Antifosfolipidni sindrom je kompleks simptomov, ki vključuje več arterijskih in/ali venskih tromboz, ki povzročajo motnje v različnih organih, katerih ena najbolj značilnih manifestacij je ponavljajoči se spontani splav. To stanje je eden najbolj perečih problemov današnje medicine, saj prizadene več organov in sistemov hkrati, njegovo diagnosticiranje pa je v nekaterih primerih težko. V tem članku bomo poskušali ugotoviti, kakšen kompleks simptomov je to, zakaj se pojavi, kako se manifestira, ter razmisliti o načelih diagnoze, zdravljenja in preprečevanja tega stanja.
Vzroki in mehanizmi razvoja antifosfolipidnega sindroma.
Fosfolipidi so pomemben del celičnih membran.
Na žalost danes zanesljivi vzroki tega kompleksa simptomov niso znani. Menijo, da je ta bolezen v nekaterih primerih genetsko pogojena; ta različica se imenuje primarni antifosfolipidni sindrom in je opredeljena kot samostojna oblika bolezni. Veliko pogosteje se antifosfolipidni sindrom ne razvije sam, ampak v ozadju nekaterih drugih bolezni oz. patološka stanja, glavni so:
avtoimunske bolezni (vaskulitis, sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma);
maligni tumorji;
mikroangiopatija (hemolitično-uremični sindrom, trombocitopenija itd.);
sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.
Lahko je tudi posledica jemanja številnih zdravila: psihotropno zdravila, peroralni hormonski kontraceptivi, hidralazin, novokainamid in drugi. Z antifosfolipidnim sindromom pacientovo telo proizvaja veliko število avtoprotitelesa proti fosfolipidom, ki imajo več vrst, ki se nahajajo na membranah trombocitov in endotelijskih celic, pa tudi na živčne celice. Pri zdravem človeku je pogostost odkrivanja takšnih protiteles 1-12%, narašča s starostjo. Pri zgoraj navedenih boleznih se proizvodnja protiteles proti fosfolipidom močno poveča, kar vodi v razvoj antifosfolipidnega sindroma. Protitelesa proti fosfolipidom negativno vplivajo na nekatere strukture človeškega telesa, in sicer: endotelne celice (endotelne celice): zmanjšajo sintezo prostaciklina, ki širi krvne žile in preprečuje zlepljanje trombocitov;
zavirajo aktivnost trombomodulina, beljakovinske snovi, ki ima antitrombotični učinek;
zavirajo nastajanje dejavnikov, ki preprečujejo koagulacijo, in sprožijo sintezo in sproščanje snovi, ki spodbujajo agregacijo trombocitov;
trombociti: protitelesa medsebojno delujejo s temi celicami, spodbujajo tvorbo snovi, ki povečujejo agregacijo trombocitov, in prispevajo tudi k hitremu uničenju trombocitov, kar povzroča trombocitopenijo;
humoralne komponente koagulacijskega sistema krvi: zmanjšajo koncentracijo snovi, ki preprečujejo strjevanje krvi, in tudi oslabijo aktivnost heparina.
Zaradi zgoraj opisanih učinkov kri pridobi povečano sposobnost strjevanja: v žilah, ki oskrbujejo različne organe s krvjo, nastanejo krvni strdki, organi pa doživljajo hipoksijo z razvojem ustreznih simptomov.
Klinični znaki antifosfolipidnega sindroma.
Iz kože lahko ugotovimo naslednje spremembe: žilna mreža na zgornjih in spodnjih okončinah, pogosteje na rokah, jasno vidna pri ohlajanju - livedo reticularis;
izpuščaj v obliki pikčastih krvavitev, ki po videzu spominja na vaskulitis;
subkutani hematomi;
krvavitve na območju subungualnega ležišča (tako imenovani "simptom drobca");
odmrtje kože na tem območju distalni odseki spodnje okončine - konice prstov;
dolgotrajne nezdravljive ulcerozne lezije okončin;
pordelost kože dlani in podplatov: plantarni in palmarni eritem; podkožni noduli.
Za poškodbe žil okončin Značilne so naslednje manifestacije:
kronična ishemija zaradi motenj krvnega obtoka pod mestom, ki ga blokira tromb: ud je hladen na dotik, pulz pod mestom tromboze je močno oslabljen, mišice so atrofirane;
gangrena: nekroza tkiva uda kot posledica dolgotrajne ishemije;
tromboza globokih ali površinskih ven okončin: bolečina v okončini, hudo otekanje, disfunkcija;
tromboflebitis: spremlja huda bolečina,
povišana telesna temperatura, mrzlica; Vzdolž poteka vene se določi pordelost kože in boleče zbijanje pod njo.
Če je tromb lokaliziran v velika plovila se lahko določi: sindrom aortni lok: pritisk na zgornjih udov močno povečan, diastolični ("nižji") tlak v rokah in nogah se znatno spreminja, med avskultacijo se na aorti zazna šum;
sindrom zgornje vene cave: oteklina, modro obarvanje, razširitev safenskih ven na obrazu, vratu, zgornji polovici telesa in zgornjih okončinah;
lahko se odkrijejo krvavitve iz nosu, požiralnika, sapnika ali bronhijev;
sindrom spodnje vene cave: huda, difuzna bolečina v spodnjih okončinah, dimljah, zadnjici, trebušni votlini;
otekanje teh delov telesa; razširjene vene safene.
Od zunaj kostno tkivo lahko opazimo naslednje spremembe: aseptična nekroza kosti: odmrtje dela kostnega tkiva na tem območju sklepna površina kosti;pogosteje opaziti na območju glave stegnenice; se kaže kot bolečinski sindrom negotove lokalizacije, atrofija mišic, ki mejijo na prizadeto območje, in moteno gibanje v sklepu;
reverzibilna osteoporoza, ni povezano z uporabo glukokortikoidov: kaže se z bolečino na prizadetem območju, če ni dejavnikov, ki bi jih lahko izzvali.
Manifestacije antifosfolipidnega sindroma na delu organa vida lahko:
atrofija vidnega živca;
krvavitve v mrežnici;
tromboza arterij, arteriol ali ven mrežnice;
eksudacija (sproščanje vnetne tekočine) zaradi blokade retinalnih arteriol s trombom.
Vsa ta stanja se kažejo z različnimi stopnjami okvare vida, ki so reverzibilne ali ireverzibilne.
Iz ledvic Manifestacije antifosfolipidnega sindroma so lahko naslednje:
ledvični infarkt: spremljajo ga hude bolečine v spodnjem delu hrbta, zmanjšana diureza in prisotnost krvi v urinu; v nekaterih primerih je asimptomatski ali z minimalnimi kliničnimi manifestacijami;
tromboza ledvična arterija : v ledvenem delu se pojavi nenadna ostra bolečina, ki jo pogosto spremljajo slabost, bruhanje, zmanjšana diureza in zadrževanje blata;
ledvična trombotična mikroangiopatija - nastanek mikrotrombov v glomerulih - s kasnejšim razvojem kronične odpoved ledvic.
Ko so krvni strdki lokalizirani v posodah nadledvične žleze Lahko se razvije akutna ali kronična adrenalna insuficienca, krvavitve in infarkti na območju prizadetega organa.
Poškodbe živčnega sistema zaradi krvnih strdkov Praviloma se kaže v naslednjih pogojih:
ishemična možganska kap: spremljajo jo šibkost, omotica, pareza ali paraliza skeletnih mišic;
migrena: značilna je intenzivna paroksizmalna bolečina v eni polovici glave, ki jo spremljata slabost in bruhanje; stalni boleči glavoboli; psihiatrični sindromi.
Ko krvni strdki poškodujejo krvne žile srca so določeni:
angina pektoris in miokardni infarkt (napadi bolečine v prsih, ki jih spremlja kratka sapa);
arterijska hipertenzija.
V primeru tromboze jetrnih žil v možni srčni infarkti, Budd-Chiarijev sindrom (obstrukcija (tromboza) jetrnih ven, ki se pojavi na ravni njihovega sotočja s spodnjo veno cavo in vodi do motenj odtoka krvi iz jeter),nodularna regenerativna hiperplazija.
Zelo pogosto se pri antifosfolipidnem sindromu opazijo vse vrste porodniških patologij, vendar bo to obravnavano spodaj v ločenem pododdelku članka.
Diagnoza antifosfolipidnega sindroma.
Leta 1992 so predlagali klinična in biološka diagnostična merila za antifosfolipidni sindrom. Klinična merila vključujejo:
ponavljajoči se spontani splav;
arterijska tromboza;
venska tromboza;
kožna lezija - livedo reticularis;
trofični ulkusi na spodnjem delu noge;
znižana raven trombocitov v krvi;
znaki hemolitične anemije.
Biološka merila vključujejo povečana raven protitelesa proti fosfolipidom - IgG ali IgM.
Za zanesljivo diagnozo "antifosfolipidnega sindroma" velja, če ima bolnik 2 ali več kliničnih in biološki kriterij. V drugih primerih je ta diagnoza možna ali ni potrjena.
Splošni krvni test lahko razkrije naslednje spremembe: povečan ESR;
znižana raven trombocitov (znotraj 70-120 * 109 / l);
povečano število belih krvnih celic;
včasih - znaki hemolitične anemije.
Biokemični krvni test bo razkril:
povečana raven gama globulina;
pri kronični odpovedi ledvic - zvišane ravni sečnine in kreatinina;
v primeru poškodbe jeter - zvišane ravni ALT in AST, alkalne fosfataze, bilirubina;
zvišanje aPTČ (aktivirani parcialni tromboplastinski čas je pokazatelj merjenja učinkovitosti notranjegain skupna koagulacijska potpri testu strjevanja krvi.
Opravijo se lahko tudi specifične imunološke preiskave krvi, ki določajo:
protitelesa proti kardiolipinu, zlasti IgG v visoki koncentraciji; lupusni antikoagulant (pogoste so lažno pozitivne ali lažno negativne reakcije);
za hemolitično anemijo - protitelesa proti rdečim krvnim celicam (pozitiven Coombsov test);
lažno pozitivna Wassermanova reakcija;
povečano število celic T pomočnic in limfocitov B;
antinuklearni faktor ali protitelesa proti DNK;
krioglobulini;
pozitiven revmatoidni faktor.
Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma.
Pri zdravljenju te bolezni se lahko uporabljajo naslednje skupine zdravil:
Antitrombocitna sredstva in antikoagulanti posredno ukrepanje: aspirin, pentoksifilin, varfarin.
Glukokortikoidi (v primeru antifosfolipidnega sindroma, razvitega v ozadju sistemskega eritematoznega lupusa): prednizolon; možna kombinacija z imunosupresivi: ciklofosfamid, azatioprin. Aminokinolinska zdravila: Delagil, Plaquenil.
Selektivna nesteroidna protivnetna zdravila: nimesulid, meloksikam, celekoksib.
Za porodniško patologijo: intravenski imunoglobulin. Vitamini skupine B. Polinenasičeni pripravki maščobne kisline(Omakor). Antioksidanti (Mehika). V nekaterih primerih se plazmafereza uporablja v kombinaciji z antikoagulantno terapijo.
Do danes niso bili široko uporabljeni, vendar so naslednje skupine zdravil precej obetavne pri zdravljenju antifosfolipidnega sindroma:
monoklonska protitelesa proti trombocitom;
antikoagulantni peptidi;
zaviralci apoptoze;
zdravila za sistemsko encimsko terapijo: Wobenzym, Phlogenzyme; citokini: predvsem interlevkin-3.
Za preprečevanje ponovne tromboze se uporabljajo posredni antikoagulanti (varfarin). V primeru sekundarne narave antifosfolipidnega sindroma se zdravi v ozadju ustrezne terapije za osnovno bolezen.
Antifosfolipidni sindrom in nosečnost.
Antifosfolipidni sindrom je eden od vzrokov ponavljajočih se spontanih splavov.Pri 40% žensk s ponavljajočimi se primeri intrauterine smrti ploda je vzrok antifosfolipidni sindrom. Krvni strdki zamašijo krvne žile posteljice, zaradi česar plodu primanjkuje hranil in kisika, njegov razvoj se upočasni in v 95% primerov kmalu odmre. Poleg tega lahko ta bolezen matere povzroči odcepitev posteljice ali razvoj izjemno nevarnega stanja tako za plod kot za bodočo mater - pozno gestozo. Klinične manifestacije antifosfolipidnega sindroma med nosečnostjo so enake kot zunaj tega obdobja. V idealnem primeru je bila ta bolezen odkrita pri ženski pred nosečnostjo: v tem primeru je z ustreznimi priporočili zdravnikov in skrbnostjo ženske verjetnost, da bo imela zdravega otroka, velika. Najprej je treba nosečnost načrtovati po normalizaciji krvne slike zaradi zdravljenja. Za spremljanje stanja posteljice in krvnega obtoka ploda ženska med nosečnostjo večkrat opravi študijo, kot je Dopplerjev ultrazvok. Poleg tega, da bi preprečili nastanek trombov v posodah posteljice in na splošno, ji je 3-4 krat med nosečnostjo predpisan tečaj zdravil, ki izboljšujejo presnovne procese: vitamine, mikroelemente, antihipoksante in antioksidante. Če se antifosfolipidni sindrom diagnosticira po spočetju, lahko ženska prejme imunoglobulin ali heparin v majhnih odmerkih.
Napoved.
Napoved antifosfolipidnega sindroma je dvoumna in je neposredno odvisna od pravočasnosti začetka in ustreznosti terapije ter od discipline bolnika in njegove skladnosti z vsemi navodili zdravnika. Katerega zdravnika naj se obrnem Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma izvaja revmatolog. Ker je večina primerov bolezni povezana s patologijo nosečnosti, je v terapijo vključen porodničar-ginekolog. Ker bolezen prizadene številne organe, je potrebno posvetovanje z ustreznimi strokovnjaki - nevrologom, nefrologom, oftalmologom, dermatologom, žilnim kirurgom, flebologom, kardiologom.
Antifosfolipidni sindrom (APS) je skupek kliničnih in laboratorijskih simptomov, ki jih povzroča prisotnost protiteles proti fosfolipidom in proteinom, ki vežejo fosfolipide, v telesu. Fosfolipidi so osnova celične membrane. Protitelesa proti njim reagirajo s temi snovmi in poškodujejo celične membrane. Posledično se razvije kompleks simptomov, vključno z:
- blokada (tromboza) ven ali arterij;
- spontani splav in druge porodniške patologije;
- zmanjšanje števila trombocitov v krvi (trombocitopenija).
Vzroki za to stanje niso znani. Obstaja določena povezava s prejšnjimi nalezljivimi boleznimi. Obstaja dedna nagnjenost k razvoju APS. Ta sindrom lahko zaplete potek sistemskega eritematoznega lupusa ali, nasprotno, pred njegovim razvojem.
Pogovorimo se o tem, kako sta povezana antifosfolipidni sindrom in nosečnost.
Globoka venska tromboza pri mladi ženski je lahko znak antifosfolipidnega sindroma.
Pogosto samo ponavljajoči se spontani splavi povzročijo sum na to resna bolezen. Poglejmo, kateri simptomi lahko pomagajo diagnosticirati APS pred nosečnostjo. To je potrebno za pravočasen začetek zdravljenja in preprečevanje smrti ploda.
večina pogost simptom bolezni –. Najpogosteje prizadeti globoke žile spodnjih okončin. Toda včasih trpijo površinske vene, pa tudi posode jeter, nadledvične žleze in drugih organov. Globoko vensko trombozo spremljajo bolečina in otekanje okončine ter zvišanje njene temperature. V tem stanju se lahko razvije nevaren zaplet -. Lahko se kaže kot trdovraten kašelj, hemoptiza in težko dihanje. V hujših primerih obstaja ostra bolečina v prsih, huda kratka sapa, cianoza kože. Pljučna embolija lahko privede do smrti bolnika.
Če mlada ženska razvije možgansko kap, prehodni ishemični napad, epizode hude omotice ali epileptične napade, je vedno treba izključiti trombozo možganskih arterij, ki jo povzroča APS. V nekaterih primerih se lahko arterijska tromboza kaže kot migrene ali celo akutne duševne motnje.
Pri bolnikih je lahko prizadet srčno-žilni sistem. Ehokardiografija razkrije spremembe na zaklopkah z nastankom izrastkov – vegetacij. Pojavijo se znaki oz. Pojav nemotivirane kratke sape, šibkosti, edema in hitrega srčnega utripa pri mladi ženski bi moral biti tudi razlog za poglobljen pregled in izključitev APS.
Kožne lezije so precej tipične - livedo reticularis, kožne razjede, purpura, rdečina podplatov in dlani (eritem).
V krvi bolnikov se odkrije zmanjšanje števila trombocitov. Pogosto se trombocitopenija kombinira s hemolitično anemijo. Nagnjenost h krvavitvam je neznačilna in se najpogosteje pojavi pri prevelikem odmerjanju.
Porodniška patologija pri APS
Trije ali več primerov spontanih splavov v zgodnjih fazah so razlog za presejanje ženske na protitelesa proti kardiolipinu. Pri ženskah se APS lahko kaže kot ponavljajoči se spontani splav in spontani ponavljajoči se spontani splavi. Po treh spontanih splavih obstaja tveganje za prekinitev nove nosečnosti zgodnji datumi poveča na 45 %.
Razvija se razvojna zamuda ali intrauterina smrt ploda in pojavi se pojav. Nosečnost se najpogosteje prekine v drugem in tretjem trimesečju. Brez zdravljenja je tako žalosten izid opažen pri 90–95% bolnikov. S pravočasno pravilno terapijo je verjetnost neugodnega razvoja nosečnosti do 30%.
Različice patologije nosečnosti:
- nepojasnjena smrt zdravega ploda med nosečnostjo;
- smrt zdravega ploda zaradi preeklampsije ali placentne insuficience pred 34. tednom nosečnosti;
- vsaj trije spontani splavi pred 10. tednom nosečnosti v odsotnosti kromosomskih motenj pri starših, hormonskih ali anatomskih motenj spolnih organov pri materi.
Značilnosti nosečnosti
Med načrtovanjem nosečnosti mora ženska temeljito pregledati revmatolog, kardiolog in drugi specialisti.
Med nosečnostjo je potrebno mesečno spremljanje razvoja ploda z ultrazvokom. Pretok placente je treba oceniti z Dopplerjevim ultrazvokom. V tretjem trimesečju je treba redno izvajati kardiotokografijo, da ne bi zamudili začetka kisikovega stradanja ploda zaradi placentne insuficience.
Določanje protiteles proti fosfolipidom se izvaja v 6 tednih nosečnosti in pred načrtovanim porodom.
Parametre strjevanja krvi je treba redno določati, tudi po porodu. To bo pomagalo zmanjšati tveganje za trombotične zaplete.
Če spremembe kažejo na povečano strjevanje krvi, je treba povečati odmerek heparina, ki ga bolnik prejme.
Heparin, vključno z nizko molekulsko maso, zahteva izogibanje dojenju. To je v primeru, ko je nevarnost za zdravje in življenje matere nesorazmerno večja od morebitnih posledic za otroka med umetnim hranjenjem.
Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma med nosečnostjo
Če je bila ženska pred nosečnostjo diagnosticirana z APS, bolezen nima kliničnih manifestacij in se kaže le z laboratorijskimi spremembami, lahko zdravljenje vključuje le acetilsalicilno kislino v odmerku do 100 mg na dan, vendar koristi takšno zdravljenje ni dokončno uveljavljeno.
Druga možnost zdravljenja asimptomatskega APS je uporaba hidroksiklorokina. To zdravilo je še posebej indicirano, če ima ženska sočasne bolezni vezivnega tkiva, vključno s sistemskim eritematoznim lupusom. Če obstaja nevarnost tromboze pri asimptomatskih bolnikih (operacija, dolgotrajna nepokretnost), se heparin predpiše v profilaktičnem odmerku.
Pomembna dejavnika pri preprečevanju trombotičnih zapletov pri asimptomatskih bolnikih sta opustitev kajenja in normalizacija telesne teže.
V odsotnosti nosečnosti je glavno sredstvo za preprečevanje zapletov APS varfarin, ki preprečuje razvoj tromboze. Vendar pa je med nosečnostjo kontraindicirano. Njegova uporaba v tem obdobju vodi do razvoja tako imenovane varfarinske embriopatije (poškodbe ploda). Manifestira se kot kršitev razvoja skeletnega sistema, nosnega septuma in nevroloških motenj.
Pri ženskah s ponavljajočimi se spontanimi splavi je indicirano zdravljenje s heparinom. Študije niso pokazale prednosti nizkomolekularnih heparinov pred nefrakcioniranimi heparini. Vendar so heparini z nizko molekulsko maso bolj priročni, vendar dražji. Predpisano je zdravljenje z nizkomolekularnimi heparini v kombinaciji z nizkimi odmerki acetilsalicilne kisline. Ta terapija dvakrat do trikrat poveča možnost zanositve in rojstva zdravega otroka. Najpogosteje uporabljeno zdravilo je Enoksiparin v odmerku 20 mg na dan subkutano. To zdravilo ne prehaja skozi placento in ne škoduje nerojenemu otroku.
Uporaba glukokortikosteroidnih hormonov v ta namen je veliko manj učinkovita. Vendar pa mnogi znanstveniki priporočajo uporabo nizkih odmerkov glukokortikoidov (5-10 mg glede na prednizolon) poleg pripravkov heparina.
Glukokortikosteroidi se nujno uporabljajo pri razvoju takšnih zapletov med nosečnostjo, kot je katastrofalna mikroangiopatija. Hkrati so predpisani antikoagulanti, plazmafereza, dajanje zamrznjene plazme in humani imunoglobulin.
Zdravljenje z zdravili se izvaja za preprečevanje placentne insuficience.
Ženski z APS po porodu predpišemo doživljenjsko zdravljenje z varfarinom.
Veronika Ulanova, direktorica centra Family Source, govori o tem, kako diagnosticirati in zdraviti antifosfolipidni sindrom med nosečnostjo:
Še pred štiridesetimi leti zdravniki sploh niso sumili na obstoj antifosfolipidnega sindroma. Odkritje pripada zdravniku Grahamu Hughesu, ki je delal v Londonu. Podrobno je opisal njegove simptome in vzroke, zato APS včasih imenujemo tudi Hughesov sindrom.
Z razvojem antifosfolipidnega sindroma se v krvi pojavijo antifosfolipidna protitelesa (APLA), ki spodbujajo povečano nastajanje krvnih strdkov v lumnih krvnih žil. Lahko povzročijo zaplete v nosečnosti in celo povzročijo njeno prekinitev. Najpogosteje se APS diagnosticira pri ženskah, starih 20-40 let.
V ozadju antifosfolipidnega sindroma protitelesa začnejo krožiti v krvi osebe, ki uničujejo fosfolipide, ki se nahajajo v membranah celic telesnih tkiv. Fosfolipidi so prisotni v trombocitih, živčnih celicah in endotelijskih celicah.
Fosfolipidi so lahko nevtralni ali negativno nabiti. V slednjem primeru se imenujejo anionski. Prav ti dve vrsti fosfolipidov najdemo v krvi pogosteje kot druge.
Ker so fosfolipidi lahko različni, so protitelesa, ki nastanejo proti njim, različna. Sposobni so reagirati z nevtralnimi in anionskimi fosfolipidi.
Antifosfolipidni sindrom določajo imunoglobulini, ki se pojavijo v krvi, ko se bolezen razvije.
Med njimi so:
Lupusni imunoglobulini lgG, lgM. Ta protitelesa so najprej odkrili pri bolnikih z eritematoznim lupusom. Hkrati je bilo pri njih mogoče zaznati povečano nagnjenost k trombozi.
Protitelesa proti kardiolipinskemu antigenu. Ta komponenta testa vam omogoča odkrivanje sifilisa pri osebi. Hkrati bodo v njegovi krvi krožila protitelesa razredov A, G, M.
Protitelesa, ki jih predstavlja kombinacija kardiolipina, fosfatadilholina in. Sposobni so dajati pozitiven rezultat pri izvajanju Wassermanove reakcije (diagnoza sifilisa), vendar je ta rezultat lahko napačen.
Skupni imunoglobulini razredov A, G, M (beta-2-glikoprotein-1-kofaktor-odvisna protitelesa proti fosfolipidom). Ker je beta-2-glikoprotein-1 antikoagulantni fosfolipid, pojav protiteles v krvi, namenjenih njihovemu uničenju, povzroči povečano nastajanje krvnih strdkov.
Odkrivanje protiteles proti fosfolipidom omogoča diagnosticiranje antifosfolipidnega sindroma, katerega identifikacija je povezana s številnimi težavami.
Antifosfolipidni sindrom povzroča številne patološke simptome, ki kažejo na to motnjo. Toda za pravilno diagnozo bodo potrebni laboratorijski testi. In teh bo precejšnje število. To vključuje darovanje krvi za splošno in biokemično analizo ter izvajanje seroloških testov, ki omogočajo odkrivanje protiteles proti fosfolipidom.
Uporaba ene raziskovalne metode ni dovolj. Bolnikom je pogosto predpisan test Wassermanove reakcije, ki lahko daje pozitiven rezultat ne le za antifosfolipidni sindrom, temveč tudi za druge bolezni. To vodi do napačne diagnoze.
Da bi zmanjšali verjetnost medicinske diagnostične napake, ga je treba predpisati bolniku s simptomi APS. celovit pregled ki naj vključuje:
Odkrivanje lupusnih protiteles je test, ki se najprej opravi ob sumu na APS.
Odkrivanje protiteles proti kardiolipinskemu antigenu (Wassermanova reakcija). Pri APS bo test pozitiven.
Test za beta-2-glikoprotein-1-kofaktor odvisna protitelesa proti fosfolipidom. Ravni teh protiteles bodo presegle dovoljene normalne meje.
Če so se protitelesa v krvi pojavila prej kot 12 tednov pred pojavom prvih simptomov APS, jih ni mogoče šteti za zanesljive. Prav tako na njihovi podlagi diagnoza APS ni potrjena, če so testi pozitivni šele 5 dni po začetku bolezni. Za potrditev diagnoze antifosfolipidnega sindroma sta torej potrebna prisotnost simptomov motnje in pozitiven test protiteles ( pozitivna reakcija zagotoviti vsaj eno študijo).
Dodatne diagnostične metode, ki jih lahko predpiše zdravnik:
Wassermanova lažno pozitivna analiza reakcije.
Izvajanje testa Coombas.
Odkrivanje revmatoidnega faktorja in antinuklearnega faktorja v krvi.
Določanje krioglobulinov in titra protiteles proti DNA.
Včasih se zdravniki, če sumijo na APS, omejijo na odvzem krvi za odkrivanje lupusnega antikoagulanta, vendar v 50% primerov to vodi do dejstva, da motnja ostane neznana. Zato je treba, če obstajajo simptomi patologije, opraviti najbolj popoln pregled. To bo omogočilo pravočasno odkrivanje APS in začetek terapije. Mimogrede, sodobni medicinski laboratoriji imajo teste, ki omogočajo izvajanje kompleksne diagnostike, saj so opremljeni z vsemi potrebnimi reagenti. Mimogrede, nekateri od teh sistemov uporabljajo kačji strup kot pomožne komponente.
Antifosfolipidni sindrom se najpogosteje manifestira v ozadju takih patologij, kot so:
Sistemska skleroderma, revmatoidni artritis, Sjögrenov sindrom.
Rakasti tumorji v organizmu.
Limfoproliferativne bolezni.
Avtoimunska trombocitopenična purpura, ki jo lahko sproži lupus eritematozus, skleroderma oz. Prisotnost purpure močno poveča tveganje za razvoj antifosfolipidnega sindroma.
Demenca, ki nenehno napreduje.
Duševne motnje.
APS se lahko kaže tudi z naslednjimi nevrološkimi simptomi:
Koagulacijske napake, povezane s prisotnostjo "lupusnih antikoagulantov"
Druge določene motnje strjevanja krvi (D68.8)
Revmatologija
splošne informacije
Kratek opis
Vseslovenska javna organizacija Združenje revmatologov Rusije
Klinične smernice"Antifosfolipidni sindrom" opravil javni izpit, dogovorjeno in odobreno 17. decembra 2013 na seji plenuma odbora ARR, ki je potekala skupaj s specializirano komisijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije v specialnosti "revmatologija". (Predsednik ARR, akademik Ruske akademije znanosti - E.L. Nasonov)
Antifosfolipidni sindrom (APS)- kompleks simptomov, ki vključuje ponavljajoče se tromboze (arterijske in/ali venske), porodniško patologijo (običajno sindrom izgube ploda) in je povezan s sintezo antifosfolipidnih protiteles (aPL): antikardiolipinskih protiteles (aCL) in/ali lupusnega antikoagulanta (LA) in/ali protitelesa proti b2-glikoproteinu I (anti-b2-GP I). APS je model avtoimunske tromboze in je razvrščen kot pridobljena trombofilija.
Koda ICD 10
D68.8 (v poglavju druge motnje strjevanja krvi; motnje strjevanja krvi, povezane s prisotnostjo "lupusnih antikoagulantov" O00.0 spontano med patološko nosečnostjo)
Diagnostika
Diagnostična merila
Tabela 1. Diagnostična merila za APS
|
Klinična merila: 1. Vaskularna tromboza Ena ali več kliničnih epizod arterijske, venske tromboze ali tromboze majhnih žil v katerem koli tkivu ali organu. Trombozo je treba potrditi slikovno ali dopplersko ali morfološko, z izjemo površinske venske tromboze. Morfološka potrditev mora biti zagotovljena brez prisotnosti pomembnega vnetja žilne stene. 2. Patologija nosečnosti a) enega ali več primerov intrauterine smrti morfološko normalnega ploda po 10 tednih gestacije (normalne morfološke značilnosti ploda, dokumentirane z ultrazvokom ali neposrednim pregledom ploda), ali b) enega ali več primerov prezgodnjega poroda morfološko normalnega ploda pred 34. tednom nosečnosti zaradi hude preeklampsije ali eklampsije ali hude placentarne insuficience, ali c) tri ali več zaporednih primerov spontanih splavov pred 10. tednom nosečnosti (izjema - anatomske okvare maternice, hormonske motnje, kromosomske nepravilnosti matere ali očeta) Laboratorijska merila 1. Protitelesa proti kardiolipinu izotipov IgG ali IgM, odkrita v serumu v srednjih ali visokih titrih vsaj 2-krat v 12 tednih z uporabo standardizirane metode encimskega imunskega testa. 2. Protitelesa proti izotipu IgG in/ali IgM b2-glikoproteina I, odkrita v serumu v srednjem ali visokem titru vsaj 2-krat v 12 tednih s standardizirano metodo encimskega imunskega testa. 3. Lupus antikoagulant v plazmi, v dveh ali več študijah v razmiku vsaj 12 tednov, določenih v skladu s priporočili Mednarodnega združenja za trombozo in hemostazo (študijska skupina za protitelesa, odvisna od VA/fosfolipidov) a) podaljšanje časa strjevanja plazme pri fosfolipidno odvisnih koagulacijskih testih: APTT, CBC, protrombinski čas, testi z Russellovimi strupi, tekstarinski čas b) pomanjkanje popravka za podaljšanje časa strjevanja presejalnih testov pri testih mešanja s plazmo darovalca c) skrajšanje ali korekcija podaljšanja časa strjevanja presejalnih testov ob dodajanju fosfolipidov e) izključitev drugih koagulopatij, kot je zaviralec faktorja VIII ali heparin (ki podaljša od fosfolipidov odvisne teste strjevanja krvi) |
Opomba. Določen APS je diagnosticiran, če je izpolnjen en klinični in en serološki kriterij. APS je izključen, če se aPL brez kliničnih manifestacij ali klinične manifestacije brez aPL odkrijejo manj kot 12 tednov ali več kot 5 let. Prisotnost prirojenih ali pridobljenih dejavnikov tveganja za trombozo ne izključuje APS. Bolnike je treba razdeliti glede na a) prisotnost in b) odsotnost dejavnikov tveganja za trombozo. Glede na pozitivnost aPL je priporočljivo razdeliti bolnike z APS v naslednje kategorije: 1. odkrivanje več kot enega laboratorijskega markerja (v poljubni kombinaciji); IIa. Samo VA; II stoletje samo aCL; samo protitelesa proti b2-glikoproteinu I.
Določen profil aPL je mogoče identificirati kot visoko ali nizko tveganje za kasnejšo trombozo
Tabela 2. Visoko in nizko tveganje za različne aPL za poznejšo trombozo
a Raziskano samo za sistemski eritematozni lupus (SLE).
Priporočila so razvrščena po sistemu American College of Chest Physicians (ACCP): moč priporočila temelji na razmerju med tveganjem in koristjo: 1. stopnja: »močno« priporočilo = »priporočamo«; 2. stopnja »šibko« priporočilo = »svetujemo ” »Kakovost dokazov je razvrščena: znanstveni dokazi visoka kakovost =A; povprečna kakovost =B; nizka ali zelo nizka kakovost = C, zato obstaja 6 možnih priporočenih razredov: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza APS odvisno od obstoječih kliničnih manifestacij. Obstajajo številne genetsko pogojene in pridobljene bolezni, ki vodijo do ponavljajočih se prekinitev nosečnosti, trombemboličnih zapletov ali obojega (tabela 3).
Tabela 3. Diferencialna diagnoza antifosfolipidnega sindroma
| bolezni | Klinične manifestacije |
| Sistemski vaskulitis | |
| Nodozni poliarteritis | LS, distalna gangrena okončin, kožne razjede, nekroza kože, poškodbe centralnega živčnega sistema, ledvic |
| Obliteracijski tromboangiitis (Buerger-Winiwarterjeva bolezen) | Ponavljajoči migrirajući flebitis, distalna gangrena okončin, kožne razjede, kožna nekroza, miokardni infarkt, tromboza mezenteričnih žil, poškodbe centralnega živčnega sistema |
| Hemoragični vaskulitis | Hemoragični kožni izpuščaji, razjede in nekroza kože, poškodbe ledvic |
| Temporalni arteritis (Hortonova bolezen) | Tromboza retinalne arterije, glavoboli |
| Nespecifični aortoarteritis (Takayasujeva bolezen) | Sindrom aortnega loka, bolezen srčnih zaklopk |
| TTP (Moschkowitzeva bolezen) | Ponavljajoče se tromboze žil različnih velikosti, trombocitopenija, hemolitična avtoimunska anemija |
| Hemolitično-uremični sindrom | Ponavljajoče se tromboze žil različnih velikosti, poškodbe ledvic, hemolitična anemija, krvavitve. |
| Kožni vaskulitis | Kožne razjede in nekroze, livedovaskulitis |
| Revmatske bolezni | |
| Akutna revmatična vročica | Nastanek srčnih napak, vaskularna tromboza različne lokalizacije(običajno osrednji živčni sistem in okončine) z mehanizmom kardiogenega trombembolizma |
| SLE | Tromboza, hematološke motnje, livedo |
| sklerodermija | Livedo, distalna gangrena okončin, kožne razjede |
| Trombofilija | |
| Dedno (posledica mutacij koagulacijskih faktorjev, plazemskih antikoagulantov) | Ponavljajoče se tromboze žil različnih velikosti in lokacij, kožne razjede |
| DIC sindrom | Trombembolični zapleti, trombocitopenija, kožne razjede |
| Nalezljive bolezni | |
| Tuberkuloza, virusni hepatitis itd. | tromboembolija, transverzalni mielitis, livedo |
Diferencialna diagnoza od trombembolične bolezni je odvisna od prizadetega žilnega korita (venskega, arterijskega ali obojega).
Pri venskih zaporah, če ugotovimo le vensko trombozo ali PE, diferencialna diagnoza vključuje:
pridobljene in genetske trombofilije;
okvare fibrinolize;
neoplastične in mieloproliferativne bolezni;
· nefrotski sindrom.
Osebe z vensko trombozo, mlajše od 45 let, s sorodniki v prvem kolenu s trombozo v v mladosti je treba raziskati za genetsko trombofilijo. Danes je jasno, da je treba raziskave aPL opraviti pri nekaterih endokrinih boleznih: Addisonovi bolezni in hipopituitarizmu (Sheehanov sindrom). Čeprav je indikacija venske tromboze pokazatelj trombofiličnega statusa, so hkrati lahko nekatere pridružene klinične manifestacije znak sistemske bolezni z večjim tveganjem za vensko trombozo. Na primer, anamneza bolečih razjed na sluznici v ustih in spolovilih pri mladih bolnikih z vensko trombozo bi morala voditi do diagnoze Behcetove bolezni, ki tako kot APS prizadene žile vseh velikosti.
Če se odkrije tromboza, le arterijsko ležišče Naslednje bolezni so izključene:
· ateroskleroza;
embolija (s atrijska fibrilacija, atrijski miksom, endokarditis, holesterolna embolija), miokardni infarkt s trombozo srčnih prekatov;
· dekompresijska stanja (Caessonova bolezen);
· TTP/hemolitično-uremični sindrom.
Posebno pozornost potrebujejo mladi bolniki z možgansko kapjo, pri katerih se aPL odkrije v krvi v več kot 18% primerov (Kalashnikova L.A.). Nekateri aPL-pozitivni bolniki imajo lahko klinične manifestacije, podobne multipli sklerozi, ki so posledica večkratnih možganskih infarktov, potrjenih z nevroslikanjem (MRI). Podobno vrsto poškodbe centralnega živčnega sistema opazimo, ko multipla skleroza in cerebralno avtosomno dominantno arteriopatijo s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo. Te bolnike je treba skrbno izprašati o prisotnosti družinskih članov z možgansko kapjo in demenco v mladosti. Pri preučevanju obdukcije takih primerov najdemo več globokih majhnih možganskih infarktov in difuzno levkoencefalopatijo. Ta genetska napaka je povezana s kromosomom 19.
V primeru kombinirane tromboze (arterijske in venske) diferencialna diagnoza vključuje:
· motnje v sistemu fibrinolize (disfibrinogenemija ali pomanjkanje aktivatorja plazminogena);
· homocisteinemija;
mieloproliferativne bolezni, policitemija;
Paradoksalna nočna hemoglobinurija;
· hiperviskoznost krvi, na primer z Waldstromovo makroglobulinemijo, anemijo srpastih celic itd.;
· vaskulitis;
· paradoksna embolija.
S kombinacijo ponavljajočih se okluzij mikrovaskulatura s trombocitopenijo diferencialna diagnoza med trombotičnimi mikroangiopatijami (tabela 4).
Tabela 4. Glavni klinični in laboratorijski znaki, povezani s trombocitopenijo pri antifosfolipidnem sindromu in trombotičnih mikroangiopatijah
| Znaki | AFS | CAFS | TPP | LED |
| Prizadetost ledvic | + - | + + | + - | + - |
| prizadetost CNS | + - | + + | ++ | + - |
| Odpoved več organov | + - | + + | ++ | +- |
| krvavitve | - - | ± - | + - | + + |
| Protitelesa proti trombocitom | + - | + - | - - | - - |
| Coombsova neposredna reakcija je pozitivna | + - | + - | - - | - - |
| Šistociti | - - | ± - | + + | + - |
| Hipofibrinogenemija | - - | ± - | - - | + + |
| Podaljšanje APTT | + - * | + - * | - - | + + # |
| - - | + - | - - | + + | |
| Hipokomplementemija | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| ANF+ | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| aFL+ | + + | + + | - - ≠ | - - § |
*negativen mešalni test (pri določanju lupusnega antikoagulanta).
# pozitiven mešalni test (pri določanju lupusnega antikoagulanta).
≠ TTP je lahko povezan s SLE.
§ DIC je lahko povezan s CAPS.
Diferencialna diagnoza med APS in trombotičnimi angiopatijami je pogosto težavna. Upoštevati je treba, da je manjša trombocitopenija pri APS lahko povezana z aktivacijo in porabo trombocitov; številne klinične in laboratorijske manifestacije so lahko skupne SLE in TTP. TTP se lahko razvije pri bolnikih s SLE in, nasprotno, aPL se lahko pojavi pri TTP, hemolitično-uremičnem sindromu in HELLP sindromu, DIC pa opazimo pri CAPS. Študija aPL kot presejalni test je indicirana pri bolnikih s trombocitopenijo neznanega izvora, še posebej pri nosečnicah s trombocitopenijo, kadar tveganje za krvavitev zaradi trombocitopenije in tveganje za trombozo zaradi aPL poslabšata izid tako za plod kot za mater. .
Kožne manifestacije, med katerimi je livedo najpogostejši, se lahko pojavijo pri različnih revmatskih obolenjih. Poleg tega je treba izključiti nekrozo kože, kožne razjede, spremembe barve kože od bledosti do rdečice. sistemski vaskulitis, kot tudi sekundarni vaskulitis zaradi okužb. Pogosto je tudi gangrenozna pioderma kožna manifestacija sistemske revmatske bolezni, obstajajo pa primeri.
Patologija srčnih zaklopk zahteva izključitev infekcijskega endokarditisa in kronične revmatične vročine. Tabeli 5 in 6 prikazujeta znake, ki jih najdemo pri teh patologijah. Kot lahko vidite, obstaja več podobnih znakov. Revmatična vročica (RF) in APS sta dve bolezni s podobnimi kliničnimi slikami. Sprožilni dejavnik pri obeh patologijah je okužba. Pri LC je dokazan kužni povzročitelj - hemolitični streptokok skupine b Streptokok pyogenes. Molekularna mimikrija med mikrobom in molekulami srčnega tkiva pojasnjuje etiologijo bolezni LC; podobni mehanizmi se pojavljajo tudi pri APS. Čas razvoja bolezni po okužbi pri LC in APS je drugačen. RL se sproži v prvih treh tednih po okužbi, obstaja jasna povezava s prejšnjim streptokokna okužba, medtem ko se pri APS večina primerov razvije po mehanizmu »hit and run«, tj. razvoj bolezni je časovno odložen. Tudi narava poškodbe srčnih zaklopk je drugačna. Pri APS se stenoza zaklopke redko razvije in za razliko od revmatske stenoze pri teh bolnikih po naših podatkih ni prišlo do fuzije komisure, zožitev ustja je nastala zaradi velikih tromboendokardialnih prekrivanj in deformacije lističev.
Tabela 5. Diferencialna diagnoza bolezni srčnih zaklopk pri antifosfolipidnem sindromu, revmatični vročini in infekcijskem endokarditisu
| Znaki | AFS | Revmatična mrzlica | Infektivni endokarditis |
| Vročina | +/- | +/- | + |
| levkocitoza | - | - | + |
| SRB | - | - | + |
| Hemokultura | - | - | + |
| aFL | + | - | - |
| Eho-KG | Difuzna zadebelitev ali lokalna zadebelitev srednjega dela zaklopke ali njene baze | Omejena zadebelitev zaklopke, ki vključuje zgornji del, zadebelitev in zlitje notohorda, kalcifikacija zaklopke | Omejeno prekrivanje na atrijski površini ali aortni ali atrioventrikularni z rupturo zaklopke |
Tabela 6. Podobne manifestacije antifosfolipidnega sindroma in akutne revmatične vročice (ARF) (Blank M. et al., 2005)
| Znaki | ORL | AFS |
| Deformacija srčne zaklopke | + | + |
| Histologija | Ashof-Talaev granulom | Fibroza (kolagen IV) |
| Zdravljenje | Zamenjava ventila | Zamenjava ventila |
| Poškodba centralnega živčnega sistema (horeja) | + | + |
| Okužba |
+ Streptococcus pyogenes |
+ Streptococcus pyogenes in itd. |
| Molekularna mimikrija | + | + |
| Infiltracija tkiv z limfociti |
+, vključno s celicami, reaktivnimi na beljakovine T, M |
+, vključno s T, ki reagira z b2 GP1 |
| HLA | DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 | DRB4*0103(DR53), DM*0102 |
| Dopolnilni depoziti | + | + |
| Izražanje adhezijskih molekul | VCAM-I | a1-integrin |
| Protitelesa | M-protein in miozin, GlcNA, laminin, b2 GP1 | b2 GP1 na kardiolipin in protrombin, aneksin-V, M-protein |
Porodniška patologija APS zahteva tudi laboratorijsko potrditev in izključitev drugih vzrokov prekinitve nosečnosti. Ti vključujejo genetsko trombofilijo in vnetno patologijo spolnih organov. APL je mogoče zaznati, ko nalezljive bolezni v nizki ali srednji pozitivne ravni, za izključitev povezave z okužbo pa so potrebne ponovne študije aPL po 12 tednih.
Na koncu je treba poudariti, da je APS tromboza, povzročena s protitelesi, katere osnova za diagnozo je poleg kliničnih manifestacij obvezna prisotnost seroloških markerjev. Porodniško patologijo pri APS je treba obravnavati kot trombotični zaplet. Ena sama študija aPL ne omogoča preverjanja ali izključitve APS.
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
1. Obravnava bolnikov z arterijsko in/ali vensko trombozo in aPL, ki ne izpolnjujejo kriterija za zanesljiv APS (nizke ravni seroloških označevalcev), se ne razlikuje od obravnave aPL negativnih bolnikov s podobnimi trombotičnimi izidi ( stopnja dokazovanja 1C)
Komentarji.
Podatki iz sistematičnega pregleda kažejo, da se bolniki z vensko trombembolijo in aPL, tudi če ne izpolnjujejo laboratorijskih meril za diagnozo APS, zdravijo z antikoagulanti, ki se ne razlikujejo od bolnikov s trombozo, ki ni povezana z aPL. Običajno najprej predpišemo heparine: nefrakcionirane (navadne) ali nizkomolekularne ali pentasaharide, nato pa preidemo na antagoniste vitamina K (VKA) (varfarin).
2. Bolnikom z določenim APS in prvo vensko trombozo je priporočljivo predpisati antagoniste vitamina K (VKA) s ciljno vrednostjo mednarodnega normaliziranega razmerja (INR) 2,0–3,0 ( raven dokazov 1B)
Komentarji. Dve klinični študiji sta pokazali, da hipokoagulacija z visoko intenzivnostjo (INR>3,0) ni bila boljša od standardne ravni (INR 2,0-3,0) pri preprečevanju ponavljajoče se tromboze in je bila povezana s pogostejšimi hemoragičnimi zapleti. V eni od študij, ki je primerjala dva režima, visokointenzivnega in standardnega, je bilo dokazano, da je visoka intenzivnost hipokoagulacije povezana z visoko incidenco krvavitev, paradoksalno pa tudi s pogostejšimi trombemboličnimi zapleti, kar je očitno povezano s pogostimi nihanji INR.
3. Bolniki z določenim APS in arterijsko trombozo naj prejemajo varfarin s ciljno vrednostjo INR > 3,0 ali v kombinaciji z nizkimi odmerki aspirina (INR 2,0-3,0). ( Raven dokaza ni ocenjena zaradi pomanjkanja soglasja.) Nekateri člani panela menijo, da bi bila v teh situacijah enako upravičena samo antitrombocitna sredstva (aspirin ali klopidogrel) ali antagonisti vitamina K s ciljnim INR 2,0–3,0)
Komentarji. V retrospektivni študiji je bilo ugotovljeno, da niti nizki odmerki aspirina niti antagonisti vitamina K s standardno (zmerno intenzivno) hipokoagulacijo niso bili učinkoviti za sekundarno tromboprofilakso pri bolnikih z aPL in arterijsko trombozo. Druga prospektivna 2-letna študija ni opazila nobene razlike v odzivu niti na aspirin niti na antikoagulante pri bolnikih s pozitivno in negativno aPL kapi. Vendar te študije ni mogoče ekstrapolirati na populacijo bolnikov z možgansko kapjo in določenim APS; ravni aPL so pregledali na začetku vstopa v študijo, kar bi lahko privedlo do vključitve bolnikov s prehodno pozitivnim aPL. O razlikah v intenzivnosti hipokoagulacije se razpravlja v zadnjih 10 letih. Sistemski pregled je zaključil: za zanesljiv APS je bilo pri standardni hipokoagulaciji opaženo visoko tveganje ponovitve, ponovitev tromboze je bila manj pogosta pri INR > 3,0. Poleg tega je bila smrt zaradi krvavitve veliko manj pogosta kot smrt zaradi tromboze.
4. Pred predpisovanjem visoke stopnje hipokoagulacije ali kombinacije antikoagulantov in antitrombocitov je treba opraviti oceno bolnikovega tveganja za krvavitev.
5. Bolniki brez SLE z eno epizodo možganske kapi, ki ni povezana s kardioemboličnim mehanizmom, profilom aPL nizkega trombotičnega tveganja in prisotnostjo reverzibilnih sprožilnih dejavnikov se lahko ločeno obravnavajo kot kandidati za antitrombocitna zdravila.
6. Bolniki z zanesljivim APS in trombozo morajo prejemati dolgotrajno (vseživljenjsko) antitrombotično terapijo ( stopnja dokazovanja 1C)
7. Pri bolnikih z enim primerom venske tromboze z nizkotveganim profilom aPL in znanimi prehodnimi dejavniki, ki sprožijo, je lahko antikoagulantno zdravljenje omejeno na 3-6 mesecev. (Raven dokaza ni ocenjena)
8. Pri bolnikih z aPL, vendar brez SLE in brez predhodne tromboze, se priporoča visokorizični profil aPL za dolgotrajno jemanje nizkih odmerkov aspirina, zlasti ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja za trombozo ( raven dokazov 2C)
Komentarji. Primarno profilakso tromboze je treba izvajati pri bolnikih s SLE z aPL ali s klasičnimi srčno-žilnimi dejavniki tveganja, čeprav je učinkovitost aspirina v teh primerih sporna, predvsem pri bolnikih brez SLE.
9. Pri bolnikih s SLE s pozitivnim VA ali vztrajno pozitivnim aCL na zmernih ali visokih ravneh se priporoča primarna tromboprofilaksa s hidroksiklorokinom (HCQ) ( raven dokazov 1B,Nekateri člani ad hoc odborab so podprli raven dokazov 2B za uporabo GC)
in majhne odmerke aspirina ( raven dokazov 2B)
Komentarji. Poleg protivnetnega učinka ima HCQ antitrombotični učinek z zaviranjem agregacije trombocitov in sproščanja arahidonske kisline iz aktiviranih trombocitov.
11. Kardiovaskularne dejavnike je treba spremljati pri vseh bolnikih z visokorizičnim profilom aPL, ne glede na prisotnost predhodne tromboze, sočasnega SLE ali dodatnih manifestacij APS (raven dokaza ni ocenjena)
Komentarji. Bolniki z APS imajo pogosto druge dodatne srčno-žilne dejavnike tveganja, kot so: hipertenzija, kajenje, hiperholesterolemija in uporaba peroralnih kontraceptivov.V študiji primera in kontrole se je tveganje za možgansko kap podvojilo pri ženskah z VA, ki so kadile v primerjavi z nekadilkami; uporaba kontracepcijskih sredstev je povečala tveganje za možgansko kap za 7-krat. V tej študiji so bile vse ženske z miokardnim infarktom v času miokardnega infarkta kadilke.
Porodniška patologija je eden glavnih vidikov APS in je kriterijski znak za diagnostična merila APS. Porodniška patologija APS vključuje materino trombozo, ponavljajoče se spontane splave pred 10. tednom nosečnosti, pozne neželene izide nosečnosti (na primer: intrauterina smrt ploda, preeklampsija, placentna insuficienca, intrauterina zastoj rasti, prezgodnji porod). Tudi ob optimalni terapiji po obstoječa priporočila neželeni izidi pri ženskah z APS se še vedno gibljejo med 20-30 % primerov.
1. Tromboprofilaksa pri asimptomatskih aPL-pozitivnih ženskah med nosečnostjo in poporodno obdobje izvajati v skladu s pristopom, ki je razslojen glede na tveganje. (raven dokaza ni ocenjena)
2. Hidroksiklorokin se priporoča za primarno tromboprofilakso pri nosečih asimptomatskih aPL-pozitivnih ženskah, zlasti pri boleznih vezivnega tkiva (raven dokazov ni razvrščena) (raven dokaza ni ocenjena).
3. V situacijah visokega tveganja za trombozo (perioperativno obdobje, dolgotrajna imobilizacija) se priporočajo profilaktični odmerki heparina za asimptomatske aPL-pozitivne ženske.
Komentarji. Potreba po tromboprofilaksi pri ženskah z aPL brez anamneze trombotičnih zapletov ostaja med strokovnjaki sporna. Prenehanje kajenja in znižanje indeksa telesne mase, ko je ta visok, je eden od pomembnih pogojev za preprečevanje tromboze pri teh ženskah. Mnenje strokovnjakov je bilo enotno o visokem tveganju tromboze v tej skupini pri jemanju peroralnih kontraceptivov. Nekateri strokovnjaki so predlagali njihovo kombiniranje z antikoagulanti, vendar lahko protrombotično tveganje odtehta pozitivne vidike kontracepcijskih sredstev. Glede na tveganje neželenih učinkov antikoagulantov se večina strokovnjakov ne strinja z nadaljevanjem varfarina v poporodnem obdobju pri aPL-pozitivnih bolnikih, vendar brez kliničnih manifestacij. Tudi glede jemanja majhnih odmerkov aspirina je strokovno mnenje protislovno. To temelji na zaključkih dveh randomiziranih študij, kjer je ena ugotovila uspešen zaključek nosečnosti v tej skupini žensk ob nizkih odmerkih aspirina, druga pa je ugotovila njegovo neučinkovitost pri tromboprofilaksi. Vendar pa večina študij potrjuje, da so pri aPL s profilom visokega tveganja za trombozo indicirani profilaktični odmerki heparina.
4. Heparini (nefrakcionirani ali nizkomolekularni) z ali brez nizkih odmerkov aspirina se priporočajo za zdravljenje nosečnic z APS (Raven dokaza 1c).
Odobreno po priporočiluEULARpri obravnavi nosečnic s SLE in APS. Učinkovitost heparina pri ženskah z APS je dokazana in temu posveča veliko pozornosti v literaturi, trenutno pa ga predpisujejo nosečnicam, pri katerih vzrok predhodne izgube ni znan. Cochraneov sistematični pregled in meta-analiza sta zaključila, da je uporaba nefrakcioniranega heparina in aspirina zmanjšala stopnjo izgube nosečnosti za do 54 % pri ženskah z aPL in predhodno porodniško patologijo. Ni dovolj podatkov o superiornosti nizkomolekularnih heparinov pred nefrakcioniranim heparinom v kombinaciji z aspirinom. Dve majhni študiji sta pokazali podobnost obeh heparinov pri nosečnicah z aPL.
5. Sekundarna preventiva tromboza pri ženskah z APS v poporodnem obdobju je vseživljenjska, ob predpisovanju antagonistov vitamina K in vzdrževanju stopnje hipokoagulacije od 2,0 do 3,0 pri venski trombozi in nad 3,0 pri arterijski trombozi. (raven dokaza 1B)
6. Katastrofalna mikroangiopatija med nosečnostjo ali po porodu običajno vključuje učinkovito antikoagulantno terapijo in intravensko dajanje glukokortikoidov (GC) ± plazmafereza, ki ji sledi dajanje ene same skupine sveže zamrznjena plazma in intravensko dajanje humanega imunoglobulina, odvisno od klinične situacije.
V poporodnem obdobju z odporne oblike Obstajajo posamezna poročila o učinkovitosti terapije z genskim inženiringom (rituksimab, zaviralci komplementa, zaviralci TNF).
Klinične smernice za katastrofalni antifosfolipidni sindrom (CAPS).
Za CAPS je značilna vpletenost številnih organov v patološki proces kratko obdobječas. Histološka slika se kaže s prisotnostjo okluzije drobnih žil, laboratorijski označevalci v krvi pa so antifosfolipidna protitelesa (aPL). Z vidika patofiziologije je CAPS trombotična mikroangiopatija, za katero je značilna difuzna trombotična mikrovaskulopatija. In čeprav je incidenca CAPS 1% vseh primerov APS, običajno predstavljajo življenjsko nevarno stanje v 30-50% primerov s smrtnim izidom.
Predhodna razvrstitvena diagnostična merila za CAPS z diagnostičnim algoritmom so bila razvita leta 2003. Za izboljšanje algoritma in natančnejšo diagnozo CAPS je bil razvit pristop korak za korakom algoritma CAPS. Ta algoritem je vključeval predhodno zgodovino prisotnosti APS ali konstantno pozitivnost za aPL, število vključenih organov, čas izida, prisotnost mikrotromboze glede na biopsijo in druge podatke, ki bi lahko pojasnili vzrok večkratnih tromboz.
Podatke, ki temeljijo na dokazih, zagotavljajo štiri retrospektivne študije, ki so analizirale register CAPS. Najpomembnejši sklepi o zdravljenju CAPS so naslednji:
1. Visoko stopnjo okrevanja dosežemo s kombinacijo antikoagulantov (AC) z GC in izmenjavo plazme (plazmafereza (PF) (77,8 % v primerjavi s 55,4 % v odsotnosti takšne kombinacije p = 0,083) po antikoagulantni terapiji in GC , plus PF in/ali IV imunoglobulin (69 % v primerjavi s 54,4 % v odsotnosti takšne kombinacije p = 0,089).
2. Izolirana uporaba GC je bila povezana z nizkimi stopnjami okrevanja (18,2 % v primerjavi s 58,1 % epizod, ki niso bile zdravljene z GC).
3. Uporaba ciklofosfamida (CP) je izboljšala preživetje bolnikov s CAPS zaradi SLE.
4. Stopnja umrljivosti se je zmanjšala s 53 % pri bolnikih s CAPS pred letom 2000 na 33,3 % pri tistih, ki so imeli CAPS od leta 2001 do februarja 2005 (p = 0,005, razmerje obetov (OR) 2,25; 95 % interval zaupnosti (CI) 1,27–3,99 ). Glavna razlaga za to zmanjšanje umrljivosti je bila kombinirana uporaba AA + GC + PF in/ali IV imunoglobulina.
Na podlagi zgornjih ugotovitev je priporočljivo, da terapevtska strategija za CAPS vključuje identifikacijo in zdravljenje katerega koli povezanih dejavnikov tveganje za trombozo (predvsem okužbe) in pri zdravljenju CAPS se priporoča kombinacija AA z GC plus PF in/ali IV humanim imunoglobulinom. Če se CAPS razvije v ozadju SLE, se lahko priporoči intravensko dajanje CP v odsotnosti kontraindikacij in zlasti ob prisotnosti drugih kliničnih manifestacij SLE.
Podatki iz mednarodnega registra CAPS niso dali odgovorov na sporne in neznane vidike te različice APS. Prva in morda najpomembnejša neznanka je, zakaj se pri majhnem številu bolnikov z aPL razvije odpoved več organov, imenovana CAPS. Poleg tega je porazdelitev po starosti, spolu, povezavi s SLE in profilu aPL pri bolnikih s klasičnim APS in CAPS podobna. S patofiziološkega vidika je CAPS trombotično mikroangiopatsko stanje, za katerega je značilna difuzna trombotična mikrovaskulopatija. Podobne patološke ugotovitve so lahko prisotne pri drugih stanjih, kot so trombotična trombocitopenična purpura (TTP), hemolitični uremični sindrom (HUS), maligna hipertenzija, HELLP sindrom, poporodna odpoved ledvic in preeklampsija. Trombotična mikroangiopatija, ki jo spremlja prisotnost aPL v krvi, je opisana pri vseh zgoraj navedenih stanjih, kar vodi v koncept "mikroangiopatskega antifosfolipidnega sindroma" in vodi do diagnostična iskanja. Vendar vir in patogenetski potencial aPL v teh stanjih ostaja neznan; Predpostavlja se, da lahko aPL povzroči motnje in poškodbe endotelijskih celic, kar vodi do katastrofalnega izida. Druga pomembna točka bi morala biti identifikacija bolnikov z APS z velikim tveganjem za razvoj CAPS. Prepoznavanje in zdravljenje sprožilnih dejavnikov za preprečevanje razvoja katastrofalnih epizod pri bolnikih z aPL je bistvenega pomena. Prenehanje jemanja antikoagulantov ali nizko mednarodno normalizirano razmerje (INR) je bil eden od takih dejavnikov pri 8 % bolnikov s katastrofalnimi epizodami, vendar morajo biti zdravniki, ki zdravijo bolnike z APS, še posebej previdni v kliničnih situacijah, ko je treba antikoagulante ukiniti, na primer med operacijo. Razprava o tem vprašanju se nadaljuje zaradi pomanjkanja randomiziranih kontroliranih preskušanj. Vprašanja glede najustreznejšega heparina (frakcioniranega ali nizkomolekularnega heparina), optimalne vrednosti INR po CAPS, začetnih odmerkov GC in hitrosti njihovega zmanjševanja, učinkovitega protokola za PF, vrst raztopin za izmenjavo plazme itd. ker sta odmerek in trajanje IV humanega imunoglobulina predmet prihodnjih raziskav.
Strokovna komisija v okviru mednarodnega kongresa o aPL je pri CAFS priporočila:
· Čim hitreje uporabite nefrakcionirani ali nizkomolekularni heparin v terapevtskih odmerkih. Po akutni fazi morajo bolniki s CAPS vse življenje nadaljevati z antikoagulantno terapijo, da preprečijo ponovitev tromboze. Pri uporabi VKA ostaja stopnja hipokoagulacije sporna: zmerno intenzivna raven (INR od 2,0 do 3,0) ali visoka intenzivnost (nad 3,0). Večina strokovnjakov priporoča visoko stopnjo hipokoagulacije.
· Zgodnja vključitev v terapijo GC, vendar je začetni odmerek variabilen.
Opis:
Antifosfolipidni sindrom je kompleks simptomov, ki temelji na razvoju avtoimunske reakcije in pojavu protiteles proti razširjenim fosfolipidnim determinantam, prisotnim na membranah trombocitov, endotelijskih celic in živčnega tkiva.
Hughes je prvi podrobno opisal antifosfolipidni sindrom pri sistemskem eritematoznem lupusu.
Obstaja več razredov membranskih fosfolipidov, ki se razlikujejo po strukturi in imunogenosti. Najpogostejša "nevtralna" fosfolipida v telesu sta fosfatidiletanolamin (PE) in fosfatidilholin (PC). “Negativno nabiti” (anionski) fosfolipidi - fosfatidilserin (PS), fosfatidilinozitol (PI) in kardiolipin (difosfatidilglicerol) so lokalizirani na notranji površini biomembran in izpostavljeni med celično aktivacijo.
Protitelesa proti fosfolipidom so heterogena populacija protiteles, ki reagirajo z negativno nabitimi in redkeje z nevtralnimi fosfolipidi. Antifosfolipidna protitelesa vključujejo naslednje vrste protiteles:
*lupusni antikoagulant je populacija antifosfolipidnih protiteles razreda IgG ali IgM, ki lahko in vitro zavirajo od fosfolipidov odvisne koagulacijske reakcije z interakcijo s fosfolipidno komponento kompleksa aktivatorja protrombinaze. Lupusni antikoagulant so sprva odkrili v krvnem serumu bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom. Pri sistemskem eritematoznem lupusu proizvodnja lupusnega antikoagulanta v nasprotju z rezultati in vitro ni povezana s krvavitvijo, temveč s paradoksalnim povečanjem pogostnosti tromboze;
*protitelesa proti kardiolipinu - imunološko heterogena populacija protiteles, ki reagirajo z imobiliziranim negativno nabitim fosfolipidom - kardiolipinom, ki je glavni antigen Wassermannove reakcije; protitelesa proti kardiolipinu lahko pripadajo različnim izotipom imunoglobulinov IgG, IgM, IgA;
*protitelesa, ki reagirajo z mešanico kardiolipina, holesterola, fosfatidilholina, določena z aglutinacijsko reakcijo (lažno pozitivna Wassermanova reakcija);
*beta2-glycoprotein-1-cofactor-dependent antifosfolipidna protitelesa (beta2-GP1-cofactor-dependent APL) - zavirajo naravno antikoagulantno aktivnost beta2-GP1. Pri antifosfolipidnem sindromu je interakcija aPL s fosfolipidi odvisna od kofaktorja beta2-glikoproteina-1. Ima molekularna teža 50.000.000 Da, in se aktivno veže na fosfolipide, DNA, komponente trombocitnih in mitohondrijskih membran, heparin. Beta2-GP1 je pomemben naravni antikoagulant, ki zavira intrinzično aktivacijo antikoagulacijske kaskade in agregacijo trombocitov. Zatiranje protiteles, odvisnih od kofaktorja beta2-GP1, spremlja razvoj tromboze.
Pogostost odkrivanja protiteles proti fosfolipidom v krvnem serumu zdravih ljudi je od 1 do 12% in se lahko poveča pri starejših.
V serumu zdravih ljudi je raven protiteles proti fosfolipidom nizka, medtem ko so biološke membrane zaščitene pred učinki slednjih.
Antifosfolipidni sindrom je pogostejši pri ženskah kot pri moških.
Simptomi:
Venska in arterijska tromboza.
Najpogostejši tip je ponavljajoča se venska tromboza. Trombi so običajno lokalizirani v globokih venah spodnjih okončin, pogosto v ledvičnih in jetrnih venah, kar vodi do razvoja Budd-Chiarijevega sindroma. Pogosto opazimo iz globokih ven spodnjih okončin v pljučna arterija, kapilaritis, ki vodi do razvoja pljučne hipertenzije in pljučnih krvavitev. Opisana tromboza subklavijsko veno, retinalne vene. Možen je razvoj sindroma zgornje ali spodnje vene cave s trombozo ustrezne lokalizacije. centralna vena nadledvične žleze s kasnejšim razvojem krvavitve in nekroze vodi v razvoj kronične.
klinično se kaže z ishemijo in gangreno spodnjih okončin, sindromom aortnega loka, aseptično nekrozo glavice stegnenice. Tromboza nastane zaradi interakcije antifosfolipidnih protiteles z endotelnimi celicami in zmanjšanja antitrombotične aktivnosti endotelija, supresije nastajanja prostaciklina in povečane agregacije trombocitov ter zmanjšanja aktivnosti krožečih antikoagulantnih faktorjev (antitrombina III, proteina C in S). , beta2-GP1 itd.).
Poškodba centralnega živčnega sistema.
Tromboza cerebralnih arterij vodi do prehodnih ishemičnih napadov, ponavljajočih se kapi, ki se lahko kažejo ne le kot pareza in paraliza, ampak tudi konvulzivni sindrom, progresivna demenca, duševne motnje. Možne so tudi druge nevrološke motnje: migreni podobni glavoboli,. Možno je, da se pojavi Sneddonov sindrom (kombinacija retikularne, ponavljajoče se tromboze možganskih arterij in arterijska hipertenzija) je tudi manifestacija antifosfolipidnega sindroma.
Poškodbe srca.
Patologija srca je lahko resna napovedna vrednost in naslednje klinične manifestacije:
- tromboza koronarne arterije in razvoj miokardnega infarkta;
- akutna ali kronična tromboza majhnih intramuralnih vej koronarnih arterij, ki vodi do oslabljene kontraktilnosti miokarda;
- poškodbe srčnih zaklopk (insuficienca mitralne zaklopke ali zoženje levega atrioventrikularnega ustja, manj pogosto - insuficienca aortnih ali trikuspidalnih zaklopk). Nekateri bolniki lahko razvijejo trombotične depozite na zaklopkah (vegetacije), ki jih je težko razlikovati od infekcijskih;
-možna tvorba intraatrijskih krvnih strdkov, ki ni podobna kliničnim manifestacijam srca;
- pogosto se razvije labilen ali stabilen, ki je posledica tromboze ledvične žile, ledvični infarkt, tromboza abdominalne aorte, intraglomerularna ledvična tromboza, razvoj fibromuskularne displazije ledvičnih arterij.
Poškodbe ledvic.
Pri antifosfolipidnem sindromu pogosto opazimo trombozo ledvične arterije, ledvični infarkt in intraglomerularno mikrotrombozo ("ledvična trombotična mikroangiopatija") s kasnejšim razvojem glomeruloskleroze in.
Poškodbe jeter.
Možna tromboza jetrnih ven (Budd-Chiarijev sindrom), arterijska poškodba z razvojem jetrnega infarkta in razvoj nodularne regenerativne hiperplazije.
Poškodbe pljuč.
