Viemäröinti pleuraontelo thoracocentesis on määrätty, jos potilaalle on kertynyt nestettä tähän onteloon tai hänellä on liikaa ilmaa. Leikkaus sisältää erityisen tyhjennysputken työntämisen keuhkopussin ontelon läpi ilman tai nesteen poistamiseksi.

Huolellisella tyhjennyksellä komplikaatioiden riski minimoidaan ja monet mahdollisesti hengenvaaralliset sairaudet paranevat.

Lääkäri, joka tuntee tämän toimenpiteen tekniikan, asettaa rintaputken. Mutta hätätapauksissa thoracocentesin voi suorittaa kuka tahansa tekniikan tunteva lääkäri. Putken asettamiseksi käytetään Kelly-puristimia tai hemostaattisia puristimia, rintaputkea, lankoja ja sideharsoa.

Potilaan erityistä valmistautumista toimenpidettä varten ei vaadita, vain joissakin tapauksissa tarvitaan sedaatio - yksi anestesiatekniikoista, joka helpottaa potilaan epämiellyttävien lääketieteellisten toimenpiteiden kestämistä.

Tärkeimmät indikaatiot vedenpoistoon ovat eritteen (tulehdusprosessien aikana muodostunut neste), veren tai mätä kerääntyminen. Lisäksi merkkejä tyhjennyksestä voi olla ilman kerääntyminen keuhkopussin terälehtien väliin. Kasvun syy voi olla erilaiset sairaudet tai patologiset tilat:

• hemothorax, pneumotoraksi;
• keuhkopussin empyeema;
• viemäröinti leikkauksen jälkeen.

Pneumothorax, joka on spontaani, kehittyy yleensä nuorilla keuhkojen yläosan keuhkorakkuloiden repeämisen jälkeen. Vanhemmilla ihmisillä tämä sairaus kehittyy keuhkolaajentuman repeämisen vuoksi. Myös liikenneonnettomuuksissa saadut vammat voivat olla syynä, sillä niihin liittyy usein suljettuja vammoja ja ilmarinta.

Traumaattinen ilmarinta johtuu useimmissa tapauksissa kylkiluiden murtumasta. Esimerkiksi kylkiluun murtuessa se voi vahingoittaa keuhkoja, joista poistuu tietty määrä ilmaa, kehittyy jännitysilmarinta.

Tarve tyhjentää keuhkopussin ontelo pneumotoraksissa ilmenee, kun ilmenee sairauden jännittyneen muodon oireita: emfyseema, hengitysvajaus.

Pleuraontelon tyhjennys suoritetaan välttämättä keuhkopussin emfyseeman kanssa - tämä on yksi leikkauksen ehdottomista indikaatioista. Emfyseeman hoito ei riipu taudin syistä. Terapeuttiset toimenpiteet rajoittuvat keuhkopussin liimaamiseen ja tuloksena olevan nesteen varhaiseen tyhjentämiseen. Torakosenteesi on joissain tapauksissa monimutkaista, esimerkiksi jos on muodostunut nestetaskuja. Sitten tarvitaan leikkausta täydelliseen paranemiseen.

Torakosenteesin jälkeen potilaalle määrätään hoitoa. Tässä tapauksessa lääkkeen valinta riippuu emfyseeman patogeenin tyypistä ja sen lääkkeiden vastustuskyvyn asteesta.

Keuhkolaajentuman tyhjennys keuhkolaajennuksessa ei aina johda bronkopleuraalisen fistelin tai keuhkopussin kiinnitysten muodostumiseen.

Toinen osoitus tyhjennyksestä on toimenpide. Keuhkopussin ontelon tyhjennys leikkauksen jälkeen suoritetaan nesteen poistamiseksi kokonaan ja optimaalisen paineen ylläpitämiseksi. Jos keuhkot eivät ole vaurioituneet leikkauksen aikana, asennetaan yksi rei'itetty dreeni keskikainalon linjaan, kalvon alle. Jos keuhko on vaurioitunut tai keuhkokudokselle on tehty resektio, keuhkopussin onteloon asennetaan kaksi dreeniä.

Manipulaatiotekniikka

Keuhkopussin tyhjennykseen käytetään putkia: synteettisiä tai kumia. Useimmiten tekniikka käsittää 40 cm pitkän kumiputken käytön, jonka päässä on useita reikiä.

Opiaattien esilääkitys määrätään 30 minuuttia ennen thoracocentesia. Potilaan tulee olla istuma-asennossa, nojaten hieman eteenpäin ja nojaten tuoliin tai pöytään.

Merkitse seuraavaksi putken sijainti. Jos keuhkopussin ontelon tyhjennys suoritetaan pneumotoraksilla, putki sijoitetaan neljänteen kylkiluiden väliseen tilaan. Muissa tapauksissa - viidennessä tai kuudennessa. Iho käsitellään antiseptisellä valmisteella. Ensin suoritetaan testipunktio - sen tarkoituksena on varmistaa, että tässä paikassa todella on ilmaa tai muuta vierasta ainetta: mätä, verta jne. Lääketieteellisen laitoksen asiantuntijat suorittavat koepunktion.

Punktion jälkeen valitaan putki, jonka koko määräytyy poistettavan aineen tyypin mukaan:

• suuri - männän, veren poistoon;
• medium - seroosille nesteelle;
• pieni - ilman poistamiseksi.

Punktiotoimenpiteen jälkeen tyhjennysputki lähetetään kanavan kautta rintaonteloon, joka suljetaan kukkaronauhalla. Putki ommellaan rintakehän seinämään, kiinnitetään siteellä.

Rintaputki on kytketty vesisäiliöön, joka ei päästä ilmaa rintaonteloon, effuusio tapahtuu ilman aspiraatiota (empyeemassa) tai aspiraatiolla (pneumotoraksissa). Putken asennuksen jälkeen on tarpeen tarkistaa sen asennon oikea asento, tätä varten potilas lähetetään röntgenkuvauksiin.

Mahdolliset komplikaatiot

Putki poistetaan vasta, kun tilanne on ratkaistu, mikä toimi osoituksena sen asennuksesta. Ilmarintaputken irrottamiseksi se jätetään ensin vesisäiliöön hetkeksi, jotta sen jälkeen helppo poistaa selvitettiin.

Putkea poistaessaan potilaan tulee hengittää syvään ja hengittää sitten ulos niin paljon kuin mahdollista. Putki poistetaan uloshengityksen aikana. Paikka, jossa putki sijaitsi, peitetään öljytyllä sideharsolla ilmarintakehän kehittymisen välttämiseksi. Jos drenaation indikaatio on hemothorax tai effuusio, letku poistetaan sen jälkeen, kun vuotomäärä on vähennetty 100 ml:aan päivässä.

Torakosenteesin jälkeen voi olla joitain komplikaatioita. Joissakin tapauksissa infektio alkaa johtuen epätäydellisestä männän poistamisesta tai sen uudelleen kertymisestä.

1

Keuhkopussin ontelon tyhjennys on yksi välttämättömistä menetelmistä elinten kirurgisten sairauksien hoidossa. rintaontelo. Keuhkopussinsisäisen dreenin sijoittaminen on usein ensimmäinen ja tärkein vaihe pneumotoraksin, hemotoraksin ja pleuraeffuusion hoidossa. Virheet ja järjestelmälliset väärinkäsitykset tällaisessa hoidossa maksavat usein potilaan hengen, joten hoidon tulosten ja potilaiden elämänlaadun parantamiseksi on tarpeen tehdä uusia tutkimuksia, tutkia potilaan hengitysmekaniikkaa, jolla on kirurginen patologia. rintaelimet ja asennettu keuhkopussin tyhjennys. Pleuraontelon tyhjennyshistoria yleensä heijastaa kaiken leikkauksen historiaa, koska löytö yhdellä leikkausalueella liittyy erottamattomasti ongelmien ymmärtämisen laajentamiseen toisella alueella, erityisesti - rintakehäkirurgiassa. Kotimaisessa kirjallisuudessa ei käytännössä ole julkaisuja, jotka olisi omistettu keuhkopussin ontelon tyhjennykseen historiallinen puoli. Tässä artikkelissa käsitellään pääasiallisia keuhkopussin ontelon tyhjennystyyppejä, jotka on kuvattu menneisyydessä ja nykyisyydessä, kuinka ne muodostuivat ajan myötä.

viemäröinti

pleuraontelo

torakostomia

rintakehä

1. 26 vuoden kokemus muunnetusta Eloesser-läpästä / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Voi. 76, nro 2. - P. 401-405.

2. Käytössä olevat rintakehän tyhjennysjärjestelmät / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Thorakomyoplastia empyeman hoidossa: nykyiset indikaatiot, perusperiaatteet ja tulokset / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Putken torakostomia: taistelu "hoidon standardiin" / S.F. Monaghan, K.G. Joutsen // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Voi. 86, nro 6. - P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Rintaputken hoito kriittisesti sairaalla potilaalla: kattava katsaus // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, nro 4. - P. 849-855.

6. Rintaputket: Yleiset / F. Venuta // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - s. 1-5.

7. Rinnanpoistojärjestelmät ja -menetelmät. US 20130110057 A USA: A 61 M1/0019 / Croteau J.; hakija ja patentinhaltija James Croteau; ilmoitettu 28.1.2011; julkaistu 5.2.2013.

8. Heimlich-läppä ja ilmarinta / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3, nro 4. - s. 54.

9 Lai S.M. Primaarisen spontaanin pneumotoraksin avohoito pienireikäisellä rintadrenillä, jossa on Heimlich-venttiili: Singaporen ensiapuosaston kokemus / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 19, nro 6 - s. 400-404.

10. Narasimhan A. Heimlichin venttiilin uudelleen löytäminen: Vanha viini uudessa pullossa / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Vol. 34, nro 1. - s. 70-72.

11 Joshi J.M. Ambulatorinen rinnan drenaatio // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Vol. 51, nro 4. - P. 225-231.

12. Ensimmäinen kokemus maailman ensimmäisestä digitaalisesta viemäröintijärjestelmästä. Ilmavuotojen tallentamisen edut graafisella esityksellä / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Voi. 31, nro 2. - P. 209-213.

13. Vähentääkö digitaalisten rintakehän drenaatiojärjestelmien käyttö keuhkopussin tulehdusta ja keuhkopussin effuusion määrää onkologisen keuhkoresektion jälkeen? - Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digitaaliset ja älykkäät rinnanpoistojärjestelmät ilmavuotojen seurantaan: Uuden aikakauden syntymä? / R.J. Cerfolio // Rintakehäkirurgian klinikat. - 2010. - Vol. 20.-P. 413-420.

15. Avopotilaan rintakehäkirurginen ohjelma 300 potilaalle: kliiniset tulokset ja taloudellinen vaikutus / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Voi. 29, nro 3. - P. 271-275.

Rintaontelon kirurgisten sairauksien hoitoa ei voida kuvitella ilman intrapleuraalista valutusta. Keuhkopussinsisäisen dreenin sijoittaminen on usein ensimmäinen ja tärkein vaihe pneumotoraksin, hemotoraksin ja pleuraeffuusio-oireyhtymän hoidossa. Tämä näennäisesti yksinkertainen manipulointi edellyttää samalla kirurgisen tekniikan oikeanlaista toteutusta ja yhden potilaan olemassa olevaan patologiaan ja anatomiaan sopivan leikkausmahdollisuuden luomista. Huolimatta siitä, että tätä taitoa pidetään nykyään yhtenä kirurgien useimmin suoritetuista toimenpiteistä, asennustekniikkaan ja potilaiden hoitoon, joilla on keuhkopussin tyhjennys leikkauksen jälkeisenä aikana, voidaan edelleen keskustella. Virheet ja systemaattiset väärinkäsitykset keuhkopussin onteloon asennettaessa ja sen ylläpidossa postoperatiivisena aikana kuitenkin maksavat usein potilaan hengen. Tästä syystä on edelleen merkityksellistä määrittää suunnitteluvaatimukset vedenpoistolle ja menetelmä eritteen poistamiseksi, tyhjiön luomiseksi suljettuun viemärijärjestelmään ja keuhkopussin onteloon, mikä puolestaan tarpeellista uutta tutkimusta, potilaan hengitysmekaniikkaa, jolla on rintaontelon kirurginen patologia ja asennettu keuhkopussin drenaatio.

Keuhkopussin ontelon tyhjennystyypit on mahdollista jakaa ehdollisesti menetelmien mukaan, joilla luodaan olosuhteet nesteen ja ilman ulosvirtaukselle: avoin, venttiili, passiivinen painovoima "vesilukon avulla", aspiraatio aktiivisen aspiraation luomisella. ja yhdistetty.

Varhaisin tunnettu tieteellinen kuvaus keuhkopussin ontelon vedenpoiston käytöstä rintaelinten kirurgisten sairauksien hoidossa kuuluu Hippokrateelle. Tämä on kuvattu hänen kirjoituksissaan "empyeeman" hoidosta. Hippokrates ehdotti tinaputkien käyttöä tähän, ei vain ulosvirtaukseen, vaan myös ontelon pesemiseen lämmitetyllä viinillä ja öljyllä.

Näyttää siltä, ​​​​että keuhkopussin ontelon avoin tyhjennysmenetelmä on suurimmaksi osaksi historiallisesti tärkeä. Kuitenkin tähän päivään mennessä thoracostomia ja pleurostomia ovat edelleen yksi onnistuneista vaihtoehdoista elinten säilyttämiseen vaiheittain kirurginen hoito märkivä sairaudet. Torakostomia oli pitkään ainoa tapa hoitaa laajentumatonta keuhkoa. Ensimmäinen kuvaus keuhkopussin ontelon tyhjenemisestä aukon muodostumisen kautta rinnassa jonka Mitchell antoi lääketieteessä ristiretkissä aluksi ristiretket. Märkän poistamiseksi keuhkopussin ontelosta rintakehän vamman jälkeen käytettiin keihään thoracocentesisä ilman tyhjennysputkea työntämättä haavakanavaan. Tällä hetkellä keuhkopussin ontelon avoin tyhjennys tapahtuu rajoitetusti asettamalla pleurostomia Eloesserin (1935) menetelmillä, sen muunnelmassa Symbasista (1970), ja pleurostomiassa Clagettin (1971) mukaan. Tässä tapauksessa on tärkeää nähdä ero terminologiassa kotimaisessa ja länsimaisessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa. "Pleurostomia" tai "thoracostomia" edustaa useimmiten kotikirurgien ymmärryksessä sitä, mitä lännessä kutsutaan avoimen ikkunan torakostomiaksi, eli melko laajan ei-fysiologisen yhteyden muodostumista ympäristön ja keuhkopussin tai jäännösontelon välillä. rintakehän seinää yhden tai useamman kylkiluun resektio pääsyn muodostamiseksi onteloon sanitaatiota varten. Pleurostomia tai thoracostomia sisältää kirurgisen pääsyn keuhkopussin onteloon sen puhdistamiseksi. Nykyään korkean teknologian lääketieteellisen hoidon kehitys, nimittäin mekaanisen ventilaation, fibrinolyyttien ilmaantuminen ontelonsisäiseen annosteluun ja minimaalisesti invasiivisiin interventioihin (videotorakoskopia), pleurostomian muodostuksella on kapea valikoima indikaatioita: krooninen keuhkopussin empyeema bronkopleuraviestien kanssa tai ilman niitä suljetun vedenpoiston tehon puuttuessa, jos potilaalla on fysiologisia reservejä radikaalia leikkausta varten decortication, keuhkojen resektio, pleurectomy.

Boerhaave ehdotti vuonna 1873 eksudaatin poistamista puhkaisemalla keuhkopussin ontelo kylkiluiden välisen tilan läpi paksulla kanyylillä. Hän suoritti sen onnistuneesti rintakehän läpitunkevilla haavoilla.

Mahdollisuuden käyttää vesitiivisteperiaatetta kuvasi ensimmäisen kerran Playfair vuonna 1873, joka käytti sitä menestyksekkäästi akuutin keuhkopussin empyeeman hoidossa lapsella, joka käytti rintakehän läpivientiä keuhkopussin onteloon. Vesilukon ydin on, että potilaasta tuleva putki (proksimaalinen) lasketaan säiliöön suljetun kannen läpi toiselta puolelta lähes astian pohjaan asti, kun taas kannen läpi kulkee lisäputki (distaalinen), mutta ei päästä pohjaan, mutta tuskin lähtee alas kannesta. Astian pohjassa on pieni määrä aseptista alkoholitonta liuosta (3-5 cm pohjan yläpuolella), proksimaalinen putki päällään on nestepinnan alapuolella. Tyhjennys suoritetaan painovoiman vaikutuksesta, joten vesilukolla varustetun astian tulisi aina sijaita rinnan alapuolella suhteessa horisonttiin. Kommunikaatiosuonten lain vuoksi neste ylemmästä suonesta (keuhkopussin ontelosta) virtaa alempaan (vesilukolla varustettu astia). Kun keuhkopussin onteloon ilmaantuu positiivinen paine (esim. yskiessä, pakotettu uloshengitys), ilma poistuu distaalisen putken kautta, ja hengitettäessä (keuhkopussin ontelon lisääntynyt harvinaisuus) ilma ei pääse takaisin vetovoiman takia, joka ei anna liuoksen päästää ilmaa takaisin.

Vuonna 1875 Gotthard Bülau ei vain ottanut käytäntöön keuhkopussin ontelon tyhjennysmenetelmän vesilukolla, jota käytetään edelleen tänään, vaan kiinnitti myös huomiota hengityskomplikaatioiden suureen vaaraan, joka liittyy keuhkopussin empyeeman tyhjentämiseen muodossa. avoin ilmarinta, vaikka useimmat tuon ajan kirurgit liittivät tämän taudin korkean kuolleisuuden infektioprosessin ilmenemismuotoihin itse keuhkoissa. Hän osoitti patologisen sisällön aktiivisen aspiraation tehokkuuden keuhkopussin ontelosta keuhkojen laajentamiseksi sen toiminnan palauttamiseksi jo ennen röntgensäteiden ja laajalle levinneen röntgendiagnostiikan löytämistä.

Vuonna 1918 influenssaepidemian aikana keuhkokuumeen komplikaatioiden esiintyvyys toistuvan eksudatiivisen keuhkopussintulehduksen ja akuutin keuhkopussin empyeeman muodossa lisääntyi merkittävästi. Kylkiluun kirurginen resektio keuhkopussin dreenin asentamisella ilman vesilukkoa ja aktiivista aspiraatiota pysyi tuolloin päämenetelmänä näiden komplikaatioiden hoidossa (kuva 1). Tämä johti epäilemättä korkeaan kuolleisuuteen, ja kuolema tapahtui usein ensimmäisten 30 minuutin aikana pääsyn luomisen jälkeen (jopa 30 %). Syynä tähän oli hengitysmekaniikan ymmärryksen puute, eli mitä keuhkopussin ontelossa tapahtuu normaaleissa ja patologisissa olosuhteissa.

Yleisesti ottaen keuhkopussin empyeeman hoidon periaatteet tässä epidemiassa poikkesivat vähän 1800-luvun lopulla käytetyistä. Mutta on syytä huomata, että jos aiemmin onnistunut kroonisen keuhkopussin empyeeman kirurginen hoito johtui viskeraalisen keuhkopussin muodostuneesta kuoresta ja kiinnikkeistä rintakehän seinämään, mikä ei antanut keuhkojen romahtaa, niin vuonna 1918 empyeema keuhkokuumeen taustalla kehittyivät nopeasti useiden päivien aikana ja olivat akuutteja, kiinnikkeet eivät yksinkertaisesti muodostuneet. Tältä osin Yhdysvaltoihin perustettiin vuoden 1918 alussa keuhkopussin empyeman hoitoa käsittelevä kirurginen komissio (Empyema Commission). Hänen työnsä tuloksena oli perustelu tarpeelle estää ilmakehän ilman pääsy keuhkopussin onteloon ja ylläpitää siinä harvinaisuutta. Graham, amerikkalainen kirurgi, tämän komission jäsen, oli ensimmäinen, joka tunnisti ja perusteli keuhkopussin empyeemapotilaiden kuolleisuuden ja keuhkopussin ontelon kiinnikkeiden aktiivisuuden välisen suhteen. Hän liitti pneumokokkien aiheuttaman empyeeman potilaiden paremman eloonjäämisen verrattuna potilaisiin, joilla oli sama hemolyyttisen streptokokin aiheuttama sairaus. Ensimmäisessä tapauksessa pleuraadheesiot muodostuvat aikaisemmin, mikä estää keuhkojen romahtamisen keuhkopussin ontelon tyhjentymisen aikana ja sitä seuraavan ylemmän onttolaskimon puristumisen ja hengitystilavuuden vähenemisen, mikä johtaa kuolemaan. Samalla aktiivisen aspiraation käyttö väheni perinteisen ruiskun käyttöön. Tästä huolimatta tämän komission työn tuloksena kuolleisuus kuivatuksen jälkeen väheni 30 prosentista 4,3 prosenttiin.

Riisi. 1. Keuhkopussin ontelon tyhjennys empyeeman kanssa influenssaepidemian aikana vuonna 1918 (keuhkopussin empyeeman hoitotoimikunnan materiaalit)

Keuhkopussin ontelon suljetun poiston käyttö sekä aktiivisen aspiraation käyttö leikkauksen jälkeen keuhkojen resektioleikkausten jälkeen otettiin käyttöön Lilienthalin ja Brunnin ansiosta vuonna 1929.

On huomattava, että menetelmää vesilukon käyttämisestä keuhkopussin ontelon tyhjennyksen ja aspiraation aikana ei käytetty laajalti tunkeutuvien haavojen ja suljettujen rintakehän vammojen hoitoon, mikä ei johtanut kuolleisuuden vähenemiseen uhrien ja haavoittuneiden keskuudessa. maailmansotien aikana. Joten jopa toisen maailmansodan aikana ja Korean sodat useimmissa tapauksissa kun ampumahaavoja rinnassa käytettiin veren ja ilman poistamista keuhkopussin ontelosta thoracocentesis-menetelmällä neulan kautta aspiraatiolla. Joten yhdelle potilaalle voi tulla 60 keuhkopussin punktiota kahdessa kuukaudessa! . Viemäröintiä asentamalla keuhkopussinsisäinen tyhjennysputki vesilukolla jatkettiin vain keuhkopussin empyeeman muodostumisessa sen jälkeen, kun keuhkovauriokohtaan oli lisätty sekundäärinen infektio, vieraita esineitä.

Keuhkopussin ontelon suljettu tyhjennys silikoniputkimaisella drenaatiolla ja suljetulla imujärjestelmällä rintaelinten vammojen varalta on tullut rutiiniksi vasta 1950-luvun lopulta lähtien. Joten Maloney osoitti hemothoraksin konservatiivista hoitoa (traumaattista ja postoperatiivista) koskevassa tutkimuksessa, että thoracocentesis 13-14 Fr:n katetrin asentamisella keuhkopussin onteloon antaa tuloksia, jotka ovat verrattavissa keuhkojen kirurgiseen koristeluun.

Ajan myötä lähestymistavat vesilukon käyttöön keuhkopussin ontelon viemäröintiin ovat muuttuneet. Jos Bülau ehdotti käyttämään vain yhtä lasipulloa yhdistäen vesilukon ja säiliön eritteen keräämiseksi siihen, niin myöhemmin ilmestyi kaksi- ja kolmikomponenttiset järjestelmät (kuva 2). Syynä tähän oli anestesiologian kehitys ja luominen tehokkaita laitteita IVL, jotka mahdollistavat keuhkojen resektiotoimenpiteet, joiden jälkeen, kuten tiedetään, on suuri todennäköisyys pitkittyneelle ilmanpurkaukselle ja ilmiö, jossa säiliön sisältö kuplii ja heittää suoraan tyhjiölähteeseen, on mahdollista, minkä jälkeen sisältöä voi vapautua järjestelmän ulkopuolelle, mikä sinänsä voi johtaa vesilukon poistumiseen. Kaksipurkkijärjestelmä koostuu kahdesta lasi- tai muovisäiliöstä, jotka on kytketty sarjaan keuhkopussin tyhjennysjärjestelmän kanssa, toisiinsa ja mahdolliseen alipainelähteeseen. Tässä tapauksessa ensimmäinen purkki tyhjennyksen jälkeen on tyhjä ja se on välttämätön eritteen keräämiseksi, toisessa on jo vesilukko. Deknatel ehdotti kolmiastiajärjestelmää vuonna 1967, ja siinä on ylimääräinen tölkki (järjestelmän distaalipäässä), jota tarvitaan tyhjiön ohjaamiseen. Tämä tehdään seuraavasti: purkissa on myös proksimaalinen pää, joka on liitetty putkella vesilukolla varustettuun purkkiin, ja distaalinen pää on yhdistetty tyhjiölähteeseen, lisäksi suljetussa kannessa on toinen kiinteä lasi- tai muoviputki , laskettu toisesta päästä melkein aluksen pohjaan, kun taas toiset ovat avoimia ilmakehään. Astian pohjassa on myös nestettä, mutta sen tasoa voidaan ohjata keskimmäisen tiheän putken kautta, kun nesteen tilavuus astiassa kasvaa, järjestelmän tyhjiön taso laskee vastaavasti. Kaikkien näiden järjestelmien haittapuolena on jäykkä riippuvuus painovoimasta. Tällaista järjestelmää ei voi vain nostaa rintatason yläpuolelle, vaan sitä ei voida myöskään kallistaa, mikä epäilemättä rajoittaa potilaan liikkuvuutta. Massiivisen ilman vapautumisen myötä "kupla" (kuplus) -ilmiöllä on riittävän kova ääni, mikä on erittäin ärsyttävää potilaille ja estää heitä lepäämästä.

Riisi. 2. Järjestelmät keuhkopussin ontelon tyhjennykseen vesilukolla:

A - yksikomponenttinen, B - kaksikomponenttinen, C - kolmikomponenttinen

Näiden puutteiden poistamiseksi tällä hetkellä tuotetaan yhden laitteen tapauksessa kolmikomponenttinen järjestelmä, mikä on epäilemättä kätevää, mutta lisää tämän laitteen kustannuksia. Tällainen laite on esimerkiksi Atrium (Oasis, USA). Tässä tapauksessa ensimmäinen ("proksimaalinen suoni") on suorakaiteen muotoinen, seisoo kapealla puolella ja on jaettu 4 kammioon, jotka ovat yhteydessä toisiinsa yläosassa. Toinen kammio (vesilukko) on liitetty ensimmäiseen alaosastaan ​​distaalisesta päästä ja, kuten klassisessa versiossa, se on täytettävä nesteellä. Kolmas kammio ("distaalinen") on rakenteeltaan samanlainen kuin klassinen versio, joka sijaitsee toisen yläpuolella ja vaatii myös täyttöä nesteellä. Kaikki kammiot ovat yhdessä läpinäkyvässä kotelossa, jonka avulla on helppo määrittää poistetun eritteen määrä ja ilmapurkaus.

Toistaiseksi olennaista on keuhkopussin ontelon niin sanottujen kuivanpoistojärjestelmien (kuivaimu) käyttö, kuten Pleur-evac (Sahara, USA). Samanaikaisesti kokoonpanosäiliön jälkeisessä linjassa on vesilukon sijasta yksisuuntainen venttiili, joka avautuu kohti lähdettä tai ilmakehää, mikä estää ilman pääsyn takaisin keuhkopussin onteloon. Tällainen laite on vähemmän riippuvainen painovoimasta, koska sitä ei tarvitse pitää jatkuvasti pystyasennossa vesilukon "roiskumisen" välttämiseksi.

"Kuivaimulla" ovat myös mahdollisia muunnokset aspiraatiotilaan, kuten Croteau-patentissa esitetyt. Imulaite toimii kahdessa tilassa. Ensimmäinen tila on vakio tyhjiön taso, joka säädetään tarpeen mukaan tiettyyn arvoon erilaisissa kliinisissä tilanteissa. Toinen tila, jossa on enemmän korkeatasoinen harvinainen, alkaa toimia, kun paine muuttuu viemäriputken distaalisen ja proksimaalisen osan välillä, johon on asennettu vastaavasti kaksi paineanturia, esimerkiksi yli 20 mm vettä. Taide. (tämä asetus on konfiguroitavissa). Tämä auttaa poistamaan viemäritukoksia ja parantamaan sen toimintaa tulevaisuudessa. Myös tällä menetelmällä kuvattu imulaite pystyy laskemaan itsenäisesti hengitysliikkeiden taajuuden ja antamaan signaalin (mukaan lukien ääni) lääkintähenkilöstölle merkittävien muutosten sattuessa. haittaa tätä menetelmää on assosiaatioiden puute hengityksen kanssa, mikä voi aiheuttaa virheellisen määritelmän hätätilanteesta, kun keuhkoja imetään täysillä sisäänhengityksen yhteydessä.

Yksi kaikista yksinkertaisia ​​tapoja keuhkopussin ontelon tyhjennykseen on vuonna 1965 patentoitu Heimlichin venttiilimenetelmä, joka käyttää hänen keksintöään (Heilmich valve tai flutter valve). Tämä laite on kumiventtiili, joka on suljettu sylinterimäiseen astiaan, jossa on kaksi ulostuloa: keuhkopussin viemärin ulkopäähän ja ympäristöön tai säiliöön (kuva 3). Kumimainen lieriömäinen venttiili asetetaan proksimaaliseen päähän "viemäristä". Hengitettäessä kumiventtiili romahtaa johtuen viemärin kautta tapahtuvasta imemisestä, mikä estää ilman paluuta keuhkopussin onteloon. Uloshengitettäessä ilmaa tulee ulos keuhkopussin ontelosta hengityslihasten rintaonteloon aiheuttaman paineen ja venttiilin terälehtien avaamisen vuoksi. Hyveet tätä menetelmää ovat helppokäyttöisyys, käyttömahdollisuus esisairaalavaiheessa, haavoittuneen potilaan liikkuvuus, käyttömahdollisuus jopa pitkittyneen ilman vapautumisen yhteydessä, mahdollisuus käyttää ilman nestesäiliötä spontaanissa ilmarintakehässä, kun taas potilaan distaalinen pää laite voidaan aina kiinnittää säiliöön. Laitetta on järkevää käyttää mahdollisuutena rintapotilaiden avohoitoon. Lain mukaan spontaani ilmarinta, kun kyseessä on keuhkojen laajeneminen pienen halkaisijan (8 Fr) tyhjennysputken asentamisen jälkeen Heimlich-venttiilillä, potilaat voidaan kotiuttaa avohoitoon dynaamisen tarkkailun alla 24-72 tunnin kuluttua menettelyä. Heimlich-venttiilin käytön rajoitus liittyy kyvyttömyyteen poistaa nestettä suurempia määriä kuin spontaanin pneumotoraksin tyhjennys, vaikeus ottaa huomioon ilmamäärää ja eritteen poistoa. Ainoa haittapuoli, joka voi olla kohtalokas Heimlich-venttiilin käytössä, on jännitysilmarintakehän kehittyminen, kun venttiili on asennettu väärin keuhkopussin viemäriin distaalisen pään kanssa, minkä vuoksi jokaisessa tuotteessa on erityinen merkintä.

Riisi. 3. Heimlich-venttiili

Näistä puutteista huolimatta Heimlich-venttiiliä käytetään edelleen käytännön lääketieteessä ei vain ilmarintakehän tyhjennykseen, vaan jopa keuhkopussin empyeeman hoitoon, jossa erittyminen päivässä voi olla jopa 400-500 ml. Tällaisissa tapauksissa käytetään Pneumostat-laitetta (Atrium, USA), joka on Heimlich-venttiili, joka on liitetty keuhkopussin dreeniin proksimaalisella puolella ja pienellä läpinäkyvällä suonella distaalipuolella, jossa on reikä nesteen tyhjennystä varten.

Eräs vaihtoehto eritteen ulosvirtaukselle ja keräämiselle keuhkopussin ontelosta ovat venttiilipussit (flutter-pussit), joissa on säiliöpussia kohti avautuva venttiili, joka estää sisällön heittämisen takaisin viemäriin. Etuna tässä tapauksessa on säiliön pakkaamisen helppous, jolla ei ole vähäistä merkitystä avohoidon ja potilaan liikkuvuuden kannalta. Näitä pusseja ei kuitenkaan voida soveltaa tapauksissa, joissa potilaan on ylläpidettävä jatkuvaa alipainetta fysiologisen moduulin yläpuolella keuhkopussin ontelossa, mukaan lukien silloin, kun ilmaa vapautuu ja kun tarvitaan viskoosia eritettä, kuten mätä.

Lang et ai. suoritti meta-analyysin tutkimuksista, joissa verrattiin hoidon tuloksia keuhkoryhmien resektion jälkeen aktiivisella imulla ja ilman, osoitti, että rutiininomaisella imukäytöllä postoperatiivisella jaksolla ei ole etuja painovoiman poistoon verrattuna, paitsi tapauksissa, joissa ilma poistuu vedenpoistoa ylläpidetään yli 24 tuntia ja laajenemattomalla keuhkolla yli 3 päivää.

Laajenematon keuhko vaatii tietysti useimmissa tapauksissa pidemmän hoidon kuin keuhkopussin ontelon normaaleissa korjausprosesseissa ja leikkauksen jälkeen. Tällaisten potilaiden hoito on kallista, koska lääkehoidon lisäksi tarvitaan jatkuvaa viemärijärjestelmän seurantaa, dynamiikan röntgenkontrolli, joka vaatii usein hoitoa erikoissairaalassa, aiheuttaa pitkäaikaisen vamman. Kehittyneiden tekniikoiden käyttö keuhkopussin ontelon seurannassa mahdollistaa monien postoperatiivisten komplikaatioiden ennustamisen, oikea-aikaisen diagnosoinnin ja ehkäisemisen.

Tietojen tallentaminen keuhkopussin ontelon tyhjennysprosessin dynamiikasta digitaaliselle medialle oli yksi ensimmäisistä Dernevikin ehdotuksista. Hänen tutkimassaan DigiVent-tyhjennysjärjestelmässä on kaksi anturia (paine ja virtaus), joiden avulla voit rekisteröidä poiston määrän, poiston kautta poistuvan ilman määrän sekä tallentaa tietoja järjestelmän haltijan määrittämästä tyhjiön muutoksista. Massiivisen ilman vapautumisen varhainen havaitseminen tekijän mukaan edistää lääkärin oikea-aikaista päätöstä muuttaa potilaan hallintataktiikkaa, lyhentää korjaavien terapeuttisten toimenpiteiden toteuttamiseen kuluvaa aikaa ja vastaavasti parantaa elämänlaatua ja mahdollisuutta potilaan hoitoon. potilaan varhainen kotiuttaminen sairaalasta. Ilmavuodon kvantitatiivisen määrityksen avulla voit määrittää prosessin dynamiikan, mikä on myös tärkeää tällaisten potilaiden hallintataktiikkojen muuttamisessa. Cerfolion tekemä kuuden monikeskustutkimuksen meta-analyysi, jossa keuhkojen resektion jälkeen potilaat jaettiin kahteen ryhmään analogisilla ja digitaalisilla drenaatiojärjestelmillä, vahvistaa jälkimmäisen tehokkuuden, koska drenaasin poisto tapahtuu tutkimusryhmissä aikaisemmin leikkauksen jälkeisellä jaksolla. .

On huomattava, että digitaaliset laitteet itse, joilla on kyky muuttaa dynaamisesti keuhkopussin onteloon kohdistettua tyhjiötä, huolimatta ilmavuodon varhaisesta havaitsemisesta, eivät pysty merkittävästi vaikuttamaan keuhkopussin tulehdusprosessiin eivätkä voi vähentää tai lisätä eritystä. Tämä kuvataan De Waelen tutkimuksessa, jossa verrataan kahta potilasryhmää, joille tehtiin keuhkojen resektio keuhkosyövän vuoksi. Ensimmäisessä ryhmässä postoperatiivinen ajanjakso sisälsi "analogisen" viemäröintijärjestelmän Atriumin käytön, toisessa - digitaalisen viemärijärjestelmän Thopaz (Medela, USA). Merkittäviä eroja ryhmien välillä ei havaittu leikkauksen jälkeisen eritteen määrässä ja säilyvyyden suhteen, kun taas digitaalilaitteen ryhmässä ilmavuotoja jäi merkittävästi vähemmän.

Tällä hetkellä yleisimmin käytetyt digitaaliset laitteet ovat Atmos, Atrium ja Thopaz, jotka määrittävät myös keuhkopussinsisäisen paineen ja ilman vapautumisen muutokset kvantitatiivisesti. Näiden laitteiden käyttö mahdollistaa turvallisuuden kliiniset tutkimukset keuhkopussin manometrian analyysillä, jota voidaan myös pitää tämän tekniikan etuna.

Ambulatorinen rintakehäkirurgia kehittyy aktiivisesti monissa lääketieteellisissä keskuksissa ympäri maailmaa. Tällä hetkellä on tullut teknisesti mahdolliseksi hoitaa rintapotilaita, joilla on keuhkopussin ontelon tyhjennys, luotettavalla seurannalla keuhkopussin ontelossa tapahtuvia prosesseja, mukaan lukien keuhkopussin ontelon vuoto, poistoilmamäärä ja paine keuhkopussin ontelossa. Esimerkiksi Laureano Molinsin et al. Mukana oli 300 avohoitopotilasta, joille tehtiin erilaisia ​​endokirurgisia toimenpiteitä (keuhkobiopsia, mediastinoskopia, molemminpuolinen sympathektomia). Tutkimuksessa käytettiin keuhkopussin ontelon tyhjennyslaitteita, joissa oli mahdollisuus digitaaliseen ohjaukseen, mikä mahdollisti mahdollisten komplikaatioiden ennustamisen aikaisemmin ja tarvittavan taktiikan rakentamisen.

Näin ollen tekniikan, kirurgisten instrumenttien, fysiologian ja patologian ymmärtämisen merkittävistä parannuksista huolimatta hengityselimiä, keuhkopussin vedenpoiston käyttö patologisen sisällön evakuoimiseksi on edelleen tärkein menetelmä hoidettaessa potilaita, joilla on rintakehäkirurginen profiili. Viemäröintitarpeen ja sen menetelmien ymmärtämisen kehitys antaa kuitenkin mahdollisuuden paljastaa keuhkopussin ja keuhkojen fysiologian ja patofysiologian piirteet, minkä avulla voit reagoida ajoissa näiden elinten muutoksiin ja muuttaa lääketieteellistä taktiikkaa. Epäilemättä uudet teknologiat ja näyttöön perustuva lääketiede mahdollistavat diagnoosin ja ojituksen tarkemman muotoilun. Käyttö digitaaliset järjestelmät poisto avohoidossa vähentää hoidon kustannuksia, määrittää luotettavasti keuhkopussin korjauksen dynamiikan ja nopeuttaa oikean päätöksen tekemistä. Samanaikaisesti keuhkopussinsisäisen paineen ja sen muutosten sekä eritteen koostumuksen muutosten riippuvuuden tutkiminen sairauden dynamiikassa on edelleen ajankohtainen, mikä avaa laajat mahdollisuudet rintakehän kirurgian jatkotutkimukselle.

Bibliografinen linkki

Khasanov A.R. PLEURALON TIEDOTUS. MENNETTY JA NYKYINEN // Ajankohtaisiin kysymyksiin tiede ja koulutus. - 2017. - nro 6;
URL-osoite: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (käyttöpäivä: 12.12.2019). Tuomme huomionne "Academy of Natural History" -kustantamon julkaisemat lehdet

Imuvedenpoisto on perustavanlaatuinen toimenpide rintaontelossa. Jos tämä toimenpide suoritetaan huolellisesti, postoperatiivisten komplikaatioiden mahdollisuus pienenee minimiin ja monet vakavat, hengenvaaralliset sairaudet paranevat. Kun viemäröintiä käytetään väärin, elpyminen ei tapahdu, voi kehittyä septisiä komplikaatioita. Vedenpoisto-imulaite koostuu tyhjennysputkesta, joka viedään keuhkopussin onteloon, ja viemäriin yhdistetystä imujärjestelmästä. Käytettyjen imujärjestelmien määrä on erittäin suuri.

imuputki

Keuhkopussin ontelon imemiseen käytetään erilaisia ​​kumi- ja synteettisiä putkia.

Yleisimmin käytettyä viemäröintiä varten käytetään noin 40 cm pitkää kumiputkea, jonka päässä on useita sivureikiä. Tämä putki sijoitetaan keuhkoja pitkin (tyvestä kärkeen) ja johdetaan pallean yli keuhkopussin ontelosta ulkopuolelle. Viemäröinti kiinnitetään ihoon solmitulla U-muotoisella ompeleella. Kun imutyhjennys poistetaan, kierteet sidotaan uudelleen, jolloin rintakehän aukko on hermeettisesti tiivis. Kolmipiippuinen imukatetri (Viereck) on edullinen, mikä mahdollistaa vapaan aukon sisäisesti työnnetyllä putkella.

Imukaivon käyttöönotto

Kahden keuhkopussin välisessä rinnassa keuhkopussinsisäinen paine on alle ilmakehän paineen. Jos ilmaa tai nestettä pääsee keuhkopussin levyjen väliin, niin normaali fysiologinen tila voidaan palauttaa vain pitkäaikaisella imutyhjennyksellä. Suljettua tyhjennysjärjestelmää käytetään keuhkopussin nesteen imemiseen toistuvassa pneumotoraksissa ja empyeeman hoitoon. Tämä viemäri työnnetään nyt yleensä kylkiluiden väliseen tilaan troaarin kautta. Viemäriputken paksuus määritetään imetyn aineen konsistenssin mukaan (ilma, samoin kuin vetinen neste tai seroosinen, fibriinimäinen, verinen, märkivä neste).

Merkitse viemäröintiin maali tai lanka paikka, johon se viedään. Troaarin koon tulee vastata viemäriputken kokoa. On suositeltavaa, että käytössä on vähintään kolme erikokoista troakaria, joissa on sopivat 5, 8 ja 12 mm halkaisijat. Ennen kuin asetat troakaarin paikalleen, varmista, että valittu tyhjennysputki kulkee helposti sen läpi.

Ihon viiltokohta suodatetaan novokaiinilla keuhkopussiin. Koepuhkaisu määrätyssä paikassa varmistaa, että siellä on todella haluttua ilmaa tai nestettä. Avustaja antaa potilaalle tarvittavan asennon: potilaan tulee istua ja levätä korkealle kohotetulla leikkauspöydällä niin, että pistosalue ulottuu mahdollisimman paljon ja valittua kylkiluiden välistä tilaa laajennetaan, mikäli mahdollista. Iho leikataan skalpellilla hieman troaarin kokoiseksi. Sitten troakaari työnnetään voimakkaalla liikkeellä kylkiluun yläreunaa pitkin keuhkopussin onteloon. Troaarin poistamisen jälkeen nesteen esteetön vapautuminen tai ilman vapaa sisäänpääsy ja poistuminen osoittavat sen oikean sisääntulon. Tyhjennys suoritetaan ja troakaariputki poistetaan. Jos et ole vakuuttunut siitä, että tyhjennys on oikeassa paikassa, sinun tulee suorittaa pistos uudelleen kaikilla toimenpiteillä sen paikallistamiseksi röntgenvalvonnassa, jotta vältytään keuhkojen, sydämen tai suuren verisuonen trokaarin puhkaisulta.

Ennen kunkin torakotomia-aukon sulkemista keuhkopussin onteloon johdetaan drenaate, joka tuodaan pallean yläpuolelle erillisen kylkiluiden välisen aukon kautta. Noin 1-2 cm:n reiän läpi työnnetään pihdit keuhkopussin onteloon silmien hallinnassa ja vasemman käden suojan alla varmistaakseen oikea asento viemäröinti sisäpuolelta. Viemäröinti vedetään pihdeillä rintakehän läpi sisältä ulospäin. Kiinnitä huomiota siihen, että rei'ittämätön drenaatio-osa on rintaontelossa vähintään 5 cm. Jos drenan kiinnitys ihoon katkeaa, se liukuu ulos ja ensimmäinen sivureikä ilmestyy keuhkopussin ontelon ulkopuolelle. iho. Tässä tapauksessa suljettu järjestelmä muuttuu avoimeksi, imu tulee tehottomaksi, ilmarinta esiintyy usein.

Imujärjestelmät

On olemassa ns. yksittäiset ("sängyn puoli") ja keskitetyt imujärjestelmät. Hydrostaattisesta vaikutuksesta johtuva imuvaikutus voidaan saada veteen upotetulla putkella, vesi- tai kaasupumppulaitteella (tässä tapauksessa toiminta perustuu venttiilivaikutukseen) tai sähköpumpulla. Sekä yksilölle että keskusjärjestelmä yksilöllinen sääntely on varmistettava. Jos ilman poistuminen keuhkoista on merkityksetöntä, niin Biilaun viemäröintijärjestelmä on yksinkertaisuutensa vuoksi käytössä edelleen menestyksekkäästi, mikä voi riittää keuhkojen laajentamiseen. Veteen upotettu lasiputki (desinfiointiaineliuos) on varustettu kumikäsineestä leikatusta sormesta tehdyllä venttiilillä, joka estää takaisinimun. Biilau-järjestelmässä pulloja siirrettäessä sängyn alle käytetään imuvaikutuksen luomiseen kommunikoivien alusten fyysistä lakia.

Fricar-ilmapumppu sopii parhaiten tämän päivän vaatimuksiin. Tämä laite voi toimia useita päiviä kuumenematta. Imuvaikutuksen voimakkuutta voidaan säätää tarkasti.

Keskusimulaitteet laukaistaan ​​happikanisterijärjestelmällä tai tehokkaalla imupumpulla. Lähtevien putkien järjestelmä tarjoaa tarvittaessa eri kerroksissa sijaitsevat sairaalaosastot. Tarpeen mukaan voidaan liittää tarvittava määrä sairaalasänkyjä. Happikäyttöisellä järjestelmällä on se etu, että hapen imu ja syöttö yksittäisille sairaalasängyille tapahtuu samasta letkujärjestelmästä. Imu toimii venttiiliputkella, joka on asennettu hapen virtauksen suuntaan. Tässä tapauksessa keskusimupumpun tuottamaa vaikutusta ei kuitenkaan saavuteta.

Yksilöllinen säätö voidaan tehdä hyvin toimivaan painemittariin kytketyllä annosmittarihanalla tai ns. kolmen pullon järjestelmä. Jälkimmäinen on helppo valmistaa itse. Tällä järjestelmällä on myös se etu, että se voi helposti ja luotettavasti luoda erittäin alhaisen imuvaikutuksen (10-20 cm vesipatsasta). Tehdasmittareiden avulla on harvoin mahdollista saavuttaa niin alhaisia ​​painearvoja.

Indikaatioita imuvedenpoistoon

Spontaani ja traumaattinen ilmarinta, hemothorax

Spontaani pneumotoraksi esiintyy nuori ikä, useammin yksittäisten keuhkorakkuloiden repeämisen vuoksi keuhkon kärjessä, vanhemmilla ihmisillä - keuhkorakkuloiden repeämisen seurauksena diffuusi emfyseema. Koska emfyseemaa sairastavien potilaiden määrä kasvaa jatkuvasti, spontaani pneumotoraksi on yleistymässä. Sama koskee liikenneonnettomuuksia, jotka johtavat rintaontelon sulkeutuneisiin vammoihin, joita esiintyy usein ilma- tai hemothoraxissa.

Oikein tehty keuhkopussin pistos spontaaniin pneumotoraksiin on käytännössä turvallinen, ja sen hyödyistä tuskin voidaan kiistää. Jos ilmansyöttö vaurioituneesta keuhkosta lopetetaan kokonaan ja rei'ityskohta suljetaan, ilmarintaa aiheuttanut ilma voi olla mahdollista poistaa kokonaan yksinkertaisella suljetulla puhkaisulla. Jos ilmarinta uusiutuu pistoksen jälkeen (jopa toistuvasti), tulee käyttää vedenpoistoa pitkäaikaisella imulla. Pneumotoraksin uusiutuminen voidaan poistaa luotettavasti vain leikkauksella jopa pitkäaikaisen imeytymisen jälkeen.

Traumaattinen ilmarinta on useimmiten seurausta kylkiluiden murtumasta. Kun kylkiluun fragmentti vahingoittaa keuhkoja, siitä tulee useimmiten huomattava määrä ilmaa, mikä aiheuttaa jännitysilmarinta. Samanaikaisesti voi esiintyä ihonalaista tai jopa välikarsinan emfyseemaa. Spontaani ilmarinta voi myös ilmaantua, kun keuhkorakkulat ovat repeytyneet tai johtuen tylsästä iskusta emfyseemaaiseen keuhkoihin. Siksi potilailla, joilla on keuhkolaajentuma, rintavammat liittyvät usein ilmarintaan, joka on usein vakava jännitysilmarinta. Spontaanien ja traumaattisen pneumotoraksin hoidon periaatteet ovat samat.

Jos kliiniset oireet viittaavat jännittyneeseen ilmarintaan (vaikea hengitysvajaus, ihonalainen emfyseema, välikarsina siirtymä), keuhkopussin ontelo on tyhjennettävä välittömästi. Jos näitä oireita ei ole, tehdään suljettu pistos ja ilma imetään ulos. Sen jälkeen neula jätetään työnnettynä keuhkopussin onteloon ja sen suutin liitetään manometriin ja määritetään paine keuhkopussin ontelossa (onko se korkeampi vai pienempi kuin ilmanpaine). Jos paine keuhkopussin ontelossa määritetään manometrin nuolella positiiviseen suuntaan, ilman vapautuminen keuhkopussin onteloon jatkuu, ja siksi tyhjennys on välttämätöntä. Tämä kysymys voidaan tietysti ratkaista röntgentutkimus. Jos kyseessä on täydellinen ilmarinta, viemärit viedään kahteen eri paikkaan. Yksi niistä kulkee takakainalolinjaa pitkin pallean yläpuolella VII-VIII kylkiluiden välisessä tilassa, toinen asetetaan 1. ja 2. kylkiluiden välistä solkiluun keskiviivaa pitkin. Kokemuksemme mukaan solisluun alle sijoitettu drenare hoitaa paremmin keuhkon kärjen levittämisen.

Kapseloidussa rajatussa ilmarintakehässä vedenpoisto tulee tehdä paikallisesti, röntgenvalvonnassa testipunktion jälkeen.

Keuhkopussin empyeema

Keuhkopussin empyeema viittaa sairauksiin, joissa hoito imemällä keuhkopussin ontelosta on ehdottoman aiheellista.

Epyeeman hoidon periaate ei riipu taudin aiheuttajasta. Se koostuu keuhkopussin levyjen liimaamisesta ja empyeeman ontelon poistamisesta nesteen varhaisella tyhjennyksellä ja imulla. Hoito imulla keuhkopussin ontelosta yhdistetään kohdennettuun paikalliseen kemoterapiaan, joka perustuu taudinaiheuttajan määritelmään ja sen vastustuskykyyn sovellettavia lääkkeet. Suurin osa empyeemasta johtuu eksudaattiinfektiosta. Tässä tapauksessa tietty rooli on väärällä ja riittämättömällä imulla keuhkopussin ontelosta. Tapauksissa, joissa keuhkopussin onteloon muodostuu rajattua nestettä sisältäviä taskuja, niiden täydellinen tyhjennys muuttuu yhä vaikeammaksi, vaikeammaksi ja infektio on todennäköisempää. Niissä tapauksissa täysi palautuminen voidaan tarjota vain leikkauksella.

Imuhoito voi epäonnistua kahdesta syystä: toinen on keuhkopussin nivelsiteiden esiintyminen, toinen on bronkopleuraalinen fisteli.

Keuhkopussin kiinnitykset ovat usein seurausta keuhkopussin ontelon riittämättömästä tyhjentymisestä. Kun keuhkopussin onteloon on jo muodostunut kiinnikkeet ja empyeemaontelon seinämät ovat paksuuntuneet, empyeeman poistaminen nestettä imemällä on vähäinen. Kyky suoristaa keuhkoja samaan aikaan on myös erittäin kiistanalainen. Tässä tapauksessa imutyhjennys on valmisteleva toimenpide ennen väistämätöntä toimintaa. Radikaali leikkaus (decortication) suoritetaan vasta parantumisen jälkeen yleiskunto potilaalle keuhkopussin ontelon pesulla ja suunnatulla antibioottihoidolla.

Bronkopleuraalinen fisteli vähentää imutehoa ja siten keuhkojen laajenemisen mahdollisuutta. Tapauksissa, joissa on suuri keuhkoputken fisteli ja sen sulkeutuminen on vasta-aiheista (esim. ontelon läpimurto, kasvaimen romahtaminen, kystisen, keuhkolaajentuneen kimmoisuuden menettäneen keuhkon repeämä), menestystä ei voida odottaa imuvoiman käyttöä. Toisaalta imua voidaan käyttää tapauksissa, joissa leikkaus on aiheellinen. Iäkkäillä potilailla, joilla on alhainen kokonaisvastus ja vakavien komplikaatioiden mahdollisuus, leikkaus tulee mahdottomaksi. Sitten jää potilaalle pysyvä viemäröinti.

Kroonisessa keuhkopussin empyeemassa on viemäröinti johdettava keuhkopussin onteloon sen alimmalle kohdalle. Halkaisijaltaan suuria dreeniä käytetään, jotta paksu neste ei sulje luumenia ja keuhkopussin ontelo olisi helppo pestä. Usein alueelle, jossa viemäröinti tehdään, leikataan kylkiluu (2-3 cm).

Leikkauksen jälkeinen imu keuhkopussin ontelosta

Jotta keuhkopussin ontelosta saadaan poistettua rintakehäleikkauksen jälkeen kertyvää nestettä ja ylläpitää normaalia keuhkopussinsisäistä painetta, imudeenin tulee olla valmis.

Jos keuhkopussin leikkauksissa ja välikarsinassa, rintakehän ylittävien interventioiden aikana ruokatorvessa, mahassa, sydämessä ja suurissa verisuonissa ei ollut keuhkovaurio, sitten on mahdollista sulkea rintakehä viemällä yksi rei'itetty drene keuhkopussin onteloon. Tyhjennys suoritetaan pallean yli kainalon keskilinjaa pitkin siten, että sen keuhkopussin pää asetetaan keuhkon kärjen tasolle.

Keuhkopussin onteloon asetetaan kaksi dreeniä, jos keuhko on vaurioitunut tarttumien erotuksen aikana sekä myös keuhkokudoksen resektion tai leikkauksen jälkeen. Tällaisissa tapauksissa yksi viemäristä työnnetään etupäätä pitkin ja toinen - takakainalon linjaa pitkin. Kolmannen dreenin käyttöä voidaan pitää suhteellisen sopivana, kun se tuodaan ruokatorven tai keuhkoputken anastomoosikohtaan tai kun se suoritetaan yhdessä keuhkojen resektio thoracoplasty (imun lapaluun alaosasta).

Keuhkon poistamisen jälkeen yksi halkaisijaltaan 12-15 mm dreeni asetetaan keuhkopussin onteloon ja sijoitetaan ontelon alaosaan siten, että 10-12 cm pituinen dreeni on varustettu 2-3 sivureiällä. Aktiivinen imu tämän viemärin kautta on kielletty.

Mediaanisternotomian jälkeen dreeni viedään takaisin rintalastan sisään ja sen toinen pää poistetaan epigastriumissa.

Imun voimakkuuden aste ja kesto

Imun intensiteetti keuhkopussin ontelon viemärin kautta riippuu taudin syystä, keuhkojen tilasta ja leikkauksen luonteesta. Ratkaisevaa on ilman virtaus keuhkoista pleuraonteloon. Jos näin on, keuhkopussin ontelosta pitäisi imeä enemmän ilmaa aikayksikköä kohti kuin se tulee sisään. Vain tällä tavalla voidaan saavuttaa keuhkopussin levyjen adheesio. Käytännössä tämä ei kuitenkaan usein ole mahdollista. Jos keuhkoputken yhteys keuhkopussin onteloon on merkittävä (esimerkiksi keuhkoputken fistelin tapauksessa), intensiivisellä imulla ei saavuteta tavoitetta. Jos imuvoimaa kuitenkin lisätään, potilas kokee samanaikaisesti hengitysvajauksen lisääntymistä hengitystilavuudesta johtuen "ilman varastamisesta". Tästä huolimatta keuhkoja ei voida laajentaa. Tällaisissa tapauksissa leikkaus on väistämätöntä.

Keuhkovaurion yhteydessä tai keuhkojen leikkauksen jälkeen ilmaa poistuu useimmiten neulanpiston kokoisesta reiästä. Tässä tapauksessa on osoitettu erikoisimu. Lapsilla ja nuorilla ei ole väliä, millä voimalla imu suoritetaan, koska heidän keuhkojen parenkyymi on terve, eikä siihen vaikuta fibroosi tai emfyseema. Sillä ei ole väliä, jos ne imevät pois 25 cm vettä. Taide. tai yksinkertainen vedenalainen tyhjennys, keuhkot laajenevat 24-48 tunnissa. Viemäröinti voidaan poistaa 48-72 tunnin kuluttua. Tämä on elastisen kudoksen etu, joka pystyy vetäytymään keuhkoihin nuorilla potilailla. Ikääntyneen ihmisen keuhkolaajentuneen keuhkon tapauksessa tilanne on toinen. Neulanpistoreiät muuttuvat keuhkoissa aukkoiksi, koska ympäröivä kudos ei pysty supistumaan. Jos yrität vähentää vaurioituneesta keuhkosta tulevan ilman virtausta lisäämällä imutehoa, saat helposti paradoksaalisen vaikutuksen. Ilman virtaus keuhkoista lisääntyy. Pienet reiät, jotka johtuvat pitkittyneestä imusta, vakautuvat ja muuttuvat fisteleiksi.

Mitä tehdä tällaisissa tapauksissa? Aloita ei-intensiivinen imu keuhkopussin ontelosta (5-6 cm vesipatsaasta) ja kiinnitä huomiota siihen, että jännitysilmarintaa ei esiinny. Tästä johtuen tuloksena oleva fibriini sulkee pieniä reikiä keuhkoihin. Jo 24 tunnin kuluttua ilman vapautumisen väheneminen vaurioituneesta keuhkosta alkaa määrittää. Imutehoa voidaan hieman lisätä. Neljäntenä päivänä on jo mahdollista imeä 10 cm vettä. Art., jos odottamattomia komplikaatioita ei ole, päivänä 4-5 viemäri voidaan poistaa.

Samoja periaatteita noudatetaan spontaanin ja traumaattisen pneumotoraksin hoidossa imemällä.

Kun keuhkolaajentuneesta keuhkosta saa merkittävästi ilmaa, ne alkavat varovasti tuottaa imua ja sen intensiteetti kasvaa asteittain. Jos useiden päivien imemishoidon jälkeen ilman vapautuminen keuhkoista ei pysähdy, on suositeltavaa suorittaa leikkaus välittömästi odottamatta infektion kehittymistä keuhkopussin ontelossa. Jos imu keuhkopussin ontelosta jatkuu yli viikon, infektion kehittyminen tulee todelliseksi.

Tapauksissa, joissa potilaalle ei tehdä leikkausta alhaisen kokonaisvastuksen vuoksi, on edelleen jatkettava imua keuhkopussin ontelosta. Pitkäaikainen ja erikoistunut imu lääkehoidon varjolla voi olla enemmän tai vähemmän tehokasta. Keuhkopussin levyt tarttuvat toisiinsa kokonaan tai osittain. Jäljelle jää vain pieniä rajallisia onteloita, jotka eivät johda komplikaatioihin. Viemäri voidaan poistaa.

Keuhkopussin empyeeman hoidossa pitkäaikaiseen käyttöön imutyhjennys on yleinen menetelmä. Empyeeman ontelo pienenee vähitellen, nesteen määrä vähenee ja lopulta siitä voi tulla bakteriologisesti steriiliä. Jos keuhkopussin ontelosta uutetun nesteen päivittäinen määrä ei ylitä 10-15 ml, imu lopetetaan, tyhjennys lyhennetään, mutta jätetään, kunnes jäännösontelo on kokonaan suljettu.

Nesteen kertyminen keuhkopussin onteloon aiheuttaa painetta keuhkoihin, mikä häiritsee niiden työtä. Hoitoon kuuluu effuusion keinotekoinen poistaminen. Keuhkopussin ontelon tyhjennyksellä on omat ominaisuutensa, joten se määrätään indikaatioiden mukaan.

Pleuraontelon tyhjennys on indikoitu, jos siihen kerääntyy nesteitä. Se voi olla luonnollista effuusiota, verta, imusolmuketta, märkivä erite. Nesteiden esiintyminen johtuu pitkittyneen tulehdusprosessin tai rintakehän vamman kehittymisestä. Punktio auttaa vähentämään keuhkopussin ontelon tilavuutta ja keuhkoihin kohdistuvaa painetta, mikä helpottaa potilaan tilaa.

Toimenpide on tarkoitettu hemothoraxin, hydrotorexin ja märkivän keuhkopussin tulehduksen hoitoon. Ennen manipuloinnin aloittamista nesteen tai ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa todetaan ultraäänellä tai radiografialla. Hänet nimitetään jälkeen kirurgiset leikkaukset keuhkoissa, mikä estää tulehdusprosessin kehittymisen.

Taudin akuutissa vaiheessa, kun henkilö tarvitsee hätäapua, keuhkopussin ontelon tyhjennys auttaa palauttamaan hengitysprosessin ja keuhkojen täyden toiminnan. Kroonisissa sairauksissa toimenpide on jaksollinen, jolloin nesteen kertymistä ei voida välttää, mutta se on poistettava.

Oikealla manipuloinnilla voidaan pelastaa ihmisen henki. Jos keuhkopussin ontelon tyhjennys pneumotoraksilla suoritetaan väärin, syntyy kuolemaan johtava tulos. Manipuloinnin monimutkaisuuden ja sen seurausten vaaran vuoksi nimityksen sen toteuttamiseen antaa yksinomaan asiantuntija, ja sen suorittaa henkilö, jolla on kokemusta ja asiaankuuluvaa tietoa.

Mitä vedenpoistomenetelmät ovat

Keuhkopussin ontelon bulau-tyhjennys on yleisin menetelmä, johon kuuluu tyhjennysputken vieminen rintakehän pistoksen kautta kylkiluiden alueelle. Menetelmä on minimaalisesti traumaattinen, mutta vaatii kätevyyttä ja jatkuvaa hallintaa.

On kaksi tapaa poistaa nestettä ja ilmaa keuhkopussin ontelosta:

1. Monaldin mukaan sitä käytetään yksinomaan pneumotoraksiin, eikä sitä pahenna veren kertyminen. Viemäröinti johdetaan toisen kylkiluiden välisen tilan kautta midclavicular-akselia pitkin (ventral access).
2. Bulaun mukaan tyhjennys suoritetaan kostofreenisen poskiontelon kautta (sivupääsy). Voit poistaa veren, imusolmukkeen, mätä ja muut sekalaiset nesteet luomalla alipainetta.

Toista menetelmää käytetään desinfiointiin, kun tulehdusprosessin kehittyminen aiheuttaa nesteen kertymistä.

Jos on kertymistä suuri numero ilmaa, katetri työnnetään pullistuman yläosaan. Jos onteloon on kertynyt nestettä ilman lisäksi, toinen katetri asennetaan 5-7 cm ensimmäisen alapuolelle.

Manipulointi suoritetaan tyhjennyssarjalla, joka sisältää seuraavat työkalut:

• sidemateriaali ja steriilit käsineet;
• elastiset muoviputket;
• puristimet, neulanpidikkeet ja sakset;
• leikkausveitset ja langat viiltokohdan ompelemiseen;
• astia steriilillä vedellä;
• desinfiointiaineet;
• ruiskuja.

Kaikki manipulaatiot ovat tuskallisia, joten ne suoritetaan paikallispuudutuksessa.

Miten pistos otetaan?

Valmistele käsittelyhuone etukäteen steriiliysolosuhteita noudattaen. Potilas istuu tuolilla, rinnan eteen asetetaan pöytä, jossa on tukea tukeva rulla. Käsi, johon pistokohta tehdään, on kierretty toisen käden olkapäälle, mikä mahdollistaa vapaan pääsyn kylkiluihin.

Punktikohta desinfioidaan, minkä jälkeen niihin ruiskutetaan anestesiaa vähentämään kipu. 10-15 minuutin kuluttua voit siirtyä pääkäsittelyyn.

Steriili ruisku työnnetään kylkiluiden väliseen tilaan lävistämällä varovasti keuhkopussin ulkokerroksen. Sen jälkeen ruiskun mäntä vedetään hitaasti taaksepäin ja kertynyt neste tulee ulos.

Jos epäillään ilman kerääntymistä, ruisku irrotetaan varovasti neulasta yhdistämällä se monometriin. Jos paine onkalon sisällä on pienempi kuin ilmakehän paine, ilmaa ei ole. Kun indikaattorit putoavat ja pistoksen mikrobiologinen tutkimus osoittaa tulehdusprosessin olemassaolon, suoritetaan tyhjennys.

Neulan poistamisen jälkeen pistokohta käsitellään antiseptisellä aineella käyttämällä steriiliä sidettä. Paikallispuudutuksen heikkenemisen jälkeen voi esiintyä epämukavuutta, joten lääkäri määrää kipulääkkeitä.

Miten salaojitus suoritetaan?

Vähäinvasiivinen toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa tai yleispuudutuksessa. Kaikki manipulaatiot on suoritettava mahdollisimman nopeasti ja tarkasti, jotta paljon ilmaa ei pääse keuhkopussin onteloon, mikä pahentaa tilannetta.

Noin 1 cm:n pituinen viilto tehdään kylkiluiden väliseen tilaan steriilillä skalpellilla. Troakaari työnnetään siihen, kunnes tuntuu, että instrumentti on epäonnistunut. Työkalu kiinnitetään ja tyhjennysputki työnnetään sen holkin läpi leikattu pää sisäänpäin. Putken ulkopää on kiinnitetty puristimella estämään nesteen ennenaikainen purkautuminen ja ilman pääsy onteloon.

Sen jälkeen troakaari poistetaan ja tyhjennysputken ympärillä olevat kudokset ommellaan kirjaimella "P". Tämän avulla voit vähentää ilman pääsyä keuhkopussiin ja kiinnittää viemärin tiukasti. Putkeen ilmestyy tietty neste, joka johtuu Buhlaun kehittämästä alipainevaikutuksesta.

Järjestelmässä on korkea hyötysuhde, mutta onnistuneen manipuloinnin pääperiaate on lääkärin liikkeiden suuri nopeus ja tarkkuus. Jos potilaalla on komplikaatioita ja veren hyytymisongelmia, leikkaukseen tulee osallistua asiantuntijatiimi ja verensiirto, jos verensiirtoa tarvitaan.

Viemärön asennuksen ja sen poistamisen jälkeen suoritetaan röntgenkuvaus, joka valvoo keuhkopussin ontelon tilaa. Vedenpoiston kesto riippuu nesteen määrästä ja keuhkovaurion asteesta. Putki poistetaan vasta, kun keuhko on laajentunut kokonaan.

Viemärien poisto

Kun kaikki neste on poistettu, putket poistetaan. Tätä varten irrota ensin järjestelmä, jonka jälkeen lähes putkimaiset saumat löystyvät. Loput langoista käytetään haavan lopulliseen ompelemiseen. Jos keuhkopussin ontelo on pestävä, putken läpi johdetaan erityisiä antiseptisiä liuoksia, jotka erittyvät yllä olevan kaavion mukaisesti.

Putken poisto suoritetaan uloshengityksen yhteydessä, koska toimenpide aiheuttaa hermopäätteiden ärsytystä ja kipua. Potilasta tarjotaan pidättelemään hengitystään muutaman sekunnin ajan, minkä jälkeen ompeleet.

Saumakohta käsitellään antiseptisella aineella ja laitetaan steriili side. Jos toimenpide on toistettava, ompeleita ei käytetä, ja viemäröinti vaihdetaan 2-3 päivän välein.

Manipuloinnin jälkeen suositellaan antibakteerista kompleksihoitoa, joka vähentää komplikaatioiden riskiä. Integraalionteloon puuttuminen on keholle trauma, eikä täydellistä steriiliyttä ole mahdollista saavuttaa edes leikkaussalissa.

Mahdolliset komplikaatiot

Manipulointi ei aina onnistu. Tätä estävät seuraavat tekijät:

• paksu kuitumainen pleura, jota on vaikea lävistää;
• huono veren hyytyminen, jossa kehittyy sisäinen verenvuoto;
• kipushokin kehittyminen vaaditun anestesiaannoksen puuttuessa;
• effuusion poistumisen rikkominen märkivien kertymien ja hyytelömäisten muodostumien vuoksi;
• suuren rasvakerroksen läsnäolo tekee prosessista vaikean.

Dreenin lähellä oleva haava voi tulehtua ja ompeleet avautua. Siksi potilasta kehotetaan noudattamaan vuodelepo ja liiku varovasti.

Henkeä uhkaavimmat komplikaatiot ovat:

• vahingoittaa suuria aluksia, maksa, perna, keuhkot;
• nousevat infektiot;
• viemäriputken mutka ja tukos;
• sisäinen verenvuoto.

Kipu viiltokohdassa on normaalia. Ompeleet käsitellään useita kertoja päivässä. Jos tyhjennysputki on tukkeutunut, johon liittyy nesteen puuttuminen keuhkopussin ontelosta, se korvataan.

Viemäröinti on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, mutta edellyttää kaikkien sääntöjen ja määräysten noudattamista. Komplikaatioiden esiintyessä leikkaus voi viivästyä ja sillä voi olla arvaamaton lopputulos. Kriittisissä tilanteissa käytetään yleispuudutusta. Patologioiden läsnä ollessa viemäröinti voi kestää 1-2 viikkoa.

Spontaani pneumotoraksi
Tietojen haku joulukuussa 2000
J. Cunnington

KLIINISET KYSYMYKSET
Spontaani pneumotoraksin hoito
Relapsien ehkäisy

HOITO
Tehokkuus todistettu
Viemäröintijärjestelmät yksitieventtiilillä verrattuna vesitiivisteisiin viemärijärjestelmiin

Pienet tai vakiohalkaisijaiset viemärit

Tehoa ei ole vahvistettu
Keuhkopussin pisto ja ilmanotto

Se osoittautui tehottomaksi tai haitalliseksi
Keuhkopussin ontelon aspiraatiopoisto

TOISTUMISEN EHKÄISY

Edut ja haitat ovat vertailukelpoisia
Kemiallinen pleurodeesi Kirurginen pleurodeesi
Tehoa ei ole vahvistettu
pleurodeesin suorittaminen spontaanin pneumotoraksin ensimmäisen, toisen tai kolmannen jakson jälkeen

TÄRKEIMMÄT SÄÄNNÖKSET
HOITO
Ei ole tarpeeksi tietoa tukemaan väitettä, että jompikumpi interventio on parempi kuin odotettu hallinta. Kahdessa pienessä RCT:ssä keuhkopussin drenaatio on osoittanut nopeampaa palautumista kuin keuhkopussin punktio ilmaimulla, mutta jälkimmäinen johtaa vähemmän kipulääkkeiden tarpeeseen ja lyhyempään sairaalahoitoon.
Pienessä RCT:ssä ei ollut eroa vedenpoiston kestoissa pienikokoisten ja vakiohalkaisijaisten vedenpoistoputkien välillä, mutta vakavammassa pneumotoraksissa standardihalkaisijaisten putkien käyttö lisää onnistumisen todennäköisyyttä. Pienen RCT:n mukaan ilmarintakehän paranemisen todennäköisyys yksisuuntaisten venttiilien ja vesitiivisteen tyhjennysjärjestelmillä ei eronnut, mutta ensimmäisessä tapauksessa kipulääkkeiden tarve ja sairaalassaoloaika olivat pienemmät. Pieni RCT on osoittanut, että keuhkopussin imudrenaatio ei lisää ilmarintakehän erottumisen mahdollisuutta verrattuna passiiviseen vedenpoistoon vesitiivisteellä.

TOISTUMISEN EHKÄISY
2 RCT:tä ja 1 ei-satunnaistettu tutkimus osoittivat, että kemiallinen pleurodeesi vähensi toistuvan spontaanin pneumotoraksin ilmaantuvuutta. Verrattuna keuhkopussin ontelon tyhjennykseen kemiallinen pleurodeesi voi lisätä kivun voimakkuutta ja pidentää sairaalassa oloa.
Ei ole riittävästi tietoa sen arvioimiseksi, onko pleurodeesi aiheellista ensimmäisen spontaanin pneumotoraksin jälkeen vai voidaanko tämä leikkaus suorittaa myöhemmin.
Tiedot kemiallisen ja kirurgisen pleurodeesin tehokkuudesta eivät riitä. Yksi pieni RCT havaitsi, että torakoskooppisen leikkauksen käyttö lyhensi tilastollisesti merkitsevästi sairaalahoidon kestoa verrattuna torakotomiaan. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja uusiutumistiheydessä, mutta pieni tietomäärä ei sulje pois kliinisesti merkitsevän eron olemassaoloa.

TILAN MÄÄRITELMÄ/OMINAISUUDET
Pneumothorax on ilman kerääntyminen keuhkopussin onteloon. Spontaani ilmarinta esiintyy ilman ilmeisiä laukaisevia tekijöitä, kuten rintatraumaa, leikkausta tai diagnostinen interventio. Ilmavuoto tapahtuu keuhkojen parenkyymistä viskeraalisen keuhkopussin kautta keuhkopussin onteloon.

TAPAHTUMINEN / ELEISYYS
Spontaani pneumotoraksin ilmaantuvuus on 7 tapausta 100 000 miehestä ja 1 tapaus 100 000 naisesta. Tupakoinnin yhteydessä sen esiintymistodennäköisyys kasvaa miehillä 22-kertaiseksi ja naisilla 8-kertaiseksi ja riippuu päivässä poltettujen savukkeiden määrästä.

ETIOLOGIA/RISKITEKIJÄT
Spontaani pneumotoraksi voi olla primaarinen (tapahtuu keuhkosairauden puuttuessa) tai sekundaarinen (tapahtuu keuhkosairauden yhteydessä). Primaarista ilmarintaa esiintyy yleensä nuorilla fyysisesti kehittyneillä yksilöillä; syynä on sonnien ohutseinäisten ilmakuplien repeäminen suoraan alla viskeraalinen pleura keuhkojen kärjessä. Toissijainen pneumotoraksi kehittyy useimmiten vanhuudessa emfyseeman tai pneumoskleroosin taustalla.

ENNUSTE
Kuolleisuus spontaaniin pneumotoraksiin on alhainen ja joissain tapauksissa liittyy jännitysilmarinnan kehittymiseen. Potilaat kokevat usein rintakipua ja hengenahdistusta. Toistumisen esiintymistiheys kirjallisuuden mukaan on erilainen; Eräässä kohorttitutkimuksessa primaarisessa spontaanissa pneumotoraksissa esiintyvyys on 23 % 5 vuoden sisällä (useimmiten uusiutuminen tapahtuu ensimmäisen vuoden aikana). Uskotaan, että ensimmäisen pahenemisen jälkeen uusiutumisten todennäköisyys kasvaa, mutta sotilashenkilöstön tapauskontrollitutkimuksessa miehillä uusiutumisprosentti ensimmäisen ilmarintajakson jälkeen oli 28 %, toinen uusiutuminen havaittiin 23 %:lla. ja kolmas vain 14 prosenttia osallistujista; näin ollen yleinen toistumisprosentti oli 35 %.

HOIDON TAVOITTEET
Vähentää komplikaatioiden ja uusiutumisen ilmaantuvuutta, kuolleisuutta; keuhkojen toiminnan normalisoimiseksi mahdollisimman pian niin, että hoidon sivuvaikutuksia on mahdollisimman vähän.

KLIINISET TULOKSET / ARVIOINTIPERUSTEET
Ilmarinnan täydellisen paranemisen tapausten esiintymistiheys, keuhkojen täydelliseen laajenemiseen kulunut aika, sairaalahoidon kesto, työkyvyttömyysjakson kesto, hoidon sivuvaikutukset (kipu, ihonalainen emfyseema, haavan tulehdus ja keuhkopussin ontelo), uusiutumistiheys.

TIETOJEN HAKU- JA ARVIOINTIMENETELMÄT
Tiedot etsittiin Clinical Evidence -valmistelustandardien mukaisesti joulukuussa 2000. Kirjallisuus sisälsi pääasiassa tapaussarjoja, joissa ei ollut kontrolliryhmää. Tästä aiheesta ei löytynyt järjestelmällisiä arvioita.

KLIININEN KYSYMYS
Mikä on hoidon teho ja turvallisuus?

TOIMINTA
ILMAN IMMOITUS PLEURAL PUNKTORILLA
Pienestä RCT:stä saadut harvat tiedot eivät paljasta eroja keuhkopussin punktoinnin tehokkuudessa ilman aspiraation ja odotettavissa olevan hoidon kanssa. Kaksi pientä RCT-tutkimusta osoittivat, että pneumotoraksi paranee nopeammin keuhkopussin tyhjennyksellä kuin keuhkopussin pistolla, mutta eroa kuolleisuudessa, uusiutumisessa tai keuhkojen toiminnan palautumisessa ei havaittu. Yhdessä näistä kokeista keuhkopussin pistos ilman aspiraatiolla vähentää kivun voimakkuutta ja sairaalahoitoa verrattuna vedenpoistoon.

EDUT
Tästä aiheesta ei löytynyt järjestelmällisiä arvioita. Vertaileva tehokkuus keuhkopussipunktio ja odotettavissa oleva hoito: löytyi 1 pieni RCT (21 potilasta), jossa interventioryhmä osoitti nopeampaa keuhkojen laajenemista verrattuna ryhmään, jossa ei ollut hoitoa (1,6 ja 3,2 viikkoa, vastaavasti; tilastollista analyysia varten tiedot eivät riitä). Pleurapunktion ja keuhkopussin ontelon tyhjennyksen vertaileva tehokkuus: 2 pientä RCT:tä löydetty; Molemmissa kokeissa vedenpoisto oli tehokkaampaa kuin keuhkopussin puhkaisu ilmaimulla. Ensimmäisessä RCT:ssä pneumotoraksin häviäminen oli yleisempää potilailla, joille oli sijoitettu dreeni kuin niillä, joille oli tehty keuhkopussipunktio (38 osallistujaa 38:sta ja 28 osallistujasta 35:stä; paranemisaikoja ei ilmoitettu). Jäljelle jääville 7 potilaalle toisesta ryhmästä tehtiin myöhemmin keuhkopussin ontelon tyhjennys. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja uusiutumistiheydessä vuoden aikana. Toisessa RCT:ssä pneumotoraksin häviäminen 24 tunnin sisällä oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää drenaatioryhmässä kuin pleurapunktioryhmässä (26/28 tai 93 % potilaista ja 22/33 tai 67 % potilaista, vastaavasti; p = 0,01) ) . Ryhmien välillä ei ollut eroja uusiutumistiheydessä. Ryhmien vertailua sairaalahoidon keston suhteen ei ollut suunniteltu, koska sairaalaan saapumisen yhteydessä asennettiin viemäröinti ja useimmissa tapauksissa keuhkopussin punktio tehtiin 3 päivän sairaalahoidon jälkeen.

VIATKOJA
NOIN sivuvaikutukset pleurapunktiota ei ole raportoitu. Pleurapunktion ja keuhkopussin tyhjennyksen vertaileva turvallisuus: Yksi RCT havaitsi, että keuhkopussipunktioryhmässä rintakipujen voimakkuus väheni tilastollisesti merkitsevästi, arvioituna päivittäin koko sairaalahoidon ajan, drenaatioryhmään verrattuna ( kokonaispistemäärä oli 6,7 pistettä 95 prosentin luottamusvälillä 5,5 pisteestä 7,9 pisteeseen ja 2,7 pistettä 95 prosentin luottamusvälillä 1,6 pisteestä 3,8 pisteeseen, ja sairaalahoidon kesto lyheni keskimäärin kahdella päivällä (5,3 ja 3,2 päivää). p = 0,005).

KOMMENTIT
RCT-tiedot, joissa verrattiin keuhkopussin punktiota ilman aspiraatioon ja odotuksen hallintaan, ovat yhdenmukaisia ​​tulosten kanssa laajasta havainnointitutkimuksesta, jossa ilmarinta parani ilman hoitoa ja sairaalahoitoa 88:lla 119:stä eli 74 prosentilla potilaista, jotka hakeutuivat keuhkopoliklinikalle.

TOIMINTA
PLEURALON TIEDOTUS
Tiedot keuhkopussin ontelon tyhjennyksen tehokkuudesta odotettavissa olevaan hoitoon verrattuna ovat riittämättömiä. Kaksi pientä RCT-tutkimusta osoittivat, että pneumotoraksi paranee nopeammin vedenpoistolla kuin keuhkopussipunktiolla ja ilmaimulla, mutta uusiutumisnopeus, keuhkojen toiminnan palautumisnopeus ja kuolleisuus eivät eroa toisistaan. Viemäröinti lisää kivun voimakkuutta ja pidentää sairaalassa oleskelun kestoa. Vähäinen tietomäärä ei tue väitettä, että halkaisijaltaan suurempien dreenien käyttö lyhentäisi drenaatiojakson kestoa, vaikka suuren pneumothoraksin hoidon tehokkuus lisääntyy.

EDUT
Tästä aiheesta ei löytynyt järjestelmällisiä arvioita. Keuhkopussin ontelon tyhjennyksen ja hoidon puuttumisen vertaileva tehokkuus: tästä aiheesta ei ole tarpeeksi suuria RCT-tutkimuksia. Keuhkopussin ontelon tyhjennyksen ja keuhkopussin puhkaisun vertaileva tehokkuus ilman aspiraatiossa: katso yllä. Vertaileva tyhjennystehokkuus erihalkaisijaisilla tyhjennysputkilla: RCT:tä ei löytynyt tästä ongelmasta. Ei-satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin 8 F-katetria tavallisiin tyhjennysputkiin 44 potilaalla. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja kuivatuksen kestoissa. Vaikeammassa pneumotoraksissa (>50 % keuhkojen tilavuudesta) tavalliset dreenit olivat tehokkaampia (keuhkorinta hävisi 100 ja 57 %:lla potilaista; p.<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

VIATKOJA
Keuhkopussin vedenpoiston ja keuhkopussin pistoksen vertaileva turvallisuus ilmaimussa: Yksi RCT havaitsi, että keuhkopussipunktioryhmässä rintakivun voimakkuus väheni tilastollisesti merkitsevästi, arvioituna päivittäin koko sairaalahoidon ajan, verrattuna drenaatioryhmään (kokonaispistemäärä 6,7 pistettä 95 %:lla). CI 5,5 pisteestä 7,9 pisteeseen ja 2,7 pistettä 95 prosentin luottamusvälillä 1,6 pisteestä 3,8 pisteeseen ja sairaalahoidon keston lyheneminen keskimäärin kahdella päivällä (5, 3 ja 3,2 päivää vastaavasti; p^O^ OS). Viemäröinnin suhteellinen turvallisuus käytettäessä halkaisijaltaan erikokoisia viemäriputkia: ohuet viemärit on helpompi asentaa; samalla kivun voimakkuus ja komplikaatioiden esiintymistiheys ovat pienemmät. Ihonalaista emfyseemaa esiintyy tilastollisesti merkitsevästi useammin tavanomaisella putken sijoittelulla kuin halkaisijaltaan pienillä katetrilla (9/23 ja 0/21 potilasta, vastaavasti; p<0,05) .

KOMMENTTI
Poissa.

EDUT
YKSITIEVENTTIILILLÄ VARUSTETTUJEN VIEMENNUSJÄRJESTELMIEN SOVELLUS
Pienessä RCT:ssä pneumotoraksin erotusnopeus yksisuuntaisen venttiilin tai vesitiivisteen tyhjennysjärjestelmillä ei ollut tilastollisesti merkitsevästi erilainen, vaikka testin pieni tilastollinen teho (herkkyys) ei sulje pois kliinisesti merkittävien erojen olemassaoloa. Käytettäessä yksisuuntaventtiilillä varustettuja tyhjennysjärjestelmiä kipulääkkeiden tarve ja sairaalassaoloaika vähenevät.
Tästä aiheesta ei löytynyt järjestelmällisiä arvioita. 1 RCT löydettiin (30 potilasta, joilla oli spontaani pneumotoraksi ja hengityselinten häiriöt); potilaat varustettiin 13 F viemärillä, joissa oli venttiili tai halkaisija 14 F, jotka liitettiin hermeettisesti nesteellä täytettyyn säiliöön (vesilukko). Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ilmarintakehän häviämistiheydessä, mutta käytettäessä yksitieventtiilillä varustettuja tyhjennysputkia vesitiivisteellä varustettuihin tyhjennysjärjestelmiin verrattuna kipulääkkeiden tarve väheni tilastollisesti merkitsevästi (29) ja 77 % potilaista, p = 0,027).

VIATKOJA
RCT ei paljastanut tilastollisesti merkitseviä eroja komplikaatioiden ilmaantuvuudessa ryhmien välillä.