Yläosan vauriot suoliliepeen valtimo Hoito riippuu vaurion tasosta. Vuonna 1972 Fullen et ai. kuvattu anatominen luokitus ylemmän suoliliepeen valtimon vauriot, joita myöhemmät kirjoittajat käyttivät säännöllisesti traumakirjallisuudessa. Jos ylemmän suoliliepeen valtimon vaurio sijaitsee haiman alla (Fulen vyöhyke I), Glassmanin tai Denisin suolipihtien välisen rauhasen leikkaaminen saattaa olla tarpeen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Koska ylempi suoliliepeen valtimo sillä on vähän oksia tällä tasolla, kun ylittävän haiman ylittäminen on melko helppoa tukkia verisuonen proksimaaliset ja distaaliset osat. Vaihtoehtoisesti voidaan suorittaa vasemman sisäelimen mediaalinen kierto, kuten aiemmin on kuvattu, ja kiinnitin kiinnittää ylempään suoliliepeen valtimoon suoraan sen alkupisteeseen aortan vasemmalla puolella. Tässä tapauksessa, kun suoritetaan mediaaalinen käännös, vasen munuainen voidaan jättää retroperitoneaaliseen tilaan.

Kuvaus

Sisäelimet sijaitsevat vatsaontelo, ovat vastuussa ruuasta ja saavat runsaasti verta. Niiden verenkierto on taattu suuria aluksia- aortan haarat. On olemassa useita suuria merkittäviä valtimorunkoja - parittomia: keliakiarunko, ylempi suoliliepeen valtimo (pieni ja osa paksusuolesta), suoliliepeen alempi valtimo ja parilliset - munuaisvaltimot.

Heikentynyt verenvirtaus viskeraalisten valtimoiden läpi johtaa riittämättömään verenkiertoon sisäelimiin ja sen seurauksena niiden toiminnan akuuttiin tai krooniseen häiriöön. Akuutti häiriö verenkierto kehittyy, kun veritulppa tai ateroskleroottisen plakin fragmentit tukkivat nopeasti suonen. Tässä tapauksessa elimellä, jota valtimo ruokkii, ei ole aikaa kompensoida veren puutetta viereisistä vapaista valtimoista. Esimerkiksi kun on tukos munuaisvaltimo kehittyy munuaisinfarkti; kun suoliliepeen ylempi valtimo tukkeutuu, ohutsuolen osasta tulee nekroosi. Näihin tiloihin liittyy suuri kuolemanriski, ja ne vaativat usein kiireellistä kirurgista hoitoa.

Kroonisten verenkiertohäiriöiden tapauksessa (kun naapuri on kaventunut tai puristanut valtimoa ulkopuolelta anatomiset rakenteet) verenkierto elimeen säilyy, mutta vähenee merkittävästi. Elin kokee jatkuvaa hapenpuutetta ja ravinteita, sen toimintoja on rikottu, mikä ilmenee oireina, jotka ovat tyypillisiä monille muille sisäelinten sairauksille (krooninen gastriitti, mahahaava vatsa ja pohjukaissuoli, krooninen haimatulehdus, paksusuolitulehdus). Jotkut elimet, kuten vatsa, haima ja maksa, saavat erittäin hyvin verta, minkä ansiosta ne voivat kompensoida verenkierron puutetta. Ajan mittaan kuitenkin kehittyy itse elimen dekompensaatio tai patologiset muutokset naapurielimissä - niin sanottu "varastavan verenvirtauksen oireyhtymä", jolloin veri virtaa yhteisestä verisuonialtaasta sinne, missä on suuri tarve veren komponenteille. jonka seurauksena muut elimet "eivät saa tarpeeksi" normaalia veritilavuutta, niistä puuttuu happea ja ravinteita.

Diagnostiikan perusmenetelmät:

Viskeraalisten valtimoiden ahtauma voidaan havaita käyttämällä vatsan verisuonten duplex-ultraääniskannausta, suoraa angiografiaa ja multispiraalia tietokonetomografia-angiografia.

Taudin muotojen luokittelu:

1. Keliakiavartalon ahtauma (toimittaa verta maksaan, pernaan, mahalaukkuun, haimaan)

Tämä on tila, jossa keliakian rungon ontelo kapenee, se voidaan hankkia - se kehittyy, kun suonen on vaurioitunut ateroskleroosin vuoksi, tai synnynnäinen - kun sitä puristaa ulkopuolelta pallean kaareva nivelside (paljon harvemmin - kun tulehdukselliset sairaudet, aortan aneurysmat, synnynnäisiä epämuodostumia kehittyminen, vatsaontelon kasvainten aiheuttama puristuminen). Ensimmäinen syy liittyy usein muiden valtimoiden vaurioon (sepelvaltimot - sydämensisäiset valtimot, kaulavaltimot, valtimot alaraajat), toinen syy on synnynnäinen tila, jonka ilmenemismuodot kehittyvät nuorella iällä. Tärkeimmät verenhuollon puutteesta kärsivät elimet ovat vatsa, maksa ja haima, mutta myös suolet kärsivät "varas-oireyhtymästä". Valtimon luumenin merkittävänä kaventumisena pidetään tällä hetkellä yli 50 % alkuperäisestä halkaisijasta. Taudin oireet - vatsakipu, turvotus, ulostehäiriöt vuorotellen ripulin ja ummetuksen muodossa, pahoinvointi, laihtuminen - yhdistetään yhdeksi oireyhtymäksi - "kroonisen vatsan iskemian" oireyhtymäksi (ruoansulatuselinten krooninen iskeeminen sairaus, vatsan iskeeminen sairaus).

Suonen kaventumisen syy voidaan määrittää käyttämällä:

• vatsan verisuonten kaksipuolinen skannaus,
• angiografian tai multislice-tietokonetomografian angiografian (MSCT-angiografian) suorittaminen.

Käyttöaiheita määritettäessä ja kirurgista hoitomenetelmää valittaessa otetaan huomioon potilaan ikä, vaivojen vakavuus ja tehokkuus. konservatiivinen hoito(ilman leikkausta), asiaankuuluvien elinten toimintojen korvausaste. Gastroenterologin ja verisuonikirurgin tulisi yhdessä määrittää nykyaikaisten standardien mukaiset kirurgisen hoidon indikaatiot.

On olemassa seuraavan tyyppisiä operaatioita:

• Suonensisäinen palloangioplastia keliaakian akselin stentauksella. Tämä toimenpide suoritetaan pistoksen kautta reisiluun ja harvemmin muihin valtimoihin. Erityisen avulla hienoja soittimia keliakian rungon kaventunutta osaa laajennetaan sisäpuolelta, kunnes luumenin normaali halkaisija palautuu ja stentti asennetaan - ohut "kehys", joka on valmistettu inertistä metalliseoksesta, joka myöhemmin estää valtimon uudelleen kapenemisen. Sitä käytetään useimmiten, kun keliakian runko on vaurioitunut ateroskleroosin vuoksi.
• Keliakian vartalon laparoskooppinen dekompressio. Leikkaus suoritetaan minimaalisesti invasiivisesti erillisillä pistoksilla. Tämä menetelmä mahdollistaa pallean nivelsiteen viillon "vapauttaen" keliakian vartalon sen paineesta. Tässä tapauksessa valtimo suoristuu ja lopulta palauttaa normaalin halkaisijansa. Aiemmin tällaisia ​​leikkauksia tehtiin avoimelle vatsaontelolle, johon joskus liittyi avoimille leikkauksille tyypillistä vaikea postoperatiivinen ajanjakso, joten niiden esiintyvyys oli rajoitettua. Laparoskooppisen kirurgian kehitys on mahdollistanut näiden interventioiden suorittamisen hyvillä postoperatiivisilla ja kosmeettisilla tuloksilla.
• Shunttileikkaukset keliakian vartalon tai sen proteesien kaventamiseksi/tukkeuttamiseksi. Ne suoritetaan ateroskleroosin pitkälle edenneissä vaiheissa, jolloin stentin asentaminen tai ateroskleroottisen plakin poistaminen suonesta ei ole mahdollista. Leikkausten ydin on saada aikaan ohitusverenkierto sairaan keliakian rungon lisäksi tai korvata se keinotekoisella proteesilla. Nämä toimenpiteet ovat teknisesti monimutkaisia, ne suoritetaan vain avoimessa vatsaontelossa ja vaativat erittäin päteviä verisuonikirurgeja.

2. Suoliliepeen ylemmän valtimon ahtauma

Se on paljon harvinaisempi kuin keliakiastenoosi. Suurin osa yleisiä syitä sairaudet - ylemmän suoliliepeen valtimon ontelon ateroskleroottinen kaventuminen (systeemisen ateroskleroosin taustaa vasten) ja synnynnäinen valtimon seinämän rakenteen häiriö - fibromuskulaarinen dysplasia. Ylempi suoliliepeen valtimo haarautuu moniin pienempiin suoniin, jotka toimittavat ohutsuolen ja osan paksusuolesta. Sairaus esiintyy usein ilman oireita, ja sitä on vaikea diagnosoida, kunnes ilmenee vakavia komplikaatioita - ylemmän suoliliepeen valtimon tai sen haarojen täydellinen tukkeutuminen. Tässä tilassa potilaat viedään kirurgiseen sairaalaan, jossa on merkkejä ohimenevasta nekroosista suolen osassa, jossa ei ole verenkiertoa, mikä on joskus erittäin vaikea erottaa muista vatsan akuuteista kirurgisista sairauksista. Tässä tapauksessa tarvitaan hätäleikkaus - suolen elinkelvottoman osan resektio.

Voit tehdä diagnoosin varhaisessa vaiheessa käyttämällä:

• Vatsa-aortan ja sen haarojen Doppler-ultraääni (diagnostinen tehokkuus on noin 50%),
• magneettikuvaus (diagnostinen teho on noin 80 %),
• vatsa-aortan ja sen oksien angiografia (mahdollistaa verisuonen kapenemisen määrittämisen 90 prosentissa tapauksista).

Hoito varten varhainen havaitseminen ylemmän suoliliepeen valtimon ahtauma on samanlainen kuin systeemisen ateroskleroosin hoito, mutta valtimon merkittävällä kaventumalla on mahdollista suorittaa kirurginen interventio- endovaskulaarinen angioplastia.

3. Munuaisvaltimon ahtauma

Munuaisvaltimoiden kaventuminen kehittyy ateroskleroottisten vaurioiden seurauksena sekä harvinaisemman sairauden - fibromuskulaarisen dysplasian - seurauksena. Yhden tai molempien munuaisten verenvirtauksen rikkomiseen liittyy kehon yleinen negatiivinen reaktio. Verenpuutosta kärsivä munuainen saa väärää "tietoa" veren kokonaistilavuudesta ja alkaa reagoida ikään kuin kaikki yhteensä veri kehossa väheni. Hormonisynteesin prosesseja tehostetaan, ja niiden tarkoituksena on pitää vettä kehossa ylläpitääkseen jatkuvaa nestemäärää yleisessä verenkierrossa. Tämä mekanismi on patologinen, koska veren määrä pysyy samana, ja munuaishormonien tuotannon vuoksi solujen ylimääräinen vesimäärä pääsee verenkiertoon. Tämän seurauksena kehittyy jatkuva munuaisvaltimoverenpaine - lisääntyy verenpaine normaalia suurempia lukuja, vaikea vähentää lääkkeet. Ilmenee turvotusta ja sydämen toimintahäiriöitä. Tämänkaltainen hypertensio hoitavat lääkärit tunnistavat yleensä ajoissa ja milloin ultraäänitutkimus Usein on mahdollista havaita munuaisvaltimoiden vaurio. Avoin leikkaus verenkierron palauttamiseksi munuaisvaltimon läpi - ohitusleikkaus, vaurioituneen alueen proteesointia (korvaamista) tehdään nyt harvemmin, ne korvataan minimaalisesti invasiivisilla endovaskulaarisilla menetelmillä - angioplastialla ja stentauksella.

On tärkeää tietää!

Jos gastroenterologisten sairauksien hoito on tehotonta, voi syntyä epäilys viskeraalisten valtimoiden vauriosta.

Viskeraalisille valtimoille on kolme päätyyppiä. 1. Endarterektomia lateraalisella laastarin angioplastialla tai ilman sitä (Shaw ja Maynard, 1958; Mikkelsen ja Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Ohitus aortan ja viskeraalisten valtimoiden tai niiden päähaarojen välillä: a) käyttämällä vaskulaarisia proteeseja, autolaskimo- ja autovaltimosiirteitä (Morris et ai., 1961, 1966; Rob, 1966); b) käyttämällä pernavaltimoa in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Ahtauman resektio päästä päähän -anastomoosilla, uudelleenistutus aortaan tai valtimon segmentin korvaaminen autograftilla tai allograftilla (Mikkelsen ja Zaro, 1959).

Verisuonten rekonstruktiomenetelmän valinnassa ei ole näkemysten ja yleisesti hyväksyttyjen kriteerien yhtenäisyyttä. Leesion sijainti, laajuus ja luonne, leikkauskirurgin henkilökohtainen näkökulma ja kokemus ovat ratkaisevia. Esitämme joitain perusarvioita toiminnan menetelmistä ja tekniikoista kirjallisuusaineiston ja henkilökohtaisen kokemuksen perusteella.

Endarterektomia tarkoitettu viskeraalisten valtimoiden proksimaalisen osan ateroskleroottisille ahtaumille rajoitetussa määrin.

Keliakiavaltimon endarterektomia suoritetaan visuaalisen valvonnan alaisena (avoin menetelmä) valtimon pitkittäisen arteriotomian kautta sen suun kaventuessa - siirtymällä aorttaan (kuva 88, a). Tässä tapauksessa suoritetaan aortan sivusuuntainen puristus. Valtimon luumenin laajeneminen saavutetaan lateraalisella plastiikkaleikkauksella synteettisellä laastarilla tai suonesta.

Altistuminen suun ja ensisijainen osasto Ylempään suoliliepeen valtimoon on vaikea päästä käsiksi laparotomian aikana. Siksi avoin endartery

ektomia (kuva 88, b) Tältä osastolta on vaikea suorittaa. Joissakin tapauksissa, joissa leesiot ovat pitkittyneet, puoliavoin pään valtimonpoisto suoritetaan arteriotomialla ylemmän suoliliepeen valtimon helpommin saavutettavassa osassa (kuva 88, V), joka luo edellytykset jälleenrakennukselle. Tässä tapauksessa autolaskimokorjaus laastarin kanssa on pakollinen.

Tämän jälleenrakennusmenetelmän haittoja ovat seuraavat. Verisuonten syvä sijainti ja varsinkin ylemmän suoliliepeen valtimon proksimaalisen osan riittämätön näkyvyys vaikeuttavat endarterektomian suorittamista. Retrotromboosi on mahdollista valtimoiden pienen halkaisijan vuoksi, erityisesti käytettäessä synteettistä laastaria. Ahtautuneiden plakkien suuri kalkkeutumisen ilmaantuvuus rajoittaa myös tämän menetelmän käyttöä. Endarterektomian suorittaminen pitkittyneiden vaurioiden vuoksi on vaikeaa.

Pidämme tromboendarterektomian menetelmää vasemmasta lateraalisesta aortotomiasta käyttämällä thoracophrenolumbotomia-lähestymistapaa A. V. Pokrovskyn ja muiden kirjoittajien (1977) muokkaamana. Menetelmä mahdollistaa samanaikaisen endarterektomian keliakiasta, suoliliepeen yläpäästä ja tarvittaessa myös munuaisvaltimoista. Samanaikaisesti voidaan tehdä vatsa-aortan rekonstruktio, jos se on erittäin tukossa. Käytimme tätä rekonstruktiomenetelmää potilaalla, jolla oli keliakian ja suoliliepeen valtimoiden yhdistetty tukos (kuva 88, d, e) ja keliakiavaltimon ahtauma (2 potilaalla) ja uskomme, että se avaa uusia mahdollisuuksia tämän monimutkaisen patologian kirurgisessa hoidossa. Leikkaus suoritetaan potilaan oikealla puolella vasemmanpuoleisen lähestymisen kautta IX kylkiluiden väliseen tilaan takakainalolinjasta rintakaareen, sitten pararektaalista linjaa pitkin lähes häpysimfysiin asti. Tuottaa

Riisi. 88. Endarterektomia ja lateraalinen autovenoplastia viskeraalisten valtimoiden tukkeutumiseen:

I - avoin tromboendarterektomia keliakiavaltimosta; 6 - avoin endarterektomia ylemmästä suoliliepeen valtimosta; V- puoliavoin endarterektomia ylemmästä suoliliepeen valtimosta käyttämällä suunnittelemamme intimotrombektraktoria; G- transaortan endarterektomia keliaakista ja suoliliepeen valtimoista thoracophrenolumbotomialla

mii (d)

torakotomia, ylitä rintakaari, leikkaa pallea, erota vatsakalvo vatsan posterolateraalisesta seinämästä. Pallean vasemmat jalat ristitään, minkä jälkeen vatsa-aortan supra- ja infrarenaaliset osat, munuais- ja sisäelimet eristetään. Kun suoritetaan samanaikainen endarterektomia keliakiasta ja suoliliepeen valtimoista, kiinnittimet asetetaan aortaan, joka on välittömästi keliakian ja munuaisvaltimoiden läheisyydessä. Aortta leikataan posterolateraalista seinämää pitkin pituussuunnassa keliakian ja suoliliepeen ylävaltimoiden aukkojen tasolla, ja niistä suoritetaan endarterektomia visuaalisessa valvonnassa. Endarterektomia ja ompelu

aorta vaatii enintään 20-30 minuuttia. Kuten tiedetään, munuaisten sulkeminen verenkierrosta tänä aikana on turvallista ja tapahtuu ilman erityisiä kliinisiä ilmenemismuotoja.

Ohitusmenetelmät sai suurta tunnustusta ulkomailla (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 jne., kuva 89, a). Tämän rekonstruktiomenetelmän etuna on suhteellinen

Riisi. 89. Ohitusmenetelmät viskeraalisten valtimoiden tukkeutumiseen:

A- ohitus aortasta suoliliepeen ylempään valtimoon (7), pernavaltimoon (2) kanssa autolaskimosiirteen avulla; 3 - Bifurkaatio-ohitus synteettisellä proteesilla keliakian ja ylempien suoliliepeen valtimoiden tukkimiseksi; b- pernavaltimon käyttö ohitukseen in situ -menetelmällä keliakian tukkeutumiseen (/, 3) tai superior suoliliepeen (2) valtimot

kirurgisen tekniikan yksinkertaisuus, koska valtimo ja aortta on eristetty helposti saavutettavilta alueilta. Suoliliepeen ylempää valtimoa rekonstruoitaessa yleensä riittää, että eristetään a. pancreaticoduodenalis inferior ja a. Colica media. Distaalinen pää shuntti ommellaan vatsa-aortan väli- tai terminaaliosaan tai jopa yhteiseen suolivaltimoon.

Ohitussiirrossa aortasta ylempään suoliliepeen tai keliakiaan (pernavaltimoon) käytettiin synteettisiä vaskulaarisia proteeseja, joiden halkaisija oli 8 mm, mutta viime vuodet suosivat suonensisäisiä siirteitä, ottaen huomioon jälkimmäisten korkeammat biologiset ominaisuudet ja parempi yhteensopivuus anastomooitujen suonten halkaisijoiden kanssa.

In situ -menetelmän käyttöä pernavaltimon ohitussiirtoon pidetään erittäin tehokkaana. Valtimo eristetään aina pernan kynnykseen asti, jossa se sidotaan ja risteytetään. Distaalinen anastomoosi suoritetaan

yleensä aortan kanssa keliakian rungon tukkeutuessa tai ylemmän suoliliepeen valtimon kanssa (Kuva 89.6), jos jälkimmäisen proksimaalisen segmentin ja keliakian rungon vapaan luumenin tukkeuma. Pernavaltimo paljastuu gastrokolisen ligamentin kautta. Tarpeellinen ehto Leikkauksen suorituskyky on ahtauman puuttuminen ja riittävä pernavaltimon halkaisija. Pernaa ei yleensä poisteta.

Valtimon vahingoittuneen alueen resektio(Kuva 90) suoritetaan suu- ja sisäelinten valtimoiden proksimaalisen osan vaurioituessa, kun verenkierto palautuu päästä päähän -anastomoosin kautta, implantaatio uudelleen aortaan suotuisissa anatomisissa olosuhteissa. Useimmiten resektio suoritetaan alloprotetisoinnilla tai valtimon vahingoittuneen segmentin korvaaminen autovenoosisella (v. saphena magna -siirteellä) (kuva 91). Leikkausta käytetään sisäelinten valtimoiden pitkäaikaiseen vaurioon. Kuten analyysi vatsan iskeemisen oireyhtymän rekonstruktiivisen hoidon menetelmistä 357 potilaalla osoittaa (Heberer et ai., 1972), ohitusleikkaus ja resektio korvaamalla autolaskimosiirteellä ovat edullisimpia.

Alemman suoliliepeen valtimon rekonstruktio, joka toimittaa verta paksusuolen distaalisiin osiin, on tarkoitettu vain yksittäisille potilaille, yleensä yhdessä vatsa-aortan rekonstruoinnin kanssa aneurysman tai sen tukkeuman vuoksi. Tyypillisesti tekniikkaa käytetään valtimon istuttamiseen uudelleen niin, että osa aortan seinästä on sisäänpäin vatsa-aortta tai proteesi (A.V. Pokrovsky, 1977).

Hoidon tulokset. Vuodesta 1958 lähtien kirjallisuudessa julkaistujen viskeraalisten vatsavaltimoiden kroonisten tukosten potilaiden kirurgisesta hoidosta tehtyjen havaintojen määrä on ilmeisesti ollut useita tuhansia [Hebererin et al. keräämien tilastojen mukaan.

Riisi. 90. Menetelmät viskeraalisten valtimoiden verenkierron palauttamiseksi:

tukkeutuneen segmentin resektio (A, 1) uudelleenistutuksella aorttaan (a, 2; b, /), korvaaminen autovenoosisella (autovaltimo-)siirrolla (3", tai anastomooimalla ileokolinen valtimo aortta sivulta toiselle (6, 2)

(1972), - 357 potilasta]. Kirjoittajien henkilökohtaisten havaintojen määrä on yleensä pieni. Heberer et al (1972) mukaan toiminta- ja sairaalakuolleisuus on 6,5 %. Verisuonten rekonstruktion luonne ei merkittävästi vaikuta kuolleisuuteen. Onnistunut viskeraalisten valtimoiden revaskularisaatio - kliinisen oireyhtymän eliminaatio, painon nousu, ulosteen normalisoituminen - saavutettiin 90 %:lla potilaista. Havainnot 5 vuoden ajan leikkauksen jälkeen osoittivat alhainen prosenttiosuus toistuvia tukkeumia; pidemmän aikavälin tuloksia ei ole julkaistu.

Vuodesta 1965 lähtien valvonnassamme on ollut 102 potilasta, joista 88:lla diagnosoitiin verenkiertohäiriö keliakiassa, 10:llä suoliliepivaltimon yläosassa ja 4:llä keliakian rungon ja suoliliepeen ylävaltimon yhdistelmävaurioita. Suurin osa potilaista oli 20-40-vuotiaita naisia ​​(53).

Riisi. 91. Keliakiavaltimon korvaaminen autolaskimosiirteellä potilaalla, jolla on keliakian rungon fibromuskulaarinen ahtauma: / - laskimosiirre; 2 - aortta; 3 - pernavaltimo; 4 - yhteinen maksavaltimo

Kirurginen hoito 84 potilasta altistettiin Useimmiten käytettiin keliakiavaltimon dekompressiota ja sen päähaarojen ulkoisesta ahtaumasta johtuvaa arterioliittia - 72 leikkausta, keliakian rungon laajentaminen ompelemalla autolaskimolaastari - 2 potilaalla, keliakian rungon korvaaminen autolaskimosiirteellä - in 2, endarterektomia laajenevalla laskimosiirrolla - 2:ssa, ahtauman segmentin resektio uudelleenistutuksella - 1:ssä, ohitus laskimolla tai proteesilla - 4:ssä, transaortaalinen endarterektomia keliakian rungosta tai samanaikaisesti keliakiasta ja ylemmistä suoliliepeen valtimoista - in 3 potilaita.

Vatsan iskeemisen oireyhtymän uusiutuminen havaittiin 4 potilaalla, muuttumattomana 3 potilaalla. 1 potilas kuoli. Loput osoittivat hyviä ja tyydyttäviä tuloksia.

Analysoimalla pahenemisvaiheiden syitä tulimme siihen tulokseen, että radikaalimpi leikkaus on tarpeen potilailla, joilla on pitkäaikainen keliakiavaltimon ekstravaskulaarinen puristus sen seinämän paksuuntuessa, "jäännösmuodonmuutoksen (kapenemisen) esiintyessä".

On suositeltavaa täydentää dekompressiota laajentamalla valtimoa autolaskimolaastarilla tai korvaamalla se autolaskimolaastarilla.

Siten viskeraalisten valtimoiden verenvirtauksen kirurgisen korjauksen tulokset osoittavat niiden korkean tehokkuuden.

Vatsakipuoireyhtymän esiintyessä, jonka syy jää epäselväksi, tavanomaisten ruoansulatuskanavan tutkimusmenetelmien jälkeen viskeraalisten valtimoiden angiografiaa tulisi käyttää laajemmin tukkivien verisuonivaurioiden tunnistamiseen tai poissulkemiseen. Kohdennettu potilaiden tutkimus mahdollistaa viskeraalista iskeemisestä oireyhtymästä kärsivien henkilöiden oikea-aikaisen tunnistamisen ja kirurgisen hoidon soveltamisen verisuonivaurion luonteen mukaisesti.

MESENTEERISTEN SUUNTEN AKUUTTI MYÖTTÄMINEN (SUOLIINFARKTI)

Akuutti okkluusio suoliliepeen verisuonet on suhteellisen harvinainen sairaus, ja sitä esiintyy D.F. Skripnichenkon (1970) mukaan 3 prosentilla potilaista, joilla on akuutti suolitukos. Useimmiten suolistoinfarkti johtuu suoliliepeen valtimohaarojen tukkeutumisesta, joka johtuu emboliasta (60-90 %) tai akuutista tromboosista (10-30 %). Embolian pääasiallinen lähde on sydämen verihyytymät reumaattisissa ja ateroskleroottisissa leesioissa, sydäninfarkti, endokardiitti ja harvemmin aortan verihyytymät. Akuutti tromboosi kehittyy yleensä patologisesti muuttuneiden valtimoiden taustalla ateroskleroosin, aortoarteriitin, hävittävä endarteriitti, fibromuskulaarinen

hyperplasia, periarteriitti nodosa, diabetes mellitus. Siten suoliliepeen valtimoiden akuuttia tukkeutumista edeltää usein (40-50 % potilaista, Todd ja Pearson, 1963) esioireet. krooninen epäonnistuminen suoliliepeen verenkiertoa. Tämä selittää, että suolistoinfarkti esiintyy pääasiassa iäkkäillä potilailla (keskimäärin ikä - vanhempi 50 vuotta).

Suoliliepeen verisuonten akuutti tukkeutuminen johtaa usein suolistoinfarktiin, koska kollateraalinen verenkierto ei ehdi kehittyä. Suoliliepeen suoliston tukkeuman jälkeisen suoliston kuolio esiintymistiheyttä ja -olosuhteita ei ole määritelty riittävästi; nekroosia ei aina seuraa. Yhden alemman suoliliepeen valtimon tukkeutuessa suolinekroosia esiintyy harvoin (A.E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob ja Snyder, 1966).

Suolistoinfarkti voi olla seurausta akuutin valtimotukoksen lisäksi myös laskimotukoksen, valtimoiden ja laskimotukoksen yhdistelmästä, suoliliepeen valtimon haarojen pitkittyneestä kouristuksesta (Musa, 1965); potilailla, joilla on vaikea sydämen vajaatoiminta, endotoksinen sokki, allergiat (Berger ja Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) heikentyneen mikroverenkierron seurauksena suolen seinämässä, nuorilla naisilla - hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käytön yhteydessä.

Suoliston tromboosi muodostaa noin 50 % kaikista suoliston iskemiatapauksista. Tyypillisesti akuutti iskemia johtui ylemmän suoliliepeen valtimon emboliasta tai järjestäytyneestä tromboosista.

Välittömät syyt suolistotromboosiin

Tällaisilla potilailla havaitaan eteisvärinää tai muita tyyppejä, harvemmin parietaaliveritulppia sydämen kammioista läpikäynnin jälkeen. akuutti sydänkohtaus sydänlihas. Usein anamneesia kerättäessä havaitaan emboliajaksoja. Paljon harvemmin embolian lähde voi olla eteismyksoomia (paradoksaali embolia) tai ateroskleroottisten plakkien fragmentteja, jotka irtoavat interventiotoimenpiteet(iatrogeeninen embolia). Useimmiten embolit menevät ylempään suoliliepeen valtimoon, vaikka keliakian rungon embolia on myös mahdollista. Akuuttia suolistotromboosia esiintyy naisilla 2 kertaa useammin, ja potilaiden keski-ikä on 70 vuotta.

Suolistotromboosin oireet

Sairaus ilmenee äkillisesti alkavana voimakkaana kipuna epigastriumissa tai navan ympärillä, jota usein seuraa runsas oksentelu ja räjähtävä ripuli. Tyypillistä on, että potilasta ei tähän mennessä ollut vaivannut mikään. Vatsan elinten objektiiviset ilmenemismuodot voivat puuttua tai olla epäspesifisiä turvotuksen, puuttumisen tai päinvastoin normaalin peristaltiikan muodossa, mutta ilman peritoneaalisia oireita. Tämä suoliston tromboosin merkkien yhdistelmä on tyypillinen, kun taas vaikea kipuoireyhtymä on ristiriidassa muiden oireiden kanssa. kliiniset ilmentymät sairaudet. Peritoneaaliset oireet, veren esiintyminen ulosteessa tai oksennuksessa viittaavat vakavaan suoliston iskemiaan ja mahdolliseen infarktiin. Valitettavasti taudin varhaisvaiheen vähäiset oireet voivat johtaa myöhäiseen diagnoosiin, ts. diagnoosi tehdään vain, kun iskemia on niin vakava, että potilaalle kehittyy peritoneaalisia oireita. Tämä saattaa selittää näiden potilaiden korkean kuolleisuuden. Näin ollen vuosina 1967-1990 julkaistujen raporttien mukaan kuolleisuus oli keskimäärin 78 % (44-100 %). Ylemmän suoliliepeen valtimon tromboosi voi ilmetä diagnosoimattoman tai hoitamattoman progressiivisen ahtauman taustalla. Usein näiden potilaiden historiaa tutkittaessa käy ilmi, että he pitkä aika kärsinyt sepelvaltimotauti suolet ja he kokevat myös voimakasta painonpudotusta. Potilaiden, joilla on ylemmän suoliliepeen valtimon tromboosi, kuolleisuus on korkeampi, koska valtimo trombosoituu suusta alkaen. Embolian tapauksessa haima-pohjukaissuolen ja keskimmäisten koliikkivaltimoiden distaaliset oksat tukkeutuvat useammin, joten suoliston verenkierto pysyy tietyllä tasolla, vaikka se on vakavasti vaikeutunut.

Tromboosin diagnoosi

Suolistotromboosin oikea-aikainen diagnoosi on mahdollista asianmukaisella valppaudella ja niukkojen alkuoireiden oikealla tulkinnalla. Pitäisi yrittää tunnistaa mahdollinen patologia sydän tai merkkejä ateroskleroottisista leesioista (40 %:lla potilaista on ääreisvaltimotaudin oireita). Tärkeä rooli annetaan leukosyyttien laskennalla (vaikea leukosytoosi), seerumin amylaasi- ja epäorgaanisten fosfaattien pitoisuuden määrittämisellä (niiden taso nousee puolella potilaista), tutkimiseen. kaasun koostumus verta metabolisen asidoosin havaitsemiseksi. Vatsan elinten tavallinen röntgenkuvaus voi paljastaa ohutsuolen silmukoiden epäspesifisen laajentumisen.

Suoliliepeen valtimoiden angiografinen tutkimus voi vahvistaa diagnoosin, mutta sen suorittaminen vie aikaa, mikä viivästyttää hoitoa. Selkeiden peritoniitin oireiden esiintyessä sitä ei ole tarkoitettu. Tässä tapauksessa sinun on suoritettava välittömästi. Potilaat, joilla on vaikea kipu-oireyhtymä ja minimaaliset vatsaelinten oireet, katetriangiografia (tai MRA) aortan ja sen selektiivisellä kontrastilla sisäelinten oksat. Ylemmän suoliliepeen valtimon embolian tapauksessa sen proksimaaliset segmentit erottuvat selvästi toisistaan.

Mitä tulee kaksisuuntaiseen skannaukseen ja suolistotromboosiin, sen toteuttamista vaikeuttaa liiallinen kaasun kerääntyminen suolistosilmukoihin, mitä usein havaitaan tässä potilasryhmässä. MRA mahdollistaa selkeän visualisoinnin proksimaaliset osat suoliliepeen verisuonista, mutta distaaliset oksat näkyvät huonosti tämän tutkimuksen aikana. Kuten aiemmin todettiin, on vaikea havaita iskemiaa tai. MRA voi auttaa tässä, mutta tällä hetkellä tätä menetelmää ei käytetä laajalti

Suoliston tromboosin hoito

Joka tapauksessa on aluksi tarpeen määrätä intensiivistä hoitoa, nimittäin laaja valikoima suonensisäinen vaikutus sekä systeeminen heparinisaatio. Mahdollisuus käyttää interventioradiologisia hoitoja, kuten angioplastia ja suoliliepeen trombolyysi, on houkutteleva. Päätös niiden mahdollisesta käytöstä voidaan tehdä suoraan aikana diagnostinen tutkimus, eli välittömästi radiologisen diagnoosin vahvistamisen jälkeen. Kuitenkin jopa onnistuneen revaskularisoinnin tapauksessa minkä tahansa suoliston osan nekroosin todennäköisyys on melko korkea. Tällä hetkellä kaksi tärkeintä terapeuttista tehtävää - revaskularisaatio suolistotromboosin vuoksi ja elinkelvottoman suolen osan resektio - voidaan ratkaista vain avoimen kirurginen interventio. Tämän hoitovaihtoehdon tulokset vuonna Viime aikoina ovat parantuneet, vaikka kuolleisuus suolistotromboosileikkauksen jälkeen on edelleen korkea. 92 potilaan retrospektiivisen analyysin mukaan se on 21 prosentin sisällä.

Lyhyen valmistelevan intensiivisen hoidon jälkeen laparotomia suoritetaan mahdollisimman nopeasti suolistotromboosiin, koska potilaan tila on kiireellinen. Ensinnäkin on tarpeen arvioida suolen elinkelpoisuuden aste ja määrittää elinkelpoisen suolen laajuus. Vapaan, pahanhajuisen nesteen esiintyminen vatsaontelossa viittaa laajalle levinneeseen suolen nekroosiin. Iskeemisellä suolistolla on tyypillinen ulkonäkö, siitä puuttuu kiilto, se on maalattu himmeäksi harmaa väri eikä peristaltoi/pareesita. Suolen nekroottiset alueet on maalattu purppuranmustiksi, helposti haavoittuvia ja niissä on reikä. Pulsaation säilyminen suoliliepeen valtimon proksimaalisissa osissa osoittaa emboliaa; pulssin täydellinen puuttuminen ylemmän suoliliepeen valtimon suusta alkaen toimii tromboosin merkkinä.

Monissa tapauksissa iskemia suolistotromboosin aikana osoittautuu niin laajaksi ja vakavaksi, että kirurginen revaskularisaatio ei ole mahdollista ja tässä tapauksessa vain palliatiivinen hoito. Niissä tapauksissa, joissa on toivoa, että suolisto on riittävän elinvoimainen, on suoritettava revaskularisaatio ennen kuin päätetään sen resektion tarpeesta. Onnistuneen revaskularisoinnin jälkeen aiemmin kyseenalaiset suolen osat voivat osoittautua täysin elinkelpoisiksi ja vain selvästi iskeemiset alueet jäävät resektioon. Revaskularisaatio voi koostua embolektomiasta tai korjaavasta interventiosta suolistotromboosiin.

Embolektomia ylemmästä suoliliepeen valtimosta

Alkaen haiman kaulan alta poistumiskohdasta ja ennen suoliliepeen tyveen viemistä, eristetään ylemmän suoliliepeen valtimon proksimaalinen segmentti. Valtimo vapautuu 3-4 cm:n etäisyydeltä varoen vahingoittamasta sen oksia. Tapauksissa, joissa potilaalle ei ole vielä tehty systeemistä heparinisaatiota, annetaan 5000 yksikköä laskimoon. hepariini. Poikittainen arteriotomia suoritetaan, jonka jälkeen valtimo tutkitaan proksimaalisesti ja distaalisesti 3 tai 4 Fr Fogarty-katetrilla (tarkoitettu embolektomiaan). Tätä katetria käytetään embolien poistamiseen ja hyvän sykkivän verenkierron palauttamiseen. Jos keskusverenkiertoa ei saada aikaan, potilaalla on todennäköisesti ylemmän suoliliepeen valtimon tromboosi tai ahtauma, mikä sanelee rekonstruktiivisen toimenpiteen tarpeen.

Ylimmän suoliliepeen valtimon korjaava leikkaus

Revaskularisaatio koostuu ohituksesta aortasta ylemmän suoliliepeen valtimon avoimeen segmenttiin tai ylemmän suoliliepeen valtimon terveen segmentin uudelleenistuttamisesta aortaan. Suoliston perforaatiossa tai ilmeisessä iskemiassa, joka vaatii resektiota, vaskulaarisia siirteitä ei tule käyttää. Tässä tilanteessa valittava leikkaus on aorto-suoliliepeen ohitus käänteisellä suurella suoliliepeen laskimolla tai ylemmän suoliliepeen valtimon suora uudelleenistutus aortaan. SISÄÄN hätätilanne Tyypillisesti yhden suonen revaskularisaatio on riittävä, vaikka usean suonen rekonstruoinnin uskotaan yleisesti olevan tehokkaampi.

Suolen elinkelpoisuuden arviointi

Ei ole aina helppoa ymmärtää, mikä suolen osa jää elottomaksi. Tämä pätee erityisesti laajalle levinneen suolistonekroosin tapauksessa. Samaan aikaan päätös siitä, kuinka kauan resektio tulisi kestää suolistotromboosia varten, on erittäin tärkeä, koska Leikkauksen pitkän aikavälin tulokset riippuvat siitä. Tyypillisesti suolen elinkelpoisuutta arvioidaan kliinisesti, arkadien pulsaation, suolen värin, sen peristaltiikan ja resektoidun suolen reunojen verenvuodon perusteella. Pelihallien pulsaation määrittämisen lisäksi voit lisäksi varmistaa verenvirtauksen turvallisuuden suolen seinämän tasolla Doppler-anturin avulla. Lisäksi voit käyttää melko hankalaa tekniikkaa, joka koostuu fluoreseiinin suonensisäisestä antamisesta annoksella 10-15 ml/kg ja sen jälkeen Wood-lampulla valaistun suoliston tutkimuksesta. Jos suolet eivät heti lääkkeen suonensisäisen annon jälkeen ala hehkua, tämä osoittaa sen elinkelpoisuuden. Pulssioksimetria ja laser-Doppler-virtausmetria ovat myös arvokkaita menetelmiä suoliston perfuusion arvioinnissa. Yhdistetty käyttö riittää yleensä kliininen arviointi ja Doppler-anturi. Iskeeminen suoli leikataan säästeliäästi, jotta suolesta säilyisi mahdollisimman paljon; voidaan tarvita segmentaaliset resektiot useiden anastomoosien muodostuessa.

Laajan suolen resektion läpikäyneiden potilaiden oikea leikkauksen jälkeinen hoito on tärkeä rooli. Siinä tapauksessa, että sekä ohut että kaksoispiste Menetettyjen nesteiden ja elektrolyyttien määrää (erityisesti kaliumtasoja) tulee seurata huolellisesti. Lisäksi tällaiset potilaat varhain leikkauksen jälkeinen ajanjakso täydellinen parenteraalinen ravitsemus tulee aloittaa.

Revaskularisoinnin jälkeen on yleinen käytäntö jättää suolen osia, vaikka niiden elinkelpoisuus on kyseenalainen (etenkin tapauksissa, joissa lyhyen suolen oireyhtymä todennäköisesti esiintyy). Tässä tilanteessa 24-48 tuntia suolistotromboosin ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen tarvitaan uusi laparotomia, jonka aikana näiden kyseenalaisten suolen alueiden elinkelpoisuus arvioidaan ja konsistenssi tarkistetaan. suoliston anastomoosit. Jos suolen elinkelpoisuus on tässä vaiheessa kyseenalainen, suunnitellaan ja suoritetaan toistetut laparotomiat, kunnes jäljellä olevan suolen tila tulee selväksi. Tällaiset potilaat tarvitsevat intensiivistä hoitoa sydämen ja hengityselinten tilan optimoimiseksi, varsinkin jos heille kehittyy reperfuusiooireyhtymä, johon liittyy useiden elinten vajaatoiminta. Joskus lyhyen suolen oireyhtymän esiintyessä potilaat tarvitsevat parenteraalista ravintoa.

Endovaskulaariset hoitomenetelmät

Akuutin suolistotromboosin tapauksessa se on usein jo nekroottista diagnoosihetkellä. Siksi endovaskulaarista interventiota ei ole tarkoitettu, koska potilas tarvitsee laparotomiaa ja nekroottisen suolen resektiota. Vähemmän kiireellisissä tilanteissa, kun on aikaa tehdä angiografia, se voi havaita paikallisen tromboosin tai valtimoembolian. Tässä tapauksessa voidaan yrittää suoliston tromboosin ja perkutaanisen aspiraatiotrombektomian intravaltimon trombolyysiä, jota voidaan täydentää palloangioplastialla tai stentauksella. Raportit tällaisista toimenpiteistä ovat kuitenkin edelleen harvinaisia. Jopa suotuisissa tilanteissa, vain avulla kliininen tutkimus tai mikä tahansa laboratoriomenetelmiä diagnoosin perusteella on mahdotonta ennustaa tarkasti suoliston iskemian esiintyvyyttä. Tämän seurauksena, vaikka trombolyysi ja endovaskulaariset tekniikat voivat palauttaa riittävän valtimoverenvirtauksen iskeemiseen suolistoon, monilla potilailla, joilla on akuutti iskemia, ainakin yksi sen fragmenteista voi muuttua nekroottiseksi.

Artikkelin on laatinut ja toimittanut: kirurgi

Ylempi suoliliepeen valtimo toimittaa koko ohutsuolen, umpisuolen, nousevan paksusuolen ja osan poikittaissuolesta.

Ylemmän suoliliepeen valtimon embolisaatiolähteet ovat erilaisia. 90-95 %:lla nämä ovat verihyytymiä vasemmassa eteisessä sekä verihyytymiä proteesissa tai patologisesti sairastuneessa mitraalissa tai aorttaläpät, kulkeutuvien atheromatous plakkien hiukkasia.

Ylemmän suoliliepeen valtimon embolian tärkeimmät kliiniset merkit:

• äkillinen terävä kipu navan alueella tai vatsan oikeassa yläkvadrantissa;
• kylmä nihkeä hiki;
• oksentaa;
• ripuli (ei ilmene heti, joskus muutaman tunnin kuluttua);
• suolen verenvuoto (eritys peräaukko verellä värjätty veri tai lima) - on merkki suolen limakalvon infarktista; ilmestyy muutaman tunnin kuluttua;
• voimakas vatsan turvotus, lievä kipu vatsan seinämä tunnustelun yhteydessä;
• vatsakalvon ärsytyksen oireiden ilmaantuminen patologisen prosessin edetessä (vatsan seinämän voimakas jännitys), mikä osoittaa suolen seinämän kaikkien kerrosten nekroosin ja peritoniitin kehittymisen; tänä aikana suolen äänet katoavat;
• verisuonten sivuäänen esiintyminen epigastriumissa;
• verenpaineen lasku, takykardia;
• lisääntynyt kehon lämpötila;
• selvä leukosytoosi;
• lisääntynyt suolistosilmukoiden pneumatisaatio tavallisessa vatsaontelon röntgenkuvassa;
• ylemmän suoliliepeen valtimon tukos, joka havaittiin perkutaanisella transfemoraalisella retrogradisella angiografialla. Sen suorittamisen tarpeesta ei ole yksimielisyyttä, mutta monet kirurgit pitävät tätä diagnostista toimenpidettä tarpeellisena.

Laboratoriotutkimukset paljastavat leukosytoosin, yleensä yli 20x10 9 /l, ja suolinekroosia - metabolista asidoosia.

klo röntgentutkimus Vatsan elimissä on joskus mahdollista havaita ilmatäytteisiä suolistosilmukoita, joiden seinämät ovat ohentuneet, mikä mahdollistaa iskemian epäilyn. Useimpien tutkijoiden mukaan tavallisella vatsaontelon röntgenkuvalla ei kuitenkaan ole diagnostista arvoa. Suoliliepeen iskemian vahvistamiseksi potilailla, joilla sitä epäillään, on suositeltavaa suorittaa perkutaaninen transfemoraalinen retrogradinen arteriografia. Tätä tutkimusta pidetään diagnoosin ensimmäisenä vaiheena. Se voidaan suorittaa ilman vaaraa potilaalle tapauksissa, joissa ei ole merkkejä peritoniitista, hemodynaamisten parametrien vakaus havaitaan, normaali munuaisten toiminta säilyy eikä potilas ole allerginen jodia sisältäville aineille. varjoaineita. Angiografian vastustajia on myös. Heidän vastalauseensa ovat seuraavat. Ensinnäkin, heidän mielestään yli 45-vuotiaat voivat kokea eriasteista viskeraalisten valtimoiden tukkeutumista aiheuttamatta heille havaittavia häiriöitä. Siksi potilailla havaitut suoliliepeen valtimotukoksen angiografiset merkit eivät auta määrittämään, milloin tämä tukos tapahtui ja onko se näiden oireiden syy. Toiseksi se, että kirurgin verisuonten tukkeutumisesta ei ole hagiografisia tietoja, ei ole ratkaisevaa diagnostista arvoa, ja vatsakalvontulehduksen oireiden esiintyessä se ei voi eikä saa estää häntä tekemästä laparotomiaa. Suurin osa kokeneista kirurgeista on A. Marstonin (1989) mukaan samaa mieltä siitä, että angiografiset löydökset eivät aina ole spesifisiä ja jos epäilyksiä on, potilasta on turvallisempaa leikata. He haluavat kuitenkin saada angiografisia tietoja, kun he jatkavat leikkausta, kun epäillään ylemmän suoliliepeen valtimon tukkeutumista.

Ylemmän suoliliepeen valtimon embolian hoito on kirurginen. Suoritetaan hätäleikkaus - embolektomia ja suolen nekroottisen osan resektio. Nopea diagnoosi ja oikea-aikainen hoito parantavat tuloksia, mutta yleisesti ottaen kuolleisuus on edelleen korkea. Toistuvaa embolisaatiota havaitaan 10-15 %:lla tapauksista.