Vagotomia- suolahappoa erittävien mahalaukun vyöhykkeiden denervaatio risteyttämällä vagushermot tai niiden haarat. Vaihtoehto mahalaukun resektiolle mahahaava.

HUOM! Välttämätön lisä vagotomiaan on mahalaukun tyhjennysleikkaus (gastroenterostomia tai pyloroplastia) gastrostaasin välttämiseksi.

Anatomia: oikea ja vasen n.vagus menevät Laterjen hermoksi kutsutun pienemmän omentumin paksuuteen, joka päättyy "varisenjalkaan" pyloruksen alueella. Nerve Laterje säätelee suolahapon tuotantoa.

Käyttöaiheet vagotomialle:

A. pohjukaissuolihaavan monimutkaiset muodot (!), mutta ei vatsaa.

b. PU:n uusiutuminen mahalaukun resektion jälkeen

V. hyvänlaatuinen kasvain, joka tuottaa gastriinia, joka aiheuttaa suolahapon liikatuotantoa (Soliner-Ellison-kasvain).

Vagotomian tyypit:

1. varren vagotomia- vagushermojen päärunkojen leikkaus ja mahalaukun sekä muiden elinten täydellinen denervaatio vatsaontelo(maksa, sappirakko, ohutsuoli, haima); voidaan tällä hetkellä käyttää vain hätätilanteissa.

Arvokkuus: estää suolahapon tuotantoa 90 %. Virhe- maha-suolikanavan kaikkien elinten hermotuksen rikkominen.

2. valikoiva vagotomia– kokonaisten oksien leikkaus vagushermoista vatsaan maksan ja keliakian oksien säilyminen + pakolliset tyhjennystoimenpiteet

Arvokkuus: suolahapon tuotanto estyy, ruoansulatuskanavan muiden elinten hermotus säilyy. Virhe: mahalaukun motorisen toiminnan heikkeneminen.

3. proksimaalinen selektiivinen vagotomia- oksien leikkaus vagushermoista vatsaan, säilyttäen oksat pyloriseen osaan ja pyloriseen sulkijalihakseen (säilyttäen " Variksen jalat» Nerve Laterget)

Arvokkuus: vain kloorivetyhapon tuotanto estyy selektiivisesti häiritsemättä pyloruksen ja muiden maha-suolikanavan elinten toimintaa.

Tyhjennystoimenpiteet- tehdään yleensä yhdessä vagotomian kanssa, ja niillä pyritään estämään pylorisen ahtauma tai palauttamaan pylorisen ahtauma sen keulastenoosin tapauksessa:

A) pyloroplastia Heineke-Mikulichin mukaan- pituussuuntainen viilto antrum vatsa ja alkuperäinen osasto 12 pohjukaissuolihaava molemmin puolin pylorus 3-4 cm, jonka jälkeen poikittaisompelemalla muodostunut haava.

b) pyloroplastia Jabolein mukaan- käytetään esteen läsnä ollessa pyloroantraalisella alueella; pohjukaissuolen mobilisaatio 12 Kocherin mukaan (parietaalisen vatsakalvon takalevyn leikkaus pohjukaissuolen laskeutuvan osan 12 oikealla puolella) ja sivulta toiselle tapahtuvan gastroduodenoanastomoosin asettaminen esteen paikan ohi

V) Pyloroplastia Finneyn mukaan- pohjukaissuolen mobilisaatio Kocherin mukaan; mahalaukun antrumin ja pohjukaissuolen alkuosan leikkaus jatkuvalla viillolla, jonka pituus on 4-6 cm; viiltoon asetetaan ompeleita ylemmän gastroduodenoanastomoosin tyypin mukaan "puolelta toiselle" (jatkuva catgut-ompelu, jonka Multanovsky on limittäin anastomoosin takahuulessa, jatkuva Schmidenin ruuvausommel anastomoosin etummaiseen huuleen pinnalla rivi Lambertin seroosi-lihasompeleita); muodostaa leveämmän ulostulon mahalaukusta kuin Heineke-Mikulich -leikkaus.

28967 0

Vagotomia. Korkea postoperatiivinen kuolleisuus, suuri prosenttiosuus epätyydyttävistä tuloksista mahalaukun resektion jälkeen, erityisesti Billroth-II-menetelmällä, olivat syy vähemmän traumaattisen ja paremman etsimiseen. toiminnallisia tuloksia toiminnot.

Erityisesti hapon tuotannon vähentämiseksi mahalaukun rauhaset käytetään vagotomiaa. Vagushermot ovat mahalaukun eritys- ja motorisia hermoja. Erityshaarat hermottavat kehon SO:n happoa tuottavaa vyöhykettä ja mahalaukun pohjaosaa, motoriset oksat hermottavat mahalaukun antraali-pylorista osaa. Tässä suhteessa sisään viime vuodet Mahalaukun resektio PU:n hoidossa, elimiä säilyttävät kirurgiset menetelmät mahalaukun ja pohjukaissuolen PU:n hoitoon, BN-leikkaukset, joissa haavaa voidaan parantaa samalla kun mahan eheys säilyy. , käytetään yhä enemmän.

BN-leikkauksen tavoitteena on pelastaa mahalaukku, ehkäistä haavan uusiutumista, vähentää liiallista SC-eritystä ja säästää osa siitä ruuansulatukseen, vähentää maharesektion hengenvaaraa ja komplikaatioiden esiintymistiheyttä. Vagotomia on patofysiologisesti perusteltu ja turvallinen kirurginen toimenpide, joka parhaiten täyttää perusehdot lääketieteellistä taktiikkaa, tarjoaa parantava vaikutus krooninen haavauma ennen kehitystä vakavia komplikaatioita YAB ja säilyttää urut täysin. Vagotomia ja antrumektomia Billroth-I menetelmä tai Billroth-II:lla on viitteitä suuri numero potilaat, joilla on korkea mahan eritys, potilailla, joilla on ollut komplikaatioita, jos ei ole vakavia samanaikaisia ​​sairauksia, jotka tekevät toimintariskistä erittäin korkean.

Vagotomia – antrumektomia Roux-en-Y-anastomoosilla on indikoitu, kun pohjukaissuolihaava yhdistettynä vakaviin pohjukaissuolen aukkohäiriöihin. Tällä saavutetaan luotettava pohjukaissuolen tyhjennys, paitsi harvoissa tapauksissa, joissa sen terävä ektasia ja motorisen toiminnan dekompensaatio vaativat lisätyhjennystä. Muut kirurgiset toimenpiteet on suoritettu tehottomasti konservatiivinen hoito(korkea mahalaukun resektio, vagotomia ja mahan tyhjennysleikkaukset), ei ole etuja edellä mainittuihin verrattuna.

Vagotomia haavanhoitomenetelmänä on yleistynyt vuodesta 1943 lähtien Dragstedtin työn jälkeen. Vuonna 1943 Dragstedt ehdotti vagotomiaa, ts. BN:n leikkaus menetelmänä muuttaa mahan eritystä ja liikkuvuutta, mikä johtaa haavan paranemiseen. Ensimmäiset kokemukset SV:n käytöstä antoivat negatiivisia tuloksia.

Leikkatuille potilaille kehittyi mahalaukun atonia, ripuli, mahahaava jne. Tässä suhteessa Dragstedt (1946) ehdotti vagotomia yhdistämistä tyhjennys HEA-leikkaukseen. Wineberg (1947) ehdotti vagotomian yhdistämistä pyloroplastiaan, Smithwick et ai. (1946) - mahalaukun puolen resektiolla, Edwards et al. (1947) - antrumektomialla, Lagrot et ai. (1959) - GDA:n kanssa, Hendry (1961) - pyloroplastialla Finneyn, Kirkin (1972) mukaan - CO:n poistamisella mahalaukun antrumista.

SV:n haitallisten vaikutusten eliminoimiseksi on ehdotettu SZHV:tä, ts. vagotomia, jossa säilytetään vasemman BN:n maksahaarat ja oikean BN:n keliakiahaarat (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). SISÄÄN Viime aikoina SPV on laajalti käytössä. Pian vagotomia yleistyi, ja sen välittömät tulokset olivat hyviä. Pitkäaikaisia ​​tuloksia tutkiessa kuitenkin kävi ilmi, että BN:n leikkauspiste johtaa pylorisen kouristukseen. Lisäksi syömisen viivästymisen vuoksi mahalaukun ruuansulatuksen toinen vaihe voimistui, mikä joissain tapauksissa johti pahenemiseen. Tältä osin kiinnostus tätä toimintaa kohtaan on vähentynyt huomattavasti.

Kuitenkin 50-luvulla. jälleen kiinnostus vagotomiasta, mutta eri versiosta. Kävi ilmi, että vagotomian yhdistäminen vedenpoistoleikkauksiin antaa huomattavasti parempia tuloksia. Tämän leikkauksen ydin on mahalaukun kehon ja silmänpohjan denervaatiossa, joka tuottaa SC:tä, ja mahalaukun antrumin hermotuksen ylläpitämisessä. SPV vähentää pää- ja parietaalisolujen herkkyyttä gastriinille vaikuttamatta merkittävästi sen tuotantoon. Tämä toimenpide ei riko mahalaukun antrumin hermotusta ja voit säästää osissa tapahtuvan evakuoinnin mahalaukusta.

Samanaikaisesti mahalaukun antraaliosan SC-erityksen autosäätelymekanismi ei muutu, eikä luonnollinen kulku pohjukaissuolen läpi häiriinny. Lisäksi mahalaukun antrumin hermotuksen säilyminen tehostaa tarvittaessa pyloroplastiaa. Toisin kuin SV, PWS ei häiritse vatsaelinten hermotusta. Tästä johtuen maksan, sappirakon, haiman toiminta ja ruoansulatushormonien vapautuminen muuttuvat vähän (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV:tä käytetään laajalti pohjukaissuolihaavojen, pohjukaissuolihaavan ja pyloroduodenaalisen ahtauman hoitoon yhdessä tyhjennysleikkauksen kanssa.

Vagotomiaa on kolme päätyyppiä:
1) kahdenvälinen CB;
2) kahdenvälinen SZhV;
3) SPV.

Vagotomian tyypit:
a - varsi; b - selektiivinen mahalaukku; c - valikoiva proksimaalinen

Varren vagotomia.
SV:tä on kolme tyyppiä:
1) transthoracic (Dragstedt, 1943);
2) transabdominaalinen supradiafragmaattinen (Preri, 1927);
3) transabdominaalinen subfreenia (Etner, 1911).

Yleensä käytetään subdiafragmaattista vagotomiaa vatsan kautta. SW syntyy ylittämällä BN-rungot, mutta koko ruokatorven ympärysmitta maksan ja keliakian oksat. CB antaa usein ei-toivottuja negatiivisia seurauksia(sappirakon ja sappiteiden motorisen toiminnan häiriö, haiman toimintahäiriö, ripuli). SJV:ssä kaikki BN:n etu- ja takarungon mahahaarat risteytetään, mikä säilyttää maksaan ja keliakiapunokseen johtavat oksat.

Kun ensin vasen ja sitten oikea BN on ylitetty, ruokatorvi tutkitaan huolellisesti lisähaarojen havaitsemiseksi ja leikkaamiseksi, joita havaitaan 15-20 %:ssa tapauksista. Useimmiten lisähaarat sijaitsevat lähellä ruokatorven vasenta puoliympyrää. Lopuksi voidaan todeta, että ruokatorven lihasten pitkittäinen kerros risteää sen läpi kulkevien BN:n itramuraalisten haarojen kanssa.

Selektiivinen mahalaukun vagotomia. SHV:tä on kolme tyyppiä:
1) anterior varsi, takaselektiivinen (Jackson, 1946);
2) etuselektiivinen, posteriorinen varsi (Burge, 1964);
3) kahdenvälinen selektiivinen (Franksson, 1948).

Avain SZhV:n onnistuneeseen toteuttamiseen on BN:n kaikkien mahahaarojen täydellinen leikkaus.

Selektiivinen mahalaukun vagotomia:
a - maksan vasemman lohkon mobilisointi; b - ruokatorven peittävän vatsakalvon leikkaus; c - vasemman BN:n mahahaarojen leikkaus; d - oikean BN:n mahahaarojen leikkaus

SPV-menetelmä. Viime aikoina siitä on tullut laajalle levinnyt menetelmä pohjukaissuolihaavan hoitoon. Tämän toiminnon suorittamiseen on useita vaihtoehtoja. Kyseessä on mahalaukun (kehon ja silmänpohjan) osittainen denervaatio, ts. osastoilla, joissa happoa tuottavat parietaalisolut sijaitsevat. Tällaisella vagotomialla antrumin hermotus säilyy, mikä varmistaa sen normaalin moottoritoiminto. SV:n ja SZhV:n kanssa laskun ohella eritystoiminto vatsa on häiriintynyt sen motorisen toiminnan vuoksi. Tältä osin mahalaukun pysähtymisen estämiseksi niitä täydennetään tyhjennysleikkauksella: pyloroplastia, gastroduodenostomia, gastrojejunostomia. On olemassa pyloroplastioita Heinecke-Mikulichin ja Finneyn mukaan.

SPV:n muunnelmat (ei A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - A.A.:n muunnos Shalimova; b - Hillin ja Barkerin mukaan; c — Inbergin mukaan; d - Petropoulosin mukaan; e - Taylorin mukaan; e - Horng-Shi-Chenin mukaan

Yleisesti hyväksytyn SPV-menetelmän avulla suuret kaarevat CO-alueet, jotka erittävät SA:ta, säilyvät. Tältä osin jotkut kirjoittajat ehdottivat vatsan suuremman kaarevuuden osittaista denervaatiota pääasiassa poskionteloalueella, kun taas toiset kirjoittajat (M.I. Kuzin ja P.M. Postolov, 1978) ehdottivat mahalaukun denervaatiota pienemmän kaarevuuden lisäksi. pohjan kaarevuus, suorittaa mahalaukun denervaatio suurempaa kaarevuutta pitkin ylittäen oikean ja vasemman gastroepiploisen valtimon 4-5 cm etäisyydellä pyloruksen vasemmalla puolella.

SPV valmistetaan seuraavalla tavalla. Vatsan sydänosan ja ruokatorven vatsaosan tutkimiseksi vasen kolmion muotoinen nivelside risteytetään ja maksan vasen lohko siirretään oikealle maksapeilin avulla. Sieppaa vatsan etuseinää alas, ylitä vatsakalvo (freninen-ruokatorven ligamentti) ruokatorven etuseinässä maksan oksien yläpuolella, eristä vasemman BN:n runko (se on käsin kosketeltavissa narun muodossa vedettäessä vatsaan) ja vie se kahvaan. Kun YOS on avattu ja mahalaukun takaseinää siemailtu alaspäin, oikean BN:n runko löydetään ja otetaan pidikkeeseen (se on käsin kosketeltavissa ruokatorven välisen nyörin muodossa, oikea jalka pallea ja aortta).

Anatomisia maamerkkejä ja joitain testejä käytetään hermohaarojen leikkauspisteen alkupisteen määrittämiseen, joka on sama kuin antrumin ja mahalaukun rungon raja. Sieppaa vatsaa alas, löydä etuhermo Latarjet valkoisen ohuen nauhan muodossa pienemmän omentumin vatsakalvon etuosan alla ja sen sisääntulo mahalaukun seinämään (yleensä 6-7 cm pyloruksesta) hanhen jalan muodossa, sen proksimaalinen haara vastaa antrumin ja mahalaukun rajaa pienempää kaarevuutta pitkin.

Lisäksi mahalaukunsisäistä pH-metriaa käytetään määrittämään mahalaukun antraaliosan ja rungon rajat samalla kun pH säädetään mahalaukun happoa tuottavassa vyöhykkeessä myöhempää kontrollivertailua varten pH-arvoon tämän denervaation jälkeen. vyöhyke. LOS:iin tehdyn ikkunan kautta tutkitaan pienemmän omentumin takapinta, löydetään Latarjetin takahermon pääte ja määritetään tämän hermon mahahaarojen leikkauspisteen alku.

Saatuaan vagotomian alkamispaikan ne vangitsevat, leikkaavat ja sitovat sitten useita hermoverisuonikimppuja yhteen pienemmän omentumin vatsakalvon etu- ja takakerrosten osien kanssa mahalaukun pienemmän kaarevuuden reunalla. Kaksi pidikettä viedään yhden yhteisen reiän läpi ja puristimet asetetaan mahalaukun seinämän sen pienempää kaarevuutta pitkin ja pienemmän omentumin väliin. Vatsan kahvojen lievä vetäminen alas ja vasemmalle ja pienempi omentum ylös ja oikealle helpottaa pienemmän omentumin irtoamista mahalaukusta. Kun lähestyt vatsan sydänosaa, Latarjet-hermoa ei pidä unohtaa sen vaurioitumisen välttämiseksi.

Kun olet saavuttanut mahalaukun sydänosan, ylitä varovasti vasemmasta BN:stä lähtevät ruokatorvi-sydänhermohaarat. Telinettä pidetään ruokatorven takana sydämen aukon tasolla. Nosta oikeanpuoleisen BN:n päärunkoa ja ruokatorvea kahvoista, poikittais useita hermorungot, menee mahan sydämeen, ruokatorveen, luurankoimalla ruokatorvea vähintään 5-6 cm:n etäisyydellä sydämen aukosta.

Tutkimalla huolellisesti mahalaukun ja ruokatorven sydänosan vasenta reunaa, kaikki suorat hermohaarat risteytyvät. Täydempää denervaatiota varten pitkittäinen lihaskerros ruokatorvi 1,5-2 cm sydämen aukon yläpuolella.

Mahalaukun rungon täydellisemmän denervaation ja sen antraaliosan hermotuksen säilyttämiseksi ehdotetaan (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987), että denervaatiota ei laajenneta ylittämällä Latarjet-hermon mahahaarat distaalisesti, vaan ylittää kaikki mahalaukun seinämän kerrokset CO:hen pitkin pientä kaarevuutta "varisenjalan" yläpuolella siirtymällä mahan etu- ja takaseinämiin 1,5-2 cm; sen jälkeen viillon reunat ommellaan pituussuunnassa, pienempään kaarevuuskohtaan laitetaan erilliset peritonisoivat ompeleet. Refluksin ehkäisemiseksi suoritetaan Nissen-esophagofundoplikaatio.

Vagotomian täydellisyyden intraoperatiiviseen kontrollointiin on ehdotettu monia menetelmiä: I) testi metyleenisinisellä (Lee, 1969); 2) mahalaukunsisäinen pH-metria (Grassi, 1970); 3) Kongonpunainen testi (Saik et ai., 1976); 4) neutraali punainen testi (Cole, 1972); 5) testi deoksi-D-glukoosilla (Frank, 1968); 6) sähköstimulaatiotesti (Burge et ai., 1958); 7) elektrogastromyografinen menetelmä (A.A. Shalimov et al., 1979) jne.

Vagotomia tyhjennysleikkauksella. Tällä hetkellä SPV:tä täydennetään tyhjennysleikkauksella pyloroduodenaalisen stenoosin vuoksi. Oikein suoritettu tyhjennysleikkaus poistaa mahalaukun pysähtyneisyyden, gastriinia tuottavien solujen liiallisen stimulaation, lisää gastriinin vapautumista ja edistää siten haavan paranemista ja sen uusiutumisen estämistä. GEA:ta, pyloroplastiaa, GDA:ta käytetään tyhjennysoperaatioina vagotomia jälkeen.

HEA tyhjennysleikkauksena suoritetaan pohjukaissuolen vakavien epämuodostumien ja tulehduksellisten infiltraatioiden yhteydessä, kun pyloroplastia ei ole mahdollista.

Pyloroplastia suoritetaan yleensä, kun pohjukaissuolessa ei ole suuria tulehduksellisia infiltraatteja. Kaikki pyloroplastian menetelmät haavan sijainnista ja suoritustekniikasta riippuen jaetaan kahteen ryhmään: 1) haavan poisto ja 2) haavan poistuminen.
Tällä hetkellä tyhjennysoperaatioina käytetään laajasti erilaisia ​​menetelmiä.

Pyloroplastia Finneyn mukaan mahalaukku suurempaa kaarevuutta pitkin ja pohjukaissuoli ommellaan 4-6 cm niin, että pylorus sijaitsee yläosassa. Sitten molempien elinten luumen avataan viillolla, joka kulkee mahalaukun suuremmasta kaarevuudesta pyloruksen kautta pohjukaissuolen laskevaan osaan. Leikkauksen muoto muistuttaa käänteistä kirjainta "ja". Tämän jälkeen anastomoosin takahuulelle asetetaan jatkuva päällekkäinen catgut-ompelu ja anastomoosin etuhuulelle ruuvattava turkisommel tai Connellin ommel ja sitten harmaa-seroiset U-muotoiset ompeleet.

Jabouletin GDA(Jaboulay). Pohjukaissuolen mobilisoinnin jälkeen Kocherin mukaan se tuodaan prepylorisen mahalaukun etuseinään. Aseta ensimmäinen rivi seroos-lihasompeleita 4-5 cm. Suolen ja mahalaukun luumenit avataan 0,5 cm:n etäisyydelle harmaa-seroosiompeleista ja anastomoosin takahuuli ommellaan jatkuvalla catgut-ompeleella . Jatkuva catgut-ompelu, upotettava turkisommel tai Connell-ompelu asetetaan myös anastomoosin etuhuuleen. Sitten levitetään harmaita seroosiompeleita. Siten saadaan sivulta toiselle anastomoosi mahalaukun antrumin ja pohjukaissuolen laskeutuvan osan väliin suolen seinämän haavaisen infiltraatioalueen ulkopuolella.

Vagotomia ja antrumektomia tarkoitettu pyloroduodenaalihaavoille, joissa on jyrkästi lisääntynyt SC:n eritys ja duodenostaasi. Tämän toimenpiteen aikana on erittäin tärkeää määrittää mahalaukun antrumin pituuden rajat. Tätä varten käytetään erilaisia ​​indikaattorimenetelmiä ja tantrumektomiaa sekä mahalaukunsisäistä pH-metriaa, EI, selektiivistä valtimonsisäistä gastrokromoskopiaa neutraalilla punaisella. Jos antraaliosan rajoja on mahdotonta määrittää, valitaan mahalaukun leikkauslinja: pienempää kaarevuutta pitkin - ei alempana kuin toista laskimoa pitkin mahalaukun etuseinää ja suurempaa kaarevuutta pitkin - tasolla gastroepiploisen valtimon liitoskohdasta.

Jotkut kirurgit (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) yhdistävät vagotomian täydelliseen CO:n poistamiseen mahalaukun antraliosasta, gastriinilähteestä, mikä eliminoi molemmat erittymisen stimulaatiomekanismit, toiset (Holle, 1968) pitää hiilidioksidin osittaista poistamista riittävänä, samalla kun säilytetään sen jäljellä olevan osan hermotus, uskoen, että nämä toimenpiteet yhdistettynä riittävään mahalaukun tyhjennykseen ovat riittäviä vähentämään mahan eritystä.

Pyloroplastiavaihtoehdot (A.A. Shalimov, V.F. Saenkon mukaan):
1 - Heineke-Mikulichin mukaan; 2 – Finneyn mukaan; 3 - Judd-Horsleyn mukaan; 4 - Weber-Braytsevin mukaan; 5 - Straussin mukaan; 6 - Rautin mukaan; 7 - Deaver-Burdenin mukaan; 8 - Weinbergin mukaan; 9 - Mochelin mukaan; 10 - Austin mukaan; 11 Judd Tanakan mukaan; 12 - Ballinger-Solanken mukaan; 13 - Imparto-Hausonin mukaan; 14 - Burryn mukaan. kukkula; 15 - ei Ovistia

Finneyn mukaista pyloroplastiaa ja Zhabouletin GDA:ta käytetään laajalti, jotka luovat olosuhteet vatsan alhaisimpien osien valumiselle ja ylläpitävät ruoansulatuskanavan jatkuvuutta.

Pyloroplastia Heinecke-Mikulichin mukaan koostuu mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämien pitkittäisleikkauksesta 2 cm proksimaalisesti ja distaalisesti pyloruksesta ja viillon reunojen ompelemisesta poikittaissuunnassa.

Gastrojejunostomia. Vatsatyhjennysleikkauksena se tehdään pääasiassa tulehduksellisten infiltraatioiden, pohjukaissuolen karkeiden pohjukaissuolen muutosten ja matalalla olevien haavaumien hoitoon, kun pyloroplastiaa ei voida tehdä. Tämä johtuu siitä, että HEA itse aiheuttaa usein useita komplikaatioita (stagnaation afferenttisilmukassa, anastomoosin tukkeutuminen, sappioksentelu jne.).

Pyloroplastialla tehdyn vagotomia jälkeen kuolleisuus on 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Kirjoittajien mukaan vagotomia lisääminen mahalaukun tyhjennysleikkaukseen johtaa joissakin tapauksissa dumping-oireyhtymän kehittymiseen, joka johtuu mahalaukun sisällön hallitsemattomasta purkamisesta TC:hen, ja pyloruksen tuhoutuminen tai GDA:n asettaminen luo edellytykset duodenogastrisen refluksin kehittyminen.

Pohjukaissuolihaavassa PPV:tä pidetään ensisijaisena leikkauksena. Jos stenoosia ei ole, tämä toimenpide suoritetaan ilman mahalaukun tyhjennysleikkausta. SPV:n jälkeen duodenogastrista refluksia ja dumping-oireyhtymän kehittymistä havaitaan harvoin, kuolleisuus on 0,3 % (V.I. Osretkov et ai., 1998; V.P. Petrov et ai., 1998). Kliiniset tulokset sen jälkeen (5 vuoden jälkeen): erinomainen ja hyvä 79 %:lla, tyydyttävä 18 %:lla, epätyydyttävä 2,6 %:lla potilaista (MI Kuzin, 1987). Pohjukaissuolihaavan hoidossa potilailla, joilla on krooninen tukos vagotomia suoritetaan yhdessä taloudellisen mahan resektion ja Roux-en-Y GEA:n (Y-muotoinen anastomoosi) kanssa.

Taloudellisen mahan resektion (pylorisen antrumektomia, hemigastrektomia) jälkeen mahalaukun resektion jälkeisiä oireyhtymiä kehittyy suhteellisen harvemmin kuin laajan mahalaukun distaalisen resektion jälkeen. Kuolleisuus tällaisten leikkausten jälkeen on 1,6 %.

Selektiivinen proksimaalinen vagotomia - leikkaus, yksi operaatioista vagotomia, joka koostuu risteyksestä vagus hermo(vagus) tai sen yksittäiset oksat stimuloivat suolahapon eritystä mahassa. Selektiivistä proksimaalista vagotomiaa, kuten muitakin vagotomian muunnelmia, käytetään maha- ja pohjukaissuolihaavojen, refluksiesofagiitin ja muiden happoon liittyvien sairauksien hoitoon. Koodi selektiiviseen proksimaaliseen vagotomiaan (ilman tyhjennystä) A16.16.018.002.

Selektiivinen proksimaalinen vagotomia verrattuna muihin vagotomiavaihtoehtoihin antaa minimaalisen määrän komplikaatioita. SISÄÄN nykyaikaiset olosuhteet suoritetaan usein yhdessä muiden maha-suolikanavan elimien toimenpiteiden kanssa, mukaan lukien minimaalisesti invasiivinen pääsy, laparoskooppisesti sekä lääketieteellis-terminen menetelmä.

Ero selektiivisen proksimaalisen vagotomian ja muuntyyppisten vagotomioiden välillä

Tärkeä haitta klassinen versio vagotomia tarkoittaa, että leikatut vagushermot hermottavat mahalaukun happoa tuottavien alueiden lisäksi myös sen muita alueita ja muita elimiä Ruoansulatuselimistö. Siksi niiden denervoinnin jälkeen esiintyy usein ns. post-vagotomia-oireyhtymä, joka koostuu mahalaukun ja muiden elinten motiliteettihäiriöstä, joka ilmenee usein vaikeana ripulina sekä muina vakavina komplikaatioina.

Happoa erittävien parietaalisolujen ulkopuolella olevien mahalaukun alueiden denervaation vaikutuksen vähentämiseksi kehitettiin selektiivinen proksimaalinen vagotomialeikkaus, jossa parasympaattinen denervaatio suoritetaan vain happoa tuottavilla vyöhykkeillä - mahalaukun pohjassa ja vatsan runko. On tärkeää säilyttää mahalaukun antrumin hermotus, jotta hapon neutraloinnin säätelymekanismi ei häiriinny.

Selektiivisen proksimaalisen vagotomian rajoitukset

Selektiivistä proksimaalista vagotomiaa käytetään rajoitetusti "monimutkaisten" sipulihaavojen kirurgisessa hoidossa. pohjukaissuoli, koska tällaisilla potilailla on harvoin kaikkien yhdistelmä tarvittavat ehdot: ei voimakasta mahalaukun liikaeritystä (jopa 30 mmol / l); antrumin ja mahan pohjan muuttumattoman limakalvon läsnäolo; duodenostaasin sub- ja dekompensoitujen muotojen puuttuminen. Selektiivistä proksimaalista vagotomiaa on täydennettävä haavanpoistolla ja pohjukaissuolihaavalla, jos pylorisen sulkijalihaksen orgaanista vajaatoimintaa ei ole, tai pyloroplastialla, jos pylorisen sulkijalihaksen orgaaninen tai toiminnallinen vajaatoiminta (V.V. Saharov).

Laparoskopinen selektiivinen proksimaalinen vagotomia luurankomenetelmällä on pitkä, teknisesti monimutkainen ja kallis. kirurginen interventio ja se voidaan suorittaa menestyksekkäästi erikoistuneissa lääketieteelliset laitokset(O.V. Oorzhak).

Vagotomian täydellisyyden hallinta

Koska selektiivisessä proksimaalisessa vagotomiassa leikkauksen tavoitteena on katkaista mahalaukun happoa tuottaville kentälle menevät emättimen kuidut eikä leikata loput, on vagotomian täydellisyyden valvonta leikkauksen tärkein osa. Lääkäreiden ja insinöörien ryhmät Corr. RAMS Yu.M. Pantsyreva ja akad. RAS A.N. Devyatkov kehitti laitteiston ja menetelmän vagotomian täydellisyyden seuraamiseksi intraoperatiivisella mahalaukun pH-metrialla. Intraoperatiiviseen pH-mittaukseen käytetään erityistä pH-anturia, jossa on kanava mahan sisällön aspiraatiota varten, ja intraoperatiivista acidogastrometria. Valmisteet, jotka vaikuttavat mahalaukun eritykseen, suljetaan pois preoperatiivisesta valmistelusta. Laparotomian ja vatsaontelon tarkistuksen jälkeen pentagastriinia annetaan suonensisäisesti annoksena 0,006 mg/kg potilaan painoa tai histamiinia annoksella 0,024 mg/kg. Erityksen stimuloinnin taustaa vasten mitataan mahalaukun pH-arvot. Hypo- ja happamuutta määritettäessä testiä ei pidetä informatiivisena eikä sitä suoriteta. 3-45 minuuttia pentagastriinin (histamiinin) annon jälkeen erittymisen stimulaatio jatkuu koko leikkauksen ajan. Vagotomian aikana ja sen jälkeen mahalaukun sisältö imetään huolellisesti anturin läpi. Selektiivisen proksimaalisen vagotomian suorittamisen jälkeen kirurgi suorittaa limakalvon happamuuden mittauksen painamalla antimonielektrodia mahan seinämää vasten ilman liiallista painetta neljää päälinjaa pitkin - pienempi ja suurempi kaarevuus, etu- ja takaseinämät. Erittyvien kenttien läsnäollessa suoritetaan ylimääräinen ehjien hermosäikeiden leikkaus ja toistuva vagotomian hallinta. Vagotomia katsotaan täydelliseksi pH:n nousulla mahalaukun limakalvon koko pinnalla arvoon 5 tai enemmän (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		intraoperatiivinen pH-anturi bukkaalisella kalomelilla vertailuelektrodi ja kanava mahalaukun sisällön aspiraatiota varten

Ammattilainen lääketieteelliset julkaisut koskien selektiivistä proksimaalista vagotomiaa

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Uusi menetelmä selektiiviseen proksimaaliseen vagotomiaan pohjukaissuolihaavan hoidossa // Zdravookhraneniye i medtekhnika. - 2004. - Nro 4. - s. 22–23.

Yksi radikaaleja menetelmiä haavaumien hoito on mahalaukun vagotomia. Tämän toimenpiteen avulla voit eristää mahalaukun ja pohjukaissuolen vagushermosta (vagus), mikä stimuloi HCl:n tuotantoa ja vaikuttaa ympäristön happamuuteen. Leikkauksen aikana hermoosa (runko, oksat) poistetaan, mikä johtaa erittymisen vähenemiseen mahanestettä, mikä vähentää limakalvojen ärsytystä ja tämä edistää haavojen paranemista.

Indikaatioita

• Taudin pitkäaikaisen konservatiivisen hoidon tehottomuus.
• Leikkauksen jälkeiset peptiset haavat.
• Refluksiesofagiitti on ruokatorven alemman sulkijalihaksen toimintahäiriö.
• Ruokatorven tulehduksen yhdistelmä tyrän kanssa ruokatorven aukko pallea.

Suoritustyypit ja -menetelmät

Sen mukaan, mikä vagusin osa voidaan leikata, erotetaan seuraavat vagotomiatyypit:

• Varsi. Vagushermojen molemmat rungot leikataan pallean yläpuolelle niiden haarautumispaikkaan, mikä riistää maha-suolikanavan elinten hermotuksen. Menetelmä on tehokas, mutta sillä on useita haittoja, joista tärkein on post-vagotomian oireyhtymä, koska elimet menettävät "ravintoa" niihin johtavien oksien poistamisen vuoksi ( maksan valtimo ja keliakiavartalo).
• Valikoiva. Mahahaarat poistetaan, kun taas maksaan ja aurinkopunoksen alueelle johtavat oksat säilyvät. Vatsan denervaation seurauksena suoliston ja haiman toimintojen rikkoutuminen estyy.
• Selektiivinen proksimaalinen. Se on ylempään maha-suolikanavaan johtavien hermosäikeiden leikkaus. Tämä on säästäväinen ja lääkäreiden suosituin interventiotyyppi. Vatsan muoto ja muoto säilyvät, koska kuidut säilyvät, eikä mahanesteen eritys pysähdy.

Laparoskooppisella vagusinpoistomenetelmällä leikkaus suoritetaan pienten pistosten kautta. vatsan seinämä.

Vagotomia suoritetaan kahdella tavalla - avoimella ja laparoskooppisella. klo avoin menetelmä vagus-leikkauksen poistaminen suoritetaan skalpellilla, elektrokoagulaattorilla, kemiallisella liuoksella. Laparoskopian aikana vagushermon manipulointi suoritetaan vatsan seinämään tehtävillä pienillä pistoilla, kameran ohjauksessa ja erityisten pihtien avulla. He käyttävät myös yhdistettyä menetelmää.

Riskit ja komplikaatiot

Leikkauksen seuraukset:

• Aikaisin - ilmestyy heti tapahtuman jälkeen. Pysäytys tyhjennys anturin avulla.
• Myöhäinen - kehittyy ajan myötä, ilmenee oireyhtymänä (vagotomian jälkeinen oireyhtymä):
  • gastrostaasi - mahalaukun liikkuvuuden pysäyttäminen;
  • vagotomian jälkeinen dysfagia - nielemishäiriö;
  • - ruoan siirtyminen mahasta suolistoon ilman sen perusteellista sulattamista;
  • refluksigastriitti - ruoan heittäminen mahaan suolistosta;
  • vagotomian jälkeinen ripuli;
  • toistuva peptinen haava;
  • sappikivitauti.

Vagotomian jälkeen muodostuvat komplikaatiot määräytyvät suurelta osin itse toiminta-algoritmin mukaan.

Varsityyppisellä leikkauksella ei ole poissuljettu taudin uusiutumisen todennäköisyyttä.

Periaatteessa tällaiset ongelmat ilmenevät potilailla, joille tehtiin varren vagotomia. Tällä haavaumien hoitomenetelmällä taudin uusiutumisen todennäköisyys on suuri. Tietyllä prosentilla potilaista leikkauksen jälkeen, tietyn ajan kuluttua, HCl:n eritys palautuu ja limakalvo vaurioituu jälleen.

A) Käyttöaiheet selektiiviseen proksimaaliseen vagotomiaan:
- Suunniteltu: jatkuva komplisoitumaton pohjukaissuolihaava.
- Suhteelliset lukemat: monimutkainen pohjukaissuolihaava.
- Vaihtoehtoiset interventiot: laparoskooppinen leikkaus. Mahalaukun distaalinen resektio erittäin suuren haavan ("amputoiva haava") läsnä ollessa. Selektiivinen proksimaalinen vagotomia tai varren vagotomia pyloroplastialla.

b) Preoperatiivinen valmistelu:
- Preoperatiiviset tutkimukset: endoskopia, röntgentutkimus, bakteriologinen tutkimus, 24 tunnin pH-metria.
- Potilaan valmistelu: nenämahaletku.

V) erityisiä riskejä, tietoinen suostumus kärsivällinen:
- Haavan uusiutuminen (10 vuoden kuluttua 5-10 % tapauksista)
- Vatsa vatsaan harvinaisia ​​tapauksia(0,5 %) pienempi kaarevuusnekroosi)
- Pernan vaurio
- Ruokatorven vaurio
- Mahalaukun tyhjennyshäiriö (5 % tapauksista)

G) Anestesia. Yleisanestesia (intubaatio).

e) Potilaan asento. Makaa selällään.

e) Pääsy valikoivaan proksimaaliseen vagotomiaan. Ylempi mediaani laparotomia.

ja) Selektiivisen proksimaalisen vagotomian vaiheet:
- Toimintasuunnitelma
- Pääsy
- Latarjet-hermon tunnistus



- Ruokatorven myotomia
- Pienen kaarevuuden myotomia


- Peittää pienemmän kaarevuuden

h) Anatomiset ominaisuudet, vakavat riskit, toimintatavat:
- Latarjetin hermon tarkka tunnistus vaaditaan. Pienen kaarevuuden luuranko säilyttää vain ne Latarjet-hermon haarat, jotka ovat lähellä pylorusta.
- Pienen omentumin etu- ja takalehden luuranko tehdään kerroksittain pienempää kaarevuutta pitkin; erittäin lihavilla potilailla saattaa myös olla tarpeen työskennellä "kolmessa kerroksessa".
- Vältä liiallista vatsan jännitystä.
- Varoitus: Vältä pernan vaurioitumista ja lyhyiden mahavaltimoiden avulsiota.

Ja) Toimenpiteet erityisten komplikaatioiden varalta. Jos kyseessä on laaja vagotomia, suorita pyloroplastia.

Vastaanottaja) Leikkauksen jälkeinen hoito vagotomia jälkeen:
- sairaanhoito: poista nenämahaletku 2-3 päiväksi. Poista viemärit 3-4 päivän kuluttua. Endoskooppinen valvonta 2-6 viikon kuluttua.
- Uudelleenruokinta: Anna nestettä pienillä kulauksilla 2-3 päivän kuluttua ja palaa sitten nopeasti normaaliin syömiseen.
- Aktivointi: heti.
- Vammaisaika: 2 viikkoa.

l) Toimintatekniikka proksimaalinen selektiivinen vagotomia:
- Toimintasuunnitelma
- Pääsy
- Latarjet-hermon tunnistus
- Pienen kaarevuuden luuranko I
- Pienen kaarevuuden luuranko II
- Luuston muodostuminen distaalinen ruokatorvi
- Myotomia
- Pienen kaarevuuden myotomia
- Suuremman kaarevuuden distaalisen osan dissektio
- Viimeinen näkymä vagotomian jälkeen
- Peittää pienemmän kaarevuuden

1. Toimintasuunnitelma. Luuston muodostuminen alkaa pienempää kaarevuutta pitkin, välittömästi varisen jalan proksimaalisesti ja jatkuu suoraan mahalaukun seinämään, hermojen ja verisuonten mediaalisesti.

2. Pääsy. Ylemmän keskiviivan viilto voidaan tehdä tarvittaessa laajentamalla xiphoid-prosessin ja navan ympärille. Vaihtoehtoinen lähestymistapa liikalihaville potilaille on oikea kylkiluiden viilto.

3. Latarjet-hermon tunnistus. Latarjet-hermo (anterior mahalaukun haara) löytyy, ja se yleensä jakautuu kolmeen päätehaaraan kehon ja mahalaukun antrumin rajalla (ns. "varisenjalka"). Vatsa vangitaan kehon ja antrumin rajalta kahdella keuhkopuristimella ja vedetään sisään kaudaalisesti.

Joustamattomat hermosäikeet venyvät kuin tiukat nauhat, jotka ovat selvästi näkyvissä ja helposti tunnusteltavissa. Varisjalan kolmesta haarasta proksimaalisin on myös decussoitu. Dissektio alkaa pintakerroksesta Overholt-pihdillä, joka viedään jokaisen hermoverisuonikimpun alle, jolloin se voidaan leikata kahden pihdin väliin.

Dissektion aikana varisjalan kaksi distaalista varvasta on säilytettävä, samoin kuin itse Latarjet-hermo. Oikean kerroksen leikkausta helpottaa aikaisempi pinnallinen vatsakalvon viilto.

4. Pienen kaarevuuden luuranko I. Luuston muodostuminen jatkuu Latarjetin hermoa pitkin ruokatorveen ja sisältää ensimmäiset 3 cm mahan suuremmasta kaarevasta osasta. Kaikki poikittaiset verisuonet ja hermot leikkaavat ligatuurien välissä.

5. Pienen kaarevuuden luuranko II. Pienempi kaarevuus on skeletoitu kahteen tai kolmeen kerrokseen. edessä ja takahermo Latarjet voidaan viedä Penrosen viemäriin ja viedä oikealle paremman visualisoinnin saamiseksi. Luuston muodostuminen sisältää kaikki hermot ja verisuonet, jotka johtavat pienempään kaareutumiseen. Tämä toimenpide on suoritettava vaiheittain, jotta vältetään verenvuoto, joka voi häiritä myöhempää dissektiota.

Kaikki ruokatorven etupinnalla olevat hermosäikeet, jotka johtavat suurempaan kaareutumiseen ja ennen kaikkea Grassin "rikolliseen haaraan", sekä niitä seuraavat suonet on ristettävä. Kun luuston muodostuminen on valmis, omental pussi avautuu mahdollistaen ruokatorven helpon ohituksen.

6. Distaalisen ruokatorven luuranko. Ruokatorven ympärillä on kumisilmukka, joka on täysin luurankoinen alemmalla 6 cm:llä. Tässä tapauksessa selän puoliympyrän tulee olla kokonaan esillä. Ruokatorven, mahalaukun ja pienemmän omentumin veto eri suuntiin paljastaa myös selkähermot, jotka risteävät Overholtin puristimien välillä.
Vagusin takarunko sijaitsee vielä enemmän takaosassa ja se voidaan säilyttää leikkaamalla oikea kerros; se sijaitsee 1 cm dorsaalisesti ruokatorvesta.

7. Ruokatorven myotomia. Terminaalin intramuraalisen dissektio hermosäikeitä pyöreä myotomia on valikoiva toimenpide. Tätä varten ruokatorven lihaksiston pitkittäinen kerros vangitaan, nostetaan Overholt-puristimella ja ristitään diatermialla. Erityisen varovainen on varottava, ettei lihasten sisäinen pyöreä kerros ja ruokatorven limakalvo vaurioidu. Ulompi pituussuuntainen lihaskerros voidaan yleensä erottaa erittäin helposti ja leikata läpi silmämääräisen valvonnan alaisena.

Tämän vaiheen syynä on, että noin 20 % vagushermosäikeistä kulkee muraalinsisäisesti. Holding etusormi ruokatorven takana mahdollistaa lempeän ja turvallisen digitaalisen myotomian.

8. Pienempi kaarevuus myotomia. Vagotomia päättyy distaaliseen myotomiaan, jossa on pienempi kaarevuus. Poikittainen myotomia suoritetaan kahden pienen keuhkon puristimen väliin pienemmällä kaarevalla mahalaukun kulman tasolla, jolloin kaikki intramuraaliset kuidut erotetaan toisistaan.

9. Dissektio distaalisen suuremman kaarevuuden. Vagotomiaa täydentää oikean gastro-omentaalihaaran risteys verisuonikimppu oikeat omentaaliset suonet. Se asetetaan ristiin Overholt-kiinnikkeiden väliin ja sidotaan.

10. Lopullinen kuva vagotomiasta. Vagotomian tulos on mahalaukun denervaatio, mukaan lukien pienemmän kaarevuuden luurankoutuminen "varisenjalan" tasolle (tässä myös toinen haara on ristissä), luuranko ruokatorven ympärillä (tässä yhdessä myotomian kanssa), 3 cm:n luuranko suurempi kaarevuus "rikollisen" haaran leikkauspisteen kanssa sekä myotomia kulman tasolla ja gastroepiploisia verisuonia seuraavien hermojen leikkauspisteessä. Nämä vaiheet ovat edellytys selektiivisen proksimaalisen vagotomian suorittamiselle.