Tanko črevo, struktura, topografija, deli. 12-kos, struktura, topografija, funkcije. Mezenterični del tankega črevesa (jejunum, ileum): zgradba, topografija, funkcije. Rentgenska anatomija tankega črevesa. Starostne značilnosti.

Tanko črevo- najdaljši del prebavnega trakta.

Nahaja se med želodcem (pylorus) in debelim črevesom (ileocekalno ustje). V tankem črevesu je himus izpostavljen črevesnemu soku, žolču in izločkom trebušne slinavke: tu se prebavni produkti absorbirajo v krvne in limfne žile. Dolžina tankega črevesa je od 2,2 do 4,4 m.

V tankem črevesu izločajo oddelki: 12-PC, jejunum, ileum.

Jejunum in ileum imata dobro definiran mezenterij in se zato štejeta za mezenterični del tankega črevesa.

dvanajstniku– se začne pod jetri na ravni Th XII ali LI desno od hrbtenica. Dolžina je 17-21 cm za živo osebo in 25-30 cm za truplo. 12-PC ima obliko podkve, ki pokriva glavo in del telesa trebušne slinavke na desni in spodaj.

deli:

1. Zgornji del- najkrajši od stalnih delov dvanajstnika. Nahaja se na nivoju LI. Njegova dolžina je v povprečju 3-5 cm, s premerom približno 4 cm na najširšem mestu. Ta del črevesja se začne od pilorusa želodca in gre v desno in nazaj na desno površino hrbtenice, kjer tvori ovinek navzdol - flexura duodeni superior (zgornji upogib 12 kosov) in gre v spustni del.

2. Padajoči del- najširši del dvanajstnika. Njegova dolžina je v povprečju 9-12 cm, premer pa 4,5-5 cm Začne se od flexurae duodeni superioris (na ravni LI) in se v obliki loka, ukrivljenega v desno, spušča navzdol, kjer se zavije. v levo (na nivoju LIII) in se oblikuje flexura duodeni inferior, prehaja v naslednji del dvanajstnika. Padajoči del je običajno neaktiven. Skupni žolčni in pankreatični vod se odpirata v descendentni del dvanajstnika. Perforirajo posteromedialno steno črevesja in nastanejo na njegovi sluznici velika dvanajstnika ali Vaterjeva papila (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Drugi se lahko nahaja nekoliko nad veliko duodenalno papilo, mala duodenalna papila (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). Odpira pomožni vod pankreasa.

3.Vodoravni del– od spodnjega zavoja poteka vodoravno na ravni LIII, prečka spodnjo votlo veno spredaj, se obrne navzgor.

4.Drahajoči del– iz vodoravnega dela se močno upogne navzdol in oblikuje duodenojejunalna fleksura na LII stopnji. Zavoj je pritrjen na diafragmo viseča mišica 12-PC.Na mestu, kjer vodoravni del prehaja v ascendentni del, nad 12-PC prehajata zgornja mezenterična arterija in vena, ki se približujeta korenu mezenterija tankega črevesa.

Topografija:

Položaj 12-PC ni konstanten, odvisen je od starosti in tipa telesa. V starosti, pa tudi pri podhranjenih ljudeh, je 12-PC nižji. 12-PC nima mezenterija in se nahaja retroperitonealno. Peritoneum meji na črevo spredaj, razen tistih mest, kjer ga prečkata koren POC (padajoči del) in koren mezenterija tankega črevesa (vodoravni del). Začetni del, ampula ("čebulica"), je z vseh strani prekrit s peritoneumom. Pritrditev 12-PC poteka z vlakni vezivnega tkiva, ki potekajo od njegove stene do organov retroperitonealnega prostora. Pri fiksaciji ima pomembno vlogo peritonej, pa tudi koren mezenterija POC. Deli črevesa, ki ležijo intraperitonealno in so najmanj fiksirani, so: njen začetni, zgornji del je žarnica 12-PC, končni zavoj črevesa pa je zavoj dvanajstnika-jejunuma. Na teh mestih se nahajajo ligamenti dvanajstnika.

1. Hepatoduodenalni ligament (lig. hepato-duodenale) je največji ligament dvanajstnika, ki podpira njegov bulbus, zgornjo fleksuro in padajoči del. V tem ligamentu se nahajajo: spredaj in na levi - pravilna jetrna arterija, spredaj in na desni - skupni žolčni kanal; za temi formacijami je portalna vena.

2. Duodenalni ligament (lig. duodeno-renale) To je široka vodoravna guba peritoneuma. Nahaja se med posteriorno mejo dvanajstnika in prerenalno fascijo. Vzdolž spodnjega sprednjega roba dvanajstnika je v vodoravni smeri kratka in ohlapna dvanajstno-kolonična vez (lig. Duodeno-colicum). Je nadaljevanje desno želodčne vezi (lig. gastrocolicum).

3. Duodenum-jejunal fleksuro drži v svojem položaju ozek, močan ligament - Treitzov ligament (lig. suspensorium duodeni). Ligament poteka navzgor in v desno, za trebušno slinavko, in je pritrjen na korenine zgornje mezenterične arterije, celiakijo deblo in desni kraki diafragme. Treitzov ligament vedno poteka skozi spodnji mezenterična vena, ki se nad Treitzovim ligamentom lahko izliva v vranično veno, zgornjo mezenterično veno ali portalno veno.

Zgornji del od zgoraj in spredaj meji na kvadratni reženj jeter, telo in vrat žolčnika, ki je včasih povezan z njim z ligamentom žolčnika in dvanajstnika; med zgornjim delom in portalom jeter je hepatoduodenalni ligament, v katerem prehajajo skupni žolčni kanal, skupna jetrna arterija in portalna vena; spodnji rob zgornjega dela 12-PC meji na glavo trebušne slinavke.

Padajoči del s svojo zadnjo površino je v stiku z desno ledvico, začetnim delom sečevoda, ledvične žile medialno od padajočega dela se nahajajo nižje votla vena. Debelo črevo in jetra mejijo na stranski rob padajočega dela, glava trebušne slinavke pa se nahaja na medialnem robu. Spredaj je padajoči del prekrit s POC in njegovim mezenterijem.

Zgornja mezenterična arterija in spremljajoča vena mejita na sprednjo površino spodnjega dela 12-PC; v preostali dolžini ta odsek meji na POC in zanke tankega črevesa. Od zgoraj spodnji del 12-PC meji na glavo trebušne slinavke, od zadaj - na desno ledveno mišico, spodnjo veno cavo in aorto. Naraščajoči del črevesja meji na retroperitonealno tkivo, trebušni del aorte in spredaj na zanke tankega črevesa.

Funkcije: 12-PC je anatomsko in funkcionalno tesno povezan s trebušno slinavko in vitalnimi venami. 12-PC ima posebno histološko strukturo CO, zaradi česar je njegov epitelij bolj odporen na agresivnost tako želodčne kisline in encimov kot tudi koncentriranega žolča in encimov trebušne slinavke. Ena glavnih funkcij sestoji iz spravljanja pH-vrednosti kaše, ki prihaja iz želodca, v alkalno stanje, ki ne bo dražilo distalnih delov črevesja. V 12-PC se začne proces črevesne prebave. Druga funkcija sestoji iz sprožitve in uravnavanja izločanja encimov trebušne slinavke in žolča, odvisno od kislosti in kemične sestave živilske kaše, ki vstopa vanjo. Tretja pomembna funkcija sestoji iz vzdrževanja povratne informacije z želodcem - izvajanje refleksnega odpiranja in zapiranja pilorusa želodca glede na kislost in kemijske lastnosti vhodna hrana, pa tudi uravnavanje kislosti in peptične aktivnosti soka, izločenega v želodcu.

Školjke:

1.serozni(peritonej);

2.mišičast– zunanja vzdolžna in notranja krožna plast mišic;

3.submukoza- vsebuje žleze dvanajstnika.

4.CO– sestoji iz epitelija in mišične plošče. V zgornjem delu tvori vzdolžne gube, v padajočem in spodnjem delu pa krožne gube. Na medialni steni padajočega dela je vzdolžna guba 12-PC, distalno se konča s tuberkulom (glavna papila 12-PC). CO na svoji površini tvori prstaste izrastke – črevesne resice, kar mu daje žameten videz. Resice imajo listnato obliko. V osrednjem delu vilusa je limfna mlečna žila. Krvne žile prehajajo skozi celotno resico, se razvejajo v kapilare in dosežejo vrh resice. Okoli baze resic CO tvori kripte, kjer se odprejo ustje črevesnih žlez, ki dosežejo mišično ploščo CO. V celotnem SB so posamezni limfni folikli.

Oskrba s krvjo: Viri oskrbe dvanajstnika s krvjo so veje dveh neparnih arterij trebušna votlina: celiakija debla in zgornji mezenterična arterija. Prvi oskrbuje s krvjo zgornjo, drugi pa spodnjo polovico dvanajstnika. Glede na naravo vaskularizacije lahko dvanajstnik razdelimo na dva bistveno različna dela: čebulo (bulbus duodeni) in preostale dele črevesja. V prvem delu je oskrba s krvjo strukturirana na enak način kot v želodcu - žile vstopijo vanj z dveh nasprotnih strani. V drugem delu je zgrajen na enak način kot v spodnjih delih črevesja - žile vstopajo z enega roba, iz mezenterija.

Skoraj celoten dvanajsternik, z izjemo njegovega začetnega in končnega dela, prejme kri iz dveh arterijskih lokov - sprednjega in zadnjega. Sprednji in zadnji lok tvorijo štiri arterije, ki med seboj anastomozirajo sistem celiakijskega debla in zgornje mezenterične arterije. Od štirih arterij, ki tvorijo loke, se dve zgornji oddaljita od gastroduodenalne arterije (a. gastroduodenalis): sprednja in zadnja zgornja subgastroduodenalna arterija (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Dve spodnji arteriji - sprednja in zadnja spodnja pankreasna duodenalna arterija (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior in a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) - sta veji zgornje mezenterične arterije.

Začetni in končni odsek dvanajstnika se oskrbuje s krvjo iz več dodatnih virov, ki vključujejo: na vrhu - desno gastroepiploica arterijo (a. gastroepiploica dextra); spodaj - veje arterije tankega črevesa in neposredno zgornja mezenterična arterija. Z nekaterimi individualnimi značilnostmi krvne oskrbe dvanajstnika lahko ligacija desne gastroepiploične arterije med gastrektomijo resno poslabša prekrvavitev duodenalnega pana in ustvari ugodne pogoje za rezanje šivov, nameščenih na panju.

Venska kri iz dvanajstnika teče v sistem portalne vene. Glavni iztočni poti sta sprednji in zadnji venski lok.

Inervacija: Pri inervaciji dvanajstnika sodelujeta simpatični in parasimpatični živčni sistem. Viri inervacije črevesja so: oba vagusna živca, solarni, zgornji mezenterični, sprednji in zadnji jetrni, zgornji in spodnji želodčni in gastroduodenalni pleksus.

Veje obeh vagusnih živcev (parasimpatična inervacija) dosežejo stene dvanajstnika, potekajo v malem omentumu in vzdolž sten želodca. Sprednje veje (od levega vagusnega živca) so razporejene v zgornjem delu, zadnje (od desnega vagusnega živca) - v padajočem delu dvanajstnika.

Veje vseh živcev in pleksusov, ki segajo do arterijskih lokov dvanajstnika iz zgornjega nadstropja trebušne votline, skupaj z vejami zgornjega mezenteričnega pleteža tvorijo med seboj povezani sprednji in zadnji trebušno-dvanajstnični pleksus. Ločena veja iz solarnega pleksusa je usmerjena v distalni del črevesa na duodenojejunalni fleksuri, kjer je funkcionalno določen distalni sfinkter dvanajstnika, kar lahko potrdi posebno funkcionalno vlogo mišic tega oddelka.

Mezenterični del tankega črevesa:

Ta del tankega črevesa je v celoti prekrit s peritoneumom (razen ozkega traku na mestu vstavitve mezenterija) in je skozi mezenterij pritrjen na zadnjo trebušno steno. Zadnji rob mezenterija, pritrjen na trebušno steno, je mezenterična korenina. Sprednje zanke so tanke in ileum prekrita z velikim omentumom.

Mezenterični del tankega črevesa se nahaja v srednjem in spodnjem delu trebušne votline; njegove posamezne zanke se spuščajo tudi v medenično votlino.

Mezenterični del tankega črevesa se nahaja od duodenum-jejunal fleksure, levo od LI do ileocekalnega (ileocekalnega) kota, v višini LIV. Dolžina mezenteričnega dela doseže 5 m. Obstajata dva dela mezenteričnega tankega črevesa: jejunum (zgornje 2/5) in ileum (spodnje 3/5). Po videzu se ne razlikujejo in se prelivajo ena v drugo brez posebnih meja.

Na zadnji del trebuha Tanko črevo fiksiran s pomočjo mezenterija, ki je dvojnik peritoneja, med plastmi katerega so maščobno tkivo, krvne žile in živci. Mezenterij se začne levo od hrbtenice v območju dvanajstnika-jejunualne fleksure, postopoma raste in doseže 15-20 cm v srednjem delu črevesja. Na stičišču tankega in debelega črevesa se mezenterij skrajša (3-4 cm). Koren mezenterija se nahaja poševno glede na hrbtenico, njegova projekcija ustreza črti, ki teče od leve površine telesa LII navzdol in desno do desnega sakroiliakalnega sklepa. Korenina mezenterija spredaj prečka aorto, spodnjo votlo veno in desni sečevod. Korenina mezenterija služi kot vstopna točka med plastmi mezenterija maščobnega tkiva, zgornjo mezenterično arterijo, njeno spremljajočo veno, zgornji mezenterični pleksus, limfne žile in bezgavke.

Obstajajo: mezenterični rob (mezenterični), s katerim je črevo fiksirano na mezenterij in prosto (antimezenterično), t.j. nasprotno od mezenteričnega.

Topografija: Topografija tankega črevesa je odvisna od gibljivosti in stopnje napolnjenosti črevesja, od stanja sosednjih organov, položaja telesa in posameznih značilnosti telesa.

Zanke tankega črevesa na desni so v stiku z naraščajočim debelim črevesom in cekumom, na levi - s padajočim debelim črevesom in sigmoidom, na vrhu - z ROC in njegovim mezenterijem. Zadaj mejijo zanke na organe retroperitonealnega prostora (ledvice, ureterje, spodnji in naraščajoči deli 12-PC, aorta in spodnja vena cava), spredaj pa mejijo na PBS in večji omentum.

Na stičišču tankega in debelega črevesa je a ileocekalni kot, njeni strani sta končni del tankega črevesa in cekum. Na strani sluznice končnega dela ileuma, na mestu njegovega prehoda v debelo črevo, je ileocekalna zaklopka (Bauhinova zaklopka), tvorita ga CO in krožna plast mišic ileuma.

Školjke:

1.serozni– pokriva črevo s treh strani (intraperitonealno);

2.subserozna baza;

3.mišična plast– zunanja vzdolžna in notranja krožna plast GM;

4.CO-sestoji iz epitelija, muscularis propria in submukoze. CO tvori krožne gube, na površini ima črevesne resice in okoli njih kripte. Prisotnost resic in gub na sluzi poveča absorpcijsko površino sluzi v tankem črevesu. Osnova resic je vezivno tkivo. Vilus vsebuje centralno nameščeno limfno kapilaro mlečni sinus. Vsaka resica vključuje arteriolo, ki se deli na kapilare in iz nje izhajajo venule. Med resicami so črevesne žleze, ki izločajo črevesni sok. Tudi v sluznici so posamezni limfoidni vozliči, v sluznici ileuma so kopičenja limfoidnega tkiva - limfoidni plaki (Peyerjeve lise) - skupinski limfoidni vozliči.

Oskrba s krvjo:

Obstajajo intraorganski in ekstraorganski arterijski sistemi tankega črevesa. Ekstraorganski arterijski sistem predstavlja zgornja mezenterična arterija z arterijami, ki se od nje odcepijo v jejunum in ileum, arkade in vasa recta.

Arterijska oskrba tankega črevesa s krvjo:

a - razvejanje zgornje mezenterične arterije: 1 - zgornja mezenterična arterija; 2 - arterija jejunum; 3 - arterije ileuma; 4 - iliac-colic arterija; 5 - zgornja mezenterična vena, b - arterije terminalnega ileuma: 1 - zgornja mezenterična arterija; 2 - ileokolični krog; 3 - arkade I, II, III reda; 4 - ravne posode; 5 - ileokolična arterija.

Zgornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior) odstopa od aorte 1-2 cm pod celiakalnim deblom, na ravni XII torakalnega ali I ledvenega vretenca. Na začetku ima zgornja mezenterična arterija premer od 0,7 do 1,2 cm.

Naslednje veje izhajajo iz zgornje mezenterične arterije, ki oskrbuje celotno tanko črevo s krvjo:

1. (a. pancreatoduodenalis inferior).

2. Črevesne veje(rami intestinales).

3. Ileokolična arterija(a. ileocolica).

Spodnja pankreatikoduodenalna arterija (a. pancreatoduodenalis inferior) na ravni vratu trebušne slinavke je razdeljen na dve veji - sprednjo in zadnjo. Arterija duodenojejunalne fleksure v večini primerov izhaja iz spodnje pankreatikoduodenalne arterije ali iz ene od njenih vej in oskrbuje začetni del jejunuma do 6-7 cm, kar daje 7-8 vej njegovi steni.

Črevesne veje (rami intestinales) Izhajajo iz zgornje mezenterične arterije na levi in ​​gredo v jejunum in ileum. Pri nekaterih ljudeh je število vej, ki segajo od glavnega debla zgornje mezenterične arterije, veliko, pri drugih jih je le 6-8. Vse črevesne arterije, razen prve in zadnje veje, izhajajo iz leve konveksne površine debla zgornje mezenterične arterije. Prva črevesna arterija izhaja iz zadnje površine zgornje mezenterične arterije. Najbolj inferiorna intestinalna arterija izhaja iz desne površine zgornje mezenterične arterije. Razdalja med kraji izvora črevesnih arterij od debla zgornje mezenterične arterije je od 0,1 do 4 cm, območje tankega črevesa, ki ustreza območju oskrbe s krvjo ene črevesne arterije, zavzema od 14 do 105 cm. (povprečno 31,1 cm). Običajno debela črevesna arterija oskrbuje 50-65 cm tankega črevesa.

Vse naštete arterije so na določeni razdalji od svojega izvora (od 1 do 8 cm) razdeljene na dve veji - naraščajočo in padajočo. Naraščajoča veja anastomozira s padajočo vejo in tvori loke (arkade) prvega reda. Iz lokov prvega reda se odcepijo nove veje, ki tvorijo loke drugega reda. Iz slednjega se nato odcepijo veje, ki tvorijo loke tretjega reda. Zadnja vrsta arterijskih lokov, ki je najbližja črevesni steni, tvori neprekinjeno posodo, ki se imenuje "vzporedna". Nahaja se 1-3 cm od roba črevesne cevi.

V 10% primerov veje prve arterije nimajo anastomoz v mezenteriju z vejami druge arterije. V tem primeru pride do kršitve kontinuitete "vzporedne posode". S takšno strukturno značilnostjo vaskularnega sistema lahko vsak kirurški poseg z mobilizacijo zanke povzroči zaplete, povezane s prenehanjem prehrane začetnega dela črevesne cevi. Pogosteje lahko opazimo zlom "vzporedne žile" med 5. in 6. črevesno arterijo. Resnost anastomoze med temi arterijami je treba preveriti med operacijo pred mobilizacijo črevesja, da bi se izognili njegovi nekrozi (na primer med plastično operacijo požiralnika s tankim črevesom).

Neposredne arterije (arectae) segajo od "vzporedne žile" proti mezenteričnemu robu tankega črevesa. Ravne arterije se nahajajo na razdalji 1 do 3 cm drug od drugega. Glede na to, da vasa recta oskrbuje s krvjo omejeno območje tankega črevesa, njihova poškodba nad 3-4 cm vodi do motenj oskrbe črevesja s krvjo. Pri uporabi anastomoze je treba prihraniti ravne arterije.

Iliokolična arterija (a. ileocolica) Izhaja iz desne površine zgornje mezenterične arterije. 7-8 cm od svojega izvora se arterija razdeli na sekundarne veje. Njegova padajoča veja oskrbuje terminalni ileum in anastomoze z glavnim deblom zgornje mezenterične arterije, ki z njim tvori anatomsko arkado terminoiliale. Oskrba terminalnega ileuma s krvjo je v nekaterih primerih nezadostna zaradi pomanjkanja arkad in anastomoz v zadnjih 10-15 cm ileuma. Neugodne razmere za prekrvavitev terminalnega ileuma nastanejo po desnostranski hemikolektomiji, pri kateri a. ileocolica.

Venska kri teče po istoimenskih venah v portalno veno.

Limfne žile se izlivajo v mezenterične bezgavke, iz terminalnega ileuma v ileokolične bezgavke.

Inervacija: Predstavljajo ga predvsem veje vagusnih živcev in parni zgornji mezenterični pleksus; vključuje živce parasimpatičnega in simpatičnega ANS. Parasimpatikus stimulira peristaltiko, pospešuje izločanje prebavnih žlez, stimulira procese absorpcije, simpatikus pa deluje nasprotno.

Tanko črevo je območje prebavni trakt med želodcem in debelim črevesom. Tanko črevo je razdeljeno na tri dele: dvanajstnik, jejunum in ileum. Začetek in konec tankega črevesa sta pritrjena s korenom mezenterija na zadnjo steno trebušne votline in imata topografsko konstantnost. V preostali dolžini tankega črevesa ima mezenterij različne širine. Na treh straneh mejijo na odseke debelega črevesa, intestinum colon; vrh - prečno debelo črevo, colon transversum; na desni - naraščajoče debelo črevo, colon ascendens, na levi - padajoče debelo črevo, colon descendens, ki se spremeni v sigmoidno kolon, kolon sigmoideum.

Rob tankega črevesa, pritrjen na mezenterij, se imenuje mezenterični, margo mesenterialis, nasprotni pa se imenuje prosti, margo liber. Premer tankega črevesa se zmanjša od začetnega dela. To dejstvo očitno pojasnjuje najpogostejšo obstruktivno zaporo in zamudo tujki natančno v končnem delu tankega črevesa. Duodenum-jejunal fleksura je običajno dobro izražena in ima obliko črke "L". Za lažje iskanje flexura duodenojejunalis lahko uporabite Gubarevovo tehniko. Da bi to naredili, se večji omentum s prečnim kolonom vzame v levo roko, potegne in rahlo potegne navzgor; s prsti desne roke gredo po mezenteriju prečnega debelega črevesa do hrbtenice, nato zdrsnejo z nje v levo in zgrabijo zanko tankega črevesa, ki leži tukaj. To bo prva, fiksna zanka tankega črevesa.

Glavne razlike po debelem črevesu iz tankega črevesa:

• 1. Premer debelega črevesa je večji od premera tankega črevesa in se postopoma zmanjšuje v distalni smeri.
• 2. Debelo črevo se od tankega črevesa razlikuje po barvi. Za debelo črevo je značilen sivkast, pepelast odtenek, tanko črevo pa je rožnato, svetlejše.
• 3. Vzdolžne mišice se nahajajo neenakomerno v steni debelega črevesa, vendar tvorijo tri ločene mišične trakove, teniae coli, ki potekajo vzdolž črevesja.
• 4. Stena debelega črevesa med mišičnimi trakovi tvori izbokline - haustrae coli, ki so med seboj ločene s prestrezniki.
• 5. Na površini peritonealnega pokrova debelega črevesa so procesi serozne membrane, ki se imenujejo omentalni procesi, appendices epiploicae (omentales).

Obstajajo ekstraorganski in intraorganski obtočni sistemi Tanko črevo. Ekstraorganski arterijski sistem predstavlja sistem zgornje mezenterične arterije: njene veje, arkade in vasa recta. V debelini mezenterija tankega črevesa teče zgornja mezenterična arterija, ki jo spremlja istoimenska vena, od zgoraj navzdol od leve proti desni in tvori lok, konveksno usmerjen v levo. Konča se v desni iliakalni fosi s končno vejo - a. ileocolica. Veje tankega črevesa (12-16) so razdeljene na jejunalne arterije, aa. jejunales in ileointestinal, aa. ileales. Vsaka od teh arterij je razdeljena na dve veji: naraščajočo in padajočo. Naraščajoča veja anastomozira s padajočo vejo zgornje arterije, padajoča veja pa anastomozira z naraščajočo vejo spodnje arterije in tvori loke (arkade) prvega reda.

Ekstraorganske vene tankega črevesa se začnejo oblikovati iz ravnih ven v sistem venskih arkad, ki tvorijo vene jejunuma, vv. jejunales, ileum, vv. ileales in ileokolična vena, v. ileocolica. Vse ekstraorganske vene tankega črevesa se združijo in tvorijo zgornjo mezenterično veno, v. mesenterica superior.

Limfne žile po izstopu iz stene tankega črevesa vstopijo v mezenterij in se nahajajo v dveh plasteh, ki ustrezata obema plastema peritoneja. Odtočne limfne žile imajo izrazito obliko zaradi prisotnosti pogosto nameščenih ventilov. Na poti od črevesne stene do osrednjih bezgavk, ki se nahajajo v korenu mezenterija vzdolž zgornje mezenterične arterije na glavi trebušne slinavke, se limfne žile prekinejo v vmesnih mezenteričnih bezgavkah. Razporejeni so v treh vrstah: prva vrsta bezgavke se nahaja vzdolž mezenteričnega roba črevesja, drugi se nahaja na ravni vmesnih vaskularnih arkad, tretji vzdolž glavnih vej zgornje mezenterične arterije.

Inervacija tankega črevesa izvaja predvsem zgornji mezenterični pleksus, plexus mesentericus superior. Sestavljen je iz vegetativnih - parasimpatičnih (n. Vagus) in simpatičnih (predvsem iz ganglion mesentericum superius celiačnega pleksusa) vej.

Gubarevova metoda za iskanje duodenojejunalne fleksure. Metoda revizije tankega črevesa. Krivulja dvanajstnik-jejunum je dobro izražena in ima obliko črke "L". Za lažje iskanje flexura duodenojejunalis lahko uporabite Gubarevovo tehniko. Da bi to naredili, se večji omentum s prečnim kolonom vzame v levo roko, potegne in rahlo potegne navzgor; s prsti desne roke gredo po mezenteriju prečnega debelega črevesa do hrbtenice, nato zdrsnejo z nje v levo in zgrabijo zanko tankega črevesa, ki leži tukaj. To bo prva, fiksna zanka tankega črevesa. Pregled tankega črevesa se izvaja v strogem zaporedju od zgornjega fiksnega odseka (flexura duodenojejunalis) (tehnika Gubareva). Metodičnost je sestavljena iz natančnega pregleda vsake zanke eno za drugo vzdolž njenih prostih in mezenteričnih robov. Do zaključka revizije ni priporočljivo šivati ​​poškodovanih delov črevesne stene. Po odkritju črevesne rane črevesno zanko na tem mestu zavijemo v prtiček, vzamemo na elastično mehko objemko in nadaljujemo pregled.

22005 0

Ko se prepričajo o doseženi začasni hemostazi in odvzamejo kri iz trebušne votline, začnejo s temeljitim pregledom organov. Bolje je začeti votli organi, saj bo odkrivanje njihove poškodbe omogočilo, prvič, izolacijo mest poškodbe in s tem zaustavitev stalne okužbe trebušne votline, in drugič, rešiti vprašanje dopustnosti ponovne infuzije krvi, zbrane iz trebušne votline.

Pred revizijo trebušne votline je nujno novokainska blokada koren mezenterija tankega, prečnega kolona in sigmoidnega kolona (200 ml 0,25% raztopine prokaina). revizija začnite z želodcem. Pri kakršni koli poškodbi sprednje stene želodca, dvanajstnika ali trebušne slinavke je treba široko zarezati gastrocolični ligament in pregledati zadnjo steno želodca, trebušne slinavke in dvanajstnika.

Poškodba dvanajstnika prepoznamo po obarvanju retroperitonealnega prostora z žolčem in prisotnosti plinskih mehurčkov v njem. Diagnozo poškodbe dvanajstnika lahko olajšamo z intraoperativnim dajanjem raztopine metiltioninijevega klorida skozi želodčno sondo. Če pride do poškodbe dvanajstnika, je treba njegovo zadnjo steno po mobilizaciji po Kocherju skrbno pregledati: peritonej razrežemo v navpični smeri vzdolž lateralnega roba dvanajstnika in črevo s tuferjem topo sprostimo iz ležišča. V tem primeru je treba paziti, da ne poškodujete spodnje vene cave, ki se nahaja neposredno za črevesjem.

Revizija tankega črevesa začnite s prvo zanko, ki se nahaja na korenu mezenterija prečnega debelega črevesa, rahlo levo od hrbtenice (območje Treitzovega ligamenta). Nato se zanke tankega črevesa zaporedno odstranijo, pregledajo in potopijo v trebušno votlino. Pri izvajanju operacije pozno po poškodbi (12-24 ur) je mogoče zaznati celo manjše poškodbe tankega črevesa s prisotnostjo vnetne infiltracije na teh območjih. Krvni strdki na črevesni steni lahko prekrijejo rano. Velike subserozne hematome je treba odpreti, da se izključi njihova komunikacija s črevesnim lumnom. S posebno pozornostjo morate pregledati mezenterični rob črevesja, kjer hematom pogosto prikrije mesto perforacije.

Začetek revizije dvopičja, najprej preglejte ileocekalni kot. Če obstaja sum na poškodbo retroperitonealnega dela debelega črevesa, se peritonej razreže vzdolž zunanjega roba črevesa za 15-20 cm Indikacije za mobilizacijo fiksnih delov debelega črevesa: odkrivanje pikčastih krvavitev, hematomov, podplutb na zadnji strani. plast peritoneja, pa tudi rane, če smer kanala rane kaže na možnost poškodbe retroperitonealnega dela debelega črevesa. Na mesta odkritih poškodb se začasno nanesejo izolacijske blazinice.

Pregled votlih organov se konča s pregledom danke in mehurja. Med revizijo se okvar organov ne sme šivati, saj bo morda potrebna resekcija katerega koli od njih.

Pregled jeter izvajamo vizualno in s palpacijo. Po palpacijskem pregledu in določitvi mesta poškodbe, da bi pregledali diafragmatično površino jeter, je potrebno mobilizirati organ. Za mobilizacijo levega režnja jeter ga potisnemo navzdol in v desno, prekrižamo levo trikotno vez in del koronarne vezi. Ker skozi ligamente včasih potekajo majhni žolčni vodi, jih najprej stisnemo in zavežemo s katgutom. Na podoben način, vendar s potegom jeter navzdol in v levo čez desni reženj, se prereže desni trikotni ligament, da se mobilizira desni reženj jeter. Tehnično je lažje razdeliti falciformni ligament, vendar je treba upoštevati, da lahko v primeru portalne hipertenzije skozi njega prehajajo velike žile. Zato je ligacija falciformnega ligamenta obvezna. V primeru poškodbe inferoposteriorne površine jeter je potrebno prečkati hepatorenalni ligament. Da bi to naredili, jetra dvignemo navzgor, ligament raztegnemo in prerežemo. Ne vsebuje plovil.

Pri hudi krvavitvi iz jeter, če vpenjanje hepatoduodenalnega ligamenta nima učinka, začasno uklememo spodnjo votlo veno, da popolnoma izključimo jetra iz krvnega obtoka. Pritrjen je nad in pod jetri s pomočjo zavez. Za vpenjanje vene cave pod jetri se dvanajsternik mobilizira po Kocherju in umakne medialno, kar omogoči dostop do spodnje vene cave nad ledvičnimi žilami. Vpenjanje spodnje vene cave nad jetri zahteva torakofrenolaparotomijo. Robovi diafragme, vzeti na držala, se na široko razširijo in s premikanjem jeter spredaj z uporabo disektorja namestijo zavezo okoli tega kratkega odseka spodnje vene cave. Popolna izključitev jeter iz krvnega obtoka je možna največ 20 minut.

Vranica. Trebušno steno z ogledalom premaknemo v levo in istočasno potegnemo želodec v desno, vizualno in palpatorno pregledamo vranico. Prisotnost strdkov na območju organa kaže na njegovo poškodbo. Za razkritje žilnega peclja vzdolž gastrocoličnega ligamenta (bližje transverzalnemu kolonu) se izpostavi distalni del omentalne burze, ki prereže gastrokolični ligament. Okoli žilnega peclja z disektorjem namestimo podvezo ali pa na arterijo in veno namestimo mehko žilno objemko, ki zaustavi pretok krvi.

trebušna slinavka. Da bi si ga ogledali, je gastrocolični ligament široko razrezan in povezal žile vzdolž njegove dolžine. Da ne bi motili oskrbe želodca s krvjo, se disekcija izvaja med gastroepiploičnimi arterijami in debelim črevesom. Z dvigom želodca navzgor in potiskanjem prečnega debelega črevesa navzdol se izpostavi celotna dolžina trebušne slinavke.

Retroperitonealni hematom. Retroperitonealni hematom se revidira v primeru kakršne koli poškodbe (hladno ali strelno orožje). pri zaprta poškodba Abdominalni retroperitonealni hematom se ne odpre, če celovitost ledvic ni dvomljiva s palpacijo, hematom ne raste pred našimi očmi in je njegov vzrok očiten - zlom medeničnih kosti ali hrbtenice.

Hitra rast hematoma, kar kaže na možno poškodbo velika plovila, krvavitev iz tega hematoma v prosto trebušno votlino, sum na rupturo spodnje vene cave ali rupturo ledvice so indikacije za njegovo revizijo. Po vlečenju ileocekalnega kota navzgor in premiku zank tankega črevesa nad hematomom se posteriorna plast peritoneja razreže in na obilno krvaveče (pulzirajoče) žile se namestijo hemostatske spone. Vensko in kapilarno krvavitev začasno ustavimo s tesno tamponado.

Saveljev V.S.

Kirurške bolezni

Izvede se pregled trebušne votline, da se odkrijejo poškodovani organi zaradi poškodb trebuha, da se ugotovi vir vnetnega procesa v sindromu. akutni abdomen. pri nejasna diagnoza Operacija se izvaja zaporedno in metodično iz srednjega reza. Abdominalni pregled temelji na predoperativnih predpostavkah, vendar je lahko prvi prepoznavni znak prisotnost nenormalne peritonealne vsebine, tj. plinov, krvi, želodčne ali črevesne vsebine, žolča, urina ali peritonealnega eksudata.

Če je v peritonealni votlini kri, se najprej pregledajo parenhimski organi: jetra, vranica, trebušna slinavka.

Med pregledom jeter pregledamo njegov sprednji rob in spodnjo površino, pri čemer potegnemo prečno debelo črevo navzdol. Ugotavlja se stanje žolčnika in hepatoduodenalnega ligamenta. Diafragmalno površino jeter pregledamo z roko, ki se nahaja v desnem hipohondriju, pod kupolo diafragme. Za pregled vranice potegnemo želodec v desno in levo upogibno črevesje potegnemo navzdol. To lahko prepreči diafragmatično-količni ligament, na katerem na spodnjem koncu leži vranica. Z roko položimo pod vranico, nato pa v levi hipohondrij, poškodba se določi s palpacijo.

Za odkrivanje poškodbe trebušne slinavke je treba zarezati gastrocolični ligament. Drugi pristopi k trebušni slinavki med pregledom ne zagotavljajo širokega pregleda organa.

Za začasno zaustavitev krvavitve iz razpok v parenhimskih organih se včasih uporablja tamponiranje ali stiskanje žilnega peclja.

Če se v peritonealni votlini odkrije vsebina prebavil, najprej pregledamo sprednjo steno želodca, njegov pilorični del, zgornji vodoravni del dvanajstnika in nato zadnjo steno želodca, za katero je pritrjen gastrocolični ligament. seciral. Da bi odkrili izvor poškodbe zadnje stene padajočega dela dvanajstnika, parietalno plast peritoneuma razrežemo vzdolž njegovega zunanjega roba (po Kocherju) in po mobilizaciji dvanajstnika skrbno pregledamo celotno površino. Spodnja votla vena in končni deli skupnega žolčevoda in vodov trebušne slinavke mejijo na posteronotranjo površino črevesja, zato je potrebna posebna skrb.

Za pregled tankega črevesa dvignemo omentum in prečno debelo črevo skupaj z mezenterijem (Gubarevov manever) in najdemo duodenojejunalno fleksuro. Nato natančno in zaporedno preglejte vsako zanko tankega črevesa vzdolž njegovih prostih in mezenteričnih robov. Ugotovljene poškodbe črevesja se ne zašijejo do konca pregleda, saj lahko večkratne poškodbe zahtevajo resekcijo teh območij. Črevesna zanka na tem mestu je ovita v prtiček, na straneh poškodbe so nameščene elastične črevesne spone in pregled se nadaljuje.

Pregled debelega črevesa se začne z revizijo ileocekalnega kota. Tehnika je podobna reviziji tankega črevesa. Posebno natančno je treba pregledati desno in levo fleksuro debelega črevesa. Če je poškodovana zadnja stena ascendentnega ali descendentnega debelega črevesa, se lahko do nastalega hematoma (običajno inficiranega) približamo skozi zadnjo trebušno steno – ledveni predel, s čimer pripeljemo drenažo do poškodovanega debelega črevesa.

Pregled trebušnih organov se konča s pregledom organov peritonealnega dna male medenice.

Trebušno steno zašijemo na tesno ali z vstavitvijo drenaže, odvisno od indikacij.

Črevesni šivi

Osnova večine operacij na prebavilih je črevesni šiv. Izraz "črevesni šiv" pomeni vse vrste šivov, ki se namestijo na steno votlega organa prebavil (požiralnik, želodec, črevesje), pa tudi na druge votle organe, ki imajo peritonealno prevleko, mišično tkivo, submukozno plast in sluznico. membrana (žolčne in mehur). Glavne zahteve za črevesni šiv:

On mora biti vzdržljiv, tj. po nanosu šiva se robovi zašitih organov ne smejo razhajati;

Šiv mora biti zrakotesen. Treba je imeti v mislih tesnost mehanska ki ne dovoli niti eni kapljici svoje vsebine, da bi iztekla iz lumna organa, in tesnostbiološka, ki preprečuje, da bi mikroflora zapustila votlino organa;

Šiv mora zagotoviti dobro hemostazo;

Črevesni šiv ne sme zožiti lumen votlega organa;

Šiv ne sme ovirati peristaltike.

Izpolnjevanje teh zahtev je možno le ob upoštevanju anatomskih in fizioloških lastnosti votlih organov peritonealne votline. Prva od njih je sposobnost peritoneuma, da se zlepi in nato zraste na mestu poškodbe ali ko sta dve plasti tesno pritisnjeni drug na drugega. Druga je struktura stene prebavnega trakta. Obstajajo 4 glavne plasti stene prebavnega trakta: sluznica; submukozna plast; mišična membrana; serozna membrana (na požiralniku - adventitia). Prvi dve plasti sta od naslednjih ločeni z ohlapnim vezivnim tkivom, zaradi česar lahko drsita ena proti drugi. To je zelo opazno pri odpiranju lumena votlega organa: sluznica in submukozna plast se obrneta navzven pod vlečenjem mišične plasti. V zvezi s tem in tudi zaradi rdeče barve sluznice se obrnjeni robovi črevesnega reza imenujejo "ustnice". Oblikovanje "ustnic" včasih otežuje jasno predstavo vsake plasti pri namestitvi črevesnega šiva.

Najbolj trpežna je submukozna plast. Preostale plasti, vključno z mišično plastjo, nit zlahka prereže že z rahlo napetostjo. Za zagotovitev trdnosti in mehanske tesnosti mora črevesni šiv potekati skozi submukozno plast.

Submukozna plast vsebuje večino krvne žile organ, ki ob prerezu povzroči krvavitev. Šiv, ki poteka skozi submukozno plast, mora zagotoviti hemostazo.

Zaradi tesne povezave med submukozno in mukozno plastjo je zelo težko prenesti šiv brez dotika sluznice in s tem brez okužbe. material za šivanje. Črevesni šiv, ki zajame submukozno in mukozno plast, se imenuje skozen šiv (Chernyjev šiv); lahko zagotovi trdnost in mehansko tesnost, ne zagotavlja pa biološke tesnosti, saj lahko mikroorganizmi izstopijo iz črevesnega lumena na površino peritoneja skozi črevesni šiv. vbod v steno in vzdolž niti šiva.

Biološko tesnost je mogoče doseči z uporabo sposobnosti peritoneuma, da se drži skupaj, ko je v neposredni bližini. To kakovost je uporabil Lambert, ki je predlagal uporabo tako imenovanih čistih serozno-seroznih šivov. Vendar je hitro postalo jasno, da šivalni material hitro prereže tanek peritonej. Kasneje so začeli uporabljati nekoliko močnejši seromuskularni šiv, ki ga imenujemo tudi Lambertov šiv.

Tako se je v procesu razvoja optimalnega črevesnega šiva izkazalo, da šivanje samo enega sloja (muko-submukoznega ali seromuskularnega) ne zagotavlja izpolnjevanja vseh zahtev za črevesni šiv. je predlagal Albert dvovrstni šiv(slika 7.63).

riž. 7.63. Albertov dvoredni črevesni šiv.

1 - serozno-mišični šiv Lamberta; 2 – skozi prekinjen šiv Cherny

Prva vrsta šivov poteka skozi vse plasti črevesne stene, kar zagotavlja trdnost in mehansko tesnost. Druga vrsta šivov - Lambertov seromuskularni šiv - poleg tega zagotavlja biološko tesnost.

Dobro hemostazo lahko dosežemo z neprekinjenim prepletajočim šivom skozi vse plasti, saj s tem stisnemo vse žile, ki potekajo skozi črevesno steno. Enak učinek dosežemo pri uporabi neprekinjenega Schmiedenovega vijačnega šiva (slika 7.64).

riž. 7,64. Vijanje skozi Schmiedenov šiv (šivi na obeh straneh gredo od sluznice do seroze).

Vendar pa se v obeh primerih okoli zašitih delov črevesja oblikuje toga zanka iz šivalnega materiala, ki moti prehod peristaltičnega vala. Da bi odpravili ta dejavnik, so začeli uporabljati vpojni šivalni material, najprej s katgutom, nato pa Zadnje čase in sintetični, kot je vikril. Ko se šivalni material absorbira, zanka izgine. Da bi preprečili nastanek takšne zanke pri nanosu druge, serumuskularne, vrste šivov, je občasno prekinjen. Material v tem primeru ne igra pomembne vloge. Za nanos druge vrste šivov se uporabljajo svilene in sintetične nevpojne niti.

Da ne bi zožili lumna črevesja, se pri njegovem razrezu rez naredi poševno, kar poveča premer šivanega dela in z naravnim in neizogibnim zoženjem lumna zaradi dvojne stene šivanega območja. na koncu ostane nespremenjena.

V zadnjem času so mnogi kirurgi začeli dajati prednost prekinjenim šivom (prva vrsta Albertovega šiva). To vključuje uporabo električnega noža za rezanje črevesne stene. Pri rezu so koagulirane vse plasti črevesne stene, krvavitev iz submukoznega sloja pa ne pride. , kar odpravlja potrebo po hemostazi.

Šivanje rane tankega črevesa

Pri majhnih defektih v črevesni steni (dolžine do 1 cm) na rano naložimo enoredni vretenčni šiv (slika 7.65).

riž. 7,65. Faze nanosa mošnjičastega šiva na primeru izdelave krna tankega črevesa.

V tem primeru se uporablja nevpojni šivalni material, ligatura pa poteka samo skozi serozno in mišično plast črevesne stene.

Z držanjem črevesne stene z anatomsko pinceto nanesemo šive dolžine 0,2 cm v razmaku 0,4 cm po obodu na razdalji 0,5 cm od roba rane. Igla mora vstopiti v serozo, skozi mišično plast in izstopiti nazaj iz seroze. Po šivanju po celotnem obodu so konci niti vezani z enim polvozlom, vendar ga ne zategnite. Asistent uporablja anatomsko pinceto, da zgrabi rob rane in jo potopi, ko se vozel zategne. Nato hkrati gladko odstranite pinceto in na koncu zategnite prvi vozel.

Pritrjena je z drugim (pritrdilnim) vozlom.

Če pinceto neuspešno odstranimo, lahko med gubami serozne membrane štrlijo deli sluznice. V tem primeru je indicirana uporaba dodatnega seromuskularnega šiva v obliki črke Z (slika 7.66).

riž. 7,66. Šiv v obliki črke Z na cekumu

Pri šivanju črevesnih ran, daljših od 1 cm, se običajno uporabljajo dvoredni šivi. Če se rana nahaja v vzdolžni smeri, jo je treba prenesti v prečno smer s pomočjo šivalnih niti, da preprečimo zoženje lumna. Z njihovo pomočjo pomočnik skrbno raztegne robove rane in jo pritrdi v tem položaju, dokler se rana ne zašije.

Prva vrsta dvovrstnega šiva je prekinjen ali neprekinjen robni šiv. Zagotavlja tesnost, moč, hemostazo, vendar se bo okužil, ko bo šel skozi črevesni lumen. Najpogosteje se uporablja vijačni kontinuirani šiv po Schmiednu (»krznar«) s katgutovo nitjo. Po fiksiranju dolge niti z vozlom na vogalu črevesne rane se šivi nanesejo skozi celotno debelino črevesne stene 0,3-0,4 cm od roba rane, izmenično s strani sluznice vsakega roba rane. rana, razdalja med šivi je 0,5 cm.

Po šivanju rane ostane en konec niti, s katerim morate oblikovati vozel in pritrditi šiv. To storite tako, da pri šivanju zadnjega vboda niti ne potegnete do konca, zadnjo zanko morate pustiti ohlapno, enako dolgemu preostalemu prostemu koncu niti. Ko obe polovici zanke približamo (t.j. spremenimo jih v eno), jih zavežemo s preprostim vozlom s prostim koncem.

Sterilnost šiva zagotavljamo z drugo vrsto prekinjenih aseptičnih peritoničnih seromuskularnih šivov (Lambert).

Črevesne anastomoze

Povezava prekrižanih delov črevesja se imenuje intestinalna anastomoza. Črevesne anastomoze se izvajajo od konca do konca, od strani do strani, od konca do strani in od strani do konca.

Anastomoza od konca do konca je neposredna povezava koncev votlih organov z uporabo dvovrstnega Albertovega šiva. Prva vrsta šivov je neprekinjena ali prekinjena s katgutom, druga pa Lambertov prekinjeni seromuskularni šiv. Pri šivanju delov debelega črevesa se uporablja triredni šiv. Tretja vrsta je še ena vrsta Lambertovih šivov. Anastomoza od konca do konca je bolj fiziološka in se zato pogosto uporablja pri različnih operacijah.

Pri enostranski anastomozi najprej naredimo dve tesno zaprti štrci na delih črevesja, ki jih povezujemo. Da bi jih oblikovali, se prosti konec črevesa zaveže in potopi v mošnjičasti šiv. Pneke postavimo izoperistaltično drug glede na drugega, na sosednjih bočnih površinah s skalpelom naredimo luknje, ki jih zašijemo z dvovrstnim šivom (slika 7.67).

riž. 7,67. Side-to-side interintestinalna anastomoza po resekciji tankega črevesa.

a – zdravljenje črevesne štrle: potopitev bandažirane krne v vretenčni šiv; b – šivanje zadnjih ustnic anastomoze z neprekinjenim obkrožajočim šivom; c - začetni trenutek nanosa šiva na sprednje ustnice anastomoze; d – šivanje sprednjih ustnic anastomoze s Schmiedenovim (krznarskim) šivom; e – uporaba druge vrste prekinjenih Lambertovih šivov na sprednjih ustnicah anastomoze; e – splošen pogled na stransko stransko anastomozo; šivanje robov prerezanega mezenterija.

Pri tej vrsti anastomoze ni nevarnosti zožitve, saj širina anastomoze ni omejena s premerom črevesja, ki ga šivamo in jo lahko poljubno prilagajamo.

Anastomoza od konca do strani se uporablja pri povezovanju segmentov prebavnega trakta različnih premerov: med resekcijo želodca in pri povezovanju tankega črevesa z debelim črevesom.

Operacije na želodcu

Operacija oblikovanja umetne zunanje želodčne fistule se imenuje gastrostomija. Izvaja se, da se bolniku zagotovi prehrana. Indiciran je pri obstrukciji požiralnika različnih etiologij (opekline, tumorji) ali pri tumorju kardialnega dela želodca, ko hrana ne more priti v črevesje po naravni poti.

Cevasta fistula nastane tako, da se iz sprednje stene želodca ustvari kanal, v katerega je nameščena gumijasta cevka, katere en konec je v želodčni votlini, drugi pa izpeljan ven.

Gastrostoma po Witzelu. Uporabljeni dostop je transrektalna levostranska laparotomija dolžine 10 cm od rebrnega loka navzdol (glej sliko 7.62). Želodec se odstrani v kirurško rano. Na sredini razdalje med manjšo in večjo krivino je vzdolž dolge osi sprednje stene nameščena gumijasta cevka, tako da je njen želodčni konec usmerjen proti dnu želodca. Preko tubusa se namesti 6-8 seromuskularnih svilenih šivov (podobno Lambertovemu šivu), po vezavi katerih se tubus potopi v steno želodca (slika 7.68).

riž. 7,68. Gastrostoma po Witzelu:

1 - ustvarjanje seromuskularnega tunela in potopitev cevi v vretenčni šiv;

2 - položaj gastrostomske cevi v želodcu

V proksimalni želodec na robu šivov se namesti mošnjičasti šiv. Stena znotraj nje se odpre in skozi nastalo luknjo se prosti konec cevi vstavi v lumen želodca. Mošnični šiv je zategnjen. Na vrhu so nameščeni 2-3 seromuskularni šivi.

Na steno želodca na obeh straneh tubusa sta nameščena dva serumuskularna šiva. Prosti konec cevke in držala izpeljemo skozi dodatni rez vzdolž zunanjega roba leve rektus abdominis mišice. Da bi to naredili, se s skalpelom naredi majhen kožni rez, preostanek mehkega tkiva pa prebodemo s kleščami ali drugo spono. trebušno steno, zgrabite oba držala in prosti konec cevi ter ju izvlecite skozi luknjo na sprednji steni trebuha. Izvlečene niti pritrdijo cev na kožo.

Naslednji obvezni korak za katero koli vrsto gastrostome je gastropeksijo, tj. šivanje želodčne stene na notranjo površino sprednje trebušne stene s 4-5 prekinjenimi šivi. To ima dva namena: fiksacijo želodca, zaradi česar ne more "zdrsniti" iz cevi, in izolacijo gastrostomskega kanala od proste peritonealne votline. Rana trebušne stene je tesno zašita.

Resekcija želodca. Resekcija ali delna odstranitev želodca se izvaja pri razjedah, obsežnih ranah in tumorjih organa. Med številnimi modifikacijami želodčnih resekcij so najbolj razširjene operacije, ki jih je predlagal Billroth (možnosti I in II), in izboljšana različica operacije Billroth II - Hoffmeister-Finsterer.

V prvi možnosti (Billroth I) po odstranitvi dela želodca se proksimalni štrlek, ki ima pomemben lumen, delno zašije s strani manjše ukrivljenosti, vendar območje na strani večje ukrivljenosti, ki po velikosti ustreza premeru želodca dvanajstnik, ostane nezašit. Med želodčnim panom in dvanajstnikom se uporablja anastomoza od konca do konca (slika 7.69).

riž. 7,69. Resekcija želodca po Billrothu I (shematsko)

Metoda je fiziološka, ​​saj ustvarja pogoje za normalno gibanje hrane, želodčno sluznico pa povezujemo s sluznico dvanajstnika, kot je normalno. Slednja okoliščina izključuje nastanek peptičnih ulkusov anastomoze. Vendar pa še zdaleč ni vedno mogoče prenesti želodčnega panja v dvanajsternik. Napetost koncev med ustvarjanjem anastomoze je nesprejemljiva, saj vodi do izraščanja šivov in odpovedi anastomoze.

Z drugo možnostjo resekcije ( Billroth II) krne dvanajstnika in želodca se tesno zašijejo, nato pa se ustvari gastro-jejunalna anastomoza na stranski način. Zanka jejunuma se skozi odprtino v mezokolonu transversum pripelje do želodčnega trupa za prečnim kolonom (slika 7.70).

riž. 7.70.

1 - resekcija želodca po Billrothu II; 2 - resekcija želodca po Billrothu II v modifikaciji Hoffmeister-Finstererja

Sprememba te metode po Hoffmeister-Finstererju sestoji iz dejstva, da se gastroenteroanastomoza uporablja od konca do boka (konec želodčnega panja je zašit s stransko odprtino v tankem črevesu) v izoperistaltični smeri.

Širina lumena je 5-6 cm, vodilni konec črevesa je prišit z 2-3 šivi na želodec bližje manjši ukrivljenosti. Robovi reza mezokolona so prišiti na želodec s prekinjenimi šivi okoli ustvarjene anastomoze.

S to tehniko odpravimo zgoraj omenjene pomanjkljivosti metode Billroth I, vendar pride do enostranske izključitve dvanajstnika iz delovanja prebavil, kar ni fiziološko. Poleg tega lahko hrana skozi aduktivni konec črevesa pride v dvanajsternik, kjer zastaja in gnije. Da bi se temu izognili, rjav predlagal uporabo enteroenteroanastomoze med adukcijskim in eferentnim koncem tankega črevesa.

Isti cilj zasleduje Rouxova operacija(slika 7.71).

riž. 7.71. Resekcija želodca po Rouxu (shematsko)

Gastrektomija- popolna odstranitev želodca z uvedbo ezofagealno-črevesne anastomoze od konca do boka. Operacija se izvaja predvsem pri napredovalem raku želodca. V zvezi s tem je treba opraviti disekcijo bezgavk - popolno odstranitev celotnega limfnega sistema želodca.

Operacije na jetrih in žolčevodih

Pri poškodbi jeter je glavna naloga zaustavitev krvavitve in iztekanja žolča. Za dostop se pogosto uporablja Fedorov dostop - rez vzdolž srednja črta trebuh od xiphoid procesa 2-3 cm navzdol, nato pa se izvede v desno vzporedno z obalnim lokom (glej sliko 7.62). Pri kompleksnih ranah se uporablja torakoabdominalni dostop.

Za začasno zaustavitev krvavitve lahko pritisnete jetra s prsti in na kratko (ne več kot 15 minut) stisnete hepatoduodenalni ligament med kazalcem, vstavljenim v omentalno odprtino, in palcem, ki leži na sprednji strani ligamenta.

Za popolno zaustavitev krvavitve iz jetrnega parenhima se nanese šiv v obliki črke U ali vzmetnice, zavežejo žile v rani in tamponadijo rano. Pri uporabi jetrnega šiva se uporablja igla s topim koncem, ki omogoča, da igla preide skozi parenhim organa, ne da bi pri tem motila celovitost krvnih žil in žolčevod. Šivi so običajno napeti skozi omentum, ki ovija jetra. Uporaba omentuma na peclju preprečuje rezanje šivov in zagotavlja hemostazo (slika 7.72).

riž. 7.72.

1 - šivi v obliki črke U za rupture jeter skozi omentum; 2 - Šivi v obliki črke U s topo iglo skozi omentum do roba jeter

Resekcija jeter. Obstajajo atipične (marginalne, klinaste, prečne) in tipične (anatomske) resekcije jeter. Marginalne in klinaste resekcije se uporabljajo, kadar je treba odstraniti periferne dele jeter.

Tipične anatomske resekcije se izvajajo ob upoštevanju intraorganske strukture jeter. Istočasno so elementi Glissonovega peclja in jetrne vene odstranjenega dela predhodno prevezani. Razlikovati segmentne resekcije jeter, resekcija desne in leve polovice jeter (desna in leva hemihepatektomija), resekcija jetrnega režnja (lobektomija).

Trenutno se operacije presaditve jeter uspešno izvajajo v Rusiji in tujini. Na žalost se redko izvajajo zaradi težav pri izbiri darovalca.

Holecistektomija. Poševni rez trebušne stene se izvede 2 cm nižje in vzporedno z desnim rebrnim lokom (po Riedel-Kocherju ali Fedorovu).

Holecistektomija iz materničnega vratu ali retrogradna(slika 7.73).

riž. 7.73. Holecistektomija iz materničnega vratu:

1 - izolacija in ligacija cistične arterije in vene; 2 - sprostitev žolčnika iz postelje; 3 - peritonizacija postelje žolčnika

Jetra se dvignejo navzgor, dvanajsternik se umakne navzdol, žolčnik pa se osvobodi adhezij. Hepatoduodenalni ligament je razdeljen na cistični, jetrni in skupni žolčni kanal. V trikotniku Cal najdemo in podvežemo cistično arterijo. Dve ligaturi namestimo pod cistični kanal in ga najprej zavežemo s strani žolčnika. Če je potrebno, holangiografijo izvedemo skozi nepovezani del voda z vstavitvijo katetra skozi cistični kanal v skupni žolčni vod. Nato podvežemo terminalni del cističnega voda, 0,5 cm stran od mesta izliva v skupni žolčevod. Cistični kanal je prečkan med ligaturami. Žolčnik izoliramo tako, da zarežemo peritonej vzdolž njegovih stranskih površin in ga topo in ostro ločimo od spodaj ležečih tkiv. Mehurček se odstrani. Izvede se peritonizacija dna mehurja in hepatoduodenalnega ligamenta. Pomembno je, da skrinjo cističnega kanala prekrijete s peritoneumom.

Holecistektomija iz fundusa ali antegradna. Operacija se začne z izolacijo žolčnika iz ležišča od spodaj. Nato cistično arterijo podvežemo, poiščemo mesto, kjer se cistični vod izliva v skupni žolčevod in cistični vod podvežemo z dvema ligaturama - s strani vratu mehurja in 0,5 cm stran od mesta cističnega voda. teče v skupni žolčni kanal. Mehur se odstrani, njegovo ležišče se peritonizira.

Trenutno se v klinikah, ki imajo video endoskopsko opremo, skoraj vse operacije na žolčniku izvajajo laparoskopsko, najpogosteje se začne z vratom. Le v redkih primerih zelo zapletenih topografsko-anatomskih variant poteka žolčevodov ali žil v hepatoduodenalnem ligamentu se operacija zaključi s konvencionalnim laparotomskim pristopom.

Operacije na vranici

Pri posameznih površinskih poškodbah organa se uporabljajo katgutove vzmetnice, U-oblike ali ovojni šivi. Da preprečimo prerez šivalnih niti, podnje položimo sintetične obloge ali del velikega omentuma. Tudi pri večji poškodbi vranice jo poskušajo ohraniti z resekcijo z ovijanjem resecirane površine z omentumom ali mišično ploščo, izolirano od prečne trebušne mišice. Le z večkratnimi globokimi rupturami vranice in poškodbo žilnega peclja je indicirana splenektomija.

Splenektomija zaradi rupture vranice. Dostop - zgornja sredinska laparotomija ali poševni laparotomski rez v levem hipohondriju vzporedno z levim rebrnim lokom. Ko se kri kopiči v peritonealni votlini zaradi rupture vranice, je glavna naloga dostop do žilnega peclja in vpenjanje vranične arterije. To lahko storite tako, da skozi luknjo, narejeno med gastrocoličnimi in gastrospleničnimi ligamenti, preidete na žilni pecelj vranice. Primite ga s prsti in stisnite žile, nato previdno izolirajte arterijo, ki leži v pankreaspleničnem ligamentu in njene veje, ki vstopajo v hilum vranice. Z močnimi ligaturami se najprej prevežejo veje arterije in šele nato vene. Glavno deblo vranične arterije ni podvezano, da bi se izognili motnjam oskrbe želodca s krvjo skozi kratke želodčne arterije in levo gastroepiploično arterijo. S potegom vranice navzdol se tako raztegne diafragmatično-vranični ligament. Po njeni disekciji lahko vranico zlahka izpahnemo v kirurško rano. Izvaja se skrbna hemostaza, zlasti v območju kupole diafragme. Vranico ločimo od pripadajočih ligamentov in morebitnih adhezij ter odstranimo. Preverja se stanje repa trebušne slinavke, ki se včasih zelo približa hilumu vranice. Povezane veje vranične arterije peritonizirajo.

Operacija je lahko veliko bolj zapletena v primeru splenomegalije, čeprav je zaporedje korakov enako.

Operacije na trebušni slinavki

Operacija akutni pankreatitis ostaja težaven. Metode kirurško zdravljenje akutni pankreatitis je običajno razdeljen na radikalne (delna ali popolna pankreatektomija) ali paliativne (nekrosekvestrektomija trebušne slinavke in okoliških tkiv, številne metode drenaže omentalne burze, peritonealne votline, retroperitonealnega tkiva v ozadju aktivne konzervativne terapije). Trenutno se daje prednost drugi skupini operacij.

Drenažo omentalne burze je najprimerneje izvesti skozi gastrocolični ligament v njegovem avaskularnem delu. Da bi ustvarili dober odtok eksudata iz omentalne burze in preprečili širjenje gnojnega procesa na druge dele peritonealne votline, se ustvari bursoomentostomija: trajna fistula omentalne burze. Da bi to naredili, so robovi gastrocoličnega ligamenta prišiti na parietalni peritonej.

Če iz nekega razloga ni mogoče vstopiti v omentalno burzo skozi gastrocolični ligament, se uporabi dostop skozi mezenterij prečnega debelega črevesa, pri prolapsu želodca z raztegnjenimi vezmi malega omentuma pa dostop nad malo krivino želodca. mogoče.

Pri okužbi retroperitonealnega tkiva se uporabljajo ekstraperitonealni poševni ledveni (lumbotomijski) rezi, ki omogočajo ustvarjanje odtoka gnojnega eksudata in preprečujejo širjenje gnojnega procesa v peritonealno votlino. Hkrati masivne mišične plasti stene trebušne votline iz ledvenega dela ustvarjajo možnost hudega suppurationa mehkih tkiv rane.

V zadnjem času se uspešno uporablja endoskopska (laparoskopska) vstavitev drenaže tako v omentalno burzo kot v retroperitonealni prostor. Prednosti te metode so očitne: namesto širokih travmatičnih rezov z visoko verjetnostjo zagnojevanja kirurške rane se drenažne cevi odstranijo skozi skoraj natančne luknje v trebušni steni. Pričakovati je treba, da se bodo te vrste operacij veliko pogosteje uporabljale, ko bodo bolnišnice vse bolj opremljene z videoendoskopsko tehnologijo.

Onkološke bolezni trebušna slinavka, zlasti njena glava, zahteva izjemno kompleksne operacije z odstranitvijo ne le trebušne slinavke, ampak tudi dvanajstnika (pankreatikoduodenektomija). Takšno operacijo neizogibno spremljajo gastrojejunostomija, holedohojejunostomija in več enterojejunostomij.

Resekcija tankega črevesa

Resekcijo ali ekscizijo dela tankega črevesa opravimo pri ranah, nekrozah pri žilnih strangulacijah in trombozah ter tumorjih.

Črevo, ki ga želimo odstraniti, odstranimo v rano in prekrijemo z gazo. Meje resekcije morajo biti znotraj debelega črevesa, ki ni prizadeto patološki proces. Črevesje se mobilizira, to pomeni, da se del črevesa, ki ga je treba odstraniti, odreže od mezenterija. Mezenterij se secira med sponkami, ki so na njem nameščene. Resecirani del črevesja vpnemo s črevesnimi sponkami. Po resekciji črevesja se izvede anastomoza od konca do konca ali od konca do strani (glej sliko 7.67).

Apendektomija

Dostop. Praviloma se uporablja poševni variabilni dostop Volkovich-Dyakonov. Lennanderjev perirektalni rez se manj pogosto uporablja (glej sliko 7.62). S poševnim rezom dolžine 9-10 cm v desnem dimeljskem predelu plast za plastjo odpremo sprednjo steno trebuha. Sredina reza mora potekati na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico s popkom (McBarneyjeva točka). Razrežemo kožo, podkožje in površinsko fascijo. Aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice izpostavimo in jo z žlebasto sondo ali ukrivljenimi škarjami odluščimo od mišice in zarežemo po vsej dolžini kože, ki je navita proti zgornjemu in nato do njenega spodnjega vogala ( mišica je razrezana v zgornjem kotu rane). S topimi škarjami se notranje poševne in prečne trebušne mišice topo ločijo vzdolž mišičnih vlaken. V tem primeru se robovi mišične rane nahajajo skoraj pravokotno na robove kožnega reza. Transversus abdominis fascijo prerežemo tako, da jo dvignemo s pinceto. Peritonej z anatomsko pinceto dvignemo v rano v obliki stožca, preverimo, ali je zraven zajet še kakšen organ, in ga zarežemo s škarjami ali skalpelom. Robove peritoneuma primemo z Mikuliczevimi sponkami, jih dvignemo in prerežemo peritonej po celotni dolžini rane.

Odstranitev cekuma. Najdemo cekum, ki ga vodimo po sivkasti barvi, trakovih, odsotnosti mezenterija in omentalnih izrastkov na strani desnega lateralnega sulkusa. Slepo črevo primite s prsti z gaznim prtičkom, ga skupaj s slepičem previdno odstranite iz reza, pokrijte z gaznimi prtički in nadaljujte z delom operacije, ki se izvaja zunaj peritonealne votline (slika 7.74).

riž. 7.74. Faze apendektomije:

1 - odstranitev cekuma in dodatka; 2 - ligacija mezenterija; 3 - odrezovanje procesa iz mezenterija; 4 - uporaba vretenčnega šiva okoli dna procesa; 5 - ligacija slepiča s katgutovo ligaturo; 6 - odrezovanje procesa, obdelava njegovega štora; 7 - potopitev čepa procesa v vretenčni šiv; 8 - nanos šiva v obliki črke Z

Odrezovanje mezenterija procesa. Mezenterij slepiča se zgrabi s sponko na vrhu (v mezenterij lahko injiciramo 15-20 ml 0,25% raztopine novokaina). Na mezenterij slepiča se namestijo hemostatske sponke in mezenterij se odreže.

Odstranitev postopka. Če povlečete mobiliziran prirastek navzgor s pomočjo objemke, nameščene na mezenterij na njegovem vrhu, se na steno slepega črevesa s svilo ali najlonom namesti serozno-mišični šiv v obliki vrvice okoli dna slepiča. Šiv ni zategnjen. Na tej točki slepič vpnemo s hemostatsko objemko, nato odstranimo sponko in privesek zavežemo s katgutom vzdolž nastalega utora. Nad ligaturo, ki leži na dnu procesa, se namesti hemostatska objemka, med njo in ligaturo pa se proces s skalpelom odreže in odstrani. Sluznico škrbine slepiča obdelamo z alkoholno raztopino joda, odrežemo konce katgutove niti in panj potopimo v lumen cekuma s predhodno nanešenim šivom. Držite konce zategnjenega šiva, nanesite šiv v obliki črke Z in ga zategnite, potem ko odrežete konce šiva. Nato odrežemo konce niti Z-šivov.

Cekum previdno potopimo v peritonealno votlino. Trebušna votlina je zaprta v plasteh. Parietalni peritonej se zašije z neprekinjenim šivom. Robovi mišic so zbližani z 2-3 prekinjenimi šivi. Aponevrozo zunanje poševne trebušne mišice in kožo zašijemo s prekinjenimi svilenimi šivi.

Vklopljeno moderni oder Z razvojem kirurgije se apendektomije vse pogosteje izvajajo laparoskopsko. Splošna shema delovanje je prikazano na sl. 7.75.

riž. 7.75. Faze laparoskopske apendektomije:

1 - točke uvajanja laparoportov skozi sprednjo steno trebuha; 2 - fiksacija konca dodatka; 3 - disekcija mezenterija z uporabo diathermocoagulatorja; 4 - vpenjanje osnove procesa s sponko in nanos druge ligature na odstranjeni del procesa; 5 - odrezovanje slepiča; 6 - potopitev odstranjenega procesa v plastično vrečko; 7 - odstranitev vrečke s procesom skozi laparoport; 8 - odstranitev vrečke velikega volumna skozi dodatni mini rez v sprednji trebušni steni (glede na indikacije)

Nenaravni (umetni) anus ( anus praeternaturalis)

Nenaravni (umetni) anus se začasno uporablja v primeru poškodbe rektuma, da se ustvari počitek zanj, tako da se blato preusmeri skozi stomo samo navzven in prepreči vstop v distalno kolo. Ta operacija se običajno izvaja na sigmoidnem kolonu. Po celjenju rane z dodatno operacijo odstranimo umetni anus.

Trajni umetni anus se uporablja za neoperabilne tumorje rektuma ali med njegovo ekstirpacijo (slika 7.76).

Maydlova metoda.

riž. 7.76. Faze uporabe začasnega nenaravnega (umetnega) anusa:

1 - levostranski poševni variabilni rez sprednje trebušne stene; 2 - zanko sigmoidnega kolona odstranimo in vzamemo na držalo za gazo; 3 - robovi parietalnega peritoneuma so prišiti na kožo s prekinjenimi šivi; 4 - nastanek "ostroge"; 5 - šivanje črevesne stene na parietalni peritonej s sivo-seroznimi šivi; 6 - linija disekcije črevesne stene; 7 - šivanje črevesne sluznice na kožo

Na levem, vzporednem in 2 prečnih prstih nad projekcijo dimeljskega ligamenta se naredi kožni rez dolžine 10-12 cm, kot pri apendektomiji. V plasteh dosežejo peritonealno votlino. Najdemo sigmoidno debelo črevo in skozi luknjo v njegovem mezenteriju napeljemo trak gaze in ga vzamemo s spono.

Oris predavanja:

1. --- relief trebušne votline;

2. --- lokalizacija krvnih žil, gnoja v primeru poškodb in bolezni različnih organov;

3. --- prekrvavitev trebušnih organov; dostop do krvnih žil;

4. --- vermiformni slepič; njegovo lokalizacijo.

Ena izmed kritičnih faz kirurškega posega na trebušnih organih, zlasti pri akutnih kirurških obolenjih, je faza operativne diagnostike - revizija trebušne votline z namenom odkrivanja vzrokov bolezni.

Za pravilno orientacijo v trebušni votlini po opravljenem operativnem posegu morate vedeti:

Relief trebušne votline in vzorci porazdelitve patološke tekočine (kri, gnoj itd.);

Položaj posamezne organe, plovila in druge formacije, dostop do njih.

Relief trebušne votline je sestavljen iz več elementov. Na odprti trebušni votlini sta jasno razločeni dve nadstropji: zgornji in spodnji, ločeni z mezenterijem prečnega debelega črevesa. V zgornjem nadstropju trebušne votline ločimo tri vrečke.

Prva torba - predželodčni, robovi so zgoraj omejeni z levo kupolo diafragme, zadaj s sprednjo steno želodca, spredaj - s sprednjo trebušno steno, na desni - z okroglim in falciformnim ligamentom jeter. Predgastrična razpoka skupaj z levim režnjem jeter in vranico sestavlja levi podfrenični prostor.

Druga torba zgornje nadstropje - jetrna burza ali desni subdiafragmatični prostor, je vrzel med desnim režnjem jeter in diafragmo na levi, omejena s falciformnim ligamentom jeter. V praktičnem smislu je ta prostor pomemben, ker širše komunicira s trebušno votlino in zaradi sesalnega delovanja diafragme lahko tu nastanejo kopičenja gnojnega eksudata ob peritonitisu in nastanejo subdiafragmalni abscesi.

Tretja torba zgornje nadstropje - žlezna vreča je najbolj izoliran prostor zgornjega nadstropja. Omejen je s 4 stenami: spredaj, zadaj, zgoraj, spodaj. Sprednja stena omentalne burze ima zapleteno strukturo in jo predstavljajo naslednji elementi (od zgoraj navzdol):

Majhen pečat; to so trije vezi, ki se nahajajo v duplikaturi peritoneuma od desne proti levi: hepatoduodenalni ligament, frenično-gastrični ligament;

Zadnja stena želodca;

Gastrocolični ligament.

Zgornjo steno omentalne burze tvorita diafragma in zadnji rob jeter. Spodnjo steno predstavlja mezenterij prečnega kolona. Zadnjo steno tvori parietalni peritonej zadnje stene trebuha, ki pokriva glavo in telo trebušne slinavke.

Omentalna vrečka Običajno komunicira s preostalim delom trebušne votline skozi majhno odprtino - foramen Winslow, skozi katerega lahko prehaja 1-2 prsta. Odprtina se nahaja v desnem bočnem delu omentalne burze in je omejena s štirih strani: spredaj - hepatoduodenalni ligament, zgoraj - repni reženj jeter, spodaj - zgornji vodoravni del dvanajstnika, zadaj - plast parietalni peritonej, ki pokriva spodnjo votlo veno. Če drugi prst leve roke vstavite v luknjo in s prvim prstom stisnete hepatoduodenalni ligament, lahko začasno izklopite dotok krvi v jetra, saj sta v debelini ligamenta 2 glavni žili, ki prinašata krvi v jetra - portalno veno in jetrna arterija. Njihov relativni položaj v debelini ligamenta s splošnim žolčevod bo naslednji: kanal zavzame skrajni desni položaj, vena zavzame srednji in posteriorni položaj, arterija zavzame skrajni levi položaj. Tehnika se uporablja pri poškodbah jeter, pri operacijah jeter za začasno zaustavitev krvavitev. Vpenjanje je dovoljeno 10-15 minut. Ista tehnika se uporablja za palpacijski pregled skupnega žolčnega voda med operacijo holelitioze.

Omentalna odprtina je majhna in nezadostna za pregled organov, ki tvorijo stene omentalne burze. Hkrati pa to pogosto postane nujna potreba pri številnih boleznih in poškodbah trebušnih organov. Obstajajo trije dostopi za pregled, revizijo in operacijo na njih:

Pregled zadnje stene želodca in trebušne slinavke v primeru vnetja in poškodbe se izvede z disekcijo gastrocoličnega ligamenta; lahko je široko razrezan;

Ko naredite luknjo v mezenteriju prečnega kolona na avaskularnem mestu, lahko pregledate votlino omentalne burze in uporabite gastrointestinalna anastomoza;

Dostop skozi hepatogastrični ligament je bolj primeren, ko želodec prolapsira; uporablja se pri operacijah na celiakiji.

Ob pregledu pritličje V trebušni votlini je treba identificirati dva stranska kanala. Prostori, ki jih tvorijo stranska stena trebuha in fiksni deli debelega črevesa, na desni - naraščajoči, na levi - padajoči. Tri vreče zgornjega nadstropja se široko odprejo v desni stranski kanal. Zato v primeru nesreče v zgornjem nadstropju, na primer razpoka jeter, akutni holecistitis, perforirana želodčna razjeda, kri, žolč, eksudat, gnoj iztekajo v desni lateralni kanal

in naprej v spodnje nadstropje. Vendar je treba opozoriti, da lahko tudi pri akutnih kirurških boleznih spodnjih organov, na primer pri akutnem apendicitisu, gnojni izliv prodre v subfrenični prostor skozi desni stranski kanal. Zato je po posegih na trebušnih organih pomembno, da bolnik dvigne vzglavni del postelje, tj. da bolniku postavi Fowlerjev položaj. Levi stranski kanal je bolj zaprt zaradi lig. frenikokoliko.

Kot je znano, poteka mezenterij tankega črevesa v poševni smeri od leve proti desni, od zgoraj navzdol od 2. ledvenega vretenca do iliakalne fose in deli prostor med fiksnimi deli debelega črevesa pod mezenterijem prečno debelo črevo v dva mezenterična sinusa - desno in levo. Desna je bolj zaprta, leva se široko odpira v medenično votlino. Med operacijami na trebušnih organih, zlasti pri peritonitisu, je pomembno, da zanke tankega črevesa najprej preusmerimo v levo, nato v desno in odstranimo gnoj in kri iz sinusov, da preprečimo nastanek encimskih abscesov.

Glede na obliko trebušne votline, pa tudi glede na naravo in lokalizacijo patološkega procesa, obstajajo najverjetnejša mesta kopičenja in poti porazdelitve tekočine in plinov v trebušni votlini, to je krvi, želodca ali črevesja. vsebina, žolč, transudat, zrak itd. Vse to je treba upoštevati pri pregledu trebušne votline med operacijami za poškodbe in akutne trebušne bolezni:

Pri poškodbi vranice se kri najprej nabira nad diafragmatično-količnim ligamentom, levo od želodca;

Če je sprednja stena želodca poškodovana, se njena vsebina nabira med sprednjo trebušno steno in želodcem;

Če je zadnja stena želodca poškodovana, se njegova vsebina razlije v omentalno burzo; s perforirano razjedo v predelu pilorusa želodčna vsebina izteka skozi desni lateralni kanal, plin iz želodčne votline pa se nabira pod diafragmo v jetrni burzi in je jasno viden na rentgenskem posnetku trebušne votline v obliki srp, izginotje pa opazimo s tolkalom otopelost jeter;

Kri zaradi raztrganin in poškodb jeter se kopiči tudi v jetrni burzi in se nato širi po desnem stranskem kanalu.

Bočni kanali se torej nanašajo na tistih nekaj nagnjenih predelov trebušne votline. V primeru krvavitev v trebušno votlino se tukaj najprej nabere kri, ki jo določimo z otopelostjo tolkalnega zvoka, ko pacient leži.

Kopičenje gnoja med peritonitisom opazimo v vrečkah, kanalih in sinusih.

Tanko črevo se raztrga zaradi zaprte tope poškodbe trebuha, običajno v bližini mest njegove fiksacije. Če se to zgodi v začetnem delu črevesa v bližini flexura duodenojeunalis, potem se črevesna vsebina izlije v levi sinus. Pri rupturi v predelu ileuma v bližini ileocekalnega kota nastane iztekanje črevesne vsebine v desni mezenterični sinus. Da bi našli mesto poškodbe v tankem črevesu, se opravi pregled. Začetni oddelek najdemo z Gubarevovo tehniko: desna roka Kirurg drsi po mezenteriju prečnega debelega črevesa desno od hrbtenice in zgrabi zanko tankega črevesa pri korenu.

Po I. Grekovu operacija gnojnega peritonitisa pri akutnih kirurških boleznih vključuje tri glavne točke:

Iskanje in odprava vira vnetja in, če ga ni mogoče odstraniti, izolacija iz proste trebušne votline s tamponi;

trebušna toaleta; obilno izpiranje in sušenje; kirurg uporablja velike prtičke in električno sesanje za odstranjevanje gnojnega eksudata iz burz, kanalov in sinusov;

Drenaža trebušne votline; slednji se izvaja ob upoštevanju reliefa trebušne votline; V predeli dimelj naredijo se dodatni zarezi in v stranske kanale vstavijo polivinilkloridne ali gumijaste cevi z luknjami; metode drenaže so odvisne od narave in obsega vnetja trebušne votline; pri difuznem gnojnem peritonitisu lahko uporabimo peritonealno dializo ali kontrolirano laparostomijo.

Oskrba s krvjo trebušnih organov izvajajo tri arterije. Treba je opozoriti, da je sistem zgornjega nadstropja relativno izoliran od spodnjega. Zgornje nadstropje je oskrbljeno s krvjo iz celiakije, robovi se odmikajo na ravni 12. torakalno vretence in se projicira na zadnjo steno omentalne burze, kjer se nahaja med hiatus aorticus in zgornjim robom trebušne slinavke. Njegova dolžina je 1-6 cm, deblo arterije je razdeljeno na tri veje - jetrno, levo želodčno in vranično.

Organe spodnjega nadstropja oskrbujejo s krvjo dve mezenterični arteriji. Zgornja mezenterična arterija izhaja iz aorte 1 cm pod celiakalnim trupom v višini 1. ledvenega vretenca, leži za trebušno slinavko in nato prodre v mezenterij tankega črevesa skozi režo med spodnjim robom dvanajstnika in zgornjim robom spodnje vodoravne veje dvanajstnika in se deli na veje za tanko črevo. Veje, ki segajo od levega roba, vaskularizirajo tanko črevo, tiste, ki segajo od desnega roba, pa vaskularizirajo debelo črevo, to je desno polovico debelega črevesa.

Spodnja mezenterična arterija izhaja iz aorte na ravni 2.-3. ledvenega vretenca in daje veje v levo polovico debelega črevesa.

Bazeni zgornje mezenterične arterije in spodnje mezenterične arterije sta med seboj povezani vzdolž levega roba prečnega kolona in na začetni oddelek padajoče, tukaj t.i Riolanov lok. Posebnosti krvne oskrbe debelega črevesa omogočajo njegovo uporabo za plastično operacijo požiralnika.

Druga pomembna kritična točka je anastomoza med a. sigmoidea in a. rektum (točka Sudek), ki se upošteva pri resekciji danke.

Potreba po reviziji zgornje mezenterične arterije nastane zaradi trombembolije.

Izpostavljenost zgornje mezenterične arterije Izvaja se lahko z dvema pristopoma: sprednjim in zadnjim. Pri prednjem posegu prečno kolon pripeljemo v rano in raztegnemo njegov mezenterij.

Mezenterij tankega črevesa se poravna, črevesne zanke se premaknejo v levo in navzdol. Peritoneum se odcepi od ligamenta tricija vzdolž črte, ki ga povezuje z ileocekalnim kotom. Dolžina reza je 8-10 cm, s posteriornim pristopom se prečno debelo črevo odstrani v rano in raztegne mezenterij. Zanke tankega črevesa se premaknejo v desno in navzdol. Treitzov ligament je raztegnjen. Nato se ligament razreže do dvanajstnika. Nato se peritoneum zareže do aorte, tako da dobimo ukrivljen rez.

Ustavimo se pri venski sistem trebušnih organov. Vene trebušnih organov potekajo vzporedno z arterijami in se izlivajo v portalno veno, ki prenaša kri iz trebušnih organov v jetra. Glavna venska zbiralnika, ki tvorita deblo portalne vene, bosta vranična vena in zgornja mezenterična vena. Sotočje teh dveh ven se pojavi za glavo trebušne slinavke, nato pa se vena nahaja v hepatoduodenalnem ligamentu med žolčnim kanalom in jetrno arterijo.

Portalna vena je s številnimi anastomozami povezana s sistemom vene cave - sistemom naravne portokavalne anastomoze. Razdelimo jih lahko v 4 skupine:

Anastomoze med žilami želodca in požiralnika;

Anastomoze med venami sprednje trebušne stene in venami okroglega ligamenta jeter;

Anastomoze med venami rektuma;

Vene retroperitoneuma.

Te anastomoze so velikega kliničnega pomena v primerih motenj odtoka portalna vena. Najpogosteje se to zgodi pri cirozi jeter, ko je zaradi razraščanja vezivnega tkiva v jetrih moten pretok venske krvi skozi jetra. Razvije se sindrom portalne hipertenzije, ki ga spremlja razširitev ven portalskega sistema in nastanek patoloških kolateral.

Pomemben del topografske anatomije trebušnih organov je topografska anatomija slepiča in cekuma, saj je vnetje slepiča najpogostejše kirurška bolezen, sam poseg za njegovo odstranitev pa je najpogosteje izveden. Projekcija procesa in kupole cekuma se nahaja na tako imenovani točki Mac Burney. Ta točka se nahaja na meji med zunanjo in srednjo tretjino črte, ki povezuje popek in sprednjo zgornjo hrbtenico. Tu se v večini primerov določi bolečina pri akutnem apendicitisu in skozi isto točko hiter dostop procesu. V domači praksi se imenuje dostop Volkovich-Dyakonov, v tujini Mac Burney.

Vklopljeno klinični simptomi akutni apendicitis nanese se odtis posamezne lege procesa v iliakalni fosi. Razlikujejo se naslednji položaji procesa:

Tipični položaji – proces v desni iliakalni fosi:

Padajoči položaj ali mezoiliak;

Medialni ali mezenterični;

Bočno ali retrocekalno;

Prednji ali naraščajoči.

Pri tipičnem položaju cekuma in slepiča je bolečina lokalizirana v desnem iliakalnem predelu, običajno na točki McBurney.

Nenavadni položaji:

Nizka ali medenična;

Visoka ali subhepatična;

Retrocekalno retroperitonealno;

Leva stran.

Z nenavadnim položajem cekuma in slepiča je bolečina lokalizirana zunaj desnega ilijačnega območja - pojavi se nenavadna klinika. Proces, ki se nahaja nenavadno, simulira bolezni sosednjih organov. V tem primeru pride do zamude pri operaciji, povezane z dodatnimi diagnostičnimi ukrepi.