Verenvuoto sukupuolielimestä varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana (ensimmäisten 2 tunnin aikana istukan syntymän jälkeen) voi johtua:

Istukan osan viivästyminen kohdun ontelossa;

Kohdun hypotensio ja atonia;

Perinnölliset tai hankitut hemostaasihäiriöt (katso hemostaasijärjestelmän häiriöt raskaana olevilla naisilla);

Kohdun ja synnytyskanavan pehmytkudosten repeämä (katso Äidin syntymävaurio).

Synnytyksen jälkeistä verenvuotoa esiintyy 2,5 prosentissa kaikista syntyneistä.

Istukan osien viivästyminen kohdun ontelossa. Verenvuoto, joka alkaa istukan syntymän jälkeen, riippuu usein siitä, että osa siitä (istukan lohkot, kalvot) viipyi kohdussa ja estää siten sen normaalin supistumisen. Syy siihen, että istukan osat jäävät kohtuun, on useimmiten istukan osittainen kertyminen sekä huono hoito myöhempi ajanjakso(liiallinen toiminta). Istukan osien kiinnittymisen kohtuun diagnoosi ei ole vaikeaa. Tämä patologia havaitaan heti istukan syntymän jälkeen sen huolellisella tutkimuksella, kun kudosvika määritetään.

Jos istukan kudoksissa on vika, kalvot, repeytynyt istukka sekä suonet, jotka sijaitsevat istukan reunaa pitkin ja ovat repeytyneet niiden siirtymiskohdassa kalvoihin (mahdollinen irrotettu lisälobule) jotka viipyivät kohdun ontelossa), tai vaikka istukan eheydestä olisi epäilystäkään, kohtu on kiireellisesti tutkittava manuaalisesti ja sen sisältö poistetaan. Tämä istukan vikojen leikkaus suoritetaan myös ilman verenvuotoa, koska istukan osien esiintyminen kohdussa johtaa lopulta verenvuotoon ennemmin tai myöhemmin sekä infektioon.

Kohdun hypotensio ja atonia. Suurin osa yleisiä syitä varhaisen synnytyksen jälkeisen ajanjakson verenvuotoa ovat hypotensio ja kohdun atonia, joissa synnytyksen jälkeinen hemostaasi on häiriintynyt eikä repeytyneiden verisuonten supistuminen istukan alueella. Kohdun hypotensio ymmärretään tilaksi, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky heikkenee; kohdun lihakset reagoivat samanaikaisesti erilaisiin ärsykkeisiin, mutta näiden reaktioiden aste ei riitä ärsytyksen voimakkuuteen. Hypotensio on palautuva tila (kuva 22.7).

Riisi. 22.7.

Kohdun ontelo on täynnä verta.

Atonyssa myometrium menettää täysin sävynsä ja supistumiskykynsä. Kohdun lihakset eivät reagoi ärsykkeisiin. Tulee eräänlainen kohdun "halvaus". Kohdun atonia on erittäin harvinainen, mutta se voi olla massiivisen verenvuodon lähde.

Kohdun hypotensioon ja atonia altistavat liian nuorille tai vanha ikä synnyttäneet naiset, neuroendokriininen vajaatoiminta, kohdun epämuodostumat, fibroidit, lihasten dystrofiset muutokset (aikaisemmat tulehdusprosessit, arpikudoksen esiintyminen, suuri määrä aikaisempia synnytyksiä ja abortteja); kohdun ylivenytys raskauden ja synnytyksen aikana (moniraskaudet, monihydramnionit, suuret sikiöt); nopea tai pitkittynyt synnytys, johon liittyy heikko synnytysaktiivisuus ja pitkittynyt oksitosiinin aktivoituminen; laajan istukan alueen läsnäolo, erityisesti alaosassa. Kun useita edellä mainituista syistä yhdistetään, havaitaan vakavaa kohdun hypotensiota ja verenvuotoa.

Kohdun hypotension ja massiivisen verenvuodon vakavat muodot yhdistetään yleensä hemostaasihäiriöihin, jotka esiintyvät disseminoidun intravaskulaarisen koagulaation (DIC) muodossa. Tässä suhteessa erityinen paikka on verenvuodolla, joka ilmenee eri etiologioiden (toksinen, kivulias, anafylaktinen) shokin jälkeen, huonompaan pudendaalisen suonen kompressiooireyhtymään liittyvän romahduksen jälkeen tai happaman aspiraatiooireyhtymän (Mendelssohnin oireyhtymä) taustalla, jossa on lapsivesi. nestemäinen embolia. Kohdun hypotension syy näissä patologisissa tiloissa on kohdun supistuvien proteiinien estäminen fibriinin (fibrinogeenin) hajoamistuotteiden tai lapsivesien vaikutuksesta (useammin embolia liittyy pienen määrän tunkeutumiseen lapsivettä, jonka tromboplastiini laukaisee DIC-mekanismi).

Massiivinen verenvuoto synnytyksen jälkeen voi olla osoitus monielinten vajaatoiminnan oireyhtymästä, joka havaitaan preeklampsiassa, ekstragenitaalisessa patologiassa. Samanaikaisesti, mikroverenkierron vajaatoiminnan, iskeemisten ja dystrofisten muutosten taustalla, kohdun lihaksissa kehittyy verenvuotoja, jotka luonnehtivat kohdun sokkioireyhtymän kehittymistä. Naisen yleistilan vakavuuden ja kohdun vaurion syvyyden välillä on yhteys.

Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä rikkoo kohdun supistumiskykyä

Kaikki toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi suoritetaan infuusio-siirtohoidon taustalla tässä järjestyksessä.

1. Virtsarakon tyhjennys katetrilla.

2. Kun verenhukka ylittää 350 ml, kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan vatsan etuseinän läpi. Laita kätesi kohdun pohjalle, ala tehdä kevyitä hierovia liikkeitä. Heti kun kohtu tihenee Krede-Lazarevitšin tekniikalla, kertyneet hyytymät puristetaan siitä ulos. Samaan aikaan annetaan uterotonisia lääkkeitä (oksitosiini, metyyliergometriini). Kotimainen lääke oraksoprostoli on osoittautunut hyvin. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

3. Jatkuvan verenvuodon ja yli 400 ml:n verenhukan tai korkean verenvuodon yhteydessä on tarpeen suorittaa kohdun manuaalinen tutkimus nukutuksessa, jonka aikana sen sisältö (kuoret, veritulpat) poistetaan, minkä jälkeen kohdun ulkoinen-sisäinen hieronta nyrkkiin suoritetaan (kuva 22.8). Käsi kohdussa puristetaan nyrkkiin; hiero peräkkäin kohdun seinämän eri osia nyrkkiin, kuten jalustaan, ulompi käsi vatsaontelon läpi, samalla kun painat kohtua häpysimfyysistä vasten. Samanaikaisesti kohdun manuaalisen tutkimuksen kanssa annetaan oksitosiinia laskimoon (5 IU 250 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta) prostaglandiinien kanssa. Kun kohtu supistuu, käsi poistetaan kohdusta. Sen jälkeen kohdun sävy tarkistetaan ja suonensisäisesti ruiskutetaan lääkkeitä, jotka vähentävät kohtua.

4. Jatkettaessa verenvuotoa, jonka tilavuus oli 1000-1200 ml, leikkaushoitoa ja kohdun poistoa koskeva kysymys tulisi ratkaista. Älä luota toistuvaan oksitosiinin antamiseen, manuaaliseen tutkimukseen ja kohdun hierontaan, jos ne olivat tehottomia ensimmäisellä kerralla. Ajan menetys näitä menetelmiä toistettaessa johtaa verenhukan lisääntymiseen ja synnytyksen tilan heikkenemiseen: verenvuoto muuttuu massiiviseksi, hemostaasi häiriintyy, kehittyy verenvuotoshokki ja potilaan ennuste muuttuu epäsuotuisaksi.

Leikkaukseen valmisteltaessa käytetään useita toimenpiteitä, jotka estävät veren virtausta kohtuun ja aiheuttavat sen iskemiaa, mikä lisää kohdun supistuksia. Tämä saavutetaan painamalla vatsa-aortta selkärankaan etumaisen vatsan seinämän läpi (kuva 22.9). Kohdun supistuksen tehostamiseksi voit kiinnittää kohdunkaulaan Baksheevin mukaan puristimia. Tätä tarkoitusta varten kohdunkaula paljastetaan peileillä. Sen sivuille asetetaan 3-4 aborttiholkkia. Tässä tapauksessa yksi puristimen haara asetetaan kaulan sisäpinnalle, toinen - ulkopinnalle. Kiinnittimien kahvoja siemaillen kohtu siirtyy alaspäin. Kohdunkaulaan kohdistuva refleksivaikutus ja mahdollinen kohdun valtimoiden laskevien oksien puristuminen auttavat vähentämään verenhukkaa. Jos verenvuoto lakkaa, aborttiholkit poistetaan vähitellen. Leikkaus kohdun hypotensiolla se tulisi suorittaa intensiivisen monimutkaisen hoidon, infuusio-siirtohoidon taustalla nykyaikaisella anestesialla, keuhkojen keinotekoisella tuuletuksella. Jos leikkaus suoritettiin nopeasti verenhukan ollessa enintään 1300-1500 ml, ja monimutkainen hoito mahdollisti elintärkeän toiminnan vakautumisen tärkeitä järjestelmiä, voit rajoittua kohdun supravaginaaliseen amputaatioon. Jatkuvan verenvuodon ja selvän hemostaasin rikkomisen, DIC:n ja hemorragisen sokin kehittymisen yhteydessä kohdunpoisto on indikoitu. Leikkauksen aikana (extirpaatio tai amputaatio) vatsaontelo tulee tyhjentää, irrotuksen jälkeen emätin jätetään lisäksi ompelematta. Kohdun verisuonten liittäminen itsenäisenä kirurgisena menetelmänä verenvuodon pysäyttämiseksi ei ole saavuttanut suosiota. Kohdun poistamisen jälkeen DIC:n yksityiskohtaisen kuvan taustalla verenvuoto emättimen kannosta on mahdollista. Tässä tilanteessa sisäiset suolivaltimot on sidottava. Lupaava menetelmä on verenvuodon pysäyttäminen embolisoimalla kohdun verisuonet.

kliininen kuva. Kohdun hypotension tärkein oire on verenvuoto. Veri erittyy erikokoisina hyytyminä tai virtaa ulos virrassa. Verenvuodolla voi olla aaltomainen luonne: se pysähtyy ja jatkuu uudelleen. Myöhemmät supistukset ovat harvinaisia ​​ja lyhyitä. Tutkimuksessa kohtu on veltto, iso koko, sen yläreuna ulottuu napaan ja sen yläpuolelle. Kohdun ulkoisen hieronnan aikana siitä vapautuu verihyytymiä, minkä jälkeen kohdun sävy voidaan palauttaa, mutta sitten hypotensio on jälleen mahdollista.

Atonyssa kohtu on pehmeä, taikinamainen, sen ääriviivoja ei ole määritelty. Kohtu, niin sanotusti, leviää vatsaontelon yli. Sen pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. On jatkuva ja runsas verenvuoto. Jos apua ei anneta ajoissa, hemorragisen shokin kliininen kuva kehittyy nopeasti. Ihon kalpeus, takykardia, hypotensio, kylmät raajat ilmestyvät. Lapsiajan menettämän veren määrä ei aina vastaa taudin vakavuutta. Kliininen kuva riippuu suurelta osin synnytyksen alkutilasta ja verenvuodon määrästä. Nopeassa verenhukassa verenvuoto voi kehittyä muutamassa minuutissa.

Diagnostiikka. Kun otetaan huomioon verenvuodon luonne ja kohdun tila, kohdun hypotension diagnoosi ei ole vaikeaa. Alussa veri vapautuu hyytymien mukana, myöhemmin se menettää hyytymiskykynsä. Kohdun supistumishäiriön aste voidaan selvittää viemällä käsi sen onteloon manuaalisen tutkimuksen aikana. Kohdun normaalin motorisen toiminnan yhteydessä kohdun supistumisvoima tuntuu selvästi sen onteloon työnnetyllä kädellä. Atonyssa ei ole supistuksia, kohtu ei reagoi mekaanisiin ärsykkeisiin, kun taas hypotensiossa havaitaan heikkoja supistuksia vasteena mekaanisiin ärsykkeisiin.

Erotusdiagnoosi tehdään yleensä kohdun hypotension ja synnytyskanavan traumaattisten vammojen välillä. Vakava verenvuoto, jossa kohtu on rento suuri ja huonosti muotoiltu vatsan etuseinän läpi, osoittaa hypotonista verenvuotoa; verenvuoto tiukalla, hyvin supistunutlla kohtulla viittaa pehmytkudosten, kohdunkaulan tai emättimen vaurioitumiseen, joka diagnosoidaan lopullisesti emättimen tähystimellä tehdyllä tutkimuksella. Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi.

Ennaltaehkäisy. Synnytyksen jälkeisenä aikana verenvuodon ehkäisyyn sisältyy seuraavaa.

1. Oikea-aikainen hoito tulehdukselliset sairaudet, torjunta aborttia ja keskenmenoa vastaan.

2. Raskauden järkevä hallinta, preeklampsian ja raskauden komplikaatioiden ehkäisy, täysipainoinen psykofysioprofylaktinen valmistautuminen synnytykseen.

3. Synnytyksen järkevä hallinta: synnytystilanteen oikea arviointi, synnytyksen optimaalinen säätely, synnytyskivun lievitys ja operatiivisen synnytyksen oikea-aikainen ratkaiseminen.

4. Synnytyksen rationaalinen hallinta, kohdun supistuksia aiheuttavien lääkkeiden profylaktinen antaminen karkotuskauden lopusta alkaen, mukaan lukien synnytyksen jälkeinen jakso ja varhaisen synnytyksen jälkeiset 2 tuntia.

5. Synnytyksen jälkeisen kohdun supistumisen lisääminen.

Pakollinen virtsarakon tyhjennys lapsen syntymän jälkeen, alavatsan jäätä istukan syntymän jälkeen, kohdun säännöllinen ulkoinen hieronta, huolellinen verenhukan laskenta ja synnytyksen yleistilan arviointi .

6607 0

Varhaisen synnytyksen jälkeinen verenvuoto on verenvuoto, joka ilmenee kahden ensimmäisen tunnin aikana synnytyksen jälkeen.

Kohdun hypotensio - kohdun supistumiskyvyn heikkous ja sen riittämätön sävy.

Kohdun atonia on kohdun äänen ja supistumiskyvyn täydellinen menetys, joka ei reagoi lääketieteelliseen ja muuhun stimulaatioon.

Epidemiologia

Luokittelu

Katso alaluku "Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä jaksossa".

Etiologia ja patogeneesi

Varhaisen synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua istukan osien pysymisestä kohdun ontelossa, kohdun hypo- ja atoniasta, veren hyytymisjärjestelmän häiriöstä, kohdun repeämisestä.

Hypo- ja atonisen verenvuodon syyt ovat synnytyksestä johtuvat myometriumin supistumishäiriöt (preeklampsia, somaattiset sairaudet, endokrinopatiat, myometriumin sykkiläiset muutokset jne.).

Verenvuodon syyt hemostaattisen järjestelmän häiriöissä voivat olla sekä synnynnäiset että hankitut hemostaattisen järjestelmän viat (trombosytopeeninen purppura, von Willebrandin tauti, angiohemofilia), jotka ovat läsnä ennen raskautta, sekä erilaiset synnytyspatologiat, jotka edistävät kehitystä DIC:n ja verenvuodon esiintyminen synnytyksen aikana ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Trombohemorragisten veren hyytymishäiriöiden kehittyminen perustuu intravaskulaarisen veren hyytymisen patologiseen aktivoitumisprosesseihin.

Kliiniset merkit ja oireet

Istukan osien pidättymisestä johtuvalle verenvuodolle on ominaista runsas verenvuoto, johon liittyy hyytymiä, suuret koot synnytyksen jälkeinen kohtu, sen ajoittainen rentoutuminen ja runsas veren erittyminen sukuelinten kautta.

Kohdun hypotension yhteydessä verenvuodolle on ominaista aaltoilu. Veri erittyy osissa hyytymien muodossa. Kohtu on veltto, sen supistukset ovat harvinaisia, lyhyitä. Onteloon kerääntyy verihyytymiä, joiden seurauksena kohtu laajenee, menettää normaalin sävynsä ja supistumiskykynsä, mutta vastaa silti yleisiin ärsykkeisiin supistuksilla.

Suhteellisen pieni murto-osan verenhukkaa (150-300 ml) mahdollistaa synnytyksen tilapäisen sopeutumisen kehittyvään hypovolemiaan. Verenpaine pysyy normaalirajoissa. Ihon kalpeus, lisääntyvä takykardia havaitaan.

Riittämättömällä hoidolla alkuvaiheessa alkukausi kohdun hypotensio, sen supistumistoiminnan häiriöiden vakavuus etenee, terapeuttiset toimenpiteet heikkenevät, verenhukan määrä lisääntyy, shokin oireet lisääntyvät, DIC kehittyy.

Kohdun atonia on erittäin harvinainen komplikaatio. Atonyssa kohtu menettää täysin sävynsä ja supistumiskykynsä. Sen neuromuskulaarinen laite ei reagoi mekaanisiin, termisiin ja farmakologisiin ärsykkeisiin. Kohtu on veltto, huonosti muotoiltu vatsan seinämän läpi. Veri virtaa ulos laajana virtana tai vapautuu suurissa hyytymismuodoissa. Synnytyksen yleinen tila huononee asteittain. Hypovolemia etenee nopeasti, hemorraginen sokki, DIC-oireyhtymä kehittyy. Jos verenvuoto jatkuu, lapsen kuolema voi tapahtua.

Synnytyslääkäri-gynekologin käytännössä verenvuodon jakautuminen hypotoniseen ja atoniseen on ehdollinen erotusdiagnoosin monimutkaisuuden vuoksi.

Hemostaasijärjestelmän vastaisesti kliiniselle kuvalle on ominaista koagulopatian verenvuodon kehittyminen. Hyytymistekijöiden syvän puutteen olosuhteissa hemostaattisten trombien muodostuminen on vaikeaa, verihyytymät tuhoutuvat, veri on nestemäistä.

Kun verenvuoto johtuu istukan osien pidättymisestä, diagnoosi perustuu istukan ja kalvojen perusteelliseen tutkimukseen istukan syntymän jälkeen. Jos istukan eheydestä ilmenee vika tai epäilyksiä, synnytyksen jälkeinen kohdun manuaalinen tutkimus ja istukan jääneiden osien poistaminen on aiheellista.

Hypotonian diagnoosi atoninen verenvuoto fyysisen tutkimuksen tulosten ja kliinisen kuvan perusteella.

Koagulopaattisen verenvuodon diagnoosi perustuu hemostaasiparametreihin (verihiutaleiden puuttuminen, fibriinin/fibrinogeenin hajoamistuotteiden korkean molekyylipainon fraktioiden läsnäolo).

Erotusdiagnoosi

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon, tulee erottaa verenvuodosta, joka liittyy kohdun hypotensioon ja atoniaan, veren hyytymisjärjestelmän häiriöihin ja kohdun repeämiseen.

Kohdun hypotonia ja atonia erotetaan yleensä pehmeän synnytyskanavan traumaattisista vammoista. Vakava verenvuoto, jossa on suuri, rento, huonosti muotoiltu kohtu vatsan etuseinän läpi, osoittaa hypotonista verenvuotoa; verenvuoto, jossa kohtu on tiheä, hyvin supistunut, viittaa synnytyskanavan pehmytkudosten vaurioitumiseen.

Koagulopatian erotusdiagnoosi tulee suorittaa eri etiologian kohdunverenvuodoilla.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä

Kun istukan osien kohtu viivästyy, niiden poistaminen on osoitettu.

Kohdun hypotensio ja atonia

Jos kohdun supistumiskyky rikkoutuu varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana verenhukan ollessa yli 0,5% ruumiinpainosta (350-400 ml), on käytettävä kaikkia keinoja tämän patologian torjumiseksi:

■ virtsarakon tyhjennys pehmeällä katetrilla;

■ kohdun ulkoinen hieronta;

■ kylmän levittäminen alavatsaan;

■ sellaisten aineiden käyttö, jotka tehostavat myometriumin supistumista;

■ synnytyksen jälkeisen kohdun ontelon seinämien manuaalinen tutkimus;

■ liittimet parametreille Baksheevin mukaan;

■ jos toimenpiteet ovat tehottomia, laparotomia ja kohdun ekstirpaatio ovat perusteltuja.

Jos verenvuoto jatkuu, lantion embolisaatio tai sisäisten suoliluun valtimoiden ligatointi on aiheellista.

Hypotonisen verenvuodon hoidossa tärkeitä ovat oikea-aikainen infuusiohoito ja verenhukan korvaaminen, veren reologisia ominaisuuksia ja mikroverenkiertoa parantavien aineiden käyttö, jotka estävät verenvuotohäiriön ja koagulopaattisten häiriöiden kehittymisen.

Hoito uterotonisilla aineilla

Dinoprost IV tiputus 1 ml (5 mg) 500 ml:ssa 5 % dekstroosiliuosta tai 500 ml 0,9 % natriumkloridiliuosta kerran

Metyyliergometriini, 0,02 % liuos, i.v. 1 ml, kerran

Tiputa oksitosiini IV 1 ml (5 U) 500 ml:aan 5 % dekstroosiliuosta tai 500 ml:aan 0,9 % natriumkloridiliuosta kerran.

Hemostaattinen

ja verenkorvaushoitoa

Albumiini, 5% liuos, suonensisäinen tiputus 200-400 ml 1 r / vrk, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti

Aminometyylibentsoehappo IV 50-100 mg 1-2 r / vrk, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti

Aprotiniini IV tiputus 50 000-100 000 IU enintään 5 r / vrk tai 25 000 IU 3 r / vrk (riippuen tietystä lääkkeestä), hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti

Hydroksietyylitärkkelys, 6% tai 10% liuos, IV tiputus 500 ml 1-2 r / vrk, hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti

Luento #4

Synnytyksen patologinen kulku ja synnytyksen jälkeinen aika

PM.02 Osallistuminen lääketieteellisiin diagnostisiin ja kuntoutusprosesseihin

MDC 02.01 SP synnytystaudissa ja lisääntymisjärjestelmän patologiassa miehillä ja naisilla

Erikoisalan mukaan

sairaanhoito

Verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt:

- Vähentynyt kohdun sävy.

- Kohdun supistumistoiminnan rikkominen.

- Istukan kiinnittymisen poikkeavuudet: epätäydellinen istukan previa.

- Istukan sijainnin poikkeavuudet: alhainen kiinnitys tai sijainti yhdessä kohdun munanjohtimen kulmista.

- Synnytyksen jälkeisen ajanjakson irrationaalinen hallinta: kohdun hieromista, sen pohjan painamista, napanuorasta vetämistä ei voida hyväksyä.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon kliiniset oireet:

1) Jos verenvuoto on saavuttanut 350 ml (tai 0,5 % äidin painosta) ja se jatkuu, kyseessä on patologinen verenvuoto. Verenvuodon voimakkuus riippuu istukan hilseilevän osan koosta ja istukan kiinnittymiskohdasta.

2) Vaalea iho, takykardia, takypnea, hypotensio.

3) Kohtu on laajentunut, pallomainen, jyrkästi jännittynyt, jos veri ei tule ulos, vaan kerääntyy kohtuonteloon.

Synnytyksen viivästymisen diagnoosi:

1) Ymmärtääksesi, onko istukan irtoaminen tapahtunut vai ei, voit käyttää kuvattuja istukan irtoamisen merkkejä:

- Schröderin merkki: istukan irtoamisen jälkeen kohtu nousee navan yläpuolelle, tulee kapeaksi ja poikkeaa oikealle;

- Alfeldin merkki: kuoriutunut istukka laskeutuu kohdunkaulan sisäiseen nieluun tai emättimeen, kun taas napanuoran ulkoosa pitenee 10-12 cm;

- Mikulichin merkki: istukan irtoamisen ja sen laskemisen jälkeen synnyttävällä naisella on tarve työntää;

- Kleinin merkki: kun rasitetaan synnytyksessä olevaa naista, napanuora pitenee. Jos istukka on eronnut, napanuoraa ei kiristetä yrityksen jälkeen;

- Kyustner-Chukalovin merkki: kun synnytyslääkäri painaa häpysimfyysistä erotetun istukan kanssa, napanuora ei vedä sisään.

Jos synnytys etenee normaalisti, istukka erottuu viimeistään 30 minuuttia sikiön karkotuksen jälkeen.

Istukan viivästyneiden osien diagnoosi:

1) Istukan ja kalvojen tutkiminen syntymän jälkeen: jos on epäsäännöllisyyksiä, karheutta ja painaumia, tämä on istukan vika.

Hoito istukan ja sen osien retentioon kohdun ontelossa:

1) Konservatiivinen menetelmä:

Injektoimalla 1 ml (5 yksikköä) oksitosiinia jälkivaikutusten lisäämiseksi

Tapauksissa, joissa istukka erotetaan kohtusta, mutta se pysyy ontelossa, istukan eristämiseksi kohdusta käytetään ulkoisia menetelmiä: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevichin menetelmät jne.

2) Leikkausmenetelmä: jos konservatiiviset toimenpiteet eivät tuota vaikutusta ja verenhukka on ylittänyt fysiologiset rajat, siirry välittömästi istukan manuaaliseen erottamiseen ja poistamiseen (lääkärin suorittama)

Kohdun tyhjentämisen jälkeen lisätään supistusaineita, jotka ovat kylmää vatsaan.

Antibiootit.

Kun verenhukka on yli 0,7 % kehon painosta - infuusiohoito.

Istukan osien viivästymisen estäminen:

1) Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan järkevä hallinta.

2) Abortin ja tulehduksellisten gynekologisten sairauksien ehkäisy.

Verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa - verenvuoto sukuelinten kautta, joka tapahtui ensimmäisten 4 tunnin aikana istukan syntymän jälkeen.

Verenvuodon syyt varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

1) Viivästyminen kohdun ontelossa osissa lapsen paikka.

2) Kohdun atonia tai hypotensio.

3) Synnytyskanavan pehmytkudosten vaurio.

Hypotoninen verenvuoto (kreikkalainen hypo- + tonos jännitys) - kohdun verenvuoto, jonka syynä on myometriumin sävyn lasku.

Hypotonisen verenvuodon syyt:

1) Kehon, keskushermoston voimien ehtyminen pitkittyneen kivuliaan synnytyksen seurauksena.

2) Vaikea preeklampsia, GB.

3) Kohdun anatominen huonolaatuisuus.

4) Kohdun toiminnallinen huonovointisuus: kohdun ylivenytys monisikiöisestä raskaudesta johtuen.

5) Lastenistuimen esittely ja matala kiinnitys.

Hypotonisen verenvuodon klinikka:

1) Massiivinen verenvuoto kohtusta: veri virtaa ulos suihkussa tai suurissa hyytymismuodoissa.

2) Hemodynaamiset häiriöt, anemian merkit.

3) Hemorragisen shokin kuva kehittyy vähitellen.

Hypotonisen verenvuodon diagnoosi:

1) Verenvuoto.

2) Objektiiviset tiedot kohdun tilasta: tunnustelussa kohtu on suuri, rento.

Hypotonisen verenvuodon hoito:

1) Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi: koko henkilöstö suorittaa samanaikaisesti ilman keskeytyksiä

Virtsarakon tyhjennys katetrilla.

Oksitosiini tai ergometriini 1 ml IV.

Kohdun ulkoinen hieronta. Jos kohtu ei supistu hieronnan aikana tai supistuu huonosti, jatka seuraavasti:

Kohdunontelon seinämien manuaalinen tutkimus. Jos tämä on tehotonta - laparotomia. Jos verenvuoto on pysähtynyt, kohdun sävyn nousu on konservatiivista.

2) Taistelu hemodynaamisia häiriöitä vastaan.

3) Kestektomia ja kohdun poisto.

4) Kirurgiset menetelmät:

Kohdun verisuonten ligaatio. Jos se ei auta, niin sitten

Kohdun amputaatio (kohdun rungon poisto) tai ekstirpaatio (sekä kehon että kohdunkaulan poistaminen).

Verenvuodon ehkäisy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

1) Patologiasta kärsivien raskaana olevien naisten tunnistaminen ja sairaalahoito synnytyssairaalassa ennen synnytystä.

Heimovoimien poikkeavuudet

Syntymävoimien poikkeavuudet ovat melko yleinen synnytyksen komplikaatio. Kohdun supistumistoiminnan poikkeavuuksien seuraukset synnytyksen aikana voivat olla erittäin vaarallisia sekä äidille että sikiölle.

Synnytyksen poikkeavuuksien syyt:

Äidin patologia: somaattiset ja neuroendokriiniset sairaudet; monimutkainen raskauden kulku; patologinen muutos myometrium; kohdun liiallinen turvotus; myosyyttien geneettinen tai synnynnäinen patologia, jossa myometriumin kiihtyvyys vähenee jyrkästi.

Sikiön ja istukan patologia: epämuodostumat hermosto sikiö; sikiön lisämunuaisen aplasia; placenta previa ja sen alhainen sijainti; nopeutunut, viivästynyt kypsyminen.

Sikiön etenemisen mekaaniset esteet: kapea lantio; lantion kasvaimet; väärä asento sikiö; pään väärin asettaminen; kohdunkaulan anatominen jäykkyys;

Äidin ja sikiön kehon ei-samanaikainen (ei-synkroninen) valmius;

iatrogeeninen tekijä.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto määritellään yli 500 ml:n veren menetykseksi luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Normaalisti keisarinleikkauksella se on enemmän, joten tällaisilla potilailla synnytyksen jälkeisen verenvuodon katsotaan olevan yli 1000 ml:n veren menetys. Liiallista verenhukkaa esiintyy yleensä varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa, mutta se voi vähitellen lisääntyä ensimmäisen päivän aikana. SISÄÄN harvinaisia ​​tapauksia rekisteröinti viivästyy ensimmäisen syntymän jälkeisen päivän jälkeen. Joskus se on seurausta kohdun alakiertymisestä, istukan ruven repeämisestä tai istukan palasten jäädyttämisestä muutaman päivän kuluttua syntymästä. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto vaikeuttaa 4 % synnytyksistä.

Syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeen

Suurin osa verestä tulee myometriumin kierteisistä arterioleista ja desiduaalisista laskimoista, jotka aiemmin ruokkivat ja tyhjensivät istukan välitilaa. Koska osittain tyhjän kohdun supistukset aiheuttavat istukan irtoamisen, verenvuoto jatkuu, kunnes kohdun lihakset supistuvat verisuonten ympärillä fysiologisen anatomisen ligatuurin tavoin. Kohdun kyvyttömyys supistua istukan irtoamisen jälkeen (kohdun atonia) johtaa massiiviseen synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon istukan kohdasta.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon etiologia

1. Kohdun atonia.
2. Synnytyskanavan vammat.
3. Istukan osien säilyttäminen.
4. Matala istukan kiinnitys.
5. Kohdun versio.
6. Veren hyytymishäiriöt.
7. Istukan ennenaikainen irtoaminen.
8. Lapsiveden embolia.
9. Kuolleen sikiön läsnäolo kohdussa.
10. Synnynnäinen koagulopatia

Kohdun atonia

Suurin osa synnytyksen jälkeisistä verenvuodoista liittyy kohdun atoniaan (15-80 % tapauksista).

Tekijät, jotka altistavat synnytyksen jälkeiselle kohdun atonialle

• Kohdun turvotus.
• Moniraskaus.
• Polyhydramnion.
• Suuri hedelmä.
• Pitkittynyt synnytys.
• Rodostimulaatio.
• Suuri määrä syntymiä historiassa (viisi tai enemmän).
• Nopea synnytys (kesto alle 3 tuntia).
• Magnesiumsulfaatin nimittäminen hoitoon.
• Korioamnioniitti.
• Halogenoitujen anestesia-aineiden käyttö.
• kohtu.

Synnytyskanavan vammat

Vammat synnytyksen aikana on toiseksi yleisin synnytyksen jälkeisen verenvuodon syy. Kohdunkaulan ja emättimen vakavia repeämiä voi esiintyä spontaanisti, mutta useammin ne liittyvät pihtien, tyhjiöimurin käyttöön. Verisuonisänky raskauden aikana on täynnä, joten verenvuoto voi olla runsasta. Perineumin jännekeskus, periuretraalinen vyöhyke ja kudokset, jotka sijaitsevat istukkapiikkien alueella emättimen takasivuseinämiä pitkin, ovat useimmiten repeytyneet. Kohdunkaula voi repeytyä molemmista sivukulmista ja laajentua nopeasti synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa. Joskus kohdun rungossa on repeämiä. Viillon huolimaton laajentaminen sivuille keisarin leikkauksen aikana kohdun alaosassa voi vaurioittaa kohdun valtimoiden nousevia oksia. Kun se laajenee alaspäin, kohdunkaulan oksat voivat vaurioitua.

Istukan kudoksen retentio

Noin joka toinen potilas, jolla on viivästynyt synnytyksen jälkeinen verenvuoto suuren kyretin kohdun kyretoinnin aikana, paljastaa istukan kudoksen jäänteet. Verenvuoto alkaa siitä syystä, että kohtu ei voi supistua normaalisti istukan jäljellä olevan kudoksen ympärillä.

Istukan matala sijainti

Istukan matala sijainti altistaa synnytyksen jälkeiselle verenvuodolle, koska kohdun alaosassa on suhteellisen vähän lihaksia. Siksi verenvuotoa istukasta on vaikea pysäyttää. Tällaisissa tapauksissa synnytyskanavan tarkastus, virtsarakon katetrointi ja uterotonisten aineiden, kuten pitosiinin, metyyliergometriinin tai PG:n, antaminen riittävät yleensä tällaisissa tapauksissa. Jos verenvuoto jatkuu, suositellaan leikkausta.

Veren hyytymishäiriö

Perinataaliset verenvuotohäiriöt ovat suuri verenvuodon riskitekijä, mutta onneksi ne ovat melko harvinaisia.

Potilaat, joilla on tromboottinen trombosytopenia, kärsivät harvinaisesta etiologiasta johtuvasta oireyhtymästä, mukaan lukien trombosytopeeninen purppura, mikroangiopaattinen hemolyyttinen, ajoittaiset ohimenevät neurologiset häiriöt ja kuume. Raskauden aikana tauti on yleensä kuolemaan johtava. Lapsivesiembolia on harvinainen, mutta kuolleisuus tähän komplikaatioon on 80 %. Kliiniseen kuvaan kuuluu fulminantti kuluttava koagulopatia, lisääntynyt bronkospasmi ja vasomotorinen kollapsi. Lähtökohtana on huomattavan määrän lapsivesien tunkeutuminen verisuonikerrokseen sikiön virtsarakon repeämisen jälkeen nopean tai nopean synnytyksen aikana. Pieni määrä nestettä voi päästä verenkiertoon normaalin istukan ennenaikaisen irtoamisen seurauksena. Kulutuskoagulopatian laukaisee sitten lapsivesien sisältämä tromboplastiini. Idiopaattisessa trombosytopeenisessa purppurassa verihiutaleet ovat toimintahäiriöitä tai niiden elinikä on lyhyt. Seurauksena kehittyy trombosytopenia ja taipumus verenvuotoon. Verenkiertoa verihiutaleiden esto IgG-vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavat trombosytopeniaa sikiössä ja vastasyntyneessä. von Willebrandin tauti on perinnöllinen koagulopatia, jolle on tunnusomaista tekijä VIII:n puutteesta johtuva pidentynyt vuotoaika. Raskauden aikana tällaisilla potilailla verenvuototaipumus vähenee tekijä VIII:n tason noustessa veressä. Synnytyksen jälkeisenä aikana sen pitoisuus laskee ja on olemassa viivästyneen verenvuodon riski.

Kohdun versio

Kohdun inversio tapahtuu synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Sen esiintymistiheys on 1: 20 000. Välittömästi maanpakoajan päättymisen jälkeen kohtu on lievässä atoniassa, kohdunkaula on auki, eikä istukka ole vielä eronnut. Kolmannen jakson virheellinen hoito voi johtaa iatrogeeniseen kohdun inversioon. Kohtu voi kääntyä kohdun pohjaan kohdistuvalla paineella vetämällä napanuorasta, kunnes istukka on täysin erotettu (varsinkin jos se sijaitsee pohjassa). Kohdunpohja kulkee emättimen läpi ja aiheuttaa perineumin lihasten supistumisen, johon voi liittyä syvä vasovagaalinen vaste. Tuloksena oleva vasodilataatio lisää verenvuotoa ja hypovoleemisen shokin riskiä. Jos istukka on kokonaan tai osittain erotettu, kohdun atonia voi johtaa runsaaseen verenvuotoon, joka on osa vasovagaalishokkia.

lääketieteellinen virhe

Okkulttinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua epäasianmukaisesta ompelemisesta episiotomia jälkeen. Jos haavan yläkulmaan asetettu ensimmäinen ommel ei kohdista haavan reunoja supistettuihin valtimoihin, verenvuoto voi jatkua, mikä voi johtaa hematoomaan, joka leviää retroperitoneaalista tilaa kohti. Sitten sokki kehittyy ilman ulkoisen verenvuodon merkkejä. Pehmytkudoshematooma (yleensä vulva) voi ilmaantua jopa ilman repeämiä tai episiotomiaa synnytyksen aikana ja johtaa lisääntyneeseen verenhukkaan.

Verenvuodon erotusdiagnoosi synnytyksen jälkeen

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyn selvittäminen vaatii systemaattista lähestymistapaa. Kohdun atonian diagnosoimiseksi on tarpeen tunnustella sen pohja vatsan seinämän läpi. Sitten synnytyskanava tutkitaan huolellisesti kyynelten ja verenvuodon havaitsemiseksi. Pienen lantion tutkimuksessa on välttämätöntä sulkea pois kohdun vääntyminen ja lantion hematoomat. Jos syytä ei tässä vaiheessa selvitetä, kohdun manuaalinen tutkimus suoritetaan (tarvittaessa yleisanestesiassa). Sormet oikea käsi taitetaan yhteen ja työnnetään avoimen kohdunkaulan kautta kohtuun. Kohdun sisäpinta tunnetaan huolellisesti istukan kudoksen viivästyneiden jäämien, seinämän repeämien tai kohdun osittaisen kääntymisen havaitsemiseksi. Jos synnytyksen jälkeisen verenvuodon syytä ei voida määrittää manuaalisen tutkimuksen aikana, se voi olla koagulopatia.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja synnytysshokin hoito

Menestyneen taktiikan ensimmäinen sääntö on sellaisten potilaiden valinta, joilla on suuri riski saada synnytyksen jälkeinen verenvuoto, ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden toteuttaminen synnytyksen aikana, joilla pyritään vähentämään äidin kuoleman todennäköisyyttä. Jos PPH:lle altistavia tekijöitä (mukaan lukien aiempi PPH) esiintyy, on suoritettava seulonta anemian ja epätyypillisten vasta-aineiden varalta tyyppispesifisen verenkeräyksen mahdollistamiseksi. Laskimonsisäisen veren antaminen suuren katetrin kautta tulee aloittaa ennen synnytystä, ja verinäyte säilytetään laboratoriossa, jotta voidaan tarkistaa, tarvitaanko verityyppiä.

Aikana diagnostinen haku verenvuodon syyt tarkkailevat välttämättä kehon tilan pääindikaattoreita. Useita annoksia verta on valmistettava ja testattava, samoin kuin kristalloidiliuoksia (esim. natriumkloridiliuosta tai natriumkloridikompleksiliuosta), joita käytetään ylläpitämään kiertävän veren tilavuutta. Annettavan suolaliuoksen määrän tulee olla kolme kertaa suurempi kuin verenhukan.

Kohdun atonian hoito

Jos synnytyksen jälkeisen verenvuodon syy on kohdun atonia, on suositeltavaa antaa nopeasti suonensisäisesti laimennettua oksitosiiniliuosta (40-80 yksikköä 1 litraa suolaliuosta kohti) kohdun sävyn kohottamiseksi.

Jos atonia jatkuu ja verenvuoto istukan kohdasta jatkuu oksitosiini-infuusion taustalla, ergonoviinimaleaattia tai metyyliergometriiniä annetaan lihakseen 0,2 mg:n annoksella. Torajyvävalmisteiden käyttö hypertensio vasta-aiheisia, koska niillä on vasopressorivaikutus, minkä seurauksena verenpaine voi nousta vaarallisiin arvoihin.

Kohdun atonian aiheuttaman synnytyksen jälkeisen verenvuodon torjunnassa lihakseen annettavien PGF2a-analogien käyttöä pidetään erittäin tehokkaana. 15-metyyli-PGF2a-analogilla (hemabaatti) on voimakkaampi uterotoninen vaikutus ja se kestää pidempään kuin edeltäjänsä. Uterotonista toimintaa, kun se lihaksensisäinen injektio 0,25 mg:n annoksella se tapahtuu 20 minuutin kuluttua, kun taas myometriumiin ruiskutettuna se tapahtuu jo 4 minuutin kuluttua.

Hoidon vaikutuksen puuttuessa suoritetaan myös kohdun rungon bimanuaalinen puristus. Vaikka kohdun ontelon tamponaattia ei käytetä laajalti, joskus tämä toimenpide voi pysäyttää synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja välttää leikkauksen. Lisäksi on kehitetty suuritilavuuksinen pallokatetri, joka suorittaa saman toiminnon ja mahdollistaa verenvuodon edelleen hallinnan.

Jos verenvuoto jatkuu, mutta potilaan tila on vakaa, hänet viedään verisuoniosastolle, jossa radiologit sijoittavat kohdun valtimoihin angiokatetrin ja ruiskuttavat sen läpi trombogeenista materiaalia, joka säätelee verenkiertoa ja verenvuotoa.

Aiempien toimenpiteiden tehottomuuden avun viimeinen vaihe on kirurginen toimenpide. Jos potilas ei aio synnyttää uudelleen, ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto kohdun atonia taustalla, supraservikaalinen tai täydellinen kohdunpoisto. Jos nainen on kiinnostunut pitämään lisääntymistoiminto, pulssipaineen alentamiseksi sido kohdun valtimot lähellä kohtua. Tämä toimenpide on tehokkaampi verenvuodon hallinnassa istukan kohdasta, ja tekniikka on yksinkertaisempi kuin suolivaltimoiden ligaation tekniikka.

Synnytyskanavan trauman hoito

Jos synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon liittyy synnytyskanavan trauma, suosittele kirurginen interventio. Kun ompeleet repeämiä, ensimmäinen ommel tulee sijoittaa repeämän yläkulman yläpuolelle, jotta kaikki verenvuoto valtimot saadaan kiinni. Emättimen kyynelten korjaaminen edellyttää hyvää valaistusta ja kyynelten paljastamista tähystimellä: kudoksesta on tartuttava ja kohdistattava ilman kuollutta tilaa. Luotettava hemostaasi varmistaa jatkuvan ompeleen. Kohdunkaulan repeämät ommellaan vain, kun niistä vuotaa aktiivista verenvuotoa. Suurissa, laajalle levinneissä synnytyskanavan hematoomissa tarvitaan kirurgista toimenpidettä verihyytymien poistamiseksi, ligaatiota vaativien verisuonten etsimiseksi ja hemostaasin varmistamiseksi. Stabiilit hematoomat ovat tarkkailun ja konservatiivisen hoidon alaisia. Retroperitoneaalinen hematooma muodostuu yleensä lantioon. Jos verenvuotoa ei voida pysäyttää emättimen kautta, suoritetaan myös suoliluun valtimoiden molemminpuolinen ligaatio.

Kohdun valtimon nousevan haaran leikkauksen sisäinen vaurio sikiön poiston aikana kohdun viillolla alempaan segmenttiin estetään asettamalla ligatuurinen ompele myometriumin ja leveän nivelsiteen läpi viillon tason alapuolelle. Kun kohtu repeytyy, suoritetaan yleensä täydellinen vatsan kohdunpoisto (vain pienet viat ommellaan).

Istukan jääneiden osien hoito

Jos istukka ei erotu itsestään, se erotetaan manuaalisesti. Runsaan verenvuodon yhteydessä istukka erotetaan manuaalisesti välittömästi. Muissa tapauksissa itsenäisen eron odotetaan tapahtuvan puolen tunnin sisällä. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa. Istukan tai sen jäänteiden manuaalinen erottaminen tulee suorittaa raapimalla kohtua suurella kyretillä.

Kohdun inversion hoito

Kohdun käänteessä toiminnan tulee olla nopeaa. Potilaalle kehittyy sokki, joka vaatii kiireellistä BCC:n täydentämistä laskimonsisäisellä kristalloidien antamisella. Sinun täytyy soittaa heti. Kun potilas on vakaa, osittain irronnut istukka poistetaan ja kohtua yritetään pienentää: yhteen taitettuina sormet asetetaan silmänpohjaan ja kohtua pienennetään emättimen läpi synnytyskanavan akselia pitkin. Jos sitä ei voida asettaa, seuraava yritys suoritetaan sen jälkeen, kun nitroglyseriiniä on annettu suonensisäisesti annoksella 100 mikrogrammaa tai suonensisäisessä anestesiassa (kohdun lihasten rentouttamiseen). Laimennetun oksitosiiniliuoksen infuusio aloitetaan ennen käsivarren siirtämistä ja ennen kuin käsivarsi poistetaan kohdusta. Harvoin kohdun pienentäminen ei ole mahdollista ja tehdään leikkaus. Kohdunkaulan takahuulen läpi tehdään pystysuora viilto supistusrenkaan leikkaamiseksi ja pohja työnnetään vatsaonteloon. Sitten kaula ommellaan.

Embolian hoito lapsivedellä

Hengityksen tukeminen, sokin hallinta ja veren hyytymistekijöiden täydentäminen muodostavat perustan lapsivesiembolian hoidossa. Tämän tyyppinen embolia vaatii kiireellistä kardiopulmonaalista elvytystoimia keinotekoinen ilmanvaihto keuhkot, tilavuuden nopea täydentyminen verisuonisänky elektrolyyttiliuokset, sydämen toiminnan positiivinen inotrooppinen tuki, virtsarakon katetrointi (diureesin säätelyyn), punasolujen puutteen kompensointi punasolumassalla ja koagulopatian eliminointi lisäämällä verihiutalemassaa, fibrinogeenia ja muita veren komponentteja.

Koagulopatian hoito

Jos synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon liittyy koagulopatia, tämä spesifinen häiriö eliminoituu taulukossa ilmoitettujen sopivien verituotteiden infuusiolla. 10-1. Trombosytopeniassa suositellaan verihiutalemassainfuusiota, von Willebrandin taudissa hyytymistekijä VIII -konsentraattia tai kryopresipitaattia.

Punasolujen infuusio massiivisen verenvuodon jälkeen määrätään lisäämään punasolujen määrää, joka riittää toimittamaan happea kudoksiin. Siksi verenhukan korvaamisen arviointi on parasta tehdä happinälänhädän merkkien perusteella, ei hemoglobiinipitoisuuden perusteella. Kun hemoglobiinipitoisuus on noin 60-80 g/l, ei ole merkittäviä fysiologisia häiriöitä (hematokriitti - 18-24 %). Yksi annos erytrosyyttimassaa lisää hemoglobiinipitoisuutta 10 g / l (hematokriitti - 3-4%).

Lisääntyneeseen verenhukkaan (kiertävän veren tilavuuden korvaaminen kokonaan 24 tunnissa) voi liittyä trombosytopeniaa, protrombiiniajan pidentymistä ja hypofibrinogenemiaa. Trombosytopenia on yleisin häiriö, ja verihiutaleiden siirto aloitetaan usein pakatun punasolusiirron jälkeen, jos verihiutaleiden määrä on alhainen. Protrombiiniajan pidentyessä ja hypofibrinogenemiassa annetaan tuoretta pakastettua plasmaa.

Artikkelin on laatinut ja toimittanut: kirurgi

Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä vaiheessa (kolmannessa synnytyksen vaiheessa) ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua istukan irtoamisprosessien ja istukan jakautumisen rikkomisesta, supistuva toiminta myometrium (kohdun hypo- ja atonia), synnytyskanavan traumaattiset vammat, veren hyytymisjärjestelmän häiriöt.

Verenmenetys jopa 0,5 % kehon painosta katsotaan fysiologisesti hyväksyttäväksi synnytyksen aikana. Tätä indikaattoria suurempi verenhukan määrä on katsottava patologiseksi, ja vähintään 1 %:n verenhukkaa katsotaan massiiviseksi. Kriittinen verenhukka - 30 ml 1 painokiloa kohti.

Hypotoninen verenvuoto johtuen sellaisesta kohdun tilasta, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky ja kiihtyvyys vähenevät merkittävästi. Kohdun hypotension yhteydessä myometrium ei reagoi riittävästi mekaanisten, fysikaalisten ja lääkevaikutusten ärsykkeen voimakkuuteen. Tässä tapauksessa kohdun sävyn vuorotellen heikkeneminen ja palautuminen voi tapahtua.

Atoninen verenvuoto on seurausta halvaantuneessa tilassa olevien myometriumin hermolihasrakenteiden täydellisestä sävyn, supistumistoiminnan ja kiihtymyksen menetyksestä. Samaan aikaan myometrium ei pysty tarjoamaan riittävää synnytyksen jälkeistä hemostaasia.

Kliinisestä näkökulmasta synnytyksen jälkeisen verenvuodon jakamista hypotoniseen ja atoniseen tulee kuitenkin pitää ehdollisena, koska lääketieteellinen taktiikka ei ensisijaisesti riipu siitä, millaista verenvuotoa se on, vaan verenhukan massiivisuudesta, verenvuodon nopeudesta, konservatiivisen hoidon tehokkuus, DIC:n kehittyminen.

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaikka hypotoninen verenvuoto kehittyy aina äkillisesti, sitä ei voida pitää odottamattomana, koska tietyt tämän komplikaation kehittymisen riskitekijät tunnistetaan kussakin erityisessä kliinisessä havainnoissa.

• Synnytyksen jälkeisen hemostaasin fysiologia

Hemokoriaalisen istukan tyyppi määrittää ennalta verenhukan fysiologisen määrän istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Tämä veritilavuus vastaa välitilan tilavuutta, ei ylitä 0,5 % naisen painosta (300-400 ml verta) eikä vaikuta negatiivisesti synnytyksen tilaan.

Istukan irtoamisen jälkeen avautuu laaja, runsaasti verisuonittunut (150-200 spiraalivaltimoa) istukan alaosa, mikä aiheuttaa todellisen suuren verimäärän nopean menetyksen riskin. Kohdun synnytyksen jälkeinen hemostaasi saadaan aikaan sekä myometriumin sileälihaselementtien supistumisesta että veritulpan muodostumisesta istukan suonissa.

Kohdun lihaskuitujen voimakas vetäytyminen istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen jälkeisellä kaudella edistää spiraalivaltimoiden puristamista, kiertymistä ja vetäytymistä lihakseen. Samaan aikaan alkaa tromboosiprosessi, jonka kehittymistä helpottaa verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden aktivoituminen ja sikiön munan elementtien vaikutus hemokoagulaatioprosessiin.

Verenmuodostuksen alussa löysät hyytymät sitoutuvat löysästi suoneen. Verivirta repeää ne helposti pois ja huuhtoutuu pois kohdun hypotension kehittyessä. Luotettava hemostaasi saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua tiheiden, elastisten fibriinitrombien muodostumisesta, jotka ovat tiukasti kiinni verisuonen seinämässä ja sulkevat niiden viat, mikä vähentää merkittävästi verenvuodon riskiä kohdun sävyn alentuessa. Tällaisten veritulppien muodostumisen jälkeen verenvuodon riski pienenee, kun myometriumin sävy laskee.

Siksi esitettyjen hemostaasin komponenttien yksittäinen tai yhdistetty rikkominen voi johtaa verenvuodon kehittymiseen synnytyksen jälkeen ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

• Synnytyksen jälkeiset hemostaasihäiriöt

Hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöt voivat johtua:

• hemostaasin muutokset ennen raskautta;
• raskauden ja synnytyksen komplikaatioista johtuvat hemostaasihäiriöt (sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja sen pitkittynyt retentio kohtussa, preeklampsia, istukan ennenaikainen irtoaminen).

Myometriumin supistumiskyvyn häiriöt, jotka johtavat hypo- ja atoniseen verenvuotoon, liittyvät monia syitä ja voi tapahtua sekä ennen synnytyksen alkamista että synnytyksen aikana.

Lisäksi kaikki kohdun hypotension kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa ehdollisesti neljään ryhmään.

• Potilaan sosiobiologisen tilan ominaisuuksista johtuvat tekijät (ikä, sosioekonominen asema, ammatti, riippuvuudet ja tavat).
• Raskaana olevan naisen premorbid-taustan aiheuttamat tekijät.
• Tämän raskauden kulun ja komplikaatioiden erityispiirteistä johtuvat tekijät.
• Näiden synnytysten kulkuun ja komplikaatioihin liittyvät tekijät.

Siksi seuraavia voidaan pitää edellytyksinä kohdun sävyn alentamiseen jo ennen synnytyksen alkamista:

• Kohdun hypotensio uhkaa eniten 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille, jotka ovat synnyttämättömiä.
• Naisopiskelijoiden synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymistä helpottaa suuri henkinen stressi, henkinen stressi ja ylikuormitus.
• Synnytyksen pariteetilla ei ole ratkaisevaa vaikutusta hypotonisen verenvuodon esiintymistiheyteen, koska patologista verenhukkaa todetaan alkusynnyttäneillä naisilla yhtä usein kuin monen synnyttäneillä naisilla.
• Hermoston toiminnan, verisuonten sävyn, endokriinisen tasapainon, vesi-suolahomeostaasin (lihaslihaksen turvotus) häiriintyminen eri sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien vuoksi (tulehduksellisten sairauksien esiintyminen tai paheneminen; sydän- ja verisuonijärjestelmän, keuhkoputkien järjestelmän patologia; munuaisten, maksan sairaudet) , sairauksia kilpirauhanen, diabetes mellitus), gynekologiset sairaudet, endokrinopatiat, heikentynyt rasva-aineenvaihduntaa jne.
• Myometriumin dystrofiset, sykkivaaliset, tulehdukselliset muutokset, jotka aiheuttivat merkittävän osan korvaamisen lihaskudos sidekudos, aikaisempien synnytysten ja aborttien jälkeisten komplikaatioiden vuoksi, kohdun leikkaukset (arven esiintyminen kohtussa), krooninen ja akuutti tulehdus, kohdun kasvaimet (kohdun fibroidit).
• Kohdun hermo-lihaslaitteiston vajaatoiminta infantilismin taustalla, kohdun kehityksen poikkeavuudet, munasarjojen vajaatoiminta.
• Komplikaatiot todellinen raskaus: sikiön peräpeili, FPI, keskenmenon uhat, istukan esiintyminen tai matala sijainti. Myöhäisen preeklampsian vakaviin muotoihin liittyy aina hypoproteinemia, verisuonen seinämän läpäisevyyden lisääntyminen, laajat verenvuodot kudoksissa ja sisäelimissä. Näin ollen vakava hypotoninen verenvuoto yhdistettynä preeklampsiaan on kuolinsyy 36 %:lla synnyttäneistä naisista.
• Kohdun ylivenytys suuren sikiön takia, monisikiöinen raskaus, polyhydramnion.

Yleisimmät synnytyksen aikana syntyneet tai pahentuneet myometriumin toimintahäiriöt ovat seuraavat.

Myometriumin neuromuskulaarisen laitteen ehtyminen johtuen:

• liian intensiivinen synnytys (nopea ja nopea synnytys);
• työelämän koordinointi;
• pitkittynyt synnytys (työvoiman heikkous);
• irrationaalinen uterotonisten lääkkeiden (oksitosiini) antaminen.

Tiedetään, että terapeuttisina annoksina oksitosiini aiheuttaa lyhytaikaisia, rytmisiä kehon ja kohdunpohjan supistuksia, ei vaikuta merkittävästi kohdun alaosan sävyyn ja oksitosinaasi tuhoaa sen nopeasti. Tältä osin kohdun supistumisaktiivisuuden ylläpitämiseksi tarvitaan sen pitkäkestoista suonensisäistä tiputusta.

Oksitosiinin pitkäaikainen käyttö synnytyksen induktioon ja synnytyksen stimulaatioon voi johtaa kohdun hermo-lihaslaitteiston tukkeutumiseen, mikä johtaa sen atoniaan ja lisäresistenssiin myometriumin supistuksia stimuloiville aineille. Lapsivesiembolian riski kasvaa. Oksitosiinin stimuloiva vaikutus ei ole yhtä voimakas monisyntyneillä ja yli 30-vuotiailla synnyttäneillä naisilla. Samaan aikaan yliherkkyyttä oksitosiinille havaittiin potilailla, joilla oli diabetes ja väliaivoalueen patologialla.

Operatiivinen toimitus. Hypotonisen verenvuodon esiintymistiheys leikkauksen jälkeen on 3-5 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa hypotoninen verenvuoto leikkauksen jälkeen voi johtua useista syistä:

• komplikaatiot ja sairaudet, jotka aiheuttivat leikkaussynnytyksen (heikko synnytys, istukan previa, preeklampsia, somaattiset sairaudet, kliinisesti kapea lantio, synnytyksen poikkeavuudet);
• leikkaukseen liittyvät stressitekijät;
• kipulääkkeiden vaikutus, jotka vähentävät myometriumin sävyä.

On huomattava, että leikkaussynnyttäminen ei vain lisää hypotonisen verenvuodon riskiä, ​​vaan luo myös edellytykset verenvuotohäiriön esiintymiselle.

Myometriumin hermo-lihaslaitteiston vaurio, joka johtuu tromboplastisten aineiden pääsystä kohdun verisuonijärjestelmään sikiön munan elementtien (istukka, kalvot, lapsivesi) tai tuotteiden kanssa tarttuva prosessi(koorioamnioniitti). Joissakin tapauksissa lapsivesiembolian, korioamnioniitin, hypoksian ja muiden sairauksien aiheuttama kliininen kuva voi olla poistunut, abortiivinen luonne, ja se ilmenee ensisijaisesti hypotonisena verenvuodona.

Käyttö synnytyksen aikana lääkkeet jotka alentavat myometriumin sävyä (särkylääkkeet, rauhoittavat ja verenpainelääkkeet, tokolyytit, rauhoittavat lääkkeet). On huomattava, että kun näitä ja muita lääkkeitä määrätään synnytyksen aikana, niiden rentouttavaa vaikutusta myometriumin sävyyn ei yleensä aina oteta huomioon.

Synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana myometriumin toiminnan heikkeneminen muissa yllä luetelluissa olosuhteissa voi johtua seuraavista syistä:

• raskas, pakkohoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeen;
• istukan tiheä kiinnittyminen tai lisäys;
• viivästyminen istukan osien kohdun ontelossa.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yhdistelmästä luetellut syyt. Sitten verenvuoto saa valtavimman luonteen.

Listattujen hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden lisäksi niiden esiintymistä edeltää myös joukko puutteita riskialttiiden raskaana olevien naisten hoidossa, kuten synnytyksen klinikka samoin kuin synnytyssairaalassa.

Synnytyksen monimutkaiset edellytykset hypotonisen verenvuodon kehittymiselle tulee ottaa huomioon:

• työtoiminnan epäkoordinaatio (yli 1/4 havainnoista);
• työtoiminnan heikkous (jopa 1/5 havainnoista);
• kohdun liialliseen venytykseen johtavat tekijät (iso sikiö, monihydramnionit, monisikiöraskaus) - jopa 1/3 havainnoista;
• synnytyskanavan suuri traumatismi (jopa 90% tapauksista).

Käsitys kuoleman väistämättömyydestä synnytysverenvuodossa on syvästi virheellinen. Kussakin tapauksessa on olemassa useita ehkäistävissä olevia taktisia virheitä, jotka liittyvät riittämättömään havainnointiin sekä ennenaikaiseen ja riittämättömään hoitoon. Tärkeimmät virheet, jotka johtavat potilaiden kuolemaan hypotonisesta verenvuodosta, ovat seuraavat:

• epätäydellinen tutkimus;
• potilaan tilan aliarviointi;
• riittämätön tehohoito;
• myöhästynyt ja riittämätön verenhukan täydentäminen;
• ajan menetys käytettäessä tehottomia konservatiivisia menetelmiä verenvuodon pysäyttämiseen (usein toistuvasti), ja seurauksena - myöhäinen leikkaus - kohdun poisto;
• leikkauksen tekniikan rikkominen (pitkäaikainen leikkaus, naapurielimien loukkaantuminen).

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Hypotoninen tai atoninen verenvuoto kehittyy yleensä, kun kohdussa on tiettyjä morfologisia muutoksia, jotka edeltävät tätä komplikaatiota.

Hypotonisen verenvuodon vuoksi poistettujen kohdun valmisteiden histologinen tutkimus, lähes kaikissa tapauksissa on merkkejä akuutista anemiasta massiivisen verenhukan jälkeen, joille on ominaista myometriumin kalpeus ja tylsyys, jyrkästi laajentuneiden verisuonten esiintyminen, verisuonten puuttuminen verisoluja niissä tai leukosyyttien kertymistä veren uudelleenjakautumisen vuoksi.

Merkittävässä määrässä valmisteita (47,7 %) havaittiin suonivillien patologista sisäänkasvua. Samanaikaisesti lihaskuitujen joukosta löydettiin synsyytiaalisella epiteelillä peittämiä korionivilloja ja yksittäisiä korioniepiteelin soluja. Vasteena lihaskudokselle vieraiden korionielementtien lisäämiseen sidekudoskerroksessa tapahtuu lymfosyyttistä infiltraatiota.

Morfologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että suuressa osassa tapauksia kohdun hypotensio on toimiva ja verenvuoto oli ehkäistävissä. Kuitenkin seurauksena traumaattinen työvoiman hallinta, pitkittynyt synnytyksen stimulaatio toistui

manuaalinen sisääntulo synnytyksen jälkeiseen kohtuun, havaitaan intensiivistä "kohdun nyrkkiin" hierontaa lihaskuitujen joukossa suuri määrä punasolut, joissa on verenvuotokyllästyksen elementtejä, kohdun seinämän useita mikrorepeämiä, mikä vähentää myometriumin supistumiskykyä.

Korioamnioniitti tai endomyometriitti synnytyksen aikana, jota löytyy 1/3 havainnoista, vaikuttaa erittäin epäedullisesti kohdun supistumiskykyyn. Joukossa väärin sijoitettu kerrokset lihaskuituja edematous sidekudos on runsaasti lymfosyyttistä infiltraatiota.

Tyypillisiä muutoksia ovat myös lihassäikeiden turvotus ja interstitiaalisen kudoksen edematoottinen löystyminen. Näiden muutosten pysyvyys osoittaa niiden roolin kohdun supistumiskyvyn heikkenemisessä. Nämä muutokset ovat useimmiten seurausta synnytys- ja gynekologisista sairauksista, somaattisista sairauksista, preeklampsiasta, mikä johtaa hypotonisen verenvuodon kehittymiseen.

Näin ollen kohdun huonompi supistumistoiminto johtuu usein myometriumin morfologisista häiriöistä, jotka ovat syntyneet siirtyneiden tulehdusprosessien ja tämän raskauden patologisen kulun seurauksena.

Ja vain harvoissa tapauksissa hypotoninen verenvuoto kehittyy kohdun orgaanisten sairauksien vuoksi - useita fibroideja, laaja endometrioosi.

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuoto jälkimainingeissa

Kohdun hypotensio alkaa usein jo synnytyksen jälkeisessä jaksossa, joka on samalla pitempi. Useimmiten ensimmäisten 10-15 minuutin aikana sikiön syntymän jälkeen kohdun supistuksia ei ole voimakkaita. Ulkoisessa tutkimuksessa kohtu on veltto. Sen yläreuna on navan tasolla tai paljon korkeammalla. On korostettava, että kohdun hitaat ja heikot supistukset ja sen hypotensio eivät luo asianmukaisia ​​olosuhteita lihaskuitujen vetäytymiselle ja istukan nopealle irtoamiselle.

Verenvuotoa tapahtuu tänä aikana, jos istukka on osittain tai kokonaan eronnut. Se ei kuitenkaan yleensä ole pysyvää. Veri erittyy pieninä annoksina, usein hyytymien kanssa. Kun istukka irtoaa, ensimmäiset veren osat kerääntyvät kohdun onteloon ja emättimeen muodostaen hyytymiä, jotka eivät vapaudu kohdun heikon supistumisaktiivisuuden vuoksi. Tällainen veren kertyminen kohtuun ja emättimeen voi usein luoda väärän vaikutelman siitä, ettei verenvuotoa ole, minkä seurauksena asianmukaiset hoitotoimenpiteet voidaan aloittaa myöhään.

Joissakin tapauksissa synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua irronneen istukan pidättymisestä, joka johtuu sen kohdun sarven osan rikkoutumisesta tai kohdunkaulan kouristuksesta.

Kohdunkaulan spasmi johtuu lantion hermoplexuksen sympaattisen jaon patologisesta reaktiosta vastauksena synnytyskanavan traumaan. Istukan läsnäolo kohdun ontelossa sen hermo-lihaslaitteiston normaalilla kiihtyvyydellä johtaa lisääntyneisiin supistuksiin, ja jos synnytyksen vapautumiselle on este kohdunkaulan kouristuksen vuoksi, tapahtuu verenvuotoa. Kohdunkaulan kouristusten poistaminen on mahdollista käyttämällä kouristuksia estäviä lääkkeitä, minkä jälkeen istukka vapautuu. Muussa tapauksessa istukan manuaalinen poisto ja synnytyksen jälkeinen kohtu on suoritettava nukutuksessa.

Istukan erittymishäiriöt johtuvat useimmiten kohtuuttomista ja törkeistä manipuloinneista ennenaikaisen istukan vapauttamisyrityksen aikana tai suurten uterotonisten lääkkeiden antamisen jälkeen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan epänormaalista kiinnittymisestä

Desidua on raskauden aikana muuttunut kohdun limakalvon toiminnallinen kerros ja se puolestaan ​​koostuu tyvisolusta (sijaitsee istutetun sikiön munan alla), kapselista (peittää sikiön munan) ja parietaalisesta (muu deciduasta, joka vuoraa kohtuonteloa). osiot.

Decidua basalis on jaettu kompakteihin ja sienimäisiin kerroksiin. Istukan tyvilevy muodostuu kompaktista kerroksesta, joka sijaitsee lähempänä suonikalvoa ja villien sytotrofoblastia. Korionin erilliset villit (ankkurivillit) tunkeutuvat sienimäiseen kerrokseen, missä ne kiinnittyvät. Istukan fysiologisella erotuksella se erotetaan kohdun seinämästä sienimäisen kerroksen tasolla.

Istukan irtoamisen rikkominen johtuu useimmiten sen tiheästä kiinnittymisestä tai kasvamisesta ja harvemmissa tapauksissa sisäänkasvusta ja itämisestä. Nämä patologiset tilat perustuvat voimakkaaseen muutokseen tyvi deciduan sienimäisen kerroksen rakenteessa tai sen osittaiseen tai täydelliseen puuttumiseen.

Patologiset muutokset sienimäisessä kerroksessa voivat johtua:

• aiemmat tulehdusprosessit kohdussa synnytyksen ja abortin jälkeen, kohdun limakalvon erityiset vauriot (tuberkuloosi, tippuri jne.);
• kohdun limakalvon hypotrofia tai surkastuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (keisarileikkaus, konservatiivinen myomektomia, kohdun kypsytys, istukan manuaalinen erottelu aiemmissa synnytyksissä).

On myös mahdollista istuttaa sikiön muna alueille, joilla on kohdun limakalvon fysiologinen hypotrofia (kannaksessa ja kohdunkaulassa). Istukan patologisen kiinnittymisen todennäköisyys kasvaa kohdun epämuodostumien (kohdun väliseinän) sekä limakalvonalaisten myomatoottisten solmukkeiden esiintyessä.

Useimmiten istukan kiinnittyminen (placenta adhaerens) on tiivis, kun korionivillit ovat tiukasti fuusioituneet patologisesti muuttuneeseen alikehittyneeseen tyvi deciduan sienimäiseen kerrokseen, mikä johtaa istukan irtoamisen rikkomiseen.

Erottele istukan osittainen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens partialis), kun vain yksittäisillä lohkoilla on patologinen kiinnitys. Vähemmän yleistä on istukan täydellinen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens totalis) - koko istukan alueen alueelle.

Placenta accreta (placenta accreta) johtuu deciduan sienimäisen kerroksen osittaisesta tai täydellisestä puuttumisesta endometriumin atrofisista prosesseista. Tässä tapauksessa korionivillit ovat suoraan lihaskalvon vieressä tai joskus tunkeutuvat sen paksuuteen. On osittaista istukan accreta (placenta accreta partialis) ja täydellinen lisäys (placenta accreta totalis).

Paljon harvinaisempia ovat sellaiset valtavat komplikaatiot kuin villien (placenta increta) sisäänkasvu, kun korionivillit tunkeutuvat myometriumiin ja häiritsevät sen rakennetta, ja villien itäminen (placenta percreta) myometriumiin huomattavaan syvyyteen, sisäelinten vatsakalvoon asti.

Näillä komplikaatioilla kliininen kuva istukan irtoamisprosessista synnytyksen kolmannessa vaiheessa riippuu istukan rikkoutumisen asteesta ja luonteesta (täydellinen tai osittainen).

Istukan osittaisella tiheällä kiinnittymisellä ja istukan osittaisella kertymisellä sen fragmentaarisen ja epätasaisen erotuksen vuoksi esiintyy aina verenvuotoa, joka alkaa istukan normaalisti kiinnittyneiden alueiden irtoamisen hetkestä. Verenvuodon aste riippuu kohdun supistumistoiminnon häiriöstä istukan kiinnittymiskohdassa, koska osa myometriumista istukan erottamattomien osien projektiossa ja kohdun ympäröivillä alueilla ei supistu. sopivassa määrin verenvuodon pysäyttämiseksi. Supistuksen heikkenemisaste vaihtelee suuresti, mikä määrittää verenvuotoklinikan.

Kohdun supistumisaktiivisuus istukan kiinnittymiskohdan ulkopuolella säilyy yleensä riittävällä tasolla, minkä seurauksena suhteellisen pitkäaikainen verenvuoto voi olla merkityksetöntä. Joillakin synnyttäneillä naisilla myometriumin supistumisen häiriö voi levitä koko kohtuun ja aiheuttaa sen hypo- tai atoniaa.

Kun istukka on kiinnittynyt täydellisesti tiiviisti ja istukka kasvaa kokonaan ja sen raju irtoaminen kohdun seinämästä puuttuu, verenvuotoa ei tapahdu, koska välitilan eheyttä ei rikota.

Erilaisten istukan kiinnittymisen patologisten muotojen erotusdiagnoosi on mahdollista vain sen manuaalisen erottamisen aikana. Lisäksi nämä patologiset tilat tulee erottaa istukan normaalista kiinnittymisestä kaksisarvisen ja kaksinkertaisen kohdun munanjohtimien kulmaan.

Tiheällä istukan kiinnityksellä on yleensä aina mahdollista erottaa ja poistaa kaikki istukan lohkot käsin ja pysäyttää verenvuoto.

Istukan accretan tapauksessa, kun sitä yritetään erottaa manuaalisesti, esiintyy runsasta verenvuotoa. Istukka repeytyy palasiksi, se ei ole täysin erotettu kohdun seinämästä, osa istukan lohkoista jää kohdun seinämään. Nopeasti kehittyvä atoninen verenvuoto, hemorraginen sokki, DIC. Tässä tapauksessa vain kohdun poistaminen on mahdollista verenvuodon pysäyttämiseksi. Samanlainen ulospääsy tästä tilanteesta on mahdollista myös villien sisäänkasvulla ja itämisellä myometriumin paksuuteen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon

Eräässä suoritusmuodossa synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka alkaa pääsääntöisesti välittömästi istukan vapautumisen jälkeen, voi johtua sen osien viivästymisestä kohtuontelossa. Nämä voivat olla istukan lobuleita, kalvon osia, jotka estävät kohdun normaalin supistumisen. Syynä synnytyksen osien viivästymiseen on useimmiten istukan osittainen lisääntyminen sekä synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hoito. Istukan perusteellisella tutkimuksella syntymän jälkeen havaitaan useimmiten ilman suuria vaikeuksia istukan kudoksissa, kalvoissa, istukan reunalla olevien repeytyneiden suonien läsnäolo. Tällaisten vikojen tunnistaminen tai jopa epäily istukan eheydestä on merkki synnytyksen jälkeisen kohdun kiireellisestä manuaalisesta tutkimuksesta ja sen sisällön poistamisesta. Tämä toimenpide suoritetaan, vaikka istukassa ei olisi verenvuotoa, koska se ilmenee varmasti myöhemmin.

Ei voida hyväksyä kohdun ontelon kyretaasin suorittamista, tämä leikkaus on erittäin traumaattinen ja häiritsee veritulpan muodostumisprosesseja istukan suonissa.

Hypo- ja atoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Useimmissa varhaisen synnytyksen jälkeisissä havainnoissa verenvuoto alkaa hypotonisena ja vasta myöhemmin kehittyy kohdun atonia.

Yksi kliinisistä kriteereistä erottaa atoninen verenvuoto hypotonisesta verenvuodosta on myometriumin supistumisaktiivisuuden tehostamiseen tähtäävien toimenpiteiden tehokkuus tai niiden käytön tehon puute. Tällainen kriteeri ei kuitenkaan aina anna mahdollisuutta selvittää kohdun supistumisaktiivisuuden rikkomisen astetta, koska konservatiivisen hoidon tehottomuus voi johtua vakavasta hemokoagulaation rikkomisesta, josta tulee johtava tekijä useissa tapauksia.

Varhaisen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on usein seurausta jatkuvasta kohdun hypotensiosta, joka havaitaan synnytyksen kolmannessa vaiheessa.

On mahdollista erottaa kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vaihtoehto 1:

• verenvuoto on alusta alkaen runsasta, ja siihen liittyy massiivinen verenhukka;
• kohtu on veltto, reagoi hitaasti uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoon ja kohdun supistumiskykyä lisääviin manipulaatioihin;
• nopeasti etenevä hypovolemia;
• hemorraginen sokki ja DIC kehittyvät;
• muutoksia elämässä tärkeitä elimiä lapset tulevat peruuttamattomiksi.

Vaihtoehto 2:

• alkuperäinen verenhukka on pieni;
• esiintyy toistuvaa verenvuotoa (verta vapautuu 150-250 ml:n erissä), jotka vuorottelevat kohdun sävyn tilapäisen palautumisen ja verenvuodon loppumisen tai heikkenemisen kanssa vasteena konservatiivinen hoito;
• synnytysvaihe mukautuu tilapäisesti kehittyvään hypovolemiaan: verenpaine pysyy normaalin rajoissa, ihon kalpeutta ja lievää takykardiaa esiintyy. Joten suurella verenhukasta (1000 ml tai enemmän) pitkään, akuutin anemian oireet ovat vähemmän ilmeisiä, ja nainen selviää tästä tilasta paremmin kuin nopeasta verenhukasta samassa tai jopa pienemmässä määrässä romahduksen yhteydessä voi kehittyä nopeammin ja kuolema tapahtuu.

On korostettava, että potilaan tila ei riipu vain verenvuodon voimakkuudesta ja kestosta, vaan myös yleisestä alkutilasta. Jos synnytyksen kehon voimat loppuvat ja kehon reaktiivisuus heikkenee, jopa lievä ylimääräinen verenhukan fysiologinen normi voi aiheuttaa vakavan kliininen kuva siinä tapauksessa, että BCC oli jo alun perin vähentynyt (anemia, preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, rasva-aineenvaihdunnan heikkeneminen).

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension alkuvaiheessa sen supistumisaktiivisuuden häiriöt etenevät ja vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin heikkenee. Samalla verenhukan määrä ja voimakkuus lisääntyvät. Tietyssä vaiheessa verenvuoto lisääntyy merkittävästi, synnyttävän naisen tila huononee, verenvuotohäiriön oireet lisääntyvät nopeasti ja DIC-oireyhtymä liittyy, saavuttaen pian hypokoagulaatiovaiheen.

Hemokoagulaatiojärjestelmän indikaattorit muuttuvat vastaavasti, mikä osoittaa hyytymistekijöiden voimakkaan kulutuksen:

• vähentää verihiutaleiden määrää, fibrinogeenin pitoisuutta, tekijä VIII:n aktiivisuutta;
• lisääntynyt protrombiinin ja trombiiniajan kulutus;
• fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy;
• fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteet ilmestyvät.

Pienellä alussa hypotensiolla ja järkevällä hoidolla hypotoninen verenvuoto voidaan pysäyttää 20-30 minuutissa.

Vakavassa kohdun hypotensiossa ja hemokoagulaatiojärjestelmän primaarisissa häiriöissä yhdessä DIC:n kanssa verenvuodon kesto pitenee vastaavasti ja ennuste huononee hoidon merkittävän monimutkaisuuden vuoksi.

Atonyssa kohtu on pehmeä, vetelä ja huonosti määritellyillä muodoilla. Kohdun pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Main kliininen oire on jatkuvaa ja runsasta verenvuotoa. Mitä suurempi istukan alue on, sitä runsaampi verenhukka on atonian aikana. Hemorraginen sokki kehittyy hyvin nopeasti, ja sen komplikaatiot (monielinten vajaatoiminta) ovat kuolinsyy.

Patologinen anatominen tutkimus paljastaa akuutin anemian, verenvuodot sydämen sydämen alla, joskus merkittäviä verenvuotoja lantion alueella, turvotusta, keuhkojen runsautta ja atelektaasia, dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia maksassa ja munuaisissa.

Kohdun hypotension verenvuodon erotusdiagnoosi tulee suorittaa synnytyskanavan kudosten traumaattisten vaurioiden kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa verenvuotoa (vaihtelevan intensiteetin) havaitaan tiheässä, hyvin supistuneessa kohdussa. Synnytyskanavan kudosvauriot havaitaan peilitutkimuksella ja poistetaan asianmukaisesti riittävällä anestesialla.

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Seuranta verenvuodon varalta

• On välttämätöntä noudattaa odottavaa aktiivista taktiikkaa synnytyksen jälkeisen ajanjakson ylläpitämiseksi.
• Seuraavan jakson fysiologinen kesto ei saa ylittää 20-30 minuuttia. Tämän ajan jälkeen istukan spontaanin irtoamisen todennäköisyys laskee 2-3 prosenttiin ja verenvuodon mahdollisuus kasvaa dramaattisesti.
• Pään purkautuessa synnyttävälle naiselle ruiskutetaan suonensisäisesti 1 ml metyyliergometriiniä 20 ml:aan 40-prosenttista glukoosiliuosta.
• Metyyliergometriinin suonensisäinen anto aiheuttaa kohtuun pitkäaikaisen (2-3 tunnin sisällä) normotonisen supistumisen. Nykyaikaisessa synnytyshoidossa metyyliergometriini on ensisijainen lääke huumeiden ehkäisy synnytyksessä. Sen käyttöönottoajan tulee olla sama kuin kohdun tyhjennyshetki. Metyyliergometriinin lihaksensisäinen injektio verenvuodon estämiseksi ja pysäyttämiseksi ei ole järkevää aikatekijän menetyksen vuoksi, koska lääke alkaa imeytyä vasta 10-20 minuutin kuluttua.
• Suorita virtsarakon katetrointi. Tässä tapauksessa kohdun supistuminen lisääntyy usein, ja siihen liittyy istukan irtoaminen ja istukan vapautuminen.
• Laskimonsisäisellä tiputuksella ruiskutetaan 0,5 ml metyyliergometriiniä yhdessä 2,5 IU:n kanssa oksitosiinia 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta.
• Aloita samanaikaisesti infuusiohoito patologisen verenhukan riittävän korvaamiseksi.
• Selvitä istukan irtoamisen merkit.
• Kun merkkejä istukan irtoamisesta ilmenee, istukka eristetään jollakin tunnetuista menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

Ei ole hyväksyttävää toistaa ja käyttää toistuvasti ulkoisia istukan erittymismenetelmiä, koska tämä johtaa kohdun supistumistoiminnan voimakkaaseen rikkoutumiseen ja hypotonisen verenvuodon kehittymiseen varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Lisäksi heikkoudella nivelsidelaite kohtuun ja sen muihin anatomisiin muutoksiin, tällaisten tekniikoiden karkea käyttö voi johtaa kohdun kääntymiseen, johon liittyy vakava shokki.

• Jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä 15-20 minuutin kuluttua uterotonisten lääkkeiden käyttöönotosta tai jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan poistamiseksi ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja poistettava istukka. istukka. Verenvuoto, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, on osoitus tästä menettelystä riippumatta sikiön syntymän jälkeen kuluneesta ajasta.
• Istukan erottamisen ja istukan poistamisen jälkeen tutkitaan sisäseinät kohtuun lisälohkojen, istukan kudoksen ja kalvojen jäänteiden sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti parietaaliset verihyytymät poistetaan. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan erottaminen, jopa ilman suurta verenhukkaa (keskimääräinen verenhukka 400-500 ml), johtavat BCC:n vähenemiseen keskimäärin 15-20%.
• Jos havaitaan merkkejä istukan kertymisestä, sen manuaalinen erottaminen on lopetettava välittömästi. Ainoa hoito tähän patologiaan on kohdunpoisto.
• Jos kohdun sävy käsittelyn jälkeen ei palaudu, annetaan lisäksi uterotonisia aineita. Kohdun supistumisen jälkeen käsi poistetaan kohdun ontelosta.
• SISÄÄN leikkauksen jälkeinen ajanjakso seurata kohdun sävyn tilaa ja jatkaa uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoa.

Hypotonisen verenvuodon hoito varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Tärkein merkki, joka määrittää synnytyksen tuloksen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kanssa, on menetetty veren määrä. Kaikilla potilailla, joilla on hypotoninen verenvuoto, verenhukan määrä jakautuu pääasiassa seuraavasti. Useimmiten se vaihtelee 400 - 600 ml (jopa 50% havainnoista), harvemmin - havaintojen UZ: iin asti, verenhukka vaihtelee 600 - 1500 ml, 16-17% tapauksista verenhukka on 1500 5000 ml tai enemmän.

Hypotonisen verenvuodon hoito tähtää ensisijaisesti lihaslihaksen riittävän supistumisaktiivisuuden palauttamiseen riittävän infuusio-siirtohoidon taustalla. Jos mahdollista, hypotonisen verenvuodon syy tulee selvittää.

Tärkeimmät tehtävät hypotonisen verenvuodon torjunnassa ovat:

• nopein mahdollinen verenvuodon pysäytys;
• massiivisen verenhukan estäminen;
• BCC-vajeen palauttaminen;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle.

Jos hypotonista verenvuotoa esiintyy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, on välttämätöntä noudattaa tiukkaa järjestystä ja vaiheita verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kohdun hypotension torjuntajärjestelmä koostuu kolmesta vaiheesta. Se on suunniteltu jatkuvaan verenvuotoon, ja jos verenvuoto pysäytettiin tietyssä vaiheessa, järjestelmä rajoittuu tähän vaiheeseen.

Ensimmäinen taso. Jos verenhukka on ylittänyt 0,5% ruumiinpainosta (keskimäärin 400-600 ml), siirry verenvuodon torjunnan ensimmäiseen vaiheeseen.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto, mikä estää lisää verenhukkaa;
• tarjota riittävä infuusiohoito ajan ja määrän suhteen;
• tallentaa tarkasti verenhukan;
• ei salli yli 500 ml:n korvauksen puutetta.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan ensimmäisen vaiheen toimenpiteet

• Virtsarakon tyhjennys katetrilla.
• Kohdun annosteltu hellävarainen ulkoinen hieronta 20-30 sekunnin ajan 1 minuutin kuluttua (hieronnan aikana tulee välttää karkeita manipulaatioita, jotka johtavat massiiviseen tromboplastisten aineiden virtaamiseen äidin verenkiertoon). Kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan seuraavasti: vatsan etuseinän läpi kohdun pohja peitetään oikean käden kämmenellä ja pyöreät hierontaliikkeet suoritetaan ilman voimaa. Kohtu tiivistyy, kohtuun kerääntyneet ja sen supistumista estävät verihyytymät poistetaan kohdun pohjaa kevyellä paineella ja hierontaa jatketaan, kunnes kohtu on täysin pienentynyt ja verenvuoto lakkaa. Jos kohtu ei hieronnan jälkeen supistu tai supistuu ja sitten rentoutuu uudelleen, jatka jatkotoimenpiteisiin.
• Paikallinen hypotermia (jääpakkauksen käyttäminen 30-40 minuutin ajan 20 minuutin välein).
• Pääsuonien puhkaisu/katetrointi infuusio- ja siirtohoitoa varten.
• Suonensisäinen tippainjektio 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5-10 % glukoosiliuosta nopeudella 35-40 tippaa/min.
• Verenhukan täydentäminen sen tilavuuden ja kehon reaktion mukaisesti.
• Samalla suoritetaan synnytyksen jälkeisen kohtu manuaalinen tutkimus. Kun lapsen synnyttäneen naisen ulkoiset sukupuolielimet ja kirurgin kädet on käsitelty yleisanestesiassa ja käsi on työnnetty kohtuonteloon, sen seinämät tutkitaan trauman ja istukan viivästyneiden jäänteiden poissulkemiseksi; poistaa verihyytymiä, erityisesti parietaalisia, estäen kohdun supistumisen; suorittaa kohdun seinämien eheyden tarkastus; kohdun epämuodostuma tai kohdun kasvain on suljettava pois (myomatoosisolmuke on usein verenvuodon syy).

Kaikki kohdun käsittelyt on suoritettava huolellisesti. Kohdun karkeat interventiot (hieronta nyrkkiin) häiritsevät merkittävästi sen supistumistoimintoa, johtavat laajojen verenvuotojen esiintymiseen myometriumin paksuudessa ja edistävät tromboplastisten aineiden pääsyä verenkiertoon, mikä vaikuttaa negatiivisesti hemostaasijärjestelmään. On tärkeää arvioida kohdun supistumispotentiaali.

Manuaalisessa tutkimuksessa suoritetaan biologinen supistumistesti, jossa injektoidaan suonensisäisesti 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. Jos lääkäri tuntee kädellään tehokkaan supistuksen, hoidon tuloksen katsotaan olevan positiivinen.

Synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalisen tutkimuksen tehokkuus vähenee merkittävästi riippuen kohdun hypotension jakson pitenemisestä ja verenhukan määrästä. Siksi tämä leikkaus on suositeltavaa suorittaa hypotonisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa heti sen jälkeen, kun uterotonisten aineiden käytön vaikutuksen puuttuminen on todettu.

Synnytyksen jälkeisellä kohdun manuaalisella tutkimuksella on toinen tärkeä etu, sillä se mahdollistaa kohdun repeämien havaitsemisen ajoissa, mikä joissain tapauksissa voi peittyä hypotonisen verenvuodon kuvalla.

• Synnytyskanavan tarkastus ja kaikkien kohdunkaulan, emättimen seinämien ja perineumin repeämien ompeleminen, jos sellaisia ​​on. Catgut poikittainen ommel asetetaan kohdunkaulan takaseinään lähelle sisäistä suuaukkoa.
• Vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml 10 % glukoosiliuosta, askorbiinihappoa 5 % - 15,0 ml, kalsiumglukonaattia 10 % - 10,0 ml, ATP 1 % - 2,0 ml, kokarboksylaasia 200 mg.

Sinun ei pitäisi luottaa toistuvan manuaalisen tutkimuksen ja kohdun hieronnan tehokkuuteen, jos haluttua vaikutusta ei saavutettu niiden ensimmäisen käyttökerran aikana.

Hypotonisen verenvuodon torjumiseksi sellaiset hoitomenetelmät, kuten puristimien asettaminen kohdun verisuonten puristamisparametreille, kohdun sivuosien puristaminen, kohdun tamponointi jne. ovat sopimattomia ja riittämättömästi perusteltuja. Lisäksi ne eivät kuuluvat patogeneettisesti perusteltuihin hoitomenetelmiin eivätkä takaa luotettavaa hemostaasia, niiden käyttö johtaa ajanhukkaan ja todella tarpeellisten menetelmien myöhästymiseen verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä lisää verenhukkaa ja lisää verenvuotohäiriön vakavuutta.

Toinen vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut uudelleen ja se on 1-1,8 % ruumiinpainosta (601-1000 ml), sinun tulee siirtyä hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Toisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto;
• estää lisää verenhukkaa;
• välttää verenhukan korvauksen puute;
• ylläpitää ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta;
• estää kompensoidun verenhukan siirtymisen dekompensoituun;
• normalisoi veren reologisia ominaisuuksia.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan toisessa vaiheessa.

• Kohdun paksuuteen vatsan etuseinän läpi 5-6 cm kohdun suuaukon yläpuolelle injektoidaan 5 mg prostiini E2:ta tai prostenonia, mikä edistää kohdun pitkäkestoista tehokasta supistumista.
• 5 mg prostiini F2a:ta laimennettuna 400 ml:aan kristalloidiliuosta injektoidaan suonensisäisesti. On muistettava, että uterotonisten aineiden pitkäaikainen ja massiivinen käyttö voi olla tehotonta jatkuvan massiivisen verenvuodon yhteydessä, koska hypoksinen kohtu ("shokkikohtu") ei reagoi annettuihin uterotonisiin aineisiin sen reseptorien ehtymisen vuoksi. Tältä osin massiivisen verenvuodon ensisijaiset toimenpiteet ovat verenhukan täydentäminen, hypovolemian poistaminen ja hemostaasin korjaaminen.
• Infuusio-siirtohoito suoritetaan verenvuodon nopeudella ja kompensaatioreaktioiden tilan mukaisesti. Annetaan veren komponentteja, plasmaa korvaavia onkoottisia aktiivisia lääkkeitä (plasma, albumiini, proteiini), kolloidisia ja kristalloidiliuoksia, jotka ovat isotonisia veriplasman suhteen.

Verenvuodon torjunnan tässä vaiheessa, kun verenhukka lähestyy 1000 ml, sinun tulee ottaa käyttöön leikkaussali, valmistella luovuttajat ja olla valmiina hätäabdominoplastiaan. Kaikki manipulaatiot suoritetaan riittävässä anestesiassa.

Kun BCC on palautettu, suonensisäinen anto 40-prosenttista glukoosiliuosta, korglikonia, panangiinia, vitamiineja C, B1 B6, kokarboksylaasihydrokloridia, ATP:tä ja antihistamiinia (difenhydramiini, suprastin).

Kolmas vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt, verenhukka on saavuttanut 1000-1500 ml ja jatkuu, synnytyksen yleinen tila on huonontunut, mikä ilmenee jatkuvana takykardiana, hypotensio, sitten on tarpeen siirtyä kolmanteen vaiheeseen, lopettaa synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto.

Tämän vaiheen piirre on leikkaus hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kolmannen vaiheen päätehtävät:

• verenvuodon pysäyttäminen poistamalla kohtu, kunnes hypokoagulaatio kehittyy;
• yli 500 ml:n verenhukan korvausvajeen estäminen säilyttäen samalla injektoidun veren ja verenkorvikkeiden tilavuussuhde;
• hengitystoiminnan (IVL) ja munuaisten oikea-aikainen kompensointi, mikä mahdollistaa hemodynamiikan stabiloinnin.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen toimet:

Pysähtymättömällä verenvuodolla henkitorvi intuboidaan, koneellinen ventilaatio käynnistetään ja vatsan leikkaus aloitetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

• Kohdun poisto (kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla) suoritetaan intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla käyttämällä riittävää infuusio-siirtohoitoa. Tämä toimintamäärä johtuu siitä, että haavan pinta kohdunkaula voi olla vatsansisäisen verenvuodon lähde.
• Kirurgisen hemostaasin varmistamiseksi kirurgisen toimenpiteen alueella, erityisesti DIC:n taustalla, suoritetaan sisäisten lonkkavaltimoiden ligaatio. Sitten pulssin paine pienen lantion verisuonissa putoaa 70%, mikä edistää verenvirtauksen jyrkkää laskua, vähentää verenvuotoa vaurioituneista suonista ja luo olosuhteet verihyytymien kiinnittymiselle. Näissä olosuhteissa kohdunpoisto suoritetaan "kuivissa" olosuhteissa, mikä vähentää verenhukan kokonaismäärää ja vähentää tromboplastiiniaineiden pääsyä systeemiseen verenkiertoon.
• Leikkauksen aikana vatsaontelo tulee tyhjentää.

Verenvuotopotilailla, joilla on dekompensoitunut verenhukka, leikkaus suoritetaan 3 vaiheessa.

Ensimmäinen taso. Laparotomia tilapäisellä hemostaasilla kiinnittämällä puristimia kohdun pääsuoniin (kohdun valtimon nouseva osa, munasarjavaltimo, pyöreä nivelsidevaltimo).

Toinen vaihe. Toimintatauko, kun kaikki manipulaatiot vatsaontelossa lopetetaan 10-15 minuutiksi hemodynaamisten parametrien palauttamiseksi (verenpaineen nousu turvalliselle tasolle).

Kolmas vaihe. Radikaalinen verenvuodon pysäytys - kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla.

Tässä verenhukan torjunnan vaiheessa tarvitaan aktiivista monikomponentti-infuusio-siirtohoitoa.

Siten pääperiaatteet hypotonisen verenvuodon torjumiseksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa ovat seuraavat:

• kaikki toiminnot aloitettava mahdollisimman aikaisin;
• ottaa huomioon potilaan alkuperäinen terveydentila;
• noudata tiukasti toimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi;
• kaikkien meneillään olevien hoitotoimenpiteiden olisi oltava kattavia;
• sulje pois samojen verenvuodon torjuntamenetelmien uudelleenkäyttö (toistuva manuaalinen pääsy kohtuun, puristimien vaihtaminen jne.);
• soveltaa nykyaikaista, riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa;
• käytä vain lääkkeiden suonensisäistä antotapaa, koska olosuhteissa imeytyminen kehossa vähenee jyrkästi;
• ratkaista ongelman ajoissa kirurginen interventio: leikkaus tulisi suorittaa ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä, muuten se ei usein enää pelasta lapsia kuolemalta;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle pitkäksi aikaa, mikä voi johtaa peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä (ydin isot aivot, munuaiset, maksa, sydänlihas).

Ligaation sisäisen lonkkavaltimon

Joissakin tapauksissa ei ole mahdollista pysäyttää verenvuotoa viillon tai patologisen prosessin kohdalla, ja sitten on välttämätöntä ligoida tätä aluetta ruokkivat pääsuonet jollain etäisyydellä haavasta. Tämän manipuloinnin suorittamisen ymmärtämiseksi on muistettava niiden alueiden rakenteen anatomiset piirteet, joissa verisuonet sidotaan. Ensinnäkin on syytä keskittyä pääsuonen, joka toimittaa verta naisen sukuelimiin, sitomiseen, sisäisen lonkkavaltimon. LIV-nikaman tasolla vatsa-aortta jakautuu kahteen yhteiseen suolivaltimoon (oikealle ja vasemmalle). Molemmat yleiset suolivaltimot kulkevat keskeltä ulospäin ja alaspäin psoas-suurlihaksen sisäreunaa pitkin. Ristiluun nivelen etupuolella yhteinen suolivaltimo jakautuu kahteen suoneen: paksumpaan, ulkoiseen lonkkavaltimoon ja ohuempaan, sisäiseen lonkkavaltimoon. Sitten sisäinen suolivaltimo menee pystysuunnassa alas keskelle lantionontelon posterolateraalista seinämää pitkin ja, saavutettuaan suuren lonkkareiän, jakautuu etu- ja takahaaroihin. Sisäisen lonkkavaltimon anteriorisesta haarasta lähtevät: sisäinen hämähäkkivaltimo, kohdun valtimo, napavaltimo, alarakkulavaltimo, keskimmäinen peräsuolen valtimo, alempi pakaravaltimo, joka toimittaa verta lantion elimiin. From takahaara Seuraavat valtimot lähtevät sisäisestä suoliluun valtimosta: lonkka-lantio, lateraalinen sakraali, obturaattori, yläpakara, jotka toimittavat verta pienen lantion seinämiin ja lihaksiin.

Sisäisen lonkkavaltimon ligaatio tehdään useimmiten silloin, kun kohdun valtimo on vaurioitunut hypotonisen verenvuodon, kohdun repeämän tai kohdun pitkittyneen ekstirpoinnin yhteydessä lisäkkeineen. Sisäisen lonkkavaltimon kulkupaikan määrittämiseksi käytetään viitta. Noin 30 mm etäisyydellä siitä rajaviivan ylittää sisäinen suoliluun valtimo, joka laskeutuu virtsanjohtimen kanssa ristiluun niveltä pitkin pienen lantion onteloon. Sisäisen lonkkavaltimon sidoimiseksi irrotetaan posteriorinen parietaalinen vatsakalvo niemekkeestä alas ja ulos, sitten yhteinen suolivaltimo erotetaan tylpäksi pinseteillä ja uritetulla koettimella ja sitä pitkin alaspäin sen jakautumispaikka ulko- ja sisäisiä suoliluun valtimoita löytyy. Tämän paikan yläpuolella ulottuu ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisälle kevyt virtsanjohdin, joka on helposti tunnistettavissa vaaleanpunaisesta väristään, kyvystä supistua (peristalttinen) kosketettaessa ja antaa tunnusomaista poksahdusääntä, kun se lipsahtaa ulos sormista. . Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja sisäinen suolivaltimo immobilisoidaan sidekudoskalvosta, sidotaan katgutilla tai lavsan-sidoksella, joka viedään suonen alle tylppä Deschamp-neulalla.

Deschampsin neula tulee pistää sisään erittäin varovasti, jotta se ei vahingoita mukana tulevaa sisäistä suolilaskimoa sen kärjellä, joka kulkee tässä kohdassa samannimisen valtimon sivulla ja alta. On toivottavaa kiinnittää ligatuuri 15-20 mm:n etäisyydelle yhteisen suoliluun valtimon jakautumispaikasta kahteen haaraan. On turvallisempaa, jos koko sisäinen suolivaltimo ei sidota, vaan vain sen etuhaara, mutta sen eristäminen ja pujottaminen sen alle on teknisesti paljon vaikeampaa kuin päärungon liittäminen. Kun ligatuuri on tuotu sisäisen lonkkavaltimon alle, Deschampsin neula vedetään taaksepäin ja lanka sidotaan.

Sen jälkeen leikkauksessa läsnä oleva lääkäri tarkistaa alaraajojen valtimoiden pulsaation. Jos pulsaatiota esiintyy, sisäinen suolivaltimo puristetaan ja toinen solmu voidaan sitoa; jos pulsaatiota ei ole, ulkoinen suolivaltimo sidotaan, joten ensimmäinen solmu on irrotettava ja etsittävä uudelleen sisäinen suolivaltimo.

Jatkuva verenvuoto lonkkavaltimon sidonnan jälkeen johtuu kolmen anastomoosiparin toiminnasta:

• lonkka-lantiovaltimoiden, jotka ulottuvat sisäisen suoliluun valtimon takarungosta, ja vatsa-aortasta haarautuvien lannevaltimoiden välillä;
• lateraalisten ja keskisuorien valtimoiden välissä (ensimmäinen lähtee sisäisen lonkkavaltimon takarungosta ja toinen on vatsa-aortan pariton haara);
• keskimmäisen peräsuolen valtimon, joka on sisäisen suoliluun valtimon haara, ja ylemmän peräsuolen valtimon välillä, joka on peräisin alemmasta suoliliepeen valtimosta.

Kun sisäisen lonkkavaltimon sidos on oikea, kaksi ensimmäistä anastomoosiparia toimivat ja tarjoavat riittävän verenkierron kohtuun. Kolmas pari liitetään vain, jos sisäisen lonkkavaltimon ligaatio on riittämätön. Anastomoosien tiukka bilateraalisuus mahdollistaa sisäisen lonkkavaltimon yksipuolisen ligaation, jos kohdun repeämä ja sen verisuonet vaurioituvat toisella puolella. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) uskovat, että kun sisäinen suolivaltimo sidotaan, veri tulee sen onteloon suoliluun-lantion ja lateraalisen anastomoosien kautta sakraaliset valtimot jossa verenkierto on päinvastainen. Sisäisen lonkkavaltimon ligaation jälkeen anastomoosit alkavat välittömästi toimia, mutta pienten verisuonten läpi kulkeva veri menettää valtimoiden reologiset ominaisuutensa ja lähestyy ominaisuuksiltaan laskimoa. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosijärjestelmä tarjoaa kohtuun riittävän verenkierron, joka riittää seuraavan raskauden normaaliin kehittymiseen.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Tulehdussairauksien ja komplikaatioiden oikea-aikainen ja riittävä hoito kirurgisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskauden järkevä hallinta, komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kun raskaana oleva nainen rekisteröidään synnytysneuvolaan, on tarpeen tunnistaa korkean riskin ryhmä verenvuodon mahdollisuudesta.

Täydellinen tutkimus tulisi suorittaa käyttämällä nykyaikaisia ​​instrumentaalisia (ultraääni, Doppler, sikiön istukan tilan sonografinen toiminnallinen arviointi, CTG) ja laboratoriotutkimusmenetelmiä sekä kuulemalla raskaana olevia naisia ​​vastaavien asiantuntijoiden kanssa.

Raskauden aikana on tarpeen pyrkiä säilyttämään raskausprosessin fysiologinen kulku.

Naiset, joilla on verenvuotoriski ennaltaehkäiseviä toimia avohoidossa ne koostuvat järkevän lepo- ja ravitsemusohjelman järjestämisestä, suorittamisesta hyvinvointitoimenpiteitä tavoitteena on lisätä kehon neuropsyykkistä ja fyysistä vakautta. Kaikki tämä edistää raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan suotuisaa kulkua. Naisen fysiopsykoprofylaktista valmistelumenetelmää synnytykseen ei pidä jättää huomiotta.

Koko raskauden ajan sen kulun luonnetta seurataan huolellisesti, mahdolliset rikkomukset tunnistetaan ja poistetaan ajoissa.

Kaikki raskaana olevat riskiryhmät synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymiselle kokonaisvaltaisen synnytysvalmistelun loppuvaiheen toteuttamiseksi 2-3 viikkoa ennen synnytystä tulee olla sairaalahoidossa sairaalassa, jossa laaditaan selkeä suunnitelma synnytyksen hallintaan ja asianmukainen lisätutkimus raskaana oleva nainen viedään ulos.

Tutkimuksen aikana arvioidaan sikiön istukan tila. Ultraäänen käyttö opiskeluun toimiva tila sikiö, määritä istukan sijainti, sen rakenne ja koko. Vakava huomio synnytyksen aattona ansaitsee arvioinnin potilaan hemostaasijärjestelmän tilasta. Verikomponentit mahdollisia verensiirtoja varten tulee myös valmistaa etukäteen käyttämällä autodonaatiomenetelmiä. Sairaalassa on tarpeen valita ryhmä raskaana olevia naisia, jotka tekevät keisarinleikkauksen suunnitellusti.

Kehon valmistelemiseksi synnytykseen, synnytyksen poikkeavuuksien estämiseksi ja lisääntyneen verenhukan estämiseksi lähempänä odotettua syntymäpäivää on välttämätöntä valmistaa keho synnytykseen, myös prostaglandiini E2 -valmisteiden avulla.

Pätevä työvoiman hallinta luotettavalla synnytystilanteen arvioinnilla, synnytyksen optimaalinen säätely, riittävä anestesia (pitkittyvä kipu kuluttaa elimistön varavoimat ja häiritsee kohdun supistumistoimintoa).

Kaikki synnytykset tulee suorittaa sydämen seurannassa.

Synnytyksen suorittamisessa luonnollisen synnytyskanavan kautta on tarpeen seurata:

• kohdun supistumistoiminnan luonne;
• sikiön esille tulevan osan ja äidin lantion koon vastaavuus;
• sikiön esillepantavan osan eteneminen lantion tasojen mukaisesti synnytyksen eri vaiheissa;
• sikiön tila.

Jos synnytystoiminnan poikkeavuuksia ilmenee, ne tulee poistaa ajoissa, ja jos vaikutusta ei ole, asia tulee ratkaista kiireellisen viitteen mukaan operatiiviseen toimitukseen.

Kaikki uterotoniset lääkkeet on määrättävä tiukasti eriteltyinä ja käyttöaiheiden mukaan. Tässä tapauksessa potilaan on oltava lääkäreiden ja lääkintähenkilöstön tiukassa valvonnassa.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten jaksojen asianmukainen hallinta käyttämällä oikea-aikaista uterotonisia lääkkeitä, mukaan lukien metyyliergometriini ja oksitosiini.

Synnytyksen toisen vaiheen lopussa 1,0 ml metyyliergometriiniä annetaan suonensisäisesti.

Vauvan syntymän jälkeen rakko tyhjennetään katetrilla.

Potilaan huolellinen seuranta varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Kun ensimmäiset verenvuodon merkit ilmaantuvat, on välttämätöntä noudattaa tiukasti verenvuodon torjuntatoimenpiteiden vaiheita. Tärkeä tekijä Massiivisen verenvuodon tehokkaassa hoidossa on selkeä ja täsmällinen toiminnallisten vastuiden jako synnytysosaston lääkintähenkilöstön kesken. Kaikilla synnytyslaitoksilla tulee olla riittävät varastot verikomponentteja ja verenkorvikkeita riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.

Mihin lääkäreihin tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisinä aikoina:

Oletko huolissasi jostain? Haluatko tietää tarkempaa tietoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta, sen syistä, oireista, hoito- ja ehkäisymenetelmistä, taudin kulusta ja ruokavaliosta sen jälkeen? Vai tarvitsetko tarkastuksen? Sinä pystyt varaa aika lääkärille-klinikka euroalaboratorio aina palveluksessasi! Parhaat lääkärit tutkivat sinut, tutkivat ulkoisia merkkejä ja auttavat tunnistamaan taudin oireiden perusteella, neuvovat ja tarjoavat tarvitsi apua ja tee diagnoosi. sinäkin voit soita lääkäriin kotiin. Klinikka euroalaboratorio avoinna ympäri vuorokauden.

Kuinka ottaa yhteyttä klinikalle:
Kiovan klinikkamme puhelin: (+38 044) 206-20-00 (monikanava). Klinikan sihteeri valitsee sinulle sopivan päivän ja tunnin, jolloin pääset lääkäriin. Koordinaattimme ja reittimme on ilmoitettu