Määritelmä

Steriilit liuokset, jotka sisältävät useita tai kaikkia elämän kannalta välttämättömiä ravintoaineita, voivat päästä kehoon suoneen työnnetyn neulan kautta. Tämä toimenpide voi olla sekä väliaikainen että pitkäaikainen.

Kohde

Jotkut ihmiset eivät saa tarpeeksi kivennäisaineita ruoasta tai eivät voi syödä itse sairauden, leikkauksen tai onnettomuuden vuoksi. Niitä ruokitaan suonensisäisesti tiputtamalla tai katetrilla. Tiporeita käytetään useita tunteja ja ne auttavat palauttamaan kehon nestetasapainon leikkauksen tai virussairauden jälkeen.

Ihmiset, joilla on vakavia ja pitkäaikaisia ​​sairauksia, tarvitsevat suonensisäistä ravintoa kattaakseen kivennäisainetarpeensa kuukausiksi ja joskus vuosiksi. Tällaiset potilaat saattavat tarvita pysyvän suonensisäisen järjestelmän. Erityinen katetri työnnetään ihon alle subclavian laskimoon. Liuos joutuu pitkään suoraan vereen. Katetrin oikea sijoitus tarkistetaan röntgensäteillä.

Varotoimenpiteet

Kuvaus

Suonensisäistä ravitsemusta on kahta tyyppiä (ravitsemus ei ruoansulatuskanavan, vaan suonen kautta). Osittainen ateriat määrätään lyhyt aika kattaa tiettyjen ravintoaineiden puutteen ja on vain lisä potilaan tavanomaiseen ruokavalioon. Täysravinto on tarkoitettu ihmisille, jotka eivät pysty syömään normaalisti, mutta tarvitsevat ravintoaineita. Molempia suonensisäistä ravintoa voidaan käyttää sekä lääketieteellisessä laitoksessa että kotona. Toisessa tapauksessa keskus laskimokatetri asennetaan sairaalaan, ja itse ruoka tarjotaan kotona.

Heikko steriili vesiliuokset natrium (suola) tai glukoosi (sokeri) kaadetaan pulloihin tai tiiviisiin muovipusseihin, jotka kiinnitetään telineeseen potilaan sängyn viereen. Muita kivennäisaineita (kalium, kalsium, vitamiinit ja lääkkeet) voidaan ruiskuttaa suoraan pakkaukseen ruiskulla. Varastoliuokset täydentävät kehon neste-, kalori- ja elektrolyyttitarpeita vain lyhyeksi ajaksi. Jos potilas tarvitsee keinotekoista ravintoa yli muutaman päivän ajan, liuokseen lisätään lisäaineita (esimerkiksi proteiineja ja rasvoja). Tarkka annostus riippuu potilaan iästä, terveydentilasta ja muista yksilöllisistä tekijöistä.

Valmistautuminen suonensisäiseen ravitsemukseen

Keinotekoisen ravitsemuksen (lisäaineet ja lääkkeet) liuoksen koostumuksen määrää lääkäri. Hän myös määrittelee ruokinnan normit. Liuokset valmistetaan lääkärin valvonnassa terveysstandardien mukaisesti bakteerikontaminaation estämiseksi. Pakkauksessa tulee mainita liuoksen komponenttien luettelo ja määrä. Pistoskohdan iho on desinfioitava. Neulan siirtymisen välttämiseksi se kiinnitetään iholle laastarilla.

Kotona liuos tulee säilyttää jääkaapissa. Ennen käyttöä se lämmitetään huoneenlämpötilaan. Pakkauksessa tulee mainita viimeinen käyttöpäivä ja säilyvyys.

Palaa normaaliin syömiseen

Potilaiden, joita on ruokittu suonensisäisesti yli muutaman päivän ajan, tulee sopeutua normaaliin ravinnonsaantiin lisäämällä ruokia asteittain ruokavalioon. Kun neula on poistettu suonesta, haava tulee tarkistaa verenvuodon tai infektion varalta.

Kotona on tärkeää pitää katetri puhtaana ja vaihtaa sidos vähintään kerran viikossa. Sinun tulee myös kiinnittää huomiota pistoskohdan punoituksen, tulehduksen ja vuodon esiintymiseen. Raajojen turvotus osoittaa ravitsemuksellisen epätasapainon olemassaolon.

Mahdolliset riskit

Suonensisäisellä ravitsemuksella on infektioriski neulan työntökohdassa. Pitkään keinotekoista ravintoa saavilla potilailla on mahdollisuus levitä infektio koko kehoon. Suonensisäinen ravintoliuos ei aina sisällä riittävästi välttämättömiä ravintoaineita, joten niiden epätasapaino tai puutos on mahdollinen. Jos neula on löysällä, liuos voi päästä ympäröivään kudokseen suonen sijaan ja aiheuttaa paiseen. Suonensisäistä ravintoa saavat potilaat tarvitsevat jatkuvaa seurantaa. Tämä on erityisen tärkeää kotona, jossa on suuri infektioriski katetrin kohdalla, korkea verensokeritaso ja alhainen kaliumtaso (potilaan henkeä uhkaavat olosuhteet).

Perustermit

Jatkuva suonensisäinen ravitsemus keskuslaskimokatetrin kautta kotona.

Ravinteet eivät pääse ruoansulatuskanavaan, vaan laskimoon, ja sitten ne kulkeutuvat veren mukana koko kehoon.

Osittainen parenteraalinen (laskimonsisäinen) ravitsemus

Täydellinen parenteraalinen (laskimonsisäinen) ravitsemus

Liuosta, joka sisältää kaikki tarvittavat ravintoaineet, mukaan lukien proteiinit, rasvat, hiilihydraatit, vitamiinit ja kivennäisaineet, ruiskutetaan suoneen usean tunnin mittaisina kurssein. Parenteraalinen kokonaisravinto on täysin tasapainoinen ruokavalio, joka tarjoaa ravintoaineiden lähteen henkilöille, jotka eivät pysty saamaan niitä tavanomaisella tavalla.

Osittainen parenteraalinen ravitsemus. Terveysruoka annetaan suonensisäisesti, mikä täydentää suun kautta otettavaa ruokaa ja tarjoaa vain murto-osan päivittäisestä tarpeesta. Monet sairaalapotilaat saavat glukoosi- tai aminohappoliuoksia tällä tavalla osana tavallista hoitoaan.

Täydellinen parenteraalinen ravitsemus. Ravinteiden suonensisäinen annostelu, joka täyttää niiden päivittäiset tarpeet täysin. Ääreislaskimot voidaan käyttää tähän tarkoitukseen vain lyhyen aikaa; lisäämällä suuria määriä tiivistettyjä liuoksia (positiivisen energia- ja typpitasapainon ja asianmukaisen nesteen saannin varmistamiseksi) nämä suonet trombosoituvat helposti. Siksi pääsääntöisesti Parenteraalinen kokonaisravinto annetaan keskuslaskimoiden kautta. Pitkäaikaisen parenteraalisen kokonaisravitsemuksen lisäksi sairaalassa monet potilaat, joilla on toimintahäiriö ohutsuoli voi nyt saada parenteraalista ravintoa kotona ja elää suhteellisen terveellistä elämäntapaa.

Indikaatioita. Vakavasta aliravitsemuksesta kärsivien potilaiden valmistaminen kirurginen leikkaus, sädehoitoa tai kemoterapiaa syövän hoitoon sekä ravinnon tarjoamista näiden toimenpiteiden jälkeen. Sairastuvuus ja kuolleisuus suuren leikkauksen, vakavien palovammojen ja useiden murtumien, erityisesti sepsiksen komplisoimien, jälkeen vähenevät; nopeuttaa kudosten korjausta ja tehostaa immuunipuolustus. Pitkäaikainen kooma ja anoreksia vaativat usein täydellistä parenteraalista ravintoa intensiivisen enteraalisen ruokinnan jälkeen alkuvaiheessa. Se on usein hyödyllinen olosuhteissa, jotka vaativat täydellistä suolen lepoa (kuten joissakin Crohnin taudin vaiheissa, haavainen paksusuolitulehdus, vaikea haimatulehdus), johon liittyy lasten maha-suolikanavan häiriöitä (kuten synnynnäisiä epämuodostumia ja pitkittynyt epäspesifinen ripuli).

Metodologia. Liuokset valmistetaan aseptisissa olosuhteissa laminaarivirtauskaapissa, jossa on ilmasuodatus. Katetrin asettaminen sisään keskuslaskimo ei voida suorittaa kiireellisesti - tämä toimenpide vaatii täydellistä aseptista ja erityisolosuhteita. Yleensä he käyttävät subklavialaista laskimoa, johon asetetaan erityiset katetrit. katetrin läpi ihonalainen kudos rintakehän seinämä poistetaan subclavian pistokohdan yläpuolelta. Katetrin kärjen oikea sijainti (asetuksen tai uudelleenasetuksen jälkeen) varmistetaan rintakehän röntgenkuvauksella. TPN-katetria ei saa käyttää mihinkään muuhun tarkoitukseen. Ulompi putki tulee vaihtaa joka aamu, kun ensimmäinen liuossäiliö on kytketty. Suodattimien sisällyttämistä järjestelmään ei suositella. Tarvitaan myös erityisiä okklusiivisia sidoksia, jotka vaihdetaan 48 tunnin välein ottaen huomioon kaikki aseptisuus- ja steriiliysvaatimukset.

Liuoksia esitettäessä on noudatettava useita varotoimia. parenteraalinen ravitsemus aloita hitaasti, jotta 50 % potilaan arvioiduista tarpeista täytetään alun perin. Nestetasapainoa ylläpidetään 5-prosenttisella glukoosiliuoksella. Energian ja typen lähteitä annetaan samanaikaisesti. Tavallinen insuliini lisätään suoraan ravintoliuokseen; jos verensokeri on normaali (70-110 mg% tyhjään mahaan), yksinkertaisen insuliinin alkupitoisuus otetaan yleensä 5-10 IU / l glukoosipitoisuudella ravintoliuoksessa 25%. . Edellyttää reaktiivisen hypoglykemian estämistä, joka ilmenee sen jälkeen, kun korkea glukoosipitoisuus on lopetettu.

Liuoksen koostumus. Käytetään erilaisia ​​koostumuksia. Potilaille, joilla on tiettyjen elinten vajaatoiminta, tarvitaan erityisiä modifioituja ratkaisuja. Munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa aminohappokoostumuksen muutokset ovat erityisen tärkeitä, sydämen vajaatoiminnassa tilavuuden (nesteen) rajoitus; klo hengitysvajaus on välttämätöntä välttää lisääntynyttä hiilidioksidin (CO2) muodostumista, joka saavutetaan tarjoamalla "ei-proteiinia" kaloreita rasvaemulsioista. Lapsilla on erityisiä ravitsemustarpeita; lisäksi ne eivät ehkä siedä hyvin rasvaemulsioita.

havainto. On tehtävä päivittäin yleinen analyysi veri ja mittaa kehon paino; urean, glukoosin (useita kertoja päivässä stabiloitumiseen asti) ja elektrolyyttien tasot; veren kaasut; tarkka nestetasapaino; päivittäinen diureesi. Kun potilaan tila on vakiintunut, nämä testit voidaan suorittaa paljon harvemmin. Maksakokeet tulee ottaa kahdesti viikossa, plasman proteiinipitoisuus, protrombiiniaika, plasman ja virtsan osmolaarisuus sekä kalsium-, magnesium- ja fosfaattitasot tulee määrittää (ei mittaa glukoosi-infuusion aikana!). Tulokset kirjataan erityiselle kortille. 2 viikon välein ravitsemustilan arviointi toistetaan ja komplementtikomponentti C3 määritetään.

Komplikaatiot voi olla metabolista (liittyy ravinneseoksen koostumukseen) ja ei-metabolista (metodologisten virheiden vuoksi). Usein komplikaatioiden pelko estää täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen käytön. Integroidulla lähestymistavalla komplikaatioiden esiintyvyys ei ylitä 5%.

metaboliset komplikaatiot. Huolellinen insuliinin seuranta ja annostelu välttää hyperglykemian ja hyperosmoottisen oireyhtymän.

Hypoglykemia aiheuttaa äkillisen väkevien glukoosiliuosten jatkuvan infuusion lopettamisen. Hoito koostuu 5-10 % glukoosiliuos infusoinnista ääreislaskimoihin 24 tunnin ajan ennen uudelleenruokintaa keskuslaskimon kautta.

Elektrolyyttien ja mineraalien epätasapaino veren seerumissa tulee havaita toistuvilla testeillä jo ennen esiintymistä kliiniset oireet. Hoito sisältää annettavien liuosten koostumuksen asianmukaisen muuttamisen tai (tarvittaessa kiireellisempi korjaus) haluttujen liuosten infuusion ääreislaskimo.

Pitkäaikainen täysi parenteraalinen ravitsemus kehittyy todennäköisimmin vitamiinien ja hivenaineiden puute. Täydellisen parenteraalisen ravinnon aikana esiintyy usein lisääntymistä veren ureatypen taso, mahdollisesti johtuen hyperosmoottisesta dehydraatiosta, joka yleensä kompensoituu tuomalla vapaata vettä (5 % glukoosiliuoksen muodossa) ääreislaskimon kautta. Tällä hetkellä saatavilla olevilla aminohapporatkaisuilla hyperammonemia ei ole kauhea aikuisilla, mutta lapsilla voi olla oireita, kuten uneliaisuutta, lihasnykistymistä ja yleistyneitä kouristuksia; tämän tilan korjaaminen vähennetään arginiinin lisäannolla kokonaisannoksena 0,5-1,0 mmol/kg/vrk. Joissakin tapauksissa kehittyy pitkäaikainen täysi parenteraalinen ravitsemus metabolinen luusairaus johon liittyy voimakas nivelkipu, kipu jaloissa ja selässä; se liittyy D-vitamiinin metaboliitin, nimittäin 1,25-(OH)2D:n, tason laskuun veren seerumissa. Ainoa tunnettu hoito on tilapäinen tai pysyvä täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen lopettaminen.

Tällaisen ravinnon alussa on myös usein maksan toimintahäiriö, ilmenee transaminaasi-, bilirubiini- ja alkalisen fosfataasin pitoisuuksien nousuna veressä, mutta yleensä nämä muutokset ovat lyhytaikaisia. Tämä komplikaatio havaitaan potilaan säännöllisen seurannan aikana. Näiden parametrien myöhäinen tai jatkuva kohoaminen voi johtua aminohappojen infuusiosta, ja kehon proteiinin saantia tulee vähentää.

Suurentunut ja kipeä maksa osoittavat rasvan kertymistä; Samalla sinun on vähennettävä hiilihydraattikuormaa. Joskus (yleensä alkuvaiheessa) rasvaemulsioihin ilmenee reaktioita, jotka ilmenevät hengenahdistuksena, ihona allergiset reaktiot, pahoinvointi, päänsärky, selkäkipu, hikoilu ja huimaus. Ohimenevää hyperlipidemiaa voi esiintyä erityisesti munuaisten ja maksan vajaatoiminnassa. Myöhäisiä reaktioita rasvaemulsioihin ovat maksan suureneminen, maksaentsyymien lievä kohoaminen, pernan suureneminen, trombosytopenia, leukopenia ja hengitystoiminnan muutokset, erityisesti keskosilla, joilla on hyaliinikalvosairaus. Näissä tapauksissa rasvaemulsioiden väliaikainen tai pysyvä poistaminen voi auttaa.

ei-metaboliset komplikaatiot. Yleisin ilmarinta ja hematoomat, mutta vaurioita muihin rakenteisiin ja ilmaembolia. Ennen liuosten käyttöönottoa rintakehän röntgenkuvauksessa on varmistettava, että katetrin kärki on oikeassa asennossa yläonttolaskimossa. Katetrin väärään sijaintiin liittyvien komplikaatioiden esiintyvyys ei saa ylittää 5 %.

Yleisimmät vakavat komplikaatiot ovat tromboembolia ja sepsis, liittyy katetrointiin. Jälkimmäisen aiheuttavat yleensä Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ja Enterobacter. Täydellisen parenteraalisen ravinnon aikana lämpötila on mitattava järjestelmällisesti. Jos lämpötila pysyy koholla 24-48 tuntia eikä muita kuumeen syitä löydy, liuosten antaminen keskuskatetrin kautta tulee lopettaa. Ennen kuin poistat katetrin suoraan siitä ja sen sijainnista, sinun on otettava verta viljelyä varten. Katetrin poistamisen jälkeen katkaise 5-7 cm sen päästä steriilillä skalpellilla tai saksilla ja lähetä se laboratorioon kuivassa steriilissä putkessa bakteeri- ja sieniviljelmien rokottamista ja analysointia varten. Tapauksissa, joissa suuren päivittäisen energiatarpeen vuoksi on tarpeen ruiskuttaa suuria määriä nestettä, se on mahdollista äänenvoimakkuuden ylikuormitus. Potilas tulee punnita päivittäin; yli 200-250 g/vrk painonnousu viittaa tilavuusylikuormitukseen ja päivittäistä nesteen saantia tulee vähentää.

Ed. N. Alipov

"Mikä on parenteraalinen ravitsemus" - artikkeli osiosta

Tavanomaiset indikaatiot täydelliselle parenteraaliselle ravitsemukselle (TPN) ovat merkittävä ohutsuolen tai paksusuolen toimintahäiriö, niiden tukkeutuminen tai yläpuolella olevan maha-suolikanavan tukos. Näiden epäsuotuisten olosuhteiden oletetaan jatkuvan vähintään 7 päivää.

Erityiset indikaatiot

hillitön oksentelu- vaikeassa akuutissa haimatulehduksessa, raskauden ensimmäisen puoliskon toksikoosissa, kemoterapiassa.

vaikea ripuli tai heikentyneen imeytymisen oireyhtymä (ulosteen tilavuus yli 500 ml). Sitä havaitaan vakavassa akuutissa suolistotulehduksessa, graft-versus-host -taudissa, vakavissa sprue- tai sprue-tyyppisissä tiloissa, lyhyen suolen oireyhtymässä (alle 50-60 cm suolistoa), säteilysuolitulehduksessa, johon liittyy kehon painon menetys.

Vakava ruokatorven limakalvojen tulehdus / mukosiitti / esofagiitti- kemoterapian kanssa, siirrännäinen isäntä vastaan ​​-sairaus.

Ileus (paralyyttinen ileus)- vakavan trauman/suuren vatsan leikkauksen yhteydessä, kun enteraalista ravintoa, mukaan lukien jejunostoman kautta tapahtuvaa ruokintaa, ei voida käyttää vähintään 7 päivään.

Ohut- tai paksusuolen tukos- klo pahanlaatuiset kasvaimet, tarttuva sairaus, tarttuvat taudit, pseudo-tukos.

Preoperatiivinen ajanjakso- vain vakavan aliravitsemuksen yhteydessä. Muissa tapauksissa kirurginen interventio ei pidä lykätä.

Parenteraalinen ravitsemus leikkauksen aikana on suhteellisen vasta-aiheista. Tällaisen ravitsemustuen tehokkuutta ei ole todistettu. Lisäksi leikkauksen aikana aiheutuneiden nestehäviöiden nopea korvaaminen saattaa olla tarpeen, mikä johtaa vahingossa ravinneseosten infuusionopeuden lisääntymiseen. Jälkimmäinen seikka voi johtaa vakaviin seurauksiin vakavien aineenvaihdunta- ja/tai elektrolyyttihäiriöiden muodossa.

Täydellistä parenteraalista ravitsemusta ei suositella seuraavissa tapauksissa: 1) jos maha-suolikanavan tila mahdollistaa ravinneseosten riittävän imeytymisen; 2) parenteraalisen ravitsemuksen odotetun keston ei odoteta ylittävän 7 päivää; 3) joilla on vähäisiä ravitsemustilan häiriöitä preoperatiivinen ajanjakso; 4) jos potilas tai hänen virallinen huoltajansa kieltäytyy jyrkästi; 5) jos parenteraalinen ravitsemus ei paranna sairauden ennustetta. Lisäksi ravitsemustuen tehokkuutta tulee arvioida ensimmäisen 24 tunnin aikana, ei 7 päivän kuluttua.

Parenteraalinen keskusravitsemus (CPP)

Useimmilla parenteraalisilla ravitsemusliuoksilla on korkea osmolaliteetti (yli 900 mosmol/kg). Flebiitin välttämiseksi infuusio suoritetaan suurissa suonissa, joissa veren virtausnopeus on suuri. Katetrin kärki tulee asettaa ylempään tai alempaan onttolaskimoon.

Infektioriskin vähentämiseksi parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettua keskuslaskimokatetria ei tule käyttää muihin tarkoituksiin (lääkehoitoon, verinäytteenottoon jne.).

Perifeerinen parenteraalinen ravitsemus

Sitä käytetään vain lyhytaikaiseen hoitoon (enintään 7-10 päivää), jolloin suurin osa ravitsemuksellisista tarpeista voidaan tyydyttää enteraalisesti. Indikoitu lievään proteiinin puutteeseen. Tämä tarjoaa proteiinia säästävän vaikutuksen.

Hypertonisten liuosten käyttöönotto johtaa väistämättä tromboflebiitin kehittymiseen. Siksi glukoosipitoisuus ei saa koskaan ylittää 10 % eikä osmolaliteetti koskaan ylittää arvoa 900 mosmol/kg.

Tromboflebiitin estämiseksi 10 mg hydrokortisonia ja 1000 IU hepariinia tulee lisätä 1 litraan nestettä. On osoitettu, että hepariinin aiheuttama trombosytopenia tällaisissa olosuhteissa on harvinaista.

Flebiitin välttämiseksi on kiellettyä ruiskuttaa parenteraalisia ravitsemusliuoksia ja suonensisäisiä lääkkeitä (asikloviiri, aminoglykosidit, amfoterisiini, erytromysiini, vankomysiini, suuria annoksia penisilliiniä, fenytoiinia, kaliumvalmisteita) samaan laskimoon.

Intradialysis parenteraalinen ravitsemus

Intradialysis parenteraalista ravintoa (IPN) käytetään vain kroonista hemodialyysihoitoa saavilla potilailla, joiden luonnollinen ruokavalio on riittämätön ja enteraalinen tai sentraalinen parenteraalinen ravitsemus on mahdotonta. Heinäkuusta 1987 lähtien DPP:tä on käytetty vain tiukoilla indikaatioilla. Yhden tai useamman parenteraalisen ravitsemuksen diagnostisen indikaation lisäksi sairaushistoriassa tulee näkyä seuraavat tekijät: riittämätön ruokavalio, yli 10 %:n kuivapainon menetys, rasvan ja lihasten häviäminen sekä seerumin albumiinipitoisuuden lasku veressä .

Parenteraalinen ravitsemus on turvallista kohtuullisilla infuusionopeuksilla ja jatkuvalla seurannalla. Tavallinen infuusiotilavuus on 1 litra ja sisältää 7 kcal/kg (hiilihydraattien takia), 1,6 g/kg rasvaemulsioita ja 0,22 g/kg aminohappoja. Vaikean hyperglykemian välttämiseksi infuusion alkunopeus ei saa ylittää 150 ml/h. Parenteraalisen ravinnon nopeutta lisätään asteittain ja koko tilavuus annetaan neljän tunnin hemodialyysin aikana. Rasvapitoisuutta lisäämällä voidaan välttää hyperglykemia, vaikka triglyseridien ylikuormitus ei ole myöskään toivottavaa. Välttämättömien aminohappojen liuosten etua ei-välttämättömien ja välttämättömien aminohappojen seokseen verrattuna ei ole todistettu. Verensokerin valvonta suoritetaan säännöllisesti DPP:n aikana sekä 30 ja 60 minuuttia sen päättymisen jälkeen. Tämä mahdollistaa reaktiivisen hypoglykemian havaitsemisen, joka voi olla henkeä uhkaavampi kuin hyperglykemia. On suositeltavaa, että potilas juo makeutettua appelsiinimehua tai mitä tahansa makeaa juomaa 20-30 minuuttia infuusion päättymisen jälkeen.

Vasta-aiheet

Parenteraalinen ravitsemus on vasta-aiheinen potilaille, joilla on epävakaa hemodynamiikka (hypovolemia, kardiogeeninen tai septinen sokki), vaikea keuhkopöhö tai nesteylikuormitus, anuria (ilman dialyysiä), vaikeita aineenvaihdunta- ja elektrolyyttihäiriöitä. PP:n hyperhydraation tapauksessa tulee käyttää konsentroituja liuoksia.

Sivu 8/14

41 parenteraalinen ravitsemus

Toiveet täydellisestä parenteraalisesta ravitsemuksesta (TPN) eivät tällä hetkellä ole perusteltuja täydellisten lääkkeiden puutteen vuoksi suonensisäinen anto ja enteraalisen ravinnon edut. Tämä luku keskittyy PFR:n päänäkökohtiin, mukaan lukien PFR-järjestelmän luomisen periaatteet ja eräät sen komplikaatiot.

KÄYTTÖAIHEET PARENTERAALISEEN RUOKITUKSEEN

PPP:n käyttöaiheita ovat kaikki sairaudet ja patologiset tilat, joihin liittyy maha-suolikanavan orgaaninen tai toiminnallinen vajaatoiminta. Useimmiten tämä tilanne esiintyy suolitukoksen ja iskemian yhteydessä. On korostettava, että TPN:ää ei tulisi koskaan määrätä ainoana keinotekoisena ravitsemuksena potilaille, joilla on toimintakykyinen suolisto, erityisesti anorexia nervosa ja syövästä johtuva kakeksia.

SUOLLISTEN ÄÄNIÄ

Vatsan kuuntelu peristalttisten äänien varalta voi olla harhaanjohtavaa, koska suolen äänien puuttuminen ei tarkoita suolen toiminnan puuttumista. Suolistoääniä esiintyy, kun ilma liikkuu suolistoputkea pitkin. Suurin osa äänistä tulee mahasta ja paksusuolesta. Ohutsuoli, ravinteiden absorptioalue, on yleensä hiljainen, koska se ei sisällä ilmaa. Siksi peristalttisten äänien ja suoliston absorptiokapasiteetin välillä ei ole korrelaatiota. Itse asiassa ohutsuoli jatkaa toimintaansa suurimman osan jälkeen kirurgiset toimenpiteet, lukuun ottamatta aorttaleikkauksia ja tietyntyyppisiä resektioita, huolimatta siitä, ettei melua ole ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen. Tästä syystä peristalttisia ääniä ei pidä ottaa huomioon määritettäessä indikaatioita TPN:lle.

RATKAISUT PPP:lle

Kasvinsuojeluaineissa käytetään kolmea pääryhmää: glukoosi, triasyyliglyseroli ja aminohapot. Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetut valmisteet sisältävät näiden aineiden liuoksia. PPP:n kanssa on välttämätöntä yhdistää lääkkeet siten, että ne täyttävät täysin energian ja muovin tarpeet ja ylläpitävät normaalia aineenvaihduntaprosessia potilaan kehossa.

Taulukko 41-1

Glukoosiliuokset

Liuospitoisuus, (%)		Energia-arvo, kcal/l	Osmolaarisuus, (mOsm/l)

GLUKOOSILIUOKSET

Glukoosiliuosten pitoisuus voi olla 10 - 70 % (taulukko 41-1). Koska glukoosi ei ole voimakas energianlähde (3,4 kcal/g glukoosille vs. 9 kcal/g rasvalle), energiatarpeen tyydyttämiseksi tulee käyttää tiivistettyjä liuoksia. Tämän seurauksena TPN:ssä käytetyt glukoosiliuokset ovat hypertonisia. Ne tulee pistää suuriin keskuslaskimoihin.

Aminohappoliuokset

Kuten tiedät, mikä tahansa proteiini voidaan korvata sen sisältämien aminohappojen liuoksella. Klinikalla käytettävät liuokset sisältävät yleensä yhtä suuret määrät välttämättömiä ja ei-välttämättömiä aminohappoja. Tällaisten liuosten pitoisuus vaihtelee 3 - 10 %. Erittäin tiivistetyt liuokset on tarkoitettu aikuisille potilaille, jotka tarvitsevat TPN:ää. Kaikki liuokset ovat hyperosmolaarisia. Ääreislaskimoihin voidaan kuitenkin ruiskuttaa myös 3-prosenttinen aminohapposeos.

Modifioidut aminohapposeokset on tarkoitettu käytettäväksi erityisissä kliinisissä tilanteissa. Tab. 41-2 sisältää tietoja erityinen koostumus suositellaan potilaille, joilla on maksaenkefalopatia (verrattuna tavanomaiseen 7-prosenttiseen aminohappoliuokseen). Maksan vajaatoimintaan tarkoitettu seos sisältää runsaasti haaraketjuisia aminohappoja (leusiini, isoleusiini ja valiini) ja vähän aromaattisia aminohappoja (fenyylialaniini, tyrosiini ja tryptofaani). Lääke kehitettiin sen teorian mukaisesti, että hepaattinen enkefalopatia johtuu aromaattisten aminohappojen ylimäärästä ja kiertävien aminohappojen, joissa on haarautunut sivuketju, puute. Muut erikoisseokset on tarkoitettu munuaisten vajaatoimintapotilaille ja sisältävät runsaasti välttämättömiä aminohappoja, jotka voivat ehkäistä atsotemiaa jossain määrin, koska niiden hajoamisen aikana muodostuu vähemmän ureaa kuin ei-välttämättömien aminohappojen hajoamisen aikana.

GLUKOOSI- JA AMINOHAPPOJEN SEOKSET

Glukoosin ja aminohappojen liuokset sekoitetaan yhtä suuressa määrin (yleensä 500 ml kutakin). Tällaiset liuokset nimetään kunkin niiden alkuperäisen pitoisuuden mukaan, ei lopullisen pitoisuuden mukaan.

Indeksi	Aminosiini (7 % liuos)	Hepatamiini (8 % liuos)	Aminoplasmal Hepa (10 % liuos)
Osmolaarisuus, mosm/l
Haaraketjuiset aminohapot
Isoleisiini
Aromaattiset aminohapot
Fenyylialaniini
tryptofaani
metioniini

* Voimassa Venäjällä.

jos 500 ml 50 % glukoosiliuosta (D50) lisätään 500 ml:aan 10 % aminohappoliuosta (A10), niin tuloksena olevaa seosta kutsutaan nimellä A10-D50 huolimatta siitä, että liuoksen lopullinen pitoisuus on A5-D25.

Tämä lähestymistapa on joskus hämmentävä, mutta on muistettava milloin tarkka määritelmä kunkin seoksen ominaisuudet kasvinsuojeluaineiden osalta. Esimerkiksi 1 litra A10-D50-liuosta sisältää 250 g glukoosia ja 850 proteiinitonta kilokaloria (3,4 kcal x 250 g), kun taas 1 litrassa D50-liuosta on 1700 kcal (johtuen kaksinkertaisesta määrästä).

RASVAEMULSIOT

Lipidit annetaan tavallisesti emulsioiden muodossa, jotka on valmistettu puhdistetusta öljystä tai luonnonvaraisesta sahramiöljystä. Tällaiset emulsiot sisältävät runsaasti linolihappoa (välttämätön rasvahappo, jota ei syntetisoidu ihmiskehossa ja joka toimii arakidonihapon esiasteena). Kaupallisten rasvaemulsioiden pitoisuus on 10 ja 20 % ja lämpöarvo 1 ja 2 kcal/ml, vastaavasti. Joidenkin kokoonpano on esitetty taulukossa. 41-3. On korostettava, että kunkin liuoksen osmolaarisuus on lähellä plasman osmolaarisuutta. Tämä mahdollistaa niiden antamisen ääreislaskimoihin, jolloin vältetään keskuslaskimokatetrointiin liittyvä tarpeeton riski.

Nämä liuokset annetaan infuusiona 250-500 ml nopeudella 50 ml/h. Öljyhiukkaset (pallot), joiden koko vastaa ihmisen veren kylomikronien kokoa, jotka tulevat verenkiertoon, poistetaan siitä aikaisintaan 8-10 tunnin kuluttua, joten on suositeltavaa suorittaa enintään yksi infuusio päivässä. Rasvaemulsioita ei voi sekoittaa glukoosi- ja aminohappoliuoksiin, koska rasva ei liukene niihin. Rasvaemulsioita voidaan kuitenkin infusoida samanaikaisesti glukoosi- ja aminohappoliuosten kanssa käyttämällä Y-letkutippua; jokainen lääke ruiskutetaan erilliseen järjestelmän haaraan.

Taulukko 41-3

Kaupalliset rasvaemulsiot

Emulsio (rasvapitoisuus)	Lipozin 10% Wild Saffron Oil	Intralipid* 10 % soijaöljy	Lipofundin* MCT/LCT 10 % soijaöljy	Intralipid* 20 % soijaöljy	Lipofundin* MCT/LCT 20 % soijaöljy
Rasvahappo, %
Linoleeni
Oleic
Linoleeni
palmiittinen
Keskipitkäketjuiset rasvahapot, %
Kaloripitoisuus, kcal/ml
Osmolaarisuus, mosm/l

* Voimassa Venäjällä

Rasvaemulsioiden korkeasta energiaarvosta huolimatta niitä käytetään ensisijaisesti välttämättömien aineiden puutteen ehkäisyyn rasvahapot. Tämä tavoite voidaan saavuttaa infusoimalla 500 ml 10 % rasvaa sisältävää emulsiota kahdesti viikossa, vaikka tämä hoito-ohjelma tarjoaa vain 5-10 % ihmisen kokonaisenergiantarpeesta. Jos potilaalle näytetään merkittävä määrä hiilihydraatteja energiantarpeen tyydyttämiseksi, esimerkiksi diabeteksessa, rasvaemulsioilla voidaan kattaa jopa 60 % TPN:n energiakustannuksista.

LISÄAINEET

On olemassa kaupallisia valmisteita, jotka sisältävät elektrolyyttejä, vitamiineja, hivenaineita, joita voidaan lisätä suoraan glukoosi- ja aminohappoliuoksiin. Taulukossa. 41-4 esitetään kaksi tällaista lisäainetta, joista ensimmäinen sisältää elektrolyyttejä ja toinen hivenaineita.

ELEKTROLYYTIT

Kaupalliset elektrolyyttiseokset sisältävät natriumia, kaliumia, magnesiumia, kalsiumia ja fosforia määrinä, jotka ovat noin puolet terveen ihmisen päivittäisestä tarpeesta. Yksikkötilavuus elektrolyyttiliuosta lisätään jokaiseen litraan glukoosin ja aminohappojen seosta, joten 2 l/vrk TPN:ssä kompensoi terveen ihmisen päivittäisen elektrolyyttihäviön. Potilaat osastoilla tehohoito jolle on ominaista liiallinen elektrolyyttihäviö. Tässä suhteessa heidän pitäisi saada enemmän elektrolyyttejä. Valmistajat lisäävät elektrolyyttejä joihinkin kiteisten aminohappojen liuoksiin. Tämä seikka on otettava huomioon määrättäessä elektrolyyttejä lisäaineiksi.

VITAMIINIT JA MIKROELEMENTIT

Joka päivä glukoosi- ja aminohappoliuoksia sisältäviin pulloihin on lisättävä tavallinen monivitamiinivalmiste. K-vitamiini ei sisälly sen koostumukseen, se tulee antaa erikseen (5 mg / vrk). Tehohoidon osastoilla olevien potilaiden päivittäistä vitamiinin tarvetta ei ole määritetty, joten niiden päivittäinen anto tavanomaisina annoksina ei sulje pois hypovitaminoosin mahdollisuutta.

Taulukko 41-4

Elektrolyytit ja hivenaineet lisäaineina

Elektrolyytit (per 20 ml)		Hivenaineet (per 1 ml)
Natrium (asetaattina)
		Mangaani

Hivenaineseokset sisältävät yleensä sinkkiä, kuparia, mangaania ja kromia, kuten taulukossa esitetty valmiste. 41-4. Sekä vitamiinien että hivenaineiden tarvetta tehohoidossa olevilla potilailla ei tunneta. Siksi niiden antaminen normaaleina annoksina ei välttämättä aina ehkäise hivenravinteiden puutteen kehittymistä.

PARENTERAALISEN RUOKITUKSEN VAIHEET

Seuraava toimintosarja on yksi menetelmistä IFR-tilan luomiseksi, joka on esitetty taulukossa. 41-5. Laskelma tehtiin potilaalle, jonka paino oli 70 kg, ilman uupumuksen merkkejä.

VAIHE 1: POTILAAN PÄIVITTÄISTEN TARPEIDEN MÄÄRITTÄMINEN

Ensimmäinen tehtävä on määrittää päivittäinen proteiinin ja energian tarve. Menetelmät tämän tekemiseen on kuvattu luvussa 39. Meidän tapauksessamme energiantarve tulisi määrittää nopeudella 25 kcal/kg ja proteiinitarve 1,4 g/kg.

Päivittäinen energiantarve (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Proteiinitarve (70 kg x 1,4) = 98 g.

Taulukko 41-5

IFR-järjestelmän luominen

Määritä päivittäiset tarpeet

Energiantarve (kcal) = 25 kcal/kg x ruumiinpaino (kg)

Proteiinitarve (g) = 1,4 g/kg x ruumiinpaino (kg)

Laske proteiinitarpeen täyttämiseen tarvittava A10-D50-liuoksen määrä

A10-D50 sisältää 50 g proteiinia 1 litrassa

Liuoksen tilavuus (l) = Päivittäinen proteiinitarve / 50 g

Laske glukoosin päivittäinen energia-arvo koostumuksessa A10-D50

A10-D50 = 250 g glukoosia/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (glukoosin energia-arvo)

Glukoosin päivittäinen energia-arvo (kcal) = 850 x Päivittäinen määrä A10-D50

Laske päivittäisen jäännösenergian tarve (se saadaan rasvasta)

10 % rasvaemulsio = 1 kcal/ml

10 % rasvaemulsion tilavuus (ml / vrk) = Päivittäinen energiantarve - Glukoosin energiaarvo päivässä.

VAIHE II: liuoksen A 10-D50 MÄÄRÄN MÄÄRITTÄMINEN MUOVIN (PROTEIININ) TARPEEN TARJOTTAMISESTA

Käytä standardiseosta, jossa on 50 % glukoosiliuosta ja 10 % aminohappoliuosta, joka sisältää 50 g proteiinia 1 litrassa. Liuoksen tilavuus, joka tarvitaan tuottamaan 98 g proteiinia, lasketaan seuraavasti:

Tilavuus (l) \u003d 98 g / (50 g / l) \u003d 1,9 l.

Jos TPN-liuosta infusoidaan noin 24 tuntia, antonopeus on yhtä suuri:

Infuusionopeus = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

Ill VAIHE: TUOTETUN GLUKOOSI ENERGIAN ARVON MÄÄRITTÄMINEN

Vaiheessa II lisättyjen ei-proteiiniaineiden energia-arvo voidaan määrittää seuraavasti. Ensin vuorokaudessa annettavan glukoosin määrä määritetään kertomalla infuusion tilavuus (1,9 l) glukoosipitoisuudella 1 litrassa sen 50-prosenttista liuosta (250 g). (Katso yllä oleva kohta ”Glukoosi- ja aminohapposekoiteliuokset”.) Jos kerromme päivässä annetun glukoosin kokonaismäärän sen kalorikertoimella (3,4 kcal/g), saamme ”hiilihydraattikalorien” päivittäisen saannin. Ruiskutetun glukoosin määrä: 250 g / l x 1,9 l = 475 g Injektoidun glukoosin energia-arvo: 475 g x 3,4 kcal / g = 1615 kcal. Aikaisemmin määritetty päivittäinen energiantarve = 1750 kcal. Näin ollen 1750 kcal:sta päivässä vain 135 kcal ei saa glukoosia. Ne toimitetaan rasvaemulsioiden kanssa.

VAIHE IV: RASVAEMULSIOTILAN MÄÄRITTÄMINEN

Päivittäinen energian saanti lipideistä: 135 kcal / vrk.

Viikoittainen "lipidikalorien" määrä: 135 kcal / päivä x 7 päivää = 945 kcal / viikko.

10 % rasvaa sisältävän emulsion tilavuus = 945 ml/viikko.

Koska rasvaemulsiot toimitetaan 500 ml:n pakkauksissa, puuttuva energia saadaan kahdella infuusiolla viikossa, 1 injektiopullo.

Sanamuoto: PPP-ohjeet voidaan muotoilla seuraavasti:

1. A10-D50-liuoksen infuusio nopeudella 81 ml/h.

2. Lisää standardimäärä elektrolyyttejä jokaiseen infuusioliuoslitraan.

3. Älä unohda lisätä vitamiineja ja hivenaineita (päivittäiset annokset).

4. Injisoi tiistaina ja torstaina 10 % rasvaa sisältävää emulsioliuosta (500 ml) nopeudella M tippaa minuutissa.

PARENTERAALISEN RAVITOKSEN ALOITUS

TPN-hoitoa aloitettaessa havaitsemme potilailla usein glukoosi-intoleranssia, joka voidaan minimoida glukoosi-infuusionopeudella 2 mg / (kgmin) 12-24 tunnin ajan. Sitten glukoosi-infuusionopeutta nostetaan asteittain 4-5 mg / (kgmin) ). Potilaat sietävät hyvin tätä infuusionopeuden asteittaista nousua.

INSULIINI

Jos veren seerumin glukoosipitoisuus on TPN:n aloittamisen jälkeen jatkuvasti yli 11,1 mmol / l (200 mg%), insuliinia voidaan lisätä suoraan glukoosi- ja aminohappoliuosseokseen. Insuliini laskeutuu lasin ja muovin pinnalle, joten jopa 50 % sen määrästä häviää putkien ja injektiopullojen seinille. Liuokseen lisättiin albumiinia vähentämään insuliinin sitoutumista seinämiin, mutta tämä käytäntö ei ole osoittautunut sopivaksi eikä sitä suositella nykyään.

insuliini antaa omansa sivuvaikutukset joten on parasta olla käyttämättä sitä. Joten esimerkiksi se tehostaa glykogeenin ja rasvojen synteesiä ja estää lipaasia, mikä johtaa rasvahappojen mobilisoinnin estämiseen rasvakudoksesta. Tästä syystä insuliini ei salli kehon endogeenisen polttoaineen käyttöä stimuloimalla sykliä, joka vaatii glukoosia ei-proteiinienergian saamiseksi (koska triasyyliglyseroleja ei ole saatavilla). Siksi PPP:ssä on tarpeen rajoittaa glukoosikuormaa ja edistää endogeenisen rasvan käyttöä energiamateriaalina.

Jos insuliinia on lisättävä, käytä taulukkoa. 41-6, sen annos voidaan määrittää. Insuliinia lisätään jokaiseen 250 grammaan glukoosia (vastaa 500 ml 50-prosenttista glukoosiliuosta).

PROTEIINIA SÄÄSTÄVÄ RUOKA

Keho reagoi välittömästi nälkään - se sisältää erityisesti mekanismin, jolla lihasproteiinit jaetaan aminohapoiksi, jotka sitten muunnetaan glukoosiksi. Aminohappojen muuttuminen glukoosiksi tapahtuu maksassa, ja sitä kutsutaan glukoneogeneesiksi. Proteiinia säästävän ravinnon periaate on estää kudosproteiinien hajoaminen paaston aikana antamalla elimistölle riittävästi glukoosia aineenvaihdunnan tarpeisiin. Tämä tyyppi ravitsemus ei luo proteiinivarastoja eikä johda positiiviseen typpitasapainoon.

Proteiinia säästävä ravinto on tarkoitettu vain lyhytaikaiseen hoitoon potilaille, joilla on runsaasti proteiinivarastoja.

Jos potilaat ovat ehtyneet tai heidän proteiinivarastonsa ovat kärsineet, täysi ravinto on indikoitu joko suonensisäisesti tai enteraalisesti.

Proteiinia säilyttäviä ravintoaineita ruiskutetaan ääreislaskimoihin. Siksi aminohappo- ja glukoosiliuokset on laimennettava. Perifeeriseen antamiseen käytetään useimmiten laimeaa liuosta, joka koostuu 3-prosenttisen aminohappoliuoksen ja 20-prosenttisen glukoosiliuoksen seoksesta. Aminohappojen lopullinen pitoisuus liuoksessa on 1,5% ja glukoosi - 10%. Glukoosi tarjoaa 340 kcal / l ja aminohapot - 15 g proteiinia litrassa.

Taulukko 41-6

Antoon tarvittavan insuliinimäärän määritys TPN:ssä

Aivojen päivittäinen aineenvaihduntatarve glukoosille on 150 g, mikä vastaa 510 kcal. Koska 1 litra 10-prosenttista glukoosiliuosta antaa 340 kcal, tarvitaan 1,5 litraa tätä liuosta aivojen energiatarpeen tyydyttämiseen.

Proteiinia säästävä ravitsemus on ongelma suurilla infuusiomäärillä. Sisään tulevan nesteen määrän rajoittamiseksi voidaan antaa erittäin väkevää (20 %) rasvaemulsiota. Koska jälkimmäisen kaloripitoisuus on 2 kcal / ml, on mahdollista tarjota 500 kcal / päivä lisäämällä 250 ml tällaista rasvaemulsiota.

PARENTERAALISEN RUOVITUKSEN MUKAUTUKSET

Komplikaatioita voi esiintyä yli 50 %:lla TPN:ää saavista potilaista. Ne liittyvät joko suuriin keskuslaskimoihin asetettuihin katetriin tai TPN-liuosten biokemiallisiin vaikutuksiin.

MEKAANISTA SYYTÄ JOHDUTTAVAT MUKAUTUKSET

TPN:n hypertoniset liuokset on suunniteltu injektoitaviksi suuriin keskuslaskimoihin (katso luku 4 katetrin sisäänvientitekniikoista). Katetrin kärjen on oltava yläonttolaskimossa, mikä ei aina ole saavutettavissa. Riisi. Kuvassa 41-1 näkyy katetri, joka on asetettu sisäpuolelle kaulalaskimo. Tämä tilanne voidaan tunnistaa vasta rintakehän röntgenkuvauksessa. Kun katetrin kärkeä ei ole asetettu oikein (katso kuva 41-1), se voidaan ohjata ohjausvaijerilla ylempään onttolaskimoon. Muita katetrin asettamiseen liittyviä komplikaatioita (esim. ilmarinta ja infektio) käsitellään kohdassa Luvut 4, 29 ja 45. .

Riisi. 41-2.Tyypillisiä PPP:n komplikaatioita.

aineenvaihduntahäiriöt

PPP voi aiheuttaa erilaisia ​​aineenvaihduntahäiriöitä. Tyypillisimmät niistä on esitetty kuvassa. 41-2. Jokainen kolmesta ravintoaineryhmästä aiheuttaa omat erityiset häiriönsä.

HIILIHYDRaattien liiallisesta LISÄÄMINEN

Liiallinen glukoosin antaminen voi aiheuttaa monia aineenvaihduntahäiriöitä, joista tyypillisimpiä on esitetty alla.

Hyperglykemia on PPP:n tyypillisin komplikaatio, joka on erityisen voimakas PPP-jakson lopussa. Hyperglykemia voi olla melko vakava ja joskus jopa johtaa hyperosmolaariseen ei-ketoasidoottiseen koomaan, vaikka tämä on harvinaista. Edullinen menetelmä hyperglykemian kehittymisen riskin vähentämiseksi on tarjota energiatarve ei-proteiiniyhdisteillä suuremmassa määrin lipidien ja vähemmässä määrin glukoosin kustannuksella. Tämä käytäntö estää insuliinin antamisen ja estää siten endogeenisen rasvan mobilisoinnin eston. Toinen tekijä, joka voi aiheuttaa glukoosi-intoleranssia TPN:ssä, on kromin puute, jota käsitellään luvussa 39.

Hypofosfatemia Sen on raportoitu esiintyvän 30 %:lla TPN:ää saavista potilaista. Sen esiintymismekanismi liittyy lisääntyneeseen fosfaatin saantiin soluihin, mikä liittyy lisääntyneeseen glukoosin ottoon. Hypofosfatemian seuraukset: hengityslihasten heikkous, hemolyysi ja oksihemoglobiinin hajoamisen väheneminen kudoksissa. Komplikaatiot voivat olla erityisen voimakkaita, kun fosfaatti (PO 4) taso veressä laskee alle 10 mg / l. Hypofosfatemian hoito esitellään luvussa 38.

Rasvamaksa voi ilmaantua, kun injektoidun glukoosin energiaarvo ylittää päivittäisen energiatarpeen. Komplikaatio johtuu yleensä rasvahappojen muodostumisesta ylimääräisestä glukoosista ja heikentyneestä kyvystä mobilisoida rasvaa energiatarkoituksiin. Rasvan kertyminen ajan myötä johtaa pitoisuuden merkittävään kasvuun maksaentsyymit veren seerumissa, erityisesti alkalisessa fosfataasissa. Rasvamaksan rappeutumisen pitkän aikavälin seuraukset ovat epäselviä. Niiden uskotaan tällä hetkellä olevan merkityksettömiä.

Hiilidioksidin vapautuminen elimistössä voi viivästyä, kun ylimääräistä glukoosia annetaan potilaille, joilla on vaikea keuhkojen patologia. Kuten luvussa 39 käsiteltiin, kun glukoosi hapetetaan, suurin määrä hiilidioksidia kulutettua happilitraa kohden kuin kahden muun ryhmän ravintoaineiden aineenvaihdunnassa. Kun kyky poistaa hiilidioksidia alveolaarisella ventilaatiolla on heikentynyt, sen tuotannon lisääntyminen voi johtaa hyperkapniaan ja sitä kautta vaikeuksiin mekaanisen ventilaation keskeyttämisessä ja spontaaniin hengitykseen siirtymisessä.

LIIKAN GLUKOOSI SEURANTA

Liiallisen glukoosin antamisen seuraukset (eli rasvamaksa- ja hiilidioksidiretentio) voidaan estää. Tätä varten hengityskerroin (DC = VCO 2 /VO 2) on määritettävä ajoittain epäsuoralla kalorimetrialla.

Glukoosin hajoamisen tapauksessa DK = 1,0, kun taas proteiinin hapettumisen tapauksessa D = 0,8 ja rasvojen DK = 0,7. DC-arvon likimääräisyys yhteen osoittaa, että glukoosi hallitsee kehon energiantarpeen tarjoamisessa. DC > 1,0 osoittaa liiallista lipogeneesiä maksassa.

Perussääntö: Ylimääräisen hiilihydraattimäärän aiheuttamien komplikaatioiden estämiseksi on välttämätöntä pitää DC PPP:n aikana alle 0,95:n.

LIPIDIEN JOHDANTOON LIITTYVÄT komplikaatiot

On raportoitu lipidien antoon liittyvän hapettumisen heikkenemistä (4). On hyvin tunnettua, että vapaat rasvahappojen peroksidaatiotuotteet voivat vahingoittaa keuhkokapillaareja (esim. rasvaemboliaoireyhtymä), ja öljyhappo-infuusio on tavallinen tapa aiheuttaa kokeellista hengitysvaikeusoireyhtymää eläimillä. Kuitenkin rasvaemulsioiden aiheuttama keuhkovaurion riski hoitokäytäntö näyttää olevan minimaalista.

Hyperlipemia voi johtua heikentyneestä triasyyliglyseridien puhdistumasta verestä, mutta tämä komplikaatio ei ole tyypillinen. Rasvan kerääntymisestä mononukleaarisen fagosyyttijärjestelmän soluihin on raportoitu, mutta ei ole näyttöä siitä, että niiden lipidien imeytyminen heikentäisi sairaalassa olevien potilaiden immuniteettia.

ELEKTROLYYTTIEN Epätasapaino

TPN:n aikana saattaa esiintyä elektrolyyttihäiriöitä, mukaan lukien hyponatremia, hypokalemia, hypokalsemia ja hypofosfatemia. Useimmiten hyponatremia havaitaan, koska TPN-liuoksilla lisätään ylimääräistä vapaata vettä. Hyponatremia voidaan ennustaa vertaamalla glukoosi- ja aminohappoliuosseoksen natriumpitoisuutta virtsan ja muiden kehon nesteiden natriumpitoisuuteen. PPP:n hypofosfatemia liittyy liialliseen glukoosin saantiin (katso edellä). Hypomagnesemia ilmenee korvaamattoman magnesiumin häviämisen seurauksena virtsassa. Magnesiumvajaus voi puolestaan ​​myötävaikuttaa PPP:ssä havaittuun hypokalemiaan ja hypokalsemiaan. Näiden elektrolyyttiepätasapainohäiriöiden diagnoosi ja korjaus on esitetty yksityiskohtaisesti luvuissa 35-38.

MAA-SUOLTOLAITTEEN KOMPLIKATIOT

Kaksi PPP:n komplikaatiota liittyvät ravinteiden puutteeseen suolen luumenissa.

SUOLEN ATROFIA

Kuten luvussa 40 todetaan, suoliston täydellinen lepo johtaa rappeuttavat muutokset ohutsuolen limakalvolla muutaman päivän kuluttua (ks. kuva 40-1), eikä PPP estä niitä. Suolen surkastumista PPP:n aikana pidetään nykyään suurena vaarana, koska suojaavan limakalvoesteen vaurioituminen voi johtaa suoliston mikro-organismien pääsyyn systeemiseen verenkiertoon.

RAHOITTAmaton kolekystiitti

Lipidien puuttuminen ohutsuolen proksimaalisesta osasta estää supistuksia sappirakko kolekystokiniinin säätelemä. Tuloksena oleva sapen pysähdys voi myötävaikuttaa acalculous kolekystiitin kehittymiseen. Sairauden kliininen kuva on kuvattu luvussa 43.

KIRJALLISUUS

Bombeau JL, Caldwell M.D. toim. parenteraalinen ravitsemus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J toim. ravitsemus ja hengityselinten sairaudet. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Leikkauksen tai traumaattisen stressin kokevien potilaiden parenteraalinen ravitsemus. J Parenter Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. parenteraaliset ravitsemusliuokset. Julkaisussa: Rombeau JL, Caldwell M.D. toim. Parenteraalinen ravitsemus, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C, et ai. Glukoosi-infuusioiden hengitys- ja metaboliset vaikutukset. Rinta 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et ai. Laskimonsisäiset rasvaemulsiot ja keuhkojen toiminta. Arvostelu. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

VALITTUJA TEoksia

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Keskuslaskimon ravinto: Prospektiivinen tutkimus aineenvaihduntahäiriöiden esiintyvyydestä lääketieteellisten ja kirurgisten potilaiden keskuudessa. J Parenter Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen maksakomplikaatiot. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Parenteraalisen kokonaisravitsemuksen käytännön näkökohdat ja komplikaatiot. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
8. Stein T.P. Miksi mitata potilaiden hengitysosamäärä kokonaisravitsemuksessa? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Yliinnokkaasta parenteraalisesta kokonaisravitsemuksesta johtuva kuolema: Ruokintaoireyhtymää tarkasteltiin uudelleen. Am J. Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hyperkapnia täydellisen parenteraalisen ravinnon aikana hypertonisella dekstroosilla. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Polttoaineen käytön mallit parenteraalisen ravinnon aikana. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA, et ai. Rasvaemulsio-infuusio ja retikuloendoteliaalijärjestelmän toiminta ihmisellä. J Parenter Enter Nutr 1988; 12:4551.

keinotekoinen ravitsemus on nykyään yksi potilaiden perushoidon tyypeistä sairaalassa. Käytännössä ei ole lääketieteen alaa, jolla sitä ei käytettäisi. Olennaisinta on keinotekoisen ravitsemuksen (tai keinotekoisen ravitsemustuen) käyttö kirurgisille, gastroenterologisille, onkologisille, nefrologisille ja iäkkäille potilaille.

Ravitsemustuki- monimutkainen lääketieteelliset toimenpiteet tarkoituksena on tunnistaa ja korjata kehon ravitsemustilan rikkomukset ravitsemushoidon menetelmillä (enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus). Se on prosessi, jossa elimistö saa ravintoaineita (ravinteita) muilla tavoilla kuin tavanomaisella ravinnonsaantilla.

”Lääkärin kyvyttömyys tarjota potilaalle ruokaa tulee nähdä päätöksenä kuolla nälkään. Päätös, jolle useimmissa tapauksissa olisi vaikea löytää tekosyy", Arvid Vretlind kirjoitti.

Oikea-aikainen ja riittävä ravitsemustuki voi vähentää merkittävästi esiintymistiheyttä tarttuvia komplikaatioita potilaiden elämänlaadun parantamiseksi ja heidän kuntoutuksensa nopeuttamiseksi.

Keinotekoinen ravitsemustuki voi olla täydellistä, kun kaikki (tai suurin osa) potilaan ravintotarpeista on täytetty. keinotekoisin keinoin, tai osittainen, jos ravinteiden lisääminen enteraalisesti ja parenteraalisesti täydentää tavanomaista (suun kautta otettavaa) ravintoa.

Keinotekoisen ravitsemustuen indikaatiot ovat erilaisia. Yleisesti niitä voidaan kuvata mille tahansa sairaudeksi, jossa potilaan ravinteiden tarvetta ei voida saada luonnollisesti. Yleensä nämä ovat maha-suolikanavan sairauksia, jotka eivät anna potilaan syödä riittävästi. Myös keinotekoinen ravinto voi olla tarpeen potilaille, joilla on aineenvaihduntaongelmia - vaikea hypermetabolia ja katabolia, suuri ravintoaineiden menetys.

Sääntö "7 päivää tai laihtuminen 7%" on laajalti tunnettu. Se tarkoittaa, että keinotekoinen ravitsemus tulee suorittaa tapauksissa, joissa potilas ei voi syödä luonnollisesti 7 päivään tai pidempään tai jos potilas on pudonnut yli 7 % suositellusta painosta.

Ravitsemustuen tehokkuuden arviointi sisältää seuraavat indikaattorit: ravitsemustilan parametrien dynamiikka; typpitasapainon tila; perussairauden kulku kirurginen haava; potilaan tilan yleinen dynamiikka, elinten toimintahäiriön vakavuus ja kulku.

Keinotekoista ravitsemustukea on kaksi päämuotoa: enteraalinen (putki) ja parenteraalinen (intravaskulaarinen) ravitsemus.

• Ihmisen aineenvaihdunnan piirteet paaston aikana

  Kehon ensisijainen reaktio vastauksena ravintoaineiden saannin lakkaamiseen ulkopuolelta on glykogeenin ja glykogeenivarastojen käyttö energialähteenä (glykogenolyysi). Kuitenkin glykogeenivarasto kehossa on yleensä pieni ja ehtynyt ensimmäisen kahden tai kolmen päivän aikana. Tulevaisuudessa kehon rakenteellisista proteiineista (glukoneogeneesi) tulee helpoin ja helposti saatavilla oleva energianlähde. Glukoneogeneesin prosessissa glukoosiriippuvaiset kudokset tuottavat ketoaineita, jotka takaisinkytkentäreaktiolla hidastavat perusaineenvaihduntaa ja aloittavat lipidivarastojen hapettumisen energialähteenä. Vähitellen elimistö siirtyy proteiinia säästävään toimintatapaan, ja glukoneogeneesi jatkuu vasta, kun rasvavarannot ovat täysin lopussa. Joten, jos paaston ensimmäisinä päivinä proteiinihäviöt ovat 10-12 g päivässä, niin neljännellä viikolla - vain 3-4 g ilman voimakasta ulkoista stressiä.

  Kriittisesti sairailla potilailla vapautuu voimakkaasti stressihormoneja - katekoliamiineja, glukagonia, joilla on voimakas katabolinen vaikutus. Samanaikaisesti anabolisten hormonien, kuten somatotrooppisen hormonin ja insuliinin tuotanto tai vaste on estetty. Kuten kriittisissä olosuhteissa usein tapahtuu, adaptiivinen reaktio, jonka tarkoituksena on tuhota proteiineja ja tarjota elimistölle substraatteja uusien kudosten rakentamiseen ja haavojen parantamiseen, karkaa hallinnasta ja muuttuu puhtaasti tuhoisaksi. Katekolaminemiasta johtuen kehon siirtyminen rasvan käyttöön energialähteenä hidastuu. Tässä tapauksessa (kova kuume, polytrauma, palovammat) voidaan polttaa jopa 300 g rakenneproteiinia päivässä. Tätä tilaa kutsutaan autokannibalismiksi. Energiakustannukset nousevat 50-150 %. Jonkin aikaa elimistö pystyy ylläpitämään aminohappo- ja energiatarpeensa, mutta proteiinivarastot ovat rajalliset ja 3-4 kilon rakenneproteiinin menetystä pidetään peruuttamattomana.

  Perustava ero fysiologisen nälkään sopeutumisen ja adaptiivisia reaktioita päätetiloissa on, että ensimmäisessä tapauksessa energian tarve laskee mukautuvasti, ja toisessa - energiankulutus kasvaa merkittävästi. Siksi postaggressiivisissa tiloissa negatiivista typpitasapainoa tulisi välttää, koska proteiinin ehtyminen johtaa lopulta kuolemaan, mikä tapahtuu, kun yli 30 % kehon kokonaistypestä menetetään.

  • Ruoansulatuskanava paaston aikana ja kriittisessä tilassa

    Kehon kriittisissä tiloissa syntyy usein tiloja, joissa ruuansulatuskanavan riittävä perfuusio ja hapetus on heikentynyt. Tämä johtaa suoliston epiteelin solujen vaurioitumiseen estetoiminnon rikkomisella. Rikkomukset pahentuvat, jos pitkä aika maha-suolikanavan ontelossa ei ole ravinteita (nälkätilan aikana), koska limakalvon solut saavat ravintoa suurelta osin suoraan suolistosta.

    Tärkeä ruoansulatuskanavaa vahingoittava tekijä on verenkierron keskittyminen. Verenkierron keskittyessä suolen ja parenkymaalisten elinten perfuusio vähenee. Kriittisissä olosuhteissa tätä pahentaa usein adrenomimeettisten lääkkeiden käyttö systeemisen hemodynamiikan ylläpitämiseksi. Ajan suhteen normaalin suoliston perfuusion palautuminen on jäljessä elintärkeän aineen normaalin perfuusion palautumisesta. tärkeitä elimiä. Suoliston luumenissa olevan kalvon puuttuminen heikentää antioksidanttien ja niiden esiasteiden saantia enterosyytteihin ja pahentaa reperfuusiovauriota. Maksa kärsii itsesäätelymekanismien vuoksi jonkin verran vähemmän verenvirtauksen heikkenemisestä, mutta silti sen perfuusio laskee.

    Nälänhädän aikana kehittyy mikrobien translokaatio, eli mikro-organismien tunkeutuminen maha-suolikanavan ontelosta limakalvoesteen kautta vereen tai imusolmukkeeseen. Escherihia coli, Enterococcus ja Candida-suvun bakteerit osallistuvat pääasiassa translokaatioon. Tietyissä määrin mikrobien translokaatiota on aina läsnä. Makrofagit vangitsevat limakalvon alle tunkeutuvat bakteerit ja kuljettavat ne systeemisiin imusolmukkeisiin. Kun ne tulevat verenkiertoon, maksan Kupffer-solut sieppaavat ja tuhoavat ne. Vakaa tasapaino häiriintyy suoliston mikroflooran hallitsemattoman kasvun ja sen normaalin koostumuksen muuttumisen (eli dysbakterioosin kehittymisen), limakalvon heikentyneen läpäisevyyden ja heikentyneen suoliston immuniteetin vuoksi. On osoitettu, että mikrobien translokaatiota tapahtuu kriittisesti sairailla potilailla. Se lisääntyy riskitekijöiden (palovammat ja vakavat traumat, systeemiset antibiootit) läsnä ollessa monenlaisia, haimatulehdus, hemorraginen sokki, reperfuusiovaurio, kiinteän ruoan poissulkeminen jne.) ja se on usein syynä infektiovaurioihin kriittisesti sairailla potilailla. Yhdysvalloissa 10 % sairaalassa olevista potilaista saa sairaalainfektion. Se tarkoittaa 2 miljoonaa ihmistä, 580 000 kuolemaa ja noin 4,5 miljardin dollarin hoitokustannukset.

    Suoliston estetoiminnan häiriöt, jotka ilmenevät limakalvon surkastumisena ja heikentyneenä läpäisynä, kehittyvät kriittisesti sairailla potilailla melko varhain ja ilmenevät jo 4. paastopäivänä. Monet tutkimukset ovat osoittaneet varhaisen enteraalisen ravitsemuksen hyödyllisen vaikutuksen (ensimmäiset 6 tuntia vastaanotosta) limakalvon surkastumisen ehkäisyssä.

    Enteraalisen ravinnon puuttuessa ei tapahdu vain suolen limakalvon surkastumista, vaan myös ns. suoleen liittyvän imukudoksen (GALT) atrofiaa. Näitä ovat Peyerin laastarit, suoliliepeen imusolmukkeet, epiteelin lymfosyytit ja pohjakalvo. Normaalin ravinnon ylläpitäminen suoliston kautta auttaa ylläpitämään koko organismin immuniteettia normaalissa tilassa.

• Ravitsemustuen periaatteet

  Yksi keinotekoisen ravitsemuksen opin perustajista, Arvid Vretlind (A. Wretlind), muotoili ravitsemustuen periaatteet:

  • ajantasaisuus.

    Keinotekoinen ravitsemus tulee aloittaa mahdollisimman varhain, jo ennen ravitsemushäiriöiden kehittymistä. On mahdotonta odottaa proteiini-energia-aliravitsemuksen kehittymistä, koska kakeksia on paljon helpompi estää kuin hoitaa.

  • Optimaalisuus.

    Keinotekoista ravintoa tulee suorittaa, kunnes ravitsemustila on vakiintunut.

  • Riittävyys.

    Ravinnon tulee kattaa kehon energiantarpeet ja olla ravintokoostumukseltaan tasapainoista ja vastata potilaan niiden tarpeita.

• Enteraalinen ravitsemus

  Enteraalinen ravitsemus (EN) on eräänlainen ravitsemushoito, jossa ravintoaineita annetaan suun kautta tai mahalaukun (suolikanavan) kautta.

  Enteraalisella ravitsemuksella tarkoitetaan keinotekoisen ravinnon tyyppejä, eikä sitä siksi suoriteta luonnollisia reittejä pitkin. Enteraalista ravintoa varten tarvitaan yksi tai toinen pääsy sekä erityiset laitteet ravinneseosten lisäämiseksi.

  Jotkut kirjoittajat viittaavat vain enteraaliseen ravitsemusmenetelmiin, jotka ohittavat suuontelon. Toiset sisältävät suun kautta annettavaa ravintoa muiden seoksien kuin tavallisen ruoan kanssa. Tässä tapauksessa on kaksi päävaihtoehtoa: letkuruokinta - enteraalisten seosten vieminen putkeen tai avanneeseen ja "siemaus" (siemaus, siemaillen ruokinta) - enteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetun erityisen seoksen ottaminen suun kautta pienissä kulauksissa (yleensä läpi tuubi).

  • Enteraalisen ravinnon edut

    Enteraalisella ravitsemuksella on useita etuja parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna:

    • Enteraalinen ravitsemus on fysiologisempaa.
    • Enteraalinen ravitsemus on taloudellisempaa.
    • Enteraalinen ravitsemus ei käytännössä aiheuta hengenvaarallisia komplikaatioita, ei vaadi tiukkojen steriiliysehtojen noudattamista.
    • Enteraalisen ravinnon avulla voit tarjota keholle tarvittavat substraatit suuremmassa määrin.
    • Enteraalinen ravitsemus estää atrofisten prosessien kehittymisen maha-suolikanavassa.
  • Käyttöaiheet enteraaliseen ravitsemukseen

    EN-indikaatioita ovat lähes kaikki tilanteet, joissa potilaan, jolla on toimiva maha-suolikanava, on mahdotonta täyttää proteiini- ja energiantarpeensa tavanomaisella, suun kautta.

    Maailmanlaajuinen trendi on enteraalisen ravinnon käyttö kaikissa tapauksissa, joissa se on mahdollista, jo pelkästään siksi, että sen hinta on paljon alhaisempi kuin parenteraalinen ravitsemus ja sen tehokkuus on korkeampi.

    Ensimmäistä kertaa enteraalisen ravinnon indikaatiot muotoilivat selkeästi A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun potilas ei voi syödä ruokaa (tajunnan puute, nielemishäiriöt jne.).
    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun potilas ei saa syödä ruokaa (akuutti haimatulehdus, maha-suolikanavan verenvuoto jne.).
    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun potilas ei halua syödä ruokaa (anorexia nervosa, infektiot jne.).
    • Enteraalinen ravitsemus on tarkoitettu, kun normaali ravitsemus ei riitä tarpeisiin (vammat, palovammat, hajoaminen).

    "Enteraalisen ravitsemuksen järjestämistä koskevien ohjeiden ..." mukaan Venäjän federaation terveysministeriö erottaa seuraavat nosologiset indikaatiot enteraalisen ravitsemuksen käytölle:

    • Proteiinienergia-aliravitsemus, kun on mahdotonta saada riittävää ravintoaineiden saantia luonnollisen suun kautta.
    • Kasvaimia, erityisesti päähän, kaulaan ja vatsaan.
    • Keskustan häiriöt hermosto: kooma, aivoverenkiertohäiriöitä tai Parkinsonin tautia, joiden seurauksena kehittyy ravitsemustilan häiriöitä.
    • Sädehoito ja kemoterapia onkologisissa sairauksissa.
    • Ruoansulatuskanavan sairaudet: Crohnin tauti, imeytymishäiriö, lyhyen suolen oireyhtymä, krooninen haimatulehdus, haavainen paksusuolitulehdus, maksan ja sappiteiden sairaudet.
    • Ravitsemus ennen leikkausta ja varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa.
    • Trauma, palovammat, akuutti myrkytys.
    • Leikkauksen jälkeisen ajanjakson komplikaatiot (ruoansulatuskanavan fistelit, sepsis, anastomoottisen ompeleen epäonnistuminen).
    • Tarttuvat taudit.
    • Psyykkiset häiriöt: anorexia nervosa, vaikea masennus.
    • Akuutit ja krooniset säteilyvauriot.
  • Enteraalisen ravinnon vasta-aiheet

    Enteraalinen ravitsemus on tekniikka, jota tutkitaan intensiivisesti ja jota käytetään yhä monipuolisemmassa potilasryhmässä. Pakollista paastoa koskevat stereotypiat ovat murtuneet potilailla maha-suolikanavan leikkauksen jälkeen, potilailla välittömästi shokista toipumisen jälkeen ja jopa potilailla, joilla on haimatulehdus. Tämän seurauksena enteraalisen ravitsemuksen absoluuttisista vasta-aiheista ei ole yksimielisyyttä.

    Enteraalisen ravinnon ehdottomat vasta-aiheet:

    • Kliinisesti selvä shokki.
    • suoliston iskemia.
    • Saattaa loppuun suolitukos(ileus).
    • Potilaan tai hänen huoltajansa kieltäytyminen enteraalisen ravinnon suorittamisesta.
    • Jatkuva ruoansulatuskanavan verenvuoto.

    Suhteelliset vasta-aiheet enteraaliseen ravitsemukseen:

    • Osittainen suolen tukos.
    • Vaikea hallitsematon ripuli.
    • Ulkoiset enteeriset fistelit, joiden vuoto on yli 500 ml / vrk.
    • Akuutti haimatulehdus ja haimakysta. On kuitenkin viitteitä siitä, että enteraalinen ravitsemus on mahdollista myös potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus klo distaalinen asema koetin ja alkuaineravintojen käyttö, vaikka tästä asiasta ei olekaan yksimielisyyttä.
    • Suhteellinen vasta-aihe on myös suurien esiintyminen jäännösmäärät ruoan (ulosteen) massat suolistossa (pääasiassa - suolen pareesi).
  • Yleiset suositukset enteraaliseen ravitsemukseen
    • Enteraalinen ravinto tulee antaa mahdollisimman aikaisin. Suorita ravitsemus nenämahaletkun kautta, jos tälle ei ole vasta-aiheita.
    • Enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa nopeudella 30 ml/tunti.
    • Jäännöstilavuudeksi on määritettävä 3 ml/kg.
    • Anturin sisältö on imettävä 4 tunnin välein ja jos jäännöstilavuus ei ylitä 3 ml / tunti, nosta sitten vähitellen syöttönopeutta, kunnes laskettu arvo saavutetaan (25-35 kcal / kg / vrk).
    • Tapauksissa, joissa jäännöstilavuus ylittää 3 ml / kg, prokinetiikkahoito on määrättävä.
    • Jos 24-48 tunnin kuluttua ei ole vieläkään mahdollista ruokkia potilasta riittävästi suurten jäännöstilavuuksien vuoksi, tulee anturi asettaa ileum sokea menetelmä (endoskooppisesti tai röntgenvalvonnassa).
    • Enteraalista ravitsemusta antavalle sairaanhoitajalle tulee opettaa, että jos hän ei pysty tekemään sitä kunnolla, hän ei voi tarjota potilaalle asianmukaista hoitoa ollenkaan.
  • Milloin enteraalinen ravitsemus aloitetaan

    Kirjallisuudessa mainitaan "varhaisen" parenteraalisen ravitsemuksen edut. Saatujen tietojen mukaan enteraalinen ravinto aloitettiin potilailla, joilla oli useita vammoja välittömästi tilan stabiloitumisen jälkeen, ensimmäisten 6 tunnin aikana. Verrattuna kontrolliryhmään, kun ravinto aloitettiin 24 tunnin kuluttua vastaanotosta, suolen seinämän läpäisevyyden rikkominen oli vähemmän ilmeistä ja useiden elinten häiriöt vähemmän ilmeisiä.

    Monissa elvytyskeskuksissa on omaksuttu seuraava taktiikka: enteraalinen ravitsemus tulee aloittaa mahdollisimman varhain - ei vain potilaan energiakustannusten välittömän täydentymisen vuoksi, vaan myös suolistossa tapahtuvien muutosten estämiseksi, mikä voidaan saavuttaa enteraalinen ravitsemus, johon syötetään suhteellisen pieniä määriä ruokaa.

    Varhaisen enteraalisen ravitsemuksen teoreettinen perustelu.

    Ei enteraalista ravintoa johtaa:
    Limakalvon atrofia.	Todettu eläinkokeissa.
    Ohutsuolen liiallinen kolonisaatio.	Enteraalinen ravitsemus estää tämän kokeessa.
    Bakteerien ja endotoksiinien siirtyminen portaalin verenkiertoon.	Ihmisillä on limakalvon läpäisevyyden häiriö palovammojen, traumojen ja kriittisten olosuhteiden aikana.

  • Enteraaliset ruokintaohjelmat

    Ruokavalion valinta määräytyy potilaan tilan, taustalla olevan ja samanaikaisen patologian sekä hoitolaitoksen kyvyn mukaan. EN-menetelmän valinta, tilavuus ja nopeus määritetään jokaiselle potilaalle yksilöllisesti.

    On olemassa seuraavat enteraalisen ravitsemuksen tavat:

    • Syötä vakionopeudella.

      Ravitsemus mahaletkun kautta alkaa isotonisilla seoksilla nopeudella 40-60 ml / h. Hyvin siedettynä ruokintanopeutta voidaan lisätä 25 ml/h 8–12 tunnin välein, kunnes haluttu nopeus saavutetaan. Jejunostomialetkun kautta ruokittaessa seoksen aloitusnopeuden tulee olla 20–30 ml/h, erityisesti välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.

      Pahoinvoinnin, oksentelun, kouristusten tai ripulin yhteydessä on vähennettävä antonopeutta tai liuoksen pitoisuutta. Samalla tulee välttää samanaikaisia ​​muutoksia syöttönopeudessa ja ravinneseoksen pitoisuudessa.

    • Syklinen ruoka.

      Jatkuva tippa esittely"puristaa" asteittain 10–12 tunnin yöjaksoksi. Tällainen potilaalle sopiva ravinto voidaan suorittaa gastrostomialla.

    • Säännöllinen tai istuntoravinto.

      4-6 tunnin ravitsemusistunnot suoritetaan vain, jos aiemmin ei ole esiintynyt ripulia, imeytymishäiriötä ja maha-suolikanavan leikkauksia.

    • Bolusravinto.

      Se jäljittelee normaalia ateriaa, joten se tarjoaa ruoansulatuskanavan luonnollisemman toiminnan. Se suoritetaan vain mahalaukun läpi. Seos annostellaan tiputtamalla tai ruiskulla enintään 240 ml nopeudella 30 minuuttia 3-5 kertaa päivässä. Ensimmäinen bolus saa olla enintään 100 ml. Hyvällä sietokyvyllä injektoitua määrää lisätään päivittäin 50 ml:lla. Bolusruokinta aiheuttaa todennäköisemmin ripulia.

    • Yleensä, jos potilas ei ole saanut ruokaa useaan päivään, jatkuva seosten tippuminen on parempi kuin ajoittainen. Jatkuvaa 24 tunnin ravintoa on parasta käyttää tapauksissa, joissa ruuansulatuksen ja imeytymisen toimintojen säilymisestä on epäilyksiä.
  • Enteraaliset ravitsemusseokset

    Enteraalisen ravitsemuskaavan valinta riippuu monista tekijöistä: sairaudesta ja yleiskunto potilas, rikkomusten esiintyminen Ruoansulatuskanava potilaalle, vaadittava enteraalinen ravitsemusohjelma.

    • Yleiset vaatimukset enteraalisille seoksille.
      • Enteraalisen seoksen energiatiheyden on oltava riittävä (vähintään 1 kcal/ml).
      • Enteraalinen seos ei saa sisältää laktoosia ja gluteenia.
      • Enteraalisen seoksen osmolaarisuuden tulee olla alhainen (enintään 300–340 mosm/l).
      • Enteraalisen seoksen viskositeetin tulee olla alhainen.
      • Enteraalinen seos ei saa aiheuttaa liiallista stimulaatiota suoliston motiliteettiin.
      • Enteraalisen seoksen tulee sisältää riittävästi tietoa ravinneseoksen koostumuksesta ja valmistajasta sekä viitteitä ravinteiden (proteiinien) geneettisen muunnoksen esiintymisestä.

    Mikään täydelliseen EN-seoksiin ei sisällä riittävästi vapaata vettä potilaan päivittäisen nestetarpeen täyttämiseksi. Päivittäinen nesteen tarve on yleensä arviolta 1 ml / 1 kcal. Useimmat seokset, joiden energiaarvo on 1 kcal/ml, sisältävät noin 75 % tarvittavasta vedestä. Siksi, jos nesteen rajoittamiseen ei ole viitteitä, potilaan kuluttaman lisäveden määrän tulee olla noin 25 % kokonaisruokavaliosta.

    Tällä hetkellä luonnontuotteista valmistettuja tai pikkulasten ruokinnassa suositeltuja seoksia ei käytetä enteraaliseen ravitsemukseen niiden epätasapainoisuuden ja riittämättömyyden vuoksi aikuispotilaiden tarpeisiin.

  • Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

    Komplikaatioiden ehkäisy on enteraalisen ravitsemuksen sääntöjen tiukka noudattaminen.

    Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioiden korkea ilmaantuvuus on yksi tärkeimmistä rajoittavista tekijöistä sen laajalle levinneelle kriittisesti sairailla potilailla. Komplikaatioiden esiintyminen johtaa usein enteraalisen ravitsemuksen lopettamiseen. Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioiden niin suurelle esiintymistiheydelle on melko objektiivisia syitä.

    • Enteraalinen ravitsemus suoritetaan vakavalle potilasryhmälle, joka vahingoittaa kaikkia elimiä ja kehon järjestelmiä, mukaan lukien maha-suolikanava.
    • Enteraalinen ravinto on tarpeen vain niille potilaille, joilla on jo valmiiksi intoleranssi luonnolliseen ravintoon eri syistä.
    • Enteraalinen ravitsemus ei ole luonnollista ravintoa, vaan keinotekoisia, erityisesti valmistettuja seoksia.
    • Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioiden luokittelu

      Enteraalisen ravitsemuksen komplikaatioita on seuraavanlaisia:

      • Tartuntakomplikaatiot (aspiraatiokeuhkokuume, poskiontelotulehdus, välikorvatulehdus, haavan infektio gastroenterostomioissa).
      • Ruoansulatuskanavan komplikaatiot (ripuli, ummetus, turvotus, regurgitaatio).
      • Metaboliset komplikaatiot (hyperglykemia, metabolinen alkaloosi, hypokalemia, hypofosfatemia).

      Tämä luokittelu ei sisällä enteraaliseen ruokintatekniikkaan liittyviä komplikaatioita - itseuuttoa, migraatiota ja syöttöputkien ja -putkien tukkeutumista. Lisäksi maha-suolikanavan komplikaatio, kuten regurgitaatio, voi kohdata tarttuva komplikaatio, kuten aspiraatiokeuhkokuume. alkaen yleisimmistä ja merkittävimmistä.

      Kirjallisuus osoittaa erilaisten komplikaatioiden esiintymistiheyden. Tietojen laaja leviäminen selittyy sillä, että ei ole olemassa yhteisiä diagnostisia kriteerejä tietyn komplikaation määrittämiseksi eikä yhtä protokollaa komplikaatioiden hallintaan.

      • Suuret jäännösmäärät - 25% -39%.
      • Ummetus - 15,7%. Pitkäaikaisella enteraalisella ravitsemuksella ummetuksen esiintymistiheys voi kasvaa jopa 59 %.
      • Ripuli - 14,7% -21% (2 - 68%).
      • Turvotus - 13,2% -18,6%.
      • Oksentelu - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitaatio - 5,5%.
      • Aspiraatiokeuhkokuume - 2%. Eri kirjoittajien mukaan aspiraatiokeuhkokuumeen esiintymistiheys on 1-70 prosenttia.
  • Tietoja steriilyydestä enteraalisessa ravitsemuksessa

    Yksi enteraalisen ravinnon eduista parenteraaliseen ravitsemukseen verrattuna on, että se ei välttämättä ole steriiliä. On kuitenkin muistettava, että toisaalta enteraaliset ravitsemusseokset ovat ihanteellinen ympäristö mikro-organismien lisääntymiselle ja toisaalta tehohoidossa on kaikki edellytykset bakteerien aggressiolle. Vaara on sekä mahdollisuus saada potilas tarttumaan mikro-organismeilla ravinneseoksesta että myrkytyksenä tuloksena olevalla endotoksiinilla. On otettava huomioon, että enteraalinen ravitsemus suoritetaan aina suunnielun bakterisidisen esteen ohittaen ja pääsääntöisesti enteraalisia seoksia ei käsitellä mahanesteellä, joka on korostunut bakterisidisiä ominaisuuksia. Antibakteerista hoitoa, immunosuppressiota, samanaikaisia ​​infektiokomplikaatioita jne. kutsutaan muiksi infektion kehittymiseen liittyviksi tekijöiksi.

    Tavalliset suositukset bakteerikontaminaation estämiseksi ovat: käytä enintään 500 ml:n tilavuuksia paikallisesti valmistettua korviketta. Ja käytä niitä enintään 8 tuntia (steriileille tehdasratkaisuille - 24 tuntia). Käytännössä kirjallisuudessa ei ole kokeellisesti perusteltuja suosituksia koettimien, pussien, tiputtimien vaihtotiheydestä. Vaikuttaa järkevältä, että tiputtajien ja pussien osalta tämä tulisi olla vähintään kerran 24 tunnissa.

• parenteraalinen ravitsemus

  Parenteraalinen ravitsemus (PN) on erikoislaatuinen korvaushoitoa, jossa ravintoaineita tuodaan kehoon energian, muovikustannusten ja aineenvaihduntaprosessien normaalin tason ylläpitämiseksi ohittaen ruoansulatuskanavan suoraan kehon sisäiseen ympäristöön (yleensä verisuonisänky).

  Parenteraalisen ravitsemuksen ydin on tarjota elimistölle kaikki normaaliin elämään tarvittavat substraatit, jotka osallistuvat proteiinien, hiilihydraattien, rasvan, vesi-elektrolyyttien, vitamiiniaineenvaihdunnan ja happo-emästasapainon säätelyyn.

  • Parenteraalisen ravitsemuksen luokitus
    • Täysi (täydellinen) parenteraalinen ravitsemus.

      Täydellinen (kokonais) parenteraalinen ravitsemus tarjoaa koko kehon päivittäisen muovi- ja energiasubstraattitarpeen sekä ylläpitää aineenvaihduntaprosessien vaadittua tasoa.

    • Epätäydellinen (osittainen) parenteraalinen ravitsemus.

      Epätäydellinen (osittainen) parenteraalinen ravitsemus on apuväline, ja sen tarkoituksena on selektiivinen korvata niiden ainesosien puutos, joiden saanti tai assimilaatio ei ole mahdollista enteraalisesti. Epätäydellistä parenteraalista ravintoa pidetään täydentävänä ravintona, jos sitä käytetään yhdessä letku- tai suun kautta annettavan ravinnon kanssa.

    • Keinotekoinen sekaravinto.

      Keinotekoinen sekaravinto on enteraalisen ja parenteraalisen ravinnon yhdistelmä tapauksissa, joissa kumpikaan ei ole hallitseva.

  • Parenteraalisen ravitsemuksen päätehtävät
    • Vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainon palauttaminen ja ylläpito.
    • Tarjoaa keholle energiaa ja muovisia substraatteja.
    • Tarjoaa elimistölle kaikki tarvittavat vitamiinit, makro- ja mikroelementit.
  • Parenteraalisen ravitsemuksen käsitteet

    Kaksi PP:n pääkonseptia on kehitetty.

    1. "Amerikkalainen konsepti" - S. Dudrickin (1966) mukainen hyperalimentaatiojärjestelmä - tarkoittaa hiilihydraattiliuosten erillistä käyttöönottoa elektrolyyttien ja typen lähteiden kanssa.
    2. A. Wretlindin (1957) luoma "eurooppalainen konsepti" edellyttää muovi-, hiilihydraatti- ja rasva-alustat erillisen käyttöönoton. Sen myöhempi versio on "kolme yhdessä" -konsepti (Solasson C, Joyeux H.; 1974), jonka mukaan kaikki tarvittavat ravintokomponentit (aminohapot, monosakkaridit, rasvaemulsiot, elektrolyytit ja vitamiinit) sekoitetaan ennen antamista yhdeksi osaksi. astiaan aseptisissa olosuhteissa.

       Viime vuosina monissa maissa on otettu käyttöön all-in-one parenteraalinen ravitsemus, jossa kaikki ainesosat sekoitetaan yhteen muovipussiin käyttämällä 3 litran astioita. Jos "kolme yhdessä" -liuoksia ei voida sekoittaa, muovi- ja energiasubstraattien infuusio tulisi suorittaa rinnakkain (mieluiten V-muotoisen adapterin kautta).

       Viime vuosina on valmistettu valmiita aminohappojen ja rasvaemulsioiden seoksia. Tämän menetelmän edut vähenevät ravintoaineita sisältävien säiliöiden käsittelyjen minimiin, niiden infektio vähenee, hypoglykemian ja hyperosmolaarisen ei-ketonikooman riski vähenee. Haitat: rasvahiukkasten tarttuminen ja suurien pallosten muodostuminen, jotka voivat olla potilaalle vaarallisia, katetrin tukkeutumisongelmaa ei ole ratkaistu, ei tiedetä kuinka kauan tätä seosta voidaan säilyttää turvallisesti jääkaapissa.

  • Parenteraalisen ravitsemuksen perusperiaatteet
    • Parenteraalisen ravinnon aloittaminen ajoissa.
    • Parenteraalisen ravitsemuksen optimaalinen ajoitus (kunnes normaali troofinen tila on palautettu).
    • Parenteraalisen ravitsemuksen riittävyys (tasapaino) syötettyjen ravintoaineiden määrän ja niiden assimilaatioasteen suhteen.
  • Parenteraalisen ravitsemuksen säännöt
    • Ravinteita tulee antaa solujen aineenvaihdunnan tarpeita vastaavassa muodossa, eli samalla tavalla kuin ravintoaineiden saanti verenkiertoon suolistoesteen läpi kulkemisen jälkeen. Vastaavasti: proteiinit aminohappojen muodossa, rasvat - rasvaemulsiot, hiilihydraatit - monosakkaridit.
    • Ravinnesubstraattien sopivaa lisäysnopeutta on noudatettava tarkasti.
    • Muovi- ja energiasubstraatit tulee lisätä samanaikaisesti. Muista käyttää kaikki välttämättömät ravintoaineet.
    • Korkeaosmolaaristen liuosten (erityisesti yli 900 mosmol/l) infuusio tulee suorittaa vain keskuslaskimoihin.
    • PN-infuusiosarjat vaihdetaan 24 tunnin välein.
    • Täydellistä PP:tä suoritettaessa glukoositiivisteiden sisällyttäminen seoksen koostumukseen on pakollista.
    • Vakaan potilaan nestetarve on 1 ml/kcal tai 30 ml/painokilo. klo patologiset tilat veden kysyntä kasvaa.
  • Indikaatioita parenteraaliseen ravitsemukseen

    Parenteraalista ravitsemusta suoritettaessa on tärkeää ottaa huomioon, että ravintoaineiden saannin lopettamisen tai rajoittamisen eksogeenisin keinoin yhteydessä tulee voimaan tärkein sopeutumismekanismi: liikkuvien hiilihydraattivarastojen, rasvojen kulutus. proteiinin intensiivinen hajoaminen aminohapoiksi ja niiden muuttuminen sitä seuraavaksi hiilihydraateiksi. Tällainen aineenvaihduntaaktiivisuus, joka on alun perin tarkoituksenmukainen, suunniteltu varmistamaan elintärkeä aktiivisuus, vaikuttaa myöhemmin erittäin kielteisesti kaikkien elämänprosessien kulumiseen. Siksi kehon tarpeita on suositeltavaa kattaa ei omien kudosten hajoamisen, vaan ulkoisten ravintoaineiden saannin vuoksi.

    Parenteraalisen ravitsemuksen käytön tärkein tavoitekriteeri on selvä negatiivinen typpitasapaino, jota ei voida korjata enteraalisella reitillä. Keskimääräinen päivittäinen typen menetys tehohoitopotilailla on 15-32 g, mikä vastaa 94-200 g:n kudosproteiinin tai 375-800 g:n lihaskudoksen menetystä.

    PP:n tärkeimmät indikaatiot voidaan jakaa useisiin ryhmiin:

    • Kyvyttömyys ottaa oraalista tai enteraalista ruokaa vähintään 7 päivän ajan vakaalla potilaalla tai kauemmin lyhyt aika aliravittu potilas (tämä indikaatioryhmä liittyy yleensä maha-suolikanavan toimintahäiriöön).
    • Vaikea hypermetabolia tai merkittävä proteiinin menetys, kun enteraalinen ravitsemus ei yksinään pysty selviytymään ravinteiden puutteesta (palovammasairaus on klassinen esimerkki).
    • Tarve sulkea väliaikaisesti pois suoliston ruoansulatus "suolen lepotila" (esimerkiksi haavaisen paksusuolitulehduksen yhteydessä).
    • Käyttöaiheet täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen

      Täydellinen parenteraalinen ravitsemus on tarkoitettu kaikissa tapauksissa, joissa on mahdotonta ottaa ruokaa luonnollisesti tai letkun kautta, mihin liittyy katabolisten prosessien lisääntyminen ja anabolisten prosessien estyminen sekä negatiivinen typpitase:

      • Ennen leikkausta potilailla, joilla on täydellisen tai osittaisen nälän oireita maha-suolikanavan sairauksissa sen toiminnallisten tai orgaanisten vaurioiden yhteydessä, joilla on heikentynyt ruoansulatus ja resorptio.
      • Leikkauksen jälkeisenä aikana vatsaelinten laajojen leikkausten tai sen monimutkaisen kulun jälkeen (anastomoottinen vajaatoiminta, fistelit, peritoniitti, sepsis).
      • Posttraumaattisella kaudella (vakavat palovammat, useat vammat).
      • Lisääntynyt proteiinien hajoaminen tai sen synteesin rikkominen (hypertermia, maksan, munuaisten vajaatoiminta jne.).
      • Elvytyspotilaat, kun potilas ei palaa tajuihinsa pitkään aikaan tai maha-suolikanavan toiminta häiriintyy voimakkaasti (keskushermostovauriot, tetanus, akuutti myrkytys, kooma jne.).
      • Tartuntataudeissa (kolera, punatauti).
      • klo neuropsykiatriset sairaudet anoreksian, oksentelun ja ruoan kieltäytymisen yhteydessä.
  • Parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet
    • PP:n ehdottomat vasta-aiheet
      • Sokkijakso, hypovolemia, elektrolyyttihäiriöt.
      • Mahdollisuus riittävään enteraaliseen ja oraaliseen ravitsemukseen.
      • Allergiset reaktiot parenteraalisen ravinnon komponenteille.
      • Potilaan (tai hänen huoltajansa) kieltäytyminen.
      • Tapaukset, joissa PN ei paranna sairauden ennustetta.

      Joissakin luetelluissa tilanteissa PP-elementtejä voidaan käyttää potilaiden monimutkaisen tehohoidon aikana.

    • Vasta-aiheet tiettyjen lääkkeiden käytölle parenteraaliseen ravitsemukseen

      Vasta-aiheet tiettyjen lääkkeiden käytölle parenteraaliseen ravitsemukseen määräävät patologiset muutokset kehossa, jotka johtuvat taustalla olevista ja liitännäissairauksista.

      • Maksan tai munuaisten vajaatoiminta aminohapposeokset ja rasvaemulsiot ovat vasta-aiheisia.
      • Hyperlipidemian, lipoidinefroosin, posttraumaattisen rasvaembolian, akuutin sydäninfarktin, aivoturvotuksen, diabetes mellituksen, elvytysjakson ensimmäisten 5-6 päivän aikana ja veren hyytymisominaisuuksien rikkomisen yhteydessä rasvaemulsiot ovat vasta-aiheinen.
      • Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on allergisia sairauksia.
  • Parenteraalisen ravinnon tarjoaminen
    • Infuusiotekniikka

      Pääasiallinen parenteraalisen ravitsemuksen menetelmä on energian, muovisten substraattien ja muiden ainesosien tuominen verisuonipohjaan: perifeerisiin laskimoihin; keskuslaskimoihin; uudelleenkanavaiseksi napasuoneen; shunttien kautta; valtimonsisäisesti.

      Parenteraalista ravitsemusta suoritettaessa käytetään infuusiopumppuja, elektronisia tipparegulaattoreita. Infuusio tulee suorittaa 24 tunnin kuluessa tietyllä nopeudella, mutta enintään 30-40 tippaa minuutissa. Tällä antonopeudella entsyymijärjestelmiä ei ole ylikuormitettu typpeä sisältävillä aineilla.

    • Pääsy

      Seuraavat pääsyvaihtoehdot ovat tällä hetkellä käytössä:

      • Ääreislaskimon kautta (kanyylin tai katetrin avulla) sitä käytetään yleensä aloitettaessa parenteraalista ravintoa enintään 1 vuorokaudeksi tai ylimääräisen PN:n kanssa.
      • Keskuslaskimon kautta väliaikaisia ​​keskuskatetroja käyttäen. Keskuslaskimoista etusija annetaan subclavian laskimolle. Sisäisiä kaula- ja reisilaskimoja käytetään harvemmin.
      • Keskuslaskimon kautta käyttämällä kestokeskuskatetria.
      • Vaihtoehtoisten verisuonten ja ekstravaskulaaristen sisäänkäyntien kautta (esimerkiksi vatsaontelo).
  • Parenteraaliset ravitsemusohjelmat
    • Ympärivuorokautinen ravintoalustojen käyttöönotto.
    • Pidennetty infuusio (18-20 tunnin sisällä).
    • Syklinen tila (infuusio 8-12 tuntia).
  • Valmisteet parenteraaliseen ravitsemukseen
    • Parenteraalisten ravitsemustuotteiden perusvaatimukset

      Parenteraalisen ravitsemuksen periaatteiden mukaan parenteraalisten ravitsemustuotteiden on täytettävä useita perusvaatimuksia:

      • Saada ravitsemusvaikutus, eli että koostumuksessaan on kaikki keholle välttämättömät aineet riittävässä määrin ja oikeassa suhteessa keskenään.
      • Täytä kehosi nesteellä, koska moniin sairauksiin liittyy nestehukka.
      • On erittäin toivottavaa, että käytetyillä aineilla on myrkkyjä poistava ja stimuloiva vaikutus.
      • Käytettyjen välineiden korvaava ja iskunestovaikutus on toivottavaa.
      • On tarpeen varmistaa, että käytetyt keinot ovat vaarattomia.
      • Tärkeä osa on helppokäyttöisyys.
    • Parenteraalisten ravitsemustuotteiden ominaisuudet

      Parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitettujen ravintoaineliuosten asiantuntevan käytön kannalta on tarpeen arvioida joitain niiden ominaisuuksia:

      • Liuosten osmolaarisuus parenteraaliseen ravitsemukseen.
      • Ratkaisujen energiaarvo.
      • Infuusioiden enimmäismäärät - infuusion nopeus tai nopeus.
      • Parenteraalista ravitsemusta suunniteltaessa tarvittavat energiansubstraattien, kivennäisaineiden ja vitamiinien annokset lasketaan niiden päivittäisen tarpeen ja energiankulutuksen tason perusteella.
    • Parenteraalisen ravinnon komponentit

      Parenteraalisen ravitsemuksen pääkomponentit jaetaan yleensä kahteen ryhmään: energian luovuttajat (hiilihydraattiliuokset - monosakkaridit ja alkoholit ja rasvaemulsiot) ja muovimateriaalin luovuttajat (aminohappoliuokset). Parenteraalisen ravitsemuksen välineet koostuvat seuraavista komponenteista:

      • Hiilihydraatit ja alkoholit ovat tärkeimmät energianlähteet parenteraalisessa ravitsemuksessa.
      • Sorbitolia (20 %) ja ksylitolia käytetään lisäenergialähteinä glukoosi- ja rasvaemulsioiden kanssa.
      • Rasvat ovat tehokkain energian substraatti. Ne annetaan rasvaemulsioiden muodossa.
      • Proteiinit ovat tärkeimpiä olennainen osa kudosten rakentamiseen, vereen, proteohormonien synteesiin, entsyymeihin.
      • Suolaliuokset: yksinkertaiset ja monimutkaiset, otetaan käyttöön normalisoimaan vesi-elektrolyytti- ja happo-emästasapainoa.
      • Vitamiinit, hivenaineet, anaboliset hormonit sisältyvät myös parenteraaliseen ravitsemuskompleksiin.
    Lisää: Farmakologinen ryhmä- Varoja parenteraaliseen ravitsemukseen.
  • Potilaan tilan arviointi, jos parenteraalista ravintoa tarvitaan

    Parenteraalista ravitsemusta suoritettaessa on otettava huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet, taudin luonne, aineenvaihdunta sekä kehon energiantarpeet.

    • Ravitsemuksen arviointi ja parenteraalisen ravitsemuksen riittävyyden valvonta.

      Tavoitteena on selvittää aliravitsemuksen tyyppi ja laajuus sekä ravitsemustuen tarve.

      Viime vuosien ravitsemustilaa arvioidaan indikaattorina pidetyn troofisen tai ravitsemustilan määrittämisen perusteella. fyysinen kehitys ja terveyttä. Troofinen vajaatoiminta todetaan anamneesin, somatometristen, laboratorio- ja kliinisten ja toiminnallisten parametrien perusteella.

      • Somatometriset indikaattorit ovat saavutettavimpia ja sisältävät kehon painon, hartioiden ympärysmitan, iho-rasvapoimun paksuuden ja painoindeksin laskemisen.
      • Laboratoriokokeita.

        Seerumin albumiini. Kun se laskee alle 35 g/l, komplikaatioiden määrä kasvaa 4-kertaiseksi ja kuolleisuus 6-kertaiseksi.

        Seerumin transferriini. Sen lasku osoittaa viskeraalisen proteiinin ehtymistä (normi on 2 g / l tai enemmän).

        Kreatiniinin, urean ja 3-metyylihistidiinin (3-MG) erittyminen virtsaan. Virtsaan erittyneen kreatiniinin ja 3-MG:n väheneminen viittaa lihasproteiinin puutteeseen. 3-MG/kreatiniinisuhde heijastaa aineenvaihduntaprosessien suuntaa kohti anaboliaa tai kataboliaa ja parenteraalisen ravinnon tehokkuutta proteiinivajeen korjaamisessa (4,2 µM 3-MG:n erittyminen virtsaan vastaa 1 g:n lihasproteiinin hajoamista).

        Veren ja virtsan glukoosipitoisuuksien hallinta: Sokerin esiintyminen virtsassa ja veren glukoosipitoisuuden nousu yli 2 g/l ei niinkään edellytä insuliiniannoksen lisäämistä, vaan annettavan glukoosimäärän pienentämistä. .

      • Kliiniset ja toiminnalliset indikaattorit: kudosturgorin väheneminen, halkeamien esiintyminen, turvotus jne.
  • Parenteraalisen ravinnon seuranta

    Parametrit homeostaasiparametrien tarkkailemiseksi täydellisen PN:n aikana määritettiin Amsterdamissa vuonna 1981.

    Seuranta suoritetaan aineenvaihdunnan tilan, infektiokomplikaatioiden ja ravitsemustehokkuuden suhteen. Indikaattorit, kuten kehon lämpötila, pulssi, verenpaine ja hengitystiheys, määritetään potilailta päivittäin. Tärkeimmät laboratorioparametrit määritetään epävakailla potilailla pääasiassa 1-3 kertaa päivässä, ravinnolla ennen leikkausta ja sen jälkeen 1-3 kertaa viikossa, pitkittyneellä PN:llä - 1 kerta viikossa.

    Erityistä huomiota kiinnitetään indikaattoreihin, jotka kuvaavat ravinnon riittävyyttä - proteiinia (urea typpi, seerumin albumiini ja protrombiiniaika), hiilihydraatit (

    Vaihtoehto - parenteraalista ravintoa käytetään vain silloin, kun enteraalista on mahdotonta suorittaa (suolen fistulit, joissa on merkittävää vuotoa, lyhyen suolen oireyhtymä tai imeytymishäiriö, suolitukos jne.).

    Parenteraalinen ravitsemus on useita kertoja kalliimpaa kuin enteraalinen ravitsemus. Kun se suoritetaan, vaaditaan tiukkaa steriiliyden ja ainesosien lisäämisnopeuden noudattamista, mikä liittyy tiettyihin teknisiin vaikeuksiin. Parenteraalinen ravitsemus antaa riittävän määrän komplikaatioita. On viitteitä siitä, että parenteraalinen ravitsemus voi heikentää omaa vastustuskykyä.

    Joka tapauksessa täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen aikana tapahtuu suoliston surkastumista - atrofiaa passiivisuudesta. Limakalvon surkastuminen johtaa sen haavautumiseen, erittävien rauhasten atrofia johtaa myöhempään entsyymipuutoksen esiintymiseen, esiintyy sappipysähdyksiä, hallitsematonta kasvua ja muutoksia suoliston mikroflooran koostumuksessa, suolistoon liittyvän imukudoksen atrofiaa.

    Enteraalinen ravitsemus on fysiologisempaa. Se ei vaadi sterilointia. Enteraaliset ravitsemusseokset sisältävät kaikki tarvittavat komponentit. Enteraalisen ravitsemuksen tarpeen laskeminen ja sen toteuttamismenetelmät ovat paljon yksinkertaisempia kuin parenteraalisen ravinnon yhteydessä. Enteraalisen ravinnon avulla voit ylläpitää maha-suolikanavan normaalissa fysiologisessa tilassa ja estää monia komplikaatioita, joita esiintyy kriittisesti sairailla potilailla. Enteraalinen ravitsemus parantaa suoliston verenkiertoa ja edistää normaalia anastomoosien paranemista suolistoleikkauksen jälkeen. Näin ollen, aina kun mahdollista, ravitsemustuen valinnan tulee nojautua enteraaliseen ravitsemukseen.