Läpäisevien haavojen joukossa rinnassa Sydämen ja sydänpussin vaurioita esiintyy 10–15 % tapauksista, mikä selittää ensiapua antavien kirurgien merkittävän kiinnostuksen tätä ongelmaa kohtaan.

Ensimmäistä kertaa saksalainen kirurgi Rehn ompeli onnistuneesti veitsellä tehdyn haavan oikeaan kammioon vuonna 1886: Berliinissä pidetyssä saksalaisten kirurgien XXVI kongressissa hän esitteli ensimmäistä toipunutta potilasta sydänhaavan ompelemisen jälkeen. Pcrozzani suoritti vuonna 1897 vastaavan leikkauksen vasemman kammion vamman vuoksi. Venäjällä ommeltiin ensimmäistä kertaa pistohaava suotuisalla tuloksella. leikatut haavat V. Shakhovsky sydän vuonna 1903. Sitten leikkauksia suorittivat G. Zeidler, I. Grekov ja muut kirurgit. Erityinen rooli sydänhaavakirurgian kehittämisessä maassamme kuuluu Yu. Yu. Dzhanelidzelle, joka suuren henkilökohtainen kokemus kirurginen hoito Sydämen haavat julkaisi vuonna 1927 monografian "Sydämen haavoista". Tämän monografian päämääräykset ovat tärkeitä vielä tänäkin päivänä.

Neuvostoliiton kirurgit hankkivat laajan kokemuksen sydänhaavojen hoidosta Suuren aikana Isänmaallinen sota. B. V. Petrovski. A. P. Kupriyanov, A. A. Vishnevsky, käyttäen sotilaallista kokemusta. kehitti useita organisatorisia periaatteita elinkirurgiaa varten rintaontelo, mukaan lukien sydänleikkaus ja suuria aluksia. Organisaation parantaminen sairaanhoito, nykyaikaiset anestesiologiassa ja elvytyksessä käytetyt instrumentit ja laitteet, uudet diagnostiset työkalut ovat mahdollistaneet sydänvammojen leikkausten suorittamisen erikoistumattomilla kirurgisilla osastoilla.

Sydänvammojen esiintymistiheys rauhan aikana.

Sydämen ja sydänpussin vaurioituminen rintakehän tunkeutuvien haavojen aikana on hyvin yleinen ilmiö, joka ei yleensä vähene. O. E. Nifantievin et al. (1984), sydänvammat havaittiin vuosina 1976–1980. 23,6–24,7 %:lla uhreista, joilla on tunkeutuva rintatrauma. Sydämen ja sydänpussin vammojen esiintymistiheys rintavamman vuoksi sairaalaan joutuneilla potilailla vaihtelee välillä 5,1-13,4 %.

Sydän- ja muiden vaurioiden yhdistelmä sisäelimet. Uhrit, joilla on yhdistettyjä vaurioita, kuuluvat vakavimpaan potilasluokkaan. Yu. E. Berezov et ai. ovat havainneet merkittävän esiintymistiheyden yhdistettyinä vammoihin, joihin liittyy sydänvaurioita. (1968) 22 %, I. A. Petukhov et ai. (1981) 48 %, O.E. Nifantiev et ai. (1984) 36 %. Haavoittuvan aseen luonne, haavojen sijainti ja koko määräävät usein vamman vakavuuden. Rauhan aikana yleisimmät haavat ovat puukotushaavat, harvemmin ampumahaavat.

Patologinen anatomia.

Useimmiten pistohaavat sijaitsevat rinnan etupinnalla, usein vasemmalla. Tämä voidaan selittää sillä, että hyökkääjä yleensä pitää veistä sisällään oikea käsi ja yrittää iskeä sydämen alueelle. Kun isketään edestä vasemmalle, sekä vasen että oikea kammio voivat vaurioitua. Vasen atrium Useimmiten vaurioituu, kun se osuu leikkaavalla tai lävistävällä esineellä takaapäin, oikea eteinen vaurioituu oikealta tai rintalastan osuessa. Sydämen oikea puoli on hieman useammin vaurioitunut kuin vasen. Samanaikaisesti sydämen seinämään tunkeutuvan haavan kanssa saattaa vaurioitua interatriaalinen ja kammioiden väliseinä. Tällaiset vammat ovat harvinaisia, ja niihin liittyy erittäin korkea kuolleisuus. Yu. Yu. Dzhanelidzen mukaan ruumiinavauksen aikana kammioiden väliseinän vamma havaittiin 2,4 %:lla kuolleista.

Sydänhaavojen koko voi vaihdella pisteistä suuriin - pituudeltaan 3 cm tai enemmän. Kammioiden vammat ovat yleisempiä kuin eteisten vammat.

Sepelvaltimot kärsivät melko harvoin, ja vasen sepelvaltimo vaurioituu viisi kertaa useammin kuin oikea. Useimmiten havaitaan yksittäisiä sydämen haavoja, mutta joskus esiintyy useita vammoja.

Kuvaus haavojen sijainnista rintakehän seinää, jossa sydänvaurio on mahdollinen, antoi I. I. Grekov. Hänen mielestään kaikki haavat, jotka sijaitsevat yläpuolella toisen kylkiluun, vasemmalla keskimmäisen kainalon linjan, oikealla parasternaalisen linjan ja alapuolella vasemman hypokondriumin rajaamalla alueella, voivat liittyä sydämen vaurioitumiseen. Puukotushaavoilla sydänvauriot ovat mahdollisia, vaikka sisääntuloaukko sijaitsee I. I. Grekovin kuvaaman alueen ulkopuolella. Imuaukon epätyypillinen sijainti vaikeuttaa sydänvaurion diagnosointia, mikä joskus johtaa viivästyneisiin kirurgisiin toimenpiteisiin.

Patologinen fysiologia.

Patofysiologiset muutokset, jotka kehittyvät sydämen ja sydänpussin vaurioituessa, selittyvät veren virtauksella jälkimmäisen onteloon, mikä vaikeuttaa sydämen toimintaa. Lisäksi samanaikaisen puristuksen vuoksi sepelvaltimot sydänlihaksen ravitsemus häiriintyy jyrkästi. Veren kertyminen sydänpussiin vaikuttaa systeemiseen ja keuhkojen verenkiertoon rajoittaen veren virtausta eteisiin ja vähentäen ulosvirtausta kammioista. Sydämen tamponaadiin liittyy sydämen minuuttimäärän jyrkkä lasku. Lisäksi verenkiertohäiriöiden syynä sydänvammojen yhteydessä voi olla ilman ja veren kerääntyminen keuhkopussin onteloihin, välikarsina siirtymä tai taittuminen verisuonikimppu jne.

Traumaattinen sokki, jota havaitaan sydämen avoimissa vammoissa, kehittyy verenhukan, hypoksian, keuhkopussin herkkien reseptorien, sydänpussin, lisääntyvän keskushermoston eston ja hengityskeskuksen laman seurauksena.

Vakavia sydämensisäisen hemodynamiikan häiriöitä esiintyy, kun kammioiden väliseinä on vaurioitunut, mikä aiheuttaa veren siirtymisen vasemmalta oikealle, mikä lisää merkittävästi sydämen molempien kammioiden kuormitusta, mikä pahentaa potilaan tilan vakavuutta. Sydämen johtumisjärjestelmän vaurioituminen voi johtaa vaihtelevan asteiseen eteiskammiokimpun haarojen tukkeutumiseen.

Klinikka ja diagnostiikka.

Potilaita otetaan vastaan sairaanhoitolaitos yleensä vakavassa tilassa.

Kuitenkin on tapauksia, ja ne on muistettava, kun sydänhaavoja tapahtuu pyyhkimällä kliininen kuva, ja pitkään aikaan lähes mikään muu kuin ulkoinen haava viittaa sydämen vaurioitumiseen. Tällaiset potilaat voivat kävellä ilman apua, tuntea olonsa melko hyvin, valittaa vain vähän mistään, kunnes he vähitellen tai yhtäkkiä kehittävät sydämen tamponadin kauheita ilmiöitä. Tässä suhteessa seuraava E. A. Wagnerin havainto on havainnollistava.

36-vuotias mies tuli klinikalle 60 minuuttia rintakehän puukotushaavan jälkeen valittaen kipua vasemmassa rintakehän puoliskossa. Hengitys on hieman nopeaa, takykardia on kohtalaista, pulssi on rytminen, hyvä täyte. Haavaan laitettiin side, joka sijaitsi neljännen kylkiluon tasolla pitkin vasenta keskiklavikulaarista linjaa ja 1 ml morfiinihydrokloridin 1-prosenttista liuosta injektoitiin lihakseen. Tilanne parani - kipu lakkasi, takykardia ja hengenahdistus katosivat. Lääkäri päätti, että käyttöaiheet potilaan ohjaamiseen leikkausosasto Ei. Kolmen tunnin kuluttua uhrin tila huononi jyrkästi: hänet toimitettiin klinikalle preagonaalisessa tilassa sydämen tamponadin oireilla. Kiireellisessä torakotomiassa ja ylivenyneen syanoottisen sydänpussin avaamisessa paljastui jopa 1 cm pitkä kammiohaava, joka ommeltiin kahdella ompeleella. Potilas toipui.

Näin ollen lääkärin tietämättömyys vaihtoehdoista kliininen kulku Sydänvammat johtivat melkein traagiseen lopputulokseen.

Haavan sijainti sydämen projektiossa on objektiivinen merkki, jonka avulla on mahdollista epäillä sydämen tunkeutuvaa haavaa. Tällaisella sisääntuloaukon ulokkeella on kiinnitettävä huomiota yleinen tila haavoittunut. Kalpeus, syanoosi iho, kylmä hiki, pyörtyminen tai uninen tila pitäisi varoittaa lääkäriä. Usein ne, jotka ovat haavoittuneet sydämeen, kokevat pelon, ahdistuksen ja ”lähestyvän kuoleman” tunteen.

Potilaat, joiden tajunta on säilynyt, valittavat pääasiassa heikkoutta, huimausta, hengenahdistusta ja yskää. Potilas on levoton, innostunut ja menettää nopeasti voimansa. Sydämen tamponadin lisääntyessä hengenahdistus lisääntyy, verenpaine laskee ja pulssi kiihtyy ja muuttuu lankamaiseksi. Verenpainetta ei voida määrittää vastaanotetuilla potilailla terminaalitila. Hyvin tärkeä on verenvuotoa. Veri valuu yleensä sydänpussiin ja sitten sisään pleuraontelo. Merkittävää ulkoista verenvuotoa ei havaita.

Vaikka sydänpussin ontelossa olisi 200 ml verta, sydämen kompression oireet näyttävät lisääntyvän laskimopaine. Merkittävässä hemonerikardiassa sydämen äänet ovat erittäin tylsiä eivätkä välttämättä kuulu.

Elektrokardiografialla on merkittävä diagnostinen arvo. Sydämen tamponadin merkki voi olla jännitteen lasku EKG aallot. EKG:n muutokset, jotka muistuttavat sydäninfarktin aikana tapahtuneita muutoksia, havaitaan, kun kammiot vaurioituvat. Tässä tapauksessa QRST-kompleksilla on yksivaiheinen luonne, jonka jälkeen S-T-väli pienenee isoelektriseen linjaan ja ulkonäkö negatiivinen hammas T.

Sydäntamponaattipotilaan nopeasti huonontuva tila ei usein jätä aikaa röntgentutkimukseen, mutta se antaa arvokasta tietoa.

Fluoroskopiassa sydämen varjo suurenee, vyötärö tasoittuu ja sydämen varjon ääriviivojen pulsaatio vähenee jyrkästi. Siten kliinisesti akuutti sydämen tamponadi ilmenee ns. Beck-triadina, johon sisältyy jyrkkä verenpaine, nopea ja merkittävä keskuslaskimopaineen nousu, sydämen pulsaation puuttuminen rintakehän röntgenkuvassa.

Erittäin arvokas diagnostinen tekniikka on perikardiaalipunktio, jonka avulla voidaan havaita verta sen ontelosta.

Sydänvammojen diagnoosin tulee siis perustua todennäköisiin ja luotettaviin merkkeihin. Mahdollisia oireita ovat: verta vuotava haava rintakehässä sydämen alueella, vakava tila, johon liittyy pieni haava rintakehän seinämässä, hengenahdistus, verenpaineen lasku, pulssin lisääntynyt ja heikko täyttyminen, kalpeus ihon vaurioituminen, ahdistunut tai puolitajuinen tila, tylsät, äänettömät sydämen lyönnit, sen rajojen nousu, hemoglobiinin ja hematokriitin lasku.

Luotettavia merkkejä sydänvauriosta tulee harkita sydäntamponadia ja sydäninfarktin kaltaisia ​​EKG-muutoksia. On huomattava, että potilaan tutkimus ja tutkimus tulee suorittaa mahdollisimman nopeasti ja selkeästi.

Leikkaus.

Jos epäillään sydämen ja sydänpussin vaurioita, leikkauksen käyttöaiheet ovat ehdottomia.

I. I. Grekov (1952) korosti nopean intervention erityisen tärkeyttä, josta ei pitäisi estää pulssin puuttumista tai tuskan tai uhkaavan kuoleman merkkejä, kuten sydänpussin avaaminen, hyytymien ja veren poistaminen siitä ja lopuksi ompeleminen ja hieronta voi herättää eloon usein toivottoman sairaita ja saada sydämen, joka on jo lakannut lyömästä, supistumaan."

Leikkaukseen valmistautuminen tulee rajoittua välttämättömimpiin hygieniatoimenpiteisiin ja elintärkeisiin manipulaatioihin: keuhkopussin ontelon tyhjennys paineilmarintaa varten, keskuslaskimoiden katetrointi.

Kirurginen kompleksi. elvytys- ja anestesiatoimenpiteet tulee suorittaa samanaikaisesti. Valintamenetelmänä on intubaatio-endografiaanestesia, jossa käytetään lihasrelaksantteja.

Operaatio

Se alkaa torakotomialla. Ensisijainen puhdistus haavat tehdään ennen torakotomia-viillon ompelemista.

Tällä hetkellä anterolateraalinen torakotomia tehdään useimmiten neljännessä tai viidennessä kylkiluiden välisessä tilassa. Tämä pääsy tarjoaa tarvittavat ehdot rintakehän sisäisten elinten tarkastukseen. Yleensä keuhkopussin ontelossa on suuri määrä verta, sydänpussi on venynyt ja jännittynyt, sydämen syke on hidasta. Sydänpussi avautuu pituussuunnassa, phrenic hermon edessä. Kun sydänpussi avataan, suuri määrä verta ja hyytymiä vapautuu paineen alaisena sen ontelosta tamponadin aikana. Sydänhaava löydetään sykkivästä verivirrasta ja peitetään sormella verenvuodon pysäyttämiseksi. On parasta kiinnittää ompeleita sydänhaavaan atraumaattisilla neuloilla, joissa on monoliittinen lanka. Voit käyttää katko- tai patjaompeleita teflonpehmusteissa. Neula työnnetään sisään ja pistetään 0,5–0,8 cm:n etäisyydellä haavan reunoista. Ompeleet tulee sitoa huolellisesti, ilman liiallista jännitystä, jotta sydänlihaksen läpi ei leikkaa. Eteishaavat voidaan ommella jatkuvalla ompeleella, ja jos eteislisäke on vaurioitunut, sen tyveen tulee laittaa pyöreä guruligaatio. On olemassa vaara, että sepelvaltimot sidotaan niiden vieressä oleviin haavoihin. Näissä tapauksissa patjan ompeleet asetetaan sepelvaltimon alle.

Äkillisen sydämenpysähdyksen tai -värinän sattuessa suoritetaan suora sydänhieronta, injektoidaan 0,1 ml adrenaliinia sydämensisäisesti ja suoritetaan defibrillointi.

Sydänhaavan ompelemisen jälkeen takapinta tarkastetaan mahdollisten haavojen välttämiseksi tällä alueella. Sitten sydänpussin ontelo vapautetaan huolellisesti verestä ja hyytymistä ja pestään lämpimällä isotonisella natriumkloridiliuoksella. Sydänpussi on ommeltu harvalla katkenneet ompeleet, jättäen pienet "ikkunat" alaosaan. Mahdollista sydänpussiin vuotaneen veren uudelleeninfuusiota tulee harkita.

Leikkaus päättyy keuhkopussin ontelon tarkastuksella, keuhkohaavojen ompeleella ja pallean tutkimuksella, koska rintakehän vatsaontelon haavat eivät ole harvinaisia.

Keuhkopussin ontelo tyhjennetään luotettavasti kahdella drenaatiolla, varsinkin kun keuhkovaurio. Rintahaava ommellaan tiukasti, viemärit liitetään imujärjestelmään.

Leikkauksen jälkeisen ajanjakson päätehtävät ovat verenhukan oikea-aikainen korvaaminen, riittävän hemodynamiikan tason ylläpitäminen, parantaminen perifeerinen verenkierto, maksan ja munuaisten toiminnan normalisoituminen.

Kirurgisen hoidon tulokset.

Huolimatta avoimien sydänvammojen hoidossa saavutetusta edistyksestä tämän potilasryhmän kuolleisuus on edelleen korkea.

E. A. Wagnerin (1981), R. Fultonin (1978) mukaan sairaalakuolleisuus on tällä hetkellä 8,3 20,3 %, mikä riippuu ensiapuhoidon organisoinnin tasosta yleensä, leikkausryhmien valmiudesta työskennellä äärimmäisissä olosuhteissa.

O.E. Nifantiev et ai. (1984) uskovat, että sydänvamman aiheuttamia kuolinsyitä ovat: 1) runsas verenvuoto sydämestä keuhkopussin onteloon tai ulkoinen ympäristö suurille haavoille sydänpussissa ja rintakehän seinämässä; 2) sydämen tamponadi; 3) sydämen ja muiden elinten vammat, jotka eivät sovi yhteen elämän kanssa; 4) peruuttamattomia muutoksia keskus hermosto pitkittyneen iskemian seurauksena.

Lääkärin on erittäin tärkeää varoa sekundaarista sydänvauriota, joka ilmenee leikkauksen jälkeisenä aikana. Se on noin sydämen väliseinän vaurioista, papillaariset lihakset, vasemman kammion pseudoaneurysmat.

Tällaisia ​​komplikaatioita ovat kuvanneet E. N. Meshalkin et ai. (1979), B. A. Korolev et ai. (1980), N. Whiseunand et ai. (1979), M. Fallahneiad et ai. (1980). Nämä komplikaatiot vaativat kirurgista hoitoa IR-olosuhteissa.

Annetaan kliininen esimerkki.

Potilas R., 53-vuotias, otettiin mukaan nimettyyn kirurgian instituuttiin. A. N. Bakuleva Neuvostoliiton lääketieteen akatemiosta 4 kuukautta sydämen puukotushaavan jälkeen. SISÄÄN piirisairaala Sydämen tamponadin kehittymisen yhteydessä tehdyssä hätäleikkauksessa ulosvirtauskanavassa oleva oikean kammion haava ommeltiin kahdella U-muotoisella ompeleella pehmusteilla. Jo leikkauksen aikana havaittiin systolinen vapina oikean kammion yläpuolella. Leikkauksen jälkeinen ajanjakso eteni dekompensaation oireilla iso ympyrä verenkierto, kuuntelun aikana kuului karkea systolinen sivuääni maksimiäänellä neljännessä viidennessä kylkiluiden välisessä tilassa rintalastan vasemmalla puolella. Traumaattista VSD:tä epäiltiin ja potilas lähetettiin instituuttiin päättämään leikkauksesta. Tutkimuksessa, johon sisältyi sydämen onteloiden tutkiminen ja vasen kammiotutkimus, paljastui lihasosassa VSD, jossa verenvuotoa oli vasemmalta oikealle 6,6 l/min, sekä keuhkoverenpaineen ja paineen keuhkossa. runko 69,24 mmHg. Taide.

Hypotermisen ohituksen ja farmakokylmän kardioplegian olosuhteissa suoritetun leikkauksen aikana havaittiin kammionvälisen väliseinän lihasosassa vika. raon muotoinen(3 x 1 cm) hieman kovettuneet reunat. Vika on suljettu teflonlapalla. Korjauksen jälkeen paine keuhkovartalossa laski 10-15 mmHg:iin. Taide. Leikkauksen jälkeinen aika on tasainen. Elpyminen.

Tällainen kaksivaiheinen leikkaustaktiikka on mahdollista ja perusteltua vain niissä tapauksissa (ja nämä ovat enemmistö), kun sydänvamman saanut potilas viedään tavalliselle leikkausosastolle. Sydämen ulkoisen haavan ompeleminen pelastaa potilaan hengen, ja myöhempi sydämensisäisten rakenteiden vaurioiden korjaaminen suoritetaan erikoistuneessa laitoksessa.

Useimmilla potilailla, jotka selviävät leikkauksesta, vamma korvataan siinä määrin, että patologisia muutoksia sydämiä ei havaita. V. A. Pavlishin (1968), tutkittuaan 106 potilasta, huomauttaa, että ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä vuonna jotkut potilaat tarvitsevat rajoituksia työtoimintaa, jonka jälkeen 81,1 % jatkaa ennen leikkausta tekemänsä työn tekemistä.

Avoin sydänvammat ovat vaarallisimpia vammoja, ja ne aiheutuvat pääasiassa tuliaseista tai veitseistä. Rauhan aikana noin 95 % tapauksista johtuu puukotushaavoista ja sodan aikana ampumahaavoista. Joskus avoin vaurio sydänkudosta aiheuttavat terävät kylkiluut, katkenneen rintalastan reunat tai katetri.

Tilastojen mukaan sydämen avoimet haavat muodostavat noin 13-15% kaikista tunkeutuvista rintavaurioista, ja niitä havaitaan useammin miehillä. Uhrien ikä on 16-40 vuotta. Yleensä vaurioita tapahtuu rinnan etuseinässä. A ampumahaavoja yleensä johtaa uhrin kuolemaan tapahtumapaikalla.

Sydänkirurgian kehityksen ansiosta sydänvaurioita ei enää aina pidetä kuolemaan johtavana. Syntyneiden innovaatioiden ansiosta on mahdollista suorittaa sydänkudoksen ompelu ja pelastaa uhrien henki. Uusista tekniikoista huolimatta kuolleisuus sydämen avohaavoihin on kuitenkin edelleen korkea ja vaihtelee 12-22 %:n välillä.

Tärkeä kohta samankaltaisen vamman saaneen loukkaantuneen pelastamisessa ovat sellaiset tekijät kuin nopea kuljetus kirurgiseen sairaalaan (mieluiten sydänkirurgia) ja ensiavun oikeellisuus. ensiapu. Monissa tapauksissa näistä hetkistä voi tulla ratkaisevia uhrin elämän kannalta, ja usein kuoleman syynä on oikea-aikaisen pätevän avun puute, ei kuolemaan johtava haava.

Tässä artikkelissa esittelemme sinulle avoimen sydänvamman tyypit, ilmenemismuodot, ensiapusäännöt ja -menetelmät. Nämä tiedot auttavat sinua antamaan asianmukaista hätäapua uhrille ja lisäävät hänen selviytymismahdollisuuksiaan.

Joskus ampumavammat sydämet kohtaavat rauhan aikana

Traumaattisesta tekijästä riippuen sydämen avoimet haavat ovat:

• stab-cut - levitetään kylmällä teräksellä (veitsi, terä jne.), metallineuloilla, neulalla jne.;
• ampuma-aseet – ampuma-aseiden aiheuttamat (luoteja, hauleja tai ammusten palasia);
• yhdistetty - johtuvat useista haitallisista tekijöistä (esimerkiksi ampumahaava ja palovamma, miinan räjähdysvamma jne.).

Avoimet sydänvammat ovat useammin yksittäisiä, useammin harvoissa tapauksissa– useita. Erityisen vaarallisissa traumaattisissa tilanteissa ne voidaan yhdistää muiden elinten ja kudosten vaurioihin.

Sydämen ja ympäröivien kudosten vaurion asteesta riippuen haavat ovat:

• läpäisemätön - sydänontelo ei ole yhteydessä sydänpussin kanssa;
• tunkeutuva – sydänlihasvaurio on läpi.

Useammin sydämen vasen kammio loukkaantuu (1. sija), harvemmin oikea kammio (2. sija). Eteisen vauriot ovat erittäin harvinaisia. Sydämen kammioiden lisäksi vammat voivat vaikuttaa sepelvaltimoihin, johtumisreitteihin, läppäihin, papillaarilihaksiin ja kammioiden väliseinään.

Miksi avoimet sydänvammat ovat erittäin vaarallisia

Sydänvammojen suurimmat vaarat ovat niiden seuraavat seuraukset:

1. Sydänvauriot johtavat. Suuren tilavuuden kertyminen heikentää merkittävästi sydämen toimintaa. Sydän ei voi supistua kokonaan ja sitä voidaan puristaa, kunnes se pysähtyy kokonaan.
2. Sydänvammoihin liittyy massiivinen verenvuoto. Loput elimet lakkaavat vastaanottamasta tarvittavaa määrää verta, ja niiden toiminnot tukahdutetaan. Erityisesti vaarallinen seuraus Tällaiset vammat johtavat aivojen hapenpuuttoon.
3. Sydänvamman aikana uhri kokee niin voimakasta kipua, että hän kehittää. Tällainen kehon reaktio voi entisestään pahentaa uhrin tilaa.

Oireet

Avointa sydänvauriota voidaan epäillä haavan tyypillisen sijainnin perusteella rinnassa sydämen projektion yläpuolella tai lähellä. Tällaisiin vammoihin liittyy aina verenvuotoa, ja se on usein ulkoista ja runsasta. Lisäksi karkaava veri kerääntyy sydänpussin ja keuhkopussin onteloihin.

Sydämen tamponadi löytyy noin 76-86 %:lla uhreista. Yleensä se kehittyy ensimmäisten minuuttien aikana vamman jälkeen, mutta joskus se muodostuu vain useita tunteja (jopa 24 tuntia) vamman jälkeen. Tämä avoimille sydänvaurioille tyypillinen tila ilmenee seuraavina oireina:

• kalpeus;
• ilman puutteen tunne;
• kuoleman pelko;
• lisääntynyt huulten, nenän kärjen ja korvien sinisyys;
• niskan suonten turvotus;
• heikko pulssi;
• pulssin taajuuden ja rytmin häiriöt.

Potilasta tutkiessaan lääkäri voi havaita laskimopaineen nousun ja vaimean sydämen äänet (niiden täydelliseen poissaoloon asti). Joskus sydämen ääniä kuunneltaessa havaitaan epätasainen taputusääni, jonka aiheuttaa veren ja ilman kerääntyminen sydänpussin onteloon. Lisäksi potilaan yleistä tilaa pahentavat massiivisen verenvuodon merkit: kylmä tahmea hiki, kalpeus, hypotensio, heikko perifeerinen pulssi.

Aikana kirurginen interventio Sydänpussista voidaan ottaa 150 - 600 ml verta sydänvaurioiden sattuessa. Erityisen epäsuotuisia ovat vammat sydämen niin sanotuille "vaaravyöhykkeille" - yläosat ja kammioiden väliseinän pohja.

Sydänhaavan saaneen uhrin tila on vakava, ja sen vakavuus määräytyy kokonaisverenhukan määrästä, perikardionteloon kertyneen veren määrästä ja sydänlihaksen vaurion lokalisaatioalueesta.

Hätäapu uhrille

Ensimmäinen, eniten tärkeä pointti tarjottaessa ensiapua avosydänvamman uhrille - soita ambulanssi

Avoin sydänvamman sattuessa on välittömästi kutsuttava ambulanssi. Ennen lääkäreiden saapumista uhrille tulee antaa hätäapua:

1. Jos traumaattinen esine (veitsi, siru, tikari jne.) on rinnassa, sitä ei pidä poistaa. Tällaiset toimet vain pahentavat verenvuotoa ja pahentavat uhrin tilaa.
2. Haavoittunut tulee makaamaan tasaiselle, kovalle alustalle ja sängyn pää nostettuna.
3. Uhrille on kerrottava, ettei hän voi liikkua tai puhua.
4. Jos loukkaantunut on tajuton, hänet on tutkittava suuontelon ja vapauta tarvittaessa Airways hengitystä estävät tekijät (oksentelu, verihyytymät, lima, vieraat esineet). Potilaan pää on käännettävä sivulle oksentamisen aiheuttaman aspiraation estämiseksi ja muista seurata jatkuvasti hengitystä.
5. Haava tulee hoitaa antiseptisella liuoksella ja siihen kiinnitetään sideharsopyyhkeistä (tai taitetuista steriilin siteen palasista) tehty tiivistävä aseptinen side ja teippinauhat, jotka on asetettu lähelle toisiaan.
6. Ennen lääkäreiden saapumista voit laittaa kylmää rintaan, antaa Nitroglyseriinitabletteja kielen alle ja suorittaa lihaksensisäiset injektiot 2 ml Analginia ja 1 ml difenhydramiinia (sekoita lääkeliuokset yhdessä ruiskussa) ja 2 ml Cordiamiinia (tai kamferia).

Uhrin kuljetus leikkaussairaalaan tulee suorittaa mahdollisimman kevyesti makuuasennossa tuolin pää nostettuna.

Diagnostiikka

Sydänhaavojen diagnosointi sairaalaa edeltävässä vaiheessa on usein vaikeaa haavan epätyypillisen sijainnin vuoksi. Muissa tapauksissa tyypillisiä merkkejä avohaava ja sydämen tamponadi mahdollistavat oikean diagnoosin tekemisen.

Jos uhrin tila sallii, sairaalaan saapumisen jälkeen suoritetaan seuraavan tyyppiset instrumentaaliset tutkimukset:

• Rintakehän röntgenkuva - merkkejä sydämen varjon laajentumisesta, sydämen ääriviivojen pulsaation heikkenemisestä tai puuttumisesta, nesteen ja ilman läsnäolosta sydänpussissa, sydämen vyötärön tasaisuus, sydämen vyötärön esiintyminen vieras kappale sirpalehaavan kanssa;
• – pulssi- ​​ja sydämen rytmihäiriöt määritetään;
• – Sydämen rakenteiden ja hemoperikardiumin vaurion merkit määritetään.

Lisäksi tehdään hätäanalyysi veriryhmän määrittämiseksi.

Aikaisemmin diagnostista perikardiaalipunktiota suositeltiin usein sydänvaurioiden tunnistamiseksi. Kuitenkin sisään Viime aikoina monet asiantuntijat pitävät sen toteuttamista epäkäytännöllisenä ja riskialtisena, koska sydänpussin verta ei aina havaita, jo muodostuneet hyytymät voivat häiritä sen havaitsemista, ja tämä manipulointi viivästyttää sydänpussin alkamista. radikaali hoito. Ainoat poikkeukset ovat vahvistetut sydämen tamponadit, joissa perikardiokenteesi on tarpeen terapeuttisena toimenpiteenä.

Hoito

Kaikki sydänvamman saaneet uhrit joutuvat hätäsairaalaan leikkaussaliin. Sydämen tamponadin yhteydessä voidaan suorittaa kiireellinen perikardiokenteesi, joka suoritetaan paikallispuudutuksessa.

Yleensä johtuen ajan puutteesta ennen sydänvaurioiden poistamiseen tähtääviä toimenpiteitä, ennen leikkausta valmisteleva vaihe ja uhrin elvytys shokin ja verenkiertohäiriöiden seurauksista suoritetaan erittäin nopeasti ja voi jatkua jopa leikkauksen alkamisen jälkeen. Tällaisen avun tarjoamiseksi käytetään anti-shokki- ja oireenmukaisia ​​lääkkeitä, joiden tarkoituksena on täydentää verenhukkaa ja ylläpitää hengitys- ja sydämen toimintaa.

Sydänleikkaukset tehdään alla endotrakeaalinen anestesia lihasrelaksanttien avulla. Kirurgi tekee anterolateraalisen torakotomian vasemmalle IV-V kylkiluiden välistä tilaa pitkin. Seuraavaksi haavaa laajennetaan leikkausmahdollisuuden parantamiseksi ristiin kylkiluiden rustot tai rintalastan kokonaan.

Perikardiotomian suorittamisen jälkeen kirurgi poistaa veren ja mahdolliset hyytymät. U-muotoiset ompeleet kiinnitetään sydänhaavaan sydänlihaksen koko paksuudelta ja sidotaan huolellisesti eruption estämiseksi. Tämän jälkeen lääkäri suorittaa perusteellisen tutkimuksen takaosat sydän sulkea pois läpimenevän haavan. Jos suurissa suonissa havaitaan vaurioita, niihin laitetaan sivuttaisompeleita käyttämällä atraumaattista neulaa.

Lisäksi valtimoiden sisäinen veri-infuusio suoritetaan ennen toimenpidettä ja sen aikana. Tamponadin poistamisen ja sydänhaavan ompelemisen jälkeen se korvataan jet-laskimoverensiirrolla. Tämä verenhukan täydentämisen taktiikka selittyy sillä, että kunnes nämä vamman seuraukset on poistettu, veren joutuminen laskimoon voi aiheuttaa sydämen ylikuormitusta.

Leikkauksen jälkeen potilaalle tarjotaan riittävää kivunlievitystä. Hänelle tehdään viimeisiä toimenpiteitä kadonneen veren täydentämiseksi, määrätään happihoitoa, antibioottihoitoa ja sydämen toimintaa ylläpitäviä lääkkeitä. Lisäksi kiinnitetään erityistä huomiota ilman ja veritulppien oikea-aikaiseen poistamiseen tyhjennetystä keuhkopussin ontelosta.

Päätöksen potilaan toiminnan asteittaisesta laajentamisesta tekee kirurgi, riippuen haavan koosta ja sijainnista, hemodynaamisista tiedoista ja EKG:stä. Sängystä nouseminen on yleensä sallittua 8-10 tai 20-25 päivää leikkauksen jälkeen.

Avoin sydänvammat ovat aina erittäin vaarallisia. Tällaisten haavojen lopputulos ei riipu vain sydänlihasvaurion vakavuudesta ja sydämen tamponadin alkamisnopeudesta, vaan myös ensiapu- ja lääketieteellisen hoidon nopeudesta.

Sydänvamma on sydämen eheyden vaurioituminen vamman seurauksena.

ETIOLOGIA JA PATogeneesi

Sydänhaavat liittyvät useimmiten teräaseilla (tikari, veitsi, "teroitus" - rikollisessa ympäristössä) tai taloustavaroiden (asi, ruuvimeisseli, ruokahaarukka, sakset jne.), urheiluvälineiden (tarttuja) aiheuttamiin puukotus- ja puukotushaavoihin. ). Sydämen laukausvammat ovat merkittävässä asemassa sydänvammojen syistä. Harvinaisissa tapauksissa sydämen läpitunkeutuva vamma voi johtua rintalastan tai kylkiluun murtumasta. Katetrit aiheuttavat sydämen iatrogeeniset tunkeutuvat haavat katetroinnissa keskuslaskimo sekä sepelvaltimoiden endovaskulaarista laajentumista. Epätavallisia mutta huomionarvoisia sydänvamman syitä ovat liikkuvat neulat ja muut esineet.

Sydänvammojen ilmaantuvuus rauhan aikana vaihtelee 9-15 %:n välillä. Kuolleisuus sydänvammoihin riippuu monista tekijöistä (evakuointiaika, avun luonne vaiheissa, vamman sijainti, verenhukan aste, sydänlihaksen koko, vamman luonne: tunkeutuuko vai ei, yhdistetty, yhdistetty, puukotus tai laukaus jne. ). Rauhan aikana kuolleisuus sydänvammoihin on 16-27 %. Noin 50 %:lla uhreista sydämen ja/tai sydänpussin vammaan liittyy rintakehän ja vatsan muiden elinten vamma, mikä pahentaa tilaa.

Patofysiologiset muutokset kehossa sydämen vaurioituessa johtuvat vamman ja verenhukan aiheuttamasta shokista, nopeasti kehittyvästä hemoperikardiosta johtuvasta sydämen tamponadista, verenvuotoon liittyvästä iskeemisestä vauriosta sekä erityisistä häiriöistä, jotka johtuvat suoraan sydänlihaksen vauriosta ja johtumiskanavat.

Sydänvammoista johtuva sokki Se tapahtuu sekoitettu tyyppi(kivulias, hypovoleeminen, verenvuoto, kardiogeeninen, traumaattinen). Riippuen yhden tai toisen shokkimekanismin esiintyvyydestä, syntyy patogeneettisiä vaihteluita, jotka ilmenevät erilaisina kliiniset ilmentymät. Sydänvamman (haavan) aiheuttaman sokin kehittymisen eri muunnelmissa eri patogeneettisten tekijöiden osuus voi olla erilainen. Joissakin tapauksissa veren ja plasman menetys voi olla pääasiallinen tekijä toimintojen dekompensaatiossa; toisissa tapauksissa tämä rooli on haavoittuneen sydämen toiminnan rajoittuminen ja vääristyminen; kolmansissa tapauksissa neuroendokriinisen järjestelmän hyperreaktiot voivat olla johtava tekijä. Useimmiten kaikki kolme tekijää ovat kuitenkin mukana. alkuvaiheet sydänvauriosta johtuvan sokin patogeneesi synergisteinä. Sydänvauriosta johtuva verenhukka liittyy voleemiin ja hemodynaamisiin häiriöihin, mikä johtaa sydämen minuuttitilavuuden jyrkäseen laskuun, suhteelliseen lisääntymiseen perifeerinen vastus suonet ja kiilapaineen lasku. Perikardiaaliseen onteloon vuotamisen seurauksena sydämen tamponaatti- akuutti sydämen vajaatoiminta, joka johtuu veren tai muun väliaineen (muu neste, ilma) kerääntymisestä sydänpussin onteloon. Tamponadi puolestaan ​​johtaa vakaviin sydämen rytmihäiriöihin, hemodynamiikkaan ja kardiomyosyyttiiskemiaan.

LUOKITTELU

Tähän mennessä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä sydänvammojen luokittelua. Sydänhaavat jaetaan sydänonteloon tunkeutuviin ja läpäisemättömiin. Läpäisevät puolestaan ​​​​jaetaan sokeisiin ja läpimeneviin. Haavojen paikallistaminen on erittäin tärkeää asenne sydämen kammioihin. Vaurioita on vasempaan kammioon (45-50 % tapauksista), oikeaan kammioon (36-45 %), vasempaan eteiseen (10-20 %) ja oikeaan eteiseen (6-12 %). 4-5 prosentissa tapauksista on useita sydänvaurioita. On kuitenkin ehdotuksia sydänvamman kvantifioimiseksi anatomisen ja fysiologisen vakavuuden suhteen käyttämällä sydän- ja rintavaurioita varten suunniteltua vakavuusindeksiä (taulukko 13-8).

1 Anatominen luokitus

Elinriskitekijä: 5

2 Vahingon vakavuuden arviointi

Taulukko 13-8.Läpäisevän sydänvaurion vakavuusindeksi

(Trauma / Toim. D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

Taulukossa on kuvattu riskiindeksi (riskitekijöihin perustuen) ja elinvaurion vakavuus sovellettuina tunkeutuviin sydänvammoihin. Penetrating Cardiac Trauma Index (PCTI) tiivistää elimen riskitekijän (sydänpistemäärä: 5) ja pistemäärän vamman vakavuuden mukaan. Sydämen tamponadin esiintyminen aiheuttaa fysiologisia häiriöitä, jotka ovat usein suhteettomia anatomiseen vaurioon nähden. Siksi lisäksi määritetään ns. "fysiologinen indeksi" (PI), jonka mukaan kliinisten oireiden perusteella (taulukko 13-9) seuraavat ryhmät potilaat: "kuolemaan johtava" (PI on 20 pistettä), "agonaalinen" (PI 15 pistettä), ryhmä potilaita, joilla on "syvä shokki" (10 pistettä) ja "vakaa" ryhmä (5 pistettä).

Taulukko 13-9.Sydänvamman saaneiden uhrien vakavuuden arviointi

elintärkeistä parametreista riippuen tärkeitä toimintoja

synnytyksen ja sairaalan päivystykseen saapumisen yhteydessä (luokitus)

Luokittelu	Kliiniset oireet
Kuolema sisäänpääsyn yhteydessä	Elintoimintojen puuttuminen pääsystä. Elämänmerkkien puuttuminen sairaalaa edeltävässä vaiheessa
Kuolettava tila	Elintoiminnot puuttuvat ottaessa, mutta näkyvät sairaalaan kuljetettaessa
Agonaalinen tila	Puolitajuinen tila, kierteinen pulssi, tuntuvan verenpaineen puuttuminen, hengitysvaikeudet. Elintoimintojen saatavuus sairaalaan kuljetuksen aikana
Syvä shokki	PUUTARHA<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
Vakaa ryhmä	Suhteellisen vakaat elintoiminnot

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) -organisaatiovamman pisteytyskomitea (OIS) yrittää luoda yksityiskohtaisemman pistemäärän erityisesti sydänvammoista. Kotimaiset tutkijat (A. N. Karazinin mukaan nimetty Harkovin osavaltioyliopisto yhdessä Harkovin yleis- ja hätäkirurgian tutkimuslaitoksen kanssa) ehdottivat sydänvamman saaneiden uhrien vakavuusindeksin määrittämistä kliinisten oireiden arvioinnissa käytettävän pisteasteikon perusteella (taulukko 13-10) ja seuraavat riippumattomat parametrit: I) toimitusaika ( X1); 2) tietoisuuden taso ( X2); 3) hengitystiheys ( X3); 4) verenpaine ( X4); 5) keskuslaskimopaine ( X5); 6) röntgenkuva ( X6).

Taulukko 13-10.Piste-asteikko kliinisten oireiden arvioimiseksi

Merkki	Pisteet
Toimitusaika, min			30-60	60-120	Yli 120
Syke minuutissa	70-90	90-119	120-139 tai 60-70	140-160 tai 50-60	Ei määritetty tai alle 50
CVP, mm vettä. Taide.	60-120	120-140	140-160 tai 40-60	160-200 tai 40	Yli 200 tai alle 40
Verenhukan määrä, ml		100-600	700-1400	1500-1900	2000 tai enemmän
Verenpaine, mm Hg.	120-140	90-120	80-90	70-80	Alle 70
NPV minuutissa	14-18	19-24	25-30	31-39 tai 10-13	40 tai harvemmin 10
Tietoisuuden tila	Turvallinen	Tallennettu	Jännitys tai letargia	Hämmentynyt	Poissa

CVP - keskuslaskimopaine.

Lueteltuja parametreja arvioidaan viiden pisteen asteikolla: 0 - ei merkkejä, 1 - lievä vakavuus, 2 - keskivaikea, 3 - vakava, 4 - erittäin vaikea.

Erilaisten ehdotettujen luokittelujen tarkoituksena on ottaa huomioon elintärkeiden parametrien poikkeamat ja ennakoida patogeneettiset muutokset kussakin tapauksessa, määrittää välittömästi elvytyssuunnitelma sekä synnytyksen aikana (ambulanssi) että lääketieteellisen hoidon myöhemmissä vaiheissa.

KLIININEN KUVA JA DIAGNOSTIIKKA

Joillakin potilailla, joilla on tunkeutuvia haavoja sydämeen, on vakaa hemodynamiikka ja he ovat täysin tajuissaan. Samaan aikaan tällaisilla potilailla voi olla piilotettuja, mahdollisesti vaarallisia vammoja, erityisesti viivästyneen tamponadin mahdollisuus. Jos potilas on tajuton ja hemodynamiikka on epävakaa, varsinkin yhdistettyjen vammojen yhteydessä, lääkärin on vaadittava erityistä huomiota. Diagnoosia helpottaa useiden merkkien läsnäolo.

1. Haavan läsnäolo rintakehän etu- tai takapinnalla sydämen projektion alueella tai sen vieressä antaa mahdollisuuden epäillä sydänvaurion mahdollisuutta (kuvat 13-14). Kun haava sijoittuu ylävatsan alueelle ja traumaattinen isku suunnataan alhaalta ylös, vatsaonteloon tunkeutuva haavakanava voi mennä pidemmälle pallean jännekeskuksen kautta sydänpussin onteloon ja saavuttaa myös sydämen huippu. Haavakanavan ekstrapleuraaliseen (ja joskus ekstraperitoneaaliseen) kulumiseen liittyy erittäin vähäisiä oireita, ja jos sydämen tamponadista ei ole selkeää kliinistä kuvaa, diagnoosi voidaan tehdä vain vatsahaavan primaarisen kirurgisen hoidon aikana.

Riisi. 13-14.Kaavio rintakehän "vaarallisesta alueesta", jossa sydänvammat ovat mahdollisia (V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989)

2. Sydämen projektiossa olevan haavan, kivun, suoritetun trauman läsnäolon lisäksi uhrien historiaan voi kuulua lyhytaikaisia ​​tai pidempiä tajunnan menetys(pyörtyminen, sekavuus). klo Sydänhaavoissa kohdataan usein N.I:n kuvaama oire. Pirogov, - lyhytaikainen pyörtyminen välittömästi loukkaantumisen jälkeen ja jatkuva pelon tunne."Vanhat" lääkärit uskoivat, että mahdollisen anteroseptaalisen alueen vaurion (sydänkohtauksen, vamman) seurauksena kipu säteilee molemmat Yläraajat. Jossa subjektiiviset sydänvaurion merkit, tutkimuksessa havaitut ovat hyvin erilaisia ​​ja riippuvat suurelta osin uhrin yksilöllisyydestä. Useammin vallitsee voimakas heikkous (ei aina), kipu sydämen alueella, "pelon tunne" (suden merkki), "pelkokas ilme" (Bircher), "prekardiaalinen melankolia" (Lisanti) jne. Nämä kuitenkin merkit eivät ole patognomonisia.

3. Milloin tarkastus syanoosi on myös näkyvissä, vaalea iho, kylmä tahmea hiki. Myös muita objektiivisia sydänvaurion merkkejä tunnistetaan.

o Joskus voi havaita eriasteisia hengitysvaikeuksia (hengitysnopeus 30-40 minuutissa).

o Sydämen rajat(ihonalainen emfyseema, hemo- ja pneumotoraksi voivat häiritä niiden määritystä) lisääntyvät.

o Sydämenlyönti. Sydämen toiminnan heikkeneminen, veren esiintyminen sydänpussissa ja välikarsinassa, ilmarinta ja ihonalainen emfyseema tekevät siitä näkymätöntä ja huomaamatonta.

o Sydämen äänet kuuro, tuskin kuuluva ja joissain tapauksissa ei kuulu.

o Patologiset äänet"valtimon aneurysman sivuääni" (Lisanti), "muriseva ääni" (Noll), "raapiva melu" (A. Okinshevich), "myllyn pyörän melu" (Morel-Lavalle) jne. voivat olla, mutta ne eivät ole patognomonisia sydämelle loukkaantuminen.

o Pulssi usein, pieni täyttö.

4. Sydänvammojen kliiniset ilmenemismuodot määräytyvät pääasiassa kolmen asennon perusteella: tamponadin, verenhukan ja shokin merkkejä.

Sydämen tamponaatti

Kliinisesti tamponadille on ominaista seuraavat oireet:

Niskalaskimoiden turvotus yhdistettynä hypotension ja tylppä sydänvamman tai -vamman kanssa;

Paradoksaalinen pulssi (voi olla arytminen, pieni);

Klassinen Beckin kolmikko(verenpaineen lasku, keskuslaskimopaineen nousu, vaimeat sydämen äänet);

Iskussa sydämen tylsyyden rajojen laajentaminen (sydämen halkaisija kasvaa);

Äänet ovat heikkoja tai niitä ei kuulu;

Systolinen verenpaine alle 70 mm Hg;

Diastolista painetta ei ehkä havaita;

Muut merkit (keskuslaskimopaine, kaiku- ja radiografiset merkit vaikuttavat tärkeiltä sairaalalääkäreille).

Äkillinen 200 ml:n nesteen kertyminen sydänpussin onteloon aiheuttaa kliinisen kuvan sydämen kompressiosta, noin 500 ml:n kertyminen johtaa sydämenpysähdykseen [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

Tamponadin kliinisessä kuvassa erotetaan kaksi vaihetta [Wulf V.N., 1986]:

Vaihe I - verenpaine tasolla 100-180 mm Hg, hemoperikardium enintään 250 ml;

Vaihe II - verenpaine on alle 80 mm Hg, ja tämä vastaa yli 250 ml:n hemoperikardiaa.

Ryhmä sydänpussin, sydänlihaksen, läppä- ja johtumisjärjestelmien vammoja, jotka johtuvat altistumisesta mekaanisille tekijöille (veitsi- ja ampumahaavat, lääketieteelliset manipulaatiot). Ilmenee kipuna, kalpeudena, syanoosina, pyörtymisenä ja verenpaineen laskuna. Voi monimutkaistaa tamponadi, massiivinen verenhukka ja kohtalokkaat rytmihäiriöt. Patologian diagnoosi suoritetaan Echo-CG:n, EKG:n, perikardiaalipunktion ja radiografian avulla. Ainoa hoito on kirurginen - suora pääsy sydämeen ompelemalla haava, tarkistamalla rintakehä.

ICD-10

S26 Sydänvamma

Yleistä tietoa

Sydänvammat ovat vakava ongelma nykyaikaisessa terveydenhuollossa aseiden, erityisesti tuliaseiden, merkittävän leviämisen vuoksi. Rauhan aikana tällaisten vammojen osuus on noin 10 % (joista luotien ja laukausten seuraukset - 3 %) kaikista tunkeutuvista rintavammoista. Vasemman kammion vammat muodostavat 43%, oikean - 35%, oikean eteisen - 6%, vasemman - 4%. Kahdessa tai useammassa paikassa vaurioita havaitaan 11 %:ssa tapauksista. Kuolleisuus sairaalaa edeltävässä vaiheessa vaihtelee 15-40%, sairaalavaiheessa (leikkauksen aikana tai leikkauksen jälkeisenä aikana) - jopa 25%. Tunnuslukujen vaihtelu määräytyy alueen terveydenhuoltojärjestelmän kehitystason mukaan.

Syyt

Traumaattisen sydänlihasvaurion yleisin etiologinen tekijä on tylppojen, terävien esineiden, kuorien, sirpaleiden, luotien suora mekaaninen vaikutus rintakehän alueelle. Sydänvammat voivat kehittyä myös avoimessa sydämessä tai endovaskulaarisesti suoritettujen lääketieteellisten toimenpiteiden seurauksena. Tärkeimmät syyt:

• Fyysiset tekijät. Avovammat syntyvät veitsellä ja ampumahaavoilla. Suljetut ovat seurausta tylppojen esineiden osumisesta rintakehään kuljetuksen aikana, työtapaturmista, luonnon- ja ihmisen aiheuttamista katastrofeista, tappeluista ja rikollisista hyökkäyksistä. Niihin liittyy rintalastan ja kylkiluiden murtumia, joiden palaset jäävät sokeiksi tai sydänlihasvikojen kautta.
• Iatrogeeniset syyt. Sydämen rakenteiden vaurioita voidaan havaita leikkauksissa ja manipulaatioissa välikarsinassa, erityisesti etummaisessa: pneumonectomia, keuhkopussin, perikardiaalipunktio, venttiilin vaihto, elinsiirto. Jos toimenpidetekniikkaa ei noudateta, on mahdollista altistaa sisältä esimerkiksi angiografiassa, angioplastiassa ja sepelvaltimoiden stentauksessa käytettävien koettimien fragmentit, metallijohtimet ja ommelmateriaalielementit.

Patogeneesi

Sydämen vammat laukaisevat patologisten reaktioiden kompleksin, joka kehittyy pääasiassa veren pääsyn seurauksena sydänpussin onteloon. Veren vuotaminen sydänpussiin häiritsee sydänlihaksen normaalia toimintaa, mikä vähentää supistusten amplitudia ja voimakkuutta asystolaan asti. Samaan aikaan tapahtuu sepelvaltimoiden puristus, mikä heikentää merkittävästi hapen ja ravintoaineiden saantia sydänlihakseen. Pitkittynyt tamponadi päättyy yleensä sydänlihassolujen kuolemaan ja nekroottisiin muutoksiin kudoksessa. Onttolaskimon ja keuhkolaskimoiden puristaminen vähentää veren virtausta eteiseen, aortaan ja keuhkorunkoon - kammioihin, mikä vaikuttaa negatiivisesti verenkiertoon keuhko- ja systeemisessä verenkierrossa, vähentää ejektiota, mikä johtaa akuuttiin tai subakuuttiin sydämen vajaatoimintaan.

Systeemisen hemodynamiikan häiriöiden lisäsyitä voivat olla veri ja ilma keuhkopussin ontelossa, jotka voivat syrjäyttää välikarsinaa ja aiheuttaa verisuonikimpun kiertymistä. Kammioiden väliseinän vaurioituminen aiheuttaa ei-fysiologista verenkiertoa sydämen sisällä, mikä lisää kammioiden kuormitusta. Johtojärjestelmän rakenteellisen eheyden rikkominen vaikuttaa negatiivisesti jännittävän impulssin johtamiseen, mikä voimistaa eriasteisia eteiskammioblokkeja ja värinää. Vakavissa vammoissa traumaattinen hypovoleeminen sokki kehittyy usein massiivisen verenhukan, kudosten hypoksian, keuhkopussin ja sydänpussin hermopäätteiden liiallisen ärsytyksen, keskushermoston progressiivisen eston ja hengitys- ja vasomotoristen keskusten estämisen vuoksi.

Luokittelu

Sydänvammojen nimikkeistö perustuu vaurion luonteeseen ja sen seurauksiin sydämen rakenteille. Vammojen yleisen systematisoinnin mukaan kaikki leesiot jaetaan avoimiin (ihon eheyden loukkauksiin) ja suljettuihin (ihon eheyden säilyttämiseen). Kliinisessä käytännössä erotetaan seuraavat vammojen ryhmät:

• Eristetty sydänvaurio. Sisältää yksittäiset ja useat läpitunkemattomat, tunkeutuvat ja itse elimen läpi kulkevat haavat. Voi liittyä hemothorax, hemopericardium, hemopneumothorax. Sekä sydänlihaksen että sepelvaltimoiden, sydämen väliseinän, johtumisjärjestelmän ja läppälaitteen vaurioituminen on mahdollista.
• Yhdistelmävammat. Sydämen vammat yhdistetään muiden elinten vammoihin, mikä huonontaa merkittävästi ennustetta ja lisää todennäköisyyttä monielinten vajaatoiminnan kehittymiselle. Sydämen rakenteiden ohella voivat vaikuttaa rintaontelon elimiin (keuhkot, keuhkoputken puu, ruokatorvi, pallea), vatsaonteloon (maksa, mahalaukku, suolet, munuaiset), suuret verisuonet, luut, nivelet jne.

Oireet

Sairaalaan tunkeutuvilla rintahaavoilla tuodut potilaat ovat yleensä vakavassa, usein tajuttomassa tilassa eivätkä voi esittää valituksia. Joissakin tapauksissa sydämen rakenteiden mekaanisia vaurioita esiintyy hämärällä kliinisellä kuvalla; melko pitkään käytännössä mikään muu kuin ulkoinen haava ei osoita sydämen haavaa. Potilaat voivat hyvin, voivat liikkua ilman apua, mutta heillä on silti suuri riski saada kuolemaan johtavia komplikaatioita. Massiivinen verenhukka on suhteellisen harvinaista.

Suljetuissa vammoissa (lääketieteellisten manipulaatioiden seuraukset, luufragmentin vauriot) potilailla havaitut oireet eivät anna meidän puhua yksiselitteisesti sydänlihasvaurion olemassaolosta tai puuttumisesta. Mahdollinen ihon, erityisesti distaalisten raajojen, kalpeus ja syanoosi, kylmä hiki ja tajunnanhäiriöt. Samalla kun tietoisuus säilyy, potilaat kokevat selkeän pelon tunteen, "lähellä kuolemaa" ja valittavat vakavasta heikkoudesta, huimauksesta, toistuvasta syvästä hengityksestä ja yskästä. Sydämen tamponadin edetessä hengitysvajaus voimistuu ja verenpaine laskee.

Komplikaatiot

Tällaisten vammojen yleisin negatiivinen seuraus on tamponadi, johon liittyy heikentynyt sydänlihassupistus, mukaan lukien kunnes elimen toiminta lakkaa kokonaan. Sepelvaltimoiden puristus voi johtaa sydänkohtaukseen. Verisuonikimpun ja laskeutuvan aortan vaurioitumista vaikeuttaa massiivinen verenhukka ja sokkitilojen kehittyminen, mikä huonontaa merkittävästi ennustetta. Johtojärjestelmän vauriot aiheuttavat impulssin johtumisen eston, sydänlihaksen kiihtyvyys- ja supistumishäiriöitä kammiovärinään asti.

Diagnostiikka

Voit epäillä sydänvammaa paikallistamalla vaurion "vaara-alueelle" - elimen projektioon rintakehään. Haavan puuttuessa patologiaksi oletetaan potilaan yleistä vakavaa tilaa, kalpeutta, sekavuutta ja kaulalaskimojen turvotusta. Sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnassa esiintyy progressiivisia häiriöitä: verenpaineen lasku, paradoksaalinen pulssi. Kuuntelun aikana on mahdollista rekisteröidä tylsiä ääniä, "myllyn pyörän melua". Koska sydänvammat ovat hengenvaarallisia tiloja, jotka eivät usein jätä aikaa yksityiskohtaiselle tutkimukselle, instrumentaalisia menetelmiä käytetään vain, kun hemodynamiikka on vakaa. Sovellettava:

• Ultraääni. Erittäin herkkä, erittäin spesifinen tekniikka sydämensisäisten rakenteiden vaurion vakavuuden arvioimiseen ja tamponadin diagnosointiin. Mahdollistaa veren havaitsemisen perikardialisessa pussissa, sydämensisäiset hemodynaamiset häiriöt ja haavan sijainnin määrittämisen. Jos ultraäänitulokset ovat epäselviä, voidaan suorittaa transesofageaalinen kaikukardiografia.
• Elektrokardiografia. Sillä on suuri diagnostinen arvo tamponadin havaitsemisvaiheessa. Kun verta kaadetaan sydänpussiin, EKG:n aaltojen amplitudi pienenee, QRST-kompleksi on yksivaiheinen, minkä jälkeen S-T-väli pienenee, ja negatiivinen T ilmaantuu. määrätään myös määrittämään estämisen merkkejä, sydäninfarktin alkamista.
• Perikardiosenteesi. Perikardiaalipunktio suoritetaan Echo-CG:n jälkeen, ja se suoritetaan perikardiaalisen ontelon nesteen luonteen määrittämiseksi, veren erottamiseksi verenvuotoeffuusiosta, tulehdusnesteestä perikardiitissa, reumassa. Tekniikka auttaa vähentämään verenpainetta ja stressiä sydämessä.
• Rintakehän röntgenkuvaus. Voidaan suorittaa tamponadin havaitsemiseksi. Röntgenkuvat paljastavat tiheän, suurentuneen kellomuotoisen sydämen varjon ja kammioiden vähentyneen pulsaation. Tämä menetelmä on arvokas diagnoosin selventämisessä.

Avohaavoissa sydämen ja viereisten elinten vaurion laajuus selvitetään tarkastuksen aikana. Erotusdiagnoosi tehdään vammojen suljetulla luonteella, ja se suoritetaan sairauksilla, joihin liittyy kipua sydämen alueella: angina pectoris, sydäninfarkti, leikkaava aortan aneurysma. Joissakin tapauksissa on tarpeen erottaa patologia perikardiitista,

Haavojen hoito on vain kirurgista. Rintakehä avataan, sydänvika ommellaan samalla kun tamponadi poistetaan. Tällä hetkellä anterolateraalista torakotomiaa neljännessä tai viidennessä kylkiluidenvälissä pidetään tehokkaimpana. Tämä pääsy tarjoaa tarvittavat edellytykset sisäelinten tarkastamiseen. Samanaikaisesti toteutetaan toimenpiteitä kiertävän veren määrän palauttamiseksi, asidoosin poistamiseksi ja sepelvaltimoverenkierron ylläpitämiseksi.

Sydänhaava havaitaan sykkivällä verivirralla ja suljetaan sormella ompelun aikana. Suurempiin leesioihin voidaan käyttää katetria, jossa on ilmatäytteinen kammio. Anatomisen eheyden palauttamisvaiheessa käytetään atraumaattisia neuloja ja ompeleita käytetään ilman liiallista jännitystä. Sydämenpysähdyksen tai kammiovärinän sattuessa suoritetaan suora sydänhieronta, adrenaliinia annetaan sydämensisäisesti ja defibrillaatio suoritetaan. Leikkauksen loppuvaiheessa rintaontelo tarkastetaan, muut haavat ommellaan, pallea tutkitaan ja dreenit asennetaan.

Leikkauksen jälkeisen ajanjakson päätehtävät ovat veren tilavuuden palauttaminen, erytropoieesin stimulointi, systeemisen ja sydämen hemodynamiikan fysiologisen tason ylläpitäminen, normaalin perifeerisen verenkierron palauttaminen, muiden elinten toiminnan ylläpitäminen ja infektioiden ehkäisy. He antavat verensiirtoja ja verenkorvikkeita, määräävät infuusiohoitoa, antibioottihoitoa ja tarkkailevat elintoimintoja. Sairaalahoidon kesto riippuu vamman luonteesta ja vakavuudesta ja voi vaihdella 2 viikosta 2 kuukauteen.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Nopeasti klinikalle lievällä tai alkavalla tamponadilla toimitettujen potilaiden eloonjäämisaste on noin 70 %, merkittävällä subperikardiaalisella verenvuodolla, kommunikaatiolla rintakehän ja ulkoisen ympäristön kanssa - 10 %. Sydämen useiden kammioiden vammat huonontavat ennustetta. Ei ole erityistä ehkäisyä. On välttämätöntä noudattaa liikennesääntöjä, työturvallisuusmääräyksiä sekä ampuma-aseita ja teräaseita käsiteltäessä. Pätevän henkilöstön on suoritettava invasiiviset lääketieteelliset toimenpiteet vahvistettujen algoritmien mukaisesti.

Suljetut sydänvammat suhteellisen harvoin eristetty. Sydänvaurioita on vaikea tunnistaa intravitaalisesti. Sydämen vajaatoiminnan kliininen kuva kasvaa liian nopeasti, ja erotusdiagnoosille on liian vähän aikaa. Sydämen seinämien repeämisen johtava merkki on tamponaatti. Yleensä uhri on tajuton vakavan hypotension ja hypoksian vuoksi. Pulssi on heikko, arytminen, ja joskus sen täyttö muuttuu sisään- ja uloshengityksen aikana. Laskimopaine kasvaa. Sydämen rajat laajenevat nopeasti, mikä harvinaisissa tapauksissa voidaan tallentaa röntgenkuvaukseen. Potilaiden tilan äärimmäisen vakavuuden vuoksi monia diagnostisia menetelmiä ei voida käyttää. Pieninkin epäilys sydämen tamponadista tulee suorittaa sydänpussin diagnostinen pisto. Veren havaitseminen perikardiaalisessa ontelossa ei jätä epäilystäkään sydämen eheyden rikkomisesta ja vaatii välitöntä kirurgista toimenpidettä.

Sydämen ja sydänpussin vammat muodostavat 10-15 % tunkeutuvista rintahaavoista. Suurin osa sydänvammoista tapahtuu tietysti sotilasoperaatioiden aikana. Rauhan aikanakaan tämän elimen vamma ei kuitenkaan ole harvinainen havainto. Sydänvammat luokitellaan haavan tekemiseen käytetyn aseen tyypin, haavan sijainnin ja kliinisen kuvan vakavuuden mukaan. Loukkaantumiset voivat johtua teräaseista tai ampuma-aseista. Sydämen vaurio voi olla läpäisemätöntä ja sen ontelo ja tunkeutuva. Läpäisevät haavat puolestaan ​​​​jaetaan läpi haavoihin, joissa on vaurioita etu- ja takaseinämissä, ja sokeisiin, mukaan lukien ne, joissa on vieraskappale sydämessä tai sydämen ontelossa. Sydämen, pääasiassa vasemman, kammioiden vammat ovat vallitsevia.

Kliininen kuva vammasta sisältää seuraavat tyypilliset merkit: haavan esiintyminen sydämen projektiossa, akuutin anemian oireet, sydämen tamponadin oireet.
Sairas tajuissaan pysyvät valittavat heikkoudesta, huimauksesta, puristavasta tunnesta rinnassa ja hengenahdistusta. He ovat usein levotonta ja heillä on kuolemanpelon tunne. Uhreja tutkittaessa kiinnitetään huomiota ihon kalpeuteen. Säteittäisvaltimon pulssi on tiheä, heikko täyte, verenpaine on alhainen.

Useimmilla potilailla on merkkejä sydämen puristumisesta (tamponadista)., joka on hänen vammansa kannalta erittäin patognominen. Tamponadin syitä voivat olla verenvuoto sydämen haavasta sydänkalvon onteloon, sydänpussin verisuonten vaurioituminen ja lopuksi sepelvaltimoiden vaurioituminen. Lisääntyvä veren kertyminen sydänpussiin puolestaan ​​johtaa sydämen toiminnan häiriintymiseen, kunnes se pysähtyy. Sydämen tamponadilla syntyy tyypillinen sinertävän violetti iho, kaulan suonet turpoavat ja sydämen impulssi heikkenee jyrkästi tai sitä ei havaita. Sydämen äänet ovat hyvin vaimeita. Tässä tapauksessa voit kuunnella erityistä gurgling melua, joka liittyy veren kertymiseen sydänpussin onteloon.

Sydänvamman diagnoosi useimmissa tapauksissa se ei aiheuta erityisiä vaikeuksia. Joskus siitä tulee monimutkaisempi muiden elinten yhdistettyjen vaurioiden ja haavan epätyypillisen sijainnin vuoksi.

Jos potilaan tila sen sallii, ja sydänvaurion diagnoosi epäselvä, on suoritettava röntgentutkimus. Haavoittuessaan sydän menettää vyötärönsä ja ottaa pallon tai kolmion muodon kanta alaspäin. Samanlainen röntgenkuva on hyvin tyypillinen sydämen tamponadille. Sydämen pulsaatio on yleensä heikentynyt tai sitä ei havaita ollenkaan.

Sydänhaavojen hoito voi olla vain kirurginen. Leikkaus suoritetaan endotrakeaalisessa anestesiassa. Useimmiten vasemmanpuoleinen anterolateraalinen torakotomia tehdään neljänteen tai viidenteen kylkiluiden väliseen tilaan (tietyissä tilanteissa pääsy voidaan tehdä oikealta). Sydänpussi avataan pitkittäisellä viillolla koko pituudelta frenisen hermon etu- tai takapuolelta. Nestemäinen veri imetään ja veritulpat poistetaan. Jos sydämessä havaitaan verenvuotohaava, vasemman käden etusormi painaa haavaa ja pysäyttää verenvuodon. Kirurgi kiinnittää oikealla kädellä katkenneita ompeleita, ja avustaja sitoo ne. Suuria sydämen haavoja ompelettaessa on suositeltavaa käyttää leveää kukkaronauhaa tai U-muotoista ompeleita.

Jälkeen verenvuodon pysäyttäminen (haavan ompeleminen) Sydäntä on tutkittava huolellisesti, jotta muualla ja ennen kaikkea takaseinässä ei ole vammoja. Ompeleita käytettäessä ei pidä sallia sepelvaltimoiden ehjien suurien haarojen ompelemista, koska tämä johtaa väistämättä sydäninfarktin tai jopa sydämenpysähdyksen kehittymiseen. Sydänpussi ommellaan harvoilla keskeytetyillä ompeleilla. Emme saa unohtaa, että sydänvamman leikkaus tulisi tehdä samanaikaisesti verensiirron kanssa. Tarvittaessa tulee antaa sydämen toimintaa parantavia lääkkeitä (strofantiini, hydrokortisoni jne.).