Peritoniitti on vatsakalvon tulehdus, ohut kalvo, joka reunustaa vatsan seinämää ja suojaa sisäelimiä. Tulehduksen aiheuttaa yleensä tämän kalvon bakteeri- tai sieni-infektio. Peritoniitin päätyyppiä on kaksi. Primaarinen akuutti peritoniitti johtuu infektion leviämisestä vereen ja vatsaontelon imusolmukkeisiin. Tämäntyyppinen peritoniitti on harvinainen - alle 1 % kaikista diagnosoiduista tapauksista. Toissijainen peritoniitin tyyppi on yleisempi. Se tapahtuu, kun infektio tulee vatsakalvoon maha-suolikanavasta ja sappitiehyistä. Molemmissa tapauksissa vatsakalvontulehduksen seuraukset ovat erittäin vakavia ja voivat olla hengenvaarallisia, jos kiireellisiä lääketieteellisiä toimenpiteitä ei ryhdytä.

Pääoireet

Peritoniitin kliininen kuva kehittyy nopeasti ja ilmenee akuuteina oireina, jotka voivat johtaa kipushokkiin. Mahdollisia peritoniitin merkkejä ovat:

• tylsää tai terävää kipua, joka on luonteeltaan hajanainen kaikilla etuosan pinnoilla vatsan seinämä;
• kehon lämpötilan jyrkkä nousu kriittisiin lukuihin;
• täydellinen ruokahaluttomuus;
• voimakas jano ja suun kuivuminen;
• raskauden tunne vatsassa liittyy oksentamiseen;
• erittyneen virtsan määrän jyrkkä lasku;
• ulostamisen rikkominen ja luonnollinen kaasujen vapautuminen suolistosta.

Mille tahansa tuskallisia tuntemuksia vatsaontelossa tarvitaan välitöntä lääkärin apua. Akuutti peritoniitti voi kehittyä muutamassa tunnissa ja johtaa potilaan äkilliseen kuolemaan. Kannattaa siis hakea sairaanhoito ajallaan.

Syitä tulehduksen kehittymiseen

Akuutin märkivän vatsakalvontulehduksen ensisijainen muoto johtuu usein maksan, mahan ja naisten sukuelinten sairauksista. Kaikki nesteen pysähtyminen vatsaonteloon on suotuisa ympäristö patogeenien lisääntymiselle. ei harvoin, akuutti märkivä vatsakalvontulehdus ilmenee kohdunulkoisen raskauden, vesivatsan, umpilisäkkeentulehduksen vuoksi.

Seuraavat peritoniitin syyt eivät ole yhtä yleisiä:

1. haimatulehdus ja haimanekroosi;
2. sappikivitauti;
3. mahahaavan perforaatio;
4. akuutti myrkytys myrkyllisillä aineilla;
5. polttaa sairaus;
6. spontaanit abortit ja keskenmenot;
7. rikolliset abortit varhaisessa ja myöhäisessä vaiheessa.

Joissakin tapauksissa peritoniitti kehittyy peritoneaalidialyysin jälkeen. Tämä voi olla seurausta aseptisten sääntöjen rikkomisesta lääketieteellisten toimenpiteiden aikana.

Akuutin märkivän peritoniitin kliininen diagnoosi

Peritoniitin oikea-aikaisen diagnosoinnin kannalta selkeä kliininen kuva on tärkeä. Erilaisten kipulääkkeiden käyttö voi vääristää sitä. Siksi akuutin vatsan ja vatsaontelon kipujen yhteydessä kipulääkkeitä ei tule ottaa yksinään. Odota ambulanssin saapumista. Kokenut asiantuntija tutkii sinut ja määrää sopivan hoidon.

Silmämääräisellä tarkastuksella voit määrittää:

• kipu tunnustelussa;
• vatsan etuseinän jännitys;
• turvotus vatsassa;
• vatsan etuseinän ihon värimuutos sinertäväksi;
• verenpaine laskee;
• pulssi nopeutuu;
• tahmean hien peittämä iho;
• suolen peristaltiikka auskultoinnin aikana ei ole kuultavissa;
• sairas henkilö kokee voimakasta kipua vatsakalvossa;
• ruumiinlämpö nousi 39-40 asteeseen.

Sairaalaympäristössä suoritetaan seuraavat toimenpiteet:

• täydellinen verenkuva yksityiskohtaisella leukosyyttikaavalla;
• veren kemia;
• veriviljely bakteerikantajia varten;
• vatsaontelon puhkaisulla saadun nesteen analyysi;
• tietokonetomografia vatsan elimet;
• Naisten vatsaontelon ja lantion elinten röntgentutkimus mahdollistaa nopean peritoniitin syyn havaitsemisen.

Ultraääni on yleensä tehoton tulehtuneen vatsakalvon huonon akustiikan vuoksi.

Hoito

Peritoniitin ensimmäisissä oireissa sinun tulee hakea lääkärin apua. Sairaan ihmisen kuolema voi tapahtua muutaman tunnin kuluessa tämän taudin ensimmäisten merkkien ilmestymisestä. Pakollinen sairaalahoito leikkausosastolla näytetään. Hätäleikkaus suoritetaan vatsakalvontulehduksen syyn poistamiseksi ja vatsakalvon desinfioimiseksi.

Jatkossa antibioottihoitoa käytetään bakteerimikroflooran kasvun ja runsauden hallintaan. SISÄÄN toipumisaika käytetään lääkkeitä, jotka edistävät kudosten uusiutumista ja kaikkien vatsaontelon elinten normaalin toiminnan palauttamista.

Antibiootin valinnassa lääkäri perustuu vatsaontelon tulehdussubstraatin sisällön bakteerimikroflooran alustavaan analyysiin. Herkkyys antibiooteille määritetään. Hoitojakso on vähintään 14 päivää.

Ruokavalio peritoniitin jälkeen

Ensimmäisinä tunteina vatsakalvontulehduksen leikkauksen jälkeen määrätään täydellinen ruoka- ja juomalepo. On sallittua vain kastella potilaan huulet. Veren ja interstitiaalisen nesteen tilavuuden palauttaminen suoritetaan parenteraalisesti glukoosin, veriplasman ja suolaliuoksen suonensisäisellä infuusiolla.

Tulevaisuudessa vatsakalvontulehduksen ruokavalioon tulisi sisältyä soseutettuja ruokia, limaista puuroa, hyytelöä. Tuotteet, jotka aiheuttavat aktiivista suoliston peristaltiikkaa, eivät kuulu tähän. Lopullisen ruokavalion määrittäminen riippuu suurelta osin peritoniitin syystä, eli taustalla olevasta sairaudesta. Kun poistat sappirakon, tämä on yksi ruokavalio, mahalaukun resektiolla sinulle annetaan täysin erilaisia ​​​​suosituksia. Yhden annoksen ruoan määrää tulee vähentää jyrkästi. Aterioiden tulee olla säännöllisiä ja osittaisia.

Dysbakterioosin ehkäisy ja hoito on tärkeää. Peritoneumin leikkauksen jälkeen antibioottihoidon taustalla suoliston mikrofloora kärsii suurelta osin. Siksi lääkäri voi suositella erityisten lisäravinteiden käyttöä, joihin kuuluvat maitobasillit, bifidobakteerit ja erilaiset E. coli -kannat.

Mahdolliset komplikaatiot

Peritoniitin komplikaatiot voidaan jakaa välittömiin seurauksiin ja pitkäaikaisiin terveysongelmiin. välittömän tyypin komplikaatioita ovat sepsis, veren hyytyminen, potilaan kuolema, akuutti munuaisten vajaatoiminta, verenvuoto, romahdus, sokkitilat. Tulevaisuudessa vatsakalvontulehdus voi muistuttaa itseään tarttumissairaudesta, leikkauksen jälkeisistä tyristä ja suoliston motiliteettihäiriöistä. Useille potilaille, joilla on ollut akuutti märkivä vatsakalvontulehdus, kehittyy suolistotukos ja vatsaelinten onkologiset sairaudet. Naisilla peritoniitti voi vaikeuttaa synnytyshistoriaa. Yli 20 %:lla naisista, joilla on ollut akuutti peritoniitti tulevaisuudessa, on vaikeuksia fysiologisen raskauden alkaessa.

Lääketieteen asiantuntijat tarkistavat kaiken iLive-sisällön varmistaakseen, että se on mahdollisimman tarkkaa ja todenmukaista.

Meillä on tiukat hankintaohjeet ja linkit vain hyvämaineisille, akateemisille sivustoille tutkimuslaitoksia ja mahdollisuuksien mukaan todistettu lääketieteellinen tutkimus. Huomaa, että suluissa olevat numerot ( jne.) ovat klikattavia linkkejä tällaisiin tutkimuksiin.

Jos jokin sisällöstämme on mielestäsi epätarkkoja, vanhentuneita tai muuten kyseenalaisia, valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Peritoniitille on ominaista vakavat yleisoireet, mukaan lukien endogeeninen myrkytys ja monielinten vajaatoiminta. Kuolleisuus vatsakalvontulehdukseen on aina pysynyt yhtenä suurimmista ja saavuttanut 55-90 % leikkauksen jälkeisessä kirurgisessa peritoniitissa. Huolimatta siitä, että tällainen valtava komplikaatio, kuten vatsakalvontulehdus keisarinleikkauksen jälkeen, on nykyään suhteellisen harvinainen (0,2–0,8 %), kuolleisuus tämän muodon märkivä-septisiin sairauksiin on edelleen korkea ja saavuttaa 26–35%.

Peritoniitti on vatsakalvon tulehdus, johon liittyy kehon vakavan myrkytyksen kehittyminen. Peritoniitti on tulehduksen diffuusi leviäminen.

Paikalliset tulehdukset määritellään vatsan paiseiksi (rajoitettu peritoniitti). Peritoniitti on toissijainen prosessi, joka vaikeuttaa perussairauden kulkua. Idiopaattista (primaarista) peritoniittia, kun lähdettä ei ole tunnistettu viimeisen 20 vuoden aikana, ei esiinny ollenkaan ja se on jätetty luokituksen ulkopuolelle.

Diffuusi peritoniitilla vatsakalvon esiintyvyyden mukaan ne erottavat: paikallisen vatsakalvontulehduksen, kun ontelon osa tai yksi anatominen alue vaikuttaa; laajalle levinnyt vatsakalvontulehdus, kun prosessi kaappaa useita alueita, vuotanut (yleinen), ja vaurioittaa koko vatsakalvoa. Myrkytyksen vakavuus selittyy vatsakalvon valtavalla pituudella - lähes 10 neliömetriä. m, jossa on runsaasti erittymistä viskeraalisessa kerroksessa ja resorptiota parietaalista. Siksi toksiinit pääsevät nopeasti ja suurina määrinä verenkiertoon.

Etiologian mukaan peritoniitti jaetaan bakteeriperäiseen (tarttuvaan), joka kehittyy sisäelinten tulehduksellisissa sairauksissa tai onttojen elinten perforaatioissa sekä vammoissa; ja aseptinen vatsakalvontulehdus, kun vatsakalvon tulehdusprosessi johtuu joko ärsyttävistä kemikaaleista tai biologisista nesteistä - sappi, virtsa, veri. Eksudaatti voi olla: seroosia, verenvuotoa, fibrinoottista, märkivää, mädäntynyttä. Kliininen kulku on: akuutti, subakuutti ja krooninen. Akuutissa peritoniitissa erotetaan reaktiivinen, toksinen ja loppuvaihe.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 koodi

K65 Peritoniitti

Peritoniitin syyt

Primaarinen peritoniitti on tulehdusprosessi, joka kehittyy loukkaamatta onttojen elinten eheyttä, mikä on seurausta mikro-organismien spontaanista hematogeenisesta leviämisestä vatsakalvon kanteen tai tietyn monoinfektion siirtymisestä muista elimistä.

Primaarisen peritoniitin lajikkeet:

• Spontaani peritoniitti lapsilla.
• Spontaani peritoniitti aikuisilla (askites-peritoniitti, dialyysiperitoniitti jne.).
• Tuberkuloottinen peritoniitti

Taudin aiheuttaja on yleensä tietyntyyppinen mikro-organismi. Toissijainen peritoniitti - yleisin sairaustyyppi, yhdistää kaikki vatsakalvon tulehduksen muodot, jotka ovat kehittyneet vatsaelinten tuhoutumisen tai vamman seurauksena.

Toissijaisen peritoniitin tyypit:

• Peritoniitti, joka johtuu vatsaelinten perforaatiosta ja tuhoutumisesta.
• Postoperatiivinen peritoniitti.
• Posttraumaattinen peritoniitti:
  • suljettuna vatsan trauma,
  • vatsan läpitunkeutuvilla haavoilla

Tertiäärinen peritoniitti - "toistuvan" luonteeltaan vatsakalvon tulehdus ("pysyvä" tai "toistuva" peritoniitti).

Se kehittyy infektiolähteiden puuttuessa ja / tai sekundaarisen peritoniitin leikkauksen jälkeen, joka suoritetaan kokonaisuudessaan, mutta taustalla on kehon puolustusmekanismien voimakas ehtyminen. Tämän muodon etenemiselle on ominaista poistunut kliininen kuva, mahdollinen useiden elinten toimintahäiriö ja endotoksikoosin ilmeneminen, joka ei kestä hoitoa. Patologisen prosessin lähde selviää harvoin.

, , , , , , ,

mikrobiologinen rakenne

Huolimatta suolistossa elävistä monista mikro-organismeista, vain harvat niistä voivat aiheuttaa vatsakalvontulehdusta. Tämä johtuu siitä, että merkittävä osa suoliston bakteereista on tiukkoja anaerobeja (ne kuolevat hapen läsnä ollessa), toiset ovat herkkiä vatsakalvon bakterisidisille tekijöille. Vatsaontelon bakteerikontaminaation lähteen ja patologisen prosessin kehittymisen edellytysten erojen vuoksi erotetaan useita vatsakalvontulehduksen muotoja (yhteisön tai sairaalan aiheuttamia).

Primaarinen peritoniitti

Primaarinen peritoniitti - yhden tyyppisen bakteeriperäisen aineen aiheuttamat infektiot, jotka kehittyvät potilaille, joilla on maksakirroosi (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B-ryhmän streptokokit, harvoin, vaikeissa tapauksissa - S. aureus) tai peritoneaalidialyysipotilailla (koagulaasinegatiiviset stafylokokit, vaikeimmissa muodoissa - S. aureus (MRSA), sairaalainfektion tapauksessa - Enterococcus spp., P. aeruginosa, harvoin - Candida spp. .).

Toissijainen peritoniitti

Sekundaarisen peritoniitin pääasiallinen aiheuttaja on E. coli (56-68 %), harvemmin Klebsiella spp (15-17 %), P. aeruginosa (15-19 %), Enterobacter spp. (6-14 %), Citrobacter spp., Serratia marcescens ja Morganella morganii. Usein pääpatogeeni liittyy streptokokkeihin (26-35 %) ja enterokokkeihin (10-50 %). Lähes aina sekundaarista peritoniittia sairastavilla potilailla löytyy sekalaista (aerobista-anaerobista) kasvistoa, ja anaerobeja edustavat pääasiassa Bacteroides spp. -ryhmä, vähemmässä määrin Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Vatsansisäisten infektioiden syyt leikkauksen jälkeinen ajanjakso muutamat muut, ensinnäkin - Enterococcus spp., koagulaasinegatiiviset stafylokokit, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. Komplikaatioiden kehittyessä immunosuppression taustalla sieni-infektioiden todennäköisyys kasvaa, pääasiallinen aiheuttaja on C. albicans.

Naisten lantion alueen tulehduksiin liittyvän peritoniitin syyt ovat B-ryhmän streptokokit, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogeenit infektiokohteen lokalisaatiossa sappitiehyissä - Enterobactenaceae ja Enterococcus spp.

Tertiäärinen peritoniitti

Tertiaarisen peritoniitin aiheuttajaa ei kuitenkaan usein voida määrittää perusteellisella mikrobiologisella tutkimuksella, yleensä eristetään moniresistenttejä enterokokkeja, koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ja C. albicansia, harvemmin Pseudomonas aeruginosaa ja enterobakteereja. Anaerobien rooli tertiaarisessa peritoniitissa ei ole täysin selvä.

Miten peritoniitti kehittyy?

Peritoniitin patogeneesi on erittäin monimutkainen riippuen syystä, virulenssista, mikrofloorasta, korjaavien prosessien tilasta, pahentavien tekijöiden läsnäolosta. Pääkohdat, jotka määrittävät virran vakavuuden, ovat:

1. suuri veden, suolojen ja proteiinien menetys vatsaontelo ja suolisto, joka on pareesissa; päivässä nestehäviö on jopa 4-8 litraa, mikä johtaa kuivumiseen, hypovolemiaan, sydän- ja hengitysvajaus, asidoosi;
2. toksiinien imeytymisnopeus ja -tilavuus vatsakalvon pinnalta, joka määräytyy vatsakalvontulehduksen esiintyvyyden ja rajaamisen tilan perusteella;
3. anafylaksiinin aiheuttama autointoksikaatio (se muodostuu, kun mikrobien lipopolysakkaridit sitoutuvat vasta-aineisiin ja veren komplementteihin), joka muodostaa polyallergian ja on lähtökohta myrkytysoireyhtymän kehittymiselle.

Heikentyneen korjaavan prosessin tai massiivisen tunkeutumisen yhteydessä rajaaminen ei kehity ja vatsakalvontulehdus muuttuu diffuusiksi, kun taas leikkauksen myötä hidastuessa prosessi etenee. Peritoniitin ensimmäisille tunteille tyypillinen hyperperistaltiikka, tyhjentynyt omentum, veren ja vatsaontelon eritteiden esiintyminen häiritsevät myös rajaamista.

Peritoniitin oireet

Kliiniset oireet määräytyvät suurelta osin peritoniitin syyn, sen lähteen sijainnin sekä taudin ajoituksen perusteella. Hoidon tulokset ja lopputulos riippuvat diagnoosin ajankohdasta ja laparotomian ajoituksesta, joten on tärkeää tietää tämän taudin varhaiset merkit.

Varhaisin ja jatkuva merkki peritoniitti - vatsakipu, se voi ilmetä äkillisesti, mikä on tyypillistä onttojen elinten perforaatiolle ja suoliliepeen verenkiertohäiriöille, tai kehittyä vähitellen, mikä vastaa minkä tahansa vatsaelimen tulehduksellista ja tuhoavaa prosessia. Kivun lokalisointi riippuu patologisen prosessin sijainnista ja luonteesta (peritoniitin syy), mutta se leviää melko nopeasti. Vatsakipu on voimakasta, pahenee kehon asennon muuttuessa, johon usein liittyy mahalaukun sisällön oksentelua, mikä ei tuo helpotusta. Potilaan asento on pakko "kahleilla", vatsa ei osallistu hengitykseen, sen seinämä on jännittynyt.

Tunnustuksessa kipua kaikissa vatsan osissa, selvemmin patologisen prosessin projektiossa. Shchetkin-Blumbergin positiivinen oire ja taudille tyypilliset oireet ovat peritoniitin syitä. Prosessin edetessä kielen kuivuminen lisääntyy, takykardia, vatsan seinämän jännitys ja arkuus lisääntyvät, suoliston pareesi esiintyy, ulosteen pidättyminen ja kaasun erittyminen ovat mahdollisia, ilmaantuu merkkejä systeemisestä tulehdusreaktiosta, kuivumisesta ja endotoksikoosista.

Diffuusi peritoniitti

Diffuusi peritoniitin oireet ovat polymorfisia. Riippuu ensisijaisesta painopisteestä ja prosessin vaiheesta; Eritteen määrällä ja tyypillä (paitsi hemoperitoneumia) ei ole merkittävää vaikutusta klinikkaan.

Ensimmäisen 24 tunnin aikana (reaktiivinen vaihe) johtavat oireet ovat seuraavat. Kipu on terävää, jatkuvaa, sitä pahentavat liikeyritykset, yskä, syvä hengitys, tunnustelu. Vatsan säästämiseksi potilas ottaa pakko-asennon: paikallisella kivulla hän painaa vahingoittunutta kohtaa käsillään; hajanaisilla kivuilla, makaa selällään jalat ylös vedettynä, painaen vatsaansa käsillään yskimisen aikana. Kuivuminen: ilmenee jano, kielen kuivuminen, iho, takykardia. Vatsakalvon jännityksen ja ärsytyksen oireet: vatsa on sisään vedettynä, litteä, ei osallistu hengitystoimintaan, jännittynyt "lautamaiseen" tilaan; tunnustelu on jyrkästi tuskallista sairastuneen elimen tai koko vatsan alueella diffuusi peritoniitilla; positiivisia oireita vatsakalvon ärsytys - Shchetkin-Blumbergin ja muiden kullekin sairastuneelle elimelle spesifinen oire. Hyperistaltiikka näkyy silmällä tai määräytyy lisääntyneestä suolistomelusta. Ei vaadita, mutta voi olla: oksentelua, ripulia, tenesmus. Verikokeissa lisääntyvät nopeasti, tunti kerrallaan: leukosytoosi, neutrofiilia, ESR, LII, FSM. Näitä laboratorioindikaattoreita käytetään erotusdiagnoosissa, joka suorittaa tuntitutkimuksia dynamiikasta.

Jos leikkausta ei suoriteta, peritoniitin toksinen vaihe kehittyy seuraavien 2-3 päivän aikana, mikä määräytyy myrkytyksen oireyhtymän muodostumisesta, joka hallitsee paikallisia ilmenemismuotoja. Myrkytys kehittyy nopeasti ja on erittäin voimakas: kasvojen piirteet terävöittyvät, iho vaalea, maanläheinen sävy, huulten syanoosi, upotetut silmät (Hippokrateen kasvot), kuiva kieli, kuten harja, voi olla lakka, hypotensio, hypovolemia, takykardia, hypertermia lisääntyy.

Paikalliset ilmenemismuodot heikkenevät, mutta itse prosessi kasvaa ja leviää koko vatsaonteloon. Kipu vatsassa laantuu, tulee kipeäksi, ne ovat jatkuvia, mutta leviävät koko vatsaan. Vatsan seinämän suojaava jännitys tasoittuu, Shchetkin-Blumberg-oire on vähemmän ilmeinen, mutta leviää koko vatsaan. Peristaltiikka katoaa, kehittyy suolen pareesi, joka vatsan kuuntelun aikana paljastuu "kuoleman hiljaisuuden" oireeksi, vatsa turpoaa.

Adynaamisessa vaiheessa kontakti potilaaseen on vaikeaa tulpan vuoksi tai mahdotonta kooman vuoksi. Myrkytys on voimakas, ja siihen liittyy hypovoleemisen shokin kehittyminen. Vatsa on turvonnut, suolet ovat pareesissa, vatsan seinämän jännityksen ja vatsakalvon ärsytyksen oireet eivät ilmene, suurella effuusiolla määritetään nesteen vaihtelu. Oksentelu on lannistumaton, ulosteen haju.

, , , , , , , , , , , , , ,

Rajoitettu peritoniitti

Patogeneesissä tärkeä on korjaavien prosessien tila, josta prosessin rajaaminen riippuu. Peritoneumin tulehduksessa kehittyy verisuonireaktio plasman ja verisolujen hikoilun kanssa. Plasmasta vapautuu fibriiniä, joka toimii liimana ja kiinnittää suolistosilmukat sairastuneen elimen, omentumin, ympärille. Aluksi löysät kiinnikkeet tihenevät ja vatsaonteloon muodostuu tulehduksellinen infiltraatti, jonka keskellä on tulehtunut elin. Jos tämä elin tuhoutuu, vatsaonteloon muodostuu paise, jota kutsutaan rajatuksi peritoniitiksi. Paiseiden yleisin lokalisaatio: Douglas-paise, subhepaattiset ja subdiafragmaattiset tilat, suoliston väliset paiseet. Jos tulehdus lakkaa, infiltraatti häviää hitaasti.

Appendikulaarinen infiltraatti ja absessi - kehittyy leikkaamattoman akuutin umpilisäkkeentulehduksen yhteydessä, useammin potilaiden myöhäisessä lähetyksessä, lämmitystyynyjen käytössä jne.

Tässä tapauksessa tulehdusvyöhyke on aluksi rajattu omentumilla, myöhemmin suolen silmukat juotetaan, jolloin muodostuu elastinen, tiheä, kivulias infiltraatti. Potilaiden tila paranee, kipu vähenee, peritoneaalisen ärsytyksen oireet häviävät. Tällaisia ​​potilaita hoidetaan konservatiivisesti: massiivinen anti-inflammatorinen hoito, kylmä vatsassa; prosessin kulkua jatkuvasti seuraten, tunkeutumisen rajat ympyröidään merkillä. Jos umpilisäkkeen tuhoutuminen ei tapahdu ja tulehdus lakkaa, infiltraatti häviää 2-3 viikossa.

Kun umpilisäke tuhoutuu infiltraatin keskelle, muodostuu absessi: vatsakipu ei väisty tai alkaa jopa edetä, ilmenee myrkytyksen merkkejä, vatsa jännittyy, kipeä tunnustelussa infiltraatin yli, voi olla Shchetkin-Blumberg-oire, infiltraatin koko kasvaa. Tässä tapauksessa on osoitettu leikkaus, jonka määrä riippuu löydöksistä.

Douglas-absessi - rajattu mätäkertymä pienen lantion perävesikaaliseen (miehillä) ja peräsuoleen (naisilla) syvennykseen.

Paise voi kehittyä minkä tahansa vatsaontelon patologian yhteydessä, kun erite siirtyy pieneen lantioon, rajataan ja märkillään, rajaus on pääsääntöisesti melko voimakas, mutta männän läpimurto vatsaonteloon kehittyy peritoniitti voi olla. Kliinisellä kuvalla on ominaispiirteitä: lämpöä elin; lämpötilaero in kainalo ja peräsuoli on yli 1 asteen (Lennanderin oire); kipu suprapubisella alueella syvä tunnustelu, peräsuolen seinämän ulkoneminen tai pullistuminen posterior fornix emättimen tunnustelun määrää tiheä, kivulias, liikkumaton infiltraatti, jonka keskellä on pehmeneminen. Ominaista tenesmus, tiheä virtsaaminen. Pienen lantion kaasussa nestetasolla seisovissa röntgenkuvissa ultraääni paljastaa nestettä pienessä lantiossa. Epävarmoissa tapauksissa pisto emättimen tai peräsuolen kautta.

Suoliston absessi on melko vaikea tunnistaa, lähtökohdat ovat myrkytyksen esiintyminen, joka ei vähene aktiivisesta hoidosta huolimatta, pitkittynyt suoliston pareesi, kipu vatsan tunnustelussa, vatsakalvon ärsytyksen oireiden esiintyminen vaikeusasteisesti. Näiden paiseiden huonon rajaamisen vuoksi kehittyy usein diffuusi peritoniitti, joten varhainen relaparotomia on parempi kuin odotettavissa oleva hoito.

Subdiafragmaattinen paise - intraperitoneaalinen paise, joka sijaitsee subdiafragmaisessa tilassa.

Subdiafragmaattinen tila on jaettu 2 osaan - intraperitoneaaliseen ja retroperitoneaaliseen.

Paise muodostuu useimmiten vatsaontelonsisäiseen osaan - vasemmalle ja oikealle, joka on yhteydessä subhepaattiseen tilaan, johon voi myös muodostua paise. Syyt ovat erilaisia, ne voidaan jakaa 4 ryhmään:

1. vatsan elinten patologian aiheuttama;
2. patologia pleuraontelo;
3. munuaisten märkivä patologia;
4. sekoitettu muoto, pääasiassa rintakehän vatsahaavoissa.

Kliininen kuva on polymorfinen, sillä on pyyhitty, epätyypillinen muoto, erityisesti massiivisella antibioottihoidolla. Mutta jotkut ilmenemismuodot ovat ominaisia: olemassa oleva vatsavamma, leikkaus tai akuutti patologia vatsaontelon sisäelimet; jatkuva myrkytys aktiivisesta anti-inflammatorisesta hoidosta huolimatta; kipu oikeassa hypokondriumissa, rintakehän alaosassa, selässä, vatsan oikealla puolella, jota pahentaa yskä, kehon liikkeet, syvä inspiraatio, johon liittyy kuiva yskä (Troyanovin oire). Potilaat saavuttavat pakotetun puoli-istuvan asennon, iho on kalpea, kovakalvo on sulikeerinen, vaikeiden solujen alaosan kylkiluiden väliset tilat tasoittuvat, iho on tahnamainen, ihopoimu paksuuntunut, voi esiintyä ihon hyperemiaa. iho. Sama havaitaan paiseen retroperitoneaalisessa sijainnissa, "psoas-oireyhtymä" havaitaan usein.

Vatsan etuseinä jää jäljessä hengityksessä, tuskallinen tunnustettaessa, pallean seisonta on korkea, sen liikkuvuus on rajoitettua. Oikeanpuoleisten XI-XII kylkiluiden tunnustelu, erityisesti niiden yhtymäkohdassa rintakaaren kohdalla, on tuskallista (Krjukovin oire). Röntgenkuvissa kalvon korkealla seisovan kupolin taustalla näkyy joskus kaasua vaakasuoralla nesterajalla. Varhainen diagnoosi voidaan tehdä ultraäänellä. Hoito on kirurginen, menetelmä riippuu absessin tyypistä.

Peritoneaalipatologian diagnoosi kotona perustuu seuraaviin seikkoihin: jatkuva kipu vatsassa, suurin vaurioituneen elimen alueella tai tasaisesti koko vatsassa, kuiva kieli, takykardia. Kaikissa tapauksissa hätätilanteessa potilas on vietävä kirurgiseen sairaalaan.

Peritoniitin luokitus

On primaarinen ja sekundaarinen peritoniitti.

Primaarinen (idiopaattinen) peritoniitti - vatsakalvon infektio hematogeenisesti tai lymfogeenisesti (ilman märkivän fokuksen esiintymistä vatsaontelossa).

Toissijainen peritoniitti - infektion leviäminen vatsakalvoon vatsaontelon märkivä-tuhoittavasta pesäkkeestä.

Peritoneaalisen vaurion laajuudesta ja anatomisten alueiden osallistumisasteesta riippuen erotetaan seuraavat vatsakalvontulehduksen tyypit:

• paikallinen (yhden anatomisen alueen vaurio);
• laajalle levinnyt (useiden anatomisten alueiden vauriot);
• yleinen (diffuusi) - vatsaontelon kaikkien osien tappio.

Toisen luokituksen mukaan, riippuen tulehdusprosessin leviämisen ominaisuuksista (patogeenin virulenssi, kehon kyky rajata märkivä fokus johtuen immuunijärjestelmä, naapurielimiä, vatsakalvoa, omentumia, fibriinikertymiä) erottavat diffuusi vatsakalvontulehduksen (joka on myös yleinen tai diffuusi), jolla ei ole taipumusta rajata, ja rajatun vatsakalvontulehduksen (olennaisesti entsymoituneet vatsan paiseet). Esimerkkejä rajatuista kirurgisista vatsakalvontulehduksista ovat appendikulaariset, subfreniset, subhepaattiset ja suoliston väliset paiseet.

Gynekologiassa seuraavat sairaudet voivat toimia esimerkkeinä rajatusta peritoniitista: pyosalpinx, pyovar, märkivä tubo-munasarjan muodostuminen (tubo-munasarjapaise), Douglas-tilan paise sekä kohtu, jossa kehittyy absessoiva panmetriitti. Näiden sairauksien oireet, diagnoosi ja hoito sekä ekstragenitaaliset märkiöt.

Kliinisessä käytännössä termi peritoniitti tarkoittaa yleensä vatsakalvon diffuusia vauriota, ja tulevaisuudessa tällä termillä tarkoitetaan diffuusia vatsakalvontulehdusta.

Kliinisen kulun tyypin mukaan erotetaan akuutti, subakuutti (hidas) ja krooninen peritoniitti, jotkut kirjoittajat erottavat taudin fulminantin muodon.

Akuutti peritoniitti on nopeasti etenevä vakava sairaus, jolla on yleensä tyypillinen kliininen kuva, taudin vuorottelevat vaiheet ja kirurgisen hoidon puuttuessa nopeasti kuolemaan johtava sairaus.

Subakuutille (hitaalle) vatsakalvontulehdukselle on ominaista pidempi kulku, märkivän prosessin tiheämpi rajaaminen ja muodostuneiden paiseiden muodostuminen, usein niiden myöhemmällä perforaatiolla viereisiin ontoihin elimiin.

Krooninen peritoniitti on erittäin harvinainen, pääasiassa vatsakalvon erityisellä vauriolla (esimerkiksi karsinomatoosi tai tuberkuloosi).

Fulminantti peritoniitti on pohjimmiltaan septisen sokin aiheuttama peritoniitti.

Peritoniitin aikana erotetaan kolme vaihetta (vaihetta): reaktiivinen, myrkyllinen ja terminaalinen. Akuutin peritoniitin reaktiivinen vaihe kestää keskimäärin noin vuorokauden, myrkyllisen ja terminaalivaiheen kesto vaihtelee ja riippuu monista syistä (bakteerien tunkeutumisen massiivisuus ja luonne, primaarisen märkivän fokuksen "volyymi", potilaan immuunikompetenssi, hoidon luonne). Eksudaatin luonteen mukaan peritoniitti jaetaan:

• herainen;
• fibriininen;
• märkivä;
• verenvuoto;
• virtsa;
• uloste.

Leikkauksen jälkeistä peritoniittia ei voida erottaa erikseen.

N.A. Efimenko (1999) uskoo, että primaarinen postoperatiivinen peritoniitti ilmenee suunniteltujen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen kolmesta pääasiallisesta syystä:

• anastomoosien ompeleiden riittämättömyys,
• vatsaontelon intraoperatiivinen infektio,
• teknisiä virheitä tai virheitä toiminnan suorittamisessa.

Toissijainen postoperatiivinen peritoniitti on vatsakalvontulehduksen eteneminen, joka esiintyy ensimmäisen hätäkirurgisen toimenpiteen aikana.

, , , , , , , , ,

Peritoniitin diagnoosi

Peritoniittipotilaiden anamneesissa havaitaan usein vatsaontelon ja pienen lantion tulehduksellisia sairauksia, vatsan traumaa, eri lokalisoituja maha-suolikanavan haavaumia, sappikivitautia, aiempia laparotomioita ja neoplastisia prosesseja.

Potilasta kuulusteltaessa on tarpeen selvittää taudin kesto, muutos kivun luonteessa ja lokalisoinnissa, ilmentymien dynamiikka ja komplikaatioiden merkit.

, , , , , , ,

Lääkärintarkastus

On tarpeen kiinnittää huomiota systeemisen tulehdusreaktion ja elinten toimintahäiriön merkkien vakavuusasteeseen - lämpötilaan, sykeen, verenpaineeseen, hengitystiheyteen ja syvyyteen, tajunnan tasoon, limakalvojen kuntoon. Peritoniittipotilailla takykardia on yli 100-120 minuutissa, verenpainetta voidaan nostaa tai laskea, hengitystiheys on yli 20 minuutissa. Toksisen enkefalopatian ilmentymä on letargia, potilaan kiihtyneisyys tai delirium.

Vatsa on symmetrinen, ei osallistu hengitystoimintaan, tuntuvasti kipeä.

Peräsuolen ja emättimen tutkimuksessa - ulkonevat kaaret ja arkuus tulehduksellisen eritteen kerääntymisestä

Laboratoriotutkimus

klo laboratoriotutkimus vatsakalvontulehdukselle on ominaista lisääntyvän maksan ja munuaisten vajaatoiminnan merkit, hallitsematon proteiinipitoisuuden lasku, atsotemian merkit, tulehdukselliset muutokset valkoisessa veressä, anemia.

Yksinkertaisin ja luotettavin menetelmä vatsaelinten märkivien tulehdussairauksien laboratoriodiagnosointiin on leukosyyttimyrkytysindeksin (LII) määritys (alun perin kaavaa ehdotettiin akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnosointiin), joka lasketaan modifioidulla Ya. Ya. Kalf-Kalifin kaava.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (normi 1,08 ± 0,45),

jossa Pl - plasmasolut, Mi - myelosyytit, Yu - nuoret neutrofiilit, P - stab neutrofiilit, C - segmentoidut neutrofiilit, E - eosinofiilit, B - basofiilit, Mo - monosyytit, L - lymfosyytit.

Lupaava lisälaboratorioindikaattori vatsan sepsiksen ja peritoniitin diagnosoimiseksi on prokalsitoniinin pitoisuus veriplasmassa. Tämä indikaattori on merkki septistä ja abakteerista alkuperää olevan SIRS:n erotusdiagnoosissa, erityisesti haimanekroosin steriileissä ja infektoituneissa muodoissa, akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä, infektoituneiden ja infektoimattomien vatsansisäisten nestekertymien yhteydessä. Prokalsitoniinin pitoisuuden ylittäminen plasmassa yli 2 ng / ml on kriteeri septisen prosessin kehittymiselle. Indikaattori toimii arvokkaana apuvälineenä päätettäessä vatsakirurgian märkivä-septisten komplikaatioiden kirurgisen tai intensiivisen konservatiivisen hoidon taktiikoista.

Instrumentaalinen tutkimus

Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät mahdollistavat peritoniitin aiheuttaneiden syiden tunnistamisen. Joten onttojen elinten rei'ittämisen yhteydessä pallean alla oleva vapaan kaasun kaistale on näkyvissä tutkimusröntgenkuvassa, akuutissa kolekystiitissä ultraäänellä - sappirakon lisääntyminen heterogeenisella sisällöllä, hammaskivet ja sen seinämän muodon kaksinkertaistuminen . Sama tutkimus paljastaa vapaata nestettä vatsaontelossa tai infiltraattia ileocekaalisella alueella akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa.

Endotoksikoosin lisääntyminen, etumaisen vatsan seinämän jännitys ja arkuus tunnustettaessa, selvä Shchetkin-Blumberg-oire ei vaadi lisätutkimusmenetelmiä. Kun kliininen kuva on poistettu, erityisesti vanhuksilla, diagnoosin ja patologisen prosessin laajuuden selkeyttämiseksi on tarpeen suorittaa diagnostinen laparoskopia. Samea erite vatsaontelossa, fibriinilankojen asettuminen viskeraaliseen vatsakalvoon, sappivuoto, rei'itys tai mahan tai suoliston sisältö vapaassa vatsaontelossa ja muut patologiset muutokset ovat näkyvissä.

Sekundaarisen peritoniitin varhaiset merkit (alkusairauksien merkit) diagnosoidaan vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan ultraäänellä, vatsaontelon röntgentutkimuksella ja rinnassa, CT, ja diagnoosin viimeisenä vaiheena suorita diagnostinen laparoskopia.

Objektiivinen arviointi vatsakalvontulehduspotilaiden tilan vaikeudesta ja ennusteesta

Potilaan tilan vakavuuden objektiivisessa arvioinnissa otetaan huomioon suuri joukko tekijöitä.

Integroidut asteikot tilan vakavuuden arvioimiseen (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), asteikot, jotka ottavat huomioon peritoniitin ominaisuudet (Mannheimin peritoniitin indeksi - MPI, relaparotomia prognostinen indeksi - PIR) ovat laajalti käytössä.

Yksittäisiä homeostaasin indikaattoreita käytetään riippumattomina huonon tuloksen ennustajina.

Systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä ja objektiivinen arviointi vatsakalvontulehduksen tilan vaikeudesta

Kehon infektioreaktion nykyaikaisen ymmärryksen perustana on käsite vatsan sepsis (patologinen prosessi, joka perustuu kehon reaktioon yleistyneen tulehduksen muodossa vasteena vatsaontelon kirurgiseen infektioon). Kliininen tulkinta tällainen näkemys sepsiksen (mukaan lukien vatsaontelo) patogeneesistä - SSVR:n diagnosoinnin kriteerit ja sepsiksen luokittelu, jota ehdotti American College of Pulmonologists ja Society of Critical Medicine Specialists - ACCP / SCCM - sovittelukonferenssi.

Yleistyneen peritoniitin aiheuttamassa vatsan sepsiksessä SIRS:n vakavuuden (kolme SIRS-oiretta - SSVR-3, neljä SSVR:n merkkiä - SSVR-4, vaikea sepsis, septinen sokki) ja potilaan tilan vaikeusasteen välillä on korrelaatio. asteikot tilan vakavuuden arvioimiseksi - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimin peritoniittiindeksi (MIP/MP1)

M Linder ja ryhmä saksalaisia ​​kirurgeja Mannheimissa kehittivät märkivän vatsakalvotulehduksen ennustamiseen ja lopputulokseen tarkoitetun indeksin, joka sisältää 8 riskitekijää:

1. potilaan ikä,
2. elinten vajaatoiminta,
3. pahanlaatuisen kasvaimen esiintyminen,
4. peritoniitin kesto ennen leikkausta on yli 24 tuntia,
5. laajalle levinnyt peritoniitti,
6. ensisijaisen painopisteen paikka
7. peritoneaalisen eritteen tyyppi.

IIP-arvot voivat vaihdella välillä 0 - 47 pistettä. IIP mahdollistaa kolme vatsakalvontulehduksen vaikeusastetta. Indeksillä, joka on alle 21 pistettä (vakavuusaste I), kuolleisuus on 2,3%, 21 - 29 pistettä (II vakavuusaste) - 22,3%, yli 29 pistettä (III vakavuusaste) - 59,1%. On myös ehdotettu kaavaa ennustetun kuolleisuuden laskemiseksi MPI:n perusteella.

Kuolleisuus (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Jopa tämän erityisesti suunnitellun asteikon avulla osoittautui kuitenkin mahdottomaksi ennustaa tietyn potilaan lopputulosta ja määrittää hoitotaktiikoita.

Mannheimin peritoniittiindeksi

Vatsan elinten tilan arvioinnin objektivisointiin käytetään Altona peritoneaaliindeksiä (PIA) ja PIA II:ta, mutta niillä on vähemmän prognostista merkitystä verrattuna MPI:hen RSMU:n tiedekuntakirurgian laitoksella akateemikon ohjauksessa. Venäjän lääketieteellisen tiedeakatemian V. S. Saveljevin mukaan samanlaisia ​​järjestelmiä on kehitetty optimoimaan hoitotaktiikkojen valinta laajalle levinneelle vatsakalvotulehdukselle ja haimanekroosille (vatsaontelon indeksi - UPS).

Vatsaonteloindeksi peritoniitin varalta

Peritoniitin esiintyvyys	Paikallinen (tai paise)
	roiskunut
Eritteen luonne	Herainen
	Hemorraginen
Fibriinipäällysteet	Kuoren muodossa
	Irtonaisten massojen muodossa
Suoliston tila	Seinien tunkeutuminen
	Spontaanien ja stimuloidun peristaltiikan puuttuminen
	Suolen fisteli tai anastomoottinen vuoto
Vatsan seinämän kunto	P/o-haavan märkiminen tai nekroosi
	tapahtumia
	Poistamattomat devitalisoidut kudokset
Pisteiden kokonaismäärä - vatsaonteloindeksi (IBI)

Peritoniitin hoito

Peritoniittipotilaiden hoito suoritetaan vain kirurgisessa sairaalassa. Hoidon tavoitteet:

• Kuntoutus / märkivän-tulehduksellisen fokuksen poistaminen.
• Riittävä antibioottihoito.
• Kudosperfuusion ja hapen kuljetuksen optimointi.
• ravitsemustuki.
• Immunokorjaus.
• Komplikaatioiden ehkäisy.
• Sepsiksen tehokas tehohoito on mahdollista vain, jos infektiokohta desinfioidaan ja riittävä antimikrobinen hoito tarjotaan.

Leikkaus

Kirurgisen hoidon vaiheet:

• järkevä pääsy.
• Patologisen sisällön poistaminen.
• Vatsan elinten tarkistus, peritoniitin lähteen poistaminen tai paikallistaminen (sisältää potilaan hoitotaktiikkojen valinnan - indikaatioiden vahvistaminen peritoniitin vaiheittaiselle hoidolle).
• Vatsaontelon puhtaanapito.
• Viemäröinti ohutsuoli.
• Vatsan viemäröinti

Vaihtoehdot laajalle levinneen peritoniitin leikkauksen viimeiseen vaiheeseen riippuvat leikkauksen jatkotaktiikoista "on demand"- tai "on program"-tilassa.

Joissakin tapauksissa leikkaus päättyy vatsan etupuolen haavan kerroksittain ompelemalla. Toisen laparotomian aiheet syntyvät vatsansisäisen tulehdusprosessin tai sen komplikaatioiden edetessä. Vakavan suolen pareesin tai viskeraalisen ja parietaalisen vatsakalvon tulehduksen oireiden yhteydessä ompeleminen on mahdollista vain ihonalainen kudos ja iho. Tällä leikkaustekniikalla muodostuu vatsatyrä, mutta estetään potilaan kuolema etenevän vatsakalvontulehduksen tai intraabdominaalisen hypertensio-oireyhtymän vuoksi.

Indikaatioita vaiheittaisen hoitomenetelmän valitsemiseen:

• diffuusi fibrinoos-märkivä tai ulosteen peritoniitti,
• merkit vatsaontelon anaerobisesta infektiosta,
• peritoniitin lähteen samanaikainen poistaminen tai luotettava paikantaminen mahdottomuus,
• laparotomisen haavan tila, joka ei salli etummaisen vatsan seinämän vian sulkemista,
• vatsansisäisen verenpainetaudin oireyhtymä,
• peritoniitin vaihe, joka vastaa vakavaa sepsistä tai septistä sokkia.

Leikkauksen jälkeiset vatsansisäiset vatsakalvontulehduksen ja toistuvaa kirurgista hoitoa vaativat tilat.

Näitä tiloja ovat:

• vatsan paiseet,
• tapahtumat,
• onttojen elinten, anastomoosien ja avanneen ompeleiden epäonnistuminen, suolen fistelien muodostuminen,
• leikkauksen jälkeinen verenvuoto,
• vatsansisäisen verenpainetaudin oireyhtymä.

Käyttöönottoa edeltävä valmistelu

Suuren riskin potilaat:

• ikä yli 60 vuotta,
• ABA tulos - 3-4,

akuutti sydänlihasiskemia, siirretty viimeisen vuoden aikana. Peritoniittipotilaiden normaali preoperatiivinen valmistelu ei saa ylittää 2-3 tuntia.Erityistapauksissa (vaikea hypovolemia, vaikea kardiovaskulaarinen vajaatoiminta) preoperatiivista valmistelua voidaan pidentää 4-5 tuntiin.

Mahdottomuus saavuttaa vaadittua korjaustasoa määritellyssä ajassa ei ole syy leikkauksen lykkäämiseen.

Preoperatiivisen valmistelun päätehtävät ovat potilaiden mahdollisen tilan heikkenemisen ennakointi ja ehkäisy anestesian aikana.

Anestesia voi häiritä hemodynaamisia kompensaatiomekanismeja käytettyjen lääkkeiden verisuonia laajentavien ja negatiivisten inotrooppisten vaikutusten vuoksi. Tässä suhteessa äärimmäisen tärkeä tekijä kirurgisen hoidon ennusteessa yleensä on potilaan voleemisen tilan perusteellinen preoperatiivinen korjaus.

Solunulkoisen nesteen puutteen kliininen arviointi aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Suolen pareesissa sen luumenissa on 1500-3000 ml nestettä tai enemmän. Potilailla, joilla on hyvät sydän- ja verisuonijärjestelmän kompensaatiokyvyt, verenpaine- ja sykeindikaattorit eivät ole riittäviä kriteerejä keuhkojen verenkierron tilaan. Iäkkäillä ja seniilipotilailla, joilla on rajoitettu sydänlihaksen kompensaatiokyky ja lisääntynyt OPSS Kliiniset oireet hypovolemia voi ilmaantua, kun kiertävän nesteen tilavuus on vähintään 15-20 %. Ikääntymisestä johtuvan baroreseptorien herkkyyden heikkenemisen vuoksi kompensoiva takykardia ei välttämättä vastaa hypovolemian vakavuutta. Samaan aikaan ortostaattinen hypotensio- tarkka merkki merkittävästä nesteen puutteesta, joka voi (riittämättömällä korjauksella) johtaa verenpaineen merkittävään laskuun anestesian induktiovaiheessa.

Arvio solunulkoisen nesteen menetyksestä

Preoperatiivinen valmistelu ja seuranta

• Keskuslaskimon katetrointi
• Virtsarakon katetrointi
• Nenämahaletkun asettaminen
• Happihoitoa kasvonaamion kautta
• Kristalloidi- ja kolloidiliuosten infuusio vähintään 1500 ml:n tilavuudessa

Protonipumpun estäjien (omepratsoli 40 mg suonensisäisesti) tai H2-reseptorin salpaajien (ranitidiini 50 mg suonensisäisesti) mahalaukun pH:ta lisäävien lääkkeiden käyttöönotto.

Ongelma mahalaukun sisällön regurgitaatiosta sen myöhemmällä aspiraatiolla trakeobronkiaaliseen puuhun on yksi suurimmista vakavia ongelmia anestesia peritoniitin leikkauksissa. Regurgitaation ja aspiraation uhka on olemassa tapauksissa, joissa mahalaukun sisällön jäännöstilavuus ylittää 25 ml. Nesteen aspirointi pH:n kanssa

Älä käytä lääkkeitä, jotka vähentävät ruokatorven sulkijalihaksen sävyä, erityisesti antikolinergisiä lääkkeitä, ganglionsalpaajia, mikä selittää kieltäytymisen atropiinin käytöstä esilääkitykseen potilailla, joilla on vatsakalvotulehdus.

Preoperatiivinen antibioottihoito Ennen leikkausta tulee aloittaa empiirinen antibioottihoito, jonka hoito-ohjelma määräytyy peritoniitin etiologian mukaan.

Likimääräiset antibioottihoidon suunnitelmat:

• Yhteisön peritoniitti - kefotaksiimi (2 g) + metronidatsoli (500 mg) IV.
• Nosokomiaalinen peritoniitti - kefepiimi (2 g) + metronidatsoli (500 mg) IV.
• Sairaala aiemman antibioottihoidon taustalla - meropeneemi (1 g) IV.

Esilääkitys

Se suoritetaan leikkauspöydällä. Suositeltava midatsolaamin (5 mg) ja metoklopramidin (10-20 mg) suonensisäinen anto. Atropiinin tai metosiinijodidin käyttö on edellä mainituista syistä rajoitettu tiukoihin käyttöaiheisiin (vaikea bradykardia).

Varhaisen postoperatiivisen ajanjakson tärkeimmät ongelmat ja niiden ratkaisukeinot

• Hypotermia. Potilaita on lämmitettävä lämpimillä infuusioväliaineilla ja nykyaikaisilla lämmityslaitteilla.
• Hypoksia. Vaatii happihoitoa (tai pidennettyä mekaanista ventilaatiota) 72 tunnin ajan.
• Hypovolemia. Korjattu riittävällä infuusiohoito, suoritetaan voleemisen tilan hallintaa, jatkuvaa sydämen sykkeen, verenpaineen, diureesin, CVP:n, nestehukan dreneerauksen, avanneen jne.
• Ruoansulatuskanavan pareesi. Optimaalinen - ruoansulatuskanavan motiliteetin varhainen palauttaminen pitkäaikaisen epiduraalisen salpauksen avulla paikallispuudutteilla (vähintään 72 tuntia).
• Kipu-oireyhtymä. Optimaalinen menetelmä postoperatiivisen kipuoireyhtymän lievitykseen on yhdistelmä pidennettyä epiduraalikipua 0,2 % ropivakaiiniliuoksella (nopeus 5-7 ml/h + fentanyyli 0,1-0,2 mg/vrk) ja tulehduskipulääkkeitä - lornoksikaamia (jopa 24 mg) laskimoon. /vrk) tai ketorolaakkia (enintään 90 mg/vrk). Pitkäaikaisen epiduraalipuudutuksen ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmä voi vähentää menetystä lihasmassa potilaalle vähentämällä kortisolin ja prostaglandiini E2:n ylituotannon aiheuttamaa proteiinien hajoamista.

Antimikrobinen hoito peritoniitin hoitoon

"Peritoniitin" diagnoosi on ehdoton osoitus antibioottihoidon nimittämisestä. Hoito tulee aloittaa ajoissa, sillä leikkaushaavan massiivinen kontaminaatio on väistämätöntä leikkauksen aikana, ja varhainen antibioottien antaminen vähentää leikkauksen jälkeisten infektioiden ilmaantuvuutta.

Lääkkeet valitaan todennäköisimmän syyn perusteella. tarttuva prosessi. Samalla ei kannata määrätä antibakteerisia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä, joiden vaikutuskirjo on laajempi kuin todennäköisten taudinaiheuttajien luettelo, eikä myöskään ole tarkoituksenmukaista määrätä lääkkeitä, jotka ovat aktiivisia moniresistenttejä bakteereja vastaan ​​aiheuttamissa infektioissa. herkkien kantojen toimesta.

Antibakteerisia lääkkeitä valittaessa on otettava huomioon:

• tarkennuksen lokalisointi,
• todennäköinen mikrobiologinen rakenne,
]

Antimikrobinen hoito sekundaariseen peritoniittiin

Lääkkeet ja niiden yhdistelmät lievään ja keskivaikeaan yhteisössä hankitun peritoniitin hoitoon:

• suojatut aminopenisilliinit (amoksisilliini ja ampisilliini/sulbaktaami),
• II-III sukupolven kefalosporiinien (kefuroksiimi, kefotaksiimi, keftriaksoni) yhdistelmät antianaerobisten lääkkeiden kanssa,
• fluorokinolonien (levofloksasiini, moksifloksasiini, ofloksasiini, pefloksasiini, siprofloksasiini) yhdistelmät anaerobisten lääkkeiden kanssa.

Anaerobisista lääkkeistä on tällä hetkellä suositeltavaa käyttää metronidatsolia, koska sille ei käytännössä ole vastustuskykyä. Klindamysiinille (linkomysiini) ja antianaerobisille kefalosporiineille (kefoksitiini) havaitaan resistenssin lisääntymistä.

Halvempien antibakteeristen lääkkeiden yhdistelmien (ampisilliini / gentamysiini, kefatsoliini / gentamysiini, gentamysiini / metronidatsoli tai gentamysiini / klindamysiini) käyttö yhteisössä hankitun vatsakalvontulehduksen hoitoon on tehotonta, koska mikro-organismit, ensisijaisesti, kehittävät niille runsaasti vastustuskykyä. E. coli.

Jos infektion lähde on sappitie tai ylempi maha-suolikanava, niin tukkeuman tai onkologisten sairauksien puuttuessa on mahdollista käyttää lääkkeitä ilman antianaerobista aktiivisuutta.

Jos kyseessä on vakava yhteisöstä hankittu vatsakalvontulehdus, johon liittyy PON (vaikea sepsis) ja/tai septinen shokki Hoidon ensimmäisessä vaiheessa on perusteltua määrätä antibakteerisia hoito-ohjelmia, jotka kattavat mahdollisimman paljon mahdollisten patogeenien kirjon minimaalisella resistenssillä niille yhteisössä hankittujen patogeenien kefepiimi + metronidatsoli, ertapeneemi, levofloksasiini + metronidatsoli, moksifloksasiini.

Erillinen ryhmä tulisi jakaa vatsakalvontulehduksille, jotka ovat kehittyneet potilailla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia tai riskitekijöitä, jotka vakavasti pahentavat infektioprosessin kulkua ja lisäävät moniresistentin sairaalan mikroflooran etiologista roolia:

• pitkä oleskelu sairaalassa ennen leikkausta (ei ole mahdollista määrittää kriittistä kestoa),
• aiempi antibioottihoito (yli 2 päivää),
• immuunikatotilat (onkologiset sairaudet, elinsiirrot, hoito glukokortikoidilla tai sytostaateilla, HIV-infektio),
• haimanekroosi,
• siirretyt kirurgiset toimenpiteet vatsan elimiin,
• infektiokohteen riittävän sanitoinnin mahdottomuus,
• diabetes.

Leikkauksen jälkeisen peritoniitin ja peritoniitin mahdollisten patogeenien enimmäisvalikoima potilailla, joilla on osoitetut riskitekijät, katetaan seuraavilla lääkkeillä tai niiden yhdistelmillä:

• karbapeneemit (meropeneemi),
• suojatut kefalosporiinit (kefoperatsoni/sulbaktaami),
• IV sukupolven kefalosporiinit (kefepiimi) yhdessä metronidatsolin kanssa.

Kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on vahvistettu muiden hoito-ohjelmien korkea kliininen teho vaikean peritoniitin hoidossa. Niiden käyttöön tässä potilasryhmässä voi kuitenkin liittyä lisääntynyt riski tehokas hoito sairaalainfektioiden patogeenien korkean vastustuskyvyn vuoksi:

• fluorokinolonien yhdistelmät metronidatsolin kanssa,
• toisen sukupolven kefalosporiinien (kefotaksiimi, keftriaksoni, keftatsidiimi, kefoperatsoni) yhdistelmät metronidatsolin kanssa.

Mahdollisuutta käyttää antianaerobisesti vaikuttavaa fluorokinolonia - moksifloksasiinia - sairaalan peritoniitin hoitoon ei ole lopullisesti vahvistettu.

Kefalosporiinien tai karbapeneemien yhdistelmää aminoglykosidien (amikasiini, netilmisiini) kanssa ei ole vahvistettu kontrolloiduissa tutkimuksissa.

Huolimatta siitä, että stafylokokit ovat harvinaisia ​​peritoniitin aiheuttajia, lukuun ottamatta tapauksia, joissa se kehittyy PD:n taustalla, varovaisuus on tarpeen sairaaloissa, joissa on paljon metisilliiniresistenttejä kantoja. Joissakin tapauksissa on mahdollista sisällyttää vankomysiini empiirisiin hoito-ohjelmiin.

Immuunipuutteisilla potilailla peritoniitin, pääasiassa Candida spp.:n, sieniperäisen etiologian todennäköisyys kasvaa. Eristettäessä Candida albicansia valittu lääke on flukonatsoli. Muut Candida-lajit (C. crusei, C. glabrata) ovat vähemmän herkkiä tai resistenttejä atsoleille (flukonatsoli), jolloin on suositeltavaa käyttää vorikonatsolia tai kaspofungiinia.

], , , , ,

Antimikrobisten aineiden antoreitti

Peritoniitin kanssa antibakteerisia aineita annettuna laskimoon, ei ole vakuuttavia todisteita valtimonsisäisen tai endolymfaattisen annon puolesta

Antibakteeristen lääkkeiden intrakavitaarinen antaminen

Päälääke intrakavitaariseen antoon on dioksidiini. Ontelonsisäisen antamisen yhteydessä on mahdotonta ennustaa, mikä lääkkeen pitoisuus on veren seerumissa ja ovatko toksiset reaktiot mahdollisia, lisämunuaiskuoren dystrofia ja tuhoutuminen (annoksesta riippuvainen reaktio), alkiotoksiset, teratogeeniset ja mutageeniset vaikutukset. Tältä osin tärkeimmät syyt dioksidiinin ja muiden antibakteeristen lääkkeiden ontelonsisäisen annon kieltäytymiseen ovat niiden farmakokinetiikan arvaamattomuus ja nykyaikaisten antibakteeristen lääkkeiden kyky tunkeutua hyvin elimiin, kudoksiin ja onteloihin suonensisäisesti annettuna, mikä luo niihin terapeuttisia pitoisuuksia.

Antibioottihoidon kesto määräytyy tehon mukaan, joka arvioidaan 48-72 tunnin kuluttua sen aloittamisesta. Hoitoa säädetään määräämällä lisää tehokkaita lääkkeitä kun eristetään resistenttiä kasvistoa ja käytetään kapeamman vaikutusalueen lääkkeitä eristäessä erittäin herkkiä taudinaiheuttajia (deeskalaatiohoito).

Peritoniitin antibioottihoidon tehokkuuskriteerit (48-72 tuntia aloittamisen jälkeen):

• vatsa-infektion oireiden positiivinen dynamiikka,
• kuumeen lasku (maksimilämpötila ei yli 38,9 °C),
• toksisuuden väheneminen
• systeemisen tulehdusvasteen vakavuuden väheneminen.

Jos jatkuva kliininen ja laboratoriovaste puuttuu jatkuvasta antibioottihoidosta 5-7 päivän ajan, lisätutkimus (ultraääni, CT jne.) on tarpeen komplikaatioiden tai muun infektiolähteen tunnistamiseksi.

Antibioottihoidon riittävyyden (lopettamisen) kriteerit:

• Ei oireita systeemisestä tulehdusreaktiosta.
• Lämpötila 36 °C.
• Hengitystiheys
• Leukosyytit 9 / l tai > 4x10 9 / l ja stab neutrofiilien määrä
• PON:n puuttuminen, jos syy liittyy infektioon.
• Ruoansulatuskanavan toiminnan palauttaminen.
• Ei tajunnan heikkenemistä.

Vain yhden bakteeri-infektion oireen (kuume tai leukosytoosi) esiintyminen ei ole ehdoton indikaatio antibioottihoidon jatkamiselle. Yksittäinen lämpötilan nousu subfebriililukuihin (maksimi päivälämpötila 37,9 ° C) ilman vilunväristyksiä ja muutoksia ääreisveressä voi olla osoitus infektion jälkeisestä voimattomuudesta tai ei-bakteeritulehduksesta leikkauksen jälkeen, eikä se vaadi antibioottihoidon jatkamista. Kohtalaisen leukosytoosin (9-12x10 9 /l) säilyminen ilman siirtymää vasemmalle ja muita bakteeri-infektion merkkejä ei myöskään edellytä antibioottihoidon jatkamista.

Tehokkaan antibioottihoidon kesto on suurimmassa osassa tapauksia 7-10 päivää, pidempi ei ole toivottavaa hoidon mahdollisten komplikaatioiden riskin, vastustuskykyisten mikro-organismikantojen valinnan ja superinfektion kehittymisen vuoksi.

Todisteen taso vatsan sepsiksen tehohoidon menetelmien tehokkuudesta

Menetelmät, joiden tehokkuus on testattu monikeskustutkimuksissa, joissa on korkea näyttö:

• Antibioottien käyttö.
• Ravitsemustuen tarjoaminen.
• Aktivoidun proteiini C*:n käyttö vaikean sepsiksen hoidossa.
• Moniarvoisten immunoglobuliinien käyttö korvausimmunoterapiassa.
• Käytä pienten määrien hengitysilmanvaihtoa.

Menetelmät, jotka on validoitu useissa tutkimuksissa, mutta ei monikeskuskokeissa:

• Antikoagulanttien käyttö sepsiksen hoidossa.
• Hydrokortisonia käytetään pieninä annoksina (300 mg / vrk) tulenkestävässä septisessä sokissa.
• Glykemiatason hallinta ja korjaus.
• Menetelmät, joita ei voida suositella käytettäväksi yleisessä kliinisessä käytännössä, koska niiltä puuttuu riittävä näyttö.
• Veren ultravioletti- ja lasersäteilytys.
• Hemosorptio.
• Lymfosorptio.
• diskreetti plasmafereesi.
• Veren, plasman, imunesteen sähkökemiallinen hapetus.
• ksenoperfusaatti-infuusio.
• Otsonoitujen kristalloidien liuosten infuusio.
• Endolymfaattinen antibioottihoito.
• Immunoglobuliinit lihaksensisäiseen injektioon.

Vatsan sepsispotilaiden hoidon pääsuunnat ja tavoitteet, jotka on vahvistettu tasojen I ja II todisteilla:

• CVP:n hemodynaaminen tuki 8-12 mm Hg, verenpaine keskiarvo yli 65 mm Hg, diureesi 0,5 ml/kg tunnissa, hematokriitti yli 30%, sekalaskimoveren saturaatio vähintään 70%.
• Hengitystuen huippupaine sisään hengitysteitä alle 35 cm HO, sisäänhengityksen happifraktio alle 60%, hengityksen tilavuus alle 6 ml/kg, sisäänhengityksen ja uloshengityksen välinen suhde ei ole käänteinen.
• Glukokortikoidit "pienet annokset" - 240-300 mg päivässä.
• Aktivoitu proteiini C 24 mcg/kg tunnissa 4 päivän ajan vaikeassa sepsiksessä (APACHE II yli 25).
• Immunokorjaus korvaushoitoa lääke "Pentaglobiini".
• Syvän laskimotromboosin ehkäisy.
• Ruoansulatuskanavan stressihaavojen muodostumisen ehkäisy käyttämällä H2-reseptorin salpaajia ja protonipumpun estäjiä.
• korvaaminen munuaisterapia vakavasta sepsiksestä johtuva akuutti munuaisten vajaatoiminta.

Yleensä vatsakalvontulehdus on komplikaatio kaikista vatsan sairauksista ja vammoista, joten taudin kehittymisen alussa perussairauden oireet (joita vastaan ​​peritoniitti kehittyi) tulevat esiin.

Myöhemmin prosessin edetessä itse peritoniitin oireet hallitsevat kliinistä kuvaa.

• Voimakas vatsakipu, usein ilman selkeää sijaintia (sijaintia), jota pahentaa liike, yskä, aivastelu. Sairauden alussa kipu voi ilmaantua sairastuneen elimen sivulta (esimerkiksi umpilisäkkeen tulehduksella (umpisuolen vermiformisen umpilisäkkeen tulehdus - umpilisäke) - oikealla) ja sitten levitä koko vatsaan (levi kipu). Hoitamattomana kipu voi yleensä laantua tai hävitä, mikä on epäsuotuisa ennustemerkki ja seuraus vatsakalvon hermopäätteiden nekroosista (nekroosista).
• Pahoinvointi, oksentelu (sairauden alussa mahalaukun sisältö, myöhemmin - sapen ja ulosteen sekoituksella ("ulosteen" oksentelu)). Oksentelu ei helpota potilasta, se voi olla erittäin runsasta ja johtaa kuivumiseen (dehydraatioon).
• Ilmavaivat (turvotus).
• Peristaltiikan puute motorista toimintaa) suolet.
• Potilaan tyypillinen asento on polvien kohdalta koukussa jalat vatsaan ("alkion asento"). Tämä johtuu siitä, että tässä asennossa vatsan seinämän jännitys vähenee ja sen seurauksena kivun voimakkuus laskee jonkin verran.
• Ihon kalpeus (marmoroituminen).
• Kuiva iho ja huulet.
• Kehon lämpötilan nousu 39 ° C: een tai enemmän. Joskus ruumiinlämpö pysyy normaalina tai jopa laskee.
• Takykardia (kohonnut syke) jopa 100-120 lyöntiä minuutissa.
• Vaikeat sydämen äänet.
• Verenpaineen lasku.
• Potilas on huolissaan, huutaa kivusta, vääntelee, hänellä on pelkon tunne.

Taudin edetessä voi ilmaantua kouristuksia, tajunnan menetystä, koomaa (vakava tila, joka liittyy keskushermoston lamaantumiseen, mikä johtaa tajunnan menetykseen ja elintärkeiden elinten toimintahäiriöihin).

Syyt

• Usein syy vatsakalvontulehdus on elimen perforaatio (repeämä) ja sen sisällön vapautuminen vatsaonteloon, jonka seurauksena kemikaali (esim. mahahaavan rei'ittyessä (repeämä), aggressiivinen mahalaukun sisältö pääsee vatsaonteloon) tai vatsakalvokalvojen tarttuva leesio (esimerkiksi vermiformisen umpilisäkkeen perforaation aikana). Perforaatio voi kehittyä seuraavista syistä:
  • umpilisäkkeen perforaatio (repeämä) (on akuutin umpilisäkkeen (suolen umpilisäkkeen tulehdus - umpilisäke) komplikaatio);
  • maha- tai pohjukaissuolihaavan perforaatio (jossa mahahaava(haavojen (seinävaurioiden) muodostuminen mahalaukussa ja/tai suolistossa));
  • suolen seinämän repeämä niellyn vieraan kappaleen (esimerkiksi lelujen osien) aiheuttamana;
  • suolen divertikulaarin perforaatio (onton elimen seinämän ulkonema);
  • pahanlaatuisen kasvaimen perforaatio.

• Tarttuva-tulehduksellinen peritoniitti:
  • akuutti umpilisäkkeen tulehdus (umpisuolen umpilisäkkeen tulehdus - umpilisäke);
  • kolekystiitti (sappirakon tulehdus);
  • haimatulehdus (haimatulehdus).

• Postoperatiivinen peritoniitti:
  • vatsakalvon infektio (infektio) leikkauksen aikana;
  • vatsakalvon traumatisointi karkean kuivauksen aikana sideharsopuikolla;
  • vatsakalvon hoito aggressiivisilla kemikaaleilla (jodi, alkoholi) leikkauksen aikana.
• Traumaattinen - vamman, vatsan trauman jälkeen.

Diagnostiikka

• Valitusten (valitukset voimakkaasta vatsakipusta, kuumeesta, oksentelusta, pahoinvointia) ja sairauden anamneesista (milloin (kuinka kauan sitten) taudin oireet ilmaantuvat, millä taustalla, onko hoitoa, mukaan lukien leikkausta, tehty aiemmin, panee merkille, onko potilaalla muutosta kivun voimakkuudessa (lisääntymässä, vähenemässä), muuttunut oksentelun luonteessa jne.).
• Elämänhistorian analyysi (oliko potilaalla vatsaontelon ja pienen lantion sairauksia, pahanlaatuisia kasvaimia jne.).
• Lääkärintarkastus. Tila on yleensä vakava. "Sikiön asento" on hyvin tyypillinen - kun jalat taivutetaan polviin ja viedään vatsaan, kaikki kehon asennon muutokset johtavat lisääntyneeseen kipuun. Vatsan tunnustelussa (palpaatiossa) kipu lisääntyy. Tutkimuksessa lääkäri kiinnittää huomiota erityisiin oireisiin, jotka voivat viitata vatsakalvon tulehdukseen.
• Kehon lämpötilan mittaus. Kehon lämpötilan nousu osoittaa taudin etenemistä, potilaan vakavaa tilaa.
• Verenpaineen mittaus. Verenpaineen lasku osoittaa potilaan tilan heikkenemistä.
• Potilaan dynaaminen (tuntikohtainen) seuranta. Lääkäri arvioi potilaan tilan, onko kliiniset oireet(vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu jne.) sairaudet jne.
• Laboratoriotutkimusmenetelmät.
  • Täydellinen verenkuva (mahdollisen anemian ("anemia", punasolujen (punasolujen) ja hemoglobiinin (hapen kantajaproteiini)) määrän havaitsemiseksi), on yleensä merkkejä tulehdusprosessista (lisääntynyt ESR, leukosyytit (valkoinen veri) solut)).
  • Virtsan analyysi epäillyn infektion varalta.
  • Veri- ja virtsaviljelmät suoritetaan tartunnan havaitsemiseksi.
  • Biokemiallinen verikoe - maksaentsyymien (kehossa tapahtuviin kemiallisiin reaktioihin osallistuvat erityiset proteiinit) määrittäminen: aspartaattiaminotransferaasi (AST), alaniiniaminotransferaasi (ALT), kokonaisproteiini ja proteiinifraktiot, ionogrammit (kalium, kalsium, natrium), sokeri, munuaistoiminnan indikaattorit (kreatiniini, urea) jne.
• Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät.
  • Ultraääni (ultraääni), magneettikuvaus (MRI) tai tietokonetomografia (CT) patologisten (epänormaalien) muutosten havaitsemiseksi vatsan elimissä.
  • Elektrokardiogrammi (EKG) on menetelmä, jolla tallennetaan sydämen työn aikana syntyviä sähkökenttiä.
  • Tutki vatsaelinten röntgenkuvaus mahdollisen peritoniitin lähteen tunnistamiseksi ("ensisijainen fokus").
  • Lantion elinten ultraääni pieni lantion vatsakalvon tulehduksen (pelvioperitoniitti) epäilyn vuoksi.
  • Laparoskopia on endoskooppinen tutkimus ja kirurginen toimenpide vatsaontelon ja pienen lantion elimiin. Toimenpide suoritetaan vatsan etureunassa olevien pienten reikien kautta, joiden läpi työnnetään laite - endoskooppi - vatsaelinten tutkimiseen ja instrumentti, jolla leikkaus tehdään tarvittaessa.
  • Laparosenteesi (vatsan etumaisen seinämän puhkaisu eritteen (vatsan nesteen) saamiseksi).

Peritoniitin hoito

Peritoniitin hoito on suoritettava sairaalassa. Kipulääkkeiden, lämmitystyynyjen ja kuumien kylpyjen itseannostelu ei ole sallittua, koska nämä toimenpiteet voivat "pyyhkiä" kliininen kuva sairauksia ja vaikeuttaa merkittävästi varhaista diagnosointia ja hoitoa.

Peritoniitti on indikaatio operatiiviseen (kirurgiseen) hoitoon.
Leikkauksen tarkoituksena on havaita ja poistaa vatsakalvontulehduksen lähde (umpilisäkkeen poisto (umpisuolen umpilisäke), mahalaukun, suoliston ompeleminen jne.).

Peritoniitin lähteen havaitsemisen (ja poistamisen) jälkeen vatsaontelo pestään toistuvasti antiseptisillä liuoksilla (infektion poistamiseksi) ja vatsaontelon ja pienen lantion tyhjennys (varmistetaan vatsaontelon sisällön ulosvirtaus) .
Lisäksi leikkauksen aikana asennettujen viemäriputkien kautta vatsaontelo pestään antiseptisillä liuoksilla.

Ennen leikkausta ja sen jälkeen suoritetaan konservatiivinen hoito, joka koostuu:

• antibioottihoito (infektioiden hoitoon);
• mahahuuhtelu;
• anestesia (kipuoireyhtymän poistaminen);
• nestehoito (dehydraation hoitoon):
• sisäelinten toimintahäiriöiden korjaaminen (tarvittaessa - sydän, munuaiset, maksa jne.);
• lääkkeet, jotka sitovat ja poistavat myrkyllisiä (haitallisia) aineita kehosta (sorbentit);
• K-vitamiinivalmisteet verenvuodon kehittymiseen;
• monivitamiinivalmisteet (vitamiinikompleksi);
• pahoinvointia ja oksentelua estävät lääkkeet;
• antipyreettiset lääkkeet;
• rauhoittavat (rauhoittavat) lääkkeet;
• antikonvulsantit;
• kehonulkoinen detoksifikaatio verenkierrossa kiertävien myrkyllisten aineiden poistamiseksi (plasmafereesi, hemosorptio).

Komplikaatiot ja seuraukset

• Vatsaontelon paise (absessin kehittyminen - rajoitettu tulehdusprosessi).
• Hepatiitti (maksatulehdus).
• Enkefalopatia (vereen imeytyvien myrkyllisten (haitallisten, myrkyllisten) tuotteiden hermostovaurio).
• Useiden elinten vajaatoiminta (monien elinten heikentynyt toiminta - munuaiset, maksa, sydän jne.).
• Aivojen turvotus.
• Keuhkokuume (keuhkotulehdus).
• Kuivuminen (kehon kuivuminen).
• Suolen pareesi (peristaltiikan puute - motorinen aktiivisuus).
• Eventeraatio (mediaanihaavan ero).
• Suolistofisteli (reikkien muodostuminen suolen seinämään, jotka liittyvät kehon pintaan (ulkoinen fisteli) tai johonkin elimeen (sisäinen fisteli)).

Peritoniitin ehkäisy

Ennaltaehkäisy koostuu sairauksien oikea-aikaisesta hoidosta (esimerkiksi maha- tai pohjukaissuolihaavan perforaatio (peptinen haava (haavojen (seinävaurioiden) muodostuminen)) mahassa ja/tai suolistossa), akuutti umpilisäkkeen tulehdus (umpilisäkkeen tulehdus umpisuole - umpilisäke)), mikä johtaa peritoniitin kehittymiseen.

Peritoniitti on tulehduksellinen, bakteeriperäinen, aseptinen luonteeltaan paikallinen tai diffuusi prosessi, joka kehittyy vatsaontelossa. Tämä prosessi on vakava komplikaatio peritoneaalisten elinten tuhoisat ja tulehdukselliset sairaudet.

Peritoniitti on vatsaontelon seroosikalvon tulehdus, jota kutsutaan myös vatsakalvoksi. Tämä tulehdusprosessi kuuluu vaarallisten luokkaan kirurgiset tilat alla yleinen nimi"terävä vatsa"

Taudin kehittymiselle on ominaista voimakas vatsakipu, vatsaontelon lihaskudosten jännitys ja potilaan tilan ja hyvinvoinnin nopea heikkeneminen.

Vatsaontelon peritoniitti on yleinen sairaus, johon kuolee paljon. Tähän mennessä kuolleisuus vatsakalvon tulehdukseen on 15–20 %, vaikka viime aikoihin asti luku oli paljon korkeampi ja vaihteli 60–72 % välillä.

Taudin syyt

Peritoniitin syyt voivat olla hyvin erilaisia ​​ja riippuvat ensisijaisesti tulehdusprosessin tyypistä ja ominaisuuksista, jotka voivat olla primaarisia tai toissijaisia.

Peritoniitin ensisijainen tyyppi - kehittyy itsenäisenä sairautena bakteeri-infektion ja patogeenien pääsyn seurauksena vatsaonteloon verenkiertojärjestelmän kautta, imusolmukkeiden virtaus. Se on erittäin harvinainen - enintään 2% kaikista taudin tapauksista.

Bakteriologisia infektioita, jotka voivat aiheuttaa vatsakalvon tulehduksen kehittymistä, ovat sekä grampositiiviset että gramnegatiiviset bakteerit, joihin kuuluvat enterobakteeri, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, streptokokit, stafylokokit.

Joissakin tapauksissa tulehdusprosessin esiintyminen voi liittyä tietyn mikroflooran - gonokokkien, pneumokokkien, Mycobacterium tuberculosisin ja hemolyyttisten streptokokkien - tunkeutumiseen vatsaonteloon.

Toissijainen tyyppi - tulehdusprosessi kehittyy vatsaelinten vaurioiden tai gastroenterologisten sairauksien taustalla.

On mahdollista tunnistaa tärkeimmät tekijät, jotka voivat aiheuttaa vatsaontelon tulehduksen kehittymistä:

• Kirurginen interventio vatsakalvon elimiin.
• Vatsaontelossa olevien sisäelinten vauriot, niiden eheyden rikkominen.
• Erilaiset tulehdukselliset sisäiset prosessit - salpingiitti, umpilisäke, kolekystiitti. Todettiin, että yli 50 %:ssa tapauksista pääasiallinen syy sekundaariseen tulehdukseen.
• Tulehdukset, joilla ei ole suoraa yhteyttä vatsaonteloon - flegmonia ja märkiviä prosesseja.
• Naisilla vatsakalvon peritoniitti voi laukaista lantion elinten tulehdusprosessit.

Useimmissa tapauksissa peritoniitti toimii komplikaationa erilaisia ​​vaurioita ja tuhois-tulehdukselliset sairaudet - umpilisäke, pyosalpinx, rei'itetty mahahaava tai pohjukaissuoli, haimatulehdus, haimanekroosi, suolitukos, munasarjakystojen repeämä.

Peritoniitin lajikkeet

Peritoniitti luokitellaan useiden parametrien mukaan - kuten taudin etiologia, tulehduksen laajuus. Kurssin ominaisuuksista riippuen tulehdus voi olla akuutti tai krooninen. Krooninen peritoniitti kehittyy usein kehon systeemisen infektion - tuberkuloosin, kupan - taustalla. akuutti muoto peritoniitille on ominaista kliinisten oireiden nopea kehitys ja nopea ilmeneminen.

Etiologian ominaisuuksista riippuen vatsakalvon tulehdusprosessi voi olla bakteeriperäistä, joka kehittyy vatsaonteloon joutuneen infektion seurauksena, sekä abakteerinen, toisin sanoen ei-tarttuvaa alkuperää olevien aggressiivisten aineiden aiheuttama. Tällaisia ​​ei-tarttuvia taudinaiheuttajia ovat veri, sappi, mahanestettä, haimamehu, virtsa.

Leesion alueesta ja laajuudesta riippuen sairaus jaetaan useisiin muotoihin:

1. Paikallinen - vain yksi vatsakalvon anatominen elementti on mukana tulehdusprosessissa.
2. Laaja tai diffuusi - tulehdus leviää useisiin vatsaontelon osiin.
3. Kokonaistyyppi - ominaista vatsaontelon kaikkien osien laaja vaurio.

Tapahtuman vuoksi:

• Traumaattinen peritoniitin tyyppi.
• Tarttuva.
• Leikkauksen jälkeinen.
• Probodnaya.

Eritteen esiintymisestä riippuen vatsakalvon tulehdus jaetaan kuivaan ja eksudatiiviseen (märkä) vatsakalvontulehdukseen.

Eritteen ominaisuuksista ja luonteesta riippuen:

• Märkivä.
• Herainen.
• gallialainen.
• Uloste.
• fibriininen.
• Hemorraginen.

Tarttuvan aiheuttajan tyypin mukaan peritoniitti jaetaan tuberkuloosiin, streptokokkiin, gonokokkiin ja klostridiaalisiin.

Patogeneettisten muutosten vakavuudesta ja vakavuudesta riippuen erotetaan useita tulehdusprosessin vaiheita, joista jokaisella on omat ominaisuutensa ja oireensa.

Peritoniitin reaktiivinen vaihe on taudin alkuvaihe, jonka oireet ilmaantuvat ensimmäisenä päivänä sen jälkeen, kun infektio on joutunut vatsaonteloon. Reaktiiviselle vaiheelle on ominaista vatsakalvon turvotus, eritteiden ilmaantuminen ja vakavat paikalliset reaktiot.

Myrkyllinen vaihe - tapahtuu 48-72 tunnin kuluessa loukkaantumishetkestä. Tälle vaiheelle on ominaista myrkytyksen merkkien voimakas kehittyminen.

Päätevaihe on karakterisoitu yleinen heikkeneminen kehon ja elintärkeän heikkenemisen tärkeitä toimintoja elimistöön, suojaavan kompensoivan järjestelmän toiminta vähenee minimiin.

Oireet ja merkit

Peritoniitin tärkeimmät merkit voidaan jakaa yleisiin ja paikallisiin. Paikalliset oireet ovat kehon reaktio vatsaontelon ärsytykseen eksudatiivisella nesteellä, sapella tai verellä. Peritoniitin pääasiallisia paikallisia oireita ovat vatsaontelon etuseinän voimakas jännitys, kipu vatsassa lääketieteellisen tutkimuksen aikana havaittu vatsaontelon ärsytys.

Ensimmäinen ja selkein oire vatsakalvon tulehduksen alkuvaiheessa on kipu, joka voi olla eriasteista ja voimakasta. Vakavin on kipuoireyhtymä, joka liittyy vatsakalvontulehdukseen ja vatsaontelossa olevien sisäelinten perforaatioon. Tällaista kipua kuvataan lääketieteellisessä kirjallisuudessa "tiikaksi" - teräväksi, teräväksi ja läpäiseväksi.

Peritoniitin alkuvaiheessa kipu sijoittuu yksinomaan välittömän vaurion ympärille. Mutta jonkin ajan kuluttua kipu muuttuu hajanaiseksi, yleistyneeksi, mikä liittyy tulehtuneen eritteen leviämiseen sisäelimiin.

Joissakin tapauksissa kipu voi liikkua ja lokalisoitua toiselle vatsaontelon alueelle. Tämä ei tarkoita, että tulehdusprosessi olisi vähentynyt tai pysähtynyt - näin vaikuttaa toiseen sisäelimeen. Joskus kipu voi kadota kokonaan - tämä on melko vaarallinen merkki, joka voi viitata suoliston pareesiin tai liiallisen tulehdusnesteen kertymiseen.

ominaisuus yleisiä oireita vatsakalvontulehdus - vaikea pahoinvointi, närästys, oksentelu mahalaukun sisällön ja sapen sekoituksella. Oksentelua seuraa koko taudin ajan, taudin myöhemmissä vaiheissa esiintyy ns. "ulosteen" oksentelua suoliston sisällön sekoituksella.

Kehon yleisen myrkytyksen seurauksena kehittyy suolistotukos, joka voi ilmaista ilmavaivat, kaasunpidätys tai ulostehäiriöt.

Muita peritoniitin yleisiä oireita:

• Kohonnut ruumiinlämpö, ​​vilunväristykset.
• Yleisen hyvinvoinnin merkittävä heikkeneminen - heikkous, apatia.
• Nopeat verenpaineen nousut jopa 130-140 lyöntiä minuutissa.
• Ihmisen ulkonäkö muuttuu dramaattisesti - kasvojen piirteet tulevat terävämmiksi, iho muuttuu kalpeaksi, kylmä hiki ilmestyy, kasvojen ilme vääntyy, kärsii.
• Henkilö ei voi nukkua täysin, häntä piinaavat unihäiriöt - unettomuus tai jatkuva uneliaisuus. Lisäksi potilas ei voi valehdella, koska akuutti kipu, hän yrittää ottaa itselleen sopivimman asennon - useimmiten kyljellään, jalat vedettynä vatsalleen.
• Peritoniitin pitkälle edenneessä ihmisellä on hämmentynyt mieli, hän ei voi normaalisti, riittävästi arvioida, mitä tapahtuu.

Monimutkaisimman kehityksen myötä päätevaihe vatsakalvontulehdus, potilaan tila muuttuu erittäin vakavaksi: iho ja limakalvot saavat epäterveellisen vaalean, sinertävän tai kellertävän sävyn, kielen limakalvo on kuivunut, sen pinnalle ilmestyy paksu tumma pinnoite. Psykoemotionaaliselle mielialalle on ominaista epävakaus, apatia korvataan nopeasti euforialla.

Taudin oireet vaihtelevat merkittävästi tulehdusprosessin vaiheen mukaan. Jokaisella niistä on omat ominaisuutensa ja ominaisuutensa.

Reaktiiviseen vaiheeseen, joka on ensimmäinen, liittyy kouristuksia ja kipuja vatsakalvoon, vatsan etuseinän jännitystä, kuumetta, heikkoutta ja apatiaa.

Toksinen vaihe ilmenee jonkinlaisena potilaan tilan paranemisena, joka on kuitenkin kuvitteellista. Tälle ajanjaksolle on ominaista voimakas kehon myrkytys, joka ilmenee vakavana pahoinvointina ja heikentävänä oksenteluna. Ihmisen ulkonäkö jättää myös paljon toivomisen varaa - kalpea iho, tummat silmänaluset, painuneet posket. Kuten lääketieteelliset tilastot osoittavat, noin 20 % kaikista peritoniitin tapauksista päättyy kuolemaan toksisessa vaiheessa.

Terminaalivaihetta pidetään vaikeimpana ja vaarallisimpana paitsi terveydelle myös ihmiselämälle. Tässä vaiheessa elimistön puolustuskyky laskee minimitasolle ja ihmisen hyvinvointi huononee huomattavasti. Vatsa turpoaa voimakkaasti, pieninkin kosketus sen pintaan aiheuttaa voimakkaan kipukohtauksen.

Peritoniitin loppuvaiheessa potilaalla on voimakas sisäelinten turvotus, jonka seurauksena virtsan erittyminen kehosta häiriintyy, ilmenee hengenahdistusta, lisääntynyttä sydämenlyöntiä ja sekavuutta. Kuten lääketieteen käytäntö osoittaa, jopa leikkauksen jälkeen vain joka kymmenes potilas onnistuu selviytymään.

Kroonisen peritoniitin oireet näyttävät hieman erilaisilta - ne eivät ole yhtä voimakkaita kuin akuutin tulehduksen merkit ja ovat "hämärämpiä". Potilasta ei häiritse heikentävä oksentelu, pahoinvointi, ulostehäiriöt tai kipeät vatsakrampit. Ja siksi pitkään taudin krooninen muoto voi edetä täysin huomaamatta.

Samanaikaisesti kehon pitkäaikainen myrkytys ei voi olla täysin oireeton, useimmiten kroonisen peritoniitin esiintyminen voidaan määrittää seuraavilla merkeillä:

• Kehon paino laskee nopeasti, vaikka ruokavalio pysyy samana.
• Ihmisellä on pitkään kohonnut ruumiinlämpö.
• Ummetusta esiintyy ajoittain.
• Lisääntynyt kehon hikoilu.
• Jaksottainen kipu vatsassa.

Taudin edetessä oireet korostuvat ja yleistyvät.

Peritoniitin diagnoosi

Peritoniitin oikea-aikainen diagnoosi on avain onnistuneeseen ja tehokkaaseen hoitoon. Diagnostiikkaa varten tarvitaan kliininen verikoe, jonka perusteella tutkitaan leukosytoosin tasoa.

myös sisällä ilman epäonnistumista suoritetaan vatsaelinten ultraääni- ja röntgentutkimus, jonka aikana asiantuntijat tutkivat eksudaatin esiintymistä vatsassa - siellä on kertynyt tulehdusneste.

Yksi diagnostisista toimenpiteistä on suorittaa emättimen ja peräsuolen tutkimus, jonka avulla voit tunnistaa emättimen fornixin ja peräsuolen seinämän arkuuden ja jännityksen. Tämä osoittaa vatsakalvon tulehduksen ja negatiivinen vaikutus kertynyt eksudaatti.

Diagnoosin epäilysten poistamiseksi vatsakalvosta otetaan pisto, jonka ansiosta on mahdollista tutkia sen sisällön luonne. Joissakin tapauksissa suositellaan laparoskopiaa. Tämä on kivuton, ei-invasiivinen diagnostinen menetelmä, joka suoritetaan erityisellä laitteella - laparoskoopilla. Suoritetun laparoskopian tuloksena lääkäri saa täydellisen kliinisen kuvan sairaudesta ja pystyy tekemään oikean diagnoosin.

Hoito

Toistaiseksi ainoa tehokas hoito vatsaontelon peritoniitin hoidossa on kirurginen hoito. Edistymisestä huolimatta nykyaikainen lääketiede kuolleisuus on edelleen korkea. Tästä syystä peritoniitin hoitoon tulee kiinnittää mahdollisimman paljon huomiota. Tehokkain on monimutkainen menetelmä hoito, jossa yhdistyvät kirurginen ja lääkehoito.

Samanaikaisesti leikkauksen kanssa lääkehoito, jonka päätarkoituksena on poistaa infektio sekä estää mahdollisten komplikaatioiden kehittyminen.

Yleisimmin määrätyt lääkkeet ovat:

1. Antibiootit monenlaisia vaikutukset - Ampisilliini, metisilliini, bentsyylipenisilliini, gentamysiini, oleetriini, kanamysiini.
2. Infuusioliuokset - tällaisia ​​lääkkeitä käytetään palauttamaan kadonnut neste ja estämään kehon mahdollinen kuivuminen. Tällaisia ​​ratkaisuja ovat Perftoran ja Refortan.
3. Sorbentit ja detoksifikaatiovalmisteet, joiden toiminnan tarkoituksena on estää myrkyllinen shokki, poistaa myrkkyjä ja myrkkyjä kehosta. Yleisimmin käytetty liuos on 10 % kalsiumkloridi.
4. Diureettisia lääkkeitä käytetään poistamaan virtsan erittymishäiriöt kehosta.
5. Jos vatsakalvon peritoniittiin liittyy kehon lämpötilan nousu, määrätään antipyreettisiä lääkkeitä.

Antiemeettejä, kuten metoklopramidia, käytetään usein oksentamisen ja pahoinvoinnin hillitsemiseen. Jos tuberkuloosityyppinen peritoniitti on diagnosoitu, hoito suoritetaan tuberkuloosilääkkeiden - Trichopolum, Gentomycin, Linkomycin - avulla.

Kirurgisen hoidon päätehtävänä on poistaa peritoneumin tulehdusprosessin aiheuttanut perimmäinen syy sekä tyhjentää vatsaontelo vatsakalvotulehduksen yhteydessä. Preoperatiivinen valmistelu koostuu maha-suolikanavan täydellisestä puhdistamisesta sisällöstä, tarvittavien lääkkeiden suonensisäisestä antamisesta sekä anestesiasta.

Leikkaus suoritetaan laparotomialla eli suoralla tunkeutumisella vatsaonteloon. Sen jälkeen kirurgi poistaa tulehduksen fokuksen sekä vatsaontelon täydellisen puhtaanapidon. Tämä tarkoittaa, että jos peritoniitin syy on elin, jonka poistamisen jälkeen täydellinen parantuminen on mahdollista, tämän elimen resektio suoritetaan. Useammin me puhumme O sappirakko tai liite.

Vatsahuuhtelu suoritetaan erityisillä antiseptisillä liuoksilla, mikä edistää tehokas eliminointi infektiot ja vapautuvan eritteen määrän väheneminen. Seuraava vaihe on suolen dekompressio. Tämä on menettelyn nimi, jolla poistetaan kerääntyneet kaasut ja nesteet suolistosta. Voit tehdä tämän peräsuolen kautta tai suuontelon asetetaan ohut anturi, jonka läpi neste imetään vatsaontelosta.

Peritoneumin tyhjennys suoritetaan erityisillä ontoilla tyhjennysputkilla, jotka työnnetään useisiin paikkoihin - maksan alle, pallean molemmille puolille ja lantion alueelle. Leikkauksen viimeinen vaihe on ompelu. Ompeleita voidaan kiinnittää vedenpoistoon tai ilman, sairauden vakavuudesta riippuen.

Yksinkertaisissa peritoniitin muodoissa käytetään jatkuvaa ommelta ilman tyhjennysputkia. Vakavammissa, märkiväissä tulehdusmuodoissa ompeleminen suoritetaan samanaikaisesti viemäriputkien viemisen kanssa, joiden kautta erite poistetaan.

Peritoniitin hoito suoritetaan vain kiinteissä olosuhteissa, itsehoito ei ole sallittua. On tärkeää muistaa, että vatsakalvon vaurioitumisesta vakavimman terminaalivaiheen kehittymiseen ei kulu enempää kuin 72 tuntia. Siksi kaikki viivästykset pätevän hakemisessa lääkintäapua ja operaatiolla on haitallisimmat seuraukset ihmisten terveydelle ja elämälle.

Peritoniitti - tämä on parietaalisen ja viskeraalisen vatsakalvon tulehdus, yleensä toissijainen, johon liittyy myrkytyksen oireyhtymä, joka johtaa kaikkien elinten ja järjestelmien toiminnan häiriintymiseen - useiden elinten vajaatoimintaan.

• Taajuus - 5,5 päällä 100000
• Monimutkaistaa 4,3 – 20,5% kaikki akuutit kirurgiset ja gynekologiset sairaudet
• Kuolemaisuus - 20 — 30%

Peritoneumin rakenteen anatomiset piirteet

Peritoneum on peitetty kerroksella monikulmioita litteitä soluja, joita kutsutaan mesotheliumiksi. Sitä seuraa rajakalvo (tyvikalvo), sitten pinnallinen kuituinen kollageenikerros, elastinen (pintainen ja syvä) verkosto ja syvä cribriform kollageenikerros. Viimeinen kerros on kehittynein ja vie yli puolet vatsakalvon koko paksuudesta, juuri tässä vatsakalvoon tunkeutuu runsaasti imusolmukkeiden ja verisuonten verkosto.

Peritoneum koostuu parietaalisista ja viskeraalisista levyistä, jotka ovat yksi jatkuva kuori. Viskeraalinen kerros peittää elimet, parietaalinen kerros linjaa vatsan etu- ja takaseinien sisäpintaa, pienen lantion seinämiä. Peritoneumin parietaalilevyssä on runsaasti tuntohermojen päitä, se reagoi kivulla mihin tahansa ärsytykseen: kemialliseen, termiseen, mekaaniseen. Kipu on aina paikallista. Mutta niiden lukumäärä ei ole sama - ylemmässä kerroksessa on enemmän hermopäätteitä ja huomattavasti vähemmän lantiossa. Tällä on hienoa lääketieteellinen merkitys, - esimerkiksi märkivän effuusion kerääntyminen pallean oikean kupolin alle aiheuttaa teräviä kipuja, jotka säteilevät olkapäähän ja kaulaan (phrenicus-oire), ja nesteen kertyminen pieneen lantioon voi olla lähes oireetonta.

Mutta vatsakalvon sisäelimet eivät ole melkein herkkiä, joten elinten ärsytys ulkopuolelta ei ole tuskallista. Toisaalta sisäelinten ja niitä peittävän vatsakalvon venyminen (esimerkiksi suolitukoksen yhteydessä) johtaa teräviin kipuihin, joita kutsutaan viskeraaliseksi.

Peritoniitin LUOKITUS.

TARTUNNUKSEN PUTKISTUMISEN LUONTEEN MUKAAN

1. Primaarinen peritoniitti (1-3 %). Esiintyy loukkaamatta vatsaelinten eheyttä tai tulehdusta, ja se on seurausta spontaanista hematogeenisesta tartunnasta vatsaonteloon muista elimistä. Tämä on esimerkiksi lasten pneumokokki-peritoniitti (pneumokokkien siirtyminen keuhkoista keuhkokuumeeseen). Yleensä tämä on monoinfektio.
2. sekundaarinen peritoniitti, esiintyy useimmin. Sen syy on vatsaelinten perforaatio tai tulehdus, vatsaelinten trauma (avoin ja suljettu), postoperatiivinen vatsakalvontulehdus. Esimerkiksi vatsakalvontulehdus akuutissa gangrenoottisessa umpilisäkkeessä, rei'itetty haava, suolen nekroosi sen volvuluksen aikana jne.
3. Tertiäärinen peritoniitti. Sitä kutsutaan myös: hidas, toistuva, jatkuva, toistuva. Tämä on pitkittynyt peritoniitin kulku heikkokuntoisilla potilailla. Potilas ei kuole useisiin viikkoihin, mutta hän ei myöskään voi toipua, kliininen kuva poistetaan, reaktio vatsakalvolta vähenee, mutta ei katoa ollenkaan. Se kehittyy erilaisissa heikentyneen immuniteetin muodoissa, HIV-tartunnan saaneilla potilailla, aliravituilla potilailla, potilailla, joilla on suolistofisteleitä, joilla on muita sairauksia (tuberkuloosi, diabetes mellitus, SLE jne.).

PATOLOGISEN AINEIDEN LUONNE JA ERITYISEN TARTUNTA:

1. Biliaarinen peritoniitti
2. Entsymaattinen (haimaentsyymit) peritoniitti
3. virtsan peritoniitti
4. Ulosteen peritoniitti
5. Hemorraginen peritoniitti
6. kolibasillaarinen peritoniitti
7. Peritoniitin erityismuodot: syphilitic, tuberkuloosi, kandidomykoosi, karsinomatoottinen jne.

Kaikki vatsakalvontulehdukset 1. - 6. eri syystä huolimatta, etene yhden lain mukaan. Jos heillä on aluksi erilainen kliininen kuva, niin lopulta ne kaikki päättyvät märkivä-fibriiniseen prosessiin, vakavaan myrkytykseen, monielinten vajaatoimintaan ja riittävän kirurgisen hoidon puuttuessa potilaan kuolemaan.

Spesifisen peritoniitin (7) kulku etenee infektiotyypistä riippuen, melkein kaikki ne ovat kroonisia, vaativat tiettyjen lääkkeiden määräämistä (esimerkiksi tuberkuloosin vastainen), eikä leikkausta yleensä tarvita.

PROSESSIN YLEISVYYDEN MUKAAN (Fedorov V.D.:n mukaan).

Tämä luokittelu on tärkeä peritoniitin ajoituksen ja sen vakavuuden määrittämiseksi, ja se määrittää myös leikkauksen valinnan ja leikkauksen jälkeisen hoidon.

1). Paikallinen:

A. Paikallinen rajoitettu peritoniitti ovat vatsan paiseet. Tästä syystä jokaista vatsaontelon paisetta on pidettävä vatsakalvontulehduksena, vaikkakin rajallisena ja mahdollisesti pienen alueena, mutta joka etenee kaikkien peritoniitin lakien mukaisesti.

B. Paikallinen rajoittamaton peritoniitti, tämä on vatsakalvotulehdus, joka leikkii vain yhdellä anatomisella alueella ja jolla ei ole syytä rajoittua. Yleensä hän vain ei ollut aikaa levitä koko vatsaan. Esimerkiksi potilaalla oli umpilisäkkeen rei'itys, mutta hänet leikattiin välittömästi.

2). Yleistä

A. Diffuusi peritoniitti, tämä on peritoniitti, joka kattaa merkittävän osan vatsaontelosta (1 tai 2 vatsaontelon kerrosta, mutta ei kaikkia). Esimerkiksi potilas otettiin umpilisäkkeen perforaatiolla, leikkauksen aikana hänellä todettiin mätä molemmissa suoliluun alueilla, hän saavutti navan ja sen yläpuolelle, mutta vatsaontelon yläkerros pysyi vapaana - tällainen vatsakalvotulehdus pidetään hajanaisena. On huomattava, että muissa luokitteluissa sanalla "haja" voi olla erilainen merkitys, esimerkiksi se voi olla synonyymi sanalle roiskunut.

B. Diffuusi peritoniitti, Tämä on peritoniitti, joka kattaa vatsaontelon kaikki kolme kerrosta

SISÄÄN. Yleinen peritoniitti tai yhteensä, olennaisesti sama kuin diffuusi peritoniitti, mutta korostaa vatsaontelon vaurion kokonaisuutta. Tällä hetkellä tätä termiä ei käytetä melkein koskaan.

SISÄÄN Viime aikoina harkitaan ehdotuksia tämän luokituksen yksinkertaistamiseksi ja sen jakamiseksi vain kahteen muotoon (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Paikallinen peritoniitti; 2 Laajalle levinnyt (hajakuormitettu) peritoniitti.

LUONNOSTAAN

1. Seroottinen peritoniitti. Osoittaa lyhyitä tulehdusjaksoja. Vatsaontelossa on läpinäkyvä vaalea effuusio, hajuton, vaaleankeltainen tai keltainen effuusio. Summa voi olla pieni tai merkittävä.
2. Seroottinen fibrinoottinen peritoniitti. Fibriinihyytymiä ilmestyy valkoinen väri, ne kelluvat effuusiossa tai sijaitsevat vatsakalvolla. Yleensä niitä on enemmän siellä, missä tulehduksen lähde sijaitsee. Ne on helppo poistaa tai pestä pois suolen seinämästä tai peritoneumista.
3. Märkivä peritoniitti. Eksudaatti muuttuu mätäksi, paksuuntuu, muuttuu läpinäkymättömäksi. Vatsaontelossa oleva mätä muuttuu yleensä ennemmin tai myöhemmin kolibasillaariseksi (Gr-) ja eroaa niistä paiseista, joita näemme pehmytkudoksissa (cocci, Gr +), joissa mätä on yleensä kermaista. Vatsaontelossa märkivä effuusio on nestemäistä, väriltään likaisen harmaata, ja siinä on rasvapisteitä. Vähitellen ilmaantuu terävä spesifinen haju.
4. Märkivä-fibrinoottinen peritoniitti. Vatsaonteloon ei ilmesty vain suuri määrä mätä ja fibriiniä, vaan jälkimmäinen alkaa peittää suuria alueita vatsakalvosta. Fibriini tunkeutuu syvälle elinten seinämiin, eikä sitä voida yksinkertaisesti poistaa suolen seinämistä, jos yrität, vatsakalvo repeytyy fibriinillä lihaskerrokseen asti. Fibriini, joka on runsaasti infektion peittämä, liimaa suolistosilmukat laajoiksi konglomeraatteiksi, joiden keskelle muodostuu paiseita.

Yksi tärkeimmistä vatsakalvontulehduksen luokitteluista, tämä luokitus VAIHEILLE (Simonyan K.S.:n mukaan).

Se heijastaa ensisijaisesti patofysiologiset muutokset kehossa prosessin vaiheesta riippuen sekä näihin prosesseihin liittyvistä kliininen ilmenemismuotoja.

Tämä luokittelu olettaa kolme vaihetta kehossa tapahtuvista patofysiologisista muutoksista. Se perustuu suojaavien (immuuni)voimien ja infektiovoimien suhteeseen vatsaontelossa. Kehon immuuniominaisuuksien asteittaisen ehtymisen ja myrkytyksen aiheuttamien sisäelinten vaurioiden myötä peritoniitin yksi vaihe siirtyy toiseen. Jako vaiheisiin ajan mukaan (24, 24-72 tuntia, 72 tuntia tai enemmän) on likimääräinen ja ehdollinen. Riippuen organismin yksilöllisistä ominaisuuksista, samanaikaisten immuuni-depressiivisten sairauksien (diabetes, HIV, tuberkuloosi) esiintymisestä sekä infektion ominaisuuksista nämä termit voivat vaihdella merkittävästi molempiin suuntiin.

Reaktiivinen vaihe (24 tuntia)

Kehon paikallinen ja yleinen reaktio vatsaontelon infektioon. Se ilmenee kehon väkivaltaisena suojaavana reaktiona infektiota vastaan. Peritoneumin puolelta: hyperemia, lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, erittyminen, fibriinikalvojen muodostuminen, suoliston liimaus. Asteittainen muutos seroosin effuusio osaksi märkivä.

Yleinen reaktio: epäspesifinen tulehduksellinen hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen reaktio, myrkytys ekso- ja endotoksiineilla. Hormonit (GCS), katekoliamiinit ja mikrobimyrkyt stimuloivat interleukiinien tuotantoa. Mutta myrkytyksestä huolimatta kaikki elimet ja järjestelmät selviävät toiminnastaan. Jos leikkaus suoritetaan 24 tunnin sisällä ja peritoniitin lähde poistetaan, elimistö selviää infektiosta ja paraneminen tapahtuu.

Kliinisesti potilas valittaa kova kipu vatsassa, ehkä pakko-asennossa ("alkion" asento, jossa on rei'itetty haava). Myrkytys ilmaantuu ja kasvaa: kuume subfibrillien määrään, takykardia, takypnea, suun kuivuminen. Joskus oksentaa. Veressä esiintyy leukosytoosia ja leukoformulan siirtymää vasemmalle, mikä johtuu pääasiassa neutrofiilien pistomuotojen lisääntymisestä yli 5:llä.

Vatsaa tutkittaessa: jälkimmäinen ei osallistu osittain tai kokonaan hengitykseen. Millä tahansa alueella tai koko vatsassa esiintyy kipua, etumaisen vatsan seinämän lihasjännitystä (jäykkyys, puolustus), vatsakalvon ärsytyksen positiivisia oireita (Shchetkin-Blumbergin oire, Mendelin oire - naputtaminen sormenpäillä), lantion vatsakalvon arkuus peräsuolen tai emättimen tutkimuksen aikana.

Tämän vaiheen kuolleisuus ei ole tyypillistä eikä ylitä 3 %.

Toksinen vaihe (24-72 tuntia).

Kehon suojaavien ja kompensoivien voimien ehtyminen, läpimurto biologiset esteet, hillitsee endogeenistä myrkytystä (näitä ovat pääasiassa maksa, vatsakalvo, suolen seinämä). Vaikea myrkytys ekso- ja endotoksiineilla, interleukiineilla, solutuhotuotteilla johtaa kaikkien elinten ja järjestelmien vaurioitumiseen ja monielinten vajaatoiminnan kehittymiseen, joka aluksi kuluu käännettävä(monielinten toimintahäiriö).

Jos teet leikkauksen tässä vaiheessa, yksi peritoniitin lähteen poistaminen ei välttämättä riitä. Sairauden hoito vaatii toimenpiteitä vatsaontelon tyhjentämiseksi, infektion estämiseksi antibiooteilla, myrkytyksen sekä vesi- ja elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseksi jne. lääketieteelliset toimenpiteet kaikkien elinten toiminnan häiriöt häviävät vähitellen ja elimistö selviää infektiosta.

Kliinisesti: Vaikea tila. Yleensä kaikki peritoniitti tässä vaiheessa on diffuusia. Kuiva kieli (kuten harja), kuivat huulet, oksentelu. Etummaisen vatsan seinämän lihakset ovat jännittyneitä, positiivisia oireita vatsakalvon ärsytyksestä. Lyömäsoittimet (ja ultraääni) voivat määrittää effuusion vatsaontelon kaltevilla alueilla.

Yksityiskohtainen kuva päihteestä. "Hippokrateen kasvot" ahdastunut, uppoutuneilla silmillä. Potilas on adynaaminen ja hänen asentonsa ilmaisee ikään kuin impotenssia. Pulssi on tiheä, heikko, valtimopaine laskee, lämpötila on hektistä, hengitys tiheää, vapaata, meluisaa.

Monielinten vajaatoiminta ilmenee oliguriana, suoliston pareesina (kuolemanhiljaisuus, turvotus), tajunnan heikkenemisenä (stupor tai euforia). Veressä leukosytoosi, kaavan siirtyminen vasemmalle nuoriin muotoihin ja myelosyytteihin.

Kuolleisuus saavuttaa 20 %.

Terminaalivaihe (yli 72 tuntia).

Leikkauksen puuttuessa märkivä effuusio leviää koko vatsaonteloon. Fibriini, joka on imenyt suuren määrän infektiota itseensä, peittää parietaalisen ja viskeraalisen vatsakalvon, suolen seinämät tarttuvat yhteen muodostaen infiltraatteja, joissa syntyy silmukoiden välisiä paiseita. Mikro-organismien jätetuotteet, solujen hajoamistuotteet imeytyvät vereen aiheuttaen vakavan myrkytyksen. Paikallinen ja yleinen puolustusmekanismeja osoittautuvat täysin kestämättömiksi. Septinen shokki voi kehittyä. 72 tunnin kuluttua myrkytys ja hypoksia johtavat vakavien vaurioiden kehittymiseen kaikille elimille ja järjestelmille, niiden vakava hypoksia ilmenee. Tästä johtuvat muutokset sisäelimissä ovat vakavia dystrofisia ja peruuttamaton luonne(hyalinoosi, kardiomyosyyttien, hepatosyyttien amyloidoosi, munuaistiehyiden epiteelin nekroosi jne.). On munuaisten vajaatoimintaa, keuhkoshokkia, heikentynyttä (CNS), tajuntaa, immuniteetin tuhoutumista, toksisia maksavaurioita, sydämen toiminnan heikkenemistä, mikä lopulta johtaa potilaan kuolemaan.

Yksi monielinten vajaatoiminnan ilmenemismuodoista on vakava suoliston pareesi. Huolimatta siitä, että se pysyy fyysisesti tiukkana, peritoniitin loppuvaiheen olosuhteissa siitä tulee grammaa läpäisevä - suoliston mikrofloora, joka suurina määrinä pääsee vapaasti suolen onteloon vatsaonteloon.

Kliinisesti peritoniitin terminaalinen vaihe ilmenee vakavan myrkytyksen + vakavan monielimen vajaatoiminnan oireina. Tilanne on erittäin vaikea. Hippokrateen kasvot. Adynamia, uupumus, psykoosi, kooma. Oksentelu ulosteen hajulla on mahdollista. Takykardia, kierteinen pulssi, verenpaineen lasku. Vähentynyt diureesi tai oliguria. Hengityslama, vähentynyt ompeleminen (veren happitasot osoittavat vuodemonitorit). Elämän ylläpitämiseksi ja verenpaineen nostamiseksi tällaiset potilaat siirretään usein inotrooppiseen tukeen (jatkuva dopamiinin suonensisäinen anto), hengitystoiminnan parantamiseksi potilaat siirretään koneelliseen ventilaatioon.

Vatsa on tuskallista, turvotusta, kuuntelussa "kuoleman hiljaisuus", kun taas lihasjännitystä ei ilmene.

Veressä kaavan jyrkkä siirtymä vasemmalle: suuri määrä nuoria muotoja ja myelosyyttejä, stab neutrofiilien määrä on 15-30 yksikköä, hyperleukosytoosi, joka joissain tapauksissa voidaan korvata leukopenialla

Peritoniitin hoidon periaatteet

• varhainen sairaalahoito;
• Varhainen leikkaus, mukaan lukien:
  • peritoniitin lähteiden poistaminen;
  • vatsaontelon perusteellinen puhtaanapito;
  • vatsaontelon tyhjennys;
  • indikaatioiden mukaan - ohutsuolen dekompressio;
• Monimutkainen intensiivinen postoperatiivinen hoito, mukaan lukien:
  • järkevä antibioottihoito;
  • detox-hoito;
  • homeostaasihäiriöiden korjaaminen;
  • enteraalisen vajaatoiminnan hoito ja ehkäisy.

Leikkaus

Preoperatiivinen valmistelu Indikaatio on fyysisen kunnon vakavuus, joka ylittää 12 pisteen arvon APACHE II -asteikolla.

Leikkauksen valmisteluaika ei saa ylittää 1,5-2 tuntia.

Leikkausta edeltävän valmistelun yleinen suunnitelma yhdessä yleisesti hyväksyttyjen hygieniatoimenpiteiden kanssa sisältää: keskuslaskimon, virtsarakon, mahan katetrointi - "kolmen katetrin" sääntö; jet (sydän-keuhkojen vajaatoiminnalla - tiputus) matalakonsentroitujen polyionisten kristalloidiliuosten suonensisäinen antaminen tilavuudessa 1000-1500 ml; 400-500 ml kolloidisia liuoksia verensiirto kiertävän nesteen tilavuuden täydentämiseksi; hemodynamiikan ja hapen kuljetuksen korjaus; laajakirjoisten antibioottien suonensisäinen käyttö.

Suonensisäisten antibioottien tarve leikkausta edeltävänä aikana määräytyy tarttuvan prosessin alueen rajaavien biologisten esteiden väistämättömästä mekaanisesta tuhoutumisesta kirurgisen toimenpiteen aikana. Siksi leikkaus tulisi suorittaa antibakteeristen lääkkeiden terapeuttisen pitoisuuden luomisen taustalla veressä ja kudoksissa, mikä saavutetaan useimmissa tapauksissa 30-60 minuutin kuluttua suonensisäisen annon jälkeen. Homeostaasihäiriöiden täydellinen korjaaminen ennen leikkausta on käytännössä mahdotonta, riittää, kun saavutetaan vain verenpaineen ja CVP: n vakauttaminen ja diureesin lisääntyminen. Preoperatiivinen valmistelu alkaa heti diagnoosin vahvistamisen jälkeen ja päättyy leikkaussaliin siirtyen peräkkäin leikkauksen anestesiahoitoon.

Peritoniitin leikkausvaiheet

• Operatiivinen pääsy;
• Peritoniitin lähteen poistaminen;
• Vatsaontelon eksudaatin ja wc:n evakuointi;
• Haavan sokea ompelu tai viemärien tai tamponien asettaminen vatsaonteloon.

Paras pääsy laajalle levinneelle vatsakalvontulehdukselle on mediaani laparotomia, joka tarjoaa mahdollisuuden vatsaontelon kaikkien osien täydelliseen tarkistamiseen ja puhdistamiseen. Jos laajalle levinnyt märkivä tai ulosteinen vatsakalvontulehdus havaitaan vain toisesta viillosta tehdyn leikkauksen yhteydessä, tulee siirtyä mediaanilaparotomiaan. Patologisen sisällön poistaminen ja vatsaelinten tarkistaminen

Vatsaontelon avaamisen jälkeen patologinen sisältö poistetaan mahdollisimman täydellisesti - mätä, veri, sappi, ulosteet jne. Erityistä huomiota kiinnitetään eritteiden kerääntymiskohtiin - subdiafragmaattisiin tiloihin, sivukanaviin, pienen lantion onteloon.

Seuraava vaihe on vatsaelinten tarkistus peritoniitin lähteen (tai lähteiden) tunnistamiseksi. Kun potilaan hemodynamiikka on vakaa, tätä voidaan edeltää 150-200 ml 0,25-prosenttista prokaiiniliuosta (novokaiini) syöttäminen ohutsuolen suoliliepeen juureen ja parietaaliseen vatsakalvoon. Koska vatsakalvontulehduksen olosuhteissa suoliliepeen hydraulinen trauma ja sen kudoksen infektio eivät ole toivottavia, sama vaikutus voidaan saavuttaa yksinkertaisesti lisäämällä 300-400 ml 0,5-prosenttista novokaiiniliuosta vatsaonteloon. Tarkastuksen tulosten perusteella arvioidaan vatsakalvontulehduksen vaikeusaste, mahdollisuus samanaikaisesti eliminoida sen lähde ja potilaan vahvuus siirtää tarvittava määrä leikkausta.