Trenutno ni nobenih teorij o anesteziji, ki bi jasno opredelile narkotični mehanizem delovanja anestetikov. Med razpoložljivimi teorijami anestezije so najpomembnejše naslednje. Droge lahko povzročijo specifične spremembe v vseh organih in sistemih. V obdobju, ko je telo nasičeno z narkotičnim analgetikom, pride do določene stopnje v spremembi zavesti, dihanja in krvnega obtoka bolnika. Zato obstajajo stopnje, ki označujejo globino anestezije. Te faze so še posebej jasne pri izvajanju etrska anestezija. Obstajajo 4 stopnje:

1) analgezija;

2) razburjenje;

3) kirurška stopnja, razdeljena na 4 stopnje;

4) stopnja prebujanja.

Stopnja analgezije

Pacient je pri zavesti, vendar opazimo nekaj letargije, drema, na vprašanja odgovarja enozložno. Površinska in bolečinska občutljivost sta odsotni, taktilna in toplotna občutljivost pa sta ohranjeni. V tej fazi se izvajajo kratkotrajni kirurški posegi, kot so odpiranje flegmona, abscesov, diagnostične študije itd. Stopnja je kratkotrajna, traja 3-4 minute.

Faza vzbujanja

V tej fazi so centri možganske skorje inhibirani, subkortikalni centri pa so v tem času v stanju vzbujanja. Hkrati je bolnikova zavest popolnoma odsotna, opazno je izrazito motorično in govorno vzburjenje. Bolniki začnejo kričati, poskušajo vstati operacijska miza. Opažena je hiperemija kože, pulz postane pogost, sistolični krvni tlak se poveča. Zenica očesa postane široka, vendar reakcija na svetlobo ostaja, opazimo solzenje. Pogosto se pojavi kašelj, povečano bronhialno izločanje, včasih bruhanje. Kirurškega posega v ozadju vzbujanja ni mogoče izvesti. V tem obdobju morate še naprej nasičiti telo z narkotikom za izboljšanje anestezije. Trajanje stopnje je odvisno od splošnega stanja bolnika in izkušenj anesteziologa. Običajno je trajanje vzbujanja 7-15 minut.

Kirurška stopnja

Z nastopom te stopnje anestezije se bolnik umiri, dihanje postane mirno in enakomerno, srčni utrip in krvni tlak se približata normalni vrednosti. V tem obdobju so možni kirurški posegi. Glede na globino anestezije ločimo 4 stopnje in Stopnja III anestezija. Prva stopnja: bolnik je miren, število dihalnih gibov, število srčnih utripov in krvni tlak se približujejo začetnim vrednostim. Zenica se postopoma začne zožiti, njena reakcija na svetlobo je ohranjena. Obstaja gladko gibanje očesnih jabolk, ekscentrična razporeditev. Kornealni in faringealno-laringealni refleksi so ohranjeni. Mišični tonus je ohranjen, zato se abdominalne operacije na tej ravni ne izvajajo. Druga stopnja: gibanje zrkla je ustavljeno, fiksirana sta v osrednjem položaju. Zenice se razširijo, njihova reakcija na svetlobo oslabi. Dejavnost kornealnih in faringealno-laringealnih refleksov začne slabeti s postopnim izginjanjem proti koncu druge stopnje. Dihalni gibi so mirni in enakomerni. Pridobijo se vrednosti arterijskega tlaka in pulza normalne vrednosti. Mišični tonus je zmanjšan, kar omogoča abdominalne operacije. Anestezija se praviloma izvaja v obdobju prve in druge stopnje. Tretjo stopnjo označuje globoka anestezija. Istočasno se zenice oči razširijo z reakcijo na močan svetlobni dražljaj. Kar zadeva roženiški refleks, je odsoten. Razvije se popolna sprostitev skeletnih mišic, vključno z medrebrnimi mišicami. Zaradi slednjega postanejo dihalni gibi površinski ali diafragmalni. Spodnja čeljust se povesi, ko se njene mišice sprostijo, koren jezika se ugrezne in zapre vhod v grlo. Vse našteto vodi do zastoja dihanja. Da bi preprečili ta zaplet, spodnjo čeljust potisnemo naprej in jo zadržimo v tem položaju. Na tej stopnji se razvije tahikardija, pulz postane majhen in napet. Raven arterijskega tlaka se zmanjša. Izvajanje anestezije na tej stopnji je nevarno za življenje bolnika. četrta stopnja; največja ekspanzija zenice z odsotnostjo reakcije na svetlobo, roženica je dolgočasna in suha. Glede na to, da se razvije paraliza medrebrnih mišic, dihanje postane površno in se izvaja z gibi diafragme. Značilna je tahikardija, medtem ko pulz postane nitast, pogost in težko določljiv na periferiji, krvni tlak se močno zniža ali sploh ni zaznan. Anestezija na četrti stopnji je življenjsko nevarna za bolnika, saj lahko pride do zastoja dihanja in krvnega obtoka.

Faza prebujanja

Takoj, ko se vnos narkotikov ustavi, se njihova koncentracija v krvi zmanjša in bolnik gre skozi vse faze anestezije v obratnem vrstnem redu, pride do prebujanja.

2. Priprava bolnika na anestezijo

Anesteziolog ima neposredno in pogosto primarno vlogo pri pripravi bolnika na anestezijo in kirurški poseg. Obvezen trenutek je pregled pacienta pred operacijo, hkrati pa ni pomembna le osnovna bolezen, zaradi katere se operira, ampak tudi prisotnost spremljajočih bolezni, ki jih anesteziolog natančno vpraša. . Vedeti je treba, kako je bil bolnik zdravljen zaradi teh bolezni, učinek zdravljenja, trajanje zdravljenja, prisotnost alergijskih reakcij, čas zadnjega poslabšanja. Če je bolniku dano kirurški poseg načrtovano, nato pa se po potrebi izvede korekcija obstoječih sočasnih bolezni. Sanacija ustne votline je pomembna pri majavih in karioznih zobeh, saj so lahko dodaten in nezaželen vir okužbe. Anesteziolog ugotovi in ​​oceni psihonevrološko stanje bolnika. Tako je na primer pri shizofreniji uporaba halucinogenih zdravil (ketamina) kontraindicirana. Operacija v obdobju psihoze je kontraindicirana. V prisotnosti nevrološkega primanjkljaja se predhodno popravi. Za anesteziologa je pomembno alergijska zgodovina, za to je določena intoleranca za zdravila, pa tudi za hrano, gospodinjske kemikalije itd.. Če ima bolnik poslabšano alergijsko anemnezo, tudi ne za zdravila, se lahko med anestezijo razvije alergijska reakcija do anafilaktičnega šoka. Zato se v premedikacijo v velikih količinah uvajajo desenzibilizatorji (difenhidramin, suprastin). Pomembna točka je prisotnost pacienta v preteklih operacijah in anesteziji. Izkazalo se je, kakšna je bila anestezija in ali je prišlo do kakšnih zapletov. Pozornost je namenjena somatskemu stanju bolnika: obliki obraza, obliki in vrsti prsnega koša, strukturi in dolžini vratu, resnosti podkožnega maščevja, prisotnosti edema. Vse to je potrebno za izbiro prave metode anestezije in zdravil. Prvo pravilo za pripravo bolnika na anestezijo med katero koli operacijo in pri uporabi katere koli anestezije je čiščenje prebavil (želodec se izpere skozi sondo, izvajajo se čistilni klistirji). Zatirati psiho-čustveno reakcijo in zaviranje aktivnosti vagusni živec Pred kirurškim posegom je bolniku dana medicinska priprava - premedikacija. Ponoči je fenazepam predpisan intramuskularno. Bolnikom z labilnim živčnim sistemom dan pred operacijo predpišemo pomirjevala (seduksen, relanium). 40 minut pred operacijo intramuskularno ali subkutano injiciramo narkotične analgetike: 1 ml 1-2% raztopine promolola ali 1 ml pentozocina (lexir), 2 ml fentanila ali 1 ml 1% morfina. Za zatiranje delovanja vagusnega živca in zmanjšanje salivacije dajemo 0,5 ml 0,1% raztopine atropina. Neposredno pred operacijo se ustna votlina pregleda glede prisotnosti odstranljivih zob in protez, ki se odstranijo.

3. Intravenska anestezija

Prednosti intravenske splošne anestezije so hitra uvedba bolnika v anestezijo. Pri tej vrsti anestezije ni vznemirjenja in bolnik hitro zaspi. Toda narkotična zdravila, ki se uporabljajo za intravensko dajanje, ustvarjajo kratkotrajno anestezijo, zato jih ni mogoče uporabiti v čisti obliki kot mononarkozo za dolgotrajne operacije. Barbiturati - tiopental-natrij in heksenal - lahko hitro povzročijo narkotični spanec, medtem ko ni stopnje vzbujanja in prebujanje je hitro. Klinične slike anestezije z natrijevim tiopentalom in heksenalom so podobne. Geksenal ima manj zaviralni učinek na dihalni center. Uporabljajo se sveže pripravljene raztopine derivatov barbiturne kisline. Vsebino viale (1 g zdravila) raztopimo pred nastopom anestezije v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida (1% raztopina). Periferno ali centralno (glede na indikacije) veno punktiramo in pripravljeno raztopino počasi injiciramo s hitrostjo 1 ml 10–15 s. Pri injiciranju raztopine v volumnu 3–5 ml se v 30 sekundah določi bolnikova občutljivost na derivate barbiturne kisline. Če ni opaziti alergijske reakcije, nadaljujte z dajanjem zdravila do kirurške faze anestezije. Od trenutka nastopa narkotičnega spanca z enkratno injekcijo anestetika traja anestezija 10-15 minut. Za vzdrževanje anestezije se barbiturati dajejo v frakcijah po 100-200 mg zdravila, do skupnega odmerka največ 1 g.Med dajanjem barbituratov medicinska sestra vodi evidenco pulza, krvnega tlaka in dihanja. Anesteziolog spremlja stanje zenice, gibanje zrkla, prisotnost kornealnega refleksa, da določi stopnjo anestezije. Za anestezijo z barbiturati, zlasti tiopental-natrijem, je značilna depresija dihalnega centra, zato je potrebna prisotnost aparata. umetno dihanje. Ko pride do zastoja dihanja (apneja), uporaba maske dihalni aparat izvajati umetno prezračevanje pljuč (ALV). Hitra uporaba natrijevega tiopentala lahko povzroči znižanje krvnega tlaka in srčno depresijo. V tem primeru se dajanje zdravila prekine. V kirurgiji se anestezija z barbiturati kot mononarkoza uporablja za kratkotrajne operacije, ki ne trajajo več kot 20 minut (na primer odpiranje abscesov, flegmona, zmanjšanje dislokacij, diagnostične manipulacije, repozicija kostnih fragmentov). Derivati ​​barbiturne kisline se uporabljajo tudi za indukcijsko anestezijo. Viadryl (predion za injiciranje) uporabljamo v odmerku 15 mg/kg, v povprečju skupni odmerek 1000 mg. Viadryl se večinoma uporablja v majhnih odmerkih skupaj z dušikovim oksidom. V velikih odmerkih to zdravilo lahko povzroči znižanje krvnega tlaka. Zaplet njegove uporabe je razvoj flebitisa in tromboflebitisa. Da bi preprečili njihov razvoj, je priporočljivo počasi dajati zdravilo v centralno veno v obliki 2,5% raztopine. Viadryl se uporablja za endoskopske preiskave kot uvodna vrsta anestezije. Propanidid (epontol, sombrevin) je na voljo v ampulah po 10 ml 5% raztopine. Odmerek zdravila je 7-10 mg / kg, apliciran intravensko, hitro (celoten odmerek je 500 mg v 30 sekundah). Spanje pride takoj - "na koncu igle." Trajanje anestezijskega spanca je 5-6 minut. Prebujanje je hitro, mirno. Uporaba propanidida povzroči hiperventilacijo, ki se pojavi takoj po izgubi zavesti. Včasih se lahko pojavi apneja. V tem primeru je treba izvesti prezračevanje z dihalnim aparatom. Negativna stran je možnost nastanka hipoksije v ozadju dajanja zdravila. Potrebno je nadzorovati krvni tlak in pulz. Zdravilo se uporablja za indukcijsko anestezijo v ambulantni kirurški praksi pri majhnih operacijah.

Natrijev hidroksibutirat se daje intravensko zelo počasi. Povprečni odmerek je 100-150 mg / kg. Zdravilo ustvarja površinsko anestezijo, zato se pogosto uporablja v kombinaciji z drugimi narkotiki, kot so barbiturati - propanidid. Pogosto se uporablja za uvodno anestezijo.

Ketamin (ketalar) se lahko uporablja za intravensko in intramuskularno aplikacijo. Ocenjeni odmerek zdravila je 2-5 mg / kg. Ketamin se lahko uporablja za mononarkozo in za uvodno anestezijo. Zdravilo povzroča površen spanec, spodbuja delovanje srčno-žilnega sistema (poveča krvni tlak, pospeši srčni utrip). Uvedba zdravila je kontraindicirana pri bolnikih s hipertenzijo. Pogosto se uporablja pri šoku pri bolnikih s hipotenzijo. Stranski učinki ketamin lahko povzroči neprijetne halucinacije ob koncu anestezije in po prebujanju.

4. Inhalacijska anestezija

Inhalacijska anestezija se izvaja s pomočjo lahko hlapljivih (hlapnih) tekočin - eter, halotan, metoksi-fluran (pentran), trikloroetilen, kloroform ali plinaste narkotične snovi - dušikov oksid, ciklopropan.

Pri endotrahealni metodi anestezije narkotična snov vstopi v telo iz anestezijskega aparata skozi cevko, vstavljeno v sapnik. Prednost metode je, da omogoča prosto prehodnost dihalnih poti in se lahko uporablja pri operacijah vratu, obraza, glave, odpravlja možnost aspiracije bruhanja, krvi; zmanjša količino uporabljenega zdravila; izboljša izmenjavo plinov z zmanjšanjem "mrtvega" prostora.

Endotrahealna anestezija je indicirana pri večjih kirurških posegih, uporablja se kot večkomponentna anestezija z mišičnimi relaksanti (kombinirana anestezija). Skupna uporaba več zdravil v majhnih odmerkih zmanjša toksične učinke na telo vsakega od njih. Sodobna mešana anestezija se uporablja za analgezijo, izklop zavesti, sprostitev. Analgezijo in izklop zavesti izvajamo z uporabo ene ali več narkotičnih snovi – inhalacijskih ali neinhalacijskih. Anestezija se izvaja na prvi stopnji kirurške faze. Sprostitev mišic ali sprostitev se doseže z delnim dajanjem mišičnih relaksantov.

5. Faze anestezije

Obstajajo tri stopnje anestezije.

1. Uvod v anestezijo. Uvodno anestezijo lahko izvedemo s katero koli narkotično snovjo, proti kateri pride do precej globokega anestetičnega spanca brez stopnje vzbujanja. Večinoma se uporabljajo barbiturati, fentanil v kombinaciji s sombrevinom, mlet s sombrevinom. Pogosto se uporablja tudi natrijev tiopental. Zdravila se uporabljajo v obliki 1% raztopine, dajejo se intravensko v odmerku 400-500 mg. V ozadju indukcijske anestezije se dajejo mišični relaksanti in izvede intubacija sapnika.

2. Vzdrževanje anestezije. Za vzdrževanje splošne anestezije lahko uporabite kateri koli narkotik, ki lahko zaščiti telo pred kirurško travmo (halotan, ciklopropan, dušikov oksid s kisikom), pa tudi nevroleptanalgezijo. Anestezija se vzdržuje na prvi in ​​drugi stopnji kirurške faze ter za odpravo mišična napetost injicirani mišični relaksanti, ki povzročajo mioplegijo vseh skupin skeletna mišica, vključno z dihalnimi. Zato je glavni pogoj za sodobno kombinirano metodo anestezije mehansko prezračevanje, ki se izvaja z ritmičnim stiskanjem vrečke ali krzna ali z uporabo aparata za umetno dihanje.

V zadnjem času je najbolj razširjena nevroleptanalgezija. S to metodo se za anestezijo uporabljajo dušikov oksid s kisikom, fentanil, droperidol, mišični relaksanti.

Uvodna intravenska anestezija. Anestezijo vzdržujemo z vdihavanjem dušikovega oksida s kisikom v razmerju 2: 1, delno intravensko dajanje fentanila in droperidola 1-2 ml vsakih 15-20 minut. S povečanim srčnim utripom se daje fentanil, s povišanim krvnim tlakom - droperidol. Ta vrsta anestezije je varnejša za bolnika. Fentanil izboljša lajšanje bolečin, droperidol zavira vegetativne reakcije.

3. Umik iz anestezije. Do konca operacije anesteziolog postopoma preneha z dajanjem narkotičnih snovi in ​​mišičnih relaksantov. Pacientu se povrne zavest, obnovi se neodvisno dihanje in mišični tonus. Merilo za oceno ustreznosti spontanega dihanja so kazalniki RO 2, RCO 2, pH. Po prebujanju, vzpostavitvi spontanega dihanja in tonusa skeletnih mišic lahko anesteziolog pacienta ekstubira in transportira na nadaljnje opazovanje v prebujalnico.

6. Metode spremljanja izvajanja anestezije

Med splošno anestezijo se stalno določajo in ocenjujejo glavni parametri hemodinamike. Izmerite krvni tlak, srčni utrip vsakih 10-15 minut. Pri osebah z boleznimi srčno-žilnega sistema, pa tudi pri torakalnih operacijah, je potrebno stalno spremljanje delovanja srčne mišice.

Za določitev stopnje anestezije se lahko uporabi elektroencefalografsko opazovanje. Za nadzor prezračevanja pljuč in presnovnih sprememb med anestezijo in operacijo je potrebno preučiti kislinsko-bazično stanje (PO 2 , PCO 2 , pH, BE).

Med anestezijo medicinska sestra vodi anesteziološki karton pacienta, v katerem nujno beleži glavne kazalnike homeostaze: srčni utrip, krvni tlak, centralni venski tlak, hitrost dihanja in parametre ventilatorja. Na tem zemljevidu so določene vse faze anestezije in operacije, navedeni so odmerki narkotičnih snovi in ​​mišičnih relaksantov. Zabeležena so vsa zdravila, uporabljena med anestezijo, vključno s transfuzijskimi mediji. Beleži se čas vseh faz operacije in dajanja zdravil. Na koncu operacije je navedeno skupno število vseh uporabljenih sredstev, kar se odraža tudi v anestezijski kartici. O vseh zapletih med anestezijo in operacijo se naredi zapisnik. Anestezijski karton je vgrajen v anamnezo.

7. Zapleti anestezije

Zapleti med anestezijo lahko nastanejo zaradi nepravilne tehnike anestezije ali vpliva anestetikov na vitalne pomembne organe. Eden takih zapletov je bruhanje. Na začetku uvedbe anestezije je lahko bruhanje povezano z naravo prevladujoče bolezni (pilorična stenoza, črevesna obstrukcija) ali z neposrednim učinkom zdravila na center za bruhanje. V ozadju bruhanja je nevarna aspiracija - vstop želodčne vsebine v sapnik in bronhije. Želodčna vsebina, ki ima izrazito kislo reakcijo, pada na glasilke, nato pa prodre v sapnik, lahko povzroči laringospazem ali bronhospazem, kar ima za posledico dihalno odpoved s kasnejšo hipoksijo - to je tako imenovani Mendelssohnov sindrom, ki ga spremljajo cianoza, bronhospazem, tahikardija.

Regurgitacija lahko postane nevarna - pasivno metanje želodčne vsebine v sapnik in bronhije. To se običajno zgodi v ozadju globoke anestezije z uporabo maske s sprostitvijo sfinktrov in prelivanjem želodca ali po uvedbi mišičnih relaksantov (pred intubacijo).

Zaužitje kisle želodčne vsebine v pljuča med bruhanjem ali regurgitacijo povzroči hudo pljučnico, pogosto smrtno.

Da bi se izognili pojavu bruhanja in regurgitacije, je treba pred anestezijo odstraniti njegovo vsebino iz želodca s sondo. Pri bolnikih s peritonitisom in črevesno obstrukcijo pustimo sondo v želodcu ves čas anestezije, potreben pa je zmeren Trendelenburgov položaj. Pred nastopom anestezije lahko za preprečevanje regurgitacije uporabimo Selickovo metodo - pritisk na krikoidni hrustanec posteriorno, kar povzroči kompresijo požiralnika. Če pride do bruhanja, je treba želodčno vsebino hitro odstraniti iz ustne votline z brisom in odsesanjem, v primeru regurgitacije pa odsesamo želodčno vsebino skozi kateter, vstavljen v sapnik in bronhije. Bruhanje, ki mu sledi aspiracija, se lahko pojavi ne samo med anestezijo, ampak tudi, ko se bolnik zbudi. Da bi preprečili aspiracijo v takih primerih, mora bolnik vzeti vodoravni ali Trendelenburgov položaj, obrniti glavo na stran. Bolnika je treba spremljati.

Zaradi motene prehodnosti dihalnih poti se lahko pojavijo zapleti iz dihalnega sistema. To je lahko posledica napak na aparatu za anestezijo. Pred začetkom anestezije je potrebno preveriti delovanje aparata, njegovo tesnost in prepustnost plinov skozi dihalne cevi. Obstrukcija dihalnih poti se lahko pojavi kot posledica retrakcije jezika med globoko anestezijo (III. stopnja kirurške faze anestezije). Med anestezijo lahko v zgornje dihalne poti pridejo trdni tujki (zobje, proteze). Da bi preprečili te zaplete, je potrebno napredovati in podpirati spodnjo čeljust v ozadju globoke anestezije. Pred anestezijo je treba zobno protezo odstraniti, pacientu pregledati zobe.

Zaplete intubacije sapnika z direktno laringoskopijo lahko razdelimo v naslednje skupine:

1) poškodbe zob z rezilom laringoskopa;

3) uvedba endotrahealne cevi v požiralnik;

4) uvedba endotrahealne cevi v desni bronh;

5) izhod endotrahealne cevi iz sapnika ali njegovo upogibanje.

Opisane zaplete lahko preprečimo z jasnim poznavanjem tehnike intubacije in kontrolo položaja endotrahealnega tubusa v sapniku nad njegovo bifurkacijo (z avskultacijo pljuč).

Zapleti iz cirkulacijskega sistema. Znižanje krvnega tlaka tako v obdobju anestezije kot med anestezijo se lahko pojavi zaradi učinka narkotičnih snovi na aktivnost srca ali na vaskularno-motorični center. To se zgodi s prevelikim odmerkom narkotičnih snovi (pogosto halotana). Hipotenzija se lahko pojavi pri bolnikih z nizkim BCC z optimalnim odmerkom narkotičnih snovi. Da bi preprečili ta zaplet, je treba pred anestezijo zapolniti primanjkljaj BCC in med operacijo, ki jo spremlja izguba krvi, transfuzirati raztopine za nadomeščanje krvi in ​​kri.

Motnje srčnega ritma ( ventrikularna tahikardija, ekstrasistola, ventrikularna fibrilacija) se lahko pojavi zaradi več razlogov:

1) hipoksija in hiperkapnija, ki sta posledica dolgotrajne intubacije ali nezadostne ventilacije med anestezijo;

2) preveliko odmerjanje narkotičnih snovi - barbituratov, halotana;

3) uporaba epinefrina na ozadju halotana, kar poveča občutljivost halotana na kateholamine.

Za določitev srčnega ritma je potrebna elektrokardiografska kontrola. Zdravljenje se izvaja glede na vzrok zapleta in vključuje odpravo hipoksije, zmanjšanje odmerka zdravila, uporabo zdravil kinina.

Srčni zastoj postane najbolj nevaren zaplet med anestezijo. Najpogosteje je posledica nepravilnega nadzora bolnikovega stanja, napak v tehniki anestezije, hipoksije, hiperkapnije. Zdravljenje je sestavljeno iz takojšnjega kardiopulmonalnega oživljanja.

Zapleti iz živčnega sistema.

Med splošno anestezijo je dovoljeno zmerno znižanje telesne temperature zaradi vpliva narkotičnih snovi na centralne mehanizme termoregulacije in hlajenja pacienta v operacijski sobi. Telo bolnikov s hipotermijo po anesteziji poskuša obnoviti telesno temperaturo zaradi povečanega metabolizma. Glede na to se ob koncu anestezije in po njej pojavi mrzlica, ki jo opazimo po anesteziji s halotanom. Da bi preprečili hipotermijo, je potrebno spremljati temperaturo v operacijski sobi (21-22 ° C), po potrebi pokriti bolnika. infuzijsko terapijo transfuzijo raztopin, segretih na telesno temperaturo, vdihavanje toplo navlaženih narkotikov. Cerebralni edem je posledica dolgotrajne in globoke hipoksije med anestezijo. Zdravljenje mora biti takojšnje, upoštevati je treba načela dehidracije, hiperventilacije, lokalnega hlajenja možganov.

Poškodbe perifernih živcev.

Ta zaplet se pojavi dan ali več po anesteziji. Najpogosteje so poškodovani živci zgornjih in spodnjih okončin ter brahialni pleksus. To je posledica nepravilnega položaja pacienta na operacijski mizi (abdukcija roke več kot 90° od telesa, postavitev roke za glavo, pritrditev roke na lok operacijske mize, polaganje nog na držala brez oblazinjenja). Pravilen položaj pacient na mizi odpravlja napetost živčnih debel. Zdravljenje izvajata nevropatolog in fizioterapevt.

Lokalna anestezija- veda, ki preučuje metode zaščite telesa pred učinki operativne travme z vplivom na periferne strukture živčnega sistema. Istočasno se lahko živčna vlakna, ki prevajajo bolečinske (nociceptivne) impulze, blokirajo tako neposredno v območju delovanja (terminalna, infiltracijska anestezija), kot na poti do hrbtenjače - regionalna anestezija (prevodna, epiduralna in spinalna). anestezija), na ravni hrbteničnih živčnih korenin možganov. Intraosalna in intravenska regionalna anestezija trenutno se uporablja zelo redko. Ti dve metodi sta si po bistvu in načinu izvajanja podobni. Morda njihova uporaba pri operacijah na okončinah. Na okončino namestimo podvezo, raztopino anestetika pa vbrizgamo intravensko ali v kosti s gobasto strukturo (kondile stegna, ramena oz. golenica, posamezne kosti stopala ali roke). Za intraosalno injiciranje se uporabljajo posebne mandrinske igle. Blokado bolečinskih impulzov lahko povzročijo ne le farmakološke snovi, ampak tudi fizični dejavniki:

• Hladno (površinsko zamrzovanje s kloroetilom).
• Elektroanalgezija.
• Elektroakupunktura.

Splošna anestezija(sinonim za splošno anestezijo) - stanje, ki ga povzročajo farmakološki dejavniki in za katerega je značilna izguba zavesti, zatiranje refleksnih funkcij in reakcij na zunanje dražljaje, kar omogoča izvajanje kirurških posegov brez nevarne posledice za telo in s popolno amnezijo med operacijo. Izraz "splošna anestezija" bolj kot izraz "anestezija" odraža bistvo stanja, ki ga je treba doseči za varno izvedbo kirurškega posega. V tem primeru je glavna stvar odprava reakcije na boleče dražljaje, zatiranje zavesti pa je manj pomembno. Poleg tega je pojem "splošna anestezija" bolj obsežen, saj vključuje tudi kombinirane metode.

Zgodovina razvoja lokalne in splošne anestezije

Odprtje v začetku 19. stoletja učinkovite metode pred kirurško anestezijo je bilo večstoletno obdobje neučinkovitega iskanja sredstev in metod za odpravo bolečega občutka bolečine, ki se pojavi ob poškodbah, operacijah in boleznih.

Pravi predpogoji za razvoj učinkovitih metod anestezije so se začeli oblikovati konec 18. stoletja. Med številnimi odkritji tega obdobja je bila Hickmanova študija iz leta 1824 o narkotičnih učinkih dušikovega oksida, dietiletra in ogljikovega dioksida, kjer je zapisal: "Uničenje občutljivosti je možno z metodičnim vdihavanjem znanih plinov in tako so lahko najnevarnejše operacije izvedeno neboleče."

Razvoj lokalne anestezije je spodbudil uvedbo brizge v medicinsko prakso (Wood, Pravets, 1845) in odkritje lokalnih anestetičnih lastnosti kokaina. Leta 1905 je Eingor preučeval kemijsko strukturo kokaina in sintetiziral novokain. V letih 1923-1928 A. V. Vishnevsky je ustvaril izvirno metodo lokalne anestezije z novokainom, ki je postala razširjena v Rusiji in tujini. Po sintetizaciji novokaina, ki je nekajkrat manj toksičen od kokaina, se je možnost uporabe infiltracijske in prevodne anestezije močno povečala. Izkušnje, ki se hitro nabirajo, so pokazale, da je v lokalni anesteziji mogoče izvajati ne le manjše, ampak tudi srednje velike in zahtevne operacije, vključno s skoraj vsemi posegi na trebušnih organih.

Pri razvoju in promociji prevodne anestezije ima velike zasluge slavni ruski kirurg V. F. Voyno-Yasenetsky, ki je vrsto let preučeval metodo in leta 1915 predstavil glavne rezultate svojega dela v doktorski disertaciji. V 20. in 30. letih 20. stoletja se je jasno pokazala razlika v pristopu k anestezijski podpori operacij domačih in tujih kirurgov. Medtem ko je lokalna infiltracijska anestezija pri nas postala prevladujoča metoda, so kirurgi v Zahodni Evropi in ZDA pri posegih srednjega in velikega obsega dajali prednost splošni anesteziji, za katere je sodelovalo posebej usposobljeno medicinsko osebje. Te značilnosti v pristopu k izbiri anestezije ostajajo do danes. 16. oktober 1846. Na ta dan je zobozdravnik William P. Morton v splošni bolnišnici Massachusetts z žveplovim etrom pomiril mladeniča, ki ga je kirurg John C. Warren operiral zaradi submandibularnega vaskularnega tumorja. Med operacijo je bil bolnik nezavesten, ni se odzival na bolečino, po koncu posega pa se je začel prebujati. Takrat je Warren izrekel svoj slavni stavek: Gospodje, to ni trik!

Pozitivne izkušnje s sodelovanjem anesteziologov pri zagotavljanju oživljanja so bile tako prepričljive, da je Ministrstvo za zdravje 19. avgusta 1969 izdalo ukaz št. 605 "O izboljšanju anesteziološke in reanimacijske službe v državi", v skladu s katerim anesteziološki oddelki so se preoblikovali v oddelke za anesteziologijo in reanimatologijo, anesteziologi pa so postali anesteziologi-reanimatologi.

Vrste in metode lokalne in splošne anestezije.

Vrste lokalne anestezije:
a) površinsko (terminalno),
b) infiltracijo,
c) regionalni (prevodni). debelna, pleksusna, intraosalna, intravenska, intraarterijska, ganglijska (epiduralna in subarahnoidna anestezija),
d) blokada novokaina.

1. Terminalna anestezija. Najenostavnejša metoda lokalne anestezije. Hkrati se trenutno uporabljata dikain in piromekain. Zasnovan za nekatere operacije na sluznicah in nekatere diagnostične postopke, na primer v oftalmologiji, otorinolaringologiji, pri študiju gastrointestinalnega trakta. Raztopino anestetika nanesemo na sluznico z mazanjem, vkapanjem in pršenjem. V zadnjih letih se pri izvajanju terminalne anestezije daje prednost manj strupenim in dokaj učinkovitim zdravilom amidne skupine, zlasti lidokainu, trimekainu, z uporabo 5% 10% raztopin.

2. Lokalna infiltracijska anestezija. Metoda infiltracijske anestezije, metoda plazeče infiltracije z uporabo 0,25% raztopine novokaina ali trimekaina, je postala razširjena v kirurški praksi v zadnjih 60-70 letih. Ta metoda je bila razvita v začetku 20. stoletja. Njegova posebnost je, da se po anesteziji kože in podkožnega maščevja anestetik vbrizga v v velikem številu v ustrezne fascialne prostore v območju delovanja. Na ta način nastane tesen infiltrat, ki zaradi visoke hidrostatični tlakširi se na precejšnjo razdaljo vzdolž interfascialnih kanalov, pere živce in posode, ki potekajo skozi njih. Nizka koncentracija raztopine in njeno odstranjevanje, ko teče v rano, praktično odpravi tveganje zastrupitve, kljub velikemu volumnu zdravila.

Treba je opozoriti, da je treba infiltracijsko anestezijo uporabljati v gnojni kirurgiji zelo previdno (po strogih indikacijah) zaradi kršitev aseptičnih norm!, V onkološki praksi pa ablastične norme!

Za uporabo nizko koncentriranih anestetičnih raztopin se uporabljajo 0,25% -0,5% raztopine novokaina ali lidokaina, medtem ko je med anestezijo varno uporabiti do 200-400 ml raztopine (do 1 g suhe snovi).

Metoda tesnega infiltriranja. Za dostop anestetika do vseh receptorjev je potrebno infiltrirati tkiva in tvoriti plazeč infiltrat vzdolž prihajajočega reza, zato je le prva injekcija boleča. Plastenje, ko koža pod vplivom anestetika postane podobna "limonini lupini", se zdravilo injicira v podkožne maščobe, fascije, mišice itd. Pomembno je upoštevati, da je fascija ovira za širjenje anestetika.

3. Prevodna anestezija ali (regionalna). Dirigentna anestezija, imenovana regionalna, pleksusna, epiduralna in spinalna anestezija, dosežena z dovajanjem lokalnega anestetika živčni pleksus. Regionalna anestezija je tehnično zahtevnejša od infiltracijske. Zahteva natančno poznavanje anatomije topografska lokacijaživčni prevodnik in dobre praktične sposobnosti. Značilnost prevodne anestezije je postopen začetek njenega delovanja (za razliko od infiltracije), pri čemer se najprej doseže anestezija proksimalnih odsekov, nato pa distalnih, kar je povezano s posebnostjo strukture živčnih vlaken.

Glavni anestetiki za prevodno anestezijo: novokain, lidokain, trimekain, bupivokain.

Uporabljajo se njihove majhne količine, precej visoke koncentracije (za novokain in lidokain trimekain - 1-2% raztopine, za bupivokain 0,5-0,75%). Največji enkratni odmerek za te anestetike z dodatkom adrenalina (1: 200.000 ali več, da bi se izognili nekrozi tkiva) je 1000 mg, brez adrenalina - 600. Lokalni anestetik se običajno daje perinevralno v določenih za vsak živčno deblo cone. Učinkovitost in varnost prevodne anestezije je v veliki meri odvisna od natančnosti skladnosti z splošna pravila njegovega izvajanja in iz poznavanja lokacije živčnih debel. Izogibati se je treba endoneuralnim injekcijam, saj je to polno razvoja hudega nevritisa, pa tudi intravaskularnih injekcij (nevarnost splošnih toksičnih reakcij).

Kombinirane metode anestezije igrajo pomembno vlogo v sodobni anesteziologiji. Najpogostejše kombinacije so:

Regionalna prevodna anestezija + intravenska sedativna terapija.
(Sedacija)
Epiduralna anestezija + endotrahialna anestezija.

Vpliv na centralni živčni sistem: Farmakodinamična anestezija (učinek se doseže z delovanjem farmakoloških snovi).

Glede na način dajanja zdravil:
Inhalacijska anestezija- uvedba zdravil se izvaja skozi dihalni trakt. Glede na način uvajanja plinov razlikujemo masko, endotrahialno inhalacijsko anestezijo. Neinhalacijska anestezija - uvedba zdravil se izvaja ne skozi dihalne poti, ampak intravensko (v veliki večini primerov) ali intramuskularno.

Glede na število uporabljenih zdravil:
Mononarkoza- uporaba enega samega zdravila.
Mešana anestezija- Hkratna uporaba dveh ali več opojnih drog.
Kombinirana anestezija - uporaba različnih zdravil, odvisno od potrebe (mišični relaksanti, analgetiki, ganglijski blokatorji).

Za uporabo v različnih fazah operacije:
Uvodna- kratkoročno, brez faze vzbujanja, se uporablja za skrajšanje časa za zaspanost in za shranjevanje narkotične snovi.
Podporno (glavno) uporabljena skozi celotno operacijo.
Osnovno- površinsko, pri katerem se dajejo zdravila, ki zmanjšujejo porabo glavnega sredstva.

Vrste in metode splošne anestezije

Do danes obstajajo naslednje vrste splošne anestezije.
vdihavanje(pri vdihavanju obrazna maska), (endotrahialno z ali brez mišičnih relaksantov);
Brez vdihavanja- intravenozno (skozi intravenski kateter);
Kombinirano.

Splošno anestezijo je treba razumeti kot ciljno usmerjene ukrepe medicinske ali strojne izpostavljenosti, katerih cilj je preprečiti ali ublažiti določene splošne patofiziološke reakcije, ki jih povzroči kirurška travma ali kirurška bolezen.

Maska ali inhalacijska vrsta splošne anestezije je najpogostejša vrsta anestezije. Doseže se z vnašanjem plinastih narkotičnih snovi v telo. Pravzaprav se lahko inhalacija imenuje le metoda, ko bolnik vdihne sredstva, medtem ko ohranja spontano (samostojno) dihanje. Pretok inhalacijskih anestetikov v kri, njihova porazdelitev v tkivih je odvisna od stanja pljuč in krvnega obtoka nasploh.

V tem primeru je običajno razlikovati med dvema fazama, pljučno in cirkulacijsko. Posebno pomembna je lastnost anestetika, da se raztopi v krvi. Čas uvedbe v anestezijo in hitrost prebujanja sta odvisna od koeficienta topnosti. Kot je razvidno iz statističnih podatkov, imata ciklopropan in dušikov oksid najnižji koeficient topnosti, zato se v krvi absorbirata v minimalni količini in hitro dajeta narkotični učinek, hitro se pojavi tudi prebujenje. Anestetiki z visokim koeficientom topnosti (metoksifluran, dietil eter, kloroform itd.) Počasi nasičijo tkiva telesa in zato povzročijo podaljšano indukcijo s podaljšanjem obdobja prebujanja.

Značilnosti tehnike splošne anestezije z masko in klinični potek so v veliki meri odvisni od farmakodinamike uporabljenih sredstev. Inhalacijski anestetiki odvisno od fizično stanje razdeljeni v dve skupini - tekoče in plinaste. V to skupino spadajo eter, kloroform, halotan, metoksifluran, etran, trikloroetilen.

Endotrahealna metoda splošne anestezije. Endotrahealna metoda najbolj ustreza zahtevam sodobne večkomponentne anestezije. Prvič je endotrahealno metodo anestezije z etrom leta 1847 eksperimentalno uporabil N. I. Pirogov. Prvi laringoskop za lažjo intubacijo sapnika in laringološko prakso je leta 1855 izumil M. Garcia.

Trenutno je endotrahealna anestezija glavna metoda v večini oddelkov kirurgije. Široka uporaba endotrahealne splošne anestezije je povezana z naslednjimi prednostmi:

1. Zagotavljanje proste prehodnosti dihalnih poti ne glede na delovni položaj pacienta, možnost sistematične aspiracije bronhialne sluznice in patoloških izločkov iz dihalnih poti, zanesljiva izolacija prebavil pacienta od dihalnih poti, ki preprečuje aspiracijo med anestezijo in operacijo z razvoj hudih poškodb dihal poti agresivne želodčne vsebine (Mendelssohnov sindrom)

2. Optimalni pogoji za mehansko prezračevanje, zmanjšanje mrtvega prostora, ki zagotavlja ustrezno izmenjavo plinov, transport kisika in njegovo uporabo s strani bolnikovih organov in tkiv s stabilno hemodinamiko. 3.

Uporaba mišičnih relaksantov, ki bolniku omogoča delovanje v pogojih popolne imobilizacije in površinske anestezije, ki v večini primerov odpravi toksični učinek nekaterih anestetikov.

Slabosti endotrahealne metode vključujejo njeno relativno zapletenost.

Mišični relaksanti(kurareju podobne snovi) se uporabljajo za sprostitev mišic med anestezijo, kar omogoča zmanjšanje odmerka anestetika in globine anestezije, za mehansko prezračevanje, za lajšanje konvulzivnega stanja (hipertoničnost) itd. Ne smemo pozabiti, da uvedba mišičnih relaksantov nujno vodi do prenehanja delovanja dihalnih mišic in prenehanja spontanega (spontanega) dihanja, kar zahteva mehansko prezračevanje.

Študije fiziologije živčnomišičnega prevajanja in farmakologije nevromuskularnih blokatorjev v zadnjem desetletju so pokazale, da se učinek pojavi na dva načina (blokada končne plošče holinergičnih receptorjev zaradi njihove vezave na mišične relaksante depolarizirajočega delovanja Francois J. et. sod., 1984), enofazni relaksanti (tubokurarin, pankuronij itd.). Uporaba mišičnih relaksantov dvofaznega delovanja (obstaja vztrajna antidepolarizacija potenciala celičnih membran motorični živec, zdravila ditilin in listenon, miorelaksin itd.). Zdravila imajo dolgotrajen učinek (do 30-40 minut). Antagonist te skupine je prozerin.

Neinhalacijske (intravenske) metode splošne anestezije. Tradicionalno se druge metode razumejo kot intravenske (najpogostejše), pa tudi rektalne, intramuskularne in peroralne. Trenutno se uspešno uporabljajo metode anestezije z električno stimulacijo brez zdravil - centralna elektrostimulacijska anestezija, elektronidling (regionalni), ataralgezija, centralna analgezija, nevroleptanalgezija. Ta trend je posledica tako praktičnih razlogov (zmanjšanje toksičnosti anestezije za paciente in osebje v operacijski dvorani) kot pomembne teoretične predpostavke - doseganje učinkovite in varne splošne anestezije za bolnika s kombinirano uporabo njenih različnih komponent s selektivnim učinkom. .

Obstaja razlog za domnevo, da bodo v prihodnjih letih navedene skupine zdravil dopolnjene z novimi zdravili.

Med obstoječimi zdravili barbiturati najbolj trdno ohranjajo svoje mesto v praktični anesteziologiji, klasični predstavniki so natrijev tiopental (pentotal), heksenal (evipan natrij), ki se uporabljajo za indukcijo in splošno anestezijo, endoskopske študije. Nebarbituratni anestetik ultrakratkega delovanja (propanidid, sombrevin, uporablja se od leta 1964). Natrijev oksibuterat (GHB) se v terapevtski praksi uporablja intravenozno, intramuskularno, rektalno, peroralno, v monoanesteziji.

Zdravila, ki se uporabljajo za lokalno in splošno anestezijo

Zdravila, ki se uporabljajo za lokalno anestezijo. Mehanizem delovanja lokalnih anestetikov je naslednji: imajo lipoidotropizem, se molekule anestetika koncentrirajo v membranah živčnih vlaken, medtem ko blokirajo delovanje natrijevih kanalčkov in preprečujejo širjenje akcijskega potenciala. Glede na kemijsko zgradbo lokalne anestetike delimo v dve skupini:

• estri aminokislin z aminoalkoholi (kokain, dikain, novokain).
• amidi družine ksilidina (lidokain, trimekain, piromekain).

Zdravila, ki se uporabljajo v splošni anesteziji. Eter (dietileter) - se nanaša na alifatske serije. Je brezbarvna, prozorna tekočina z vreliščem 35ºС. Pod vplivom svetlobe in zraka razpade na strupene aldehide in perokside, zato ga shranjujte v tesno zaprti posodi iz temnega stekla. Lahko vnetljiv, njegovi hlapi so eksplozivni. Eter ima visoko narkotično in terapevtsko aktivnost, pri koncentraciji 0,2-0,4 g / l se razvije stopnja analgezije, pri 1,8-2 g / l pa pride do prevelikega odmerjanja. Deluje stimulativno na simpatično-adrenalni sistem, zmanjša minutni volumen srca, zviša krvni tlak, draži sluznico in s tem poveča izločanje žleze slinavke. Draži želodčno sluznico, lahko povzroči slabost, bruhanje v pooperativnem obdobju, prispeva k razvoju pareze in hkrati zmanjša delovanje jeter.

kloroform (triklorometan) - brezbarvna prozorna tekočina s sladkim vonjem. Vrelišče 59–62 ° C. Pod delovanjem svetlobe in zraka se razgradi, pri čemer nastanejo kisline, ki vsebujejo halogene, in fosgen. Shranjuje se na enak način kot eter. Kloroform je 4–5-krat močnejši od etra, širina njegovega terapevtskega delovanja pa je majhna, zato je možno njegovo hitro predoziranje. Pri 1,2–1,5 vol.% pride do splošne anestezije, pri 1,6 vol.% pa lahko pride do srčnega zastoja. (zaradi toksičnih učinkov na miokard). Poveča tonus parasimpatičnega živčevja vegetativni sistem, ne draži sluznice, ni eksploziven, zavira žilne in dihalne centre, hepatotoksičen, spodbuja nastanek nekroze v jetrnih celicah. Kot rezultat toksični učinek na ledvicah in jetrih - kloroform se v praksi anestezije ne uporablja pogosto.

Fluorotan (halotan, fluotan, narkotan) - močan anestetik, ki vsebuje halogen, ki je 4-5-krat močnejši od etra in 50-krat močnejši od dušikovega oksida. Je bistra, brezbarvna tekočina s sladkim vonjem. Vrelišče 50,2º C. Razpade na svetlobi, shranjeno s stabilizatorjem. Fluorotan povzroča hiter nastop splošne anestezije in hitro prebujanje, ni eksploziven, ne draži sluznice, zavira izločanje žlez slinavk in bronhijev, širi bronhije, sprošča prečno progaste mišice, ne povzroča laringo in bronhospazma. Pri dolgotrajni anesteziji zavira dihanje, represivno vpliva na kontraktilno funkcijo miokarda, znižuje krvni tlak, moti srčni ritem, zavira delovanje jeter in ledvic, zmanjšuje mišični tonus. Splošna anestezija (halotan + eter) se imenuje azeotropna, možna pa je tudi uporaba halotana z dušikovim oksidom.

Metoksifluran (pentran, inhalan) - anestetik, ki vsebuje halogen - je brezbarvna, hlapljiva tekočina, mešanica (4 vol.%) z zrakom se vname pri temperaturi 60 ° C. Neeksplozivno pri normalni sobni temperaturi. Ima močan analgetični učinek z minimalnim toksičnim učinkom na telo, stabilizira hemodinamiko, ne povzroča draženja sluznice, zmanjša refleksno razdražljivost iz grla, ne znižuje krvnega tlaka in ima vazodilatacijski učinek. Vendar pa je toksičen za jetra in ledvice.

Etran (enfluran) - fluorirani eter - ima močan narkotični učinek, stabilizira hemodinamične parametre, ne povzroča motenj srčnega ritma, ne zavira dihanja, ima izrazit mišični relaksacijski učinek, nima hepatotoksičnih in nefrotoksičnih lastnosti.

Trikloretilen (trilen, rotilan) - narkotična moč je 5-10-krat večja od moči etra. Razgradi se v obliko strupena snov(fosgen), zato ga ni mogoče uporabiti v polzaprtem tokokrogu. Najdeno uporabo pri majhnih kirurških posegih, ne draži sluznice, zavira laringealne reflekse, stimulira vagusni živec, zmanjša dihalni volumen, povzroča motnje srčnega ritma v visokih koncentracijah.

Dušikov oksid - najmanj toksičen splošni anestetik. Je brezbarven plin, se ne vname, bolnike hitro damo v anestezijo in hitro zbudimo, nima toksičnega učinka na parenhimske organe, ne draži sluznice dihalnih poti in ne povzroča hipersekrecije. S poglabljanjem anestezije obstaja nevarnost hipoksije, zato je monoanestezija z dušikovim oksidom indicirana za nizko travmatične operacije in manipulacije.

ciklopropan (trimetilen) - brezbarven gorljiv plin, ima močan narkotični učinek, 7-10-krat močnejši od dušikovega oksida, izloča se iz telesa skozi pljuča. Ima visoko narkotično aktivnost, ne draži sluznice, minimalno vpliva na jetra in ledvice, hiter nastop anestezije in hitro prebujanje, povzroča mišično sprostitev.

Priprava bolnika na lokalno splošno anestezijo

Naloge: a) ocena splošnega stanja, b) prepoznavanje značilnosti anamneze, povezane z anestezijo, c) ocena kliničnih in laboratorijskih podatkov, d) določitev stopnje tveganja operacije in anestezije (izbor metode anestezija), e) določitev narave potrebne premedikacije.

Pacienta, ki je podvržen načrtovanemu ali nujnemu kirurškemu posegu, mora pregledati anesteziolog-reanimator, da ugotovi njegovo fizično in duševno stanje, oceni tveganje za anestezijo in izvede potrebno pripravo pred anestezijo in psihoterapevtski pogovor.

Poleg razjasnitve pritožb in anamneze bolezni medicinska sestra anesteziolog pojasni številna vprašanja, ki so še posebej pomembna v zvezi s prihajajočo operacijo in splošno anestezijo: prisotnost povečane krvavitve, alergijske reakcije, proteze, prejšnje operacije, nosečnost itd.

Na predvečer operacije anesteziolog in sestra anesteziolog obiščeta bolnika za pogovor in razjasnitev morebitnih sporna vprašanja, pojasnite pacientu, kakšno anestezijo je treba zagotoviti, tveganje te koristi itd. Zvečer pred operacijo pacient prejme uspavala in pomirjevala, (fenobarbital, luminal, seduksen v tabletah, če ima bolnik sindrom bolečine, so predpisana zdravila proti bolečinam).

Premedikacija. Uvedba zdravil neposredno pred operacijo, da se zmanjša pogostost intra- in pooperativnih zapletov. Premedikacija je potrebna za reševanje več težav:

• zmanjšanje čustvenega vzburjenja.
• nevrovegetativna stabilizacija.
• ustvarjanje optimalnih pogojev za delovanje anestetikov.
• preprečevanje alergijskih reakcij na zdravila, ki se uporabljajo pri anesteziji.
• zmanjšano izločanje žlez.

Osnovna zdravila za pomiritev uporabite naslednje skupine farmakološke snovi:

• Tablete za spanje(barbiturati: etaminal natrij, fenobarbital, radedorm, nozepam, tozepam).
• Pomirjevala (diazepam, fenazepam). Ta zdravila imajo hipnotični, antikonvulzivni, hipnotični in amnezijski učinek, odpravljajo tesnobo in potencirajo delovanje anestetikov, povečajo prag občutljivosti za bolečino. Zaradi vsega tega so vodilno sredstvo premedikacije.
• Antipsihotiki (klorpromazin, droperidol).
• Antihistaminiki (difenhidramin, suprastin, tavegil).
• Narkotični analgetiki (promedol, morfin, omnopon). Odstrani bolečino, ima sedativni in hipnotični učinek, okrepi delovanje anestetikov. ∙ Antiholinergiki (atropin, metacin). Zdravila blokirajo vagalne reflekse, zavirajo izločanje žlez.

Faze etrske anestezije

Od predlaganih klasifikacij klinični potek etrska anestezija, najbolj razširjena je Guedlova klasifikacija. V naši državi je to klasifikacijo nekoliko spremenil I. S. Zhorov (1959), ki je predlagal, da se namesto agonalne stopnje izloči stopnja prebujanja.

Prva stopnja - analgezija - se začne od trenutka vdihavanja hlapov etra in traja v povprečju 3-8 minut, po katerem pride do izgube zavesti. Za to stopnjo je značilno postopno zatemnitev zavesti: izguba orientacije, bolnik nepravilno odgovarja na vprašanja, govor postane neskladen, stanje je napol zaspano. Koža obraza je hiperemična, zenice prvotne velikosti ali nekoliko razširjene, aktivno reagirajo na svetlobo. Dihanje in pulz sta pospešena, neenakomerna, arterijski tlak rahlo povišan. Taktilna, temperaturna občutljivost in refleksi so ohranjeni, občutljivost na bolečino je oslabljena, kar v tem času omogoča izvajanje kratkotrajnih kirurških posegov (raush anestezija).

Druga stopnja - vzbujanje - se začne takoj po izgubi zavesti in traja 1-5 minut, kar je odvisno od individualnih značilnosti pacienta, pa tudi od usposobljenosti anesteziologa. Klinična slika značilno govorno in motorično vzburjenje. koža močno hiperemična, veke so zaprte, zenice so razširjene, reakcija na svetlobo je ohranjena, opaženi so nehoteni plavalni gibi zrkla. Dihanje je hitro, aritmično, arterijski tlak je povišan.

Tretja stopnja - kirurški (stopnja "anestetičnega spanca") - se pojavi 12-20 minut po začetku splošne anestezije, ko se, ko je telo nasičeno z etrom, inhibicija poglobi v možganski skorji in subkortikalnih strukturah. Klinično v ozadju globok spanec obstaja izguba vseh vrst občutljivosti, sprostitev mišic, zaviranje refleksov, upočasnitev dihanja. Utrip se upočasni, krvni tlak se rahlo zniža. Zenica se razširi, vendar (živa reakcija na svetlobo je ohranjena).

Četrta stopnja - prebujenje - pride po izklopu etra in je značilno postopno obnavljanje refleksov, mišičnega tonusa, občutljivosti, zavesti v obratnem vrstnem redu. Prebujanje je počasno in odvisno od individualnih značilnosti bolnika, trajanja in globine splošne anestezije traja od nekaj minut do nekaj ur. Kirurški oder ima štiri stopnje globine.

Indikacije in kontraindikacije za lokalno in splošno anestezijo

Absolutna kontraindikacija za prevodno in pleksusno anestezijo je prisotnost kontaminacije tkiva v območju blokade, huda hipovolemična stanja in alergijske reakcije na anestetik.

Poleg zgoraj navedenih metod regionalne anestezije se za lajšanje bolečin pogosto uporablja anestezija območja zloma in blokada medrebrnih živcev. Zlomi velikih cevastih kosti (stegnenice, golenice, humerusa) običajno spremljajo nastanek hematomov na območju zloma. Vanjo se po 2-3 minutah vnese 20-30 ml 1% ali 2% raztopine novokaina. povzroči občutek "otrplosti" na mestu poškodbe. Blokada medrebrnih živcev se izvaja na ravni obalnih kotov in vzdolž zadnje ali aksilarne linije. Proti rebru se zabode tanka igla dolžine 3-5 cm. Ko je dosežen stik s kostjo, se raztegnjena koža sprosti in igla se premakne na spodnji rob rebra. Ko doseže slednjo, se igla dodatno pomakne do globine 3-4 mm in po aspiracijskem testu (nevarnost poškodbe medrebrne arterije in pljuč) se injicira 3-5 ml 0,5-1% raztopine anestetika.

Za splošno anestezijo ni absolutnih kontraindikacij. Pri določanju indikacij je treba upoštevati naravo in obseg predlaganega posega, tako v ambulantni kot klinično okolje nekateri kirurški posegi se lahko izvajajo v lokalni anesteziji v kliniki, pogosto se uporablja metoda epiduralne anestezije. Relativne kontraindikacije vključujejo situacije (če operacija ni nujna), ko je potrebno stabilizirati bolnikovo stanje: odpraviti hipovolemijo, anemijo, odpraviti elektrolitske motnje itd.

Lokalna anestezija je indicirana v vseh primerih, ko ni kontraindikacij za njeno izvajanje in kadar obstajajo kontraindikacije za vse vrste splošne anestezije.

Splošna anestezija je indicirana v naslednjih primerih:

• med operacijami, tudi krajšimi, ko je zelo problematično ali nemogoče zagotoviti prosto prehodnost dihalnih poti.
• bolniki s tako imenovanim polnim želodcem, ko vedno obstaja možnost regurgitacije in aspiracije.
• večina pacientov operiranih na trebušnih organih.
• bolniki, ki so bili podvrženi intratorakalnim posegom, ki jih spremlja enostranski ali dvostranski kirurški pnevmotoraks.
• pri operativnih posegih, pri katerih je zaradi položaja na operacijski mizi težko kontrolirati prosto prehodnost dihalnih poti (položaj Fowler, Trendelenburg, Overholt itd.).
• v primerih, ko je med operacijo postalo potrebno uporabiti mišične relaksante in mehansko prezračevanje z intermitentnim pozitivnim tlakom, saj je ročno prezračevanje skozi masko aparata za anestezijo težko in lahko povzroči vstop plinsko-narkotične mešanice v želodec, kar v večini primerov vodi do regurgitacije in aspiracije.
• med operacijami na glavi, obraznem skeletu, vratu.
• pri večini operacij z uporabo mikrokirurških tehnik (zlasti dolgih).
• med operacijami pri bolnikih, ki so nagnjeni k laringospazmu (dolgotrajne cistoskopske študije in manipulacije, hemoroidektomija itd.).
• pri večini operacij v pediatrični anesteziologiji.

Zapleti lokalne in splošne anestezije

Zapleti lokalne anestezije. Povsem varnih metod anestezije ni in regionalna anestezija ni izjema. Številni zapleti (zlasti hudi, opaženi pri izvajanju centralnih blokad) se nanašajo na obdobje obvladovanja in uvajanja RA v klinično prakso. Ti zapleti so bili povezani z nezadostno tehnično opremo, nezadostno usposobljenostjo anesteziologov in uporabo toksičnih anestetikov. Vendar pa obstaja nevarnost zapletov. Oglejmo si najpomembnejše od njih.

Zaradi mehanizma delovanja centralne segmentne blokade je arterijska hipotenzija njena sestavna in predvidljiva komponenta. Resnost hipotenzije določa stopnja anestezije in izvajanje številnih preventivnih ukrepov. Razvoj hipotenzije (znižanje krvnega tlaka za več kot 30%) se pojavi pri 9% operiranih na in v pogojih EA. Pogosto se pojavi pri bolnikih z zmanjšano kompenzacijsko sposobnostjo srčno-žilnega sistema (starejša in senilna starost, zastrupitev, začetna hipovolemija).

Zelo nevaren zaplet centralnega RA je razvoj popolne spinalne blokade. Najpogosteje nastane zaradi nenamerne in neopažene punkcije dure med EA in vnosom velikih odmerkov lokalnega anestetika v subarahnoidalni prostor. Huda hipotenzija, izguba zavesti in zastoj dihanja zahtevajo popolno oživljanje. Podoben zaplet zaradi splošnega toksičnega učinka je možen tudi pri naključnem intravaskularnem vbrizganju odmerka lokalnega anestetika, namenjenega EA.

Pooperativni nevrološki zapleti (aseptični meningitis, adhezivni arahnoiditis, sindrom kavde ekvine, interspinozna ligamentoza) so redki (v 0,003%). Preprečevanje teh zapletov je uporaba le spinalnih igel za enkratno uporabo, skrbno odstranjevanje antiseptika z mesta vboda. Infekcijski meningitis in gnojni epiduritis sta pogosteje posledica okužbe subarahnoidnega ali epiduralnega prostora med kateterizacijo in zahtevata obsežno antibiotično terapijo.

epiduralni hematom. Pri dolgotrajni motorični blokadi po EA je primerno opraviti računalniško tomografijo, da izključimo epiduralni hematom; ko se odkrije, je potrebna kirurška dekompresija.

Sindrom Cauda equina povezana s poškodbo elementov cauda equina ali korenin hrbtenjače med spinalno punkcijo. Če se med vstavljanjem igle pojavijo parestezije, je treba spremeniti njen položaj in doseči njihovo izginotje.

Interspinozna ligamentoza povezana s travmatičnimi ponavljajočimi se punkcijami in se kaže z bolečino vzdolž hrbtenice; ne zahteva posebne obravnave, neodvisno rešeno v 5-7 dneh.

glavobol po spinalni anesteziji, ki jo je opisal A. Bier, se po različnih avtorjih pojavlja s frekvenco od 1 do 15%. Pri mladih se pojavlja pogosteje kot pri starejših, pri ženskah pa pogosteje kot pri moških. Ne gre za nevaren, a subjektivno izjemno neprijeten zaplet. Glavobol se pojavi 6-48 ur (včasih z zakasnitvijo 3-5 dni) po subarahnoidalni punkciji in se brez zdravljenja nadaljuje 3-7 dni. Ta zaplet je povezan s počasnim "uhajanjem" hrbtenične tekočine skozi vbodno luknjo v trdno snov možganske ovojnice, kar povzroči zmanjšanje volumna hrbtenične tekočine in premik struktur centralnega živčnega sistema navzdol.

Glavni dejavnik, ki vpliva na razvoj postpunkcijskih glavobolov, je velikost punkcijske igle in narava ostrenja. Uporaba tankih igel posebnega ostrenja zmanjša glavobole po vbodu.

Glavni pogoj za zmanjšanje zapletov je visoka usposobljenost specialista in najstrožje upoštevanje vseh pravil za izvajanje regionalne anestezije:

• strogo upoštevanje kirurški princip atravmatičnost med punkcijo subarahnoidnega in epiduralnega prostora, anestezija živčnih debel in pleksusov;
• strogo upoštevanje pravil asepse in antisepse;
• uporabljajte samo komplete za enkratno uporabo;
• uvedba spinalne igle samo skozi uvodnik pri izvajanju SA;
• uporaba lokalnih anestetikov z minimalno toksičnostjo in v varnih koncentracijah;
• uporaba samo uradnih raztopin lokalnih anestetikov, da se prepreči kontaminacija cerebrospinalne tekočine in vdor konzervansov vanjo;
• dosledno upoštevanje izdelanih protokolov za izvajanje RA ob upoštevanju absolutnih in relativnih kontraindikacij.

Izvajanje katere koli metode regionalne anestezije je dovoljeno le v operacijskih sobah z obveznim spremljanjem funkcionalnega stanja pacienta in upoštevanjem vseh varnostnih pravil, sprejetih v sodobni klinični anesteziologiji.

Zapleti splošne anestezije. Pri izvajanju sodobne kombinirane anestezije so zapleti izjemno redki, predvsem v prvih 15 minutah anestezije (indukcijsko obdobje), med prebujanjem pacienta in v poanesteziološkem obdobju, največkrat pa so posledica napak anesteziologa. Obstajajo respiratorni, srčno-žilni in nevrološki zapleti.

Respiratorni zapleti vključujejo apnejo, bronhialni spazem, laringospazem, neustrezno okrevanje spontanega dihanja in rekurarizacijo. Apneja (zastoj dihanja) je posledica hiperventilacije, refleksnega draženja žrela, grla, pljučnega korena, mezenterija, bronhialnega spazma, delovanja mišičnih relaksantov, prevelikega odmerjanja zdravil, ki zavirajo centralni živčni sistem. (morfij, barbiturati itd.), nevrološki zapleti (povečan intrakranialni tlak) itd. Bronhiospazem (totalni ali delni) se lahko pojavi pri posameznikih s kronično pljučna patologija(tumorji, bronhialna astma) in nagnjeni k alergijske reakcije. Laringospazem se razvije, ko se izločki kopičijo v grlu kot posledica izpostavljenosti koncentriranim hlapom splošnih inhalacijskih anestetikov, prahu natrijevega apna, poškodbe laringoskopa in grobe intubacije (v ozadju površinske anestezije).

Po splošni anesteziji v ozadju popolne mioplegije opazimo neustrezno okrevanje spontanega dihanja in je povezano s prevelikim odmerkom mišičnih relaksantov ali splošnih anestetikov, hiperventilacijo, hipokalemijo, obsežno kirurško travmo in splošnim resnim stanjem bolnika. Rekurarizacija - ustavitev dihanja, potem ko je bolnik že popolnoma okreval. Praviloma se ta zaplet pojavi z nezadostnim odmerkom proserina po uporabi antidepolarizirajočih relaksantov.

Kardiovaskularni zapleti vključujejo aritmije, bradikardijo, srčni zastoj. Aritmije se razvijejo v prisotnosti hipoksije, hiperkapnije, draženja sapnika z endotrahealno cevjo, uvedbe nekaterih zdravil (adrenalin, ciklopropan). Bradikardijo povzroči draženje vagusnega živca med operacijami, vnos vagotoničnih snovi (prozerin - za ponovno vzpostavitev spontanega dihanja). Srčni zastoj se lahko pojavi z močnim draženjem refleksogenih con, zaradi velike izgube krvi, hipoksije, hiperkapnije, hiperkaliemije.

Nevrološki zapleti vključujejo tresenje ob prebujanju, hipertermijo, konvulzije, bolečine v mišicah, regurgitacijo in bruhanje. Tresenje se pojavi pri nizki temperaturi v operacijski sobi, veliki izgubi krvi, dolgotrajni operaciji na odprtem prsnem košu ali trebuhu. Hipertermijo lahko opazimo v pooperativnem obdobju zaradi dviga že prej povišana temperatura pri bolniku uporaba zdravil, ki motijo ​​normalno potenje (atropin); zaradi prekomerne reakcije po segrevanju pacienta pri izvajanju operacij v pogojih splošne hipotermije ali z razvojem pirogene reakcije na intravensko dajanje rešitve.

Konvulzije so znak prekomerne ekscitacije centralnega živčnega sistema. - je lahko posledica hiperventilacije, hiperkapnije, prevelikega odmerka ali hitrega dajanja splošnih anestetikov, opaženih pri boleznih centralnega živčnega sistema. (možganski tumor, epilepsija, meningitis). Pri uporabi depolarizirajočih relaksantov (ditilin) ​​za mioplegijo po kratkotrajni splošni anesteziji opazimo bolečino v mišicah. Pri spontanem in umetnem prezračevanju pljuč je možna aspiracija ali vbrizgavanje tekočine v sapnik zaradi regurgitacije vsebine prebavil s črevesno obstrukcijo, obilno krvavitev iz prebavil. Bruhanje se pogosto razvije z neustrezno premedikacijo, preobčutljivost nekateri bolniki na pripravke morfina, huda intubacija sapnika pri neustrezno anesteziranem bolniku. Obstaja kategorija bolnikov, pri katerih se bruhanje pojavi brez očitnega razloga.

Značilnosti lokalne in splošne anestezije pri otrocih

Značilnosti lokalne anestezije. Lokalna anestezija je eden najpogostejših posegov v pediatrični medicinski praksi, lokalni anestetiki pa ena najpogosteje uporabljenih zdravil. V arzenalu kirurga je to močno taktično orodje, brez katerega večina sodobnih protokolov zdravljenja ni mogoča.

Vprašanje lokalne anestezije postane še posebej pereče pri otrocih, mlajših od 4 let. Do danes za to nimamo učinkovitih in varnih sredstev lokalne anestezije starostna skupina. Kot kažejo klinične izkušnje, se potreba po lokalni anesteziji pojavi pri zdravljenju otrok, starih 4 leta in manj. V praksi večine zdravnikov, ki delajo z otroki, je veliko primerov, ko medicinska intervencija zahteva anestezijo. Vendar pa trajanje in zapletenost posega ne upravičuje vedno uvedbe otroka v anestezijo. Najbolj optimalna rešitev v tej situaciji ostaja injekcijska anestezija, podobno kot pri starejših otrocih, vendar vedno ob upoštevanju značilnosti zgodnjega otroštva.

Glede na farmakološke lastnosti najbolj učinkovita zdravila v zobozdravstvu so danes anestetiki na osnovi artikaina in mepivakaina. To je dokazano v klinični praksi, vendar njihova uporaba, kot tudi lastniške oblike, ki vsebujejo te anestetike, ni indicirana pri otrocih, mlajših od 4 let, zaradi pomanjkanja podatkov o učinkovitosti in varnosti. Takšne študije niso bile izvedene. Zato zdravnik dejansko nima sredstev za rešitev kliničnega problema, ki mu je dodeljen. Vendar v resnici klinična praksa otroci, mlajši od 4 let, med zobozdravstvenim zdravljenjem dajejo lokalno anestezijo s pripravki na osnovi artikaina in mepivakaina. Kljub pomanjkanju uradnih statističnih podatkov o tem vprašanju analiza pogostosti in strukture zapletov med lokalno anestezijo pri otrocih, mlajših od 4 let, kaže na nabrane pozitivne izkušnje naših in tujih strokovnjakov.

Nobenega dvoma ni, da je lokalna anestezija v pediatrični kirurgiji nepogrešljiva manipulacija. Prav tako je treba priznati, da je tveganje za zaplete z lokalno anestezijo v otroštvu večje, vendar bo njihova struktura drugačna. Naše izkušnje in izkušnje naših kolegov kažejo, da so najpogostejši tip zapletov toksične reakcije. Spadajo v skupino predvidljivih zapletov, zato Posebna pozornost zdravnika je treba opozoriti na odmerek anestetika, čas in tehniko njegovega dajanja.

Značilnosti splošne anestezije zaradi anatomskih, fizioloških in psiholoških značilnosti otrokovega telesa. V starosti do 3 let so prikazane najbolj varčne metode indukcije anestezije, ki se, tako kot premedikacija, izvajajo pri vseh otrocih, mlajših od 12 let, v znanem okolju, običajno na oddelku. Otrok je dostavljen v operacijsko sobo že v stanju narkotičnega spanca.

Pri A. približno. pri otrocih se lahko uporabljajo vse narkotične snovi, vendar ne smemo pozabiti, da se njihova narkotična širina pri otroku zoži, posledično pa se poveča verjetnost predoziranja in depresije dihanja. V otroštvu je sistem termoregulacije zelo nepopoln, zato lahko v 1-2 urah po operaciji tudi pri starejših otrocih telesna temperatura pade za 2-4 °.

Konvulzije, katerih razvoj je lahko povezan s hipokalciemijo, hipoksijo in subglotičnim edemom grla, so med specifičnimi zapleti A. o., opaženimi pri otrocih. Preprečevanje teh zapletov je zagotavljanje ustreznih pogojev za umetno prezračevanje pljuč med operacijo, odpravljanje motenj vode in elektrolitov, pravilna izbira velikosti endotrahealne cevi (brez tesnilnih manšet) in vzdrževanje temperaturnega režima na operacijski mizi z uporabo grelne blazine.

Uvodno obdobje kombinirane anestezije je časovno obdobje od začetka vnosa anestetika do uvedbe endotrahealnega tubusa, ki je potrebno za dosego kirurške stopnje anestezije. Kljub kratkemu trajanju je uvajalna anestezija ena najpomembnejših stopenj, od kakovosti izvedbe pa je odvisen celoten potek anestezije in operacije ter bolnikovo stanje po posegu. Največ zapletov splošne anestezije nastane v tej fazi, zato je za anesteziologa najbolj stresna.

Uvod v anestezijo

Priprave na uvodne so izbrane v skladu z nalogami tega obdobja. Ta sredstva bi morala zagotoviti:

• hiter začetek prve stopnje kirurške anestezije;
• odsotnost izrazite stopnje vzbujanja;
• dobro rokovanje;
• minimalen učinek na hemodinamiko in dihalni center;
• dobra sprostitev mišic.

Nobeno od zdravil, znanih v anesteziologiji, v celoti ne izpolnjuje teh zahtev, zato je pri izvajanju indukcije v anestezijo potreben celovit pristop. Anesteziolog izbere kombinacijo anestetikov glede na specifično klinično situacijo. Na koncu uvodnega obdobja, ko je bolnik v kirurški anesteziji, dajemo kratkodelujoče mišične relaksante, ki olajšajo intubacijo sapnika.

Uvodna anestezija je kratkotrajna, vendar je to najbolj nevarno in težko obdobje splošne anestezije.

Katera zdravila se uporabljajo za uvodno anestezijo?

Za indukcijsko anestezijo se uporabljajo tako raztopine za intravensko dajanje kot inhalacijski pripravki. Najpogosteje so to ultrakratko delujoči barbiturati (natrijev tiopental), benzodiazepini (diazepam, midazolam), inhalacijski (dušikov oksid, halotan, sevofluran) in intravenski anestetiki (oksibutirat, propofol), pa tudi nevroleptiki ali ataraktiki v kombinaciji z dušikovim oksidom. ali narkotični analgetik.

Anestetiki

• Natrijev tiopental (skupina barbituratov) se odlikuje po dobri obvladljivosti, ima pomirjujoč učinek v primeru čustvene labilnosti in ima antikonvulzivni učinek. Pred uvedbo mišičnih relaksantov se običajno dopolni z narkotičnim analgetikom. To je potrebno za zagotovitev dobre ravni lajšanja bolečin.
• Diazepam (benzodiazepini) in midazolam (dormicum) se uporabljata v kombinaciji z opioidnimi narkotičnimi analgetiki, delujeta sedativno, antikonvulzivno in mišično relaksantno.
• Natrijev oksibutirat nima pomembnega vpliva na dihalno funkcijo in hemodinamiko, vendar lahko, če se uporablja kot uvod v anestezijo, povzroči zaplete, kot so motorično vzburjenje in konvulzivno trzanje okončin. Za izravnavo teh učinkov se kombinira z barbiturati ali antipsihotiki.
• Propofol je primeren za indukcijo anestezije pri bolnikih brez hudih hemodinamskih in respiratornih motenj. Izginotje ciliarnega refleksa z uvedbo propofola v anestezijo se pojavi pozneje kot pri drugih anestetikih, zato je za določitev globine anestezije v tem primeru potreben še en kriterij. V večini primerov se zapleti, povezani s prevelikim odmerkom propofola, pojavijo, ker se merilo za izginotje ciliarnega refleksa nepravilno uporablja za določitev globine anestezije.
• Dušikov oksid se uporablja v kombinaciji z antipsihotikom ali ataraktikom. Z zadostnim analgetičnim učinkom lahko to zdravilo, ko ga vnesemo v anestezijo, povzroči izrazito stopnjo vzbujanja, ki je polna zapletov, kot je bruhanje z aspiracijo želodčne vsebine. Zato se dušikov oksid ne uporablja sam za indukcijsko anestezijo. Za zatiranje motoričnega vzbujanja se dodajo nevroleptiki in ataraktiki.
• Halotan in sevofluran omogočata hitro indukcijo v anestezijo in ne dražita dihalnih poti. Halotan pa pogosto povzroča zaplete, povezane s srčnimi aritmijami, zato se uporablja manj pogosto kot sevofluran.

Obstaja veliko metod indukcijske anestezije, izkušeni anesteziolog pa lahko sestavi kombinacijo zdravil ob upoštevanju posameznih značilnosti telesa in bolnikove nagnjenosti k določenim neželenim učinkom ali zapletom.

Možni zapleti indukcijske anestezije in njihovo preprečevanje

Anestezija v tem obdobju je povezana z največjo verjetnostjo razvoja zapletov, ki predstavljajo trenutno nevarnost za življenje in zdravje bolnika, pa tudi pomembno vplivajo na potek pooperativnega obdobja. Na splošno so zapleti povezani s kliničnimi manifestacijami stopnje vzbujanja (bruhanje z aspiracijo želodčne vsebine), mišične relaksacije (regurgitacije) in aktivacije parasimpatičnega vpliva vagusnega živca v ozadju zatiranja simpatične aktivnosti.

• Bruhanje in regurgitacija želodčne vsebine. Bruhanje je najverjetnejši zaplet v fazi vzburjenosti, nastane zaradi krčenja diafragme in mišične plasti želodca zaradi povečanja gag refleksa. Nasprotno, vzrok regurgitacije je sprostitev mišic, vključno s sfinkterjem želodca. V tem primeru želodčna vsebina pasivno, pod vplivom gravitacije, vstopi v požiralnik in orofarinks, od koder se lahko aspirira. Da bi se izognili takšnim zapletom, bolnike prosimo, naj vsaj 12 ur pred načrtovanim posegom ne jedo in ne pijejo. Pred nujno operacijo se izvede izpiranje želodca ali uvede posebej oblikovana želodčna cona. Če to ni kontraindicirano, je priporočljivo dvigniti glavo operacijske mize.

Regurgitacija in aspiracija

• Srčna aritmija, bradikardija sta lahko posledica vagotoničnega delovanja zdravil za anestezijo, posledica hipoksije, hiperkapnije, hipovolemije ali toksičnega učinka zdravil za anestezijo. Ob prvih znakih srčne aritmije anesteziolog sprejme vse potrebne ukrepe za ponovno vzpostavitev izmenjave plinov, volumna krvi v obtoku in normalnega srčnega ritma.
• Hipoksija in hiperkapnija sta pogosta zapleta indukcijske anestezije v fazi intubacije. Če uvedba endotrahealne cevi traja predolgo, se začne stradanje kisika, saj v ozadju uvedbe mišičnih relaksantov ni učinkovitega spontanega dihanja. Da bi preprečili ta zaplet, pred intubacijo izvedemo vdihavanje kisikove mešanice, da čim bolj nasičimo bolnikovo kri s kisikom. Poleg tega so možne dihalne motnje, kot so laringo- in bronhialni spazem.

Uvod v anestezijo (uvodna anestezija)

1. obdobje anestezije - pacientova zavest se izklopi, zaspi, preneha čutiti bolečino.

Za indukcijsko anestezijo se uporabljata 2 metodi:

Intravensko dajanje anestetikov in analgetikov v različnih kombinacijah z vdihavanjem zraka s kisikom ali dušikovega oksida s kisikom;

Inhalacijska indukcijska anestezija z masko z mešanico dušikovega oksida s kisikom in dodatkom anestetikov, ki vsebujejo halogene - halotan, etran, foran, azeotropna zmes itd.; pogosto dodatno uporabljeni narkotični analgetiki.

Uvodna anestezija je najnevarnejše obdobje anestezije, med katerim se najpogosteje razvijejo zapleti.

Uvod v anestezijo z uporabo intravenskih anestetikov v kombinaciji z narkotičnimi analgetiki praviloma poteka gladko, brez obdobja vzbujanja in neželenih refleksnih reakcij. Najpogosteje se za to uporabljajo barbiturati - počasno vnos heksenala in natrijevega tiopentala v 1-2,5% raztopini, 5-6 mg / kg teže z vdihavanjem dušikovega oksida s kisikom (2: 1, 3: 1). Skupni odmerek barbituratov ne sme presegati 1 g.Pacient zaspi, zrkla so fiksirana s centralnim položajem zenic, refleksi roženice so zavirani. Priporočljivo je povečati učinek barbiturata z uvedbo analgetika: promedol - 10-20 mg, fentanil - 0,2-0,5 mg na 10 kg. V tem obdobju je potrebno nadzorovati bolnikovo hemodinamiko in dihanje, saj pripravki barbiturne kisline zavirajo kontraktilnost miokarda in razširijo periferne žile, zmanjšajo občutljivost dihalnega centra na ogljikov dioksid. Pri hipotenziji se v veno injicirajo kalcijev glukonat, poliglukin, koncentrirane raztopine glukoze.

Pri hipoventilaciji je potrebno izvesti pomožno in pri apneji - umetno prezračevanje pljuč.

Za indukcijsko anestezijo se uporabljajo tudi druga zdravila s hipnotičnim in analgetičnim učinkom: sombrevin - 5 mg / kg telesne teže in fentanil - 0,5-1 ml na 10 kg telesne teže. Namesto fentanila se uporabljajo drugi analgetiki: pentazocin, promedol.

Ataralgezija - kombinacija sibazona 0,2-0,3 mg / kg z analgetikom - in nevroleptanalgezija (droperidol in fentanil) v kombinaciji z anestezijo s kisikom in kisikom sta našli široko uporabo za anestezijo.

Maska uvodna anestezija se uporablja pri otrocih, če na začetku anestezije ni mogoče dati zdravil intravensko. Za to uporabite mešanico dušikovega oksida s kisikom (3:1, 2:1) in halotanom od 1,5 do 2,5 vol% ali etranom 2-3 vol% (uparjalnik zunaj kroga). Za sodobno anestezijo se skoraj nikoli ne uporablja uvodna anestezija z etrom, včasih pa se uporablja azeotropna mešanica.

Pred začetkom vzdrževalnega obdobja anestezije (glavne anestezije) z endotrahealno metodo dajanja inhalacijskih anestetikov je potrebno izvesti intubacijo sapnika. Za intubacijo sapnika je potrebno uvesti kratkodelujoči mišični relaksant - ditilin (2 mg/kg telesne teže). Uvedbo endotrahealne cevi je treba izvesti v ozadju narkotičnega spanja in popolne sprostitve mišic po mehanskem prezračevanju z visoko vsebnostjo kisika (50-80%) skozi masko.

V času uvajanja v anestezijo mora anestezist ponovno preveriti laringoskop (lučka mora močno goreti), njegovo rezilo obrisati z alkoholom, pripraviti komplet endotrahealnih cevk, v eno od njih vstaviti prevodnik po navodilih zdravnika, preveriti celovitost manšete, vključite sesanje. Pripravljene morajo biti klešče z gaznim prtičkom, raztopina furacilina, povoj, obliž za pritrditev cevi in ​​želodčna cev.

Možna je intubacija sapnika skozi usta in skozi nos pod kontrolo laringoskopa in na slepo. Drugo metodo lahko uporabi le izkušen anesteziolog v skrajnih situacijah.

Za intubacijo sapnika uporabite: 1) klasični Jacksonov položaj - zatilni del glava se nahaja na ravnini mize, glava je vržena nazaj, brada je dvignjena in spodnja čeljust potisnjen naprej; 2) izboljšan položaj Jacksona - prejšnji položaj, vendar je glava dvignjena za 8-10 cm (leži na blazini).

Zdravnik, ki izvaja direktno laringoskopijo skozi usta, vzame laringoskop v levo roko, vstavi rezilo v usta in potisne jezik navzgor in v levo, zgrabi epiglotis s koncem ravnega rezila in ga dvigne, vidi glotis in vanj vstavi endotrahealni tubus. Pri uporabi ukrivljenega rezila se njegov konec pripelje do faringealno-supraglotičnega ligamenta, epiglotis se dvigne skupaj s korenom jezika in vstavi cev.

Pri pravilni postavitvi endotrahealne cevke je dihanje enako slišno na obeh straneh po celotni površini pljuč, po vdihu, ko je cevka odklopljena, se določi izdih. Če je cev pomotoma vstavljena v požiralnik, se epigastrična regija med dihanjem poveča, dihanje v pljučih ni slišno, bolnik pomodri. Pri premikanju cevi v glavni desni bronh, širši in krajši, se dihanje sliši samo na eni strani. Možna je tudi intubacija levega bronha. V prvem primeru je potrebno odstraniti cevko iz požiralnika in po predhodnem umetnem prezračevanju pljuč ponoviti intubacijo sapnika skozi masko. V drugem primeru morate zategniti cev pod nadzorom poslušanja pljuč, nato označiti stopnjo njegovega vnosa, napihniti manšeto. Fiksacijo endotrahealnega tubusa izvedemo z enim ali dvema trakoma lepilnega obliža, ki ju prilepimo na kožo obraza. Bolj zanesljivo ga bo pritrditi s povojem, ki je najprej vezan na cev, nato pa okoli brade in vratu.

Intubacijo sapnika skozi nos uporabljamo pri posegih v ustih ali na obrazu pri otrocih. V tem primeru se uporablja tubus brez manšete, ki se vstavi skozi širši spodnji nosni prehod, nato pa po laringoskopiji s kleščami ali posebnimi kleščami v sapnik.

Po intubaciji sapnika se po indikacijah vstavi sonda v želodec in kateter v mehur.

Prednosti endotrahealne anestezije z uporabo mišičnih relaksantov:

1) prosta prehodnost dihalnih poti z različnimi položaji bolnika na operacijski mizi, preprečevanje vdora želodčne vsebine v dihalne poti, možnost njihovega odvajanja med anestezijo;

2) najboljši pogoji za IVL;

3) zmanjšanje koncentracije anestetikov in s tem njihovih toksičnih učinkov.

Indicirana je endotrahealna metoda inhalacijske večkomponentne anestezije pri hudih operacijah, pri hudih bolnikih katere koli starosti; brez njega so nemogoči posegi na srcu in pljučih, požiralniku in centralnem živčnem sistemu. Po indukciji anestezije ob stabilnem stanju pacienta dobi potreben položaj na operacijski mizi. Medicinska sestra-anesteziolog mora znati položiti pacienta in vedeti, kako se spreminja njegovo stanje: prezračevanje pljuč, izmenjava plinov, hemodinamika. Kršitve, povezane s spremembo položaja telesa, imenujemo posturalne reakcije.

Položaj na hrbtu- najpogosteje uporabljena, pri kateri se začne anestezija, je ne spremljajo posturalne reakcije. Vendar pa je med anestezijo z masko možna retrakcija jezika, zato je uvedba zračnega kanala nujna. Poleg tega je v tem položaju možno stiskanje pacientovega prsnega koša z rokami kirurgov, retraktorji in drugimi instrumenti. Operacije, ki trajajo več kot 4 ure v tako monotonem položaju, spremljajo motnje prezračevanja in pretoka krvi v pljučih.

Fowlerjev položaj- miza je nagnjena navzgor za 15-45°, nožni del pa spuščen. Uporablja se pri operacijah na glavi, vratu, v pooperativnem obdobju. Hkrati se krvni obtok v pljučih nekoliko poslabša, vendar se prezračevanje izboljša. Pri uporabi antipsihotikov se izboljšata tako ventilacija kot prekrvavitev.

Položaj za strumektomijo- uporablja se pri operacijah na ščitnici in žilah vratu - vodoravni položaj na hrbtu, vendar je pod lopaticami nameščen valj - 10-15 cm, glava pa je spuščena na mizo. V tem položaju se poslabša prezračevanje pljuč, krvni obtok v možganih. Zato je priporočljivo občasno postaviti ravno blazino pod glavo.

Vodoravni položaj ob strani- uporablja se pri operacijah srca, pljuč, hrbtenjače in možganov. V tem položaju se prezračevanje in prekrvavitev v pljučih poslabšata, kri in izpljunek lahko pretekata iz obolelih pljuč v zdrava. V tem položaju je možna kompresija živčnega brahialnega pleksusa, zato je potrebna uporaba posebnih opornikov.

Ledvični položaj- bočno, vendar pod spodnjim delom hrbta (pod XII rebrom) je nameščen valj, medtem ko sta glava in stopala nekoliko spuščena. V tem položaju se poslabšajo vsi negativni vidiki bočnega položaja.

Trendelenburgov položaj uporablja se pri operacijah na medeničnih organih. Glava je spuščena za 10-45 °, noge so pokrčene v kolenih. Ob tem se poveča venski pretok v srce, črevesje se premakne na diafragmo, prezračevanje in prekrvavitev v pljučih sta bistveno okrnjena. Vse to je privedlo do omejene uporabe te določbe tudi pri mehanskem prezračevanju, zlasti pri starejših debelih bolnikih z boleznimi srčno-žilnega sistema.

V ležečem položaju pride tudi do izrazitih motenj pljučne funkcije in hemodinamike. Lahko se uporablja v pogojih prezračevanja.

Osnovna anestezija

Uvodu sledi glavna anestezija (vzdrževanje anestezije). Naloga tega obdobja anestezije je zaščititi telo pred operacijsko agresijo. Za izvedbo te naloge se uporabljajo anestetiki, analgetiki, mišični relaksanti in mehansko prezračevanje. Raven anestezije mora ustrezati kirurškemu posegu: poglabljanje anestezije v glavnih, najbolj travmatičnih fazah in prehod na bolj površinsko anestezijo na koncu operacije.

Največjo uporabo za vzdrževanje anestezije je dobila nevroleptanalgezija v kombinaciji z inhalacijo dušikovega oksida s kisikom (2:1) in mišičnimi relaksanti. Široko uporabljeni in inhalacijski anestetiki, ki vsebujejo halogene - halotan (0,5-1,5%), etran (1-2,5%), foran (1-1,5%) v zmernih koncentracijah v kombinaciji z dušikovim oksidom in kisikom. Poleg analgetičnega učinka se uporabljajo fentanil, promedol.

Možna je kombinacija epiduralne anestezije ali ataralgezije z inhalacijo dušikovega oksida in kisika ter mehansko ventilacijo. Običajno se pri mehanski ventilaciji uporablja polzaprt dihalni krog, pozitivni inspiratorni tlak +15 +20 mm vod. Art., Pasivni izdih, razmerje med trajanjem "vdiha - izdiha" 1: 2 s pretokom plina 6-10 l / min. Izračun parametrov mehanskega prezračevanja se izvaja glede na telesno težo, višino, temperaturo (po nomogramih), vendar se upoštevajo značilnosti bolezni, položaj na operacijski mizi in faze operacije.

V obdobju vzdrževanja anestezije se izvede dopolnitev izguba krvi v operacijski sobi krvni nadomestki in krv darovalca, korekcija ravnovesja tekočin in elektrolitov, kislinsko-bazičnega ravnovesja pod nadzorom diureze in laboratorijskih parametrov. Na prostosti kompleksne operacije uporabite dodatno nadzorovano hipotenzijo, hipotermijo, kardiopulmonalni obvod. Med anestezijo pri hudih bolnikih je potrebna uporaba srčnih glikozidov, antiaritmikov, diuretikov.

Okrevanje po anesteziji

Po zaključku glavnih faz operacije se bolnik začne postopoma umikati iz anestezije, zmanjševati koncentracijo anestetikov, analgetikov in mišičnih relaksantov v ozadju popravljanja nastalih sprememb.

V tem obdobju je potrebno, da pride do prehoda iz stanja narkotičnega spanja in analgezije z dobro hemodinamiko, kislinsko-bazičnim stanjem, normalna temperatura telo. Zato se v obdobju prebujanja v pogojih površinske anestezije pacient ogreje s pomočjo električne vzmetnice, grelnih blazin, transfuzije toplih raztopin, korigira metabolna acidoza in respiratorna alkaloza, prozerin pa se dekurira, da se obnovi neodvisno ustrezno dihanje.

Dekurarizacija- to je obnovitev prenosa vzbujanja iz živca v mišico kot posledica kopičenja acetilholina v sinapsi pod vplivom antiholinesteraze - prozerina, ki se daje v odmerku 0,5-2,5 mg. Dekurarizacijo je treba izvesti z uporabo nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov, ko bolnik razvije spontano dihanje. V nasprotnem primeru bo ponovno prišlo do apneje zaradi prenehanja učinka prozerina. Ker proserin povzroča bradikardijo in hipersalivacijo, se 2-4 minute pred njim daje atropin (0,3-0,5 mg).

Uvedba prozerina je kontraindicirana pri bronhialni astmi, epilepsiji, angini pektoris, zato pri bolnikih s temi boleznimi ni priporočljivo uporabljati nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov.

Nekateri anesteziologi menijo, da je pri večkratnem večurnem dajanju ditilina (depolarizirajočega relaksanta) s slabim okrevanjem spontanega dihanja potrebna tudi dekuracija. Dekurarizacija se lahko šteje za uspešno, če lahko bolnik dvigne glavo, premika okončine in se obnovi refleks kašlja, pri dihanju sodelujejo vsi deli pljuč.

Po ustreznem dihanju in povrnitvi zavesti se sapnik ekstubira.

Pred tem mora medicinska sestra anestezist pripraviti električni aspirator, s katerim odvzame vsebino iz traheobronhialnega debla pred ekstubacijo in iz ust po ekstubaciji. Glede na indikacije vnesite sondo v želodec in jo sperite. Po končani anesteziji mora anestezist ponovno obdelati kožo mesta vboda igle med venepunkcijo ali venesekcijo, odstraniti ali pritrditi igle in katetre ter nanesti sterilno oblogo.

Bolnika je treba v spremstvu anesteziološke ekipe odpeljati na pooperativni oddelek ali poseben oddelek. Pri tem je zelo pomembno, da bolnika pravilno prestavimo z operacijske mize na nosila in z nosil na posteljo. Med prenosom bolnika na oddelek je treba zagotoviti vse pogoje za mehansko prezračevanje. Medicinska sestra anesteziolog mora spremljati položaj pacienta na vozičku, prehodnost dihalnih poti, utrip, krvni pritisk, sistem za intravensko dajanje, dreni, katetri. Hudo stanje bolnika, zapleti med operacijo in anestezijo so indikacije za podaljšano pooperativno lajšanje bolečin v enoti intenzivne nege.

Prav »malenkosti« med anestezijo so tiste, ki določajo uspešnost anestezije nasploh in uspešnost anesteziologa kot specialista. Na žalost veliko odtenkov ni napisanih v literaturi in se prenašajo od anesteziologa do anesteziologa kot izkušnje, pridobljene z lastnimi napakami.

Priprava na anestezijo in operacijo

Poleg somatske priprave je zelo pomembna tudi psihološka priprava. Bolnik mora biti miren in prepričan v uspeh kirurškega zdravljenja in varnost anestezije. Hkrati mora zdravnik bolnika opozoriti na morebitne zaplete. To zahteva dober stik z bolnikom, občutek za takt in zaupanje zdravnika med pregledom in pogovorom. Naglica in arogantnost sta tukaj popolnoma neprimerni.

Pred pregledom morate skrbno preučiti anamnezo, izvlečke in zapise drugih zdravnikov, s čimer pokažete svojo zavest in pozornost. Bolnika pozorno in potrpežljivo poslušajte. Treba je razložiti taktiko predlagane anestezije in priprave na operacijo. Če gre na operacijo drug anesteziolog, navedite tudi to.

Med pogovorom se določi narava in razpoloženje bolnika, da se določi taktika premedikacije.

Lakota in praznjenje želodca.Če poseg ni na prebavilih, se dan prej preneha z uživanjem goste hrane, z uživanjem tekočine pa pred spanjem, t.j. 8-10 ur pred anestezijo. Pacientu je treba pokazati, da mora vzeti več tekočine kot običajno.

Če je operacija načrtovana za kosilo, lahko zgodaj zjutraj dovolite, da pijete sladek čaj. Občutek lakote in nelagodje v želodcu je dodaten stres za vsako osebo.

Izpiranje želodca je dovoljeno le pri bolnikih z moteno evakuacijo - stenoza, želodčni tumorji, črevesna obstrukcija.

kajenje.Če bolnik kadi in ima posledično kronični bronhitis, se kajenje pred operacijo ne sme prepovedati. Poleg tega ne smete biti prisiljeni opustiti kajenja nekaj dni pred operacijo. Mesec ali več pred prihajajočo operacijo je treba opustiti kajenje. Kajenje je objektivna realnost, slaba navada, ki povzroča psihološko in somatsko odvisnost od nikotina. Kako se to izraža in ali se lahko izkaže za anesteziologa?

Prvič, če ne boste kadili, bo bolnik imel dodaten stres, poln hipertenzivnih kriz ali angine pektoris. Obstajajo študije, ki so pokazale visoko verjetnost razvoja miokardnega infarkta pri ljudeh, ki so prenehali kaditi po 40. letu.

Drugič, če obstaja kronični bronhitis kadilec« oseba uspešno izkašlja nakopičen izpljunek šele po jutranji cigareti ali celo več kot eni. Če tak bolnik zjutraj ne kadi, bo ves izpljunek šel k anesteziologu.

Na podlagi tega pacientom pred operacijo ni mogoče prepovedati kajenja, nasprotno, obžalovati to slaba navada, svetujejo, da kadite zgodaj zjutraj in dobro izperite grlo.

Alkohol. Seveda je bolnik, ki zlorablja alkohol, nevaren za anesteziologa. Prvič zato, ker se nihče od alkoholikov ne prepozna kot alkoholika in svoje odvisnosti ne skriva. Vendar imajo zdravila, ki se uporabljajo za anestezijo, na te bolnike popolnoma drugačen učinek.

V najboljšem primeru se poveča potreba po sedativih in analgetikih. Nasprotno, v kasnejših fazah alkoholizma so običajni odmerki lahko pretirani.

Veliko huje je, ko mora alkoholik zapravljati intenzivna nega- imajo moteno presnovo ogljikovih hidratov in na nekatera zdravila (na primer na FDP) lahko opazimo paradoksno reakcijo. Obstaja velika verjetnost razvoja in odtegnitvenega sindroma, ki se kaže v encefalopatiji, neprimernem vedenju. V tem primeru je zelo težko ločiti alkoholni delirij od hipoksične encefalopatije.

Ob srečanju s pacientom (pacientom) mora anesteziolog taktno ugotoviti to stran življenja - "ste poskusili?", "Ali lahko veliko pijete?" itd. Te informacije je treba upoštevati pri izračunu odmerkov med anestezijo.

Težji je metodološki pristop k kroničnim alkoholikom za preprečevanje odtegnitvenih simptomov. Treba je razumeti, da lahko abstinenca bistveno poslabša potek pooperativnega obdobja in da naloge anesteziologa in reanimatista ne vključujejo zdravljenja kroničnega alkoholizma - naj se s tem ukvarjajo strokovnjaki in sorodniki že dolgo pred operacijo ali po odpustu iz bolnišnice. To niso naši problemi – svojih imamo dovolj.

Na podlagi tega mnogi avtorji priporočajo, da se pred operacijo ne prepove uporaba alkohola, ampak da se v pooperativnem obdobju daje intravensko kot del infuzijske terapije. Načeloma je možno prepovedati, vendar bo kronični alkoholik pred načrtovano operacijo vedno našel "kaj" in "kje" - zanj vam ni treba skrbeti, če le ne pretirava. In v nujnih primerih praviloma pridejo v stanju alkoholiziranosti - imajo eno zdravilo za vse bolezni. V kriminalnih situacijah sem običajno tudi vinjen.

zdravila. Visoka toleranca na zdravila za anestezijo in odtegnitveni sindrom sta objektivna realnost, ki lahko poslabša potek perioperativnega obdobja. Tako kot pri alkoholizmu so načrti in naloge anesteziologov-reanimatografov kirurških oz. terapevtska bolnišnica ne vključuje zdravljenja odvisnosti od drog in nadzora odtegnitve.

Treba je zaupno ugotoviti, "kaj", "koliko" in "kako dolgo" bolnik uporablja, kako hitro in v kakšni obliki se razvije odtegnitev.

Bistveno je, ali bolnik uporablja antagoniste - narofin, stadol itd. - zdaj je takšna moda - preiti na druga zdravila z "namenom zdravljenja". V tem primeru je nemogoče izvesti anestezijo z morfijem, promedolom ali fentanilom. V predoperativnem obdobju je neuporabno prepovedovati uporabo drog in nemogoče je verjeti odvisniku, da je "včeraj (pred enim tednom) nehal"!

Kako izvajati anestezijo? Droge v večjih odmerkih in mamila, ki jih odvisniki »malo poznajo«. To so GHB, Calypsol, Propofol. Če bolnik "sedi" na antagoniste, jih je treba uporabiti v večjih odmerkih v kombinaciji z GHBM, Calipsol, Propofol. Dobra alternativa je inhalacijska, epiduralna, spinalna ali prevodna anestezija. Toda v teh primerih, pa tudi v pooperativnem obdobju, da bi preprečili razvoj abstinence, je indicirana uvedba narkotičnih analgetikov.

Jemanje zdravil ki so bolniku trajno predpisani, se ne sme opustiti. To je še posebej pomembno za bolnike z arterijsko hipertenzijo. Izjema so lahko zdravila, ki vplivajo na koagulacijski sistem ali so nezdružljiva z zdravili za anestezijo.

Hipoglikemična zdravila je treba preklicati ali zmanjšati odmerek, pri čemer je treba upoštevati prenehanje vnosa hrane.

Priprave na premedikacijo se določijo glede na čustveno stanje bolnika. Nekaterim bodo zadostovale tablete difenhidramina ponoči, nekaterim pa injekcije diazepama ne bodo odpravile strahu in napetosti. Kot dokaj učinkovito dopolnilo lahko priporočamo jemanje 3-5 tablet baldrijana 2-3 krat čez dan (ali več dni) na predvečer operacije.

Če ima bolnik sindrom bolečine, je indicirana uvedba narkotičnih analgetikov.

V operacijski sobi

Pred prihodom pacienta v operacijsko sobo je priporočljivo pripraviti vse za anestezijo (vključno s pregledom ventilatorja) in rešiti proizvodne težave.

Prijazna komunikacija s pacientom in osebjem ustvarja dodatno udobje v operacijski sobi. Temperatura mora biti vsaj 22 stopinj.

Pacienta postavimo na mizo, kolikor je zanj primerno, z dvignjeno glavo. Položaj glave za udobje med prezračevanjem z masko in intubacijo spremenimo po začetku indukcije.

Punkcija ali kateterizacija periferna vena. Če obstaja potreba po kateterizaciji centralne vene, je bolje, da to storite po indukciji anestezije in intubaciji - vse boleče in neprijetne manipulacije prestrašijo in vznemirjajo bolnika. Iz istih položajev je tudi bolje izvesti sondo v želodec ali kateterizirati mehur po intubaciji sapnika.

Če se premedikacija ne izvaja na oddelku, se takoj po zagotovitvi venskega dostopa dajo narkotična in (ali) pomirjevala.

Atropin je bolje in bolj humano dati subkutano. Hitro intravensko dajanje atropina prestraši bolnika, povzroča nelagodje - občutek pomanjkanja zraka, palpitacije. V ozadju tahikardije se krvni tlak dvigne, lahko se pojavijo motnje ritma. Kdo ga potrebuje in zakaj? Pri subkutanem dajanju bo učinek nastopil v 5-7 minutah, ne da bi ga bolnik opazil.

Pred ali takoj po premedikaciji je treba pacientu povedati, da se bo po operaciji zbudil s plastično cevko v ustih, ki jo potrebuje za dihanje in ki jo bodo odstranili takoj, ko bo začel slediti zdravnikovim ukazom. O tem ni vredno govoriti prej - pacient se lahko obesi na takšne podrobnosti.

Med indukcijo pacienta ne smemo prestrašiti s prezgodnjimi manipulacijami - če še ni zaspal, se mu bo pokritje obraza z masko in odpiranje oči s prsti zdelo grozno, boleče - štrleča čeljust in neposredno posmehovanje - uvedba relaksantov. Predstavljajte si sebe na mestu bolnika in postalo vam bo jasno, zakaj se razvije tahikardija in krvni tlak narašča.

Na podlagi tega je optimalna taktika naslednja: pred začetkom uvajanja zdravil za indukcijo se pacientu ponudi, da diha kisik skozi masko, jo prinese na obraz, vendar ga ne pritiska; nadalje, uvajanje drog, vzdrževanje verbalnega stika; po izgubi zavesti se čeljust odstrani in začne prezračevanje z masko; relaksanti se dajejo le v odsotnosti ciliarnega refleksa.

Prebujanje in ekstubacija

To je zelo pomemben trenutek, ko je pacient dezorientiran, situacije ne dojema vedno ustrezno, je lahko prestrašen in neobvladljiv. V tem obdobju anestezije se po literaturi najpogosteje razvije hipertenzivna kriza možne posledice v obliki možganske kapi, AMI. In prav v tem obdobju lahko pacienta izgubite zaradi apneje ali asfiksije z lastnim jezikom.

Lahko si predstavljamo dva scenarija razvoja situacije ob prebujanju.

Prvič - bolnik se je zbudil, vendar se delovanje relaksantov še ni končalo. Pacient že ob zaznavanju okolja ugotovi, da se ne more premikati - zanj je to zelo strašljivo. Odvisno od stopnje preostale sprostitve pacient naredi grimase, postane živčen in kriči ali pa poskuša pritegniti pozornost s trzanjem rok, glave itd. Ob odklopu od aparata je spontano dihanje nezadostno in lahko pride do hipoksemije, kar poslabša stanje - bolnik je bolj neustrezen, krvni tlak je lahko še višji.

Drugi - delovanje relaksantov se je že končalo, vendar bolnik še vedno spi. Centralna depresija dihanja lahko vztraja in lahko pride do apneje, ko je odklopljen od stroja. Situacija postane bolj zapletena, ko se bolnik prebudi, se zbudi, vendar v odsotnosti dražilnih dejavnikov - aparaturnega dihanja, krikov osebja - ponovno zaspi in preneha dihati ali pa se mu jezik potopi.

Obstajajo situacije, ko se bolnik zbudi zaradi hude pooperativne bolečine (pri uporabi kratkodelujočega analgetika - fentanila), vendar po anesteziji (tudi ne nujno z zdravili) - zaspi in preneha dihati.

Gotovo je, da eden od kritični dejavniki varnost prebujanje je spremljanje in nadzor osebja. Toda tudi metodološki pristop, ki optimizira obdobje prebujanja in ekstubacije, lahko zmanjša število zapletov.

Znano je, da bolniki po operaciji dolgo spijo, pa ne zaradi zdravil, temveč zaradi pomirjeval, predvsem GHB ali kombinacije diazepamov s kalipsolom. To je dobro po obsežnih in travmatičnih operacijah, ko je smiselna dolgotrajna mehanska ventilacija in obdobje stabilizacije homeostaze. V drugih primerih lahko optimizirate obdobje prebujanja z uporabo bolj obvladljivega sodobnega sedativa - Propofola.

Z delovanjem relaksantov je vse precej preprosto. Čeprav je zelo težko uganiti in uspešno uvesti relaksant tako, da traja le do konca operacije.

Dolgotrajni relaksanti imajo dokaj učinkovit protistrup - prozerin. Tehnika dekurarizacije je dobro znana in jo je treba uporabiti, če je potrebno. Seveda se ne smete zanesti in na koncu operacije vsem dajati prozerin, še posebej v velikih odmerkih.
Optimalna taktika dekurarizacije je intravenska injekcija 1-2 ml prozerina in 0,3 ml atropina. Če je učinek nezadosten, lahko po 7-10 minutah ponovite dajanje zdravil v enakem odmerku.

Metoda varne ekstubacije, predlagana in opisana v literaturi, je naslednja.

Sedacijo podpira uvedba majhnih odmerkov propofola in po koncu operacije, do ponovne vzpostavitve spontanega dihanja, čakanje na prenehanje delovanja mišičnih relaksantov. Po potrebi dekurizirati. Po vzpostavitvi spontanega dihanja prekinemo dajanje zdravila Recofol in bolnika ekstubiramo v 5-7 minutah. V tem primeru ekstubacija poteka "zunaj zavesti" bolnika, ne da bi povzročila neželene reakcije s strani hemodinamike in ne da bi pustila sledi v spominu.