Palautus ja huolto

hengitysteiden avoimuus

Ylempien hengitysteiden tukkeutumisen syyt
Tarve palauttaa ja/tai säilyttää hengitysteiden avoimuus syntyy monissa kliinisissä tilanteissa, jotka johtuvat paitsi hengityselinten (mikä on varsin loogista), myös muiden elintärkeiden elinten patologiasta. Kyllä, loukkaantuminen ja tulehdukselliset sairaudet aivovaurioihin liittyy hyvin usein tajunnan menetys ja aivorungon kyvyn menetys ylläpitää ylempien hengitysteiden (URT) avoimuutta.

Kielen, suun pohjan, nielun ja kurkunpään lihakset ovat mukana varmistamassa ylempien hengitysteiden läpinäkyvyyttä. Jokaisella neljällä osallistujalla on oma hermotuksen lähteensä, joista jokainen voi menettää kyvyn tarjota hermotun elimen toimintaa. Toisaalta paikallisten häiriöiden (turvotus, verenvuoto, täysimittainen tulehdusreaktio) seurauksena työelin voi menettää kykynsä reagoida hermoimpulsseihin.

Tulehduksellisiin prosesseihin ylempiä hengitysteitä ympäröivissä kudoksissa liittyy lima- ja limakalvokerroksen turvotus sekä kudosten verenkierron lisääntyminen. Syynä näihin muutoksiin on mikrobien aggression seurauksena vapautuneiden signalointimolekyylien toiminta. Tämä johtaa ylempien hengitysteiden ontelon kaventumiseen ja lisääntynyt paksun ja erittäin viskoosin liman muodostuminen voi aiheuttaa ylempien hengitysteiden tukkeutumista.

Toinen ylempien hengitysteiden avoimuuden rikkomisen mekanismi on kaulan kudosten verenvuoto, joka kehittyy useimmiten sen elinten leikkausten jälkeen. Se johtaa välttämättä kudosturvotukseen (veri solujen välisessä kudostilassa on vieras neste, aiheuttaa signaalimolekyylien vapautumisen) ja niiden elinten toimintahäiriöihin, joissa se tapahtui.

Melko harvinainen, mutta erittäin epämiellyttävä syy ylempien hengitysteiden tukkeutumiseen on nielun ja kurkunpään vieraat kappaleet. Hyvin usein tämä on ruokapala, vaikka muut tuotteet eivät ole poissuljettuja. Ruokapala (esimerkiksi huonosti pureskeltava lihapala), joka on päässyt nieluun ja joka ei kulje ruokatorveen, pakkaa hengitystiet melko tiukasti ja painaa lisäksi kurkunpään kurkunpään sisäänkäyntiin, mikä sulkee luotettavasti ilmareitin. Kurkunpään läpi tunkeutuvat ja siihen juuttuvat vieraat kappaleet eivät pääsääntöisesti peitä kurkunpään onteloa kokonaan ja jättävät jonkin verran tilaa ilmalle. Ne voivat kuitenkin aiheuttaa vago-vagal-refleksin kehittymisen, mikä johtaa sydämenpysähdykseen. Tämä on ensimmäinen. Toiseksi kiinteät vieraat kappaleet (esimerkiksi kuoren fragmentti pähkinä) voi lävistää kurkunpään limakalvon ja submukosaalisen kurkunpään ja aiheuttaa sen kudosten turvotusta. Poista tämä vieras kappale aiheuttaa suuria vaikeuksia.

Syitä, jotka estävät ylempien hengitysteiden avoimuuden ylläpitämisen tietyissä olosuhteissa (esimerkiksi yleisanestesiassa), ovat muun muassa potilaiden perustuslailliset piirteet. Ensinnäkin näistä ominaisuuksista on lyhyt paksu kaula. "Onneksi" tässä tapauksessa ei ole diagnostisia ongelmia - yksinkertainen tutkimus riittää diagnoosin tekemiseen. Toinen syy diagnoosiin ei ole niin yksinkertainen - toisen pitkä kierteinen prosessi kohdunkaulan nikama. Tällainen prosessi estää pään venymisen erilaisten manipulaatioiden aikana, joiden tarkoituksena on ylläpitää ylempien hengitysteiden läpinäkyvyyttä. Voit epäillä tällaista ominaisuutta suunnitellun työn aikana pyytämällä potilasta suoristamaan päätään. Röntgentutkimus auttaa tekemään lopullisen diagnoosin. Hätätilanteessa lääkäri kohtaa epämiellyttävän tosiasian - pää ei suoristu, eikä tämän syitä voida selvittää.

Ahtauman kliininen fysiologia

ylempiä hengitysteitä
Kliiniset ja fysiologiset muutokset, jotka rikkovat ylempien hengitysteiden läpikulkua, riippuvat useista olosuhteista. Säilyttäen tajunnan potilas pyrkii vaistomaisesti antamaan keholle, kaulalle ja päälle asennon, joka helpottaa hengitystä. Useimmiten tämä on istuma-asento, jossa on ojennettuna niska ja kohtalaisen kallistettu pää eteenpäin. Hengityksen aikana niskan etulihasryhmän voimakas supistuminen häviää hengitystauon aikana. Kalvon kuormitus kasvaa jyrkästi. Imuroi sisään rintaontelo voi saavuttaa lähellä maksimiarvoja. Keuhkojen tuuletus kuitenkin heikkenee, mutta laskimoiden paluu ja keuhkojen verenkierto lisääntyvät. Näiden muutosten seurauksena on verisuonten alveolaarisen shuntin kasvu. Hapenkulutuksen kasvaessa näissä olosuhteissa keuhkojen ventilaation heikkenemisestä johtuva hypoksia etenee sekä hengityslihasten lisääntyneen työn että shuntin kasvun seurauksena.

Tajunnan puuttuessa (stupor, kooma) asennossa ei ole suojaavaa reaktiota, vain pieni suun aukeaminen sisäänhengitysyrityksen aikana voidaan havaita. Hypoksia samaan aikaan kasvaa kuin lumivyöry.

Kun spontaani hengitys on säilynyt potilailla, joilla on ahtauttava kurkunpäätulehdus, lihasponnistus lisää lineaarinen nopeus kaasuvirtaus, jossa paine Bernoullin lain mukaan on alhainen ja nesteen haihtuminen limakalvon pinnalta on korkea. Tämä tarkoittaa, että nesteen hikoilu kapillaareista ja liman erittyminen rauhasten luumenista lisääntyvät, lima kuivuu nopeasti, muodostuu löysät kuoret, jotka tunkeutuvat niiden "juuret" kurkunpään limakalvoon ja vievät suuremman tilavuuden kuin lima, josta ne muodostuivat. Tukos kasvaa.
Keuhkoputkien läpinäkyvyyden rikkomisen mekanismit.
Keuhkoputkien tukkeutumisen päämekanismi on ysköksen tuotantoa joka itsessään on suojaava. Alveoleissa muodostumisen alkaessa, kun siirryt ylös trakeobronkiaalisessa puussa, sen tilavuus kasvaa keuhkoputkien rauhasten tuotannon vuoksi. Keuhkoputkien luumen vastaavasti pienenee.
Keuhkoputkien verenkierron ominaisuudet ja sen rooli keuhkoputkien läpinäkyvyyden rikkomisessa
Toinen mekanismi liittyy limakalvon ja submukosaalisen kerroksen tilavuuden muutokseen, joka liittyy keuhkoputkien verenkierron erityispiirteisiin. Alkion aikana verenkierron keuhkoputki (!) alkaa kehittyä osana keuhkoympyrää. Mutta 19-23 raskausviikolla verenkiertojärjestelmässä tapahtuu globaalia rakennemuutosta, jonka seurauksena keuhkoputkien verisuonista tulee osa suurta ympyrää. "Muisto" säilyy verisuonten kehityksen varhaisesta vaiheesta bronkopulmonaalisten vaskulaaristen anastomoosien muodossa, joissa verenvirtaus on minimaalinen, koska suonensisäinen paine on tasainen näissä järjestelmissä. Kuitenkin, kun painegradientti keuhko- ja keuhkoputkien välillä kasvaa, tämä verenvirtaus voi lisääntyä. Veren virtauksen suunta määräytyy korkeamman paineen mukaan. Tämä "vedetty" veri voi sisältää signalointimolekyylejä, jotka osoittavat aktiivisuutensa ehjinä, ts. järjestelmä ei ole vaurioitunut primaarisen patologian vuoksi, mikä vahingoittaa sitä.

Keuhkoputken ympyrän perifeerinen osa on jaettu subepiteliaaliseen kapillaariverkkoon ja limakalvojen kapasitiiviseen järjestelmään.

Subepiteelin kapillaariverkko edustaa homogeeninen järjestelmä hengitysteiden alusta (nenän limakalvolla) sen loppuun (kolmannen asteen hengitysteiden keuhkoputkien limakalvolla), yhtä ominaisuutta lukuun ottamatta. Nenän limakalvon kapillaareille on ominaista ns kaikki yhteensä fenestration, trakeobronkiaalisen puun kapillaareilla on fenestration vain neuroepiteelikappaleiden alueella. Tämä tarkoittaa, että veren nestemäisen osan kapillaareista poistumisen aktiivisuus (tai tilavuus) ja sitä seuraava kudosturvotus nenäkäytävissä on paljon suurempi kuin trakeobronkiaalisessa puussa. (Nenän limakalvon turvotuksen kehittymisnopeudessa kenelläkään ei todennäköisesti ole epäilyksiä). Kuitenkin (ilmeisesti periaatteen mukaan jokaisessa perheessä on omat mustat lampaansa) tästä periaatteesta on erittäin epämiellyttävä poikkeus. Keuhkoastmaa sairastavilla potilailla keuhkoputken limakalvon kapillaarien fenestration on sama kuin nenän limakalvon, ts. kaikki yhteensä . Tämä tarkoittaa, että näillä ihmisillä keuhkoputkien limakalvon ja submukoosisen kerroksen turvotus kehittyy erittäin nopeasti ja on erittäin vakaa.

Limakalvojen kapasitanssijärjestelmä on suonien, laskimoiden, poskionteloiden ja valtimoiden anastomoosien verkosto. Nämä suonet eroavat tavallisista verisuonista hyvin kehittyneillä venttiileillä, jotka voivat nopeasti sulkea ja lukita veren suonissa. Tämä mekanismi on nimetty keuhkoputkien erektio. Tämän erektion kehittymismekanismi on luonteeltaan refleksi. Refleksilaukaisija on intrabronkiaalisen paineen nousu. Refleksin toteuttaminen kestää sekunteja. Tyypillinen keuhkoputkien erektio kehittyy yskän aikana. Tämän ilmiön fysiologisena tarkoituksena on tehdä keuhkoputken seinästä jäykkä, jotta keuhkoputken seinämän yksittäiset osat (esimerkiksi ruston väliset tilat) ei esiinny ulospäin. Kuinka tämä mekanismi toimii (jos se toimii ollenkaan) potilailla, joilla on keuhkoputkentulehdus, ei tiedetä. Mutta tiedetään, että keuhkoastmaa sairastavilla potilailla se toimii hyvin nopeasti, mutta paranee hitaasti. Limakalvon kapasitiivisen järjestelmän täytetyt suonet vähentävät keuhkoputkien onteloa ja lisäävät aerodynaamista hengitysvastusta.
Keuhkoputken lihakset ja keuhkoputkien läpikulku
Muutoksia keuhkoputkien lihasten sävyssä voi tapahtua vaikutuksen alaisena erilaisia ​​tekijöitä. Karkein "tekijä" on limakalvoreseptorien mekaaninen ärsytys, joka johtaa keuhkoputkien lihasten refleksisupistukseen. Kolinergisten reseptorien ja α-adrenergisten reseptorien ärsytys lisää keuhkoputkien lihasten sävyä. β-adrenergisten reseptorien herättäminen johtaa tämän sävyn aktiiviseen laskuun. Ennalta arvaamattomin muutos keuhkoputkien lihasten sävyssä tapahtuu signalointimolekyylien vaikutuksesta, koska niiden joukossa on sekä nousevaa että laskevaa sileän lihaksen sävyä. Ja koska kriittisessä tilassa näitä välittäjäaineita vapautuu massiivisesti lumivyörymäisesti, voi syntyä tilanne, jossa kahden vierekkäisen osan keuhkoputkilihasten sävy voi muuttua eri tavoin - toinen on puuskittainen, toinen on laajentunut. Keuhkoputken dystonia kehittyy, niiden läpinäkyvyys huononee.

Melko kauan sitten osoitettiin, että keuhkoputkien motiliteetti on peristalttinen. Kuitenkin, kuinka tämä luonne muuttuu kriittisessä tilassa (eli signaalimolekyylien massiivisessa vapautuessa, jotka aiheuttavat monisuuntaisen muutoksen keuhkoputkien lihasten sävyssä), ei tiedetä. Loogisesti sanottuna on yksinkertaisesti välttämätöntä olettaa, että bronkomotorinen aktiivisuus ei tällaisissa olosuhteissa voi pysyä normaalina ja siksi myös keuhkoputkien läpinäkyvyyden on muututtava.

Vieraat esineet ja hengitysteiden avoimuus
Toinen keuhkoputkien läpinäkyvyyden rikkomisen mekanismi on vieraat esineet. Paikallisuutensa mukaan erotetaan henkitorven vieraat kappaleet (kiinteät ja kelluvat, eli liikkuvat) ja keuhkoputket, useammin oikealla. Vasemman keuhkoputken vieraat kappaleet ovat melko harvinaisia ​​ja aiheuttavat huomattavia diagnostisia vaikeuksia, koska useimmissa tapauksissa jää epäselväksi, mikä voima estää vierasta kappaletta yksinkertaisesti tunkeutumasta henkitorven jatkoa pitkin oikeaan keuhkoputkeen ja saa sen vierimään merkittävässä kulmassa vasemmalle.

Suurin vaara ovat henkitorven kelluvat vieraat kappaleet, koska kun ne liikkuvat ylöspäin (yskiessään tai vain aktiivisella uloshengityksellä), ne pystyvät tunkeutumaan kurkunpään sisään. Tässä on kaksi kauheaa vaaraa. Ensinnäkin hengitysteiden vakava tukos, jossa lisääntyy hypoksia ja potilaan hidas kuolema tästä syystä. Toiseksi refleksi-sydämenpysähdys, joka johtuu vago-vagal-refleksin toteuttamisesta. Elvytystä vaikeuttavat molemmissa tapauksissa henkitorven intubaatiovaikeudet, jotka määräytyvät vieraan kappaleen luonteen mukaan.

Keuhkoputkien ahtauman kliininen fysiologia
Tärkeimmät kliiniset ja fysiologiset muutokset keuhkoputkien tukkeutumisessa johtuvat aerodynaamisen hengitysvastuksen lisääntymisestä. Tämä puolestaan ​​tarkoittaa hengityslihasten kuormituksen lisääntymistä ja keuhkojen minuutin tuuletuksen vähenemistä. Sekä sisään- että uloshengityslihasten kuormitus lisääntyy. Samalla hengityksen energian ja hapen hinta nousee. Jos terveen ihmisen hiljaisen hengityksen aikana hengityslihakset ottavat 0,5 % sydämen minuuttitilavuudesta liikunta- jopa 3%, sitten vakavien obstruktiivisten sairauksien yhteydessä - jopa 15% sydämen minuuttitilavuudesta käytetään varmistamaan rintakehän lihaslaitteiston ja olkavyö.

Tällaisen hapen ja energian kantajien imeytymisen lisääntymisen mekanismi, joka liittyy lihastyön lisääntymiseen, ei ole niin yksinkertainen kuin miltä näyttää ensi silmäyksellä. Aerodynaamisen hengitysvastuksen kasvu aiheuttaa (todennäköisesti refleksiivisesti) neurorespiratorisen impulssin lisääntymisen, joka kulkee ydinhengityskeskuksesta (sijaitsee ytimessä) diafragman hengityskeskukseen (sijaitsee selkäytimen C 3 - C 5 -segmenteissä). Tämän impulssin voimakkuus voidaan määrittää mittaamalla P 100, ts. paine (tai pikemminkin harvinainen) ylemmissä hengitysteissä ensimmäisten 100 millisekunnin sisäänhengityksen aikana. Nykyaikaiset laitteet mahdollistavat tämän tekemisen hengitystoimintojen tavanomaisen tutkimuksen aikana. klo terveitä ihmisiä P 100 \u003d - 2 ± 0,5 cm vettä. Tämän indikaattorin lisääntyminen (harvinaisuuksien lisääntyminen) tarkoittaa pallean supistumisen lisääntymistä.

Kaikki ei kuitenkaan ole täälläkään yksinkertaista. Ensinnäkin, freninen keskus ei ole vain freninen hermo, vaan se on toiminnallisesti yhteydessä rintakehän selkäytimen hermosoluihin, jotka hermottavat rintakehän lihaksia. Mitä voimakkaampi impulssi, sitä enemmän alempana olevat hermosolut "saavat", sitä vahvemmin vastaavat lihakset työskentelevät ja imevät aktiivisemmin happea ja energian kantajia. Toiseksi, pallean hengityskeskuksen läheisyydessä on hermosoluja, jotka muodostuvat brachial plexus joka hermottaa olkavyön lihaksia. Voimakas hermo-hengitysimpulssi kiihottaa myös näitä hermosoluja, mikä johtaa vastaavien lihasten supistumiseen. Muinaisista ajoista lähtien näitä lihaksia on pidetty ylimääräisinä hengityseliminä, vaikka "apu" niiden supistumisesta hengitysprosessissa koostuu pääasiassa hapen ja energian kantajien imeytymisestä, jotka ovat tarpeen mille tahansa jännitteelle (puhumattakaan kriittisestä tilasta) muihin elintärkeisiin elimiin.

Keuhkojen minuuttituuletuksen heikkeneminen tapahtuu epätasaisesti. Potilailla, joilla on keuhkoputkien vieraita esineitä paikallisen bronkospasmin vuoksi, täydellinen saarto keuhkoputki ja vastaavan keuhkojen osan atelektaasin kehittyminen. Keuhkoputkien estäminen ysköksellä on harvoin täydellinen, mutta se vaihtelee aina keuhkojen eri alueilla, mikä riippuu näiden alueiden niin kutsutun trakeobronkiaalisen puhdistuksen kyvystä. Alemmat vyöhykkeet ovat yleensä vähemmän puhtaita kuin ylemmät vyöhykkeet, mikä ei johdu täällä virtaavasta ysköstä (se on liian viskoosia virtaamaan), vaan aikaisemmasta uloshengitysteiden sulkeutumisesta (ECDA) verrattuna ylävyöhykkeisiin.

Hengityslihasten lisääntynyt työ yhdistettynä hengitysteiden heikentymiseen ja varhaiseen ECDP:hen johtaa merkittäviin vaihteluihin rintakehän paineessa ja laskimopalautuksen vaihteluihin hengityssyklin vaiheesta riippuen. Tuloksena on ventilaatio-perfuusiohäiriöt, joissa PaO 2:n lasku ja verisuonten alveolaarisen shuntin lisääntyminen, ts. hypoksian eteneminen. Lisäksi on muistettava, että alipaine rintaontelossa sisäänhengityksen aikana siirtyy CVP:hen, joka on ilmaembolian riskitekijä yläonttolaskimojärjestelmän keskuslaskimoiden katetroinnissa.
Menetelmät läpinäkyvyyden palauttamiseksi ja ylläpitämiseksi

ylempiä hengitysteitä
Ylempien hengitysteiden avoimuuden palauttaminen riippuu ensinnäkin sitä rikkoneiden syistä, ja toiseksi on aloitettava yksinkertaisista menetelmistä ja siirryttävä monimutkaisiin ja luotettaviin.
Vieraiden esineiden poisto
Jos vieraan kappale tukkii ylähengitystiet, se on poistettava (kuka epäilee?!). Poistotapa riippuu vieraan kappaleen sijainnista ja joissakin tapauksissa hoitavan lääkärin "aseesta". Kun keho on paikallinen nieluun, se on helpoin poistaa laryngoskoopilla ja jollain luotettavalla puristimella. Sopivin tähän on pihdit. Jos näitä työkaluja ei ole saatavilla, on suositeltavaa käyttää Heimlichin tekniikkaa - nosta ensin potilaan kädet ylös (toivossa, että hengitysteiden osittainen läpinäkyvyys säilyy ja näin potilas saa ainakin pienen hengityksen), työnnä sitten nyrkki potilaan epigastriselle alueelle, aseta toinen käsi ensimmäisen päälle. Sen jälkeen paina nyrkkisi terävällä liikkeellä potilaan vatsaan ja purista molemmilla käsivarsilla rintakehän alaosaa. Tällainen liike tarjoaa potilaalle terävän uloshengityksen, ja uloshengitetyn ilman virtaus lyö ruoanpalan kurkusta. Jos tämä tekniikka osoittautuu tehottomaksi, tulee työkäden kahdella sormella mennä kurkkuun, tarttua vieraaseen kappaleeseen ja poistaa se. Tämä työ kestää yleensä alle minuutin, mutta tämä lyhyt aika säästää potilaan hengen.

Vieraan kappaleen poistaminen kurkunpäästä (tämä ei kuitenkaan ole enää ylempiä hengitysteitä) on melko monimutkainen manipulaatio bronkoskooppia käyttäen, joka vaatii asianmukaista koulutusta ja lääkärin kokemusta.

Ilmakanavat hengitysteiden avoimuuden ylläpitämiseksi
Tekniikka, jonka tarkoituksena on palauttaa ylempien hengitysteiden läpinäkyvyys, jota vierasesine ei estä, ja jota nykyään kutsutaan Safar-kolmiotekniikaksi, sisältää pään ojentamisen atlanto-okcipitaalisessa nivelessä, alaleuan ulkonemisen ja suun avaamisen. Jos potilaan kohdunkaulan selkäranka on vammautunut, pään ojentaminen jätetään pois ja kolmoistekniikka muuttuu kaksoistekniikaksi. Vastaanotto on parasta suorittaa makaavan potilaan pään takana. Neljällä sormella (II-V) ne tarttuvat alaleukaan alaleuasta sen kulmista ja ensimmäisellä - vartalon yläpuolelta kummallakin puolella. Tämän jälkeen leuka irtoaa ja vetää sitä eteenpäin ja alaspäin. Samaan aikaan suu aukeaa, kieli siirtyy pois nielun takaseinästä ja ylemmistä hengitysteistä tulee läpikäytäviä. pitkä aika on mahdotonta pitää alaleukaa tässä asennossa - tämä on energiaa kuluttavaa työtä. Siksi seuraava askel on ilmakanavan käyttöönotto.

Orofaryngeaaliset ja nenänielun hengitystiet erotetaan pistoskohdan mukaan. Suunnielun kanavat ovat litteäksi kaarevia. Niiden esittelyyn tarvitset kaarevan lastan, joka poimii ja nostaa kielen juuren ja vapauttaa siten tilaa ilmakanavalle. Ilmakanava työnnetään sisään kupera puoli kitalaen suuntaan, sen sisäpään tulee sijaita nielassa kurkunpään sisäänkäynnin yläpuolella. Jos lasta ei ole, on tarpeen työntää alaleuka eteenpäin, työntää ilmakanava suuonteloon kupera puoli kieleen nähden, sitten kiertämällä ilmakanavaa pituusakselin ympäri 180 °, ohjata se nieluun. Tämä tekniikka on täynnä kielen fruumin tuskaa.

Suunielun hengitystiet eivät vapauta lääkäriä tarpeesta tukea potilaan alaleukaa ojennettuna eteenpäin. Nenänielun, ts. nenän kautta nieluun johdettu ilmakanava on jonkin verran luotettavampi kuin orofaryngeaalinen.

Nenänielun tiehyet ovat poikkileikkaukseltaan pyöreitä ja pituudeltaan kaarevia. Ne viedään alemman nenäkäytävän kautta siten, että sisäpää sijaitsee nielussa kurkunpään sisäänkäynnin yläpuolella. Tällä manipuloinnilla on mahdollista kaksi eriasteista komplikaatiota.

Ensinnäkin nenän limakalvon verisuonten trauma, jota seuraa verenvuoto, joka on täynnä veren aspiraatiota. Tämän vaivan estämiseksi nenän limakalvoa tulee hoitaa jollakin α-adrenergisella agonistilla (esim. naftisiinilla) ja itse ilmakanava voidella vaseliiniöljyllä.

Toiseksi nielun takaseinän limakalvon trauma, jonka se tunkeutuu nielun submukosaaliseen kerrokseen. Muodostuu ns. väärä takanielun kulku. Faryngoskopialla ilmakanava ei ole näkyvissä - se on suljettu nielun limakalvolla. Tämä komplikaatio on vaarallisempi kuin edellinen, koska. täällä kehittynyt tulehdus voi levitä välikarsinaan. Tämän ongelman välttämiseksi nykyaikaisesta materiaalista valmistettu ilmakanava tulee laskea muutamaksi sekunniksi sisään kuuma vesi. Pehmeäksi tullut ilmakanava toistaa kaikki alemman nenäkäytävän piirteet eikä vahingoita limakalvoa. Jos komplikaatio kuitenkin kehittyy, inhalaatiohoito on tarpeen, ja jos tulehdusta epäillään, antibioottihoito ei ole tarpeeton.

Luotettavammin ylempien hengitysteiden läpinäkyvyys vakautetaan ns. laryngeal maskin tai kurkunpään maskin ilmakanavan (LMV) avulla. Rakenteellisesti tämä on pyöreä ilmakanava, jonka distaalipäässä on erityinen mansetti, joka on suunniteltu peittämään kurkunpään ulkopuolen. Tällä hetkellä on jo luotu sisäänrakennetulla tyhjennyskanavalla varustettuja ilmakanavia, langalla vahvistettuja ilmakanavia sekä nestekidenäyttölaitteella varustettu kurkunpään maski, jonka avulla intubaatioprosessi voidaan visualisoida yksityiskohtaisesti.

LMA:n käyttöönotto vaatii tiettyä taitoa (kuten mikä tahansa manipulointi ylempien hengitysteiden läpinäkyvyyden ylläpitämiseksi). Potilasta suositellaan makaamaan pää nostettuna ja kaula hieman koukussa. Poista ilma maskin mansetista. Avaa potilaan suu, aseta naamio suuhun ja liu'uttamalla sitä kitalaessa ja nielun takaosassa saavuta vastus, joka osoittaa, että maski on saavuttanut ruokatorven sisäänkäynnin. Täytä mansetti, kiinnitä putki. Oikein asennettu LMV ei vain eristä hengityselimiä mahan sisällön aspiraatiosta spontaanin hengityksen aikana, vaan mahdollistaa myös ilmanvaihdon paineen alaisena jopa 20 cm vesipatsaan ja joissakin tyypeissä jopa 60 cm.

Henkitorven intubaatio
Kaikesta huolimatta luotettavin tapa ylläpitää ylempien hengitysteiden avoimuutta ja eristää hengityselimiä ruuansulatusjärjestelmästä on henkitorven intubaatio. Se suoritetaan, erittäin harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta, laryngoskopian valvonnassa.

Tällä hetkellä on suunniteltu monia erilaisia ​​laryngoskooppeja, jotka eroavat toisistaan ​​paitsi ulkonäön, myös paristojen, valaistusjärjestelmien, terien tyyppien ja kurkunpään visualisointimenetelmän suhteen.

Erilaisia ​​laryngoskooppeja

Paristoina voi olla tavallisia erikokoisia kotitalousakkuja, ladattavia akkuja sekä verkkovirtaan liittämisjärjestelmiä. Jokaisella tyypillä on positiiviset ja negatiiviset puolensa. Nykyinen suositeltu valaistusjärjestelmä on valokuitujärjestelmä LED-lampuilla.

Terät erottuvat ulkonäöstään - suorasta ja kaarevasta - ja koostaan. Terän ulkonäkö on tärkeä henkitorven intubaatiotekniikan kannalta, jota käsitellään jäljempänä. Suorat terät ovat melko yksitoikkoisia - vain pieni osa sen distaalisesta päästä on kaareva ylöspäin kurkunpään poimimisen helpottamiseksi. Kaarevat terät ovat monipuolisempia.

Yleisin ja melko vanha ("iän mukaan") - Macintosh-terällä on muuttuva kaarevuussäde ja sen distaalinen osa kasvaa. Tätä terää käytetään menestyksekkäästi edelleen. Terää, jolla on vakio kaarevuussäde, ei käytännössä käytetä kurkunpään visualisoinnin vaikeuden vuoksi. Viime vuosina on ehdotettu terää, jonka kaarevuussäde on pienenevä distaalisessa osassa (D-BLADE-terä). Tässä terässä on muun muassa sivusuuntainen ohjauskanava katetrin asettamiseen ei-toivotun sisällön imemiseksi nielusta.

Hieman erilainen kuin kaikki Blade McCoy. Siinä on liikkuva distaalinen osa, jonka asentoa intubaattori muuttaa erityisellä vivulla. Siten distaalisen terän kaarevuutta voidaan muuttaa mielivaltaisesti.

Viime vuosina tapa kurkunpään visualisoinnissa on muuttunut - on ilmestynyt videolaryngoskooppeja, jotka on varustettu videokameralla ja mahdollistavat kurkunpään näkemisen monitorin näytöltä. Nykyaikaisissa laitteissa on kauko-ohjattavat (eli ei laryngoskoopin runkoon sijoitetut) monitorit, joissa on manipuloinnin tallennusohjelma.

Henkitorven intubaatiotekniikka

Henkitorven intubaatio on ehkä yksi yleisimmistä manipulaatioista, joita anestesiologi-elvyttäjä joutuu suorittamaan. Kun suoritat sen, sinun on noudatettava tiettyjä sääntöjä.

Ensinnäkin potilaan asema. Helpoin tapa tehdä intubaatio on potilaan selkäasennossa, vaikka tietyillä indikaatioilla ja taidoilla se on mahdollista myös potilaan muissa asennoissa - istuen tai makuulla kyljellään. Pään alle on suositeltavaa laittaa tiivis 8-10 cm paksu tyyny - niin sanottu parannettu jacksonilainen asento. Oikea sijoitus on sellainen, että korvakäytävän ulkoisen aukon kautta kulkeva vaakasuora viiva menee rinnan etupinnalle. Kun pää on ojennettuna tässä asennossa, on mahdollista yhdistää kolmen normaalisti eri kulmissa toisiinsa nähden kulkevan ontelon akselit: suun, nielun ja kurkunpään akselit.

Toiseksi laryngoskooppi on otettava vasempaan käteen: kaikissa teriissä on oikealla kanava tai tila putken työntämistä varten. Potilaan pää on taivutettava molemmin käsin ja varovasti, pakottamatta tätä liikettä, jotta kohdunkaulan selkäranka ei vaurioidu. Karkealla ja pakotetulla venyttelyllä toisen kaulanikaman pitkä spinous tai odontoidinen prosessi voi katketa. Potilailla, joilla on trauma kohdunkaulan Selkärangassa tätä liikettä ei suositella - voit saada vaurioituneiden nikamien toissijaisen siirtymän ja vahingoittaa kohdunkaulan selkäydintä. Taivutettua päätä on pidettävä tässä asennossa oikealla kädellä, joista kahdella sormella - toisella ja kolmannella - potilaan suu tulee avata.

Kolmanneksi laryngoskoopin terän huolellinen työntäminen suuhun ja nieluun. Kieli on työnnettävä eteenpäin ja vasemmalle terällä, ja ensimmäinen maamerkki avautuu - pehmeä kitalaen uvula nielun takaseinän taustaa vasten. Kun terää viedään eteenpäin, eroamme ensimmäisestä maamerkistä, mutta pysymme sen taustalla. Nostamalla kieltä ja suuontelon pohjaa siirrymme toiseen maamerkkiin - kurkunpäähän. Se roikkuu ylhäältä alas. Kun työskennellään suoralla terällä, se on nostettava alhaalta ja sitten avautuu tärkein maamerkki - lauluäänet. Ne ovat valkoisia ja muodostavat tasakylkisen kolmion, jonka pohja on 2-2,5 kertaa sivuja lyhyempi.

Kun laryngoskopia suoritetaan peräkkäin, kurkunpään visualisointiin on neljä vaihtoehtoa, jotka tunnetaan nimellä Cormak-Lehane-kuvausaste. Ensimmäinen aste - koko (tai melkein kaikki) äänisana on selvästi näkyvissä. Toinen aste - kurkunpään yläosa on näkyvissä, ja sen takana - kurkunpään posterioriset (arytenoidi ja sphenoid) rustot. Kurkunäänen takana vain arvataan. Kolmas aste - vain kurkunpää on näkyvissä, tarkemmin sanottuna sen yläosa. Glottis ei ole näkyvissä eikä sitä arvata. Neljäs aste - edes kurkunpää ei ole näkyvissä. Intubointi tavallisella tavalla näyttää tällaisissa tapauksissa olevan lähes liukenematon tehtävä.

Henkitorven intubaatiotekniikka kaarevalla terällä sisältää kurkunpään nostamisen painamalla terän nokka hyoidi-epiglottiseen nivelsiteeseen - kurkunpää tarttuu ikään kuin terän distaaliseen osaan alhaalta ja avaa kurkunpään sisäänkäynnin. Tässä tapauksessa kurkunpään limakalvon alapinnan reseptorit ovat ehjät - ei-toivottujen refleksireaktioiden kehittymisen todennäköisyys on pienempi.

Intubaation viimeisen vaiheen - endotrakeaaliputken asettamisen - helpottamiseksi on suositeltavaa viedä putkeen stabilointituurna, joka voidaan taivuttaa haluttuun kulmaan, mikä helpottaa putken sisäänvientiä. Vaikeissa intubaatioissa voidaan käyttää erilaisia ​​kuituoptisia stylettejä, jotka työnnetään henkitorveen ja sitten niihin pujotetaan putki.

Jos kyljellään makaava potilas on intuboitava (ja tällaisia ​​tilanteita, vaikkakin harvinaisia, tapahtuu), on ennen kaikkea kiinnitettävä huomiota potilaan asettamiseen. Hänen päänsä on asetettava niin, ettei kaularangassa ole sivuttaista taipumista, ts. sen alle on tarpeen laittaa sopivan paksuinen tyyny. Lihasten rentoutumisen jälkeen kielen ja suun pohjan raskaat lihakset siirtävät kurkunpäätä alas, sagitaalisesta asennosta inferolateraaliseen. Sieltä, "alla", sinun pitäisi löytää se laryngoskopian aikana. Endotrakeaalinen putki, johon on asetettu mandriini, tulee taivuttaa 135 ° kulmassa mansetin yläpuolelle. Kummallista kyllä, potilailla, joilla on ohut pitkä kaula, on enemmän vaikeuksia intubaatiossa kuin lyhyellä kaulalla.

Henkitorven intubaatio nenän kautta on vaikeampaa kuin suun kautta. Putki työnnetään alemman nenäkäytävän kautta nieluun ja vasta sen jälkeen suoritetaan laryngoskoopia. Putki, joka jättää alemman choanan, menee suoraan ruokatorveen. On kaksi tapaa muuttaa sen suuntaa. Käytä ensin erityisiä Meigill-pihtejä, jotka tarttuvat putkeen ja ohjaavat sen kurkunpään sisään. Nyt ehdotetaan niiden muunnelmaa - Boedeker-pihdit, jotka tekijöiden mukaan ovat toiminnallisesti kätevämpiä. Toiseksi, voit muuttaa potilaan asentoa: laita 8-10 cm paksu tyyny lapaluiden alle ja 12-15 cm paksu tyyny pään alle. Tämän seurauksena ei vain ylävartalon ulkoreunukset muutu (pään, kaulan ja rintarangan yläkolmanneksen lievä kallistus eteenpäin), mutta myös sisäisten kanavien ja kurkunpään kulku. Putki, joka lähtee nenäkäytävästä, lähetetään kurkunpäähän. Äärimmäisissä tapauksissa tämä suunta voidaan korjata kevyellä ulkopuolelta tulevalla kurkunpään paineella. Helpoin intubointi on nenän kautta ja ilman lisäinstrumentteja potilaan istuma-asennossa, mutta tämä vaatii erityisiä indikaatioita.

Henkitorven intuboinnin komplikaatiot

Jos laryngoskopian viimeisen liikkeen aikana (kurkunpään poimiminen) terä viedään liian syvälle, voit päätyä kurkunpään taakse ja sitten joko hypofarynksiin (ovaalin muotoinen reikä, jossa on vaakasuora pitkä akseli) tai ruokatorven sisäänkäynti - pyöreä reikä avautuu. Joka tapauksessa sinun on siirrettävä terää varovasti ulospäin - äänimerkki on näkökentässä, johon sinun on asetettava endotrakeaalinen putki ohjaamalla se oikealle ja terän alapuolelle.

Mitä ei saa tehdä intuboinnin aikana. Ensinnäkin hampaillesi ei voi nojata terällä, ts. laryngoskooppia ei voi käyttää vivuna, jossa on tukipiste hampaissa. On tarpeen nostaa kieltä ja suun pohjaa hampaisiin luottamatta käyttämällä oman vasemman kätesi "nostovoimaa". Muuten hampaat vaurioituvat tai karkeasti poistetaan. Toiseksi on erittäin vaarallista asettaa endotrakeaalinen putki ilman, että edessäsi on tärkein maamerkki - äänimerkki. Seuraukset voivat olla erilaisia.

Kaikkein "turvallisin" seuraus on ruokatorven intubaatio. Sana "turvallinen" on lainausmerkeissä, koska siinä on turvallisia seurauksia tehohoito ei tapahdu, ja henkitorven intubaatiolla tarkoitetaan tehohoitomenetelmiä. "Matsaa tuuletettaessa" vatsaan puhallettu kaasu syrjäyttää mahan sisällön tietysti nieluun, josta se tunkeutuu henkitorveen - tapahtuu kemiallisesti aktiivisen mahan sisällön aspiraatio, jota seuraa bronkospasmin kehittyminen ja keuhkorakkuloiden epiteelin vaurioituminen. Akuutti keuhkovaurio (ALI) alkaa näkyä muutamassa minuutissa, mutta sitä ei ehkä huomaa aluksi. Muutamassa kymmenessä minuutissa ALP-klinikka ilmenee täydellä voimalla - "selittämätön" hypoksia, krepitoiva hengityksen vinkuminen heikentyneen vesikulaarisen hengityksen taustalla keuhkojen auskultoinnin aikana.

Tällaisen intuboinnin diagnosointi ei ole aina helppoa - kun " vuorovesitilavuus» vatsan koneellinen tuuletus yli litran, täytteinen maha siirtää palleaa ylöspäin ja vähentää keuhkojen tyviosien tilavuutta. Auskultatorinen kuva voidaan tässä tapauksessa tulkita heikentyneeksi vesikulaariseksi hengitykseksi. varten oikea diagnoosi Toinen ääniilmiö on ratkaiseva - ruokatorvesta putken lisäksi karkuttava ääni. Tämä on luotettava todiste ruokatorven intubaatiosta. Tämä komplikaatio esiintyy valitettavasti melko usein, mutta oikea-aikaisella diagnoosilla se ei aiheuta vaarallisia seurauksia. On tarpeen ottaa vain puhdas putki myöhempää oikeaa intubaatiota varten.

Vaarallisempi komplikaatio - onneksi melko harvinainen - on kurkunpään kurkunpään intussusseptio. Sitä esiintyy yleensä vanhemmilla ihmisillä, joilla kurkunpää sijaitsee takarinteessä. Kurkunpään sisääntulotaso muodostaa akuutin etu-yläkulman etutason kanssa. Tällaisissa tapauksissa riippuvalla kurkunpäällä on dorsaali-kaudaalinen suunta. Se voi olla erittäin vaikeaa saada kiinni suoralla terällä, ja jos se on myös huonosti visualisoitu, intussusseptio on täysin mahdollista.

Jos tämä - kurkunpään intussusseptio - tapahtuu, seuraukset riippuvat kurkunpään kurkunpään ontelossa oleskelun kestosta ja verenkiertohäiriön asteesta siinä. Pitkään jatkuneeseen kurkunpään iskemiaan voi liittyä postskeeminen kurkunpäätulehdus, joka ilmenee kurkunpään vakavana turvotuksena, joka sulkee kurkunpään sisäänkäynnin. Klinikka muistuttaa akuuttia stenoottista kurkunpäätulehdusta, mutta toisin kuin jälkimmäinen, tulehdus ei leviä alas henkitorven sisäisiä, vaan ulkoisia kerroksia pitkin, ts. johtaa mediastiniitin kehittymiseen, jota on paljon vaikeampi hoitaa kuin trakeobronkiittia. Vastaavasti kuolleisuus on paljon korkeampi.

Toinen sokean intuboinnin vaarallinen komplikaatio on välikarsinaintubaatio. Endotrakeaalinen putki menee välikarsinaon pyriform sinuksen kautta, yleensä oikeanpuoleisen. Lääkäri ei yleensä koe erityistä vastustuskykyä putkelle. Jos hengitysääniä ei kuulu keuhkoihin koneellisen ventilaation aikana, ruokatorven intubaatio diagnosoidaan ja intubaatioyritys toistetaan. Tämän komplikaation varhainen diagnoosi voidaan tehdä niskakudosten emfyseeman perusteella, mutta tähän täytyy olla syy (tai halu ilman syytä) tunnustella niska. Myöhäinen diagnoosi tehdään suhteellisen yksinkertaisen leikkauksen jälkeisen "kohtuuttoman" hypertermian, hengitykseen liittymättömien rintakipujen (mutta eivät välttämättä) ja mediastiniitille tyypillisen röntgenkuvan perusteella. Diagnoosi, joka tehdään 12 tuntia välikarsinaintubaation jälkeen, on huono ennuste.

Komplikaatiot, jotka ovat tyypillisiä vaiheelle, jossa endotrakeaalinen letku kuljetetaan nenäkäytävän läpi transnasaalisen intuboinnin aikana, ovat samat kuin nenänielun hengitysteiden viemisessä, mutta endotrakeaalinen putki voi tunkeutua paljon syvemmälle kuin hengitystie - mediastinumiin. Ennaltaehkäisy-, diagnoosi- ja hoitomenetelmät ovat samat.

Tietenkin henkitorven intubaatioon liittyy paljon enemmän komplikaatioita, vain vaarallisimmat on lueteltu tässä.

Intubaatio epäonnistui

Intubaatiota kutsutaan vaikeaksi, jos kokenut nukutuslääkäri vaatii useampaa kuin kaksi intubaatioyritystä yhdellä terällä, terän vaihtoa tai apuvälineiden (esim. bougies) tai vaihtoehtoisen tekniikan käyttöä epäonnistuneen intuboinnin jälkeen suoralla laryngoskopialla. Kokeneen kliinisen asiantuntijan kolme epäonnistunutta yritystä on jo epäonnistunut intubaatio. Epäonnistuneiden intubaatioiden määrä on kääntäen verrannollinen lääkärin kokemukseen, mutta myös kokeneimmilla se on mahdollista. Ainakin vaikea intubaatio voidaan ennustaa yksinkertaisellakin potilaan tutkimuksella. Lyhyt paksu kaula, rajoitettu pään jatke (puhumattakaan sen kiinnittymisestä kaularangan kehittyneen osteoskleroosin seurauksena), rajallinen (enintään 2 cm) suuaukko, suuri, turvottava kieli. Kaiken tämän pitäisi varoittaa lääkäriä.

Suuontelon tilan arviointi suoritetaan Mallampati-asteikon mukaan. Mallampati luokka 1 tarkoittaa, että pehmeä kitalaki, nielu, uvula ja nielun takaseinä ovat selvästi näkyvissä suu auki. Luokka 2 - pehmeä kitalaki, nielu ja uvula ovat näkyvissä. Luokka 3 - pehmeä kitalaki ja uvulan pohja. Luokka 4 - vain kova kitalaki näkyy. Tämä asteikko korreloi jo mainitun Cormak-Lehane-asteikon kanssa, mutta sitä on paljon helpompi arvioida. Molempien asteikkojen arvosanat 3 ja 4 oikeuttavat intubaatioongelmia.

Jos toinen yritys henkitorven intubaatioon epäonnistuu, on selvitettävä, voidaanko potilasta ventiloida maskin kautta. Jos mahdollista, tilaksi ilmoitetaan: "En voi intuboida, mutta voin ventiloida." Lisätoimenpiteisiin voidaan ryhtyä vasta potilaan pakkohengityksen ja hypoksian poistamisen jälkeen. Toimet on jaettu useisiin "suunnitelmiin". Suunnitelma A on toinen yritys intubaatioon. Jos se epäonnistuu, suunnitelma B toteutetaan - LMW:tä käytetään. Jos se asetetaan onnistuneesti, on päätettävä, voidaanko henkitorven intubaatio tehdä letkulla LMA:n läpi vai voidaanko toimenpide suorittaa ilman intubaatiota. Jos kurkunpään maskin asennus ei onnistu (tai sitä ei yksinkertaisesti ole olemassa), voit käyttää ruokatorven ja henkitorven yhdistelmäletkua osana samaa suunnitelmaa.

Yhdistelmäkäyttö

Michael Frass, Wienin yliopistollisen sairaalan professori, ehdotti sitä vuonna 1987 lääkintähenkilöstölle, jolla ei ole kokemusta tavanomaisesta endotrakeaalisesta intubaatiosta. Rakenteellisesti combitube on kaksoisonteloputki, jossa on kaksi mansettia, jotka luovat tiivisteen ja suojaavat hengitysteitä aspiraatiolta. Pidempi sininen putki on ruokatorvi, jossa on tukkeutunut pää, jossa on 8 sivuaukkoa kahden mansetin välissä. Henkitorven kanavalla on avoin pää - kuten endotrakeaalinen putki.

Kombitube asetetaan sokeasti, ilman laryngoskooppia, yleensä potilaan pään ollessa "neutraalissa" asennossa. Melkein kaikki tällaiset lisäykset johtavat putken pääsyyn ruokatorveen (97-98 %). Sijainti varmistetaan keuhkojen auskultaatiolla, kuten endotrakeaalisessa intubaatiossa. Yhdistelmäputki työnnetään sisään, kunnes kaksi mustaa rengasta (syvyysmerkit) ovat uhrin hampaiden tai ikenien välissä. Jos putki työnnetään liian syvälle, ilmanvaihto ei onnistu, koska nielun ilmapallo tukkii sisäänkäynnin henkitorveen. Ruiskuta suositeltu määrä ilmaa (yleensä 80 ml) suureen, proksimaaliseen (nielun) mansettiin mukana tulevalla 140 ml:n ruiskulla sinisen kontrollipallon läpi, kunnes mansetti on tiukasti kiinni. Pieni, distaalinen mansetti täytetään sitten mukana toimitetulla ruiskulla valkoisen kontrollipallon läpi. Yleensä tämä mansetti (tilavuus 20 ml) täytetään ruokatorveen - muodostuu este mahalaukun sisällön aspiraatiota ja mahalaukun turvotusta vastaan.

Sinisen kanavan kautta on tarpeen aloittaa keuhkojen ventilaatio pakollisella auskultatiivisella ohjauksella. Jos hengitysääniä kuuluu, tuuletusta tulee jatkaa. Jos sivuääniä ei kuulu, kombiputki on henkitorvessa, tuuletusta tulee jatkaa läpinäkyvän kanavan kautta. On tarpeen kuunnella keuhkojen yli kuuluvia ääniä uudelleen varmistaakseen, että päätös on oikea.

Irrota kombitube tyhjentämällä ensin iso mansetti ja sitten pieni (mukana toimitettujen ruiskujen avulla), minkä jälkeen putki poistetaan.

Combituben käytön vasta-aiheet: vierasesineeseen liittyvä hengitysteiden tukos, limakalvon turvotus tai kurkunpään kouristus; ruokatorven vamma; häiriötön nielun refleksi; todettu ruokatorven sairaus (mukaan lukien hiataltyrä); myrkytys syövyttävillä tai syövyttävillä aineilla; potilaat, joiden pituus on alle 122 cm.

Jos toimenpide on kiireellinen, se voidaan suorittaa kombiputkella. Suunnitellun leikkauksen kohtalo on päätettävä yksilöllisesti, ei kuitenkaan sulje pois leikkauksen peruuttamista.

Intubaatio kuituoptisella bronkoskoopilla

Jos suunnitelma B epäonnistuu, on suositeltavaa siirtyä suunnitelmaan C - henkitorven intubaatio kuituoptisella bronkoskoopilla: endotrakeaalinen putki laitetaan bronkoskooppiputkeen, työnnetään henkitorveen, bronkoskooppi poistetaan. Jos tämä intubaatio epäonnistuu, retrogradista intubaatiota voidaan yrittää. Henkitorvi puhkaistaan ​​paksulla neulalla krikoskilpirauhasen kalvon läpi, neulan ontelon läpi alhaalta ylöspäin johdetaan riittävän joustava siima, jonka on mentävä äänimerkin läpi nieluun, josta se poistetaan laryngoskoopin ja mahdollisen puristimen avulla. Siimaan asetetaan endotrakeaalinen putki johtimeksi, joka työnnetään tämän johtimen kautta henkitorveen. Neula ja siima poistetaan. Älä yritä vetää siimaa neulan läpi - voit katkaista osan siitä, joka jää henkitorveen.

Kaikkia siirtymistä suunnitelmasta toiseen on edeltävä luotettava keuhkojen tuuletus. Jos tämäkin suunnitelma epäonnistuu tai tila "en voi intuboida enkä voi ventiloida" diagnosoidaan heti alusta alkaen, työ julistetaan suunnitelman D mukaan: hengitysteiden kirurginen pääsy.

Suunnitelma D eli epätoivon toiminta

Loogisin tapa tehdä tämä on käyttää tavallista koniotomia. Se on kaareva ontto terässtyyli (eräänlainen vino paksu neula), jonka päälle laitetaan muovimateriaalista valmistettu putki (jokaisella yrityksellä oma materiaali), joka päättyy vakioliittimeen hengityssuojaimeen tai anestesiakoneeseen liittämistä varten. Koniotomian tekniikka on melko yksinkertainen: iholle tehdään enintään 2 cm pitkä viilto kilpirauhasen kalvon yläpuolelle, osoitettu kalvo paljastetaan ja lävistetään koniotomilla. Mandriini poistetaan, koniotomiaputki jää henkitorveen ja kiinnitetään. Ihohaava ommellaan.

Jos koniotomia ei ole, voidaan tehdä kurkunpään aukkoleikkaus: kilpirauhasen kalvon paljastumisen jälkeen se leikataan kapealla (paras oftalmisella) skalpellilla, trakeostomiakanyyli tai ohut endotrakeaalinen putki työnnetään syntyneen reiän kautta henkitorveen (mikä on tietysti pahempaa).

Jos tämä ei ole mahdollista, voit puhkaista henkitorven kilpirauhasen kalvon läpi paksulla neulalla, työntää paksuin katetri sen läpi (voit subclavian - 1,4 mm) ja aloittaa keuhkojen tuuletuksen korkeataajuisella hengityssuojaimella.

Voit tietysti tehdä klassisen trakeostoman, mutta aika päätöksen tekemisestä kanyylin viemiseen henkitorveen ja ventilaation alkamiseen ei saa olla yli minuutti. Ja tässäkään tapauksessa, jos potilasta ei voida ventiloida maskin kautta, ei ole takeita siitä, ettei potilaalla ole neurologista vajaatoimintaa tulevaisuudessa.

Palautus- ja huoltomenetelmät

keuhkoputkien läpinäkyvyys
Ns. alempien hengitysteiden eli trakeobronkiaalisen puun läpinäkyvyyden palauttaminen ja ylläpitäminen on pääsääntöisesti vaikea tehtävä, jonka toteuttaminen riippuu läpinäkyvyyshäiriön syistä. Harvinaisin syy on vierasesine.

Kuten jo mainittiin, vieraat esineet pääsevät useimmiten oikean pääkeuhkoputken järjestelmään - alalohkoon tai keskilohkoon. Vieraiden esineiden tunkeutuminen vasemman pääkeuhkoputken järjestelmään on erittäin harvinainen ilmiö, vaikea diagnosoida, ja niiden poistaminen on erittäin vaikea tehtävä.

Tämä työ suoritetaan bronkoskopian aikana käyttäen tällä hetkellä fibrobronkoskooppia yleisanestesiassa. Kun keho on pitkään keuhkoputkessa, tarvitaan vakava aerosolivalmiste kehon päällä olevan ysköksen ohentamiseksi, bronkospasmin pysäyttämiseksi ja limakalvon verenkierron vähentämiseksi. Limakalvon veren täytön vähentämiseksi on järkevää käsitellä keuhkoputkien limakalvoa α-agonistilla, jolloin vieraskappale muuttuu liikkuvammaksi. Vieraskappaleen poistamisen jälkeen on myös tarpeen suorittaa täysi hengityshoitokurssi.
Aerosolihoito
Ysköksen aiheuttama trakeobronkiaalisen puun esto esiintyy melkein kaikissa hengityselinten sairauksissa - yksinkertaisesta tulehduksesta vammaan, joka rikkoo rintakehän eheyttä. Yskös on useimmissa tapauksissa paksua, viskoosia, hyvin kiinnittynyttä keuhkoputken limakalvoon. Sen poistaminen on energiaintensiivistä liiketoimintaa. Ripsivärisen epiteelin energia ei yksin riitä. Edes yskäimpulssin energia ei riitä. On tarpeen muuttaa ysköksen ominaisuuksia ja lopettaa keuhkoputkien kouristus. Kaikki tämä saavutetaan rationaalisesti suunnitellulla ja täsmällisesti toteutetulla hengityshoidolla.

Hengityshoidon perusta on inhalaatioaerosolihoito. Se suoritetaan käyttämällä aerosoligeneraattoreita. Generaattorit, jotka tuottavat erikokoisia aerosolihiukkaskokoja, kutsutaan sumuttimiksi; aerosoleja, jotka tuottavat aerosoleja, joilla on sama hiukkaskoko, kutsutaan sumuttimiksi (latinan sanasta sumu - pilvi). Sumuttimien aika on ohi, nyt on sumuttimien aika, jotka antavat aerosoleja siihen keuhkoputken puun osaan, jota tarvitsemme.

Aerosolihiukkasen tunkeutumissyvyys keuhkoputken puuhun määräytyy sen arvon mukaan. Partikkelikoko 2-5 mikronia joita kutsutaan hienoiksi, ne tunkeutuvat keuhkoputken puun viimeisiin osiin. Partikkelikoko 6-8 mikronia- medium dispergoitu - tunkeutuu keskiosiin, 9-12 mikronia- karkea - pysyy keuhkoputken puun alussa. Hiukkasten nimien mukaan sumuttimia kutsutaan myös - hienoiksi, keskikokoisiksi ja karkeiksi. Hiukkaset yli 12 mikronia joita kutsutaan pieniksi pisaroiksi, ne asettuvat ylähengitysteihin, kurkunpäähän ja ylempään henkitorveen.

Mitä sumuttimia käytetään (eli minkä kokoisia aerosolihiukkasia käytetään), riippuu patologisen prosessin sijainnista. Ahtautuneen kurkunpäätulehduksen yhteydessä ei ole järkevää hengittää edes karkeita hiukkasia - tarvitaan hienoja pisaroita. Brokioliitti - vain hienojakoisesti.

Kaikki nämä aerosoligeneraattorit ovat sumutustyyppisiä, ts. käyttämällä kaasusuihkun energiaa. Hiukkaskoko riippuu kahdesta parametrista - kaasun virtausnopeudesta ja kapillaarin halkaisijasta, jonka kautta inhaloitu liuos tulee kaasuvirtaan. Mitä suurempi nopeus, sitä pienempi halkaisija, sitä hienompi aerosoli. Suurten hiukkasten kerrostamiseksi aerosolisuihkun reitille asetetaan joskus erityyppisiä heijastimia - palloja, "peilejä", verkkoja jne.

Tällä hetkellä ns. ultraääniaerosoleja, jotka tunkeutuvat alveoleihin, ei käytännössä käytetä. Mekanismi tällaisten aerosolien saamiseksi johtuu inhaloitavan lääkkeen liuoksen vastaanottavan levyn värähtelyjen ultraäänitaajuudesta (yli 20 kilohertsiä). Tämä laite on monimutkaisempi kuin sumutin.

Näiden aerosolien hiukkaskoko on enintään 2 pm mikronia, hiukkasia vähemmän kuin 1 mikronia käyttäytyä kuin kaasu, ts. päästä keuhkojen kapillaareihin. Suurin osa ultraääniaerosolista laskeutuu keuhkorakkuloihin ja rikkoo niiden venymistä. Kun potilasta hengitetään pidempään kuin 5 minuuttia, potilaat alkavat valittaa hengitysvaikeuksista - sisäänhengityksen rajoittumisesta. Tämä on melko luotettava merkki keuhkorakkuloiden kalvon hyperhydraation aiheuttamista rajoittavista hengityshäiriöistä.

Ns. KIODit ovat laajalle levinneitä - taskuinhalaattoreita, joissa on mitattu annos, jossa lääke sekoitetaan ponneaineen, useimmiten freonin, kanssa. Kun venttiiliä painetaan, vapautuu tarkasti mitattu annos kaasua ja lääkettä. On tarpeen opetella hengittämään KIOD:lla, jotta hävitetty lääke ei jää suuonteloon, jossa se imeytyy nopeasti limakalvon läpi ja sillä on yleinen (systeeminen) eikä paikallinen vaikutus. Tämän epämiellyttävän työn helpottamiseksi käytetään erityisiä laitteita - välikappaleita, jotka ovat säiliö, jonka tilavuus on noin 1 l, jossa lääke ruiskutetaan inhalaattorista ja vasta sitten tämä seos hengitetään välikappaleesta. Lääkkeen jakautuminen tapahtuu tässä tapauksessa tasaisesti koko trakeobronkiaalisessa puussa.

Ensimmäinen aerosoleille altistumisen kohde on ysköstä . Inhalaatiohoidon avulla ratkaistava päätehtävä on tehdä ysköstä vähemmän viskoosinen ja siten helpompi poistaa. Tätä varten ysköstä on kosteutettava. Tätä tarkoitusta varten voidaan inhaloida vettä, suolaliuosta tai 1-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta. Tästä "kolminaisuudesta" natriumbikarbonaatin vaikutus, joka liuottaa melko aktiivisesti ysköksen limaa, on tehokkaampi. Lääkkeen luoma lievästi emäksinen ympäristö stimuloi värepitoisen epiteelin toimintaa nopeuttaen ysköksen poistumista; tämän aineen väkevämmät liuokset estävät värekarvaepiteelin sen halvaantumiseen asti.

Asetyylikysteiinillä ja lazolvaanilla (ambraksolilla) on tehokkaampi mukolyyttinen vaikutus. Nämä lääkkeet parantavat ysköksen reologisia ominaisuuksia heikentämällä ysköksen sisältämän proteiinin molekyylien välisiä sidoksia, mikä helpottaa sen poistumista. On kuitenkin muistettava, että asetyylikysteiini suurina annoksina estää värekarvojen toimintaa, joten sinun on oltava varovainen sen annostuksessa.

Seuraava aerosolialtistuksen kohde on limakalvo hengitysteitä. Vaikutukselle värekarvojen aktiivisuuteen voidaan jo todetun lisäksi lisätä, että liian kuiva tai kasteleva limakalvopinta vaikuttaa haitallisesti värekkojen toimintaan.

Vaikutus limakalvon ja submukoosin veren täyttöön on mahdollista α-adrenergisilla agonisteilla, joista naftysiini ja sanoriini ovat yleisimmin käytettyjä - lyhytvaikutteisia lääkkeitä. Niitä käytetään melko usein stenoosin laryngiittiin. Kurkunpään limakalvon verisuonten kouristukset johtavat niiden verenkierron vähenemiseen ja kurkunpään ontelon lisääntymiseen. On kuitenkin muistettava, että riippuvuus ja resistenssi kehittyvät näille lääkkeille hyvin nopeasti, joten niiden suunniteltu järjestelmällinen käyttö on poissuljettu. Lisäksi ne eivät käytännössä vaikuta keuhkoputkien limakalvon suoniin. Käytämme heihin toista menetelmää, jota käsitellään alla.

Kolmas, tärkeä vaikutuskohde - keuhkoputkien lihakset . Koska kaikissa hengityselinten patologioissa, useimmiten sen sävy kasvaa, keuhkoputkien laajeneminen on erittäin tärkeä hengityshoidon tehtävä. Keuhkoputkilihasten kiinteyttä voidaan vähentää käyttämällä m-antikolinergisiä lääkkeitä ja β-agonisteja. Molemmat lääkeryhmät voivat systeemisellä vaikutuksellaan aiheuttaa paljon ongelmia vaikuttamalla sydämen toimintaan, joten annostuksessa on oltava erityisen huolellinen.

Atrovent on m-kolinergisten reseptorien salpaaja, jonka vaikuttava aine on ipratropiumbromidi. Atroventilla on sekä suora keuhkoputkia laajentava vaikutus että samanlainen ehkäisevä vaikutus. Se vähentää keuhkoputkien rauhasten eritystä ja estää bronkospasmin kehittymisen. Se on ensisijainen lääke, kun tarvitaan pitkäaikaista keuhkoputkia laajentavaa perushoitoa. Kroonisessa obstruktiivisessa keuhkoputkentulehduksessa atrovent ylittää useimmissa tapauksissa β-agonistit keuhkoputkia laajentavassa vaikutuksessaan, mutta on niitä huonompi keuhkoastma.

Berotek (fenoteroli), albuteroli (salbutamoli) stimuloivat keuhkoputkien β 2 -adrenergisiä reseptoreja ja niitä käytetään sekä keuhkoastmassa että kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa, jossa on astmakomponentti, sekä leikkauksen jälkeinen ajanjakso potilailla, joille tehdään keuhkoleikkaus.

Berodual on yhdistelmä keuhkoputkia laajentava lääke, joka koostuu ipratropiumbromidista (0,25 mg) ja fenoterolista (0,5 mg), eli atroventin ja berotekin yhdistelmästä, joka on antikolinerginen lääke beeta-agonistin kanssa. Näiden vaikuttavien aineiden yhdistetty käyttö edistää keuhkoputkien laajentumista erilaisten farmakologisten reittien kautta ja laajentaa terapeuttista käyttöaluetta kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen hoidossa.

Glukokortikoidien käytöstä tulee keskustella erikseen. Niiden pääasiallinen toiminta on estää signalointimolekyylien vapautumista ja vähentää tiettyjen reseptorien herkkyyttä niille. Samaan aikaan kaikki tietävät vain glukokortikoidien kyvyn lisätä α-adrenergisten reseptorien herkkyyttä välittäjilleen, mutta tämä ei ole heidän toiminnassaan tärkein asia. Glukokortikoidien toiminnan vaikutus ei ole suora, välittynyt ja alkaa näkyä 15-20 minuutin kuluttua. Akuuteissa sairauksissa käytetään hydrokortisonia tai prednisolonia. Niiden toiminnan erityispiirre on, että ne imeytyvät hyvin hengitysteiden limakalvoihin, mikä selittää niiden systeemisen vaikutuksen, joka ei ole tarpeetonta akuutti patologia. Kroonisissa sairauksissa (esimerkiksi keuhkoastmassa) käytetään lääkkeitä, jotka imeytyvät huonosti trakeobronkiaaliseen puuhun, joten niiden systeeminen vaikutus on minimaalinen. Näitä lääkkeitä ovat bekotidi (beklometasonidipropionaatti) ja pulmicort (budesonidi). On muitakin lääkkeitä, mutta näitä käytetään yleisimmin KIOD:issa.

Kaikki glukokortikoidien vaikutukset välittyvät - signaalimolekyylien vapautumisen eston, kalvon paksuuntumisen (antiedematoottinen vaikutus), keuhkoputkien sileän lihaksen sävyn heikkenemisen (keuhkoputken laajeneminen), vain verisuonten lihasten sävyn kohoaminen (kudosten verenkierron väheneminen) tapahtuu α-reseptorien herkkyyden lisääntymisen kautta.

Erityiset spontaanin hengityksen muodot
Aerosolihoitoa suoritettaessa on silti tarpeen muistaa inhaloitavien lääkkeiden sivuvaikutukset (useimmiten systeemiset) vaikutukset. Tietyssä määrin spontaanin hengityksen erityismuodot ovat vapaita tästä puutteesta, vaikka ne vaikuttavat myös muihin elimiin ja järjestelmiin (paitsi hengityselimiin). Spontaanien hengityksen erityismuotojen alla ymmärrämme hengitysmuodon tahallisen poikkeaman luonnollisesta tilavuuden, nopeuden, rytmin, hengityssyklin vaiheiden vaihtelun ja hengitysteiden paineen suhteen.

Tehokkain tapa parantaa hengitysteiden läpikulkua on menetelmät, jotka lisäävät hengitysteiden painetta. Tämä on ensinnäkin positiivinen uloshengityspaine (PEEP) ja toiseksi spontaanin hengityksen oskillaatiomodulaatio (OMSD).

PEEP - säästäväisin menetelmä, joka vaatii potilaan vähäistä osallistumista sen toteuttamiseen. Hengityksen aikana paine hengitysteiden ulkopuolella on nolla, tarkemmin sanottuna ilmakehän paine, uloshengitys tapahtuu vastustusta vastaan, mikä tarjoaa uloshengityksen lopussa hengitysteiden paineen ilmakehän paineen yläpuolella. Tällaisen paineen "käännöksen" seurauksena keskimääräinen intrabronkiaalinen paine (eli hengityssyklin molempien vaiheiden paineiden algebrallinen summa) nousee nollan yläpuolelle. Juuri tämä nollan yläpuolelle (eli ilmakehän) kohonnut paine on tärkein terapeuttinen tekijä. Limakapasitiivisen järjestelmän verisuonet puristuvat - sen verenkierto vähenee. Tämän sekä keuhkoputken seinämään kohdistuvan paineen seurauksena keuhkoputken ontelo kasvaa, hengitysteiden varhainen uloshengityssulkeutuminen (ECDA) estyy, keuhkojen tuuletuksen ja ysköksen erittymisen olosuhteet paranevat ja viskoosi hengitysvastus vähenee. Alveolaarisen paineen nousun seurauksena atelektaattiset alveolit ​​avautuvat, niiden kapillaareissa verenkierto palautuu ja ventilaatio-perfuusiosuhteet paranevat. Lisääntynyt intrabronkiaalinen paine lisää toiminnallista jäännöskapasiteettia (FRC), mikä parantaa kaasunvaihtoa.

Keuhkonsisäisen paineen nousu heijastuu myös rintakehän paineeseen, mikä johtaa verenkiertoelimistön muutoksiin. Ensinnäkin laskimoiden paluu vähenee, jolla voi olla sekä negatiivinen rooli (esimerkiksi potilailla, joilla on hypovolemia, kallonsisäinen verenpainetauti) että positiivinen (esimerkiksi keuhkopöhö). Toiseksi keuhkorakkuloiden sisäisen paineen nousu johtaa keuhkokapillaarien puristumiseen, jolloin niiden verenkierto vähenee ja keuhkojen verisuonten vastus lisääntyy. Tämän vaikutuksen seuraukset riippuvat myös potilaan tilasta (esim. keuhkojen venyvyys lisääntyy - rajoittavia häiriöitä hengitys). Kolmanneksi korkea PEEP (yli 7 cm vesipatsasta) lisää FRC:tä niin, että ns. ulkoinen sydämen tamponadi. Tällä seurauksella voi olla positiivinen arvo potilailla, joilla on sydänlihaksen laajeneminen. Neljänneksi laskimopalautuksen väheneminen onttolaskimon aukkojen matalapainereseptorien kautta johtaa antidiureettisen hormonin pääsyyn verenkiertoon ja diureesin vähenemiseen.

Yllä olevien seurausten vakavuus riippuu PEEP:n korkeudesta: 2-3 cm vettä. käytännössä ei vaikuta sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintaan, ei edes vähennä veren virtausta aivoista; 4-6,5 cm aiheuttavat lieviä siirtymiä, mukaan lukien jonkin verran sydämen toiminnan stimulaatiota; 8-10cm johtaa muutostarpeisiin jatkuva valvonta. PEEP yli 10 cm w.g. tajuissaan olevien potilaiden sietää hyvin huonosti. Myös PEEP-istunnon kestolla on merkitystä: jos se kestää yli 15 minuuttia, tapahtuu joko sopeutumista uusiin olosuhteisiin tai dekompensaatio kehittyy tai etenee.

Taustaa vasten kehittyvät toiminnalliset muutokset OMSD , olennaisilta osiltaan sama kuin PEEP:n kanssa, eroten pääasiassa määrällisesti. Vakavista muutoksista on syytä mainita inertiallisen hengitysvastuksen lisääntyminen (värähtelyjen suuren taajuuden vuoksi), keuhkojen dynaaminen venyminen (johtuen vakavasta intrabronkiaalisen paineen noususta), keuhkoputken kuivuminen (suuresta kaasuvirtauksesta) ja keuhkoputken puhdistuman riippuvuus suhteesta. sisäänhengitys uloshengitys laite. Perinteisellä suhteella - 1:2 - yskös "ajetaan" syvälle henkitorvipuuhun, käänteisellä suhteella - 2:1, 3:1 - yskös "poistetaan" keuhkoputkista, jolle tätä tilaa kutsuttiin "poistotilaksi".

Jokaisen aerosolihoitojakson jälkeen yhdistettynä (tai ilman yhdistelmää) erityisellä hengitysohjelmalla potilaan tulee yskiä (jos hän pystyy siihen, eikä hengityskoneella). Tässä tapauksessa kahden edellytyksen on täytyttävä. Ensinnäkin, noudata sääntöä COPT (yskä optimoitu kehon asennon mukaan ) . Tosiasia on, että yskäimpulssi on pakotettu uloshengitys, jossa ECDP kehittyy melko varhain, ennen kuin se saavuttaa FRC-tason. Tämä tapahtuu ensisijaisesti keuhkojen alaosissa, ts. lähimpänä maata. Tämän keuhkoalueen keuhkoputkien yskös on tukossa. Ylemmistä vyöhykkeistä, joista uloshengitysilmavirtaus on edelleen käynnissä, poistetaan yskös. Tästä johtopäätös - potilaalle tulisi antaa sellainen asento sängyssä, jossa keuhkojen suurimmat ysköspitoisuudet olisivat ylhäällä. Tämä on yskimisen optimointi potilaan kehon sijainnin mukaan sängyssä.

Toinen ehto johtuu siitä, että kriittisessä tilassa olevalla potilaalla ei ehkä ole tarpeeksi voimaa yskiä tehokkaasti. Joten sinun on autettava häntä puristamalla rintakehän alaosaa käsilläsi jokaisen yskäshokin aikana. Tämä on henkilöstölle energiaa vievää työtä, mutta järjestelmällisellä ja oikealla sovelluksella se on erittäin palkitsevaa.

rintakehän hieronta
Menetelmät edistävät trakeobronkiaalista tehokasta puhdistusta ulkoinen vaikutus rinnassa. Tämä erilaisia ​​menetelmiä hieronta - klassinen, tärinä, tyhjiö. Potilas kokee klassisen hieronnan "massiivisimman" vaikutuksen. Tässä on refleksivaikutuksia trakeobronkiaaliseen puuhun ja verisuoniin sekä mekaaninen vaikutus rintakehän lihaksiin (palleaa lukuun ottamatta) ja psykologinen vaikutus potilaan mielialasta. Hieronnan kesto on 20-25 minuuttia.

Tärinähieronta suoritetaan erityisellä laitteella - täryhierontalaitteella. Laitteen työelementin värähtely välittyy keuhkoputkien kudoksiin ja vierekkäisiin keuhkojen kerroksiin, mukaan lukien ysköksellä täytetyt. Sen liikkuvuus lisääntyy, potilas yskii sen suhteellisen helposti. Erityisen tehokasta on tällaisten laitteiden käyttö lapsilla. Tunnin kesto on aikuisille 10-15 minuuttia, lapsille 5-10 minuuttia (lapsen iästä ja tilasta riippuen).

Tyhjiöhieronnan tehokkuus riippuu keuhkoputken heijastusvaikutuksesta. "Vanhat hyvät pankit" vahvuudesta tällaisen vaikutuksen ja "ei voinut unelmoida." Tämän hieronnan suorittamiseksi valmistetaan parhaillaan erityisiä elastisia purkkeja, jotka muodoltaan ja kooltaan muistuttavat vanhoja lasipurkkeja. Purkki puristetaan sivuilta, asetetaan iholle ja vapautetaan - purkki suoristuu ja ottaa kokonsa. Tölkin sisällä oleva barometrinen paine on alle ilmakehän, ja kudokset imeytyvät siihen seinäkasa - iholla ihonalainen kudos. Tässä tilassa purkkia liikutetaan rintakehän seinämää pitkin varmistaen tiukasti, ettei se irtoa ihosta. Vaikutusalue on lapaluiden välinen tila selkärangan molemmilla puolilla ja kaulusvyöhyke. Istunnon kesto on 12-15 minuuttia. Vaikutusmekanismi on luultavasti sympaattisen ja sympaattisen toiminnan stimulaatio parasympaattiset järjestelmät. Vaikutus havaitaan 10-12 minuutin kuluttua - ysköksen poistuminen, joka on riittävän nestemäinen tähän.
Fibrobronkoskopia
Endoskooppisten tekniikoiden kehitys on vaikuttanut myös keuhkoputkien puhdistusmenetelmiin. On kuitenkin muistettava, että tämä manipulointi, joka antaa vaikutelman erittäin tehokkaasta ja joka voi korvata kaiken yllä kuvatun työläs hengityshoidon, ei ole sitä. Joka tapauksessa fibrobronkoskopian avulla voit poistaa ysköksen vain suurista keuhkoputkista - trakeobronkiaalisen puun kolmannesta tai neljännestä jaosta. Tärkeimmät ysköksen "varastot" ovat pienemmissä keuhkoputkissa, joihin on mahdotonta päästä millään bronkoskoopilla. Tämä ei tietenkään tarkoita, että tästä menetelmästä pitäisi luopua. Menetelmä tuo tiettyjä etuja erityisesti potilaille, jotka ovat keinotekoisessa keuhkoventilaatiossa lihasten täydellisen rentoutumisen olosuhteissa. Mutta tässä potilasryhmässä kuituoptinen bronkoskopia on yksi monista hengityshoidon menetelmistä.

YHTEENVETO
Hengitysteiden avoimuuden ylläpitäminen ja palauttaminen kaikilla tasoilla on erittäin vaikeaa ja energiaa kuluttavaa (kaikessa mielessä) työtä. Sen toteuttaminen edellyttää selkeää ymmärrystä työn tarkoituksesta, suunnitelmia sen toteuttamiseksi kaikilla mahdollisilla vaihtoehdoilla, oikea-aikaista ja kohtuullista suunnitelmien muutosta, kaikkien suunniteltuihin tai muutettuihin suunnitelmiin sisältyvien toimien huolellista toteuttamista, työn tulosten huolellista objektiivista valvontaa sen kaikissa vaiheissa.

Peruselvytys

Ensinnäkin tajuttoman henkilön hengitystiet, hengitys ja verenkierto tulee arvioida nopeasti. Jos elvytys on tarpeen, kutsu välittömästi apua avustajaan ja elvytystiimiin.

Elvytetty henkilö asetetaan selälleen kovalle alustalle. Hengitysteiden tukkeuma johtuu yleisimmin kielen tai kurkunpään takaosan siirtymisestä, ja se voidaan korjata käyttämällä jompaakumpaa kahdesta tekniikasta. On helppo kallistaa päätä taaksepäin ja nostaa leukaa, mutta jos epäilet kaularangan vammaa, kannattaa rajoittua alaleuan työntämiseen eteenpäin (kuva 48-1). Hengitysteiden hallinnan perusperiaatteet käsitellään luvussa 5 ja elvytystoiminnan erityispiirteet traumassa luvussa 41.

Jos tajunta puuttuu ja suussa näkyy oksennusta tai vierasesine, ne tulee poistaa etusormella. Ei ole suositeltavaa työntää sormea ​​henkilön suuhun, jos hän on tajuissaan tai hänellä on kouristuksia. Jos potilas on tajuissaan tai vierasesinettä ei voida poistaa sormella, suositellaan Heimlich-liikettä. Terävä työntö vatsaan siirtää pallean ylöspäin, minkä seurauksena ilmavirta työntyy ulos keuhkoista, mikä johtaa vieraan kappaleen poistoon (kuva 48-2). Heimlich-liikkeen komplikaatiot: kylkiluiden murtumat, elinvammat vatsaontelo, regurgitaatio. Selkäiskujen ja rintakehän työntöjen yhdistelmää suositellaan lasten hengitysteiden tukkeutumiseen nuorempi ikä(taulukko 48-1).

Riisi. 48-2. Suorittaessaan Heimlichin liikettä potilas voi seisoa (A) tai makuulla (B). Kohdassa, joka sijaitsee vatsan keskiviivalla xiphoid-prosessin ja navan välissä, molemmat kädet tekevät terävän työnnön ylös. Toista tarvittaessa (AKA:n luvalla)

TAULUKKO 48-1. Peruselvytys: pääperiaatteet

Erikoistunut elvytystoiminta

A. Ilmakanavat ruokatorven sulkijalla:

Hengitysteiden turvaamiseen voidaan tarvita kehittyneitä laitteita. Suunielun ja nenänielun hengitysteiden, kasvonaamarien, laryngoskooppien, yhdistettyjen ruokatorvi-henkitorviputkien ja endotrakeaaliputkien käyttö on kuvattu luvussa 5. Ruokatorven sulkijahengitystiet ja ruokatorven sulkijahengitystiet mahaletkulla ovat yksinkertainen, mutta vähemmän tehokas vaihtoehto henkitorven intubaatiolle. Nämä laitteet ovat mansettiputkia, jotka päättyvät sokeasti distaaliseen päähän; ne erottuvat myös endotrakeaalisista putkista tavasta, jolla ne on liitetty kasvonaamioon (Kuva 48-3). Hengitystiet, joissa on ruokatorven sulkija, ei aseteta tarkoituksella henkitorveen vaan ruokatorveen. Täytetyn mansetin ja sokeasti päättyvän distaalisen pään ansiosta hengitysaineseos ei pääse vatsaan. Hyvin istuvalla kasvomaskilla ilmavirtaus virtaa henkitorveen ja sitten keuhkoihin.

Koska hengitysteiden manipuloinnista on vähän kokemusta, ruokatorven sulkijalla varustettu hengitystie on helpompi sijoittaa kuin endotrakeaalinen letku, joten ensihoitajat jatkavat tämän laitteen käyttöä yhteisössä. Niistä luovutaan kuitenkin vähitellen, koska niihin liittyvien komplikaatioiden riski on suhteellisen korkea, mukaan lukien riittämätön ilmanvaihto. Hengitystien asentaminen ruokatorven sulkijalla henkitorveen johtaa samoihin katastrofaalisiin seurauksiin kuin ruokatorven intubointi endotrakeaalisella putkella. Hengitysteiden käyttö ruokatorven sulkijalla on vasta-aiheista, jos epäillään ruokatorven vauriota tai sairautta.

Sairaalassa hengitystiet, joissa on ruokatorven sulkija, tulee korvata endotrakeaalisella putkella. Imu on oltava valmis, koska hengitysteiden poistaminen ruokatorven sulkijalla aiheuttaa usein regurgitaatiota. Siksi on suositeltavaa jättää hengitystiet ruokatorven sulkija paikallaan, kunnes henkitorvi on intuboitu. Huomaa, että ruokatorven sulkijalla varustetun hengitystien läsnäolo suunielussa tekee usein henkitorven intubaation vaikeaksi tai mahdottomaksi.

B. Konikotomia (krikotyrotomia): Joissakin tapauksissa hengitysteiden tukkeutumista ei voida poistaa tavanomaisin menetelmin. Joskus henkitorven intubaatio on teknisesti mahdotonta (esimerkiksi kasvovamman yhteydessä) tai sen toistaminen ei ole toivottavaa, jos ensimmäinen yritys epäonnistuu (esimerkiksi jos epäillään kaularangan vauriota). Näissä olosuhteissa voidaan tarvita hätäkonikotomia tai trakeostomia. Konikotomialla tarkoitetaan suuren halkaisijan omaavan IV-katetrin tai erityisen katetrin viemistä henkitorveen crikoidikalvon kautta.

Riisi. 48-3. Ilmakanava, jossa on ruokatorven sulkija (A) ja ilmakanava, jossa on ruokatorven sulkija ja mahaletku (B). Kiinnitä huomiota kasvonaamion liitäntöihin ja ilmakanavien sokeasti päättyviin distaalisiin päihin.

Nuli (kuvat 48-4 ja 48-5). Katetrin tai kanyylin oikea asento henkitorvessa ilmaistaan ​​esteettömänä ilmanvirtauksena ruiskulla tapahtuvan imemisen aikana. Konikotomiasarjojen kanyylit ovat halkaisijaltaan riittävän suuria ja niiden kautta voidaan tuulettaa käyttämällä vastakeuhko. Päinvastoin, katetrit, joiden halkaisija on 12-14G, ovat ohuita, ja riittävän ilmanvaihdon varmistamiseksi on hengitysseos syötettävä niihin korkealla paineella - noin 4 atm. (transtrakeaalinen injektioventilaatio).

On olemassa erilaisia ​​järjestelmiä, joiden avulla voit kytkeä happilähteen korkeapaine(joka voi olla keskitetty seinään asennettu hapenjakelujärjestelmä, happisylinteri, anestesiakoneen tuorekaasun syöttöputki) katetrilla henkitorvessa. Kuvassa 48-6 näyttää kaksi niistä. Hengityksen ohjaamiseen käytetään anestesiakoneen manuaalista injektoria tai hapen hätäsyöttöventtiiliä. Paineensäätimen lisääminen vähentää barotrauman riskiä.

Elvytystä varten transtrakeaalisen injektiohengitysjärjestelmän on oltava käyttövalmis. On tarkistettava, että se on liitetty nimenomaan korkeapaineiseen happilähteeseen, kaikki liitännät ovat tiukasti kiinni ja sen piiriin kuuluvat putket ovat venymättömiä. 12-14G IV katetrien suora liittäminen anestesiakoneen hengityskiertoon ei takaa riittävää ilmanvaihtoa, koska uritetut hengitysletkut ja vastakeuhko ovat liian joustavia. Hengittävän elvytyspussin avulla ei voida varmistaa riittävää ventilaatiota IV-katetrien kautta, jonka halkaisija on 12-14G.

Ilmanvaihdon - erityisesti uloshengityksen - riittävyys arvioidaan tarkkailemalla rintakehän kiertokulkuja sekä auskultaatiolla. Akuutit komplikaatiot transtrakeaaliseen injektioventilaatioon kuuluvat pneumotoraksi, ihonalainen emfyseema, välikarsina emfyseema, verenvuoto, ruokatorven punktio, aspiraatio ja hengitysteiden asidoosi. Viivästyneet komplikaatiot: trakeomalasia, kurkunpään subglottinen ahtauma, äänihuulten vaurioituminen. Konikotomiaa ei suositella alle 10-vuotiaille lapsille.

Kun riittävä hapetus on saavutettu konikotomalla, voidaan suorittaa trakeostomia. Yksityiskohtainen kuvaus trakeostomiasta ei kuulu tämän oppaan soveltamisalaan.

Riisi. 48-4. Perkutaaninen konikotomia suoritetaan käyttämällä verisuonikatetria nro 14

Palauta hengitysteiden avoimuus, avaat suusi uhri ja puhdista suunielu Tätä varten makuuasennossa olevalla uhrilla alaleuka siirretään alaspäin painamalla peukaloilla leukaa ja työnnetään sitten leuan kulmiin kolmen sormen avulla eteenpäin (kolminkertainen vastaanotto). Suuontelon pohja, kielen juuri ja kurkunpää sekoittuvat etupuolelle, mikä avaa kurkunpään sisäänkäynnin. Pään selän ylivenytys lisää tämän tekniikan tehokkuutta. On erittäin tärkeää pitää pää tässä asennossa.

Jotta uhri ei sulje suutaan, sinun on asetettava välikappale hänen leukojen väliin (rullattu nenäliina, korkki jne.). Suunlaajentajaa käytetään vain vakavaan leukatukkoon ja tapauksissa, joissa suun avaaminen näillä tekniikoilla on mahdotonta. Kielenpitimen käyttö on perusteltua vain joissakin tapauksissa, esimerkiksi kaularangan murtumissa, kun on mahdotonta kallistaa päätä taaksepäin tai antaa uhrille turvallinen asento.

Jos suunielun puhdistamiseen ei ole laitteita, ysköksen poisto Ja ulkomaista sisältöä (oksennus, muta, hiekka jne.) tuotetaan sormella, joka on kääritty kankaaseen. Yleensä takanielun tilaan kerääntyvä yskös poistuu helposti imulla, varsinkin jos toimenpide suoritetaan suorassa laryngoskooppauksessa

Laitteiden puuttuessa palauttaa hengitysteiden avoimuuden kielikohtauksen sattuessa se on mahdollista erikoistekniikan avulla (ks. kuva 32.2), joka myös helpottaa sisällön poistamista suuontelosta. Estä uhrin kielen vetäytyminen makaamalla hänen kyljellään tai vatsallaan.

Jos uhria on kuljetettava makuuasennossa, sinun tulee laittaa rulla hänen hartioidensa alle tai pitää käsillä pidennetystä alaleuasta. Voit tarttua kieleen sormillasi (harsoharsolla). Jos kaikki tehdään oikein, spontaani hengitys palautuu. Kielen sisäänvetämisen estämiseksi on tehokkainta käyttää ilmakanavia (kuva 35.1). Useimmiten käytetään kumi- tai muoviilmakanavia, joiden muoto vastaa kielen pinnan kaarevuutta.Ilmakanavan tulee olla riittävän pitkä ja leveä. Toisen pään tulee olla nielun kurkunpään osassa kielen juuren ja välissä takapinta orofarynx, ja toinen, jossa on suojus, asetetaan hampaiden väliin ja kiinnitetään langalla. Hengitysteiden sisähalkaisijan on oltava riittävä mahdollistamaan normaali spontaani hengitys ja imukatetrin asettaminen. Älä käytä lyhyttä tai liian leveää ilmakanavaa. Jos ilmakanavan käyttöönotossa on vaikeuksia, se tulee kääntää taivuttamalla ylöspäin ja kiertää hampaiden välistä suussa oikeaan asentoon. Tarvittaessa koneelliseen ilmanvaihtoon on parempi käyttää S-muotoista ilmakanavaa, jossa on kiinteä kumisuojus, jonka avulla voit säätää ilmakanavan suunieluun työntämisen syvyyttä (kuva 35.2).

Riisi. 35.1. Ilmakanavien tyypit.

A - Gvsdslla; b - S-muotoinen; in - Mayo; g - nenä.

Riisi. 35.2. Ilmakanavien käyttö.

a - kanavan pituuden määrittäminen; b - ilmakanavan asento: 1 - suun kautta, 2 - nenän kautta, 3 - väärin.

Vieraiden esineiden poistaminen hengitysteistä. Jos kiinteitä vieraita esineitä pääsee hengitysteihin, tulee tehdä 4 iskua lapaluun alueelle, 4 voimakasta iskua ylävatsan alueelle (vastaanotto on vasta-aiheinen raskauden aikana), manuaalinen apuhengitys puristamalla rintakehää. Ensiapu viimeistellään ottamalla sormella vieraskappale kurkunpään sisäänkäynnistä ja poistamalla se.

Posturaalinen tyhjennys ja lisäyskä. Jos potilas on tajuton ja vettä, verta tai muita nesteitä on aspiroitu, on suoritettava paikannuspoistoa painovoiman avulla nesteen poistumisen helpottamiseksi keuhkoputkista henkitorveen ja sitten kurkunpäähän. Vaikeimmissa ja akuutteja tapauksia Tehokas hengitysteiden tyhjennys saadaan aikaan potilaan asennossa pään ollessa alhaalla ja jalkapäällä koholla sekä käännettäessä sitä puolelta toiselle. Vedenpoiston tehokkuus asennon mukaan lisääntyy lyömäsoittimen ja apuyskän käytön myötä. Tietenkään uhria, jolla on useita vakavia vammoja, erityisesti selkärangan ja kallon murtumia, ei voida kääntää.

Hukkumistapauksessa ensimmäinen askel maihin auttamisessa on nostaa lantiota mahalaukun ja hengitysteiden vapauttamiseksi vedestä. Kun kuljetat tällaista uhria, voit asettaa sen kyljelleen nostettuna lantiolla ja laskea sen päätä.

Jos klo hengitysvajaus Keuhkoemfyseeman, keuhkoputkentulehduksen ja astman aiheuttamana spontaani hengitys säilyy ja keuhkoputken tukkeuma etenee, on suositeltavaa aiheuttaa lisäyskä puristamalla jyrkästi rintakehän alaosaa uloshengityksen aikana synkronisesti yskimisliikkeiden kanssa. Sekä posturaalinen drenaatio että avustettu yskiminen suoritetaan spontaanilla hengityksellä ennen koneellisen ventilaation aloittamista. Ylimääräinen yskä on vasta-aiheinen traumaattisessa aivovauriossa lisääntyneen yskän vuoksi kallonsisäinen paine kohdunkaulan ja rintakehän vammoja, koska halvaus on mahdollista. Selkärangan vamman yhteydessä tarvitaan vain pituussuuntaista vetoa. Potilaan kääntäminen ilman asianmukaista immobilisointia voi aiheuttaa nikamien siirtymistä ja selkäytimen puristamista. Jos potilas ei pysty yskimään itse tai yskäjännitys on hänelle vaarallista, henkitorvi on intuboitava, minkä jälkeen sisältö imetään henkitorvesta ja keuhkoputkista.

On tiettyjä sääntöjä imu sisältö hengitysteistä joita tulee noudattaa myös hätätilanteessa. On tärkeää, että katetri on steriili, joten on parempi käyttää kertakäyttökatetria. Tarkista ensin koko imujärjestelmän liitäntöjen kireys ja oikeellisuus. On välttämätöntä poistaa yskös kokonaan ylemmistä hengitysteistä. Selällään makaavan uhrin yskös kerääntyy yleensä nielun takaosaan. paras tapa imu - käyttämällä laryngoskooppia ja visuaalista ohjausta. Imeessä nenän kautta katetri työnnetään alemman nenäkäytävän kautta nielun takaosaan nopealla liikkeellä imu pois päältä. Sitten imu kytketään päälle ja katetri poistetaan pyörittämällä sitä sekä liikuttamalla sitä hieman edestakaisin. Sama toimenpide suoritetaan suun kautta. Määritä aspiraation tehokkuus äänellä, joka syntyy salaisuuden liikkeestä imuputken läpi. Jos katetri on läpinäkyvä, on helppo määrittää ysköksen luonne (lima, mätä, veri jne.). Toimenpiteen lopussa katetri tulee pestä furatsiliiniliuoksella. Kun imet suuontelosta, voit käyttää läpinäkyvää kaarevaa suukappaletta, joka on kiinnitetty imuputkeen. Henkitorven hätäintubaation jälkeen yskös on imettävä huolellisesti henkitorvesta ja keuhkoputkista.

Henkitorven intubaatio on viimeinen ensiapumenetelmä akuuttien hengitystiesairauksien hoidossa. Tämä on tärkein ja tärkein tehokas vastaanotto, palauttaa sekä ylempien että alempien hengitysteiden läpinäkyvyyden. Tapauksissa, joissa yllä kuvatut menetelmät ovat osoittautuneet tehottomiksi, henkitorven intubaatioon tulee turvautua mahdollisimman pian. Se on tarkoitettu myös kaikissa vakavan hypoventilaatio- ja apneatapauksissa, vakavan myrkyllisillä kaasuilla tapahtuneen myrkytyksen jälkeen, sydämenpysähdyksen jälkeen jne. Vain henkitorven intubaatio mahdollistaa trakeobronkiaalisen salaisuuden nopean ja tehokkaan imemisen. Puhallettava mansetti estää mahalaukun sisällön, veren ja muiden nesteiden aspiraation. Endotrakeaaliputken kautta on helppo suorittaa IVL eniten yksinkertaisia ​​tapoja esimerkiksi "suusta putkeen" käyttämällä Ambu-pussia tai manuaalista hengityslaitetta.

Riisi. 35.3. Instrumenttisarja henkitorven intubaatioon.

a - laryngoskooppi, jossa on teriä; b - endotrakeaaliset putket (nro 1-10); in - mandrsn; g - imukärki; e - Meigill pihdit.

Henkitorven intubaatioon tarvitset: täydellisen sarjan endotrakeaaliputkia (koot 0–10), laryngoskoopin, jossa on teriä, mandriinin, Meigillin pihdit ja muita laitteita (kuva 35.3).

Endotrakeaalinen putki työnnetään suun tai nenän kautta laryngoskoopilla tai sokeasti. Ensiapua annettaessa suositellaan yleensä orotrakeaalista intubaatiota, joka vie vähemmän aikaa kuin nasotrakeaalinen intubaatio, ja se on valinnanvarainen menetelmä potilaan tajuttomassa tilassa ja vaikeassa asfyksiassa. Pään asento intuboinnin aikana on klassinen tai paranneltu (kuvat 35.4; 35.5).

Riisi. 35.4. Orotrakeaalisen intuboinnin vaiheet. Pään asento henkitorven intubaation aikana on klassinen (A), parannettu (B).

a - suora laryngoskopia; b - kurkunpään sisäänkäynti; 1 - kurkunpää; 2 - äänihuuli, 3 - äänihuuli; 4 - chsrpalovidny rusto; 5 - sisäänkäynti ruokatorveen; c - henkitorven intubaatio; g - mansetin täyttyminen; e - endotrakeaaliputken kiinnitys.

Nasotrakeaalinen intubaatio voidaan tehdä hätätilanteessa, jos orotrakeaalisen intuboinnin suorittaminen on mahdotonta, kaularangan murtuma ja niskaluun murtuma. Putken sisäänvientisuunnan on vastattava tiukasti alemman nenäkäytävän, suurimman ja leveimmän, sijaintia. Nenäkäytävien avoimuus voi olla erilainen nenän oikealla tai vasemmalla puolella. Jos putken liikkumiselle on este, vaihda puolta. Nasotrakeaaliseen intubaatioon käytetään pitkää endotrakeaalista letkua, joka on noin yhden numeron lyhyempi kuin orotrakeaaliseen intubaatioon käytetty letku. Endotrakeaaliputken on kuljetettava imukatetrin läpi vapaasti.

Riisi. 35.5. Nasotrakeaalinen intubaatio.

a-käyttäen Msigilla-piikkejä; b - sokeasti.

Intubaatiovaikeuksien syitä voivat olla nenäkäytävien tukkeuma, suurentuneet risat, kurkunpää, lantio, kurkunpään turvotus, alaleuan murtumat ja lyhyt ("sonni") kaula. Henkitorven intubaatio voi olla äärimmäisen vaikeaa, jos potilaan pää ja niska eivät ole kunnolla kohdakkain anatomisten rakenteiden keskiviivan kanssa ja jos hengitystiet ovat veren, oksennuksen tai muiden esteiden tukkeutuneet. Henkitorven liikkuvuuden vuoksi sormenpaine voi helpottaa intubaatiota.

Henkitorven ja keuhkoputkien perusteellisen käymälän jälkeen uhri kuljetetaan lääketieteelliseen laitokseen. Jos koneellinen ilmanvaihto on tarpeen, se suoritetaan tässä sairaanhoidon vaiheessa.

Cricothyroidotomia (konikotomia) suoritetaan äänihuuman tasolla ja sen yläpuolella, jos henkitorven intubointi on mahdotonta osittaisesta tai täydellisestä hengitysteiden tukkeutumisesta johtuvan tukehtumisvaaran vuoksi. Se palauttaa nopeasti hengitysteiden avoimuuden. Sen toteuttamiseen tarvitaan vain skalpelli ja minimaalinen valmistelu.

Anatomisia maamerkkejä ovat kilpirauhanen ja cricoid rusto ja kurkunpää. Kilpirauhasen ruston yläreunaa, joka ulkonee kaulan etupinnalla kulman muodossa ja joka on hyvin käsin kosketeltava ihon läpi, kutsutaan kurkunpään ulkonemiksi. Cricoid rusto sijaitsee kilpirauhasen alapuolella ja on hyvin määritelty tunnustelulla. Molemmat rustot on yhdistetty edestä kartiomaisella kalvolla, joka on tärkein referenssipiste cricothyroidotomialle ja punktsioonille. Kalvo sijaitsee lähellä ihon alla, on helposti tunnusteltavissa ja on vähemmän verisuonissa kuin henkitorvessa. Sen keskikoko on 0,9 x 3 cm. Oikein tehdyllä krikotyroidotomialla kilpirauhasen ja kaulan verisuonten vauriot eivät ole mahdollisia (kuva 35.6; 35.7).

Riisi. 35.6. Anatomiset maamerkit krikotyroidotomiassa.

1 - kilpirauhasen rusto; 2 - cricoid rusto; 3 - crikoidikalvo. Crikoidikalvon dissektio- tai puhkaisukohta on merkitty ympyrällä.

Riisi. 35.7. Crikotyroidotomia.

a - kilpirauhasen kalvon leikkaus poikittaissuunnassa; b - perkutaaninen cricothyroidotomia: 1 - pistokohta, 2 - kaarevan krikotyroidotomiakanyylin asettaminen troakaarilla, 3 - troakaarin poisto, 4 - kanyylin kiinnitys ja valmistelu koneelliseen ventilaatioon.

Ihon poikittainen viilto, jonka pituus on noin 1,5 cm, tehdään tiukasti kalvon yläpuolelle, rasvakudos kuoritaan, kalvo leikataan poikittaissuunnassa ja reikään työnnetään putki, jonka sisähalkaisija on vähintään 4-5 mm. Tämä halkaisija riittää spontaaniin hengitykseen. Voit käyttää erityisiä konikotomeja ja neuloja, joihin on kiinnitetty muovikatetri. Kilpirauhasen kalvon puhkaisu halkaisijaltaan pienemmällä neulalla ei palauta riittävää spontaania hengitystä, mutta mahdollistaa translaryngeaalisen HF IVL ja pelastaa potilaan hengen henkitorven intubaation suorittamiseen tarvittavan ajan. Cricothyroidotomiaa ei suositella pienille lapsille.

Potilaan hengitysteiden avoimuuden palauttaminen ja tukeminen on yksi elvyttämisen ja elämän tukemisen perusperiaatteista äärimmäisissä olosuhteissa.

Yleisin syy hengitysteiden tukkeutumiseen kliinisen kuoleman aikana ja yleensä tajunnan menetyksen yhteydessä on kielen vetäytyminen. Tämä johtuu niiden lihasten rentoutumisesta, jotka pitävät kielen juurta kurkun takaosan yläpuolella.

Manuaaliset tekniikat hengitysteiden avoimuuden palauttamiseksi

Pään kallistus

Tämän yksinkertaisimman manipulaation mekanismi on se, että kun päätä heitetään taaksepäin, kielen juuri kohoaa nielun takaseinän yläpuolelle suunnielun nivellaitteen toiminnan vuoksi.

Käyttöaiheet:

1. Ensiapu uhkaavaan hengitysteiden tukkeutumiseen.

2. Helpottaa inspiraatiota potilailla, jotka ovat keskushermostoa lamaavien lääkkeiden vaikutuksen alaisena.

3. Pehmytkudosten aiheuttaman hengitysteiden tukkeuman vähentäminen (kielen sisäänveto).

Pään kallistuksen vasta-aiheet:

1. Epäily vauriosta kohdunkaulan selkärangassa.

2. Downin oireyhtymä (johtuen epätäydellisestä luutumisesta ja kaulanikamien epätäydellisestä siirtymästä C1-C2).

3. Kohdunkaulan nikamien runkojen fuusio.

4. Kaularangan patologia (selkärankareuma, nivelreuma).

Anestesia: ei tarvitse.

Laitteet: ei tarvetta.

Potilaan asento: makaa selällään.

Vastaanottotekniikka:

1. Jos yllä mainitut vasta-aiheet ovat olemassa, käytä vain alaleuan poistotekniikkaa.

2. Vie käsi uhrin kaulan alle, samanniminen elvytyslaitteen sijainnin puolelle suhteessa uhrin ruumiiseen.

3. Toinen käsi asetetaan otsalle siten, että kämmenen reuna on päänahan alussa.

4. Tee käsillä hetkellinen liike, joka heittää pään takaisin atlanto-okcipitaaliseen niveleen jättäen suun kiinni; pää pysyy neutraalissa asennossa.

5. Nosta leukaa samalla kun nostat ja työnnät eteenpäin kieliluu kurkun takaa.

Nota bene! Hänen ei pitäisi kääntää päätään sivulle ja heittää sitä jyrkästi.

Kohdunkaulan selkärangan pidennys riittää.

Alaleuan poisto

Tämän manipulaation mekanismi täydentää pään kallistusmekanismia, mikä helpottaa ja parantaa kielen juuren viemistä nielun takaseinän yli kurkunpään nivellaitteen ansiosta.

Käyttöaiheet: sama.

Vasta-aiheet: kasvoleuan nivelten patologia, ankyloosi, nivelreuma.

Anestesia: ei tarvitse.

Laitteet: ei tarvetta.

Potilaan asema(katso kuva 1.1): makuulla selällään.

Tekniikka:

1. Avaa suusi hieman, paina leukaa kevyesti peukaloillasi.

2. Purista alaleuka sormillasi ja nosta se ylös: alempien hampaiden tulee olla samalla tasolla ylempien hampaiden kanssa.

3. On suositeltavaa käyttää bimanuaalista menetelmää: voiman pienentyessä kapselin kimmovoima alaleuan nivel ja puremalihas vetää alaleuan takaisin niveleen.

Komplikaatiot ja niiden poistaminen: kun tehdään manuaalisia tekniikoita alle 5-vuotiaille lapsille, kohdunkaulan selkäranka voi taipua ylöspäin työntäen kurkunpään takaseinää kohti kieltä ja kurkunpäätä. Tässä tapauksessa tukos voi lisääntyä, joten lapsilla paras hengitysteiden avoimuus saadaan neutraalilla pään asennolla.

Huomautus:

Paras tapa palauttaa hengitysteiden avoimuus on "kolminkertainen" vastaanotto P. Safar, joka koostuu samanaikaisesta pään kallistamisesta, alaleuan poistamisesta ja suun avaamisesta.

Tekniikka:

1. Elvytyslaite seisoo uhrin (potilaan) pään puolella.

2. Elvyttäjä asemoi kätensä siten, että III, IV, V sormet ovat alaleuan kulmien alla samoista sivuista ja kämmenten reunat ovat päänahan alussa ohimoiden kohdalla.

3. Etusormet sijaitsevat alla alahuuli, ja peukalot - yläosan yläpuolella.

4. Samanaikaisesti nostamalla alaleukaa tehdään kohtalainen pään kallistus ja suun avautuminen.

Huomautus:

"Kolminkertaisen" vastaanoton suorittamisen jälkeen on tarpeen puhdistaa suuontelo vieraista esineistä, limasta, oksennuksesta. Jos suuontelon ja nielun puhdistamiseen ei ole laitteita, se voidaan tehdä sideharsoon käärityllä sormella tai siteellä. Yskös, joka yleensä kerääntyy nielun takatilaan, poistuu helposti imemällä katetrin kautta nieluun suun tai nenän kautta.

Voit käyttää myös tavallista kumilamppua.

Hengitysteiden läpinäkyvyyden ylläpito voidaan suorittaa myös henkitorven intubaatiolla, ilmakanavan, kurkunpään maskin ja muiden laitteiden avulla.

Käyttöaiheet:

1. Uhrin pitkäaikainen oleskelu tajuttomassa tilassa.

2. Tarve vapauttaa elvytyslääkärin kädet muiden toimintojen suorittamista varten.

3. Kooman tila.

Ulkoinen (epäsuora, suljettu) sydänhieronta

Käyttöaiheet: 1. Ensisijainen:

Ventrikulaarinen takykardia;

Kammiovärinä;

bradykardia;

Asystole.

Vasta-aiheet:

1. Sydämen haavat.

2. Sydämenpysähdys vaikeilla parantumattomilla potilailla.

Riisi. 1.1. Ilmateiden hallinnan vaiheet:

Potilaan asento:

a) makaa selällään kovalla alustalla;

b) vapauta rintakehä määrittääksesi anatomiset maamerkit;

c) irrota vyötärövyö maksavaurion välttämiseksi.

Tekniikka:

1. Elvytyslaite on potilaan puolella.

2. Kämmenen pohja asetetaan rintalastan alaosaan 2-2,5 cm xiphoid-prosessin yläpuolelle. Maksimipuristus tulee olla kaksi poikittaista sormea ​​xiphoid-prosessin yläpuolella (kuva 1.2).

3. Paineen lisäämiseksi toinen käsi asetetaan ensimmäisen käden takapuolelle suorassa kulmassa. Sormet ovat koholla, eivätkä ne saa koskettaa rintaa. Käsiä ei saa taivuttaa kyynärpään nivelet(Kuva 1.3).

Riisi. 1.2. Kämmenen tukipaikka rintalastalla rintakehän puristuksen aikana

Riisi. 1.3. Epäsuora sydämen hieronta

4. Puristaessaan rintakehää hieronnan helpottamiseksi elvytysmies siirtää oman kehonsa yläosan painon painopisteeseen tarkasti anteroposteriorisessa suunnassa.

5. Rintakehän kelluntasyvyyden puristuksen aikana tulee olla 2-3 cm, kunnes " pulssiaalto»kaula- ja reisivaltimoissa.

6. On välttämätöntä painaa rintalastan rytmisesti, voimakkaasti ja tasaisesti 60-80 kertaa minuutissa. Puristamisen jälkeen lopeta paine nopeasti luoden olosuhteet rintakehän tilavuuden palauttamiseksi ja sydämen onteloiden täyttämiseksi suonista tulevalla verellä. Puristussuunnan siirtyminen sivulle voi johtaa kylkiluiden murtumiseen.

Ominaisuudet:

Hitaalla hierontarytmillä ei saavuteta riittävää verenkiertoa.

Useammin tapahtuvalla rytmillä sydänlihaksen vaurioituminen on mahdollista, diastoli on viallinen, sepelvaltimoverenkierto heikkenee.

Hieronnan tulee olla jatkuvaa, rytmistä ja ei-traumaattista. Hieronnan tauon kesto ei saa ylittää 10-15 s, elvytyslääkäri ei saa ottaa käsiään pois rintakehästä ja muuttaa asentoaan.

Hieronnan tehokkuus lisääntyy jatkuvalla paineella ylempi osa vatsa, jonka aikuisilla parhaiten hoitaa avustava elvytyslääkäri. Tämä tekniikka estää pallea siirtymästä alaspäin, kiinnittää sen, estää ilman pääsyn mahaan, johtaa alemman onttolaskimon puristumiseen ja estää veren käänteisen virtauksen oikeasta eteisestä. Sydänhieronta tulisi liittää tekohengitykseen.

Jos elvytyslaitteita on vain yksi, hengityksen ja hieronnan vuorottelun tulee olla 15 painallusta 2 hengitystä kohti. Jos pelastajia on kaksi, niin jokaista viittä puristusta kohden - yksi hengitys.

Hieronta keskeytetään yhdeksi sekunniksi, viideksi sekunniksi sen alkamisen jälkeen, sitten kymmenen sekunnin kuluttua, sitten 1. minuutin lopussa ja sen jälkeen joka 2. minuutti hieronnan tehokkuuden tarkistamiseksi (spontaanien hengityksen ja sydämen toiminnan palautuminen pääsuonten pulssin kontrolloinnilla, lääkkeiden suonensisäinen annostelu, defibrillointi). Tätä toimenpidekokonaisuutta kutsutaan "elvytyssykliksi".

Vastasyntyneillä ja imeväisillä rintakehän noudattamisen vuoksi rytminen paine taajuudella 100-120 minuutissa suoritetaan ensimmäisen sormen distaalisen falangin kämmenpinnalla tai kahdella sormella. Rintalastan siirtymä ei saa ylittää 1,5-2 cm Lapsilla varhainen ikä epäsuora hieronta yhdellä kädellä on mahdollista.

Merkkejä tehokkuudesta:

Pulssin esiintyminen pääsuonissa;

Systolisen paineen nousu 50-70 mm Hg. Taide.;

Ihon vaaleanpunaisuus;

Valoreaktion esiintyminen (posthypoksisen mydriaasin häviäminen, mioosin ilmaantuminen);

spontaanin inspiraation esiintyminen;

Positiiviset EKG-muutokset.

Hieronta lopetetaan, jos aivokuoleman merkkejä ilmenee, refleksit häviävät, pupillit laajenevat, spontaani inspiraatio ei palaudu. On muistettava (ottamatta huomioon siirtyneen aivojen hypoksian tekijöitä), että jos elvytys epäonnistuu käyttämällä suljettua sydänhierontaa 30-35 minuutin ajan, pitäen samalla systolisen paineen taso 60-70 mmHg. Art., aivoverenkierto pysyy 10-15 prosentin sisällä normista, näissä olosuhteissa on mahdotonta poistaa potilaan neurologista ja henkistä puutetta elvytyksen jälkeisenä aikana. Siksi monet kirjoittajat suosittelevat 5-6 elvytyssykliä elvyttämisen aikana.

Komplikaatiot:

1. Kylkiluiden tai rintalastan murtuma, sydänpussin repeämät.

2. Pneumo- tai hemothorax.

3. Jos puristus osuu "inspiraatio"-vaiheeseen, on mahdollista repiä keuhkot, repiä maksan ja pernan kapseli sekä mahalaukun seinämät.

Mahahuuhtelu

Laitteet:

1. Mahaletku 100-120 cm pitkä, ulkohalkaisija 10-15 mm - aikuisille, 10 mm - yli 1-vuotiaille lapsille, 5 mm - 1. elinvuodelle lapsille, kaksi soikeaa reikää sokeassa päässä.

2. Kumiputki 70 cm pitkä.

3. Lasiliitäntäputki, jonka halkaisija on 8 mm.

4. Kastelukannu, jonka tilavuus on 1 litra.

5. Vaseliiniöljy.

6. Pesuvesiallas tai ämpäri.

7. Ämpäri puhdasta vettä 10-12 litraa.

8. Litran muki.

9. Suun laajentaja.

10. Kielenhaltija.

11. Metallinen sormenpää.

12. Kumihanskat.

13. Öljykankainen esiliina.

Koetin mahahuuhtelutekniikka

1. Ilmoita potilaalle tulevasta toimenpiteestä.

2. Valmistele lääketieteellinen lokero.

3. Asenna paksu anturi alustalle (1,5 m pitkä, 10 mm paksu ja sivureiät anturin tulpatussa päässä); lasi suppilo; kielen pidike.

4. Valmista pesuallas, astia nesteellä pesua varten (lämmin keitetty vesi, natriumbikarbonaattiliuos (10 g / 1 litra vettä), kivennäisvesi - vain 7-10 litraa).

5. Pue ​​kumiesiliina potilaalle.

6. Istuta potilas tuolille hänelle sopivaan asentoon (tai aseta hänet vasemmalle kyljelleen).

7. Poista irrotettavat hammasproteesit hampaista (jos sellaisia ​​on).

8. Ennen koettimen asettamista on tarpeen mitata etäisyys ylemmistä etuhampaista navaan ja lisätä tulokseen 5-7 cm (tämä on etäisyys senttimetreinä suuontelon sisäänkäynnistä mahalaukkuun).

9. Voitele anturin pyöristetty pää vaseliinilla.

10. Pyydä potilasta avaamaan suunsa ja laittamaan suun laajennusosa.

11. Työnnä anturin pää suuhun kielen juuresta.

12. Pyydä potilasta nielemään liikkeitä liikuttamalla anturia sisäänpäin ruokatorvea pitkin (oksennuksessa anturin liike pysähtyy, potilasta pyydetään hengittämään syvään).

13. Kun tutkitaan makuuasennossa, otetaan koettimen vatsaan työntämisen jälkeen tyyny niin, että pää on vatsaa alempana.

14. Anturin ulkopäähän kiinnitetään lasiadapterilla noin 1 m pitkä kumiputki, jonka päähän laitetaan vähintään 0,5 litran kastelukannu.

15. Kun asetat mittapään mahalaukkuun (vatsan sisältö tulee näkyviin), poista sen sisältö.

16. Pidä kastelukannu pystysuorassa potilaan polvien tasolla (kun

potilas istuu), kaada siihen pesuneste (puhdas vesi huoneenlämpöinen, 2 % natriumbikarbonaattiliuos, hieman vaaleanpunainen kaliumpermanganaattiliuos) ja nosta kastelukannu varovasti suun tason yläpuolelle 25 cm.

17. Heti kun kastelukannun nestepinta saavuttaa putken, kastelukannu lasketaan alas pitäen, kuten ennenkin, pystyasennossa (tässä tapauksessa neste vatsasta, kuten kommunikoivista astioista, siirtyy takaisin kastelukannuun).

18. Heti kun kastelukannu on täytetty, sen sisältö kaadetaan ulos ja täytetään uudelleen tuoreella nesteellä (toimenpidettä jatketaan, kunnes saadaan puhdasta pesuvettä).

19. Poista anturi mahalaukusta.

20. Lähetä pesuvesi analysoitavaksi laboratorioon.

Komplikaatiot:

1. Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista.

2. Ruokatorven rei'itys.

Tubeless mahahuuhtelutekniikka

1. Valmista 1 litra lämmintä vettä tai soodaliuosta, kivennäisvettä (Borjomi, Essentuki nro 4, Polyana Kvasova jne.).

2. Valmistele juomalasi.

3. Anna potilaalle 2-4 lasillista valmistettua nestettä.

4. Oksentakaa painamalla kielen juurta.

Syitä ylempien hengitysteiden läpinäkyvyyden mekaaniseen rikkoutumiseen ovat kielen vetäytyminen nielun takaosaan tajuttomassa tilassa (kooma); veren, liman tai oksennuksen kerääntyminen suuhun; vieraita esineitä, ylempien hengitysteiden turvotusta tai kouristusta.

Hengitysteiden täydellisen tukkeutumisen tapauksessa uhrin yrittäessä hengittää ne putoavat rintakehä ja etukaulan. Tappava ei ole vain täydellinen, vaan myös osittainen hengitysteiden tukkeutuminen, mikä aiheuttaa syvän aivohypoksian, keuhkopöhön ja sekundaarisen apnean hengitystoiminnan uupumisen seurauksena. On muistettava, että yritys laittaa tyyny pään alle voi edistää osittaisen hengitysteiden tukkeuman siirtymistä loppuun ja johtaa kuolemaan, varsinkin kun kielen juuri vedetään sisään.

Uhri on asetettava selälleen kovalle alustalle ja sitten sovelletaan Safar-kolmiotekniikkaa suorittamalla peräkkäin seuraavat vaiheet:

1. Kallista uhrin päätä taaksepäin. Toisella kädellä he nostavat kaulaa takaapäin ja toisella painavat otsaa alaspäin heittäen pään taaksepäin. Useimmissa tapauksissa (jopa 80 %) hengitysteiden avoimuus palautuu. Emme saa unohtaa, että potilaan pään kallistaminen taaksepäin kaularangan vaurioituessa on vasta-aiheista.

2. Työnnä alaleuka eteenpäin. Tämä tekniikka suoritetaan vetämällä kulmien ympäri alaleuat(kahdella kädellä tai yhdellä kädellä leuasta).

3. Avaa ja tarkasta suu. Jos suussa ja nielussa havaitaan verta, limaa, hengitystä häiritsevää oksentelua, ne on poistettava sideharsolla tai nenäliinalla sormessa. Tämän käsittelyn aikana potilaan pää käännetään sivulle. Vaikka tämän tekniikan avulla voit puhdistaa vain hengitysteiden yläosat, se on suoritettava.

Kaikki nämä vaiheet on suoritettava alle 1 minuutissa. Uloshengitys suoritetaan potilaan suuhun rintakehän liikkeen ja passiivisen uloshengityksen jälkeen. Jos hengitystiet ovat läpikäytäviä ja ilmaa pääsee puhallettaessa keuhkoihin, IVL:tä jatketaan. Jos rintakehä ei turvota, voidaan olettaa, että hengitysteissä on vierasesine. Tässä tapauksessa on välttämätöntä:
1) yritä poistaa vieraskappale II tai II ja III sormilla, jotka työnnetään nieluun kielen tyveen pinseteillä;
2) potilaan asennossa kyljessä tehdä neljä tai viisi voimakasta iskua kämmenellä lapaluiden välissä;
3) tee uhrin asennossa selässä useita aktiivisia iskuja epigastriseen alueeseen alhaalta ylöspäin rintakehän suuntaan.

Kaksi viimeistä tekniikkaa lisäävät hengitysteiden painetta, mikä edistää vieraan kappaleen karkottamista.

Jos uhri on edelleen tajuissaan, molemmat tekniikat suoritetaan seisoma-asennossa.
Lääketieteellistä hoitoa annettaessa on tärkeää pystyä paitsi eliminoimaan asfyksia myös, jos mahdollista, estää sen esiintyminen. Suurin tukehtumisvaara uhkaa tajuttomassa tilassa (koomassa) olevia uhreja, joilla verenvuoto suuonteloon, oksentelu, kielen vetäytyminen voi johtaa kuolemaan. Jos ei ole mahdollista jatkuvasti olla uhrin lähellä ja seurata hänen tilaansa, sinun on:

1) käännä uhri tai vakavien vammojen sattuessa hänen päänsä sivulle ja kiinnitä se tähän asentoon (tämä antaa veren tai oksennuksen virrata ulos suuontelosta);
2) vedä ulos suusta ja kiinnitä kieli lävistämällä se tapilla tai ompelemalla ligatuurilla.

Kielen vetäytyminen on paljon vaarallisempaa kuin tämän manipuloinnin mahdolliset seuraukset, joka suoritetaan noudattamatta aseptisia sääntöjä. S-muotoisia hengitysteitä voidaan käyttää estämään tukos ja pitämään kielen juurta. Kanava-injektio pyörivä liike. Ilmakanavat ovat kuitenkin helposti siirtyviä, joten niitä on valvottava jatkuvasti.