Kocherin mobilisaatio pohjukaissuoli
(E.Th. Kocher)
pohjukaissuolen laskeutuvan osan vapauttaminen leikkaamalla parietaalinen vatsakalvo suolen oikeaa sivureunaa pitkin.
1. Pieni lääketieteellinen tietosanakirja. -M.: Lääketieteellinen tietosanakirja. 1991-96 2. Ensimmäinen terveydenhuolto. - M.: Suuri venäläinen tietosanakirja. 1994 3. Ensyklopedinen sanakirja lääketieteelliset termit. - M.: Neuvostoliiton tietosanakirja. - 1982-1984.
Katso, mitä "Kocher pohjukaissuolen mobilisaatio" on muissa sanakirjoissa:
- (E. Th. Kocher) pohjukaissuolen laskeutuvan osan vapauttaminen leikkaamalla parietaalinen vatsakalvo suolen oikeaa sivureunaa pitkin ... Suuri lääketieteellinen sanakirja
Suuri lääketieteellinen sanakirja
Katso Kocherin pohjukaissuolen mobilisaatio... Lääketieteellinen tietosanakirja
SAPPIRAKKO- SAPPIRAKKO, sappitiehyet. Sisältö: I. Anatomiset topografiset tiedot......202 II. Röntgentutkimus.....219 III. Patologinen anatomia ..........225 IV. patologinen fysiologia ja klinikka. . 226 V. Sappirakon leikkaus... Suuri lääketieteellinen tietosanakirja
Kun gastrostomia tehdään mediaaniviillosta, leikkaus suoritetaan samalla tavalla, kunnes viimeinen kiristetään. kukkaronauha-ompelu. Sitten, pararektaalisesti vasemmalla, siihen paikkaan, jossa kukkarolangan ompeleen lähin kiinnitys on vatsan seinämä skalpelli tekee lävistyksen kaikkien kerrosten läpi. Tämän haavan kautta vatsaonteloon työnnetään puristin, jolla kumiputken pää, jossa on kierteet kukkarolangan ompeleesta, kiinnitetään ja tuodaan ulos.
Kumiputkea ja kukkarolangan ompeleen langat vedetään, kunnes letkun ympärillä oleva mahalaukun seinämä koskettaa vatsakalvoa. Vatsa kiinnitetään parietaaliseen vatsakalvoon avanteen ympärillä 2-3 ompeleella. Yksi lanka kukkaronauhan ompeleesta viedään ihon viillon reunan läpi, toinen - kumirenkaan ympäri. Lankoja solmittaessa vatsa kiinnitetään lisäksi vatsakalvoon ja kumiputki avanneeseen (kuva 3.6).
Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) -leikkaus (pohjukaissuolen divertikulointi)
Käytetty kahdentoista vaurioitumiseen |
||
pohjukaissuolihaava. Toiminnan vähentämiseksi |
||
haima ja tarjoaa |
||
lepotilassa pohjukaissuolen tuotantoa |
||
subfreninen varren vagotomia, |
||
trumektomia Roux-en-Y-gastroenteroanastomoosilla, |
||
kolekystiitti tai koledokostomia, duodenostomia |
||
miyu. Rungon vagotomialla on kaksi tavoitetta: |
||
peptisen haavan ehkäisy ja tukahduttaminen |
||
haiman toiminta (kuva 3.7). |
||
Varren vagotomia sijaan mieluummin |
||
suorittaa valikoiva mahalaukun |
||
vagotomia, koska se on tärkeää, |
Kuva 3.7. Operaatio Donovan - |
|
ei riko parasympaattinen hermotus |
||
kehot vatsaontelo. Samaan aikaan hän molemmat |
Se tarjoaa varsin riittävän peptisen haavan muodostumisen eston, ja oktreotidi voi tilapäisesti tukahduttaa haiman toimintaa.
Ompelevat haavat mahassa ja pohjukaissuolessa
Maha- tai pohjukaissuolen haavan ompelemiseen suunnitellussa leikkauksessa on suositeltavaa käyttää yksirivistä jatkuvaa seroosi-lihas-submukosaalista tuppiommelta tai Pirogov-ompelua - yksirivistä solmukohtaista serous-lihas-submukosaalista ommelta, jonka solmu sijaitsee seroosikalvo, ja kiireellisissä leikkauksissa etusijalle tulisi antaa kaksirivinen sauma.
Jälkimmäisessä tapauksessa käytetään useimmiten Mikulichin tunkeutuvaa erillistä keskeytettyä ommelta tai Mikulichin jatkuvaa jatkuvaa ommelta yhdessä läpäisemättömän erillisen katkonaisen Lambertin seroosi-lihasompeleen kanssa. Palautettaessa mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämän eheyttä sekä sen ontelon avaamisen yhteydessä että seroosisen tai sero-lihaskalvon vaurioitumisen yhteydessä tulee suosia synteettisiä imeytyviä lankoja atraumaattisella neulalla.
Lue lisää peittotekniikoista suolen ompeleet III osan 2 luvussa "Suolen ompeleet".
Haavan leikkaus (pyloro-duodenoplastia)
Kuva 3.8. Barry Hillin menetelmä
Kuva 3.9. Judd Tanaka -menetelmä
><, Ґ
Y - "^t"
Kuva 3.10. Jad da way - Horsley
Barry - Hill (Burry - Hill) tavalla
Menetelmä pyloroduodenoplastiaan ja pyloroduodenaalisen alueen etuseinässä sijaitsevan haavan leikkaukseen yhdistettynä stenoosiin. Kahta puolisoikeaa viiltoa käytetään leikkaamaan pyloruksen tai pohjukaissuolen etupuoliympyrä, jossa on haava. Mahalaukun ja pohjukaissuolen etuseinän rajoitettu puolisoikea leikkaus suoritetaan proksimaalisessa ja distaalisessa suunnassa, minkä jälkeen muodostuneen vian reunat ompelevat poikittaissuunnassa (kuva 3.8). Samalla ommeltujen reunojen ympärysmitta kasvaa ja muovivyöhykkeen ontelo laajenee.
Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) tavalla
Pyloro-duodenoplastian menetelmä ja pyloruksen tai pohjukaissuolen etuseinässä sijaitsevan haavan leikkaus (kuva 3.9). Kaksi puolisoikeaa viiltoa leikkaa pyloruksen etupuoliympyrän (suorita hemipilorektomia) yhdessä haavan kanssa. Vatsan ja pohjukaissuolen reunat ommellaan poikittaissuunnassa. Siten pyloroplastia suoritetaan. Jos haava sijaitsee pohjukaissuolen etuseinässä, suolen etupuoliympyrä leikataan haavan mukana. Pohjukaissuolen eheys palautuu poikittaissuunnassa. Tässä tapauksessa suoritetaan duodenoplastia.
Judd - Horsley (Judd - Horsley) tavalla
Pyloroduodenoplastian menetelmä ja pyloruksen tai pohjukaissuolen etuseinässä sijaitsevan haavan leikkaus (kuva 3.10). Kahta rajoitettua puolisoikeaa (tai vinoneliön muotoista) poikittaissuunnassa olevaa viiltoa käytetään pyloruksen (pyloroplastia) tai pohjukaissuolen (duodenoplastia) etuseinän haavan leikkaamiseen. Syntyneen vian reunat ommellaan myös poikittaissuunnassa.
Kiilamainen mahahaavan leikkaus
* Kun mahalaukun pienempi kaarevuus on rajoitetusti mobilisoitu haavan projektiossa nitojalla tai pitkillä suorilla kiilan muotoisilla puristimilla, pienemmän kaarevuuden alue leikataan haavan mukana.
(Kuva 3.11). Vatsan eheys palautetaan poikittaissuunnassa kaksirivisellä ompeleella, mikä mahdollistaa elimen merkittävän kapenemisen tällä vyöhykkeellä.
On muistettava, että mahalaukun pienempi kaarevuus on mobilisoitava huolellisesti, jotta ei vaurioidu vagushermon mahahaaroja, minkä seurauksena voi kehittyä pylorospasmi. Jos vaguksen mahahaarojen eheyttä ei kuitenkaan voitu säilyttää, tulee suorittaa pyloroplastia, mieluiten anteriorinen hemipilorektomia, jossa säilytetään limakalvon eheys Deaver-Bourdin-Shalimovin mukaan.
Mahahaavan leikkaus limakalvolta
Gastrotomian jälkeen mahalaukun sisältö aspiroidaan, osa mahalaukun seinämästä haavahaavan kanssa poistetaan kädellä tai pidikkeiden avulla mahalaukun haavaan. Sen jälkeen haavan reunat leikataan pois ja limakalvon eheys palautetaan yksirivisellä ompeleella (on suositeltavaa käyttää synteettisiä imeytyviä ompeleita) sitomalla submukoosa (kuva 3.12). Gastrotomiahaava ommellaan kaksirivisellä ompeleella.
Pyloroduodenaalisen segmentin ahtauman aiheuttaman haavan leikkaus
Ahtauma-alueen proksimaalisesti ja distaalisesti etuseinästä leikataan kaksi puolisoikeaa läppää, joiden yläosat ovat vastakkain. Osa etuseinästä leikataan pois, ja se sijaitsee leikattujen läppien välissä ja ulottuu viillot suolen taka-ala- ja ylä-takiseiniin. Haava leikataan (kuva 3.13). Suolen eheys palautuu poikittaissuunnassa.
Tätä menetelmää voidaan soveltaa missä tahansa haavan ja kaikentyyppisissä ahtaumissa, joissa mahalaukun motorinen evakuointitoiminto on säilynyt, riippumatta ahtaumavyöhykkeen sijainnista. Se varmistaa ruuan luonnollisen kulun ja pyloruksen eheyden, jos jälkimmäinen ei ole osallisena syttymisprosessissa. Tämän menetelmän käyttö ei häiritse pohjukaissuolen verenkiertoa ja säilyttää kudokset maksimaalisesti, mikä auttaa vähentämään ompeleen jännitystä.
Kuva 3.11. Kiilaleikkaus mahahaava
Kuva 3.12. Mahahaavan leikkaus limakalvolta
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
Kuva 3.13. Pohjukaissuolen pylorisen segmentin ahtauman aiheuttaman haavan leikkaus
Pohjukaissuolen sivuseinillä olevien haavaumien leikkaus
Poikittaissuunnassa suolen etuseinä leikataan, kun se on aiemmin mobilisoitu Kocherin mukaan. Sitten viillot ulotetaan suolen ylempään tai ylempään takaseinään, alempaan tai postero-alempiin seinämiin. Haavan reunat leikataan pois (kuva 3.14). Rehellisyys
Kuva 3.14. Pohjukaissuolen sivuseinillä olevien haavaumien leikkaus
suolen eheys palautuu poikittaissuunnassa alkaen suolen ylä- tai ylätaka-, ala- tai postero-alaseinästä. Tässä tapauksessa voidaan käyttää yksirivistä ommelta, jonka taajuus on 0,5 cm ja selkeää seroos-lihaskerrosten vertailua. Siten muodostuu kaareva pohjukaissuolen plastiikka, joka useimmissa tapauksissa mahdollistaa pylorisen sulkijalihaksen säilyttämisen.
Kun pohjukaissuolen sipulissa on kaksi haavaumaa ylä-taka- ja ala-takiseiniä pitkin, pylorobulbar-vyöhyke mobilisoituu pääsääntöisesti ylä- ja alaääriviivoja pitkin säilyttäen samalla oikeat mahalaukun ja oikeat gastroepiploiset valtimot (kuva 3.15). ). Sitten pohjukaissuolen etuseinä leikataan poikittaissuunnassa pidentää viiltoja ylös ja alas ja leikamalla molemmat haavat. Pohjukaissuolen luumenin palauttaminen alkaa takaseinän sivulta poikittaissuunnassa subcircular duodenoplastian muodostumisella.
Pyloroduodenaalisen segmentin takaseinässä sijaitsevan haavan leikkaus
Haavan projektiossa pohjukaissuolen etuseinä leikataan poikittaissuunnassa. Haava laajennetaan Farabef-koukuilla. Haavan reunat leikataan pois reunasta vähintään 3-4 mm taaksepäin. Limakalvovaurio ommellaan yksirivisellä ompeleella poikittaissuunnassa ja suolen etuseinämän haava kaksirivisellä.
Kuva 3.16. Pohjukaissuolen takaseinän läpäisevän haavan leikkaus
ulvoa. Sitten reunaa pitkin leikataan osa limakalvosta ja lihaskalvosta, joka vetäytyy vähintään 3-4 mm haavan reunasta. Tässä tapauksessa vain suolen ylä- ja alaseinien eheys säilyy. Tuloksena olevan pohjukaissuolen takaseinän vian reunat (ilman haavan pohjan kiinnittymistä) ommellaan yksittäisillä ohuilla synteettisillä imeytyvillä ompeleilla. Siten haavan kraatteri poistetaan ruoansulatuskanavasta. Pohjukaissuolen etuseinän haava ommellaan kaksi- tai yksirivisellä ompeleella. Tämä tekniikka säästää pohjukaissuolen kudoksia ja sen verenkiertoa mahdollisimman paljon (kuva 3.16).
Haava, joka kattaa melkein koko selän
pohjukaissuolen puoliympyrä (mukaan lukien tunkeutuva), etuseinän leikkaamisen jälkeen käy ilmi, että vatsa ja suolet sijaitsevat melkein erillään toisistaan. lopettaa
verenvuoto suoritetaan varovaisella, mutta samalla luotettavalla kiertyvällä, U- tai Z-muotoisella ompeleella verisuonen ympärille (kuva 3.17). Sitten mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon reunojen leikkaamisen jälkeen,
Kuva 3.17. Verenvuodon pysäyttäminen asettamalla huopa ja U-muotoiset ompeleet suonen ympärille
Makaa suoraan haavaumaan, gastroduodeno tai duodenoduodenoanastomoosi levitetään päästä päähän ohuilla yksisolmuisilla synteettisillä imeytyvillä langoilla. Samanaikaisesti hänen takahuulinsa on muodostettu yhdellä rivillä ja etuhuuli yhdellä tai kahdella (kuva 3.18).
Pohjukaissuolen mobilisaatio
Pohjukaissuolen mobilisaatio Clermontin mukaanvalmistettu vatsaontelon alemman kerroksen sivulta. Tämän operatiivisen toimenpiteen algoritmi koostuu seuraavista vaiheista: poikittainen paksusuoli vedetään yhdessä suuren omentumin kanssa ylöspäin; jejunumin ja sykkyräsuolen silmukat siirtyvät alas ja oikealle; venyttelyssä plica duodenalis superior ja plica duodenalis inferior, pohjukaissuolen alaosa kuoriutuu retroperitoneaalisesta kudoksesta ja liikkuu ylöspäin haiman pään mukana. Clermontin mukaan mobilisoituna se on mahdollista
vain pohjukaissuolen alaosien tarkistaminen. Manipulaatioita pohjukaissuolen takaseinällä on tehtävä lähellä haiman päätä sekä alemman onttolaskimon ja aortan seinämiä.
Pohjukaissuolen mobilisaatio Kocherin mukaan suoritetaan seuraavasti: maksan oikea lohko nostetaan leveällä tylpällä koukulla; mahalaukun pylorinen osa siirtyy alaspäin ja vasemmalle; venytettyhepatoduodenaalinenkimppu; pohjukaissuolen oikeaa ääriviivaa pitkin parietaalisen vatsakalvon lehti leikataan siirtymäpoimua pitkin alareunasta alkaen foramen epiploicum retroperitoneaalinen kudos on kerrostunut tylsästi, jolloin pohjukaissuolen siirtyy vasemmalle, jotta sen takapinta on tarkastusta varten; samalla tämän tekniikan avulla voit tutkia yhteisen sappitiehyen retroduodenaalista osaa.
Kuva 3.18. Haavan leikkaus, joka kattaa lähes koko pohjukaissuolen takaseinän
Vatsan ja ruokatorven verenvuotolaskimoiden tikkaus
Gastrotomia ja ruokatorven suonten sidonta
ja vatsa (kuva 3.19). Ylemmän mediaanin laparotomian jälkeen vatsa vedetään alaspäin. Väliaikaisten ligatuurien väliin leikataan vatsan pohjasta pienempään kaareuteen 10-12 cm pitkä viisto viilto mahalaukun etuseinän läpi sydämen alueella ja mahalaukun haavan reunojen verenvuotoa aiheuttavat verisuonet leikataan. huolellisesti sidottu. Tämän jälkeen hyytymä imetään pois ja poistetaan.
ki verta vatsaontelosta. Samaan aikaan joskus |
|
pystyy näkemään verenvuotolaskimon, mikä |
|
ommeltu sitä peittävän limakalvon läpi |
|
kuori. |
|
Samalla tavalla auton suonet ommellaan |
|
kellotaulun alue ruokatorven ympäriltä |
|
versio, enemmän vatsan pienempää kaarevuutta pitkin. |
|
On huomattava, että neulanpistosta |
|
olla merkittävä verenvuoto, mikä |
|
puhallus lopettaa lisävilkkumisen |
|
syödä. Sakeutuneet limakalvolaskokset |
|
pienemmällä kaarevalla, missä ne pääasiassa kulkevat |
|
sepelvaltimoiden laajentuneet haarat |
|
ompele erillisillä keskeytetyillä saumoilla |
|
matta järjestyksessä. Sen jälkeen he jatkavat |
|
ruokatorven suonten ompeleminen. |
|
Portaalihypertensiossa sulkijalihas |
Kuva 3.19. Gastrotomia kanssa |
ruokatorvi on yleensä aukko. Tästä johtuen |
ruokatorven ja mahan viskoosit suonet |
ruokatorven sisäänkäynti on huomattavasti laajentunut, minkä vuoksi ruokatorven suonikohjut ovat selvästi näkyvissä. Puristamalla pienemmän kaarevuuden limakalvoa tupferilla, ruokatorven luumeniin ulkonevat distaalisen ruokatorven suonet ommellaan useilla 4-5 cm pituisilla ligatuureilla.Runkoja on yleensä 3-4.
Ligatuureja ei tule laittaa sulkijalihaksen läpi ruokatorven ahtauman välttämiseksi. Tätä toimenpidettä täydennetään usein mahalaukun sydänosan ja ruokatorven vatsaosan devaskularisaatiolla, mikä vaatii fundoplikaatiota (His-kulman palauttaminen). Seuraavaksi seurataan hemostaasia. Vatsan haava ommellaan kaksirivisellä ompeleella ja vatsan seinämän haava suljetaan tiiviisti kerroksittain.
Sydämen ympyräompeleet: ylemmän mediaanin laparotomian jälkeen tehdään gastrotomia sydämenalaiselle alueelle poikittaissuunnassa kahden ompelurivin välillä. Kun verenvuotolaskimo on havaittu, se ommellaan. Sitten laitetaan päälle 1-2 ommel kardioesofageaalisen liitoksen alueella mahalaukun pienemmän ja suuremman kaarevuuden puolelta. Näitä lankoja vedettäessä ruokatorvi tunkeutuu mahalaukkuun. Sitten U-muotoinen
Kuva 3.20. Sydän pyöreä tikkaus
ompeleet, saumasta saumaan, pyöreästi, kaikkien kerrosten läpi, ruokatorvi ommellaan mahalaukkuun (kuva 3.20). Tuloksena
ruokatorven ja mahan limakalvoista saadaan fundoplikaatio, joka pysäyttää luotettavasti verenvuodon ja samalla estää refluksiesofagiittia. Tämä toimenpide suoritetaan paksun mahaletkun läsnä ollessa mahassa, mikä estää seiniä ompelemasta yhteen.
ruokatorvi ja sen kapeneminen.
Kuva 3.21. Kaavio mahalaukun poistetun osan koon määrittämiseksi (A.A. Shalimovin mukaan): 1 - antrumektomia; 2 - 1/2:n mahalaukun resektio; 3 - 2/3:n mahalaukun resektio; 4 - 3/4 mahalaukun resektio; 5 - mahalaukun resektio
Vatsan resektio
Vatsan distaalisen resektion rajat
Antrumektomia. Useimmissa tapauksissa antrumin proksimaalinen raja on 5-6 cm pyloruksesta, sekä pienempiä että suurempia kaarevia pitkin. Muut\ rajan anatominen merkki n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
1/2 mahalaukun resektio (A.A. Shalimovin mukaan). Resektio pohjukaissuolesta mahalaukun ylittävään linjaan
Kuva 3.22. Vatsan resektio Billrothin mukaan- Peanu
pienempi kaarevuus, 4 cm pois ruokatorvesta kohti pienempää kaarevuutta ja keskiviivaa pitkin suurempaa kaarevuutta pitkin.
2/3 mahalaukun resektio (A.A. Shalimovin mukaan). Mahalaukun osan poistaminen pienemmän kaarevuuden ylittävää linjaa pitkin, vetäytyminen kohti 2-3 cm ruokatorvesta ja suurempi kaarevuus, joka vetäytyy keskilinjan vasemmalle puolelle 6-8 cm, eli oikealla verisuonihaarojen alkuperästä mahalaukun pohjaan vasemmaltagastroepiploinen valtimot.
Resektio 3/4 mahasta (A.A. Shalimovin mukaan). Vatsan leikkauslinja kulkee pienempää kaarevuutta pitkin 1-1,5 cm ruokatorvesta ja suurempaa kaarevuutta pitkin - pernan alemmassa navassa, kun lyhyet mahavaltimot ovat säilyneet, tulevat verisuonikäytävästä pernan kärjessä,
4/5 mahalaukun resektio (A.A. Shalimovin mukaan) - mahalaukun kokonaisresektio. Vatsan leikkauslinja kulkee pienempää kaarevuutta pitkin itse ruokatorvessa (poikkeaa siitä vain 0,5-0,8 cm), suurempaa kaarevuutta pitkin - pernan alemmassa navassa yhden lyhyen mahavaltimon leikkauspisteessä, joka kulkee pernan alemmasta navasta mahalaukun pohjaan.
Billroth - Peana (Billroth - Reap) -menetelmä (kuva 3.22)
Tämä leikkausmenetelmä on yleisin klassinen mahalaukun resektiomenetelmä Billroth I:n mukaan, ja sitä voidaan käyttää sekä mahan että pohjukaissuolen mahahaavan hoidossa (lainaa A.A. Shalimov ja V.F. Saenko).
Resektiotilavuuden määrittämisen jälkeen mahalaukku ja paksusuolen poikki tuodaan haavaan. Avaskulaarinen alue, jossa on venytetty gastrokolinen ligamentti, leikataan. Gastrokolinen ligamentti otetaan osissa puristimiin ja ristiin. Haiman pään ja pohjukaissuolen välisestä kulmasta löytyy gastroepiploinen valtimo, joka yhdessä gastrokolisen nivelsiteen kanssa risteytetään kahden puristimen välissä ja sidotaan. Alemman omentumin läpi työnnetyn sormen hallinnassa niihin tartutaan puristimilla, ristiin ja sidotaan
yut oikea mahavaltimo.
Pienempi omentum leikataan mahan sydänosaan. On huomattava, että usein vasemmasta mahavaltimosta maksaan on suonia. On tarpeen tarkistaa, onko niiden joukossa maksavaltimoa. Maksavaltimon päärungon sidos, joka ulottuu epänormaalisti vasemmasta mahavaltimosta, uhkaa maksanekroosilla. Vasemman mahavaltimon jaon yläpuolelle tehdään viilto seroosikalvoon mahalaukun pienemmän kaarevuuden kohdalle. Vatsan seinämää pitkin olevaan viilloon tehdään puristin kohti sormea, joka on vedetty mahan takapinnalle pienemmässä kaarevuuskohdassa.
Mahalaukusta erotettu vasen mahavaltimo puristetaan, ristiin ja sidotaan. Lopuksi määritetään mahalaukun resektion rajat ja tarvittaessa niiden laajeneminen mobilisoidaan lisäksi suuremman kaarevuuden saavuttamiseksi. Pohjukaissuoleen tartutaan kiinnikkeellä
pylorukseen, toinen puristin kiinnitetään pyloruksen mahaan. Puristimien välissä maha leikataan pohjukaissuolia pitkin.
Tapauksissa, joissa haava sijaitsee pohjukaissuolessa, jälkimmäinen ylitetään haavan alapuolella, jos suolen mobilisaatio sen sallii, koska sen takaseinässä, 2-8 cm:n etäisyydellä pyloruksesta, on suuri pohjukaissuolen papilla.
Suuremman kaarevuuden puolelta kiinnitetään puristin, jonka oksien pituus on suunnilleen yhtä suuri kuin pohjukaissuolen ontelo. Pienempi kaarevuus muodostetaan nitojalla ja toinen rivi solmukohtaisia seroseosisia ompeleita käytetään. Pienen kaarevuuden muodostavan laitteen puuttuessa voidaan käyttää jatkuvaa kiertävää päällekkäisompelua tai upotusommelta, turkisommelta tai Connell-ommelta. Karkeat puristimet kiinnitetään mahalaukun poistettuun osaan ja leikataan pois.
Ompelematon osa mahalaukusta ja pohjukaissuoli tuodaan yhteen. Astuttuaan 0,5 cm:n etäisyydelle viillon reunasta, solmukohtaiset seromuskulaariset ompeleet asetetaan takahuulille. Anastomoosin taka- ja etuhuuli ommellaan jollakin läpivientiompeleella (yksittäinen katko- tai jatkuva ompele). Toinen rivi seroosi-lihasompeleita kiinnitetään anastomoosin etummaiseen huuleen vahvistaen kulmia U-muotoisilla seroosi-lihasompeleilla. Kun asetat anastomoosia, esi
Kuva 3.23. Kaavio mahan resektioon Billroth I:n mukaan pohjukaissuolihaavalla: 1 - mahalaukun proksimaalisen osan leikkaaminen haavasta; 2 - anastomoosin takaseinän muodostuminen; 3 - lopullinen näkymä anastomoosin etu- (P) ja takaseinämille (3) sijoitetuista ompelulinjoista
610 Osa III. Kirurgiset leikkaukset rintakehän ja vatsaontelon elimille
lukema tulee antaa synteettisille imeytyville langoille atraumaattisella neulalla.
Suurempi omentum ja sen puuttuessa poikittaisen paksusuolen suoliliepe ommellaan mahalaukkuun ja pohjukaissuoleen suupussin sisäänkäynnin alueella, mikä eliminoi sisäänkäynnin jälkimmäiseen.
Kuvattua vatsan klassisen resektion tekniikkaa Billroth I:n mukaan ei aina voida soveltaa, etenkään jättiläismäisten, tunkeutuvien haavaumien kohdalla, jotka sijaitsevat pohjukaissuolen taka- ja ylemmässä takaseinässä jne. Tällaisissa tilanteissa voidaan käyttää seuraavaa tekniikkaa (Kuva 3.23). Kun vatsa on leikattu pois ja muodostettu pienempi kaarevuus, alkaen haavan yläreunasta, katkonaiset seroos-lihasompeleet asetetaan mahalaukun takaseinän, vetäytyen 0,8-1 cm ehdotetusta anastomoosivyöhykkeestä, ja arpikudoksen väliin. haavan distaalisesta reunasta. Sitten asetetaan sisäinen rivi yksittäisiä katkonaisia ompeleita, jotka vangitsevat mahalaukun seinämän ja pohjukaissuolen lima-lihaskerroksen. Anastomoosin etuhuuli muodostuu yksittäisistä katkonaisista (sisempi rivi) ja seroosi-lihasompeleista (ulompi rivi). Anastomoosin kulmat on vahvistettu U-muotoisilla ompeleilla. Anastomoosiin käytetään ohuita synteettisiä imeytyviä ompeleita ja atraumaattisia neuloja.
Ru (Roux) -menetelmä (kuva 3.24)
Tämä leikkaus kuuluu vatsan resektion modifikaatioihin Bill's mouth II -menetelmän mukaisesti. Sitä käytetään useammin anastomoosin peptisiin haavaumiin (yleensä yhdistettynä vagotomiaan). Vatsa mobilisoidaan odotetusta resektiotilavuudesta riippuen. Vatsa leikataan, pohjukaissuolen kanto ommellaan tiukasti. Poistuessaan 40-80 cm Treitzin nivelsiteestä, jejunum ylitetään suoliliepeen viillolla. Leikatun paksusuolen aboraalinen pää viedään poikittaisen paksusuolen suoliliepeen ikkunan läpi ja anastomoidaan päästä päähän mahalaukun kanssa (suuremman kaarevuuden puolelta). Ristisuolen oraalinen pää on ommeltu efferentin (anastomoosista) suolen kylkeen. Siten gastroenterostomia luodaan jejunumin Y-muotoisella irtisilmukalla.
Tomoda menetelmä
Tämä leikkaus tarkoittaa mahalaukun resektion modifikaatioita Billroth I -menetelmän mukaisesti. Sitä käytetään useammin pohjukaissuolihaavaan.
Klassinen tapa. Vatsan resektion jälkeen sen kanto ommellaan suuremman kaarevuuden puolelta, jolloin fistelille jää aukko pienempään kaarevuuskohtaan. Pohjukaissuolen pohjukaissuolen avautumista lisäävät vino viilto etuseinään ja anastomoidaan vatsan kannon ompelemattomalla osalla pienemmällä kaarevalla. Mahalaukun ommeltu osa ommellaan pohjukaissuolen pystysuoraan etuosaan anastomoosin alapuolelle, jolloin muodostuu kannus. Tämä on Tomodin klassinen tapa.
Kuva 3.24. Roux-en-Y mahalaukun resektio
muokattu menetelmä. Vatsan resektion jälkeen sen kanto ommellaan pienemmän kaarevuuden puolelta, jolloin jää aukko anastomoosille suuremman kaarevuuden kohdalla. Pohjukaissuolen aukkoa lisätään etuseinän vinosti viillolla ja anastomoidaan mahalaukun ommeltamattomalla osalla suuremmalla kaarevalla (kuva 3.25).
KOCHERIN MUKAAN POISSUURUMISEN MOBILISAATIO
katso Kocherin pohjukaissuolen mobilisaatio.
Lääketieteelliset termit. 2012
Katso myös sanan tulkintoja, synonyymejä, merkityksiä ja sitä, mitä on KOCHERIN MUKAINEN PAKOHANNELMAN MOBILISOINTI venäjäksi sanakirjoissa, tietosanakirjoissa ja hakuteoksissa:
- GUTS Venäjän rautatieslangin sanakirjassa:
öljyn täyttöletkut... - GUTS varkaiden kielen sanakirjassa:
- 1) vatsa, 2) alusvaatteet, 3) ... - MOBILISOINTI yksiosaisessa suuressa juridisessa sanakirjassa:
(ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis - mobile) - joukko toimenpiteitä asevoimien, talouden ja ... - MOBILISOINTI taloustermien sanakirjassa:
(ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis - mobile) - joukko toimenpiteitä asevoimien, talouden ja hallituksen siirtämiseksi sotatilalakiin ... - MOBILISOINTI Suuressa Encyclopedic Dictionaryssa:
(ranskalainen mobilisaatio latinasta mobilis - mobile), jonkun tai jonkin saattaminen aktiiviseen tilaan, voimien ja keinojen keskittäminen ... - MOBILISOINTI Suuressa Neuvostoliiton tietosanakirjassa, TSB:
(ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis - mobile), aktivointi, voimien ja keinojen keskittäminen tietyn ... - MOBILISOINTI Brockhausin ja Euphronin tietosanakirjassa:
(sotilaallinen) - armeijan saattaminen sotatilaan. M. koostuu: 1) armeijan henkilöstön miehittämisestä sota-ajan täyteen tilaan; … - MOBILISOINTI Nykyaikaisessa Encyclopedic Dictionaryssa:
(ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis - mobile), jonkun tai jonkin saattaminen aktiiviseen tilaan, voimien ja keinojen keskittäminen saavuttaa ... - MOBILISOINTI
[ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis mobile] 1) valtion asevoimien tai sen yksittäisten osien siirto (tietyn alueen asevoimat, erilliset ... - MOBILISOINTI tietosanakirjassa:
ja pl. ei, w. 1. Kutsu sotilasreserviin armeijaan sodan aikana; vastapäätä demobilisaatio. Yleinen m. 2. Aseistetun... - MOBILISOINTI tietosanakirjassa:
, -i, f. 1. Asevoimien siirtäminen rauhallisesta tilasta täyteen taisteluvalmiuteen; kutsuminen sotilasreserviin armeijassa aikana ... - MOBILISOINTI Suuressa venäjän tietosanakirjassa:
MOBILISAATIO (ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis - mobile): jonkun tai jonkin saattaminen aktiiviseen tilaan, voimien ja keinojen keskittäminen ... - MOBILISOINTI Brockhausin ja Efronin tietosanakirjassa:
(sotilaallinen)? armeijan saattaminen sotatilaan. M. koostuu: 1) armeijan henkilöstön miehittämisestä sota-ajan täyteen tilaan; … - MOBILISOINTI Täysin korostetussa paradigmassa Zaliznyakin mukaan:
mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, mobilisaatio, ... - GUTS liikeviestinnän suuren venäjän kielen sanakirjassa:
ota rohkeutta - ymmärrä täysin laadittu liiketoimintamalli ... - MOBILISOINTI Venäjän bisnessanaston synonyymisanastossa:
Syn: katso vetovoima, katso... - MOBILISOINTI Vieraiden sanojen uudessa sanakirjassa:
(fr. mobilisaatio lat. mobilis mobile) 1) siirtyminen kaikkien asevoimien, väestönsuojelun ja koko kansantalouden sotatilaan ... - MOBILISOINTI Vieraiden ilmaisujen sanakirjassa:
[fr. mobilisaatio 1. siirtyminen kaikkien asevoimien, väestönsuojelun ja koko valtion kansantalouden sotatilaan (yleinen m.) tai ... - MOBILISOINTI venäläisessä tesaurusessa:
Syn: katso vetovoima, katso... - MOBILISOINTI venäjän kielen synonyymien sanakirjassa:
Syn: katso vetovoima, katso... - MOBILISOINTI
ja. 1) a) valtion asevoimien siirtäminen rauhanomaisesta valtiosta täyteen taisteluvalmiuteen; kutsuminen aktiiviseen asepalvelukseen... - GUTS venäjän kielen Efremovan uudessa selittävässä ja johdannaissanakirjassa:
pl. avautua Sama kuin: ... - MOBILISOINTI venäjän kielen sanakirjassa Lopatin:
mobilisaatio,... - MOBILISOINTI Venäjän kielen täydellisessä oikeinkirjoitussanakirjassa:
mobilisaatio... - MOBILISOINTI oikeinkirjoitussanakirjassa:
mobilisaatio,... - MOBILISOINTI venäjän kielen sanakirjassa Ozhegov:
jonkun-jokin saattaminen tilaan, joka varmistaa jonkin tehtävän onnistuneen suorittamisen M. kaikista resursseista. mobilisaatio asevoimien siirto rauhanomaisesta tilasta ... - MOBILISOINTI Modernissa selittävässä sanakirjassa, TSB:
(ranskalainen mobilisaatio, latinasta mobilis - mobile), jonkun tai jonkin saattaminen aktiiviseen tilaan, voimien ja keinojen keskittäminen ... - BY
(ilman osumaa, paitsi kun substantiivin painotus siirtyy prepositioon, esimerkiksi nenään, korviin, pohjaan), prepositi... - MOBILISOINTI Venäjän kielen selittävässä sanakirjassa Ushakov:
mobilisaatio, (ranskalainen mobilisaatio latinan sanasta mobilis - mobile). 1. Armeijan siirto rauhallisesta tilasta täydelliseen valmiustilaan ... - MOBILISOINTI
mobilisaatio 1) a) valtion asevoimien siirtäminen rauhanomaisesta valtiosta täyteen taisteluvalmiuteen; aktiivinen asepalvelus... - GUTS Efremovan selittävässä sanakirjassa:
suolet pl. avautua Sama kuin: ... - MOBILISOINTI
ja. 1. Valtion asevoimien siirtäminen rauhanomaisesta tilasta täyteen taisteluvalmiuteen; reservissä olevien varusmiesten asevelvollisuus aktiiviseen asepalvelukseen ... - GUTS uudessa venäjän kielen sanakirjassa Efremova:
pl. avautua sama kuin... - MOBILISOINTI
minä 1. Usean ikäisten varusmiesten asevelvollisuus aktiiviseen asepalvelukseen. 2. Valtion asevoimien siirto rauhallisesta valtiosta ... - GUTS Suuressa nykyaikaisessa venäjän kielen selittävässä sanakirjassa:
pl. avautua Suolikokoelma, osa ihmisen tai eläimen ruoansulatuskanavaa, alkaen mahalaukun takaa ja päättyen peräsuoleen; … - lääketieteellisessä sanakirjassa:
- lääketieteellisessä sanakirjassa:
- HAAVA PEPTINEN SAIRAUS lääketieteellisessä sanakirjassa:
- DIVERTIKULAARINEN SUOLLISTAIRAUS lääketieteellisessä sanakirjassa.
- peräsuolen esiinluiskahdus lääketieteellisessä sanakirjassa.
- Divertikulaatio mahalaukun ja pohjukaissuolen
Mahalaukun divertikulaarit 75 %:ssa tapauksista esiintyvät sen takaseinässä lähellä pienempää kaarevuutta (yleensä 2 cm:n etäisyydellä ruokatorven... - peräsuolen esiinluiskahdus suuressa lääketieteellisessä sanakirjassa.
- HAAVA PEPTINEN SAIRAUS lääketieteellisessä suuressa sanakirjassa:
Termejä haava, peptinen haavasairaus, peptinen haavatauti käytetään suhteessa maha-suolikanavan sairauksiin, joille on ominaista limakalvojen tuhoutumisalueiden muodostuminen ... - KAKSUOHKASSUOKSAHAAVASAIRAUS lääketieteellisessä suuressa sanakirjassa:
Lokalisointi - Suurin osa pohjukaissuolihaavoista sijaitsee sen alkuosassa (sipulissa); niiden taajuus on sama kuin edessä, ... - KYYRÄNNIVELEN LEIKKAUS KOCHERIN MUKAAN lääketieteellisesti sanottuna:
katso Kohlerin kyynärluun resektio... - vatsan leikkaus KOCHERIN MUKAAN lääketieteellisesti sanottuna:
Katso Kocherin maharesektio... - GASTROENTEROSTOMIA, KOCHER lääketieteellisesti sanottuna:
Katso Kocherin gastroenterostomia...
Suljetut, yksittäiset traumat, repeämät, mustelmat tai pohjukaissuolen haavat ovat harvinaisia. Usein prosessi vaurioituu läheisten vatsakalvon kudosten ja elinten vammojen yhteydessä. Tämä johtuu sen pienestä koosta, syvästä sijainnista, lihasten ja etuelinten suojaamisesta sekä nikaman takaosasta. Patologiaa pahentaa suolen pohjan tiheys, sen liikkuvuuden rajoitus.
Pohjukaissuolen vaurioituminen on suuri terveysriski.
- 1 syytä
- 2 merkkejä
- 3 Luokitus
- 3.1 Laji
- 4 astetta
- 5 Diagnostiikka
- 6 I, II asteen hoito
- 7 III asteen terapia
- 8 Käyttö
- 9 Leikkauksen jälkeen
- 10 Ruokavalio
- 11 Ennuste
Syyt
- vatsan trauma suoralla iskulla etuseinään vartalon puristamisen tai korkealta putoamisen seurauksena;
- onnettomuudesta tai rautatieonnettomuudesta johtuvat vammat: törmäys, liikkuminen, törmäys autossa;
- puukotushaavat;
- ammuttu luoti ja ammutut haavat;
- iatrogeeninen vaurio pohjukaissuolen suuren papillan fluoroskopian aikana, esimerkiksi endopapillosfinkterotomialla.
Takaisin hakemistoon
merkkejä
Pohjukaissuolen vammat ovat harvinaisia vammoja, joita on vaikea diagnosoida ajoissa. Patologia on erityisen vaikea. Suuri määrä diagnostisia virheitä ja vakavia komplikaatioita ei ole poissuljettu. Tästä johtuen elimen vaurioitumiseen liittyy korkea kuolleisuus.
Eristettyjen suolistovaurioiden oireet riippuvat vatsakalvon parietaalivyöhykkeen eheydestä. Jos prosessi on repeytynyt, "akuutin vatsan" merkkejä ilmaantuu ensimmäisten tuntien aikana. Jos pohjukaissuolen retroperitoneaalinen osa on vaurioitunut, oikea-aikainen diagnoosi on vaikeaa sijainnin ja kivun voimakkuuden epävarmuuden vuoksi. Useammin kipu tuntuu oikealla, kylkiluiden alla, lähellä alaselkää, se on samanlainen kuin oikean munuaisen vaurio. Myöhemmin ilmaantuu peritoniitin oireita.
Peritoneumin lisääntyvän myrkytyksen vuoksi sairastuneen suolen ja veren aggressiivisella sisällöllä:
- tila huononee nopeasti;
- kipu pahenee;
- on vahva heikkous;
- janon tunne ja pahoinvointi;
- mahdollinen oksentelu veren sekoituksella;
- kalpea iho;
- lisääntyvä takykardia;
- leukosytoosia löytyy.
Retroperitoneaalisen vamman yleisoireet ensimmäisten tuntien aikana ovat samanlaisia kuin sokki. Todisteet elimen repeämisestä ilmenee suolen sisällön aggressiivisen toiminnan aiheuttaman kudosnekroosin vaiheessa. Oireiden lisääntymisen nopeus ja aste määräytyy:
- raon koko;
- elimen täyteys vamman aikana;
- sisällön kudoksiin tunkeutumisnopeus ja -aste.
Ensimmäiset vatsakalvon tulehduksen oireet ilmaantuvat 8-16 tunnin kuluessa. 18-24 tunnin kuluttua iholle ilmestyy vihertäviä täpliä oikealle nivusissa, mikä osoittaa sapen tunkeutumisen ihonalaiseen rasvakudokseen. Ehkä tervamainen uloste, joka johtuu veren pääsystä hematoomasta sairaaseen suoleen.
Takaisin hakemistoon
Luokittelu
Pohjukaissuolen vammoilla on laaja lajiluokitus.
Takaisin hakemistoon
Erilaisia
Suljetut vammat ovat:
- eristetty ja yhteinen;
- intra- ja ulkoinen peritoneaalinen;
- täydellisellä repeämällä ja seinien epätäydellisellä repeämisellä;
- vatsakalvon parietaalisten levyjen vaurioituneena tai ilman.
Pohjukaissuolen vaurion luonteen perusteella hematoomat erottuvat ilman tai heikentyneen suolen läpikulkua. Avoimet vammat ovat:
- intraperitoneaalinen;
- retroperitoneaalinen;
- etu- tai takaseinä;
- kautta.
Pohjukaissuolen kiinnityspaikassa sijaitsee 12 vauriota:
- siirtyessä ohutsuoleen;
- haiman kanavien sisäänkäynnissä;
- portinvartijaalueella.
Takaisin hakemistoon
Tutkinto
Loukkaantumiset luokitellaan I:stä V:een voimakkuuden kasvun mukaan. Tämän asteikon mukaan kaikkia vammoja pidetään haimavaurioiden kanssa yhteensopivina.
Takaisin hakemistoon
Diagnostiikka
- Tarkastus. Oireet ja niiden voimakkuus arvioidaan. Seuraavat merkit näkyvät: hankausta; mustelmia.
- Vatsan tunnustelu. Jäljitetään ääriviivojen turvotus ja sileys tai alaselän turvotus hematooman muodostumisen yhteydessä.
- Radiografia. Ilmassa oleva alue visualisoidaan mittausröntgenkuvalla.
- Fibrogastroskopia. Menetelmän avulla voidaan määrittää seinävian esiintyminen.
- ultraääni. Kaikuäänet visualisoidaan retroperitoneaalisessa tilassa.
- Fluoroskopia bariumkontrastilla. Voit nähdä aineen saannin suolen ääriviivojen ulkopuolella.
- Laparotomia. Voit nähdä Laffite-kolmikon, jossa vatsakalvolla on kelta-vihreä sävy, ilmavia ja veren kastelemia kuitualueita.
Takaisin hakemistoon
I, II asteen terapia
Vaurioiden alkuvaiheelle on ominaista hematooma. Se havaitaan mahalaukun pylorisen osan tukkeutumisesta. Kolmantena päivänä ilmenee sappioksentelua. Jos laparotomiaan ei ole indikaatioita, suoritetaan seuraavat:
- suonensisäisesti - nesteytys;
- nasogastrinen - aspiraatio anturin kautta.
Hematoomat häviävät yleensä spontaanisti 7-10 päivässä. Hoitojakson lopussa toistuva CT-skannaus on aiheellista arvioida suolen avoimuuden astetta. Toimenpiteet hematooman poistamiseksi ovat:
- avata;
- laparoskooppinen tyhjennys.
Kirurgisen hoidon aikana tehdään perusteellinen tutkimus elimelle ja läheisille kudoksille seroosien ja hematoomien esiintymisen varalta.
Hoidon periaate on tyhjentää hematooma, koska sen avaaminen on täynnä suljetun vamman muuttumista avoimeksi. Hematooman resorption jälkeen pohjukaissuolen prosessin seinämä suljetaan imeytyvällä jatkuvalla ompeleella.
Suolen tunkeutuvalla haavalla suoritetaan mediaani laparotomia, jossa verenvuoto pysäytetään ja käytetään klassista ompelutekniikkaa. Rajoitetut pisto- ja fragmenttivirheet ommellaan yksirivisellä ompeleella, jos verenkierto säilyy.
Duodenotomia suoritetaan sulkemalla haava jatkuvalla tai katkonaisella ompeleella vauriota pitkin jännityksen välttämiseksi. Joskus on tarpeen ommella haava sisäpuolelta antimesenterisellä duodenotomialla.
Takaisin hakemistoon
Terapia luokan III
III-V asteen vikojen poistamiseksi käytetään monimutkaisia kirurgisia tekniikoita. Laajojen repeämien yhteydessä tarvitaan haavan mobilisaatiota ja kirurgista puhdistusta, jota seuraa duodenoduodenostomia, jos jännitystä ei esiinny. Tekniikkaa ei käytetä anastomoosin luomiseen pohjukaissuolen 12 laskevassa ja vaakasuuntaisessa alaosassa, joka sijaitsee haiman vieressä.
Kun pohjukaissuolen prosessi on vaurioitunut haiman kanssa, käytetään divertikulointitekniikkaa, jossa pylorus pääsee käsiksi sisäpuolelta. Tämä vaatii gastrotomia mahalaukun suuremman kaarevuuden reunaa pitkin. Pylorus ommellaan imeytymättömällä ompeleella, jossa on gastrojejunostomia ja jejunum-silmukan ompeleminen suurempaan kaareutumiseen. Leikkauksen aikana muodostuu terminaalifisteli, mutta se on helppo hoitaa. Divertikuloinnin jälkeen potilas voi syödä suun kautta 14. päivänä. Portinvartijan avaaminen toteutetaan 6-12 viikon sisällä.
Pohjukaissuolen perforoituessa läheisille kudoksille tapahtuu laajoja vaurioita, mikä on tyypillistä laukauksille. Hemodynaamisen epävakauden vuoksi tarvitaan kirurgista puhdistusta, mekaanista ompelua, vedenpoistoa ja plastiikkakirurgiaa.
Jos ampullaa kauempana sijaitsevan laskeutuvan osan prosessi vahingoittuu, hoito suoritetaan risteyttämällä elin ja tekemällä silmukkaduodenojejunostomia suoliliepeen läpi suoliston poikittaisesta paksusuolesta.
Jos suolen alempi vaaka- ja nouseva osa on vaurioitunut, toipumista vaikeuttaa lyhyt suoliliepe, mikä vaikeuttaa mobilisaatiota ja lisää iskemian riskiä. Tässä tapauksessa resektio ja duodenojejunostomia suoritetaan suoliliepeen verisuonten oikealle puolelle.
IV- ja V-asteen vammoissa esiintyy vakavia repeämiä suolen laskevan osan devaskularisaatiolla ja sappitiehyen tai ampullan distaalisen osan erottelulla. Kirurgisessa hoidossa käytetään hemostaasimenetelmää prosessoinnilla ja vaiheittaisella plastilla.
10233 0
Pohjukaissuolen mobilisaatio Kocherin mukaan. Peritoneum leikataan pohjukaissuolen sivupinnan siirtymäpoimussa. Tylsä ja akuutti pohjukaissuoli siirtyy mediaaliseen suuntaan. Tämä paljastaa alemman onttolaskimon. Tämä on leikkauksen vähiten traumaattinen vaihe. Hänen ansiosta on mahdollista määrittää haiman liikkuvuus: sen vapaa erottuminen onttolaskimon etupinnasta uncinate-prosessiin, Treitzin ligamenttiin. Jälkimmäinen osoittaa, että toimintoa voidaan jatkaa. Erityistä huomiota kiinnitetään imusolmukkeiden luonteeseen. Jos ne ovat pehmeitä kosketukselle, niillä on vaaleanpunainen väri, pahanlaatuisen kasvaimen (solujen) etäpesäkkeiden mahdollisuus niissä on suljettu pois. Näissä tapauksissa havaitaan tulehduksellisia muutoksia. Imusolmukkeista on kuitenkin otettava biopsia.
Tällä mobilisaatiolla poikittaisen paksusuolen oikea kulma siirtyy vasemmalle. Huomasimme, että suurten kystojen ja pienen pseudotuumorin muodostumisen yhdistelmää ei käytännössä tapahdu. Päinvastoin, haiman pään pienellä kystalla pseudotoumorin muodostuminen on melko suuri, kuoppainen. Sen liikkuvuus, kun se on peitetty harjalla, kyky "nostaa" osoittaa koulutuksen toimivuuden. Tärkeää on, ettei kasvain tunkeudu aorttaan ja alempaan onttolaskimoon. Muuten ei ole suositeltavaa jatkaa radikaalia toimintaa.
Tiivisteholkin avaaminen. Se avautuu gastrokolisen nivelsiteen ja pienemmän omentumin kautta. Määritetään haiman kehon liikkuvuus ylä- ja alareunaa pitkin, pään liikkuvuus, ylempien suoliliepeen suonien kulkupaikka, imusolmukkeiden tila. Kun haiman liikkuvuus on hyvä, haiman kannas yritetään huolellisesti erottaa rauhasen takana olevasta rasvakudoksesta (kuva 99).
Riisi. 99. Haiman pohjukaissuolen resektio. Haiman kannaksen ylittäminen: a - kahvaan ottaminen; 6- kannaksen tai kehon ylittäminen rajalla hännän kanssa; 1 - pohjukaissuoli; 2 - haiman pää; 3 - kannas; 4 - pernavaltimo; 5 - haiman häntä; 6 - "tunneli" haiman alla; 7 - haiman leikkauslinja; 8 - Wirsung-kanava; 9 - pidikkeet
Oikean käden etusormella ja peukalolla rauhanen nostetaan erotusliikkeillä ja sen alle muodostuu tunneli. Siihen viedään ohut harsoturunda tai vinyylikloridiputki. Pienellä vedolla raudan edessä se nousee. Tässä vaiheessa haima leikataan vaiheittain poikittaisella viillolla, jotta pernan laskimo ja valtimo eivät vaurioidu ja pernan toiminta säilyy. On erittäin tärkeää, kun olet ylittänyt kannaksen tai vartalon hännän rajalla, löytää Wirsungin kanava ja päättää mitä sillä tehdään (sidos; tiiviste; tee ulkoinen viemäröinti ohuella PVC-putkella; anastomoosi ontolla elimellä) .
Kaikkia näitä menetelmiä käytetään käytännössä ja ne riippuvat monissa tapauksissa klinikoilla omaksutuista menetelmistä. Kokemuksemme mukaan anastomoosimme aina rauhasen proksimaalisen pään (häntä) sen koko pinnalla tai mahalaukulla (M.P. Postolovin, 1976 mukaan) tai ohutsuolen silmukan ollessa pois päältä. Jotkut kirjoittajat käyttävät anastomoosia "leikkatun rauhasen päätä ohutsuolen puolelle". Viime aikoina olemme alkaneet käyttää ohutsuolen päästä-päähän anastomoositekniikkaa. Kaikilla proksimaalisen haiman kannan anastomoosissa käytetyillä menetelmillä on etunsa ja haittansa. Monet niistä ovat loogisesti kohtuuttomia.
Joskus tämä vaihe on vaikea suorittaa vahvan, voimakkaan liimausprosessin vuoksi. Sitten haiman eritys alkaa haiman pohjukaissuolen nivelsiteen paikasta.
Leikkauksen tämän vaiheen johtopäätös on mahalaukun täydellinen leikkaus 1/2 tai 2/3 osan rajalla. Tätä varten vatsan distaalisiin ja proksimaalisiin päihin kiinnitetään voimakkaita puristimia. Niiden välillä vatsa leikkaa. Äskettäin ylitimme tämän alueen alustavan ompelun jälkeen nitojalla (kuva 100).
Riisi. 100. Haiman pohjukaissuolen leikkaus. Mahalaukun leikkaus: a - 1/2 mahalaukun resektio; b - pyloruksen säilyttävä resektio
Tämä helpottaa toimenpiteen myöhempien vaiheiden suorittamista. Jotkut kirurgit leikkaavat mahan leikkauksen myöhemmissä vaiheissa (katso alla).
Haiman eristäminen ja erottaminen hepatoduodenaalisen ligamenttikompleksista. Porttilaskimon vaurioitumisen riski tässä tilanteessa on ymmärrettävä selvästi. Siksi maksa-pohjukaissuoli-haima-nivelsiteen kompleksin komponenttien eristysprosessi rinnastetaan kultasepän tekniikkaan, jossa käytetään kaikkia verisuonikirurgian tekniikoita, eli yhteisen sappitiehyen eristäminen ja sen ottaminen kahvaan, ottaminen porttilaskimon kahva ja oma maksavaltimo. Joskus tämä edellyttää pidikkeiden ja ylemmän suoliliepeen valtimon, pernan laskimon ja valtimon ottamista (kuva 101).
Riisi. 101. Pacreatojejunaalisen anastomoosin muodostumisen periaate päästä päähän -tyypin mukaan ohutsuolen silmukan poistamisen kanssa:
a - ensimmäisen saumarivin muodostuminen; b - kukkaronauhan upotettava sauma; c - toiminnan viimeinen vaihe
Laki on sama kaikille - älä ylitä yhtäkään muodostelmaa ilman, että otat sen haltuun ja tuet sitä. On parasta aloittaa kompleksin leikkaus yhteisen sappitiehyen kanssa (kuva 102). Jos on tarkoitus luoda choledochojejunoanastomosis, suoritetaan kolekystektomia. Vaikka on parempi tehdä tämä vaihe myöhemmin. Biliodigestiivisen anastomoosin luomista sappirakon kanssa ei pidetä tarkoituksenmukaisena sappikivitaudin tai sappikivitaudin muodostumisen vuoksi, jotka estävät sapen ulosvirtausta. Tällainen anastomoosi on pakotettu.
Riisi. 102. Haima-pohjukaissuolen resektio. Haiman erottaminen hepatoduodenaalisen ligamenttikompleksista:
a - Yleiskuva etupinnasta mahalaukun poistamisen jälkeen ylöspäin; b - alas; 1 - pohjukaissuoli; 2 - ontelo katkaisi mahalaukun kanto; 3 - sappirakko; 4 - portaalilaskimo; 5 - ylempi mahalaukun valtimo; 6 - vatsan kanto; 7 - aortta; 8 - pernavaltimo; 9 - keliakia runko; 10 - yhteinen maksavaltimo; 11 - mahalaukun pohjukaissuolen valtimo; 12 - haima-pohjukaissuolen ylempi valtimo; 13 - anterior alempi haima-pohjukaissuolen valtimo; 14 - posterior alempi haima-pohjukaissuolen valtimo; 15 - yhteinen maksakanava; 16 - kystinen valtimo; 17 - ylempi suoliliepeen valtimo; 18 - oikea gastroepiploinen valtimo
Haiman ja pohjukaissuolen lohkon eristäminen. Suorittaessasi tätä leikkauksen vaihetta on tarpeen sitoa ja leikata suuren valtimon rungon haima (pää) yläpuolelta - a. gastroduodenalis ja kaksi siitä ulottuvaa valtimoa - a.a. haima-pohjukaissuolen sup. ja gastroepiploica dextra. Tärkeintä tällä hetkellä ei ole ylittää yhteisiä tai omia maksavaltimoita. Voimakkaan liimausprosessin, kysta- tai pseudotuumorikompleksin aiheuttaman siirtymän vuoksi ne voivat vaurioitua tai risteytyä.
Siksi ennen haiman päätä syöttävien valtimoiden sidontaa niiden alle asetetaan pidikkeet ja valtimot puristetaan (mieluiten verisuonipuristimella), jonka jälkeen pulsaatio tarkistetaan puristuskohdasta distaalisilla maksavaltimoilla, ts. hepatoduodenaalisen ligamentin alueella (!). Testasimme seuraavaa tekniikkaa (IN Grishin). Kun näihin verisuoniin on kiinnitetty pehmeitä puristimia, epäilyttävissä tapauksissa (ja mieluiten ennen risteytymistä) kystinen valtimo otetaan pidikkeisiin ennen kolekystektomiaa. Hän jää jumiin. Sykkivän verenvuodon ilmaantuminen kystisesta valtimosta osoittaa luotettavasti hyvää verenkiertoa maksavaltimon läpi.
Tämän merkin puuttuminen velvoittaa tarkistamaan uudelleen - onko maksavaltimo tukkeutunut vahingossa. Tämän tekniikan noudattamatta jättäminen voi aiheuttaa vaikeasti korjattavan komplikaation - maksan iskemian kehittymisen. Näiden valtimoiden takana on ohutseinäisiä laskimorunkoja, jotka on sidottava erittäin huolellisesti. Jos nämä vaiheet suoritettiin ilman hemostaattisten puristimien käyttöä, leikkaus suoritettiin korkealla teknisellä tasolla (K. V. Lapkin et ai., 1991).
Uncinate-prosessin oman nivelsiteen eristäminen ja leikkaus. Sen edessä on useita pieniä valtimoiden runkoja a. mesenterica sup. Niihin liittyy suonet, jotka lähtevät portaalista ja suoliliepeen ylälaskimot. Tässä tilanteessa on noudatettava verisuonikirurgian periaatetta: pienen verisuonen jokaisen haaran huolellinen valinta, silmämääräisen valvonnan ottaminen pidikkeisiin (perifeerisiin ja proksimaalisiin), niiden sidominen ilman jännitystä ja ristikkäiden nivelten väliin. Ligaatio suoritetaan ilman jännitystä suonessa (kuva 103).
Riisi. 103. Haiman pohjukaissuolen resektio. Porttilaskimon ja ylemmän suoliliepeen valtimon valtimo- ja laskimohaarojen huolellinen sidonta haiman takapintaa pitkin sivuun:
1 - pohjukaissuoli; 2 - haima, jaettu oikealle; 3 - portaalilaskimo; 4 - porttilaskimon ligatoitu haara; 5 - langalla varustettu dissektori, tuotu laskimohaaran alle; 6 - lanka, joka on tuotu laskimohaaran alle; 7 - sidottu ja ristikkäinen suonen haara; 8 - ylemmän suoliliepeen valtimon tuetut ja ristikkäiset oksat; 9 - ylempi suoliliepeen valtimo
Alukset ovat erittäin herkkiä ja helposti irrotettavissa päärungoista, mikä aiheuttaa verenvuotoa. Tällaisen verenvuodon sattuessa sen paikkaa painetaan etusormella ja tarkka sijainti selviää siirtämällä sitä hitaasti pois. Verenvuoto oksa otetaan pienillä hemostaattisilla De Beckey-bulldoggipuristimilla ja sidotaan. Äärimmäisissä tapauksissa se ommellaan erittäin hellävaraisesti atraumaattisilla neuloilla. Joskus sidonta suoritetaan seinälle v. mesenterica tai a. mesenterica sup.
Sitten suoritetaan näiden verisuonimuodostelmien sivuttaispuristus Satinsky-tyyppisillä kaarevilla tantaalipuristimilla. Tämän jälkeen uncinate-prosessin oma ligamentti eristetään ja leikataan kahden kiinnitetyn puristimen väliin (joskus osissa). On parempi käyttää Lyga-Sure-laitetta. Tämän avulla voit nostaa haiman päätä ja siirtyä leikkauksen seuraavaan vaiheeseen - pohjukaissuolen vapauttamiseen (kuva 104).
Riisi. 104. Haima-pohjukaissuolen resektio. Uncinate-prosessin oman nivelsiteen risteytys: 1 - haiman unsinate-prosessin oma nivelside; 2 - portaalilaskimo; 3 - ylempi suoliliepeen valtimo;
4 - puristimet (tai Liga-Shu-laitteet); 5 - leikkauslinja; 6 - ligatuuri nippuun
SISÄÄN. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
