Charge-Straussov sindrom. Primarni sistemski in pljučni vaskulitis

Za ponudbo:Čučalin A.G. Primarni sistem in pljučni vaskulitis// RMJ. 2001. št. 21. Str. 912

Raziskovalni inštitut za pulmologijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije

Raziskovalni inštitut za pulmologijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije

Z Javna konferenca o nomenklaturi sistemskega vaskulitisa je potekala leta 1992 v Chapel Hillu (ZDA) in je imela pomembno vlogo pri doseganju soglasja o klasifikaciji, diagnostičnih kriterijih in metodah zdravljenja primarnega vaskulitisa. Strokovnjaki iz Evrope in Amerike so razpravljali o histopatoloških in imunoloških značilnostih primarnega sistemskega vaskulitisa ter jih primerjali z različnimi kliničnimi manifestacijami. V ruski medicinski literaturi je to temo obravnaval E.M. Tareev in njegovi učenci. V zadnjih letih jo obravnava monografija E.L. Nasonova idr. (1999).

To delo analizira sodobno literaturo in lastne klinične podatke o vprašanju pljučnega vaskulitisa, pri katerem so v vnetni proces vključene majhne žile. V posebno skupino vaskulitisov po nomenklaturi revmatskih bolezni sodijo mikroskopski poliangiitis, Wegenerjeva granulomatoza in Charge-Straussov sindrom. V svoji razširjeni obliki je klasifikacijo pregledalo in predlagalo za široko praktično uporabo Ameriško združenje za revmatologijo (1994).

Rackemann in Greene (1939) sta prva poročala, da sta opazovala bolnike s posebno obliko nodoznega poliarteritisa, za katero so bili značilni napadi bronhialne astme in visoka vsebnost eozinofilcev. Potek bronhialne astme je bil hud, kar je avtorjem omogočilo identifikacijo določene klinične različice bolezni, kar kaže na njeno neugodno prognozo. Leta 1951 sta J. Churg in L. Strauss vključila bolnike z bronhialno astmo, eozinofilijo in sistemskim vaskulitisom (Churg-Straussov sindrom) v rubriko nodozni poliarteritis. Opisali so glavne anatomske spremembe, ki so se kazale s spremembo žilne stene in zunajžilnimi sistemskimi spremembami. Posebno pozornost pri opisu sistemske poškodbe tkiva smo namenili nekrozi žilne stene, eozinofilnemu eksudatu, fibrinoidnim spremembam kolagena ter proliferaciji epitelijskih in velikanskih celic s tvorbo granuloma. Te anatomske in histološke značilnosti patološkega procesa so avtorjem omogočile identifikacijo posebne skupine sistemskih bolezni, ki so jo označili kot alergijski granulom, pri čemer sta ta izraza poudarila kot dva najpogostejša. značilnosti sistemska bolezen: eozinofilija in granulomatozni proces.

Veliko poskusov je bilo okarakterizirati in razvrstiti sistemske vaskulitise. Tako je Liebow opisal skupino bolnikov s pljučnim vaskulitisom in granulomatozo. Morfološke spremembe v pljučnem tkivu so raznolike, osrednje mesto pa zavzemajo žilne spremembe. Žilne stene so infiltrirane z nevtrofilci in eozinofili (angiitis), zaradi nekrotičnih in granulomatoznih procesov je porušena arhitektura pljučnega parenhima. Naslednji pomemben korak v razvoju tematike sistemskih vaskulitisov je bila uvedba določanja antinevtrofilnih citoplazemskih avtoprotiteles (ANCA) v laboratorijsko diagnostiko.

Na konferenci v Chapel Hillu so opredelili skupino primarnih sistemskih vaskulitisov s prevladujočo okvaro dihalnega sistema. Ta skupina je vključevala Wegenerjevo granulomatozo, mikroskopski poliangiitis in Charge-Straussov sindrom. Za granulomatozni vnetni proces je značilna vpletenost v patološki proces majhne in srednje velike žile (kapilare, venule, arteriole, arterije), kot tudi odkrivanje protiteles ANCA pri bolnikih.

Če sta bila Wegenerjeva granulomatoza in mikroskopski poliangiitis (E.L. Nasonov) dovolj podrobno obravnavana v ruski medicinski literaturi, potem je Charge-Straussov sindrom omenjen kot ena od oblik primarnega sistemskega vaskulitisa. Ta okoliščina je avtorja spodbudila, da se je pri analizi oblik primarnega sistemskega vaskulitisa osredotočil predvsem na Charge-Straussov sindrom.

Charge-Straussov sindrom

Kriteriji za razvrstitev kliničnih manifestacij Charge-Straussov sindrom (CSS) vključuje šest glavnih manifestacij: astma, eozinofilija > 10 %, mono- ali polinevropatija, hlapni pljučni infiltrati, sinusitis, ekstravaskularna tkivna eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Če pacient kaže štiri od teh šestih znakov, potem diagnostična občutljivost presega 85%, specifičnost - 99,7%. Osrednje mesto zavzema bronhialna astma, ki zdravniku omogoča navigacijo med drugimi manifestacijami sistemskega vaskulitisa. Tabela 1 povzema diagnostični pomen nekaterih manifestacij SES.

Morfologija

Patološke spremembe v pljučnem tkivu niso bile dovolj raziskane. Cottin in Cordier zagotavljata omejene podatke o patološke spremembe v pljučnem parenhimu. Te spremembe so razširjene in spremenljive; najbolj izrazite med njimi so nekrotične spremembe in nastanek kavitet. V številnih žilah se odkrijejo krvni strdki in področja krvavitve; v kasnejših fazah se odkrije rast brazgotin. vezivnega tkiva. Za histološke spremembe v SSF je značilna kombinacija nekrotizirajočega granuloma, vaskulitisa malih in srednjih žil ter razvoj eozinofilne pljučnice. Pri bolnikih, ki niso bili zdravljeni s steroidnimi zdravili, se odkrijejo obsežni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski in perivaskularni.

Patološke spremembe v pljučnem tkivu niso bile dovolj raziskane. Cottin in Cordier zagotavljata omejene podatke o patoloških spremembah v pljučnem parenhimu. Te spremembe so razširjene in spremenljive; najbolj izrazite med njimi so nekrotične spremembe in nastanek kavitet. V številnih žilah se odkrijejo krvni strdki in območja krvavitev, v poznejših fazah pa se odkrije rast brazgotinskega vezivnega tkiva. Za histološke spremembe v SSF je značilna kombinacija nekrotizirajočega granuloma, vaskulitisa malih in srednjih žil ter razvoj eozinofilne pljučnice. Pri bolnikih, ki niso bili zdravljeni s steroidnimi zdravili, se odkrijejo obsežni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski in perivaskularni.

Drugi značilni znak primarnega sistemskega vaskulitisa pri SSF so morfološke spremembe v stenah krvnih žil. V proces so vključene majhne arterije in vene, stene žil so infiltrirane s celicami, diferencialno diagnostično pomemben je pojav eozinofilcev in celic velikank. Vnetna reakcija je na različnih stopnjah razvoja, zato se poleg reakcij akutne faze opazijo tudi njihovi rezultati v obliki cicatricialnih sklerotičnih sprememb v žilah in pljučnem tkivu.

Morfološko sliko dopolnjujejo spremembe v bronhih in bronhiolah, ki so značilne za bronhialno astmo. Bronhialna stena je infiltrirana z eozinofilci, sluznica je otekla, gladke mišice so v stanju hipertrofije, vidna je metaplazija vrčastih celic, bazalna membrana je močno zadebeljena, v lumnu končnega dela se tvorijo sluzni čepi. dihalni trakt. Intersticijsko tkivo pljuč, kot tudi interalveolarni prostor, je infiltrirano z limfociti, plazmatkami in histiociti.

Transbronhialna biopsija običajno zagotovi dovolj materiala za histološko preiskavo in le v redkih primerih se priporoča odprta biopsija pljuč. Značilne morfološke značilnosti vaskulitisa so izrazita infiltracija eozinofilcev v stene majhnih žil. Pomemben znak primarnega sistemskega vaskulitisa je odkritje nekrotizirajočega granuloma. Te spremembe lahko odkrijemo s pregledom kože in podkožja.

Diferencialna diagnoza SSS se izvaja z Wegenerjevo granulomatozo, hipereozinofilnim sindromom, nodoznim poliarteritisom, mikroskopskim poliangiitisom; ne predstavlja nobenih težav, če za osnovo vzamemo klinične manifestacije primarnega sistemskega vaskulitisa. Vendar pa morfološka razlika povzroča določene težave pri razlikovanju vaskulitisa s podobnimi manifestacijami. Največji diagnostična vrednost imajo nekrotizirajoči vaskulitis, eozinofilno pljučnico, ekstravaskularno granulomatozo, ki so patognomonične za SSF. Tako pri Wegenerjevi granulomatozi ni intenzivne infiltracije eozinofilcev, medtem ko je nastanek aseptične nekrotične votline bolj značilen za zgodnje faze, pri SSF pa je to mogoče le v naprednih fazah bolezni. Ekstravaskularni granulom se ne pojavi pri nodoznem poliarteritisu in prizadetost pljuč ni glavna manifestacija tega vaskulitisa. Diferencialna diagnoza med kronično eozinofilno pljučnico in SSS je težja, saj je infiltracija pljuč z eozinofilci morfološko zelo podobna. Nalogo otežuje tudi dejstvo, da je pri kronični eozinofilni pljučnici mogoče odkriti manifestacije zmernega vaskulitisa. Vendar pa se nekrotizirajoča granulomatoza pojavi samo pri SSF.

Klinična slika

Lanham et al. opisano tri faze kliničnega poteka SSS. Na naravno potek bolezni lahko vplivajo številni dejavniki, zlasti zdravljenje z zdravili. IN tipični primeri bolezen se začne z manifestacijami alergijskega rinitisa, ki je pogosto zapletena s polipoznimi izrastki nosne sluznice in dodatkom sinusitisa in bronhialne astme. Prva faza bolezni lahko traja več let, glavna pa klinični sindrom je bronhialna astma. Za drugo fazo je značilna povečana vsebnost eozinofilcev v periferni krvi in njihova izrazita migracija v tkiva. Na tej stopnji se oblikuje kronična eozinofilna infiltracija pljuč in prebavila. Za tretjo fazo bolezni so značilni pogosti in hudi napadi bronhialne astme ter pojav znakov sistemskega vaskulitisa. Časovni interval med pojavom simptomov bronhialne astme in vaskulitisa je v povprečju tri leta (v literaturi je opisan primer, ko je bil 50 let). Menijo, da krajši kot je ta interval, bolj neugodna je prognoza za potek SES. Bolezen se lahko manifestira v kateri koli starosti, pogosteje pa se znaki sistemskega vaskulitisa pojavijo v četrtem ali petem desetletju življenja. Ženske zbolijo trikrat pogosteje kot moški. Glede na epidemiološke študije so v klinični praksi bolniki z Wegenerjevo granulomatozo pogostejši kot bolniki s SSS.

Bronhialna astma- eden od glavnih sindromov tega primarnega sistemskega vaskulitisa; Njegove klinične manifestacije se praviloma pojavijo v starejši starostni skupini. Potek bolezni takoj postane hud, kar prisili zdravnike k zgodnji datumi predpisati sistemska kortikosteroidna zdravila. Poslabšanja bolezni so pogosta, slabo nadzorovana z jemanjem zmernih odmerkov steroidov, zato so jih zdravniki prisiljeni nenehno povečevati. Remisije se zmanjšujejo, intenzivnost in resnost kliničnih manifestacij bronhialne astme se povečujeta. Takšne oblike bronhialne astme se razlagajo kot hude (maligne). S pojavom znakov sistemskega vaskulitisa se lahko resnost bronhialne astme zmanjša; pred generalizacijo procesa je obdobje dolgotrajna vročina, huda zastrupitev z izgubo teže.

Druga klinična značilnost poteka bronhialne astme je pojav pljučnih infiltratov. Zabeleženi so pri dveh tretjinah bolnikov, zaradi česar je diagnoza Charge-Straussovega sindroma verjetnejša. Infiltrati v pljučih se lahko razvijejo v različnih fazah bolezni: v obdobju prvih napadov zadušitve ali že med razvito klinično sliko sistemskega vaskulitisa. Pri diagnozi infiltratov so rentgenske metode preiskave organov odločilnega pomena. prsni koš. Infiltrati so prehodne narave in se lahko razširijo po celotnem območju pljučni reženj, vendar so pogosteje lokalizirani v več segmentih. Hitro se obrnejo, ko so predpisana glukokortikosteroidna zdravila, ki jih je mogoče uporabiti za postavitev diagnoze SSS. Oblika in lokalizacija infiltratov sta lahko zelo raznolika; v primerih, ko so simetrično nameščeni vzdolž periferije, jih je treba razlikovati od kronične eozinofilne pljučnice. Nodularni in dvostransko locirani infiltrati so za razliko od Wegenerjeve granulomatoze redko zapleteni zaradi tvorbe aseptične votline. Infiltrati so lahko difuzni, širijo se po intersticijskem tkivu pljuč; Povečane bezgavke so redke.

Z uvedbo računalniške tomografije v klinično prakso so se možnosti diagnostike pljučnega vaskulitisa bistveno razširile. Omogočil je vizualizacijo parenhimskih infiltratov, pogosto podobnih pojavu "mletega stekla", ki se nahajajo predvsem vzdolž periferije. S pomočjo računalniške tomografije so jasno zaznane spremembe v bronhih, katerih stene so zadebeljene; ponekod so razširjeni do nastanka bronhiektazij. Pri nekaterih bolnikih se v pljučnem tkivu odkrijejo nodularne formacije. Pozornost pritegnejo spremembe na žilah, ki se bolje prepoznajo pri računalniški tomografiji visoke ločljivosti (izgledajo razširjene, s koničastimi konci). Ti radiološki izvidi so povezani z eozinofilno infiltracijo žilnih sten in njeno razširitvijo v intersticijsko tkivo.

Alergijski rinitis se pojavi pri več kot 70 % bolnikov s SSS. Klinična slika bolezni se pogosto začne z manifestacijami rinitisa, ki je zapleten z razvojem polipov, infiltriranih z eozinofilci, in eozinofilnega sinusitisa v nosni sluznici. Toda za razliko od Wegenerjeve granulomatoze, ko nekrotični procesi v septalnem delu nosu vodijo do njegove perforacije in razvoja "sedlastega nosu", so pri SSN takšni procesi precej izjeme.

Za klinično sliko sistemskega vaskulitisa je značilen velik polimorfizem manifestacij. V primeru SES opazimo posebno fazo bolezni z znaki sistemskega vaskulitisa. Značilno je, da manifestacije bronhialne astme in alergijskega rinitisa spremljajo splošni simptomi, kot so vročina, mialgija, artralgija in izguba teže. Na splošno je klinična slika SSS podobna manifestacijam nodoznega poliarteritisa, vendar ni znakov poškodbe ledvic. Lanham et al. povzel literaturne podatke, ki so poročali o vzrokih smrti v SES. Na prvem mestu so bili zapleti s strani srca (naraščajoče srčno popuščanje), hemoragična kap in perforacija v prebavnem traktu, medtem ko astmatično stanje in druge manifestacije respiratorne odpovedi niso prevladovale v klinični sliki na stopnji obsežnih manifestacij sistemskega vaskulitisa. V skupini bolnikov, ki so kazali znake ledvične odpovedi, je bila potrebna diferencialna diagnostika z nodoznim poliarteritisom.

Če na začetku bolezni v klinični sliki SES prevladujejo manifestacije alergijskega rinitisa in bronhialne astme, potem so pri zapletenih oblikah bolezni na prvem mestu znaki kongestivnega srčnega popuščanja ali možganske kapi. Eozinofilni granulomi so lahko lokalizirani v miokardu, kar vodi do oslabljene kontraktilne funkcije miokarda. Poraz koronarne žile, ki nastane kot posledica vnetnega sistemskega procesa v žilah, lahko pri tej kategoriji bolnikov povzroči nenadno smrt. Vklopljeno poškodbe miokarda je že bilo navedeno v nizu opazovanj, ki sta jih predstavila Churg & Strauss. Delovanje srca se lahko izboljša med uspešnim zdravljenjem z glukokortikosteroidi in ciklofosfamidom. V literaturi so opisani bolniki, pri katerih je bila uspešna presaditev srca zaradi hude poškodbe miokarda pri SHS. Pri bolnikih z vaskulitisom je priporočljivo izvajati redne elektro- in ehokardiografske študije. Pogosto kažejo znake mitralna regurgitacija Identifikacija difuznega fibrotičnega procesa v miokardu ima prognostični pomen. Te diagnostične informacije so potrebne ne le za ugotavljanje dejstva, da je miokard vključen v vnetni proces, ampak igrajo pomembno vlogo pri izbiri ustreznih metod zdravljenja in pri pripravi individualne prognoze za potek bolezni. Osrčnik je lahko vključen v vnetni proces, ki s poškodbo poprsnice in kopičenjem eksudata v njeni votlini ustvarja sliko poliserozitisa. Endokard je redko vključen v vnetni proces, vendar so v literaturi opisana klinična opažanja, ki poročajo o endokardialni fibrozi.

Poškodba živčnega sistema opazili pri več kot 60 % vseh bolnikov s SSS. Na prvem mestu je periferna nevropatija: redko opazimo mononevropatijo, distalno polinevropatijo, asimetrično polinevropatijo. Te manifestacije temeljijo na infiltraciji epinevralnih žil z limfociti, imunoglobulini, vključno z IgE, pa tudi komponentami komplementa in imunskimi kompleksi. Imunopatološki procesi v epinevralnih žilah podpirajo koncept sistemskega vaskulitisa. Radikulopatija in nevropatija sta manj pogosti optični živec. Približno vsak četrti bolnik razvije znake poškodbe centralnega živčnega sistema: od motenj v čustveni sferi do hemoragične kapi, možganskega infarkta in epileptičnih pojavov. Opozoriti je treba na možnost razvoja neželenih učinkov s strani osrednjega živčevja kot odgovor na zdravljenje s kortikosteroidi ali citostatiki, ki jih je včasih precej težko ločiti od simptomov vaskulitisa.

Poškodbe ledvic s SES niso pogosti, če pa se pojavijo, praviloma niso izraziti. Tako je pri nodoznem poliarteritisu prevladujoč nekrotizirajoči glomerulonefritis s segmentno trombozo, od teh manifestacij pa je odvisna prognoza bolnikov. V primeru SSS ima prognostični pomen poškodba srca in možganskih žil, ne pa tudi ledvic. Vendar pa pri tej obliki vaskulitisa opazimo proteinurijo, hematurijo, zvišan sistemski krvni tlak in začetne znake odpovedi ledvic. To vprašanje so posebej preučevali Guillevin et al., opravili so intravitalne biopsije ledvic in v visokem odstotku primerov ugotovili segmentni glomerulonefritis, ki je bil povezan z odkrivanjem perinuklearnih protiteles (P-ANCA). Pri poškodbi ledvic se redko razvijejo eozinofilni intersticijski infiltrat, granulom in ledvični vaskularni vaskulitis.

Prizadetost prebavil je razmeroma pogost klinični problem pri bolnikih s SSS. Vaskulitis in eozinofilni infiltrat lahko povzročita ishemijo in posledično perforacijo želodčne ali črevesne stene. Ponovno je treba poudariti možne negativne učinke glukokortikosteroidne terapije, katere uporaba lahko povzroči nastanek akutne želodčne razjede in posledično krvavitev. Ti zapleti so lahko neposredni vzrok smrt bolnikov z vaskulitisom.

Poškodbe kože s SES so precej pogoste in se lahko manifestirajo že med začetkom bolezni. Najbolj pogost kožna manifestacija s to obliko vaskulitisa - pojav boleče purpure s prevladujočo lokalizacijo na spodnjih okončin. Subkutani noduli so pretežno lokalizirani na glavi in rokah. Vendar je treba poudariti, da posebnih sprememb na koži te kategorije bolnikov ni opaziti. Polimorfizem kožnih simptomov se lahko kaže kot kožni infarkt, bulozni, makularni, papularni ali urtikarijski izpuščaji. V fazi napredovalih kliničnih manifestacij sistemskega vaskulitisa se pojavijo različne oblike kožnih lezij.

Poliartralgija in artritis opažamo pri približno vsakem drugem bolniku s SSS, zlasti v času vrhunca sistemskega vaskulitisa. Poliartralgijo pogosto spremlja mialgija. Če je mialgija relativno pogosta manifestacija sistemskega vaskulitisa, potem polimiozitisa pri bolnikih s SSF praktično ne opazimo. Pri diagnostiki bolezni je pomembna mišična biopsija, saj lahko z njo dobimo dokaj objektivne podatke o sistemskem vaskulitisu.

Oftalmološki zapleti s to obliko vaskulitisa so redki. V literaturi so podana posamezna opažanja bolnikov s SSS, pri katerih se je zaradi ishemije vidnega živca pojavila slepota.

TO redke lokalizacije granulomi nanaša urogenitalnega trakta in prostate, kar je povzročilo razvoj anurije in obstruktivne uropatije. Pri nekaterih bolnikih so bili opisani primeri avtoimunske hemolitične anemije ter primeri tromboze in trombembolije.

V pediatrični praksi je ta oblika sistemskega vaskulitisa izjemno redka. Opisana so ločena opazovanja razvoja SES pri ženskah med nosečnostjo; predpisana kortikosteroidna terapija je zagotovila stabilno remisijo in uspešen porod. Vendar so bila opažanja opisana, ko je bilo treba opraviti umetni porod zaradi smrti ploda.

Laboratorijska diagnostika

Eozinofilija periferne krvi je eden bistvenih znakov SS. Število eozinofilcev presega 1,5 x 109 / l (v relativnih vrednostih> 10%), odstotek eozinofilcev se giblje od 11 do 77%. Zaradi visoke vsebnosti eozinofilcev in klinične slike napadov bronhialne astme je diagnoza SSS več kot verjetna. Z dajanjem glukokortikosteroidov se vsebnost eozinofilcev v periferni krvi zelo hitro zmanjša na normalno raven, njihovo povečanje pa lahko štejemo za znak začetnega poslabšanja sistemskega vaskulitisa. Pri pregledu se odkrije tudi eozinofilija bronhoalveolarna lavaža. Med zdravljenjem z glukokortikosteroidi, kot je navedeno zgoraj, pride do hitrega zmanjšanja števila eozinofilcev v periferni krvi in regresije eozinofilne pljučnice, vendar ta vrsta celic še naprej obstaja v alveolarnem delu izpiralne tekočine. Visok odstotek eozinofilcev najdemo tudi pri pregledu plevralnega eksudata.

Eozinofilija

Pritegne pozornost visoka vsebnost skupnega IgE vendar pa je specifičnost tega indikatorja za SES majhna.

Posebna pozornost pri laboratorijski diagnostiki vaskulitisa je namenjena odkrivanju protitelesa ANCA. Pri več kot 67 % bolnikov odkrijejo povišano raven protiteles. Poudariti je treba, da so antinevtrofilna citoplazemska avtoprotitelesa (ANCA) razred protiteles, usmerjenih proti citoplazmatskim antigenom polimorfonuklearnih nevtrofilcev, predvsem proti proteinazi-3 (PR3) in mieloperoksidazi (MPO). Pri izvajanju indirektnega imunofluorescenčnega testa ločimo citoplazmatska (C-ANCA) in perinuklearna protitelesa (P-ANCA). Pri SSF je najbolj značilen dokaz perinuklearnih protiteles (P-ANCA) z antimieloperoksidaznim delovanjem, redkeje se dokazujejo citoplazmatska protitelesa (C-ANCA). Pri bolnikih z Wegenerjevo granulomatozo pogosteje ugotavljamo povišane titre protiteles z antiproteazno specifičnostjo (PR3); v primeru mikroskopskega poliangiitisa se pogosteje ugotovi povečane koncentracije perinuklearna protitelesa (P-ANCA); pri bolnikih z nodoznim poliarteritisom jih ne zaznamo. Podana je serološka diagnoza velik pomen ne le pri delitvi klinične oblike sistemskega vaskulitisa, temveč tudi pri oceni učinkovitosti terapije.

Med drugimi laboratorijskimi testi je pomembno preučevanje reakcije sedimentacije eritrocitov, ki se pri tej kategoriji bolnikov pospeši, kar ima v kombinaciji s hipereozinofilijo in povečanimi ravnmi imunoglobulina E diagnostično vrednost. Anemija se redko odkrije, odkrijejo se lahko imunski kompleksi in revmatoidni faktor.

Bistvenega pomena pri laboratorijski diagnozi SSS je ugotovitev dejstva hipereozinofilije, zvišanja ravni celotnega IgE in perinuklearnih protiteles z antimieloperoksidazno aktivnostjo (P-ANCA).

Diagnostika

Lanham et al. razviti diagnostična merila za SChS, ki vključujejo bronhialno astmo, hipereozinofilijo > 10% in sistemske manifestacije vaskulitisa, ko sta v patološki proces ekstrapulmonalno vključena dva ali več organov. Ta merila so bila v zadnjih letih dopolnjena s pozitivnimi testi protiteles ANCA. Vendar je diagnoza kljub navidezni jasnosti sindroma še vedno težavna. Churg & Strauss sta podala opazovanja bolnikov brez glukokortikosteroidne terapije, kar jim je omogočilo opis naravnega poteka bolezni, ko hormonska terapija ni spremenila njenih kliničnih manifestacij. V sodobni klinični praksi bolniki z bronhialno astmo prejemajo inhalacijskih kortikosteroidov, v primerih hudega poteka pa tej terapiji dodamo sistemsko dajanje hormonska zdravila. Takšna taktika vodenja bolnika pomembno vpliva na manifestacije SSS. V tej situaciji Posebna pozornost je treba dajati bolnikom s hudo bronhialno astmo, s pogostimi recidivi in nestabilnim potekom bolezni. Sindrom odtegnitve glukokortikosteroidov lahko povzroči prehod bolezni v fazo sistemskih manifestacij vaskulitisa in zmanjšanje učinkovitosti hormonske terapije zaradi razvoja odpornosti nanje. V klinični praksi so opisane kombinirane oblike vaskulitisa, kar otežuje tudi diagnozo SSS. Zato je diferencialna diagnoza težavna pri bolnikih s hipereozinofilijo drugih etiologij.

Vzročni dejavniki SES

Seveda se postavlja vprašanje o vzročnih dejavnikih, ki vodijo do razvoja SES. Veliko pozornosti so vedno posvečali povezavi med predhodnimi nalezljivimi boleznimi in nastankom primarnega sistemskega vaskulitisa. Avtorji infektivne hipoteze izhajajo iz dejstva, da lahko virusi in bakterije prispevajo k poškodbam endotelijskih celic, povečani produkciji imunskih kompleksov in ekspresiji citokinskih genov, odgovornih za tvorbo adhezijskih molekul. Proces pomnoževanja avtoantigenov, kot je proteinaza-3 (PR3), je povezan z bakterijskimi antigeni. Tako je pojav protiteles razreda ANCA povezan z avtoimunskim procesom.

Virusna teorija o nastanku vaskulitisa je vedno ostala v središču pozornosti. Vaskulitis je pogosto povezan s trdovratnimi virusi hepatitisa B in C, pa tudi z virusom imunske pomanjkljivosti tipa 1. Pri SSF pogosto odkrijejo protitelesa proti virusu hepatitisa B, vendar je težko soditi o vzročni zvezi; so bolj nagnjeni k prepričanju, da gre za neodvisne patološke procese.

Najbolj razširjen koncept temelji na dejstvu, da je ugotovljeno povečano nastajanje protiteles razreda ANCA. Ta skupina avtoprotiteles je usmerjena proti različnim citoplazmatskim antigenom. V citoplazmi nevtrofilcev so bile najdene naslednje spojine: mieloperoksidaza, elastaza, katepsin G, lizosomi, laktoferin, defenzini, azurosidin in druge spojine. Diagnostično vrednost pa imajo le protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev (C-ANCA), perinuklearna protitelesa (P-ANCA) in protitelesa s specifičnostjo mieloperoksidaze in proteinaze-3. Povezani so s povečanjem prepustnosti nevtrofilnih membran in veljajo za biološke označevalce vaskulitisa. Mehanizem njihovega nastanka ostaja slabo razumljen. Obstaja povezava med tvorbo adhezijskih molekul, poškodbo endotelijskih celic na eni strani in povečano tvorbo antinevtrofilnih protiteles (ANCA). Razvit je bil eksperimentalni model, ki reproducira povečano sintezo ANCA. Spojine, ki vsebujejo silikon, ob vnosu v telo živali spodbujajo tvorbo antinevtrofilnih protiteles. Predpostavlja se, da je ta proces posredovan z vnetno aktivnostjo nevtrofilcev. Pomembno vlogo igra genetska nagnjenost k nastanku vaskularnih vnetnih reakcij, ki se pojavijo s sodelovanjem antinevtrofilnih protiteles. Tako je bilo ugotovljeno, da pri pomanjkanju inhibitorja tripsina pride do povečane tvorbe ANCA s specifičnostjo za proteinazo-3.

Nagnjenost k alergijskim reakcijam v družinah, kjer so bolniki s sistemskim vaskulitisom, potrjuje tudi vlogo dedne nagnjenosti k tovrstnim patološkim stanjem. Razvoj SSF so opazili po specifični imunoterapiji ali cepljenju (Guillevin et al.). Domneva se, da je do razvoja neželenih reakcij prišlo zaradi antigenskega draženja alergenov ali bakterijskih antigenov imunskega sistema pri bolnikih z bronhialno astmo.

Posebno pozornost si zasluži opis SES pri bolnikih z bronhialno astmo, ki so bili zdravljeni z zafirlukastom. Zaviralci levkotrienskih receptorjev (zafirlukast) se v zadnjem času uporabljajo pri zdravljenju bronhialne astme. Ameriška farmakopeja je poročala o osmih bolnikih, pri katerih se je po jemanju zafirlukasta razvil CSS (1999). Vendar je narava vaskulitisa ostala nejasna, saj so imeli bolniki, ki so jemali to zdravilo, hudo bronhialno astmo. Zato se je samo po sebi postavilo vprašanje, ali so ti bolniki sprva zboleli za vaskulitisom, ki se je pokazal ob zmanjšanju vzdrževalnega odmerka sistemskih glukokortikosteroidov. V zadnjem času obstajajo posamezna poročila, da so se simptomi sistemskega vaskulitisa pojavili tudi po jemanju drugega zdravila iz tega razreda (montelukast). Trenutno zdravniki ne priporočajo predpisovanja visokih odmerkov teh zdravil za hudo bronhialno astmo, zlasti v tistih kliničnih primerih, kjer obstaja sum na SSS. Pri analizi anamneze bolnikov z bronhialno astmo z razvojem neželenih učinkov pri jemanju zafirlukasta je bilo ugotovljeno, da je večina pokazala znake razširjene kardiomiopatije.

Zdravljenje in napoved SChS

Napoved SSS je lahko neugodna, če bolniki ne prejmejo ustreznega zdravljenja. Prvič, če zdravljenje s sistemskimi glukokortikosteroidi, ki pomagajo hitro in učinkovito, ni predpisano pravočasno. Začetni odmerek je precej velik in znaša 1 mg/kg prednizolon na dan, kasneje (mesec dni od začetka terapije) se hitro zmanjša. Potek zdravljenja z glukokortikosteroidi je zasnovan za 9-12 mesecev.

Priporočljivo je skrbno spremljanje kliničnega stanja bolnikov, saj je SSS sistemski vaskulitis. Zdravnik mora biti osredotočen na vse možne manifestacije bolezni: centralnega in perifernega živčnega sistema, zgornjih in spodnjih dihal, srčno-žilni sistem, prebavila, urogenitalni trakt, vid itd. Izvajajo se ponavljajoče študije periferne krvi in spremljajo raven eozinofilcev in hitrost sedimentacije eritrocitov. Ni jasnih priporočil o dinamičnem spremljanju ravni ANCA, ki so tako velikega pomena pri začetni diagnozi vaskulitisa. Stabilna klinična remisija in pozitivni laboratorijski parametri omogočajo prehod na izmenični režim glukokortikosteroidov. Vendar pa v klinični praksi obstajajo bolniki, pri katerih se razvije odpornost na zdravljenje s kortikosteroidi, kar na koncu povzroči poslabšanje bolezni.

Optimizacijo protivnetne terapije je mogoče doseči z kombinirana uporaba glukokortikosteroidov in ciklofosfamida . Slednji je predpisan s hitrostjo 2 mg na kg telesne teže na dan. Terapija traja eno leto; Odmerek ciklofosfamida je treba prilagoditi glede na delovanje ledvic in belo krvno sliko.

V primeru hudih poslabšanj SES je priporočljivo izvesti plazmafereza ; Njegova uporaba je povezana z zmanjšanjem neželenih učinkov, ki se razvijejo kot posledica visokih odmerkov glukokortikosteroidov in ciklofosfamida. V primeru smrtno nevarnih poslabšanj primarnega sistemskega vaskulitisa, pulzno zdravljenje z metilprednizolonom (15 mg/kg intravenozno v eni uri 3-6 dni). Nekateri avtorji so uspešno uporabljali kombinacijo metilprednizolona in ciklofosfamida v obliki pulzne terapije (Cottin, Cordier).

Napovedni dejavnik za potek in izid SES je multiorganska okvara; Napoved je še posebej neugodna, če je v proces vključen sistemski vaskulitis srca in ledvic. Tako Guillevin et al. Neugodna prognoza vključuje bolnike, katerih dnevna proteinurija presega 1 g na dan in serumski kreatinin nad 140 µmol/l. Prognostično neugodni dejavniki vključujejo poškodbe centralnega živčnega sistema in prebavil. Vendar je treba poudariti, da se je prognoza poteka in izida SSS bistveno izboljšala, če se ta kategorija bolnikov zdravi s kombinirano terapijo z glukokortikosteroidi in ciklofosfamidom. Glavno načelo sodobnega zdravljenja primarnega sistemskega vaskulitisa ostaja načelo zgodnja diagnoza bolezni ter preprečevanje infekcijskih in iatrogenih zapletov. večina nevaren zaplet je razvoj pljučnice, etiološki dejavnik ki se najpogosteje pojavlja Pneumocystis carini. Bolnikom na kombiniranem zdravljenju z glukokortikosteroidi in ciklofosfamidom priporočamo jemanje trimetoprima/sulfametoksazola 960 mg na dan trikrat na teden za preprečevanje pljučnice.

Drugi vaskulitisi, povezani z ANCA

Terapevtski pristopi k zdravljenju bolnikov s SSS se ne razlikujejo veliko od tistih z Wegenerjevo granulomatozo in mikroskopskim poliangiitisom. Vendar pa ima klinična slika vsake od teh oblik primarnega sistemskega vaskulitisa številne značilnosti.

Torej, z Wegenerjevo granulomatozo Eden od vodilnih znakov je poškodba organov ENT. Za to obliko vaskulitisa je značilen razvoj "sedlastega nosu", ki nastane zaradi nekrotičnega procesa, lokaliziranega v hrustančnem delu nosu. Granulome odkrijejo v pljučnem tkivu pri več kot 85% bolnikov. Treba je poudariti, da je njihova lokalizacija lahko zelo raznolika. Vendar pa z Wegenerjevo granulomatozo, tudi pri tistih bolnikih, ki imajo znake pljučne poškodbe, se bronhialna astma ne pojavi, kar je lahko pomembna diferencialna diagnostična značilnost, ki razlikuje Wegenerjevo granulomatozo od SChS. Serološka diagnostika je zelo pomembna pri postavitvi diagnoze Wegenerjeve granulomatoze. Pozitivni testi na protitelesa ANCA (zlasti C - ANCA / PR3 - ANCA ali P - ANCA / MPO - ANCA) kažejo na zapleten potek bolezni, ko so izrazite manifestacije nekrotizirajočega vaskulitisa in so v patološki proces vključeni številni organi.

Tretja oblika primarnega sistemskega vaskulitisa, povezana s protitelesi ANCA, je mikroskopski poliangiitis. Njegova drugačnost

Sindrom naboja- prirojena bolezen, za katero so značilne prirojene patologije razvoja različnih organov. Razvija se bodisi kot posledica genetske mutacije (mutacija gena CHD7) bodisi pod vplivom zunanjih dejavnikov.

Mešate sindrom naboja in sindrom naboja-Straussa.

Okrajšava CHARGE

C-kolobom (kolobom);
H - slišana napaka (patologija srca);
A-atrezija choanae (atrezija hoana);
R- zaostala rast in razvoj;
G - genitalna nenormalnost - patologija genitalij;
E - ear abnormality - patologija ušesa;

Kriteriji za razvrščanje

To je 6 glavnih manifestacij: astma, eozinofilija > 10 %, mono ali polinevropatija, hlapni pljučni infiltrati, sinusitis, ekstravaskularna tkivna eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Če bolnik kaže štiri od teh šestih znakov, potem diagnostična občutljivost presega 85 %, specifičnost pa 99,7 %. Osrednje mesto zavzema bronhialna astma, ki zdravniku omogoča navigacijo med drugimi manifestacijami sistemskega vaskulitisa.

Morfologija

Patološke spremembe v pljučnem tkivu niso bile dovolj raziskane.

Cottin in Cordier

zagotavljajo omejene podatke o patoloških spremembah v pljučnem parenhimu. Te spremembe so razširjene in spremenljive; najbolj izrazite med njimi so nekrotične spremembe in nastanek kavitet. V številnih žilah se odkrijejo krvni strdki in območja krvavitev, v poznejših fazah pa se odkrije rast brazgotinskega vezivnega tkiva. Za histološke spremembe v SSF je značilna kombinacija nekrotizirajočega granuloma, vaskulitisa malih in srednjih žil ter razvoj eozinofilne pljučnice. Pri bolnikih, ki niso bili zdravljeni s steroidnimi zdravili, se odkrijejo obsežni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski in perivaskularni.

Nekrotizirajoči vnetni granulom se nahaja ekstravaskularno, žile so v ta patološki proces redko vključene. Za granulom je značilen pojav nekrotičnega območja, ki ga obdajajo epitelijski histiociti. Za to vrsto granuloma je značilna visoka vsebnost eozinofilcev in Charcot-Leydenovih kristalov. V pestri morfološki sliki opazimo tudi granulome, podobne sarkoidu. Drugi značilni znak primarnega sistemskega vaskulitisa pri SSF so morfološke spremembe v stenah krvnih žil. V proces so vključene majhne arterije in vene, stene žil so infiltrirane s celicami, diferencialno diagnostično pomemben je pojav eozinofilcev in celic velikank. Vnetna reakcija je na različnih stopnjah razvoja, zato se poleg reakcij akutne faze opazijo tudi njihovi rezultati v obliki cicatricialnih sklerotičnih sprememb v žilah in pljučnem tkivu. Morfološko sliko dopolnjujejo spremembe v bronhih in bronhiolah, ki so značilne za bronhialno astmo. Bronhialna stena je infiltrirana z eozinofilci, sluznica je otekla, gladke mišice so v stanju hipertrofije, vidna je metaplazija vrčastih celic, bazalna membrana je močno zadebeljena, v lumnu terminalnega respiratornega trakta se tvorijo sluzni čepi. Intersticijsko tkivo pljuč, kot tudi interalveolarni prostor, je infiltrirano z limfociti, plazmatkami in histiociti. Morfološko sliko dopolnjujejo spremembe v bronhih in bronhiolah, ki so značilne za bronhialno astmo. Bronhialna stena je infiltrirana z eozinofilci, sluznica je otekla, gladke mišice so v stanju hipertrofije, vidna je metaplazija vrčastih celic, bazalna membrana je močno zadebeljena, v lumnu terminalnega respiratornega trakta se tvorijo sluzni čepi. Intersticijsko tkivo pljuč, kot tudi interalveolarni prostor, je infiltrirano z limfociti, plazmatkami in histiociti. Transbronhialna biopsija običajno zagotovi dovolj materiala za histološko preiskavo in le v redkih primerih se priporoča odprta biopsija pljuč. Značilne morfološke značilnosti vaskulitisa so izrazita infiltracija eozinofilcev v stene majhnih žil. Pomemben znak primarnega sistemskega vaskulitisa je odkritje nekrotizirajočega granuloma. Te spremembe lahko odkrijemo s pregledom kože in podkožja.

Diferencialna diagnoza

SChS se izvaja z Wegenerjevo granulomatozo, hipereozinofilnim sindromom, nodoznim poliarteritisom, mikroskopskim poliangiitisom; ne predstavlja nobenih težav, če za osnovo vzamemo klinične manifestacije primarnega sistemskega vaskulitisa. Vendar pa morfološka razlika povzroča določene težave pri razlikovanju vaskulitisa s podobnimi manifestacijami. Največji diagnostični pomen imajo nekrotizirajoči vaskulitis, eozinofilna pljučnica in ekstravaskularna granulomatoza, ki so patognomonični za SSS. Tako pri Wegenerjevi granulomatozi ni intenzivne infiltracije eozinofilcev, medtem ko je nastanek aseptične nekrotične votline bolj značilen za zgodnje faze, pri SSF pa je to mogoče le v naprednih fazah bolezni. Ekstravaskularni granulom se ne pojavi pri nodoznem poliarteritisu in prizadetost pljuč ni glavna manifestacija tega vaskulitisa. Diferencialna diagnoza med kronično eozinofilno pljučnico in SSS je težja, saj je infiltracija pljuč z eozinofilci morfološko zelo podobna. Nalogo otežuje tudi dejstvo, da je pri kronični eozinofilni pljučnici mogoče odkriti manifestacije zmernega vaskulitisa. Vendar pa se nekrotizirajoča granulomatoza pojavi samo pri SSF.

Klinična slika

opisal tri faze kliničnega poteka SSS. Na naravni potek bolezni lahko vpliva veliko dejavnikov, zlasti zdravljenje z zdravili.

Prva faza.V tipičnih primerih se bolezen začne z manifestacijami alergijskega rinitisa, ki je pogosto zapletena s polipoznimi izrastki nosne sluznice in dodatkom sinusitisa in bronhialne astme. Prva faza bolezni lahko traja več let, glavni klinični sindrom pa je bronhialna astma.
Druga faza za katero je značilna povečana vsebnost eozinofilcev v periferni krvi in njihova izrazita migracija v tkiva. Na tej stopnji se oblikuje kronična eozinofilna infiltracija pljuč in prebavil.
Tretja faza Za bolezen so značilni pogosti in hudi napadi bronhialne astme ter pojav znakov sistemskega vaskulitisa. Časovni interval med pojavom simptomov bronhialne astme in vaskulitisa je v povprečju tri leta (v literaturi je opisan primer, ko je bil 50 let). Menijo, da krajši kot je ta interval, bolj neugodna je prognoza za potek SES. Bolezen se lahko manifestira v kateri koli starosti, pogosteje pa se znaki sistemskega vaskulitisa pojavijo v četrtem ali petem desetletju življenja. Ženske zbolijo trikrat pogosteje kot moški. Glede na epidemiološke študije so v klinični praksi bolniki z Wegenerjevo granulomatozo pogostejši kot bolniki s SSS.

Etiologija in pojavnost sindroma CHARGE. Sindrom CHARGE (št. MIM 214800) je avtosomno dominantna bolezen s številnimi prirojenimi malformacijami, ki jih pri večini bolnikov povzročajo mutacije v genu CHD7. Ocenjena razširjenost ob rojstvu je 1 od 3.000 do 12.000.

Vendar videz genetsko testiranje lahko odkrije mutacije gena CHD7 v netipičnih primerih, kar lahko povzroči višjo incidenco.

Patogeneza sindroma CHARGE. Gen CHD7, ki se nahaja v 8ql2, je član naddružine genov kromodomenske helikaze (CHD), povezane z DNA. Proteini te družine naj bi vplivali na strukturni kromatin in izražanje genov med zgodnjim embrionalnim razvojem.

Gene CHD7 se vseprisotno izraža v različnih fetalnih in odraslih tkivih, vključno z očesom, polžem, možgani, centralnim živčnim sistemom, želodcem, črevesjem, srcem, ledvicami, pljuči in jetri. Bolniki s sindromom CHARGE imajo heterozigotne nonsense in missense mutacije v genu CHD7, pa tudi delecije regije 8ql2, ki vključuje gen CHD7, kar dokazuje, da bolezen povzroča haploinsuficienca gena.

Vendar pa nekateri Bolniki s sindromom CHARGE nimajo zaznavnih mutacij v genu CHD7, zato so lahko mutacije na drugih lokusih včasih osnova bolezni.

Fenotip in razvoj CHARGE sindroma

akronim NAPOLNITI(C – kolobom, H – srčne okvare, A – hoanalna atrezija, R – zaostanek v rasti in razvoju, G – genitalne anomalije, E – ušesne anomalije), ki pokriva najpogostejše simptome sindroma, ga dismorfologi sprejemajo kot opisno ime. za povezavo anomalij neznane etiologije in patogeneze, opažene skupaj pogosteje, kot je bilo pričakovano.

Z odkritjem mutacij v genu CHD7 pri sindromu CHARGE so bolezen uvrstili med dismorfne sindrome, tj. značilni sklopi vzročno povezanih anomalij. Trenutni glavni diagnostični kriteriji za sindrom so očesni kolobom (vključuje šarenico, mrežnico, žilnico ali disk, z ali brez mikroftalmusa), hoanalna atrezija (enostranska ali dvostranska; stenoza ali atrezija), nenormalnosti kranialnih živcev (z enostransko ali dvostransko paralizo obraza, senzorinevralna naglušnost ali težave s požiranjem) in značilne nepravilnosti sluha (zunanje uho je deformirano, čašasto, v srednjem ušesu je malformacija slušnih koščic, mešana naglušnost in okvare polža).

Manj pogosto odkriti so mnogi drugi. anomalije, kot so razcep ustnice ali neba, prirojene srčne napake, zaostanek v rasti, traheoezofagealna fistula ali atrezija požiralnika. Sindrom CHARGE se diagnosticira, ko so prisotni trije do štirje specifični kriteriji ali dva glavna in trije manjši kriteriji.

Perinatalno ali zgodnje otroštvo umrljivost(do 6 mesecev življenja), opažen pri približno polovici bolnikov, je v korelaciji z najhujšimi prirojenimi anomalijami, vključno z dvostransko atrezijo koana in prirojenimi srčnimi napakami. Pomemben vzrok umrljivosti in obolevnosti je gastroezofagealni refluks.

Pogosto so težave požiranje; do 50 % mladostnikov in odraslih potrebuje namestitev gastrostomske cevi. Večina bolnikov s sindromom CHARGE kaže vedenjske nenormalnosti (vključno s hiperaktivnostjo, motnjami spanja in kompulzivnim vedenjem) in zapoznelim nastopom pubertete. Telesna in duševna zaostalost se lahko giblje od blage do hude.

Zaradi Študija mutacije CHD7 Ker je prepoznanih vedno več posameznikov s sindromom CHARGE, se lahko njegovi simptomi bolje razumejo in njegov fenotipski spekter se bo razširil.

Značilnosti fenotipskih manifestacij sindroma CHARGE:
Kolobom šarenice, mrežnice, optičnega diska ali vidnega živca
Srčne napake
Atresia joan
Zakasnjena rast in razvoj
Anomalije spolnega razvoja
Ušesne nenormalnosti
Paraliza obraza
Razcepljene ustnice
Traheoezofagealne fistule

Zdravljenje sindroma CHARGE

Če obstaja sum, je potreben temeljit pregled, da se izključi morebitna atrezija ali stenoza (enostranskih) hoan, prirojene okvare srce, centralni živčni sistem, nenormalnosti ledvic, izguba sluha in težave s požiranjem. Pomoč vključuje kirurško odpravo razvojnih napak in skrbno nego. Pomembna komponenta nadzora je dinamična ocena stanja. Z možnostjo testiranja mutacij v genu CHD7 je mogoče molekularno diagnozo postaviti pri vsaj 50 % bolnikov.

Tveganje dedovanja CHARGE sindroma

Skoraj vsi primeri CHARGE sindrom- posledica novih dominantnih mutacij z majhnim tveganjem ponovitve pri starših. Znan je en primer monozigotnih dvojčkov, ki so imeli CHARGE sindrom, kot tudi ena družina z dvema prizadetima bratoma in sestrama (moški in ženska). Slednja situacija kaže, da je možen spolni mozaicizem. Če ima bolnik mutacijo v genu CHD7n in sta oba starša negativna na to mutacijo, je tveganje ponovitve za bodoče potomce manj kot 5 %. Bolnik ima 50-odstotno tveganje za ponovitev pri potomcih.

Primer CHARGE sindroma. Deklica se je rodila v terminu 34-letni prvorojenki med nezapleteno nosečnostjo. Ob rojstvu je bila ugotovljena oblika skodelice ušesna školjka na desni in ga obrnite nazaj. Zaradi oteženega hranjenja je bila deklica premeščena na oddelek neonatalne patologije. Poskus izvedbe nazogastrična cev v desno nosnico je bil neuspešen, kar je pokazalo enostransko atrezijo koana. Genetik je sumil na CHARGE sindrom.

Nadalje pregled je vključeval ehokardiogram, ki je razkril majhen defekt ventrikularnega septuma, in oftalmološki pregled, ki je razkril retinalni kolobom v levem očesu. Defekt ventrikularnega septuma je bil kirurško odpravljen brez zapletov.

Med novorojenčki Pri presejanju izgube sluha je bil test negativen, nato pa je bila diagnosticirana senzorinevralna gluhost. Iskanje mutacij v genu za sindrom CHARGE, CHD7, je pokazalo prisotnost mutacije 5418C>G v eksonu 26 v heterozigotnem stanju, kar vodi do tvorbe prezgodnjega stop kodona (Tyr1806Ter). Iskanje mutacije pri starših ni bilo dokončno, kar kaže, da je bila otrokova mutacija de novo, zato je bila družina obveščena o nizkem tveganju za ponovitev v prihodnjih nosečnostih. Pri starosti 1 leta ima deklica zmerno zamudo pri motoriki in razvoj govora, njena višina in teža sta v 5. percentilu, obseg njene glave pa v 10. percentilu. Predvideni so letni pregledi.

Charge-Straussov sindrom je eozinofilno granulomatozno vnetje, za katerega je značilen sistemski nekrotizirajoči segmentni panangiitis majhnih žil (arteriol in venul) z eozinofilno perivaskularno infiltracijo. Spremembe v žilah in organih povzročijo nastanek številnih eozinofilnih infiltratov v tkivih in organih (predvsem v pljučnem tkivu), čemur sledi nastanek perivaskularnih granulomov.

Epidemiologija

Precej redka bolezen, predstavlja le petino vseh vaskulitisov skupine poliarteritis nodosa. Pogostejša je pri ljudeh srednjih let, vendar so poročali o primerih pri otrocih in starejših.

Simptomi Charge-Straussovega sindroma

Za začetne znake bolezni so značilne vnetne alergijske reakcije: rinitis, astma. Kasneje se razvijejo eozinofilija, eozinofilna pljučnica (»hlapni« eozinofilni pljučni infiltrati, hud bronhoobstruktivni sindrom) in eozinofilni gastroenteritis. V napredovali fazi prevladujejo klinične manifestacije sistemskega vaskulitisa: periferni mono- in polinevritis, različni kožni izpuščaji, poškodbe prebavil (bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, driska, manj pogosto krvavitev, perforacija, eozinofilni ascites). Prizadetost sklepov se lahko kaže kot artralgija ali artritis, podoben tistemu pri nodoznem poliarteritisu. Poškodba ledvic je precej redka in je benigna, vendar je možen razvoj žariščnega nefritisa, ki vodi v hipertenzijo.

Patologija srca se pojavi pri več kot polovici bolnikov in je največ pogost vzrok umrljivost. Spekter lezij je zelo raznolik - najpogosteje se diagnosticira koronaritis, pogosto zapleten z miokardnim infarktom, pa tudi miokarditis (10-15%), dilatativna kardiomiopatija (14,3%), konstriktivni perikarditis, parietalni fibroplastični Loefflerjev endokarditis (za katerega je značilna endokardialna fibroza). , poškodbe papilarnih mišic in hord, insuficienca mitralne in trikuspidalne zaklopke, nastanek muralnih trombov s kasnejšimi trombemboličnimi zapleti). Kongestivno srčno popuščanje se razvije pri 20-30% bolnikov. Možen infekcijski endokarditis.

Diagnoza Charge-Straussovega sindroma

Značilen laboratorijski pokazatelj Charge-Straussovega sindroma je hipereozinofilija periferne krvi (>10 9 l), vendar njena odsotnost ni podlaga za izključitev te diagnoze. Ugotovljena je bila povezava med stopnjo eozinofilije in resnostjo simptomov bolezni.

Drugi laboratorijski parametri - normokromna normocitna anemija, levkocitoza, povečana ESR in koncentracija C-reaktivni protein(SRB). Tipična sprememba je povečanje serumskih ravni ANSA, zlasti tistih, ki reagirajo z mieloperoksidazo, v nasprotju z ANSA, značilnim za Wegenerjevo granulomatozo.

EchoCG je zelo učinkovit pri diagnosticiranju srčnih lezij.

Kriteriji za razvrstitev Charge-Straussovega sindroma (Masi A. et al., 1990)

Astma - težko dihanje ali difuzno piskajoče dihanje pri izdihu.
Eozinofilija - vsebnost eozinofilcev >10% vseh levkocitov.
Alergijska anamneza - neugodna alergološka anamneza v obliki senenega nahoda, alergijskega rinitisa idr. alergijske reakcije, z izjemo intolerance na zdravila.
Mononevropatija, multipla mononevropatija ali polinevropatija tipa rokavic ali nogavic.
Pljučni infiltrati so selitveni ali prehodni pljučni infiltrati, diagnosticirani z rentgenskim pregledom.
Sinusitis - bolečina v paranazalnih sinusih ali radiografske spremembe.
Ekstravaskularni eozinofili - kopičenje eozinofilcev v ekstravaskularnem prostoru (glede na biopsijo).

Prisotnost 4 ali več meril pri bolniku omogoča diagnozo "Charge-Straussov sindrom" (občutljivost - 85%, specifičnost - 99%).

Diferencialno diagnoza vključuje nodozni poliarteritis (astma in atipična pljučna bolezen), Wegenerjevo granulomatozo, kronično eozinofilno pljučnico in idiopatski hipereozinofilni sindrom. Za idiopatski hipereozinofilni sindrom je značilna višja raven eozinofilcev, odsotnost bronhialne astme, alergijska anamneza, zadebelitev endokarda več kot 5 mm z razvojem restriktivna kardiomiopatija, odpornost na zdravljenje z glukokortikoidi. Z Wegenerjevo granulomatozo so nekrotične spremembe v organih ENT kombinirane z minimalno eozinofilijo in pogostimi poškodbami ledvic; alergije in bronhialna astma se v nasprotju s Charge-Straussovim sindromom ne pojavljajo pogosteje kot v populaciji.

Zdravljenje Charge-Straussovega sindroma

Osnova zdravljenja so glukokortikoidi. Prednizolon je predpisan v odmerku 40-60 mg / dan, prekinitev zdravila je možna ne prej kot eno leto po začetku zdravljenja. Če je zdravljenje s prednizolonom nezadostno učinkovito ali s hudim, hitro napredujočim potekom, se uporabljajo citostatiki - ciklofosfamid, azatioprin.

Preprečevanje

Ker etiologija vaskulitisa ni znana, se primarna preventiva ne izvaja.

Prognoza Charge-Straussovega sindroma

Napoved Charge-Straussovega sindroma je odvisna od stopnje respiratorne odpovedi, narave srčnih motenj, aktivnosti in generalizacije vaskulitisa; z ustrezno terapijo je 5-letno preživetje 80%.

Sindrom CHARGE je motnja, ki prizadene številne dele telesa. CHARGE je okrajšava za več značilnosti, ki so pogoste pri motnji: kolobom, srčne napake, atrezija choanae (znana tudi kot atrezija hoan), zaostanek v rasti, nenormalnosti genitalij in nepravilnosti ušes. Vzorec malformacij se med posamezniki s to motnjo razlikuje, številne zdravstvene težave pa so lahko življenjsko nevarne v otroštvu. Prizadeti posamezniki imajo običajno več glavnih značilnosti ali kombinacijo večjih in stranskih značilnosti.

Glavne značilnosti sindroma CHARGE so pogoste pri tej motnji in se pojavljajo manj pogosto pri drugih motnjah. Večina posameznikov s sindromom CHARGE ima vrzel ali luknjo v eni od struktur očesa (kolobom), ki nastane med zgodnjim razvojem. Kolobom je lahko prisoten v enem ali obeh očesih in lahko poslabša vid osebe, odvisno od njegove velikosti in lokacije. Nekateri prizadeti posamezniki imajo tudi nenormalno majhne ali nerazvite oči (mikroftalmija). so zožene (hoanalna stenoza) ali popolnoma blokirane (hoanalna atrezija), kar lahko povzroči težave z dihanjem. Prizadeti posamezniki imajo pogosto Iz možganov in se razširijo na različna področja glave in vratu, nadzorujejo gibanje mišic in prenašajo senzorične informacije. Nenormalno delovanje nekaterih kranialnih živcev lahko povzroči težave s požiranjem, paralizo obraza, oslabljen voh (hipozmija) ali popolno odsotnost (anozmija) in blago do globoko izgubo sluha. Ljudje s sindromom CHARGE imajo običajno tudi ");