Tämä toiminto poistaa segmentin ohutsuoli, joka on kiilan pohja, jonka yläosa voi ulottua suoliliepeen juurelle ja sisältää osan arcade-suonista ja joskus yläosan päähaaran (viimeinen) suoliliepeen valtimo ja siihen liittyvä suoni.

Tällaisen resektion avustamisen ominaisuudet ovat seuraavat:

Assistentin tulee näyttää kirurgille selvästi suoliliepeen suonten arkkitehtoniset tiedot; tätä varten hän suoristaa poistetun suolen osan akselia pitkin. nostaa ja venyttää varovasti suoliliepeen oikaisemalla sitä tasoa pitkin ja suuntaa tämän tason "valoon" - niin, että kirurgi näkee selvästi sen läpi kulkevien suonien ääriviivat;

Suoliliepeen verisuonia sidottaessa ja ylittäessä avustaja auttaa kirurgia yllä olevan menetelmän mukaisesti pitäen kiinnitettyjä puristimia painumasta ja repeytymästä irti;

Avustajan on pidettävä erittäin huolellisesti kiinni sidottujen ligatuurien päistä, kunnes ne leikataan pois;

Leikkaaessaan suonen kahden ligatuurin välistä, avustaja venyttää vain hieman lankojen päitä sivuille;

Pukeutuessaan terminaalin haarat suoliliepeen suonet lähellä suolen suoliliepeen reunaa, jossa ne ovat melkein aina piilossa rasvakudokseen, assistentti työntää tämän reunan hieman kirurgia kohti sormellaan, jotta suonet korostamalla hän ei vahingoita suolen seinämää;

Kun suoliliepeen arkkien väliin kertyy runsaasti rasvakudosta, verisuonet "valossa" eivät ehkä ole näkyvissä; tässä tapauksessa ne löydetään yleensä koskettamalla, ja varmaa suuntaamista ja myöhempää silmän pukemista varten hahmotellaan kiila leikkaamalla suoliliepeen aiemmin seroosit levyt toiselta tai molemmilta puolilta ehdotetun resektion rajaa pitkin; samalla avustajan on varmistettava, että tällaiset viillot suoliliepeen molemmilla puolilla osuvat yhteen; paljaat suoliliepeen suonet vaurioituvat helposti, ja avustajan on suojattava ne kaikin mahdollisin tavoin repeytymiseltä;

Poistettuaan resektoidun suolen segmentin suoliliepeen kiilan avulla avustaja auttaa kirurgia muodostamaan anastomoosin minkä tahansa edellä mainitun menetelmän mukaisesti;

Leikkaus päätetään ompelemalla resektoidun suoliliepeen reunat. Tässä tapauksessa avustaja pyrkii upottamaan verisuonten sidotut kannot seroosilevyjen välissä suoliliepeen paksuuteen.

Laaja ohutsuolen resektio. Huolimatta laajassa resektiossa poistetun suolen osan pituudesta, se sisältää useamman kuin yhden segmentin, jolla on itsenäinen verenkierto ylempien suoliliepeen verisuonten päätehaaroista, joten suoliliepeen resektoitu osa ei ole kiila, vaan pyramidi, jonka pohja on suolisto.

Ligaatio ja risteys tärkeimmät alukset tällaisella resektiolla se suoritetaan peräkkäin, ja avustaja ei levitä kirurgin eteen koko suoliliepeen poistettua osaa, mikä on mahdotonta laajalla resektiolla, vaan sen välttämätön osa. Suoliliepeen verisuonten ligatointiin on olemassa erilaisia ​​tekniikoita. Periaatteessa ne jaetaan tekniikoihin, joissa käytetään esikäyttöisiä hemostaattisia puristimia sekä tekniikoihin, joissa kirurgi ei käytä puristimia, vaan ligoi verisuonen ympärille kirurgisella neulalla (leikkaus), Deschampsin neulalla tai hemostaattisen puristimen avulla, rei'ittää suoliliepeen avaskulaariselle alueelle. Kaikissa näissä tapauksissa tarvitaan avustajan aktiivista apua langan pitämisessä ja vetämisessä sekä joskus sidelangan sitomisessa. Tässä tapauksessa avustaja tuo langan molemmat päät puolelleen. Laajassa suolen resektiossa assistentti määrittelee yhdessä kirurgin kanssa verenkierron jäljellä olevan suolen päihin ennen anastomoosia.

Suoliliepeen vian ompelu suuren resektion jälkeen on teknisesti vaikeampaa kuin kiilaresektion jälkeen, mutta assistentin tehtävät eivät tässä ole pohjimmiltaan erilaisia.

PUOLENSEKTIO

Säilyttäen ohutsuolen resektiotyyppien luokituksen, huomaan, että seinän kiilamainen ja jopa segmentaalinen resektio kaksoispiste tuotetaan paljon harvemmin, koska useimmat toistuvia merkkejä tähän operaatioon pahanlaatuiset kasvaimet vaativat laajat resektiot, joissa poistetaan alueelliset imusolmukkeet ja kerääjät.

Paksusuolen resektion ominaisuudet määräytyvät sen sijainnin topografisten ja anatomisten ominaisuuksien perusteella suhteessa vatsakalvon takaosaan, nivelsidelaite, suurempi omentum, viereiset elimet sekä sen verenkierron erityispiirteet (riolaan kaari, vaskulaariset silmukat rasvalisäkkeissä, tiukasti segmentaalinen verenkierto seinämään) ja erittäin infektoitunut sisältö, erityisesti sen vasemmassa puoliskossa. Nämä ominaisuudet aiheuttavat tiettyjä vaikeuksia poistetun suolen osan mobilisaatiovaiheessa, koska päävaltimorungon ligatointi tarkoittaa suuren suolen verenkierron katkaisemista ja sen pakkopoistoa, ja rasvan liitos voi johtaa suolen seinämän pienen osan nekroosiin, joka on tarkoitettu anastomoosin muodostumiseen, ja tämä nekroosi kehittyy leikkauksen jälkeen.

Overlay Assistant Tasks monenlaisia anastomoosit, jotka viimeistelevät resektion tai kun suolen leikatut päät tuodaan ulos vatsan seinämä yksipiippuisen paksusuolenfistelin muodossa on kuvattu edellä. Paksusuolen resektiossa avustamisen ominaisuudet määräytyvät sen eri osastojen mobilisoinnin ominaisuuksien mukaan.

On olemassa seuraavat tyypilliset paksusuolen resektiotyypit; resektio sigmoidi paksusuoli, poikittaisen paksusuolen resektio, oikea- ja vasemmanpuoleinen hemikolektomia ja ileocekaalisen kulman resektio lyhennettynä versiona oikeanpuoleisesta hemikolektomiasta.

Sigmoidisen paksusuolen resektio. Tämä leikkaus on sigmoidikoolonin vapaan intraperitoneaalisen sijainnin, liikkuvuuden ja sigmoidisten valtimoiden arkkitehtonisten ominaisuuksien vuoksi tekniikaltaan lähimpänä ohutsuolen resektiota. Tässä tapauksessa suoritetaan suolen seinämän kiilamainen resektio (fistelin sulkeminen, yksittäinen polyyppi jne.), segmentaalinen resektio ja laaja suolen resektio.

Huolimatta sigmoidikoolonin vapaasta sijainnista, se osoittautuu usein juotetuksi parietaaliseen vatsakalvoon, naisten kohdun lisäkkeisiin ja luonteesta johtuen patologinen prosessi- ja muiden ympäröivien elinten kanssa. Näihin kiinnittymiin liittyy usein rasvaisia ​​lisäyksiä.

Sigmoidisen paksusuolen suoliliepe on yleensä juotettu vatsakalvon parietaalilevyyn. Suolen mobilisaatio alkaa näiden kiinnikkeiden leikkaamisesta.

Assistentin tehtävät ovat:

Vatsan seinämän viillon reunan voimakas vetäminen ulospäin (vasemmalle) syvän peilin avulla;

Ohutsuolen silmukoiden vetäytyminen mediaalisesti (oikealle) altistumista varten mediaalinen pinta sigmoidisen paksusuolen suoliliepe; tämä tekniikka suoritetaan käyttämällä suuria sideharsolautasliinoja;

Suolen poistaminen lantiosta ja sen vetäminen ylös, kun kirurgi työskentelee suoliliepeen parissa;

Apu verisuonten sidonnassa, suoliliepeen ja itse suolen seinämän dissektiossa ja suoliliepeen vian ompelemisessa on samanlaista kuin ohutsuolen resektiossa avustaminen. Suolen suoliliepeen reuna on yleensä syvemmin piilossa suoliliepeen rasvakudoksessa kuin ohutsuolen sama reuna, sigmoidikoolonin seinämä on ohuempi ja avustajan on oltava erittäin varovainen, ettei se avaa sen luumenia.

Leikkaus päättyy joko anastomoosin asettamiseen tai molempien päiden poistamiseen vatsan seinämästä (Mikulichin mukaan Grekovin mukaan) tai ompelemalla tiukasti ("tulppa") aboraalipää ja tuomalla oraalinen pää vatsan seinämä yksipiippuisen peräaukon muodossa - obstruktiivinen resektio (Hartmannin mukaan).

Poikittaisen paksusuolen resektio. Suolen mobilisoimiseksi on tarpeen leikata gastrokolinen ligamentti. Tämän vaiheen tekniikka on samanlainen kuin tämän nivelsiteen dissektio mahalaukun suuremman kaarevuuden mobilisoinnin aikana (katso luku 7), mutta tässä on tarpeen säilyttää molemmat gastroepiploisten valtimoiden rungot ja liittää vain niiden omentaaliset haarat. Tätä vaihetta suorittaessaan avustaja vetää vatsaa siirtämällä suurempaa kaarevuutta yhdessä gastroepiploisten valtimoiden kanssa ylös ja mobilisoituneen suolen alas. Tätä varten on kätevää työntää sormet omentaalipussiin gastrokolisen ligamentin verisuonialueelle tehdyn ikkunan läpi (kuva 81). Tässä tapauksessa avustaja venyttää hieman sidettä ja näyttää kirurgille gastroepiploisten verisuonten ulkonevat omentaalihaarat ja samalla varmistaa poikittaisen paksusuolen suoliliepeen vaurioilta siirtämällä sen alas.

Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ja vammat ovat hyvin yleisiä, ja monia niistä hoidetaan kirurginen menetelmä. Kaikista ortopedian ja traumatologian toimenpiteistä luun resektio on erittäin laajalti käytössä. Joissakin tapauksissa se suoritetaan itsenäisenä toimenpiteenä, toisissa - vaiheena. kirurginen hoito luiden tai nivelten patologia.

Luun resektio ja sen tarkoitus

Termi resektio tarkoittaa paikan poistamista (latinalaisesta resektiosta - leikkaus, jonkin osan poistaminen). Erityisesti luufragmentin leikkaaminen on välttämätöntä useiden sairauksien hoidossa. Se suoritetaan seuraavissa tapauksissa:

• luukasvaimien poistamiseen;
• tulehduksen keskittymisen poistamiseen osteomyeliitissä, tuberkuloosissa;
• luiden hoitoon murtumissa;
• murtuma-alueelle muodostuneiden väärien nivelten hoidossa luunfuusion sijaan;
• erilaisten muodonmuutosten poistamiseksi;
• nivelsairauksissa muodostumista varten nivelpinnat;
• poistamaan synnynnäiset ja hankitut luiden ja nivelten epämuodostumat;
• raajojen pidentäminen tai lyhentäminen;
• luufragmentin ottamiseksi osteoplastisten leikkausten aikana.

Luulla on plastisia ominaisuuksia, se pystyy palautumaan. Siksi riippumatta siitä, kuinka paradoksaalista se kuulostaa, sen paikan poistamista käytetään juuri luun eheyden ja muodon palauttamiseen.

Luun resektion tyypit

Fragmenttien poistopaikan mukaan erotetaan 2 tyyppistä luun resektiota:

• segmentaalinen;
• reuna.

Kohteen segmentaalinen poisto suoritetaan koko luussa, toisin sanoen sen jatkuvuuden rikkomisella. Näin tehdään esimerkiksi kasvaimen tai paikan poisto. märkivä tulehdus osteomyeliitin kanssa - kylkiluiden resektio, säären luut ja niin edelleen.

Marginaalinen resektio ei riko luun yleistä eheyttä kauttaaltaan. Se suoritetaan päätyosissaan tai koko reunaa pitkin.

Tätä menetelmää käytetään patologisten muodostumien (kasvainten, eksostoosien - luukasvien, selkärangan) poistamiseen luiden epifyysien alueella sekä korvattaessa ne keinotekoisella proteesilla.

Tämän leikkauksen muunnelma on mallintava resektio - epämuodostuneiden nivelpintojen, luupäiden leikkaaminen, jotka aiheuttavat nivelen liikkumattomuuden. Seuraavaksi suoritetaan uusien sileiden pintojen muodostus, jotka on päällystetty jännefaskialla tai synteettisellä materiaalilla liukumisen ja liikkeen palauttamiseksi nivelessä. Esimerkkinä nivelen ankyloosin leikkaus, 1. varpaan valgus epämuodostuma.

Pitkittäinen marginaalileikkaus tehdään - osteoplastisiin leikkauksiin, kun säteilyn fragmentti tai sääriluu, kylkiluut ja istuta se sairaaseen luuhun tai selkärangaan.

Koska luu on peitetty tiheällä kuitumaisella sidekudos- periosteum, tämän kuoren käsittelymenetelmän mukaan on 2 tyyppiä resektiota:

• subperiosteaalinen;
• transperiosteaalinen.

Subperiosteaalinen menetelmä säilyttää luukuoren, se vain leikataan ja kuoritaan erityisellä raspilla, ja luufragmentin poistamisen jälkeen se asetetaan paikoilleen. Suorita siis osteoplastinen leikkaus. Transperiosteaalinen poisto suoritetaan yhdessä periosteumin kanssa - kasvaimille, tuberkuloosille, kun kuorta on mahdotonta pelastaa, koska se voi sisältää tuberkuloosibasilleja tai syöpäsoluja.

Resektiota ei pidä sekoittaa luun trepanaatioon, kun se yksinkertaisesti avataan, mutta fragmentteja ei poisteta. Esimerkiksi ne trepan paksulla neulalla rintalastan tai lantion luut ottaa materiaalia osoitteessa .

Toimintatekniikka

Luun resektio voidaan tehdä yleispuudutuksessa tai paikallispuudutuksessa. Mutta suurin osa näistä leikkauksista tehdään nukutuksessa, koska kaikki potilaat eivät voi rauhallisesti havaita meluvaikutuksia luun käsittelyn aikana - taltan ääntä, sahan ääntä ja niin edelleen. Itse asiassa traumakirurgin työkalupakki muistuttaa metallityökalua ja sillä on samat nimet: vasara, taltta, saha, kannatin, lanka, ruuvi. Vain nämä työkalut ovat paljon tyylikkäämpiä, valmistettu erikoistyökaluteräksestä, ja niitä omistavalla asiantuntijalla on paljon enemmän taitoa ja näppäryyttä kuin lukkosepällä.

Nykyaikainen luiden leikkaustekniikka muuttuu, uudentyyppisiä instrumentteja, uusia kiinnitysmateriaaleja, uusia laitteita ilmestyy - minilevyjä, miniruuvia, titaanisiruja ja niin edelleen, jotka ovat vähemmän traumaattisia, tyylikkäämpiä ja toimivampia.

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso

Jokaisen luun resektion jälkeen tarvitaan immobilisaatiojakso ennen fuusion alkamista ja toipumisjakso. Niiden kesto voi vaihdella leikkauksen luonteen ja itse taudin mukaan.

On tarpeen noudattaa kaikkia lääkärin määräyksiä, noudattaa ruokavaliota, liikuntaa terapeuttinen voimistelu. Ruokavalion tulee sisältää riittävä määrä proteiinia, fosforia, kalsiumia, vitamiineja. On tarpeen syödä kalaa, maitotuotteita, juustoja, munia, palkokasveja, siipikarjan lihaa. Rajoita hiilihydraattien ja rasvojen saantia fyysinen harjoitus painonnousun estämiseksi.

Neuvoja: immobilisaatiojakso ei tarkoita raajan täydellisen liikkumattomuuden tarvetta. Ennen kipsin tai kiinnityslaitteen poistamista on tarpeen suorittaa säännöllisesti harjoituksia raajan vapaille, ei-kiinteille nivelille - taivutus, ojennus, tahdonalaiset lihassupistukset siteen alla. Tämä estää nivelten supistumisen, veren pysähtymisen ja siihen liittyvän tromboosin kehittymisen.

Luun resektio suoritetaan tiukkojen indikaatioiden mukaisesti korkeasti koulutettujen asiantuntijoiden toimesta. Leikkauksen tulos riippuu pitkälti kuntoutustoimenpiteiden laadusta, jossa potilaan itsensä rooli on suuri.

Video

Huomio! Sivuston tiedot ovat asiantuntijoiden toimittamia, mutta ne ovat tiedoksi, eikä niitä voida käyttää mihinkään itsehoito. Muista kääntyä lääkärin puoleen!

(Toimintatapa)

1. Torakotomia.

2. Keuhkopussin ontelon tarkistus ja keuhkojen eristäminen kiinnikkeistä. Avattuaan pleuraontelo, kirurgi suorittaa huolellisesti sen visuaalisen ja palpatorisen tarkistuksen. Sitten hän alkaa eristää keuhkoja kiinnikkeistä. Keuhkopussin kiinnikkeiden lukumäärästä ja tiheydestä riippuen ne erotetaan tupferilla tai tupferilla ja pitkillä saksilla.

3. Segmentaalisen keuhkoputken ja verisuonten eristäminen. Avattuaan keuhkopussin ontelon ja eristäessään keuhkon fuusiosta, kirurgi siirtyy leikkauksen päävaiheeseen - segmentaalisen keuhkoputken ja verisuonten eristämiseen ja ligaatioon. Näiden toimintojen ominaisuus on segmentin verisuonten havaitsemisen ja segmentin rajojen määrittämisen vaikeus. Halutun segmentin korostamiseksi kirurgi käyttää pieniä tiukkoja tupferia ja pitkiä kaarevia saksia.

4. Keuhkoputken hoito. Keuhkoputki ommellaan UO-40-laitteella, sitten sen reunaosa sidotaan silkkisidoksella nro 6 ja ristiin laitteen ja ligatuurin väliin. Valtimon sitomiseksi kiinnitetään kaksi 40 cm pitkää ligatuuria (silkki nro 4) peräkkäin ja sitten silkki nro 2 tulee käyttää pyöreällä neulalla ompelemaan keskikanto. Valtimon ja keuhkoputken käsittelyn jälkeen kirurgi jatkaa segmentin erottamista keuhkon viereisistä osista. Intersegmentaalisten suonien ligaatiota varten hänelle annetaan pitkät Billroth-tyyppiset puristimet ohuilla oksilla.

Kun segmentti on poistettu keuhkopussin ontelosta, siirry segmenttienvälisten suonien ligaatioon. Tätä tarkoitusta varten on suositeltavaa käyttää ohutta silkkiä nro 3. Keuhkopussin ontelon syvyydessä työskentelemiseen käytettävän ligatuurin tulee olla riittävän pitkä (40-50 cm). Keuhkoputken kanto on peitetty keuhkopussin tai keuhkokudoksen viereisillä alueilla. Tätä varten on parempi käyttää atraumaattisia neuloja ohuella nailonilla.

Pulmonectomia- Koko keuhkon poisto.

Indikaatioita: A. pahanlaatuiset kasvaimet b. jotkin tuberkuloosin muodot c. keuhkoputkentulehdus jne.

Pulmonectomy tekniikka:

1. Anterolateraalinen tai posterolateraalinen kylkiluidenvälinen torakotomia.
2. Eristämme keuhkot keuhkojen välisistä kiinnikkeistä (pneumolyysistä) ja avaamme välikarsinan keuhkopussin.
3. Valitsemme keuhkon juuren elementit. Käsittelemme keuhkopuonet ja keuhkoputket erikseen, alkaen keuhkovaltimosta. Syöpävaurioiden tapauksessa aloita laskimolla (kasvaimen etäpesäkkeiden mahdollisuuden välttämiseksi).
4. Sidostaminen keuhkovaltimo, kiinnitetään ja sidotaan ensin ensimmäinen keskusside, 2 cm sen alapuolelle asetetaan ja sidotaan toinen perifeerinen ligatuuri, ja sitten asetetaan kolmas lävistävä ligatuuri niiden väliin sulkeaksemme suonten kannot kunnolla. Toisen ja kolmannen ligatuurin välillä ylitämme suonen. Samanlaisia ​​toimia esiintyä kanssa keuhkolaskimo ja keuhkovaltimo ja laskimo.
5. Laitamme puristin keuhkoputkeen jättäen 5-7 mm kannon ja ylitämme keuhkoputken siten, että molemmat huulet ovat yhtä pitkiä. Käsittelemme keuhkoputken kantoa keuhkoputkia laajentavalla lääkkeellä tai käytämme useita manuaalisia U-muotoisia ompeleita.
6. Poistamme keuhkot.
7. Suoritamme keuhkopussin keuhkopussin keuhkopussin välikarsinan keuhkopussin kanssa.
8. Tarkistamme keuhkoputken kannon tiiviyden (lämmin isotoninen natriumkloridiliuos kaadetaan keuhkopussin onteloon - ilmakuplien puuttuminen osoittaa keuhkoputken kannon tiiviyden).
9. Suoritamme keuhkopussin ontelon tyhjennyksen pistoksen kautta rintakehän seinää 8-9 kylkiluiden välisen tilan tasolla kainalolinjassa.
10. Kerros kerrokselta rintakehän haavan ompeleminen.

Lobektomia- keuhkon lohkon poistaminen.

Indikaatioita: A. krooniset märkivä prosessit (paiseet, keuhkoputkentulehdus) b. kasvaimet yhden lohkon sisällä c. tuberkuloosiontelot

Lobektomiatekniikka (esimerkiksi oikean keuhkon alalohkosta):

1. Anterior-lateral torakotomia viidennen ja kuudennen kylkiluun leikkauspisteellä
2. Eristämme keuhkot keuhkojen välisistä kiinnikkeistä (pneumolyysistä) ja avaamme välikarsinan keuhkopussin.
3. Jaamme tyhmästi interlobar-halkeaman ala- ja ylälohkoon ja halkeaman syvyydestä löydämme paikan, jossa pääkeuhkoputki jakautuu lobarikeuhkoputkiin sekä ylempään ja keskilohkoon menevät valtimot
4. Keskilohkovaltimon alkukohdan alapuolella sidotaan ja ylitetään keuhkovaltimon terminaalirunko, joka menee alalohkoon.
5. Ylitämme lobar-keuhkoputken ja laitamme manuaalisen tai mekaanisen ompeleen. Keuhkoputken kannon tulee olla lyhyt, eikä siinä saa olla seroosia.
6. Poista keuhkojen alalohko.
7. Suoritamme kannon keuhkopussintulehduksen välikarsinan keuhkopussin avulla ja ompelemme siihen keuhkojen ylä- ja keskilohkot.
8. Suoritamme keuhkopussin ontelon tyhjennyksen ja ompelemme rintakehän haavan kerroksittain.

segmentektomia- keuhkosegmentin poistaminen.

Käyttöaiheet: A. tuberkuloosiontelo b. ekinokokki- ja bronkogeeniset kystat

Segmentectomy tekniikka:

1. Asianmukainen torakotomia vaurioituneen segmentin sijainnin mukaan.
2. Pneumolyysissä tutkimme keuhkoja tunnistaaksemme patologisen prosessin rajat
3. Leikkaamme mediastinaalisen keuhkopussin keuhkon juuren yli ja keskitymme siihen lobar bronkus siirrymme ulospäin segmentaaliseen keuhkoputkeen.
4. Eristämme ja sidomme keuhkovaltimon ja -laskimon yleisten sääntöjen mukaisesti.
5. Ensinnäkin ylitämme segmentaalisen keuhkoputken, sitten suonet.
6. Vetämällä keuhkoputkeen kiinnitetystä puristimesta ja ristikkäisistä verisuonista erotamme tyhmästi sairaat keuhkojen segmentti terveestä kudoksesta. Me leikkaamme viskeraalinen pleura ja poista vahingoittunut alue.
7. Haavan huolellinen hemostaasi, täytetyssä keuhkossa saavutamme luotettavan tiivistyksen.
8. Katkoisilla silkkiompeleilla teemme poistetun segmentin pohjan keuhkopussin keuhkopussin keuhkopussin levyillä.
9. Vie tyhjennysputki ylimääräisen viillon kautta keuhkopussin onteloon ja aloita aktiivinen aspiraatio. Kerros kerrokselta rintakehän haavan ompeleminen.

D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Peniini 2

1 GBUZ NO "Nižni Novgorodin alueellinen onkologinen sairaala", Haara nro 1, Nižni Novgorod
2 SBEI HPE "Nižni Novgorodin osavaltio lääketieteen akatemia» Venäjän federaation terveysministeriö, Nižni Novgorod
3 SBEE DPO "Venäjän lääketieteellisen jatkokoulutuksen akatemia", Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

Yhteenveto. Artikkelissa on tietoa segmentaalisen resektion ja rekonstruoinnin kirurgisesta tekniikasta alaleuka käyttämällä titaanilevyä sen suojaamiseksi lihaksikas osa rintaläpän ja toiminnalliset tulokset paikallisesti edenneen suuontelon etuosan syövän kirurgiseen hoitoon aikaisemman sädehoidon ja kemoterapian jälkeen.
Avainsanat: alaleuka, segmentaalinen resektio, rekonstruktiolevy, rintaläppä.

Johdanto

Alaleuan submentaalisen osan segmentaalinen resektio on joissakin tapauksissa olennainen osa yhdistettyä laajennettua leikkausta paikallisesti edenneen ja uusiutuvan suunnielun syövän hoidossa. Tässä kliinisessä tilanteessa kysymys mahdollisuudesta rekonstruoida alaleuka sen segmentaalisen resektion jälkeen on aina ajankohtainen.

Alaleuan kaaren jatkuvuutta ei palauteta segmentaalisen resektion jälkeen somaattisesti heikentyneillä potilailla, etenkin jos alaleuan leikattu alue on suuri; mahdollisuuden puuttuessa sairaanhoitolaitos tarjota riittävä jälleenrakennus.

Näissä tapauksissa vain suuontelon etuosan pehmeiden ja sisäkudosten puute korvataan esimerkiksi käyttämällä rintakehän tuki- ja liikuntaelinläppä. Sellainen kompromissi jälleenrakentava vaihe Leikkaus varmistaa epiteelisuojan eheyden palauttamisen kiinnittämättä yhteen alaleuan fragmentteja, jotka leviävät myöhemmin mediaalisesti ja takaosan pterygoid-lihasten (pääasiassa mediaalisten) vedon vuoksi.

Toiminnallisten häiriöiden vakavuus tunnetaan, mikä johtaa alaleuan kaaren jatkuvuuden rikkomiseen leuan segmenttiresektiolla. Leikkauksen resektiovaiheen lopussa pehmyt- ja sisäkudosten puutteen lisäksi alaleuassa on vika leuan alueella.

Juuri alaleuan submentaalisen osan resektio, joka on kielen lihasryhmien kiinnityspaikka, aiheuttaa vakavimmat toiminnalliset häiriöt, jotka liittyvät kielen sijoittumiseen posteriorisesti ilman aikaisempaa suhdetta kielen kaaren kanssa. alaleuka.

Alaleuan submentaalisen osan segmenttiresektion aikana mahalaukun lihaksen molemmat etuvatsat leikataan. Samanaikaisesti hyoidiluu siirtyy alaspäin ja taaksepäin, johon kiinnittyvät suprahyoidi- ja infrahyoidilihakset, jotka myös osallistuvat nielemiseen.

Nämä toiminnalliset häiriöt johtuvat kielen liikkuvuuden häiriintymisestä, lähinnä sen työntämisen rajoituksesta eteenpäin, ja ne ilmenevät nielemis- ja artikulaatiovaikeudesta. Toisin sanoen nämä erittäin koordinoidun nielemisen ja nielemisen loukkaukset johtavat potilaiden selkeimpään sosiaaliseen sopeutumiseen.

Riittävän nielemisen mahdottomuus edellyttää pitkittynyttä letkuruokintaa ja gastrostomiaa. Suuontelon sisällön aspiraatio yläosaan Airways on osoitus trakeostoman ylläpitämisestä pitkään riittävän hygienian vuoksi. Trakeostoman pitkäkestoinen säilytys on erityisen välttämätöntä kielen jatkuvan posteriorisen sijoiltaanmenon vuoksi, joka voi johtaa tukehtumiseen erityisesti makuuasennossa ja unen aikana. Tällaiset potilaat ovat täysin riippuvaisia ​​jatkuvasta ulkopuolisesta hoidosta itsenäisen ravinnon mahdottomuuden ja puheenmuodostuksen heikkenemisen aiheuttamien kommunikaatiovaikeuksien vuoksi.

Nämä ovat leikkauksen toiminnallisesti vakavimmat seuraukset, joihin liittyy alaleuan segmentaalinen resektio, paitsi pelko kosmeettisia vikoja, toimivat usein syynä potilaiden kieltäytymiseen tarvittavista kirurginen interventio yhdistetyssä ja kompleksisessa hoidossa.

Tässä työssä tärkein kiinnostus on kliiniset tapaukset, jossa ennustetaan itsenäisen nielemisen palautumista leikkauksen jälkeen, ts. puuttumatta asiaan takaosastot suuonteloon ja nielun rakenteisiin.

Materiaalit ja menetelmät

Tämä työ perustuu kliinisiin havaintoihin 81 potilaasta, joilla oli paikallisesti edennyt ja uusiutuva suunnielun syöpä ja joille tehtiin kirurginen hoito Nižni Novgorodin alueellisen onkologisen sairaalan 1. onkologian osastolla, haara nro . Nizhny Novgorod") vuosina 2005–2011 ( Pöytä 1).

Ensimmäiseen (pääryhmään) kuuluivat potilaat, joille tehtiin yhdistetyt laajennetut leikkaukset, jotka koostuivat suun ja nielun kasvaimen ja kaulan imusolmukkeiden samanaikaisesta poistamisesta ja alaleuan kaaren jatkuvuuden rikkomisesta - 40 potilasta.

Toisessa (kontrolli)ryhmässä - 41 potilasta - kirurginen hoito suoritettiin tyypillisessä variantissa ilman interventiota alaleuassa ja se koostui tavallisesta leikkauksesta. primaarinen kasvain(14 potilasta), kaulan imusolmukkeiden poistoleikkaukset (17 potilasta) tai niiden samanaikainen toteutus (10 potilasta).

Alaleuan kaaren jatkuvuuden häiriöihin kuuluvat mediaani mandibulotomia, joka mahdollistaa "posteriorisen lokalisaation" kasvainten ja alaleuan segmentaalisen resektion, mukaan lukien yksivaiheinen rekonstruktio.

Alaleuan segmentaalinen resektio suoritettiin 31 potilaalle. Näistä ensisijainen palauttaminen jatkuvuuden alaleuan kaaren rekonstruktio titaanilevy Conmet suoritettiin 8 potilaalle. Tehtyjen leikkausten luonteen ja määrän mukaan potilaat jaettiin 2 ryhmään (kaavio 1), kliininen esimerkki on otteena sairaushistoriasta.

Potilas Z., 60-vuotias, tapaushistoria nro 2509, joutui sairaalaan vuonna 2009 mukoepidermoididiagnoosilla C-r pieni sylkirauhanen suun pohjan etuosat, jotka kasvavat alaleuan leukaosaan T4aN0M0 IVa st.

Kunto jälkeen sädehoito vuonna 2008 SOD 60 Gy Meta sisään Imusolmukkeet kaula vasemmalla parantuneen primaarisen kasvaimen kanssa. Tilanne leikkauksen jälkeen vuonna 2009. Relapsi, johon liittyy alaleuan submentaalisen alueen tuhoutuminen.

Johtuen kasvaimen oletetusta alhaisesta herkkyydestä, jolla on histologinen rakenne, joka vastaa mukoepidermoidista syöpää, kemoterapialääkkeitä sekä taudin paluuta yhteenvedon jälkeen SOD 60 Gy, ainoa mahdollinen vaihtoehto kasvainten vastainen hoito on edelleen monikomponenttisen leikkauksen toteuttamista.

Tehty oikeanpuoleisen kaulan kudoksen fascia-tapausleikkaus, trakeostomia, alaleuan leuan segmentaalinen resektio ja suun pohjan kudosten resektio, rekonstruktio

alaleuan leukaosa titaanilevyllä Konmet, plastiikkakirurgia rintakehän tuki- ja liikuntaelinten läpällä. Rekonstruktiivinen levy valittiin palauttamaan alaleuan kaaren jatkuvuus, koska luun autosiirteen revaskularisaatioon ei ollut mikrokirurgisia vaihtoehtoja.

Kielen lihakset ommellaan rintaläpän lihasjalkaan, joka on päällystetty titaanista rakennetulla levyllä kielen posteriorisen siirtymän vähentämiseksi. Pidämme tätä tekniikkaa pakollisena suoritettaessa leikkauksen rekonstruktiivista vaihetta alaleuan submentaalisen alueen segmentaalisen resektion jälkeen. Siten suuontelon pohja muodostuu kielen lihasten kiinnittymisellä. Tämä tekniikka estää myös siirtymisen kieliluu taaksepäin ja alaspäin varmistaen sen oikean asennon leikkauksen jälkeen.

Lähimmässä leikkauksen jälkeinen ajanjakso ihoalueen merkittävä kokonaisnekroosi. Necrectomyn jälkeen, joka koostui elinkelvottoman ihon ja ihonalaisen rasvan poistamisesta rintakudoksella, havaittiin riittävä verenkierto rintalihakseen, joka peitti rekonstruktiolevyn. Myöhemmin suuonteloon päin olevan rintalihaksen pinta epitelisoitui.

Nielemisestä toipuminen kesti kauan, 2 kuukaudessa. Tällainen pitkä kuntoutusjakso ei liity ainoastaan ​​suuontelon suuren rintalihaksen epitelisoitumisen ajoitukseen ja putkiruokinnan jatkamiseen, vaan enemmänkin riittävän arpien muodostumisen kestoon kielen lihasten välillä. ja suuri rintalihas, jotka ovat kiinnittyneet toisiinsa. Trakeostomiaa pidettiin myös pitkään henkitorven riittävän hygieniaa varten, kun opittiin nielemään.

tuloksia

Verrattuna toiminnallisia tuloksia leikkauksen resektiovaiheen lopussa on ehdottomasti otettava huomioon potilaiden jakautuminen ryhmiin alaleuan tilasta riippuen.

Kontrolliryhmässä nielemisen palautuminen vastasi paranemisaikaa leikkauksen jälkeinen haava suuontelossa ottaen huomioon leikkausta edeltävä toimintavaje sekä leikkauksen jälkeisen turvotuksen lievitys.

Pääryhmässä riittävän nielemisen palautumiseen vaikuttivat erilaisia ​​tekijöitä, mukaan lukien riippuvuus pehmytkudosten poistamisesta ja alaleuan kaaren epäjatkuvuudesta.

Täydellistä glossektomiaa suoritettaessa kaikille potilaille tehtiin gastrostomia, koska itsenäinen nieleminen oli mahdotonta nielemisen varmistavien rakenteiden massiivisen pehmytkudosvaurion vuoksi. Suunielun seinämien resektiotapauksissa nielemisen palautuminen tapahtui hidastuneena.

Segmentaalisen resektion tasolla oli myös merkittävä vaikutus spontaanin nielemisen palautumiseen. Siten alaleuan rungon, sen takakolmanneksen ja oksien resektio poistamatta merkittävää määrää pehmytkudoksia ei johtanut merkittäviin nielemishäiriöihin.

Suurimmat ongelmat itsenäisen riittävän nielemisen palauttamisessa olivat potilailla, joille tehtiin alaleuan submentaalisen osan segmentaalinen resektio. Tämä on se potilasryhmä, joille ennustettiin itsenäisen nielemisen palautumista. Juuri nämä potilaat tarvitsivat trakeostomiaa ja nenäesofageaalista koetinta pidempään leikkauksen jälkeisenä aikana - jopa 2,5 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Keskustelu

Tällä hetkellä pään ja kaulan kasvaimien leikkauksessa alaleuan rekonstruktio tehdään pääasiassa rekonstruktiolevyn avulla.

Tai revaskularisoitujen luun autograftien kautta. Rekonstruktiivisen levyn käyttö on mahdollista paljon useammin kuin revaskularisoidut luun autograftit, joita voidaan käyttää vain korkean teknologian laitteissa.

Rakennuslevyn hylkäämiskysymys on erittäin tärkeä, eikä sitä ole vielä lopullisesti ratkaistu. Tämän vahvistavat useat julkaisut, jotka on omistettu tämän ongelman tutkimukselle ja keskustelulle. Siksi uusien menetelmien kehittäminen rekonstruktiivisen levyn peittämiseksi alaleuan ennallistamisen aikana segmentaalisen resektion jälkeen on tärkeää.

Alaleuan kaaren jatkuvuuden palauttamiseen käytetyn korjaavan levyn purkautuminen on erittäin vakava komplikaatio ja voi johtaa uudelleenleikkauksen tarpeeseen tässä vaikeassa potilasryhmässä.

Havaitsimme rintakehän tuki- ja liikuntaelimen läpän ihoalueen kuoliotapauksia resektion jälkeisen vaurion rekonstruoinnin aikana. Tässä tilanteessa ihotyyny toimii "biologisena sidoksena" - rakeiden muodostuminen lihaskudokseen tapahtuu erillään ympäristöön ja elinkyvyttömän ihon poistamisen jälkeen vika usein peittyy riittävästi lihaskudos, peitetty nopeasti epitelioituvilla rakeilla.

Käytimme tätä ilmiötä perustellaksemme läpän lihasosan käyttöä korjaavan levyn peittämiseksi pehmytkudospuutostapauksissa leikkauksen resektiovaiheen päätyttyä.

Omien kliinisten havaintojen perusteella ehdotettiin, toteutettiin ja otettiin käyttöön menetelmä rekonstruktiivisen levyn peittämiseksi rintaläpän lihaksisella osalla alaleuan segmenttiresektiossa ja sen jatkuvuuden palauttamiseksi titaanilevyllä, jossa on riittävä pinta-ala sisäkudoksia (iho ja limakalvo) ja pehmytkudosten vajaus.

Työn tulosten perusteella saatiin patentti keksinnölle nro 2477083 "Menetelmä rekonstruktiivisen levyn peittämiseksi alaleuan rekonstruoinnin aikana segmentaalisen resektion jälkeen", julkaisija Bull. Nro 7, 10.03.2013.

Suorittaessamme kliinisiä havaintoja potilaista, joilla on paikallisesti edennyt ja toistuva suunnielun syöpä, tulimme siihen tulokseen, että alaleuan kaaren jatkuvuuden rikkomisella on muihin tekijöihin verrattuna merkittävin vaikutus syöpäsairauden ilmaantuvuuteen. postoperatiiviset komplikaatiot sekä kasvaimen etenemistaajuus kirurgisen hoidon jälkeen.

Arviointia varten kirurginen tekniikka ja toiminnalliset tulokset, muilla tekijöillä on vähemmän vaikutusta. Jopa erolla saadussa SOD:ssa on vähemmän vaikutusta postoperatiivisten komplikaatioiden kehittymiseen.

johtopäätöksiä

Alaleuan leuan segmentaalinen resektio johtaa potilaiden merkittävimpiin toimintahäiriöihin - hengitys-, nielemis- ja artikulaatioon.

Samanaikaisesti edes alaleuan rekonstruktio ei aina johda täydelliseen kuntoutukseen, koska edes kielen lihasten kiinnittäminen rintaläppään, joka peittää rekonstruktiolevyn, ei takaa kielen aiempaa suhdetta. kunnostetulla alaleuan kaarella.

Ehdotettua menetelmää voidaan suositella korjaavan levyn peittämiseen rintaläpän lihaksikkaalla osalla ilman ihoaluetta alaleuan kaaria kunnostettaessa sen segmentaalisen resektion jälkeen, jos sisäkudoksia on riittävästi (iho, limakalvo) ja pehmytkudosten puutteesta.

Kirjallisuus

1. Kropotov M.A. Elinten säilyttäminen ja jälleenrakennusoperaatiot alaleuassa yhdistetty hoito ontelon limakalvon syöpä: diss. ... doc. hunaja. Tieteet / M.A. Kropotov. - M., 2003 / 36 s.

2. Matyakin E.G. Alaleuan resektioiden tyypit ja plastiikkamenetelmät suusyöpässä / E.G. Matyakin, M.D. Aliev, A.A. Uvarov [et al.] // Abstracts of I International Symposium on Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology. - M., 1997 - S. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Rekonstruktiivisen levyn suoja käyttämällä rintaläpän lihaksikasta osaa alaleuan rekonstruktiossa segmentaalisen resektion jälkeen / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky // Pään ja kaulan kasvaimet. - 2012. - Nro 1. - S. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Menetelmä rekonstruktiivisen levyn peittämiseksi alaleuan rekonstruoinnin aikana segmentaalisen resektion jälkeen / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Patentti RU-luokka. A61B17/00 nro 2477083 // Tiedote. Nro 7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. Pectoralis suuri myokutaaninen läppä. Monipuolinen läppä pään ja kaulan rekonstruktioon / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Voi. 63. - nro 1. - s. 73-81.

6. Davidson J. Tulosten vertailu oromandibulaarisen rekonstruoinnin jälkeen käyttämällä säteittäistä kyynärvarren läppä joko säteittäisluulla tai rekonstruktiolevyllä / J. Davidson, B. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Voi. 88. - nro 2. - s. 201-208.

7 Guerrissi J.O. Välitön alaleuan rekonstruktio titaanilevyn rekonstruktiojärjestelmän ja musculocutaanisen pectoralis Mayor-läpän käyttö / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 2000. - Voi. 28. - s. 284-285.

8. Hoyo J.A. Primaarinen alaleuan rekonstruktio siltalevyillä / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 1994. - Voi. 22. - nro 1. - s. 43-48.

9. Maisel R.H. Suuontelon osteokutaaninen rekonstruktio / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otolaryngol. - 1983. - Voi. 109. - P. 731-734.

10 Shah J.P. Rinnan suuren myokutaanisen läpän komplikaatiot pään ja kaulan rekonstruktiossa / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Voi. 160. - nro 4. - s. 352-355.