S pomočjo topografskega tolkala pljuč določite:

a) spodnje meje pljuč;
b) zgornje meje pljuč oziroma višina vrhov pljuč ter njihova širina (Krenigova polja);
c) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Volumen enega ali obeh pljuč razne bolezni se lahko poveča ali zmanjša. To se med tolkalom zazna s spremembo položaja pljučnih robov v primerjavi z običajnim. Položaj robov pljuč se določi med normalnim dihanjem.

riž. 30. Določitev meja pljuč:
a, b, c - spodnji sprednji in zadnji del ter njegova shema;
d, e, f - zgornji sprednji del, zadnji del in njihova meritev.

Spodnje meje pljuč so določene na naslednji način. Prerežemo jih s premikanjem prsta plessimetra vzdolž medrebrnih prostorov od zgoraj navzdol (začenši od 2. medrebrnega prostora), dokler čistega pljučnega zvoka ne zamenja popolnoma nem. V tem primeru se, kot je navedeno, uporablja šibka tolkala. Izvaja se vzdolž vseh identifikacijskih navpičnih črt na obeh straneh, začenši od peristernalne in konča s paravertebralno (sl. 30, a, b). Precej težko je določiti spodnji rob pljuč vzdolž leve srednje klavikularne in včasih vzdolž sprednjih aksilarnih linij, saj tukaj meji na želodec, ki vsebuje zrak. Po določitvi položaja spodnjega roba pljuč vzdolž vseh črt in označevanju tega mesta s pikami na ravni vsake od njih so slednji povezani s trdno črto, ki bo projekcija spodnjega roba pljuč na prsni koš (slika 30, c). Spodnji rob pljuč pri zdravi osebi med tolkalom v navpičnem položaju poteka vzdolž parasternalne črte na desni - vzdolž zgornjega roba VI rebra, na levi - vzdolž spodnjega roba IV (tukaj je zgornji meja absolutne otopelosti srca), pa tudi vzdolž desne in leve srednje klavikularne črte - vzdolž spodnjega roba VI rebra, vzdolž sprednje aksilarne - na VII rebru, srednje aksilarne - na VIII, posteriorno aksilarni - na IX, skapularni - na X rebru in vzdolž paravertebralnih linij na ravni spinoznega procesa XI torakalno vretence.

Treba je spomniti tudi na to zdravi ljudje možna so nekatera nihanja v položaju spodnjega roba pljuč. Do določene mere je to odvisno od višine kupole diafragme. Stopnjo slednjega določajo konstitucija, spol in starost osebe. V primerjavi z normosteniki je pri hipersteniki diafragma nameščena višje, pri asteniki je nižja; pri starejših - nižji kot pri ljudeh srednjih let; nekoliko višja pri moških kot pri ženskah.

Zgornja meja pljuč je določena z višino njihovih vrhov. Od spredaj se nahaja na naslednji način (slika 30, d): prstni plesimeter je nameščen vzporedno s ključnico v supraklavikularni fosi in udarjen od sredine klavikule navzgor vzdolž lestvičnih mišic, dokler se ne spremeni jasen pljučni zvok. v dolgočasno. Vrhovi pljuč spredaj se nahajajo 3-4 cm nad klavikulo (slika 30, e). Da bi določili zgornjo mejo pljuč od zadaj, prst plessimetra položimo v foso supraspinatus vzporedno s hrbtom lopatice in udarjamo od njene sredine do točke, ki se nahaja 3-4 cm lateralno od spinoznega procesa VII vratnega vretenca. dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Pri zdravih ljudeh višina vrhov, ki stojijo zadaj (slika 30, f), ustreza ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

riž. 31. Določanje širine Krenigovih polj.
riž. 32. Meje desnega (a) in levega (b) pljuč ter njihovih režnjev:
1 - vrh; 2 - dno; 3 - srednje (A - kostno-diafragmatični sinus).

Polja Krenig so cone nad vrhovi pljuč, kjer se perkutira jasen pljučni zvok. Za določitev širine Krenigovih polj se prstni plesimeter postavi na sredino trapezaste mišice pravokotno na njen sprednji rob in najprej udari medialno na vrat, označeno je mesto prehoda jasnega pljučnega zvoka v nem. s piko; nato - bočno na ramo in ponovno s piko označite mesto, kjer jasen pljučni zvok preide v nem. Razdalja med tema točkama bo širina Krenigovih polj (slika 31). Meri se v centimetrih in se običajno giblje od 4 do 7 cm, na levi pa je ta cona 1-1,5 cm večja kot na desni.

Meje med pljučni režnji zadaj se začnejo na obeh straneh na ravni hrbtenice lopatic. Na levi strani gre meja navzdol in navzven do srednje aksilarne črte v višini IV rebra in se konča na levi srednji klavikularni črti na VI rebru. Na desni poteka med pljučnima režnjema, sprva na enak način kot na levi, na meji med srednjo in spodnjo tretjino lopatice pa se razdeli na dve veji: zgornjo (meja med zgornji in srednji reženj), ki gre spredaj do točke pritrditve na prsnico IV rebra, in spodnji (meja med srednjim in spodnjim rebrom), ki se usmerja naprej in se konča na desni srednji klavikularni črti na VI rebru. Tako se zgornji in srednji reženj nahajata na desni sprednji strani, zgornji, srednji in spodnji reženj se nahajata ob strani, zgornji reženj sta na levi sprednji strani, zgornji in spodnji reženj sta ob strani, spodnji reženj sta večinoma na hrbtu na obeh straneh, majhni odseki zgornjih režnjev pa so na vrhu (slika 32) .

Pri zdravih pljučih perkusija ne more vzpostaviti meje med režnji. Vendar pa je z vnetnim zbijanjem mogoče ugotoviti, ali njegove meje ustrezajo mejam celotnega režnja ali le njegovega dela.

V patoloških pogojih se lahko meje pljuč premaknejo navzdol ali navzgor v primerjavi z običajnimi. Premik spodnjih robov pljuč navzdol opazimo na primer pri emfizemu med napadom bronhialna astma, z opustitvijo organov trebušna votlina. Premik navzgor je lahko z nagubanjem pljuč zaradi rasti v njih vezivnega tkiva(pnevmoskleroza), ki ji sledi brazgotinjenje (pnevmofibroza). To se vidi po abscesu oz poškodba pljuč, po prebolelem plevritisu, zlasti gnojnem, pa tudi z kopičenjem tekočine v plevralni votlini (tekočina potisne pljuča navzgor); z ascitesom, nosečnostjo, flatulenco (nabiranje plinov v črevesju), ko pljuča prepona potisne navzgor (zaradi povečanega pritiska v trebušni votlini). Možno je tudi, da je navidezen premik spodnjega roba pljuč navzgor z vnetnim zbijanjem v predelu spodnjega roba.

Z nagubanjem vrhov pljuč opazimo premik zgornje meje pljuč navzdol in zmanjšanje Krenigovih polj. Najpogosteje se to zgodi s tuberkuloznimi lezijami. Premik zgornje meje pljuč navzgor in povečanje Krenigovih polj opazimo pri emfizemu, napadu bronhialne astme.

S pomočjo topografske perkusije določimo stojno višino (zgornje meje) vrhov pljuč, širino Krenigovih polj, spodnje meje pljuč in gibljivost spodnjih robov pljuč.

S tihim tolkalom ugotavljamo višino vrhov (spredaj in zadaj) in širino Krenigovih polj, saj se pri glasnem tolkanju vrhov pljuč, ki imajo majhen volumen, tolkalo razširi na spodnje predele pljuč. pljuča, zaradi česar bo območje jasnega pljučnega zvoka pomembnejše od Dejansko.

Pri določanju višine vrhov pljuč spredaj se prstni pesimeter postavi v supraklavikularno regijo vzporedno s ključnico. Tolkala se izvajajo od sredine klavikule, postopoma premikajo prst navzgor in navznoter (vzdolž lestvičnih mišic vratu), dokler jasen pljučni zvok ne preide v dolgočasen. Oznako najdene meje naredimo s posebnim dermografom (in ne s kemičnim svinčnikom) ob robu prsta plessimetra, obrnjenega proti čistemu zvoku (tj. vzdolž dna). Običajno se vrhovi pljuč nahajajo spredaj 3-4 cm nad nivojem klavikule, zgornji del levega pljuča pa štrli nad ključnico nekoliko več kot vrh desna pljuča.

Pri določanju višine vrhov pljuč od zadaj (glede na raven spinoznega procesa VII. vratnega vretenca) se prstni pesimeter postavi vodoravno v foso supraspinatus in tolkala se izvajajo od sredine lopatice. . Tu učenci pogosto naredijo napako pri določanju smeri tolkal in si sami izberejo vodilo spinoznega procesa VII vratnega vretenca. Medtem je treba tolkala izvajati ne na spinoznem procesu VII vratnega vretenca, ampak proti točki, ki se nahaja 3-4 cm bočno od spinoznega procesa. Oznaka na najdeni meji se naredi na mestu prehoda čistega pljučnega zvoka v nem, prav tako vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku. Običajno morajo biti vrhovi pljuč približno na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca (na desni, nekoliko nižje kot na levi).

Krenigova polja so posebne cone ("trakovi") čistega pljučnega zvoka, ki se nahajajo med ključnico in hrbtenico lopatice, razdeljene na sprednji in zadnji del z zgornjim robom trapezne mišice. Ko so določeni, stojijo za pacientom, prstni pesimeter je postavljen pravokotno na sredino zgornji rob trapezasto mišico in udarjamo vzdolž nje v medialno (proti vratu) in lateralno (proti glavi) humerus) strani, ki označujejo ob robu prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku, mesto, kjer jasen pljučni zvok prehaja v nem. Običajno je širina Krenigovih polj v povprečju 5–6 cm.

Določitev spodnjih meja pljuč (najprej desno in nato levo) se izvede na naslednji način. Spodnja meja desnega pljuča spredaj je določena vzdolž parasternalne in srednjeklavikularne črte, začenši od drugega medrebrnega prostora. Po tem se bolnik obrne na desni bok in leži desna roka Na glavo. V tem položaju od pazduha, nadaljujte s perkusijo zaporedno vzdolž sprednje, srednje in posteriorne aksilarne črte. Še en majhen obrat pacienta omogoča, začenši od kota lopatice, dokončanje definicije spodnje meje desnega pljuča zadaj (vzdolž lopatične in paravertebralne črte). Oznaka na najdeni meji se naredi na mestu prehoda čistega pljučnega zvoka v topega vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku.

Spodnja meja levega pljuča, ugotovljena na podlagi prehoda jasnega pljučnega zvoka v dolgočasen zvok vranične otopelosti, se začne določati vzdolž sprednje aksilarne črte, saj je vzdolž leve parasternalne črte spodnja meja Zdi se, da se levo pljučno krilo "odlomi" na IV rebru zaradi otopelosti srca, ki se pojavi tukaj, in natančno določitev spodnje meje pljuč vzdolž leve srednjeklavikularne črte ovira timpanični zvok Traubejevega prostora, ki tukaj meji na diafragmo. Timpanični odtenek tolkalnega zvoka zaradi prostora Traube včasih oteži natančna definicija spodnja meja levega pljuča tudi vzdolž sprednje aksilarne črte. Določitev spodnje meje levega pljuča vzdolž preostalih črt se izvede na enak način kot določitev spodnje meje desnega pljuča.

Topografska tolkala, ki se izvaja z namenom določitve spodnjih meja pljuč samo vzdolž medrebrnih prostorov, bo sam po sebi dal zelo veliko napako, saj bo vsaka naslednja namestitev prsta v naslednji medrebrni prostor (t.j. nekakšen "udaralni korak" ) ima tako rekoč "ceno delitve" najmanj 3 - 4 cm (nesprejemljivo veliko za topografska tolkala). Če na primer določimo spodnjo mejo pljuč samo po medrebrnem prostoru, nikoli ne bomo mogli dobiti meje desnega pljuča v petem medrebrnem prostoru ali po zgornjem robu VI rebra (normalni položaj spodnja meja desnega pljuča vzdolž desne parasternalne črte), saj mora biti za to prstni pesimeter na koncu tolkala nameščen neposredno na VI rebru. Zato je treba, začenši od ravni možne lokacije spodnje meje (na primer od ravni četrtega medrebrnega prostora med tolkanjem vzdolž desne parasternalne črte), tolkati in se vsakič spustiti do širine plesimetrski prst. Tako majhen "tolkalni korak" je ključ do pravilnih rezultatov pri topografski tolkali nasploh.

Pri določanju spodnjih meja pljuč je treba zagotoviti tudi, da je bolnikovo dihanje med tolkalom enakomerno in plitvo. Nemalokrat bolniki, včasih ne da bi sami tega opazili, zadržujejo dih, saj verjamejo, da s tem lažje najdejo želene meje. Glede na to, v kateri fazi dihanja (vdih ali izdih) je prišlo do zamude, so lahko spodnje meje pljuč višje ali nižje od pravih. Pri ocenjevanju dobljenih rezultatov je treba upoštevati tudi vrsto telesa pacienta.

Določanje gibljivosti spodnjih robov pljuč se izvaja na desni strani po treh črtah (srednji klavikularni, srednji aksilarni in lopatični), na levi pa po dveh linijah (srednji aksilarni in lopatični). Po vzpostavitvi spodnje meje pljuč vzdolž ustrezne topografske črte z umirjenim dihanjem bolnika prosimo (če njegovo stanje dopušča), naj čim globlje vdihne in zadrži dih, nato pa se perkusija nadaljuje po isti črti od vrha do spodaj, dokler jasen pljučni zvok ne preide v nem in se na robu prsta plessimetra naredi nova oznaka, ki je obrnjena proti čistemu zvoku (tj. vzdolž zgornjega roba prsta). Ne da bi odstranili prstni plesimeter, bolnika prosimo, naj čim globlje izdihne in tolka vzdolž iste črte, vendar v smeri od spodaj navzgor, dokler dolgočasni zvok ne preide v jasen pljučni zvok. Tretja oznaka se naredi vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti dolgočasnemu zvoku (tj. vzdolž spodnjega roba prsta).

Razdalja (v cm) med srednjo in spodnjo oznako bo ustrezala gibljivosti spodnjega roba pljuč v fazi vdiha, razdalja med srednjo in zgornjo oznako pa bo ustrezala gibljivosti spodnjega roba pljuč. v fazi izdiha. Če seštejemo ugotovljene vrednosti, dobimo skupno (največjo) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Treba je opozoriti, da pri določanju gibljivosti spodnjih robov pljuč naletimo na redko izjemo od pravila, po katerem se topografska tolkala izvaja v smeri od dolgočasnega do jasnega zvoka z mejno oznako vzdolž rob prsta obrnjen proti dolgočasnemu zvoku. Takšna izjema je bila narejena do neke mere in da bi prihranili čas in pospešili to študijo, glede na to, da pacient (zlasti v fazi izdiha) ne more zadržati diha zelo dolgo. V zvezi s tem morajo biti vsi ukrepi za ugotavljanje gibljivosti spodnjega roba pljuč in uporabo ustreznih oznak zelo jasni in hitri. Če iz nekega razloga pride do nepredvidenega zapleta, je bolje, da pacienta prosite, naj "diha", in nato nadaljujte s študijo.

Topografska perkusija pljuč je normalna:

Spodnje meje pljuč:

Parasternalna linija Zgornji rob VI rebra -

Srednjeklavikularna linija Spodnji rob VI rebra -

Sprednji aksilarni Spodnji rob 7. rebra

Srednji aksilarni zgornji rob VIII rebra

Posteriorni aksilarni spodnji rob VIII rebra

Skapularna linija IX rebra

Paravertebralni spinozni proces XI torakalnega vretenca

Gibljivost spodnjega dela 6 - 8 cm

Namen študije je določiti višino stojišča vrhov pljuč spredaj in zadaj, širino Krenigovih polj, spodnje meje pljuč in gibljivost spodnjega roba pljuč. Pravila topografskega tolkala:

tolkala se izvajajo od organa, ki daje glasen zvok, do organa, ki daje dolgočasen zvok, to je od čistega do dolgočasnega;

prstni plesimeter se nahaja vzporedno z določeno mejo;

meja organa je označena ob strani prsta plessimetra, ki je obrnjena proti organu, kar daje jasen pljučni zvok.

Določitev zgornjih meja pljuč se opravi s perkusijo pljučnih vrhov pred ključnico ali za hrbtenico lopatice. S sprednje strani se prst pesimetra položi nad ključnico in se udarja navzgor in medialno, dokler zvok ne utihne (konica prsta mora slediti zadnjemu robu sternokleidomastoidne mišice). Za perkusijo od sredine fose supraspinatusa proti VII. vratnemu vretencu. Običajno je stojna višina vrhov pljuč spredaj določena za 3-4 cm nad ključnico, zadaj pa na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca. Pacient je v stoječem ali sedečem položaju, zdravnik pa stoji. Tolkala se izvajajo s šibkim udarcem (tiho tolkalo). Topografsko tolkanje se začne z določanjem višine vrhov in širine Krenigovih polj.

Določitev stojne višine vrhov pljuč spredaj: Plesimetrski prst je nameščen v supraklavikularni fosi neposredno nad ključnico in vzporedno s slednjo. S kladivim prstom 2 udarca udarimo po prstu plessimetra in ga nato premaknemo navzgor, tako da je vzporeden s ključnico, nohtna falanga pa se naslanja na rob sternokleidomastoidne mišice (m. Sternocleidomastoideus). Tolkala se nadaljujejo, dokler se zvok tolkala ne spremeni iz glasnega v medel, kar označuje mejo vzdolž roba prsta plessimetra, ki je obrnjen proti čistemu zvoku tolkala. Centimeterski trak meri razdaljo od zgornjega roba sredine klavikule do označene meje (višina vrha pljuč spredaj nad nivojem klavikule).

Določitev stojne višine vrha pljuč zadaj: Plesimetrski prst položimo v foso supraspinatusa neposredno nad hrbtenico lopatice. Prst je usmerjen vzporedno s hrbtenico, sredina srednje falange prsta se nahaja nad sredino notranje polovice hrbtenice. S prstom kladiva se na prst plessimetra izvajajo šibki udarci. S premikanjem prsta plessimetra navzgor in navznoter vzdolž črte, ki povezuje sredino notranje polovice hrbtenice lopatice s točko, ki se nahaja na sredini med VII. vratnim vretencem in zunanjim robom mastoidnega konca trapezaste mišice, tolkala se nadaljuje. Ko se tolkalni zvok spremeni iz glasnega v medli, se tolkalo ustavi in ​​rob je označen vzdolž roba prsta plessimetra, ki je obrnjen proti čistemu pljučnemu zvoku. Višina vrha pljuč zadaj je določena s spinoznim procesom ustreznega vretenca.

Določanje širine robov: Kreniga: prst plessimetra položimo na sprednji rob trapezaste mišice nad sredino ključnice. Smer prsta poteka pravokotno na sprednji rob trapezaste mišice. S prstom kladiva se na prst plessimetra izvajajo šibki udarci. S premikanjem prsta plessimetra navznoter se tolkala nadaljujejo. S spreminjanjem tolkalnega zvoka iz glasnega v medli se označi meja ob robu prsta plessimetra, obrnjenega navzven (notranja meja Krenigovega polja). Po tem se prstni plesimeter vrne v prvotni položaj in nadaljuje s tolkanjem, pri čemer se prstni plesimeter premika navzven. Ko tolkalni zvok preide iz glasnega v medli, tolkala prenehamo in označimo mejo ob robu prsta plessimetra, obrnjenega navznoter (zunanja meja Krenigovega polja). Nato se s centimetrskim trakom izmeri razdalja od notranje meje Krenigovega polja do zunanje (širina Krenigovega polja). Podobno se določi širina Krenigovega polja drugega pljuča. Premik stoječe višine vrhov pljuč navzdol in zmanjšanje širine Krenigovih polj opazimo z gubanjem vrhov pljuč tuberkuloznega izvora, pnevmosklerozo in razvojem infiltrativnih procesov v pljučih. Povečanje višine vrhov pljuč in širjenje Krenigovih polj opazimo pri povečani zračnosti pljuč (emfizem) in med napadom bronhialne astme.

Določitev spodnje meje desnega svetlobnega tolkala poteka v določenem zaporedju po naslednjih topografskih linijah:

vzdolž desne parasternalne črte;

vzdolž desne srednje klavikularne črte;

vzdolž desne sprednje aksilarne črte;

vzdolž desne srednje aksilarne črte;

vzdolž desne zadnje aksilarne črte;

vzdolž desne lopatične črte;

po desni paravertebralni liniji.

Tolkala se začnejo z določitvijo spodnje meje desnega pljuča vzdolž parasternalne črte. Prst plesimetra je nameščen na II medrebrnem prostoru vzporedno z rebri, tako da desna parasternalna linija prečka srednjo falango prsta na sredini. S prstom kladiva se na prst plessimetra izvajajo šibki udarci. Z zaporednim premikanjem prstnega plesimetra navzdol (proti jetrom) nadaljujemo s perkusijo. Položaj prsta plessimetra mora biti vsakič tak, da je njegova smer pravokotna na tolkalno črto, parasternalna linija pa prečka glavno falango na sredini. Ko tolkalni zvok preide iz glasnega v dolgočasnega (ne dolgočasnega, temveč medlega), tolkalo prekinemo in označimo mejo ob robu prsta plessimetra, ki gleda navzgor (proti pljučem). Po tem se določi, na ravni katerega rebra je bila najdena spodnja meja pljuč vzdolž te topografske črte. Za določitev ravni najdene meje vizualno najdemo angulus Ludovici (na tej ravni je drugo rebro pritrjeno na prsnico) in po palpaciji z velikim in kazalci II rebro, zaporedno palpirajte III, IV, V itd. rebra vzdolž te topografske črte. Torej, na ravni katerega rebra se najdena spodnja meja pljuč nahaja vzdolž te topografske črte. Takšno udarjanje se izvaja vzdolž vseh zgornjih topografskih linij in v predhodno navedenem zaporedju. Začetni položaj prsta plessimetra za določanje spodnje meje pljuč je: vzdolž srednje klavikularne črte - na ravni II medrebrnega prostora, vzdolž vseh aksilarnih linij - na ravni vrha pazduhe, vzdolž lopatična linija - neposredno pod spodnjim kotom lopatice, vzdolž paravertebralne črte - od ravni osti lopatice. Med tolkanjem vzdolž sprednje in zadnje topografske črte je treba pacientove roke spustiti. Med tolkanjem, vzdolž vseh aksilarnih linij, je treba pacientove roke zložiti v ključavnico nad glavo. Spodnja meja pljuč vzdolž parasternalne, srednje klavikularne, vseh aksilarnih linij in vzdolž lopatične črte je določena glede na rebra, vzdolž paravertebralne črte - glede na spinozne procese vretenc.

Določitev spodnje meje levega pljuča: tolkalna definicija spodnje meje levega pljuča je podobna definiciji meja desnega pljuča, vendar ima dve značilnosti. Prvič, njegova perkusija vzdolž peristernalne in srednje klavikularne linije se ne izvaja, ker to preprečuje srčna otopelost. Tolkala se izvaja vzdolž leve sprednje aksilarne črte, leve srednje aksilarne črte, leve posteriorne aksilarne črte, leve skapularne linije in leve paravertebralne linije. Drugič, tolkala vzdolž vsake topografske črte se ustavijo, ko se jasen pljučni zvok spremeni v nem vzdolž lopatične, paravertebralne in posteriorne aksilarne črte ter v bobnič vzdolž sprednje in srednje aksilarne črte. Ta značilnost je posledica vpliva plinskega mehurčka želodca, ki zaseda prostor Traube.

Tabela. Normalni položaj spodnjih meja pljuč

Upoštevati je treba, da je lahko pri hipersteniki spodnji rob eno rebro višje, pri astenikih pa eno rebro pod normo. Opazimo premik spodnjih meja pljuč navzdol (običajno dvostransko). akutni napad bronhialna astma, emfizem, prolaps notranji organi(splanhnoptoza), astenija kot posledica oslabitve trebušnih mišic. Premik spodnjih meja pljuč navzgor (običajno enostransko) opazimo pri pnevmofibrozi (pnevmoskleroza), atelektazi (padcu) pljuč, kopičenju tekočine ali zraka v plevralni votlini, boleznih jeter, povečani vranici; dvostranski premik spodnjih meja pljuč opazimo z ascitesom, napenjanjem, prisotnostjo zraka v trebušni votlini (pnevmoperitoneum). Meje pljučnih rež v normi s pomočjo tolkal ni mogoče zaznati. Določimo jih lahko le z lobarnim zbijanjem pljuč (krupozna pljučnica). Za klinična praksa koristno je poznati topografijo delnic. Kot je znano desna pljuča je sestavljen iz 3, levi pa iz 2 deležev. Meje med režnji pljuč potekajo za trnastim procesom III prsnega vretenca bočno navzdol in spredaj do presečišča IV rebra z zadnjo aksilarno linijo. Torej je meja enaka za desno in levo pljučno krilo ter ločuje spodnji in zgornji reženj. Nato se na desni meja zgornjega režnja nadaljuje vzdolž IV rebra do mesta njegove pritrditve na prsnico, ki ločuje zgornji reženj od srednjega. Meja spodnjega režnja se nadaljuje na obeh straneh od presečišča IV rebra z zadnjo aksilarno črto poševno navzdol in spredaj do točke pritrditve VI rebra na prsnico. Ločuje zgornji reženj od spodnjega režnja v levem pljučnem krilu in srednji reženj od spodnjega režnja v desnem. Tako, da zadnja površina prsni koš spodnji režnji pljuč so bolj sosednji, spredaj - zgornji režnji, ob strani pa vsi 3 režnji na desni in 2 na levi.

Z njim ugotavljamo meje pljuč, širino vrhov pljuč (Krenigova polja), gibljivost spodnjega roba pljuč. Najprej določite spodnje meje pljuč. Tolkala se izvajajo od zgoraj navzdol vzdolž simetričnih topografskih linij na levi in ​​desni (slika 23). Vendar pa na levi strani običajno ni določen z dvema linijama - parasternalno (parasternalno) in srednjeklavikularno. V prvem primeru je to posledica dejstva, da se meja relativne srčne otopelosti začne od tretjega rebra na levi in ​​zato ta raven ne odraža prave meje pljuč. Kar se tiče srednjeklavikularne črte, je težko določiti spodnjo mejo pljuč vzdolž nje zaradi timpanitisa nad Traubejevim prostorom (plinski mehurček v predelu forniksa želodca). Pri določanju spodnjih meja se prstni plesimeter postavi v medrebrni prostor vzporedno z rebri in ga premakne navzdol do dolgočasnega zvoka. Slednji nastane med prehodom iz spodnjega roba pljuč v diafragmo in jetrna otopelost. Meja je označena vzdolž roba prsta, ki je obrnjen proti čistemu zvoku.

Pri normosteniki ima spodnja meja pljuč naslednjo lokacijo.

Ker se tolkala izvajajo vzdolž medrebrnih prostorov, je za razjasnitev meje pljuč potrebno dvakrat preveriti vzdolž reber.

Da bi določili višino vrhov spredaj, se prstni plesimeter postavi v supraklavikularne fose vzporedno s ključnicami in se med tolkalom premakne navzgor in medialno proti lestvičnim mišicam. Običajno je višina vrhov spredaj 3-4 cm nad ključnicami, levi vrh pa se pogosto nahaja 0,5-1 cm nad desnim.

riž. 23. Določitev spodnje meje desnega pljuča.

Za določitev višine vrhov zadaj je prstni pesimeter nameščen vzporedno z bodicami lopatic in udarjen navzgor in medialno proti spinoznemu procesu VII vratnega vretenca (slika 24).

Običajno so vrhovi zadaj na črti, ki poteka skozi ta proces. Širino vrhov oziroma Krenigovih polj določimo s tolkanjem po sprednjem robu m. trapez. Da bi to naredili, se prstni plesimeter postavi na sredino te mišice pravokotno na njen rob in se nato udarja navznoter in navzven, dokler ne zatopi. Običajno je širina Krenigovih polj 5-6 cm, vendar se lahko razlikuje glede na vrsto ustave od 3 do 8 cm.

Višina in širina vrhov se najpogosteje povečata z emfizemom, medtem ko se njihovo zmanjšanje opazi pri procesih gubanja v pljučih: tuberkuloza, rak, pnevmoskleroza.

riž. 24 Določanje višine vrhov pljuč zadaj in spredaj.

Najpogosteje pride do sprememb na spodnji meji pljuč. Dvostranski spust se pojavi med napadom bronhialne astme, kroničnega emfizema. Enostranski premik navzdol je lahko z nadomestnim emfizemom enega pljuč v ozadju izklopa drugega iz dihanja. To se zgodi z eksudativnim plevritisom, hidrotoraksom, pnevmotoraksom.

Premik spodnje meje navzgor je pogosteje enostranski in se pojavi pri: gubanju pljuč zaradi pnevmoskleroze ali ciroze; obstruktivna atelektaza zaradi popolne blokade bronhusa spodnjega režnja s tumorjem; kopičenje tekočine ali zraka v plevralni votlini, ki potiskajo pljuča navzgor; močno povečanje jetra ali vranico. S hudim ascitesom in napenjanjem lahko ob koncu nosečnosti pride do mešanja spodnje meje pljuč na obeh straneh.

Gibljivost spodnjega roba pljuč se določi s perkusijo spodnje meje pljuč med globokim vdihom in globokim izdihom. To se običajno izvede vzdolž treh topografskih linij na desni (srednjeklavikularna, srednja aksilarna in lopatična) in dveh črt na levi (srednja aksilarna in lopatična). Najprej določimo spodnjo mejo pljuč vzdolž označenih linij z umirjenim dihanjem, nato pa po globokem vdihu in zadrževanju diha nadaljujemo s perkusijo do otopelosti in naredimo drugo oznako. Po tem se bolnika prosi, da zadrži dih ob globokem izdihu (v tem primeru se rob pljuč premakne navzgor), nov položaj spodnjega roba pljuč pa se določi tudi s perkusijo od zgoraj navzdol. To pomeni, da v vsaki situaciji spodnji rob pljuča so boljša določite s tolkalom od jasnega pljučnega zvoka do otopelosti ali otopelosti. Običajno je gibljivost spodnjega roba pljuč vzdolž desne srednjeklavikularne in lopatične črte 4-6 cm (2-3 cm pri vdihu in izdihu), vzdolž srednjih aksilarnih linij - 8 cm (3-4 cm pri vsaki). vdih in izdih).

Opredelitev meja pljuč ima velik pomen za diagnozo številnih patoloških stanj. Sposobnost tolkala za odkrivanje premika organov prsnega koša v eno ali drugo smer omogoča sum na prisotnost določene bolezni že v fazi pregleda bolnika brez uporabe dodatnih raziskovalnih metod (zlasti radioloških) .

Kako izmeriti meje pljuč?

Seveda lahko uporabite instrumentalne metode diagnostika, izdelava Rentgensko slikanje in ga uporabite za oceno položaja pljuč glede na kostni okvir prsnega koša. Vendar je to najbolje narediti brez izpostavljanja bolnika sevanju.
Določitev meja pljuč na stopnji pregleda se izvaja z metodo topografskega tolkala. Kaj je to? Tolkala je študija, ki temelji na prepoznavanju zvokov, ki nastanejo pri udarjanju po površini človeškega telesa. Zvok se spreminja glede na območje, na katerem poteka študij. Nad parenhimskimi organi (jetra) ali mišicami se izkaže, da je gluh, nad votlimi organi (črevesje) - bobnič, nad pljuči, napolnjenimi z zrakom, pa dobi poseben zvok (zvok pljučnega tolkala).
Ta študija se izvede na naslednji način. Ena roka je z dlanjo postavljena na področje študija, dva ali en prst druge roke udari po sredinem prstu prve (plesimeter), kot kladivo na nakovalu. Posledično lahko slišite eno od možnosti zvoka tolkal, ki je bila že omenjena zgoraj. Tolkala so primerjalna (zvok se ocenjuje v simetričnih predelih prsnega koša) in topografska. Slednji je namenjen samo določanju meja pljuč.

Kako izvajati topografsko tolkala?

Prstni pesimeter je nastavljen na točko, od katere se začne študija (na primer pri določanju zgornje meje pljuč vzdolž sprednje površine se začne nad srednji del ključnico) in se nato premakne do točke, kjer naj bi se ta meritev približno končala. Meja je določena na območju, kjer pljučni udarni zvok postane dolgočasen.
Prstni plezimeter za udobje raziskav mora ležati vzporedno z želeno mejo. Korak premika je približno 1 cm, topografsko tolkalo, za razliko od primerjalnega, se izvaja z nežnim (tihim) tapkanjem.

Zgornja meja

Položaj vrhov pljuč se oceni tako spredaj kot zadaj. Na sprednji površini prsnega koša ključnica služi kot vodilo, na hrbtni strani - sedmo vratno vretence (ima dolg trnast proces, po katerem ga je mogoče zlahka ločiti od drugih vretenc). Zgornje meje pljuč se običajno nahajajo na naslednji način:

Raziskavo je treba izvesti takole:

Premik zgornjih meja pljuč

Premik meja navzgor nastane zaradi prekomerne zračnosti pljučnega tkiva. To stanje je značilno za emfizem - bolezen, pri kateri so stene alveolov prekomerno raztegnjene in v nekaterih primerih njihovo uničenje s tvorbo votlin (bikov). Spremembe v pljučih z emfizemom so nepopravljive, alveoli nabreknejo, sposobnost kolapsa je izgubljena, elastičnost se močno zmanjša. Meje človeških pljuč (v tem primeru meje vrha) se lahko premaknejo navzdol. To je posledica zmanjšanja zračnosti pljučnega tkiva, stanja, ki je znak vnetja ali njegovih posledic (razraščanje vezivnega tkiva in gubanje pljuč). Meje pljuč (zgornje), ki se nahajajo pod normalno ravnjo, - diagnostična funkcija patologije, kot so tuberkuloza, pljučnica, pnevmoskleroza.

Spodnja črta

Če ga želite izmeriti, morate poznati glavne topografske črte prsnega koša. Metoda temelji na premikanju rok raziskovalca z označenimi črtami od zgoraj navzdol, dokler se tolkalni pljučni zvok ne spremeni v dolgočasen. Vedeti morate tudi, da sprednja meja levega pljuča ni simetrična na desno zaradi prisotnosti žepa za srce.
S sprednje strani so spodnje meje pljuč določene vzdolž črte, ki poteka vzdolž stranske površine prsnice, pa tudi vzdolž črte, ki se spušča navzdol od sredine klavikule. S strani so pomembne mejnike tri aksilarne črte - sprednja, srednja in zadnja, ki se začnejo od sprednjega roba, središča in zadnjega roba pazduhe. Za robom pljuč se določi glede na črto, ki se spušča od kota lopatice, in črto, ki se nahaja na strani hrbtenice.

Premik spodnjih meja pljuč

Treba je opozoriti, da se v procesu dihanja volumen tega organa spreminja. Zato so spodnje meje pljuč običajno premaknjene za 20-40 mm navzgor in navzdol. Vztrajno spreminjanje položaja meje kaže patološki proces v prsih ali trebuhu.
Pljuča so pri emfizemu prekomerno povečana, kar vodi do dvostranskega premika meja navzdol. Drugi vzroki so lahko hipotenzija diafragme in izrazit prolaps trebušnih organov. Spodnja meja se premakne navzdol z ene strani v primeru kompenzacijskega širjenja zdravih pljuč, ko je druga v kolabiranem stanju zaradi npr. totalni pnevmotoraks, hidrotoraks itd.
Meje pljuč se običajno premaknejo navzgor zaradi gubanja slednjih (pnevmoskleroza), kolapsa režnja zaradi obstrukcije bronha, kopičenja eksudata v plevralni votlini (zaradi česar se pljuča sesede in stisne). proti korenu). Patološka stanja v trebušni votlini lahko premaknejo tudi pljučne meje navzgor: na primer kopičenje tekočine (ascites) ali zraka (z perforacijo votlega organa).

Meje pljuč so normalne: tabela

Spodnje meje pri odraslih
Področje študija
Desna pljuča
Leva pljuča
Linija na stranski površini prsnice
5 medrebrni prostor
-
Črta, ki se spušča od sredine ključnice
6 rebro
-
Linija, ki izvira iz sprednjega roba pazduhe
7 rebro
7 rebro
Črta od sredine pazduhe
8 rebro
8 rebro
Črta od zadnjega roba pazduhe
9 rebro
9 rebro
Črta, ki se spušča od kota lopatice
10 reber
10 reber
Linija ob strani hrbtenice
11 prsnih vretenc
11 prsnih vretenc
Lokacija zgornjih meja pljuč je opisana zgoraj.

Sprememba indikatorja glede na postavo

Pri astenikih so pljuča podolgovata v vzdolžni smeri, zato pogosto padejo nekoliko pod splošno sprejeto normo in se ne končajo na rebrih, temveč v medrebrnih prostorih. Za hiperstenike je, nasprotno, bolj značilno visok položaj spodnji rob. Njihova pljuča so široka in sploščene oblike.

Kako se nahajajo meje pljuč pri otroku?

Strogo gledano, meje pljuč pri otrocih praktično ustrezajo tistim pri odraslem. Vrhovi tega organa pri fantih, ki še niso dosegli predšolska starost, ki niso definirani. Kasneje so spredaj 20-40 mm nad sredino klavikule, zadaj - na ravni sedmega vratnega vretenca.
Lokacija spodnjih meja je obravnavana v spodnji tabeli.
Meje pljuč (tabela)
Področje študija
Starost do 10 let
Starost nad 10 let
Črta od sredine ključnice
Desno: 6 reber
Desno: 6 reber
Linija, ki izvira iz sredine pazduhe
Desno: 7-8 reber Levo: 9 reber
Desno: 8. rebro Levo: 8. rebro
Črta, ki se spušča od kota lopatice
Desno: 9-10 reber Levo: 10 reber
Desno: 10. rebro Levo: 10. rebro
Vzroki za premik pljučnih meja pri otrocih navzgor ali navzdol glede na normalne vrednosti enako kot pri odraslih.

Kako določiti gibljivost spodnjega roba organa?

Zgoraj je bilo že rečeno, da se med dihanjem spodnje meje premikajo glede na normalni indikatorji zaradi razširitve pljuč pri vdihu in zmanjšanja pri izdihu. Običajno je takšen premik možen znotraj 20-40 mm navzgor od spodnje meje in enako navzdol. Opredelitev gibljivosti se izvede s tremi glavnimi linijami, ki se začnejo od sredine klavikule, središča pazduhe in kota lopatice. Raziskave potekajo na naslednji način. Najprej se določi položaj spodnje meje in se naredi oznaka na koži (lahko uporabite pero). Nato pacienta prosimo, naj globoko vdihne in zadrži dih, nato pa se ponovno najde spodnja meja in naredi oznaka. In končno se določi položaj pljuč med največjim izdihom. Zdaj, če se osredotočimo na ocene, lahko ocenimo, kako se pljuča premikajo vzdolž spodnje meje. Pri nekaterih boleznih je gibljivost pljuč izrazito zmanjšana. To se na primer pojavi med konicami oz v velikem številu eksudat v plevralne votline, izgube lahka elastičnost z emfizemom itd.

Težave pri izvajanju topografskih tolkal

Ta raziskovalna metoda ni lahka in zahteva določene veščine in še bolje - izkušnje. Zapleti, ki nastanejo pri njegovi uporabi, so običajno povezani z nepravilno tehniko izvedbe. Glede anatomske značilnosti ki lahko raziskovalcu povzročajo težave, predvsem hudo debelost. Na splošno je tolkala najlažje izvajati pri astenikih. Zvok je jasen in glasen.
Kaj je treba storiti za enostavno določitev meja pljuč?

In seveda so izkušnje zelo pomembne. Praksa gradi samozavest.

Povzemite

Tolkala so zelo pomembna diagnostična metoda raziskovanja. Mnogi sumijo patološka stanja prsni organi. Odstopanja meja pljuč od normalnih vrednosti, motena gibljivost spodnjega roba so simptomi nekaterih hude bolezni, katere pravočasna diagnoza je pomembna za pravilno zdravljenje.