(GSD) - sairaus, jossa muodostuu hammaskiveä sappirakko(kolekystolitiaasi) tai yhteinen sappitiehy (kolekolitiaasi) voi ilmetä kipukohtauksina oikeanpuoleisessa hypokondriumissa (maksakoliikki), jotka johtuvat sappirakon tai yhteisen sappitiehyen tukkeutumisesta kivellä.

Kehittyneissä maissa sappikivitauti on yksi yleisimmistä sairauksista, sappikiviä havaitaan 10-20 prosentilla väestöstä. Naisilla tautia esiintyy 2-3 kertaa useammin kuin miehillä, ja 60-70-vuotiailla henkilöillä sappikivitauti diagnosoidaan 30-40 prosentissa tapauksista.

Sappikivitaudin kehittymistä edistävät perinnöllinen taipumus, samanaikainen krooninen sairaus ( krooninen kolekystiitti, kolangiitti), sappirakon ja sappiteiden toimintahäiriöt, aineenvaihduntahäiriöt, epäsäännöllinen ravinto, istumista elämäntapa, ylipaino, sappipysähdys, raskaus jne. Ei vähäistä merkitystä on bilirubiinin ja kolesterolin aineenvaihduntahäiriöillä, joiden pitoisuudet lisääntyvät sappi luo olosuhteet sappikivien muodostumiselle. Kolesterolin aineenvaihdunnan häiriintyminen ja sen lisääntynyt pitoisuus veressä havaitaan liikalihavuuden, diabeteksen, ateroskleroosin, hyperlipoproteinemian, kihdin, tiettyjen lääkkeiden (esimerkiksi suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden) käytön yhteydessä. Bilirubiinipitoisuuden nousu sapessa ja pigmenttikivien muodostuminen johtavat maksan toiminnan heikkenemiseen sen aikana. krooniset sairaudet, hemolyyttinen anemia, helmintiaasit jne.

Erittäin tärkeä sappikivitaudin kehittymisessä on järjetön ravitsemus - liiallinen kulutus runsaasti rasvaa kolesterolia ja jalostettuja hiilihydraatteja sisältävät ruoat, jauhoruoat, jotka aiheuttavat sapen reaktion siirtymisen happopuolelle ja vähentävät kolesterolin liukoisuutta. Nälkä, pitkät tauot aterioiden välillä tai aamiaisen väliin jättäminen, vähäkalorinen ja vähärasvainen ruokavalio (jopa 600 kcal ja alle 3 g rasvaa päivässä) johtavat myös sappikivien muodostumiseen.

Pienikin normaalipainoinen ylipaino muuttuu uhkaksi sairastua sappikivitautiin, ja tämä koskee erityisesti keski-ikäisiä naisia, joilla on geneettinen taipumus. Miten lisää massaa elimistössä, sitä suurempi on sappikivitaudin riski. Ylipainoisilla naisilla on kuusi kertaa suurempi todennäköisyys sairastua sappikivitautiin, jopa 10 kilon ylimääräinen paino kaksinkertaistaa riskin sairastua siihen. Fyysinen passiivisuus lisää sappikivien muodostumisen riskiä. Tutkimustulosten mukaan todettiin, että naiset, jotka suorittavat säännöllisesti 2-3 tuntia viikossa fyysinen harjoitus, sappirakon poiston riski pienenee 20 %.

Useimmissa tapauksissa sappikivitauti on oireeton. Tiettyjen taudin oireiden esiintyminen riippuu sappirakon kivien lukumäärästä, niiden koosta ja sijainnista. Sappikivitaudin pääasiallinen kliininen ilmentymä on äkillinen kipukohtaus oikeanpuoleisessa hypokondriumissa (maksakoliikki), joka kehittyy yleensä rasvaisen tai paistetun ruoan syömisen, fyysisen rasituksen, kaltevassa asennossa työskentelyn tai kuljetuksessa ravistelun jälkeen. Vaihtelevan voimakkuutta kipua esiintyy oikeassa hypokondriumissa, säteilee oikeaan käsivarteen, lapaluuhun tai niskan oikeaan puoliskoon, sydämen alueelle ja siihen voi liittyä pahoinvointia, oksentelua, turvotusta, katkeruuden tunnetta ja kuivuutta suussa. Joissakin tapauksissa kipu häviää kouristuslääkkeiden ottamisen jälkeen.

Jos tällaisia ​​oireita ilmenee, ota välittömästi yhteys lääkäriin diagnoosin selvittämiseksi ja riittävän hoidon määräämiseksi.

Sappikivitautia voi monimutkaistaa akuutin kolekystiitin kehittyminen, sappiteiden tukkeutuminen keltaisuuden ilmaantuessa, sappirakon perforaatio ja vatsakalvotulehduksen kehittyminen, suurten sappikivien tunkeutuminen suolistoon kehittymisen myötä. suolitukos.

Jos kipukohtaus kestää yli 5 tuntia ja samanaikaisesti ruumiinlämpö nousee 38 °C:seen tai yli, samoin kuin ihon ja silmien ikterinen värjäys, tumma virtsa, vaalea uloste, tämä viittaa komplikaatioiden kehittymiseen. sappikivitauti ja sinun on hakeuduttava kiireellisesti sairaanhoito(soita ambulanssi).

Toistuvat sappikivitaudin pahenemisvaiheet voivat johtaa intrahepaattiseen tulehdukseen sappitie- kolangiitille sekä haiman tulehdusprosessille - haimatulehdus, heikentynyt suoliston mikrofloora ja ummetus.

Muistaa! Oikea-aikainen diagnoosi ja järjestelmällinen hoito estävät taudin etenemisen ja hengenvaarallisten komplikaatioiden kehittymisen.

Jos sinulla on diagnosoitu sappikivitauti, sinun tulee ehdottomasti kääntyä kirurgin puoleen jatkohoitotaktiikkojen määrittämiseksi. Noudata selkeästi asianmukaista elämäntapaa, ruokavaliota, noudata määrättyjen lääkkeiden ottamista koskevia suosituksia.

Seuraavat suositukset ovat hyödyllisiä sappikivitaudin estämiseksi ja sen etenemisen hidastamiseksi:

1. Syö 4-5 pientä ateriaa päivässä. Alle 8 tunnin väli aterioiden välillä vähentää kivien muodostumisen riskiä. Ota ruokaa samaan aikaan. Tämä edistää sapen parempaa ulosvirtausta.
2. Älä syö ruokia, joiden lämpötila on alle 15 ° C ja yli 62 ° C - tämä voi aiheuttaa sappiteiden kouristuksen ja aiheuttaa kipukohtauksen.
3. Syö ruokia, jotka on valmistettu tuoreista luonnollisista tuotteista, keitettyinä, paistettuina, joskus haudutettuina. Älä syö paistettua, suolaista, pippuria, savustettua ruokaa. Tämä estää taudin pahenemisen.
4. Noudata työ- ja lepojärjestelyä, älä ylitöitä, älä hermostu, älä salli negatiivisia tunteita. Liiku enemmän, vietä aktiivista elämäntapaa.
5. Jos olet ylipainoinen, ruokavalion energia-arvo kannattaa alentaa 2000-2200 kcal:iin, kaikkien rasvojen osuus 30 %:iin (enintään 1/3 eläinrasvoja, 2/3 kasvisrasvoja) ja helposti sulavia hiilihydraatteja. . Poista sokeri kokonaan. Lisää ravintokuidun määrää ruokavaliossasi, erityisesti vihannesten ja hedelmien kautta. Tarkkaile painoasi, mutta älä näe nälkää.
6. Rajoita kolesterolin saantia ruoasta poistamalla runsaasti kolesterolia sisältäviä ruokia (munankeltuainen, aivot, maksa, rasvainen liha, kala, lammas- ja naudanliharasva, ihra). Ylimääräistä kolesterolia poistavat elimistöstä magnesiumsuoloja sisältävät ruoat sekä tattari ja kaurapuuro.
7. Jos sappirakossa on kiviä, luovu voimakkaasta sappirakon supistumisen stimulantista - kahvista, kolerettisten yrttien keiteistä ja rajoita ruokavaliossa olevia ruokia, jotka stimuloivat sappirakon supistuksia (kasviöljyt tyhjään vatsaan, runsas liha, kala , sieniliemet, tuore rasva, pehmeät munat, sitruunat).
8. Se auttaa estämään kolesterolikivien muodostumista ja kasvua sappirakossa syömällä kalaöljyä tai kalaa (sisältää omega-3-rasvahappoja, jotka estävät kolesterolin saostumisen).
9. On hyödyllistä juoda vitamiinijuomia, teetä ruusunmarjoista ja pihlajamarjoista. Anti-inflammatorinen, antispasmodinen, lievä laksatiivinen ja vähentää käymisprosesseja suolistossa, teellä kuminahedelmistä on vaikutuksia. Voit juoda sitä puoli lasia 3 kertaa päivässä tai lasin päivässä tavallisen teen sijaan.
10. Jos käytät muiden erikoislääkäreiden määräämiä lääkkeitä samanaikaisiin sairauksiin, sinun tulee ehdottomasti kertoa tästä lääkärillesi, sillä osa niistä voi heikentää sappirakon motiliteettia, aiheuttaa sappipysähdyksiä ja kivien muodostumista (esim. nitraatit, kalsiumantagonistit, ehkäisyvalmisteet, masennuslääkkeet , belladonna-valmisteet, drotaveriini). Tässä tapauksessa lääkärisi suorittaa lääketieteellisen korjauksen terapeuttisen vaikutuksen optimoimiseksi.
11. Kiinnitä vakavaa huomiota kroonisten infektiopesäkkeiden hoitoon, tulehdukselliset sairaudet vatsan elimet, helmintien hyökkäys. Vältä allergiaa aiheuttavia ruokia ruokavaliostasi.
12. Käy säännöllisesti lääkärissä (vähintään kerran puolen vuoden välein), suorita tarvittavat tutkimukset. Tämä helpottaa lääkkeiden oikeaa valintaa, tehokas hoito ja komplikaatioiden ehkäisy.

Ravitsemussuositukset potilaille, joilla on sappikivitauti

		Rajoitavia ruokia
	Helposti emulgoituvat öljyt - kasvisöljyt (oliivi, auringonkukka, maissi) ja voita jopa 20 g päivässä	Puhdistetut kasvirasvat	Tulenkestävä rasva, rasva, laardi, margariini, majoneesi
	Kasvissyöjä vihannesten, murojen, nuudeleiden, maitotuotteiden, hedelmien kanssa		Lihassa keitetyt keitot, kala, sieniliemi, hapan ja rasvainen kaalikeitto, borssi
	Vähärasvaiset lajikkeet (naudanliha, vasikanliha, kani, kana) höyrykylvyjen, lihapullien, quenellien, soufflen muodossa		Naudan- ja sianlihan rasvaiset lajikkeet, lammas, hanhi, ankka, muut eläimenosat (munuaiset, maksa, aivot), rasvamakkarat, sianlihamakkarat, makkarat. Lihasäilykkeet
	Vähärasvainen (ahven, turska, lahna, ahven, navaga, kummeliturska) keitettynä tai höyrytettynä (quenelles, lihapullat, soufflé)		Rasvainen kala (sammpi, monni, pangasius) sekä paistettu ja savustettu kala
Meijeri	Tuore raejuusto, vähärasvainen, kotiruoanlaitto. Kefiiri, juoksetettu maito, acidophilus-maito. Rasvattomat jogurtit	Maito 6% rasvaa, fermentoitu leivonnainen, smetana, rasvainen raejuusto, rasvainen ja suolainen juusto	Kerma. Rasvakastikkeet. mausteiset juustot
	Pääasiassa ruoanlaittoon (enintään yksi päivässä). Proteiiniomeletti	Munakokkeli"	Kananmunat paistettuna, raa'ana ja kovaksi keitettynä. Paistettu kananmuna"
Vihannekset ja vihannekset	Tuore raakana (porkkana, kaali, kurkku, tomaatit) tai keitettynä (perunamuusi, sosetettu punajuuri, vihreät herneet, kukkakaali, kesäkurpitsa). Sipulit vain keitetyt		Marinoidut ja suolaiset marinaatit, pavut, sienet, herneet, pavut. Suolapuu, pinaatti. Valkosipuli, retiisi, retiisi (runsaasti eteerisiä öljyjä)
	Erilaiset hedelmät ja marjat (paitsi happamat) raakana ja ruokissa, hillot kypsistä ja makeista marjoista ja hedelmistä, kuivatut hedelmät, hillot, kisselit, hyytelöt, vaahdot	Musta- ja punaherukka	Happamat, kypsymättömät hedelmät. Pähkinät, mantelit
Makeiset			Suklaata, kakkuja, leivonnaisia, voiteita, jäätelöä
	Salaatteja, vinegrettejä, hyytelötettyä kalaa gelatiinilla, liotettua silliä (joskus)		Kuumat mausteet (pippuri, sinappi, etikka, piparjuuri, majoneesi). Savustetut tuotteet. Sienet
	Kaikki ruoat erilaisista viljoista, erityisesti tattarista ja kaurapuuroista; pilaf kuivattujen hedelmien ja porkkanoiden kanssa	Ohraryynit
Leipä ja jauhotuotteet	Vehnäleipä ensimmäisen, toisen luokan jauhoista, ruisista ja kuoritusta jauhoista (eilen leivonta); paistetut vähärasvaiset tuotteet keitetyn lihan kanssa, raejuusto, omenat; kuivakeksejä, keksejä	Vehnäleipä ensiluokkaisista jauhoista	Erittäin tuore leipä, puffi ja makea taikina, paistettuja piirakoita, piirakat
	Heikko tee, kahvi maidon kanssa, hedelmä-, marja- ja vihannesmehut	Vahvaa teetä	Musta kahvi, kaakao, kylmät juomat, hiilihapotetut juomat
	Persilja ja tilli; pieni määrä punaista jauhettua paprikaa, laakerinlehteä, kanelia, neilikkaa, vanilliinia		Sinappi, pippuri, piparjuuri

Oikea ravitsemus, hoito-ohjelman noudattaminen, ruokavalio- ja lääkityssuositukset auttavat ehkäisemään sappikivitautia.

Älä yritä hemmotella itseäsi tai sukulaisten tai ystävien neuvosta.

Pidä huolta terveydestäsi!

VENÄJÄN GASTROENTEROLOGIEN TIETEELLINEN SEURAUS sappikivitaudin diagnosoinnista ja hoidosta

KOODI ICD-10:ssä

Sappikivitauti (GSD) on monitekijäinen ja monivaiheinen maksa-sappijärjestelmän sairaus, jolle on ominaista tietty kliininen kuva, heikentynyt sappikivitaudin aineenvaihdunta.

1. Sappikivitauti K 80

2. Sappirakkokivet K 80.1

3. Sappitiehyen kivet K 80.2

steroli ja/tai bilirubiini ja sappikivien muodostuminen virtsarakkoon ja/tai sappitiehyissä.

Sappikivitauti vaikuttaa 10–20 %:iin aikuisväestöstä. Naisilla tauti on yleisempi. 2/3:lla potilaista on kolesterolikiviä.

Kliiniset vaiheet:

I vaihe - alkuvaihe (prestone);

Vaihe II - sappikivien muodostuminen;

III vaihe- krooninen calculous kolekystiitti;

IV vaihe - komplikaatioita.

1. ETIOLOGIA

Useimmilla potilailla sappikivitauti kehittyy monien riskitekijöiden monimutkaisen vaikutuksen seurauksena, mukaan lukien:

1. Ruokavalio: ruoka, jossa on liikaa hiilihydraatteja ja eläinrasvoja, vähän kasviskuituja ja proteiineja; vähäkaloriset ruokavaliot, joissa paino laskee nopeasti; ruokavalion rikkominen (syöminen yöllä).

2. Perustuslaillinen: perinnöllisyys; hypersteeninen rakenne.

3. Lääketieteellinen: diabetes; dyslipoproteinemia; maksan, suoliston, haiman sairaudet; suoliston dysmotiliteetti; sappiteiden infektiot; hemolyyttinen anemia; pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus; selkärangan vamma.

4. Farmakologiset: ehkäisyvälineitä; fibraatit; diureetit; oktreotidi, keftriaksoni.

5. Sosio-hygieeninen: alkoholin väärinkäyttö; tupakointi; fyysinen passiivisuus.

6. Psykologinen: usein stressaavia tilanteita, konfliktit perheessä ja (tai) työssä.

7. Raskaus, naissukupuoli, ylipaino.

2. PATOGENEESI

Samanaikainen läsnäolo kolme pääasiallista patologiset prosessit- sapen ylikyllästyminen kolesterolilla, dynaamisen tasapainon rikkominen antinukleaatioiden ja pronukleaatiotekijöiden välillä ja sappirakon supistumistoiminnan heikkeneminen.

Tärkeä linkki sappikivitaudin muodostumiseen on krooninen sapen vajaatoiminta, joka johtuu sappihappojen puutteesta. Raskauttavia tekijöitä ovat sappihappojen enterohepaattisen verenkierron rikkoutuminen, psyko-vegetatiivinen toimintahäiriö ja hermosolujen säätelyhäiriöt ja infektio.

3. DIAGNOOSI

GSD:n diagnoosi perustuu kliininen kuva, laboratoriotiedot ja instrumentaaliset menetelmät tutkimus (seulontamenetelmä - transabdominaalinen ultraääni).

KLIINISET OIREET

KLIININEN KUVA SAPILIETTEEN VAIHEESSA Sappilietettä (BS). Tämä termi viittaa kaikkiin kaikututkimuksella havaittuun sapen heterogeenisyyteen. Sairaus voi tässä vaiheessa olla oireeton, ja siihen liittyy dyspeptisiä häiriöitä tai kipua, joka on paikallinen oikeaan hypokondriumiin ("oikean hypokondriumin" oireyhtymä). KLIININEN KUVA SAPELITIITTEEN VAIHEESSA

1. Oireeton litiaasi (sappikivitaudin piilevä kulku).

Esiintyy 60-80 %:lla potilaista, joilla on sappikiviä ja 10-20 %:lla sappitiehyissä Sappikivet ovat satunnainen löydös muiden sairauksien varalta. Piilevä kivenkantoaika kestää keskimäärin 10-15 vuotta.

2. Kivulias muoto, jossa on tyypillisiä sappikoliikkia. Yleisessä populaatiossa sappikivitautia esiintyy 7-10 %:lla tapauksista. Se ilmenee äkillisesti alkavina ja yleensä toistuvina maksakoliikkikohtauksina. Hyökkäyksen aiheuttaa yleensä virhe ruokavaliossa tai liikunnassa, joskus se kehittyy ilman näkyvää syytä. kystinen kanava, tukkeuma kivellä, limalla) tai häiriö sapen erittymisessä yhteisen sappitiehyen kautta (Oddin sulkijalihaksen kouristukset, tukkeutuminen kivellä, kiven kulkeutuminen yhteisen sappitiehyen kautta). Kirurgisten sairaaloiden mukaan tätä muotoa pidetään sappikivitaudin yleisimpana ilmentymänä.

3. Dyspeptinen muoto. Esiintymistiheys vaihtelee suuresti (30-80 %) ja riippuu kerätyn anamneesin perusteellisuudesta. Tälle muodolle on ominaista niin sanottu "oikean hypokondriumin oireyhtymä", joka on raskauden tunne, epämukavuus oikeassa hypokondriumissa, joka liittyy tai ei liity aterioihin. Kolmannes potilaista valittaa katkeruuden tunnetta suussa.

4. Muiden sairauksien varjolla.

angina pectoris -muoto. S.P. Botkin kuvaili sen ensimmäisen kerran kolekystokardiaalisena oireyhtymänä vuonna 1875. Tämän maksakoliikkiin liittyvän kivun muodossa ne leviävät sydämen alueelle ja aiheuttavat angina pectoris -kohtauksen. Yleensä angina-kohtaukset katoavat kolekystektomian jälkeen.

Pyhän kolmikko. Sappikivitaudin yhdistelmä palleatyrän ja paksusuolen divertikuloosin kanssa, jonka kuvaa Ch. E. M. Saint vuonna 1948. Triadin komponenttien patogeneettinen suhde ei ole selvä, ehkä se on geneettinen vika.

Kolekystolitiaasin komplikaatiot

Akuutti calculous kolekystiitti. Akuuttia kolekystiittiä sairastavista potilaista 90 % on potilaita, joilla on sappikivitauti. Sitä esiintyy useammin vanhuksilla. Akuutissa kolekystiitissä sappirakon seinämässä esiintyy patologisia muutoksia (skleroosi, verenkiertohäiriöt jne.). Osallistuu sen kehitykseen mekaanisia vaurioita limakalvo, jossa on hammaskiveä, sapen ulosvirtauksen häiriö, joka johtuu kystisen tiehyen osittaisesta tai täydellisestä tukkeutumisesta. Infektio (Escherichia tai Pseudomonas aeruginosa, enterokokit jne.) liittyy toisen kerran. Ultraääni paljastaa sappirakon seinämän kolmikerroksisen rakenteen.

Krooninen calculous kolekystiitti on yleisin sappikivitaudin komplikaatio. Se esiintyy useammin dyspeptisen muodon muodossa, sappikoliikkia kehittyy harvoin. Ultraääni paljastaa sappirakon seinämän epätasaisen paksuuntumisen.

Vammainen sappirakko on yksi yleisimmistä kolekystolitiaasin komplikaatioista. Perus

Syynä sappirakon sammumiseen on hammaskiven kiilautuminen sen kaulaan, harvemmin kittisappihyytymä. Vaikuttava tekijä on kohdunkaulan kolekystiitti.

Sappirakon hydrocele kehittyy seurauksena, kun sappitiehyen tukkeutuminen on aiheuttanut iskeytyneen hammaskiven tai kittimäisen sapen hyytymän, johon liittyy läpinäkyvän sisällön kerääntyminen rakkoon ( seroosin effuusio) liman seoksen kanssa. Tässä tapauksessa sappirakon tilavuus kasvaa ja sen seinämä ohenee. Tunnustuksessa - laajentunut sappirakko, joustava, kivuton (Courvoisier-oire). Diagnoosi ultraäänellä, joskus täydennettynä CT:llä.

Sappirakon empieema kehittyy vammaisen sappirakon taustalla infektion seurauksena. Kliiniset oireet voidaan joissakin tapauksissa tasoittaa, erityisesti vanhuksilla, mutta ne voivat vastata vatsansisäistä paiseta.

Sappirakon seinämän flegmoni on seurausta akuutista calculous kolekystiiistä.

Usein siihen liittyy erilaisten fistelien muodostuminen. Diagnoosi perustuu kliinisiin, laboratorio- ja instrumentaalinen tutkimus(ultraääni, CT).

Sappirakon perforaatio johtuu sappirakon seinämän transmuraalisesta nekroosista suuren hammaskiven painehaavan seurauksena, ja siihen liittyy fistelien muodostuminen.

Sappien fistelit: muodostuvat sappirakon seinämän nekroosin aikana ja jaetaan:

a) biliodigestiiviset (kolekystoduodenaalinen, kolekystogastrinen, choledochoduodenaalinen jne.)

b) sappitie (kolekystokoledokiaalinen, kolekystohepaattinen).

Biliodigestiivisten fistulien infektion yhteydessä kehittyy kolangiitti.

Sappihaimatulehdus kehittyy sapen ulosvirtauksen ja haiman erittymisen häiriön seurauksena, joka ilmenee, kun kivi tai sappiliete kulkeutuu sappirakosta tai yhteisestä sappitiehyestä.

Mirizzin oireyhtymä kehittyy johtuen hammaskiven kiilautumisesta sappirakon kaulaan ja sitä seuraavasta tulehdusprosessin kehittymisestä, minkä seurauksena yhteisen sappitiehyen puristuminen voi tapahtua, mitä seuraa obstruktiivisen keltaisuuden kehittyminen.

Sappikivien aiheuttama suolitukos on erittäin harvinainen (1 % kaikista sappirakon ja suolen perforaatiotapauksista

estäminen). Se kehittyy makuuhaavan ja sitä seuranneen sappirakon seinämän rei'ittämisen seurauksena suurella hammaskivellä ja sen pääsyn ohutsuoleen. Suolen tukkeutuminen kivellä tapahtuu kapeimmassa osassa ohutsuoli, yleensä 30-50 cm proksimaalisesti ileocecal-venttiilistä.

Sappirakon syöpä. 90 %:ssa tapauksista siihen liittyy kolekystolitiaasi. Erityisen suuri pahanlaatuisuusriski esiintyy pitkäaikaisessa litologiassa (yli 10 vuotta).

Koledokolitiaasi

Kolekolitiaasin esiintymistiheys sappikivitaudissa on 15%, vanhuksilla ja seniilillä - 30-35%. Pohjimmiltaan jaetaan kahden tyyppinen koledokolitiaasi - jäännös ja toistuva. Kivikiviä pidetään toistuvina, joiden muodostuminen johtuu ahtaumista, suuren ahtaumasta pohjukaissuolen papilla ja läsnäolo vieraita kappaleita (ommelmateriaali) yhteisessä sappitiehyessä.

Kliinisesti koledokolitiaasi voi olla oireeton tai sillä voi olla vakavia oireita (keltatauti, kuume, kipuoireyhtymä).

Transabdominaalinen ultraäänikuvaus mahdollistaa kanavakivien diagnosoinnin 40-70 %:ssa tapauksista. Tämä johtuu siitä, että joillakin potilailla yhteistä sappitietä ei ole mahdollista visualisoida koko sen pituudelta ilmavaivojen, liimautumisprosessin vuoksi kirurgiset toimenpiteet vatsaontelon elimiin tai etumaisen vatsan seinämän ihonalaiseen rasvaan. Näissä tilanteissa ultraääntä täydentää endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatiografia (ERCP). On otettava huomioon tutkimuksen vasta-aiheet, komplikaatioiden mahdollisuus sekä halkaisijaltaan alle 5 mm:n kivien alhainen esiintyvyys choledochissa.

Koledokolitiaasin diagnosoinnissa "kultastandardina" tulee pitää endoskooppista ultraäänitutkimusta (EUS), jonka herkkyys on 96-99 % ja spesifisyys 81-90 %.

Näytetään biokemiallinen verikoe, jossa tutkitaan ALT:n, AST:n, alkalisen fosfataasin ja GGTP:n aktiivisuutta.

TAVOITE

(LÄÄKÄRINTARKASTUS

Sillä on likimääräinen diagnostinen arvo. Akuutin kolekystiitin monimutkainen sappikivitauti on mahdollista määrittää positiivisia oireita: Ortner (kivun esiintyminen oikeaa rintakaarta pitkin naputtaessa), Zakharyin (kivun esiintyminen tunnustelussa tai lyömäsoittimissa vatsan seinämä sappirakon alueella), Vasilenko (kivun ilmaantuminen sisäänhengityksen korkeudella lyömäsoiton aikana vatsan etureunaa pitkin sappirakon projektiossa), Murphy (kivun ilmaantuminen sisäänhengityksen korkeudella tunnustelun aikana sappirakon kohdassa sappirakko), Georgievsky-Mussi tai oikeanpuoleinen phrenicus - oire (arkuuden esiintyminen

kun painat oikean sternocleidomastoid-lihaksen jalkojen väliä). Courvoisier'n oire - laajentunut, jännittynyt ja kivulias sappirakko määritetään tunnustelulla, mikä viittaa sappitiehyen tukkeutumiseen, jonka aiheuttaa koledokolitiaasi, haimakasvain, suuri pohjukaissuolen papilla (OBD) tai muu syy, johon usein liittyy keltaisuutta, ihon kutina.

Lääketieteellinen merkitys on Mackenzie-, Bergman-, Jonosh- ja Lapinsky-pisteiden määritelmä, mikä mahdollistaa erotusdiagnoosin haiman patologialla.

LABORATORIOTUTKIMUSMENETELMÄT

Pakollinen: kliininen verikoe, yleinen virtsaanalyysi, virtsan diastaasi, biokemiallinen verikoe ( kokonaisbilirubiini ja fraktiot, kokonaisproteiini, glukoosi, amylaasi, kokonaiskolesteroli, ALT, AST, alkalinen fosfataasi, GGTP), veriryhmä, Rh-tekijä. Verikoe NRS:n, HIV:n ja virusmarkkerien varalta (HBsAg; anti-HCV). Veren lipidispektri aterogeenisuuskertoimen määrittämisellä (kolesteroli, HDL, LDL-C, triglyseridit (TG), fosfolipidit), pohjukaissuolen mittauksella saadun sapen biokemiallinen tutkimus (kolesteroli, sappihapot, fosfolipidit kolaattien laskennalla) kolesterolikerroin (CHC) ja fosfolipidi-kolesterolisuhde (PCC).

Komplisoitumattomassa kolelitiaasissa laboratorioparametrit eivät yleensä muutu. Sappikoliikkikohtauksen jälkeen 30-40 %:ssa tapauksista seerumin transaminaasiaktiivisuus lisääntyy, 20-25 % alkalisesta fosfataasista, GGTP:stä, 20-45 %:ssa bilirubiinitasoista. Yleensä viikko hyökkäyksen jälkeen indikaattorit palaavat normaaliksi. Jos sairautta vaikeuttaa akuutti calculous kolekystiitti, havaitaan leukosytoosi ja ESR:n lisääntyminen.

Lisätiedot:

Sappien morfometrinen tutkimus (kristallografia) polarisoivalla mikroskopialla sapen rakenteen ominaisuuksien määrittämiseksi. Muutokset sapen morfologisessa kuvassa alkavat jo sappikivitaudin varhaisessa vaiheessa, kiteiden optinen rakenne muuttuu sairauden keston mukaan.

INSTRUMENTAALISET TUTKIMUSMENETELMÄT

Transabdominaalinen ultraääni (TUS) on tärkein diagnostinen menetelmä. Useimmissa tapauksissa se tarjoaa korkealaatuisen visualisoinnin kaikista sappirakon ja sappiteiden osista. Voit tutkia sappirakon sijaintia, muotoa, sen seinämän paksuutta ja rakennetta, intraluminaalisen sisällön luonnetta sekä siirtymää potilaan asennon muuttuessa ja paikallisen kivun esiintymistä instrumentaalisen tunnustelun aikana TUS:n aikana (positiivinen

Murphyn äänimerkki). Useimmissa tapauksissa tutkimukseen on käytettävissä yhteisen sappitiehyen eri osia, joiden avulla voidaan saada tietoa sen leveydestä, seinän kunnosta, kivikiven esiintymisestä, sappikittistä ja muista patologioista. Menetelmän herkkyys on 37-94 % ja spesifisyys 48-100 %.

Normaalisti sappirakolla on sileät ja selkeät ääriviivat, sen sisältö on kaikuhomogeeninen. Milloin BS voidaan havaita: suspendoitunut sedimentti pienten hiukkasten muodossa; sapen kerrostuminen vaakasuoran tason "neste - neste" muodostumisella; echogeenisen sapen hyytymien muodostuminen, jotka ovat siirtyneet tai kiinnittyneet sappirakon seinämään; sapen kaikukyvyn täydellinen lisääntyminen lähestyen maksan parenkyymiä (kittisappi). On syytä muistaa, että kittimäinen sappi vaikeuttaa tarkan diagnoosin tekemistä, koska se joko peittää pienten ja jopa keskikokoisten sappikivien läsnäolon tai "liimaa" kivet yhteen, mikä vaikeuttaa niiden visualisointia. On suositeltavaa jakaa seuraavat BS-muodot:

Mikrolitaasi (hyperkaikuisten hiukkasten suspensio: pilkullinen, yksittäinen tai moninkertainen, siirtynyt, ei anna akustista varjoa);

Kittimäinen sappi (kaiku-hemogeeninen sappi, jossa on alueita, jotka ovat lähellä maksan parenkyymin kaikukykyä, siirtyneet tai kiinnittyneet sappirakon seinämään);

Kittisapin yhdistelmä mikroliittimien kanssa. Samaan aikaan mikroliitit voivat olla sekä kittisappihyytymän koostumuksessa että sappirakon ontelossa.

Endoskooppinen ultraääni (EUS). Antaa sinun arvioida laadukkaammin maksanulkoisia sappitiehyitä koko OBD-alueella ja selventää niiden luonnetta. patologisia muutoksia sappirakon seinämässä. EUS:n käyttöönotto kliinisessä käytännössä epäillyn sappikivitaudin yhteydessä voi merkittävästi vähentää diagnostisten ERCP:iden määrää. Potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus epäselvä etiologia EUS:n avulla voidaan tunnistaa tai sulkea pois haimatulehduksen (koledokolitiaasi, OBD-patologia), intraduktaalisten musiinia tuottavien kasvainten (IMED, kasvaimet, kystiset muodostumat) sappitiehyet, määrittää niiden topografinen sijainti ja tarvittaessa suorittaa hienoneulapistos (TYP) patologisesta muodostumisesta.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) on tarkoitettu sappikivitaudin, stenoosin, ahtauman, kystojen, polyyppien, divertikuloiden ja muiden yhteisen sappitiehyen sekä päähaimatiehyen (MPD) patologioiden havaitsemiseen. Menetelmän herkkyys koledokolitiaasin havaitsemisessa on 70-80%, spesifisyys - 80-100%. Toistuvien komplikaatioiden vuoksi (ERCP:hen liittyvän haimatulehduksen kehittymisvaara) ERCP diagnostisiin tarkoituksiin

tulisi käyttää tiukempia indikaatioita varten. Näihin tarkoituksiin on suositeltavaa käyttää useammin noninvasiivisia tutkimusmenetelmiä (EUS, MRCP).

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS). Mahdollistaa maha- ja vatsasairauksien havaitsemisen pohjukaissuoli, mitkä ovat mahdollinen syy sappiteiden tai vatsan patologia kipu-oireyhtymä, diagnosoida OBD:n patologia.

Seuraavat esitetään sappirakon motorisen evakuointitoiminnon ja sappiteiden sulkijalihaksen sävyn määrittämiseksi:

1. Dynaaminen ultraäänikolekystografia yleisesti hyväksytyn menetelmän mukaisesti, joka koostuu sappirakon tilavuuden mittaamisesta ennen ja jälkeen kolerettisen aamiaisen 10 minuutin välein 1,5 tunnin ajan;

2. Dynaaminen hepatobiliaarinen skintigrafia, jossa arvioidaan maksan sapen eritystoiminto radiofarmaseuttisen aineen maksimikertymän maksassa (maksan Tmax), maksan sapen eritystoiminnon mukaan - radiofarmaseuttisen lääkkeen puoliintumisajan mukaan maksasta (maksan TH), sappirakon toiminnon kerääntyminen radiofarmaseuttisen aineen maksimikertymän sappirakkoon (Tmax GB) mennessä, sappirakon motorinen evakuointitoiminto - radiofarmaseuttisen lääkkeen puoliintumisajan mukaan sappirakko (TU GB) ja kolerettisen aamiaisen piilevä aika (LVZhZ).

Vatsaontelon tavallisen röntgenkuvauksen avulla voit määrittää sappirakon tai sappiteissä ultraäänellä havaittujen kivien röntgenpositiivisuuden / negatiivisuuden.

Vatsan multispiraalinen tietokonetomografia (MSCT) laskimonsisäisellä kontrastilla on yksi tarkat menetelmät kuvantamisella (herkkyys - 56-90%, spesifisyys - 85-90%) on etu CT:hen verrattuna. Se on tarkoitettu selventämään sappirakon seinämän vaurion luonnetta ja sen suhdetta ympäröiviin elimiin kasvainprosessin sulkemiseksi pois.

Magneettiresonanssikuvauksen (MRI) ja magneettires(MRCP) avulla voit saada suoran kuvan sappijärjestelmästä, haimatiehyistä, suorittaa ei-kontrastisen angiografian ja kolekystokolangiografian. Indikoitu, jos kanavajärjestelmän useita kivikiviä niiden sijainnista riippumatta epäillään intraduktaalista kasvaimia. MRCP voi havaita päähaimatiehyen epäsäännöllisen kapenemisen (jos

autoimmuunihaimatulehduksessa), ahtaumat choledoha- ja intrahepaattisissa tiehyissä.

^^ Pohjukaissuolen ääni, erityisesti näyttämö-

^ noe kromaattinen pohjukaissuolen ääni

1 (ECHD), jossa sappierityksen graafinen rekisteröinti,

=■= stimuloidun tuntikohtaisen sapen virtauksen laskeminen

¡! ja maksan sapen ja sen tuntiveloituksen tutkimus

^ komponentit. Tarjoaa mahdollisuuden yhden sisällä

^ 5 tutkimusta sapen muodostumisprosessien, sapen erittymisen, sappiteiden liikkuvuuden häiriöiden diagnosoimiseksi ja myös maksan sapen erittymisen sappikivitautien määrittämiseksi. Biokemiallinen tutkimus-¡3 § dovanie bile voit määrittää sen laadun-| koostumus, kroonisen * sapen vajaatoiminnan asteen diagnosoimiseksi. Tutkimuksessa voin myös todentaa litogeenisen sapen ja ob-| aktivoi tulehdus- ja paranemisprosesseja. ^ Psyko-vegetatiivisen tilan määritelmässä

™ potilaat:

° a__a) autonomisen hermoston tutkimus

(kasvillinen sävy, vegetatiivinen reaktiivisuus ja toiminnan vegetatiivinen tuki);

b) psykologisen tilan tutkimus (reaktiivinen ahdistus, henkilökohtainen ahdistus ja masennus).

4. HOITO

4. I. KONSERVATIOIVINEN HOITO

Sappikivitautipotilaiden hoitotaktiikat tulee eriyttää sairauden vaiheen mukaan. 4.1.1. SAPILIETTEEN VAIHEESSA OLEVIEN POTILAISTEN HOITOTAKTIIKKA

1. Potilaat, joilla on äskettäin diagnosoitu sappilietettä suspendoituneiden hyperechoic-hiukkasten muodossa ilman kliiniset oireet on tarpeen määrätä ruokavaliohoito (fraktioravitsemus ja rajoittaa helposti sulavien hiilihydraattien ja kolesterolia sisältävien tuotteiden käyttöä) ja dynaaminen seuranta toistuvalla ultraäänellä 3 kuukauden kuluttua. Jos sappiliete jatkuu, laihdutushoitoon tulee lisätä lääkkeitä.

2. Potilaat, joilla on sappilietettä kaiku-heterogeenisen sapen muodossa, jossa on hyytymiä ja sivelymäistä sappia, kliinisistä oireista riippumatta, tarvitsevat konservatiivista hoitoa.

3. Kaikkien BS-muotojen peruslääke on UDCA, jota määrätään annoksella 10-15 mg/painokilo kerran yössä 1-3 kuukauden ajan kuukausittaisella kontrolliultralla. Keskimäärin hoidon kokonaiskesto ei yleensä ylitä 3 kuukautta. Jos BS esiintyy sappirakon hypotension ja (tai) Oddin sulkijalihaksen hypertonisuuden taustalla, on suositeltavaa lisätä mebeveriinihydrokloridia (Duspatalin) 200 mg 2 kertaa päivässä UDCA:han

I tai gimecromon (Odeston) 400 mg 3 kertaa päivässä. ™ Psykoemotionaalisen ja (tai) kasvullisen tasapainon vastainen - 2-merkaptobentsimidatsoli

(Afobatsoli) annoksella 10 mg 3 kertaa päivässä, kunnes liete häviää kokonaan. Konservatiivisen hoidon kompleksi osoittaa elinvalmisteiden - Enterosanin ja Hepatosanin - sisällyttämisen, koska niillä on hypolipideminen vaikutus, joka vaikuttaa kolesterolin synteesiin hepatosyytissä ja sen imeytymiseen suolistossa. Yhdessä UDCA-valmisteiden kanssa, jotka normalisoivat sapen kolloidista stabiilisuutta ja vähentävät kolesterolin kulkeutumista sappirakon seinämään, niillä on korjaava vaikutus kolesterolin kataboliaan eri tasoilla. 4.1.2. POTILAISTEN HOITOTAKTIIKKA KOLESKYSTOLITIAASIN VAIHEESSA

Laparoskooppisen kolekystektomian laajan käyttöönoton yhteydessä kliiniseen käytäntöön konservatiiviset sappikivitaudin hoitomenetelmät ovat jääneet taustalle, mutta eivät ole menettäneet merkitystään. 4.1.2.1. Oraalinen litolyyttinen hoito. Yleisestä sappikivitautipotilaista 20-30 % voidaan altistaa litolyyttiselle hoidolle. Oraaliseen litolyyttiseen hoitoon käytetään sappihappovalmisteita. Sappihappojen litolyyttistä vaikutusta on tutkittu hyvin. Kenodeoksikoolihappo (CDCA) korvaa sappihappojen puutteen sapessa, estää kolesterolin synteesiä maksassa, muodostaa misellejä kolesterolin kanssa ja viime kädessä heikentää sapen litogeenisiä ominaisuuksia. Ursodeoksikoolihappo (UDCA) vähentää sapen kyllästymistä kolesterolilla estämällä sen imeytymistä suolistossa, estämällä synteesiä maksassa ja vähentämällä eritystä sappeen. Lisäksi UDCA hidastaa kolesterolin saostumista (lisää nukleaatioaikaa) ja edistää nestekiteiden muodostumista.

4.1.2.1. 1. Litolyyttisen hoidon indikaatiot.

1. Kliininen:

Poissaolo sappikoliikki tai harvinaisia ​​kohtauksia;

Maksanulkoisten sappitiehyiden läpinäkyvyyden puuttuminen;

Jos potilas ei suostu kolekystektomiaan kivenmuodostusprosessin vakauttamiseksi.

2. Ultraääni:

Yhden hammaskiven koko on enintään 1 cm.

Homogeeninen, vähän kaikukykyinen kiven rakenne.

Pyöristetty tai soikea hammaskivi.

Kiven pinta on lähes tasainen tai "mulberryn" muodossa. Kivet, joilla on monikulmainen pinta, eivät sisälly.

Heikko (huonosti näkyvä) akustinen varjo hammaskiven takana.

Akustisen varjon halkaisija on pienempi kuin hammaskiven halkaisija.

Hidas hammaskiven putoaminen kehon asennon muutoksella.

Useita pieniä kiviä, joiden kokonaistilavuus on alle 1/4 sappirakon tilavuudesta tyhjään mahaan.

Sappirakon tyhjennyskerroin on vähintään 30 - 50%.

Päivittäinen UDCA-annos (10-15 mg / kg) otetaan kerran illalla ennen nukkumaanmenoa (sappirakon maksimaalisen toiminnallisen lepoajan aikana). HDCA:ta määrätään vuorokausiannoksena 12-15 mg/kg. HDCA:n ja UDCA:n yhdistelmä on hyväksyttävä 7-10 mg/kg/vrk.

4.1.2.1. 2. Litolyyttisen hoidon vasta-aiheet

pigmentti kivet;

Kolesterolikivet, joissa on paljon kalsiumsuoloja;

(CT:n mukaan Hounsfieldin vaimennuskerroin (KOH) > 70 yksikköä);

Kivet, joiden halkaisija on yli 10 mm;

Kivet, jotka täyttävät yli 1/4 virtsarakon tilavuudesta;

Sappirakon heikentynyt supistumistoiminto (tyhjärakon määrä< 30%);

Usein esiintynyt sappikoliikkia historiassa (tulisi pitää suhteellisena vasta-aiheena, koska joillakin potilailla litolyyttisen hoidon taustalla sappikoliikkien esiintymistiheys vähenee tai ne häviävät kokonaan);

Vaikea lihavuus. Litolyyttisen hoidon tehokkuus riippuu potilaiden huolellisesta valinnasta, hoidon kestosta ja vaihtelee suuresti. Litolyyttisen hoidon tehokkuus on suurempi varhainen havaitseminen GSD ja merkittävästi alhaisempi potilailla, joilla on pitkäaikainen kivikanta, johtuen kivien kalkkeutumisesta. Kun sappirakon supistumistoiminto (SFZHP) on säilynyt, hoidon tehokkuus on suurempi kuin alentuneella SFZhP:llä.

Hoidon tehokkuutta seurataan ultraäänellä, joka on tehtävä 3 kuukauden välein. Positiivisen dynamiikan puute kuuden kuukauden hoidon jälkeen on perusta sen peruuttamiselle ja leikkaushoitopäätökselle.

HDCA:n hoidossa noin 10 % potilaista kokee ripulia ja aminotransferaasiaktiivisuuden lisääntymistä, mikä edellyttää lääkkeen annoksen poistamista tai pienentämistä, minkä jälkeen sen lisääminen terapeuttiseksi. Tässä suhteessa litolyyttinen hoito edellyttää aminotransferaasiaktiivisuuden biokemiallista seurantaa 3 kuukauden välein. Käytettäessä UDCA:ta sivuvaikutukset ovat erittäin harvinaisia ​​(enintään 2-5 %). Hoidolle vastustuskykyisissä tapauksissa on suositeltavaa yhdistää UDCA ja CDCA tai nostaa UDCA:n annosta 15-20 mg/kg päivässä.

Raskaus ei ole vasta-aihe UDCA:n määräämiselle.

Ennen litolyyttisen hoidon määräämistä lääkärin tulee kertoa potilaalle, että:

Hoito on pitkä ja kallista;

Hoidon taustalla voi esiintyä sappikoliikkia, mukaan lukien kirurgisen hoidon tarve;

Onnistunut liukeneminen ei sulje pois kivien uusiutumista. 4.1.2.2. Ekstrakorporaalinen perkussiivi

aaltolitotripsia (ESWL)

Kehonulkoinen shokkiaallon litotripsia (ESWL) - kivien tuhoaminen generaattorin aiheuttamien shokkiaaltojen avulla. Tutkijoiden mukaan 20 %:lla sappikivitautipotilaista on merkkejä ESWL:stä. Menetelmää käytetään tällä hetkellä valmistelevana vaiheena myöhempään oraaliseen litolyyttiseen hoitoon. Murskauskivien seurauksena niiden kokonaispinta kasvaa, mikä vähentää jyrkästi litolyyttisen hoidon kulkua.

4.1.2.2. 1. ESWL:n käyttöaiheet

Toimiva sappirakko (tyhjennysnopeus kolerettisen aamiaisen jälkeen on vähintään 50%);

Läpäisevät sappitiehyet;

Säteilyä läpäisevät kivet tai hammaskivet, joilla on heikko akustinen varjo, kivet, joissa on voimakas akustinen varjo, viuhkamaiset, jotka poikkeavat sen pinnasta, eivät sisälly;

Kivien kokonaistilavuus ei ole suurempi kuin sappirakon tilavuus tyhjään mahaan;

Kivien koko on enintään 3 cm ja vähintään 1,0 cm;

Ontelomuodostelmien puuttuminen iskuaallon aikana;

Ei koagulopatiaa.

4.1.2.2. 2. ESWL:n vasta-aiheet

Koagulopatian esiintyminen;

Jatkuva antikoagulanttihoito;

Ontelon muodostuminen iskuaallon varrella.

Kun potilaat valitaan oikein litotripsiaa varten, kiven sirpaloituminen saavutetaan 90–95 prosentissa tapauksista. Litotripsia katsotaan onnistuneeksi, jos on mahdollista saavuttaa hammaskiven tuhoaminen halkaisijaltaan< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ESWL:n komplikaatiot:

sappikoliikki;

Akuutti calculous kolekystiitti;

hypertrasaminasemia;

Maksanulkoisten sappitiehyiden tukos,

Mikro- ja makrohematuria.

4.1.2.3. Sappikivien kosketusliukeneminen

Kosketuslitolyysissä liuottavaa ainetta ruiskutetaan suoraan sappirakkoon tai sappitiehyisiin röntgenkuvauksessa tai ultraääniohjaus. Kliinisessä käytännössä käytetään useita lääkkeitä: metyyli-tert-butyylieetteri, isopropyyliasetaatti, etyylipropionaatti, asetyylikysteiini, monooktanoiini jne. Kontaktilitolyysin käyttöaiheita ovat röntgennegatiiviset (kolesteroli) sappikivet, joiden tiheys ei ylitä 100 yksikköä. X. Suhteelliset vasta-aiheet - poikkeamat sappirakon kehityksessä, jotka vaikeuttavat toimenpidettä, suuret kivet tai hammaskivet valtaavat merkittävän osan sappirakosta. Absoluuttiset vasta-aiheet: vammainen sappirakko, raskaus.

4.1.3. Oireettoman kiven kantamisen sairastavien potilaiden hoitotaktiikka

Päätös oireettoman kiven kantajan potilaiden kirurgisesta hoidosta tulee tehdä jokaisessa tapauksessa yksilöllisesti ottaen huomioon edellä mainittujen konservatiivisten hoitomenetelmien käyttöaiheet ja vasta-aiheet.

On muistettava, että oireettoman kiven kantavien potilaiden odotettavissa olevan hoidon kieltäytyminen ja aikaisemman kolekystektomian suositus edesauttaa sappikivitaudin komplikaatioita, mukaan lukien sappirakon syöpä.

4.1.4. Potilaiden tuomisen taktiikka kroonisen calculous kolekystiitin vaiheessa

4.1.4. 1. Antibakteerinen hoito Se on määrätty kroonisen hammaskiven kolekystiitin pahenemiseen, jolle on yleensä kliinisesti tunnusomaista lisääntynyt kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, lisääntynyt sappikoliikkikohtausten esiintymistiheys, kuume, leukosytoosi, kiihtynyt ESR ja ultraääni - sappirakon kuplan paksuuntuminen, kolmikerroksinen seinämä, sen ääriviivojen hämärtyminen, lietteen, erityisesti kittisappi, määrän lisääntyminen.

Puolisynteettiset penisilliinit: amoksisilliini (flemoxin solutab, ospacmox) amoksisilliini + klavulaanihappo (amoksiklaavi, augmentiini) suun kautta 500 mg 2 kertaa päivässä - 7-10 päivää.

Makrolidit: klaritromysiini (klasidi**, fromilid) 500 mg 2 kertaa päivässä suun kautta - 7-10 päivää.*

Kefalosporiinit: kefatsoliini (kefzol, nacef), kefatoksiimi (klaforaani) 1,0 g 12 tunnin välein i / m - 7 päivää. *

Fluorokinolonit: siprofloksasiini (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4 kertaa päivässä suun kautta - 7 päivää; pefloksasiini (abaktaali) 400 mg kahdesti päivässä suun kautta 7 päivän ajan.*

Nitrofuraanit: furatsolidoni 50 mg 4 kertaa päivässä, nitroksoliini 50 mg 4 kertaa päivässä suun kautta 10 päivän ajan.***

4.1.4.2. Kipuoireyhtymän lievitys

Drotaveriinihydrokloridi (no-shpa) 2 % liuos 2,0-4,0 ml monoterapiana tai yhdistelmänä muiden kouristuksia lääkkeiden tai

Metamizil-natrium (baralgin, spazgan) 5,0 IV tiputus 3-5 päivän ajan.

Kuppauksen jälkeen akuutti kipu esitetään siirto selektiivisiin myotrooppisiin aineisiin sappirakon ja sulkijalihaksen häiriön korjaamiseksi (mebeveriinihydrokloridi jne.).

4.1.4.3. Sappien toimintahäiriöiden korjaaminen (Oddin sulkijalihaksen hypertonisuus)

Mebeverine (Duspatalin) sisällä 200 mg - 1 kapseli 2 kertaa päivässä - 14 päivää enintään 1 kuukausi tai enemmän tai

Hymecromon (Odeston) sisällä 200 mg - 1 välilehti. 3 kertaa päivässä - 14 päivää tai

Domperidoni (motilium, motilac, passage) sisällä 10 mg - 1 välilehti. 3 kertaa päivässä - 14 päivää.

4.1.4.4. Entsyymikorvaushoito Käytetään krooniseen sappihaimatulehdukseen, jonka kulkuun liittyy ulkoinen ei-sekretorinen haiman vajaatoiminta.

Entsyymikorvaushoitoon suositellaan tällä hetkellä enteropäällysteisiä mikrokapseloituja valmisteita (Creon 10/25/40000 IU FIP-lipaasi, Ermital jne.). Lääkkeiden annokset riippuvat asteesta eksokriininen vajaatoiminta:

Normaalilla haiman eksokriinisella toiminnalla (elastaasitestitiedot) - 1 Creon-kapseli 10 000-5 kertaa päivässä;

Keskivaikeassa eksokriinisessa vajaatoiminnassa 2 kapselia Creonia 10 000-5 kertaa päivässä;

Vaikeassa eksokriinisessa vajaatoiminnassa - 1 kapseli Creon 25000-6 kertaa päivässä. Yleinen kurssi hoito 6 kuukautta. ja enemmän. Tablettivalmisteiden käyttö

ja vielä enemmän entsymaattiset aineet, jotka sisältävät sappihappoja entsymaattista käyttöä varten korvaushoitoa ei näytetty.

* Niitä käytetään voimakkaan pahenemisen yhteydessä: kipuoireyhtymä, verikokeiden muutokset ja kaikukuva, joka osoittaa sappirakon tulehdusprosessia (sappirakon 3-kerroksinen seinämä, sen paksuus on yli 3 mm ).

** pidentää QT-aikaa paroksismaalisen kammiotakykardian uhalla.

*** Niitä käytetään lieviin sairauksiin: kipuoireyhtymä ei ole voimakas, kaikututkimuksessa näkyy sappirakon seinämän lievää paksuuntumista, ei muutoksia kliinisessä verikokeessa.

4.2. LEIKKAUS

Sillä on johtava paikka sappikivitautipotilaiden hoidossa ja se on sappirakon poisto yhdessä kivien tai vain rakon kivien kanssa. Tässä suhteessa erotetaan seuraavat kirurgiset toimenpiteet:

Perinteinen (tavallinen, avoin) kolekystektomia;

Pienten sisäänkäyntien leikkaukset (videolaparoskooppinen ja "avolaparoskooppinen" kolekystektomia minipääsystä);

Kolekystolitotomia.

4.2.1. KIRURGISEN HOIDON KÄYTTÖAIHEET

Kolekystolitiaasiin:

Sappirakkokivitauti, johon liittyy suuria ja/tai pieniä sappirakon kiviä, jotka vievät yli x/z sappirakon tilavuudesta;

Sappikivitauti, riippumatta kivien koosta, esiintyy toistuvien sappikoliikkikohtausten yhteydessä;

Kolekystolitiaasi yhdessä sappirakon supistumistoiminnan heikkenemisen kanssa (tyhjennysnopeus kolerettisen aamiaisen jälkeen on alle 30%);

Kolekystolitiaasi, vammainen sappirakko;

Kolekystolitiaasi yhdistettynä sappikivitautiin;

Kolekystolitiaasi, jonka komplisoi kolekystiitti ja/tai kolangiitti;

Mirizzin oireyhtymän komplisoima kolekystolitiaasi;

Sappirakkokivitauti, jota monimutkaistaa sappirakon vesipuhalluksen tai empyeeman kehittyminen;

Kolekystolitiaasi, jota monimutkaistaa tunkeutuminen, perforaatio, fistelit;

Kolekystolitiaasi, jonka komplisoi sappihaimatulehdus.

Koledokolitiaasiin:

Kysymys potilaiden hoitotaktiikoista ja kirurgisen hoidon indikaatioista ratkaistaan ​​yhdessä kirurgin kanssa. Samaan aikaan etusija valinnassa kirurginen hoito koledokolitiaasi tulisi antaa endoskooppisille menetelmille.

Kohonneen toimintariskin ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on vaikeita samanaikaisia ​​sairauksia:

IHD 3-4 FC, vaikea pulmonaalinen sydämen vajaatoiminta;

Diabetes mellituksen vaikea dekompensoitu muoto;

Korjaamattomat veren hyytymishäiriöt.

4.2.2. EHKÄISY

Postkolekystektominen oireyhtymä Postkolekystektomiaoireyhtymän (PCS) ilmaantuvuus leikkauksen jälkeen on 40-50 %. PCES:n ehkäisemiseksi on suositeltavaa noudattaa seuraavia suosituksia:

Sappikivitaudin kirurginen toimenpide tulisi suorittaa ennen taudin komplikaatioiden kehittymistä;

Kattava tutkimus sairas sisään preoperatiivinen ajanjakso kliinisten oireiden vakavuudesta riippumatta, jotta voidaan tunnistaa sappiteiden toiminnallinen ja orgaaninen patologia ja korjata havaitut poikkeamat. Diagnostiikan tarkkuuden parantamiseksi käytä EUS:a ja ECDZ:tä laajemmin;

Koleston osoitettu saavan hoitojaksoja UDCA-lääkkeillä vakioannoksella 10-15 mg/kg kuukauden ajan ennen leikkausta ja kuukauden ajan leikkauksen jälkeen ja sen jälkeen todetun sapen vajaatoiminnan asteesta riippuen. ;

Hyperkolesterolemian esiintyessä sekä kolekystolitiaasin ja sappirakon kolesteroosin yhdistelmässä kuukausi ennen leikkausta ja kuukausi leikkauksen jälkeen UDCA-hoitojaksot annoksella 15 mg/kg kehon painoa ovat aiheellisia;

Toistuvan koledokolitiaasin ja Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriön (hypertonisuus) ehkäisemiseksi myotrooppisten kouristuksia vähentävien lääkkeiden (mebeveriinihydrokloridi vakioannoksena) käyttö on tarkoitettu 1-2 kuukauden ajan;

Potilaiden varhainen kuntoutus kolekystektomian jälkeen erikoistuneessa gastroenterologisessa parantolassa;

Potilaiden hoitohavainto kolekystektomian jälkeen 1 vuoden ajan.

4.3. KUNTOUTUS

Ruokavalion noudattaminen ja ruokavalio rajoittamalla rasvaisia, mausteisia ja paistettuja ruokia;

Kivennäisvesien käyttö, jonka suolapitoisuus on alhainen ja joissa on valtaosa hiilikarbonaattianioneista.

4.4 SPA HOITO

Esitetty onnistuneen litolyyttisen hoidon jälkeen maha-suolikanavan parantoloissa, kuten Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. Oireettoman kolekystolitiaasin kanssa käytetään terveyskeskuksen tekijät tulee olla varovainen, koska krooninen calculous kolekystiitti on usein uusiutuva, se on vasta-aiheista.

4.5. HOIDON TULOKSIA KOSKEVAT VAATIMUKSET

Sairauden kliininen remissio ja laboratorioparametrien normalisoituminen:

Kivun ja dyspeptisen syndrooman häviäminen

O^ drom;

^^ biokemiallisten parametrien normalisointi

1 taktiikoiden määritelmä kivun jatkohallinnassa

Jalka (litolyyttinen hoito, kirurginen

¡! hoito).

- „ 5. KOLELITIAASIN EHKÄISY

£ ё Suoritettu sappikivitaudin vaiheessa I. Hoito

£ r annetaan läsnäolon tai poissaolon mukaan

¡3 § Sappien toimintahäiriöt. Sappien puuttuessa

| toimintahäiriöt - UDCA vuorokausiannoksella 10 mg/kg

elin; sapen toimintahäiriön yhteydessä - UDCA vuorokausiannoksella 10 mg/kg, 2-merkapto-bentsimidatsoli 10 mg 3 kertaa päivässä, mebeveriini 200 mg 2 kertaa päivässä tai hymecromoni 400 mg 3 kertaa päivässä. Molemmissa tapauksissa potilaille järjestetään terveyskoulun tuntikierros, potilaat rekisteröidään sairaalaan. Ennaltaehkäisevänä hoitona sappikivien muodostumisen estämiseksi on suositeltavaa toistaa valitun ohjelman mukaiset hoitojaksot vähintään kerran vuodessa. Suositeltu kurssi on 30 päivää. Hoidon pidentämisestä päätetään kussakin tapauksessa yksilöllisesti, ottaen huomioon kliinisten ja laboratorioinstrumentaalisten tutkimusten tulokset.

Kun sappilietettä havaitaan, toimintojen algoritmi on seuraava:

1. Dynaaminen ultraäänikolekystografia sapen toimintahäiriöiden määrittämiseksi (sappirakon ja Oddin sulkijalihaksen sävy);

2. käsittely kehitettyjen järjestelmien mukaisesti (katso kohdat 4.1.1 ja 5 "sappikivien muodostumisen estäminen");

3. koulutus terveyskoulussa;

4. lääkärin rekisteröinti.

LYHENNELISTA

obd - iso pohjukaissuolen nänni

BS - sappiliete

sappikivitauti - sappikivitauti

MPD - päähaimakanava

pohjukaissuoli - pohjukaissuoli

KO - tyhjennyskerroin

CT - tietokonetomografia

KOH - Hounsfieldin vaimennuskerroin

MRI - magneettikuvaus

MRCP - magneettiresonanssi kolangiopani

luovuus

MSCT - multislice tietokonetomografia

CBD - yhteinen sappitiehy PZh - haima Ultraääni - transabdominaalinen ultraääni

EGDS - esophagogastroduodenoscopy

EPST - endoskooppinen papillosfinkterotomia

ERCP - endoskooppinen retrogradinen kolaani

Giopankreatografia

EUS - endosonografia

ECHD - lavastettu kromaattinen pohjukaissuolen äänitys

ASIANTUNTIJAT, JOTKA ISännöivät

prof. S. A. Alekseenko (Habarovsk), MD E. V. Bystrovskaya (Moskova), MD O. S. Vasnev (Moskova), prof. Ya. M. Vakhrushev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskova), Dr. Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskova), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevich (Pietari), prof. R. A. Ivanchenkova (Moskova), prof.

A. A. Ilchenko (Moskova), prof. L. B. Lazebnik (Moskova), prof. I. D. Loranskaya (Moskova), prof., kirjeenvaihtaja. RAMS I. V. Maev (Moskova), prof. V. A. Maksimov (Moskova), prof. O. N. Minushkin (Moskova), Ph.D. Yu N. Orlova (Moskova), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), MD E. Ya. Selezneva (Moskova), prof. R. M. Filimonov (Moskova), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Chernin (Tver), prof. A. L. Chernyshev (Moskova), prof. L. A. Kharitonova (Moskova), prof. S. G. Shapovalyants (Moskova), prof. E. P. Yakovenko (Moskova).

Sadat toimittajat tuovat hepatiitti C -lääkkeitä Intiasta Venäjälle, mutta vain M-PHARMA auttaa sinua ostamaan sofosbuviiria ja daclatasviria, kun taas ammattitaitoiset konsultit vastaavat kaikkiin kysymyksiisi hoidon ajan.

K80 Sappikivitauti.

Tietoa sappikivien löytämisestä löytyi muinaisista lähteistä. Sappikiviä käytettiin rituaalikoristeina ja kulttiseremonioissa. Kuvaukset sappikivitaudin merkeistä on annettu Hippokrateen, Avicennan, Celsuksen teoksissa. On näyttöä siitä, että perustajat lääketiede muinainen Galen, Vesalius löysi sappikivet ruumiinavauksen aikana.

Ranskalainen lääkäri Jean Fernel (J. Fernel) kuvasi XIV-luvulla sappikivitaudin kliinisen kuvan ja totesi myös sen yhteyden keltaisuuteen.
Saksalainen anatomi A. Vater kuvasi sappikivien morfologiaa 1700-luvulla ja huomautti, että niiden muodostumisen syynä on sapen paksuuntuminen. Sappikivien kemiallisen tutkimuksen aloitti ensimmäisenä D. Galeati 1700-luvun puolivälissä.
Siihen mennessä kertyneet tiedot sappikivitaudista tiivisti saksalainen anatomi ja fysiologi A. Haller teoksissaan "Opuscula patologica" ja "Elementa physiologiae corporis humani" VIII vuosisadan puolivälissä.
A. Galler jakoi kaikki sappikivet kahteen luokkaan: 1) suuret munanmuotoiset, tavallisesti yksinäiset, jotka koostuvat "mauttomasta keltaisesta aineesta, joka sulaa ja palaa kuumennettaessa", ja 2) pienemmät, tummanväriset, monitahoiset, joita ei ole vain virtsarakossa, mutta myös sappitiehyissä. Siten nykyaikainen sappikivien luokittelu niiden jakautumisella kolesteroli- ja pigmenttikiviin on perusteltu jo kauan sitten.
Hallerin nykyaikainen F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) eristi sappikivistä aineen "kuin rasvavaha", jota edustavat ohuet hopeiset levyt. 1700-luvun lopulla ja 1800-luvun alussa kolesteroli eristettiin puhdas muoto A. de Fourcroy (A. de Fourcroy) ja sapesta - saksalainen kemisti L. Gmelin (L. Gmelin) ja ranskalainen kemisti M. Chevreul (M. Chevreul); jälkimmäinen kutsui sitä kolesteroliksi (kreikan kielestä chole - sappi, stereos - tilava).

1800-luvun puolivälissä ilmestyivät ensimmäiset teoriat sappikivien alkuperästä, joista kaksi pääsuuntaa erottui:
1) kivien muodostumisen perimmäinen syy on maksan häiriintynyt tila, joka tuottaa patologisesti muuttunutta sappia,
2) perimmäinen syy - patologiset muutokset (tulehdus, staasi) sappirakossa.
Ensimmäisen suunnan perustaja - Englantilainen lääkäri G. Thudichum. Toisen kannattaja oli S. P. Botkin, joka huomautti tulehdusmuutosten tärkeydestä sappikivitaudin kehittymisessä ja kuvasi yksityiskohtaisesti taudin oireita ja terapeuttisia lähestymistapoja.
P. S. Ikonnikov loi yhden ensimmäisistä kokeellisista malleista laskennallisesta kolekystiiistä vuonna 1915.

1800-luvun lopulla tehtiin ensimmäiset yritykset sappikivitaudin kirurgiseen hoitoon: vuonna 1882 Karl Langenbach (C. Langenbuch) suoritti maailman ensimmäisen kolekystektomian, ja Venäjällä tämän leikkauksen suoritti ensimmäisen kerran Yu vuonna 1889. F. Kosinsky.
S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov antoivat suuren panoksen sappitiekirurgian kehittämiseen.
Vuonna 1947 kuvaa "postkolekystektomian oireyhtymää", joka tarkoittaa oireiden jatkumista tai niiden ilmaantumista sappirakon poistamisen jälkeen. Tämän käsitteen merkittävä kliininen heterogeenisuus on huomioitava, ja tämänsuuntainen tutkimus jatkuu tähän päivään asti.

1900-luvun lopulla perinteinen kolekystektomia korvasi vähemmän invasiiviset menetelmät - laparoskooppisen kolekystektomia (ensimmäisen kerran E. Muguet teki Saksassa vuonna 1985 ja minikolekystektomia) tai "minikolekystektomia" (M. I. Prudektomia, S. alshev ., 2005. Tällä hetkellä laparoskooppisen kolekystektomian robottiavusteista tekniikkaa otetaan aktiivisesti käyttöön.
XX-luvun lopulla - XXI-luvun alussa tehtiin tärkeitä löytöjä sappikivitaudin geneettisen alttiuden tutkimisen alalla. Ursodeoksikoolihapon menestyksekkäästä käytöstä sappikivien liuottamiseen on saatu kokemusta. SISÄÄN viime vuodet Sappikivitautiongelma herättää lisääntynyttä huomiota "ylipainoepidemian" ja lisääntyneen lasten ja nuorten kivien esiintymisen vuoksi.

Lähde: betegségek.medelement.com

Lainausta varten: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritmi sappikivitaudin diagnosointiin ja hoitoon // RMJ. 2015. Nro 13. S. 730

Sappikivitauti (GSD) on monitekijäinen ja monivaiheinen maksa-sappijärjestelmän sairaus, jolle on ominaista spesifinen kliininen kuva, heikentynyt kolesterolin (CS) ja/tai bilirubiinin aineenvaihdunta sekä sappikivien muodostuminen sappirakossa (GB) ja/tai sappitiehyissä.

GSD vaikuttaa 10-20 %:iin aikuisväestöstä. Naisilla tauti on yleisempi. 2/3:lla potilaista on kolesterolikiviä.

Kliiniset vaiheet:

I - alkukirjain (prestone);

II - sappikivien muodostuminen;

III - krooninen calculous kolekystiitti;

IV - komplikaatioita.

1. Etiologia

Useimmilla potilailla sappikivitauti kehittyy monien riskitekijöiden monimutkaisen vaikutuksen seurauksena, mukaan lukien:

1. Ruokavalio: ruoka, jossa on liikaa hiilihydraatteja ja eläinrasvoja, vähän kasviskuituja ja proteiineja; vähäkaloriset ruokavaliot, joissa paino laskee nopeasti; ruokavalion rikkominen (syöminen yöllä).

2. Perustuslaillinen: perinnöllisyys, hypersteeninen perustuslaillinen tyyppi.

3. Lääketieteellinen: diabetes mellitus, dyslipoproteinemia, maksan, suoliston, haiman sairaudet, suoliston dysmotiliteetti, sappiteiden infektiot, hemolyyttinen anemia, pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus, selkäydinvaurio.

4. Farmakologiset: ehkäisyvalmisteet, fibraatit, diureetit, oktreotidi, keftriaksoni.

5. Sosio-hygieeninen: alkoholin väärinkäyttö, tupakointi, fyysinen toimettomuus.

6. Psykologinen: toistuvia stressaavia tilanteita, konflikteja perheessä ja/tai työssä.

7. Raskaus, naissukupuoli, ylipaino.

2. Patogeneesi

Kolmen pääpatologisen prosessin samanaikainen esiintyminen - sapen ylikyllästyminen kolesterolilla, dynaamisen tasapainon rikkominen antinukleaatio- ja pronukleaatiotekijöiden välillä ja sappirakon supistumistoiminnan heikkeneminen (SFZhP).

Tärkeä linkki sappikivitaudin muodostumiseen on krooninen sapen vajaatoiminta, joka johtuu sappihappojen puutteesta. Raskauttavia tekijöitä ovat: sappihappojen enterohepaattisen verenkierron häiriö, psykovegetatiivinen toimintahäiriö ja neurohumoraalinen säätelyhäiriö ja infektio.

3. Diagnostiikka

Sappikivitaudin diagnoosi tehdään kliinisen kuvan, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tietojen (seulontamenetelmä - transabdominaalinen ultraääni) perusteella (kaavio 1).

Kliiniset oireet

Kliininen kuva BS-vaiheessa

Sappiliete (BS). Tämä termi viittaa kaikkiin kaikututkimuksella havaittuun sapen heterogeenisyyteen. Sairaus voi tässä vaiheessa olla oireeton, ja siihen liittyy dyspeptisiä häiriöitä tai kipua, joka on paikallinen oikeaan hypokondriumiin ("oikean hypokondriumin" oireyhtymä).

Kliininen kuva sappikivitaudin vaiheessa

1. Oireeton litiaasi (sappikivitaudin piilevä kulku).

Sitä esiintyy 60–80 %:lla potilaista, joilla on sappikiviä ja 10–20 %:lla sappitiekiviä. Sappikivet ovat satunnainen löydös muiden sairauksien varalta. Piilevä kivenkantoaika kestää keskimäärin 10-15 vuotta.

2. Kivulias muoto, jossa on tyypillisiä sappikoliikkia. Yleisessä populaatiossa sappikivitautia esiintyy 7-10 %:lla tapauksista. Se ilmenee äkillisesti alkavina ja yleensä toistuvina maksakoliikkikohtauksina. Hyökkäyksen aiheuttaa yleensä virhe ruokavaliossa tai liikunnassa, joskus se kehittyy ilman näkyvää syytä. Maksakoliikkien esiintymismekanismi liittyy useimmiten sapen ulosvirtauksen häiriöön sappirakosta (kystisen tiehyen kouristukset, sen tukkeutuminen kivellä, limalla) tai sapen erittymisen häiriöön yhteisen sappitiehyen kautta ( Oddin sulkijalihaksen kouristukset, sen tukos kivellä, kiven kulkeutuminen yhteisen sappitiehyen läpi). Kirurgisten sairaaloiden mukaan tätä muotoa pidetään sappikivitaudin yleisimpana ilmentymänä.

3. Dyspeptinen muoto. Tämän sappikivitaudin muodon havaitsemistaajuus vaihtelee suuresti (30-80%), sen havaitsemisen todennäköisyys riippuu siitä, kuinka huolellisesti anamneesi kerätään. Tälle muodolle on ominaista niin kutsuttu "oikea hypokondriumin oireyhtymä", joka ilmenee raskauden tunnena, epämukavuuden tunnena oikeassa hypokondriumissa, joka liittyy tai ei liity aterioihin. 1/3 potilaista valittaa katkeruudesta suussa.

4. Muiden sairauksien varjolla.

angina pectoris -muoto. S.P. kuvasi sen ensimmäisen kerran kolekystokardiaalisena oireyhtymänä vuonna 1875. Botkin. Tämän maksakoliikkiin liittyvän kivun muodossa ne leviävät sydämen alueelle ja aiheuttavat angina pectoris -kohtauksen. Yleensä angina-kohtaukset katoavat kolekystektomian jälkeen.

Pyhän kolmikko. Sappikivitaudin yhdistelmä palleatyrän ja paksusuolen divertikuloosin kanssa, jonka on kuvannut Ch.E.M. Saint vuonna 1948. Triadin komponenttien patogeneettinen suhde on epäselvä, ehkä se on geneettinen vika.

Kolekystolitiaasin komplikaatiot

Akuutti calculous kolekystiitti. Akuuttia kolekystiittiä sairastavista potilaista 90 % on potilaita, joilla on sappikivitauti. Näkyy yleisemmin vanhuksilla. Akuutissa kolekystiitissä sappirakon seinämässä esiintyy patologisia muutoksia (skleroosi, verenkiertohäiriöt jne.). Edistää sen kehittymistä limakalvon mekaaniset vauriot hammaskiven kanssa, sapen ulosvirtauksen häiriöt kystisen kanavan osittaisen tai täydellisen tukkeutumisen vuoksi. Infektio (Escherichia tai Pseudomonas aeruginosa, enterokokit jne.) liittyy toisen kerran. Ultraääni paljastaa sappirakon seinämän kolmikerroksisen rakenteen.

Krooninen calculous kolekystiitti on yleisin sappikivitaudin komplikaatio. Se esiintyy useammin dyspeptisen muodon muodossa, sappikoliikkia kehittyy harvoin. Ultraääni paljasti sappirakon seinämän epätasaisen paksuuntumisen.

Vammainen sappirakko on yksi yleisimmistä kolekystolitiaasin komplikaatioista. Pääsyy sappirakon sammumiseen on hammaskiven kiilautuminen sen kaulaan, harvemmin kittisappihyytymä (GB). Vaikuttava tekijä on kohdunkaulan kolekystiitti.

Sappirakon tippuminen kehittyy, koska sappitiehyen tukkeutuminen on aiheuttanut iskeytyneen hammaskiven tai sappirakon hyytymän, johon liittyy läpinäkyvän sisällön kerääntyminen (seroosinen effuusio) ja liman sekoittuminen virtsarakkoon. Samaan aikaan sappirakon tilavuus kasvaa ja sen seinämä ohenee. Tunnustuksessa - laajentunut sappirakko, joustava, kivuton (Courvoisier-oire). Diagnosoitu ultraäänellä, joskus täydennettynä tietokonetomografia(CT).

Sappirakon empyeema kehittyy vammaisen sappirakon taustalla infektion seurauksena. Kliiniset ilmenemismuodot voidaan joissakin tapauksissa tasoittaa, erityisesti vanhuksilla, mutta ne voivat myös vastata vatsansisäistä absessia.

Sappirakon seinämän flegmoni on seurausta akuutista calculous kolekystiiistä. Usein siihen liittyy erilaisten fistelien muodostuminen. Diagnoosi perustuu kliinisten, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten (ultraääni, CT) tietoihin.

Sappirakon perforaatio johtuu sappirakon seinämän transmuraalisesta nekroosista suuren hammaskiven painehaavan seurauksena, ja siihen liittyy fistelien muodostuminen.

Sappien fistelit muodostuvat sappirakon seinämän nekroosin aikana ja jaetaan:

a) biliodigestiiviset (kolekystoduodenaalinen, kolekystogastrinen, choledochoduodenaalinen jne.);

b) sappitie (kolekystokoledokiaalinen, kolekystohepaattinen).

Biliodigestiivisten fistulien infektion yhteydessä kehittyy kolangiitti.

Sappihaimatulehdus johtuu sapen ulosvirtauksen ja haiman erittymisen häiriöstä, joka tapahtui kiven tai BS:n poistumisen aikana sappirakosta tai yhteisestä sappitiehyestä.

Mirizzin oireyhtymä kehittyy johtuen hammaskiven kiilautumisesta sappirakon kaulaan ja tulehdusprosessin esiintymisestä, mikä voi johtaa yhteisen sappitiehyen puristumiseen, jota seuraa obstruktiivisen keltaisuuden kehittyminen.

Sappikivien aiheuttama suolitukos on erittäin harvinainen (1 % kaikista GB-perforaatio- ja suolitukostapauksista). Se kehittyy makuuhaavan ja sitä seuranneen sappirakon seinämän rei'ittämisen seurauksena suurella hammaskivellä ja sen pääsyn ohutsuoleen. Kivien tukkeuma tapahtuu ohutsuolen kapeimmassa osassa, yleensä 30–50 cm proksimaalisesti ileocekaaliläppä.

HP syöpä. 90 %:ssa tapauksista siihen liittyy kolekystolitiaasi. Erityisen suuri pahanlaatuisuusriski esiintyy pitkäaikaisessa litologiassa (yli 10 vuotta).

Koledokolitiaasi

Kolekolitiaasin esiintymistiheys sappikivitaudissa on 15%, vanhuksilla ja seniilillä - 30-35%. Pohjimmiltaan jaetaan 2 tyyppistä koledokolitiaasi: jäännös ja toistuva. Kivikiviä pidetään toistuvina, ja niiden muodostuminen johtuu ahtaumista, suuren pohjukaissuolen papillan (MDP) ahtautumisesta ja vieraiden kappaleiden (ommelmateriaalin) esiintymisestä yhteisessä sappitiehyessä.

Kliinisesti koledokolitiaasi voi olla oireeton tai sillä voi olla vakavia oireita (keltatauti, kuume, kipu).

Transabdominaalinen ultraääni voi havaita kanavakivet 40–70 prosentissa tapauksista. Tämä johtuu siitä, että joillakin potilailla ei ole mahdollista visualisoida yhteistä sappitiehyet läpikotaisin ilmavaivojen, vatsaelinten kirurgisten toimenpiteiden jälkeisten tarttumien tai etumaisen vatsan seinämän voimakkaan ihonalaisen rasvan vuoksi. Näissä tilanteissa ultraääntä täydentää endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatiografia (ERCP). On otettava huomioon tutkimuksen vasta-aiheet, komplikaatioiden mahdollisuus sekä halkaisijaltaan alle 5 mm:n kivien alhainen esiintyvyys choledochissa.

Koledokolitiaasin diagnosoinnin "kultastandardina" tulee pitää endoskooppista ultraäänitutkimusta (EUS), jonka herkkyys on 96–99 % ja spesifisyys 81–90 %.

Biokemiallinen verikoe esitetään alaniiniaminotransferaasin (ALT), aspartaattiaminotransferaasin (AST), alkalisen fosfataasin (AP), y-glutamyylitranspeptidaasin (GGTP) aktiivisuuden tutkimuksella.

Objektiivinen (fyysinen) tutkimus

Sillä on likimääräinen diagnostinen arvo. Akuutin kolekystiitin monimutkaisemmalla sappikivitaudilla voidaan tunnistaa positiivisia oireita: Ortner (kivun ilmaantuminen oikeaa kylkikaarta pitkin), Zakharyin (kivun esiintyminen tunnustelussa tai lyönnissä vatsan seinämää pitkin sappirakon alueella), Vasilenko ( kivun ilmaantuminen sisäänhengityksen korkeudella lyömäsoiton aikana vatsan etureunaa pitkin sappirakon projektiossa), Murphy (kivun esiintyminen sisäänhengityksen korkeudella tunnustelussa sappirakon kohdassa), Georgievsky - mussoinen tai oikeanpuoleinen phrenicus oire (kivun esiintyminen, kun sitä painetaan oikean sternocleidomastoid-lihaksen jalkojen väliin). Oire Courvoisier - tunnustelun määrää laajentunut, jännittynyt ja kivulias sappitiehy, mikä viittaa yhteisen sappitiehyen tukkeutumiseen koledokolitiaasin, haimakasvaimen, obstruktiivisen keuhkosairauden tai muiden syiden vuoksi, johon usein liittyy keltaisuutta, ihon kutinaa.

Mackenzie-, Bergman-, Jonosh-, Lapinsky-pisteiden määrittäminen on kliinistä merkitystä, mikä mahdollistaa erotusdiagnoosin haiman patologian kanssa.

Laboratoriotutkimusmenetelmät

Pakollinen. Kliininen verikoe, yleinen virtsan analyysi, virtsan diastaasi, biokemiallinen verikoe (kokonaisbilirubiini ja fraktiot, kokonaisproteiini, glukoosi, amylaasi, kokonaiskolesteroli, ALT, AST, alkalinen fosfataasi, GGTP), veriryhmä, Rh-tekijä. Verikoe RW:n, HIV:n ja virusmarkkerien varalta (HBsAg; anti-HCV). Veren lipidispektri, jossa määritetään aterogeenisuuskerroin (lipoproteiinikolesteroli) korkea tiheys, matalatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli, triglyseridit, fosfolipidit), pohjukaissuolen luotauksella saadun sapen biokemiallinen tutkimus (kolesteroli, sappihapot, fosfolipidit kolaatti-kolesterolikertoimen ja fosfolipidi-kolesterolikertoimen laskennalla).

Komplisoitumattomassa kolelitiaasissa laboratorioparametrit eivät yleensä muutu. Sappikoliikkikohtauksen jälkeen 30–40 prosentissa tapauksista seerumin transaminaasiaktiivisuus lisääntyy, 20–25 prosentissa alkalisen fosfataasin, GGTP:n, taso ja 20–45 prosentissa bilirubiinin taso. Yleensä 1 viikon kuluttua. hyökkäyksen jälkeen indikaattorit palaavat normaaliksi. Jos sairautta vaikeuttaa akuutti calculous kolekystiitti, havaitaan leukosytoosi ja ESR:n lisääntyminen.

Lisätiedot. Sappien morfometrinen tutkimus (kristallografia) polarisoivalla mikroskopialla sapen rakenteen ominaisuuksien määrittämiseksi. Muutokset sapen morfologisessa kuvassa alkavat jo sappikivitaudin varhaisessa vaiheessa, kiteiden optinen rakenne muuttuu sairauden keston mukaan.

Instrumentaaliset tutkimusmenetelmät

Transabdominaalinen ultraääni on tärkein diagnostinen menetelmä. Useimmissa tapauksissa se tarjoaa korkealaatuisen visualisoinnin kaikista sappirakon ja sappiteiden osista. Voit tutkia sappirakon sijaintia, muotoa, sen seinämän paksuutta ja rakennetta, intraluminaalisen sisällön luonnetta sekä siirtymää potilaan asennon muuttuessa ja paikallisen kivun esiintymistä instrumentaalisen tunnustelun aikana transabdominaalisen ultraäänitutkimuksen aikana (positiivinen Murphyn sonografinen oire). Useimmissa tapauksissa tutkimukseen on käytettävissä yhteisen sappitiehyen eri osia, joiden avulla voidaan saada tietoa sen leveydestä, seinämän tilasta, hammaskiven esiintymisestä, mahalaukun limakalvosta ja muista patologioista. Menetelmän herkkyys on 37–94 % ja spesifisyys 48–100 %.

Normaalisti sappirakolla on sileät ja selkeät ääriviivat, sen sisältö on kaikuhomogeeninen. Milloin BS voidaan havaita: suspendoitunut sedimentti pienten hiukkasten muodossa; sapen kerrostuminen vaakasuoran tason "neste - neste" muodostumisella; echogeenisen sapen hyytymien muodostuminen, jotka ovat siirtyneet tai kiinnittyneet sappirakon seinämään; sapen kaikukyvyn kokonaislisäys (lähestyy maksan parenkyymin kaikukykyisyyttä) (ZZh). On otettava huomioon, että GB vaikeuttaa tarkkaa diagnoosia, koska se joko peittää pienten ja jopa keskikokoisten sappikivien läsnäolon tai "liimaa" kivet, mikä tekee niistä vaikeasti visualisoitavissa. On suositeltavaa jakaa seuraavat BS-muodot:

• mikrolitaasi (hyperkaikuisten hiukkasten suspensio: katkoviiva, yksi tai useampi, siirtynyt, ei anna akustista varjoa);
• ZZh (kaiku-heterogeeninen sappi, jossa on alueita, jotka ovat lähellä maksan parenkyymin kaikukykyä, siirtyneet tai kiinnittyneet sappirakon seinämään);
• ZZh:n yhdistelmä mikroliittien kanssa; samalla mikroliitit voivat olla samanaikaisesti sekä GB-hyytymän koostumuksessa että GB-hyytymän ontelossa.

EUS. Voit arvioida laadukkaammin maksanulkoisia sappitiehyitä kaikkialla, OBD-alueella, selvittääksesi patologisten muutosten luonnetta sappirakon seinämässä. EUS:n käyttöönotto kliinisessä käytännössä epäillyn sappikivitaudin yhteydessä voi merkittävästi vähentää diagnostisten ERCP:iden määrää. Potilailla, joilla on tuntemattoman etiologian akuutti haimatulehdus, EUS mahdollistaa haimatulehduksen (koledokolitiaasi, BDS-patologia), intraduktaalisten musiinia tuottavien kasvainten, kasvainten, kystisten muodostumien tunnistamisen tai sulkemisen pois, määrittää niiden topografisen sijainnin ja tarvittaessa , tee patologisen muodostuman hienoneulapistos.

ERCP. Se on tarkoitettu koledokolitiaasin, stenoosin, ahtauman, kystojen, polyyppien, divertikuloiden ja muiden yhteisen sappitiehyen sekä päähaimatiehyen (MPD) patologioiden havaitsemiseen. Menetelmän herkkyys koledokolitiaasin havaitsemisessa on 70–80 %, spesifisyys 80–100 %. Toistuvien komplikaatioiden vuoksi (ERCP:hen liittyvän haimatulehduksen kehittymisvaara) ERCP:tä tulisi käyttää diagnostisiin tarkoituksiin tiukempien indikaatioiden yhteydessä. Näihin tarkoituksiin on suositeltavaa käyttää useammin noninvasiivisia tutkimusmenetelmiä (EUS, magneettir(MRCP)).

Esophagogastroduodenoscopy. Voit tunnistaa mahalaukun ja pohjukaissuolen sairaudet, jotka ovat mahdollinen syy sappiteiden patologiaan tai vatsakipuoireyhtymään, OBD-patologian diagnosoimiseksi.

Seuraavat esitetään sappirakon motorisen evakuointitoiminnon ja sappiteiden sulkijalihaksen sävyn määrittämiseksi:

1. Yleisesti hyväksytyn menetelmän mukainen dynaaminen ultraäänikolekystografia, joka koostuu sappirakon tilavuuden mittaamisesta ennen ja jälkeen kolerettisen aamiaisen 10 minuutin välein 1,5 tunnin ajan.

2. Dynaaminen hepatobilioskintigrafia, jossa arvioidaan maksan sapen eritystoimintoa radiofarmaseuttisen aineen maksimikertymän maksassa (maksan Tmax) perusteella, radiofarmaseuttisen lääkkeen maksasta peräisin olevan puoliintumisajan (maksan T½) mukaan. , sappirakon laskeutumistoiminto radiofarmaseuttisen aineen maksimikertymän sappirakkoon (maksan Tmax) mukaan, sappirakon motoriset evakuointitoiminnot radiofarmaseuttisen lääkkeen puoliintumisajan mukaan sappirakosta (sappirakon T½) ) ja kolerettisen aamiaisen piilevä aika.

Vatsaontelon tavallisen röntgenkuvauksen avulla voit määrittää sappirakossa tai sappitiessä ultraäänellä havaittujen kivien radiopositiivisuuden / negatiivisuuden.

Vatsan ontelon monileikkuva suonensisäisellä kontrastilla on yksi tarkimmista kuvantamismenetelmistä (herkkyys - 56-90%, spesifisyys - 85-90%), ja sillä on etu TT:hen verrattuna. Tarkoitettu selventämään sappirakon seinämän vaurion luonnetta ja sen suhdetta ympäröiviin elimiin kasvainprosessin sulkemiseksi pois.

Magneettiresonanssikuvauksen ja MRCP:n avulla voit saada suoran kuvan sappijärjestelmästä, haimatiehyistä, suorittaa ei-kontrastisen angiografian ja kolekystokolangiografian. Indikoitu, jos kanavajärjestelmän useita kivikiviä niiden sijainnista riippumatta epäillään intraduktaalista kasvaimia. MRCP paljastaa MPG:n epäsäännöllisen kapenemisen (epäillään autoimmuunista haimatulehdusta), ahtaumia yhteisessä sappitiehyessä ja intrahepaattisissa tiehyissä.

Pohjukaissuolen luotaus, erityisesti vaiheittainen kromaattinen pohjukaissuolen luotaus (ECHD), jossa on graafinen sappierityksen rekisteröinti, stimuloidun sapen tuntivirtausnopeuden laskeminen ja maksan sapen ja sen komponenttien tuntivirtausnopeuden tutkimus. Sen avulla on mahdollista diagnosoida yhden tutkimuksen puitteissa sapen muodostumisprosessien, sapen erittymisen, sappiteiden liikkuvuuden häiriöt ja myös määrittää maksan sapen koleserityksen tyypit. Sappien biokemiallisen tutkimuksen avulla voit määrittää sen laadullisen koostumuksen, diagnosoida kroonisen sapen vajaatoiminnan asteen. Tutkimuksella voidaan myös todentaa litogeeninen sappi ja objektivoida tulehdus- ja paranemisprosesseja.

Potilaiden psyko-vegetatiivisen tilan määrittäminen:

a) autonomisen hermoston tutkimus (kasvillinen sävy, autonominen reaktiivisuus ja toiminnan autonominen tuki);

b) psykologisen tilan tutkimus (reaktiivinen ahdistus, henkilökohtainen ahdistus ja masennus).

4. Hoito

Konservatiivinen hoito

Sappikivitautipotilaiden hoitotaktiikat tulee eriyttää taudin vaiheen mukaan (kaavio 1).

Potilaiden hoidon taktiikka BS-vaiheessa

1. Potilaat, joilla on äskettäin diagnosoitu BS suspendoituneiden hyperechoic-hiukkasten muodossa, kliinisten oireiden puuttuessa, tarvitsevat ruokavaliohoitoa (fraktioravitsemus ja helposti sulavien hiilihydraattien ja kolesterolia sisältävien tuotteiden käytön rajoittaminen) ja dynaamista tarkkailua toistuvalla ultraäänellä hoidon jälkeen. 3 kuukautta. Samalla kun ylläpidetään BS:ää, on tarpeen lisätä lääkehoito ruokavaliohoitoon.

2. Potilaat, joilla on BS-tauti kaiku-epähomogeenisen sapen muodossa, jossa on hyytymiä ja BJ, kliinisistä oireista riippumatta, konservatiivinen hoito on tarpeen.

3. Kaikkien BS:n muotojen peruslääke on ursodeoksikoolihappo (UDCA), jota määrätään annoksella 10–15 mg/kg kerran yössä 1–3 kuukauden ajan. kuukausittain seurattavalla ultraäänellä. Keskimäärin hoidon kokonaiskesto ei yleensä ylitä 3 kuukautta. Jos BS esiintyy sappirakon hypotension ja/tai Oddin sulkijalihaksen hypertonisuuden taustalla, on suositeltavaa lisätä mebeveriinihydrokloridia (Duspatalin®) 200 mg 2 kertaa päivässä UDCA:han. Suositeltu Duspatalin®-hoitojakso on vähintään 30 päivää. Psykoemotionaalisen ja/tai vegetatiivisen tasapainohäiriön tapauksessa - 2-merkaptobentsimidatsolia annoksella 10 mg 3 kertaa päivässä, kunnes liete häviää kokonaan.

4. Konservatiivisen hoidon kompleksi osoittaa elinvalmisteiden - enterosaanin ja hepatosanin - sisällyttämisen, koska niillä on hypolipideminen vaikutus, joka vaikuttaa kolesterolin synteesiin maksasoluissa ja sen imeytymiseen suolistossa. Yhdessä UDCA-valmisteiden kanssa, jotka normalisoivat sapen kolloidista stabiilisuutta ja vähentävät kolesterolin kulkeutumista sappirakon seinämään, niillä on korjaava vaikutus kolesterolin kataboliaan eri tasoilla.

Potilaiden hoidon taktiikka kolekystolitiaasin vaiheessa

Laparoskooppisen kolekystektomian laajan käyttöönoton yhteydessä kliiniseen käytäntöön konservatiiviset sappikivitaudin hoitomenetelmät ovat jääneet taustalle, mutta eivät ole menettäneet merkitystään.

Oraalinen litolyyttinen hoito

Yleisestä sappikivitautipotilaista 20-30 % voidaan altistaa litolyyttiselle hoidolle. Oraaliseen litolyyttiseen hoitoon käytetään sappihappovalmisteita. Niiden litolyyttinen vaikutus on hyvin tutkittu. Kenodeoksikoolihappo (CDCA) korvaa sappihappojen puutteen sapessa, estää kolesterolin synteesiä maksassa, muodostaa misellejä kolesterolin kanssa ja viime kädessä heikentää sapen litogeenisiä ominaisuuksia. UDCA vähentää sappikolesterolin saturaatiota estämällä sen imeytymistä suolistossa, estämällä synteesiä maksassa ja vähentämällä eritystä sappeen. Lisäksi UDCA hidastaa kolesterolin laskeutumista (lisää nukleaatioaikaa) ja edistää nestekiteiden muodostumista.

1. Litolyyttisen hoidon indikaatiot

1. Kliininen:

• sappikoliikkien tai harvinaisten kohtausten puuttuminen;
• ei riko maksan ulkopuolisten sappitiehyiden läpikulkua;
• jos potilas ei suostu kolekystektomiaan kivenmuodostusprosessin vakauttamiseksi.

2. Ultraääni:

• yhden hammaskiven koko on enintään 1 cm;
• kiven homogeeninen, alhainen kaikukykyinen rakenne;
• pyöreä tai soikea hammaskivi;
• hammaskiven pinta, lähes tasainen tai "mulberryn" muodossa; monikulmiopintaisia ​​kiviä ei oteta huomioon;
• heikko (huonosti havaittava) akustinen varjo hammaskiven takana;
• akustisen varjon halkaisija on pienempi kuin hammaskiven halkaisija;
• hammaskiven hidas putoaminen kehon asennon muutoksella;
• useita pieniä kiviä, joiden kokonaistilavuus on alle 1/4 sappirakon tilavuudesta tyhjään mahaan;
• sappirakon tyhjennyskerroin (KO) on vähintään 30–50 %.

UDCA:n vuorokausiannos (10–15 mg/kg) otetaan kerran illalla ennen nukkumaanmenoa (sappirakon maksimaalisen toiminnallisen lepoajan aikana). CDCA:ta määrätään vuorokausiannoksena 12–15 mg/kg. HDCA:n ja UDCA:n yhdistelmä 7–10 mg/kg/vrk on hyväksyttävä.

2. Vasta-aiheet litolyyttiselle hoidolle:

• pigmentti kivet;
• kolesterolikivet, joissa on paljon kalsiumsuoloja (CT:n mukaan vaimennuskerroin Hounsfieldin asteikolla (KOH) > 70 yksikköä);
• kivet, joiden halkaisija on yli 10 mm;
• kivet, jotka täyttävät yli 1/4 sappirakon tilavuudesta;
• alennettu SFBP (KO<30%);
• toistuva sappikoliikki historiassa (tulisi pitää suhteellisena vasta-aiheena, koska joillakin potilailla litolyyttisen hoidon taustalla sappikoliikkien esiintymistiheys vähenee tai ne katoavat kokonaan);
• vakava liikalihavuus.

Litolyyttisen hoidon tehokkuus riippuu potilaiden huolellisesta valinnasta, hoidon kestosta ja vaihtelee suuresti: se on korkeampi, kun sappikivitauti havaitaan varhaisessa vaiheessa, ja merkittävästi pienempi potilailla, joilla on pitkäkestoinen kivikanta kivien kalkkeutumisesta johtuen. Säilöttyllä SFZhP:llä hoidon tehokkuus on suurempi kuin alentuneella SFZhP:llä.

Hoidon tehokkuutta seurataan ultraäänellä, joka on tehtävä 3 kuukauden välein. Positiivisen dynamiikan puute 6 kuukauden jälkeen. terapia on perusta sen peruuttamiselle ja päätökselle leikkaushoidosta.

HDCA:n hoidossa noin 10 % potilaista kokee ripulia ja aminotransferaasiaktiivisuuden tason nousua, mikä edellyttää lääkkeen annoksen poistamista tai pienentämistä, minkä jälkeen sen lisääminen terapeuttiseksi. Tässä suhteessa litolyyttinen hoito edellyttää aminotransferaasiaktiivisuuden biokemiallista seurantaa 3 kuukauden välein. UDCA:ta käytettäessä sivuvaikutukset ovat erittäin harvinaisia ​​(enintään 2-5%). Hoidolle vastustuskykyisissä tapauksissa UDCA:n annosta nostetaan 15–20 mg/kg/vrk.

Raskaus ei ole vasta-aihe UDCA:n määräämiselle.

Ennen litolyyttisen hoidon määräämistä lääkärin tulee kertoa potilaalle, että:

• hoito on pitkä ja kallis;
• hoidon taustalla voi esiintyä sappikoliikkia sekä kirurgisen hoidon tarve;
• onnistunut liukeneminen ei sulje pois kiven muodostumisen uusiutumista.

Ekstrakorporaalinen shokkiaallon litotripsia

Kehonulkoinen shokkiaallon litotripsia (ESWL) on kivien tuhoamista generaattorin aiheuttamien shokkiaaltojen avulla. Tutkijoiden mukaan 20 %:lla sappikivitautipotilaista on merkkejä ESWL:stä. Menetelmää käytetään tällä hetkellä valmistelevana vaiheena myöhempään oraaliseen litolyyttiseen hoitoon. Murskauskivien seurauksena niiden kokonaispinta kasvaa, mikä vähentää jyrkästi litolyyttisen hoidon kulkua.

1. ESWL:n käyttöaiheet:

• toimiva sappirakko (KO kolereettisen aamiaisen jälkeen vähintään 50%);
• kulkevat sappitiehyet;
• säteilyä läpäisevät kivet tai hammaskivet, joilla on heikko akustinen varjo, kivet, joissa on voimakas akustinen varjo, viuhkamaiset, jotka poikkeavat niiden pinnasta, eivät sisälly;
• kivien kokonaistilavuus on enintään 1/2 sappirakon tilavuudesta tyhjään mahaan;
• kivien koko on enintään 3 cm ja vähintään 1 cm;
• ontelomuodostelmien puuttuminen iskuaaltoa pitkin;
• ei koagulopatiaa.

2. ESWL:n vasta-aiheet:

• koagulopatian esiintyminen;
• jatkuva antikoagulanttihoito;
• ontelon muodostuminen iskuaallon varrella.

Kun potilaat valitaan oikealla litotripsiaa varten, kiven sirpaloituminen saavutetaan 90–95 prosentissa tapauksista. Litotripsia katsotaan onnistuneeksi, jos on mahdollista saavuttaa hammaskiven tuhoaminen halkaisijaltaan ≤5 mm. Joissakin tapauksissa BS häiritsee korkealaatuista ESWL:ää. Tällaisissa tapauksissa alustava 3 kuukauden litolyyttinen hoitojakso, jota seuraa ESWL, on parempi. Suurien kivien litotripsiassa vaaditaan riittävän suurta iskuaallon tehoa. Komplikaatioiden estämiseksi suurten kivien pirstoutumisen jälkeen (sappiteiden tukos useilla fragmenteilla, sappikoliikki, transaminaasien lisääntynyt aktiivisuus, akuutti kolekystiitti) on suositeltavaa tuhota niistä suurin useiksi pieniksi ja suorittaa sitten 3 kuukauden suun kautta otettava litolyyttinen hoito ja toista ESWL murskaamalla jäljellä olevat kivet vaadittuun halkaisijaan. ESWL:n jälkeen sappihappovalmisteita annetaan samoilla annoksilla kuin suun kautta otettavassa litolyyttisessä hoidossa.

3. ESWL:n komplikaatiot:

• sappikoliikki;
• akuutti calculous kolekystiitti;
• hypertransaminasemia;
• maksanulkoisten sappitiehyiden tukos;
• mikro- ja makrohematuria.

Sappikivien kosketusliukeneminen

Kosketuslitolyysissä liuottavaa ainetta ruiskutetaan suoraan sappirakkoon tai sappitiehyisiin röntgen- tai ultraäänivalvonnassa. Kliinisessä käytännössä käytetään useita lääkkeitä: metyyli-tertiäärinen butyylieetteri (MTBE), isopropyyliasetaatti, etyylipropionaatti, asetyylikysteiini, monooktanoiini jne. Kontaktilitolyysin käyttöaiheita ovat röntgennegatiiviset (kolesteroli) sappikivet, tiheys joista enintään 100 yksikköä. X. Suhteelliset vasta-aiheet - poikkeamat sappirakon kehityksessä, jotka vaikeuttavat toimenpiteen suorittamista, suuret kivet tai hammaskivet, jotka vievät merkittävän osan sappirakosta. Absoluuttiset vasta-aiheet: vammainen ZHP, raskaus.

Oireettoman kiven kantamisen sairastavien potilaiden hoitotaktiikka

Päätös oireettoman kiven kantajan potilaiden kirurgisesta hoidosta tulee tehdä jokaisessa tapauksessa yksilöllisesti ottaen huomioon edellä mainittujen konservatiivisten hoitomenetelmien käyttöaiheet ja vasta-aiheet.

On muistettava, että potilaiden, joilla on oireeton kiven kantaja ja aikaisempi kolekystektomia, odotettavissa olevan hoidon hylkääminen edistää sappikivitaudin komplikaatioiden, mukaan lukien sappirakon syövän, ehkäisyä.

Potilaiden hoidon taktiikka kroonisen calculous kolekystiitin vaiheessa

Antibakteerinen hoito

Antibakteerinen hoito on määrätty kroonisen calculous kolekystiitin pahenemiseen, jolle on yleensä kliinisesti tunnusomaista lisääntynyt kipu oikeassa hypokondriumissa, lisääntynyt sappikoliikkikohtausten esiintymistiheys, kuume, leukosytoosi, lisääntynyt ESR ja ultraäänen mukaan paksuuntuminen, sappirakon kolmikerroksinen seinämä, sen ääriviivojen hämärtyminen, lietteen määrän lisääntyminen, erityisesti ZZh.

• Puolisynteettiset penisilliinit: amoksisilliini, amoksisilliini + klavulaanihappo suun kautta 500 mg 2 kertaa päivässä, 7-10 päivää1.
• Makrolidit: klaritromysiini* 500 mg kahdesti päivässä suun kautta, 7–10 päivää1.
• Kefalosporiinit: kefatsoliini, kefotaksiimi 1,0 g 12 tunnin välein IM 7 päivän ajan1.
• Fluorokinolonit: siprofloksasiini 250 mg 4 kertaa päivässä suun kautta, 7 päivää; pefloksasiini 400 mg kahdesti päivässä suun kautta, 7 päivää1.
• Nitrofuraanit: furatsolidoni 50 mg 4 kertaa päivässä; nitroksoliini 50 mg 4 kertaa päivässä suun kautta, 10 päivää2.

Kipuoireyhtymän lievitys

• Drotaverine 2% liuos 2-4 ml monoterapiana tai yhdessä muiden kouristuksia lääkkeiden kanssa tai
• metamitsolinatrium 5 ml IV tiputus, 3-5 päivää.

Akuutin kivun lievittämisen jälkeen on aiheellista siirtyä valikoiviin myotrooppisiin aineisiin sappirakon ja sulkijalihaksen häiriön korjaamiseksi (mebeveriinihydrokloridi jne.). Hoidon kesto on vähintään 1 kuukausi.

Sappien toimintahäiriöiden korjaaminen

(Oddin hypertoninen sulkijalihas)

Oddin sulkijalihaksen sävyn normalisoimiseksi on suositeltavaa määrätä selektiivisiä myotrooppisia kouristuksia estäviä lääkkeitä.

• Mebeverine sisällä 200 mg, 1 kapseli 2 ruplaa / päivä, 14 päivästä 1 kuukauteen. tai enemmän (hoidon kestoa ei ole rajoitettu) tai
• gimecromon sisällä 200 mg 1 tabletti 3 kertaa päivässä, 14 päivää tai
• domperidoni 10 mg suun kautta, 1 tabletti 3 kertaa päivässä, 14 päivää.

Korvausentsyymiterapia

Sitä käytetään krooniseen sappihaimatulehdukseen, jonka kulkuun liittyy eksokriininen haiman vajaatoiminta.

Entsyymikorvaushoitoon suositellaan tällä hetkellä enteropäällysteisiä mikrokapseloituja valmisteita. Lääkkeiden annokset riippuvat eksokriinisen vajaatoiminnan asteesta:

• haiman normaalilla eksokriinisella toiminnalla (elastaasitestitiedot) - Creon 10 000, 1 kapseli 5 ruplaa / päivä;
• kohtalaisella eksokriinisella vajaatoiminnalla - Creon 10 000, 2 kapselia 5 ruplaa / päivä;
• vakavalla eksokriinisella vajaatoiminnalla - Creon 25 000 1 kapseli 6 ruplaa / päivä.

Yleinen hoitojakso on 6 kuukautta. ja enemmän.

Tablettivalmisteiden ja varsinkin sappihappoja sisältävien entsyymivalmisteiden käyttö entsyymikorvaushoidossa ei ole aiheellista.

Leikkaus

Sillä on johtava paikka sappikivitautipotilaiden hoidossa ja se edustaa sappirakon poistoa yhdessä kivien tai vain kivien kanssa sappirakosta. Tässä suhteessa erotetaan seuraavat kirurgiset toimenpiteet:

• perinteinen (tavallinen, avoin) kolekystektomia;
• leikkaukset pienistä sisäänkäynneistä (videolaparoskooppinen ja "avolaparoskooppinen" kolekystektomia minipääsystä);
• kolekystolitotomia.

Indikaatioita kirurgiseen hoitoon

Kolekystolitiaasi:

• sappirakon suurten ja / tai pienten kivisten esiintyminen, jotka vievät yli 1/3 sappirakon tilavuudesta;
• kivien koosta riippumatta, joka virtaa toistuvina sappikoliikkikohtauksina.

Yhdistelmänä:

• alentuneella SFZhP:llä (KO kolerettisen aamiaisen jälkeen<30%);
• vammaisella ZHP:llä;
• koledokolitiaasin kanssa.

Monimutkainen:

• kolekystiitti ja/tai kolangiitti;
• Mirizzi-oireyhtymä;
• sappirakon vesipulan tai empyeeman kehittyminen;
• tunkeutuminen, rei'itys, fistelit;
• sapen haimatulehdus.

Koledokolitiaasi

Kysymys koledokolitiaasipotilaiden hoitotaktiikoista ja kirurgisen hoidon indikaatioista ratkaistaan ​​yhdessä kirurgin kanssa. Tässä tapauksessa etusija on annettava endoskooppisille menetelmille.

Kohonneen toimintariskin ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on vaikeita samanaikaisia ​​sairauksia, kuten:

• sepelvaltimotauti 3-4 toimintaluokka, vaikea keuhkosydänsairaus;
• diabetes mellituksen vaikea dekompensoitu muoto;
• korjaamattomat verenvuotohäiriöt.

Postkolekystektomian oireyhtymän ehkäisy

Postkolekystektomia-oireyhtymän ilmaantuvuus leikkauksen jälkeen saavuttaa 40-50%. Tämän oireyhtymän estämiseksi on suositeltavaa noudattaa seuraavia suosituksia:

• suorittaa kolelitiaasin leikkaus ennen taudin komplikaatioiden kehittymistä;
• potilaiden kattava tutkimus on suoritettava ennen leikkausta kliinisten oireiden vakavuudesta riippumatta, jotta voidaan tunnistaa sappiteiden toiminnallinen ja orgaaninen patologia ja korjata rikkomukset. Diagnostiikan tarkkuuden parantamiseksi käytä EUS:a ja ECDZ:tä laajemmin;
• potilaille, joilla on kolesterolikolekystolitiaasi, on tarkoitettu 1 kuukauden ajan. ennen leikkausta ja 1 kk leikkauksen jälkeen hoitojaksot UDCA-lääkkeillä vakioannoksella 10-15 mg/kg ruumiinpainoa, sitten - riippuen havaitun sapen vajaatoiminnan asteesta;
• hyperkolesterolemian esiintyessä sekä kolekystolitiaasin ja sappirakon kolesteroosin yhdistelmässä on aiheellista suorittaa 1 kuukausi. ennen leikkausta ja 1 kk leikkauksen jälkeen hoitojaksot UDCA-lääkkeillä annoksella 15 mg/kg ruumiinpainoa;
• toistuvan koledokolitiaasin ja Oddin sulkijalihaksen toimintahäiriön (hypertonisuus) ehkäisemiseksi selektiivisten myotrooppisten kouristuksia vähentävien lääkkeiden käyttö (mebeveriinihydrokloridi vakioannoksena) on tarkoitettu 1–2 kuukauden ajan;
• potilaiden varhainen kuntoutus kolekystektomian jälkeen erikoistuneessa gastroenterologisessa parantolassa;
• potilaiden ambulanssitarkkailu kolekystektomian jälkeen 1 vuoden ajan.

Kuntoutus

• Ruokavalion noudattaminen ja ruokavalio rajoittamalla rasvaisia, mausteisia ja paistettuja ruokia;
• vähäsuolaisten kivennäisvesien käyttö, joissa bikarbonaattianionit ovat vallitsevia.

Kylpylähoito

Esitetty onnistuneen litolyyttisen hoidon jälkeen maha-suolikanavan parantoloissa (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). Kolekystolitiaasin oireettoman kulun aikana parantola-lomakohdetekijöiden käytössä tulee olla varovainen; usein toistuvassa kroonisen calculous kolekystiitin aikana se on vasta-aiheista.
Hoitotuloksia koskevat vaatimukset
Sairauden kliininen remissio ja laboratorioparametrien normalisoituminen:
- kivun ja dyspeptisten oireyhtymien häviäminen;
- veren biokemiallisten parametrien normalisointi;
- potilaan jatkohoidon taktiikkojen määrittäminen (litolyyttinen hoito, kirurginen hoito).
5. Sappikivitaudin ehkäisy
Se suoritetaan kolelitiaasin vaiheessa I. Hoito suoritetaan riippuen sapen toimintahäiriön olemassaolosta tai puuttumisesta. Jos sapen toimintahäiriötä ei ole - UDCA vuorokausiannoksella 10 mg/kg. Sappien toimintahäiriöiden yhteydessä - UDCA vuorokausiannoksella 10 mg / painokilo, 2-merkaptobentsimidatsoli 10 mg 3 kertaa päivässä, mebeveriini 200 mg 2 kertaa päivässä. Molemmissa tapauksissa terveyskoulun luokkien jakso järjestetään potilaille; Potilaat sijoitetaan sairaalaan. Ennaltaehkäisevänä hoitona sappikivien muodostumisen estämiseksi on suositeltavaa toistaa hoitojaksot valittujen ohjelmien mukaisesti vähintään 1 hankaus/vuosi. Suositeltu kurssi on 30 päivää. Hoidon pidentämisestä päätetään kussakin tapauksessa yksilöllisesti, ottaen huomioon kliinisten ja laboratorioinstrumentaalisten tutkimusten tulokset.

1 Niitä käytetään voimakkaan pahenemisen yhteydessä: kipuoireyhtymä, verikokeiden muutokset ja kaikukuva, joka osoittaa sappirakon tulehdusprosessia (sappirakon kolmikerroksinen seinämä, paksuntaa sitä yli 3 mm ).
2 Niitä käytetään taudin lievään kulumiseen: kipuoireyhtymä ei ole voimakas, kaikukuvauksella - sappirakon seinämän lievä paksuuntuminen, kliininen verikoe - ei muutoksia.
* Saattaa pidentää QT-aikaa ja uhkaa kohtauksellinen kammiotakykardia.

VALKO-VENÄJÄN TASAVALLAN TERVEYSMINISTERIÖ

VALKO-VENÄJÄN VALTION Lääketieteen YLIOPISTO

1. KIRURGISET SAIraudet OSASTO

SI. Leonovich, A.I. Protasevich

KOLELITIAASI.

AKUUTTIA JA KROONISTA
KALKULOOSI Kolekystiitti

Arvostelijat: pää. 2. osasto kirurgiset sairaudet, Dr. med. tieteet, prof.
SI. Tretyak; aikaisin kahvila sotilaskenttäkirurgia, BSMU, Ph.D. hunaja. Tieteet, ass.
S.A. Zhidkov

Yliopiston tieteellisen ja metodologisen neuvoston hyväksymä
menetelmäsuosituksena 06/09/2004, pöytäkirja nro 8

Leonovich S.I.

L 47 Sappikivitauti. Akuutti ja krooninen calculous kolekystiitti: menetelmä. suositukset / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 s.

Pääasialliset sappikivitautiin liittyvät teoreettiset kysymykset pohditaan. Sappikivitaudin ja sen komplikaatioiden etiologia, patogeneesi, patologia ja kliininen kuva käsitellään. Esitellään nykyaikaisia ​​diagnostiikka- ja hoitomenetelmiä.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Suunnittelu. Valko-Venäjän valtio
lääketieteen yliopisto, 2004

Oppitunnin aihe: Sappikivitauti. KROONINEN JA AKUUTTI KALKULOOSIT KOLESKYSTIITTI

Oppitunnin kokonaisaika: kello 5.

Aiheen motivoiva ominaisuus. Sappikivitauti (GSD) ja sen komplikaatiot ovat teoreettisesti ja käytännössä kiinnostavia eri erikoisalojen lääkäreille. Sappikivitaudin hoito on edelleen kirurgien etuoikeus, mutta useat tilanteet edellyttävät yhteistä ratkaisua, johon osallistuvat terapeutit, endoskopistit, radiologit ja muut asiantuntijat.

National Institutes of Healthin mukaan sappikivitauti vaikuttaa 10-15 %:iin maailman aikuisväestöstä. Uusien teknologioiden ilmaantuminen tämän patologian diagnosoinnissa ja hoidossa edellyttää lääkärin jatkuvaa parantamista.

Oppitunnin tavoitteet: Aiemmin saatujen tietojen perusteella maksan, sappirakon ja sappitiehyiden normaalista ja patologisesta anatomiasta, fysiologiasta ja patofysiologiasta tutkia sappikivitaudin ja sen komplikaatioiden etiologiaa, patogeneesiä, klinikkaa, diagnoosia, hoitotaktiikkaa.

Oppitunnin tavoitteet

Opi Oddin sappirakon, sappiteiden ja sulkijalihaksen normaali ja patologinen anatomia.

Tutustua sappikivitaudin tärkeimpiin etiologisiin tekijöihin, selvittää kroonisen akuutin calculous kolekystiitin patogeneesi.

Opi sappikivitaudin ja sen komplikaatioiden tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot, opi keräämään anamneesia ja valituksia tässä patologiassa.

Tutustu potilaiden kliinisen tutkimuksen periaatteisiin, opi diagnosoimaan erilaisia ​​oireyhtymiä ja oireita sappikivitaudissa.

Opi arvioimaan laboratorio- ja instrumentaalisten diagnostisten menetelmien tuloksia kroonisen ja akuutin calculous kolekystiitin, koledokolitiaasin, pohjukaissuolen suuren papillan ahtauman, kolangiitin varalta.

Hallita sappikivitaudin hoitotaktiikat ja hoitotyypit.

Alkutietotason vaatimukset

Aiheen onnistuneen ja täydellisen hallitsemiseksi on tarpeen toistaa:

maksan, sappirakon, sappiteiden normaali ja topografinen anatomia;

sapen muodostumisen ja sapen erityksen fysiologia, kolesterolin synteesi ja aineenvaihdunta.

Ohjaa aiheeseen liittyviä kysymyksiä

Sappien muodostuminen, periaatteet, muodostumisen ja sapen erittymisen säätely.

Mitkä ovat sappirakon toiminnot?

Mikä on koledokopohjukaissuolen liitoksen rakenne ja toiminnot (Vaterin papilla, Oddin sulkijalihas)?

Mikä on sappirakon, sappitiehyiden, haiman ja pohjukaissuolen morfologinen ja toiminnallinen suhde?

Ohjauskysymykset oppitunnin aiheesta

Sappikivitauti. Käsite, etiologia, epidemiologia, kivityypit, patogeneesi.

Sappikivitaudin kliiniset oireet.

Laboratorio- ja instrumentaaliset menetelmät sappikivitaudin diagnosointiin, indikaatiot ja tietojen arviointi.

Kroonisen hammaskiven kolekystiitin hoito. Operaatiotyypit.

Akuutin hammaskiven kolekystiitin hoito. Operaatiotyypit.

Sappikivitaudin vaihtoehtoiset hoitomenetelmät, tyypit, käyttöaiheet.

Koledokolitiaasi, konsepti, klinikka, diagnoosi, hoitovaihtoehdot.

BSDK:n ahtauma, konsepti, klinikka, diagnostiikka ja hoito.

Kolangiitti, luokittelu, patogeneesi, klinikka, diagnoosi, hoidon periaatteet.

Mirizzi-oireyhtymä, käsite, klinikka, diagnoosi, hoito.

Sappifistelet, patogeneesi, klinikka, diagnoosi, hoito.

Sappiteiden intraoperatiivisen tutkimuksen menetelmät.

Sappirakon syöpä, luokittelu, kliiniset muodot, klinikka, diagnoosi, hoito, ennuste.

OPETUSMATERIAALIN

Ikimuistoisia päivämääriä sappileikkausten historiasta

1867 - J.S. Bobbs - ensimmäinen kolekystomia.

1882 - C. Langenbuch - ensimmäinen suunniteltu kolekystektomia.

1882 - H. Marcy - ensimmäinen koledokolitomia.

1887 - N.D. Monastyrsky - kolekystojejunostomian muodostuminen.

1889 - Yu.F. Kosinsky - ensimmäinen kolekystektomia Venäjällä.

1891 - R. Abbe - suoritti ensimmäistä kertaa maailmassa yhteisen sappitiehyen ulkoisen tyhjennyksen kystisen tiehyen kannon kautta.

1900 - W.S. Halsted - käytetty piiloviemäröintiä yhteisen sappitiehyen vian korvaamiseen.

1931 - P.L. Mirizzi - ehdotti ja suoritti ensimmäisen intraoperatiivisen kolangiografian.

1935 - P. Huard - käytti ensimmäistä kertaa perkutaanista transhepaattista kolangiografiaa.

1951 - H. Wilgegans - suunnitteli endoskoopin choledochuksen tutkimiseen (koledokoskooppi).

1968 - McCune - endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian käyttöönotto käytännössä.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - endoskooppisen papillosfinkterotomian käyttöönotto käytännössä.

1984 - Ph. Mouret on ensimmäinen videolaparoskooppinen kolekystektomia.

Sappien muodostumisen fysiologia

Maksassa erittyy jatkuvasti jopa 1000 ml sappia päivittäin. Sappien pääkomponentit: vesi (maksan sappi - 98%, kystinen sappi - 84%), sappisuolat (maksan sappi - jopa 1,4 g%, kystinen sappi - jopa 11,5 g%), kolesteroli (maksan sappi - jopa 1,4 g%) 0,2 g%, kystinen - 1,6 g%), fosfolipidit (maksa sappi - 0,25 g%, kystinen - 0,35 g%), bilirubiini (maksa sappi - jopa 140 mg%, kystinen - jopa 360 mg%) . Sappien koostumus sisältää myös proteiineja, rasvahappoja, bikarbonaatteja, elektrolyyttejä, musiinia.

Sappessa oleva kolesteroli on vapaassa, esteröimättömässä muodossa, sappinesteen vesiväliaineessa se voi kulkeutua vain silloin, kun sappihappojen ja fosfolipidien kanssa muodostuu rakkuloita tai misellejä.

Sappifosfolipidejä edustavat lesitiini (90 %), lysolesitiini (3 %), fosfatidyylietanoliamiini (1 %). Fosfolipidit hydrolysoituvat suolistossa eivätkä osallistu enterohepaattiseen verenkiertoon.

Suurin osa bilirubiinista (jopa 85 %) muodostuu punasolujen hemoglobiinista, pienempi osa syntetisoituu muiden kudosten hemoproteiineista (myoglobiini, sytokromi, katalaasi jne.). Plasman konjugoimaton bilirubiini sitoutuu albumiiniin, joka kuljettaa sen hepatosyytteihin. Konjugaatioreaktiossa se muuttuu bilirubiinimono- ja diglukuronidiksi (vesiliukoinen aine) ja erittyy sappeen. Bilirubiini ei sisälly enterohepaattiseen verenkiertoon, ja se muuttuu paksusuolen entsyymien vaikutuksesta sterkobiliiniksi ja urobilinogeeniksi.

Sappihapot ovat koli- ja kenodeoksikoolihappoja (ensisijaisia ​​sappihappoja). Ne sitoutuvat glysiiniin ja tauriiniin, hajoavat suolistossa toissijaisiksi sappihapoiksi - deoksikoli- ja litokolihapoiksi. Koli-, kenodeoksikooli- ja deoksikoolihapot imeytyvät suolistossa ja tulevat maksaan porttilaskimojärjestelmän kautta erittyen uudelleen sappeen (enterohepaattinen verenkierto). Vain 5–10 % sappihapoista erittyy ulosteeseen. Sappihapot suorittavat kehossa seuraavia tehtäviä: misellien muodostuminen veteen liukenemattomien aineiden (kolesteroli, rasvaliukoiset vitamiinit) kuljettamiseksi, haiman lipaasin aktivointi ja suoliston motiliteettia stimuloiva.

Sappirakon anatomia ja fysiologia

Sappirakko (GB) on päärynän muotoinen pussi, jonka pituus on 3–9 cm, ja siihen mahtuu noin 60–80 ml nestettä. Siinä pohja, runko ja kaula on eristetty, mikä jatkuu kystiseen kanavaan. Sappirakon kaulan sakkulaarista laajentumista kutsutaan Hartmannin pussiksi. Sappirakossa on kolme kerrosta: seroosi, lihaksikas ja limainen. Sappirakon tavanomaisessa paikassa oleva seroosikalvo peittää vain sen vapaan pinnan, maksan puoleinen osa on peitetty löysällä sidekudoksella, se sisältää ns. Luschke-kanavat. Luschken kanavat alkavat pienistä intrahepaattisista sappitiehyistä ja ulottuvat sappirakon limakalvolle (jälkimmäinen seikka on otettava huomioon kolekystektomiaa tehtäessä). Sappirakon seinämässä on myös haarautuneita limakalvon invaginaatioita, jotka tunkeutuvat koko lihaskerroksen läpi ja ovat kosketuksissa seroosin kanssa (Rokitansky-Ashoffin poskiontelot). Niillä on tärkeä rooli sapen peritoniitin kehittymisessä ilman sappirakon perforaatiota.

Sappirakko saa verta kystisesta valtimosta, joka useimmissa tapauksissa tulee oikeasta maksavaltimosta. Pienemmät verisuonet tulevat maksasta sappirakon kautta. Veri sappirakosta valuu kystisten suonien kautta porttilaskimojärjestelmään. Sappirakon limakalvolla ja vatsakalvon alla on imusuonet, jotka kulkevat sappirakon kaulan imusolmukkeen (Moscagnin solmu) kautta yhteistä sappitiehyet pitkin oleviin solmuihin ja sitten rintakehän imusolmukkeeseen. Sappirakon ja sappiteiden hermotuksen suorittavat maksan ja kystinen hermoplenokset (keliakiahermoplexus) sekä vasen vagushermo ja oikea freninen sekahermo, mikä aiheuttaa kivun säteilytystä tulehduksen aikana tällä alueella. oikea olkavyö ja oikea puolikaula.

Ruoan aikana sappirakko supistuu 1-2 kertaa, kun taas sappi pääsee suolistoon, jossa se osallistuu ruoansulatusprosessiin. Merkittävimmän vaikutuksen tuottaa maha-suolikanavan hormoni kolekystokiniini-pankreotsymiini (CCK-PZ), jota muodostuu pohjukaissuolen kromafiinisoluissa ja vähäisemmässä määrin myös sykkyräsuolessa ja jejunumissa. CCK-PZ:tä syntyy, kun ruoka joutuu pohjukaissuoleen ja antaa maksalle ja sappirakolle signaalin sen lisäsulatuksen tarpeesta - stimuloi sappirakon supistumista, lisää maksan sapen eritystä ja rentouttaa Oddin sulkijalihasta. Lisäksi CCK-PZ stimuloi haiman eritystoimintoa. Hermoärsykkeet vaikuttavat vähemmän sappirakon liikkuvuuteen.

Sappikivitauti (GSD)- Maksa-sappijärjestelmän aineenvaihduntasairaus, jolle on tunnusomaista kivien muodostuminen maksan sappitiehyissä (intrahepaattinen sappikivitauti), yhteisessä sappitiehyessä (koledokolitiaasi) tai sappirakossa (kolekystolitiaasi) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Kansainvälinen sairauksien luokittelu - 10

Sappirakon, sappiteiden ja haiman sairaudet (K80 - K87)

K80 Sappikivitauti [sappikivitauti].

K80.0 Sappirakkokivet ja akuutti kolekystiitti.

K80.1 Sappirakkokivet ja muu kolekystiitti.

K80.2 Sappirakon kivet ilman kolekystiittiä.

K80.3 Sappitiehyet, joilla on kolangiitti.

K80.4 Sappitiehyen kivet ja kolekystiitti.

K80.5 Sappitiehyet ilman kolangiittia tai kolekystiittiä.

Sappikivitaudin etiologia, epidemiologia ja patogeneesi

Kehittyneissä maissa sappikivitauti on yksi yleisimmistä sairauksista. Eri kirjoittajien mukaan Saksassa sappikiviä esiintyy 10–15 prosentilla väestöstä, Venäjällä joka 19. 41–50-vuotias on sairas ja joka seitsemäs yli 71-vuotias. Naisilla kolelitiaasi esiintyy 3-5 kertaa useammin kuin miehillä.

Kiviä on useita tyyppejä kemiallisesta koostumuksesta riippuen:

kolesteroli;

pigmentoitu (sisältää pääasiassa bilirubiinia ja sen polymeerejä);

kalkki (kalsium);

sekoitettu.

Sappikivitaudin patogeneesin teoriat

Perustetuimmat teoriat sappikivien muodostumisesta:
1) tarttuva; 2) sapen pysähtyminen; 3) lipidiaineenvaihdunnan häiriöt.

Jokainen näistä teorioista heijastaa tiettyä osaa litogeneesiprosessista.

Kolesterolikivien muodostuminen tapahtuu vain kolesterolilla ylikyllästetyn sapen läsnä ollessa, kun taas sappirakon motorisen aktiivisuuden väheneminen, limanerityksen lisääntyminen ja infektion esiintyminen ovat myös tärkeitä. Kolesterolikivien muodostumiseen vaikuttavat tekijät:

sukupuoli - naiset sairastuvat 3-5 kertaa useammin kuin miehet, mikä johtuu todennäköisesti hormonaalisista eroista (estrogeenit stimuloivat maksan lipoproteiinireseptoreita, edistävät kolesterolin imeytymistä ja sen erittymistä sappeen);

geneettiset ja etniset tekijät;

ikä - vuosien mittaan kivien riski on suurempi;

ruoka - korkeakalorinen ruoka, joka sisältää huomattavan määrän kolesterolia, helposti sulavia hiilihydraatteja, eläinrasvoja;

raskaus - sappirakon supistumisaktiivisuuden väheneminen ja hormonaaliset muutokset;

terminaalisen sykkyräsuolen sairaudet, tiettyjen lääkkeiden ottaminen.

Pigmenttikivien syitä ymmärretään vähemmän. Uskotaan, että ne muodostuvat seuraavista syistä:

maksavaurio, joka johtaa patologisen rakenteen pigmenttien ilmestymiseen, jotka yhdistyvät helposti kalsiumionien kanssa ja saostuvat;

lisääntynyt sitoutumattoman bilirubiinin muodostuminen (hemolyyttiset sairaudet, maksasairaudet);

normaalien pigmenttien muuttuminen liukenemattomiksi yhdisteiksi sappiteiden patologisten prosessien vaikutuksesta (infektio, kirurgiset toimenpiteet).

Pigmenttikiviä muodostuu usein yhteiseen sappitiehen.

On tapana erottaa kolme sappikivitaudin vaihetta: fysikaalis-kemiallinen (on merkkejä sapen litogeenisyyden lisääntymisestä, taudista ei ole kliinistä, radiologista ja sonografista kuvaa), piilevä (sappirakossa on kiviä, jotka eivät näy kliinisesti, mutta ne havaitaan radiografisesti ja ultraäänitutkimuksen aikana), kliiniset (laskeva kolekystiitti).

Sappikivitaudin kliiniset ilmenemismuodot ovat hyvin erilaisia, mikä oli syynä seuraavien sairauden muotojen valintaan:

piilevä (potilaat eivät valita);

krooninen dyspeptinen (tärkeimmät valitukset ovat raskauden tunne mahalaukussa, paineen tunne epigastrisessa alueella, närästys, ilmavaivat);

krooninen kipu (esiintyy ilman voimakkaita kipukohtauksia, kohtalaisia ​​kipeitä kipuja epigastriumissa ja oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, syöminen pahenee);

sappikoliikki ja kroonisesti toistuva muoto (ilmenee äkillisinä ja toistuvina kipukohtauksina);

angina pectoris -muoto (vanhukset, jotka kärsivät iskeemisestä sydänsairaudesta - se muistuttaa angina pectoris -kohtausta, kolekystektomian jälkeen kohtaukset katoavat).

Krooninen calculous kolekystiitti

Riippuen kivun vakavuudesta, dyspeptisista, tulehduksellisista oireyhtymistä, on:

krooninen calculous kolekystiitti remissiossa;

krooninen calculous kolekystiitti akuutissa vaiheessa.

On olemassa primaarinen krooninen calculous kolekystiitti, jäännöskrooninen calculous kolekystiitti (akuutin kolekystiitin hyökkäys historiassa), krooninen toistuva kolekystiitti (toistuvat kipukohtaukset).

Krooninen calculous kolekystiitti ilmenee ensisijaisesti kipuoireyhtymänä - tylsä ​​kipu oikeassa hypokondriumissa ja sappikoliikkikohtaukset. Muut oireet (raskauden tunne oikeassa luulossa, närästys, pahoinvointi, oksentelu, ummetus, rasvaisen ruoan intoleranssi) ovat epäspesifisiä ja voivat johtua muista sairauksista.

Sappikoliikki on oireyhtymä, joka johtuu hammaskiven liikkumisesta sappirakon kaulan alueelle. Seurauksena on sappirakon limakalvon ärsytystä ja rakonsisäisen paineen nousua.

Kliinisesti sappikoliikki ilmenee voimakkaana kivuna oikeassa hypokondriumissa ja epigastriumissa, joka säteilee olkapäähän, kaulaan ja oikeaan lapaluun. Harvemmin kipu säteilee vasemmalle, sydämen alueelle, simuloiden angina pectoris -kohtausta. Samanaikaisesti kivun kanssa ilmaantuu pahoinvointia ja oksentelua, mikä ei tuota huomattavaa helpotusta. Sappikoliikkikohtauksen voi laukaista rasvaisten ruokien, mausteiden, fyysinen stressi ja joskus emotionaaliset tekijät.

Sappikoliikkia voidaan puhua vain siinä tapauksessa, että kipuoireyhtymä pysäytetään nopeasti (6 tunnin kuluessa hyökkäyksen alkamisesta) käyttämällä kouristuksia ja kipulääkkeitä ja potilaan tulehdusoireyhtymä puuttuu tai on lievä. Jos on tulehdusoireyhtymä, eikä kipuoireyhtymää lopeteta antamalla antispasmodisia analgeetteja 6 tunnin kuluessa, on oletettava, että potilaalla on akuutti kolekystiitti tai kroonisen kolekystiitin paheneminen.

Tarkastus. Potilasta tutkittaessa on mahdollista tunnistaa merkkejä, jotka antavat mahdollisuuden epäillä sappikivitautia (sukupuoli, ikä, liikalihavuus, aineenvaihduntahäiriöt, kroonisen maksasairauden merkit).

Palpaatio. Vatsan tutkimus tehdään makuuasennossa, jalat hieman koukussa polvissa, kädet saumoissa. Sappikoliikkikohtauksen aikana ilmavaivat, hengitysliikkeiden rajoittaminen on mahdollista. Erityisen tärkeää on kivun tunnistaminen tiettyjen kohtien tutkimuksessa. Kuvataan useita sappikivitaudin eri muodoille tyypillisiä oireita.

Keran oire - kipu hengitettäessä oikean hypokondriumin tunnustelun aikana.

Oire Ortner-Grekov - kämmenen reunan koputtaminen oikeaan kylkikaareen aiheuttaa kipua.

Boasin oire - hyperestesiakohdan havaitseminen lannerangan alueella.

Murphyn oire - painettaessa tasaisesti peukaloa sappirakon alueelle, potilasta pyydetään hengittämään syvään; samalla hän "vetää" henkeään ja tällä alueella on kipua.

Oire Mussi-Georgievsky - kipu tunnustelussa sternocleidomastoid-lihaksen jalkojen välillä.

Laboratoriotutkimus

Kroonisessa calculous kolekystiitissä ilman pahenemista ja sappikoliikkia yleisissä ja biokemiallisissa verikokeissa ei välttämättä ole muutoksia.

Jos havaitaan tulehduksellinen oireyhtymä (leukosytoosi, lisääntynyt neutrofiilien määrä, lisääntynyt ESR), tulee epäillä akuuttia kolekystiittiä.

AST:n, ALT:n, alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin pitoisuuden nousu osoittaa, että potilaalla on sappikivitaudin komplikaatioita (akuutti kolekystiitti, koledokolitiaasi, kolangiitti jne.).

JA instrumentaaliset diagnostiset menetelmät

Ultraäänitutkimus vatsaontelo on valintamenetelmä sappikivitaudin diagnosoinnissa.

Menetelmän herkkyys krooniseen komplisoitumattomaan calculous kolekystiittiin on 95 %, spesifisyys 90–95 %. Tutkimus on potilaalle helposti saatavilla ja turvallinen. Sappikivitaudin merkit - hammaskiven havaitseminen sappirakossa, joka ilmenee voimakkaina kaikuina, joissa on selkeä akustinen varjo, joka levittää ja peittää kuvan niiden takana olevista rakenteista. Akuutille kolekystiitille on tyypillistä kivien esiintyminen (kaulassa, ei siirtynyt) yhdistettynä sappirakon tulehduksen oireisiin (koon kasvu, seinämän paksuuntuminen, seinämän "kerrostumisen" ilmaantuminen), sappirakon seinämä (paksuminen). Menetelmä mahdollistaa, vaikkakin pienemmällä herkkyydellä ja spesifisyydellä, arvioida sappitiehyiden tilaa (koko, seinien kunto, kolangioliataasin esiintyminen).

Sappirakon röntgentutkimukset
ja sappitiehyet

Toisin kuin munuaiskivet, vain 10 % sappikivistä näkyy tavallisessa röntgenkuvassa. Niiden havaitsemismahdollisuus johtuu niiden sisältämästä kalsiumpitoisuudesta.

Röntgenvarjoainetutkimus (oraalinen ja suonensisäinen kolekystokolangiografia) perustuu maksan kykyyn erittää jodia sisältäviä aineita sapen mukana. Tutkimus on informatiivinen vain, jos maksan toiminta on säilynyt ja bilirubinemiaa ei ole, sen tulosten luotettavuus on alhainen ja siihen voi liittyä komplikaatioita. Kaikki tämä rajoittaa suurelta osin yllä olevien menetelmien käyttöä.

Sappien tuikekuvaus

Tekniikka perustuu leimatun 99m Tc:n sieppaamiseen maksasoluissa ja jälkimmäisen vapauttamiseen sapen mukana. Sappien tuikekuvan erotuskyky keltaisuuden yhteydessä on huomattavasti huonompi kuin muissa kuvantamismenetelmissä.

Tietokonetomografia (CT)

Tavanomaisella TT:llä on alhainen tarkkuus sappirakkokivien diagnosoinnissa, mutta sen avulla voidaan erottaa kolesterolikivet kalsiumia sisältävistä kivistä, mikä on tärkeää päätettäessä, tuleeko potilaalle tehdä shokkiaaltolitotripsia vai litolyyttinen hoito. TT:tä käytetään pääasiassa sappirakon ja tieteiden ympärillä olevien kudosten kunnon arvioimiseen, sappitiehyiden laajentumisen ja tukkeutumisen sekä haimavaurioiden määrittämiseen. Spiraali-CT:n avulla voit suorittaa tutkimuksen nopeasti (15–30 s), arvioida maksan ja tiehyen verisuonten tilaa ja saada kolmiulotteisen kuvan.

Magneettiresonanssikuvaus (MRI)

KANSSA Menetelmä perustuu magneettikenttään järjestetyistä protoneista vapautuvan energian tallentamiseen siirtyessä alemmalle energiatasolle.

Kun ultraäänen ja CT:n tietosisältö on riittämätön, magneettir(MRCP) helpottaa sappitiehyiden laajenemisen, tilavuusmuodostelmien ja kivien tunnistamista. Tutkimus on erittäin informatiivinen sappitieteiden tukkeuman diagnosoimiseksi ja sen syyn selvittämiseksi.

Laparoskopia

Vatsan elinten visuaalinen tutkimus optisilla instrumenteilla on melko tehokas diagnostinen menetelmä maksan, sappirakon ja sappitiehyiden vaurioille. Sappikivitaudissa laparoskopian tarve esiintyy useimmiten keltaisuuden erotusdiagnoosissa, epäiltäessä sappitiehyiden tai sappirakon kasvainta. Huolimatta laparoskopian korkeasta diagnostisesta arvosta, sen käyttöaiheet on perusteltava tiukasti, koska jälkimmäinen on invasiivinen toimenpide ja siihen voi liittyä vakavien komplikaatioiden kehittymistä.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP)

KANSSA Endoskoopin avulla löydetään suuri pohjukaissuolen papilla, joka kanyloidaan. Retrogradisesti, endoskoopin valvonnassa ja röntgenhuoneen olosuhteissa, ruiskutetaan röntgensäteitä läpäisemätöntä ainetta. Tutkimuksen avulla voit arvioida koko sappijärjestelmän tilaa, joissakin tapauksissa, ja haimatiehyen tilaa.

Pääasiallinen indikaatio on selvittää obstruktiivisen keltaisuuden ja kipuoireyhtymän syyt, kun muut tutkimusmenetelmät eivät ole informatiivisia: kliininen, laboratorio, sonografinen jne.

ERCP:hen voi liittyä diagnostiselle gastroduodenoskopialle tyypillisten komplikaatioiden kehittymistä - reaktio lääkkeisiin, aspiraatio, kardiopulmonaaliset komplikaatiot, onton elimen perforaatio sekä erityiset komplikaatiot - haimatulehdus, kolangiitti, verenvuoto.

Perkutaaninen transhepaattinen kolangiokardia (PTCH)

Ensimmäinen suoritettu vuonna 1937 (P.Huard) puhkaisemalla laajentuneet sappitiehyet ja injektoimalla lipiodolia. Ennen Chiba-tyyppisten ultraohuiden neulojen tuloa toimenpiteeseen liittyi huomattava määrä komplikaatioita (verenvuoto ja sapen virtaus vatsaonteloon).

Tällä hetkellä PTCG on ERCP:n ohella valittu menetelmä obstruktiivisen keltaisuuden diagnosoinnissa, ja potilailla, jotka ovat Billroth II:n mukaisen maharesektion jälkeen, se on ainoa mahdollinen menetelmä.

Interventio suoritetaan leikkaussalissa, jossa on röntgenyksikkö. Punktio suoritetaan VIII tai IX kylkiluiden väliseen tilaan oikealla pitkin kainalon keskilinjaa ihon, ihonalaisen kudoksen ja kylkiluonvälisten lihasten anestesian jälkeen. Neulan työntämisen jälkeen mandriini poistetaan ja varjoaine ruiskutetaan. Punktio on mahdollista tehdä ultraääniohjauksessa.

Potilaan, jolla on krooninen calculous kolekystiitti, tutkimukseen tulee sisältyä pakollinen sappirakon, sappitiehyiden, maksan ja haiman ultraäänitutkimus; fibrogastro-duodenoskopia (jos se on mahdotonta suorittaa - mahalaukun ja pohjukaissuolen röntgenkuvaus); EKG; yleinen veri- ja virtsaanalyysi, biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, bilirubiini, urea, kreatiniini, elektrolyytit, ASAT, ALT, alkalinen fosfataasi, amylaasi, virushepatiittimarkkerit), koagulogrammi, veriryhmämääritys ja Rh-tekijä. Jos epäilet sappitiehyiden ja haiman vaurioita, tarvitaan lisämenetelmiä, jotka on kuvattu edellä niiden tutkimiseksi.

Potilaat, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, tulee tutkia hoidon korjaamiseksi tai leikkauksen vasta-aiheiden määrittämiseksi.

Erotusdiagnoosi

Sappikivitaudin hoidon periaatteet

Sappirakon kivien hoito

Sappikivien esiintyminen sappirakossa vaatii välitöntä hoitoa. Tämä johtuu taudin kliinisistä oireista (kipu, dyspeptiset häiriöt jne.) ja komplikaatioiden riskistä.

Kiven kantajilla (vahingossa havaittu hammaskivi, klinikan puuttuminen) on kaksi mahdollista lähestymistapaa: 1) kirurginen hoito minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä mahdollisten komplikaatioiden estämiseksi;
2) havainnointi. Perusteltua on kivikantajien aktiivinen hoito, jos kirurgiselle hoidolle ei ole vasta-aiheita.

Tällä hetkellä tämän patologian tärkein hoitomenetelmä on kirurginen. Sappikivitaudin ei-kirurgisilla hoidoilla on rajalliset indikaatiot, korkea uusiutumisaste, ja niitä tulisi käyttää vain rajoitetulle määrälle potilaita.

Taktiikka krooniseen calculous kolekystiittiin ilman pahenemista - suunniteltu leikkaus. Minimaalisesti invasiivisten kolekystektomiatekniikoiden ilmaantuminen sekä anestesiologian ja tehohoidon edistyminen ovat vähentäneet merkittävästi leikkauksen vasta-aiheita.

Potilaat, joilla on kliininen kuva sappikoliikkista tai kroonisesta calculous kolekystiitistä, tulee viedä sairaalaan kirurgian osastolle, jossa heille suoritetaan konservatiivinen hoito hyökkäyksen pysäyttämiseksi. Hoito sisältää: 1) levon tarjoamisen ja toiminnallisen levon luomisen keholle (vuodelepo, nälkä);
2) kipuoireyhtymän lievitys (novokaiinin esto - pararenaalinen, maksan pyöreä nivelside, ei-huumeiden analgeettien, kouristuksia vähentävien lääkkeiden käyttöönotto); 3) infuusiohoito. On näyttöä ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (diklofenaakki, indometasiini) ja verihiutalelääkkeiden (pentoksifylliini) tehokkuudesta. Antibakteerista hoitoa määrätään potilaille, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia ja suuri riski akuutin kolekystiitin kehittymiselle (2-3 sukupolven kefalosporiinit tai vaihtoehtoiset hoito-ohjelmat - fluorokinoloni, klindamysiini, amoksiklaavi jne.). Samanaikaisesti hoidon kanssa potilaille tehdään hätätarkastus, johon kuuluu sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan, maksan ja munuaisten toiminnan arviointi sekä rinnakkaissairauksien hoidon korjaus. Hyökkäyksen pysäyttämisessä kirurginen hoito suoritetaan ilman potilaan kotiuttamista sairaalasta. Jos on tarpeen suorittaa lisähoitoa samanaikaisen patologian vuoksi, leikkaus suoritetaan terapeuttisessa sairaalassa hoidon jälkeen.

Kirurgiset hoidot kroonisille
laskennallinen kolekystiitti

Perinteinen (avoin) kolekystektomia.

Mini-access kolekystektomia (laparoskooppisesti avustettu kolekystektomia).

Videolaparoskooppinen kolekystektomia.

Perinteinen laparotominen kolekystektomia.

X olekystektomia sisältää sappirakon ja kivien poistamisen kystisen valtimon ja kanavan erillisen ligaation tai leikkaamisen jälkeen. Ensimmäisen kerran saksalainen kirurgi Langebuch vuonna 1882, Venäjällä Yu.F. Kosinsky - 1889.

Kolekystektomiassa käytetään tällä hetkellä ylempää mediaanilaparotomiaa ja vinoa kylkiluuta Kocher- ja Fedorov-lähestymistapoja.

Kolekystektomian suorittamiseen on kaksi vaihtoehtoa: "alhaalta" ja "kaulasta" (antegradinen ja retrogradinen kolekystektomia).

Kolekystektomia "alhaalta" suoritetaan kohdunkaulan alueella tapahtuvien infiltratiivisten ja tulehdusmuutosten yhteydessä, kun kystisen valtimon ja kanavan tunnistamisessa ja eristämisessä on vaikeuksia. Tällä kolekystektomian variantilla on voimakkaampaa verenvuotoa sappirakon kudoksista ja on olemassa riski pienten kivien liikkumisesta sappirakosta. Tässä tapauksessa on kuitenkin pienempi mahdollisuus vaurioitua sappitiehyissä.

SISÄÄN Perinteistä kolekystektomiaa suoritettaessa on mahdollisuus sappitiepatologian intraoperatiiviseen diagnosointiin: tutkimus, ekstrahepaattisten sappitiehyiden tunnustelu, kolangiomanometria ja kolangio-debitometria, intraoperatiivinen kolangiografia, koledokoskoopia, intraoperatiivinen ultraääni, diagnostinen kolekokotomia. Leikkauksen valmistuminen riippuu tunnistetuista muutoksista (ulkoinen vedenpoisto, biliodigestiivinen anastomoosi, transduodenaalinen papillosfinkterotomia).

Leikkauksen haittoja ovat merkittävä leikkausvamma, pitkä tilapäinen työkyvyttömyys, kosmeettinen vika, mahdollisuus kehittyä varhaisiksi (haavan märkimä, tapahtumarikko jne.) ja myöhään (vatsatyrä) leikkauksen jälkeiset komplikaatiot.

Laparoskooppinen kolekystektomia

Ensimmäisen ei-vatsan kolekystektomian suoritti ranskalainen kirurgi Philippe Mouret vuonna 1987 Lyonissa.

Yleisanestesiassa Veress-neula työnnetään vatsaonteloon ja siihen ruiskutetaan hiilidioksidia (luodaan karboksiperitoneumi). Laparoskooppi ja instrumentit asetetaan sitten tyypillisiin kohtiin. Sappirakon kystinen kanava ja verisuonet eristetään ja leikataan. Sappirakko eristetään sängystä sähkökoagulaatiolla ja poistetaan.

Laparoskooppisen kolekystektomian aikana yhteisen sappitiehyen instrumentaalinen tunnustelu on mahdollista, tarvittaessa intraoperatiivinen kolegrafia ja koledoskopia. Mahdollisuus suorittaa laparoskooppinen choledocholithotomia ja choledochoduodenoanastomosis näytettiin.

Laparoskooppinen kolekystektomia on kultainen standardi kroonisen hammaskiven kolekystiitin hoidossa.

Tälle kirurgiselle toimenpiteelle on kuitenkin useita vasta-aiheita:

vakavat kardiopulmonaaliset häiriöt;

korjaamattomat hemostaasihäiriöt;

peritoniitti;

myöhäinen raskaus;

liikalihavuus II-III asteen;

voimakkaat hampaiden tulehdukselliset muutokset sappirakon kaulassa ja hepatopohjukaissuolen nivelsiteessä;

akuutti haimatulehdus;

mekaaninen keltaisuus;

biliodigestiiviset ja sapen fistelet;

sappirakon syöpä;

aiemmat leikkaukset vatsaontelon yläkerrassa.

Nämä vasta-aiheet eivät ole ehdottomia. Uusien hoitoteknologioiden, kuten kaasuttoman nostomenetelmän, käyttöönotto, sappiteiden video-laparoskooppisen intraoperatiivisen tutkimuksen (kolegrafia, koledokoskooppi, intraoperatiivinen ultraääni) ja hoidon mahdollisuuksien laajentaminen vähentävät tätä listaa merkittävästi.

Laparoskooppisen kolekystektomian kiistattomat edut: vähäinen trauma, hyvä kosmeettinen vaikutus, kuolleisuuden ja postoperatiivisten komplikaatioiden merkittävä väheneminen, nopea kuntoutus ja tilapäisen vamman vähentäminen.

Kolekystektomia minipäästä

Tällä tekniikalla tehty kolekystektomia suoritetaan pienestä vatsan seinämän viillosta - 3-5 cm. Riittävä pääsy leikkaukseen saadaan aikaan erityisillä mini-apuvälineillä (rengasmainen kelauslaite, peilikoukkusarja ja valaistusjärjestelmä). Lisälaitesarja mahdollistaa useita diagnostisia ja terapeuttisia manipulaatioita yhteisessä sappitiehyessä (kolangiografia, koledokotomia, choledoduodenostomia, yhteisen sappitiehyen tyhjennys).

Mini-access kolekystektomia on joidenkin kirjoittajien mukaan verrattavissa LCE:hen trauman ja leikattujen potilaiden elämänlaadun suhteen.

Ei-kirurgiset hoidot sappikivien hoitoon

Oraalinen litolyyttinen hoito.

Ota yhteyttä litolyyttiseen hoitoon.

Kehonulkoinen shokkiaallon litotripsia, jota seuraa oraalinen litolyyttinen hoito.

Oraalinen litolyyttinen hoito

Menetelmä perustuu eksogeenisten sappihappojen viemiseen potilaan kehoon. Tärkeimmät lääkkeet ovat ursodeoksikoli- ja kenodeoksikoolihapot. Ursodeoksikoolihappo estää kolesterolin imeytymistä suolistossa ja edistää kolesterolin siirtymistä kivistä sappeen. Kenodeoksikoolihappo estää kolesterolin synteesiä maksassa ja edistää myös kolesterolikivien liukenemista. Tehokkain hoito on näiden lääkkeiden yhdistelmä.

Tekniikalla on useita rajoituksia ja haittoja:

vain rajoitetun kokoiset kolesterolikivet liukenevat 60-80 %:ssa tapauksista (TT:n tarve on optimaalinen vaimennuskerroin alle 70 Hounsfield-yksikköä, kiven halkaisija on alle 1,5 cm);

pitkäaikainen hoito (yli 2 vuotta);

uusiutumisprosentti - 50%;

sappirakon toiminnallinen toiminta tulisi säilyttää (lisätutkimusten tarve);

hoidon kustannukset ovat paljon korkeammat kuin kirurgisen hoidon.

Ekstrakorporaalinen shokkiaallon litotripsia

Menetelmä perustuu korkeaenergisen (usein pietsosähköisen) iskuaallon tuottamiseen ja sen ohjaamiseen hammaskiveen ultraääniohjauksessa. Menetelmää voidaan käyttää potilailla, joilla on toimiva sappirakko, yksi hammaskiven halkaisija enintään 2 cm. Iskuaallon akseli ei saa kulkea keuhkojen läpi. Muodostuneet hammaskiven palaset kulkevat ihanteellisesti kystisten ja yhteisten sappitiehyiden kautta pohjukaissuoleen. Litotripsiaa täydennetään tällä hetkellä yleensä litolyyttisten lääkkeiden oraalisella antamisella. Menetelmän haittoja ovat usein komplikaatiot sappitiehyistä ja haimasta, melko korkea uusiutumisaste, tarve ottaa lääkkeitä pitkään (katso yllä).

Sappikivien kosketusliukeneminen

Menetelmän ydin on tuoda nestettä liuottava lääke suoraan sappirakkoon ja kanaviin. Jos sappirakossa on kivikiviä, potilaalle tehdään sappirakon perkutaaninen transhepaattinen punktio röntgen- tai ultraäänivalvonnassa. Katetri asetetaan neulan ja ohjauslangan läpi sappirakkoon. Metyylitertsbutyylieetteriä ruiskutetaan katetrin läpi ja aine imetään välittömästi takaisin. Hoidon kesto on 4-12 tuntia.

Koska sappirakkoa ei poisteta, niin, kuten yllä olevissa menetelmissä, uusiutumisaste saavuttaa 50-60%. Mahdolliset komplikaatiot, jotka liittyvät sappirakon kemiallisen tulehduksen kehittymiseen ja lääkkeen imeytymiseen maha-suolikanavassa.

Akuutti calculous kolekystiitti

Akuutti calculous kolekystiitti - akuutti sappirakon tulehdus, yksi yleisimmistä sappikivitaudin komplikaatioista, kehittyy noin 20-25 %:lla potilaista, joilla on krooninen calculous kolekystiitti.

Kuolemien absoluuttisen lukumäärän mukaan akuutti kolekystiitti ohittaa akuutin umpilisäkkeentulehduksen, kuristuneet tyrät ja rei'ittäneet mahahaavat, ja vain vähän perforoitua akuutille suolistotukkoon. Leikkauksen jälkeinen kokonaiskuolleisuus vaihtelee 2-12 %:n välillä, sillä ei ole taipumus laskea, ja se on iäkkäillä 20 %.

Akuuttia acalculous kolekystiittiä esiintyy hätäkirurgiassa enintään 2-5 prosentissa tapauksista - pääasiassa nämä ovat sappirakon verisuonivaurioita ihmisillä, joilla on laajalle levinnyt ateroskleroosi, diabetes mellitus sekä akuutti tulehdus septisen taudin taustalla. tila, vakava trauma jne.. P.

Patogeneesi

Akuutin calculous kolekystiitin patogeneesissä voidaan jäljittää tiettyjä peräkkäin kehittyviä muutoksia: rakonsisäisen paineen nousu, mikroverenkiertohäiriöt, sappirakon seinämän etenevä hypoksia, infektio, tulehduksellisen prosessin morfologisten merkkien ilmaantuminen virtsarakon seinämässä, joiden vakavuus vaihtelee. tuhoisista muutoksista.

On yleisesti hyväksyttyä, että akuutin calculous kolekystiitin kehittyminen liittyy kystisen tiehyen tukkeutumiseen, joka johtuu joko pienen hammaskiven tukkeutumisesta sisäpuolelta tai ulkoisesta puristumisesta hammaskiven taskuun kiilautuneena. Hartmann, sappirakon kaulan turvotus. Kystisen tiehyen tukkeutuminen ja virtsarakon seinämän tulehdus muuttaa sappirakon limakalvon imeytyskykyä, mikä johtaa sappitiehyen verenpaineeseen. Sappien verenpainetauti johtaa veren arteriovenoosiseen shunttiin virtsarakon seinämässä ja hypoksisten muutosten kehittymiseen. Mikroverenkierron häiriöt puolestaan ​​​​vaikuttavat kudosten vastustuskyvyn ja infektioiden vähenemiseen.

Luokittelu

Ei ole olemassa yhtä luokittelua, joka sisältää akuutin kolekystiitin patomorfologiset ja kliiniset variantit.

On olemassa primaarinen akuutti kolekystiitti (ensimmäinen havaittu), kun se on ensimmäinen kliininen sappikivitaudin ilmentymä, ja toistuva.

Akuutin kolekystiitin morfologinen luokitus.

katarraali - tulehdusprosessi rajoittuu lima- ja submukosaalisiin kerroksiin, esiintyy turvotusta, seinään lievää tunkeutumista neutrofiileillä.

Flegmoninen - kaikki seinämän kerrokset ovat turvotuneita, diffuusisesti tunkeutuneita neutrofiileillä, limakalvovaurioita on, sappirakon seinämän verisuonet ovat runsaat, trombosoituneita.

Gangrenoottinen- laajat nekroosialueet sappirakon seinämän kaikissa kerroksissa.

Rei'itetty.

Kliinisesti akuutti calculous kolekystiitti jaetaan monimutkaiseen ja komplisoitumattomaan. Akuutin calculous kolekystiitin komplikaatiot jaetaan riippuen:

sappitiehyiden vaurion luonne (kolekolitiaasi, Vaterin papillan ahtauma, kolangiitti, sappitiehyiden ahtaumat);

patologisen prosessin lokalisointi - sappirakon empyeema, akuutti obstruktiivinen kolekystiitti, perivesikaalinen infiltraatti, perivesikaalinen absessi, maksapaise, sappirakon vesipula;

muiden elinten ja järjestelmien vauriot - akuutti haimatulehdus, peritoniitti, maksan paiseet, sappikirroosi.

Klinikka

Sairastua rakenteeltaan, sukupuolltaan ja iältään tahansa, mutta pääryhmän muodostavat 45-vuotiaat ja sitä vanhemmat naiset. Useimmilla potilailla on ollut krooninen calculous kolekystiitti.

Suuret oireyhtymät akuutissa calculous kolekystiitissä:

kipu (tyypillinen kohtaus tyypillisellä säteilytyksellä);

tulehduksellinen (myrkytys- ja infektiooireet);

dyspeptinen;

peritoneaalinen.

Kliiniset oireet- laajentunut ja kivulias sappirakon tunnustelussa, lihasjännitys oikean hypokondriumissa, Murphyn, Ortner-Grekovin, Keran, Mussi-Georgievskyn oireet.

Sairaus alkaa akuutisti oikean hypokondriumin ja epigastriumin kivulla, kipu esiintyy yleensä myöhään illalla tai aamulla, säteilee selkään oikean lapaluukulman alapuolelle, oikeaan olkapäähän tai harvemmin vasemmalle. vartalon puolella, ja se voi muistuttaa angina pectoris -kohtausta. Hyökkäyksen voi laukaista myöhäinen runsas illallinen, rasvainen ruoka. Ominaista lisääntynyt hikoilu, kipu ja liikkumaton asento sivulla, jossa jalat painetaan vatsaan. Usein potilaat kiinnittävät lämmitystyynyn oikeaan hypokondriumiin. Tyypillisiä oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, kuume jopa 38°C, vatsan turvotus. Akuutin kolekystiitin kliininen kulku vastaa jossain määrin sappirakon morfologisten muutosten luonnetta. Kyllä, klo katarraalinen muoto tulehdus, potilaan yleinen tila ei kärsi: ruumiinlämpö on normaali, myrkytys ei ole selvä, kohtalainen kipu oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointi ja ilmavaivat havaitaan. Oksentelu ei ole tyypillistä. Vatsan tunnustelussa määritetään keskivaikea kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa ilman peritoneaalisen ärsytyksen oireita. Sappirakko tunnustetaan harvoin - 10-15% tapauksista. Flegmoninen muoto Sairaudelle on ominaista elävä kliininen kuva voimakkaan kipuoireyhtymän muodossa, jossa on tyypillistä säteilytystä. Potilaalla on vaikea heikkous, kuumetta, suun kuivumista, takykardiaa jopa 100 lyöntiä minuutissa. Dyspeptiselle oireyhtymälle on ominaista pahoinvointi, toistuva oksentelu ja turvotus. Kipua havaitaan tunnustettaessa vatsaa oikeanpuoleisessa hypokondriumissa ja epigastriumissa, suurentunut kivulias sappirakko tunnustetaan.

Selkeimmät kliiniset oireet gangrenoottinen ja kuolio-perforatiivinen akuutin kolekystiitin muoto. Yleisen myrkytyksen merkit ovat etusijalla: potilaat ovat adynaamisia, kuivuneita, takykardiaa yli 100 lyöntiä minuutissa, kuumetta. Vatsan objektiivinen tutkimus on tuskallista kaikissa osastoissa, vatsakalvon ärsytysoireita esiintyy.

Säilyttäen kystisen kanavan tukkeutumisen ja sappirakon steriiliyden, jälkimmäinen voi imeytyä, ja sappirakon onkalo pysyy täytettynä kirkkaalla nesteellä - sappirakon vesipuhalluksella. Kun onkalon sisältö on infektoitunut, kehittyy sappirakon empyeema, jonka kulku voi olla akuutti tai krooninen.

X Tyypillinen sappirakon vesipatsaan oire on liikkuva, joustava, kivuton sappirakko ilman keltaisuutta, tulehduksen ja myrkytyksen merkkejä. Sappirakon empyeeman yhteydessä konservatiivisen hoidon jälkeen potilaan tila palautuu normaaliksi, mutta kipu jatkuu tunnustettaessa sappirakon alueella, subfebriililämpötila säilyy ja kohtalainen tulehdusoireyhtymä.

Virran ominaisuudet akuutti calculous kolekystiitti iäkkäillä ja seniilillä potilailla - sappirakon tuhoisten muutosten nopea eteneminen, kun prosessissa on mukana maksan ulkopuolinen sappitie, kliinisen kuvan epäjohdonmukaisuus morfologisten muutosten kanssa. Klinikka ei aina ole selvä: lämpötila voi olla alhainen, kipu ja sairauden oireet ovat joko lieviä tai puuttuvat, myrkytyksen oireet hallitsevat. Näillä potilailla on yleensä samanaikainen patologia muista elimistä ja järjestelmistä, usein muodostuu "keskivuoroisen pahenemisen" oireyhtymä. Akuutin kolekystiitin epätyypillisistä muodoista kuvataan ns. sydänmuoto, jossa kipuoireyhtymä ilmenee kivuna sydämessä tai rintalastan takana (kolekystokoronaarinen oireyhtymä - S.P. Botkin). Useimmiten tällaisia ​​​​kipuja havaitaan vanhemmissa ikäryhmissä.

Diagnostiikka

Laboratoriodiagnostiikka

Täydellinen verenkuva - leukosytoosi on ominaista neutrofiilien määrän lisääntymiselle, ESR:n lisääntymiselle.

Veren biokemiallinen analyysi - ASAT-, ALT-, alkalisen fosfataasin, bilirubiinin pitoisuuden nousu on mahdollista.

Pakolliset laboratoriotutkimukset potilailla, joilla on akuutti calculous kolekystiitti: täydellinen verenkuva, verensokeri, bilirubiini, ALT, ACT, amylaasi, kreatiniini, urea, koagulogrammi, verikoe RW:lle, veriryhmälle ja Rh-tekijälle, yleisanalyysi ja virtsan diastaasi, virushepatiitti merkit.

instrumentaalistadiagnostiikka

NOIN Tärkein diagnostinen menetelmä on ultraääni.

Akuutin calculous kolekystiitin merkit:

sappirakon koon kasvu (yli 10 cm pitkä ja 4 cm leveä);

seinämän paksuus (yli 3 mm);

kaksinkertaistaminen (kerrostus) ja sumealuiset seinät;

hyperechoic suspension ja kaulaan kiinnittyneiden kivien läsnäolo luumenissa;

akuuttien perivesikaalisten muutosten merkit;

Murphyn positiivinen ultraäänimerkki.

Arvokas on mahdollisuus dynaamiseen ultraäänitutkimukseen konservatiivisen hoidon tehokkuuden arvioimiseksi.

Tavallinen vatsan elinten röntgenkuvaus 10 %:ssa tapauksista se voi paljastaa sappirakon kivikiven, sen käyttö on perusteltua, jos kliininen kuva on epäselvä erotusdiagnoosissa (akuutti suolitukos, onton elimen perforaatio).

Laparoskopian soveltaminen monimutkaisissa tapauksissa se mahdollistaa ultraäänitietojen selventämisen, erityisesti kolekystopankreatiitin tapauksessa. Tärkeää on mahdollisuus suorittaa paitsi diagnostisia myös terapeuttisia toimenpiteitä (sappirakon dekompressio, vatsaontelon puhtaanapito).

Sappien tuikekuvaus. Jos epäillään akuuttia kolekystiittiä, tuiketutkimuksella voidaan arvioida kystisen tiehyen läpinäkyvyys. Kuvan puuttuminen sappirakosta, jossa on läpikäyvä yhteinen sappitiehy, ja radioisotoopin esiintyminen suolistossa suurella todennäköisyydellä viittaa akuuttiin kolekystiittiin.

Akuuttia calculous kolekystiittiä sairastavan potilaan tutkiminen edellyttää pakollista vatsaelinten ultraääntä, FGDS, rintakehän röntgenkuvaus, EKG (indikaatioiden mukaan - vatsaelinten röntgenkuvaus, CT).

Erotusdiagnoosi tehdään: 1) akuutti umpilisäkkeentulehdus; 2) akuutti haimatulehdus; 3) rei'itetty haava; 4) sydäninfarkti;
5) oikeanpuoleinen pleuropneumonia; 6) oikeanpuoleinen munuaiskoliikki;
7) vatsa-aortan aneurysma.

Hoito

Sairaalaa edeltävä vaihe

Diagnoosi tai perusteltu oletus akuutin kolekystiitin esiintymisestä, erityisesti todetun sappikivitaudin tapauksessa, on osoitus potilaan lähettämisestä kirurgiseen sairaalaan. Akuutin kolekystiitin ratkaisemattoman diagnoosin yhteydessä paikallisen lämmön (lämmittimien) käyttö vatsassa sekä peräruiskeiden ja laksatiivien käyttö on vasta-aiheista. Jos potilas kieltäytyy sairaalahoidosta, häntä ja hänen omaisiaan on varoitettava kirjallisesti mahdollisista seurauksista vastaavalla merkinnällä potilaskertomusta varten. Jos potilas poistuu luvatta kirurgisen sairaalan vastaanottoosastolta ennen diagnoosin vahvistamista, vastaanottoosaston lääkäri on velvollinen ilmoittamaan potilaan asuinpaikan klinikalle poliklinikan kirurgin aktiivista tutkimusta varten. kotona.

Sairaalahoito

Akuutti calculous kolekystiitti on jaettu kolmeen ryhmään: yleinen (kiireellinen), progressiivinen, taantuva (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Laajalle levinnyt akuutti calculous kolekystiitti vastaa kuolioa ja (tai) sappirakon perforaatiota paikallisen peritoniitin kanssa. Tässä tapauksessa hätäleikkaus on tarkoitettu (perinteinen kolekystektomia, vatsaontelon puhtaanapito ja viemäröinti indikaatioiden mukaan - sappiteiden ulkoinen viemäröinti).

Muille potilaille suoritetaan ensimmäisen päivän aikana intensiivistä konservatiivista hoitoa, jonka tarkoituksena on pysäyttää tulehdusprosessi ja palauttaa sisällön luonnollinen ulosvirtaus sappirakosta. Tämän hoidon taustalla suoritetaan hätäultraäänitutkimus, joka antaa objektiivista tietoa sappirakon koosta, sen seinien tilasta, kivien ja perivesikaalisten komplikaatioiden esiintymisestä ja sijainnista.

konservatiivinen terapia. Akuutin calculous kolekystiitin tavanomaiseen konservatiiviseen hoitoon kuuluu dehydraatio-infuusiohoito kristalloidi- ja kolloidiliuoksilla, kipulääkkeet (analgin, tramadol, ketanov jne.), kouristuksia vähentävät lääkkeet (no-shpa, papaveriini, baralgin), antikolinergiset aineet (atropiini), novokaiinin esto. nivelsiteiden maksa, subxiphoidal tai pararenaalinen novokaiinin esto, samanaikaisen patologian korjaus. Novokaiinin ja antibakteeristen lääkkeiden pitkäaikaiseen antamiseen käytetään maksan pyöreän nivelsiteen katetrointia.

Ottaen huomioon reologiset häiriöt, veriplasman ja erytrosyyttikalvojen pintajännityksen lisääntyminen sekä koagulaatioaktiivisuuden lisääntyminen akuutissa calculous kolekystiitissä suositellaan mikroverenkiertoa parantavien lääkkeiden käyttöä (pentoksifylliini, reopoliglyukiini jne.). Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (indometasiini, diklofenaakki) tehokkaasta käytöstä on raportoitu akuutin hammaskiven kolekystiitin hoidossa.

Antibakteeristen lääkkeiden käyttö on perusteltua, jos epäillään destruktiivista (flegmanoosia tai gangrenoottista) kolekystiittaa, kolangiittia, ekstravesikaalisia komplikaatioita sekä potilailla, joilla on korkea operatiivinen riski pyoinflammatoristen komplikaatioiden ehkäisyssä. Akuutin calculous kolekystiitin konservatiivisen hoidon piirre on, että jälkimmäinen on usein preoperatiivinen valmiste.

Progressiivinen akuutti calculous kolekystiitti Määritellään konservatiivisen hoidon vaikutuksen puuttuessa 48-72 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta tai kun on kliinisiä ja ultraäänitutkimuksia tuhoavan kolekystiitin merkkejä ja paikallisten ja yleisten tulehdusoireiden etenemistä. Tällaisille potilaille osoitetaan kiireellinen kirurginen hoito (48-72 tuntia sairaalaan saapumisesta).

Regression akuutin calculous kolekystiitti konservatiivisen hoidon taustalla kliiniset oireet häviävät ja laboratorioparametrit palaavat normaaleiksi. Tällöin potilaille jatketaan konservatiivista hoitoa ja kokonaisvaltaista tutkimusta, jossa määritellään viivästyneen tai suunnitellun kirurgisen hoidon indikaatiot.

NOIN valintatoiminto suurimmassa osassa tapauksia - perinteinen tai laparoskooppinen kolekystektomia, jossa on sappiteiden intraoperatiivinen tarkistus.

Hoitotaktiikkojen valinta seniilipotilailla, joilla on korkea operaatio- ja anestesiariski, on vaikea. Iäkkäiden ja seniilipotilaiden akuutin calculous kolekystiitin kulun piirteitä ovat sappirakon tuhoisten muutosten nopea eteneminen maksan ulkopuolisten sappiteiden osallistuessa prosessiin, kliinisen kuvan ja morfologisten muutosten välinen ristiriita. Näillä potilailla on yleensä samanaikainen patologia muista elimistä ja järjestelmistä, usein muodostuu "keskivuoroisen pahenemisen" oireyhtymä.

Tällaisilla potilailla kaksivaiheinen hoito on mahdollista. Ensimmäisessä vaiheessa, jos konservatiivinen hoito epäonnistuu ja radikaalin hoidon riski on suuri, potilaalle tehdään kolekystostomia, sitten kun tila on kompensoitu, suoritetaan kolekystektomia.

Komplikaatiot calculous kolekystiitin

Koledokolitiaasi- Kivien esiintyminen maksanulkoisissa sappitiehyissä. Esiintyy eri kirjoittajien mukaan 20-30 %:lla potilaista, joilla on sappikivitauti. Sappitiekivet 70–90 % tapauksista ovat kolesterolikiviä, jotka ovat siirtyneet sappirakosta.

Koledokolitiaasin kliinisiä oireita esiintyy kahdella kolmasosalla potilaista.

H tyypillisimpiä: kipuoireyhtymä (kivun lokalisointi ja luonne ei poikkea sappikoliikkista), dyspeptinen oireyhtymä (pahoinvointi, oksentelu, turvotus jne.), tulehdusoireyhtymä, kolestaasioireyhtymä ja obstruktiivinen keltaisuus. Kanavien tulehduksen esiintymiselle heikentyneen sapen virtauksen taustalla on klassinen Charcot-kolmio (keltaisuus, kuume, vilunväristykset).

Laboratorioindikaattorit"hiljaisilla" sappitiekivillä ne joko eivät eroa normista tai muuttuvat hieman. Mahdollinen leukosytoosi, bilirubiinin ja transaminaasien lisääntyminen, kolestaasientsyymien - alkalisen fosfataasin ja y-glutamyylitransferaasin - lisääntynyt aktiivisuus. Täydellisen tai osittaisen tukkeutumisen yhteydessä nousevan kolangiitin kehittyessä havaitaan kaikkien lueteltujen indikaattoreiden selvä nousu.

Instrumentaalinen diagnostiikka

Tavallinen ultraäänitutkimus paljastaa koledokolitiaasin 40-70 prosentissa tapauksista. Tämä johtuu hammaskiven pienestä koosta, ultraäänivarjon puuttumisesta, ilman päällekkäisyydestä ja tiheiden kaikurakenteiden puuttumisesta. Epäsuora merkki sappitiehyiden tukkeutumisesta on niiden laajeneminen, joka havaitaan tutkimuksen aikana. Lupaava suunta koledokolitiaasin diagnosoinnissa on endoskooppisen ultraäänen käyttö.

Tärkeimmät erittäin informatiiviset preoperatiiviset menetelmät koledokolitiaasin diagnosoimiseksi: ERCP, PTCG,eatografia, CT.

Sappitiekivet voivat oireettomanakin aiheuttaa lukuisia komplikaatioita, jotka vaativat hoitoa.

Sappitiekivien komplikaatiot

Sappitiehyen tukos, obstruktiivinen keltaisuus.

kolestaasi, kolangiitti.

Maksapaise, sepsis.

Toissijainen biliaarinen kirroosi.

Sappien fistulit.

Akuutti haimatulehdus.

Suolitukos.

Kolangiokarsinooma.

Hoito

SISÄÄN
Hoitovaihtoehdon valinta krooniseen hammaskiven kolekystiittiin yhdistettynä sappikivitautiin riippuu kliinisten oireiden vakavuudesta, diagnoosiajasta (ennen leikkausta, leikkauksen aikana) ja muiden komplikaatioiden olemassaolosta (TULE-syövän ahtauma, kolangiitti, obstruktiivinen keltaisuus) ).

Kaksivaiheinen hoito

Sappiteiden puhtaanapito - ERCP, papillosfinkterotomia, hammaskiven poisto (Dormian kori).

Kolekystektomia on edullisesti laparoskooppinen.

Kertaluonteinen hoito

Avoimen tai laparoskooppisen kolekystektomian aikana suoritetaan koledokotomia ja koledokolitomia.

Koledokolitotomian valmistuminen.

Yhteisen sappitiehyen sokea ompelu - luottamus sappiteiden puhtaanapitoon ja BSDK:n ahtauman puuttuminen.

Yhteisen sappitiehyen sokea ompelu + sappiteiden ulkoinen tyhjennys Halsted-Pikovskin mukaan (kystisen kanavan kannon kautta).

Koledokoduodenoanastomoosi - jossa on useita hammaskiveä, leveä atoninen tiehy, aiempi haimatulehdus, BSDK:n ahtauma.

Ulkoinen viemäröinti T-muotoisella salaojilla (Kerin mukaan) - muutoksia kanavan seinämässä, useita kivikiviä.

Jos todetaan jäännös tai toistuva koledokolitiaasi leikkauksen jälkeisenä aikana EPST ja hepaticocholedochusin sanitaatio ovat aiheellisia. Jos se on mahdotonta - tavallinen laparotomia, choledocholithotomia, choledochoduodenostomia tai choledochuksen ulkoinen tyhjennys Pikovskyn mukaan.

Pohjukaissuolen suuren papillan ahtauma

KANSSA Vaterin mehutenoosit ovat suurimmaksi osaksi toissijaisia ​​ja esiintyvät sappikivitaudin taustalla johtuen hammaskiven kulkeutumisesta tai kiilautumisesta. Harvemmin yhteisen sappitiehyen pääteosan ahtauman syyt ovat tulehdukselliset muutokset haiman tai pohjukaissuolen päässä.

Ahtauman kliiniset oireet ovat erilaisia ​​ja joskus epäspesifisiä. Tyypillisiä sappikoliikkikohtauksia tai kipua oikeanpuoleisessa hypokondriumissa ja epigastriumissa, dyspeptinen oireyhtymä. Jos sapen ulosvirtaus häiriintyy, on merkkejä kolestaasista, kolangiitista ja obstruktiivisesta keltaisuudesta.

Laboratoriotutkimukset: leukosytoosi, kohonneet bilirubiini- ja transaminaasipitoisuudet, kolestaasioireyhtymä (alkalinen fosfataasi ja y-glutamyylitransferaasi), amylaasi- ja lipaasiaktiivisuuden lisääntyminen on mahdollista.

Instrumentaalinen diagnostiikka: ERCP, endoskooppinen ultraääni, MRI (yhteisen sappitiehyen laajentuminen, varjoaineen ulosvirtauksen hidastuminen, pohjukaissuolen papillan hitaat supistukset). Endoskooppinen manometria mahdollistaa täydellisimmän BDMS:n kunnon arvioinnin, mutta menetelmä on melko monimutkainen eikä sitä käytetä laajasti.

Hoito

Keltaisuuden ja kolangiitin esiintyessä - kaksivaiheinen: 1) EPST, hepaticocholedochusin kuntoutus; 2) suunniteltu kolekystektomia. On mahdollista suorittaa perinteinen kolekystektomia, koledokolitotomia, biliodigestiivisen anastomoosin asettaminen.

Kolangiitti - sappitiehyiden tulehdus

Taudin kuvasi ensimmäisenä J.M. Charkot (1877) merkkikolmikon muodossa: kuume ja vilunväristykset, keltaisuus ja kipu ylävatsassa. B.M. Reynolds (1959) lisäsi Charcotin kolmikkoon myrkyllisen shokin merkkejä tajunnan hämärtymisen ja valtimoverenpaineen muodossa, jotka johtuvat märkivän sapen kerääntymisestä tiehyihin yhteisen sappitiehyen pääteosan tukkeutumisen vuoksi.

Yleisin kolangiitin syy on kolekolitiaasi, harvemmin se esiintyy sappirauhasen ahtauman tai ahtauman taustalla. Tällä hetkellä kasvaintukosten esiintyvyys kolangiitin aiheuttajana on lisääntynyt.

Kolangiitin patofysiologiassa on kolme osaa: kolestaasi, kohonnut kanavapaine ja bakteeri-infektio.

Normaalisti sapessa on jatkuvasti pieniä määriä suoliston mikro-organismeja (duodenobiliaarinen refluksi). Sappitiehyiden tukkeutuessa ne lisääntyvät, ja täydellisen tukkeutumisen yhteydessä sapen mikro-organismien pitoisuus lähestyy niiden pitoisuutta ulosteessa. Sappeen mikrofloora kolangiitissa vastaa suoliston mikroflooraa.

Intraduktaalisen paineen nousu johtaa bakteerien ja endotoksiinin sappilaskimorefluksiin keskusverenkiertoon, mikä aiheuttaa sapen sepsiksen.

Tärkeimmät elimet, joihin kolangiitin kehittyminen vaikuttaa, ovat sydän- ja verisuonijärjestelmä (mikroverenkiertohäiriöt), munuaiset (hypovolemiasta johtuva vajaatoiminta), maksa ja keuhkot. Endotoksemia kolangiitissa johtaa sekundaarisen immuunipuutoksen ja disseminoituneen intravaskulaarisen hyytymisoireyhtymän nopeaan kehittymiseen. Septinen sokki kehittyy 10–30 %:lla potilaista, joilla on obstruktiivinen märkivä kolangiitti.

Yleisin kolangiitin luokitus kliinisen kulun mukaan (E.I. Galperin, 1977): akuutti muoto - Reynolds-pentad, systeemisen reaktion merkkejä, septinen sokki; akuutti uusiutuva muoto - pahenemisjaksot vuorottelevat kliinisen remissiojaksojen kanssa; krooninen muoto - klinikka on epäspesifinen (heikkous, väsymys, subfebriilitila, lievä keltaisuus). Kolangiitti on tapana jakaa kanavien morfologisten muutosten mukaan (katarraalinen, flegmoninen, gangrenoottinen jne.), prosessin esiintyvyysasteen mukaan (segmentaalinen intrahepaattinen ja ekstrahepaattinen, laajalle levinnyt, kokonaisvaltainen) mikrofloora (aerobinen, anaerobinen, sekoitettu) komplikaatioiden luonteen mukaan (ilman märkiviä komplikaatioita, maksapaiseita, systeemistä tulehdusreaktion oireyhtymää, sepsis, vakava sepsis, septinen sokki).

Kolangiitin klinikka: kipuoireyhtymä (oikea hypokondrium), Charcotin kolmikko, Reynoldsin pentad, monielinten vajaatoiminnan ja DIC:n kehittyminen on mahdollista.

Laboratoriotutkimukset: leukosytoosi, kolestaasi ja sytolyysioireyhtymät (kohonnut bilirubiini, transaminaasit, alkalinen fosfataasi, y-glutamyylitransferaasi).

On tarpeen suorittaa veriviljely, määrittää hemostaasin ja munuaisten toiminnan indikaattorit.

Instrumentaaliset menetelmät: ultraääni, MRI, ERCP, ChChPKh.

Kolangiitin hoidon perusperiaatteet

Sappien oikea-aikainen dekompressio ja sappiteiden aukon palauttaminen.

Intensiivisen hoidon toteuttaminen, jonka tarkoituksena on vähentää myrkytystä, vähentää monielinten vajaatoiminnan ilmenemismuotoja ja vakauttaa potilaan tilaa.

Oikea-aikainen riittävä antibioottihoito.

Sappien dekompressio voidaan tehdä EPST:llä (papillosfykterotomia, hammaskiven poisto Dormia-korilla, stentin sijoittaminen, nasobiliaarinen drenaatio) tai PPHS:llä. Kun sapen virtaus on palautunut, keltaisuus ja myrkytys ovat hävinneet, potilaalle tehdään avoin tai laparoskooppinen kolekystektomia, jossa korjataan sappitiehyiden patologia.

On myös mahdollista suorittaa laparoskooppinen kolekystektomia, jossa on sappiteiden tarkistaminen, koledokoskoopia, kivien poisto.

Jos minimaalisesti invasiivinen dekompressio ei ole mahdollista (isot kivet, joita ei voida poistaa), suoritetaan perinteinen avoleikkaus, koledokotomia, sapen ulosvirtauksen palauttaminen, sappitiehyiden ulkoinen tyhjennys, jota seuraa suunniteltu kolekystektomia.

Taktikan valinta riippuu potilaan tilasta ja kolangiitin vakavuudesta ja endotoksemian vakavuudesta.

Akuutin kolangiitin antibakteerinen hoito määrätään sisääntulon yhteydessä, lääkkeen valinta suoritetaan empiirisesti, lisäkorjaus on mahdollista mikroflooran huomioon ottaen. Tärkeimmät kolangiitin aiheuttajat ovat gramnegatiivinen suolistofloora (E. coli ja Klebsiella) ja anaerobit (bakteroidit). Ottaen huomioon antibioottien kyky kertyä sappeen ja minimaalinen maksatoksisuus, inhibiittorisuojattujen penisilliinien ja kefalosporiinien, ureidopenisilliinien, III-IV sukupolven kefalosporiinien, fluorokinolonien ja karbapeneemien käyttöä pidetään optimaalisena. On myös järkevää käyttää metronidatsolia.

Kaikille potilaille, joilla on kohtalainen ja vaikea märkivä myrkytys, osoitetaan kohdennettu detoksifikaatio. Yleisimmät menetelmät ovat plasmafereesi (endotoksiinin, sytokiinien, kiertävien immuunikompleksien poistaminen) ja enterosorptio (endotoksiinin sitoutuminen suolistossa rajoittaen sen tunkeutumista portaaliverenkiertoon). On mahdollista käyttää hemosorptiota, ksenospleeniä jne. Tutkimustyötä kehitetään erityisten detoksifikaatiomenetelmien kehittämiseksi, erityisesti ihmisen endotoksiinin antiseerumin, endotoksiiniantagonistien - polymyksiini B:n, laktuloosin - käyttö.

Mirizzin oireyhtymä

Argentiinalainen kirurgi P. Mirizzi kuvasi vuonna 1948 ensimmäisen kerran yhteisen maksatiehyen kapenemisen sekä sappirakon ja maksanulkoisen sappitiehyen välisen fistelin.

On tapana erottaa kaksi Mirizzin oireyhtymän muotoa: akuutti ja krooninen. Ensimmäinen muoto ilmenee useimmiten hepaticocholedochuksen luumenin kaventumisesta, toiselle on ominaista fisteli sappirakon ja maksanulkoisen sappitiehyen välillä.

Patogeneesi

Akuutin calculous kolekystiitin taustalla ekstrahepaattisten sappitiehyiden puristuminen tapahtuu Hartmannin taskussa sijaitsevalla hammaskivellä (kliinisesti - akuutti calculous kolekystiitti ja obstruktiivinen keltaisuus). Konservatiivisen hoidon aikana akuutti prosessi saattaa parantua, mutta hepaticocholedochuksen ympärillä oleva puristus ja tulehdus johtavat jälkimmäisen kaventumisen (striktuurin) muodostumiseen. Ajan myötä sappitiehyen ja sappirakon seinämät tulevat lähemmäksi ja niiden välillä tapahtuu kommunikointia hammaskiven vaikutuksesta (vesikokoledokaalinen fistula), tässä vaiheessa ahtauma yleensä poistuu. Tämän patologisen muodostumisen kautta sappirakkokivet poistuvat choledochiin (ratsastajarakkoon).

Diagnostiikka

Mirizzi-oireyhtymän kliiniset oireet riippuvat taudin muodosta. Potilailla, joilla on akuutti muoto, on akuutille calculous kolekystiitille tyypillisiä valituksia, joita komplisoi obstruktiivinen keltaisuus; taudin kesto on yleensä lyhyt, koledokolitiaasia esiintyy harvoin. Oireyhtymän krooniselle muodolle on ominaista pitkä sappikivitauti, johon liittyy pahenemisvaiheita, koledokolikivitauti, obstruktiivinen keltaisuus.

Tärkein diagnostiikkamenetelmä on ERCP.

Mirizzi-oireyhtymän akuutti muoto (röntgenkuvat ahtaumasta)

Sappitiehyiden laajeneminen kapenemisen yläpuolelle.

Kontrastikanavien "rikkoutumisen" oireet.

Kanavan epämuodostuneen osan poikkeama.

Kiven puuttuminen supistumisvyöhykkeen lähellä.

Rajoitettu, enintään 1 cm muodonmuutos.

Mirizzin oireyhtymän krooninen muoto (kolekystokoledokaalinen fistula)

Kontrasti sappirakon kautta patologinen fisteli kanssa hepaticocholedochus.

Ei kystisen kanavan vahvistumista.

Sappirakon muodonmuutos.

Koledokolitiaasi, pohjukaissuolen suuren papillan ahtauma.

Mirizzin oireyhtymän vaarallisimmat oireet, jotka uhkaavat potilaan henkeä, ovat obstruktiivinen keltaisuus ja akuutti kolekystiitti.

Leikkausmenetelmän valinta riippuu intraoperatiivisesta kuvasta, intraoperatiivisen kolangiografian tiedoista. Ensimmäisessä muodossa tehdään useimmiten Kehrin mukaan kolekystektomia ja sappitiehyiden tyhjennys (kuristamisen etenemisen estäminen). Jos sappitiehyissä havaitaan peruuttamaton ahtauma, voidaan tehdä hepaticojejunostomia.

Jos havaitaan cholecystocholedochal fisteli, on mahdollista suorittaa subtotal kolekystektomia tai sappirakon resektio sulkemalla fistelivyöhykkeen vika ja tyhjentämällä hepaticocholedochus Kerin mukaan. Jos ekstrahepaattisten tiehyeiden seinämä tuhoutuu merkittävästi, vaihtoehtona on hepaticojejunostomia.

Sappien fistulit

Sappifisteli on jatkuva, jatkuva tai ajoittainen, täydellinen tai osittainen sapen erittyminen ulospäin (ulkoinen sappifisteli), ontoihin elimiin (sisäinen sappifisteli), joka ohittaa sen luonnollisen polun suolistoon kokonaan tai osittain (Kalchenko I.I., 1966) ).

Ulkoiset sapen fistulit voi muodostua sappirakon tulehdusprosessin ja absessin läpimurron vuoksi ulospäin vatsan seinämän kaikkien kerrosten läpi; kolekystotomian ja kolekystektomian jälkeen, kun choledochuksen terminaalisessa osassa on tukos (koledokolitiaasi, BSDK:n ahtauma, haimatulehdus), ja sappitiehyet vaurioituvat kolekystektomian ja mahalaukun resektion aikana.

Kun sappifisteli havaitaan, on tarpeen selvittää sen tyyppi (täydellinen tai epätäydellinen), muodostumisen syyt, sappitiehyiden tila.

Diagnostiikka: fistelikoetus, fistulokolangiografia, ERCP.

Hoito. Sappirakon perforaation ja paiseen läpimurron aiheuttaman spontaanin sappifistelin läsnä ollessa on aiheellista tehdä radikaali leikkaus - kolekystektomia fistelin ja paiseontelon puhdistamisen jälkeen.

Sappien verenpainetaudin aiheuttamien fisteleiden yhteydessä on suoritettava EPST ja poistettava kivet tiehyistä.

Sappitievaurioiden ja niiden komplikaatioiden (ulkoinen sappifisteli, posttraumaattinen ahtauma, obstruktiivinen keltaisuus, kolangiitti) hoito on tällä hetkellä vakava lääketieteellinen ja sosiaalinen ongelma. Nämä potilaat on tarkoitettu korjaavaan biliodigestiiviseen leikkaukseen (hepaticojejunoanastomoosi Roux-silmukassa), joissakin tilanteissa sappiplastisen stentin asettaminen.

Sisäiset sapen fistelit. Pääsyynä on laskennallisen kolekystiitin pitkä kulku. Tulehtunut sappirakko juotetaan osaan suolistoa (yleensä pohjukaissuoleen, harvemmin paksusuoleen), sitten muodostuu fisteli. Sappifisteli voi muodostua myös maha- ja pohjukaissuolihaavan tunkeutumisesta sappirakkoon tai tiehyen sekä paksusuolen haavan seurauksena haavaisessa paksusuolitulehduksessa tai Crohnin taudissa. Yleisimmät ovat biliodigestiiviset fistelit, harvinaiset anatomiset variantit ovat kolekystohepaattiset, biliovasaaliset, bilioperikardiaaliset ja muut fistelit.

Klinikka. Sisäisten sapen fistulien tunnistaminen aiheuttaa merkittäviä kliinisiä ja radiologisia vaikeuksia. Oireita, jotka antavat mahdollisuuden epäillä tämän komplikaation olemassaoloa, ovat: 1) aiemmin määritetyn infiltraatin jyrkkä väheneminen ja nopea häviäminen oikeassa hypokondriumissa tai sappirakon koon pieneneminen, varsinkin jos löysät ulosteet ovat sekoittuneet verta ja mätä näkyvät samaan aikaan; 2) kipuoireyhtymän äkillinen häviäminen, korkea lämpötila ja keltaisuuden väheneminen; 3) suolitukoksen merkkien kehittyminen ja sappikivien erittyminen yli 1 cm:n ulosteilla; 4) merkkejä jatkuvasta, virtaavasta ilman voimakasta keltaisuutta, kolangiittia.

Fistulat voivat olla oireettomia ja sulkeutua sen jälkeen, kun kivi on siirtynyt suoleen, jolloin ne diagnosoidaan leikkauksen aikana.

Kolekystokoliset fistelit voivat ilmetä vakavana kolangiitina, joka johtuu suolen sisällön palautumisesta. Sappihappojen pääsy paksusuoleen aiheuttaa ripulia ja painon laskua.

Diagnostiikka. Sappitietä voidaan kontrastoida suun varjoaineella (kolekystoduodenaalinen fistula) tai bariumperäruiskeella (kolekystokolinen). Valittu menetelmä on ERCP.

Kirurginen hoito: kolekystektomia, jossa on pakollinen sappitiehyiden tarkistaminen, suolen seinämän vian sulkeminen.

Sappikivien tukos

Halkaisijaltaan yli 2,5 cm:n sappikivi, joka on päässyt suoleen fistelin kautta, voi aiheuttaa akuutin suolitukoksen. Tukkeuma tapahtuu yleensä sykkyräsuolessa, mutta akuutteja suolistotukoksia on kuvattu pohjukaissuolen, sigmoidin ja peräsuolen tasolla olevan sappikiven vuoksi.

Iäkkäät naiset, joilla on ollut krooninen calculous kolekystiitti, kärsivät useammin. Klinikka: kohtauksellinen kipu, pahoinvointi, oksentelu, turvotus, kaasun ja ulosteen vajaatoiminta. Diagnoosi on määritetty vatsaontelon tutkimusradiografian ja ultraäänen tietojen perusteella. Konservatiivisen hoidon epäonnistuessa, merkkejä obstruktiivisesta suolitukosta, se on indikoitu kirurginen interventio. Kivi tuodaan alas peräsuoleen ja poistetaan; kiinteillä kivillä enterotomia on välttämätön.

Päätös tehdä kolekystektomia ja sulkea sappifisteli samanaikaisesti tehdään yksilöllisesti potilaan kunnon, leikkauslöydösten ja kirurgin pätevyyden mukaan, koska fistelin eliminointi sappikiven suolitukoksen leikkauksen aikana lisää merkittävästi kirurgisen toimenpiteen riskiä vanhuksilla ja seniilipotilailla.

sappirakon syöpä

KANSSA jättää 1–7 % kaikista pahanlaatuisista kasvaimista, potilaiden ryhmässä, joilla on biliopancretoduodenaalinen lokalisaatio - 10–14 %. Histologisesti adenokarsinooma havaitaan 80 prosentissa tapauksista.

Sappirakon syövän ja sappikivitaudin yhdistelmän esiintymistiheys saavuttaa useiden kirjoittajien mukaan 75–90 %, mikä kasvaa suhteessa sappikivitaudin kestoon.

Syöpää edeltäviä sairauksia pidetään myös hyvänlaatuisina sappirakon kasvaimina, ne jaetaan epiteelisyyksiin (papilloomit, adenoomat), ei-epiteelisiin (fibroomat, myoomat) ja sekamuotoisiin (myksoomit, adenomyoomit jne.). Papilloomat ja adenoomat ovat yleisimpiä, maligniteetti on yleisempää halkaisijaltaan yli 1,5 cm:n muodostelmissa, pahanlaatuisuuden ilmaantuvuus on 10–33 %.

Luokittelu. Käytössä on kansainvälinen sappirakon syövän luokittelu TNM-kriteerien mukaan, joka ottaa huomioon primaarisen kasvaimen sijainnin ja laajuuden, etäpesäkkeiden olemassaolon tai puuttumisen alueellisissa imusolmukkeissa, kaukaisten etäpesäkkeiden olemassaolon tai puuttumisen.

Primaarinen kasvain (T)

TX - Primääristä kasvainta ei voida arvioida.

T0 - primaarisesta kasvaimesta ei ole merkkejä.

Tis - intraepiteliaalinen syöpä ilman leviämistä limakalvon alle.

T1 - kasvain leviää limakalvo- (T1a) tai lihaskerroksissa (T1b).

T2 - kasvain ulottuu perimuskulaariseen sidekudokseen, mutta ei itä serosa- tai maksakudosta.

T3 - kasvain kasvaa seroosikalvoon tai leviää maksaan 2 cm syvyyteen tai kasvaa johonkin ympäröivistä elimistä.

T4 - kasvain kasvaa maksaan yli 2 cm syvyyteen ja/tai kahteen tai useampaan viereiseen elimeen.

Alueelliset imusolmukkeet (N)

NX - alueellisia imusolmukkeita ei voida arvioida.

N0 - ei merkkejä imusolmukkeiden vauriosta.

N1 - etäpesäkkeet imusolmukkeissa, jotka sijaitsevat lähellä kystistä ja yhteistä sappitietä ja / tai maksan porttia.

N2 - etäpesäkkeet imusolmukkeissa, jotka sijaitsevat lähellä haiman, pohjukaissuolen, porttilaskimon, keliakian ja / tai suoliliepeen valtimon päätä.

Kaukaiset etäpesäkkeet (M)

Mx - kaukaisten etäpesäkkeiden läsnäoloa ei voida arvioida.

M0 - ei kaukaisia ​​etäpesäkkeitä.

M1 - on etäpesäkkeitä.

Diagnostiikka

Sappirakon syövälle on ominaista patognomonisten kliinisten oireiden puuttuminen ja merkittävä oireiden monimuotoisuus.

Sappirakon syövän kliiniset muodot (Aliev M.A., 1986)

Pseudokolitiaasi- on valituksia ja oireita, jotka ovat tyypillisiä krooniselle, harvemmin akuutille calculous kolekystiitille.

Kasvain- kasvaimen esiintyminen oikeassa hypokondriumissa tai tyypillinen "pienten merkkien" oireyhtymä.

icteric - Tärkein oire on obstruktiivinen keltaisuus.

Dyspeptinen- potilaan lääkäri valittaa pahoinvointia, oksentelua, ulostehäiriöitä.

Septinen - jatkuva kuume, joskus hektinen kuume.

metastaattinen("hiljainen") - aluksi metastaaseja havaitaan maksassa ja muissa elimissä.

Syöpäoireet voivat peittyä sappikivitaudin komplikaatioilla tai itse kasvaimella - akuutti kolekystiitti, kolangiitti, maksapaiseet, suolitukos, verenvuoto kasvaimen kasvun aikana.

Erotusdiagnoosi sappirakon syöpä suoritetaan kroonisella kolekystiitillä, sappirakon hyvänlaatuisilla kasvaimilla, halueen kasvaimilla.

Ennen leikkausta tarkka diagnoosi voidaan tehdä 10–45 prosentissa tapauksista.

instrumentaalistadiagnostiikka

ultraääni. Tutkimuksen aikana voidaan havaita sappirakon seinämän paksuuntuminen ja sappirakoon liittyvien kudosmassojen esiintyminen. Endosonografian käyttö lisää menetelmän herkkyyttä ja spesifisyyttä.

CT:tä käytetään pääasiassa kasvainprosessin laajuuden määrittämiseen.

Laparoskopia - mahdollistaa diagnoosin, kun kasvain kasvaa elimen seinämään, suorittaa kohdennettu biopsia, arvioida prosessin esiintyvyys ja välttää koelaparotomia.

Jos keltaisuutta ilmenee, voidaan käyttää ERCP:tä tai PTCG:tä.

Laboratoriodiagnostiikka on toissijainen ja perustuu anemian, sytolyysioireyhtymän, kolestaasin ja maksan vajaatoiminnan havaitsemiseen.

On mahdollista tunnistaa maksan ja sappiteiden sairauksien kasvainmarkkerit - α-fetoproteiini, hiilihydraattiantigeeni CA19-9.

Hoito

25-30 %:lla potilaista, joilla on sappirakon syöpä, kun diagnoosi on vahvistettu, radikaali hoito on mahdotonta prosessin esiintyvyyden vuoksi. Vain 10–15 % alun perin diagnosoiduista potilaista voidaan leikata radikaalisti.

Kasvaimen vaihe määrää leikkausedun taktiikan ja laajuuden, ja myös potilaan ikä ja yleinen kunto otetaan huomioon. Leikkaukset on perinteisesti jaettu palliatiivisiin ja radikaaleihin.

radikaaleja operaatioita

Vaihe I (T1) - kolekystektomia ja alueellinen lymfadenektomia.

Vaihe II (T2) - kolekystektomia, vähintään 2-3 cm:n sappirakon resektio, lymfadenektomia.

Vaihe III (T3) - kolekystektomia, maksan IV-V segmenttien anatominen resektio, lymfadenektomia.

Palliatiiviset leikkaukset

Vaihe IV (T4) - leikkaukset tähtäävät komplikaatioiden eliminointiin - sapen ulosvirtauksen palauttamiseen, suolitukoksen korjaamiseen jne. (keskimääräinen elinajanodote palliatiivisten leikkausten jälkeen on 2-8 kuukautta).

Ehdotetaan myös superradikaaleja leikkauksia potilaille, joilla on prosessin vaihe IV - sappirakon poisto oikeanpuoleisella hemihepatektomialla ja haiman pohjukaissuolen resektio.

Kemoterapian, sädehoidon ja sädehoidon mahdollisuudet sappirakon syövän hoidossa ovat edelleen rajalliset.

Ottaen huomioon varhaisen diagnoosin vaikeudet ja sappirakon syövän hoidon epätyydyttävät tulokset, tärkeintä on tämän valtavan taudin ehkäisy. Ennaltaehkäisy koostuu sappikivitaudin oikea-aikaisesta havaitsemisesta ja hoidosta.

Tehtävät opiskelijan itsenäiseen työskentelyyn

Riippumattoman kirjallisuuden tutkimuksen tuloksena sinun on tiedettävä:

sappirakon, sappiteiden, suuren pohjukaissuolen papillan ja haiman normaali ja topografinen anatomia;

sappikivitaudin ja sen tärkeimpien komplikaatioiden etiologia ja patogeneesi;

kliininen kuva sappikivitaudin eri muodoista;

peruslaboratoriomenetelmät sappikivitaudin diagnosoimiseksi;

instrumentaaliset menetelmät sappikivitaudin diagnosoimiseksi, käyttöaiheet;

terapeuttinen taktiikka sappikivitaudin eri muodoissa.

Valmistautuaksesi oppitunnille tarvitset:

orientoitua selkeästi tulevan oppitunnin tavoitteissa ja tavoitteissa;

tutustu laitoksella luettavan luennon "Sappikivitauti, akuutti ja krooninen calculous kolekystiitti" sisältöön;

tutustu näiden ohjeiden sisältöön;

suorittaa ohjaustehtäviä tarkistaaksesi oppitunnin aiheeseen liittyvän itsekoulutuksen tulokset.

Testit

Sappikivitaudin komplikaatioita voivat olla kaikki patologiset tilat, paitsi: a) akuutti haimatulehdus; b) obstruktiivinen keltaisuus;
c) duodenostaasi, d) obstruktiivinen ohutsuolen tukos; e) kolangiitti.

Sappikoliikkiin on ominaista: 1) voimakas kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa; 2) oikean lapaluun kivun säteilytys; 3) Shchetkin-Blumbergin oireet oikeassa hypokondriumissa; 4) Ortnerin oire; 5) korkea lämpötila. Valitse oikea vastausyhdistelmä: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Akuutin kolangiitin klinikalle on yleensä tunnusomaista: 1) hektinen lämpötila; 2) kipu oikeassa hypokondriumissa; 3) keltaisuus; 4) vyön kipu; 5) turvotus ja lannistumaton oksentelu. Valitse oikea vastausyhdistelmä: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Koledokolitiaasin diagnosointiin on suositeltavaa käyttää: 1) transabdominaalista ultraäänitutkimusta; 2) suonensisäinen kolografia; 3) ERCP; 4) pohjukaissuolen luotaus; 5) vatsaontelon tutkimusradiografia. Valitse paras vastausyhdistelmä: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Perustetuimmat teoriat kiven muodostumisesta sappirakossa ovat: 1) tarttuva; 2) teoria stagnaatiosta sappirakossa; 3) aineenvaihduntahäiriöt; 4) allerginen; 5) "suojaavien" kolloidien teoria. Valitse paras vastausyhdistelmä: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimaalinen menetelmä kroonisen calculous kolekystiitin diagnosointiin: a) ERCP; b) laparoskopia; c) ultraääni; d) spiraali-CT;
e) pohjukaissuolen ääni.

Akuutti obstruktiivinen kolangiitti ilmenee: 1) keltaisuutta; 2) vilunväristykset; 3) alkalisen fosfataasin tason nousu veressä; 4) leukosytoosi;
5) maksan lisääntyminen. Oikea vastaus: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) kaikki on oikein; d) kaikki on pielessä.

Intraoperatiivisen kolangiografian indikaatiot: 1) hammaskiven havaitseminen choledochussa tunnustelun aikana; 2) epäillään suuren pohjukaissuolen papillan niskasta kaventumisesta; 3) keltaisuuden esiintyminen ennen leikkausta; 4) yhteisen sappitien halkaisijan kasvu; 5) keltaisuus leikkauksen aikana. Oikea vastaus: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Kaikki vastaukset ovat oikein.

Hoito, joka on tarkoitettu potilaalle, jolla on sappikivien aiheuttama sappikoliikkikohtaus: a) hätäleikkaus; b) konservatiivinen hoito; c) kiireellinen toimenpide hyökkäyksen lopettamisen jälkeen; d) antientsymaattinen hoito; e) laparoskooppinen kolekystostomia.

Obstruktiivisen keltaisuuden tyypillisiä merkkejä sappitulppien taustalla ovat: 1) hyperbilirubinemia; 2) leukopenia; 3) bilirubinuria;
4) positiivinen ulostereaktio sterkobiliinille; 5) korkea alkalisen fosfataasin taso veressä. Oikeat vastaukset: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) kaikki on oikein; d) kaikki on pielessä.

Obstruktiivisen keltaisuuden diagnosoimiseksi ja sen syyn selvittämiseksi käytetään kaikkea paitsi: a) AST- ja ALT-tutkimukset; b) infuusioholografia; c) laparoskopia; d) ERCP; e) perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia.

Kun sappirakosta löytyy kiviä, kolekystektomia on aiheellista seuraavissa tapauksissa: a) kaikissa tapauksissa; b) taudin piilevä muoto; c) työkyvyn heikkeneminen; d) leikkaus on vasta-aiheinen iäkkäille ja seniilipotilaille; e) leikkaus on vasta-aiheinen alle 18-vuotiaille potilaille.

Koledokolitiaasin aiheuttama keltaisuus ei ole tyypillistä: a) bilirubinemia; b) urobilinuria; c) kohonnut alkalinen fosfataasi veressä; d) AST:n ja ALT:n normaali aktiivisuus; e) sterkobiliinin puuttuminen ulosteessa.

Kiireellistä kirurgista toimenpidettä vaativa sappikivitaudin komplikaatio on: a) diffuusi peritoniitti; b) yhteisen sappitiehyen ahtauma; c) koledokolitiaasi; d) enterovesikaalinen fisteli; e) keltaisuus.

Minkä taudin kanssa on useimmiten tarpeen erottaa krooninen kolekystiitti: a) mahasyöpä; b) pohjukaissuolihaava; c) krooninen gastriitti; d) mahalaukun mahahaava;
e) krooninen haimatulehdus?

Kolekystektomia sappikivitaudin vuoksi on aiheellista, kun: 1) sappirakko ei ole täyttynyt kolangiogrammissa; 2) kivet, jotka aiheuttavat toistuvia koliikkia; 3) dyspeptisiä oireita aiheuttavat sappirakkokivet; 4) kivet, jotka usein johtavat kolekystiitin uusiutumiseen; 5) enemmän kuin viisi kiveä kolekystogrammissa. Oikea on: a) 1, 2; b) 4; kello 12; d) 3, 4, 5 kaikki on oikein.

Intraoperatiiviset menetelmät maksanulkoisten sappiteiden tutkimiseksi eivät sisällä: a) yhteisen sappitiehyen tunnustelua; b) kolangiomanometria;
c) suonensisäinen kolegrafia; d) koledokoskoopia; e) intraoperatiivinen kolangiografia.

Maksakoliikkia varten ei ole tyypillistä: a) kipu oikeassa hypokondriumissa ja selän säteilytys; b) phrenicus-oire; c) Murphyn oire; d) voimakas lihasjännitys ja kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa; e) Ortnerin oire.

Mitkä sappikivitaudin komplikaatioista vaativat kiireellistä leikkausta: 1) akuutti katarraalinen kolekystiitti; 2) kolekystopankreatiitti; 3) koledokolitiaasi; 4) mekaaninen keltaisuus; 5) sappikoliikki? Valitse paras vastausyhdistelmä: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) kaikki on oikein; d) kaikki on pielessä.

Kuusi kuukautta kroonisen hammaskiven kolekystiitin aiheuttaman kolekystektomian jälkeen 50-vuotias potilas alkoi kokea kipua oikeassa hypokondriumissa, johon ajoittain liittyi kovakalvon kellastumista. Vatsaontelon ultraäänitutkimus ei paljastanut mitään ilmeistä ekstrahepaattisen sappitien patologiaa. Mikä seuraavista menetelmistä on tässä tapauksessa informatiivisin diagnoosin kannalta: a) infuusiokolegrafia; b) suun kolekystografia:
c) ERCP; d) maksan skannaus; e) tietokonetomografia?

Mikä seuraavista merkeistä on luotettavin sappikivitaudin diagnoosissa: a) Courvoisier'n positiivinen oire; b) Murphyn positiivinen oire; c) ultraäänimerkkien esiintyminen kivistä; d) seerumin bilirubiinin nousu yli 30 µm/l; e) korkeat ACT- ja ALT-arvot?

Obstruktiiviselle keltaiselle on tunnusomaista seuraavat merkit: 1) kohonnut suora seerumin bilirubiini; 2) epäsuoran bilirubiinin nousu veren seerumissa; 3) bilirubinuria; 4) hyperkolesterolemia; 5) sterkobiliinin lisääntyminen ulosteessa. Valitse oikea vastausyhdistelmä: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Sappikivitauti on vaarallinen: 1) maksakirroosin kehittyminen;
2) sappirakon syöpää aiheuttava rappeuma; 3) sekundaarinen haimatulehdus;
4) tuhoavan kolekystiitin kehittyminen; 5) mahdollinen obstruktiivinen keltaisuus. Oikein on: a) kaikki on oikein; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Kolesterolikivien muodostuminen sappirakossa edistää: 1) raskautta; 2) aineenvaihduntahäiriöt; 3) aspiriinin ottaminen; 4) ikä; 5) sukupuoli; 6) perustuslaki; 7) lisääntynyt sappihappojen määrä. Oikeat ovat: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) kaikki on oikein; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Akuutissa kolekystiitissä on tehtävä erotusdiagnoosi: 1) akuutti haimatulehdus; 2) rei'itetty pohjukaissuolihaava; 3) akuutti umpilisäkkeen tulehdus; 4) oikeanpuoleinen pleuropneumonia;
5) krooninen haimatulehdus akuutissa vaiheessa. Valitse paras vastausyhdistelmä: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) kaikki on oikein

Akuutin calculous kolekystiitin tarkka diagnoosi voidaan tehdä seuraavien perusteella: 1) potilaan valitukset; 2) anamneesi; 3) sappirakon ja haiman ultraäänitutkimus; 4) infuusiokolangiografia; 5) retrogradinen kolangiopankreatografia. Oikeat vastaukset: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Akuutin calculous kolekystiitin komplikaatioihin kuuluvat kaikki paitsi: a) ruokatorven suonikohjut; b) obstruktiivinen keltaisuus; c) kolangiitti; d) subhepaattinen absessi; e) peritoniitti.

Potilaalle, jolla on gangrenoottinen kolekystiitti, esitetään: a) hätäleikkaus; b) viivästynyt toiminta; c) konservatiivinen hoito; d) leikkaus konservatiivisen hoidon vaikutuksen puuttuessa; e) päätös riippuu potilaan iästä.

Mitä hyötyä on kolekystektomian suorittamisesta niskasta: 1) luodaan olosuhteet sappirakon verettömälle poistamiselle; 2) märkivän sapen pääsy choledochiin keskeytyy; 3) on mahdollista välttää kivien siirtyminen virtsarakosta choledochiin; 4) antaa mahdollisuuden pidättäytyä koledokotomiasta; 5) poistaa intraoperatiivisen kolangiografian tarpeen? Oikeat vastaukset: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akuutti calculous kolekystiitti kehittyy yleensä johtuen:
1) tartunnan saaneen sapen pääsy sappirakkoon; 2) sapen pysähtyminen sappirakossa; 3) kivien esiintyminen sappirakossa; 4) kystisen valtimon tromboosi; 5) kystisen kanavan tukos. Oikea vastaus: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 ja 5.

Akuutissa destruktiivisessa kolekystiitissä kolekystostomia on tarkoitettu: a) samanaikaiseen edematous haimatulehdukseen; b) iäkäs potilas; c) potilaan vakavassa yleistilassa; d) infiltraatin esiintyminen sappirakon kaulassa; e) samanaikainen kolangiitti.

Absoluuttinen vasta-aihe laparoskooppisen kolekystektomian suorittamiselle: 1) sappirakon intrahepaattinen sijainti; 2) potilaan iäkäs ja seniili-ikä; 3) akuutti calculous kolekystiitti; 4) koledokolitiaasin esiintyminen; 5) perusteltu epäily sappirakon syövästä; 6) akuutti haimatulehdus; 7) myöhäinen raskaus. Oikea vastaus: a) kaikki on oikein; b) kaikki on väärin; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Vastaukset

1-tuumainen; 2-a; 3-b; 4 tuumaa; 5 B; 6 tuumaa; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17 tuumaa; 18-g; 19-d; 20 tuumaa; 21 tuumaa; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31 tuumaa; 32-d.

Tilannetehtävät

1. 30-vuotias potilas kääntyi poliklinikkaterapeutin puoleen valitessaan toistuvaa kipua oikeanpuoleisessa hypokondriumissa. Kipu häviää itsestään 5–20 minuutin kuluttua, eikä siihen liity kuumetta tai dyspeptisiä oireita. Tutkimushetkellä kipua ei ole, vatsa on pehmeä, kivuton. Lääkäri lähetti potilaan ultraäänitutkimukseen (katso kuva). Olettamasi diagnoosisi. Suosittele hoitoa.

2. 58-vuotias potilas toimitettiin kolmantena päivänä oikean hypokondriumin kivun alkamisesta, lämpötila nousi 38 asteeseen. Aiemmin tällaisia ​​kipuja oli toistuvia kohtauksia, jotka kestivät 5-7 päivää. Yleiskunto on tyydyttävä. Vatsa on jännittynyt ja kipeä oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, jossa tunnustetaan halkaisijaltaan jopa 10 cm kivulias infiltraatti. Peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei ole. Ultraääni: sappirakko 120 x 50 mm, hammaskivi 15 mm kaulassa, ei liiku kehon asennon muuttuessa, sappirakon seinämä on jopa 8 mm. Tee diagnoosi. Suosituksia hoitoon.

3. 60-vuotiaalla potilaalla oli vaikea keltaisuus, joka alkoi kovan kivun hyökkäyksen jälkeen oikeanpuoleisessa hypokondriumissa. Kärsinyt sappikivitaudista kolme vuotta. Kipukohtauksia esiintyy 3-4 kertaa vuodessa ruokavalion rikkomisen jälkeen. Aikaisemmin kohtausten aikana ei ollut keltaisuutta ja lämpöä. Kovakalvo ja iho ovat ikterisiä, vatsa on pehmeä, kohtalaisen kivulias oikeassa hypokondriumissa. Ultraääni - sappirakko 7520 mm, seinämä 2 mm, luumenissa on paljon kiviä jopa 8 mm; choledochus jopa 16 mm, ekstra- ja intrahepaattiset kanavat laajenevat. FGDS - pohjukaissuolessa ei ole sappia, pohjukaissuolen suuri papilla ei muutu. Mitä sappikivitaudin komplikaatioita potilaalle kehittyi? Mitä muita diagnostisia menetelmiä tulisi käyttää? Hoito.

4. 45-vuotias potilas valittaa ajoittain kipua oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, joka ei liity syömiseen. Ultraäänitutkimus paljasti toistuvasti sappirakon polyyppeja 5 mm: iin asti, kiviä ei löytynyt. Mikä on taktiikkasi?

5. 58-vuotias potilas otettiin klinikalle sairauden toisena päivänä. Hän valitti kipua oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, pahoinvointia, sapen oksentelua. Vatsa on jännittynyt ja kipeä oikeassa hypokondriumissa, Murphyn, Ortnerin, Mussi-Georgievskyn positiivisia oireita. Leukosytoosi - 1510 9 / l. Ultraäänikuva akuutista calculous kolekystiitistä. Konservatiivisen hoidon jälkeen hän havaitsee 24 tunnin kuluessa paranemisen, lievää kipua oikeanpuoleisessa hypokondriumissa jatkuu, leukosytoosi - 910 9 /l. Mikä on hoitostrategiasi?

6. 48-vuotias potilas otettiin hoitoon, jolla oli kliininen kuva akuutista kolekystiitistä. Potilaalle määrättiin konservatiivinen hoito. Kolme tuntia vastaanoton jälkeen vatsakipu voimistui, mikä oli Shchetkin-Blumbergin positiivinen oire oikeassa hypokondriumissa ja oikean suoliluun alueella. Mitä komplikaatioita potilaaseen on kehittynyt? Mikä on hoitostrategia?

7. 57-vuotias potilas otettiin hoitoon, koska hänellä oli kohtalainen kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, joka säteili lapaluuhun. Hänellä on ollut krooninen calculous kolekystiitti. Yleisen verikokeen parametreissä ei tapahtunut muutoksia. Keltaisuutta ei ole. Tunnustuksessa määritetään laajentunut, hieman kivulias sappirakko. Lämpötila on normaali. Mikä on diagnoosisi? Lääketieteellinen taktiikka.

8. 56-vuotias potilas, joka on kärsinyt pitkään sappikivitaudista, otettiin hoitoon 3. päivänä taudin pahenemisen alkamisesta. Monimutkaisen konservatiivisen hoidon suorittaminen ei johtanut potilaan tilan paranemiseen. Havainnon aikana esiintyi merkittävää turvotusta, kivun kouristelua, toistuvaa oksentelua sapen sekoituksella. Vatsan röntgenkuva: ohutsuolen pneumatoosi, aerokolia. Ehdottamasi diagnoosi, hoitotaktiikka.

9. 80-vuotias potilas kärsii toistuvista calculous kolekystiitin kohtauksista, joihin liittyy voimakasta kipua. Hänellä on ollut kaksi sydäninfarktia ja verenpainetauti. Kaksi kuukautta sitten sain aivoinfarktin. Peritoniitin merkkejä ei ole. Kumpaa hoitomenetelmää tulisi suosia?

10. 55-vuotias potilas, jolle tehtiin kolekystektomia 2 vuotta sitten, otettiin hoitoon kliinisellä kuvalla obstruktiivisesta keltaisuudesta. ERCP:tä suoritettaessa - koledokolitiaasin merkkejä. Mikä hoitomenetelmä on tarkoitettu potilaalle?

11. Potilaalla, jolle tehtiin endoskooppinen papillosfinkterotomia, on voimakasta kipua ylävatsan alueella, johon liittyy alaselän säteilytystä, toistuvaa oksentelua, lihasjännitystä vatsan etureunassa. Selkeä leukosytoosi ja lisääntynyt seerumin amylaasi. Mikä on diagnoosisi? Mikä on hoitostrategia?

Vastauksia tilannetehtäviin

1. Sappikivitauti, maksakoliikkikohtaukset. Elektiivistä laparoskooppista kolekystektomiaa suositeltiin.

2. Akuutti phlegmonous calculous obstruktiivinen kolekystiitti. Kiireellinen kirurginen hoito on indikoitu - kolekystektomia, vasta-aiheiden esiintyessä - kaksivaiheinen hoito (kolekystostomia asettaminen paikallispuudutuksessa).

3. Koledokolitiaasi, obstruktiivinen keltaisuus. ERCP, endosonografia. Endoskooppinen papillosfinkterotomia, hammaskiven poisto, keltaisuuden häviämisen jälkeen - suunniteltu kolekystektomia.

4. Sappirakon syövän kehittymisriski ja polyyppien kliiniset oireet - kirurgisen hoidon indikaatiot - laparoskooppinen kolekystektomia.

5. Potilaalle osoitetaan kirurginen hoito - viivästynyt kolekystektomia lisätutkimuksen jälkeen.

6. Potilaalle kehittyi sappirakon perforaatio ja laajalle levinnyt peritoniitti. Kiireellinen leikkaus on indikoitu - kolekystektomia, vatsaontelon puhtaanapito ja tyhjennys indikaatioiden mukaan - tamponien asettaminen ja sappiteiden ulkoinen tyhjennys.

7. Potilaalla on todennäköisesti sappirakon hydrocele, suunniteltu leikkaushoito on aiheellinen - kolekystektomia.

8. Potilaalla on luultavasti akuutti sappikivisuolitukos, jos konservatiivinen hoito on tehotonta, on aiheellista hätäleikkaus - laparotomia, enterotomia, kiven poisto.

9. Potilaalle osoitetaan konservatiivinen hoito, tehottomuuden tapauksessa - kolekystostomia.

10. Endoskooppinen papillosfykterotomia, hepaticocholedochuksen sanitaatio Dormian korilla, Fogartyn katetrilla.

11. Potilaalle kehittyi akuutti haimatulehdus, monimutkainen konservatiivinen hoito on aiheellista.

Pääkirjallisuus

Kirurginen Sairaudet: Oppikirja / Toim. MI. Serkku. - 3. painos tarkistettu ja ylimääräistä - M: Lääketiede, 2002. - 784 s.

lisäkirjallisuutta

Grishin I.N.. Kolekystektomia: Käytännön opas. – Mn.: Vysh. koulu, 1989. - 198 s.

sappikivi sairaus / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moskova hunaja. akad. niitä. NIITÄ. Sechenov, Ural. osavaltio hunaja. akad. - M .: Kustantaja. talo Vidar - M, 2000. - 139 s.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Sappiteiden hätäleikkaus. - M.: Lääketiede, 1990. - 240 s.

ei-tarttuvien sairauksien poliklinikalla ... BelMAPO, 2004. - 42 s. Leonovich, S. I. sappikivisairaus. Mausteinen Ja krooninenlaskennallinenkolekystiitti: menetelmä. suositukset / S. I. Leonovich, A. ...

1. Väitöskirjan abstrakti

   ... akuuttilaskennallinenkolekystiitti; FLOOR klo krooninenlaskennallinenkolekystiitti akuuttikolekystiitti operaatioiden määrään krooninenkolekystiitti...toimintaa klo sappikivitautisairaus Ja akuuttikolekystiitti tavallaan...

2. VOLGOGRADIN TYÖJÄRJESTYKSEN PUNAINEN BANNER BYKOV Aleksandr Viktorovich MODERNIA LÄHESTYMISTAVOJA sappikivitaudin DIAGNOSTIIKKAAN JA KIRurgiseen hoitoon 14

   Väitöskirjan abstrakti

   ... akuuttilaskennallinenkolekystiitti; FLOOR klo krooninenlaskennallinenkolekystiitti; operaatioiden lukumäärän suhde klo akuuttikolekystiitti operaatioiden määrään krooninenkolekystiitti...toimintaa klo sappikivitautisairaus Ja akuuttikolekystiitti tavallaan...

3. Kliininen historia

   Asiakirja

   17 Lähettävän laitoksen diagnoosi: sappikivisairaus, krooninenlaskennallinenkolekystiitti. Kirurgiset leikkaukset: 287 Kolekystektomia... krooninen. klo akuuttikolekystiitti Yleensä hyökkäyksen alkaminen ei ole yhtä väkivaltaista kuin sen jälkeen. sappikivitautisairaus ...