Sivu 8/25

”Kyyristyvän pantterin tavoin hän laski päänsä pohjukaissuolen mutkalle, levitti ohut vartalonsa aortalle tuudittaen häntä mitatuilla liikkeillä ja painoi häntä huolimattomasti pernan porttiin. Aivan kuten tämä kaunis, ujo petoeläin voi yllättäen aiheuttaa korjaamatonta vahinkoa, samoin haima. Kaunis, kuin taivaan enkeli, kuin demoni, salakavala ja paha” - prof. Golubev.
Anatomia ja fysiologia. Kokonainen pannu, liha (kaikki liha). Haima (PG) kehittyy kolmesta primordiasta: kahdesta ventraalisesta ja yhdestä selästä. Kohdunsisäisen kehityksen 4-5 viikon kohdalla on jo jäljitetty läheinen suhde pohjukaissuolen ja choledochuksen kanssa. Makaa mahan takana L1 - L2 tasolla. Pituus 15-23 cm, korkeus - 3-6 cm, paino 70-150 g. Siinä on pää, jossa on uncinate, kaula (kapea osa verisuonten läpikäymisessä), runko ja häntä. Kirkasta kapselia ei ole.
Anatomisten piirteiden kliininen merkitys:

• pään ja pohjukaissuolen läheinen embryologisesti määrätty yhteys;
• osa yhteisestä sappitiestä siirtyy haiman päähän (keltaisuus);
• retroperitoneaalinen sijainti (aina retroperitoneaalinen reaktio flegmoniin asti);
• aurinkopunoksen takana (säteilytys takapuolelta ja helpotus nelijalka-asennossa);
• kosketuksissa aortan suurimpien haarojen ja porttilaskimon sivujokien kanssa (arrosiivinen verenvuoto);
• hännän patologialla - splenomegalia;
• prerenaalisen ja haiman faskian välissä kerros löysää kuitua (runko ja häntä ovat helposti mobilisoituvia);
• mesokoolonin juuri sijaitsee haiman etupinnalla (panreatiitin alkamisesta lähtien paksusuolen pareesi esiintyy).

Haima on sekaerityksen rauhanen: endokriininen osa sisältää Langerhansin saarekkeet, eksokriininen osa koostuu haimasoluista, jotka on yhdistetty acineihin.
Eksokriiniset toiminnot: ekbolinen (vesi jopa 1-4 l/vrk); 20 entsyymin ja proentsyymin tuotanto; elektrolyyttien eritys (mahanesteen neutralointi ja emäksisen ympäristön luominen).
Endokriiniset toiminnot: amylolyysi (a-amylaasi - polysakkaridit); proteolyysi (trypsinogeeni muuttuu pohjukaissuoleksi trypsiiniksi); lipolyysi; nukleolyysi (ribonukleaasi, deoksiribonukleaasi).
Syömisen jälkeen eritys kestää 3 tuntia. Kovat, paksut ja rasvaiset ruoat säilyvät pidempään ja haima erittelee pidempään.
Akuutti haimatulehdus - demarkaatiotyyppinen haiman aseptinen tulehdus, joka perustuu haimasolujen nekrobioosiin ja entsymaattiseen autoaggressioon, jota seuraa rauhasen nekroosi ja dystofia sekä sekundaarisen lisäyksen märkivä infektio(V. S. Saveliev, 1986).
25 vuoden aikana ilmaantuvuus on kasvanut 40-kertaiseksi. Ikä 30-50 vuotta. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus 30-60 %. Akuuttia nekrotisoivaa haimatulehdusta sairastavien potilaiden kuolleisuus on 20-70 %.
Etiopatogeneesi. Akuutti haimatulehdus on polyetiologinen sairaus, mutta monopatogeneettinen. Tärkeintä on kanavajärjestelmän paineen aleneminen, jonka aiheuttaa intraduktaalinen hypertensio ja haimasolujen suora trauma, mikä johtaa entsyymien ennenaikaiseen aktivoitumiseen rauhasessa. Kokeessa epiteelin repeämiä ductoacinaaristen liitoskohtien alueella tapahtuu jo 40 cm vesipatsaasta.
1. Mekaaniset tekijät ( mekaanisia vaurioita erilaiset anatomiset rakenteet):

• haimasolujen trauma intraduktaalisen verenpaineen vuoksi (kivi, obstruktiivinen ahtauma, polyypit, ERCP, papillaarinen divertikuliitti);
• refluksit (sappihaima, pohjukaissuolihaima ja pohjukaissuolen verenpainetauti);
• suora trauma (mekaaninen, kemiallinen, intraoperatiivinen).

Looginen, vaikkakin vaikeasti todistettavissa oleva potilaiden teoria mikrokoledokolitiaasista (pienten kivien rikkoutuminen OBD:ssä).
2. Neurohumoraaliset tekijät: stressi, hormonihoito, ravitsemushäiriöt (lihavuus!), raskaus, hyperkalsemia, hypertriglyseridemia.
3. Myrkyllis-allergiset tekijät : infektio (virus), allergia, huumeet, alkoholi ja korvikkeet, myrkytys, endogeeninen myrkytys.
Vaikka se alkaa yhtäkkiä, mutta taustalla on - Mondor. Käytännössä kaksi syytä: sappikivitauti ja alkoholin nauttiminen.
Hyökkäyksen suoraan provosoiva tekijä on kaikki, mikä aiheuttaa haimamehun tuotantoa: runsas vastaanotto ruoka (rasvainen, paistettu), haiman erityksen lääkestimulointi (proseriini, pilokarpiini, sekretiini, pankreatsimiini).
Patogeneesin teoria perustuu kolmeen säännökseen (V. S. Saveljev, 1986):
1. Lipolyysin ja proteolyysin biokemiallisten häiriöiden johtava rooli (entsyymien intraasinaarinen aktivoituminen sytokinaasin vaikutuksesta).
2. Nekroosipesäkkeet ovat pääasiassa aseptisia.
3. Pankreatogeeninen toksemia johtaa syviä rikkomuksia keskus- ja perifeerinen hemodynamiikka ja useiden elinten vajaatoiminta.
Myrkytyksen synty.
Pääasialliset aggression tekijät - aktivoituneiden haiman entsyymien pääsy vereen.
Aggression toissijaiset tekijät - aktivaatio veren ja kudosten kallikreiini-kiniinijärjestelmän trypsiinin osallistumisella, vapaiden kiniinien (bradykiniini, histamiini, serotoniini) vapautuminen. Se ilmenee tyypillisenä kipuoireyhtymänä, verisuonten läpäisevyyden lisääntyessä. Lipidiperoksidaation aktivointi vähentämällä kudosten antioksidanttisuojaa.
Kolmannet aggression tekijät - iskeemiset toksiinit (sydänlihaksen lamatekijä).
Aggressiotekijät ja toksiinit tulevat sisään porttilaskimon ja rintakehän kautta lymfaattinen kanava. Ensin kohde-elimet: maksa, keuhkot, sitten sydän, keskushermosto, munuaiset. Muodostuu monielinten vajaatoiminnan oireyhtymä.
Reitti, jolla infektio siirtyy steriiliin haimanekroosiin, on suolistobakteerien siirtyminen.
Morfogeneesin jaksot:
Muutoksen ja nekroosin muodostumisen jakso (haimasolujen vaurion lisäksi on voimakasta erittymistä retroperitoneaaliseen tilaan ja vatsaonteloon).
Perifokaalisen tulehduksen jakso on ensin aseptinen, sitten septinen (suolistosta ja leikkauksen aikana).
Palautusaika (usein epätäydellinen ekso- ja endokriiniset toiminnot).
Luokittelu(kliiniset ja morfologiset):
Muodot: edematous haimatulehdus (abortiivinen haimanekroosi),
rasvahaima,
hemorraginen haimanekroosi (prosessin yleistyminen aktivoituneiden proteolyyttisten entsyymien aiheuttaman stroman proteiinirakenteiden vaurioitumisen vuoksi).
Akuutti haimatulehdus on asteittainen sairaus:

• haiman koliikin ja shokin vaihe;
• varhaisen endogeenisen myrkytyksen vaihe;
• yleisten tulehdusmuutosten vaihe;
• paikallisten märkivien-tulehduksellisten muutosten vaihe.

Atlantassa (1992) pidetyssä konferenssissa tunnistettiin neljä akuutin haimatulehduksen päämuotoa, jotka ovat nykyään käytössä ensisijaisesti, koska ne määrittävät nykyaikaisen taktiikan:

• turvottava interstitiaalinen haimatulehdus (75 - 80 %: näistä, 30 % - sappikivet, 50 % - alkoholi);
• akuutti nekroottinen (nekrotisoiva) haimatulehdus - 20%;
• haiman paise (erottele tartunnan saaneesta nekroosista);
• subakuutti haiman pseudokysta kehittyy 3-5 viikon kohdalla.

Lisäksi prosessi erottuu lokalisoinnin ja virtauksen perusteella.
Lokalisoinnin mukaan: capitate, caudal, total.
Alavirtaan: 1) abortiivinen (interstitiaalinen tai turvotus); 2) hitaasti etenevä (rasvapanrenekroosi); 3) nopeasti etenevä (hemorraginen haimanekroosi); 4) salamannopeasti.
Klinikka. Kipu - pysyvä oire. Alkaa yhtäkkiä haimakoliikki. Ensimmäisestä hetkestä lähtien se on erittäin intensiivistä, pelottavaa, julmaa. Kohtalainen kipu vain 6 %:lla. 10 prosentissa kipu johtaa romahdukseen. Posteriorinen säteilytys 65 %:lla. Lähes ei lisäänny yskimisen ja syvän inspiraation myötä.
Oksentaa - jatkuvasti. Useita. Se ei lievitä tilaa, mutta jopa lisää kipua (johtuen kohonneesta paineesta kanavajärjestelmässä kohonneen vatsansisäisen paineen vuoksi). Liittyessään erosiivinen gastriitti- Kahvinporojen oksentelua.
Muut oksentelumekanismit: etenevä suolen pareesi (5-7 päivän kohdalla) ja korkea suolitukoksen esiintyminen (8-12 päivän kuluttua), joka johtuu pohjukaissuolen puristamisesta haiman pään infiltraatin vaikutuksesta. Tällaisen oksentamisen erikoisuus on alustavan pahoinvoinnin puuttuminen.
Pankreatogeenisen toksemian merkit: shokki, säikähdys, muutos kasvojen piirteissä, hengenahdistus, takykardia, romahdus, kielen kuivuus. Ihon värin muutos on ominaista (kalpeus, keltaisuus, syanoosi, verisuoniläiskit, marmoroituminen, akrosyanoosi). Nouse ja saavuta suurin ilmaisukyky ensimmäisten 5 päivän aikana alusta.
objektiivista dataa myöhään rauhasen syvän sijainnin vuoksi.
Turvotus, joka johtuu pääasiassa poikittaisen paksusuolen pareesista. Kivulias jännitys epigastriumissa. Kipu vasemmassa tai oikeassa lumbocostaalikulmassa (Mayo-Robsonin oire). Rasvahaimanekroosin yhteydessä voidaan havaita kivulias infiltraatti epigastriumissa ja vasemmassa hypokondriumissa (3-5 päivää alkamisesta). Syanoottiset täplät vatsan ja raajojen iholla (Mondorin oire), petekiat navan ympärillä, pakaroissa leesioista johtuen perifeeriset verisuonet(Grunwaldin oire).
Potilaat pelkäävät tunnustelua, Mondor. "Kumi" vatsa johtuu poikittaisen paksusuolen erillisestä turvotuksesta.
Keltaisuuden syyt: 1) koledokaalikivet, 2) haiman pään turvotus, 3) myrkyllinen hepatiitti.
Sydän- ja verisuonijärjestelmän, hengityselinten, maksa-munuaisten ja endokriinisten järjestelmien vajaatoiminnan ilmiöt kehittyvät hyvin nopeasti.
Akuutille haimatulehdukselle ovat niin tyypillisiä psykoottinen aivojen myrkytyksen aiheuttamat häiriöt, joita voidaan pitää sen tyypillisenä oireena. Vallitseva on delirious-oireyhtymä, joka koostuu tajunnan häiriöstä, ajassa ja paikassa suuntautumisen heikkenemisestä. Terävä motorinen ja puhejännitys, pelko, ahdistus, hallusinaatiot. Toipuminen voi tapahtua samanaikaisesti somaattisten häiriöiden kanssa, mutta se voi viivästyä. vakavuus mielenterveyshäiriöt ei aina vastaa rauhasen tuhoutumisastetta. Tausta, useammin alkuvaiheen aivoverenkierron vajaatoiminta, pahentaa niitä.
Trombohemorraginen oireyhtymä - haiman aggression tärkein kliininen ja laboratoriovaikutus akuutissa haimatulehduksessa. Syitä: haiman entsyymien kiertäminen vereen, syvän mikroverenkierron häiriöt, hypoksia ja asidoosi, immuuniaggressio komplementin aktivoitumisen muodossa, lisääntynyt immuunikompleksien muodostuminen, huomattavan määrän T-tappajalymfosyyttejä.
Vakavuus on ominaista ensimmäisistä tunteista lähtien. Tärkeintä on diffuusi hyperkoagulaatio ja fibriinin muodostuminen. Mikroverenkiertohäiriöt pahenevat, solujen vaihto vaikeutuu. Hyvin nopeasti koagulanttien ja antiplasmiinien pooli tyhjenee ja hyperkoagulaation vaihe muuttuu kulutuskoagulopatiaksi trombosytopenian kehittyessä. Tämän seurauksena intravaskulaarinen koagulaatio estää hemostaasia. Proteaasien rinnalla vaikuttavat proteiineihin pohjakalvo verisuonen seinämä, lisää merkittävästi sen läpäisevyyttä - yleisiä yleismaailmallisia verenvuotoja.
Trombohemorragisen oireyhtymän klinikka: lisääntynyt verisuonitukos pistoskohdissa, verenvuoto pistoskohdassa, mikä johtuu kulumiskoagulopatian kehittymisestä.
Trombohemorragisen oireyhtymän hoito: Reomodifioivien aineiden (reopolyglusiini, neorondeksi) ja verihiutaleiden estämiseen tarkoitettujen aineiden (dipyridamoli), mikroverenkiertoon vaikuttavien lääkkeiden (trentaali, agapuriini, hepariini profylaktisina annoksina) profylaktinen käyttö. Pienen molekyylipainon hepariinit ovat lupaavia.
Hyperkoagulaation vaiheessa keuhkojen, maksan, aivojen vaurioituminen - terapeuttiset annokset hepariinia fibrinolyysiaktivaattoreiden kanssa (teonoli, komplamiini, nikotiinihappo).
Koagulopatian kulutuksen vaiheessa koagulanttien (natiivi plasma, kryosakka, fibrinogeeni), verihiutaleiden massa, etamsylaatti siirto 1,5 g / päivä.
Kriteerit, jotka pahentavat haimatulehduksen kulun ennustetta.
Kliiniset: kivun puuttuminen tai epätyypillinen sijainti, kuume 38-vuotiaaseen asti tai enemmän, tunkeutuminen epigastriumissa, syanoosi, kuiva iho, turvotus alaraajoissa, komplikaatiot (peritoniitti, verenvuoto, tukkeuma, enkefalopatia, kooma, sydämen ja verisuonten vajaatoiminta), krooniset sairaudet(diabetes mellitus, verenpainetauti, iskeeminen sairaus, krooninen keuhkokuume, krooninen pyelonefriitti, kollagenoosi, hepatiitti, maksakirroosi).
Laboratorio: leukosytoosi 15 109 / l ja enemmän, virtsan diastaasin jyrkkä lasku, hyperglykemia 12 mmol / l ja enemmän, hypoproteinemia 60 g / l, jäännöstyppi 42,8 mmol / l ja enemmän, hyperbilirubinemia yli 30 μmol / l; ALT- ja ASAT-arvojen nousu yli 1,0, ALT-aktiivisuus yli 6 kertaa, seerumin LDH-aktiivisuus 4 kertaa, veren ureapitoisuus yli 17 mmol/l, kalsium alle 1,75 mmol/l - leikkausaiheet (jos alle 1,5 mmol / l - ehdottoman epäsuotuisa ennuste).
Diagnostiikka.
Diagnostiset tehtävät: 1) haimatulehduksen toteaminen; 2) haimanekroosia sairastavien potilaiden tunnistaminen; 3) haimanekroosin infektion määrittäminen.
Kliininen diagnoosi on etusijalla. Epigastrisen alueen kipu, jota pahentaa tunnustelu, taka- ja vyösäteilytys, oksentelu, joka ei tuo helpotusta, määrittävät diagnoosin luotettavasti. Vahvista amylasemia ja amylasuria. Nykyaikaiset biokemialliset markkerit: CPR (yli 120 mgdl), LDH (yli 270 U), PMN-elastaasi (yli 15 U).
Nekrotisoivan haimanekroosin kriteerit ovat myrkytysoireyhtymän vakavuus sekä vatsaontelon oireet: turvotus ylemmät divisioonat suoliston pareesin oireilla.
Infektio todetaan kiinnittämällä septisen prosessin kliiniset ja parakliiniset indikaattorit.
Ultraäänidiagnostiikka. Akuutin haimatulehduksen suorat merkit: kaikenkokoisten rauhasten lisääntyminen, sumeat ääriviivat, parenkyman heterogeenisyys, kaikutiheyden väheneminen, patologian diagnoosi sappitie, effuusio täytepussissa. Epäsuorat merkit: effuusion esiintyminen vatsaontelossa, retrogastrisen tilan lisääntyminen, sappiteiden ektasia, maha-suolikanavan pareesi.
Merkkejä tuhoutumisesta: kaikurakenteen heterogeenisuus ja hiljaisten alueiden läsnäolo, ääriviivojen hämärtyminen, dynamiikan ääriviivojen lisääntyminen, effuusion esiintyminen vatsaontelossa.
Myöhemmissä vaiheissa syntyvän kystan ultraäänidiagnostiikka on merkityksellistä.
CT (mukaan lukien spiraali) arvioi rauhasen ja peripankreaattisen kudoksen nekroosin 85-90% tarkkuudella. Nekroosin esiintyminen ja suuruus 90 %:ssa määrittää CT:n kontrastin kanssa.
Hieno neulabiopsia ultraäänellä paljastaa nekroosiinfektion (100 % spesifisyys ) - tärkein indikaatio leikkaukseen.
Pankreatografia ja papillotomia. Nykyaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sappitiekivien poistamisella papillotomialla on myönteinen vaikutus sappihaimatulehduksen etenemiseen. Pankreatografia voidaan tehdä 6–12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta kanavamuutosten tai ulosvirtaustukoksen etsimiseksi selkäkanavajärjestelmästä. Stenttiä suositellaan suojaamaan turvotusta vastaan. Sitä ei vaadita selkeästi alkoholiperäiseen haimatulehdukseen ja sappitiekivien puuttumiseen.
Laparoskopia paljastaa:

• steatonekroosiplakit vatsakalvolla;
• rauhasen viereisten kudosten seroosiinfiltraatio ("lasiturvotus"), suurempi ja pienempi omentum;
• peritoneaalisen eritteen luonne (seroosinen tai verenvuoto) ja sen läpinäkyvyys (läpinäkyvyys muuttuu 1 viikon lopusta alkaen);
• vatsan työntäminen ja gastrokolisen nivelsiteen pullistuminen;
• lisääntynyt jännittynyt sappirakko.

Hoito.
Suurin osa potilaista kärsii lievästä tai kohtalaisesta sairaudesta ja yleensä paranee. Haimanekroosi vaikeutuu 20-30 prosentissa tapauksista. Lääketieteellinen ehkäisy haimanekroosi ei ole vielä mahdollista. "Haima on elin, johon ei voi luottaa" - Zollinger.
Jo vuonna 1894 Korte ehdotti leikkauksen etusijaa haimatulehduksen hoidossa. Mutta kenties missään hätätaudissa vastakkaisissa strategioissa ei tapahtunut niin usein muutoksia. kirurginen hoito.
Ottaen huomioon haimatulehduksen kirurgisen hoidon, ja meidän pitäisi puhua vain nekrotisoivasta haimatulehduksesta, on tärkeää pitää mielessä, että avoimet klassiset interventiot ja drenaatio tamponeilla johtavat väistämättä vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan infektioon vakavalla sairaalainfektiolla (tämä ongelma pahenee venäläisissä sairaaloissa). Samalla leikkausten seurauksena tartunta-alue väistämättä laajenee. Tämän seurauksena leikkauksen myrkkyjä poistava vaikutus korvataan nopeasti yleistämisellä. tarttuva prosessi. Seuraavaksi sisään varhainen ajanjakso sairaus potilaalla on endo-tila myrkyllinen shokki ja alttiimpia operatiiviselle aggressiolle.
Tällä hetkellä aktiivinen konservatiivinen strategia, jossa operaatiot viivästyvät, tulisi tunnustaa massakäytön prioriteetiksi. Se perustuu voimakkaaseen tehohoito, mukaan lukien vieroitus verenkierron tasolla ja lymfaattiset järjestelmät, antibakteerinen hoito, suoliston vajaatoimintaoireyhtymän hoito suolistoflooran siirtymisen pysäyttämiseksi, elinten ja systeemisten vajaatoiminnan korjaaminen. Kirurginen hoito tällä strategian variantilla viivästyy maksimaalisesti etäinen ajanjakso. Tällainen intensiivinen hoito usein välttää paikalliset ja systeemiset komplikaatiot. Organisatorisesti potilaat tulee hoitaa välittömästi sisääntulon jälkeen elvytystehohoidon asiantuntijoiden toimesta kirurgin dynaamisessa valvonnassa.
Konservatiivinen hoito:

• BCC:n palauttaminen. Turvotuksella 2-4 litraa päivässä riittää, vakavalla - 6-10 litraa. Jälkimmäisessä tapauksessa ylimääräinen 500-1000 ml 5 % albumiinia tai plasmaa on tärkeä proteiinin merkittävän häviämisen vuoksi;
• nälkä;
• parenteraalinen ravitsemus 24 tunnin kuluttua, jos on odotettavissa pitkäaikaista hoitoa. Enteraalinen ravitsemus alkaa vähitellen vähärasvaisella aterialla;
• kivun lievitystä. Lieviä vaivoja lievittää kouristuksenvastaisten lääkkeiden ja perifeeristen kipulääkkeiden yhdistelmä. Puutetilanteessa yhdistetään keskusvaikutteiset kipulääkkeet (tramal). Kolmannessa vaiheessa määrätään lääkkeitä. Pitkällä kova kipu- epiduraalipuudutus.

Glukosoni-vokaiini-seos (25 ml 2-prosenttista novokaiiniliuosta 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta), novokaiinin esto.
Kouristusten lievitys intraduktaalisen hypertension ja vasokonstriktion lievittämiseksi: nitroglyseriini, platifilliin, noshpa.
Antiemeetit: dimetpramidi, torekaani, metaklopramidi (cerucal, raglan), pysyvä koetin mahalaukkuun.
Koetin vatsaan vaikeissa muodoissa, joissa on selkeä dysmotiliteetti. Mahahuuhtelu haiman humoraalisen stimulaation lähteen poistamiseksi (vesi +4-+6°C 2-4 tuntia 2 kertaa päivässä).
Suoliston stimulaatio (älä käytä prozeriinia!): novokaiini 0,25 % 100-200 ml + sorbitoli 20 % 100-200 ml IV.
Proteaasi-inhibiittorit: = kontrykal 4 tunnin kuluttua (40-60 tuhatta yksikköä päivässä lievä muoto, 100 tuhatta yksikköä - vaikeassa)
= E-ACC - 150 ml 5-prosenttista liuosta 4-6 tunnin kuluttua,
= 5 FU - 15 % mg / kg ruumiinpainoa päivässä (3-4 ampullia 750 - 1000 mg IV - 3 päivää).
Nimittäminen proteaasi-inhibiittorit ja huumeiden esto haiman erityksen aikana kansainvälistä kliininen tutkimus todettu tehottomiksi. Yritykset "rauhoittaa" rauhasta lääkityksellä (glukagoni, somatostatiini, atropiini, kalsitoniini, hiilihappoanhydraasin estäjät, mahanesteen erityksen lääkenesto, mahalaukun sisällön poistaminen letkun kautta) epäonnistuivat, koska eritys on jo estynyt akuutissa tulehduksessa.
Koe osoitti, että antitrypsiinin käyttöönotto on edullista vain, jos se suoritetaan profylaktisesti ennen haimatulehduksen kehittymistä. Käytännössä antientsyymejä määrätään, kun trypsiinin aktivaatio muiden entsyymien (elastaasi ja fosfolipaasi) kaskadiaktivaatiossa on päättynyt.
Infuusiovieroitus, hypovolemian ja kuivumisen eliminointi (kolloidit + kristalloidit 3000-4000 ml päivässä) BCC:n, CVP:n, verenpaineen ja sykkeen hallinnassa. Proteiinihäiriöiden korjaaminen. Intensiivinen hoito sisältää myös keinotekoinen hengitys, hemofiltraatio hemodialyysiin asti.
Mikroverenkierron parantaminen. Uusi tutkimus ehdottaa isovolemisen hemodiluution ja plasmafereesin käyttöä.
Antibakteerinen hoito. Ulkomuoto korkea lämpötila ja muut septiset ilmiöt vaativat sen välittömän nimityksen. Useimmiten on olemassa kahdenlaisia ​​​​flooraa: maha-suolikanavan opportunistinen kasvisto (ennen leikkausta) ja sairaalainfektio (leikkauksen jälkeen). Varhainen hoito vähentää sekundaarista infektiota. On suositeltavaa määrätä antibiootteja, jotka ilmeisesti kattavat vastaavan patogeenien kirjon. IMIPENEM ja gyraasin estäjät (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN) ovat edullisia. On lupaavaa havaita taudinaiheuttajat haimapunktion aikana ultraäänellä.
Aerobisten gram-negatiivisten mikro-organismien intraluminaalinen tuhoutuminen suolistossa estää haimatulehduksen. Esimerkiksi kolistiinisulfaatti 200 mg, amfoterisiini 500 mg ja norfloksasiini 50 mg suun kautta 6 tunnin välein.
Disseminoidun intravaskulaarisen hyytymisoireyhtymän hoito. Tromboosin ehkäisemiseksi on suositeltavaa määrätä hepariinia profylaktisina annoksina.
Immunokorjaus, vitamiinihoito.

Leikkaus. Vuoteen 1985 asti potilaat kuolivat todennäköisemmin toksiseen sokkiin varhaisessa vaiheessa.
Potilaita, joilla on rajoitettu ja aseptinen nekroosi, tulee hoitaa konservatiivisesti (kuolleisuus on kaksi kertaa pienempi). Haimanekroosin infektioiden kokonaisprosenttiosuus on 40-60 %, mikä tapahtuu noin 2 viikon kuluttua alkamisesta.
Leikkausaiheet (haimanekroosin infektio): 1) tehohoidon epäonnistuminen yli 3-4 päivää; 2) etenevä useiden elinten vajaatoiminta (keuhkot, munuaiset); 3) shokki; 4) sepsis; 5) vaikea vatsakalvontulehdus; 6) infektoitunut haimanekroosi (patogeenien esiintyminen rauhasen nekroosissa); 7) massiivinen nekroosi (yli 50 % kontrasti-CT:ssä); 8) massiivinen verenhukka; 9) obstruktiivisen keltaisuuden lisääntyminen, yhteisen sappitiehyen ja pohjukaissuolen tukos; 10) väärät kystat; 11) akuutti obstruktiivinen kolekystiitti.
Varhaiset interventiot suoritetaan kokonais- tai välisummalla tartunnan saanut nekroosi. Lisätoimenpiteet suoritetaan sulamis- ja sekvestraatiojakson aikana (päivinä 7-10-14) - vaiheittainen nekrosekvestrektomia.
Molemmat vaihtoehdot tarjoavat vieroitusta. Joten vatsakalvon erittyminen hemorragisessa haimanekroosissa antaa suurimman myrkytyksen ensimmäisten 4-6 tunnin aikana ja kestää 24-48 tuntia. Peritoneaalisen effuusion poistamisen jälkeen vatsakalvon erittymisen voimakkuus vähenee 10-12 kertaa.
Varhaisen puuttumisen tavoitteet (ei kiireellisiä!):

• lisääntyneen interstitiaalisen paineen poistaminen itse rauhasessa ja parapankreaattisissa (retroperitoneaalisissa) kudoksissa;
• verenpaineen poistaminen sappitiessä ja haimatiehyissä;
• peritoniitin poistaminen;
• retroperitoneaalisen flegmonin lievitys (usein entsymaattinen);
• suoliliepeen, parapankreaattisen ja pohjukaissuolen kudoksen juurien estäminen.

Klassisen operaatiot avoin pääsy turvottavan haimatulehduksen yhteydessä sitä tulisi pitää virheenä rauhasen väistämättömän infektion vuoksi.
Moderni tekniikka - huolellinen säästävä nekrektomia (pääasiassa digitaalisesti) intraoperatiivisella ja vaiheittaisella huuhtelulla, jota seuraa avoin hoito ja moninkertainen sanitaatio. Pesunesteen tilavuus ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen on 24-48 litraa. Pesun tehokkuuden kriteerinä voi olla entsyymien läsnäolo ja taso sekä pesunesteen mikrobiologinen analyysi.
Toiminnan edistyminen:

• ylempi mediaani laparotomia;
• peritoneaalisen effuusion aspiraatio;
• omentumin (märkivä omentiitti), mesokolonin, ohutsuolen suoliliepeen, sappirakon, choledochuksen, pohjukaissuolen tutkimus;
• gastrokolisen ligamentin laaja leikkaus;
• omentaalipussin leveä aukko (koolonin pernakulman mobilisointi;
• selkeillä parapankreaattisilla muutoksilla retroperitoneaalinen tila avautuu laajasti leikkaamalla parietaalinen vatsakalvo haiman kehää pitkin sekä pohjukaissuolen ulkoreunaa pitkin (Kocherin mukaan), paksusuolen nousevat ja laskevat osat;
• parapankreaattinen injektio (novokaiini 1/4% - jopa 200 ml + counterkal 20-40 tuhatta yksikköä + penisilliini 2 miljoonaa yksikköä + hydrokortisoni 125 mg);
• omentopankreatopeksia;
• täytepussin tyhjennys vasemman hypokondriumin läpi;
• kolekystektomia ja kolekystostomia (Pikovskin mukaan) akuuttiin ja krooniseen calculous kolekystiittiin tai kolekystostomiaan;
• sekvestreektomia, nekrektomia (ei aikaisintaan 10 päivän kuluttua alkamisesta) tai haiman distaalinen resektio splenectomialla (3-5 päivää puhkeamisesta ja hännän vaurio, kun on raja, pernan laskimotukos, pernan infarkti perna);
• täyttöpussin virtaushuuhtelu 2-3 litraa dialysaatin ulosvirtauksella lannerangan viillon läpi;
• kylkien ja pienen lantion tyhjennys;
• retroperitoneaalisen tilan tyhjennys lannerangan alueelta;
• pohjukaissuolen nekroosi ja pohjukaissuolen nekroosi.

Moderni versio on vatsaontelon sulkeminen retroperitoneaalisella drenaatiolla tamponeilla 48 tunniksi. Myöhempi vaihto viemäriin. Keskimääräinen retroperitoneaalihuuhtelun kesto on 22 päivää.
Interventiot yli 10 päivää alusta (mukaan lukien toistuvat). Tavoitteena on haiman kuolleiden kudosten ja retroperitoneaalisen kudoksen poistaminen ajoissa. Interventioita voi olla useita, koska nekrotisaatio eri alueilla vaihtelee ajallisesti ja nekrektomia yhdellä kertaa ei usein onnistu. Indikaatioita toimenpiteiden toistamiseen:
1) abscessoivan haiman klinikka (myrkytysoireyhtymän lisääntyminen myrkyllisyydestä huolimatta);
2) arrosiivinen verenvuoto;
3) meneillään olevan peritoniitin klinikka.
Viime vuosien parannukset minimaalisesti invasiivisissa kirurgisissa tekniikoissa ovat tuoneet esiin vaihtoehtoisen strategian, joka on tuonut takaisin ajatuksen varhaisesta puuttumisesta. Jälkimmäinen perustuu siihen, että myrkytyskohteen varhainen helpotus suoraan rauhasessa, entsymaattisen effuusion poistaminen vatsaontelosta ja retroperitoneaalisesta tilasta, suljetun drenoinnin järjestäminen minimaalisella kirurgisella traumalla ja haiman visuaalinen valvonta, jossa on mahdollisuus toistoon. ovat loogisia ja tehokkaita. Sen toteuttaminen tuli mahdolliseksi käyttämällä laparoskooppisia (V. S. Saveliev et al. 1992; V. P. Sazhin et al., 1999) ja mini-accessible - interventioita alemman omentumin, vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan sanitaatioon ja tyhjentämiseen (M Ja Prudkov et ai., 1999; V. A. Kozlov et ai., 1999).
Haimanekroosin kirurgisen hoidon mahdollisuus nähdään nykyään intensiivisen hoidon yhdistelmänä, joka alkaa potilaan klinikalla käynnin ensimmäisistä minuuteista, ja minimaalisesti invasiivisten kirurgisten teknologioiden käytöstä tuhoavan alueen tehokkaan tyhjennyksen järjestämiseksi ja märkivä tulehdus rauhanen, vatsaontelo ja retroperitoneaalinen tila. Hyödyllinen toistuva vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan puhtaanapito. Jälkimmäinen on koekenttä, jolla märkivä-nekroottinen draama pelataan, koska haima - se on retroperitoneaalinen elin.
MYÖHÄISET LEIKKAUKSET suoritetaan, kun akuutit tulehdusprosessit väistyvät (ei aikaisintaan 2-3 viikkoa taudin alkamisen jälkeen): subakuuteilla pseudokysteillä, haimatiehyen sikatrikaalisilla ahtaumailla.
Haimatulehduksen kehittymisen seurauksena väärät kystat voivat kadota itsestään. Kystat voidaan ensin puhkaista ultraäänellä tai CT:llä. Jos kysta täyttyy useiden pistosten jälkeen yli 5-6 cm, katetrointi on aiheellista ultraääniohjauksessa. Jos ei onnistu, leikkaus.

Se on tarkoitettu peritoniitin oireiden lisääntymiseen.

Kun haima on paljastunut, se tulee estää lisäämällä paksusuolen poikkisuolen ja ohutsuolen suoliliepeen juureen 200-300 ml lämmitettyä 0,25 % novokaiiniliuosta, johon on lisätty trasylolia (100 000 IU) tai sen analogeja ja jokin seuraavista .

Kun haimassa on tuhoisa haimatulehdus, suoritetaan yksi seuraavista toimenpiteistä: ja täytepussin tamponointi haimakapselin leikkaamisen kanssa tai ilman; retroperitoneaalisen tilan tyhjennys lumbotomialla, omentopankreatopeksialla vatsaontelon sokealla ompeleella tai haiman nekroottisten alueiden resektiolla.

Näiden manipulaatioiden arvioinnista ei ole yksimielisyyttä. On kyseenalaista, onko tarpeen tehdä laksatiivisia viiltoja haiman alueelle, koska tämä ei poista elimen puristusta, joka koostuu useista erillisiin kapseleihin suljetuista lobuleista. Haimanekroosissa rauhasen kapseli usein sulaa, ja viillot johtavat elimeen lisävammoihin ja edistävät komplikaatioita.
Kiinnittämättä kapselin purkamisen yksinomaista roolia, sitä tulisi pitää tarkoituksenmukaisena osana kirurgista interventiota tuhoavassa haimatulehduksessa, erityisesti paksuuntuneen ja tiivistyneen rauhasen läsnä ollessa.

Leikkauksen jälkeen potilas tarvitsee yksilöllistä hoitoa, joka voidaan järjestää hyvin vain teho-osastolla. Erityisesti ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä on tärkeää seurata elintoimintojen tilaa. tärkeitä elimiä, homeostaasin häiriöt. Intensiivinen hoito koostuu kivun oikea-aikaisesta poistamisesta, infektioiden torjunnasta ja aineenvaihduntahäiriöistä. On tarpeen määrittää systemaattisesti valtimo- ja laskimopaine, CBS, verensokeri, hematokriitti, tehdä rintakehän röntgenkuvat, torjua atelektaasia, heikentynyttä keuhkojen ventilaatiota, seurata ihon värin muutoksia, silmien kovakalvoa, virtsaa, suolen tilaa ja toimintaa . Tähän tarkoitukseen tarkoitetuista lääkkeistä annetaan suonensisäisesti 60-80 ml 10-prosenttista natriumkloridiliuosta vuorotellen 100 ml:n kanssa isotonisessa natriumkloridiliuoksessa olevaa 3-prosenttista kaliumkloridia sekä prozeriinia ihonalaisesti.

On tärkeää saada aikaan aktiivinen vuodon aspiraatio vatsaontelosta tyhjennysputken kautta käyttämällä imua, tyhjiöyksikköä tai kolmen ampullin järjestelmää.

Promedolia, atropiinia, difenhydramiinia, spastisia lääkkeitä tulee antaa säännöllisesti, säännöllisin väliajoin, vuorotellen sydän- ja verisuonilääkkeiden kanssa indikaatioiden mukaan. Antibiootit on määrättävä ensin suonensisäisesti, tiputtamalla, osana ruiskutettua nestettä (proteiinivalmisteet, glukoosi, vitamiinit), sitten lihakseen.

Omentaalipussin tamponit alkavat kiristää 4-5 päivänä leikkauksen jälkeen ja ne vaihdetaan 7-8 päivänä, jolloin muodostuu melko leveä haavakanava.

Potilas, jolla on tuhoisa haimatulehdus leikkauksen jälkeinen ajanjakso akuutti maksan ja munuaisten vajaatoiminta ja enkefalopaattinen oireyhtymä voi kehittyä. Sen ehkäisemiseksi on tarpeen säännöllisesti tutkia ammoniakkia ja jäännöstyppeä veressä, päivittäistä diureesia ja sappipurkauksen määrää seuraamalla elektrolyyttitasoa. Kun maksan vajaatoiminnan oireita ilmaantuu, 2-prosenttista glutamiinihappoliuosta 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa annetaan suonensisäisesti enintään 1 litraan päivässä, ryhmän B, C- ja K-vitamiinien kompleksi.

Potilaiden ravitsemus suun kautta voidaan aloittaa vasta kivun lievityksen, maha-suolikanavan pareesin häviämisen jälkeen. Aluksi potilas saa teetä, kefiiriä, hyytelöä murto-annoksina, sitten lisätään raejuustoa, lihahöyrynyyttejä. Potilas siirretään vähitellen erikoisruokavalio. Suun kautta annettava ruokinta ei sulje pois plasmainfuusioiden jatkamista, verensiirtoja indikaatioiden mukaan, glukoosia insuliinilla, vitamiineja. Akuutin haimatulehduksen ruokavaliohoito: ensimmäisinä päivinä määrätään säästävä haimaruokavalio - ruokavalio 1, joka sitten korvataan ruokavaliolla II.

Tehokaava. Nälkä ensimmäisten 3-4 päivän aikana, on sallittua juoda Borjomia. Taudin lievässä kulussa ruokavalio 1 on määrätty 4-7 päiväksi. klo kohtalainen ja taudin vaikea kulku, ruokavalio 1 on määrätty 5-10 päiväksi.
Lievällä kurssilla ruokavalio II on määrätty 8-11 päiväksi, vaikeaksi - 11-12 päiväksi.

Oikein tehdyillä sidoksilla on suuri merkitys ennusteen kannalta. Kivuliaat manipulaatiot pukuhuoneessa tulee suorittaa alla kevyt anestesia typpioksiduulia tai 10 minuuttia ennen pukemista, pistä potilaalle promedolia atropiinin kanssa (1 ml kutakin). Toisesta leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen voidepussin läpi voidaan ruiskuttaa 100-150 ml novokaiiniliuosta antibioottien kanssa ja trasiloliliuosta (25 000 - 50 000 IU). Poista vanupuikko tiivistelaatikosta, irrota sekvestterit erityisen varovaisesti. Haavahygieniaan on kiinnitettävä paljon huomiota. Oikein suoritettu täyttöpussin leveä tamponaatti estää pitkäaikaisten parantumattomien haimafistelien muodostumisen. Suun hoito on erittäin tärkeää (huuhtelu 2-3 kertaa päivässä desinfiointiliuoksella).

Jos haiman tulehdusta ei hoideta ajoissa, tämä voi johtaa nekroottisiin häiriöihin kudoksissa ja märkivien prosessien esiintymiseen. Tällaisissa tilanteissa ei voi tulla ilman kirurginen leikkaus. Jos sairaus jätetään huomiotta, sitä ei voida sulkea pois vaarallisia komplikaatioita, ja pitkälle edenneessä - tappava lopputulos.

Haimatulehduksen leikkaus on melko vaikea prosessi, johon liittyy paljon vaikeuksia, jotka liittyvät haiman rakenteen tiettyihin anatomisiin ominaisuuksiin.

Ennuste määräytyy haimatulehduksen havaitsemisen oikea-aikaisuuden ja vaiheen perusteella potilaan kunnon ja iän perusteella. Leikkauksen jälkeen tarvitset pitkä aika haiman palauttamiseen ja potilaan kuntoutukseen.

Kirurgisen hoidon tarve johtuu haiman patologioista, jos havaitaan vakavia kudosvaurioita. Toimenpide suoritetaan, kun vaihtoehtoisia menetelmiä haimatulehduksen hoidolla ei ollut positiivista vaikutusta tai potilas on erittäin vaikeassa tilanteessa.

Kokenut asiantuntija on velvollinen suorittamaan tällaisen leikkauksen haimatulehduksen vuoksi ja vain silloin, kun se on ehdottoman välttämätöntä. Manipulointi suoritetaan seuraavissa tilanteissa:

• jatkuvat pahenemisvaiheet krooninen muoto haimatulehdus;
• akuutti tuhoava tulehdus;
• tai haimanekroosi;
• haimavaurio;
• pseudokystit, kystat, jotka ilmenevät kipu-oireyhtymä ja ulosvirtauksen muutos;
• pahanlaatuiset kasvaimet haimassa.

Nämä patologiat voivat ilman kirurgista hoitoa johtaa negatiivisia seurauksia. Jos erilaisilla konservatiivisen hoidon menetelmillä ei ole ollut tehokasta tulosta, kirurginen hoito on ainoa tie.

Haimatulehduksen kirurgisten toimenpiteiden tyypit

Haimatulehduksen hoitoon on olemassa useita erilaisia ​​kirurgisia operaatioita.

Yksi haimatulehduksen kirurgisista toimenpiteistä on distaalinen resektio.

Haiman distaalinen resektio. Manipuloinnin aikana häntä, elimen runko, poistetaan. Viillon koko riippuu vaurion laajuudesta. Tällainen menettely tarjotaan, jos koko haimaa ei rikota, vaan vain osa siitä.

Necrosequestrectomy. Suoritetaan röntgenillä ultraääni. Haimassa havaittu neste tyhjennetään erityisillä putkilla. Sitten viemärit otetaan käyttöön isompi koko pesuun ja tyhjiöimun luomiseen. Käsittelyn lopussa viemärit, jotka ovat suurempia, korvataan pienillä. Haava paranee hitaasti ja nesteen ulosvirtaus säilyy.

välisumma resektio. Vartalo, häntä ja suuri alue haiman päätä eliminoidaan. Vain pienet alueet ovat lähellä. Tämä hoitomenetelmä suoritetaan kokonaisvauriolla.

Yleisimmät ovat märkiviä paiseita, joissa on hyperglykemiaa, kuumetta, siirtymää leukosyyttikaava vasemmalle.

Leikkauksen jälkeiset, preoperatiiviset hetket

Haimatulehduksen leikkaukseen valmistautuminen on sama kuin muihin leikkauksiin valmistautuminen. Erikoisuutena on se, että toimenpide suoritetaan vain tilanteissa, joissa puuttumisen todennäköisyys liioittelee suuresti itse toimenpiteen riskiä. Manipulaatio suoritetaan yleisanestesiassa.

Riippumatta siitä, mikä haimatulehduksen muoto (alkoholi, sappitie) kehittyy, paastoa pidetään pääasiallisena valmistelutoimenpiteenä. kanssa, se on myös erittäin tärkeä. Ruoan puute ruoansulatuskanavassa vähentää merkittävästi postoperatiivisten tai kirurgisten komplikaatioiden riskiä. Leikkauspäivänä potilas ei saa syödä, tuottaa tuotantoa, sitten tehdään esilääkitys.

Viimeinen vaihe on sisäänpääsy lääkkeitä, ne parantavat preoperatiivista tilaa:

• tukahduttaa leikkauksen pelko;
• vähentää haiman eritystä;
• estää allergisten reaktioiden kehittymistä.

Tätä varten voidaan käyttää antikolinergisiä lääkkeitä, antihistamiinit, rauhoittavat aineet, neuroleptit.

Leikkauksen jälkeiset ensimmäiset päivät parenteraalinen ravitsemus(tarvittavat liuokset viedään vereen avulla) tai leikkauksen yhteydessä asetetaan erityinen suolistoanturi, jonka kautta neste kulkee suolistoon. Kolmen päivän kuluttua juominen on sallittua, sitten muussattu nestemäinen ruoka (suolan lisääminen, sokeri on poissuljettu).

Haimatulehduksen postoperatiivinen ajanjakso voi sisältää joitain komplikaatioita:

• imeytymishäiriö (ruoansulatushäiriöt, ruoan imeytyminen);
• märkivä tulehduksellinen seuraus (sepsis);
• epävarmat anastomoosit;
• verenvuodot.

Yleinen komplikaatio, joka ilmaantui kirurgisen hoidon jälkeen vatsaontelossa, on diabetes mellituksen tai munuaisten maksan vajaatoiminnan paheneminen.

Potilaan kuntoutus

Hoidon jälkeinen kuntoutusjakso tapahtuu tehohoidossa ja sen jälkeen kotona. Potilas on sairaalassa vähintään 4 viikkoa. Tänä aikana on olemassa komplikaatioiden mahdollisuus.

Lääkäriosastolla hänelle annetaan asianmukaista hoitoa, tarjotaan dieettiruokaa ja monimutkainen hoito. Myöhempien terapeuttisten toimenpiteiden suunnitelma määräytyy monimutkaisuuden asteen, haittavaikutusten olemassaolon tai puuttumisen perusteella.

Vinkkejä potilaan kuntoutukseen:

• vuodelepo;
• täydellisen levon noudattaminen;
• iltapäivätorkut;
• tietty ruokavalio.

Perheilmapiiri on tärkeä. Omaisten tulee tarjota potilaalle tukea, joka auttaa olemaan varma myöhemmän hoidon onnistumisesta.

14 päivää kotiutuksen jälkeen potilas voi mennä ulos, Raikas ilma, hitaasti, rauhassa, kävele. SISÄÄN toipumisaikaälä ylityötä. Kun luet, kävelet, jos tila heikkenee, sinun tulee välittömästi lopettaa kaikki ja makaamaan.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Haimatulehduksen kuntoutushoito määräytyy monien tekijöiden perusteella. Perustaa vaadittu tyyppi hoidon aikana lääkäri tutustuu potilaan historiaan, leikkauksen tulokseen, tehtyihin kokeisiin ja analyyseihin. Näin voit valita oikean strategian kuntoutushetkelle. Leikkauksen jälkeisessä kompleksisessa hoidossa on useita suosituksia.

Pääasiallinen palautumistoimenpide on säästävä ravinto (poista valikosta kaikki ruoansulatuselimiin negatiivisesti vaikuttavat ruuat).

Biologisesti aktiivisten lisäaineiden nimeäminen:

• parantaa halutun määrän entsyymejä suorituskykyä;
• normalisoi ruoansulatuskanavan työ;
• vähentää kaasun muodostumista;
• estää ripulin kehittymisen.

Haimaentsyymien riittämättömän toiminnan vuoksi insuliinia tarvitaan. Se palauttaa ihmisen veren sokeritason, koska diabetes mellitus on usein haimatulehdukseen liittyvä patologia.

Fysioterapiatoimenpiteet auttavat kudosten nopeaa paranemista kirurgisen hoidon jälkeen.

Fysioterapiaharjoituksilla ja tietyllä säästävällä hoito-ohjelmalla sekä edellä kuvatuilla toimilla voi olla suotuisa tulos.

Elämä leikkauksen jälkeen

Tiedetään, että ilman haimaa ihminen voi elää monta vuotta, tärkeintä on noudattaa oikeaa elämäntapaa ja tarvittavaa hoitoa.

Alkoholin lopettaminen leikkauksen jälkeen

Elämän säännöt kirurgisen hoidon jälkeen:

• ruokavalion tiukka noudattaminen - syö 6 kertaa päivässä pieninä annoksina, ruoan tulee olla vähärasvaista ja helposti sulavaa;
• luopua alkoholista;
• klo diabetes insuliinihoitoa tarvitaan.

Jälkeen kirurginen hoito haimatulehduksen yhteydessä harjoitukset ovat välttämätön osa palautumiskompleksia. Hengityksen parantamiseen tähtäävä fyysinen koulutus, sydän- ja verisuonijärjestelmästä, liikeelinten toimintaa varten, määrää lääkäri.

Haimatulehduksen kulun paheneminen tai sen uusiutuminen toimenpiteen jälkeen johtuu usein kuntoutushoidon erityissääntöjen noudattamatta jättämisestä, kuntoutustoimenpiteiden virheellisestä järjestyksestä.

Terapeuttinen liikunta on yksi tärkeimmistä kuntoutuksen osa-alueista

ruokavalioterapia

Lääketieteellinen ravitsemus, ruokavalio ovat erittäin tärkeitä potilaiden kuntoutuksessa, jotka ovat selvinneet haiman tai sen osan poistosta. Ruokavaliohoito alkaa kahden päivän paaston jälkeen. Päivänä 3 kevyet ateriat ovat sallittuja.

Seuraavat tuotteet ovat sallittuja:

• soseutetut keitot;
• tuore, ei hapan raejuusto;
• makeuttamaton tee keksillä;
• 6 päivästä alkaen valkoinen leipä (eilinen) on sallittu;
• riisi, tattari puuroa(maito on laimennettava vedellä);
• voita (enintään 15 grammaa päivässä);
• munakas ilman keltuaista (puoli munaa päivässä on sallittu).

Yöllä voit käyttää lasillista juoksetettua maitoa, joskus se on sallittua korvata lämpimällä vedellä hunajalla. Ensimmäiset 7 päivää leikkauksen jälkeen ruokaa tulee höyryttää ja sitten syödä keitettyä ruokaa. 8-10 päivän kuluttua voit syödä vähän kalaa, lihaa.

Ruokavalio numero 5 pätee tähän. 15 päivän kuluttua valikon kaloripitoisuutta saa lisätä, sitten käytetään toista ruokavaliovaihtoehtoa - toistuvia, murto-aterioita, happamien, rasvaisten ruokien, alkoholin puuttuminen.

Huolimatta siitä, että kirurginen hoito on erittäin monimutkainen ja vaarallinen manipulointi, se on usein ainoa tapa palauttaa menetetty terveys haimatulehduksessa. Varmistetaan suotuisa paraneminen ja ohimeneminen kuntoutusjakso koostuu asiantuntijan määräämien toimenpiteiden tiukasta täytäntöönpanosta.

Akuutin haimatulehduksen leikkaus on välttämätön hätätoimenpide, jos haimassa on laajalle levinnyt vaurio tai vakavia komplikaatioita sairaus. Ennen kirurgisen toimenpiteen suorittamista on tarpeen määrittää elinvaurion laajuus. Tutkinto patologisia muutoksia haimakudoksella on ratkaiseva rooli.

Interventioaiheet

Leikkauksen tarkoituksenmukaisuuden päättää lääkäri, mutta pääasiallinen indikaatio on haimakudosnekroosi, jonka leviäminen voi johtaa potilaan kuolemaan. Kirurgista hoitoa käytetään myös seuraavissa tapauksissa:

• jos elimen märkivä paise etenee;
• haimatulehduksella, johon liittyy kystan muodostuminen;
• jos rauhasen infektio aiheuttaa peritoniitin esiintymisen;
• täydellinen kudoskuolema ja elinten toimintojen menetys.

Leikkaus voi estää vaarallisia seurauksia ja pelastaa potilaan hengen.

Toimintatyypit

Etiopatogeneettiset lähestymistavat auttavat lääkäriä kehittämään pätevän toiminta-algoritmin, kun haimassa on leviävä vaurio.

2010 03 12 Kirurgi haimatulehduksesta

HAIMATOIMENPITEET

Sairaalakirurgia erottaa useita kirurgisia interventiomenetelmiä. Usein käytetyt menetelmät:

• Distaalinen resektio. Edustaa osittaista poistoa. Tässä tapauksessa vain elimen vartalo ja häntä leikataan pois. Tämä tyyppi puuttuminen on tarpeen tapauksissa, joissa infektio on vaikuttanut vain joihinkin haimatulehduksen kudoksiin.
• välisumman poisto. Tällaisella operatiivisella toimenpiteellä ei leikata vain vartaloa ja häntää, vaan myös osa päätä. Säästä vain pieni alue, joka sijaitsee pohjukaissuolen välittömässä läheisyydessä.
• Necrosequestrectomy. Tämäntyyppinen leikkaus akuutissa haimatulehduksessa suoritetaan vain huolellisessa ultraäänivalvonnassa. Tee puhkaisu haiman nestemäisistä muodostumista ja suorita viemärien avulla sisällön ulosvirtaus.

Pääsy fokukseen on mahdollista laparotomisilla ja endoskooppisilla menetelmillä. Toinen lähestymistapa on vähemmän invasiivinen kuin ensimmäinen.

Ravinto leikkauksen jälkeen

Haimatulehduksen leikkauksen jälkeisen hoidon aikana ruokavalion perinpohjainen tarkistaminen on tärkeää. Ensimmäisen 2 päivän aikana kaikki ruoka on kokonaan poissuljettu. Sitten 7-10 päivän ajan tarjotaan erityinen valikko, jossa ruokavalioon sisällytetään heikosti haudutettua teetä, soseutettuja kasviskeittoja sekä maidotonta viljaa, höyrytettyjä munakkaita, keksejä ja pieni määrä raejuustoa.

Entsyymien puutteen kompensointi suoritetaan lääkkeiden avulla, jotka täydentävät jokaista ateriaa. Normaalia ruokavaliota käytetään haimatulehdukseen toipumisjakson jälkeen.

Mahdolliset seuraukset

Haimatulehduksen leikkauksen jälkeiset seuraukset eivät ole harvinaisia, varsinkin kun läsnä on infektoitunut pseudokyst.

Entsymaattisen komponentin puuttuessa tapahtuu vakava rikkomus ruoansulatuskanavan toiminta. Yksityiskohdissa .

Mikä tahansa virhe ruokavaliossa voi aiheuttaa jäljellä olevan kudoksen kuoleman.

Postoperatiiviset komplikaatiot

Yleisimmät komplikaatiot akuutin haimatulehduksen leikkauksen jälkeen:

• Märkivä peritoniitti. Tapahtuu, kun solut saavat tartunnan. Märkivien nekroottisten massojen leviäminen retroperitoneaaliseen tilaan voi johtaa kuolemaan. Tällainen seuraus on mahdollista väärällä lähestymistavalla laparotomiaan.
• Hirschsprungin taudin paheneminen. Paksusuolen patologioiden pitkällä kroonisella kululla joidenkin haiman fragmenttien leikkaaminen johtaa jatkuvaan ummetukseen.
• Haimashokki. Akuutti patologinen prosessi, johon liittyy altistuminen endotoksiineille, jotka johtavat elimen jäljellä olevan osan nekroosiin. Prosessoi veren mikroverenkierron ominaisuuksien minimoimisen. Samalla se putoaa valtimopaine. Haimanekroosin aseptisen luonteen vuoksi endotoksiinit ovat rauhasen omia entsyymejä, jotka vaikuttavat aggressiivisesti elimeen ja provosoivat tulehduspisteen muodostumista.

Akuutin haimatulehduksen monimutkainen konservatiivinen hoito.

Ottaen huomioon ensisijaisen aseptisen prosessin akuutissa haimatulehduksessa alkukausi sairauksiin on otettu käyttöön aktiivinen terapeuttinen hoito, jonka tavoitteena on pysäyttää itse haiman prosesseja, ehkäistä ja hoitaa haimatoksemiaoireyhtymää sekä ehkäistä märkiviä-septisiä komplikaatioita. Yleisimmin käytetty hoito tänä aikana on antientsymaattinen hoito. Proteinaasiestäjien lisäksi käytetään sytostaattisia lääkkeitä, jotka estävät proteiinisynteesiä ja erityisesti solunsisäistä entsyymien muodostumista (5-fluorourasiili). Haiman ribonukleaasilla on samanlainen vaikutusmekanismi, joka tuhoamalla mRNA:ta aiheuttaa palautuvan häiriön proteiinien biosynteesiin haimassa. Suurin osa yleinen syy akuuttia haimatulehdusta sairastavien potilaiden kuolema taudin ensimmäisinä päivinä on endogeeninen myrkytys, johon liittyy verenkierron hypovoleemisen shokin, aivoturvotuksen, akuutin kehittyminen munuaisten vajaatoiminta. Tässä suhteessa on suositeltavaa suorittaa hemo-, lymfa- tai plasmasorptio kehon myrkkyjen poistamiseksi. Lupaava menetelmä kehon ulkopuoliseen detoksifikaatioon on menetelmä proteolyyttisten entsyymien selektiiviseksi poistamiseksi. Tätä tarkoitusta varten ehdotettiin ja testattiin proteinaasiplasmasorbenttia, joka oli immobilisoitu KSI-sepharoseen (KSI-Sepharose). CSI:llä on ainutlaatuinen entsyymispesifisyys. Se estää haiman trypsiinin, kymotrypsiinin, elastaasin sekä solunsisäisten proteinaasien - elastaasin - toimintaa. Samaan aikaan CSI ei estä tärkeimpien plasman proteinaasien: trombiinin, plasmiinin, kallikreiinin toimintaa. Tämän tekniikan käytön ansiosta kuolleisuus laski ja oli 20,7 % potilailla, joilla oli akuutti destruktiivinen haimatulehdus. Ottaen huomioon akuutin haimatulehduksen konservatiivisen hoidon ongelmat, ei voi muuta kuin jäädä somatostatiinin ja sen analogien käyttöön, joiden esiintyminen vaikutti hyvin sekä itse taudin kulumiseen että sen lopputulokseen. Akuutin haimatulehduksen lievityksen tehokkuutta näillä lääkkeillä on tutkittu riittävästi. Ne vähentävät merkittävästi haiman eritystä, analgeettisen hoidon tarvetta, sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Lisäksi somatostatiini-infuusio parantaa munuaisten toimintaa lisäämällä munuaisten suodatusindeksiä ja lisäämällä munuaisten verenkiertoa. Tämä voi vähentää merkittävästi munuaisten vajaatoiminnan esiintymistiheyttä ja vakavuutta akuutin haimatulehduksen tuhoisissa muodoissa. Somatostatiinin käytön positiiviset ominaisuudet vahvistavat yli 100 potilaan hoidon tehokkuus klinikallamme. Tutkimus on osoittanut sen tämä lääke indikoitu ja välttämätön akuuttiin haimatulehdukseen, ei aiheuta voimakasta sivuvaikutukset, lyhentää sairaalahoidon kestoa. Lopuksi on korostettava, että hoito tulee valita tiukasti yksilöllisesti tietyn vaiheen patogeneettisten tekijöiden mukaan. useita muotoja tuhoisa haimatulehdus.

Kirurginen taktiikka ja tekniikka kirurgiset toimenpiteet akuutin haimatulehduksen kanssa.

Ottaen huomioon kirurgiset menetelmät akuutin haimatulehduksen hoidossa on ensinnäkin tarpeen keskittyä laparoskopiaan. Tämän menetelmän avulla voidaan tehdä oikea diagnoosi riittävän suurella tarkkuudella, varmistaa haimanekroosin muodot ja tunnistaa vatsakalvotulehdus. Laparoskopian avulla voidaan välttää kohtuuttomat laparotomiat, varmistaa joissakin tapauksissa riittävä vedenpoisto ja tehokas hoito, ja muissa tapauksissa perustelevat laparotomian käyttöaiheet. Kirurgisen toimenpiteen taktiikan määrää ensisijaisesti itse haiman anatomisten muutosten syvyys. Akuutin tuhoavan haimatulehduksen leikkauksen aikana kirurgin on ratkaistava järkevän kirurgisen taktiikan valinta. Kuten tiedätte, tällä hetkellä käytetään kahta pääsuuntaa. Tämä on ensinnäkin viemäröinnin ja peritoneaalihuuhtelu-dialyysin asennus, jonka avulla voit poistaa myrkyllisiä ja vasoaktiivisia aineita. Toiseksi haiman (yleensä distaalisten osien) resektio, joka estää mahdollisen myöhemmän verisuonieroosion ja verenvuodon sekä paiseiden muodostumisen.

Erikseen on mainittava Lawson-leikkaus, niin kutsuttu "multiple stooma" -leikkaus, joka koostuu gastrostoman ja kolekystooman asettamisesta, omentaalisen aukon ja haiman alueen tyhjentämisestä. Samalla on mahdollista kontrolloida entsyymipitoisen vuodon ulosvirtausta, suorittaa ekstrahepaattisten sappitiehyiden dekompressio ja tarjota potilaalle enteraalista ravintoa.

Jokaisella edellä mainituista toimintotyypeistä on tiettyjä haittoja. Siten haiman resektion aikana huomattava osa potilaista kehittää leikkauksen jälkeisenä aikana ekso- ja endokriinistä vajaatoimintaa, joka joskus liittyy merkittävään haiman vaurioon ja joskus mahdottomuuteen leikkauksen aikana (jopa käytettäessä intraoperatiivista ultraääntä). haima) vaurion laajuuden määrittämiseksi, jonka seurauksena myös rauhasen muuttumaton kudos poistetaan. Tällaiset toiminnot eivät käytännössä aina poista kehittymisen todennäköisyyttä märkiviä komplikaatioita. Tässä suhteessa joskus on tarvetta toistuville leikkauksille, mikä lisää leikkauksen jälkeistä kuolleisuutta. Ensimmäisen tyyppisellä kirurgisella taktiikalla potilaan tila paranee usein ensimmäisten 10 päivän aikana hoidon aloittamisen jälkeen. Komplikaatioita ei kuitenkaan voida sulkea pois tulevaisuudessa. Lisäksi dialyysi voidaan suorittaa vain ensimmäisten 48 tunnin aikana viemärien asentamisen jälkeen, koska sen jälkeen ne lakkaavat toimimasta.

Tätä patologiaa sairastavien potilaiden kuolema johtuu pääsääntöisesti vakavista septisista komplikaatioista ja hengitysvajaus. Lawsonin leikkausta ei tule suorittaa haimaperäisen peritoniitin olosuhteissa. Tärkein ja ratkaisematon ongelma kaikissa edellä mainituissa leikkauksissa on erittäin yleinen relaparotomia, joka johtuu meneillään olevasta haimanekroosista tai sekundaaristen komplikaatioiden kehittymisestä (absessit, verenvuoto jne.)

Toistuvien suunniteltujen relaparotomioiden ja laparotomisen haavan väliaikaisen sulkemisen suorittamiseksi ehdotettiin "vetoketjujen" käyttöä. Niillä on kuitenkin haittoja, koska ne voivat aiheuttaa vatsan seinämän kudosten nekroosin, vaativat lisätoimenpiteitä niiden poistamiseksi lopettamisen jälkeen. patologinen prosessi vatsaontelossa ne eivät lisäksi salli vatsansisäisen paineen muutosten riittävää säätelyä.

Yksi lupaavista akuutin destruktiivisen haimatulehduksen kirurgisista hoitomenetelmistä on yliopistokeskuksen kirurgian osastolla kehitetty dynaaminen omentopankreatostomia -tekniikka, jota on käytetty mm. lääketieteelliset laitokset Venäjä ja IVY-maat. Tämä toimenpide suoritetaan seuraavassa järjestyksessä. Ylemmän mediaanin (ehkä poikittainen) laparotomian jälkeen maha-suolikanavan ligamentti leikataan läpi ja haimakapseli, minkä jälkeen rauhanen tutkitaan (jos epäillään pään vauriota, tehdään mobilisaatio pohjukaissuoli Kocherin mukaan). Tuhoavan haimatulehduksen tai sen komplikaatioiden esiintyessä rauhanen on vatsassa. Sitten laite kiinnitetään tuomaan haavan reunat lähemmäksi vatsan etuseinää. Vatsan sivureunoissa olevien vasta-aukkojen kautta haiman alueelle (sen ylä- ja alapuolelle) asennetaan kaksi silikonipoistoa vastakkain virtaushuuhtelua varten. Lisäksi ruuansulatuskanavan nivelsiteen reunat kiinnitetään laparotomisen haavan reunojen parietaaliseen vatsakalvoon (haiman "marsupialization"). Leikkauksen seuraava vaihe on väliaikaisten ompeleiden asettaminen laparotomisen haavan reunan aponeuroosiin koko "pussin" aukon ajan ilman kiinnitystä. Toimenpide saatetaan loppuun yhdistämällä laitteen pystysuorat levyt olemassa olevilla ruuveilla. Kun tulehdusprosessi laantuu konservatiivisen ja (tai) kirurgisen hoidon taustalla eikä ole viitteitä laparostomian avaamisesta, väliaikaiset ompeleet kiristetään ja laitteen pystysuorat levyt, jotka on kiinnitetty vatsan etuseinään, kiristetään kokonaan ja myöhemmin , paranemisen aikana myös väliaikaiset ompeleet poistetaan. Tätä tekniikkaa käytettäessä kuolleisuus klinikallamme oli 42,85 %.

Siten ehdotetun menetelmän käyttö akuutin tuhoavan haimatulehduksen kirurgiseen hoitoon tarjoaa verrattuna olemassa olevia tapoja seuraavat edut:

1. Mahdollisuus haiman säännölliseen tarkistamiseen ilman relaparotomiaa.

2. Kyky välttää haiman toissijaista märkimistä sidosmateriaalin lisäyksen vuoksi.

3. Patologisen prosessin rajaaminen vapaasta vatsaontelosta.

4. Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon riittävyyden ja tehokkuuden valvonta. Mahdollisuus, sairauden kulusta riippuen, järkevämmin yhdistää aktiivinen, aggressiivinen kirurginen taktiikka säästäväisempään, konservatiiviseen.

5. Mahdollisuus parantaa laparotominen haava, jossa on lineaarinen arpi ilman lisähoitoa kirurgiset toimenpiteet ja ventraalisen tyrän muodostuminen.

Tämä menetelmä mahdollistaa riittävän haiman entsyymipitoisen eritteen, mätäneen poistumisen sekundaariset komplikaatiot. Sen käyttö edistää sekvesterien purkamista, arrosiivisen verenvuodon nopeaa pysäyttämistä sen kehittyessä, kun taas se ei vaadi pitkäkestoista mekaanista ventilaatiota, riski maha-suolikanavan fistelien kehittymisestä vatsaontelon toistuvien tarkistusten aikana vähenee . Näin ollen tarvittavien diagnostisten testien ja ennustemerkkien käyttö antaa sinun valita oikean lääketieteellistä taktiikkaa mukaan lukien oikea-aikaiset ja riittävät kirurgiset toimenpiteet. Sovellus nykyaikaisia ​​tekniikoita kehonulkoinen detoksifikaatio ja alkuperäinen kirurginen leikkaus voivat parantaa akuuttia tuhoavaa haimatulehdusta sairastavien potilaiden hoidon tuloksia.

Kirurgiset toimenpiteet, joita käytetään akuutissa haimatulehduksessa.

I - haima-pohjukaissuolen resektio (Whipple-leikkaus) pylorisen sulkijalihaksen säilyttämisellä. II - pancreaticojejunostomia Roux-silmukassa jejunum. Sairas - pseudokystogastrostomia (anastomoosi mahalaukun ja väärän haiman kystan välillä). IV - choledochogastrojejunostomia (palliatiivinen leikkaus, ohitus sappitiehyet) haiman pään kasvaimissa. (S - mahalaukku, D - pohjukaissuoli, J - jejunum, P - haima, C - haiman pseudokysta, T - haiman pään kasvain, GB - sappirakko, A - ampulla iso nänni pohjukaissuolihaava, PD - haimatiehy) leikkauksen jälkeisellä kaudella suoritetaan monimutkainen etiotrooppinen ja patogeneettisesti perusteltu konservatiivinen hoito.

Protokollat ​​akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon entsymaattisessa vaiheessa (sairauden ensimmäiset viisi päivää)

Ensisijainen protokolla akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon

Se suoritetaan yleensä ensiapuosastolla tai ensiapuosastolla.

1) Akuutin haimatulehduksen diagnoosin perustana (muiden kirurgisten patologioiden poissulkemisen jälkeen) on vähintään kahden seuraavista tunnistetuista oireista:

a) tyypillinen kliininen kuva(voimakas ei-spasmodinen vyönmuotoinen kipu, lannistumaton oksentelu, turvotus; alkoholin juominen, mausteinen ruoka tai aiempi sappikivitauti jne.);

b) ultraääni (koon kasvu, kaikujen väheneminen, haiman epäselvät ääriviivat; vapaan nesteen läsnäolo vatsaontelossa);

c) laboratorioparametrit (hyperamylasemia, hyperamylasuria);

G) korkea aktiivisuus entsymaattisen eksudaatin amylaasi (2-3 kertaa korkeampi kuin veren amylaasiaktiivisuus), joka on saatu laparosenteesin aikana;

e) akuutin haimatulehduksen laparoskooppiset merkit (katso protokolla IV).

Menetelmät a), b), c) ovat pakollisia OP:n diagnosoinnissa ja d) ja e) (laparoskopia ja laparosenteesi) suoritetaan indikaatioiden mukaan (katso protokolla IV).

2) Rinnakkain akuutin haimatulehduksen diagnoosin kanssa on tarpeen määrittää taudin vaikeusaste (vaikea tai lievä). Tärkein varhainen havaitseminen vaikea haimatulehdus, jonka hoidon tulokset johtuvat suurelta osin sen alkamispäivästä. Vaikealle OP:lle ominaiset merkit ovat seuraavat:

a) kliininen:

peritoneaalinen oireyhtymä;

Epävakaa hemodynamiikka - taky- (> 120 per 1 min) tai bradykardia (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oliguria (alle 250 ml viimeisen 12 tunnin aikana);

Enkefalopatia (letargia tai agitaatio, delirium);

"Iho"-oireiden esiintyminen (kasvojen hyperemia, marmoroituminen jne.);

b) täydellinen verenkuva: - hemoglobiini yli 150g/l;

Leukosytoosi yli 14x109/l;

c) biokemiallinen verikoe:

Glukoosi yli 10 mmol/l;

Urea yli 12 mmol/l;

d) EKG - sydänlihasiskemia tai vakavat aineenvaihduntahäiriöt.

3) Vähintään kahden kohdassa 2 lueteltujen oireiden esiintyminen mahdollistaa vakavan OP:n diagnosoinnin, joka edellyttää lähetteen tehohoitoon. Loput potilaat (ei vaikea haimatulehdus) ovat sairaalahoidossa leikkausosastolla.

4) Voimakas kipuoireyhtymä, jota huumausainekipulääkkeet eivät helpota, nopeasti etenevä keltaisuus, sapen puuttuminen pohjukaissuolessa EGD:n aikana, sappiperäisen verenpaineen merkit ultraäänitietojen mukaan viittaavat pohjukaissuolen suuren papillan (MPD) kiiltyneeseen kiveen. Tässä tapauksessa potilas tarvitsee kiireellisesti palauttavan sapen ja haimamehun kulun, jonka optimaalinen menetelmä on EPST. Kiilakivellä, OBD:llä ja akuutilla haimatulehduksella EPST suoritetaan ilman ERCHRG:tä.

5) Entsymaattisen vaiheen OP:n optimaalinen hoitomuoto on intensiivinen konservatiivinen hoito.

Protokolla ei-vaikean akuutin haimatulehduksen hoitoon

1) Ei-vaikean haimatulehduksen hoitoon riittää perushoitokompleksin suorittaminen:

Mahalaukun sisällön tutkiminen ja imeminen;

Paikallinen hypotermia (kylmä vatsassa);

Analgeetit;

Antispasmodit;

Infuusiohoito tilavuudessa 40 ml per 1 kg potilaan painoa diureesilla 24-48 tunnin ajan.

Perushoitoa on suositeltavaa vahvistaa eritystä estävällä ja antientsymaattisella hoidolla (katso protokolla III).

2) Jos käynnissä olevalla perushoidolla (s. 1) ei ole vaikutusta 6 tuntiin ja vähintään yksi vaikean haimatulehduksen oireista on olemassa (protokolla I s. 2), tulee selvittää vaikea haimatulehdus ja potilas pitää siirrettiin teho-osastolle ja hoidettiin vakavan akuutin haimatulehduksen mukaisesti (protokolla III).

Vaikean haimatulehduksen tehohoitoprotokolla

Pääasiallinen hoitomuoto on intensiivinen konservatiivinen hoito. Yllä oleva vakavan OP:n perushoitokompleksi ei ole tarpeeksi tehokas, ja sitä tulisi täydentää erikoishoitokompleksilla (katso alla). Jälkimmäisen tehokkuus on suurin hoidon varhaisessa alussa (ensimmäiset 12 tuntia taudin alkamisesta). Kirurginen interventio laparotomian muodossa on tarkoitettu vain sellaisten kirurgisten komplikaatioiden kehittymiseen, joita ei voida poistaa endoskooppisilla menetelmillä (tuhoava kolekystiitti, maha-suolikanavan verenvuoto, akuutti suoliston tukos jne.).

Erikoishoito.

1) Eritystä estävä hoito (optimaalinen ajanjakso on sairauden kolme ensimmäistä päivää): - Valittu lääke on sandostatiini (oktreotidi) 100mkgx3r ihonalaisesti; - varalääkkeet - kvamateli (40mgx2r IV), 5-fluorourasiili (5% 5ml IV).

2) Reologisesti aktiivinen hoito (hepariini, reopoliglyukiini, refortan jne.).

3) Plasmahäviön kompensointi (vesi-elektrolyytin korjaus, proteiinihäviöt jne.: yhteensä vähintään 40 ml sopivia infuusioaineita 1 painokiloa kohti; kolloidi- ja kristalloidiliuosten suhde on 1:4).

4) Histoprotection: - anti-entsyymihoito (contrikal - vähintään 50 tuhatta yksikköä, Gordox - vähintään 500 tuhatta yksikköä IV; optimaalinen ajanjakso on taudin ensimmäiset 5 päivää); - antioksidantti- ja antihypoksanttihoito.

5) Detoksifikaatio: - vaikeassa OP:ssa suositellaan kehonulkoisia detoksifikaatiomenetelmiä, joista tehokkain on sarjaterapeuttinen plasmafereesi (BCC:n täydentymisen jälkeen ja endotoksiinisokki puuttuessa), jota seuraa plasmanvaihto (1-3 kertaa 24-48 tunnin välein). , plasman eksfuusion keskimääräinen tilavuus on noin 1 litra ); jokaiseen kehon ulkopuoliseen detoksifikaatioon (suoran plasmafereesin lisäksi) tulee liittää nesteytys ja vesi-suola-aineenvaihdunnan korjaus pakotetussa diureesitilassa; - Detoksifikaatioprosessi vaikeassa OP:ssa voidaan saavuttaa myös evakuoimalla toksisia eritteitä (vatsakalvon ja erityisesti retroperitoneaalisia) vatsaontelon laparoskooppisen (tai laparosenteesin) tyhjennyksen ja retroperitoneaalisen kudoksen laparoskooppisen dekompression aikana (katso standardi IV).

6) Laajakirjoinen antibioottihoito (III-IV-sukupolvien kefalosporiinit tai II-III-sukupolvien fluorokinolonit yhdessä metronidatsolin kanssa).

Laparoskooppisen leikkauksen protokolla

Laparoskopia on indikoitu:

Potilaat, joilla on peritoneaalinen oireyhtymä, mukaan lukien potilaat, joilla on ultraäänimerkkejä vapaasta nesteestä vatsaontelossa;

Tarvittaessa diagnoosin erottaminen muista vatsaontelon sairauksista.

Laparoskooppisen kirurgian tehtävät voivat olla diagnostisia, prognostisia ja terapeuttisia. Jos laparoskopiaa ei ole mahdollista suorittaa, osoitetaan laparosenteesi, joka ratkaisee tehtävät osittain.

Laparoskooppisen leikkauksen tehtävät:

a) akuutin haimatulehduksen diagnoosin vahvistaminen (ja vastaavasti muiden vatsaontelon sairauksien poissulkeminen, ensisijaisesti akuutti kirurginen patologia - suoliliepeen tromboosi jne.); OP:n merkkejä ovat: - poikittaisen paksusuolen suoliliepeen juuren turvotus; - effuusio, jolla on korkea amylaasiaktiivisuus (2-3 kertaa korkeampi kuin veren amylaasiaktiivisuus); - steatonekroosin esiintyminen;

b) vaikean haimatulehduksen merkkien tunnistaminen: - entsymaattisen effuusion verenvuoto (vaaleanpunainen, vadelma, kirsikka, ruskea); - yleiset steatonekroosipesäkkeet; - retroperitoneaalisen kudoksen laaja verenvuotokyllästys, joka ulottuu haiman alueen ulkopuolelle;

Seroosin ("lasimaisen") turvotuksen varmistaminen taudin ensimmäisinä tunteina (etenkin potilaan vakavan yleistilan taustalla) ei sulje pois vaikean haimatulehduksen esiintymistä, koska varhainen laparoskopia ei välttämättä paljasta merkkejä vakavasta haimatulehduksesta, eli tauti voi edetä entisestään.

c) lääketieteelliset tehtävät:

Peritoneaalisen eksudaatin poistaminen ja vatsaontelon tyhjennys;

Retroperitoneaalisen kudoksen laparoskooppinen dekompressio (osoitetaan tapauksissa, joissa verenvuotokyllästys on levinnyt retroperitoneaaliseen kudokseen nousevaa ja laskevaa paksusuolea pitkin alueilla, joilla on suurin vahinko);

Kolekystostomia on tarkoitettu etenevälle sappihypertensiolle, jonka hyperbilirubinemia on yli 100 µmol/l, ja aikaisintaan 24 tuntia intensiivisen hoidon aloittamisen jälkeen;

Kun akuutti haimatulehdus yhdistetään tuhoavaan kolekystiittiin, lueteltujen toimenpiteiden lisäksi on indikoitu kolekystektomia yhteisen sappitiehyen tyhjennyksellä;

Laparoskopia on vasta-aiheinen:

Epävakaa hemodynamiikka (endotoksiinisokki);

Useiden vatsaontelooperaatioiden jälkeen (selkeä vatsan etumaisen seinämän syttymisprosessi ja jättimäiset vatsatyrät).

Protokollat ​​akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon reaktiivisessa vaiheessa

Protokolla peripankreaattisen infiltraatin diagnosointiin ja seurantaan

Reaktiivinen (välivaihe) kestää taudin toisen viikon, ja sille on ominaista aseptisen tulehdusreaktion alkaminen nekroosipesäkkeisiin haimassa ja parapankreaattisessa kudoksessa, jota kliinisesti ilmentää peripankreaattinen infiltraatti (paikallinen komponentti) ja resorptio kuume (tulehduksen systeeminen komponentti). Peripankreaattinen infiltraatti (PI) ja resorptiivinen kuume ovat säännöllisiä merkkejä tuhoavan (vaikean tai keskivaikean) haimatulehduksen reaktiivisesta vaiheesta, kun taas näitä merkkejä ei havaita turvotussa (lievässä) haimatulehduksessa.

1. Kliinisten oireiden (peripankreaattinen infiltraatti ja kuume) lisäksi ADP:n reaktiiviselle vaiheelle on tunnusomaista:

1.1 systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) laboratorioindikaattorit: leukosytoosi siirtymällä vasemmalle, lymfopenia, kohonnut ESR, lisääntyneet fibrinogeenipitoisuudet, C-reaktiivinen proteiini jne.;

1.2 Ultraäänimerkit PI:stä (haiman jatkuva laajentuminen, sen ääriviivojen hämärtyminen ja nesteen ilmaantuminen parapankreaattiseen kudokseen).

2. Peripankreaattisen infiltraatin seuranta koostuu kliinisten ja laboratorioparametrien dynaamisesta tutkimuksesta ja toistuvista ultraäänitutkimuksista (vähintään 2 tutkimusta taudin toisella viikolla).

3. Taudin toisen viikon lopussa haimavyöhykkeen tietokonetomografia on suositeltavaa, koska tähän mennessä suurimmalla osalla potilaista on jokin kolmesta mahdollisesta reaktiivisen vaiheen lopputuloksesta:

3.1 Resorptio, jossa akuutin tulehdusreaktion paikalliset ja yleiset ilmenemismuodot vähenevät.

3.2 Haimanekroosin aseptinen sekvestraatio, jonka seurauksena on haimakysta: PI:n koon säilyttäminen hyvinvoinnin normalisoimisen ja systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) taantuman kanssa jatkuvan hyperamylasemian taustalla.

3.3 Septinen sekvestraatio (märkivien komplikaatioiden kehittyminen).

Protokolla peripankreaattisen infiltraatin hoitoon

Suurimmalla osalla potilaista akuutin haimatulehduksen hoito reaktiivisessa vaiheessa on konservatiivista. Laparotomia ADP:n toisella viikolla tehdään vain kirurgisissa komplikaatioissa (destruktiivinen kolekystiitti, maha-suolikanavan verenvuoto, akuutti suolitukos jne.), joita ei voida poistaa endoskooppisilla menetelmillä.

Lääketieteellisen kompleksin koostumus:

1. Jatketaan perusinfuusio-siirtohoitoa, jonka tarkoituksena on korvata vesi-elektrolyytti-, energia- ja proteiinihäviöitä indikaatioiden mukaan.

2. Lääketieteellinen ravitsemus (taulukko nro 5 kohtalaiselle OP:lle) tai enteraalinen ravitsemustuki (vakava OP).

3. Systeeminen antibioottihoito (kefalosporiinit III-IV sukupolvet tai fluorokinolonit II-III sukupolvet yhdessä metronidatsolin kanssa, varalääkkeet - karbapeneemit).

4. Immunomodulaatio (kaksi ihonalaista tai suonensisäistä Roncoleukin-injektiota 250 000 IU (paino alle 70 kg) - 500 000 IU (paino yli 70 kg) 2-3 päivän välein);

Protokollat ​​akuutin haimatulehduksen diagnosointiin ja hoitoon märkivien komplikaatioiden vaiheessa

Protokolla akuutin haimatulehduksen märkivien komplikaatioiden diagnosoimiseksi

Akuutin tuhoavan haimatulehduksen kliininen muoto septisen fuusio- ja sekvestraatiovaiheessa (kolmas viikko taudin alkamisesta ja enemmän) on infektoitunut haimanekroosi (IP) ja märkivä-nekroottinen parapankreatiitti (GNPP), joiden esiintyvyys vaihtelee.

Kriteerit IP:lle ja SNPP:lle:

1. Märkivän fokuksen kliiniset ja laboratoriooireet:

1.1 Akuutin tulehduksen kliinisten ja laboratorioindikaattoreiden eteneminen ADP:n kolmannella viikolla.

1.2 Akuutit tulehdusmerkit (fibrinogeenin nousu 2-kertaiseksi tai enemmän, korkea C-reaktiivinen proteiini, prekalsitoniini jne.).

2. CT, ultraääni (nestemuodostelmien havainnointiprosessin lisääntyminen, devitalisoituneiden kudosten ja/tai kaasukuplien havaitseminen).

3. Bakterioskopian ja aspiraatin viljelyn positiiviset tulokset saatu hienolla neulapistoksella. Päätös GNPP:n esiintymisestä potilaissa tehdään laboratorio-kliinisen minimin perusteella (lauseke 1.1). Muut ominaisuudet ovat valinnaisia.

Protokolla akuutin haimatulehduksen märkivien komplikaatioiden hoitoon

1. ADP:n märkivien komplikaatioiden yhteydessä on osoitettu kirurgista toimenpidettä, jonka tarkoituksena on sairastuneen retroperitoneaalisen kudoksen puhdistaminen. Kirurgisen toimenpiteen kohteena on märkivä-nekroottinen parapankreatiitti ja/tai infektoitunut haimanekroosi. Interventio sisältää sairastuneen retroperitoneaalisen kudoksen avaamisen, puhdistamisen ja tyhjennyksen. Pääasiallinen märkivien nekroottisten pesäkkeiden kuntoutusmenetelmä on nekrosekvestreektomia, joka voi olla joko yksivaiheinen tai monivaiheinen ja joka toteutetaan sekä perinteisillä että minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä.

2. Leikkauksen jälkeisenä aikana monimutkaista hoitoa suositellaan:

2.1 Enteraalinen ravitsemustuki (putken kautta, joka on työnnetty ohutsuoleen Treitzin nivelsiteellä).

2.2 Systeeminen antibioottihoito indikaatioiden mukaan (antibakteerisen lääkkeen valinta riippuu eristettyjen mikro-organismien herkkyydestä) yhdistettynä dysbakterioosin ja muiden komplikaatioiden ehkäisyyn.

2.3 Immunokorrektio, jonka vaihtoehdot määritetään yksilöllisesti kliinisistä ja laboratorioparametreista riippuen:

Vaikea sepsis ja erityisesti septisen shokin uhka,

Korvaushoito suonensisäisillä immunoglobuliineilla yhdessä hormonien käytön kanssa;

Jatkuvalla ja vakavalla SSVR:llä - antisytokiinihoito (proteaasi-inhibiittorit, efferentit toimenpiteet);

Pienellä ääreisveren lymfosyyttien absoluuttisella määrällä (laskettu kaavalla: leukosyyttien absoluuttinen lukumäärä x lymfosyyttien prosenttiosuus leukosyyttikaavassa / 100%) - sytokiinihoito ronkoleukiinilla annoksella 250 000 - 1 000 000 yksikköä, kunnes indikaattori palautuu ( keskimäärin 2-5 injektiota).