Peraaukon atresia ja peräaukon välistä fisteli lapsilla. Vaiheen III-IV peräpukamien kirurgisen radikaalin hoidon menetelmä Hoidetaan Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Zmushko Mihail Nikolaevich Kirurgi, luokka 2, asukas TMT:n 1. osastolla, Kalinkovitši, Valko-Venäjä.

Lähetä kommentteja, palautetta ja ehdotuksia osoitteeseen:[sähköposti suojattu] Henkilökohtainen sivusto:http ://mishazmushko.at.tut.by

Akuutti suolitukos (AIO) on oireyhtymä, jolle on tunnusomaista suoliston sisällön kulkeutuminen mahalaukusta peräsuoleen. Suolen tukos vaikeuttaa kulkua erilaisia sairauksia. Akuutti suolitukos (AIO) on oireyhtymäluokka, joka yhdistää sairauksien monimutkaisen kulun ja eri etiologian patologiset prosessit, jotka muodostavat AIO:n morfologisen substraatin.

Altistavat tekijät akuuttiin suolitukos :

1. Synnynnäiset tekijät:

Anatomian ominaisuudet (suolen osien pidentäminen (megacolon, dolichosigma)). Kehityshäiriöt (epätäydellinen suolen kierto, aganglioosi (Hirschsprungin tauti)).

2. Hankitut tekijät:

Liimausprosessi vatsaontelossa. Suolen ja vatsaontelon kasvaimet. Suoliston vieraat kappaleet. Helmintiaasit. Sappikivitauti. Vatsan seinämän tyrät. Tasapainoinen epäsäännöllinen ruokavalio.

Akuutin suolitukoksen aiheuttavia tekijöitä:

Vatsansisäisen paineen voimakas nousu.

OKN:n osuus kaikista kiireellisistä vatsasairauksista on 3,8 %. Yli 60-vuotiaista 53 % AIO:sta johtuu paksusuolen syövästä. OKN:n esiintymistiheys esteen tason mukaan:

Ohutsuoli 60-70 %

paksusuolen 30-40 %

AIO:n esiintymistiheys etiologian mukaan:

Akuutissa ohutsuolen tukkeutumisessa: - liimaa 63 %:lla

Kuristumista 28 %

Obstruktiivinen ei-kasvaimen synty 7 %:lla

Muut 2 %:ssa

Akuutissa paksusuolen ahtaumassa: - kasvaintukos 93 %:lla

paksusuolen volvulus 4 %:ssa

Muut 3 %:ssa

Akuutin suolitukoksen luokitus:

A. Morfofunktionaalisen luonteen perusteella:

1. Dynaaminen tukos: a) spastinen; b) halvaantunut.

2. Mekaaninen tukos: a) kuristus (vääntö, kyhmyt, murtuminen; b) obstruktiivinen (intestinaalinen muoto, suolenulkoinen muoto); c) sekoitettu (invaginaatio, liimatukos).

B. Esteen tason mukaan:

1. Ohutsuolen tukos: a) Korkea. b) Matala.

2. Paksusuolen tukos.

AIO:n kliinisessä kulmassa on kolme vaihetta.(O.S. Kochnev 1984) :

"Ileous cry" vaihe. On akuutti suoliston kulkuhäiriö, ts. paikallisten ilmentymien vaihe - kestää 2-12 tuntia (jopa 14 tuntia). Tänä aikana hallitseva oire on kipu ja paikalliset oireet vatsasta.

Myrkytyksen vaihe (välivaihe, näennäisen hyvinvoinnin vaihe), intraparietaalinen suoliston verenkierto on rikottu - kestää 12-36 tuntia. Tänä aikana kipu menettää kouristavan luonteensa, muuttuu jatkuvaksi ja vähemmän voimakkaaksi. Vatsa on turvonnut, usein epäsymmetrinen. Suolen peristaltiikka heikkenee, ääniilmiöt ovat vähemmän ilmeisiä, "putoavan pisaran ääni" kuuluu. Täydellinen ulosteen ja kaasujen pidättyminen. Kuivumisen merkkejä on.

Peritoniitin vaihe (myöhäinen, terminaalinen vaihe) - tapahtuu 36 tunnin kuluttua taudin alkamisesta. Tälle ajanjaksolle on ominaista vakavat hemodynamiikan toiminnalliset häiriöt. Vatsa on merkittävästi turvonnut, peristaltiikkaa ei ole kuultu. Peritoniitti kehittyy.

AIO:n kulun vaiheet ovat ehdollisia ja niillä on omat eronsa kullekin AIO-muodolle (kuristumisCI:n kanssa vaiheet 1 ja 2 alkavat lähes samanaikaisesti.

Akuutin endotoksikoosin luokitus CI:ssä:

 Nollavaihe. Endogeeniset toksiset aineet (ETS) pääsevät interstitiumiin ja kuljetusväliaineisiin patologisesta paikasta. Kliinisesti tässä vaiheessa endotoksikoosi ei ilmene.

 Ensisijaisen vaikutuksen tuotteiden kertymisvaihe. Veren ja imusolmukkeen virtauksen avulla ETS leviää sisäisissä ympäristöissä. Tässä vaiheessa voidaan havaita ETS-pitoisuuden nousu biologisissa nesteissä.

 Sääntelyjärjestelmien ja autoaggression dekompensaatiovaihe. Tälle vaiheelle on tunnusomaista jännitys ja sitä seuraava histohemaattisten esteiden toiminnan ehtyminen, hemostaasijärjestelmän, kallikreiini-kiniinijärjestelmän ja lipidien peroksidaatioprosessien liiallisen aktivoitumisen alkaminen.

 Aineenvaihdunnan ja homeostaattisen häiriön vaihe. Tästä vaiheesta tulee perusta monielinten vajaatoiminnan oireyhtymän (tai moninkertaisen elimen vajaatoiminnan oireyhtymän) kehittymiselle.

 Koko organismin hajoamisvaihe. Tämä on järjestelmien välisten yhteyksien tuhoutumisen ja organismin kuoleman loppuvaihe.

Dynaamisen akuutin suolitukoksen syyt:

1. Neurogeeniset tekijät:

A. Keskusmekanismit: Traumaattinen aivovaurio. Iskeeminen aivohalvaus. Uremia. Ketoasidoosi. Hysteerinen ileus. Dynaaminen este psyykkisessä traumassa. Selkärangan vammat.

B. Refleksimekanismit: Peritoniitti. Akuutti haimatulehdus. Vatsavammat ja leikkaukset. Rintakehän vammat, suuret luut, yhdistetyt vammat. Keuhkopussintulehdus. Akuutti sydäninfarkti. Retroperitoneaalisen tilan kasvaimet, vammat ja haavat. Munuaiskivitauti ja munuaiskoliikki. matotartunta. Karkea ruoka (paralyyttinen ruokatukos), fytobesoaarit, ulostekivet.

2. Humoraaliset ja metaboliset tekijät: Eri alkuperää olevat endotoksikoosit, mukaan lukien akuutit kirurgiset sairaudet. Hypokalemia, joka johtuu eri alkuperää olevasta lannistumattomasta oksentelusta. Hypoproteinemia, joka johtuu akuutista kirurgisesta sairaudesta, haavan menetyksestä, nefroottisesta oireyhtymästä jne.

3. Eksogeeninen myrkytys: Myrkytys raskasmetallien suoloilla. Ruokamyrkytyksiä. Suolistoinfektiot (lavantauti).

4. Verenkiertohäiriöt:

A. Pääsuonien tasolla: Suoliliepeen verisuonten tromboosi ja embolia. Suoliliepeen verisuonten vaskuliitti. Verenpainetauti.

B. Mikroverenkierron tasolla: Vatsan elinten akuutit tulehdukselliset sairaudet.

Klinikka.

Oireiden neliö CI:ssä.

· Vatsakipu. Kivut ovat kohtauksellisia, kouristelevia. Potilailla on kylmä hiki, kalpeus iho(kuristuksen kanssa). Potilaat kauhuissa odottavat seuraavia kohtauksia. Kipu voi laantua: esimerkiksi tuli volvulus ja sitten suolisto suoristui, mikä johti kivun katoamiseen, mutta kivun häviäminen on erittäin salakavala merkki, koska kuristuksen CI:n yhteydessä tapahtuu suolen nekroosi, joka johtaa hermopäätteiden kuolemaan, joten kipu katoaa.

· Oksentaa. Useita, ensin mahalaukun sisällöllä, sitten 12 p.k:n sisällöllä. (huomaa, että sappi oksentaa kello 12 alkaen), sitten oksentelu ilmenee epämiellyttävällä hajulla. CI:n kieli on kuiva.

Turvotus, vatsan epäsymmetria

· Ulosteiden ja kaasujen kertyminen on mahtava oire, joka puhuu CI:stä.

Suoliston ääniä voidaan kuulla, jopa kaukaa, lisääntynyt peristaltiikka näkyy. Voit tuntea suolen turvonneen silmukan - Valin oireen. Potilaat on tutkittava peräsuolessa: peräsuolen ampulla on tyhjä - Grekovin oire tai Obukhovin sairaalan oire.

Vatsan elinten panoraamafluoroskopia: tämä on ei-kontrastitutkimus - Cloiber-kuppien ulkonäkö.

Erotusdiagnoosi:

AIO:ssa on useita muissa sairauksissa havaittuja piirteitä, mikä edellyttää erotusdiagnoosia AIO:n ja samankaltaisia kliinisiä oireita omaavien sairauksien välillä.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Yleiset piirteet ovat vatsakipu, ulosteen kertyminen, oksentelu. Mutta kipu umpilisäkkeen tulehduksessa alkaa vähitellen eikä saavuta sellaista voimaa kuin tukkeutuessa. Umpilisäkkeen tulehduksessa kivut ovat paikallisia, ja tukkeutuessa ne ovat luonteeltaan kouristelevia, voimakkaampia. Tehostettu peristaltiikka ja vatsaontelossa kuultavat ääniilmiöt ovat tyypillisiä suolitukkoon, eivät umpilisäkkeentulehdukselle. Akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa ei ole tukkeutumiseen tyypillisiä radiologisia merkkejä.

Rei'itetty maha- ja pohjukaissuolihaava. Yleisiä oireita ovat äkillisesti alkavia, voimakasta vatsakipua, ulosteen kertymistä. Rei'itetyssä haavassa potilas ottaa kuitenkin pakko-asennon ja suolitukoksen yhteydessä potilas on levoton, usein asentoa vaihtaen. Oksentelu ei ole tyypillistä rei'itetylle haavalle, mutta sitä havaitaan usein suolitukoksen yhteydessä. Rei'itetyssä haavassa vatsan seinämä on jännittynyt, kivulias, ei osallistu hengitystoimintaan, kun taas OKN:ssä vatsa on turvonnut, pehmeä eikä kipeä. Rei'itetyllä haavalla taudin alusta lähtien ei ole peristaltiikkaa, "roiskemelua" ei kuulla. Radiologisesti rei'itetyllä haavalla määritetään vapaata kaasua vatsaontelosta ja OKN:lla Kloiberin kupit, pelihallit ja pinnanmuodostuksen oire.

Akuutti kolekystiitti. Akuutin kolekystiitin kipu on pysyvää, lokalisoituu oikeaan hypokondriumiin ja säteilee oikeaan lapaluun. OKN:lla kipu on kramppimaista, ei-paikallista. Akuutille kolekystiitille on ominaista hypertermia, jota ei tapahdu suolitukoksen yhteydessä. Lisääntynyt peristaltiikka, ääniilmiöt, radiologiset tukkeuman merkit puuttuvat akuutissa kolekystiitissä.

Akuutti haimatulehdus. Yleisiä oireita ovat äkillinen voimakas kipu, vaikea yleistila, toistuva oksentelu, turvotus ja ulosteiden kertyminen. Mutta haimatulehduksessa kivut ovat paikallisia ylävatsaan, ne ovat vyötäröisiä eivätkä kouristele. huomioitu positiivinen oire Mayo-Robson. Lisääntyneen peristaltiikan merkit, jotka ovat tyypillisiä mekaaniselle suoliston tukkeutumiselle, puuttuvat akuutissa haimatulehduksessa. Akuutille haimatulehdukselle on ominaista diastasuria. Radiologisesti haimatulehduksen yhteydessä havaitaan pallean vasemman kupolin korkea asema, ja tukkeutuessa Kloiberin kupit, pelihallit ja poikittaisjuovaisuus.

Suolistoinfarktilla, kuten AIO:lla, on voimakkaita äkillinen kipu vatsassa, oksentelu, vaikea yleinen tila, pehmeä vatsa. Kipu suolistoinfarkissa on kuitenkin jatkuvaa, peristaltiikka puuttuu kokonaan, vatsan turvotus on pieni, vatsan epäsymmetriaa ei ole, "kuollut hiljaisuus" määritetään auskultoinnin aikana. Mekaanisen suolitukoksen yhteydessä vallitsee raju peristaltiikka, kuuluu laaja valikoima ääniilmiöitä, turvotus on merkittävämpää, usein epäsymmetristä. Suolistoinfarktille on tunnusomaista embologisen taudin esiintyminen, eteisvärinä, korkea leukosytoosi (20-30 x 10 9 /l) on patognomonista.

Munuaiskoliikki ja OKN ovat samankaltaisia oireita - voimakas vatsakipu, turvotus, ulosteiden ja kaasujen kertyminen, potilaan levoton käyttäytyminen. Mutta kipu munuaiskoliikkissa säteilee lannealueelle, sukuelimiin, esiintyy dysurisia ilmiöitä, joissa on tyypillisiä muutoksia virtsassa, mikä on Pasternatskyn positiivinen oire. Tavallisessa röntgenkuvassa munuaisissa tai virtsanjohtimissa voi näkyä kivikiven varjoja.

Keuhkokuumeessa voi ilmaantua vatsakipuja ja turvotusta, mikä antaa aihetta ajatella suolitukosta. Keuhkokuumeelle on kuitenkin ominaista korkea kuume, nopea hengitys, poskien punastuminen, ja fyysisessä tutkimuksessa paljastuu värähtelyä, keuhkopussin kitkaa, keuhkoputkien hengitystä ja keuhkojen äänen tylsyyttä. Röntgentutkimus voi havaita keuhkokuumeen.

Sydäninfarktin yhteydessä voi esiintyä teräviä kipuja ylävatsassa, turvotusta, joskus oksentelua, heikkoutta, verenpaineen laskua, takykardiaa eli kuristussuolitukoksen kaltaisia merkkejä. Sydäninfarktin yhteydessä ei kuitenkaan esiinny vatsan epäsymmetriaa, lisääntynyttä peristaltiikkaa, Valin, Sklyarovin, Shimanin, Spasokukotsky-Wilmsin oireita, eikä suoliston tukkeutumisesta ole radiologisia merkkejä. Elektrokardiografinen tutkimus auttaa selventämään sydäninfarktin diagnoosia.

Akuutin suolitukoksen tutkimusalue:

Pakollinen citolle: Täydellinen virtsaanalyysi, täydellinen verenkuva, verensokeri, veriryhmä ja Rh-kuuluvuus, peräsuolessa (alentunut sulkijalihaksen sävy ja tyhjä ampulli; mahdolliset ulostekivet (tukoksen syynä) ja verta sisältävä lima suolenkehon aikana, kasvaintukos , suoliliepeen OKN), EKG, vatsaelinten röntgenkuvaus pystyasennossa.

Käyttöaiheiden mukaan: kokonaisproteiini, bilirubiini, urea, kreatiniini, ionit; Ultraääni, rintakehän röntgenkuvaus, bariumin kulku suoliston läpi (suoritettu CI:n poissulkemiseksi), sigmoidoskopia, irrigografia, kolonoskopia, terapeutin konsultaatio.

OKN:n diagnostiikkaalgoritmi:

A. Anamneesikokoelma.

B. Objektiivinen potilaan tutkimus:

1. Yleinen tutkimus: Neuropsyykkinen tila. Ps ja verenpaine (bradykardia - useammin kuristus). Ihon ja limakalvojen tarkastus. Jne.

2. Objektiivinen vatsan tutkimus:

a) Ad oculus: Vatsan turvotus, mahdollinen epäsymmetria, osallistuminen hengitykseen.

b) Hernial-renkaiden tarkastus.

c) Vatsan pinnallinen tunnustelu: paikallisen tai laajalle levinneen etumaisen vatsan seinämän lihasten suojaavan jännityksen havaitseminen.

d) Lyömäsoittimet: tympaniittien ja tylsyyden havaitseminen.

e) Vatsan ensisijainen auskultaatio: suolen provosoimattoman motorisen toiminnan arviointi: metallinen sävy tai gurgling, myöhäisessä vaiheessa - putoavan pisaran ääni, heikentynyt peristaltiikka, sydämen äänien kuunteleminen.

f) Syvä tunnustelu: määritä vatsaontelon muodostumisen patologia, tunnustele sisäelimiä, määritä paikallinen kipu.

g) Toistuva kuuntelu: arvioi suolistoäänien esiintyminen tai voimistuminen, tunnista Sklyarovin oire (roiskemelu).

h) Tunnistaa OKN:lle tyypillisten oireiden olemassaolo tai puuttuminen (katso alla).

SISÄÄN. Instrumentaalinen tutkimus:

Röntgentutkimukset (katso alla).

RRS. Kolonoskopia (diagnostinen ja terapeuttinen).

Irrigoskopia.

Laparoskopia (diagnostinen ja terapeuttinen).

Tietokonediagnostiikka (TT, MRI, ohjelmat).

G. Laboratoriotutkimus.

Röntgentutkimus on tärkein erikoismenetelmä OKN:n diagnosoimiseksi. Tässä tapauksessa seuraavat merkit paljastuvat:

Kloiberin kulho on vaakasuora nestetaso, jonka yläpuolella on kupumainen valaistus, joka näyttää ylösalaisin käännetyltä kulholta. Kuristumisen tukkeutuessa ne voivat ilmetä 1 tunnin kuluttua ja obstruktiivisen tukkeutumisen yhteydessä - 3-5 tunnin kuluttua taudin alkamisesta. Kulhojen määrä vaihtelee, joskus ne voidaan kerrostaa päällekkäin tikkaiden muodossa.

Suoliston pelihallit. Niitä saadaan, kun ohutsuole on turvonnut kaasuista, kun taas vaakasuorat nestetasot näkyvät pelihallien alemmissa polvissa.

Pinnaation oire (poikittaisjuovaus venyneen jousen muodossa) ilmenee korkean suolitukoksen yhteydessä, ja se liittyy jejunumin venytykseen, jossa on korkeat pyöreät limakalvopoimut. kontrastitutkimus Ruoansulatuskanava käytetään suolitukoksen diagnoosin vaikeuksiin. Potilaalle annetaan juoda 50 ml bariumsuspensiota ja suoritetaan dynaaminen tutkimus bariumin kulkeutumisesta. Viivyttäminen jopa 4-6 tuntia tai enemmän antaa aihetta epäillä rikkomusta moottoritoiminto suolet.

Akuutin suolitukoksen röntgendiagnoosi. Jo 6 tunnin kuluttua taudin alkamisesta havaitaan radiologisia merkkejä suoliston tukkeutumisesta. Ohutsuolen pneumatoosi on ensimmäinen oire; normaalisti kaasua on vain paksusuolessa. Tämän jälkeen nestetasot määritetään suolistossa ("Kloiberin kupit"). Nestetasot, jotka sijaitsevat vain vasemmassa hypokondriumissa, osoittavat suurta tukkeutumista. On tehtävä ero ohutsuolen ja paksusuolen tasojen välillä. Ohutsuolen tasolla pystysuuntaiset mitat hallitsevat vaakasuuntaisia, limakalvon puolikuun taitokset ovat näkyvissä; paksusuolessa tason vaakasuuntaiset mitat hallitsevat pystysuorat mitat, haustration määritetään. Röntgenkontrastitutkimukset, joissa bariumia annetaan suun kautta suolitukoksen yhteydessä, ovat epäkäytännöllisiä, mikä edistää suolen kaventuneen segmentin täydellistä tukkeutumista. Vesiliukoisten varjoaineiden saanti tukkeutuessa edistää nesteen erittymistä (kaikki röntgensäteilyä läpäisemättömät aineet ovat osmoottisesti aktiivisia), niiden käyttö on mahdollista vain, jos ne annetaan nenä-intestinaalisen anturin kautta aspiroimalla tutkimuksen jälkeen. Tehokas tapa diagnosoida paksusuolen ahtauma ja useimmissa tapauksissa sen syy on bariumperäruiske. Kolonoskopia paksusuolen tukkeutumiseen ei ole toivottavaa, koska se johtaa ilman pääsyyn suolen johtavaan silmukkaan ja voi edistää sen perforaation kehittymistä.

Korkeat ja kapeat kulhot paksusuolessa, matalat ja leveät - ohutsuolessa; ei vaihda asentoa - dynaamisella OKN:llä, vaihtuu - mekaanisella. kontrastitutkimus suoritetaan epäilyttävissä tapauksissa subakuutisti. Viive bariumin kulkeutuminen umpisuoleen yli 6 tunnin ajan peristaltiikkaa stimuloivien lääkkeiden taustalla - todiste tukkeutumisesta (normaalisti barium tulee umpisuoleen 4-6 tunnin kuluttua ilman stimulaatiota).

Todistus Suoliston tukkeutumisen varjoainetutkimuksen suorittaminen:

Vahvistaakseen suolitukoksen poissulkemisen.

Epävarmoissa tapauksissa, jos epäillään suolitukosta erotusdiagnoosi ja monimutkaisessa hoidossa.

Liima OKN potilailla, joille on tehty toistuvasti kirurgisia toimenpiteitä, jälkimmäisen helpotuksen kanssa.

Kaikenlainen ohutsuolen tukos (paitsi kuristumista), kun aktiivisten konservatiivisten toimenpiteiden tuloksena prosessin alkuvaiheessa on mahdollista saavuttaa näkyvä parannus. Tässä tapauksessa tarvitaan objektiivinen vahvistus konservatiivisen taktiikan legitiimiydestä. Rg-grammien sarjan lopettamisen perusta on kontrastin virtauksen kiinnittäminen paksusuoleen.

Varhaisen postoperatiivisen tukkeuman diagnoosi potilailla, joille tehdään mahalaukun resektio. Pylorisen sulkijalihaksen puuttuminen aiheuttaa esteettömän kontrastin virtauksen ohutsuoleen. Tässä tapauksessa stop-kontrasti-ilmiön havaitseminen ulostulosilmukassa toimii osoituksena varhaisesta relaparotomiasta.

Ei pidä unohtaa, että kun varjoaine ei pääse paksusuoleen tai jää vatsaan ja varjoainemassan etenemisen hallintaan keskittynyt kirurgi luo illuusion aktiivisesta diagnostisesta toiminnasta, mikä oikeuttaa omien silmien terapeuttinen toimettomuus. Tältä osin on syytä määritellä selkeästi olosuhteet, jotka mahdollistavat niiden käytön, kun otetaan huomioon epäilyttävissä tapauksissa röntgentutkimusten diagnostinen arvo. Nämä ehdot voidaan muotoilla seuraavasti:

1. Röntgenkontrastitutkimusta AIO:n diagnosoimiseksi voidaan käyttää vain täydellä varmuudella (kliinisten tietojen ja vatsan röntgentutkimuksen tulosten perusteella) ilman kuristumismuotoa, joka uhkaa nopeasti menettää kuristetun suolen elinkelpoisuus.

2. Varjoainemassan etenemisen dynaaminen seuranta on yhdistettävä kliiniseen havainnointiin, jonka aikana kirjataan muutokset paikallisessa fyysisessä tiedossa ja muutokset potilaan yleiskunnossa. Paikallisten tukosoireiden pahenemisen tai endotoksikoosin oireiden ilmaantuessa kiireellisen kirurgisen avun kysymyksestä tulee keskustella riippumatta röntgentiedoista, jotka kuvaavat varjoaineen etenemistä suoliston läpi.

3. Jos potilasta päätetään seurata dynaamisesti siten, että varjoainemassan kulkeutumista suoliston läpi valvotaan, tällainen seuranta tulee yhdistää terapeuttisiin toimenpiteisiin, joilla pyritään poistamaan tukosten dynaaminen komponentti. Nämä toiminnot koostuvat pääasiassa antikolinergisten, antikoliiniesteraasi- ja ganglionin salpaajien käytöstä sekä johtumisesta (perirenaalinen, sakrospinaalinen) tai epiduraalinen salpaus.

Röntgenkontrastitutkimusten mahdollisuudet OKN-diagnoosissa laajenevat merkittävästi tekniikkaa käytettäessä enterografia. Tutkimus suoritetaan riittävän jäykällä koettimella, joka mahalaukun tyhjennyksen jälkeen viedään pylorisen sulkijalihaksen takaa pohjukaissuoleen. Jos mahdollista, poista sisältö kokonaan proksimaalisesta jejunumista ja sen jälkeen 200-250 mm vesipaineella, mikäli mahdollista. Taide. Siihen ruiskutetaan 500-2000 ml 20-prosenttista bariumsuspensiota, joka on valmistettu isotoniseen natriumkloridiliuokseen. 20-90 minuutin kuluessa suoritetaan dynaaminen röntgenhavainnointi. Jos ohutsuoleen kertyy tutkimuksen aikana uudelleen nestettä ja kaasua, sisältö poistetaan koettimen kautta, minkä jälkeen varjoainesuspensio syötetään uudelleen.

Menetelmällä on useita etuja. Ensinnäkin tekniikan tarjoama suolen proksimaalisten osien dekompressio ei vain paranna tutkimuksen olosuhteita, vaan on myös tärkeä terapeuttinen toimenpide AIO:lle, koska se auttaa palauttamaan verenkierron suolen seinämään. Toiseksi pylorisen sulkijalihaksen alle tuotu kontrastimassa saa mahdollisuuden siirtyä paljon nopeammin mekaanisen esteen tasolle (jos sellainen on) jopa alkavan pareesin olosuhteissa. Jos mekaanista estettä ei ole, bariumin kulkuaika paksusuoleen on normaalisti 40-60 minuuttia.

Akuutin suolitukoksen hoitotaktiikka.

Tällä hetkellä akuutin suolitukoksen hoitoon on omaksuttu aktiivinen taktiikka.

Kaikki AIO-diagnoosoidut potilaat leikataan preoperatiivisen valmistelun (joka kestää enintään 3 tuntia) jälkeen, ja jos kuristusCI on asetettu, potilas syötetään minimitutkimustilavuuden jälkeen välittömästi leikkaussaliin, jossa suoritetaan preoperatiivinen valmistelu. anestesiologi yhdessä kirurgin kanssa (enintään 2 tuntia vastaanoton jälkeen).

hätä(eli tehty 2 tunnin sisällä vastaanottohetkestä) leikkaus on tarkoitettu OKN:lle seuraavissa tapauksissa:

1. Tukkeuma ja peritoniitin merkkejä;

2. Tukos kliinisillä myrkytys- ja kuivumisoireilla (eli OKN-vaiheen toisessa vaiheessa);

3. Tapauksissa, joissa kliinisen kuvan perusteella on vaikutelma OKN:n kuristumismuodon läsnäolosta.

Kaikkien potilaiden, joilla epäillään AIO:ta välittömästi päivystyspoliklinikalta, tulee aloittaa terapeuttisten ja diagnostisten toimenpiteiden suorittaminen 3 tunnin kuluessa (jos kuristushäiriötä epäillään, enintään 2 tuntia) ja jos tänä aikana AIO on vahvistettu tai sitä ei suljeta pois. , se on ehdottomasti osoitettu kirurginen hoito. Ja suoritettujen diagnostisten ja hoitotoimenpiteiden kokonaisuus on preoperatiivinen valmistelu. Kaikille potilaille, jotka on suljettu AIO:n ulkopuolelle, annetaan bariumia suoliston läpikulun hallitsemiseksi.

On parempi leikata tartuntatautia kuin jättää väliin liima-OKN.

Diagnostisten ja hoitotoimenpiteiden kokonaisuus sekä preoperatiivinen valmistelu sisältää:

vaikutus vegetatiiviseen hermosto- kahdenvälinen parrenaalinen novokaiinisalpaus

Ruoansulatuskanavan dekompressio aspiroimalla sisältö nenämahaletkun ja sifoniperäruiskeen kautta.

Vesi- ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus, vieroitus, kouristuksia estävä hoito, enteraalisen vajaatoiminnan hoito.

Ruoansulatuskanavan dekompressio edistää suolen toiminnan palautumista, koska suolen turvotus aiheuttaa suolen seinämän kapillaari- ja myöhemmin laskimo- ja valtimoverenkierron häiriöitä ja suolen toiminnan asteittaista heikkenemistä.

Vesi- ja elektrolyyttihäiriöiden kompensoimiseksi käytetään Ringer-Locke-liuosta, joka sisältää natrium- ja kloori-ionien lisäksi myös kaikki tarvittavat kationit. Kaliumihäviöiden kompensoimiseksi infuusioväliaineen koostumukseen sisällytetään kaliumliuoksia yhdessä insuliinin kanssa sisältävien glukoosiliuosten kanssa. Metabolisen asidoosin esiintyessä määrätään natriumbikarbonaattiliuosta. OKN:lla kehittyy kiertävän veren tilavuuden puute, joka johtuu pääasiassa veren plasmaosan menetyksestä, joten albumiinin, proteiinin, plasman ja aminohappojen liuoksia on annettava. On muistettava, että vain kristalloidiliuosten lisääminen tukostapauksessa edistää vain nesteen sitoutumista, on tarpeen antaa plasman korvaavia liuoksia, proteiinivalmisteita yhdessä kristalloidien kanssa. Mikroverenkierron parantamiseksi määrätään reopolyglusiinia komplamiinin ja trentalin kanssa. Injektoidun infuusioväliaineen riittävän tilavuuden kriteerinä on kiertävän veren tilavuuden, hematokriitin, keskuslaskimopaineen normalisoituminen ja lisääntynyt diureesi. Tuntivirtsan tulee olla vähintään 40 ml/h.

Runsaiden kaasujen ja ulosteiden erittyminen, kivun loppuminen ja potilaan tilan paraneminen konservatiivisten toimenpiteiden jälkeen viittaavat suolitukoksen poistumiseen (poissulkemiseen). Jos konservatiivinen hoito ei vaikuta 3 tunnin kuluessa, potilas on leikattava. Peristaltiikkaa stimuloivien lääkkeiden käyttö lyhentää epäilyttävissä tapauksissa diagnoosiaikaa, ja positiivisella vaikutuksella AIO suljetaan pois.

Kirurgisen taktiikan protokollat akuutin suolitukoksen yhteydessä

1. AIO:n leikkauksen suorittaa aina 2-3 lääkintäryhmää nukutuksessa.

2. Laparotomia, tarkistus, tukos patomorfologisen substraatin tunnistaminen ja leikkaussuunnitelman määrittäminen vaiheessa on pakollista osallistua kokeneimman päivystävän kirurgin, pääsääntöisesti vastuullisen päivystävän kirurgin, leikkaukseen.

3. Kaikilla tukkeumapaikoilla päästään tarvittaessa mediaanilaparotomiaan, jossa arvet leikataan ja kiinnikkeet leikataan huolellisesti vatsaontelon sisäänkäynnin kohdalta.

4. OKN:n toiminta mahdollistaa seuraavien tehtävien johdonmukaisen ratkaisun:

Tukkeutumisen syyn ja tason määrittäminen;

Ennen suoliston manipulointia on suoritettava suoliliepeen novokaiiniesto (jos ei ole onkologista patologiaa);

OKN:n morfologisen substraatin eliminointi;

Suolen elinkelpoisuuden määrittäminen esteen alueella ja indikaatioiden määrittäminen sen resektioon;

Muuttuneen suolen resektion rajojen määrittäminen ja sen toteuttaminen;

Suolistoputken tyhjennysaiheiden määrittäminen ja tyhjennysmenetelmän valinta;

Vatsaontelon puhtaanapito ja tyhjennys vatsakalvontulehduksen yhteydessä.

5. Tukosalueen havaitseminen välittömästi laparotomian jälkeen ei poista tarvetta tarkistaa järjestelmällisesti ohutsuolen tilaa koko sen pituudelta, samoin kuin paksusuolen. Tarkastuksia edeltää pakollinen suoliliepeen juureen infiltraatio paikallispuudutusliuoksella. Jos suolistosilmukat täyttyvät vakavasti sisällön kanssa, suolen paine puretaan gastrojejunaalisella anturin avulla ennen tarkistusta.

6. Tukosten poistaminen on toimenpiteen avain ja vaikein osa. Se suoritetaan vähiten traumaattisella tavalla määrittelemällä selkeästi erityiset indikaatiot eri menetelmien käyttöön: useiden kiinnikkeiden dissektio; muuttuneen suolen resektio; kiertymän, intussusseption, kyhmyjen poistaminen tai näiden muodostumien resektio ilman aiempaa manipulointia muuttuneessa suolessa.

7. Määritettäessä indikaatioita suolen resektioon käytetään visuaalisia merkkejä (väri, seinämän turvotus, subserous verenvuoto, peristaltiikka, pulsaatio ja parietaalisten verisuonten täyttyminen) sekä näiden merkkien dynamiikkaa käyttöönoton jälkeen lämmintä paikallispuudutteen liuosta suoliliepeen.

Suolen elinkelpoisuus arvioida kliinisesti seuraavien oireiden perusteella (tärkeimmät ovat suoliliepeen valtimoiden pulsaatio ja peristaltiikka):

suolen väri(sinertävä, tumman purppura tai musta värjäytyminen suolen seinämässä viittaa syviin ja yleensä peruuttamattomiin iskeemisiin muutoksiin suolessa).

Suolen seroosikalvon tila(normaalisti suolen peittävä vatsakalvo on ohut ja kiiltävä; suolen nekroosin yhteydessä siitä tulee turvottavaa, tylsää, tylsää).

Peristaltiikan tila(iskeeminen suoli ei supistu; tunnustelu ja lyömäsoittimet eivät aiheuta peristalttista aaltoa).

Suoliliepeen valtimoiden pulsaatio, joka on normaalisti erottuva, puuttuu verisuonitromboosissa, joka kehittyy pitkittyneen kuristumisen yhteydessä.

Jos suolen elinkelpoisuudesta on suuria epäilyksiä, on sallittua lykätä resektiopäätöstä ohjelmoidulla relaparotomialla 12 tunnin tai laparoskopian jälkeen. Indikaatio suolen resektioon AIO:ssa on yleensä sen nekroosi.

8. Resektion rajoja päätettäessä tulee käyttää kliinisen kokemuksen perusteella kehitettyjä protokollia: poikkeaa suolen seinämän verenkiertohäiriön näkyvistä rajoista kohti etuosaa 35-40 cm, ja ulosvirtausosuutta kohti 20-25 cm. Poikkeuksena ovat Treitzin nivelsiteen tai ileocekaalisen kulman lähellä tehtävät resektiot, joissa näitä vaatimuksia saa rajoittaa suolen suotuisilla visuaalisilla ominaisuuksilla ehdotetun leikkauskohdan alueella. Tässä tapauksessa käytetään välttämättä ohjausindikaattoreita: verenvuotoa seinän verisuonista, kun se ylitetään, ja limakalvon tila. Ehkä myös | läpivalaisu tai muut objektiiviset menetelmät verenkierron arvioimiseksi.

9. Jos viitteitä on, tyhjennä ohutsuole. Katso ohjeet alla.

10. Kolorektaalisen tuumorin ahtauman ja toimintakyvyttömyyden merkkien puuttuessa tehdään yksi- tai kaksivaiheisia leikkauksia kasvainprosessin vaiheesta ja paksusuolen tukkeuman ilmentymien vakavuudesta riippuen.

Jos tukosten syynä on syöpäkasvain, voidaan käyttää erilaisia taktisia vaihtoehtoja.

A. Sokean kasvain, nouseva paksusuolen maksakulma:

· Ilman peritoniitin merkkejä oikeanpuoleinen hemikolonektomia on aiheellinen. · Peritoniitti ja potilaan vakava tila - ileostomia, wc ja vatsaontelon tyhjennys. Jos kasvain on käyttökelvoton ja peritoniitin puuttuminen - iletotransversostomia

B. Pernan kulman ja laskevan osan kasvain kaksoispiste:

· Ilman peritoniitin merkkejä suoritetaan vasemmanpuoleinen hemikolonektomia, kolostomia. Peritoniitin ja vakavien hemodynaamisten häiriöiden tapauksessa transversostomia on tarkoitettu. · Jos kasvain on käyttökelvoton - ohitusanastomoosi, peritoniitti - transversostomia. Jos kyseessä on sigmoidikoolonin kasvain - suolen osan resektio kasvaimella primaarisen anastomoosin avulla, joko Hartmannin leikkaus tai kaksipiippuinen kolostomia. Kaksipiippuisen kolostoman muodostuminen on perusteltua, jos suolen resektio on mahdotonta dekompensoituneen OKI:n taustalla.

11. Kuristumisen aiheuttaman suolitukoksen poistaminen. Kun solmitaan, käännetään - poista solmu, käännetään; nekroosilla - suolen resektio; vatsakalvontulehduksella - suoliston avanne. 12. Invaginaatio, deinvaginaatio, Hagen-Thorne meso-sigmoplikaatio, nekroosin tapauksessa - resektio, peritoniitin tapauksessa - ilestomia. Jos intussusseptio johtuu Meckelin diverticumista - suolen resektio yhdessä divertikulumin ja intussusceptumin kanssa. 13. Liimautuvassa suolistotukoksessa kiinnikkeiden leikkaus ja "kaksoispiippujen" eliminaatio on osoitettu. Liimautumisen estämiseksi vatsaontelo pestään fibrinolyyttisillä liuoksilla. 14. Kaikki paksusuolen leikkaukset suoritetaan peräaukon ulkoisen sulkijalihaksen devulsiolla. 15. Diffuusi peritoniitin esiintyminen vaatii lisäpuhdistusta ja vatsaontelon tyhjennystä akuutin peritoniitin hoitoperiaatteiden mukaisesti.

Ruoansulatuskanavan dekompressio.

Myrkytyksen torjunnassa on suuri merkitys myrkyllisen suoliston sisällön poistamisella, joka kerääntyy adduktoriosaan ja suolistosilmukoihin. Suolen adduktorisegmenttien tyhjennys tarjoaa suolen dekompression, myrkyllisten aineiden poistamisen leikkauksen aikana sen luumenista (vieroitusvaikutus) ja parantaa olosuhteita manipulaatioille - resektiot, suolen ompeleet, anastomoosien asettaminen. Se näytetään milloin suolistossa on runsaasti nestettä ja kaasua. On edullista tyhjentää afferenttisilmukan sisältö ennen sen luumenin avaamista. Paras vaihtoehto tällaiselle dekompressiolle on ohutsuolen nasointestinaalinen tyhjennys Vangenshtinin mukaan. Pitkä koetin, joka viedään nenän kautta ohutsuoleen, tyhjentää sen kauttaaltaan. Suolen sisällön poistamisen jälkeen koetin voidaan jättää pitkäaikaiseen dekompressioon. Pitkän koettimen puuttuessa suolen sisältö voidaan poistaa mahalaukkuun tai paksusuoleen työnnetyn koettimen kautta tai se voidaan ekspressoida resekoitavaan suoleen. Joskus on mahdotonta purkaa suolistoa avaamatta sen luumenia. Näissä tapauksissa asetetaan enterotomia ja suolen sisältö evakuoidaan sähköimulla. Tällä manipulaatiolla on tarpeen rajata huolellisesti enterotomia-aukko vatsaontelosta sen infektion estämiseksi.

Laajennetun dekompression päätavoitteet ovat:

Myrkyllisen sisällön poistaminen suoliston luumenista;

Suolensisäisen vieroitushoidon suorittaminen;

Vaikutus suoliston limakalvoon sen esteen ja toiminnallisen elinkelpoisuuden palauttamiseksi; potilaan varhainen enteraalinen ravitsemus.

Käyttöaiheet ohutsuolen intubaatioon(IA Erjukhin, varajohtaja Petrov) :

Ohutsuolen pareettinen tila.

Suolen resektio tai sen seinämän reiän ompeleminen pareesin tai diffuusin peritoniitin olosuhteissa.

Relaparotomia varhaisen tarttuvan tai halvaantuneen ileuksen vuoksi.

Toistuva leikkaus tarttuvan suolitukoksen vuoksi. (Pakhomova GV 1987)

Käytettäessä primaarisia paksusuolen anastomoosia OKN:llä. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Diffuusi peritoniitti 2 tai 3 rkl.

Laajan retroperitoneaalisen hematooman tai retroperitoneaalisen tilan flegmonin esiintyminen yhdessä peritoniitin kanssa.

Ohutsuolen tyhjennyksen yleiset säännöt :

Tyhjennys suoritetaan vakailla hemodynaamisilla parametreilla. Ennen sen toteuttamista on tarpeen syventää anestesiaa ja lisätä 100-150 ml 0,25% novokaiinia ohutsuolen suoliliepeen juureen.

On tarpeen pyrkiä koko ohutsuolen intubaatioon; on suositeltavaa viedä koetinta eteenpäin paineen vuoksi sen akselia pitkin, eikä vetämällä sitä käsin suolen luumenia pitkin; Vähentääksesi manipuloinnin aiheuttamaa traumaa intuboinnin loppuun asti, älä tyhjennä ohutsuolesta nestettä ja kaasuja.

Viemärön päätyttyä ohutsuoli asetetaan vatsaonteloon 5-8 vaakasuoran silmukan muodossa ja peitetään suuremmalla omentumilla ylhäältä; suolen silmukoita ei tarvitse kiinnittää toisiinsa ompeleiden avulla, koska jo suolen asettaminen enterostomiaputkeen ilmoitetussa järjestyksessä estää niiden pahan sijainnin.

Vatsaontelo tyhjennetään mahdollisimman pienellä määrällä dreeniä, jotta suolen seinämään ei muodostu vatsahaavoja, jotka mahdollisuuksien mukaan eivät saa joutua kosketuksiin intuboitavan suolen kanssa.

Olemassa5 ohutsuolen tyhjennystyypit.

Ohutsuolen transnasaalinen tyhjennys kauttaaltaan. Tätä menetelmää kutsutaan usein nimellä Wangensteen (Wangensteen) tai T. Miller ja W. Abbot, vaikka on näyttöä siitä, että suolen transnasaalisen intuboinnin pioneerit Abbott-Miller-koettimella (1934) leikkauksen aikana olivat G.A.Smith(1956) ja J.C.Thurner(1958). Tämä dekompressiomenetelmä on edullisin minimaalisen invasiivisuuden vuoksi. Koetin viedään ohutsuoleen leikkauksen aikana ja sitä käytetään sekä intraoperatiiviseen että pitkäkestoiseen ohutsuolen dekompressioon. Menetelmän haittana on nenähengityksen rikkominen, mikä voi johtaa kroonisista keuhkosairauksista kärsivien potilaiden tilan heikkenemiseen tai provosoida keuhkokuumeen kehittymistä.

Ehdotettu menetelmä J.M. Ferris ja G.K. Smith vuonna 1956 ja kuvattu yksityiskohtaisesti venäläisessä kirjallisuudessa Yu.M.Dederer(1962), ohutsuolen intubaatio gastrostomia kautta, on vailla tätä haittaa, ja se on tarkoitettu potilaille, joille on mahdotonta viedä koetinta nenän läpi jostain syystä tai koettimen aiheuttama heikentynyt nenähengitys lisää riskiä postoperatiiviset keuhkokomplikaatiot.

Ohutsuolen tyhjennys enterostoman kautta, esimerkiksi menetelmä I.D. Zhitnyuk, jota käytettiin laajalti hätäkirurgiassa ennen kaupallisesti saatavien letkujen syntymistä nenä-maha-intubaatioon. Siihen kuuluu ohutsuolen retrogradinen tyhjennys suspensioileostoman kautta. (On olemassa menetelmä antegradin tyhjentämiseksi jejunostomian läpi J. W. Baker(1959), erillinen proksimaalisen ja distaalisen ohutsuolen tyhjennys ripustetun enterostoman kautta pitkin Valkoinen(1949) ja niiden lukuisat muunnelmat). Nämä menetelmät näyttävät olevan vähiten suositeltavia johtuen mahdollisista enterostomian komplikaatioista, ohutsuolen fistelin muodostumisesta enterostomiakohtaan jne.

Ohutsuolen retrogradinen tyhjennys mikrokekostomian kautta ( G.Sheide, 1965) voidaan käyttää, kun antegradinen intubaatio ei ole mahdollista. Ehkä menetelmän ainoa haittapuoli on vaikeus kuljettaa koetin Baugin-venttiilin läpi ja ileocekaalisen venttiilin toimintahäiriö. Koettimen poistamisen jälkeen cecostoma paranee yleensä itsestään. Ehdotettu muunnos edellisestä menetelmästä I.S. Mgaloblishvili(1959) menetelmä ohutsuolen tyhjentämiseksi umpilisäkkeen kautta.

Ohutsuolen transrektaalista drenaatiota käytetään lähes yksinomaan lastenkirurgia vaikka tämän menetelmän onnistunutta käyttöä aikuisilla on kuvattu.

On ehdotettu lukuisia yhdistettyjä ohutsuolen tyhjennysmenetelmiä, mukaan lukien sekä suljettujen (ei liity mahalaukun tai suolen ontelon avaamiseen) että avoimiin menetelmiin.

Dekompressio- ja detoksifikaatiotarkoituksessa anturi asennetaan suolen onteloon 3-6 päiväksi, indikaatio anturin poistamiselle on peristaltiikan palautuminen ja kongestiivisen vuodon puuttuminen koetinta pitkin (jos tämä tapahtui ensimmäisenä päivänä , sitten anturi voidaan poistaa ensimmäisenä päivänä). Kehystarkoituksessa anturi asennetaan 6-8 päiväksi (enintään 14 päiväksi).

Anturin löytäminen suoliston luumenista voi johtaa useisiin komplikaatioihin. Tämä on ensisijaisesti makuuhaavoja ja suolen seinämän perforaatiota, verenvuotoa. Nenä-suolikanavan tyhjennys on mahdollista keuhkokomplikaatioiden (märkivä trakeobronkiitti, keuhkokuume) kehittyminen. Avanteen alueella olevien haavojen märkiminen on mahdollista. Joskus koettimen nodulaarinen muodonmuutos suolen luumenissa tekee sen poistamisen mahdottomaksi ja vaatii kirurgista toimenpiteitä. ENT-elimistä (nenäverenvuoto, nenän siipien nekroosi, nuha, poskiontelotulehdus, poskiontelotulehdus, makuuhaavat, kurkunpäätulehdus, laryngostenoosi). Anturin poistamisen yhteydessä kehittyvien komplikaatioiden välttämiseksi ehdotetaan synteettisestä proteiinista valmistettua liukoista koetinta, joka imeytyy 4. päivänä leikkauksen jälkeen ( D. Jung et ai., 1988).

Paksusuolen dekompressio saavutetaan paksusuolen tukkeutumisessa kolostomia. Joissakin tapauksissa transrektaalinen paksusuolen tyhjennys paksusuolen letkulla on mahdollista.

Vasta-aiheet nasoenteriseen drenaatioon:

Ylemmän maha-suolikanavan orgaaninen sairaus.

Ruokatorven suonikohjut.

Ruokatorven ahtauma.

Hengitysvajaus 2-3 st., vakava sydämen patologia.

Kun nasoenteraalinen drenaatio on teknisesti mahdotonta tai erittäin traumaattinen teknisten vaikeuksien vuoksi ( liimausprosessi ylävatsaontelo, nenäkäytävien ja ylemmän maha-suolikanavan tukos jne.).

AIO:n postoperatiivinen hoito sisältää seuraavat pakolliset ohjeet:

BCC:n korvaus, veren elektrolyytti- ja proteiinikoostumuksen korjaus;

Endotoksikoosin hoito, mukaan lukien pakollinen antibioottihoito;

Suolen motoristen, eritys- ja absorptiotoimintojen palauttaminen eli enteraalisen vajaatoiminnan hoito.

Kirjallisuus:

Norenberg-Charkviani A. E. "Akuutti suolen tukos", M., 1969;

Saveljev V. S. "Ohjeet vatsaelinten hätäleikkaukseen", M., 1986;

Skripnichenko D.F. "Emergency abdominal kirurgia", Kiova, "Terveys", 1974;

Hegglin R. "Sisäisten sairauksien erodiagnoosi", M., 1991.

Eryuhin, Petrov, Khanevich "Suolen tukos"

Abramov A. Yu., Larichev A. B., Volkov A. V. et al. Intubaatiodekompression paikka tarttuvan ohutsuolen tukkeuman kirurgisessa hoidossa. raportti IX koko venäläinen. kirurgien kongressi. - Volgograd, 2000.-S.137.

Akuutin suolitukoksen hoidon tulokset // Tez. raportti IX koko venäläinen. kirurgien kongressi.-Volgograd, 2000.-s. 211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Kirurginen taktiikka paksusuolen obstruktiivisen kasvaimen tukkeutumiseen potilailla, joilla on lisääntynyt toimintariski / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-nro 1.-S.46-49.

Venäjän federaation terveysministeriön määräys 17. huhtikuuta 1998 N 125 "Ruoansulatuskanavan sairauksien potilaiden diagnosointia ja hoitoa koskevat standardit (pöytäkirjat).

Käytännön opas lääketieteellisen tiedekunnan ja urheilulääketieteellisen tiedekunnan IV vuoden opiskelijoille. Prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akuutti suolitukos".

GOU VPO "KRASNOJARSKIN OSAVALTION Lääketieteen YLIOPISTO, NIMI N.I. PROFESSORI V.F. VOYNO-YASENETSKY VENÄJÄN FEDERAATIOIN TERVEYS- JA SOSIAALINEN KEHITYSMINISTERI
DERMATOVENEROLOGIAN LAITOS kosmetologian ja ohjelmistojen KURSSILLA

Pää laitos: prof., d.m.s. Prokhorenkov V.I.
Lääkärin päällikkö - harjoittelija Ph.D. Beketov OLEN.

Essee

Aihe: Peräsuolen tutkimus, tilan kuvaus. Eturauhasen tutkimus miehillä. Bimanuaalinen tunnustelu naisilla. Menetelmän informatiivisuus. Indikaatioita sigmoidoskopiaan.

Täydentäjä: Lääkäri-harjoittelija
Kondratenko A.V.

Krasnojarsk 2011
Sisältö

1. SORM PERÄSUOJAN ETUrauhasen TUTKIMUS
Eturauhassyövän diagnoosi

2. Bimanuaalinen (kahdella kädellä) emättimen tutkimus.

3. Tekniikka bimanuaalisen yhdistetyn vagina-vatsatutkimuksen suorittamiseen.

4. Rektovaginaalinen tutkimus.

5. Sigmoidoskopia
6. Toteutustekniikka. 10str
7. Viitteet

SORM PERÄSUOJAN ETUrauhasen TUTKIMUS
Eturauhassyövän diagnoosi

Digitaalinen peräsuolen tutkimus- yksi tärkeimmistä menetelmistä diagnosoida eturauhasen sairauksia. Yksinkertaisuudestaan huolimatta kokenut lääkäri voi saada arvokasta tietoa eturauhasesta tällä menetelmällä.

Digitaalisen peräsuolen tutkimuksen menetelmä on yksi epämiellyttävimmistä diagnoosin hetkistä. Nykyään nykyaikaisten teknisten diagnostisten menetelmien, kuten ultraäänen ja TRUS:n, käytön olisi ilmeisesti pitänyt kokonaan korvata tämä "epäesteettinen" ja miehille ei kovin miellyttävä menetelmä eturauhasen tutkimiseksi. Digitaalinen tutkimus on kuitenkin yksinkertaisin ja halvin menetelmä, jota voidaan soveltaa missä tahansa tilanteessa.

Jotkut potilaat saattavat ihmetellä: miksi eturauhastutkimus tehdään peräsuolen kautta? Kaikki selittyy tämän pienen rauhasen ja viereisten elinten ja kudosten suhteellisella sijainnilla. Eturauhanen takapinnalla on suoraan peräsuolen etuseinän vieressä. Työntämällä sormi peräsuoleen tällä tavalla eturauhasen takapinta voidaan tuntea.

Normaali eturauhanen elastinen koostumus, kivuton. Keskellä lohkojen välissä on uurre - ns. mediaanivako. Eturauhasen sivuilla voit joskus tuntea siemenrakkuloita.

Eturauhassairauksissa sekä lääkärin että potilaan tuntemukset muuttuvat tunnustelun aikana. Esim, eturauhasen adenoomaan jolle on ominaista eturauhasen koon kasvu. Johdonmukaisuuden kannalta se ei kuitenkaan muutu. Tässä tapauksessa rauhasen tunnustelu (palpaatio) on kivuton. Eturauhasen koon kasvuun liittyy mediaanisulkusin tasoittuminen.

Eturauhastulehdukseen eturauhasen kasvu on myös tyypillistä, mutta ei sama kuin adenooman kanssa (adenooman kanssa eturauhasen koko voi saavuttaa suuren munan!). Samanaikaisesti sen arkuus havaitaan, ja sen konsistenssi muuttuu jonkin verran tiheämmäksi, mikä liittyy sen kudosten tulehdukseen.

Eturauhassyöpään myös eturauhasen lisääntyminen sekä voimakas kipu. Erityinen merkki syövästä tässä tapauksessa on rauhasen tiheä konsistenssi.
todistus
peräsuolen digitaalinen tutkimus tehdään kaikissa tapauksissa, kun potilas valittaa peräaukon, perineumin, lantion elinten toimintahäiriöistä, suoliston toiminnan häiriöistä.
Digitaalinen peräsuolen tutkimus on pakollinen kaikille miehille, joilla epäillään eturauhassairautta, kuten adenoomaa, eturauhastulehdusta tai syöpää, sekä profylaktisesti yli 50-vuotiaille miehille.
Digitaalinen peräsuolen tutkimus tehdään:
Eturauhasen terveystarkastukset miehillä virtsaamisen vastaisesti.
Naisten keskuudessa Tämän tutkimusmenetelmän avulla voit arvioida lisääntymisjärjestelmän elinten tilaa. Se tehdään usein tavanomaisen lantiontutkimuksen aikana, kun kohdunkaulasta, kohdusta tai munasarjoista löytyy kasvaimia. Peräpukamien, polyyppien tai paiseiden sekä peräaukon halkeamien havaitseminen. Tiettyjen suolistosairauksien, kuten suolen verenvuodon, vatsan tai lantion kivun, syiden määrittämiseen.
Se edeltää aina instrumentaalista peräsuolen tutkimusta (anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia) ja antaa sinun päättää, onko jälkimmäinen mahdollista, jotta voidaan välttää vakavia komplikaatioita, jotka johtuvat peräaukon tai peräsuolen luumenin jyrkästä kapenemisesta kasvaimen, tulehduksellisen infiltraatin vuoksi. Digitaalisella peräsuolen tutkimuksella voidaan tunnistaa sairaudet, patologiset muutokset, tulehdukselliset infiltraatit, peräaukon ja peräsuolen kystiset ja kasvainmuodostelmat, pararektaalkudos, eturauhasen muutokset ja peräsuolen peräsuolen laman miehillä ja sisäisissä sukupuolielimissä, peräsuolen ja kohdun lamaantuminen naiset (halkeamia, fisteleitä, peräpukamia, posliinimuutoksia ja suolen ontelon kaventumista, hyvänlaatuisia ja pahanlaatuiset kasvaimet, vieraat esineet, sulkijalihaksen kouristukset jne.).
Joskus digitaalinen peräsuolen tutkimus on ainoa tapa havaita patologinen prosessi, joka sijaitsee peräsuolen seinämän takapuoliympyrässä peräaukon yläpuolella, alueella, johon on vaikea päästä tarkastusta varten millään instrumentaalisella peräsuolen tutkimuksella.

Vasta-aiheet
Digitaalinen peräsuolen tutkimus on mahdotonta (vaikeaa) kovalla kivulla, kunnes kipuoireyhtymä on helpottunut paikallispuudutteiden (dikaiinilla ja anestesiinilla, kategelilla ja muilla), kipulääkkeillä tai huumausaineilla. Se on mahdotonta peräaukon jyrkän kapenemisen, peräpukamien pahenemisen, akuutin peräaukon halkeaman kanssa.

Eturauhasen digitaalisen peräsuolen tutkimuksen tekniikka:

Peräsuolen digitaalinen tutkimus suoritetaan potilaan eri asennoissa:
- Makaa kyljelläsi jalat koukussa lonkka- ja polvinivelistä,
- Selkäasennossa (gynekologisella tuolilla) polvet koukussa ja jalat vatsaan tai polvi-kyynärpää-asennossa

Digitaalinen peräsuolen tutkimus tehdään työntämällä lääkärin etusormi potilaan peräsuoleen. Lääkäri laittaa ensin käsineen käteen ja voitelee sormen kivuttoman ja helpon työntämisen varmistamiseksi. Potilaan on ensin tyhjennettävä suoli.

Joskus vaikeasti saavutettavan peräsuolen ylemmän osan kunnon arvioimiseksi digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa potilaalle annetaan kyykkyasento. Jos epäillään vatsakalvotulehdusta tai Douglas-pussipaisetta, on suoritettava digitaalinen peräsuolen tutkimus potilaan ollessa makuuasennossa, koska vain tässä tilanteessa voidaan havaita peräsuolen seinämän etupuoliympyrän ulkonemisen ja arkuuden oire.
Tutkimus suoritetaan erityisessä tuolissa:
Oikean käden etusormi, johon laitetaan kumihansikas, joka on voideltu runsaasti vaseliinilla, työnnetään varovasti peräaukkoon, potilasta neuvotaan "rasittamaan", kuten ulostamisen aikana, ja rentoutumaan niin paljon kuin mahdollista opiskelun aikana.

Tunnustelee jatkuvasti peräaukon seinämiä, arvioida peräaukon sulkijalihaksen elastisuus, sävy ja venyvyys, limakalvon kunto, tutkimuksen esiintyminen ja kivun aste. Sitten sormi viedään peräsuolen ampulliin, jossa määritetään sen ontelon tila (aukon, kaventumisen), tutkitaan peräkkäin suolen seinämää koko pinnalta ja koko käytettävissä olevasta laajuudesta kiinnittäen huomiota eturauhasen tilaan (in miehet) ja peräsuolen kautta
väliseinä, kohdunkaula (naisilla), ristiluun sisäpinnan pararektaalinen kudos ja häntäluu.
Peräsuolen ylemmän ampullan, lantion peräsuolen tai takaosan peräsuolen kudoksen (paraproctitis, presacral kysta), lantion peritoneumin (tulehdusprosessi tai kasvainvaurio) sairauksien diagnosoimiseksi käytetään bimanuaalista digitaalista tutkimusta.
Kun sormi on poistettu peräsuolesta, vuodon luonne arvioidaan (limaverinen, mätä

Digitaalisen peräsuolen tutkimuksen avulla voit arvioida eturauhasen tilaa:
Hänen kipunsa
Tiheys
Solmujen läsnäolo
Mediaanisulcusin tila
Mitat

Digitaalisen peräsuolen tutkimuksen tulokset (paikallinen tila)
Normi
Perianaalialuetta ei visuaalisesti muutettu, sulkijalihaksen sävy säilyi, peräsuolen ampulla oli vapaa ulosteista, ulkonemista, eikä peräsuolen seinämissä ollut kipua. Eturauhanen ei ole laajentunut, kimmoisa koostumus, kivuton, mediaanisulcus voidaan jäljittää. käsineessä ei ole vuotoa, ulosteen jälkiä, ei.

Patologia
Eturauhasen suureneminen, joka voi ilmetä adenooman, syövän tai eturauhastulehduksen yhteydessä

Jos eturauhassyöpää epäillään digitaalisen peräsuolen tutkimuksen ja PSA-testin aikana, eturauhasesta tehdään yleensä TRUS ja biopsia.
Jos digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa havaitaan muuta patologiaa, tarvitaan muita lisätutkimusmenetelmiä, esimerkiksi ulosteen analyysi veren esiintymisen varalta tai peräaukon ja peräsuolen seinämien suora tutkimus (anoskopia, rektoskoopia).

.
Bimanuaalinen (kahdella kädellä) emättimen tutkimus

Bimanuaalinen yhdistetty emätin-vatsatutkimus on pääasiallinen gynekologinen tutkimus.

normaali kohtu sijaitsee lantiossa lanka-akselia pitkin, samalla etäisyydellä häpylihaksesta ja ristiluusta. Kohdun pohja on käännetty ylöspäin ja eteenpäin (anteversio), ei ylitä pienen lantion sisäänkäynnin tasoa, kohdunkaula on käännetty alas- ja taaksepäin. Kohdunkaulan ja kohdun rungon välissä on edessä avoin kulma (anteflexio), joka sijaitsee selkärangan välisten piikien tasolla. Aikuisen naisen kohtu on päärynän muotoinen, litistetty anteroposterioriseen suuntaan. Kohdun pinta on sileä. Tunnistettaessa kohtu on kivuton, helposti siirtyvä kaikkiin suuntiin. Kohdun fysiologista vähenemistä havaitaan postmenopausaalisella kaudella.
Patologisista tiloista, joihin liittyy kohdun pieneneminen, on huomattava infantilismi ja surkastuminen keinotekoisen vaihdevuodet, munasarjojen uupumusoireyhtymät, resistentit munasarjat, galaktorrea-menorrea jne. Kohdun koon kasvua havaitaan raskauden aikana, kohdun kasvaimet (myooma, sarkooma jne.). Kohdun konsistenssi on normaalisti tiukka elastinen, raskauden aikana kohtu pehmeä elastinen, pehmentynyt, myooman kanssa tiivis. Joissakin tapauksissa kohtu saattaa vaihdella, mikä on tyypillistä hemato- ja pyometralle.
Saatuaan kohdun tunnustelun he alkavat tutkia sen lisäyksiä (munasarjoja ja munanjohtimia). Muuttumattomia munanjohtimia ei yleensä tunnu käsin, munasarjat löytyvät riittävällä kokemuksella. Ne määritetään kohdun puolelta pieninä mantelinmuotoisina muodostelmina, joiden mitat ovat 1,5 x 2,5 x 3 cm. Tunnistettaessa muuttumatonkin munasarja on lievästi kipeä. Munasarjojen koko kasvaa ennen ovulaatiota ja raskauden aikana.

Bimanuaalinen emätintutkimus mahdollistaa asennuksen patologisten prosessien esiintyminen ja luonne kohdun lisäkkeissä. Hydrosalpinxia tunnustellaan kohti laajenevan suppilon muodossa munanjohdin pitkänomainen tuskallinen koulutus. Pyosalpinx on vähemmän liikkuva, useammin kiinnittynyt. Usein patologisten prosessien yhteydessä munanjohtimien sijainti muuttuu.

Tekniikka bimanuaalisen yhdistetyn vagina-vatsatutkimuksen suorittamiseen

Bimanuaalinen tutkimus suoritetaan kahdella kädellä (toinen emättimen puolelta, toinen vatsan etupuolen puolelta).
Yhden käsineisen käden etu- ja keskisormi työnnetään emättimeen. Sormet on voideltava kosteusvoiteella. Toinen käsi asetetaan vatsan etureunalle. Tunnustele oikealla kädellä varovasti emättimen seinämiä, sen holveja ja kohdunkaulaa. Kaikki tilavuusmuodostelmat ja anatomiset muutokset merkitään muistiin (kuva 1).
Kuva1 Bimanuaalinen emätintutkimus. Kohdun sijainnin selventäminen.
Jos vatsaontelossa on effuusiota tai verta, niiden lukumäärästä riippuen määritetään kaarien litistyminen tai ulkoneminen. Sitten, työntämällä sormi emättimen takaraivoon, kohtu siirtyy eteenpäin ja ylöspäin, tunnustelemalla sitä toisella kädellä vatsan etuseinän läpi. Määritä koko, muoto, konsistenssi ja liikkuvuus, kiinnitä huomiota tilavuusmuodostelmiin. Normaalisti kohdun pituus yhdessä kohdunkaulan kanssa on 7-10 cm, synnyttämättömällä naisella se on hieman pienempi kuin synnyttäneellä naisella. Kohdun pieneneminen on mahdollista infantilismin, vaihdevuosien ja postmenopaussin aikana. Kohdun kasvua havaitaan kasvainten (myooma, sarkooma) ja raskauden aikana. Kohdun muoto on normaalisti päärynän muotoinen, hieman litistynyt edestä taakse. Raskauden aikana kohtu on pallomainen, kasvaimilla? epäsäännöllinen muoto. Kohdun konsistenssi on normaalisti tiukka elastinen, raskauden aikana seinämä pehmentynyt, fibromyoomia? tiivistetty. Joissakin tapauksissa kohtu voi vaihdella, mikä on tyypillistä hematolle ja pyometralle.

Kohdun sijainti: rinne ( versio),
taivutus ( flexio),
siirtymä vaaka-akselia pitkin ( positio),
pystyakselia pitkin ( elevaatio, prolapsus, descensus)- on erittäin hyvin tärkeä
Normaalisti kohtu sijaitsee pienen lantion keskellä, sen pohja on pienen lantion sisäänkäynnin tasolla. Kohdunkaula ja kohdun runko muodostavat kulman, joka aukeaa eteenpäin ( anteflexio). Koko kohtu on hieman vinossa eteenpäin ( anteversio).
Kohdun asento muuttuu kehon asennon muuttuessa, virtsarakon ja peräsuolen ylivuodon myötä. Kun kasvaimia lisäkkeiden alueella, kohtu siirtyy vastakkaiseen suuntaan, tulehdusprosesseilla? kohti tulehdusta.

Kohdun arkuus tunnustelun aikana havaitaan vain patologisissa prosesseissa. Normaalisti, varsinkin synnyttäneillä naisilla, kohtu liikkuu riittävästi. Kohdun poisjäämisen ja esiinluiskahduksen myötä sen liikkuvuus muuttuu liialliseksi rentoutumisen vuoksi nivelsidelaite. Rajoitettu liikkuvuus havaitaan parametrisillä kuituinfiltraatteilla, kohdun fuusiolla kasvainten kanssa jne.
Jatketaanko kohdun tutkimisen jälkeen lisäosien tunnustelu? munasarjat ja munanjohtimet (kuva 2). Ulko- ja sisäkäden sormet liikkuvat yhdessä kohdun kulmista oikealle ja vasemmalle puolelle. Tätä tarkoitusta varten sisäkäsi siirretään sivukaareen ja ulompi? lantion vastaavalla puolella kohdun pohjan tasolle. Munajohtimia ja munasarjoja tunnustellaan lähentyvien sormien välistä. Muuttumattomia munanjohtimia ei yleensä havaita.
Riisi. 2. Umpilisäkkeiden, kohdun ja eturauhasen emättimen tutkimus.

Joskus tutkimuksessa havaitaan ohut pyöreä nyöri, joka on kivulias tunnustelussa, tai nodulaarisia paksuuntumia kohdun sarvien alueella ja munanjohtimen kannaksessa (salpingiitti). Saktosalpinx tunnustellaan pitkänomaisena muodostumana, joka laajenee kohti munanjohtimen suppiloa, jolla on huomattava liikkuvuus. Pyosalpinx on usein vähemmän liikkuva tai kiinnittynyt. Usein patologisten prosessien aikana putkien asento muuttuu, ne voivat olla juotettuja kiinnikkeitä kohdun edessä tai takana, joskus jopa vastakkaisella puolella. Munasarja tunnustetaan mantelin muotoisena, kooltaan 3x4 cm, melko liikkuvana ja herkänä kehona. Munasarjojen puristaminen tutkimuksessa on yleensä kivutonta. Munasarjat ovat yleensä suurentuneet ennen ovulaatiota ja raskauden aikana. Vaihdevuosien aikana munasarjat vähenevät merkittävästi.

Jos gynekologisessa tutkimuksessa määritetään kohdun lisäosien tilavuusmuodostelmia, arvioidaan niiden sijainti vartaloon ja kohdunkaulaan nähden, muoto, rakenne, arkuus ja liikkuvuus. Laajoilla tulehdusprosesseilla ei ole mahdollista palpoida munasarjaa ja putkea erikseen, vaan usein määritetään kivulias konglomeraatti.

Kohdun lisäosien tunnustelun jälkeen nivelsiteet tutkitaan. Muuttumattomia kohdun nivelsiteitä ei yleensä havaita. Pyöreät nivelsiteet voidaan yleensä tunnustella raskauden aikana ja silloin, kun niihin kehittyy fibroideja. Tässä tapauksessa nivelsiteet tunnustetaan säikeiden muodossa, jotka ulottuvat kohdun reunoista nivuskanavan sisäiseen aukkoon. Sacro-uterin nivelsiteet tunnustellaan siirretyn parametriitin (infiltraatio, sykkyrämuutokset) jälkeen. Nivelsiteet kulkevat säikeiden muodossa kohdun takapinnalta kannaksen tasolla takaluuhun. Sacro-uterine nivelsiteet havaitaan paremmin tutkimuksessa peräsuolessa. Parauteriininen kudos (parametria) ja seroosikalvo tunnustetaan vain, jos ne sisältävät infiltraatteja (syöpä- tai tulehduksellisia), tarttumia tai eritteitä.
Ensin kohdistetaan kohtalaista kädenpuristusta vatsan seinämään noin keskelle navan ja häpykarvojen välistä ja samalla työnnetään toisen käden sormi emättimeen 2-3 cm syvyyteen. , pienellä paineella perineumiin emättimen sisäänkäynnin laajentamiseksi. Potilasta pyydetään tuntemaan lihasten venyttely sormella ja rentouttamaan niitä mahdollisimman paljon. Sitten toinen sormi työnnetään emättimeen ja molemmat sormet liikkuvat sisäänpäin, kunnes ne saavuttavat emättimen posterolateraalisen fornixin kohdunkaulan takana ja sivulla. Perineumiin kohdistuvalla paineella voidaan luoda lisää tilaa manipulaatiolle.

Bimanuaalisen tutkimuksen aikana pienen lantion anatomiset rakenteet otetaan talteen ja tunnustetaan "emättimen" ja "vatsan" käsien väliltä. Kumman käden tulisi olla aktiivisempi, on jokaisen lääkärin henkilökohtainen mieltymys. Yleisin virhe tässä tutkimuksen vaiheessa ei ole ulkopuolisen käden tehokas käyttö. Ulkoista painetta tulee käyttää pehmusteilla, ei sormenpäillä, ja se tulee aloittaa navan ja kohdun puolivälistä asteittain alaspäin ja samanaikaisesti ylöspäin suuntautuvalla liikkeellä sisäkäden sivulta. Käsien ympyräliikkeillä tutkitaan kohdunkaulan kokoa, muotoa, sijaintia, liikkuvuutta, tiivisteiden ja kudosvaurioiden olemassaoloa tai puuttumista. Kohdunkaulan asento määräytyy aina kohdun rungon asennon suhteen. Pääsääntöisesti kohdunkaula kallistuu taaksepäin, kun kohdun runko on kallistettuna eteenpäin tai keskiasennossaan. Kohdunkaulan anteriorinen poikkeama johtuu yleensä kohdun rungon takakallista. Kohdun hyperflexion tapauksessa nämä suhteet kuitenkin rikotaan.

Kohtu

Bimanuaalista tutkimusta varten kohtu on nostettava ylös, jotta se voidaan tunnustella sisäkäden ja ulkopuolen väliltä. Kohdun koko, muoto, konsistenssi, ääriviivat, liikkuvuus, kasvainten tai tiivisteiden esiintyminen sekä kohdun rungon asento (eteenpäin, taaksepäin tai keskiasento; etu- tai takamutka) määritetään. Tutkimustekniikka riippuu kohdun kehon asennosta. Kun kohdun runkoa tunnustellaan, joka sijaitsee etu- tai keskiasennossa, sisäkäden sormet sijaitsevat syvällä emättimessä sivuilla ja kohdunkaulan takana. Kohtu kohoaa varovasti ulomman käden sormiin asti, ja samalla sisäsormet tekevät kevyen "etsivän" liikkeen sivulta toiselle yhdistettynä jatkuvaan ulkosormien vastapalpatointipaineeseen. Kohdun tutkiminen taka-asennossa on vaikeampaa. Joissakin tapauksissa tunnustelu helpottuu, jos sisäkäden sormet työnnetään hitaasti kohdunpohjan tasolle, minkä jälkeen ne painavat kevyesti syvälle ja ylöspäin, mikä muuttaa kohdun asennon etupuolelle tai ainakin korkeammalle. Jatkopalpaatio suoritetaan kuten kohdun normaalissa asennossa.

Peräsuolen tutkimus

Peräsuolen tutkimus on olennainen osa lantion elinten kokonaistutkimusta alku- tai vuositutkimuksessa sekä mahdollisessa välitutkimuksessa kliiniset indikaatiot. Pienen lantion takaosan anatomisten rakenteiden, kohdun side- ja tukilaitteiston rakenteiden täydellinen arviointi useimmilla potilailla on mahdollista vain tällä tutkimusmenetelmällä. Usein potilailla on jo negatiivinen kokemus aikaisemmista vastaavista tutkimuksista, joten potilas, sympaattinen selitys tällaisen toimenpiteen tärkeydestä ja usko tulevan tutkimuksen tarkkuuteen ja kivuttomuuteen ovat tarpeellisia ja hyödyllisiä.

Tekniikka:
Suorittaaksesi peräsuolen leikkauksen tutkijalääkäri vaihtaa käsineen ja käyttää voiteluainetta .(kuva 3) Tutkimus on helppoa, jos peräsuolen kanavan luonnollinen suunta tarkkaillaan: 1-2 cm ylöspäin 45° kulmassa, sitten alas. Sormien asento on sama kuin emätintutkimuksessa lukuun ottamatta etusormea, joka on taipunut. Keskisormi liikkuu samalla varovasti peräaukon läpi syvälle peräsuolen mutkaan, jossa se kääntyy alaspäin. Sitten etusormi työnnetään emättimeen ja molempia sormia vedetään sisäänpäin, kunnes emättimen sormi saavuttaa kohdunkaulan takana olevan takasormen ja peräsuolen juuri maksimisyvyydelle. Kun sormi viedään peräsuoleen, potilasta ei tarvitse pyytää rasittumaan, koska se voi aiheuttaa tarpeetonta jännitystä. Molempien sormien käyttöönoton jälkeen lantion elinten tunnustelu suoritetaan samojen periaatteiden mukaisesti kuin emättimen tutkimus. Muista tunnustella risti- ja kohdun nivelsiteet arvioidaksesi niiden symmetriaa, sileyttä ja rentoutumista (normaalia) tai päinvastoin nodulaarisuutta, velttoutta tai paksuuntumista. Anaalisulkijalihaksen eheys ja sävy määritetään. Tutkimuksen lopussa sormet poistetaan päinvastaisessa järjestyksessä kuin ne on otettu käyttöön. Emättimen ja ulosteen välinen kosketus tulee estää. Peräsuolen sormen ulostemateriaali on tutkittava.

Kuva 3
Gynekologisen tutkimuksen päätyttyä potilasta pyydetään nousemaan tuolin reunalta ja sitten istumaan. Tässä tapauksessa sinun tulee auttaa häntä antamalla käsi. Vasta sen jälkeen, kun potilas on siivonnut itsensä käytyään wc:n, voidaan hänen kanssaan keskustella tutkimuksen tuloksista ja antaa lisäsuosituksia.
REKTOROMANOSKOPIAMENETELMÄ

Sigmoidoskopia - yleisin, tarkin ja luotettavin menetelmä peräsuolen ja alemman sigmoidikoolonin tutkimiseen. Sigmoidoskoopilla voit tutkia suolen limakalvoa 30-35 cm:n syvyyteen peräaukosta. Sigmoidoskopia on menetelmä peräsuolen ja distaalisen sigmoidikoolonin endoskooppiseen tutkimukseen tutkimalla niiden sisäpintaa peräaukon läpi työnnetyllä sigmoidoskoopilla.

Sigmoidoskopian indikaatiot ovat:
- peräaukon kipu,
- verta, limaa tai mätää peräaukosta,
- ulostehäiriöt (ummetus, ripuli),
- peräsuolen ja sigmoidisen paksusuolen sairauden epäily.

Vasta-aiheet. Absoluuttiset vasta-aiheet käytännössä olematon. Suhteelliset vasta-aiheet toimivat sydämen vajaatoimintana
- vaikea yleinen tila
- peräaukon ja peräsuolen ontelon kaventuminen
- peräaukon akuutit tulehdusprosessit (akuutti paraproktiitti, peräpukamien tromboosi), joissa tutkimus on parasta tehdä akuutin ilmiön hiljentymisen jälkeen
- peräaukon ahtauttavat kasvaimet
- kemialliset ja termiset palovammat akuutissa vaiheessa.

Ennaltaehkäisevä profylaksi on yleistymässä koko ajan. Ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä peräsuolen pahanlaatuisten kasvainten varhaisessa diagnosoinnissa, ihmiset 40 vuoden jälkeen on suositeltavaa suorittaa sigmoidoskopia kerran vuodessa. Sigmoidoskopian tulisi edeltää paksusuolen röntgentutkimusta, koska. pienet muutokset peräsuolessa (pienet kasvaimet, infiltratiiviset prosessit tai proktiitti) diagnosoidaan vain endoskooppisesti.

Valmistautuminen sigmoidoskopiaan.
Tärkeä ehto sigmoidoskopialle on paksusuolen perusteellinen puhdistus sisällöstä. Sairauspäivien rektoskopian aattona
jne.................

Gynekologinen tutkimus suoritetaan gynekologisessa tuolissa seuraavassa järjestyksessä:

Ulkoisten sukupuolielinten tarkastus - tutkia häpy, suuret ja pienet häpyhuulet, peräaukko. Ihon tila, karvojen kasvun luonne, tilavuusmuodostelmien esiintyminen havaitaan, epäilyttävät alueet tunnustetaan. Levitettäessä suuria häpyhuulet hansikas käden etu- ja keskisormella tutkitaan seuraavat anatomiset rakenteet: pienet häpyhuulet, klitoris, ulkoinen aukko virtsaputken, emättimen sisäänkäynti, hymen, perineum, peräaukko. Jos eteisen pienten rauhasten sairautta epäillään, ne tunnustetaan painamalla virtsaputken alaosaa emättimen etuseinän läpi. Jos eritteitä on läsnä, sivelymikroskooppi ja viljely on osoitettu. Jos anamneesissa on viitteitä suurten häpyhuulien tilavuusmuodostelmista, palpoidaan eteisen suuret rauhaset. Tätä varten peukalo asetetaan suurten häpyhuulien ulkopuolelle lähemmäksi takaosaa ja etusormi työnnetään emättimeen. Pienten häpyhuulien tunnustelussa voidaan havaita epidermaalisia kystaja. Pienet häpyhuulet levitetään etu- ja keskisormella, minkä jälkeen potilasta tarjotaan työntämään. Kystokelen läsnäollessa emättimen etuseinä ilmestyy sisäänkäynnin kohdalle, ja peräsuolen - takaosan, emättimen prolapsin kanssa - molemmat seinät. Osavaltio lantionpohja arvioitiin bimanuaalisen tutkimuksen aikana.

Erityinen gynekologinen tutkimus jaetaan kolmeen tyyppiin riippuen niiden antamien tarkastusten määrästä ja tuloksista. Näitä ovat emättimen, peräsuolen ja peräsuolen tutkimukset. Emättimen ja peräsuolen tutkimukset antavat kykyjensä mukaan paljon enemmän tietoa kuin yksi peräsuolen tutkimus. Peräsuolen tutkimusta käytetään useammin tytöillä tai naisilla, jotka eivät ole seksuaalisesti aktiivisia.

ULKOISTEN SUKUELIMIEN TUTKIMUS

Useimmissa tapauksissa yksi merkkejä lisääntymisjärjestelmän normaalista rakenteesta ja häiriintymättömistä toiminnoista on, kuten tiedät, ulkoisten sukuelinten ulkonäkö. Tässä suhteessa häpykarvojen luonteen, karvan jakautumisen määrän ja tyypin määrittäminen on tärkeää. Ulkoisten ja sisäisten sukuelinten tutkiminen antaa merkittävää tietoa erityisesti naisilla, joilla on kuukautiskiertohäiriöitä ja hedelmättömyyttä. Pienten ja suurten huulten hypoplasia, kalpeus ja emättimen limakalvon kuivuus ovat hypoestrogenismin kliinisiä ilmentymiä. "Mehusuutta", häpyn limakalvon värin syanoosia, runsasta läpinäkyvää salaisuutta pidetään merkkeinä edistynyt taso estrogeeni. Raskauden aikana limakalvojen väri saa kongestiivisen runsauden vuoksi syanoottisen värin, jonka voimakkuus on sitä selvempi, mitä pidempi raskausikä on. Pienten huulten hypoplasia, klitoriksen pään kasvu, klitoriksen pohjan ja virtsaputken ulkoisen aukon välisen etäisyyden suureneminen (yli 2 cm) yhdessä hypertrichoosin kanssa osoittavat hyperandrogenismia. Nämä merkit ovat ominaisia synnynnäiselle virilisaatiolle, jota havaitaan vain yhdellä endokriininen patologia CAH (adrenogenitaalinen oireyhtymä). Tällaiset muutokset ulkoisten sukuelinten rakenteessa, jossa on voimakas virilisaatio (hypertrickoosi, äänen karkeneminen, kuukautiset, maitorauhasten surkastuminen), mahdollistavat virilisoivan kasvaimen (sekä munasarjat että lisämunuaiset) diagnoosin poissulkemisen, koska kasvain kehittyy postnataalisella jaksolla, ja CAH on synnynnäinen patologia, joka kehittyy antenataalisesti, ulkoisten sukupuolielinten muodostumisen aikana.

Kiinnitä synnytyksessä huomiota välilihan ja sukupuolielinten aukon kuntoon. Perineumin kudosten normaaleissa anatomisissa suhteissa sukupuolielinten rako on yleensä suljettu ja vain terävällä jännityksellä avautuu hieman. Erilaisilla lantionpohjan lihasten eheyden loukkauksilla, jotka yleensä kehittyvät synnytyksen jälkeen, jopa pieni jännitys johtaa sukupuolielinten raon huomattavaan aukkoon ja emättimen seinien laskeutumiseen kyston ja rektocelen muodostumiseen. Usein rasituksessa havaitaan kohdun prolapsia ja muissa tapauksissa tahatonta virtsaamista.

Ulkoisten sukupuolielinten ihon ja limakalvojen tilaa arvioitaessa havaitaan erilaisia patologisia muodostumia, kuten eksematoottisia vaurioita ja syyliä. Tulehduksellisten sairauksien esiintyessä ulkoisten sukuelinten limakalvojen ulkonäkö ja väri muuttuvat jyrkästi. Näissä tapauksissa limakalvo voi olla voimakkaasti hyperemiaa, joskus siinä voi olla märkiviä kerrostumia tai haavaisia muodostumia. Kaikki muuttuneet alueet tunnustellaan huolellisesti ja määritetään niiden yhtenäisyys, liikkuvuus ja arkuus. Ulkoisten sukuelinten tutkimuksen ja tunnustelun jälkeen he jatkavat emättimen ja kohdunkaulan tutkimusta peileissä.

TARKASTUSTA PEILIEN AVULLA

Emätintä tutkittaessa havaitaan veren esiintyminen, vuodon luonne, anatomiset muutokset (synnynnäiset ja hankitut); limakalvon tila; kiinnitä huomiota tulehdukseen, massamuodostumisiin, verisuonipatologiaan, vammoihin, endometrioosiin. Kun tutkit kohdunkaulaa, kiinnitä huomiota samoihin muutoksiin kuin tutkiessasi emätintä. Mutta samaan aikaan on pidettävä mielessä seuraava: kun kohdun ulkopuolelta tulee veristä vuotoa kuukautisten ulkopuolella, kohdunkaulan tai kohdun kehon pahanlaatuinen kasvain suljetaan pois; kohdunkaulan tulehduksen yhteydessä havaitaan mukopurulenttista eritystä kohdun ulkopuolelta, hyperemiaa ja joskus kohdunkaulan eroosiota; kohdunkaulan syöpää ei aina voida erottaa kohdunkaulan tulehduksesta tai dysplasiasta, joten pienimmässäkin epäilyssä pahanlaatuisesta kasvaimesta on tarpeen ottaa biopsia.

Seksuaalisesti aktiivisille naisille tutkimukseen sopivat Pedersonin tai Graven, Cuscon itsekantavat emätinpeilit sekä lusikan muotoinen peili ja hissi. Cuzco-tyyppiset taitettavat itsekantavat peilit ovat laajalti käytössä, koska niitä käytettäessä et tarvitse avustajaa ja heidän avullaan et voi vain tutkia emättimen ja kohdunkaulan seinämiä, vaan myös suorittaa joitain lääketieteellisiä toimenpiteitä ja operaatioita ( Kuva 5-2).

Riisi. 5-2. Taittuva peili tyyppi Cuzco. Potilas valitsee tutkimusta varten pienimmän peilin, joka mahdollistaa emättimen ja kohdunkaulan täyden tutkimuksen. Taitettavat peilit työnnetään emättimeen suljetussa muodossa vinosti sukupuolielinten rakoon nähden. Kun peili on siirretty puoleen, käännä se ruuviosa alaspäin, siirrä samalla syvemmälle ja työnnä peiliä niin, että kohdunkaulan emätinosa on venttiilien erotettujen päiden välissä. Ruuvin avulla emättimen haluttu laajenemisaste kiinnitetään (kuva 5-3).

Riisi. 5-3. Kohdunkaulan tutkimus kertakäyttöisellä Cuzco-tähnällä.

Lusikan muotoiset ja levypeilit ovat käteviä, kun on tarpeen suorittaa emättimen operaatioita. Ensin asetetaan lusikan muotoinen alapeili, joka työntää perineumia taaksepäin, sitten sen kanssa yhdensuuntainen litteä (etu)peili ("nostin"), jolla emättimen etuseinämää nostetaan ylöspäin (kuva 5-4). .

Riisi. 5-4. Syntyvän submukosaalisen myomatoottisen solmun tarkastus lusikan muotoisella peilillä ja luotipihdeillä.

Tutkimuksen aikana peileillä määritetään emättimen seinämien kunto (poimutuksen luonne, limakalvon väri, haavaumat, kasvaimet, kasvaimet, synnynnäiset tai hankitut anatomiset muutokset), kohdunkaula (koko ja muoto: lieriömäinen, kartiomainen; ulkopuolen muoto: pyöreä synnyttäjillä, poikittainen viilto synnyttäjillä; erilaiset patologiset tilat: repeämät, ektopia, eroosio, ektropio, kasvaimet jne.) sekä vuodon luonne .

Jos emättimen ja kohdunkaulan seinämiä tutkittaessa havaitaan verenvuotoa kohdun ulkopuolelta kuukautisten ulkopuolella, kohdunkaulan ja kohdun rungon pahanlaatuinen kasvain on suljettava pois. Kohdunkaulan tulehduksen yhteydessä havaitaan mukopurulenttista vuotoa kohdunkaulan kanavasta, hyperemiaa ja kohdunkaulan eroosiota. Polyypit voivat sijaita sekä kohdunkaulan emättimessä että sen kanavassa. Ne voivat olla yksittäisiä tai useita. Myös kohdunkaulan visuaalisella arvioinnilla paljaalla silmällä määritetään suljetut rauhaset (ovulae nabothi). Lisäksi kohdunkaulaa tarkasteltaessa peileissä voidaan havaita endometrioidisia heterotopioita "silmien" muodossa ja syanoottisen värin lineaarisia rakenteita. Erotusdiagnoosissa suljetuilla rauhasilla näiden muodostumien erottuva piirre on niiden koon riippuvuus kuukautiskierron vaiheesta sekä verenvuoto endometrioidiheterotopioista juuri ennen kuukautisia ja niiden aikana.

CC kanssa gynekologinen tutkimus ei läheskään aina ole mahdollista erottaa kohdunkaulan tulehduksesta tai dysplasiasta, joten on välttämätöntä tehdä sivelynäytteitä sytologista tutkimusta varten ja joissakin tapauksissa tehdä kohdennettu kohdunkaulan biopsia. Erityistä huomiota ne kääntyvät emättimen holviin: niitä on vaikea tutkia, mutta tilavuusmuodostelmia ja sukupuolielinten syyliä sijaitsevat usein täällä. Peilien poistamisen jälkeen tehdään bimanuaalinen emätintutkimus.

BIMANUAALINEN EMÄTIN TUTKIMUS

Yhden käsineisen käden etu- ja keskisormi työnnetään emättimeen. Sormet on voideltava kosteusvoiteella. Toinen käsi asetetaan vatsan etureunalle. Tunnustele oikealla kädellä varovasti emättimen seinämiä, sen holveja ja kohdunkaulaa. Mahdolliset tilavuusmuodostelmat ja anatomiset muutokset merkitään muistiin (kuvat 5-5).

Riisi. 5-5. Bimanuaalinen emätintutkimus. Kohdun sijainnin selventäminen.

Jos vatsaontelossa on effuusiota tai verta, niiden lukumäärästä riippuen määritetään kaarien litistyminen tai ulkoneminen. Sitten, työntämällä sormi emättimen takaraivoon, kohtu siirtyy eteenpäin ja ylöspäin, tunnustelemalla sitä toisella kädellä vatsan etuseinän läpi. Määritä koko, muoto, konsistenssi ja liikkuvuus, kiinnitä huomiota tilavuusmuodostelmiin. Normaalisti kohdun pituus yhdessä kohdunkaulan kanssa on 7-10 cm, synnyttämättömällä naisella se on hieman pienempi kuin synnyttäneellä naisella. Kohdun pieneneminen on mahdollista infantilismin, vaihdevuosien ja postmenopaussin aikana. Kohdun kasvua havaitaan kasvainten (myooma, sarkooma) ja raskauden aikana. Kohdun muoto on normaalisti päärynän muotoinen, hieman litistynyt edestä taakse. Raskauden aikana kohtu on pallomainen, kasvaimilla - epäsäännöllinen muoto. Kohdun konsistenssi on normaalisti tiukka elastinen, raskauden aikana seinämä pehmentyy, fibromyoomilla se tiivistyy. Joissakin tapauksissa kohtu voi vaihdella, mikä on tyypillistä hematolle ja pyometralle.

Kohdun asento: kaltevuus (versio), käänne (flexio), siirtymä vaaka-akselia pitkin (positio), pystyakselia pitkin (elevatio, prolapsus, descensus) - on erittäin tärkeä (kuva 5-5). Normaalisti kohtu sijaitsee pienen lantion keskellä, sen pohja on pienen lantion sisäänkäynnin tasolla. Kohdunkaula ja kohdun runko muodostavat eteenpäin avoimen kulman (anteflexio). Koko kohtu on hieman vinossa eteenpäin (anteversio). Kohdun asento muuttuu kehon asennon muuttuessa, virtsarakon ja peräsuolen ylivuodon myötä. Kun kasvaimia on lisäkkeiden alueella, kohtu siirtyy vastakkaiseen suuntaan, tulehdusprosessien kanssa - tulehduksen suuntaan.

Kohdun arkuus tunnustelun aikana havaitaan vain patologisissa prosesseissa. Normaalisti, varsinkin synnyttäneillä naisilla, kohtu liikkuu riittävästi. Kohdun poisjäämisen ja esiinluiskahduksen myötä sen liikkuvuus tulee liiaksi nivelsidelaitteen rentoutumisen vuoksi. Rajoitettu liikkuvuus havaitaan parametrisen kuidun infiltraateissa, kohdun fuusiossa kasvainten kanssa jne. Kohtu tutkittuaan ne alkavat tunnustella lisäosia - munasarjoja ja munanjohtimia (kuvat 5-6). Ulko- ja sisäkäden sormet liikkuvat yhdessä kohdun kulmista oikealle ja vasemmalle puolelle. Tätä tarkoitusta varten sisäkäsi siirretään lateraaliseen eturauhaseen ja ulompi  lantion vastaavalle puolelle kohdun pohjan tasolle. Munajohtimia ja munasarjoja tunnustellaan lähentyvien sormien välistä. Muuttumattomia munanjohtimia ei yleensä havaita.

Riisi. 5-6. Emättimen umpilisäkkeiden, kohdun ja fornixin tutkimus.

POISSUULLISUUDEN TUTKIMUS

Rektovaginaalinen tutkimus suoritetaan välttämättä postmenopaussin aikana sekä tapauksissa, joissa on tarpeen selvittää kohdun lisäosien tilaa. Joskus tämä menetelmä on informatiivisempi kuin tavallinen bimanuaalinen tutkimus.

Tutkimus suoritetaan epäilemällä patologisten prosessien kehittymistä emättimen seinämässä, peräsuolessa tai peräsuolen väliseinässä. Etusormi ne työnnetään emättimeen ja keskimmäinen peräsuoleen (joissakin tapauksissa vesikouteriinisen tilan tutkimiseksi peukalo työnnetään eturauhaseen ja etusormi peräsuoleen) (kuva 5-7). Lisättyjen sormien välillä määritetään limakalvojen liikkuvuus tai adheesio, infiltraattien, kasvainten ja muiden muutosten sijainti emättimen seinämässä, peräsuolessa "piikkien muodossa" ja myös peräsuolen väliseinän kuidussa.

Riisi. 5-7. Rektovaginaalinen tutkimus.

Peräsuolen tutkimus. Tutki peräaukko ja ympäröivä iho, perineum, sacrococcygeal alue. Kiinnitä huomiota naarmuuntumisen jälkiin perineumissa ja perianaalialueella, peräaukon halkeamiin, krooniseen paraproktiittiin, ulkoisiin peräpukamiin. Peräaukon sulkijalihasten sävy ja lantionpohjan lihasten tila määritetään, tilavuusmuodostelmat, sisäiset peräpukamat ja kasvaimet jätetään pois. Myös peräsuolen ontelon kipu tai tilaa vievät muodostumat määritetään. Neitsyillä kaikki sisäiset sukuelimet tunnustellaan peräsuolen etuseinän läpi. Sormen poistamisen jälkeen käsineessä havaitaan verta, mätää tai limaa.

Tapauksissa, joissa on tarpeen määrittää vatsaontelon kasvaimen suhde sukupuolielimiin, sekä bimanuaalinen tutkimus, esitetään tutkimus luotipihdeillä. Tarvittavat työkalut ovat lusikan muotoiset peilit, nostin ja luotipihdit. Kohdunkaula paljastetaan peileillä, käsitellään alkoholilla, luotipihdit asetetaan etuhuuleen (voit laittaa toisen luotipihdit takahuuleen). Peilit poistetaan. Sen jälkeen etu- ja keskisormi (tai vain yksi etusormi) työnnetään emättimeen tai peräsuoleen, ja kasvaimen alempi napa työnnetään ylös vatsan läpi vasemman käden sormilla vatsan seinämän läpi. Samanaikaisesti avustaja vetää luotipihtejä ja siirtää kohtua alaspäin. Tässä tapauksessa sukuelimistä tuleva kasvaimen jalka venytetään voimakkaasti ja siitä tulee helpommin tunnusteltavissa oleva. Voit soveltaa toista lähestymistapaa. Luotipihtien kahvat jätetään rauhalliseen tilaan ja ulkoisilla menetelmillä kasvain siirretään ylös, oikealle, vasemmalle. Jos kasvain on peräisin sukuelimistä, pihtien kahvat vedetään emättimeen, kun kasvainta siirretään, ja kohdun kasvaimilla (MM, jossa solmukohta on subserous) pihtien liike on enemmän voimakkaampi kuin kohdun lisäosien kasvaimissa. Jos kasvain tulee muista vatsaontelon elimistä (munuaisista, suolesta), pihdit eivät muuta asentoaan.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2016

Peräaukon synnynnäinen poissaolo, atresia ja ahtauma fistelillä (Q42.2)

synnynnäiset sairaudet, Pediatria, Lastenkirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty
Lääketieteellisten palvelujen laatua käsittelevä sekakomitea
Kazakstanin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeriö
päivätty 27. lokakuuta 2016
Protokolla #14

Anorektaaliset epämuodostumat, mukaan lukien peräaukon atresia fistelillä tai ilman- synnynnäinen anorektaalisen alueen epämuodostuma, joka vaatii kirurgista korjausta eri vaiheissa muodosta riippuen.

ICD-10- ja ICD-9-koodien välinen korrelaatio

ICD-10		ICD-9
Koodi	Nimi	Koodi	Nimi
Q42.2	Synnynnäinen poissaolo, atresia ja ahtauma peräaukon kanssa fisteli	49.11	Anaalifistelin leikkaus
		449.90	Muut toiminnot päällä peräaukko
		49.93	Muut peräaukon dissektiot
		49.99	Muut peräaukon manipulaatiot
		48.792	Posterior sagittaalinen ja anterior sagittaalinen anorektoplastia

Kehityksen päivämäärä: 2016

Protokollan käyttäjät: lastenkirurgit.

Todisteiden asteikko:

A	Laadukas meta-analyysi, RCT:iden systemaattinen tarkastelu tai suuret RCT:t, joilla on erittäin pieni harhan todennäköisyys (++), joiden tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
SISÄÄN	Korkealaatuinen (++) systemaattinen katsaus kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksiin tai korkealaatuisiin (++) kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksiin, joissa on erittäin pieni harhariski, tai RCT-tutkimuksia, joissa on pieni (+) harhariski, tulokset joka voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
KANSSA	Kohortti- tai tapauskontrolli- tai kontrolloitu koe ilman satunnaistamista pienellä harhariskillä (+), jonka tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon tai RCT-tutkimuksiin, joilla on erittäin pieni tai alhainen harhariski (++ tai +), joiden tuloksia ei voida suoraan saada jaetaan vastaavalle väestölle.
D	Kuvaus tapaussarjasta tai kontrolloimattomasta tutkimuksesta tai asiantuntijalausunnosta.

Luokittelu

Tällä hetkellä tunnustetaan yleisesti anorektaalisten vaurioiden yhteisymmärryksessä hyväksytty Krickenbeck-luokitus (Saksa, 2005), jossa ei ole rekisteröity sellaisia käsitteitä kuin "korkea", "matala", "keskitaso".

Suuret kliiniset ryhmät	Harvinaisia paikallisia muunnelmia
perineaalinen fisteli	peräsuolen divertikulaari
Rectourethral fisteli (bulbar ja eturauhanen)	Peräsuolen atresia (stenoosi).
Rectovesical fisteli	Peräsuolen fistula
vestibulaarinen fisteli	H-fistula
Cloaca	Muut
Atresia ilman fisteliä	-
Peräaukon ahtauma	-

Diagnostiikka (poliklinikka)

DIAGNOSTIIKKA AVOLAITOTASOILLA

Diagnostiset kriteerit:
Valitukset:
peräaukon puute tyypillisessä paikassa;
fistelin esiintyminen perineumissa;
Mahdollisesti aiemmin vastasyntyneen kauden kolostomia.

Elämän anamneesi:
Teratogeenisten tekijöiden esiintyminen raskauden aikana (anemia, äidin tartuntataudit raskauden ensimmäisellä kolmanneksella, huonot tavat, teratogeenisten lääkkeiden käyttö ja muut).

Fyysiset tarkastukset:
Yleistutkimus / perrectum: Anus puuttuu tyypillisestä paikasta, fistelin suu näkyy perineumissa Anaalirefleksi on heikentynyt.

Peraaukon atresia ja peräaukon välistä fisteli:
kolostomia (mahdollisesti aiemmin määrätty);
peräaukon puute tyypillisessä paikassa;
Fistulin suussa esiintyminen perineumissa.

Laboratoriotutkimus:
Täydellinen verenkuva - leukosytoosi, mahdollisesti anemia, kiihtynyt ESR;
Virtsan yleinen analyysi - sekundaariseen pyelonefriittiin liittyvä leukosyturia, pitkälle edennyt, toissijaiset muutokset munuaisissa toimintojen heikkenemisellä, koska virtsatiejärjestelmässä on fisteli;
Biokemiallinen verikoe - mahdolliset muutokset, jotka liittyvät munuaisten toissijaisiin patologioihin (kreatiniinitasot, kreatiniinipuhdistuma, Rebergin testi, urea).
· virtsan bakteeriviljelmä ja antibioottiherkkyys - mikrobimaiseman määritys, antibioottiherkkyyden määritys riittävän antibioottihoidon suorittamiseksi.

Instrumentaalinen tutkimus:
EKG / EchoCG - sulkemaan pois sydänpatologia, mahdollinen samanaikainen sydän- ja verisuonijärjestelmän epämuodostuma leikkausta edeltävää valmistelua varten
Vatsan elinten ja munuaisten ultraääni - mahdollisten samanaikaisten virtsajärjestelmän elinten epämuodostumien sulkemiseksi pois;
Tavallinen ristiluun röntgenkuvaus - ristiluun indeksin määrittämiseksi ja poikkeavuuden määrittämiseksi häntäluun ja ristiluun kehityksessä;
Distaalinen stomoproktografia - mahdollistaa peräsuolen anatomisen ja morfologisen tilan visualisoinnin ja aiemmin tunnistamattoman fistuloisen kanavan diagnosoinnin;
Lantion MRI - voi määrittää tarkemmin suoliston atresian tason ja lantionpohjan lihasten tilan (määrittää enkopreesin asteen);
· Peräsuolen ja sulkijalihaksen CT-skannaus 3D-muodossa - antaa mahdollisuuden arvioida peräaukon ja peräsuolen sijainnin tasoa suhteessa puborectalis-lihaksen keskustaan, määrittää sen tyyppi ja irrotetun suolen tila.

Diagnostinen algoritmi:

POTILAS, JOLLA ON ANOREKTAALINEN Epämuodostus (pojat)

POTILAS, JOLLA ON ANTOREKTAALINEN Epämuodostus (tytöt)

Diagnostiikka (sairaala)

DIAGNOSTIIKKA KIINTEÄLLÄ TASOLLA

Diagnostiset kriteerit sairaalatasolla
Valitukset, sairaushistoria katso ambulatorinen taso.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimus- hätäsairaalahoidon yhteydessä suoritetaan diagnostisia tutkimuksia, joita ei ole tehty avohoitotasolla, sekä leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulun valvomiseksi - 9 kohdan 1 alakohdan mukaisesti.

Diagnostinen algoritmi: katso ambulatorinen taso .

Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:
· ultraäänitutkimus vatsan elimet ja munuaiset;

Luettelo diagnostisista lisätoimenpiteistä:
Ristiluun röntgenkuva suorassa ja lateraalisessa projektiossa, ristiluuindeksin määritys sekä ristiluu- ja häntäluupatologian määritys
;
· Lantion MRI;
Röntgenkuva suolen kontrastilla (distaalinen tomografia, proktografia);
Peräsuolen ja sulkijalihaksen TT 3D:ssä;
Sydämen ultraääni, jossa epäillään erilaisia parockia ja sydämen häiriöitä;
Neurosonografia tarvittaessa aivojen patologian sulkemiseksi pois;
UAC, OAM - ohjeiden mukaan;
biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini ja sen fraktiot, urea, kreatiniini, jäännöstyppi, ALT, ASAT, glukoosi, kokonaisbilirubiini, suora ja epäsuora fraktio, amylaasi, kalium, natrium, kloori, kalsium);
· koagulogrammi (protrombiiniaika, fibrinogeeni, trombiiniaika, APTT);
veriryhmän ja Rh-tekijän määrittäminen;
EKG - indikaatioiden mukaan;
Virtsan analyysi Nechiporenkon mukaan - mitä varten.

Erotusdiagnoosi

Diagnoosi	Erotusdiagnoosin perustelut	Kyselyt	Diagnoosin poissulkemiskriteerit
Rectovestibulaarinen fisteli	Poissaolo peräaukon läsnäollessa fisteli emättimen eteisessä	Yleinen tarkastus peräsuolessa	Tutkimuksessa havaitaan fisteli emättimen eteisessä; havaitaan vain tytöillä
Rektoperineaalinen fisteli	Perineumin fistulin puuttuminen	Yleinen tarkastus peräsuolessa	· Perineumissa katsottuna fistelin suu on visualisoitu; näkyy sekä tytöillä että pojilla

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hoito ulkomailla

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Hoito (ambulatorinen)

HOITO AVOLAATIOTASOLLA

Hoitotaktiikka: Vähennetään oireenmukaiseen hoitoon.

Lääkkeetön hoito- hoito-ohjelma ja ruokavalio potilaan tilan vaikeusasteen mukaan.
Ruokavalio: Taulukko nro 16.16 b (ikä).

Mlääkehoito riippuen taudin vakavuudesta ja kliiniset oireet IMCI-periaatteiden mukaisesti.
Hoito sairaalaa edeltävässä vaiheessa riippuu tietyn oireyhtymän esiintymisestä:
joilla on aneeminen oireyhtymä - korvaushoitoa yhden ryhmän leukosuodatettu erytrosyyttisuspensio (määräyksen nro 666 "Nimikkeistön hyväksymisestä, veren valmistusta, käsittelyä, varastointia ja myyntiä koskevat säännöt sekä veren, sen komponenttien ja veren varastointia, siirtoa koskevat säännöt) mukaisesti tuotteet 6. maaliskuuta 2011, liite tilaukseen nro 417, 29. toukokuuta 2015 päivätty tilaus);
· klo hemorraginen oireyhtymä- korvaushoito yhden ryhmän leukosuodatetulla, virusinaktivoidulla trombokonsentraatilla, jossa on plasman hyytymistekijöiden puutos ja DIC-oireyhtymä, FFP:n siirto;
Tarttuvien komplikaatioiden esiintyessä - riittävä antibakteerinen, sienilääkehoito.

Selaa perus- ja lisää lääkkeet: katso ambulatorinen taso.

Algoritmi toiminta klo kiireellinen tilanteita IMCI - WHO:n ohjeiden mukaan yleisimpien sairauksien hoitoon perussairaaloissa, mukautettu Kazakstanin tasavallan olosuhteisiin (WHO 2012).

Muut hoidot: Ei.

ravitsemusterapeutin kuuleminen - valittaessa ravitsemusseoksia;
lasten nefrologin kuuleminen - munuaisten tulehduksellisten muutosten hoito;

lasten gynekologin kuuleminen - ulkoisten ja sisäisten sukuelinten vikojen yhdistelmällä;

Ennaltaehkäisevät toimet
Ensisijainen ehkäisy: vähentää synnynnäisten epämuodostumien eri syiden vaikutusta äitiin. CM:t jaetaan endogeenisiin ja eksogeenisiin.
endogeeniset syyt (sisäiset tekijät) - sisältävät muutokset perinnöllisissä rakenteissa (mutaatiot), endokriiniset sairaudet ja vanhempien ikä;
· eksogeeniset syyt (ympäristötekijät) - sisältävät: fyysiset tekijät (säteily, mekaaniset); kemialliset tekijät (lääkkeet, kemialliset aineet käytetään jokapäiväisessä elämässä ja teollisuudessa, endokriiniset sairaudet, hypoksia jne.); biologiset (virukset, alkueläimet).

Toissijainen ehkäisy: postoperatiivisten komplikaatioiden ehkäisy:
Järjestä ennen kotiutumista koulutusta vanhempien kanssa kolostoman hoidosta (käytännön taidot ja teoreettiset kirjaset);
· avohoitoon koolostomiahoitoon kuuluu koolostomiapussin vaihto, avannetta ympäröivän ihon hoito Lassar-tahnalla tai muilla voideilla ärsytyksen estämiseksi (koulutetut vanhemmat);
Neoanuksen bougienage Hegar's bougiella ohjelman mukaisesti 6 kuukauden ajan;
Neoanuksen bougienage kirurgin toimesta asuinpaikalla suunnitelman mukaan 14. päivänä leikkauksen jälkeen bougie-ikään asti.
1 kerran päivässä 1 kuukauden ajan;
1 kerran 2 päivässä 2. kuukausi;
1 kerran 3 päivässä 3. kuukausi;
1 kerta viikossa 5-6 kk.
(Neoanuksen bougienagen lopussa on seurattava asuinpaikan kirurgia, tarvittaessa bougienagen laajennus yksittäisten indikaatioiden mukaan)
Neoanus bougienagen perusperiaatteet:
atraumaattinen ja kivuton;
· vaunun halkaisijan asteittainen pakottaminen lisääminen;
Bougienage pitkään (keskimäärin 1 vuosi anorektoplastian jälkeen).
Bougien enimmäisikäkoot (taulukko 1) (A. Penan suositukset, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):

Bougien enimmäisikäkoot.

Potilaan seuranta:
Päivittäisten iänmukaisten suolen liikkeiden seuranta;
päälaitteen ohjaus elintärkeitä toimintoja;
Laboratorioparametrien valvonta (OAK, OAM, biokemiallinen verikoe, koagulogrammit).

Hoidon tehokkuuden indikaattorit: anorektaalinen epämuodostuma tulee ottaa huomioon:
Päivittäinen yksi-kaksikertainen ulostaminen;
minimaalinen encopresis-aste;
Halu ulostaa
Neoanuksen esiintyminen
rektovesical fisteli ei uusiudu;
Ei neoanuksen ahtautta.

Hoito (sairaala)

HOITO KIINTEÄLLÄ TASOLLA

Hoitotaktiikka
Lääkkeetön hoito- hoito-ohjelma ja ruokavalio potilaan tilan vaikeusasteen mukaan. Hoitoosastolla, varhaisessa postoperatiivisessa sängyssä.
Ruokavalio: Taulukko nro 16.16 b (vähäbakteeriruoka, tehostettu ravinto - kaloripitoinen ruokavalio, jossa on puolitoista proteiinia ikänormeihin verrattuna, väkevöity, runsaasti kivennäisaineita; glukokortikoideja määrättäessä ruokavaliota rikastetaan runsaasti sisältävillä elintarvikkeilla kalium- ja kalsiumsuolat).
keskuskatetrin hoito, katetrin vaihtaminen linjaa pitkin on kielletty;
Anorektoplastian jälkeen asennetaan Foley-virtsaputken katetri;
päivittäinen pukeutuminen, 2-3 kertaa päivässä;
HUOM! leikkauksen jälkeisen haavan kuivaus perineumin herkkien ompeleiden eroamisen estämiseksi;
virtsakatetrin hoito;
Katetri poistetaan virtsarakosta 7-10 päiväksi.

Mlääkehoito- riippuen taudin vakavuudesta ja kliinisistä oireista
antibioottihoito leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden estämiseksi
Antimykoottinen aine.

Luettelo tärkeimmistä lääkkeet:
kivunlievitys ei-huumausaineilla – riittävään kivun lievitykseen leikkauksen jälkeisellä kaudella
· Infuusiohoito, joka keskittyi vesi- ja elektrolyyttihäiriöiden lievittämiseen varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa.

Lääkkeiden vertailutaulukko:

№ p/n	Huumeiden nimi	Hallinnointireitit	Annos ja käyttötiheys (kertojen lukumäärä päivässä)	kesto sovellettavuus	UD, linkki
Antibakteeriset aineet: b-laktaamiantibiootit ja muut antibakteerisia aineita (antibiootit valitaan mikrobien herkkyyden tuloksen mukaan)
1.	kefuroksiimi	i/m, i/v	1 kk - 18-vuotiaiden lasten kirurgiseen ennaltaehkäisyyn on suositeltavaa antaa kefuroksiimia suonensisäisesti 30 minuuttia ennen toimenpidettä 50 mg/kg (max. 1,5 g), sitten lihakseen tai laskimoon 30 mg/kg (max 750). mg) 8 tunnin välein suuren riskin infektiotoimenpiteissä.	7-10 päivää	A
2.	keftatsidiimi	i/m, i/v	Annostus lapsille on: korkeintaan kaksi kuukautta - 30 mg painokiloa kohti / in, jaettuna kahteen kertaan; kahdesta kuukaudesta 12 vuoteen - 30-50 mg painokiloa kohti IV, jaettuna kolmeen kertaan.	7-10 päivää	A
3.	amikasiini	i/m, i/v	Amikasiinia annetaan 8 tunnin välein 5 mg/kg tai 12 tunnin välein annoksella 7,5 mg/kg. Mutkaton bakteeri-infektiot jotka vaikuttavat virtsateihin, amikasiinin käyttö 12 tunnin välein, 250 mg on tarkoitettu. Ennenaikaisille vastasyntyneille lääke aloitetaan annoksella 10 mg / kg, minkä jälkeen he siirtyvät annokseen 7,5 mg / kg, joka annetaan 18-24 tunnin välein. I / m-annon kanssa hoito kestää 7-10 päivää, i / v - 3-7 päivää.	7-10 päivää	A
4.	gentamysiini	i/m, i/v	In / m, in / in, paikallisesti, subkonjunktivaalisesti. Annos määräytyy yksilöllisesti. Ruoansulatuskanavan ulkopuolisella antamisella tavallinen päivittäinen annos kohtalaisen vaikeiden sairauksien kohdalla aikuisille, joilla on normaali munuaisten toiminta, on sama laskimonsisäiselle ja lihaksensisäiselle injektiolle - 3 mg / kg / vrk, antotiheys on 2-3 kertaa päivässä; vakavissa infektioissa - jopa 5 mg / kg (maksimi päiväannos) 3-4 annoksena. Keskimääräinen hoidon kesto on 7-10 päivää. In / in -injektiot suoritetaan 2-3 päivän ajan, minkä jälkeen ne siirtyvät / m-antoon. Infektioihin virtsateiden vuorokausiannos aikuisille ja yli 14-vuotiaille lapsille on 0,8-1,2 mg / kg. Pienille lapsille määrätään vain terveydellisistä syistä vakavissa infektioissa. Suurin vuorokausiannos kaikenikäisille lapsille on 5 mg/kg.	7 päivää	SISÄÄN
5.	metronidatsoli	i/v	Vastasyntyneiden ikä 5-10 mg/kg 2 annoksena. Lapset 1 kuukauden - 1 vuoden ikäiset 5-10 mg/kg kahteen annokseen jaettuna. 1-18-vuotiaat lapset 10 mg/kg (enintään 600 mg) kahteen annokseen jaettuna.	7-10 päivää	SISÄÄN
sienilääkkeet (dysbakterioosin ehkäisyyn)
6.	flukonatsoli	i/v	Kun flukonatsoli otetaan käyttöön / otetaan käyttöön lapsille, joilla on ihon ja limakalvojen kandidoosivaurioita, nopeudella 1 - 3 mg / kg Invasiivisissa mykooseissa annos nousee 6 - 12 mg / kg.	7-10 päivää	SISÄÄN
Oireellinen hoito
7.	albumiinia 10 %.	i/v	In / tippuu operatiivisella sokilla, hypoalbuminemialla, hypoproteinemialla. Lapsille albumiinia määrätään enintään 3 ml / painokilo päivässä (aiheiden mukaan)	indikaatioiden mukaan	SISÄÄN
8.	albumiinia 20 %.	i/v	Kerta-annos lapsille on 0,5-1 g / kg. Lääkettä voidaan käyttää keskosille (jos indikoitu)	indikaatioiden mukaan	SISÄÄN
9.	furosemidi	i/m, i/v	Keskimääräinen vuorokausiannos suonensisäiseen tai lihaksensisäiseen injektioon alle 15-vuotiaille lapsille on 0,5-1,5 mg / kg.	indikaatioiden mukaan	SISÄÄN
			Infuusiohoito
11	Natriumkloridiliuos on monimutkainen [kaliumkloridi + kalsiumkloridi + natriumkloridi].	i/v	200 ml pullo	indikaatioiden mukaan	SISÄÄN
12	dekstroosi 5%, 10%	i/v	Pullo 200ml	indikaatioiden mukaan	SISÄÄN

Kirurginen interventio,

viitteitä kirurgiseen toimenpiteeseen:

Kirurgisten ja diagnostisten toimenpiteiden menetelmät:
anoplastia Salomonin mukaan;
mini posterior sagittaalinen anorektoplastia Peñan mukaan.

Kirurgisen toimenpiteen tarkoitus:
patologisen rekto-perineaalisen fistelin eliminointi ja neoanuksen muodostuminen

Indikaatiot kirurgiseen toimenpiteeseen:
Epämuodostuksen kliininen ja radiologinen vahvistus.

Vasta-aiheet:
akuutti yläosan tulehdus hengitysteitä;
akuutit tartuntataudit;
vakava aliravitsemus;
hypertermia epäselvä etiologia;
märkivä ja tulehduksellinen ihomuutos;
psyko-neurologiset häiriöt;
Absoluuttiset vasta-aiheet sydän- ja verisuonijärjestelmän puolelta.

Menettelyn/toimenpidemenetelmät:
· anoplastia Salomonin mukaan: yleisanestesiassa, aseptisissa olosuhteissa gynekologisessa asennossa. Fistula tutkitaan. Fistula leikataan koetinta pitkin. Sulkijalihasten etuosaa vahvistetaan ompelemalla. Anoplastia tehty. Hemostaasi leikkauksen aikana.
· Mini posterior sagittaalinen anorektoplastia Peñan mukaan: s Yleisanestesiassa vatsa-asennossa leikkauskentän käsittelyn jälkeen tehdään 4-6 cm pituinen viilto pakarapoimua pitkin. Sähköstimulaattorin avulla suoritetaan sfinterirefleksometria, ulkoisen sulkijalihaksen kuidut havaitaan. Fistula otetaan pidikkeisiin. Peräsuoli mobilisoidaan terävästi ja tylsällä tavalla. Anorektoplastia tehdään Peña-menetelmällä. Hemostaasi sähkökoagulaatiolla leikkauksen aikana.

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:
anestesiologin kuuleminen - mahdollisten leikkausten vasta-aiheiden määrittämiseksi ja sulkemiseksi pois;
ravitsemusterapeutin kuuleminen - ruokavalion valinnassa;
lasten urologin kuuleminen - virtsajärjestelmän epämuodostumien yhdistelmällä;
lasten gynekologin kuuleminen - ulkoisten ja sisäisten sukuelinten vikojen yhdistelmällä;
elvytyslääkärin konsultointi - aikaisin leikkauksen jälkeinen ajanjakso teho-osaston olosuhteissa tehohoito;
Muiden kapeiden asiantuntijoiden konsultointi - ohjeiden mukaan.

Indikaatioita tehohoitoon siirtoon ja elvytykseen:
tietoisuuden sortaminen;
jyrkkä elintoimintojen (VHF) häiriö: hemodynamiikka, hengitys, nieleminen tietoisuuden tilasta riippumatta;
vaikeasti hoidetut epileptiset kohtaukset tai toistuvat kohtaukset;
hypertermia vaikea hoitaa;
postoperatiiviset komplikaatiot (verenvuoto, suolistohäiriöt, suolen evaginaatio).

Hoidon tehokkuuden indikaattorit.
Neoanuksen esiintyminen
toistuvan fistelin puuttuminen;
Neoanuksen ahtauman puuttuminen.

Lisähallinta: Siirtyminen anorektaalisen korjauksen seuraavaan vaiheeseen

lääketieteellinen kuntoutus

tämän nosologian kuntoutuksen kliinisen protokollan mukaisesti.

Sairaalahoito

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:
Radikaalikirurgia 1-2 kuukauden iässä. Kyvyttömyys tarjota riittävää suolen toimintaa.

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon: akuutin suolitukoksen klinikka

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

Pöytäkirja MHSD RK:n lääketieteellisten palveluiden laatua käsittelevän sekatoimikunnan kokouksista, 2016
1. Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Lasten koloproktologia. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektaaliset epämuodostumat// Bull. lääkäreille. - M, 2004. - Nro 2 (42). - P.19-31. 3) Aipov R.R. Lasten anorektaalisten epämuodostumien luokittelun ajankohtaisia kysymyksiä. Pediatrics and Pediatric Surgery of Kazakhstan, 2008 - nro 2, s. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitaaliset fistelit, joissa on normaalisti muodostunut peräaukko tytöillä. Dis. PhD - M., 1977. - 149 s. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Lasten anorektaalisten epämuodostumien atlas. – Almaty, 2011, 176 s. 6) Osipkin VG, Balagansky DA Surgical tactics in anorectal malformations// "The Present and Future of Pediatric Surgery": Proceedings of the Conference. - Moskova, 2001. - S. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Diagnostiikan parantaminen ja kirurginen hoito lapset, joilla on anorektaalisia epämuodostumia: diss. PhD - Almaty, 2006. - 89s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Kroonisen ummetuksen patofysiologia anorektaalisissa epämuodostumissa. Pitkän aikavälin tulokset ja alustavat anatomiset tutkimukset. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - Nro 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektaalinen inkontinenssi: Etiologia, Patofysiologia ja arviointi // ActaChir Belg. - 2004, - nro 104. R. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, et ai. Synnynnäinen segmentaalinen paksusuolen laajentuma ja anorektaalinen epämuodostuma. // J Pediatr Surg. - 2004. - nro 8 (39) - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Ruoansulatuskanavan kaksinkertainen lopettaminen naisilla: raportti 12 tapauksesta ja kirjallisuuskatsaus. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Kolmiulotteiset tietokonetomografiset kuvat lantion lihaksista anorektaalisissa epämuodostumissa. // J Pediatr Surg. - 2005. - Nro 40. – P.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative Pediatric Surgery, USA, 2003, s. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Anorektaalisten epämuodostumien hoito" 2006

Tiedot

Protokollassa käytetyt lyhenteet

i/v	suonensisäisesti
Olen	lihaksensisäisesti
ALT	alaniiniaminotransferaasi
työasema	anorektaaliset epämuodostumat
AST	aspartaattiaminotransferaasi
APTT	aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika
aurinko	vestibulaarinen fisteli
SARP	posterior sagittaalinen anorektoplastia
IMCI	Lasten sairauksien integroitu hallinta
ESR	punasolujen sedimentaationopeus
CT	tietokonetomografia
MRI	Magneettikuvaus
MO	lääketieteellinen organisaatio
ultraääni	ultraäänitutkimus
UD	todisteiden taso

Luettelo protokollakehittäjistä:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - lääketieteen tohtori, valtionyrityksen "Kazakstanin tasavallan terveysministeriön lastenlääketieteen ja lastenkirurgian tieteellinen keskus" kirurgian osaston johtaja.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - valtionyrityksen "Kazakstanin tasavallan terveysministeriön lastenlääketieteen ja lastenkirurgin tieteellinen keskus" kirurgian osaston 1. luokan lääkäri.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - kirurgian osaston II luokan lääkäri, valtion yritys "Kazakstanin tasavallan terveysministeriön pediatrian ja lastenkirurgian tieteellinen keskus".
4) Ospanov Marat Mazhitovich - kirurgi, JSC "Kansallinen äitiyden ja lapsuuden tieteellinen keskus", Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - CF "YLIOPISTO Lääketieteen keskus" JSC "Äitiyden ja lapsuuden kansallinen tieteellinen keskus", Astana, osaston lastenkirurgian osaston lääkäri.
6) Kalieva Mira Maratovna - lääketieteen kandidaatti, osaston apulaisprofessori kliininen farmakologia ja farmakoterapia KazNMU niitä. S. Asfendiyarova.

Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: Ei.

Arvostelijoiden luettelo:
Mardenov Amanzhol Bakievich - lääketieteen tohtori, lastenkirurgian osaston professori, PVC:tä käsittelevä republikaaninen valtionyritys "Karaganda State Medical University".

Pöytäkirjan tarkistus 3 vuotta sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä tai jos on olemassa uusia menetelmiä, joilla on todisteita.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
MedElement-verkkosivustolla julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
MedElementin verkkosivusto on vain tieto- ja viitelähde. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Esitetään lasten seksuaalisen kehityksen patologia suurimmaksi osaksi synnynnäiset häiriöt.

Syntymästä riippuen voidaan erottaa kromosomipoikkeavuuksia (Klinefelterin, Shereshevsky-Turnerin oireyhtymät jne.), sukurauhasten vaurioita (agenesi, sukurauhasten dysgeneesi, todellinen hermafroditismi) ja sukuelinten patologiaa (vapaan miehen ja naisen hermafroditismin muunnelmia).

On otettava huomioon, että lasten sukupuolipatologian kirjo sisältää "monimutkaiset" klassiset häiriöt ja "pienet" ei-klassiset muodot (varicocele, kryptorkidia, hypospadias jne.). Patologian variantin oikean diagnoosin arvo on valinnan kannalta erittäin tärkeä lääketieteellistä taktiikkaa, ja usein lapsen siviilisukupuoli. Ongelman diagnostiset osatekijät ovat erilaisia, mutta patologian muotojen diagnosoinnin ja erottamisen perustana ovat laboratoriotutkimusten ohella standardidiagnostiset toimenpiteet lastenkirurgiassa ja andrologiassa: ulkoinen tutkimus, peräsuolen tutkimus, lantion ja sukurauhasten ultraäänitutkimus, monimutkainen Röntgentutkimus, tietokonetomografia, laparoskopia jne.

Kliinisesti ulkoisessa tutkimuksessa ulkoisten sukuelinten rakenne, maitorauhasten pinta-ala, karvankasvutyyppi jne. ovat yksityiskohtaisen rekisteröinnin alaisia. Toissijaisten sukupuoliominaisuuksien arvioinnissa on pakollista laatia Tanner-menetelmän (PGMaFAx) mukainen seksuaalisen kehityksen kaava. Kun genitometria suoritetaan peniksen, kivesten koon määrittämiseksi. Urogenitaalisten poskionteloiden havaitsemiseen käytetään erilaisia urologisia antureita. klo erilaisia vaihtoehtoja yleensä ulkopuolisessa tutkimuksessa määritetään ulkoisten sukuelinten kehitystyyppi "miehen" tai "naisen" mukaan tai todetaan biseksuaalisuuden merkkejä. Mahdolliset poikkeamat normista vaativat lisäselvitystä.

Peräsuolesta katsottuna pojilla on mahdollisuus tunnustella eturauhasen, tytöillä - kohdun ja munasarjojen tilan määrittämiseksi. Näiden elinten alikehittyminen on olennainen osa sukupuolen patologian eri muunnelmia.

Riisi. 179. Ulkomuoto poika (Klinefelterin oireyhtymä, 47xxy), jolla on molemminpuolinen gynekomastia (katso väriliite)

Diagnostiikka

Ultraääni - hanki tietoa anatominen rakenne, koko, muoto jne.

Miesten ja naisten sukurauhaset, kohtu, munanjohtimet; kivesten tilavuuden väheneminen osoittaa niiden hypoplasiaa, atrofiaa; sukurauhasten kystisen transformaation esiintyminen on myös tärkeä kaikumerkki dysgeneettisistä prosesseista; Müller-tiehyiden (kohtu, kohdun) pysyvyys

putket ja kolmasosa emättimestä) potilailla, joiden karyotyyppi on 46xy, on sukurauhasten dysgeneesin määrittävä piirre

Nouseva uretrografia - potilailla, joilla on väärä miespuolinen hermafroditismi, ja potilailla, joilla on nivelten hypospadia epätäydellisen maskuliinisaation oireyhtymässä, määritetään urogenitaalisen poskiontelon emätinprosessi, kiveksen verisuonet (duktografia); lapsilla, joilla on sekoitettu muoto sukurauhasten dysgenesia paljastaa emättimen, kohdun, munanjohtimen kontrastin ja kontrastin ulosvirtauksen vapaaseen vatsaonteloon.

Tietokonetomografia - paljastaa nivuskanavan laajenemisen, joka johtuu pr:n pysyvyydestä. vaginalis peritonei ja vatsan sukurauhaset.

Laparoskopia - määrittää kohdun ja sukurauhasten anatominen tila.

Peraaukon atresia ja peräaukon välistä fisteli lapsilla. Vaiheen III-IV peräpukamien kirurgisen radikaalin hoidon menetelmä Hoidetaan Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

ULKOISTEN SUKUELIMIEN TUTKIMUS

TARKASTUSTA PEILIEN AVULLA

BIMANUAALINEN EMÄTIN TUTKIMUS

POISSUULLISUUDEN TUTKIMUS

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Luokittelu

Diagnostiikka (poliklinikka)

Diagnostiikka (sairaala)

Erotusdiagnoosi

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hoito

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Hoito (ambulatorinen)

Hoito (sairaala)

lääketieteellinen kuntoutus

Sairaalahoito

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

Tiedot

Liitetyt tiedostot

Huomio!

Eduard Limonov - elämäkerta, valokuvat, kirjat, henkilökohtainen elämä, vaimot

Mikä on turve, sen edut ja haitat puutarhalle