Ohutsuoli, rakenne, topografia, osat. 12 kpl, rakenne, topografia, toiminnot. Ohutsuolen suoliliepeen osa (jejunum, ileum): rakenne, topografia, toiminnot. Ohutsuolen röntgenanatomia. Ikäominaisuudet.

Ohutsuoli- ruoansulatuskanavan pisin osa.

Se sijaitsee mahalaukun (pylorus) ja paksusuolen (ileocecal aukon) välissä. Ohutsuolessa chyme altistuu suoliston mehulle, sapelle, haiman eritteelle: täällä ruoansulatustuotteet imeytyvät vereen ja imusuonille. Ohutsuolen pituus on 2,2-4,4 m.

Se erittyy ohutsuolessa osastot: 12-PC, jejunum, ileum.

Jejunumilla ja sykkyräsuolella on hyvin määritelty suoliliepe, joten niitä pidetään ohutsuolen suoliliepeen osana.

Pohjukaissuoli- alkaa maksan alta Th XII:n tai LI:n tasolta oikealla selkäranka. Pituus on 17-21 cm elävällä henkilöllä ja ruumiissa - 25-30 cm. 12-PC on hevosenkengän muotoinen, joka peittää pään ja osan haiman vartalosta oikealta ja alapuolelta.

Osat:

1.Yläosa- lyhin pohjukaissuolen pysyvistä osista. Sijaitsee tasolla LI. Sen pituus on keskimäärin 3-5 cm ja halkaisija noin 4 cm leveimmästä kohdastaan. Tämä suolen osa alkaa mahalaukun pyloruksesta ja menee oikealle ja takaisin selkärangan oikealle pinnalle, jossa se muodostaa alaspäin suuntautuvan mutkan - flexura duodeni superior (ylempi mutka 12 kpl) ja siirtyy laskevaan osaan.

2. Laskeva osa- pohjukaissuolen levein osa. Sen keskipituus on 9-12 cm ja halkaisija 4,5-5 cm. Se alkaa flexurae duodeni superioriksesta (LI:n tasolta) ja menee kaaren muodossa oikealle kaarevana alaspäin, missä kääntyy vasemmalle (tasolla LIII) ja muodostuu flexura duodeni inferior, siirtyy pohjukaissuolen seuraavaan osaan. Laskeva osa on normaalisti ei-aktiivinen. Yhteiset sappi- ja haimatiehyet avautuvat pohjukaissuolen laskevaan osaan. Perforoimalla suolen posteromediaalisen seinämän ne muodostuvat sen limakalvolle suuri pohjukaissuolen eli Vater papilla (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Hieman pohjukaissuolen suuren papillan yläpuolella, toinen, pieni pohjukaissuolen papilla (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). Se avaa ylimääräisen haimakanavan.

3. Vaakaosa- alemmasta mutkasta, menee vaakasuoraan LIII:n tasolle, ylittää edessä olevan alemman onttolaskimon, kääntyy ylöspäin.

4. Nouseva osa- vaakaosasta se taipuu jyrkästi alas ja muodostuu pohjukaissuolen-laiha mutka LII-tasolla. Taivutus on kiinnitetty kalvoon joustolihas 12-PC Vaakasuoran osan siirtymäkohdassa nousevaan 12-PC:n yläpuolelle kulkevat suoliliepeen valtimo ja laskimo, jotka lähestyvät ohutsuolen suoliliepeen juurta.

Topografia:

12-PC:n asento ei ole vakio, se riippuu iästä, vartalotyypistä. Vanhuksilla, samoin kuin aliravituilla ihmisillä, 12-PC on alhaisempi. 12-PC:ssä ei ole suoliliepeä, se sijaitsee retroperitoneaalisesti. Peritoneum on edessä suolen vieressä, lukuun ottamatta paikkoja, joissa sen ylittää POC:n juuri (laskeva osa) ja ohutsuolen suoliliepeen juuri (vaakasuora osa). Ensimmäinen osa - ampulla ("sipuli") on peitetty peritoneumilla kaikilta puolilta. 12-PK:n kiinnittäminen tapahtuu sidekudossäikeillä, jotka kulkevat sen seinämästä retroperitoneaalisen tilan elimiin. Merkittävä rooli kiinnityksessä on vatsakalvolla sekä POC:n suoliliepeen juurilla. Suolen osat, jotka sijaitsevat vatsaontelossa ja ovat vähiten kiinnittyneitä, ovat: sen alkuosa, yläosa on 12-PC:n polttimo ja suolen viimeinen mutka on pohjukaissuolen-laiha mutka. Pohjukaissuolen nivelsiteet sijaitsevat näissä paikoissa.

1. Maksa pohjukaissuolen ligamentti (lig. hepato-duodenale) on pohjukaissuolen suurin nivelside, joka tukee sen sipulia, ylempää mutkaa ja laskevaa osaa. Tässä nivelsiteessä sijaitsevat: edessä ja vasemmalla - oma maksavaltimo, edessä ja oikealla - yhteinen sappitie; näiden muodostumien takana on porttilaskimo.

2. Pohjukais-munuaisnivelside (lig. duodeno-renale) on vatsakalvon leveä vaakasuora poimu. Se sijaitsee pohjukaissuolen takareunan ja prerenaalisen faskian välissä. Pohjukaissuolen sipulin alaetureunaa pitkin vaakasuunnassa on lyhyt ja löysä pohjukaissuolen nivelside (lig. Duodeno-colicum). Se on jatkoa maha-suolikanavan ligamentin (lig. gastrocolicum) oikealle puolelle.

3. Pohjukaissuolen ja jejunaalisen taivutuksen pitää asennossaan kapea, vahva nivelside - Treitzin nivelside (lig. suspensorium duodeni). Nivelside menee ylös ja oikealle haiman taakse ja kiinnittyy ylemmän suoliliepeen valtimon juuriin, keliakia vartalo ja pallean oikea crus. Treitzin nivelsiteellä on aina huonompi suoliliepeen laskimo, joka on Treitzin nivelsiteen yläpuolella, voi valua pernan laskimoon, suoliliepeen ylälaskimoon tai porttilaskimoon.

Yläosa ylhäältä ja edestä on vieressä maksan neliömäisen lohkon, sappirakon rungon ja kaulan, joka on joskus yhdistetty siihen sappirakon ja pohjukaissuolen nivelsiteellä; maksan yläosan ja porttien välissä on hepatopohjukaissuolen ligamentti, jossa yhteinen sappitiehy, yhteinen maksavaltimo ja porttilaskimo kulkevat; 12-PC:n yläosan alareuna on haiman pään vieressä.

Takapinnan laskeva osa on kosketuksissa oikean munuaisen kanssa, virtsanjohtimen alkuosa, laskeutuvasta osasta sisäänpäin olevat munuaissuonit ovat alempi alaonttolaskimon. Laskevan osan sivureunasta koolon, maksa ovat vierekkäin, mediaalisesta - haiman pää. Edessä laskeutuvan osan peittää POC ja sen suoliliepe.

Ylempi suoliliepeen valtimo ja siihen liittyvä laskimo ovat 12-PC:n alaosan etupinnan vieressä; loppuosan pituudesta tämä osa on ohutsuolen POC:n ja silmukoiden vieressä. Ylhäältä 12-PC:n alaosa on haiman pään vieressä, takaa - oikean psoas-lihaksen, alemman onttolaskimon ja aortan vieressä. Suolen nouseva osa takaapäin on retroperitoneaalisen kudoksen vieressä, aortan vatsaosan edessä - ohutsuolen silmukoiden edessä.

Toiminnot: 12-PC liittyy läheisesti anatomisesti ja toiminnallisesti haimaan ja GI. 12-PC:llä on erityinen CO:n histologinen rakenne, mikä tekee sen epiteelistä vastustuskykyisemmän sekä mahahapon ja entsyymien aggressiivisuutta että konsentroituja sappi- ja haimaentsyymejä vastaan. Yksi tärkeimmistä toiminnoista koostuu mahalaukusta tulevan ruokalietteen pH:n saattamisesta emäksiseen tilaan, joka ei ärsytä distaalista suolia. Suoliston ruoansulatusprosessi alkaa 12-PC:llä. Muu toiminto Se koostuu haiman entsyymien ja sapen erittymisen käynnistämisestä ja säätelystä riippuen siihen tulevan ruokalietteen happamuudesta ja kemiallisesta koostumuksesta. Kolmas tärkeä toiminto koostuu palautteen ylläpitämisestä mahalaukun kanssa - mahalaukun pyloruksen refleksin avaamisen ja sulkemisen toteuttamisesta riippuen happamuudesta ja kemialliset ominaisuudet saapuvan ruoan sekä mahalaukussa erittyvän mehun happamuuden ja peptisen toiminnan säätelyn.

Kuoret:

1.serous(vatsakalvo);

2.lihaksikas- ulompi pitkittäinen ja sisäinen pyöreä lihaskerros;

3. submukosaalinen- pohjukaissuolen rauhaset sijaitsevat.

4.CO- koostuu epiteelistä ja lihaskudoksesta. Se muodostaa pitkittäisiä poimuja yläosaan, pyöreitä taitoksia laskevaan ja alaosaan. Laskevan osan mediaalisessa seinämässä on pitkittäinen taite 12-PC, distaalisesti se päättyy tuberkuloosiin (iso papilla 12-PC). Sen pinnalla oleva CO muodostaa sormimaisia ​​kasvaimia - suolistovilkkuja, mikä antaa sille samettisen ulkonäön. Villit ovat lehden muotoisia. Villin keskiosassa kulkee lymfaattinen maitosuonen. Verisuonet kulkevat koko villun läpi, haarautuvat kapillaareihin ja saavuttavat villun yläosan. Villun pohjan ympärille CO muodostaa kryptejä, joissa suolistorauhasten suuaukot avautuvat saavuttaen CO-lihaslevyn. Koko SO:ssa on yksittäisiä imusolmukkeita.

Verivarasto: Pohjukaissuolen verenkierron lähteet ovat kahden parittoman valtimon haarat vatsaontelo: keliakia vartalo ja yläosa suoliliepeen valtimo. Ensimmäinen verenkierto pohjukaissuolen ylempään ja toinen - alapuoliskoon. Verisuonten muodostumisen luonteen mukaan pohjukaissuoli voidaan jakaa kahteen osastoon, jotka eroavat toisistaan ​​pohjimmiltaan: sipuliin (bulbus duodeni) ja muuhun suoleen. Ensimmäisessä osassa verenkierto rakennetaan samalla tavalla kuin vatsassa - verisuonet tulevat siihen kahdelta vastakkaiselta puolelta. Toisessa osassa se on rakennettu samalla tavalla kuin suolen alla olevissa osissa - suonet tulevat sisään yhdestä reunasta, suoliliepeen puolelta.

Lähes koko pohjukaissuoli, sen alku- ja loppuosaa lukuun ottamatta, saa verta kahdesta valtimokaaresta - etu- ja takaosasta. Etu- ja takakaaret muodostuvat neljästä valtimosta, jotka anastomoisoituessaan toisiinsa yhdistävät keliakian rungon ja ylemmän suoliliepeen valtimon järjestelmät. Neljästä kaaren muodostavasta valtimosta kaksi ylintä poikkeaa maha- pohjukaissuolevaltimosta (a. gastroduodenalis): anterior ja posterior superior subgastric-pohjukaissuolen valtimo (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Kaksi alempaa valtimoa - anterior ja posterior inferior haima-pohjukaissuolen valtimo (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior ja a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) - ovat ylemmän suoliliepeen valtimon haaroja.

Pohjukaissuolen alku- ja loppuosat saavat verta useista lisälähteistä, joita ovat: yläosassa - oikea gastroepiploinen valtimo (a. gastroepiploica dextra); alla - ohutsuolen valtimon oksat ja suoraan ylempi suoliliepeen valtimo. Joidenkin pohjukaissuolen sipulin verenkierron yksittäisten ominaisuuksien vuoksi oikean gastroepiploisen valtimon ligaatio mahalaukun resektion aikana voi vakavasti heikentää pohjukaissuolen kannon verenkiertoa ja luoda suotuisat olosuhteet kantoon kiinnitettyjen ompeleiden puhkeamiselle.

Laskimoveri pohjukaissuolesta virtaa porttilaskimojärjestelmään. Tärkeimmät ulosvirtausreitit ovat etu- ja takalaskimokaaret.

Hermotus: Sympaattinen ja parasympaattinen hermosto osallistuvat pohjukaissuolen hermotukseen. Suolen hermotuksen lähteet ovat: sekä vagushermot, aurinkohermot, suoliliepeen ylähermot, maksan etu- ja takaosa, mahalaukun ylä- ja alapuolinen ja pohjukaissuolen punokset.

Molempien vagushermojen oksat (parasympaattinen hermotus) saavuttavat pohjukaissuolen seinät kulkemalla pienempään omentumiin ja mahan seinämiä pitkin. Etuhaarat (vasemmasta vagushermosta) jakautuvat pohjukaissuolen yläosaan, takaosat (oikeasta vagushermosta) - pohjukaissuolen laskevaan osaan.

Vatsaontelon yläkerroksen puolelta pohjukaissuolen valtimokaareille saavuttaneiden hermojen ja punojen haarat yhdessä ylemmän suoliliepeen plexuksen oksien kanssa muodostavat etu- ja takahaiman pohjukaissuolen plexuksen, jotka ovat yhteydessä toisiinsa. Aurinkopunoksesta erillinen haara suuntautuu suolen distaaliseen osaan pohjukaissuolen taivutuksen kohdalta, jossa distaalinen pohjukaissuolen sulkijalihas määritetään toiminnallisesti, mikä voi vahvistaa tämän osan lihasten erityistä toiminnallista roolia.

Ohutsuolen suoliliepeen osa:

Tämä ohutsuolen osa on kokonaan vatsakalvon peitossa (lukuun ottamatta kapeaa kaistaletta suoliliepeen kiinnityskohdassa) ja kiinnittyy vatsan takaseinään suoliliepeen kautta. Suoliliepeen takareuna, joka on kiinnitetty vatsan seinämään, on suoliliepeen juuri. Edessä silmukka laiha ja ileum peitetty suurella omentumilla.

Ohutsuolen suoliliepeen osa sijaitsee vatsaontelon keski- ja alaosassa, sen erilliset silmukat laskeutuvat myös pienen lantion onteloon.

Ohutsuolen suoliliepeen osa sijaitsee pohjukaissuolen jejunum flexuresta LI:n vasemmalla puolella ileocekaaliseen (ileocecal) kulmaan, LIV:n tasolla. Suoliliepeen osan pituus on 5 m. Ohutsuolen suoliliepeen osassa on kaksi osaa: jejunum (ylempi 2/5) ja sykkyräsuoli (alempi 3/5). Ulkonäöltään ne eivät eroa toisistaan ​​ja ilman erityisiä rajoja ne siirtyvät toisiinsa.

Vatsan takaosaan ohutsuoli kiinnitetään suoliliepeen avulla, joka on vatsakalvon kaksoiskappale, jonka välissä on rasvakudosta, verisuonia ja hermoja. Suoliliepe alkaa selkärangan vasemmalla puolella pohjukaissuolen taivutuksen alueelta, kasvaa vähitellen ja saavuttaa 15-20 cm suolen keskiosassa. Ohutsuolen siirtymäkohdassa paksusuoleen suoliliepe lyhenee (3-4 cm). Suoliliepeen juuri sijaitsee vinosti selkärangan suhteen, sen projektio vastaa linjaa, joka kulkee kehon LII vasemmasta pinnasta alas ja oikealle oikeaan ristiluun niveleen. Suoliliepeen juuri risteää aortan, onttolaskimon, oikean virtsanjohtimen edessä. Suoliliepeen juuri toimii sisääntulokohtana suoliliepeen rasvakudoksen levyjen, ylemmän suoliliepeen valtimon, sitä mukana olevan laskimon, ylemmän suoliliepeen plexuksen, imusuonten ja LN:n välillä.

Erottaa: suoliliepeen reuna (suoliliepeen), jolla suoli on kiinnitetty suoliliepeen ja vapaa (antimesenteric), ts. vastapäätä suoliliepeen.

Topografia: ohutsuolen topografia riippuu suolen liikkuvuudesta ja täyttöasteesta, viereisten elinten tilasta, kehon asennosta ja organismin yksilöllisistä ominaisuuksista.

Ohutsuolen silmukat oikealla ovat kosketuksessa nousevan paksusuolen ja umpisuolen kanssa, vasemmalla - laskevan paksusuolen ja sigmoidin kanssa, ylhäältä - POC:n ja sen suoliliepeen kanssa. Silmukoiden takana ovat retroperitoneaalisen tilan elinten vieressä (munuaiset, virtsanjohtimet, 12-PC:n ala- ja nousevat osat, aortta ja alempi onttolaskimo), ja edessä ne ovat PBS:n ja suuren omentumin vieressä.

Ohutsuolen ja paksusuolen risteyksessä, ileocekaalikulma, sen sivut ovat ohutsuolen ja umpisuolen viimeinen osa. Terminaalisen sykkyräsuolen SO-puolelta sen siirtymäkohdassa paksusuoleen on ileocecal valve (bauginian valve), sen muodostaa CO ja sykkyräsuolen lihasten pyöreä kerros.

Kuoret:

1.serous- peittää suolen kolmelta sivulta (intraperitoneaalisesti);

2. subserous pohja;

3.lihaksinen tuppi- GM:n pitkittäinen ulompi ja pyöreä sisäkerros;

4.CO-koostuu epiteelistä, muscularis propriasta ja submucosasta. CO muodostaa pyöreitä laskoksia, sen pinnalla on suolistovilkkuja ja niiden ympärille kryptejä. Villien ja laskosten esiintyminen CO:ssa lisää CO:n absorptiopintaa ohutsuolessa. Villin perusta on sidekudos. Villus sisältää keskeisellä paikalla sijaitsevan imusolmukkeen kapillaarin laktiferous sinus. Kuhunkin villukseen tulee arterioli, joka jakautuu kapillaareihin ja siitä muodostuu laskimot. Villien välissä on suolistorauhasia, jotka erittävät suolistomehua. Myös SO:ssa on yksittäisiä imusolmukkeita, sykkyräsuolen SO:ssa on imusolmukkeiden kerääntymiä - lymfoidiplakkeja (Peyerin laastarit) - ryhmälymfoidikyhmyjä.

Verivarasto:

Ohutsuolessa on intraorgaanisia ja ekstraorgaanisia valtimojärjestelmiä. Ekstraorgaanista valtimojärjestelmää edustaa ylempi suoliliepeen valtimo, jonka valtimot haarautuvat siitä jejunumiin ja sykkyräsuoleen, kaareihin ja peräsuoleen.

Valtimoverenkierto ohutsuoleen:

a - suoliliepeen ylemmän valtimon haarautuminen: 1 - ylempi suoliliepeen valtimo; 2 - valtimo jejunum; 3 - sykkyräsuolen valtimot; 4 - lonkka-koliikkivaltimo; 5 - suoliliepeen ylempi laskimo, b - terminaalisen sykkyräsuolen valtimot: 1 - suoliliepeen ylempi valtimo; 2 - ileokolinen ympyrä; 3 - pelihallit I, II, III järjestys; 4 - suorat alukset; 5 - iliokolinen valtimo.

ylempi suoliliepeen valtimo (a. mesenterica superior) lähtee aortasta 1-2 cm keliakian rungon alapuolelta, XII rintakehän tai I lannenikaman tasolla. Suoliliepeen ylävaltimon halkaisija on alkuvaiheessaan 0,7-1,2 cm.

Seuraavat haarat lähtevät ylemmästä suoliliepeen valtimosta, joka toimittaa verta koko ohutsuolelle:

1. (a. pancreatoduodenalis inferior).

2. suoliston oksat(rami intestinales).

3. suoliluun koliikkivaltimo(a. ileocolica).

Alempi haima-pohjukaissuolen valtimo (a. pancreatoduodenalis inferior) haiman kaulan tasolla on jaettu kahteen haaraan - etu- ja takapuolelle. Pohjukaissuolen ja jejunaalisen taivutuksen valtimo poikkeaa useimmissa tapauksissa haima-pohjukaissuolen valtimon alemmasta valtimosta tai yhdestä sen haarasta ja toimittaa tyhjäsuolen alkuosaa 6-7 cm, jolloin sen seinämään jää 7-8 haaraa.

suoliston oksat (rami intestinales) lähde vasemmalla olevasta suoliliepeen ylemmästä valtimosta ja mene jejunumiin ja sykkyräsuoleen. Joillakin ihmisillä ylemmän suoliliepeen valtimon päärungosta ulottuvien oksien määrä on suuri, toisilla niitä on vain 6-8. Kaikki suoliston valtimot, ensimmäistä ja viimeistä haaraa lukuun ottamatta, lähtevät ylemmän suoliliepeen valtimon rungon vasemmasta kuperasta pinnasta. Ensimmäinen suolistovaltimo syntyy ylemmän suoliliepeen valtimon takapinnalta. Alasuolen valtimo syntyy ylemmän suoliliepeen valtimon oikealta pinnalta. Suolivaltimoiden alkupisteiden välinen etäisyys ylemmän suoliliepeen valtimon rungosta on 0,1-4 cm. Yhden suolivaltimon verensyöttövyöhykettä vastaava ohutsuolen pinta-ala on 14-105 cm (31,1 cm keskimäärin). Yleensä paksusuolen valtimo toimittaa verta 50-65 cm ohutsuolesta.

Kaikki nämä valtimot tietyllä etäisyydellä niiden alkuperästä (1-8 cm) on jaettu kahteen haaraan - nousevaan ja laskevaan. Nouseva haara anastomoosoituu laskevan kanssa muodostaen ensimmäisen asteen kaaria (arkadeja). Ensimmäisen kertaluvun kaarista lähtee uusia oksia, jotka muodostavat toisen asteen kaaret. Jälkimmäisestä puolestaan ​​oksat lähtevät muodostaen kolmannen asteen kaaria. Viimeinen valtimokaarien rivi, joka on lähinnä suolen seinämää, muodostaa jatkuvan suonen, jota kutsutaan "rinnakkaiseksi". Se on 1-3 cm:n päässä suolistoputken reunasta.

10 %:ssa tapauksista ensimmäisen valtimon haaroissa ei ole anastomoosia suoliliepeessä toisen valtimon haarojen kanssa. Tässä tapauksessa "rinnakkaisaluksen" jatkuvuus on rikottu. Tällaisella verisuonijärjestelmän rakenteellisella piirteellä mikä tahansa kirurginen toimenpide silmukan mobilisoinnilla voi johtaa komplikaatioihin, jotka liittyvät suolistoputken alkuosan ravinnon lopettamiseen. Useammin "rinnakkaissuonen" katkos voidaan havaita 5. ja 6. suolistovaltimoiden välillä. Näiden valtimoiden välisen anastomoosin vakavuus on tarkistettava leikkauksen aikana ennen suolen mobilisaatiota sen nekroosin välttämiseksi (esimerkiksi ruokatorven plastiikkakirurgiassa ohutsuolen kanssa).

Suorat valtimot (arectae) lähtevät "rinnakkaissuonesta" kohti ohutsuolen suoliliepeen reunaa. Suorat valtimot sijaitsevat 1-3 cm:n etäisyydellä toisistaan. Ottaen huomioon, että suorat suonet syöttävät verta rajoitetulle alueelle ohutsuolesta, niiden vaurioituminen 3-4 cm:n etäisyydellä johtaa suolen verenkierron häiriintymiseen. Anastomoosia tehtäessä suoria valtimoita tulee säästää.

Iliokolinen valtimo (a. ileocolica) lähtee ylemmän suoliliepeen valtimon oikealta pinnalta. 7-8 cm:n päässä alkuperästään valtimo jakautuu toissijaisiin haaroihin. Sen laskeva haara ruokkii terminaalista sykkyräsuolia ja anastomoosit ylemmän suoliliepeen valtimon päärungon kanssa muodostaen sen kanssa anatomisen arcade terminoilialen. Sykkyräsuolen terminaalin verenkierto on joissakin tapauksissa riittämätöntä, koska sykkyräsuolen viimeisillä 10-15 cm:llä ei ole pelikäyriä ja anastomoosia. Epäsuotuisat olosuhteet sykkyräsuolen terminaalin verenkierrolle syntyvät oikeanpuoleisen hemikolektomian jälkeen, jossa a. ileocolica.

Laskimoveri virtaa samannimisten suonten kautta porttilaskimoon.

Imusuonet virtaavat suoliliepeen imusolmukkeisiin terminaalisesta sykkyräsuonista ileokolisiin imusolmukkeisiin.

Hermotus: Sitä edustavat pääasiassa vagushermojen haarat ja parillinen suoliliepeen plexus, se sisältää parasympaattisen ja sympaattisen ANS:n hermot. Parasympaattinen stimuloi peristaltiikkaa, lisää ruoansulatusrauhasten eritystä, stimuloi imeytymisprosesseja, sympaattinen toimii päinvastoin.

Ohutsuoli on alue Ruoansulatuskanava mahalaukun ja paksusuolen välissä. Ohutsuoli on jaettu kolmeen osaan: pohjukaissuole, jejunum ja ileum. Ohutsuolen alku ja loppu on kiinnitetty suoliliepeen juurella vatsaontelon takaseinään ja niillä on topografinen pysyvyys. Ohutsuolen muulla pituudella on erilainen suoliliepeen leveys. Kolmelta puolelta niitä reunustavat suuren paksusuolen, intestinum kaksoispisteen osat; ylhäältä - poikittaissuolen, paksusuolen poikki; oikealla - nouseva kaksoispiste, kaksoispiste ascendens, vasemmalla - laskeva, kaksoispiste laskeva, siirtyy sigmoidi paksusuoli, kaksoispiste sigmoideum.

Suoliliepeen kiinnitettyä ohutsuolen reunaa kutsutaan suoliliepeen, margo mesenterialis, vastakohta on vapaa, margo liber. Ohutsuolen halkaisija pienenee alkuperäisestä osasta. Tämä tosiasia selittää ilmeisesti yleisimmän obstruktiivisen tukkeutumisen ja viiveen vieraita kappaleita ohutsuolen terminaalisessa osassa. Kaksitoista laiha mutka on pääsääntöisesti hyvin ilmaistu ja siinä on L-kirjaimen muoto. Voit käyttää Gubarevin tekniikkaa flexura duodenojejunaliksen löytämisen helpottamiseksi. Tätä varten suuri omentum, jossa on poikittainen kaksoispiste, otetaan vasempaan käteen, vedetään ja vedetään hieman ylöspäin; oikean käden sormet kulkevat poikittaisen paksusuolen suoliliepeä pitkin selkärankaan, liu'uta se sitten pois vasemmalle ja tartu tässä makaavan ohutsuolen silmukkaan. Tämä on ohutsuolen ensimmäinen kiinteä silmukka.

Tärkeimmät erot paksusuolen jälkeen ohutsuolesta:

• 1. Paksusuolen halkaisija on suurempi kuin ohutsuolen, ja se pienenee vähitellen distaalisessa suunnassa.
• 2. Paksusuoli eroaa ohutsuolesta väriltään. Paksusuolelle on ominaista harmahtava, tuhkainen sävy, ja ohutsuolelle on vaaleanpunainen, kirkkaampi.
• 3. Pitkittäiset lihakset sijaitsevat epätasaisesti paksusuolen seinämässä ja muodostavat kolme erillistä lihasnauhaa, teniae colia, jotka kulkevat pitkin suoletta.
• 4. Lihasnauhojen välissä oleva paksusuolen seinämä muodostaa ulkonemia - haustra, haustrae coli, jotka erotetaan toisistaan ​​leikkauspisteillä.
• 5. Paksusuolen vatsakalvon pinnalla on seroosikalvon prosesseja, joita kutsutaan omentaalisiksi prosesseiksi, appendices epiploicae (omentales).

Erota ekstraorgaaniset ja intraorgaaniset verenkiertojärjestelmät ohutsuoli. Ekstraorgaanista valtimojärjestelmää edustaa ylemmän suoliliepeen valtimon järjestelmä: sen oksat, pelihallit ja suorat suonet. Ohutsuolen suoliliepeen paksuudessa ylempi suoliliepeen valtimo kulkee samannimisen laskimon mukana ylhäältä alas vasemmalta oikealle muodostaen kaarevan mutkan, jonka pullistuma ohjaa vasemmalle. Se päättyy oikeaan suoliluun kuoppaan, jossa on viimeinen haara - a. ileocolica. Ohutsuolen oksat (12-16) on jaettu jejunaalisiin valtimoihin, aa. jejunales ja ileo-intestinaalinen, aa. ileales. Jokainen näistä valtimoista on jaettu kahteen haaraan: nousevaan ja laskevaan. Nouseva haara anastomoosoituu päällimmäisen valtimon laskevan haaran kanssa ja laskeva haara alla olevan valtimon nousevan haaran kanssa muodostaen ensimmäisen kertaluvun kaaria (arkadeja).

Extraorgan suonet ohutsuolesta alkaa muodostua suorista suonista laskimokäyrät, jotka muodostavat jejunumin suonet, vv. jejunales, ileum, vv. ileales ja suolikoliikkilaskimo, v. ileocolica. Kaikki ohutsuolen ekstraorgaaniset laskimot muodostavat yhteensulautuneen ylemmän suoliliepeen laskimon v. mesenterica superior.

Lymfaattiset verisuonet poistuessaan ohutsuolen seinämästä ne menevät suoliliepeen ja ne on järjestetty kahteen kerrokseen, vastaavasti, vatsakalvon kahteen kerrokseen. Efferenteillä imusuonilla on erilainen muoto usein sijaitsevien läppien vuoksi. Matkallaan suoliliepeen imusolmukkeisiin, jotka sijaitsevat suoliliepeen juuressa pitkin suoliliepeen ylempää valtimoa haiman päässä, imusuonet katkeavat välissä olevissa suoliliepeen imusolmukkeissa. Ne on järjestetty kolmeen riviin: ensimmäinen rivi imusolmukkeet sijaitsee suolen suoliliepeen reunaa pitkin, toinen sijaitsee välisuonikäyrien tasolla, kolmas - ylemmän suoliliepeen valtimon päähaaroja pitkin.

Ohutsuolen hermotus suorittaa pääasiassa suoliliepeen plexus, plexus mesentericus superior. Se koostuu autonomisista - parasympaattisista (n. vagus) ja sympaattisista (pääasiassa keliakiapunoksen ganglion mesentericum superius -haaroista).

Gubarevin menetelmä pohjukaissuolen-jejunaalisen taivutuksen löytämiseksi. Ohutsuolen tarkistusmenetelmä. Kaksitoista laiha mutka on hyvin ilmaistu ja sen muotoinen kirjain "L". Voit käyttää Gubarevin tekniikkaa flexura duodenojejunaliksen löytämisen helpottamiseksi. Tätä varten suuri omentum, jossa on poikittainen kaksoispiste, otetaan vasempaan käteen, vedetään ja vedetään hieman ylöspäin; oikean käden sormet kulkevat poikittaisen paksusuolen suoliliepeä pitkin selkärankaan, liu'uta se sitten pois vasemmalle ja tartu tässä makaavan ohutsuolen silmukkaan. Tämä on ohutsuolen ensimmäinen kiinteä silmukka. Ohutsuolen tarkastus suoritetaan tiukassa järjestyksessä sen päällä olevasta kiinteästä alueesta (flexura duodenojejunalis) (Gubarevin tekniikka). Metodologia koostuu jokaisen silmukan huolellisesta tutkimisesta vuorotellen sen vapaata ja suoliliepeen reunoja pitkin. Tarkistuksen loppuun asti suolen seinämän vauriokohtia ei suositella ompelemaan. Kun suolen haava on löydetty, tässä paikassa oleva suolen silmukka kääritään lautasliinaan, otetaan joustavaan pehmeään puristimeen ja tarkistusta jatketaan.

22005 0

Varmistettuaan, että väliaikainen hemostaasi on saavutettu, ja kerättyään verta vatsaontelosta, he jatkavat elinten perusteelliseen tarkistamiseen. Siitä on parempi aloittaa ontot elimet, koska heidän vammojensa havaitseminen mahdollistaa ensinnäkin vauriokohtien eristämisen, mikä estää vatsaontelon jatkuvan infektion, ja toiseksi ratkaista vatsaontelosta kerätyn veren uudelleeninfuusion hyväksyttävyyden.

Ennen vatsaontelon tarkistamista on välttämätöntä novokaiinin esto pienen, poikittaisen paksusuolen ja sigmoidisen paksusuolen suoliliepeen juuri (200 ml 0,25 % prokaiiniliuosta). tarkistus aloita mahasta. Mahalaukun, pohjukaissuolen tai haiman etuseinän vaurioiden varalta gastrokolinen ligamentti tulee leikata laajasti ja mahalaukun, haiman ja pohjukaissuolen takaseinä tutkia.

pohjukaissuolen vamma tunnistetaan retroperitoneaalisen tilan sappivärjäytymisestä ja kaasukuplien läsnäolosta siinä. Pohjukaissuolen vaurion diagnoosia voidaan helpottaa antamalla leikkauksen aikana metyylitioniniumkloridiliuosta mahaletkun läpi. Jos pohjukaissuolessa on vaurioita, sen takaseinä on tutkittava huolellisesti mobilisaation jälkeen Kocherin mukaan: pystysuunnassa pohjukaissuolen sivureunaa pitkin vatsakalvo leikataan, suolisto irtoaa pohjastaan ​​tylsästi käyttämällä tupper. Tässä tapauksessa on varottava vahingoittamasta alempi onttolaskimo, joka sijaitsee välittömästi suolen takana.

Ohutsuolen tarkistus aloita ensimmäisestä silmukasta, joka sijaitsee poikittaisen paksusuolen suoliliepeen juuressa, hieman selkärangan vasemmalla puolella (Treitzin ligamenttialue). Sitten ohutsuolen silmukat poistetaan peräkkäin, tarkastetaan ja upotetaan vatsaonteloon. Leikkauksen aikana vamman jälkeisenä myöhäisenä aikana (12-24 tunnin kuluttua) pienikin ohutsuolen vaurio voidaan havaita näillä alueilla olevan tulehduksellisen infiltraation perusteella. Suolen seinämässä olevat verihyytymät voivat peittää haavan. Suuret subseroosit hematoomat tulee avata, jotta ne eivät pääse kommunikoimaan suolen luumenin kanssa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää suolen suoliliepeen reunaan, jossa hematooma peittää usein perforaatiokohdan.

Päästä alkuun kaksoispisteen tarkistukset, tutki ensin ileocekaalikulma. Jos epäillään paksusuolen retroperitoneaalisen osan vauriota, vatsakalvo leikataan suolen ulkoreunaa pitkin 15-20 cm paksusuolen retroperitoneaalisen osan vaurioitumisen mahdollisuudesta. Eristävät tamponit tuodaan tilapäisesti havaittujen vaurioiden paikkoihin.

Onttojen elinten tarkistus suoritetaan tutkimalla peräsuole ja virtsarakko. Tarkastuksen aikana elinvaurioita ei tule ommella, koska mikä tahansa niistä voi olla tarpeen resekoida.

Maksan tarkistus tehdään visuaalisesti ja tunnustelulla. Tunnustuksen tarkistamisen ja vamman sijainnin määrittämisen jälkeen on välttämätöntä mobilisoida elin maksan palleanpinnan tutkimiseksi. Maksan vasemman lohkon mobilisoimiseksi se työnnetään alas ja oikealle, vasen kolmion muotoinen nivelside ja osa sepelvaltimon ligamentista risteytetään. Koska pienet sappitiehyet kulkevat joskus nivelsiteiden läpi, ne ensin puristetaan ja sidotaan catgutilla. Vastaavasti, mutta vetämällä maksa alas ja vasemmalle oikean lohkon taakse, oikea kolmion muotoinen nivelside risteytyy maksan oikean lohkon mobilisoimiseksi. Falciformisen nivelsiteen leikkaaminen on teknisesti helpompaa, mutta on otettava huomioon, että portaalihypertensiossa sen läpi voivat kulkea suuret suonet. Siksi falciformisen nivelsiteen sidonta on pakollista. Maksan inferoposteriorisen pinnan trauman sattuessa maksamunuaisten ligamentti on leikattava. Tätä varten maksa nostetaan ylös, kun nivelsitettä venytetään, se leikataan. Se ei sisällä verisuonia.

Jos maksasta tulee vakava verenvuoto, jos hepatopohjukaissuolen nivelsiteen puristamisella ei ole vaikutusta, maksan sulkemiseksi kokonaan verenkierrosta, alempi onttolaskimo puristetaan tilapäisesti. Se kiinnitetään maksan ylä- ja alapuolelle kiristyssideiden avulla. Maksan alapuolella olevan onttolaskimon kiinnittämiseksi pohjukaissuoli mobilisoidaan Kocherin mukaan ja vedetään sisään mediaalisesti, mikä avaa pääsyn alempaan onttolaskimoon munuaissuonien yläpuolella. Maksan yläpuolella olevan alemman onttolaskimon kiinnitys vaatii thoracophrenolaparotomian. Kalvon reunat, jotka on otettu pidikkeisiin, ovat kaukana toisistaan, ja siirtämällä maksaa eteenpäin dissektorin avulla kiristysside tuodaan tämän lyhyen osan ympäri alempi onttolaskimoa. Maksan täydellinen sulkeminen verenkierrosta on mahdollista enintään 20 minuutiksi.

Perna. Vatsan seinämä vedetään sisään peilillä vasemmalle ja samalla vetämällä vatsaa oikealle, perna tutkitaan visuaalisesti ja tunnustelulla. Hyytymien esiintyminen elimen alueella osoittaa sen vaurioitumisen. Verisuonten pedicle paljastamiseksi gastrokolisen nivelsiteen varrella (lähempänä poikittaista paksusuolea) avataan omentaalisen bursan distaalinen osa, joka leikkaa mahalaukun koulisidettä. Kiriste asetetaan verisuonipedikulan ympärille dissektorin avulla tai valtimoon ja laskimoon kiinnitetään pehmeä verisuonipuristin, joka pysäyttää verenkierron.

Haima. Tarkastelua varten gastrokolinen ligamentti leikataan laajalti, ja se sitoo verisuonia pitkin sen pituutta. Jotta mahalaukun verenkierto ei häiriintyisi, leikkaus suoritetaan gastroepiploisten valtimoiden ja paksusuolen välillä. Nostamalla vatsaa ylöspäin ja työntämällä poikittaista paksusuolia alaspäin, haima paljastuu kauttaaltaan.

Retroperitoneaalinen hematooma. Retroperitoneaalinen hematooma tarkistetaan mahdollisen vamman (kylmä- tai ampuma-ase) varalta. klo suljettu vamma Vatsassa retroperitoneaalista hematoomaa ei avata, jos munuaisten eheyttä ei epäillä tunnustelun perusteella, hematooma ei kasva silmiemme edessä ja sen syy on ilmeinen - lantion tai selkärangan luiden murtuma.

Hematooman nopea kasvu, mikä viittaa mahdolliseen vaurioon suuria aluksia, verenvuoto tästä hematoomasta vapaaseen vatsaonteloon, epäilys alemman onttolaskimon repeämisestä tai munuaisen repeämisestä - viitteitä sen tarkistamiseen. Sen jälkeen kun ileocekaalikulmaa on vedetty ylöspäin ja ohutsuolen silmukoita on siirretty hematooman yläpuolelle, vatsakalvon takaosa leikataan ja runsasta verenvuotoa (sykkivä suihku) kiinnitetään hemostaattisiin puristimiin. Laskimo- ja kapillaariverenvuoto pysäytetään tilapäisesti tiukan tamponadin avulla.

Saveliev V.S.

Kirurgiset sairaudet

Vatsaontelon tarkistus suoritetaan vaurioituneiden elinten havaitsemiseksi vatsavaurioiden yhteydessä, tulehdusprosessin lähteen määrittämiseksi oireyhtymässä akuutti vatsa. klo epäselvä diagnoosi leikkaus suoritetaan mediaaniviillosta peräkkäin ja menetelmällisesti. Vatsaontelon tutkimuksessa ohjataan leikkausta edeltäviä oletuksia, mutta ensimmäinen määrittävä merkki voi olla vatsaontelon patologisen sisällön eli kaasun, veren, mahan tai suolen sisällön, sappi, virtsa tai vatsakalvon eritteen esiintyminen.

Jos vatsaontelossa on verta, tutkitaan ensin parenkymaaliset elimet: maksa, perna, haima.

Maksan tarkistuksen aikana tutkitaan sen etureunaa ja alapinta vetämällä poikittaista paksusuolia alaspäin. Määritä sappirakon ja hepatopohjukaissuolen nivelsiteen tila. Maksan pallean pintaa tutkitaan kädellä, joka on haavattu oikeaan hypokondriumiin, pallean kupolin alle. Pernan tutkimiseksi vatsa vedetään oikealle ja paksusuolen vasen mutka vedetään alas. Tämä voidaan estää palleakoliikkinivelsiteellä, jonka päällä perna on alapäässään. Käsi haava pernan alle ja sitten sisään vasen hypokondrium, tunnustelu määrittää vauriot.

Haiman vaurion havaitsemiseksi on tarpeen leikata gastrokolinen ligamentti. Muut pääsyt haimaan sen tarkistuksen aikana eivät tarjoa laajaa yleiskuvaa elimestä.

Parenkymaalisten elinten halkeamien aiheuttaman verenvuodon väliaikaiseksi pysäyttämiseksi käytetään joskus verisuonen pedicleen tukkimista tai puristamista.

Kun maha-suolikanavan sisältö löydetään vatsaontelosta, tutkitaan ensin mahalaukun etuseinä, sen pylorinen osa, pohjukaissuolen vaakasuora yläosa ja sitten mahalaukun takaseinä. on leikattu. Pohjukaissuolen laskevan osan takaseinän vaurion lähteen havaitsemiseksi vatsakalvon parietaalilevy leikataan sen ulkoreunaa pitkin (Kocherin mukaan) ja pohjukaissuolen mobilisoinnin jälkeen tutkitaan huolellisesti sen koko pinta. Inferior onttolaskimo ja yhteisen sappitiehyen ja haimatiehyiden pääteosat ovat suolen takapinnan vieressä, joten erityistä varovaisuutta tarvitaan.

Ohutsuolen tutkimiseksi nostetaan omentumia ja poikittaista paksusuolia sen suoliliepeen kanssa (Gubarevin tekniikka) ja löydetään pohjukaissuolen taivutetta. Tarkista seuraavaksi huolellisesti ja johdonmukaisesti jokainen ohutsuolen silmukka sen vapailla ja suoliliepeen reunoilla. Suolistossa havaittuja vaurioita tarkistuksen loppuun asti ei ommella, koska useiden vammojen tapauksessa näiden alueiden resektio voi olla tarpeen. Suolen silmukka tässä paikassa kääritään lautasliinaan, vaurion sivuille asetetaan joustavat suolenpuristimet ja tarkistusta jatketaan.

Paksusuolen tarkastus alkaa ileocekaalisen kulman tarkistamisella. Tekniikka on samanlainen kuin ohutsuolen tarkistus. Erityistä huomiota tulee kiinnittää paksusuolen oikeaan ja vasempaan taipumaan. Jos nousevan tai laskevan paksusuolen takaseinä on vaurioitunut, muodostunutta hematoomaa (yleensä tartunnan saanutta) voidaan lähestyä vatsan takaseinän - lannerangan - kautta, jolloin vaurioituneeseen suoleen pääsee valumaan.

Vatsaontelon tarkistus päättyy pienen lantion peritoneaalipohjan elinten tutkimukseen.

Vatsan seinämä ommellaan tiukasti tai viemäröinnillä indikaatioiden mukaan.

Suolen ompeleet

Useimpien maha-suolikanavan toimenpiteiden perustana on suolen ompelu. Termi "suoliommel" tarkoittaa kaikentyyppisiä ompeleita, jotka on kiinnitetty maha-suolikanavan onton elimen seinämään (ruokatorvi, mahalaukku, suolet) sekä muihin ontoihin elimiin, joissa on vatsakalvo, lihaskalvo, limakalvon alainen kerros ja limakalvot (sappi- ja virtsarakon). Tärkeimmät vaatimukset suoliston ompeleelle:

Hän on oltava kestävä, eli ompelun jälkeen ommeltujen elinten reunat eivät saa erota;

Sauma on suljettava. Sitä tehdessä on pidettävä mielessä mekaaninen tiiviys, joka ei päästä pisaraakaan sisällöstään virrata ulos elimen ontelosta, ja biologinen tiiviys, joka ei salli mikroflooran vapautumista elinontelosta;

Sauma pitäisi tarjota hyvä hemostaasi;

Suolen ompelu ei saa kaventaa onton elimen luumen;

Sauma ei saa häiritä peristaltiikkaa.

Näiden vaatimusten täyttäminen on mahdollista vain ottaen huomioon vatsaontelon onttojen elinten anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet. Ensimmäinen näistä on vatsakalvon kyky tarttua yhteen ja kasvaa myöhemmin yhteen vammakohdassa tai kun kaksi levyä painetaan tiukasti toisiaan vasten. Toinen on maha-suolikanavan seinämän vaipparakenne. Ruoansulatuskanavan seinämässä on 4 pääkerrosta: limakalvo; submukosaalinen kerros; lihaskalvo; seroosikalvo (ruokatorvessa - satunnainen). Ensimmäiset kaksi kerrosta erotetaan toisistaan ​​löysällä sidekudoksella, minkä seurauksena ne voivat liukua suhteessa toisiinsa. Tämä on hyvin havaittavissa avattaessa onton elimen ontelo: limakalvo- ja limakalvokerrokset kääntyvät ulospäin lihaskerroksen vedon alla. Tässä suhteessa ja myös limakalvon punaisen värin vuoksi suolen viillon käännettyjä reunoja kutsutaan "huuliksi". "Huulten" muodostuminen vaikeuttaa toisinaan jokaisen kerroksen selkeää visualisointia suolen ompeleita laitettaessa.

Kestävin on submukosaalinen kerros. Loput kerrokset, mukaan lukien lihaksikas, leikataan helposti langalla läpi jopa pienellä jännityksellä. Lujuuden ja mekaanisen tiiviyden varmistamiseksi suolen ompeleen on välttämättä läpäistävä submukosaalinen kerros.

Submukosaalinen kerros sisältää eniten verisuonet elin, jonka vuoksi, kun se leikataan, tapahtuu verenvuotoa. Submukosaalisen kerroksen läpi kulkevan ompeleen on saatava aikaan hemostaasi.

Submukosaalisten ja limakalvokerrosten läheisen yhteyden vuoksi ompeleen läpäiseminen on erittäin vaikeaa koskematta limakalvoon ja siten ilman tartuntaa. ommelmateriaali. Suoliommelta, joka vangitsee submukosaaliset ja limakalvokerrokset, kutsutaan läpimeneväksi (Chernin ompele), se voi tarjota lujuutta ja mekaanista tiiviyttä, mutta ei biologista tiiviyttä, koska mikro-organismit voivat poistua suolen ontelosta vatsakalvon pintaan puhkaisun kautta. seinästä ja ommellankaa pitkin.

Biologinen tiiviys voidaan saavuttaa käyttämällä vatsakalvon kykyä tarttua yhteen läheisellä lähestymisellä. Tätä laatua käytti Lambert, joka ehdotti niin sanottujen puhtaiden seroosi-seroosiompeleiden käyttöä. Kuitenkin nopeasti kävi selväksi, että ommel leikkasi nopeasti ohuen vatsakalvon läpi. Jatkossa he alkoivat käyttää hieman vahvempaa seromuskulaarista ompelua, jota kutsutaan myös Lambert-ompeleeksi.

Joten optimaalisen suolistoompeleen kehittämisprosessissa kävi ilmi, että vain yhden kerroksen ompeleminen (muco-submucosal tai serous-muscular) ei takaa, että kaikki suolen ompeleen vaatimukset täyttyvät. Albert ehdotti kaksirivinen ommel(Kuva 7.63).

Riisi. 7.63. Albertin kaksirivinen suoliommel.

1 - Lambertin seroosi-lihasompelu; 2 - solmittu sauma Czerny

Ensimmäinen saumarivi kulkee tässä tapauksessa suolen seinämän kaikkien kerrosten läpi tarjoten lujuutta ja mekaanista tiiviyttä. Toinen ompelurivi - Lambertin seroos-lihasompelu - tarjoaa lisäksi biologista kireyttä.

Hyvä hemostaasi saadaan aikaan käyttämällä jatkuvaa kiertoompelua kaikkien kerrosten läpi, koska tämä puristaa kaikki suolen seinämässä kulkevat suonet. Sama vaikutus saavutetaan käytettäessä jatkuvaa Schmidenin ruuvausommelta (kuva 7.64).

Riisi. 7.64. Ruuvaa Schmidenin ompeleen läpi (ompeleet molemmilla puolilla menevät limakalvolta seroosiin).

Molemmissa tapauksissa suolen ommeltujen osien ympärille muodostuu kuitenkin jäykkä ompeleen silmukka, joka häiritsee peristalttisen aallon kulkua. Tämän tekijän sulkemiseksi pois he alkoivat käyttää imeytyvää ommelmateriaalia, ensin catgutia ja myöhemmin Viime aikoina ja synteettinen, kuten vikryyli. Ommelmateriaalin resorption jälkeen silmukka katoaa. Jotta tällainen silmukka ei muodostu, kun toinen, seroosi-lihasmainen, ompelurivi asetetaan, siitä tehdään ajoittainen solmukohta. Materiaalilla ei ole tässä merkittävää roolia. Toisessa ompelurivissä käytetään sekä silkkiä että synteettisiä imeytymättömiä lankoja.

Jotta suolen ontelo ei kavenne, sitä leikattaessa viilto tehdään vinosti, mikä lisää ommeltavan osan halkaisijaa, ja luumenin luonnollisella ja väistämättömällä kapenemisella ommeltavan alueen kaksoiseinän vuoksi, se pysyy lopulta ennallaan.

Viime aikoina monet kirurgit ovat alkaneet suosia keskeytettyjä ompeleita (Albert-ompeleen ensimmäinen rivi). Tämä johtuu sähköveitsen käytöstä suolen seinämän leikkaamiseen. Viillon aikana suolen seinämän kaikki kerrokset koaguloituvat, eikä verenvuotoa limakalvonalaisesta kerroksesta esiinny. mikä eliminoi hemostaasin tarpeen.

Haavan sulkeminen ohutsuolessa

Kun suolen seinämässä on pieni vika (enintään 1 cm pitkä), haavan ympärille asetetaan yksirivinen kukkaroommel (kuva 7.65).

Riisi. 7.65. Kukkaro-langan ompeleen levitysvaiheet ohutsuolen kannon muodostamisen esimerkissä.

Tässä tapauksessa käytetään imeytymätöntä ommelmateriaalia ja sidonta suoritetaan vain suolen seinämän seerumi- ja lihaskerrosten läpi.

Pitämällä suolen seinämästä kiinni anatomisilla pinseteillä 0,2 cm pitkiä ompeleita tehdään 0,4 cm:n välein kehälle 0,5 cm:n etäisyydellä haavan reunasta. Neulan tulee mennä seroosiin, kulkea lihaksen läpi ja poistua takaisin seroosista. Kun ompeleita on tehty koko ympärysmitan ympärille, langan päät sidotaan yhdellä puolisolmulla, mutta älä kiristä sitä. Avustaja anatomisilla pinseteillä tarttuu haavan reunaan ja upottaa sen veteen, kun solmua kiristetään. Sitten samalla pinsetit poistetaan sujuvasti ja ensimmäinen solmu kiristetään lopulta.

Se kiinnitetään toisella (kiinnitys) solmulla.

Jos pinsettejä ei ole poistettu, limakalvon osia voi työntyä seroosikalvon laskosten väliin. Tässä tapauksessa näytetään ylimääräisen seroosi-lihaksisen Z-muotoisen ompeleen asettaminen (kuva 7.66).

Riisi. 7.66. Z-muotoinen ompele umpisuolessa

Yli 1 cm:n pituisen suolen haavan ompeleessa käytetään yleensä kaksirivisiä ompeleita. Jos haava sijaitsee pituussuunnassa, se on siirrettävä poikittaissuunnassa langanpitimien avulla, jotta vältytään ontelon kaventumiselta. Heidän avullaan avustaja venyttää huolellisesti haavan reunoja ja kiinnittää sen tähän asentoon haavan ompelun loppuun asti.

Kaksirivisen sauman ensimmäinen rivi on solmukohta tai jatkuva reunasauma. Se tarjoaa kireyttä, voimaa, hemostaasia, mutta se saa tartunnan kulkiessaan suolen luumenin läpi. Useimmiten kierrettävä jatkuva ompele kiinnitetään Schmidenin ("turkkari") mukaisesti catgut-langalla. Kun pitkä lanka solmulla on kiinnitetty suolen haavan kulmaan, ompeleet tehdään suolen seinämän koko paksuuden läpi 0,3-0,4 cm haavan reunasta vuorotellen kunkin reunan limakalvon sivulta. haava, ompeleiden välinen etäisyys on 0,5 cm.

Haavan ompelemisen jälkeen langan toinen pää jää jäljelle, jolla on tarpeen muodostaa solmu ja kiinnittää sauma. Tätä varten lankaa ei vedä viimeistä ommelta ommeltaessa loppuun asti, viimeinen silmukka on jätettävä kiristämättä, yhtä pitkä kuin langan jäljellä oleva vapaa pää. Saatuaan molemmat silmukan puolikkaat yhteen (eli muuttuneet yhdeksi), ne yhdistetään yksinkertaisella solmulla, jossa on vapaa pää.

Sauman steriiliys varmistetaan asettamalla toinen rivi solmukohtaisia ​​aseptisia peritonisoivia seroosi-lihasompeleita (Lambert).

Suoliston anastomoosit

Suolen poikkileikkausten yhteyttä kutsutaan suolen anastomoosiksi. Suoliston anastomoosit levitetään päästä päähän, puolelta toiselle, päästä sivulle ja puolelta päähän.

Päästä päähän -anastomoosi on onttojen elinten päiden suora yhdistäminen kaksirivisellä Albert-ompeleella. Ensimmäinen ompelurivi on jatkuvan tai solmukohtaisen katgutin kautta, toinen on Lambertin solmukohtaiset seroosi-lihasompeleet. Kun ompeleet paksusuolen osia, käytetään kolmirivistä ommelta. Kolmas rivi on toinen rivi Lambert-ompeleita. Päästä päähän -anastomoosi on fysiologisempaa ja siksi sitä käytetään laajalti erilaisissa leikkauksissa.

Sivulta toiselle -anastomoosilla tehdään ensin kaksi tiiviisti suljettua kantoa yhteenliitetyille suolen osille. Niiden muodostumista varten suolen vapaa pää sidotaan ja upotetaan kukkaronauhaan. Kannot sijaitsevat isoperistalttisesti toisiinsa nähden, vierekkäisiin sivupintoihin tehdään skalpellilla reiät, jotka ommellaan kaksirivisellä ompeleella (kuva 7.67).

Riisi. 7.67. Intestinaalinen anastomoosi sivulta toiselle ohutsuolen resektion jälkeen.

a - suolen kannon hoito: sidotun kannon upottaminen kukkaro-ompeleeseen; b - anastomoosin takahuulten ompeleminen jatkuvalla kiertävällä ompeleella; (c) anastomoosin etuhuulten ompelemisen alkuhetki; d - anastomoosin etuhuulten ompeleminen Schmiden-ompeleella (turkistaja); e - Lambert-katkosompeleiden toisen rivin asettaminen anastomoosin etuhuulille; f – yleiskuva sivulta toiselle -anastomoosista; ompelemalla ristikkäisen suoliliepeen reunat.

Tämän tyyppisessä anastomoosissa ei ole kaventumisen vaaraa, koska anastomoosin leveyttä ei rajoita ompelettavien suolien halkaisija ja se on vapaasti säädettävissä.

Päästä sivulle -anastomoosia käytetään, kun yhdistetään erikokoisia maha-suolikanavan segmenttejä: mahalaukun resektiossa ja ohutsuolen liittämisessä paksusuoleen.

Leikkaukset vatsassa

Mahalaukun keinotekoisen ulkoisen fistelin muodostumista kutsutaan gastrostomiaksi. Se suoritetaan, jotta potilas saa ruokaa. Se on tarkoitettu eri syistä johtuvaan ruokatorven tukkeutumiseen (palovamma, kasvain) tai mahalaukun sydänosan kasvaimiin, kun ruoka ei pääse luonnollisesti suolistoon.

Putkimainen fisteli muodostetaan muodostamalla mahan etuseinästä kanava, johon asetetaan kumiputki, jonka toinen pää on mahalaukussa ja toinen tuodaan ulos.

Gastrostomia Witzelin mukaan. Pääsynä käytetään transrektaalista vasemmanpuoleista laparotomiaa, 10 cm pitkä rintakaaresta alaspäin (ks. kuva 7.62). Vatsa tuodaan ulos leikkaushaavaan. Pienen ja suuremman kaarevuuden välisen etäisyyden keskelle etuseinän pitkää akselia pitkin asetetaan kumiletku siten, että sen mahapää on suunnattu mahalaukun pohjaa kohti. Putken yläpuolelle laitetaan 6-8 seroos-lihassilkkiompelua (kuten Lambert-ompele), jonka sitomisen jälkeen putki upotetaan mahalaukun seinämään (kuva 7.68).

Riisi. 7.68. Gastrostomia Witzelin mukaan:

1 - seroos-lihastunnelin luominen ja putken upottaminen kukkaro-ompeleeseen;

2 - gastrostomiaputken sijainti mahalaukussa

Vatsan proksimaalisessa osassa ompeleiden reunaan kiinnitetään kukkaronauha. Sen sisällä seinä avataan ja muodostetun reiän läpi putken vapaa pää työnnetään mahalaukun onteloon. Kukkaro-langan ommel kiristetään. Sen päälle asetetaan 2-3 seroosi-lihasompeletta.

Kaksi seroosi-lihasompeleiden pidikettä asetetaan mahalaukun seinämään putken molemmille puolille. Putken vapaa pää ja pidike tuodaan ulos lisäviillolla vasemman suoran vatsalihaksen ulkoreunaa pitkin. Tätä varten tehdään pieni iholeikkaus skalpellilla, loput pehmytkudokset lävistetään pihdeillä tai muulla puristimella. vatsan seinämä, ne vangitsevat molemmat pidikkeet ja putken vapaan pään, ja tehdyn reiän kautta ne tuodaan ulos vatsan etuseinään. Vedetyt langat kiinnittävät putken ihoon.

Seuraava pakollinen vaihe minkä tahansa tyyppiselle gastrostomialle on gastropeksia, eli vatsan seinämän ompeleminen vatsan etumaisen seinämän sisäpintaan 4-5 katkonaisella ompeleella. Tällä on kaksi tarkoitusta: mahalaukun kiinnitys, jonka seurauksena se ei voi "liukua" putkesta, ja gastrostomiakanavan eristäminen vapaasta vatsaontelosta. Vatsan seinämän haava ommellaan tiukasti.

Vatsan resektio. Mahalaukun resektio tai osittainen poisto tehdään haavoille, laajoille haavoille ja elimen kasvaimille. Monista mahalaukun resektioiden modifikaatioista yleisimmin käytetään Billrothin ehdottamia leikkauksia (vaihtoehdot I ja II) sekä Billroth II -leikkauksen parannettua versiota - Hofmeister-Finsterer.

Ensimmäisen vaihtoehdon kanssa (Billroth I) vatsan osan poistamisen jälkeen proksimaalinen kanto, jolla on merkittävä ontelo, ommellaan osittain pienemmän kaarevuuden puolelta, mutta suuremman kaarevuuden puolella oleva alue, joka vastaa kooltaan vatsan halkaisijaa. pohjukaissuole, jää ompelematta. Päästä päähän ulottuva anastomoosi asetetaan mahalaukun ja pohjukaissuolen väliin (kuva 7.69).

Riisi. 7.69. Vatsan resektio Billroth I:n mukaan (kaaviollisesti)

Menetelmä on fysiologinen, sillä se luo olosuhteet ruoan normaalille liikkumiselle ja mahalaukun limakalvo on normaalisti yhteydessä pohjukaissuolen limakalvoon. Jälkimmäinen seikka sulkee pois anastomoosin peptisten haavaumien muodostumisen. Ei kuitenkaan aina ole mahdollista tuoda mahalaukkua pohjukaissuoleen. Päiden jännitystä anastomoosin luomisen aikana ei voida hyväksyä, koska se johtaa ompeleiden puhkeamiseen ja anastomoosin epäonnistumiseen.

Toisessa resektioversiossa ( Billroth II) pohjukaissuolen ja vatsan kannot ommellaan tiukasti, ja sitten luodaan maha-jejunaalinen anastomoosi sivulta sivulle. Jejunumin silmukka tuodaan vatsan kantoon poikittaisen paksusuolen takana mesocolon transversumissa olevan aukon kautta (kuva 7.70).

Riisi. 7.70.

1 - mahalaukun resektio Billroth II:n mukaisesti; 2 - mahalaukun resektio Billroth II:n mukaan Hofmeister-Finstererin modifikaatiossa

Tämän menetelmän muunnos Chamberlain-Finstererin mukaan koostuu siitä, että gastroenteroanastomoosia levitetään päästä sivulle (vatsan kannon päähän ommellaan ohutsuolessa oleva lateraalinen aukko) isoperistalttisessa suunnassa.

Ontelon leveys on 5-6 cm Suolen etupää ommellaan 2-3 ompeleella mahalaukkuun lähemmäksi pienempää kaarevuutta. Mesokoolonin viillon reunat ommellaan vatsaan katkenneilla ompeleilla luodun anastomoosin ympärille.

Tällä tekniikalla poistetaan edellä mainitut Billroth I -menetelmän haitat, mutta pohjukaissuolen maha-suolikanavan toiminnasta on yksipuolinen poissulkeminen, mikä ei ole fysiologista. Lisäksi ruoka suolen etupään kautta voi päästä pohjukaissuoleen, jossa se pysähtyy ja mätänee. Tämän välttämiseksi Ruskea ehdotettiin enteroenteroanastomoosin asettamista ohutsuolen johtavan ja ulostulopään väliin.

Samaa tavoitetta tavoitellaan Roux-toiminta(Kuva 7.71).

Riisi. 7.71. Roux-en-Y mahalaukun resektiot (kaaviollisesti)

Gastrektomia- mahalaukun täydellinen poistaminen asettamalla esophageal-intestinaalinen anastomoosi päästä-sivulle. Leikkaus tehdään pääasiassa edenneen mahasyövän vuoksi. Tältä osin muista suorittaa imusolmukkeiden leikkaus - mahalaukun koko imusolmukkeen täydellinen poistaminen.

Maksan ja sappiteiden leikkaukset

Maksavaurion tapauksessa päätehtävänä on pysäyttää verenvuoto ja sapen vuoto. Pääsyä varten käytetään useammin Fedorovin mukaista pääsyä - leikkausta keskiviiva vatsa xiphoidista 2-3 cm alaspäin, sitten kuljetetaan oikealle rinnakkaiskaaren suuntaisesti (katso kuva 7.62). Monimutkaisissa vammoissa käytetään thoracoabdominaalista pääsyä.

Voit pysäyttää verenvuodon tilapäisesti painamalla maksaa sormillasi ja puristamalla lyhyesti (enintään 15 minuuttia) hepatopohjukaissuolen nivelsidettä omentaaliaukkoon työnnetyn etusormen ja edessä olevan nivelsiteen päällä olevan suuren välissä.

Maksan parenkyymistä tulevan verenvuodon lopullista pysäyttämistä varten laitetaan U:n muotoinen tai patjaommel, haavan verisuonet sidotaan ja haava tamponoidaan. Maksaompeleessa käytetään tylppää neulaa, joka antaa neulan kulkea elimen parenkyymin läpi vahingoittamatta verisuonten eheyttä ja sappitie. Ompeleet kuljetetaan yleensä maksaa ympäröivän omentumin läpi. Pedicle omentumin käyttö estää ompeleen purkauksen ja antaa hemostaasin (kuva 7.72).

Riisi. 7.72.

1 - U-muotoiset saumat maksan repeämille omentumin läpi; 2 - U-muotoiset ompeleet tylpällä neulalla omentumin läpi maksan reunaan

Maksan resektio. Maksassa on epätyypillisiä (marginaalisia, kiilanmuotoisia, poikittaisia) ja tyypillisiä (anatomisia) resektioita. Marginaalisia ja kiilan muotoisia resektioita käytetään tarvittaessa maksan perifeeristen alueiden poistamiseksi.

Tyypilliset anatomiset leikkaukset tehdään ottaen huomioon maksan sisäinen rakenne. Samalla sidotaan alustavasti Glisson-pedikulan elementit ja poistetun osan maksan suonet. Erottaa segmentaaliset resektiot maksa, maksan oikean ja vasemman puoliskon resektio (oikea- ja vasemmanpuoleinen hemihepatektomia), maksalohkon resektio (lobektomia).

Tällä hetkellä maksansiirtoleikkauksia tehdään menestyksekkäästi Venäjällä ja ulkomailla. Valitettavasti niitä tehdään harvoin luovuttajan valinnassa olevien vaikeuksien vuoksi.

Kolekystektomia. Vatsan seinämään tehdään vino viilto 2 cm oikean rintakaaren alapuolelle ja sen suuntaisesti (Riedel-Kocherin tai Fedorovin mukaan).

Kolekystektomia niskasta tai retrogradinen(Kuva 7.73).

Riisi. 7.73. Kolekystektomia niskasta:

1 - kystisten valtimoiden ja laskimoiden eristäminen ja liittäminen; 2 - sappirakon valinta sängystä; 3 - sappirakon peritonisaatio

Maksa nostetaan ylös, pohjukaissuoli vedetään alas, sappirakko vapautetaan kiinnikkeistä. Maksa-pohjukaissuolen nivelsiteessä erotetaan kystiset, maksa- ja yhteiset sappitiehyet. Kalόn kolmiossa kystinen valtimo löytyy ja sidotaan. Kaksi ligatuuria tuodaan kystisen kanavan alle ja ensin ne sidotaan sappirakon sivulta. Tarvittaessa kolangiografia suoritetaan kanavan liittämättömän osan kautta viemällä katetri kystisen kanavan kautta yhteiseen sappitiehyen. Sen jälkeen kystisen tiehyen pääteosa sidotaan irti vetäytyen 0,5 cm paikasta, jossa se virtaa yhteiseen sappitiehyen. Ligatuurien välissä kystinen kanava ylitetään. Sappirakko eristetään viilltämällä vatsakalvo sen sivupintoja pitkin ja erottamalla se alla olevista kudoksista tylsällä ja terävällä tavalla. Kupla poistetaan. Virtsarakon pohja ja hepatopohjukaissuolen ligamentti ovat peritonisoituja. On tärkeää peittää kystisen kanavan kanto vatsakalvolla.

Kolekystektomia pohjasta tai antegradista. Leikkaus alkaa sappirakon valinnalla sen sängystä pohjan sivulta. Sitten kystinen valtimo sidotaan, löydetään paikka, jossa kystinen tiehye virtaa yhteiseen sappitiehyeen, ja kystinen tiehy sidotaan kahdella sidelangalla - virtsarakon kaulan sivulta ja 0,5 cm:n etäisyydellä paikasta, jossa kystinen tiehye on virtaa yhteiseen sappitiehyen. Kupla poistetaan, sen pesä peritonisoidaan.

Tällä hetkellä klinikoilla, joissa on videoendoskooppinen laitteisto, lähes kaikki sappirakon leikkaukset suoritetaan laparoskooppisesti, useimmiten kaulasta alkaen. Vain harvoissa tapauksissa, joissa sappitiehyiden tai hepatoduodenaalisen nivelsiteen suonten topografiset ja anatomiset muodot ovat erittäin monimutkaisia, leikkaus suoritetaan tavanomaisesta laparotomiasta.

Leikkaukset pernassa

Elimen yksittäisissä pinnallisissa vammoissa käytetään catgut-patjaa, U-muotoisia tai kiertyviä ompeleita. Jotta ommellangat eivät leikkaa läpi, niiden alle asetetaan synteettiset vuoraukset tai osa suuresta omentumista. Vaikka pernassa on merkittäviä vaurioita, he yrittävät pelastaa sen tekemällä resektion käärimällä resektoitu pinta poikittaisesta vatsalihaksesta eristetyllä omentumilla tai lihaslevyllä. Splenektomia on tarkoitettu vain useiden syvien pernan repeämien ja verisuonten pedicle-vaurion yhteydessä.

Splenektomia repeytyneen pernan vuoksi. Pääsy - ylempi mediaani laparotomia tai vino laparotomia viilto vasemmassa hypokondriumissa yhdensuuntaisesti vasemman rintakaaren kanssa. Kun verta kertyy vatsaonteloon pernan repeämisen seurauksena, päätehtävänä on pääsy verisuonten pedicleen ja pernavaltimon puristaminen. Tämä voidaan tehdä kuljettamalla gastrokolisen ja gastrosplenisen nivelsiteen väliin tehdyn reiän läpi pernan verisuoniseen pedicleen. Tartu siihen sormillasi ja purista verisuonia, eristä sitten varovasti haima-pernan nivelsiteessä oleva valtimo ja sen oksat, jotka tulevat pernan hilumiin. Vahvilla ligatuureilla sidotaan ensin valtimon oksat ja vasta sitten suonet. Pernavaltimon päärunkoa ei ole sidottu, jotta vältetään mahalaukun verenkierron häiriintyminen mahalaukun lyhyiden valtimoiden ja vasemman gastroepiploisen valtimon kautta. Vetämällä perna alas, jolloin venytetään pallea-pernan ligamenttia. Leikkauksen jälkeen perna voidaan helposti siirtyä leikkaushaavaan. Varovainen hemostaasi suoritetaan erityisesti pallean kupolin alueella. Perna erotetaan sille sopivista nivelsiteistä ja mahdollisista kiinnikkeistä ja poistetaan. Tarkista haiman hännän kunto, joskus se tulee hyvin lähelle pernan kärkeä. Pernavaltimon ligatoidut oksat ovat peritonisoituja.

Leikkaus voi olla paljon vaikeampaa splenomegalian tapauksessa, vaikka vaiheiden järjestys on sama.

Leikkaukset haimassa

Leikkaus akuutti haimatulehdus on edelleen vaikea. menetelmät kirurginen hoito akuutti haimatulehdus jaetaan ehdollisesti radikaaliin (osittainen tai täydellinen haiman poisto) tai palliatiiviseen (nekrosekvestrektomia haimasta ja ympäröivistä kudoksista, lukuisat sulatuspussin, peritoneaaliontelon, retroperitoneaalikudoksen tyhjennysmenetelmät aktiivisen konservatiivisen hoidon taustalla). Tällä hetkellä etusija annetaan toiselle toimintaryhmälle.

Omentaalipussin tyhjennys suoritetaan kätevimmin gastrokolisen ligamentin kautta sen verisuonialueella. Jotta saadaan aikaan hyvä eritteen ulosvirtaus täytepussista ja estetään märkivän prosessin leviäminen vatsaontelon muihin osiin, luodaan bursoomentostomia: täyttöpussin pysyvä fisteli. Tätä varten gastrokolisen ligamentin reunat ommellaan parietaaliseen vatsakalvoon.

Jos jostain syystä on mahdotonta päästä omentaalipussiin gastrokolisen nivelsiteen kautta, käytetään pääsyä poikittaisen paksusuolen suoliliepeen kautta, ja alennetulla mahalaukulla, jossa pienemmän omentumin nivelsiteet ovat venyneet, pääsy on mahdollista suoliston pienemmän kaarevuuden yläpuolelle. vatsa.

Kun retroperitoneaalinen kudos on infektoitunut, käytetään ekstraperitoneaalisia vinoja lannerangan (lumbotomia) viiltoja, joiden avulla voit luoda märkivän eritteen ulosvirtauksen ja estää märkivän prosessin leviämisen peritoneaalionteloon. Samanaikaisesti vatsaontelon seinämän massiiviset lihaskerrokset lannerangan puolelta luovat mahdollisuuden haavan pehmytkudosten vakavaan märkimiseen.

Viime aikoina on käytetty menestyksekkäästi endoskooppista (laparoskooppista) dreenien johtamista omentaalipussiin ja retroperitoneaaliseen tilaan. Tämän menetelmän edut ovat ilmeiset: leveiden traumaattisten viiltojen sijaan, joissa on suuri todennäköisyys, että leikkaushaava märkillään, tyhjennysputket tuodaan ulos lähes tarkan vatsan seinämän reikien kautta. On odotettavissa, että koska sairaalat ovat laajalti varustettu videoavusteisella endoskooppisella tekniikalla, tämäntyyppisiä operaatioita käytetään paljon useammin.

Onkologiset sairaudet haima, erityisesti sen pää, vaativat erittäin paljon monimutkaiset toiminnot poistamalla paitsi haima myös pohjukaissuolen (pancreatoduodenectomia). Tällaiseen leikkaukseen liittyy väistämättä gastrojejunostomia, koledokojejunostomia ja useita enteroenteroanastomoosia.

Ohutsuolen resektio

Ohutsuolen osan resektio tai leikkaus tehdään sen haavojen, nekroosin vaurioiden ja verisuonten tromboosin, kasvainten yhteydessä.

Poistettava suolisto otetaan ulos haavaan ja peitetään sideharsolla. Resektion reunojen tulee olla suolen sisällä, joka ei ole osallisena patologinen prosessi. Suolisto mobilisoidaan, eli suoliliepestä leikataan pois suoliston osa. Suoliliepi leikataan siihen asetettujen puristimien välissä. Resektoitu suolen osa kiinnitetään suolenpuristimilla. Suolen resektion jälkeen tehdään anastomoosi päästä-päähän tai päästä sivuun -tyypin mukaan (ks. kuva 7.67).

Umpilisäkkeen poisto

Pääsy. Pääsääntöisesti käytetään Volkovich-Dyakonov vinomuuttujapääsyä. Lennanderin pararektaalista viiltoa käytetään harvemmin (ks. kuva 7.62). Oikean nivusalueen vino viilto, jonka pituus on 9-10 cm, avataan kerroksittain etummaiseen vatsaan. Viillon keskikohdan tulee kulkea sen linjan keski- ja ulomman kolmanneksen rajalta, joka yhdistää etuosan ylemmän suoliluun selkärangan navaan (McBarneyn piste). Leikkaa iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen fascia. Vatsan ulkoisen viistolihaksen aponeuroosi paljastetaan ja kuoritaan uurteisella koettimella tai kaarevilla saksilla irti lihaksista ja leikataan ihon koko pituudelta haavan ylä- ja sitten alakulmaan ( lihas leikataan haavan yläkulmasta). Tylpillä saksilla sisäiset vinot ja poikittaiset vatsalihakset kerrostetaan tylsästi lihaskuitujen kulkua pitkin. Tässä tapauksessa lihashaavan reunat sijaitsevat lähes kohtisuorassa ihon viillon reunoihin nähden. Vatsan poikittaisfaskia leikataan nostamalla sitä pinseteillä. Vatsakalvo nostetaan haavaan kartiomaisena anatomisilla pinseteillä, tarkastetaan, jääkö sen mukana jokin elin, ja se leikataan saksilla tai veitsellä. Peritoneumin reunat kiinnitetään Mikulichin puristimilla, vatsakalvo nostetaan ja leikataan haavan koko pituudelta.

Umpisuolen erittyminen. Umpisuoli löydetään sen harmahtavan värin, nauhojen, suoliliepeen puuttumisen ja omentaalisten prosessejen ohjaamana oikean lateraalisen suluksen puolelta. He tarttuvat umpisuoleen sormillaan sideharsopyyhkeellä, poistavat sen varovasti umpilisäkkeen kanssa viillosta, peittävät sen sideharsolla ja jatkavat leikkauksen siihen osaan, joka suoritetaan vatsaontelon ulkopuolella (kuva 7.74).

Riisi. 7.74. Umpilisäkkeen poiston vaiheet:

1 - umpisuolen ja umpisuolen poisto; 2 - suoliliepeen ligaation; 3 - prosessin katkaiseminen suoliliepestä; 4 - kukkaronauhan asettaminen prosessin pohjan ympärille; 5 - umpilisäkkeen ligointi katguttisidoksella; 6 - prosessin katkaisu, sen kannon käsittely; 7 - prosessin kannan upottaminen kukkarolangan ompeleeseen; 8 - päällekkäinen Z-muotoinen sauma

Prosessin suoliliepeen leikkaaminen. Kiinnitä umpilisäkkeen suoliliepe sen kärjestä puristimella (15-20 ml 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta voidaan ruiskuttaa suoliliepeen). Hemostaattiset puristimet kiinnitetään prosessin suoliliepeen, suoliliepe leikataan pois.

Prosessin poisto. Vedetään mobilisoitua prosessia ylös suoliliepeen sen kärkeen kiinnitetyllä puristimella, ja umpisuolen seinämään kiinnitetään seroosi-lihaksinen kukkaro-ommel silkillä tai nailonilla umpilisäkkeen pohjan ympärille. Sauma ei ole kiristetty. Tässä paikassa prosessi kiinnitetään hemostaattisella puristimella, sitten puristin poistetaan ja prosessi sidotaan catgutilla muodostettua uraa pitkin. Prosessin perusteella makaavan ligatuurin yläpuolelle laitetaan hemostaattinen puristin ja sen ja ligatuurin väliin leikataan prosessi skalpellilla ja poistetaan. Umpilisäkkeen kannon limakalvo käsitellään alkoholipitoisella jodiliuoksella, katguttilangan päät leikataan pois ja kanto upotetaan umpisuolen onteloon aiemmin levitetyn kukkarolangan avulla. Pidä kiinni kiristetyn käsilaukun ompeleen päistä, aseta Z-muotoinen ommel ja kiristä se, kun olet katkaissut kukkaronauhan ommellangan päät. Leikkaa sitten Z-muotoisen sauman lankojen päät pois.

Umpisuoli upotetaan varovasti vatsaonteloon. Vatsaontelo on suljettu kerroksittain. Parietaalinen vatsakalvo ommellaan jatkuvalla ompeleella. Lihasten reunat saatetaan yhteen 2-3 katkonaisella ompeleella. Vatsan ulkoisen viistolihaksen aponeuroosi, samoin kuin iho, ommellaan katkenneilla silkkiompeleilla.

Päällä nykyinen vaihe Kirurgian kehittyessä umpilisäkkeen poisto tehdään yhä useammin laparoskooppisesti. Yleinen kaava toiminta on esitetty kuvassa. 7.75.

Riisi. 7.75. Laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston vaiheet:

1 - laparoporttien sisäänvientikohdat vatsan etuseinän läpi; 2 - lisäkkeen pään kiinnitys; 3 - suoliliepeen leikkaus diatermokoagulaattorilla; 4 - prosessin pohjan kiinnittäminen kannattimella ja toisen ligatuurin kiinnittäminen prosessin poistettuun osaan; 5 - umpilisäkkeen leikkaaminen; 6 - poistetun prosessin upottaminen muovipussiin; 7 - pussin poistaminen prosessilla laparoportin kautta; 8 - suuren pussin poistaminen vatsan etuseinän ylimääräisellä miniviillolla (indikaatioiden mukaan)

Epäluonnollinen (keinotekoinen) peräaukko ( anus praeternaturalis)

Epäluonnollinen (keinotekoinen) peräaukko asetetaan tilapäisesti peräsuolen haavoille, jotta se saa levätä. Ulosteet ohjataan avanneen kautta vain ulospäin, suljetaan pois niiden pääsy distaaliseen paksusuoleen. Tämä leikkaus suoritetaan yleensä sigmoidisuolelle. Kun haava on parantunut, keinotekoinen peräaukko poistetaan lisäkirurgisella toimenpiteellä.

Pysyvää keinotekoista peräaukkoa laitetaan leikkauskelvottomiin peräsuolen kasvaimiin tai sen ekstirpaatioon (kuva 7.76).

Meidlin tapa.

Riisi. 7.76. Väliaikaisen epäluonnollisen (keinotekoisen) peräaukon asettamisen vaiheet:

1 - vatsan etuseinän vasemmanpuoleinen vino muuttuva viilto; 2 - sigmoidikoolonin silmukka poistetaan ja otetaan sideharsopidikkeeseen; 3 - parietaalisen vatsakalvon reunat ommellaan ihoon keskeytetyillä ompeleilla; 4 - "kannun" muodostuminen; 5 - ompeleminen suolen seinämän harmaaseroisilla ompeleilla parietaaliseen vatsakalvoon; 6 - suolen seinämän leikkauslinja; 7 - suolen limakalvon ompeleminen ihoon

Vasemmalle, yhdensuuntaiselle ja 2 poikittaiselle sormelle tehdään 10-12 cm pitkä iholeikkaus nivussiteen projektion yläpuolelle, kuten umpilisäkkeen poistossa. Kerrokset saavuttavat peritoneaaliontelon. Sigmoidinen paksusuoli löydetään ja sen suoliliepeen reiän läpi vedetään sideharsonauha, joka otetaan puristimeen.

Luentosuunnitelma:

1. --- vatsaontelon helpotus;

2. --- veriraitojen, mätäen paikallistaminen vammojen ja eri elinten sairauksien yhteydessä;

3. --- verenkierto vatsan elimiin; pääsy aluksiin;

4. --- liite; sen lokalisointi.

Yksi vatsaelinten leikkauksen kriittisistä vaiheista, erityisesti akuuteissa kirurgisissa sairauksissa, on operatiivisen diagnostiikan vaihe - vatsaontelon tarkistus taudin syiden selvittämiseksi.

Oikean suuntauksen saamiseksi vatsaonteloon leikkauksen jälkeen sinun on tiedettävä:

Vatsaontelon helpotus ja patologisen nesteen (veri, mätä jne.) jakautumismallit;

asema yksittäisiä elimiä, alukset ja muut muodostelmat, pääsy niihin.

Vatsaontelon helpotus koostuu useista elementeistä. Avatussa vatsaontelossa erottuu selvästi kaksi kerrosta: ylempi ja alempi, jotka erottaa poikittaisen paksusuolen suoliliepe. Vatsan yläosassa jakaa kolme laukkua.

Ensimmäinen laukku - pregastrinen, reunoja rajoittaa ylhäältä pallean vasen kupu, mahalaukun etuseinän takana, edestä - vatsan etuseinämä, oikealla - maksan pyöreä ja falciform nivelside. Pregastrinen halkeama yhdessä maksan ja pernan vasemman lohkon kanssa muodostavat vasemman subdiafragmatilan.

Toinen laukku ylempi kerros - maksapussi tai oikea subfreninen tila, on rako maksan oikean lohkon ja pallean välillä, vasemmalla, vastaavasti, rajoittaa maksan falciform ligamentti. Käytännössä tämä tila on tärkeä, koska se kommunikoi laajemmin vatsaontelon kanssa ja pallean imuvaikutuksen vuoksi tänne voi muodostua märkivä eritteen kertymiä vatsakalvontulehduksessa ja subdiafragmaattisia paiseita.

Kolmas laukku yläkerta - tiivistelaatikko - yläkerroksen eristynein tila. Sitä rajoittaa 4 seinää: edessä, takana, ylhäällä, alhaalla. Täyttöpussin etuseinällä on monimutkainen rakenne, ja sitä edustavat seuraavat elementit (ylhäältä alas):

Pieni rauhanen; nämä ovat kolme nivelsitettä, jotka sijaitsevat vatsakalvon kaksoiskappaleessa oikealta vasemmalle: hepatopohjukaissuolen ligamentti, pallea-vatsan ligamentti;

Vatsan takaseinä;

Gastrokolinen nivelside.

Täyttöpussin yläseinämä muodostuu kalvosta ja maksan takareunasta. Alempaa seinää edustaa poikittaisen paksusuolen suoliliepe. Takapeinä muodostuu takavatsan seinämän parietaalista vatsakalvosta, joka peittää haiman pään ja vartalon.

Täytepussi Normaalisti se kommunikoi muun vatsaontelon kanssa pienen reiän - Winslow-reiän kautta, joka kulkee 1-2 sormea ​​pitkin. Reikä sijaitsee omentaalipussin oikealla puolella ja on rajoitettu neljältä sivulta: edessä - hepatopohjukaissuolen ligamentti, yläpuolella - maksan häntälohko, alla - pohjukaissuolen ylävaaka, takana - parietaalilevy vatsakalvo, joka peittää alemman onttolaskimon. Jos työnnät vasemman kätesi toisen sormen reikään ja puristat hepatopohjukaissuolen nivelsidettä ensimmäisellä sormella, voit väliaikaisesti sammuttaa verenkierron maksaan, koska nivelsiteen paksuudessa on 2 pääsuonen, jotka tuovat verta maksaan - porttilaskimoon ja maksan valtimo. Niiden keskinäinen asema nivelsiteen paksuudessa yhteisen kanssa sappitiehyt tulee olemaan seuraava: äärimmäisin oikea asento on kanavassa, keskellä ja takaosassa - laskimo, vasen, ääriasento on valtimossa. Vastaanottoa käytetään maksavammoihin, maksaleikkausten aikana verenvuodon tilapäiseen pysäyttämiseen. Kiinnitys on sallittu 10-15 minuuttia. Samaa tekniikkaa käytetään yhteisen sappitiehyen palpaatiotarkistukseen sappikivitaudin leikkauksen aikana.

Täyttöaukko on pieni eikä riitä tutkimaan täyttöpussin seinämiä muodostavia elimiä. Samaan aikaan tämä on usein kiireellinen tarve useille vatsaelinten sairauksille ja vammoille. Sisäänkäyntiä on kolme niiden tarkastusta, tarkistamista ja käyttöä varten:

Mahalaukun ja haiman takaseinämän tutkiminen tulehduksen ja trauman varalta suoritetaan leikkaamalla mahalaukun nivelside; sitä voidaan käsitellä laajasti;

Tehtyään reikä poikittaisen paksusuolen suoliliepeen avaskulaariseen paikkaan, voidaan tutkia omentaalipussin onkaloa, levittää maha-suolikanavan anastomoosi;

Pääsy hepatogastrisen ligamentin kautta on helpompaa, kun vatsa on prolapsissa; käytetään keliakiavaltimon leikkauksissa.

Tutkimuksessa maantaso vatsaonteloon on tarpeen varata kaksi sivukanavaa. Vatsan sivuseinämän ja paksusuolen kiinteiden osien muodostamat tilat oikealla - nouseva, vasemmalla - laskeva. Kolme ylimmän kerroksen laukkua avautuu leveästi oikeaan sivukanavaan. Siksi, jos yläkerrassa tapahtuu katastrofi, esimerkiksi maksan repeämä, akuutti kolekystiitti, rei'itetty mahahaava, veri, sappi, erite, mätävirtaus oikeaan sivukanavaan

ja alakertaan. Mutta on huomattava, että alakerroksen elinten akuuteissa kirurgisissa sairauksissa, esimerkiksi akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa, märkivä effuusio voi tunkeutua subfreniseen tilaan oikeaa sivukanavaa pitkin. Siksi vatsaelinten leikkausten jälkeen on tärkeää, että potilas nostaa sängyn päätä, eli antaa Fowleri-asennon. Vasen sivukanava on suljempi lig. phrenico-colica.

Kuten tiedät, ohutsuolen suoliliepe kulkee vinossa suunnassa vasemmalta oikealle, ylhäältä - alas 2. lannenikamasta suoliluun kuoppaan ja jakaa tilan paksusuolen kiinteiden osien välillä suoliliepeen alla. poikittainen paksusuolen kahteen suoliliepeen poskionteloon - oikealle ja vasemmalle. Oikea on suljettumpi, vasen avautuu leveästi lantiononteloon. Vatsaelinten leikkauksissa, erityisesti vatsakalvontulehduksen yhteydessä, on tärkeää viedä ohutsuolen silmukat ensin vasemmalle, sitten oikealle ja poistaa mätä ja veri poskionteloista, jotta estetään paiseiden muodostuminen.

Vatsaontelon muodon yhteydessä sekä patologisen prosessin luonteesta ja sijainnista riippuen on olemassa todennäköisimpiä paikkoja nesteen ja kaasun kerääntymiselle ja jakautumiselle vatsaonteloon, eli veren, mahalaukun tai suoliston sisältöön. , sappi, transudaatti, ilma jne. Kaikki tämä tulee ottaa huomioon vatsaontelon tarkistuksessa vammojen ja akuuttien vatsan sairauksien leikkauksissa:

Kun perna on vaurioitunut, veri kerääntyy ensinnäkin palleakoliikkinivelsiteen yläpuolelle, mahalaukun vasemmalle puolelle;

Jos mahalaukun etuseinä on vaurioitunut, sen sisältö kertyy vatsan etuseinän ja mahalaukun väliin;

Jos mahalaukun takaseinä on vaurioitunut, sen sisältö kaadetaan täytepussiin; jos pylorisessa osassa on rei'itetty haava, mahalaukun sisältö virtaa ulos oikean sivukanavan kautta ja mahalaukun kaasua kerääntyy pallean alle maksapussiin ja se näkyy selvästi vatsaontelon röntgenkuvassa vatsaontelon muodossa. sirppi, ja katoaminen on huomattava lyömäsoittimet maksan tylsyys;

Maksan repeämien ja vammojen yhteydessä veri kerääntyy myös maksapussiin ja leviää sitten oikean sivukanavan kautta.

Sivukanavat kuuluvat siis niihin harvoihin vatsaontelon vinoihin kohtiin. Vatsaontelon verenvuodoissa veri kerääntyy ensinnäkin tänne, mikä määräytyy potilaan makuuasennossa lyömäsoittimen äänen tylsyydestä.

Pusseihin, kanaviin, poskionteloihin on kertynyt mätä ja vatsakalvotulehdus.

Ohutsuoli repeytyy vatsan sulkeutuneen tylpän trauman myötä, yleensä lähellä kiinnityskohtia. Jos tämä tapahtuu suolen alkuosassa lähellä flexura duodenojeunalista, suolen sisältö kaadetaan vasempaan sinukseen. Kun sykkyräsuolen repeämä lähellä sykkyräsuolen kulmaa, suoliston sisällön vuoto muodostuu oikeaan suoliliepeen poskionteloon. Ohutsuolen vaurion paikan löytämiseksi suoritetaan sen tarkistus. Ensimmäinen osa löydetään Gubarevin menetelmällä: oikea käsi kirurgi liukuu pitkin poikittaisen paksusuolen suoliliepettä selkärangan oikealle puolelle ja tarttuu ohutsuolen silmukaan juuresta.

II Grekovin mukaan märkivän peritoniitin operaatio akuuteissa kirurgisissa sairauksissa sisältää kolme pääkohtaa:

Tulehduskohteen löytäminen ja poistaminen, ja jos sen poistaminen on mahdotonta, sen eristäminen vapaasta vatsaontelosta tamponien avulla;

Vatsan wc; runsas pesu ja kuivaus; kirurgi poistaa märkivän eritteen pusseista, kanavista, poskionteloista suurilla lautasliinoilla ja sähköimulla;

Vatsaontelon tyhjennys; jälkimmäinen suoritetaan ottaen huomioon vatsaontelon helpotus; V nivusalueet ylimääräisiä viiltoja tehdään ja PVC- tai kumiputket, joissa on reikiä, työnnetään sivukanaviin; vedenpoistomenetelmät riippuvat vatsakalvon tulehduksen luonteesta ja laajuudesta; diffuusi märkivä peritoniitin yhteydessä voidaan käyttää peritoneaalidialyysiä tai ohjattua laparostomiaa.

Veren syöttö vatsan elimiin suorittaa kolme valtimoa. On huomattava, että ylemmän kerroksen järjestelmä on suhteellisen eristetty alemmasta. Yläkertaan syötetään verta keliakiavaltimosta, joka lähtee 12. rintanikama ja se heijastuu täytepussin takaseinään, jossa se sijaitsee hiatus aorticuksen ja haiman yläreunan välissä. Sen pituus on 1-6 cm Valtimon runko on jaettu kolmeen haaraan - maksan, vasemman mahalaukun ja pernan.

Alemman kerroksen elimet saavat verta kahdesta suoliliepeen valtimosta. Ylempi suoliliepeen valtimo lähtee aortasta 1 cm keliakian rungon alapuolella 1. lannenikaman tasolla, sijaitsee haiman takana ja menee sitten ohutsuolen suoliliepeen pohjukaissuolen alareunan ja yläreunan välisen raon kautta pohjukaissuolen alemman vaakasuoran haaran ja jakautuu ohutsuolen oksiin. Vasemmasta reunasta lähtevät oksat vaskularisoivat ohutsuolen ja oikeasta reunasta lähtevät - paksusuolen eli paksusuolen oikean puoliskon.

Alempi suoliliepeen valtimo lähtee aortasta 2.–3. lannenikaman tasolla ja antaa oksia paksusuolen vasempaan puoliskoon.

Suoliliepeen ylemmän valtimon ja alemman suoliliepeen valtimon altaat ovat yhteydessä toisiinsa poikittaisen paksusuolen vasenta reunaa pitkin ja alkuperäinen osasto laskeva, ns Riolanin kaari. Paksusuolen verenkierron ominaisuudet mahdollistavat sen käytön ruokatorven plastiikkakirurgiassa.

Toinen tärkeä kriittinen kohta on anastomoosi välillä a. sigmoidea ja a. peräsuolen (Zudeka-piste), to-ry otetaan huomioon peräsuolen resektiossa.

Ylemmän suoliliepeen valtimon tarkistamisen tarve ilmenee tromboembolian yhteydessä.

Paljastetaan ylempi suoliliepeen valtimo voidaan tehdä kahdesta sisäänkäynnistä: anteriorista ja takaosasta. Anteriorilla poikittainen paksusuoli tuodaan haavaan ja sen suoliliepeä vedetään.

Ohutsuolen suoliliepeä suoristetaan, suolen silmukat siirretään vasemmalle ja alaspäin. Peritoneum irrotetaan kolmiolihaksesta linjaa pitkin, joka yhdistää sen ileocekaaliseen kulmaan. Viillon pituus on 8-10 cm Takapääsyllä poikittainen paksusuoli poistetaan haavaan ja sen suoliliepeä venytetään. Ohutsuolen silmukat liikkuvat oikealle ja alas. Venytä Treitzin nivelsidettä. Sitten nivelside leikataan 12. pohjukaissuoleen asti. Seuraavaksi vatsakalvo leikataan aorttaan asti, jotta saadaan kaareva viilto.

Pysähdytään kohtaan vatsan elinten laskimojärjestelmä. Vatsan elinten suonet kulkevat rinnakkain valtimoiden kanssa ja virtaavat porttilaskimoon kuljettaen verta vatsa-elimistä maksaan. Portaalilaskimon rungon muodostavat tärkeimmät laskimokeräimet ovat pernan laskimo ja suoliliepeen ylälaskimo. Näiden kahden laskimon yhtymäkohta tapahtuu haiman pään takana, ja sitten laskimo sijaitsee hepatopohjukaissuolen nivelsiteessä sappitiehyen ja maksavaltimon välissä.

Porttilaskimo on yhdistetty lukuisilla anastomoosilla onttolaskimojärjestelmään - järjestelmään luonnolliset porto-caval anastomoosit. Ne voidaan jakaa 4 ryhmään:

Anastomoosit mahalaukun ja ruokatorven suonten välillä;

Anastomoosit etumaisen vatsan seinämän ja maksan pyöreän nivelsiteen suonten välillä;

Anastomoosit peräsuolen suonten välillä;

Suonet retroperitoneaalisen tilan.

Näillä anastomoosilla on suuri kliininen merkitys, koska ne rikkovat ulosvirtausta portaalilaskimo. Useimmiten tämä tapahtuu maksakirroosin yhteydessä, kun maksan sidekudoksen kasvun vuoksi laskimoveren virtaus maksan läpi häiriintyy. Portaalihypertensio-oireyhtymä kehittyy, johon liittyy portaalijärjestelmän suonten laajentuminen ja patologisten sivuvaikutusten muodostuminen.

Tärkeä osa vatsan elinten topografista anatomiaa on umpilisäkkeen ja umpisuolen topografinen anatomia, koska prosessin tulehdus on yleisin kirurginen sairaus, ja sen poistaminen on useimmin suoritettu toimenpide. Prosessin projektio ja umpisuolen kupoli sijaitsevat ns. Mac Burney -pisteessä. Tämä piste sijaitsee napan ja eturangan ylärangan yhdistävän linjan ulomman ja keskimmäisen kolmanneksen välisellä rajalla. Tässä useimmissa tapauksissa kipu määritetään akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa ja saman pisteen kautta, online pääsy sivuhaaraan. Kotimaisessa käytännössä sitä kutsutaan Volkovich-Dyakonov-pääsyksi, ulkomaisessa käytännössä Mac Burney.

Päällä kliiniset oireet akuutti umpilisäkkeen tulehdus prosessin yksittäisen sijainnin jälki suoliluun kuoppassa on päällekkäin. Prosessin seuraavat asemat erotetaan toisistaan:

Tyypilliset asennot - prosessi oikeanpuoleisessa suoliluun kuoppassa:

Laskeva asento tai mesoiliac;

Mediaaalinen tai suoliliepeen;

Lateraalinen tai retrosekaalinen;

Etumainen tai nouseva.

Umpisuolen ja umpilisäkkeen tyypillisessä asennossa kipu sijoittuu oikealle suoliluun alueelle, yleensä McBurney-pisteeseen.

Epätavalliset asennot:

Matala tai lantio;

Korkea tai subhepaattinen;

Retrokekaalinen retroperitoneaalinen;

Vasen puoli.

Umpisuolen ja umpilisäkkeen epätavallisessa asennossa kipu sijoittuu oikean suoliluun alueen ulkopuolelle - epätavallinen klinikka ilmestyy. Prosessi, joka sijaitsee epätavallisesti, simuloi naapurielimien sairauksia. Tässä tapauksessa lisädiagnostiikkatoimenpiteisiin liittyvä toiminta viivästyy.