MEDIASTUM-ELIMIEN TOPOGRAFIA

Tämän oppikirjan tarkoituksena on kuvata rintaontelon elinten suhteellista sijaintia, korostaa topografisia piirteitä, jotka ovat kiinnostavia kliinisen diagnoosin tekemisessä, ja antaa myös käsityksen tärkeimmistä välikarsinaelinten kirurgisista toimenpiteistä.

MEDIASTUM - osa rintaonteloa, joka sijaitsee takana olevien rintanikamien, edessä rintalastan ja kahden välikarsinan keuhkopussin välissä. Ylhäältä välikarsinaa rajoittaa rintakehän ylempi aukko, alhaalta - pallea. Tämän tilan tilavuus ja muoto muuttuvat hengityksen aikana ja sydämen supistumisen seurauksena.

Yksittäisten elinten suhteellisen sijainnin kuvauksen helpottamiseksi mediastinumin eri osissa on tapana jakaa se osiin. Lisäksi, koska näiden osien välillä ei ole objektiivisia anatomisia ja fysiologisia rajoja, tämä tehdään eri tavalla eri kirjallisissa lähteissä.

Erillisissä systeemisen ja topografisen anatomian oppikirjoissa erotetaan kaksi mediastinumia: anterior ja posterior. Niiden välinen raja on keuhkon juuren läpi piirretty otsataso.

Leikkauksen oppikirjoista löydät mediastiinin jakautumisen oikeaan ja vasempaan. Samanaikaisesti korostetaan, että pääasiassa laskimosuonet ovat oikean välikarsinan keuhkopussin vieressä ja valtimot vasemmalla.

Viime aikoina anatomisessa ja kliinisessä kirjallisuudessa yleisin kuvaus rintaontelon elimistä yhdessä ylemmän ja alemman välikarsinan kanssa; viimeinen, sisään se puolestaan ​​​​jaetaan etu-, keski- ja takaosaan. Tämä jaottelu on viimeisimmän version kansainvälisen anatomisen nimikkeistön mukainen ja on tämän oppaan materiaalin esittämisen perusta.

YLÄMÄÄRÄ (mediastinum superior) - välikarsinan keuhkopussin kahden levyn välissä oleva tila, jota ylhäältä rajoittaa - rintakehän yläaukko, alhaalta - taso, joka on piirretty rintalastan kulman ja neljännen keuhkopussin alareunan väliin rintanikama.

Ylävälikarsinan avainrakenne on aortan kaari (arcus aonae), joka alkaa toisen oikean rintalastan nivelen tasolta, nousee ylöspäin, noin 1 cm, taipuu kaarevasti vasemmalle puolelle ja laskeutuu neljännen tasolle. rintanikama, josta se jatkuu laskevaan aortan osaan Aortan kaaren kuperalta puolelta alkaa kolme suurta suonet (kuva 1.2).

1. Brachiocephalic runko (truncus brachiocephalicus) - lähtee toisen kylkiluun ruston yläreunan tasolta ja nousee oikeaan sternoclavicular niveleen, jossa se jakautuu oikeaan yhteiseen kaulavaltimoon ja subclavian valtimoihin.

2. Vasen yhteinen kaulavaltimo (a.carotis communis sinistra) - on peräisin brachiocephalic rungon vasemmalta puolelta, menee vasempaan sternoclavicular niveleen ja jatkuu sitten kaulaan.

3. Vasen subclavia valtimo (a. Subclavia sinistra) - alkuperäpaikasta rintasolun ylemmän aukon kautta menee kaulaan.

Aorttakaaren edessä ja oikealla puolella ovat seuraavat rakenteet:

Kateenkorva (tymus), joka koostuu kahdesta lohkosta ja on erotettu rintalastan kahvasta retrosternaalisella faskialla. Lapsilla rauhanen saavuttaa maksimikokonsa ja sen jälkeen involuutio.Joissakin tapauksissa kateenkorvan yläraja voi kulkea kaulassa, alempi - välikarsinan etuosassa;

Brachiocephalic suonet (vv. brachiocephalicae) - sijaitsevat kateenkorvan takana. Nämä verisuonet muodostuvat alempaan kaulaan sisäisten kaulalaskimojen ja subclavian yhtymäkohtien seurauksena. Vasen brakiokefaalinen laskimo on kolme kertaa pidempi kuin oikea ja ylittää välikarsinan ylhäältä alas, vasemmalta oikealle. Rintalastan oikeassa reunassa, ensimmäisen kylkiluun ruston tasolla, brakiokefaaliset laskimot yhdistyvät, jolloin muodostuu ylempi alaonttolaskimon;

Superior onttolaskimo (v. cava superior) - laskeutuu rintalastan oikeaa reunaa pitkin toiseen kylkiluiden väliseen tilaan, jossa se tulee sydänpussin onteloon;

Oikea phrenicus hermo (n. phrenicus dexter) - menee ylempään välikarsinaan oikean subklaviaalilaskimon ja valtimon väliin, laskeutuu olkapään ja yläonttolaskimon lateraalista pintaa pitkin ja sijaitsee sitten keuhkon juuren edessä;

Brachiocephalic imusolmukkeet (nodi lymphatici brachiocephalici) sijaitsevat samannimisen suonten edessä, keräävät imusolmuketta kateenkorvasta ja kilpirauhasesta sekä sydänpussista.

Aorttakaaren etuosassa ja vasemmalla puolella ovat:

Vasen ylempi kylkiluiden välinen laskimo (v. intercostalis superior sinistra) kerää verta kolmesta ylemmästä kylkiluonvälisestä tilasta ja virtaa vasempaan brakiokefaaliseen laskimoon;

Vasen phrenicus hermo (n. phrenicus sinister) - menee ylempään mediastinumiin vasemman yhteisen kaulavaltimon ja subclavian valtimoiden välisessä raossa, ylittää vasemman olkapäälaskimon takana ja sijaitsee sitten keuhkojuuren edessä;

Vasen vagushermo (n.vagus sinister) - aorttakaaren vieressä ja leikkaa sen takana sijaitsevan phrenic hermon kanssa.

Aorttakaaren takana sijaitsevat: - henkitorvi (henkitorvi) - kulkee pystysuunnassa, poikkeaen hieman keskilinjasta oikealle. Neljännen rintanikaman tasolla henkitorvi jakautuu kahteen pääkeuhkoputkeen;

Ruokatorvi (esophageus) on suorassa kosketuksessa oikeanpuoleiseen välikarsinan keuhkopussin kanssa, joka sijaitsee henkitorven takana ja nikamien etupuolella, josta se on erotettu nikamien ja rintakehän sisäisen faskian prevertebraalisilla liima-aineilla;

Oikea vagushermo (n. vagus dexter) - menee ylempään välikarsinaan subklaviaalivaltimon edessä, jonka alareunasta oikea toistuva kurkunpäähermo on peräisin i:nnestä. Sitten n.vagus brachiocephalic laskimon takana lähestyy henkitorven sivuseinää, jota pitkin se menee keuhkon juureen;

Vasen toistuva kurkunpäähermo (n. laryngeus recarrens sinister) - alkaa vagushermosta, taipuu ensin aorttakaaren ympärille alhaalta ja nousee sitten kaulaan henkitorven ja ruokatorven välisessä urassa. Kurkunpään hermon ärsytys aortan kaaren aneurysmalla tai sen seinämän syfiliittisellä vauriolla selittää käheyden esiintymisen tällaisilla potilailla ja pitkäaikaisen kuivan yskän. Samanlaisia ​​oireita voidaan havaita myös keuhkosyövässä, koska suurentuneet imusolmukkeet ärsyttävät hermoa.

Rintakanava (ductus thoracius) - kulkee ruokatorven vasemmalle puolelle ja kaulan alueella virtaa vasempaan laskimokulmaan (sisäisten kaulalaskimojen ja subclavian risteyskohta);

Paratrakeaaliset imusolmukkeet (nodi lymphatici paratracheales) - sijaitsevat henkitorven ympärillä ja keräävät imusolmukkeita ylemmistä ja alemmista trakeobronkiaalisista imusolmukkeista.

Anterior mediastinum (mediastinum anterior) - sijaitsee sydänpussin etupuolella ja ylhäältä rajoitettu - tasolla, joka yhdistää rintalastan kulman neljännen rintanikaman rungon alareunaan, alhaalla - pallealla, edessä - rintakehän alareunalla rintalastan. Irtokuitujen lisäksi se sisältää:

Perirudinaaliset imusolmukkeet (nodi lymphatici parasternales) - sijaitsevat pitkin a. thoracica interna ja keräävä imusolmuke maitorauhasesta (mediaaalinen alaneljännes), anterolateraalisen vatsan seinämän yläkolmanneksesta, rintakehän etureunasta ja maksan yläpinnasta;

-
ylemmät pallean imusolmukkeet (nodi lymphatici superiores) - sijaitsevat xiphoid-prosessin juurella ja keräävät imusolmukkeita maksan yläpinnalta ja etukalvolta.

KANSSA
KESKIVÄLINE (mediastinum medium) - sisältää sydänpussin, oikean ja vasemman hermohermon, perikardiaaliset valtimot ja suonet.

Sydänpussi (perikardium) - koostuu kahdesta levystä: ulkoinen - kuitumainen (pericardium fibrosum) ja sisäinen - seroosi (pericardium serosum). Seroosinen sydänpussi on puolestaan ​​jaettu kahteen levyyn: parietaaliseen, joka vuoraa kuituisen sydänpussin sisältä, ja viskeraaliseen, joka peittää suonet ja sydämen (epikardium). Kahden pericardium serosum -levyn välistä vapaata tilaa kutsutaan sydänpussionteloksi, ja se on normaalisti täytetty pienellä määrällä seroosia.

Sydänpussi sisältää seuraavat rakenteet.

Sydän (cor), joka heijastuu rinnan etupinnalle neljän pisteen välillä, jotka sijaitsevat: ensimmäinen - oikean kolmannen kylkiluun ruston tasolla, 1 - 1,5 senttimetriä rintalastan reunasta; toinen - vasemman kolmannen kylkiluun ruston tasolla, 2 - 2,5 senttimetriä rintalastan reunasta; kolmas - oikean kuudennen rintakehän nivelen tasolla ja neljäs - viidennessä kylkiluiden välisessä tilassa 1 - 1,5 cm etäisyydellä mediaalisesti vasemmasta keskiklavikulaarisesta linjasta.

Aortan nouseva osa (pars ascendens aortae) - alkaa vasemmasta kammiosta kolmannen kylkiluun ruston tasolta rintalastan vasemmalle puolelle, nousee toisen kylkiluun rustoon, josta poistuttuaan sydänpussista onteloon, se jatkuu aorttakaareen (kuva 3).

Ylemmän onttolaskimon alempi segmentti, joka tultuaan sydänpussiin toisen kylkiluonvälisen tilan tasolla, päättyy oikeaan eteiseen.

Keuhkorunko (truncus pulmonalis) - alkaa oikeasta kammiosta ja kulkee oikealta vasemmalle, edestä taakse. Tässä tapauksessa runko on ensin ventraalisesti ja sitten hieman nousevan aortan vasemmalla puolella. Sydänpussin ulkopuolella, aorttakaaren alapuolella, on keuhkonrungon haarautuma (bifurcatio trunci pulmonalis). Tästä paikasta alkavat keuhkovaltimot lähetetään keuhkojen porteille. Tässä tapauksessa vasen keuhkovaltimo kulkee aortan laskevan osan edestä, oikea - ylemmän onttolaskimon ja aortan nousevan osan takaa. Keuhkonrungon haarautuminen on yhdistetty aorttakaaren alapintaan valtimon nivelsiteen avulla, joka sikiössä on toimiva suoni - valtimon (botaali) kanava.

Keuhkolaskimot (vv. pulmonales) - menevät sydänpussin onteloon pian keuhkojen portista poistumisen jälkeen ja päättyvät vasempaan eteiseen. Tässä tapauksessa kaksi oikeaa keuhkolaskimoa kulkevat takaosan yläonttolaskimosta, kaksi vasenta - ventraalisesti aortan laskevaan osaan.

Keskimmäisen välikarsinan phrenic hermot kulkevat vastaavasti oikean ja vasemman välikarsinan keuhkopussin toisella puolella ja sydänpussin toisella puolella. Hermot seuraavat perikardiaalisia palleasuonia. Valtimot ovat sisäisten rintavaltimoiden haaroja, suonet ovat w:n sivujokia. ihoracicae, internae. Kansainvälisen anatomisen nimikkeistön mukaisesti sydänpussin ontelossa erotetaan kaksi poskionteloa:

Poikittainen (sinus transversus), jota rajoittavat edestä aortta ja keuhkorunko, takaa - vasen eteinen, oikea keuhkovaltimo ja yläonttolaskimo (kuva 4);

Vino (sinus obliquus), jota rajoittaa edestä vasen eteinen, takaa seroosin sydänpussin parietaalilevy, ylhäältä ja vasemmalta vasen keuhkolaskimo, alhaalta ja oikealta alempi onttolaskimo (kuva 1). 5).

Kliinisessä kirjallisuudessa kuvataan sydänpussin kolmas sinus, joka sijaitsee sen etuseinän siirtymäkohdassa alempaan.

TAKAISIN VÄLI (mediastinum posierius) - rajoittaa takaa viidennen - kahdestoista rintanikaman rungot, edestä - sydänpussin, sivulta - välikarsinan keuhkopussin, alapuolelta - pallean, yläpuolelta - taso, joka yhdistää rintanikaman kulman rintalastan neljännen rintanikaman alareunaan. Posteriorisen välikarsinan avainrakenne on laskeva aortta (pars desdendens aortae), joka sijaitsee ensin nikamien vasemmalla puolella ja siirtyy sitten keskiviiva(Kuva 6). Seuraavat suonet lähtevät laskevasta aortasta:

Perikardiaaliset oksat (rr. pericardiaci) - toimittavat verta sydänpussin takaosaan;

Keuhkoputken valtimot (aa. bronchioles) - toimittavat verta keuhkoputken seinämään ja keuhkokudokseen;

Ruokatorven valtimot (aa.oesophageales) - syöttävät rintakehän ruokatorven seinämää;

Mediastinaaliset oksat (rr. Mediastinales) - toimittavat verta mediastiinin imusolmukkeisiin ja sidekudokseen;

Posterioriset kylkiluiden väliset valtimot (aa. inrercosiales posrioriores) - kulkevat kylkiluiden välisissä tiloissa, toimittavat verta iholle ja selän lihaksille, selkäytimelle, anastomoosia anterioristen kylkiluiden välisten valtimoiden kanssa;

Superior phrenic valtimo (a. phrenica superior) - haarat yläpinnalla pallea.

Seuraavat rakenteet sijaitsevat laskevan aortan ympärillä.

Oikea ja vasen pääkeuhkoputki (bronchus principalis dexter et sinister) - alkavat henkitorven bifurkaatiosta neljännen rintanikaman alareunan tasolta. Vasen pääkeuhkoputki lähtee 45°:n kulmassa keskitasoon nähden ja menee aorttakaaren takaa keuhkon kaulaan. Oikea pääkeuhkoputki lähtee henkitorvesta 25° kulmassa keskitasoon nähden. Se on lyhyempi kuin vasen pääkeuhkoputki ja halkaisijaltaan suurempi. Tämä seikka selittää vieraiden esineiden pääsyn paljon useammin oikeaan keuhkoputkeen verrattuna vasempaan.

Ruokatorvi (esophageus) - sijaitsee ensin vasemman eteisen takana ja aortan laskeutuvan osan oikealla puolella. Mediastinumin alemmassa kolmanneksessa ruokatorvi ylittää aortan edessä, siirtyy siitä vasemmalle puolelle ja määräytyy ruokatorven kolmion sisällä, jonka rajat ovat: sydänpussin edessä, takana - aortan laskeva osa aortta, alla - pallea. Ruokatorven etu- ja takapinnalla on ruokatorven plexus (plexus oesophagealis), jonka muodostumiseen osallistuu kaksi vagushermoa, sekä sympaattisen rungon rintakehäsolmujen haarat.

Röntgen- ja endoskooppiset tutkimukset paljastavat useita rintakehän ruokatorven kaventumista, jotka liittyvät sen seinämän läheiseen vuorovaikutukseen viereisten elinten kanssa. Yksi niistä vastaa aortan kaaria, toinen - ruokatorven leikkauskohtaa vasemman pääkeuhkoputken kanssa. Vasemman eteisen laajeneminen voi myös aiheuttaa muutoksia ruokatorven ontelossa, kun se täyttyy röntgensäteitä läpäisemättömällä aineella.

Pariton laskimo (v. azygos) - alkaa klo vatsaontelo, kulkee takavälikarsinassa nikamien oikealla puolella Th4-tasolle, kiertää oikean pääkeuhkoputken ja virtaa ylempään onttolaskimoon perikardiaalisen ontelon ulkopuolella. Sen sivujoet ovat kaikki oikean puolen posterioriset kylkiluonet sekä keuhkoputken, ruokatorven ja välikarsinalaskimot.

Puolipariton laskimo (v. hemiazygos) - alkaa retroperitoneaalisesta tilasta. Posteriorisessa välikarsinassa se kulkee aortan laskevan osan takaa, 7-8 rintanikaman tasolla poikkeaa oikealle puolelle ja virtaa parittomaan laskimoon. Puoliatsygoottisen laskimon sivujoet ovat viisi alempaa (vasenta) kylkiluontenvälistä laskimoa, ruokatorven, välikarsinan ja apupuolen puoliatsygoottiset laskimot.

Toinen puolipariton laskimo (V hemiazygos accessoria) - laskeutuu selkärangan vasemmalta puolelta. Ensimmäiset 5-6 posteriorista (vasenta) kylkiluontenvälistä laskimoa virtaavat siihen.

Rintakanava (ductus thoracicus) - alkaa retroperitoneaalisesta tilasta. Posteriorisessa välikarsinassa se kulkee parittoman laskimon ja aortan laskeutuvan osan välillä kuudennen - neljännen rintanikaman tasolle, jossa se poikkeaa vasemmalle, ylittää ruokatorven takana ja jatkaa ylempään välikarsinaan.

Leikkaukset mediastiinin elimille suoritetaan seuraavien indikaatioiden mukaan:

1. Kateenkorvan, kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen kasvaimet sekä neurogeeniset kasvaimet.

Kateenkorvan kasvaimet sijaitsevat useimmiten aorttakaaren ja sydämen pohjan edessä. Näiden kasvainten tunkeutuminen yläonttolaskimon, keuhkopussin ja sydänpussin seinämään havaitaan hyvin varhaisessa vaiheessa. Tymooman aiheuttama vasemman brakiokefaalisen ja yläonttolaskimon puristus on toisella sijalla esiintymistiheydellä sen jälkeen, kun keuhkosyövän etäpesäkkeet ovat tukkineet nämä verisuonet.

Retrolastanisessa struumassa kilpirauhasen rauhaskudos sijaitsee useimmiten aukossa, jota rajoittaa alhaalta oikea pääkeuhkoputki, sivusuunnassa välikarsinan keuhkopussi, edestä yläonttolaskimo, mediaalisesti oikea vagushermo, henkitorvi ja nouseva aorta.

Luonteeltaan neurogeeniset kasvaimet ovat yleisimpiä mediastiinin primaarisia kasvaimia. Melkein kaikki ne liittyvät posterioriseen mediastinumiin ja muodostuvat sympaattisesta rungosta tai kylkiluidenvälisistä hermoista. Joissakin tapauksissa nämä kasvaimet ilmestyvät kaulaan ja laskeutuvat sitten ylempään välikarsinaan. Koska kasvaimet muodostuvat lähelle nikamien välisiä aukkoja, ne voivat päästä selkäydinkanavaan aiheuttaen selkäytimen puristamisen.

Leikkauksena välikarsinakasvainta poistettaessa käytetään seuraavia:

Alempi kohdunkaulan viilto;

Mediaani sternotomia;

Intercostal torakotomia.

2. Mediastiniitti. Ne muodostuvat yleensä infektion leviämisen seurauksena kaulan solutiloista tai ruokatorven perforaation aikana.

Ylemmän välikarsinan paiseet avataan ja tyhjennetään kaulan ihon kaarevan viillon kautta rintalastan kahvan yläpuolelle (suprasternaalinen mediastinotomia) luomalla kanava rintalastan taakse. Viilto voidaan tehdä sternocleidomastoid-lihaksen etureunaa pitkin, minkä jälkeen avataan neurovaskulaarisen nipun tai periesofageaalisen solutilan vaippa.

Anteriorisen mediastiinin tyhjennys suoritetaan viillolla vatsan anterolateraalisen seinämän keskiviivaa pitkin. Paise avataan pallean leikkaamisen jälkeen vahingoittamatta vatsakalvon eheyttä.

Takaosan välikarsinan paiseiden avaaminen suoritetaan vatsaontelon sivulta (transabdominaalinen mediastinotomia) tai sen jälkeen, kun on suoritettu lateraalinen torakotomia VII vasemmassa kylkiluiden välisessä tilassa (transpleuraalinen mediastinotomia).

3. Perikardiitti. Ominaista seroosin sydänpussin sisäelinten ja parietaalisten levyjen tulehdus, joka ilmenee bakteeri- tai virusinfektion, reuman tai uremian seurauksena. Perikardiitti voi johtaa sydämen tamponaadiin. Perikardiaalipunktiota (Larreyn menetelmä) käytetään nesteen poistamiseen ja tamponadin estämiseen.

Puoli-istuvassa asennossa olevalle potilaalle ruiskutetaan pitkä neula xiphoid-prosessin pohjan ja UP-kylkiluun ruston väliseen kulmaan. Lisäksi neula on suunnattu kohtisuoraan vatsan anterolateraalisen seinämän pintaan nähden.Kun neula on ohitettu 1,5 cm:n syvyyteen, se lasketaan ja 45°:n kulmassa kehon pintaan nähden viedään ylöspäin yhdensuuntaisesti takaosan kanssa. rintalastan pintaa, kunnes se tunkeutuu sydänpussin anteroinferioriseen sinukseen.

4. Sydämen haavat. Haava ommellaan solmukohtaisilla (lineaarinen haava) tai U-muotoisilla (haavahaava) silkkiompeleilla ohittaen endokardiumin ja sepelvaltimot. Sydänpussin reunat on yhdistetty harvinaisilla ompeleilla, keuhkopussin ontelo tyhjennetään.

5. Lueteltujen tapausten lisäksi välikarsinaelinten leikkauksia tehdään:

Vamman aiheuttaman verenvuodon pysäyttämiseen tai verisuonivaurioiden korjaamiseen (stenoosi, aneurysma);

Kasvain, trauma tai ruokatorven synnynnäiset epämuodostumat;

Synnynnäisten ja hankittujen sydänvikojen sekä akuutin ja kroonisen sepelvaltimon vajaatoiminnan osalta.

Luentosuunnitelma.

Mediastinum: rajat, jako osastoihin.

Sydänpussin ja sydämen poskionteloiden topografia. Sydänpuhallustekniikka.

Operatiivinen pääsy sydämeen ja suuriin verisuonirungoihin.

Joidenkin synnynnäisten sydänvikojen ja suurten verisuonten kirurginen hoito.

Kirurgiset toimenpiteet kroonisen sepelvaltimon vajaatoiminnan yhteydessä.

Mediastinum: rajat, jakautuminen osastoon

Mediastinum on rintaontelon keski- (keski) pariton osa, joka sijaitsee keuhkopussien välissä.

Mediastinaaliset reunat:

Edessä: rintalastan sisäpinta ja rintarusto;

Taakse: nikamien etupinta;

Sivuilta: parietaalisen keuhkopussin välikarsina.

Mediastinum on jaettu etu- ja takaosaan. Niiden välinen raja on keuhkojen juurien takapinnan läpi piirretty etutaso.

Välikarsinan etuosassa sijaitsevat: alaosassa - sydän, jossa on sydänpussi (perikardiumi): ylemmässä (edestä taakse) - kateenkorva tai sen korvaava rasvakudos, yläonttolaskimo, nouseva osa ja aortan kaari päähaaruineen, keuhkolaskimot, rintakehän henkitorvi ja keuhkoputket, freniset hermot, keuhkoputkien verisuonet ja imusolmukkeet. Takaosa: ruokatorvi, rintakehän laskeva aortta, rintakehä lymfaattinen kanava ja imusolmukkeet, inferior vena cava, parilliset ja puoliparittomat suonet, ruokatorven sivuilla - vagushermot.

Perikardiaalisen poskionteloiden topografinen anatomia ja sydänpussin pistostekniikka

Sydänpussi on suljettu seroottinen pussi, jossa erotetaan kaksi kerrosta: ulompi kuitu ja sisempi seroosi. Ulompi kuitu siirtyy suurten verisuonten adventitiaan ja kiinnittyy etupuolelta sidekudossäikeillä rintalastan sisäpintaan.Sisempi seroottinen levy puolestaan ​​on jaettu kahteen levyyn - parietaaliseen (vuoraa kuitukerroksen sisäpuoli) ja sisäelimet (epikardi). Seroosilevyjen väliin muodostuu sydänpussin seroosiontelo, joka sisältää pienen määrän nestettä. Ontelon muodostavat lehdet siirtyvät suoraan toisiinsa suurten suonten tasolla.

Kun sydänkalvon yksi osa siirtyy toiseen, muodostuu sydämen poskionteloita. Sydänpussissa on kolme poskionteloa: anterior-alempi, poikittainen ja vino. Jos aortta ja keuhkolaskimo siirtyvät etupuolelle ja yläonttolaskimo takapuolelle, sydänpussin poikittaissinus paljastuu siirtyen sivuilta perikardiaalisen ontelon etuosaan. Sydänpussin vinoa sinusta rajoittavat alhaalta ja oikealta alempi onttolaskimo sekä ylhäältä ja vasemmalta keuhkolaskimot. Tämä tasku, jossa on eritteitä, on vaikea päästä käsiksi tyhjennykseen. Kun sydänpussin parietaalilevyn rintalastan osa siirtyy palleaan, muodostuu sydänpussin anteroinferior sinus, jonka sijainti vastaa rintalastan ja pallean välistä kulmaa. Tämä poskiontelo on puhjennut patologisten nesteiden kerääntyessä sydänpussin onteloon.

Perikardiaalipunktio suoritetaan kahdessa tarkoituksessa: terapeuttinen ja diagnostinen, pääasiassa akuutissa effuusioperikardiitissa. Potilaan asento selällään tai puoli-istuva.

Perikardiaalisen ontelon puhkaisun suorittamiseksi on projektiopisteitä, jotka sijaitsevat kylkiluiden ruston kiinnityspisteissä rintalastaan:

III kylkiluiden välisessä tilassa vasemmalla Sharpen piste;

Pirogovin piste IV kylkiluiden välisessä tilassa vasemmalla;

IV kylkiluiden välisessä tilassa oikealla on Shaposhnikovin piste;

Vasemmalla VI kylkiluiden välisessä tilassa on Larreyn piste.

Larreyn leikkaustekniikka: määritä piste, joka vastaa VII-kylkiluun kiinnityskohtaa vasemmalla olevaan rintalastaan. Tässä vaiheessa suoritetaan paikallinen infiltraatiopuudutus. Ohuella troakaarilla tai paksulla pistoneulalla pisto tehdään 1-1,5 cm kohtisuoraan rintalastan suuntaan. Seuraavaksi neula kallistetaan alas, melkein rinnan rintalastan suuntaisesti ja nostetaan vielä noin 3-4 cm. Näin neula tunkeutuu perikardiaalisen ontelon anteroinferioriseen sinukseen ja pulsaation tunne osoittaa neulan läheisyyden. sydämeen. Ruisku poistaa eritteen sydänpussin ontelosta.

Komplikaatiot: keuhkopussin vaurio, sisäinen rintavaltimo, sydän.

(L. V. Tsetsokhon, L. K. Sharkovan, D. V. Makhankovin luentokurssi leikkauksesta ja topografisesta anatomiasta).

Mediastinum (mediastinum) on osa rintaonteloa, joka sijaitsee rintanikamien, pallean, välikarsinan keuhkopussin, rintalastan ja osittain rintarustojen välissä.

Ylhäältä välikarsina on erotettu kaulan faskiaalisista solutiloista elinten ja verisuonten välissä sijaitsevilla fasciaalisilla nauhoilla ja levyillä. Keuhkojuuren takapinnan läpi kulkeva etutaso jakaa välikarsinan etu- ja takaosaan.

Tekijä: kansainvälinen luokittelu Mediastinum on ehdollisesti jaettu neljään osaan:

alkuun;

edessä;

Keskiverto;

Posterior mediastinum.

Ylempi mediastinum sisältää kaikki muodostelmat, jotka sijaitsevat ehdollisen vaakatason yläpuolella, joka kulkee keuhkojen juurien yläreunojen tasolla.

Ylempi mediastinum sisältää:

Thymus (aikuisilla se korvataan kuidulla ja sidekudoksella);

Brachiocephalic suonet (a. brachiocaphalicae);

Onttolaskimon yläosa (v. cava superior);

aortan kaari ja siitä ulottuvat oksat (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

ruokatorvi;

Rintakehän lymfaattinen kanava;

Sympaattiset arkut;

vagus hermot;

Elinten ja verisuonten hermoplexukset;

Fascia ja solutilat.

Ehdollisen vaakatason alapuolella, rintalastan rungon ja sydänpussin etuseinän välissä anterior mediastinum. Se sisältää rintakehänsisäisen faskian kuitukannusteita, joiden halkeaminen rintalastusta ulospäin on rintakehän sisäiset verisuonet sekä peristernaaliset, preperikardiaaliset ja anterioriset välikarsinaimusolmukkeet.

Keskivälikarsina sisältää sydänpussin ja sen sisällä olevan sydämen ja suurten verisuonten intraperikardiaaliset osat, henkitorven ja pääkeuhkoputkien haarautumiset, keuhkovaltimot ja -laskimot, frenihermot niihin liittyvine freni-perikardiaalisuonineen, faski-solumuodostelmia ja imusuonet solmut.

Posterior mediastinum sijaitsee henkitorven haarautuman välissä sydänpussin takaseinämän edessä ja rintanikamien VII - XII rungon takana. Tämä välikarsina sisältää: laskeva aortta, parittomat ja puoliparittomat suonet (v. azygos et v. hemiazygos) sympaattiset rungot, splanchni- ja vagushermot, ruokatorvi, rintatiehyet, imusolmukkeet, kuidut ja fascia.

Posterior mediastinum ja sen elimiin on vaikea päästä käsiksi kirurgisia toimenpiteitä varten. Topografian monimutkaisuus ja komplikaatioiden riski posteriorisen välikarsinan elinten leikkauksissa aiheuttavat epäsuotuisia olosuhteita, kun näille elimille suoritetaan kirurgisia lähestymistapoja ja kirurgisia tekniikoita.

Yleisin kirurgiset toimenpiteet takaosan välikarsinan elimiin tehdään ruokatorven leikkauksia. Siksi harkitse kirurginen anatomia tämä elin.

Rintakehä ruokatorvi ulottuu toisesta 11. rintanikamaan. Edestä se heijastuu rintaan rintalastan kahvan kaulakolosta kalvon ruokatorven aukkoon. Sen pituus vaihtelee 15-18 cm.

Rintakehän alueella erotetaan 3 ruokatorven osaa:

Yläosa (aorttakaareen asti);

Keskimmäinen (vastaa aortan kaaria ja henkitorven bifurkaatiota);

Alempi (henkitorven haarautumisesta pallean ruokatorven aukkoon).

Ruokatorvessa on käyrät sagittaalisessa ja frontaalisessa tasossa. Sagittaaliset taivutukset johtuvat selkärangan kaareutumisesta, ja etukäyrät johtuvat ruokatorven vieressä olevien elinten sijainnista. Rintanikamien tasolle IV asti ruokatorvi sijaitsee lähempänä selkärangan vasenta puolta ja on henkitorven vieressä.

Henkitorven haarautuman alapuolella ruokatorvi on sydänpussin takaseinän vieressä, joka erottaa ruokatorven vasemmasta eteisestä. Ruokatorven tiivis istuvuus sydänpussiin voi aiheuttaa sen kapenemisen, kun nestettä kertyy sydänpussin onteloon, ja kun ruokatorvi on bougienage, sydänpussin ja sydämen seinämän vaurioitumisvaara voi olla.

I-rintanikaman tasolla elin risteää aorttakaaren kanssa ja poikkeaa oikealle V-rintanikamaan. Tällä tasolla ruokatorvi on aorttakaaren, vasemman keuhkoputken ja vasemman eteisen takapinnan vieressä.

VIII rintanikamien tasolla se poikkeaa jälleen vasemmalle, ja VIII-IX rintanikamien tasolla ruokatorvi lähtee etupuolelta selkärangasta ja sijaitsee rintaaortan edessä.

Ruokatorvi on erotettu rintanikamista löysällä kudoksella, johon sijoitetaan rintatiehy, pariton laskimo, oikeat kylkiluiden väliset valtimot ja puoliparittoman laskimon viimeinen osa. Keuhkon juuren tasolla tai sen alapuolella vagushermot lähestyvät ruokatorvea. Tässä tapauksessa vasen vagushermo kulkee elimen etupintaa pitkin ja oikea pitkin elimen takapintaa.

Ruokatorven alemmassa kolmanneksessa kuitu ympäröi elintä kaikilta puolilta. Matkansa varrella ruokatorvi kiinnittyy ympäröiviin elimiin sidekudosnaruilla, jotka sisältävät lihaskuituja ja alukset. Siellä on vasen ruokatorvi-keuhkoputken, ruokatorvi-aortan nivelsiteet ja Morozov-Savvin-nivelside, joka kiinnittää ruokatorven alaosan palleaan ja aortaan. Periesofageaalisen kuidun läsnäolon vuoksi ruokatorvi on suhteellisen liikkuva ja tyhjenee tylsästi, lukuun ottamatta nivelsiteiden kiinnittämiä paikkoja.

Rintaontelossa on kolme ruokatorven fysiologista kaventumista: aorttakaaren (aortta) leikkauskohdan tasolla, vasemman keuhkoputken leikkauskohdan tasolla (T4-T5) ja ruokatorven ohituskohdassa pallean aukon kautta (rintanikaman taso 10).

Keuhkojen juuren tasolla tai sen alapuolella vagushermot lähestyvät ruokatorvea. Samaan aikaan vasen n. kulkee etuosaa pitkin ja oikea - elimen takapintaa pitkin.

Viimeisen (alemman) fysiologisen supistumisen alueella sijaitsee ruokatorven alasulkijalihas, joka estää happaman mahan sisällön sinkoutumisen ruokatorveen.

Kuten kaikki ontot elimet, ruokatorven seinämä koostuu 4 kerroksesta:

limakalvot;

submukosaalinen kerros;

Lihaskalvo;

Adventitia.

Vain ruokatorven vatsaosa on vatsakalvon peitossa. Peritoneaalisuojan puuttuminen on epäsuotuisa tekijä ruokatorven leikkauksessa ja tämä on otettava huomioon ompeleessa.

Jokainen ruokatorven osa saa oman valtimoverinsa.

Yläosa vastaanottaa valtimohaaroja alemmasta kilpirauhasesta ja ajoittain subklavialaisista ja keuhkovaltimoista.

Ruokatorven keskimmäinen kolmannes toimitetaan verellä varsinaisten keuhkoputkien ja ruokatorven valtimoiden kautta, jotka ulottuvat aortan kaaresta.

Alempi kolmasosa saa verta ruokatorven valtimoista, jotka ulottuvat laskevasta aortasta ja kylkiluiden välisten valtimoiden haaroista.

Ruokatorven vatsaosaa syöttävät vasen mahalaukun alaosa, pallean alaosa ja joskus pernan ja maksan lisävaltimoiden haarat.

Verisuonten runsaudesta huolimatta ruokatorven verenkierto on riittämätöntä, mistä on osoituksena ruokatorven seinämien nekroosi joidenkin siihen tehtyjen leikkausten jälkeen.

Laskimoveren ulosvirtaus tapahtuu ruokatorvesta parittomien ja puoliparittomien laskimoiden kautta v. cava inferior ja vasemman mahalaukun kautta - v. portae. Siten ruokatorveen muodostuu porto-caval-anastomoosia.

Parasympaattiset (vagus) hermot ja sympaattiset kuidut (truncus sympaticuksesta) osallistuvat ruokatorven hermotukseen.

Ruokatorven leikkausten aikana on muistettava rintakanavan intiimi suhde siihen, mikä usein johtaa jälkimmäisen vammoihin ja myöhempään kylothoraksin kehittymiseen, mikä voi johtaa potilaan uupumiseen ja jopa kuolemaan.

Rintakehätiehyt ulottuu pallean aortan aukon yläreunasta 1. kylkiluun rintalastan kiinnitystasolle. ductus thoracicus muodostuu oikean ja vasemman lannerangan (truncus lymphaticus dexter et sinister) ja parittoman suolenrungon (truncus intestinalis) risteyksestä. Tämä yhteys, alkaen cysterna chylistä, sijaitsee retroperitoneaalisesti eri tasolla: XI rintakehästä II lannenikamaan.

Tunkeutuessaan vatsaontelosta rintakehään aortan mukana pallean aortan aukon kautta, rintatiehye sijaitsee posteriorisessa välikarsinassa aortan oikealla puolella, sen ja v:n välissä. atsygos ja ruokatorven takana, mikä voi johtaa kanavan vammautumiseen ruokatorven leikkausten aikana. Rintanikaman tasolla I tai IV ductus thoracicus siirtyy vasemmalle ja kulkee aorttakaaren ja ruokatorven taakse. Nousee kaulaan, tekee kaarevan mutkan ja tasolla VII kohdunkaulan nikama, joka kulkee oikean keuhkopussin kupolin yli, virtaa vasempaan laskimokulmaan.

Rintakanavan aikana, erityisesti alaosassa, on imusolmukkeita, joihin lähestyvät suonet takaosan välikarsinan elimistä.

Rintakehä, joka on aorttakaaren jatke, on osa laskevaa aorttaa. Aortta sijaitsee posteriorisessa välikarsinassa IV–XII rintanikaman tasolla niiden vartaloa pitkin keskilinjan vasemmalle puolelle. V-VI-rintanikamien tasolla laskeva aortta kulkee ruokatorven takapuolelta ja vasemmalle. Tässä tapauksessa ensin aortta sijaitsee nikamien vasemmalla puolella, sitten lähestyy keskilinjaa ja sitten (sen vatsaosa) poikkeaa jälleen vasemmalle.

Keuhkon juuri ja vasen vagushermo ovat aortan etupinnan vieressä ja puolipariton laskimo ja vasen kylkiluontenväliset laskimot sijaitsevat takana. Vasemmalla rintaaortta on läheisessä kosketuksessa vasemman keuhkopussin kanssa, oikealla ruokatorveen (VIII tai IX rintanikaman tasoon asti) ja rintatiehyen seinämään. Hermoplexus sijaitsee periaorttakudoksessa.

Sympaattisen rungon (truncus symphaticus) rintaosan muodostaa 11–12 (usein 9–10) rintasolmuketta, joissa on interganglionaaliset haarat. Jatkaen alaspäin, sympaattinen runko kulkee pallean läpi pallean ulomman ja keskimmäisen lannerangan välisessä raossa.

Truncus symphaticus sijaitsee posteriorisessa välikarsinassa, nikamafaskian levyissä kylkiluiden päiden etupinnalla, ja se kulkee kylkiluidenvälisten verisuonten eteen, ulospäin parittomista (oikeasta) ja puoliparittomista (vasemmista) suonista. Sympaattisen vartalon haarat muodostavat suuret ja pienet splanchnic hermot (n. splanchnicus major (V-IX rintasolmut), n. splanchnicus minor (X-XII rintasolmukkeista)). Yhdessä vagushermojen kanssa sympaattisen rungon oksat osallistuvat rintaontelon hermopintojen muodostumiseen ja antavat yhdistäviä haaroja kylkiluiden välisiin hermoihin.

Rinta.

Reunat: III ja VI kylkiluita, parasternaaliset ja anterioriset kainalolinjat. Pinnallinen fascia muodostaa kapselin rinnan ympärille, kiinnittyy solisluun - lig. suspensorium mammae. Faskian kannut jakavat rinnan 15-20 lohkoon ulostuskanava ja virtaa maitopohjaonteloon, joka avautuu itsenäisellä aukolla nänniin.

Lymfanpoisto: 2 järjestelmää pinnallinen (subkutaaninen) ja syvä (areola).

Verivarasto: A. thoracica interna, a. thoracica lateralis.

Hermotus: intercostal, supraclavicular, anterior rintakehän hermot, sympaattiset ja parasympaattiset hermot pitkin verisuonia.

Mediastinum (mediastinum) on osa rintaonteloa, joka sijaitsee rintanikamien, pallean, välikarsinan keuhkopussin, rintalastan ja osittain rintarustojen välissä.

Ylhäältä välikarsina on erotettu kaulan faskiaalisista solutiloista elinten ja verisuonten välissä sijaitsevilla fasciaalisilla nauhoilla ja levyillä. Keuhkojuuren takapinnan läpi kulkeva etutaso jakaa välikarsinan etu- ja takaosaan.

Kansainvälisen luokituksen mukaan mediastinum on ehdollisesti jaettu neljään osaan:

alkuun;

edessä;

Keskiverto;

Posterior mediastinum.

Ylempi mediastinum sisältää kaikki muodostelmat, jotka sijaitsevat ehdollisen vaakatason yläpuolella, joka kulkee keuhkojen juurien yläreunojen tasolla.

Ylempi mediastinum sisältää:

Thymus (aikuisilla se korvataan kuidulla ja sidekudoksella);

Brachiocephalic suonet (a. brachiocaphalicae);

Onttolaskimon yläosa (v. cava superior);

aortan kaari ja siitä ulottuvat oksat (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

ruokatorvi;

Rintakehän lymfaattinen kanava;

Sympaattiset arkut;

vagus hermot;

Elinten ja verisuonten hermoplexukset;

Fascia ja solutilat.

Ehdollisen vaakatason alapuolella, rintalastan rungon ja sydänpussin etuseinän välissä anterior mediastinum. Se sisältää rintakehänsisäisen faskian kuitukannusteita, joiden halkeaminen rintalastusta ulospäin on rintakehän sisäiset verisuonet sekä peristernaaliset, preperikardiaaliset ja anterioriset välikarsinaimusolmukkeet.

Keskivälikarsina sisältää sydänpussin ja sen sisällä olevan sydämen ja suurten verisuonten intraperikardiaaliset osat, henkitorven ja pääkeuhkoputkien haarautumiset, keuhkovaltimot ja -laskimot, frenihermot niihin liittyvine freni-perikardiaalisuonineen, faski-solumuodostelmia ja imusuonet solmut.

Posterior mediastinum sijaitsee henkitorven haarautuman välissä sydänpussin takaseinämän edessä ja rintanikamien VII - XII rungon takana. Tämä välikarsina sisältää: laskeva aortta, parittomat ja puoliparittomat suonet (v. azygos et v. hemiazygos) sympaattiset rungot, splanchni- ja vagushermot, ruokatorvi, rintatiehyet, imusolmukkeet, kuidut ja fascia.

Posterior mediastinum ja sen elimiin on vaikea päästä käsiksi kirurgisia toimenpiteitä varten. Topografian monimutkaisuus ja komplikaatioiden riski posteriorisen välikarsinan elinten leikkauksissa aiheuttavat epäsuotuisia olosuhteita, kun näille elimille suoritetaan kirurgisia lähestymistapoja ja kirurgisia tekniikoita.

32). Ruokatorvi. Yleisimmät posteriorisen mediastiinin elinten kirurgiset toimenpiteet ovat ruokatorven leikkaukset. Siksi harkitse tämän elimen kirurgista anatomiaa.

Rintakehä ruokatorvi ulottuu toisesta 11. rintanikamaan. Edestä se heijastuu rintaan rintalastan kahvan kaulakolosta kalvon ruokatorven aukkoon. Sen pituus vaihtelee 15-18 cm.

Rintakehän alueella erotetaan 3 ruokatorven osaa:

Yläosa (aorttakaareen asti);

Keskimmäinen (vastaa aortan kaaria ja henkitorven bifurkaatiota);

Alempi (henkitorven haarautumisesta pallean ruokatorven aukkoon).

Ruokatorvessa on käyrät sagittaalisessa ja frontaalisessa tasossa. Sagittaaliset taivutukset johtuvat selkärangan kaareutumisesta, ja etukäyrät johtuvat ruokatorven vieressä olevien elinten sijainnista. Rintanikamien tasolle IV asti ruokatorvi sijaitsee lähempänä selkärangan vasenta puolta ja on henkitorven vieressä.

Henkitorven haarautuman alapuolella ruokatorvi on sydänpussin takaseinän vieressä, joka erottaa ruokatorven vasemmasta eteisestä. Ruokatorven tiivis istuvuus sydänpussiin voi aiheuttaa sen kapenemisen, kun nestettä kertyy sydänpussin onteloon, ja kun ruokatorvi on bougienage, sydänpussin ja sydämen seinämän vaurioitumisvaara voi olla.

I-rintanikaman tasolla elin risteää aorttakaaren kanssa ja poikkeaa oikealle V-rintanikamaan. Tällä tasolla ruokatorvi on aorttakaaren, vasemman keuhkoputken ja vasemman eteisen takapinnan vieressä.

VIII rintanikamien tasolla se poikkeaa jälleen vasemmalle, ja VIII-IX rintanikamien tasolla ruokatorvi lähtee etupuolelta selkärangasta ja sijaitsee rintaaortan edessä.

Ruokatorvi on erotettu rintanikamista löysällä kudoksella, johon sijoitetaan rintatiehy, pariton laskimo, oikeat kylkiluiden väliset valtimot ja puoliparittoman laskimon viimeinen osa. Keuhkon juuren tasolla tai sen alapuolella vagushermot lähestyvät ruokatorvea. Tässä tapauksessa vasen vagushermo kulkee elimen etupintaa pitkin ja oikea pitkin elimen takapintaa.

Ruokatorven alemmassa kolmanneksessa kuitu ympäröi elintä kaikilta puolilta. Ruokatorvi kiinnittyy kulkunsa aikana ympäröiviin elimiin lihaskuituja ja verisuonia sisältävillä sidekudosnauhoilla. Siellä on vasen ruokatorvi-keuhkoputken, ruokatorvi-aortan nivelsiteet ja Morozov-Savvin-nivelside, joka kiinnittää ruokatorven alaosan palleaan ja aortaan. Periesofageaalisen kuidun esiintymisen vuoksi ruokatorvi on suhteellisen liikkuva ja tyhjenee tylsästi, lukuun ottamatta nivelsiteiden kiinnittämiä paikkoja.

Rintaontelossa on kolme ruokatorven fysiologista kaventumista: aorttakaaren (aortta) leikkauskohdan tasolla, vasemman keuhkoputken leikkauskohdan tasolla (T4-T5) ja ruokatorven ohituskohdassa pallean aukon kautta (rintanikaman taso 10).

Keuhkojen juurella tai alapuolella vagushermot menevät ruokatorveen. Samaan aikaan vasen n. kulkee etuosaa pitkin ja oikea - elimen takapintaa pitkin.

Viimeisen (alemman) fysiologisen supistumisen alueella sijaitsee ruokatorven alasulkijalihas, joka estää happaman mahan sisällön sinkoutumisen ruokatorveen.

Kuten kaikki ontot elimet, ruokatorven seinämä koostuu 4 kerroksesta:

limakalvot;

submukosaalinen kerros;

Lihaskalvo;

Adventitia.

Vain ruokatorven vatsaosa on vatsakalvon peitossa. Peritoneaalisuojan puuttuminen on epäsuotuisa tekijä ruokatorven leikkauksessa ja tämä on otettava huomioon ompeleessa.

Alueen rajat. Mediastinum on rintaontelossa oleva tila, jota rajoittaa sivusuunnassa välikalvo, jossa on ginaalinen keuhkopussi, edestä ja takaa, vastaavasti rintalastan ja selkärangan kautta, ja niitä peittää rintakehän sisäinen sidekalvo, alhaalta kalvon kautta. Sisältää elinten kompleksin, verisuoni hermomuodostelmia, imukudos ja rasvakudos. "On korostettava, että välikarsina on suuri solutila, jossa useita suuria elintärkeitä tärkeitä elimiä, pääsuonet ja hermorungot.

Rintalastan takana oleva intrathoracic fascia paksunee ja sitä kutsutaan retrosternaaliseksi faskioksi. Sen kuvasi ensin venäläinen tiedemies V. G. Rudnev, joten sitä kutsutaan usein Rudnevin fasciaksi. Selkärangan etupuolella on myös rintakehänsisäinen fascia paksuuntunut, sitä kutsutaan prevertebral fasciaksi. Näitä fascioita kutsutaan parietaalifaskiiksi. Elinten ja suurten verisuonten fasciaalista peitettä kutsutaan viskeraaliksi fasciaksi.

Mediastinumin solutilat jaetaan myös parietaaliseen ja viskeraaliseen. Parietaalisia solutiloja ovat: 1) retrosternaalinen (retrosternaalinen) ja 2) prevertebraalinen. Rintalastan takaosassa oleva solutila sisältää sisäisen rintavaltimon ja rintalastan takaosassa olevat imusolmukkeet. Kuvattua solutilaa käytetään keinotekoisen ruokatorven asettamiseen, jos paksusuolesta tehdään retrofuusaalinen plastiikka. Viskeraaliset solutilat sisältävät: 1) ylemmän solutilan IX) keuhkojenvälisen kentän. Sitä rajoittaa kateenkorvan faskiaalinen tuppi, se sisältää itse rauhasen tai sen korvaajan rasvakudos; 2) alemman interpleura-kentän solutila; 3) sydämen juuren verisuonten paravasaalinen kudos; 4) peritrakeaalinen kudos; 5) keuhkon juuren faskiaali-solutila, jossa keuhkon juuren elementtien lisäksi on juuren imusolmukkeet; 6) periofageaalinen solutila; 7) peri-aortan solutila.

Posteriorisen välikarsinan kuitu on yhteydessä kaulan retroviskeraaliseen solutilaan, joka sijaitsee 4. ja 5. kohdunkaulan faskian välissä. Kaulalla sijaitseva previskeraalisen tilan kuitu siirtyy etummaisen välikarsinan kuituun. Tällaisella suoralla yhteydellä kaulan ja välikarsinan solutilojen välillä ei ole vaikeaa ymmärtää, kuinka tulehdusprosessit - kaulan flegmoni voivat levitä mediastiinumiin.

Välikarsinan osat. Mediastinum on tapana jakaa etu- ja takatasoon, joka kulkee pääkeuhkoputkien takapintaa pitkin. Kuitenkin rintakehän kirurgian kehittymisen myötä keuhkojen, sydämen ja ruokatorven leikkaukset sekä laajalle levinneen hoitokäytäntö uudet diagnostiset tekniikat (ultraääni, tomografia) tämä jako ei riittänyt. Tällä hetkellä on tapana jakaa välikarsina yhdeksään osaan tai lodgein neljällä projektiotasolla - kahdella etupuolella ja kahdella poikittaisella. Takaotustaso kulkee henkitorven ja pääkeuhkoputkien takaa ja alapuolella sydänpussin takaa. Eturintataso kulkee henkitorven ja keuhkojuuren edestä, keuhkolaskimoiden edestä, mutta ylemmän ja alemman onttolaskimon takaa. Kaksi poikittaistasoa leikkaavat etutason kanssa. Ylin poikittaistaso kulkee aortan kaaren ja atsygoottisen laskimon yli. Alempi poikittaistaso kulkee alemman keuhkolaskimon alareunaa pitkin. Siten välikarsina on jaettu kolmeen osaan: etu-, keski-, takaosa, joista jokainen on jaettu poikittaistasoilla kolmeen kerrokseen: ylempi, keskimmäinen ja alempi (kuvat 98, 99). "

Elinten sijainti välikarsinavuoteessa. Takaosan välikarsinaalue sisältää rintakehän ruokatorven. Tätä ruokatorven osaa kutsutaan supraortaaliseksi, tässä se sijaitsee melkein tiukasti keskiviivalla. Takaosan välikarsinan keskikerroksessa pariton laskimo sijaitsee ruokatorven oikealla puolella ja laskeva aortta vasemmalla. Tätä kerrosta kutsutaan inter-aorttalattiaksi. Tässä ruokatorvi poikkeaa keskilinjasta oikealle (5. rintanikama).

a b

Takaosan välikarsinan alemmassa kerroksessa ruokatorvi poikkeaa etupuolelle ja keskiviivan vasemmalle puolelle alkaen 7. rintanikamasta. On huomattava, että sympaattiset rungot, joissa on keliakiahermot, sijaitsevat keuhkopussin kudoksessa ja rintakehän lymfaattinen kanava on selkärangan etupinnalla. Takaseinässä, suoraan kylkiluiden välisten tilojen vieressä, ovat takimmaiset kylkiluiden väliset valtimot, jotka ovat peräisin rintakehän laskevasta aortasta ja kylkiluonten välisistä suonista, jotka virtaavat oikealle v. azygos, vasemmalla v. hemiazygot. Niiden edessä ovat kummankin puolen oikea ja vasen puoli, sympaattisen hermon reunarungot sekä suuret ja pienet keliakiahermot.

Rintatiehy, joka on mennyt takavälikarsinaan pallean hiatus aorticuksen kautta 5. rintanikaman tasolle, sijaitsee keskilinjan oikealla puolella tai sitä pitkin, 3. rintanikaman tasolla se kulkee aortan ulkopuolella ja poikkeaa vasemmalle ja ylöspäin vasemman vagushermon taakse, nousee kaulalle subclavian suonten taakse, muodostaa sitten kaarevan käytävän kaulaan kuperaa puolta kohti päähän ja virtaa kaulan vasempaan laskimokulmaan (Pirogovin laskimokulma).

Mediastinumin keskiosa on myös jaettu kolmeen kerrokseen. Sen yläkerrassa on henkitorvi, sen osasto on aorttakaaren ja parittoman laskimon yläpuolella. Henkitorven oikealla puolella on brachiocephalic runko, vasemmalla on yhteinen kaulavaltimo. Keskikerroksessa ovat pääkeuhkoputket ja keuhkojuuren osat. Keskimmäistä kerrosta kutsutaan mediastinumin keskisängyksi. Keskiosan alempaa kerrosta kutsutaan interfrenikkajuureksi. Sitä rajoittaa etupuolelta kuitumainen sydänpussi ja takaa ruokatorvi. Tämä on portaalin tila, joka on nimetty sitä kuvaaneen tiedemiehen mukaan. Tila sisältää löysää kudosta ja imusolmukkeita.

Henkitorvi sijaitsee keskikarsinassa melkein keskiviivalla. Skeletotopisesti se saavuttaa 4. ja 5. rintanikaman ja jakautuu tällä tasolla oikeaan ja vasempaan pääkeuhkoputkeen. Henkitorven haarautuminen heijastuu 2. kylkiluiden välisen tilan tasolle. Sen suhde muihin rintaontelossa sijaitseviin elimiin on seuraava: sen edessä on aortan kaari, jossa on nimettömät, vasemmat yhteiset kaulavaltimot ja subclavian valtimot, jotka ulottuvat siitä, sekä nimettömät suonet. Henkitorven takaa kulkee ruokatorvi, oikealle ja sivulle se sijaitsee
11 on oikea vagushermo ja vasemmalla toistuva hermo. Neljännen ja viidennen rintanikaman tasolla se jakautuu oikeaan ja vasempaan pääkeuhkoputkeen. Oikea keuhkoputki on lyhyempi ja leveämpi kuin vasen ja yleensä pystysuorampi kuin vasen. Oikean keuhkoputken etupuolella on yläonttolaskimo, jonka pariton laskimo, joka virtaa yläonttolaskimoon, taipuu sen yläreunan yli, ja sen edessä sijaitsevat myös keuhkovaltimo ja p. phrenicus. 11 oikean keuhkoputken takana ovat oikea vagushermo, v. atsigot ja sympaattisen hermon oikea runko. Vasemman keuhkoputken edessä on aortan kaari, joka ympäröi sitä

edestä taakse, vasen haara keuhkovaltimo ja keuhkolaskimot, ja sen takana ovat ruokatorvi, laskeva aortta, vasen vagushermo, v. hemiazigos ja sympaattisen hermon vasen runko.

Riisi. 100. Leikkaus ylemmästä välikarsinasta 3. rintanikaman tasolla: 1 - ruokatorvi; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus recurrens; 4- henkitorvi; 5 - s. vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - kateenkorva; 8 - m. sternothyreoidus; 9 - m. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

Rintalastan takana on välikarsina. Välikarsinan ylemmässä kerroksessa on kateenkorva tai sen regression jälkeen Waldeyerin fibro-rasvakappaleet (kuva 100). Rauhan takana ovat oikea ja vasen brachiocephalic suonet, jotka sulautuessaan muodostavat ylemmän onttolaskimon (kuva 101). Anteriorisen välikarsinan keskipohja sisältää suonet
sydämen juuret: yläonttolaskimo, aortta ja keuhkovaltimorunko. Anteriorisen välikarsinan alemmassa kerroksessa on sydän ja sydänpussi.

Riisi. 101. Ylemmän välikarsinan verisuonet ja hermot: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. kurkunpään uusiutuminen; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10-n. pahaenteinen vagus; // - arcus aortae

Rintaontelon imusolmukkeet sijaitsevat sekä etu- että takavälikarsinassa, ja ne jakautuvat lokalisoinnin mukaan trakeobronkiaalisiin, haarautuviin, keuhkojen juurien solmukkeisiin, solmuihin a. thoracica interna, paravertebraalinen, selkärangan molemmilla puolilla.

Välikarsinahermot

Rintaontelon elinten hermotukseen liittyy oikea ja vasen vagushermo, phrenic hermo ja sympaattinen vartalo.

Vaeltavat hermot. Vagushermojen topografia oikealla ja vasemmalla on erilainen. Oikea vagushermo rintaontelon sisäänkäynnissä sijaitsee oikean yhteisen kaulavaltimon ja kaulalaskimo. Alla se on oikean subklaviavaltimon etupinnan vieressä paikassa, jossa se poikkeaa innominaatiosta. Tässä toistuva haara lähtee vagushermosta (n. recurrens dexter), joka kiertää subclavian valtimon alhaalta ja nousee kurkunpäähän ruokatorven sivupintaa pitkin (sen terminaali haara- kurkunpään alahermo). Oikean vagushermon päärunko menee oikean olkapäälaskimon taakse, sitten yläonttolaskimon taakse ja parittoman laskimon pääteosan muodostama kaari on vinosti ylhäältä alas ja edestä taaksepäin henkitorven vieressä . Sitten se kulkee oikean keuhkon juuren taakse, vapauttaa keuhkoputkien etu- ja takahaarat muodostaen tässä refleksogeenisen alueen. Henkitorven bifurkaatiosta palleaan oikea vagushermo on ruokatorven ulkopinnan vieressä, joka sijaitsee ruokatorven takana ja menee sen mukana vatsaonteloon.

Vasen vagushermo rintaontelon sisäänkäynnissä on ulomman vieressä kaulavaltimo koko pituudeltaan aorttakaareen asti, |de siitä lähtee uusiutuva haara (n. recurrens sinister), joka kiertää aorttakaaren alhaalta ja ulospäin kiinnityspaikasta aortan lig. arteriosum, ja ruokatorven etupintaa pitkin nousee kurkunpäähän. Vasemman vaguksen päärunko tunkeutuu ensin aorttakaaren ja keuhkorunkon väliseen rakoon, kulkee keuhkojuuren takapinnalle, irrottaa keuhkoputkien etu- ja takahaarat, muodostaen refleksogeenisen alueen, kulkee keuhkojuuren juuresta. vasen keuhko ruokatorven etu-ulkopinnalle ja sen mukana vatsaonteloon.

Siten välikarsinaalueen vagushermot sijaitsevat epäsymmetrisesti, ja epäsymmetria ilmenee sekä itse runkojen että niiden haarojen rakenteessa. Joten oikea vagushermo alaosassa ilmaistaan ​​​​useammin yhtenä runkona, kun taas vasen on useiden muodossa, mutta joissain tapauksissa oikealla yhden rungon sijasta voi olla useita erillisiä runkoja. nähty.

Välikarsinan alueen vagushermot irrottavat oksia, yläosassa - henkitorveen, ruokatorveen ja sydänpussiin, keskiosassa - ruokatorveen, keuhkoputkiin, keuhkoihin ja sydämeen ja alaosassa - ruokatorveen, aortaan ja sydänpussin takapinta. Haarat oikeasta vagushermosta sekä aortaan että ruokatorveen lähtevät alempana kuin vasemmalla.

Molempien vagushermojen välillä on yhteyksiä. Niiden määrä kasvaa keuhkojen juurien tasolla. Lukuisat yhteydet niiden välillä ruokatorvessa muodostavat ruokatorven plexuksen. Vasen vagushermo miehittää rintakehän ruokatorven alemman osan ulko-etupinnan ja oikea ulomman takaosan.

sympaattinen runko. Sympaattisen hermon rintakehän osan rajat koostuvat solmuista, jotka on yhdistetty toisiinsa interganglionisilla yhteyksillä (rr. interganglionares). Solmut sijaitsevat pääsääntöisesti kylkiluiden päissä, jotka vastaavat nikamien välisiä aukkoja. Rungot sijaitsevat selkänikaman urassa linjaa pitkin, joka kulkee vinosti ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisään.

Solmukkeiden lukumäärä rintakehän sympaattisessa hermossa voi vaihdella eri yksilöillä merkittävällä alueella 16-6-7.

Ensimmäinen rintakehäsolmu on yleensä yhdistetty kahdeksanteen kohdunkaulan yhteyteen - tähtisolmukkeeseen (g. stellatum). Toinen rintakehä erottuu suuresta pysyvyydestä. Sekä viskeraaliset että parietaalihaarat lähtevät rajarungosta. Jälkimmäiset (rr. communicantes) yhdistävät kylkiluiden väliset hermot rajarunkoon. Viskeraaliset oksat osallistua sekä rintakehän, vatsaontelon että retroperitoneaalitilan plexusten muodostumiseen. Kohdunkaulan sympaattinen hermo osallistuu sydämen plexusten muodostumiseen, mutta rintakehän sympaattisesta hermosta lähtevät oksat hallitsevat.

Useat haarat lähtevät rajarungon rintakehältä välikarsinaelimiin - välikarsinahaaroihin, jotka nousevat 4-5 ylemmästä rintakehän solmukkeesta. Ne osallistuvat ruokatorven, keuhkojen, aortan sydämen plexuksen muodostumiseen sekä verisuonten, keuhkopussin, imusolmukkeet. Haarat syntyvät sekä suoraan solmuista että suuresta keliakiahermosta.

Suuri keliakiahermo (n. splanchnicus major) muodostuu haaroista, jotka ulottuvat 5-9 gangliosta. Pieni keliakiahermo (n. splanchnicus minor) muodostuu 10-11 hermohermosta. Splanchniset hermot kulkevat vinosti ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisään, ja ne sijaitsevat alempien rintanikamien sivupinnoilla ja jättävät välikarsinan pallean (mediaalisen ja lateraalisen) cruran välisen raon kautta.

Siten kaikki solmut osallistuvat rintaontelon elinten hermoplexien muodostumiseen. kohdunkaulan| yugranichnogo runko ja solmut rintakehän ja sydämen kuidut kulkevat anterior juuret 5 ylemmän kylkiluiden välistä hermoja.

Anteriorisessa välikarsinassa sijaitsevilla phrenic hermoilla on erilaiset topografiset ja anatomiset suhteet oikealla ja vasemmalla (ks. kuva 101).

Oikeanpuoleinen hermo (p. phrenicus dexter) yläosassa sijaitsee subclavian (edessä) ja subclavian valtimon (taka) välissä. Sen alapuolella on oikean brakiokefaalisen laskimon I pussi-takapinnan vieressä, vielä alempi on yläonttolaskimon ulkopinnan ja oikean välikarsinan keuhkopussin välissä. Anteriorisen välikarsinan alaosassa freninen hermo on välikarsinan keuhkopussin ja sydänpussin ulkopinnan välissä. Hänen mukanaan on a. pericardiacophrenica, sisäisen rintavaltimon haara (a. thoracica interna). Lisäksi oikea phrenic hermo kulkee pallean läpi alemman onttolaskimon aukkoon, haarautuu ja hermottaa pallean muodostaen yhdessä sympaattisen hermon haarojen kanssa phrenic plexuksen.

Vasen phrenicus hermo (n. phrenicus sinister) välikarsinan yläosassa 11 cm sijaitsee välikarsinan keuhkopussin alla yhteisen kaulavaltimon etupuolella, vasemman brachiocephalic laskimon takana. Alta se kulkee aorttakaaren etupuolelta ja on välikarsinan keuhkopussin vieressä, vielä alempana se on sydänpussin ulkopinnan ja keuhkopussin edessä olevan keuhkopussin välissä, mukana a. pericardiacophrenica. Sitten se menee palleaan lähellä sydämen kärkeä. Palleaan tämä hermo, kuten oikea, muodostuu myös sympaattisesta reunapylväästä ja sen solmuista ulottuvilla oksilla vasemman phrenic plexus (kuvat 102, 103).

Riisi. 102. Mediastinum (näkymä oikealta): 1 - truncus sympathicus; 2-nn. splanchnici; 3-v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; b-ruokatorvi; 7-v. cava huonompi; 8-n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 kateenkorva; 11-v. cava superior; 12 - rintakehä; 13 - p., a., v. intercostalis; 14 - sydänpussi

Topografinen anatomia kateenkorva. Kateenkorva (thymus; synonyymi: kateenkorva) on endokriininen rauhanen, keskusviranomainen immuunijärjestelmä säätelee immuunijärjestelmän muodostumista ja toimintaa. Rauha sijaitsee anteriorisen välikarsinan yläosassa rintalastan lovesta 3-4 rintarustoon, oikean ja

Riisi. 103. Mediastinum (kuva vasemmalta): 1 - p. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - ruokatorvi; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5-v. hemiazygot; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. intercostalis; 8 - rintakehä; 9 - sydänpussi

vaahto välikarsina keuhkopussin. Kateenkorvan asento vastaa ylempää interleuraalista kenttää keuhkopussin rajojen projektiossa rintakehän etuseinässä. Kateenkorvan yläosa menee usein pretrakeaalisen rajapinnan alaosiin

aukko ja sijaitsee sternohyoid- ja sternothyroid-lihasten takana. Kateenkorvan etupinta on kupera, rintalastan käsien takapinnan ja rungon vieressä. Kateenkorvan takana on sydänpussin yläosa, joka peittää etuosan alkuosastot aortta ja keuhkorunko, aortan kaari ja siitä ulottuvat suuret suonet, vasen brachiocephalic ja yläonttolaskimo.

Rauhan ulkoreunat ylittävät rintalastan oikealla 0,5-2 cm, vasemmalla 1-2,5 cm Iän myötä rauhasen projektiokenttä rintakehän seinämässä kapenee. Kateenkorva koostuu kahdesta osakkeesta, harvemmin 3-4 osakkeesta. Lohkojen muoto on kartiomainen ja pyöristetty pohja. Oikea ja vasen lohko eivät ole samankokoisia, oikea on yleensä hieman suurempi, joskus rauhasessa on välilohko. Koska vastasyntyneillä ja pikkulapsilla on suhteellisen suuri kateenkorva pleuraontelo lisäksi eristetään sterno-thymus sinus ja pericardio-thymus sinus. Rauha on peitetty ohuella arachnoidisella sidekudoskapselilla. Sidekudoskapselista lähtevät väliseinät (septat), jotka jakavat parenkyymin erikokoisiksi lobuleiksi. Verensyöttö rauhaseen saadaan lukuisista valtimoista, jotka ovat peräisin sisäisestä rintavaltimosta (a. thoracica interna) ja alemmista valtimoista kilpirauhasen valtimo(a. thyroidea inferior). Rauhasten suonet virtaavat brakiokefaalisiin laskimoihin ja sisäiseen rintalaskimoon. Hermotuksen suorittavat vaguksen haarat ja sympaattiset hermot. Kateenkorva asetetaan kohdunsisäisen kehityksen toisena kuukautena. Vastasyntyneillä rauta painaa 7,7 - 34 g, keskimäärin noin 15 g, mutta jopa seniili-ikäisillä se säilyttää parenkymaalisen kudoksen. Rauhan päätehtävä on lymfosyyttien erilaistumisen säätely. Se on hematopoieettisten kantasolujen muuntamista T-lymfosyyteiksi. Epämuodostumisiin (v. g. aplasia ja hypoplasia) liittyy ilmiöitä primaarinen immuunipuutos joilla on merkkejä immuunijärjestelmän voimakkaasta heikkenemisestä, toistuva tulehdukselliset sairaudet hengitysteitä ja suolet.

Sydämen topografinen anatomia. Sydänpussi on seroosikalvo, joka peittää sydämen. Sydänpussissa on kaksi kerrosta: parietaalinen ja viskeraalinen. Sydänpussin parietaalinen kerros on paksumpi, siinä on ulompi kuitukerros ja sisempi seroosikerros. Aikuisilla sydänpussin parietaalinen kerros on joustamaton, vahva ja kestää painetta jopa 2 atm., Siksi jopa pienellä määrällä verta vuotaa sydänpussin onteloon sydämen puukotushaavoilla, sydämen puristuksella ja sydämellä pidätys (tamponaadi) voi tapahtua.

Sydänpussin parietaalinen kerros muodostaa sydänpussin. Sydänpussi sijaitsee pallean (alhaalta), välikarsinan keuhkopussin (sivuilla), I-malmin seinämän (edessä) ja takaosan välikarsinan selkärangan ja elinten (takana) välisessä tilassa. Tämän mukaisesti sydänpussin parietaalisesta lehdestä erotetaan neljä osaa: anterior tai sternocostal; alempi tai diafragmaattinen; posterior tai mediastinaalinen; lateraalinen tai pleura. Etuosa alkaa kohdasta siirtymäpoimu nousevassa aortassa ja keuhkojen rungossa se ei ulotu palleaan. Se on muodoltaan kupera etummaisen muotoinen levy, jonka kärki on ylöspäin. Tämä osa on kiinnitetty rintakehän seinämään ylemmän ja alemman rintakehän nivelsiteen avulla. Alaosa on sulatettu kalvoon. Sivuosat ovat fuusioituneet parietaalisen keuhkopussin kanssa. Takaosan kiinnittävät trakeoperikardiaaliset ja nikama-perikardiaaliset nivelsiteet.

Suhteessa sagitaalitasoon sydänpussi sijaitsee epäsymmetrisesti: noin 2/3 sijaitsee tämän tason vasemmalla puolella, 1/3 on oikealla.

Sydämen viskeraalinen kerros tai epikardiumi peittää sydämen ulkopinnan. Parietaalisen ja viskeraalisen levyn välissä on rakomainen tila - sydänpussin ontelo.

Perikardiaalinen ontelo sisältää useita melko eristettyjä tiloja, joita kutsutaan poskionteloiksi tai poskionteloiksi. Perikardiaalista sinusta kutsutaan varatilaksi sydänpussin ontelossa, joka sijaitsee sydänpussin yhden osan risteyksessä toiseen. Seuraavat poskiontelot erotetaan: anterior-alempi, posterior-inferior, poikittainen, vino. Anterior-alempi sinus sijaitsee rintalastan ja alemman (diafragmaattisen) osan välissä.

Tässä sinus, jossa perikardiitti, hemo- ja hydroperikardiitti, kerääntyy nestettä. Taka-alempi sinus sijaitsee välikarsinan ja alemman (diafragmaattisen) osan välissä. Poikittainen sinus sijaitsee takaosan yläosassa ja sitä rajoittaa edestä sydänpussin viskeraalinen levy, joka ympäröi nousevaa aorttaa ja keuhkon runkoa, takana - oikea ja vasen eteinen, sydämen korvakoru ja yläonttolaskimo, yläpuolella - oikea keuhkovaltimo, alla - vasemman kammion ja eteisen vieressä. Poikittainen sinus kommunikoi sydänpussin takaosan etuosan kanssa. Sisäänpääsy on helppoa, jos aortta työnnetään taaksepäin ja keuhkovaltimo etupuolella ja yläonttolaskimo takaosassa. Vino sinus sijaitsee alemman onttolaskimon ja keuhkolaskimoiden välissä. Edessä sitä rajoittaa vasemman eteisen takapinta ja takapuolelta sydänpussin takaseinämä. Epikardiun ja sydänpussin välisen siirtymäpoimun eri osissa on useita lahden muotoisia rakomaisia ​​painaumia - perikardiaalisia inversioita.

Epikardiumin suhde sydämeen ja suuriin verisuoniin. Sydämen kammiot peittävät kokonaan sydänpussin (epikardin) viskeraalisen kerroksen, eli ne sijaitsevat sydänpussin ontelossa. Eteiset ovat osittain epikardiun peitossa. Vasemman eteisen takapinta keuhkolaskimoiden aukkojen välissä, päin posterior mediastinum. Epikardiumi ei myöskään peitä osaa oikean eteisen takapinnasta, onttolaskimon suiden välissä. Aortta peittää epikardin kaaren siirtymäkohtaan asti (5-6 cm), ja keuhkorunko on peitetty siihen pisteeseen asti, että se jakautuu oikeaan ja vasempaan keuhkovaltimoon. Ylimmän ja alemman onttolaskimon pääteosat ovat epikardiun peitossa edestä ja sivuilta ja sijaitsevat sydänpussin ontelossa.

Vastasyntyneillä ja pienillä lapsilla sydänpussi on muodoltaan lähes pallomainen, mikä vastaa sydämen pyöreää muotoa. Tulevaisuudessa se saa kartion muotoisen muodon ja muistuttaa aikuisilla katkaistua kartiota kärki ylöspäin. Lapsilla sydänpussi on läpinäkyvämpi, joustavampi ja venyvämpi. Varhaislapsuudessa sydämen poskionteloita ei ilmene.

Sydämen topografinen anatomia. Sydämen muoto muistuttaa kyljellään olevaa kartiota. Kartion yläosa on suunnattu vasemmalle, kartio litistyy anteroposterioriseen suuntaan. Kartion akseli sijaitsee takaa eteenpäin, oikealta vasemmalle, ylhäältä alas. Sydämellä on kolme pintaa: etupuolinen (sternocostal), taka (nikama) ja alempi (diafragma). Sydämessä erotetaan oikea ja vasen reuna sekä kärki ja pohja. Käytännössä on tärkeää tietää, kuinka sydämen pinnat muodostuvat, koska patologiassa sydämen kokoonpanossa tapahtuu muutos johtuen yhden tai toisen sen osastojen lisääntymisestä. Sydämen ensimmäinen pinta muodostuu oikeasta eteisestä ja oikeasta kammiosta. Sydämen oikean reunan muodostaa oikea eteinen, se työntyy 1-2 cm rintalastan reunan ulkopuolelle. Vasen reuna ja kärki muodostuvat vasemmasta kammiosta, se ei yletä keskisolkiluun linjaan 1,5-2 cm Sydämen etupinnalla on kaksi uraa. Poikittaisura yhdistää sydämen korvien tyvet, sitä kutsutaan myös sepelvaltimouraksi, se vastaa oikean eteisen ja kammion välistä rajaa. Tässä epikardiun alla olevassa urassa on oikea sepelvaltimo ja sydämen pieni laskimo. Pitkittäinen ura vastaa kammioiden välistä väliseinää, se sisältää vasemman sepelvaltimon laskevan haaran ja sydämen suuren laskimon. Sydämen diafragmaattinen pinta muodostuu vasemmasta ja osittain oikeasta kammiosta. Sydämen takapinnan muodostavat pääasiassa vasen eteinen, vasen ja osittain oikea kammio. Sydämen posteriorisella ensimmäisellä pinnalla on posteriorinen pitkittäinen ura, johon oikean sepelvaltimon laskeva haara on sijoitettu.

Aikuisen sydämen muoto vastaa kehon tyyppiä. Brakiomorfisen vartalotyypin ihmisillä, joilla on leveä rintakehä, sydämellä on soikea muoto, sydämen akseli sijaitsee poikittaissuunnassa. Ihmisillä, joilla on dolikomorfinen vartalotyyppi ja kapea rintakehä, sydämellä on kartiomainen muoto, ns. tippusydän löytyy usein, kun sydämen akseli sijaitsee pystysuunnassa.

Verensyöttö sydämeen. Valtimoveren tarjonta sydän suoritetaan oikeasta ja vasemmasta sepelvaltimosta ja lisäsuonista (laskevan aortan oksat, keuhkovaltimot).

Sydämen verenkierron morfologiset ominaisuudet:

1. Sydämen valtimot eivät ole terminaalisia, vaan ne muodostavat lukuisia anastomoosia, jotka muodostavat elimen yhden valtimoverkon.

2. Laskimosänky hallitsee merkittävästi valtimon.

3. Verisuonten seinämässä on suuri määrä interoreseptoreita, jotka muodostavat läheisen yhteyden hermostoon ja säätelevät verenkiertoa hienosti.

Sydämen valtimot voidaan jakaa kahteen ryhmään: 1) päävaltimot tai päävaltimot (subepikardiaalinen); 2) intraorgaaninen.

Oikea ja vasen sepelvaltimo ovat peräisin aortan sipulista puolikuuläppien tasolla. Paikkoja, joista sepelvaltimot ovat peräisin, kutsutaan sepelvaltimoonteloiksi (Valsalvan poskiontelo). Valtimoiden kaliiperi on suunnilleen sama 29 %:lla ihmisistä, mutta 69 %:lla vasemman valtimoiden kaliiperi sepelvaltimo lisää. Oikea sepelvaltimo kiertää aortan ja sijaitsee sepelvaltimon uurteessa, menee sitten sydämen takapinnalle ja sijaitsee takaosassa pitkittäisessä urassa. Takapinnalla se antaa kaksi suurta haaraa: takaosan laskeutuvan ja oikean kirjekuoren.

Vasen sepelvaltimo, joka liikkuu pois aortasta, on jaettu kahteen haaraan: etummainen laskeva, joka sijaitsee etummaisessa pitkittäisurassa, ja vasen verho, joka yhdistää sepelvaltimon uraan oikean vaipan kanssa, muodostaa valtimon renkaan. On erittäin tärkeää, että vasen sepelvaltimo toimittaa suurimman osan vasemmasta kammiosta ja 2/3 kammioiden väliseinästä.

Vasemman tai oikean sepelvaltimon verenkierron vallitsevan määrän mukaan erotetaan kolme sydämen verenkiertoa:

1) yhtenäinen tyyppi, jossa molemmissa sepelvaltimoissa on sama kehitys ja suunnilleen yhtä suuret verenkiertoalueet;

2) vasen sepelvaltimotyyppi, kun vasemman sepelvaltimon verenkiertoalue on hallitseva; 3) oikea sepelvaltimotyyppi, jossa vallitsee oikean sepelvaltimon verenkiertoalue.

Intraorgaaniset oksat lähtevät päävaltimot tiukasti kohtisuorassa, sitten ne antavat sivuhaaroja, jotka muodostavat useita kerroksia sydänlihaksen paksuudessa eri tasoilla. Sydänlihaksen paksuuteen muodostuu lukuisia anastomoosia, mikä edistää kehitystä sivuverenkiertoa rikkoo verenkiertoa yksittäisissä oksissa.

Kuten edellä todettiin, sydämen laskimopohja sen tilavuudessa ylittää merkittävästi valtimosänky. Kohdista fi uti laskimoiden ulosvirtaus: I) eubepikardiaaliset laskimot, jotka virtaavat laskimosepelvaltimoonteloon; 2) sydämen etulaskimot; 3) sydämen pienimmät suonet (thebesia-Viessen-laskimot). Laskimovirtauksen pääreitti on sydämen suuret, pienet, keski-, taka- ja vinot suonet, jotka virtaavat laskimosepelvaltimoonteloon. Sydämen suuri laskimo sijaitsee yhdessä vasemman sepelvaltimon laskeutuvan haaran kanssa etummaisessa pitkittäissuunnassa, sitten se kulkee sepelvaltimoa pitkin sydämen takapinnalle, jossa se muodostaa laskimosepelvaltimoontelon. Sydämen pieni laskimo sijaitsee oikealla sepelvaltimourassa, menee kohti suurta laskimoa ja virtaa sepelvaltimoonteloon. Laskimosepelvaltimoontelo sijaitsee sydämen takapinnalla ja avautuu oikeaan eteiseen.

Sydämen etulaskimot virtaavat itsenäisesti oikeaan eteiseen, joten tämä on laskimoelimen itsenäinen polku sydämen etuosista.

Sydämen pienimmät suonet (Thebesia-Viessen-laskimot) ovat alkion sydämen intratrabekulaaristen verisuonten jäänteitä, jotka ovat peräisin sydämen kammioiden sisäpinnalta, koska sydämen ravinto alkion synnyssä tulee suoraan siitä kammiot. Näiden suonten halkaisija on 0,5-2 mm. Sydänlihaksessa ne anastomosoivat muiden suonien kanssa.

Sydämen anatomia ja suuret verisuonet rinnassa

Seuraavat sydämen osat ovat rintakehän etuseinän vieressä:

Vasemmalla ja yläpuolella - vasemman eteisen korva;

Vasemmalla ja alapuolella - vasemman kammion kapea kaistale;

Oikea ja ylhäällä - oikea atrium;

Oikealla ja alapuolella - oikea kammio.

Aikuisen sydämen rajat:

Yläreuna heijastuu kolmannen kylkirustoparin yläreunojen tasolle;

Alareuna vastaa linjaa, joka on vedetty 5. oikean kylkiluun ruston alareunasta xiphoid-prosessin tyvestä 5. vasempaan kylkiluiden väliseen tilaan, joka ei yletä 1-1,5 cm:n keskiklavikulaariseen linjaan (ulkon projektio). sydämen huippu);

Vasemman reunan projisoi kupera ulospäin suuntautuva viiva ylhäältä 3-3,5 cm ulospäin rintalastan reunasta ja alareunasta 1,5 cm sisäänpäin mediaanisesta solisluun linjasta;

Oikea reuna(ylhäältä alas) alkaa 3. kylkiluun yläreunasta 1,5-2 cm ulospäin rintalastan reunasta, jatkuu sitten kuperaa linjaa kohti oikean 5. kylkiluun ruston kiinnityskohtaan rintalastan.

Oikea eteinen (atrium dexter) heijastuu rintakehän etuseinään rintalastan takana ja oikealla puolella 3. kylkiluun ruston yläreunasta 5. kylkiluun ruston alareunaan.

Oikea kammio (ventnculus sinister) heijastuu rintalastan ja vasemman kylkiluston etupinnalle 3. - 6. kohdasta mediaalisesti parasternaalista linjasta. Pieni osa oikeasta kammiosta heijastuu rintalastan oikealle puolelle kuudennen ja seitsemännen rintaruston etupäähän.

Vasen atrium (atrium sinister) projisoituu suurimmaksi osaksi rintakehän takaseinään 7.-9. rintanikaman tasolla. Pieni osa vasemmasta eteisestä projisoituu rintalastan vasemman puoliskon etureunaan, 2. kylkiluston etummaisiin päihin ja 2. kylkiluiden väliseen tilaan vasemmalla.

Vasen kammio (ventriculus sinister) heijastuu rintakehän etuseinään 2. ja 5. vasemman kylkiluiden välisen tilan tasolle parasternaalista linjasta, mutta ei saavuta keskisolkiluun linjaa 1,5-2 cm.

Huomautus. Eteisten ja kammioiden projektio rintakehän seinämään riippuu suurelta osin sydämen ja keuhkojen tilasta. Patologiassa merkittävät muutokset ovat yleisempiä sydämen vasemman ääriviivan puolella (kuva 104).

Sydämen aukkojen projektio:

Vasen valtimon aukko (ostium arteriosum sinistrum) heijastuu rintakehän etuseinään rintalastan takana vasemmalla 3. kylkiluun ja 3. kylkiluiden välisen ruston tasolla; aortan ääniä kuullaan 2. kylkiluiden välisessä tilassa oikealla rintalastan reunassa;

Oikea valtimon aukko (keuhkon runko) projisoituu rintakehän etuseinään, vastaavasti 3. rintaruston etupäähän ja rintalastan vasemmalle puolelle.
sama taso. Keuhkon rungon puolikuuläppien ääniä kuullaan 2. kylkiluiden välisessä tilassa vasemmalla rintalastan reunalla;

Vasen laskimoaukko (ostium venosus sinistrum) sijaitsee vasemmalla 3. kylkiluiden välisessä tilassa lähellä rintalastaa. Kaksikulmaläpän toiminta kuuluu sydämen huipussa;

Sydämen oikea laskimoaukko (ostium venosum dextr-um) työntyy vinosti rintalastan rungon alakolmanneksen taakse. Trikuspidaaliläpän äänet kuuluvat 4. kylkiluiden väliseen tilaan oikealla rintalastan reunalla.

Aortan projektio:

Nouseva aortta (pars ascendens aortae) heijastuu rintakehän etuseinään alkaen 3. kylkiluiden välisestä kohdasta vasemmalla 2. kylkiluun ja oikeanpuoleisen rintalastan välisen yhteyden tasolle;

Aortan kaari (arcus aortae) heijastuu rintalastan etuseinään 1. kylkiluun ja 1. kylkiluiden välisen rustojen tasolla; Aorttakaaren korkein kohta vastaa rintalastan käsivarren keskustaa.

Suurten alusten projektio:

1. Brachiocephalic runko (truncus brachiocephalicus) on aorttakaaren ensimmäinen haara, joka lähtee ylemmästä puoliympyrästä ja heijastuu oikealla olevaan sternoclavicular-niveleen.

2. Keuhkorunko (truncus pulmonalis). Keuhkon rungon alku projisoidaan vasemmalla puolella rintalastan 3. rintaruston kiinnitystasolle; sen jakautuminen vasempaan ja oikeaan valtimoon vastaa vasemman 3. rintaruston yläreunaa tai 4. rintanikaman geelin keskiosaa.

3. Valtimotie (Botallov) (ductus arteriosus) heijastetaan rintakehän etuseinään. Kuuden kuukauden ikäisillä lapsilla kanava sijaitsee rintalastan vasemman reunan alueella, joka vastaa 2. kylkiluston kiinnittymistä, yli kuuden kuukauden ajan - vasemmalla lähellä rintalasta 2. kylkiluiden tasolla tilaa.

4. Ylempi onttolaskimo (vena cava superior) heijastuu rintakehän etuseinään rintalastan oikean reunan ja oikean rintaruston alueelle 1.–3.

Ihmisen sydämen sisätila koostuu neljästä eristetystä kammiosta. On kaksi eteistä ja kaksi kammiota. Eteiset ja kammiot on erotettu toisistaan ​​venttiileillä, joiden venttiilit on kiinnitetty jänteiden avulla kammion sydänlihaksen sisäpinnalla oleviin papillaarilihaksiin. Vasemmassa atrioventrikulaarisessa venttiilissä on kaksi lehtistä, tätä venttiiliä kutsutaan mitraaliläppä. Oikeassa atrioventrikulaarisessa venttiilissä on kolme lehtiä - kolmikulmainen venttiili. Suuret suonet lähtevät kammioista, vasemmalla - aortta, oikealla - keuhkovaltimorunko. Kammioiden ontelo on erotettu näiden suonten ontelosta puolikuulämpöillä. Läppien normaalissa anatomisessa tilassa ne eristävät sydämen kammioiden sisäosan kokonaan.

Ikäominaisuudet lasten sydämiä

1. Vastasyntyneen ja enintään kolmen kuukauden ikäisen lapsen sydän on pallomainen, mikä liittyy kammioiden riittämättömään kehitykseen ja suhteellisen suuret koot atria.

2. Viiden tai kuuden vuoden iässä sydämen muoto muuttuu kartiomaiseksi vasemman kammion massan lisääntymisen vuoksi.

3. Subepikardiaalinen rasva ilmaantuu toisena elinvuotena.

4. Ensimmäisten elinkuukausien lapsilla foramen ovale ei ole suljettu ja se edustaa kanavaa, jota vasemman eteisen sivulta peittää endokardiaalinen poimu. Foramen ovale sulkeutuu 5-10 kuukauden iässä.

5. Lapsen sydämen verenkierron ominaisuudet:

Suuri määrä sivuhaaroja;

Suuri määrä anastomooseja, joiden väheneminen tapahtuu 2-6 vuoden iässä;

Tebesia - Viessenin kehittynyt suoniverkko, iän myötä se taantuu;

Laskimo- ja valtimoverkoston tilavuus syntymähetkellä on sama, kahden vuoden kuluttua laskimoverkosto alkaa vallita.

6. Lasten välikarsinaelimet ovat kohonneet pallean korkean tilan vuoksi, joten vastasyntyneillä sydämen akseli sijaitsee poikittain, sydämen rajat ovat suhteellisen laajentuneet.