Peptiselle haavalle (peptiselle haavalle) on ominaista pitkäaikainen parantumaton syvä vika mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämässä, joka johtuu happo-peptisen komponentin aggressiivisesta vaikutuksesta. mahanestettä limakalvolla sen suojaavien ominaisuuksien heikkenemisen taustalla Helicobacter pylori -infektion aiheuttaman kroonisen gastriitin vuoksi. Haavalla on taipumus krooniseen uusiutumiseen.

Indikaatioita kirurgiseen hoitoon jaettu absoluuttiseen ja suhteelliseen. Absoluuttisia indikaatioita ovat haavan perforaatio, runsas tai toistuva maha- ja pohjukaissuolen verenvuoto, pyloroduodenaalinen ahtauma ja vatsan vakavat pohjukaissuolen epämuodostumat, joihin liittyy sen evakuointitoiminnon häiriöitä.

Suhteellinen indikaatio leikkaukseen on täysimittaisen konservatiivisen hoidon epäonnistuminen:

usein toistuvat haavaumat, jotka ovat huonosti soveltuvia toistuville konservatiivisen hoidon kursseille;

pitkäaikainen parantumaton konservatiivisesta hoidosta huolimatta (resistentit) haavat, joihin liittyy vakavia kliinisiä oireita (kipu, oksentelu, piilevä verenvuoto);

anamneesissa toistuva verenvuoto riittävästä hoidosta huolimatta;

kovettumat ja tunkeutuvat mahahaavat, jotka eivät arpeudu riittävällä konservatiivisella hoidolla 4-6 kuukauden ajan;

haavan uusiutuminen rei'itetyn haavan aiemmin tehdyn ompelemisen jälkeen;

useita haavaumia, joilla on korkea mahanesteen happamuus;

sosiaaliset indikaatiot (säännölliseen täysimittaiseen lääkehoitoon ei ole varoja) tai potilaan halu päästä eroon peptisesta haavasta kirurgisesti;

intoleranssi lääkehoidon komponenteille.

Jos 3-4-kertainen hoito sairaalassa 4-8 viikon ajan riittävällä lääkevalikoimalla ei johda parantumiseen tai pitkäaikaisiin remissioihin (5-8 vuotta), tulee kirurgisesta hoidosta kiireesti ottaa esille. ei altista potilaita hengenvaarallisten komplikaatioiden riskille.

Nykyaikaiset suunnitelmaleikkaukset, kuten vagotomia, eivät lamauta potilaita, koska aiemmin laajalti käytetty mahanpoistoleikkaus, kuolleisuus on alle 0,3 %.

A - mahalaukun väliset resektio; B - 1/3 mahalaukun resektio. B - antrumektomia.

Oikea-aikainen vagotomia varmistaa potilaan turvallisuuden lisäksi säästää hänen henkilökohtaisia ​​ja julkisia varojaan, parantaa elämänlaatua.

Lääkärin tulee muistaa, ettei hänellä ole oikeutta altistaa potilasta hengenvaarallisten komplikaatioiden riskille.

Leikkaus mahahaava pohjukaissuoli tavoittelee samoja tavoitteita kuin konservatiivi. Sen tarkoituksena on poistaa aggressiivinen happo-peptinen tekijä ja luoda olosuhteet ruoan vapaalle kulkeutumiselle maha-suolikanavan alaosiin. Tämä tavoite voidaan saavuttaa monin eri tavoin.

Vagushermon runkojen tai oksien, eli vagot-m:n ja I:n leikkaus. Tämän tyyppisessä leikkauksessa mahalaukkua ei poisteta, joten erilaisia ​​vagotomiatyyppejä kutsutaan elimiä säästäviksi leikkauksiksi.

2/3 - 3/4 mahalaukun resektio. Samalla he noudattavat periaatetta: mitä korkeampi mahanesteen happamuus, sitä korkeampi on mahalaukun resektio (kuva 11.12).

Yhden vagotomiatyypin yhdistelmä edulliseen mahalaukun resektioon (antrumektomia). Tämän toimenpiteen aikana erityksen vagaalinen ja humoraalinen vaihe tukahdutetaan samalla kun mahalaukun säiliötoiminto säilyy.

Seuraavia kirurgisia toimenpiteitä käytetään useimmiten: a) runko agotomiassa pyloroplastialla (Heineke-Mikulichin, Finneyn, Zhabulan mukaan) tai edullisimmin duodenoplastialla; b) vagotomia antrumektomialla ja anastomoosilla Billroth-I:n, Billroth-P:n tai Roux'n mukaisesti; c) selektiivinen proksimaalinen vagotomia; d) mahalaukun resektio; e) mahalaukun poisto.

Vatsan resektiossa sen distaalinen osa yleensä poistetaan (distaalinen resektio). Ruoansulatuskanavan jatkuvuus palautetaan Billroth-I:n, Billroth-P:n tai Roux'n eri modifikaatioiden mukaan. Merkittävä osa mahalaukun kehosta poistetaan hapon tuotannon vähentämiseksi vähentämällä suolahappoa tuottavien parietaalisolujen sijaintialuetta. Luonnollisesti tämä poistaa haavan ja koko antrumin, joka tuottaa gastriinia.

Mahalaukun resektiossa sen mobilisoinnin aikana mahalaukun oksat väistämättä risteytyvät. vagus hermot sekä suonet, joiden kaarevuus on pienempi ja suurempi. Vatsan resektioon liittyy lähes aina valikoiva vagotomia, joka suoritetaan sokeasti, eristämättä vaguksen ristikkäisiä mahahaaroja.

Kun 2/3 mahalaukusta oli poistettu, pääsääntöisesti gastrojejunaalinen anastomoosi asetettiin poikittaisen paksusuolen taakse lyhyelle silmukalle (Billroth-N:n mukaan Hofmeister-Finsterer-modifikaatiossa). Tämä johtaa useimmissa tapauksissa pohjukaissuolen sisällön palautumiseen mahalaukkuun, refluksigastriitin ja refluksiesofagiitin kehittymiseen. Jotkut kirurgit anastomoosivat mieluummin paksusuolen etupuolella pitkän silmukan avulla. ohutsuoli. Enteroenteroanastomoosia käytetään afferentin ja efferentin silmukan väliin (Balfourin mukaan) poistamaan afferentin suolistosilmukan sisällön (sappi, haimaneste) palautuminen mahalaukkuun. Tässä tapauksessa kuitenkin esiintyy, vaikkakin vähemmän ilmeistä, refluksia. Viime vuosina etusija on annettu gastrojejunaaliselle Y-anastomoosille Roux-silmukassa. Tämä menetelmä ehkäisee luotettavammin sapen ja haimanesteen palautumisen mahalaukkuun, refluksigastriitin ja sitä seuranneen epiteelin metaplasian esiintymisen, vähentää mahalaukun kantosyöpään kehittymisen todennäköisyyttä tulevaisuudessa.

Monet kirurgit pitävät lyhyessä silmukassa olevaa posteriorista gastrojejunaalista anastomoosia (Hofmeister-Finstererin mukaan) ilkeänä, vanhentuneena, koska se edistää sapen ja haimanesteen palautumista mahalaukun kantoon, refluksigastriitin kehittymistä, vatsan metaplasiaa. mahalaukun epiteeli ja joissakin tapauksissa kannon syövän esiintyminen. Tällä menetelmällä leikatuilla potilailla esiintyy useimmiten vakavia resektion jälkeisiä oireyhtymiä.

Artikkelin sisältö

Mahahaava- krooninen uusiutuva sairaus, jossa mahalaukun pohjukaissuolen alueen troofisia, motorisia ja eritysprosesseja säätelevien hermosto- ja humoraalisten mekanismien rikkomisen seurauksena mahalaukussa muodostuu haavauma.

Etiologia, mahahaavan patogeneesi

Kun haava on lokalisoitu vatsaan, pääasialliset etiopatogeneettiset mekanismit johtuvat paikallisten tekijöiden rikkomisesta, mikä ilmenee mahalaukun limakalvon vastustuskyvyn heikkenemisenä, sen vastustuskyvyn heikkenemisenä mahanesteen haitallisia vaikutuksia vastaan ​​taustaa vasten. limakalvon ultrarakennemuutoksista ja sen kudosaineenvaihdunnan häiriöistä.
R Erottele (Johnson, 1965) kolme mahahaavatyyppiä:
I - vähemmän kaarevat haavaumat (60 % tapauksista),
II - yhdistetyt mahahaavat ja pohjukaissuoli (20 %),
III - prepyloriset haavat (20%).
Mahalaukun pienemmän kaarevuuden aiheuttamien haavaumien muodostumisen perusta on pohjukaismahan refluksi, joka johtuu rikkomuksesta neurohumoraalinen säätely ruuansulatuskanavan pyloroduodenaalisen segmentin motiliteetti. Pohjukaissuolen sisällön (erityisesti lysolesitiini ja sappihapot) pitkäaikainen altistuminen mahalaukun limakalvolle häiritsee suojaavaa limakalvon estettä.
Tuloksena lisääntynyt H+:n käänteinen diffuusio johtaa kroonisen atrofisen gastriitin kehittymiseen. Jälkimmäinen vaikuttaa yleensä mahalaukun antrumiin ja ulottuu pienempää kaarevuutta pitkin sen happoa tuottavalle β-vyöhykkeelle. Gastriitin, paikallisen iskemian ja immunologisten muutosten taustalla ilmenevät regeneraatiohäiriöt, riittämätön liman muodostuminen johtavat mahalaukun seinämän nekroosiin ja haavan muodostumiseen. Mahalaukun pienemmän kaarevuuden haavauman yhteydessä suolahapon tuotanto vähenee, mikä liittyy H +:n käänteiseen diffuusioon, parietaalisolujen massan vähenemiseen atrofisen gastriitin vuoksi. Mitä pienempi on haavan kaarevuus, sitä selvempiä gastriitti-ilmiöitä ja sitä vähemmän suolahapon tuotantoa. Maha- ja pohjukaissuolen yhdistetyn haavan muodostuminen selitetään antraalisen staasin teorian perusteella (Dragstedt, 1942, 1970). Tällaisten potilaiden alkuvaiheen katsotaan olevan pohjukaissuolihaava, joka itsessään tai ahtauman seurauksena johtaa mahalaukun evakuoinnin heikkenemiseen, antrumin venymiseen ja lisääntyneeseen gastriinieritykseen. Jälkimmäisen liikaeritys johtaa mahahaavojen muodostumiseen Prepyloristen haavaumien patogeneesi on sama kuin pohjukaissuolihaavojen.

Mahahaavan klinikka

Mahahaavan klinikalla on omat ominaisuutensa ja se riippuu haavan sijainnista, potilaan iästä ja komplikaatioiden esiintymisestä. Yhteistä mahahaavoille on kipuoireyhtymän heikompi voimakkuus kuin pohjukaissuolessa esiintyvän haavan esiintyessä. Kipu havaitaan 0,5-1,5 tuntia syömisen jälkeen, kun taas pohjukaissuolihaava - 2,5-3 tunnin kuluttua.Mahahaavassa kipuoireyhtymän riippuvuus ruoan koostumuksesta jäljitetään. Kipu voimistuu mausteisen ja huonosti prosessoidun ruoan jälkeen.Kivun säteilytys riippuu yleensä haavan sijainnista ja komplikaatioiden esiintymisestä. Kun haava sijaitsee mahalaukun sydänosassa, kipu sijoittuu xiphoid-prosessin alueelle ja säteilee sydämen alueelle, vasempaan olkapäähän, selkään, vasempaan lapaluun. Kipu ilmenee syömisen aikana tai vähän aikaa sen jälkeen. Kivun voimakkuus lisääntyy, kun haava tunkeutuu haimaan.Pyloriselle ja esipyloriselle haavalle on tyypillistä selkään säteilevä kipu, varhaiset dyspeptiset häiriöt, kuten pahoinvointi, närästys, hapan röyhtäily, oksentelu. kun verisuonissa on jo ateroskleroottisia muutoksia, mahalaukun haavat ovat usein huomattavan kokoisia, muuttuvat nopeasti koviksi, ja niihin liittyy erilaisia ​​​​komplikaatioita.

Mahalaukun mahahaavan diagnoosi

Mahahaavojen, samoin kuin pohjukaissuolihaavojen, diagnoosi perustuu gastroduodenoskopiatietoihin, jolloin haavan reunan 4-5 pisteestä on otettava biopsiamateriaali, jonka jälkeen sytologinen tutkimus. Tämän jälkeen lääkehoidon aikana suoritetaan dynaaminen endoskooppinen hoidon tulosten seuranta ja sen päätyttyä kontrolli gastroduodenoskopia ja biopsia Mahahaavan röntgendiagnoosi perustuu tunnistamiseen tyypillisiä oireita, jotka on jaettu suoriin ja epäsuoriin. Samalla kiinnitetään huomiota haavaprosessin aiheuttamiin anatomisiin muutoksiin (haavan koko, sen sijainti) sekä niihin liittyviin ruokatorven alemman sulkijalihaksen toimintahäiriöihin, mahan ja pohjukaissuolen motoriseen evakuointitoimintaan. .
Mahahaavassa mahalaukun erityshäiriöt ovat pääsääntöisesti päinvastaisia ​​kuin pohjukaissuolihaavassa havaitut. Yleensä mahahaavan yhteydessä suolahapon ja pepsiinin eritys on normaalin rajoissa tai vähentynyt, mikä tulee ottaa huomioon hoitotaktiikkaa valittaessa.Mahahaavan kulku on kiivas ja pahenemisvaiheet keväällä ja syksyllä.

Mahahaavan komplikaatiot

Kuten pohjukaissuolihaavaan, myös mahahaavaan liittyy useita komplikaatioita.Mahahaavojen tunkeutuminen johtuu haavan sijainnista, sen koosta. Useimmiten mahahaava tunkeutuu pienempään omentumiin, haimaan, maksan vasempaan lohkoon, harvemmin poikittaiseen kaksoispiste, hänen suoliliepeensä.
Suuret haavaumat, jotka sijaitsevat mahalaukun antrumissa tai prepylorisessa osassa, johtavat mahalaukun ulosvirtausosan stenoosiin ja sen evakuointitoiminnan häiriintymiseen. kipu-oireyhtymä johon usein liittyy vaihtelevan voimakkuutta verenvuotoa Yksi mahahaavojen vakavista komplikaatioista on haavaumien pahanlaatuisuus, jonka esiintymistiheys vaihtelee kirjallisuuden mukaan 5,5-18,5 %. Juuri tämä komplikaatio saa kirurgit siirtymään konservatiivisesta hoidosta kirurgiseen aikaisemmassa vaiheessa.
Leikkauksen ehdottomia indikaatioita ovat: mahalaukun ahtauma, johon liittyy heikentynyt evakuointi, mahahaavan pahanlaatuisuuden tai pahanlaatuisuuden epäily, pysäyttämätön verenvuoto haavasta; suhteellinen - mahalaukun suuremman kaarevuuden ja sydämen haavaumat, yleisimmin pahanlaatuiset, kovettumat haavat, joiden halkaisija on yli 2 cm, toistuvat ja vuotavat haavat.
Valinnainen mahahaavaleikkaus on mahalaukun pylori-säilyttävä resektio, joka on mahdollista, kun haava on lokalisoitunut mahalaukun pienempään kaareutumaan ja mahalaukun seinämässä ei ole tulehduksellisia muutoksia 3-4 cm:n etäisyydellä pyloruksesta. Billroth-1:n mukaan.
Potilailla, joilla on perforaation tai verenvuodon komplisoima mahahaava, kun leikkaus on tarpeen suorittaa nopeasti, on sallittua suorittaa vagotomia haavan kiilaleikkauksella ja pyloroplastialla. Billroth-N:n mukaista mahalaukun resektiota erilaisissa modifikaatioissa voidaan käyttää vain mahalaukun pohjukaissuolen anastomoosin muodostumisen teknisen monimutkaisuuden kanssa, laajan mahalaukun leikkauksen jälkeen ja duodenostaasin läsnä ollessa. Pahanlaatuisen kasvaimen komplisoiman mahahaavan leikkausmenetelmän valinta tehdään onkologiset vaatimukset huomioon ottaen.

Leikkaus pohjukaissuolen ja mahan haavaumat edellyttävät suurimmaksi osaksi radikaalia interventiota, ja vain silloin, kun potilas on erittäin vakavassa tilassa diffuusin vatsakalvontulehduksen, massiivisen verenhukan tai uupumuksen vuoksi, on tarkoituksellisesti rajoituttava palliatiiviseen leikkaukseen, jonka tavoitteena on potilaan pelastaminen.

Maha- ja pohjukaissuolihaavan radikaaleja kirurgisia toimenpiteitä ovat mahalaukun resektio ja vagotomia yhdistettynä mahan tyhjennysleikkauksiin tai ilman niitä. Ainoa ehto, jolla voit luottaa pääseväsi eroon haavasta leikkauksen jälkeen, on mahalaukun happaman erityksen väheneminen aklorhydriaan tai sitä läheiseen tilaan.

Yleisin ja tunnustettu kirurginen toimenpide, jonka avulla voidaan jyrkästi ja vakaasti vähentää suolahapon tuotantoa, on mahalaukun resektio. Muutama vuosikymmen sitten tämä leikkaus tehtiin suunnilleen samassa tilavuudessa kuin mahahaava ja pohjukaissuolihaava. Kaikissa tapauksissa, pääsääntöisesti, distaalinen 2/3 mahalaukusta poistettiin. Kun näissä sairauksissa havaittiin merkittäviä eroja mahalaukun erityksen tilassa, kävi ilmi, että mahahaavassa riittää 1/2 elimen resektio aklorhydrian saavuttamiseksi. Samalla poistetaan antrum ja osa mahalaukun eritysvyöhykkeestä, mikä eliminoi mahalaukun erityksen humoraalisen vaiheen vastuullisimpana linkkinä mahahaavojen patogeneesissä.

Pohjukaissuolihaavassa mahan resektio tällaisessa tilavuudessa on usein riittämätöntä, koska jäljelle jää erittäin suuri erityskenttä, vapaan suolahapon ja pepsiinin tuotanto aivovaiheessa, jota säätelevät vagushermon ytimet, säilyy, jonka seurauksena joissakin tapauksissa kehittyy maha-suolikanavan peptisiä haavaumia fisteli.

On todettu, että terveellä ihmisellä happaman mahanesteen tuotanto tapahtuu suunnilleen tasaisesti hermorefleksi- ja humoraalisessa vaiheessa ja sille on ominaista normaali erittyminen, pohjukaissuolihaavapotilailla noin 70-80 % kaikesta ruoansulatuskanavan tuotannosta. kloorivetyhappo ja pepsiini putoavat vagaalifaasiin. Tässä tapauksessa havaitaan useimmiten mahalaukun parietaalisolujen suolahapon hyperreaktiivisia ja panhyper-kloorihydrisiä erityksiä. On myös todettu, että pohjukaissuolihaavaa sairastavilla potilailla suolahapon peruseritys on 2-3 kertaa suurempi kuin terveitä ihmisiä. Mahahaavapotilaista vain 30 %:lla on lisääntynyt tyvieritys.

On tärkeää huomauttaa, että pohjukaissuolihaavan eri muodoissa mahan erityksen muutokset eivät ole samoja, mikä voi vaikuttaa kirurgisen toimenpiteen valintaan, mukaan lukien mahalaukun resektion tyyppi ja laajuus. Tältä osin todettiin, että kun haava tunkeutuu viereisiin elimiin ja sipulihaavoihin, yleensä havaitaan liikaeritystä, ja siksi nämä potilaat kärsivät erityisen vakavasti.

Käytännön kiinnostava on kysymys mahan erityksen tilasta potilailla, joilla on mahahaavoja ja pohjukaissuolessa.

On tiedossa, että kliininen kuva pylorisen mahan haavaumat muistuttavat usein kuvaa pohjukaissuolihaavasta. Samaan aikaan mahalaukun happoa muodostava toiminta tällaisilla potilailla on hyvin samanlainen. Samaan aikaan pyloriset haavat, toisin kuin pohjukaissuolihaavat, muuttuvat usein pahanlaatuisiksi.

Kun pohjukaissuolihaava yhdistetään mahahaavaan, jota havaitaan 3-5%:lla potilaista, joilla on pohjukaissuolihaava, havaitaan useimmiten suolahapon liikaeritystä, ja mahahaava on tällaisissa tapauksissa erittäin harvoin pahanlaatuinen.

Jälkeen lyhyt poikkeama mahalaukun erityksen fysiologiassa on tarpeen käsitellä yksityiskohtaisemmin kysymyksiä mahalaukun resektion tyypin ja tilavuuden valitsemisesta maha-pohjukaissuolihaavassa.

Kuten jo mainittiin, mahahaavan yhteydessä voit rajoittua elimen distaalisen puoliskon poistamiseen. Tämä koskee kuitenkin vain 1. ja 3. tyypin haavaumia, eli silloin, kun haava sijaitsee mahalaukun rungon keskiosaan asti. Kun haavan sijainti on suurempi, resektion tilavuus kasvaa välisummaksi.

Mahalaukun korkeiden, ala- ja sydänhaavojen tapauksessa mahalaukun poistoleikkauksen välttämiseksi on turvauduttava mahalaukun epätyypillisiin resektioihin sen putkimaisen tai tikkaat version muodossa.

A. I. Gorbashko ehdotti alkuperäisiä menetelmiä sydän- ja ruokatorven haavaumien ja mahalaukun takaseinän sydänhaavojen kirurgiseen hoitoon.

Ensimmäisessä tapauksessa vatsan ruokatorvi leikataan yhdessä sydämen kanssa, mikä säilyttää mahalaukun pohjan. Sydänosan ontelo ommellaan ja muodostuu invaginoitu esophago-fundic anastomoosi.

Toisessa tapauksessa takaseinän haava leikataan, tuloksena oleva vika ommellaan, resektio keskiosa mahalaukun runko ja osittain sen antrum, jonka jälkeen muodostuu suprapylorinen gastrogastroanastomoosi.

Jotkut kirjoittajat ehdottavat kirurgiset menetelmät mahahaavojen hoitoon, joita on vaikea hyväksyä laajalle levinneen käytännön vuoksi. Siten E. V. Khalimov ja hänen mentorinsa tarjoavat interventiota tyypin 1 mahahaavaan, mukaan lukien laajennettu selektiivinen vagotomia M. I. Kuzinin menetelmän mukaisesti, eli olennaisesti mahalaukun pienemmän ja suuremman kaarevuuden luuranko, pienemmän antrumin resektio ruokatorveen. mahahaava, haavauma ja Nissenin fundoplikaatio. Lisäksi ehdottomina indikaatioina tälle leikkaukselle kirjoittajat sisältävät runsaan haavaverenvuodon ja haavan perforaation. Ei ole epäilystäkään siitä, että tällainen interventio ei saa tukea kirurgien keskuudessa. Muuten, jopa sen kirjoittajat hylkäsivät laajennetun SPV:n.

Taloudellisten (haavan leikkaaminen) ja elimiä säästävien leikkausten heikko puoli mahahaavan kohdalla, erityisesti olosuhteissa hätäleikkaus olisi otettava huomioon niiden onkologinen näkökohta.

Nyt on todettu, että jopa monimutkainen instrumentaalinen diagnostiikka yhdistettynä useiden biopsianäytteiden histologiseen tutkimukseen antaa vääriä negatiivisia tuloksia 15-20 %:ssa tapauksista. Lähes luotettavia tietoja mahahaavan pahanlaatuisuudesta tai sen puuttumisesta saadaan tutkimalla leikkausvalmistetta, mikä on lähes mahdotonta tehdä kiireellisellä biopsialla ja vielä enemmän yöllä. Siksi joissakin tapauksissa tulisi turvautua elintä säästäviin leikkauksiin vagotomia ja haavan leikkaus, sekä epätyypillinen mahahaavan epätyypillinen resektio. harvinaisia ​​tapauksia. Poikkeuksena voivat olla 2. ja 3. tyypin mahahaavat.

Kuten jo mainittiin, suuri käytännön merkitys on kysymys pohjukaissuolihaavan maharesektion tilavuudesta. Nyt ei ole epäilystäkään siitä, että taloudelliset, jopa x / 2 elimet, mahan resektiot pohjukaissuolihaavojen kanssa eivät ole sallittuja. Jos tällainen toimenpide suoritetaan, se on yhdistettävä johonkin vagotomiatyypeistä. Jopa S. S. Yudin osoitti, että pohjukaissuolihaavaa varten tarvitaan resektio 3/A:n etäisyydellä mahasta, ja mahalaukun mehun erittäin korkea happamuus ja nuorilla potilailla täydentää sitä vagushermojen leikkauskohdalla. Suurin osa usein seurausta taloudellinen mahan resektio pohjukaissuolihaavojen kanssa on maha-suolikanavan anastomoosin peptisten haavaumien muodostumista.

On todettu, että maha-suolikanavan anastomoosin peptisten haavaumien muodostumisen syistä ensimmäisellä sijalla on riittämätön gastrektomia, eikä peptisiä haavaumia koskaan esiinny aklorhydrian taustalla.

Yu. M. Pantsyrevin mukaan 27 potilaasta, joilla on peptinen haava maha-suolikanavan anastomoosi, joka kehittyi mahalaukun resektion jälkeen, 20 henkilöllä sen aiheutti edullinen pohjukaissuolihaavan resektio.

137 mahahaavapotilastamme 90:llä oli riittämätön mahalaukun poisto pohjukaissuolihaavan vuoksi sen muodostumisesta johtuen.

Peptistä haavaa sairastavien potilaiden joukossa erityinen paikka on potilailla (3-5 %), joilla on mahahaava yhdistettynä pohjukaissuolihaavaan (tyyppi 2). On osoitettu, että taudin kliininen kuva tällaisissa tapauksissa on samanlainen kuin pohjukaissuolihaava, johon liittyy usein mahalaukun liikaeritystä ja hyvin harvinainen mahahaavan pahanlaatuisuus. On myös huomattava, että tällaiselle haavan yhdistelmälle on ominaista jatkuva kulku, ja nämä potilaat eivät reagoi hyvin konservatiivinen hoito. Niinpä 42 potilaastamme, joilla oli yhdistetty maha- ja pohjukaissuolihaava, vain 2:lla oli sairauden anamneesi, joka ei ylittänyt 5 vuotta, kun taas muilla potilailla se vaihteli 10-30 vuoden välillä. Mitä tulee mahan eritykseen, vain 2 henkilöllä se oli normaalia, 5 potilaalla alhainen, muilla korkea (sekä perus- että yöllinen).

Tiedetään, että kun mahahaava yhdistetään pohjukaissuolihaavaan, pohjukaissuolihaava katsotaan ensisijaiseksi ja mahahaava toissijaiseksi. Mahahaavan esiintyminen potilailla, joilla on pohjukaissuolihaava, edistää mahalaukun evakuoinnin rikkomista. 2/3 potilaistamme, joilla oli kaksoislokalisoitunut haava, esiintyi pohjukaissuolen ahtauma. Mahalaukun sisällön pysähtymisen vuoksi mahalaukun erityksen humoraalinen vaihe pitenee, mikä edistää mahahaavan kehittymistä. Toinen esimerkkimme voi olla todisteet mahahaavojen sekundaarista alkuperää ja mahan sisällön evakuoinnin heikkenemisestä. Joten yli 400 potilaallamme, joilla oli ahtauttava pohjukaissuolihaava, mahahaava todettiin 4,7 %:lla tapauksista, ja samalla määrällä potilaita, joilla oli pohjukaissuolihaava ilman ahtautta, vain 1,5 %:lla, eli 3 kertaa harvemmin. .

Tiedetään, että kun pohjukaissuolihaava yhdistetään mahahaavaan, jälkimmäinen läpikäy pahanlaatuisuuden monta kertaa vähemmän kuin itse olemassa oleva mahahaava. 42 potilaamme joukossa mahahaavan rappeutuminen syöväksi tapahtui yhdellä potilaalla. Kaiken edellä mainitun vuoksi on loogista käyttää vagotomiaa mahalaukun tyhjennysleikkauksissa potilailla, joilla on mahahaava yhdistettynä pohjukaissuolihaavaan. Huomiota kiinnitetään siihen tosiasiaan, että monilla potilailla, joilla on siihen liittyviä haavaumia, mahahaava ulottuu suuret koot tunkeutuu usein viereisiin elimiin. Tämä seikka voi työntää kirurgin perusteettomaan, kuten uskomme, traumaattiseen mahan resektioon.

Leikkaamistamme 42 potilaasta kaikki sietoivat hyvin vagotomiaa mahalaukun drenaation kanssa ilman haavan leikkausta. Yksi potilas kuoli 8 kuukautta myöhemmin syövän etäpesäkkeisiin maksaan, jotka johtuivat, kuten jo mainittiin, pahanlaatuisesta mahahaavasta. Loput havaittiin 5-23 vuoden iässä, peptisen haavan uusiutumista tai mahasyövän kehittymistä ei esiintynyt. Näissä tapauksissa on kuitenkin noudatettava mahdollisimman suurta onkologista valppautta.

A. Kyrygina, Yu. Stoyko, S. Bagnenko

Pohjukaissuolen ja mahahaavan kirurginen hoito ja muut kirurgisen gastroenterologian materiaalit.

17698 0

PU:n konservatiivinen hoito. PU:n konservatiivinen hoito on tarkoitettu sen monimutkaisen muodon vuoksi. Sen yleiset periaatteet, erityisesti pohjukaissuolihaavassa, perustuvat happopeptisen, aggressiivisen CO-tekijän vaikutuksen eliminointiin. Se sisältää laajan valikoiman aktiviteetteja: hoito, ruokavalio (lääketieteellinen ravitsemus), lääkitys, fysioterapia ja kylpylähoito. Tietyn vaikutuksen antaa rauhoittavien lääkkeiden, rauhoittavien aineiden käyttö. Bromivalmisteita määrätään sekä yksinään että yhdessä valeriaanin kanssa ja pieninä annoksina fenobarbitaalia, tatsepaamia, eleeniä, relaniumia, trioksatsiinia (normaaleina annoksina ja lyhyen aikaa).

On tärkeää varmistaa, että potilas nukkuu vähintään 8 tuntia. Terveysruoka haavan tapauksessa se sisältää ruokavalion ja sen järkevän yhdistelmän muiden hoitotoimenpiteiden kanssa. M.I.:n haavaumia ehkäisevä ruokavalio Pevzner, joka sisältää kolme hoitopöytää (nro 1a, 16.1). Säännöllisillä (5-6 kertaa) osa-aterioilla on positiivinen vaikutus taudin oireisiin.
Tupakointi heikentää haavaumien paranemista. Tämä pätee erityisesti potilailla, joilla on mahahaava, koska nikotiini voimistaa duodenogastrista refluksia.

PU:n lääkehoito perustuu aggressiivisten tekijöiden vähentämisen ja suojaavien tekijöiden lisäämisen periaatteisiin. Määrää lääkkeitä, jotka parantavat CO:n suojaavan esteen tilaa, lisäävät CO:n regeneraatiota, rauhoittavia aineita. SISÄÄN aikaiset päivämäärät sairauksia 70 %:lla potilaista, joilla on kompleksi lääkehoito tarjoaa pysyvän positiivisen vaikutuksen.

Mitä tulee mahahaavoihin, vakaa hoito konservatiivisilla toimenpiteillä on melko harvinaista. Taudin uusiutumista ja erilaisia ​​komplikaatioita esiintyy 75-80 %:lla potilaista. Näytetään antasidit ja adsorboivat valmisteet, jotka vähentävät happo-peptisen tekijän negatiivista vaikutusta (magnesiumoksidi, kalsiumkarbonaatti, magnesiumtrisilikaatti, alumiinihydroksidi). Laajalti käytetty imeytymätön geeli, joka sisältää magnesium- ja alumiinivalmisteita (almagel, fosfalugeli, vikalin). Valmisteita, kuten Almagel, suositellaan otettavaksi 3-4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen ja illalla ennen nukkumaanmenoa.

Vikalinilla (1-2 tablettia ruoansulatuskanavan välisenä aikana ja illalla ennen nukkumaanmenoa) on myönteinen vaikutus haavan paranemiseen sekä taudin pahenemisen ehkäisyyn. Antasideista gastrofarmia on määrätty. Lääkkeistä, jotka parantavat kudosten aineenvaihduntaa ja parantavat reparatiivisia prosesseja (reparantit), on hyvä vaikutus tyrniöljy oksiferihiili, solkoseryyli (tavallisilla 20 päivän annoksilla), deoksikortikosteroniasetaatti, metyyliurasiili.

Histamiini H 2 -reseptorin antagonisteja on määrätty - simetidiini, tagamet, histodiili, ranitidiini, famitidiini (200 mg 3-4 kertaa päivässä aterioiden yhteydessä ja 400 mg nukkumaan mennessä tai 200 mg lihakseen 4-6 tunnin välein). Simetidiinin tehokkuus lisääntyy yhdistettynä antikolinergisiin lääkkeisiin.

Haavoihin käytetään myös M-antikolinergisiä lääkkeitä. Mahalaukun erityksen vähentämiseksi ja spastisten ilmiöiden poistamiseksi atropiinisulfaattia käytetään ihonalaisina injektioina 1-2 kertaa päivässä tai suun kautta, 5-10 tippaa 0,1-prosenttista liuosta. Käytetään myös metasiinia, platyfilliinihydrotartraattia, pirentsepiiniä, gastrosepiiniä - 25-50 mg aamulla ennen aamiaista ja illalla ennen nukkumaanmenoa tai IM 10 mg 2-3 kertaa päivässä. Ganglionsalpaajat (bentsoheksonium) vaikuttavat suotuisasti PU:n kulumiseen. Bentsoheksoniumia käytetään 0,2 ml:ssa 2,5-prosenttista liuosta ihonalaisesti 4 kertaa päivässä 1 tunti ennen ateriaa. Pidä sopivana yhdistää atropiinisulfaatti, bentsoheksonium ja tiamiini.

Käytetään myös keskusantikolinergisiä lääkkeitä (arpenaali, metamitsiini). Mahalaukun eritystä hillitseviin lääkkeisiin kuuluvat myös prostaglandiinit, gastriinireseptorien salpaajat (proglumidi), H / K - ATPaasin salpaajat (omepratsoli), ruoansulatushormonit (sekretiini), lääkkeet, jotka vaikuttavat histamiinin aineenvaihduntaan mahalaukun limakalvossa. Omepratsolia käytetään suun kautta 30 mg kerran päivässä (aamulla ja illalla).

Olennaista on sellaisten aineiden käyttö, jotka tehostavat liman muodostumista, jolla on tärkeä suojaava rooli (sytoprotektorit). Näistä lääkkeistä määrätään sukralfaattia (0,5-1,02 suun kautta 3 kertaa päivässä 30 minuuttia ennen ateriaa ja illalla ennen nukkumaanmenoa tyhjään mahaan tai denoliin (kurssi 4-8 viikkoa), biogastron, karbinoksoloni). Oireisista aineista määrätään cerucal (1 tabletti 4 kertaa päivässä ennen ateriaa tai lihakseen, 10 mg 2 kertaa päivässä) tai egloniili. Myogeeniset kouristuslääkkeet (papaveriini, halidori 1 tabletti 3-4 kertaa päivässä tai 100 mg lihakseen 2 kertaa päivässä) vaikuttavat hyvin.

Fysioterapiahoito on tarkoitettu sekä akuutissa että inaktiivisessa vaiheessa. Pahenemisen tapauksessa lämpötoimenpiteet, sollux, UHF kohdunkaulan vegetatiivisten solmujen alueella ovat tehokkaita. Kun paheneminen laantuu, on suositeltavaa käyttää diatermiaa, UHF: tä, elektroforeesia lääkeaineita(papaveriinihydrokloridi, 5-10 % novokaiiniliuos, bentsoheksonium, atropiinisulfaatti ja ganglionien salpaaja). Näiden lääkkeiden vaikutuksen alaisena tapahtuu lääketieteellistä tai kemiallista vagotomiaa, jonka tulosten perusteella voidaan arvioida kirurgisen vagotomian tehokkuutta ennen leikkausta. Tämä testi koostuu 50 mg:n heksometoniumia ja 0,3 ml:sta atropiinisulfaattia lisäämisestä ja se suoritetaan edellä kuvatun menetelmän mukaisesti (Yilluspie ja Kau, 1961). Kylpylähoidot Borjomissa, Zheleznovodskissa, Essentukissa, Truskovetsissa, Moorshinissa, Arznissa, Jermukissa ja muissa ovat erittäin tärkeitä.

Operatiivinen hoito. Tällä hetkellä leikkausmenetelmän valinnassa käytetään useita testejä, joiden avulla voidaan ennen leikkausta tunnistaa potilaan taipumus leikkauksen jälkeisen dumping-oireyhtymän kehittymiseen. Tätä tarkoitusta varten injektoidaan 15 ml 50-prosenttista glukoosiliuosta jejunumiin ja tutkitaan potilaan reaktiota hypertonisen liuoksen nopeaan, ei-annostettuun ottoon suoleen ohittaen pylorus, ts. olosuhteissa, jotka syntyvät mahalaukun resektion jälkeen (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Anturin asentoa ohjaa RI. Siten kunkin potilaan toimintatavan valintaa lähestytään yksilöllisesti (A.F. Chernousov et ai., 1996).

Kirurgiselle hoidolle on olemassa absoluuttisia ja suhteellisia indikaatioita. Absoluuttisia käyttöaiheita ovat: perforaatio, orgaaninen pylorisen ahtauma ja pohjukaissuolen epämuodostumat, joihin liittyy heikentynyt evakuointi mahalaukusta, pahanlaatuisen mahahaavan epäily, pysäyttämätön verenvuoto; suhteellisia ovat: kovettumat haavat, joihin liittyy vaikea periviskeriitti, tunkeutuvat haavaumat, joilla ei ole selkeää taipumusta parantua, uudelleen vuotavat haavat, mahalaukun suuremman kaarevuuden ja sydänosan haavaumat, jotka ovat yleisimmin pahanlaatuisia, usein toistuvia haavaumia, kuten sekä taudin vaikea kulku, kun konservatiivinen hoito epäonnistuu, uusiutuminen 4-6 viikon kuluessa. (A. A. Shalimov, V. F. Saenko, 1987; N. M. Kuzin et ai., 1999).

Suhteellisia indikaatioita komplisoitumattomien pohjukaissuolihaavojen kirurgiseen hoitoon ovat sen pitkä olemassaolo ja usein toistuvat, selkeät endoskooppiset tai radiologiset merkit kun konservatiivinen hoito ei ole onnistunut ja potilaat menettävät työkykynsä (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), samoin kuin useita haavaumia, joilla on korkea happamuus SF, toistuva verenvuoto historiassa; peptisen haavan uusiutuminen rei'itetyn haavan ompelemisen jälkeen.

Mahahaavojen kirurginen hoito on tarkoitettu potilaille:
a) hyvänlaatuinen haava, joka ei arvet huolimatta monimutkaisesta konservatiivisesta hoidosta 8 viikkoa;
b) vanhukset, joiden mahalaukun eritystoiminta on heikentynyt, erityisesti jos on esiintynyt taudin uusiutumista ja komplikaatioita;
c) krooninen toistuva haavauma antrum vatsa;
d) jos epäillään haavan pahanlaatuisuutta.

Konservatiivisen hoidon epäonnistuminen tulee todennäköisimpänä, kun pohjukaissuolihaava yhdistetään mahahaavaan, pylorisen kanavan haavaumiin sekä taudin uusiutumiseen vakavien haavakomplikaatioiden jälkeen. Tähän ryhmään kuuluvat myös potilaat, joilla on kliiniset oireet haavan tunkeutuminen haimaan. Mahahaavan kulun erikoisuus, ensisijaisesti sen pahanlaatuisuuden suuri todennäköisyys, sanelee tarpeen määrätietoisempaan lähestymistapaan sen hoitomenetelmän valinnassa. Kokemus on osoittanut, että useimmat mahahaavat tulee hoitaa viipymättä, jolloin äskettäin diagnosoitujen haavaumien hoitoon jää konservatiivinen menetelmä, joka voidaan hoitaa konservatiivisesti 6–8 viikossa. (Yu.B. Martov et ai., 1995).

Kirurgisessa hoidossa esiintyy useita haavaumia, yhdistettynä akiliaan ja korkeaan happamuuteen, mahan kovettumia haavaumia, erityisesti akiliaa, suuria haavaumia (halkaisijaltaan 1,5-2 cm). PU:n kirurgisen hoidon tavoitteena on suojella potilasta henkeä uhkaavilta komplikaatioilta haavan perforaatiossa, runsaassa verenvuodossa, ahtaumissa ja varmistaa taudin uusiutumisen ehkäisy.

Konservatiivisen hoidon epäonnistuminen on eniten toistuva indikaatio operaatioon. Mitä pidempi sairaus, sitä useammin pahenemisvaiheita esiintyy, sitä enemmän haiman, maksan ja sappirakon samanaikaisia ​​toimintahäiriöitä kehittyy. Jos potilasta hoidetaan konservatiivisesti liian pitkään, jokaisen taudin pahenemisen yhteydessä maksa-haima-pohjukaissuolihasjärjestelmän elinten muutokset etenevät, leikkauksen hyvän tuloksen mahdollisuudet pienenevät, koska leikkauksen jälkeen sopeutuminen ja kompensaatio ruoansulatusprosessit riippuvat suurelta osin haiman eksokriinisesta toiminnasta, sapen erityksestä.

Kovettuneet haavaumat, jotka tunkeutuvat viereisiin elimiin, paranevat huonosti, niitä vaikeuttaa verenvuoto, pohjukaissuolen ahtauma. Tällaisten haavaumien kirurginen hoito on itse asiassa hengenvaarallisten komplikaatioiden ehkäisy potilaalle. Leikkaus on tarkoitettu odottamatta komplikaatioiden kehittymistä. Toistuvan verenvuodon esiintyminen historiassa on osoitus leikkauksesta, koska verenvuoto uusiutuu usein ja on runsasta, ja näissä olosuhteissa leikkaus on erittäin riskialtista.

Peptisen haavan uusiutuminen rei'itetyn haavan ompelemisen jälkeen on indikaatio leikkaukselle, koska aikaisempi komplikaatio viittaa happo-peptisen tekijän korkeaan aggressiivisuuteen. Toisaalta konservatiivisen hoidon onnistumisen mahdollisuus tällaisissa olosuhteissa vähenee, ja toisaalta toistuvan perforaation tai verenvuodon esiintyminen on erittäin todennäköistä.

Käyttöaiheiden eriyttäminen, menetelmän ja leikkausmäärän valinta perustuu kliinisiin ja patofysiologisiin ominaisuuksiin, toiminnallisten testiindikaattoreiden perusteelliseen analyysiin, mahalaukun erittymistä koskeviin tutkimuksiin sekä haavan lokalisoinnin ja luonteen huomioon ottamiseksi.

Kun valitset menetelmää kirurginen hoito PSA ottaa yleensä huomioon neljä pääkohtaa:
1) mahalaukun erityksen tila;
2) taipumus kehitykseen toiminnalliset häiriöt;
3) potilaan yleinen tila (ikä, sukupuoli, paino, typologiset ominaisuudet keskushermosto, samanaikaisten sairauksien esiintyminen);
4) haavaisen prosessin anatomiset ja morfologiset piirteet.

Maha- ja pohjukaissuolihaavan kirurgisen hoidon onnistumisen avain on leikkaushoidon eriytetty valinta tiukasti perusteltujen indikaatioiden mukaan, mikäli leikkaus suoritetaan teknisesti oikein. Tämän lähestymistavan avulla voit poistaa tietyn hoitomenetelmän haitalliset vaikutukset ja saada parhaat pitkän aikavälin tulokset. toiminnallisia tuloksia. Jos pohjukaissuolihaava ei sovellu riittävään konservatiiviseen hoitoon, on käytettävä kirurgiset toimenpiteet, mikä vähentää luotettavasti mahan eritystä maksimissaan välittävä asenne vatsaan.

From suuri numero mahan erityksen tutkimukseen ehdotetut näytteet, laajimmin käytetty on Kayn maksimihistamiinitesti, Baronin insuliinipentagastriinitesti. Lisäksi käytetään Gilespie-Keyn mukaista lääketieteellistä vagotomiaa, Dragstedtin mukaista yöllisen mahan erityksen tutkimusta jne..

Histamiinin maksimitesti perustuu siihen, että histamiini annoksella 0,4 mg/10 kg potilaan painoa stimuloi maksimaalisesti mahan eritystä. Tämä testi on vasta-aiheinen allergiset sairaudet, vakavia sairauksia sydän ja keuhkot. Sen käyttö on sallittu aikaisintaan 1 kuukauden kuluttua. mahaverenvuodon jälkeen.

SISÄÄN Viime aikoina histamiinin sijasta käytetään histologiaa, jolla ei ole sivuvaikutukset histamiini. Histologia käytettäessä ei ole tarvetta antaa antihistamiineja. Histalogia annetaan lihakseen annoksena 0,5 mg/kg. Pentagastriini stimuloi mahalaukun eritystä kuten hystriini. Suurin vaste havaitaan, kun 6 mikrog / kg ihonalaisesti tai / m. Tämä lääke on turvallisin ja helpoimmin siedettävä mahalaukun eritystä stimuloiva aine.

Vagotomian indikaatioiden määrittämiseksi mahan eritystä tutkitaan käyttämällä maksimihistamiinitestiä.

Kirurgisen hoidon menetelmät. Tällä hetkellä yksi mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan kirurgisen hoidon päämenetelmistä on mahalaukun resektio. Tämän leikkauksen onnistuminen selittyy ennen kaikkea sillä, että se on patogeneettisesti perustellumpi ja siten tehokkaampi. Tämän leikkauksen jälkeen mahalaukun erittymistä säätelevä hormonaalinen mekanismi eliminoituu kokonaan ja happoa tuottavien solujen määrä vähenee, mikä vähentää SC:n tuotantoa. Tämä saavutetaan eri tavoilla: mahalaukun laaja distaalinen resektio, vagotomia jne.

Vatsan distaalisen resektion menetelmät:
a - Billroth-I:n mukaan, b - Gaberer-Finneyn mukaan; c - Chamberlain-Finstererin mukaan; d - Balfourin mukaan

Mahalaukun resektiossa gastriinia tuottava antraalialue poistetaan ja merkittävä osa mahalaukun rungosta, joka on kystoa tuottava vyöhyke, BN:n haarat leikkaavat väistämättä mobilisaation ja mahalaukun risteyksen aikana. pienempi kaarevuus. Mahalaukun resektion jälkeen maha-suolikanavan jatkuvuus palautetaan käyttämällä HEA:ta tai GDA:ta Billroth-I-menetelmän mukaisesti.

Billroth-I-menetelmän etuna on ruoan kulku pohjukaissuolen läpi. Tämä menetelmä ei kuitenkaan aina ole käyttökelpoinen johtuen infiltraatista, pohjukaissuolen sykkeestä, anastomoosijännityksen mahdollisuudesta ja ompeleen hajoamisriskistä. Laajan vatsan distaalisen resektion jälkeen useimmilla potilailla esiintyy aklorhydriaa ja haavauman uusiutumista 1-7 %:lla potilaista. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus on 3-5 %.

Mahalaukun resektion jälkeisiä oireyhtymiä kehittyy 10-15 %:lla maharesektiosta, jonka vakavuus ylittää usein merkittävästi PU:n ilmenemismuodot ja on syy toistuviin leikkauksiin ja vammaisuuteen (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

Mahahaavan tapauksessa leikkausmenetelmän valinnan määräävät haavan ominaisuudet (atrofiset CO:n muutokset, normaali tai jopa vähentynyt SA:n tuotanto, mahdollisuus syöpään transformaatioon) ja haavan sijainti.

Jos haavan hyvänlaatuisesta luonteesta ei ole ehdotonta varmuutta perusteellisella tarkistuksella leikkauksen aikana, 3/4 mahalaukun resektio on aiheellista poistaa samanaikaisesti omentumin ja alueellisten imusolmukkeiden vastaavat osat.

Mahalaukun resektio on yleisin maha- ja pohjukaissuolihaavojen hoidossa. Sen tehokkuus ei liity pelkästään siihen tosiasiaan, että haavasta kärsinyt mahalaukun osa poistetaan, vaan pääasiassa leikkauksen jälkeen tapahtuvaan eritys- ja motoristen toimintojen uudelleenjärjestelyyn. Pyloruksen, antrumin ja vatsan rungon osan poistaminen johtaa SF:n happamuuden jyrkkään laskuun akiliaan asti, pyloruksen kouristukset poistuvat ja mahalaukun sisällön evakuointi helpottuu. Resektion jälkeen vatsa menettää 60-70 % erityspinnasta yhdessä gastriinituotannon lähteen kanssa, mikä eliminoi mahalaukun ruuansulatuksen toisen vaiheen. Myös 1. ja 3. vaiheen toiminta heikkenee jyrkästi.

Lukuisista mahalaukun resektiomenetelmistä Billroth-II-menetelmän mukainen operaatio Hofmeister-Finsterer-modifikaatiossa on yleistynyt. Yleensä 2/3 mahalaukusta poistetaan. Mitä proksimaalisempi haava on, sitä suurin osa vatsa leikataan. Sydämen alaosan tai sydämen alueen haavaumien tai useiden mahahaavojen yhteydessä on turvauduttava mahalaukun täydelliseen poistamiseen (gastrektomia) asettamalla ruokatorven ja silmukan väliin anastomoosi jejunum, johon on lisätty Brownin mukainen suoliston välinen anastomoosi tai Roux'n mukainen Y-muotoinen anastomoosi, joka suojaa ruokatorvea pohjukaissuolen sisällön heittäytymiseltä.

Vatsan resektio Billroth-II-menetelmällä voidaan suorittaa kahdessa muunnelmassa: lyhyellä adduktorisilmukalla ja pitkällä EEA:n lisäyksellä Brownin tai Roux'n mukaan. Jälkimmäistä menetelmää pidetään parempana, kun pohjukaissuolen kannon sulkeminen on vaikeaa, samoin kuin mahalaukun suuret resektiot.

Kiinnostus mahan resektioon Billroth-1-menetelmällä fysiologisempana on edelleen suuri, minkä jälkeen dumping-oireyhtymä kehittyy harvemmin.

Kun haava on paikantunut pohjukaissuoleen, on suositeltavaa mobilisoida sen vaakasuora yläosa ja pyrkiä ylittämään suolen distaalinen haavauma. Kuitenkin, jos haava on alhainen, lähellä OBD:tä ja hepatopohjukaissuolen ligamenttia, haavan poistaminen ei ole aina mahdollista. Tällaisissa tapauksissa Finstererin "off"-resektio antaa tyydyttäviä tuloksia, jolloin suoritetaan tyypillinen mahalaukun resektio jonkin muunnelman mukaisesti. Billroth-II menetelmä, mutta haava jää pohjukaissuolen kantoon. Haavan sammuminen ja leikkauksen jälkeen tapahtuva happamuuden väheneminen johtavat haavan paranemiseen.

Haavoilla, jotka tunkeutuvat haiman päähän tai jos haava sijaitsee takaseinässä, pohjukaissuolen kannon sulkeminen voidaan suorittaa S.S.:n mukaisella "etana"-menetelmällä. Yudin.
Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaalle annetaan kohotettu (fovlerilainen) asento. Ringerin liuosta (1-1,5 l), vitamiinikompleksia annetaan suonensisäisesti, tarvittaessa suoritetaan verensiirto, on suositeltavaa ryhtyä ajoissa hengitysharjoituksia, kannon purkamiseksi asetetaan pysyvä nosogastrinen letku. Antibiootteja määrätään.

Sujuvalla kurssilla toisesta päivästä alkaen saa juoda (teetä, mehua, vettä), 3-4 päivästä alkaen - käyttää munanvalkuaiset, juoksetettu maito, soseutetut keitot, liemi, 5. päivästä alkaen - keitetty lihasose, lihasouffle, murot, munat, hyytelö, hillokkeet, 8. päivästä alkaen - haavapotilaiden tavallinen ruokavalio. Noin 20-25 % potilaista mahan resektion jälkeen laihtuu merkittävästi.

Resektiotekniikan parantamisen, anestesian menetelmien parantamisen ja potilaiden leikkausvalmistelun ansiosta kuolleisuus maharesektioon PU:ssa on laskenut. Kuolleisuus on korkeampi iäkkäillä ja seniili-ikäisillä. Huolimatta siitä, että mahalaukun resektio johtaa useimmissa tapauksissa PU:n parantumiseen, se ei kuitenkaan voinut täysin täyttää kaikkia mahalaukun ja pohjukaissuolen PU:n kirurgisten hoitomenetelmien vaatimuksia, nimittäin: poistaa luotettavasti happo-peptinen tekijä. , resektion jälkeiset komplikaatiot, vähentävät kuolleisuutta ja muita (V.N. Chernov et ai., 1993).

Mahalaukun fysiologian, PU:n etiologian ja patogeneesin lisätutkimukset osoittivat, että yksi peptisten haavaumien syistä on mahalaukun erityksen säätelyn ratkaisematon vagaalinen mekanismi (AV Shaposhnikov et al., 1989).

Pohjukaissuolihaavan kirurgisen hoidon periaate eroaa mahahaavan hoidon periaatteista johtuen tämän taudin patogeneesin ja morfologian erityispiirteistä (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Dragstedtin (1945) pohjukaissuolihaavaan ehdottama vagotomia käytettiin alun perin itsenäisenä leikkauksena. Jälkimmäinen, joka eliminoi BN:n vaikutuksen, johti pitkään mahalaukun sisällön viivästymiseen, minkä jälkeen ilmaantui haavaumia. Tässä suhteessa ehdotettiin, että vagotomia yhdistettäisiin tyhjennysleikkaukseen tai 40-50 %:n mahalaukun resektioon (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Myöhemmin ehdotettiin SGV:tä, jossa vain vatsa denervoituu ja maksan, haiman ja TC:n hermotus säilyy.

Kun vagotomia yhdistetään mahalaukun antraaliosan resektioon, molemmat mahan erityksen säätelymekanismit eliminoituvat, ja kun vagotomia yhdistetään tyhjennysleikkaukseen (GEA, pyloroplastia, GDA), emättimen mekanismi eliminoituu ja mahalaukun erityksen hormonaalinen mekanismi heikkenee (M. G. Kutyakov et ai., 2000).

Holle, Hart (1964) ehdotti SPV:tä, jossa vain happoa tuottava vyöhyke on denervoitunut, mutta mahalaukun pyloroantraalisen osan hermotus säilyy, mikä säilyttää ositetun evakuoinnin mahasta ja estää dumping-oireyhtymän kehittymisen.

Nykyinen haavan kirurgiset hoitomenetelmät Pohjukaissuoli on jaettu kolmeen ryhmään (A. A. Shalimov, V. F. Saenko, 1987; A. A. Kurygin et ai., 1992).

minä Vatsan resektio:
1) 2/3 - 3/4 mahalaukun distaalinen resektio Billroth-I:n mukaan;
2) 2/3 - 3/4 mahalaukun distaalinen resektio Billroth-II:n mukaisesti;
3) 2/3 - 3/4 mahalaukun distaalinen resektio ohutsuolella Zakharovin (1938) mukaan;
4) mediaalinen segmentaalinen resektio 40-50 % mahalaukun rungosta pyloroplastialla (Wangensteen, 1952);
5) segmentaalinen resektio 40-50 % mahalaukun rungosta säilyttäen sen antraaliosan hermotus (Ferguson, I960); 6) mahalaukun proksimaalinen resektio (Deloyers, 1955); 7) fundusektomia ja tubulusresektio (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomia:
1) varren vagotomia (SV) HEA:lla (Dragstedt, 1945);
2) SV Heineke-Mikulich-pyloroplastialla (Weinberg, 1947);
3) SV pyloroplastialla Finneyn mukaan (Hendry, 1961);
4) SW GDA:lla (Lagrot, 1959);
5) SZhV pyloroplastialla Heineke-Mikulichin mukaan (Burge, I960);
6) SZhV pyloroplastialla Finneyn mukaan;
7) SZHV GDA:lla (Schreiber, 1965);
8) PPV pyloroplastialla ja ilman sitä (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Vagotomia mahalaukun resektiolla:
1) SV, jossa on 40-50 % mahalaukun resektio Billroth-I:n mukaisesti (Edwards, 1947);
2) SV, jossa on resektio 30-50 % mahasta Billroth-I:n mukaisesti (Harkin, Wyhus, 1962);
3) SPV, jossa on resektio jopa 20 % mahasta Billroth-I:n mukaisesti (Holle, 1967);
4) SZhV antrumektomialla Billroth-I:n mukaan ja pyloruksen säilyttäminen (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZhV, jossa on segmentaalinen resektio 50 % mahalaukun rungosta pyloroplastialla (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZhV, jossa CO on poistettu mahalaukun antrumista (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Pohjukaissuolihaavan kirurgiseen hoitoon käytetään seuraavia leikkausmenetelmiä.
Mahahaavan kanssa käytetään hieman erilaisia ​​​​kirurgisia hoitomenetelmiä. Happo-peptisen tekijän poistamiseksi katsotaan mahdolliseksi käyttää pienempiä mahalaukun resektioita, mikä mahdollistaa leikkauksen suorittamisen suoralla GDA:lla Billroth-I:n mukaan (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930) . On myös mahdollista säilyttää portinvartija dumping-oireyhtymän ehkäisyyn (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Havaittiin, että mahalaukun sisällön pysähtymisellä, joka johtuu pylorospasmista, pylorisen ahtaumasta, on tietty rooli mahahaavojen esiintymisessä. Tältä osin tehtiin ehdotuksia kuivatusoperaatioiden (pyloroplastian) soveltamisesta. Pelkästään pyloroplastian käyttö osoittautui kuitenkin riittämättömäksi, joten ehdotettiin sen yhdistämistä vagotomiaan ja haavakudoksen kiireellisen GI:n tuottamiseksi. Lollinger (1963) täydensi vagotomiaa pyloroplastialla pienemmän kaarevuuden haavan kiilanmuotoisella leikkauksella. Johnston et ai. (1972) ehdottivat SPV:n käyttöä mahahaavojen hoitoon ilman tyhjennysleikkausta sen poistoleikkauksella.

Etsi lisää nykyaikaisia ​​menetelmiä mahahaavan hoitoa jatketaan. Mahahaavan ominaisuus on sen laaja sijainti (pyloruksesta sydänosaan ja pohjaan). Vaikeuksia syntyy, kun poistetaan korkealla sijaitsevia haavaumia, samoin kuin haavaumia pohja-alueella. Tällaisissa tapauksissa käytetään Schemaker-Schmiden-Poshen mukaista tikapuuresektiota, mahalaukun sydänosan resektiota, Kelling-Madlenerin mukaista mahalaukun resektiota, vagotomiaa haavan leikkauksella ja tyhjennysleikkausta. Tämä leikkaus suoritetaan pääasiassa iäkkäille potilaille, joiden rasvahappojen happamuus on alhainen ilman haavan pahanlaatuista rappeutumista.

Mahalaukun distaalisen puolen haavaumiin käytetään seuraavia toimia:
1) mahalaukun distaalinen resektio 50-60 % Billroth-1:n mukaan;
2) mahalaukun distaalinen resektio 50 %:lla pyloruksen säilyttämisellä ja SZhV:n kanssa tai ilman (A.L. Shalimov, 1964);
3) mahalaukun distaalinen resektio 50-60 % Billroth-II:n mukaan erilaisissa modifikaatioissa;
4) 65-75 % mahalaukun distaalinen resektio ohutsuolella Zakharovin (1938) mukaan;
5) SV tai SZhV, jossa on segmentaalinen mahalaukun resektio tai haavan kiilamainen leikkaus pyloroplastialla (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) SPV, jossa haava on leikattu (Johnston et ai., 1972).

Pohjukaissuolihaavan kirurgiset hoitomenetelmät (A.A. Shalimov, V.F. Saenkon mukaan):
1 - mahan resektio Billroth-I:n mukaan, 2 - mahan resektio Billroth-II:n mukaan; 3 - mahalaukun resektio ohutsuolella Zakharovin mukaan; 4 - SV gastroenterostomialla (Dragstedtin mukaan); 5 - mahalaukun silmänpohjan resektio gastroenterostomialla (Wangensteenin mukaan); 6 - mahalaukun resektio Billroth-II:n mukaan vagotomialla; 7 - SV pyloroplastialla Heinecke-Mikulinin mukaan (Weinbergin mukaan); 8 - mahalaukun segmentaalinen resektio pyloroplastialla (Wangensteenin mukaan); 9 - vatsan proksimaalinen resektio Deloyersin mukaan; 10 — SW gastroduodenostomialla (Lagrotin mukaan), 11 — valikoiva vagotomia ja limakalvon antrumektomia (Martin, Kirk, Grassi); 12 - mahalaukun segmentaalinen resektio mahalaukun hermotulla antrumilla (Fergusonin mukaan); 13 - selektiivinen vagotomia pyloroplastialla Heineke-Mikulichin mukaan (Virgen mukaan); 14 - selektiivinen vagotomia pyloroplastialla Finneyn mukaan (Griffithin mukaan); 15 - SV pyloroplastialla Finneyn mukaan (Hendryn mukaan); 16 - selektiivinen vagotomia ja antrumektomia Billroth-I:n mukaan (Harkin, Nyhus); 17 - selektiivinen vagotomia, mahalaukun segmentaalinen resektio, pyloroplastia (Wangensteen-Bemen mukaan); 18 - mahalaukun resektio pyloruksen säilyttämisellä (A.A. Shalimovin mukaan); 19 - selektiivinen vagotomia gastroduodenostomialla (Schreiberin mukaan); 20 - selektiivinen vagotomia, antrumektomia pyloruksen säilyttämisellä (A.A. Shalimovin mukaan); 21 - selektiivinen proksimaalinen vagotomia pyloroplastialla Heineke-Mikulichin mukaan (Hollan mukaan), 22 - selektiivinen proksimaalinen vagotomia mahalaukun resektiolla Billroth-I:n mukaan (Hollan mukaan)

Kun kyseessä on mahalaukun proksimaalisen puoliskon ja sydänosan haavaumat, seuraavat leikkaukset katsotaan mahdollisiksi: 1) mahalaukun subtotal resektio (60-90 %) Billroth-II:n mukaan erilaisissa modifikaatioissa; 2) mahalaukun resektio Shemaker-Schmiden-Poshen mukaan; 3) Kelling-Madlener-toiminnot (1918; 1923); 4) mahalaukun sydänosan 30-40 %:n resektio vagotomialla (varsi- tai selektiivisellä) ja tyhjennysleikkauksella (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nissenin leikkaus (1964) - gastrostomia haavan mobilisoinnilla (leikkaus tai pohjan jättäminen elimeen), vagotomia, mahan fundoplikaatio ja resektio Billroth-II:n mukaan; 7) FGS pyloroplastialla ja haavabiopsialla (Weinberg, 1961).

Peptinen mahahaava ja pohjukaissuolen - yleisin sairaus sisäelimet, joka on maailman tilastojen mukaan yleinen noin 10 prosentilla aikuisväestöstä. Ukrainan lääketieteellisen tilastokeskuksen mukaan peptisen haavan (PU) ilmaantuvuus maassamme on lisääntynyt 38,4 % viimeisen 10 vuoden aikana.

SISÄÄN viime vuodet Peptisen haavan diagnosoinnissa ja hoidossa on edistytty merkittävästi, lukuisat tutkimukset ovat merkittävästi laajentaneet ymmärrystämme taudin etiologisesta rakenteesta ja sen patogeneettisistä piirteistä. Peptisen haavan esiintyvyys Ukrainassa, lähi- ja kaukaisissa ulkomaissa ei edelleenkään näy vähenevän, ja siitä johtuvat komplikaatiot uhkaavat usein potilaan henkeä ja vaativat kirurgista korjausta.

Suurin osa yleinen syy PU:ta pidetään tällä hetkellä Helicobacter pylori -infektiona. Helicobacter pylori (HP) aiheuttaa tulehdusvasteen ja vaurioittaa mahalaukun limakalvoa. Lisäksi se häiritsee gastriinijärjestelmää säätelevää solujen välistä suhdetta, sillä kun sen ympärille muodostuu ammoniumionien "emäksinen pilvi", G-solujen normaali gastriinierityksen esto happamassa ympäristössä poistuu.

Samaan aikaan aggressiotekijöiden vaikutus maha-pohjukaissuolen alueen limakalvoon ja suojaavien tekijöiden toiminnan heikkeneminen on tärkein patofysiologinen tekijä peptisen haavan kehittymisessä. Siksi haavaumien vastaiseen hoitoon tulisi sisältyä sekä eritystä estäviä lääkkeitä että HP:n hävittämiseen tarkoitettuja lääkkeitä. Vakiohävityshoito on kahden protonipumpun estäjän (H+/K+-ATPaasi) yhdistelmä antibakteeriset lääkkeet ja vismuttisubsitraatti.

Huolimatta nykyaikaisen konservatiivisen hoidon menestyksestä, peptisen haavataudin vaikeasta etenemisestä, joka usein uusiutuu tai johon liittyy komplikaatioita, sairauskuva ei toisinaan mahdollista yksiselitteistä päätöstä hoitotaktiikkojen valinnasta. Näillä potilailla joskus kirurginen interventio voi olla merkittävä vaikutus kurssiin patologinen prosessi. Ja jos otamme huomioon, että peptinen haava on krooninen sairaus, joka voi johtaa useisiin hengenvaarallisiin komplikaatioihin, näiden potilaiden hoito voi olla sekä terapeuttista että kirurgista. On erittäin tärkeää, että terapeuttisten ja kirurgisten profiilien asiantuntijat päättävät yhdessä potilaiden hoidon algoritmeista ja standardeista.

Valitettavasti monet johtavat terapeutit suhtautuvat erittäin aggressiivisesti peptisen haavan kirurgiseen hoitoon. Teemme yhteistä asiaa ja ennen kaikkea meidän tulee ajatella potilaita, ehkäistä hengenvaarallisia komplikaatioita, jotka usein johtavat epäsuotuisaan lopputulokseen tai ovat syynä leikkaushoidon toiminnalliseen tehottomuuteen.

Lisäksi PU-potilaiden hoitotaktiikoiden valintaan ei voi muuta kuin vaikuttaa erityinen sosioekonominen tilanne, kun se on riittävä. huumeterapia joillekin potilaille se on erittäin kallista ja ylittää huomattavasti kirurgisen hoidon kustannukset. On myös ryhmä potilaita, jotka eivät kestä haavaumia ehkäisevien lääkkeiden vaikutusta. Siten kaikista PU-potilaista on suuri osuus leikkaushoidossa olevista potilaista.

Samaan aikaan taudin monimutkaiset muodot ovat monimutkainen ongelma, joka vaatii lisätieteellistä tutkimusta ja käytännön ratkaisuja huumeterapia useilla potilailla se ei vähennä haavakomplikaatioiden esiintyvyyttä, vaan vain lykkää niiden ilmaantumista myöhempään ajankohtaan. On olemassa mielipide, että 30–50 % maha- ja pohjukaissuolihaavaa sairastavista potilaista reagoi huonosti eritystä estävään lääkehoitoon, ja he muodostavat pääryhmän potilaista, joille kehittyy peptisen haavan komplikaatioita. Tällaisissa tapauksissa vain kirurgisella hoidolla voi olla merkittävä vaikutus taudin etenemiseen.

Mitä meidän mielestämme on tehtävä ilmenneiden ongelmien ratkaisemiseksi? Miten tämä ongelma voidaan ottaa huomioon vakuutuslääketieteen lakia hyväksyttäessä?

Uskomme, että ensinnäkin gastroenterologeille, terapeuteille ja kirurgeille olisi hyödyllistä luoda ICD-10:een perustuva yhtenäinen kliininen ja tilastollinen peptisen haavataudin luokittelu, joka mahdollistaa kliinisen diagnoosin muodostamisen ottaen huomioon sairauden vaikeusaste, haavaprosessin aktiivisuus ja komplikaatioiden esiintyminen. Yhtenäinen lähestymistapa kliinisen diagnoosin tekemiseen, yhtenäinen ymmärrys yksilölle ominaisista kriteereistä luokittelun ominaisuudet, mahdollistaa lääketieteellisten resurssien jakamisen yhtenäistämisen ja standardoinnin.

Toiseksi yhtenäisen luokittelutavan olemassaolo mahdollistaa sairauksien luettelon muodostamisen, joka jakaa potilaat avohoitoon ja laitoshoitoa, tasosta riippuen sairaanhoitolaitos tarjoamalla sairaanhoito ja taudin kulun vakavuus. Tämä lähestymistapa auttaa suurelta osin ratkaisemaan ongelman, joka liittyy hoitomenetelmän valintaan, määrittää diagnostisten toimenpiteiden luettelon ja laajuuden sairaanhoito tietty potilas.

Peptinen haava on maailmanlaajuisesti terapeuttinen ongelma. Mutta voimmeko täysin siirtää länsimaiset standardit terveydenhuoltoomme? Ilmeisesti ei. Tämän pitäisi tapahtua asteittain lääkehoidon painopisteiden muodostuessa.

Mitä meille tapahtuu? Viimeisten 10 vuoden aikana määrä on ollut tasaisessa laskussa suunnitelluista operaatioista 2-2,5 kertaa ja erikoistuneessa kirurgiset osastot tämä dynamiikka on vielä selvempi - 6-12 kertaa. Samaan aikaan useimpien kirjoittajien mukaan (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998) kiireellisten kirurgisten toimenpiteiden määrä rei'itetyissä ja verenvuotohaavoissa, jonka kuolleisuus vaihtelee välillä 5,6 - 20,4 % (N. H. Chou et ai., 2000; A. Garripoli et ai., 2000; T. Sillakivi et ai., 2001). Tietojemme mukaan maha- ja pohjukaissuolen rei'itettyjen haavaumien määrä lisääntyy vuosittain 5-8 %, viimeisen 10 vuoden aikana niiden määrä on lisääntynyt 3,7-kertaiseksi.

Potilaiden määrä, jotka on leikattu niin hirveän PU-komplikaatioon kuin verenvuoto, ei ole käytännössä muuttunut (0,6 / 10 tuhatta asukasta), mikä johtuu hoidon kehittämisestä ja käyttöönotosta. tehokkaita menetelmiä paikallinen minimaalisesti invasiivinen hemostaasi haavassa, kun taas tämän komplikaation vuoksi sairaalahoitoa tarvitsevien potilaiden määrä jatkaa kasvuaan. Tämän ongelman tärkeys johtuu myös siitä, että kuolleisuus tässä potilasryhmässä on 10-12 kertaa suurempi kuin suunnitellun mahahaavan hoidossa.

Kirurgiset menetelmät peptisen haavan hoidossa

Päivittäisessä käytännössämme korostamme kirurgisen hoidon absoluuttisia ja suhteellisia indikaatioita. Absoluuttiset käyttöaiheet ovat kiireellisiä: haavan perforaatio, runsas verenvuoto, jota ei pysäytetä konservatiivisesti ja viivästynyt: mahalaukun ulostulon dekompensoitunut ahtauma, epästabiili hemostaasi tai toistuva verenvuoto. Suhteelliset käyttöaiheet - haavat, jotka eivät kestä konservatiivista hoitoa tai usein toistuvat (useammin kuin 2 kertaa vuodessa monimutkainen hoito), joilla on ollut komplikaatioita sekä haavaumia sydämessä, suurempi kaarevuus ja mahalaukun pylorinen osa, joita ei voida soveltaa konservatiiviseen hoitoon 8 viikon ajan.

Kokemus peptisen haavan suunnitellusta kirurgisesta hoidosta, joka perustuu yli 5 tuhannen leikkaukseen, antoi meille mahdollisuuden kehittää tiettyjä lähestymistapoja PU:n kirurgiseen hoitoon. Peptisen haavataudin suunnitellun kirurgisen hoidon päätavoitteena on luoda leikkauksen jälkeinen ajanjakso olosuhteet aggressiotekijöiden eliminoimiseksi maha-pohjukaissuolen alueella, jolloin kuolleisuus vähenee samanaikaisesti ja sivuvaikutukset vähenevät maksimaalisesti. Pohjukaissuolihaavalla tämä on vaikutus happoa tuottavaan vyöhykkeeseen, toimenpiteen tehokkuuden määrää mahalaukun erityksen eston taso; mahahaava - vaikutus haavaisen infiltraatin vyöhykkeeseen, mikä edelleen mahdollistaa trofisten häiriöiden normalisoinnin ja luo olosuhteet mahalaukun limakalvon histostrukturaalisten muutosten stabiloitumiselle.

On huomattava, että rei'itetyn maha- tai pohjukaissuolihaavan kiireellisen leikkauksen päätavoite on pelastaa potilaan henki. Kirurgisen apumenetelmän valinta ja sen radikaalisuus riippuvat suurelta osin erityisestä kliinisestä tilanteesta - potilaan iästä, samanaikainen patologia, operatiivisen riskin aste.

Pohjukaissuolihaavan kirurgisten toimenpiteiden rakenteessa eniten perusteltua hallitseva asema hermostomekanismi hapon muodostumisen säätelyä ovat selektiivinen proksimaalinen vagotomia tai selektiivinen proksimaalinen vagotomia, jossa on erilaisia ​​vaihtoehtoja duodenoplastiaan. Säätelymekanismien humoraalisen linkin esiintyvyys, joka ilmenee mahalaukun antrumin gastriinia tuottavien solujen hyperplasiana ja samanaikaisesti somatostatiinia tuottavien solujen määrän vähenemisenä, havaittiin 10 %:lla potilaista. Tässä tapauksessa subdiafragmaattinen varren vagotomia ja antrumektomia esitetään leikkauksena, joka vaikuttaa välittömästi kahteen hapon muodostumisen säätelymekanismiin mahassa: hermostoon ja humoraaliseen. Mahahaavan pääasiallinen leikkaus on edelleen resektio, jolla on taipumus pienentää sen tilavuutta ja säilyttää pylorus ja kulku pohjukaissuolen läpi.

Olennainen vaihe potilaan valmistelemisessa leikkausta varten on haavaumia ehkäisevä hoito, joka auttaa paitsi vähentämään happo-peptisen tekijän ärsyttävää vaikutusta mahalaukun limakalvoon ja pohjukaissuolihaavaan, myös eliminoimaan Helicobacter pylorin kylvämisen.

Ennen leikkausta havaitsimme mahalaukun antrumin limakalvon Helicobacter pylori -kolonisaatiota 78 %:ssa tapauksista mahahaavan ja 94 %:ssa tapauksista pohjukaissuolihaavan kohdalla. E. M. Perkinin et ai. (1995), bakteerikontaminaatio leikkauksen jälkeen ei vain vastaa alkutasoa, vaan sillä on myös taipumus lisääntyä antrumissa ja mahalaukun etuosassa. Ratkaisematon bakteerien hyökkäys leikkauksen jälkeisenä aikana vaikutti eroosiivisten sairauksien kehittymiseen antraalinen gastriitti ja duodeniitti, vähentynyt fysiologinen vastustuskyky sisäpuolinen epiteeli estäneet korjaavia prosesseja.