Pneumothorax keskuslaskimokatetrosoinnin aikana. Subklavian katetrointiin liittyvät oikeudelliset näkökohdat. Perifeerisen laskimon katetrointi

Kun subclavian laskimo on katetroitunut, katetri työnnetään sen luumenin läpi 12-15 cm:n syvyyteen. Kun katetri on kiinnitetty neulan yläpuolelle, se poistetaan varovasti suonen luumenista. Katetri kiinnitetään ihoon (kuva 19.26).

Riisi. 19.26. Katetrointi subclavian laskimo neulan läpi

Mahdollisia komplikaatioita subklavian katetrointi:

1. Puhkaisu subklavialainen valtimo. Se ilmenee punaisen, sykkivän verivirran ilmestymisenä ruiskuun. Poista neula. Paina pistokohtaa 10-15 minuuttia tai aseta paino (hiekkasäkki) tunniksi.

2. Hemo- tai pneumotoraksin kehittyminen, kun neula tunkeutuu keuhkopussin onteloon keuhkovaurio. Keuhkon puhkaisu ilmenee vapaana ilman virtauksena, kun ruiskun mäntä imee sitä. Ilmarinnan aiheuttamien komplikaatioiden todennäköisyys kasvaa epämuodostumien myötä rinnassa(keuhkolaajentuminen), hengenahdistus ja syvä hengitys. Pneumotoraksi voi kehittyä sekä muutaman seuraavan minuutin aikana että useita tunteja laskimopunktion jälkeen. Kahdenvälisen ilmarintakehän kehittymisriskin vuoksi on suositeltavaa yrittää pistosta ja katetrointia subclavian vain toiselta puolelta.

Ilmarinnan merkit:

· ilmaa ruiskuun vedettäessä mäntää itseäsi kohti, mikä tulee tehdä suonenpunktion aikana;

· hengitysäänien heikkeneminen auskultaation aikana pneumothoraksin puolella;

· laatikkoääni lyömäsoiton aikana rintakehän puolikkaassa, jossa ilmarinta kehittyi;

· pelkällä rintakehän röntgenkuvalla keuhkokenttä on erittäin läpinäkyvä, reunalla ei ole keuhkokuviota;

· ilman ilmaantuminen ruiskuun keuhkopussin ontelon diagnostisen pistoksen aikana toisessa tai kolmannessa kylkiluuvälissä keskiklavikulaarista linjaa pitkin.

Kun keuhko romahtaa ilman mukana, tehdään keuhkopussipunktio toiseen tai kolmanteen kylkiluiden väliseen tilaan midclavicular-linjaa pitkin, mikä jättää Bulau-drenaaation tai yhdistää aktiivisen aspiraation.

Hemotoraksin kehittyminen voi tapahtua paitsi keuhkon huipun neulavaurion seurauksena, myös jäykällä katetrilla tapahtuneen nimettömän suonen seinämän perforoinnin seurauksena. Hemothorax vaatii keuhkopussin punktio 7-8 kylkiluiden välisessä tilassa takakainalon tai lapaluun linjaa pitkin kerääntyneen veren aspiraatiolla.

3. Kylotoraksi (rintakehän lymfaattisen kanavan vaurio). Tämän komplikaation estämiseksi etusijalle tulee antaa oikean subclavian valtimon katetrointi.

4. Hydrothorax, hydromediastinum. Syynä on tunnistamaton keuhkopussin ontelon tai välikarsina-punktio, jonka jälkeen niihin ruiskutetaan nesteitä. Ne ilmenevät potilaan tilan asteittaisena heikkenemisenä - rintakipu, syanoosi, takykardia, hengitysvaikeudet, verenpaineen lasku. Lopeta infuusio ja tee rintakehän röntgenkuvaus. Poista neste olemassa olevan katetrin kautta ja keuhkopussin ontelosta puhkaisemalla.

5. Koulutus laajat hematoomat(paravasaalinen, välikarsina, intradermaalinen, ihonalainen). Tärkeimmät syyt ovat vahingossa tapahtuneet valtimovauriot tai huono veren hyytyminen. Joskus tämä johtuu siitä, että lääkäri vetää veren ruiskuun ja ruiskuttaa sen takaisin laskimoon mentyään laskimoon. Jos neulaosa ei ole kokonaan suonen ontelossa, osa verestä virtaa takaisin sisään vedettynä ekstravasaalisesti ja johtaa hematooman muodostumiseen, joka leviää faskiaalisten tilojen läpi.

6. Ilmaembolia. Esiintyy, kun ilmaa imetään subklaviaaliseen laskimoon puhkaisun tai katetroinnin aikana, katetrin ja verensiirtojärjestelmän välisen tiiviyden puute tai niiden huomaamaton erottuminen. Kliinisesti ilmenee äkillisenä hengenahdistuksena, kehon yläosan syanoosina, niskalaskimoiden turvotuksena, jyrkänä verenpaineen laskuna ja usein tajunnan menetyksenä. Potilas asetetaan vasemmalle kyljelleen, hänelle annetaan kardiotrooppisia lääkkeitä, mekaanista ventilaatiota ja tarvittaessa elvytystoimenpiteitä.

Ilmaembolian ehkäisy:

· anna potilaalle katetroimisen aikana Trendelenburg-asento - laske pöydän päätä 15-30 astetta;

· pidätetään potilaan hengitystä samalla kun hengität syvään, kun irrotat ruiskun neulasta tai kun katetri avataan (ohjauslangan irrottaminen, tulpan vaihtaminen);

· tarkkaile infuusion aikana katetrin ja verensiirtojärjestelmän välisen liitoksen tiiviyttä;

· potilaan hoito (sängyn vaihto, liinavaatteiden vaihto jne.) tulee suorittaa huolellisesti, katetrin kuntoon keskittyen.

7. Suonen seinämän puhkaisu, sydämen ja sen tamponadin vaurioituminen verellä, suonen tunkeutuminen välikarsinaan tai pleuraan. Ennaltaehkäisy: hallitset katetrointitekniikan, älä työnnä ohjauslankaa ja katetria syvemmälle kuin onttolaskimon suu (2. kylkiluiden nivelletty taso rintalastan kanssa), älä käytä jäykkiä ohjauslankoja ja katetreja.

8. Johtimen, katetrin tai sen fragmenttien siirtyminen suuriin sydämen verisuoniin ja onteloihin. Esiintyy vakava sydämen toimintahäiriö ja keuhkoembolia.

Katetrin siirtymisen syyt:

· syvälle neulaan työnnetyn johtimen nopea vetäminen, minkä seurauksena neulan kärjen reuna katkaisee sen leikatun fragmentin siirtyessä sydämen onteloon;

· katetrin vahingossa leikkaaminen saksilla ja sen luiskahtaminen suoneen ihoon kiinnittävän ligatuurin poistamisen yhteydessä;

· katetrin riittämätön kiinnitys ihoon.

HUOMIO!

Irrota ohjauslanka neulasta SE ON KIELLETTY. Poista tarvittaessa neula ohjauslangan kanssa.

Joskus ei ole mahdollista viedä katetria suoneen suonessa olevan ohjauslangan kautta pehmytkudosten ja kostoklavikulaarisen nivelsiteen vastustuksen vuoksi. Näissä tapauksissa katetri on poistettava ja subklavialaislaskimon pisto ja katetrointi toistettava. Ei voida hyväksyä puhkaisureikää neulalla ohjauslankaa pitkin. Tämä aiheuttaa vaaran, että johdin katkeaa bougie-neulalla.

Siirretyn ohjainlangan tai katetrin sijaintia on vaikea määrittää. Usein on tarpeen tarkistaa subclavian, yläonttolaskimo tai oikea sydän, joskus sydän-keuhkokonetta käyttämällä.

9. Katetritromboosi. Syynä on katetrin riittämätön heparinisaatio. Tämä johtaa siihen, että veri pääsee katetrin luumeniin ja sitä seuraava koagulaatio. Ilmenee katetrin tukkeutumisesta. Katetri on poistettava ja tarvittaessa katetroitava toisella puolella oleva subclavian laskimo.

HUOMIO!!!

Tromboosia saaneen katetrin luumenin puhdistamista tai huuhtelua paineen alaisena ei voida hyväksyä. Tämä aiheuttaa keuhkoembolian, infarktin, keuhkokuumeen ja sydäninfarktin riskin.

Tämän komplikaation ehkäisy koostuu katetrin täyttämisestä hepariinilla infuusion jälkeen ja niiden välillä. Jos infuusioiden väliset välit ovat pitkiä, keskuslaskimokatetroin kannattaa harkita uudelleen ja suosia perifeerisiin laskimoinfuusioita.

10. Keuhkoembolia. Kehityy potilailla, joilla on lisääntynyt veren hyytyminen. Ennaltaehkäisyä varten on tarpeen ottaa käyttöön antikoagulantteja ja aineita, jotka parantavat veren reologisia ominaisuuksia.

11. "Katetrin sepsis." Se on seurausta huonosta katetrin hoidosta tai pitkittyneestä suonessa seisomisesta. Katetrin ympärillä olevan ihon päivittäinen käsittely antiseptisellä aineella on välttämätöntä.

12. Subklavialaislaskimon tromboosi. Ilmenee "ylempi onttolaskimo -oireyhtymä" - niskan ja kasvojen turvotus, Yläraajat. Antikoagulantti- ja trombolyyttinen hoito on tarpeen.

Suonen katetrointi (keskus- tai perifeerinen) on toimenpide, joka mahdollistaa täydellisen laskimon pääsyn verenkiertoon potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaisia tai jatkuvia suonensisäisiä infuusioita, sekä nopeamman ensiavun.

Laskimokatetrit ovat joko keskus- tai perifeerisiä, vastaavasti ensimmäisiä käytetään keskuslaskimoiden (subklaviaan, kaula- tai reisiluun) puhkaisemiseen, ja ne voidaan asentaa vain elvytysanestesiologi, ja jälkimmäiset asennetaan perifeerisen (ulnaarisen) laskimon onteloon. Viimeisen manipuloinnin voi suorittaa paitsi lääkäri, myös sairaanhoitaja tai anestesialääkäri.

Keskuslaskimokatetri Se on pitkä joustava putki (noin 10-15 cm), joka on asennettu tiukasti suuren suonen onteloon. Tässä tapauksessa tarjotaan erityinen pääsy, koska keskuslaskimot sijaitsevat melko syvällä, toisin kuin perifeeriset saphenous laskimot.

Perifeerinen katetri Sitä edustaa lyhyempi ontto neula, jonka sisällä on ohut piikkineula, joka puhkaisee ihon ja suonen seinämän. Tämän jälkeen mandiinineula poistetaan ja ohut katetri jää ääreislaskimon onteloon. Safeenin laskimoon pääsy ei yleensä ole vaikeaa, joten toimenpiteen voi suorittaa sairaanhoitaja.

Tekniikan edut ja haitat

Katetrosoinnin kiistaton etu on nopea pääsy potilaan verenkiertoon. Lisäksi katetria asetettaessa tarve päivittäiseen suonen pistokseen suonensisäisten tiputusten suorittamista varten eliminoituu. Toisin sanoen potilaan tarvitsee asentaa katetri vain kerran sen sijaan, että hänen joutuisi "pistoamaan" laskimoa uudelleen joka aamu.

Lisäksi etuja ovat potilaan riittävä aktiivisuus ja liikkuvuus katetrin kanssa, koska potilas voi liikkua infuusion jälkeen, eikä käden liikkeitä ole rajoitettu katetrin ollessa asennettuna.

Haittoja ovat katetrin pitkäaikaisen läsnäolon mahdottomuus ääreislaskimossa (enintään kolme päivää) sekä komplikaatioiden riski (vaikkakin erittäin pieni).

Käyttöaiheet katetrin asettamiseksi laskimoon

Usein hätätilanteissa pääsyä potilaan verisuonisänkyyn ei voida saavuttaa muilla menetelmillä monista syistä johtuen (shokki, kollapsi, alhainen verenpaine, romahtaneet suonet jne.). Tässä tapauksessa vakavasti sairaan potilaan hengen pelastamiseksi on tarpeen antaa lääkkeitä niin, että ne pääsevät välittömästi verenkiertoon. Ja tässä keskuslaskimokatetrointi tulee apuun. Täten, Pääasiallinen käyttöaihe katetrin asettamiseksi keskuslaskimoon on hätä- ja hätätilanteen antaminen ensiapua teho-osastolla tai osastolla, jossa tehohoitoa tarjotaan potilaille, joilla on vakavia sairauksia ja elintoimintojen häiriöitä.

Joskus voidaan tehdä reisilaskimon katetrointi, esimerkiksi jos lääkärit suorittavat ( keinotekoinen ilmanvaihto keuhkot + epäsuora sydänhieronta), ja toinen lääkäri tarjoaa laskimopääsyn, eikä samalla häiritse kollegoitaan rinnassa tapahtuvilla manipulaatioilla. Myös reisilaskimon katetrointia voidaan yrittää ambulanssissa, kun ääreislaskimoa ei löydy ja lääkkeiden antaminen on tarpeen hätätilanteessa.

keskuslaskimon katetrointi

Lisäksi keskuslaskimokatetrin asettamiseen on olemassa seuraavat indikaatiot:

Avosydänleikkaus sydän-keuhkokoneella (ACB).
Verenkiertoon pääsyn tarjoaminen kriittisesti sairaille potilaille tehohoidossa ja tehohoito.
Sydämentahdistimen asennus.
Anturin asettaminen sydänkammioihin.
Keskuslaskimopaineen (CVP) mittaus.
Suorittaa sydän- ja verisuonijärjestelmän röntgenkontrastitutkimuksia.

Oheiskatetrin asennus on tarkoitettu seuraavissa tapauksissa:

Varhainen aloitus infuusiohoito hätätilanteessa sairaanhoito. Sairaalaan joutuessaan potilas, jolla on jo asennettu katetri, jatkaa aloitettua hoitoa, mikä säästää aikaa IV-injektioon.
Katetrin asettaminen potilaille, joille on varattu raskaat ja/tai ympärivuorokautiset lääkeinfuusiot ja lääketieteelliset ratkaisut(suolaliuos, glukoosi, Ringerin liuos).
Laskimonsisäiset infuusiot kirurgisessa sairaalassa oleville potilaille, kun leikkaus voi olla tarpeen milloin tahansa.
Laskimonsisäisen anestesian käyttö pienissä kirurgisissa toimenpiteissä.
Katetrin asennus synnyttäville naisille synnytyksen alkaessa, jotta synnytyksen aikana ei synny laskimoiden pääsyn ongelmia.
Laskimoveren toistuvan näytteenoton tarve tutkimusta varten.
Verensiirrot, erityisesti useat.
Potilas ei voi ruokkia itseään suun kautta, ja sitten parenteraalista ravintoa voidaan antaa laskimokatetrin avulla.
Laskimonsisäinen nesteytys potilaan kuivumisen ja elektrolyyttimuutosten vuoksi.

Laskimokatetrointien vasta-aiheet

Keskuslaskimokatetrin asennus on vasta-aiheista, jos potilaalla on tulehdusmuutoksia subclavian alueen ihossa, verenvuotohäiriöiden tai solisluun vamman yhteydessä. Koska subklavialaislaskimon katetrointi voidaan suorittaa sekä oikealla että vasemmalla puolella, yksipuolinen prosessi ei estä katetrin asentamista terveelle puolelle.

Perifeerisen laskimokatetrin vasta-aiheisiin kuuluu kyynärluulaskimon esiintyminen potilaassa, mutta jälleen, jos katetrointi on tarpeen, voidaan manipuloida tervettä kättä.

Miten toimenpide suoritetaan?

Sekä keskus- että ääreislaskimoiden katetrointi ei vaadi erityistä valmistelua. Ainoa ehto katetrin kanssa työskentelyn aloittamisessa on täysin aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen noudattaminen, mukaan lukien katetrin asentajan käsien puhdistaminen ja ihon perusteellinen puhdistaminen alueella, jossa suonenpunktio suoritetaan. Katetrin kanssa työskentely on tietysti välttämätöntä steriilien instrumenttien - katetrointisarjan - avulla.

Keskuslaskimokatetrointi

Subklavialaislaskimon katetrointi

Katetroitaessa subklavialaista laskimoa ("subklavialla", anestesiologien slangissa) suoritetaan seuraava algoritmi:

Video: subklavian katetrointi - koulutusvideo

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi

sisäinen katetrointi kaulalaskimo

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi vaihtelee hieman tekniikaltaan:

Potilaan asento ja anestesia ovat samat kuin subclavian katetroinnissa,
Lääkäri, joka on potilaan päässä, määrittää pistokohdan - kolmion, jonka muodostavat sternocleidomastoid-lihaksen jalat, mutta 0,5-1 cm ulospäin solisluun rintareunasta,
Neula työnnetään 30-40 asteen kulmassa napaa kohti,
Muut käsittelyvaiheet ovat samat kuin subclavian katetrointi.

Reisilaskimon katetrointi

Reisilaskimon katetrointi eroaa merkittävästi edellä kuvatuista:

Potilas asetetaan selälleen niin, että reisi on kaapattu ulospäin,
Mittaa visuaalisesti suoliluun eturangan ja häpyluun (symphysis pubis) välinen etäisyys,
Saatu arvo jaetaan kolmella kolmasosalla,
Etsi sisä- ja keskikolmanneksen välinen raja,
Määritä reisivaltimon pulsaatio nivuskuoppaan saadusta kohdasta,
Reisilaskimo sijaitsee 1-2 cm lähempänä sukuelimiä,
Laskimopääsy suoritetaan neulalla ja ohjauslangalla 30-45 asteen kulmassa napaa kohti.

Video: Keskuslaskimokatetrointi - opetuselokuva

Perifeerisen laskimon katetrointi

Ääreislaskimoista pistoksen kannalta edullisimmat ovat kyynärvarren lateraalinen ja mediaalinen laskimo, kyynärluun välilaskimo ja käden takaosassa oleva laskimo.

ääreislaskimoiden katetrointi

Algoritmi katetrin viemiseksi käsivarren laskimoon on seuraava:

Käsien antiseptisillä liuoksilla käsittelyn jälkeen valitaan tarvittava katetrin koko. Tyypillisesti katetrit merkitään koon mukaan ja niillä on eri värejä - violetti lyhyimmille katereille, joiden halkaisija on pieni, ja oranssi väri pisin suurella halkaisijalla.
Kiriste kiinnitetään potilaan olkapäälle katetrointikohdan yläpuolelle.
Potilasta pyydetään "työskentelemään" nyrkkillään puristaen ja irrottamalla sormiaan.
Suonen tunnustelun jälkeen iho käsitellään antiseptisellä aineella.
Ihon ja suonen puhkaisu tehdään stiletto-neulalla.
Stiletto-neula vedetään ulos suonesta samalla, kun katetrin kanyyli työnnetään laskimoon.
Seuraavaksi katetriin yhdistetään suonensisäisiä infuusiota varten tarkoitettu järjestelmä ja lääkeliuokset infusoidaan.

Video: kyynärluun laskimon pisto ja katetrointi

Katetrin hoito

Komplikaatioiden riskin minimoimiseksi katetria on huolehdittava asianmukaisesti.

Ensinnäkin perifeerinen katetri tulee asentaa enintään kolmeksi päiväksi. Eli katetri voi pysyä suoneen enintään 72 tuntia. Jos potilas tarvitsee lisäinfuusioliuoksia, ensimmäinen katetri on poistettava ja toinen asetettava toiseen käsivarteen tai toiseen laskimoon. Toisin kuin oheislaitteet keskuslaskimokatetri voi pysyä suoneen jopa kahdesta kolmeen kuukautta, mutta katetri vaihdetaan viikoittain uuteen.

Toiseksi katetrin tulppa tulee huuhdella heparinisoidulla liuoksella 6-8 tunnin välein. Tämä on välttämätöntä verihyytymien estämiseksi katetrin luumenissa.

Kolmanneksi kaikki katetrin käsittelyt on suoritettava aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen mukaisesti - henkilökunnan on pestävä huolellisesti kätensä ja työskenneltävä käsineillä, ja katetrointipaikka on suojattava steriilillä siteellä.

Neljänneksi, katetrin tahattoman leikkaamisen estämiseksi on ehdottomasti kiellettyä käyttää saksia katetrin kanssa työskennellessä, esimerkiksi leikkaamaan teippiä, joka kiinnittää siteen ihoon.

Katetrin kanssa työskentelyssä luetellut säännöt voivat vähentää merkittävästi tromboembolisten ja tarttuvien komplikaatioiden esiintyvyyttä.

Ovatko komplikaatiot mahdollisia laskimokatetroinnissa?

Koska laskimokatetrointi on interventio ihmiskehoon, on mahdotonta ennustaa, kuinka keho reagoi tähän toimenpiteeseen. Suurin osa potilaista ei tietenkään koe komplikaatioita, mutta erittäin harvinaisissa tapauksissa tämä on mahdollista.

Siten keskuskatetria asennettaessa harvinaisia komplikaatioita ovat naapurielinten vauriot - subclavian, kaula- tai reisivaltimo, brachial plexus, keuhkopuomun perforaatio (rei'itys) ilman tunkeutuessa keuhkopussin onteloon (keuhkorinta), vauriot henkitorvi tai ruokatorvi. Tämän tyyppiseen komplikaatioon sisältyy myös ilmaembolia - ilmakuplien tunkeutuminen ympäristöstä verenkiertoon. Komplikaatioiden ehkäisy on teknisesti oikea keskuslaskimokatetrointi.

Asennettaessa sekä keskus- että perifeeriset katetrit, vakavat komplikaatiot ovat tromboembolisia ja tarttuvia. Ensimmäisessä tapauksessa tromboosin kehittyminen on mahdollista, toisessa - systeeminen tulehdus (verenmyrkytys). Komplikaatioiden ehkäisy on katetrointialueen huolellinen seuranta ja katetrin oikea-aikainen poisto pienimmästäkin paikallisesta tai yleisiä muutoksia- kipu katetroidussa laskimossa, punoitus ja turvotus pistoskohdassa, kehon lämpötilan nousu.

Lopuksi on huomattava, että useimmissa tapauksissa suonien, erityisesti perifeeristen, katetrointi tapahtuu jättämättä jälkeä potilaaseen ilman komplikaatioita. Katetrosoinnin terapeuttista arvoa on kuitenkin vaikea yliarvioida, koska laskimokatetri mahdollistaa potilaalle tarvittavan hoidon määrän kussakin yksittäistapauksessa.

Mutta N. K. Permyakovin (1985) mielestä, joka analysoi eri pelimerkkejä traumaattisia komplikaatioita hoidon aikana niin sanottujen "yksinkertaisten" kirurgisten lääketieteellisten toimenpiteiden perusteettoman kevytmielisyyden aika on pidentynyt kohtuuttomasti. Näennäinen yksinkertaisuus, mahdollisuus toteuttaa kaikkein perustavimpien teknisten laitteiden olosuhteissa auttoi luomaan illuusion näiden menetelmien yleisestä saatavuudesta vaatimattomimmilla teknisillä taidoilla. Tältä osin on suositeltavaa jälleen kerran muistaa, että ihmisen elinten, onteloiden ja erilaisten suonien puhkaisu liittyy aina erilaisten komplikaatioiden riskiin.

Valitettavasti tämäntyyppisten lääketieteellisten toimenpiteiden suorittaminen on täynnä vaarallisia komplikaatioita, potilaan kuolemaan asti. Yksi tärkeitä sääntöjä Mikä tahansa katetrointi on katetrin lopullisen sijainnin hallinnan objektiivistamista. Käytä tätä varten röntgenkontrastikatetria tai suorita testi röntgenkontrastilla.

Kaikki tällä hetkellä tunnetut komplikaatiot pistoksen ja verisuonten katetroimisen aikana voidaan jakaa kahteen ryhmään: pistoksen aikana ilmeneviin komplikaatioihin sekä katetrointiin ja sitä seuraavaan katetrin suoneen jäämiseen liittyviin komplikaatioihin.

Suonten (valtimoiden ja suonien) puhkaisu- tai katetrointitekniikan rikkomiseen liittyvien komplikaatioiden syistä voidaan mainita seuraavat:

tarpeeton mekaanisia vaurioita verisuonet, joissa on verenvuotoa;
elinten ja anatomisten rakenteiden mekaaniset vauriot;
infuusioliuosten vieminen perivaskulaariseen tilaan kudosnekroosin ja aseptisen tulehduksen kanssa (tai ilman);
vieraiden esineiden joutuminen tai kulkeutuminen verisuoniin ja sydämeen (esimerkiksi katetrit ja niiden palaset);
katetrin virheellinen asettaminen (esimerkiksi ylemmän cavan sijaan - sisäiseen kaulalaskimoon jne.).

Valtimokatetrointi suoritetaan useimmiten sydänleikkauksissa keinotekoisella verenkierrolla. Toistuvien verinäytteiden tarve kaasun jännityksen ja elektrolyyttipitoisuuksien määrittämiseksi toimii lisäosoituksena katetrin viemisestä valtimoon.

Keskuslaskimokatetri asetetaan useimmiten parenteraalista ravintoa ja keskusseurantaa varten. laskimopaine onttolaskimon yhtymäkohdassa Oikea eteinen. Joissakin tapauksissa sitä annetaan poistamaan ilmaa ja muita embolia, luomaan tilapäinen transvenoosinen pääsy, antamaan verisuoniaktiivisia lääkkeitä ja infuusiota, kun tähän ei ole muita vaihtoehtoja (Reed A. N., Kanlan J. A. 1997).

A. N. Reed ja J. A. Kaplan (1997) tarjoavat seuraavan luettelon komplikaatioista valtimon katetroinnissa:

verenkierron väheneminen tai lopettaminen;
valtimon distaalisten osien pulsaation heikkeneminen;
syanoosi raajan distaalisissa osissa;
raajan menetys valtimon (olkavarteen, kainaloon, reisiluun) katetritromboosin vuoksi;
suoliston iskemia, yöllinen iskemia, alaraajat kun kanyloidaan napavaltimon;
aivoverisuonten embolia kaulavaltimojärjestelmän kautta ohimovaltimon katetroimisen aikana;
keskusembolia, joka johtuu korkeapainevirtoja luovien laitteiden käytöstä;
veritulpan katkeaminen, kun neula työnnetään uudelleen sisään yläosa katetri;
ilmakuplat;
kyynärluuhermon vaurio kyynärluuvaltimon katetroimisen aikana;
muiden tuntohermojen vaurioituminen;
katetriliitäntöjen eroamisesta johtuva verenvuoto;
vääriä tuloksia mitat;

Tästä luettelosta seuraa, että komplikaatiot ovat hyvin erilaisia. Kirjoittajat pitävät yleisimpinä komplikaatioina valtimon verenvirtauksen häiriöitä joko katetrin asettamisen aikana tai dekanyloinnin jälkeen. Tämä komplikaatio perustuu tromboosiin, valtimokouristuksiin tai sivuverenkierron epäonnistumiseen.

Reisivaltimon punktiota ja katetrointia, jota seuraa aortan retrogradinen katetrointi, käytetään kliinisessä käytännössä vastapulsaatioon pääasiallisesti vasemman kammion sydämen vajaatoiminnassa sekä erilaisissa muissa terapeuttisissa ja diagnostisissa toimenpiteissä.

Viime vuosina ylemmän onttolaskimon punktointi ja katetrointi subclavian cavan kautta (subclavian cavacateterization) on yleistynyt. Kirjallisuuden analyysi ja omat tietomme tämän menetelmän käytön seurauksista antoivat meille mahdollisuuden nostaa esiin seuraavat erilaisten puhkaisujen ja katetrointikomplikaatioiden syistä:

lääkärin tietämättömyys supra- ja subklavia-alueiden topografisista ja anatomisista piirteistä;
traumaattinen pisto ja katetrointi;
puhkaisua ja katetrointia koskevien sääntöjen noudattamatta jättäminen;
aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen rikkominen pistoksen ja katetroin sekä katetrin hoidon aikana;
katetrin toiminnan tekniset viat, mukaan lukien veren, proteiinivalmisteiden ja suolaliuosten jättäminen katetriin;
katetrin riittämätön kiinnitys ihoon;
katetrin pitkäaikainen (yli 10 päivää) läsnäolo laskimossa.

L.K. Ageev et ai. (1982) analysoivat 569 kuolleen ihmisen patoanatomisten ruumiinavausten tuloksia, joille tehtiin subclavian cavacateterization elämänsä aikana. Komplikaatioiden luonne ja esiintymistiheys olivat seuraavat:

flebotromboosi ja tromboflebiitti (29,8 %:lla potilaista);
sepsis (1,93 %:lla potilaista);
tromboembolia keuhkovaltimot(1,76 %:lla potilaista);
subclavian valtimovaurio (0,53 % potilaista).

katetrin perforaatio:

yläonttolaskimo (0,53 % potilaista);
oikea eteinen (0,17 % potilaista);
katetrivaurio keuhkoissa (0,53 % potilaista).

Ehdotamme seuraavaa perustavaa laatua olevaa luokittelua subclavian laskimon punktoinnin ja katetroimisen komplikaatioille.

Punktion ja subclavian isorokkon katetroimisen komplikaatioiden luokittelu. Subklavialaisen laskimonpunktion komplikaatiot:

Epäonnistunut puhkeaminen;
Suunnittelematon (vahingossa) lähellä olevien elinten ja kudosten pistos, verisuonten puhkaisu tai repeämä: virheellinen pistos tai kaksoispunktio subclavian valtimossa samannimisen laskimon sijaan;
Subklavialaisen laskimon repeämä;
Pleura-punktio;
Lymfaattisen kanavan vaurio lymforrealla;
Henkitorven puhkaisu, jossa kehittyy emfyseema kaulassa, välikarsinassa;
Kilpirauhasen tai kateenkorvan puhkaisuvaurio;
Läheisten hermorunkojen ja solmukkeiden vaurioituminen;
Vahingoittaa toistuva hermo;
Frenisen hermon vaurio;
Ylimmän tähti ganglion vauriot;
Vahingoittaa brachial plexus;
Ruokatorven puhkaisu, josta seuraa mediastiniitin kehittyminen;
Ulkoinen verenvuoto, hematooma;
Ilmanotto ja ilmaembolia leveyden poistamishetkellä neulasta 2. Katetroinnin komplikaatiot ja katetrin jääminen laskimoon;
Subklavialaislaskimon kaulalaskimoiden virheellinen retrogradinen katetrointi vastakkainen puoli, muut oksat tai perifeerinen osa subclavian laskimo, alempi onttolaskimo;
Johdin pakenee suoneen ja siirtyy oikean sydämen onteloon;
Katetrin poisto vahingossa (poisto tai katoaminen).
Katetrin paravenoottinen sijainti, nesteen antaminen:
Ympäröivien kudosten turvotus ja subclavian suonen puristus;
Nekroosi paravasaalisen lääkkeen antokohdassa;
Keuhkopussin ontelon katetrointi;
Hydrothorax;
Katetrin, johtimen verisuoniosan katkaisu (leikkaus tai viilto neulalla) sen siirtyessä sydämen tai keuhkon onteloon;
Katetrin luisuminen ja siirtyminen laskimoon ja sydämeen;
Katetrin täydellinen taivutus suonessa;
Katetrin nodulaatio kahdeksaan numeron muodossa yläonttolaskimossa;
Ilman imu ilmaembolialla, kun leveys poistetaan neulasta tai kun katetri ei ole "lukittu" riittävästi.
Tromboottiset komplikaatiot;
Katetritromboosi, jossa esiintyy parakatetrointitukosta;
Sydämen oikean puolen laskimon tromboosi, joka liittyy katetrin pään vaurioitumiseen verisuonen seinämä(endoteeli, sydänlihas);
Turvotus ihonalainen kudos johtuen rintakehän lymfaattisen kanavan yhtymäkohdassa olevan subklavialaislaskimon tromboosista;
Keuhkoverisuonten tromboembolia;
Suonen luumenin häviäminen veritulpan muodostumisen seurauksena;
Traumaattiset vauriot verisuonten seinämille ja sydämelle;
Vaahtomuoviseinämän, oikean eteisen ja oikean kammion rei'itys katetrin päähän;
Perikardiaalinen hemotamponadi;
Sisäinen verenvuoto;
Tartunta- ja septiset komplikaatiot;
Katetritulehdus, joka johtuu pitkittyneestä suonessa olemisesta;
Paikalliset tulehdusprosessit (absessit, flegmoni, tromboflebiitti);
Mediastiniitti;
Katetrointi sepsis;
Kipuoireyhtymä ja sydämen alueet;
Muut katetrointikomplikaatiot.

Keskuslaskimokatetroin ja katetrin hoidon komplikaatiot

M. Pertkiewicz

Oppimistavoitteet

Anna yleiskuva keskuslaskimokatetrien asettamiseen liittyvistä mekaanisista, tarttuvista ja tromboottisista komplikaatioista.
Tiedä tapoja estää komplikaatioita.
Tunnista oireet ja tiedä tarttuvien komplikaatioiden hoidon säännöt.

CCV:hen liittyvät komplikaatiot voidaan jakaa varhaisiin komplikaatioihin, jotka liittyvät asennustoimenpiteeseen, ja myöhäisiin komplikaatioihin, jotka liittyvät katetrien väärään käyttöön, sijoittamiseen tai toimintaan. Komplikaatiot jaetaan teknisiin, septisiin ja tromboottisiin.

Varhaiset komplikaatiot

Varhaiset komplikaatiot ovat pääasiassa teknisiä ja sisältävät:

katetroin mahdottomuus;
väärä sijoitus;
valtimopunktio;
tromboembolia, jonka lähde on katetri;
ilmaembolia;
rytmihäiriöt;
hemothorax;
ilmarinta;
hemo- ja hydroperikardium ja sydämen tamponadi;
keskuslaskimotromboosi ja/tai tromboembolia;
kalvovaurio, vagus hermo, toistuva kurkunpään hermo ja brachial plexus;
subarachnoidaalinen verenvuoto;
solisluun tai ensimmäisen kylkiluun osteomyeliitti;
rintakehän lymfaattisen kanavan ja kylothoraksin vauriot.

Koulutetun ammattilaisen suorittama keskuslaskimokatetrin oikea sijoitus ja hoito oikeita hoitotekniikoita ja protokollia noudattaen vähentää komplikaatioiden riskiä. Riittävä nesteytys, koagulopatian korjaus, suonen anatomisten ominaisuuksien Doppler-ultraääni ja asianmukainen potilaan asento, PEEP-arvon laskeminen, pienen neulan käyttö suonen paikantamiseen ja Seldinger-tekniikan käyttö katetrin asettamisen aikana ovat tärkeitä.

Myöhäiset mekaaniset komplikaatiot

Kun katetrit ovat tukossa, tukosten syystä voidaan käyttää urokinaasia, natriumhydroksidia, kloorivetyhappoa tai 70-prosenttista etanolia. Pysyviin katetriin käytetään erityisiä korjaussarjoja, jos niiden ulkoosa repeytyy.

Tromboosi

Keskuslaskimotromboosi on tyypillisin (yli 50 % tapauksista) ja vaarallisin vakavan tromboosin komplikaatio, mikä johtaa korkeaan komplikaatioiden ilmaantuvuuteen ja kuolleisuuteen 25 %:ssa tapauksista. Se voi esiintyä laskimossa proksimaalisessa (esim. kaulalaskimossa, subclavian, kainalossa tai reisiluun laskimossa) ja/tai distaalisessa (esim. ylä- tai alalaskimossa, suoliluun laskimo) pistokohtaan nähden. Joskus oikeaan eteiseen voi muodostua hyytymä katetrin kärjen lähelle, joissain tapauksissa se löytyy keuhkovaltimosta tai sen haaroista.

Tromboosin ehkäisy saavutetaan asettamalla katetrin kärki asianmukaisesti paikalleen, asettamalla se erittäin huolellisesti, infuusiona, huuhtelemalla ja ihonalaisella hepariinin antamisella välittömästi katetrin asettamisen jälkeen. Potilaiden, joilla on suuri tromboosin riski, tulee saada säännöllisesti antikoagulantteja, kuten pieniä annoksia zookumariinia. Tällä hetkellä ei ole vielä tiedossa, pitäisikö hyytymä yrittää liuottaa kaikissa tapauksissa. Jos trombolyyttinen hoito plasminogeeniaktivaattorilla, urokinaasilla tai streptokinaasilla aloitetaan, katetrin poisto ei välttämättä ole aina tarpeen.

Septiset komplikaatiot

Infektio on edelleen CCV:n vakavin komplikaatio. Tämä on dynaaminen prosessi, ja siksi CCV-infektiolle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää ja luokitusta.

Käytännön näkökulmasta komplikaatiot voidaan jakaa seuraaviin:

katetritulehdus, kun näytteessä on havaittu patogeenisten mikrobien kasvua (veri otettu katetrista, adapterista, endoluminaalisesta voiteluaineesta tai etäkatetrista), ilman yleisiä tai paikallisia infektion merkkejä;
infektiot, jotka ovat lokalisoituneet pistokohtaan, ihon alle tai täysin implantoidun laitteen taskuun. Ne hoidetaan poistamalla katetri tai portti ja käyttämällä asianmukaisia paikallisia korjaustoimenpiteitä;
Katetriin liittyvä bakteremia ja sepsis ovat CCV:n vaarallisimpia komplikaatioita.

Etiologia

Katetri voi olla infektoitunut ulkopinnalla, sisäontelossa tai molemmissa. Kolonisaatio on luultavasti ensimmäinen askel, ja kun mikro-organismien määrä lisääntyy, se voi tapahtua kliiniset oireet infektiot (kuvio 1). Infektioportista riippuen ne voidaan jakaa katetrin sisällä ja ulkopuolella tapahtuviin.

Tyypillisiä luminaalisen infektion syitä ovat:

katetrin sovittimen infektio;
järjestelmän taitokset tai vuodot huonojen liitäntöjen vuoksi;
tartunnan saanut ravinneseos (valmisteltaessa, kytkettäessä järjestelmää, lisättäessä muita nesteitä osastoon);
katetrin käyttö muihin tarkoituksiin (keskuslaskimopaineen mittaaminen, verinäytteen otto).

Tyypillisiä ulkoisen infektion syitä ovat:

mikro-organismien kulkeutuminen katetria pitkin pistoskohdasta;
suora kontaminaatio katetrin asettamisen aikana - "kolmannen päivän kirurginen kuume";
hematogeeninen kontaminaatio.

On erittäin tärkeää ymmärtää edellä mainitut mekanismit ja myös pitää mielessä, että CCV-infektion vaihe voi muuttua ajan myötä. Esimerkiksi kolonisaatio tai poistumiskohdan infektio voi aiheuttaa nopeasti bakteremian ja vakavan sepsiksen muutamassa tunnissa.

Kliininen kuva katetritulehdus voi olla paikallinen ja/tai yleinen.

Paikallisia oireita ovat: punoitus, kipu tai seroosin tai märkivän nesteen vuotaminen ulostulokohdassa. Ihonalaisen tunnelin märkiminen ilmenee kivuliaana tulehduksena sitä pitkin, joka liittyy usein märkivän nesteen vuotamiseen.
Yleisoireet voivat olla epäspesifisiä, eikä niitä usein tunnisteta aluksi katetriin liittyvän sepsiksen merkiksi. Kliininen kuva vaihtelee subfibrillikuumeesta oireisiin septinen shokki ja useiden elinten vajaatoiminta. Varhaisia epäspesifisiä oireita voivat olla kuume, negatiivinen typpitasapaino, lievä seerumipitoisuuden nousu C-reaktiivinen proteiini urea- ja maksaentsyymit, kipu vatsassa tai nieltäessä.

Jos mikrobit pääsevät verenkiertoon, oireet ovat samanlaisia kuin endogeenisen infektion. Endogeeninen infektio ilmenee usein kuumeena, vilunväristyksenä, useimmiten 1–3 tunnin sisällä katetrin tai liitännän sulkemisesta uusi järjestelmä. On näyttöä sellaisista epäspesifisistä oireista kuin maha- ja pohjukaissuolen verenvuoto, pahoinvointi, oksentelu, mielenterveyden ja näköhäiriöt, stupor, rytmihäiriöt, munuaisten ja hengitysteiden vajaatoiminta.

Sepsiksen todennäköisyys riippuu katetrin käyttöajasta, joten paras tapa ilmaista se on laskea sepsiksen ilmaantuvuus tietyllä aikavälillä esiintyvien tapausten lukumääränä. On yleisesti hyväksyttyä, että katetriin liittyvän sepsiksen suhteellinen todennäköisyys on 0,45–1 tapaus/katetri/vuosi PN-potilailla ja 0,1–0,5 tapausta/katetri/vuosi avohoidossa olevilla potilailla. Tällä hetkellä useimmat katetriin liittyvät infektiot ovat grampositiivisten organismien, erityisesti Staph, aiheuttamia. epidermidis ja Staph. aureus.

Katetriinfektion ehkäisy

Tärkeimmät toimenpiteet ovat täydellinen esteprofylaksia katetrin asettamisen yhteydessä, kaikkien liitosten ja sidosten aseptinen käsittely kehitetyn protokollan mukaisesti sekä ravitsemustiimin työn seuranta. Antibioottien ja in-line-suodattimien profylaktista käyttöä ei yleensä suositella. Katetrin vieminen ihon alle vähentää riskiä, että mikrobit siirtyvät poistumiskohdasta. Mikrobilääkekyllästetyn CCV:n käyttöä lyhytaikaisissa katereissa tulee harkita, jos katetriinfektion todennäköisyys on korkea muista ehkäisevistä toimenpiteistä huolimatta. Nyt harkitaan muita menetelmiä, joilla pyritään minimoimaan katetriin liittyviä infektioita, esimerkiksi lyhentämällä käyttöaikaa, vaihtamalla CCV tietyn ajan kuluttua, vaikka ilmeistä infektiota ei olisikaan, kun katetri poistetaan ja asetetaan uuteen paikkaan. olla vähemmän tehokas.

Riisi. 1. Yleisimmät katetriinfektion syyt

Diagnoosi ja hoito

Useimmissa paikallisen infektion tapauksissa katetri tulee poistaa ja viljelmät ottaa katetrin kärjestä huuhtelemalla pois iholta ja kerätä veri katetrista.

Jos epäspesifisiä kliinisiä oireita (kuume, vilunväristykset jne.) alkaa ilmaantua CCV:n asettamisen jälkeen, CCV:tä ei tarvitse poistaa, mikä altistaa potilaan uudelleenasettamisen riskille, koska jopa 50 % poistetuista CCV:istä on todettu olla tarttumaton. Jos katetrin luumenin infektiota epäillään, tänään suositellaan erilaista lähestymistapaa:

Infuusio keskeytetään väliaikaisesti ja katetrista otetut verinäytteet sekä adapterista ja/tai endoluminaalisista sivelynäytteistä otetut näytteet tarkistetaan nopean viljelyn ja/tai Gram-värjäytymisen varalta katetria poistamatta. Tarvittaessa annetaan suonensisäisiä nesteitä tai perifeeristä PN:tä 24–48 tunnin ajan.
Jos CCV-infektiota ei vahvisteta, PP:n kautta CCV alkaa uudelleen.
Jos infektion lähde varmistetaan ja tunnistetaan, hoito riippuu diagnoosista ja seuraavat toimenpiteet ovat välttämättömiä:
- kun todetaan sieni-, stafylokokki-, mykobakteeri- tai Pseudomonas-infektio, johon liittyy suuri elinkomplikaatioiden riski ja sen hävittäminen on vaikeaa, katetri poistetaan (ainakin sieni-infektion tapauksessa) ja antibakteerinen hoito aloitetaan kasviston herkkyystestien tulosten mukaisesti;
- Jos katetri on lyhyt käyttöikä, poistamisen riski ja kustannukset on otettava huomioon.
- kaikissa muissa tapauksissa katetri täytetään erittäin väkevällä sopivan antibiootin liuoksella määränä, joka vastaa yksittäisen katetrin sisätilavuutta ja suljetaan 12–24 tunniksi (antibioottitiiviste).

Tämä hoito kestää 7–10 päivää, eikä CCV:tä tule käyttää tänä aikana (kuva 2). Tämä menetelmä on erityisen arvokas koti-PN-potilaille, koska heillä havaitaan jopa 80 % CCV-infektioista ja katetri voidaan säilyttää.

Riisi. 2. Epäillyn katetriinfektion hoito-ohjelma

Vielä ei ole näyttöä siitä, pitäisikö niin kutsuttuja "antibioottiportteja" tehostaa systeemisellä antibioottihoidolla.

Yhteenveto

CCV:hen liittyvät komplikaatiot voivat aiheuttaa merkittäviä kliinisiä ongelmia asettamisen, käytön tai poistamisen jälkeen. Annettu Lyhyt kuvaus varhaiseen antoon liittyvät ja myöhäiset suuret infektiot ja tromboottiset komplikaatiot. Etiologian ja ennaltaehkäisysääntöjen tuntemus on olennaista niiden ehkäisyssä, diagnosoinnissa ja hoidossa.

Bibliografia

Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Intraluminaalisen kolonisaation eliminointi antibiootin nuolemalla silikonivaskulaarisissa katetrissa // Nutrition. 1998. 14: 427.
Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Keskuslaskimokatetriin liittyvän verenkiertoinfektion nopea diagnoosi ilman katetrin poistoa // Lancet. 1999. 354: 1504.
Mermel L. A. Suonensisäisten katetriin liittyvien infektioiden ehkäisy // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibioottilukkotekniikka on tehokas bakteeriperäisen sepsiksen hoito parenteraalisen ravinnon aikana // Clin. Nutr. 1990. 9: 220.
Sitges-Sera A., Mermel L. A. Suonensisäiset katetriin liittyvät infektiot // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
Wickham R. Edistykselliset laskimopääsylaitteet ja hoitotyön hallintastrategiat // Sairaanhoitajat. Clin. North Am. 1990. 25: 345.

Keskuslaskimopunktion katetrointi ei ole täysin turvallista. Siten julkaisujen mukaan erilaisten komplikaatioiden esiintymistiheys ylemmän onttolaskimon pistokatetrosoinnin aikana subclavian kautta vaihtelee 2,7 %:sta 8,1 %:iin.

Keskuslaskimokatetrointien aiheuttamien komplikaatioiden ongelma on erittäin merkittävä. Tämä ongelma oli keskeinen 7. eurooppalaisessa tehohoitokongressissa ja ennen kaikkea sellaisissa kysymyksissä kuin katetriin liittyvä sepsis ja katetriin liittyvä laskimotukos.

1) pääsy valtimoon suonen puhkaisun aikana (subklaviaan subklaviaalilaskimon pistoksen aikana, yhteiseen kaulavaltimoon sisäisen kaulalaskimon puhkaisun aikana, reisivaltimo reisilaskimon pistoksen aikana).

Valtimovaurio on pääsyy laajalle levinneiden hematoomien muodostuminen pistosalueilla sekä ylemmän onttolaskimon pistokatetroinnin komplikaatiot hemothoraxilla (samanaikainen keuhkopussin kupolin vaurioituminen) ja verenvuoto välikarsinaan.

Komplikaatio tunnistaa punaisen veren virtaamisesta paineen alaisena ruiskuun ja virtaavan verivirran sykkimisestä.

Jos tämä komplikaatio ilmenee, neula on poistettava ja pistoskohtaa on painettava. Kun puhkaistaan subklaviavaltimon, tämä ei salli tehokasta painetta sen vauriokohtaan, mutta vähentää hematoomien muodostumista.

2). Keuhkopussin kupolin ja keuhkojen kärjen vaurioituminen ilmarintakehän ja ihonalaisen emfyseeman kehittyessä.

Kun punktoidaan subklavialainen laskimo, sekä ylä- että sublavian sisään, yhdestä neljään prosentissa tapauksista keuhkon kärki vaurioituu neulalla ilmarintakehän kehittyessä.

Myöhäisen diagnoosin tapauksessa keuhkojen tilavuus ja paine keuhkopussin ontelossa kasvavat ja ilmarintakehän jännitys ilmaantuu, mikä johtaa vakavaan hypoventilaatioon, hypoksemiaan ja hemodynaamiseen epävakauteen.

Ilmeisesti ilmarinta on diagnosoitava ja eliminoitava sen esiintymisen varhaisessa vaiheessa.

Ilmarintakehän aiheuttamien komplikaatioiden todennäköisyys kasvaa, kun erilaisia muodonmuutoksia rintakehä (keuhkolaajentuva jne.), johon liittyy hengenahdistusta ja syvää hengitystä. Näissä samoissa tapauksissa ilmarinta on vaarallisin.

Keuhkojen puhkaisu tunnistetaan ruiskuun vapaasta ilman virtauksesta, kun sitä imetään männällä. Joskus komplikaatiota ei tunnisteta ja se ilmenee ilmarintana ja ihonalaisena emfyseemana, joka kehittyy ylemmän onttolaskimon puhkaisun perkutaanisen katetroimisen jälkeen. Joskus virheellinen keuhkonpunktio ei johda ilmarintaksi ja emfyseemaan.

On tärkeää ottaa huomioon, että jos keuhkot vaurioittavat neulaa, ilmarinta ja emfyseema voivat kehittyä sekä muutaman minuutin kuluessa että muutaman tunnin kuluttua käsittelystä. Siksi vaikean katetroinnin aikana ja varsinkin keuhkojen vahingossa puhkaisun aikana on tarpeen erityisesti sulkea pois ilmarinta ja emfyseema, ei vain välittömästi pistoksen jälkeen, vaan myös seuraavien 24 tunnin aikana (keuhkojen toistuva kuuntelu aika, sarjaröntgenseuranta jne.).

Vaikean molemminpuolisen ilmarintakehän kehittymisen vaarat viittaavat siihen, että subclavian laskimon punktointi- ja katetrointiyritykset tulisi tehdä vain toiselta puolelta.

Merkkejä ilmarinta

1. Ilman ilmestyminen ruiskuun liuoksen kanssa aspiraatiotestin aikana laskimopunktion aikana.

2. Hengitysäänien heikkeneminen ilmarintakehän kehittymisen puolella.

3. Laukattu ääni lyömäsoiton aikana vaurioituneen keuhkon puolella.

4. Röntgenkuva - keuhkokenttä, jonka läpinäkyvyys on lisääntynyt, reunalla ei ole keuhkokuviota. Jännityksellä ilmarintakehässä välikarsinan varjo siirtyy terveitä keuhkoja kohti.

5. Ilman aspiraatio keuhkopussin ontelon testipunktion aikana toisessa kylkiluuvälissä midclavicular-linjaa pitkin nesteruiskulla vahvistaa diagnoosin.

1. Pneumothorax vaatii keuhkopussin ontelon puhkaisun tai tyhjennyksen toisessa kylkiluonvälissä keskiklavikulaarisessa linjassa tai 5. kylkiluonvälisessä tilassa keskikainaloviivaa pitkin. Riisi. 14.

Ensimmäistä pistettä käytettäessä potilas tulee asettaa Fawler-asentoon.

2. Pienessä pneumotoraksissa (jopa 0,25 prosenttia keuhkopussin ontelon tilavuudesta) ilman välitön poisto on mahdollista 16-18G neulan tai kanyylin kautta, joka on liitetty imujärjestelmään, jossa on 15-20 cm:n vesipatsaan tyhjiö. Ilmanpoistoaukon visualisointi varmistetaan luomalla vedenalainen viemäröinti. Riisi. 15

Joitakin vedenalaisen tyhjennysvaihtoehtoja on esitetty kuvassa. 16, 17.

Valmistetaan myös yksinkertaisia järjestelmiä, jotka mahdollistavat tarvittavan turvallisen tyhjiön luomisen keuhkopussin ontelon sisällön imemisessä sekä eritteen keräämisen ja tilavuuden mittaamisen. Riisi. 18.

3. Jos dynaaminen fyysinen ja radiologinen seuranta paljastaa ilmarintakehän uusiutumisen, keuhkopussin ontelo tulee tyhjentää.

Vaaditaan aktiivinen imu 15-20 cm:n vesipatsaan tyhjiöllä ja vedenalainen tyhjennys ilmanpoiston ohjaamiseksi.

Keinot keuhkopussin ontelon tyhjentämiseen.

1. Saavutettavin ja yleisin on kotimaisesti valmistettu katetri, jonka halkaisija on 1,4 mm ja joka on tarkoitettu keskuslaskimoiden katetrointiin. Sen vieminen keuhkopussin onteloon suoritetaan Seldinger-tekniikalla.

Katetrin haittapuolia ovat jäykkyys, hauraus, sivureikien puute ja nopea fibriinin aiheuttama okkluusio. Kun ilmarinta poistuu 1-3 päivän kuluessa, näillä puutteilla ei yleensä ole aikaa havaita.

2. Troakaarikatetri, joka on polyvinyylikloridista valmistettu elastinen tyhjennysputki, joka on asennettu troakaariin, jossa on tasainen atraumaattinen siirtymä.

Sen asettamiseksi on tarpeen tehdä pieni ihon viilto pistosalueelle ja luoda tietty paine troakaariin. Perforoinnin jälkeen rintakehän seinää Troakaari poistetaan, putki jätetään keuhkopussin onteloon vaaditun ajan. Riisi. 19, 20.

3. Polyuretaanista valmistettu erityinen keuhkopussin dreeni, asennettu Seldinger-tekniikalla Tuohy-neulalla, narulla ja laajentimella. Viemäröinnin sijoitus on atraumaattinen ja tyylikäs. Viemäröinti on varustettu kolmitieventtiilillä ja erityisellä imujärjestelmään sovitetulla adapterilla. Riisi. 21, 22.

Kaikki vedenpoisto on kiinnitettävä ihoon ligatuurilla.

4. Säiliönä Viemärön poiston ajoitus.

Tyhjennys tulee jatkua, kunnes ilmanpoisto pysähtyy. Vedenpoisto tulee suorittaa syvän hengityksen taustalla, jotta ilma ei pääse keuhkopussin onteloon. Viemäröintialue peitetään siteellä ja teipillä.

Jos ilman vapautuminen ei pysähdy 7-10 päivän kuluessa, tulee ottaa esiin kysymys ilmarintakehän syyn nopeasta poistamisesta. Nykyään on mahdollista käyttää minimaalisesti invasiivista torakoskooppista interventiota.

Jos jonkin keuhkopussin ontelon (pneumo-, hemothorax) hemilateraalisessa patologiassa ja keskuslaskimon katetrointitarve on, tämä tulee tehdä vamman puolelta. Hemotoraksin syynä voi olla nimettömän laskimon seinämän ja parietaalisen keuhkopussin rei'itys kotimaisten katetrien erittäin jäykällä johtimella. Nämä samat johtimet preforoivat toisinaan sydänlihasta tamponadin kehittyessä. Niiden käyttö pitäisi kieltää!

3). Keskuslaskimoiden puhkaisu ja katetrointi subclavian ja kaulalaskimojen kautta ja myöhempi keskuskatetrien käyttö voi monimutkaistaa, kuten jo todettiin, hemothorax, sekä kylotoraksi ja vesirinta.

Hemotoraksin kehittyminen (voidaan yhdistää ilmarintaan) Syy: vaurio keuhkopussin kupolin ja sitä ympäröivien verisuonten puhkaisun aikana, jossa veren vuoto pitkittyy. Hemothorax voi olla merkittävä, kun valtimot ovat vaurioituneet ja veren hyytymiskyky on heikentynyt.

Kun punktoidaan vasen subclavian laskimo rintakehän imusolmukkeiden ja keuhkopussin vaurioiden yhteydessä, kylothoraksi voi kehittyä.

Rintatiehyen vaurioitumisen välttämiseksi etusijalle tulee antaa oikean subclavian laskimon katetrointi.

Vesirintakipu on komplikaatio, joka johtuu katetrin asentamisesta keuhkopussin onteloon ja sen jälkeen erilaisten liuosten siirtoon.

Kun hemothoraxin kliininen ja radiologinen havaitseminen vaatii pistoksen 5.-6. kylkiluiden väliseen tilaan keuhkopussin ontelon takakainalolinjaa pitkin ja kerääntyneen nesteen poistamista.

Joskus on tarpeen turvautua keuhkopussin ontelon tyhjentämiseen.

4). Laajojen hematoomien esiintyminen pistokatetrosoinnin aikana (paravasaalinen, intradermaalinen, ihonalainen, välikarsina).

Useimmiten hematoomat ilmenevät valtimoiden virheellisten pistosten yhteydessä ja erityisesti potilailla, joilla on huono veren hyytyminen.

Laajojen hematoomien muodostuminen johtuu joskus siitä, että kun neula joutuu laskimoon, lääkäri vetää verta ruiskuun ja ruiskuttaa sen takaisin suoneen. Tämä on eräänlainen joidenkin lääkäreiden suorastaan "suosikki" toiminta, jonka he toistavat useita kertoja pistämällä sitä laskimoon. Tätä ei voida hyväksyä, koska neulan viilto ei välttämättä ole kokonaan suonessa ja osa verestä, kun se viedään takaisin sisään, menee paravasaalisesti ja muodostaa hematoomeja, jotka leviävät faskiaalisten tilojen läpi.

5) Ilmaembolia, joka ilmenee yläonttolaskimon puhkaisun ja katetroimisen aikana sekä katetrin kanssa työskenneltäessä.

Suurin osa yleinen syy ilmaembolia - ilman imu laskimoon hengityksen aikana neulan tai katetrin avoimien paviljonkien kautta. Tämä vaara on todennäköisimmin vakavan hengenahdistuksen yhteydessä syvään hengittämällä, puhkaisun ja suonten katetroimisen aikana potilaan istuessa tai vartalon ollessa koholla.

Ilmaembolia on mahdollinen, kun katetripaviljongin ja verensiirtojärjestelmien neulojen suuttimen välillä on epäluotettava yhteys: vuotamiseen tai havaitsemattomaan irtoamiseen hengityksen aikana liittyy ilmaa imeytyminen katetriin.

Ilmaembolia tapahtuu, kun potilas riisuessaan paitansa hengittää ja samalla repii tulpan irti katetrin kauluksesta.

Kliinisesti ilmaembolia ilmenee äkillisenä hengenahdistuksena, meluisana syvähengityksenä, ylävartalon syanoosina, massiivisen ilmaembolian tapauksissa, puristavien äänien kuunteluna sydämen auskultoinnin aikana ("myllyn pyörän" ääni), usein tajunnan menetys, kaulalaskimojen turvotus, jyrkkä verenpaineen lasku jne. Ilmaembolia joskus ohittaa jälkiä, joskus johtaa kehitykseen iskeeminen aivohalvaus, sydän- tai keuhkoinfarkti, voi välittömästi aiheuttaa sydämenpysähdyksen.

Tehokasta hoitoa ei ole. Ilmaa yritetään poistaa yläonttolaskimosta ja oikeasta kammiosta asennetun katetrin kautta. Potilas asetetaan välittömästi vasemmalle kyljelleen. Tehdään happihoitoa ja kardiotrooppisia hoitotoimenpiteitä.

Ilmaembolian ehkäisy: yläonttolaskimon katetroinnissa "Trendelenburg"-asento pöydän pään ollessa kallistettuna 15-30 astetta, nostaen jalkoja tai taivuttamalla niitä polvissa; kun katetroi alemman onttolaskimon, kallista pöydän jalkapäätä 15-30 astetta.

Ennaltaehkäisy varmistetaan myös pidättämällä potilaan hengitystä syvään uloshengityksellä, kun ruisku irrotetaan neulasta tai kun katetrin paviljonki avautuu (ohjauslangan irrotus, tulpan vaihto). Avoimen neulan tai katetrin paviljongin sulkeminen sormella estää ilmaembolian.

Mekaanisen ventilaation aikana ilmaembolian ehkäisy varmistetaan keuhkojen tuuletuksella lisääntyneillä ilmamäärillä luomalla ylipaine uloshengityksen lopussa.

Laskimokatetriin infuusioita suoritettaessa katetrin ja verensiirtojärjestelmän välisen liitoksen tiukkuuden jatkuva seuranta on välttämätöntä.

Jos potilaalla on katetri keskuslaskimossa, kaikki potilaan hoitotoimenpiteet (liinavaatteiden vaihto, potilaan siirtäminen jne.) tulee suorittaa huolellisesti ja huomioida katetrin kunto.

6) Hermosolujen, olkavarren hermopunoksen, henkitorven, kilpirauhasen, valtimoiden vauriot. Valtiolaskimofistelin esiintyminen ja Hornerin oireyhtymän esiintyminen kuvataan. Nämä vammat syntyvät, kun neula työnnetään syvälle väärään injektiosuuntaan tai jos suonen puhkaisua ("löytää") yritetään usein eri suuntiin neula työnnettynä syvälle.

Takykardian, rytmihäiriöiden ja sydämen kivun esiintyminen johtimen tai katetrin syvälle asettamisen aikana.

Jäykät polyeteenijohtimet ja katetrit, kun ne asetetaan syvälle katetroinnissa, voivat aiheuttaa suonen seinämien puhkaisun kautta vakavan vaurion sydämelle ja sen veren tamponadille ja voivat tunkeutua välikarsinaon ja keuhkopussin onteloon.

Ennaltaehkäisy: keskuslaskimoiden perkutaanisen katetrointimenetelmän ja tekniikan hallinta; lukuun ottamatta johtimien ja katetrien viemistä syvemmälle kuin onttolaskimon suu (toisen kylkiluun rintalastan kanssa nivelletty taso); käytä vain pehmeitä katetreja, jotka täyttävät lääketieteelliset vaatimukset. Liian elastiset johtimet on suositeltavaa altistaa pitkäaikaiselle kiehumiselle ennen käyttöä: tämä poistaa polyeteenin jäykkyyden.

Jos johdin ei mene neulan läpi työnnettäessä tai lepää jotain vasten, varmista ruiskulla, että neula on suonessa, muuta hieman neulan asentoa ja yritä uudelleen työntämistä kapellimestari ilman väkivaltaa. Johtimen tulee mennä suoneen täysin vapaasti.

7) Neulan suunnan muuttaminen sen jälkeen, kun se on työnnetty kudokseen, voi aiheuttaa vakavia vaurioita. Esimerkiksi jos neula ei osu suoneen ja se yritetään löytää toisesta paikasta. Tässä tapauksessa neulan lävistävä-leikkaava reuna kuvaa tiettyä kaaria ja leikkaa kudosta (lihaksia, hermorungot, valtimot, keuhkopussi, keuhkot jne.).

Tämän komplikaation välttämiseksi, jos suonen pistoyritys epäonnistuu, neula on ensin poistettava kokonaan kudoksesta ja vasta sitten työnnettävä uuteen suuntaan.

8). Embolia suuria aluksia ja sydämen onteloita johtimella tai katetrilla tai niiden fragmentteja. Näihin komplikaatioihin liittyy vakavan sydämen toimintahäiriön ja keuhkoembolian uhka.

Tällaiset komplikaatiot ovat mahdollisia: kun vedetään nopeasti syvälle neulaan työnnettyä johdinta ("sykkivä" johdin), neulan kärjen reuna katkaisee johtimen helposti, minkä jälkeen johtimen leikattu fragmentti siirtyy johtimen onteloon. sydän; katetrin vahingossa katkeamisen ja suonen liukumisen sattuessa kiinnityssidoksen pitkiä päitä ristissä saksilla tai skalpellilla tai sidosta poistettaessa.

Tämän komplikaation estämiseksi irrota ohjauslanka neulasta.SE ON KIELLETTY!

Tässä tilanteessa neula tulee poistaa yhdessä ohjauslangan kanssa.

Tapahtuu, että johdin työnnetään laskimoon, mutta katetria ei ole mahdollista viedä sen läpi suoneen johtuen kostoklavikulaarisen ligamentin ja muiden kudosten vastusta. Tässä tilanteessa on mahdotonta hyväksyä ja äärimmäisen vaarallista tehdä puhkaisu nivelsiteeseen johdinta pitkin pistoneulalla tai neulalla jopa putken poikittaisella osalla. Tällainen manipulointi luo todellinen uhka katkaisemalla johdin bougi-neulalla.

Verisuonipesään siirtyneen johtimen tai katetrin paikallinen diagnoosi on erittäin vaikeaa. Niiden poistamiseksi on tarpeen paljastaa ja tarkastaa laajalti subclavian, brachiocephalic ja tarvittaessa yläonttolaskimo sekä tarkastaa sydämen oikeanpuoleisten osien ontelot, joskus I.K.

9) Infuusio- ja siirtoväliaineen ja muiden lääkkeiden antaminen paravasaalisesti katetrin tunnistamattoman ulostulon seurauksena suonesta.

Tämä komplikaatio johtaa olkapään ja yläonttolaskimon puristusoireyhtymään, johon liittyy raajan turvotusta, verenkiertohäiriöitä siinä, hydromediastiinum jne. Kasvorakenteet edistävät komplikaatioiden alun perin huomaamatonta kehittymistä. Katetrin siirtyminen kaulan fasciaaliseen tilaan havaittiin.

Vaarallisimpia ovat ärsyttävien nesteiden (kalsiumkloridi, joidenkin antibioottien liuokset, tiivistetyt liuokset jne.) suonensisäiset ruiskeet välikarsinaan.

Ennaltaehkäisy: Laskimokatetrin kanssa työskentelyä koskevien sääntöjen tiukka noudattaminen (katso alla).

10) Rintakehän lymfaattisen kanavan vaurioituminen vasemman solkiluun pistoksen aikana. Tämä komplikaatio voi ilmetä runsaana ulkoisena imusolmukkeen vuotamisena katetrin seinämää pitkin. Lymforrea paranee yleensä nopeasti. Joskus tämä edellyttää katetrin poistamista ja pistoskohdan aseptista sulkemista.

Ennaltaehkäisy: Jos vasta-aiheita ei ole, etusijalle tulee aina antaa oikean subclavian pistos.

yksitoista). Kivun ilmaantuminen subklaviakatetrin asennuksen jälkeen kaulan vastaavalle puolelle ja sen liikkuvuuden rajoittuminen, lisääntynyt kipu infuusioiden aikana, niiden säteilytys korvakäytävä ja alaleuassa, joskus paikallista turvotusta ja kipua. Tromboflebiitti voi kehittyä, kun ulosvirtaus kaulalaskimoista häiriintyy.

Tämä komplikaatio johtuu useimmiten johtimen (ja sitten katetrin) sisääntulosta subclavian laskimosta kaulalaskimoihin (sisäisiin tai ulkoisiin).

Jos epäillään, että subklaviakatetri on mennyt kaulalaskimoihin, suoritetaan röntgentarkastus. Kun katetrin sijoitus on tunnistettu, se kiristetään ja asennetaan katetrin vapaan verenvirtauksen hallinnassa, kun se imetään ruiskulla ylempään onttolaskimoon.

12). Katetrin tukos.

Tämä voi johtua veren hyytymisestä katetrissa ja tromboosista.

Veren hyytyminen ja katetrin luumenin tukkeutuminen trombilla on yksi keskuslaskimokatetroin yleisimmistä komplikaatioista.

Täydellisen tukkeuman vuoksi on mahdotonta viedä siirrettyä ainetta katetrin läpi.

Usein verensiirto katetrin kautta tapahtuu ilman merkittäviä vaikeuksia, mutta verta ei saada katetrista. Yleensä tämä tarkoittaa veritulpan ilmaantumista katetrin kärkeen, joka toimii venttiilinä verta imeessään.

Jos epäillään veritulppia, katetri on poistettava. On vakava virhe pakottaa tai yrittää pakottaa veritulppa laskimoon "huuhtelemalla" katetria syöttämällä siihen paineen alaisia nesteitä tai puhdistamalla katetri ohjauslangalla. Tällainen manipulointi uhkaa keuhkoemboliaa, sydänkohtauksia ja keuhkoja sekä infarktikeuhkokuumeen kehittymistä. Jos massiivinen tromboembolia ilmenee, välitön kuolema on mahdollista.

Veritulppien muodostumisen estämiseksi katetreissa on käytettävä korkealaatuisia (polyuretaani-, fluoroplastisia, silikonoituja) katetreja, pestä ne säännöllisesti ja täytä ne lääkkeiden annostelun välillä antikoagulantilla (hepariini, natriumsitraatti, magnesiumsulfaatti). Katetrin laskimoon jäämisajan enimmäisrajoitus estää myös verihyytymien muodostumisen.

Suoniin asennettujen katetrien päässä on oltava poikkileikkaus. Katetrien käyttöä vinoilla leikkauksilla ja sivurei'illä päissä ei voida hyväksyä. Kun tehdään vino leikkaus ja katetrin seinämiin tehdään reikiä, ilmaantuu katetrin luumenin vyöhyke ilman antikoagulanttia, johon muodostuu riippuvia trombeja.

Joskus katetrin tukos voi johtua siitä, että katetri on taipunut tai lepää suonen seinämää vasten. Näissä tapauksissa katetrin asennon pieni muutos mahdollistaa katetrin läpinäkyvyyden palauttamisen, veren saamisen vapaasti katetrista ja lääkkeiden ruiskuttamisen siihen.

13). Keuhkovaltimoiden tromboembolia. Tämän komplikaation riski on todellinen potilailla, joilla on korkea veren hyytyminen. Komplikaatioiden estämiseksi määrätään antikoagulanttihoitoa ja veren reologisia ominaisuuksia parantavaa hoitoa.

14). Tartuntataudit (paikalliset, intrakatetrit, yleiset). Eri julkaisujen mukaan infektiokomplikaatioiden (paikallisista sepsikseen) yleinen ilmaantuvuus yläonttolaskimon katetroinnissa vaihtelee 5,3 %:sta 40 %:iin. Tartuntakomplikaatioiden määrä lisääntyy katetrin laskimoon pidennyksen myötä ja niiden vaara vähenee tehokkaalla ehkäisyllä ja oikea-aikaisella hoidolla.

Keskilaskimoihin sijoitetaan yleensä katetrit pitkä aika: useita päiviä, viikkoja ja jopa kuukausia. Siksi systemaattinen aseptinen hoito, pienimpienkin infektio-oireiden (paikallinen ihotulehdus, motivoimattoman matala-asteisen kuumeen ilmaantuminen, varsinkin katetrin kautta tapahtuvan infuusion jälkeen) havaitseminen ja aktiivinen hoito on erittäin tärkeää vakavien infektioiden ehkäisyssä. komplikaatioita.

Jos katetrin infektiota epäillään, se on poistettava välittömästi.

Paikallista ihon ja ihonalaisen kudoksen märkimistä esiintyy erityisen usein vakavasti sairailla potilailla, joilla on märkiviä-septisiä sairauksia.

Ennaltaehkäisy: aseptiikan noudattaminen, poissulkeminen katetrin pitkäaikaisesta kiinnityksestä teipillä, mikä aiheuttaa ihon maseraatiota; kudosten tilan jatkuva seuranta injektio- ja katetrointipaikoissa vaihtamalla säännöllisesti aseptisia sidoksia; antibioottien määrääminen.

Infektiokomplikaatioiden määrän vähentämiseksi ja subclavian suoneen asennetun katetrin käytön helpottamiseksi ehdotettiin, että sen ulkopää viedään ihon alle pistoskohdasta kainaloalueelle, jossa sitä tulisi vahvistaa. silkkiompelu tai teippi (C. Titine et all.).

15). Subclavian, kaula-, brachiocephalic ja superior vena cavan flebotromboosi, tromboosi ja tromboflebiitti. Ilmiöitä: kuume, arkuus ja kudosten turvotus katetrointipuolella supraklavikulaarisella ja subklaviaisella alueella, niskassa ja vastaavan käsivarren turvotus; ylimmän onttolaskimon oireyhtymän kehittyminen.

Näiden vaarallisten oireiden ilmaantuminen on ehdoton osoitus katetrin poistamisesta ja antikoagulantti-, anti-inflammatorisen ja antibakteerisen hoidon määräyksestä.

Näiden komplikaatioiden esiintymistiheys vähenee, jos käytetään korkealaatuisia, riittävän pitkiä ei-trombogeenisiä katetreja. Katetrin tulee varmistaa lääkkeiden vieminen suoraan yläonttolaskimoon, jolla on suuri tilavuusvirtaus. Jälkimmäinen varmistaa lääkeaineiden nopean laimentumisen, mikä sulkee pois niiden mahdollisen ärsyttävän vaikutuksen verisuonen seinämään.

Katetrin pitkäaikaisen oleskelun aikana keskuslaskimossa on yleensä indikoitu antibioottiprofylaksia.

Vähentää flebotromboosin esiintyvyyttä huuhtelemalla katetria säännöllisesti hepariinilla, ei vain infuusioiden jälkeen, vaan myös pitkien taukojen välissä.

Harvinaisissa verensiirroissa katetri tukkeutuu helposti hyytyneestä verestä. On selvää, että harvinaisilla infuusioilla, joita joskus ei tehdä joka päivä, ei ole merkkejä keskuslaskimoiden katetroinnista. Näissä tapauksissa on tarpeen päättää, kannattaako katetria pitää keskuslaskimossa.

Tromboosi ja märkivä-septiset komplikaatiot keskuslaskimokatetrosoinnin aikana lisäävät toisiaan jyrkästi kulun esiintyvyyttä ja vakavuutta.

16) Sisäisen kaulalaskimon ja ulkoisen kaulalaskimon katetrointi aiheuttaa usein kipua päätä ja niskaa liikutettaessa. Siihen voi liittyä kaulan patologinen taipuminen, mikä edistää kateteroitujen laskimoiden tromboosin kehittymistä.

Alemman onttolaskimon katetrointi reisilaskimon kautta rajoittaa pääsääntöisesti liikkumista lonkkanivel(taivuttaminen jne.).

Tärkeintä teknisten komplikaatioiden ja virheiden ehkäisyssä on puhkaisun ja laskimokatetrosoinnin metodologisten sääntöjen tiukka noudattaminen.

Keskuslaskimoiden pistokatetrointia ei tulisi sallia henkilöille, jotka eivät tunne toimenpiteen tekniikkaa sujuvasti ja joilla ei ole tarvittavia tietoja.