Za preučevanje pljuč se glede na cilj uporabljajo vse metode in tehnike tolkal. Pregled pljuč se običajno začne s primerjalno perkusijo.

Primerjalna tolkala. Primerjalna tolkala se vedno izvajajo v določenem zaporedju. Najprej se primerja tolkalni zvok nad vrhovi pljuč spredaj. V tem primeru je prst pesimetra postavljen vzporedno s ključnico. Nato s prstom kladiva enakomerno udarjamo po ključnici, ki nadomešča plesimeter. Pri tolkanju pljuč pod ključnico je prst plessimetra nameščen v medrebrnih prostorih vzporedno z rebri in strogo v simetričnih območjih desne in leve polovice. prsni koš. Vzdolž srednjeklavikularne in medialne črte se njihov tolkalni zvok primerja le z nivojem IV rebra, pod katerim je na levi strani levi prekat srca, ki spreminja tolkalni zvok. Za izvedbo primerjalne tolkala v aksilarnih območjih mora bolnik dvigniti roke navzgor in položiti dlani za glavo. Primerjalna tolkala pljuč od zadaj se začne od supraskapularnih območij. Pesimetrski prst je nameščen vodoravno. Pri perkusiji interskapularnih območij je prst plessimetra postavljen navpično. Pacient v tem trenutku prekriža roke na prsih in s tem premakne lopatice navzven od hrbtenice. Pod kotom lopatice se prst plessimetra ponovno približa telesu vodoravno, v medrebrnih prostorih, vzporedno z rebri.

Pri primerjalni perkusiji pljuč pri zdravem človeku tolkalni zvok na simetričnih točkah morda ni enake jakosti, trajanja in višine, kar je odvisno tako od mase oziroma debeline pljučne plasti kot tudi od vpliva sosednjih organov na zvok tolkala. Tolkalni zvok je nekoliko tišji in krajši: 1) nad desnim vrhom, saj se nahaja nekoliko nižje od levega vrha zaradi krajšega desnega zgornjega bronha na eni strani in kot posledica večje razvitosti mišic pravice ramenski obroč- z drugim; 2) v drugem in tretjem medrebrnem prostoru na levi zaradi več bližnja lokacija srca; 3) nad zgornjimi režnji pljuč v primerjavi s spodnjimi režnji zaradi različnih debelin pljučnega tkiva, ki vsebuje zrak; 4) v desni aksilarni regiji v primerjavi z levo zaradi bližine jeter. Razlika v tolkalnem zvoku je tudi posledica dejstva, da želodec meji na diafragmo in pljuča na levi, katerega dno je napolnjeno z zrakom in pri tolkanju oddaja glasen timpanični zvok (tako imenovani pollunarni zvok). prostor Traube). Zato tolkalni zvok v levem aksilarnem predelu zaradi resonance iz "zračnega mehurčka" želodca postane glasnejši in višji, z bobničnim odtenkom.

pri patološki procesi spremembo tolkalnega zvoka lahko povzročijo: zmanjšanje vsebnosti ali popolna odsotnost zraka v delu pljuč, polnjenje plevralne votline s tekočino (transudat, eksudat, kri), povečanje zračnosti pljučnega tkiva , prisotnost zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks).

Zmanjšanje količine zraka v pljučih opazimo pri: a) pnevmosklerozi, fibrofokalni pljučni tuberkulozi; b) prisotnost plevralnih adhezij ali obliteracije plevralne votline, zaradi česar je težko popolnoma razširiti pljuča med vdihom; v tem primeru bo razlika v udarnem zvoku jasneje izražena na višini vdiha in manj izrazita na višini izdiha; c) žariščna, zlasti konfluentna pljučnica, ko se območja pljučnega zračnega tkiva izmenjujejo z območji zbijanja; d) pomemben pljučni edem, zlasti v spodnjih stranskih delih, ki se pojavi zaradi oslabitve kontraktilne funkcije levega prekata srca; e) stiskanje pljučnega tkiva s plevralno tekočino (kompresijska atelektaza) nad nivojem tekočine; e) popolna blokada velikega bronha tumor in postopna resorpcija zraka iz pljuč pod zaprtjem lumna (obstruktivna atelektaza). Z zgornjim patološka stanja namesto jasnega pljučnega zvoka postane udarni zvok krajši, tišji in višji, to je dolgočasen. Če hkrati pride tudi do zmanjšanja napetosti elastičnih elementov pljučnega tkiva, kot na primer pri kompresiji ali obstruktivni atelektazi, potem pri tolkanju nad območjem atelektaze dobimo dolgočasen zvok z bobničnim odtenkom. (medli zvok bobna). Lahko ga dobimo tudi s tolkanjem bolnika z lobarno pljučnico v prvi fazi njenega poteka, ko alveoli vnetega režnja vsebujejo majhno količino tekočine skupaj z zrakom.

Popolna odsotnost zraka v celotnem režnju pljuč ali njegovem delu (segmentu) opazimo, če:

a) lobarna pljučnica v fazi zbijanja, ko so alveoli napolnjeni z vnetnim eksudatom, ki vsebuje fibrin;

b) nastanek velike votline v pljučih, napolnjene z vnetno tekočino (sputum, gnoj, hidatidna cista itd.) Ali tujim brezzračnim tkivom (tumor); c) kopičenje tekočine v plevralni votlini (transudat, eksudat, kri). Pri tolkanju nad brezzračnimi predeli pljuč ali po tekočini, nabrani v plevralni votlini, bo nastal tih, kratek in visok zvok, ki ga imenujemo dolgočasno ali zaradi podobnosti z zvokom udarca brezzračnih organov in tkiv (jeter, mišice), jetra ali mišični zvok. Vendar pa je absolutno otopelost, ki je popolnoma enaka zvoku jeter, mogoče opaziti le, če obstaja velika količina tekočina v plevralni votlini.

Pri emfizemu opazimo povečanje vsebnosti zraka v pljučih. Pri pljučnem emfizemu bo tolkalni zvok zaradi povečane zračnosti in zmanjšane elastične napetosti pljučnega tkiva v nasprotju z dolgočasnim bobničnim zvokom glasen, a tudi z bobničnim odtenkom. Podoben je zvoku, ki nastane ob udarcu po škatli ali blazini, zato se imenuje škatlast zvok.

Povečanje zračnosti pljuč na velikem območju se pojavi, ko se v njem oblikuje votlina z gladkimi stenami, napolnjena z zrakom in povezana z bronhijem (absces, tuberkulozna votlina). Tolkalni zvok nad takšno votlino bo bobnič. Če je votlina v pljučih majhna in se nahaja globoko od površine prsnega koša, vibracije pljučnega tkiva med tolkalnim udarcem morda ne dosežejo votline in v takih primerih bo timpanitis odsoten.Takšna votlina v pljučih bo Odkriti le s fluoroskopijo.

V zelo veliki (6-8 cm v premeru) votlini z gladkimi stenami bo tolkalni zvok timpanični, ki spominja na zvok udarca kovine.Ta zvok se imenuje kovinski tolkalni zvok. Če se tako velika votlina nahaja površinsko in komunicira z bronhusom skozi ozko odprtino v obliki reže, dobi tolkalni zvok nad njo nenavaden tih ropotajoč zvok - "zvok počene posode".

Topografska tolkala. Topografska perkusija se uporablja za določitev 1) zgornjih meja pljuč ali višine vrhov, 2) spodnjih meja; 3) mobilnost spodnjega roba pljuč.

Zgornja meja pljuč zadaj je vedno določena z razmerjem med njihovim položajem in trnastim procesom VII vratnega vretenca.Za to se prstni pesimeter postavi v foso supraspinatus vzporedno s hrbtenico lopatice in tolkala. izvaja se od njegove sredine, medtem ko se prstni pesimeter postopoma premika navzgor v smeri do točke, ki se nahaja 3-4 cm bočno od spinoznega procesa VII vratnega vretenca, na njegovi ravni, in tolkala, dokler se ne pojavi otopelost. Običajno je višina zadnjega vrha približno na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

Za določitev spodnjih meja pljuč se tolkala izvajajo od zgoraj navzdol po konvencionalno narisanih navpičnih topografskih črtah. Najprej določite spodnjo mejo desna pljuča spredaj po parasternalni in srednjeklavikularni liniji, lateralno (ob strani) po sprednji, srednji in zadnji aksilarni liniji, zadaj po skapularni in paravertebralni liniji. Spodnja meja levega pljučnega krila je določena le s stranske strani po treh aksilarnih linijah in od zadaj po skapularni in paravertebralni črti (zaradi lege srca se spodnja meja levega pljučnega krila ne določi od spredaj). ). Med tolkanjem prst pesimetra položimo na medrebrni prostor vzporedno z rebri in nanj izvajamo šibke in enakomerne udarce. Tolkala prsnega koša se praviloma začne na sprednji površini od drugega in tretjega medrebrnega prostora (z vodoravnim ali navpičnim položajem pacienta); na stranski površini - od aksilarne jame (pri čemer pacient sedi ali stoji z dvignjenimi rokami in položi na glavo) in vzdolž hrbtna površina- iz sedmega medrebrnega prostora ali iz kota lopatice, ki se konča na VII rebru.

Spodnja meja desnega pljuča se praviloma nahaja na mestu prehoda čistega pljučnega zvoka v dolgočasno (pljučno-jetrna meja). Izjemoma, če je notri zrak trebušna votlina, na primer pri predrtju želodčne razjede oz dvanajstniku, otopelost jeter lahko izgine. Nato se na mestu spodnje meje jasen pljučni zvok spremeni v timpanični zvok. Spodnja meja levega pljuča vzdolž sprednje in srednje aksilarne črte je določena s prehodom jasnega pljučnega zvoka v dolgočasen timpanični zvok. To je posledica dejstva, da spodnja površina levega pljuča pride skozi diafragmo v stik z majhnim brezzračnim organom - vranico in dnom želodca, ki daje timpanični udarni zvok (Traubeov prostor).

Pri osebah z normostenično postavo ima spodnja meja naslednjo lokacijo (tabela 1).

Položaj spodnje meje pljuč se lahko spreminja glede na ustavne značilnosti telesa. Pri ljudeh asteničnega telesa je nekoliko nižji kot pri normostenikih in se nahaja ne na rebru, temveč v medrebrnem prostoru, ki ustreza temu rebru; pri hiperstenikih je nekoliko višji. Spodnja meja pljuč se pri ženskah v zadnjih mesecih nosečnosti začasno pomakne navzgor.

Tabela 1

Položaj spodnje meje pljuč se lahko spremeni tudi pri različnih patoloških stanjih, ki se razvijajo tako v pljučih kot v poprsnici; diafragme in trebušnih organov. Ta sprememba se lahko pojavi zaradi premika ali znižanja meje ali zaradi njenega dviga: lahko je enostranska ali dvostranska.

Pri akutnem (napadu) opazimo dvostranski spust spodnje meje pljuč bronhialna astma) ali kronično (emfizem) širjenje pljuč, pa tudi z močno oslabitvijo tonusa trebušnih mišic in prolapsom trebušnih organov (splanhnoptoza). Enostranski prolaps spodnje meje pljuč je lahko posledica vikarnega emfizema enega pljuč, ko je drugo pljuče izključeno iz dihanja (eksudativni plevritis, hidrotoraks, pnevmotoraks), z enostransko paralizo diafragme.

Premik spodnje meje pljuč navzgor je pogosto enostranski in je odvisen od Prvič, zaradi krčenja pljuč zaradi njihove rasti vezivnega tkiva(pnevmoskleroza, pljučna fibroza) ali ko je bronhus spodnjega režnja popolnoma blokiran s tumorjem, kar povzroči postopno kolaps pljuč - atelektaza; Drugič, ko se v plevralni votlini nabira tekočina ali zrak, ki postopoma potiska pljuča navzgor in medialno do njegove korenine; tretjič, z ostrim povečanjem jeter (rak, sarkom, ehinokok) ali povečanjem vranice, na primer s kronično mieloično levkemijo. Dvostransko zvišanje spodnje meje pljuč se lahko pojavi pri velikem kopičenju tekočine (ascites) ali zraka v trebušni votlini zaradi akutne perforacije razjede na želodcu ali dvanajstniku, pa tudi pri nenadnem napenjanju.

Po pregledu položaja spodnje meje pljuč med tihim dihanjem se določi gibljivost pljučnih robov med največjim vdihom in izdihom. Ta gibljivost pljuč se imenuje aktivna. Običajno se določi gibljivost le spodnjega roba pljuč, poleg tega na desni vzdolž treh linij - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, na levi - vzdolž dveh - linea axyllaris media et linea scapularis.

Gibljivost spodnjega roba levega pljuča vzdolž srednjeklavikularne črte ni določena zaradi lokacije srca na tem območju.

Gibljivost spodnje meje pljuč določimo na naslednji način: najprej pri normalnem fiziološkem dihanju določimo spodnjo mejo pljuč in jo označimo z dermografom. Nato pacienta prosimo, naj maksimalno vdihne in zadrži dih na višini. Pred vdihom mora biti prst pesimetra na zaznani liniji spodnje meje pljuč. Po globokem vdihu nadaljujemo s tolkanjem in postopoma premikamo prst navzdol 1-2 cm, dokler se ne pojavi popolna otopelost, kjer je dermograf zgornji rob prsti naredijo drugo oznako. Nato bolnik čim bolj izdihne in zadrži dih na višini. Takoj po izdihu izvajamo tolkanje navzgor, dokler se ne pojavi jasen pljučni zvok, na meji z relativno otopelostjo pa naredimo tretjo oznako s termografom. Nato s centimetrskim trakom izmerite razdaljo med drugo in tretjo oznako, ki ustreza največji gibljivosti spodnjega roba pljuč. Fiziološka nihanja aktivne gibljivosti spodnjega roba pljuč so v povprečju 6-8 cm (pri vdihu in izdihu).

Če je bolnikovo stanje resno, ko ne more zadržati diha, se uporabi druga metoda za ugotavljanje gibljivosti spodnjega roba pljuč. Po prvi oznaki, ki označuje spodnjo mejo pljuč med tihim dihanjem, se od pacienta zahteva, da globoko vdihne in izdihne, pri čemer se izvajajo neprekinjeni tolkalni udarci, ki postopoma premikajo prst navzdol. Sprva je udarni zvok pri vdihu glasen in nizek, pri izdihu pa tih in višji. Končno dosežejo točko, nad katero postane udarni zvok enake moči in višine tako med vdihom kot pri izdihu. Ta točka velja za spodnjo mejo pri največjem vdihu. Nato v istem zaporedju določimo spodnjo mejo pljuč pri največjem izdihu.

Zmanjšanje aktivne gibljivosti spodnjega roba pljuč opazimo z vnetno infiltracijo ali kongestivno pletoro pljuč, zmanjšanjem elastičnih lastnosti pljučnega tkiva (emfizem), masivnim izlivom tekočine v plevralno votlino in s fuzijo ali obliteracijo plevralnih plasti.

Pri nekaterih patoloških stanjih pljuč se določi tudi tako imenovana pasivna gibljivost spodnjih robov pljuč, to je gibljivost robov pljuč, ko se spremeni položaj bolnikovega telesa. Ko se telo premakne iz navpičnega v vodoravni položaj, se spodnji rob pljuč premakne navzdol za približno 2 cm, pri položaju na levi strani pa se lahko spodnji rob desnega pljuča premakne navzdol za 3-4 cm. patoloških stanj, kot so plevralne adhezije, je premik spodnjega roba pljuč lahko močno omejen.

Z uporabo topografske perkusije pljuč se določi naslednje:

a) spodnje meje pljuč;
b) zgornje meje pljuč ali višina konic pljuč, pa tudi njihova širina (Kroenigova polja);
c) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Volumen enega ali obeh pljuč pri razne bolezni se lahko poveča ali zmanjša. To zaznamo s perkusijo s spremembo položaja pljučnih robov v primerjavi z normalnim. Položaj robov pljuč se določi med normalnim dihanjem.

riž. 30. Določitev meja pljuč:
a, b, c – spodnji sprednji in zadnji del ter njegov diagram;
d, e, f - zgornji sprednji del, zadnji del in njihova meritev.

Spodnje meje pljuč so določene na naslednji način. Ponovno prerežejo, premikajo prstni pesimeter vzdolž medrebrnih prostorov od zgoraj navzdol (začenši od 2. medrebrnega prostora), dokler jasnega pljučnega zvoka ne zamenja popolnoma dolgočasen zvok. V tem primeru se, kot je navedeno, uporablja šibka tolkala. Izvaja se vzdolž vseh identifikacijskih navpičnih črt na obeh straneh, začenši od parasternalne in konča s paravertebralno (sl. 30, a, b). Precej težko je določiti spodnji rob pljuč vzdolž leve srednjeklavikularne in včasih vzdolž sprednjih aksilarnih linij, saj tukaj meji na želodec, ki vsebuje zrak. Po določitvi položaja spodnjega roba pljuč vzdolž vseh črt in označevanju tega mesta s pikami na ravni vsake od njih so slednji povezani s trdno črto, ki bo projekcija spodnjega roba pljuč na prsni koš (slika 30, c). Spodnji rob pljuč pri zdravi osebi pri tolkanju v navpičnem položaju poteka vzdolž parasternalne črte na desni - vzdolž zgornjega roba VI rebra, na levi - vzdolž spodnjega roba IV (tukaj je zgornja meja absolutne otopelosti srca), pa tudi vzdolž desne in leve srednjeklavikularne črte - vzdolž spodnjega roba VI rebra, vzdolž sprednje aksilarne - na VII rebru, srednje aksilarne - na VIII, posteriorne aksilarne - na IX, scapular - na X rebru in vzdolž paravertebralnih linij na ravni spinoznega procesa XI torakalnega vretenca.

Treba je spomniti, da oboje zdravi ljudje Možna so nekatera nihanja v položaju spodnjega roba pljuč. To je v določeni meri odvisno od višine kupole diafragme. Stopnjo slednjega določajo konstitucija, spol in starost osebe. V primerjavi z normosteniki imajo hipersteniki višjo diafragmo, asteniki pa nižjo; pri starejših - nižji kot pri ljudeh srednjih let; nekoliko višja pri moških kot pri ženskah.

Zgornja meja pljuč je določena z višino njihovih vrhov. Od spredaj se nahaja na naslednji način (slika 30, d): prstni pesimeter je nameščen vzporedno s ključnico v supraklavikularni fosi in udarjen od sredine klavikule navzgor po lestvičnih mišicah, dokler se jasen pljučni zvok ne spremeni v dolgočasen. Vrhovi pljuč spredaj se nahajajo 3-4 cm nad ključnico (slika 30, e). Za določitev zgornje meje pljuč od zadaj se prstni pesimeter postavi v foso supraspinatus vzporedno s hrbtenico lopatice in udari od njegove sredine do točke, ki se nahaja 3-4 cm lateralno od trnastega procesa VII vratne hrbtenice. vretenca, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Pri zdravih ljudeh višina zadnjih vrhov (slika 30, f) ustreza ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

riž. 31. Določitev širine Krenigovih polj.
riž. 32. Meje desnega (a) in levega (b) pljuč in njihovih režnjev:
1 - vrh; 2 - dno; 3 - srednji (A - kostno-diafragmatični sinus).

Polja Kroenig so cone nad vrhovi pljuč, kjer se perkutira jasen pljučni zvok. Za določitev širine Krenigovih polj položimo prstni pesimeter na sredino trapezaste mišice pravokotno na njen sprednji rob in perkutiramo najprej medialno na vratu, mesto, kjer jasen pljučni zvok preide v nem, označimo z pika; nato - bočno na ramo in spet s piko označimo mesto, kjer se jasen pljučni zvok spremeni v nem. Razdalja med tema točkama bo širina Krenigovih polj (slika 31). Meri se v centimetrih in se običajno giblje od 4 do 7 cm, na levi pa je ta cona 1-1,5 cm večja kot na desni.

Meje med pljučni režnji zadaj se začnejo na obeh straneh v višini hrbtenice lopatice. Na levi strani gre meja navzdol in navzven do srednje aksilarne črte v višini IV rebra in se konča na levi srednji klavikularni črti na VI rebru. Na desni poteka med pljučnima režnjema, sprva na enak način kot na levi, na meji med srednjo in spodnjo tretjino lopatice pa se razdeli na dve veji: zgornjo (meja med zgor. in srednji režnji), ki poteka spredaj do mesta pritrditve na prsnico IV rebra, in nižje (meja med srednjim in spodnjim režnjem), ki se usmerja naprej in se konča na desni srednji klavikularni črti na VI rebru. Tako sta na desni spredaj zgornji in srednji reženj, na strani - zgornji, srednji in spodnji, na levi spredaj - zgornji, na strani - zgornji in spodnji, na hrbtu na obeh straneh. - predvsem spodnji, na vrhu - majhni odseki zgornjih režnjev (slika 32) .

Pri zdravih pljučih perkusija ne more vzpostaviti meje med režnji. Vendar pa je z vnetnim zbijanjem mogoče ugotoviti, ali njegove meje ustrezajo mejam celotnega režnja ali le njegovega dela.

V patoloških pogojih se lahko meje pljuč premaknejo navzdol ali navzgor v primerjavi z običajnimi. Premik spodnjih robov pljuč navzdol opazimo na primer pri emfizemu, med napadom bronhialne astme in pri prolapsu trebušnih organov. Do premika navzgor lahko pride, ko se pljuča skrčijo zaradi razraščanja vezivnega tkiva v njih (pnevmoskleroza) s kasnejšim brazgotinjenjem (pnevmofibroza). Ta nastane po abscesu oz poškodba pljuč, po prebolelem plevritisu, zlasti gnojnem, pa tudi ko se tekočina kopiči v plevralni votlini (tekočina potiska pljuča navzgor); z ascitesom, nosečnostjo, flatulenco (nabiranje plinov v črevesju), ko pljuča prepona potisne navzgor (zaradi povečanega pritiska v trebušni votlini). Možen je tudi navidezen pomik spodnjega roba pljuč navzgor zaradi vnetne zbitosti v predelu spodnjega roba.

Ko se vrhovi pljuč skrčijo, opazimo premik zgornje meje pljuč navzdol in zmanjšanje Kroenigovih polj. Najpogosteje se to zgodi pri tuberkulozi. Pri pljučnem emfizemu in napadu bronhialne astme opazimo premik zgornje meje pljuč navzgor in povečanje Krenigovih polj.

Med metodami primarna diagnoza Bolezni dihal se razlikujejo po tolkalu pljuč. Ta metoda sestoji iz tapkanja določenih predelov telesa. S takšnim tapkanjem se pojavijo določeni zvoki, katerih značilnosti določajo velikost in meje organov ter prepoznajo obstoječe patologije.

Glasnost in višina zvokov sta odvisna od gostote tkiv.

Kljub razvoju številnih novih diagnostičnih metod se tolkala pljuč še vedno pogosto uporabljajo v praksi. Izkušen specialist je pogosto sposoben dostaviti natančno diagnozo brez uporabe tehnoloških sredstev, zato se zdravljenje lahko začne veliko prej. Pri tolkalih pa se lahko pojavijo dvomi o predvideni diagnozi, nato pa se uporabijo druga diagnostična orodja.

Perkusija prsnega koša je lahko različna. Na primer:

1. Neposredno (neposredno). Izvaja se s prsti neposredno na pacientovem telesu.
2. posredno. Izvaja se s kladivom. V tem primeru je treba udarce izvajati na plošči, pritrjeni na telo, ki se imenuje plesimeter.
3. Prst-prst. Pri tej metodi izvajanja tolkala pljuč prst ene roke deluje kot plesimeter, udarci pa se izvajajo s prstom druge roke.

Izbira tehnike je odvisna od preferenc zdravnika in značilnosti bolnika.

Izvedbene lastnosti

Med tolkalom mora zdravnik analizirati slišane zvoke. Iz njih je mogoče določiti meje dihalnih organov in ugotoviti lastnosti notranjih tkiv.

Razlikujemo naslednje vrste zvokov, zaznanih med tolkanjem:

1. Dolg zvok. Pojavi se lahko, ko se v pljučih odkrije otrdel predel.
2. Zvok v škatli. Ta vrsta zvoka se pojavi, ko je organ, ki ga pregledujemo, preveč zračen. Ime izhaja iz podobnosti z zvokom prazne kartonske škatle ob rahlem udarcu.
3. Timpanični zvok. Značilno je za tapkanje območij pljuč z votlinami z gladkimi stenami.

Na podlagi značilnosti zvokov se razkrijejo osnovne lastnosti notranjih tkiv, s čimer se določijo patologije (če obstajajo). Poleg tega se med takim pregledom določijo meje organov. Če se odkrijejo odstopanja, se lahko domneva diagnoza, značilna za bolnika.

Pri tolkanju se največkrat uporablja tehnika prst na prst.

Izvaja se v skladu z naslednjimi pravili:

Za ta metoda diagnoza se je izkazala za čim bolj učinkovito, mora zdravnik upoštevati tehniko izvedbe. To je nemogoče brez posebnega znanja. Poleg tega so potrebne izkušnje, saj bo brez njih zelo težko narediti prave zaključke.

Značilnosti primerjalnega in topografskega tolkala

Ena od vrst tega diagnostičnega postopka je primerjalna tolkala pljuč. Namenjen je določanju narave zvokov, ki nastanejo pri tapkanju v območju nad pljuči. Izvaja se na simetričnih območjih, udarci pa morajo imeti enako moč. Med njegovim izvajanjem je vrstni red dejanj in pravilen položaj prsti.

Takšna tolkala je lahko globoka (če se domneva prisotnost patoloških območij globoko v notranjosti), površna (ko so patološka območja blizu) in običajna. Tapkanje se izvaja na sprednji, zadnji in stranski površini prsnega koša.

Topografska tolkala pljuč je namenjena določanju zgornje in spodnje meje organa. Dobljeni rezultati se primerjajo z normo (za to je bila razvita posebna tabela). Na podlagi obstoječih odstopanj lahko zdravnik predlaga eno ali drugo diagnozo.

Ta vrsta tolkala dihalnih organov se izvaja le na površen način. Meje so določene s tonaliteto zvokov. Zdravnik mora strogo upoštevati tehniko izvajanja posega in paziti, da ne izpusti pomembnih podrobnosti pregleda.

Normalni indikatorji

Ta metoda pregleda dihalnih organov omogoča odkrivanje patoloških pojavov brez uporabe bolj zapletenih diagnostičnih postopkov. Najpogosteje se za ugotavljanje podobnih značilnosti uporablja rentgen ali MRI, vendar njihova uporaba ni vedno priporočljiva (zaradi izpostavljenosti UV žarkom ali visokih stroškov). Zahvaljujoč tolkalom lahko zdravnik med pregledom zazna premik ali deformacijo organov.

Večina zaključkov temelji na tem, kakšne so meje bolnikovih pljuč. Obstaja določen standard, ki ga vodijo strokovnjaki. Povedati je treba, da je normalni indikator pljučnih meja pri otrocih in odraslih skoraj enak. Izjema so lahko otrokovi kazalci predšolska starost, vendar le glede na vrhove organa. Zato pri predšolskih otrocih ta meja ni določena.

Meritve zgornje meje pljuč se izvajajo tako pred prsnim košem kot za njim. Na obeh straneh so mejniki, na katere se zdravniki zanašajo. Mejnik na sprednjem delu telesa je ključnica. V normalnem stanju zgornja meja pljuč leži 3-4 cm nad ključnico.

Določitev zgornjih meja pljuč

Od zadaj je ta meja določena s sedmino vratnega vretenca(od drugih se nekoliko razlikuje po majhnem spinoznem procesu). Vrh pljuč je približno na isti ravni kot to vretence. To obrobo najdemo s trkanjem od ključnice ali od lopatice navzgor, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok.

Če želite določiti spodnjo mejo pljuč, morate upoštevati lokacijo topografskih linij prsnega koša. Tapkanje se izvaja vzdolž teh linij od zgoraj navzdol. Vsaka od teh črt bo dala drugačen rezultat, ker so pljuča stožčaste oblike.

V normalnem stanju pacienta bo ta meja ležala na območju od 5. medrebrnega prostora (pri premikanju po parasternalni topografski liniji) do 11. torakalnega vretenca (vzdolž paravertebralne linije). Med spodnjimi mejami desnega in levega pljuča bodo odstopanja zaradi srca, ki se nahaja poleg enega od njih.

Pomembno je tudi upoštevati, da na lokacijo spodnjih meja vpliva telesna zgradba bolnikov. Pri tanki zgradbi imajo pljuča bolj podolgovato obliko, zaradi česar je spodnja meja nekoliko nižja. Če ima bolnik hiperstenično postavo, je lahko ta meja nekoliko višja od običajne.

Še en pomemben indikator Pri takem pregledu je treba biti pozoren na gibljivost spodnjih meja. Njihov položaj se lahko spreminja glede na fazo dihalnega procesa.

Pri vdihu se pljuča napolnijo z zrakom, zaradi česar se spodnji robovi pomaknejo navzdol, pri izdihu pa se vrnejo v normalno stanje. Normalni indikator gibljivost glede na srednjo klavikularno in lopatično črto je 4-6 cm, glede na srednjo aksilarno linijo - 6-8 cm.

Kaj pomenijo odstopanja?

Bistvo tega diagnostičnega postopka je domneva bolezni na podlagi odstopanj od norme. Odstopanja so najpogosteje povezana s premikom meja organa navzgor ali navzdol.

Če so zgornji deli bolnikovih pljuč premaknjeni višje, kot bi morali biti, to pomeni, da so pljučna tkiva preveč zračna.

Najpogosteje se to opazi pri emfizemu, ko alveoli izgubijo elastičnost. Vrhovi pljuč se nahajajo pod normalno ravnjo, če bolnik razvije bolezni, kot so pljučnica, pljučna tuberkuloza itd.

Ko se spodnja meja premakne, je to znak patologije prsnega koša ali trebušne votline. Če se spodnja meja nahaja pod normalno ravnjo, lahko to kaže na razvoj emfizema ali prolapsa notranjih organov.

Če je le eno pljučno krilo premaknjeno navzdol, lahko domnevamo razvoj pnevmotoraksa. Lokacijo teh meja nad zahtevano ravnjo opazimo pri pnevmosklerozi, bronhialni obstrukciji itd.

Prav tako morate biti pozorni na gibljivost pljuč. Včasih je lahko videti drugače kot običajno, kar kaže na težavo. Zaznate lahko takšne spremembe, ki so značilne za obe pljuči ali eno - to je treba upoštevati tudi.

Če je za bolnika značilno dvostransko zmanjšanje te vrednosti, lahko domnevamo razvoj:

• emfizem;
• bronhialna obstrukcija;
• nastanek fibrozne spremembe v tkivih.

Podobna sprememba, značilna samo za eno od pljuč, lahko kaže na to, da v plevralni sinus kopičenje tekočine ali nastanek plevrodiafragmatičnih adhezij.

Zdravnik mora analizirati vse odkrite značilnosti, da lahko naredi prave zaključke. Če to ne uspe, je treba uporabiti dodatne diagnostične metode, da se izognete napakam.

Tolkala je raziskovalna metoda s tapkanjem po površini pacientovega telesa in ocenjevanjem zvokov, ki se pojavljajo.

Ocena zvoka tolkal

Ocenjujemo naslednje lastnosti tolkalnega tona: glasno ali tiho (jasno ali medlo) - po amplitudi. zvočni val; dolga ali kratka - glede na število valov; visoka
ali nizko - s frekvenco vibracij; bobničasto ali nebobnično.

Tolkalni ton bobniča je zvok, ki se pojavi pri udarjanju velikih votlin, ki vsebujejo zrak, z gladkimi, gostimi stenami in po naravi spominja na zvok bobna. V normalnih pogojih se bobnič nahaja v ustni votlini, grlu, sapniku, želodcu in črevesju. Timpanični zvok je glasnejši in močnejši
daljši od čistega pljučnega zvoka. Od netimpaničnega se razlikuje po pravilnejših harmoničnih nihanjih,
ko osnovni ton prevladuje nad drugimi, neharmoničnimi, nadtoni.

Ločimo: a) visok in b) nizek timpanitis. Različice visokega in nizkega timpanitisa so odvisne od napetosti sten, ki obdajajo prostor, napolnjen z zrakom. Če sta elastičnost in ton sten šibka, bo med tolkanjem zvok nizek; če sta elastičnost in ton ("tesnost" in napetost) sten izrazita, bo zvok visok. To je mogoče dokazati s tolkanjem v predelu ličnic. Ustne votline vsebuje zrak, zato je bobnič tam normalen. Če postopoma napihnemo lice in ga perkutiramo, potem bomo pri šibkem napihu slišali nizek timpanitis, pri močnem napihu pa visokega. Iz zgoraj navedenega postane jasno, da se nizek timpanitis najbolje sliši med tolkanjem velikih votlin s šibko napetimi stenami - želodec, črevesje, pnevmotoraks, kaverne. Če pa pnevmotoraks postane napet, to je, da se tlak v plevralni votlini znatno poveča, timpanitis postane visok.

Prehodna oblika med jasnim pljučnim tonom in popolnoma dolgočasnim tonom je otopelost tolkalnega tona.

S patologijo se lahko jasen pljučni zvok spremeni: 1) proti otopelosti in absolutni otopelosti; 2) proti timpanitisu (z votlinami); 3) postanejo škatlasti (glasnejši, daljši in nižji od običajnega, vendar brez bobniča zaradi zmanjšane elastičnosti) - z emfizemom.

Tolkalna tehnika

Pacientov položaj mora biti udoben, to je, ko so mišice sproščene. Napetost mišic popači tolkalni zvok. Pri tolkanju sprednje površine prsnega koša je pacient v stoječem položaju s spuščenimi rokami. Pri udarjanju po zadnji strani so roke pokrčene na prsih. V sedečem položaju mora bolnik položiti roke na kolena in glavo
premakniti navzdol.
Položaj zdravnika mora biti udoben, zagotoviti prost dostop do udarne površine telesa.

Položaj plesimetra. Prst pesimetra (III ali sredinec leve roke) mora biti topel. Po celotni dolžini je tesno pritisnjen na udarno površino, vendar brez
pritisk. Drugi prsti roke morajo biti ločeni od plessimetra.
Položaj udarnega kladiva. Običajno se uporablja kot udarno kladivo sredinec desna roka.
Pri končni falangi mora biti upognjen tako, da ob udarcu pade na plesimeter pod pravim kotom.
Tolkalna tehnika. Tolkalni udarec naj bo udarec v zapestju, to je samo s premikanjem roke v zapestnem sklepu, kratek in sunkovit. Nujno
uporabite udarce enake moči, da bi natančneje prepoznali patološki proces ali meje organa.
Sila udarca se lahko razlikuje glede na namen študije.
Običajno je razlikovati med globokim (močnim, glasnim) tolkanjem, površinskim (šibkim, tihim) in pragom.
Globoko tolkanje se izvaja z močnim tolkalnim udarcem. V tem primeru je območje vključeno v območje vibracij globina pljuč 6-7 cm in širine 4-6 cm Ta vrsta udarca
vam omogoča odkrivanje patološkega procesa, kot je pljučnica ali pljučni absces, ki je globok in velik.
Površinsko (šibko, tiho) tolkanje se izvaja ob šibkem udarcu. V tem primeru je del tkiva do 4 cm globok in 2-3 cm širok v območju vibracij.
tolkala omogoča odkrivanje infiltrata blizu površine prsnega koša, majhnega kopičenja tekočine v plevralni votlini. V teh primerih daje tiho tolkalo natančnejše rezultate.
Posledično izbiro metode globoke ali površne tolkala narekujeta naloga študije in globina patološkega procesa. Ker pa se zdravnik najpogosteje sooča s pacientom z nejasno naravo procesa, je treba uporabiti obe vrsti tolkal hkrati.
Pri primerjavi podatkov zdravnik dobi prepričljive rezultate.
V praksi se pogosteje uporabljajo tiha tolkala.
Pragovna (tiha) tolkala - uporaba zelo tihih tolkalnih udarcev, na ravni praga slušnega zaznavanja.
Tolkalna cona običajno ne presega 1 cm in ne presega območja, ki ga pokriva meso konice kladivnega prsta. Ta metoda se uporablja za identifikacijo minimuma
o h a g o pri vnetju v pljučnih vrhovih, pa tudi pri določanju meje absolutne otopelosti srca.

Tolkalna tehnika po Goldscheiderju.

Plesimetrski prst leve roke je upognjen na drugi falangi in postavljen pravokotno na pravokotno površino. Tolkalni udarec se izvaja na pregibu (med 1. in 2. falango) prsta plessimetra. V tem primeru se zvok proizvaja v strogo omejeni prostornini 1-1,5 cm3, zvok se ne razprši. Uporablja se za določanje meja absolutne tuposti srca.
Za natančno diagnozo lokalizacije patološkega procesa v prsih je potrebno poznati njegovo zunanjost klinična topografija, kot tudi segmentna struktura pljuč.
Razdelitev pljuč na segmente in poznavanje njihove projekcije na prsni koš omogoča zdravniku, da natančno diagnosticira lokalizacijo patološkega
postopek.

ZUNANJA KLINIČNA TOPOGRAFIJA PRSNEGA DELA

Obstaja 10 navpičnih identifikacijskih črt. 7 - na sprednji strani prsnega koša in 3 - na hrbtni strani.
Na sprednji površini prsnega koša:
1) sprednja sredinska črta poteka spredaj vzdolž sredine prsnice;
2) prsnice potekajo vzdolž robov prsnice (desno in levo);
3) periosternalne (parasternalne) črte (desno in levo) se nahajajo med sternalno in srednjeklavikularno črto;
4) srednjeklavikularne (desno in levo) potekajo skozi sredino klavikule;
5) sprednje aksilarne (desno in levo) črte potekajo od sprednjega roba aksilarne jame;
6) srednja aksilarna (desna in leva) črta se začneta na vrhu aksilarne jame 01;
7) zadnje aksilarne (desno in levo) črte potekajo vzdolž zadnjega roba aksilarne jame.
Na zadnji strani prsnega koša:
-skapularne (desno in levo) črte - od kota vsake lopatice navzdol do rebernega loka;
-paravertebralne (desne in leve) linije
- posteriorna sredinska črta poteka vzdolž spinoznih procesov
vretenca

Primerjalna tolkala

Primerjalna tolkala: Škatlasti tolkalni zvok po celotni površini pljuč.

Topografska tolkala

Pri hipersteniki so spodnje meje pljuč eno rebro višje kot pri normosteniki, pri asteniki pa eno rebro nižje. Enakomerni prolaps spodnjih meja obeh pljuč se najpogosteje opazi pri emfizemu, manj pogosto pri izrazitem prolapsu trebušnih organov (visceroptoza). Povešanje meja enega pljuč je lahko posledica enostranskega (vikarioznega) emfizema, ki se razvije kot posledica brazgotine ali resekcije drugega pljuča, katerega spodnja meja se, nasprotno, premakne navzgor. Enakomerni premik spodnjih meja obeh pljuč navzgor je posledica brazgotinskega gubanja obeh pljuč ali povečanja intraabdominalnega tlaka, na primer pri debelosti, ascitesu in vetrovih.

Če se tekočina kopiči v plevralni votlini (eksudat, transudat, kri), spodnja meja pljuč na prizadeti strani se pomakne tudi navzgor. V tem primeru je izliv porazdeljen v spodnjem delu plevralne votline tako, da je meja med območjem topega udarnega zvoka nad tekočino in zgornjim območjem čistega pljučnega zvoka v obliki ločna krivulja, katere vrh se nahaja na zadnji aksilarni črti, najnižje točke pa se nahajajo spredaj - na prsnici in zadaj - na hrbtenici (linija Ellis-Damoizo-Sokolov). Konfiguracija te linije se ne spremeni, ko spremenite položaj telesa. Menijo, da se podobna udarna slika pojavi, če se v plevralni votlini nabere več kot 500 ml tekočine. Vendar pa se pri kopičenju celo majhne količine tekočine v levem kostofreničnem sinusu nad Traubejevim prostorom namesto timpanitisa zazna topel tolkalni zvok. Pri zelo velikem plevralnem izlivu je zgornja meja otopelosti skoraj vodoravna ali pa je neprekinjena otopelost določena po celotni površini pljuč. Hud plevralni izliv lahko povzroči premik mediastinuma. V tem primeru na strani prsnega koša, nasproti izliva, v njegovem posteroinferiornem delu, tolkala razkrije območje dolgočasnega zvoka v obliki pravokotnega trikotnika, katerega eden od krakov je hrbtenica, hipotenuza pa je nadaljevanje črte Ellis-Damoiso-Sokolov na zdravo stran (trikotnik Rauchfuss-Grocco). Upoštevati je treba, da je enostranski plevralni izliv v večini primerov vnetnega izvora (eksudativni plevritis), medtem ko je izliv v obeh plevralne votline najpogosteje se pojavi, ko se v njih nabere transudat (hidrotoraks).

Nekatera patološka stanja spremlja hkratno kopičenje tekočine in zraka v plevralni votlini (hidropnevmotoraks). V tem primeru je med tolkalom na prizadeti strani meja med območjem škatlastega zvoka nad zrakom in območjem dolgočasnega zvoka nad tekočino, ki je definirana pod njim, vodoravna smer. Ko se bolnikov položaj spremeni, se izliv hitro premakne v spodnji del plevralne votline, tako da se meja med zrakom in tekočino takoj spremeni in spet pridobi vodoravno smer.

Pri pnevmotoraksu je spodnja meja zvoka škatle na ustrezni strani nižja od normalna meja spodnja pljučna meja. Masivno zbijanje v spodnjem režnju pljuč, na primer pri lobarni pljučnici, lahko, nasprotno, ustvari sliko navideznega premika spodnje meje pljuč navzgor.

Mobilnost spodnje meje pljuč določena z razdaljo med položaji, ki jih zavzema spodnja meja pljuč v stanju polnega izdiha in globokega vdiha. Pri bolnikih s patologijo dihalnega sistema se študija izvaja vzdolž istih navpičnih identifikacijskih linij kot pri določanju spodnjih meja pljuč. V drugih primerih se lahko omejimo na preučevanje gibljivosti spodnjega pljučnega roba na obeh straneh le vzdolž zadnjih aksilarnih linij, kjer je ekskurzija pljuč največja. V praksi je to priročno storiti takoj po iskanju spodnjih meja pljuč vzdolž navedenih linij.

Bolnik stoji z dvignjenimi rokami za glavo. Zdravnik položi prst pesimetra na stransko površino prsnega koša približno širino dlani nad prej ugotovljeno spodnjo mejo pljuč. V tem primeru mora srednja falanga prsta pesimetra ležati na zadnji aksilarni liniji v smeri, ki je pravokotna nanjo. Zdravnik prosi pacienta, naj najprej vdihne, nato popolnoma izdihne in zadrži dih, nato udarja vzdolž reber in medrebrnih prostorov v smeri od zgoraj navzdol, dokler ne zazna meje med jasnim pljučnim zvokom in dolgočasnim zvokom. Najdeno mejo označi z dermografom ali jo fiksira s prstom leve roke nad prstom pesimetra. Nato pacienta prosi, naj globoko vdihne in ponovno zadrži dih. V tem primeru se pljuča spustijo in pod mejo, ki jo najdemo pri izdihu, se spet pojavi območje čistega pljučnega zvoka. Nadaljuje s tolkanjem od zgoraj navzdol, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok in fiksira to mejo s prstom pesimetra ali naredi oznako z dermografom (slika 7). Z merjenjem razdalje med obema tako ugotovljenima mejama ugotovimo količino gibljivosti spodnjega pljučnega roba. Običajno je 6-8 cm.

riž. 7. Shema tolkalnega določanja gibljivosti spodnjega pljučnega roba vzdolž desne posteriorne aksilarne črte: puščice kažejo smer gibanja prsta pesimetra iz začetnega položaja:

- spodnja meja pljuč med polnim izdihom;

- spodnja meja pljuč med globokim vdihom

Zmanjšana gibljivost spodnje pljučne meje na obeh straneh v kombinaciji s povešenostjo spodnjih meja je značilna za pljučni emfizem. Poleg tega lahko zmanjšanje gibljivosti spodnjega pljučnega roba povzroči poškodba pljučnega tkiva vnetnega, tumorskega ali brazgotinskega izvora, pljučna atelektaza, plevralne adhezije, disfunkcija diafragme ali povečan intraabdominalni tlak. V prisotnosti plevralni izliv spodnji rob pljuč, stisnjen s tekočino, med dihanjem ostane negiben. Pri bolnikih s pnevmotoraksom se tudi spodnja meja bobničnega zvoka na prizadeti strani med dihanjem ne spremeni.

Višina vrha pljuč določeno najprej od spredaj in nato od zadaj. Zdravnik stoji pred pacientom in položi prst pesimetra v supraklavikularno jamo vzporedno s ključnico. Tolka od sredine klavikule navzgor in medialno proti mastoidnemu koncu sternokleidomastoidne mišice, pri čemer po vsakem paru tolkalnih udarcev premakne pesimetrski prst za 0,5-1 cm in ohrani vodoravni položaj (slika 8, a). Ko odkrije mejo med prehodom jasnega pljučnega zvoka v dolgočasno, jo fiksira s prstom pesimetra in izmeri razdaljo od njegove srednje falange do sredine klavikule. Običajno je ta razdalja 3-4 cm.

Pri določanju stojne višine konic pljuč od zadaj zdravnik stoji za pacientom, položi prst pesimetra neposredno nad hrbtenico lopatice in vzporedno z njo. Tolka od sredine hrbtenice lopatice navzgor in medialno proti mastoidnemu koncu sternokleidomastoidne mišice, pri čemer premakne prst pleksimetra za 0,5-1 cm po vsakem paru tolkalnih udarcev in ohrani vodoravni položaj (slika 8, b) . Najdeno mejo prehoda jasnega pljučnega zvoka v nem zvok zapišemo s prstom pleksimetra in bolnika prosimo, naj nagne glavo naprej, tako da je jasno viden najbolj posteriorno štrleči trnasti proces VII vratnega vretenca. Običajno morajo biti vrhovi pljuč zadaj na njegovi ravni.

riž. 8. Začetni položaj prsta pesimetra in smer njegovega gibanja med perkusijskim določanjem višine vrha desnega pljuča spredaj (a) in zadaj (b)

Širina vrhov pljuč (Kroenigova polja) določena z nakloni ramenskih obročev. Zdravnik stoji pred pacientom in položi prst pesimetra na sredino ramenskega obroča tako, da srednja falanga prsta leži na sprednjem robu trapezaste mišice v smeri, ki je pravokotna nanjo. Ohranja ta položaj prstnega pesimetra, najprej udari proti vratu, po vsakem paru tolkalnih udarcev premakne prstni pesimeter za 0,5-1 cm.Po odkritju meje prehoda jasnega pljučnega zvoka v dolgočasno, označi z dermografom ali fiksira s prstom leve roke, ki se nahaja bolj medialno prst-pesimeter. Nato na podoben način perkutira od izhodišča na sredini ramenskega obroča na stransko stran do pojava medlega zvoka in fiksira najdeno mejo s prstom plessimetra (slika 9). Z merjenjem tako določene razdalje med notranjo in zunanjo udarniško mejo ugotovimo širino Krenigovih polj, ki je običajno 5-8 cm.

riž. 9. Začetni položaj prsta pesimetra in smer njegovega gibanja pri tolkalnem določanju širine Krenigovih polj

Povečanje višine vrha je običajno kombinirano s širjenjem Kroenigovih polj in opazimo pri pljučnem emfizemu. Nasprotno, nizko stanje vrhov in zožitev Kroenigovih polj kažeta na zmanjšanje volumna zgornjega režnja ustreznega pljuča, na primer zaradi njegovega brazgotinjenja ali resekcije. Pri patoloških procesih, ki vodijo do zbijanja vrha pljuč, se že s primerjalno tolkalo nad njim zazna dolgočasen zvok. V takih primerih je pogosto nemogoče določiti višino vrha in širino Krenigovih polj s te strani.