Zmushko Mikhail Nikolaevich Kirurg, kategoria e dytë, rezident i TMO 1, Kalinkovichi, Bjellorusi.

Dërgoni komente, komente dhe sugjerime te:[email i mbrojtur] Faqja personale:http http://mishazmushko.at.tut.by

Obstruksioni akut intestinal (AIO) është një sindromë e karakterizuar nga kalimi i dëmtuar i përmbajtjes së zorrëve në drejtim nga stomaku në rektum. Obstruksioni i zorrëve ndërlikon rrjedhën e sëmundjeve të ndryshme. Obstruksioni akut intestinal (AIO) është një kategori sindromike që kombinon ecurinë e ndërlikuar të sëmundjeve të etiologjive të ndryshme dhe proceset patologjike, të cilat formojnë substratin morfologjik të OKN.

Faktorët predispozues për obstruksionin akut të zorrëve:

1. Faktorët e lindur:

Karakteristikat e anatomisë (zgjatja e seksioneve të zorrëve (megacolon, dolichosigma)). Anomalitë e zhvillimit (rrotullimi jo i plotë i zorrëve, aganglionoza (sëmundja e Hirschsprung)).

2. Faktorët e fituar:

Procesi i ngjitjes në zgavrën e barkut. Neoplazitë e zorrëve dhe zgavrës së barkut. Trupat e huaj të zorrëve. Helmintiazat. Kolelitiaza. Herniet muri i barkut. Dietë e pabalancuar e parregullt.

Faktorët prodhues të obstruksionit akut të zorrëve:

Një rritje e mprehtë e presionit intra-abdominal.

OKN përbën 3.8% të të gjitha sëmundjeve urgjente të barkut. Në 53% të njerëzve mbi 60 vjeç, shkaku i kancerit akut të zorrëve është kanceri i zorrës së trashë. Frekuenca e shfaqjes së OKN sipas nivelit të pengesës:

Zorra e holle 60-70%

Zorra e trashë 30-40%

Frekuenca e shfaqjes së OKN sipas etiologjisë:

Në obstruksionin akut të zorrëve të vogla: - ngjitës në 63%

Mbytja në 28%

Origjina obstruktive jo tumorale në 7%

Të tjera në 2%

Në obstruksionin akut të kolonit: - obstruksioni tumoral në 93%

Volvulusi i zorrës së trashë në 4%

Të tjera në 3%

Klasifikimi i obstruksionit akut të zorrëve:

A. Nga natyra morfofunksionale:

1. Obstruksioni dinamik: a) spastik; b) paralitike.

2. Obstruksioni mekanik: a) mbytja (volvulus, nodulim, mbytje; b) obstruktiv (formë intraintestinale, formë ekstraintestinale); c) të përziera (intususception, obstruksion ngjitës).

B. Sipas nivelit të pengesës:

1. Obstruksioni i zorrës së hollë: a) I lartë. b) E ulët.

2. Obstruksioni i kolonit.

Ecuria klinike e insuficiencës akute ndahet në tre faza(O.S. Kochnev 1984) :

Faza e “qarjes së ileusit”. Ndodh një shqetësim akut i kalimit të zorrëve, d.m.th. faza e manifestimeve lokale - zgjat 2-12 orë (deri në 14 orë). Gjatë kësaj periudhe, simptoma dominuese është dhimbja dhe simptomat lokale të barkut.

Faza e dehjes (e ndërmjetme, faza e mirëqenies së dukshme), ndodh një shkelje e hemocirkulacionit intrawall të zorrëve, zgjat nga 12 deri në 36 orë. Gjatë kësaj periudhe, dhimbja humbet karakterin e saj ngërçues, bëhet konstante dhe më pak intensive. Barku është i fryrë dhe shpesh asimetrik. Peristaltika e zorrëve dobësohet, dukuritë e tingullit janë më pak të theksuara dhe dëgjohet "zhurma e një rënieje". Mbajtja e plotë e jashtëqitjes dhe gazrave. Shfaqen shenjat e dehidrimit.

Faza e peritonitit (faza e vonshme, terminale) - ndodh 36 orë pas fillimit të sëmundjes. Kjo periudhë karakterizohet nga çrregullime të rënda hemodinamike funksionale. Barku është zgjeruar ndjeshëm, peristaltika nuk mund të dëgjohet. Peritoniti zhvillohet.

Fazat e rrjedhës së OKN janë të kushtëzuara dhe për secilën formë të OKN ato kanë dallimet e tyre (me mbytje CI, fazat 1 dhe 2 fillojnë pothuajse njëkohësisht.

Klasifikimi i endotoksikozës akute në CI:

 Faza zero. Substancat toksike endogjene (ETS) hyjnë në intersticium dhe transportojnë media nga fokusi patologjik. Endotoksikoza nuk është klinikisht e dukshme në këtë fazë.

 Faza e grumbullimit të produkteve të ndikimit parësor. Nëpërmjet rrjedhës së gjakut dhe limfës, ETS përhapet në mjediset e brendshme. Në këtë fazë, është e mundur të zbulohet një rritje në përqendrimin e ETS në lëngjet biologjike.

 Faza e dekompensimit të sistemeve rregullatore dhe autoagresionit. Kjo fazë karakterizohet nga tensioni dhe zbrazja e mëvonshme e funksionit të barrierave histohematike, fillimi i aktivizimit të tepërt të sistemit hemostatik, sistemit kalikrein-kinin dhe proceseve të peroksidimit të lipideve.

 Faza e perversionit metabolik dhe dështimit homeostatik. Kjo fazë bëhet baza për zhvillimin e sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve (ose sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve).

 Faza e shpërbërjes së organizmit në tërësi. Kjo është faza përfundimtare e shkatërrimit të lidhjeve ndërsistemore dhe vdekjes së organizmit.

Shkaqet e obstruksionit akut dinamik të zorrëve:

1. Faktorët neurogjenikë:

A. Mekanizmat qendrorë: Lëndimi traumatik i trurit. Goditja ishemike. Uremia. Ketoacidoza. Ileus histerik. Obstruksioni dinamik për shkak të traumës mendore. Lëndimet e shtyllës kurrizore.

B. Mekanizmat refleks: Peritoniti. Pankreatiti akut. Lëndimet dhe operacionet e barkut. Dëmtime të gjoksit, kocka të mëdha, lëndime të kombinuara. Pleuriti. Infarkti akut i miokardit miokardi. Tumoret, lëndimet dhe plagët e hapësirës retroperitoneale. Nefrolithiasis dhe dhimbje barku renale. Infektimi me krimba. Ushqim i ashpër (ileus paralitik), fitobezorë, gurë fekal.

2. Faktorët humoralë dhe metabolikë: Endotoksikoza me origjinë të ndryshme, duke përfshirë edhe sëmundjet akute kirurgjikale. Hipokalemia, si pasojë e të vjellave të pakontrollueshme me origjinë të ndryshme. Hipoproteinemia për shkak të sëmundjes akute kirurgjikale, humbjeve të plagëve, sindromës nefrotike etj.

3. Intoksikimi ekzogjen: Helmimi me kripë Metalet e renda. Intoksikimi nga ushqimi. Infeksionet e zorrëve (ethet tifoide).

4. Çrregullime discirkuluese:

A. Në nivel anije të mëdha: Tromboza dhe embolia e vazave mezenterike. Vaskuliti i enëve mezenterike. Hipertensioni arterial.

B. Në nivel të mikroqarkullimit: Sëmundjet inflamatore akute të organeve të barkut.

Klinika.

Sheshi i simptomave në CI.

· Dhimbje barku. Dhimbja është paroksizmale, me natyrë ngërçe. Pacientët kanë djersë të ftohtë, lëkurë të zbehtë (me mbytje). Pacientët presin me tmerr sulmet e radhës. Dhimbja mund të ulet: për shembull, ka pasur një volvulus, dhe më pas zorra u drejtua, gjë që çoi në zhdukjen e dhimbjes, por zhdukja e dhimbjes është një shenjë shumë tinëzare, pasi me mbytje ndodh nekroza CI e zorrëve, e cila çon deri në vdekjen e mbaresave nervore, prandaj, dhimbja zhduket.

· Të vjella. Përsëritet, fillimisht me përmbajtjen e stomakut, pastaj me përmbajtjen e 12 p.c. (vini re se të vjellat biliare vijnë nga ora 12 p.c.), pastaj të vjellat shfaqen me një erë të pakëndshme. Gjuha me CI është e thatë.

Fryrje, asimetri abdominale

· Mbajtja e jashtëqitjes dhe gazrave është një simptomë e frikshme që tregon CI.

Tingujt e zorrëve mund të dëgjohen, madje edhe në distancë, dhe peristaltika e rritur është e dukshme. Ju mund të palponi një lak të ënjtur të zorrëve - simptomë e Val. Është e domosdoshme të ekzaminohen pacientët për rektum: ampula rektale është bosh - simptoma e Grekovit ose simptoma e spitalit Obukhov.

Studimi i fluoroskopisë së organeve të barkut: ky studim pa kontrast është pamja e kupave të Kloiber.

Diagnoza diferenciale:

OKN ka një sërë shenjash që vërehen edhe në sëmundje të tjera, gjë që kërkon diagnozën diferenciale midis OKN dhe sëmundjeve që kanë shenja klinike të ngjashme.

Apendiciti akut. Shenjat e përgjithshme janë dhimbje barku, mbajtje jashtëqitjes, të vjella. Por dhimbja me apendicitin fillon gradualisht dhe nuk arrin të njëjtin intensitet si me obstruksionin. Me apendicitin dhimbja është e lokalizuar dhe me obstruksion ka natyrë ngërçe dhe më intensive. Peristaltikë e përmirësuar dhe dukuritë e zërit që dëgjohen në zgavrën e barkut janë karakteristikë për obstruksionin e zorrëve, dhe jo për apendicitin. Në apendicitin akut nuk ka shenja radiologjike karakteristike të obstruksionit.

Ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit. Simptomat e zakonshme janë fillimi i menjëhershëm, dhimbje të forta barku dhe mbajtja e jashtëqitjes. Megjithatë, me një ulçerë të shpuar pacienti merr një pozicion të detyruar, dhe me obstruksion intestinal pacienti është i shqetësuar dhe shpesh ndryshon pozicionin. Të vjellat nuk janë tipike për një ulçerë të shpuar, por shpesh vërehen me obstruksion intestinal. Me një ulçerë të shpuar, muri i barkut është i tendosur, i dhimbshëm dhe nuk merr pjesë në aktin e frymëmarrjes, ndërsa me ulcerat akute të zorrëve, barku është i fryrë, i butë dhe pak i dhimbshëm. Me një ulçerë të shpuar, që nga fillimi i sëmundjes nuk ka peristaltikë dhe "zhurma e spërkatjes" nuk dëgjohet. Radiologjikisht, me ulçerë të shpuar, përcaktohet gazi i lirë në zgavrën e barkut dhe me OKN, kupat Kloiber, arkada dhe simptomë pennacioni.

Kolecistiti akut. Dhimbja në kolecistitin akut është konstante, e lokalizuar në hipokondriumin e djathtë, që rrezaton në skapulën e djathtë. Me OKN, dhimbja është ngërçe dhe jo e lokalizuar. Kolecistiti akut karakterizohet nga hipertermia, e cila nuk ndodh me obstruksionin e zorrëve. Peristaltika e shtuar, dukuritë e zërit dhe shenjat radiologjike të obstruksionit mungojnë në kolecistitin akut.

Pankreatiti akut. Shenjat e zakonshme janë fillimi i papritur dhimbje të forta, gjendje e përgjithshme e rëndë, të vjella të shpeshta, fryrje dhe mbajtje jashtëqitjes. Por me pankreatitin, dhimbja është e lokalizuar në pjesën e sipërme të barkut dhe ka natyrë gërvishtëse dhe jo ngërçe. Vihet re një shenjë pozitive Mayo-Robson. Shenjat e rritjes së peristaltikës, karakteristike për obstruksionin mekanik të zorrëve, mungojnë në pankreatitin akut. Pankreatiti akut karakterizohet nga diastasuria. Radiologjikisht me pankreatit vërehet një pozicion i lartë i kupolës së majtë të diafragmës dhe me obstruksion vërehen kupat, arkadat dhe strijat tërthore të Kloiber-it.

Me infarkt intestinal, si me infarktin akut, vërehen dhimbje të forta të papritura në bark, të vjella, gjendje të rëndë të përgjithshme dhe një bark i butë. Megjithatë, dhimbja gjatë infarktit të zorrëve është konstante, peristaltika mungon plotësisht, fryrja e barkut është e lehtë, nuk ka asimetri të barkut dhe "heshtja e vdekur" përcaktohet me auskultim. Me obstruksionin mekanik të zorrëve, mbizotëron peristaltika e dhunshme, dëgjohet një gamë e gjerë dukurish zanore dhe fryrja e barkut është më domethënëse, shpesh asimetrike. Infarkti intestinal karakterizohet nga prania e sëmundjes embologjene, fibrilacioni atrial dhe leukocitoza e lartë (20-30 x10 9/l) është patognomonike.

Kolika renale dhe pamjaftueshmëria akute kanë simptoma të ngjashme - dhimbje të forta abdominale, fryrje, mbajtje jashtëqitjes dhe gazrave, sjellje të shqetësuar të pacientit. Por dhimbja në dhimbje barku renale rrezaton në rajonin e mesit, organet gjenitale, ka dukuri disurike me ndryshime karakteristike në urinë, një shenjë pozitive Pasternatsky. Në një radiografi të thjeshtë, hijet e gurëve mund të jenë të dukshme në veshka ose uretër.

Me pneumoni, mund të shfaqen dhimbje barku dhe fryrje, gjë që jep arsye për të menduar për pengimin e zorrëve. Megjithatë, pneumonia karakterizohet nga temperatura e lartë, frymëmarrje e shpejtë, skuqje e faqeve dhe ekzaminimi fizik zbulon rrahje krepituese, zhurmë të fërkimit pleural, frymëmarrje bronkiale dhe mpirje të tingullit pulmonar. Ekzaminimi me rreze X mund të zbulojë një fokus pneumonik.

Me infarkt miokardi, mund të ketë dhimbje të mprehta në pjesën e sipërme të barkut, fryrje, ndonjëherë të vjella, dobësi, ulje të presionit të gjakut, takikardi, domethënë shenja që të kujtojnë obstruksionin e mbytur të zorrëve. Sidoqoftë, me infarkt miokardi nuk ka asimetri të barkut, peristaltikë të rritur, simptoma të Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms dhe nuk ka shenja radiologjike të obstruksionit të zorrëve. Një studim elektrokardiografik ndihmon në sqarimin e diagnozës së infarktit të miokardit.

Fusha e ekzaminimit për obstruksionin akut të zorrëve:

E detyrueshme për cito: Analiza e përgjithshme e urinës, analiza e përgjithshme gjaku, glukoza në gjak, grupi i gjakut dhe përkatësia Rhesus, për rektum (ton i reduktuar i sfinkterit dhe ampulë e zbrazët; gurë fekal të mundshëm (si shkak i pengesës) dhe mukus me gjak gjatë intussusceptimit, pengim nga një tumor, trakti intestinal akut mezenterik), EKG , radiografi e organeve të barkut në pozicion vertikal.

Sipas indikacioneve: proteina totale, bilirubinë, ure, kreatininë, jone; Ekografi, radiografi e organeve të gjoksit, kalimi i bariumit përmes zorrëve (i kryer për të përjashtuar CI), sigmoidoskopi, irrigografi, kolonoskopi, konsultim me një terapist.

Algoritmi diagnostikues për OKN:

A. Mbledhja e anamnezës.

B. Ekzaminimi objektiv i pacientit:

1. Ekzaminimi i përgjithshëm: Statusi neuropsikik. Ps dhe presioni i gjakut (bradikardia - më shpesh mbytje). Ekzaminimi i lëkurës dhe mukozave. etj.

2. Ekzaminimi objektiv i barkut:

a) Ad oculus: Fryrje barku, asimetri e mundshme, përfshirje në frymëmarrje.

b) Inspektimi i unazave herniale.

c) Palpimi sipërfaqësor i barkut: identifikimi i tensionit mbrojtës lokal ose të përhapur në muskujt e murit të përparmë të barkut.

d) Perkusioni: shfaqja e timpanitit dhe mpiksjes.

e) Auskultimi parësor i barkut: vlerësimi i aktivitetit motorik të paprovokuar të zorrëve: ngjyrim metalik ose gurgullimë, në fazën e vonë - zhurma e një rënieje, peristaltikë e dobësuar, dëgjim i tingujve të zemrës.

f) Palpimi i thellë: përcaktoni formimin patologjik të zgavrës së barkut, palponi organet e brendshme, përcaktoni dhimbjen lokale.

g) Auskultim i përsëritur: vlerësoni shfaqjen ose intensifikimin e tingujve të zorrëve, identifikoni simptomat e Sklyarov (zhurma e spërkatjes).

h) Identifikoni praninë ose mungesën e simptomave karakteristike të OKN (shih më poshtë).

NË. Studime instrumentale:

Ekzaminimet me rreze X (shih më poshtë).

RRS. Kolonoskopia (diagnostike dhe terapeutike).

Irrigoskopia.

Laparoskopia (diagnostike dhe terapeutike).

Diagnostikimi kompjuterik (CT, MRI, programe).

G. Kërkime laboratorike.

Ekzaminimi me rreze Xështë metoda kryesore e veçantë për diagnostikimin e OKN. Në këtë rast, shfaqen shenjat e mëposhtme:

Tasi i Kloiber është një nivel horizontal lëngu me një hapje në formë kube sipër tij, e cila duket si një tas i kthyer përmbys. Me pengimin e mbytjes, ato mund të shfaqen brenda 1 ore, dhe me obstruksion obstruktiv - pas 3-5 orësh nga momenti i sëmundjes. Numri i tasave ndryshon, ndonjëherë ato mund të vendosen njëra mbi tjetrën në formën e një shkalle me shkallë.

Arkadat e zorrëve. Ato ndodhin kur zorra e hollë distendohet me gazra, ndërsa nivelet horizontale të lëngjeve janë të dukshme në arkadat e poshtme.

Simptoma e pinnateness (striacione tërthore në formën e një sustë të zgjatur) shfaqet me obstruksion të lartë të zorrëve dhe shoqërohet me shtrirje të jejunumit, i cili ka palosje të larta rrethore të mukozës. Studim kontrasti trakti gastrointestinal përdoret kur ka vështirësi në diagnostikimin e obstruksionit të zorrëve. Pacientit i jepen për të pirë 50 ml suspension bariumi dhe kryhet një studim dinamik i kalimit të bariumit. Një vonesë deri në 4-6 orë ose më shumë jep arsye për të dyshuar për shkelje të funksionit motorik të zorrëve.

Diagnoza me rreze X e obstruksionit akut të zorrëve. Tashmë 6 orë pas fillimit të sëmundjes vërehen shenja radiologjike të obstruksionit të zorrëve. Simptoma fillestare është pneumatoza e zorrëve të vogla; Më pas, përcaktohen nivelet e lëngjeve në zorrët ("kupat Kloiber"). Nivelet e lëngjeve të lokalizuara vetëm në hipokondriumin e majtë tregojnë obstruksion të lartë. Është e nevojshme të bëhet dallimi midis niveleve të zorrëve të vogla dhe të mëdha. Në nivelet e zorrëve të vogla, dimensionet vertikale mbizotërojnë mbi ato horizontale, palosjet gjysmë-lunare të mukozës janë të dukshme; në zorrën e trashë përmasat horizontale të nivelit mbizotërojnë mbi ato vertikale dhe përcaktohet haustrimi. Studimet me kontrast me rreze X me barium të administruar nga goja në rast të obstruksionit të zorrëve janë jopraktike, kjo kontribuon në bllokimin e plotë të segmentit të ngushtuar të zorrëve. Marrja e agjentëve të kontrastit të tretshëm në ujë në rast obstruksioni promovon sekuestrimin e lëngjeve (të gjithë agjentët radiokontrasti janë osmotikisht aktivë, përdorimi i tyre është i mundur vetëm nëse ato administrohen përmes një tubi nazointestinal me aspirim pas studimit). Një mjet efektiv për diagnostikimin e obstruksionit të zorrës së trashë dhe, në shumicën e rasteve, shkaku i tij është irrigoskopia. Kolonoskopia për obstruksionin e kolonit është e padëshirueshme, pasi çon në hyrjen e ajrit në lakun aferent të zorrëve dhe mund të kontribuojë në zhvillimin e perforimit të tij.

Kupa të gjatë dhe të ngushtë në zorrën e trashë, të ulët dhe të gjerë në zorrën e hollë; mosndryshimi i pozicionit - me OKN dinamik, ndryshimi - me atë mekanik. Studim kontrasti kryhet në raste të dyshimta, në raste subakute. Vonesa kalimi i bariumit në cekum për më shumë se 6 orë në sfondin e barnave që stimulojnë peristaltikën - dëshmi e obstruksionit (normalisht, bariumi hyn në zorrë pas 4-6 orësh pa stimulim).

Indikacionet për të kryer studime duke përdorur kontrast në rast të obstruksionit të zorrëve janë:

Për të konfirmuar përjashtimin e obstruksionit të zorrëve.

Në raste të dyshimta, nëse dyshohet për obstruksion intestinal për qëllime të diagnozës diferenciale dhe trajtimit kompleks.

Ngjitës OKN në pacientët që i janë nënshtruar vazhdimisht ndërhyrjeve kirurgjikale, me lehtësim të kësaj të fundit.

Çdo formë e obstruksionit të zorrëve të vogla (me përjashtim të mbytjes), kur, si rezultat i masave konservative aktive në fazat e hershme të procesit, mund të arrihet një përmirësim i dukshëm. Në këtë rast, ekziston nevoja për të konfirmuar në mënyrë objektive legjitimitetin e taktikave konservatore. Baza për ndalimin e një serie Rg-gramësh është zbulimi i rrjedhës së kontrastit në zorrën e trashë.

Diagnoza e obstruksionit të hershëm postoperativ në pacientët që i nënshtrohen resekcionit gastrik. Mungesa e sfinkterit pilorik siguron rrjedhjen e papenguar të kontrastit në zorrën e hollë. Në këtë rast, zbulimi i fenomenit stop-kontrast në lakun e daljes shërben si një tregues për relaparotominë e hershme.

Mos harroni kur agjenti i kontrastit nuk hyn në zorrës së trashë ose mbahet në stomak dhe kirurgu, i cili vëmendjen kryesore e ka përqendruar në monitorimin e ecurisë së masës së kontrastit, krijon iluzionin e aktivitetit diagnostik aktiv, duke justifikuar në sytë e tij pasivitetin terapeutik. Në këtë drejtim, duke njohur në raste të dyshimta vlerën e njohur diagnostike të studimeve me radiokontrast, është e nevojshme të përcaktohen qartë kushtet që lejojnë përdorimin e tyre. Këto kushte mund të formulohen si më poshtë:

1. Ekzaminimi me kontrast me rreze X për diagnozën e traktit intestinal akut mund të përdoret vetëm nëse ka besim të plotë (bazuar në të dhënat klinike dhe rezultatet e radiografisë së thjeshtë të zgavrës së barkut) në mungesë të një forme mbytjeje të pengesës, e cila paraqet një kërcënim për humbje të shpejtë të qëndrueshmërisë së lakut të mbytur të zorrëve.

2. Monitorimi dinamik i ecurisë së masës së kontrastit duhet të kombinohet me vëzhgimin klinik, gjatë të cilit regjistrohen ndryshimet në të dhënat fizike lokale dhe ndryshimet në gjendjen e përgjithshme të pacientit. Në rast të përkeqësimit të shenjave lokale të obstruksionit ose shfaqjes së shenjave të endotoksemisë, çështja e kirurgjisë urgjente duhet të diskutohet pavarësisht nga të dhënat radiologjike që karakterizojnë ecurinë e kontrastit nëpër zorrë.

3. Nëse merret një vendim për vëzhgimin dinamik të pacientit me kontroll mbi kalimin e masës së kontrastit nëpër zorrët, atëherë një vëzhgim i tillë duhet të kombinohet me masa terapeutike që synojnë eliminimin e komponentit dinamik të obstruksionit. Këto masa konsistojnë kryesisht në përdorimin e agjentëve antikolinergjikë, antikolinesterazë dhe bllokues të ganglioneve, si dhe bllokadë përcjellëse (perinefrike, sakrospinalale) ose epidurale.

Mundësitë e ekzaminimit me kontrast me rreze X për diagnostikimin e OKN janë zgjeruar ndjeshëm kur përdoret teknika enterografia. Studimi kryhet duke përdorur një sondë mjaft të ngurtë, e cila, pas zbrazjes së stomakut, kalon përmes sfinkterit pilorik në duoden. Nëpërmjet një sondë, nëse është e mundur, përmbajtja hiqet plotësisht nga pjesët proksimale të jejunumit, dhe më pas nën një presion prej 200-250 mm ujë. Art. Në të injektohet 500-2000 ml suspension bariumi 20%, i përgatitur në një tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit. Vëzhgimi dinamik me rreze X kryhet për 20-90 minuta. Nëse gjatë ekzaminimit lëngu dhe gazi grumbullohen përsëri në zorrën e hollë, përmbajtja hiqet përmes një sondë, pas së cilës rifutet pezullimi i kontrastit.

Metoda ka një sërë përparësish. Së pari, dekompresimi i zorrëve proksimale, i parashikuar nga teknika, jo vetëm që përmirëson kushtet e kërkimit, por është gjithashtu një masë e rëndësishme terapeutike për zorrët akute të zorrëve, pasi ndihmon në rivendosjen e furnizimit me gjak në murin e zorrëve. Së dyti, masa e kontrastit e futur poshtë sfinkterit pilorik është në gjendje të lëvizë shumë më shpejt në nivelin e pengesës mekanike (nëse ekziston) edhe në kushtet e parezës fillestare. Në mungesë të një pengese mekanike, koha e kalimit të bariumit në zorrën e trashë është zakonisht 40-60 minuta.

Taktikat e trajtimit për obstruksionin akut të zorrëve.

Aktualisht, janë miratuar taktika aktive për trajtimin e obstruksionit akut të zorrëve.

Të gjithë pacientët e diagnostikuar me ACI operohen pas përgatitjes para operacionit (i cili duhet të zgjasë jo më shumë se 3 orë), dhe nëse diagnostikohet mbytja CI, atëherë pacienti pas një vëllimi minimal ekzaminimi dërgohet menjëherë në sallën e operacionit, ku bëhet përgatitja para operacionit. kryhet nga një anesteziolog së bashku me një kirurg (brenda më shumë se 2 orësh nga momenti i pranimit).

Emergjenca(d.m.th., kryhet brenda 2 orëve nga momenti i pranimit) operacioni tregohet për OKN në rastet e mëposhtme:

1. Në rast obstruksioni me shenja peritoniti;

2. Në rast obstruksioni me shenja klinike të intoksikimit dhe dehidrimit (pra në fazën e dytë të kursit të OKN);

3. Në rastet kur në bazë të pasqyrës klinike krijohet përshtypja se ka një formë mbytjeje të OKN.

Të gjithë pacientët me insuficiencë akute të dyshuar menjëherë nga dhoma e urgjencës duhet të fillojnë të kryejnë një sërë masash terapeutike dhe diagnostike brenda 3 orësh (nëse dyshohet për mbytje CI, jo më shumë se 2 orë) dhe nëse gjatë kësaj kohe konfirmohet dëmtim akut i zorrëve ose nuk përjashtohet, tregohet absolutisht trajtim kirurgjik. Dhe kompleksi i masave diagnostikuese dhe mjekuese të kryera do të përbëjë përgatitjen para operacionit. Të gjithë pacientëve që janë përjashtuar nga pamjaftueshmëria akute u jepet barium për të kontrolluar kalimin përmes zorrëve.

Është më mirë të operosh sëmundjen ngjitëse sesa të humbasësh ngjitësin OKN.

Kompleksi i masave diagnostike dhe mjekuese dhe përgatitja para operacionit përfshijnë:

Ndikimi në vegjetativ sistemi nervor– bllokadë bilaterale perinefrike novokaine

Dekompresimi i traktit gastrointestinal me aspirim të përmbajtjes përmes një tubi nazogastrik dhe klizmë sifonike.

Korrigjimi i çrregullimeve të ujit dhe elektroliteve, detoksifikimi, terapia antispazmatike, trajtimi i insuficiencës enterale.

Rivendosja e funksionit të zorrëve lehtësohet nga dekompresimi i traktit gastrointestinal, pasi fryrja e zorrëve sjell ndërprerje të qarkullimit kapilar, dhe më vonë venoz dhe arterial në muret e zorrëve dhe përkeqësim progresiv të funksionit të zorrëve.

Për të kompensuar shqetësimet e ujit dhe elektrolitit, përdoret një zgjidhje Ringer-Locke, e cila përmban jo vetëm jonet e natriumit dhe klorit, por edhe të gjitha kationet e nevojshme. Për të kompensuar humbjet e kaliumit, solucionet e kaliumit përfshihen në median e infuzionit së bashku me solucionet e glukozës me insulinë. Në prani të acidozës metabolike, përshkruhet tretësira e bikarbonatit të natriumit. Me insuficiencë akute, deficiti në vëllimin qarkullues të gjakut zhvillohet kryesisht për shkak të humbjes së pjesës plazmatike të gjakut, kështu që është e nevojshme të jepen solucione të albuminës, proteinave, plazmës dhe aminoacideve. Duhet mbajtur mend se administrimi i vetëm solucioneve kristaloidale në rast të pengesës promovon vetëm sekuestrimin e lëngjeve, është e nevojshme të administrohen solucione zëvendësuese të plazmës, preparate proteinike në kombinim me kristaloidet. Për të përmirësuar mikroqarkullimin, përshkruhet reopolyglucina me komplaminë dhe trental. Kriteri për një vëllim adekuat të mediumit të infuzionit të administruar është normalizimi i vëllimit të gjakut qarkullues, hematokriti, presioni venoz qendror dhe rritja e diurezës. Diureza për orë duhet të jetë së paku 40 ml/orë.

Kalimi i sasive të bollshme të gazit dhe fecesit, ndërprerja e dhimbjes dhe përmirësimi i gjendjes së pacientit pas masave konservative tregojnë zgjidhjen (përjashtimin) e obstruksionit të zorrëve. Nëse trajtim konservativ nuk jep efekt brenda 3 orëve, atëherë pacienti duhet të operohet. Përdorimi i barnave që stimulojnë peristaltikën në raste të dyshimta zvogëlon kohën e diagnostikimit dhe nëse efekti është pozitiv, ato përjashtojnë OKN.

Protokollet e taktikave kirurgjikale për obstruksionin akut të zorrëve

1. Operacioni për insuficiencën akute kryhet gjithmonë nën anestezi nga 2-3 ekipe mjekësore.

2. Në fazën e laparotomisë, rishikimit, identifikimit të substratit patomorfologjik të obstruksionit dhe përcaktimit të planit të operacionit, pjesëmarrja në operacion e kirurgut më me përvojë të grupit të detyrës, si rregull, kirurgut përgjegjës në detyrë, është. të detyrueshme.

3. Për çdo lokalizim të obstruksionit, aksesi është laparotomia e vijës së mesme, nëse është e nevojshme, me ekscision të cikatriceve dhe diseksion të kujdesshëm të ngjitjeve në hyrje të zgavrës së barkut.

4. Operacionet për OKN përfshijnë zgjidhjen sekuenciale të detyrave të mëposhtme:

Përcaktimi i shkakut dhe nivelit të pengimit;

Para manipulimeve me zorrët, është e nevojshme të kryhet një bllokadë novokaine e mezenterit (nëse nuk ka patologji onkologjike);

Eliminimi i substratit morfologjik të OKN;

Përcaktimi i qëndrueshmërisë së zorrëve në zonën e obstruksionit dhe përcaktimi i indikacioneve për rezeksionin e tij;

Vendosja e kufijve të rezeksionit të zorrëve të ndryshuara dhe zbatimi i tij;

Përcaktimi i indikacioneve për kullimin e tubit të zorrëve dhe zgjedhja e metodës së drenazhimit;

Higjiena dhe kullimi i zgavrës së barkut në prani të peritonitit.

5. Zbulimi i zonës së obstruksionit menjëherë pas laparotomisë nuk lehtëson nevojën për një kontroll sistematik të gjendjes së zorrës së hollë në të gjithë gjatësinë e saj, si dhe të zorrës së trashë. Rishikimit i paraprin infiltrimi i detyrueshëm i rrënjës mezenterike me një solucion anestezik lokal. Në rast të tejmbushjes së rëndë të sytheve të zorrëve me përmbajtje, para rishikimit, dekompresimi i zorrëve kryhet duke përdorur një tub gastrojejunal.

6. Pastrimi i pengesës është komponenti kyç dhe më i vështirë i ndërhyrjes. Ajo kryhet në mënyrën më pak traumatike me një përcaktim të qartë të indikacioneve specifike për përdorimin e metodave të ndryshme: diseksioni i ngjitjeve të shumëfishta; heqje e zorrëve të ndryshuara; eliminimi i përdredhjeve, intususceptive, nyjeve ose rezeksioni i këtyre formacioneve pa manipulime paraprake në zorrën e ndryshuar.

7. Me rastin e përcaktimit të indikacioneve për rezeksionin intestinal përdoren shenjat vizuale (ngjyra, ënjtja e murit, hemorragjitë subseroze, peristaltika, pulsimi dhe mbushja e gjakut të enëve parietale), si dhe dinamika e këtyre shenjave pas injektimit të një. tretësirë ​​e ngrohtë e anestezisë lokale në mesenterinë e zorrëve.

Qëndrueshmëria e zorrëve vlerësohet klinikisht bazuar në simptomat e mëposhtme (më kryesoret janë pulsimi i arterieve mezenterike dhe gjendja e peristaltikës):

Ngjyra e zorrëve(ngjyrosja e kaltërosh, vjollcë e errët ose e zezë e murit të zorrëve tregon ndryshime të thella dhe, si rregull, të pakthyeshme ishemike në zorrë).

Gjendja e membranës seroze të zorrëve(normalisht, peritoneumi që mbulon zorrën është i hollë dhe me shkëlqim; me nekrozë të zorrëve, bëhet i fryrë, i shurdhër, mat).

Gjendja e peristaltikës(Zorra ishemike nuk tkurret; palpimi dhe prekja nuk inicojnë valë peristaltike).

Pulsimi i arterieve mezenterike, normalisht i dallueshëm, mungon në trombozën vaskulare që zhvillohet gjatë mbytjes së zgjatur.

Nëse ka dyshime për qëndrueshmërinë e zorrëve në një zonë të madhe, lejohet të shtyhet vendimi për rezeksion, duke përdorur një relaparotomi të programuar pas 12 orësh ose laparoskopi. Indikacioni për rezeksionin e zorrëve në traktin intestinal akut është zakonisht nekroza e zorrëve.

8. Kur vendosni për kufijtë e rezeksionit, duhet të përdorni protokolle të zhvilluara në bazë të përvojës klinike: tërhiqeni nga kufijtë e dukshëm të furnizimit me gjak të dëmtuar në murin e zorrëve drejt seksionit aduktor me 35-40 cm dhe drejt eferentit. Seksioni 20-25 cm Përjashtim bëjnë reseksionet pranë ligamentit të Treitz ose këndit ileocecal, ku është e mundur të kufizohen këto kërkesa me karakteristika të favorshme vizuale të zorrëve në zonën e kryqëzimit të synuar. Në këtë rast, përdoren domosdoshmërisht treguesit e kontrollit: gjakderdhja nga enët e murit kur e kalon atë dhe gjendja e mukozës. Është gjithashtu e mundur të përdoret | transilluminimi ose metoda të tjera objektive për vlerësimin e furnizimit me gjak.

9. Nëse tregohet, kullojeni zorrën e hollë. Indikacionet shih më poshtë.

10. Në rast të obstruksionit të tumorit kolorektal dhe mungesës së shenjave të inoperabilitetit, kryhen operacione me një ose dy faza në varësi të fazës së procesit tumoral dhe ashpërsisë së manifestimeve të obstruksionit të kolonit.

Nëse shkaku i pengimit është kanceri, mund të merren opsione të ndryshme taktike.

A. Për një tumor të cekumit, zorrës së trashë ngjitëse, këndit hepatik:

· Pa shenja peritoniti, indikohet hemikolonktomia e djathtë. · Në rast të peritonitit dhe gjendjes së rëndë të pacientit - ileostomia, tualeti dhe drenimi i zgavrës së barkut. · Në rast të tumorit të paoperueshëm dhe mungesës së peritonitit - iletotransversostomy

B. Për një tumor të këndit të shpretkës dhe të zorrës së trashë zbritëse:

· Pa shenja peritoniti, kryhet hemikolonktomia dhe kolostomia e anës së majtë. · Në rast të peritonitit dhe çrregullimeve të rënda hemodinamike, indikohet transversostomia. · Nëse tumori është i paoperueshëm - anastomoza anashkaluese, me peritonit - transversostomia. · Për tumor zorrës së trashë sigmoid- rezeksioni i një seksioni të zorrëve me tumor me imponimin e një anastomoze primare ose operacionin e Hartmann-it, ose imponimin e një kolostomie me dy tytë. Formimi i një kolostomie me dy tyta është i justifikuar nëse është e pamundur të resektohet zorrë në sfondin e OOCN të dekompensuar.

11. Eliminimi i mbytjes obstruksioni intestinal. Në rast të formimit të nyjës ose rrotullimit, hiqni nyjën ose rrotullimin; në rast të nekrozës - rezeksion intestinal; me peritonit - stomë intestinale. 12. Në rastin e intususcepcionit bëhet deintususcepcioni dhe mezoigmoplikimi i Hagen-Thorn, në rast të nekrozës - resekcionit, në rast të peritonitit - ilestomia. Nëse intussusceptimi shkaktohet nga divertikulumi i Meckel-it, rezeksioni intestinal së bashku me divertikulin dhe intussusceptimin. 13. Në rast të obstruksionit të zorrëve ngjitëse, tregohet kryqëzimi i ngjitjeve dhe eliminimi i "armëve me dy tyta". Për të parandaluar sëmundjen ngjitëse, zgavra e barkut lahet me solucione fibrinolitike. 14. Të gjitha operacionet në zorrën e trashë përfundojnë me devulsion të sfinkterit të jashtëm anal. 15. Prania e peritonitit difuz kërkon higjienim dhe drenim shtesë të zgavrës së barkut në përputhje me parimet e trajtimit të peritonitit akut.

Dekompresimi i traktit gastrointestinal.

Rëndësi e madhe në luftën kundër dehjes i kushtohet heqjes së përmbajtjeve toksike të zorrëve që grumbullohen në seksionin ngjitës dhe sythe të zorrëve. Zbrazja e pjesëve aferente të zorrëve siguron dekompresim të zorrëve, eliminim intraoperativ të substancave toksike nga lumeni i saj (efekt detoksifikues) dhe përmirëson kushtet për manipulim - rezeksione, qepje të zorrëve, anastomoza. Tregohet në rastet kur zorra është zgjeruar ndjeshëm me lëngje dhe gazra. Është e preferueshme që të evakuoni përmbajtjen e lakut aferent përpara se të hapni lumenin e tij. Opsioni optimal për një dekompresion të tillë është kullimi nazointestinal i zorrës së hollë sipas Wangensteen. Një sondë e gjatë e kaluar përmes hundës në zorrën e hollë e kullon atë. Pas heqjes së përmbajtjes së zorrëve, tubi mund të lihet në vend për dekompresion të zgjatur. Në mungesë të një sondë të gjatë, përmbajtja e zorrëve mund të hiqet përmes një sondë të futur në stomak ose në zorrën e trashë, ose mund të shprehet në zorrë për t'u resektuar. Ndonjëherë është e pamundur të kryhet dekompresioni i zorrëve pa e hapur lumenin e saj. Në këto raste, bëhet një enterotomi dhe përmbajtja e zorrëve evakuohet duke përdorur një thithje elektrike. Gjatë këtij manipulimi, është e nevojshme të kufizohet me kujdes hapja e enterotomisë nga zgavra e barkut për të parandaluar infeksionin.

Objektivat kryesore të dekompresimit të zgjatur janë:

Heqja e përmbajtjes toksike nga lumeni i zorrëve;

Kryerja e terapisë së detoksifikimit intraintestinal;

Ndikimi në mukozën e zorrëve për të rivendosur barrierën dhe qëndrueshmërinë e saj funksionale; ushqyerja e hershme enterale e pacientit.

Indikacionet për intubacion zorra e holle (IA Eryukhin, VP Petrov) :

Gjendja paretike e zorrës së hollë.

Rezeksioni i zorrës ose qepja e një vrime në murin e saj në kushtet e parezës ose peritonitit difuz.

Relaparotomia për obstruksionin e hershëm ngjitës ose paralitik të zorrëve.

Të përsëritura kirurgji në lidhje me obstruksionin e zorrëve ngjitëse. (Pakhomova GV 1987)

Kur aplikoni anastomoza primare të kolonit për dështimin akut të zorrëve. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Peritoniti difuz në 2 ose 3 lugë gjelle.

Prania e një hematome të gjerë retroperitoneale ose flegmon retroperitoneale në kombinim me peritonit.

Rregulla të përgjithshme për kullimin e zorrëve të vogla :

Drenimi kryhet me parametra hemodinamikë të qëndrueshëm. Para se të kryhet, është e nevojshme të thellohet anestezia dhe të injektohet 100-150 ml novokainë 0,25% në rrënjën e mezenterit të zorrës së hollë.

Është e nevojshme të përpiqemi për intubimin e të gjithë zorrëve të vogla; Këshillohet që sonda të avancohet duke përdorur presion përgjatë boshtit të saj, dhe jo duke e tërhequr me dorë përmes lumenit të zorrëve; Për të zvogëluar invazivitetin e manipulimit, zorra e hollë nuk duhet të zbrazet nga përmbajtja e lëngshme dhe gazrat deri në fund të intubimit.

Pas përfundimit të kullimit, zorra e hollë vendoset në zgavrën e barkut në formën e 5-8 sytheve horizontale dhe mbulohet me një omentum më të madh sipër; Sythet e zorrëve nuk duhet të fiksohen me njëra-tjetrën duke përdorur qepje, pasi vetë vendosja e zorrëve në tubin e enterostomisë në rendin e specifikuar parandalon rregullimin e tyre vicioz.

Për të parandaluar formimin e plagëve në murin e zorrëve, zgavra e barkut drenohet me një numër minimal drenazhesh, të cilat, nëse është e mundur, nuk duhet të vijnë në kontakt me zorrën e intubuar.

ekziston5 Llojet kryesore të kullimit të zorrëve të vogla.

Drenazhi transnazal i zorrës së hollë në të gjithë. Kjo metodë shpesh quhet me emër Wangensteen ose T. Miller dhe W. Abbot, megjithëse ka dëshmi se pionierët e intubimit transnazal të zorrëve me sondë Abbott-Miller (1934) gjatë operacionit ishin G.A.Smith(1956) dhe J.C.Thurner (1958). Kjo metodë dekompresimi është më i preferueshëm për shkak të invazivitetit të tij minimal. Sonda futet në zorrën e hollë gjatë operacionit dhe përdoret njëkohësisht për dekompresionin intraoperativ dhe atë të zgjatur të zorrës së hollë. Disavantazhi i metodës konsiderohet të jetë dëmtimi i frymëmarrjes nazale, e cila mund të çojë në përkeqësim të gjendjes te pacientët me. semundje kronike mushkëritë ose provokojnë zhvillimin e pneumonisë.

Metoda e propozuar J.M.Ferris dhe G.K.Smith në vitin 1956 dhe të përshkruara në detaje në literaturën vendase Y.M.Dederer(1962), intubimi i zorrëve të vogla nëpërmjet një gastrostomie, nuk e ka këtë pengesë dhe indikohet te pacientët tek të cilët kalimi i sondës përmes hundës është i pamundur për ndonjë arsye ose tek të cilët dëmtimi i frymëmarrjes nazale për shkak të sondës rrit rrezikun e komplikimet pulmonare postoperative.

Drenazhimi i zorrëve të vogla përmes një enterostomie, për shembull, një metodë I.D Zhitnyuk, i cili u përdor gjerësisht në kirurgjinë urgjente përpara ardhjes së tubave të intubacionit nazogastrik të disponueshëm në treg. Ai përfshin drenimin retrograd të zorrës së hollë përmes një ileostomie të varur. (Ekziston një metodë e drenazhit antegradë përmes një jejunostomie J. W. Baker(1959), drenazh i veçantë i pjesëve proksimale dhe distale të zorrëve të vogla përmes një enterostomie të pezulluar E bardha(1949) dhe modifikimet e tyre të shumta). Këto metoda duket se janë më pak të preferueshme për shkak të komplikimeve të mundshme nga enterostomia, rrezikut të formimit të një fistula të zorrëve në vendin e enterostomisë etj.

Drenazhi retrograd i zorrëve të vogla përmes një mikrocekostomie ( G.Sheide, 1965) mund të përdoret nëse intubimi antegrad është i pamundur. Ndoshta e vetmja pengesë e metodës është vështirësia e kalimit të sondës përmes valvulës së Bauhinius dhe prishja e funksionit të valvulës ileocekale. Cecostoma pas heqjes së sondës, si rregull, shërohet vetë. Një variant i metodës së mëparshme është ai i propozuar I.S.Mgaloblishvili(1959) metoda e kullimit të zorrëve të vogla përmes një apendikostomie.

Drenimi transrektal i zorrëve të vogla përdoret pothuajse ekskluzivisht në kirurgjia pediatrike, megjithëse është përshkruar përdorimi i suksesshëm i kësaj metode tek të rriturit.

Janë propozuar një sërë metodash të kombinuara të kullimit të zorrës së hollë, duke përfshirë elementë të teknikave të mbyllura (që nuk shoqërohen me hapjen e lumenit të stomakut ose zorrëve) dhe të hapura.

Për qëllime dekompresimi dhe detoksifikimi, sonda është instaluar në lumenin e zorrëve për 3-6 ditë, treguesi për heqjen e sondës është rivendosja e peristaltikës dhe mungesa e shkarkimit të ndenjur nga sonda (nëse kjo ka ndodhur në ditën e parë, atëherë sonda mund të hiqet në ditën e parë). Për qëllime kornizë, sonda është instaluar për 6-8 ditë (jo më shumë se 14 ditë).

Prania e një sondë në lumenin e zorrëve mund të çojë në një sërë komplikimesh. Këto janë kryesisht plagë në shtrat dhe perforime të murit të zorrëve, gjakderdhje. Me kullimin nazointestinal, është i mundur zhvillimi i komplikimeve pulmonare (trakeobronkit purulent, pneumoni). Supurimi i plagëve në zonën e stomës është i mundur. Ndonjëherë deformimi nodular i sondës në lumenin e zorrëve e bën të pamundur heqjen e tij dhe kërkon ndërhyrje kirurgjikale. Nga organet e ORL (gjakderdhje nga hunda, nekroza e krahëve të hundës, rinitit, sinozitit, sinozitit, plagëve të shtratit, laringitit, laringostenozës). Për të shmangur komplikimet që zhvillohen gjatë heqjes së sondës, propozohet një sondë e tretshme e bërë nga proteina sintetike, e cila shpërndahet në ditën e 4 pas operacionit ( D. Jung et al., 1988).

Do të arrihet dekompresimi i zorrës së trashë në rast të obstruksionit të kolonit kolostomia. Në disa raste, është i mundur kullimi transrektal i zorrës së trashë me një tub të madh.

Kundërindikimet për kullimin nazoenterik:

Sëmundje organike e traktit të sipërm gastrointestinal.

Venat me variçe të ezofagut.

Striktura e ezofagut.

Dështimi i frymëmarrjes shkalla 2-3, patologji e rëndë kardiake.

Gjatë kryerjes së kullimit nazoenterik është teknikisht i pamundur ose jashtëzakonisht traumatik për shkak të vështirësive teknike (ngjitjet e zgavrës së sipërme të barkut, pengimi i pasazheve të hundës dhe traktit të sipërm gastrointestinal, etj.).

Trajtimi postoperativ i OKN përfshin fushat e mëposhtme të detyrueshme:

Rimbursimi i vëllimit të gjakut, korrigjimi i përbërjes së elektroliteve dhe proteinave të gjakut;

Trajtimi i endotoksemisë, duke përfshirë terapinë e detyrueshme antibakteriale;

Rivendosja e funksioneve motorike, sekretore dhe absorbuese të zorrëve, pra trajtimi i insuficiencës enterale.

Literatura:

Norenberg-Charkviani A. E. “Akut obstruksioni i zorrëve", M., 1969;

Savelyev V. S. "Udhëzues për kirurgji urgjente organet e barkut”, M., 1986;

Skripnichenko D.F. “Kirurgjia e urgjencës abdominale”, Kiev, “Zdorovya”, 1974;

Hegglin R. « Diagnoza diferenciale sëmundjet e brendshme", M., 1991.

Eryukhin, Petrov, Khanevich "Obstruksioni i zorrëve"

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. dhe të tjerët Vendi i dekompresionit të intubacionit në trajtimin kirurgjik të obstruksionit të zorrëve të vogla ngjitëse // Proc. raporti IX Gjith-ruse Kongresi i Kirurgëve. - Volgograd, 2000.-F.137.

Rezultatet e trajtimit të obstruksionit akut të zorrëve // ​​Proc. raporti IX Gjith-ruse Kongresi i Kirurgëve.-Volgograd, 2000.-F.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Taktikat kirurgjikale për obstruksionin obstruktiv të zorrës së trashë në pacientët me rrezik të rritur kirurgjik.-1997.-Nr.

Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, datë 17 Prill 1998 N 125 "Për standardet (protokollet) për diagnostikimin dhe trajtimin e pacientëve me sëmundje të sistemit të tretjes".

Udhëzues praktik për studentët e vitit të katërt të Fakultetit të Mjekësisë dhe Fakultetit të Mjekësisë Sportive. Prof. V.M. Sedov, D.A. Smirnov, S.M.

Dështimi shkallë e lehtë manifestohet si kapsllëk, shpesh spastik ose diskinetik.
Dështimi i rëndë motorik ndodh me obstruksion kronik të zorrëve, dështimi i plotë ndodh me obstruksion të plotë akut të zorrëve.
Simptomatologjia përkatëse, e diskutuar në kapitujt e mëposhtëm të veçantë, në përgjithësi shpjegohet lehtësisht nga një shkelje relativisht e thjeshtë e funksionit motorik ose të lëvizjes së zorrëve (evakuimit) të zorrëve.
Duhet të theksohet se, si në stomak, dhe në një masë të madhe në pemën bronkiale dhe në sistemi kardiovaskular, numri më i madh ndjesi subjektive të dhimbshme, shpesh të dhunshme shkaktohen pikërisht nga pamjaftueshmëria motorike ose prishja e kalueshmërisë së tubave. Kështu, kanceri i zorrës së trashë shpesh fillon të zbulohet klinikisht vetëm nga koha e obstruksionit të pjesshëm: proceset ulcerative të zorrës së trashë janë të dhimbshme, të shoqëruara me spazma të mprehta, tenozmus, dhimbje barku mukoze etj.
Është gjithashtu e nevojshme të mbani mend se në sindromën e plotë dëmtim motorik rëndësi të madhe ka një keqpërthithje që korrespondon me zgjerimin e përmbajtjes së sytheve të ndenjur të zorrëve me formimin e niveleve të shumta të lëngjeve në radiografi, etj. Thithja duket se vuan nga një shkelje funksion kompleks muri i zorrëve, veçanërisht i kuptueshëm gjatë ishemisë dhe ndryshimeve të rënda inflamatore-nekrotike të tij. Kështu, simptomatologjia e obstruksionit akut intestinal është kryesisht për shkak të ndikimeve neurorefleksore, dehidrimit dhe shkripëzimit të indeve dhe gjakut, kjo e fundit jo për shkak të humbjes së ujit dhe kripës nëpërmjet të vjellave (më vonë ndodh edhe kjo) ose me feces, por deri në humbje intra- intestinale për shkak të akumulimit të ujit dhe kripës në zorrën e distenduar; Vërtetë, vetë shtrirja e sytheve të zorrëve nuk është indiferente, pasi thithja e lëngut me një sondë të zorrëve të vogla, së bashku me masat e tjera, përmirëson ndjeshëm gjendjen e pacientëve.
Këshillohet të prekni këtu çështjen e toksinave të zorrëve dhe vetë-helmimit të zorrëve.
Për të rënda infeksionet e zorrëve, veçanërisht dizenteria, formimi i toksinave është absolutisht i sigurt, dhe zorra e trashë dëmtohet kur toksina futet në gjak, prandaj, formimi specifik i toksinave përcakton ose rrit si lokalizimin intestinal të mikrobeve ashtu edhe ashpërsinë e lezioneve anatomike të zorrëve. . Me obstruksionin e zorrëve, formimi i toksinave specifike nuk duket të ketë një rol udhëheqës. Gjithashtu i ekzagjeruar, padyshim, është mendimi i mjekëve të vjetër për rëndësinë e vetëhelmimit të zorrëve në kapsllëk kronik. Siç u përmend më lart, në segmentin e poshtëm të zorrës së trashë substrati ushqyes për mikrobet dhe aktiviteti i tyre jetësor janë minimale. Fenoluria është një sekretim i shtuar i fenoleve në urinë, një tregues i obstruksionit të lartë të zorrëve të vogla, ku ka ende shumë mjedis proteinik për kalbëzimin e zorrëve.

(moduli direkt4)

Kapsllëku rektal i anës së majtë ose i zakonshëm shkakton ankesa të shumta, humor të dëshpëruar, etj., kryesisht për shkak të mbivlerësimit të ashpërsisë së kësaj gjendje nga pacientët. Në origjinën e këtyre ankesave, si dhe vetë kapsllëkut, rëndësi parësore kanë marrëdhëniet nervore kortiko-viscerale. Sigurisht, një dietë e tepërt me bazë mishi çon në kapsllëk dhe një grumbullim të madh të coli, dhe në disa raste në formimin e toksinave të zorrëve.
Krahas insuficiencës motorike, peristaltike të zorrëve që u diskutua më sipër, mund të flasim për pamjaftueshmëri të tonit ose funksionit topik të murit të zorrëve, kryesisht në rastet e atonisë së zorrëve, ashtu si në stomak, përveç pamjaftueshmërisë së peristaltikës dhe evakuimi, ka pamjaftueshmëri të peristolës ose funksionit mbështjellës të murit të stomakut.
Atonia e zorrëve si e tillë ndodh rrallë dhe nuk është studiuar mjaftueshëm. I ashtuquajturi kapsllëk atonik në kuptimin e një mjeku praktik është kryesisht kapsllëk diskinetik ose kryesisht spastik.

Me sa duket, sindromat e mëposhtme i detyrohen origjinës së tyre mungesës mbizotëruese të tonit të murit të zorrëve.

1. Dolichocholia (megacolon) tek të rriturit shfaqet pothuajse ekskluzivisht si një sëmundje e fituar me dëmtim të përhershëm të sistemit nervor të zorrëve, shpesh nën ndikimin e mungesës së vitaminës B. Në këtë rast, kushti parësor për zgjerimin dhe zgjatjen e zorrëve duhet të jetë diskinezia - pamundësia për të hapur muskul unazor - në analogji me patogjenezën e të ashtuquajturit zgjerim idiopatik i ezofagut.
2. Enteroptoza. Patogjeneza e prolapsit, zorrëve të varura mbetet e paqartë. Dobësia e ligamenteve të aparatit pezullues, shtrirja e murit të barkut dhe e muskujve të tij, ndonjëherë gjatë shtatzënisë, supozohej. Me sa duket, është e rëndësishme një rënie në tonin e një numri strukturash muskulore, veçanërisht të murit të zorrëve, si në drejtimin tërthor ashtu edhe në atë gjatësor. Puna fizike nuk nxit, por kundërvepron zhvillimin e enteroptozës.
3. Obstruksioni intestinal paralitik, veçanërisht me peritonit, me insuficiencë vaskulare-muskulare, karakteristike, veçanërisht, për dëmtimin vaskular-ishemik të zorrëve (me peritonit, obstruksion mezenterik etj.).

Fryrja në klinikë është shpesh pasojë e keqpërthithjes, lëvizjes së përmbajtjes së zorrëve dhe rritjes së formimit të gazit.

Dështimi i zorrëve është paaftësia për të siguruar ushqim adekuat dhe ekuilibri ujë-elektrolit pa terapi ndihmëse. Kjo gjendje ndodh si pasojë e humbjes së një pjese të zorrëve funksionale, kështu që përthithja e lëndëve ushqyese, ujit dhe elektroliteve bëhet e pamjaftueshme.

Ndryshimet patofiziologjike u përshkruan për herë të parë eksperimentalisht nga San në 1888, nga Flint në 1912 dhe nga Hammond në 1935. Shumica rastet e dështimit të zorrëve janë të natyrës kalimtare pa patologji të rëndësishme të zorrëve dhe zakonisht mund të trajtohen në spitalet e përgjithshme rajonale. Këto raste zakonisht janë jetëshkurtër (më pak se 3 javë), nuk kërkojnë trajtim kompleks dhe shpesh ndodhin si pasojë e parezës postoperative të zorrëve. Megjithatë, ndonjëherë ka humbje të një pjese të zorrëve funksionale, duke rezultuar në dështim të zgjatur të zorrëve që zgjat nga disa muaj deri në disa vjet, dhe disa pacientë kërkojnë ushqim parenteral gjatë gjithë jetës. Pacientë të tillë kanë nevojë trajtim kompleks. Ky është një proces i gjatë dhe i kushtueshëm, si financiarisht ashtu edhe në aspektin e përpjekjeve mjekësore. Kujdes mjekësor Kujdesi për pacientë të tillë mund të përmirësohet duke përfshirë njësi multidisiplinare të fokusuara në trajtimin e dështimit të zorrëve. Këto njësi duhet të kenë specialistë të mbështetjes ushqimore, të cilët mund të ndihmojnë pacientët në vendosjen e kujdesit të duhur në shtëpi.

EPIDEMIOLOGJIA

Nuk dihet saktësisht se sa njerëz vuajnë nga dështimi i zorrëve, por një regjistrim i atyre që kërkojnë ushqim parenteral në shtëpi sugjeron se pacientë të tillë janë rreth 2 për 1,000,000 Megjithatë, studimet më të fundit evropiane që përfshijnë ata që kërkojnë ushqim parenteral në shtëpi incidenca - 3 persona për 1,000,000, dhe në shumicën e studimeve - 4 persona për 1,000,000 të dyja këto shifra dukshëm nënvlerësojnë incidencën e vërtetë të shkallëve të ndryshme të dështimit të zorrëve, pasi 50-70% e pacientëve fillimisht me ushqim total parenteral më pas dështojnë nga ajo. sidomos fëmijët), dhe në disa pacientë gjatë trajtimit nuk lind nevoja për ushqim të plotë parenteral.

Përafërsisht gjysma e pacientëve që marrin ushqim parenteral në shtëpi kanë të drejtë për transplantim të zorrëve të vogla. Në Zvicër dhe Finlandë, vlerësohet se 0,5-1,5 njerëz për 1,000,000 kërkojnë transplantim të zorrëve çdo vit, Spitali i Shën Markut mbështet 85 nga afërsisht 300 pacientë në mbarë vendin që kanë nevojë për ushqim parenteral në shtëpi.

ETIOLOGJIA E DËSHTIMIT TË ZORRËVE

Kutia 17-1 rendit shkaqet e dështimit kronik të zorrëve. Këto arsye janë të ndryshme për fëmijët dhe të rriturit.

Blloku 17-1. Shkaqet e dështimit të zorrëve

Të rriturit

• Tromboza e enëve mezenterike
• Volvulus i zorrëve të vogla
• Lëndimi
• Tumori dezmoid i mesenterit
• Pseudo-obstruksion
• Enteriti i rrezatimit
• Sindroma e zorrës së shkurtër

Reduktimi i kapacitetit absorbues të zorrëve

Sëmundjet inflamatore të zorrëve të vogla, që çojnë në humbjen e funksionit të enterociteve, mund të shkaktojnë ulje të aftësisë absorbuese të zorrës së hollë. Shkaqet e kësaj patologjie përfshijnë sprue, sklerodermë, enteropati gluten dhe enterit nga rrezatimi.

Aftësia e reduktuar funksionale

Lëvizshmëria e dëmtuar e zorrëve të vogla mund të çojë në ulje të funksionit. Kjo gjendje mund të ndodhë në mënyrë akute, si p.sh pareza postoperative zorrët, ose kanë një natyrë kronike, si me pseudo-obstruksion, miopati viscerale ose neuropati autonome (autonomike).

Taktikat e detajuara të trajtimit për aftësinë e reduktuar të absorbimit dhe aktivitetin funksional të zvogëluar të zorrëve nuk janë dhënë këtu, megjithatë, parimet e mbështetjes ushqyese për këto kushte janë saktësisht të njëjta.

TRE FAZA TË DËSHTIMIT TË ZORRËVE

Bazuar në shenjat e mëposhtme, dallohen tre faza të dështimit të zorrëve.

Faza e parë: faza e hipersekrecionit

Kjo fazë mund të zgjasë 1-2 muaj dhe karakterizohet nga jashtëqitje të shumta të lirshme dhe/ose rritje të vëllimit të shkarkimit nga fistula ose stoma, gjë që çon në humbje të lëngjeve dhe elektroliteve. Rritja e sekretimit të stomakut gjithashtu kontribuon në rritjen e vëllimit të sekrecioneve dhe së bashku këta faktorë çojnë në rraskapitje. Trajtimi bazohet në kompensimin e humbjeve të ujit dhe elektrolitit. Ushqimi total parenteral zakonisht kërkohet për të siguruar lëndë ushqyese.

Faza e dytë: faza e përshtatjes

Kjo fazë zgjat nga 3 deri në 12 muaj. Gjatë kësaj kohe, ndodh përshtatja e zorrëve. Shkalla e kompensimit varet nga mosha e pacientit, nga patologjia që shkaktoi dështimin e zorrëve dhe nga niveli dhe shtrirja e zonës së resektuar. Duke monitoruar ekuilibrin e ujit dhe elektrolitit, pacientit gradualisht i shtohet ushqimi enteral dhe pacienti ka nevojë për kombinime të ndryshme të ushqyerjes enterale. terapi me infuzion dhe të ushqyerit parenteral.

Faza e tretë: faza e stabilizimit

Mund të duhen 1-2 vjet që përshtatja e zorrëve të arrijë masën maksimale, dhe kohëzgjatja dhe opsionet për mbështetje ushqyese gjatë kësaj kohe mund të ndryshojnë ndjeshëm. Qëllimi kryesor i trajtimit është t'i sigurojë pacientit një mënyrë jetese sa më afër normales, e cila do t'i lejojë atij të mbajë një gjendje të qëndrueshme në shtëpi.

PATOFIZIOLOGJIA E DËSHTIMIT TË ZORRËVE

Për t'u siguruar lëngje dhe mbështetje ushqyese pacientëve me dështim të zorrëve, është e nevojshme të kuptohet patofiziologjia e funksionit të zorrëve të vogla.

Uji dhe elektrolitet

Çdo ditë në duodenum Rreth 6 litra lëngje vijnë nga stomaku, pankreasi dhe kanalet biliare. Përveç kësaj, vetë zorra e hollë sekreton rreth një litër tjetër çdo ditë. Nga ky vëllim, rreth 6 litra përthithen në afërsi të valvulës ileocekale dhe 800 ml të tjera në zorrën e trashë, d.m.th. V stol ka mbetur vetëm rreth 200 ml ujë. Thithja e natriumit në zorrën e hollë varet nga mekanizmi aktiv i përthithjes së glukozës dhe aminoacideve të caktuara. Thithja e ujit ndodh në mënyrë pasive përgjatë gradientit të përqendrimit të natriumit. Jejunumi është lirisht i përshkueshëm nga uji, kështu që përmbajtja në lumen e tij mbetet izotonike. Lëshimi i natriumit në lumenin e zorrëve ndodh kur përqendrimi i tij në lumen është i ulët, por thithja e natriumit, dhe rrjedhimisht e ujit, ndodh vetëm kur përqendrimi i tij kalon 100 mmol/l.

Normalisht, natriumi absorbohet në ileum dhe në zorrën e trashë. Gjatë resekcionit të ileumit dhe zorrës së trashë, mungesa e kapacitetit absorbues çon në hollimin e përmbajtjes në lumenin e zorrëve dhe humbjen e natriumit në një përqendrim rreth 100 mmol/l. Me fistula të larta ose jejunostomi, ka një humbje të lëngjeve, ndonjëherë duke arritur 3-4 litra, dhe një humbje të natriumit deri në 300-400 mmol në ditë. Me rritjen e konsumit të lëngjeve me pak natrium, më shumë natrium lëshohet në lumenin e jejunumit, duke marrë në mënyrë pasive ujin, gjë që shoqërohet me një rritje të humbjeve të natriumit dhe ujit. Ushqimi gjithashtu rrit humbjen e natriumit dhe ujit. Në të kundërt, gëlltitja e lëngjeve me përmbajtje të lartë natriumi (>90 mmol/L) dhe glukozë shkakton thithjen e natriumit dhe ujit në zorrën e hollë. Përqendrimi i pranueshëm i natriumit në lëngun e gëlltitur është i kufizuar për shkak të shijes.

Zorra e trashë ka një kapacitet të konsiderueshëm absorbues, duke arritur në 6-7 litra ujë, më shumë se 700 mmol natrium dhe 40 mmol kalium në ditë, edhe kundër një gradienti të tepërt elektrokimik. Formimi i anastomozës së pjesës së mbetur të zorrës së hollë me zorrës së trashë redukton ndjeshëm humbjet e natriumit dhe ujit.

Thithja e kaliumit zakonisht mbetet adekuate nëse gjatësia e zorrës së hollë të mbetur është të paktën 60 cm, përndryshe kërkohet administrimi ditor intravenoz i 60-100 mmol kaliumi. Magnezi zakonisht absorbohet në jejunumin distal dhe ileumin. Rezeksioni i kësaj zone çon në humbje dhe mungesë të rëndë të magnezit. Mungesa e magnezit kontribuon në zhvillimin e mungesës së kalciumit, pasi lirimi i hormonit paratiroid është i dëmtuar në hipomagnesemi.

Lëndët ushqyese

Karbohidratet, proteinat dhe vitaminat e tretshme në ujë

Shumica e karbohidrateve, proteinave dhe vitaminave të tretshme në ujë absorbohen gjatë 200 cm të parë të jejunumit. Thithja e azotit varet pak nga reduktimi i sipërfaqes thithëse; Kur përshkruani një dietë peptide, nuk u gjetën avantazhe në krahasim me një dietë proteinike. Pacientët me sindromën e zorrës së shkurtër rrallë kanë mungesë të vitaminave të tretshme në ujë, megjithëse është raportuar mungesë e tiaminës.

Yndyrnat, kripërat biliare dhe vitamina të tretshme në yndyrë

Yndyrnat dhe vitaminat e tretshme në yndyrë (A, E dhe K) absorbohen në të gjithë zorrën e hollë. Pra humbja ileumçon në keqpërthithje. Kripërat biliare gjithashtu ripërthithen në ileum dhe mungesa e tyre kontribuon në uljen e përthithjes së yndyrës. Megjithatë, shtimi i kripërave të acideve yndyrore në ushqim, si kolestiramina, nuk çon në përmirësim dhe madje mund të rrisë steatorrenë për shkak të lidhjes me lipidet e ushqimit dhe mungesës së vitaminave të tretshme në yndyrë.

Duke pasur parasysh natyrën multifaktoriale të sëmundjeve metabolike të kockave, terapia e mirëmbajtjes me vitaminë B2 dhe kalcium shpesh përshkruhet në mënyrë empirike. Janë raportuar mangësi të vitaminave A dhe E, por në shumicën e rasteve mjafton të jesh i vetëdijshëm për manifestimet e dukshme dhe neurologjike të mungesës dhe të monitorohet periodikisht përqendrimi i këtyre vitaminave në serumin e gjakut. Nëse pacienti ka nevojë për ushqyerje totale parenteral, terapia zëvendësuese e vitaminës K duhet të administrohet gjatë gjithë kohës meqenëse shumica e pacientëve kanë rezeksion terminal të ileumit, ata gjithashtu kërkojnë terapi zëvendësuese të vitaminës B12. Ruajtja e përqendrimeve të nevojshme të mikroelementeve zakonisht nuk është e vështirë dhe nivelet e tyre në pacientët me ushqim afatgjatë parenteral janë zakonisht brenda kufijve normalë.

Rezeksioni i zorrëve çon jo vetëm në një ulje të kapacitetit absorbues, por edhe në kalimin e shpejtë të masave ushqimore. Zvogëlimi i kohës së përthithjes gjithashtu përkeqëson mangësitë e lëndëve ushqyese.

Rianimimi

Siç u tha më lart, dështimi i zorrëve zakonisht zhvillohet tek pacientët si pasojë e një katastrofe të papritur në zgavrën e barkut dhe natyra e kësaj patologjie është e tillë që i çon pacientët në një gjendje të mungesës së rëndë të ujit dhe elektrolitit. Duke pasur parasysh sa më sipër, terapia urgjente e zëvendësimit të ujit dhe elektrolitit është e një rëndësie të madhe. Si rregull, kjo fazë kryhet menjëherë pas pranimit të pacientit në spital, përpara referimit te një specialist në qendrën e dështimit të zorrëve.

PIKAT KRYESORE

• Pacientët me insuficiencë intestinale kalojnë në tre faza: një fazë hipersekretore, e karakterizuar nga diarre/shkarkim i bollshëm i stomës dhe çrregullime të lëngjeve dhe elektroliteve; faza e përshtatjes, gjatë së cilës zorrët përshtaten me kushtet e reja; dhe një fazë stabilizimi, qëllimi i së cilës është arritja e një jetese sa më normale, e cila kërkon ruajtjen e një gjendjeje të qëndrueshme të pacientit jashtë spitalit.
• Kuptimi i qartë fiziologji normale Funksioni i zorrëve, duke përfshirë lëvizjen e lëngjeve, lëndëve ushqyese dhe elektroliteve, është jetik për të kuptuar patofiziologjinë e dështimit të zorrëve.
• Parimet e trajtimit të dështimit të zorrëve mund të përmblidhen si më poshtë: reanimim, restaurim (rikthim), rindërtim dhe rehabilitim.
• Komponentët kryesorë të rikuperimit të gjendjes së pacientit mund të formulohen me akronimin SNAPP (sepsis, ushqyerja, anatomia, mbrojtja e lëkurës dhe operacioni i planifikuar), që nënkupton luftën kundër sepsës, ushqyerjen, vendosjen e parakushteve anatomike për rikuperim, mbrojtjen e lëkurës. , trajtimi kirurgjik i planifikuar.
• Parimi themelor i trajtimit të pacientëve me dështim intestinal është një qasje multidisiplinare, duke përfshirë pjesëmarrjen e gastroenterologjisë, shërbimeve kirurgjikale dhe infermierëve të trajnuar. Nëse është e nevojshme, duhet të merret parasysh referimi i pacientit në një qendër të specializuar për trajtimin e dështimit të zorrëve.

Sindroma e dështimit të zorrëve është një kombinim i çrregullimeve të funksioneve të tretjes, transportit dhe barrierës së zorrëve, si rezultat i të cilave zorra bëhet burimi kryesor i dehjes dhe dehjes dhe arsyeja kryesore dështimi i shumëfishtë i organeve dhe sepsis abdominale. Në këtë drejtim, një nga fazat më të rëndësishme të trajtimit intensiv të pacientëve në kushte kritike është:

· restaurimi i funksioneve të traktit gastrointestinal;

· forcimi i barrierës së zorrëve;

· eliminimi i çrregullimeve metabolike, si dhe i mungesës së proteinave-energjisë, kryesisht për shkak të çrregullimeve të tretjes dhe përjashtimit të zorrëve nga metabolizmi intersticial.

Kështu, rezolucioni i SKN është, nga njëra anë, një kusht i domosdoshëm kalimi në ushqimin e plotë enteral, dhe nga ana tjetër, zvogëlon mundësinë e translokimit bakterial, rrezikun e zhvillimit të sepsës dhe dështimit të shumëfishtë të organeve. Duhet të merren parasysh një sërë dispozitash të bazuara në rezultate të besueshme të kërkimit modern, përkatësisht:

■ Qasja tradicionale ndaj mbështetjes ushqimore për pacientët në kushte kritike është që në rast të funksioneve të dëmtuara të traktit gastrointestinal, kryhet korrigjimi i PEM në kushtet e hipermetabolizmit, MODS dhe sepsës. parenteralisht. Megjithatë, në Kohët e fundit këto ide kanë pësuar ndryshime të rëndësishme.

■ Administrimi intraintestinal i lëndëve ushqyese është faktori më i rëndësishëm duke ruajtur gjendjen morfo-funksionale të zorrëve. Nëse qelizat epiteliale janë të privuar nga furnizimi me lëndë ushqyese nga membrana mukoze, atëherë aktiviteti i riprodhimit dhe migrimit të tyre, si dhe sinteza e ADN-së dhe funksioni i barrierës së zorrëve, zvogëlohet. Ndryshime të tjera përfshijnë uljen e lartësisë së vileve, shtypjen e përhapjes së qelizave në kripte dhe uljen e aktivitetit të enzimës së zorrëve.

■ Sot kompleksi masat terapeutike që synon zgjidhjen e sindromës së dështimit të zorrëve përfshin dekompresimin departamente të ndryshme Trakti gastrointestinal, lavazhi i zorrëve, enterosorbimi, administrimi i prokinetikës, administrimi i hershëm intraintestinal i solucioneve korrigjuese, përzierjet ushqyese që përmbajnë fibra dietike (prebiotikët) dhe probiotikët si një komponent thelbësor trajtimi patogjenetik, duke ndihmuar në forcimin e barrierës së zorrëve, normalizimin mikroflora e zorrëve dhe rikthimin e aftësive motorike.

Farmakonutrientët më të zakonshëm që përdoren për normalizimin e gjendjes funksionale të traktit gastrointestinal dhe kalimin e hershëm në ushqimin enteral, si dhe përmirësimin e statusit imunologjik të pacientëve në kushte kritike janë glutamina, arginina, omega-3. acid yndyror, fibra dietike dhe acide yndyrore me zinxhir të shkurtër.

Futja e përzierjeve ushqimore enterale ose përdorimi shtesë i fibrave dietike, veçanërisht në kombinim me prebiotikë, në pacientët me sëmundje kritike ka një efekt pozitiv dhe ndihmon në përmirësimin e funksionit të zorrëve, zvogëlon rrezikun e zhvillimit të diarresë që lidhet me ushqimin enteral dhe ndihmon në forcimin e funksionit të barrierës së zorrëve. .

Indikacionet për ushqimin enteral.

Indikacionet për ushqyerjen me tubin enteral (ETN) janë mungesa e rëndë e proteinave-energjisë, e pakompensuar nga ushqimi oral konvencional, lezione organike traktit tretës, duke e bërë të vështirë hyrjen sasia e kërkuar lëndë ushqyese. EZP mund të jetë i plotë ose i pjesshëm. Në opsionin e parë, ai siguron kërkesat e plota ditore të trupit për lëndë ushqyese, në të dytën, plotëson ushqimin oral ose parenteral.

p>V.S. Savelyev, V.A. Petukhov, A.V. Karalkin, D.A. Djali, P.V. Podachin,
K.V. Romanenko, V.V. Ivanov
Departamenti i Kirurgjisë së Fakultetit, Universiteti Shtetëror Mjekësor Rus, Spitali i Parë i Qytetit, Moskë

Pacientët me sëmundje kirurgjikale të organeve të barkut janë klasifikuar gjithmonë si të vështirë. Kjo është kryesisht për shkak të sindromës së dështimit të zorrëve (IFS), e cila zhvillohet në shumë sëmundje (peritonit, obstruksion intestinal, nekrozë pankreatike, etj.) dhe ende shkakton vdekshmëri të lartë për shkak të intoksikimit endogjen progresiv dhe çrregullimeve të shumta të organeve të shoqëruara. Edhe pse operacioni mbetet faza kryesore e trajtimit, nuk është gjithmonë në gjendje të shpëtojë pacientin.
Kjo në një farë mase mund të shpjegohet me faktin se ICI formohet shumë kohë përpara operacionit dhe përfshin një shkelje të funksioneve motorike, sekretuese, absorbuese dhe penguese të zorrëve. Pareza e zorrëve dhe shqetësimet në kalimin e përmbajtjes së zorrëve ndryshojnë në mënyrë dramatike sasinë dhe cilësinë e mikroflorës intraluminale dhe parietale, prishin funksionin pengues të zorrëve dhe nxisin zhvendosjen e toksinave dhe vetë mikroorganizmave në qarkullimin e gjakut dhe në lumenin e zgavrës së barkut. Trakti gastrointestinal me SCI bëhet burim i intoksikimit endogjen të natyrës bakteriale dhe dismetabolike.
Trajtimi i SCI, pavarësisht nga patologjia që e ka shkaktuar, ka për qëllim kryesisht sanimin aktiv dhe heqjen e produkteve toksike nga lumeni i zorrëve. Duke marrë parasysh patogjenezën e SCI, treguesi absolut është drenimi i të gjithë zorrës së hollë për të hequr përmbajtjen e zorrëve, për të ulur presionin intraluminal për të siguruar restaurimin e proceseve të qarkullimit të gjakut në murin e zorrëve, për të normalizuar funksionet motorike dhe metabolike të tij dhe, më e rëndësishmja. , zvogëlojnë endotokseminë portale dhe sistemike.
Ka arsye për të besuar se përdorimi shtesë i sorbentëve ka një efekt pozitiv në këto procese. Fatkeqësisht, enterosorbentët e njohur kanë një kapacitet të ulët absorbues, nuk janë në gjendje të thithin biliare toksike, e cila luan një rol të rëndësishëm në ruajtjen e "rrethit vicioz të endotoksinës" dhe evakuohen dobët përmes një tubi nazointestinal (NIT). Përveç kësaj, nuk dihet nëse SCI lehtësohet plotësisht pas heqjes së NCD dhe restaurimit të lëvizshmërisë së zorrëve dhe funksionit të evakuimit dhe cilat pasoja metabolike të endotoksemisë vazhdojnë te pacientët pas daljes nga spitali.
Qëllimi i këtij studimi ishte vlerësimi i rezultateve të përdorimit të një metode të re të trajtimit të sindromës së dështimit të zorrëve.

Materiali dhe metodat e kërkimit
Ne ekzaminuam 44 pacientë të moshës 15 deri në 90 vjeç me SCI që u zhvilluan si pasojë e sëmundjeve akute kirurgjikale të organeve të barkut. Pas laparotomisë, të gjithë iu nënshtruan intubimit nazointestinal: 23 pacientë (grupi 1) iu nënshtruan enterosorbimit (ES) me një formë të lëngshme të emulsionit mikropektin (MPE) FISHant-S® (Penta Med, Rusi, me lejen e Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë. Federata nr 005469); 21 pacientë (grupi 2, kontrolli) nuk përdorën ES. Shpërndarja e pacientëve në të dy grupet sipas moshës, gjinisë dhe shkakut të SCI është paraqitur në Tabelën. 1.
Në pacientët e të dy grupeve, përmbajtja e endotoksinës (ET) në plazmën e gjakut, efuzionin peritoneal dhe përmbajtjen e zorrëve u studiua në përfundim (gjatë laparotomisë), 3, 6, 9, 12, 24 dhe 48 orë pas operacionit duke përdorur testin LAL. Funksioni i evakuimit motorik të traktit gastrointestinal në procesin e enterosorbimit u monitorua me elektrogastroenterografi duke përdorur gastroenteromonitorin GEM-01 (NPO Istok), të dhënat u përpunuan sipas një programi duke përdorur algoritme të transformimit të shpejtë Fourier dhe Wavelet.
Në varësi të vëllimit të përmbajtjes së aspiruar nga zorra gjatë operacionit, sasia e nevojshme për një administrim të vetëm të enterosorbentit është llogaritur si koeficient i pjesëtimit të produktit të vëllimit të përmbajtjes të ndarë nga tubi në tre orë dhe përqendrimi maksimal i ET në përmbajtjen e zorrëve nga aftësia thithëse e enterosorbentit.
Bazuar në rezultatet e këtyre llogaritjeve, u ndërtua një kurbë për përkufizim praktik doza e vetme (vëllimi) i MPE FISHant-S® administrohet çdo tre orë (Fig. 1) dhe janë zhvilluar parametrat kryesorë të ES: çdo tre orë administrohej doza e llogaritur e FISHant-S®, tubi nazointestinal mbyllej me një kapëse për një orë, pastaj kapësja u hoq dhe një dalje e lirë e sekrecioneve të zorrëve së bashku me sorbent.
Në pacientët e grupit të parë, në prag të daljes nga spitali, funksionet biliare sintetike dhe ekskretuese të mëlçisë u studiuan duke përdorur shintigrafinë e hepatobilisit. Është vlerësuar gjysma e jetës (T1/2) e radiofarmaceutikës nga mëlçia, koha e hyrjes së tij në duodenum dhe funksioni i evakuimit motorik të fshikëzës së tëmthit. Funksionet e sistemit retikuloendotelial të mëlçisë (RES) dhe qarkullimi i gjakut hepatik u studiuan duke përdorur shintigrafinë dinamike të mëlçisë. Statusi funksional Qelizat Kupffer u vlerësuan me kohën e marrjes maksimale të radiofarmaceutikës nga qelizat RES të mëlçisë. Çekuilibri strukturor dhe metabolik i mikrobiocenozës së zorrës së trashë u studiua në Institutin Kërkimor të Mikrobiologjisë dhe Epidemiologjisë në Moskë me emrin. G.N. Gabrichevsky duke përdorur kromatografinë me gaz-lëng, përcaktoi nivelet dhe spektrat e acideve yndyrore të paqëndrueshme në feces (studim biokimik).

Rezultatet dhe diskutimi i tij
Ndryshimet në përqendrimin e ET në mediat e studiuara gjatë trajtimit të SCI janë paraqitur në Tabelën. 2. Përqendrimi i ET në plazmën e gjakut u zvogëlua përgjysmë pas vetëm tre orësh, pastaj u ul gjithashtu deri në 12 orë nga trajtimi (Fig. 2). Kjo periudhë kohore (12 orë) duhet të konsiderohet periudha më e rëndësishme në trajtimin e SCI për arsyet e mëposhtme.
Në 12 orët e para, sipas literaturës, shpalosen proceset kryesore patobiokimike, duke filluar hyrjen në gjak të ndërmjetësve të shumtë të proceseve patologjike, shpesh të pakthyeshme. Me fjalë të tjera, masat më intensive për të parandaluar zhvillimin e sepsës abdominale dhe shokut infektiv-toksik duhet të kryhen në orët e para pas operacionit. Gjatë kësaj periudhe, në shumicën e pacientëve që marrin ES, sistemet më të rëndësishme të trupit që mbështesin jetën u stabilizuan dhe lëvizshmëria e zorrëve u rivendos. Gjithashtu, në 12 orët e para pas ES, kemi marrë korrelacionet më domethënëse, nga pikëpamja praktike klinike, të treguesve të përmbajtjes së ET në objekte të ndryshme studimi me kritere objektive (rezultatet janë paraqitur më poshtë).
Dinamika të ngjashme u gjetën gjatë studimit të përmbajtjes së ET në efuzionin peritoneal (Tabela 2, Fig. 3). Pas 9 orësh, përqendrimi i tij u ul me 2.2 herë dhe u vu re një rënie e mëtejshme deri në 48 orë vëzhgim, por, ndryshe nga 12 orët e para të enterosorbimit, dinamika e mëtejshme nuk ishte aq domethënëse.
Duhet theksuar se ulja e përqendrimit të ET u shoqërua me ulje numri i përgjithshëm derdhje në zgavrën e barkut, vëllimi i të cilit pas 12 orësh nuk u rrit më dhe arriti në 20-25 ml në ditë.
Një rënie e ndjeshme e ET në efuzionin peritoneal është dëshmi e rëndësishme e stabilizimit të SCI, duke krijuar kushte të favorshme për restaurimin e tranzitit të kimës dhe peristaltikës.
Në grupin e kontrollit të pacientëve, përmbajtja e ET në efuzionin peritoneal gjatë gjithë periudhës së vëzhgimit ndryshoi pak dhe u ul me vetëm 20% në krahasim me vlerat fillestare, ndërsa edhe në momentin e heqjes së drenazhit nga zgavra e barkut ( 3-5 ditë) përqendrimi i tij ishte 1. 7-1.5 U/ml dhe sasia e efuzionit peritoneal ishte dy deri tre herë më e lartë se ajo te pacientët e grupit të parë.
Një studim i përmbajtjes së zorrëve në SCI zbuloi sa vijon. Vëllimi i përmbajtjes së hequr gjatë operacionit përmes një tubi nazointestinal në grupin e parë ishte 2,3 ± 0,5 l, në grupin e kontrollit 2,1 ± 0,4 l (p > 0,05). Përqendrimi i ET në përmbajtjen e zorrëve në përfundim ishte i njëjtë (Tabela 2, Fig. 4): 9,6 ± 1,2 U/ml në grupin e parë dhe 9,5 ± 1,5 U/ml në grupin e kontrollit.
Në pacientët e grupit të parë, tashmë në tre orët e para, përqendrimi i ET në përmbajtjen e zorrëve u ul me 61%, d.m.th. ES duke përdorur MPE FISHant-S® është më efektiv në tre orët e para. Më pas, përqendrimi i ET në përmbajtje gjithashtu u ul, por më pak intensivisht: pas 6 orësh - me 11.5% të tjera (72.9%), pas 9 orësh - me pothuajse 80%. Dita e dytë e enterosorbimit praktikisht nuk ndryshoi përmbajtjen e ET në kimë.
Në grupin e kontrollit të pacientëve, me dalje adekuate të përmbajtjes nga zorrët përmes një tubi nazointestinal në 12 orët e para, përqendrimi i ET mbeti praktikisht i pandryshuar. Pas 12 orësh, kjo shifër u ul me 20% dhe vetëm pas dy ditësh me 44%. Kjo periudhë (48 orë) përkoi me shfaqjen e shenjave të para të aktivitetit peristaltik të zorrëve në disa pacientë në grupin e kontrollit (36 ± 6 orë). Vini re se në pacientët e grupit të parë, në sfondin e enterosorbimit, funksioni i evakuimit motorik të traktit gastrointestinal u rivendos tre herë më shpejt - pas 10,9 ± 2 orësh (p) Koha e restaurimit të lëvizshmërisë së zorrëve në pacientët me SCI kishte Një efekt pozitiv në kohëzgjatjen e intubimit nazointestinal Me enterosorpcionin sonda u hoq pas 2,5 ± 0,4 ditësh, dhe në pacientët e grupit të kontrollit pas 5,2 ± 1,6 ditësh (p Analizë e detajuar e korrelacioneve midis përqendrimit të ET në gjak, efuzionit. dhe përmbajtja e zorrëve me të dhënat e monitorimit të aktivitetit elektrik të traktit intestinal të traktit gastrointestinal gjatë procesit të enterosorbimit vërtetoi nevojën për eliminimin intensiv të ET nga lumeni i zorrëve në 12 orët e para pas operacionit.
Efekti pozitiv i enterosorbimit në SCI shpjegohet kryesisht nga karakteristikat e sorbentit. Mikroemulsioni FISHant-S® është absolutisht neutral për sa i përket efektit të tij në metabolizëm dhe nuk përthithet gjatë tranzitit traktit gastrointestinal, duke mos hyrë në ndërveprimet kimike dhe një ilaç që nuk formon komponime të reja kimike toksike për trupin. Struktura e tij përmban përbërës prebiotikë (pektinë dhe agar-agar) dhe vaj të bardhë - një produkt plotësisht inert nga pikëpamja kimike. Ndodhet brenda një kapsule pektin-agar, e cila transporton në mënyrë aktive acidet biliare brenda dhe i shpërndan ato në mënyrë ideale. Acidet biliare toksike të tretura në vaj thithen nga mikroemulsioni FISHant-S® dhe hiqen nga zorrët përmes një tubi nazointestinal.
MPE FISHant-S® ka një veçori tjetër që është e pazakontë për enterosorbentët. Përzierja me kimë dhe duke mbuluar mukozën me një shtresë të hollë, zvogëlon përthithjen e ET.
Kështu, enterosorbimi në SCI duke përdorur mikroemulsionin e lëngshëm FISHant-S® lejon që në 12 orët e para pas operacionit të reduktohet endotoksemia, të parandalohet zhvillimi i dështimit të shumëfishtë të organeve dhe përparimi i sepsës abdominale, të rivendoset shpejt peristaltika dhe funksioni motor-evakuues i zorrëve. zvogëloni kohën e intubimit nazointestinal dhe shmangni stimulimin intestinal të drogës. Një ndryshim i rëndësishëm dhe thelbësor midis mikroemulsionit FISHant-S® dhe enterosorbentëve të tjerë është aftësia e tij e lartë thithëse, desorbimi i ulët, thithja e ET jo vetëm nga përmbajtja e zorrëve, por edhe thithja e komplekseve toksike të acideve biliare - ET, si dhe një pengesë fiziko-kimike për përthithjen e ET.
Objektivi i pjesës së dytë të studimit ishte vlerësimi i ndryshimeve në përqendrimin e ET në plazmën e gjakut dhe përmbajtjen e zorrëve (në feces) pas përfundimit të terapisë racionale antibakteriale të nevojshme për SCI në pacientët e grupit të parë. Të dhënat janë paraqitur në Fig. 5 dhe 6. Përqendrimet e ET në plazmën e gjakut, të cilat ishin ulur me 67% në kohën e nxjerrjes në krahasim me vlerat fillestare, u rritën me 44% pas 7-10 ditësh dhe ishin 4.7 herë më të larta. vlerat normale(p Rezultati negativ logjik i një rritjeje të tillë të ET në mjediset e studiuara është ruajtja e kushteve patofiziologjike për SCI, por jo në fazën "akute", siç besohet zakonisht në rastin e një katastrofe abdominale, por në "kronike", d.m.th., forma më pak agresive dismetabolike Rezultati i kësaj Ecuria kronike e SCI nuk është sepsis dhe dështimi i shumëfishtë i organeve, karakteristikë e fazës akute të SCI, por zhvillimi. patologji kronike, kryesisht sindroma e shqetësimit lipidik.
Dëshmia e vlefshmërisë së këtij supozimi jepet nga të dhënat nga studimi ynë i kryer 15 vjet më parë në pacientët me peritonit pankreatogjenik. Kujtojmë se nga 34 pacientë të liruar pas operacionit, 21 pacientë (62%) kanë vdekur nga sëmundje të ndryshme kardiovaskulare brenda 4-10 viteve. Gjatë ekzaminimit të pacientëve të rinj (deri në 45 vjeç), u zbulua se 8 prej tyre (73%) kishin sëmundje koronare të zemrës (një vuajti infarkt miokardi), një pacient (9.1%) vuante nga një çrregullim akut. qarkullimi cerebral, 8 (73%) kanë sëmundje hipertonike, dhe 7 (64%) kishin aterosklerozë fshirëse.
Shënuesi më i rëndësishëm biokimik në këta pacientë gjatë daljes nga spitali ishte një përqendrim jashtëzakonisht i ulët (53%) i lipoproteinave. densitet i lartë, i konsideruar në kuptimin klasik si një faktor i rëndësishëm antiaterogjen.
Sipas informacioneve shkencore të disponueshme aktualisht, ky fakt mund të konsiderohet edhe nga pozicione të tjera, përkatësisht nga pikëpamja e endotoksemisë. Lipoproteinat me densitet të lartë janë ndër elementët më të rëndësishëm që lidhin endotoksinën në gjak dhe vlera të ulëta studimi i mësipërm jep dëshmi të forta të endotoksemisë persistente në periudhën e menjëhershme postoperative.
Këto të dhëna shërbyen si arsyeja kryesore për të studiuar në pacientët me SCI shkaqet e zhvillimit dhe përparimit të sëmundjeve të përfshira në sindromën e shqetësimit lipidik në 1988. Për këtë qëllim, u kryen studime të lipideve të plazmës së gjakut, hepatobiliscintigrafia dhe u vlerësuan treguesit e aktivitetit të RES të mëlçisë me daljen nga spitali të pacientëve me SCI (Tabela 4).
Treguesit e metabolizmit të lipideve në përgjithësi ishin karakteristik për dislipoproteineminë, ndërsa përqendrimet absolute plazmatike të kolesterolit, triglicerideve dhe lipoproteinave me densitet të ulët u ndryshuan pak, potenciali antiaterogjen ishte 54,8% (p Ndryshime të rëndësishme u konstatuan në studimin e hepatobiliscinti radionuklid: biliscinti sinteza nga hepatocitet dhe transporti biliar nga mëlçia u ngadalësuan përkatësisht me 57 dhe 43% (p Scintigrafia e mëlçisë në sfondin e rishpërndarjes së fraksioneve të rrjedhës së gjakut portal zbuloi depresionin e qelizave të sistemit retikuloendotelial të mëlçisë, aktiviteti i tyre u zvogëlua me 77% (p Gjatë studimit të korrelacioneve të këtyre treguesve me përqendrimet e ET në plazmën e gjakut dhe në jashtëqitje, u gjet një lidhje e lartë negative me përqendrimin e lipoproteinave me densitet të lartë (rgjak = -0,78, rfeces = -0,76), pozitive me tregues që karakterizojnë sekretimin biliar (Tmax) (rgjak = +0,59, stool = +0,67) dhe funksionin ekskretues biliar të hepatociteve (T12) (r-gjak = +0,84, r-jashtëqitje = +0,71), si dhe me një vlerë që karakterizon aktivitetin e qelizave Kupffer të mëlçisë (r-gjak = +0,54, r-jashtëqitje = +0,74).
Vazhdimi i terapisë antibakteriale, e cila është jashtëzakonisht e nevojshme për pacientin me SCI, pas heqjes së NCD, ndikoi ndjeshëm në mikrobiocenozën e zorrës së trashë (Tabela 4). Me daljen e pacientëve të operuar për sëmundje të ndryshme urgjente kirurgjikale, u shfaq dysbiozë e theksuar e zorrës së trashë, e shprehur në ulje të nivelit total të acideve yndyrore të paqëndrueshme dhe rritje të indeksit anaerobik, karakteristikë e shtypjes së aktivitetit të mikroflorës së zorrëve rezidente.
Të dhënat e marra na lejojnë të konkludojmë se mosfunksionimi i mëlçisë pas trajtimit kirurgjik të SCI është pasojë e drejtpërdrejtë e simbiozës së ndërprerë në sistemin "mikrobiota-host" si rezultat i çrregullimeve fillestare dhe të vazhdueshme pas operacionit, duke gjeneruar agresion të ndërsjellë midis mikrobiotës dhe ". mikpritës". Mikrobiota e fiton këtë "duel metabolik" duke aktivizuar aparatin enzimatik "shoku" të baktereve dhe duke çliruar ET. Formimi i dëmtimeve të reja ose të vjetra të vazhdueshme në epitelin e zorrës ileocekale prish ciklin e qarkullimit enterohepatik të acideve biliare, duke ndryshuar ndjeshëm metabolizmin e tyre. Këto ndryshime në metabolizmin e acideve biliare bëhen një lidhje e rëndësishme patogjenetike në sindromën e shqetësimit të lipideve.
Kështu, në SCI për akute të ndryshme sëmundjet kirurgjikale Organet e barkut mund të ndahen në dy faza. E para fillon në fillimin e sëmundjes dhe karakterizohet nga intoksikim endogjen dhe çrregullime të shumëfishta të organeve. Faza e dytë e SCI fillon pas operacionit në sfondin e rivendosjes së funksionit të evakuimit motorik të zorrëve, përmirësimit subjektiv dhe objektiv të gjendjes së pacientit. Karakterizohet nga intoksikimi endogjen i vazhdueshëm i shkaktuar nga përqëndrime të rritura ET në gjak dhe feces në sfondin e dysbiozës së zorrës së trashë, funksioneve metabolike të dëmtuara të mëlçisë, depresionit të RES të mëlçisë dhe kushteve për formimin dhe përparimin e sindromës së shqetësimit lipidik.
Për trajtimin e SCI në fazën e dytë kemi zhvilluar kompleks i veçantë, i cili bazohet në parimet e trajtimit të LDS - restaurimi i cikleve të qarkullimit enterohepatik të acideve biliare, thithja e endotoksinave, normalizimi i funksioneve metabolike të mëlçisë dhe korrigjimi i disbiozës së zorrëve.
Pas heqjes së NCD, pacientëve u përshkruhet një formë paste e enterosorbentit FISHant-S®, e cila ka shije të mirë, 100 g një herë në ditë, probiotiku Hilak Forte 40-60 pika për 100 ml ujë tre herë në ditë, bimor. Agjent hepatoprotektiv hepabene 1-2 kapsula tri herë në ditë dhe një koleksion i tretshëm në ujë i ekstrakteve të thata të bimëve mjekësore detoksike 2,5 g (1 qese) tri herë në ditë.
Arsyeja për këtë zgjedhje të barnave për trajtimin e fazës së dytë të SCI ishte si më poshtë. Mikroemulsioni FISHant-S® ka kapacitetin më të lartë të absorbimit të endotoksinës nga mikroflora gram-negative në krahasim me shumë enterosorbentë të tregut (Tabela 5). Ilaçi rikthen qarkullimin enterohepatik të acideve biliare, thithjen e endotoksinës nga biliare (mos harroni se kjo nuk ndodh kur përdorni enterosorbentë të tjerë), eliminon mungesën dytësore të enzimave pankreatike, duke rivendosur aktivitetin e tyre, homeostazën e kimës, duke krijuar kushte të favorshme për normalizimin e lëvizshmëria dhe tretja e zorrëve.
Përdorimi i hepabenit bën të mundur rritjen e kolerezës për shkak të një fraksioni të pavarur nga sasia e acideve biliare të sintetizuara, për të aktivizuar sintezën e kolecistokininës dhe sekretinës endogjene, e cila rezulton në një rritje të sekretimit të ujit dhe bikarbonateve nga epiteli. kanalet biliare ndihmon në rivendosjen e funksionit motor-evakuues të fshikëzës së tëmthit, zvogëlon tonin neurogjenik të sfinkterit të Oddi, duke siguruar një rrjedhje më të madhe të biliare në zorrë dhe krijimin e të gjitha kushteve metabolike për rivendosjen e mekanizmit të qarkullimit enterohepatik të acideve biliare dhe tretjes.
Agjenti hepatoprotektiv detoksik i tretshëm në ujë (NPP "Saluta") përshkruhet menjëherë pas heqjes së NCD. Ai përbëhet nga ekstrakte të thata të bimëve medicinale: pavdekësi me rërë, kërpudha, kantarioni, ariu, rrënja e jamballit, gjethet e hithrës, manaferra, lakra e bardhë, frutat e gjembaçit.
Hilak forte është një koncentrat steril i produkteve të mbeturinave të mikroorganizmave gram-pozitiv dhe gram-negativ - sinbionet e zorrëve të vogla dhe të mëdha, duke formuar acid laktik, aminoacide, laktozë, acide yndyrore me zinxhir të shkurtër, përmban produkte të rëndësishme metabolike të laktobacileve, E. coli dhe acid laktik. Ilaçi krijon një pH optimal të zorrëve dhe ka një efekt pozitiv në çdo gjendje patologjike mikroflora e zorrëve, e pajtueshme me antibiotikët, nxit shërim të shpejtë flora indigjene, si dhe ruajtja e funksionit fiziologjik të mukozës.
Pas daljes së pacientëve nga spitali për trajtim ambulator, regjimi i trajtimit për SCN modifikohet: enterosorbent FISHant-S® merret një herë në javë, 200 g për dy deri në tre muaj, doza e Hilak Forte reduktohet në 15-20 pika. - tri herë në ditë për 6 javë, hepabene një kapsulë dy deri në tre herë në ditë – 6-8 javë.
Rezultatet e trajtimit të fazës së dytë të SCI në sëmundje të ndryshme organet e barkut do të prezantohen në një mesazh të veçantë.

konkluzionet
1. Enterosorbimi në SCI me ndihmën e MPE FISHant-S® lejon që në 12 orët e para pas operacionit të reduktohet endotoksemia, të parandalohet zhvillimi i dështimit të organeve të shumëfishta dhe përparimi i sepsës abdominale, të rivendoset shpejt peristaltika dhe funksioni i evakuimit motorik të zorrëve, zvogëloni kohën e intubimit nazointestinal dhe shmangni stimulimin me ilaçe të zorrëve.
2. Një ndryshim i rëndësishëm dhe themelor midis MPE FISHant-S® dhe enterosorbentëve të tjerë është kapaciteti i tij i lartë absorbues, desorbimi i ulët, thithja e ET jo vetëm nga përmbajtja e zorrëve, por edhe thithja e komplekseve toksike të acideve biliare - ET, gjithashtu. si pengesë fiziko-kimike për përthithjen e ET.
3. Gjatë SCI në sëmundjet akute kirurgjikale të organeve të barkut është e nevojshme të dallohen dy faza. E para karakterizohet nga intoksikim i rëndë endogjen dhe çrregullime të shumta të organeve. Faza e dytë e SCI fillon pas operacionit në sfondin e funksionit të rivendosur të evakuimit motorik të zorrëve dhe karakterizohet nga dehje endogjene e vazhdueshme e shkaktuar nga përqendrimet e rritura të ET në gjak dhe feces në sfondin e dysbiozës së zorrës së trashë, funksioneve metabolike të dëmtuara të zorrëve. mëlçisë, dhe depresioni i RES të mëlçisë.
4. Për të ndaluar fazën e dytë të SCI dhe për të parandaluar përparimin e sindromës së shqetësimit lipidik, është e nevojshme të vazhdohet enterosorbimi për dy deri në katër muaj pas heqjes së NCD, të rivendoset mikrobiocenoza e zorrës së trashë dhe të normalizohen funksionet metabolike të dëmtuara të mëlçisë.

Letërsia
1. Babin V.N., Domaradsky I.V., Dubinin A.V., Kondrakova O.A. Aspektet biokimike dhe molekulare të simbiozës së njeriut dhe mikroflora e tij // Ros. kimi. revistë. 1994. T. 38. Nr 6. F. 66-68.
2. Belokurov Yu.N., Rybachkov S.A. Parashikimi i rrjedhës së dehjes endogjene në kirurgjinë urgjente // Lajmet e Kirurgjisë. 1991. Nr 6. F. 3-7.
3. Bolshakov I.N. Sorbimi i imunoafinitetit ekstrakorporal dhe trupor në peritonitin akut difuz eksperimental: Abstrakt i tezës. diss... Dr med. Shkencë. M., 1992.
4. Gelfand B.R. et al. Çrregullime metabolike me shoku infektiv-toksik në pacientët me peritonit // Kirurgji. 1988., nr 2. F. 84-88.
5. Davydov Yu.A., Kozlov A.G., Volkov A.V. Lavazh peritoneal-enterik për peritonitin purulent të përgjithshëm // Kirurgji. 1991. Nr 5. F. 13-18.
6. Zakirov D.B. Çrregullime të evakuimit motorik në pacientët kirurgjikale. Abstrakt i autorit. diss... cand. mjaltë. Shkencë. M., 1994. 18 f.
7. Ismailov M.T. Efekti i enterosorbentëve natyrorë në treguesit e homeostazës në kushte normale dhe në peritonit: Abstrakt i tezës. diss... cand. mjaltë. Shkencë. L., 1990. F. 7.
8. Likhoded V.G., Anikhovskaya I.A., Apollonin A.V. Lidhja e varur nga FC e endotoksinave të baktereve gram-negative nga leukocitet polimorfonukleare në gjakun e njeriut // Mikrobiologji, epidemiologji, imunobiologji. 1994. Nr 2. F. 76-79.
9. Mayansky D.N., Wisse E., Decker K. Kufijtë e rinj të hepatologjisë. Novosibirsk, 1992. 264 f.
10. Petukhov V.A. Sindroma e shqetësimit të lipideve. Diagnoza dhe parimet e trajtimit / ed. Akademiku V.S. Savelyeva. Një manual për mjekët. M.: VEDI, 2003. 87 f.
11. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalov A.E. Sindroma e dështimit të zorrëve në kirurgji. M.: Mjekësi, 1991. fq 24-44, 240.
12. Savelyev V.S., Boldin B.V., Gelfand B.V., Matveev D.V., Burnevich S.Z. Ndikimi i dekompresimit të sondës së zorrëve në baktereminë portale dhe sistemike në pacientët me peritonit // Kirurgji. 1993. Nr 10. F. 25-29.
13. Savelyev V.S., Yablokov E.G., Sergeeva N.A., Petukhov V.A.. Dislipoproteinemia në nekrozën pankreatike: marrëdhëniet shkak-pasojë // Kirurgjia. 1995. Nr 3. F. 23-26.
14. Savelyev V.S. Sindroma e shqetësimit lipid në kirurgji // Vestnik Ros. mjekësore ushtarake akademi. 1999. Nr 1. F. 36-39.
15. Savelyev V.S., Yablokov E.G., Petukhov V.A. Sindroma e shqetësimit të lipideve në kirurgji // Buletini. exp. biol. 1999. T. 127. Nr 6. F. 604-611.
16. Savelyev V.S., Petukhov V.A. Drejtim i ri në trajtimin e çrregullimeve të metabolizmit të lipideve // ​​Pacient i vështirë. 2004. T. 2. Nr. 2. F. 3-6.
17. Savelyev V.S., Petukhov V.A. Një metodë e re për trajtimin e mosfunksionimit të mëlçisë në diabeti mellitus Tipi 2 dhe angiopatia diabetike // Pacient i vështirë. 2004. T. 2. Nr. 5. F. 3-6.
18. Shtrapov A.A. Intoksikimi endogjen dhe metodat e detoksifikimit të tij në peritonitin difuz: Abstrakt i tezës. diss... cand. mjaltë. Shkencë. L., 1986.
19. Enterosorption / ed. Belyakova N.A. L.: Qendra për Teknologjitë e Sorbimit, 1991.
20. Yakovlev M.Yu. Endotoksemia sistemike në fiziologjinë dhe patologjinë njerëzore. Abstrakt i autorit. diss... Dr med. Shkenca, 1993.
21. Bounous G. Faktori intestinal në MOF dhe shoku // Kirurgjia. 1990. 107 (1). F. 118-119.
22. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. Roli i zorrëve në patogjenezën e MOF // Riv. ital. Nutr. Enterale parenteral. 1990. 8 (1). F. 1-5.
23. Fribengtr P. Endotoksina dhe zbulimi i tyre me tht Test Limulus Amebocyte Lisate. Alan. r/Liss, Nju Jork. Fq 195-206, 1982.
24. Ramsey G. Endotoksinemia në MOF për shkak të sepsës // Prog. Klin. Biol. Res. 1988. 272 ​​(2). F. 237-246.