja za travmatološko kirurgijo (AAST) poskuša ustvariti podrobnejšo tabelo posebej za srčne poškodbe. Domači znanstveniki (Harkovska državna univerza A.N. Karazin skupaj z Harkovskim raziskovalnim inštitutom za splošno in urgentno kirurgijo) so predlagali določitev indeksa resnosti pri bolnikih s srčno poškodbo na podlagi točkovne lestvice za ocenjevanje kliničnih znakov (tabele 13-10) in naslednje neodvisni parametri: i) dobavni rok ( X1); 2) raven zavesti ( X2); 3) frekvenca dihanja ( X3); 4) krvni tlak ( X4); 5) centralni venski tlak ( X5); 6) Rentgenska slika ( X6).

Tabela 13-10.Točkovna lestvica za ocenjevanje kliničnih znakov

znak	Točke
Čas dostave, min			30-60	60-120	Več kot 120
Srčni utrip na minuto	70-90	90-119	120-139 ali 60-70	140-160 ali 50-60	Ni opredeljeno ali manj kot 50
CVP, mm vode. Umetnost.	60-120	120-140	140-160 ali 40-60	160-200 ali 40	Več kot 200 ali manj kot 40
Količina izgubljene krvi, ml		100-600	700-1400	1500-1900	2000 in več
BP, mm Hg	120-140	90-120	80-90	70-80	Manj kot 70
NPV na minuto	14-18	19-24	25-30	31-39 ali 10-13	40 ali manj pogosto 10
Stanje zavesti	Ohranjeno	Shranjeno	Vzbujanje ali letargija	zmeden	Odsoten

CVP - centralni venski tlak.

Našteti parametri so ocenjeni na petstopenjski lestvici: 0 - ni znakov, 1 - blago, 2 - zmerno, 3 - hudo, 4 - zelo hudo.

Različne predlagane klasifikacije so namenjene upoštevanju kršitev vitalnih parametrov in predvidevanju patogenetskih sprememb v vsakem posameznem primeru takoj določijo shemo ukrepov oživljanja tako med dostavo (reševalno vozilo) kot v naslednjih fazah zdravstvene oskrbe.

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOZA

Nekateri bolniki s prodornimi srčnimi poškodbami so hemodinamsko stabilni in pri polni zavesti. Hkrati imajo lahko takšni bolniki skrite potencialno nevarne poškodbe, zlasti možnost zapoznele tamponade. Če je bolnik nezavesten, z nestabilno hemodinamiko, zlasti v primerih kombinirane travme, je potrebna posebna pozornost zdravnika. Diagnozo olajša prisotnost številnih znakov.

1. Prisotnost rane na sprednji ali zadnji površini prsnega koša v območju projekcije srca ali blizu njega, omogoča sum na možnost poškodbe srca (sl. 13-14). Ko je rana lokalizirana v nadželodčnem predelu in je smer travmatičnega udarca od spodaj navzgor, lahko kanal rane, ki prodira v trebušno votlino, gre skozi kitno središče diafragme naprej v votlino srčne srajce in tudi dosežejo vrh srca. Ekstraplevralni (in včasih ekstraperitonealni) potek ranskega kanala spremlja zelo slaba simptomatologija in če ni jasne klinične slike tamponade srca, je diagnozo mogoče postaviti šele med primarnim kirurškim zdravljenjem trebušne rane.

riž. 13-14.Shema "nevarnega območja" prsnega koša, znotraj katerega so možne poškodbe srca (po V.I. Burakovskem, L.A. Bokeria, 1989)

2. Poleg rane v projekciji srca, bolečine, prisotnosti dejanja opravljene poškodbe lahko anamneza žrtev vključuje kratkoročno ali dlje izguba zavesti(omedlevica, zmedena zavest). pri rane srca, je pogosto simptom, ki ga je opisal N.I. Pirogov, - kratkotrajna omedlevica takoj po poškodbi in vztrajen občutek strahu."Stari" zdravniki so verjeli, da z možno lezijo prednje septalne regije (s srčnim infarktom, poškodbo) bolečina seva do oboje zgornjih udov. pri čemer subjektivni znaki srčne poškodbe, ugotovljene pri pregledu, so zelo raznolike in v veliki meri odvisne od individualnosti žrtve. Pogosteje prevladujejo huda oslabelost (ne vedno), bolečina v predelu srca, "občutek strahu" (Wolffov znak), "strašljiv izraz obraza" (Bircher), "prekordialna bolečina" (Lisanti) itd. ti znaki niso patognomonični.

3. Kdaj pregled vidna je tudi cianoza, koža bleda, hladen lepljiv znoj. Zaznamo tudi druge objektivne znake srčne poškodbe.

o Včasih lahko opazite težave z dihanjem, izražene v različnih stopnjah (RR 30-40 na minuto).

o Srčne meje(podkožni emfizem, hemo- in pnevmotoraks lahko motijo ​​njihovo določitev) so povečani.

o Srčni pritisk. Oslabitev srčne aktivnosti, prisotnost krvi v perikardu in mediastinumu, pnevmotoraks in podkožni emfizem ga naredijo nevidnega in neopaznega.

o Srčni zvoki gluhi, komaj slišni in v nekaterih primerih neslišni.

o Patološki šumiŠum zaradi arterijske anevrizme (Lisanti), šumenje (Noll), šum praskanja (A. Okinshevich), šum mlinskega kolesa (Morel-Lavalle) in drugi so lahko, vendar niso patognomonični za poškodbo srca.

o utrip pogosto, majhno polnjenje.

4. Klinične manifestacije srčnih poškodb določajo predvsem trije položaji: znaki tamponade, izgube krvi in ​​šoka.

Tamponada srca

Klinično so za tamponado značilne naslednje značilnosti:

Otekanje vratnih ven, povezano s hipotenzijo in topo srčno travmo ali poškodbo;

Paradoksalni impulz (lahko je aritmičen, majhen);

klasična Beckova triada(padec krvnega tlaka, zvišanje centralnega venskega tlaka, gluhost srčnih tonov);

S tolkalom razširitev meja srčne tupost (premer srca se poveča);

Toni so šibki ali jih ni slišati;

Sistolični krvni tlak nižji od 70 mm Hg;

Diastolični tlak morda ni zaznan;

Drugi znaki (za bolnišnične zdravnike so pomembni centralni venski tlak, ehografski in radiografski znaki).

Nenadno kopičenje 200 ml tekočine v perikardialni votlini povzroči klinično sliko kompresije srca, kopičenje približno 500 ml povzroči njegovo zaustavitev [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

V klinični sliki tamponade ločimo 2 stopnji [Vulf V.N., 1986]:

Stopnja I - krvni tlak na ravni 100-180 mm Hg, hemoperikard ne več kot 250 ml;

Stopnja II - krvni tlak nižji od 80 mm Hg, kar ustreza hemoperikardu več kot 250 ml.

Skupina poškodb osrčnika, srčne mišice, valvularnih, prevodnih sistemov zaradi mehanskih dejavnikov (nožne in strelne rane, medicinske manipulacije). Manifestira se z bolečino, bledico, cianozo, omedlevico, padcem krvnega tlaka. Lahko se zaplete s tamponado, veliko izgubo krvi, usodnimi motnjami ritma. Diagnoza patologije se izvaja z uporabo Echo-KG, EKG, perikardialne punkcije, radiografije. Zdravljenje je samo kirurško - neposredni dostop do srca z zapiranjem rane, revizija prsnega koša.

ICD-10

S26 Poškodba srca

Splošne informacije

Srčne rane so zaradi velikega širjenja orožja, predvsem strelnega, resen problem sodobnega zdravstva. V mirnem času takšne poškodbe predstavljajo približno 10% (od tega učinki nabojev, strelov - 3%) vseh prodornih poškodb prsnega koša. Poškodbe levega prekata predstavljajo 43%, desnega - 35%, desnega atrija - 6%, levega - 4%. Poškodbe na dveh ali več mestih so opažene v 11 % primerov. Smrtnost v predbolnišnični fazi se giblje od 15 do 40%, v bolnišnici (med operacijo ali v pooperativnem obdobju) - do 25%. Spremenljivost kazalnikov določa stopnja razvitosti zdravstvenega sistema v regiji.

Vzroki

Najpogostejši etiološki dejavnik travmatičnih poškodb miokarda je neposreden mehanski vpliv topih, ostrih predmetov, izstrelkov, drobcev, nabojev na predel prsnega koša. Poškodbe srca se lahko razvijejo tudi kot posledica medicinskih posegov na odprtem srcu ali endovaskularno. Glavne skupine razlogov:

• Fizični dejavniki. Odprte poškodbe nastanejo pri nožnih, strelnih ranah. Zaprti so posledica udarca topih predmetov na prsni koš med prevozom, industrijskih poškodb, naravnih nesreč in nesreč, ki jih povzroči človek, pretepov, kriminalnih napadov. Spremljajo jih zlomi prsnice, reber, katerih delci puščajo slepe ali skozi miokardne okvare.
• Jatrogeni vzroki. Poškodbe srčnih struktur lahko opazimo med operacijami in manipulacijami v mediastinumu, zlasti sprednjem: pulmonektomija, plevralna, perikardialna punkcija, zamenjava zaklopk, presaditev organov. Če se tehnika postopka ne upošteva, je mogoče vplivati ​​od znotraj, na primer na fragmente sond, ki se uporabljajo pri angiografiji, angioplastiki in stentiranju koronarnih žil, kovinskih vodnikov, elementov materiala za šivanje.

Patogeneza

Poškodbe srca sprožijo kompleks patoloških reakcij, ki se večinoma razvijejo kot posledica vstopa krvi v perikardialno votlino. Izlivanje krvi v perikardialno vrečko moti normalno delovanje miokarda, zmanjša amplitudo in moč kontrakcij do asistolije. Hkrati pride do stiskanja koronarnih žil, kar bistveno poslabša preskrbo srčne mišice s kisikom in hranili. Dolgotrajna tamponada se običajno konča s smrtjo kardiomiocitov, nekrotičnimi spremembami v tkivu. Stiskanje votlih in pljučnih ven zmanjša pretok krvi v atrije, aorto in pljučno deblo - v ventrikle, kar negativno vpliva na cirkulacijo v majhnem in velikem krogu krvnega obtoka, zmanjša sproščanje, kar vodi do akutnega ali subakutnega srca. neuspeh.

Dodatni vzroki za sistemske hemodinamske motnje so lahko kri in zrak v plevralni votlini, ki lahko premakneta mediastinum in povzročita pregib v žilnem snopu. Poškodba interventrikularnega septuma povzroči nefiziološki pretok krvi v srcu, kar poveča obremenitev prekatov. Kršitev strukturne celovitosti prevodnega sistema negativno vpliva na prevajanje ekscitatornega impulza, kar potencira atrioventrikularno blokado različnih stopenj, fibrilacijo. Pri hudih poškodbah se pogosto razvije travmatični hipovolemični šok zaradi velike izgube krvi, hipoksije tkiv, prekomernega draženja živčnih končičev v poprsnici in osrčniku, progresivnega zaviranja centralnega živčnega sistema z depresijo dihalnih in vazomotornih centrov.

Razvrstitev

Nomenklatura poškodb srca temelji na naravi poškodbe, njenih posledicah za srčne strukture. V skladu s splošno sistematizacijo poškodb so vse lezije razdeljene na odprte (s kršitvijo celovitosti kože) in zaprte (z ohranjanjem celovitosti kože). V klinični praksi se razlikujejo naslednje skupine poškodb:

• Izolirana poškodba srca. Vključujejo enojne in večkratne neprodorne, prodorne skozi rane samega organa. Lahko ga spremljajo hemotoraks, hemoperikard, hemopnevmotoraks. Možna je poškodba tako miokarda kot koronarnih žil, septuma srca, prevodnega sistema in valvularnega aparata.
• Povezana škoda. Poškodbe srca se kombinirajo s poškodbami drugih organov, kar bistveno poslabša prognozo in poveča verjetnost razvoja večorganske odpovedi. Skupaj s srčnimi strukturami so lahko prizadeti organi prsne votline (pljuča, bronhialno drevo, požiralnik, diafragma), trebušne votline (jetra, želodec, črevesje, ledvice), glavne žile, kosti, sklepi itd.

simptomi

Bolniki, dostavljeni v bolnišnico s prodornimi ranami prsnega koša, so običajno v resnem, pogosto nezavestnem stanju in se ne pritožujejo. V nekaterih primerih se mehanske poškodbe srčnih struktur nadaljujejo z izbrisano klinično sliko, dovolj dolgo časa praktično nič, razen zunanje rane, ne kaže na poškodbo srca. Bolniki se počutijo zadovoljivo, se lahko gibljejo brez pomoči, z nadaljnjim visokim tveganjem za razvoj usodnih zapletov. Masivna izguba krvi je razmeroma redka.

Pri zaprtih poškodbah (posledice medicinskih manipulacij, poškodbe kostnih fragmentov) simptomi, opaženi pri bolnikih, ne omogočajo nedvoumnega govora o prisotnosti ali odsotnosti poškodbe miokarda. Možna bledost in cianoza kože, zlasti distalnih okončin, hladen znoj, motnje zavesti. Pri ohranjeni zavesti bolniki doživljajo izrazit občutek strahu, "bližine smrti", se pritožujejo zaradi hude šibkosti, omotice, pogostega globokega dihanja, kašlja. Z napredovanjem srčne tamponade se intenzivirajo pojavi respiratorne odpovedi, krvni tlak pade.

Zapleti

Najpogostejša negativna posledica takšnih poškodb je tamponada, ki jo spremlja kršitev kontrakcij miokarda, tudi dokler se organ popolnoma ne ustavi. Stiskanje koronarnih žil lahko povzroči infarkt. Poškodba vaskularnega snopa, padajočega dela aorte je zapletena z veliko izgubo krvi, razvojem šokov, kar bistveno poslabša prognozo. Poraz prevodnega sistema povzroči blokado prevodnosti impulzov, oslabljeno razdražljivost in kontraktilnost miokarda do ventrikularne fibrilacije.

Diagnostika

Poškodbo srca je mogoče sumiti po lokaciji poškodbe v "nevarnem območju" - v projekciji organa na prsni koš. V odsotnosti rane se patologija domneva v splošnem resnem stanju bolnika, bledici, zmedenosti, otekanju vratnih ven. Obstajajo progresivne motnje srčno-žilnega sistema: padec krvnega tlaka, paradoksalen pulz. Med avskultacijo je mogoče registrirati gluhe tone, "šum mlinskega kolesa". Ker so poškodbe srca življenjsko nevarna stanja, ki pogosto ne puščajo časa za podroben pregled, se instrumentalne metode uporabljajo le pri stabilni hemodinamiki. Uporabi:

• Ultrasonografija. Zelo občutljiva, zelo specifična tehnika za ocenjevanje resnosti poškodbe intrakardialnih struktur, diagnosticiranje tamponade. Omogoča prepoznavanje krvi v perikardialni vrečki, intrakardialne hemodinamične motnje, določitev lokalizacije rane. Z dvoumnimi rezultati ultrazvoka je možno izvesti transezofagealni Echo-KG.
• elektrokardiografija. Ima veliko diagnostično vrednost v fazi odkrivanja tamponade. Ko se kri vlije v perikardialno vrečko, se zmanjša amplituda valov EKG, monofazna narava kompleksa QRST, čemur sledi zmanjšanje intervala S-T, pojav negativnega T. Predpisan je tudi kardiogram za določitev znakov blokade, ki sproži miokardni infarkt.
• perikardiocenteza. Perikardialna punkcija se izvaja po Echo-KG, izvaja se za določitev narave tekočine v perikardialni votlini, diferenciacijo krvi iz hemoragičnega izliva, eksudata s perikarditisom, revmatizma. Tehnika pomaga zmanjšati pritisk in obremenitev srca.
• Rentgen prsnega koša. Lahko se izvede za odkrivanje tamponade. Na radiografiji se določi gosta povečana srčna senca zvonaste konfiguracije, zmanjšana pulzacija komor. Ta metoda je pomembna pri razjasnitvi diagnoze.

Pri odprtih ranah se med revizijo ugotovi obseg poškodbe srca in sosednjih organov. Diferencialna diagnoza se izvaja z zaprto naravo poškodbe, izvaja se z boleznimi, ki jih spremlja bolečina v srčnem predelu: angina pektoris, miokardni infarkt, disekcijska anevrizma aorte. V nekaterih primerih je treba patologijo razlikovati od perikarditisa,

Zdravljenje ran je samo kirurško. Prsni koš se odpre, miokardni defekt se zašije s hkratno odpravo tamponade. Trenutno velja za najučinkovitejšo anterolateralno torakotomijo v četrtem ali petem medrebrnem prostoru. Ta dostop zagotavlja potrebne pogoje za revizijo notranjih organov. Vzporedno se izvajajo ukrepi za obnovitev volumna cirkulirajoče krvi, odpravo acidoze in vzdrževanje koronarnega pretoka krvi.

Srčno rano zaznamo s pulzirajočim krvnim tokom, zapremo s prstom za čas šivanja. Pri velikih lezijah se lahko uporabi kateter, napolnjen z zrakom. V fazi ponovne vzpostavitve anatomske celovitosti se uporabljajo atravmatične igle, šivi se uporabljajo brez pretirane napetosti. V primeru srčnega zastoja, ventrikularne fibrilacije se izvaja direktna masaža srca, intrakardialno dajanje adrenalina in defibrilacija. V končni fazi operacije pregledamo prsno votlino, zašijemo druge rane, pregledamo diafragmo in namestimo drenaže.

Glavne naloge pooperativnega obdobja so obnovitev volumna krvi, stimulacija eritropoeze, ohranjanje fiziološke ravni sistemske in srčne hemodinamike, ponovna vzpostavitev normalne periferne cirkulacije, vzdrževanje funkcij drugih organov in preprečevanje okužbe. Izvaja transfuzije krvi in ​​krvnih nadomestkov, predpisuje infuzijsko terapijo, antibiotično terapijo, spremlja vitalne znake. Trajanje bolnišničnega zdravljenja je odvisno od narave in resnosti poškodbe in lahko traja od 2 tednov do 2 mesecev.

Napoved in preprečevanje

Stopnja preživetja bolnikov, ki so bili pravočasno dostavljeni na kliniko z neizraženo ali začetno tamponado, je približno 70%, s pomembno subperikardialno krvavitvijo, komunikacijo s prsnim košem in zunanjim okoljem - 10%. Poškodbe več prekatov srca poslabšajo prognozo. Specifične profilakse ni. Upoštevati je treba cestna pravila, varnost pri delu, pri rokovanju s strelnim orožjem, reznim orožjem. Invazivne medicinske manipulacije mora izvajati usposobljeno osebje v skladu z uveljavljenimi algoritmi.

Zaprta poškodba srca so razmeroma redki v izolaciji. Poškodbe srca je težko prepoznati in vivo. Klinika srčnega popuščanja raste prehitro, časa za diferencialno diagnozo je premalo. Vodilni znak rupture sten srca je tamponada. Ponavadi je žrtev nezavestna zaradi hude hipotenzije in hipoksije. Pulz je šibek, aritmičen, včasih se njegovo polnjenje spreminja med vdihavanjem in izdihom. Poveča se venski tlak. Meje srca se hitro širijo, kar je v redkih primerih mogoče določiti radiografsko. Zaradi izjemne resnosti stanja bolnikov ne bo mogoče uporabiti številnih diagnostičnih metod. Ob najmanjšem sumu na tamponado srca je treba opraviti diagnostično punkcijo perikarda. Odkrivanje krvi v perikardialni votlini ne pušča dvoma o kršitvi celovitosti srca in zahteva takojšen kirurški poseg.

Poškodbe srca in perikarda predstavljajo 10-15 % prodornih ran prsnega koša. Največje število srčnih poškodb opazimo seveda v obdobju sovražnosti. Vendar pa v mirnem času poškodba tega organa ni redka opazka. Poškodbe srca razvrščamo glede na vrsto orožja, s katerim smo povzročili poškodbo, lokacijo rane in resnost klinične slike. Rane se lahko povzročijo s hladnim in strelnim orožjem. Poškodba srca je lahko neprodorna, njegova votlina pa prebojna. Po drugi strani so prodorne rane razdeljene na prodorne rane s poškodbo sprednje in zadnje stene ter slepe, vključno s tistimi s prisotnostjo tujka v miokardu ali srčni votlini. Prevladujejo poškodbe prekatov srca, predvsem levega.

Klinična slika poškodbe vključuje naslednje značilne lastnosti: prisotnost rane v projekciji srca, simptome akutne anemije, simptome srčne tamponade.
bolan, ki so ohranili zavest, se pritožujejo zaradi šibkosti, omotice, tiščanja v prsih, kratkega dihanja. Pogosto so nemirni, doživljajo občutek strahu pred smrtjo. Pri pregledu žrtev je opazna bledica kože. Utrip na radialni arteriji je pogost, šibkega polnjenja, krvni tlak nizek.

Večina bolnikov ima znaki stiskanja (tamponade) srca, kar je zelo patognomonično za njegovo poškodbo. Vzroki tamponade so lahko krvavitev iz srčne rane v votlino srčne srajce, poškodba posod perikarda in končno poškodba koronarnih žil. Po drugi strani pa naraščajoče kopičenje krvi v perikardu vodi do motenj srčne aktivnosti, dokler se ne ustavi. Pri tamponadi srca se pojavi značilna modrikasto-vijolična polt, vratne vene nabreknejo, srčni impulz je močno oslabljen ali ga ni zaznati. Srčni zvoki so zelo pridušeni. V tem primeru lahko poslušate poseben hrup, ki je povezan s kopičenjem krvi v perikardialni votlini.

Diagnoza poškodb srca V večini primerov to ne predstavlja posebnih težav. Včasih postane bolj zapleteno zaradi kombiniranih lezij drugih organov in z atipično lokalizacijo rane.

Če bolnikovo stanje dopušča, in diagnoza srčne poškodbe nejasna, je treba opraviti rentgensko slikanje. Pri poškodbi srce izgubi pas in dobi obliko krogle ali trikotnika z dnom navzdol. Podobna rentgenska slika je zelo značilna za tamponado srca. Utripanje srca je praviloma oslabljeno ali sploh ni zaznano.

Zdravljenje srčnih poškodb lahko samo kirurško. Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo. Najpogosteje se izvaja levostranska anterolateralna torakotomija v četrtem ali petem medrebrnem prostoru (v določenih situacijah se lahko izvede dostop na desni). Osrčnik se odpre z vzdolžnim rezom po vsej dolžini spredaj ali zadaj od freničnega živca. Tekoča kri se aspirira in krvni strdki se odstranijo. Ko odkrijemo krvavečo rano srca, s kazalcem leve roke pritisnemo rano in zaustavimo krvavitev. Z desno roko kirurg nanese prekinjene šive, asistent pa jih zaveže. Pri šivanju velikih ran srca je priporočljivo uporabiti širok šiv v obliki črke U.

Po zaustavitev krvavitve (šivanje rane) potrebno je natančno pregledati srce, da bi izključili rano drugje in predvsem na zadnji steni. Pri šivanju ne bi smeli dovoliti šivanja nedotaknjenih velikih vej koronarnih arterij, saj bo to neizogibno vodilo do razvoja miokardnega infarkta ali celo srčnega zastoja. Osrčnik zašijemo z redkimi prekinjenimi šivi. Ne smemo pozabiti, da je treba operacijo srčne poškodbe opraviti sočasno s transfuzijo krvi. Če je potrebno, je treba dajati zdravila, ki izboljšajo srčno aktivnost (strofantin, hidrokortizon itd.).