Katetrointitekniikka

Huoneessa, jossa CPV suoritetaan, tulee olla steriili leikkaussali: pukuhuone, tehohoitoyksikkö tai leikkaussali.

CPV:hen valmistauduttaessa potilas asetetaan leikkauspöydälle päätä laskettuna 15° ilmaembolian estämiseksi.

Pää käännetään lävistettyä vastakkaiseen suuntaan, kädet ojennetaan vartaloa pitkin. SISÄÄN steriileissä olosuhteissa peitetty sadalla yllä mainituilla työkaluilla. Lääkäri pesee kätensä kuten ennen normaalia leikkausta, laittaa käsineet käteensä. Toimintakenttä käsitellään kahdesti 2-prosenttisella jodiliuoksella, peitetään steriilillä vaipalla ja käsitellään jälleen 70 °:n alkoholilla.

0,5-prosenttinen prokaiiniliuos injektoidaan intradermaalisesti ohuella neulalla varustetulla ruiskulla "sitruunankuoren" luomiseksi kohtaan, joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella linjalla, joka erottaa solisluun keski- ja sisemmän kolmanneksen. Neulaa viedään mediaalisesti kohti sternoclavicular -nivelen yläreunaa ja määrätään jatkuvasti prokaiiniliuosta. Neula viedään solisluun alle ja loput prokaiinista ruiskutetaan sinne. Neula poistetaan. Paksulla terävällä neulalla, rajoittamalla sen työntämisen syvyyttä etusormella, iho lävistetään 1-1,5 cm syvyyteen "sitruunankuoren" kohdasta. Neula poistetaan .. 20 ml:n ruiskuun kerätään 0,9 % jopa puolet kloridiliuos natriumia, laita päälle ei kovin terävä (valtimon puhkaisun välttämiseksi) 7-10 cm pitkä neula, jonka pää on tylppä viisto. Viisteen suunta tulee merkitä kanyyliin. Kun neula työnnetään, sen viisteen tulee olla kaudaal-mediaalisessa suunnassa. Neula työnnetään aiemmin terävällä neulalla tehtyyn pistoon (katso edellä), kun taas neulan mahdollisen työntösyvyyden tulee olla rajoitettu etusormella (enintään 2 cm). Neulaa viedään mediaalisesti kohti sternoclavicular -nivelen yläreunaa, vetämällä mäntää ajoittain taaksepäin ja tarkistamalla veren virtauksen ruiskuun. Epäonnistuessa neulaa siirretään taaksepäin poistamatta sitä kokonaan, ja yritys toistetaan muuttamalla etenemissuuntaa useilla asteilla. Heti kun ruiskuun ilmestyy verta, osa siitä ruiskutetaan takaisin suoneen ja imetään takaisin ruiskuun yrittäen saada luotettavan veren takaisinvirtauksen. Vastaanoton tapauksessa positiivinen tulos he pyytävät potilasta pidättämään hengitystään ja poistamaan ruiskun neulasta puristaen sen reikään sormella .. Ohjainlanka työnnetään neulaan kevyillä ruuvausliikkeillä puoleen asti, sen pituus on hieman yli kaksi kertaa neulan pituus. katetri. Potilasta pyydetään jälleen pidättämään hengitystään, johdin poistetaan sulkemalla katetrin reikä sormella, sitten kumitulppa asetetaan jälkimmäiseen. Sen jälkeen potilas saa hengittää. Jos potilas on tajuton, kaikki neulan tai katetrin ontelon paineen alentamiseen liittyvät manipulaatiot suoritetaan subclavian laskimossa uloshengityksen aikana.Katetri liitetään infuusiojärjestelmään ja kiinnitetään ihoon yhdellä silkkilangalla. Kiinnitä aseptinen side.

Keskuslaskimoiden punktointiin ja katetrointiin käytetään useimmiten oikeaa subklavialaista tai sisäistä kaulalaskimoa.

Keski laskimokatetri- pitkä joustava putki, jota käytetään keskuslaskimoiden katetroimiseen.

Keskuslaskimot sisältävät ylä- ja alalaskimon. Nimestä käy selvästi ilmi, että alempi onttolaskimo kerää laskimoverta kehon alaosista, vastaavasti pään yläosasta ja yläosasta. Molemmat suonet tyhjenevät oikeaan eteiseen. Kun asetetaan keskuslaskimokatetri, etusija annetaan yläonttolaskimolle, koska pääsy on lähempänä ja samalla potilaan liikkuvuus säilyy.
Oikea ja vasen subclavian laskimo sekä oikea ja vasen sisäinen kaulalaskimo valuvat ylempään onttolaskimoon.

Sinisellä on esitetty oikea ja vasen subclavian, sisäinen kaulalaskimo ja yläonttolaskimo.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Keskuslaskimokatetrointiin on olemassa seuraavat indikaatiot:

• Monimutkaiset leikkaukset, joihin liittyy mahdollista massiivista verenhukkaa;
• Leikkaukset avoimessa sydämessä AIK:n kanssa ja yleensä sydämessä;
• Tehohoidon tarve;
• parenteraalinen ravitsemus;
• Kyky mitata CVP (keskuslaskimopaine);
• Mahdollisuus ottaa useita verinäytteitä kontrollia varten;
• sydämentahdistimen asettaminen;
• röntgen- kontrastitutkimus sydämet;
• Sydämen onteloiden tutkiminen.

Vasta-aiheet

Keskuslaskimokatetrosoinnin vasta-aiheet ovat:

• Veren hyytymisen rikkominen;
• Tulehduksellinen pistokohdassa;
• solisluun vamma;
• Kahdenvälinen ilmarinta ja jotkut muut.

Sinun on kuitenkin ymmärrettävä, että vasta-aiheet ovat suhteellisia, koska. jos katetri on asetettava terveydellisistä syistä, tämä tehdään kaikissa olosuhteissa, koska. pelastaakseen ihmisen hengen hätä tarvitsevat laskimopääsyn)

Keskuslaskimoiden (pää-) katetrointiin voidaan valita jokin seuraavista menetelmistä:

1. Ääreislaskimoiden kautta yläraaja, useammin kyynärpään mutka. Etuna tässä tapauksessa on toteutuksen helppous, katetri johdetaan yläonttolaskimon suuhun. Haittana on, että katetri voi seistä enintään kaksi tai kolme päivää.

2. Subklavialaisen laskimon kautta oikealla tai vasemmalla.

3. Sisäisen kaulalaskimon kautta, myös oikealla tai vasemmalla.

Keskuslaskimoiden katetroimisen komplikaatioita ovat flebiitin, tromboflebiitin esiintyminen.

Keskuslaskimoiden: kaula-, subclavian- (ja muuten valtimoiden) katetrointiin käytetään Seldinger-menetelmää (johtimella), jonka olemus on seuraava:

1. Suoni puhkaistaan ​​neulalla, johdin viedään sen läpi 10 - 12 cm syvyyteen,

3. Tämän jälkeen johdin poistetaan, katetri kiinnitetään ihoon laastarilla.

Subklavialaislaskimon katetrointi

Punktio ja katetrointi subclavian laskimo voidaan suorittaa yli- ja subclavian pääsy, oikealla tai vasemmalla - sillä ei ole väliä. Subklavialaislaskimon halkaisija on aikuisella 12-25 mm., Se on kiinnitetty lihaksikkaasti - nivelsidelaite solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välissä, ei käytännössä putoa. Suonessa on hyvä verenkierto, mikä vähentää tromboosiriskiä.

Subklavi( subklavian katetrointi) tarkoittaa esittelyä potilaalle paikallinen anestesia. Leikkaus suoritetaan täydellisen steriiliyden olosuhteissa. Useita yhteyspisteitä on kuvattu subclavian katetrointiin, mutta pidän parempana Abaniakin pistettä. Se sijaitsee solisluun sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla. Onnistuneiden katetrointien prosenttiosuus on 99-100 %.

Peitä leikkauskenttä steriilillä vaipalla leikkausalueen käsittelyn jälkeen jättäen vain leikkauskohta avoimeksi. Potilas makaa pöydällä, pää on maksimissaan käännetty leikkauksesta vastakkaiseen suuntaan, käsi on pistoksen puolella vartaloa pitkin.

Tarkastellaan yksityiskohtaisesti subklavian katetrointivaiheita:

1. Ihon ja ihonalaisen kudoksen paikallinen anestesia pistosalueella.

2. 10 ml:n ruiskulla erikoissarjasta, jossa on novokaiinia ja 8-10 cm pitkä neula, lävistämme ihon ruiskuttamalla jatkuvasti novokaiinia neulan ontelon nukuttamiseksi ja huuhtelemiseksi, siirrämme neulaa eteenpäin. 2 - 3 - 4 cm:n syvyydellä potilaan rakenteesta ja pistoskohdasta riippuen tuntuu, että ensimmäisen kylkiluun ja solisluun välissä oleva nivelsite lävistetään, jatka varovasti, samalla vedämme ruiskun mäntää itseämme kohti ja eteenpäin neulan ontelon huuhtelemiseksi.

3. Sitten tulee tunne, että suonen seinämä lävistetään, samalla kun vedetään ruiskun mäntää itseämme kohti, tulee tummaa laskimoverta.

4. Vaarallisin hetki on ilmaembolian ehkäisy: pyydämme potilasta, jos hän on tajuissaan, olemaan hengittelemättä syvään, irrota ruisku, sulje neulapaviljonki sormella ja työnnä johdin nopeasti neulan läpi, nyt se on metallikieli, (aiemmin vain siima) samanlainen kuin kitara, vaadittuun syvyyteen, katso 10-12.

5. Poista neula johdinta pitkin pyörivät liikkeet suoritamme katetrin haluttuun syvyyteen, poista johdin.

6. Kiinnitämme ruiskun suolaliuoksella, tarkistamme laskimoveren vapaan virtauksen katetrin läpi, huuhtelemme katetrin, siinä ei saa olla verta.

7. Kiinnitetään katetri silkkiompeleella ihoon, ts. Ompelemme ihon, sidomme solmuja, sitten solmuja katetrin ympärille ja luotettavuuden vuoksi sidomme solmuja katetrin paviljongin ympärille. Kaikki samalla langalla.

8. Valmis. Kiinnitä tippa. On tärkeää, että katetrin kärki ei ole oikeassa eteisessä, mikä voi aiheuttaa rytmihäiriön. Hyvä ja riittävä yläonttolaskimon suussa.

Katetroitaessa subklavialaista laskimoa komplikaatiot ovat mahdollisia, kokeneen asiantuntijan käsissä ne ovat minimaalisia, mutta harkitsemme niitä:

• Punktio subclavian valtimon;
• Olkapäävamma hermoplexus;
• Keuhkopussin kupolin vaurioituminen ja sitä seuraava ilmarinta;
  Henkitorven, ruokatorven ja kilpirauhasen vauriot;
• ilmaembolia;
• Vasemman rintakehän vamma lymfaattinen kanava.

Komplikaatiot voivat liittyä myös katetrin asentoon:

• Suonen seinämän perforaatio, joko eteinen tai kammio;
• Nesteen antaminen paravasaalisesti;
• Rytmihäiriö;
• laskimotukos;
• Tromboembolia.

On myös mahdollisuus infektion aiheuttamiin komplikaatioihin (märkäily, sepsis)

Muuten, katetri laskimoon hyvällä hoidolla voi olla jopa kahdesta kolmeen kuukautta. On parempi vaihtaa useammin, kerran tai kahdessa viikossa, vaihto on yksinkertainen: katetriin työnnetään johdin, katetri poistetaan ja uusi asennetaan johtimen varrelle. Potilas voi jopa kävellä tippa kädessä.

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi

Indikaatioita sisäiseen katetrointiin kaulalaskimo ovat samanlaisia ​​​​kuin subclavian laskimon katetrointi.

Sisäisen kaulalaskimon katetroimisen etuna on, että tässä tapauksessa keuhkopussin ja keuhkojen vaurioitumisen riski on paljon pienempi.

Haittana on, että laskimo on liikkuva, joten pisto on vaikeampi, kun kaulavaltimo on lähellä.

Sisäisen kaulalaskimon puhkaisu- ja katetrointitekniikka: lääkäri seisoo potilaan pään ääressä, neula ruiskutetaan kolmion keskelle, jota ympäröivät sternocleidomastoid-lihaksen jalat (sternocleidomastoid-lihaksen ihmisillä) ja 0,5 - 1 cm sivusuunnassa ts. ulospäin solisluun rintalasta. Suunta on kaudaalinen ts. suunnilleen häntäluussa, 30-40 asteen kulmassa ihoon nähden. Tarvitaan myös paikallispuudutusta: ruisku novokaiinilla, tekniikka on samanlainen subklavian punktio. Lääkäri tuntee kaksi "vikaa" kohdunkaulan faskian ja suonen seinämän puhkaisussa. Suonen sisääntulo 2 - 4 cm:n syvyydessä Edelleen, kuten subclavian katetroinnissa.

On mielenkiintoista tietää: on olemassa tiedettä topografisesta anatomiasta, joten ylemmän onttolaskimon yhtymäkohta oikeaan eteiseen projisoituna kehon pintaan vastaa toisen kylkiluun nivelkohtaa aivan rintalastan kanssa.

Tein tämän projektin selkeää kieltä kertoa anestesiasta ja anestesiasta. Jos sait vastauksen kysymykseesi ja sivustosta oli sinulle hyötyä, autan sitä mielelläni, se auttaa kehittämään projektia edelleen ja korvaamaan sen ylläpitokustannukset.

Lääkkeet ja valmisteet:

novokaiiniliuos 0,25% - 100 ml;

hepariiniliuos (5000 IU 1 ml:ssa) - 5 ml (1 pullo) tai 4-prosenttinen natriumsitraattiliuos - 50 ml;

antiseptinen aine kirurgisen kentän käsittelyyn (esimerkiksi 2-prosenttinen joditinktuura, 70-prosenttinen alkoholi jne.);

Steriilien instrumenttien ja materiaalien asettaminen:

ruisku 10-20 ml - 2;

injektioneulat (subkutaaninen, lihaksensisäinen);

neula pistolaskimon katetrointiin;

suonensisäinen katetri kanyylillä ja pistokkeella;

ohjausviiva, jonka pituus on 50 cm ja jonka paksuus vastaa katetrin sisäontelon halkaisijaa;

yleiset kirurgiset instrumentit;

ommelmateriaali.

Steriili materiaali bixissä:

arkki - 1;

leikkausvaippa 80 x 45 cm, pyöreä pääntie, jonka halkaisija on 15 cm keskellä - 1 tai suuret lautasliinat - 2;

kirurginen naamio - 1;

kirurgiset käsineet - 1 pari;

sidemateriaalit (harsopallot, lautasliinat).

Subklavialaisen laskimon pistokatetrointi tulee tehdä toimenpidehuoneessa tai puhtaassa (ei märkivässä) pukuhuoneessa. Tarvittaessa se tehdään ennen leikkausta tai sen aikana leikkauspöydällä, potilaan sängyssä, tapahtumapaikalla jne.

Käsittelypöytä sijoitetaan käyttäjän oikealle puolelle työskentelyyn sopivaan paikkaan ja peitetään puoliksi taitetulla steriilillä arkilla. Steriilit instrumentit, ommelmateriaali, steriili bix-materiaali, anestesia asetetaan levylle. Käyttäjä pukee steriilit käsineet ja käsittelee ne antiseptisella aineella. Sitten leikkausalue käsitellään kahdesti antiseptisellä aineella ja rajoittuu steriiliin leikkausvaippaan.

Näiden valmistelevien toimenpiteiden jälkeen aloitetaan subklavialaislaskimon pistokatetrointi.

Anestesia

paikallinen infiltraatioanestesia 0,25% novokaiiniliuos - aikuisille.

Nukutus:

a) inhalaatioanestesia - yleensä lapsilla;

b) suonensisäinen anestesia - useammin aikuisilla, joilla on sopimaton käyttäytyminen (potilaat, joilla on mielenterveysongelmia ja levotonta).

Pääsyn valinta

Useita kohtia subclavian suonen perkutaanista punktointia varten on ehdotettu (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et ai.). Tehdyt topografiset ja anatomiset tutkimukset antavat kuitenkin mahdollisuuden erottaa yksittäisiä pisteitä, vaan kokonaisia ​​vyöhykkeitä, joiden sisällä on mahdollista puhkaista suoni. Tämä laajentaa pistoksen pääsyä subklaviaan, koska jokaiselle vyöhykkeelle voidaan merkitä useita pistopisteitä. Yleensä tällaisia ​​vyöhykkeitä on kaksi: 1) supraklavikulaarinen ja 2) subklavia.

Pituus supraklavikulaarinen vyöhyke on 2-3 cm Sen rajat ovat: mediaalisesti - 2-3 cm ulospäin sternoclavicular -nivelestä, lateraalisesti - 1-2 cm mediaalisesti solisluun mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajasta. Neula ruiskutetaan 0,5-0,8 cm ylöspäin solisluun yläreunasta. Punktion aikana neula suunnataan 40-45 asteen kulmaan solisluuhun nähden ja 15-25 asteen kulmassa kaulan etupinnan suhteen (etutasoon). Yleisin neulan pistokohta on Yoffe, joka sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicleen sivureunan ja yläreuna solisluun (kuva 4).

Supraclavicular-yhteydellä on tiettyjä myönteisiä puolia.

1) Etäisyys ihon pinnasta laskimoon on lyhyempi kuin subclavian lähestymistavalla: päästäkseen laskimoon neulan tulee kulkea ihon läpi ihonalaisen kudoksen, kaulan pinnallisen faskian ja ihonalaisen lihaksen, pintakalvon kanssa. kaulan omasta fasciasta, kaulan oman faskian syvästä levystä, suonen ympärillä olevasta löysästä kuitukerroksesta sekä suonen sidekalvon muodostumiseen osallistuvasta prevertebral fasciasta. Tämä etäisyys on 0,5-4,0 cm (keskimäärin 1-1,5 cm).

2) Useimpien leikkausten aikana pistokohta on anestesiologin saatavilla paremmin.

Rullaa ei tarvitse laittaa alle olkavyö sairas.

Kuitenkin johtuen siitä, että supraklavikulaarisen kuopan muoto muuttuu jatkuvasti ihmisillä, katetrin luotettava kiinnittäminen ja suojaaminen siteellä voivat aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Lisäksi hiki kerääntyy usein supraklavikulaariseen kuoppaan ja siksi tartuntakomplikaatioita voi esiintyä useammin.

Subklavian vyöhyke(Kuva 3) rajoitettu: ylhäältä - solisluun alareuna sen keskeltä (kohta nro 1) ja ei yletä 2 cm rintalastan päähän (kohta nro 2); sivusuunnassa - pystysuora, joka laskee 2 cm alas pisteestä nro 1; mediaalisesti - pystysuora, joka laskee 1 cm alas pisteestä nro 2; pohja - viiva, joka yhdistää pystysuorien alapäät. Siksi, kun puhkaistaan ​​laskimoa subclavian sisäänkäynnistä, neulan pistoskohta voidaan sijoittaa epäsäännöllisen nelikulmion rajoihin.

Kuva 3 Subklavian vyöhyke:

1 - piste nro 1; 2 - piste numero 2.

Neulan kaltevuuskulma suhteessa solisluuhun on 30-45 astetta suhteessa kehon pintaan (etutasoon - 20-30 astetta). Punktion yleinen ohje on sternoclavicular-nivelen taka-ylempi piste. Punkoitaessa suonen subklavian kautta, käytetään useimmiten seuraavia kohtia (kuva 4):

piste Aubanyac , joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella sen mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla;

piste Wilson , joka sijaitsee 1 cm solisluun keskikohdan alapuolella;

piste Gilsa , joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella ja 2 cm ulospäin rintalastusta.

Kuva 4 Pisteet, joita käytetään puhkaisuun subclavian laskimossa.

1 – Yoff-piste; 2 – Aubanyac-piste;

3 – Wilsonin piste; 4 - Gilesin piste.

Jossa subklavia pääsy, etäisyys iho suoneen enemmän kuin supraklavikulaarisella, ja neulan tulee kulkea ihon läpi ihonalaisen kudoksen ja pinnallisen faskian, rintafaskian, pectoralis isolihaksen, löysäkudoksen, clavicular-thoracic fascia (Gruber), rakon kanssa ensimmäinen kylkiluu ja solisluun, subclavian lihas sen fascia tapauksessa. Tämä etäisyys on 3,8-8,0 cm (keskiarvo 5,0-6,0 cm).

Yleisesti ottaen subklavian puhkaisu subklaviasta on topografisesti ja anatomisesti perusteltua, koska:

suuret laskimohaarat, rintakehän (vasen) tai kaula (oikea) lymfaattiset kanavat virtaavat subclavian laskimon ylempään puoliympyrään;

solisluun yläpuolella laskimo on lähempänä keuhkopussin kupua, solisluun alapuolella sen erottaa keuhkopussin ensimmäinen kylkiluu;

katetrin ja aseptisen sidoksen kiinnittäminen subclavian alueelle on paljon helpompaa kuin supraklavikulaarisella alueella, infektion kehittymiselle on vähemmän ehtoja.

Kaikki tämä on johtanut siihen, että kliinisessä käytännössä subclavian pisto suoritetaan useammin subclavian sisäänkäynnistä. Samaan aikaan liikalihavilla potilailla tulisi antaa etusija pääsylle, joka mahdollistaa selkeimmän anatomisten maamerkkien määrittelyn.

Voronežin osavaltio

lääketieteen akatemia.

PUNKTIO JA KATETEROINTI

subclavian laskimo

Voronezh - 2001

UDC 611.14

Maleev ja subclavian katetrointi.: Opetusväline opiskelijoille ja lääkäreille. - Voronezh, 2001. - 30 s.

Opetusvälineen ovat laatineet Voronežin osavaltion leikkauskirurgian ja topografisen anatomian osaston henkilökunta lääketieteen akatemia niitä. . Se on tarkoitettu kirurgisen profiilin opiskelijoille ja lääkäreille. Käsikirja käsittelee topografisia-anatomisia ja fysiologisia perusteita pääsyn valinnalle, anestesian menetelmiä, subclavian suonen katetrointimenetelmiä, tämän manipuloinnin indikaatioita ja vasta-aiheita, sen komplikaatioita, katetrin hoitoon liittyviä kysymyksiä sekä lapsilla .

Riisi. 4. Bibliografia: 14 nimeä.

Arvostelijat:

Lääkäri lääketiede, professori,

Lääketieteen tohtori, professori

Anestesiologian ja tehohoidon laitos

Suonten, erityisesti keskuslaskimoiden, pistokset ja katetroinnit ovat laajalti käytettyjä manipulaatioita käytännön lääketieteessä. Tällä hetkellä subclavian katetrointiin annetaan joskus hyvin laajoja käyttöaiheita. Kokemus osoittaa, että tämä manipulointi ei ole tarpeeksi turvallista. On äärimmäisen tärkeää tietää subclavian suonen topografinen anatomia, tekniikka tämän manipuloinnin suorittamiseksi. Tässä opetusmateriaalissa kiinnitetään paljon huomiota sekä pääsyn valinnan että suonen katetrointitekniikan topografis-anatomiseen ja fysiologiseen perusteluihin. Käyttöaiheet ja vasta-aiheet mainitaan selvästi, samoin kuin mahdollisia komplikaatioita. Ehdotettu käsikirja on suunniteltu helpottamaan tämän tärkeän materiaalin tutkimista selkeän loogisen rakenteen avulla. Käsikirjaa kirjoitettaessa käytettiin sekä kotimaista että ulkomaista tietoa. Käsikirja epäilemättä auttaa opiskelijoita ja lääkäreitä opiskelemaan tätä osaa ja lisää myös opetuksen tehokkuutta.

Pää Liittovaltion lääketieteellisen yliopiston anestesiologian ja elvytystieteen laitos

VSMA niitä. , lääketieteen tohtori,

Professori

Maailmaan asennetaan vuodessa yli 15 miljoonaa keskuslaskimokatetria. Punktioon käytettävissä olevista laskimosivujoista subklavialainen laskimo on useimmiten katetroitunut. Hae tätä tehdessäsi eri tavoilla. Subklavialaislaskimon kliinistä anatomiaa, sisäänkäyntejä sekä tämän laskimon pisto- ja katetrointitekniikkaa ei ole kuvattu täysin erilaisissa oppikirjoissa ja käsikirjoissa, mikä liittyy erilaisten tekniikoiden käyttöön tässä manipulaatiossa. Kaikki tämä aiheuttaa vaikeuksia opiskelijoille ja lääkäreille tämän asian tutkimisessa. Ehdotettu käsikirja helpottaa tutkitun aineiston omaksumista johdonmukaisen systemaattisen lähestymistavan avulla ja sen pitäisi edistää vahvan ammatillista tietämystä ja käytännön taitoja. Käsikirja on kirjoitettu korkealla metodologisella tasolla, vastaa tyypillistä opetussuunnitelmaa ja sitä voidaan suositella oppaaksi opiskelijoille ja lääkäreille subclavian pistoksen ja katetrointien tutkimuksessa.

Anestesiologian ja tehohoidon osaston professori

VSMA niitä. , lääketieteen tohtori

Mente prius chirurgis akaatti quam manu armata

Ensimmäinen subclavian pistos tehtiin vuonna 1952. Aubaniac. Hän kuvaili pistostekniikkaa subclavian sisäänkäynnistä. wilson et al. vuonna 1962 katetroitiin subclavian sisäänkäynti ja sen kautta yläonttolaskimo. Siitä lähtien subclavian suonen perkutaanista katetrointia on käytetty laajalti diagnostiset testit ja hoitoon. Yoffa Vuonna 1965 hän toi kliiniseen käytäntöön supraklavikulaarisen pääsyn katetrin viemiseksi keskuslaskimoihin subclavian kautta. Myöhemmin ehdotettiin erilaisia ​​modifikaatioita supraclavicular- ja subclavian-lähestymistapoihin, jotta voidaan lisätä onnistuneen katetroimisen todennäköisyyttä ja vähentää komplikaatioiden riskiä. Siten tällä hetkellä subklavialaista laskimoa pidetään sopivana suonena keskuslaskimokatetroinnissa.

Subklavialaislaskimon kliininen anatomia

subclavian laskimo(Kuva 1,2) on kainalolaskimon suora jatko, joka kulkee jälkimmäiseen ensimmäisen kylkiluon alareunan tasolla. Tässä se kiertää ensimmäisen kylkiluun yläosan ja sijaitsee solisluun takapinnan ja etummaisen skaalalihaksen etureunan välissä, joka sijaitsee esiskaalaa-raossa. Jälkimmäinen on edestä sijaitseva kolmion muotoinen rako, jota rajoittaa takana - etuliuskalihas, edestä ja sisältä - sternohyoid- ja sternothyroid-lihakset, edestä ja ulkopuolelta - sternocleidomastoid lihas. Subklavialainen laskimo sijaitsee raon alimmassa osassa. Täällä se lähestyy sternoclavicular-nivelen takapintaa, sulautuu sisäiseen kaulalaskimoon ja muodostaa sen kanssa brakiokefaalisen laskimon. Fuusiokohta on nimetty Pirogovin laskimokulmaksi, joka heijastuu sternocleidomastoid-lihaksen alaosan sivureunan ja solisluun yläreunan väliin. Jotkut kirjoittajat (1982) tunnistavat solisluun alueen kuvaillessaan subclavian topografista anatomiaa. Jälkimmäinen on rajoitettu: ylä- ja alapuolella - linjoilla, jotka kulkevat 3 cm solisluun ylä- ja alapuolella ja sen suuntaisesti; ulkopuolella - puolisuunnikkaan lihaksen etureuna, acromioclavicular-nivel, hartialihaksen sisäreuna; sisältä - sternocleidomastoid-lihaksen sisäreunasta, kunnes se leikkaa ylhäältä - yläreunan kanssa, alhaalta - alemman kanssa. Solusison takana subclavian laskimo sijaitsee ensin ensimmäisessä kylkiluudessa, joka erottaa sen keuhkopussin kupusta. Tässä laskimo sijaitsee solisluun takana, etummaisen skaalalihaksen edessä (freninen hermo kulkee lihaksen etupintaa pitkin), joka erottaa subklaviaalisen laskimon samannimisestä valtimosta. Jälkimmäinen puolestaan ​​erottaa suonen olkapääpunoksen rungoista, jotka sijaitsevat valtimon yläpuolella ja takana. Vastasyntyneillä subclavian laskimo on 3 mm:n päässä samannimisestä valtimosta, alle 5-vuotiailla 7 mm, yli 5-vuotiailla 12 mm jne. Sijaitsee keuhkopussin kupolin yläpuolella, subklavialainen laskimo peittää joskus reunallaan samannimisen valtimon halkaisijaltaan puolella.

Solusisonalaislaskimo projisoituu kahden pisteen kautta vedettyä linjaa pitkin: yläpiste on 3 cm alaspäin solisluun rintalastan pään yläreunasta, alempi on 2,5-3 cm mediaalisesti lapaluun korakoidiprosessista. Vastasyntyneillä ja alle 5-vuotiailla lapsilla subclavian laskimo projisoituu solisluun keskelle, ja vanhemmalla iällä projektio siirtyy solisluun sisä- ja keskikolmanneksen väliselle rajalle.

Subklavialaisen laskimon ja solisluun alareunan muodostama kulma vastasyntyneillä on 125-127 astetta, alle 5-vuotiailla lapsilla - 140 astetta ja vanhemmalla iällä - 145-146 astetta. Klavialaisen suonen halkaisija vastasyntyneillä on 3-5 mm, alle 5-vuotiailla lapsilla - 3-7 mm, yli 5-vuotiailla - 6-11 mm, aikuisilla - 11-26 mm alus.

Subklavialainen laskimo kulkee vinossa suunnassa: alhaalta ylös, ulkopuolelta sisäänpäin. Se ei muutu yläraajan liikkeiden mukana, koska suonen seinämät ovat yhteydessä kaulan oman faskian syvään levyyn (luokituksen mukaan kolmas fascia, Richetin lapaluu-klavikulaarinen aponeuroosi) ja ovat liittyy läheisesti solisluun periosteumiin ja ensimmäiseen kylkilukuun, samoin kuin subclavian lihasten faskiaan ja solisluun - rintakehän fasciaan.

Kuva 2. Ylimmän onttolaskimon järjestelmän kliininen anatomia; edestä (by)

1 - oikea subclavian laskimo; 2 - vasen subclavian laskimo; 3 - oikea sisäinen kaulalaskimo; 4 - oikea brachiocephalic laskimo; 5 - vasen brachiocephalic laskimo; 6 - yläonttolaskimo; 7 - anterior kaulalaskimo; 8 - kaulalaskimokaari; 9 - ulkoinen kaulalaskimo; 10 - pariton kilpirauhasen laskimoplexus; 11 - sisäinen rintalaskimo; 12 - alin kilpirauhasen suonet; 13 - oikea subclavian valtimo; 14 - aortan kaari; 15 - anterior scalene lihas; 16 - brachial plexus; 17 - solisluun; 18 - ensimmäinen kylkiluu; 19 - rintalastan käsivarren reunat.

Subklavialaislaskimon pituus vastaavan rintalihaksen yläreunasta laskimokulman ulkoreunaan yläraajan ollessa sisään vedettynä on 3-6 cm kaula, nikama. Lisäksi rintakehä (vasen) tai kaula (oikea) lymfaattiset tiehyet voivat virrata subclavian viimeiseen osaan.

Topografis-anatominen ja fysiologinen perustelu subklavialaisen laskimon valinnalle katetrointia varten

1. anatominen saavutettavuus. Subklavialainen laskimo sijaitsee esiskaalan tilassa, erotettuna samannimisestä valtimosta ja olkapääpunoksen rungoista anteriorisella skaalalihaksella.

2. Lumenin sijainnin ja halkaisijan vakaus. Kun sublavian suonen tuppi on fuusioitunut kaulan oman faskian syvän lehden, ensimmäisen kylkiluun ja solisluun, solisluun ja rintakehän sidekalvon kanssa, suonen ontelo pysyy vakiona eikä se luhistu. jopa vakavimman verenvuotosokin kanssa.

3. Suonen merkittävä (riittävä) halkaisija.

4. Suuri verenvirtausnopeus (verrattuna raajojen suoneihin).

Edellä esitetyn perusteella laskimoon asetettu katetri ei juuri kosketa sen seinämiä, ja sen kautta ruiskutetut nesteet saavuttavat nopeasti oikean eteisen ja oikean kammion, mikä vaikuttaa aktiivisesti hemodynamiikkaan ja joissakin tapauksissa (elvytyksen aikana) , jopa sallii sinun olla käyttämättä valtimonsisäistä lääkeinjektiota. Subklaviaaliseen laskimoon ruiskutetut hypertoniset liuokset sekoittuvat nopeasti veren kanssa ärsyttämättä suonen sisäkalvoa, mikä mahdollistaa infuusion tilavuuden ja keston lisäämisen katetrin oikealla sijoittelulla ja asianmukaisella hoidolla. Potilaita voidaan kuljettaa ilman suonen endoteelin vaurioitumisriskiä katetrin avulla, he voivat aloittaa varhaisen motorisen toiminnan.

Käyttöaiheet subclavian laskimon katetrointiin

1. Infuusion tehokkuus ja mahdottomuus ääreislaskimoihin (mukaan lukien venesektion aikana):

a) vakavan verenvuotosokin vuoksi, joka johtaa sekä valtimo- että laskimopaineen jyrkäseen laskuun (ääreislaskimot romahtavat ja infuusio niihin on tehotonta);

b) verkostomainen rakenne, ilmentymisen puute ja pinnallisten suonien syvä esiintyminen.

2. Tarve pitkälle ja intensiiviselle infuusiohoito:

a) verenhukan täydentämiseksi ja nestetasapainon palauttamiseksi;

b) perifeeristen laskimorunkojen tromboosiriskin vuoksi:

Pitkäaikainen oleskelu neulojen ja katetrien suonessa (laskimoiden endoteelin vaurioituminen);

Tarve ottaa käyttöön hypertonisia liuoksia (laskimoiden sisäkalvon ärsytys).

3. Diagnostisten ja kontrollitutkimusten tarve:

a) keskuslaskimopaineen dynamiikan määrittäminen ja myöhempi seuranta, jonka avulla voit määrittää:

Infuusioiden nopeus ja määrä;

Sydämen vajaatoiminnan varhainen diagnoosi

b) sydämen ja suurten verisuonten onteloiden tutkiminen ja kontrastointi;

c) toistuva verinäyte laboratoriotutkimuksia varten.

4. Elektrokardiostimulaatio transvenoosisti.

5. Kehonulkoisen detoksifikaation suorittaminen verikirurgian menetelmillä - hemosorptio, hemodialyysi, plasmafereesi jne.

Vasta-aiheet subclavian laskimon katetrointiin

1. Ylimmän onttolaskimon oireyhtymä.

2. Paget-Schretterin oireyhtymä.

3. Vakavat häiriöt veren hyytymisjärjestelmässä.

4. Haavat, paiseet, tartunnan saaneet palovammat piston ja katetroinnilla (infektion yleistymisen ja sepsiksen kehittymisen vaara).

5. solisluun vammat.

6. Kahdenvälinen ilmarinta.

7. Ilmaistu hengitysvajaus emfyseeman kanssa.

Käyttöomaisuus ja organisaatio

subclavian laskimon pisto ja katetrointi

Lääkkeet ja valmisteet:

1) novokaiiniliuos 0,25 % - 100 ml;

2) hepariiniliuos (5000 IU 1 ml:ssa) - 5 ml (1 pullo) tai 4-prosenttinen natriumsitraattiliuos - 50 ml;

Steriilien instrumenttien ja materiaalien asettaminen:

1) ruisku 10-20 ml - 2;

3) neula suonen pistokatetroimiseksi;

4) suonensisäinen katetri kanyylillä ja tulpalla;

5) ohjausviiva, jonka pituus on 50 cm ja jonka paksuus vastaa katetrin sisäontelon halkaisijaa;

6) yleiskirurgiset instrumentit;

7) ommelmateriaali.

Steriili materiaali bixissä:

1) arkki - 1;

2) vaippaleikkaus 80 x 45 cm, pyöreä pääntie, jonka halkaisija on 15 cm keskellä - 1 tai iso lautasliina - 2;

3) kirurginen maski - 1;

4) kirurgiset käsineet - 1 pari;

5) sidemateriaali (harsopallot, lautasliinat).

Subklavialaisen laskimon pistokatetrointi tulee tehdä toimenpidehuoneessa tai puhtaassa (ei märkivässä) pukuhuoneessa. Tarvittaessa se tehdään ennen leikkausta tai sen aikana leikkauspöydällä, potilaan sängyssä, tapahtumapaikalla jne.

Käsittelypöytä sijoitetaan käyttäjän oikealle puolelle työskentelyyn sopivaan paikkaan ja peitetään puoliksi taitetulla steriilillä arkilla. Steriilit instrumentit, ommelmateriaali, steriili bix-materiaali, anestesia asetetaan levylle. Käyttäjä pukee steriilit käsineet ja käsittelee ne antiseptisella aineella. Sitten leikkausalue käsitellään kahdesti antiseptisellä aineella ja rajoittuu steriiliin leikkausvaippaan.

Näiden valmistelevien toimenpiteiden jälkeen aloitetaan subklavialaislaskimon pistokatetrointi.

Anestesia

1. Paikallinen infiltraatiopuudutus 0,25 % novokaiiniliuoksella - aikuisilla.

2. Yleisanestesia:

a) inhalaatioanestesia - yleensä lapsilla;

b) suonensisäinen anestesia - useammin aikuisilla, joilla on sopimaton käyttäytyminen (potilaat, joilla on mielenterveysongelmia ja levotonta).

Pääsyn valinta

Useita kohtia subclavian suonen perkutaanista punktointia varten on ehdotettu (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et ai.). Tehdyt topografiset ja anatomiset tutkimukset antavat kuitenkin mahdollisuuden erottaa yksittäisiä pisteitä, vaan kokonaisia ​​vyöhykkeitä, joiden sisällä on mahdollista puhkaista suoni. Tämä laajentaa pistoksen pääsyä subklaviaan, koska jokaiselle vyöhykkeelle voidaan merkitä useita pistopisteitä. Yleensä tällaisia ​​vyöhykkeitä on kaksi: 1) supraklavikulaarinen ja 2) subklavia.

Pituus supraklavikulaarinen vyöhyke on 2-3 cm Sen rajat ovat: mediaalisesti - 2-3 cm ulospäin sternoclavicular -nivelestä, lateraalisesti - 1-2 cm mediaalisesti solisluun mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajasta. Neula ruiskutetaan 0,5-0,8 cm ylöspäin solisluun yläreunasta. Punktion aikana neula suunnataan 40-45 asteen kulmaan solisluuhun nähden ja 15-25 asteen kulmassa kaulan etupinnan suhteen (etutasoon). Yleisin neulan pistokohta on Yoffe, joka sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicleen sivureunan ja solisluun yläreunan välissä (kuva 4).

Supraclavicular-yhteydellä on tiettyjä myönteisiä puolia.

1) Etäisyys ihon pinnasta laskimoon on lyhyempi kuin subclavian lähestymistavalla: päästäkseen laskimoon neulan tulee kulkea ihon läpi ihonalaisen kudoksen, kaulan pinnallisen faskian ja ihonalaisen lihaksen, pintakalvon kanssa. kaulan omasta fasciasta, kaulan oman faskian syvästä levystä, suonen ympärillä olevasta löysästä kuitukerroksesta sekä suonen sidekalvon muodostumiseen osallistuvasta prevertebral fasciasta. Tämä etäisyys on 0,5-4,0 cm (keskimäärin 1-1,5 cm).

2) Useimpien leikkausten aikana pistokohta on anestesiologin saatavilla paremmin.

3) Potilaan olkavyön alle ei tarvitse laittaa rullaa.

Kuitenkin johtuen siitä, että supraklavikulaarisen kuopan muoto muuttuu jatkuvasti ihmisillä, katetrin luotettava kiinnittäminen ja suojaaminen siteellä voivat aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Lisäksi hiki kerääntyy usein supraklavikulaariseen kuoppaan ja siksi tartuntakomplikaatioita voi esiintyä useammin.

Subklavian vyöhyke(Kuva 3) rajoitettu: ylhäältä - solisluun alareuna sen keskeltä (kohta nro 1) ja ei yletä 2 cm rintalastan päähän (kohta nro 2); sivusuunnassa - pystysuora, joka laskee 2 cm alas pisteestä nro 1; mediaalisesti - pystysuora, joka laskee 1 cm alas pisteestä nro 2; pohja - viiva, joka yhdistää pystysuorien alapäät. Siksi, kun puhkaistaan ​​laskimoa subclavian sisäänkäynnistä, neulan pistoskohta voidaan sijoittaa epäsäännöllisen nelikulmion rajoihin.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Kuva 4 Pisteet, joita käytetään puhkaisuun subclavian laskimossa.

1 – Yoff-piste; 2 – Aubanyac-piste;

3 – Wilsonin piste; 4 - Gilesin piste.

Subklaviaalisen pääsyn yhteydessä etäisyys ihosta laskimoon on suurempi kuin supraklavikulaarisessa sisäänkäynnissä, ja neulan tulee kulkea ihon läpi ihonalaisen kudoksen ja pinnallisen faskian, rintafaskian, pectoralis major -lihaksen, löysäkudoksen, solis-rintakehäfaskian (Gruber) kanssa. ), rako ensimmäisen kylkiluun ja solisluun, subclavian lihaksen ja sen sidekalvon välissä. Tämä etäisyys on 3,8-8,0 cm (keskiarvo 5,0-6,0 cm).

Yleisesti ottaen subklavian puhkaisu subklaviasta on topografisesti ja anatomisesti perusteltua, koska:

1) suuret laskimohaarat, rintakehä (vasen) tai kaula (oikea) lymfaattiset kanavat virtaavat subklavialaisen laskimon ylempään puoliympyrään;

2) solisluun yläpuolella laskimo on lähempänä keuhkopussin kupua, solisluun alapuolella sen erottaa keuhkopussin ensimmäinen kylkiluu;

3) katetrin ja aseptisen siteen kiinnittäminen subclavian alueelle on paljon helpompaa kuin supraklavikulaarisella alueella, infektion kehittymiselle on vähemmän ehtoja.

Kaikki tämä johti siihen hoitokäytäntö useammin subclavian pistos tehdään subclavian sisäänkäynnistä. Samaan aikaan liikalihavilla potilailla tulisi antaa etusija pääsylle, joka mahdollistaa selkeimmän anatomisten maamerkkien määrittelyn.

suonet Seldingerin menetelmällä subklavian lähestymistavasta

Punktion ja subclavian katetroin onnistuminen johtuu suurelta osin noudattamisesta kaikki tämän toimenpiteen vaatimukset. Erityisen tärkeää on potilaan oikea asento.

Potilaan asema vaakasuora rullalla olkavyön alle ("lapaluiden alle"), 10-15 cm korkea Pöydän päätä lasketaan 25-30 astetta (Trendelenburg-asento). Punktion puolella oleva yläraaja tuodaan vartaloon, olkavyö lasketaan alas (assistentin vetäen yläraajaa alaspäin), päätä käännetään vastakkaiseen suuntaan 90 astetta. Potilaan vakavan tilan tapauksessa on mahdollista tehdä pistos puoli-istuvassa asennossa ilman telan asettamista.

Lääkärin asema- seisoo pistoksen sivulla.

Ensisijainen puoli: oikea, koska rintakehän tai kaulan lymfaattiset tiehyet voivat virrata vasemman klaviaalilaskimon viimeiseen osaan. Lisäksi sydämen onteloiden tahdistusta, luotausta ja kontrastia suoritettaessa, kun katetri on tarpeen siirtää yläonttolaskimoon, tämä on helpompi tehdä oikealla, koska oikea brakiokefaalinen laskimo on lyhyempi kuin vasen ja sen suunta lähestyy pystysuoraa, kun taas vasemman brakiokefaalisen laskimon suunta on lähempänä vaakasuuntaa.

Sen jälkeen, kun kädet ja vastaava puolikas kaulan etummasta ja subclavian alueesta on käsitelty antiseptisellä aineella ja leikkausalue rajoitettu leikkaavalla vaipalla tai lautasliinoilla (katso kohta ”Keskuslaskimoiden pistokatetroin perusvarusteet ja organisointi”), anestesia tehdään suoritettu (katso kohta "Kivunhallinta").

Keskuslaskimokatetrosoinnin periaate perustuu Seldinger (1953). Punktio suoritetaan keskuslaskimokatetrointisarjan erityisellä neulalla, joka on kiinnitetty ruiskuun, jossa on 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta. Jos potilas on tajuissaan, näytä subclavian suonen pistoneula erittäin ei-toivottua, koska tämä on voimakas jännitystekijä (neula vähintään 15 cm pitkä ja riittävän paksu). Kun neula puhkaistaan ​​ihoon, vastus on merkittävää. Tämä hetki on tuskallisin. Siksi se on suoritettava mahdollisimman nopeasti. Tämä saavutetaan rajoittamalla neulan työntösyvyyttä. Käsittelyä suorittava lääkäri rajoittaa neulan sormella 0,5-1 cm:n etäisyydelle sen kärjestä. Tämä estää neulaa tunkeutumasta kudokseen syvälle ja hallitsemattomasti, kun ihon puhkaisun aikana käytetään huomattavaa voimaa. Pistoneulan luumen on usein tukkeutunut kudoksilla, kun iho puhkaistaan. Siksi heti sen jälkeen, kun neula on kulkenut ihon läpi, sen läpinäkyvyys on palautettava vapauttamalla pieni määrä novokaiiniliuosta. Neula ruiskutetaan 1 cm solisluun alapuolelle sen mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajalle (Aubanyacin kärki). Neula tulee suunnata sternoclavicular-nivelen takareunaan tai (1996) mukaan sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicleen leveyden keskelle, eli hieman lateraalisemmälle. Tämä suunta pysyy hyödyllisenä, vaikka solisluun asento on erilainen. Tämän seurauksena suoni puhkaistaan ​​Pirogovin laskimokulman alueella. Neulan eteenpäin työntämistä tulee edeltää novokaiinivirtaus. Kun neula on lävistänyt subklaviaalilihaksen (vikauksen tunne), mäntä tulee vetää itseään kohti liikuttamalla neulaa tiettyyn suuntaan (voit luoda ruiskuun tyhjiön vasta, kun olet vapauttanut pienen määrän novokaiiniliuosta estämään neulan luumen kudoksilla). Suonen sisäänpääsyn jälkeen ruiskuun ilmestyy tummaa verta, eikä neulaa saa viedä eteenpäin suonen sisään, koska suonen vastakkainen seinämä voi vaurioitua, kun johdin poistuu sieltä. Jos potilas on tajuissaan, häntä tulee pyytää pidättämään hengitystään sisäänhengityksen aikana (ilmaembolian ehkäisy) ja työntämään ruiskusta poistetun neulan ontelon kautta johdin 10-12 cm syvyyteen, minkä jälkeen neula poistetaan, kun taas johdin kiinnittyy ja pysyy suonessa. Sitten katetria viedään eteenpäin johdinta pitkin pyörivin liikkein myötäpäivään aiemmin ilmoitettuun syvyyteen. Kussakin tapauksessa tulee noudattaa periaatetta valita katetri, jolla on suurin mahdollinen halkaisija (aikuisille sisähalkaisija– 1,4 mm). Tämän jälkeen ohjainlanka poistetaan, katetriin syötetään hepariiniliuosta (katso kohta "Katetrin hoito") ja kanyylituki asetetaan paikalleen. Ilmaembolian välttämiseksi katetrin luumen tulee peittää sormella kaikkien käsittelyjen aikana. Jos pistos ei onnistu, on tarpeen vetää neula ihonalaiseen kudokseen ja siirtää sitä eteenpäin toiseen suuntaan (neulan suunnan muutokset pistoksen aikana johtavat lisäkudosvaurioihin). Katetri kiinnitetään ihoon jollakin seuraavista tavoista:

1) katetrin ympärillä olevalle iholle liimataan kaistale bakterisidistä laastaria, jossa on kaksi pitkittäistä rakoa, minkä jälkeen katetri kiinnitetään huolellisesti keskimmäisellä teippinauhalla;

2) katetrin luotettavan kiinnityksen varmistamiseksi jotkut kirjoittajat suosittelevat sen ompelemista ihoon. Tätä varten iho ommellaan katetrin ulostulokohdan välittömässä läheisyydessä ligatuurilla. Ensimmäinen kaksoisligatuurisolmu sidotaan iholle, toinen katetri kiinnitetään ihon ommel Kolmas solmu sidotaan ligatuuria pitkin kanyylin tasolle ja neljäs solmu sidotaan kanyylin ympärille, mikä estää katetria liikkumasta akselia pitkin.

suonet Seldingerin menetelmällä supraclavicular pääsy

Potilaan asento: vaakasuoraan, olkavyön alle ("lapaluiden alle"), rullaa ei voi sijoittaa. Pöydän päätä lasketaan 25-30 astetta (Trendelenburg-asento). Punktion puolella oleva yläraaja tuodaan vartaloon, olkavyö lasketaan alas, avustajan vetäen yläraajaa alaspäin, päätä käännetään 90 astetta vastakkaiseen suuntaan. Potilaan vakavan tilan tapauksessa on mahdollista tehdä pistos puoli-istuvassa asennossa.

Lääkärin asema- seisoo pistoksen sivulla.

Ensisijainen puoli: oikea (perustelut - katso yllä).

Neula ruiskutetaan kohtaan Yoffe, joka sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicleen sivureunan ja solisluun yläreunan välissä. Neula on suunnattu 40-45 asteen kulmaan solisluuhun nähden ja 15-20 asteen kulmassa kaulan etupinnan suhteen. Kun neula kulkee ruiskussa, syntyy pieni tyhjiö. Yleensä on mahdollista päästä laskimoon 1-1,5 cm:n etäisyydellä ihosta. Linjajohdin työnnetään neulan ontelon läpi 10-12 cm syvyyteen, minkä jälkeen neula poistetaan, kun taas johdin kiinnittyy ja pysyy suonessa. Sitten katetri viedään johdinta pitkin ruuvausliikkeillä aiemmin ilmoitettuun syvyyteen. Jos katetri ei kulje vapaasti suoneen, sen pyöriminen akselinsa ympäri voi auttaa etenemään (varovasti). Tämän jälkeen johdin poistetaan ja pistokekanyyli työnnetään katetriin.

Perkutaanisen pistoksen ja subklavialaisen laskimon katetrointitekniikka "katetrin kautta katetrin kautta" -periaatteen mukaisesti

Subklavialaislaskimon punktointi ja katetrointi voidaan suorittaa paitsi Seldingerin periaatteen ("katetri johdinta pitkin"), vaan myös periaatteen mukaisesti "katetri katetrin läpi" . Uusin tekniikka on tullut mahdolliseksi lääketieteen uusien teknologioiden ansiosta. Subklavialaislaskimon pisto suoritetaan käyttämällä erityistä muovikanyyliä (ulkoinen katetri), joka laitetaan neulaan keskuslaskimoiden katetroimiseksi, joka toimii puhkaisuvälineenä. Tässä tekniikassa atraumaattinen siirtyminen neulasta kanyyliin on äärimmäisen tärkeä, minkä seurauksena katetrin vieminen kudosten läpi ja erityisesti subklaviaalilaskimon seinämän läpi vastustaa vain vähän. Kun mandiinineulalla varustettu kanyyli on mennyt laskimoon, ruisku poistetaan neulapaviljongista, kanyylia (ulkokatetria) pidetään paikallaan ja neula poistetaan. Erityinen sisäinen katetri, jossa on kara, viedään ulkoisen katetrin läpi haluttuun syvyyteen. Sisäkatetrin paksuus vastaa ulomman katetrin ontelon halkaisijaa. Ulkoisen katetrin paviljonki on liitetty erityisen puristimen avulla sisäisen katetrin paviljonkiin. Mandriini uutetaan jälkimmäisestä. Paviljongin päälle laitetaan sinetöity kansi. Katetri kiinnitetään ihoon.

Katetrin hoidon vaatimukset

Ennen jokaista katetrin asettamista lääkeaine siitä on tarpeen saada vapaa verenkierto ruiskulla. Jos tämä epäonnistuu ja nestettä pääsee vapaasti katetriin, tämä voi johtua seuraavista syistä:

Katetrin poistuessa suonesta;

Kun mukana on riippuva trombi, joka, kun yrittää saada verta katetrista, toimii venttiilinä (harvoin);

Se, että katetrin leikkaus lepää suonen seinämää vasten.

On mahdotonta infusoida tällaiseen katetriin. Ensin on tarpeen kiristää sitä hieman ja yrittää uudelleen saada siitä verta. Jos tämä ei auta, katetri on poistettava ehdoitta (laskimoonpanon tai tromboembolian vaara). Poista katetri suonesta hyvin hitaasti luoden alipainetta katetriin ruiskulla. Tällä tavalla on joskus mahdollista irrottaa riippuva trombi suonesta. Tässä tilanteessa on ehdottomasti mahdotonta hyväksyä katetrin poistamista suonesta nopeilla liikkeillä, koska tämä voi aiheuttaa tromboemboliaa.

Välttääksesi katetrin tromboosin diagnostisen verinäytteen ja jokaisen infuusion jälkeen, huuhtele se välittömästi millä tahansa infuusioliuoksella ja muista ruiskuttaa siihen antikoagulanttia (0,2-0,4 ml). Verihyytymien muodostumista voidaan havaita potilaan voimakkaalla yskällä, joka johtuu veren palautumisesta katetriin. Useammin se havaitaan hitaan infuusion taustalla. Tällaisissa tapauksissa hepariinia on lisättävä verensiirtoliuokseen. Jos nestettä annettiin rajoitettu määrä eikä liuoksella ollut jatkuvaa infuusiota, voidaan käyttää ns. hepariinilukkoa ("hepariinitulppa"): infuusion päätyttyä 2000 - 3000 IU (0,2 - 0,3) ml) hepariinia 2 ml:ssa ruiskutetaan katetrin fysiologiseen suolaliuokseen ja se suljetaan erityisellä tulpalla tai tulpalla. Siten on mahdollista pitää verisuonifisteli pitkään. Katetrin pysyminen keskuslaskimossa mahdollistaa huolellisen ihonhoidon pistoskohdassa (päivittäinen pistokohdan antiseptinen hoito ja päivittäinen aseptisen sidoksen vaihto). Katetrin viipymisen kesto subclavian laskimossa vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 5-60 päivää ja se on määritettävä lääketieteellisiä indikaatioita ennaltaehkäisevien toimenpiteiden sijaan (1996).

Mahdolliset komplikaatiot

1. Subklaviavaltimon vaurio. Tämä havaitaan ruiskuun tulevasta helakanpunaisen veren sykkivästä virtasta. Neula poistetaan, pistokohtaa painetaan 5-8 minuuttia. Yleensä valtimon virheelliseen pistokseen tulevaisuudessa ei liity komplikaatioita. Hematooman muodostuminen välikarsinaan on kuitenkin mahdollista.

2. Keuhkopussin kupolin ja keuhkon kärjen puhkaisu ja ilmarintakehän kehittyminen. Ehdoton merkki keuhkovaurio- ihonalaisen emfyseeman ilmaantuminen. Pneumotoraksin kehittymisriski kasvaa erilaisia ​​muodonmuutoksia rintakehä ja hengenahdistus syvään hengitykseen. Näissä tapauksissa ilmarinta on vaarallisin. Samaan aikaan subklavialaislaskimon vaurioituminen hemopneumotoraksin kehittyessä on mahdollista. Tämä tapahtuu yleensä useiden kanssa epäonnistuneita yrityksiä puhkaisu ja karkea käsittely. Hemotoraksin syy voi olla myös suonen seinämän ja parietaalisen keuhkopussin rei'itys katetrin erittäin jäykällä johtimella. Tällaisten johtimien käyttö on kiellettyä.. Hemotoraksin kehittyminen voi liittyä myös subclavian valtimovaurioon. Tällaisissa tapauksissa hemothorax on merkittävä. Kun punktoidaan vasen subclavian laskimo rintakehän imusolmukkeiden ja keuhkopussin vaurioiden yhteydessä, kylothoraksi voi kehittyä. Jälkimmäinen voi ilmetä runsaalla ulkopuolisella imunestevuotolla katetrin seinämää pitkin. Katetrin asentamisen seurauksena on vesirintakiven komplikaatio pleuraontelo sen jälkeen verensiirto erilaisia ​​ratkaisuja. Tässä tilanteessa subklaviaalilaskimon katetroimisen jälkeen on tarpeen suorittaa rintakehän kontrolliröntgenkuva näiden komplikaatioiden sulkemiseksi pois. On tärkeää ottaa huomioon, että jos keuhko on vaurioitunut neulasta, ilmarinta ja emfyseema voivat kehittyä sekä muutaman seuraavan minuutin että muutaman tunnin kuluttua käsittelystä. Siksi vaikean katetroin ja varsinkin vahingossa tapahtuvan keuhkopunktion yhteydessä on tarpeen tarkoituksellisesti sulkea pois näiden komplikaatioiden esiintyminen ei vain välittömästi pistoksen jälkeen, vaan myös seuraavan päivän aikana (keuhkojen toistuva kuuntelu dynamiikassa, X- säteen ohjaus jne.).

3. Jos johdin ja katetri työnnetään liian syvälle, oikean eteisen seinämien vaurioituminen sekä kolmiulotteinen läppä, jossa on vakavia sydänsairauksia, on mahdollista parietaalisten trombien muodostuminen, jotka voivat toimia embolian lähteenä. Jotkut kirjoittajat havaitsivat pallomaisen trombin, joka täytti oikean kammion koko ontelon. Tämä on yleisempää jäykkien polyeteenistä valmistettujen ohjauslankojen ja katetrien kanssa. Niiden sovellus pitäisi kieltää. Liian elastisia johtimia suositellaan keittämään pitkään ennen käyttöä: tämä vähentää materiaalin jäykkyyttä. Jos ei ole mahdollista valita sopivaa johdinta ja standardijohdin on erittäin jäykkä, jotkut kirjoittajat suosittelevat seuraavan tekniikan suorittamista - polyeteenijohtimen distaalinen pää taivutetaan ensin hieman, jotta muodostuu tylppä kulma. Tällainen johdin on usein paljon helpompi kulkea suonen onteloon vahingoittamatta sen seinämiä.

4. Embolia johtimella ja katetrilla. Embolia johtimella tapahtuu johtimen leikkaamisen vuoksi neulan kärjen reunasta, kun syvälle neulaan työnnetty johdin vedetään nopeasti itseään kohti. Katetri embolia on mahdollista, kun katetri katkeaa vahingossa ja se on pudonnut suoneen leikattaessa kiinnityslangan pitkiä päitä saksilla tai skalpellilla tai poistettaessa katetrin kiinnityslankaa. Johtimen irrottaminen neulasta on mahdotonta. Poista tarvittaessa neula yhdessä ohjauslangan kanssa.

5. Ilmaembolia. Subklaviaalilaskimossa ja yläonttolaskimossa paine voi normaalisti olla negatiivinen. Embolian syyt: 1) imu hengitettäessä ilmaa laskimoon neulan tai katetrin avoimien paviljonkien kautta (tämä vaara on todennäköisimmin vakava hengenahdistus syvään hengityksellä, suonen puhkaisu ja katetrointi potilaan istuma-asennossa tai vartalo koholla); 2) katetripaviljongin epäluotettava liitäntä verensiirtojärjestelmien neulojen suuttimeen (epätiiviys tai ei havaittu niiden irtoamista hengityksen aikana, johon liittyy ilman imeminen katetriin); 3) tulpan vahingossa repeytyminen katetrista samanaikaisesti sisäänhengityksen kanssa. Ilmaembolian estämiseksi puhkaisun aikana neula tulee liittää ruiskuun ja katetri tulee viedä suoneen, ruisku irrottaa neulasta ja katetrin paviljonki avata apnean aikana (potilaan hengitys pidätetään sisäänhengityksen aikana) tai Trendelenburg-asennossa. Estää ilmaemboliaa sulkemalla neulan tai katetrin avoimen paviljongin sormella. Mekaanisen ventilaation aikana ilmaembolian estäminen saadaan aikaan keuhkojen tuuletuksella lisääntyneillä ilmamäärillä luomalla ylipaine uloshengityksen lopussa. Laskimokatetriin infuusiota suoritettaessa katetrin ja verensiirtojärjestelmän välisen liitoksen tiukkuuden jatkuva tarkka seuranta on välttämätöntä.

6. Brachial plexuksen ja kaulan elinten vaurio (harvoin). Nämä vammat tapahtuvat, kun neula työnnetään syvälle väärään injektiosuuntaan, jolloin suonen puhkaisua on yritetty useaan eri suuntiin. Tämä on erityisen vaarallista, kun neulan suuntaa muutetaan sen jälkeen, kun se on työnnetty syvälle kudokseen. Tässä tapauksessa neulan terävä pää vahingoittaa kudoksia kuin auton tuulilasinpyyhin. Tämän komplikaation poissulkemiseksi epäonnistuneen suonen puhkaisuyrityksen jälkeen neula on poistettava kokonaan kudoksista, sen sisäänvientikulmaa solisluuhun nähden on muutettava 10-15 astetta ja vasta sen jälkeen pisto tulee tehdä. suoritettu. Tässä tapauksessa neulan pistoskohta ei muutu. Jos johdin ei kulje neulan läpi, on tarpeen varmistaa, että neula on suonessa ruiskulla, ja jälleen vetämällä neulaa hieman itseäsi kohti, yritä asettaa johdin ilman väkivaltaa. Johtimen tulee kulkea täysin vapaasti suoneen.

7. Pehmytkudostulehdus pistoskohdassa ja intrakatetritulehdus ovat harvinainen komplikaatio. Katetri on poistettava ja puhkaisua suoritettaessa on noudatettava tiukemmin aseptisen ja antisepsiksen vaatimuksia.

8. Subklavialaislaskimon flebotromboosi ja tromboflebiitti. Se on erittäin harvinainen, vaikka liuoksia annettaisiin pitkään (useita kuukausia). Näiden komplikaatioiden esiintymistiheys vähenee, jos käytetään korkealaatuisia ei-trombogeenisia katetreja. Vähentää flebotromboosin esiintymistiheyttä katetrin säännöllinen huuhtelu antikoagulantilla, ei vain infuusioiden jälkeen, vaan myös pitkien taukojen aikana niiden välillä. Harvinaisissa verensiirroissa katetri tukkeutuu helposti hyytyneestä verestä. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen päättää, onko suositeltavaa pitää katetria subclavian suoneen. Jos tromboflebiitin merkkejä ilmenee, katetri on poistettava ja asianmukainen hoito määrätään.

9. Katetrin sijoitus. Se koostuu johtimen ulostulosta ja sitten katetrista subclavian laskimosta kaulaan (sisäiseen tai ulkoiseen). Jos epäillään katetrin sijoittamista, suoritetaan röntgentarkastus.

10. Katetrin tukos. Tämä voi johtua veren hyytymisestä katetrissa ja sen tromboosista. Jos epäillään veritulppaa, katetri on poistettava. Karkea virhe on pakottaa veritulppa suoneen "huuhtelemalla" katetria syöttämällä siihen paineistettua nestettä tai puhdistamalla katetri johtimella. Tukos voi johtua myös siitä, että katetri on taipunut tai lepää päänsä suonen seinämää vasten. Näissä tapauksissa katetrin asennon pieni muutos mahdollistaa sen läpinäkyvyyden palauttamisen. Subklaviaan asennettujen katetrien päässä on oltava poikittaisleikkaus. Ei ole hyväksyttävää käyttää katetreja, joissa on vinot leikkaukset ja sivureiät distaalipäässä. Tällaisissa tapauksissa katetrin ontelossa on vyöhyke ilman antikoagulantteja, joille muodostuu riippuvia verihyytymiä. Katetrin hoitoa koskevien sääntöjen tiukka noudattaminen on välttämätöntä (katso kohta "Katetrin hoidon vaatimukset").

11. Infuusio- ja verensiirtoväliaineiden ja muiden lääkkeiden suonensisäinen anto. Vaarallisin on ärsyttävien nesteiden (kalsiumkloridi, hyperosmolaariset liuokset jne.) joutuminen välikarsinaan. Ennaltaehkäisy koostuu laskimokatetrin kanssa työskentelyä koskevien sääntöjen pakollisesta noudattamisesta.

Lasten subklavialaislaskimon puhkaisun ja katetrointiominaisuudet

1. Punktio ja katetrointi on suoritettava täydellisen anestesian olosuhteissa varmistaen, että lapsella ei ole motorisia reaktioita.

2. Lapsen vartalolle tulee antaa Trendelenburg-asento lapaluiden alle pistoksen ja katetrointien aikana korkealla rullalla; pää nojaa taaksepäin ja kääntyy puhjenneen pään vastakkaiseen suuntaan.

3. Aseptisen sidoksen vaihto ja pistoskohdan ympärillä olevan ihon hoito tulee tehdä päivittäin ja jokaisen toimenpiteen jälkeen.

4. Alle 1-vuotiailla lapsilla on tarkoituksenmukaisempaa puhkaista subclavian suonen subclavian sisäänkäynnistä solisluun keskimmäisen kolmanneksen tasolla (Wilsonin piste) ja vanhemmalla iällä - lähempänä sisäsuolen välistä rajaa. ja solisluun keskimmäiset kolmannekset (Aubanyacin piste).

5. Pistoneulan halkaisija ei saa olla yli 1-1,5 mm ja pituus yli 4-7 cm.

6. Punktio ja katetrointi tulee tehdä mahdollisimman atraumaattisesti. Punktiota tehtäessä neulan päälle on asetettava ruisku, jossa on liuosta (0,25 % novokaiiniliuosta), jotta vältytään ilmaembolialta.

7. Vastasyntyneillä ja ensimmäisten elinvuosien lapsilla ruiskuun tulee usein verta hitaasti neulan poiston yhteydessä (samanaikaisen aspiraation yhteydessä), koska pistoneula, varsinkin teroittamaton, lävistää helposti neulan etuseinän ja takaseinän. lapsen kudosten joustavuuden vuoksi. Tässä tapauksessa neulan kärki voi olla suonen ontelossa vain, kun se poistetaan.

8. Katetrien johtimet eivät saa olla jäykkiä, vaan ne on työnnettävä suoneen erittäin varovasti.

9. Kun katetri viedään syvään, se pääsee helposti sydämen oikeisiin osiin, sisäiseen kaulalaskimoon, sekä pistoksen puolelle että vastakkainen puoli. Jos epäillään katetrin väärästä asennosta laskimossa, on suoritettava röntgentarkastus (2-3 ml röntgensäteitä läpäisemätöntä ainetta ruiskutetaan katetriin ja otetaan kuva anterior-posterior-projektiosta ). Seuraavaa katetrin sisäänvientisyvyyttä suositellaan optimaaliseksi:

Ennenaikaiset vastasyntyneet - 1,5-2,0 cm;

Täysiaikaiset vastasyntyneet - 2,0-2,5 cm;

Pikkulapset - 2,0-3,0 cm;

1-7-vuotiaat lapset - 2,5-4,0 cm;

7-14-vuotiaat lapset - 3,5-6,0 cm.

Subklavialaislaskimon punktoinnin ja katetroinnin ominaisuudet

vanhuksilla

Vanhuksilla katetrin vieminen sen läpi kohtaa usein merkittäviä vaikeuksia subklaviaalilaskimon puhkaisun ja johtimen sen läpi kulkemisen jälkeen. Tämä johtuu ikääntymisestä johtuvista kudosmuutoksista: alhainen joustavuus, vähentynyt ihon turgor ja syvempien kudosten roikkuminen. Samalla katetrin onnistumisen todennäköisyys kasvaa, kun se on kostutus (suolaliuosta, novokaiiniliuos), jonka seurauksena katetrin kitka vähenee. Jotkut kirjoittajat suosittelevat katetrin distaalipään leikkaamista terävässä kulmassa vastuksen poistamiseksi.

Jälkisana

Primum ei nocere.

Subklavialaislaskimon perkutaaninen punktointi ja katetrointi on tehokas, mutta ei turvallinen manipulointi, ja siksi sen saa suorittaa vain erikoiskoulutettu lääkäri, jolla on tietyt käytännön taidot. Lisäksi hoitohenkilökunta on perehdytettävä subclavian katetrien käyttöä ja hoitoa koskeviin sääntöihin.

Joskus, kun kaikki subclavian suonen puhkaisua ja katetrointia koskevat vaatimukset täyttyvät, suonen katetrointiyritykset voivat toistuvasti epäonnistua. Samalla on erittäin hyödyllistä "vaihtaa kättä" - pyytää toista lääkäriä suorittamaan tämä manipulointi. Tämä ei millään tavalla häpäise lääkäreitä, jotka tekivät pistoksen epäonnistuneesti, vaan päinvastoin, korottaa häntä kollegoidensa silmissä, koska liiallinen sinnikkyys ja "itsepäisyys" tässä asiassa voivat aiheuttaa merkittävää haittaa potilaalle.

Kirjallisuus

1. Ruskeat kirurgisten leikkausten tekniikan perusteet. - Rostov-on-Don: kustantamo "Phoenix", 1999. - 544 s.

2., Sinelnikov ihmisen anatomia. T. IV. Opetusta aluksista. - M.-L.: "Medgiz", 1948. - 381 s.

3., Toporov - taktiikan kirurginen perustelu terminaalisissa olosuhteissa. - M.: Lääketiede, 1982. - 72 s.

4. Eliseev ambulanssin toimittamisesta ja ensiapua. - Rostov-on-Don: Rostovin yliopiston kustantamo, 1994. - 669 s.

5. Sukhorukov-operaatio. – M.: Lääketiede, 1985. – 160 s.

6. Lubotskyn topografinen anatomia. - M.: Medgiz, 1953. - 648 s.

7. Matyushin operatiivinen leikkaus. - Gorki: Volgovyatskoe Prince. kustantamo, 1982. - 256 s.

8. Rodionov - elektrolyytin vaihto, häiriömuodot, diagnoosi, korjauksen periaatteet. Subklavialaislaskimon punktointi ja katetrointi / Ohjeita alaisille ja harjoittelijoille. - Voronezh, 1996. - 25 s.

9. , NSU. Shang. Keskuslaskimoiden perkutaaninen katetrointi. – M.: Lääketiede, 1986. – 160 s.

10. Serebrovin anatomia. - Tomsk: Tomskin yliopiston kustantamo, 1961. - 448 s.

11., Epstein ja laskimokatetrointi / Käsikirja lääkäreille. - St. Petersburg: St. Petersburg Medical Publishing House, 2001. - 55 s.

12. Nykyaikainen infuusiohoito. parenteraalinen ravitsemus. - M.: Lääketiede, 1982. - 496 s.

13., Nevolin-Lopatin-punktio ja pitkäkestoinen katetrointi solkialalaskimossa lapsilla / Pediatria. - 1976. - nro 12. - S. 51-56.

14. et ai. Keskuslaskimoiden katetroimisen komplikaatiot. Tapoja vähentää riskiä / Tehohoitotiedote. - 1999. - nro 2. - S. 38-44.

Historiallinen viite ……………………………………………………………………….4

Subklavialaislaskimon kliininen anatomia …………………………………………4

Topografis-anatominen ja fysiologinen perustelu

subklavialaislaskimon valinta katetrointia varten …………………………………..8

Käyttöaiheet subklavialaislaskimon katetrointiin ……………………………………9

Vasta-aiheet sublavian katetrointiin ………………………10

Käyttöomaisuus ja pistoksen järjestäminen

ja subklavialaislaskimon katetrointi ………………………………………………10

Anestesia ……………………………………………………………………….….…12

Pääsyn valinta ………………………………………………………………………..12

Perkutaanisen pistoksen ja subclavian katetrointitekniikka

seldingerin menetelmän mukaiset suonet subklaviasta………………………………………………………………………………

Perkutaanisen pistoksen ja subclavian katetrointitekniikka

seldingerin menetelmän mukaiset suonet supraclavicular accessista …………………….19

Perkutaanisen pistoksen ja subclavian katetrointitekniikka

suonet "katetrin kautta katetrin läpi" -periaatteen mukaisesti………………………………………..20

Katetrin hoidon vaatimukset ………………………………………………..20

Mahdolliset komplikaatiot …………………………………………………………….21

Subklavialaislaskimon punktoinnin ja katetroinnin ominaisuudet

lapsilla …………………………………………………………………………………..26

Subklavialaislaskimon punktoinnin ja katetroinnin ominaisuudet

vanhuksilla …………………………………………………………27

Jälkisana……………………………………………………………………………28

Kirjallisuus ………………………………………………………………………………….29

Ajatteli, että kirurgin on työskenneltävä ennen aseistettua kättä (lat.)

Ensinnäkin, älä vahingoita! (lat.)

Laskimokatetrointi (keskus- tai perifeerinen) on manipulaatio, joka mahdollistaa täydellisen laskimon pääsyn verenkiertoon potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaisia ​​tai jatkuvia suonensisäisiä infuusioita, sekä nopeamman hätähoidon.

Laskimokatetrit ovat keskus- ja perifeerisiä, vastaavasti ensimmäisiä käytetään keskuslaskimoiden (subklaviaan, kaula- tai reisiluun) puhkaisuun, ja ne voidaan asentaa vain elvytysanestesiologi, ja toiset asennetaan perifeerisen (ulnaarisen) laskimon onteloon. Viimeisen manipuloinnin voi suorittaa paitsi lääkäri, myös sairaanhoitaja tai anestesialääkäri.

Keskuslaskimokatetri on pitkä joustava putki (noin 10-15 cm), joka on asennettu tukevasti suuren suonen onteloon. Tässä tapauksessa tehdään erityinen pääsy, koska keskuslaskimot sijaitsevat melko syvällä, toisin kuin perifeeriset saphenous laskimot.

perifeerinen katetri Sitä edustaa lyhyempi ontto neula, jonka sisällä on ohut mandiinineula, jota käytetään ihon ja suonen seinämän puhkaisemiseen. Tämän jälkeen mandiinineula poistetaan ja ohut katetri jää ääreislaskimon onteloon. Pääsy safeenin laskimoon ei yleensä ole vaikeaa, joten toimenpiteen voi suorittaa sairaanhoitaja.

Tekniikan edut ja haitat

Katetrosoinnin kiistaton etu on nopean pääsyn toteuttaminen potilaan verenkiertoon. Lisäksi katetrin asettamisen yhteydessä ei tarvita päivittäistä laskimopunktiota suonensisäistä tiputusta varten. Toisin sanoen riittää, että potilas asentaa katetrin kerran sen sijaan, että hän "pistoisi" suonen uudelleen joka aamu.

Lisäksi etuja ovat potilaan riittävä aktiivisuus ja liikkuvuus katetrin kanssa, koska potilas voi liikkua infuusion jälkeen, eikä käden liikkeitä ole rajoitettu katetrin ollessa asennettuna.

Puutteista voidaan mainita katetrin pitkäaikaisen läsnäolon mahdottomuus ääreislaskimossa (enintään kolme päivää) sekä komplikaatioiden riski (vaikkakin erittäin pieni).

Käyttöaiheet katetrin asettamiseksi laskimoon

Usein hätätilanteessa pääsy verisuonisänky potilasta ei voida suorittaa muilla menetelmillä monista syistä (shokki, kollapsi, alhainen verenpaine, romahtaneet suonet jne.). Tässä tapauksessa vakavan potilaan hengen pelastamiseksi on annettava lääkkeitä, jotta ne pääsevät välittömästi verenkiertoon. Täällä keskuslaskimokatetrointi tulee käyttöön. Täten, Pääasiallinen indikaatio katetrin asettamiseksi keskuslaskimoon on ensiapu- ja ensiapu. tehohoidon osastolla tai osastolla, jossa tehohoitoa tarjotaan potilaille, joilla on vakavia sairauksia ja elintoimintojen häiriöitä.

Joskus reisilaskimo voidaan tehdä, esimerkiksi jos lääkärit suorittavat ( keinotekoinen ilmanvaihto keuhkot + epäsuora hieronta sydän), ja toinen lääkäri tarjoaa pääsyn laskimoon, eikä samalla häiritse kollegoitaan rinnassa tapahtuvilla manipulaatioilla. Myös reisilaskimokatetrointia voidaan yrittää ambulanssissa, kun ääreislaskimoa ei löydy ja lääkkeitä tarvitaan hätätilanteessa.

keskuslaskimokatetrointi

Lisäksi keskuslaskimokatetrin asettamista varten on seuraavat indikaatiot:

• Avoin sydänleikkaus sydän-keuhkokoneella (AIC).
• Verenkiertoon pääsyn toteuttaminen vaikeiden potilaiden tehohoidossa ja tehohoidossa.
• Sydämentahdistimen asennus.
• Anturin vieminen sydänkammioihin.
• Keskuslaskimopaineen (CVP) mittaus.
• Suorittaa sydän- ja verisuonijärjestelmän röntgensäteilyä läpäisemättömät tutkimukset.

Oheiskatetrin asennus on tarkoitettu seuraavissa tapauksissa:

• Varhainen nestehoidon aloittaminen ambulanssissa sairaanhoito. Kun potilas joutuu sairaalaan jo asennetulla katetrilla, aloitettu hoito jatkuu, mikä säästää aikaa tiputtimen asentamiseen.
• Katetrin asettaminen potilaille, joille on varattu raskaat ja/tai ympärivuorokautiset lääkeinfuusiot ja lääketieteelliset ratkaisut(fyysinen liuos, glukoosi, Ringerin liuos).
• Laskimonsisäiset infuusiot kirurgisessa sairaalassa oleville potilaille, kun leikkaus voi olla tarpeen milloin tahansa.
• Laskimonsisäisen anestesian käyttö pienissä kirurgisissa toimenpiteissä.
• Katetrin asennus synnyttäville naisille synnytyksen alussa, jotta varmistetaan, ettei synnytyksen aikana ole ongelmia laskimoiden pääsyssä.
• Useiden laskimoverinäytteiden tarve tutkimusta varten.
• Verensiirrot, erityisesti useat.
• Parenteraalinen ravitsemus on mahdotonta ruokkia potilasta suun kautta ja sitten käyttämällä laskimokatetria.
• Laskimonsisäinen nesteytys potilaan kuivumisen ja elektrolyyttimuutosten vuoksi.

Laskimokatetrointien vasta-aiheet

Keskuslaskimokatetrin asentaminen on vasta-aiheista, jos potilaalla on tulehdusmuutoksia subclavian alueen ihossa, veren hyytymishäiriöiden tai solisluun trauman yhteydessä. Koska subklavialaisen laskimon katetrointi voidaan suorittaa sekä oikealla että vasemmalla puolella, yksipuolinen prosessi ei häiritse katetrin asentamista terveelle puolelle.

Perifeerisen laskimokatetrin vasta-aiheista voidaan todeta, että potilaalla on kyynärluulaskimo, mutta jälleen kerran, jos katetrointi on tarpeen, manipulointi voidaan suorittaa terveelle käsivarrelle.

Miten menettely suoritetaan?

Sekä keskus- että ääreislaskimoiden katetrointiin ei tarvita erityisvalmisteluja. Ainoa edellytys katetrin kanssa työskentelyn aloittamiselle on aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen täysi noudattaminen, mukaan lukien katetrin asentajan käsien hoito ja ihon huolellinen hoito suonen puhkaisualueella. . Tietenkin on välttämätöntä työskennellä katetrin kanssa steriileillä instrumenteilla - katetrointisarjalla.

Keskuslaskimokatetrointi

Subklavialaislaskimon katetrointi

Katetroitaessa subklavialaista laskimoa ("subklavialla", anestesiologien slangissa) suoritetaan seuraava algoritmi:

Video: Subclavian Vein katetrointi - opetusvideo

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi

sisäisen kaulalaskimon katetrointi

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi eroaa jonkin verran tekniikaltaan:

• Potilaan asento ja anestesia ovat samat kuin subklavialaislaskimon katetroinnissa,
• Lääkäri, joka on potilaan päässä, määrittää pistokohdan - kolmion, jonka muodostavat sternocleidomastoid-lihaksen jalat, mutta 0,5-1 cm ulospäin solisluun rintareunasta,
• Neula työnnetään 30-40 asteen kulmassa napaa kohti,
• Muut käsittelyvaiheet ovat samat kuin subclavian katetrointi.

Reisilaskimon katetrointi

Reisilaskimokatetrointi eroaa merkittävästi edellä kuvatuista:

1. Potilas asetetaan selälleen niin, että reisi on kaapattu ulospäin,
2. Mittaa visuaalisesti etäisyys suoliluun eturangan ja häpylihaksen (häpyluun) välillä,
3. Saatu arvo jaetaan kolmella kolmasosalla,
4. Etsi raja sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen välillä,
5. Määritä pulsaatio reisivaltimo nivuskuoppa saadussa kohdassa,
6. 1-2 cm lähempänä sukuelimiä on reisiluun laskimo,
7. Laskimopääsy toteutetaan neulan ja johtimen avulla 30-45 asteen kulmassa navan suuntaan.

Video: Keskuslaskimokatetrointi - opetuselokuva

Perifeerisen laskimon katetrointi

Ääreislaskimoista suositeltavimmat ovat kyynärvarren lateraaliset ja mediaaliset laskimot, keskikyynärlaskimo sekä käden takaosassa oleva laskimo pistoksen kannalta.

perifeerinen laskimokatetrointi

Algoritmi katetrin viemiseksi käsivarren laskimoon on seuraava:

• Käsien antiseptisillä liuoksilla käsittelyn jälkeen valitaan tarvittavan kokoinen katetri. Tyypillisesti katetrit on merkitty koon mukaan ja niillä on eri värit - violetti lyhyimmissä katereissa, joiden halkaisija on pieni, ja oranssi väri pisimmillään suurella halkaisijalla.
• Kiriste kiinnitetään potilaan olkapäälle katetrointikohdan yläpuolelle.
• Potilasta pyydetään "työskentelemään" nyrkkillään puristaen ja irrottamalla sormiaan.
• Suonen tunnustelun jälkeen iho käsitellään antiseptisellä aineella.
• Iho ja suonet puhkaistaan ​​mandriinineulalla.
• Mandriinineula vedetään ulos suonesta samalla, kun katetrin kanyyli työnnetään laskimoon.
• Lisäksi katetriin liitetään järjestelmä suonensisäisiä infuusiota varten ja suoritetaan terapeuttisten liuosten infuusio.

Video: kyynärluun laskimon pisto ja katetrointi

Katetrin hoito

Komplikaatioiden riskin minimoimiseksi katetria on huolehdittava asianmukaisesti.

Ensinnäkin perifeerinen katetri tulee asentaa enintään kolmeksi päiväksi. Eli katetri voi seistä suonessa enintään 72 tuntia. Jos potilas tarvitsee ylimääräisen liuosinfuusion, ensimmäinen katetri on poistettava ja toinen asetettava toiseen käsivarteen tai toiseen laskimoon. Toisin kuin oheislaitteet keskuslaskimokatetri voi olla laskimossa jopa kahdesta kolmeen kuukautta, mutta katetri vaihdetaan viikoittain uuteen.

Toiseksi katetrin tulppa tulee huuhdella 6–8 tunnin välein heparinisoidulla suolaliuoksella. Tämä on välttämätöntä verihyytymien estämiseksi katetrin luumenissa.

Kolmanneksi kaikki katetrin käsittelyt on suoritettava aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen mukaisesti - henkilökunnan on puhdistettava huolellisesti kätensä ja työskenneltävä käsineillä, ja katetrointipaikka on suojattava steriilillä sidoksella.

Neljänneksi katetrin tahattoman leikkaamisen estämiseksi on ehdottomasti kiellettyä käyttää saksia työskennellessään katetrin kanssa, esimerkiksi leikkaamaan laastaria, jolla side on kiinnitetty ihoon.

Nämä säännöt katetrin kanssa työskennellessä voivat vähentää merkittävästi tromboembolisten ja tarttuvien komplikaatioiden ilmaantuvuutta.

Onko suonen katetroinnissa komplikaatioita?

Koska laskimoiden katetrointi on interventio ihmiskehoon, on mahdotonta ennustaa, kuinka keho reagoi tähän toimenpiteeseen. Suurin osa potilaista ei tietenkään koe komplikaatioita, mutta erittäin harvinaisissa tapauksissa tämä on mahdollista.

Joten keskuskatetria asennettaessa harvinaisia ​​komplikaatioita ovat naapurielinten vauriot - subclavian, kaula- tai reisivaltimo, brachial plexus, keuhkopuomun perforaatio (rei'itys) ilman päätyessä keuhkopussin onteloon (pneumothorax), henkitorven vauriot tai ruokatorvi. Tällaisiin komplikaatioihin kuuluu myös ilmaembolia - ilmakuplien tunkeutuminen ympäristöstä verenkiertoon. Komplikaatioiden ehkäisy on teknisesti oikea keskuslaskimokatetrointi.

Kun asennetaan sekä keskus- että perifeerinen katetri, valtavat komplikaatiot ovat tromboembolisia ja tarttuvia. Ensimmäisessä tapauksessa tromboosin kehittyminen on myös mahdollista, toisessa - systeeminen tulehdus (verenmyrkytys). Komplikaatioiden ehkäisy on katetrointialueen huolellinen seuranta ja katetrin oikea-aikainen poisto pienimmästäkin paikallisesta tai yleisiä muutoksia- kipu katetroidussa laskimossa, punoitus ja turvotus pistoskohdassa, kuume.

Lopuksi on huomattava, että useimmissa tapauksissa suonien, erityisesti perifeeristen, katetrointi kulkee potilaalle ilman jälkiä, ilman komplikaatioita. Katetroinnin terapeuttista arvoa on kuitenkin vaikea yliarvioida, koska laskimokatetrin avulla voit suorittaa potilaalle tarvittavan määrän hoitoa kussakin yksittäisessä tapauksessa.