Poikkeavuuksia virtsanjohtimien kehityksessä laaja valikoima häiriöt ja ovat yleinen syy urologiseen patologiaan lapsilla, ja lisäksi ne ovat yleisempiä pojilla. Joissakin tapauksissa ne yhdistetään munuaisten kehityksen poikkeamiin.

Epämuodostumia on useita ryhmiä:

Määrän muutos: täydellinen poissaolo (aplasia), kaksinkertaistuminen, kolminkertaistuminen;
dystopiat: virtsanjohtimen avautuminen epätyypillisessä paikassa - retrocaval tai retroileaalinen, kohdunulkoiset reiät;
muodon poikkeavuudet: tällä patologialla virtsanjohdin on kierretty spiraalin muodossa;
rakenteelliset poikkeavuudet: megaureter, ureterrocele, divertikulaarit, läpät, ahtauma, vesikoureteraalinen refluksi jne.

Virtsanjohtimien kaksinkertaistuminen

Potilaalla, jolla on tämä synnynnäinen epämuodostuma virtsanjohtimia on kaksinkertaistuneet (osittainen tai epätäydellinen kaksinkertaistuminen, sisään virtsarakon virtaus yhdistetyssä muodossa) tai kaksi virtsanjohdinta, jotka tyhjennetään erikseen (täydellinen kaksinkertaistuminen). Ylempi virtsanjohdin liittyy todennäköisemmin kohdunulkoiseen insertioon, ureterokeliin ja/tai tukkeutumiseen, kun taas alempi virtsanjohdin liittyy todennäköisemmin vesikouretraaliseen refluksiin.

Tytöillä patologia kirjataan useammin.

Kohdunulkoinen virtsanjohdin

Jos virtsajohdin avautuu epätyypillisellä aukolla - me puhumme ectopiasta.
Kahdenvälinen virtsanjohtimen ectopia on harvinainen ja siihen liittyy yleensä monia muita virtsateiden poikkeavuuksia (esim. vesikoureteraalinen refluksi, kaksoistulehdus, munuaisten dysplasia, alkeellinen virtsarakon kehittyminen).

Ektooppisia virtsanjohtimia esiintyy 0,025 %:lla väestöstä, 10 %:lla poikkeama on kaksipuolinen.

Kohdunulkoiset virtsaputket diagnosoidaan naisilla useammin kuin miehillä (suhteessa 6:1). Miehillä virtsaputket avautuvat ulkoisen sulkijalihaksen läheisyydessä ja niitä löytyy virtsarakon kaulasta/eturauhasen virtsaputkesta (48 %), siemenrakkuloista (40 %), verisuonista (8 %) ja verisuonista (3 %). ) tai jopa lisäkiveksessä (0,5 %).

Naisilla kohdunulkoiset virtsaputket diagnosoidaan virtsarakon kaulassa/virtsaputkessa (35 %), emättimen eteisessä (30 %), emättimessä (25 %) tai kohtussa (5 %).

ureterocele

Ureteroceli on synnynnäinen distaalisen virtsanjohtimen laajentuma, ja se liittyy usein tukkeutumiseen ja vesikoureteraaliseen refluksiin.

Ilmaantuvuus on yksi 4000 lapsesta.

Noin 80 % on naisia, noin 10 % poikkeavuuksista on molemminpuolisia.

Vesikoureteraalinen refluksi

Nousevaan virtsan virtaukseen virtsarakosta virtsaputkeen ja/tai munuaiseen liittyy usein toistuva tulehdusprosessi.

Lapsilla ilmaantuvuus on noin 1 %.

Tämän poikkeavuuden todennäköisyys lapsella nousee 50 prosenttiin, jos äidillä diagnosoidaan vesikouretraalinen refluksi.

virtsanjohtimen päällekkäisyys

Virtsanjohtimen kaksinkertaistuminen on yleisin poikkeavuus virtsateiden Joidenkin raporttien mukaan esiintyy 8 prosentissa tapauksista.

Virtsanjohtimen epätäydellistä kaksinkertaistamista esiintyy noin 1:25:ssä, täydellistä 1:125:ssä.
Noin 10 %:lla veljistä ja sisarista on myös diagnosoitu poikkeama virtsanjohtimien kehityksessä (kaksinkertaistuminen).

Megaureter

Megaureter - virtsanjohtimen halkaisijan kasvu yli 7 mm. Kahdenvälinen vaikutus esiintyy noin 20 %:lla potilaista, joilla on ensisijainen megaureteri. Miehillä ja naisilla suhde on noin 4:1, vasen puoli vaikuttaa useammin kuin oikea.

Määritä synnynnäinen ja hankittu megaureteri.

Syyt:

refluksi;
virtsan ulosvirtauksen estäminen;
refluksi + tukos;
juxtavesical segmentin epäonnistuminen.

Ensisijainen megaureteri kehittyy useammin juxtavesikaalisen virtsanjohtimen adynamian vuoksi, joka ei pysty tarjoamaan riittävää virtsan virtausta.

Toissijainen megaureteri- Virtsanjohtimen laajentuminen toiminnallisen tukkeuman ja virtsarakon paineen lisääntymisen vuoksi.

Virtsanjohtimien epänormaalin kehityksen syyt

Ei ole vakuuttavia todisteita siitä, että mikään toiminta johtaisi kehityshäiriöiden muodostumiseen kohdussa.

Alistavia tekijöitä ovat:

Äidin raskauden aikana välittämät infektiot (viurirokko, toksoplasmoosi, herpes jne.);
epäsuotuisa ympäristötekijät;
työperäiseen vaaraan liittyvä työ;
alkoholi- ja huumeriippuvuus;
altistuminen säteilylle;
tiettyjen lääkkeiden hallitsematon nauttiminen.

Virtsanjohtimien epänormaalin kehityksen oireet ja merkit

On huomattava, että erityistä kliiniset ilmentymät virtsajohtimien kehitykseen liittyviin poikkeamiin ei ole olemassa.

Useimmissa tapauksissa poikkeama havaitaan sattumalta rutiininomaisen synnytyksen aikana ultraäänitutkimus. Patologia on poistettava ennen oireiden tai infektion ilmaantumista. Joillakin potilailla on usein toistuvia virtsateiden tulehdusta, vatsakipuja ja verta virtsassa.

Lapsilla oireet ovat samankaltaisia, joten vatsakipuja ja muutoksia esiintyy ajoittain yleinen analyysi virtsa on tarpeen urologisen tutkimuksen suorittamiseksi.

Aikuisten virtsajohtimien kehityksen poikkeavuuksia voidaan havaita aikana diagnostiset toimenpiteet verenpainetautiin, proteinuriaan tai jopa munuaisten vajaatoiminta, joka johtaa usein kaksipuoliseen vaurioon. Noin 50 prosentilla naisista, joilla on ectopia, on jatkuva virtsankarkailu tai he valittavat vetistä emätinvuotoa.

Asiantuntijat suosittelevat poikien, joilla on toistuva lisäkivestulehdus, seulontaa ennen murrosikää rakenteellisten poikkeavuuksien varalta urogenitaalinen järjestelmä. Miehillä, joilla on toistuvia valituksia, tyypillistä krooninen eturauhastulehdus, ja kipu siemensyöksyssä, joissakin tapauksissa paljastaa virtsanjohtimien ektopian, mutta virtsankarkailu on epätyypillistä.

Hoito

Ongelman ratkaisemiseksi suoritetaan usein leikkaus.

Virtsanjohtimien rakenteen poikkeavuuden vuoksi leikkauksen indikaatiot ovat seuraavat:

Progressiivinen hydronefroosi;
heikentynyt munuaisten/munuaisten toiminta;
toistuvat virtsatietulehdukset;
hallitsematon kipuoireyhtymä.

Akuutti virtsa- ja sukupuolielinten infektio, erityisesti virtsarakon rakkulaturvotus, voi vaatia aiempaa antibioottihoitoa ja apukäsittelyjä. Kun tilanne normalisoituu, täydellinen korjaava leikkaus on mahdollista.

Diagnostiset toimenpiteet virtsajohtimien kehityksen poikkeavuuksien varalta

Munuaisten ja virtsarakon ultraääni- edullinen tapa, joka mahdollistaa ylempien virtsateiden arvioinnin (kaksinkertaistuminen, pyelocaliceal-järjestelmän laajeneminen, lisärakenteet, munuaisparenkyyman luonne tai paksuus) ja alemmat polut(rakon seinämän paksuus, ureterocele, diverticulum, virtsaputken laajentuminen, virtsarakon tyhjenemisaste).
Laskeva kystouretrografia selventää kuvaa tarkemmin: divertikulaatio, virtsarakon seinämän trabekulaarisuus, tyhjeneminen, virtsaputken sijainti, virtsajohtimien poikkeavuudet.

Laskimonsisäinen retrogradinen ja antegradinen pyelografia ja erittyvä urografia - tutkimukset, jotka mahdollistavat virtsanjohtimien kehityksen poikkeavuuksien diagnosoinnin virtsan läpinäkyvyyden perusteella.

MRI (magneettikuvaus) ja spiraali tietokonetomografia antaa käsityksen ympäröivistä elimistä ja kudoksista.

Tutkimukset osoittavat, että huomattava osa lapsista, joilla on vesikoureteraalinen refluksi tai megaureter ilman refluksia ja tukkeumaa, kokee munuaisten toiminnan paranemista ilman kirurginen interventio joka varmistuu röntgenillä.
Vesikoureteraalisen refluksin ja esteettömän primaarisen megaureterin konservatiivinen hoito sisältää mikrobilääkkeitä, tyhjennystoiminnan normalisointi ja säännölliset tutkimukset munuaisten kasvun, arpeutumisen ja patologian mahdollisen paranemisen arvioimiseksi.

Kysyttiin tarpeesta antibioottinen profylaksi kaikilla potilailla, joilla on vesikoureteraalinen refluksi. Tällä hetkellä alle vuoden ikäisille lapsille määrätään antibiootteja vain vahvistettuihin virtsatieinfektioihin. Sovellus antibakteeriset lääkkeet vanhemmilla lapsilla, joilla on vesikoureteraalinen refluksi, suoritetaan yksilöllisesti. Jos tukkeutumista ja/tai retrogradista virtsanvirtausta ei ole kaksinkertaisen virtsanjohtimen kanssa, erityishoitoa ei tarvita.

Toissijainen megaureter, jossa on refluksi, sisältää suorittamisen virtsanjohtimen uudelleenistutus.

Leikkausmenetelmät megaureterille ovat samanlaisia ​​kuin vesikoureteraalisen refluksin.
Joskus munuaisten toiminta pitkäkestoisella megaureterilla on merkittävästi heikentynyt, ja saattaa olla tarpeen nefroureterektomia.

Anomaliat kanssa liitännäissairaudet, kuten retrogradinen valu virtsaa tai tukkeumaa, vaativat asianmukaista lääketieteellistä hoitoa ja mahdollista kirurginen korjaus. Jos kohdunulkoinen virtsanjohdin on alikehittynyt tai huonosti toimiva munuainen, suorita nefrektomia osittaisen tai täydellisen virtsanpoiston kanssa.

Jos sairas munuainen toimii tyydyttävästi, suositellaan hoitoa virtsanjohtimen uudelleenistutus. Joskus esiintyä virtsarakon kaulan plastiikkakirurgia(Young-Dees-Leadbetter), jos riittävä kapasiteetti säilyy.

Virtsanjohtimien kaksinkertaistuminen

Hoito riippuu munuaisten toimintakyvystä ja vesikoureteraalisen refluksin esiintymisestä.

Jos toiminta on riittävä, suoritetaan ureteropyelostomia tai ureteroureterostomia.
Potilaille, joilla on toimiva ylänapajärjestelmä ja samaan aikaan alemman navan retrogradinen virtsanvirtaus, suoritetaan täydellinen virtsanjohtimen uudelleenimplantaatio. Jos toiminta katoaa ylänapasta, suoritetaan osittainen nefroureterektomia.

ureterocele

Ureterocelin hoito riippuu siitä, kuinka paljon virtsaa kerääntyy taskuun.

Endoskooppinen toimenpide kohdunulkoisen ureterocele-tapauksissa on lopullinen hoito vain 10-40 %:lla. Patologiaan liittyy usein vesikoureteraalinen refluksi, joka vaatii usein myöhempää kirurgista korjausta.

Vaihtoehtoja avoimeen kirurgiseen rekonstruktioon ovat ureteropyelostomia, ureteroureterostomia, virtsanjohtimen leikkaus ja virtsanjohtimen uudelleenimplantaatio tai ylemmän navan heminefrektomia, jossa on osittainen virtsanpoisto ja virtsanjohtimen dekompressio. Nefroureterektomia voidaan tehdä potilaille, joilla on yksipuolinen ureterokeli ja siihen liittyvä toimimaton munuainen.

Vesikoureteraalinen refluksi

Koska virtsanjohdin pyrkii pidentymään iän myötä, myös virtsanjohtimen pituuden ja halkaisijan suhde kasvaa ja refluksitilanne voi ratketa ​​itsestään. Pyelonefriittikohtausten ja munuaisten toimintakyvyn menettämisen estämiseksi käytetään jatkuvaa antibakteerista estohoitoa.

Endoskooppinen hoito, jossa käytetään ei-eläinhyaluronihappodekstranomeeriä tilapäiseen tilapäiseen tilavuuteen, onnistuu 60–70 %:lla potilaista, vaikka virtsanjohtimen uudelleenistutuksen tehokkuus on suurempi. Manipulointi suoritetaan erityisellä neulalla kystoskoopin tai kystoureteroskoopin työkanavan kautta.

Tälle endoskooppiselle toimenpiteelle on useita vasta-aiheita:

autoimmuunisairaudet;
veren hyytymishäiriö;
akuutteja infektioita virtsateiden;
yksilöllisen suvaitsemattomuuden reaktiot.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet

Ennaltaehkäisy tarkoittaa raskaana olevan naisen suojelemista haitallisilta tekijöiltä, ​​tartuntapotilaiden kontaktin minimoimista ja kieltäytymistä huonoja tapoja, järkevä ravinto, gynekologin reseptien noudattaminen, ultraäänitutkimusten tekeminen.
klo varhainen diagnoosi ja oikea-aikainen korjaus, elämän ennuste on suotuisa.

Joskus virtsajohdin poistetaan pitkän matkan päähän, mikä sulkee pois anastomoosin muodostumisen virtsarakon ilman jännitystä. Tämä tapahtuu yleensä tapauksissa, joissa virtsanjohdin supistuu sädehoito. Sen sijaan, että luotaisiin anastomoosi, johon liittyy jännitysriski ja sitä seuraava ahtauma ja hydronefroosi, on parempi turvautua leikkaamaan riittävän pitkä virtsarakon läppä, jotta se yhdistyy leikatun virtsanjohtimen kanssa. Siksi tämä toimenpide alkaa mittaamalla virtsarakon seinämän ja proksimaalisen virtsanjohtimen välinen etäisyys. Tämä etäisyys, joka on yleensä 8-9 cm, on merkitty kirkkaanvihreällä liuoksella virtsarakon takaseinään alueelle, jossa ylempi rakkulavaltimo tulee rakkoon. Suunniteltu läppä leikataan saksilla tai veitsellä. Läpän pohjan leveyden tulee olla suurempi kuin sen pituus. 8 gaugen pehmeä kestokatetri työnnetään virtsanjohtimeen munuaislantioon.

20 Läppä vedetään sisään kohti virtsanjohtimen proksimaalista osaa. Sinun on varmistettava, että anastomoosin muodostumisen aikana ei esiinny jännitystä. Jos alun perin leikattu läppä ei ole riittävä, voidaan viiltoja pidentää läpän pohjaa kohti. Läppä kääritään putkeen ja ommellaan katetrin päälle keskeytetyillä 4/0 synteettisillä imeytyvillä ompeleilla. Nyt virtsanjohtimen proksimaalisen pään ja läpästä muodostetun putken välissä suoritetaan anastomoosi keskeytetyillä synteettisillä imeytyvillä 4/0 ompeleilla. Muodostuneeseen putkeen kiinnitetään yksi rivi katkonaisia ​​synteettisiä imeytyviä ompeleita 4/0-langalla ompelemalla putken kaikki kerrokset. Muuttaa perinteisellä tavalla virtsarakon ompeleminen kahdessa rivissä johtuu siitä, että tämä menetelmä voi johtaa putkien ahtautumiseen.

21 Virtsarakon seinämän vika
leikattu läppä on ommeltu kahtia

kerros, ja ensimmäinen rivi ompeleita levitetään limakalvolle, ja toinen - lihaksikkaalle ja seroosille (kuten kuvissa 16 ja 17). Anastomoosin alueelle etuosan alemman neljänneksen puolelta vatsan seinämä suljettu viemäri tuodaan sisään poistoa varten. Katetri jätetään virtsaputkeen vähintään 2-3 viikoksi. Se poistetaan kystoskopialla.

Joillekin pahanlaatuisista sairauksista kärsiville potilaille tehdään laajojen pienlantion leikkausten aikana virtsanjohtimen loppuosan resektio. Tällaisissa tapauksissa virtsan kulku voidaan pelastaa siirtämällä virtsajohdin virtsarakkoon tai siirtämällä virtsajohdin transperitoneaalisesti virtsaputkeen.

Jos vastakkainen virtsanjohdin on terve ja normaali ja leikatun virtsanjohtimen ja virtsarakon välinen etäisyys on liian suuri, on parempi tehdä transperitoneaalinen virtsanjohtimen liitosleikkaus. Ompeleiden jännitys virtsajohtimen siirrossa rakkoon johtaa usein anastomoosin kaventumiseen leikkauksen jälkeisellä kaudella. Siksi näissä tapauksissa virtsanjohtimien yhdistäminen "puolelta päähän", mikä mahdollistaa anastomoosin ompelemisen ilman jännitystä, on parempi.

Transperitoneaalinen transplantaatio, erityisesti säteilyvaurion jälkeisissä tilanteissa, mahdollistaa virtsanjohtimen suuntaamisen säteilytettyjen alueiden ulkopuolelle, jolloin vältetään anastomoottisen ahtauman kehittyminen säteilyvaurioituneelle alueelle.

Tämän toimenpiteen perusperiaate on kuljettaa virtsajohdin vatsaontelon poikki suoliliepeen alle ohutsuoli terveelle virtsaputkelle vastakkainen puoli ja yhdistä ne. Suoritamme nämä leikkaukset mieluummin virtsanjohtimen katetrilla, joka pysyy anastomoosialueella lähes 2 viikkoa.

Leikkauksen tavoitteena on säilyttää munuainen, jonka virtsanjohdin on vaurioitunut tai tukkeutunut siirtämällä se terveeseen virtsanjohtimeen vastakkaiselle puolelle. Virtsa leikkauksen jälkeen

saa mahdollisuuden vapaan ulosvirtauksen molemmista munuaisista yhden virtsanjohtimen kautta virtsarakkoon.

fysiologiset seuraukset. Jos kaventumista vältetään anastomoosin aikana eikä vastaanottavan virtsanjohtimen terminaalisessa osassa ole ahtauksia, fysiologisia muutoksia ei voi tapahtua. Yksi virtsanjohdin pystyy kuljettamaan virtsan molemmista munuaisista. Minkä tahansa patologinen prosessi, joka aiheutti virtsanjohtimen toiselta puolelta kapenemisen, pystyy lopulta johtamaan samoihin muutoksiin toisessa virtsanjohtimessa, mikä vaatii jo toisen virtsanjohtimen transponoinnin, tällä kertaa sykkyräsuolen silmukkaan.

Varoitus. Virtsanjohtimen vahingoittunut alue on leikattava erittäin huolellisesti. Jäljellä olevaa virtsanjohtimen osaa on käsiteltävä erittäin varovasti, jotta ei vaurioidu virtsanjohtimen koko pituudelta ruokkivaa verisuonia. Vastaanottavan virtsanjohtimen seinämän poikkileikkaus, jonka mitat ovat 1,0 x 0,5 cm, piirretään ja leikataan pois; eli anastomoosin aukko luodaan juuri leikkauksella, ei yksinkertaisella viillolla. Uskomme, että tämä menetelmä vähentää suuresti anastomoosin postoperatiivisen kaventumisen todennäköisyyttä. Suosimme: 1) estämään virtsanjohtimen anastomoosien pyöreän ahtauman, lisäämään anastomoottisen aukon poikkileikkauspinta-alaa tekemällä vino leikkaus istutettuun virtsanjohtimeen; 2) anastomoosien muodostamiseksi asetettuun virtsaputken kestokatetriin. Leikkauksen jälkeen muodostuneen anastomoosin alue on tyhjennettävä etumaisen vatsan seinämän alemman neljänneksen läpi.

Virtsanjohtimen transperitoneaalinen liitoskohta (PÄÄSTÄ SIVUANASTOMOOSI)

(Jatkoa)

MENETELMÄ:

1 Potilas makaa leikkauspöytä

selässä, litotomia-asennossa.

Virtsarakossa on Foley-katetri.

Vatsaontelo avattiin alamediaanilla

viilto.

Leesion puolella, yleisten suoliluun verisuonten yläpuolella oleva parietaalinen vatsakalvo avattiin saksilla ja kohotettiin, kun taas patologisesti muuttunut virtsanjohtimen alue paljastui kokonaan. Tämän alueen rajat on määritelty tarkasti. Virtsarakon distaalinen segmentti, joka lähestyy virtsarakkoa, kiinnitetään ja sidotaan synteettisellä imeytyvällä ompeleella 0. Transplantaatioon tarkoitettu virtsanjohtimen proksimaalinen segmentti mobilisoidaan huolellisesti varoen vahingoittamasta vaippaa ja alla olevia verisuonia. On tarpeen poistaa kaikki virtsanjohtimen vaurioituneet alueet ja säteilyvamman tapauksessa koko säteilyn vaikutusalue. Suoliliepeen peittävä vatsakalvo avataan ja tunneli muodostuu tämän suoliliepeen alle. Tämä tulee tehdä varovasti, jotta suoliliepeen verisuonia ei vahingoiteta.

Vastaanottava virtsajohdin nostetaan pehmeälle pidikkeelle. Implantoitava virtsanjohdin tuodaan sen lähelle sopivaan paikkaan. Tässä vaiheessa on varmistettava, että molemmat rakenteet ovat riittävän liikkuvia ja että ompeleet voidaan sijoittaa ilman jännitystä.

Virtsanjohtimen transperitoneaalinen liitoskohta (PÄÄSTÄ SIVUANASTOMOOSI)

(LOPPU)

Kun johdin poistetaan rakosta, katetri vedetään rakkoon sen jälkeen. Toinen katetrin varresta menee vastaanottavan virtsanjohtimen proksimaaliseen polveen.

Virtsanjohtimen anastomoosin reunat on ommeltu katkonaisilla synteettisillä imeytyvillä ompeleilla kaikkien kerrosten läpi (4/0 lanka), jotka yhdistävät molempien virtsanjohtimien limakalvot. Anastomoottisen aukon alueen kasvu implantoidun virtsanjohtimen vinon leikkauksen vuoksi vähentää pyöreän stenoosin todennäköisyyttä.

Peritoneumin ompelu muodostuneen anastomoosin päälle. Anastomoosikohtaan tuotiin retroperitoneaalisesti vatsan seinämän alemman neljänneksen kautta putki aspiraatiodrenaatiota varten. Hänen tulee seistä niin kauan kuin vuotoa tulee hänestä. 2-3 viikon kuluttua suoritetaan kystoskopia ja virtsanjohtimen T-katetri poistetaan. Samalla suoritetaan suonensisäinen pyelografia, joka voidaan sitten toistaa 2 kuukauden välein, kunnes kirurgi on täysin tyytyväinen tuloksiinsa.

Virtsanjohtimen uudelleenistutus virtsarakkoon on tarpeen synnynnäisen patologian yhteydessä, jos virtsajohdin on vaurioitunut kirurginen leikkaus, säteilytyksen yhteydessä. Jos virtsajohdin on täysin tukkeutunut, on turvauduttava perkutaaniseen pistosnefrostomiaan ja leikkausplastia tulee lykätä, kunnes optimaaliset olosuhteet leikkaukselle on saavutettu. Jokaisella täydellisellä tukkeutumistunnilla munuaiset vaurioituvat yhä enemmän.

Leikkauksen aikana on äärimmäisen tärkeää: 1) mobilisoida virtsarakko täysin jännityksen estämiseksi anastomoosin alueella; 2) jätä pehmeä pysyvä katetri virtsaputkeen 10-14 päiväksi; 3) tyhjennä implantaatioalue hyvin estämään virtsan askiteksen kehittyminen; 4) huolellinen postoperatiivinen kystoskooppinen tutkimus suonensisäisellä pyelografialla.

fysiologiset seuraukset. Virtsanjohdin istutetaan mahdollisuuksien mukaan suoraan rakkoon, ja jos tämä ei ole mahdollista, virtsarakon läpästä muodostetaan putki, joka anastomoidaan virtsanjohtimen kanssa suunnilleen pienen lantion sisäänkäynnin tasolla.

Menetelmistä virtsajohdin kuljettamiseksi virtsarakon seinämän läpi virtsarefluksin estämiseksi keskustellaan edelleen. Joissakin tapauksissa virtsarefluksi ja siihen liittyvät virtsatieinfektiot voivat aiheuttaa patologisia muutoksia V ylemmät divisioonat virtsateiden. On kuitenkin huomattava, että refluksi on harvinainen aikuispotilailla, koska heillä ei yleensä ole synnynnäistä virtsanjohtimen seinämän hermo-lihaspoikkeavuutta. Tämä ongelma tyypillistä lapsille ja nuorille, joilla on tällainen poikkeama.

Varoitus. Kirurgin tulee olla varma, että virtsanjohdin voidaan siirtää ilman jännitystä.

Anastomoosi tulee muodostaa "limakalvosta limakalvoon" -periaatteen mukaisesti. Anastomoosin kautta on välttämätöntä kuljettaa pysyvä katetri siten, että toinen pää on virtsarakossa ja toinen munuaislantiossa.

Virtsarakon läpän on oltava riittävän leveä tyvestä, jotta se tarjoaa riittävän verenkierron läpälle aina sen kärkeen asti.

MENETELMÄ:

Virtsanjohtimen siirto virtsarakkoon

Ennen leikkauksen aloittamista tulee suorittaa perusteellinen lantion elinten tutkimus.

Ennen leikkauksen aloittamista tulee antaa suonensisäisesti 2 ml indigokarmiinia, joka toimii merkkiaineena, mikä mahdollistaa virtsanjohtimen nopeamman havaitsemisen anatomisesti siirtyneistä lantioelimistä. Jos on tarpeen tunnistaa, onko havaittu putkimainen rakenne virtsajohdin vai verisuoni, sinun tulee turvautua tämän muodostelman puhkaisemiseen 21 gaugen neulalla 5 ml:n ruiskussa. Saatu sininen pitoisuus indigokarmiinilla vahvistaa, että virtsanjohdin on havaittu.

Potilas makaa selällään. Suorita alamediaani laparotomia.

Vatsaontelo avataan. Omentum ja suolet erotetaan lantiontelosta.

Virtsanjohtimen yläpuolella oleva parietaalinen vatsakalvo leikataan pois yhteisen haaroituksesta suoliluun valtimo. Virtsanjohtimen eristämistä jatketaan pienen lantion syvyyteen, kunnes virtsanjohtimen muuttunut osa löydetään.

Virtsanjohtimen modifioitu osa leikataan pois. Sen distaalinen pää on sidottu synteettisellä imeytyvällä langalla 0. Virtsanjohtimen proksimaalinen osa poistetaan hyvin varovasti pohjastaan ​​yrittäen olla vahingoittamatta virtsanjohtimen kalvoa, mikä on erittäin tärkeää verenkierron varmistamiseksi.

Mobilisoi virtsarakko. Tätä varten Retzius-tila avataan häpynivelen taakse, virtsarakon seinämät erotetaan ylöspäin siten, että osa takaseinästä voidaan yhdistää siirtoa varten valmisteltuun virtsanjohtimen proksimaaliseen osaan. Virtsarakon pohja nostetaan puristin päälle ja virtsarakon seinämään luodaan sähköpolttimen avulla aukko.

Reikää laajennetaan tylsästi verenvuodon vähentämiseksi.

Virtsarakko siirretään kohti proksimaalista virtsanjohdinta, jotta varmistetaan, ettei anastomoosin aikana synny jännitystä.

Muodostetun reiän kautta virtsarakkoon työnnetään kaareva puristin ja sillä porataan virtsarakon seinään ehdotetun anastomoosin kohtaan. Puristinta viedään hieman pidemmälle ja sen oksia avataan hieman jopa 2 cm leveyteen uuden reiän laajentamiseksi. Virtsanjohtimen pään ompelemiseen käytetään 3/0 lankaa ja sen päistä tartutaan puristimella.

Virtsanjohdin vedetään rakkoon.

8 gaugen pehmeä kestokatetri työnnetään virtsanjohtimeen ja viedään munuaislantioon asti. Veitsellä tai saksilla virtsanjohtimen päähän tehdään pieniä viiltoja klo 3 ja 9, jotta estetään pyöreä kontraktuura anastomoottisessa kohdassa.

Virtsanjohtimen anastomoosi virtsarakon kanssa muodostuu näön hallinnassa. Niiden limakalvot on ommeltu synteettisillä keskeytetyillä 4/0 imeytyvillä ompeleilla.

Virtsanjohtimen katetrin alapää jätetään virtsarakkoon. Katetrin tarkoitus on estää virtsajohdin peristaltiikkaa, joka voi työntää katetrin virtsarakkoon. Suosittelemme jättämään katetrin virtsarakkoon vähintään 12 päiväksi ja säteilytetyillä potilailla jopa 3 viikoksi.

Jotta anastomoosin alue ei joutuisi jännityksiin, virtsarakon pohja tulee ommella lannerangan faskiaan useilla katkonaisilla ompeleilla synteettisellä imeytyvällä ompeleella 0. Tätä varten rakko mobilisoidaan repimällä kudoksia sisään Retziuksen tila.

Pehmeät suljetut viemärit aspiraatiota varten tuodaan anastomoosikohtaan. Ne tuodaan ulos vatsan seinämän alemmasta neljänneksestä. Virtsarakon pohjassa oleva reikä ommellaan kahdella kerroksella katkonaista 3/0 synteettistä imeytyvää ompeletta. Ensimmäisen kerroksen kolme saumaa näytetään.

Virtsarakon lihaksikas ja seroosikerros ommellaan jatkuvalla 3/0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella.

Toinen dreeni tuodaan anastomoosialueelle vastakkaiselta puolelta. Viemärien tulee pysyä paikoillaan, kunnes ne tyhjennetään.

Joskus virtsanjohdin poistetaan pitkän matkan päähän, mikä sulkee pois anastomoosin muodostumisen virtsarakon kanssa ilman jännitystä. Tämä tapahtuu yleensä tapauksissa, joissa virtsanjohdin supistuu sädehoidon jälkeen. Sen sijaan, että luotaisiin anastomoosi, johon liittyy jännitysriski ja sitä seuraava ahtauma ja hydronefroosi, on parempi turvautua leikkaamaan riittävän pitkä virtsarakon läppä, jotta se yhdistyy leikatun virtsanjohtimen kanssa. Siksi tämä toimenpide alkaa mittaamalla virtsarakon seinämän ja proksimaalisen virtsanjohtimen välinen etäisyys. Tämä etäisyys, joka on yleensä 8-9 cm, on merkitty kirkkaanvihreällä liuoksella virtsarakon takaseinään alueelle, jossa ylempi rakkulavaltimo tulee rakkoon. Suunniteltu läppä leikataan saksilla tai veitsellä. Läpän pohjan leveyden tulee olla suurempi kuin sen pituus. 8 gaugen pehmeä kestokatetri työnnetään virtsanjohtimeen munuaislantioon.

Läppä vedetään sisään kohti virtsanjohtimen proksimaalista osaa. Sinun on varmistettava, että anastomoosin muodostumisen aikana ei esiinny jännitystä. Jos alun perin leikattu läppä ei ole riittävä, voidaan viiltoja pidentää läpän pohjaa kohti. Läppä kääritään putkeen ja ommellaan katetrin päälle keskeytetyillä 4/0 synteettisillä imeytyvillä ompeleilla. Nyt virtsanjohtimen proksimaalisen pään ja läpästä muodostetun putken välissä suoritetaan anastomoosi keskeytetyillä synteettisillä imeytyvillä 4/0 ompeleilla. Muodostuneeseen putkeen kiinnitetään yksi rivi katkonaisia ​​synteettisiä imeytyviä ompeleita 4/0-langalla ompelemalla putken kaikki kerrokset. Muutos perinteisessä kaksirivisessä virtsarakon ompelumenetelmässä johtuu siitä, että tämä menetelmä voi johtaa putkien ahtautumiseen.

Virtsarakon seinämän vika leikatusta läpästä ommellaan kahteen kerrokseen, jolloin ensimmäinen rivi ompeleita asetetaan limakalvolle ja toinen lihaksikkaalle ja seroosille (kuten kuvioissa 16 ja 17). Suljettu viemäröinti tuodaan anastomoosialueelle etumaisen vatsan seinämän alemman neljänneksen puolelta vuodon aspiroimiseksi. Katetri jätetään virtsaputkeen vähintään 2-3 viikoksi. Se poistetaan kystoskopialla.

Patentin RU 2415649 omistajat:

Keksintö liittyy lääketieteeseen, nimittäin urologiaan, ja se on tarkoitettu kirurginen hoito virtsan kulkeutumisen häiriöt virtsanjohtimen läpi obstruktiivisen prosessin tai vesikoureteraalisen fistelin vajaatoiminnan seurauksena sekä munuaisensiirron aikana. Muodosta tunneli. Virtsanjohdin asetetaan siihen. Distaalinen virtsanjohdin on kiinnitetty rakkoon. Aikaisemmin troakaaripunktiokystostomia suoritettiin suprapubisen osan keskiviivaa pitkin ultraääniohjauksessa viemällä tyhjennysputki-intubaattori virtsarakon onteloon, jonka distaalipäässä on spiraalirei'itys. Kirurginen pääsy virtsanjohtimeen suoritetaan lateraalisesti tavalliseen suprapubiseen poikittaiseen lähestymistapaan nähden nivusalue. Virtsajohdin leikataan pois virtsarakosta, putken rei'itetty osa poistetaan siihen muodostuneesta suusta. Virtsarakon seinämän kerrosten väliin muodostuu tunneli. Virtsanjohdin leikataan alapuolelta terävä kulma, mieluiten 45 astetta, työnnä putki siihen 2/3 syvyyteen sen pituudesta. Kapeneva virtsanjohdin viedään putkella intuboidun tunnelin läpi. Kiinnitä virtsajohdin virtsarakon seinämään. Lisäksi siirto suoritetaan leikkauksen yläosa kohti virtsaputkea, virtsanjohtimen limakalvo ommellaan vinon leikkauksen pohjalle kahdella ompeleella. Aseta virtsanjohtimen loppuosa virtsarakon onteloon. Se kiinnitetään venytettyyn asentoon terälehtien tyypin mukaan kolmeen eri suuntaan U-muotoisilla "ankkuri" ompeleilla, jotka levitetään virtsarakon ontelosta ulospäin kaikkien virtsarakon seinämän kerrosten läpi, minkä jälkeen virtsajohdin vedetään virtsarakon. Menetelmä mahdollistaa pituuden pienentämisen online pääsy vähentää sen invasiivisuutta, koska suoraa vatsalihaksia ei leikata pois, sitä ei leikata valkoinen viiva vatsa, jossa leikkauksen jälkeisiä tyroja muodostuu useimmiten. Virtsarakon seinämää ei avata ja pääsy sen onteloon on mahdollista pienellä alueella, samalla kun verenkiertoa ja virtsarakon hermotusta ei häiritä. 3 sairas.

AINE: Keksintö liittyy lääketieteeseen, nimittäin urologiaan, ja se on tarkoitettu ahtauttavasta prosessista tai vesikoureteraalisen fistulan vajaatoiminnasta sekä munuaisensiirron aikana aiheutuneiden virtsankulkuhäiriöiden kirurgiseen hoitoon.

Tunnettu menetelmä virtsanjohtimen siirtoon vesikoureteraalisella refluksilla lapsilla ja aikuisilla potilailla. Jos refluksiaste on korkea ja yleinen tausta on epäsuotuisa, sitä suositellaan kirurginen hoito- antirefluksileikkaus. Minkä tahansa antirefluksileikkauksen ydin on intramuraalisen virtsanjohtimen luominen, jonka pituus on 4-5 kertaa sen leveys (Vozianov O.F., Lyulko O.V. Atlas-opas urologiaan: 3 osana - 2. painos, tarkistettu ja lisätty - Dnepropetrovsk : RVA "Dnepro-VAL", 2001. - 692 s.).

Tunnettu ekstravesikaalinen virtsanjohtimen siirtomenetelmä, jossa virtsanjohdin kiinnitetään virtsarakon pohjaan ja virtsarakon lihakset ommellaan virtsanjohtimen ympärille - Lich-Gregoirin menetelmä (Lich-Gregoir) tai detrusorrhaphy. Alempi mediaani tai poikittainen viilto tehdään häpyhäpyn yläpuolelle. Poikittaisfaskia leikataan virtsarakon yläpuolelta, se siirretään ylöspäin sormella paljastaen hävinneet napavaltimot. Virtsanjohdin on eristetty, otettu kumipidikkeisiin. Liitä useita perforoivia suonia virtsanjohtimen taakse pitäen suonet virtsanjohtimen adventitiassa, jos mahdollista. Virtsanjohdin mobilisoidaan kohti virtsarakkoa. Nosta se telineeseen. Kaareva puristin erottaa intramuraalisen osan virtsarakon lihaskalvosta submukosaalisen pohjan tasolle. Veitsellä virtsarakon lihaksikas kalvo leikataan submukoosiin muodostaen 3 cm pitkän uran, joka sijaitsee lähes pystysuunnassa. Aseta virtsarakko paikalleen varmistaaksesi, että viillon suunta vastaa virtsanjohtimen luonnollista kulkua. Virtsarakon lihaskalvon reunat on erotettu submukoosista, jotta ne voidaan ommella virtsanjohtimen yli. Virtsanjohdin asetetaan muodostettuun uraan. Detrusorin reunat ommellaan löyhästi virtsanjohtimen päälle katkaistuilla ompeleilla synteettisellä imeytyvällä ompeleella. Limakalvon pullistuma eliminoidaan ruuvaamalla sisään, rakon onteloon. Tarkista, onko virtsanjohdin puristunut virtsarakon sisääntulokohdassa. Virtsarakko asetetaan paikoilleen, leikkausalue tyhjennetään kumilla, haava ommellaan kerroksittain (F. Hinman. Operatiivinen urologia: Atlas: Per englanniksi - M .: GEOTAR-MED, 2003, - s. 817 -818).

Tunnetulla menetelmällä - Lich-Gregoirin menetelmällä (Lich-Gregoir) tai detrusorrhaphylla - on useita merkittäviä haittoja.

Menetelmä suoritetaan melko traumaattisella pääsyllä, joka jättää jälkeensä havaittavan leikkauksen jälkeinen arpi- alamediaani laparotomia tai poikittainen suprapubinen lähestymistapa. Lisäksi tällä pääsyllä on huonoimmat paranemisolosuhteet, koska se kulkee suprapubisen "rasvatyynyn" läpi, mikä rajoittaa mahdollisuutta tarkistaa, mobilisoida ja supistaa virtsajohdin vaurion puolella (yleensä vasemmalla). Mahdollisuus poistaa tyhjennysputkia ja kystostomia yksittäisten pistosten kautta vyöhykkeen ulkopuolella vähenee. postoperatiiviset ompeleet virtsarakossa ja iholla. Käytetään kahta tai useampaa tyhjennysletkua (virtsanjohtimen intubaatioon ja virtsarakon tyhjentämiseen). Samaan aikaan virtsarakko on laajasti mobilisoitunut, avattu kahdella viillolla, mikä vaurioittaa sen seinämää, ja siihen liittyy hematuria leikkauksen jälkeinen ajanjakso, pidentää haavan paranemisaikaa, vaatii paravesikaalisen kudoksen tyhjennystä virtsavuodon estämiseksi.

Tunnettu munuaisensiirtomenetelmä, mukaan lukien luovuttajan munuaisen prosessointi, anastomoosien muodostuminen luovuttajan munuaisen verisuonista vastaanottajan verisuonten kanssa, jossa virtsarakon kärjen avaskulaarinen vyöhyke on eristetty, kahden viat lihaskerroksessa tällä vyöhykkeellä, niiden yhteys toisiinsa supramukosaalisessa kerroksessa olevalla tunnelilla, joka kulkee virtsanjohtimen tunnelin läpi ulostulolla supramuskulaariseen kerrokseen, jota seuraa neureterokystoanastomoosin asettaminen, upottaminen kainalokerrokseen, sen jälkeen virtsanjohdin vedetään supramuskulaariseen kerrokseen, sen läpi työnnetään stentti, joka ylittää virtsanjohtimen pituuden 4-7 cm, sen toinen pää asetetaan munuaislantioon virtsanjohtimen leikkauksen kautta, samalla , toinen pää upotetaan virtsarakon sisään, virtsanjohtimen ontelo neoureterocystoanastomoosin alueella laajenee, sitten virtsanjohtimen limakalvo ommellaan virtsarakon limakalvosta stentissä (RF-patentti nro 2226367, IPC A61B 17/00, publ. 10.04.2004).

Vikoja tätä menetelmää

1. Tässä tapauksessa virtsajohdinsiirto on mahdollista vain luovuttajan munuaiselle, ja synnynnäisen tai hankitun patologian (megaureter, VUR, cicatricial stenoosi) tapauksessa menetelmästä on vähän hyötyä, koska reikä poistettiin virtsanjohdinta ei käytetä.

2. Haittapuolena on myös se, että stentin käyttöönottoa varten on tarpeen lisäksi leikata virtsanjohdin "7 mm", mikä lisää riittämättömien ompeleiden, ahtauman mahdollisuutta.

3. Virtsarakon tyhjennys leikkauksen jälkeisenä aikana edellyttää ylimääräisen katetrin asentamista rakkoon.

4. Jos virtsarakon ontelossa on stentti, on mahdotonta täysin kontrolloida virtsan kulkeutumista ja laatua leikatusta munuaisesta, suorittaa postoperatiivista ureterokystografiaa.

5. Virtsanjohtimen ja virtsarakon limakalvo on ommeltu reunasta reunaan anastomoosin alueella, mikä lisää purkausriskiä ja ompeleiden vajaatoimintaa, anastomoosin ahtaumaa.

6. Stentin poistamiseksi tarvitaan ylimääräinen lääketieteellinen manipulointi - kystoskopia, kuukauden kuluttua kirurginen interventio. Laaja leikkauspääsy ja virtsarakon mobilisaatio lisää leikkauksen invasiivisuutta.

Lähimpänä ehdotettua menetelmää on ekstravesikaalinen submukosaalinen ureterokystoanastomoosi (RF-patentti nro 2297801, IPC A61V 17/11, julkaisu 27.04.2007), joka on tarkoitettu virtsanjohtimen anastomoosiin virtsarakon tai suoliston säiliön kanssa kystektomian jälkeen. Määritetyssä ureterokystoanastomoosimenetelmässä, mukaan lukien virtsanjohtimen asettaminen ja kiinnittäminen, virtsanjohtimen distaalisen pään upottaminen kystotomiaan, jonka pituus vastaa puolta virtsanjohtimen ympärysmittaa, avataan ensin virtsarakon ulkokotelo, joka koostuu adventitiasta ja lihaksikas seinä, yli neljän virtsanjohtimen halkaisijan, kotelot leikataan tylsästi pois viillosta ja virtsanjohdin asetetaan muodostettuun tunneliin, proksimaalinen virtsanjohdin tunnelin sisäänkäynnissä kiinnitetään ulkokoteloon, sitten ulkokotelo käynnistetään ompelettaessa virtsanjohtimen ulkoseinämän sisään, tehdään kystotomiaviilto sisäkoteloon ja upotetaan virtsanjohdin virtsasäiliöön siten, että 1 cm virtsanjohdinta jää onteloon, minkä jälkeen ulkokotelo ommellaan.

Tällä menetelmällä on useita merkittäviä haittoja. Menetelmä ei tarjoa siirretyn virtsanjohtimen tyhjennystä ja intubaatiota, mikä voi aiheuttaa sen läpikulkuhäiriön välittömästi leikkauksen jälkeisessä jaksossa ja edellyttää hätänefrostomiaa, eikä mahdollista munuaisten toiminnan täydellistä hallintaa vaurion puolella. Merkittävä määrä virtsanjohtimeen ja virtsarakkoon asetettuja ompeleita, laajennettu viilto virtsarakon seinämään aiheuttavat eruption, ompeleiden riittämättömyyden, virtsaraitojen muodostumisen, "anastomoosin" ja anastomoosin ahtauman.

Luotaessa ekstravesikaalista submukosaalista anastomoosia, "virtsarakon ulompi (adventitiaalinen-lihas)kotelo avataan virtsanjohtimen neljää halkaisijaa pitkin ja tapaukset leikataan tylsästi pois viillosta", mikä edellyttää laajaa käyttömahdollisuutta, pidennettyä altistusta ja virtsarakon valmistelua. virtsarakon seinämään ja virtsaputkeen. " Distaalinen pää virtsajohdin upotetaan virtsasäiliöön siten, että onteloon jää 1 cm, kun taas virtsarakon onteloon työntyvä virtsanjohtimen pää pysyy kiinnittämättömänä, ja siinä on arvaamattomia mahdollisuuksia keuhkoputken epämuodostumiin, mikä vaikeuttaa katetrointia ja edistää ahtautumista. Tämän siirtomenetelmän haittana on myös verenvuodon mahdollisuus virtsanjohtimen leikkauksesta, koska. se yksinkertaisesti uppoaa rakkoon, mikä voi johtaa virtsarakon tamponaadiin ja vaatia lisäkirurgisia toimenpiteitä; johon liittyy hematuria leikkauksen jälkeisellä kaudella.

Keksinnön tarkoituksena on vähentää kirurgisen toimenpiteen - virtsanjohdinsiirron - aiheuttamaa traumaa postoperatiivisten komplikaatioiden todennäköisyyden vähentämiseksi,

Esillä oleva keksintö perustuu tehtävään luoda menetelmä ekstravesikaaliseen virtsanjohtimen siirtoon, joka vähentäisi tunnettujen menetelmien haittoja parantamalla munuaisen virtsanjohtimen ja lantiokalvon tyhjennyksen tehokkuutta ja eliminoimalla virtsatiejärjestelmän stressiä, eliminoimalla viiltoja. virtsarakon seinämässä, virtsanjohtimen vääntö ja ahtauma ensisijaisessa leikkauksessa.

Keksinnön teknisenä tuloksena on kyky tyhjentää munuaisen lantiolihasjärjestelmä, sulkea pois virtsanjohtimen ahtaumien mahdollisuus, sen liiallinen pituus, välttää virtsavuodon kehittyminen, ylläpitää antirefluksitekniikkaa virtsaanastomoosin muodostumiselle ja estää mahdollisuus ylimääräisiin kirurgisiin toimenpiteisiin virtsateihin.

Tekninen tulos keksinnön toteutuksessa saavutetaan sillä, että virtsanjohtimen ekstravesikaalisessa siirrossa (ureterokystoanastomoosi), mukaan lukien tunnelin muodostaminen, virtsanjohtimen asettaminen siihen ja kiinnittäminen distaalinen rakkoon, ensin, suprapubisen osan keskiviivaa pitkin, suoritetaan ultraäänivalvonnassa troakaaripunktiokystostomia viemällä tyhjennysputki-intubaattori virtsarakon onteloon, jonka distaalipäässä on rei'itys 2/3 asti pituudestaan ​​leikkaus virtsanjohtimeen suoritetaan lateraalisesti kuin tavallisesti suprapubinen poikittaispääsy nivusalueella, sitten virtsajohdin leikataan pois virtsarakosta ja putken rei'itetty osa poistetaan siihen muodostuneesta suusta. tunneli muodostuu virtsarakon seinämän lihas- ja limakalvon alle suun puolelta, virtsanjohdin leikataan pois terävässä kulmassa, mieluiten 45 astetta, injektoidaan siihen putki 2/3 pituuden syvyyteen niin, että viemärisivureiät sijaitsevat siirretyn virtsanjohtimen ontelossa ja kaksi viimeistä reikää sijaitsevat virtsarakon ontelossa, kaventunut virtsajohdin johdetaan putkella intuboidun tunnelin läpi, minkä jälkeen virtsajohdin kiinnitetään seinään virtsarakon lisäksi virtsanjohdin siirretään leikkauksen kärki kohti virtsaputkea ja virtsanjohtimen limakalvo ommellaan vinon leikkauksen tyvestä kahdella ompeleella, loput virtsajohtimen leikkauksesta sijoitetaan virtsarakon onteloon ja kiinnitetty venytettyyn asentoon terälehtien tavoin kolmeen eri suuntaan erityisillä "ankkuri" U-muotoisilla ompeleilla, jotka on sijoitettu virtsarakon ontelosta ulospäin, kaikkien virtsarakon seinämän kerrosten läpi. Intubaattoriputken rei'itys on edullisesti tehty spiraalimaisesti.

Ehdotetussa menetelmässä leikkauslähestymistavan pituutta lyhennetään, sen traumatismia pienennetään, koska vatsasuojia ei leikata, valkoista viivaa ei leikata, missä useimmiten muodostuu leikkauksen jälkeisiä tyriä. Virtsarakon seinämää ei avata, ja pääsy sen onteloon on tarjolla pienellä alueella virtsanjohtimen katkaisukohdassa, eli luonnollisen aukon kohdalla, samalla kun virtsarakon verenkierto ja hermotus tapahtuu. virtsarakko ei häiriinny.

Operatiivinen pääsy virtsanjohtimen distaalisen segmentin yli mahdollistaa sen täyden suoristamisen, kaventamisen ja resektion, mikä on vaikeaa suprapubisessa viillossa. Virtsarakon viillon puuttuminen varmistaa nopea palautuminen se toimii ja lyhentää leikkauksen jälkeisen hematurian kestoa.

Sivuttaisten tyhjennysreikien spiraalimaisen viemäriputken käyttö parantaa virtsan ulosvirtausta virtsanjohtimesta, koska missä tahansa putken asennossa osa reiät, jotka eivät ole kosketuksissa virtsanjohtimen seinämään, jäävät vapaiksi.

Kuivausputki-intubaattorin asentaminen siten, että distaalisen osan kaksi viimeistä reikää jää rakon onteloon, virtsan virtaus poistuu täydellisesti sekä virtsanjohdosta että virtsarakon ontelosta yhden tyhjennysjärjestelmän kautta.

Kun harjoitusletku kuljetetaan tunnelin läpi virtsanjohtimen intubaatiolla, jonka jälkeen asetetaan terälehtityyppinen neouretrosystoanastomoosi erityisillä "ankkuriompeleilla", voit muodostaa luotettavasti siirretyn virtsanjohtimen suun, tehdä sen helposti ulottuville visuaalista valvontaa varten ja katetrointi kystoskopian aikana.

Kuva 1. Leikkauksen ensimmäisen vaiheen kaavio - viemäriputken kulku rakkoon, virtsanjohtimen resektio.

Kuva 2. Leikkauksen toisen vaiheen kaavio on tyhjennysputken poistaminen virtsarakosta ja virtsanjohtimen intubaatio.

Kuva 3. Leikkauksen kolmannen vaiheen kaavio - virtsanjohtimen suun muodostuminen.

Menetelmä suoritetaan seuraavasti.

Kirurginen toimenpide alkaa asentamalla rakkoon silikoninen tyhjennysputki (3), jonka halkaisija on vähintään 10 Fr Charrierin asteikolla ja jossa on useita sivuttain yli 10-15 cm:n reikiä virtsanjohtimen ontelon tyhjentämistä varten. Tyhjennysputki (3) on valmistettu pehmeästä 50-60 cm pitkästä silikoniputkesta, jonka sivuttaisreiät on sijoitettu spiraaliin putken distaalista osaa pitkin. Tyhjennysputkiintubaattori (3) viedään virtsarakkoon trokaaripunktion kystostomialla ultraääniohjauksessa (kuva 1). Tätä varten alle nukutus, ennen kirurgisen viillon aloittamista, täytä rakko, kunnes sen seinämät ovat täysin laajentuneet, alle ultraääniohjaus merkitse pistokohta. Iho lävistetään keskiviivaa pitkin suprapubisella alueella terävällä veitsellä, vatsan etuseinämä ja virtsarakon seinä puhkaistaan ​​troakaarilla, minkä jälkeen troakaarityyny poistetaan, tyhjennysputki työnnetään ihon luumeniin. 15-20 cm pitkä rakko, sen virtsarakossa seisomisen ultraäänitarkastus suoritetaan, troakaariholkki irrotetaan ja rakko huuhdellaan puhdas vesi» steriili suolaliuosta. Leikkauskenttä käsitellään uudelleen viillon alueella ja iholeikkaus tehdään nivuskanavan projektioon, sairastuneen virtsanjohtimen puolelle (2). Nivuskanavan etuseinä avataan, virtsanjohdin eristetään distaalista kolmannesta pitkin ja otetaan pidikkeeseen. Virtsanjohtimen katkaisun, resektion ja kaventamisen jälkeen virtsarakon onteloon työnnetään pitkien oksien puristin virtsanjohtimen suun alueella olevan reiän kautta, poistoputki-virtsanjohdin-intubaattori poistetaan katkaisun jälkeen ja virtsanjohtimen resektiossa, sen läpi johdetaan intubaattoriputki, jonka toinen pää asetetaan munuaislantioon virtsanjohtimen osan kautta. muodostavat tunnelin submukoosin ja lihaskerros 2,5-3 cm pitkä virtsarakko kerrostaen ne tylsästi ja tunnelin läpi johdetaan kaventunut virtsajohdin intuboidulla putkella (kuva 2), minkä jälkeen virtsajohdin kiinnitetään synteettisillä imeytyvillä ompeleilla virtsarakon seinämään. "ankkuriompeleet", virtsajohdin leikataan ennen istutusta vinosti, 45° kulmassa, kun taas siirto suoritetaan leikkauksen yläosa kohti virtsaputkea, virtsanjohtimen limakalvo ommellaan vinon leikkauksen tyvestä kahdella ompeleet, virtsanjohtimen loppuosa asetetaan virtsarakon onteloon ja kiinnitetään venytettyyn asentoon terälehtien tavoin kolmeen eri suuntaan, erityiset "ankkuri" U-muotoiset saumat, jotka on asetettu virtsarakon luumenista ulospäin , kaikkien virtsarakon seinämän kerrosten läpi (kuva 3).

Levitettäessä "ankkuri" ompeleita virtsanjohtimen leikkaukseen käytetään seuraavaa tekniikkaa: leikatun virtsanjohtimen reuna ommellaan lihaskalvon sivulta atraumaattisella imeytyvällä langalla kahdella neulalla, joiden ommel on yhdensuuntainen virtsan reunan kanssa. virtsanjohdin, jonka jälkeen molemmat langan neulat ladataan neulanpitimeen, yhdensuuntaisesti toistensa kanssa, ja sitten samanaikaisesti kaksi neulaa kerralla, puhkaisee virtsarakon seinämän katkaistujen virtsanjohtimen aukon läpi vieden ne virtsarakon ontelo ja seinämän ulkopinnan puhkaisu, jonka jälkeen ommel sidotaan. Siten kukin virtsanjohdinosan kolmesta seinämästä on kiinnitetty laajennetussa muodossa, mikä simuloi virtsanjohtimen aukkoa ja tarjoaa läppätoiminnan. Neulojen välinen etäisyys neulanpidikkeessä on yhdensuuntaisesti 0,4-0,5 cm. Tässä tapauksessa intubaattoriputki kulkee virtsarakon ontelon läpi ja poistuu vatsan seinämän pistoksen kautta pistoskystostomian muodossa, kun taas kaksi tyhjennysreikää sijaitsee rakon ontelossa. Virtsarakon seinämän vika ommellaan katkaistuneen virtsanjohtimen kohdalle, virtsajohdin kiinnitetään virtsarakon seiniin limakalvoalaisen tunnelin ulostuloaukolla katkenneilla ompeleilla. Leikkauksen jälkeinen haava ommellaan kerroksittain. Virtsarakkoa ei tyhjennetä lisäksi, tyhjennysputki pestään suolaliuoksella ja kiinnitetään ihoon ligatuureilla. Tytöillä virtsajohdinta siirrettäessä intubaattoriputki voidaan kuljettaa virtsaputken läpi ilman pistoskystostomiaa.

Ehdotetun menetelmän mukaan leikattiin 6 potilasta. Leikkauksen jälkeisenä aikana ei ilmennyt riittämättömiin ompeleihin liittyviä komplikaatioita eikä virtsaraivoja.

Keksintöä havainnollistetaan seuraavalla esimerkillä.

B-noy B-ov Nikita Igorevitš, 1 v 9 kk, oli KKTSOMD:n lastenkirurgian osastolla 15.11.06 alkaen. Kliininen diagnoosi: VPR MVS: stenoosiva ureterohydronephrosis vasemmalla, 3. astetta. Toissijainen krooninen pyelonefriitti, piilevä virtaus. Samanaikainen diagnoosi: Allerginen keuhkoputkentulehdus, remissioaika. Akuutti adenovirus sidekalvotulehdus. Vasemman kiveksen kalvojen kommunikoiva vesipunema.

Sisäänpääsyn yhteydessä: ei aktiivisia valituksia. Taudin anamneesi: vastasyntyneen aikana - interstitiaalinen nefriitti. Virtsaanalyysissä ei tapahtunut muita muutoksia. Syyskuussa 2006 häntä hoidettiin kotipaikan sairaalassa keuhkoputkentulehduksen vuoksi, suoritettiin ultraääni vatsaontelo vasemmalla paljastui hydronefroosi. Urologi konsultoi häntä, tehtiin ultraääni, diagnoosi vahvistettiin. Päästetään tutkimuksiin ja hoitoon suunnitellusti.

Objektiivisesti: Yleinen tila vakaa, tyydyttävä. Munuaisten alue ei muutu visuaalisesti. Munuaiset eivät ole käsin kosketeltavat. Effleurage-oire on negatiivinen molemmin puolin. Kivekset kivespussissa. Kivespussin vasen puolisko on laajentunut nesteen kertymisen vuoksi.

Kliininen ja laboratoriotutkimus.

Munuaisten ja virtsarakon ultraääni 25.10.06 alkaen: Virtsanjohdin on laajentunut kauttaaltaan 1,5 cm ECHO - hydroureteronefroosin merkkejä vasemmalla.

Virtsarakon dupleksitutkimus 21.11.06: saatiin hyvä suihkuvirtaus oikean virtsanjohtimen suusta. Suihkun virtaus vasemman virtsanjohtimen suusta vähenee. Laajentunut vasen virtsanjohdin määritetään kauttaaltaan. RI (resistanssiindeksi) oikea munuaisvaltimo 0,6; Vasemman munuaisvaltimon RI 0,72.

Vatsan elinten ultraääni 1.12.2006: vasemman munuaisen mitat 8,8×3,8×3,5. Parenkyymin paksuus on 1,0 cm. Vasemmalla kupit ovat laajentuneet m1,9-2,0 cm, lantio jopa 5,8 cm, vasemman virtsanjohtimen ylempi kolmannes on laajentunut 2,4 cm, alempi kolmannes virtsanjohdin on enintään 1,8 cm 1 mm. Vasemman munuaisen hydronefroosi. Megaureteri vasemmalla.

Tutkimusurografia päivätty 20.11.2006 - vasemmanpuoleinen virtsajohdin laajennettu 17 mm:iin, pitkänomainen, S-muotoinen. Erittyminen vasemmalla on hidasta. Hydronefroosi vasemmalla. Megaureteri vasemmalla.

Yleinen virtsan analyysi

3. Biokemiallinen an. veri (Cobas Mira)

Virtsan analyysi Zimnitskyn mukaan 17.11.2006: ominaispaino 1,006-1,014. Yödiureesi 260,0, päivä 319,0.

Hoito suoritettu:

23.11.2006 - leikkaus yleisanestesiassa - "perkutaaninen punktionefrostomia vasemmalla".

8. joulukuuta 2006 - leikkaus yleisanestesiassa - "Kistostomia, Ureterokystoneomia ekstravesikaalisella pääsyllä vasemmalla, Rossin leikkaus vasemmalla."

Yleisanestesiassa virtsarakko täytetään ennen kirurgisen viillon aloittamista, kunnes sen seinämät ovat täysin laajentuneet, pistokohta merkitään ultraäänivalvonnassa. Leikkausalueen hoidon jälkeen ultraäänivalvonnassa vatsan etuseinämän puhkaisu troakaarilla, silikoninen tyhjennysputki, jonka halkaisija on 10 Fr, pituus 50 cm, jossa on useita sivuttain asetettuja reikiä spiraalina, 10 cm, työnnettiin rakkoon virtsarakkoon, 15-20 cm, virtsajohtimen ontelon myöhempää tyhjentämistä varten. Sen virtsarakossa seisomista tutkittiin ultraäänellä, troakaariholkki poistettiin ja rakko pestiin "kirkkaaksi veteen" steriilillä suolaliuoksella. Kirurginen kenttä käsiteltiin uudelleen viillon projektiossa, nivuskanavan projektiossa, yhdensuuntaisesti ja nivuspoimun yläpuolella, vahingoittuneen virtsanjohtimen puolella. Nivuskanavan etuseinä avattiin, hävitettiin napavaltimon, eristi virtsanjohdin distaalista kolmannesta pitkin. Virtsanjohtimen katkaisun, resektion ja kaventamisen jälkeen virtsarakon onteloon työnnettiin pitkillä oksilla varustettu puristin katkeavan virtsanjohtimen suun kohdalla olevan reiän kautta, endotrakeaalinen putki poistettiin, tunneli limakalvon välissä. ja virtsarakon 2,5-3 cm pitkä lihaksikas kerros muodostettiin tylsästi ja kuljetettiin sen läpi intuboidulla putkella kavennettiin virtsajohdin, minkä jälkeen virtsajohdin kiinnitettiin virtsarakon seinämään "ankkuriompeleilla" . Leikkauksen jälkeinen haava ommeltiin kerroksittain. Viemäröintiputki kiinnitettiin ihoon ligatuureilla.

Leikkauksen jälkeisenä aikana lapsi sai antibioottihoitoa, sähköstimulaatiota vasemman virtsanjohtimen alueella nro 4; oireenmukainen hoito (enterosorbentit, anestesia, kouristuksia estävät lääkkeet). HBO-kurssi numero 8.