Glavni in glavni cilj anestetičnega vodenja kirurških posegov je ustrezna zaščita otrokovega telesa pred operativnim stresom. Sodobna anestezija, odvisno od začetnega stanja pacienta in narave operacije, vključuje naslednje komponente:

Zaviranje mentalnega zaznavanja ali izklop zavesti. Zatiranje čustvenih reakcij otroka pred operacijo zagotavlja premedikacija ali osnovna anestezija. Med operacijo se zavest izklopi s katerimkoli inhalacijskim ali neinhalacijskim anestetikom ali kombinacijo obeh. Izklop ali potlačitev otrokove zavesti za čas operacije ali boleče manipulacije je nujna!

2. Zagotavljanje centralne ali periferne analgezije (odprava bolečine). Centralna analgezija je zagotovljena z blokado centralnih živčnih struktur, ki sodelujejo pri zaznavanju bolečine. Analgezijo lahko dosežemo z dajanjem narkotičnih analgetikov; morfin, promedol, fentanil; vsi splošni anestetiki imajo tudi dokaj izrazit analgetični učinek. Periferna analgezija pomeni izklop sprejema in/ali prevajanja bolečinskih impulzov po aksonih nocisenzornega sistema s kakršnimi koli načini apliciranja lokalnih anestetikov. Kombinacija centralne in periferne analgezije bistveno izboljša kakovost splošne anestezije.

3. Nevrovegetativna blokada. V določeni meri nevrovegetativno blokado zagotavljajo anestetiki in analgetiki. Zanesljiveje ga dosežemo z uporabo ganglioblokatorjev, nevroplegikov, centralnih in perifernih antiholinergikov in adrenolitikov, s pomočjo lokalna anestezija. Zdravila teh skupin zmanjšajo bolnikovo prekomerno avtonomno in hormonsko reakcijo na stresne dejavnike, ki se pojavijo med operacijo, še posebej, če je operacija dolga in travmatična.

4. Sprostitev mišic. Zmerna mišična relaksacija je potrebna za sprostitev otrokovih mišic pri skoraj vseh operacijah, kadar pa narava kirurškega posega zahteva mehansko ventilacijo ali popolno sprostitev mišic v območju operacije, postane mišična relaksacija še posebej pomembna komponenta. Določeno stopnjo sprostitve zagotavljajo splošni anestetiki. Sprostitev mišic neposredno na območju delovanja je mogoče doseči z vsemi metodami lokalne anestezije (razen infiltracije). totalna mioplegija je obvezna zahteva v torakalni kirurgiji in pri izvajanju številnih operacij. Da bi to dosegli, se uporabljajo mišični relaksanti - zdravila, ki blokirajo prevajanje impulzov v nevromuskularnih sinapsah.

5. Vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov. Motnje v izmenjavi plinov med anestezijo in operacijo so odvisne od različnih razlogov: narave osnovne bolezni ali kirurške poškodbe, globine anestezije, kopičenja sputuma v dihalih otroka, povečanja koncentracije ogljikovega dioksida v sistem pacient-pripomoček, položaj pacienta na operacijska miza in drugi.

Učinkovito pljučna ventilacija je zagotovljena pod naslednjimi pogoji: 1) pravilna izbira spontanega ali kontroliranega dihanja otroka med operacijo; 2) vzdrževanje proste prehodnosti dihalnih poti; 3) velikosti mask, endotrahealnih cevi, konektorjev, dihalnega kroga, izbranih glede na starost in anatomske značilnosti.

Ta določila je treba upoštevati ne le pri inhalacijska anestezija ampak tudi pri vseh drugih vrstah anestezije.

6. Zagotavljanje ustreznega krvnega obtoka. Otroci so še posebej občutljivi na izgubo krvi, hipovolemična stanja, saj so pri njih zmanjšane kompenzacijske sposobnosti črpalne funkcije srca glede na zmogljivost žil. V zvezi s tem je za vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka potrebna skrbna korekcija motenj vode in elektrolitov ter anemije pred operacijo. Poleg tega je med operacijo in v pooperativnem obdobju potrebno ustrezno vzdrževati BCC. Obseg izgube krvi pri večini kirurških posegov pri otrocih je približno znan. Večina anesteziologov pri svojem praktičnem delu uporablja gravimetrično metodo za določanje izgube krvi, tehta "odpadni" kirurški material in upošteva, da 55-58% njegove celotne mase predstavlja kri. Metoda je zelo preprosta; ampak zelo blizu. Seveda je funkcionalno stanje krvnega obtoka eno od meril za ustreznost anestezije. Za vzdrževanje normalne ravni in odpravo nastajajočih hemodinamičnih motenj lahko anesteziolog uporablja ne le infuzijske medije, temveč tudi zdravila s kardio- in vazoaktivnimi učinki.

7. Vzdrževanje ustrezne presnove je zagotavljanje potrebnih energetskih virov telesa v intraoperativnem obdobju, beljakovin in presnova ogljikovih hidratov, uravnavanje ravnovesja vode in elektrolitov, CBS, diureze in telesne temperature. Vsa ta vprašanja so obravnavana v ustreznih razdelkih.

Sodobni arzenal sredstev in metod splošne in lokalne anestezije je precej velik. Za jasno navigacijo v njem, da kar najbolje izkoristite vse njegove zmogljivosti, potrebujete sistem. Na podlagi zgodovinskih izkušenj in sodobnih konceptov anestetične zaščite telesa lahko predstavimo naslednjo klasifikacijo vrst anestezije (tabela 26.1.).

Tabela 26.1. Razvrstitev vrst anestezije

Splošna anestezija (narkoza)		Lokalna anestezija a) stik b) infiltracijo
Enostavno (enokomponentna) anestezija	Kombinirana (večkomponentna) anestezija
vdihavanje	vdihavanje	c) centralni vodnik
Brez vdihavanja	Brez vdihavanja	(spinalno, epiduralno, kavdalno)
a) znotrajkostni	Brez vdihavanja	+ d) periferni vodnik
b) intramuskularno	vdihavanje	(primer in blokada živca
c) intravenozno	V kombinaciji z	debla in pleksusi)
d) rektalno	mišični relaksanti	e) regionalno intravenozno
e) elektronska anestezija	Kombinirana anestezija	e) regionalni znotrajkostni
		g) elektroakupunktura

Ta razvrstitev odraža vse vrste anestezije, kadar se uporablja eno zdravilo ali metoda; kombinirajo se različna zdravila ali kombinirajo bistveno različne metode anestezije.

Enokomponentna anestezija. Pri tej vrsti anestezije izklopimo zavest, dosežemo analgezijo in relaksacijo z enim anestetikom.V enokomponentni inhalacijski ali neinhalacijski anesteziji izvajamo manjše kirurške posege, boleče posege, preglede in preveze. V pediatrični praksi se v tem primeru halotan, ketamin, barbiturati uporabljajo pogosteje kot drugi anestetiki. Relativna prednost te vrste anestezije je preprostost tehnike. Glavna pomanjkljivost je treba upoštevati potrebo po visoki koncentraciji anestetika, kar vodi do povečanja njegovega negativnega in; stranski učinki na organe in sisteme.

Inhalacijska anestezija je najpogostejša vrsta splošne anestezije. Temelji na vnosu anestetikov v obliki plinsko-narkotične mešanice v bolnikove dihalne poti, čemur sledi njihova difuzija iz alveolov v kri in nasičenje tkiva. Čim višja je torej koncentracija anestetika v dihalni mešanici in čim večji je minutni volumen ventilacije, tem hitreje dosežemo zahtevano globino anestezije, pri ostalih enakih pogojih. Poleg tega ima pomembno vlogo funkcionalno stanje. srčno-žilnega sistema in topnost anestetika v krvi in ​​maščobah. Glavna prednost inhalacijske anestezije je njena nadzorovanost in zmožnost enostavnega vzdrževanja želene koncentracije anestetika v krvi. Relativna pomanjkljivost je potreba po posebni opremi (naprave za anestezijo). Inhalacijska anestezija se lahko izvaja s preprosto masko (v sodobni anesteziologiji se ne uporablja), strojno-masko in endotrahealno metodo. Različica slednjega je endobronhialna metoda ali anestezija z enim pljučem, ko pride do vdihavanja plinsko-narkotične mešanice skozi endotrahealno cev, vstavljeno v enega od glavnih bronhijev.

neinhalacijska anestezija. Pri tovrstni anesteziji se v telo vnašajo anestetiki kateri koli možen način razen pri vdihavanju skozi dihala. Najpogosteje se zdravila dajejo intravensko: barbiturati, altezin, natrijev oksibutirat, ketamin, midazolam, diprivan in nevroleptanalgetiki. Ta zdravila lahko vnesete intramuskularno; ketamin se posebej pogosto daje na ta način. Preostale poti - rektalno, oralno, intraosealno - se redko uporabljajo za uvedbo anestetikov. Prednost neinhalacijske mononarkoze je njena preprostost: ni potrebe po oprema za anestezijo. Neinhalacijska anestezija je zelo primerna za dan indukcije (uvodna anestezija - obdobje od začetka anestezije do začetka kirurške faze). Pomanjkljivost je nizka vodljivost. V pediatrični praksi se neinhalacijska anestezija pogosto uporablja za manjše kirurške posege in manipulacije, pogosto pa se kombinira s katero koli drugo vrsto anestezije.

Zaradi splošnega trenda k previdnejši uporabi novih zdravilne snovi in metod v dosedanji pediatrični praksi se v veliki večini primerov za anestezijo otrok uporablja inhalacijska anestezija. To je predvsem posledica dejstva, da je pri otrocih, zlasti majhnih, težko punktirati periferne vene in se otroci bojijo te manipulacije. Vendar pa takšne nedvomne prednosti neinhalacijske anestezije, kot so možnost intramuskularnih injekcij, enostavnost uporabe, hitro delovanje, nizka toksičnost, naredijo to vrsto anestezije zelo obetavno v pediatrični praksi. Poleg tega je treba opozoriti, da možnost intramuskularnega dajanja nekaterih neinhalacijskih anestetikov zelo olajša splošno anestezijo pri otrocih, zlasti majhnih, saj omogoča začetek anestezije na oddelku in nato transport v operacijsko dvorano.

Kombinirana anestezija. To je širok koncept, ki vključuje zaporedno ali hkratno uporabo različnih anestetikov, pa tudi njihovo kombinacijo z drugimi zdravili: analgetiki, pomirjevali, relaksanti, ki zagotavljajo ali krepijo posamezne komponente anestezije. V prizadevanju za kombiniranje različnih zdravil je ideja, da se od vsakega zdravila doseže le učinek, ki ga ta snov najbolje zagotavlja, da se okrepijo šibki učinki enega anestetika na račun drugega, hkrati pa se zmanjša koncentracija ali odmerek uporabljenih zdravil. . Na primer, med anestezijo z dušikovim oksidom dušikov oksid poveča šibek analgetični učinek halotana, med anestezijo z dušikovim oksidom pa dušikov oksid zagotavlja boljšo indukcijo in zmehča stopnjo vzbujanja.

Odkritje in uvedba mišičnih relaksantov v anesteziološko prakso je kvalitativno spremenila pristop k kombinirani anesteziji. Sprostitev mišic, ki smo jo dosegli le z velikimi (toksičnimi) koncentracijami anestetikov, danes zagotavljajo mišični relaksanti. To omogoča doseganje ustrezne stopnje lajšanja bolečine z relativno majhnimi odmerki zdravil z zmanjšanjem njihovega toksičnega učinka, na primer s propofolom je mogoče izklopiti zavest. zagotoviti sprostitev z mišičnimi relaksanti, analgezijo - z uvedbo fentanila. Hkrati IVL zagotavlja ustrezno izmenjavo plinov.

1503 0

Terminološko delimo anestezijo med operativnimi posegi na splošno, prevodno in lokalno.

Glavna zahteva za anestezijo pri odraslih in otrocih je njena ustreznost. Pod ustreznostjo anestezije razumemo:

• skladnost njegove učinkovitosti z naravo, resnostjo in trajanjem kirurške poškodbe;
• ob upoštevanju zahtev za to v skladu s bolnikovo starostjo, sočasnimi boleznimi, resnostjo začetnega stanja, značilnostmi nevrovegetativnega statusa itd.

Ustreznost anestezije je zagotovljena z obvladovanjem različnih komponent anestetičnega režima. Glavne komponente sodobne splošne anestezije izvajajo naslednje učinke: 1) zaviranje duševnega zaznavanja (hipnoza, globoka sedacija); 2) blokada bolečinskih (aferentnih) impulzov (analgezija); 3) zaviranje avtonomnih reakcij (hiporefleksija); 4) zaustavitev motorična aktivnost(miorelaksacija ali mioplegija).

V zvezi s tem je bil predstavljen koncept tako imenovanega idealnega anestetika, ki določa glavne smeri in trende razvoja farmakologije.

Anesteziologi, ki delajo v pediatriji, upoštevajo značilnosti otrokovega telesa, ki vplivajo na farmakodinamiko in farmakokinetiko sestavin anestezije. Med temi so najpomembnejši:

• zmanjšanje sposobnosti vezave beljakovin;
• povečan volumen porazdelitve;
• zmanjšanje deleža maščobe in mišične mase.

V zvezi s tem se začetni odmerki in intervali med ponavljajočimi se injekcijami pri otrocih pogosto bistveno razlikujejo od tistih pri odraslih bolnikih.

Sredstva za inhalacijsko anestezijo

Inhalacijski (v angleški literaturi - hlapni, "hlapni") anestetik iz uparjalnika anestezijskega aparata med prezračevanjem vstopi v alveole in iz njih v krvni obtok. Iz krvi se anestetik razširi v vsa tkiva, predvsem v možganih, jetrih, ledvicah in srcu. V mišicah in še posebej v maščobnem tkivu koncentracija anestetika narašča zelo počasi in močno zaostaja za njenim naraščanjem v pljučih.

Pri večini inhalacijskih anestetikov je vloga presnovne transformacije majhna (pri halotanu 20 %), zato obstaja določeno razmerje med vrednostjo inhalirane koncentracije in koncentracijo v tkivih (premo sorazmerno z anestezijo z dušikovim oksidom).

Globina anestezije je odvisna predvsem od napetosti anestetika v možganih, ki je neposredno povezana z njegovo napetostjo v krvi. Slednje je odvisno od volumna alveolarne ventilacije in velikosti minutnega volumna srca (na primer zmanjšanje alveolarne ventilacije in povečanje srčnega volumna povečata trajanje indukcijskega obdobja). Posebej pomembna je topnost anestetika v krvi. Dietileter, metoksifluran, kloroform in trikloroetilen, ki se trenutno malo uporabljajo, imajo visoko topnost; nizki - sodobni anestetiki (izofluran, sevofluran itd.).

Anestetik se lahko daje skozi masko ali endotrahealno cev. Inhalacijske anestetike lahko uporabljamo v obliki nereverzibilnega (izdih v ozračje) in reverzibilnega (izdih delno v anestezijski aparat, delno v ozračje) tokokrogov. Reverzni krog ima sistem za absorpcijo izdihanega ogljikovega dioksida.

V pediatrični anesteziologiji se pogosteje uporablja nereverzibilni tokokrog, ki ima vrsto slabosti, predvsem toplotne izgube pri pacientih, onesnaženje ozračja operacijske sobe in velika poraba anestetičnih plinov. IN Zadnja leta V povezavi s pojavom nove generacije anestezijske in respiratorne opreme ter spremljanja se vedno bolj uporablja metoda obratnega kroga z nizkopretočnim sistemom anestezije (anestezija z nizkim pretokom). Skupni pretok plina je v tem primeru manjši od 1 l/min.

Splošna anestezija inhalacijski anestetiki pri otrocih se uporabljajo veliko pogosteje kot pri odraslih bolnikih. To je predvsem posledica široke uporabe maske za anestezijo pri otrocih. Najbolj priljubljen anestetik v Rusiji je halotan (halotan), ki se običajno uporablja v kombinaciji z dušikovim oksidom.

Otroci potrebujejo višjo koncentracijo inhalacijskega anestetika (približno 30%) kot odrasli, kar je očitno povezano s hitrim povečanjem koncentracije alveolarnega anestetika zaradi visokega razmerja med alveolarno ventilacijo in funkcionalno preostala zmogljivost. Pomemben je tudi visok srčni indeks in njegov relativno visok delež v možganskem krvnem obtoku. To vodi k dejstvu, da se pri otrocih vstop v anestezijo in izhod iz nje, pri vseh drugih pogojih, zgodi hitreje kot pri odraslih. Hkrati je možen tudi zelo hiter razvoj kardiodepresivnega učinka, zlasti pri novorojenčkih.

Halotan (halotan, narkotan, fluotan)- najpogostejši inhalacijski anestetik v Rusiji danes. Pri otrocih povzroči postopno izgubo zavesti (v 1-2 minutah); zdravilo ne draži sluznice dihalnih poti. Z njegovo nadaljnjo izpostavljenostjo in povečanjem vdihane koncentracije na 2,4-4 vol.%, 3-4 minute po začetku vdihavanja pride do popolne izgube zavesti. Halotan ima relativno nizke analgetične lastnosti, zato ga običajno kombiniramo z dušikovim oksidom ali narkotičnimi analgetiki.

Halotan ima bronhodilatacijski učinek, zato je indiciran za anestezijo pri otrocih z bronhialna astma. Negativne lastnosti halotana vključujejo povečano občutljivost na kateholamine (njihova uporaba med anestezijo s halotanom je kontraindicirana). Deluje kardiodepresivno (zlasti v visokih koncentracijah zavira inotropno sposobnost miokarda), zmanjšuje periferni žilni upor in krvni tlak. Halotan izrazito poveča prekrvavitev možganov, zato njegova uporaba ni priporočljiva pri otrocih s povečanim intrakranialnim tlakom. Prav tako ni indicirano za patologijo jeter.

Enfluran (etran) ima nekoliko nižjo topnost v krvi/plinu kot halotan, zato sta uvajanje in okrevanje po anesteziji nekoliko hitrejša. Za razliko od halotana ima enfluran analgetične lastnosti. Depresivni učinek na dihanje in srčno mišico je izrazit, vendar je občutljivost na kateholamine veliko manjša kot na halotan. Povzroča tahikardijo, povečano možganski pretok krvi in intrakranialni tlak, toksični učinki na jetra in ledvice. Obstajajo dokazi o epileptiformnem delovanju enflurana.

izofluran (foran) celo manj topen kot enfluran. Zaradi izjemno nizke presnove (približno 0,2 %) je anestezija bolj obvladljiva, indukcija in okrevanje pa hitrejša od halotana. Ima analgetični učinek. Za razliko od halotana in enflurana izofluran v zmernih koncentracijah ne vpliva bistveno na miokard. Izofluran znižuje krvni tlak zaradi vazodilatacije, zaradi česar rahlo poveča srčni utrip, ne senzibilizira miokarda na kateholamine. Manj kot halotan in enfluran vpliva na možgansko perfuzijo in intrakranialni tlak. Pomanjkljivosti izoflurana vključujejo povečano indukcijo izločanja dihalnih poti, kašelj in dokaj pogoste (več kot 20%) primere laringospazma pri otrocih.

Sevofluran in desfluran- inhalacijski anestetiki najnovejše generacije, ki v Rusiji še niso našli široke uporabe.

Dušikov oksid- brezbarven plin, težji od zraka, značilnega vonja in sladkastega okusa, ni eksploziven, vendar podpira gorenje. Dobavljeno v tekoči obliki v jeklenkah (1 kg tekočega dušikovega oksida tvori 500 litrov plina). V telesu se ne presnavlja. Ima dobre analgetične lastnosti, vendar zelo šibek anestetik, zato se uporablja kot sestavina inhalacijske ali intravenske anestezije. Uporablja se v koncentracijah, ki niso večje od 3: 1 glede na kisik (višje koncentracije so polne razvoja hipoksemije). Depresija srca in dihanja, učinki na možganski krvni pretok so minimalni. Dolgotrajna uporaba dušikovega oksida lahko vodi do razvoja mielodepresije in agranulocitoze.

Sestavine intravenske anestezije

Zanje veljajo naslednje zahteve: 1) hitrost nastopa učinka; 2) enostavno intravensko dajanje (nizka viskoznost) in neboleče injiciranje; 3) minimalna kardiorespiratorna depresija; 4) odsotnost stranski učinki; 5) možnost izvajanja načina titracije; 6) hitro in popolno okrevanje bolnika po anesteziji.

Ta sredstva se uporabljajo tako v kombinaciji z vdihavanjem kot brez njih - slednja metoda se imenuje popolna intravenska anestezija (TVA). Prav s tem načinom anestezije se je mogoče popolnoma izogniti negativen vpliv na telesu osebja v operacijski sobi.

Hipnotiki zagotavljajo izklop bolnikove zavesti. Ponavadi so visoko topni v lipidih in hitro prehajajo skozi krvno-možgansko pregrado.

Barbiturati, ketamin, benzodiazepini in propofol se pogosto uporabljajo v pediatrični anesteziologiji. Vsa ta zdravila imajo različne učinke na dihanje, intrakranialni tlak in hemodinamiko.

Barbiturati

Najbolj razširjena barbiturata za splošno anestezijo sta natrijev tiopental in heksenal, ki večinoma uporabljajo za indukcijo pri odraslih bolnikih in veliko manj pogosto pri otrocih.

Natrijev tiopental pri otrocih se uporablja predvsem za indukcijo intravensko v odmerku 5-6 mg/kg, v starosti do 1 leta starosti 5-8 mg/kg, pri novorojenčkih 3-4 mg/kg. Izguba zavesti nastopi v 20-30 sekundah in traja 3-5 minut. Za vzdrževanje učinka so potrebni odmerki 0,5-2 mg/kg. Pri otrocih se uporablja 1% raztopina, pri starejših pa 2%. Tako kot večina drugih hipnotikov tudi natrijev tiopental nima analgetičnih lastnosti, vendar znižuje prag bolečine.

Pri otrocih se tiopental presnavlja 2-krat hitreje kot pri odraslih. Razpolovna doba zdravila je 10-12 ur, kar je odvisno predvsem od delovanja jeter, saj se zelo majhna količina izloči z urinom. Ima zmerno sposobnost vezave na beljakovine, predvsem albumine (prosta frakcija je 15-25%). Zdravilo je strupeno pri subkutanem ali intraarterijskem dajanju, ima histaminski učinek, povzroča depresijo dihanja, do apneje. Ima šibek vazodilatacijski učinek in povzroča depresijo miokarda, aktivira parasimpatični (vagalni) sistem. Negativni hemodinamični učinki so še posebej izraziti pri hipovolemiji. Thiopental poveča reflekse iz žrela, lahko povzroči kašelj, kolcanje, laringo- in bronhospazem. Nekateri bolniki imajo toleranco na tiopental, pri otrocih pa je manj pogost kot pri odraslih. Premedikacija s promedolom pri otrocih omogoča zmanjšanje indukcijskega odmerka za približno 1/3.

Heksenal se po svojih lastnostih malo razlikuje od tiopentala. Zdravilo je zlahka topno v vodi in takšno raztopino lahko shranjujete največ eno uro. Pri otrocih se daje intravensko v obliki 1% raztopine (pri odraslih 2-5%) v odmerkih, podobnih tiopentalu. Razpolovni čas heksenala je približno 5 ur, učinek na dihanje in hemodinamiko je podoben tiopentalu, čeprav je vagalni učinek manj izrazit. Manj pogosto so zabeleženi primeri laringo- in bronhospazma, zato se pogosteje uporablja za indukcijo.

Odmerek tiopentala in heksenala za indukcijo pri starejših otrocih (kot pri odraslih) je 4-5 mg / kg, če se daje intravensko. Za razliko od tiopentala se lahko heksenal daje intramuskularno (IM) in rektalno. Pri / m dajanju je odmerek heksenala 8-10 mg / kg (v tem primeru se indukcija narkotičnega spanca pojavi po 10-15 minutah). Pri rektalnem dajanju se heksenal uporablja v odmerku 20-30 mg / kg. Spanje nastopi v 15-20 minutah in traja najmanj 40-60 minut (s poznejšo dolgotrajno depresijo zavesti, ki zahteva nadzor). Dandanes se k tej metodi zateka redko in le v primerih, ko ni mogoče uporabiti sodobnejših metod.

Ketamin je derivat fenciklidina. Z njegovim uvodom so laringealni, faringealni in refleksi kašlja. Pri otrocih se pogosto uporablja tako za indukcijo kot za vzdrževanje anestezije. Zelo primeren je za indukcijo v obliki intramuskularnih injekcij: odmerek za otroke, mlajše od 1 leta, je 10-13 mg / kg, do 6 let - 8-10 mg / kg, starejši - 6-8 mg / kg. kg. Po / m dajanju se učinek pojavi po 4-5 minutah in traja 16-20 minut. Odmerki za intravensko dajanje so 2 mg/kg; učinek se razvije v 30-40 sekundah in traja približno 5 minut. Za vzdrževanje anestezije se uporablja predvsem kot kontinuirana infuzija s hitrostjo 0,5-3 mg / kg na uro.

Uvedbo ketamina spremlja zvišanje krvnega tlaka in srčnega utripa za 20-30%, kar je odvisno od njegove adrenergične aktivnosti. Slednji zagotavlja bronhodilatacijski učinek. Samo 2% raztopine ketamina se izloči z urinom v nespremenjeni obliki, preostali (pretežni) del se presnovi. Ketamin ima visoko topnost v lipidih (5-10-krat večjo kot tiopental), kar zagotavlja njegovo hitro prodiranje v centralni živčni sistem. Zaradi hitre prerazporeditve iz možganov v druga tkiva ketamin poskrbi za dokaj hitro prebujanje.

S hitrim dajanjem lahko povzroči depresijo dihanja, spontana gibanja, povečano mišični tonus, intrakranialni in intraokularni tlak.

Pri odraslih in starejših otrocih dajanje zdravila (običajno intravensko) brez predhodne zaščite benzodiazepin (BD) derivati ​​(diazepam, midazolam) lahko povzročijo neprijetne sanje in halucinacije. Za zaustavitev stranskih učinkov se ne uporablja samo BD, ampak tudi piracetam. Pri 1/3 otrok v pooperativnem obdobju pride do bruhanja.

Za razliko od odraslih otroci ketamin veliko bolje prenašajo, zato so indikacije za njegovo uporabo v pediatrični anesteziologiji precej široke.

Pri samoanesteziji se ketamin pogosto uporablja za boleče manipulacije, kateterizacijo in preveze centralne vene ter manjše kirurške posege. Kot komponenta anestezije je indicirana med uvajanjem in za vzdrževanje v sklopu kombinirane anestezije.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za uvedbo ketamina so patologije centralnega živčnega sistema, povezane z intrakranialno hipertenzijo, arterijsko hipertenzijo, epilepsijo, duševne bolezni, hiperfunkcijo ščitnice.

Natrijev oksibutirat pri otrocih se uporablja za indukcijo in vzdrževanje anestezije. Za indukcijo se predpisuje intravensko v odmerku približno 100 mg / kg (učinek se razvije po 10-15 minutah), peroralno v 5% raztopini glukoze v odmerku 150 mg / kg ali intramuskularno (120-130 mg / kg). kg) - v V teh primerih se učinek pojavi po 30 minutah in traja približno 1,5-2 uri.Za indukcijo se oksibutirat običajno uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili, zlasti z benzodiazepini, promedolom ali barbiturati, in z inhalacijskimi anestetiki za vzdrževanje anestezija. Kardiodepresivnega učinka praktično ni.

Natrijev oksibutirat se zlahka vključi v presnovo, po razpadu pa se izloči iz telesa v obliki ogljikovega dioksida. Majhne količine (3-5 %) se izločijo z urinom. Po intravenskem dajanju je največja koncentracija v krvi dosežena po 15 minutah, pri zaužitju skozi usta se to obdobje podaljša na skoraj 1,5 ure.

Lahko povzroči videz spontani gibi, znatno povečanje perifernih žilni upor in nekaj zvišanja krvnega tlaka. Včasih pride do depresije dihanja, bruhanja (zlasti pri peroralnem zaužitju), motoričnega in govornega vzburjenja ob koncu delovanja, s podaljšanim dajanjem - hipokaliemije.

Benzodiazepini (DB) pogosto uporablja v anesteziologiji. Njihovo delovanje je posredovano s povečanim zaviralnim učinkom gama-aminomaslene kisline na nevronski prenos. Biotransformacija poteka v jetrih.

Diazepam se najpogosteje uporablja v anestezijski praksi. Ima pomirjujoč, sedativni, hipnotični, antikonvulzivni in mišično-relaksacijski učinek, krepi učinek narkotikov, analgetikov, nevroleptikov. Pri otrocih, za razliko od odraslih, ne povzroča duševna depresija. Uporablja se v pediatrični anesteziologiji za premedikacijo (običajno IM v odmerku 0,2-0,4 mg / kg), kot tudi intravensko kot sestavina anestezije za indukcijo (0,2-0,3 mg / kg) in vzdrževanje anestezije v obliki bolusov ali neprekinjene anestezije. infuzijo.

Pri peroralnem zaužitju se dobro absorbira iz črevesja (največja koncentracija v plazmi je dosežena po 60 minutah). Približno 98 % se veže na plazemske beljakovine. Spada med zdravila, ki se počasi izločajo iz telesa (razpolovna doba je od 21 do 37 ur), zato velja za slabo nadzorovano zdravilo.

Pri parenteralni uporabi pri odraslih bolnikih s hipovolemijo lahko diazepam povzroči blago arterijsko hipotenzijo. Pri otrocih se znižanje krvnega tlaka opazi veliko manj pogosto - v kombinaciji s tiopentalom, fentanilom ali propofolom. Težave z dihanjem so lahko povezane z mišična hipotenzija centralna geneza zlasti pri sočasni uporabi z opioidi. Pri intravenskem dajanju lahko opazimo bolečino vzdolž vene, ki se odpravi s predhodnim dajanjem lidokaina.

Midazolam je veliko bolj obvladljiv kot diazepam, zato se vse pogosteje uporablja v anesteziologiji. Poleg hipnotičnega, sedativnega, antikonvulzivnega in sproščujočega delovanja povzroča anterogradno amnezijo.

Uporablja se za premedikacijo pri otrocih: 1) peroralno (pri nas uporabljajo ampulno obliko, čeprav se proizvajajo posebni sladki sirupi) v odmerku 0,75 mg / kg za otroke od 1 do 6 let in 0,4 mg / kg od 6 do 12 let, njegova učinek se pojavi po 10-15 minutah; 2) intramuskularno v odmerku 0,2-0,3 mg / kg; 3) per rektum v ampuli rektuma v odmerku 0,5-0,7 mg / kg (učinek se pojavi v 7-8 minutah); 4) intranazalno v kapljicah za otroke, mlajše od 5 let, v odmerku 0,2 mg / kg (v tem primeru se učinek pojavi v 5 minutah, približuje se intravenskemu). Po premedikaciji z midazolamom lahko otroka zlahka ločimo od staršev. Pogosto se uporablja kot komponenta anestezije za indukcijo (IV 0,15-0,3 mg / kg) in vzdrževanje anestezije kot neprekinjena infuzija v režimu titracije s hitrostjo 0,1 do 0,6 mg / kg na uro in njeno prekinitev 15 minut pred koncem. operacije.

Razpolovni čas midazolama (1,5-4 ure) je 20-krat krajši od razpolovnega časa diazepama. Pri peroralnem jemanju se približno 50 % midazolama presnovi v jetrih. Pri intranazalni uporabi se zaradi pomanjkanja primarne presnove v jetrih učinek približa intravenskemu, zato je treba odmerek zmanjšati.

Midazolam ima majhen učinek na hemodinamiko, s hitrim dajanjem zdravila je možna depresija dihanja. Alergijske reakcije so izjemno redke. V zadnjih letih v tuje literature lahko najdete znake kolcanja po uporabi midazolama.

Midazolam dobro deluje z različna zdravila(droperidol, opioidi, ketamin). Njegov specifični antagonist flumazenil (aneksat) se daje odraslim v polnilnem odmerku 0,2 mg/kg, ki mu sledi 0,1 mg vsako minuto do prebujanja.

Propofol (Diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, kratkodelujoč hipnotik z zelo hitro ukrepanje. Proizvedeno v obliki 1% raztopine v 10% emulziji sojinega olja (intralipid). Pri otrocih se uporablja od leta 1985. Propofol povzroči hitro (v 30-40 sekundah) izgubo zavesti (pri odraslih v odmerku 2 mg / kg, trajanje je približno 4 minute), čemur sledi hitro okrevanje. Pri indukciji anestezije pri otrocih je njegov odmerek veliko višji kot pri odraslih: priporočeni odmerek za odrasle je 2-2,5 mg / kg, za majhne otroke - 4-5 mg / kg.

Za vzdrževanje anestezije se pri otrocih priporoča kontinuirana infuzija z začetno hitrostjo približno 15 mg/kg na uro. Poleg tega obstajajo različni načini infundiranja. Posebnost propofola je zelo hitro okrevanje po koncu njegove uporabe s hitro aktivacijo motoričnih funkcij v primerjavi z barbiturati. Dobro se kombinira z opiati, ketaminom, midazolamom in drugimi zdravili.

Propofol zavira laringealno-žrelne reflekse, kar omogoča uspešno uporabo uvedbe laringealne maske, zmanjša intrakranialni tlak in pritisk cerebrospinalna tekočina, ima antiemetični učinek, praktično nima histaminskega učinka.

Stranski učinki propofola so bolečina na mestu injiciranja, ki jo lahko preprečimo s sočasnim dajanjem lignokaina (1 mg na 1 ml propofola). Propofol povzroči depresijo dihanja pri večini otrok. Pri dajanju je odvisno od odmerka arterijska hipotenzija zaradi zmanjšanja žilnega upora, povečanja tonusa vagusa in bradikardije. Opazimo lahko vzbujanje, spontane motorične reakcije.

V shemah popolne intravenske in uravnotežene anestezije se pogosto uporablja droperidol, nevroleptik iz serije butirofenona. Droperidol ima izrazit sedativni učinek. Dobro se kombinira z analgetiki, ketaminskimi in benzodiazepinskimi derivati. Ima izrazit antiemetični učinek, deluje a-adrenolitično (to je lahko koristno za preprečevanje krčev v mikrocirkulacijskem sistemu med kirurškimi posegi), preprečuje učinek kateholaminov (učinkuje proti stresu in šoku), ima lokalni analgetik in antiaritmični učinki.

Uporablja se pri otrocih za premedikacijo intramuskularno 30-40 minut pred operacijo v odmerku 1-5 mg / kg; za indukcijo se uporablja intravensko v odmerku 0,2-0,5 mg / kg, običajno skupaj s fentanilom (tako imenovana nevroleptanalgezija, NLA); Učinek se pojavi po 2-3 minutah. Če je potrebno, ga dajemo večkrat za vzdrževanje anestezije v odmerkih 0,05-0,07 mg / kg.

Neželeni učinki - ekstrapiramidne motnje, huda hipotenzija pri bolnikih s hipovolemijo.

Med narkotične analgetike spadajo alkaloidi opija (opiati) in sintetične spojine z lastnostmi, podobnimi opiatom (opioidi). V telesu se narkotični analgetiki vežejo na opioidne receptorje, ki jih strukturno in funkcionalno delimo na mu, delta, kapa in sigma. Najbolj aktivna in učinkovita sredstva za lajšanje bolečin so agonisti m-receptorjev. Sem spadajo morfin, fentanil, promedol, novi sintetični opioidi - alfentanil, sufentanil in remifentanil (še niso registrirani v Rusiji). Poleg visoke antinociceptivne aktivnosti ta zdravila povzročajo številne stranske učinke, vključno z evforijo, depresijo dihalni center, bruhanje (slabost, bruhanje) in drugi simptomi zaviranja aktivnosti prebavil, duševnega in fizična zasvojenost z njihovo dolgotrajno uporabo.

Glede na delovanje na opiatne receptorje sodobne narkotične analgetike delimo v 4 skupine: polni agonisti (povzročijo največjo možno analgezijo), delni agonisti (šibkejša aktivacija receptorjev), antagonisti (vežejo se na receptorje, vendar jih ne aktivirajo) in agonisti/antagonisti (aktivirajo eno skupino in blokirajo drugo).

Narkotični analgetiki se uporabljajo za premedikacijo, indukcijo in vzdrževanje anestezije ter pooperativno analgezijo. Če pa se agonisti uporabljajo za vse te namene, se delni agonisti uporabljajo predvsem za pooperativno analgezijo, antagonisti pa kot protistrupi pri prevelikem odmerjanju agonistov.

morfij- klasični narkotični analgetik. Njegova analgetična moč je vzeta kot ena. Odobreno za uporabo pri otrocih vseh starostnih skupin. Odmerki za indukcijo pri otrocih intravensko 0,05-0,2 mg / kg, za vzdrževanje - 0,05-0,2 mg / kg intravensko vsake 3-4 ure. Uporablja se tudi epiduralno. Uničeno v jetrih; metaboliti morfina se lahko kopičijo pri ledvični patologiji. Med številnimi stranskimi učinki morfina je treba izpostaviti depresijo dihanja, povečan intrakranialni tlak, spazem sfinktra, slabost in bruhanje ter možnost sproščanja histamina pri intravenskem dajanju. Dokazano je, da so novorojenčki preobčutljivi na morfin.

trimeperidin (promedol)- sintetični opioid, ki se pogosto uporablja v pediatrični anesteziologiji in za premedikacijo (0,1 mg/leto življenja intramuskularno) ter kot analgetična komponenta splošne anestezije med operacijami (0,2-0,4 mg/kg intravensko v 40-50 minutah), in za pooperativno analgezijo (v odmerkih 1 mg / leto življenja, vendar ne več kot 10 mg intramuskularno). Po intravenskem dajanju je razpolovni čas promedola 3-4 ure.V primerjavi z morfinom ima promedol manjšo analgetično moč in manj izrazite stranske učinke.

fentanil- sintetični narkotični analgetik, ki se pogosto uporablja v pediatriji. Analgetično delovanje presega morfij za 100-krat. Rahlo spreminja krvni tlak, ne povzroča sproščanja histamina. Uporablja se pri otrocih: za premedikacijo - intramuskularno 30-40 minut pred operacijo 0,002 mg / kg, za indukcijo - intravensko 0,002-0,01 mg / kg. Po intravenskem dajanju (s hitrostjo 1 ml / min) učinek doseže največ po 2-3 minutah. Za vzdrževanje analgezije med operacijo dajemo 0,001-0,004 mg/kg vsakih 20 minut v obliki bolusa ali infuzije. Uporablja se v kombinaciji z droperidolom (nevroleptanalgezija) in benzodiazepini (ataralgezija), v teh primerih pa se trajanje učinkovite analgezije podaljša (do 40 minut).

Zaradi visoke topnosti v maščobi se fentanil kopiči v maščobnih depojih, zato lahko njegova razpolovna doba iz telesa doseže 3-4 ure.Če so racionalni odmerki preseženi, lahko to vpliva na pravočasno ponovno vzpostavitev spontanega dihanja po operaciji (v primeru depresija dihanja, antagonisti opioidnih receptorjev nalorfin ali nalokson; v zadnjih letih se v ta namen uporabljajo agonisti-antagonisti, kot so nalbufin, butorfanol tartrat itd.).

Poleg centralne depresije dihanja neželeni učinki fentanila vključujejo hudo otrdelost mišic in prsnega koša (zlasti po hitrem intravenskem dajanju), bradikardijo, povečan intrakranialni tlak, miozo, krč sfinktra, kašelj pri hitrem intravenskem dajanju.

Piritramid (dipidolor) je po delovanju blizu morfiju. Odmerek za indukcijo pri otrocih je 0,2-0,3 mg / kg intravensko, za vzdrževanje - 0,1-0,2 mg / kg vsakih 60 minut. Za pooperativno analgezijo se daje v odmerku 0,05-0,2 mg / kg vsakih 4-6 ur.Ima zmeren sedativni učinek. Praktično ne vpliva na hemodinamiko. Pri intramuskularnem injiciranju je razpolovni čas 4-10 ur.Presnova v jetrih. Neželeni učinki se kažejo v obliki slabosti in bruhanja, krčev sfinkterjev, povečanega intrakranialnega tlaka. Pri uporabi velikih odmerkov je možna depresija dihanja.

Od agonistov-antagonistov opioidnih receptorjev v Rusiji se uporabljajo buprenorfin (morfin, temgezik), nalbufin (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) in pentazocin (fortral, lexir). Analgetična moč teh zdravil je nezadostna za njihovo uporabo kot glavni analgetik, zato se uporabljajo predvsem za lajšanje pooperativne bolečine. Zaradi antagonističnega delovanja na m-receptorje se ta zdravila uporabljajo za odpravo neželenih učinkov opiatov, predvsem pa za lajšanje depresije dihanja. Omogočajo vam, da odstranite stranske učinke, vendar ohranite lajšanje bolečin.

Hkrati se lahko pentazocin, tako pri odraslih kot pri otrocih, uporablja ob koncu anestezije s fentanilom, ko vam omogoča hitro zaustavitev simptomov depresije dihanja in ohrani analgetično komponento. Pri otrocih se za to daje intravensko v odmerku 0,5-1,0 mg / kg.

Mišični relaksanti

Mišični relaksanti (MP) so sestavni del sodobne kombinirane anestezije, ki zagotavljajo sprostitev progastih mišic. Uporabljajo se za intubacijo sapnika, preprečevanje refleksne aktivnosti mišic in olajšanje mehanske ventilacije.

Glede na trajanje delovanja so mišični relaksanti razdeljeni na ultrakratkodelujoče - manj kot 5-7 minut, kratkodelujoče - manj kot 20 minut, srednjetrajne - manj kot 40 minut in dolgotrajne - več kot 40 minut. . Glede na mehanizem delovanja lahko MP razdelimo v dve skupini - depolarizirajoče in nedepolarizirajoče.

Depolarizirajoči mišični relaksanti imajo ultrakratek učinek, predvsem pripravki suksametonija (listenon, ditilin in miorelaksin). Nevromišična blokada, ki jo povzročajo ta zdravila, ima naslednje značilne lastnosti.

Intravensko dajanje povzroči popolno nevromuskularno blokado v 30-40 s, zato ostajajo ta zdravila nepogrešljiva pri urgentni intubaciji sapnika. Trajanje nevromuskularne blokade je običajno 4-6 minut, zato se uporabljajo samo za endotrahealno intubacijo, ki ji sledi prehod na nedepolarizirajoča zdravila, ali za kratke posege (na primer bronhoskopija v splošni anesteziji), ko lahko njihovo delno dajanje uporabiti za podaljšanje mioplegije.

Neželeni učinki depolarizirajočega MP vključujejo pojav mišičnega trzanja (fibrilacije) po njihovi uvedbi, ki običajno ne traja več kot 30-40 s. Posledice tega so postanestetične bolečine v mišicah. Pri odraslih in otrocih z razvitimi mišicami se to zgodi pogosteje. V času mišične fibrilacije pride kalij v krvni obtok, kar je lahko nevarno za srce. Da bi preprečili ta neželeni učinek, je priporočljivo izvesti precurarization - uvedbo majhnih odmerkov nedepolarizirajočega mišični relaksanti (MP).

Depolarizirajoči mišični relaksanti povečajo intraokularni tlak, zato jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih z glavkomom in jih ne smemo uporabljati pri bolnikih s prodornimi očesnimi poškodbami. Uvedba depolarizirajočega MP lahko povzroči bradikardijo in izzove nastanek sindroma maligne hipertermije.

Suksametonij v kemijski strukturi lahko obravnavamo kot dvojno molekulo acetilholin (AH). Uporablja se v obliki 1-2% raztopine s hitrostjo 1-2 mg / kg intravensko. Druga možnost je, da zdravilo vnesete pod jezik; v tem primeru se blok razvije po 60-75 s.

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti

Nedepolarizirajoči mišični relaksanti vključujejo zdravila s kratkim, srednjim in dolgim ​​delovanjem. Trenutno so najpogosteje uporabljena zdravila steroidne in izokinolinske serije.

Nedepolarizirajoči MP imajo naslednje lastnosti:

• v primerjavi z depolarizirajočimi MP počasnejši začetek delovanja (tudi pri kratkodelujočih zdravilih) brez mišičnih fibrilacij;
• učinek depolarizirajočih mišičnih relaksantov preneha pod vplivom antiholinesteraznih zdravil;
• trajanje izločanja pri večini nedepolarizirajočih MP je odvisno od delovanja ledvic in jeter, čeprav je možno kopičenje zdravila pri večkratnem dajanju večine MP tudi pri bolnikih z normalnim delovanjem teh organov;
• večina nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov ima histaminski učinek;
• elongacija bloka pri uporabi inhalacijskih anestetikov se razlikuje glede na vrsto zdravila: uporaba halotana povzroči elongacijo bloka za 20 %, izofluran in enfluran za 30 %.

Tubokurarin klorid (tubokurarin, tubarin)- derivat izokinolinov, naravni alkaloid. To je prvi mišični relaksant, ki se uporablja v kliniki. Zdravilo je dolgodelujoče (35-45 minut), zato se ponovni odmerki zmanjšajo za 2-4 krat v primerjavi z začetnimi, tako da se sprostitev podaljša še za 35-45 minut.

Neželeni učinki vključujejo izrazit histaminski učinek, ki lahko vodi do razvoja laringo- in bronhospazma, znižanja krvnega tlaka in tahikardije. Zdravilo ima izrazito sposobnost kumulacije.

Pankuronijev bromid (Pavulon) sta tako kot pipekuronijev bromid (Arduan) steroidni spojini, ki nimata hormonsko delovanje. Pripadajo nevromuskularni blokatorji (NMB) dolgo delovanje; sprostitev mišic traja 40-50 minut. Pri večkratnem dajanju se odmerek zmanjša za 3-4 krat: s povečanjem odmerka in pogostnosti dajanja se kumulacija zdravila poveča. Prednosti zdravil vključujejo majhno verjetnost histaminskega učinka, zmanjšanje intraokularnega tlaka. Neželeni učinki so bolj značilni za pankuronij: to je rahlo zvišanje krvnega tlaka in srčnega utripa (včasih opazimo izrazito tahikardijo).

Vekuronijev bromid (norkuron)- steroidna spojina, MP srednjega trajanja. V odmerku 0,08-0,1 mg/kg omogoča intubacijo sapnika 2 minuti in povzroči blokado, ki traja 20-35 minut; pri večkratni uporabi - do 60 minut. Kopiči se precej redko, pogosteje pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in / ali ledvic. Ima nizek histaminski učinek, čeprav v redkih primerih povzroča res anafilaktične reakcije.

Atrakurijev benzilat (Trakrium)- mišični relaksant s srednjim trajanjem delovanja iz skupine derivatov serije izokinolinov. Intravensko dajanje trakriuma v odmerkih 0,3-0,6 mg / kg omogoča intubacijo sapnika v 1,5-2 minutah. Trajanje akcije je 20-35 minut. Pri delnem dajanju se naslednji odmerki zmanjšajo za 3-4 krat, medtem ko se ponavljajoči bolusni odmerki podaljšajo mišično relaksacijo za 15-35 minut. Priporočljivo je infundirati atrakurij s hitrostjo 0,4-0,5 mg / kg na uro. Obdobje okrevanja traja 35 minut.

Ne vpliva negativno na hemodinamiko, se ne kopiči. Zaradi edinstvene sposobnosti spontane biorazgradnje (Hoffmannova eliminacija) ima atrakurij predvidljiv učinek. Pomanjkljivosti zdravila vključujejo histaminski učinek enega od njegovih metabolitov (laudonozin). Zaradi možnosti spontane biološke razgradnje lahko atrakurij shranjujemo samo v hladilniku pri 2 do 8 °C. Ne mešajte atrakurija v isti brizgi s tiopentalnimi in alkalnimi raztopinami.

Mivakurijev klorid (mivakrone)- edini nedepolarizirajoči kratkodelujoči MP, derivat izokinolinske serije. Pri odmerkih 0,2-0,25 mg/kg je intubacija sapnika možna po 1,5-2 minutah. Trajanje blokade je 2-2,5-krat daljše od trajanja suksametonija. Lahko se daje kot infuzija. Pri otrocih je začetna hitrost infundiranja 14 mg/kg na minuto. Mivakurij ima izjemne parametre okrevanja bloka (2,5-krat krajši od vekuronija in 2-krat krajši od atrakurija); skoraj popolna (95 %) obnovitev živčno-mišične prevodnosti se pri otrocih pojavi po 15 minutah.

Zdravilo se ne kopiči, minimalno vpliva na krvni obtok. Histaminski učinek je šibko izražen in se kaže kot kratkotrajna pordelost kože obraza in prsnega koša. Pri bolnikih z ledvično in jetrno insuficienco je treba začetno hitrost infundiranja zmanjšati brez znatnega zmanjšanja skupnega odmerka. Mivakurij je relaksant izbire pri kratkih posegih (zlasti endoskopskih operacijah), enodnevnih bolnišnicah, operacijah nepredvidljivega trajanja in po potrebi. hitro okrevanje nevromuskularni blok.

Cisatrakurij (Nimbex)- nedepolarizirajoči NMB, je eden od desetih stereoizomerov atrakurija. Začetek, trajanje in okrevanje bloka so podobni atrakuriju. Po dajanju odmerkov 0,10 in 0,15 mg/kg lahko intubacijo sapnika izvajamo približno 2 minuti, trajanje blokade je približno 45 minut, čas okrevanja pa približno 30 minut. Za vzdrževanje blokade je hitrost infundiranja 1-2 mg/kg na minuto. Pri otrocih so po uvedbi cisatrakurija nastop, trajanje in okrevanje bloka krajši kot pri odraslih.

Treba je opozoriti, da ni bilo sprememb v cirkulacijskem sistemu in (kar je še posebej pomembno) odsotnosti histaminskega učinka. Tako kot atrakurij je podvržen Hofmannovi organsko neodvisni eliminaciji. Imeti vse pozitivne lastnosti atrakurij (odsotnost kumulacije, organsko neodvisno izločanje, odsotnost aktivnih presnovkov) je cisatrakurij glede na odsotnost histaminskega učinka varnejši živčno-mišični blokator srednjega trajanja delovanja, ki se lahko široko uporablja na različnih področjih anesteziologije in reanimatologije.

L. A. Durnov, G. V. Goldobenko

"Pred njim je bila operacija ves čas agonija"

Epitaf na spomeniku W. Mortonu v Bostonu.

Uvod.

V prejšnjem predavanju je bilo ugotovljeno, da vse metode anestezije delimo na tri vrste: splošno, lokalno in kombinirano anestezijo.

Tradicionalno se izraza "splošna anestezija" in "narkoza" štejeta za sinonima. Treba je opozoriti, da to ni povsem res. Anestezija je umetno izzvana reverzibilna inhibicija centralnega živčni sistem spremljajo izguba zavesti, občutljivost, mišični tonus in nekatere vrste refleksov. Med anestezijo se zavest in bolečinski občutki izklopijo na ravni možganske skorje. Ker pa se odziv na travmo in bolečino oblikuje v subkortikalnih strukturah, to ni dovolj za ustrezno zaščito telesa med operacijo. Zato izraz "splošna anestezija" razumemo kot stanje, ko je dosežena potrebna inhibicija vseh struktur živčnega sistema, kar je povezano z nastankom in manifestacijo reakcije na bolečino in travmo. To stanje je mogoče doseči z različnimi metodami, vključno z anestezijo.

Sestavine splošne anestezije.

Splošna anestezija rešuje dva problema. Prvič, preprečuje neželene posledice operativne agresije. Drugič, ustvarja najboljše pogoje za delovanje. To zagotavljajo različne komponente. Sestavni deli anestezije so ukrepi, ki preprečujejo neželene patofiziološke reakcije telesa na kirurško travmo: duševno nelagodje, bolečino, mišično napetost, nevrovegetativne in nevroendokrine motnje, spremembe v krvnem obtoku, dihanju in metabolizmu.

Obstajajo naslednje komponente splošne anestezije.

1. Anestezija (iz grške narke - otrplost, otrplost).

2. Analgezija (iz grškega an-negacija, algos-bolečina).

3. Nevrovegetativna blokada.

4. Sprostitev mišic (imobilizacija in sprostitev mišic).

5. Vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov.

6. Ohranjajte ustrezno cirkulacijo.

7. Regulacija presnovnih procesov.

Tako je treba zdaj anestezijo obravnavati kot glavni, a ne edini element splošne anestezije.

Razvrstitev anestezije.

Obstaja več klasifikacij anestezije.

O dejavnikih, ki povzročajo anestezijo.

Farmakodinamična anestezija.

Elektronarkoza.

Hipnonarkoza.

Elektronarkoza se pojavi kot posledica izpostavljenosti električnemu polju. Hipnonarkozo povzroča hipnoza. Takoj je treba opozoriti, da se te vrste trenutno praktično ne uporabljajo. Glavna je farmakodinamična anestezija. Pojavi se pod delovanjem farmakoloških zdravil.

Glede na način dajanja farmakoloških pripravkov.

Ločimo inhalacijsko in neinhalacijsko anestezijo.

Pri inhalacijski anesteziji se anestetik injicira skozi dihalne poti. Za neinhalacijsko anestezijo se uporabljajo drugi načini dajanja anestetikov (intravenozno, intramuskularno, rektalno).

Inhalacijska anestezija se glede na način dajanja anestetika deli na masko, endotrahealno in endobronhialno anestezijo.

Oblika uporabljenega anestetika.

Glede na to, ali se uporabljajo tekoči ali plinasti anestetiki, ločimo plinsko anestezijo, anestezijo s tekočimi hlapnimi snovmi in mešano anestezijo.

Število uporabljenih zdravil.

Mononarkoza (čista anestezija) - uporablja se ena narkotična snov.

Mešano - uporabite dve ali več zdravil hkrati.

Kombinirana anestezija - v različnih fazah operacije se uporabljajo različna narkotična zdravila ali se kombinirajo načini dajanja (eno zdravilo se daje inhalacijsko, drugo intravensko).

Za uporabo v različnih fazah operacije.

Dodelite uvodno, podporno, osnovno anestezijo.

Indukcijska anestezija se uporablja za hitro uspavanje bolnika in zmanjšanje količine glavne narkotične snovi. Je kratkotrajen, pride hitro brez faze vzbujanja.

Podporna (glavna, glavna) je anestezija, ki se uporablja skozi celoten kirurški poseg. V primeru dodajanja druge snovi k glavnemu dejanju govorijo o dodatni anesteziji.

Osnovna anestezija (osnovna anestezija) je površinska anestezija, pri kateri se zdravilo daje pred glavno anestezijo ali hkrati z njo, da se zmanjša odmerek glavne narkotične snovi.

Obstajajo tudi večkomponentne kombinirane in kombinirane anestezije.

Večkomponentna kombinirana anestezija je kombinacija narkotikov s farmakološkimi snovmi, ki delujejo na posamezne funkcije telesa (mišični relaksanti, ganglioblokatorji, analgetiki itd.).

Kombinirana anestezija je hkratna uporaba metod splošne in lokalne anestezije.

Trenutna stran: 13 (skupna knjiga ima 39 strani)

Pisava:

100% +

Oddelek 8
Osnove anesteziologije

Anesteziologija proučuje metode zaščite telesa pred posebno vrsto poškodbe – operacijo. Vključuje tudi pripravo na operacijo in vodenje pooperativnega obdobja.

Anesteziološke metode obvladovanja bolečine in drugih škodljivih učinkov travme se pogosto uporabljajo pri šoku, različnih hudih bolečinskih sindromih in izven operacijske dvorane. Za preprečevanje bolečin med porodom se vse pogosteje uporablja anestezija.

SESTAVNI DELI ANESTEZIJE

Za pomoč telesu pri soočanju huda bolezen, travma, operacija, morate uporabiti niz metod, ki ščitijo telo pred bolečinami in hudimi poškodbami dihalnih in obtočnih organov. Tega ne morete storiti samo z eno metodo. Tako zdravila proti bolečinam skoraj vedno zavirajo dihanje in ga je treba umetno vzdrževati. Umetno dihanje po drugi strani vpliva na delovanje ledvic, zato je potrebno spremljati njihovo delo in ga po potrebi izboljšati.

Glede na spremembe v telesu je pomembno kombinirati različne metode nadzora delovanja vitalnih organov. Te metode so sestavni del anestezije. Te komponente so razdeljene na splošne in posebne. Prvi se uporabljajo v različnih stopnjah pri kateri koli anesteziji. Drugi - samo v posebnih okoliščinah.

Na primer, kardiopulmonalni obvod se uporablja pri operacijah na srcu in krvnih žilah, zmanjšanje intrakranialnega tlaka pa je indicirano za možganski edem.

Splošne sestavine anestezije

Da bi zaščitili bolnika pred kirurško travmo in hkrati ustvarili najboljše pogoje za operacijo, je treba predvideti in izvajati številne ukrepe.

1. Odprava bolečine. Ta komponenta se imenuje analgezija (iz lat. an-"negacija", algos-"bolečina", tj. "odsotnost bolečine"). Bolečino lahko blažimo na različne načine in na različnih ravneh s pomočjo lokalnih anestetikov, različnih vrst lokalnih anestezij, narkotičnih analgetikov (promedol, morfin). Izbira je odvisna od številnih okoliščin – narave operacije, duševnega stanja pacienta, vedno pa mora biti bolečina popolnoma potlačena. To je glavni pogoj za preprečevanje bolečinskega šoka.

2. Preprečevanje neželenih duševnih reakcij. To je mogoče doseči s splošnimi anestetiki, ki izklopijo ali zavirajo zavest, pa tudi s pomočjo drugih zdravil, ki ne izklopijo zavesti, temveč le naredijo živčni sistem imun na negativne duševne motnje. Poudariti je treba, da nekateri splošni anestetiki (dušikov oksid, eter, pentran) lahko tudi zavirajo bolečino. Hkrati halotan in tiopental-natrij skoraj ne zavirata bolečine.

3. Preprečevanje neželenih reakcij iz avtonomnega živčnega sistema. Pri prvih dveh komponentah to ni vedno mogoče. Zato se za zmanjšanje teh reakcij uporabljajo posebna zdravila, ki blokirajo reakcije, ki se izvajajo z uporabo acetilholina (holinergične reakcije) ali norepinefrina in adrenalina (adrenergične reakcije). Ta zdravila se imenujejo antiholinergiki (npr. atropin) oziroma adrenolitiki (npr. arfonad).

4. Zagotavljanje mišične relaksacije (mioplegija). Splošna in lokalna anestezija odpravlja motorične reakcije, preprečuje zvišanje mišičnega tonusa kot odziv na draženje. Vendar pa se sprostitev mišic med splošno anestezijo zgodi le s pomembno globino, pri lokalni anesteziji (na primer epiduralni) pa je povezana z določenimi nevarnostmi. Zato se trenutno za imobilizacijo in dobro sprostitev mišic uporabljajo posebne snovi - mišični relaksanti ali mišični relaksanti. Omogočajo sprostitev mišic z zelo površinsko splošno anestezijo. Mišični relaksanti sproščajo vse mišice, tudi dihalne. To prisili, da se zunanje dihanje kompenzira z umetnim prezračevanjem pljuč (ALV).

5. Vzdržujte zadostno izmenjavo plinov. Operacija se vedno spreminja in pogosto moti zunanje dihanje. Latentne motnje dihanja so še posebej nevarne, če znaki pomanjkanja kisika (hipoksija) ali kopičenja ogljikovega dioksida v krvi (hiperkapnija) niso zelo izraziti. Zato je treba skozi celotno operacijo skrbno oceniti izmenjavo plinov in jo po potrebi podpreti z umetnimi metodami.

6. Vzdrževanje ustreznega (zadostnega) krvnega obtoka. Med operacijo se spremenijo vsi kazalniki krvnega obtoka, predvsem pa volumen cirkulirajoče krvi (BCC). Pomanjkanje volumna krvi v obtoku je glavni razlog operativni in pooperativni šok. Zato je treba pravočasno dopolniti izgubo krvi in ​​po potrebi uporabiti druge metode za vzdrževanje zadostne količine krvi v obtoku. Te metode vključujejo umetno nadomestitev dela krvi z raztopinami krvnih nadomestkov (umetno redčenje ali hemodilucija), umetno znižanje krvnega tlaka (umetna hipotenzija).

7. Regulacija presnovnih procesov. Ta komponenta je še posebej pomembna v pooperativnem obdobju in med intenzivno nego. Toda tudi med operacijo morate skrbno spremljati glavne kazalnike metabolizma - temperaturo, pH, elektrolitsko sestavo krvi.

Vrednost teh komponent je različna pri različnih bolnikih in z različno resnostjo operacij. Tako lahko operacijo kile uspešno izvedemo v lokalni anesteziji. Glavna stvar je zagotoviti prvo komponento, to je analgezijo. Toda popravilo kile pri otroku zahteva uporabo splošne anestezije, saj duševna travma(strah pred operacijo) prevlada nad vsemi drugimi.

Posebne (specifične) sestavine anestezije

Bistveni so za posebej zapletene posege. Torej, med operacijami na pljučih je treba preprečiti vdor sputuma iz obolelih pljuč v zdrava. Za to obstajajo posebne cevi - bronhialni blokatorji.

Med posegi na srcu ga izklopijo iz krvnega obtoka in umetno ustavijo srčno delovanje, krvni obtok pa izvajajo z napravami. kardiopulmonalni obvod(AIK). Te komponente, tako kot splošne, začasno nadomeščajo funkcije določenega vitalnega organa.

LOKALNA ANESTEZIJA

Obstajajo različne vrste lokalne anestezije: terminalna, površinska, infiltracijska, prevodna. Metode prevodne anestezije vključujejo spinalno, epiduralno in sakralno anestezijo. V lokalni anesteziji se operacije majhnega obsega in trajanja izvajajo v bolnišnici in na polikliniki. Poleg tega se lokalna anestezija uporablja pri osebah s kontraindikacijami za anestezijo in za različne manipulacije v odsotnosti anestezista. Lokalne anestezije se ne sme izvajati, če bolniki ne prenašajo lokalnih anestetikov, imajo duševne bolezni, psihomotorično vznemirjenost, otroštvo, v prisotnosti brazgotinskega tkiva na območju infiltracije anestetika, disfunkcije zunanje dihanje(ko je potrebno umetno prezračevanje pljuč), operacije, ki zahtevajo sprostitev mišic, pa tudi kadar bolnik kategorično zavrača operacijo v lokalni anesteziji. V procesu priprave pacienta na operacijo se izvaja psihološka priprava, razloži se mu narava občutkov med operacijo v lokalni anesteziji. Premedikacija vključuje injekcije promedola, atropin sulfata, antihistaminikov (difenhidramin, suprastin, tavegil) in malih pomirjeval (seduksen, relanium).

Terminalna (površinska) anestezija

Površinsko anestezijo dosežemo z obdelavo površine tkiv ali sluznice z anestetikom (mazanje z blazinico ali aerosolno namakanje), čemur sledi blokada nociceptivnih (bolečinskih) receptorjev. Ta vrsta anestezije se pogosto uporablja v zobozdravstvu, oftalmologiji, urologiji in endoskopiji. Anestetiki se uporabljajo v visokih koncentracijah: novokain v koncentraciji 5-10%, dikain - 1-3%, sovkain - 1%.

Infiltracijska anestezija po A. V. Vishnevsky

Najpogosteje se uporablja 0,25-0,5% raztopina novokaina. Infiltracijo izvajamo od kože v globino po plasteh. V tem primeru so vsa tkiva kirurškega polja impregnirana z anestetikom.

Tehnika izvedbe

Tanka igla pod ostrim kotom prebode kožo in pod pritiskom bata brizge se injicira raztopina novokaina, dokler ne nastane "nodul", ki izgleda kot limonina lupina. Takšna skorja se ustvari po celotnem kožnem rezu. Skozi tako anestezirano kožo se igla pomakne v podkožje maščobno tkivo, ki ga impregnira po celotnem predvidenem rezu. Nato z iglo velikega premera po plasteh infiltriramo globlje plasti tkiv. Odvisno od velikosti kirurškega polja se infiltracija z raztopino novokaina izvede v obliki romba ali kvadrata (impregniranje stranic kirurškega polja). Med operacijami na okončinah se izvaja ovojna anestezija ob upoštevanju fascialne strukture mišic okončin. Lokalna infiltracijska anestezija se najpogosteje uporablja za apendektomijo, herniotomijo, resekcijo ščitnice, odstranitev majhnih benignih tumorjev.

Prevodna (regionalna) anestezija

Metoda temelji na blokadi vzdolž bolečinskega impulza živčno deblo vseskozi s pomočjo koncentriranih raztopin anestetika (1-2% raztopina novokaina, 2-5% raztopina lidokaina, 1-2% raztopina trimekaina).

Tehnika izvedbe

Da bi se izognili žilni punkciji, se igla pripelje do živčnega debla brez brizge. slabo počutje akutna bolečina, ki spominja na električni udar, označuje dotik konice igle na živčno deblo in služi kot osnova za uvedbo anestetika. Z endoneuralnim (kar je manj zaželeno) dajanjem anestetika se ustrezna anestezija pojavi po 2-5 minutah, s subkutanim - po 5-15 minutah. Glede na področje anestezije se razlikujejo prevodna anestezija po Lukashevichu - Oberstu (na prstih), interkostalna blokada, anestezija brahialnega pleksusa po Kulenkampffu, sakralna anestezija.

Cervikalna vagosimpatična blokada

Cervikalna vagosimpatična blokada se uporablja pri preprečevanju in zdravljenju plevropulmonalnega šoka, sindrom bolečine s poškodbo prsnega koša kot del kombinirane anestezije.

Tehnika izvedbe

Bolnika položimo na hrbet z valjem pod vratom, glavo obrnemo v smeri, ki je nasprotna punkciji, roko na strani blokade položimo vzdolž telesa. Na zadnjem robu sternokleidomastoidne mišice, na njeni sredini, nad ali pod presečiščem mišice z zunanjo jugularno foso, kožo anesteziramo z novokainom. stiskanje kazalec leve roke na mestu anestezije se sternokleidomastoidna mišica in žile pod njo potisnejo naprej in navznoter. Dolga igla, nameščena na brizgo z novokainom, se pomakne navzgor in navznoter, s poudarkom na sprednji strani hrbtenice. Novokain se občasno injicira vzdolž igle, bat brizge pa se potegne nazaj, da se ugotovi možen pojav krvi.

Z enostransko blokado injiciramo 40-50 ml 0,25% raztopine novokaina. Po potrebi izvedite dvostransko blokado. Znak pravilno izvedene blokade je pojav po nekaj minutah Hornerjevega simptoma - razširitev zenice na strani blokade.

Pararenalna blokada

Uporablja se kot sestavni del intenzivne nege črevesne pareze, hemotransfuzijskega šoka, s kombinirano anestezijo (kirurgija na organih ledvenega in retroperitonealnega prostora).

Tehnika izvedbe

Bolnika položimo na zdravo stran z valjčkom pod spodnjim delom hrbta. Noga na vrhu je iztegnjena, druga noga je upognjena v kolenskem sklepu. Izvede se lokalna anestezija kože: igla dolžine 10–12 cm se injicira na točko. ki ga tvori križišče XII rebro in dolga hrbtna mišica, ki odstopajo od kota vzdolž simetrale za 1–1,5 cm, igla se drži pravokotno na površino telesa, novokain se injicira vzdolž igle. Občutek vboda ledvene fascije kaže, da je igla v perirenalnem tkivu. Ko potegnete bat brizge, se prepričajte, da ni krvi. Pravilna lokacija igle je označena s prostim vnosom novokaina (na vsaki strani se injicira skupno 60–80 ml 0,25% raztopine novokaina) in odsotnostjo puščanja novokaina iz igle.

Raztopina novokaina se širi skozi retroperitonealno tkivo, izpira ledvične, nadledvične žleze, solarni pleksus in celiakijo.

Zapleti lokalne anestezije

1. Individualna intoleranca za anestetik, ki se kaže kot takojšnja alergijska reakcija (kožni izpuščaj, srbenje, laringobronhospazem) do anafilaktičnega šoka. Za zdravljenje se uporabljajo kortikosteroidi, antihistaminiki (intravenske infuzije zdravil, kisikova terapija, VNVL, mehanska ventilacija).

2. Pri prevelikem odmerjanju novokaina opazimo slabost, bruhanje, psihomotorično vznemirjenost, v hujših primerih - konvulzivni sindrom in kolaps. V primeru prevelikega odmerjanja dikaina, nenaden pojav omedlevica(krč možganskih žil) in psihomotorična agitacija. Včasih bolniki poročajo o glavobolu, omotici, dezorientaciji. Istočasno opazimo bledico kože, težko dihanje, tahikardijo, znižanje krvnega tlaka in telesne temperature. Pacientu je treba dati Trendelenburgov položaj in mu omogočiti, da vdihne 3-5 kapljic amoniaka, da ublaži vznemirjenost. intravensko dajanje barbiturate (natrijev tiopental), začnite z inhalacijo kisika. V primeru zrušitve takoj izvedite infuzijsko terapijo z dodatkom vazopresorjev in kortikosteroidov. V primeru hudih zapletov se bolniki premestijo v enoto intenzivne nege za nadaljnjo intenzivno nego. Vrste prevodne anestezije so spinalna in epiduralna.

Spinalna (subarahnoidna) anestezija

Spinalno anestezijo izvajamo z injiciranjem anestetika v subarahnoidalni prostor spinalnega kanala. Izvaja se predvsem med operacijami na organih trebušne votline, majhne medenice, pa tudi na spodnjih okončinah. Da bi dosegli anestezijo, se v osrednji kanal hrbtenjače injicira 1,5-2 ml 5% raztopine novokaina, 0,5-1 ml 1% raztopine novokaina ali 2 ml 2% raztopine lidokaina. Za spinalno anestezijo se uporabljajo posebne igle z mandrinom, brizga z delitvami do desetink milimetra. Položaj pacienta je sedeč ali ležeč na boku (na togi podlagi) v položaju maksimalne fleksije hrbtenice ("glava do kolen"), kar zagotavlja razhajanje spinoznih procesov in olajša dostop do mesta punkcije. . Spinalna punkcija zahteva skladnost najstrožja pravila aseptiki in antiseptiki. Kožo hrbta obdelamo z etrom in etanolom, namažemo z alkoholno raztopino joda, ki jo nato speremo z etilnim alkoholom. Punkcija se običajno izvaja (med operacijami na medeničnih organih in spodnjih okončinah) med spinoznimi procesi LIII in LIV ali LII in LIII.

V tem primeru spinozni proces IV služi kot referenčna točka. ledvenega vretenca ki se nahaja na črti, ki povezuje zgornje točke ilijačnih grebenov.

Tehnika izvedbe

Koža na mestu vboda se infiltrira z običajno iglo z 0,25% raztopino novokaina, nato pa se s posebno iglo za lumbalno punkcijo (s trnom) prebada kožo, infiltrirano z novokainom, in strogo v skladu z srednja črta igla je napredovala med spinoznimi procesi z rahlim (5–10 °) nagibom navzdol. Pri punkciji v srednjem torakalnem predelu lahko kot nagiba doseže 50–60 °. Če čutite "odpoved" igle, se mandrin odstrani in igla, ki se rahlo vrti, napreduje še 2-3 cm, dokler iz nje ne izstopi čista (normalna) cerebrospinalna tekočina. Na iglo pritrdimo brizgo z natančno odmerjeno količino anestetika in vzamemo 2-3 ml tekočine. Anestetik, pomešan z njim, se injicira v subduralni prostor. Iglo odstranimo, kroglico z alkoholom nanesemo na mesto vboda in jo pritrdimo z lepilnim trakom. Spinalna anestezija zagotavlja anestezijo celotnega spodnjega dela telesa zaradi blokade posteriornih (občutljivih) korenin hrbtenjače. Blokada sprednjih (motoričnih) korenin ustvarja pogoje za začasno regionalno sprostitev mišic in izgubo vseh vrst občutljivosti.

Zapleti spinalne anestezije

1. Pri izvajanju punkcije je možna poškodba žil subduralnega in subarahnoidnega prostora (pogosteje venskih pleksusov). Če se v igli pojavi kri, jo počasi odstranimo, na mestu injiciranja, po obdelavi kože z etilnim alkoholom, sterilno kroglico gaze pritrdimo z lepilnim trakom in vbod ponovimo, tako da iglo zataknemo med druge (višje ali nižje). ) trnasti procesi.

2. Močno znižanje krvnega tlaka zaradi blokade simpatičnih vlaken se med anestezijo pogosteje opazi na ravni spodnjega prsnega koša, manj pogosto na ravni spodnje ledvene hrbtenice. Da bi preprečili močno znižanje krvnega tlaka, je treba kompenzirati hipovolemijo tudi v predoperativno obdobje, in v kombinaciji sredstev za premedikacijo uporabite vazokonstriktorna zdravila (10,5-1 ml 5% raztopine efedrina subkutano, adrenalin). V primeru kolapsa je treba takoj začeti z infuzijsko terapijo, vključno z nadomestki krvi proti šoku. Vazokonstrikcijska zdravila (norepinefrin, dopamin) in srčni glikozidi se dajejo intravensko.

3. Depresija dihanja in bruhanje med širjenjem anestetika v centre medulla oblongata. V primeru odpovedi dihanja (depresija ali apneja) se uporablja kisikova terapija, asistirana ventilacija, umetna ventilacija pljuč.

Pozni zapleti spinalne anestezije vključujejo:

1) gnojni meningitis (s kršitvami asepse ali metastaze okužbe iz septičnega žarišča);

2) motorična paraliza in pareza spodnjih okončin(do 1,5-2 meseca);

3) pareza okulomotorni živci, ki se kaže v obliki strabizma (v 3-6 mesecih);

4) glavobol in pojav meningitisa, ki ga povzroča draženje možganskih ovojnic z jodom, ki ga vnese igla med punkcijo, uporaba nezadostno kemično čistih anestetikov in motena cirkulacija cerebrospinalne tekočine.

Zdravljenje poznih zapletov je kompleksno (antibakterijska in protivnetna zdravila, vitamini). Kontraindikacije za spinalno anestezijo: huda zastrupitev, šok, hipotenzija, hipovolemija, pustularne kožne bolezni hrbta, bolezni živčnega sistema (meningitis, arahnoiditis, multipla skleroza), deformacije hrbtenice, ki otežujejo izvedbo lumbalne punkcije, izrazite hipertenzija, splošno resno stanje (sepsa), bolezni srca in ožilja v fazi dekompenzacije.

Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija je prevodna različica. Raztopina anestetika se injicira v epiduralni prostor. Analgetični učinek se doseže z blokado sprednjih in zadnjih korenin hrbtenjače v omejenem prostoru. Ta vrsta anestezije ima pozitivne lastnosti, ki so značilne za spinalno anestezijo, vendar je brez pomanjkljivosti. Punkcija, ki ji sledi kateterizacija epiduralnega prostora, se izvaja na kateri koli ravni hrbtenica odvisno od področja operacije.

Tehnika izvedbe

Najpogosteje se uporablja mediana metoda punkcije. V srednji črti, ki se drži medialne ravnine, se vstavi punkcijska igla s trnom. Ko igla vstopi v debelino ligamentov, se iz nje odstrani mandrin in se pritrdi brizgalka, napolnjena z izotonično raztopino natrijevega klorida z zračnim mehurčkom, nato pa igla počasi in gladko napreduje, hkrati pa izvaja stalni pritisk na bat. . V trenutku vstopa v epiduralni prostor, ko se upor rumeni ligament izgine in "deformacija" zračnega mehurčka se ustavi in ​​​​upor, ki ga povzroča tekočina v brizgi, se močno zmanjša (znak "izgube upora"), postane mogoče enostavno, z minimalnim pritiskom na bat, injicirati skozi iglo. Nato se opravi aspiracijski test, s katerim se preveri, ali je igla zašla v venski pletež ali v osrednji kanal hrbtenjače. V prvem primeru se v brizgi pojavi kri, v drugem - cerebrospinalna tekočina. Globina vboda igle je zelo različna (od 3 do 9,5 cm) in je odvisna od stopnje vboda in telesnih lastnosti pacienta. Ko se prepričate, da je igla v pravilnem položaju, se injicira kontrolni del anestetika (1,5–2 ml 2% raztopine lidokaina). Če po 5 minutah ostane občutljivost nog in trebuha in ni povratnega toka tekočine iz igle, kar kaže na odsotnost znakov spinalne anestezije, se aplicira preostali odmerek anestetika - 8-10 ml 2% raztopina lidokaina (2% raztopina trimekaina v prostornini 30-40 ml). Pri starejših in senilnih bolnikih se odmerek anestetika zmanjša za 30-50% zaradi zmanjšanja epiduralnega prostora zaradi skleroze vlaken. V 20-30 minutah po dajanju anestetika nastopi popolna anestezija, ki traja 25 ur.Indikacije za tovrstno anestezijo so nekoliko širše v primerjavi s spinalno anestezijo. Epiduralno anestezijo lahko uporabljamo pri starejših in senilnih bolnikih, bolnikih z boleznimi pljuč, srčno-žilnega sistema in presnovnimi motnjami. Kontraindikacije so skoraj enake kot pri spinalni anesteziji.

Zapleti epiduralne anestezije so v primerjavi s spinalno anestezijo redki. Lahko so povezani s tehniko punkcije (punkcija dura mater, poškodba venskega debla), vdorom anestetika ali narkotičnega analgetika v možgansko tekočino ali pretok krvi. Ko pride do okužbe, je možna suppuration mehkih tkiv, pojav meningitisa ali arahnoiditisa; pri posameznikih z začetno hipovolemijo se lahko razvije kolaps. pri preobčutljivost na anestetik se pojavijo anafilaktične reakcije do šoka. Toksično delovanje anestetik (preveliko odmerjanje) se kaže z zaspanostjo, slabostjo in bruhanjem, v nekaterih primerih pa s konvulzijami in depresijo dihanja.

Preprečevanje in zdravljenje zapletov med epiduralno anestezijo

Epiduralno anestezijo je treba izvesti šele po odpravi hipovolemije z zanesljivo delujočo kapalko. Da bi preprečili razvoj okužbe med dolgotrajno epiduralno anestezijo, je treba raztopini anestetika dodati penicilinske antibiotike.

V primeru alergijskih reakcij se intravensko daje 10% raztopina kalcijevega klorida, pipolfen, difenhidramin ali suprastin. V primeru pojava prevelikega odmerjanja se uporablja masivna infuzijska terapija. Konvulzivni sindrom se ustavi z intravenskim dajanjem seduksena ali heksenala, uporablja se kisikova terapija, prisilna diureza. Pri depresiji dihanja je priporočljivo izvajati pomožno ali umetno prezračevanje pljuč.

• 1) Splošno
• 1. Brez vdihavanja
• 2. Vdihavanje
• 3. Večkomponentni
• 4. Uporaba nefarmakoloških metod
• 2) Lokalno
• 1. Površinska (Aplikacija) (Izvaja se brez injekcije. Izvaja se v obliki gela ali pršila. Sodobni aplikativni anestetiki so na voljo celo z okusi jagodičevja in sadja. Aplikativna anestezija se uporablja pri odstranjevanju zobnih oblog, odstranjevanju premikajočih se zob, za razkuževanje sluznico pred izvajanjem globlje vrste anestezije, pa tudi za lajšanje bolečin po injekciji.)
• 2. Infiltracijska (To je najpogostejša vrsta anestezije. Anestetik se injicira pod sluznico, pokostnico ali intraosalno. Infiltracijska anestezija se uporablja pri zdravljenju zob in zobnih kanalov, posegih na zobni pulpi. Trajanje anestezije je vsaj 60 minut.)
• 3. Regionalno:
  • - prevodni
  • - pleksus
  • - intravensko pod zavezo
  • - centralni nevraksialni bloki (spinalni, epiduralni, sakralni, kombinirani)

Sestavine splošne anestezije:

• 1. Zaviranje mentalnega zaznavanja ali izklop zavesti. Zatiranje čustvenih reakcij otroka pred operacijo zagotavlja premedikacija ali osnovna anestezija. Med operacijo se zavest izklopi s katerimkoli inhalacijskim ali neinhalacijskim anestetikom ali kombinacijo obeh. Izklop ali potlačitev otrokove zavesti za čas operacije ali boleče manipulacije je nujna!
• 2. Zagotavljanje centralne ali periferne analgezije (odprava bolečine). Centralna analgezija je zagotovljena z blokado centralnih živčnih struktur, ki sodelujejo pri zaznavanju bolečine. Analgezijo lahko dosežemo z dajanjem narkotičnih analgetikov; morfin, promedol, fentanil; vsi splošni anestetiki imajo tudi dokaj izrazit analgetični učinek. Periferna analgezija pomeni izklop sprejema in/ali prevajanja bolečinskih impulzov po aksonih nocisenzornega sistema s kakršnimi koli načini apliciranja lokalnih anestetikov. Kombinacija centralne in periferne analgezije bistveno izboljša kakovost splošne anestezije. predoperativno premedikacijsko anestezijo
• 3. Nevrovegetativna blokada. V določeni meri nevrovegetativno blokado zagotavljajo anestetiki in analgetiki. Bolj zanesljivo ga dosežemo z uporabo ganglijskih blokatorjev, nevroplegikov, centralnih in perifernih antiholinergikov in adrenolitikov, v lokalni anesteziji. Zdravila teh skupin zmanjšajo bolnikovo prekomerno avtonomno in hormonsko reakcijo na stresne dejavnike, ki se pojavijo med operacijo, še posebej, če je operacija dolga in travmatična.
• 4. Sprostitev mišic. Zmerna mišična relaksacija je potrebna za sprostitev otrokovih mišic pri skoraj vseh operacijah, kadar pa narava kirurškega posega zahteva mehansko ventilacijo ali popolno sprostitev mišic v območju operacije, postane mišična relaksacija še posebej pomembna komponenta. Določeno stopnjo sprostitve zagotavljajo splošni anestetiki. Sprostitev mišic neposredno na območju delovanja je mogoče doseči z vsemi metodami lokalne anestezije (razen infiltracije). Popolna mioplegija je obvezna zahteva v torakalni kirurgiji in pri izvajanju številnih operacij. Da bi to dosegli, se uporabljajo mišični relaksanti - zdravila, ki blokirajo prevajanje impulzov v nevromuskularnih sinapsah.
• 5. Vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov. Motnje v izmenjavi plinov med anestezijo in operacijo so odvisne od različnih razlogov: narave osnovne bolezni ali kirurške poškodbe, globine anestezije, kopičenja sputuma v dihalih otroka, povečanja koncentracije ogljikovega dioksida v sistem pacient-pripomoček, položaj pacienta na operacijski mizi ipd.. Učinkovito pljučno prezračevanje zagotavljamo pod naslednjimi pogoji: 1) pravilna izbira spontanega ali kontroliranega dihanja otroka med operacijo; 2) vzdrževanje proste prehodnosti dihalnih poti; 3) velikosti mask, endotrahealnih cevi, konektorjev, dihalnega kroga, izbranih glede na starost in anatomske značilnosti. Te določbe je treba upoštevati ne samo pri inhalacijski anesteziji, ampak tudi pri vseh drugih vrstah anestezije.
• 6. Zagotavljanje ustreznega krvnega obtoka. Otroci so še posebej občutljivi na izgubo krvi, hipovolemična stanja, saj so pri njih zmanjšane kompenzacijske sposobnosti črpalne funkcije srca glede na zmogljivost žil. V zvezi s tem je za vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka potrebna skrbna korekcija motenj vode in elektrolitov ter anemije pred operacijo. Poleg tega je med operacijo in v pooperativnem obdobju potrebno ustrezno vzdrževati BCC. Obseg izgube krvi pri večini kirurških posegov pri otrocih je približno znan. Večina anesteziologov pri svojem praktičnem delu uporablja gravimetrično metodo za določanje izgube krvi, tehta "odpadni" kirurški material in upošteva, da 55-58% njegove celotne mase predstavlja kri. Metoda je zelo preprosta; ampak zelo blizu. Seveda je funkcionalno stanje krvnega obtoka eno od meril za ustreznost anestezije. Za vzdrževanje normalne ravni in odpravo nastajajočih hemodinamičnih motenj lahko anesteziolog uporablja ne le infuzijske medije, temveč tudi zdravila s kardio- in vazoaktivnimi učinki.
• 7. Vzdrževanje ustreznega metabolizma je zagotavljanje potrebnih energetskih virov telesa, presnova beljakovin in ogljikovih hidratov, uravnavanje ravnovesja vode in elektrolitov, CBS, diureza in telesna temperatura v intraoperativnem obdobju.