Reiden yläreunassa on tila, jota rajoittaa edestä nivusside, takaa ja ulkopuolelta häpy- ja ilumuu. Tiheä sidekudoksen väliseinä (arcus iliopectineus), joka kulkee nivussiteestä iliumiin, jakaa sen kahteen osaan - lihaksiin ja verisuonisiin.

Sivupuolella on lacuna lihas ja sen sisältö on iliopsoas-lihas ja reisihermo. Lihasaukon etuseinän muodostaa nivusside, mediaalinen - (arcus iliopectineus), posterolateraalinen - ilium.

Mediaalisella puolella nivussiteen alla on lacuna vasorum. Sen seinät ovat: edessä - nivusside; takana - häpyluun nivelside; ulkopuolella - arcus iliopectineus; sisältä - lig. lacunar.

Kulje verisuonitakon läpi reisivaltimo ja suoni. Reisilaskimo sijaitsee mediaalisessa asennossa, valtimo kulkee sivusuunnassa siitä. Reisiluun verisuonet vievät 2/3 verisuonen aukosta lateraalisella puolella. Mediaalisen kolmanneksen miehittää Rosenmuller-Pirogov-imusolmuke ja löysä kudos. Solmun poistamisen jälkeen näkyviin tulee sidekudoksen väliseinä, joka peittää lantio rengas. Sivusta vatsaontelo renkaan sulkee vatsansisäinen fascia. Siten verisuonen aukon mediaalinen osa on heikko kohta, jonka läpi reisiluun tyrä reisiluun kanavan muodostumisen kanssa.

reisiluun kanava

Reisikanavaa ei normaalisti ole. Se muodostuu, kun reisiluun tyrät poistuvat reisiluun renkaan kautta, sitten reiden leveän faskian kerrosten väliin ja ihon alla olevan hiatus saphenuksen kautta. Tämä kanava johtaa vatsaontelosta reiden etupinnalle ja siinä on kaksi aukkoa ja kolme seinää.

Reisiluun kanavan sisäinen aukko (reisiluun rengas) on rajoitettu:

1. edessä- nivusside; ulkopuolella - reisiluun laskimon vaippa;

2. sisältä- lakunaarinen nivelside (lig. Gimbernati);

3. takaisin- kampanivelside (lig. pubicum Cooperi).

Tietyissä olosuhteissa preperitoneaaliset lipoomat voivat tunkeutua tänne, mikä on edellytys reisiluun tyrän muodostumiselle. Reisiluun tyräleikkauksissa tulee muistaa, että reisiluun renkaan mediaalinen seinämä voi kiertää a. obturatoria sen epätyypillisellä poikkeamalla a. epigastrica inferior (noin 1/3 tapauksista). Tämä antoi aiheen kutsua tätä muunnelmaa corona mortikseksi ("kuoleman kruunu"), koska sulkuvaltimon vaurioitumiseen liittyy vakava sisäinen verenvuoto. Reisikanavan ulkoinen aukko - hiatus saphenus - on ihonalainen rako reiden leveän faskian pintalevyssä, jonka sulkee rintakehä, jonka läpi veri ja imusuonet. Hiatus saphenuksen reunat muodostuvat fascia latan falciformisesta reunasta, fascia lata:n ala- ja yläsarvista.

Lantion suoliluun ja nivellihakset peittävä suoliluun faskia on tiiviisti fuusioitunut sivureunastaan ​​nivussiteen tasolla. Suoliluun faskian mediaalinen reuna on tiukasti kiinni eminentia iliopectineaan. Tätä faskian osaa kutsutaan suoliluun-kampasimpukkakaareksi - arcus iliopectineus (tai lig. ilio "pectineum). Se jakaa koko nivelsiteen ja luiden (suoliluun ja häpyluun) välisen tilan kahteen osaan: lihasrako - lacuna musculorum (ulkoinen, suurempi, osasto) ja vaskulaarinen aukko - lacuna vasorum (sisäinen, pienempi, osasto) Lihaslakuna sisältää m. iliopsoas, n. femoralis ja n. cutaneus femoris lateralis, jos jälkimmäinen sijaitsee lähellä reisihermoa tai on sen haara Verisuonen aukko kulkee reisiluun verisuonten kautta, joista valtimo (jossa mukana ramus genitalis n. genitofemoralis) sijaitsee ulkopuolella (2 cm mediaalisesti nivussiteen keskeltä), laskimo on sisältä.Molemmat verisuonia ympäröi yhteinen emätin, jossa valtimo on erotettu suonesta väliseinällä.

Lihasraolla on seuraavat rajat: edessä - nivusside, takana ja ulkopuolella - iluluu, sisältä - arcus iliopectineus. Koska suoliluun faskia on tiukasti fuusioitunut nivussiteen kanssa, vatsaontelo lihasraon varrella on tiukasti erotettu reidestä.

Verisuonen aukkoa rajoittavat seuraavat nivelsiteet: edessä - imusolmuke ja siihen sulautuneen leveän faskian pintalehti, takana - kampasimpukka, ulkopuolella - arcus iliopectineus, sisällä - lig. lacunar.

Lihaslakunan käytännön merkitys on, että se voi toimia ulostulopaikkana reiteen nikamien (usein lannerangan) rungoista ja niiden tuberkuloosista syntyneille stagnaatiopaiseille. Näissä tapauksissa paiseet kulkevat nivussiteen alta m paksuudella. iliopsoas tai lihaksen ja sitä peittävän faskian välissä ja viipyy alemmassa trochanterissa. Myös lonkkanivelen paiseet voivat virrata täällä ja kulkeutua nivelkapselin ja bursa ilipectinean läpi. Äärimmäisenä harvinaisia ​​tapauksia kautta lihasrako reisiluun tyrät tulevat ulos.

Kampalihaksen ja sitä syvemmällä sijaitsevan lyhyen adduktorin alla on ulkoinen sulkulihas ja sulkukanavasta lähtevät suonet ja hermo.

Canalis obturatorius on osteofibroottinen kanava, joka johtaa lantion ontelosta reiden etu-sisäpinnalle adduktorilihaspohjassa. Sen pituus ei yleensä ylitä 2 cm, ja sen suunta on vino, mikä on sama kuin nivuskanavan kulku. Kanavan muodostaa häpyluun vaakasuorassa haarassa oleva ura, joka sulkee uran obturaattorikalvolla ja molemmilla obturaattorilihaksilla. Pistorasia sijaitsee m:n takana. pectineus.

Sulkukanavan sisältö on a. suonen obturatoria ja n. obturatorius. Niiden välinen suhde sulkukanavassa on usein seuraava: ulkopuolella ja edessä on hermo, mediaalinen ja sen takana on valtimo, mediaalisesti valtimosta laskimo.

N. obturatorius toimittaa reiden adductor-lihaksia. Poistuessaan kanavasta tai kanavassa se jakautuu etu- ja takahaaraan.

A. obturatoria (useammin a. iliaca internasta, harvemmin a. epigastrica inferiorista) itse kanavassa tai sen ulostulossa on jaettu kahteen haaraan - etu- ja takahaaraan. He anastomooivat aa:lla. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis jne.

Kautta sulkukanava joskus tyrät (herniae obturatoriae) tulevat esiin.

Nivelsiteen takana ovat lihas- ja verisuoniaukot, jotka erottaa iliopektiaalinen kaari. Kaari heitetään nivussiteestä iliopubic eminensiaan.

lihasrako sijaitsee sivusuunnassa tästä kaaresta, jota rajoittaa edestä ja ylhäältä nivusside, takaa - iliumin, mediaalisen puolen - iliopektiaalisen kaari. Lihasraon kautta suuren lantion ontelosta reiden etuosaan nivellihas poistuu reisihermon mukana.

Verisuonten aukko sijaitsee mediaalisesti iliopektiaalikaaresta; sitä rajoittaa edestä ja ylhäältä nivusside, takaa ja alhaalta pektinaattiside, lateraalisella puolella iliopektiaalin kaari ja mediaalisella puolella lakunaarinen nivelside. Reisivaltimo ja laskimo, imusuonet kulkevat verisuonitakon läpi.

REISTEKANAVA

Reiden etupinnalla reisiluun kolmio (Scarpan kolmio), jota rajoittaa ylhäältä nivusside, sivulta sartorius-lihas, mediaalisesti pitkä adductor-lihas. Femoraalisen kolmion sisällä, fascia lata -kalvon pinnan alla, on näkyvissä hyvin rajattu iliopektiaalinen ura (fossa), jota rajoittaa mediaalisella puolella pektinaatti ja lateraalisella puolella iliopektiaalisen faskian peittämät iliopectineal-lihakset ( reiden leveän sidekalvon syvä levy). Distaalisessa suunnassa osoitettu ura jatkuu niin kutsuttuun reisiluun uraan, mediaalisella puolella sitä rajoittavat pitkät ja suuret adduktorilihakset ja lateraalisella puolella - reiden mediaalinen leveä lihas. Alla, reisiluun kolmion yläosassa, reisiluun ura menee adductor-kanavaan, jonka sisääntulo on piilotettu räätälin lihaksen alle.

reisiluun kanava muodostuu reisiluun kolmion alueelle reisiluun tyrän kehittymisen aikana. Tämä on lyhyt osa reisiluun verisuonen mediaalista, ja se ulottuu reisiluun sisärenkaasta ihonalaiseen halkeamaan, josta tulee tyrän esiintyessä kanavan ulkoinen aukko. Reisiluun sisärengas sijaitsee vaskulaaristen aukkojen mediaalisessa osassa. Sen seinät ovat edessä - nivusside, takana - pektinaattiside, mediaalisesti - lakunaarinen ligamentti, sivuttain - reisilaskimo. Vatsaontelon sivulta reisiluun rengas on suljettu vatsan poikittaisen faskian osalla. Reisikanavassa erotetaan kolme seinää: anterior - nivusside ja siihen sulautetun reiden leveän faskian falciformisen reunan ylempi sarvi, lateraalinen - reisiluun laskimo, taka - leveän sidekalvon syvä levy peittää kampalihaksen.

Kontrollikysymykset luennolle:

1. Vatsalihasten anatomia: kiinnitys ja toiminta.

2. Vatsan valkoisen viivan anatomia.

3. Helpotus takapinta vatsan etuseinä.

4. Nivuskanavan muodostumisprosessi sukurauhasen laskun yhteydessä.

5. Nivuskanavan rakenne.

6. Suoran ja vinon nivustyrän muodostumisprosessi.

7. Lakunien rakenne: verisuonet ja lihakset; järjestelmä.

8. Reisiluun kanavan rakenne.

Luento nro 9

Pehmeä ydin.

Luennon tarkoitus. Tutustuttaa opiskelijat ihmiskehon sidekudosrakenteiden nykytilanteeseen.

luentosuunnitelma:

1. Pehmeän ytimen yleiset ominaisuudet. Ihmisen faskioiden luokitus.

2. Yleiset ominaisuudet faskiaalisten muodostumien jakautumisesta ihmiskehossa.

3. Ihmisen raajoissa olevien fasciaalisten muodostelmien jakautumisen päämallit.

4. Faskiatapausten kliininen merkitys; kotimaisten tutkijoiden rooli heidän tutkimuksessaan.

Lihasten, verisuonten ja hermojen fasciaalisten tapausten tutkimuksen historia alkaa loistavan venäläisen kirurgin ja topografisen anatomin N.I. Pirogov, joka paljasti jäätyneiden ruumiiden viiltoja koskevan tutkimuksen perusteella topografisia ja anatomisia kuvioita verisuonten faskiaalituppien rakenteessa, joista hän tiivisti kolme lakia:

1. Kaikki tärkeimmät alukset ja hermoilla on sidekudosvaipat.
2. Raajan poikittaisleikkauksella nämä vaipat ovat kolmikulmaisen prisman muotoisia, jonka yksi seinämistä on samanaikaisesti lihaksen faskiaalivaipan takaseinämä.
3. Verisuonen vaipan yläosa on suoraan tai epäsuorasti yhteydessä luuhun.

Lihasryhmien oman faskian tiivistyminen johtaa muodostumiseen aponeuroosit. Aponeuroosi pitää lihakset tietyssä asennossa, määrittää sivuttaisvastuksen ja lisää lihasten tukea ja voimaa. P.F. Lesgaft kirjoitti, että "aponeuroosi on yhtä itsenäinen elin kuin itsenäinen luu, joka muodostaa vankan ja vahvan ihmiskehon kannan, ja sen joustava jatke on fascia". Kasvomuodostelmia tulee pitää pehmeänä, joustavana ihmiskehon rungona, joka täydentää luurunkoa, jolla on tukeva rooli. Siksi sitä kutsuttiin ihmiskehon pehmeäksi luurangoksi.

Faskian ja aponeuroosien oikea ymmärrys on perusta hematooman leviämisen dynamiikan ymmärtämiselle vammoissa, syvän flegmonin kehittymisessä ja myös novokaiinipuudutuksen perustelulle.

I. D. Kirpatovsky määrittelee fasciae ohuiksi läpikuultaviksi sidekudoskalvoiksi, jotka peittävät joitain elimiä, lihaksia ja verisuonia ja muodostavat niille koteloita.

Alla aponeuroosit viittaa tiheämpiin sidekudoslevyihin, "jännepidennyksiin", jotka koostuvat vierekkäisistä jännekuiduista, jotka usein toimivat jänteiden jatkona ja rajaavat toisistaan ​​anatomisia muodostelmia, kuten kämmenen ja jänteen. plantaarinen aponeuroosi. Aponeuroosit ovat tiiviisti sulautuneet niitä peittäviin faskialisiin levyihin, jotka rajojen yli muodostavat jatkon faskiaalivaippojen seinille.

FASSIAN LUOKITUS

Rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien mukaan erotetaan pintafaski, syväfaski ja elinfaski.
Pinnalliset (ihonalaiset) faskiat , fasciae superficiales s. subcutaneae, sijaitsevat ihon alla ja edustavat kovettumaa ihonalainen kudos, ympäröivät tämän alueen koko lihaksistoa, ovat morfologisesti ja toiminnallisesti yhteydessä ihonalaiseen kudokseen ja ihoon ja tarjoavat yhdessä niiden kanssa elastista tukea keholle. Pinnallinen sidekalvo muodostaa vaipan koko vartalolle.

syvät faskiat , fasciae profundae, kattavat ryhmän synergistisiä lihaksia (eli jotka suorittavat homogeenista toimintaa) tai jokaisen yksittäisen lihaksen (oma fascia, fascia propria). Jos lihaksen oma fascia on vaurioitunut, jälkimmäinen työntyy esiin tässä paikassa muodostaen lihastyrän.

Oma fascia(elinten fascia) peittää ja eristää erillisen lihaksen tai elimen muodostaen kotelon.

Omat faskiat, jotka erottavat lihasryhmän toisesta, antavat syviä prosesseja, lihasten väliset väliseinät, septa intermuscularia, joka tunkeutuu viereisten lihasryhmien väliin ja kiinnittyy luihin, minkä seurauksena jokaisella lihasryhmällä ja yksittäisillä lihaksilla on omat fasciaaliset sängyt. Joten esimerkiksi olkapään oma faski antaa periksi olkaluu ulkoiset ja sisäiset lihasten väliset väliseinät, jolloin muodostuu kaksi lihassänkyä: etuosa koukistuslihaksille ja takaosa ojentajalihaksille. Samanaikaisesti sisäinen lihaksikas väliseinä, joka jakautuu kahteen levyyn, muodostaa kaksi seinää olkapään neurovaskulaarisen nipun vaipasta.

Oma kyynärvarren fascia Ensimmäisen kertaluokan tapaus muodostaa lihaksenvälisiä väliseiniä jakaen kyynärvarren kolmeen fasciaaliseen tilaan: pinnallinen, keskipitkä ja syvä. Näissä faskiaalisissa tiloissa on kolme vastaavaa soluväliä. Pinnallinen solutila sijaitsee ensimmäisen lihaskerroksen faskian alla; keskimmäinen solurako ulottuu kyynärluun koukistajan ja käden syvän koukistajan väliin, distaalisesti tämä soluväli kulkee P.I. Pirogovin kuvaamaan syvään tilaan. Mediaani solutila on yhteydessä kyynärluun alueeseen ja käden kämmenpinnan mediaanisolutilaan mediaanihermoa pitkin.

Lopulta V. V. Kovanovin mukaan " faskiaalisia muodostumia tulisi pitää ihmiskehon joustavana luurankona, täydentää merkittävästi luun luurankoa, jolla, kuten tiedätte, on tukeva rooli. "Tätä säännöstä yksityiskohtaisesti voimme sanoa, että toiminnallisesti fasciae toimivat joustavana kudostukena varsinkin lihakset. Kaikki ihmisen taipuisan luuston osat rakentuvat samoista histologisista elementeistä - kollageenista ja elastisista kuiduista - ja eroavat toisistaan ​​vain kvantitatiivisen sisällön ja kuitujen suunnan suhteen. Aponeurooseissa sidekudossäikeillä on tiukka suunta ja ne on ryhmitelty 3-4 kerrokseen, faskiassa on huomattavasti vähemmän kerroksia orientoituneita kollageenikuituja. Jos tarkastelemme faskiaa kerroksittain, niin pinnalliset faskiat ovat ihonalaisen kudoksen lisäosa, ne sisältävät safeenin laskimot ja ihohermot; raajojen omat faskiat ovat vahvoja sidekudosmuodostelmia, jotka peittävät raajojen lihakset.

vatsan FASCIA

Vatsassa erotetaan kolme faskiota: pinnallinen, oikea ja poikittainen.

pinnallinen fascia erottaa vatsalihakset ihonalaisesta kudoksesta yläosissa on heikosti ilmaistu.

oma fascia(fascia propria) muodostaa kolme levyä: pinnallisen, keskitason ja syvän. pintalevy peittää vatsan ulkoisen vinon lihaksen ulkopinnan ja on vahvimmin kehittynyt. Nivuskanavan pinnallisen renkaan alueella tämän levyn sidekudossäikeet muodostavat interpedunkulaarisia kuituja (fibrae intercrurales). Suoliluun harjanteen ulkohuuleen ja nivussideeseen kiinnitetty pintalevy peittää siittiönauhan ja jatkuu kivestä nostavan lihaksen faskiaan (fascia cremasterica). Keskipitkät ja syvät levyt omat faskiosat peittävät vatsan sisäisen viistolihaksen etu- ja takaosan, ovat vähemmän korostuneet.

poikittainen faskia(fascia transversalis) peittää poikittaisen lihaksen sisäpinnan ja navan alapuolella suoran vatsalihaksen takaosan. Vatsan alareunan tasolla se on kiinnitetty nivussideeseen ja sisähuuli suoliluun harja. Poikittainen faskia linjaa vatsaontelon etu- ja sivuseinämiä sisältäpäin muodostaen suurin osa vatsansisäinen fascia (fascia endoabdominalis). Mediaalisesti, vatsan valkoisen viivan alaosassa, se on vahvistettu pitkittäin suuntautuneilla nipuilla, jotka muodostavat ns. valkoisen viivan tuen. Tämä fascia, joka vuoraa vatsaontelon seinämiä sisältäpäin, sen peittämien muodostumien mukaan, saa erityiset nimet (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Fasian kotelorakenne.

Pinnallinen fascia muodostaa eräänlaisen kotelon koko ihmiskeholle kokonaisuutena. Omat faskiat muodostavat koteloita yksittäisille lihaksille ja elimille. Faskialisten säiliöiden rakenteen tapausperiaate on ominaista kaikkien kehon osien (vartalon, pään ja raajojen) faskialle sekä vatsan, rintakehän ja lantion onteloiden elimille; Erityisesti yksityiskohtaisesti sitä tutki raajojen suhteen N. I. Pirogov.

Jokaisessa raajan osassa on useita koteloita tai faskipusseja, jotka sijaitsevat yhden luun (olkapäässä ja reidessä) tai kahden (kyynärvarressa ja sääressä) ympärillä. Joten esimerkiksi sisään proksimaalinen kyynärvarret voidaan erottaa 7 - 8 faskiaalista tapausta ja distaalisessa - 14.

Erottaa pääasia (ensimmäisen asteen tapaus), joka muodostuu koko raajan ympäri kiertävästä fasciasta ja toisen asteen tapaukset sisältää erilaisia ​​lihaksia, verisuonia ja hermoja. N. I. Pirogovin teoria raajojen sidekudoksen vaipparakenteesta on tärkeä märkivien juovien, veren leviämisen ymmärtämiseksi verenvuodon aikana sekä paikallispuudutuksessa.

Faskian vaipparakenteen lisäksi sisään Viime aikoina oli ideaa fasciaaliset solmut , joilla on tukeva ja rajoittava rooli. Tukeva rooli ilmaistaan ​​faskialisten solmujen yhdistämisessä luun tai periosteumin kanssa, minkä ansiosta fascia edistää lihasten vetoa. Faskiaaliset solmut vahvistavat verisuonten ja hermojen, rauhasten jne. tuppeja edistäen veren ja imusolmukkeiden virtausta.

Rajoittava rooli ilmenee siinä, että faskialiset solmut erottavat osan faskiaalitapauksista toisista ja viivästyttävät männän etenemistä, joka leviää esteettömästi, kun fasciaaliset solmut tuhoutuvat.

Osoita faskiaalisolmut:

1) aponeuroottinen (lanne);

2) faski-soluinen;

3) sekoitettu.

Lihaksia ympäröivät ja ne toisistaan ​​erottavat faskiat edistävät niiden eristettyä supistumista. Siten faskiat sekä erottavat että yhdistävät lihakset. Lihaksen vahvuuden mukaan myös sitä peittävä fascia paksunee. Neurovaskulaaristen nippujen yläpuolella faskiat paksuuntuvat muodostaen jännekaareja.

Syvät faskiat, jotka muodostavat elinten, erityisesti lihasten oman faskian, on kiinnitetty luurankoon lihasten väliset väliseinät tai fasciaaliset solmut. Näiden faskioiden osallistuessa rakennetaan neurovaskulaaristen kimppujen vaipat. Nämä muodostelmat, ikään kuin jatkavat luurankoa, toimivat tukina elimille, lihaksille, verisuonille, hermoille ja ovat välilinkki kuidun ja aponeuroosien välillä, joten niitä voidaan pitää ihmiskehon pehmeänä luurankona.

On sama merkitys synoviaaliset pussit , bursae synoviales, jotka sijaitsevat eri paikoissa lihasten ja jänteiden alla, lähinnä niiden kiinnityskohdan lähellä. Jotkut niistä, kuten arthrologiassa on huomautettu, liittyvät nivelonteloon. Niissä paikoissa, joissa lihaksen jänne muuttaa suuntaa, ns lohko, trochlea, jonka läpi jänne heitetään hihnan tavoin hihnapyörän päälle. Erottaa luulohkot kun jänne heitetään luiden päälle ja luun pinta on rustopäällysteinen ja luun ja jänteen välissä synoviaalinen bursa, Ja kuitulohkot muodostavat fasciaaliset nivelsiteet.

TO apulaitteet lihakset ovat myös seesamoidiset luut ossa sesamoidea. Ne muodostuvat jänteiden paksuuteen paikkoihin, joissa ne ovat kiinnittyneet luuhun, missä sitä tarvitaan olkapään kasvattamiseen. lihasvoima ja siten lisää sen pyörimismomenttia.

Näiden lakien käytännön merkitys:

Verisuonten faskiaalivaipan olemassaolo tulee ottaa huomioon suoritettaessa verisuonia niiden projektion aikana. Kun verisuonia sidotaan, on mahdotonta kiinnittää ligatuuria, ennen kuin sen fasciaalinen kotelo on avattu.
Viereisen seinämän läsnäolo lihasten ja verisuonten faskiaalivaippojen välillä tulee ottaa huomioon suoritettaessa ylimääräistä projektiivista pääsyä raajan verisuoniin. Kun verisuoni loukkaantuu, sen fasciaalisen vaipan reunat, jotka kääntyvät sisäänpäin, voivat myötävaikuttaa verenvuodon spontaanin pysähtymiseen.

Kontrollikysymykset luennolle:

1. Pehmeän ytimen yleiset ominaisuudet.

2. Vatsan faskian luokittelu.

3. Yleiset ominaisuudet faskiaalisten muodostumien jakautumisesta ihmiskehossa.

4. Ihmisen raajoissa olevien fasciaalisten muodostelmien jakautumisen päämallit.

Lukukausi

Luento #1

Ruoansulatuskanavan toiminnallinen anatomia.

Luennon tarkoitus. Harkitse toiminnallista anatomiaa ja poikkeavuuksia ruoansulatuskanavan kehityksessä.

luentosuunnitelma:

1. Harkitse nielun toiminnallista anatomiaa.

2. Harkitse imemistä ja nielemistä.

3. Harkitse poikkeavuuksia nielun kehityksessä.

4. Harkitse ruokatorven toiminnallista anatomiaa.

5. Harkitse poikkeavuuksia ruokatorven kehityksessä.

6. Harkitse mahalaukun toiminnallista anatomiaa.

7. Harkitse poikkeavuuksia mahalaukun kehityksessä.

8. Avaa vatsakalvon ja sen johdannaisten kehitys.

9. Paljasta poikkeavuuksia kasvoleuan alueen kehityksessä.

10. Avoimet epämuodostumat umpisuolen ja umpilisäkkeen asennossa.

11 Harkitse poikkeavuuksia suolen ja sen suoliliepeen kehityksessä.

12. Harkitse Meckelin divertikulumia ja sen käytännön merkitystä.

Splankhnologiya - oppi sisäelimistä (elimistä).

sisäelimet, sisäelimet s. splanchna, kutsutaan elimiä, jotka sijaitsevat pääasiassa kehon onteloissa (rinta-, vatsa- ja lantio). Näitä ovat ruoansulatus-, hengitys- ja virtsaelimet. Sisäosat ovat mukana aineenvaihdunnassa; poikkeuksena ovat sukuelimet, joilla on lisääntymistoiminto. Nämä prosessit ovat tyypillisiä myös kasveille, minkä vuoksi sisälmyksiä kutsutaan myös kasvien elimiksi.

NIELU

Nielu on alkuperäinen osasto ruoansulatuskanavassa ja on samalla osa hengitysteitä. Nielun kehitys liittyy läheisesti viereisten elinten kehitykseen. Alkion ensisijaisen nielun seiniin asetetaan kiduskaaret, joista kehittyy monia anatomisia muodostumia. Tämä määrittää nielun anatomisen yhteyden ja läheisen topografisen suhteen pään ja kaulan eri elimiin.

Erittyy nieluun nenä, kommunikoi choanaen kautta nenäonteloon ja kuuloputken kautta täryontelo keskikorva; suullinen osa, johon nielu avautuu; kurkunpään osa, jossa kurkunpään sisäänkäynti ja ruokatorven suu sijaitsevat. Nielu on kiinnitetty tiukasti kallon pohjaan nielu-basilaarifaskian avulla. Nielun limakalvo sisältää rauhasia, lymfoidikudoksen kertymiä, jotka muodostavat risat. Lihaskalvo koostuu poikkijuovaisista lihaksista, jotka on jaettu supistaviksi (ylä-, keski- ja ala-) sekä nielua nostaviin lihaksiin (palato-nielun, stylo-nielun, munanjohtimen-nielun lihaksiin).

Nielun nenäosassa on suuri sagitaalinen koko ja matala korkeus, mikä vastaa nenäontelon huonoa kehitystä. Kuuloputken nielun aukko on vastasyntyneellä hyvin lähellä pehmeää kitalaessa ja 4-5 cm etäisyydellä sieraimista. Itse putkessa on vaakasuora suunta, mikä helpottaa sen katetrointia nenäontelon läpi. Putken aukossa sijaitsee munanjohtimen risa , jossa on hypertrofiaa, jonka reikä puristuu, ja kuulon heikkeneminen tapahtuu. Nielun nenäosassa, nielun kaaren siirtymäkohdassa sen takaseinään, sijaitsee nielurisa . Vastasyntyneillä se on heikosti kehittynyt, ja ensimmäisenä elinvuotena se lisääntyy ja hypertrofian seurauksena voi sulkea choanaen. Amygdala jatkaa kasvuaan ensimmäisen ja toisen lapsuuden aikana, minkä jälkeen se käy läpi involuutiota, mutta säilyy usein aikuisina.

Nielun suullinen osa sijaitsee vastasyntyneillä korkeammalla kuin aikuisilla, I - II kaulanikamien tasolla, ja nielun kurkunpään osa vastaa II - III kaularanka. Kielen juuri työntyy nielun suun osaan, jonka limakalvossa on kielirisa . Nielun sisäänkäynnissä nielun molemmilla puolilla ovat palatiniset risat. Jokainen nielurisa sijaitsee nielurisojen kuoppassa, jonka muodostavat palatoglossal ja palatonielun kaari. Palatinisen risan anteroinferior-osa on peitetty kolmion muotoisella limakalvopoimulla. Risojen kasvu on epätasaista. Suurin osa nopea kasvu havaitaan vuoteen asti, 4-6 vuoden iässä, hitaampaa kasvua tapahtuu 10 vuoteen asti, jolloin amygdala paino saavuttaa 1 g. Aikuisilla amygdala painaa keskimäärin 1,5 g.

Muodostuvat nielu-, munanjohtimen-, palatin-, kielirisat lymfoidimuodostelmien nielurengas, joka ympäröi ruoan ja hengitysteiden alkua. Risojen tehtävänä on, että mikrobit ja pölyhiukkaset kerääntyvät ja neutraloituvat tänne. Lymfoidimuodostelmat ovat tärkeitä immuniteetin kehittymiselle, ne luokitellaan immuunijärjestelmän elimille. Tämä selittää sen, miksi risat ovat heikosti kehittyneet vastasyntyneillä, joilla on äidiltä välittyvä luonnollinen immuniteetti, ja ne kasvavat nopeasti ensimmäisinä elinvuosina, kun kosketus tartuntataustaihin lisääntyy ja immuniteetti kehittyy. Murrosiän alkaessa risojen kasvu pysähtyy, ja vanhuksilla ja seniilillä niiden surkastuminen tapahtuu.

Suuontelo ja nielu suorittavat imemisen ja nielemisen elintärkeitä toimintoja.

Imeminen sisältää 2 vaihetta. Ensimmäisessä niistä huulet vangitsevat nännin. Kieli vedetään taaksepäin toimien ruiskun männän tapaan nesteen imemiseksi, ja kielen takaosa muodostaa uran, jonka kautta neste valuu kielen juureen. Leukalihaksen supistumisen myötä alaleuka laskeutuu, minkä seurauksena a alipaine. Tämä varmistaa imeytymisen. Toisessa vaiheessa alaleuka nousee, alveolaariset kaaret puristavat nänniä, imu pysähtyy ja nieleminen alkaa.

nieleminen yleensä se koostuu 2 vaiheesta. Kielen liikkeillä ruokaa ei syötetä vain hampaiden leikkauspintaan, vaan se sekoitetaan myös syljen kanssa. Lisäksi suun pohjan lihakset vähenevät; nivelluu ja kurkunpää kohoavat, kieli kohoaa ja painaa ruokaa edestä taakse kovaa ja pehmeää kitalakia vasten. Tämä liike työntää ruoan nieluun. Stylo-nielun lihaksia supistumalla kieli liikkuu taaksepäin ja työntää ruuan männän tavoin nielun aukon kautta nieluun. Heti tämän jälkeen nielua puristavat lihakset supistuvat ja suuontelossa olevasta ruoasta irtoaa osa (sip). Samalla lihakset, jotka nostavat ja rasittavat palatiiniverhoa, vähenevät. Palatiiniverho nousee ja venyy, ja nielun ylempi supistin supistuu sitä kohti muodostaen ns. Passavan-rullan. Jossa keula- nielu erotetaan suusta ja kurkunpäästä, ruoka laskee. Hyoidiluu, kilpirauhanen ja cricoid rusto, suun pohjan lihakset painavat samalla kurkunpäätä nielusta kurkunpäähän johtavan aukon reunoille ja ruoka lähetetään nielun kurkunpään osaan ja sitten edelleen ruokatorveen.

Ruoka tulee nielun leveään osaan, ja supistimet supistuvat sen yläpuolella. Samaan aikaan stylo-nielun lihakset supistuvat; niiden toiminnalla nielu vedetään ruokaboluksen päälle, kuten sukka jalassa. Ruokabolus työnnetään ruokatorveen nielun supistajien peräkkäisillä supistuksilla, minkä jälkeen palatiniverho putoaa, kieli ja kurkunpää liikkuvat alaspäin.

Seuraavaksi tulee ruokatorven lihakset. Supistusten aalto leviää sitä pitkin ensin pitkittäisistä ja sitten pyöreistä lihaksista. Siellä missä pitkittäiset lihakset supistuvat, ruoka pääsee ruokatorven laajentuneeseen osaan, ja tämän pisteen yläpuolella ruokatorvi kapenee työntäen ruokaa kohti vatsaa. Ruokatorvi avautuu vähitellen segmentti segmentiltä.

Ensimmäinen nielemisvaihe liittyy kielen ja suun pohjan lihasten toimintaan (mielivaltainen vaihe). Heti kun ruoka kulkee nielun läpi, nieleminen muuttuu tahattomaksi. Nielemisen ensimmäinen vaihe on välitön. Ruokatorvessa nieleminen etenee hitaammin. Ensimmäinen nielemisvaihe kestää 0,7-1 s ja toinen (ruoan kulku ruokatorven läpi) kestää 4-6 ja jopa 8 sekuntia. Siten nielemisliikkeet ovat monimutkainen teko, jossa useita veturilaitteet. Kielen, pehmeä kitalaen, nielun ja ruokatorven rakenne on mukautettu erittäin hienosti nielemistoimintoon.

lihasrako muodostavat suoliluun harja (ulkopuolella), nivusside (edessä), suoliluun runko nivelontelon yläpuolella (takana) ja suoliluun harja (sisällä). Liuosluun kaari (arcus iliopectineus - PNA; aiemmin nimeltään lig. Iliopectineum tai fascia iliopectinea) on peräisin nivelsiteestä ja kiinnittyy eminentia iliopectineaan. Se kulkee vinosti edestä taakse ja ulkopuolelta sisälle ja on tiiviisti kietoutunut nivellihaksen fasciaaliseen vaippaan. Lihasraon muoto on soikea. Suonen aukon ulkoreuna peittää aukon sisemmän kolmanneksen.

Lakun sisältö on iliopsoas-lihas, joka kulkee faskiaalitupen läpi, reisihermo ja reiden lateraalinen ihohermo. Lakun pitkä halkaisija on keskimäärin 8-9 cm ja lyhyt halkaisija 3,5-4,5 cm.

Verisuonten aukko muodostuu etupuolen nivelsiteestä, takana Cooper-nivelsiteestä, joka sijaitsee häpyluun harjalla (lig. Pubicum Cooped; nyt viitataan termillä lig. Pectineale), ulkopuolella suoliluun harjalla, sisällä jimbernate nivelsiteellä. Lakuna on muodoltaan kolmion muotoinen, ja sen kärki on suunnattu takaosaan häpyluun päin ja tyvi eteen, kohti puskurisiteitä. Lakuna sisältää reisiluun verisuonia, ramus femoralis n. Genitofemoralis, kuitu ja imusolmuke. Verisuonen aukon pohja on 7–8 cm pitkä ja 3–3,5 cm korkea.

Femoraalinen kanava (canalis femoralis) sijaitsee nivelsiteen mediaalisen osan alla, mediaalisesti reisilaskimosta. Tämä termi viittaa polkuun, jonka reisityrä kulkee (jos tyrää ei ole, kanavaa sellaisenaan ei ole). Kanava on kolmikulmaisen prisman muotoinen. Kanavan sisäisen aukon muodostaa edessä Pupartite ligamentti, sisällä Gimbernate ligamentti, ulkopuolella reisilaskimon vaippa ja takana Cooperin nivelside. Tämän aukon sulkee vatsan poikittaisfaski, joka tällä alueella on kiinnittynyt aukkoa rajoittaviin nivelsiteisiin ja reisilaskimon vaippaan. Suonen sisäreunassa on yleensä Rosenmuller-Pirogov-imusolmuke. Kanavan ulkoaukko on soikea kuoppa. Se on peitetty ristikkolevyllä, imusolmukkeet, suuren saphenous-laskimon suu ja siihen virtaavat suonet.

Kanavan seinät ovat: ulkopuolella - reisiluun verisuonen kotelo, edessä - reiden leveän sidekalvon pinnallinen levy sen sirpinmuotoisen reunan yläsarven kanssa, takana - leveän sidekalvon syvä levy. Sisäseinä muodostuu fuusioimalla molemmat reiden fascia lata -levyt pektineaalisen lihaksen fasciaaliseen tupen kanssa. Kanavan pituus on hyvin pieni (0,5 - 1 cm). Tapauksissa, joissa falciformisen faskian ylempi sarvi sulautuu pupartite-nivelsiteen kanssa, kanavan etuseinä puuttuu.

"Kirurginen anatomia alaraajoissa", V.V. Kovanov

Fysioterapiahoidon etu on suorassa vaikutuksessa vaurioalueelle.

Tärkein etu on myönteinen vaikutus vauriokohtaan, minkä seurauksena muut elimet ja järjestelmät pysyvät ehjinä (tablettivalmisteille tämä vaikutus ei ole tyypillinen).

Lisäetuna on kaikkien fysioterapeuttisten hoitomenetelmien keskittyminen tiettyjen ongelmien ratkaisemiseen sekä terveyden parantamiseen yleensä. Esimerkiksi laitteistohierontaa käytettäessä ei vain paranna selkärangan toimintoja kohdunkaulan alueella, vaan koko keho virkistyy.

Vaikka fysioterapialla on joitain haittoja. Tällaiset menetelmät eivät auta ja voivat jopa olla haitallisia patologian yhteydessä vakava muoto. Esimerkiksi edenneen kaulan osteokondroosin hoidossa vibrohieronta voi aiheuttaa kuiturenkaan aukon kasvun.

Yleisin selkärangan sairaus on osteokondroosi. Sen syy on istumista, istumista elämäntapa, joka on tyypillistä suurimmalle osalle kaupunkilaisia. Se vaikuttaa kaikkiin selkärangan osiin ja aiheuttaa voimakasta kipua, jota on taisteltava. eri tavoilla. yksi kaikista tehokkaita tapoja on hieronta.

• Vasta-aiheet
• Osteokondroosin hierontatyypit
  • Klassinen hieronta
  • tyhjiöhieronta
  • Akupainanta
• Lanne-sakraalihierontatekniikka osteokondroosiin
• Lannerangan hieronta kotona

Jo ensimmäisen istunnon jälkeen kivun voimakkuus vähenee. Samalla kehon vastustuskyky osteokondroosia vastaan ​​lisääntyy vahvistamalla lihaskorsettia ja parantamalla imunestettä. Tämän toimenpiteen avulla voit poistaa osteokondroosille ominaisen oireen - selkälihasten ylikuormituksen toisella puolella.

Tänään puhumme lumbosacral selkärangan hieronnasta, mutta teemme varauksen heti, tämä ei ole ihmelääke. Vain yhteen manuaaliseen vaikutukseen luottaminen osteokondroosin hoidossa ei ole sen arvoista. Lääkehoitoa tarvitaan ehdottomasti.

Vasta-aiheet

Kuten tiedät, lumbosakraalisen alueen osteokondroosi etenee eri tavalla jokaisessa potilaassa. Siksi lääkäreiden on otettava huomioon kaikki ominaisuudet, kun he määräävät terapeuttisen hieronnan kursseja. Emme edes puhu itsenäisestä manuaalisen vaikutuksen menetelmien valinnasta. Se on vain vaarallista.

Ennen kuin otat yhteyttä hierojaan, sinun on suoritettava tutkimus vertebrologin kanssa. Tämä asiantuntija määrittää, voiko potilas käyttää selän manipulointia taudin nykyisessä vaiheessa.

Yleensä lääkärit kieltävät lumbosakraalisen alueen hieronnan vain pienelle osalle potilaista, joilla on seuraavat vasta-aiheet:

• Kasvainten läsnäolo eri etiologiat.
• Potilaalla diagnosoitiin kolmannen asteen verenpainetauti.
• Potilaan selässä on monia luomia ja syntymämerkit.
• Potilaalla on ihon yliherkkyys.
• Potilaalla on ongelmia sydän- ja verisuonijärjestelmä.
• Verisairauksien esiintyminen.
• Potilaalla on infektio.
• Potilas on tuberkuloosin aktiivisessa vaiheessa.

Lumbosakraalisen alueen osteokondroosissa käytetään kolmenlaisia ​​​​toimenpiteitä. Lääkäri määrää yhden tai toisen tyyppisen manuaalisen altistuksen ottaen huomioon taudin vaiheen, vaurion vakavuuden ja oireet.

Osteokondroosi on yleinen rappeuttava-dystrofinen sairaus, jossa nikamien rakenne ja toiminta nikamien väliset levyt, joka aiheuttaa nikamavälihermojen juurien vaurioitumisen ja tämä aiheuttaa oireita. Osteokondroosi on krooninen patologia, joka esiintyy useiden syiden vaikutuksen alaisena - alkaen ihmisen luuston rakenteen evoluutio- ja anatomisista ominaisuuksista ja päättyen vaikutukseen. ulkoiset tekijät kuten työolot, elämäntavat, ylipaino, vammat ja muut.

Oireet

Tappio ylempi divisioona Selkärangan sairaus voi ilmetä oireiden massana riippuen dystrofisen prosessin sijainnista ja vakavuudesta sekä siitä, kuinka vakavasti kohdunkaulan alueen selkärangan radikulaariset rakenteet ovat vaikuttaneet. Usein potilaiden valitukset pelkistyvät oireiksi, ensi silmäyksellä toisiinsa liittymättömiksi, mikä voi vaikeuttaa taudin diagnosointia ja jatkohoitoa.

Yleensä osteokondroosin klinikka kohdunkaulan muodostaa seuraavan sarjan oireyhtymiä:

• Selkäranka, jolle on ominaista erityyppiset kivut pään ja niskan takaosassa.
• Selkäydin, jossa havaitaan motorisen ja sensorisen hermotuksen häiriöiden oireita, lisäksi kohdunkaulan vyöhykkeen heikentynyt trofismi aiheuttaa asteittaista lihasten surkastumista olkavyö ja kädet.
• Radicular, ilmaistaan ​​kipuoireita alueella vatsakalvon elinten ja rinnassa, joka vaatii perusteellista lisädiagnostiikkaa osteokondroosin ja sisäelinten sairauksien erottamiseksi.
• Oireyhtymä nikamavaltimo kohdunkaulan osteokondroosin kanssa - vestibulaariset häiriöt, jotka ilmenevät päänsärkynä, kuulon heikkenemisestä, huimauksesta, jopa tajunnan menetykseen. Näitä ilmiöitä esiintyy, kun aivoiskemian syy johtuu nikamavaltimon vauriosta ja verenkierron heikkenemisestä.

Kohdunkaulan osteokondroosi kehittyy vähitellen, ja potilaat hakeutuvat yleensä hoitoon jo elämänlaatua häiritsevien kliinisten oireiden vaiheessa pahenemisvaiheiden aikana. Kohdunkaulan selkärangan osteokondroosin hoitaminen, vain lääkäri päättää asianmukaisen diagnoosin jälkeen, itsehoitoa ei tässä tapauksessa voida hyväksyä.

Kaulan osteokondroosin hoito tähtää kivun, tulehduksen poistamiseen, vahingoittuneiden kudosrakenteiden osittaiseen tai täydelliseen palauttamiseen ja komplikaatioiden estämiseen.

Pitkälle edenneissä tapauksissa neurologisten vaurioiden vakavissa kehitysvaiheissa ja liitännäissairaudet, voidaan näyttää sairaalahoitoa kohdunkaulan osteokondroosi, jossa on mahdollisuus kirurgiseen toimenpiteeseen.

Fysioterapiatoimenpiteillä on myönteinen vaikutus välilevyihin ja nikamiin kohdunkaulan osteokondroosissa. Yhdessä lääkkeiden kanssa, yhdistetty hoito auttaa pääsemään eroon taudin oireista. Toimenpiteet suoritetaan sairaalassa tai poliklinikan erikoishuoneissa. Ennen kurssin aloittamista on tarpeen kuulla lääkäriä, määrittää fysioterapian kesto, tyypit. Sen ohittaminen pahenemisen aikana on ehdottomasti kielletty.

Fysioterapeuttiset toimenpiteet kohdunkaulan alueen osteokondroosiin:

• Magnetoterapia. Turvallinen hoitomenetelmä, joka koostuu vaurioituneiden solujen altistamisesta matalataajuiselle magneettikentälle. Se antaa analgeettisen vaikutuksen, toimii anti-inflammatorisena aineena.
• Ultraääni. Vaikuttaa suotuisasti aineenvaihduntaprosesseihin kohdunkaulan alueen kudoksissa, minkä vuoksi turvotus poistuu, kivut häviävät.
• Elektroforeesi. Sitä tulee käyttää kipulääkkeillä (anestesia-aineilla), jotka ruiskutetaan ihon alle elektronisten pulssien avulla.
• Laserterapia. Parantaa verenkiertoa vaurioituneella alueella, lievittää kudosten turvotusta, kipua.

Oireet

Kaulan osteokondroosin tunnusmerkit

Kohdunkaulan osteokondroosi on melko yleinen rappeuttava-dystrofinen sairaus, jota esiintyy nikamien väliset levyt. Taudin ensisijaiset oireet alkavat kehittyä jo 25-vuotiaana.

Kohdunkaulan alueen osteokondroosin taustalla havaitaan usein päänsärkyjen ja migreenin kehittymistä. Mutta ennen kuin aloitat analgeettien käytön tällaisten oireiden poistamiseksi, sinun on määritettävä patologian perimmäinen syy. Vasta sen jälkeen voit valita yhdessä lääkärin kanssa lääkehoito.

Yleisin kohdunkaulan osteokondroosin syy on seuraavat tekijät:

• istuva elämäntapa;
• aliravitsemus, jonka aikana ihmiskeho ei saa tarpeeksi ravinteita välttämätön tuki- ja liikuntaelinten asianmukaiselle toiminnalle, lihaksisto ja rusto;
• aineenvaihduntaprosessien rikkominen;
• pitkäaikainen istuminen tietokoneen ääressä tai autolla ajaminen päätyön muodossa.

Lisäksi seuraavat voivat aiheuttaa kohdunkaulan alueen osteokondroosin muodostumista:

1. vakava hypotermia;
2. progressiivisen reuman esiintyminen;
3. hormonaalinen epätasapaino kehossa;
4. aiempi selkärangan trauma, nimittäin kohdunkaulan alue;
5. henkilökohtainen geneettinen taipumus.

Kohdunkaulan osteokondroosille on ominaista seuraavien oireiden kehittyminen:

• toistettu kipu niskassa, hartioissa ja käsivarsissa, pahentaa fyysistä stressiä, yskä- ja aivasteluoireyhtymä;
• kohdunkaulan alueella kasvavan voimakkaan rypistymisen ilmaantuminen pään liikkeiden aikana;
• usein tunnoton kädet (erityisesti sormet) ja lapaluiden välinen alue;
• tulee näkyviin päänsärky lokalisoituu takaraivoon ja hajaantuu vähitellen sisään ajallinen alue;
• kurkussa on kyhmyn tunne, johon liittyy kurkunpään ja kaulan lihasspasmi;
• osoittaa taipumusta pyörtyminen, huimaus äkillisillä pään liikkeillä.

Lisäksi niskan osteokondroosin yhteydessä on joskus mahdollista kokea meluvaikutusta korvissa, kuuroutta, heikentynyttä visuaalinen toiminto vetävä sydänkipuja. Potilaat, joilla on diagnosoitu tämä sairaus, valittavat usein jatkuvasta uupumuksesta ja letargiasta.

Komplikaatiot

Kaikista osteokondroosin muodoista vaarallisin on kohdunkaulan alueen patologia. Kaulan harjanteen vaurioituneet osat, joissa on lukuisia suonia, jotka toimittavat ruokaa aivoille.

Kaulassa segmentit sopivat tiukasti toisiinsa. Siksi pienetkin muutokset niissä voivat aiheuttaa hermojuurien rikkoutumista ja jopa siirtymistä verisuonet.

Jos kohdunkaulan osteokondroosia ei hoideta asianmukaisesti fysioterapeuttisilla toimenpiteillä, taudin eteneminen alkaa, mikä voi edistää joidenkin komplikaatioiden kehittymistä:

1. Visuaalisen toiminnan rikkominen.
2. hypertension muodostuminen.
3. Sydämen toimintojen rikkominen.
4. Vegevaskulaarisen dystonian kehittyminen.
5. Liikkeiden koordinaatio häiriintyy aivojen verenkierron vaurioitumisen vuoksi.

Edistyneessä muodossa oleva kohdunkaulan osteokondroosi voi johtaa komplikaatioiden muodostumiseen nikamavaltimon suhteen, mikä voi aiheuttaa potilaalle selkäydinhalvauksen. Tämä sairaus suosii motorisen kyvyn menetystä, mikä liittyy hermosäikeiden häiriintymiseen.

Mitä nopeammin potilas alkaa käyttää fysioterapeuttisia toimenpiteitä terapeuttisina toimenpiteinä, sitä suurempi on täydellisen toipumisen todennäköisyys, mikä pysäyttää degeneratiiviset prosessit luu- ja rustokudoksessa. Jos havaitaan pieniäkin patologian oireita, sinun on otettava yhteys lääkäriin terapeuttisten toimien määrittämiseksi.