Современные установки и методики радиотерапии позволили существенно повысить эффективность и безопасность лечения, а также расширить показания к его проведению, в том числе и за счет увеличения количества онкологических заболеваний.

Настоящим же успехом последних лет стала стереотаксическая радиохирургия. Она решила проблему повреждения клеток тканей и органов, через которые луч проникал к опухоли. Стереотаксическая радиохирургия - это принципиально новый метод лечения. В отличии от традиционной лучевой терапии вся доза излучения приходится непосредственно на опухолевые клетки, не затрагивая при этом через здоровые. Гамма-нож – один из самых известных в нашей стране вариантов такого радиационного лечения.

Доза облучения

Грамотный расчет дозы очень важен. Он позволяет добиться максимального эффекта при минимальном вреде для здоровых клеток организма. При этом учитывают вид опухоли, ее размер, состояние здоровья пациента. В качестве единиц измерения применяют Грей (Гр) или ее производную центигрей (1 цГр=100 Гр). При использовании лучевой терапии как вспомогательной при раке молочной железы, опухолях головы и тела доза составляет 45-60 Гр. Ее называют общей и делят на несколько процедур, которые образуют курс лечения. В среднем у пациента бывает около 5 сеансов в неделю, которые несколько раз повторяют в течении 5-8 недель. Иногда эти маленькие дозы еще дополнительно делят на две процедуры, которые проводят в один день.

Подготовка к лучевой терапии

Любому лечению предшествует беседа с врачом и дополнительные обследования. Лучевая терапия в этом случае не исключение. Лечащий врач расскажет о предстоящей процедуре, возможных результатах, рисках и побочных эффектах.

Радиотерапия может быть губительной для плода. Поэтому беременность в этот период нежелательна. Но если женщина уже ожидает ребенка, врач вместе с пациенткой подберет наиболее оптимальный вариант лечения.

Обязательно нужно сообщить доктору о наличии кохлеарных имплантов, электрокардиостимуляторов.

Во время проведения курса радиотерапии пациент может с трудом справляться с работой и даже с обычными домашними проблемами, поэтому вопрос с помощником по дому и с объемом профессиональных нагрузок лучше решить заранее.

При планировании курса терапии врач определяет оптимальный тип излучения, дозу, направление луча. При этом получают изображения проблемной области и проводят симуляцию лечения, во время которой необходимо найти максимально удобное положение тела на время облучения, чтобы у больного не было потребности двигаться во время процедуры. Для того этого пациента просят лечь на стол и выбрать самую комфортную из нескольких предложенных поз. Ограничители и подушки помогают сохранять неподвижность на протяжении всего сеанса облучения. После того, как удобная позиция найдена, врач отмечает на теле пациента место проникновения луча, используя маркер или нанося крохотную татуировку. Далее переходят ко второй части планирования – получения изображения опухоли, для чего обычно используют метод компьютерной томографию.

Как проводят лучевое лечение?

Лучевая терапия – это широкий арсенал методов, которые можно разделить на две большие группы: внешнюю и внутреннюю (брахиотерапию). В первом случае излучение генерируют специальным аппаратом, который двигается возле проблемной зоны и под разными углами посылает лучи в опухоль. Пациент при этом лежит неподвижно на столе в той позе, которую выбрали на этапе планирования. Время воздействия может быть разным. В среднем один сеанс занимает 10-30 минут. В большинстве случаев пациенту назначают несколько таких процедур. Через некоторое время курс повторяют. Если целью радиотерапии является обезболивание, то ее могут провести однократно.

Сама процедура абсолютно безболезненная, но вызывает у некоторых людей беспокойство. Комнаты для проведения облучения оборудованы аудиоаппаратурой. С ее помощью пациент может сообщить врачам о любой проблеме или просто поговорить, чтобы расслабиться. Сами доктора в это время находятся в соседней комнате.

Брахиотерапия предполагает облучение опухоли радиоактивными веществами, которые вводят непосредственно в новообразование или соседние ткани. Она имеет две разновидности: временная и постоянная. При временном варианте радиоактивные препараты находятся внутри специального катетера, который на некоторое время вводят в опухоль, а затем удаляют. Для постоянной брахиотерапии используют крохотный имплантат, который помещают непосредственно в опухоль, где из него постепенно высвобождаются радиоактивные вещества. Со временем они заканчиваются, а зерно имплантата остается в организме на всю жизнь, не причиняя никаких неудобств.

Возможные риски лучевой терапии

К сожалению, излучение оказывает негативное влияние не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Поэтому у большинства пациентов после лечения возможно развитие побочных эффектов. Проявления и степень тяжести зависят от дозы радиации и области тела, а также от способности здоровых клеток к восстановлению. Организм каждого человека реагирует на лечение очень по-разному. Поэтому точно спрогнозировать побочные эффекты крайне сложно. Некоторые проявляются сразу во время лечения, другие – дают о себе знать недели и месяцы спустя. К счастью, наиболее распространенные побочные эффекты достаточно мягкие, контролируемые и со временем проходят.

Отдаленные побочные эффекты редки, но они могут быть тяжелыми и необратимыми. По этой причине врач обязательно должен их проговорить.

Побочные эффекты

В зависимости от времени появления все побочные эффекты делятся на две группы: те, что проявляются во время или сразу после лечения и отдаленные. К первым относят поражение кожи, усталость, тошнота, понос (диарея), потеря аппетита, выпадение волос, затрудненное глотание (при облучении грудной клетки), эректильная дисфункция у мужчин (при облучении таза), проблемы с суставами и мышцами.

Серьезные отдаленные побочные эффекты отмечают редко, но надо понимать, что возможность их развития существует. Например, у женщин облучение тазовой области может привести к ранней меноупазе и невозможности зачать ребенка. В таких случаях у женщины есть возможность перед лечением заморозить несколько своих яйцеклеток. Мужчина может так поступить с образцами спермы. К другим отсроченным эффектам относится недержание кала, лимфатический отек, утолщение отдельных участков кожи и вторичный рак.

Способы облегчения своей жизни во время лучевой терапии

Лечение онкологических заболеваний – это серьезная нагрузка на организм, которая влияет на общее самочувствие и настроение. Этот сложный период пройдет проще, если к нему готовиться и проговорить с врачом все аспекты лечения. Желательно, чтобы родственники и близкие люди также были готовы прийти на помощь.

Нормально, что заболевший чувствует себя истощённым, уставшим, испуганным, одиноким и брошенным. Огромную помощь больным могут оказать родные люди. Высказанные эмоции облегчают жизнь человека, и пациент может выплеснуть все свои чувства. А близким хорошо бы не забывать сказать больному, что его любят и будут заботиться независимо от того, в каком он настроении.

Пациент при необходимости может обратиться к психологу, который подберет способ борьбы с переживаниями. Это может быть медитация, массаж или даже просто поход на концерт. Некоторым больным помогает общение с людьми, имеющих похожие проблемы, на специально организованных собраниях.

Многие пациентов страдают от проблем с кожей. Их можно облегчить, следуя простым советам:

• на время отказаться от бритья или использовать электробритву вместо обычной;
• остановить свой выбор на мыле без отдушек. Это касается также дезодорантов, кремов и прочих косметических средств, контактирующих с кожей;
• беречь кожу от холодного ветра и использовать солнцезащитный крем с уровнем SPF 15 и выше в солнечные дни;
• выбирать свободную одежду из натуральных материалов, которая не имеет выступающих швов, узлов и других элементов, способных натирать кожу.

Диета

Очень важно во время курса лучевой терапии правильно и регулярно питаться, потребляя достаточное количество калорий и белков и не допуская потери веса. Ведь план лечения и расчет дозы делают исходя из массы тела и объемов человека. При изменении этих параметров необходимо пересматривать весь курс лечения. В рационе человека обязательно должны присутствовать мясо, рыба, яйца, цельное молоко, сыр, бобовые.

Лечащий врач обязательно должен знать о проблемах с аппетитом. Тошнота, апатия, расстройства желудка не делают еду желанной. Но эти неприятные симптомы можно контролировать частым дробным питанием или с помощью препаратов. Если аппетита нет совсем, можно попробовать заменить твердую пищу калорийными напитками: молочными коктейлями, супами-пюре с добавлением протеиновых порошков. Алкогольные напитки разрешается употреблять не во всех случаях. Поэтому по этому вопросу лучше проконсультироваться с врачом.

Восстановление после курсов лучевой терапии

Переживаемый стресс и проблемы со здоровьем негативно сказываются на общем и эмоциональном самочувствии. Реабилитационная программа после лучевой терапии помогает человеку справиться с психологическими проблемами и неприятными симптомами, которые у каждого индивидуальны. Восстановление может включать работу с психологом, физиотерапию, массажи, лечебную физкультуру, прием препаратов.

Усталость после лучевой терапии – это абсолютно закономерное состояние. Врачи считают, что она – результат работы организма над восстановлением. Стремление немного вздремнуть на протяжении всего дня вполне естественно, и такой отдых очень полезен. Причиной усталости в некоторых случаях может быть анемия (недостаточное количество эритроцитов в крови). В зависимости от тяжести состояния таким пациентам может быть назначено переливание крови.

При облучении области таза или живота пациенты еще некоторое время после лечения испытывают тошноту и страдают расстройством желудка. К счастью, сейчас врачи располагают большим количеством средств, которые помогают контролировать эти неприятные симптомы.

Облегчить проблемы с суставами и мышцами помогают регулярные упражнения. Есть также специальная программа для профилактики лимфатического отека.

Рак кожи – одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Существует несколько разновидностей злокачественных опухолей кожи:

Меланома (образуется в меланоцитах – пигментных пятнах),
- или базально-клеточная карцинома (развивается из базальных клеток кожного эпителия),
- (сквамозно-клеточная карцинома),
- рак, развивающийся из придатков кожи.

Среди всех разновидностей злокачественных заболеваний кожи чаще других встречаются меланома и базалиома.

При диагностике рака кожи чаще всего выполняется хирургическое иссечение опухоли. В некоторых случаях применяется криодеструкция – (удаление опухоли воздействием низких температур) или электрокоагуляция (удаление опухоли электрическим током).

Метод лучевой терапии может использоваться при лечении рака кожи перед хирургическим лечением и после него. Лучевая терапия, проведенная перед операцией, может приводить к существенному сокращению опухоли. Лучевая терапия после хирургического иссечения опухоли показана пациентам с высоким риском , а также при рецидивах рака кожи.

При расположении опухоли в труднодоступном для хирургической операции месте (например, в углу глаза, на ушной раковине и на участке вблизи хряща, на носу и т.д.) также может использоваться лучевая терапия. Лучевая терапия может применяться также как паллиативный метод при неоперабельном раке кожи.

Цель лучевой терапии – воздействие ионизирующим излучением на опухолевую ткань с целью ее разрушения. Ионизирующее излучение является причиной возникновения многочисленных мутаций в активно делящихся опухолевых клетках. Мутации ведут к разрушению опухолевых клеток. При этом здоровые клетки гораздо менее чувствительны к облучению, поскольку делятся намного медленнее. Облучение должно быть направлено таким образом, чтобы оказать максимально сильное воздействие на опухолевый участок и минимальное – на окружающие здоровые ткани.

Радиотерапия может быть контактной, дистанционной, внутриполостной. Имеется также внутритканевое облучение, при котором излучение доставляется к опухоли с помощью тонких игл. Чаще всего используется дистанционное облучение. Излучение создается источником, помещенным в специальный аппарат. Перед сеансом лечения на кожу наносятся специальные метки, ограничивающие область воздействия. В зону обучения включаются, как правило, окружающие здоровые ткани (около 5 мм от края опухоли). По мере резорбции в ходе облучения размер поля облучения может несколько уменьшаться. Соседние ткани защищаются свинцовыми экранами.

Перед началом процедуры лучевой терапии рака кожи специалистами рассчитывается общая доза облучения и определяется необходимое количество сеансов. Схема лечения зависит от типа клеток опухоли, гистологического строения, стадии заболевания.

Сеансы облучения проводятся в специально оборудованном помещении. Специалист наблюдает за ходом процедуры из соседнего помещения через стекло или с помощью специального видеооборудования. Сама процедура безболезненна и продолжается несколько минут.

Последствиями лучевой терапии при раке кожи могут быть следующие реакции: покраснение кожи, зуд и жжение, шелушение, изменение цвета кожи (пигментация). Среди недостатков метода лучевой терапии основными являются лучевые повреждения здоровых тканей (лучевые язвы, перихондриты), а также довольно большая (более 1 месяца) продолжительность лечения.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Онкологический центр Норд, работающий в составе немецкой клиники Вивантес Клиникум Шпандау, является одним из крупнейших центров Берлина, предоставляющих услуги в сфере онкологии и гематологии. Наряду с хорошей технической оснащенностью, центр известен командой хорошо подготовленных врачей-онкологов.

Функционирующий при Университетской клинике города Ульма в Германии Онкологический центр по праву считается медицинским сообществом как один из самых передовых. Центр входит в состав Международного общества по лечению рака, а также является членом объединения Единого Ракового Центра города Ульма.

В онкологии - это метод лечения опухолевых заболеваний с помощью ионизирующего облучения. Последствия ее значительно меньше, чем польза, которую она приносит в борьбе с опухолью. Этот вид терапии используется при лечении половины онкобольных.

Радиотерапией (лучевая терапия) называется способ лечения, при котором применяется поток ионизированного излучения. Это могут быть гамма-лучи, бета-лучи или рентгеновское излучение. Такие виды лучей способны активно воздействовать на приводя к нарушению их структуры, мутации и, в конечном итоге, к гибели. Хотя воздействие ионизированного излучения вредно для здоровых клеток организма, их восприимчивость к излучениям меньше, что позволяет им выживать, несмотря на облучение. В онкологии лучевая терапия негативно влияет на расширение опухолевых процессов и замедляет рост злокачественных опухолей. Онкология после лучевой терапии становится меньшей проблемой, так как во многих случаях наблюдается улучшение состояния больного.

Наряду с хирургическим вмешательством и химиотерапией лучевая терапия дает возможность добиться полного выздоровления пациентов. Хотя лучевая терапия иногда и используется как единственный метод терапии, чаще ее применяют в комбинации с другими методами борьбы с онкологическими заболеваниями. Лучевая терапия в онкологии (отзывы больных в целом позитивные) стала в наши дни отдельным медицинским направлением.

Виды лучевой терапии

Дистанционная терапия - вид лечения, при котором источник излучения располагается вне пределов тела больного, на некотором расстоянии. Предшествовать дистанционной терапии может дающая возможность в трехмерном виде спланировать и смоделировать операцию, что позволяет более точно воздействовать лучами на пораженные опухолью ткани.

Брахитерапия - метод лучевой терапии, при котором источник излучения располагается в непосредственной близости от опухоли или в ее тканях. Среди достоинств данной методики можно назвать уменьшение негативного воздействия облучения на здоровые ткани. Помимо этого, при точечном воздействии имеется возможность увеличить дозу излучения.

Чтобы добиться наилучших результатов, при подготовке к проведению лучевой терапии подсчитывается и планируется необходимая доза лучевого воздействия.

Побочные эффекты

Лучевая терапия в онкологии, последствия которой человек долго ощущает на себе, все же способна спасти жизнь.

Реакция каждого человека на лучевую терапию носит индивидуальный характер. Поэтому все побочные эффекты, которые могут возникнуть, очень трудно предсказать. Перечислим наиболее часто встречающиеся симптомы:

• Ухудшение аппетита. Большая часть пациентов жалуется на плохой аппетит. При этом необходимо принимать пищу в небольших количествах, но часто. Вопрос питания в случае отсутствия аппетита можно обсудить с лечащим врачом. Организму, проходящему лучевую терапию, необходима энергия и полезные вещества.
• Тошнота. Одна из основных причин снижения аппетита - тошнота. Чаще всего данный симптом можно встретить у больных, которые проходят лучевую терапию в зоне брюшной полости. При этом может появиться и рвота. О ситуации должен быть немедленно проинформирован врач. Возможно, больному потребуется назначение противорвотных средств.
• часто возникает в результате лечения методом лучевой терапии. В случае возникновения диареи необходимо употреблять как можно больше жидкости для предотвращения обезвоживания организма. Об этом симптоме также следует сообщить лечащему врачу.
• Слабость. В процессе курса лучевой терапии пациенты значительно уменьшают свою активность, испытывая апатию и находясь в плохом самочувствии. С этой ситуацией сталкиваются практически все больные, которые прошли курс лучевой терапии. Особенно тяжело даются больным визиты в больницу, которые периодически нужно совершать. На этот период времени не следует планировать дела, отнимающие физические и моральные силы, следует оставлять максимальное время на отдых.
• Проблемы с кожей. Через 1-2 недели после начала лучевой терапии кожа, оказавшаяся в зоне воздействия излучения, начинает краснеть и шелушиться. Иногда больные жалуются на зуд и болевые ощущения. В этом случае следует использовать мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», крема и лосьоны для ухода за детской кожей, отказаться от косметических средств. Растирать раздраженную кожу категорически запрещено. Участок тела, где произошло раздражение кожи, необходимо мыть лишь прохладной водой, временно отказавшись от приема ванн. Необходимо избавить кожу от влияния прямого солнечного света и носить одежду с использованием натуральных тканей. Эти действия помогут снять раздражение кожи и уменьшить боль.

Уменьшение побочных эффектов

После прохождения курса лучевой терапии врач даст рекомендации, как себя вести дома, принимая в расчет особенности вашего случая, чтобы минимизировать побочные эффекты.

Любой, кто знает, что такое лучевая терапия в онкологии, последствия этого лечения тоже хорошо себе представляет. Те больные, которых лечат методом лучевой терапии от опухолевого заболевания, должны придерживаться рекомендаций врача, содействуя успешному лечению и стараясь улучшить свое самочувствие.

• Больше времени уделять отдыху и сну. Лечение требует большого количества дополнительной энергии, и вы можете быстро утомляться. Состояние общей слабости иногда длится еще 4—6 недель после того, как лечение уже окончено.
• Хорошо питаться, стараясь предотвратить потерю веса.
• Не надевать тесную одежду с тугими воротниками или поясами в областях, подвергшихся облучению. Лучше предпочесть старые костюмы, в которых вы ощущаете комфорт.
• Обязательно информируйте лечащего врача обо всех принимаемых вами лекарствах, чтобы он мог учесть это при лечении.

Проведение лучевой терапии

Главным направлением лучевой терапии является оказание максимального воздействия на опухолевое образование, минимально воздействуя на другие ткани. Чтобы этого добиться, врачу нужно точно определить, где находится опухолевый процесс, чтобы направление и глубина луча позволили достичь поставленных целей. Эта область носит название поля облучения. Когда производится дистанционное облучение, на кожу наносится метка, которая обозначает область лучевого воздействия. Все соседние области и прочие части тела защищаются экранами из свинца. Сеанс, во время которого производится облучение, продолжается несколько минут, а число таких сеансов определяется дозой облучения, которая, в свою очередь, зависит от характера опухоли и вида опухолевых клеток. В процессе сеанса больной не испытывает неприятных ощущений. Во время приема процедуры пациент находится в помещении один. Врач контролирует ход процедуры через специальное окошко или с помощью видеокамеры, находясь в соседнем помещении.

В соответствии с видом новообразования лучевая терапия либо используется как самостоятельный способ лечения, либо является частью комплексной терапии вместе с хирургическим вмешательством или химиотерапией. Лучевая терапия применяется местно с целью облучения отдельных участков тела. Зачастую она содействует заметному сокращению размеров опухоли или приводит к полному излечению.

Продолжительность

Время, на которое рассчитан курс лучевой терапии, определяется спецификой болезни, дозами и применяемым методом облучения. Гамма-терапия зачастую длится 6-8 недель. За это время больной успевает принять 30—40 процедур. Чаще всего лучевая терапия не требует помещения больного в стационар и хорошо переносится. Некоторые показания требуют проведения лучевой терапии в условиях стационара.

Длительность курса лечения и дозы облучения находятся в прямой зависимости от вида болезни и степени запущенности процесса. Срок лечения при внутриполостном облучении длится значительно меньше. Он может состоять из меньшего количества процедур и редко длится больше четырех дней.

Показания к применению

Лучевая терапия в онкологии применяется при лечении опухолей любой этиологии.

Среди них:

• рак мозга;
• рак груди;
• рак шейки матки;
• рак гортани;
• рак поджелудочной железы;
• рак простаты;
• рак позвоночника;
• рак кожи;
• саркома мягких тканей;
• рак желудка.

Облучение используется в лечении лимфомы и лейкемии.

Иногда лучевая терапия может проводиться в профилактических целях без свидетельств наличия рака. Такая процедура служит для того, чтобы предотвратить развитие рака.

Доза облучения

Называют объем ионизирующего излучения, поглощенный тканями организма. Раньше единицей измерения дозы облучения служил рад. Сейчас для этой цели служит Грей. 1 Грей равняется 100 радам.

Различным тканям свойственно выдерживать разные дозы радиации. Так, печень способна выдержать почти в два раза больше радиации, чем почки. Если общую дозу разбить на части и облучать пораженный орган день за днем, это усилит ущерб раковым клеткам и уменьшит здоровой ткани.

Планирование лечения

Современный врач-онколог знает все о лучевой терапии в онкологии.

В арсенале врача имеется много типов излучения и методов облучения. Поэтому правильно спланированное лечение является залогом выздоровления.

При наружной лучевой терапии, онколог для нахождения области облучения применяет симуляцию. При симуляции пациент располагается на столе, а врач определяет один или несколько портов облучения. В ходе симуляции возможно также выполнение компьютерной томографии или иного метода диагностики, чтобы определиться с направлением излучения.

Зоны облучения помечаются специальными маркерами, указывающими направление излучения.

В соответствии с тем, какой тип лучевой терапии избран, больному предлагаются специальные корсеты, которые помогают зафиксировать различные части тела, устраняя их движение при прохождении процедуры. Иногда применяют особые защитные экраны, помогающие защитить соседние ткани.

В соответствии с результатом симуляции специалисты, занимающиеся лучевой терапией, примут решение о необходимой дозе облучения, способе доставки и количестве сеансов.

Диета

Рекомендации по питанию помогут избежать побочных эффектов от курса лечения или уменьшить их выраженность. Особенно важно это для лучевой терапии в области таза и живота. Лучевая терапия и обладают рядом особенностей.

Надо пить большое количество жидкости, до 12 стаканов в день. Если в жидкости высокое содержание сахара, ее нужно разбавить водой.

Прием пищи дробный, 5-6 раз в день малыми дозами. Пища должна легко усваиваться: следует исключить пищу, содержащую грубые волокна, лактозу и жиры. Такую диету желательно соблюдать еще 2 недели после проведения терапии. Затем можно постепенно вводить продукты с волокнами: рис, бананы, яблочный сок, пюре.

Реабилитация

Применение лучевой терапии сказывается как на опухолевых, так и на здоровых клетках. Особенно вредна она для клеток, которые быстро делятся (слизистые оболочки, кожа, костный мозг). Облучение порождает в организме свободные радикалы, способные нанести вред организму.

Сейчас ведутся работы, чтобы найти способ сделать лучевую терапию более прицельной, чтобы она действовала лишь на клетки опухоли. Появилась установка гамма-нож, служащая для лечения опухолей шеи и головы. В ней обеспечивается весьма точное воздействие на опухоли малых размеров.

Несмотря на это, почти все, кто получал лучевую терапию, в разной степени страдают лучевой болезнью. Боли, отеки, тошнота, рвота, выпадение волос, анемия - такие симптомы в итоге вызывает лучевая терапия в онкологии. Лечение и реабилитация больных после сеансов облучения являются большой проблемой.

Для реабилитации больному нужен отдых, сон, свежий воздух, полноценное питание, использование стимуляторов иммунной системы, средств детоксикации.

Кроме нарушения здоровья, которое порождено тяжелым недугом и жестким его лечением, пациенты испытывают депрессию. В состав мероприятий по реабилитации часто требуется включать занятия с психологом. Все эти мероприятия помогут преодолеть сложности, которые вызвала лучевая терапия в онкологии. Отзывы больных, прошедших курс процедур, говорят о несомненной пользе методики, несмотря на побочные явления.

Облучение (лучевая терапия, радиотерапия, радиационная терапия) – это использование ионизирующего излучения (рентгеновских лучей, гамма-излучения, бета-излучения, нейтронного излучения) с целью повредить, разрушить, убить раковые клетки, а также остановить рост и размножение новых мутированных клеток. Облучение – это локализованное лечение, которое, как правило, влияет только на ту часть тела, куда было направлено излучение.

Как уже было сказано выше, после облучения раковые клетки повреждаются, хотя излучение таким же образом способно влиять на здоровые клетки организма. Исходя из этого, рак после облучения может сопровождаться некоторыми осложнениями, возникающими как побочные эффекты (в зависимости от части тела, на которой проводилось облучение; от места локализации злокачественного новообразования).

Что такое лечение рака облучением?

Облучение – это метод лечения рака с помощью высокоэнергетического излучения (в частности, рентгеновские лучи). Тип облучения, как и его количество, перед началом терапии должно тщательно рассчитываться (в таком количестве, чтобы излучение могло повреждать аномальные клетки) командой лечащих онкологов. В процессе лечения онкологии облучение приводит к остановке деления раковых клеток и, как результат, их количество будет уменьшаться.

Преимущества облучения

Как мы уже знаем, целью лучевой терапии является уничтожение мутированных клеток, минимизируя при этом повреждение здоровых клеток. Также, облучение можно применять для лечения любого вида онкологии, практически в любой части тела. В некоторых случаях облучение может проводиться как отдельное , но все же чаще всего его применяют именно в комплексе с другими методами борьбы с раком.

Облучение может проводиться как до, так и после хирургического лечения (до – чтобы уменьшить размеры опухоли, после – чтобы остановить рост раковых клеток, которые могли остаться после хирургического иссечения злокачественного новообразования). Также его можно проводить во время или после химиотерапии или гормональной терапии с целью улучшения общих результатов.

Не смотря на то, что такое лечение иногда называют радикальным, лучевая терапия рассчитана на то, чтобы обеспечить долгосрочный эффект для онкобольного человека.

Данное паллиативное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли, снижение боли, а также на снятие других симптомов рака. Вдобавок, паллиативная лучевая терапия способна продлить жизнь онкобольному.

Рак после облучения – чего ожидать? Последствия и осложнения

Как уже было сказано, облучение способно привести к повреждению и разрушению нормальных клеток, а также вызывать некоторые побочные эффекты в процессе распада раковых клеток. Большинство таких побочных эффектов являются временными, редко бывают тяжелыми и не несут особой угрозы для общего состояния и жизни пациента. Запомните, врач не будет советовать вам подвергаться облучению, если риски и осложнения при этом будут превышать полученный результат. Также, лечащий врач обязан поставить вас в известность, если данное лечение в вашем случае может отрицательно повлиять на ваше здоровье и спровоцировать отдельные последствия. Всю необходимую информацию вы должны получить в письменном виде.

Если облучению подвергается особь женского пола, то на момент проведения терапии она ни в коем случае не должна находиться в положении, поскольку лучевая терапия может сильно навредить будущему ребенку, особенно в первые три месяца беременности. Врач обязан предварительно поставить вас в известность обо всех плюсах и минусах данного лечения, о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникнуть после облучения, а также предоставить письменную информацию об этом.

Частота возникновения эпителиом кожи зависит от условий окружающей среды, профессионального воздействия и пигментации кожи больного.
Во многих тропических и субтропических зонах отмечается высокая частота немеланомных раков кожи среди людей со светлой кожей. Опухоли возникают преимущественно в участках, подвергающихся интенсивному солнечному воздействию. Связанные с инсоляцией раки кожи являются наиболее частыми новообразованиями у белых людей, живущих близко к экватору. Среди популяций с различной степенью пигментации кожи (меланин) частота заболеваний ниже у тех, у которых пигментация более глубокая. Это подтверждает предположение, что меланин защищает кожу от вредного действия ультрафиолетовых лучей.
Однако у сельских жителей распространенность рака кожи нижних конечностей представляется связанной с наличием хронических язв различной природы, включая ожоги. Эти опухоли являются исключительно плоскоклеточными раками (в противоположность базально-клеточному раку у белых). Эти опухоли часто распространенные, с глубокой инвазией в подлежащие ткани и метастазами в регионарные лимфатические узлы. Базально-клеточный рак, наоборот, метастазирует редко.
Рак кожи в целом делится на меланомы и немеланомные злокачественные опухоли. Для меланом лучшим общепринятым методом лечения считается хирургический, он не рассматривается в данной книге.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Понять происхождение новообразований кожи и сделать выбор метода лечения помогает знание базисных структур кожи. Толщина эпидермиса колеблется от 60 микрон (0,06 мм) на веке и вульве до 1 мм на открытых участках кожи, таких как ладони и стопы. Клетки эпидермиса распространяются в дерму (плотная соединительная ткань) и иногда в свободную подкожную соединительную ткань и включают жировые и потовые железы и волосяные фолликулы. Они играют важную роль в реэпителизации эпидермиса после повреждений. Рост эпителия часто отмечается из зоны волосяных фолликулов и потовых желез после поверхностных слущиваний вследствие термических ожогов или лучевой терапии. Возникновение базальноклеточных раков связано с сальными железами.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Эпителиомы кожи делятся на базально-клеточный и плоскоклеточный рак.

1. ДИАГНОСТИКА

Наиболее простым методом обследования групп риска является стандартный осмотр кожи.
Эпителиомы выглядят как приподнятые, иногда изъязвленные поражения, часто с перламутровыми краями и довольно плотной консистенцией. Любое незаживающее язвенное поражение является подозрительным и должно быть исследовано и, если необходимо, биопсировано на ранней стадии.
Дифференцированный диагноз с типичными тропическими заболеваниями, такими как тропическая гранулема и другие тропические язвы, основан на отсутствии эффекта от адекватной антибиотикотерапии.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Оценка стадии рака кожи основана на осмотре и пальпации пораженного участка и регионарных лимфатических
Таблица 25.1 Классификация рака кожи

Стадия	Определение
Первичная опухоль (Т)
Т1 Т2 ТЗ Т4	Опухоль в наибольшем измерении <2 см Опухоль 2-5 см в наибольшем измерении Опухоль > 5 см в наибольшем измерении Опухоль прорастает в глубокие подкожные структуры, к примеру хрящ, скелетные мышцы, кости
Лимфатические узлы (N)
NX N0 N1	Состояние лимфатических узлов не поддается оценке Регионарные лимфатические узлы интактны Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
Отдаленные метастазы (М)
MX МО Ml	Наличие отдаленных метастазов не поддается оценке Отдаленных метастазов нет Имеются отдаленные метастазы

Таблица 25.2 Группировка по стадиям

Стадия	Классификация TNM

узлов. Иногда при распространенной опухоли необходимо рентгенологическое исследование подлежащих костных структур. Классификации приведены в табл. 25.1 и 25.2.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Обычно опухоли в стадиях Т1 и Т2 излечимы с помощью иссечения, лучевой терапии или других процедур, таких как криооперация, лазерная терапия и диатермия или кюретаж. Начальные эпителиомы, которые фактически могут быть гиперкератозом, излечимы простым электроиссечением с кюретажем или без него. Это важный метод у лиц с множественными поражениями, но такое лечение весьма трудоемко. Использование 5 % фторурациловой мази (фторурацил-5) полезно для больных с распространенными предопухолевыми изменениями. Применение этой мази два раза в день в течение 6 нед. устраняет большую часть гиперкератозов и поверхностных эпитёлиом и оставляет более глубокие эпителиомы, проявляющиеся покраснением и иногда отеком, что служит ориентиром для последующего окончательного лечения иссечением или лучевой терапией.

1. Радикальная лучевая терапия

(а) Физические предпосылки (пучки фотонов)
Рак кожи растет на поверхности тела, и только редко он доступен облучению с противоположных полей (как при опухоли ушной раковины). В большинстве методик предусмотрено использование одного поля. При массивном поражении используется пучок под углом с клиновидными фильтрами. Задача - ограничить облучение только зоной расположения опухоли. На практике необходимо учитывать ряд таких параметров (качество излучения, расстояние источник-опухоль и область облучения), которые позволят захватить боковые границы опухоли вместе с зонами возможного микроскопического распространения и сделать облучение подлежащих структур минимальным. Для достижения этого необходимы тщательная оценка распространенности опухоли путем ее измерения рулеткой или циркулем, определение микроскопической инвазии и глубины прорастания с помощью адекватной биопсии по краю и другими методами, такими как рентгенография. Электронный пучок в наибольшей мере удовлетворяет поставленным задачам при расположении опухоли в пределах нескольких сантиметров от поверхности. Однако в настоящее время в большинстве радиологических отделений имеются только рентгенотерапия и гамма-пучки с определенной энергией и фиксированным расстоянием от источника до опухоли.
Для всех возможных клинических ситуаций необходим весьма разнообразный спектр энергий, начиная с 30 кВ вплоть до мегавольтного излучения. Опухоли, расположенные на глубине от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, могут быть эффективно облучены с созданием достаточно гомогенной дозы в опухоли и с приемлемым ограничением проникающей дозы.
Идеальные условия для облучения только объема опухоли не могут быть достигнуты при использовании наружного рентгеновского излучения. Разумный подбор факторов лечения и защиты способен минимизировать проникающую дозу. Однако облучение глаз, среднего уха и мозга следует рассматривать особо, а планирование должно осуществляться так, чтобы снизить дозу на эти органы до абсолютного минимума. Общепринятой дозой на хрусталик считается 5 Гр, а на мозг 50 Гр при протрагированном курсе в течение 5-6 нед. Если адекватная защита этих или других жизненно важных органов не может быть обеспечена, то такая ситуация является относительным противопоказанием к лучевой терапии.
Другие варианты облучения включают внутритканевую гамма-терапию, наружное короткодистанционное гаммаоблучение и облучение электронным пучком. Только последний вариант имеет физические преимущества перед наружным рентгеновским облучением.
(б) Коллимация наружных пучков
Края зоны облучения должны быть установлены при клинической оценке. Установление фиксированных границ на 0,5 или 1 см вокруг видимой или пальпируемой опухоли в некоторых ситуациях только приводит к бесполезному облучению здоровых тканей при маленькой и неинфильтративной опухоли, в то время как при больших и инфильтративно растущих опухолях, подтвержденных данными гистологического исследования, установление таких краев приведет к недооблучению.
С радиобиологических позиций имеет смысл подвести 2/з или 3/4 Дозы к опухоли и ее краям, затем уменьшить облучаемый объем до размеров определяемой опухоли и подвести к ней полную дозу. Такой вариант основан на установленной высокой чувствительности микроскопических отсевов опухолевых клеток вследствие их небольшого числа и хорошей оксигенации. Такая “контролируемая ткань” позволяет уменьшить дозу на здоровые ткани и, следовательно, улучшить косметический результат. При возможности жизненно важно защитить критические структуры, как это показано на рис. 25.1. Это должно быть сделано, даже если достигнуто оптимальное дозное распределение, поскольку проникающее излучение не является необходимым. В зонах, в которых подлежащие структуры не могут быть защищены, должны быть предприняты специальные меры предосторожности в подборе опти-

(Г)
Рис. 25.1. Диаграммы, показывающие возможности защиты подлежащих и периферических тканей при лучевой терапии опухолей (а) века, (б) губы, (в) носа и (г) уха. Свинцовая защита должна быть покрыта парафином или пластиком. Возможно также использование просвинцованной резины. Защита изображена в виде заштрихованного участка.

мального качества излучения с тем, чтобы минимизировать проникающую дозу.
Объем облучения должен быть ограничен опухолью и ее краями. Этого легче всего достичь, если нанести поле на прозрачную пленку или целлофан и в соответствии с этим рисунком изготовить свинцовый экран, не пропускающий более 5 % энергии излучения. Нельзя использовать только тубус, поскольку движения больного могут привести к геометрическим ошибкам. Лучше всего использовать специальные экраны или свинцовую маску на лицо и облучать через соответствующее отверстие широким пучком.
(в) Дозирование
Доза, необходимая для излечения рака кожи, увеличивается с ростом объема опухоли. Так, маленькое поражение диаметром менее 1 см может быть излечено однократным облучением в дозе 27-30 Гр. Однако косметический результат лучше при фракционированном облучении. Если это практически осуществимо, то лечение должно быть фракционировано на 1-2 нед. Число фракций должно возрастать с увеличением размеров поля для обеспечения лучших косметических результатов. В табл. 25.3, основанной на опыте, приведены рекомендуемое число фракций и суммарные дозы.
(г) Доброкачественные поражения
Лучевая терапия в основном применяется при двух типах доброкачественных заболеваний кожи: келоидах и кератоакантомах.
Таблица 25.3 Рекомендуемые дозы

Диаметр (см)	поля Минимальное число фракций	Суммарная доза (Гр)	Доза за фракцию (Гр)

Келоиды
Эти заболевания особенно распространены в Африке, опухоли часто становятся большими и проявляются симптомами. Такие поражения лечили хирургическим иссечением, но частота рецидивов высока. Установлено, что послеоперационное облучение эффективно снижает частоту рецидивирования этих поражений.
Одна лучевая терапия эффективна только при маленьких и свежих келоидах. Поэтому методом выбора является иссечение и неотложное облучение. Возможно, что интервал между операцией и облучением не должен быть более

1. ч и лечение в тот же день оправданно и более эффективно. Почти всегда достаточно однократной дозы. Рекомендуемая доза составляет 12 Гр, но при больших келоидах ее можно увеличить. Методика предусматривает включение краев, отступя 1 см от операционного рубца, и использование поверхностного облучения с энергией в пределах 50-200 кВ в зависимости от толщины кожи.

Кератоакантома
Причина этого заболевания пока неизвестна, хотя отмечена связь с химическими соединениями, такими как масло в промышленности, травмой и лучевым воздействием. Клинический диагноз возможен вследствие оригинального течения кератоакантомы. Заболевание часто начинается в виде папулы, достигающей диаметра 1-2 см в течение недель. Опухоль имеет центральное углубление и изъязвление. При консервативном лечении или только наблюдении она часто достигает больших размеров и разрушает окружающие ткани, что требует больших операций и пластики. Этот факт перевешивает возможность редкой спонтанной регрессии кератоакантомы и свидетельствует о необходимости раннего лечения. Установлено, что она весьма радиочувствительна, возможно, в большей мере, чем злокачественная эпителиома. Поэтому показано раннее применение лучевой терапии. В целом рекомендуется доза, составляющая 3/4 от дозы, используемой при лечении злокачественной эпителиомы.
Саркома Капоши
Это заболевание является главным компонентом комплекса СПИДа. Лечение злокачественной диссеминированной саркомы Капоши рассмотрено в главе 26.

1. Паллиативная лучевая терапия

Она применяется при невозможности излечения рака кожи, к примеру при массивном местном прорастании в подлежащие структуры, включая кости, и при наличии больших и/или множественных метастазов в лимфатические узлы. Облучение может улучшить ситуацию при болезненных язвах, кровотечении и сепсисе, но более важна в таких ситуациях поддерживающая терапия, включая антибиотики и анальгетики. При проведении лучевой терапии курс должен быть коротким, доза должна составлять примерно 2/з от лечебной. Ее следует подводить небольшим числом фракций в сочетании с поддерживающей терапией.