Ensimmäisen leikkaushoidon lopussa on aina päätettävä, ommellaanko haava tiukasti, osittain vai jätetäänkö se auki. Halu ommella haava tiukasti on hyvin ymmärrettävää ja selittyy ensisijaisesti sillä, että ommeltu haava paranee nopeammin. lyhyt aika. Tämä asia on erityisen tärkeä hoidettaessa ampumahaavoja, joilla on omat patomorfologiset piirteensä.

Hakemuksen määräajat.

PSO:n päätyttyä haavaan kiinnitettyä ommelta kutsutaan ensisijainen. Tällaista ommelta saa käyttää vain tapauksissa, joissa on täydellinen luottamus ehdottoman radikaaliin ensisijaiseen kirurgiseen hoitoon, eli:

Hoito suoritettiin ensimmäisten 6-8 tunnin aikana vaurion jälkeen;

Vieraskappaleet, nekroottinen kudos, hematoomat ja mikrobikontaminaation alueet poistetaan kokonaan;

Luotettava hemostaasi varmistetaan;

Ei vahinkoa mahtavia aluksia ja hermorungot;

Haavan reunat kohtaavat vapaasti ilman jännitystä;

Haavoittuneiden yleinen tila on tyydyttävä;

Leikkattua potilasta on mahdollista seurata jatkuvasti 4-5 päivän ajan.

Luottamus näiden ehtojen täyttämiseen voi olla vain hoidettaessa matalia lihas-kutaanisia haavoja, mikä rajoittaa ensisijaisten ompeleiden käyttöaluetta. Jos luottamusta ei ole, haava on löyhästi pakattu.

Haavan pakkaaminen tulee suorittaa siten, että sideharsotuppi täyttää löyhästi koko haavaontelon. Suuri määrä lääkkeitä, jota suositellaan tamponien kostuttamiseen, vaikeuttaa niiden lopullista valintaa. Haavan pakkaamisella on kuitenkin kolme tarkoitusta:

Pidä haava auki;

Varmista haavanesteen ulosvirtaus (tätä varten tamponin on oltava hygroskooppinen);

Luo haavaan antiseptinen ympäristö.

Hypertoninen natriumkloridiliuos.

Ensisijaiset väliaikaiset ompeleet voidaan käyttää, kun primaarisen kirurgisen hoidon päätyttyä ei ole täydellistä luottamusta sen radikaalisuuteen, mutta haavan luonne ja sen kontaminaatioaste eivät aiheuta erityistä huolta. Tällaisissa tapauksissa ompeleita käytetään kiristämättä lankoja. 3-4 päivän kuluttua langat vedetään ja sidotaan rauhallisella haavalla.

Viivästynyt perusompelu käytetään tapauksissa, joissa 3-6 päivänä PSO:n jälkeen ilmenee, että turvotus on vähentynyt tai laantunut, haavan seinämien väri ei ole muuttunut, seinät vuotavat aktiivisesti, haavassa ei ole mätä tai nekroottista kudosta.

Kun ampumahaava tähän mennessä molekyylishokin alueelle jääneet kudokset joko muuttuvat nekroottisiksi tai palauttavat elinkykynsä. Jos sidoksen aikana havaitaan tulehduksellisia-nekroottisia muutoksia, haavaa ei silti voida ommella.

Toissijainen varhainen ompelu käytetään, kun haavan märkimisen ja sitä seuraavan mätäpuhdistuksen jälkeen sen pohja ja seinämät ovat täynnä rakeita.

Tämä tapahtuu yleensä 10-18 päivänä vamman jälkeen. Samanaikaisesti tänä aikana tapahtuu yleensä haavan reunojen supistumista ja ne eroavat jonkin verran. Joissakin tapauksissa on käytettävä erityisiä tekniikoita tällaisen haavan reunojen yhdistämiseksi ja pitämiseksi.

Kun ompeleita joudutaan kiinnittämään pitempään vamman jälkeen, haavan seinämät jäykistyvät, haavan reunat ja osa rakeista rappeutuvat arpikudokseksi.

Kun yrität tuoda tällaisen haavan reunat lähemmäksi toisiaan, ne takertuvat alle. Hakeaksesi toissijaiset myöhäiset ompeleet, haavan reunat ja seinämät on leikattava pois ja joissain tapauksissa myös mobilisoitava sen ympärysmitan kudos. Joskus tällainen mobilisointi ei tuota menestystä. Näissä tapauksissa sinun on turvauduttava erilaisia ​​tyyppejä ihon plastiikkakirurgia.

Näin ollen käy selväksi, että ampumahaavojen erityispiirteet huomioon ottaen niihin voidaan käyttää vain toissijaisia ​​ompeleita (varhaisia ​​tai myöhäisiä).

Ainoat poikkeukset ovat kasvojen, päänahan, käsien, peniksen haavat, ts. alueet, jotka toisaalta ovat hyvin veressä (mikä vähentää riskiä sairastua tarttuvia komplikaatioita), ja toisaalta arpikudoksen muodostuminen näille alueille (mikä on väistämätöntä, kun primaariset ompeleet hylätään) on erittäin epätoivottavaa. Lisäksi ampumahaavaan kiinnitetään ensisijaisia ​​ompeleita yhdistettyjen säteilyvammojen yhteydessä.

Kaikissa muissa tapauksissa ensisijaisten ompeleiden kiinnittäminen ampumahaavaan on ehdottomasti kielletty!

Ompelemisen edut: paranemisen nopeuttaminen, läpimenevien häviöiden vähentäminen haavan pinta, vähentää toistuvan märkimisen todennäköisyyttä, lisää toimintakykyä ja kosmeettinen vaikutus helpottaa haavan hoitoa.

Ensisijainen. Sitä käytetään, kunnes rakeet muodostuvat, haava paranee ensisijaisesti. Levitä välittömästi leikkauksen jälkeen tai varhaisen postoperatiivisen leikkauksen jälkeen, jos ei ole suurta kehittymisriskiä märkiviä komplikaatioita. Ommelten poistaminen tiheän muodostumisen jälkeen sidekudos(arpi) ja epitelisaatio.
Ensisijainen myöhässä. Sitä käytetään, kunnes rakeet muodostuvat, haava paranee ensisijaisesti. Välittömästi leikkauksen ja viivästyneen PSO:n jälkeen, kun on olemassa tietty infektioriski. Levitä 1-5 päivää tulehduksen häviämisen jälkeen. Muunnelma on väliaikaiset ompeleet, joihin laitetaan ompeleita, mutta lankoja ei ole sidottu eikä haavan reunoja suljeta tällä tavalla.

Toissijainen. Levitä rakeistaviin haavoihin, jotka paranevat toissijaisesti. Tarkoituksena on vähentää tai poistaa haavaontelo (kaikki seuraukset). Käyttöaiheet: rakeistava haava tulehdusprosessin poistamisen jälkeen, ilman märkiviä raitoja ja märkiviä vuotoja, ilman nekroottisen kudoksen alueita. A) Varhainen toissijainen (6-21 päivää) ja B) Myöhäinen toissijainen (21 päivän jälkeen). Ne eroavat toisistaan, koska 21. päivään mennessä muodostuu arpikudosta, mikä estää lähentymisen ja yhteensulautumisen. Siksi myöhäisiä sekundaarisia ompeleita levitettäessä haavan arpeutuneet reunat leikataan pois aseptisissa olosuhteissa, vasta sitten laitetaan ommel ja langat neulotaan. Asian nopeuttamiseksi käytetään joskus haavan reunojen kiristämistä liima-laastareilla.

Kirurgisen hoidon päätyttyä haava voidaan ommella tai jättää auki. Ommelta, joka asetetaan haavaan välittömästi kirurgisen hoidon jälkeen, kutsutaan ensisijaiseksi. Tämä operaatio sai ensimmäisen maailmansodan aikana "kansalaisuusoikeudet" Antantin joukoissa ja ensisijaisesti Ranskan armeijassa. Tuolloin ampumahaavan ensisijainen ommel antoi hyviä tuloksia vain kokeneiden kirurgien käsissä koko haavan täydellisen leikkauksen jälkeen, kun haavoittunut oli valittu huolella ja noudatettiin tiukasti lukuisia sen käytön vasta-aiheita. Tiedetään, että tämä menetelmä, joka levisi varsin laajalle Khasan-järven tapahtumien aikana Khalkhin Gol -joen lähellä ja valkosuomalaisten kanssa käydyn sodan alussa vuonna 1940, tuotti niin tuhoisia tuloksia, että se jouduttiin kieltämään virallisesti. tiukasti rajoitettuja tapauksia lukuun ottamatta.

Ensisijaisten ompeleiden käyttö on tarkoitettu: kasvojen ja päänahan haavoihin, joihinkin kallon läpitunkeutuviin haavoihin, rintakehän haavoihin avoin ilmarinta(näissä tapauksissa vain haavan lihas-fascial osa ommellaan, jolloin iho jää auki), kivespussin ja peniksen haavat, jotkut nivelvauriot (nivelkapseliin laitetaan ompele).

Ensisijaisten ompeleiden käyttö katsotaan mahdolliseksi, jos seuraavia ehtoja noudatetaan tiukasti:

1. haavan näkyvän kontaminaation puuttuminen ennen kirurgista hoitoa (etenkin maalla) ja tulehdusilmiöitä;

2. melko radikaali kuolleen kudoksen leikkaus haavasta ja poisto vieraita kappaleita;

3. päälinjojen eheys verisuonet ja hermorungot;

4. kyky tuoda haavan reunat lähemmäksi toisiaan ilman jännitystä;

5. tyydyttävä yleinen tila uhri (merkittävän verenvuodon puuttuminen, ravinnon menetys, vitamiinin puutos, siihen liittyvä tarttuvat taudit jne.) ja tyydyttävä kunto iho haavan ympärillä;

6. mahdollisuus jättää haavoittunut leikkauskirurgin valvontaan, kunnes ompeleet on poistettu.

Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä primääriompeleita ampumahaavoja alaraajat. Jalkavammojen yhteydessä primaariompeleet ovat aina vasta-aiheisia.

Yhdysvaltain armeijan Vietnamin sodan kokemus osoitti, että antibioottien käytöstä huolimatta yritykset laajentaa enemmän tai vähemmän merkittävästi ampumahaavan primaarisen ompeleen käyttöaiheita eivät jää rankaisematta. "On suoraan myönnettävä", kirjoittaa A.A. Vishnevsky, "että sotaolosuhteissa haavan paranemista nopeuttavien keinojen arsenaalissa primaariompeleella ei ole vakavaa käytännön merkitystä. Sotilaskenttäkirurgian tulevaisuus kuuluu epäilemättä viivästyneille primaari- ja toissijaisille ompeleille." Jopa Puna-armeijan GVSU:n tieteellisen lääketieteellisen neuvoston UP:n laajennetussa täysistunnossa huhtikuussa 1943 se hyväksyttiin N. N.:n raportin perusteella. Burdenkon yhtenäinen luokittelu, jonka mukaan he erottavat:

1. Ensisijainen viivästetty ommel - käytetään 5-6 päivää kirurgisen hoidon jälkeen, kunnes haavassa on rakeita.

2. Varhainen toissijainen ommel - levitetään haavaan, joka on peitetty liikkuvilla reunoilla, kunnes siihen kehittyy arpikudosta. Tässä tapauksessa haavan reunat kiristetään helposti ompeleilla ilman etukäteisleikkausta. Varhainen toissijainen ompele laitetaan toisen viikon aikana leikkauksen jälkeen.

3. Myöhäinen sekundaarinen ommel - levitetään rakeistuvaan haavaan, jossa arpikudos on jo kehittynyt. Haavan sulkeminen ompeleilla on näissä tapauksissa mahdollista vasta arpikudoksen alustavan leikkauksen jälkeen. Tämä leikkaus suoritetaan 3-4 viikon kuluessa vamman jälkeen ja myöhemmin.

Tämä luokittelu on säilyttänyt merkityksensä tähän päivään asti.

A.A. Vishnevsky - Viivästynyttä primaarista ommelta tulisi pitää "valintamenetelmänä". Jos sen käyttöä haittaa haavan ja haavoittuneen kunto tai operatiivis-taktinen tilanne, käytetään varhaista toissijaista ommelta. Lopuksi myöhäistä toissijaista ommelta on käytettävä pääasiassa jälkeen märkivä tulehdus haavat. Ammushaavan ensisijaista ommelta tulisi käyttää laajalti onteloiden, kallon haavojen ja ulkoisten sukuelinten sulkemiseen. Muissa tapauksissa sen käyttöä rajoittavat tiukasti tunnetut vasta-aiheet. Mitä paremmin leikkaushoito on järjestetty, sitä useammin käytetään viivästyneitä primaarisia ja varhaisia ​​sekundaarisia ompeleita.

PSO on ensimmäinen kirurginen leikkaus, joka suoritetaan potilaalle, jolla on haava aseptisissa olosuhteissa, anestesiassa ja joka koostuu seuraavista vaiheista:

1) dissektio

2) tarkistus

3) haavan reunojen leikkaus näennäisesti terveissä kudoksissa, seinissä ja haavan pohjassa

4) hematoomien ja vieraiden esineiden poisto

5) vaurioituneiden rakenteiden entisöinti

6) jos mahdollista, ompeleminen.

Seuraavat vaihtoehdot haavojen ompelemiseen ovat mahdollisia: 1) haavan kerros ompeleminen tiukasti (pienille haavoille, lievästi kontaminoituneille, kun ne sijaitsevat kasvoissa, kaulassa, vartalossa, lyhyen ajan vamman hetkestä)

2) haavan ompeleminen jättäen viemärin

3) haavaa ei ole ommeltu (tämä tehdään, jos infektiokomplikaatioiden riski on suuri: myöhäinen PSO, raskas kontaminaatio, massiiviset kudosvauriot, samanaikaiset sairaudet, vanha ikä, sijainti jalassa tai sääressä)

PHO-tyypit:

1) Varhainen (jopa 24 tuntia haavan tekohetkestä) sisältää kaikki vaiheet ja päättyy yleensä primaaristen ompeleiden käyttöön.

2) Viivästynyt (24-48 tuntia). Tänä aikana kehittyy tulehdus, ilmaantuu turvotusta ja eksudaattia. Ero varhaiseen PSO:hen on se, että leikkaus suoritetaan samalla, kun antibiootteja annetaan ja interventio saatetaan loppuun jättämällä se auki (ei ommeltu) ja sen jälkeen asetetaan primaarisia viivästettyjä ompeleita.

3) Myöhässä (myöhemmin kuin 48 tuntia). Tulehdus on lähellä maksimia ja tartuntaprosessin kehittyminen alkaa. Tässä tilanteessa haava jätetään auki ja annetaan antibioottihoito. Varhaiset toissijaiset ompeleet on mahdollista tehdä päivinä 7-20.

Seuraavat haavatyypit eivät ole PST:n alaisia:

1) pinnallinen, naarmuja

2) pienet haavat, joiden reunaetäisyys on alle 1 cm

3) useita pieniä haavoja ilman vaurioita syvemmille kudoksille

4) pistohaavat ilman elinvaurioita

5) joissakin tapauksissa pehmytkudosten luotihaavojen kautta

Vasta-aiheet PSO:n suorittamiselle:

1) merkkejä märkivän prosessin kehittymisestä haavassa

2) potilaan kriittinen tila

Saumojen tyypit:

Ensisijainen leikkaus Levitä haavaan ennen kuin granulaatio alkaa kehittyä. Levitä välittömästi toimenpiteen päätyttyä tai PSO haavat. Ei ole suositeltavaa käyttää myöhäisessä PHO:ssa, PHO:ssa sodan aikana, ampumahaavan PHO:ssa.

ensisijainen lykätty Levitä kunnes rakeisuus kehittyy. Tekniikka: haavaa ei ommella leikkauksen jälkeen, tulehdusprosessia hallitaan ja kun se laantuu, tätä ommelta laitetaan 1-5 päivän ajan.

toissijainen aikaisin Levitä rakeistaviin haavoihin, jotka paranevat toissijaisella tarkoituksella. Hakemus suoritetaan 6-21 päivää. Kolmen viikon kuluttua leikkauksesta haavan reunoihin muodostuu arpikudosta, mikä estää sekä reunojen lähentymisen että fuusioprosessin. Siksi varhaisia ​​toissijaisia ​​ompeleita käytettäessä (ennen kuin reunat arpeutuvat) riittää, että ommellaan haavan reunat ja saatetaan ne yhteen sitomalla langat.

toissijainen myöhään Käytä 21 päivän kuluttua. Levitettäessä on tarpeen leikata haavan arpeutuneet reunat aseptisissa olosuhteissa ja vasta sitten käyttää ompeleita.

13. WC-haavat. Toissijainen haavojen kirurginen hoito.

WC-haava:

1) märkivän eritteen poistaminen

2) hyytymien ja hematoomien poistaminen

3) haavan pinnan ja ihon puhdistus

VCO:n viitteitä ovat märkivän fokuksen esiintyminen, riittävän ulosvirtauksen puute haavasta, suurten nekroosialueiden muodostuminen ja märkiviä vuotoja.

1) elottomien kudosten leikkaus

2) vieraiden esineiden ja hematoomien poisto

3) taskujen avautuminen ja vuodot

4) haavan tyhjennys

Erot PHO:n ja VHO:n välillä:

14. Luokittelu vahingollisen aineen tyypin mukaan : mekaaninen, kemiallinen, lämpö, ​​säteily, laukaus, yhdistetty. Mekaanisten vammojen tyypit:

1 – suljettu (iho ja limakalvot eivät ole vaurioituneet),

2 – Avoin (limakalvojen ja ihon vauriot; infektioriski).

3 – Monimutkainen; Välittömät komplikaatiot, jotka ilmenevät loukkaantumishetkellä tai ensimmäisten tuntien aikana sen jälkeen: Verenvuoto, traumaattinen sokki, elintärkeiden elinten toimintojen häiriö.

Varhaiset komplikaatiot kehittyvät ensimmäisinä päivinä vamman jälkeen: Infektiokomplikaatiot (haavan märkiminen, keuhkopussintulehdus, peritoniitti, sepsis jne.), traumaattinen toksikoosi.

Myöhäiset komplikaatiot, jotka havaitaan etäällä vammasta: krooninen märkivä infektio; kudosten trofismin rikkominen (trofiset haavaumat, kontraktuuri jne.); vaurioituneiden elinten ja kudosten anatomiset ja toiminnalliset viat.

4 – mutkaton.

· Haavan kirurginen hoito. Määritelmä. Indikaatioita.

· Kirurgisen hoidon tyypit (ensisijainen puhdistus, haavan toistuva kirurginen hoito, toissijainen kirurginen hoito).

· PSO haavoista. Määritelmä. PHO:n periaatteet. Kiireellisen hoidon tyypit ajoituksesta riippuen (varhainen, viivästynyt, myöhäinen).

· Ensisijainen kirurginen hoito. Ensisijaisen kirurgisen hoidon tarkoitus. PHO:n vaiheet. Haavan tyhjennysvaihtoehdot.

· Kirurgisten ompeleiden tyypit. Väliaikaiset saumat. Ensisijainen ommel Viivästynyt ensisijainen ommel. Toissijainen ommel (varhainen ja myöhäinen).

· Mille haavoille ei suoriteta ensisijaista leikkaushoitoa?

· Tarjonnan vaiheet sairaanhoito ja vaihe, josta PHO alkaa.

78. Pitkittyneen murskaussyndroomaa sairastavien uhrien diagnoosi ja hoito lääketieteellisen evakuoinnin vaiheissa.

· Pitkäaikainen murskausoireyhtymä (CDS). Patogeneesi (hermokiputekijä, toksemia, plasmahäviö). Vakavuuden luokitus.

· SDR-jaksot (pakkausvaihe - jakso traumaattinen shokki, dekompressiovaihe, varhainen ajanjakso, keskitaso, myöhäinen - atsoteeminen myrkytys, lopputulos).

· SDR:n diagnostiikka. Kliininen ja laboratoriodiagnostiikka.

· Toimenpiteiden algoritmi, jonka tarkoituksena on vähentää myrkkyjen "volley" vapautumista puristettua raajaa vapautettaessa (kiristys, puristuksen vapauttaminen, kiristysside, kiristysside). Yleiset periaatteet avun tarjoaminen SDD-potilaille.

· Osasto-oireyhtymä.

· Avun määrät sairaanhoidon vaiheissa. evakuointi. SDR:n hoito patogeneesin mukaisesti (kivun torjunta, sydämenpysähdyksen ehkäisy, asidoosin torjunta, immobilisaatio, salpaukset - tyypit).

· Leikkaus kliinisestä kuvasta riippuen.

Tarjonnan järjestäminen kirurginen hoito haavoittunut sodassa.

· Lääkärinhoidon vaiheet.

· Haavoittuneiden kirurgisen hoidon vaiheet (punktio pleuraontelo, läpässä roikkuvan raajan katkaisu, salpaus, trakeostomia, ensisijainen kirurginen hoito, kraniotomia, keuhkopussin ontelon tyhjennys, laparotomia, kiinnitys KST-1-sarjan sauvalaitteella, amputaatio).

· Lääketieteellinen triage by kirurgiset indikaatiot pätevän sairaanhoidon vaiheessa (hätä kirurgiset toimenpiteet terveydellisistä syistä, kiireelliset kirurgiset toimenpiteet, viivästyneet kirurgiset toimenpiteet).

· Primaarikirurgisen hoidon tyypit (varhainen leikkaushoito, viivästynyt leikkaushoito, myöhäinen leikkaushoito), niiden erot.

· Laukausmurtumien primaarisen kirurgisen hoidon (PST) vaiheet.

· Ominaisuudet ampumamurtumien PST:ssä: osteosynteesi, vedenpoisto, haavan sulkeminen.

· Kirurgisten ompeleiden tyypit: väliaikainen, ensisijainen kirurginen ommel, ensisijainen viivästynyt, toissijainen varhainen kirurginen ommel, toissijainen myöhäinen.

Haavoittuvan ammuksen toimintaan liittyvän ampumahaavan piirteet. Haavan paranemismekanismi.

· Ammushaavan haavaballistiset tiedot (haavoittuvan ammuksen nopeus, tilapäisen sykkivän ontelon mitat, kavitaatio).

· Nykyaikaisten tuliaseiden vahingollisten tekijöiden ominaisuudet.

· Ammushaavan ominaisuudet: haavakanava, traumaattisen nekroosin vyöhyke, molekyylitärähdyksen vyöhyke, sekundaarisen nekroosin vyöhyke.

Patofysiologiset mekanismit haavaprosessi, haavan paranemismekanismit (muutos, erittyminen, proliferaatio, verisuonihäiriöt reaktiona loukkaantumiseen, haavan puhdistamiseen, märkimiseen, uusiutumiseen, arpeutumiseen ja uusiutumiseen).

· PCS ampumahaavoja.

Anaerobinen haavainfektio, esiintymistiheys, kliininen kuva, ehkäisy ja avun laajuus evakuoinnin vaiheissa.

· Luokittelu haavatulehdus. Paikalliset muodot (aerobinen (märkivä) infektio, anaerobinen infektio - märkiminen, paise, turvotus, haavan ympärillä oleva lima, fistelit, tromboflebiitti, lymfadeniitti, lymfangiitti). Viskeraaliset muodot. Yleistetyt lomakkeet.

· Anaerobinen infektio. Etiologia. Patogeneesi. Klostridi-infektion patogeenit.

· Luokittelu taudin kulun, paikallisten muutosten luonteen, prosessin syvyyden mukaan.

· Luokittelu anaerobinen infektio(monoinfektiot, klostridiaalinen selluliitti, mynekroosi, puolimikrobiset synergistiset infektiot, synergistinen nekrotisoiva fasciiitti, selluliitti, etenevä synergistinen bakteerikuolio, krooninen poraushaava).

· Diagnostiikka ja kliiniset oireet anaerobinen infektio (kipu, paikalliset ilmenemismuodot, endotoksemian merkit, "ligature"-oire).

· Avun määrä lääketieteellisen evakuoinnin vaiheissa. Anaerobisten infektioiden hoidon yleiset periaatteet (potilaiden eristäminen, kirurginen hoito, antibioottihoito, gangreenin vastaisen seerumin anto). Kudosten elinkelpoisuuden määrittäminen anaerobisen infektion aikana. Indikaatioita amputaatioon ja reamputaatioon. Kirurgiset menetelmät anaerobisten infektioiden hoitoon. Käyttöaiheet, vasta-aiheet leikkaukseen (sekundaarinen kirurginen hoito (STS) - osoittavat vaiheet, amputaatio STS-tyypin mukaan, terveissä kudoksissa).