Jos keuhkokuumeen varhainen etiologinen diagnoosi on mahdotonta (puolessa tapauksista monimutkaisimmilla tekniikoilla ei ole mahdollista tunnistaa taudinaiheuttajaa), keuhkokuumeen empiirinen hoito. Antibiootti on määrätty laaja valikoima(edullisesti makrolidit), jotka vaikuttavat sekä solunulkoisiin että intrasellulaarisiin patogeeneihin. Antibiootin päivittäinen annos riippuu myrkytyksen asteesta.

Historian, kliinisen kuvan (ottaen huomioon komplikaatioiden kehittymisen riskitekijät) ja rintakehän röntgenkuvan perusteella kysymys sairaalahoidon tarvetta ja empiirisen käsittelyn suorittaminen. Avopotilaille määrätään yleensä beetalaktaamiantibiootteja, koska keuhkokuumeen aiheuttaa useimmiten pneumokokki. Jos keuhkokuume ei ole vakava ja sillä on epätyypillinen kulku (sellunsisäinen patogeeni), nuorille potilaille ja aiemmin terveille potilaille annetaan makrolideja.

Keuhkokuumeen vakavuudesta riippuen Hoito suoritetaan eriytettynä ja vaiheittain. Joten lievissä tapauksissa antibiootti määrätään suun kautta (tai lihakseen), kohtalaiseen keuhkokuumeeseen - parenteraalisesti. SISÄÄN vakavia tapauksia hoito suoritetaan kahdessa vaiheessa: ensin annetaan bakteereja tappavia antibiootteja suonensisäisesti (esimerkiksi kefalosporiinit) ja sitten bakteriostaattisia antibiootteja (tetrasykliinejä, erytromysiiniä) määrätään seurantavaiheessa. Käytetään myös seuraavaa vaiheittaista antibioottien monoterapiaa: asteittainen siirtyminen (3 päivää vaikutuksen saavuttamisen jälkeen) injektioista antibiootin oraaliseen antoon. Amoksiklavia, klindamysiiniä, siprofloksasiinia ja erytromysiiniä voidaan määrätä tämän ohjelman mukaisesti.

Jos potilas ei siedä antibiootteja ja sulfonamideja, hoidon painopiste on fysioterapeuttinen hoito ja tulehduskipulääkkeet. Jos potilailla, joilla on ambulatorinen keuhkokuume, on riskitekijöitä, on parempi määrätä heille yhdistelmälääkkeitä (laktamaasi-inhibiittorin kanssa) - amoksiklaavia, unasiinia tai 2. sukupolven kefalosporiinia.

Riittämättömät antibioottiannokset, niiden antovälien noudattamatta jättäminen edistää patogeenin vastustuskykyisten kantojen syntymistä ja potilaan allergiaa. Pienten, subterapeuttisten antibioottiannosten käyttö (erityisesti kalliit, maahantuotujen annosten väärän käsityksen "säästön" vuoksi) tai antibioottien antovälien noudattamatta jättäminen avohoidossa johtaa tehottomuuteen, potilaan allergisoitumiseen ja valintaan. vastustuskykyisiä muotoja mikrobit

Keuhkokuumepotilaiden hoidossa He käyttävät etiotrooppisia lääkkeitä (antibiootteja ja jos ne eivät siedä sulfonamideja), patogeneettisiä ja oireenmukaisia ​​lääkkeitä (NSAID:t, mukolyytti- ja yskänlääkkeet, fysioterapeuttinen hoito) ja tarvittaessa suorittavat infuusio- ja detoksifikaatiohoitoa.

Keuhkokuumeen hoito antibiooteilla ei aina tehokasta, koska sitä ei usein tehdä etiotrooppisesti, "sokeasti", käyttämällä subterapeuttisia tai liian suuria annoksia. Fysioterapeuttista hoitoa ja tulehduskipulääkkeitä ei määrätä ajoissa. Jos toipuminen viivästyy, tämä voi johtua eri syistä(Taulukko 9).

Jos potilaan tila on parantunut hoidon aikana (ruumiinlämpö on normalisoitunut, myrkytykset ja leukosytoosit ovat vähentyneet, yskä ja rintakipu ovat hävinneet), mutta ESR on edelleen kohonnut kohtalaisesti ja röntgenkuvissa on vähäistä infiltraatiota, antibioottihoito on lopetettava ja fysioterapeuttinen hoito. pitäisi jatkaa, niin miten se ei ole enää sairas, vaan terve olo toipilas. Kaikki tämä keuhkokuumeen yleinen kehitys ja heikon infiltraation säilyminen ei ole perusta antibiootin tehottomuuden arvioimiselle positiivisella kliiniset tulokset. Mikä tahansa antibiootti, kuten jo todettiin, vaikuttaa vain taudinaiheuttajaan, mutta ei suoraan vaikuta tulehduksen morfologiaan (keuhkojen tunkeutumisen erottumiseen) ja tulehduksen epäspesifisiin indikaattoreihin - lisääntynyt ESR, C-reaktiivisen proteiinin havaitseminen.

Yleensä antibioottihoito keuhkokuumeeseen ei ole vaikeaa, jos taudinaiheuttaja tunnistetaan(katso taulukko 10). Tällöin määrätään sopiva antibiootti, jolle mikrobi on herkkä in vitro. Mutta hoito on monimutkaista, jos bakteriologista analyysiä ei ole tai sitä ei voida suorittaa tai yskösanalyysi ei mahdollista keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamista. Siksi puolessa tapauksista keuhkokuume hoidetaan empiirisesti.

Yleensä alun perin käytetyn antibiootin tehokkuuden uudelleenarviointi voidaan tehdä vasta sen kliinisen tehokkuuden analyysin jälkeen (2-3 päivän kuluttua). Joten jos keuhkokuumeen hoidon alussa (kun sen aiheuttajaa ei tunneta) käytetään usein antibioottien yhdistelmää (niiden vaikutuskirjon laajentamiseksi), antibioottien vaikutuskirjoa tulee sitten kaventaa, varsinkin jos ne ovat myrkyllisiä. Jos ilmaantuu keuhkokuumeen komplikaatioita (esimerkiksi empyeemaa), antibiootteja annetaan aggressiivisemmalla hoito-ohjelmalla. Jos kapeakirjoisilla antibiooteilla (bentsyylipenisilliinillä) saavutetaan riittävä vaste, hoitoa ei tule muuttaa.

Empiiristä hoitoa suoritetaan, kunnes tulokset saadaan mikrobiologinen tutkimus alkaen märkivä keskittyminen ja sillä on tärkeä rooli monimutkaisessa hoidossa potilaille, joilla on märkiviä-nekroottisia jalkojen vaurioita diabetes mellituksessa.

Riittävä empiirinen terapia perustuu seuraaviin periaatteisiin:

Lääkkeen antimikrobisen kirjon tulisi kattaa kaikki tämän patologian mahdolliset patogeenit;

Antibakteerinen hoito-ohjelma ottaa huomioon moderneja suuntauksia antibioottiresistenssi ja useille lääkkeille vastustuskykyisten patogeenien esiintymisen todennäköisyys;

Antibakteerinen hoito-ohjelma ei saa edistää vastustuskykyisten patogeenikantojen valintaa.

Valinnaisina lääkkeinä on suositeltavaa käyttää III-IV-sukupolvien fluorokinoloneja (levofloksasiini, moksifloksasiini), III-IV-sukupolvien kefalosporiineja (kefotaksiimi, keftatsidiimi, kefoperatsoni, kefetiimi), glykopeptidejä (vankomysiini), sillininestäjiä. (koamoksilav). Useita empiirisiä hoitolääkkeitä, joilla ei ole vaikutusta anaerobiseen mikroflooraan, määrätään yhdessä metronidatsolin kanssa. Erityisen vaikeissa tapauksissa (septisissä tiloissa) katsotaan perustelluksi määrätä ryhmä karbapeneemejä (imipeneemi, meropeneemi) empiirisenä hoitona. Näiden ryhmien lääkkeille on ominaista alhainen toksisuus, potilaiden hyvä sietokyky, märkivän fokuksen pitkäaikainen pysyminen korkeissa pitoisuuksissa veressä ja kudoksissa, mikä auttaa estämään mikro-organismien vastustuskyvyn kehittymistä niille. Antibakteeristen lääkkeiden yhdistelmiä käytetään pääasiassa: levofloksasiini + metronidatsoli; levofloksasiini + linkomysiini (klindamysiini); III-IV sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftatsidiimi, kefepiimi) + amikasiini (gentamysiini) + metronidatsoli. Kaava antibakteeristen lääkkeiden valitsemiseksi on esitetty kuvassa. 1.

Bakteriologisen tutkimuksen tulosten saatuaan antibakteerisen hoidon säätö suoritetaan ottaen huomioon eristetyt mikro-organismit ja niiden herkkyys mikrobilääkkeille. Näin ollen oikea-aikainen aloitus ja riittävä empiirinen antibakteerinen hoito mahdollistavat märki-nekroottisen prosessin etenemisen pysäyttämisen sairastuneessa jalassa, mikä antaa aikaa, erityisesti jalkavaurion neuroikeemisessä muodossa, palauttaa vahingoittuneen jalan makro- ja mikrohemodynamiikka. . alaraaja ja suorittaa riittävästi leikkaus märkivä fokus ja vaurion neuropaattisen muodon tapauksessa märkivän fokuksen varhaisen kirurgisen desinfioinnin jälkeen estämään infektion leviäminen ja siten välttäen toistuvat kirurgiset toimenpiteet ja säilyttää jalan tukitoiminnon.

Terapeuttisen koulukunnan teoreettinen perusta on venäläisten psykologien tiedossa A. Maslowin, K. Rogersin ja V. Franklin teorioista. Venäjällä nämä teoriat yhdistetään yleensä yleinen nimi"eksistentiaali-humanistinen psykologia". Se on suosituin yliopistokoulutuksen alalla. Eksistentiaalis-humanistisen psykologian poikkeuksellinen suosio liittyy ilmeisesti ajan henkeen ja yhteiskunnallisiin prosesseihin Venäjän perestroikalla, jolloin käsitteestä "persoonallisuus" tuli tärkeämpi kuin käsite "yhteisö". Englanninkielisissä lähteissä koulua kutsuttiin "empiiriseksi" kreikan sanan alkuperäisestä merkityksestä empiria - kokea. Teorian peruskäsite on käsite henkilön suoraan nykyinen yksilöllinen kokemus(kokemus "tässä ja varjossa" 1). Koska nimi "empiirinen" perustuu suoraan tämän suunnan teorian avainkäsitteeseen - "kokemus", käytämme sitä nimeämään tämän perheterapian koulukunnan "empiiriseksi perhepsykologiaksi".

Toisin kuin muut koulut, elämyksellistä terapiaa ei edusta koulu sanan varsinaisessa merkityksessä - samanmielisten ihmisten tiivis yhteisö, vaan se on pirstoutunut yhteisö, jonka jäsenillä on korkea yksilöllisyys. Koulun kaksi merkittävintä edustajaa, Karl Whitaker ja Virginia Satir, ovat venäläisten asiantuntijoiden tuttuja kirjoistaan.

Karl Whitaker, psykiatri ja psykiatrian tiedekunnan dekaani, pystyi yhdistämään ympärilleen ryhmän työntekijöitä ja luomaan luovan asiantuntijayhteisön, joka toimi vakiintuneiden ammatillisten stereotypioiden tuhoajina. Provokatiivisin oli Whitakerin ajatus, että teoria terapiassa on tapa piiloutua häiritsevältä kokemukselta terapeutin suorasta ja avoimesta osallistumisesta perheen elämään. Hän uskoi, että terapeutin ahdistusta ei lievitä teoria, vaan yhteistyö aputerapeutin ja valvonnan kanssa. Whitaker uskoo, että perheterapia on erikoislaatuinen symbolinen kokemus, jossa terapeutti toimii tilapäisesti isäpuolena, joka ensin työntää asiakkaan regressioon ja sitten pakottaa hänet ottamaan vastuuta ja eroamaan isäpuolistaan ​​- terapeutista. Symbolista kokemusta tarvitaan tuhoamaan perheenjäsenten välille muodostuneet jäykät stereotypiat suhteista.

Koska Whitaker on kirkas, järkyttävä hahmo, hän ei voinut jättää taakseen vahvaa koulukuntaa, koska hänen taitonsa oli spontaani, ja ajatus "aivojen pakkaamisesta" oli ristiriidassa hänen maailmankatsomuksensa kanssa. Otetaan esimerkkinä Whitakerin näkemys avioliitosta: "Avioliittoa ei ole olemassa, vain kaksi syntipukkia, jotka on vapautettu perheistä jatkamaan itseään. Jokainen on ohjelmoitu jäljittelemään alkuperäperheään; heidän on yhdessä selvitettävä tähän tilanteeseen luontainen konflikti. He tuntevat itsensä avuttomaksi ja turhautuneiksi ja pitävät yhä enemmän kiinni siitä, mikä on tuttua, pahentaakseen ongelmiaan sen sijaan, että ne ratkaisivat. Whitaker ei työskennellyt vain kliinisten perhetapausten parissa, vaan myös tavanomaisesti normaaleissa perheissä, joiden patologiaa voidaan pitää normaalina lihavien, kohtalaisesti juovien työnarkomaanien populaarikulttuurissa.

Samanlaisen näkemyksen "hiljaisesta hulluudesta" ilmaisi Virginia Satir, empiirisen perheterapian toiseksi tärkein hahmo. Satir sai pedagogista koulutusta sosiaalityöntekijä. Hän oli ensimmäisen Gregory Bates School of Family Therapy -koulun jäsen ja ensimmäinen perheterapeuttien koulutusohjelman kehittäjä Palo Altossa. Satyrin näkemykset ja ajatukset perherakenteesta, toiminnalliset ominaisuudet ja terapeuttisen prosessin tavoitteet on kuvattu luvun 1 tekstissä.

Terapian teoreettinen pääpostulaatti: ihmisen kyky uppoutua vallitsevaan tunnekokemukseen ja kokea se kokonaan, ilman jäämiä, on parantava kokemus, koska sen avulla voi vapautua sosiaalisten vaatimusten kerroksista, saavuttaa aitouden (totuuden) olemassaolosta, muodostaa yhteyden luoviin energioihinsa ja itsensä toteuttamiseen. Kokemusten erottaminen henkilön nykyisestä kokemuksesta nähdään modernin länsimaisen kulttuurin ihmisen sosialisaatioprosessin pääasiallisena natologisoivana tuloksena. Elämänvoima terapeutti ja eksistentiaalinen kohtaaminen Perheet, joilla on uusia kokemuksia, ovat tehokkaan hoidon kriittisiä parametreja.

Joissakin tapauksissa laboratoriolääkäri voi jo näytteen mikroskopian aikana (1-2 tunnin sisällä aineen otosta) tehdä oletuksen taudinaiheuttajan tunnistamisesta. Nämä tiedot tarjoavat merkittävää apua optimaalisen antimikrobisen aineen valinnassa, koska bakteriologisen tutkimuksen suorittaminen, joka mahdollistaa patogeenin eristämisen tietystä biologisesta substraatista, vaatii paljon enemmän aikaa (2 päivästä tai enemmän); Lisäksi tarvitaan tietty aika eristetyn mikrobin herkkyyden määrittämiseksi antibakteerisille aineille. Antibakteeristen lääkkeiden määrääminen on kuitenkin useimmiten kiireellistä, joten valitse antibakteerinen aine lääkärin on yleensä tehtävä tämä odottamatta bakteriologisen tutkimuksen tuloksia. Tässä tapauksessa lääkäri valitessaan antimikrobinen lääke on tarpeen keskittyä epäillyn sairauden todennäköisimpään etiologiaan. Niin, yhteisöstä hankittu keuhkokuume useimmiten pneumokokkien aiheuttama.

Siksi Streptococcus pneumoniaeen tehokkaita lääkkeitä - penisilliinejä, makrolideja jne. - voidaan käyttää empiirisenä antibakteerisena hoitona. meningokokki-infektio valittu lääke on penisilliini; klo akuutteja infektioita munuaiset ja virtsateiden On suositeltavaa valita P-III-sukupolven kefalosporiinit, inhibiittorisuojatut penisilliinit tai fluorokinolonit, koska yleisimmin eristetty taudinaiheuttaja tässä patologiassa on E. coli (aiemmin käytetty ampisilliini on menettänyt tehonsa ulkonäön vuoksi suuri numero ampisilliinille resistentit E coli -kannat).

Vakavissa sairaustapauksissa, jos sen etiologia on epäselvä ja sen voi aiheuttaa erilaiset taudinaiheuttajat (keuhkokuume, sepsis jne.), on tarpeen määrätä hätäantibioottihoito useilla mikrobilääkkeillä. Jatkossa patogeenin eristämisen jälkeen voit vaihtaa monoon etiotrooppinen hoito. Yhdistettyä etiotrooppista hoitoa käytetään myös tapauksissa, joissa kaksi tai useampi patogeeni yhdistyy, heikosti herkkien mikro-organismikantojen läsnä ollessa, kun antibiootteja yhdistetään synergistisen vaikutuksen ja lisääntyneen bakterisidisen vaikutuksen ennakoimiseksi. Antibakteerisen lääkkeen vaihtaminen sen tehottomuuden vuoksi on mahdollista aikaisintaan 2-3 täyden hoitopäivän kuluttua, koska mikrobihoidon tehokkuutta ei voida arvioida ennen tätä ajanjaksoa.

Mikrobilääkettä valittaessa on otettava huomioon lokalisointi patologinen prosessi. Jos tulehduspesäke sijaitsee biologisen esteen (BBB, veri-oftalminen este jne.) takana, on välttämätöntä, että lääke tunkeutuu hyvin läpi. biologinen este luoden tarvittavan keskittymisen vaurioituneelle alueelle. Esimerkiksi kloramfenikolin tai kotrimoksatsolin käyttö jopa tavallisessa päivittäisessä annoksessa mahdollistaa antimikrobisen aineen terapeuttisen pitoisuuden luomisen aivo-selkäydinnesteeseen. Penisilliinien, fluorokinolonien, kolmannen sukupolven kefalosporiinien tai meropeneemin vaaditun pitoisuuden saavuttamiseksi on tarpeen käyttää näiden lääkkeiden enimmäisannoksia; makrolidit, amioglykosidit, ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit ja linkosamidit tunkeutuvat huonosti BBB:hen jopa aivokalvon tulehduksen ollessa läsnä.

Tästä syystä huolimatta joidenkin märkivän aivokalvontulehduksen patogeenien herkkyydestä näille antibiooteille, niiden käyttö märkivän aivokalvontulehduksen hoitoon ei ole tarkoituksenmukaista. Keuhkoputkentulehdukseen on parempi määrätä lääkkeitä, jotka tunkeutuvat hyvin yskökseen (esimerkiksi amoksisilliini luo paljon korkeampia ja vakaampia pitoisuuksia yskökseen kuin ampisilliini, ja amioglykosidit eivät tunkeudu yskökseen tarpeeksi hyvin).

Dermatovenereologiassa samankaltaiset oireyhtymät lokalisaatioltaan ja kliinisiltä ilmenemismuodoltaan aiheuttavat usein vaikeuksia erotusdiagnoosissa. Tämän tutkimuksen aiheena on suurten ihopoimujen vaurioiden oireyhtymä, joka sisältää: vaihtelevan voimakkuuden kutinaa, hyperemiaa, infiltraatiota, turvotusta, kuoriutumista, halkeamia, eroosiota ja joitain muita ilmenemismuotoja, joiden spesifisyys mahdollistaa kokeneen asiantuntijan tunnistaa ne tietyksi sairaudeksi. Huolimatta tällaisten leesioiden etiologiatutkimuksen saatavuudesta, leesioiden kliinisessä kuvassa on samankaltaisia ​​oireita eri sairauksissa, mikä mahdollistaa diagnostiset virheet, mukaan lukien havaittujen muutosten primaarisen tai sekundaarisen luonteen määrittämisen epäselvyydet. Artikkelissa käsitellään syndromisen lähestymistavan ja empiirisen hoidon käytön näkökohtia ryhmään sairauksia, joihin liittyy suuripoimuinen iho, jonka kliininen kuva vaikeuttaa visuaalista erotusdiagnoosia. Arvioitiin mahdollisuuksia käyttää glukokortikosteroidin, antibiootin ja antimykootin kiinteitä paikallisia yhdistelmiä tässä hoitomuodossa. Esitetään tutkimustiedot ja tehdään johtopäätökset mahdollisuudesta käyttää Tridermia suuren ihopoimun oireyhtymän empiiriseen hoitoon.

Avainsanat: empiirinen terapia, oireyhtymä lähestymistapa, suuret ihopoimut, ihopoimutaudit, Triderm.

Lainausta varten: Ustinov M.V. Suurten laskosten tulehduksellisten ihovaurioiden empiirinen hoito // RMJ. 2016. nro 14. s. 945–948.

Lainausta varten: Ustinov M.V.M.V.. Suurten laskosten tulehduksellisten ihovaurioiden empiirinen hoito // Rintasyöpä. 2016. Nro 14. s. 945-948

Suurten ihopoimujen tulehdusleesion empiirinen hoito
Ustinov M.V.

P.V.:n mukaan nimetty sotilaskeskussairaala. Mandryka, Moskova

Dermatologiset oireyhtymät, joilla on samanlainen sijainti ja kliiniset ilmenemismuodot, aiheuttavat usein vaikeuksia erotusdiagnoosissa. nykyhetki Tutkimus käsittelee suurten ihopoimujen leesion ongelmaa, joka sisältää: vaihtelevan voimakkuuden kutinaa, hyperemiaa, infiltraatiota, turvotusta, kuoriutumista, halkeamia, eroosiota ja muita oireita. Hyvän kokemuksen omaava lääkäri voi määrittää diagnoosin spesifisyytensä perusteella. Kliininen kuva leesioista on melko samanlainen eri sairauksissa, mikä johtaa diagnostisiin virheisiin. Havaittavien muutosten ensisijainen tai toissijainen luonne ei ole aina ilmeinen. Artikkelissa käsitellään syndromisen lähestymistavan soveltamisen näkökohtia ja sairauksien empiiristä hoitoa, joissa on vaurioituneita suuria ihopoimuja, mikä vaikeuttaa visuaalista erotusdiagnoosia. Paikallisten glukokortikosteroidien, antibioottien ja sienilääkkeiden kiinteitä yhdistelmiä tarkastellaan. Esitetään tutkimustulokset sekä päätelmät Triderm-sovelluksen mahdollisuudesta käyttää suuria ihopoimuvaurioita aiheuttavan oireyhtymän empiiriseen hoitoon.

Avainsanat: empiirinen terapia, syndrominen lähestymistapa, suuret ihopoimut, ihopoimutaudit, Triderm.

Lainausta varten: Ustinov M.V. Suurten ihopoimujen tulehdusleesion empiirinen hoito // RMJ. 2016. nro 14. s. 945–948.

Artikkeli on omistettu suurten poimujen tulehduksellisten ihovaurioiden empiiriselle hoidolle

Empiirinen terapia on useimmiten käytetty menetelmä bakteerivaurioissa, kun etiologinen tekijä on tuntematon, sen lajin tunnistaminen on vaikeaa tai pitkäkestoista ja hoidon aloittamista ei voida viivyttää usein terveydellisistä syistä. Laajassa mielessä empiirinen hoito ei kuitenkaan välttämättä ole vain antibakteerista. Lääketieteen eri aloilla on sairauksia, jotka ovat äärimmäisen samankaltaisia ​​paitsi oireiltaan myös hoidon lähestymistavoiltaan, vaikka ne ovat erillisiä nosologiset yksiköt. Empiirinen terapia edeltää yleensä etiotrooppista hoitoa (jos mahdollista), se koostuu etiologisista aineista, joilla on päällekkäinen vaikutusspektri, ja sisältää usein patogeneettisiä ja/tai oireenmukaisia ​​komponentteja. Usein empiirisenä aloitettu terapia johtaa toipumiseen ja jopa vaikeuttaa lopullisen diagnoosin tekemistä.
Keskittyminen tiettyihin oirekokonaisuuksiin - oireyhtymiin - on johtanut niin sanotun syndromisen lähestymistavan syntymiseen terapiassa, joka on pohjimmiltaan eräänlainen empiirinen terapia. Oireyhtymä on ryhmä subjektiivisia ja objektiivisia oireita, eli potilaan valituksia ja oireita, joita lääkäri havaitsee potilasta tutkiessaan. Syndrominen lähestymistapa sisältää yhden oirekompleksin hoidon erilaisia ​​sairauksia lääke, jolla on suurin terapeuttinen leveys tähän tautiryhmään. Yleensä oireyhtymää ei käytetä, ja joskus on mahdotonta hyväksyä, jos etiologinen diagnoosi voidaan tehdä laboratorioinstrumentaalisella tai muulla nopealla tavalla. Mutta jopa WHO:n asiantuntijat, joissa etiologinen diagnoosi on mahdotonta tietyllä hetkellä, sallivat oireyhtymän käytön hoidossa, erityisesti syndrominen lähestymistapa sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden hoidossa vuokaavioiden avulla on laajalti tunnettu. Lisäksi tämän lähestymistavan puolesta on lisäperusteita:
kiireellinen hoito, koska lääketieteellistä hoitoa voidaan tarjota lääketieteelliset laitokset perusaste; Siksi potilaat voivat aloittaa hoidon ensimmäisellä käynnillään sairaanhoitolaitos;
hoidon laajempi saatavuus, koska sitä on mahdollista tarjota useammissa laitoksissa.
On tilanteita, jolloin syndroominen lähestymistapa on erityisen kysytty, esimerkiksi: kun erikoissairaanhoitoa ei ole saatavilla, lomalla, olosuhteissa hätätilanteita tai sotilaallinen tilanne jne.
Dermatovenereologiassa samankaltaiset oireyhtymät lokalisaatioltaan ja kliinisiltä ilmenemismuodoltaan aiheuttavat usein vaikeuksia erotusdiagnoosissa. Tämän tutkimuksen aiheena on suurten ihopoimujen vaurioiden oireyhtymä, joka sisältää: vaihtelevan voimakkuuden kutinaa, hyperemiaa, infiltraatiota, turvotusta, kuoriutumista, halkeamia, eroosiota ja joitain muita häiriöitä, joiden spesifisyys mahdollistaa kokeneen asiantuntijan tunnistaa ne tietyksi sairaudeksi. Suurten ihopoimujen vauriot eivät ole harvinaisia, ja niissä on tietty kausiluonteisuus, ja niitä esiintyy useammin lämpimänä vuodenaikana. Huolimatta siitä, että tällaisten leesioiden etiologiaa on tutkittu, leesioiden kliinisessä kuvassa on samanlaisia ​​oireita. erilaisia ​​sairauksia, mikä mahdollistaa diagnostiset virheet, mukaan lukien havaittujen muutosten ensisijaisuuden tai toissijaisuuden määrittämisen epäselvyydet.
Suuret ihopoimut sisältävät perinteisesti: kainalot, kyynärpäät, nivusalueet (miehillä inguino-femoral, inguino-scrotal), miehillä pakara-, reisi-kivespussi, reisi-pakara, itse väliliha, polvitaipeen ja maitorauhasten alla olevat poimut naisilla. Lisäksi lihavilla ihmisillä on suuria ihopoimuja, jotka muodostuvat ihonalaisen rasvakudoksen poimuista määriteltyjen anatomisten vyöhykkeiden ulkopuolella, kun taas ylipaino itsessään toimii myös riskitekijänä ihosairauksille suurissa poimuissa.
Oireyhtymä voi olla tulehdus-, sieni- tai bakteeriperäinen tai kroonisen ihottuman, kitkan tai ärsytyksen seuraus. Yleisimmät leesiot (luokitus ICD-10:n mukaan):
1) ihon ja ihonalaisen kudoksen infektiot: erythrasma, bakteerien intertrigo;
2) muut bakteeritaudit: aktinomykoosi, nokardioosi;
3) mykoosit: suurten poimujen dermatofytoosi, suurten poimujen kandidiaasi, malassezia;
4) ihottuma ja ekseema: erytematoottinen vaippaihottuma, ärsyttävä ihottuma, tarttuva ihottuma, atooppinen ihottuma, harvemmin - seborrooinen dermatiitti (korvien takana olevissa ihopoimuissa);
5) papulosquamous-sairaudet: käänteinen psoriaasi;
6) rakkulahäiriöt: familiaalinen hyvänlaatuinen krooninen pemfigus (Hailey-Hailey-tauti);
7) ihon lisäosien sairaudet: käänteinen akne, hidradeniitti.
Ihopoimuista voidaan diagnosoida muitakin sairauksia: vitiligo, ihokasvaimet, ihon hemoblastoosi jne. Mutta ne, kuten myös luetellut bakteerisairaudet ja ihon lisäosien sairaudet, eivät täytä kliinisten oireiden samankaltaisuuteen perustuvaa tunnistamiskriteeriä eikä niihin voida soveltaa oireyhtymää koskevaa lähestymistapaa, jota ehdotetaan alla.
Suurien poimujen ihon anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet tekevät siitä herkemmän ulkoisista vaikutuksista ja luoda myös olosuhteet erityisen mikrobiosenoosin muodostumiselle pinnalle. Kuten ihmisen ihon mikroflooran kartasta (kuva 1) voidaan nähdä, suurten poimujen kasvisto on normaalisti monimuotoisempaa kuin sileällä iholla, sisältäen usein opportunistisia bakteeri- ja sienikantoja kantaja-aineen muodossa. Vallitseviin bakteeri- ja sienilajiin (kuva 2) liittyy usein tilapäisesti patogeenisiä mikro-organismikantoja.

Tämän seurauksena käytännössä näemme usein, että tulehdukselliset ei-tarttuvat ihottumat suurissa poimuissa ovat alttiita sekundaaritulehdukselle, ja tarttuvan etiologian omaavat dermatoosit johtavat usein voimakkaaseen fokaaliin tulehdusreaktioon. Lisäksi tulehdukselliset ja tarttuvia prosesseja ihopoimuissa ovat dynaamisessa vuorovaikutuksessa, tukevat toisiaan ja muodostavat noidankehän sairauksien patogeneesissä.
Tarkastellaan pää- ja lisäskenaarioita, joiden mukaan tämä vuorovaikutus tapahtuu pääasiassa, nimittäin:
a) pääskenaariot:
sekundaarinen infektio vaikeuttaa olemassa olevan primaarisen ei-tarttuvan dermatoosin kulkua,
ensisijaisesti laiton ihotulehdus aiheuttaa riittämättömän ja epätäydellisen immuunivasteen, joka ilmenee herkistymisenä ja kliinisesti eksematisoitumisena;
b) lisäskenaarioita:
infektio voi laukaista kroonisen immuunidermatoosin,
ensisijaisesti hidas, pitkään olemassa oleva ihotulehdus, jossa on hidas tulehdusreaktio, on päällekkäin aggressiivisemmalla infektiolla, joka aiheuttaa voimakkaan tulehdusreaktion ja eksematisoitumisen.
Kuvatut skenaariot ovat klassinen esitys yhdistetyn etiologian dermatoosien ryhmästä, jonka avulla voimme luokitella useimmat suuren laskoksen oireyhtymää aiheuttavat sairaudet siihen kuuluvaksi. Kuten tiedetään, yhdistetyn etiologian dermatoosien terapeuttisella leveydellä on lääkekompleksi tai kompleksi lääke, joka on suunnattu tärkeimpiin yleisiin etiopatogeneettisiin mekanismeihin samanaikaisesti. Välttää lääkkeiden yhteisvaikutukset Ja sivuvaikutukset Ihovaurioita hoidettaessa empiirisesti vain paikallista hoitoa tulee määrätä. Kun otetaan huomioon spektri mahdolliset sairaudet suurissa ihopoimuissa empiirisen hoidon syndromisessa lähestymistavassa etusija annetaan lääkkeiden yhdistelmille, joilla on seuraavat vaikutukset:
anti-inflammatoriset;
antiallerginen;
antikutina;
antiproliferatiivinen;
dekongestantti;
kalvon stabilointi;
antibakteerinen;
sienilääke.
Nämä vaikutukset saavutetaan vain käyttämällä paikallisia glukokortikosteroideja yhdessä paikallisten antibioottien ja antimykoottien kanssa. Syndromisen lähestymistavan sovellettu merkitys empiirisessä terapiassa on siinä, että sairauksien mekanismit tunnistetaan (tapauksessamme yhdellä lokalisoinnilla) ja lääke määrätään ottaen huomioon kaikki mahdolliset sairaudet. lopulliset diagnoosit. Etusija olisi annettava kiinteille virallisille paikallisille kolmikomponenttisille yhdistelmille, joista jokainen potilaan tulee saada yhden paketin muodossa - tämä lisää merkittävästi hoitomyöntyvyyttä ja vastaavasti hoidon lopullista tehokkuutta.
Määrätyn hoidon noudattamisen lisäämiseksi paikallislääkkeen on täytettävä seuraavat kriteerit:
voimakas, melko nopea terapeuttinen vaikutus;
pitkittynyt vaikutus (käyttötiheys - enintään 2 kertaa päivässä);
hyvä kosmeettinen sietokyky;
minimaalinen systeemisten haittavaikutusten riski.
Tyydyttävä kaikki edellä mainitut ja sen seurauksena suosituin markkinoille tulonsa jälkeen, ja siksi tutkituin, on edelleen ajankohtainen alkuperäinen yhdistelmä, johon kuuluvat: glukokortikosteroidi beetametasonidipropionaatti, antibiootti gentamysiini ja antimykoottinen klotrimatsoli (Triderm®). , Bayer). Tämän ajankohtaisen lääkkeen suosio on niin suuri, että sen nimestä on tullut yleinen nimi suurelle alueelle ulkoisia yhdistelmätuotteita, jotka sisältävät kortikosteroidia ja antimikrobisia komponentteja. Lääkkeestä on tullut standardi muiden kolmikomponenttisten lääkkeiden arvioinnissa. Jos noudatat tiukasti käyttöohjeita, lääke ei ole vain erittäin tehokas, vaan myös turvallinen. Ihotautilääkärit käyttävät usein tätä yhdistelmää koe- tai alkuhoitoon, kun tulehduksellisten ja infektoituneiden ihottumien erotusdiagnoosissa ilmenee vaikeuksia sijainnista riippumatta, mikä on pohjimmiltaan empiiristä hoitoa. Mutta juuri suurten ihopoimujen vauriot ovat mielestämme yksi niistä lokalisaatioista, joissa tämä taktiikka voi todella olla perusteltua.
Jotta voitaisiin osoittaa empiirisen hoidon mahdollisuus lyhytaikaiseen avohoitokäynnillä, valittiin peräkkäin 20 potilasta, joilla oli suuria ihopoimuja ja jotka täyttivät seuraavat kriteerit:
taudin akuutti puhkeaminen tai taudin paheneminen täydellisen remission taustalla;
Saatavuus subjektiiviset oireyhtymät: paikallinen kutina, kipu, polttaminen, epämukavuus, jotka vaikuttavat potilaiden elämänlaatuun;
kliiniset ilmentymät muodossa: hyperemia, infiltraatio, turvotus, kuoriutuminen, halkeamat, eroosiot;
ikä yli 2 vuotta;
aikaisemman hoidon puuttuminen aloitushetkestä lähtien akuutti sairaus ja vähintään 1 kuukausi. kroonisen pahenemisen kanssa;
toimeksiantojen tiukka täytäntöönpano.
Tätä näytettä ei voida kutsua jalostetuksi; potilasta, joilla oli poimuvaurioita, rekrytoitiin, 2 tutkimusjakson aikana tunnistettua potilasta ei täyttänyt sen kriteerejä. Otoksen ikä vaihteli 18-64 vuoden välillä. Potilaiden jakautuminen sukupuolen ja leesioiden ensisijaisen sijainnin mukaan on esitetty taulukossa 1.

Huolimatta anamnestisista ja kliinisesti ilmeisistä diagnooseista joillakin potilailla, kenellekään heistä ei annettu lisälääkkeitä ja systeeminen hoito suljettiin kokonaan pois. Potilaille suositeltiin järkevää hygienia-ohjelmaa ja sairastuneiden alueiden ihonhoitoa, monoterapiaa jollakin lääkkeen muodoista (voide tai voide, vallitsevista oireista riippuen) alkuperäisestä kiinteästä betametasonidipropionaatin, gentamysiinin ja klotrimatsolin yhdistelmästä, levitettynä 2 kertaa päivässä, kunnes kliininen kuva on täysin hävinnyt plus 1-3 päivää, mutta enintään 14 päivää.
Ottamatta huomioon saapuvia alustavia diagnooseja, hoidon tuloksena 18 potilaasta 20:stä saavutti remission määritetyn ajan kuluessa ja 2:lla oli merkittävä parannus. Keskimääräinen remissioaika on 8–10 päivää, subjektiivisten oireiden helpotus on 1–3 päivää hoidon aloittamisesta. Potilaiden todettiin olevan korkea sitoutuneisuus terapiaan, mikä selittyy jo sen alussa ilmenevällä vaikutuksella. Betametasonidipropionaatin, gentamisiinin ja klotrimatsolin alkuperäisen kiinteän yhdistelmän siedettävyys, sekä voiteen että emulsiovoiteen muodossa, ei aiheuttanut huomautuksia potilailla, eikä haittavaikutuksia havaittu.
Saatujen tulosten perusteella voidaan päätellä, että hoidettaessa yhdistetyn etiologian, suuriin ihopoimuihin lokalisoituneita dermatooseja, Triderm-voide/voide tehokas lääke empiiriseen terapiaan. Pitkäaikainen positiivinen käyttökokemus, korkea turvallisuusaste, hyvät kosmeettiset ja aistinvaraiset ominaisuudet sekä luottamus valmistajaan lisäävät vaatimustenmukaisuutta, mikä on välttämätöntä vakaan vaikutuksen saavuttamiseksi ja kestävän remission saavuttamiseksi sairauksissa, joilla on erilaiset etiopatogeneettiset mekanismit, mutta samankaltaiset kliiniset ominaisuudet. oireet ja lokalisaatio. Tällä esittelyllä emme vaadi oireyhtymän lähestymistapaa ja empiiristä hoitoa, jossa käytetään kolmikomponenttisia paikallislääkkeitä, ottamaan laajalti käyttöön dermatovenerologien käytäntöön, mutta samalla jokaisen asiantuntijan tulee olla tietoinen tällaisen mahdollisuuden olemassaolosta, kun suuret ihopoimut (eikä vain) kärsivät.

Kirjallisuus

1. Gladko V.V., Shegai M.M. Syndrooma lähestymistapa sukupuolitaudeista sairastavien potilaiden hoitoon (käsikirja lääkäreille). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 s. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiomi: Pintaprikaati // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprieenko O.A., Palovammojen mikrobimaisema: hoidon ja märkivien ja septisten komplikaatioiden ehkäisyn periaatteet palaneilla potilailla hoidon vaiheissa // Esitys. Dia nro 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Yhdistetyn etiologian dermatoosien diagnoosi ja rationaalinen hoito // Consilium medicum (hakemus "Ihotauti"). 2010. Nro 4. s. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Algoritmi yhdistetyn etiologian dermatoosien ulkoiseen hoitoon // Bulletin of dermatol. 2011. nro 5. s. 138–144.
6. Ustinov M.V. Paikallisen lääkkeen valinta pääasiassa sieniperäisten yhdistelmädermatoosien hoitoon // Lääketieteellisen mykologian edistysaskel. T. XIV: mater. III Int. mykologinen foorumi. M.: National Academy of Mycology, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Toissijaisten ihoinfektioiden hoito kroonisissa dermatooseissa // Tehokas farmakoterapia. Ihotauti. 2014. nro 2. s. 10–11.
8. Koljadenko V.G., Chernyshov P.V. Yhdistelmälääkkeet beetametasoniryhmä allergisten dermatoosien hoidossa // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. nro 1. s. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Yhdistetyt paikalliset kortikosteroidit pediatrisessa käytännössä: käyttöaiheet ja virheet ulkoisessa hoidossa // Consilium medicum (Ihotautisovellus). 2013. Nro 4.