Ennen tällaista monimutkaista toimenpidettä, joka voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, on suoritettava tietty joukko tutkimuksia. Nykyään käytettyjen pakollisten diagnoosimenetelmien joukossa:

• • hysteroskopia kyretaasin kanssa;
  • kolposkopia, jossa on biopsia ja lisäsytologinen tutkimus;
  • kohdun ja sen lisäosien ultraäänitutkimus;
  • emättimen puhtaustason määrittäminen;
  • yleinen verianalyysi;
  • yleinen virtsan analyysi;
  • veren kemia;
  • koagulogrammi;
  • glukoositasojen verikoe;
  • veriryhmän määrittäminen;
  • Rh-tekijän määrittäminen.

Tapauksissa, joissa oletetaan, että pahanlaatuinen kasvain, tutkimusta voidaan laajentaa merkittävästi ultraäänen, elinten röntgenkuvan ansiosta rinnassa, fibrogastroduadenoskopia, ulosteen piilevän veren analyysi sekä eräät muut diagnostiset tekniikat.

Leikkauksen ominaisuudet

Kohdun poistaminen lisäkkeillä on vakava kirurginen toimenpide, joka voi aiheuttaa suuren määrän komplikaatioita. Sen toteuttamiseen kuuluu kehon ja kohdunkaulan poistaminen sekä munanjohtimia ja munasarjat. Tämä toimenpide suoritetaan alla nukutus. Tämän toimenpiteen suorittavat gynekologit.

Ennen kuin suoritat toimenpiteen kohdun poistamiseksi lisäkkeineen, on suoritettava jonkinlainen valmistelu. Ensinnäkin lääkärit valmistavat tarvittavan määrän luovutettua verta, joka on identtinen ryhmässä ja Rh-tekijässä. Lisäksi suolet tyhjennetään (useimmiten peräruiskeella) ja virtsarakko katetroidaan.

Kohdun poistaminen lisäkkeineen alkaa preoperatiivisella valmistelulla. Lääkärit kiinnittävät erityistä huomiota emättimen ontelon desinfiointiin.

Tosiasia on, että tämä elin on usein infektion lähde. Tulevaisuudessa toiminnan kulku edellyttää asiantuntijoiden peräkkäistä suorittamista seuraavissa manipulaatioissa:

1. 1. Suoritetaan laparotomia tai emättimen seinämän viilto.
   
   
   2. Sisäelinten tarkastus suoritetaan.
   3. Viilloon työnnetään kelauslaite.
   4. Suolen silmukat ja muut rakenteet, jotka estävät pääsyn naisen lisääntymiselimiin, työnnetään taaksepäin ja kiinnitetään lautasliinoilla tai steriilillä vaipalla.
   5. Suuret nivelsiteet, jotka pitävät kohtua ja munanjohtimia, sidotaan ja ristiin.
   6. Ne kiinnitetään erityisillä liittimillä kylkiluihin tai siirretään sivuun.
   7. Ehdottomasti kaikki sidomattomat nivelsiteet vedetään paikoista, joissa verisuonet eivät kulje. Tätä lähestymistapaa käytetään kudosten liiallisen verenvuodon välttämiseksi tulevaisuudessa.
   8. Puristuneisiin nivelsiteisiin tehdään kohtisuora viilto.
   9. Välissä olevaan taitteeseen tehdään viilto virtsarakon ja kohdun osasto, paikkaan lisäkkeiden ja pyöreän nivelsiteen välissä.
   10. Alla vatsaontelo kaarevat sakset työnnetään sisään.
   11. Sen avulla nostetaan liikkuvia kudoksia. Tuloksena on eräänlaisen tunnelin muodostuminen.
   12. Munasarjojen nivelsiteet ja munanjohtimien päät on sidottu.
   13. Tämän jälkeen lisäkkeet erotetaan kohtusta.
   14. Suoritetaan käänteinen sauma.
   15. Virtsanjohtimien kulkusuunta määritetään.
   16. Ommeltiin 2 arkkia vatsakalvoa ja munasarjojen ligamenttia. Näitä toimia toteutetaan molemmin puolin.
   17. Mobilisointi käynnissä Virtsarakko. Sitä työnnetään taaksepäin, kunnes se lakkaa haittaamasta pääsyä kohtuun ja sen kohdunkaulaan (tätä vaihetta ei suoriteta, jos leikkaus tehdään pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi).
   
   
   18. Suonet risteytyvät kohdun suuaukon tasolla.
   19. Kohdun fascia leikataan.
   20. Ristiluun ja kohdun nivelsiteet leikkaavat.
   21. Tulevaisuudessa niin sanotut kardinaaliset nivelsiteet on seostettu.
   22. Emättimen fornix on avattu.
   23. Emättimen holvi kiinnitetään erityisillä puristimilla.
   24. Leikkaa kohdunkaulan alue pois.
   25. Emättimeen asetetaan antiseptisillä aineilla varustettu tamponi.
   26. Emätin tyhjennetään.
   27. Ompeleiden asettaminen emättimen seinille.
   28. Peritonisaatio suoritetaan ja postoperatiivisen haavan reunat ommellaan.

Tämä leikkaus on vaikeampi kuin kohdun supravaginaalinen amputaatio lisäkkeineen. Siksi sen täytäntöönpanoa varten on oltava riittävän vakavia todisteita.

Tärkeimmät indikaatiot tällaiselle leikkaukselle

Radikaalinen kohdunpoisto suoritetaan vain muilla menetelmillä kirurginen interventio eivät ole tarpeeksi tehokkaita. Puhumme seuraavista patologioista:

• • kohdun tai sen lisäosien pahanlaatuinen kasvain;
  • hyvänlaatuiset kasvaimet, jotka ovat kestäneet yli 12 raskausviikkoa tai vastaavat niitä ympäröivien elinten ja kudosten puristumisoireita;
  • kohdun esiinluiskahdus;
  • adenomyoosi (heikentävän verenvuodon kehittymisen vuoksi);
  • joilla on vakava synnytyspatologia (kohdun repeämä, Kuvelerin kohtu ja jotkut muut).

Vähemmän vaarallisilla sairauksilla kohdun lisäosien poistamista sen mukana ei käytännössä tehdä.

Tietoja vasta-aiheista kohdun ekstirpaatioon lisäkkeillä

On olemassa useita olosuhteita, joissa on mahdotonta poistaa kohdun elintä irrottamalla sen lisäkkeet. Nämä ovat seuraavat tapaukset:

1. 1. Potilaan yleinen vakava tila.
   2. Vakavien, vammaisten sairauksien esiintyminen sydän- ja verisuonijärjestelmästä.
   3. Vaikea munuaisten vajaatoiminta.
   4. Vakavat hengityselinten häiriöt.
   5. Naisten lisääntymisjärjestelmän akuutit sairaudet.
   6. Pustulaariset sairaudet.

Kun nämä rajoittavat tekijät on poistettu, mahdollista tämän tyyppinen leikkaus.

Mahdollisia komplikaatioita kohdunpoiston jälkeen

Tällaisella vakavalla kirurgisella toimenpiteellä voi usein olla kielteisiä seurauksia. Tässä tapauksessa komplikaatiot jaetaan intra- ja postoperatiivisiin. Ensimmäinen ryhmä sisältää seuraavat seuraukset:

• • verenvuoto;
  • leikkausalueen tarttuvat vauriot;
  • tromboembolia;
  • läheisten elinten ja kudosten vauriot;
  • huumeiden negatiiviset vaikutukset.

Tällaiset kohdunpoiston seuraukset voivat olla erittäin hengenvaarallisia. Siksi leikkauslääkärit valmistautuvat vakavasti ennen suorittamista kirurginen interventio, ja myös aina mahdollisimman keskittynyt perusmanipulaatioiden suorittamisen aikana.

Kohdun poistamisen jälkeiseen elämään voi liittyä joitain pitkäaikaisia ​​komplikaatioita, jotka kehittyvät suuren kirurgisen toimenpiteen seurauksena. Yleisimmät seuraukset ovat:

• • hedelmättömyys;
  • emättimen prolapsi;
  • krooninen kipuoireyhtymä;
  • virtsanpidätyskyvyttömyys;
  • masennus ja psykoosi (harvemmin).

Myös kohdun ja lisäosien poistamisen jälkeen nainen kokee hormonaalisia häiriöitä. Tästä syystä gynekologit määräävät potilaille korvaushoitoa. Tällaisten naisten on elettävä ottamalla jatkuvasti lääkkeitä. Lisäksi potilaat tällaisen toimenpiteen jälkeen lisäävät riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin.

Mitä tulee psykoosien ja masennustilojen ehkäisyyn, erittäin hyvin tärkeä hänellä on lapsia ja sukulaisia, jotka pystyvät elättämään naista. Jos perheessä kaikki on hyvin, asiantuntijat eivät usein määrää naisille ehkäiseviä lääkkeitä, jotka korjaavat heidän henkistä tilaansa.

Poistamismenetelmien luokitus

Kirurgisen toimenpiteen menetelmien jaossa otetaan huomioon sellaiset kriteerit kuin leikkauksen laajuus ja sen hallintatapa. Interventioasteikon mukaan kohdunpoisto on jaettu seuraaviin tyyppeihin:

• • supravaginaalinen kohdun poisto - subtotal kohdunpoisto. Kun kohdun emättimen ekstirpaatio ilman lisäyksiä poistetaan, pääasiassa kohdun runko poistetaan.
  • Kohdun poisto - täydellinen kohdunpoisto. Tämän tyyppinen toimenpide sisältää kohdun täydellisen poistamisen kohdunkaulan kanssa.
  • Hysterosalpingo-ooforektomia . Leikkauksen aikana poistetaan munasarjat, munanjohtimet ja kohdunkaulan runko. Tämän tyyppisen toimenpiteen indikaatioita ovat kasvaimet, joilla on taipumus levitä ympäröiviin elimiin ja kudoksiin.
  • Radikaalinen kohdunpoisto . Leikkauksessa poistetaan munasarjat, munanjohtimet, kohdunkaula ja kohdun runko, emättimen ylempi kolmannes sekä lantion elimiä ympäröivä kudos. Interventioaiheita ovat kasvaimet, jotka ovat taipuvaisia ​​leviämään lantion alueella.

Jokainen yllä kuvattu toimenpide voidaan suorittaa seuraavien pääsyjen kautta:

• • Kohdun laparoskooppinen ekstirpaatio vatsan seinämän läpi ja lisäkkeet.
  • Avoin pääsy, mikä tarkoittaa kohdun irrottamista lisäkkeineen pfannenstiel-laparotomialla, jonka jälkeen ompeleminen.
  • Kohdun laparoskooppinen ekstirpaatio emättimen kautta.
  • Robottikirurgia laparoskoopin kautta.
  • Kohdun tavallinen emättimen ekstirpaatio ilman laparoskooppia.

Hoitava lääkäri valitsee tarvittavan tekniikan. Sen valinta riippuu laboratorio- ja instrumenttitutkimuksen tiedoista, taudin luonteesta ja vakavuudesta. patologinen prosessi. Ennen leikkausta arvioidaan kohdun irtoamisen seuraukset ilman lisäyksiä, koska on olemassa komplikaatioiden riski.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Tärkeimmät indikaatiot interventioon ovat olosuhteet, joissa konservatiivinen hoito ei anna positiivista vaikutusta. Interventio on suositeltavaa käyttää myös pahanlaatuisille kasvaimille, jotka ovat suuria tai kasvavat nopeasti.

Tärkeimmät indikaatiot ovat:

• • pahanlaatuiset kasvaimet kehossa ja kohdunkaulassa;
  • kohdun merkittävä prolapsi tai prolapsi;
  • munasarjojen pahanlaatuiset kasvaimet;
  • myoomasolmukkeet jalassa;
  • kohdun fibroidit, jotka sijaitsevat kohdunkaulassa tai retroperitoneaalisesti;
  • munasarjojen märkivä-tulehdussairaudet yli 42-vuotiailla naisilla;
  • munasarjojen ja kohdun useat hyvänlaatuiset kasvaimet:
  • sisäinen endometrioosi sekä siihen liittyvä verenvuoto patologisia muutoksia endometriumin alueella;
  • kroonisesti erosiiviset muutokset kohdun seinämässä;
  • kohdun seinämän perforaatiot ja repeämät;
  • useat kystat;
  • osana sukupuolenvaihtoleikkausten sarjaa.

Kohdun ekstirpaatiolla, kuten kaikilla muillakin leikkauksilla, on useita erityisiä vasta-aiheita, jotka on tärkeää ottaa huomioon ennen menetelmän valintaa.

Tällaisia ​​vasta-aiheita ovat:

• • akuutit ja krooniset sairaudet akuutissa vaiheessa;
  • tarttuvan ja tulehduksellisen fokuksen esiintyminen kehossa;
  • lisääntymisjärjestelmän tulehdukselliset sairaudet;
  • vakava ekstragenitaalinen patologia - veren, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, hengityselinten patologia;
  • synnytyksen aika.

Kohdun pitkäaikainen ekstirpaatio lisäkkeillä on ehdottomasti kielletty kohdun koon merkittävällä kasvulla sekä suurilla munasarjakasvaimilla. Emättimen ekstirpaatiotekniikka on vasta-aiheinen, jos sen jälkeen on useita kiinnikkeitä Keisarileikkaus emättimen ja kohdunkaulan tulehdukselliset sairaudet sekä epäilty kehon ja kohdunkaulan syöpä.

Leikkaukseen valmistautuminen

Kirurgisen toimenpiteen onnistuminen riippuu suoraan alustavan diagnoosin ja potilaan valmistelun laadusta. Valmistelujakson aikana jokaiselle naiselle on suoritettava sarja tällaisia ​​laboratoriotestejä:

• • kliininen verikoe;
  • yleinen virtsan analyysi;
  • emättimestä ja kohdunkaulan kanavasta sivelynäyte myöhempää sytologista tutkimusta varten (solukoostumuksen arviointi);
  • verikoe ryhmän ja Rh-kuuluvuuden määrittämiseksi.

Lisäksi jokaisen naisen on suoritettava useita tällaisia ​​valmistelutoimia:

• • Hae kolposkopia. Tämä on tarpeen kolpiitin atrofisen muodon havaitsemiseksi. Jos diagnoosi on vahvistettu, naiselle suositellaan hoitoa estriolia sisältävillä lääkkeillä. Hoitojakson kesto on 1 kuukausi.
  • Ota verikoe HIV-tartunnan ja muiden sukupuolitautien varalta.
  • Valmista etukäteen vähintään 0,5 l verta. Jos naisen keho on altis anemian kehittymiselle, hänelle annetaan ennen leikkausta valmistettua verta.
  • Jos tromboosille on taipumusta, naisen suositellaan aloittamaan etukäteen veren hyytymiseen ja laskimoiden sävyyn vaikuttavien lääkkeiden käyttö.
  • Suorita elektrokardiografinen tutkimus sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan arvioimiseksi.
  • Leikkauksen aikaisen infektion estämiseksi naiselle annetaan antibioottihoitoa ennen leikkausta. Tätä vaihetta ei suoriteta naisille, joilla on yksilöllinen intoleranssi antibakteerisille lääkkeille.

Toimintatekniikka

Leikkauksen ensimmäinen vaihe on potilaan vieminen anestesiaan. Anestesian tyypin valinnan tekee anestesiologi. Seuraavat tekijät vaikuttavat hänen valintaansa:

• • potilaan ikä;
  • kehomassa;
  • kirurgisen toimenpiteen määrä ja kesto;
  • samanaikaisten sairauksien esiintyminen naisessa sekä hänen yleinen tilansa.

Koska leikkaus on laajamittainen, naiselle annetaan yleisanestesia ennen sen suorittamista. Kirurgisen toimenpiteen tekniikka esitetään esimerkissä kohdun supravaginaalisesta amputaatiosta ilman lisäyksiä.

Kohdunpoistoleikkauksen tavallinen kurssi sisältää seuraavat vaiheet:

1. 1. Kirurgi suorittaa etuosan kerrosleikkauksen vatsan seinämä, jonka jälkeen hän suorittaa lantion alueen auditoinnin. Kohdun havaitsemisen jälkeen lääkäri vie sen haava-alueelle. Kun liimapesäkkeitä löytyy, ne leikataan.
   2. Kohdun nivelsiteiden ja putkien alueelle kiinnitetään 2 puristinta ja liitokset sidotaan. Seuraavaksi kohdunkaukkopoimu leikataan läpi.
   3. Virtsarakon vahingoittumisen estämiseksi kirurgi ottaa sen sivuun. Verisuonikimppuun kiinnitetään puristimet, minkä jälkeen se ristitään. Kun kohdun irrotus suoritetaan lisäkkeillä, kohtu vedetään sisään vastakkaiseen suuntaan. Aiemmin ristissä olevat suonet ommellaan catgut-langoilla.
   4. Kohdun leikkaus tehdään skalpellilla, 1 cm aiemmin leikatun yläpuolella suonikalvon plexus. On tärkeää muistaa, että kohdun poistamisen aikana umpilisäkkeillä kohdun seinämä verisuonikimpun tasolla ei leikkaa. Kun kohtu poistetaan, tehdään kartion muotoinen viilto. Kannon poistamisen jälkeen se ommellaan catgut-langoilla. Kohdunkaulan kanavaa käsitellään jodiliuoksella.

Ennen leikkaushaavan ompelemista erikoislääkäri tarkistaa sen. Tämä ottaa huomioon seuraavat indikaattorit:

• • ei sisäistä verenvuotoa;
  • kirurgisten ompeleiden tiheys kohdun kannolla;
  • aiemmin käytettyjen ligatuurien kiinnitysvoima.

Leikkauksen keskimääräinen kesto on 60-90 minuuttia.

Komplikaatiot

Vakavin komplikaatio kohdun amputaation ja ekstirpoinnin jälkeen on sisäinen verenvuoto, jonka voimakkuus voi vaihdella. Tämän komplikaation syynä ovat huonolaatuiset verisuoniompeleet leikkauksen aikana.

Muita komplikaatioita ovat:

• • postoperatiivisten ompeleiden märkiminen;
  • emättimen eritteen ilmaantuminen kohdun irrottamisen jälkeen lisäkkeineen, jotka liittyvät mikroflooran leikkauksen jälkeiseen häiriöön;
  • laskimotukos alaraajoissa;
  • emättimen poisjääminen ja prolapsi, joka liittyy sisäisiä sukupuolielimiä tukevien lihasten traumaan;
  • tarttuva ja tulehduksellinen prosessi imusolmukkeet liittyy aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen noudattamatta jättämiseen;
  • ulosteiden ja virtsan pidätyskyvyttömyys, joka liittyy lantion alueen hermorunkojen vaurioitumiseen.

Leikkauksen jälkeinen ajanjakso

Leikkauksen jälkeisenä aikana kohdun poistamisen jälkeen lisäkkeillä naiset kokevat usein kipua, jonka voimakkuus riippuu toimenpiteen laajuudesta. Ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen naiselle suositellaan alaraajojen elastisia sidoksia. Tapahtuman tarkoituksena on ehkäistä tromboosia.

Lisäksi naiselle määrätään antikoagulantteja, kudosten uudistumista parantavia lääkkeitä sekä infuusiohoitoa. Leikkauksen jälkeisiä ompeleita käsitellään briljanttivihreällä liuoksella kerran päivässä.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen naiselle suositellaan kompressioalusvaatteita ensimmäisen 2 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. 6–8 viikon kuluessa tilan parantamiseksi kohdun umpilisäkkeiden poistamisen jälkeen on ehdottomasti kielletty gynekologiset tutkimukset ja seksuaaliset kontaktit. Jos verenvuotoa ilmenee, naisen tulee välittömästi hakea lääkärin apua.

Joissakin tapauksissa nainen, jolle on tehty kohdunpoisto, voi kokea kipua yhdynnän aikana. Useimmiten tämä tapahtuu, kun osa emättimestä on poistettu kohdun mukana.

Jos kohtu poistettiin umpilisäkkeillä, seurauksena voi olla varhainen vaihdevuodet, koska munasarjat ovat vastuussa estrogeenien tuotannosta. Varhaisten vaihdevuosien oireiden poistamiseksi naiselle tehdään korvaava hormonihoito(HRT). Hoitava lääkäri hoitaa hormonikorvaushoidon määräämisen kohdun ja umpilisäkkeiden poistamisen jälkeen.

Yleinen kuntoutusjakso kohdun ja lisäosien poistamisen jälkeen on useita kuukausia. Kohdun poistaminen ei ole naiselle tuomio, koska leikkauksen jälkeen hän pysyy täysipainoisena ja voi jatkaa normaalia elämää. Päällä seksielämää tämä häiriö ei myöskään heijastu. Leikkauksen ainoa haittapuoli on lisääntymistoiminnan menetys.

Kohdun poistamisoperaatioiden tyypit

Määrätessään kohdun poistoleikkauksen (kohdun poisto) lääkärit ottavat huomioon sairauden luonteen lisäksi myös naisen iän. Jos hän on nuori, he yrittävät säilyttää ainakin munasarjat, jotta hormonaalista taustaa ei häiritä kehossa ja estrogeenin puutteen seuraukset eivät vaikeuta potilaan elämää.

Kohdunpoiston suorittamiseen on useita vaihtoehtoja. Yksi niistä on kohdun rungon amputointi (subtotal hysterectomy) ja kohdunkaulan, putkien ja munasarjojen säilyttäminen.

Kohdun ekstirpaatio (täydellinen kohdunpoisto) on leikkaus, jossa elin leikataan irti kaulan mukana. Toimintoja on 2 tyyppiä:

1. 1. Kohdun ja kohdunkaulan poisto ilman lisäyksiä. Jos nainen onnistuu pelastamaan munasarjansa, hänen elämänlaatunsa ei huonone, koska sukupuolihormonien tuotanto jatkuu. Jos hän haluaa lapsen, hän voi käyttää sijaisäidin palveluita, jolle istutetaan potilaan omat munasolut.
   2. Elimen poistaminen kaulan ja lisäkkeiden - munanjohtimien ja munasarjojen kanssa (hysterosalpingo-ooforektomia).

Huomautus: Kirurgit, ottaen huomioon leikkauksen vivahteet, erottavat myös intrafascial-, extrafascial- ja extirpation.

Vaikein vaihtoehto on ns. radikaali kohdunpoisto, eli kohdun, kohdunkaulan, lisäkkeiden, emättimen yläosan ja läheisten imusolmukkeiden poistaminen.

Video: Käyttöaiheet ja vasta-aiheet kohdun poistamiselle. Mahdolliset seuraukset

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Kohdun ekstirpaatio suoritetaan ääritapauksissa, kun sen säilyttäminen ei ole mahdollista vakavien ja hengenvaarallisten komplikaatioiden lisääntyneen riskin vuoksi.

Indikaatioita tällaiselle leikkaukselle ovat:

1. 1. Lukuisten nopeasti kasvavien fibroidien esiintyminen ontelossa tai sen ulkopinnalla. Kasvainten vääntyminen pitkällä ohuella varrella johtaa kudosnekroosiin, vatsakalvontulehdukseen ja sepsikseen.
   2. Kohdun prolapsi (ongelma, jota esiintyy iäkkäillä naisilla);
   3. Runsas kohdun verenvuoto, jota ei voida poistaa konservatiivisilla menetelmillä.
   4. Endometrioosi vaikeassa muodossa.
   5. Lukuisten polyyppien muodostuminen elinonteloon.
   6. Kohdun tai sen kohdunkaulan pahanlaatuisten kasvainten havaitseminen. Tässä tapauksessa suoritetaan usein radikaali kohdunpoisto.

Munasarjat poistetaan, jos niistä löytyy kystoja tai kasvaimia.

Vasta-aihe hävittämiselle on tartuntatautien ja tulehdusprosessien esiintyminen naisessa emättimessä, kohdunkaulassa ja muissa elimissä (esimerkiksi hengitysteissä, virtsarakossa). Extirpaatiota ei tehdä potilailla, joilla on vaikea sydämen, hengitysteiden tai munuaisten vajaatoiminta.

Menetelmät hävittämiseen

Kohdun, kohdunkaulan ja mahdollisesti lisäkkeiden poisto tehdään kolmella päätavalla: vatsakalvon viillolla (laparotomia), vatsan pistoksilla (laparoskopia) tai emättimen kautta (emättimen kohdunpoisto).

Laparotomia

Useammin vaakasuora viilto tehdään navan alle, kun taas sauma on vähemmän havaittavissa. Harvoin tehdään pystysuora viilto.

Avoin pääsy vatsaonteloon antaa sinun tutkia sitä huolellisesti. Jos leikkauksen aikana havaitaan, että vaurio on odotettua laajempi, voit välittömästi poistaa paitsi lisäkkeet myös imusolmukkeet.

Yleensä extirpaatio suoritetaan tällä tavalla, jos kohtu on suuri, ja myös jos on juokseva endometriiitti. Kohdun huolellinen poistaminen estää tulehdusprosessin leviämisen muihin elimiin.

Laparotomia suoritetaan endometrioosin, syövän, pysyvän läsnä ollessa kohdun verenvuoto ja tuntematonta alkuperää oleva kipu.

Tämän leikkauksen etuna on hyvä pääsy vatsaelimiin ja halvempien laitteiden käyttö. Haittoja on monia: suuri komplikaatioiden todennäköisyys leikkauksen aikana ja sen jälkeen, pitkä toipumisaika. Vatsassa on sauma.

Laparoskopia

Kohdun ekstirpaatio suoritetaan useiden pienten vatsan viiltojen kautta, joihin työnnetään videokamera ja kirurgiset instrumentit.

Tämän tekniikan etuja ovat, että pistokset paranevat noin 2 kertaa nopeammin kuin suuret viillot, kirurgisesta toimenpiteestä ei käytännössä ole jälkiä. Optiikan käyttö antaa lääkärille mahdollisuuden hallita manipulointia leikkauksen aikana selkeästi, koska kuva näkyy monitorin näytöllä. Ehkä robotiikan käyttö.

Haittapuolena on tekniikan rajallinen käyttö: se ei sovellu, jos elin on suuri, vatsaontelossa on tarttumia, jos potilaalla on huono veren hyytyminen.

Emättimen ekstirpaatio

Leikkaus suoritetaan pääasiassa täydellisen tai epätäydellisen kohdun esiinluiskahduksen yhteydessä yhdessä lihasten heikkenemisen kanssa. lantionpohja, virtsanpidätys, fibroidien muodostuminen, munasarjakystat, endometrioosi.

Käytössä on vasta-aiheita tätä menetelmää. Ulospoisto emättimen kautta ei ole mahdollista, jos potilaalla on pahanlaatuiset kasvaimet virtsaelimet sekä sukupuolitaudit. Tekniikkaa ei käytetä kohdun ja munasarjojen suurien hyvänlaatuisten kasvainten läsnäollessa, kohdun, munasarjojen ja viereisten elinten välisten kiinnikkeiden muodostumisessa.

Etuna on leikkauksen jälkeisen ompeleen puuttuminen vatsasta.

Leikkaukseen valmistautuminen

Kohdun ekstipaatio vaatii erityistä valmistelua. Tutkiva tutkimus sisältää:

• • yleiset veri- ja virtsakokeet;
  • veren hyytymistesti (koagulogrammi);
  • biokemiallinen verikoe sokerille, proteiineille, rasvoille;
  • Rh-tekijän ja veriryhmän analyysi;
  • verikoe sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden, C- ja B-hepatiittien sekä HIV:n varalta;
  • emättimen sively mikroflooralle;
  • PAP-testi (epänormaalien kohdunkaulan solujen havaitsemiseksi);
  • Lantion elinten ultraääni;
  • Vatsan CT-skannaus.

Tarvittaessa diagnostinen kyretti suoritetaan hysteroskoopilla sekä emättimen tutkimus kolposkopialla. Tässä tapauksessa voidaan tehdä biopsia näytteen sytologiseksi tutkimiseksi ja epänormaalien solujen havaitsemiseksi.

Leikkausta ei tehdä kuukautisten aikana.

Ekstirpoinnin aikana suoliston tulee olla täysin tyhjä, joten naisen tulisi vaihtaa 2-3 päivässä dieettiruokaa jossa käytetään pääasiassa nestemäistä kevyttä ruokaa. Kaasua muodostavien tuotteiden sekä kuitua sisältävien tuotteiden käyttö on suljettu pois. Viimeisen 8-10 tunnin aikana ennen leikkausta ei saa syödä ollenkaan, on suositeltavaa juoda mahdollisimman vähän. Tämä estää oksentamisen yleisanestesian jälkeen.

Ennen leikkausta tehdään puhdistava peräruiske, häpy- ja emättimen alue ajellaan. Rakkoon asennetaan katetri, jota ei poisteta edes ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen.

Jo ennen leikkausta anestesiologi selvittää, onko potilas allerginen lääkkeille, valitsee anestesiayhdistelmän ottaen huomioon potilaan kehon yksilölliset ominaisuudet. Käytetään erilaisia ​​anestesiatyyppejä: endotrakeaalinen (syvä narkoottinen uni), spinaali- ja epiduraalipuudutus (selkärangan kautta).

Kuinka operaatio suoritetaan

Laparotomialla Kirurgi leikkaa vatsakalvon, tutkii vatsaontelon ja arvioi kohdun ja munasarjojen kunnon, hahmottaa leikkauksen laajuuden. Suolistosilmukat kiinnitetään erityisillä laitteilla niiden tahattomien vaurioiden välttämiseksi.

Kun kohtua pitävät nivelsiteet on leikattu, se poistetaan, emättimen fornix ommellaan tiukasti. Leikkauksen aikana ryhdytään toimenpiteisiin verenvuodon ja virtsajohtimien vaurioitumisen estämiseksi. Haavan ompelun aikana jätetään tyhjennys nesteen kertymisen estämiseksi vatsaonteloon ja tulehdusprosessin välttämiseksi.

Tällaisessa leikkauksessa komplikaatioiden riski on melko korkea, mukaan lukien vatsaontelon infektio, suuri verenhukka, virtsarakon ja suoliston vauriot, verihyytymät verisuonissa, ompeleen tulehdus. Sauman mahdollinen ero, keloidisten arpien muodostuminen (saumojen liikakasvu viereisissä kudoksissa). Tällaiset kasvaimet eivät aiheuta pelkästään kosmeettisia ongelmia, vaan ne voivat harvoissa tapauksissa rappeutua pahanlaatuisiksi kasvaimille.

Laparoskopia. Katetri työnnetään yhden puhkaisun läpi, jonka kautta vatsaontelo täytetään hiilidioksidilla helpottaakseen pääsyä elimiin. Peritoneumin lisäreikien kautta työnnettyjen instrumenttien avulla kohtu leikataan pois ja poistetaan osissa emättimeen tehdyn viillon kautta. Komplikaatioita voivat olla naapurielimien tai suurten suonten tahattomat vauriot, tromboembolia.

Emättimen ekstirpaatio suoritetaan emättimen seinämien viillolla, nivelsiteiden dissektiolla, kohdun poistamisella, verisuonten ligaatiolla. Sitten loput emättimestä kiinnitetään lihaskuituja. Käytetään erikoislankoja, jotka liukenevat 2-4 viikossa. Leikkaus kestää 1-1,5 tuntia. Potilas on sairaalassa 3 päivää. Seuraavien 10 päivän aikana voi esiintyä pieniä tiputtelua, lievää kipua välilihassa, lievää lämpötilan nousua. Täydellinen toipuminen tapahtuu 4 viikon kuluttua.

Kaukainen seuraus kohdun ekstipaatiosta millään tavalla on kyvyttömyys synnyttää lapsia. Lisäksi esiintyy usein virtsankarkailua, emättimen esiinluiskahduksia ja suolen toimintahäiriöitä. Piirustuskivut alavatsassa voivat jatkua. Lisäosien poistaminen on täynnä masennusta, mielenterveyshäiriöitä ja muita hypoestrogenismin merkkejä.

Video: Menetelmät hävittämiseen

Toipumisaika hävityksen jälkeen

Kuntoutushoito sisältää anestesian, antibioottien käyttöönoton tulehdusprosessien estämiseksi. Myös rauhoittavia lääkkeitä ja vitamiineja määrätään. Suolaliuoksen ja glukoosin suonensisäinen infuusio suoritetaan verenhukan ja heikentyneen seurausten poistamiseksi. vesi-suola tasapaino elimistössä. Potilaan tulee juoda paljon ja usein täydentääkseen kehon nestehukkaa.

Ompeleita tai pistoja käsitellään päivittäin antiseptisillä liuoksilla, voidellaan syntomysiinivoiteella tai levomekolilla ja levitetään steriilejä pyyhkeitä.

Naisen tulee käyttää 6-8 viikon ajan leikkauksen jälkeen kompressiosukkia tai sitoa jalkansa elastisilla siteillä verihyytymien välttämiseksi.

Jo muutama tunti laparoskopian jälkeen ja seuraavana päivänä laparotomian jälkeen on tarpeen nousta ylös, muuttaa kehon asentoa, kävellä niin, että vatsaonteloon ei muodostu tarttumia ja elimet ottavat normaalin asennon. Laparotomia jälkeen naisen tulee käyttää vatsaa kiristävää sidettä 1 kuukauden ajan. Tämä estää saumoja irtoamasta ja vähentää kipua.

On tarpeen säädellä suoliston toimintaa ruokavalion avulla, jotta ummetuksen esiintyminen voidaan estää.

Jatkaa seksielämää on mahdollista aikaisintaan, kun lääkäri vahvistaa, että ompeleet ovat täysin parantuneet ja yleinen terveydentila on palautunut.

Kohdun emättimen ekstirpaatio - kohdun poistaminen emättimen kautta.

SYNONYMEJA

Emättimen (emättimen) kohdun poisto.

LUOKITTELU

Emättimen kohdunpoiston toiminnassa on useita päämuutoksia: Mayon, Yolkinin, Alexandrovin, Persianinovin jne.

KÄYTTÖAIHEET LEIKKAUKSEEN

Sisäisten sukuelinten prolapsi ja prolapsi, kohdun patologia (mukaan lukien kohdun täydellinen ja epätäydellinen prolapsi, pieni MM, kohdun endometrioosi), joka vaatii sen poistamista.

VASTA-AIHEET

Chevosection historiassa, jossa on voimakas liimausprosessi vatsaontelossa (suhteellinen vasta-aihe); yhdistetty patologia (esimerkiksi munasarjakasvain), jossa vatsaontelon tarkastus on tarpeen. Suuri kohtu ei ole ehdoton vasta-aihe emättimen kohdunpoistolle.

TOIMINNAN EHDOT

Poissaolon kanssa hätämerkkejä et voi suorittaa leikkausta minkään paikallisen akuutin tulehdussairauksien (mukaan lukien akuutit hengitystieinfektiot, influenssa), emättimen ja kohdunkaulan akuuttien tulehduksellisten sairauksien läsnä ollessa. Extragenitaalisen patologian läsnä ollessa on tarpeen suorittaa perusteellinen preoperatiivinen valmistelu prosessin kompensoimiseksi tai remissioksi.

VALMISTELU KÄYTTÖÖN

Leikkauksen tulos riippuu potilaan oikeasta valmistelusta leikkausta varten. Ennen suunniteltua toimenpidettä on suoritettava standardi yleinen kliininen tutkimus, laajennettu kolposkopia, sytologinen tutkimus(kohdunkaulan emättimen sivelynäyte) epätyypillisten solujen esiintymisen varalta; sukupuolitautien ja muun patogeenisen kasviston tutkiminen ja tunnistettujen infektioiden pakollinen hoito. Atrofisen colpiitin esiintyessä korjaavien prosessien parantamiseksi on suositeltavaa valmistaa: estrioli peräpuikoissa (Ovestin ©) kahdesti viikossa kuukauden ajan. Erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaisiin, joilla on tromboembolisten komplikaatioiden riski. Näiden potilaiden valmistelua koskevaan preoperatiiviseen ohjelmaan tulee sisältyä kouristuksia estäviä ja vasoaktiivisia lääkkeitä, venotonisia aineita (Detralex ©, Troxerutin, Escin) ja veren reologisia ominaisuuksia parantavia aineita (pentoksifylliini, dipyridamoli) ja kompressioalusvaatteita. Käyttöaiheiden mukaan - verisuonikirurgin kuuleminen, alaraajojen suonien kaksisuuntainen ultraääniskannaus.

KIPUA LEVITTÄVÄT MENETELMÄT

On suositeltavaa käyttää alueellista (spinaali- tai epiduraalipuudutusta) sekä yhdistettyä anestesiaa, endotrakeaalipuudutusta.

TARTUNTAISTEN POSTOPERATIIVISTEN KOMPLIKATIOIDEN EHKÄISY

Kaikille potilaille osoitetaan antibioottiprofylaksia: anestesian induktion aikana on suositeltavaa käyttää suojattuja penisilliiniä, esimerkiksi amoksisilliini + klavulaanihappo annoksella 1,2 g suonensisäisesti. Vaihtoehdot: kefuroksiimi 1,5 g suonensisäisesti anestesian induktion aikana yhdistelmänä metronidatsolin kanssa 0,5 g laskimoon tiputtamalla. Jos on muita riskitekijöitä (diabetes mellitus, heikentynyt rasva-aineenvaihduntaa, anemia), perioperatiivinen suojattujen penisilliinien kolminkertainen käyttö on suositeltavaa: 1,2 g amoksisilliinia + klavulaanihappoa lisätään suonensisäisesti anestesian induktion aikana ja lisäksi 1,2 g laskimoon 8 ja 16 tunnin jälkeen. yhdistelmänä metronidatsolin kanssa 0,5 g laskimoon tiputettuna, sitten kefuroksiimi 0,75 g lihakseen yhdistelmänä metronidatsolin kanssa 0,5 g laskimoon tiputettuna 8 ja 16 tunnin kuluttua Vasta-aiheet antibioottiprofylaksille: antibioottien intoleranssi tai moniarvoisten allergioiden esiintyminen.

KÄYTTÖTEKNIIKKA

Leikkaustekniikan valinta riippuu kohdun siirtymäasteesta, kohdunkaulan olemassaolosta ja pidentymisasteesta, tarttumien olemassaolosta tai puuttumisesta vatsaontelosta, kohdun ja lisäkkeiden patologiasta.

TEKNIIKKA MAYON VÄLITTÄMÄN EMÄTIN POISTETTAMISEEN

Pyöreä viilto tehdään emättimen seinämään, 5–6 cm:n etäisyydelle ulkopuolelta (tai emättimen viimeistä poikittaista laskosta).

Faskian alle työnnetyt suljetut Cooperin sakset kuorivat virtsarakon sitä peittävästä faskiosta ja vievät sakset haavan yläkulmaan (saksien päiden tulee olla näkyvissä faskian läpi, jotta rakko ei vahingoitu). Mediaani viilto leikkaa fasciaa haavan yläkulmaan. Virtsarakko on lisäksi erotettu fasciasta sivuosiin, sitten kohdunkaulasta ja vatsakalvosta ylöspäin suunnattuna, leikkaamalla esirakkokudosta. Seurauksena on, että etuosan vatsakalvo paljastuu, joka avautuu (anterior colpotomia).

Kohdunkaula vedetään niin pitkälle kuin mahdollista ylöspäin, kohtuun päin. Emättimen fornixin takaseinämään tartutaan Mikulichin pihdeillä ja se leikataan saksilla (posterior colpotomia). Viilto tuodaan risti- ja kohdun nivelsiteiden purkautumispaikkaan.

Emättimen takaseinään kiinnitetään avattu vatsakalvo kolme erillistä ligatuuria, langat otetaan pidikkeisiin. Luotipihdit asetetaan kohdun etuseinään ja "sijoitetaan" haavan etumaiseen kolpotomiaan.

Kiinnitä puristimet ja ylitä vähitellen sacro-uterine, kardinaaliset nivelsiteet ja kohdun verisuonikimput molemmilta puolilta.

Kiinnitä vahvat puristimet ylemmät divisioonat leveät nivelsiteet, mukaan lukien kohdun pyöreät nivelsiteet ja kohdun lisäosien kannot (putkien kohdun päät ja munasarjojen omat nivelsiteet), ja katkaise kohtu.

Puristimiin otetut kudokset (nivelsiteet, verisuonet, lisäosien kannot) ommellaan käänteisellä turkisompeleella yrittäen olla lävistämättä verisuonia. Ompele aloitetaan ylhäältä poistamalla asteittain puristimet. Pörröisempi ommel on vahva, kiristyy hyvin, erillistä verisuonten sidontaa ei tarvita, mikä lyhentää merkittävästi leikkausaikaa. Tämä manipulointi on kuitenkin mahdollista vain, jos sinulla on riittävä kokemus, kirurgin luottamus ja tarkka leikkaustiimin työ. Puristimien ennenaikainen poistaminen - liian aikaisin tai päinvastoin liian myöhään - voi johtaa verisuonten luisumiseen ja verenvuotoon tai hematooman muodostumiseen. Tältä osin riittävän kokemuksen puuttuessa on mahdollista leimata ja sitoa erikseen kaikki ristikkäiset muodostelmat (risti-kohdun nivelsiteet, kohdun verisuonten kannot ja kohdun lisäkkeet). Sen jälkeen ompele ne yhteen (sakro-kohdun sacro-uterine, kardinaalisidokset kardinaalilla jne.) erillisillä vikryyliompeleilla.

Vahvan tuen luomiseksi virtsarakolle kohdun nivelsiteet kiinnitetään emättimen seiniin. Tätä tarkoitusta varten neula ruiskutetaan välittömästi haavan yläkulmaan emättimen limakalvon, virtsarakon faskian ja vatsakalvon sekä patjan ompeleen takana olevien kohdun nivelsiteiden ylemmän segmentin läpi ja puhkaistaan ​​kuvatun läpi. kerrokset vastakkaiseen suuntaan kuin haavan vastakkainen reuna. Toinen ommel tehdään samalla langalla, ja se kaappaa vain emättimen limakalvon reunat. Useita tällaisia ​​ompeleita vedetään 1,5–2 cm alaspäin ensimmäisestä. Näillä ompeleilla emättimen seinämä kiinnitetään kohdun toisiinsa liittyviin nivelsiteisiin. Viimeinen ommel vahvistaa emättimen seinämää sacro-uterine nivelsiteen kannon alueella. Tällä ompeleella nivelsiteiden kannot sijaitsevat ekstraperitoneaalisesti. Emättimen takaosa suljetaan katkenneilla ompeleilla, jotka levitetään poikittaissuunnassa. Valmista colpoperineolevatore-plastia.

KIRURGISET INTERVENTIOTEKNIIKKA KOHDUN JA EMÄTTMÄN SEINIEN MERKITTÄVIEN POISTUMISESSA

Kohdunkaula kiinnitetään kaksihaaraisella puristimella siten, että sen etu- ja takahuulet putoavat välittömästi otteeseen (kohdun luotettava kiinnitys vähäisellä liikkuvuudella on yksi edellytyksiä tämän leikkauksen onnistumiselle) ja vähennä sitä mahdollisimman paljon. Kohdun kiinnittämisen jälkeen he käyttävät lyhyttä peiliä, tarvittaessa sivunostoja (näkyvyyden parantamiseksi voit kiinnittää pienet häpyhuulet ihoon).

Emättimeen tehdään pyöreä viilto kohdunkaulaan siirtymisen rajalle (viimeistä poikittaispoimua pitkin) ja se kuoritaan ylöspäin tylpänä ja terävästi.

Puristimet asetetaan kardinaalisiin nivelsiteisiin, ristiin ja sidotaan vikryylillä ompelemalla, ligatuurit otetaan pidikkeisiin. Vedä kohtu alas, kuori rakko vesicouterine-poimulle. Yksi tekniikoista, joka helpottaa huomattavasti operaatiota kohdun heikon liikkuvuuden olosuhteissa, on emättimen takaosan avaus, koska sen avulla voit orientoitua hyvin anatomisissa suhteissa. Kun emättimen takaosa avataan, sacro-uterine nivelsiteet risteytetään ja sidotaan ompelemalla, samalla kun kohtu liikkuu yhä enemmän.

Vesicouterine-poimu avataan ja ommellaan emättimen limakalvoon (monet kirurgit avaavat heti riittävän virtsarakon mobilisaation jälkeen vesikouteriinapoimun ja sen jälkeen takaosan emättimen fornixin - kaikki tämä riippuu kirurgin henkilökohtaisista mieltymyksistä ja taidoista, eikä vaikuta merkittävästi leikkauksen kulku).

Kohdun pohja vangitaan luotipihdeillä ja siirretään haavaan, minkä jälkeen kohdun kylkiluut vapautuvat: kohdun pyöreät nivelsiteet, munasarjojen ja munanjohtimien omat nivelsiteet. Ne kiinnitetään, ristiin ja sidotaan vikryylillä ompelemalla. Kun kohdua vedetään itseään kohti ja alaspäin, kohdun verisuoniin kiinnitetään puristimet. Alukset ylittävät ja sidoivat. Kohtu poistetaan.

Kohdun poistamisen jälkeen haava ommellaan siten, että nivelsiteiden kannot jäävät vatsakalvon ulkopuolelle. Tätä varten ensimmäinen ommel asetetaan vasemmalle siten, että neula kulkee emättimen seinämän, vatsakalvon, nivelsiteiden kannan ja verisuonikimpun, peräsuolen ontelon vatsakalvon ja takaseinän läpi. emättimestä. Sitten vain emättimen seinämät vangitaan samalla ompeleella. Lankaa ei saa sitoa helpottamaan ompelemista toisella puolella. Oikealle kiinnitetään ompele siten, että ne vangitsevat ensin emättimen takaseinän, peräsuolen ja kohdun vatsakalvon, verisuonikimppujen ja nivelsiteiden kannan ja sitten vatsakalvon vesikouteriinisen laskoksen ja emättimen etuseinämä. Kun langat on venytetty molemmilta puolilta, solmut tulee sitoa. Oikein ommeltuna emättimen seinämät ovat yhteydessä toisiinsa. Nivelsiteiden kannot jäävät vatsakalvon levyjen ja emättimen seinämän väliin, ts. turvallisesti peritonoitunut. Tarvittaessa voit laittaa ylimääräisen ompeleen emättimen seinämään. Vatsaontelon täydellistä tiiviyttä ei tarvitse saavuttaa, koska jos haavan vuotoa on, se tuodaan ulos.

MUUTOKSEN KÄYTTÖTEKNIIKKA V.I. KRASNOPOLSKII et ai.

Kohdunkaula kiinnitetään tiukasti molemmilla huulilla ja vedetään alas niin paljon kuin mahdollista, emättimen etuseinän limakalvosta leikataan kolmionmuotoinen läppä skalpellilla (kärki on 1,5–2 cm emättimen ulkoisen aukon alapuolella). virtsaputkeen, tyvi on kohdunkaulaa kohti). Viiltoa jatketaan pyöreäksi kohdunkaulan ympärillä (viimeisen poikittaisen taitteen tasolla tai muodostuvan emättimen pituudella). Läpän leveys on aina yksilöllinen ja riippuu kystokelen esiintymisestä ja asteesta. Emättimen limakalvo kuoriutuu esirakonfaskialta. Kuoritun läpän tulee olla ohut ja koostua vain limakalvosta, eikä se saa sisältää prevesikaalisen faskian elementtejä, joten se on kiinnitettävä Kocher-puristimilla ja kuorittaessa laita päälle 2-3 sormen "tyynyt" kirurgin vasenta kättä, pitäen samalla läpän kireyttä sormillasi ja säätelemällä sen paksuutta. Monet kirurgit eivät käytä hydraulista kudoksen valmistelua; Älä ruiskuta anestesialiuosta (prokaiinia) tai isotonista natriumkloridiliuosta limakalvon alle, koska uskotaan, että liuoksen syöttäminen, erityisesti epätasainen ja liiallinen, vääristää anatomisia suhteita ja vaikeuttaa suuntautumista. Sitten on suositeltavaa kuoria hieman (noin 1 cm) limakalvon reunoja fasciasta sivuille niiden optimaalista vertailua varten tulevaisuudessa.

Virtsarakon mobilisoimiseksi, kun kohdunkaula vedetään alaspäin, virtsarakon ja kohdunkaulan väliset sidekudossäikeet ja rakkula-emättimen väliseinän kuidut risteytyvät, rakkoa siirretään ylöspäin terävästi ja tylsällä tavalla. Yleensä virtsarakon rajat ovat selvästi näkyvissä, vaikeissa tapauksissa sen rajat määritetään metallikatetrin avulla.

Vesicouterine-poimun paremman visualisoinnin varmistamiseksi rakko vedetään ylöspäin nostolla, kun taas vatsakalvo paljastetaan haavan yläkulmassa - se on väriltään valkeahko ja hieman "ulottuu". Jos eturintakehän vatsakalvo on selvästi näkyvissä, se avataan poikittaissuunnassa, vatsakalvon viiltoa jatketaan sivuille (näkyvyyden eli läpinäkyvyyden sisällä) ja ommellaan emättimen limakalvolle. Kohdunkaulan merkittävän pidentymisen yhteydessä kardinaaliset nivelsiteet risteytetään ja sidotaan ompelemalla vikryylillä (joskus useissa vaiheissa), ennen vatsakalvon avaamisvaihetta, langat otetaan pidikkeeseen. Jos etummaisen fornixin vatsakalvoa on vaikea löytää esimerkiksi tarttumien yhteydessä (keisarinleikkauksen jälkeen, PID:n seurauksena), on suositeltavaa tehdä ensin posteriorinen kolpotomia, jotta vältetään virtsarakon ja virtsarakon vaurioituminen. vatsan elimet. Sitten näön hallinnassa ne leikataan etuhauteeseen työnnetyssä sormessa turvallinen paikka plica vesicouterina.

Posteriorisen fornixin vatsakalvon avaamiseksi kohtua vedetään niin pitkälle kuin mahdollista kohti kohtua. Emättimen takaosan vatsakalvo avataan (posterior kolpotomia). Emättimen takaseinä ommellaan takaosan vatsakalvoon erillisillä vikryylisidoksilla (3-4 ommelta), langat otetaan pidikkeeseen.

Sacro-uterine nivelsiteet leikataan ja sidotaan vikryyliompeleilla molemmilta puolilta. Tässä vaiheessa on erityisen tärkeää sacro-kohun nivelsiteiden luotettava kiinnitys (ompeleminen) emättimen seinämään. Kierteet otetaan myös pidikkeisiin. Kun vedetään kohtu sisään vastakkainen puoli kohdun verisuonet ristiin ja sidotaan ompelemalla, langat otetaan pidikkeisiin.

Kohdun etuseinään kiinnitetään luotipihdit ja kohtu "sijoitetaan" etuhauteen haavan aukkoon. Kohdun kylkiluita pitkin kiinnitetään Payr's-puristimet tai muut vahvat puristimet, jotta kudos ei liukuisi niistä ulos kohdun poistamisen jälkeen.

Kohtu leikataan pois. Puristimiin otetut kudokset (vatsakalvot, pyöreät nivelsiteet, putkien kohdun päät ja munasarjojen omat nivelsiteet) ommellaan U-muotoisella ompeleella ja sidotaan tiukasti käännöksellä. Massiivisten kantojen läsnäollessa (sidoksen liukastumisvaara tai sen heikkeneminen kannon turvotuksen vähenemisen jälkeen) käytetään ylimääräisiä (turva)ompeleita. Vatsaontelo tyhjennetään tupferilla, kaikkien nivelsiteiden ja kohdun verisuonten kannot vedetään haavaan ja vielä kerran tutkitaan hemostaasin luotettavuus. Tarvittaessa aseta lisää hemostaattisia ompeleita. Jos lisäkkeet on poistettava kohdun poistamisen jälkeen, vatsaonteloon asetetaan pitkät peilit. Samalla tulee saataville suppilo-lantion nivelsiteet, joihin kiinnitetään puristimet. Nivelsiteet risteytyvät ja sidotaan. Ligatuurit otetaan puristimiin.

Haavan yläkulmasta alkaen peritonisaatio suoritetaan kukkaronauhaisella Vicryl-ompeleella sisäänrakennetulla neulalla siten, että kaikkien nivelsiteiden kannot ja verisuonikimppu sijaitsevat ekstraperitoneaalisesti. klo oikea tekniikka leikkaus ja peritonisaatio ovat yhä enemmän verisuonet, joka voi aiheuttaa merkittävää verenvuotoa leikkauksen jälkeisellä jaksolla, sijoittuu vatsaontelon ulkopuolelle, verenvuoto on ulkoista (ekstraperitoneaaliseen tilaan ja sitten emättimen kupoliin), jossa se on helpompi diagnosoida ja auttaa kuin vatsansisäinen verenvuoto .

Lisäksi kohdun lisäosien kannot, kohdun verisuonet, kardinaali- ja sacro-uterine nivelsiteet ommellaan yhteen vaiheittain.

Erilliset Vicryl-ompeleet asetetaan emättimen etuseinän limakalvolle. Emättimen takaosa on muodostettu erillisillä vikryyliompeleilla, jotka levitetään poikittaissuunnassa. Leikkauksen pakollinen viimeinen vaihe on kolpoperineolevatoroplastia.

Komplikaatiot

Mahdolliset intraoperatiiviset komplikaatiot:

●rakon vamma sen mobilisoinnin tai eturauhasen avautumisen aikana;

●Peräsuolen tai viereisen suolen vamma takaraivoa avattaessa;

●virtsanjohtimen vamma on harvinainen komplikaatio, jonka estämiseksi puristimet on kiinnitettävä leikkauksen aikana suoraan kohdunkaulaa pitkin, sitten kohdun kylkiluita pitkin;

● verisuonten lipsahdus, hematoomien muodostuminen leikkauksen aikana - hyvän näkyvyyden olosuhteissa (lisävalonlähteet, imukäyttö, peilit, nostimet), aiemmin laitettuja ligatuureja vedettäessä yritetään saada hemostaasi asettamalla puristimia verenvuotosuoneen tai hematooman ompeleminen. Kaikkien nivelsiteiden ja verisuonten kannot, jotka voivat aiheuttaa merkittävää verenvuotoa, tutkitaan uudelleen. Kaikilla peritonisaatiomenetelmillä (kukkarokko, karvaisemmat ompeleet, U-muotoiset ompeleet) kaikkien nivelsiteiden ja verisuonten kannot on sijoitettava vatsaontelon ulkopuolelle. Seuraavaksi emättimen kupuun asetetaan harvinaisia ​​ompeleita, voit jättää emättimen kupolin auki. Jos verenvuoto jatkuu, hematooman kasvu, luotettavan hemostaasin mahdottomuus emättimen kautta, suoritetaan laparotomia.

POPERATIIVISEN AJAN OMINAISUUDET

●Potilaiden varhainen aktivointi - toisena päivänä leikkauksen jälkeen (alaraajojen alustava sidos).

●Infuusiohoidon käyttö kahden ensimmäisen päivän aikana 800–1200 ml:n tilavuudessa.

●Pneumaattisen mansetin kompression käyttö ensimmäisestä päivästä lähtien leikkauksen jälkeinen ajanjakso ja ennen potilaiden kotiuttamista on suositeltavaa suositella kompressioalusvaatteiden käyttöä vähintään 2 kuukauden ajan.

●Spesifisten menetelmien käyttö tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn – suorat antikoagulantit. On suositeltavaa käyttää nadropariinikalsiumin LMWH:ta 0,3 ml:n annoksena (2850 IU antiXa-aktiivisuutta) vatsan ihon alle 5–7 päivän ajan (yli 100 kg painavan potilaan annos tulee kaksinkertaistaa), veren reologisia ominaisuuksia parantavat aineet: dekstraani, jonka molekyylipaino on 30 000–40 000 (reopolyglukin©), pentoksifylliini.

● Regeneraatiota parantavien lääkkeiden käyttö (actovegin © 2 ml lihakseen, sitten 1 tabletti 3 kertaa päivässä).

●Päivittäinen ompeleiden käsittely välilihassa briljanttivihreällä (wc - jokaisen virtsaamisen jälkeen), huuhtelu 3 päivän kuluttua leikkauksesta.

●Ote 4-7 päivänä. Kuntouttavan avohoidon vaiheessa on suositeltavaa suositella:

● verihiutalelääkkeiden (asetyylisalisyylihappo), antispasmodisten ja vasoaktiivisten lääkkeiden, venotonisten lääkkeiden (detralex©, trokserutiini, eskiini), entsyymihoidon käyttö;

●tulehduskipulääkkeiden käyttö muodossa peräsuolen peräpuikot(indometasiini tai diklofenaakki 1 peräpuikko (50 mg) yöllä 10 päivän ajan).

TIETOA POTILAALLE

Kompressioalusvaatteiden käyttäminen 2 kuukauden ajan; sukupuoliyhteyden poissulkeminen sekä tutkimukset (erityisesti peileissä) 6 viikon ajan. Tutkimus peileissä - vain indikaatioiden mukaan, verenvuodon esiintyessä (verenvuotoa ilmaantuessa on osoitettava välitön vetoomus sairaalaan, jossa leikkaus suoritettiin).

Kohdun poisto- kohdun (vartalon ja kohdunkaulan) poistaminen.

SYNONYMEJA KOHDUN EXTIRPATION

Täydellinen kohdunpoisto

KOKONAISSYTEREKTOOMIAMENETELMIEN LUOKITUS

Toimintavaihtoehdot:

● kohdun ekstirpaatio ilman lisäyksiä;

● kohdun ekstirpaatio lisäkkeineen (pangysterektomia);

● intrafascial kohdunpoisto;

● ekstrafaskiaalinen kohdunpoisto;

● Pitkäaikainen kohdun ekstirpaatio (Wertheim-leikkaus).

INDIKAATIOT KOKONAISKOHDAN poistamiseksi

Kehon ja kohdunkaulan sairaudet, jotka vaativat kohdun poistamista.

VASTA-AIHEET KOHDUN POISTUMISESTA

Jos kiireellisiä viitteitä kirurgiselle toimenpiteelle ei ole, on mahdotonta suorittaa leikkausta minkään paikan akuuteille tulehdussairauksille (mukaan lukien akuutit hengitystieinfektiot, influenssa), emättimen ja kohdunkaulan tulehduksellisille sairauksille. Extragenitaalisessa patologiassa patologisen prosessin kompensoimiseksi tai remissioksi tarvitaan huolellinen preoperatiivinen valmistelu.

TOIMINNAN EHDOT

Leikkaus voidaan suorittaa normaaliolosuhteissa kirurgiselle sairaalalle.

VALMISTAUTUMINEN KUDUN POISTAMISEEN

Potilaan valmistelu leikkausta varten on erittäin tärkeää leikkauksen tuloksen kannalta. Ennen suunniteltua leikkausta on suoritettava tavallinen yleinen kliininen tutkimus, laajennettu kolposkopia, sytologinen tutkimus (kohdunkaulan kanavasta ja kohdunkaulan emätinosasta) epätyypillisten solujen havaitsemiseksi ja tutkimus sukupuolitaudit. Jos infektio havaitaan, on suoritettava asianmukainen hoito. Erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaisiin, joilla on suuri tromboembolisten komplikaatioiden riski: tällaisten potilaiden avohoidon koulutusohjelmaan tulee sisältyä verihiutaleiden vastaisia ​​lääkkeitä (asetyylisalisyylihappo, muut tulehduskipulääkkeet), kouristuksia estävät ja vasoaktiiviset lääkkeet, venotoniset aineet - diosmiini + hesperidiini (Detralex ©), trokserutiini, esciini + tiamiini (escusan ©), aineet, jotka parantavat veren reologisia ominaisuuksia - pentoksifylliini, dipyridamoli, alaraajojen sidonta elastisilla siteillä ja paremmin - puristusalusvaatteiden käyttö. Jos viitteitä on, potilas ohjataan verisuonikirurgin konsultaatioon, tehdään alaraajojen suonten kaksisuuntainen ultraäänitutkimus.

ANESTESIAMENETELMÄT KOHDUN POISTUMISEN AIKANA

Leikkauksen nukuttamiseksi käytä:

● endotrakeaalinen anestesia,

● alueellinen (spinaali- tai epiduraalipuudutus),

● yhdistetty anestesia.

KODUUN UUTTAMINEN TEKNIIKKA

Kun vatsaontelo on avattu sopivalla viillolla, suoritetaan vatsaelinten auditointi, selvennetään diagnoosi ja aloitetaan kohdun poisto. Pääsyn parantamiseksi on suositeltavaa käyttää kelauslaitetta, poistaa suolistosilmukat lämpimällä isotonisella natriumkloridiliuoksella kostutetulla vaipalla tai lautasliinalla ja antaa potilaalle kohtalainen Trendelenburg-asento (jos vasta-aiheita ei ole). Kohtu kiinnitetään koosta ja muodosta riippuen korkkiruuvilla, Museau-puristimella tai suorilla pitkillä Kocher-kiinnittimillä, jotka on asetettu kylkiluiden päälle.

Leikkauksen 1. vaihe. Pyöreän nivelsiteen risteys ja sitominen. Vakiotapauksissa kaikki manipulaatiot alkavat oikealta. Kohtu vedetään taaksepäin ja vasemmalle. Jos anatomiset ominaisuudet sen sallivat, kohdun kylkiluihin kiinnitetään vastapuristimet - pitkät Mikulichin tai Kocherin puristimet mahdollisimman lähelle kylkiluuta. Jos tätä mahdollisuutta ei ole (esthmus intragamentaaristen solmukkeiden läsnäolo jne.), vastapuristimet kiinnitetään erikseen päänivelsiteiden leikkauskohdassa (esimerkiksi pyöreän nivelsiteen distaalisessa ja proksimaalisessa osassa, distaalisessa ja proksimaalisessa nivelsiteessä varsinaisen munasarjanivelsiteen osa ja putken kohdun pää). Kiinnittimistä (korkkiruuvi) vetämällä kohtu vedetään takaisin manipulointivyöhykettä vastakkaiselle puolelle.

On parasta leikata kaikki nivelsiteet (pyöreä, varsinainen munasarjaside ja putken kohdun pää, suspensori munasarjaside) verisuonten alueilta, jotka näkyvät selvästi, jos nostat nivelsitettä ja katsot sitä takaapäin. On muistettava, että pyöreän nivelsiteen alta kulkee kohdun pyöreän nivelsiteen valtimo, joka ulottuu alemmasta epigastrisesta valtimosta, ja pyöreän nivelsiteen laskimo. Ne on sisällytettävä puristimeen ja sidottava. Mahdollisia virheitä:

• pyöreän nivelsiteen leikkauspiste liian lähellä kohtua. Seurauksena: heikko liikkuvuus ja kudosten verenvuoto, verisuonivauriot, vaikeudet jo leikkauksen ensimmäisessä vaiheessa, koska vatsakalvon viillon jatkaminen rakkoa ja parametriumia kohti on vaikeaa;
• pyöreän nivelsiteen leikkaus liian kaukana kohdusta (käytännössä ennen kuin nivelsiteet tulevat retroperitoneaaliseen tilaan). Tulos: nivelsiteiden luisuminen, verenvuoto.

Pyöreän nivelsiteen ylittämisen jälkeen siihen leikataan hieman kohtisuorassa suunnassa nivelsiteen kantoa vastaan, jotta se olisi helpompi sitoa ja jatkaa käsittelyjä nivelsiteen molemmilla puolilla [vesicouterine-laskoksen ja vatsakalvon leikkaus välillä pyöreän nivelsiteen kanto ja kohdun lisäosien kanto (tai munasarjan ripustavat nivelsiteet). Sitten vetämällä pyöreän nivelsiteen kannosta kaarevien saksien suljetut leuat asetetaan vatsakalvon alle (niin että saksien leuat ovat näkyvissä), vatsakalvo nostetaan pinseteillä "liikkuvaan paikkaan" tunneloimalla kanava suljetuilla saksilla vesicouterine-poimutuksen suuntaan (saksien leuat tulee suunnata kohti vatsakalvoa ja kiiltää vatsakalvon läpi). Pyöreän nivelsiteen kanto sidotaan pakollisella ompeleella kiinnitetyn puristimen (Mikulich) "suuttimen alle", neulomalla se "käänteellä", lankoja ei katkaista ja ne otetaan "pidikkeeseen" seuraavien vaiheiden helpottamiseksi. operaatiosta. Ommelmateriaali: vikryyli, caproag, catgut.

Leikkauksen 2. vaihe. Adnexan mobilisointi tai poistaminen (putken kohdun pään ja munasarjojen oman nivelsiteen tai munasarjan ripustavan nivelsiteen risteytys ja sidonta).

Kohtu vedetään takaisin manipulointivyöhykettä vastakkaiselle puolelle. Kun poistutaan kohdun lisäkkeistä, munanjohtimeen ja munasarjasiteisiin kiinnitetään Mikulichin puristin (puristimen "nenä" asetetaan avaskulaariseen paikkaan). Lisäkkeet leikataan pois kohdusta, ommellaan puristimen "nokan alle" ja munasarjan oman nivelsiteen alueelle ja sidotaan tukevasti "käänteellä". Ompelumateriaali: vikryyli, capron, catgut. Jos munanjohtimeen ja omaan munasarjasiteeseen ei ole mahdollista kiinnittää heti yhtä puristinta (esim. lisäkkeet "litistetään" intraligamentaariseen myomatoosisolmukkeeseen), munanjohdin ja oma munasarjaside risteytetään erikseen samojen periaatteiden mukaisesti. .

Vastaavasti, kun munanjohdin poistetaan ja munasarja jätetään, mesosalpinxille ja varsinaiseen munasarjanivelsiteeseen kiinnitetään puristin, munanjohdin leikataan pois, munasarjan nivelside risteytetään ja munasarjaside sidotaan mesosalpinxin ompeleella. .

On korostettava, että kaikkien jäljellä olevien nivelsiteiden (ja erityisesti verisuonten) kantojen on oltava sopivan pituisia (vähintään 1 cm), koska Leikkauksen jälkeen kudos yleensä vähenee. Sekä lyhyen kannon jättäminen (vaara luisua sidoksista) että liian pitkä (nekroosi) katsotaan virheeksi. On parasta leikata kaikki nivelsiteet (varsinainen pyöreä, munasarjaside ja munasarjan nivelsitettä ripustava putken kohdun pää) verisuonistokohdista, jotka näkyvät hyvin selvästi, jos nostat nivelsitettä ja katsot sitä takaa "valossa" ."

Tämä on erityisen tärkeää, jos potilaalla on lantion suonikohjuja ja tarpeetonta verenvuotoa ja hemostaasia on vältettävä heti leikkauksen alussa. Suonikohjuja löytyy usein kohdun laajasta nivelsiteestä, munasarjan ripustussiteestä ja alapuolelta, ja ne ulottuvat lateraalisesti kohdunkaulaan virtsarakon takana. Mahdollisia virheitä tässä leikkauksen vaiheessa: itse munasarjanivelside on yleensä hyvin lyhyt nyöri, joka yhdistää munasarjan kohdun pään kohtuun, ja nivelsite voi liukua ulos puristimesta nivelsiteen ylittämisen tai sidonnan jälkeen. Tämän välttämiseksi vastapuristin on kiinnitettävä mahdollisimman lähelle kohtua, jolloin jätetään tilaa pääpuristimelle. Lisäksi sidonnan jälkeen ja ennen peritonisaatiota umpilisäkkeiden kanto on tutkittava huolellisesti uudelleen luotettavan hemostaasin varalta.

Kun liitteitä poistetaan, munasarjan ripustavaan nivelsiteeseen kiinnitetään puristimet. Tätä varten kohtu vedetään sivulle ja eteenpäin (lisäkkeet voidaan kiinnittää munasarjakiinnikkeellä ja nostaa), jotta munasarjan ripustusside ja kaikki sen rakenteet, mukaan lukien laskimot, usein suonikohjut, voidaan nähdä selvästi. Puristin kiinnitetään nivelsiteeseen aiemmin kuvattujen sääntöjen mukaisesti, kun taas puristimen nenä on asetettava ei-vaskulaariseen paikkaan. On muistettava, että munasarjojen, kohdun verisuonten ripustavan nivelsiteen sidominen, kaikki parametrin manipulaatiot aiheuttavat aina vaaran virtsanjohtimen loukkaantumismahdollisuuden vuoksi.

Ennen munasarjan ripustavan nivelsiteen ylittämistä on tarpeen määrittää vähintään virtsanjohtimen kulku tunnustelulla. Virtsanjohtimien sijaintitason määrittämiseen tunnustelulla käytetään seuraavaa tekniikkaa: peukalo oikea käsi asetetaan parametriumiin, muut neljä - kohdun leveän nivelsiteen takalehteen siten, että ne tunnustelevat takalehdellä olevia rakenteita ikään kuin siirtäen niitä peukalon ja muun nivelsiteen väliin. sormet (kuten laskuja laskettaessa). Tyypilliset tunnustelut ja "napsahdus" - ääni tunnustelun aikana - mahdollistavat tietyllä kokemuksella virtsanjohtimen kulun määrittämisen.

Laihoilla naisilla ns. virtsanjohde on näkyvissä posteriorisessa levyssä, ja virtsanjohdin näkyy hyvin posteriorisen levyn läpi sacro-uterior-poimutuksen yläpuolella ja sivuttain. Palpaatio virtsanjohtimen ja valtimorunkojen erottamiseksi on melko yksinkertaista: virtsanjohdin peristaltisoituu, varsinkin kun sitä kosketetaan, suuret verisuonet (valtimot) sykkivät.

Tyypillisissä tapauksissa nämä ovat melko yksinkertaisia ​​manipulaatioita, ja virtsanjohtimen vaurioituminen on epätodennäköistä, jos kaikkia tässä osiossa kuvattuja kirurgisia sääntöjä noudatetaan. Kuitenkin suoritettaessa epätyypillisiä kohdunpoistoleikkauksia, erityisesti, kun parametriossa on infiltraatteja tai myomatoosisolmukkeita, sekä lihavilla potilailla tai hematoomien muodostuessa parametriumiin ja munasarjan ripustavan ligamentin alueelle leikkauksessa on melko vaikeaa erottaa virtsanjohdin ja verisuonet (etenkin suuret suonet) tunnusteluparametrien avulla. Tällaisissa tapauksissa virtsanjohtimen kulun visuaalinen valvonta on pakollista.

Virtsanjohtimen kulkureitin määrittämisen jälkeen munasarjan ripustusside ristitään pakollisilla ompeleilla puristimen "nenän" kohdalta, jolloin vatsakalvon ja sen pohjan kaksi levyä kiinnitetään avaskulaariseen paikkaan ja sidotaan "käänteellä". . Lankoja ei myöskään katkaista ja viedä "pitimeen".

Seuraavaksi parametri "avataan" tarpeeksi huolellisesti, jotta nivelsiteiden kannot voidaan myöhemmin upottaa. Kaikki karkeat manipulaatiot parametreissa (esimerkiksi kudosten energinen siirtäminen tupferilla) samoin kuin muilla alueilla eivät ole hyväksyttäviä, koska. tämä voi johtaa helposti loukkaantuvien, usein laajentuneiden suonien vaurioitumiseen. Samanlaiset manipulaatiot suoritetaan vastakkaisella puolella (vasemmalla).

Leikkauksen 3. vaihe. Virtsarakon mobilisointi. Kohtu vedetään taaksepäin, kun vedetään pyöreiden nivelsiteiden kannoista, vesicouterine-poimu leikataan. Älä viillo vesicouterine-poimua kovin lähelle kohtua (alhainen liikkuvuus, virtsarakon liikkumisvaikeudet) tai rakkoa (vamma). Voit suorittaa tämän vaiheen optimaalisesti käyttämällä tekniikkaa, jossa vesicouterine-laskoksen liikkuvin osa vangitaan pinseteillä ja sitä seuraava tunnelointi suljetuilla saksilla (saksileukojen tulee olla näkyvissä vatsakalvon läpi) samalla kun avustaja vetää kohdun pyöreitä nivelsiteitä. leikkauksesta ja estää virtsarakon vahingoittumisen.

Tyypillisissä tapauksissa tämä käsittely ei ole vaikeaa, avaamisen jälkeen vesicouterine-poimu erotetaan lisäksi ylhäältä alas tylsästi ja terävästi virtsarakon mukana. Tätä varten vesicouterine-poimun viillon reunaa nostetaan pinseteillä yhdessä virtsarakon seinämän ja pihdeissä puristetun tiheän tupferin kanssa, rakko siirtyy alas kohdunkaulaa pitkin.

On tärkeää muistaa, että vain kohdunkaulan alapuolella oleva tila on vapaa verisuonista. Tältä osin on tarpeen visuaalisesti ja tunnustella [etenkin muuttuneiden anatomisten suhteiden (erityisesti intragamentaaliset fibroidit, infiltratiiviset prosessit)] kohdunkaulan sijainnin selvittämiseksi ennen tätä käsittelyä (kohdunkaula erottuu muista rakenteista tiheyden ja muodon perusteella) . Virtsarakko on siirrettävä tiukasti kohdunkaulan etupintaa pitkin, jotta se ei poikkea sivusuunnassa yhteen tai toiseen ja estää verenvuotoa Santorinin laskimoplexuksesta, joka sijaitsee kohdunkaulan sivussa ja jossa on usein suuria laajentuneita laskimoita.

Virtsarakkoa siirretään, kunnes käsittely on helppoa ja kohdunkaulan etupinta voidaan nähdä selvästi. Tulevaisuudessa virtsarakon mobilisointi suoritetaan seuraavasti: kohdun verisuonet sidotaan, sitten leikataan niiden välistä esirakko (fascia antevesicale) poikittaissuunnassa ja virtsarakko siirretään sen mukana (intrafascial Richardson-tekniikka) . Virtsarakkoa ei tarvitse liikuttaa enempää kuin on tarpeen (emättimen ja kohdunkaulan liitoskohdan alapuolella, eli eturauhasen alapuolella). Poikkeus: tarve leikata osa (ylempi kolmannes) emättimestä prolapsin esiintyessä, jossa on voimakas kystokele tai onkopatologia (CC). Tässä tapauksessa virtsarakko siirretään lisäksi vaiheittain paravaginaalisen kudoksen verisuonten ligaation jälkeen.

Potilailla, joilla on tarttuvia ja infiltratiivisia muutoksia esirakon kudoksessa (historia keisarileikkauksella, retrovesikaalisen kudoksen tulehdukselliset tai endometrioidiset infiltraatit, kannan ja kohdunkaulan MM), joissa rakko voi levitä kasvaimelle tai infiltraatille, tämä manipulaatio voi olla merkittävä. vaikeuksia. Tällaisissa tapauksissa virtsarakon mobilisaatio alkaa pyöreistä nivelsiteistä ja menee keskelle (kaulan) vaiheittain suurimman liikkuvuuden ja hyvän visualisoinnin paikasta tarttumalla ja liikuttamalla rakkoa kohtuun vasemmalla kädellä. Tällaisissa tapauksissa rakko erotetaan vain terävällä tiellä (leikkaussakset).

Leikkauksen 4. vaihe. Verisuonikimppujen risteys. Kohdun valtimo - sisäisen lonkkavaltimon haara - lähestyy kohdun sivupintaa (kylkiluu) sisäisen osion tasolla, siihen liittyy yksi tai useampi laskimo, usein suonikohju. Lisäksi kohdun valtimo on jaettu pää- ja emättimen haaraan. Kohdun valtimon päähaara sisäisen suuaukon alueelta nousee kohdun kylkiluuta pitkin, emätinvaltimo laskee.

Verisuonikimpun leikkaus ja sidonta kohdun ekstirpoinnin aikana suoritetaan pääsääntöisesti sisäisessä osissa tai hieman sen alapuolella.

Hyvä tekniikka, jonka avulla voit sitoa kohdun verisuonet luotettavasti ja estää virtsanjohtimen vaurioitumisen, on vatsakalvon takaosan leikkaus kohdun kylkiluusta sisäisen suuaukon tasolle. Tämä käsittely tulee suorittaa hyvällä visualisoinnilla avatun parametrin puolelta, pinseteillä ja leikkaussaksilla (oksien tulee olla takalehteä päin ja kiiltää sen läpi). Vaikka tämä tekniikka estää virtsanjohtimen vaurioitumisen, on loogista määrittää sen kulku uudelleen edellä kuvatulla tunnustelutekniikalla.

Kohtu vedetään vastakkaiselle puolelle. Klipsi kiinnitetään verisuonikimppuun sisäisen suuaukon kohdalle tai hieman sen alapuolelle, kohtisuoraan valtimoon nähden suoraan kohdunkaulassa. Koko verisuonikimpun kytkemiseksi päälle on suositeltavaa käyttää erityistä tekniikkaa: avoimen Mikulichin puristimen leukojen "suuttimet" sijoitetaan seuraavasti: etuosa - kohdunkaulan etupinnalle, takaosa - selässä, puristin näyttää liukuvan pois kohdunkaulasta ja sisältää siten koko verisuonikimpun. Vastapuristin kiinnitetään kohdun kylkiluun yläpuolella oleviin suoniin.

Verisuonikimppu ristiin ja sidotaan ompeleella puristimen "nenän" kohdalta, ligatuurien päät on leikattava pois. Sitten sama manipulointi suoritetaan toisella puolella. Verisuonikimpun kanto supistuu aina, joten verisuonia on mahdotonta katkaista hyvin lyhyesti, heti puristimen yläpuolelle, suonen kanto on suositeltavaa jättää noin 1 cm pitkäksi, mikä helpottaa sidomista ja estää edelleen sidonnan liukastumisesta. Tätä varten vastaliitin tulee asentaa 1,5–2 cm:n etäisyydelle pääliittimestä.

Jatkossa voit käyttää Richardsonin ehdottamaa intrafascial-tekniikkaa, koska se pitää sitä optimaalisena ja turvallisimpana kohdunpoistossa. Tämän tekniikan mukaan kaikki manipulaatiot suoritetaan faskiaalisissa rakenteissa (sisäpuolella), jotka peittävät kohdunkaulan rengasmaisesti.

Pysymällä faskikerroksen sisällä voidaan estää virtsanjohtimen ja virtsarakon vaurioituminen. Tekniikkaa voidaan soveltaa useimmissa tapauksissa lukuun ottamatta seuraavia:

• onkopatologia (esilläolo tai epäily pahanlaatuinen prosessi elimistöön tai kohdunkaulaan), koska imusuonet syöttää tämä faskikalvo ja se on poistettava, mikä lisää virtsajohdin vammautumisriskiä syöpäleikkauksen aikana;
• gynekologiset sairaudet, joihin liittyy anatomisten suhteiden törkeä rikkominen, faskian osittainen tai täydellinen vaurio (vakava märkivä infiltraatioprosessi, laaja retroservikaalinen endometrioosi jne.).

Leikkauksen 5. vaihe. Prevesical fascia (fascia antevesicale) leikkaus. Aiemmin risteytettyjen verisuonikimppujen tasolla esirakonfaski ylitetään poikittaisella tai V:n muotoisella viillolla saksilla (kohdunkaulan kudokseen) ja kudos siirretään kohdunkaulan etupinnalta kohtisuoraan kohtuun nähden. tiukasti kohdunkaulaa pitkin tiukasti pienellä tupferilla ("painike").

Leikkauksen 6. vaihe. Sacro-uterin nivelsiteiden leikkaus ja sidonta. Kohdassa, jossa vatsakalvo siirtyy kohdusta peräsuoleen, vatsakalvo muodostaa peräsuolen ontelon ja kaksi lateraalista poimua, jotka johtavat ristiluuhun ja sisältävät lihas-kuitukuitukimppuja (sakraali-kohdun nivelsiteet). Sacro-uterine ligamenttien ylittämiseksi kohtu vedetään kohtuun niin paljon kuin mahdollista ja Mikulichin puristimet kiinnitetään kohdun sacro-side nivelsiteisiin niiden purkamispaikassa kohdua vastaan ​​kohtisuorassa suunnassa. Kohdun-sakraaliset nivelsiteet leikataan, vatsakalvo leikataan nivelsiteiden väliin ja peräsuolen sidekudos viilletään paljastaen peräaukon tilan. Sakro-kohdun nivelsiteet sidotaan katgutilla tai vikryylillä ompelemalla puristimen "nenän" kohdalta, langat leikataan. On muistettava, että risti- ja kohdun nivelsiteiden leikkaus aiheuttaa myös virtsanjohtimen loukkaantumisriskin, joten epäilyttävissä tapauksissa virtsanjohtimien kulkua on seurattava.

Leikkauksen 7. vaihe. Kardin nivelsiteiden risteys ja sidonta. Kardinaaliset nivelsiteet sijaitsevat suoraan kohdunkaulassa ja koostuvat voimakkaasta sidekudoksesta, elastisista ja sileistä lihaskuiduista, joiden tyvestä kulkee suuri määrä valtimo- ja erityisesti laskimoverisuonia. Niiden ylittämiseksi asetetaan suora pitkä Kocher-puristin kaulan suuntaisesti siten, että puristimen etuleuka on niskan edessä leikatun prevesikaalisen faskian sisällä (tasolla) ja takaleuka on kaulan takapinnalla. kaula sacro-uterine nivelsiteen kannon edessä.

Ikään kuin liukuisi pois kohdunkaulasta, instrumentti kiinnitetään kohdunkaulan suuntaisesti ja kardinaaliside katkaistaan ​​kohdunkaulasta siten, että kohdunkaulan lateraalista osaa peittävä sidekalvo joutuu puristimeen (leikkaamalla sen osittain irti). Nivelside sidotaan ompelemalla alareunasta catgutilla tai vikryylillä, langat katkaistaan. Kohdunkaulan pituudesta riippuen kardinaalisiteet risteytetään yhdessä tai useammassa vaiheessa.

Keskimääräisellä kaulan pituudella kardinaalinivelsiteet leikataan 1–2 vaiheessa, niskan pidentyessä ne saattavat joutua leikkaamaan useita kertoja.

Sinun ei pitäisi säästää aikaa tässä toimenpiteen vaiheessa, koska Emättimen resektio, jossa kohdunkaulan epätäydellinen mobilisaatio ja kardinaalisiteiden epätäydellinen leikkaus voi johtaa huonosti kontrolloituun verenvuotoon ja verisuonikimppujen vaurioitumiseen. Kun on varmistettu, että kohdunkaula on riittävästi esillä, yksi emättimen holveista avataan. Useammin he avaavat takaosan: se on kannattavampaa, koska se on lyhyempi. Anteriorinen tai lateraalinen fornix avataan retroservikaalista endometrioosia varten, jotta emättimen takaseinä voidaan resektoida silmämääräisesti, jos siitä löytyy endometrioidisia heterotopioita. Epätyypillisissä fibroideissa tai muissa epätyypillisissä tilanteissa emättimen holvi avautuu, mikä näkyy paremmin.

Leikkauksen 8. vaihe. Emättimen fornixin avaaminen. Palpaatio-merkki emättimen rintakehän saavuttamisesta: tunne, että putoaa tai liukastuu tiheämmältä kaulalta elastiseen takaraivoon. On myös seuraava tekniikka: suurten ja etusormi kohdunkaula asetetaan eteen ja taakse ja sormet siirretään alas kohdunkaulaa pitkin. Emättimen holvien maamerkki on paikka, jossa sormet sulkeutuvat.

Mahdollisia vaikeuksia - vaikeuksia emättimen holvien löytämisessä - voi esiintyä synnytyspotilailla, kun kohdunpoisto suoritetaan huomattavasti lyhennetylle tai tasoittuneelle kohdunkaulalle, jonka koostumus on pehmeä, sekä parametrien infiltratiivisissa prosesseissa tai kohdunkaulan fibroideissa. Tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa "mennä" paraservikaalisesti, asteittain ristiin ja sidomalla kardinaalisiteitä, kunnes lateraalinen emättimen rintakehä avautuu.

Emättimen hauteeseen tartutaan Mikulich-puristimella ja avataan pitkillä kaarevilla saksilla, kohdunkaula kiinnitetään luotipihdillä ja leikataan vähitellen pois emättimen haimeista Mikulichin puristimilla, jotka asetetaan pyöreästi suoraan kohdunkaulan alle (jotta ei lyhentää emätintä) kohdun verisuonten, virtsarakon, peräsuolen kantojen pakollisen visuaalisen valvonnan alaisena. Jodonaatilla kostutettu sideharsotaippua tai etyylialkoholi(tamponi poistetaan leikkauspöytä toimenpiteen päätyttyä).

Leikkauksen 9. vaihe. Emättimen hemostaasi. Emätinputki on erinomainen luonnollinen vedenpoisto, joka sijaitsee matalalla vatsaontelossa, ts. jossa fysiikan lakien mukaan kertyy mikä tahansa neste (veri, mätä, haavaerite). Emätinputkea ei saa missään tapauksessa ommella tiukasti, koska Jälkimmäisessä tapauksessa kaikki tavat hillitä (verenvuoto, infektio) ja mahdollisten postoperatiivisten komplikaatioiden (hematoomat, paiseet) eliminointia "katkaistaan" emättimen kautta.

Käytetään Brauden mukaista tamponitonta vedenpoistomenetelmää, joka koostuu siitä, että emättimen etuseinä ommellaan vesicouterine-poimulla, taka - sacro-uterine ligamenteilla ja recto-uterine laskos. Tällä saavutetaan virtsarakon ja peräsuolen paljaiden pintojen peritonisaatio ja emättimen seinämien hemostaasi. Tällä menetelmällä lantion lateraaliset ja paravaginaaliset retroperitoneaaliset tilat avautuvat emättimeen imusolmukkeen, veren tai mädan ulosvirtausta varten. Käytetään imeytyviä ompeleita (katgutti, vikryyli on parempi).

Emättimen ompeleessa on kiinnitettävä erityistä huomiota hemostaasiin emättimen sivuseinien alueella, koska siellä kohdun valtimon emättimen haarat kulkevat ja kohdun verisuonten kannot sijaitsevat.

Seuraava menettely on suositeltavaa tämän vaiheen suorittamiseksi:

• kiinnitä Brauden mukainen kiinnitysommel emättimen vasempaan sivuseinään. Tätä varten emättimen etuseinä ommellaan (injektio emättimen sivulta), sitten lanka asetetaan (kiinnitetään huolellisesti) verisuonikimpun kantoon tai hieman sen alapuolelle, sitten emättimen takaseinä ommeltu risti- ja kohdun nivelsiteen kannan eteen (ulkopuolelta sisään), pistoskohdan emättimen luumeniin lähellä pistoskohtaa (tässä tapauksessa verisuonikimppu kiinnittyy optimaalisesti sivuseinään emättimestä). Langat sidotaan, päät leikataan. Siten verisuonikimppu ja paravaginaaliset kudokset on lisäksi kiinnitetty turvallisesti emättimen sivuseinään;
• emättimen takaseinän hemostaasi: vasen risti-kohdun nivelside ommellaan emättimen takaseinään, sitten emättimen takaseinä ommellaan peräsuolen taitteeseen, sitten oikeaan sacro-uterin ligamenttiin erilliset tai kahdeksan muotoiset ompeleet. Ligatuurit otetaan yhdelle "haltijalle";
• kiinnitysommel kiinnitetään Brauden mukaan emättimen oikeaan sivuseinään samalla tavalla kuin vasemmalle (injektio emättimestä etuseinään, verisuonikimpun kiinnitys, emättimen takaseinän välähdys pistokkeella emättimen luumeniin);
• emättimen etuseinän hemostaasi suoritetaan levittämällä peräkkäin erillisiä tai kahdeksan muotoisia ompeleita, joissa on kiinnitys (inkluusio) vesicouterine-laskoksen ompeleisiin. Intrafassiaalista tekniikkaa käytettäessä on suositeltavaa sisällyttää ompeleisiin myös aiemmin leikattu prevesical fascia. Langat otetaan "pidikkeeseen", mikä helpottaa emättimen putken visualisointia ja peritonisaation toteuttamista.

Leikkauksen 10. vaihe. Peritonization. Peritonisaatioon on kaksi vaihtoehtoa tavoiteltavan tavoitteen mukaan. Vaihtoehto, jossa leikkausalue eristetään vatsaontelosta, on mahdollinen (vatsaontelo ei ole yhteydessä avoimeen emätinputkeen). Tässä tapauksessa käytetään yhtä jatkuvaa ommelta. Ensin puolikukkaromainen ompele asetetaan vasemmalla olevaan parametriumiin: leveän nivelsiteen takalehti ommellaan - kohdun lisäosien kanto (tai munasarjan ripustavan nivelsiteen kanto) - vatsakalvon väliin munasarjan ripustusside ja pyöreä nivelside - pyöreän nivelsiteen kanto - leveän nivelsiteen etulehti. Ommel sidotaan nivelsiteiden taakse siten, että yllä mainitut kannot upotetaan parametriin.

Sitten jatkuvaa ommelta jatketaan oikealla olevaan puolikukkaro-langaiseen ompeleeseen: ommellaan leveän nivelsiteen takalehti - kohdun lisäosien kanto (tai munasarjan ripustavan nivelsiteen kanto) - vatsakalvon väliin munasarjan ripustusside ja pyöreä nivelside - pyöreän nivelsiteen kanto - leveän nivelsiteen etulehti. Ommel on myös sidottu siten, että kaikki kannot upotetaan parametriumiin. Peritoneumin aikana kaikki vatsakalvon verenvuotoalueet sisällytetään ompeleen ja kiristetään. Tällä peritonisaatiomenetelmällä kaikki suuret verisuonet, jotka voivat vuotaa verta leikkauksen jälkeen, sijaitsevat ekstraperitoneaalisesti, mikä on helppo hallita emättimen avoimen kupolin kautta.

Toinen vaihtoehto on peritonisaatio, jolloin emättimen letku jää auki vatsaonteloon. Käyttöaiheet: vatsaontelon verenvuoto tai tulehdus, tarve tyhjentää pieni lantio emättimen avoimen kupolin kautta. Tässä tapauksessa parametri suljetaan kahdella pussilangalla ompeleella yllä kuvatun kaavion mukaisesti sitomalla molemmat ligatuurit emättimen sivuseinämiin.

Tarvittaessa emättimen avoimen kupolin läpi voidaan laittaa dreenit aktiiviseen poistoon (aspiraatio-huuhteludrenaatio).

Mahdolliset virheet peritonisaation aikana:

• kun käsittelet leveiden nivelsiteiden takalevyjä, on muistettava virtsanjohtimet, pyrittävä vangitsemaan vatsakalvon läpinäkyvät alueet, kun epämääräiset johdot kytketään päälle, muista tunnustella virtsanjohdinta;
• perforointi neulalla alusten alueella nivelsiteiden kantojen alueella. Tämän komplikaation välttämiseksi peritonisaation aikana nivelsiteiden kanto on kiinnitettävä verisuonistoon;
• verenvuoto (hematooma), joka havaitaan peritonisaation päätyttyä. Tällaisten komplikaatioiden poissulkemiseksi leikkausalue on tutkittava uudelleen huolellisesti hemostaasin riittävyyden varalta ennen peritonisaatiota. Erityistä huomiota tulee kiinnittää verisuonten ja nivelsiteiden kantoihin, varsinkin jos ne ovat massiivisia tai sidonta on suoritettu vaikeissa teknisissä olosuhteissa. Tarvittaessa sido kannot uudelleen, koska. hemostaasin suorittaminen täydellisen peritonisaation kanssa (lukuun ottamatta ilmeisiä tapauksia, joissa verenvuodon lähde määritetään visuaalisesti, esimerkiksi vatsakalvon alueelta, joka ei sisälly ompeleen, tai emättimestä avoimella kupulla) vaikeaa ja vaarallista manipulointia. Tällaisessa tilanteessa ei voida hyväksyä sokkolaikun, erityisesti syvien ompeleiden, käyttöä. tämä on tehotonta ja voi johtaa lisääntyneeseen verenvuotoon, jos neula vaurioittaa suurta suonet, sekä virtsajohdin, virtsarakon tai peräsuolen ompelemiseen. Tällaisissa tapauksissa on parempi uhrata aikaa ja poistaa peritonisaatio verenvuodon lähteen löytämiseksi.

KOHDUN POISTUMISEN KOMPLIKATIOT

LOPUKSEN SISÄISET KOMPLIKATIOT

Virtsarakon vamma. Kaikentyyppisten vatsan dissektioiden yhteydessä on olemassa vaara, että virtsarakon yläosa vaurioituu, etenkin jos virtsarakon kiinnitykset ovat korkealla tai kiinteät. Tämän komplikaation ehkäisy voi olla pakollinen virtsan erittäminen ennen leikkausta ja huolellinen visuaalinen valvonta parietaalista vatsakalvoa leikattaessa.

Virtsarakon vaurioituminen on mahdollista myös virtsarakon ei-anatomisella erotuksella kohdunkaulasta sekä kohdun ja virtsarakon välissä olevien tarttumien, infiltraattien tai kasvainsolmukkeiden läsnä ollessa. Yleensä kun leikataan rakon lähellä olevia kudoksia tai itse rakkoa, verenvuotoa esiintyy monista pienistä verisuonista (kirurgille signaali keskeyttää manipulaatiot). Virtsarakon lihaksella on omat ominaisuutensa ("lihakuidut"), myös virtsarakon limakalvolla on tyypillinen ulkonäkö (ohut, vaalea, joskus nestemäinen - virtsa) paistaa limakalvon läpi. Limakalvon jatkoleikkaus johtaa virtsan virtaamiseen haavaan, jos virtsarakko katetroidaan, haavasta löytyy katetri.

Virtsarakon vaurioituminen on mahdollista myös kohdun verisuonten risteyksessä, kardinaalisiteiden risteyksessä ilman virtsarakon etukäteen mobilisointia (tässä tapauksessa virtsarakon "korva" vaurioituu yleensä vastaavalta puolelta), emättimen karkea leikkaus. kohdunkaulasta ilman visuaalista valvontaa ja virtsarakon sieppausta peilillä (vammauttaa takaseinä).

Diagnosoitu virtsarakon vaurio on epämiellyttävä, mutta melko helposti eliminoitava komplikaatio. Tällaisissa tapauksissa virtsarakko ommellaan, Foley-katetri asetetaan 7 päiväksi. Diagnosoimattoman virtsarakon vaurion tapauksessa muodostuu myöhemmin vesicovaginaalisia fisteleitä, jotka vaativat korjaava leikkaus. Vain pienet rakon vammat kärjen alueella voivat parantua itsestään, mikäli virtsa ohjataan pysyvällä katetrilla. Verenvuoto. Hematoomien muodostuminen

• nivelsiteiden sitominen ilman ompeleita;
• liian lyhyen kannon jättäminen;
• liiallinen kannon vetäminen, mikä aiheuttaa ligatuurien luistamisen;
• kantosuoneen vaurioituminen puristimella tai neulalla ompelun tai peritonisaation aikana;
• lipsahdus osan verisuonista sidottaessa (erityisesti suonikohjujen esiintyessä);
• muiden rakenteiden ligaatio, joita pidetään nivelsiteiksi tai verisuoniksi (muunnetulla anatomialla).

Vaarallisin on verenvuoto munasarjan ripustavan nivelsiteen verisuonista, hematoomien muodostuminen tällä alueella. On muistettava, että verenvuoto ja hematoomat tällä alueella tulisi diagnosoida välittömästi, koska. munasarjan ripustavassa nivelsiteessä munasarjavaltimo ja -laskimo kulkevat suoraan aortasta, ja hematoomat voivat edetä nopeasti ja saavuttaa suuria kokoja (jopa perirenaaliseen kudokseen). Hemostaasin viivästyminen ja muiden, vähemmän tärkeiden manipulaatioiden suorittaminen tällä aikavälillä johtavat aina vain hematooman koon ja tilavuuden kasvuun ja vaikeuttavat verenvuodon hallintaa, mikä vaikeuttaa kudoksissa suuntautumista ja hemostaasia. Tällaisissa tapauksissa virtsanjohtimen loukkaantumisriski kasvaa moninkertaiseksi. Verenvuodon pysäyttämiseksi on tarpeen avata parametrit laajasti (yleensä hematooma kuorii sen), poistaa veritulpat, tunnustella uudelleen ja määrittää paremmin visuaalisesti virtsanjohtimen kulku ja vasta sitten kiinnittää puristin ripustavaan nivelsiteeseen. munasarjassa aiemmin käytetyn ligatuurin yläpuolella, sido nivelside uudelleen ompelemalla.

Parametriset hematoomat. Kun parametriin muodostuu hematooma, hemostaasi on myös suoritettava välittömästi. Väliaikaisen hemostaasin saavuttamiseksi verenvuotokohtaa painetaan tupferilla tai kädellä ja sitten kun hyvä arvostelu(on toivottavaa käyttää kirurgista imua) kiinnitä verisuonikimppu tai sen osa, joka ei sisälly kantoon. Puristimen kiinnittämisen jälkeen virtsanjohtimen kulku määritetään uudelleen (palpaatiolla ja epävarmoissa tapauksissa silmämääräisesti) ja vasta sen jälkeen suoni sidotaan ompeleella. On korostettava, että kaikki parametrien "sokeat" manipulaatiot (karkea, hallitsematon puristus, erilaistumattomien rakenteiden risteytys) voivat johtaa virtsanjohtimen ja pienen lantion pääverisuonirunkojen vaurioitumiseen (mukaan lukien sisäinen suoliluun, sulkijan, kystinen, peräsuolen kautta). Jos verenvuoto jatkuu, hematooman lisääntyminen ja paikallisen hemostaasin saavuttaminen on mahdotonta, sisäinen suolivaltimo sidotaan.

Virtsanjohtimen vaurio. Virtsanjohdin voi vaurioitua munasarjojen, kohdun verisuonten, sakro-kohdun nivelsiteen risteyksestä ja sidonnasta sekä parametrien manipulaatioista, jos leikkaustekniikkaa rikotaan, jopa tyypillisissä tapauksissa, ja erityisesti infiltratiivisen prosessin tai epätyypillisten fibroidien läsnä ollessa.

Kirurgiset tekniikat, joita suositellaan käytettäväksi leikkauksen aikana virtsanjohtimen vaurioitumisen estämiseksi, on kuvattu edellä (intrafaskiaalinen tekniikka, tunnustelu ja virtsanjohtimen visuaalinen valvonta ylitettäessä munasarjan ja kohdun verisuonten ripustavat nivelsiteet). Pienintäkään epäilyä virtsanjohtimen vauriosta on tarpeen tarkistaa visuaalisesti sen eheys, minkä vuoksi se on löydettävä ja sen kulku on seurattava päätelinjasta sen yhtymäkohtaan virtsarakon kanssa. Kuten tiedät, virtsanjohtimet sijaitsevat retroperitoneaalisesti. Virtsanjohtimen etsintä ja eristäminen tulee aloittaa parametriosta munasarjan suspensiivisen nivelsiteen lähtöpaikasta (tästä on helpoin löytää virtsanjohtimen muuttumaton osa, varsinkin parametristen infiltraattien tai intraligamentaarisen fibroidit). Tätä varten munasarjan lisäosien kanto tai ripustusside vedetään maksimissaan, kohdun leveän nivelsiteen takalehti kiinnitetään puristimella ja parametrit avataan laajasti, kun taas yleinen, ulkoinen ja sisäinen suoliluun valtimot ja vastaavat solukudoksen ympäröimät suonet. Virtsanjohdin löytyy pienen lantion linea innominatasta. Se ylittää yhteisen lonkkavaltimon lähellä haarautumistaan ​​ulkoisiin ja sisäisiin suolivaltimoihin ja kulkee pienen lantion seinämää pitkin alas rakkoon kohdun leveän nivelsiteen takalehteä pitkin.

Lisäksi virtsanjohdin kulkee leveän nivelsiteen tyvestä ja on 1,5–2 cm päässä kohdunkaulasta, sitten se kulkee kohdun valtimon suuntaisesti, ylittää sen ja kulkee eteenpäin ja ylöspäin sekä verisuonten ja verisuonten leikkauskohdassa. ennen virtsarakon virtaamista virtsajohdin on erotettu kaulasta vain 0,8–2,5 cm. Lisäksi virtsajohdin makaa lyhyen matkan emättimen etuseinällä, sitten se tunkeutuu rakkoon vinossa suunnassa ja avautuu Liedon kolmion kulma. Infiltratiivisten muutosten puuttuessa virtsanjohtimia ympäröi löysä kudos; ne voidaan helposti erottaa leveiden kohdun nivelsiteiden takalevyistä. Jos epäillään virtsaputken vauriota, suonensisäinen anto metyleenisininen liuos. Diagnosoidun virtsanjohtimen vaurion tapauksessa vaurion asteesta riippuen virtsanjohtimen seinämät ommellaan virtsajohtimen katetriin tai stenttiin sen parietaalihaavan varalta tai ureterokystoanastomoosia laitetaan sen ristissä. Virtsanjohtimen diagnosoimattomalla vauriolla esiintyy ureterovaginaalisia fisteleitä, jotka tulevaisuudessa rakennetaan uudelleen.

POPERATIIVISET KOMPLIKATIOT

Verenvuoto kohdunpoiston jälkeisenä aikana voi johtua teknisistä vaikeuksista tai virheistä leikkauksessa, sidosten lipsahtamisesta, riittämättömästä hemostaasista. Leikkauksen jälkeisen verenvuodon estämiseksi suurten kudosmäärien ligointi tulee sulkea pois käytännössä. Oikealla leikkaustekniikalla (Brauden mukaan ei-tamponipoisto, emättimen kupu auki jättäminen) kohdunpoiston jälkeinen verenvuoto on aina ulkoista.

Peritonisaatiomenetelmällä, jossa leikkausalue eristetään vatsaontelosta, kaikki suuret verisuonet, jotka kohdun irrotuksen jälkeen voivat aiheuttaa merkittävää verenvuotoa leikkauksen jälkeisellä kaudella, sijaitsevat ekstraperitoneaalisesti, verenvuoto on ulkoista avoimen kupolin kautta. emättimeen (ellei verenvuodon lähde esimerkiksi ole omentum). Tällaisissa tapauksissa hemostaasi on yritettävä emättimen kautta leikkaussalissa. Tämä on mahdollista hyvällä visualisoinnilla (kivunlievitys, valaistus, imukäyttö) kiinnittämällä pitkiä puristimia verenvuotoalueille (yleensä emättimen sivuseinämiin) ja ompelemalla sen jälkeen pitkäkestoisella imeytyvällä ommelmateriaalilla. Jos verenvuoto jatkuu, relaparotomia on aiheellinen.

Peritonisaation toisessa variantissa (emättimen letkun jättäminen auki vatsaonteloon) mahdollinen verenvuoto on myös ulkoista. Tässä tapauksessa leikkaussalin olosuhteissa he myös yrittävät ensin tutkia emättimen kupolia ja saavuttaa hemostaasin emättimen kautta (jos verenvuodon lähde on emättimen seinämät). Jos selvää lähdettä emättimen seinämästä ei ole ja verenvuoto jatkuu emättimen avoimesta kupusta, vatsaleikkaus on aiheellista.

Leikkauksen jälkeiset tulehdukselliset komplikaatiot:

• haavatulehdus;
• hematoomien märkiminen (parametria ja muut pienen lantion alueet);
• peritoniitti ja sepsis;
• tromboemboliset komplikaatiot (kuvattu käsikirjan asiaa koskevissa kohdissa).

Mahdolliset viivästyneet komplikaatiot kohdunpoiston jälkeen:

• verenvuoto emättimen kupusta;
• emättimen kupolin nekroosi;
• suolistosilmukoiden esiinluiskahdus emättimen kupolin läpi.

Jälkimmäisiä havaitaan melko harvoin korjaavien prosessien (diabetes mellitus, liikalihavuus, kakeksia, anemia), hoito-ohjelman rikkominen (postcoitaalinen verenvuoto, ummetus), riittämätön käyttö ommelmateriaali(katgutti).

Tällaisissa tapauksissa leikkaussalin olosuhteissa emätin desinfioidaan ja sitä harvoin toissijaiset saumat pitkäkestoisesti imeytyvästä materiaalista (esimerkiksi vikryylistä) emättimen kupuun säilyttäen olosuhteet haavan sisällön ulosvirtaukselle ulospäin, antibakteerista hoitoa ja hoitoa suoritetaan sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien kompensoimiseksi ja parantuvuuden parantamiseksi. prosessit.

On välttämätöntä estää tarttuvia postoperatiivisia komplikaatioita. Kaikille potilaille annetaan vasta-aiheiden puuttuessa antibioottiprofylaksia: anestesian induktion aikana on suositeltavaa käyttää suojattuja penisilliiniä, esimerkiksi amoksisilliini + klavulaanihappo annoksella 1,2 g laskimoon. Vaihtoehdot: kefuroksiimi annoksena 1,5 g suonensisäisesti ihon viillon aikana, yhdistelmänä metronidatsolin kanssa 0,5 g:n annoksena laskimoon tiputtamalla. Merkittäviä lisäriskitekijöitä (diabetes mellitus, rasva-aineenvaihdunnan heikkeneminen, anemia, onkopatologia, pitkäkestoiset leikkaukset, toistuvat vatsaleikkaukset) esiintyessä on suositeltavaa käyttää 3 kertaa perioperatiivisia antibiootteja, esim. 1,2 g amoksisilliinia. + klavulaanihappoa suonensisäisesti ihon viillon aikana ja lisäksi 1,2 g suonensisäisesti 8 ja 16 tunnin kuluttua Vaihtoehdot: kefuroksiimi annoksena 1,5 g suonensisäisesti ihon viillon yhteydessä yhdistelmänä metronidatsolin kanssa 0,5 g annoksena laskimoon, sitten 0,75 g kefuroksiimi lihakseen yhdistelmänä 0,5 g metronidatsolia laskimoon tiputtamalla 8 ja 16 tunnin kuluttua. allergiset reaktiot historia) tai moniarvoisen allergian esiintyminen.

POPERATIIVISEN AJAN OMINAISUUDET

Leikkauksen jälkeisenä aikana on välttämätöntä:

• riittävä anestesia;
• potilaiden varhainen aktivointi: 2. päivänä leikkauksen jälkeen (alaraajojen alustava sidos);
• käyttö infuusiohoidon hoito-ohjelmassa kohtalaisen hypervolemian tilassa kahden ensimmäisen päivän aikana;
• pneumaattisen mansetin kompression käyttö leikkauksen jälkeisen ajanjakson ensimmäisestä päivästä potilaiden kotiutukseen, side ja puristusalusvaatteet päällä;
• erityisten menetelmien käyttö tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn, suoria antikoagulantteja. Vatsan ihon alle on suositeltavaa käyttää LMWH-nadropariinikalsiumia (2850 ME antiXa-aktiivisuus) 5–7 päivän ajan (yli 100 kg painavalla potilaalla annos tulee kaksinkertaistaa), aineita, jotka parantavat vatsan reologisia ominaisuuksia. veri - reopoliglyukiini ©, pentoksifylliini;
• suoliston lievä stimulaatio johtuen ennen kaikkea epiduraalisen salpauksen käytöstä, riittävästä infuusiohoidosta normaalin tai lievän hypervolemian määrässä ja vallitsevasta metoklopramidilääkkeiden käytöstä, joilla on säätelevä vaikutus maha-suolikanavan motiliteettiin. Riittävän vaikutuksen puuttuessa on suositeltavaa käyttää muita tonomotorisia aineita (neostigmiinimetyylisulfaatti, pyridostigmiinibromidi, distigmiinibromidi). Suoliston pareesilla neostigmiinin stimulointi metyylisulfaatilla on tehokasta seuraavan kaavion mukaisesti: 1,0 mg lihakseen puolen tunnin välein (2 injektiota), sitten puhdistava peräruiske. Suoliston pareesin ehkäisyssä tärkeä rooli on hypokalemian korjaamisella;
• ompeleen päivittäinen käsittely briljanttivihreällä tai kaliumpermanganaattiliuoksella, huuhtelun käyttö - 3-4 päivää leikkauksen jälkeen;
• kotiutus 6-8 päivänä.

Kuntouttavan avohoidon vaiheessa on suositeltavaa suositella:

• verihiutaleiden vastaisten aineiden (asetyylisalisyylihappo), antispasmodisten ja vasoaktiivisten lääkkeiden, venotonisten aineiden - diosmiini + hesperidiini (detralex ©), trokserutiini, essiini + tiamiini (escusan ©), entsyymihoito;
• NSAID-lääkkeiden käyttö peräpuikkojen muodossa (indometasiini tai diklofenaakki) 1 peräpuikko (50 mg) yöllä 10 päivän ajan.

TIETOA POTILAALLE

Leikkauksen jälkeen on tarpeen käyttää sidettä ja kompressioalusvaatteita vähintään 2 kuukauden ajan. Seksuaalinen kontakti tulee sulkea pois 8 viikon ajan. Jos sinulla on komplikaatioita (infektio, verenvuoto), ota välittömästi yhteyttä sairaalaan, jossa leikkaus suoritettiin, jos se ei ole mahdollista, mene mihin tahansa muuhun gynekologiseen sairaalaan.

Kohdun poistaminen lisäkkeillä on kirurginen toimenpide, joka sisältää tämän naisen lisääntymisjärjestelmän elimen täydellisen poistamisen. Sellainen leikkaus käytetään vain vakavan patologian yhteydessä.

Tutkimus ennen puuttumista

Ennen tällaista monimutkaista toimenpidettä, joka voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, on suoritettava tietty joukko tutkimuksia. Nykyään käytettyjen pakollisten diagnoosimenetelmien joukossa:

• hysteroskopia kyretaasin kanssa;
• kolposkopia, jossa on biopsia ja lisäsytologinen tutkimus;
• kohdun ja sen lisäosien ultraäänitutkimus;
• emättimen puhtaustason määrittäminen;
• yleinen verianalyysi;
• yleinen virtsan analyysi;
• veren kemia;
• koagulogrammi;
• glukoositasojen verikoe;
• veriryhmän määrittäminen;
• Rh-tekijän määrittäminen.

Tapauksissa, joissa epäillään pahanlaatuista kasvainta, tutkimusta voidaan laajentaa merkittävästi ultraäänellä, rintakehän röntgenkuvauksella, fibrogastroduodenoskopialla, ulosteen piilevän veren analyysillä ja joillakin muilla diagnostisilla tekniikoilla.

Leikkauksen ominaisuudet

Kohdun poistaminen lisäkkeillä on vakava kirurginen toimenpide, joka voi aiheuttaa suuren määrän komplikaatioita. Sen toteuttamiseen kuuluu poistaminen ei kehon ja kohdunkaulan, samoin kuin munanjohtimien ja munasarjojen. Tämä leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa. Tämän toimenpiteen suorittavat gynekologit.

Ennen kuin suoritat toimenpiteen kohdun poistamiseksi lisäkkeineen, on suoritettava jonkinlainen valmistelu. Ensinnäkin lääkärit valmistavat tarvittavan määrän luovutettua verta, joka on identtinen ryhmässä ja Rh-tekijässä. Lisäksi suolet tyhjennetään (useimmiten peräruiskeella) ja virtsarakko katetroidaan.

Kohdun poistaminen lisäkkeineen alkaa preoperatiivisella valmistelulla. Lääkärit kiinnittävät erityistä huomiota emättimen ontelon desinfiointiin.

Tosiasia on, että tämä elin on usein infektion lähde. Tulevaisuudessa toiminnan kulku edellyttää asiantuntijoiden peräkkäistä suorittamista seuraavissa manipulaatioissa:

1. Suoritetaan laparotomia tai emättimen seinämän viilto.
2. Sisäelinten tarkastus suoritetaan.
3. Viilloon työnnetään kelauslaite.
4. Suolen silmukat ja muut rakenteet, jotka estävät pääsyn naisen lisääntymiselimiin, työnnetään taaksepäin ja kiinnitetään lautasliinoilla tai steriilillä vaipalla.
5. Suuret nivelsiteet, jotka pitävät kohtua ja munanjohtimia, sidotaan ja ristiin.
6. Ne kiinnitetään erityisillä liittimillä kylkiluihin tai siirretään sivuun.
7. Ehdottomasti kaikki sidomattomat nivelsiteet vedetään paikoista, joissa verisuonet eivät kulje. Tätä lähestymistapaa käytetään kudosten liiallisen verenvuodon välttämiseksi tulevaisuudessa.
8. Puristuneisiin nivelsiteisiin tehdään kohtisuora viilto.
9. Viilto tehdään taitteeseen, joka sijaitsee virtsarakon ja kohdun alueen välissä, lisäkkeiden ja pyöreän nivelsiteen väliin.
10. Kaarevat sakset työnnetään vatsaontelon alle.
11. Sen avulla nostetaan liikkuvia kudoksia. Tuloksena on eräänlaisen tunnelin muodostuminen.
12. Munasarjojen nivelsiteet ja munanjohtimien päät on sidottu.
13. Tämän jälkeen lisäkkeet erotetaan kohtusta.
14. Suoritetaan käänteinen sauma.
15. Virtsanjohtimien kulkusuunta määritetään.
16. Ommeltiin 2 arkkia vatsakalvoa ja munasarjojen ligamenttia. Näitä toimia toteutetaan molemmin puolin.
17. Virtsarakko on mobilisoitunut. Sitä työnnetään taaksepäin, kunnes se lakkaa haittaamasta pääsyä kohtuun ja sen kohdunkaulaan (tätä vaihetta ei suoriteta, jos leikkaus tehdään pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi).
18. Suonet risteytyvät kohdun suuaukon tasolla.
19. Kohdun fascia leikataan.
20. Ristiluun ja kohdun nivelsiteet leikkaavat.
21. Tulevaisuudessa niin sanotut kardinaaliset nivelsiteet on seostettu.
22. Emättimen fornix on avattu.
23. Emättimen holvi kiinnitetään erityisillä puristimilla.
24. Leikkaa kohdunkaulan alue pois.
25. Emättimeen asetetaan antiseptisillä aineilla varustettu tamponi.
26. Emätin tyhjennetään.
27. Ompeleiden asettaminen emättimen seinille.
28. Peritonisaatio suoritetaan ja postoperatiivisen haavan reunat ommellaan.

Tämä leikkaus on vaikeampi kuin kohdun supravaginaalinen amputaatio lisäkkeineen. Siksi sen täytäntöönpanoa varten on oltava riittävän vakavia todisteita.

Tärkeimmät indikaatiot tällaiselle leikkaukselle

Radikaalinen kohdunpoisto suoritetaan vain, kun muut kirurgiset menetelmät eivät ole tarpeeksi tehokkaita. Puhumme seuraavista patologioista:

• kohdun tai sen lisäosien pahanlaatuinen kasvain;
• hyvänlaatuiset kasvaimet, jotka ovat kestäneet yli 12 raskausviikkoa tai vastaavat niitä ympäröivien elinten ja kudosten puristumisoireita;
• kohdun esiinluiskahdus;
• adenomyoosi (heikentävän verenvuodon kehittymisen vuoksi);
• joilla on vakava synnytyspatologia (kohdun repeämä, Kuvelerin kohtu ja jotkut muut).

Vähemmän vaarallisilla sairauksilla kohdun lisäosien poistamista sen mukana ei käytännössä tehdä.

Tietoja vasta-aiheista kohdun ekstirpaatioon lisäkkeillä

On olemassa useita olosuhteita, joissa on mahdotonta poistaa kohdun elintä irrottamalla sen lisäkkeet. Nämä ovat seuraavat tapaukset:

1. Potilaan yleinen vakava tila.
2. Vakavien, vammaisten sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksien esiintyminen.
3. Vaikea munuaisten vajaatoiminta.
4. Vakavat hengityselinten häiriöt.
5. Naisten lisääntymisjärjestelmän akuutit sairaudet.
6. Pustulaariset sairaudet.

Kun nämä rajoittavat tekijät on poistettu, tämäntyyppinen leikkaus tulee mahdolliseksi.

Mahdollisia komplikaatioita kohdunpoiston jälkeen

Tällaisella vakavalla kirurgisella toimenpiteellä voi usein olla kielteisiä seurauksia. Tässä tapauksessa komplikaatiot jaetaan intra- ja postoperatiivisiin. Ensimmäinen ryhmä sisältää seuraavat seuraukset:

• verenvuoto;
• leikkausalueen tarttuvat vauriot;
• tromboembolia;
• läheisten elinten ja kudosten vauriot;
• huumeiden negatiiviset vaikutukset.

Tällaiset kohdunpoiston seuraukset voivat olla erittäin hengenvaarallisia. Siksi leikkauslääkärit tekevät vakavimman valmistelun ennen leikkausta ja myös keskittyvät aina niin paljon kuin mahdollista päämanipulaatioiden suorittamisen aikana.

Kohdun poistamisen jälkeiseen elämään voi liittyä joitain pitkäaikaisia ​​komplikaatioita, jotka kehittyvät suuren kirurgisen toimenpiteen seurauksena. Yleisimmät seuraukset ovat:

• hedelmättömyys;
• emättimen prolapsi;
• krooninen kipuoireyhtymä;
• virtsanpidätyskyvyttömyys;
• masennus ja psykoosi (harvemmin).

Myös kohdun ja lisäosien poistamisen jälkeen nainen kokee hormonaalisia häiriöitä. Tästä syystä gynekologit määräävät potilaille korvaushoitoa. Tällaisten naisten on elettävä ottamalla jatkuvasti lääkkeitä. Lisäksi potilaat tällaisen toimenpiteen jälkeen lisäävät riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin.

Psykoosien ja masennustilojen ehkäisyn kannalta on erittäin tärkeää, että naiset voivat tukea lapsia ja omaisia. Jos perheessä kaikki on hyvin, asiantuntijat eivät usein määrää naisille ehkäiseviä lääkkeitä, jotka korjaavat heidän henkistä tilaansa.