Возникает по различным причинам – от острых, опасных для жизни катастроф, до функциональных нарушений тех или иных систем организма. При интенсивной боли необходимо быстро выяснить ее происхождение и незамедлительно приступить к лечению. Более тщательная возможна при менее острых болях.

Анамнез
Опрос больного крайне важен. Физикальное обследование не всегда помогает установить диагноз, а лабораторные и радиологические обследования не всегда возможны.

Характерные особенности боли в брюшной полости
Продолжительность и характерные особенности боли дают возможность судить о ее причинах и степени опасности, хотя острая брюшная катастрофа может возникнуть как внезапно, так и при хронической боли.

Характер и локализация боли позволяют понять природу заболевания. Висцеральная боль (вследствие деформации полых органов), как правило, не имеет четкой локализации и чувствуется в середине живота. Кишечная боль имеет спазматический характер; если она развивается выше подвздошно-слепокишечного угла, то ощущается выше или вокруг пупка.

Боль из толстого кишечника распространяется в подчревье и нижней части живота. Боли, возникающие при непроходимости желчевыводящих путей или мочеточников, как правило, крайне интенсивны, что отражается на поведении человека.

Соматическая боль (при воспалении брюшины), как правило, более интенсивная и локализуется в пораженной зоне (острый аппендицит , растяжение наружной капсулы , печени или селезенки), нарастает при движениях. Характер распространения боли имеет немалое значение для установления диагноза: правое плечо (печень), левое плечо (селезёнка), середина спины (поджелудочная), левая/правая стороны живота (почки, мочеточники), пах (половые органы, мочевой пузырь и уретра).

Факторы, усиливающие или ослабляющие боль
Связь с приёмом пищи (поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желчных путей, поджелудочной железы, ишемия толстого кишечника), опорожнением прямой кишки (толстый кишечник), деуринацией (репродуктивная, мочевыделительная система), дыханием (лёгкие, печень), положением человека (поджелудочная железа, гастроэзофагеальный рефлюкс, поперечно-полосатая мускулатура), менструацией (поражение придатков или слизистой матки, в т.ч. ), физической нагрузкой (ишемия коронарных или брыжеечных сосудов, поперечно-полосатые мышцы), употреблением лекарств или специфических продуктов (нарушение двигательной функции кишечника, непереносимость пищи, гастроэзофагеальный рефлюкс, порфириновая болезнь, гипокортицизм, кетоз, токсикоз), (нарушение двигательной функции кишечника, патологии, спровоцированные кислотно-пептическим фактором).

Самые распространенные причины болей в брюшной полости
Воспаление слизистой или мышц полых органов : кислотно-пептические патологии ( , эрозия, воспаление), эрозийный , гастроэзофагеальный рефлюкс, воспаление аппендикса, воспаление дивертикула, воспаление желчного пузыря, ангиохолит, воспаление толстого кишечника (гранулематозный энтерит , неспецифический язвенный , болезнь Бехчета), инфекционный гастроэнтерит , воспаление мезентериальных лимфоузлов, колит, воспаление мочевого пузыря.

Поражение серозных оболочек внутренних органов : растяжение печеночной капсулы ( , перигепатит, кровотечение , опухоль, печёночных вен), растяжение почечной капсулы (опухоль, заражение, некроз , ), капсулы селезенки (кровотечение, гнойное воспаление, некроз), поджелудочной железы (воспаление, псевдокисты, нагноение), яичника (внематочная беременность, кровотечение в кисту, нагноение).

Предрасполагающие факторы
Генетический фактор (воспалительные патологии, опухоли, воспаление поджелудочной железы), (ишемия), (нарушение транспортной функции кишечника, кетоз), диффузные болезни соединительной ткани (серозит, нарушение транспортной функции кишечника), (опухоли, нарушение транспортной функции кишечника), табакокурение (ишемия), абстиненция после прекращения табакокурения (воспалительные патологии), алкоголь (патологии печени и желчных путей, воспаление поджелудочной железы, болезни, вызванные кислотно-пептическими нарушениями).

Физикальное обследование
Обследование живота в случае перенесенной травмы или хирургической операции; метеоризм , скопление жидкости или газов; боль непосредственная, отраженная и распространенная; объём печени и селезёнки; шумы, в т.ч. в кишечнике; грыжи. Ректальное обследование на предмет патологических признаков, боли при обследовании, кровотечения. У женщин особенно необходимо обследовать органы таза. Общее обследование: поиск признаков нарушения гемодинамики, расстройств кислотно-основного состояния, неправильного питания, нарушения свёртываемости крови, нарушений артериального кровообращения и работы сердечной мышцы, патологий печени, увеличения лимфоузлов, кожных патологий.

Рутинные лабораторные и рентгеноскопические обследования
Метод обследования зависит от клинической картины (острота боли, внезапность начала). Включает гематологический анализ крови , анализ на электролиты в плазме, уровень глюкозы в крови, биохимические характеристики почек, печени, поджелудочной, гемостазиограмму; рентгеноскопию органов груди для обнаружения патологий сердца, средостения, серозной оболочки лёгких; электрокардиограмму для исключения сердечных патологий, сопровождающихся распространением боли; рентгеноскопию брюшной полости для определения смещения толстого кишечника, растяжения тонкого кишечника, скопления жидкости и воздуха, объёма печени, камней (желчные, почечные камни, хроническое воспаление поджелудочной железы).

Специальные обследования
В специальные обследования могут входить ультразвуковое исследование брюшной полости (наиболее эффективно для исследования желчевыводящих путей, желчного пузыря, почек, печени); рентгеноконтрастное обследование пищеварительного тракта с сернокислым барием; фиброэзофагогастродуоденоскопия, колонофиброскопия, проктоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, холангиография, вазография, сканирование с радионуклидами. В определенных ситуациях необходима биопсия печени, поджелудочной, тканей брюшной полости; вентроскопия и иногда диагностическое чревосечение.

Катастрофическая боль в брюшной полости
Внезапная интенсивная боль в брюшной полости, или боль, развившаяся при синкопе, падении артериального давления , отравлении , требует оперативной оценки, осуществляемой в определенной последовательности. Такую боль, как правило, вызывают следующие патологии: кишечная непроходимость, разрыв полого органа, повреждение или разрыв крупной артерии или вены (напр. расслоение аорты), язвенная болезнь, абдоминальное заражение крови, кетоз, надпочечниковая кома.

Важную диагностическую роль играет переохлаждение, гипервентиляция, цианоз, локализация и распространение боли, пульсирующая боль, кишечные шумы, брюшная водянка , кровотечение в прямой кишке, боли при обследовании органов нижнего таза и прямой кишки, нарушение свёртываемости крови. Способствуют установлению диагноза следующие обследования: определение гематокритной величины (может быть в норме при сильном кровотечении и повышена при обезвоживании), содержание лейкоцитов, кислотно-основное состояние, электролиты плазмы крови, АМК, креатинин, глюкоза крови, амилаза и липаза, общий анализ мочи . Рентгенодиагностика включает рентгеноструктурный анализ брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении для исследования поперечника толстого кишечника и обнаружения газов в брюшной полости, а также горизонтальная боковая рентгенограмма для определения просвета аорты. Пункция живота или перитонеальный диализ при травме дают возможность исключить кровотечение или перитонит. Ультразвуковое исследование брюшной полости – для установления диагноза абсцесса, воспаления желчного пузыря, гематомы, оценки просвета аорты.

Неотложное лечение включает внутривенную инъекцию жидкости, восстановление нормального кислотно-основного состояния, и принятие решения о необходимости срочной операции; через определенный срок необходимо вторично проанализировать ситуацию (предпочтительно чтобы это делал тот же врач). До постановки диагноза и утверждения программы лечения наркотические анальгетики употреблять противопоказано, т.к. они скрывают симптомы, что может отсрочить установление диагноза.

В целях профилактики заболеваний, вызывающих боли в брюшной полости, необходимо правильно питаться и вести .

Вильям Сайлен (William Silen)

Определение причины острой боли в брюшной полости является одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать врачу. Поскольку лечение часто следует начинать немедленно, неторопливый подход, пригодный в некоторых других ситуациях, здесь недопустим. Немногие другие клинические случаи требуют большего мастерства и рассудительности, поскольку наиболее катастрофические последствия могут прогнозироваться на основании едва заметных симптомов и признаков. Ни в какой другой области медицины тщательно собранный, детальный анамнез и объективное исследование не имеют большего значения. Этиологическая классификация, приведенная в табл. 5.1, хотя и не полна, может оказать помощь в диагностике в случае болей в брюшной полости.

Диагноз острый или хирургический живот, который так часто слышится в палате неотложной помощи, неприемлем из-за его часто вводящего в заблуждение дополнительного смысла. Наибольшее число острых животов может не требовать хирургического вмешательства, а самые умеренные боли в брюшной полости могут служить показанием к безотлагательному вмешательству. Любой больной с недавно возникшей болью в брюшной полости для постановки точного диагноза нуждается в раннем и тщательном обследовании.

Некоторые механизмы боли, возникающей в брюшной полости

Воспаление париетальной брюшины. Боль при воспалении париетальной брюшины устойчива и имеет характер продолжительной тупой, по не интенсивной боли и локализована непосредственно над воспаленной областью; ее точное определение становится возможным благодаря тому, что она передается частично перекрывающимися соматическими нервами, которые иннервируют париетальную брюшину. Интенсивность боли зависит от типа и количества постороннего вещества, воздействию которого в данный период времени подвергаются поверхности брюшины. Например, внезапное попадание в полость брюшины небольшого количества стерильного кислого желудочного сока вызывает значительно более сильную боль, чем такое же количество чрезвычайно сильно инфицированного, но нейтрального фекального материала. Содержащий активные ферменты сок поджелудочной железы вызывает более интенсивную боль и воспаление, чем то же количество стерильной желчи, содержащей неактивные ферменты. Кровь и моча часто оказывают настолько слабое действие, что их влияние не обнаруживается, за исключением случаев, когда воздействие их на брюшину внезапно и массивно. В случае бактериального обсеменения, как это происходит при воспалении органов таза, боль на ранней стадии заболевания часто бывает слабо выражена вплоть до того момента, пока размножение бактерий не вызовет образование раздражающих веществ.

Скорость, с которой раздражающие вещества достигают брюшины, настолько важна, что случаи прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различную клиническую картину в зависимости от быстроты, с которой желудочный сок попадает в полость брюшины.

Боль при воспалении брюшины неизменно усиливается под влиянием давления или растяжения брюшины, вне зависимости от того, возникают ли они в результате пальпации или движений при кашле или чиханье, Следовательно, большой с перитонитом спокойно лежит в постели, стараясь избегать движений, в отличие от больного с коликой, который может непрерывно корчиться от боли.

Другой характерной чертой раздражения брюшины является тонический непроизвольный спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте тела. Интенсивности тонического спазма мышц, сопровождающего воспаление брюшины, зависит от локализации воспалительного процесса, скорости его развития и заинтересованности нервной системы. Спазм мышц над ретроцекально расположенным червеобразным отростком или над прободной язвой в сальниковой сумке может быть минимальным или же вообще отсутствовать из-за защитного влияния расположенных выше внутренних органов. Поскольку боль при воспалении брюшины можно отнести к медленно развивающимся процессам, большее внимание часто уделяется мышечному спазму Т акие катастрофические ситуации в брюшной полости, как прободная язва, могут сопровождаться минимальными или даже необнаруженными болью или спазмом мышц. Это возможно у ослабленных пожилых больных, с притупленным лекарственными препаратами серьезным заболеванием или же у больных с психосоматическими нарушениями.

Таблица 5.1. Некоторые основные причины боли в брюшной полости

I. Боль, возникающая в брюшной полости

А. Воспаление париетальной брюшины:

1. Бактериальное заражение, например прободение червеобразного отростка, воспаление органов таза

2. Химическое раздражение, например прободная язва (желудка или двенадцатиперстной кишки), панкреатит, лекарственные препараты

Б. Механическая закупорка полости внутренних органов:

1. Закупорка тонкой или толстой кишки

2. Закупорка желчевыносящих протоков

3. Закупорка мочеточника

В. Сосудистые нарушения:

1. Эмболия или тромбоз

2. Разрыв сосуда

3. Непроходимость в результате сдавливания или перекручивания органа

4. Серповидно-клеточная анемия

Г. Стенка брюшной полости:

1. Деформация или вытяжение брыжейки

2. Травма или инфекционное заболевание мышц брюшной стенки

Д. Растяжение поверхности внутренних органов, например капсул печени или почек

II. Боль, возникающая за пределами брюшной полости

А. В грудной клетке, например при пневмонии, или отраженная боль при закупорке коронарной артерии

Б. В позвоночнике, например при радикулите или артрите

В. В половых органах, например при перекручиван ии яи чка

III. Метаболические причины

А. Экзогенные:

I. Укус паука черная вдова

2 Отравление свинцом и другими веществами

Б. Эндогенные:

2. Диабетический кетоацидоз

3. Порфирия

4. Аллергические факторы (недостаточность ингибитора СЧ-эстеразы)

IV. Нейрогенные причины

А. Органические:

1. Сухотка спинного мозга

2. Опоясывающий лишай

3. Каузалгия и другие причины

Боль в брюшной полости у женщин и мужчин вызывают самые разные заболевания: от типичной кишечной колики до воспаления почек.

Болевые ощущения – это сигнал организма, сообщающий о нарушении функции каких-либо органов. Их интенсивность зависит от тяжести заболевания.

Виды боли

• висцеральные;
• соматические;
• схваткообразные;
• постоянные.

Раздражение нервных волокон, расположенных в стенках органа, вызывает висцеральную боль. Например, спастические сокращения или перерастяжение двенадцатиперстной кишки, желчевыделительных протоков и желудка.

Этот вид боли ощущается как колика разной силы (кишечная, печеночная, почечная). Она локализуется в разных районах живота, а не только в месте расположения поврежденного органа.

Спазмы возникают в результате закупорки протока желчным или холестериновым камнем и других болезней. Висцеральные боли, отдающие в спину от органа с патологией, ощущаются справа и слева.

Соматическую (перитонеальную) боль вызывает раздражение окончаний спинномозговых нервов, возникшее после раздражения брюшины.

Например, обострение язв ЖКТ. Отличие от висцеральных болей в том, что эти болевые ощущения постоянны, точно определяются и имеют режущий характер.

Они вызывают напряжение брюшных мышц и принуждают больного не двигаться, потому что усиливаются даже при дыхании.

Схваткообразная боль возникает в месте сужения кишечника из-за рубцовой ткани.

К патологическим процессам, вызвавшим образование рубцовых стриктур, специалисты относят болезнь Крона, неспецифический язвенные колит, спаечные процессы.

Для прогрессирующего воспаления характерны непреходящие болевые ощущения, локализующиеся в брюшной полости.

Они возникают у больных неспецифическим язвенным колитом, перитонитом, с опухолями кишечника, синдромом раздраженной кишки, дивертикулезом.

Несильная болезненность наблюдается по причине неправильной секреторной и моторной функций ЖКТ. Возникнув в верхней части живота, она указывает на разрастание полипа в толстом отделе кишечника.

Боль с правой стороны брюшной полости

Боль локализуется в брюшной полости справа, если больны желчный пузырь, печень и протоки, головка поджелудочной железы, почка, расположенная справа, кишечник и поджелудочная железа.

Воспаление желчного пузыря сопровождается повторяющейся рвотой и жаром.

Если больны желчные протоки, то боль будет иррагировать в руку справа, если поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка – тогда в спину.

Каменные образования в почках будут причинять боли, иррагирующие в пах.

Небольшие воспалительные процессы на слизистых двенадцатиперстной кишки и желудка причиняют несильные ноющие болевые ощущения.

Сильно беспокоиться в такой ситуации не нужно, так как это признак очень распространенного заболевания – гастрита. Но при сильной ноющей боли есть подозрение, что это язвенная болезнь.

Такие болезненные ощущения чаще усиливаются после принятия вредной еды (жареные, пряные блюда), нервных потрясений.

Боль отдает в спину и грудь. При обнаружении крови в рвотных массах необходимо вызвать карету «Скорой помощи».

В нижней части живота справа боль возникает из-за воспаления аппендикса и других отделов кишечника.

Спастические болевые ощущения могут быть в результате сахарного диабета при гипогликемическом состоянии, интоксикации тяжелыми металлами (свинцом) и других болезней.

Левосторонняя боль

Болевые ощущения в брюшной полости слева у мужчин и женщин вызываются патологиями органов пищеварения, мочевыделительной и иммунной систем.

К возникновению заболеваний приводят воспалительные процессы. Распространяясь по брюшной полости, воспаление может охватить все органы.

В результате воспаления селезенки пациент чувствует боль слева, потому что орган увеличивается и давит на соседние ткани.

Болезненными ощущениями в этой области живота, иррадиирущими в спину, также характеризуются гастрит и язва желудка.

Колит (воспаление кишечника) и панкреатит (внутреннее повреждение поджелудочной железы собственными ферментами) причиняют боль, локализующуюся слева и отдающую в спину.

Воспаление почки, расположенной слева, может иметь как инфекционное, так и неинфекционное происхождение. Боль при заболевании этого органа сильная, режущая.

Если вовремя не будет назначено необходимое лечение, то почка погибнет.

Причины болезненных симптомов в нижней части живота слева – это воспалительный процесс нижнего отдела толстого кишечника.

Данная патология может сопровождаться и другими симптомами: метеоризм, изменение структуры кала и стула.

Также боль в этой части живота может указать на дивертикул (выпячивание стенки кишечника в брюшную полость). Сопровождается это заболевание жаром, тошнотой, запором, судорогами.

Боль внизу живота

Причины болей внизу брюшной полости следующие: заболевания мочеполовой системы и кишечника.

Патологии половых органов могут сопровождаться разными болевыми ощущениями: от сильных, режущих до тянущих, почти нечувствующихся.

Если у женщин боль справа или слева резкая, сильная, нарастающая, которую усиливают движения, то это может быть признаком внематочной беременности или разрыва кистозного образования.

Нужно срочно обратиться к гинекологу, особенно если началось кровотечение. У женщин также могут возникнуть слабость, потеря сознания.

Ноющие боли над лобком у женщин свидетельствуют об эндометриозе, аднексите, эндометрите.

Также после сильной физической нагрузки может нарушиться целостность яичника, сопровождаемая кровопотерей.

Это серьезное заболевание требует немедленной госпитализации. Киста яичника также причиняет сильные боли во время перекручивания ее ножки. Это заболевание нарушает ток крови в половых органах. Оно опасно тем, что киста может лопнуть.

У мужчин и женщин боль справа или слева в нижней части живота говорит о том, что есть заболевания кишечника. Это могут быть колит, опухолевые образования, геморрой, трещины заднего прохода.

Примеси крови в кале должны насторожить больного. Но кроме посещения гастроэнтеролога, мужчинам необходима консультация уролога, так как боль внизу живота является признаком развития простатита.

Умеренная сильная болезненность, которая не проходит со временем и при приеме спазмолитика и сопровождается жаром, слабостью, жаждой, является признаком перитонита (воспаления брюшины).

Действия при болевых ощущениях

Когда начинается сильная боль, до приезда врача нужно соблюдать следующие правила.

• больному необходимо обеспечить тишину и покой. Он должен лечь в хорошо проветриваемой комнате;
• к животу слева и справа приложить холод: пакет из морозилки, бутылку с жидкостью;
• чтобы уменьшить болезненность слева и справа живота, можно принять спазмолитик, например, Но-шпу. Допустимое количество лекарства для людей разного возраста описано в инструкции к препарату;
• при возникновении внутреннего кровотечения больного необходимо срочно отправить в больницу. О кровопотере свидетельствуют потеря сознания, бледность кожных покровов, посиневшие губы.

Запрещенные действия:

• до приезда «Скорой» прием лекарств, кроме спазмолитика, не допустим, так как это может помешать врачам установить точные причины заболевания;
• нельзя прикладывать к животу горячий компресс. Это может вызвать сепсис и кровотечение;
• клизмы и слабительные средства также запрещены;
• если возникла сильная боль слева или справа, то запрещено есть и пить. Пациент может только смочить полость рта и губы.