PUNKTILASKON KATETEROINTI (kreikaksi, katetri-anturi; latinaksi punctio-injektio) - erityisen katetrin vieminen suonen onteloon perkutaanisella punktiolla terapeuttisia ja diagnostisia tarkoituksia varten.

K. v. tuotetta alettiin soveltaa vuodesta 1953 sen jälkeen, kun Seldinger (S. Seldinger) tarjosi menetelmän valtimoiden perkutaaniseen pistokatetrosointiin.

Luodun instrumentoinnin ja kehitetyn tekniikan ansiosta katetri voidaan työntää mihin tahansa laskimoon, johon päästään pistosta varten.

Kiilassa harjoitteltiin subclavian ja reisiluun suonten pistokatetrointia.

Ensimmäistä kertaa puhkaisu subclavian laskimo esitti vuonna 1952 R. Aubaniac. Solunalaisella laskimolla on huomattava halkaisija (12-25 mm), sen katetrointia vaikeuttavat harvemmin flebiitti, tromboflebiitti, haavan märkiminen, mikä mahdollistaa pitkäaikaisen (jopa 4-8 viikkoa) poistumisen tarvittaessa katetri ontelossaan.

Käyttöaiheet: pitkän aikavälin tarve infuusiohoito(katso), mukaan lukien potilaat, joilla on terminaalitilat ja parenteraalinen ravitsemus (katso); suuret vaikeudet suonen suonen laskimopunktion suorittamisessa; tarve tutkia keskushemodynamiikkaa ja biokemiallisia, verikuvia tehohoidon aikana; sydämen katetrointi (katso), angiokardiografia (katso) ja sydämen endokardiaalinen sähköstimulaatio (katso Kardiostimulaatio).

Vasta-aiheet: ihon ja kudosten tulehdus puhkaistun laskimon alueella, puhkaistavan laskimon akuutti tromboosi (katso Paget-Schretterin oireyhtymä), yläonttolaskimon kompressiooireyhtymä, koagulopatia.

Tekniikka. Subklavialaisen laskimon katetrointiin tarvitaan: vähintään 100 mm:n pituinen neula suonen pistosta varten ja kanavan sisäontelo 1,6-1,8 mm ja neulan kärjen leikkaus 40 asteen kulmassa 45°; katetrisarja, joka on valmistettu silikonoidusta fluoroplastista, 180-220 mm pitkä; johtimien sarja, joka on 400-600 mm pitkä nylonvalunauha, jonka paksuus ei ylitä katetrin sisähalkaisijaa, mutta sulkee sen luumenin tiheästi (voit käyttää Seldinger-sarjaa); anestesia- ja katetrin ihoon kiinnitysvälineet.

Potilaan asento on selässä kädet vartaloa vasten. Laskimopunktio suoritetaan usein paikallispuudutuksessa; lapset ja mielenterveysongelmista kärsivät henkilöt - yleisanestesiassa. Kun pistoneula on yhdistetty ruiskulla, joka on puoliksi täytetty novokaiiniliuoksella, yhdessä osoitetuista kohdista (useimmiten käytetään Aubanyac-pistettä; kuva 1), iho lävistetään. Neula asetetaan 30-40° kulmaan rinnan pintaan nähden ja viedään hitaasti solisluun ja 1. kylkiluun väliseen tilaan rintarangan nivelen ylempää takapintaa kohti. Kun suonen lävistetään, tuntuu "putoavan läpi" ja ruiskuun ilmestyy verta. Työnnä neula suonen onteloon 10-15 mm vetämällä mäntää varovasti itseäsi kohti ruiskuun verenvirtauksen hallinnassa. Kun ruisku on irrotettu, katetri työnnetään neulan onteloon 120-150 mm syvyyteen. Kun katetri on kiinnitetty neulan yläpuolelle, jälkimmäinen poistetaan varovasti siitä. On tarpeen varmistaa, että katetri on suonen ontelossa (ruiskuun vapaan veren virtauksen mukaan) ja riittävällä syvyydellä (katetrin merkintöjen mukaan). Merkin "120-150 mm" tulee olla ihon tasolla. Katetri kiinnitetään ihoon silkkiompeleella. Katetrin distaaliseen päähän asetetaan kanyyli (Dufon neula), joka on liitetty järjestelmään liuosten infuusiota varten tai suljettu erityisellä tulpalla, kun katetri on aiemmin täytetty hepariiniliuoksella. Suonen katetrointi voidaan suorittaa myös Seldinger-menetelmällä (katso Seldinger-menetelmä).

Katetrin kesto riippuu asianmukainen hoito sen takana (pistokanavan haavan ylläpito tiukan aseptiikan olosuhteissa, luumenin tromboosin estäminen pesemällä katetri jokaisen sammutuksen jälkeen pitkään).

Komplikaatiot: suonen perforaatio, pneumo-, hemothorax, tromboflebiitti, haavan märkiminen.

Reisilaskimon katetrointi

Ensin puhkeamisesta reisiluun laskimo raportoi J. Y. Luck vuonna 1943.

Indikaatioita. Reisilaskimokatetrointia käytetään pääasiassa diagnostisiin tarkoituksiin: ileokavografia (katso Flebografia, lantio), angiokardiografia ja sydämen katetrointi. Koska reisiluun tai lantion suonissa on suuri akuutin tromboosin riski, pitkäkestoista reisilaskimon katetrointia ei käytetä.

Vasta-aiheet: ihon ja kudosten tulehdus pistosalueella, reisiluun laskimotukos, koagulopatia.

Tekniikka. Reisilaskimon katetrointi suoritetaan Seldingerin menetelmän mukaisilla valtimon katetroinnissa käytettävillä instrumenteilla.

Potilaan asento on selässä jalat hieman erillään. Paikallispuudutuksessa iho lävistetään 1-2 cm nivussiteen alapuolelle projektiossa reisivaltimo(Kuva 2). Neula asetetaan 45°:n kulmaan ihon pintaan nähden ja työnnetään varovasti sisäänpäin, kunnes tunnetaan sykkivä valtimo. Sitten neulan pää taivutetaan mediaaliselle puolelle ja työnnetään hitaasti ylöspäin nivussiteen alle. Neulan läsnäolo suonen luumenissa arvioidaan ruiskussa olevan tumman veren perusteella. Katetrin vieminen laskimoon tapahtuu Seldingerin menetelmän mukaisesti.

Komplikaatiot: suonen vauriot, perivaskulaariset hematoomat, akuutti laskimotukos.

Bibliografia: Gologorsky V. A. jne. Kliininen arvio subclavian katetroinnista, Vestn, hir., t. 108, nro 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technology, Presse m6d., t. 60, s. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepunktio ja katetrointi, Lancet, v. 2, s. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the syvä jalkojen laskimot, Ganad. med. Perse. J., v. 49, s. 86, 1943; Seldinger S. I. Neulan katetrin vaihto perkutaanisessa arteriografiassa, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J.e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, s. 795, 1976.

Subklavialaislaskimokatetrointitekniikka. Subklavialainen menetelmä Seldingerin menetelmän mukaan:

Subklavialainen menetelmä Seldingerin menetelmän mukaan:

7) potilas asetetaan selälleen kädet vartaloa vasten, lapaluiden alle asetetaan 10 cm korkea rulla, pää käännetään pistoksen puolta vastakkaiselle puolelle, sängyn jalkapää tai leikkauspöytä on nostettu, jotta estetään ilmaembolian ilmaantuminen negatiiviseen laskimopaineeseen;

8) supraklavikulaaristen ja subclavian alueiden iho käsitellään antiseptisellä aineella;

9) Solisluun alla suunnitellun suonen pistokohdan alueella iho ja alla olevat kudokset nukutetaan. Useammin he käyttävät Aubanyac-pistettä - solisluun rungon sisä- ja keskikolmanneksen välisellä rajalla (kuva 19.24a);

10) lävistää neulalla, joka on yhdistetty novokaiiniliuoksella tai suolaliuoksella puoliksi täytettyyn ruiskuun, solmuluun alla oleva iho sen sisä- ja keskikolmanneksen rajalla;

11), neula asetetaan 45 asteen kulmaan solisluun ja asteen kulmaan rinnan pintaan nähden ja vedetään hitaasti ylös ja sisäänpäin kohti sternoclavicular -nivelen ylempää takapintaa (solusivelen ja 1 kylkiluun välissä), ja neulan kärjen tulee liukua solisluun takapintaa pitkin (kuva 19.24b);

12) neulaa suoritettaessa he vetävät jatkuvasti ruiskun mäntää - "putoamisen" tunteen ja ruiskussa olevan veren esiintyminen osoittaa, että neula on mennyt suonen luumeniin;

13) vetämällä mäntää itseään kohti ruiskuun verenvirtauksen ohjaamana, neula viedään varovasti suonen namm-onteloon;

14) irrota ruisku neulasta ja sulje neulan kanyyli nopeasti sormella (ilmaembolian estämiseksi);

15) neulan ontelon kautta suonen sisään työnnetään johdin 1/3 sen pituudesta (kuva 19.24c);

16) kun johdin on kiinnitetty neulan yläpuolelle, se poistetaan varovasti, johtimeen asetetaan katetri ja pyörivät liikkeet suoritetaan suonen onteloon cm syvyyteen (kuva 19.24 d, e);

17) johdin poistetaan, katetriin kiinnitetyllä ruiskulla tarkistetaan käänteisen verenvirtauksen olemassaolo (kuva 19.24e);

18) verensiirtojärjestelmä on kytketty katetriin tai suljettu erityisellä tulpalla, joka on aiemmin täytetty hepariiniliuoksella (2,5-5 tuhatta yksikköä isotonisessa natriumkloridiliuoksessa);

19) katetrin ulkopää kiinnitetään ihoon teipillä ja ihon ommel;

20) mitataan katetrin ulkopään pituus ja nämä tiedot kirjataan sairaushistoriaan katetrin asennon seuraamiseksi suonessa, jotta voidaan sulkea pois sen siirtyminen suonen onteloon.

Riisi. 19.24. Seldingerin mukainen subclavian katetrointitekniikka

kaikki potilaan oikea asento.

Potilaan asema

Lääkärin asema- seisoo pistoksen sivulla.

Ensisijainen puoli

Keskuslaskimokatetrosoinnin periaate perustuu Seldinger(1953). Punktio suoritetaan keskuslaskimokatetrointisarjan erityisellä neulalla, joka on kiinnitetty ruiskuun, jossa on 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta. Jos potilas on tajuissaan, näytä subclavian suonen pistoneula erittäin ei-toivottua

Jos haluat jatkaa lataamista, sinun on kerättävä kuva:

SELDINGERIN SUBCLAVIAN LASIKOMUKOTETROINTITEKNIIKKA

Katetrointiin voi sisältyä:

Ääreislaskimot eivät ole käytettävissä infuusiohoitoa varten;

Pitkäaikaiset leikkaukset, joissa on suuri verenhukka;

Infuusiohoidon tarve suuressa määrässä;

Ruoansulatuskanavan ulkopuolisen ravinnon tarve, mukaan lukien konsentroitujen hypertonisten liuosten verensiirto;

Diagnostisten ja kontrollitutkimusten tarve CVP:n (keskuslaskimopaineen) mittaamiseen.

PV-katetrosoinnin VASTA-AIHEET ovat:

Ylimmän onttolaskimon oireyhtymä:

Paget-Schroeterin oireyhtymä (akuutti subclavian tromboosi);

Veren hyytymisjärjestelmän jyrkät rikkomukset hypokoagulaation suuntaan;

Paikalliset tulehdusprosessit laskimokatetrointipaikoissa;

Ilmaistu hengitysvajaus emfyseeman kanssa;

solisluun vamma.

Jos CPV on epäonnistunut tai se on mahdotonta, katetrointiin käytetään sisäisiä ja ulkoisia kaula- tai reisilaskimoita.

Subklavialainen laskimo alkaa 1. kylkiluun alareunasta, kiertää sitä ylhäältä, poikkeaa sisäänpäin, alas ja hieman eteenpäin kiinnityskohdasta etummaisen suomalihaksen 1. kylkilukuun ja menee sisään rintaontelo. Sternoklavikulaarisen nivelen takana ne yhdistyvät sisäiseen kaulalaskimoon ja muodostavat brachiocephalic -laskimon, joka muodostaa välikarsinassa olevan yläonttolaskimon, jonka vasemmalla puolella on sama nimi. PV:n edessä on solisluu. korkein kohta PV on anatomisesti määritetty solisluun keskikohdan tasolla sen yläreunassa.

Sivusuunnassa solisluun keskeltä laskimo sijaitsee etu- ja alapuolella subclavian valtimosta. Medialisesti suonen takana on anteriorisen suomalihaksen nippuja, subclavian valtimo ja sitten keuhkopussin kupu, joka kohoaa solisluun rintalastan yläpuolelle. PV kulkee frenisen hermon etupuolella. Vasemmalla rintakehän lymfaattinen kanava virtaa brakiokefaaliseen laskimoon.

CPV:lle valmisteet ovat välttämättömiä: novokaiiniliuos 0,25% ml; hepariiniliuos (5000 IU 1 ml:ssa) - 5 ml; 2 % jodiliuos; 70° alkoholi; antiseptinen aine leikkauksen suorittavan lääkärin käsien hoitoon; cleol. steriilit instrumentit: leikkausveitsellä; ruisku 10 ml; injektioneulat (subkutaaninen, suonensisäinen) - 4 kpl; neula pistolaskimon katetrointiin; kirurginen neula; neulanpidike; sakset; kirurgiset puristimet ja pinsetit, 2 kpl; suonensisäinen katetri, jossa on kanyyli, tulppa ja johdin, vastaavasti paksuudeltaan katetrin sisäontelon halkaisijaan nähden ja kaksi kertaa niin pitkä kuin se; anestesiasäiliö, lakana, vaippa, sideharso, kirurgiset käsineet, sidemateriaali (pallot, lautasliinat).

Huoneessa, jossa CPV suoritetaan, tulee olla steriili leikkaussali: pukuhuone, tehohoitoyksikkö tai leikkaussali.

CPV:hen valmistauduttaessa potilas asetetaan leikkauspöydälle päätä laskettuna 15° ilmaembolian estämiseksi.

Pää käännetään lävistettyä vastakkaiseen suuntaan, kädet ojennetaan vartaloa pitkin. Steriileissä olosuhteissa sata peitetään yllä olevilla työkaluilla. Lääkäri pesee kätensä kuten ennen normaalia leikkausta, laittaa käsineet käteensä. Toimintakenttä käsitellään kahdesti 2-prosenttisella jodiliuoksella, peitetään steriilillä vaipalla ja käsitellään jälleen 70 °:n alkoholilla.

Subclavian pääsy Ohuella neulalla varustetulla ruiskulla injektoidaan 0,5 % prokaiiniliuosta ihonsisäisesti "sitruunankuoren" luomiseksi kohtaan, joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella linjalla, joka erottaa solisluun keski- ja sisemmän kolmanneksen. Neulaa viedään mediaalisesti kohti sternoclavicular -nivelen yläreunaa ja määrätään jatkuvasti prokaiiniliuosta. Neula viedään solisluun alle ja loput prokaiinista ruiskutetaan sinne. Neula poistetaan paksulla terävällä neulalla rajoittamalla sen työntämisen syvyyttä etusormella, iho lävistetään 1-1,5 cm syvyyteen "sitruunankuoren" kohdalta. Neula poistetaan 20 ml:n ruiskuun 0,9 % natriumkloridiliuosta täytetään puoleen asti, ei kovin terävä (valtimon puhkaisun välttämiseksi) neula, jonka pituus on 7–10 cm ja jonka pää on tylppä viisto. laita päälle. Viisteen suunta tulee merkitä kanyyliin. Kun neula työnnetään, sen viisteen tulee olla kaudaal-mediaalisessa suunnassa. Neula työnnetään aiemmin terävällä neulalla tehtyyn pistoon (katso edellä), kun taas neulan mahdollisen työntösyvyyden tulee olla rajoitettu etusormella (enintään 2 cm). Neulaa viedään mediaalisesti kohti sternoclavicular -nivelen yläreunaa, vetämällä mäntää ajoittain taaksepäin ja tarkistamalla veren virtauksen ruiskuun. Epäonnistuessa neulaa siirretään taaksepäin poistamatta sitä kokonaan, ja yritys toistetaan muuttamalla etenemissuuntaa useilla asteilla. Heti kun ruiskuun ilmestyy verta, osa siitä ruiskutetaan takaisin suoneen ja imetään takaisin ruiskuun yrittäen saada luotettavan veren takaisinvirtauksen. Jos positiivinen tulos saadaan, potilasta pyydetään pidättämään hengitystään ja poistamaan ruisku neulasta puristaen sen reiän sormella. Ohjainlanka työnnetään neulaan kevyillä ruuvausliikkeillä puoleen asti, sen pituus on kaksi ja puoli kertaa katetrin pituus. Potilasta pyydetään jälleen pidättämään hengitystään, johdin poistetaan sulkemalla katetrin reikä sormella, sitten kumitulppa asetetaan jälkimmäiseen. Sen jälkeen potilas saa hengittää. Jos potilas on tajuton, kaikki neulan tai katetrin ontelon paineen alentamiseen liittyvät manipulaatiot suoritetaan subclavian laskimossa uloshengityksen aikana.Katetri liitetään infuusiojärjestelmään ja kiinnitetään ihoon yhdellä silkkilangalla. Kiinnitä aseptinen side.

Komplikaatiot

Ohjauslangan ja katetrin väärä asento.

Sydämen rytmin rikkominen;

Suonen seinämän perforaatio, sydän;

Muutto suonten kautta;

Nesteen antaminen paravasaalisesti (hydrotoraksi, infuusio kuituun);

Katetrin vääntyminen ja solmun muodostuminen siihen.

Näissä tapauksissa tarvitaan katetrin asennon korjaamista, konsulttien apua ja mahdollisesti sen poistamista potilaan tilan heikkenemisen välttämiseksi.

Subklaviavaltimon pisto ei yleensä johda vakaviin seurauksiin, jos se määritetään ajoissa sykkivällä kirkkaan punaisella verellä.

Ilmaembolian välttämiseksi on välttämätöntä säilyttää järjestelmän tiiviys. Katetrosoinnin jälkeen määrätään yleensä rintakehän röntgenkuvaus mahdollisen pneumotoraksin poissulkemiseksi.

Kun katetri pysyy pitkään PV:ssä, voi esiintyä seuraavia komplikaatioita:

Trombo- ja ilmaembolia, infektiokomplikaatiot (5-40%), kuten märkiminen, sepsis jne.

Näiden komplikaatioiden estämiseksi on välttämätöntä hoitaa katetria kunnolla. Ennen kaikkia käsittelyjä kädet tulee pestä saippualla ja vedellä, kuivata ja käsitellä 70 ° alkoholilla. AIDSin ja seerumihepatiitin ehkäisyyn käytetään steriilejä kumikäsineitä. Tarra vaihtuu päivittäin, katetrin ympärillä oleva iho käsitellään 2 % jodiliuoksella, 1 % briljanttivihreällä liuoksella tai metyleenisinisellä. Infuusiojärjestelmä vaihdetaan päivittäin. Jokaisen käytön jälkeen katetri huuhdellaan hepariiniliuoksella "hepariinilukon" luomiseksi. On varmistettava, ettei katetri ole täynnä verta. Katetri vaihdetaan johtimen varrella joka toinen päivä komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Jos näin tapahtuu, katetri poistetaan välittömästi.

Näin ollen CPV on melko monimutkainen toimenpide, jolla on omat indikaatiot ja vasta-aiheet. Potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista, katetrointitekniikan rikkomisesta, katetrin hoidossa olevista laiminlyönneistä johtuen potilaan vahingoittumisesta voi aiheutua komplikaatioita, joten kaikille tähän liittyville lääkintähenkilöstötasoille on luotu ohjeita ( hoitava lääkäri, CPV:n suorittava tiimi, manipulointihuoneen sairaanhoitaja). Kaikki komplikaatiot on kirjattava ja analysoitava yksityiskohtaisesti osastolla.

Pääsy PV: hen voi olla joko subclavian tai supraclavicular. Ensimmäinen on yleisin (luultavasti sen aikaisemman käyttöönoton vuoksi). Subklavialaislaskimon punktointia ja katetrointia varten on monia pisteitä, joista osa (nimetty kirjoittajien mukaan) on esitetty kuvassa.

Abaniakin kärkeä käytetään laajalti, joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella linjaa pitkin, joka erottaa solisluun sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen (subklavian fossassa). Omasta kokemuksestani pisteen voi löytää (tämä on erityisen tärkeää lihavilla potilailla), jos vasemman käden toinen sormi (CPV vasemmalla) asetetaan rintalastan kaulakoloon ja ensimmäinen ja kolmas dia solisluun ala- ja yläreunaa pitkin, kunnes ensimmäinen sormi tulee subclavian kuoppaan. PV-punktion neula tulee suunnata 45 asteen kulmaan solisluun nähden solisluun ja 1 kylkiluun välisen sternoclavicular liitoksen projektiossa (ensimmäisen ja toisen sormen yhdistävää linjaa pitkin), sitä ei saa puhkaista syvemmälle.

VALTIOIDEN PUNKTIOIDEN TUNNISTAMINEN JA ILMAEMBOLIAN EHKÄISEMINEN.

Kaikilla potilailla, joilla on normaali verenpaine ja normaali happipaine veressä, valtimopunktio tunnistetaan helposti sykkivästä suihkusta ja veren kirkkaan punaisesta väristä. Potilailla, joilla on syvä hypotensio tai merkittävä valtimoiden desaturaatio, nämä merkit voivat kuitenkin puuttua. Jos on epäselvyyttä siitä, onko ohjausneula laskimossa vai valtimossa, yhden luumenin numero 18 katetri, joka on saatavilla useimmissa sarjoissa, tulee työntää metalliohjaimen kautta suoneen. Tämä vaihe ei vaadi laajentimen käyttöä. Katetri voidaan liittää paineanturiin laskimon tunnistamiseksi pulssiaalto ja laskimopaine. On mahdollista ottaa kaksi identtistä verinäytettä samanaikaisesti verikaasujen määrittämiseksi katetrista ja mistä tahansa muusta valtimosta. Jos kaasujen pitoisuus on merkittävästi erilainen - katetri laskimoon.

Potilailla, joilla on spontaani hengitys, on negatiivinen laskimopaine rinnassa sisäänhengityksen aikana. Jos katetri kommunikoi vapaasti ulkoilman kanssa, tämä alipaine voi vetää ilmaa laskimoon, mikä johtaa ilmaemboliaan. Pienikin ilmamäärä voi olla kohtalokas, varsinkin jos se kulkeutuu systeemiseen verenkiertoon eteis- tai kammioväliseinävaurion kautta. Tällaisten komplikaatioiden estämiseksi katetrin suu tulee olla koko ajan kiinni ja katetrointihetkellä potilaan on oltava Trendelenburg-asennossa. Jos ilmaembolia ilmaantuu, potilas on asetettava Trendelenburg-asentoon vartaloa kallistettuna vasemmalle, jotta ilma ei pääse oikean kammion ulosvirtauskanavaan. Ilman resorption nopeuttamiseksi tulee antaa 100 % happea. Jos katetri on sydämen ontelossa, tulee käyttää ilmaa.

Ennaltaehkäisevät ANTIBIOOTIT.

Useimmat profylaktista antibioottien käyttöä koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että tähän strategiaan on liittynyt antibioottien vähentäminen tarttuvia komplikaatioita johon liittyy verenkierto. Antibioottien käyttöä ei kuitenkaan kannusteta, koska se edistää antibiooteille herkkien mikro-organismien aktivoitumista.

Manipulointipaikan hoito

VOITET, IHONNAALAISET RANSKAIT JA SIDOT

Antibioottivoiteen (esim. basitramysiinin, mupirosiinin, neomysiinin tai polymyksiinin) levittäminen katetrin kohdalle lisää katetrin sienipesäkkeitä, edistää antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien aktivaatiota eikä vähennä katetriinfektioiden määrää. joka liittyy verenkiertoon. Näitä voiteita ei tule käyttää. Samoin hopealla kyllästettyjen hypodermisteen mansettien käyttö ei vähennä verenkiertoon liittyviä katetriinfektioita, joten sitä ei suositella. Koska tiedot optimaalinen tyyppi sidokset (harso vs. läpinäkyvät materiaalit) ja optimaalinen sidontatiheys ovat kiistanalaisia, näyttöön perustuvia suosituksia ei voida antaa.

Zaporozhyen alueen anestesiologien liitto (AAZO)

Auttaa

Sivuston uutiset

19.-20.7.2017, Zaporizhia

Subklavialaislaskimon katetrointi

Suonten, erityisesti keskuslaskimoiden, pistokset ja katetroinnit ovat laajalti käytettyjä manipulaatioita käytännön lääketieteessä. Tällä hetkellä subclavian katetrointiin annetaan joskus hyvin laajoja käyttöaiheita. Kokemus osoittaa, että tämä manipulointi ei ole tarpeeksi turvallista. Tieto on erittäin tärkeää topografinen anatomia subclavian laskimo, tekniikat tämän manipuloinnin suorittamiseksi. Tässä opetusmateriaalissa kiinnitetään paljon huomiota sekä pääsyn valinnan että suonen katetrointitekniikan topografis-anatomiseen ja fysiologiseen perusteluihin. Selkeästi muotoillut käyttöaiheet ja vasta-aiheet sekä mahdolliset komplikaatiot. Ehdotettu käsikirja on suunniteltu helpottamaan tämän tärkeän materiaalin tutkimista selkeän loogisen rakenteen avulla. Käsikirjaa kirjoitettaessa käytettiin sekä kotimaista että ulkomaista tietoa. Käsikirja epäilemättä auttaa opiskelijoita ja lääkäreitä opiskelemaan tätä osaa ja lisää myös opetuksen tehokkuutta.

Maailmaan asennetaan vuodessa yli 15 miljoonaa keskuslaskimokatetria. Punktioon käytettävissä olevista laskimosivujoista subklavialainen laskimo on useimmiten katetroitunut. Hae tätä tehdessäsi eri tavoilla. Subklavialaislaskimon kliinistä anatomiaa, sisäänkäyntejä sekä tämän laskimon pisto- ja katetrointitekniikkaa ei ole kuvattu täysin erilaisissa oppikirjoissa ja käsikirjoissa, mikä liittyy erilaisten tekniikoiden käyttöön tässä manipulaatiossa. Kaikki tämä aiheuttaa vaikeuksia opiskelijoille ja lääkäreille tämän asian tutkimisessa. Ehdotettu käsikirja helpottaa tutkitun aineiston omaksumista johdonmukaisen systemaattisen lähestymistavan avulla ja sen pitäisi edistää vahvan ammatillista tietämystä ja käytännön taitoja. Käsikirja on kirjoitettu korkealla metodologisella tasolla, vastaa tyypillistä opetussuunnitelmaa ja sitä voidaan suositella oppaaksi opiskelijoille ja lääkäreille subclavian pistoksen ja katetrointien tutkimuksessa.

Subklavialaislaskimon perkutaaninen punktointi ja katetrointi on tehokas, mutta ei turvallinen manipulointi, ja siksi sen saa suorittaa vain erikoiskoulutettu lääkäri, jolla on tietyt käytännön taidot. Lisäksi hoitohenkilökunta on perehdytettävä subclavian katetrien käyttöä ja hoitoa koskeviin sääntöihin.

Joskus, kun kaikki subclavian suonen puhkaisua ja katetrointia koskevat vaatimukset täyttyvät, suonen katetrointiyritykset voivat toistuvasti epäonnistua. Samalla on erittäin hyödyllistä "vaihtaa kättä" - pyytää toista lääkäriä suorittamaan tämä manipulointi. Tämä ei millään tavalla häpäise lääkäreitä, jotka tekivät lävistyksen epäonnistuneesti, vaan päinvastoin, korottaa häntä kollegoidensa silmissä, koska liiallinen sinnikkyys ja "itsepäisyys" tässä asiassa voivat aiheuttaa merkittävää haittaa potilaalle.

Aubaniac teki ensimmäisen subclavian pistoksen vuonna 1952. Hän kuvaili pistostekniikkaa subclavian sisäänkäynnistä. Wilson et ai. vuonna 1962 katetroitiin subclavian sisäänkäynti ja sen kautta yläonttolaskimo. Siitä lähtien subclavian suonen perkutaanista katetrointia on käytetty laajalti diagnostisissa tutkimuksissa ja hoidossa. Yoffa otettiin käyttöön kliinisessä käytännössä vuonna 1965 supraclavicular pääsy katetrin viemiseksi keskuslaskimoihin subklavialaisen laskimon kautta. Myöhemmin ehdotettiin erilaisia ​​modifikaatioita supraclavicular- ja subclavian-lähestymistapoihin, jotta voidaan lisätä onnistuneen katetroimisen todennäköisyyttä ja vähentää komplikaatioiden riskiä. Siten tällä hetkellä subklavialaista laskimoa pidetään sopivana suonena keskuslaskimokatetroinnissa.

Subklavialaislaskimon kliininen anatomia

subclavian laskimo(Kuva 1,2) on kainalolaskimon suora jatko, joka kulkee jälkimmäiseen ensimmäisen kylkiluon alareunan tasolla. Tässä se kiertää ensimmäisen kylkiluun yläosan ja sijaitsee solisluun takapinnan ja etummaisen skaalalihaksen etureunan välissä, joka sijaitsee esiskaalaa-raossa. Jälkimmäinen on edestä sijaitseva kolmion muotoinen rako, jota rajoittaa takana - etuliuskalihas, edestä ja sisältä - sternohyoid- ja sternothyroid-lihakset, edestä ja ulkopuolelta - sternocleidomastoid lihas. Subklavialainen laskimo sijaitsee raon alimmassa osassa. Täällä se lähestyy sternoclavicular-nivelen takapintaa, sulautuu sisäiseen kaulalaskimoon ja muodostaa sen kanssa brakiokefaalisen laskimon. Fuusiokohta on nimetty Pirogovin laskimokulmaksi, joka heijastuu sternocleidomastoid-lihaksen alaosan sivureunan ja solisluun yläreunan väliin. Jotkut kirjoittajat (I.F. Matyushin, 1982) erottavat solisluun alueen kuvaillessaan subclavian topografista anatomiaa. Jälkimmäinen on rajoitettu: ylä- ja alapuolella - linjoilla, jotka kulkevat 3 cm solisluun ylä- ja alapuolella ja sen suuntaisesti; ulkopuolella - puolisuunnikkaan lihaksen etureuna, acromioclavicular-nivel, hartialihaksen sisäreuna; sisältä - sternocleidomastoid-lihaksen sisäreunasta, kunnes se leikkaa ylhäältä - yläreunan kanssa, alhaalta - alemman kanssa. Solusison takana subclavian laskimo sijaitsee ensin ensimmäisessä kylkiluudessa, joka erottaa sen keuhkopussin kupusta. Tässä laskimo sijaitsee solisluun takana, etummaisen skaalalihaksen edessä (freninen hermo kulkee lihaksen etupintaa pitkin), joka erottaa subklaviaalisen laskimon samannimisestä valtimosta. Jälkimmäinen puolestaan ​​erottaa suonen olkapääpunoksen rungoista, jotka sijaitsevat valtimon yläpuolella ja takana. Vastasyntyneillä subclavian laskimo on 3 mm:n päässä samannimisestä valtimosta, alle 5-vuotiailla 7 mm, yli 5-vuotiailla 12 mm jne. Sijaitsee keuhkopussin kupolin yläpuolella, subklavialainen laskimo peittää joskus reunallaan samannimisen valtimon halkaisijaltaan puolella.

Solusisonalaislaskimo projisoituu kahden pisteen kautta piirrettyä linjaa pitkin: yläpiste on 3 cm alaspäin solisluun rintalastan pään yläreunasta, alempi on 2,5-3 cm mediaallisesti lapaluun korakoidiprosessista. Vastasyntyneillä ja alle 5-vuotiailla lapsilla subclavian laskimo projisoituu solisluun keskelle, ja vanhemmalla iällä projektio siirtyy solisluun sisä- ja keskikolmanneksen väliselle rajalle.

Subklaviaalilaskimon ja solisluun alareunan muodostama kulma vastasyntyneillä on astetta, alle 5-vuotiailla lapsilla - 140 astetta ja vanhemmalla iällä - astetta. Suonen alasuolen halkaisija vastasyntyneillä on 3-5 mm, alle 5-vuotiailla lapsilla - 3-7 mm, yli 5-vuotiailla - 6-11 mm, aikuisilla - mm suonen viimeisessä osassa.

Subklavialainen laskimo kulkee vinossa suunnassa: alhaalta ylös, ulkopuolelta sisäänpäin. Se ei muutu liikkeen myötä. yläraaja, koska suonen seinämät ovat yhteydessä syvään lehtiin oma fascia kaula (kolmas fascia V. N. Shevkunenkon luokituksen mukaan, Richetin lapaluu-solkiluun aponeuroosi) ja liittyvät läheisesti solisluun periosteumiin ja ensimmäiseen kylkilukuun, samoin kuin solkiluun ja solisluun lihasten faskiaan. rintakehä.

Kuva 1 Kaulan suonet; oikealla (V.P. Vorobjovin mukaan)

1 - oikea subclavian laskimo; 2 - oikea sisäinen kaulalaskimo; 3 - oikea brachiocephalic laskimo; 4 - vasen brachiocephalic laskimo; 5 - yläonttolaskimo; 6 - anterior kaulalaskimo; 7 - kaulalaskimokaari; 8 - ulkoinen kaulalaskimo; 9 - kaulan poikittaissuone; 10 - oikea subclavian valtimo; 11 - anterior scalene lihas; 12 - posterior scalene lihas; 13 - sternocleidomastoid lihas; 14 - solisluun; 15 - ensimmäinen kylkiluu; 16 - rintalastan kahva.

Kuva 2. Ylimmän onttolaskimojärjestelmän kliininen anatomia; edestä (V.P. Vorobjovin mukaan)

1 - oikea subclavian laskimo; 2 - vasen subclavian laskimo; 3 - oikea sisäinen kaulalaskimo; 4 - oikea brachiocephalic laskimo; 5 - vasen brachiocephalic laskimo; 6 - yläonttolaskimo; 7 - anterior kaulalaskimo; 8 - kaulalaskimokaari; 9 - ulkoinen kaulalaskimo; 10 - pariton kilpirauhasen laskimoplexus; 11 - sisäinen rintalaskimo; 12 - alin kilpirauhasen suonet; 13 - oikea subclavian valtimo; 14 - aortan kaari; 15 - anterior scalene lihas; 16 - brachial plexus; 17 - solisluun; 18 - ensimmäinen kylkiluu; 19 - rintalastan käsivarren reunat.

Subklavialaislaskimon pituus vastaavan rintalihaksen yläreunasta laskimokulman ulkoreunaan yläraajan ollessa sisään vedettynä on 3-6 cm kaula, nikama. Lisäksi rintakehä (vasen) tai kaula (oikea) lymfaattiset tiehyet voivat virrata subclavian viimeiseen osaan.

Topografis-anatominen ja fysiologinen perustelu subklavialaisen laskimon valinnalle katetrointia varten

1. Anatominen saavutettavuus. Subklavialainen laskimo sijaitsee esiskaalan tilassa, erotettuna samannimisestä valtimosta ja olkapääpunoksen rungoista anteriorisella skaalalihaksella.
2. Lumenin sijainnin ja halkaisijan vakaus. Kun sublavian suonen tuppi on fuusioitunut kaulan oman faskian syvän lehden, ensimmäisen kylkiluun ja solisluun, solisluun ja rintakehän sidekalvon kanssa, suonen ontelo pysyy vakiona eikä se luhistu. jopa vakavimman verenvuotosokin kanssa.
3. Merkittävä(riittävä) suonen halkaisija.
4. Korkea verenkiertonopeus(verrattuna raajan suoniin)

Edellä esitetyn perusteella laskimoon asetettu katetri ei juuri kosketa sen seinämiä, ja sen kautta ruiskutetut nesteet saavuttavat nopeasti oikean eteisen ja oikean kammion, mikä vaikuttaa aktiivisesti hemodynamiikkaan ja joissakin tapauksissa (elvytyksen aikana) , jopa sallii sinun olla käyttämättä valtimonsisäistä lääkeinjektiota. Subklaviaaliseen laskimoon ruiskutetut hypertoniset liuokset sekoittuvat nopeasti veren kanssa ärsyttämättä suonen sisäkalvoa, mikä mahdollistaa infuusion tilavuuden ja keston lisäämisen katetrin oikealla sijoittelulla ja asianmukaisella hoidolla. Potilaita voidaan kuljettaa ilman suonen endoteelin vaurioitumisriskiä katetrin avulla, he voivat aloittaa varhaisen motorisen toiminnan.

Käyttöaiheet subclavian laskimon katetrointiin

1. Infuusion tehokkuus ja mahdottomuus ääreislaskimoihin (mukaan lukien venesektion aikana):

a) vakavan verenvuotosokin vuoksi, joka johtaa sekä valtimo- että laskimopaineen jyrkäseen laskuun (ääreislaskimot romahtavat ja infuusio niihin on tehotonta);

b) verkostomainen rakenne, ilmentymisen puute ja pinnallisten suonien syvä esiintyminen.

2. Pitkäaikaisen ja intensiivisen infuusiohoidon tarve:

a) verenhukan täydentämiseksi ja nestetasapainon palauttamiseksi;

b) perifeeristen laskimorunkojen tromboosiriskin vuoksi:

Pitkäaikainen oleskelu neulojen ja katetrien suonessa (laskimoiden endoteelin vaurioituminen);

Tarve ottaa käyttöön hypertonisia liuoksia (laskimoiden sisäkalvon ärsytys).

3. Diagnostisten ja kontrollitutkimusten tarve:

a) keskuslaskimopaineen dynamiikan määrittäminen ja myöhempi seuranta, jonka avulla voit määrittää:

Infuusioiden nopeus ja määrä;

Sydämen vajaatoiminnan varhainen diagnoosi

b) sydämen ja suurten verisuonten onteloiden tutkiminen ja kontrastointi;

c) toistuva verinäyte laboratoriotutkimuksia varten.

4. Elektrokardiostimulaatio transvenoosisti.

5. Kehonulkoisen detoksifikaation suorittaminen verikirurgian menetelmillä - hemosorptio, hemodialyysi, plasmafereesi jne.

Vasta-aiheet subclavian laskimon katetrointiin

1. Ylimmän onttolaskimon oireyhtymä.
2. Paget-Schretterin oireyhtymä.
3. Vakavat häiriöt veren hyytymisjärjestelmässä.
4. Haavat, paiseet, tartunnan saaneet palovammat piston ja katetroinnilla (infektion yleistymisen ja sepsiksen kehittymisen vaara).
5. Soluluun vamma.
6. Kahdenvälinen pneumotoraksi.
7. Vaikea hengitysvajaus ja emfyseema.

Kiinteä omaisuus ja subclavian suonen punktoinnin ja katetrointien järjestäminen

Lääkkeet ja valmisteet:

1. paikallispuudutusliuos;
2. hepariiniliuos (5000 IU 1 ml:ssa) - 5 ml (1 pullo) tai 4-prosenttinen natriumsitraattiliuos - 50 ml;
3. antiseptinen aine kirurgisen kentän käsittelyyn (esimerkiksi 2-prosenttinen joditinktuura, 70-prosenttinen alkoholi jne.);

Steriilien instrumenttien ja materiaalien asettaminen:

1. ruisku ml - 2;
2. injektioneulat (subkutaaninen, lihaksensisäinen);
3. neula pistolaskimon katetrointiin;
4. suonensisäinen katetri kanyylillä ja pistokkeella;
5. ohjausviiva, jonka pituus on 50 cm ja jonka paksuus vastaa katetrin sisäontelon halkaisijaa;
6. yleiset kirurgiset instrumentit;
7. ommelmateriaali.

1. arkki - 1;
2. leikkausvaippa 80 x 45 cm, pyöreä pääntie, jonka halkaisija on 15 cm keskellä - 1 tai suuret lautasliinat - 2;
3. kirurginen maski - 1;
4. kirurgiset käsineet - 1 pari;
5. sidemateriaalit (harsopallot, lautasliinat).

Subklavialaisen laskimon pistokatetrointi tulee tehdä toimenpidehuoneessa tai puhtaassa (ei märkivässä) pukuhuoneessa. Tarvittaessa se tehdään ennen leikkausta tai sen aikana leikkauspöydällä, potilaan sängyssä, tapahtumapaikalla jne.

Käsittelypöytä sijoitetaan käyttäjän oikealle puolelle työskentelyyn sopivaan paikkaan ja peitetään puoliksi taitetulla steriilillä arkilla. Steriilit instrumentit, ommelmateriaali, steriili bix-materiaali, anestesia asetetaan levylle. Käyttäjä pukee steriilit käsineet ja käsittelee ne antiseptisella aineella. Sitten leikkausalue käsitellään kahdesti antiseptisellä aineella ja rajoittuu steriiliin leikkausvaippaan.

Näiden jälkeen valmistelevat toimet aloita subclavian laskimon pistokatetrointi.

1. Paikallinen infiltraatiopuudutus.
2. Nukutus:

a) inhalaatioanestesia - yleensä lapsilla;

b) suonensisäinen anestesia - useammin aikuisilla, joilla on sopimaton käyttäytyminen (potilaat, joilla on mielenterveysongelmia ja levotonta).

Useita kohtia subclavian suonen perkutaanista punktointia varten on ehdotettu (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et ai.). Tehdyt topografiset ja anatomiset tutkimukset antavat kuitenkin mahdollisuuden erottaa yksittäisiä pisteitä, vaan kokonaisia ​​vyöhykkeitä, joiden sisällä on mahdollista puhkaista suoni. Tämä laajentaa pistoksen pääsyä subklaviaan, koska jokaiselle vyöhykkeelle voidaan merkitä useita pistopisteitä. Yleensä tällaisia ​​vyöhykkeitä on kaksi: 1) supraklavikulaarinen ja 2) subklavia.

Pituus supraklavikulaarinen vyöhyke on 2-3 cm Sen rajat ovat: mediaalisesti - 2-3 cm ulospäin sternoclavicular -nivelestä, lateraalisesti - 1-2 cm mediaalisesti solisluun mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajasta. Neula ruiskutetaan 0,5-0,8 cm ylöspäin solisluun yläreunasta. Punkoitaessa neula suunnataan asteen kulmassa solisluuhun nähden ja asteen kulmassa kaulan etupinnan suhteen (etutasoon). Useimmiten neulan pistoskohta on Yoffe-piste, joka sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicleen sivureunan ja solisluun yläreunan välisessä kulmassa (kuva 4).

Supraclavicular-yhteydellä on tiettyjä myönteisiä puolia.

1) Etäisyys ihon pinnasta laskimoon on lyhyempi kuin subclavian lähestymistavalla: päästäkseen laskimoon neulan tulee kulkea ihon läpi ihonalaisen kudoksen, kaulan pinnallisen faskian ja ihonalaisen lihaksen, pintakalvon kanssa. kaulan omasta fasciasta, kaulan oman faskian syvästä levystä, suonen ympärillä olevasta löysästä kuitukerroksesta sekä suonen sidekalvon muodostumiseen osallistuvasta prevertebral fasciasta. Tämä etäisyys on 0,5-4,0 cm (keskimäärin 1-1,5 cm).

2) Useimpien leikkausten aikana pistokohta on anestesiologin saatavilla paremmin.

1. Rullaa ei tarvitse laittaa alle olkavyö sairas.

Kuitenkin johtuen siitä, että supraclavicular-kuopan muoto muuttuu jatkuvasti ihmisillä, katetrin luotettava kiinnittäminen ja suojaaminen siteellä voivat aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Lisäksi hiki kerääntyy usein supraklavikulaariseen kuoppaan ja siksi tartuntakomplikaatioita voi esiintyä useammin.

Subklavian vyöhyke(Kuva 3) rajoitettu: ylhäältä - solisluun alareuna sen keskeltä (kohta nro 1) ja ei yletä 2 cm rintalastan päähän (kohta nro 2); sivusuunnassa - pystysuora, joka laskee 2 cm alas pisteestä nro 1; mediaalisesti - pystysuora, joka laskee 1 cm alas pisteestä nro 2; pohja - viiva, joka yhdistää pystysuorien alapäät. Siksi, kun puhkaistaan ​​suoneen subklavian kautta, neulan pistoskohta voidaan sijoittaa epäsäännöllisen nelikulmion rajoihin.

Kuva 3. Subklavian vyöhyke:

Neulan kaltevuuskulma solisluun suhteen - astetta, suhteessa kehon pintaan (etutasoon - astetta). Punktion yleinen ohje on sternoclavicular-nivelen taka-ylempi piste. Punkoitaessa suonen subklavian kautta, käytetään useimmiten seuraavia kohtia (kuva 4):

• Aubanyac-piste, joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella sen mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajalla;
• Wilsonin kärki, joka sijaitsee 1 cm solisluun keskikohdan alapuolella;
• Giles-piste, joka sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella ja 2 cm rintalastusta ulospäin.

Kuva 4. Pisteet, joita käytetään subclavian suonen puhkaisuun.

1 – Yoff-piste; 2 – Aubanyac-piste;

3 – Wilsonin piste; 4 - Gilesin piste.

Subklaviaalisen pääsyn yhteydessä etäisyys ihosta laskimoon on suurempi kuin supraklavikulaarisessa sisäänkäynnissä, ja neulan tulee kulkea ihon läpi ihonalaisen kudoksen ja pinnallisen faskian, rintafaskian, pectoralis major -lihaksen, löysäkudoksen, solis-rintakehäfaskian (Gruber) kanssa. ), rako ensimmäisen kylkiluun ja solisluun, subclavian lihaksen ja sen sidekalvon välissä. Tämä etäisyys on 3,8-8,0 cm (keskiarvo 5,0-6,0 cm).

Yleisesti ottaen subklavian puhkaisu subklaviasta on topografisesti ja anatomisesti perusteltua, koska:

1. suuret laskimohaarat, rintakehän (vasen) tai kaula (oikea) lymfaattiset kanavat virtaavat subclavian laskimon ylempään puoliympyrään;
2. solisluun yläpuolella laskimo on lähempänä keuhkopussin kupua, solisluun alapuolella sen erottaa keuhkopussin ensimmäinen kylkiluu;
3. katetrin ja aseptisen sidoksen kiinnittäminen subclavian alueelle on paljon helpompaa kuin supraklavikulaarisella alueella, infektion kehittymiselle on vähemmän ehtoja.

Kaikki tämä johti siihen hoitokäytäntö useammin subclavian pistos tehdään subclavian sisäänkäynnistä. Samaan aikaan liikalihavilla potilailla tulisi antaa etusija pääsylle, joka mahdollistaa selkeimmän anatomisten maamerkkien määrittelyn.

Seldingerin menetelmän mukaisen subclavian suonen perkutaanisen puhkaisun ja katetrointitekniikan subclavian pääsystä

Punktion ja subclavian katetroin onnistuminen johtuu suurelta osin noudattamisesta kaikki tämän toimenpiteen vaatimukset. Erityisen tärkeää on potilaan oikea asento.

Potilaan asema vaakasuora rullalla olkavyön alle ("lapaluiden alle"), korkeus cm. Pöydän päätä on laskettu alas palkinnoilla (Trendelenburg-asento). Punktion puolella oleva yläraaja tuodaan vartaloon, olkavyö lasketaan alas (assistentin vetäen yläraajaa alaspäin), päätä käännetään vastakkaiseen suuntaan 90 astetta. Potilaan vakavan tilan tapauksessa on mahdollista tehdä pistos puoli-istuvassa asennossa ilman telan asettamista.

Lääkärin asema- seisoo pistoksen sivulla.

Ensisijainen puoli: oikea, koska rintakehän tai kaulan lymfaattiset tiehyet voivat virrata vasemman klaviaalilaskimon viimeiseen osaan. Lisäksi sydämen onteloiden tahdistusta, luotausta ja kontrastia suoritettaessa, kun katetri on tarpeen siirtää yläonttolaskimoon, tämä on helpompi tehdä oikealla, koska oikea brakiokefaalinen laskimo on lyhyempi kuin vasen ja sen suunta lähestyy pystysuoraa, kun taas vasemman brakiokefaalisen laskimon suunta on lähempänä vaakasuuntaa.

Sen jälkeen, kun kädet ja vastaava puolikas kaulan etummasta ja subclavian alueesta on käsitelty antiseptisellä aineella ja leikkausalue rajoitettu leikkaavalla vaipalla tai lautasliinoilla (katso kohta ”Keskuslaskimoiden pistokatetroin perusvarusteet ja organisointi”), anestesia tehdään suoritettu (katso kohta "Kivunhallinta").

Seldinger (1953) määritteli keskuslaskimokatetrosoinnin periaatteen.

Punktio suoritetaan keskuslaskimokatetrointisarjan erityisellä neulalla, joka on kiinnitetty ruiskuun, jossa on 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta. Jos potilas on tajuissaan, näytä subclavian suonen pistoneula erittäin ei-toivottua , koska tämä on voimakas jännitystekijä (neula vähintään 15 cm pitkä ja riittävän paksu). Kun neula puhkaistaan ​​ihoon, vastus on merkittävää. Tämä hetki on tuskallisin. Siksi se on suoritettava mahdollisimman nopeasti. Tämä saavutetaan rajoittamalla neulan työntösyvyyttä. Käsittelyä suorittava lääkäri rajoittaa neulan sormella 0,5-1 cm:n etäisyydelle sen kärjestä. Tämä estää neulaa tunkeutumasta kudokseen syvälle ja hallitsemattomasti, kun ihon puhkaisun aikana käytetään huomattavaa voimaa. Pistoneulan luumen on usein tukkeutunut kudoksilla, kun iho puhkaistaan. Siksi heti sen jälkeen, kun neula on kulkenut ihon läpi, sen läpinäkyvyys on palautettava vapauttamalla pieni määrä novokaiiniliuosta. Neula ruiskutetaan 1 cm solisluun alapuolelle sen mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen rajalle (Aubanyacin kärki). Neula tulee suunnata sternoclavicular -nivelen takareunaan tai V.N.:n mukaan. Rodionov (1996), sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicle-leveyden keskellä, toisin sanoen hieman lateraalisessa. Tämä suunta pysyy hyödyllisenä, vaikka solisluun asento on erilainen. Tämän seurauksena suoni puhkaistaan ​​Pirogovin laskimokulman alueella. Neulan eteenpäin työntämistä tulee edeltää novokaiinivirtaus. Kun neula on lävistänyt subklaviaalilihaksen (virheentunto), mäntä tulee vetää itseään kohti liikuttamalla neulaa tiettyyn suuntaan (ruiskuun voi luoda tyhjiön vasta, kun olet vapauttanut pienen määrän novokaiiniliuosta estämään neulan luumen kudoksilla). Suonen sisääntulon jälkeen ruiskuun ilmestyy tummaa verta, eikä neulaa tule viedä eteenpäin suonen sisään, koska suonen vastakkainen seinämä voi vaurioitua, kun johdin poistuu sieltä. Jos potilas on tajuissaan, häntä tulee pyytää pidättämään hengitystään hengittäessään (ilmaembolian ehkäisy) ja työntämään ruiskusta poistetun neulan ontelon kautta linjan johdin cm:n syvyyteen, minkä jälkeen neula poistetaan. , kun johdin kiinnittyy ja pysyy suonessa. Sitten katetria viedään eteenpäin johdinta pitkin pyörivin liikkein myötäpäivään aiemmin ilmoitettuun syvyyteen. Jokaisessa tapauksessa on noudatettava periaatetta valita katetri, jolla on suurin mahdollinen halkaisija (aikuisten sisähalkaisija on 1,4 mm). Tämän jälkeen johdin poistetaan, katetriin syötetään hepariiniliuosta (katso kohta "Katetrin hoito") ja kanyylituki asetetaan paikalleen. Ilmaembolian välttämiseksi katetrin luumen tulee peittää sormella kaikkien käsittelyjen aikana. Jos pistos ei onnistu, on tarpeen vetää neula ihonalaiseen kudokseen ja siirtää sitä eteenpäin toiseen suuntaan (neulan suunnan muutokset pistoksen aikana johtavat lisäkudosvaurioihin). Katetri kiinnitetään ihoon jollakin seuraavista tavoista:

1. katetrin ympärillä olevalle iholle liimataan bakterisidisen laastarin nauha, jossa on kaksi pitkittäistä rakoa, minkä jälkeen katetri kiinnitetään huolellisesti keskimmäisellä teippinauhalla;
2. katetrin luotettavan kiinnityksen varmistamiseksi jotkut kirjoittajat suosittelevat sen ompelemista ihoon. Tätä varten iho ommellaan katetrin ulostulokohdan välittömässä läheisyydessä ligatuurilla. Ensimmäinen kaksoisligatuurisolmu sidotaan iholle, katetri kiinnitetään ihoompeleeseen toisella, kolmas solmu sidotaan ligatuuria pitkin kanyylin tasolle ja neljäs solmu on kanyylin ympärillä, mikä estää katetri liikkumasta akselia pitkin.

Seldingerin menetelmän mukainen subclavian suonen perkutaaninen punktointi ja katetrointi supraklavikulaarisesta lähestymistavasta

Potilaan asento: vaakasuoraan, olkavyön alle ("lapaluiden alle"), rullaa ei voi sijoittaa. Pöydän päätä on laskettu alas palkinnoilla (Trendelenburg-asento). Punktion puolella oleva yläraaja tuodaan vartaloon, olkavyö lasketaan alas, avustajan vetäen yläraajaa alaspäin, päätä käännetään 90 astetta vastakkaiseen suuntaan. Potilaan vakavan tilan tapauksessa on mahdollista tehdä pistos puoli-istuvassa asennossa.

Lääkärin asema- seisoo pistoksen sivulla.

Ensisijainen puoli: oikea (perustelut - katso yllä).

Neula injektoidaan Yoffe-pisteeseen, joka sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun sivureunan ja solisluun yläreunan välisessä kulmassa. Neula on suunnattu asteen kulmassa suhteessa kaulusluun ja asteiden kulmaan suhteessa kaulan etupintaan. Kun neula kulkee ruiskussa, syntyy pieni tyhjiö. Yleensä on mahdollista päästä laskimoon 1-1,5 cm:n etäisyydellä ihosta. Neulan ontelon läpi työnnetään ohjauslanka cm:n syvyyteen, minkä jälkeen neula poistetaan, kun taas ohjainlanka kiinnittyy ja pysyy suonessa. Sitten katetri viedään johdinta pitkin ruuvausliikkeillä aiemmin ilmoitettuun syvyyteen. Jos katetri ei kulje vapaasti suoneen, sen pyöriminen akselinsa ympäri voi auttaa etenemään (varovasti). Tämän jälkeen johdin poistetaan ja pistokekanyyli työnnetään katetriin.

Kuvassa näkyvät pistokohdan valinnassa käytetyt tärkeimmät maamerkit - sternocleidomastoid lihas, sen rintalastan ja solisluun pedicles, ulkoinen kaulalaskimo, solisluun ja kaulalovi. Kuvassa on yleisimmin käytetty pistokohta, joka sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pedicleen ja solisluun (punainen merkki) leikkauskohdassa. Yleensä vaihtoehtoiset pistokohdat sijaitsevat sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pään ulkoreunan ja solisluun välisen leikkauskohdan ja ulkoisen kaulalaskimon ja solisluun leikkauskohdan välillä. On myös raportoitu, että pistos tehdään pisteestä, joka on 1-2 cm solisluun reunan yläpuolella. Suoni kulkee solisluun alta, ensimmäisen kylkiluun ympärillä, laskeutuu rintakehään, jossa se liittyy samansuuntaiseen sisäiseen kaulalaskimoon suunnilleen sternoclavicular nivelen tasolla.

Tutkiva pisto suoritetaan lihaksensisäisellä neulalla suonen sijainnin paikallistamiseksi siten, että on mahdollisimman pieni riski vaurioittaa kevyttä tai massiivista verenvuotoa, jos valtimo puhkaistaan ​​vahingossa. Neula asetetaan pistokohtaan lattian suuntaisesti, suunta on kaudaalinen. Tämän jälkeen ruisku taivutetaan sivusuunnassa kohtisuoraan, samalla kun neula suunnataan rintalastan suuntaan, sitten ruiskua kallistetaan alaspäin suunnilleen kohtien kohdalla, ts. neulan tulee mennä solisluun alle liukuen sen sisäpintaa pitkin.

Neulaa ohjataan tasaisesti valittuun suuntaan, samalla kun ruiskussa säilyy tyhjiö. Kuva jatkaa kaavamaisesti neulan liikettä (sininen nuoli), kuten näet, sen suunta osoittaa suunnilleen sternoclavicular -niveltä, jota suositellaan käytettäväksi ensisijaisen etsintäpunktion oppaana. Yleensä laskimo sijaitsee 1-3 cm etäisyydellä ihosta. Jos et onnistunut löytämään laskimoa sen jälkeen, kun olet kuljettanut etsintäneulan pitkin paviljonkia, vedä se myös sujuvasti takaisin, unohtamatta ylläpitää tyhjiötä ruiskussa, koska. neula on saattanut kulkea suonen kahden seinämän läpi, jolloin saat ruiskuun verta käänteisessä vedossa.

Kun olet saanut veren ruiskuun, arvioi sen väri, jos epäilet veren olevan laskimoa, voit yrittää varovasti irrottaa ruiskusta pitäen neulaa paikallaan arvioidaksesi veren ulosvirtauksen luonnetta (ilmeinen pulsaatio, tarkoittaa valtimopunktiota). Kun olet varmistanut, että olet löytänyt suonen, voit poistaa hakuneulan muistaen pistosuunnan tai jättää sen paikoilleen vetämällä sitä hieman taaksepäin niin, että neula poistuu suonesta.

Jos suonen määrittäminen pistoksen aikana valittuun suuntaan on mahdotonta, voit kokeilla muita pistosvaihtoehtoja samasta pisteestä. Suosittelen neulan sivukulman pienentämistä ja sen osoittamista hieman sternoclavicular -nivelen alapuolelle. Seuraava askel on pienentää poikkeamakulmaa vaakatasosta. Kolmannelle vaihtoehtoisten menetelmien joukossa asetin pistoyrityksen toisesta pisteestä, joka sijaitsee sivuttain sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pään ja solisluun yläreunan leikkauskulmasta. Tässä tapauksessa neula tulee myös suunnata ensisijaisesti sternoclavicular-niveleen.

Suonen pistos sarjasta neulalla suoritetaan etsintäpunktion aikana määritettyyn suuntaan. Ilmarintakehän riskin vähentämiseksi on suositeltavaa siirtää ruiskua neulalla hengitysten välillä, mikä pätee sekä spontaaniin hengitykseen että mekaaniseen ventilaatioon koneellisesti ventiloiduilla potilailla. Lienee tarpeetonta mainita edelleen tyhjiön ylläpito ruiskussa ja mahdollisuus olla suonessa, kun ruisku vedetään sisään.

Kun olet saanut veren ruiskuun, arvioi sen väri, jos epäilet, että veri on laskimoa, voit yrittää irrottaa ruiskun varovasti pitäen neulaa paikallaan, jotta voit arvioida veren ulosvirtauksen luonnetta (punainen pulsaatio). veri tietysti osoittaa valtimopunktiota). Joskus korkean keskuslaskimopaineen yhteydessä verta voi virrata neulasta tyypillisellä sykkeellä, mikä voi olla harhaanjohtavaa ja pakottaa lääkärin toistamaan pistokset lisäämällä pistokomplikaatioiden riskiä. Riittävällä spesifisyydellä suoneen olemisen todentamisessa on tekniikka verenpaineen kirjaamiseksi neulaan, jonka kiinnittämiseen tarvitaan steriili linja, jonka vastaava pää pidennetään avustajalle, joka yhdistää sen paineanturi ja täytä se liuoksella. Valtimopainekäyrän ja laskimopaineen ominaiskäyrän puuttuminen viittaavat laskimoon pääsyä.

Kun olet varma, että olet löytänyt suonen, poista ruisku pitäen samalla neulaa paikallaan. Yritä levätä kättäsi jonkin liikkumattoman rakenteen (sollusluun) päällä minimoidaksesi riskin, että neula siirtyy suonen luumenista sormien mikrotremorin vuoksi, kun otat ohjauslangan. Ohjainlanka tulee sijoittaa lähelle sinua, jotta sinun ei tarvitse taipua ja kurkottaa sitä yrittäessäsi saada sitä, koska se usein menettää keskittymiskyvyn neulan pitämiseen paikallaan ja se tulee ulos suonen luumenista.

Johtimen ei pitäisi kohdata merkittävää vastusta työnnön aikana, joskus voit tuntea johtimen aallotetun pinnan ominaisen kitkan neulan leikkauksen reunalla, jos se tulee ulos suuressa kulmassa. Jos tunnet vastusta, älä yritä vetää johdinta ulos, voit yrittää kiertää sitä ja jos se lepää suonen seinämää vasten, se voi liukua edelleen. Kun johdinta vedetään taaksepäin, se voi tarttua leikkauksen reunassa olevaan punokseen ja sisään paras tapaus"suuttua" sisään Pahimmassa tapauksessa- johdin katkeaa ja saat ongelmia, jotka eivät ole mukautettuja neulan asennon tarkistamiseen ilman sitä irrottamalla, vaan irrottamalla johdin. Poista siis vastuksen kanssa neula johtimella ja yritä uudelleen tietäen jo, missä suoni kulkee. Johdin työnnetään neulaan korkeintaan toisen merkin (neulapaviljongista) tai cm:n päähän, jotta se ei pääse eteisonteloon ja kellumaan siellä, mikä voi aiheuttaa rytmihäiriöitä.

Laajennus asetetaan johdinta pitkin. Yritä ottaa laajentaja sormillasi lähemmäs ihoa välttääksesi johtimen taipuminen ja ylimääräiset kudosvauriot ja jopa laskimo. Laajentajaa ei tarvitse laittaa paviljonkiin asti, riittää, kun luot tunnelin ihoon ja ihonalainen kudos ilman tunkeutumista suonen onteloon. Laajentimen poistamisen jälkeen on tarpeen painaa pistokohtaa sormella, koska. sieltä on mahdollista runsas veren virtaus.

Katetri työnnetään cm syvyyteen. Katetrin asennon jälkeen sen sijainti laskimossa tarkistetaan perinteisesti veren aspiraatiolla, vapaa veren virtaus osoittaa, että katetri on suonen luumenissa.

Perkutaanisen pistoksen ja subklavialaisen laskimon katetrointitekniikka "katetrin kautta katetrin kautta" -periaatteen mukaisesti

Subklavialaislaskimon punktointi ja katetrointi voidaan suorittaa paitsi Seldingerin periaatteen ("katetri johtimen läpi") mukaan, vaan myös periaatteen "katetri katetrin läpi" mukaisesti. Uusin tekniikka on tullut mahdolliseksi lääketieteen uusien teknologioiden ansiosta. Subklavialaislaskimon pisto suoritetaan käyttämällä erityistä muovikanyyliä (ulkoinen katetri), joka laitetaan neulaan keskuslaskimoiden katetroimiseksi, joka toimii puhkaisuvälineenä. Tässä tekniikassa atraumaattinen siirtyminen neulasta kanyyliin on äärimmäisen tärkeä, minkä seurauksena katetrin vieminen kudosten läpi ja erityisesti subklaviaalilaskimon seinämän läpi vastustaa vain vähän. Kun mandiinineulalla varustettu kanyyli on mennyt laskimoon, ruisku poistetaan neulapaviljongista, kanyylia (ulkokatetria) pidetään paikallaan ja neula poistetaan. Erityinen sisäinen katetri, jossa on kara, viedään ulkoisen katetrin läpi haluttuun syvyyteen. Sisäkatetrin paksuus vastaa ulomman katetrin ontelon halkaisijaa. Ulkoisen katetrin paviljonki on liitetty erityisen puristimen avulla sisäisen katetrin paviljonkiin. Mandriini uutetaan jälkimmäisestä. Paviljongin päälle laitetaan sinetöity kansi. Katetri kiinnitetään ihoon.

Ultraääniohjauksen käyttöä on edistetty keinona vähentää komplikaatioiden riskiä keskuslaskimokatetrosoinnin aikana. Tämän tekniikan mukaan ultraäänitestiä käytetään suonen paikantamiseen ja sen sijainnin syvyyden mittaamiseen ihon alla. Sitten neula johdetaan ultraäänikuvauksen hallinnassa kudoksen läpi suoneen. Ultraääniohjaus sisäisen kaulalaskimokatetrosoinnin aikana vähentää mekaanisten komplikaatioiden määrää, katetrin sijoittelun epäonnistumisten määrää ja katetrointiin kuluvaa aikaa. Solunalaisen laskimon kiinteä anatominen yhteys solisluun vaikeuttaa ultraääniohjattua katetrointia kuin ulkoisiin maamerkkeihin perustuvaa katetrointia. Kuten kaikki uudet tekniikat, ultraääniohjattu katetrointi vaatii harjoittelua. Jos sairaalassa on saatavilla ultraäänilaitteita ja lääkärit ovat asianmukaisesti koulutettuja, ultraääniohjaus pitäisi normaalisti odottaa.

Katetrin hoidon vaatimukset

Ennen jokaista katetrin asettamista lääkeaine siitä on tarpeen saada vapaa verenkierto ruiskulla. Jos tämä epäonnistuu ja nestettä pääsee vapaasti katetriin, tämä voi johtua seuraavista syistä:

• katetrin ulostulon kanssa suonesta;
• jossa on riippuva trombi, joka, kun yrittää saada verta katetrista, toimii venttiilinä (harvoin);
• niin, että katetrin leikkaus lepää suonen seinämää vasten.

On mahdotonta infusoida tällaiseen katetriin. Ensin on tarpeen kiristää sitä hieman ja yrittää uudelleen saada siitä verta. Jos tämä ei auta, katetri on poistettava ehdoitta (laskimoonpanon tai tromboembolian vaara). Poista katetri suonesta luodaan hyvin hitaasti alipaine katetrissa ruiskulla. Tällä tavalla on joskus mahdollista irrottaa riippuva trombi suonesta. Tässä tilanteessa on ehdottomasti mahdotonta hyväksyä katetrin poistamista suonesta nopeilla liikkeillä, koska tämä voi aiheuttaa tromboemboliaa.

Välttääksesi katetrin tromboosin diagnostisen verinäytteen oton ja jokaisen infuusion jälkeen, huuhtele se välittömästi millä tahansa infuusioliuoksella ja muista ruiskuttaa siihen antikoagulanttia (0,2-0,4 ml). Verihyytymien muodostumista voidaan havaita potilaan voimakkaalla yskällä, joka johtuu veren palautumisesta katetriin. Useammin se havaitaan hitaan infuusion taustalla. Tällaisissa tapauksissa hepariinia on lisättävä verensiirtoliuokseen. Jos nestettä annettiin rajoitettu määrä eikä liuoksella ollut jatkuvaa infuusiota, voidaan käyttää ns. hepariinilukkoa ("hepariinitulppa"): infuusion päätyttyä 2000 - 3000 IU (0,2 - 0,3) ml) hepariinia 2 ml:ssa ruiskutetaan katetrin fysiologiseen suolaliuokseen ja se suljetaan erityisellä tulpalla tai tulpalla. Siten on mahdollista pitää verisuonifisteli pitkään. Katetrin pysyminen keskuslaskimossa mahdollistaa huolellisen ihonhoidon pistoskohdassa (päivittäinen pistokohdan antiseptinen hoito ja päivittäinen aseptisen sidoksen vaihto). Katetrin oleskelun pituus subklavialaskimossa vaihtelee eri tekijöiden mukaan 5–60 päivää, ja se tulisi määrittää lääketieteellisten indikaatioiden mukaan, ei ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä(V.N. Rodionov, 1996).

Voiteet, ihonalaiset hihansuut ja sidokset. Antibioottivoiteen (esim. basitramysiini, mupirosiini, neomysiini tai polymyksiini) levittäminen katetrin alueelle lisää katetrin sienipesäkkeiden ilmaantuvuutta, edistää antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien aktivaatiota eikä vähennä katetriinfektioiden määrää. joka liittyy verenkiertoon. Tällaisia ​​voiteita ei tule käyttää. Hopeakyllästetyt hypodermiset mansetit eivät myöskään vähennä verenkiertoon liittyviä katetritulehduksia, joten sitä ei suositella. Koska tiedot optimaalisesta sidostyypistä (harso vs. läpinäkyvät materiaalit) ja optimaalinen sidontatiheys ovat ristiriitaisia.

Hihat ja järjestelmät neulattomiin injektioihin. Katetritulpat ovat yleinen kontaminaatiolähde, erityisesti pitkittyneen katetroinnin aikana. Kahden tyyppisten antiseptisillä aineilla käsiteltyjen tulppien käytön on osoitettu vähentävän verenkiertoon liittyvien katetriinfektioiden riskiä. Joissakin sairaaloissa neulattomien järjestelmien käyttöönotto on yhdistetty näiden infektioiden lisääntymiseen. Tämä lisäys johtui siitä, että valmistajan vaatimusta, jonka mukaan tulppa on vaihdettava jokaisen injektion jälkeen ja koko neulaton injektiojärjestelmä 3 päivän välein, ei noudatettu, koska tulppien vaihto oli tarpeen useammin ennen katetriinfektioiden määrää, joihin liittyy verenkierto palasi lähtötasolle.

Katetrin vaihto. Koska katetriinfektion riski kasvaa ajan myötä, jokainen katetri tulee poistaa heti, kun sitä ei enää tarvita. Katetroinnin ensimmäisten 5–7 päivän aikana katetrin kolonisoitumisen ja verenkiertoon liittyvien katetriinfektioiden riski on pieni, mutta alkaa sen jälkeen kasvaa. Useat tutkimukset ovat tutkineet strategioita katetriinfektioiden vähentämiseksi, mukaan lukien katetrin uudelleenasentaminen ohjauslangalla ja suunniteltu rutiinikatetrin uudelleenasentaminen uuteen paikkaan. Kuitenkaan minkään näistä strategioista ei ole osoitettu vähentävän verenkiertoon liittyviä katetriinfektioita. Itse asiassa katetrin suunniteltuun rutiininomaiseen vaihtoon ohjauslangan päällä liittyi suuntaus katetriinfektioiden määrän kasvuun. Lisäksi uuden katetrin asettaminen uuteen kohtaan oli yleisempää, jos potilaalla oli mekaanisia komplikaatioita katetroinnissa. 12 katetrin korvausstrategioita koskevan tutkimuksen tulosten meta-analyysi osoitti, että tiedot eivät tue ohjauslankakatetrin uudelleenasentamista tai suunniteltua rutiinikatetrin uudelleenasemointia uudessa paikassa. Näin ollen keskus laskimokatetri ei pidä muuttaa ilman syytä.

1. Haava subclavian valtimon. Tämä havaitaan ruiskuun tulevasta helakanpunaisen veren sykkivästä virtasta. Neula poistetaan, pistokohtaa painetaan 5-8 minuuttia. Yleensä valtimon virheelliseen pistokseen tulevaisuudessa ei liity komplikaatioita. Hematooman muodostuminen välikarsinaan on kuitenkin mahdollista.
2. Pistoke keuhkopussin kupussa ja keuhkon kärjessä ilmarintakehän kehittyessä. Ehdoton merkki keuhkovaurio- ihonalaisen emfyseeman ilmaantuminen. Ilmarinnan aiheuttamien komplikaatioiden todennäköisyys lisääntyy rintakehän erilaisten epämuodostumien ja syvän hengityksen hengenahdistuksen yhteydessä. Näissä tapauksissa ilmarinta on vaarallisin. Samaan aikaan subklavialaislaskimon vaurioituminen hemopneumotoraksin kehittyessä on mahdollista. Tämä tapahtuu yleensä useiden kanssa epäonnistuneita yrityksiä puhkaisu ja karkea käsittely. Hemotoraksin syy voi olla myös suonen seinämän ja parietaalisen keuhkopussin rei'itys katetrin erittäin jäykällä johtimella. Tällaisten johtimien käyttö on kiellettyä.. Hemotoraksin kehittyminen voi liittyä myös subclavian valtimovaurioon. Tällaisissa tapauksissa hemothorax on merkittävä. Kun punktoidaan vasen subclavian laskimo rintakehän imusolmukkeiden ja keuhkopussin vaurioiden yhteydessä, kylothoraksi voi kehittyä. Jälkimmäinen voi ilmetä runsaalla ulkopuolisella imunestevuotolla katetrin seinämää pitkin. Vesirintakipu on komplikaatio, joka johtuu katetrin asentamisesta keuhkopussin onteloon ja sitä seuraavaan verensiirtoon erilaisia ​​ratkaisuja. Tässä tilanteessa subklaviaalilaskimon katetroimisen jälkeen on tarpeen suorittaa rintakehän kontrolliröntgenkuva näiden komplikaatioiden sulkemiseksi pois. On tärkeää ottaa huomioon, että jos keuhko on vaurioitunut neulasta, ilmarinta ja emfyseema voivat kehittyä sekä muutaman seuraavan minuutin että muutaman tunnin kuluttua käsittelystä. Siksi vaikean katetroin ja varsinkin vahingossa tapahtuvan keuhkopunktion yhteydessä on tarpeen tarkoituksellisesti sulkea pois näiden komplikaatioiden esiintyminen ei vain välittömästi pistoksen jälkeen, vaan myös seuraavan päivän aikana (keuhkojen toistuva kuuntelu dynamiikassa, X- säteen ohjaus jne.).
3. Johtimen ja katetrin liian syvä työntäminen voi vahingoittaa oikean eteisen seinämiä, sekä kolmiulotteinen läppä, jossa on vakavia sydänsairauksia, parietaalisten trombien muodostuminen, joka voi toimia embolian lähteenä. Jotkut kirjoittajat havaitsivat pallomaisen trombin, joka täytti oikean kammion koko ontelon. Tämä on yleisempää jäykkien polyeteenistä valmistettujen ohjauslankojen ja katetrien kanssa. Niiden sovellus pitäisi kieltää. Liian elastisia johtimia suositellaan keittämään pitkään ennen käyttöä: tämä vähentää materiaalin jäykkyyttä. Jos ei ole mahdollista valita sopivaa johdinta ja standardijohdin on erittäin jäykkä, jotkut kirjoittajat suosittelevat seuraavan tekniikan suorittamista - polyeteenijohtimen distaalinen pää taivutetaan ensin hieman, jotta muodostuu tylppä kulma. Tällainen johdin on usein paljon helpompi kulkea suonen onteloon vahingoittamatta sen seinämiä.
4. Embolia ohjauslangalla ja katetrilla. Embolia johtimella tapahtuu johtimen leikkaamisen vuoksi neulan kärjen reunasta, kun syvälle neulaan työnnetty johdin vedetään nopeasti itseään kohti. Katetri embolia on mahdollista, kun katetri katkeaa vahingossa ja se on pudonnut suoneen leikattaessa kiinnityslangan pitkiä päitä saksilla tai skalpellilla tai poistettaessa katetrin kiinnityslankaa. Johtimen irrottaminen neulasta on mahdotonta. Poista tarvittaessa neula yhdessä ohjauslangan kanssa.
5. Ilmaembolia. Subklaviaalilaskimossa ja yläonttolaskimossa paine voi normaalisti olla negatiivinen. Embolian syyt: 1) imu hengitettäessä ilmaa laskimoon neulan tai katetrin avoimien paviljonkien kautta (tämä vaara on todennäköisimmin vakava hengenahdistus syvään hengityksellä, suonen puhkaisu ja katetrointi potilaan istuma-asennossa tai vartalo koholla); 2) katetripaviljongin epäluotettava liitäntä verensiirtojärjestelmien neulojen suuttimeen (epätiiviys tai ei havaittu niiden irtoamista hengityksen aikana, johon liittyy ilman imeminen katetriin); 3) tulpan vahingossa repeytyminen katetrista samanaikaisesti sisäänhengityksen kanssa. Ilmaembolian estämiseksi puhkaisun aikana neula tulee liittää ruiskuun ja katetri tulee viedä suoneen, ruisku irrottaa neulasta ja katetrin paviljonki avata apnean aikana (potilaan hengitys pidätetään sisäänhengityksen aikana) tai Trendelenburg-asennossa. Estää ilmaemboliaa sulkemalla neulan tai katetrin avoimen paviljongin sormella. Mekaanisen ventilaation aikana ilmaembolian estäminen saadaan aikaan keuhkojen tuuletuksella lisääntyneillä ilmamäärillä luomalla ylipaine uloshengityksen lopussa. Laskimokatetriin infuusiota suoritettaessa katetrin ja verensiirtojärjestelmän välisen liitoksen tiukkuuden jatkuva tarkka seuranta on välttämätöntä.
6. Vammat brachial plexus ja elinten kaulan(harvoin nähty). Nämä vammat tapahtuvat, kun neula työnnetään syvälle väärään pistossuuntaan suuret numerot yrittää puhkaista suonen eri suuntiin. Tämä on erityisen vaarallista, kun neulan suuntaa muutetaan sen jälkeen, kun se on työnnetty syvälle kudokseen. Tässä tapauksessa neulan terävä pää vahingoittaa kudoksia kuin auton tuulilasinpyyhin. Tämän komplikaation poissulkemiseksi epäonnistuneen suonen puhkaisuyrityksen jälkeen neula on poistettava kokonaan kudoksista, sen sisäänvientikulmaa suhteessa palkintojen solisluun tulee muuttaa ja vasta sen jälkeen on suoritettava pistos. . Tässä tapauksessa neulan pistoskohta ei muutu. Jos johdin ei kulje neulan läpi, on tarpeen varmistaa, että neula on suonessa ruiskulla, ja jälleen vetämällä neulaa hieman itseäsi kohti, yritä asettaa johdin ilman väkivaltaa. Johtimen tulee kulkea täysin vapaasti suoneen.
7. Pehmytkudosten tulehdus pistokohdassa ja intrakatetrin infektio on harvinainen komplikaatio. Katetri on poistettava ja puhkaisua suoritettaessa on noudatettava tiukemmin aseptisen ja antisepsiksen vaatimuksia.
8. Subklavialaislaskimon flebotromboosi ja tromboflebiitti. Se on erittäin harvinainen, vaikka liuoksia annettaisiin pitkään (useita kuukausia). Näiden komplikaatioiden esiintymistiheys vähenee, jos käytetään korkealaatuisia ei-trombogeenisia katetreja. Vähentää flebotromboosin esiintymistiheyttä katetrin säännöllinen huuhtelu antikoagulantilla, ei vain infuusioiden jälkeen, vaan myös pitkien taukojen aikana niiden välillä. Harvinaisissa verensiirroissa katetri tukkeutuu helposti hyytyneestä verestä. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen päättää, onko suositeltavaa pitää katetria subclavian suoneen. Jos tromboflebiitin merkkejä ilmenee, katetri on poistettava ja asianmukainen hoito määrätään.
9. katetrin sijoitus. Se koostuu johtimen ulostulosta ja sitten katetrista subclavian laskimosta kaulaan (sisäiseen tai ulkoiseen). Jos epäillään katetrin sijoittamista, suoritetaan röntgentarkastus.
10. katetrin tukos. Tämä voi johtua veren hyytymisestä katetrissa ja sen tromboosista. Jos epäillään veritulppaa, katetri on poistettava. Karkea virhe on pakottaa veritulppa suoneen "huuhtelemalla" katetria syöttämällä siihen paineistettua nestettä tai puhdistamalla katetri johtimella. Tukos voi johtua myös siitä, että katetri on taipunut tai lepää päänsä suonen seinämää vasten. Näissä tapauksissa katetrin asennon pieni muutos mahdollistaa sen läpinäkyvyyden palauttamisen. Subklaviaan asennettujen katetrien päässä on oltava poikittaisleikkaus. Ei ole hyväksyttävää käyttää katetreja, joissa on vinot leikkaukset ja sivureiät distaalipäässä. Tällaisissa tapauksissa katetrin ontelossa on vyöhyke ilman antikoagulantteja, joille muodostuu riippuvia verihyytymiä. Katetrin hoitoa koskevien sääntöjen tiukka noudattaminen on välttämätöntä (katso kohta "Katetrin hoidon vaatimukset").
11. Infuusio- ja verensiirtoväliaineen laskimonsisäinen anto ja muut lääkkeet. Vaarallisin on ärsyttävien nesteiden (kalsiumkloridi, hyperosmolaariset liuokset jne.) joutuminen välikarsinaan. Ennaltaehkäisy koostuu laskimokatetrin kanssa työskentelyä koskevien sääntöjen pakollisesta noudattamisesta.

Algoritmi potilaiden hoitoon, joilla on katetriin liittyviä verenkiertoinfektioita (CAIC)

AMP - mikrobilääkkeitä

Algoritmi bakteremia- tai fungemiapotilaiden hoitoon.

AMP - mikrobilääkkeet

"Antibakteerinen lukko" - pienten määrien antibioottiliuoksen syöttäminen suuria pitoisuuksia ravintolan CVC:n luumeniin, jota seuraa altistus useiden tuntien ajan (esimerkiksi 8-12 tuntia yöllä, kun CVC:tä ei käytetä ). "Lukkona" voidaan käyttää: Vankomysiini pitoisuutena 1-5 mg / ml; Gentamimiini tai Amikosiini pitoisuutena 1-2 mg / ml; Siprofoloksasiini pitoisuutena 1-2 mg / ml. Antibiootit liuotetaan 2-5 ml:aan isotonista NaCl:a lisäämällä hepariini ED:tä. Antibakteerisen linnan CVC poistetaan ennen myöhempää käyttöä.

Lasten subklavialaislaskimon puhkaisun ja katetrointiominaisuudet

1. Punktio ja katetrointi on suoritettava täydellisen anestesian olosuhteissa varmistaen, että lapsella ei ole motorisia reaktioita.
2. Poikalaskimon puhkaisun ja katetroimisen aikana lapsen keholle on annettava Trendelenburg-asento korkealla rullalla lapaluiden alla; pää nojaa taaksepäin ja kääntyy puhjenneen pään vastakkaiseen suuntaan.
3. Aseptisen sidoksen vaihto ja pistoskohdan ympärillä olevan ihon hoito tulee tehdä päivittäin ja jokaisen toimenpiteen jälkeen.
4. Alle 1-vuotiailla lapsilla on tarkoituksenmukaisempaa puhkaista subclavian suonen subclavian sisäänkäynnistä solisluun keskimmäisen kolmanneksen tasolla (Wilsonin piste) ja vanhemmalla iällä - lähempänä sisemmän ja keskiosan välistä rajaa. kolmasosa solisluun (Aubanyacin piste).
5. Pistoneulan halkaisija ei saa olla yli 1-1,5 mm ja pituus yli 4-7 cm.
6. Punktio ja katetrointi tulee tehdä mahdollisimman atraumaattisesti. Punktiota tehtäessä neulan päälle on asetettava ruisku, jossa on liuosta (0,25 % novokaiiniliuosta), jotta vältytään ilmaembolialta.
7. Vastasyntyneillä ja ensimmäisten elinvuosien lapsilla ruiskuun tulee usein verta neulan hitaan poistamisen aikana (samanaikaisen aspiraation yhteydessä), koska pistoneula, varsinkin teroittamaton, lävistää helposti suonen etu- ja takaseinämän. lapsen kudosten joustavuuteen. Tässä tapauksessa neulan kärki voi olla suonen ontelossa vain, kun se poistetaan.
8. Katetrien johtimet eivät saa olla jäykkiä, ne on työnnettävä suoneen erittäin huolellisesti.
9. Kun katetri viedään syvälle, se pääsee helposti sydämen oikeisiin osiin, sisäiseen kaulalaskimoon, sekä pistoksen puolelle että vastakkaiselle puolelle. Jos epäillään katetrin väärästä asennosta laskimossa, on suoritettava röntgentarkastus (2-3 ml röntgensäteitä läpäisemätöntä ainetta ruiskutetaan katetriin ja otetaan kuva anterior-posterior-projektiosta ). Seuraavaa katetrin sisäänvientisyvyyttä suositellaan optimaaliseksi:

• ennenaikaiset vastasyntyneet - 1,5-2,0 cm;
• täysiaikaiset vastasyntyneet - 2,0-2,5 cm;
• imeväiset - 2,0-3,0 cm;
• 1-7-vuotiaat lapset - 2,5-4,0 cm;
• 7-14-vuotiaat lapset - 3,5-6,0 cm.

Subklavialaislaskimon puhkaisun ja katetroin ominaisuudet vanhuksilla

Vanhuksilla katetrin vieminen sen läpi kohtaa usein merkittäviä vaikeuksia subklaviaalilaskimon puhkaisun ja johtimen läpikulun jälkeen. Tämä johtuu ikääntymisestä johtuvista kudosmuutoksista: alhainen joustavuus, vähentynyt ihon turgor ja syvempien kudosten roikkuminen. Samalla katetrin onnistumisen todennäköisyys kasvaa, kun se on kostutus (suolaliuosta, novokaiiniliuos), jonka seurauksena katetrin kitka vähenee. Jotkut kirjoittajat suosittelevat katetrin distaalipään leikkaamista terävässä kulmassa vastuksen poistamiseksi.

Käyttöaiheet:

Elvytystoimenpiteiden suorittaminen (ei häiritse suljetun sydänhieronnan ja keuhkojen keinotekoisen tuuletuksen toteuttamista);

Diagnostisiin tarkoituksiin: ileokavagrafia, angiografia, sydämen onteloiden katetrointi.

Reisilaskimon tai lantion laskimon tromboflebiitin suuren riskin vuoksi pitkäkestoista reisilaskimon katetrointia ei tehdä.

Reisilaskimopunktio ja katetrointitekniikka (kuva 19.27):

Potilas asetetaan selälleen jalat ojennettuna ja hieman erillään;

pupart-nivelsiteen alla ajellaan ja käsitellään ihoa antiseptisellä aineella, rajataan suonen pistokohta steriileillä pyyhkeillä;

1-2 poikittaista sormea ​​nivelsiteen alapuolella reisivaltimon projektiossa (määritetään pulsaatiolla), iho nukutetaan, minkä jälkeen neula viisteytetään ylöspäin, laitetaan novokaiinilla sisältävään ruiskuun 45 asteen kulmassa ihon pinta, edennyt syvälle kudoksiin, kunnes reisivaltimon pulsaatio tuntuu;

Kun pulsaation tunne ilmaantuu, neulan pää taipuu sisäänpäin ja etenee ylöspäin pupart-taitteen alla samalla kun vedetään jatkuvasti ruiskun mäntää;

Tumman veren esiintyminen ruiskussa osoittaa, että neula on mennyt suonen onteloon;

Katetri työnnetään neulan tai Seldingerin läpi 15-20 cm syvyyteen ja kiinnitetään ihoompeleella. Katetrin ympärille asetetaan aseptinen sidos "pikkuhousujen" muodossa.

Riisi. 19.27. Reisilaskimon pisto: 1 - reisiluun laskimo; 2 - reisivaltimo; 3 - sykkyräsuolen etuselkä; 4 - pupartova-nivelside; 5 - symfyysi

Mahdolliset komplikaatiot:

reisivaltimon pisto. Sille on ominaista ilmestyminen ruiskuun helakanpunaisen veren paineessa. Poista näissä tapauksissa neula ja paina pistokohtaa 5-10 minuuttia. 15-20 minuutin kuluttua toista pisto;

suonen takaseinän pisto (lihastenvälisen hematooman ilmaantuminen).

Ensin määrätään tiukka side, seuraavana päivänä - lämmittävät kompressit kertyneen veren liuottamiseksi;

reisiluun tai lantion laskimoiden tromboosi tai tromboflebiitti.

Ilmenee alaraajan turvotuksena. On tarpeen antaa raajalle kohotettu asento, määrätä suoran ja epäsuoran toiminnan antikoagulantteja.

Ulkoisen kaulalaskimon puhkaisu ja katetrointi

Käyttöaiheet:

Vaikea trombosytopenia ja koagulopatia, koska ei ole vaaraa ulkoisen kaulavaltimon puhkeamisesta, pneumo- tai hematotoraksista; verenvuoto suonen pistokohdasta pysäytetään helposti painamalla sitä.

Katetrointitekniikka:

Potilas asetetaan selälleen kädet vartaloa vasten, hänen päänsä käännetään taaksepäin ja käännetään vastakkaiseen suuntaan kuin puhkaistava;

ihon hoito, laskimopunktioalueen rajaaminen steriileillä pyyhkeillä;

· paikallinen ihonsisäinen anestesia suonen suurimman ilmeisyyden kohdalle, jossa laskimopunktio tehdään;

avustaja puristaa solisluun yläpuolella olevaa laskimoa näkyvämmäksi

täyte;

Kirurgi tai anestesiologi kiinnittää suonen vasemman käden peukalolla ja etusormella, oikealla kädellä neulalla, jonka viiste osoittaa ylöspäin, puhkaisee suonen ylhäältä alas;

· Seldingerin menetelmän mukaan laskimo katetroi- daan katetrilla, joka työnnetään yläonttolaskimoon noin 10 cm:n syvyyteen.

SISÄISEN PUNKTIO JA KATETEROINTI

Kaulalaskimo (kuva 19.28)

Sillä on lähes samat edut kuin ulkoisen kaulalaskimon puhkaisulla. Sisäisen kaulalaskimon puhkaisun ja katetroinnin yhteydessä ilmarintakehän kehittymisen riski on minimaalinen, mutta kaulavaltimon pistoksen todennäköisyys on korkea.

On olemassa noin 20 tapaa puhkaista sisäinen kaulalaskimo. Suhteessa m.sternocleidomastoideus, ne voidaan jakaa kolmeen ryhmään: ulkoinen, keskus ja sisäinen.

Punktiotavasta riippumatta potilaalle annetaan Trendelenburg-asento (leikkauspöydän päätä lasketaan 25-30 astetta), olkapäiden alle asetetaan rulla ja pää heitetään taaksepäin. Nämä tekniikat parantavat pääsyä neulan pistoskohtiin, edistävät kohdunkaulan suonten täyttymistä verellä, mikä helpottaa niiden pistosta, ja estävät ilmaembolian kehittymisen.

Riisi. 19.28. Sisäisen kaulalaskimon pisto: 1 - subclavian laskimon katetrointi; 2 - keskusyhteys; 3 - ulkoinen pääsy; 4 - sisäinen pääsy

Ulkoinen pääsy sisäiseen kaulalaskimoon:

Potilaan pää kääntyy lävistettyä laskimoa vastakkaiseen suuntaan;

Neula injektoidaan kahden poikittaissormen etäisyydeltä (noin 4 cm) solisluun yläpuolelle sternocleidomastoid-lihaksen ulkoreunaan 45 asteen kulmassa otsatasoon (ihon pintaan) nähden;

Neula viedään sternocleidomastoid-lihaksen alta kaulalovoon.

Keskitetty pääsy sisäiseen kaulalaskimoon:

Neulan injektio pisteeseen, joka on sternocleidomastoid-lihaksen ja solisluun muodostaman kolmion yläosassa tai keskellä;

viemällä neulaa 30 asteen kulmassa ihoon nähden solisluun jalkaosan (m.sternocleidomastoideus) mediaalisen reunan yli 3-4 cm:n syvyyteen.

Sisäinen pääsy sisäiseen kaulalaskimoon:

Punktio suoritetaan nukutuksessa relaksantteilla;

Neulan injektio kohtaan 5 cm solisluun yläpuolella juuri sternocleidomastoid-lihaksen sisäreunan takana;

neulan suunta 30-45 asteen kulmassa ihoon ja solisluun keski- ja sisäkolmanneksen rajaan;

Samanaikaisesti neulan etenemisen kanssa rento sternocleidomastoid-lihas vetäytyy sivupuolelle, mikä tarjoaa vapaan pääsyn ohutseinäiseen sisäiseen kaulalaskimoon ilman ponnistelua.

Katetroitaessa laskimoa katetri työnnetään siihen 10 cm:n syvyyteen - ei syvemmälle kuin yläonttolaskimon suu (2. kylkiluun ja rintalastan niveltaso).

Laskimokatetrointi (keskus- tai perifeerinen) on manipulointi, joka mahdollistaa täydellisen laskimon pääsyn verenkiertoon potilailla, jotka tarvitsevat pitkiä tai jatkuvia suonensisäisiä infuusioita, sekä nopeamman hätähoidon.

Laskimokatetrit ovat keskus- ja perifeerisiä, vastaavasti ensimmäisiä käytetään keskuslaskimoiden (subklaviaan, kaula- tai reisiluun) puhkaisuun, ja ne voidaan asentaa vain elvytysanestesiologi, ja toiset asennetaan perifeerisen (ulnaarisen) laskimon onteloon. Viimeisen manipuloinnin voi suorittaa paitsi lääkäri, myös sairaanhoitaja tai anestesialääkäri.

Keskuslaskimokatetri on pitkä joustava putki (noin 10-15 cm), joka on asennettu tukevasti suuren suonen onteloon. Tässä tapauksessa tehdään erityinen lähestymistapa, koska keskuslaskimot sijaitsevat melko syvällä, toisin kuin perifeeriset saphenous laskimot.

perifeerinen katetri Sitä edustaa lyhyempi ontto neula, jonka sisällä on ohut mandiinineula, jota käytetään ihon ja suonen seinämän puhkaisemiseen. Tämän jälkeen mandiinineula poistetaan ja ohut katetri jää ääreislaskimon onteloon. Pääsy safeenin laskimoon ei yleensä ole vaikeaa, joten toimenpiteen voi suorittaa sairaanhoitaja.

Tekniikan edut ja haitat

Katetrosoinnin kiistaton etu on nopean pääsyn toteuttaminen potilaan verenkiertoon. Lisäksi katetrin asettamisen yhteydessä ei tarvita päivittäistä laskimopunktiota suonensisäistä tiputusta varten. Toisin sanoen riittää, että potilas asentaa katetrin kerran sen sijaan, että hän "pistoisi" suonen uudelleen joka aamu.

Lisäksi etuja ovat potilaan riittävä aktiivisuus ja liikkuvuus katetrin kanssa, koska potilas voi liikkua infuusion jälkeen, eikä käden liikkeitä ole rajoitettu katetrin ollessa asennettuna.

Puutteista voidaan mainita katetrin pitkäaikaisen läsnäolon mahdottomuus ääreislaskimo(enintään kolme päivää) sekä komplikaatioiden riski (vaikkakin erittäin pieni).

Käyttöaiheet katetrin asettamiseksi laskimoon

Usein hätätilanteissa pääsyä potilaan verisuonisänkyyn ei voida saavuttaa muilla menetelmillä monista syistä (shokki, kollapsi, alhainen verenpaine, romahtaneet suonet jne.). Tässä tapauksessa vakavan potilaan hengen pelastamiseksi on annettava lääkkeitä, jotta ne pääsevät välittömästi verenkiertoon. Täällä keskuslaskimokatetrointi tulee käyttöön. Täten, Pääasiallinen indikaatio katetrin asettamiseksi keskuslaskimoon on hätä- ja hätätilanteen järjestäminen ensiapua tehohoidon osastolla tai osastolla, missä intensiivistä terapiaa potilaille, joilla on vakavia sairauksia ja elintoimintojen häiriöitä.

Reisilaskimokatetrointi voidaan joskus suorittaa, esimerkiksi jos lääkärit suorittavat (hengityslaite + epäsuora hieronta sydän), ja toinen lääkäri tarjoaa pääsyn laskimoon, eikä samalla häiritse kollegoitaan rinnassa tapahtuvilla manipulaatioilla. Myös reisilaskimokatetrointia voidaan yrittää ambulanssissa, kun ääreislaskimoa ei löydy ja lääkkeitä tarvitaan hätätilanteessa.

keskuslaskimokatetrointi

Lisäksi keskuslaskimokatetrin asettamista varten on seuraavat indikaatiot:

• Avoin sydänleikkaus sydän-keuhkokoneella (AIC).
• Verenkiertoon pääsyn toteuttaminen vaikeiden potilaiden tehohoidossa ja tehohoidossa.
• Sydämentahdistimen asennus.
• Anturin vieminen sydänkammioihin.
• Keskuslaskimopaineen (CVP) mittaus.
• Suorittaa sydän- ja verisuonijärjestelmän röntgensäteilyä läpäisemättömät tutkimukset.

Oheiskatetrin asennus on tarkoitettu seuraavissa tapauksissa:

• Infuusiohoidon varhainen aloitus ensiapuvaiheessa. Kun potilas joutuu sairaalaan jo asennetulla katetrilla, aloitettu hoito jatkuu, mikä säästää aikaa tiputtimen asentamiseen.
• Katetrin asettaminen potilaille, joille on määrä antaa runsaasti ja/tai vuorokauden ympäri lääkkeitä ja lääkeliuoksia (suolaliuos, glukoosi, Ringerin liuos).
• Laskimonsisäiset infuusiot kirurgisessa sairaalassa oleville potilaille, kun leikkaus voi olla tarpeen milloin tahansa.
• Laskimonsisäisen anestesian käyttö pienissä kirurgisissa toimenpiteissä.
• Katetrin asennus synnyttäville naisille synnytyksen alussa, jotta varmistetaan, ettei synnytyksen aikana ole ongelmia laskimoiden pääsyssä.
• Useiden laskimoverinäytteiden tarve tutkimusta varten.
• Verensiirrot, erityisesti useat.
• Parenteraalinen ravitsemus on mahdotonta ruokkia potilasta suun kautta ja sitten käyttämällä laskimokatetria.
• Laskimonsisäinen nesteytys potilaan kuivumisen ja elektrolyyttimuutosten vuoksi.

Laskimokatetrointien vasta-aiheet

Keskuslaskimokatetrin asentaminen on vasta-aiheista, jos potilaalla on tulehdusmuutoksia subclavian alueen ihossa, veren hyytymishäiriöiden tai solisluun trauman yhteydessä. Koska subklavialaisen laskimon katetrointi voidaan suorittaa sekä oikealla että vasemmalla, yksipuolinen prosessi ei häiritse katetrin asentamista terveelle puolelle.

Perifeerisen laskimokatetrin vasta-aiheista voidaan todeta, että potilaalla on kyynärluulaskimo, mutta jälleen kerran, jos katetrointi on tarpeen, manipulointi voidaan suorittaa terveelle käsivarrelle.

Miten menettely suoritetaan?

Sekä keskus- että ääreislaskimoiden katetrointiin ei tarvita erityisvalmisteluja. Ainoa edellytys katetrin kanssa työskentelyn aloittamiselle on aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen täysi noudattaminen, mukaan lukien katetrin asentajan käsien hoito ja ihon huolellinen hoito suonen puhkaisualueella. . Tietenkin on välttämätöntä työskennellä katetrin kanssa steriileillä instrumenteilla - katetrointisarjalla.

Keskuslaskimokatetrointi

Subklavialaislaskimon katetrointi

Katetroitaessa subklavialaista laskimoa ("subklavialla", anestesiologien slangissa) suoritetaan seuraava algoritmi:

Video: Subclavian Vein katetrointi - opetusvideo

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi

sisäisen kaulalaskimon katetrointi

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi eroaa jonkin verran tekniikaltaan:

• Potilaan asento ja anestesia ovat samat kuin subklavialaislaskimon katetroinnissa,
• Lääkäri, joka on potilaan päässä, määrittää pistokohdan - kolmion, jonka muodostavat sternocleidomastoid-lihaksen jalat, mutta 0,5-1 cm ulospäin solisluun rintareunasta,
• Neula työnnetään 30-40 asteen kulmassa napaa kohti,
• Muut käsittelyvaiheet ovat samat kuin subclavian katetrointi.

Reisilaskimon katetrointi

Reisilaskimokatetrointi eroaa merkittävästi edellä kuvatuista:

1. Potilas asetetaan selälleen niin, että reisi on kaapattu ulospäin,
2. Mittaa visuaalisesti etäisyys suoliluun eturangan ja häpylihaksen (häpyluun) välillä,
3. Saatu arvo jaetaan kolmella kolmasosalla,
4. Etsi raja sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen välillä,
5. Määritä reisivaltimon pulsaatio nivuskuoppaan saadusta kohdasta,
6. 1-2 cm lähempänä sukuelimiä on reisiluun laskimo,
7. Laskimopääsy toteutetaan neulan ja johtimen avulla 30-45 asteen kulmassa navan suuntaan.

Video: Keskuslaskimokatetrointi - opetuselokuva

Perifeerisen laskimon katetrointi

Ääreislaskimoista suositeltavimmat ovat kyynärvarren lateraaliset ja mediaaliset laskimot, keskikyynärlaskimo sekä käden takaosassa oleva laskimo pistoksen kannalta.

perifeerinen laskimokatetrointi

Algoritmi katetrin viemiseksi käsivarren laskimoon on seuraava:

• Käsien antiseptisillä liuoksilla käsittelyn jälkeen valitaan tarvittavan kokoinen katetri. Tyypillisesti katetrit on merkitty koon mukaan ja niillä on eri värejä - violetti lyhyimmille katetrille, jonka halkaisija on pieni, ja oranssina pisimmille, joilla on suuri halkaisija.
• Kiriste kiinnitetään potilaan olkapäälle katetrointikohdan yläpuolelle.
• Potilasta pyydetään "työskentelemään" nyrkkillään puristaen ja irrottamalla sormiaan.
• Suonen tunnustelun jälkeen iho käsitellään antiseptisellä aineella.
• Iho ja suonet puhkaistaan ​​mandriinineulalla.
• Mandriinineula vedetään ulos suonesta samalla, kun katetrin kanyyli työnnetään laskimoon.
• Lisäksi katetriin liitetään järjestelmä suonensisäisiä infuusiota varten ja suoritetaan terapeuttisten liuosten infuusio.

Video: kyynärluun laskimon pisto ja katetrointi

Katetrin hoito

Komplikaatioiden riskin minimoimiseksi katetria on huolehdittava asianmukaisesti.

Ensinnäkin perifeerinen katetri tulee asentaa enintään kolmeksi päiväksi. Eli katetri voi seistä suonessa enintään 72 tuntia. Jos potilas tarvitsee ylimääräisen liuosinfuusion, ensimmäinen katetri on poistettava ja toinen asetettava toiseen käsivarteen tai toiseen laskimoon. Toisin kuin oheislaitteet keskuslaskimokatetri voi olla laskimossa jopa kahdesta kolmeen kuukautta, mutta katetri vaihdetaan viikoittain uuteen.

Toiseksi katetrin tulppa tulee huuhdella 6–8 tunnin välein heparinisoidulla suolaliuoksella. Tämä on välttämätöntä verihyytymien estämiseksi katetrin luumenissa.

Kolmanneksi kaikki katetrin käsittelyt on suoritettava aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen mukaisesti - henkilökunnan on puhdistettava huolellisesti kätensä ja työskenneltävä käsineillä, ja katetrointipaikka on suojattava steriilillä sidoksella.

Neljänneksi katetrin tahattoman leikkaamisen estämiseksi on ehdottomasti kiellettyä käyttää saksia työskennellessään katetrin kanssa, esimerkiksi leikkaamaan laastaria, jolla side on kiinnitetty ihoon.

Nämä säännöt katetrin kanssa työskennellessä voivat vähentää merkittävästi tromboembolisten ja tarttuvien komplikaatioiden ilmaantuvuutta.

Onko suonen katetroinnissa komplikaatioita?

Koska laskimokatetrointi on interventio ihmiskehoon, on mahdotonta ennustaa, kuinka keho reagoi tähän toimenpiteeseen. Suurin osa potilaista ei tietenkään koe komplikaatioita, mutta erittäin harvinaisissa tapauksissa tämä on mahdollista.

Kyllä, asennuksen yhteydessä keskuskatetri harvinaisia ​​komplikaatioita ovat naapurielinten vauriot - subclavian, kaula- tai reisivaltimo, olkavarsi hermoplexus, keuhkopuolan perforaatio (rei'itys) ilman tunkeutuessa keuhkopussin onteloon (keuhkorinta), henkitorven tai ruokatorven vaurio. Tällaisiin komplikaatioihin kuuluu myös ilmaembolia - ilmakuplien tunkeutuminen ympäristöstä verenkiertoon. Komplikaatioiden ehkäisy on teknisesti oikea keskuslaskimokatetrointi.

Kun asennetaan sekä keskus- että perifeerinen katetri, valtavat komplikaatiot ovat tromboembolisia ja tarttuvia. Ensimmäisessä tapauksessa tromboosin kehittyminen on myös mahdollista, toisessa - systeeminen tulehdus (verenmyrkytys). Komplikaatioiden ehkäisy on katetrointialueen huolellinen seuranta ja katetrin oikea-aikainen poisto pienimmästäkin paikallisesta tai yleisiä muutoksia- kipu katetroidussa laskimossa, punoitus ja turvotus pistoskohdassa, kuume.

Yhteenvetona on huomattava, että useimmissa tapauksissa suonien, erityisesti perifeeristen, katetrointi kulkee potilaalle ilman jälkiä, ilman komplikaatioita. Katetrosoinnin terapeuttista arvoa on kuitenkin vaikea yliarvioida, koska laskimokatetrin avulla voit suorittaa potilaalle tarvittavan määrän hoitoa kussakin yksittäisessä tapauksessa.

Yksinkertaisin ja nopea tapa päästä käsiksi lääkkeiden antamiseen - suorittaa katetrointi. Pääasiassa käytetään suuria ja keskisuonia, kuten sisäistä yläonttolaskimoa tai kaulalaskimoa. Jos niihin ei ole pääsyä, löydetään vaihtoehtoisia vaihtoehtoja.

Miksi se toteutetaan

Reisilaskimo sijaitsee nivusalueella ja on yksi tärkeimmistä valtateistä, jotka suorittavat veren ulosvirtauksen alaraajoissa henkilö.

Reisilaskimokatetrointi pelastaa ihmishenkiä, sillä se sijaitsee helposti saavutettavissa olevalla paikalla ja 95 %:ssa tapauksista manipulaatiot onnistuvat.

Tämän menettelyn indikaatiot ovat:

• kyvyttömyys antaa lääkkeitä kaulaontelolaskimoon,
• hemodialyysi,
• elvytyksen suorittaminen,
• verisuonidiagnostiikka (angiografia),
• infuusioiden tarvetta
• tahdistus,
• alhainen verenpaine ja epävakaa hemodynamiikka.

Valmistautuminen menettelyyn

Reisilaskimon puhkaisua varten potilas asetetaan sohvalle makuuasentoon ja häntä pyydetään venyttelemään ja hieman levittämään jalkojaan. Alaselän alle asetetaan kumirulla tai tyyny. Ihon pinta käsitellään aseptisella liuoksella, tarvittaessa karvat ajetaan pois ja pistoskohta rajoitetaan steriilillä materiaalilla. Ennen neulan käyttöä verisuoni löydetään sormella ja pulsaatio tarkistetaan.

Toimenpiteen varusteisiin kuuluu:

• steriilit käsineet, siteet, pyyhkeet,
• kipulääke,
• 25 gaugen katetrointineulat, ruiskut,
• neulan koko 18,
• katetri, joustava johdin, laajentaja,
• skalpelli, ommelmateriaali.

Katetrointiin tarkoitettujen esineiden tulee olla steriilejä ja olla lääkärin tai sairaanhoitajan saatavilla.

Tekniikka, Seldinger-katetrin asettaminen

Seldinger oli ruotsalainen radiologi, joka kehitti katetrointimenetelmän vuonna 1953. suuria aluksia käyttämällä ohjauslankaa ja neulaa. Reisivaltimon punktointi hänen menetelmänsä mukaisesti suoritetaan tähän päivään asti:

• Rako häpylihaksen ja eturangan välillä ilium ehdollisesti jaettu kolmeen osaan. Femoraalinen valtimo sijaitsee tämän alueen mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen risteyksessä. Suonet tulee siirtää sivusuunnassa, koska laskimo kulkee yhdensuuntaisesti.
• Punktikohta leikataan pois molemmilta puolilta, jolloin tehdään ihonalainen anestesia lidokaiinilla tai muilla kipulääkkeillä.
• Neula työnnetään 45 asteen kulmassa suonen pulsaatiokohtaan, nivussiteen alueelle.
• Kun tumman kirsikkaväristä verta ilmestyy, pistoneulaa johdetaan suonet pitkin 2 mm. Jos verta ei näy, toimenpide on toistettava alusta.
• Neulaa pidetään liikkumattomana vasemmalla kädellä. Joustava ohjainlanka työnnetään hänen kanyyliinsä ja viedään leikkauksen läpi suoneen. Mikään ei saa häiritä etenemistä astiaan, vastuksen kanssa on tarpeen kääntää instrumenttia hieman.
• Onnistuneen työntämisen jälkeen neula poistetaan ja pistoskohtaa painetaan hematooman välttämiseksi.
• Johtimeen laitetaan laajentaja sen jälkeen, kun injektiokohta on leikattu pois skalpellilla, ja se työnnetään suoneen.
• Laajennus poistetaan ja katetri asetetaan 5 cm:n syvyyteen.
• Kun johdin on vaihdettu onnistuneesti katetriin, siihen kiinnitetään ruisku ja mäntä vedetään itseään kohti. Jos verta pääsee sisään, infuusio isotonisella suolaliuoksella yhdistetään ja kiinnitetään. Lääkkeen vapaa kulku osoittaa, että menettely oli oikea.
• Käsittelyn jälkeen potilaalle määrätään vuodelepo.

Katetrin asettaminen EKG-valvonnassa

Tämän menetelmän käyttö vähentää manipulaation jälkeisten komplikaatioiden määrää ja helpottaa toimenpiteen tilan seurantaa, jonka järjestys on seuraava:

• Katetri puhdistetaan isotonisella suolaliuoksella joustavan ohjauslangan avulla. Neula työnnetään tulpan läpi ja putki täytetään NaCl-liuoksella.
• Lyijy "V" viedään neulan kanyyliin tai kiinnitetään puristimella. Laitteessa on tila "rintatehtävä". Toinen tapa on kytkeä johto oikea käsi elektrodiin ja kytke päälle kytkentä numero 2 kardiografista.
• Kun katetrin pää sijaitsee sydämen oikeassa kammiossa, monitorin QRS-kompleksi nousee normaalia korkeammaksi. Vähennä kompleksia säätämällä ja vetämällä katetria. Korkea P-aalto osoittaa laitteen sijainnin atriumissa. Jatkosuunta 1 cm:n pituuteen johtaa hampaan linjaamiseen normin mukaisesti ja katetrin oikeaan sijaintiin onttolaskimossa.
• Suoritetun manipuloinnin jälkeen putki ommellaan tai kiinnitetään siteellä.

Mahdolliset komplikaatiot

Katetrointia suoritettaessa ei ole aina mahdollista välttää komplikaatioita:

• Yleisin epämiellyttävä seuraus suonen takaseinämässä on puhkaisu ja seurauksena hematooman muodostuminen. Joskus on tarpeen tehdä ylimääräinen viilto tai pistos neulalla kudosten väliin kertyneen veren poistamiseksi. Potilaalle määrätään vuodelepo, tiukka side, lämmin kompressio reisien alueelle.
• Tukoksen muodostuminen reisilaskimossa on suuri komplikaatioiden riski toimenpiteen jälkeen. Tässä tapauksessa jalka asetetaan kohotetulle pinnalle turvotuksen vähentämiseksi. Verenohennuslääkkeitä määrätään edistämään veritulppien resorptiota.
• Injektion jälkeinen flebiitti on tulehdusprosessi suonen seinämässä. Potilaan yleinen tila huononee, lämpötila nousee jopa 39 astetta, laskimo näyttää kiristyssideeltä, sen ympärillä olevat kudokset turpoavat, kuumenevat. Potilaalle annetaan antibioottihoitoa ja hoitoa ei-steroidisilla lääkkeillä.
• Ilmaembolia - ilman pääsy laskimoon neulan kautta. Tämän komplikaation seurauksena voi olla äkillinen kuolema. Embolian oireita ovat heikkous, heikkeneminen yleiskunto, tajunnan menetys tai kouristukset. Potilas siirretään teho-osastolle ja liitetään keuhkojen hengityslaitteisiin. Oikea-aikaisella avulla henkilön tila palautuu normaaliksi.
• Infiltraatio - lääkkeen vieminen ei laskimosuoneen, vaan ihon alle. Voi johtaa kudosnekroosiin ja kirurginen interventio. Oireita ovat turvotus ja punoitus iho. Jos tunkeutuminen tapahtuu, on tarpeen tehdä imeytyviä kompressioita ja poistaa neula pysäyttäen lääkkeen virtauksen.

Nykyaikainen lääketiede ei seiso paikallaan ja kehittyy jatkuvasti säästääkseen mahdollisimman paljon. lisää elämää. Aina ei ole mahdollista antaa apua ajoissa, mutta esittelyssä uusimmat tekniikat kuolleisuus ja komplikaatiot monimutkaisten manipulaatioiden jälkeen vähenevät.

Reisilaskimon katetrointiin liittyy usein vakavia komplikaatioita, joten sitä tulisi käyttää vain tapauksissa, joissa katetrointi muiden laskimoiden kautta ei ole mahdollista. Katetrointi voidaan suorittaa kummaltakin puolelta. Potilaan asento on selällään. Tyyny asetetaan pakaroiden alle, nostetaan nivus, reisi on vedetty sisään ja kierretty hieman ulospäin. Käyttäjän sijainti pistoksen puolelta potilaan päätä kohti. Jos operaattori on oikeakätinen, vasemman reisilaskimon katetrointi on helpompaa seisten. oikea puoli potilaalta. Sänky-

laskimovaltimo löydetään nivussiteen alapuolelta tunnustelulla (kuva 1). 4-28). Suonet sijaitsevat mediaalisesti valtimoon nähden. Punktio suoritetaan aseptisissa olosuhteissa, tarvittaessa levitä paikallinen anestesia Suonenpunktio tehdään huolellisesti välttäen pääsyä valtimoon, mikä voi johtaa verenvuotoon tai valtimokouristukseen.

Aikuisten pistokohta on 1 cm:n päässä reisivaltimosta, suoraan nivussiteen alapuolella. Neulan kärki asetetaan pistoskohtaan iholle (1) suuntaamalla ruisku neulalla potilaan päähän; ruisku ja neula käännetään hieman ulospäin (asennosta 1 asentoon 2). Ruisku, jossa on neula, nostetaan ihon pinnan yläpuolelle 20-30° (asennosta 2 kohtaan 3) ja neula työnnetään sisään Neulan työntämisen aikana ruiskuun muodostuu pieni tyhjiö. Yleensä ne menevät suoneen 2-4 cm:n syvyyteen ja suonen sisäänmenon jälkeen asetetaan katetri.

Lapsilla pistos tehdään valtimon mediaaliselle reunalle, suoraan nivussiteen alle. Katetrointimenetelmä on sama kuin aikuisilla, vain neulalla varustettu ruisku asetetaan pienempään kulmaan (10-15 °) ihon pintaan nähden, koska lasten laskimo on pinnallisempi.

Reisilaskimon katetrointiKhonuJaLambert

Tämä menetelmä- katetrointitekniikan muuttaminen Seldinger johtimen kautta Katetrointi voidaan suorittaa kummaltakin puolelta. Potilaan asento selällään Pakaroiden alle ympäröi tyyny nostaakseen nivusaluetta. Reisi on kaapattu ja käännetty hieman ulospäin. Punktikohta on nivelsiteen alla olevan valtimon keskiosassa (7-vuotiaalla lapsella noin

2 cm nivussiteen alapuolella). Neulan kärki asetetaan pistoskohtaan iholle suuntaamalla ruisku neulalla potilaan päähän. Sitten ruisku, jossa on neula, käännetään hieman ulospäin. Sen jälkeen ruisku nostetaan ihon pinnan yläpuolelle 10-15°. Suonen sisääntulohetken määrittämiseksi ruiskuun muodostuu pieni tyhjiö neulan työntämisen aikana. Nailonlanka tai johdin työnnetään neulan läpi suoneen. Iholla olevaa pistokohtaa laajennetaan veitsen kärjellä 1-2 mm neulan molemmilta puolilta, jotta katetri pääsee kulkemaan vapaasti ihon läpi. Neula poistetaan. Katetri asetetaan nylonkierteeseen (tai johtimeen) ja lanka yhdessä katetrin kanssa työnnetään vaaditulle etäisyydelle, kierre (tai johdin) poistetaan. Katetrin asentoa ohjaa röntgentutkimus rinnassa.