Limfociti zagotavljajo lokalno imunost in obstajajo 3 vrste limfocitov, ki podpirajo obrambo telesa na vseh ravneh: zaščita pred tujimi beljakovinami, uničenje prizadetih celic in boj proti rakavim celicam.

Zastavite svoje vprašanje zdravniku klinično laboratorijske diagnostike

Anna Poniaeva. Diplomiral v Nižnem Novgorodu medicinsko akademijo(2007-2014) in specializacijo iz klinične laboratorijske diagnostike (2014-2016).

Prvi razlog za večjo pozornost do stanja telesa je tako imenovana limfocitoza - presežek norme limfocitov v krvi. Vsaka starost ima svoje standardne kazalnike. Individualno normo lahko izračunate po formuli 1,2 – 3,5x109/l; na splošno vsebnost limfocitov v krvi odrasle osebe ne sme presegati 40%. skupno število levkociti vseh vrst.

Limfocitna levkemija je maligna lezija limfoidnih celic.

Obstajata akutna limfocitna levkemija in kronična limfocitna levkemija.

Akutna limfocitna levkemija prizadene predvsem otroke, stare 2-4 leta, zanjo pa je značilno povečanje rasti nezrelih limfnih celic v timusna žleza in kostni mozeg.

Kronična limfocitna levkemija je bolezen, pri kateri se tumorsko prizadeti limfociti nahajajo v krvi, kostnem mozgu, bezgavkah in drugih organih. Kronična faza se od akutne razlikuje po tem, da se tumor razvija počasi in da so motnje v hematopoetskem procesu opazne šele v kasnejših fazah bolezni.

Prognoza limfocitne levkemije pri kronična stopnja bistveno bolje kot pri akutnem poteku. Kronična oblika je dolgotrajna in počasna, najpogosteje zdravljenje vodi do okrevanja. Akutna oblika brez pravočasnega zdravljenja v večini primerov povzroči smrt.

Prognoza limfocitne levkemije pri akutni stadij brez zdravljenja bo oseba živela največ 4 mesece, če pa je bolnik opravil terapijo, se lahko življenje podaljša za nekaj let, po tem pa je včasih priporočljivo ponoviti potek zdravljenja.

Vzroki bolezni

Limfocitna levkemija nastane zaradi slabe dednosti, izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju in rakotvornim snovem. Bolezen se lahko pojavi tudi kot zaplet po zdravljenju druge vrste raka s citostatiki in drugimi zdravili, ki zavirajo hematopoezo.

Simptomi limfocitne levkemije

Simptomi limfocitne levkemije v akutni fazi: bledica kožo, spontane krvavitve, vročina, bolečine v sklepih in kosteh. Če je prizadet osrednji živčni sistem, je bolnik razdražljiv, muči ga glavobol in bruha.

V kronični fazi bolezni značilni simptomi limfocitna levkemija je šibkost, občutek teže v trebuhu, predvsem v desnem hipohondriju (zaradi povečane vranice), povečana nagnjenost k nalezljive bolezni, povečane bezgavke, povečano potenje, izguba teže.

Diagnoza bolezni

Za določitev akutne faze bolezni ob upoštevanju zunanji simptomi limfocitna levkemija, pregledati periferno kri. Za zagotovitev predhodne diagnoze se pregledajo blasti rdečega kostnega mozga. Po izvedbi citokemične, histološke, citogenetske študije kostnega mozga za načrtovanje zdravljenja limfocitne levkemije, dodatni pregledi Urolog, nevrolog, otolaringolog opravi MRI, CT in ultrazvok peritoneuma.

Diagnostika kronična limfocitna levkemija se začne z zdravniškim pregledom in klinično preiskavo krvi. Nato se pregleda še kostni mozeg, opravi biopsija prizadetih bezgavk, citogenetska analiza tumorskih celic in določi raven imunoglobulina, da se izračuna tveganje za nastanek zapletov v obliki okužbe.

Zdravljenje limfocitne levkemije

Zdravljenje limfocitne levkemije v akutni fazi se začne s predpisovanjem zdravil, ki zavirajo rast tumorjev v kostnem mozgu in krvi. V primerih, ko je tumor prizadel živčni sistem in možgansko membrano, dodatno se izvaja obsevanje lobanje.

Za zdravljenje limfocitne levkemije v kronični fazi je bilo razvitih več metod: kemoterapija se izvaja z analogi purina, na primer zdravilo Fludara, bioimunoterapija se izvaja z monoklonskimi protitelesi, ki uničujejo le rakave celice brez dotika nedotaknjenega tkiva.

Če so te metode neučinkovite, je bolniku predpisana kemoterapija z visokimi odmerki in presaditev kostnega mozga.

Če se odkrije velika tumorska masa, dodatno zdravljenje predpisana je radioterapija.

Pri limfocitni levkemiji se vranica lahko poveča, zato je, če pride do pomembne spremembe v tem organu, indicirana njegova odstranitev.

Preprečevanje bolezni

Da bi preprečili bolezen, je treba omejiti izpostavljenost dejavnikom, ki izzovejo limfocitno levkemijo: kemikalije in rakotvorne snovi, ultravijolično sevanje.

Preprečevanje recidivov je zelo pomembno za dobro prognozo limfocitne levkemije.

Tistim, ki se zdravijo zaradi limfocitne levkemije, je priporočljivo jesti hrano, bogato z beljakovinami, piti visokokalorične pijače, redno darovati kri za testiranje, strogo upoštevati terapevtski režim, nemudoma obvestiti nadzornega zdravnika o povečanih bezgavkah v dimljah, pod rokami, na vratu, neprijetni občutki v trebuhu - tako je mogoče odkriti ponovitev bolezni, ne smete jemati aspirina in drugih zdravil, ki ga vsebujejo - lahko pride do krvavitve. Izogibajte se tudi stikom z ljudmi, za katere obstaja sum, da so okuženi s pogostimi okužbami, saj med radioterapija, kemoterapija, telo je oslabljeno.

V nekaterih primerih so bolniki predpisani za preprečevanje okužb po zdravljenju limfocitne levkemije. protivirusna zdravila in antibiotiki.

Video iz YouTuba na temo članka:

1994 0

Kronična limfocitna levkemija (KLL) je najpogostejša vrsta levkemije pri starejših ljudeh v Evropi in Severna Amerika.

Letna pojavnost KLL v teh državah je 3-3,5 na 100.000 prebivalcev, pri čemer pogosteje zbolijo moški kot ženske.

V Aziji in Afriki je B-CLL redka bolezen, T-celična kronična limfocitna levkemija prevladuje v azijskih državah; opazili so povečanje njegove pogostosti med Judi.

Povprečna starost ob nastopu bolezni je 55 let, približno 70% bolnikov zboli v starosti 50-70 let. Vloga dedni faktor potrjuje povečana incidenca KLL pri krvnih sorodnikih tako horizontalno kot vertikalno.

Ni bilo mogoče ugotoviti vloge mutagenih dejavnikov pri razvoju CLL - kemičnih dejavnikov, ionizirajočega sevanja, virusov, alkilirajočih zdravil. B-celična kronična limfocitna levkemija po klasifikaciji SZO (2001) spada med tumorje perifernih organov. imunski sistem in na splošno predstavlja približno 20% vseh ne-Hodgkinovi limfomi (NHL). KLL ima v Evropi in ZDA v 95 % primerov B-celični fenotip in v 5 % primerov T-celični fenotip.

Imunofenotipske značilnosti B-celične kronične limfocitne levkemije nam omogočajo, da jo obravnavamo kot tumor, katerega morfološki substrat so primarno aktivirani B-limfociti, ki so bili primarno aktivirani v parakortikalni coni bezgavk. Pri B-celični KLL imajo tumorski limfociti fenotip CD3-, CD10-, CD5+, CD19+, CD20+, CD23.

Ekspresija CD5+ je obvezen marker B-celične KLL, ekspresija CD23+ pa omogoča razlikovanje med kronično limfocitno levkemijo in levkemijo. limfom plaščne cone(LZM). Za limfocite pri CLL, tako kot pri drugih oblikah NHL, je značilna šibka ekspresija lahkih verig površinskih imunoglobulinov. Citogenetska analiza lahko odkrije kromosomske aberacije v številnih primerih KLL.

Najpogostejši označevalci so trisomija Xp12 (16 %) ter delecije Xp11q in Xp17p (lokalizacija tumor supresorskega gena). rast tumorja str53). Dobavljivost dveh zadnje spremembe nanaša na NFP zaradi pomanjkanja kliničnega učinka postopka polikemoterapija (PCT). V 55% primerov kronične limfocitne levkemije se odkrije delecija 13q, ki ne vpliva na prognozo.

Domneva, da je KLL bolezen kopičenja dolgoživečih imunokompetentnih malih limfocitov, je potrjena in pojasnjena. Ugotovljeno je bilo, da ima večina bolnikov s KLL prekomerno izražen gen BCL-2, ki ima pomembno vlogo pri preprečevanju apoptoze, stopnja izražanja pa se povečuje z napredovanjem bolezni. Drugim pomemben dejavnik tveganje je mutacija genov, odgovornih za sintezo težkih verig imunoglobulinov.

Klinična slika

Rentgenski pregled lahko razkrije povečanje mediastinalnih bezgavk s ultrazvočni pregled(ultrazvok)- povečanje abdominalnih in retroperitonealnih bezgavk. Povečana vranica se pri večini bolnikov pojavi pozneje kot povečana bezgavka, jetra pa se povečajo še kasneje. Med stopnjo limfoidne infiltracije kostnega mozga, nivojem levkocitov in velikostjo bezgavk, vranice in jeter ni povezave.

Za hematološke spremembe je značilna postopno naraščajoča levkocitoza, včasih do 1000,0x10 9 /l in povečanje števila limfocitov v levkogramu na 85-99%, običajno s prisotnostjo posameznih prolimfocitov. Za kronično limfocitno levkemijo je značilna prisotnost v krvnem razmazu Botkin-Gumprechtovih celic - jeder limfocitov, ki so med pripravo razmaza napol uničena.

Pri pregledu punktata kostnega mozga se odkrije limfocitoza z zmanjšanjem števila granulocitov in eritrokariocitov; že v zgodnjih fazah bolezni mielogram razkrije povečanje ravni limfocitov za več kot 40% s postopnim (brez zdravljenja) povečanjem. Biopsija kostnega mozga pokaže nodularno, difuzno ali mešano infiltracijo.

Število rdečih krvničk, trombocitov in raven HB v zgodnjih fazah bolezni so običajno v mejah normale. Ti kazalniki v poznih fazah KLL se običajno zmanjšajo bodisi zaradi zmanjšanja opore normalne hematopoeze v kostnem mozgu zaradi izpodrivanja zdravih kalčkov s patološkimi limfociti bodisi zaradi dodatka avtoimunskih zapletov, kot je npr. avtoimunski hemolitična anemija (AIGA) oz delna aplazija rdečih krvničk (PRCA). Nekateri bolniki lahko razvijejo hemodermo tipa eritroderme zaradi infiltracije kože z limfociti.

Razvrstitev

Stopnja A: ob prisotnosti krvne limfocitoze več kot 15,0x10 9 /l in več kot 40% limfocitov v kostnem mozgu, kar omogoča postavitev diagnoze, je vsebnost HB več kot 100,0 g / l, trombocitov je več. kot 100,0x10%, je povečanje bezgavk na 1-2 področjih;

Stopnja B, vsebnost HB in trombocitov je enaka kot v fazi A, vendar je povečanje bezgavk na 3 ali več področjih;

Stopnja C Vsebnost HB je pod 100 g / l in trombocitov - manj kot 100,0x10 9 / l na poljubnem številu območij s povečanimi bezgavkami in ne glede na povečanje organa.

Diagnoza kronične limfocitne levkemije

Pri KLL imajo poleg levkemične limfoidne proliferacije pomembno vlogo kvantitativne in kvalitativne spremembe tako patoloških kot normalnih limfocitov. Tumorski limfociti B proizvajajo zmanjšane količine normalnih imunoglobulinov. Zmanjšanje števila normalnih limfocitov B povzroči hipogamaglobulinemijo, ki povzroči hude okužbe.

Ta težava ima posebno vlogo pri KLL, saj ostajajo infekcijski zapleti glavni razlog smrt bolnikov s CLL tudi v odsotnosti znakov napredovanja procesa. Najpogostejše okužbe dihalni trakt, bakterijske okužbe sečila, kožo in mehka tkiva, herpes zoster (pogosto ima generalizirano obliko z razvojem konfluentnih kožnih lezij in se razširi na notranje organe). Zdravljenje infekcijski zapleti pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo poteka po splošna pravila zdravljenje okužb pri bolnikih z oslabljeno imunostjo.

Druga pomembna posledica imunskih motenj pri KLL so avtoimunski zapleti. AIHA se najpogosteje razvije (pri 10-25% bolnikov), pogosteje z odkrivanjem protiteles razreda IgG, manj pogosto - razreda IgM. Zelo redko se razvije imunska trombocitopenija, pri katerem lahko pride do življenjsko nevarnih motenj hemostaze.

Izredno redek zaplet je PRCA s popolno odsotnostjo eritrokariocitov v kostnem mozgu in retikulocitov v periferni krvi. Ciklosporin A v dnevnem odmerku 150-200 mg ali pulzno zdravljenje (visoki odmerki kortikosteroidov + ciklofosfamid) ima dober učinek pri zdravljenju PRCA pri številnih bolnikih.

Avtoimunski procesi se pogosteje pojavljajo pri bolnikih s podrobno klinično in hematološko sliko KLL. Vodilna metoda njihove terapije je uporaba visokih odmerkov glukokortikosteroidi (GCS), preprečevanje razvoja sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom) za AIHA in po potrebi transfuzijo trombocitnega koncentrata za trombocitopenijo.

Pri zdravljenju CLL najpomembnejše vprašanje je določiti čas za začetek terapije. V fazi A po J.Binnetu, tj. z minimalnimi manifestacijami bolezni se ohranja taktika "pazi in čakaj".

Zdravljenje

Za takojšen začetek zdravljenja s citostatiki je potrebna prisotnost naslednjih znakov:

Razpoložljivost pogosti simptomi zastrupitev: utrujenost, potenje, zmanjšano telesna teža,
- anemija ali trombocitopenija zaradi levkemične infiltracije kostnega mozga,
- avtoimunska anemija ali trombocitopenija,
- masivna limfadenopatija ali splenomegalija z kompresijski sindrom,
- število limfocitov periferne krvi je nad 150,0x10%,
- podvojitev absolutnega števila limfocitov v krvi v manj kot 12 mesecih,
- limfocitna infiltracija KM - več kot 80%,
- prisotnost kompleksnih kromosomskih aberacij,
- stopnja C po J.Binnetu.

Od 60. let 20. stoletja se je pri KLL začela uporabljati metoda primarne zadrževalne terapije, katere naloga je bila zadrževanje rasti patološkega celičnega klona in preprečitev napredovanja bolezni. Predpisano je za zmerne klinične in hematološke manifestacije bolezni: levkocitoza do 30,0-50,0x10%, manjša limfadenopatija in / ali splenomegalija ter nagnjenost k napredovanju bolezni.

Običajno je bil predpisan klorbutin (leukeran) v odmerku 10-20 mg na teden ali ciklofosfamid v odmerku 150-200 mg / dan z naknadno prilagoditvijo odmerka glede na raven levkocitov. Vendar pa je takšno zdravljenje (monoterapija ali v kombinaciji s kortikosteroidi - klorbutin 10-20 mg na dan + prednizolon 30-70 mg na dan v tečajih 7-14 dni v intervalih 2-1 tednov) omogočilo le delne remisije, predvsem zmanjšanje število levkocitov brez večjega zmanjšanja velikosti bezgavk in vranice.

Zato že od 70. V 20. stoletju so razvili kombinirane režime zdravljenja. Dolgo časa»Zlati standard« pri zdravljenju je bil PCT po protokolih COP, CHOP in SAP. Trenutno se uporabljajo kot terapija druge izbire ali terapija pri bolnikih z agresivnimi oblikami KLL. Vendar pa so randomizirane študije pokazale, da se dolgoročno preživetje brez bolezni in splošno preživetje pri uporabi zgoraj omenjenih protokolov PCT nista bistveno spremenila v primerjavi s tistimi pri zdravljenju s klorbutinom in prednizolonom.

Razmere pri zdravljenju KLL so se spremenile v poznih 80. letih. XX stoletja v povezavi s sintezo in uvedbo v klinično prakso analogov purinskih nukleozidov - fludarabina, kladribina in pentostatina. Ta zdravila delujejo tako na deleče se kot na mirujoče limfoidne celice, zato so učinkovita pri zdravljenju počasnih limfomov, kamor sodi tudi kronična limfocitna levkemija.

Zdravila zavirajo številne najpomembnejše celične encime, potrebne za sintezo RNK in DNK: DNK primazo, DNK polimerazo, DNK ligazo, ribonukleotid reduktazo. To vodi do prenehanja sinteze in motenj v izgradnji verige DNK ter motenj v sintezi RNK. Trenutno se pri bolnikih s KLL kot prva linija zdravljenja priporoča uporaba analogov purinskih nukleozidov: terapija po protokolih FC, FCM, FMD.

Bendamustin se uporablja za zdravljenje KLL in relapsa indolentnih ne-Hodginovih limfomov, ki se ne odzovejo na običajno zdravljenje ali napredujejo v 6 mesecih po zdravljenju z rituksimabom. Trenutno se uporablja za zdravljenje NHL, Hodgkinovega limfoma, kronične limfocitne levkemije in multipli mielom.

Kemična struktura bendamustin povzroča dvojni učinek, podoben delovanju alkilirnih sredstev in analogov purinskih nukleozidov. Zdravilo aktivira od p53 odvisno stresno pot, kar vodi do apoptoze in zaviranja mehanizmov nadzora mitoze. Bendamustin se predpisuje v odmerku 120 mg/m2 1.-2. dni vsake tri tedne za skupno 6 ciklov zdravljenja.

Za hitro zmanjšanje števila levkocitov se lahko uporabi levkocitafereza.

IN Zadnja leta V klinična praksa uporabljajo se monoklonska protitelesa proti B- in T-celičnim antigenom (rituksimab, alemtuzumab). Ker je učinek rituksimaba omejen s stopnjo izražanja CD20 na celicah KLL, je zdravljenje po protokolu FCR priporočljivo pri neodzivni ali recidivni KLL, zlasti v primerih novoodkrite kronične limfocitne levkemije.

Zlasti v neodzivnih primerih (pogosto povezanih z delecijo p53) je alemtuzumab (Campath), protitelo proti CD52, zelo učinkovito. Daje se 3-krat na teden, začenši z najmanjšim odmerkom 3 mg/dan in postopoma povečuje odmerek z vsakim dajanjem, dokler ne dobimo odmerka 30 mg s pogostnostjo subkutanega dajanja 3-krat na teden.

Zdi se, da je uporaba protokola FluCam (fludarabin 25 mg/m2 intravensko 1.–3. dan + Campath 30 mg 3-krat na teden 6 tednov) učinkovitejša, vendar je polna manifestacij hude imunosupresije. Lumiliksimab, ki je monoklonski antigen proti CD23, se lahko uporablja za zdravljenje bolnikov s ponovitvijo KLL.

Uporablja se v kombinaciji z rituksimabom, ciklofosfamidom in fludarabinom (protokol L-FCR). Zdravljenje s tem protokolom učinkovito zmanjša število tumorskih celic v periferni krvi, ne glede na stopnjo izražanja CD23 in CD38. Uporaba majhnih molekulskih inhibitorjev antiapoptotičnih proteinov družine BCL-2, med katerimi je tudi abatoklaks, je učinkovita pri zdravljenju KLL.

Pri bolnikih z veliko maso vranice in hipersplenizmom se lahko priporoči splenektomija. Za bolnike mlada z agresivnim potekom bolezni, avto- presaditev hematopoetskih matičnih celic (HSCT); v prisotnosti HLA-kompatibilnega darovalca - alo-HSCT ali alo- presaditev kostnega mozga (BMT).

Kronična limfocitna levkemija(CLL, limfom majhnih limfocitov ali limfocitni limfom) je klonska limfoproliferativna neoplastična bolezen, za katero je značilna proliferacija in povečanje števila zrelih limfocitov v periferni krvi v ozadju limfocitne infiltracije kostnega mozga, bezgavk, vranice in drugih organov. .

Letna incidenca kronične limfocitne levkemije v Evropi in Severni Ameriki je 3–3,5 na 100 000 prebivalcev, med ljudmi, starejšimi od 65 let, pa do 20 na 100 000. Moški so prizadeti pogosteje kot ženske (2: 1).

Diagnostika. O prisotnosti kronične limfocitne levkemije lahko domnevamo na podlagi sprememb krvne slike - prisotnosti levkocitoze z relativno in absolutno limfocitozo. Menijo, da je treba na limfocitno levkemijo posumiti že, ko je absolutno število limfocitov v krvi več kot 5,0x10 9 /l.

Po sodobnih merilih, ki jih je leta 1989 vzpostavila mednarodna delavnica. Za postavitev diagnoze kronične limfocitne levkemije morajo biti prisotni trije znaki:

1) absolutno število limfocitov v krvi, ki presega 10,0 10 9 /l;

2) odkrivanje več kot 30% limfocitov v punkciji kostnega mozga;

3) imunološka potrditev prisotnosti B-celičnega klona levkemičnih limfocitov.

Pri B-celični različici bolezni zaznamo ekspresijo B-celičnih antigenov CD 19, CD 20, CD 24 in aktivacijskih antigenov CD 5 in CD 23 na površini levkemičnih limfocitov. Imunološke značilnosti B-celične CLL nam omogočajo, da jo obravnavamo kot tumor, katerega morfološki substrat so primarno aktivirani B-limfociti. Primarna aktivacija (prvo srečanje z antigenom) limfocitov B se pojavi v parakortikalni coni bezgavke, zato je po najnovejših klasifikacijah limfoidnih tumorjev (WHO) B-celični CLL uvrščamo med tumorje perifernih organov imunskega sistema.

Za limfocite B pri KLL je za razliko od normalnih limfocitov B značilno tudi šibko izražanje površinskih imunoglobulinov. Značilno je, da IgM odkrijemo na površini limfocitov B pri CLL, pogosto sočasno z IgD. V tem primeru imajo molekule imunoglobulinov obeh razredov enake lahke verige, idiotipe in variabilne dele, tj. pripadajo istemu celičnemu klonu. Všeč mi je normalne B celice, pri B-CLL limfociti tvorijo rozete z mišjimi rdečimi krvnimi celicami. Ekspresija antigena CD 5, šibka ekspresija površinskih imunoglobulinov in tvorba rozete z mišjimi eritrociti veljajo za najpomembnejše imunološke značilnosti limfocitov B pri B-CLL. Število T-limfocitov pri bolnikih z B-KLL je lahko normalno, povečano ali zmanjšano, pogosto pa je moteno razmerje med T-pomožnimi in T-supresorskimi celicami in zmanjša se število T-ubijalskih celic.

Številne epidemiološke raziskave doslej niso uspele oceniti vloge kakršnih koli mutagenih dejavnikov (sevanja, kemičnih sredstev ali alkilirajočih zdravil itd.) ter vloge virusa Epstein-Barr pri nastanku kronične limfocitne levkemije. Hkrati je bilo ugotovljeno, da pri večini bolnikov s KLL opazimo nenaključne kromosomske aberacije, ki običajno nastanejo pod vplivom mutagenov. Po podatkih VIII mednarodne delavnice o KLL (1999) jih lahko metoda FISH odkrije pri skoraj 90 % bolnikov. Najpogostejša strukturna kromosomska aberacija je delecija dolgega kraka kromosoma 13 (13q-). Odkrijejo ga pri 55 % bolnikov s KLL. 18 % bolnikov ima delecijo dolgega kraka 11. kromosoma (llq-), 7 % ima delecijo kratkega kraka 17. kromosoma (17p-), 6 % pa ima delecijo 6q-. V 4% primerov so odkrite translokacije, ki vključujejo kromosom 14 (14q32). 8-10% ima podaljšanje dolgega kraka kromosoma 14 (14q+).

Delecija llq- vpliva na lokacijo gena ATM (gen za ataksijo-telangiektazijo), ki sodeluje pri nadzoru cikla celične delitve. Izguba ali zmanjšanje proizvodnje gena ATM lahko povzroči razvoj tumorja. Mediana preživetja bolnikov s KLL s prisotnostjo llq- je 2-3-krat krajša kot pri bolnikih brez te anomalije. Delecija 17p - zajema eksone 5-9 kratkega kraka kromosoma 17, kjer se nahaja gen p53 – tumorski supresor. Samo 13q- ne vpliva na prognozo, preostale kromosomske aberacije negativno vplivajo na potek bolezni (glej prilogo št. 2).

Klinična slika. Kronična limfocitna levkemija se začne postopoma in v večini primerov v zgodnjih fazah napreduje počasi. Z napredovanjem bolezni se levkocitoza postopoma povečuje, hkrati pa se število limfocitov v levkocitni formuli postopoma poveča na 75-85-99%. Prevladujejo zrele oblike, vendar praviloma najdemo 5-10% prolimfocitov in pogosto 1-2% limfoblastov. Število rdečih krvnih celic, vsebnost hemoglobina in število trombocitov v zgodnjih fazah bolezni so pogosto normalni, vendar so z visoko levkocitozo in znatno limfocitozo običajno zmanjšani zaradi izpodrivanja zdravih kalčkov s patološkimi limfociti ali zaradi k dodatku avtoimunskih zapletov. Za CLL je značilna prisotnost Gumprecht-Botkinovih senc v krvnem razmazu - napol uničena med pripravo razmaza, zamegljena jedra limfocitov. Pri pregledu aspirata kostnega mozga pri bolniku s CLL se že v zgodnjih fazah bolezni odkrije povečanje števila limfocitov do 40-50-60%. Hematološke spremembe so lahko edina manifestacija bolezni ob postavitvi diagnoze, vendar je v večini primerov, tudi pri blagih spremembah v krvi, mogoče zaznati rahlo povečanje bezgavk. Sčasoma se pri veliki večini bolnikov pojavi počasno generalizirano povečanje bezgavk, ki so testaste konsistence in so popolnoma neboleče brez okužbe. Rentgenski pregled v tem času praviloma razkrije povečanje bezgavk mediastinuma, ultrazvočni pregled pa razkrije povečanje vozlov v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru. Velikost vozlov pri različnih bolnikih in celo pri enem bolniku na različnih območjih se lahko zelo razlikuje - od 1,5-2 do 10-15 cm v premeru. Histološki pregled razkriva zamegljenost strukture bezgavke in difuzno infiltracijo limfocitov in prolimfocitov.

Povečana vranica se pri večini bolnikov pojavi pozneje kot povečana bezgavka in le pri nekaterih doseže ogromne velikosti. Tudi pozneje se običajno povečajo jetra. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih povečanje vranice in (ali) jeter izraženo skozi celotno bolezen.

Hitrost razvoja bolezni, hitrost povečanja števila levkocitov, velikost bezgavk in vranice pri KLL so zelo različni.

Pri kronični limfocitni levkemiji imajo pri razvoju bolezni in njenih kliničnih manifestacij poleg levkemične limfoidne proliferacije pomembno vlogo kvantitativne in kvalitativne spremembe tako patoloških kot normalnih limfocitov. Znano je, da so levkemični B-limfociti pri KLL malo občutljivi na antigenske dražljaje in proizvajajo zmanjšano količino normalnih imunoglobulinov. Hkrati se močno zmanjša število normalnih limfocitov B, kar vodi do hipogamaglobulinemije, značilne za KLL, ki se z napredovanjem bolezni poslabša. Znižana raven imunoglobulina, ki je pogosto odraz nezmožnosti levkemičnih limfocitov B, da proizvajajo protitelesa, je običajno povezana s pogostnostjo bakterijskih okužb. Poleg tega je tudi pri bolnikih z normalnim številom T-limfocitov in naravnih celic ubijalk (NK-celic) njihovo delovanje močno zmanjšano, kar prispeva tudi k nagnjenosti k ponavljajočim se okužbam in njihovemu hudemu poteku, značilnemu za kronično limfocitno levkemijo. Najpogostejše okužbe so okužbe dihal (bronhitis, pljučnica, plevritis), ki predstavljajo več kot polovico nalezljivih bolezni pri KLL. Pljučnica pri CLL se ponavadi razširi na obe pljuči. Poudariti je treba, da so v začetnih fazah razvoja pljučnice pri bolniku s CLL fizični podatki pogosto skromni, zato je treba, če se pojavi vročina, takoj opraviti rentgenski pregled. Dokaj pogoste so tudi bakterijske ali glivične okužbe sečil, kože in mehkih tkiv z nastankom abscesov in flegmone, herpes zoster. Pogosto obstaja kombinacija več infekcijskih žarišč - pljučnica, okužbe mehkih tkiv, kože, ki se konča s sliko sepse.

Druga pomembna posledica imunskih motenj pri KLL je pojav avtoimunskih zapletov. Najpogosteje se razvije avtoimunska hemolitična anemija, ki je na drugem mestu (za okužbami) med zapleti, značilnimi za KLL. Pozitiven antiglobulinski test (Coombsov test) odkrijejo pri 20-35% bolnikov, vendar se med potekom bolezni razvije avtoimunska hemolitična anemija pri 10-25%. Avtoimunska trombocitopenija se pojavi veliko manj pogosto, pojavi se pri približno 2-3% bolnikov. Vendar pa predstavlja večjo nevarnost kot avtoimunska anemija, saj močno zmanjšanje števila trombocitov pogosto vodi do smrtno nevarnih nevarna krvavitev. Manj pogosta je delna aplazija rdečih krvnih celic, za katero je značilna huda anemija z znižanjem hematokrita na 25-20% v odsotnosti retikulocitov v krvi in ​​skoraj popolni odsotnosti eritrokariocitov v kostnem mozgu. Še manj pogosto se pojavijo protitelesa proti nevtrofilcem.

obstajati dve sodobni klasifikaciji KLL, ki odražajo stopnje bolezni. Eden od njih je bil predlagan leta 1975. K. Raiet al. (Tabela 5).

Tabela 5. Razvrstitev CLL glede naK. Raiet al.

Druga je bila predlagana leta 1981 . J. Binetet al.(Tabela 6).

Tabela 6.Razvrstitev CLL glede naJ. Binetet al.

Trenutno se ti dve klasifikaciji uporabljata za ocenjevanje in primerjavo rezultatov terapije.

Zdravljenje. Najpomembnejše vprašanje pri zdravljenju KLL je vprašanje časa začetka zdravljenja, saj hitrost razvoja bolezni, hitrost naraščanja števila levkocitov, velikost bezgavk in vranice pri KLL nihajo. široko. Bolnik ne potrebuje zdravljenja le, dokler je stadij 0–I po K.Rai ali A po J.Binetu stabilen. Naslednje indikacije za takojšen začetek zdravljenja s citostatiki trenutno veljajo za splošno sprejete in so navedene v vseh smernicah:

1) prisotnost "splošnih" simptomov - utrujenost, potenje, izguba telesne teže;

2) anemija ali trombocitopenija, ki jo povzroča infiltracija kostnega mozga z levkemičnimi celicami;

3) avtoimunska anemija ali trombocitopenija;

4) masivna limfadenopatija ali splenomegalija, ki povzroča težave s kompresijo;

5) veliko število limfocitov v krvi (nad 150,0 10 9 / l);

6) podvojitev absolutnega števila limfocitov v krvi v manj kot 12 mesecih;

7) povečana dovzetnost za bakterijske okužbe;

8) masivna limfocitna infiltracija kostnega mozga (več kot 80% limfocitov v mielogramu);

9) prisotnost kompleksnih kromosomskih aberacij;

10) napredovala bolezen (stopnja C po J. Binetu, III–IV po K. Raiju).

Večina hematologov začne zdravljenje bolnika že z znaki stopnje B po J. Binetu ali I–II po K. Raiju, ne da bi čakali na pojav simptomov dekompenzacije.

Moderno obdobje zdravljenja KLL se je začelo sredi 20. stoletja. Leta 1949 O.Pearson et al. prvi poročali o zmanjšanju limfoidne proliferacije pri CLL pod vplivom steroidni hormoni. Drugi najpomembnejši dogodek v razvoju zdravljenja KLL je bil pojav alkilirajočih zdravil. Prvi med njimi, derivat dušikove gorčice - klorambucil (klorobutin, levkeran) je bil sintetiziran leta 1953. J. Everett et al, ki je bil uspešno uporabljen. Po klorambucilu so bila pri zdravljenju KLL sintetizirana in preizkušena številna alkilirajoča zdravila: ciklofosfamid, degranol, dipin, fotrin, pafencil itd., od katerih je do danes pomemben le ciklofosfamid.

Pri zdravljenju primarnih bolnikov s KLL je najprimernejše zdravilo v monoterapiji fludarabin Pri starejših bolnikih z neugodnim kliničnim statusom in spremljajočimi kroničnimi vnetnimi boleznimi ali ponavljajočimi se okužbami pa je treba zdravljenje začeti s klorambucilom. Fludarabin je trenutno najučinkovitejše sredstvo za zdravljenje KLL. Daje se intravensko vsak dan 5 dni vsakih 28 dni v odmerku 25 mg/m2. Bolnike, ki se ne odzovejo na 2-3 cikle zdravljenja s fludarabinom, je treba na splošno preklopiti na alternativne programe zdravljenja. Pri bolnikih z delno remisijo lahko zdravljenje s fludarabinom nadaljujemo (1-2 cikla), dokler ne dosežemo pomembnejšega terapevtskega učinka, če ni nevarnosti mielotoksičnosti ali infekcijskih zapletov. Praviloma je terapevtski učinek opazen po 3-6 ciklih zdravljenja s fludarabinom. Popolne remisije so dosežene pri približno 30 % nezdravljenih bolnikov s CLL, pri čemer skupni pozitivni odzivi presegajo 70 %.

Želja po izboljšanju obstoječih rezultatov je v 70-80 letih privedla do oblikovanja kombiniranih režimov zdravljenja, ki temeljijo na alkilirajočih zdravilih (najpogosteje ciklofosfamid). Najpogosteje uporabljene sheme so COP, CHOP in CAP, ki so postale zlati standard pri zdravljenju limfomov in so bile testirane na velikih skupinah bolnikov s kronično limfocitno levkemijo.

ciklofosfamid - 400 mg/m2 na dan intravenozno ali intramuskularno od 1. do 5. dne

vinkristin - 1,4 mg/m2 (vendar ne več kot 2 mg) intravensko 1. dan

SEKLI:

ciklofosfamid - 750 mg/m2 intravensko 1. dan

vinkristin - 1,4 mg/m2 intravensko 1. dan

prednizolon - 60 mg / m2 peroralno od 1. do 5. dne

ciklofosfamid - 500 mg/m2 intravensko 1. dan

adriamicin - 50 mg/m2 intravensko 1. dan

prednizolon - 60 mg / m2 peroralno od 1. do 5. dne

Intervali med ciklusi so 21-28 dni, odvisno od krvne slike. Odmerki posameznih zdravil v teh shemah se včasih razlikujejo, različni avtorji izvajajo od 6 do 12 ciklov, s čimer poskušajo doseči največji učinek.

Kriteriji učinkovitosti zdravljenja KLL predstavljeno v tabeli 7.

Tabela 7.Kriteriji za ocenjevanje odziva na zdravljenje KLL

Presaditev kostnega mozga ima omejitve pri KLL (starost in spremljajoče bolezni).

Splenektomija indicirano za bolnike s KLL z avtoimunsko anemijo, trombocitopenijo z nizko učinkovitostjo kortikosteroidne terapije ali za bolnike s hudo splenomegalijo s kliničnimi znaki kompresije notranjih organov in neučinkovito kemoterapijo.

Bolniki z nizko tveganje za agresivnost potek bolezni več let ne zahteva citostatičnega zdravljenja in praviloma umrejo zaradi vzrokov, ki niso povezani s CLL; Pri bolnikih s CLL so opisali spontane remisije. Pri bolnikih z vmesni tveganje potek bolezni je lahko tudi dalj časa stabilen klinična slika, medtem ko drugi del bolnikov s KLL kljub terapiji umre zaradi KLL nekaj mesecev po potrditvi diagnoze. Smrt pri bolnikih z limfomom se pogosteje pojavi zaradi infekcijskih in hemoragičnih zapletov, ki se razvijejo z napredovanjem bolezni, ter zapletov citostatske terapije.

Malo ljudi ve, kaj je akutna mieloblastna levkemija (AML), zato nekateri bolniki ne razumejo popolnoma resnosti situacije. Bolezen, kot je limfocitna levkemija, je mogoče skoraj takoj odkriti s krvnimi preiskavami. Dejstvo je, da je bolezen levkocitne narave - limfociti gredo skozi določene stopnje razvoja in na koncu nastanejo. plazemske celice. Če pride do bolezni, se atipične levkocitne celice zberejo v organih in krvnem obtoku ter tvorijo tumor.

Znano je, da so levkociti krvne celice, ki so namenjene zaščiti Človeško telo pred boleznimi, virusi in bakterijami. Samo 2 % levkocitov kroži po krvnem obtoku, preostalih 98 % pa v notranji organi in zagotavljajo lokalno imunost. Krvni test za limfocitno levkemijo je pokazal, da v cirkulacijski sistem Odkrili so atipične celice, torej limfocite, ki so mutirali in spremenili svojo gensko strukturo. Sčasoma se te celice kopičijo v krvi otroka ali odraslega in postopoma izrivajo normalne celice. Atipične bele krvne celice, čeprav imajo podobno strukturo, so prikrajšane za svojo glavno funkcijo - zaščito pred tujimi dejavniki.

Ko število atipičnih levkocitov preseže koncentracijo normalnih, pride do splošnega zmanjšanja imunosti in oseba postane brez obrambe pred vsemi vrstami bolezni. Krvni test za limfocitno levkemijo zadnja stopnja Bolezen odkrije 98 % atipičnih levkocitov v krvi in ​​le 2 % normalnih belih krvničk.

Kronična limfocitna levkemija se začne kazati v napredovalih fazah, pred tem pa se obnaša prikrito, znake pa lahko opazimo le z rednimi biokemičnimi preiskavami krvi. Kar se tiče vzroka patologije, je limfocitna levkemija pri otrocih in odraslih edina vrsta onkologije, ki ni povezana z ionizirajočim sevanjem.

Razlog se običajno skriva v genih. Znanstveniki so lahko ugotovili, da v kromosomih limfocitov zaradi vpliva neznanih dejavnikov prihaja do nenadzorovane delitve in rasti določenih genov, zaradi česar je mogoče pri študijah biomateriala odkriti različne celične oblike limfocitov. Do sedaj znanstvenikom ni uspelo določiti genov, ki najprej mutirajo, lahko pa domnevajo, da če se je levkemija v družini enkrat pojavila, se tveganje za razvoj bolezni pri potomcih poveča za 7-krat.

Indikacije za testiranje na limfocitno levkemijo

Kot je navedeno zgoraj, se simptomi bolezni razvijejo šele v pozni fazi, zaradi česar je veliko težje zgodnja diagnoza. V večini primerov se patologija odkrije naključno med rutinskim pregledom. Tudi biokemija za akutno limfoblastno levkemijo (ALL) je predpisana, če ima oseba zaskrbljujoči simptomi, med katerimi lahko omenimo:

• povečane bezgavke, ki jih je mogoče zlahka otipati skozi kožo;
• povečanje velikosti vranice in jeter, ki ga spremlja teža in boleče občutke. Včasih se pojavi zlatenica;
• motnje spanja;
• hiter srčni utrip;
• boleči sklepi;
• bleda koža, pogosta omotica in drugi znaki anemije;
• zmanjšana imunost, ki se kaže v pogostih prehladih, nalezljivih boleznih in bakterijskih okužbah.

Treba je opozoriti, da lahko simptomi natančno dajo zdravniku idejo o tem, kakšna oblika bolezni se razvija pri bolniku. Za akutno obliko so na primer značilni: bleda koža, bolečine v trebuhu, zasoplost in suh kašelj, slabost in glavobol, anemija, razdražljivost, povečana krvavitev in povišana telesna temperatura. simptomi kronična oblika bolezni izgledajo nekoliko drugače: izguba teže, povečane bezgavke, prekomerno znojenje, hepatohemalija, nevtropenija, splenomegalija, povečana dovzetnost za nalezljive bolezni, astenija.

Če ima oseba zgoraj navedene simptome, je potrebno posvetovanje z zdravnikom. Glede na resnost situacije je zelo pomembno, da ne prezrete opozorilni znaki in takoj na diagnostiko. Ogroženi so otroci, zlasti fantje, mlajši od 15 let, pa tudi debeli ljudje. sladkorna bolezen in motnje strjevanja krvi.

Sam postopek se ne razlikuje od običajnega odvzema krvi. Pacientu se vzame kri iz vene in biomaterial pošlje na pregled. Na analizo vam ni treba dolgo čakati, rezultati so pripravljeni v dveh do treh dneh. Zelo pomembno je, da ne pijete gaziranih pijač, kadite ali se jim izpostavljate telesna aktivnost. Dajte kri na prazen želodec, zadnji obrok ne sme biti prej kot 8 ur pred postopkom.

Če želite dobiti resnično zanesljive preiskave krvi, morate prenehati piti alkohol in tudi zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju sočasnih bolezni.

Dešifriranje rezultatov

Indikatorji krvnega testa limfocitne levkemije so opazni zelo hitro, saj tako biokemični kot splošna analiza preučuje število levkocitov, le neizkušen laboratorijski tehnik lahko zamudi atipične celice. Krvna slika kronične mieloične levkemije bo opažena v splošni analizi - povečana skupno število limfocitov v krvi več kot 5×10 9 /l kaže na veliko verjetnost bolezni. Včasih se v analizi odkrijejo limfoblasti in prolimfociti.

Če redno opravljate splošne krvne preiskave, lahko opazite naraščajočo limfocitozo, med katero druge celice, ki so del levkocitna formula. V kasnejših fazah mieloblastne levkemije pri otrocih (CML) in odraslih se razvije trombocitopenija, v biomaterialu pa najdemo napol uničena jedra limfocitov, ki se v medicini imenujejo Humnrechtove sence.

Biokemični krvni test vam omogoča, da ugotovite motnje v delovanju imunskega sistema, ki je ena izmed najbolj očitni znaki razvoj bolezni, kot je celična kronična limfocitna levkemija. Vklopljeno začetnih fazah bolezni, bistvene razlike v biokemiji krvi od norme niso opažene, vendar se postopoma pojavita hipoproteinemija in hipogamaglobulinemija. Z napredovanjem bolezni se lahko pojavijo nenormalnosti jetrnih testov.

Zdravnika mora opozoriti tudi veliko število nezrelih levkocitov. Obstajata dve obliki bolezni - akutna in kronična. Za akutno limfocitno levkemijo je značilno kopičenje nezrelih belih krvnih celic v kostnem mozgu in timusu. Ta stopnja se najpogosteje pojavi pri otrocih od 2 do 5 let, veliko manj pogosto pri mladostnikih in odraslih. Kar zadeva kronično obliko bolezni, je zanjo značilno kopičenje tumorskih levkocitov v kostnem mozgu in bezgavkah. V tem primeru lahko zdravnik v biomaterialu opazi kopičenje levkocitov, ki so bolj zreli, vendar nefunkcionalni. Ta oblika bolezni prizadene ljudi po 50. letu starosti, saj se razvija zelo počasi, zato se lahko v telesu skriva več let.

Faze limfocitne levkemije

Poleg levkemije lahko s preiskavami krvi in ​​kostnega mozga določimo stopnjo limfocitne levkemije pri otroku in odraslem. RAI je klasifikacija kronične limfocitne levkemije, skupaj je 5 stopenj:

1. Stadij zero – v periferni krvi – absolutno število limfocitov je več kot 15×10 9 /l, v kostnem mozgu pa >40 %.
2. Stopnja I. Zanjo so značilni enaki kazalniki kot stopnja 0, le bolnik se je povečal Bezgavke.
3. Stopnja II vključuje znake stopnje 0, poleg hepato- in/ali splenomegalije.
4. Število limfocitov stopnje III je 15×10 9 /l, v kostnem mozgu pa >40% dopolnjuje znižanje hemoglobina pod 110 g/l, možno je povečanje jeter, bezgavk in vranice. To je resna stopnja bolezni, stopnja preživetja s popolno terapijo je 1,5 leta.
5. IV - absolutna limfocitoza, ki jo dopolnjujejo trombocitopenija, anemija in povečanje zgoraj navedenih organov, ki sodelujejo v procesu hematopoeze. Stopnja preživetja je zelo nizka - manj kot eno leto.

Po mednarodnem sistemu je kronična limfocitna levkemija (KLL) razdeljena na stopnje A, B in C. A – hemoglobin nad 100 g/l, trombociti nad 100×10 9 /l. Pričakovana življenjska doba je več kot 10 let. B - kazalniki so enaki kot v fazi A, prizadeta so le več kot tri področja telesa. Pričakovana življenjska doba bolnikov je v povprečju 7 let. C – raven hemoglobina pri bolnikih je nižja od 100 g/l, trombociti so nižji od 100×10 9 /l. Število lezij je lahko različno, povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov je leto in pol.

Samo usposobljen specialist - hematolog - lahko dešifrira teste. Na podlagi podatkov, pridobljenih med pacientovim krvnim testom, zdravnik predpiše režim zdravljenja in dodatno instrumentalno diagnostiko.

Metoda za normalizacijo krvnih preiskav

Za normalizacijo stanja osebe zdravnik praviloma predpiše tečaje kemoterapije in zdravljenja z radijskimi valovi. Ti postopki so potrebni za uničenje atipičnih celic, ki tvorijo tumor in zastrupljajo telo. Pogosto uporabljena zdravila vključujejo:

• Fludarabin.
• Campas.
• Lakeran.
• ciklofosfamid.

Omogočajo tudi zmanjšanje bezgavk in drugih prizadetih območij, ki so vključena v patološki proces. Potek zdravljenja ni popoln brez antibakterijska zdravila, hormoni in citostatiki. Bolniki z akutna oblika pogosto se dajejo transfuzije krvi s polnimi levkociti, kar lahko poveča obrambo telesa in za nekaj časa upočasni patološki proces. Kar zadeva kronično obliko bolezni, le kirurška presaditev kostnega mozga pomaga normalizirati rezultate testov.

Poleg tega zdravljenje z zdravili se morajo bolniki, ki se soočajo s to resno boleznijo, držati zdrava prehrana in telesa ne obremenjujte fizično. Vsako prekomerno delo ali zdravljenje z blatom lahko pospeši razvoj bolezni, kar bo povzročilo smrt. Bolnikova prehrana mora biti sestavljena iz velikega števila živil, ki vsebujejo železo, vključno z velike količine morate jesti špinačo, ribez, češnje in murve. Ti izdelki vsebujejo snovi, ki lahko uničijo atipične celice v človeškem telesu.

V primeru krvne onkologije se lahko uporabljajo tudi metode tradicionalne medicine, ki seveda ne bodo odpravile samega tumorja, ampak bodo pomagale izboljšati imunsko moč osebe in njegovo odpornost na patologijo. Če se je zdravljenje začelo pravočasno, bolezen preide v stanje mirovanja in omogoči osebi, da živi več let polno življenje, vendar se pod vplivom patoloških dejavnikov bolezen ponovi in ​​razvija hitreje.

Kljub hitremu razvoju medicine je danes limfocitna levkemija žal še vedno neozdravljiva bolezen.

Pravočasna diagnoza igra veliko vlogo v procesu zdravljenja, saj omogoča hiter predpis ustreznih zdravil, ki bodo podaljšala bolnikovo življenje in tudi upočasnila razvojne procese. patološko stanje krvi. Bolezen je precej redka, vendar vsako leto zboli 3 od 100 tisoč ljudi.Če se želite izogniti uvrstitvi med te tri najboljše, morate opraviti biokemična analiza krvi, ne odlašajte z zdravljenjem vnetnih procesov v telesu in tudi nenehno spremljajte raven imunosti.

Če je nekdo v vaši družini zbolel za krvnim rakom, potem morate biti še posebej previdni na svoje zdravje, saj med zdravniki obstaja mnenje, da je bolezen genetska. Bolje je enkrat letno opraviti zdravniški pregled in se prepričati, da ste zdravi, kot pa zanemariti ta preprost pregled in se potem boriti s simptomi neozdravljive bolezni.