Ker lahko pri nevralgiji trigeminusa pride do sprememb v najbolj notranjih vlaknih, jemanje klasičnih protibolečinskih tablet morda ne bo imelo želenega učinka. V tem primeru lahko pomaga metoda, imenovana blokada trigeminalnega živca. Je medicinski postopek, namenjen odpravljanju sindrom bolečine ki jih povzroča vnetni proces.

Pri prvih znakih vnetja trigeminalnega živca se zdravljenje najprej začne z antikonvulzivi, protivnetnimi, antispazmodičnimi zdravili.

Postopek blokade je predpisan v naslednjih primerih:

• Razširjene krvne žile;
• Znojenje se močno poveča;
• Pordela koža.

Večina pogost vzrok izraženo v hudem sindromu bolečine, ki moti normalno delovanje pacienta. Tako se na primer bolečina lahko pojavi pri najbolj vsakdanjih procesih, kot so: žvečenje hrane, umivanje zob, med govorjenjem. V tem primeru postane blokada vej trigeminalnega živca edina rešitev za hitro vrnitev v normalno življenje. Razlogi za tako močne bolečine lahko postanejo različne nalezljive bolezni, migrene, vnetje maksilarnih sinusov.

Tudi razlogi za blokado so diagnosticirani nevritis ali nevrinoma. Slednji je tumorska tvorba trigeminalnega živca. Praviloma kljub benigni naravi v večini primerov izzove izrazite bolečine, katerih odpravo je težko zdraviti z zdravili.

Med postopkom zdravnik z brizgo injicira anestetik. A da bi zdravilo res delovalo, je treba pravilno identificirati prizadeto vejo trigeminalnega živca. Vsak od njih ima svojo cono injiciranja.

Zanimivo dejstvo je, da se blokada izvaja ne le za lajšanje hude bolečine bolnika, temveč tudi za diagnostične namene. K posegu se zatečejo pred operacijo na poškodovanem trigeminalnem živcu.

Da bi ugotovili, ali je bilo prizadeto območje pravilno identificirano, kar je mišljeno kirurški poseg vanj se vbrizga injekcija z anestetikom. Če bolnik po tem občuti olajšanje in bolečina postane manj izrazita ali popolnoma izgine, je območje pravilno identificirano. Ta metoda pomaga preprečiti zdravniške napake.

centralna blokada

Centralna blokada trigeminalnega živca se izvaja za naslednja vozlišča:

• Gasserjev vozel. Postopek za to cono je zapleten zaradi dejstva, da se Gasserjev vozel nahaja neposredno v lobanji. Injekcije se dajejo skozi lice v predelu drugega molarja. Igla mora iti okoli čeljusti in preiti v lobanjsko votlino skozi luknjo, ki se nahaja na območju pterigopalatinske jame. Postopek izvajamo z intravensko sedacijo, saj vključuje znatno bolečino, in ultrazvočnim aparatom za nadzor vboda igle. Stranski učinek anestezije je lahko začasna otrplost polovice obraza, ki izgine po približno 8-12 urah;
• Krilni vozel. Tehnika blokiranja tega vozla se izvaja v primeru poškodbe druge ali tretje veje trigeminalnega živca. To stanje praviloma spremlja pordelost kože, povečano slinjenje in solzenje. Za izvedbo blokade je bolnik položen na bok na vodoravno površino. Igla brizge se vstavi skozi lice na razdalji približno 3 cm od ušesna školjka diagonalno. Globina vboda igle je od 3,5 do 4 cm, sedacija v tem primeru ni potrebna.

Tehnika blokade trigeminalnega živca zahteva visoko strokovnost in absolutno natančnost. V primeru nepravilno izvedene tehnike je lahko posledica paraliza obraznih mišic.

Če so prizadete oddaljene veje trigeminalnega živca, je bolečina običajno manj izrazita.

Blokada v tem primeru se izvede za enega od naslednjih živcev:

• Mandibularna. Anestetik se daje skozi ustne votline, in sicer skozi sluznico v območju pterigomandibularne gube. To območje se nahaja med 7. in 8. kočnikom spodnje čeljusti;
• Infraorbitalno. Ta živec je lokaliziran približno 1 cm pod spodnjim robom očesa. Bolečina pri stiskanju se čuti v predelu zgornje ustnice in nosnih kril. Igla se vstavi v nazolabialno gubo na ravni pasje fose;
• brada. Bolečina v tem primeru pokriva področje brade in spodnja ustnica. Blokada se izvaja z injekcijo v območju mentalnega foramena, približno med 1 in 2 kočniki spodnje čeljusti;
• Supraorbitalno. Ta živec je neposredno odgovoren za občutek čela in dna nosu. Na tem območju se izvede injekcija anestetika znotraj superciliarni lok. Za določitev natančnega mesta vboda igle je potrebno rahlo potrkati s konicami prstov. Kjer je bolečina najbolj izrazita, in tam je pravo mesto.

Ko vstopite v anestetik, bolečina skoraj takoj izgine. Če zdravnik upošteva pravilno tehniko postopka, se tveganje neželenih učinkov zmanjša na nič.

Intraosealna blokada

Blokada trigeminalne kosti se izvaja v lokalni anesteziji. Med posegom se posebna intraosalna igla vstavi v pokostnico in nato v gobasto kostno tkivo injicira se anestetik. Pod vplivom injekcije se zmanjša pritisk v kostnem kanalu, kjer se nahaja prizadeti živec. Spodbuja tudi mikrocirkulacijo krvnih žil.

Kontraindikacije za ta postopek so:

• Trenutne nalezljive bolezni v akutni fazi;
• Prisotnost bolezni srčno-žilnega sistema;
• Kršitve procesa strjevanja krvi.

Povprečni rok terapevtski učinek je 2 meseca. Samo pri 5% bolnikov poseg nima pozitivnega rezultata.

Stranski učinki so precej redki. Lahko se izrazijo v naslednjih pojavih:

• Alergijska reakcija na uporabljena zdravila;
• Draženje maksilarnega sinusa;
• Zapleti v obliki nalezljivih bolezni. Praviloma niso resne narave in se hitro pozdravijo brez uporabe antibiotikov.

Za postopek blokade trigeminalne nevralgije se uporabljajo lokalni anestetiki. So glavna sestavina, saj lahko ustavijo sindrom bolečine. Poleg tega protivnetno antikonvulzivi, pa tudi zdravila, namenjena regeneraciji živcev in odpravljanju bolečih impulzov, ki se pojavijo v avtonomnih vozliščih.

Kombinacija novokaina 1-2%, protivnetnega hormona hidrokortizona in vitamina B12, ki neguje živec, na primer v obliki cianokobalamina, lahko služi kot standardni kompleks zdravil za blokado.

Novocain 1-2% - standardno zdravilo za blokado trigeminalnega živca

Velja za postopek medicinski pripravki imajo zelo široko paleto.

Zato so razdeljeni v naslednje skupine:

• Pahikarpin. Uporablja se v primeru poškodbe živčnih vozlov. Njegova uporaba pomaga odpraviti spazmodične bolečine na tem območju žilna stena in izboljša prevodnost živcev. Če ima bolnik očitne vegetativne motnje, potem to zdravilo primerno je uporabljati tudi za blokado;
• Antiholinergiki. Imajo podoben učinek kot Pahikarpin;
• kortikosteroidnih hormonov. Namenjeni so odpravi obstoječega vnetnega procesa v tkivih telesa. Praviloma je pri jemanju hormonov te skupine potreben čas za lajšanje bolečin. Toda regeneracija prizadetih živcev je veliko hitrejša. Najbolj priljubljena zdravila v tej skupini so hidrokortizon in Kenalog;
• Vitamini skupine B. Pogosto se dodajajo tudi v raztopino za injiciranje. Vitamini ne vplivajo le na sam vzrok nevralgije, ampak tudi pozitivno vplivajo na stanje telesa kot celote, na primer krepijo imunski sistem.

Postopek blokade je mogoče izvesti v večini medicinski centri. Za zdaj je dovolj dostopna metoda odprava sindroma bolečine pri nevralgiji.

• Kako anestezirati trigeminalni živec?
  • Blokada prve veje trigeminalnega živca
    • Retrobulbarna blokada
  • Blokada druge veje trigeminalnega živca
    • Intraorbitalna blokada druge veje trigeminalnega živca po Hartelu
      • Zapleti
    • Blokada druge veje trigeminalnega živca po Brownu
      • Posebnosti
  • Blokada tretje veje trigeminalnega živca
    • Blokada rjavega mandibularnega živca
      • Tehnika
    • Blokada mandibularnega živca po Hartelu
      • Posebnosti

Pojav in razvoj tako pomembne metode anestezije, kot je blokada kranialnih živcev, temelji na poskusih alkoholizacije trigeminalnega živca in delno Gasserjevega ganglija (to je Gasserijev ganglion) z nevralgijo, ki so ga izdelali Schlosser, Ostwalt. , Wright, Bodin, Keller in drugi Ti poskusi so služili kot osnova za blokado trigeminalnega živca in za globoke injekcije v ločene veje n. trigeminus na dnu lobanje, do vključno Gasserjevega vozla. Braun, Peuckert, Offerhaus in Hartel so razvili tehniko za to dragoceno metodo anestezije, vendar so se s tem ukvarjali tudi drugje: Georg Hirschel je hkrati poročal o več uspešnih blokadah trigeminalnega živca na kirurški kliniki v Heidelbergu.

V začetku 20. stoletja so bili objavljeni obsežni poskusi na tem področju, predvsem Hartel, ki mu pripisujejo uporabo lokalne anestezije gasserjevega vozla. Dolgo časa nazaj lokalna anestezija, je zaradi svoje izjemne razvitosti postalo posebno področje, ki zahteva dovolj izkušenj za pravilno izvajanje, zdaj pa so te izkušnje še toliko bolj potrebne, potem ko je anestezija trigeminalnega živca in Gasserjevega ganglija postala do neke mere posebna veja regionalnega anestezija. Brez spretnosti in izkušenj na tem področju je zanesljiva in varna anestezija nemogoča. To vsekakor zahteva temeljito poznavanje poteka vej trigeminalnega živca in njihove inervacije določenih predelov glave. Pri učenju izvajanja blokade skoraj ne gre brez dobrega modela ali lobanje, ki določa smer vbodne igle in globino, do katere naj prodre.

Kako anestezirati trigeminalni živec?

Blokada prve veje trigeminalnega živca

Prva veja trigeminalnega živca - n. ophtalmicus je razdeljen na tri veje:

n. frontalis,

n. lacrimalis,

n. nasociliaris.

Blokada teh posameznih vej je po metodah, ki sta jih opisala Brown in Peakert, sestavljena iz injiciranja lokalnega anestetika, zlasti novokaina, v orbito, ki ustreza poteku teh živcev, zunaj mišičnega pokrova. zrklo- bulbus očesa.

Poškodbi zrkla se je enostavno izogniti, če upoštevate predlagana pravila. Za to se uporabljajo ravne dolge igle; uporaba ukrivljenih sort, kot jo priporočajo nekateri, ni potrebna, pred tem pa je Brown svaril že v začetku 20. stoletja. Injiciranje v posamezne živčne končiče prve veje trigeminalnega živca se izvaja točno na tistih mestih, kjer so glede na anatomsko strukturo kostne votline orbite najboljši in najbolj zanesljivi načini za prehod igle. Konica slednjega mora pri vodenju čez kost prodreti v orbito, kar je možno le tam, kjer je kostna stena orbite bolj ravna in ne preveč konkavna. Takšna mesta se nahajajo na stranski in na zgornjem delu medialne stene orbite; na spodnji steni se nahaja tudi večinoma ravno kostno površino, tako da lahko tudi tu izvedemo blokado. Spodnja fotografija prikazuje vstavljene igle za medialne in lateralne orbitalne injekcije.

Medialne in lateralne orbitalne injekcije

Medialna injekcija anestezira veje n. nasociliaris in nn. ethmoidales; stransko vbrizgavanje - n. frontalis in n. lacrimalis.

Injekcijske točke za te tri orbitalne injekcije so prikazane na spodnji fotografiji.

Orbitalne injekcije

Blokada prve veje trigeminalnega živca z lateralno injekcijo orbite

V točki "a", ki leži nad skrajnim stranskim kotom očesa, naredimo stransko injekcijo za anestezijo n. frontalis in n. lacrimalis.

Po Brownu se na tem mestu vbrizga igla, tako da njena konica, ki zadene kost, ne zapusti več kosti, nato pa se igla vstavi do globine 4½-5 cm do fissure orbitalis super. Tu se zaletijo v zgornjo steno orbite, tako da nadaljnje napredovanje konice ni mogoče. Brown tukaj injicira 5 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom v obod fissura orbitalis superior; Hartel svetuje, da penetrirate največ 3 cm globoko in šele nato vbrizgate lokalni anestetik.

S to stransko injekcijo orbite se pojavi anestezija kože v stranskem kotu očesa, v medialnem kotu očesa, na zgornji veki, na čelu in temenu; poleg tega obstaja anestezija konjunktiva stranskih in medialnih delov zgornja veka in deli veznice spodnje veke.

Blokada prve veje trigeminalnega živca z medialno injekcijo orbite

Z medialno injekcijo orbite, za anestezijo nn. ethmoidales bo točka injiciranja točka "b". Leži, po Brownu, prst nad notranjim kotom očesa (glej sliko zgoraj).

Tu se pod nadzorom palpacije s konico kosti zabode igla do globine 4-5 cm v vodoravni smeri. Brown tukaj injicira 5 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom, izračunano na medialni in zgornji steni orbite.

Po Hartelu za blokado n. ethmoidalis ant., ki inervira zgornji in sprednji del nosne sluznice ter kožo konice nosu, je treba iglo zabosti približno 2 cm globoko. Ta globina ni dovolj za dosego n. ethmoidalis post., ki oskrbuje posteriorne celice etmoidne kosti in votlino sfenoidne kosti. Ker se z globljim injiciranjem v smeri foramen ethmoidale post preveč približajo optičnemu živcu, Hartel predlaga medialno injiciranje orbite, ne globlje od 3 cm, računajoč na difuzijo raztopine v večjo globino. .

Po injiciranju v orbito se po Brownovih izkušnjah pojavi hitro minejoč protrusio bulbi z oteklino zgornje veke. Zapletov ni. Ker se injekcija orbite izvaja po Brownu vzdolž kostne stene zunaj circulus tendineus in mišičnega lijaka bulbus oculi, je vpliv na n. opticus in na nn. ciliares niso opazili. Po besedah ​​Kredela so v povezavi z vbrizganjem orbite opazili pojav amavroze, ki je trajala približno deset minut. Lahko ga je povzročil adrenalin ali sam lokalni anestetik. Voyno-Yasenetsky je opazil prehodno amaurozo, ki se je pojavila le dan po operaciji in je bila posledica vnetnega edema orbite. Ta primer je treba obravnavati kot posledico lokalne anestezije za empiem čelnega sinusa.

Retrobulbarna blokada

Za anestezijo zrkla med enukleacijo ali eksenteracijo je potrebno izvesti retrobulbarno blokado nn. ciliares in ggl. ciliare.

Lowenstein je v ta namen vbrizgal iglo na sredino lateralnega roba orbite, do globine 4½ cm v orbito, med zrklo in veznico; tu je obrnil iglo na medialno stran, pristopil n. opticus in ganglion ciliare. Tu je vbrizgal 1 ml 1% raztopine kokaina z adrenalinom. Nato je okoli zrkla vbrizgal ½ ml iste raztopine.

Siegrist je z ukrivljenimi iglami injiciral retrobulbarno tkivo v krogu, iz štirih točk injiciranja veznice.

Mende je za retrobulbarno blokado priporočil vbod igle za zrklo z dveh injiciranih točk, temporalne in nazalne, blizu vstopne točke optični živec in nn. ciliares; vbrizgal je približno 2 ml 1 ali 2% raztopine novokaina z adrenalinom. Poleg tega smo 1 ml iste raztopine injicirali subkonjunktivalno blizu mesta pritrditve rektusne mišice.

Seidel je injiciral 1-2 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom subkonjunktivno okoli zrkla. Nato je iz štirih točk vbrizgal 1 ml raztopine retrobulbarno skozi veznico in 1 ml iste raztopine med prodiranjem igle v retrobulbarno tkivo.

Blokada druge veje trigeminalnega živca

Druga veja trigeminalnega živca - n. maxillaris, ko gre skozi foramen rotundum na dnu lobanje, lahko dosežemo z injekcijsko iglo različne poti. To živčno deblo poteka vodoravno od foramen rotundum v pterigopalatinsko foso, skozi katero poteka proti canalis infraorbitalis. Ko prečka ta kanal, se pojavi kot n. infraorbitalis iz istoimenske odprtine.

Zdaj lahko pridemo v drugo vejo trigeminalnega živca na foramen rotundum ali v intraorbitalni poti ali, kot smo poskusili prej, zabodemo iglo pod zigomatični lok in jo pomaknemo vzdolž zadnja površina zgornja čeljust v fossa pterygopalatina.

Orbitalno pot je po Hartelovih besedah ​​prvi predlagal Payer, vendar jo je prvi implementiral in metodično razvil. Hartel to pot imenuje "aksialna punkcija foramen rotundum".

Če na lobanji, na lateralnem delu spodnjega roba orbite, iglo zapeljemo naravnost navznoter, potem vstopijo skozi fissuro inferior v canalis infraorbitalis, med sphenoidna kost in zgornja čeljust na koncu tega kanala leži foramen rotundum. Najprej igla naleti na obstrukcijo na planum pterygoideum sphenoidne kosti.

Če zdaj vodimo iglo po tej oviri navzgor in na sredini, dosežemo foramen rotundum.

Oddaljenost foramen rotundum od spodnjega roba orbite je približno 4-5 cm.

Ker je foramen rotundum zelo ozek in popolnoma izpolnjen z n. maxillaris, je igla močno nasprotna in za injiciranje je potreben zadosten pritisk. Če pridete v živec, potem bolnik čuti bolečino, ki se razhaja vzdolž območja inervacije druge veje trigeminalnega živca.

Intraorbitalna blokada druge veje trigeminalnega živca po Hartelu

Orbitalna blokada druge veje trigeminalnega živca v foramen rotundum

Po Hartelu je tehnika intraorbitalne blokade n. maxillaris v foramen rotundum je naslednji:

Iglo zabodemo na spodnji rob orbite, na sredino med suturo zygomaticomaxillaris in zunanjim spodnjim robom orbite. S kazalcem leve roke zrklo potisnemo navzgor in z iglo zapeljemo med prstom in spodnjo steno orbite sagitalno in vodoravno navznoter, dokler se po prehodu skozi fissura orbitalis inferior ne spotakne na globino 4 -5 cm na planum pterigoideum sphenoidne kosti. Od te kostne ovire se pretipa prehod v globino navzgor in navznoter, dokler se ne pojavi bolečina, ki seva v področje n. maxillaris. Ko z iglo udarite v foramen rotundum, jo ​​vanj vnesete še nekaj milimetrov in pod določenim pritiskom injicirate ½ ml 2% raztopine novokaina z adrenalinom. Z uspešno injekcijo se takoj pojavi anestezija celotnega območja, ki ga inervira druga veja trigeminalnega živca.

Smer vstavljene igle je prikazana na zgornji fotografiji s puščico.

Zapleti

pri pravilna tehnika se je mogoče izogniti poškodbam zrkla in n. opticus, vendar so po Hartelovi možni hematomi. Orbitalna pot do druge veje trigeminalnega živca je prehodna le pri 90% lobanj.

Blokada druge veje trigeminalnega živca po Brownu

Blokada druge veje trigeminalnega živca v foramen rotundum z injekcijo pod zigomatični lok

Blokada n. maxillaris v fossa pterygopalatina iz točke injiciranja pod zigomatičnim lokom je prvi izvedel Matas leta 1900. Schlosser je s to metodo alkoholiziral trigeminalni živec pri nevralgiji, Braun pa to tehniko za lokalno anestezijo.

Po Hartelu je le v 33% primerov mogoče na ta način s konico igle prodreti v foramen rotundum, v večini primerov je delovanje blokade razloženo s prodiranjem lokalnega anestetika v živec skozi difuzijo. v ohlapnem maščobnem tkivu fossa pterygopalatina.

Po Brownu je tehnika blokade n. maxillaris od spodnjega roba zigomatičnega loka je naslednji:

Igla se vstavi pod spodnji kot zigomatične kosti in se premika navznoter in navzgor. Drsi vzdolž tuber maxillare in če je preveč ukrivljen, je treba mesto vboda izbrati bolj zadaj. Včasih se igla oprime velikega krila sphenoidne kosti; potem morate previdno spremeniti smer. Na globini 5-6 cm padejo v foso na živec.

Brown je na to mesto z rahlim premikanjem in potegom igle injiciral 5 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom. Med puljenjem je za zgornjo čeljustjo vbrizgal še 5 ml iste raztopine, da bi povzročil krčenje vej art. maxillaris. Če ste pravilno zadeli n. maxillaris, pacient ponovno čuti razširjeno bolečino v obrazu. Če je napredovanje igle vzdolž tuber maxillare težko, je v nekaterih okoliščinah potrebno narediti novo injekcijo, bolj pod sredino zigomatične kosti in odpeljati dvojni odmerek raztopine novokaina z adrenalinom, tj. 10 ml 1% raztopine, da lahko anestetik z difuzijo doseže živec.

Na zgornji fotografiji je bila igla vstavljena v foramen rotundum izpod zigomatičnega loka; puščica kaže smer.

Posebnosti

Pred injiciranjem je priporočljivo, kot pri vseh blokadah vej trigeminalnega živca, da se najprej orientirate vzdolž lobanje in začrtate smer igle. Slednje je enostavno popraviti med anestezijo 2. veje trigeminalnega živca, črte, ki se zdi, da je potegnjena od 1. ali 2. malega molarja spodnje čeljusti, poševno skozi lobanjo do sredine lobanjskega pokrova.

Vodenje po tej vodilni liniji (glejte sliko zgoraj) je pogosto zelo koristno za anesteziologe. Tehnika te metode pristopa k foramenu rotundum je razmeroma enostavna, zanesljiva, zato jo priporočajo številni strokovnjaki.

Ostwalfov blok maksilarnega živca

Omeniti je treba tudi metodo anestezije n. maxillaris po Ostwalfu, ki injicira iglo s strani ustne votline za zadnjim kočnikom in jo pomakne naprej vzdolž planum infratemporale ter vstopi v fossa pterygoidea.

Blokada maksilarnega živca po Offerhausu

Naslednja metoda anestezije maksilarnega živca je po Offerhausu. S šestilom izmeri razdaljo med sredino obeh zigomatičnih lokov in od dobljene meritve odšteje razdaljo med zgornjim alveolarni procesi za kočniki, določa, kako daleč je foramen rotundum od mesta injiciranja. Slednji se nahaja nad ali pod sredino zigomatične kosti.

Blokada tretje veje trigeminalnega živca

Tretja veja trigeminalnega živca, o območju občutljive inervacije, o kateri smo že govorili v enem od člankov na naši spletni strani, poteka do dna lobanje skozi foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibularnega živca

Ostwalt je za alkoholizacijo trigeminalnega živca uvedel kotno iglo z odprtimi usti za tretjim zgornjim molarjem skozi m. pterygoideus in dosegel foramen ovale.

Blokada mandibularnega živca po Schltisserju

Schltisser uporablja tudi za alkoholiziranje tretje veje n. trigeminus, drug način. Iglo zabode na sprednji rob m. masseter, prebode lice in doseže ustno votlino. Tu s prstom, zapičenim v usta, otipa iglo in jo potisne naprej, do večjega krila sphenoidne kosti. Konica mora biti zdaj nekaj milimetrov od foramen ovale. Ta metoda je tako slaba, da lahko ob nepravilni izvedbi blokade pride do predrtja sluznice ust.

Blokada rjavega mandibularnega živca

Harris, Alexander, Offerhaus in Braun gredo po prečni poti, da dosežejo foramen ovale.

Po Brownu leži mesto injiciranja pod sredino zigomatične kosti. Igla je poševno zabodena v lobanjo. In tukaj je najbolje imeti v bližini model lobanje, na katerem je poševna smer fiksirana z drugo iglo.

Igla se zapiči do proc. pterygoideus; njegova konica je zdaj približno 1 cm od foramen ovale. Zabeleži se globina vstavljene igle, ki se nato podaljša do podkožnega tkiva, se obrne za majhen kot nazaj in se ponovno uvede na isto globino. Potem je njegova točka na foramen ovale.

V istem trenutku pacient začuti bolečino, ki sega v spodnjo čeljust. Na tej točki je Brown injiciral 5 ml raztopine novokaina z adrenalinom. Ta tehnika, ki jo je uporabil Brown, je zelo enostavna za izvedbo in zanesljiva, a kot je poudaril Hartel, lahko spremembe v dnu lobanje včasih ustvarijo ovire.

Blokada mandibularnega živca po Hartelu

Blokada tretjega para trigeminalnega živca na foramen ovale (črtkana puščica označuje nagib igle, potreben za pristop k gangliju). Blokada plinskega vozla (ganglion Gasseri).

Zelo omembe vredna je metoda doseganja foramen ovale s sprednje strani, ki jo je razvil Hartel in jo priporoča za blokado Gasserjevega ganglija (ganglion Gasseri). To metodo, podobno tehniki Schltisser, je avtor uspešno uporabljal že dolgo časa. Od Schltisserjeve tehnike se razlikuje po tem, da se izogne ​​prebadanju ustne sluznice z iglo. Kanila poteka do tuber maxillae pod zigomatično kostjo vzdolž lica, v višini zgornjih kočnikov, med ascendentno vejo spodnje čeljusti in tuber maxillare do planum infratemporale. Hartel je uporabil to pot za prehod skozi foramen ovale do Gasserjevega vozla.

Ta Hartelova metoda, enaka za blokado tretje veje trigeminalnega živca in Gasserjevega vozla, je naslednja:

Na licu, v višini alveolarnega roba drugega zgornjega molarja, pod zigomatičnim lokom, je superponiran širok vozlič, tako da lahko mesto injiciranja po želji nekoliko spremenimo. Tu se v kožo vbrizga dolga tanka igla, dolga približno 10 cm. Kazalec leva roka je vstavljena v ustno votlino; desna roka nadzoruje iglo. Z nadaljnjim napredovanjem slednjega točka prehaja med robom spodnje čeljusti in tuber maxillare. Zaradi dejstva, da gre igla s pomočjo prsta, vstavljenega v usta, okoli m. buccinator, ustna sluznica ostane nedotaknjena. Če zdaj igla zaide v foso infratemporalis, potem m. pterygoideus externus in doseže planum infratemporale.

Dosežena globina mora biti 5-6 cm, to mesto je enostavno označiti.

Posebnosti

Najbolje je, da pred injiciranjem izmerite dolžino igle in razdaljo preizkusite na lobanji. Takoj se istočasno nastavi smer osi igle. Brez poznavanja te smeri je nemogoče z gotovostjo priti v foramen ovale.

Hartel je na svoji igli izdelal majhen gibljiv kazalec, ki je bil pritrjen na poljubni razdalji. Tak dodatek nedvomno omili celotno blokado tretje veje trigeminalnega živca, ni pa nujen.

Zelo pomembno je, da poleg globine upoštevate tudi smer vbodne igle. Po Hartelu, gledano od spredaj, gre os, ki se nadaljuje v domišljiji, skozi zenico očesa, stran z istim imenom. Če gledamo od strani, igla kaže na tuberculum articulare zigomatičnega loka, to pomeni, da v domišljiji razširjena os poteka skozi to točko.

Arteria maxillaris interna prečka fossa infratemporalis. Nevarnost njene poškodbe ali posledice nenamerne poškodbe niso zelo velike. Pri uporabi tankih igel in pri neposrednem spretnem injiciranju ni zapletov z arterijo. Hartel in Georg Hirshel v svoji praksi nikoli nista opazila hematomov.

Preden je Hartel premaknil iglo iz fossa infratemporalis v foramen ovale, da bi se pomaknil glede na globino penetracije, je kazalec na svoji igli nastavil 1,5 cm od nivoja kože na mestu injiciranja.

Po želji blokirajte n. mandibularis trigeminalnega živca na foramen ovale, ne da bi prodrli skozi kostni kanal do gasserjevega vozla, igle ni treba vstaviti tako strmo, kot je opisano zgoraj, in jo je treba vbrizgati pod zigomatični lok v bolj vodoravni smeri proti izboklina okcipitalis.

Na zgornji fotografiji je igla zabodena pod zigomatični lok v foramen ovale. Os, označena s puščico, kaže proti protuberantia occipitalis externa. To smer je enostavno označiti na lobanji in si jo zapomniti. Zunanja točka injiciranja na licu je približno 2,5 cm navzven od ustnega kota.

Georg Hirshel je s to metodo vedno uspešno dosegel tretjo vejo trigeminalnega živca v foramen ovale. Gledano od spredaj je smer igle enaka kot pri Hartelovi metodi, konica igle, ki je v domišljiji podaljšana, kaže na zenico istega očesa (fotografija spodaj).

Smer igle pri blokadi trigeminalnega živca (n. mandibularis) v foramen ovale (gledano od spredaj)

Pri metodi vstavljanja igle skozi foramen ovale v ganglion Gasseri, kot je zgoraj opisal Hartel, je smer imaginarne osi, gledano s strani, drugačna. Igla ima bolj strm hod, kot je razvidno iz fotografije tukaj, kjer je narisana kot puščica skozi foramen ovale. Zgoraj vodi smer bolj proti lobanjskemu vencu, spodaj pa se podaljšuje proti foramenu mentale spodnje čeljusti. Ta sprememba smeri je odvisna od anatomije kostnega kanala za tretjo vejo trigeminalnega živca, ki se odpira bolj strmo.

Za anestezijo tretje veje trigeminalnega živca zadostuje 5 ml 1-2% raztopine anestetika. Če igla pravilno zadene živec, bolnik kaže na bolečino, ki sega do jezika in spodnje čeljusti.

A. Indikacije. Blokada obrazni živec indicirano za krče obraznih mišic, pa tudi za herpetično poškodbo živcev. Poleg tega se uporablja pri nekaterih oftalmoloških operacijah (glejte poglavje 38).

B. Anatomija. Obrazni živec zapusti lobanjsko votlino skozi stilomastoidni foramen, v katerem je blokiran. Obrazni živec zagotavlja občutljivost okusa na sprednjih dveh tretjinah jezika, pa tudi splošno občutljivost bobniča, zunanjega ušesni kanal, mehko nebo in del žrela.

Točka vboda igle je neposredno spredaj od mastoidnega odrastka, pod zunanjim slušnim kanalom in na ravni sredine mandibularne veje (glejte poglavje 38).

Živec se nahaja na globini 1-2 cm in se blokira z vnosom 2-3 ml lokalnega anestetika v predel stilomastoidnega foramna.

G. Zapleti.Če je igla zabodena pregloboko, obstaja nevarnost zamašitve glosofaringealnega in vagusni živec. Previdno je treba opraviti aspiracijski test, saj se obrazni živec nahaja v neposredni bližini karotidne arterije in notranje jugularne vene.

Blokada glosofaringealni živec

A. Indikacije. Blokada glosofaringealnega živca je indicirana za bolečino, ki jo povzroči širjenje malignega tumorja na dno jezika, epiglotis, palatinske tonzile. Poleg tega blokada omogoča razlikovanje nevralgije glosofaringealnega živca od trigeminalne nevralgije in nevralgije, ki jo povzroča poškodba kolenskega vozla.

B. Anatomija. Glosofaringealni živec izstopa iz lobanjske votline skozi jugularni foramen medialno do stiloidnega procesa in nato prehaja v anteromedialni smeri ter inervira zadnjo tretjino jezika, mišice in sluznico žrela. Živec vagus in pomožni živec prav tako zapustita lobanjsko votlino skozi jugularni foramen, ki poteka blizu glosofaringealnega živca; blizu njih karotidna arterija in notranja jugularna vena.

B. Tehnika izvajanja blokade. Uporabi se 22 G, 5 cm dolga igla, ki se vstavi tik za kot mandibule (slika 18-5).

riž. 18-5. Blokada glosofaringealnega živca

Živec se nahaja na globini 3-4 cm, stimulacija živca vam omogoča natančnejšo usmeritev igle. Vbrizgajte 2 ml raztopine anestetika. Alternativni dostop se izvede iz točke, ki se nahaja na sredini med mastoidnim procesom in kotom spodnje čeljusti, nad stiloidnim procesom; živec se nahaja neposredno pred stiloidnim procesom.

G. Zapleti. Zapleti vključujejo disfagijo in blokado vagusnega živca, ki povzroči ipsilateralno paralizo glasilka in tahikardija. Blokada dodatnih in hipoglosalni živci povzroči ipsilateralno paralizo trapezne mišice oziroma jezika. Izvedba aspiracijskega testa prepreči intravaskularno injiciranje anestetika.

Blokada okcipitalnega živca

A. Indikacije. Blokada okcipitalnega živca je indicirana za diagnozo in zdravljenje okcipitalnega glavobola in okcipitalne nevralgije.

riž. 18-6. Blokada okcipitalnega živca

B. Anatomija. Nastane veliki okcipitalni živec hrbtne veje vratna hrbtenična živca C 2 in C 3, medtem ko mali okcipitalni živec nastane iz sprednjih vej teh istih živcev.

B. Tehnika izvajanja blokade. Veliki okcipitalni živec blokiramo z injiciranjem 5 ml raztopine anestetika približno 3 cm lateralno od okcipitalne štrline v višini zgornje nuhalne linije (slika 18-6). Živec se nahaja medialno od okcipitalne arterije, ki jo je pogosto mogoče palpirati. Mali okcipitalni živec blokiramo z vnosom 2-3 ml anestetika še bolj lateralno po zgornji nuhalni liniji.

G. Zapleti. Obstaja majhno tveganje za intravaskularno injiciranje.

Nastanek in razvoj tako pomembne metode anestezije, kot je blokada, temelji na poskusih alkoholizacije trigeminalnega živca in deloma Gasserjevega ganglija (to je Gasserijev ganglij), s Schlosserjem, Ostwaltom, Wrightom, Bodinom, Kellerjem in drugimi. Ti poskusi so služili kot osnova za blokado trigeminalnega živca in za globoke injekcije v ločene veje n. trigeminus na dnu lobanje, do vključno Gasserjevega vozla. Braun, Peuckert, Offerhaus in Hartel so razvili tehniko za to dragoceno metodo anestezije, vendar so se s tem ukvarjali tudi drugje: Georg Hirschel je hkrati poročal o več uspešnih blokadah trigeminalnega živca na kirurški kliniki v Heidelbergu.

V začetku 20. stoletja so bili objavljeni obsežni poskusi na tem področju, predvsem Hartel, ki mu pripisujejo uporabo lokalne anestezije gasserjevega vozla. Dolgo časa je lokalna anestezija zaradi izjemnega razvoja postala posebno področje, ki zahteva dovolj izkušenj za pravilno izvedbo, zdaj pa so te izkušnje še bolj potrebne, potem ko je postala anestezija trigeminusa in Gasserjevega ganglija. do neke mere posebna veja regionalne anestezije. Brez spretnosti in izkušenj na tem področju je zanesljiva in varna anestezija nemogoča. To vsekakor zahteva temeljito poznavanje poteka vej in njihove inervacije posameznih predelov glave. Pri učenju izvajanja blokade skoraj ne gre brez dobrega modela ali lobanje, ki določa smer vbodne igle in globino, do katere naj prodre.

Kako anestezirati trigeminalni živec?

Blokada prve veje trigeminalnega živca

Prva veja trigeminalnega živca - n. ophtalmicus je razdeljen na tri veje:

1. n. frontalis,
2. n. lacrimalis,
3. n. nasociliaris.

Blokada teh posameznih vej po metodah, ki sta jih opisala Brown in Peakert, je sestavljena iz injiciranja lokalnega anestetika, zlasti v orbito glede na potek teh živcev, zunaj mišičnega pokrova zrkla - bulbus oculi .

Poškodbi zrkla se je enostavno izogniti, če upoštevate predlagana pravila. Za to se uporabljajo ravne dolge igle; uporaba ukrivljenih sort, kot jo priporočajo nekateri, ni potrebna, pred tem pa je Brown svaril že v začetku 20. stoletja. Injiciranje v posamezne živčne končiče prve veje trigeminalnega živca se izvaja točno na tistih mestih, kjer so glede na anatomsko strukturo kostne votline orbite najboljši in najbolj zanesljivi načini za prehod igle. Konica slednjega mora pri vodenju čez kost prodreti v orbito, kar je možno le tam, kjer je kostna stena orbite bolj ravna in ne preveč konkavna. Takšna mesta se nahajajo na stranski in na zgornjem delu medialne stene orbite; na njeni spodnji steni je tudi pretežno ravna kostna ploskev, tako da se blokada lahko izvede tudi tukaj. Spodnja fotografija prikazuje vstavljene igle za medialne in lateralne orbitalne injekcije.

Medialna injekcija anestezira veje n. nasociliaris in nn. ethmoidales; stransko vbrizgavanje - n. frontalis in n. lacrimalis.

Injekcijske točke za te tri orbitalne injekcije so prikazane na spodnji fotografiji.

Blokada prve veje trigeminalnega živca z lateralno injekcijo orbite

V točki "a", ki leži nad skrajnim stranskim kotom očesa, naredimo stransko injekcijo za anestezijo n. frontalis in n. lacrimalis.

Po Brownu se na tem mestu vbrizga igla, tako da njena konica, ki zadene kost, ne zapusti več kosti, nato pa se igla vstavi do globine 4½-5 cm do fissure orbitalis super. Tu se zaletijo v zgornjo steno orbite, tako da nadaljnje napredovanje konice ni mogoče. Brown tukaj injicira 5 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom v obod fissura orbitalis superior; Hartel svetuje, da penetrirate največ 3 cm globoko in šele nato vbrizgate lokalni anestetik.

S to stransko injekcijo orbite se pojavi anestezija kože v stranskem kotu očesa, v medialnem kotu očesa, na zgornji veki, na čelu in temenu; poleg tega je anestezija veznice lateralnega in medialnega dela zgornje veke ter dela veznice spodnje veke.

Blokada prve veje trigeminalnega živca z medialno injekcijo orbite

Z medialno injekcijo orbite, za anestezijo nn. ethmoidales bo točka injiciranja točka "b". Leži, po Brownu, prst nad notranjim kotom očesa (glej sliko zgoraj).

Tu se pod nadzorom palpacije s konico kosti zabode igla do globine 4-5 cm v vodoravni smeri. Brown tukaj injicira 5 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom, izračunano na medialni in zgornji steni orbite.

Po Hartelu za blokado n. ethmoidalis ant., ki inervira zgornji in sprednji del nosne sluznice ter kožo konice nosu, je treba iglo zabosti približno 2 cm globoko. Ta globina ni dovolj za dosego n. ethmoidalis post., ki oskrbuje posteriorne celice etmoidne kosti in votlino sfenoidne kosti. Ker se z globljim injiciranjem v smeri foramen ethmoidale post preveč približajo, Hartel predlaga medialno injiciranje orbite, ne globlje od 3 cm, računajoč na difuzijo raztopine v večjo globino.

Po injiciranju v orbito se po Brownovih izkušnjah pojavi hitro minejoč protrusio bulbi z oteklino zgornje veke. Zapletov ni. Ker se injekcija orbite izvaja po Brownu vzdolž kostne stene zunaj circulus tendineus in mišičnega lijaka bulbus oculi, je vpliv na n. opticus in na nn. ciliares niso opazili. Po besedah ​​Kredela so v povezavi z vbrizganjem orbite opazili pojav amavroze, ki je trajala približno deset minut. Lahko ga je povzročil adrenalin ali sam lokalni anestetik. Voyno-Yasenetsky je opazil prehodno amaurozo, ki se je pojavila le dan po operaciji in je bila posledica vnetnega edema orbite. Ta primer je treba obravnavati kot posledico lokalne anestezije za empiem čelnega sinusa.

Retrobulbarna blokada

Za anestezijo zrkla med enukleacijo ali eksenteracijo je potrebno izvesti retrobulbarno blokado nn. ciliares in ggl. ciliare.

Lowenstein je v ta namen vbrizgal iglo na sredino lateralnega roba orbite, do globine 4½ cm v orbito, med zrklo in veznico; tu je obrnil iglo na medialno stran, pristopil n. opticus in ganglion ciliare. Tu je vbrizgal 1 ml 1% raztopine kokaina z adrenalinom. Nato je okoli zrkla vbrizgal ½ ml iste raztopine.

Siegrist je z ukrivljenimi iglami injiciral retrobulbarno tkivo v krogu, iz štirih točk injiciranja veznice.

Mende je za retrobulbarno blokado priporočal vbod igle za zrklo iz dveh točk injiciranja, temporalne in nazalne, blizu vstopne točke vidnega živca in nn. ciliares; vbrizgal je približno 2 ml 1 ali 2% raztopine novokaina z adrenalinom. Poleg tega smo 1 ml iste raztopine injicirali subkonjunktivalno blizu mesta pritrditve rektusne mišice.

Seidel je injiciral 1-2 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom subkonjunktivno okoli zrkla. Nato je iz štirih točk vbrizgal 1 ml raztopine retrobulbarno skozi veznico in 1 ml iste raztopine med prodiranjem igle v retrobulbarno tkivo.

Blokada druge veje trigeminalnega živca

Druga veja trigeminalnega živca - n. maxillaris, ko poteka skozi foramen rotundum na dnu lobanje, lahko dosežemo z injekcijsko iglo na različne načine. To živčno deblo poteka vodoravno od foramen rotundum v pterigopalatinsko foso, skozi katero poteka proti canalis infraorbitalis. Ko prečka ta kanal, se pojavi kot n. infraorbitalis iz istoimenske odprtine.

Zdaj lahko pridemo v drugo vejo trigeminalnega živca na foramen rotundum ali po intraorbitalni poti, ali kot smo poskusili prej, tako da iglo vstavimo pod zigomatični lok in jo pomaknemo vzdolž zadnje površine maksile v foso pterygopalatina.

Orbitalno pot je po Hartelovih besedah ​​prvi predlagal Payer, vendar jo je prvi implementiral in metodično razvil. Hartel to pot imenuje "aksialna punkcija foramen rotundum".

Če na lobanji, na stranskem delu spodnjega roba orbite, iglo prepeljemo naravnost navznoter, potem vstopijo skozi fissura inferior v canalis infraorbitalis, med sfenoidno kostjo in zgornjo čeljustjo; na koncu tega kanala leži foramen rotundum. Najprej igla naleti na obstrukcijo na planum pterygoideum sphenoidne kosti.

Če zdaj vodimo iglo po tej oviri navzgor in na sredini, dosežemo foramen rotundum.

Oddaljenost foramen rotundum od spodnjega roba orbite je približno 4-5 cm.

Ker je foramen rotundum zelo ozek in popolnoma izpolnjen z n. maxillaris, je igla močno nasprotna in za injiciranje je potreben zadosten pritisk. Če pridete v živec, potem bolnik čuti bolečino, ki se razhaja vzdolž območja inervacije druge veje trigeminalnega živca.

Intraorbitalna blokada druge veje trigeminalnega živca po Hartelu

Orbitalna blokada druge veje trigeminalnega živca v foramen rotundum

Po Hartelu je tehnika intraorbitalne blokade n. maxillaris v foramen rotundum je naslednji:

Iglo zabodemo na spodnji rob orbite, na sredino med suturo zygomaticomaxillaris in zunanjim spodnjim robom orbite. S kazalcem leve roke zrklo potisnemo navzgor in z iglo zapeljemo med prstom in spodnjo steno orbite sagitalno in vodoravno navznoter, dokler se po prehodu skozi fissura orbitalis inferior ne spotakne na globino 4 -5 cm na planum pterigoideum sphenoidne kosti. Od te kostne ovire se pretipa prehod v globino navzgor in navznoter, dokler se ne pojavi bolečina, ki seva v področje n. maxillaris. Ko z iglo udarite v foramen rotundum, jo ​​vanj vnesete še nekaj milimetrov in pod določenim pritiskom injicirate ½ ml 2% raztopine novokaina z adrenalinom. Z uspešno injekcijo se takoj pojavi anestezija celotnega območja, ki ga inervira druga veja trigeminalnega živca.

Smer vstavljene igle je prikazana na zgornji fotografiji s puščico.

Zapleti

S pravilno tehniko se je mogoče izogniti poškodbam zrkla in n. opticus, vendar so po Hartelovi možni hematomi. Orbitalna pot do druge veje trigeminalnega živca je prehodna le pri 90% lobanj.

Blokada druge veje trigeminalnega živca po Brownu

Blokada druge veje trigeminalnega živca v foramen rotundum z injekcijo pod zigomatični lok

Blokada n. maxillaris v fossa pterygopalatina iz točke injiciranja pod zigomatičnim lokom je prvi izvedel Matas leta 1900. Schlosser je s to metodo alkoholiziral trigeminalni živec pri nevralgiji, Braun pa to tehniko za lokalno anestezijo.

Po Hartelu je le v 33% primerov mogoče na ta način s konico igle prodreti v foramen rotundum, v večini primerov je delovanje blokade razloženo s prodiranjem lokalnega anestetika v živec skozi difuzijo. v ohlapnem maščobnem tkivu fossa pterygopalatina.

Po Brownu je tehnika blokade n. maxillaris od spodnjega roba zigomatičnega loka je naslednji:

Igla se vstavi pod spodnji kot zigomatične kosti in se premika navznoter in navzgor. Drsi vzdolž tuber maxillare in če je preveč ukrivljen, je treba mesto vboda izbrati bolj zadaj. Včasih se igla oprime velikega krila sphenoidne kosti; potem morate previdno spremeniti smer. Na globini 5-6 cm padejo v foso na živec.

Brown je na to mesto z rahlim premikanjem in potegom igle injiciral 5 ml 1% raztopine novokaina z adrenalinom. Med puljenjem je za zgornjo čeljustjo vbrizgal še 5 ml iste raztopine, da bi povzročil krčenje vej art. maxillaris. Če ste pravilno zadeli n. maxillaris, pacient ponovno čuti razširjeno bolečino v obrazu. Če je napredovanje igle vzdolž tuber maxillare težko, je v nekaterih okoliščinah potrebno narediti novo injekcijo, bolj pod sredino zigomatične kosti in odpeljati dvojni odmerek raztopine novokaina z adrenalinom, tj. 10 ml 1% raztopine, da lahko anestetik z difuzijo doseže živec.

Na zgornji fotografiji je bila igla vstavljena v foramen rotundum izpod zigomatičnega loka; puščica kaže smer.

Posebnosti

Pred injiciranjem je priporočljivo, kot pri vseh blokadah vej trigeminalnega živca, da se najprej orientirate vzdolž lobanje in začrtate smer igle. Slednje je enostavno popraviti med anestezijo 2. veje trigeminalnega živca, črte, ki se zdi, da je potegnjena od 1. ali 2. malega molarja spodnje čeljusti, poševno skozi lobanjo do sredine lobanjskega pokrova.

Vodenje po tej vodilni liniji (glejte sliko zgoraj) je pogosto zelo koristno za anesteziologe. Tehnika te metode pristopa k foramenu rotundum je razmeroma enostavna, zanesljiva, zato jo priporočajo številni strokovnjaki.

Ostwalfov blok maksilarnega živca

Omeniti je treba tudi metodo anestezije n. maxillaris po Ostwalfu, ki injicira iglo s strani ustne votline za zadnjim kočnikom in jo pomakne naprej vzdolž planum infratemporale ter vstopi v fossa pterygoidea.

Blokada maksilarnega živca po Offerhausu

Naslednja metoda anestezije maksilarnega živca je po Offerhausu. S šestilom izmeri razdaljo med sredinama obeh zigomatičnih lokov in od dobljene meritve odšteje razdaljo med zgornjima alveolarnima nastavkoma za kočniki in določi, kako daleč je foramen rotundum od mesta vboda. Slednji se nahaja nad ali pod sredino zigomatične kosti.

Blokada tretje veje trigeminalnega živca

Tretja veja trigeminalnega živca, o območju občutljive inervacije, o kateri smo že govorili v enem od člankov na naši spletni strani, poteka do dna lobanje skozi foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibularnega živca

Ostwalt je za alkoholizacijo trigeminalnega živca uvedel kotno iglo z odprtimi usti za tretjim zgornjim molarjem skozi m. pterygoideus in dosegel foramen ovale.

Blokada mandibularnega živca po Schltisserju

Schltisser uporablja tudi za alkoholiziranje tretje veje n. trigeminus, drug način. Iglo zabode na sprednji rob m. masseter, prebode lice in doseže ustno votlino. Tu s prstom, zapičenim v usta, otipa iglo in jo potisne naprej, do večjega krila sphenoidne kosti. Konica mora biti zdaj nekaj milimetrov od foramen ovale. Ta metoda je tako slaba, da lahko ob nepravilni izvedbi blokade pride do predrtja sluznice ust.

Blokada rjavega mandibularnega živca

Harris, Alexander, Offerhaus in Braun gredo po prečni poti, da dosežejo foramen ovale.

Po Brownu leži mesto injiciranja pod sredino zigomatične kosti. Igla je poševno zabodena v lobanjo. In tukaj je najbolje imeti v bližini model lobanje, na katerem je poševna smer fiksirana z drugo iglo.

Tehnika

Igla se zapiči do proc. pterygoideus; njegova konica je zdaj približno 1 cm od foramen ovale. Zabeležimo globino vbodne igle, slednjo nato potegnemo do podkožja, zasukamo za manjši kot nazaj in ponovno zabodemo na isto globino. Potem je njegova točka na foramen ovale.

V istem trenutku pacient začuti bolečino, ki sega v spodnjo čeljust. Na tej točki je Brown injiciral 5 ml raztopine novokaina z adrenalinom. Ta tehnika, ki jo je uporabil Brown, je zelo enostavna za izvedbo in zanesljiva, a kot je poudaril Hartel, lahko spremembe v dnu lobanje včasih ustvarijo ovire.

Blokada mandibularnega živca po Hartelu

Blokada tretjega para trigeminalnega živca na foramen ovale (črtkana puščica označuje nagib igle, potreben za pristop k gangliju). Blokada plinskega vozla (ganglion Gasseri).

Zelo omembe vredna je metoda doseganja foramen ovale s sprednje strani, ki jo je razvil Hartel in jo priporoča za blokado Gasserjevega ganglija (ganglion Gasseri). To metodo, podobno tehniki Schltisser, je avtor uspešno uporabljal že dolgo časa. Od Schltisserjeve tehnike se razlikuje po tem, da se izogne ​​prebadanju ustne sluznice z iglo. Kanila poteka do tuber maxillae pod zigomatično kostjo vzdolž lica, v višini zgornjih kočnikov, med ascendentno vejo spodnje čeljusti in tuber maxillare do planum infratemporale. Hartel je uporabil to pot za prehod skozi foramen ovale do Gasserjevega vozla.

Ta Hartelova metoda, enaka za blokado tretje veje trigeminalnega živca in Gasserjevega vozla, je naslednja:

Na licu, v višini alveolarnega roba drugega zgornjega molarja, pod zigomatičnim lokom, je superponiran širok vozlič, tako da lahko mesto injiciranja po želji nekoliko spremenimo. Tu se v kožo vbrizga dolga tanka igla, dolga približno 10 cm. Kazalec leve roke se vstavi v ustno votlino; desna roka nadzoruje iglo. Z nadaljnjim napredovanjem slednjega točka prehaja med robom spodnje čeljusti in tuber maxillare. Zaradi dejstva, da gre igla s pomočjo prsta, vstavljenega v usta, okoli m. buccinator, ustna sluznica ostane nedotaknjena. Če zdaj igla zaide v foso infratemporalis, potem m. pterygoideus externus in doseže planum infratemporale.

Dosežena globina mora biti 5-6 cm, to mesto je enostavno označiti.

Posebnosti

Najbolje je, da pred injiciranjem izmerite dolžino igle in razdaljo preizkusite na lobanji. Takoj se istočasno nastavi smer osi igle. Brez poznavanja te smeri je nemogoče z gotovostjo priti v foramen ovale.

Hartel je na svoji igli izdelal majhen gibljiv kazalec, ki je bil pritrjen na poljubni razdalji. Tak dodatek nedvomno omili celotno blokado tretje veje trigeminalnega živca, ni pa nujen.

Zelo pomembno je, da poleg globine upoštevate tudi smer vbodne igle. Po Hartelu, gledano od spredaj, gre os, ki se nadaljuje v domišljiji, skozi zenico očesa, stran z istim imenom. Če gledamo od strani, igla kaže na tuberculum articulare zigomatičnega loka, to pomeni, da v domišljiji razširjena os poteka skozi to točko.

Arteria maxillaris interna prečka fossa infratemporalis. Nevarnost njene poškodbe ali posledice nenamerne poškodbe niso zelo velike. Pri uporabi tankih igel in pri neposrednem spretnem injiciranju ni zapletov z arterijo. Hartel in Georg Hirshel v svoji praksi nikoli nista opazila hematomov.

Preden je Hartel premaknil iglo iz fossa infratemporalis v foramen ovale, da bi se pomaknil glede na globino penetracije, je kazalec na svoji igli nastavil 1,5 cm od nivoja kože na mestu injiciranja.

Po želji blokirajte n. mandibularis trigeminalnega živca na foramen ovale, ne da bi prodrli skozi kostni kanal do gasserjevega vozla, igle ni treba vstaviti tako strmo, kot je opisano zgoraj, in jo je treba vbrizgati pod zigomatični lok v bolj vodoravni smeri proti izboklina okcipitalis.

Na zgornji fotografiji je igla zabodena pod zigomatični lok v foramen ovale. Os, označena s puščico, kaže proti protuberantia occipitalis externa. To smer je enostavno označiti na lobanji in si jo zapomniti. Zunanja točka injiciranja na licu je približno 2,5 cm navzven od ustnega kota.

Georg Hirshel je s to metodo vedno uspešno dosegel tretjo vejo trigeminalnega živca v foramen ovale. Gledano od spredaj je smer igle enaka kot pri Hartelovi metodi, konica igle, ki je v domišljiji podaljšana, kaže na zenico istega očesa (fotografija spodaj).

Smer igle pri blokadi trigeminalnega živca (n. mandibularis) v foramen ovale (gledano od spredaj)

Pri metodi vstavljanja igle skozi foramen ovale v ganglion Gasseri, kot je zgoraj opisal Hartel, je smer imaginarne osi, gledano s strani, drugačna. Igla ima bolj strm hod, kar je razvidno iz fotografije, kjer je narisana kot puščica skozi foramen ovale. Zgoraj vodi smer bolj proti lobanjskemu vencu, spodaj pa se podaljšuje proti foramenu mentale spodnje čeljusti. Ta sprememba smeri je odvisna od anatomije kostnega kanala za tretjo vejo trigeminalnega živca, ki se odpira bolj strmo.

Za anestezijo tretje veje trigeminalnega živca zadostuje 5 ml 1-2% raztopine anestetika. Če igla pravilno zadene živec, bolnik kaže na bolečino, ki sega do jezika in spodnje čeljusti.

Pri simptomatski trigeminalni nevralgiji si je treba prizadevati za odpravo osnovne bolezni. V nejasnih primerih trigeminalne nevralgije ali če obstaja razlog za domnevo o vnetni naravi bolezni, najprej uporabite zdravila in fizioterapijo.

Kirurško zdravljenje trigeminalne nevralgije je namenjeno prekinitvi prevodnosti živčnega debla in ga lahko razdelimo v dve skupini: ekstrakranialno in intrakranialno.

Ekstrakranialni dostop do plinskega vozla

Za ekstrakranialne metode kirurško zdravljenje nevralgija trigeminusa vključuje rezanje (nevrotomija) ali zvijanje periferne veje trigeminalnega živca in njihova alkoholizacija.

Trigeminalna nevrotomija (prerez perifernih vej) je enostavno izvedena operacija, ki vodi do prenehanja bolečine pri trigeminalni nevralgiji. Vendar pa po trigeminalni nevrotomiji pogosto opazimo relativno hitro regeneracijo živca z obnovo občutljivosti in ponovitvijo napadov bolečine.

Najboljše rezultate pri trigeminalni nevralgiji daje operacija zvijanja živca, imenovana nevroeksereza, pri kateri je možno izrezati del periferne veje v dolžini 2-4 cm, vendar tudi po tej operaciji zvijanja živca (nevroeksereza) običajno po 6. -12 mesecev se živec regenerira in bolečina se vrne.

Da bi preprečili regeneracijo trigeminalnega živca, se po operaciji nevreksereze zatečejo k polnjenju lukenj kostnih kanalov, skozi katere prehajajo veje živca, z uporabo lesenih, kostnih, kovinskih ozkih zatičev, mišic, voska, parafina itd. ., vendar to pogosto ne vodi do trajnega okrevanja in po določen čas bolečina se pogosto ponavlja.

Za dostop do vej prve veje trigeminalnega živca se naredi rez v medialnem delu supraorbitalne regije. Za lociranje infraorbitalnega živca (veja druge veje trigeminalnega živca) je ekstraoralni pristop z zarezom mehkih tkiv v medialni regiji pod spodnjim robom orbite, pri čemer se izognemo poškodbi veje obraznega živca. ki inervira spodnjo veko. Z intraoralnim dostopom se rez naredi na kost nekoliko nižje prehodna guba od kanina do prvega molarja in po razslojevanju z razparatorjem sluznice skupaj s pokostnico izpostavimo in izoliramo živec, ki ga zajamemo s Peanovo pinceto, mu odrežemo periferni konec in osrednjega. počasi zvije iz infraorbitalnega kostnega kanala, dokler se ne odlepi.

Pri nevroksereziji duševnega živca (veja tretje veje trigeminalnega živca) se intraoralni rez naredi od kanina do prvega molarja 0,5-0,75 cm pod robom dlesni, tj. nekoliko nad brado.

Večina nevrokirurgov ima negativen odnos do operacij prereza ali zvijanja perifernih vej pri trigeminalni nevralgiji in daje prednost enostavnejšim in pogosto zelo učinkovitim. zdravstveni dogodek v obliki alkoholizacije živčnega debla, ki je razširjena.

Prekinitev prevodnosti živčnega debla z vztrajno anestezijo območja s trigeminalno nevralgijo dosežemo s kemično blokado živca z intranevralno injekcijo 1-2 ml 80% alkohola z novokainom. Blokada trigeminalne nevralgije z uporabo alkohola z novokainom se najpogosteje izvaja ambulantno in ne povzroča zapletov.

Ko iglo vstavimo v živčno deblo trigeminalnega živca, najprej injiciramo 1-2 ml 2% raztopine novokaina. Nekaj ​​minut po tem, ko narava prevodne anestezije poskrbi, da je igla v pravilnem položaju, se izvede alkoholizacija trigeminalnega živca.

Pri nevralgiji druge veje trigeminalnega živca se lahko ta injekcija, odvisno od lokalizacije sprožilnega območja, izvede skozi infraorbitalno, incizalno, veliko palatinsko in zigomatikofacialno odprtino. Pri nevralgiji tretje veje trigeminalnega živca, odvisno od lokalizacije bolečine, se injekcija izvaja skozi mentalni foramen ali pa se zateče k mandibularni, lingvalni ali bukalni anesteziji.

Najboljši rezultati blokade z alkoholom so opaženi pri nevralgiji druge in tretje veje trigeminalnega živca. Pogosto obdobje odsotnosti bolečine pri trigeminalni nevralgiji traja 0,5-1 leta ali več. Po tem obdobju brez bolečin je indicirana ponovna alkoholizacija trigeminalnega živca. Alkoholizacija pri nevralgiji prve veje trigeminalnega živca je v večini primerov neučinkovita.

Virus zoster se ponovno aktivira v oftalmični veji trigeminalnega živca. Zapleti te vrste herpesa (zoster ofthalmicus) so lahko kritični. Virus herpesa lahko povzroči opazno otekanje vek ali kožne lezije okoli očesa. Lahko se spremeni tudi roženica in drugi deli očesa. Drugi zapleti vključujejo glavkom, nekrozo mrežnice in slepoto ter povečano tveganje za možgansko kap.

Pri hudi nevralgiji trigeminusa po neuspešnih poskusov medicinsko in fizioterapevtsko zdravljenje, ekstrakranialne novokainske in alkoholne blokade, včasih izvedene transekcije in eksereze perifernih vej, obstajajo indikacije za intrakranialne operacije.

Injekcije različne snovi v Gasserjevem vozlišču ali v intrakranialnih oddelkih vej trigeminalnega živca ali koagulacija Gasserjevega vozla s punkcijskim dostopom skozi kožo obraza z iglo, ki poteka skozi foramen ovale pri trigeminalni nevralgiji, je precej razširjena.

Uvedba novokaina ali alkohola neposredno v plinsko vozlišče s trigeminalno nevralgijo pogosto daje dober rezultat, in ko se bolečina vrne, se naredi druga injekcija. Vendar pa je ta metoda povezana z nevarnostjo poškodbe sosednjih struktur možganov, saj se vbrizgani alkohol porazdeli v lobanjsko votlino.

Tudi po varnem injiciranju alkohola v Gasserjev vozel lahko na njegovem obodu nastanejo adhezije, ki nevrokirurgu povzročajo velike težave, če je potrebna intrakranialna operacija.

Nekateri kirurgi so uporabljali globoke injekcije alkohola v debla druge in tretje veje trigeminalnega živca v predelu okroglih in ovalnih foramnov, toda natančen udarec v debla zahteva predhodno temeljito usposabljanje na truplih in celo v izkušenih rokah. , zaradi posameznih značilnosti lobanjskega okostja se včasih izkaže, da je nemogoče.

Za doseganje hidrotermalne destrukcije senzorične korenine trigeminalnega živca se uporablja perkutana punkcija foramen ovale (po principu stereotaksične nevrokirurgije). Po prehodu igle pod rentgenskim nadzorom v lobanjsko votlino do občutljive korenine trigeminalnega živca, jo termično uničimo z vnosom topla voda v majhnem odmerku v trigeminalno cisterno Meckelovega sinusa.

Kirchner je že leta 1931 s posebno zasnovano napravo uporabil elektrokoagulacijo Gasserjevega vozla z iglo, vstavljeno skozi foramen ovale. Leta 1936 je ta avtor poročal, da so se pri zdravljenju 250 bolnikov s trigeminalno nevralgijo s to metodo ponovitve bolečine pojavile le v 4% primerov. Schmechel (1951) je poročal o rezultatih elektrokoagulacije Gasserjevega vozla po Kirchnerju pri 118 bolnikih: pri polovici bolnikov s trigeminalno nevralgijo je bolečina izginila po enkratni elektrokoagulaciji, ostali so bili uspešni po večkratni ali ponavljajoči se uporabi metode. .

Henses (1957) priporoča uporabo elektrokoagulacije gasserjevega vozla za trigeminalno nevralgijo pri starejših bolnikih: pri 229 koagulacijah, izvedenih pri 171 bolnikih, jih je 62,5 % ozdravelo, 15,8 % izboljšalo in ni bilo niti ene smrti. Samo 25 bolnikov s trigeminalno nevralgijo se je moralo zateči k intrakranialni operaciji.

Zamisel o odstranitvi Gasserjevega vozla pri hudi trigeminalni nevralgiji je izvedel Rose (1890), ki je po resekciji zgornje čeljusti prodrl skozi ovalno luknjo na dnu lobanje in izstrgal Gasserjev vozel. po delih. Metoda ni pridobila priljubljenosti zaradi svoje težavnosti in neradikalnosti.

Časovni dostop do plinskega vozlišča

Hartley (1882) in Kruse (1882) sta opisala intrakranialni dostop do Gasserjevega vozla z namenom njegove odstranitve v primeru trigeminalne nevralgije. Po osteoplastični trepanaciji lusk temporalna kost, kosmičasta trdna snov možganske ovojnice od dna srednje lobanjske jame in višine temporalni reženj možno je pridobiti širok dostop do vozlišča Gasser. Vendar pa je ekstirpacija Gasserjevega vozla, ki daje zadovoljiv rezultat v smislu odprave bolečine, težak in nevaren poseg, zlasti glede na tankost stene kavernoznega sinusa neposredno ob vozlu in je trenutno ni več v uporabi.

Ta operacija je bila nadomeščena z manj travmatično, bolj enostavno in nič manj učinkovito delovanje transekcija občutljive korenine za gasserjevim vozlom, ki sta jo prva uspešno izvedla Spiller in Frazier (1901).

Ta operacija je bila predlagana po poskusih na psih, ki so pokazali, da ni dokazov o regeneraciji vlaken po prerezu zadnje korenine trigeminalnega živca. Bistvo te operacije je v tem, da po nastanku majhnega trepanacijskega okna v temporalna regija dvignite trdo možgansko ovojnico od lobanjskega dna in dosežete gasserjev vozel. Po odprtju Meckelove kapsule se občutljivi del korenine trigeminalnega živca prereže za vozlom, njegov motorični del pa ostane nedotaknjen.

Ta operacija je doslej najvarnejša in najzanesljivejša od vseh kirurških metod zdravljenja trigeminalne nevralgije. Frazier, je bilo ugotovljeno, da iz treh delov gasserjevega vozla tri skupine vlaken vstopajo ločeno druga od druge v retrogaseralno senzorično korenino oziroma, kar ustreza trem perifernim vejam trigeminalnega živca; medtem ko snopi vlaken potekajo bolj ali manj vzporedno in le nekaj jih anastomozira.

Med različnimi izboljšavami temporalne radikotomije pri trigeminalni nevralgiji je glavna ohranitev motorične korenine in delna transekcija senzorične korenine, tj. ohranitev prve veje v odsotnosti njene vpletenosti v patološki proces za preprečevanje keratitisa živcev. Če se po popolni transekciji korenine trigeminalnega živca nevroparalitični keratitis, ki se v nekaterih primerih konča s smrtjo očesa, pojavi pri 16,7%, potem po delni transekciji korenine opazimo pri 4,4% bolnikov.

Subokcipitalni dostop do gasserjevega vozla

Transekcijo senzorične veje korenine trigeminalnega živca neposredno na ponsu iz posteriorne lobanjske jame je prvi uspešno izvedel Dandy (1925), ki je poudaril prednosti tega pristopa v primerjavi s temporalnim pristopom.

Ko se koren trigeminalnega živca prečka na ponu, se občutljivost za bolečino izklopi, vendar se v večini primerov ohrani taktilna občutljivost, kar odpravlja neprijetne občutke otrplosti na strani operacije, ki jih pogosto opazimo pri temporalnem dostopu.

Pri nevrokirurgu Dandyju je ta operacija dala dobre rezultate. Do leta 1921 je imel izkušnje z 200 operacijami disekcije korenin trigeminalne nevralgije po okcipitalni poti, je poročal, da zadnja epizoda v 150 operacijah ni bilo smrti. Vendar pa kasneje objavljeni materiali drugih avtorjev kažejo, da ima pristop iz zadnje lobanjske jame višjo smrtnost (3-5%) v primerjavi s temporalnim pristopom (0,8-1,9%).

Ponovitev bolečine po retrogaseralni transekciji korenine trigeminalnega živca se po različnih avtorjih giblje med 5-18%. Pogosto (po različnih avtorjih v 10-20% primerov) pri bolnikih, ki so bili podvrženi operaciji Spiller-Frazier za trigeminalno nevralgijo, se v anesteziranem delu obraza pojavijo parestezije, ki včasih dosežejo bolečo stopnjo.

Upoštevajoč, da pri temporalnem ekstraduralnem pristopu za izvedbo retrogaseralne radikotomije opazimo številne zaplete, povezane s poškodbo plinskega vozla, površinskega velikega petrozalnega živca, okulomotorni živci, timpanična votlina, srednja meningealna arterija, je bila predlagana metoda intraduralnega dostopa za retrogaseralno transekcijo korenine trigeminalnega živca, ki odpravlja travmatizacijo zgoraj navedenih formacij. Po odprtju dura mater in dvigu temporalnega režnja možganov se odpre Meckelova votlina in prereže senzorično korenino. Na ta način je bilo operiranih 51 bolnikov z dokaj dobrimi rezultati, vendar z dvema smrtnima primeroma.

V literaturi so opisani primeri nevralgije tretje veje trigeminalnega živca pri bolnikih z epidermoidi, ki se nahajajo v cerebelopontinskem kotu. Zaradi tega je Taarnhoy domneval, da čeprav v normalnih pogojih zaradi anatomsko lokacijo občutljive korenine trigeminalnega živca je nemogoče stisniti, vendar tudi z razvojem manjših sprememb v možganskih membranah žilne ali vnetne narave pride do stiskanja dela korenine v ozkem kanalu, ki ga tvori lahko pride do trde možganske ovojnice v predelu ostrega zgornjega roba petrozne kosti.

Leta 1952 je Taarnhoy objavil poročilo, nepričakovano za nevrokirurge, da bolečina pri trigeminalni nevralgiji izgine po preprosti "dekompresiji" Gasserjevega vozla, pri kateri se izvede široka disekcija dura mater nad Gasserjevim vozlom in korenino. Za to je potrebno tudi dodatno razširiti odprtino v tentoriju, skozi katero korenina prehaja iz zadnje lobanjske jame v srednjo. Od 10 bolnikov s trigeminalno nevralgijo, operiranih po tej metodi, je 7 bolečin izginilo, pri 3 bolnikih pa je bil učinek operacije nepopoln.

Leta 1954 je Taarnhoy naredil dodatno poročilo o dobrih rezultatih svoje operacije pri 76 bolnikih s trigeminalno nevralgijo. Po besedah ​​Lovea in Swaiena (1954) je bila Taarnhoyjeva operacija izvedena na kliniki Mayo pri 100 bolnikih. Hkrati je bil popoln uspeh takoj po posegu dosežen v polovici primerov trigeminalne nevralgije, vendar je pri 31 bolnikih prišlo do recidiva v 1-22 mesecih po operaciji.

IN zgodovinski vidik obstaja splošna težnja, da se intervencije za trigeminalno nevralgijo premaknejo z obrobja v središče. Kirurgi so začeli z resekcijo perifernih vej, nato nadaljevali s transekcijo korenine (najprej neposredno za Gasserjevim vozlom in nato na njegovem vhodu v pons), nato pa so se lotili transekcije bulbospinalnega trakta trigeminalnega živca. Leta 1931 je anatom Kunz predlagal prerez descendentnega trakta trigeminalnega živca v podolgovati meduli. Obenem je bilo pričakovati, da je bolečina izginila, občutljivost obrazne in ustne sluznice ter motoričnega dela korenine pa ohranjena. Leta 1936 je N. Burdenko dokazal možnost prečkanja poti v človeški podolgovati meduli z operacijo bulbotomije pri hiperkinezi.

Operacijo traktotomije za trigeminalno nevralgijo je prvi izvedel Shokvist (1937) in je sestavljen iz presečišča senzoričnega trakta trigeminalnega živca na stranski površini. medulla oblongata. V bližini spodnjega vogala 4. prekata, v neposredni bližini snopov 10, se živec injicira s traktom do globine 2-3,5 mm in naredi rez dolžine 2,5-4 mm.