Ranskan kielessä sana "rPop" tarkoittaa "mace" tai "juntta". sahattu murtumia nimeä kaikki murtumat, jotka koskettavat enemmän distaalista nivelpintaa sääriluu. Samanaikaisessa pohjeluun murtumassa, sääriluun takareunan murtumassa (Volkmannin kolmio), vauriota ei luokitella schmon-murtumaksi.

Mekanismi vahinkoa

Murtuma syntyy pääsääntöisesti putottaessa korkealta tai kuljetusonnettomuudessa. Nämä mekanismit voivat aiheuttaa murtumia sääriluun luut suoraan nilkan yläpuolelle.

Diagnostiikka

Murtuman kliiniset merkit ovat kipu, turvotus ja kyvyttömyys kävellä. Murtuman tarkka erottaminen ja luokittelu on mahdollista vain röntgentutkimuksella, joskus vain sen aikana toiminnot. Pehmytkudosten, perifeerisen verenkierron ja hermovaurion kliininen arviointi on erittäin tärkeää.

Puristusmurtumia havaitaan usein potilailla, joilla on useita vammoja, joten on muistettava, että pylväsmurtuma voi liittyä muihin vammoihin metatarsus - selkärangan voimaketjussa. Kansallisilla-t°villä, jotka ovat tietoisia, on sellaisia vahingoittaa tulee sulkea pois kliinisesti ja epäilyttävissä tapauksissa tai potilailla, joilla on tajunnanvajaus, radiografisesti. Anterior-posterior- ja lateraalinäkymät mahdollistavat tarkan luonnehdinnan murtuma.

Tietokonetomografia antaa erilaisimman tiedon, mutta sitä ei tarvita primaaridiagnoosissa ainakaan rutiinitutkimuksena. Se antaa tarkan suunnan ennen myöhäistä jälleenrakennusta ja mahdollistaa tarkan arvioinnin saavutetusta toipumisesta.

Jos suonen vauriota epäillään, tehdään Doppler-kaikukuvaus tai angiografia. Intraoperatiivinen diagnostiikka voi paljastaa pylonin nivelpinnan mahdollisen puristuksen sijainnin, koon ja syvyyden, rustovaurion talus. On kiinnitettävä huomiota mahdolliseen nivelsiteiden vaurioitumiseen, nilkan murtumaan sekä tarsaalitunnelin rajoittumiseen ja läpinäkyvyyteen.

Tyypillistä sukua vahingoittaa ovat vahingoittaa pehmytkudokset, hermot ja verisuonet. Pilon-murtumiin voi liittyä taluluun ja nivelluun murtumia. Röntgenkuva paljastaa usein aiemmin havaitsemattomia vahingoittaa taluluun rusto. Jos murtuma tapahtui putoamisen aikana suurelta korkeudelta tai liikenneonnettomuudessa, röntgentutkimus on tarpeen rintakehän ja vatsan vamman poissulkemiseksi. rinnassa ja vatsan ultraääni.

luokitukset

AO-luokituksen mukaan sääriluun ja pohjeluun distaalisen segmentin murtumat jaetaan kolmeen tyyppiin: periartikulaarinen (A), epätäydellinen intraartikulaarinen (B), täydellinen nivelensisäinen (kuva 15.1):

A - nivelen ulkopuolinen murtuma:

A, - periartikulaarinen murtuma, yksinkertainen;

A2- periartikulaarinen murtuma, jossa on kiilamainen fragmentti;

A, - periartikulaarinen murtuma on monimutkainen.

B - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma:

B, - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma, puhdas halkeilu;

B2 - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma, halkeaminen paineen kanssa;

B, - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma, puristettu paineella.

C~ Täydellinen nivelensisäinen murtuma:

C, - täydellinen nivelensisäinen murtuma, nivelen pro-st ° th, metafyysinen yksinkertainen;

Täydellinen nivelensisäinen murtuma, nivelen pro-Cr ° d, metafyysinen hienonnettu;

C, - täydellinen nivelensisäinen murtuma, nivelmainen "■" rengasmainen.

tavoite hoitoon on anatominen restauraatio nivelletty pinta, vakaa kiinnitys murtuma. ug. Vatsaelinten hengenvaaralliset vammat ovat etusijalla, mutta näissä tilanteissa ei pidä jättää ilman hoitoon suuria muodonmuutoksia. Jalka tulee säätää suunnilleen linjaan akselin kanssa ja pitää tässä asennossa kipsilastalla tai pneumaattisella lastalla.

Jos osteosynteesi jostain syystä on vasta-aiheinen, sitten sen jälkeen toiminnot elintärkeiden indikaatioiden mukaan, vetojärjestelmä tai ulkoinen sitoutuu. Vakavan kanssa vahingoittaa pehmytkudoslaite on edullinen.

Koska yleensä mukana vahinkoa Merkittävää pehmytkudosturvotusta, on epäkäytännöllistä pyrkiä pituuden tarkkaan palauttamiseen, koska turvotettujen pehmytkudosten pito johtaa uusiin verenkiertohäiriöihin.

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa akseli ja pituus tulee palauttaa tarpeeksi, jotta pehmytkudokset vapautuvat fragmenteista; niitä ei saa missään tapauksessa altistaa tarpeettomille vetokuormituksille. Joskus voi jopa olla tarpeen lievittää turvottavaa tiukkaa ihoa pitkittäisellä viillolla mediaalisen malleoluksen taakse. Tuloksena oleva ammottava vika peitetään välittömästi keinonahalla. Kaikista siis pois ensisijainen toiminta Pehmytkudosten säilyttäminen on asetettava etusijalle rekonstruoinnin sijaan liitos.

Konservatiivinen hoito on tarkoitettu syrjäytymättömien murtumien tai tarkasti korjattuihin murtumiin Sääreen immobilisaatioaika kipsissä on 7-8 viikkoa ja toisella puoliskolla voidaan kiinnittää kantapäällinen kipsi, joka mahdollistaa kävelyn.

Klassinen vetomenetelmä calcaneus ei tarjoa luotettavaa immobilisaatiota vaurioalueella ja altistaa pehmytkudokset jännitykselle. Poeto -

Tämä tekniikka ei ole tarkoitettu vaikeiden pehmytkudosvaurioiden varalta. Tällaisessa tilanteessa, mahdollisimman pian, ehkä välittömästi hengenpelastustoimien päätyttyä, tulisi käyttää yksinkertaista runkolaitetta.

Seuraavat vaiheet ovat nivelten kirurgisen jälleenrakennuksen muuttumaton perusta:

1. Pohjeluun osteosynteesi.

2. Toipuminen nivelletty sääriluun pinta.

3. Sieninen vaihto luuta vika.

4. Sääriluun osteosynteesi.

Leikkauksen yksittäisten vaiheiden suunnittelun ja tekniikan tulee olla sopusoinnussa pehmytkudosten kunnon kanssa. Pohjeluun osteosynteesiin luut käytetään kirurgista lähestymistapaa, 0,5 cm dorsaalisesti pohjeluun takareunaan (kuva 15.2).

Avataksesi anteriorisen syndesmoosin kiinnityksen sääriluun tästä yhteydestä, sitten

Siellä on "TubernPe-liuskekiveä", vatsan pehmytkudokset on erotettu pohjeluun periosteumista ja anteriorisesta syndesmoosista leveällä läpällä polyostiumilla. liitos sääriluun noah-pinta. Tällaisessa tilanteessa on lisäksi käytettävä ulkopuolista laitetta mediaaliselle puolelle. sitoutuu. Nivelpinnan jälleenrakennuksen ensimmäinen vaihe sääriluun luut - zTakaosan (Volkmannin kolmio) ja sivureunan fragmentin palauttaminen, jolle suoritetaan lateraaliset ja posteromediaaliset kirurgiset lähestymistavat.

Ennen kuin päätät nivelletty sääriluun pinta luut suoraan ventraalisen viillon kautta, sinun on arvioitava huolellisesti uudelleen pehmytkudosten tila. Jos suora pääsy ei ole mahdollista, nilkkanivel tulee immobilisoida ulkoisella kiinnittimellä.

Jos pehmytkudosvauriot mahdollistavat suoran pääsyn, iholle tehdään viilto 0,5 cm sivusuunnassa sääriluun etureunasta taluluun kaulaan luut. On tunkeuduttava syvyyteen m:n sivureunaa pitkin. Ohittava neurovaskulaarinen johto mobilisoidaan kokonaisuutena ilman yksittäisten rakenteiden valmistelua, vangitaan silmukalla ja pidetään sivussa. Mediaaalinen ja usein eristetty vatsasegmentti pienennetään viimeisenä, minkä jälkeen rekonstruoitu nivelpinta pidetään paikallaan yhdellä tai kahdella Kirschner-langalla.

Koska pääsy sienimäisen luun vaurioon on suljettu aivokuoren kerroksen defektin tarkan korjaamisen aikana, luuta Luer-pihdeillä tehdään 10x10 mm ikkuna ja sen läpi täytetään hohtoluun vaurio. Pehmytkudostilanteen ja ympäröivien fragmenttien tavallisesti heikentyneen verenkierron vuoksi tulee käyttää autografteja.

Jos luu hajoaa useiksi palasiksi, väliaikainen hakemus toiminnot Kalcaneuksen ja säilyneen sääriluun välinen distraktori helpottaa akselin ja pituuden hellävaraista palauttamista ilman yksittäisten fragmenttien ylimääräistä tuhoamista. Rahastoja valittaessa sitoutuu keskity pehmytkudosten tilaan ja murtuman tyyppiin (kuva 15.3).

Vaahteranlehtilevy saavuttaa suuren päänsä ansiosta kaiken mediaalisen vakauden

puff ja keski-sisäiset palaset, ja yksittäisten ruuvien avulla se voidaan vakauttaa!! pieniä palasia (kuva 15.4). Usein liittyvät pehmytkudosvauriot estävät näin suuren implantin käytön.

Tässä tilanteessa on parempi rajoittaa osteosynteesi ruuvit. Jos mahdollista, tuki tulee varustaa lyhyellä ulkopuolisella sauvalaitteella. sitoutuu. Yleensä konsolidointi murtumia ja sienimäisen fannylann istutus tapahtuu 8 viikon sisällä.

Seurantahoito

Konservatiivin kanssa hoitoon murtumia distaalinen alkaen ■1C1a Sääriluun nivel on immobilisoitu 6-10 viikoksi. Nukkumisen jälkeen, ei || turvotusta, yleensä 1. viikon lopussa, sääreen voidaan laittaa pyöreä kipsi, joka puolen "1) (ja \" tutkitun immobilisaatiojakson jälkeen voidaan korvata "" Kelloside, jonka avulla voit kävellä .

Kirurgisen hoidon jälkeen määrätään kipulääkkeitä ja antibiootteja. Kiinteytysaika riippuu murtuman muodosta. Yksinkertaiset murtumat ovat normaaleja 6-8 viikon kuluttua. Laajan remontin jälkeen nivelletty pinnalla, varsinkin autospongioosisiirron jälkeen, konsolidoituminen on mahdollista vasta 12-16 viikon kuluttua.

Jälkeen osteosynteesi Distaalisessa sääriluussa implantit sijaitsevat suoraan ihon alla, joten ne tulee yleensä poistaa murtuman vahvistamisen jälkeen.

Komplikaatiot

Jälkeen toiminnot komplikaatioita, kuten pehmytkudosnekroosia, infektiota ja riittämätöntä uudelleensijoitusta, voi esiintyä. Pehmytkudosten syvän nekroosin yhteydessä on tarpeen tehdä päätös mahdollisimman pian sulkea ne vapaalla iholäpällä. Kun haava saa tartunnan, ei vain luut mutta myös nilkka liitos, joka tämän yhteydessä on huollettava -

Chn Myöhäisessä kulmauksessa korjaava osteotomia saattaa olla tarpeen.

Ennuste

Ennuste riippuu primaarisista pehmytkudos- ja nivelvaurioista sekä huolellisesta suunnittelusta ja oikeasta tekniikasta. toiminnot. Nivelpinnan vakavien vaurioiden jälkeen 50 %:lla tapauksista havaitaan posttraumaattista niveltulehdusta, yksinkertaisemmalla vahingoittaa ennuste on paljon suotuisampi, niveltulehdusten määrä kirjataan 10-15% tapauksista.

Kuten vammoja muut nivelet, radiologisten ja subjektiivisten ilmenemismuotojen välillä on merkittäviä eroja.

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Riisi. 10-10. Reisiluun nivelten liike taaksepäin suhteessa sääriluun "tasangoon". A ja B ovat polvilumpion ääriasennot, D on liikkeen suunta, R ja d ovat etäisyydet pyörimiskeskipisteestä kondyloiden etupintaan, O on polvilumpion oman nivelsiteen kiinnityskohta.

ulkoinen lateraalinen nivelside, mikä johtaa törkeään lateraaliseen epävakauteen polvinivelessä. Konservatiivinen hoito näissä tapauksissa ei toimi.

Toimintatekniikka

Irronnut fragmentti ja pohjeluu huovutetaan ja fragmentista tehdään pieni viilto jälkimmäisen ylempään kolmannekseen. Pohjeluun pään irronnut fragmentti tuodaan alas yksihampaisella koukulla ja kiinnitetään ruuvilla aluslevyllä vahvistaen lisäksi luustonsisäisellä lankaompeleella. Fragmentti on usein pieni, joten ulkoisen lateraalisen nivelsiteen kiinnittämiseen käytetään vain luustonsisäistä ommelta.

Sama koskee sääriluun mukuloiden ja sisäisen lateraalisen nivelsiteen avulsiomurtumia, jotka ovat erittäin harvinaisia. Intercondylar eminention irtoaminen käsitellään konservatiivisesti kipsi immobilisaatiolla.

Sääriluun ylemmän metafyysin nivelensisäiset murtumat, joihin liittyy siirtymä, ovat osoitus osteosynteesistä. Viilto

pankratev_a Lugansk

suorita polvinivelen raon alapuolelle sisältä tai ulkoa. Fragmentit kiinnitetään T- tai L-muotoisella AO-levyllä tai erityisellä LC-DCP-kondylaarilevyllä. Vakavasti sairailla potilailla, joilla oli polysegmentaalisia murtumia, käytimme minimaalisesti invasiivista LISS-järjestelmää.

Nivelensisäisillä murtumilla polytrauman puitteissa on monimutkainen monimutkainen luonne. Yksittäiset nivelmurtumat ovat melko harvinaisia ​​(10-12 %). Kondylien yksittäiset murtumat voidaan kiinnittää kahdella sienimäisellä kanyloidulla ruuvilla kuvanvahvistimen ohjauksessa suljetulla tavalla. Raaja venytetään ortopediselle pöydälle, polvinivel asetetaan varus-asentoon ulkoisen kondyylin murtuman ja valgus - sisäisen murtuman varalta. Kondyli kohdistetaan naskaleen ja kiinnitetään perkutaanisesti kahdella johdolla, jotka korvataan kanyloiduilla ruuveilla. Leikkaus suoritetaan 10-14 päivän kuluessa vamman hetkestä, myöhemmin kondylejä verrataan ja kiinnitetään avoimesti ruuveilla.

Tyyppien VZ ja C murtumat muodostavat suurimman osan korkeaenergiavammoista ja ovat suora indikaatio kirurgiseen hoitoon, jota ilman raajan tukea ja polvinivelen toimintaa on useimmissa tapauksissa mahdotonta palauttaa.

Useimmissa tapauksissa käytimme suoraa pääsyä polvilumpion jänteen ulko- tai sisäpuolelta riippuen siitä, mikä sääriluukondyle oli eniten vaurioitunut. Se alkoi polvilumpion keskimmäisestä kolmanneksesta ja jatkui distaalisesti reunoihin ja siitä eteenpäin ylempi kolmannes sääriluu. Kondylin palaset paljastettiin, avattiin polvinivel, tutki meniskiä ja nosti sen hissillä. Meniskin repeämät ovat yleensä hyvin harvinaisia. Polvi oli kohtalaisesti taipunut ja nivelpinta rekonstruoitiin kirurgin silmän ja sormen valvonnassa (takaosissa). Fragmentit kiinnitettiin väliaikaisesti neulepuikoilla. Kiinnittimistä kätevin ja tehokkain on erityinen kondylaarilevy, joka on valmistettu vasemmalle ja oikea jalka. Levy on kiinnitetty lukittavilla ruuveilla, jotka takaavat kulmavakauden. Sen puuttuessa täysin tyydyttävä tulos saadaan käyttämällä T- ja L-muotoisia levyjä (kuvat 10-11).

Esitämme havainnon.

Potilas 3, 58-vuotias, joutui 14. toukokuuta 2003 auto-onnettomuuteen ja vietiin NIISP:hen. N.V. Sklifosovski. Sai 16 kylkiluun moninkertaisen molemminpuolisen murtuman, jossa oli vasemmanpuoleinen hemothorax, "räjähtävä" murtuma L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Riisi. 10-11. Erilaisia ​​​​menetelmiä sääriluun sisäisten ja ulkoisten nivelmurtumien osteosynteesiin:

A - osteosynteesi yksinkertaisen ulkoisen nivelmurtuman ruuveilla;

b - sama, osteosynteesi masentuneen murtuman luunsiirrolla;

V - sama, moniosaisen masentuneen murtuman osteosynteesi.

pankratev_a Lugansk

oikean sääriluun lateraalisen kondylin suljettu murtuma. Kolmen viikon ajan suoritettiin mekaanista ventilaatiota rintakehän sisäistä pneumaattista stabilointia varten, minkä jälkeen vamman kulkua vaikeutti molemminpuolinen keuhkokuume ja märkivä trakeobronkiitti. Kaikkiaan hän oli tehohoidossa 36 päivää, minkä jälkeen hänet siirrettiin OMST:lle. Lateraalikondylin osteosynteesi L-muotoisella kuviolevyllä suoritettiin 42 päivää vamman jälkeen oikean polvinivelen ulkoisen epävakauden vuoksi (kuvat 10-12). Myöhemmin toisessa sairaanhoitolaitos leikattiin L:n murtuman vuoksi, mutta märkimistä tapahtui ja metallirakenteet poistettiin. Huolimatta siitä, että erityistä kuntoutusta ei käytännössä ollut, sääriluun murtuma on parantunut, polvinivel on vakaa, taivutus on jopa 90°. Hän kävelee korsetissa täyden tuen oikealla jalallaan. 2 vuotta vamman jälkeen metallirakenteet poistettiin.

10.5. Sääriluun pylonin murtumat

Termin "pylon" (survin) otti käyttöön ranskalainen radiologi Desto vuonna 1911. Se tarkoittaa sääriluun distaalisen metaepifyysin murtumaa, muodoltaan todella survinta muistuttavaa, jolla suola- tai sokeripalat murskataan huhmareessa.

Suurin osa yleisiä syitä vammoja ovat putoamiset (44 %) ja auto-onnettomuudet (27 %). 40 % kaikista pilonin murtumista havaitaan polytraumapotilailla. Noin 20 % murtumista on avoimia. Vamman mekanismi on pystysuora tai sivusuuntainen puristus leikkausvoimilla, ja tärkein "tuhoava ammus" on talus. Pylonin murtuma voi olla joko eristetty tai liittyä pohjeluun murtumiin tai ulottua proksimaalisesti sääriluun akseliin.

AO-luokitus jakaa pylväsmurtumat kahteen tyyppiin (A ja B) - periartikulaariseen ja nivelensisäiseen (kuvat 10-13). Kirurgisen hoidon menetelmän ja tekniikan valitsemiseksi jaamme nämä murtumat kahteen ryhmään - ilman pohjeluun murtumaa ja jälkimmäisen murtuman kanssa.

Yksinkertaisten nivelen ulkopuolisten murtumien hoidossa käytetään konservatiivista hoitoa luuston vedon muodossa 3 viikon ajan, jonka jälkeen asetetaan kipsi "saappaat". Tyypin B intraartikulaarisilla murtumilla on mahdotonta poistaa fragmenttien puristamista ja palauttaa nivelpinta luuston vedolla, joten niiden valintamenetelmä on kirurginen hoito.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Riisi. 10-12. Potilaan sääriluun lateraalikondylin osteosynteesi 3. L-muotoinen levy;

A - röntgen ennen leikkausta; b, c - sama, leikkauksen jälkeen.

pankratev_a Lugansk

Riisi. 10-13. Sääriluun distaalisen pään murtumien luokittelu AO:n mukaan.

Pääedellytys fragmenttien onnistuneelle uudelleensijoittamiselle on riittävä häiriötekijä, joten elvytysvaiheessa tai välittömästi uhrin siirtämisen jälkeen OMST:lle on tarpeen soveltaa luuston vetoa calcaneukseen. Kroonisissa tapauksissa, yli 3 viikon ajan, Ilizarov-laitetta käytetään vetovoimaan.

Sisäisen osteosynteesin menetelmistä kätevin on osteosynteesi erityisellä "apilanlehti" -levyllä AO: n mukaan. Hinnalla

pankratev_a Lugansk

4 56 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

pohjeluu ja suuret yksi- tai kaksoishienotetut pylväsmurtumat voidaan rajoittaa kiinnittämiseen 4 mm:n silkkiruuveilla.

Osteosynteesi "apilanlehti" -levyllä suoritetaan kahdesta lähestymistavasta pitkin jalan alemman kolmanneksen etu- ja ulkopintaa siirtymällä jalkaan. Pohjeluu kiinnitetään ensin 1/3 putkilevyllä sen pituuden palauttamiseksi. Sen jälkeen fragmentit eristetään ja sijoitetaan uudelleen kiinnittäen ne väliaikaisesti Kirschner-langoilla. "Apilanlehti" -levy mallinnetaan sääriluun metaepifyysin etu-sisäpintaa pitkin ja liitetään luuhun halkaisijaltaan 3,5 mm ruuveilla. Levyn ohut ulkoneva pää sijaitsee sisänilkan alueella. Muodostuneet viat luukudosta täytetty sienimäisillä luuallografteilla (kuvat 10-14).

Leikkauksen jälkeisellä kaudella kiinnitetään kipsiselkäsala - "saappaat" ja ompeleiden poistamisen jälkeen - pyöreä kipsi "saappaat". On suositeltavaa kävellä ilman tukea 4 viikkoa, minkä jälkeen kuormitusta lisätään vähitellen. Immobilisaatiojakso on 8-10 viikkoa, jonka jälkeen side poistetaan ja siirrytään käyttämään ortoosia.

Hoitotulokset ovat sitä paremmat, mitä vähemmän nivelpinta tuhoutuu. Kaiken kaikkiaan nilkkanivelen rappeuttava nivelrikko kehittyy 54 %:lla uhreista.

Riisi. 10-14. "pylonin" murtuman osteosynteesi levyllä; A - online pääsy, b - osteosynteesin tulos.

pankratev_a Lugansk

10.6. Nilkan murtumat

Nilkkamurtumat ovat yleinen kotivamma, joten ne ovat olleet traumatologien tiedossa jo pitkään. Maassamme vallitsee näiden murtumien konservatiivinen hoito manuaalisen uudelleenasennon ja kipsin immobilisoinnin muodossa, vaikka viime vuosina osteosynteesi levyillä ja ruuveilla on yleistynyt.

Polytraumassa nilkan murtumia havaitaan useimmissa tapauksissa, kun putoaa korkealta tai kun auto törmää jalankulkijaan, kun jalankulkija sinkoutuu ja hän laskeutuu jalalleen. Jalan asennosta riippuen (pronaatio, supinaatio, fleksio jne.) yksi tai toinen nilkkojen ja sääriluun takareunan murtuma tapahtuu kaatumisen yhteydessä. Noin 15 % nilkan murtumista on avoimia johtuen sekä suorasta ihovauriosta että pehmytkudosten repeämisestä sisäpuolelta sääriluun distaalisessa päässä ja jalan täydellinen sijoiltaan.

Apua jalan avoimissa dislokaatioissa tarjotaan elvytysvaiheessa, se koostuu kirurgisesta debridementistä, nilkan nivelen manuaalisesta pienentämisestä ja kiinnityksestä transartikulaarisesti kahdella langalla ja lisäksi immobilisaatiolla kipsilastalla.

Elvytysvaiheessa olevat nilkkamurtumat hoidetaan manuaalisesti uudelleenasettamalla immobilisoinnilla kipsiselkälastalla polviniveleen asti jalan kanssa. Jos uudelleenasento ei ole täysin onnistunut ja jalan subluksaatio pysyy, sitä ei tarvitse toistaa. On parempi lykätä uudelleenasentoa 5-7 päivällä ja tehdä se sen jälkeen, kun turvotus on laantunut OMST:ssä.

Nilkkamurtumien lopullinen hoito suoritetaan OMST:ssa. Avoimissa murtuma-dislokaatioissa, jotka on kiinnitetty nivelten läpi neuloilla, jos haava paranee ensisijaisesti, 14 päivän kuluttua kiinnitetään kipsi "saappaat", jossa on ikkuna kantapään alueelle ja neulat poistetaan. Jos märkimistä tai ihonekroosin kehittymistä ilmenee, neulat poistetaan ja ekstrafokaalinen osteosynteesi suoritetaan Ilizarov-laitteella.

Kuten olemme nähneet, monimutkaisissa nilkkojen murtumissa-dislokaatioissa sisäinen AO:n osteosynteesi antaa parhaat toiminnalliset ja anatomiset tulokset. Se on ehdottomasti tarkoitettu:

tibiofibulaarisen syndesmoosin repeämä pohjeluun murtuman kanssa tai ilman viimeksi mainitun murtumaa;

mediaalisen malleoluksen ("riippuva" nilkka) korjaamaton siirtymä ja sääriluun takareunan siirtymä yli 2 mm.

pankratev_a Lugansk

4 58 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Tarkan operatiivisen uudelleenasennon edut huomioiden nilkan osteosynteesi suoritetaan monimutkaisimpiin nilkkanivelen murtumiin, joihin liittyy jalan subluksaatioita ja dislokaatioita. Fragmenttien tarkka vertailu ja jalkaliikkeiden varhainen alkaminen estää myös nilkkanivelen deformoivan artroosin kehittymisen.

Nilkan osteosynteesimenetelmä AO:n mukaan

Nilkkanivelen avain on lateraalinen malleolus, joten osteosynteesi aloitettiin siitä. Edessä tai takana oleva vaippainen viilto pohjeluun reunaa pitkin (kuvat 10-15) mahdollistaa pääsyn pohjeluun murtumaan. Takaosan viiltoa käytetään, jos odotetaan sääriluun takareunan osteosynteesiä, muissa tapauksissa - etuosan. Pohjeluuta verrataan tarkasti, vino murtuman sattuessa se kiinnitetään ensin yhdellä ruuvilla, jonka halkaisija on 3,5 mm, sitten 1/3 putkilevyllä 4-6 ruuvilla. Lateraalisen malleoluksen alueella käytetään lyhyitä, halkaisijaltaan 4 mm:n silkkiruuveja, jotka eivät ulotu nivelpintaan. Kun sääriluun takareuna murtuu, sitä lähestytään pohjeluun ja akillesjänteen väliin, vierekkäin naskalilla, kiinnitetään tilapäisesti Kirschner-langalla ja kiinnitetään yhdellä tai kahdella halkaisijaltaan 4 mm:n kierreruuvilla. kierre ja aluslevyt asetettu eteen. Kun ruuvit kiristetään, kiristetään myös takareuna. Jos on aukko

		tibiofibulaarinen syndesmoosi, sitten ruuvi,
		sijaitsee tibiofibulaarisen yläpuolella
		ny nivel, vaihda pitkällä
		osittainen kierre, joka vetää
		pohjeluun taivutus suuta varten
		diastaasihaavat (kuvat 10-16). Ube
		ihmettelen oikealla olevassa röntgenkuvassa
		taluksen sijainti,
		luotettavuuden vuoksi voit vaihtaa ja
		päällä oleva ruuvi pitkällä og:lla	Nilkan murtumat

ja kiinnitetään halkaisijaltaan 4 mm:n kierreruuvilla rajoitetulla kierteellä ja aluslevyllä. Ruuvin kiristäminen luo puristuksen murtumakohtaan (Kuva 10-17).

Riisi. 10-16. Tibiofibulaarisen syndesmoosin repeämän eliminointi.

a - ruuvikiinnitys; b - kiinnitys levyllä ja ruuvilla;

c - tibiofibulaarisen nivelen artrodeesi ruuvilla.

Riisi. 10-17. Sisänilkan osteosynteesi ruuvilla ja tapilla.

Toisin kuin vääntymisestä johtuvat vammat, jotka ovat useimpien nilkkamurtumien syy, tämän tyyppiset vammat johtuvat erittäin suuresta traumaattisesta voimasta. Pylonin murtuessa taluluun runko osuu sääriluun nivelpintaan, joka paljon heikomman lujuutensa vuoksi hajoaa moniksi palasiksi.

NILKKANIVELEN MURTUMAT OIREET

Välittömästi vamman jälkeen turvotus lisääntyy nopeasti. Nilkkanivel on usein epämuodostunut ja voi olla sijoiltaan siirtynyt. Vaurioalueelle ilmaantuu rakkuloita (konfliktit) veren kanssa, mikä viittaa vakavaan ihon ja pehmytkudosten vammaan. Joskus sääriluun palasen esiin työntyvä terävä pää lävistää ihon, ja sitten murtuma aukeaa.

NILKKANIVELEN murtumien DIAGNOOSI

Röntgenkuvissa määritetään nivelensisäinen murtuma sääriluun distaalisesta päästä. Kaikissa tapauksissa pilonin murtuma diagnosoidaan paremmin TT:llä (mukaan lukien 3D-rekonstruktio) kuin tavallisella röntgenkuvauksella.

PYLONIMURTOJEN HOITO

Nivelensisäisten murtumien hoito yleensä ja erityisesti pilonimurtumien hoito on kirurgista. Leikkauksen suunnittelemiseksi on tarpeen suorittaa tietokonetomografia. Tärkeää interventiovalmistelussa on myös pehmytkudosturvotuksen hallinta, joka saavutetaan parhaiten nostamalla raajaa tai kiinnittämällä nilkkaniveleen ulkoinen kiinnityslaite. Jos potilaalle on muodostunut ristiriitoja tai rakkuloita, heidän on parantunut ennen leikkausta. Ihon paraneminen voi kestää kahdesta kolmeen viikkoa.

Pilonin murtumien leikkaus on yleensä erittäin monimutkaista, ja sen suorittavat kokeneimmat lääkärit. Traumakirurgin päätehtävänä on säilyttää nilkkanivelen toiminta. Tämän leikkauksen aikana he yrittävät olla tekemättä laajoja viiltoja pehmytkudoksiin välttääkseen vaikeuksia kirurgisen haavan paranemisessa ja estääkseen infektion. Parhaat tulokset voidaan tällä hetkellä saada käyttämällä minimaalisesti invasiivista leikkaustekniikkaa. Sen avulla sääriluun luunpalaset suljetaan ensin venyttämällä erityisellä laitteella ja kiinnitetään sitten minileikkausten läpi ihonalaisesti levyillä ja ruuveilla. Pilon-murtuman vähäinvasiivisen leikkauksen jälkeen turvotus on yleensä pienempi, haava paranee nopeammin ja mikä tärkeintä, tartuntakomplikaatioiden riski pienenee.

MITÄ TOIMINNALTA ODOTTAA?

Pilon-murtuman hoito kestää kolmesta neljään kuukautta. Tämä vamma on erittäin vakava loukkaus sekä pehmytkudoksissa että luissa. Murtumaan liittyy myös merkittävä nivelruston vaurio, joka ei näy röntgenkuvassa, joten on tärkeää palauttaa luun lisäksi myös rustorakenteita. Jos leikkaus tehdään väärin, on suuri riski saada nilkan nivelrikko, joka ilmenee nivelen alueen jäykkyydestä, turvotuksesta ja kivusta.

ESIMERKKEJÄ PYLONIMURTOJEN HOITOSTA KLIINIKKASSAMME

Esimerkki 1

Potilas N., 32-vuotias, tuotiin klinikalle töistä. Hänen mukaansa vamman aiheutti pudotus telineiltä noin 2,5 metrin korkeudelta. Laskeutui jaloilleni. Tutkimuksessa määritettiin molempien raajojen epämuodostuma ja selvä turvotus. Vasemman säären sisäpinnalla oli 3 x 6 cm haava, josta otettiin röntgenkuvat. Diagnoosi tehtiin: ”Oikean jalan molempien luun distaalisen metaepifyysin suljettu nivelensisäinen murtuma. Vasemman sääriluun distaalisen metaepifyysin nivelensisäinen murtuma, jossa palaset siirtyvät. Gustilo Anderson II.

On huomattava, että pylväsmurtumat ovat useimmiten seurausta niin sanotusta "korkean energian aiheuttamasta vammasta", esimerkiksi putoamisen aikana, liikenneonnettomuuksissa, extreme-urheilussa.

Kiireellisesti, välittömästi sisäänpääsyn jälkeen, leikkaussalissa kiinnitettiin sauvalaite ulkoiseen kiinnitykseen sekä jalkoihin että jalkoihin. Vasemman jalan haavan kirurginen puhdistus suoritettiin, VAC-järjestelmää säädettiin.

VAC on haavanhoitojärjestelmä alipaine, joka parantaa verenkiertoa haavassa, mikä mahdollistaa sen nopean haavan paranemisen sekä turvotuksen häviämisen vaurioituneelta alueelta.

Kahdeksantena päivänä vasemman sääriluun osteosynteesi suoritettiin kahdella levyllä ja ruuveilla. VAC-järjestelmä poistettiin ja haava ommeltiin.

17. päivänä suoritettiin oikean sääriluun osteosynteesi levyllä ja ruuveilla. Leikkauksen jälkeinen aika meni ilman komplikaatioita. Neljän kuukauden kuluttua tehdyt kontrolliröntgenkuvat osoittavat, että murtumat ovat täysin konsolidoituneet. 6 kuukauden kuntoutusohjelman yksilöllinen kurssi on kehitetty.

Olemme kiinnostuneita potilaidemme kohtalosta, analysoimme työmme pitkän aikavälin tuloksia. Vuotta myöhemmin tehdyssä seurantatutkimuksessa todettiin, että potilas oli täysin toipunut vammasta ja palannut entiseen työhönsä. Vasemman nilkkanivelen 1. asteen artroosin ilmiöt havaitaan. Kun otetaan huomioon vamman vakavuus, annettu tulos arvioimme hyväksi.

Esimerkki 2

36-vuotias potilas hyppäsi ulos toisen kerroksen ikkunasta tulipalon aikana. vietiin klinikallemme. Traumatologin tutkimuksen ja röntgenkuvien jälkeen diagnoosi tehtiin: "Vasemman sääriluun ja pohjeluun suljettu fragmentaarinen nivelen sisäinen murtuma palasten siirtymällä".

Potilailla, joilla on tällaisia ​​murtumia, ensimmäisessä vaiheessa käytetään säären ja jalkaterän väliaikaista kiinnitystä ulkoisella kiinnityslaitteella, mikä estää pehmytkudosten vaurioitumisen liikkuvilla luufragmenteilla. Suotuisat olosuhteet luodaan turvotuksen taantumiseen ja myös vaurioituneiden kudosten ravitsemus paranee.

Toinen vaihe kuudentena - kahdeksantena päivänä on viimeinen avoin leikkaus, jossa sääriluun palaset kiinnitetään levyillä ja ruuveilla, jonka aikana nilkkanivelen normaali anatomia palautetaan.

Nilkkanivelen avoimet leikkaukset pilonin murtuman yhteydessä välittömästi vamman jälkeen eivät ole sattumaa: niiden epäsuotuisa lopputulos alkuvaiheessa on vahvistettu aikaisempien sukupolvien kokemuksella. 1980-luvulla primaarileikkaus oli suosittu Amerikassa, mutta tulokset olivat pettymys. Suuri prosenttiosuus leikkauksen jälkeisten haavojen märkimisestä, osteomyeliitistä, irtoamisesta ja muista komplikaatioista on johtanut nykyaikaisen tällaisten murtumien hoitokonseptin muodostumiseen, jota käytämme päivittäisessä käytännössämme.

Esimerkki 3

Potilas, 36-vuotias, loukkaantui onnettomuudessa. Istuin etumatkustajan penkillä autossa, joka törmäsi Moskovan kehätiellä olevaan törmäykseen. Tutkimuksessa huomio kiinnitti oikean jalan voimakas turvotus, oikean nilkkanivelen epämuodostuma. Violetti-sinertävä iho. Lääkärin ja röntgentutkimuksen jälkeen diagnoosi tehtiin: ”Oikean sääriluun distaalisen metaepifyysin nivelensisäinen murtuma, jossa palaset siirtyivät. Oikean pohjeluun alemman kolmanneksen suljettu suprasyndesmoottinen murtuma, jossa fragmentit siirtyvät.

Potilas vietiin kiireellisesti leikkaussaliin, jossa nilkka-jalkaan kiinnitettiin ulkoinen kiinnityslaite.

Pilonivammojen ominaisuus on ympäröivien pehmytkudosten massiiviset traumat, vaikka haavoja ei olisikaan, mikä on suurin ongelma tämän alueen murtumien hoidossa. Tässä suhteessa on aina suuri komplikaatioriski suoritettaessa avoleikkauksia välittömästi vamman jälkeen.

12 päivän kuluttua loukkaantumishetkestä, turvotuksen vähenemisen ja ihon tilan paranemisen jälkeen, suoritettiin avoin leikkaus. Kahden erillisen viillon kautta pohjeluun ja sääriluun anatomia sekä nilkkanivel palautettiin. Sirpaleet kiinnitettiin titaanilevyillä ja ruuveilla.

Leikkauksen jälkeinen jakso oli tapahtumaton, potilas kotiutettiin suosituksella liikkua kainalosauvoilla ilman painoa leikatun raajan päällä kymmenen viikon ajan. Myöhemmin kontrolliröntgenkuvat osoittivat, että murtuma oli parantunut oikeaan asentoon.

Tämän kliinisen tapauksen kuvaushetkellä potilas on suorittamassa viiden kuukauden kuntoutuskurssia. Ei tee valituksia. Hän aikoo jatkaa urheilua.

MIKSI TARVITSE HOITO MEIDÄN KANSSA

Video traumatologian ja ortopedian klinikastamme

PALVELUEMME HINNAT

Traumatologi-ortopedin, Ph.D. - 1500 ruplaa

• Taudin historian ja potilaan valitusten tutkiminen
• Kliininen tutkimus
• Taudin oireiden tunnistaminen
• MRI-, CT- ja röntgenkuvien sekä verikokeiden tulosten tutkiminen ja tulkinta
• Diagnoosi
• Hoidon tarkoitus

Traumatologin toistuva konsultaatio - ortopedi, Ph.D. - ilmaiseksi

• Alkuneuvottelun aikana määrättyjen tutkimusten tulosten analyysi
• Diagnoosin asettaminen
• Hoidon tarkoitus

Sääriluun sisäisten nivelmurtumien kirurginen hoito - 49 500 ruplasta 99 500 ruplaan murtuman monimutkaisuudesta riippuen

• Pysy klinikalla (sairaalassa)
• Anestesia (epiduraalipuudutus)
• Sääriluun nivelensisäisen murtuman osteosynteesi
• Kulutustarvikkeet ja implantit (levyt ja ruuvit johtavilta valmistajilta)

* Analyysit ja postoperatiivinen ortoosi eivät sisälly hintaan

Traumatologin vastaanotto - ortopedi, Ph.D. leikkauksen jälkeen - ilmainen

• Kliininen tutkimus leikkauksen jälkeen
• Röntgenkuvien, MRI-, CT-tulosten katselu ja tulkinta leikkauksen jälkeen
• Suosituksia toipumisen ja kuntoutuksen jatkamiseksi
• Ligaatio, postoperatiivisten ompeleiden poisto
• Tarvittaessa hyaluronihappovalmisteiden lisääminen polviniveleen

5

1 FSBEI HE "Ensimmäinen Pietarin osavaltio lääketieteen yliopisto niitä. akad. I.P. Pavlova" Venäjän terveysministeriöstä

2 Pietarin valtion budjettiterveyslaitos "Kaupunki Aleksanterin sairaala"

3 Leningradin alueen valtion budjettiterveyslaitos "Vsevolozhskin kliininen piirisairaala"

4 Liittovaltion budjettilaitos "R.R.:n mukaan nimetty Traumatologian ja ortopedian tutkimuslaitoksen työvoiman punaisen lipun venäläinen ritarikunta. Wreden"

5 Valtion kunnallinen valtion yritys "Kaupungin päivystyssairaala"

Työssä kuvataan pilonimurtumien perinteisiä luokituksia ja uusia luokituksia, jotka perustuvat tietokonetomografiatietoihin ja ovat yhdenmukaisia ​​muiden lokalisaatioiden murtumien teorian kanssa. Myös tämän vamman mahdolliset mekanismit kuvataan. Nykyaikaisen kirjallisuuden tiedot näiden vammojen kirurgisen hoidon erilaisista lähestymistavoista ja kirurgisista lähestymistavoista on kuvattu, mikä osoittaa, että valinnassa vallitsee yksimielisyys. paras tapa pilonin murtumiin ei ole hoitoa. Tällä hetkellä vain kaksivaiheinen protokolla tämän potilasryhmän hoitoon on yleisesti tunnustettu. Lopullisen kiinnityksen menetelmistä avoin uudelleenasento ja sisäinen kiinnitys laajennetusta pääsystä ovat mahdollisia, minimaalisesti invasiivinen osteosynteesi - sekä itsenäisenä menetelmänä että yhdessä ulkoisen kiinnityslaitteen kanssa sekä vain ulkoisen kiinnityslaitteen kanssa. Kaikilla menetelmillä on kuitenkin erityisiä etuja ja haittoja. Todettiin, että pääasiallinen ratkaisematon ongelma pilonimurtumien kirurgiassa on halu parantaa murtuman nivelkomponentin visualisointia, mikä lisää tarvittaessa leikkauksen invasiivisuutta murtuman pehmytkudosten lisävaurioiden minimoimiseksi. alueella. Ratkaisu löytyy distaalisen sääriluun murtumien minimaalisesti invasiivisen sisäisen fiksaation konseptin kehittämisestä.

pylonin murtuma

minimaalisesti invasiivinen osteosynteesi

kirurgiset lähestymistavat

1. Dujardin F. Sääriluun pilonin kokonaismurtumat/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Vol. 100.-s. 65-74.

2. Jacob N. Korkean energian sääriluun pilon murtumien hallinta / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Vol. 10. – s. 137–147.

3. Martin O.F. Sääriluun pilon murtumat / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M.A. Martin Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. - 2016. - Vol. 1. - nro 1. - s. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Korkean energian pilonin murtumien hallinta: uusinta tekniikkaa / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - Vol. 13. - nro 1 (10). - s. 354-361.

5. Ruedi T.P. Sääriluun alapään murtumat nilkkaniveleen / T.P. Ruedi, M. Allgower // Vahinko. - 1969. - Voi. 1. – s. 92–99.

6. Topliss C. Distaalisen sääriluun pilonmurtumien anatomia / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Voi. 87. - nro 5. - P. 692-697.

7. Tornetta P. 3. Posterolateraalinen lähestymistapa sääriluun siirtyneiden takamalleolaaristen vammojen vuoksi / S. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Voi. 25. - nro 2. - P. 123-126.

8. Assal M. Strategies for kirurgisten lähestymistapojen avoimessa reduktsioonissa sisäinen kiinnitys pilon murtumia / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Vol. 29. - nro 2. - s. 69–79.

9. Wang X. Preliminary application of Virtual Preoperative Reconstruction Planning in Pilon fractures / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - Vol. 30. - nro 1. - s. 44-9.

10. Canale S.T. Campbellin kirurginen ortopedia / S.T. Canale, J.H. Kauneus. – 12. painos – St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 s.

11. Bonato L.J. Potilas ilmoitti terveyteen liittyvistä elämänlaadun varhaisista tuloksista 12 kuukautta kirurgisesti hoidetun sääriluun plafonin murtuman jälkeen / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Vahinko. - 2017. - Vol. 48. - nro 4. - P. 946–953.

12. Penny P. Nykyaikaisten distaalisten sääriluun levyjen kyky stabiloida hienonnettuja pilonin murtumia: Onko kaksoislevykiinnitys tarpeen?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // vahinkoa. - 2016. - Vol. 47. - nro 8. - P. 1761-9.

13. Kent M. Distaalisten sääriluun murtumien epäonnistuneen lukituslevykiinnityksen palveluvaikutus: palvelu- ja taloudellinen arviointi suuressa traumakeskuksessa / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - nro 8. - P. 1333-42.

14. Viberg B. Komplikaatiot ja toiminnalliset tulokset distaalisten sääriluun murtumien lukituslevyllä kiinnittämisen jälkeen – Monikeskustutkimus / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Vammat - 2016. - Voi. 47. - Nro 7. - P. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon-murtumat: Uusi CT-skannaukseen perustuva luokittelujärjestelmä / D. Leonetti, D. Tigani // Vammat –2017. – Voi. 48. – P. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Kahden sarakkeen osteosynteesin teorian kokeellinen ja teoreettinen perustelu distaalisen reisiluun murtumissa / I.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Venäjän traumatologia ja ortopedia. - 2017. - nro 23(3). – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Sääriluun nivelmurtumat: nykyaikaisia ​​lähestymistapoja hoito ja kirurgiset lähestymistavat (kirjallisuuskatsaus) / I.G. Belenky, A.Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Ortopedian nero. - 2016. - nro 4. - s. 114–122.

18. Busel G.A. Pilonimurtumien pinnoitus säieakselikomponentin suuntauksen perusteella: Biomekaaninen tutkimus levyn jäykkyyden arvioimiseksi kuoppamurtumamallissa / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - Vol. 14. - nro 2. - P. 308-312.

19. Busel G.A. Arvio fibulaarisen murtuman tyypistä vs. pilonimurtumien sääriluun kiinnityksen sijainti / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - Vol. 38. - nro 6. - P. 650-655.

20. Balioglu M.B. Huonosti heikentyneen pilonin murtuman hoito: Tapausraportti ja tulos pitkäaikaisessa seurannassa / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - Vol. 19. – s. 82–86.

21. Daghino W. Väliaikainen stabilointi ulkoisella kiinnittimellä "Tripolaarisessa" konfiguraatiossa kahdessa vaiheessa sääriluun pilon murtumien hoidossa / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - nro 10. - s. 49–55.

22. Tornetta P. 3. Pilonimurtumat: hoito yhdistetyllä sisäisellä ja ulkoisella fiksaatiolla / P. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. Trauma. - 1993. - Voi. 7. - nro 6. - s. 489-96.

23. Watson J.T. Pilonin murtumat. Pehmytkudosvaurion vakavuuteen perustuva hoitoprotokolla / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Voi. 375. – s. 78–90.

24. Guo Y. Ulkoinen kiinnitys yhdistettynä rajoitettuun sisäiseen kiinnitykseen verrattuna avoimeen pelkistykseen sisäiseen kiinnitykseen Ruedi-Allgowerin tyypin III pilonimurtumien hoitoon / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Vol. 21. - P. 1662-1667.

25. MengY.-C. Ulkoinen kiinnitys vs. avoin pelkistys ja sisäinen kiinnitys tibiaalpilon-murtumiin: Havaintotutkimuksiin perustuva meta-analyysi / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Chinese Journal of Traumatology. - 2016. - Vol. 19. – s. 278–282.

26. Imren Y. Minimaalisesti invasiivisen levyososynteesin ja pyöreän ulkoisen kiinnityksen keskipitkän aikavälin tulokset monimutkaisten distaalisten sääriluun murtumien hoidossa / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - Vol. 107. - nro 1. - s. 3-10.

27 Buckley R.E. AO:n murtumien hallinnan periaatteet / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. -Thieme. - 2018. - s. 1120.

28. Wang Z. Kaksivaiheinen protokolla tyhjiötiivistetyllä tyhjennyksellä tyypin C pilonimurtumien hoitoon / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Jalka Ankle Surg. - 2016. - Vol. 55. - nro 5. - P. 1117-1120.

29. Jia S.H. Posteriorisen pilonin murtuman kirurginen hoito posterolateraalisella lähestymistavalla / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - Vol. 29. - nro 6. - P. 557-560.

30. Hoekstra H. Posterior pilonin murtumien suora kiinnitys posteromediaalisella lähestymistavalla / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Vammat. - 2017. - Vol. 48. - nro 6. - P. 1269-1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC Musculoskelet Disord. - 2016. - Vol. 5. - nro 17. - s. 328.

32. Chen Z. 360 astetta sisäinen kiinnitys kaksoislähestymisillä korkean energian suljetun pilonin murtumiin / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Vol. 29. - nro 10. - s. 1226–1229.

33. Dai C.H. Omnisuuntainen sisäinen kiinnitys kaksinkertaisella lähestymistavalla Rüedi-Allgöwerin tyypin III pilonimurtumien hoitoon / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. -Vo. 56. - nro 4. - P. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Avoimella reduktorilla ja sisäisellä kiinnityksellä käsiteltyjen tibiaalpilonin murtumien lopputulokseen vaikuttavien muuttujien analyysi / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - Vol. 8. - nro 4. - P. 332-338.

35. Krettek C. Pilonin murtumat. Osa 1: Diagnostiikka, hoitostrategiat ja lähestymistavat / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - nro 1. - s. 87–101.

36. Krettek C. Pilonin murtumat. Osa 2: Uudelleenasento- ja stabilointitekniikka ja komplikaatioiden hallinta / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - nro 2. - s. 187-201.

37. Klaue K. Operatiivinen pääsy pilonimurtumien hoitoon / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - Vol. 120. - nro 8. - P. 648-651.

38. Chan D.S. Onko vaiheittaisella posteriorisella lähestymistavalla negatiivinen vaikutus OTA 43C -murtumatuloksiin? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- Vol. 31. - nro 2. - s. 90–94.

39. Borg T. Distaalisten sääriluun murtumien perkutaaninen pinnoitus. Alustavat tulokset 21 potilaalla / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Vammat. - 2004. - Voi. 35. - nro 6. - P. 608-614.

40. Li Q. Lukittava puristuslevy (LCP) yhdistettynä minimaalisesti invasiiviseen perkutaaniseen levyososynteesiin (MIPPO) Pilon-murtuman hoitoon / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Vol. 27. - nro 12. - s. 1029–1032.

41. Paluvadi S.V. Distaalisen kolmannen sääriluun murtumien hoito minimaalisesti invasiivisella levyososynteesillä – 50 potilaan tuleva sarja / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - Vol. 5. - nro 3. - s. 129–136.

42. Luo H. Minimaalisesti invasiivinen sääriluun pilonmurtumien hoito artroskopian ja ulkoisen kiinnittimen avulla tapahtuvan pienennyksen avulla / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - Vol. 5. - nro 1. - s. 1923.

43. Chan R. Suurienergisten pilonin murtumien optimaalinen hallinta / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedia. - 2015. - Vol. 38. - nro 8. - P. 708-14.

44 Danoff J.R. Lopputulos 28 avopilonimurtumasta vamman vakavuusperusteisella kiinnityksellä / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - nro 3. - P. 569-575.

Pylonin murtuma ymmärretään perinteisesti distaalisen sääriluun metaepifyysin (Ttibial metaepiphysis) nivelensisäiseksi murtumaksi. Itse sana pilon (pylon) ranskasta käännettynä tarkoittaa "survinta" - murskaamiseen käytettyä työkalua, jonka muoto muistuttaa BBK:n distaalista metaepifyysiä. Tämän termin otettiin ortopediseen kirjallisuuteen ranskalainen ortopedi E. Destot vuonna 1911. Pilonmurtumat muodostavat 7–10 % sääriluun murtumista ja noin 1 % kaikista alaraajojen murtumista.

Mekanismin mukaan pilonimurtumia on kaksi pääryhmää. Ensimmäinen ryhmä ovat katatrauman tai tievamman aiheuttamat korkeaenergiset murtumat. Niihin liittyy usein laajoja pehmytkudosvaurioita, ne ovat avoimia ja niille on tunnusomaista sääriluun tiehyen nivelpinnan ja metadiafyysialueen merkittävä tuhoutuminen. Toinen ryhmä ovat matalaenergiaiset rotaatiomurtumat, jotka voivat johtua urheiluvammoista (esim. hiihto tai putoaminen korkealta). Matalaenergian pylväsmurtumia esiintyy usein osteoporoosin taustalla. Vamman mekanismin, pehmytkudosten kunnon ja luun laadun arvioiminen on erittäin tärkeää kirurgisen hoidon taktiikan valinnassa ja ratkaisee sen lopputuloksen.

Pilonimurtumien hoito on monimutkainen tehtävä, joka on aiheuttanut monia vaikeuksia ja kiistoja läpi murtumien kirurgisen hoidon nykyhistorian. Sitä ei ole täysin ratkaistu nykyajan traumatologiassakaan. Joten 1950-luvun lopulla, kun osteosynteesitekniikka oli jo levinnyt laajalle, pilonimurtumien kirurginen hoito tunnustettiin edelleen lupaamattomaksi. Vasta vuonna 1969 T.P. Rüedi, M. Allgöwer kehittivät ensimmäisenä algoritmin näiden vammojen hoitoon ehdottamansa luokituksen perusteella. Tämä konsepti on edelleen käyttökelpoinen, vaikka paljon on muuttunut tämän teoksen julkaisemisen jälkeen. Mahdollisuus visualisoida murtumia tietokonetomografialla on parantunut merkittävästi, mikä on laajentanut kirurgien diagnostisia valmiuksia ja helpottanut leikkausta edeltävää suunnittelua. Kaksivaiheinen hoitoprotokolla primaarisella ulkoisella fiksaatiolla, joka myöhemmin korvataan sisäisellä fiksaatiolla, on yleistynyt kyseisen lokaation korkeaenergiaisten leesioiden hoidossa. On kehitetty monia esikaarevia implantteja, joilla on kulmastabiili ja niiden implantointimenetelmät, mikä laajentaa huomattavasti kirurgin mahdollisuuksia. Siitä huolimatta pilonimurtumien hoitoon liittyy suuri määrä komplikaatioita ja epätyydyttäviä tuloksia. Niiden syynä ovat sekä segmentin anatomian ominaisuudet, jotka koostuvat pienestä määrästä pehmytkudoksia, kun läsnä on merkittävä määrä kliinisesti merkittäviä suonia ja hermoja, että yhtenäisen näkemyksen puute näiden vammojen kirurgisesta hoidosta.

Kohde: erikoistuneiden tieteellisten julkaisujen kriittiseen analyysiin perustuen selvittää pilonimurtumien potilaiden kirurgisen hoidon pääongelmat ja löytää keinoja niiden ratkaisemiseksi.

Vamman luokittelu ja mekanismit. Pylväiden teoria. Murtuman luonteen arvioimiseksi useimmat kirjoittajat käyttävät vuonna 1969 ehdotettua Ruedi-Allgower-luokitusta sekä Osteosynthesis Associationin (AO) luokitusta, jonka viimeisin painos julkaistiin vuonna 2018. Ruedi-Allgower-luokitus perustuu distaalisen sääriluun metaepifyysin nivelpinnan kongruenssin arviointiin ja kuvaa vain AO-luokituksen mukaan C-tyypin nivelmurtumia. Samaan aikaan vakavimmalle tyypille III on ominaista nivelpinnan vaikutelma ja sen merkittävä tuhoutuminen.

Monet nykyajan kirjoittajat pitävät näitä kahta röntgenkuvien arviointiin perustuvaa luokitusta kuitenkin riittämättöminä kliiniseen käyttöön ja kehittävät uusia. Joten, C. Topliss et ai. (2005) TT-skannausten analyysin perusteella erottavat pylonin 6 pääfragmenttia: anterior, posterior, mediaal, anterolateraalinen, posterolateraalinen ja keskustörmäys. Riippuen siitä, mitkä fragmentit ovat vaurioituneet, kirjoittajat tunnistivat erilaisia ​​murtumia. Vuonna 2017 D. Leonetti ja D. Tigani paransivat C. Topliss et. al. ottaen huomioon murtuman leviäminen nivelpinnalle, siirtymän suuruus ja sääriluun nivelfragmenttien lukumäärä sekä murtuman vallitseva taso nivelen tasolla ja fragmenttien lukumäärä. Murtumia tunnistettiin neljä. Tyyppi I sisältää intraartikulaariset murtumat ilman siirtymää (tyyppi Ia) ja periartikulaariset murtumat (tyyppi Ib). Tyyppi II - nivelensisäiset murtumat, joissa on siirtymä kahden pääfragmentin läsnä ollessa; alatyyppi IIS - jossa on sagitaalinen murtotaso, joka jakaa pilonin mediaalisiin ja lateraalisiin fragmentteihin; alatyyppi IIF - etuosan murtotasolla, joka jakaa pylvään etu- ja takaosaan. Tyyppi III - kolmen pääfragmentin läsnä ollessa se jaetaan myös alatyyppeihin IIIS ja IIIF. Tyyppi IV sisältää neljän katkelman ja monivaiheiset murtumat, mukaan lukien ne, joissa sääriluun distaalisen nivelpinnan keskusfragmentti osuu metadiafyysialueelle. Kirjoittajien mukaan pilon-murtuman tyypin määrittäminen ehdotetun luokituksen mukaan mahdollistaa kirurgisen toimenpiteen oikeamman suunnittelun, sopivimman kirurgisen lähestymistavan tai niiden yhdistelmän valitsemisen sekä sopivan implantin käytön vakaaseen kiinnitykseen. Joten jos murtuman päätaso sijaitsee sagittaalisesti (tyypit IIS ja IIIS), fiksaattorin mediaalinen sijainti ja ruuvien asettaminen kohtisuoraan murtotasoon nähden ovat suositeltavia. Jos murtumataso sijaitsee etupuolella (IIF ja IIIF), implantti tulee sijoittaa pylonin etu- tai takapinnalle. Tyypin IV murtuman kiinnitystapauksissa voidaan käyttää useita implantteja. Kirjoittajat osoittivat myös ehdotetun luokituksen korkean ennustusarvon osoittaen, että pilonin murtuman tyyppi korreloi hoidon kliinisten tulosten kanssa.

Mielestämme edellä kuvatut luokitukset mahdollistavat ns kolonni teoria, mikä koskee myös muita murtumakohtia, kuten säteen distaalisessa metaepifyysissä, distaalisessa olkaluussa, distaalisessa reisiluussa, proksimaalinen sääriluu. Distaalisessa sääriluun metaepifyysissä on tapana erottaa kolme saraketta: mediaalinen, joka sisältää mediaalisen malleoluksen ja pylonin nivelpinnan mediaalisen osan; lateraalinen pylväs, joka koostuu ns. Tillo-Shaput-fragmentista, pohjeluun lovesta ja sääriluun nivelpinnan anterolateraalisesta osasta sekä takapilarista, mukaan lukien Volkmannin kolmio ja sääriluun takareuna , jota joskus kutsutaan takamalleolukseksi.

On huomattava, että erilaiset vammamekanismit johtavat ensisijaisesti vaurioitumiseen yhdelle tai useammalle tuberkuloosin sarakkeelle, mikä aiheuttaa tyypillistä fragmenttien siirtymistä akselia pitkin sekä varus- tai valgus-epämuodostuman muodostumista. Tässä tapauksessa pylväsmurtumasta on kolme päävaihtoehtoa: sääriluun aksiaalinen puristus; sen varus-muodonmuutos mediaalisen pylvään puristumisen ja sivupylvään "venytyksen" kanssa; hallux valgus ja sivupylvään puristus. Riippuen yhden kolmesta sarakkeesta vallitsevasta vauriosta, suunnitellaan myös kirurgisia lähestymistapoja. Tässä tapauksessa kokoonpuristettu pylväs vaatii pohjalevyn asentamisen vastaavalle puolelle pylonin anatomian palauttamiseksi.

Pilonin murtuman tyypistä riippumatta sen kirurgisen hoidon on noudatettava tiukasti T.P.:n laatimia järkeviä periaatteita. Ruedi, M. Allgower. Tutkittavien murtumapotilaiden kirurgisen hoidon päätavoitteet ovat seuraavat: nivelpinnan tarkka anatominen uudelleenasento ja stabiili kiinnitys, segmentin akselin palauttaminen kiinnittämällä nivelfragmentti diafyysifragmenttiin, luukudosvaurion korvaaminen primaarihoidon aikana tai viivästynyt leikkaus, huolellinen asenne pehmytkudoksiin, aktiivisten liikkeiden varhainen palauttaminen nivelessä. Nivelpinnan ja vaurioituneen raajasegmentin akselin yhteensopivuuden palauttaminen on erittäin tärkeää myöhemmän kuntoutuksen ja hoidon lopputuloksen kannalta. Mikä tahansa epäyhtenäisyys nivelessä (eli yli 2 mm:n siirtymä) korkeaenergiaisissa nivelensisäisissä murtumissa, joissa on sirpaleiden vaikutelma, sekä akselin virheellinen palautus (useammin hallux valgusn säilyttämisellä) jopa matalassa -energiaiset periartikulaariset murtumat, johtaa nilkkanivelen traumanjälkeiseen nivelrikkoon, jonka esiintymistiheys pilonimurtumissa on melko korkea ja saavuttaa eri kirjoittajien mukaan 70-75%.

Distaalisen sääriluun alueen pehmytkudosten tila on ensiarvoisen tärkeä valittaessa tarkasteltavana olevan profiilin potilaiden spesifistä leikkaushoitoa, leikkauksen ajoitusta ja hoidon tulosten ennustamista. Tyypin C korkean energian pilonimurtumiin liittyy merkittävä turvotus, mikä rajoittaa mahdollisuutta varhaiseen kirurgiseen hoitoon. Avoimet murtumat vaativat myös erityisiä hoitomenetelmiä ja ovat pahempia toiminnallisia tuloksia ja suurempi todennäköisyys komplikaatioille verrattuna suljettuihin murtumiin.

Pehmytkudosongelma korkeaenergiaisten pylväsvammojen hoidossa on johtanut laajaan käyttöön tällaisten vammojen hoidossa. ulkoinen kiinnitysmenetelmä sekä väliaikaisena että lopullisena osteosynteesinä. Ulkoisen kiinnityslaitteen (EFF) väliaikaisen käytön tarkoituksena on ensisijainen sääriluun akselin palauttaminen ja fragmenttien kiinnitys, kunnes pehmytkudosten tila normalisoituu, minkä jälkeen siirrytään sisäiseen kiinnitykseen. Tällaisissa tapauksissa käytetään yksinkertaisimpia AVF-asetteluja. Tapauksissa, joissa AVF on murtuman lopullisen stabiloinnin menetelmä, monet kirjoittajat osoittavat pyöreän AVF:n käytön tehokkuuden yhdessä rajoitetun intraartikulaaristen fragmenttien sisäisen kiinnityksen kanssa. Joten vuonna 1993 P.Tornetta et ai. käytti rajoitettua sisäistä fiksaatiota hybridi-AVF:llä ilman nilkan sulkemista 26 potilaalla, joilla oli pylväsmurtumia, joista 17 oli nivelensisäisiä. Samaan aikaan he saivat 81 % hyvistä ja erinomaisista tuloksista, joiden keskimääräinen yhdistämisaika oli 4,2 kuukautta suhteellisen pienellä määrällä komplikaatioita (5 infektiotapausta ja 1 tapaus jäännöskulman epämuodostumia 10 0 asti).

J.T.:n harkittujen murtumien kanssa Watson (2000) huomautti, että on tärkeää saavuttaa luunfragmenttien varhainen uudelleenasento ligamentotaksisen takia niiden välisten rakojen sulkemiseksi, murtumaalueen hematooman ja pehmytkudosten jännityksen vähentämiseksi. Kirjoittaja suosittelee AVF:n käyttöä nivelluussa potilaan saapumisen yhteydessä ja avomurtumien yhteydessä sen yhdistämistä kirurgiseen debridementiin. Jos fragmenttien uudelleenasento saavutettiin ligamentotaksisella, on mahdollista käyttää tappeja, joissa on pysäytin tai lisäkanyloituja ruuveja. Ja niissä tapauksissa, joissa fragmenttien asento sääriluun nivelpinnan kanssa vedon jälkeen laitteessa pysyy epätyydyttävänä, niiden rajoitettu avoin pieneneminen on osoitettu.

Kiinalaiset traumatologit, jotka vertasivat avointa pelkistystä ja sisäistä fiksaatiota levyillä (ORIF) ja AVF:tä ​​rajoitetulla sisäisellä fiksaatiolla, eivät löytäneet eroja hoidon toiminnallisissa tuloksissa. Samalla todettiin, että AVF-ryhmälle oli ominaista lyhyempi sairaalassaoloaika ja vähemmän intraoperatiivista verenhukkaa, kun taas ORIF-ryhmällä oli paremmat mahdollisuudet palauttaa nivelpinnan kongruenssi ja vastaavasti pienempi. posttraumaattisen artroosin kehittymisen todennäköisyys.

Yi-Chen Meng ja Xu-Hui Zhou (2016) myös vertasivat näitä kahta lopullisen osteosynteesin menetelmää pilonimurtumiin eivätkä havainneet eroa murtumien paranemisajassa, syvässä infektiossa tai posttraumaattisessa nivelrikkossa. On myös havaittu, että AVF:illä on suhteellisesti suurempi riski pintainfektiosta, viivästyneestä liittämisestä ja fragmenttien yhteenliittymättömyydestä, mutta myöhempään implantin poistoon ei ole tarvetta. Y. Imren et ai. (2017) 41 kliinisen havainnon sarjassa tyypin B ja C pilonimurtumilla AO/ASIF-luokituksen mukaan saivat vertailukelpoisia tuloksia toiminnan palautumisessa AOFAS-asteikolla arvioituna, samanlaiset keskimääräiset yhdistymisajat (19,4 ja 22,1 viikkoa) vuonna ORIF:llä (21 potilasta) ja AVF:llä (20 potilasta) hoidetut potilasryhmät. ORIF-ryhmässä 4 potilasta tarvitsi uusintaleikkauksen luunsiirrolla. AVF-ryhmässä kaikki potilaat saavuttivat murtumayhtymän ilman uusintaleikkausta, mutta 13:lla heistä oli paikallinen tarttuvia komplikaatioita kiinnitystankoja pitkin. ORIF-ryhmässä oli 5 pintainfektiotapausta mediaalisen pääsyn alueella. Posttraumaattisten artroosien esiintymistiheys keskimäärin 3 vuoden aikana vamman jälkeen oli molemmissa potilasryhmissä vertailukelpoinen ja oli vastaavasti 8 (38 %) ja 7 (35 %) potilasta.

Siten ulkoinen kiinnitysmenetelmä, erityisesti käytettäessä pyöreää AVF:ää ja yhdistettynä rajoitettuun sisäiseen kiinnitykseen, ei ole menettänyt merkitystään varsinkin vakavissa C3-murtumissa, avomurtumissa ja murtumissa, joissa on merkittäviä pehmytkudosvaurioita, kun kyseessä on sisäinen osteosynteesi on mahdollisesti riskialtisempi postoperatiiviset komplikaatiot. AVF:n tunnetut puutteet - infektioriski johtojen ja sauvojen käyttöönoton alueella sekä potilaiden haitat - pakottavat traumatologit kuitenkin etsimään uusia tapoja tämän profiilin vammojen kirurgiseen hoitoon.

Kirurgiset yhteydet. Ottaen huomioon pehmytkudosten huolellisen hoidon tarpeen ja samalla murtuman nivelkomponentin riittävän visualisoinnin tarpeen sen tarkan vertailun varmistamiseksi, distaalisen sääriluun nivelen osteosynteesissä käytetyt kirurgiset lähestymistavat ovat erittäin tärkeitä. Tällä hetkellä on kuvattu suuri määrä kirurgisia lähestymistapoja distaaliseen sääriluun niveleen, mukaan lukien mediaalinen, anteromediaaalinen, anterolateraalinen, lateraalinen, posterolateraalinen ja posteromediaaalinen. Jokainen näistä lähestymistavoista mahdollistaa vain osan pylväästä visualisoinnin ja sen nivelpinnan vastaavan fragmentin sijoittamisen uudelleen. Tämän seurauksena distaalisen sääriluun metaepifyysin monimutkaisissa murtumissa uudelleenasennon ja kiinnityksen suorittamiseksi on mahdollista suorittaa erilaisia ​​näiden lähestymistapojen yhdistelmiä luunfragmenttien lukumäärästä ja sijainnista riippuen.

Medial access on hyvin tunnettu ja sitä käytetään useammin mini-invasiivisen osteosynteesin tekniikassa periartikulaaristen murtumien ja murtumien yhteydessä, joissa on minimaalinen siirtymä, kun ei ole tarvetta paljastaa etummaisia ​​pilonin fragmentteja ja niiden avointa visualisointia.

anteromediaaalinen pääsy katsotaan aiheelliseksi tapauksissa, joissa pilonin keskipylväs on pääasiallisesti vaurioitunut ja tarvitaan mediaalinen pohjalevy. Anteromediaaalinen lähestymistapa, Z. Wang et ai. (2016), estää sääriluun etuosan vaipan vaurioitumisen ja on hellävaraisempi pehmytkudoksille kuin anterolateraalinen. Anteromediaaalinen lähestymistapa ei kuitenkaan tarjoa suoraa lähestymistapaa lateraalisen kolonnin etuosaan (Tillo-Shaput-fragmentti). Siksi tapauksissa, joissa sen visualisointi tästä pääsystä on välttämätöntä, tarvitaan pehmytkudosten liiallista jännitystä.

anterolateraalinen pääsy tarjoaa hyvän näkymän sivupylvääseen, mahdollistaa sääriluun nivelpinnan lateraalisten ja anterioristen fragmenttien avoimen sijoittamisen. Anterolateraalisella lähestymistavalla on tärkeää säilyttää neurovaskulaarinen nippu, joka sijaitsee etuosan jalkalihasryhmän jänteiden keskellä. Tämä lähestymistapa on kätevä anatomisen anterolateraalisen levyn asettamiseen, jolla on kulmastabiilisuus, ja se on tarkoitettu sääriluun valgusn valgus-epämuodostumalle. Sen käyttö on kuitenkin rajoitettua mediaalisen sääriluun pylvään vammoissa ja varus-epämuodostumissa, jotka vaativat mediaalisen pohjalevyn asettamisen.

Lateraalinen pääsy kulkee pohjeluun etupintaa pitkin ja sitä käytetään lähes samoihin indikaatioihin kuin anterolateraalinen lähestymistapa. Sen avulla voidaan suorittaa riittävä uudelleenasento, jos pylväsmurtuma on lokalisoitunut Tillo-Shaput-fragmentin alueelle, ja se mahdollistaa myös etummaisen tibiofibulaarisen ligamentin visualisoinnin. Samasta yhteydestä voidaan tehdä pohjeluun fragmenttien kiinnitys, mutta peroneaalisen hermon pinnallisen haaran vaurioitumista tulee välttää.

Varmistaaksesi, että pystyt kiinnittämään pylonin kaikki kolme pylvästä, a laajennettu pääsy. Kun se tehdään, ihon viilto alkaa 1 cm mediaalisen malleoluksen yläosan alapuolelta ja kulkee etupintaa pitkin poikittaissuunnassa hieman sivusuunnassa. keskiviiva, taipuu sitten 110 0 kulmassa proksimaalisesti ja yhdensuuntaisesti BBK:n harjanteen kanssa. Ihonläppä vedetään sisään mediaalisesti ja sääriluun etulihaksen jänne vedetään sisään lateraalisesti. Jänneretinaculumin ja nivelkapselin pystysuoran dissektion jälkeen sekä lateraalisen että sääriluun mediaalisen pylvään fragmentin subperiosteaalinen altistuminen on mahdollista. Takaosan fragmentit visualisoidaan anterioristen fragmenttien laimentamisen jälkeen. Pylonin palautettua nivelpintaa verrataan sääriluun diafyysin fragmenttiin ja kiinnitetään yhdellä tai kahdella tukilevyllä. On mahdollista suorittaa ihonalaiset levyt niiden proksimaalisella kiinnityksellä erillisten ihopunktioiden kautta. Luusiirtoa käytetään metafyysivaurion täyttämiseen ja palautetun sääriluun nivelpinnan tukemiseen. Tämä lähestymistapa on tarkoitettu erityisesti C-tyypin murtumiin, joissa on mukana kaikki kolme kolonnia. Se on kuitenkin melko traumaattinen pehmytkudoksille ja, kuten kaikki anterioriset lähestymistavat, rajoittaa takapylvään visualisointia.

posterolateraalinen pääsyä käyttävät yksittäiset traumatologit lähestyäkseen suoraan pylonin takapylvästä, mikä mahdollistaa sääriluun distaalisen alueen pohjeluun loven korkealaatuisen palauttamisen, samalla kiinnittäen lateraalisen malleoluksen ja varmistaen distaalisen tibiofibulaarisen syndesmoosin vakauden, mikä on tärkeää. nilkkanivelten hyvään toimintaan. Jotkut kirjoittajat eivät kuitenkaan suosittele tätä lähestymistapaa rutiininomaiseen harjoitteluun, vaan asettavat sen vaihtoehdoksi anteriorisille lähestymistavoille tapauksissa, joissa on pehmytkudosongelmia nilkkanivelen etupinnalla ja jalan alaosassa.

posterior mediaal pääsy mahdollistaa lyhimmän reitin pilonin takapylvään, mutta sitä käytetään harvoin. H. Hoekstra et ai. (2017), pilonfragmenttien avoin pelkistys ja sisäinen kiinnitys posterioristen lähestymisten kautta ovat parempia kuin epäsuora pelkistys ja kiinnitys ruuveilla anteroposteriorisessa suunnassa.

Y. Wang et ai. (2016) käytetty laajennettuna modifioitu posteromedial 16 potilaalle pääsy posteriorisen pilonin murtumien fiksaatioon. Kaikki nämä murtumat vakiintuivat keskimäärin 13,1 viikon kuluttua. Myöhemmin 14 potilasta seurattiin, ja heidän toimintansa oli erinomainen tai hyvä AOFAS-asteikolla mitattuna. Kirjoittajat huomauttavat, että posteromediaaalinen lähestymistapa on turvallinen tärkeiden anatomisten rakenteiden vaurioitumisen kannalta, mahdollistaa suoran lähestymisen posterolateraalisiin ja posteromediaalisiin sääriluun fragmentteihin ja niiden vakaan kiinnittämisen levyillä visuaalisessa tai fluoroskopisessa valvonnassa. Yleisesti ottaen posteriorisia lähestymistapoja voidaan käyttää sekä erikseen takapylvään vammoihin että yhdistettynä anteriorisiin lähestymismenetelmiin monimutkaisten hienonnettujen pilonimurtumien yhteydessä sääriluun sääriluun kanavan distaalisen nivelpinnan kongruenssin palauttamisen ensimmäisessä vaiheessa.

Ehdotettu Z. Chen et ai. (2015) sisäisen fiksaation käsite 360 ​​0:ssa korkeaenergiaisten pylväsmurtumien hoidossa kahdesta eri lähestymistavasta: anteromediaaalinen ja posterolateraalinen osoittivat erinomaisia ​​ja hyviä tuloksia 83 %:ssa tapauksista 18 potilaan ryhmässä, joilla oli nivelensisäisiä murtumia. Muut kirjoittajat, jotka ovat myös valinneet nämä kaksi lähestymistapaa, raportoivat samankaltaisista kliinisistä tuloksista. Samaan aikaan R. Carbonell-Escobar et ai. (2017) käyttivät eristettyjä anteromediaaalisia tai anterolateraalisia lähestymistapoja ja saivat samanlaisia ​​toiminnallisia tuloksia 92 potilaan sarjassa, vaikka komplikaatioiden määrä oli suurempi. Saatujen tulosten perusteella kirjoittajat päättelivät, että AO-luokituksen mukaisilla tyypin 43C3 monimutkaisilla murtumilla on suurempi ihonekroosiriski ja avomurtumiin liittyy suurempi epäyhtymäriski ja ihonsiirtotarve. Lisäksi kirjoittajat tunnistivat seuraavat mallit: primaarisen luunsiirron käyttöön liittyi useammin epäyhtenäisyyksiä ja huonoja tuloksia. Infektio johti pääasiassa epätyydyttäviin toiminnallisiin tuloksiin. Luufragmenttien riittämättömään laadukkaaseen uudelleensijoitukseen liittyi suuri epätyydyttävien toiminnallisten tulosten riski. Anteromediaaalinen lähestymistapa johti useampaan ihonekroosiin ja varhaiseen posttraumaattiseen nivelrikkoon kuin anterolateraalinen lähestymistapa. Mediaalisen levyn käyttö lisäsi tarttumisen riskiä sivulevyyn verrattuna.

Siten ei vieläkään ole yksimielisyyttä optimaalisten lähestymistapojen määrittämisestä monimutkaisten pylväsmurtumien osteosynteesiin. Kaikki kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että kirurgisten lähestymistapojen valinnan tulee perustua tietokonetomografialla suoritettavaan 3D-murtuman rekonstruktioon, ottaa huomioon vamman sijainti ja olla seurausta huolellisesta preoperatiivisesta suunnittelusta. Yhä useammat kirjoittajat osoittavat useiden lähestymistapojen käyttökelpoisuuden parantaa nivelensisäisten fragmenttien visualisointia ja tutkitun lokalisoinnin monimutkaisten murtumien vakaata kiinnitystä, vaikka päinvastainen mielipide onkin. Esimerkiksi D.S. Chan et ai. (2017) huomauttavat, että toisen posteriorisen lähestymistavan käyttö lisää pilonin murtumien epäyhtenäisyyden riskiä fragmenttien heikentyneen verenkierron vuoksi.

On huomattava, että riippumatta siitä, kuinka monta lähestymistapaa käytetään korkean energian murtumissa, on aina ristiriita sen välillä, että halutaan vähentää toimenpiteen invasiivisuutta mahdollisten komplikaatioiden välttämiseksi ja tarve tehdä riittävä visualisointi. murtuman nivelkomponentti, joka vaatii laajoja lähestymistapoja, jotka lisäävät leikkauksen vakavuutta. Samaan aikaan, vähentääkseen avoimen osteosynteesin traumatismia, monet traumatologit, joilla on harkittuja murtumia, suosivat minimaalisesti invasiivisia osteosynteesitekniikoita, joissa on suljettu luufragmenttien uudelleensijoitus.

Vähän invasiivinen osteosynteesi levyillä(MIPO - minimaalisesti invasiivinen levyososynteesi) käytetään ensisijaisesti nivelen ulkopuolisiin murtumiin (AO-luokituksen mukaan tyyppi 43-A) sekä yksinkertaisiin nivelensisäisiin murtumiin (tyyppi 43-C1). Potilaiden, joilla on tällaisia ​​rotaatiomekanismien aiheuttamia murtumia, hoidon tavoitteena on ylläpitää verenkiertoa tibiaalisen tiehyen metaepifyysialueella, saavuttaa fragmenttien suhteellinen stabiilius säilyttäen samalla murtumavyöhykkeellä oleva mikroliike, mikä edistää kallustumisen ja epäsuoran liitoksen muodostumista. murtumasta.

MIPO-tekniikka on hyvin tunnettu ja monet traumatologit ovat käyttäneet sitä 15 vuoden ajan. Niinpä T. Borg ym. esittelivät vuonna 2004 sarjan 21 potilasta, joilla oli nivelen ulkopuolisia murtumia distaalisessa sääriluun nivelessä ja joille tehtiin kirurginen hoito käyttäen titaanisia LC-DCP-levyjä, jotka asennettiin ihonalaisesti sääriluun nivelen mediaaliselle pinnalle. minipääsyn kautta mediaalisen malleoluksen kautta MIPO-tekniikoiden avulla. Kirjoittajat saivat 14 potilaalla fragmenttien uudelleensijoituksen, lähellä anatomisia ja hyväksyttäviä - 4 potilaalla. Kaksi potilasta tarvitsi uudelleenleikkauksen fragmenttien epätyydyttävän uudelleensijoituksen vuoksi. 17 potilaalla (81 %) murtumat vakiintuivat 6 kuukauden kuluessa. Kaksi (9 %) oli viivästynyt ja kaksi (9 %) oli eronnut. Lisäksi havaittiin kaksi syvää infektiotapausta (9 %). Pitkällä aikavälillä yhdeksällä 20 seurannetusta potilaasta oli kohtalainen nilkkanivelen liikeraja ja 11 potilaalla kohtalaisia ​​kävelyrajoituksia. Näin ollen kirjoittajat saivat hyviä tuloksia, vaikka käytettiin levyjä ilman kulmastabiilisuutta.

Tällä hetkellä käytetään laajalti nykyaikaisia ​​matalaprofiilisia levyjä, joissa on ruuvien kulmavakaus ja joilla on anatomisesti ennalta kaareva muoto, jotka helpottavat fragmenttien uudelleensijoittamista, traumatisoivat pehmytkudoksia minimaalisesti ja tarjoavat fragmenttien vakaan kiinnityksen, joka riittää raajan toiminnan varhaiseen kehittymiseen. Kirjoittajat raportoivat joukon potilaita, joilla on tyypin A, B ja C pylväsmurtumia ja joita on hoidettu MIPO-tekniikalla levyillä, joissa ruuvien kulmavakaus. Kirjoittajat huomauttavat, että kaikki potilaat saavuttivat murtumaliitoksen ilman merkkejä kiinnityksen epävakaudesta, hyviä toimintatuloksia ja suhteellisen vähän komplikaatioita.

On kuitenkin huomattava, että minimaalisesti invasiivinen kirurginen tekniikka on mahdollista vain nivelen ulkopuolisten murtumien ja osittain nivelen sisäisten murtumien yhteydessä, jolloin fragmentit siirtyvät mahdollisimman vähän. Käytettävissä olevat suljetun uudelleenasennon menetelmät ovat rajallisia, eivätkä ne mahdollista sääriluun distaalisen nivelpinnan kongruenssin kvalitatiivista palautumista monimutkaisissa intraartikulaarisissa murtumissa (tyypit C2 ja C3 AO:n mukaan). Eräät kirjoittajat yrittävät käyttää MIPO-tekniikkaa yhdessä intraoperatiivisen artroskopian kanssa nivelensisäisten pilonimurtumien hoidossa sääriluun nivelpinnan uudelleenasennon riittävän visuaalisen kontrollin saamiseksi. Joten, H. Luo et ai. (2016) sovelsivat minimaalisesti invasiivisen osteosynteesin tekniikkaa levyillä käyttämällä AVF-avusteista luufragmenttien uudelleensijoitusta yhdessä sääriluun distaalisen nivelpinnan intraoperatiivisen artroskooppisen kontrollin kanssa 13 potilaalla, joilla oli tyypin B ja C pilonmurtuma. Kirjoittajat saivat 9 erinomainen, 2 hyvää ja 2 epätyydyttävää tulosta, ilmennyt posttraumaattinen niveltulehdus ja lievä kipu kävellessä. Samaan aikaan kaikki murtumat paranivat 8–16 viikossa, eikä syvää infektiota tai ihonekroosia havaittu. Kirjoittajat suosittelevat tätä tekniikkaa vain AO-luokituksen mukaisiin B- ja C1-tyyppisiin murtumiin, joissa on kohtalainen fragmenttien siirtymä. Kuvattu tekniikka ei ole vielä löytänyt laajaa sovellusta sekä monimutkaisuuden, lisälaitteiden tarpeen ja tiettyjen taitojen saatavuuden vuoksi leikkaustiimille että tekniikan rajallisten uvuoksi. Toinen MIPO-tekniikan haittapuoli on se, että huolimatta sen vähäisestä traumatismista ja teknisestä mahdollisuudesta säilyttää fragmenttien verenkierto, joissakin tapauksissa luukudospuutos ja/tai pehmytkudosvauriot esiintyvät murtumahetkellä saadussa murtumavyöhykkeessä. vamma voi johtaa viivästyneeseen liittämiseen tai yhdistymisen katkeamiseen. Tässä tapauksessa viivästyneen liitoksen riskitekijöitä ovat murtuman monimurtuminen, luuvaurioiden esiintyminen ja avoimet murtumat.

Siten MIPO-menetelmä osoitti etunsa perinteiseen ulkoiseen osteosynteesiin verrattuna vain potilailla, joilla oli nivelen ulkopuolisia murtumia tai nivelensisäisiä murtumia, joissa nivelensisäiset pylonfragmentit ovat siirtyneet hieman.

Yleisesti voidaan todeta, että tällä hetkellä pilonimurtumien kirurginen hoito on monimutkainen ja ratkaisematon ongelma. Kaikilla tunnetuilla osteosynteesimenetelmillä on etunsa ja haittansa, eikä asiantuntijoiden keskuudessa ole yksimielisyyttä optimaalisen kirurgisen menetelmän valinnasta. Useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä vain siitä, että tällaisia ​​monimutkaisia ​​vammoja tulisi hoitaa tietyn algoritmin mukaisesti, joka sisältää kaksivaiheisen hoitoprotokollan tälle potilasryhmälle. Tässä tapauksessa ensimmäinen vaihe koostuu ulkoisen kiinnittimen käytöstä, joka tarjoaa väliaikaisen luunfragmenttien pidon, joka on tarpeen pituuden, akselin palauttamiseksi ja fragmenttien pyörivän siirtymisen poistamiseksi. Sen jälkeen seurataan pehmytkudosten tilaa. Turvotuksen ja konfliktin epitelisoitumisen lopettamisen jälkeen (keskimäärin 10-14 päivää vamman jälkeen) suoritetaan toinen vaihe - lopullinen sisäinen osteosynteesi.

On huomattava, että kuvattu vaiheittainen hoito peräkkäisellä osteosynteesillä mahdollistaa hyvien tulosten saavuttamisen myös avoimilla murtumilla. Kyllä, J.R. Danoff et ai. (2015) raportoivat sarjasta 28 potilasta, joilla oli tyypin B ja CI avopilonmurtuma Gustilo-Anderson-luokituksen mukaisesti IIIB ja joille tehtiin primaarinen fiksaatio AVF:ssä, jota seurasi vaiheittaiset kirurgiset debridementit ja nivelpinnan osteosynteesi. pylonin pehmytkudosten normalisoitumisen jälkeen. Kirjoittajat saivat vain 4 syvän infektion tapausta, jotka pysäytettiin onnistuneesti vaiheittaisilla kirurgisilla puhdistustoimenpiteillä ja antibioottihoidolla. Kaksi potilasta tarvitsi uusintaleikkauksia luunsiirrolla, kun taas loput murtumat paranivat. Vain kahdelle potilaalle tehtiin myöhemmin nilkkanivelen nivelrikko trauman jälkeisen artroosin vuoksi.

Kaksivaiheiseen protokollaan perustuen N. Jacob et ai. (2015) ehdottivat algoritmiaan pilonimurtumien hoitoon ja huomioivat seuraavat tärkeät seikat.

1. Kaikissa tapauksissa kiinnitys-AVF käytetään ensin.
2. Avoimet murtumat vaativat huolellista puhdistusta, ulkoista kiinnitystä ja alipainekäsittelyä tyhjiösidoksilla. Haava on suositeltavaa sulkea 5 päivän kuluessa vamman jälkeen.
3. Suljetuilla murtumilla lopullinen kiinnitys suoritetaan 7-14 päivää pehmytkudosturvotuksen vähenemisen jälkeen. Tänä aikana, tietokonetomografia segmentti leikkauksen suunnittelua varten ja sen tulosten perusteella valitaan pääsy, jonka tulee mahdollistaa suora lähestyminen murtumaan, aiheuttaa mahdollisimman vähän jännitystä pehmytkudoksissa ja varmistaa hyvin perfusoitujen iho-rasvaläppojen muodostuminen reunoille. . Pylonin nivelpinnan iskeytyneet fragmentit tulee sijoittaa uudelleen suoran visuaalisen valvonnan alaisena. BB:n nivelpinnan rekonstruktio suoritetaan takaa eteenpäin kiinnittämällä Kirschner-langoilla ja ruuveilla pienille osakierteisille segmenteille.
4. Tyypin C1 murtumissa tapauksissa, joissa on kolme suurta nivelfragmenttia ja kun metadiafyysialueella ei ole pieniä fragmentteja, on edullista käyttää MIPO-menetelmää, jossa käytetään levyjä, joilla on kulmastabiilisuus ja nivelfragmenttien siltaus diafyysiin.
5. Tyyppien C2 ja C3 murtumiin on suositeltavaa käyttää Ilizarovin mukaista pyöreää AVF:ää, jossa jalka kiinnitetään 6-8 viikon ajan.

On huomattava, että kirjoittajat heijastivat yllä olevassa algoritmissa moderneja ideoita pilonmurtumien hoidosta ja osoitti tarpeen noudattaa sitä yleiset periaatteet hoitoon ja samalla soveltamalla yksilöllistä lähestymistapaa jokaiseen yksittäiseen potilaaseen. Epäilemättä näiden ja muiden kirjoittajien havaitsemat ongelmat potilaiden hoidossa, joilla on käsitelty monimutkaisia ​​pylväsmurtumia, vaativat lisätutkimusta ja uusien ratkaisutapojen etsimistä.

Johtopäätös. Vaikeasta voimakkaasta pylväsmurtumasta kärsivien potilaiden kirurgisen hoidon ongelmaa ei ole vielä lopullisesti ratkaistu. Asiantuntijoiden välisten erimielisyyksien ytimessä on ristiriita toisaalta halun välillä suorittaa korkealaatuinen anatominen uudelleenasento sääriluun nivelen distaalisen nivelpinnan muodostaville luufragmenteille, mikä edellyttää riittävää luufragmenttien visualisointia. laajojen kulkuyhteyksien kautta ja toisaalta tarve vähentää leikkauksen invasiivisuutta postoperatiivisten komplikaatioiden riskin vähentämiseksi. Tämä ristiriita itse asiassa määrää tarpeen etsiä uusia lähestymistapoja tarkasteltavan profiilin potilaiden kirurgiseen hoitoon, joka mahdollistaisi murtuman nivelkomponentin riittävän visualisoinnin ilman kriittistä kudosten devitalisaatiota vaurioalueella ja Ensinnäkin säilyttäisi olemassa olevien luufragmenttien verenkierron.

Nykyaikainen traumatologia on ehdottanut useita ratkaisuja tähän ongelmaan. Näin ollen kaksivaiheinen hoitoprotokolla on tällä hetkellä yleisesti hyväksytty, useita vaihtoehtoja minimaalisesti invasiiviseen kiinnitykseen ja AVF:n käyttö lopullinen menetelmä hoitoon. Kaikilla näillä menetelmillä on kuitenkin erityisiä haittoja, eivätkä ne lopulta ratkaise olemassa olevaa ongelmaa.

Tähän mennessä on kehitetty melko paljon kirurgisia lähestymistapoja sääriluun distaaliseen metaepifyysiin, jotka mahdollistavat sen nivelpinnan lähestymisen mistä tahansa puolelta. Lyhyiden lineaaristen lähestymistapojen toteuttaminen mahdollistaa tärkeimpien luunfragmenttien riittävän uudelleensijoittamisen ilman niiden kriittistä devitalisaatiota, ja lopullinen osteosynteesi voidaan suorittaa minimaalisesti invasiivisesti asettamalla levyjä alhaalta ylöspäin nivelen läpivientien kautta ja kiinnittämällä levyjen diafyysinen osa. erillisistä minilähestymistavasta. Tällaisten leikkausten tekniikoiden kehittäminen on mielestämme lupaava tieteellisen tutkimuksen suunta distaalisen sääriluun nivelen murtumien kirurgian alalla.

Siten voidaan todeta, että potilaiden, joilla on distaalisen sääriluun metaepifyysin murtumia, kirurginen hoito on vaikea tehtävä. Kaikilla käytettävissä olevilla osteosynteesimenetelmillä on etunsa ja haittansa. Optimaalisen toimintatavan valinnassa ei ole yksimielisyyttä. Tällä hetkellä vain kaksivaiheinen protokolla tämän potilasryhmän hoitoon on yleisesti tunnustettu. Samaan aikaan lupaava tieteellisen tutkimuksen suunta käsiteltävällä alueella on distaalisen sääriluun metaepifyysin fragmenttien minimaalisesti invasiivisen sisäisen fiksaation käsitteen kehittäminen.

Bibliografinen linkki

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. MODERNI NÄKYMÄT PYLONIN MURKATTUJEN POTILAATIEN KIRurgiseen hoitoon // Tieteen ja koulutuksen nykyaikaiset ongelmat. - 2018. - nro 4;
URL-osoite: http://site/ru/article/view?id=27955 (käyttöpäivä: 13.12.2019).

Tuomme huomionne "Academy of Natural History" -kustantamon julkaisemat lehdet

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V. Sedunov
Podolskin kaupungin kliininen sairaala. 2. ortopedis-traumatologinen osasto.

Pilonimurtumat - sääriluun distaalisen osan murtumat - luokituksen AO - 43 mukaan. Näiden murtumien kirurginen hoito edellyttää operoivan traumatologin korkeimman pätevyyden lisäksi myös mahdollisuutta käyttää implantteja, jotka mahdollistavat näiden stabiilin kiinnityksen. vakavia murtumia.

Suljemme välittömästi pois Ilizarov-laitteen tai sauvalaitteen osteosynteesin muunnelmana pilonimurtumille, jos emme puhu väliaikaisesta kiinnityksestä tai laajojen infektoituneiden haavojen läsnäolosta tällä alueella. Aika, jolloin murtuman parantamisen tehtäväksi asetettiin, on kulunut kauan, nyt traumatologin tehtävänä on nivelen toiminnan palauttaminen. Pitkäaikainen immobilisointi laitteella johtaa väistämättä vakavaan ja peruuttamattomaan nilkkanivelen toimintahäiriöön murtuman parantumisen jälkeen. Pilonimurtumat ovat vakavia nivelmurtumia, nivelmurtumien hoidon pääperiaate on nivelfragmenttien täydellinen ja vakaa anatominen vertailu. Vain tässä tapauksessa on mahdollista kehittää nilkkanivel varhain ja sen seurauksena palauttaa sen toiminta kokonaan. Tästä syystä suljemme välittömästi pois kaikki tukkeutumattomat levyt.

Emme pidä tukkeutumattomia levyjä vaihtoehtona, koska nilkkanivelen aktiivinen kehitys voi johtaa ruuvin liikkumiseen ja fragmenttien toissijaiseen siirtymiseen. Tämä ongelma voidaan ratkaista vain käyttämällä levyososynteesiä simuloiduilla tukkeutuneilla levyillä (levyt, joilla on kulmastabiilisuus). Implanttien valinta: LCP-lehtiapila, LCP DMT (distaalinen mediaalinen sääriluun levy), LCP DTP (distaalinen tibial plateau), niin kutsuttu "maltalainen risti" Synthesiltä ja distaalinen sääriluun levy Koenigseesta. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää tappeja.

Harkitse näiden rakenteiden ominaisuuksia:

1) Apilan lehtilevy LCP. Valitettavasti tällä levyllä on useita merkittäviä haittoja, eikä se sovellu pilonin murtumien hoitoon. "Apilanlehden" LCP:n haittoja ovat:

Levyn leveys ja "opasiteetti", jotka voivat usein johtaa trofisiin häiriöihin n / 3 -alaosassa - levyn leveässä osassa tukkeutuneiden ruuvien suuntaa ei oteta huomioon anatomiset ominaisuudet Tällä vyöhykkeellä on riittämätön mahdollisuus kiinnittää sääriluun etu- ja takareunojen fragmentteja ja mahdottomuus kiinnittää Volkmannin kolmion fragmentti ja Tillo-Shaputin tuberkulli, implantin riittämätön pituus sääriluun yhdistettyjen vammojen kiinnittämiseen. sääriluun murtumat keskitasolla/3.

Viime vuosina emme käytä lehtiapilalevyä LCP.

2) Syntetisoi LCP DMT-, LCP DTP -lisäosat- Anatomisesti esivalmistetut, kulmakestävillä, ne mahdollistavat sääriluun matalien murtumien luotettavan kiinnityksen (43 - A1, -A2, -A3), mutta eivät salli fragmenttien pitämistä pylonin nivelen sisäisten murtumien yhteydessä.

Näiden rakenteiden käyttö pylonin nivelensisäisten murtumien (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) yhteydessä vaatii lisäkiinnitystä sääriluun etu-, takareunaan, Volkmannin kolmioon ja Tillo-tuberkkeliin. Shaput huokoisilla ruuveilla, mikä vähentää jyrkästi fragmenttien kiinnityksen luotettavuutta.

3) "Maltalainen risti"- Synthesin erityisesti monifragmentoituneita pylväsmurtumia varten kehittämä implantti - levy, jonka suunnitteluominaisuudet täyttävät kaikki vaatimukset: levyn "läpinäkyvyys" - suunnitteluominaisuus ei johda troofisiin häiriöihin jalan n/3, suunta tukkeutuneista ruuveista, ottaen huomioon näiden vyöhykkeiden anatomiset ominaisuudet (mahdollinen vakaa kiinnitys pitkillä lukituilla ruuveilla), mallintamisen ja vaihtelevuuden ansiosta "ristin" etu- ja takatankojen pituudella on riittävä mahdollisuus sääriluun etu- ja takareunan fragmenttien kiinnitys, mahdollisuus kiinnittää Volkmann-kolmion fragmentti ja Tillo-Shaput-tuberkkeli, lisäksi kiinnitys kulmavakaalla, on valittavissa implantteja kiinnityspituuden mukaan. sääriluun yhdistettyjä vammoja ja murtumia kohdassa c/3.

Huolimatta siitä, että levy on suunniteltu erityisesti näihin tarkoituksiin, sillä on useita merkittäviä haittoja:

levyn ohut pääosa katkeaa usein, kun n/3:ssa on pylonin murtuman ja sääriluun murtuman yhdistelmä,
ruuvien "ristiriidan" mahdollisuus, kun ne asetetaan levyn edestä ja takaa,
implanttien asennuksen invasiivisuus Volkmannin kolmion murtumissa ja Tillo-Shaputin tuberkuloosissa, etu- ja takareunassa,
erityisen invasiivisuus, kun tätä implanttia poistetaan.

4) Distaalinen sääriluun levy, Konigsee. Kokemuksemme mukaan tämä malli täyttää kaikki pilonin murtumien implantin vaatimukset:

Levyn leveä osa ei ole suuri - se ei johda troofisiin häiriöihin jalan n / 3:ssa, tukkeutuneiden ruuvien suunnassa, ottaen huomioon tämän vyöhykkeen anatomiset ominaisuudet (mahdollinen vakaa kiinnitys pitkällä). tukkeutuneet ruuvit - tämän levyn suunnitteluominaisuudet mahdollistavat kaikkien anatomisten muodostumien estyneen kiinnityksen tämän vyöhykkeen huomattavasti vähemmän traumaattisella interventiolla, mukaan lukien sääriluun etummaisen, takareunan fragmenttien kiinnitys, Volkmannin kolmion fragmentti ja Tillo-Shaputin tuberkuloosi), on valittavissa pituudeltaan implantteja sääriluun yhdistettyjen vammojen kiinnittämiseen murtumilla keskitasolla/3, jolloin levyn pääosa (diafyysi) on riittävän leveä.

Erityisesti on huomattava, että on välttämätöntä noudattaa algoritmia pylonin murtuman suorittamiseksi:
alku - sääriluun osteosynteesi LCP 1/3 -putkilevyllä tukkeutuneilla ruuveilla sääriluun ulomman pylvään pituuden palauttamiseksi ja vasta sen jälkeen - sääriluun osteosynteesi.

PÄÄTELMÄT

1) Konigseen distaalinen sääriluun levy täyttää kaikki pylväsmurtumien osteosynteesin vaatimukset ja sitä voidaan käyttää sekä AO 43 -luokituksen - A1, -A2, -A3 -luokituksen mukaisiin pylväsmurtumiin että AO 43 -luokituksen mukaisiin pylväsmurtumiin - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 korvaa kokonaan LCP DMT:n, LCP DTP:n ja Maltan ristiinliittimet.

2) Tämän levyn suunnitteluominaisuudet mahdollistavat huomattavasti vähemmän traumaattisen toimenpiteen avulla kaikkien tämän vyöhykkeen anatomisten muodostumien lukitun kiinnityksen, mukaan lukien sääriluun etu- ja takareunojen fragmenttien, Volkmannin kolmion fragmenttien ja Tillo-Shaputin tuberkuloosi.