Vatsan elinten sairauksien paheneminen voi johtua useista syistä: tulehdusprosessit, patogeeninen mikrofloora, kirurgiset toimenpiteet, vammat. Melko harvinaista, mutta äärimmäistä vaarallinen komplikaatio pidetään subdiafragmaattisena paiseena. Sen oireet ovat usein piilossa märkimistä aiheuttavien sairauksien ilmentymien alla, mikä vaikeuttaa oikea-aikaista diagnoosia.

Mikä on absessi subfrenisessa tilassa?

Subdiafragmaattinen absessi - mätäpitoisuus pallean alla ja vatsaelinten vieressä - vatsa, maksa, perna, paksusuolen poikki. Tätä vatsan yläosassa sijaitsevaa osaa kutsutaan subdiafragmatilaksi. Sen sisällä on intraperitoneaaliset ja retroperitoneaaliset osat. Useimmissa tapauksissa absessi kehittyy intraperitoneaaliselle alueelle. Maksan selkäranka ja falciform nivelside jakavat sen oikeaan ja vasempaan puolikkaaseen. Diafragmaattiselle paiseelle annettiin ICD-koodi 10 K65.

Tulehduksellisen infiltraatin muodostumisprosessissa elinten pinnalliset alueet, pallea ja suurempi kalvo ovat mukana. Täysin muodostunut absessi on suljettu sidekudoskapseliin, jossa on epätasainen ääriviiva. Sisällä on mätä. Lisäksi kapselissa voi olla kaasuja, joskus siellä on sappikiviä, hiekkaa. Kapselin nestemäinen sisältö sisältää erilaisia mikro-organismeja. Useimmiten se on anaerobista kasvistoa, coli, streptokokki, valkoinen tai Staphylococcus aureus. Kun tarpeeksi iso koko läheisten elinten paise on painetta, joka häiritsee niiden normaalia toimintaa. Kasvu johtuu useimmiten kaasujen kertymisestä. Usein paiseen liittyy muodostuminen pleuraeffuusio.

Tämä toissijainen sairaus vaikuttaa sekä miehiin että naisiin. Suurin osa heistä on vanhuksia ja seniilejä. Miehillä huonovointisuus on yleisempää.

Miksi paise muodostuu?

Yli 80 % paikallisen paiseen muodostumistapauksista johtuu akuutista tulehdukselliset sairaudet vatsan elimet. Lähi- ja naapurielimien patologiset prosessit tulevat infektiopesäkkeiksi. On olemassa erilaisia ​​​​tapoja saada tulehdus pallean alle: alipaineen luominen pallean kupuun hengityksen aikana, suoliston motiliteetti, imusolmukkeiden virtaus, verisuonet. Yleisimmät syyt ovat kosketus sairaiden elimien kanssa.

Subdiafragmaattista absessia pidetään vakavana postoperatiivisen ajan komplikaationa. Mätän kerääntyminen voi johtua useista tekijöistä, jotka usein liittyvät vatsaontelossa sijaitsevien elinten operaatioihin:

• virheet hemostaasitekniikassa;
• paikallinen tai diffuusi peritoniitti;
• elinten laajat traumat anatomisten yhteyksien tuhoutumisesta;
• anastomoottisten ompeleiden epäonnistuminen;
• sorrettu systeeminen ja immunologinen reaktiivisuus;
• infektio;
• viemäröinnin tehottomuus.

Riskiryhmään kuuluvat ihmiset, joilla on pahanlaatuisia vatsaelinten vaurioita. Tämä on selitetty matala taso immuunipuolustus kehoa infektioilta. Pernan poistaminen poistaa pääesteen infektioilta subdiafragma-alueella ja hidastaa merkittävästi leukosyyttien muodostumisprosessia.

Syynä märkivän kapselin muodostumiseen voivat olla rintakehän vatsavammat, sekä avoimet (tuliaseet, veitsihaavat) että suljetut (iskut, puristus). Vamman aiheuttamat kapseloidut hematoomat ovat usein alttiita märkimiselle.

Missä paise voi sijaita?

Paiseesta riippuen subdiafragmaattinen paise voi olla oikea-, vasen- tai mediaalinen. Oikeanpuoleinen paise kohtaa paljon useammin. Lokalisointi kanssa oikea puoli anatomisten ja topografisten olosuhteiden vuoksi, jotka suosivat paiseen rajoittavan kuoren muodostumista. Oikealla ovat sisäelimet, jotka ovat alttiita tulehdusprosessien muodostumiselle.

Kahdenväliset paiseet ovat erittäin harvinaisia. Ne muodostavat vain 4-5 % kokonaismäärästä.

Keskimääräinen absessi voi muodostua mahalaukun resektion jälkeen, mikä rikkoo anatominen rakenne subfreninen alue.

Erittäin harvoin osaston retroperitoneaaliseen osaan muodostuu paise. Nesteen kerääntyminen tapahtuu ylemmillä alueilla, pallean ja maksan ulkopuolisen osan välissä.

Vatsansisäisen absessin oireet

Diafragmaattisen absessin diagnoosi on melko vaikeaa. Tämä johtuu siitä, että patologisen prosessin ilmenemismuodot ovat piilossa sellaisten sairauksien oireiden alla, jotka ovat pääasiallinen syy männän kertymiseen pallean alle. Lisäksi märkivän kapselin sijainti, sen koko, kaasua muodostavan mikroflooran läsnäolo tai puuttuminen mädässä ratkaisee.

Kirurgisen toimenpiteen aikana absessin kehittymisen merkit piilotetaan leikkauksen jälkeiselle ajalle ominaisten ilmiöiden alle. Potilaan ottamat antibiootit auttavat poistamaan oireita. Siksi kliininen kuva on epäselvä. Seuraavat oireet voivat viitata komplikaatioon:

• heikkous;
• vilunväristykset ja kuume;
• hikoilu;
• lämpötilan nousu;
• takykardia;
• hengenahdistus;
• oksentaa.

Kliininen kuva riippuu pitkälti myrkytyksen asteesta. Pulssi saavuttaa 120 lyöntiä/min osoittaa vakava myrkytys organismi.

Kylkiluiden alla tuntuu raskaus ja kipu. Kipu sijoittuu vaurioituneelle puolelle ja voi olla sekä akuuttia että kohtalaista. Vahvistaminen tapahtuu äkillisillä liikkeillä, yskimällä, aivastelulla, syvällä hengityksellä. Joskus kipua annetaan olkapäälle, lapaluulle, kaulalle. Hengitys on yleensä nopeaa. Tässä tapauksessa absessin muodostumiskohdan rintakehä jää hieman jäljessä. Helpotus voi tulla, jos otat puoli-istuvan asennon.

Miten diagnostinen testi suoritetaan?

Verikokeessa kirjataan muutos leukosyyttikaava vasemmalle. Röntgen- ja ultraäänitutkimukset, tietokonetomografia voivat antaa arvokasta tietoa.

Tavanomaisella tutkimuksella on tärkeä rooli pahenemisen havaitsemisessa. Seuraavat ulkoiset merkit osoittavat absessin olemassaolon:

• kylkiluiden välisten tilojen tasoitus;
• ulkonema, jossa on suuri paise;
• turvotus;
• hengitysäänien muutos;
• kipu tunnustelussa.

Diafragmaattisen paiseen hoito

Kun paiseet havaitaan pallean alla, leikkaus on tärkein hoitomenetelmä. Yleensä käytetään minimaalisesti invasiivisia tekniikoita. Leikkauksen aikana paise avataan ja tyhjennetään. Sitten määrätään antibiootteja, joiden valinta riippuu bakteriologisten tutkimusten tiedoista.

Taudin ennuste on epävarma, koska mahdollisia komplikaatioita tarpeeksi. Kuolleisuus on noin 20 prosenttia.

Subfrenisella paiseella tarkoitetaan vakavia komplikaatioita, joiden klinikka, diagnoosi ja hoito ovat melko vaikeita. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden noudattaminen, mukaan lukien vatsaontelon tulehdusprosessien oikea-aikainen diagnoosi ja riittävä hoito sekä leikkauksen jälkeisten prosessien poissulkeminen tarttuvia komplikaatioita vähentää merkittävästi patologian riskiä.

Mätä, jossa on subdiafragmaattinen paise, sijaitsee vatsakalvon luonnollisissa taskuissa, joita kutsutaan subfreniseksi tilaksi, joka sijaitsee vatsaontelon yläkerroksessa ja on rajoitettu ylhäältä, pallean takaa, edestä ja sivuilta - pallea ja etuosa vatsan seinämä, alla - maksan ylä- ja takapinta ja sitä tukevat nivelsiteet.

Subdiafragmaattisessa tilassa erotetaan intraperitoneaaliset ja retroperitoneaaliset osat. Maksan ja selkärangan falciformisen ligamentin intraperitoneaalinen osa on jaettu oikeaan ja vasempaan osioon. Oikeassa osassa erotetaan anterior superior ja posterior superior alueet. Etu-ylempää aluetta rajoittaa mediaalisesti maksan falciforminen ligamentti, takaa sepelvaltimoiden ylempi levy, ylhäältä pallea, alhaalta maksan oikean lohkon palleapinta, edestä kylkiosa. palleasta ja vatsan etummaisesta seinämästä. Taka-ylempää aluetta rajoittaa edestä maksan takapinta, takaa - takavatsan seinämän peittävä parietaalinen vatsakalvo, ylhäältä - maksan sepelvaltimon ja oikeanpuoleisen kolmion nivelsiteen alalevy (kuva 1) . Molemmat yllä mainitut alueet kommunikoivat maksan alaosan ja vatsaontelon kanssa. Vasemmalla subphrenic space on viiltomainen muoto ja sijaitsee ylhäältä päin olevan pallean vasemman kupolin ja maksan vasemman lohkon välissä maksan falciformisen nivelsiteen, pernan ja sen nivelsiteiden sekä mahalaukun etupinnan vasemmalla puolella.

Subdiafragmaattisen tilan retroperitoneaalinen osa on muotoiltu, ja sitä rajoittavat ylä- ja alapuolelta maksan sepelvaltimon ja kolmion nivelsiteet, edessä - maksan vasemman ja oikean lohkon ekstraperitoneaalisen osan takapinta. , posteriorisesti - pallean takapinnan, takavatsan seinämän kautta ja siirtyy retroperitoneaaliseen kudokseen.

Useimmiten subfreninen absessi esiintyy subfrenisen tilan intraperitoneaalisessa osassa.

Etiologia on varsin monipuolinen ja sen aiheuttaa subdiafragmatilan infektio paikallisista ja kaukaisista pesäkkeistä.

Yleisimmät subdiafragmaattisen paisen syyt: 1) infektion suora (kosketus) leviäminen lähialueilta: a) rei'itetty mahahaava ja pohjukaissuoli, tuhoava umpilisäkkeen tulehdus, märkivä kolekystiitti ja maksan paise, b) jossa on eri alkuperää oleva rajallinen ja diffuusi peritoniitti, c) postoperatiiviset komplikaatiot erilaisten vatsaelinten leikkausten jälkeen, d) märäilevä hematooma, joka johtuu suljetusta ja avoin vaurio parenkymaaliset elimet, e) keuhkojen ja keuhkopussin märkivä sairaudet, f) retroperitoneaalikudoksen tulehdus märkivän paranefriitin, munuaiskarbunkuliin, parakoliitin, tuhoavan haimatulehduksen ja muiden seurauksena; 2) infektion lymfogeeninen leviäminen vatsan elimistä ja retroperitoneaalisesta kudoksesta; 3) infektion hematogeeninen leviäminen erilaisista märkivä pesäkkeistä pitkin verisuonet furunkuloosin, osteomyeliitin, tonsilliitin ja muiden kanssa; 4) usein subdiafragmaattinen paise esiintyy rintakehän vatsahaavoissa, erityisesti ampumahaavoissa.

Diafragmaattisen paiseen mikrobifloora on monipuolinen.

Infektion tunkeutuminen subdiafragmaattiseen tilaan edistää siinä olevaa alipainetta, joka johtuu pallean hengityskierrosta.

Kliiniselle kuvalle on ominaista merkittävä polymorfismi. Tämä johtuu paiseiden erilaisesta sijainnista, koosta, kaasun läsnäolosta tai poissaolosta niissä ja usein oireista sairaudesta tai komplikaatiosta, jota vastaan ​​on kehittynyt subdiafragmaattinen paise. diafragmaattisessa paiseessa käytetään erityisesti antibiootteja monenlaisia toimet, joiden seurauksena monet oireet häviävät ja kulku on usein epätyypillistä. Subdiafragmaattinen paise sijaitsee 90-95 %:ssa tapauksista vatsaontelonsisäisesti ja oikeanpuoleinen lokalisaatio havaitaan Wolfin (W. Wolf, 1975) mukaan 70,1 %:ssa, vasemmanpuoleinen - 26,5 % ja bilateraalinen - 3,4 %. % tapauksista.

Huolimatta subdiafragmaattisen absessin eri muodoista ja muunnelmista, kliinistä kuvaa hallitsevat akuutin tai subakuutin märkivä-septisen tilan oireet. Intraperitoneaalisilla oikeanpuoleisilla subphrenic-paiseilla sen jälkeen, kun olet pääsääntöisesti kärsinyt äskettäin akuutista vatsaelinten sairaudesta tai lähitulevaisuudessa leikkauksen jälkeinen ajanjakso vatsaleikkausten jälkeen on yleistä heikkoutta, kuumetta 37-39 °, usein vilunväristyksiä ja hikoilua, takykardiaa, leukosytoosin lisääntymistä leukosyyttikaavan siirtyessä vasemmalle sekä potilaan hypoproteinemiaa ja anemiaa. Monet potilaat valittavat vaihtelevan voimakkuuden ja luonteen kipua kehon alaosissa. rinnassa oikealla, takana, vatsan oikea puolisko tai oikea hypokondrium. Kipua pahentaa yleensä syvä hengitys, yskiminen, aivastelu ja myös vartalon liikuttaminen. Joskus on säteilytystä kipua oikea olkapää, lapaluu, olkavyö, oikea puoli niskaa. Yleinen oire on hengenahdistus ja kipu hengitettäessä syvään sivulta Subdiafragmaattinen paise Joillakin potilailla on kuiva yskä ja kipu syvään hengittäessä (Troyanovin oire). Potilaita tutkittaessa havaitaan pakotettu puoli-istuva asento, kalpeus. iho, joskus sulikeerinen kovakalvo. Varsinkin suurilla paiseilla voidaan havaita rintakehän alaosan kylkiluiden välisten tilojen tasaisuutta, ihopoimun paksuuntumista, pahoinvointia, harvoin hyperemiaa vaurion sivulla.

Retroperitoneaalinen subdiafragmaattinen absessi alkuvaiheessa erottuu poistuneesta kliinisestä kuvasta ja ilmenee tylsistä tai sykkivistä kivuista lannerangan alueella, useammin oikealla, kohonnut lämpötila(37-38°), leukosytoosi ja paikallinen kipu paiseen alueella. Tulevaisuudessa lannerangan alueella ja kylkiluiden alaosassa esiintyy pastositeettia tai turvotusta, ihopoimujen paksuuntumista, harvemmin hyperemiaa. Samaan aikaan kuva märkivästä myrkytyksestä kasvaa.

Diagnoosi. Etu-ylempien paiseiden yhteydessä havaitaan usein etumaisen vatsan seinämän hengityksen viive, jännitys ja arkuus oikean hypokondriumin ja ylävatsan alueilla, mikä liittyy subdiafragmaattisen paiseen viereisten peritoneaalisten alueiden tulehdukseen. Oikeanpuoleisten IX-XI kylkiluiden tunnustelemiseen, erityisesti niiden yhtymäkohtaan rintakaaressa, liittyy kipua (Kryukovin oire).

Diafragmaattisen paiseen fyysisten tutkimusten tulokset riippuvat suurelta osin paiseen koosta ja sijainnista sekä rintakehän ja sen viereisten vatsaonteloiden topografian muutoksista. Alkuvaiheessa ja pienillä mätäkertymillä lyömäsoittimet antavat vain vähän tietoa. Paiseen kasvaessa pallea liikkuu ylöspäin ja maksa työntyy alaspäin, minkä seurauksena pallean yläreuna voi nousta oikealle edessä olevien III-IV kylkiluiden tasolle ja puristaa keuhkoja. Monissa tapauksissa maksan tylsyyden rajat kasvavat. Oikeanpuoleisessa subdiafragmaattisessa paiseessa potilaan istuma-asennossa rintakehän lyöminen paljastaa usein keuhkojen äänen tylsyyden sen alaosissa, joiden rajat kulkevat kaarevaa linjaa pitkin, jonka kärki sijaitsee keskiklavikulaarisia ja parasternaalisia linjoja pitkin. Keuhkokudoksen puristus tällä lokalisaatiolla Subdiafragmaalinen paise havaitaan pääasiassa edestä taakse ja sivusuunnassa pallean kuvun korkeasta paikasta johtuen, ja siksi lyömäsoiton aikana on joskus mahdollista havaita keuhkoäänen osa diafragmaattisen absessin lateraalisesti ja sydämen tylsyyden välissä (Trivus-oire).

G. G. Yaure (1921) kuvaili subdiafragmaattisen paiseen oiretta, joka koostuu siitä, että kun koputetaan yhdellä kädellä takapinta rinnassa, toinen käsi, joka sijaitsee vatsan seinämässä, kokee nykiviä liikkeitä maksan alueella. Oikeanpuoleiseen kaasua sisältävään subdiafragmaattiseen paiseeseen voi joissakin tapauksissa liittyä ns. kolmikerroksinen perkussio. Selkeä ääni keuhkojen yli muuttuu täryääneksi kaasun lokalisoinnin alueella ja tylsäksi paiseen ja maksan yli (Barlow'n ilmiö).

Tympaniitti Trauben puolikuun avaruuden alueella (katso koko tieto: Trauben tila) vaikeuttaa lyömäsoittimien tunnistamista vasemmanpuoleisen subdiafragmaattisen paiseen, joka havaitaan useimmissa tapauksissa vain suurilla mätäkertymillä.

Auskultaatio pienikokoisella subdiafragmaattisella paiseella ei anna tuloksia. Suuri paise, pallean korkea seis, samanaikainen keuhkopussintulehdus, merkittävä keuhkojen puristus, heikentynyt vesikulaarinen hengitys, joskus keuhkoputken sävy, voidaan kuulla, etenkin oikealla rintakehän yläpuolella, joskus keuhkoputken sävyllä , jota ei yleensä määritetä paisekohdan yläpuolelle. Kun potilasta ravistellaan tällä alueella, on toisinaan mahdollista kuunnella roiskeita.

Röntgentutkimus epäillyn subfrenisen absessin varalta sisältää läpivalaistuksen ja radiografian potilaan ollessa potilaan kehon pystyasennossa ja tarvittaessa kyljellään sekä selällään (katso koko tieto: Polypositiotutkimus).

Röntgenkuva Subdiafragmaattinen paise koostuu kuvasta itse paiseesta, viereisten elinten siirtymästä ja akuutin diafragmatiitin oireista (katso täydellinen tietokoodi: Palle). Traumaattista alkuperää olevalla subdiafragmaattisella paiseella tähän voidaan lisätä rintakehän ja rintakehän ja vatsaontelon elinten vaurioitumisen radiologisia merkkejä sekä vieraiden esineiden varjoa.

Röntgendiagnostiikka on tehokkainta, jos kyseessä on kaasua sisältävä subdiafragmaattinen paise Fluoroskopian ja radiografian aikana potilaan pystyasennossa (potilaiden vakavassa tilassa - myöhemmässä asennossa) ontelo, jossa on vaakasuuntainen nestetaso määritetään kalvon kuvun alta (kuva 2). Kun potilaan kehon asento muuttuu, neste siirtyy onteloon, ja sen taso pysyy vaakasuorassa ja muuttuu vain vähän, mikä erottaa subdiafragmaattisen paiseen kaasun ja nesteen kertymisestä mahalaukkuun tai suolistoon. Eri projektiossa olevat kuvat mahdollistavat onkalon koon ja topografian selventämisen Subdiafragmaattinen paise Useimmiten se sijaitsee subfrenisen tilan intraperitoneaalisen osan oikealla puolella, miehittäen koko tämän tilan tai vain sen etu-, taka- tai lateraaliosat . Vasemmanpuoleisella lokalisoinnilla on mahdollista erottaa pernan läheinen subdiafragmaattinen paise ja paiseet, jotka ovat muodostuneet maksan vasemman lohkon ylä- tai alapuolelle. Joissakin tapauksissa ei havaita yhtä, vaan kahta tai kolmea onteloa (kuva 3).

Oikeanpuoleinen subdiafragmaattinen paise, joka ei sisällä kaasua, ei anna itsenäistä kuvaa tavallisissa valokuvissa, vasemmanpuoleinen aiheuttaa voimakasta tummumista, joka erottuu mahalaukun ja suoliston kaasun taustasta. Erotusdiagnoosi Subdiafragmaattinen paise ja rintakehänsisäinen patologinen prosessi tällaisissa tapauksissa oire muodonmuutoksesta ja mahalaukun etuosan ja vasemman (pernan) taipuman alas painamisesta auttaa kaksoispiste. Suuremman varmuuden vuoksi potilaalle annetaan kaksi tai kolme kulausta bariumsulfaatin vesisuspensiota. Jos samaan aikaan havaitaan jäljennös mahalaukun katolla, tämä tarkoittaa, että infiltraatti sijaitsee pallean alla. Jos kyseessä on subdiafragmaattinen paise, joka on kehittynyt riittämättömistä anastomoottisista ompeleista mahalaukun resektion jälkeen, kontrastimassa siirtyy joskus mahalaukusta subdiafragmaattisen paiseen onteloon.

Uusia mahdollisuuksia subdiafragmaattisen paiseen tunnistamiseen avasivat tietokonetomografia (katso koko tieto: Tietokonetomografia), ultraäänidiagnostiikka (katso koko tietokokonaisuus) ja angiografia (katso koko tieto). Tietokonetomografiassa saadaan suora kuva Subfreninen paise Tämä määrittää paisen tarkan sijainnin, mukaan lukien eron intraperitoneaalisen ja ekstraperitoneaalisen paiseen välillä, joka sijaitsee sepelvaltimon nivelsiteen välissä tai munuaisen ylemmän navan yläpuolella. Aortografia (katso koko tietokokonaisuus) yhdistettynä keliaakografiaan (katso koko tietokokonaisuus) mahdollistaa pallean ja pallean sijainnin ja tilan määrittämisen. maksan valtimot. Yhdessä ultraäänikuvaustietojen kanssa tämä helpottaa toisinaan vaikeaa tehtävää erottaa subfreninen paise maksan paiseesta.

Hyvin tärkeä röntgendiagnostiikassa Subdiafragmaattisella paiseella on M. M. Vikkerin (1946), V. I. Sobolevin (1952) mukaan akuutin diafragmatiitin oireyhtymä. Se ilmaistaan ​​pallean tai sen osan muodonmuutoksessa ja korkeassa asennossa, sen liikkeiden voimakkaassa heikkenemisessä, puuttumisessa tai paradoksaalisessa luonteessa hengityksen aikana, pallean paksuuntumisessa ja sumeissa muodoissa sen turvotuksen ja tulehduksen vuoksi. soluttautuminen. Kostofreeniset poskiontelot vähenevät kuitujen tunkeutumisen ja reaktiivisen effuusion vuoksi. Yleensä pieniä atelektaasia ja lobulaarisen keuhkokuumeen pesäkkeitä keuhkon tyvessä ja effuusiota pleuraontelo. Akuutin palleatulehduksen oireyhtymä, jossa pallean oikea puolisko on vaurioitunut, voi kuitenkin johtua maksapaiseesta (katso koko tieto). Siksi loppupäätelmän tekemiseksi on erittäin tärkeää verrata röntgen-, radionuklidi- ja ultraäänitutkimusten kliinisiä, oireita ja tuloksia.

Mediaalisen lokalisoituneen subfrenisen paiseen yhteydessä pallean jalkojen paksuuntuminen ja niiden ääriviivat katoavat. Lisämunuaisen retroperitoneaalisessa subdiafragmaattisessa paiseessa kuvissa havaitaan munuaisen ylänavan ääriviivojen hämärtymistä tai puutetta, ja suuressa paiseessa munuainen siirtyy alaspäin.

Paiseen diagnostisessa pistossa jotkut kirurgit ja radiologit katsovat aiheelliseksi korvata osan poistetusta mädästä kaasulla tai korkeaatomisella trijodatulla varjoaineella. Tämä antaa täydellisen kuvan märkivän ontelon sijainnista ja koosta ja yleensä helpottaa subdiafragmaattisen paiseen erotusdiagnoosia maksapaiseesta.

Seurauksena on subdiafragmaattinen paise ampumahaava ulkoisen märkivän fistelin kehittyminen on mahdollista (BV Petrovsky). Samalla he turvautuvat fistulografiaan (katso koko tietokokonaisuus) tutkiakseen fistuloisen kanavan suuntaa ja laajuutta, tunnistaakseen märkiviä raitoja, muodostaakseen yhteyden fistelin ja paiseontelon välille, tuhoutumiskohtia vaurioituneissa luissa, ja vieraita esineitä.

Hoito. Konservatiivinen hoito Diafragmaattinen paise tehdään yleensä silloin, kun diagnoosi on epävarma tai leikkausta edeltävää valmistelua varten. Se koostuu antibakteerisen ja detoksifikaatiohoidon määräyksestä sekä lähteenä toimineen perussairauden hoidosta Diafragmaattinen paise Diagnosoitu subdiafragmaalinen paise on avattava ja tyhjennettävä.

Käyttöoikeudet ja luonne kirurginen interventio riippuvat suurelta osin subdiafragmaattisen paiseen ja siihen liittyvien komplikaatioiden sijainnista.

Roser kuvasi transpleuraalisen pääsyn ensimmäisen kerran vuonna 1864. Se koostuu thorakotomiasta (katso koko tietokokonaisuus) paiseen projektion, pallean dissektion, avaamisen ja tyhjennyksen alueella, joka virtaa voimakkaasti.

Tämän komplikaation estämiseksi F. Trendelenburg (1885) kehitti seuraavan menetelmän. Viilto tehdään sivulta X-kylkiluun taka- ja etukainalolinjan väliin oikealla tai takana paravertebraalisen ja keskimmäisen kainaloviivojen välissä subfrenisen paiseen sijainnista riippuen, ja sitten sen subperiosteaalinen resektio (kuva 4). Kun perioste on leikattu huolellisesti avaamatta keuhkopussia, se ommellaan palleaan jatkuvilla ompeleilla ovaalin muodossa keuhkopussin ontelon eristämiseksi. Diafragmaattinen paise avataan pitkittäisellä viillolla ompeleiden väliin keuhkopussin ja pallean kautta.

Monet kirurgit käyttävät mieluummin A. V. Melnikovin vuonna 1921 kehittämää ekstrapleuraalista lähestymistapaa. Tällä lähestymistavalla pallea paljastetaan ja avataan. Subdiafragmaattinen paise suoritetaan ns. parapleuraalisen tilan kautta sen jälkeen, kun kostofreeninen poskiontelo on siirtynyt ylöspäin. jonka keuhkopussin ontelo pysyy ehjänä. Ihon viilto suunnitellaan sijainnin mukaan Subdiafragmaattinen paise etuosassa tai takaosa subdiafragmaalinen tila ja kulkee 2-3 poikittaista sormea ​​kylkikaaren reunan yläpuolella. Yhden tai kahden kylkiluun (useimmiten IX - X) subperiosteaalisen resektion jälkeen periosteumi leikataan useita senttejä ja kuoritaan irti keuhkopussin poskiontelosta, joka erotetaan terävästi ja tylsästi rintakehän seinää ja liikkua ylöspäin. Pallea leikataan haavaa pitkin parietaaliseen vatsakalvoon ja kuoritaan varovasti pois. Leikkatun pallean kallon reuna ommellaan rintakehän lihaksiin haavan yläreunaa pitkin (kuva 5).

Subdiafragmaattisen absessin ekstrapleuraalinen ja ekstraperitoneaalinen avaamismenetelmä sisältää retroperitoneaalisen pääsyn, jota käytetään useammin oikeanpuoleisissa postero-superiorisissa paiseissa. Tämä leikkaus perustuu siihen tosiasiaan, että oikeanpuoleinen keuhkopussin poski ei koskaan putoa sen alapuolelle spinous prosessi minä lannenikama. Leikkaus suoritetaan potilaan ollessa vasemmalla puolella. Viilto tehdään pitkin XII kylkiluuta sen subperiosteaalisella resektiolla. Poikittainen viilto 1. lannenikaman piikijänteen tasolla leikkaa posteriorisen periosteumin, viereiset kylkiluiden väliset ja serratus posterioriset lihakset ja paljastaa pallean lähellä sen kiinnitystä. Jälkimmäinen avataan ja pallean alapinta peittävä vatsakalvo irrotetaan, subdiafragmaattinen paise löydetään (kuva 6) ja avataan.

Useimmat kirurgit käyttävät P. Clairmontin vuonna 1946 ehdottamaa erittäin kätevää ekstraperitoneaalista subcostal-lähestymistapaa (kuva 7) oikeanpuoleisten etummaisten paiseiden avaamiseen.Viltto kulkee rinnakkain ja välittömästi sen alapuolella. Etummaisen vatsan seinämän lihas-aponeuroottiset kerrokset leikataan kerroksittain parietaaliseen vatsakalvoon, joka irtoaa tylppästi pallean sisäpinnalta subdiafragmaiseen paiseeseen, joka avataan ja valutetaan pois.

Diafragmaattisen paiseen kuolleisuus riippuu taustalla olevan sairauden luonteesta, paiseen sijainnista, potilaan iästä, liitännäissairauksista, taudin kestosta, tunnistamisen oikea-aikaisuudesta ja kirurgisen toimenpiteen ajoituksesta. Wangin ja Wilsonin (S. Wang, S. Wilson, 1977) mukaan hätäleikkausten jälkeen ilmenneen subfrenisen paiseen kuolleisuus oli 35 %, suunnitellun jälkeen 26 % ja kokonaiskuolleisuus 31 %.

Klinikka, diagnoosi ja hoito Lasten subdiafragmaattiset paiseet eivät poikkea aikuisten subdiafragmaattisista paiseista.

Etkö kategorisesti ole tyytyväinen mahdollisuuteen kadota peruuttamattomasti tästä maailmasta? Et halua lopettaa omaasi elämän polku inhottavan mätänevän orgaanisen massan muodossa, jonka siinä kuhisevat hautamatot nielevät? Haluatko palata nuoruuteen elämään uutta elämää? Aloittaa alusta? Korjaa tekemäsi virheet? Toteuta toteutumattomia unelmia? Seuraa tätä linkkiä:

Subdiafragmaattinen paise

Subdiafragmaattinen paise - paikallinen paise, joka muodostuu pallean kupolin ja vatsaontelon ylemmän kerroksen viereisten elinten (maksa, vatsa, perna, munuaiset, suolet, suurempi omentum) väliin.

On primaarisia (erittäin harvinaisia) ja sekundaarisia, muiden sairauksien (kolekystiitti, rei'itetty mahahaava, haimatulehdus jne.) komplikaatioina tai vatsaelinten leikkausten jälkeen.

Paiseen sijainti voi olla erilainen; vatsaontelossa ja retroperitoneaalisessa tilassa. Useimmiten absessi sijaitsee pallean oikean kupolin alla maksan yläpuolella.

Oireet

Potilaat valittavat kipua ylävatsassa - oikealla ja vasemmalla hypokondriumissa, epigastrisella alueella (lusikan alla). Kipu on jatkuvaa, liikkeet pahentavat sitä. Huolestunut kuivasta yskästä, heikkoudesta, hengenahdistus, väsymys, hikka. Lämpötila nousee 41.C, vilunväristykset. Yleinen tila on vaikea, asento on pakko-istuva. Huomio kiinnitetään rintakehän viivästymiseen hengityksen aikana vaurioituneella puolella.

Hengitys on nopeaa, pinnallista. Ylävatsan rintakehän alaosien tunnustelussa on kipua vaurioituneella puolella. Lyömäsoittimet havaittiin pallean korkealla paikallaan, sen liikkumattomuudella. Hengityksen heikkeneminen sairastuneen puolen keuhkojen alaosissa, keuhkopussin kitkaääni (kun keuhkopussin osa on prosessissa), lisääntynyt äänen vapina.

Subdiafragmaattisen paiseen oireet eivät esitä aluksi mitään piirteitä, ja paise on yleensä mahdollista tunnistaa vasta, kun paise on muodostunut. Historian perusteella on joskus mahdollista olettaa maha- tai pohjukaissuolihaavaa, umpilisäketulehdusta, maksasairautta, sappitie. Usein on mahdollista todeta, että jokin aika sitten potilas koki yhtäkkiä erityisen voimakasta kipua. Näihin kipuihin liittyy joskus vilunväristyksiä. Kun potilasta tutkitaan tänä aikana, voidaan todeta useita merkkejä akuutista rajoitetusta peritoniitista, jotka sijaitsevat ylävatsaontelossa. Usein sairaus kehittyy kuitenkin vähitellen ilman akuutti kipu ja myöhemmät paikallisen peritoniitin merkit. Ruokahalu heikkenee, esiintyy yleistä heikkoutta, vaihtelevan voimakkuutta oikealla tai vasemmalla puolella, liikkeet tai syvä hengitys pahentavat asteittain lisääntyvää, joskus tuskallista tuskallista yskää. Potilas laihtuu, usein merkittävästi. Ihon väri on vaalea, maanläheinen tai lievästi ikterinen, havaitaan hikeä. Kuume muuttuu luonteeltaan laskevaksi tai ajoittaiseksi. Yleensä potilas antaa vaikutelman vakavasta septisesta potilaasta.

Tutkimuksessa voi usein havaita paineen aiheuttamaa kipua syntyvän absessin alueella, jännitystä vatsan seinämässä ylävatsassa - epigastrisessa alueella ja luulossa.

Oikeanpuoleisessa subdiafragmaattisessa paiseessa tunnustelu havaitsee maksan kasvun, sen alareunan siirtymisen, tasaisesti kipeä, pyöristynyt, ulkonee 2-3 cm tai enemmän oikean kylkikaaren reunan alta.

Maksan yläraja, jonka määrittää tylsä ​​lyömäsävel, kohoaa ylöspäin maksan yläpinnan ja pallean välissä olevan märkivän sisällön paineen alaisena. Yläraja maksan tylsyys sijaitsee kuperan ylöspäin suuntautuvan viivan muodossa, jonka yläpuolella määritetään keuhkoääni. Jos subdiafragmaattinen paise sisältää huomattavan määrän kaasua, maksan tylsyyden yläpuolelle ilmestyy tympaniittinauha, jonka yli sitten määritetään keuhkojen sävy. Tällainen lyömäsoittimien äänien kolmikerroksinen jakautuminen, eräänlainen "lyömäsateenkaari" (tylsät, täryäänet ja keuhkoäänet) ovat erityisen tyypillisiä subdiafragmaattiselle paiseelle, mutta ovat käytännössä harvinaisia, ja niissä on pitkälle edistynyt prosessi.

Keuhkojen kuuntelun aikana keuhkoäänen alarajalla on joskus mahdollista kuunnella yksittäistä hengityksen vinkumista ja keuhkopussin kitkahankausta.

Vasemmanpuoleisessa subdiafragmaattisessa paiseessa voit havaita lievän ulkoneman epigastrisessa ja vasemmassa hypokondriumissa, joka on tuskallista tunnustettaessa. Melko usein samaan aikaan palpoidaan maksan vasemman lohkon alas laskeutunut, tasaisesti kipeä ja pyöristynyt reuna.

Merkittävällä määrällä subdiafragmaattista absessia sydän siirtyy oikealle. Rintakehän vasemman puoliskon alaosan lyönnillä määritetään tylsä ​​ääni, jonka yläpuolella havaitaan normaali keuhkojen sävy. Traube-tilaa pienennetään tai se on "varattu". Jos paiseeseen kerääntyy kaasua, edellä mainittu "lyömäsateenkaari" paljastuu rinnan vasemmassa alakulmassa. Näissä tapauksissa paiseen tunnistaminen ei ole vaikeaa. Kuitenkin, kun tympaniittia ei ole ja tylsyyden yläraja on selkeästi kuperaa käyrää pitkin, diafragmaattisen paiseen diagnoosi korvataan usein virheellisellä keuhkopussin effuusiodiagnoosilla, joka voi kuitenkin ilmaantua myös tämän seurauksena. sairaus.

iso diagnostinen arvo on röntgen. Se muodostaa pallean korkean tilan, jossa reunus on kupera vaurioituneella puolella, inaktiivinen tai liikkumaton paikoin. Kun paise sisältää suhteellisen pieniä määriä kaasua, jälkimmäinen havaitaan kapeana valaistusnauhana maksan yläreunasta tulevan tummumuksen ja paiseen ja pallean välissä. Joskus havaitaan kaasukupla, joka sijaitsee kalvon alla ja jossa on vaakasuora nestetaso, usein liikkuva. Samanlainen kuva antaa perusteita diafragmaattisen pyopneumotoraksin diagnoosille. Usein vastaavassa keuhkopussin ontelossa havaitaan effuusio - "sympaattisen" (reaktiivisen) eksudatiivisen pleuriitin tulos.

Diafragmaattisen paiseen diagnoosi voidaan varmistaa testipunktiolla. Koepunktio ei useiden asiantuntijoiden mukaan vahingoita potilaan terveydentilaa. Kuitenkin monet kirurgit, ei ilman syytä, uskovat, että kokeilupunktio johtuu tunnettu vaara"ei pitäisi ottaa johtavaa paikkaa", mutta sanotaanko vain leikkauksen aikana.

Laboratoriotutkimukset auttavat vain suhteellisen absessin tunnistamisessa. Vakavasti sairailla potilailla havaitaan etenevää hypokromista tyyppiä olevaa anemiaa, neutrofiilistä leukosytoosia, jossa on vasemmanpuoleinen siirtymä, neutrofiilien toksinen rakeisuus, aneosinofilia ja ESR:n lisääntyminen. Virtsassa havaitaan monissa tapauksissa albuminuriaa, johon liittyy kuumetta, urobilinuriaa ja joissakin tapauksissa indikanuriaa.

Tunnustus:

Apua diagnoosissa tarjoavat lisätutkimusmenetelmät: röntgen ja ultraääni.

Hoito:

Kun muodostetaan subdiafragmaattinen paise, voidaan rajoittua konservatiiviseen hoitoon - antibakteeriseen, detoksifikaatioon, infuusioon. Pistä antibiootteja absessialueen pistosten avulla. Täydellinen parantuminen - vasta leikkauksen jälkeen.

Diafragmaattisen paiseen hoidon tulee yleensä olla kirurgista. SISÄÄN Viime aikoina pyri korvaamaan paiseontelon leveä aukko tyhjentämällä se paksulla neulalla, jonka jälkeen ontelo pestään antibioottiliuoksella ja viedään onteloon (penisilliini, Streptomycin-KMP jne.). Samaan aikaan suoritetaan voimakasta antibioottihoitoa lihakseen annettavana. Useimmissa tapauksissa konservatiivinen antibioottihoito ei kuitenkaan saisi korvata oikea-aikaista leikkausta. Pelkästään antibioottihoitoa suoritetaan vain, kunnes tarkka diagnoosi on määritetty.

Pietari lääketieteen akatemia Transfusiologian ja hematologian laitos Subdiafragmaattinen paise (etiologia, klinikka, diagnoosi, hoito) St. Petersburg 1999 Luettelo käytetyistä lyhenteistä ) on edelleen sairaus, jonka alkuperä ei ole riittävän selkeä, vaikea diagnosoida, vaikea ehkäistä ja hoitaa. Sen suhteellisen harvinaisuus ei salli lääkärin keräävän merkittävää materiaalia työskennellessään PDA-potilaiden kanssa. Tämä tiivistelmä perustuu viimeisten 15 vuoden aikana Neuvostoliiton ja Venäjän lääketieteellisessä lehdistössä julkaistujen artikkelien materiaaleihin, ja sen tavoitteena on tiivistää (usein ristiriitaiset) tiedot PDA:n etiologiasta, klinikasta, diagnoosista ja hoidosta. Historiallista tietoa Varhainen tieto PDA:sta puhutaan vain patologisena löydöksenä. Ruumiinavausten aikana löydetyt kämmentietokoneet kuvasivat aikanaan Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). Vuonna 1845 Barlax kuvasi ensimmäisen kerran naisen PDA:n kliinisen kuvan. Hän valitti kylkikivusta, joka tuli yhtäkkiä. Tutkimuksessa todettiin tympaniittia, amforista hengitystä metallisävyisellä vasemman lapaluiden kulmassa, siellä kuului myös roiskemelua, joka osoitti nesteen kertymistä, joka oli tylsyysvyöhyke tympaniittialueen alapuolella. Näiden tietojen analyysi antoi kirjailijalle mahdollisuuden ensimmäistä kertaa elämässään laittaa tarkka diagnoosi PDA. Leikkaus vahvisti absessin lähteen - kahden rei'itetyn mahahaavan - olemassaolon. Myöhemmin ilmestyi useita PDA-teoksia, joissa diagnostiikkaongelmat olivat ensimmäistä kertaa näkyvästi esillä. Leyden (1870) ja Senator (1884) kuvasivat selkeitä PDA:n merkkejä. Jaffe (1881) ehdotti itse termiä "subfreninen paise". Gerlach (1891) määritti paiseen anatomiset rajat. Novack (1891) kuvaili patologista kuvaansa. Schehrlen (1889) ehdotti ensimmäisenä PDA:n kirurgista hoitoa. Samaan aikaan ilmestyi kotimaisia ​​teoksia tästä aiheesta (Moritz E., 1882; S. A. Trivus, 1893; V. P. Obraztsov, 1888; L. P. Bogolepov, 1890). Vuonna 1895 A.A. Gromov ehdotti transpleuraalista pääsyä PDA:lle, ja N.V. Pariysky suoritti paiseen ekstrapleuraalisen avaamisen. 1800-luvun loppuun mennessä on olemassa teoksia, jotka käsittelevät röntgensäteiden käyttöä PDA-diagnoosissa. Tähän tarkoitukseen niitä käytti ensimmäisen kerran Beclere vuonna 1899 ja Venäjällä J.M. Rosenblat vuonna 1908. Myöhemmin julkaistiin useita tärkeitä teoreettisia topografisia ja anatomisia teoksia, jotka perustivat kirurgiset toimenpiteet PDA:n hoitamiseksi (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920). 1950- ja 1960-luvuilla kiinnostus tätä ongelmaa kohtaan kasvoi merkittävästi Neuvostoliitossa. Vuonna 1958 PDA-kysymys sisällytettiin All-Venäjän kirurgien kongressin ohjelmaan. Antibioottihoidon kehittämisen myötä ei vain leikkausta, vaan myös konservatiivista ja monimutkaista PDA:n hoitoa alettiin kehittää. Se oli tähän aikaan, että periaatteet monimutkainen hoito PDA, jotka eivät ole muuttuneet tähän päivään mennessä (mutta niitä on vain täydennetty ja mukautettu). Tästä numerosta julkaistiin 2 monografiaa (Apovat B.L. ja Zhielina M.M. “Subphrenic abscess”, M., 1956 ja Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964). Neuvostoliitossa ja Venäjällä 70-90 vuoden aikana kiinnostus tätä ongelmaa kohtaan pysyi vakaana. Monissa näiden vuosien artikkeleissa painopiste ei ole PDA:n hoidossa, vaan niiden diagnosoinnissa. nykyaikaisia ​​menetelmiä(sonografia, CT). Nämä menetelmät ovat helpottaneet suuresti PDA:n diagnosointia, jopa pienten ja syvälle juurtuneiden. Samaan aikaan monia kysymyksiä ehkäisy ja maksimi varhainen havaitseminen(ja siten hoitoon) PDA. Monien vuosien ajan PDA-taajuus oli suhteellisen pieni - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Kuitenkin sisään viime vuodet Venäjän sosiaalisten ja hygieenisten olosuhteiden heikkenemisen, elintason alenemisen, rikostilanteen heikkenemisen myötä pitäisi ennustaa PDA:n ilmaantuvuuden lisääntymistä (vatsaelinten vammat, peptisen haavan, mahan ja paksusuolen leikkaukset syöpä, immuunireaktiivisuuden heikkeneminen suurimmalla osalla väestöstä, joka liittyy ruokavalion proteiinin osuuden vähenemiseen). Tämä osoittaa, että jokaisen käytännön kirurgin tarvitsee tietoa aiheesta. PDA PDA:n käsite on mätäkertymä pallean ja alla olevien elinten väliseen tilaan. Useammin sen kehitystä havaitaan vatsakalvon pallean ja viereisten elinten välillä (alkaa vatsakalvontulehduksesta). Tämä on niin kutsuttu intraperitoneaalinen PDA. Harvemmin paise sijaitsee ekstraperitoneaalisesti, alkaen retroperitoneaalisesta tilasta flegmonina. Paiseet voivat sijaita sisällä eri alueita PDP (subdiafragmaattinen tila). Koska tämä paise on suoraan pallean alla, se häiritsee tavalla tai toisella pallean ja viereisten elinten muotoa ja toimintaa. Paiseen sijainti RAP:ssa aiheuttaa suuria vaikeuksia sen diagnosoinnissa ja tyhjentämisessä ja erottaa sen muista vatsaontelon yläkerroksen paiseista (maksa-, subhepaattinen, perna, pienemmän omentumin pussit, vatsan seinämän paiseet jne.) . Tilastotietoja Kysymykseen PDA-sairauden esiintyvyydestä ei ole vielä annettu tarkkaa, tieteellisesti perusteltua, tilastollisesti luotettavaa vastausta, vaikka tälle patologialle on omistettu lukuisia töitä. Suurin syy tähän on taudin harvinaisuus. Belogorodskyn (1964) mukaan Kuibyshevin sairaalasta Leningradissa (1945-1960), yli 300 tuhannen potilaan joukossa PDA-potilaiden osuus oli 0,01%. Myöhemmät havainnot tutkivat paljon pienempää määrää potilaita, joten niitä ei voida pitää tilastollisesti merkitsevämpänä. PDA:sta tällä hetkellä noin 90 % on postoperatiivisia (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988). PDA:n etiologia ja patogeneesi PDA:n esiintymisessä johtava rooli kuuluu mikrobifloora. Useimpien kirjoittajien mukaan streptokokki, stafylokokki ja Escherichia coli löytyvät useimmiten PDA-mätästä. Usein PDA-mätäviljelmissä havaitaan ei-klostridiaalisen anaerobisen kasviston kasvua. Useimmiten PDA:n infektion lähde on paikalliset märkivä-tulehdusprosessit, jotka sijaitsevat vatsaontelossa. Useimmiten (noin 90 % tapauksista (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) kyseessä on leikkauksen jälkeinen paikallinen tai diffuusi peritoniitti. Kaikki vatsaelinten leikkaukset voivat johtaa PDA:n esiintymiseen. Tilastot osoittavat, että useimmiten PDA kehittyy mahalaukun poiston jälkeen, mahalaukun väliset resektiot, haimasyövän ja paksusuolen vasemman puoliskon leikkaukset (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) jopa tunnistaa "riskiryhmän" PDA:n kehittymiselle - nämä ovat potilaita joille on tehty mahalaukun poisto tai mahalaukun subtotal resektio syövän vuoksi, erityisesti yhdistettynä paragastrisiin leikkauksiin (pernan poisto, haiman resektio). Syynä tähän on massiivinen kirurginen kudostrauma, verenvuoto, anastomoosien epäonnistuminen (erityisesti ruokatorven-suolikanavan), vähentynyt immuniteetti syöpämyrkytyksen, leukopoieesin, pernan poiston ja postoperatiivisen anemian taustalla. Leikkauksen aikana ilmenevät tekniset virheet (kudosten karkea käsittely, huono hemostaasi, vatsakalvon trauma, kuivapyyhkeiden ja tamponien käyttö) heikentävät vatsakalvon vastustuskyky infektioille. Vaikka PDA voi tapahtua myös suhteellisen pienten leikkausten jälkeen, jotka etenivät ilman erityisiä teknisiä vaikeuksia (umpilisäkkeen poisto, rei'itetyn haavan ompeleminen jne.). Toiseksi yleisin PDA:n syiden ryhmä on vatsaelinten trauma (sekä suljettu että avoin). Kaikilla erilaisilla traumoilla, sen seurauksilla on yhteisiä piirteitä - tämä on hematomien muodostuminen, sappikertymät, jotka sitten märkävät ja muuttuvat RDP: n paiseiksi. klo avoimia vammoja PDA:n esiintyminen havaitaan pääasiassa silloin, kun peridiafragmaattinen alue on vaurioitunut (laukaushaavat, pisto- ja leikkaushaavat). Vain 10 %:lla PDA-potilaista (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) ei ollut aiempia leikkauksia ja vammoja. PDA:ta aiheuttavista sairauksista ensimmäisellä sijalla ovat vatsaontelon ylemmän kerroksen elinten sairaudet (ensisijaisesti mahahaava, maksan paiseet). Paljon harvemmin PDA on vatsaontelon keski- ja alakerroksen elinten sairauksien komplikaatio (ei-leikkattu umpilisäke, naisten sukuelinten sairaudet, märkivä paranefriitti, eturauhastulehdus). Joskus PDA vaikeuttaa keuhkojen ja keuhkopussin märkivien tulehdussairauksien kulkua (päinvastoin reaktiivinen keuhkopussintulehdus liittyy paljon useammin vatsaperäiseen PDA:han). patologinen anatomia Useimmiten PDA:t sijaitsevat intraperitoneaalisesti, harvemmin - retroperitoneaalisessa tilassa (89-93 ja 7-11%, vastaavasti - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Kun intraperitoneaalinen absessi on alkuvaiheessa, havaitaan verisolujen ekstravasaatiota ja emigraatiota. Retroperitoneaalinen PDA alkaa solukudoksen infiltraatiolla ja lymfadeniitin kehittymisellä. Traumaattisen geneesin PDA perustuu infektoituneiden veren ja sapen kertymien märkimiseen. Tämä on PDA-kehityksen I vaihe. Sen päällä tulehdus voi pysähtyä. De Bakeyn mukaan näin tapahtuu noin 70 % ajasta. Muuten vatsakalvon rakoihin ilmaantuu eritteitä ja periadeniitti retroperitoneaalisesti. PDA on erotettu vatsaontelosta kiinnikkeillä ja faskialla. Paise kasvaa vähitellen ja voi saavuttaa merkittäviä kokoja. PDA:lla on eri muotoinen, yleensä pyöristetty. Muoto riippuu absessin sijainnista. Pallean vieressä olevat elimet kohdistavat painetta paiseen alapuolelle, mikä voi litistää sitä. PDA:n pääsisältö on mätä. Joskus mädästä löytyy vieraita esineitä - ulosteen paloja, sappikiviä, hiekkaa, loisia. PDA:ssa oleva kaasu näkyy mikrobien, pääasiassa kaasua tuottavien bakteerien, elintärkeän toiminnan seurauksena. Männän ja kaasun läsnäolo PDA:ssa jättää oman, erityisen jäljen PDA:n kliiniseen ja anatomiseen kuvaan. Pohjimmiltaan nämä ovat oireita ilman (kaasun) ja nesteen läsnäolosta ja niiden liikkumisesta. Joskus PDA:n kehitys pysähtyy tässä vaiheessa, mutta useimmiten sen tilavuus kasvaa kaasun ilmaantumisen myötä. Samaan aikaan PDA vaikuttaa viereisiin elimiin ja kudoksiin, jotka reagoivat reaktiivisella tulehduksella (keuhkopussintulehdus). Ontot elimet puristuvat, vääntyvät, keuhkot puristuvat, maksa ja perna siirtyvät. Joskus mätä hajottaa ympäröivät kiinnikkeet ja läheisten elinten seinämät, mikä johtaa niiden tunkeutumiseen tai perforaatioon, ja mätä menee viereisiin onteloihin ja edelleen vatsan seinämän ja rintaontelon seinämän kautta ulos. Jos paise ei tyhjene, PDA:n ympärille muodostuu tiivis kuitukapseli löystyneiden kiinnittymien ja kiinnittymien kohdalle, jonka ilmaantuessa III vaihe valmis (kapseloitu) PDA. Kuva tässä on samanlainen kuin vaihe II, mutta yleensä märkivän-tulehdusprosessin vakavuus laantuu, kehon lämpötila laskee, paiseen tilavuus pienenee männän nestemäisen osan, kaasun, imeytymisen vuoksi. Tässä vaiheessa voi myös tapahtua mätä tyhjennystä viereisten onteloiden ja elinten kautta, minkä jälkeen sisäiset ja ulkoiset fistelit jäävät jäljelle. Toisinaan tällaisissa tapauksissa paise tyhjenee vähitellen kokonaan ja voi tapahtua spontaania paranemista, ja paisekohtaan muodostuu tiheitä arpia, joskus paisekalvojen ja mätähiukkasten kivettymisen myötä. Useammin tässä vaiheessa esiintyy märkivä myrkytys, uupumus, amyloidoosi. sisäelimet ja joskus sepsis. Tällaisissa tapauksissa edes teknisesti oikea leikkaus ei välttämättä aina estä potilaan kuolemaa. PDA:n luokittelu On intra- ja ekstraperitoneaalista PDA:ta, jotka jaetaan vasen-, oikea- ja mediaaniin. Nämä paiseet puolestaan ​​eroavat sijainniltaan pallean kaaren suhteen. Oikeanpuoleinen: anterior superior, superior posterior, center, inferior posterior. Vasen puoli: ylempi, alempi anterior, posteroinferior, parasplenic. Lisäksi on alempia ekstraperitoneaalisia oikean- ja vasemmanpuoleisia paiseita. Eri tekijöiden tiedot eri lokalisoituneiden PDA-laitteiden esiintymistiheydestä eroavat toisinaan varsin merkittävästi. Joten esimerkiksi V.M. Belogorodsky (1964) havaitsi 163 oikeanpuoleista, 72 vasemmanpuoleista ja 5 kahdenvälistä paisetta. S.M.Malkova (1986) kirjoittaa, että hänen työssään oli 52 % vasemmanpuoleista, 19 % oikeapuolista ja 29 % mediaani PDA:ta. Ottaen huomioon viimeaikaisten töiden tiedot (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), pitäisi ilmeisesti puhua suunnilleen yhtäläisestä esiintymisestä vasemman ja oikean puolen PDA:sta; Joka tapauksessa ero niiden taajuudessa ei ylitä 10-12 % PDA:t ovat sisällöltään kaasuttomia (sisältävät vain mätä) ja kaasumaisia. PDA:n diagnoosi PDA:n oireet PDA:n ensimmäinen ja tärkein oire on kipu. PDA:n kipu on yleensä paikallista. Useimmat potilaat huomauttavat akuuttia kipua, "terävää", "polttavaa". Taudin alussa kipu on kohtalaista, harvemmin voimakasta. Usein valitetaan vetokipuja rintakehän oikealla puolella, jotka säteilevät niskaan. PDA:ta seuraa kipua lähes koko taudin ajan. Kipu voi vähentyä ja/tai lisääntyä liikkeen, yskimisen, hengityksen ja rasituksen myötä. Tyypillinen säteilytys - olkavyössä, lapaluussa, solisluussa samannimisen PDA:n puolelta. Tämä on seurausta n.phreniсi-päätteiden ärsytyksestä, jonka kuidut leviävät jännekeskuksessa, joten säteilytystä havaitaan useammin, kun PDA on lokalisoitu pallean keskustan alle. PDA-potilaiden ruumiinlämpö on yleensä kohonnut. Hektinen kuume on joskus ainoa oire PDA:n kehittymisestä. E.I. Bakuradzen mukaan kuume on PDA:n johtava oire (Belogorodsky V.M, 1964). Siihen liittyy vilunväristyksiä, hikoilua, kasvojen kalpeutta, kielen kuivuutta, raskauden tunnetta alemmassa rinnassa. Näillä potilailla pulssi on yleensä nopeutunut. Tarkastuksen ja tunnustelun avulla voit tehdä muutoksia, jotka voivat puhua PDA:sta. Ensinnäkin - potilaan pakkoasento. Sängyssä potilaat ovat korkealla kohotetussa asennossa selässä, usein jalat taivutettuina. Joskus potilaat makaavat sairastuneen kyljellään. Liikkuessaan potilas välttää tarpeettomia kehon liikkeitä, pysyy suorana tai esim. oikeanpuoleisella PDA:lla, taipumista eteenpäin ja oikealle. Monet oireet ja tyypillisimmät selviävät rintakehää tutkimalla. Jo tutkimuksen aikana voidaan havaita rintakehän laajeneminen. Langenbuch (1897) vertasi sen muotoa kelloon (kukaan ei kuitenkaan kuvaile nyt niin rajuja muutoksia). Pienemmät muutokset ovat melko yleisiä. Kylkiluiden väliset tilat ovat sileitä, niiden laajeneminen; niiden ulkonema, vastaavasti, PDA; väärien kylkiluiden ulkoneminen sairaalla puolella (se on selvempää, kun mätä kerääntyy RAP:n reunaosiin). Sairauden alkaessa vatsan tutkimuksessa ei havaita mitään PDA:n oireita. Myöhemmin ilmaantuvat tyypilliset oireet - hypokondriumin turvotus oikeanpuoleisella PDA:lla ja paradoksaalinen hengitys, jossa epigastrinen alue vetäytyy sisäänhengityksen aikana ja työntyy ulos uloshengityksen aikana. Joissakin tapauksissa määritetään muutoksia ihossa ja ihonalaisessa rasvassa. Pitkälle edenneessä iho muuttuu hieman kellertäväksi ja kosketuskuivaksi. Joskus rinnan alaosan sivupinnalla on turvotusta ja turvotusta; tämä oire johtuu verenkierron häiriöstä tällä alueella. Rintakehän ja vatsan tunteminen pallean lähellä paljastaa PDA:n sijaintia vastaavan lihasjännityksen (selvemmin vatsan seinämän sivulta). Joskus voit tuntea PDA:n reunan, kun se laskeutuu pallean alta etummaisen vatsan seinämän takapintaa pitkin. Palpaatio takaosasta PDA:lla paljastaa lannerangan yläosan sileyden ja jännityksen. Toisin kuin paranefriitti, lannerangan tunnustelu edestä on kivutonta (tarkemmin munuaisalueen). Suurin osa tärkeä oire Palpaation avulla saatu PDA - herkkyys ja erityisesti kipu sen sijaintialueella. Tässä tapauksessa havaitaan joskus hajanainen arkuusalue, joka vastaa paiseen sijaintia. Rintakehän puristus (Fakson) on suositeltavaa arkuuden havaitsemiseksi. Paikallista diagnoosia varten on tarpeen tunnistaa PDA:ta vastaava kipualue. M. M. Kryukov (1901) ensimmäisenä totesi kipu rintakaaren alueella (vastapäätä IX-XI kylkiluita). Tätä oiretta kutsutaan nyt Kryukovin oireeksi. Joskus niskassa on voimakkaita kipuja sternocleidomastoid-lihaksen jalkojen kiinnityskohdassa, olkavyössä. Fysikaaliset tutkimusmenetelmät He pystyvät havaitsemaan muutoksia viereisten elinten asennossa ja tilassa. PDA:lla havaitaan nesteen ja kaasun kerääntyminen paikkoihin, joissa niitä ei pitäisi olla, effuusio keuhkopussin ontelossa, keuhkokudoksen puristus, hepatoptoosi. Nämä oireet ilmenevät aikainen vaihe , ilmenevät selvästi vaiheissa II ja III. Ei-kaasuinen PDA Rintakehän lyöminen voi paljastaa maksan normaalin rajan yläpuolella olevan tylsyyden; tämä tylsyys on vähemmän voimakasta kuin maksan. Keuhkojen alareunan liikkuvuus on usein heikentynyt tai puuttuu. Keuhkopussin reaktio PDA:lla havaitaan jo ensimmäisinä päivinä (kuiva keuhkopussintulehdus). A.A.Troyanov havaitsi kuivan, kivuliaita yskää potilailla, joilla oli PDA (ilman ysköstä), mikä selittää tämän pallean keuhkopussin herkkien hermopäätteiden ärsytyksellä. Pleuraeffuusio on myös yleistä varhaisessa PDA:ssa. Eri alkuperää oleva effuusiivinen pleuriitti voi vaikeuttaa diagnoosia. On tärkeää huomata, että tällainen keuhkopussintulehdus, vaikka se olisi suuri, ei siirrä maksan reunaa alaspäin, mutta voi syrjäyttää (toisin kuin PDA) sydämen varjon. PDA puristaa keuhkon alareunaa, sen ilmavuus vähenee atelektaasiin asti. Keuhkojen puristusasteesta riippuen syntyy lyömäsoittimia - keuhkoäänestä absoluuttiseen tylsyyteen (erityisesti selvästi edessä). Auskultaatiolla voit kuunnella erilaisia ​​​​muutoksia - heikentyneestä vesikulaarisesta hengityksestä keuhkoputkien hengitykseen. Paiseen rajalla hengitysäänet katoavat yhtäkkiä. PDA:n yläpuolella olevan lyömäsoittimen tylsyys ei muutu hengitysliikkeissä, mutta vartalon asennon muuttuessa tylsyysnauha siirtyy. Kun potilas asetetaan oikeanpuoleisen absessin vasemmalle puolelle, tylsyysvyöhyke siirtyy vasemmalle. Paise siirtyy pois rintakehän oikeasta sivuseinästä, mikä ilmenee kirkkaan keuhkosävyn ilmaantumisena täällä. Maksan siirtyminen ja sen yläpuolella oleva paise antaa aihetta maksaa äänestyslippu. Jos rintakehää hakataan takaapäin potilaan oikean lapaluiden kulmassa, edessä oikeaan hypokondriumiin asetettu käsi tuntee maksan vapinaa. Tämä on G. G. Yauren (1921) oire. Oikeanpuoleisella PDA:lla maksan alareuna laskeutuu yleensä ja on hyvin käsin kosketeltava. Rintakehän vasenta puoliskoa tarkasteltaessa määritetään samat suhteet kuin oikealla, pallean vasen kupoli ei nouse yhtä korkealle kuin oikea (ei korkeammalle kuin III kylkiluu, kun taas oikea - kalvoon asti). II kylkiluu). Selän tylsyyden ilmaantumista rinnan alaosassa havaitaan myös retroperitoneaalisella PDA:lla. Tylsitysvyöhyke ei saavuta suurta korkeutta. Männän kerääntyminen retroperitoneaaliseen tilaan tasoittaa lannekuopan yläosaa ja joskus jopa työntyy sen esiin. Näissä tapauksissa määritetään kipu, pehmytkudosten pastositeetti tunnustelussa ja kivun puuttuminen edessä (toisin kuin paranefriitti). Kaasua sisältävä PDA Joskus rintakehän lyöminen edestä paljastaa keuhkojen alapuolella ei tylsyyttä, vaan tympaniittia. Tämä on merkki kaasusta paiseontelossa (kaasu PDA). Lyömäsoittimet paljastavat 3 eri sävyistä aluetta - keuhkojen kirkkaan sävyn, kaasutimpaniittia ja mätän tylsyyttä. PDA-kaasu siirtyy vartalon asennon muuttuessa. Se on aina PDA:n yläosassa (Deven oire). Kaasun ja nesteen suhde paljastuu hyvin roentgenoskopiassa. Paisealueen kuuntelun aikana kuulet putoavan pisaran äänen, ja kun potilaan asentoa vaihdetaan nopeasti, kuuluu Hippokrateen "roiskemelu". Reaktiivisen keuhkopussin tulehduksen esiintyessä lyömäsoiton aikana havaitaan nelivaiheinen ääni - keuhkojen ääni, eritteen tylsyys, kaasun täryääni, tylsä ​​mätä ja maksa (L.D. Bogalkov). Röntgenmenetelmät PDA:n diagnosoimiseksi Basis Röntgendiagnostiikka PDA:lla se tekee analyysin kalvon tilasta; kaasun valaistuminen, mädan tummuminen. PDA:n aiheuttamat muutokset keuhkoissa, sydämessä ja maksassa ovat sen epäsuoria merkkejä. Ensimmäinen tutkimus (fluoroskopia tai radiografia) paljastaa PDA:lle tyypillisiä muutoksia: joko tummumisen pallean linjan yläpuolella (kuten maksan varjon ulkonema) kaasuttomalla PDA:lla tai valaistumisen fokuksen alemmalla vaakaviivalla erotettu keuhkoista pallean kaarella. Joskus on mahdollista havaita pallean kuvun korkeampi asema ja sen liikkuvuuden väheneminen. PDA:lle on ominaista pallean kuvun täydellinen liikkumattomuus potilaan pystyasennossa ja liikkumattomuus tai minimaalinen passiivinen liikkuvuus vaaka-asennossa. PDA:lla määritetään korkealla seisovan kalvon kohoaman keuhkojen alaosien ilmavuuden väheneminen. Tässä tapauksessa havaitaan usein nesteen kertymistä - reaktiivista effuusiota - keuhkopussin poskionteloon. Röntgentutkimus auttaa tunnistamaan muutokset viereisissä elimissä: siirtymä pituusakseli sydän, mahalaukun epämuodostuma, paksusuolen pernakulman siirtyminen ylhäältä alas. Röntgenmenetelmä ei kuitenkaan aina havaitse PDA:ta. Tämä johtuu joko siitä, että PDA ei ole "kypsynyt" eikä muotoutunut, tai siksi, että tutkimuksen aikana saatu kuva on arvioitu väärin. PDA:n pallean turvotuksen ja tunkeutumisen vuoksi se paksunee 8-17 cm. Pallean kuvun ääriviivat muuttuvat sumeiksi ja sumeiksi. PDA:n tyypillisin radiologinen merkki on muutokset pallean crura-alueella. V. I. Sobolev (1952) havaitsi, että PDA:lla kalvon jalat tulevat selvemmin näkyviin. Tämä oire ilmenee hyvin varhaisessa PDA:ssa, joten se on arvokasta varhaisessa diagnosoinnissa. Koska PD:n ontoissa elimissä on kaasua, PDA:n erotusdiagnoosia voidaan tarvita normaalikuvan kaasulla. Vasemman PDA:n diagnoosi on vaikeaa, koska mahassa ja paksusuolessa on kaasua. Epäselvissä tapauksissa auttaa fluoroskopia suun kautta otetulla bariumsuspensiolla. Vapaan verenpaineen ilma määritetään röntgenkuvassa maksan yläpuolella olevan satulan muotoisen nauhan muodossa, eikä sen alla ole nestetasoa, kuten PDA:n alaosassa. Keuhkoabsessissa ja tuberkuloosiontelossa olevat kaasut ovat samanlaisia ​​kuin PDA-kaasu, ainoa ero on, että ne sijaitsevat pallean yläpuolella. Toistuvilla röntgentutkimuksilla on suuri merkitys PDA:n diagnosoinnissa. Potilaille, joilla on merkkejä alkavasta komplikaatiosta leikkauksen jälkeisenä aikana, vaikka ne olisivat lieviä, on tehtävä röntgentutkimus. Erityisen arvokkaita ovat sarjakuvat, joissa ei vain tunnisteta PDA:ta, määritetään sen muotoa ja sijaintia, vaan näkyvät myös prosessin dynamiikka, muutokset paiseen koossa. Uudelleentutkimukset ovat tärkeitä keuhkopussin effuusion evakuoinnin jälkeen, joka usein peittää PDA:n. Röntgenmenetelmää voidaan käyttää paisen ontelon hallintaan. PDA tyhjenee usein huonosti jopa viemärien kautta anatomisten ominaisuuksien vuoksi. Fluoroskopian avulla voit määrittää syyt potilaan toipumisen viivästymiseen, jos sellaisia ​​​​on. Viime vuosina tietokonetomografia (CT) on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä. Tämä menetelmä on erittäin hyvä PDA:n diagnosointiin. Sen resoluutio on 95-100 % (Bazhanov E.A., 1986). TT:llä on tarve erottaa nestettä vatsa- ja keuhkopussin onteloissa, koska palleaa ei usein näytetä aksiaalisissa tomogrammeissa - sen optinen tiheys on yhtä suuri kuin maksan ja pernan tiheys. Voit tehdä tämän toistamalla kuvat vatsassa tai terveellä puolella - elimet siirtyvät ja neste liikkuu. Neste keuhkopussin ontelossa sijaitsee posterolateraalisesti, vatsaontelossa - edessä ja mediaalisesti, mikä vastaa PD:n anatomiaa ja keuhkopussin poskiontelot. CT voi myös sulkea pois PDA:n, jos kuva ei ole täysin selkeä. Materiaalissa E.A. Bazhanov ("Tietokonetomografia subdiafragmaattisten paiseiden diagnosoinnissa // Kirurgia, -1991-nro 3, s. 47-49) 49 potilaasta 22:sta PDA-diagnoosi poistettiin TT:n jälkeen, muilta 27:ltä varmistettiin ja havaittiin leikkauksen aikana. muu instrumentaaliset menetelmät PDA:n diagnoosi Käsittelemme lyhyesti muita, paitsi radiologisia, PDA:n diagnosointimenetelmiä. Tärkein, viime aikoina laajalti käytetty menetelmä on ultraäänitutkimus (sonografia, ultraääni). Sen resoluutio suhteessa PDA:hen on erittäin korkea ja lähestyy 90-95 % (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Pienet vasemmanpuoleiset kämmenmikrot näkyvät hieman huonommin, etenkin ne, joita ympäröivät vatsaontelon tarttumat. Menetelmän arvo on sen vaarattomuus, ei-invasiivisuus, mahdollisuus dynaamiseen seurantaan ja märkivän ontelon postoperatiivisen tilan hallintaan. Ultraäänen hallinnassa on mahdollista suorittaa paiseiden puhkaisu (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). Nestekidetermografian tehokkuus on todettu (Smirnov V.E., 1990), mutta havaintojen määrä on pieni. Käytetään viimeisenä vaiheena diagnostinen haku PDA:lla, laparotomia (tarkoituksena lisäksi mahdollisuuksien mukaan tyhjentää paise manipulaattorien kautta). Kaikki eivät kuitenkaan tunnista "suljettua" PDA:n hoitomenetelmää (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Laparotomia mahdollisuuksia rajoittaa myös voimakas liimausprosessi vatsaontelossa. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) panee merkille isotooppiskannauksen tehokkuuden Ga67:llä ja Zn111:llä. Nämä isotoopit ovat trooppisia leukosyyteille; tämä tekniikka perustuu tähän. Potilaalta saatuja leukosyyttejä inkuboidaan isotoopin kanssa ja palautetaan sitten. Leukosyytit ryntäävät märkivälle kohdalle, ja siellä on lisääntynyt "hehku". Menetelmä soveltuu paitsi PDA:n, myös muiden vatsan paiseiden diagnosointiin. Laboratoriodiagnostiikka PDA Näillä tutkimuksilla on tärkeä rooli PDA:n diagnosoinnissa ja hoidossa. PDA:n analyyseissä ei ole erityisiä muutoksia. Verikokeissa on yleisille märkiville prosesseille ominaisia ​​muutoksia (anemia, leukosytoosi siirtymällä vasemmalle, punasolujen sedimentaation kiihtyminen, dysproteinemia, C-reaktiivinen proteiini jne.). Lisäksi on tärkeää, että nämä muutokset jatkuvat antibioottihoidon aikana. Jotain tietoa PDA:n synnystä voidaan saada pisteiden tutkimuksesta (tyrosiinin, hematoidiinin, sappipigmenttien havaitseminen). Erotusdiagnoosin pääasennot PDA:n diagnosointiprosessissa on välttämätöntä erottaa se muista sairauksista. Pääasiallinen ero PDA:n välillä on sairauden fokuksen syvä sijainti, pallean kupumainen muoto, sen korkea asema, liikkeiden rajoitukset sekä tympaniitti tai tylsyys pallean alla. Potilaalla, jolla on PDA, lyömäsoittimien aikana, tylsyyden ilmaantuminen hänelle epätavallisissa paikoissa kiinnittää huomiota. Hän ilmestyy yläpuolelle normaaleja rajoja maksa, joskus saavuttaa II-III kylkiluut edessä ja lapaluun keskiosan takana. Tällainen kuva voidaan havaita eksudatiivisessa keuhkopussin tulehduksessa. Paljon vaikeampi erotusdiagnoosi tyvikeuhkopussintulehduksessa. ominaisuudet hänen - prosessin sijainti rintaontelossa, jyrkkä kivun lisääntyminen pallean liikkeen yhteydessä, matala ja tiheä hengitys. Näiden sairauksien erotusdiagnoosi on kuitenkin vaikeaa (katso taulukko 1). Taulukko 1 PDA:n ja effuusiokeuhkopussin tulehduksen erotusdiagnoosin merkit |PDA | märkivä keuhkopussintulehdus | | Elinsairaus | Elinsairauksien historia | | | vatsaontelo | rintaontelo | | | Kanssa etuosan PDA tylsyys | kohokohta tylppäys| | kupolin muotoinen, tulee | kainaloon ja sieltä | | jopa II-III kylkiluita | tylsän äänen taso vähenee | | l.medioclavicularis | selkärangan ja etuosan | | | |(Seppeleen kolmio) | | Typistämisen yläpuolella erottuva | Keuhkomarginaali tylppäyksen yläpuolella | | | Keuhkon reunan liikkuvuus | liikkumattomana | | | syvä hengitys | | | Keuhkojen alalohkoissa - | Hengitys heikkenee asteittain | | | vesikulaarinen hengitys, | | | tyhmyyden raja yhtäkkiä | | | | taukoja | | | Äänen vapina lisääntynyt | Äänen vapina heikentynyt | | keuhkopussin kitkamelu keuhkopussin kitkamelu puuttuu | | tylsyys | (ilmenee vähentyneenä | | | effuusio) | PDA:n tylsyyden ja sydämen välissä - | märkivä keuhkopussin oikealla puolella | | Piirrä normaali keuhko | tylsyys sulautuu sydämeen | | | Ääni (oire tuskallinen) | | | | Sydämen lievä siirtymä (jossa | usein sydämen siirtymä | | maksan reuna kohotettu) | effuusion määrän mukaan | | Kipu ja arkuus alueella | Voi olla korkeampi, effuusion yläpuolella, | | alemmat kylkiluut (s-m Kryukov) | vyöhyke IX-XI kylkiluita ei tapahdu | | Vatsan oireet | Vatsan oireet | | onkalo on | ei onkaloa | | Maksan siirtymä alaspäin (maksan siirtymä ja harvoin | | napa) | pieni | klo keuhkojen kuolio keuhkokudoksessa on laaja tunkeutuminen, mikä aiheuttaa lyömäsoittimen äänen tylsyyttä, mikä saattaa muistuttaa kuvaa kaasuttomasta PDA:sta. raskas yleinen tila, lämpöä elin; voimakkaat keuhkoilmiöt ja haiseva yskös mahdollistavat keuhkojen kuolio diagnosoinnin oikein. Keuhkoabsesseissa, toisin kuin PDA:ssa, potilailla on pitkittynyt uusiutuva kuume, lyömäsoittimen äänen tylsyys, hengityksen heikkeneminen hengityksen vinkumisen puuttuessa, oireita keuhkoissa olevasta ontelosta, jossa on kaasuja ja mätä. Absessin avaamisen jälkeen märkivä yskös erittyy keuhkoputkeen pitkään. Erotusdiagnoosi näissä tapauksissa sitä helpottaa kaiku- ja röntgenanalyysi. Akuutti pyopneumothorax esiintyy usein fyysisen rasituksen jälkeen, antaa kuvan shokista tai romahduksesta teräviä kipuja rinnassa hengenahdistus, kalpeus, joka muistuttaa kuvaa PDA:n läpimurrosta keuhkopussin onteloon. Akuuttia pyopneumothoraxia edeltää pitkäaikainen keuhkosairaus (tuberkuloosi, keuhkoabsessi). Maksapaiseen tunnusmerkkejä ovat taudin subakuutti kulku, uusiutuva kuume, kipu oikeassa hypokondriumissa, jota pahentaa yskä ja hengittäminen, pallean hengitysteiden heikkeneminen, hepatomegalia maksan etureunan normaalilla paikalla , muutokset maksan rajoissa kehon asennon muutoksella, kipu suprahepaattisella alueella, reaktiivisen keuhkopussin tulehduksen puuttuminen. Tarkin erotusdiagnoosi on mahdollista kaikukuvauksella ja CT:llä. PDA:n ja maksaekinokokin erotusdiagnoosi on erittäin vaikeaa, ja todellinen diagnoosi voidaan usein määrittää vasta leikkauspöytä. Loisen kuollessa kystan sisältö sulautuu, hikoilee ja märkäytyy, mikä muistuttaa PDA:ta. Echinococcus eroaa PDA:sta asteittaisen kehityksen, hitaan kasvun, pitkän kulun, hepatomegalian suhteen; eosinofilia veressä positiivisia reaktioita Weinberg ja Cazzoni (molemmat elävän ja kuolleen loisen kanssa). Retroperitoneaalisen tilan sairaudet voivat aiheuttaa samanlaisia ​​oireita kuin ekstraperitoneaalinen PDA. Näitä ovat paranefriitti, retroperitoneaaliset paiseet ja flegmoni. Yleiset piirteet Näihin sairauksiin ja PDA ovat selän ja posterolateraalisen kehon osan kipu, kuume, ihon turvotus. Paranefriitin kipu sijoittuu XII kylkiluun ja suoliluun harjanteen väliin, säteilee reiteen ja voimistuu kehon asennon muuttuessa. Paranefriitilla ei ole henkilökohtaisia ​​​​ilmiöitä. Painopiste sen kanssa on lähempänä kehon pintaa, joten selän pehmytkudosten ilmiöt ilmaantuvat aikaisemmin ja esiintyvät useammin kuin PDA:lla. Selän ääriviivat tasoittuvat, sen sairas puolisko turpoaa, mikä näkyy erityisen selvästi istuvaa potilasta tutkittaessa. Paranefriitin yhteydessä kipu on selvempää XII kylkiluiden ja pitkien selkälihasten välisessä kulmassa. Ja taas ultraäänen ja CT:n tulokset ovat ratkaisevia diagnoosissa. Taulukko 2 PDA:n ja sappirakon sairauksien erodiagnoosi | Kolekystiitti | PDA | | Kuume | Kuume | | Kipu oikeassa hypokondriumissa | Kipu oikeassa hypokondriumissa | | Liittyy ruokavalion rikkomiseen | Ei liity ruokavalion rikkomiseen | | | Huumeiden poistama | Ei huumeiden poistama | | Liikalihavuus altistavana tekijänä | Aiempi märkivä | | tila | sairaus, vamma (operaatio) | | Kera, Ortner, Murphy oireet Kera, Ortner, Murphy oireet | |(+) |(-) | | Hyperestesia-alueet iholla | Iholla on hyperestesia-alue | | ei oikeaa olkavyötä | oikea kyynärvarsi | | | Normaali seisominen ja liikkuvuus | Korkealla seisova kalvo ja | | kalvo | sen liikkeiden rajoitus | | | Taudin kulku on jaksoittaista, | Enemmän tai vähemmän | | remissiot | pitkäaikainen, ilman remissiota | | | Arkuus oikealla | (+) Kryukovin oire | | | hypokondrium | | Taulukko 3 PDA:n ja palleantyrän erodiagnoosi |PDA |Palleantyrä | | Aiemmat PD-taudit | Aiemmat vammat | | | (tarkemmin sen elimet) | ennen taudin puhkeamista | | | Sairaus kehittyy tyypin mukaan | Sairaus jatkuu vuosia ja | | | tulehdus suuremmassa tai pienemmässä määrin | ilmentyy kivuna ja oireina | | | termi | suoliston kulkuhäiriöt | | | Joskus voimakas tulehduksellinen | Ei tulehdusta | | Ilmiö BP:ssä | | | | Korkealla seisova kalvo, | tylsyys kalvon päällä, kun | | | tylsyys lyömäsoittimissa | oleminen tyrässä tiheässä | | | (kaasuton paise), tympaniitti | elimet. Tympaniitti palleassa,| | kaasupaise | joskus sen alla tylsyyttä | | | | Onttojen elinten sisältö | | | | (vatsa) | | | Röntgen: alle korkea | Röntgen: alle | | | seisova aukko | aukon himmennys - milloin | | | kaasun puolipallomainen muoto ja alle | maksatyrän esiintyminen | | | Häntä vaakasuora mätätaso | kuristuneen peristaltiikka | | | | kehon, joskus nesteen taso. | | | | Auttaa kontrastia | | | tutkimus pohjalta | | | Röntgenkuvan pysyvyys | Tyypillisesti (! ) pysyvyys | | kuvat | röntgenkuvat | | PDA:n hoito PDA-hoidon perusta on leikkaus(avaaminen ja viemäröinti). Yleensä sitä täydennetään konservatiivisella hoidolla (vieroitus, antibakteerinen, oireenmukainen). Mutta konservatiiviset menetelmät eivät voi korvata leikkausta. Siksi tässä osiossa tarkastellaan kirurgiset menetelmät, tarkemmin sanottuna, erilaisia ​​käyttöoikeuksia PDA:n avaamiseen. PDA:n avaaminen on kaukana turvallisesta interventiosta, joka liittyy paiseiden sijainnin anatomisiin ominaisuuksiin ja antoi pitkään korkean kuolleisuuden. Kysymys PDA:n parhaasta toiminnasta tulee itse asiassa kysymykseen sen turvallisesta pääsystä. Suurin numero tavoilla kirurginen hoito PDA:ta ehdotettiin 1800-luvun lopulla ja 1900-luvun alussa. Tällä hetkellä useat yksinkertaisimmat, lyhyimmät ja turvallisimmat PDA-yhteydet jatkuvat. Jokaisessa yksittäistapauksessa PDA:n lähestymistavan määrää PDA:n sijainti sekä topografiset ja anatomiset suhteet paise-alueella. Mutta niitä on useita yleisiä määräyksiä leikkauksen aikana interventiotavasta riippumatta. Tämä sisältää potilaan asennon leikkauspöydällä. Potilaan tulee makaa joko terveellä kyljellään tai selällään, hieman kallistettuna terveelle puolelle ja rulla vartalon alle. Kun pöydällä makaa jalka on kyljellään, se on taivutettu ja kiinnitetty siihen. Anestesia leikkauksen aikana on yleensä yleistä. Viilto tehdään usein absessin alueelle, mutta ei välttämättä sen keskelle. Useammin paise avataan jyrkästi pienen viillon kautta ja sitten reikä suurennetaan pihdeillä haluttuun kokoon. PDA on tyhjennettävä hitaasti, muuten potilas voi romahtaa. Paiseen tyhjentämisen jälkeen on tarpeen tarkistaa paiseontelo, repiä olemassa olevat säikeet sormella, avata taskut ja lokerot laajasti poistamalla hyppyjohtimet niiden välillä. Lisäksi on tarpeen varmistaa paiseontelon hyvä tyhjennys. Aikaisemmin käytettiin useimmiten Vishnevsky-voiteella varustettuja tamponeja, jotka vietiin onteloon, joskus otettiin käyttöön tamponeja ja viemäröintiä. Viime vuosina suosituin (kuten tehokkaampi) menetelmä on PDA-ontelon imu-aspiraatiotyhjennys, erityisesti kaksoisluumenisilla silikonipoistoilla (Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980 mukaan). Tällä hoitomenetelmällä absessiontelo tyhjenee nopeammin, potilaan sairaalassaoloaika lyhenee. Yleisimmät pääsyt yleisimmän lokalisoinnin PDA:hen Transpleuraalinen pääsy ylemmille etu- ja takapaiseille PDA:n sijainnin yläpuolelle tehdään 10-12 cm pitkä iholeikkaus, mieluiten sen alareunaan. Kudos leikataan kerroksittain kylkiluun asti. 1-2 kylkiluuta leikataan subperiosteaalisesti. Sen jälkeen haavan reunoja pitkin levitetään ompeleita, jotka yhdistävät ja ompelevat periosteumin ja kylkikeuhkopussin pallean kanssa. Ommellaan neulalla tai katkenneet ompeleet tai epäjatkuva. Ompelemisen jälkeen ompeleiden rajoittamalle alueelle tehdään viilto, samalla kun ommeltu keuhkopussin levyt leikataan, pallea leikataan syvemmälle ja paise tyhjennetään. Vanupuikkoja (viemäröintiä) työnnetään paiseonteloon. Tämän menetelmän vaikeus ja vaara on, että leikkaus suoritetaan liikkuvalle kalvolle ja vaatii hienoa tekniikkaa. Aina ei ole mahdollista välttää männän vapautumista pallean puhkaisujen kautta, joskus keuhkopussi katkeaa, siinä olevia reikiä on vaikea ommella, ja siksi on olemassa suuri märkivän keuhkopussin tulehduksen vaara. Oikeanpuoleinen keuhkopussin pääsy etu-ylempiin paiseisiin on universaalia. Sivusuuntainen lähestymistapa. Ihon viilto, jonka pituus on 10-12 cm, tehdään viivoin X-kylkiluuta pitkin, yhdensuuntaisesti keuhkopussin poskiontelon oletetun reunan kanssa. Iho, ihonalainen kudos leikataan, m.serratus post viilletään; IX- ja X-kylkiluokat leikataan 8-10 cm ja leikataan ohuita kuituja, jotka kiinnittävät poskiontelon reunat kylkiluiden reunoihin. Sen jälkeen poskiontelon reuna kuoriutuu helposti rintakehän seinämästä, palleasta ja liikkuu ylöspäin. Keuhkopussin repeämät ommellaan välittömästi. Kuituja pitkin tehty viilto paljastaa vatsakalvonsisäisen faskian ja paiseen yläpuolella olevan diafragman vatsakalvon. Pallea leikataan haavaa pitkin, sen yläreuna ommellaan catgutilla rintakehän lihaksiin. He puhkaisevat paiseen ja avaavat sen saatuaan mätä. Jos mätä ei saada, vatsakalvo irrotetaan sivuilta ja pistokset tehdään eri suuntiin, kunnes paise löydetään ja sitten se tyhjennetään viillolla. Revisio puolivälissä, seinien tasoitus, tamponaatti (viemäröinti). Takaosa Ihon viilto 11. kylkiluuta pitkin, alkaen pitkistä selkälihaksista. XI kylkiluu (tarvittaessa XII:n pää) paljastetaan ja leikataan, ja kylkiluiden väliset lihakset jaetaan tylsästi. Poskiontelon mobilisoinnin jälkeen (katso mobilisaatiotekniikka yllä), keuhkopussi erotetaan kylkiluista (tupferilla), sitten palleasta ja työnnetään ylöspäin. Pallealihas leikataan kuituja pitkin, RAP avataan. Avaaminen, viemäröinti. Jos viiltoalueella ei ole paiseta, irrota vatsakalvo pallean alapinnalta, kunnes paise löytyy. Ekstraperitoneaalinen pääsy kylkilukuun. Etu- ja sivusuunta Iholeikkaus 10 cm pitkä rintakaaren suuntainen, alkaen suoran vatsalihaksen sivureunasta l.axillaris ant. (etusuuntaus) tai l.medioclavin mukaan. l.axillaris mediaan. Leikkaa kudos poikittaisen lihaksen aponeuroosiin ja säikeisiin. Sen esittävään osaan tehdään viilto, rintakaari vedetään ylös ja eteenpäin. Kirurgi liu'uttaa sormeaan ylöspäin poikittaista faskiaa pitkin, kuorien sen poikittaislihaksen sisäpinnalta ja pallean alapinnasta. Määritettyään heilahtelun, kirurgi avaa paiseen liikuttamalla sormeaan ylöspäin. Jos absessi ei ole käsin kosketeltava, tehdään pistos. Pääsyn puute on mätäretentio, jos rintakaaren reuna painetaan maksaa vasten. Tämä saattaa edellyttää vasta-avauksen määräämistä. Toinen viilto ihoon, kudoksiin ja pintafaskiaan tehdään 5-6 cm haavan ulkopuolelle, minkä jälkeen vatsan seinämän kudos kuoritaan ensimmäisen viillon kautta pihdeillä. Toisesta leikkauksesta tunkeudu samalla tavalla ensimmäiseen. Uudesta haavasta kirurgi kuorii vatsakalvon ja leikkaa sen pohjassa olevan paiseen alta (K.S. Shakhovin menetelmä, 1960). Posteriorinen lähestymistapa Ihon viilto 12-15 cm yhdensuuntainen ja alapuolella XII kylkiluu, kudosten dissektio m.serratus post.inf. Leikkaa kudos sen jälkeen, kun haava on laajentunut poikittaiseen faskiaan. Faskian, kuidun ja peritoneumin irtoaminen pallean alapinnasta. Pallea leikataan, PDA tyhjennetään. Ylempi mediaani pääsy etummaisella PDA:lla Ylempi mediaani viilto poikittaiseen faskiaan 8 cm Novokaiiniinfiltraatio preperitoneaalisiin kudoksiin. Peritoneumin irtoaminen sormella ylös ja sivuille. Paiseen avautuminen. Transperitoneaalinen subcostal pääsy Käytetään anterioriseen PDA-laitteeseen. Vatsan seinämän kerroksittainen viilto sormessa kylkireunan alapuolella suoralihaksesta l.axillaris mediaan. Vatsaontelon avaamisen jälkeen PDA etsitään. Maksan alareuna ommellaan haavan alahuuleen vatsaontelon rajaamiseksi. Tamponit tulee laittaa haavan ulkonurkkaan vatsaonteloon. Avaaminen, viemäröinti. Extra-keuhkopussin takapääsy posterioristen ekstraperitoneaalisten paiseiden vuoksi Viilto 10-15 cm takana XI kylkiluuta pitkin. Sen resektio (välisumma). Etsii siirtymäpoimu pleura, sen mobilisaatio. Pallea paljastetaan ja leikataan kuituja pitkin vatsakalvoon. Jos paise löytyy, vatsakalvo leikataan, muuten vatsakalvo irrotetaan pallean alapinnasta ja paise löytyy. Ekstraperitoneaalinen takapääsy Hyvä posterioriseen ekstraperitoneaaliseen PDA-laitteeseen. Viilto on XII kylkiluun alapuolella ja samansuuntainen sen kanssa, alkaen 3 poikittaisesta sormesta paravertebral-linjasta kainaloon. Leikkaa kudokset poikittaiseen faskiaan (tarvittaessa leikkaa XII kylkiluu). Lisätoimenpiteet ovat samat kuin anteriorisessa lähestymisessä. Retroperitoneaalisella pääsyllä luodaan suotuisimmat olosuhteet kämmentietokoneiden tyhjennykselle. Potilaiden postoperatiivinen hoito PDA:n avaamisen jälkeen sen ontelo poistuu eri aikoina. V.M. Belogorodskyn (1964) mukaan tämä on 30-50 päivää. Käytettäessä aktiivista syöttö- ja poistovesipoistoa ontelo sulkeutuu keskimäärin 20-27 päivässä (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Leikkauksen jälkeen potilaalle tulee antaa suotuisa asento männän ulosvirtaukselle. Takaosan viilloilla - Fovleri; edessä ja sivulla - sivulla. Ensimmäinen sidos on parasta tehdä 5-7 päivän kuluttua; tamponit tulee poistaa vähitellen. Leikkauksen jälkeisellä kaudella fysioterapiaharjoitukset, hengitysharjoitukset ja potilaan varhainen aktivointi ovat erittäin hyödyllisiä. Antibiootteja määrätään tiukkojen ohjeiden mukaan (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), joista yksi on keuhkopussin ontelon avaaminen leikkauksen aikana. Leikkauksen jälkeen tarvitaan riittävä anestesia, mikä edistää motorisen toiminnan ilmenemistä. Oikean pääsyn valinnan ja hyvin suoritetun toimenpiteen myötä ennuste on suotuisa. Leikkauksen jälkeinen kuolleisuus johtuu yleensä samanaikaisista sydän- ja keuhkojärjestelmän sairauksista. A.L. Bystritskyn mukaan kuolleisuus on 7,3 % (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Viitteet 1. Aliev S.A. Diafragmaattisten paiseiden diagnoosi ja hoito // Kirurgia, - 1991 - nro 3, s. 47-49 2. Bazhanov E.A. Tietokonetomografia subdiafragmaattisten paiseiden diagnosoinnissa // Bulletin of Surgery - 1986 - nro 11, s. 26-29 3. Belogorodsky V.M. Subdiafragmaattinen paise. L., Medicine, 1964. 151 s. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Diafragmaattisten paiseiden hoito // Neuvostoliiton lääketiede, - 1986 - nro 12. P. 109-112 5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Peritoneaaliontelon paiseet umpilisäkkeen poiston jälkeen // Kliininen kirurgia- 1984 - nro 4 s. 8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Leikkauksen jälkeiset subdiafragmaattiset paiseet ja niiden hoito // Bulletin of Surgery, - 1988 - Nro 10 v. 141 - s. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Subdiafragmaattinen absessi retrosekaalisessa umpilisäkkeessä lapsilla // Bulletin of Surgery - 1992 - Nos. 1,2,3 s. 317-319 8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Ultraäänidiagnostiikka vatsaelinten akuuteissa kirurgisissa sairauksissa // Kirurgia - 1984 - Nro 1 s. 89-91 9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Subdiafragmaattiset paiseet // Kliininen kirurgia, - 1984 - Nro 1 s. 59-61 10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Subfreninen absessi // Kliininen kirurgia. - 1985 - nro 5 s. 64-65 11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Suljettu automaattinen ohjelmoitu aspiraatio-pesun tyhjennys vatsansisäisten prosessien hoidossa // Kirurgia - 1980 - Nro 12 s. 43-46 12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Maksan ja vatsaontelon paiseiden puhkaisu echotomoscopyn ja laparoscopyn valvonnassa // Kliininen kirurgia - 1990 - Nro 1 s. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Subdiafragmaattisen paiseen harvinaiset syyt // Lääketieteellinen liiketoiminta - 1982 - Nro 12 s. 51-52 14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Vatsaontelon jäännöspaiseet // Kirurgia - 1986 - Nro 10 s. 123-127 15. Malkova S.I. Diafragmaattisten paiseiden taktiikka // Bulletin of Surgery - 1986 - nro 6, v. 142 s. 71-74 16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Subdiafragmaattinen paise // Bulletin of Surgery - 1988 - nro 3 v.140 s. 52-55 17. Ryskulova K.R. Maksan ja subdiafragmaattisen tilan paiseiden perkutaaninen tyhjennys // Kirgisian terveydenhuolto - 1988 - nro 6 s. 43-44 18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Takaosan subfrenisen absessin diagnoosi nestekidetermografialla // Kliininen kirurgia - 1990 - nro 1, s. 72 19. Suleimenova R.N. Diafragmaattisten ja subhepaattisten paiseiden diagnoosi // Kazakstanin terveydenhuolto - 1988 - Nro 5 s. 16-19 20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Diagnostinen ja terapeuttinen laparoskopia vatsaelinten leikkausten jälkeisiin komplikaatioihin // Kliininen kirurgia - 1989 - Nro 1 s.58

Subdiafragmaattinen paise

Subdiafragmaattinen paise(lat. abscessus subdiaphragmaticus; synonyymit: subfreninen paise, infradiafragmaattinen paise) - mätä kerääntyy pallean alle (subfreniseen tilaan).

Useimmiten se esiintyy vatsaontelon akuuttien tulehduksellisten sairauksien komplikaationa, erityisesti: akuutti umpilisäkkeen tulehdus, akuutti kolekystiitti, onton elimen perforaatio, vatsakalvontulehdus.

Kliininen kuva

Subdiafragmaattisille paiseille on ominaista polymorfinen kliininen kuva. Se riippuu:

• paiseen lokalisointi,
• sen koko,
• kaasun läsnäolo absessin ontelossa,
• taudin oireet, joita vastaan ​​syntyi subfreninen paise,
• antibioottien käyttö (jota vastaan ​​monet oireet usein häviävät ja kulku on epätyypillistä).

Subdiafragmaattisen paiseen intraperitoneaalinen sijainti havaitaan 90-95 %:ssa tapauksista. W. Wolfin (1975) mukaan 70,1 %:ssa tapauksista paiseet sijaitsivat subfrenisen tilan intraperitoneaalisen osan oikeassa osassa, 26,5 %:ssa vasemmassa osassa ja 3,4 %:ssa tapauksista havaittiin kahdenvälinen lokalisaatio. .

Akuutin tai subakuutin märkivä-septisen prosessin oireet vallitsevat; erityisesti korkea kuume ja vilunväristykset ovat mahdollisia, vastaava kivun sijainti. On mahdollista tunnistaa sympaattinen effuusio pleuraontelosta vastaavalla puolella.

Diagnostiikka

Tulehdukselle ominaisen kliinisen kuvan ja laboratorioparametrien muutosten lisäksi kuvantamistutkimuksilla on diagnostista arvoa. Informatiivisin menetelmä on pallean alueen tietokonetomografia, koska tämän menetelmän avulla voit määrittää selvästi paiseen sijainnin anatomiset ominaisuudet ja valita oikean pääsyn. Ultraääni avulla voit tunnistaa nesteen sisällön paiseontelossa. Röntgentutkimus osoittaa pallean liikkuvuuden rajoitusta vastaavalla puolella, effuusiota vastaavassa keuhkopussin poskiontelossa.

Hoito

Konservatiivinen hoito (antibioottien määrääminen, detoksifikaatiohoito, paiseen aiheuttaneen taudin hoito) suoritetaan joko diagnoosin epäilyissä tai preoperatiivisena valmisteluna. Varman diagnoosin jälkeen subdiafragmaalinen paise tulee avata ja tyhjentää. Pääsy, joka avaa paiseen, määräytyy suurelta osin sen sijainnin ja siihen liittyvien komplikaatioiden perusteella.

Ylimääräiset sisäänkäynnit

Jos saatavilla, extraserous (eli ekstrapleuraalinen ja ekstraperitoneaalinen pääsy) on paras valinta. Useiden tekijöiden mukaan (julkaistu teoksissa vuosina 1938–1955) kuolleisuus ekstraseroosiin pääsyyn vaihteli välillä 11–20,8 % ja transserousin (eli transpleuraalisen tai transperitoneaalisen) kuolleisuus 25–35,8 %.

Anterior extraserous subcostal lähestymistapa

P. Clairmont ehdotti etummaista ekstraperitoneaalista subcostal-lähestymistapaa, ja sitä käytetään avaamaan etuosan ylemmät oikeanpuoleiset subdiafragmaattiset paiseet. Tämän pääsyn avulla viilto tehdään juuri rintakaaren alapuolelle sen suuntaisesti, alkaen suoran vatsalihaksen sivureunasta leveyteen, joka mahdollistaa käsivarren työntämisen. Kudokset leikataan kerroksittain parietaaliseen vatsakalvoon, minkä jälkeen se kuoritaan tylpästi irti pallean sisäpinnalta paiseen etsimiseksi. Paiseelle on ominaista tiheä seinämä; sen löytämisen jälkeen se avataan ja tyhjennetään.

Transpleuraaliset yhteydet

Transperitoneaaliset pääsyt

Perkutaaninen piston drenaatio visualisointimenetelmien ohjauksessa

Huomautuksia

Wikimedia Foundation. 2010 .

Katso, mitä "subdiafragmaattinen paise" on muissa sanakirjoissa:

Mätä, usein kaasun kertyminen, rintakehän tukkeuma (katso thoracoabdominal obstruktio) (kalvo); akuuttien vatsaelinten tulehduksellisten sairauksien komplikaatio (umpilisäkkeen tulehdus, kolekystiitti, rei'itetty mahahaava tai ... ...

ICD 9 682.9 ... Wikipedia

Tai paise, fokaalinen märkivä tulehdus, jolle on ominaista mätätäytetyn ontelon muodostuminen, joka koostuu pääasiassa valkosoluista (leukosyyteistä), veriseerumista ja tuhoutuneen kudoksen jäänteistä. On kuitenkin vähemmän...... Collier Encyclopedia

MAKSAPAKSESI, BAKTEERI- kulta. Maksan bakteeripaise on maksan paise, joka kehittyy sen märkivän tulehduksen seurauksena. Etiologia ja patogeneesi Aina toissijainen sairaus Nouseva sappitulehdus Märkivä kolangiitti Sappikivitauti Maksanulkopuolinen syöpä ...... Taudin käsikirja

keuhkojen paise- kulta. Keuhkoabsessi on paise, joka sijaitsee keuhkojen parenkyymassa. Jaettu akuuttiin ja krooniseen (kesto yli 2 kuukautta). Lokalisointi: useammin ylälohkon takaosa (S2), alalohkon ylempi segmentti (S6). Etiologian yhteystiedot ... ... Taudin käsikirja

INTERINESTINAL PAISE- kulta. Suoliston absessi Vatsan paise, joka sijaitsee suolen silmukoiden, suoliliepeen, vatsan seinämän ja omentumin välissä. Melko usein suoliston absessi yhdistetään lantion paiseeseen. Kliininen kuva Tylsää kipua vatsassa, sumeaa ... ... Taudin käsikirja

SUBDIAFRAGMIINEN PAISE- kulta. Puolidiafragmaattinen paise Paise, joka sijaitsee vatsaontelossa pallean alla (yleensä oikealla) ja syntyy akuuttien tulehdussairauksien, vammojen tai vammojen komplikaationa. kirurgiset toimenpiteet vatsan elimiin. Riskitekijät … Taudin käsikirja

- (latinaksi abscessus abscess) rajoitti kudosten märkivää tulehdusta niiden sulamisen ja märkivän ontelon muodostumisen myötä. Se voi kehittyä ihonalaisessa kudoksessa, lihaksissa, luissa jne. sekä elimissä (maksassa, keuhkoissa, pernassa, aivoissa jne.) tai ... ... Suuri Neuvostoliiton tietosanakirja

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokalisoituu vatsaontelon subdiafragmaaliseen tilaan; on yleensä vatsaelinten märkivien tulehdusprosessien komplikaatio ... Suuri lääketieteellinen sanakirja

Mätä kerääntyy pallean alla olevaan tilaan, useimmiten oikealle puolelle maksan ja pallean väliin. Subfrenisen absessin syy voi olla leikkauksen jälkeinen infektio (etenkin maha- tai suolistoleikkauksen jälkeen) ... lääketieteelliset termit