Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana

Mitä on verenvuoto synnytyksen jälkeisissä ja varhaisissa synnytyksen jälkeisissä jaksoissa -

Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä vaiheessa (kolmannessa synnytyksen vaiheessa) ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua istukan irtoamisprosessin häiriintymisestä ja istukan erittymisestä, myometriumin vähentyneestä supistumisaktiivisuudesta (kohdun hypo- ja atoniasta), traumaattisista vammoista synnytyskanava, häiriöt hemokoagulaatiojärjestelmässä.

Jopa 0,5 % ruumiinpainosta verenhukka katsotaan fysiologisesti hyväksyttäväksi synnytyksen aikana. Tätä indikaattoria suurempi verenhukkaa on pidettävä patologisena, ja vähintään 1 %:n verenhukka luokitellaan massiiviseksi. Kriittinen verenhukka on 30 ml painokiloa kohden.

Hypotoninen verenvuoto johtuu kohdun tilasta, jossa sen sävy on heikentynyt merkittävästi ja supistumiskyky ja kiihtyvyys heikkenevät merkittävästi. Kohdun hypotensiossa myometrium reagoi riittämättömästi ärsykkeen voimakkuuteen mekaanisiin, fysikaalisiin ja lääketieteellisiin vaikutuksiin. Tässä tapauksessa voidaan havaita kohdun sävyn vuorottelevan laskun ja palautumisen jaksoja.

Atoninen verenvuoto on seurausta halvaantuneessa tilassa olevien myometriumin hermolihasrakenteiden täydellisestä sävyn, supistumistoiminnan ja kiihtymyksen menetyksestä. Tässä tapauksessa myometrium ei pysty tarjoamaan riittävää synnytyksen jälkeistä hemostaasia.

Kliinisestä näkökulmasta synnytyksen jälkeisen verenvuodon jakamista hypotoniseen ja atoniseen tulee kuitenkin pitää ehdollisena, koska lääketieteellinen taktiikka ei ensisijaisesti riipu siitä, millaista verenvuotoa se on, vaan verenhukan massiivisuudesta, verenvuodon nopeudesta, konservatiivisen hoidon tehokkuutta ja DIC-oireyhtymän kehittymistä.

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaikka hypotoninen verenvuoto kehittyy aina äkillisesti, sitä ei voida pitää odottamattomana, koska jokainen kliininen havainto paljastaa tiettyjä riskitekijöitä tämän komplikaation kehittymiselle.

Synnytyksen jälkeisen hemostaasin fysiologia

Hemokorioninen istukan tyyppi määrittää verenhukan fysiologisen määrän istukan irrottamisen jälkeen synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Tämä veritilavuus vastaa välitilan tilavuutta, ei ylitä 0,5 % naisen painosta (300-400 ml verta) eikä vaikuta negatiivisesti synnyttäneen naisen tilaan.

Istukan irtoamisen jälkeen avautuu laaja, runsaasti verisuonittunut (150-200 spiraalivaltimoa) istukan alapuolinen alue, mikä luo todellisen riskin suuren verimäärän nopeasta menetyksestä. Synnytyksen jälkeinen hemostaasi kohdussa varmistetaan sekä myometriumin sileän lihaksen elementtien supistumisen että veritulpan muodostumisen ansiosta istukan suonissa.

Intensiivinen sisäänveto lihaskuituja kohtu istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen jälkeinen ajanjakso edistää spiraalivaltimoiden puristamista, kiertymistä ja vetäytymistä lihaksen paksuuteen. Samanaikaisesti alkaa veritulpan muodostumisprosessi, jonka kehitystä helpottaa verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden aktivoituminen ja sikiön munan elementtien vaikutus hemokoagulaatioprosessiin.

Verenmuodostuksen alussa löysät hyytymät sitoutuvat löysästi suoneen. Ne irtoavat helposti, ja verenvirtaus huuhtoutuu pois, kun kohdun hypotensio kehittyy. Luotettava hemostaasi saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua tiheiden, elastisten fibriiniverihyytymien muodostumisesta, jotka ovat tiukasti kiinni verisuonen seinämässä ja peittävät niiden viat, mikä vähentää merkittävästi verenvuodon riskiä kohdun sävyn alentuessa. Tällaisten verihyytymien muodostumisen jälkeen verenvuodon riski pienenee, kun myometriumin sävy laskee.

Tämän seurauksena esitettyjen hemostaasin komponenttien yksittäinen tai yhdistetty rikkoutuminen voi johtaa verenvuodon kehittymiseen synnytyksen jälkeisissä ja varhaisissa synnytyksen jälkeisissä jaksoissa.

Synnytyksen jälkeisen hemostaasin häiriöt

Hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöt voivat johtua:

muutokset hemostaasissa, jotka olivat olemassa ennen raskautta;
hemostaasihäiriöt, jotka johtuvat raskauden ja synnytyksen komplikaatioista (sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja sen pitkittynyt retentio kohtussa, gestoosi, istukan ennenaikainen irtoaminen).

Myometriumin supistumishäiriöt, jotka johtavat hypo- ja atoniseen verenvuotoon, liittyvät eri syistä ja voi tapahtua sekä ennen synnytyksen alkamista että synnytyksen aikana.

Lisäksi kaikki kohdun hypotension kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa neljään ryhmään.

Potilaan sosiobiologisen tilan ominaisuuksien (ikä, sosioekonominen asema, ammatti, riippuvuudet ja tottumukset) määräävät tekijät.
Raskaana olevan naisen premorbid-taustan määräävät tekijät.
Tämän raskauden kulun ja komplikaatioiden erityispiirteet määräävät tekijät.
Näiden synnytysten kulun ja komplikaatioiden ominaisuuksiin liittyvät tekijät.

Seuraavia voidaan siis pitää kohdun sävyn alenemisen edellytyksinä jo ennen synnytyksen alkamista:

30-vuotiaat ja sitä vanhemmat ovat suurin riski saada kohdun hypotensio, erityisesti ensisyntyneillä naisilla.
Naisopiskelijoiden synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymistä helpottaa korkea henkinen stressi, emotionaalinen stressi ja ylijännite.
Syntymän pariteetilla ei ole ratkaisevaa vaikutusta hypotonisen verenvuodon esiintymistiheyteen, koska primigravidasilla havaitaan patologista verenhukkaa yhtä usein kuin monisyntyneillä naisilla.
Hermoston toimintahäiriöt, verisuonten sävy, endokriinisen tasapaino, vesi-suolan homeostaasi (lihaslihasturvotus), joka johtuu erilaisista sukupuolielinten ulkopuolisista sairauksista (tulehduksellisten sairauksien esiintyminen tai paheneminen; sydän- ja verisuoni-, keuhko- ja keuhkosairaudet; munuaissairaudet, maksasairaudet, kilpirauhasen sairaudet, diabetes diabetes), gynekologiset sairaudet, endokrinopatiat, rasva-aineenvaihduntahäiriöt jne.
Dystrofiset, cicatricial, tulehdukselliset muutokset myometriumissa, jotka aiheuttivat huomattavan osan kohdun lihaskudoksesta korvaamisen sidekudoksella, johtuen komplikaatioista aikaisempien synnytysten ja aborttien jälkeen, kohdun leikkaukset (arven esiintyminen kohtu), krooniset ja akuutit tulehdusprosessit, kohdun kasvaimet (kohdun fibroidit).
Kohdun hermo-lihaslaitteiston vajaatoiminta infantilismin, kohdun epänormaalin kehityksen ja munasarjojen vajaatoiminnan taustalla.
Tämän raskauden komplikaatiot: perähousu esittely sikiö, FPN, keskenmenon uhat, istukan previa tai matala sijainti. Myöhäisen gestoosin vakaviin muotoihin liittyy aina hypoproteinemia, verisuonen seinämän lisääntynyt läpäisevyys, laajat verenvuodot kudoksissa ja sisäelimissä. Näin ollen vakava hypotoninen verenvuoto yhdessä gestoosin kanssa on kuolinsyy 36 %:lla synnyttäneistä naisista.
Suuren sikiön, monisikiöisen raskauden, monihydramnionin aiheuttama kohdun yliturvotus.

Suurin osa yleisiä syitä synnytyksen aikana ilmenevät tai pahenevat myometriumin toimintakyvyn häiriöt ovat seuraavat.

Myometriumin neuromuskulaarisen laitteen ehtyminen johtuen:

liian intensiivinen synnytys (nopea ja nopea synnytys);
työelämän koordinointi;
pitkittynyt synnytys (työvoiman heikkous);
irrationaalinen uterotonisten lääkkeiden (oksitosiini) antaminen.

Tiedetään, että terapeuttisina annoksina oksitosiini aiheuttaa lyhytaikaisia, rytmisiä kehon ja kohdunpohjan supistuksia, sillä ei ole merkittävää vaikutusta kohdun alaosan sävyyn ja oksitosinaasi tuhoaa sen nopeasti. Tältä osin kohdun supistumisaktiivisuuden ylläpitämiseksi tarvitaan sen pitkäkestoista suonensisäistä tiputusantoa.

Oksitosiinin pitkäaikainen käyttö synnytyksen induktioon ja synnytyksen stimulaatioon voi johtaa kohdun hermo-lihaslaitteiston tukkeutumiseen, mikä johtaa sen atoniaan ja myöhempään immuniteettiin myometriumin supistuksia stimuloiville lääkkeille. Lapsivesiembolian riski kasvaa. Oksitosiinin stimuloiva vaikutus ei ole yhtä voimakas monisyntyneillä ja yli 30-vuotiailla naisilla. Samaan aikaan yliherkkyyttä oksitosiinille havaittiin potilailla, joilla oli diabetes mellitus ja väliaivoalueen patologia.

Operatiivinen toimitus. Hypotensiivisen verenvuodon esiintyvyys leikkauksen jälkeen on 3-5 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa hypotensiivinen verenvuoto leikkauksen jälkeen voi johtua useista syistä:

komplikaatiot ja sairaudet, jotka aiheuttivat kirurgisen synnytyksen (synnytyksen heikkous, istukan previa, gestoosi, somaattiset sairaudet, kliiniset sairaudet kapea lantio, työtoiminnan poikkeavuuksia);
leikkaukseen liittyvät stressitekijät;
kipulääkkeiden vaikutus, jotka vähentävät myometriumin sävyä.

On huomattava, että leikkaussynnytys ei ainoastaan lisää hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskiä, vaan luo myös edellytykset verenvuotohäiriön esiintymiselle.

Myometriumin hermolihaslaitteiston vaurioituminen sisäänpääsyn vuoksi verisuonijärjestelmä tromboplastisten aineiden kohtu, jossa on sikiön munan elementtejä (istukka, kalvot, lapsivesi) tai infektioprosessin tuotteet (korioamnioniitti). Joissakin tapauksissa lapsivesiembolian, korioamnioniitin, hypoksian ja muiden patologioiden aiheuttama kliininen kuva voi olla epäselvä, luonteeltaan katkeamaton ja ilmentyä ensisijaisesti hypotonisena verenvuodona.

Myometriumin sävyä alentavien lääkkeiden käyttö synnytyksen aikana (särkylääkkeet, rauhoittavat ja verenpainelääkkeet, tokolyytit, rauhoittavat aineet). On huomattava, että kun näitä ja muita lääkkeitä määrätään synnytyksen aikana, niiden rentouttavaa vaikutusta myometriumin sävyyn ei yleensä aina oteta huomioon.

Synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana myometriumin toiminnan heikkeneminen muissa yllä mainituissa olosuhteissa voi johtua seuraavista syistä:

raskas, pakkohoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeen;
tiheä kiinnitys tai istukan kertymä;
viivästyminen istukan osien kohdun ontelossa.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto voivat johtua useiden näistä syistä. Sitten verenvuoto saa vaarallisimman luonteensa.

Listattujen hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden lisäksi niiden esiintymistä edeltää myös joukko puutteita riskialttiiden raskaana olevien naisten hoidossa, kuten esim. synnytyksen klinikka ja synnytyssairaalassa.

Synnytyksen aikana hypotonisen verenvuodon kehittymisen monimutkaiset edellytykset tulee ottaa huomioon:

synnytyksen epäkoordinaatio (yli 1/4 havainnoista);
synnytyksen heikkous (jopa 1/5 havainnoista);
kohdun liikakasvuun johtavat tekijät (iso sikiö, polyhydramnionit, monisikiöinen raskaus) - jopa 1/3 havainnoista;
synnytyskanavan suuri traumatismi (jopa 90 % havainnoista).

Käsitys, jonka mukaan synnytysten verenvuodon aiheuttamaa kuolemaa ei voida estää, on syvästi virheellinen. Kussakin yksittäistapauksessa havaitaan useita ehkäistävissä olevia taktisia virheitä, jotka liittyvät riittämättömään havainnointiin sekä ennenaikaiseen ja riittämättömään hoitoon. Tärkeimmät virheet, jotka johtavat potilaiden kuolemaan hypotonisesta verenvuodosta, ovat seuraavat:

epätäydellinen tutkimus;
potilaan tilan aliarviointi;
riittämätön tehohoito;
viivästynyt ja riittämätön verenhukan korvaaminen;
ajan menetys käytettäessä tehottomia konservatiivisia menetelmiä verenvuodon pysäyttämiseksi (usein toistuvasti) ja seurauksena - myöhäinen leikkaus - kohdun poisto;
kirurgisen tekniikan rikkominen (pitkä leikkaus, naapurielimien vauriot).

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Hypotoninen tai atoninen verenvuoto kehittyy yleensä, kun kohdussa on tiettyjä morfologisia muutoksia, jotka edeltävät tätä komplikaatiota.

Hypotonisen verenvuodon vuoksi poistettujen kohtuvalmisteiden histologisessa tutkimuksessa lähes kaikissa havainnoissa on merkkejä akuutista anemiasta massiivisen verenhukan jälkeen, joille on ominaista myometriumin kalpeus ja tylsyys, jyrkästi laajentuneiden verisuonten esiintyminen, veren puuttuminen solut niissä tai leukosyyttien kerääntyminen veren uudelleenjakautumisen vuoksi.

Huomattava määrä näytteitä (47,7 %) paljasti suonivillien patologista sisäänkasvua. Samanaikaisesti lihaskuitujen joukosta löydettiin synsyytiaalisella epiteelillä peittämiä korionivilloja ja yksittäisiä korioniepiteelin soluja. Vasteena lihaskudokselle vieraiden chorion-elementtien lisäämiseen sidekudoskerroksessa tapahtuu lymfosyyttistä infiltraatiota.

Morfologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että suuressa osassa tapauksia kohdun hypotensio on luonteeltaan toiminnallinen ja verenvuoto oli ehkäistävissä. Kuitenkin seurauksena traumaattinen työvoiman hallinta, pitkittynyt synnytyksen stimulaatio toistui

manuaalinen pääsy synnytyksen jälkeiseen kohtuun, "kohdun nyrkkiin" intensiivinen hieronta, suuri määrä punasoluja, joissa on verenvuotokyllästymisen elementtejä, kohdun seinämän useita mikrorepeämiä havaitaan lihaskuitujen joukossa, mikä vähentää lihasten supistumiskykyä. myometrium.

Korioamnioniitti tai endomyometriitti synnytyksen aikana, joka havaitaan 1/3:ssa tapauksista, vaikuttaa erittäin haitallisesti kohdun supistumiskykyyn. Edematoottisessa sidekudoksessa epäsäännöllisesti sijaitsevien lihaskuitukerrosten joukossa havaitaan runsaasti lymfoleukosyyttien infiltraatiota.

Tyypillisiä muutoksia ovat myös lihassäikeiden turvotus ja interstitiaalisen kudoksen edematoottinen löystyminen. Näiden muutosten pysyvyys osoittaa niiden roolin kohdun supistumiskyvyn heikkenemisessä. Nämä muutokset ovat useimmiten seurausta synnytys- ja gynekologisista sairauksista, somaattisista sairauksista ja gestoosista, mikä johtaa hypotonisen verenvuodon kehittymiseen.

Näin ollen usein viallinen kohdun supistumistoiminto johtuu myometriumin morfologisista häiriöistä, jotka ovat syntyneet tulehdusprosessien ja tämän raskauden patologisen kulun seurauksena.

Ja vain yksittäisissä tapauksissa hypotoninen verenvuoto kehittyy kohdun orgaanisten sairauksien - useiden fibroidien, laajan endometrioosin - seurauksena.

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella

Kohdun hypotonisuus alkaa usein jo synnytyksen jälkeisessä jaksossa, joka on samalla pitempi. Useimmiten, ensimmäisten 10-15 minuutin aikana sikiön syntymän jälkeen, kohdun voimakkaita supistuksia ei havaita. Ulkoisessa tutkimuksessa kohtu on veltto. Sen yläreuna on navan tasolla tai huomattavasti korkeammalla. On korostettava, että kohdun hitaat ja heikot supistukset ja sen hypotensio eivät luo asianmukaisia olosuhteita lihaskuitujen vetäytymiselle ja istukan nopealle irtoamiselle.

Verenvuotoa esiintyy tänä aikana, jos istukka on irronnut osittain tai kokonaan. Se ei kuitenkaan yleensä ole pysyvää. Veri vapautuu pieninä annoksina, usein hyytymien kanssa. Kun istukka erottuu, ensimmäiset veren osat kerääntyvät kohdun onteloon ja emättimeen muodostaen hyytymiä, jotka eivät vapaudu kohdun heikon supistumisaktiivisuuden vuoksi. Tällainen veren kerääntyminen kohtuun ja emättimeen voi usein luoda väärän käsityksen siitä, ettei verenvuotoa ole, minkä seurauksena asianmukaiset hoitotoimenpiteet voidaan aloittaa myöhään.

Joissakin tapauksissa synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua irronneen istukan jäädyttämisestä johtuen siitä, että osa siitä on vangittu kohdun sarviin tai kohdunkaulan kouristukseen.

Kohdunkaulan kouristukset johtuvat patologisesta reaktiosta sympaattinen jako lantion hermoplexus vastauksena synnytyskanavan vaurioon. Istukan esiintyminen kohdun ontelossa sen hermo-lihasjärjestelmän normaalilla kiihtyvyydellä johtaa lisääntyneisiin supistuksiin, ja jos istukan vapautumiselle on este kohdunkaulan kouristuksen vuoksi, tapahtuu verenvuotoa. Kohdunkaulan kouristusten poistaminen on mahdollista käyttämällä kouristuksia estäviä lääkkeitä, minkä jälkeen istukka vapautuu. Muussa tapauksessa istukka on poistettava manuaalisesti anestesiassa ja tarkastettava synnytyksen jälkeinen kohtu.

Istukan erittymishäiriöt johtuvat useimmiten kohtuuttomista ja karkeista manipuloinneista ennenaikaisen istukan irtoamisyrityksen aikana tai suurten uterotonisten lääkkeiden antamisen jälkeen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan patologisesta kiinnittymisestä

Detsidua on kohdun limakalvon toiminnallinen kerros, joka muuttuu raskauden aikana ja koostuu puolestaan tyviosasta (sijaitsee istutetun hedelmöityneen munan alla), kapselista (peittää hedelmöittyneen munasolun) ja parietaaliosista (muut kohdun onteloa peittävä decidua) .

Decidua basalis on jaettu kompakteihin ja sienimäisiin kerroksiin. Istukan tyvikalvo muodostuu tiiviistä kerroksesta, joka sijaitsee lähempänä suonikalvoa ja villien sytotrofoblastia. Yksittäiset korionivillit (ankkurivillit) tunkeutuvat sienimäiseen kerrokseen, jossa ne kiinnittyvät. Istukan fysiologisen erotuksen aikana se erotetaan kohdun seinämästä sienimäisen kerroksen tasolla.

Istukan irtoamisen rikkominen johtuu useimmiten sen tiukasta kiinnittymisestä tai kasautumisesta ja harvemmissa tapauksissa sisäänkasvusta ja itämisestä. Nämä patologiset tilat perustuvat voimakkaaseen muutokseen tyvi deciduan sienimäisen kerroksen rakenteessa tai sen osittaiseen tai täydelliseen puuttumiseen.

Patologiset muutokset sienimäisessä kerroksessa voivat johtua:

aiemmin kärsineet tulehdusprosessit kohdussa synnytyksen ja abortin jälkeen, kohdun limakalvon erityiset vauriot (tuberkuloosi, tippuri jne.);
kohdun limakalvon hypotrofia tai surkastuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (keisarileikkaus, konservatiivinen myomektomia, kohdun kyretaatio, istukan manuaalinen irrotus aikaisemmissa synnytyksissä).

Hedelmöitetty munasolu on myös mahdollista istuttaa alueille, joilla on fysiologinen endometriumin hypotrofia (kannaksen ja kohdunkaulan alueella). Istukan patologisen kiinnittymisen todennäköisyys kasvaa kohdun epämuodostumien (kohdun väliseinän) sekä limakalvonalaisten myomatoosisolmukkeiden esiintyessä.

Useimmiten istukan kiinnittyminen (placenta adhaerens) on tiukka, kun korionivillit kasvavat tiukasti yhdessä tyvisolun patologisesti muuttuneen alikehittyneen sienimäisen kerroksen kanssa, mikä johtaa istukan irtoamisen rikkomiseen.

On olemassa istukan osittainen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens partialis), kun vain yksittäisillä lohkoilla on patologinen kiinnitysluonne. Vähemmän yleistä on istukan täydellinen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens totalis) - koko istukan alueen alueella.

Placenta accreta johtuu deciduan sienimäisen kerroksen osittaisesta tai täydellisestä puuttumisesta endometriumin atrofisista prosesseista. Tässä tapauksessa korionivillit ovat suoraan lihaskerroksen vieressä tai joskus tunkeutuvat sen paksuuteen. On osittaista placenta accreta (placenta accreta partialis) ja täydellinen placenta accreta totalis.

Paljon harvinaisempia ovat sellaiset vakavat komplikaatiot kuin villien sisäänkasvu (placenta increta), jolloin suonivillut tunkeutuvat myometriumiin ja häiritsevät sen rakennetta, ja villien sisäänkasvu (placenta percreta) myometriumiin huomattavan syvälle aina viskeraaliseen vatsakalvoon asti. .

Näillä komplikaatioilla kliininen kuva istukan irtoamisprosessista synnytyksen kolmannessa vaiheessa riippuu istukan hajoamisen asteesta ja luonteesta (täydellinen tai osittainen).

Istukan osittaisella tiukasti kiinnittymisellä ja osittaisella istukan kertymällä sen pirstoutuneen ja epätasaisen erotuksen vuoksi esiintyy aina verenvuotoa, joka alkaa siitä hetkestä, kun istukan normaalisti kiinnittyneet alueet erotetaan toisistaan. Verenvuodon aste riippuu kohdun supistumistoiminnan häiriöstä istukan kiinnittymiskohdassa, koska osa myometriumia istukan erottamattomien osien projektiossa ja kohdun lähialueilla ei supistu asianmukaisesti , tarpeen mukaan verenvuodon pysäyttämiseksi. Supistumisen heikkenemisen aste vaihtelee suuresti, mikä määrittää verenvuodon kliinisen kuvan.

Kohdun supistumisaktiivisuus istukan sisäänviennin ulkopuolella pysyy yleensä riittävällä tasolla, minkä seurauksena suhteellisen pitkäaikainen verenvuoto voi olla merkityksetöntä. Joillakin synnyttäneillä naisilla myometriumin supistumisen häiriö voi levitä koko kohtuun aiheuttaen hypo- tai atoniaa.

Istukan täydellisen tiukan kiinnittymisen ja istukan täydellisen lisääntymisen ja sen pakotetun irrottamisen puuttuessa kohdun seinämästä verenvuotoa ei tapahdu, koska tilojen välisen tilan eheys ei riko.

Erilaisten istukan kiinnittymisen patologisten muotojen erotusdiagnoosi on mahdollista vain sen manuaalisen erottamisen aikana. Lisäksi nämä patologiset tilat tulee erottaa istukan normaalista kiinnittymisestä kaksisarvisen ja kaksoiskohdun munanjohtimien kulmaan.

Jos istukka on tiukasti kiinni, on yleensä aina mahdollista erottaa ja poistaa kaikki istukan osat käsin ja pysäyttää verenvuoto.

Istukan kertymän tapauksessa runsasta verenvuotoa ilmenee, kun sitä yritetään erottaa manuaalisesti. Istukka irtoaa paloina eikä irtoa kokonaan kohdun seinämästä, vaan osa istukan lohkoista jää kohdun seinämään. Atoninen verenvuoto, hemorraginen sokki ja disseminoitu intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä kehittyvät nopeasti. Tässä tapauksessa vain kohdun poistaminen on mahdollista verenvuodon pysäyttämiseksi. Samanlainen ulospääsy tästä tilanteesta on mahdollista myös villien sisäänkasvulla ja kasvulla myometriumin paksuuteen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon

Yhdessä vaihtoehdossa synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka alkaa yleensä heti istukan irtoamisen jälkeen, voi johtua sen osien pysymisestä kohtuontelossa. Nämä voivat olla istukan lobuleita, kalvon osia, jotka estävät kohdun normaalit supistukset. Syynä istukan osien jäämiseen on useimmiten istukan osittainen kertymä sekä synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hallinta. Istukan huolellisessa tutkimuksessa syntymän jälkeen paljastuu useimmiten ilman suuria vaikeuksia istukan kudosten, kalvojen ja repeytyneiden suonien esiintyminen istukan reunalla. Tällaisten vikojen tunnistaminen tai jopa epäily istukan eheydestä toimii osoituksena synnytyksen jälkeisen kohdun kiireellisestä manuaalisesta tutkimuksesta ja sen sisällön poistamisesta. Tämä toimenpide suoritetaan, vaikka verenvuotoa ei olisi, kun istukassa havaitaan vika, koska se ilmenee varmasti myöhemmin.

Ei ole hyväksyttävää suorittaa kohdun ontelon kyrettiä, tämä leikkaus on erittäin traumaattinen ja häiritsee veritulpan muodostumisprosesseja istukan alueen verisuonissa.

Hypo- ja atoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Useimmissa tapauksissa varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana verenvuoto alkaa hypotonisena ja vasta sen jälkeen kehittyy kohdun atonia.

Yksi kliinisistä kriteereistä atonisen verenvuodon erottamisessa hypotonisesta on myometriumin supistumisaktiivisuuden lisäämiseen tähtäävien toimenpiteiden tehokkuus tai niiden käytön tehon puute. Tällainen kriteeri ei kuitenkaan aina mahdollista kohdun supistumisaktiivisuuden heikkenemisen asteen selventämistä, koska konservatiivisen hoidon tehottomuus voi johtua vakavasta hemokoagulaation heikkenemisestä, josta tulee useissa tapauksissa johtava tekijä.

Hypotoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa on usein seurausta jatkuvasta kohdun hypotensiosta, joka havaitaan synnytyksen kolmannessa vaiheessa.

On mahdollista erottaa kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vaihtoehto 1:

verenvuoto on runsasta alusta alkaen, ja siihen liittyy massiivinen verenhukka;
kohtu on veltto, reagoi hitaasti uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoon ja kohdun supistumiskyvyn lisäämiseen tähtääviin manipulaatioihin;
Hypovolemia etenee nopeasti;
hemorraginen sokki ja disseminoitu intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä kehittyvät;
muutoksia elämässä tärkeitä elimiä synnyttäneistä naisista tulee peruuttamattomia.

Vaihtoehto 2:

alkuperäinen verenhukka on pieni;
esiintyy toistuvia verenvuotoja (verta vapautuu 150-250 ml:n annoksina), jotka vuorottelevat kohdun sävyn tilapäisen palautumisen ja verenvuodon loppumisen tai heikkenemisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena;
Synnytyksen jälkeinen nainen sopeutuu tilapäisesti kehittyvään hypovolemiaan: verenpaine pysyy normaaleissa arvoissa, ihossa on jonkin verran kalpeutta ja lievää takykardiaa. Näin ollen suuren verenhukan (1000 ml tai enemmän) pitkän ajan kuluessa akuutin anemian oireet ovat vähemmän ilmeisiä ja nainen selviää tästä tilasta paremmin kuin nopeasta verenhukasta samassa tai jopa pienemmässä määrin, kun romahtaa ja kuolema voi kehittyä nopeammin.

On korostettava, että potilaan tila ei riipu vain verenvuodon voimakkuudesta ja kestosta, vaan myös yleisestä alkutilasta. Jos synnytyksen jälkeen naisen kehon vahvuus on lopussa ja kehon reaktiivisuus heikkenee, jopa lievä ylitys fysiologisesta verenhukan normista voi aiheuttaa vakavan kliinisen kuvan, jos veren tilavuus oli jo alunperin pienentynyt (anemia, preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, rasva-aineenvaihdunnan heikkeneminen).

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension alkuvaiheessa sen supistumisaktiivisuuden häiriöt etenevät ja vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin heikkenee. Samalla verenhukan määrä ja voimakkuus lisääntyvät. Tietyssä vaiheessa verenvuoto lisääntyy merkittävästi, äidin tila huononee, verenvuotohäiriön oireet lisääntyvät nopeasti ja kehittyy disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä, joka saavuttaa pian hypokoagulaatiovaiheen.

Hemokoagulaatiojärjestelmän indikaattorit muuttuvat vastaavasti, mikä osoittaa hyytymistekijöiden voimakkaan kulutuksen:

verihiutaleiden määrä, fibrinogeenipitoisuus ja tekijä VIII aktiivisuus vähenevät;
protrombiinin kulutus ja trombiiniaika lisääntyvät;
fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy;
fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteet ilmestyvät.

Pienellä alkuhypotensiolla ja järkevällä hoidolla hypotoninen verenvuoto voidaan pysäyttää 20-30 minuutissa.

Vakavassa kohdun hypotensiossa ja hemokoagulaatiojärjestelmän primaarisissa häiriöissä yhdessä disseminoidun intravaskulaarisen hyytymisoireyhtymän kanssa verenvuodon kesto pitenee ja ennuste huononee hoidon merkittävän monimutkaisuuden vuoksi.

Atonyssa kohtu on pehmeä, vetelä ja huonosti määritellyillä muodoilla. Kohdunpohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Pääasiallinen kliininen oire on jatkuva ja runsas verenvuoto. Mitä suurempi istukan alueen pinta-ala, sitä suurempi verenhukka atonian aikana. Hemorraginen sokki kehittyy hyvin nopeasti, ja sen komplikaatiot (monielinten vajaatoiminta) ovat kuolinsyy.

Postmortem-tutkimus paljastaa akuutin anemian, verenvuodot sydämen sisäpuolella, joskus merkittäviä verenvuotoja lantion alueella, turvotusta, keuhkojen tukkoisuutta ja atelektaasia, dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia maksassa ja munuaisissa.

Kohdun hypotensiosta johtuvan verenvuodon erotusdiagnoosi tulee suorittaa synnytyskanavan kudosten traumaattisten vaurioiden kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa verenvuotoa (vaihtelevan intensiteetin) havaitaan tiheässä, hyvin supistuneessa kohdussa. Synnytyskanavan kudosvauriot tunnistetaan tutkimuksessa tähystimen avulla ja eliminoidaan vastaavasti riittävällä kivunlievityksellä.

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Peräkkäisjakson hallinta verenvuodon aikana

Sinun tulee noudattaa odottavaa aktiivista taktiikkaa synnytyksen jälkeisen ajanjakson hallinnassa.
Synnytyksen jälkeinen fysiologinen kesto ei saa ylittää 20-30 minuuttia. Tämän ajan jälkeen istukan spontaanin irtoamisen todennäköisyys laskee 2-3 prosenttiin ja verenvuodon mahdollisuus kasvaa jyrkästi.
Pään purkautuessa synnyttävälle naiselle annetaan suonensisäisesti 1 ml metyyliergometriiniä 20 ml 40-prosenttista glukoosiliuosta kohti.
Metyyliergometriinin suonensisäinen anto aiheuttaa pitkäaikaisia (2-3 tuntia) normotonisia kohdun supistuksia. Nykyaikaisessa synnytyshoidossa metyyliergometriini on ensisijainen lääke ehkäisyssä synnytyksen aikana. Sen antoajan tulee olla sama kuin kohdun tyhjennyshetki. Metyyliergometriinin lihaksensisäinen antaminen verenvuodon estämiseksi ja pysäyttämiseksi ei ole järkevää aikatekijän menetyksen vuoksi, koska lääke alkaa imeytyä vasta 10-20 minuutin kuluttua.
Virtsarakon katetrointi suoritetaan. Tässä tapauksessa kohdun supistuminen lisääntyy usein, ja siihen liittyy istukan irtoaminen ja istukan erittyminen.
Suonensisäinen tiputus 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5 % glukoosiliuosta aloitetaan.
Samalla aloitetaan infuusiohoito patologisen verenhukan riittävän korvaamiseksi.
Selvitä istukan irtoamisen merkit.
Kun istukan irtoamisen merkkejä ilmenee, istukka eristetään jollakin tunnetuista menetelmistä (Abuladze, Crede-Lazarevitš).

Ulkoisten menetelmien toistuvaa ja toistuvaa käyttöä istukan vapauttamiseksi ei voida hyväksyä, koska tämä johtaa kohdun supistumistoiminnan huomattavaan häiriintymiseen ja hypotonisen verenvuodon kehittymiseen varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Lisäksi, jos olet heikko nivelsidelaite kohtu ja sen muut anatomiset muutokset, tällaisten tekniikoiden karkea käyttö voi johtaa kohdun kääntymiseen, johon liittyy vakava shokki.

Jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä 15-20 minuutin kuluttua uterotonisten lääkkeiden käyttöönotosta tai jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan vapauttamiseksi ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja istukka irrotettava. . Verenvuoto, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, on osoitus tästä menettelystä riippumatta sikiön syntymän jälkeen kuluneesta ajasta.
Istukan erottamisen ja istukan poistamisen jälkeen sisäseinät kohtuun lisälohkojen, istukan kudoksen ja kalvojen jäänteiden sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti parietaaliset verihyytymät poistetaan. Istukan manuaalinen erottaminen ja istukan irtoaminen, vaikka siihen ei liittyisi suurta verenhukkaa (keskimääräinen verenhukka 400-500 ml), johtavat veren tilavuuden vähenemiseen keskimäärin 15-20%.
Jos havaitaan merkkejä istukan kertymisestä, sen manuaalinen erottaminen on lopetettava välittömästi. Ainoa hoito tähän patologiaan on kohdunpoisto.
Jos kohdun sävy ei palaudu manipuloinnin jälkeen, annetaan lisää uterotonisia aineita. Kohdun supistumisen jälkeen käsi poistetaan kohdun ontelosta.
SISÄÄN leikkauksen jälkeinen ajanjakso seurata kohdun sävyn tilaa ja jatkaa kohtuuton lääkkeiden antamista.

Hypotonisen verenvuodon hoito varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Tärkein ominaisuus, joka määrää synnytyksen tuloksen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon aikana, on menetettävän veren määrä. Kaikilla potilailla, joilla on hypotoninen verenvuoto, verenhukan määrä jakautuu pääasiassa seuraavasti. Useimmiten se vaihtelee välillä 400-600 ml (jopa 50% havainnoista), harvemmin - ennen Uzbekistanin havaintoja verenhukka vaihtelee välillä 600-1500 ml, 16-17%:ssa verenhukka vaihtelee 1500-5000 ml tai enemmän.

Hypotonisen verenvuodon hoito tähtää ensisijaisesti lihaslihaksen riittävän supistumisaktiivisuuden palauttamiseen riittävän infuusio-siirtohoidon taustalla. Jos mahdollista, hypotonisen verenvuodon syy tulee selvittää.

Tärkeimmät tehtävät hypotonisen verenvuodon torjunnassa ovat:

lopeta verenvuoto mahdollisimman nopeasti;
massiivisen verenhukan kehittymisen estäminen;
BCC-vajeen palauttaminen;
estää verenpainetta laskemasta kriittisen tason alapuolelle.

Jos hypotonista verenvuotoa esiintyy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, on välttämätöntä noudattaa tiukkaa järjestystä ja vaiheittaista toimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kohdun hypotension torjuntajärjestelmä koostuu kolmesta vaiheesta. Se on suunniteltu jatkuvaan verenvuotoon, ja jos verenvuoto pysäytettiin tietyssä vaiheessa, järjestelmän vaikutus rajoittuu tähän vaiheeseen.

Ensimmäinen taso. Jos verenhukka on ylittänyt 0,5% ruumiinpainosta (keskimäärin 400-600 ml), siirry verenvuodon torjunnan ensimmäiseen vaiheeseen.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävät:

pysäyttää verenvuoto sallimatta lisää verenhukkaa;
antaa infuusiohoitoa riittävän ajoissa ja tilavuudessa;
suorittaa tarkka kirjanpito verenhukasta;
Älä salli yli 500 ml:n alijäämää verenhukan kompensaatiossa.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan ensimmäisen vaiheen toimenpiteet

Virtsarakon tyhjennys katetrilla.
Kohdun annosteltu hellävarainen ulkoinen hieronta 20-30 sekunnin ajan 1 minuutin kuluttua (hieronnan aikana tulee välttää karkeita manipulaatioita, jotka johtavat massiiviseen tromboplastisten aineiden imeytymiseen äidin verenkiertoon). Kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan seuraavasti: etuosan kautta vatsan seinämä Kohdunpohja peitetään oikean käden kämmenellä ja pyöreitä hierovia liikkeitä tehdään ilman voimaa. Kohtu tiivistyy, kohtuun kerääntyneet ja sen supistumista estävät verihyytymät poistetaan painamalla kohdunpohjaa kevyesti ja hierontaa jatketaan, kunnes kohtu supistuu kokonaan ja verenvuoto lakkaa. Jos kohtu ei supistu hieronnan jälkeen ja sitten rentoutuu uudelleen, jatka jatkotoimenpiteisiin.
Paikallinen hypotermia (jääpakkauksen käyttäminen 30-40 minuutin ajan 20 minuutin välein).
Suurten verisuonten puhkaisu/katetrointi infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.
Suonensisäinen tiputus 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5-10 % glukoosiliuosta nopeudella 35-40 tippaa/min.
Verenhukan täydentäminen sen määrän ja kehon vasteen mukaisesti.
Samalla suoritetaan synnytyksen jälkeisen kohtu manuaalinen tutkimus. Sen jälkeen, kun äidin ulkoiset sukuelimet ja kirurgin kädet on käsitelty yleisanestesiassa ja kohdun onteloon työnnetty käsi, kohdun seinämät tutkitaan vamman ja istukan viipyvien jäänteiden poissulkemiseksi; poistaa verihyytymiä, erityisesti seinämähyytymiä, jotka estävät kohdun supistuksia; suorittaa kohdun seinämien eheyden tarkastus; kohdun epämuodostuma tai kohdun kasvain on suljettava pois (myomatoosisolmuke on usein verenvuodon syy).

Kaikki kohdun käsittelyt on suoritettava huolellisesti. Karkeat toimenpiteet kohtuun (hieronta nyrkkiin) häiritsevät merkittävästi sen supistumistoimintoa, johtavat laajoihin verenvuotoon myometriumin paksuudessa ja edistävät tromboplastisten aineiden pääsyä verenkiertoon, mikä vaikuttaa negatiivisesti hemostaattiseen järjestelmään. On tärkeää arvioida kohdun supistumispotentiaali.

Manuaalisessa tutkimuksessa suoritetaan biologinen supistumistesti, jossa injektoidaan suonensisäisesti 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. Jos lääkäri tuntee kädellään tehokkaan supistuksen, hoitotuloksen katsotaan olevan positiivinen.

Synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalisen tutkimuksen tehokkuus laskee merkittävästi riippuen kohdun hypotension jakson pitenemisestä ja verenhukan määrästä. Siksi on suositeltavaa suorittaa tämä toimenpide hypotonisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa heti sen jälkeen, kun on todettu, että uterotonisten lääkkeiden käytöllä ei ole vaikutusta.

Synnytyksen jälkeisellä kohdun manuaalisella tutkimuksella on toinen tärkeä etu, sillä sen avulla kohdun repeämä voidaan havaita ajoissa, mikä saattaa joissain tapauksissa olla hypotonisen verenvuodon kuvan piilossa.

Synnytyskanavan tarkastus ja kaikkien kohdunkaulan, emättimen seinämien ja perineumin repeämien ompeleminen, jos sellaisia on. Catgut poikittaisompele asetetaan kohdunkaulan takaseinään lähelle sisäistä suuaukkoa.
Vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml 10 % glukoosiliuosta, askorbiinihappoa 5 % - 15,0 ml, kalsiumglukonaattia 10 % - 10,0 ml, ATP 1 % - 2,0 ml, kokarboksylaasia 200 mg.

Sinun ei pitäisi luottaa toistuvan manuaalisen kohdun tutkimuksen ja hieronnan tehokkuuteen, jos haluttua vaikutusta ei saavutettu ensimmäisellä käyttökerralla.

Hypotonisen verenvuodon torjuntaan soveltumattomia ja riittämättömästi perusteltuja ovat sellaiset hoitomenetelmät, kuten puristimien asettaminen parametriumiin kohdun verisuonten puristamiseksi, kohdun sivuosien puristaminen, kohdun tamponaatti jne. Lisäksi ne eivät kuulu patogeneettisesti perusteltuihin menetelmiin. hoidon aikana ja ne eivät tarjoa luotettavaa hemostaasia, niiden käyttö johtaa ajanhukkaan ja todella tarpeellisten menetelmien viivästymiseen verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä lisää verenhukkaa ja lisää verenvuotoa aiheuttavan sokin vakavuutta.

Toinen vaihe. Jos verenvuoto ei pysähdy tai jatkuu uudelleen ja on 1-1,8 % kehon painosta (601-1000 ml), sinun tulee siirtyä hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Toisen vaiheen päätehtävät:

pysäyttää verenvuoto;
estää suuremman verenhukan;
välttää verenhukkakorvauksen puutetta;
ylläpitää ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta;
estää kompensoidun verenhukan siirtymisen dekompensoituun;
normalisoi veren reologisia ominaisuuksia.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan toisessa vaiheessa.

5 mg prostiini E2:ta tai prostenonia ruiskutetaan kohdun paksuuteen vatsan etuseinän kautta 5-6 cm kohdun suuaukon yläpuolelle, mikä edistää kohtuun pitkäkestoista tehokasta supistumista.
5 mg prostiini F2a:ta laimennettuna 400 ml:aan kristalloidiliuosta annetaan suonensisäisesti. On syytä muistaa, että pitkäaikainen ja massiivinen uterotonisten aineiden käyttö voi olla tehotonta, jos massiivinen verenvuoto jatkuu, koska hypoksinen kohtu ("shokkikohtu") ei reagoi annettuihin uterotonisiin aineisiin sen reseptorien ehtymisen vuoksi. Tältä osin massiivisen verenvuodon ensisijaiset toimenpiteet ovat verenhukan täydentäminen, hypovolemian poistaminen ja hemostaasin korjaaminen.
Infuusio-siirtohoito suoritetaan verenvuodon nopeudella ja kompensaatioreaktioiden tilan mukaisesti. Annetaan veren komponentteja, plasmaa korvaavia onkoottisesti aktiivisia lääkkeitä (plasma, albumiini, proteiini), kolloidi- ja kristalloidiliuoksia, jotka ovat isotonisia veriplasman suhteen.

Verenvuodon torjunnan tässä vaiheessa, kun verenhukka lähestyy 1000 ml, sinun tulee avata leikkaussali, valmistella luovuttajat ja valmistautua hätäleikkaukseen. Kaikki manipulaatiot suoritetaan riittävässä anestesiassa.

Kun bcc palautetaan, suonensisäinen anto glukoosia, korglykonia, panangiinia, C-, B1-, B6-vitamiineja, kokarboksylaasihydrokloridia, ATP:tä sekä antihistamiinia (difenhydramiini, suprastin) on tarkoitettu laskimoon.

Kolmas vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt, verenhukka on saavuttanut 1000-1500 ml ja jatkuu, synnytyksen jälkeen naisen yleinen tila on huonontunut, mikä ilmenee jatkuvana takykardiana, valtimoverenpaineena, on tarpeen siirtyä kolmanteen vaiheessa synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Tämän vaiheen piirre on kirurginen toimenpide hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kolmannen vaiheen päätehtävät:

verenvuodon pysäyttäminen poistamalla kohtu ennen hypokoagulaation kehittymistä;
yli 500 ml:n verenhukan kompensaatiovajeen estäminen samalla kun säilytetään annetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhde;
hengitystoiminnan (ilmanvaihdon) ja munuaisten oikea-aikainen kompensointi, mikä mahdollistaa hemodynamiikan stabiloinnin.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannessa vaiheessa:

Hallitsemattoman verenvuodon tapauksessa henkitorvi intuboidaan, koneellinen ventilaatio käynnistetään ja leikkaus aloitetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

Kohdun poisto (kohdunpoisto ja munanjohtimia) suoritetaan intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla käyttäen riittävää infuusio-siirtohoitoa. Tämä leikkausmäärä johtuu siitä, että kohdunkaulan haavapinta voi olla vatsansisäisen verenvuodon lähde.
Kirurgisen hemostaasin varmistamiseksi kirurgisen toimenpiteen alueella, erityisesti DIC-oireyhtymän taustalla, sisäisen ligaation suoliluun valtimot. Sitten pulssipaine lantion verisuonissa laskee 70%, mikä edistää verenvirtauksen jyrkkää laskua, vähentää verenvuotoa vaurioituneista suonista ja luo olosuhteet verihyytymien kiinnittymiselle. Näissä olosuhteissa kohdunpoisto suoritetaan "kuivissa" olosuhteissa, mikä vähentää verenhukan kokonaismäärää ja vähentää tromboplastiiniaineiden pääsyä systeemiseen verenkiertoon.
Leikkauksen aikana vatsaontelo tulee tyhjentää.

Verenpoistopotilailla, joilla on dekompensoitunut verenhukka, leikkaus suoritetaan 3 vaiheessa.

Ensimmäinen taso. Laparotomia tilapäisellä hemostaasilla kiinnittämällä puristimia kohdun pääsuoniin (kohdun valtimon nouseva osa, munasarjavaltimo, pyöreä nivelsidevaltimo).

Toinen vaihe. Toiminnan tauko, kun kaikki käsittelyt ovat käynnissä vatsaontelo pysähdy 10-15 minuutiksi palauttaaksesi hemodynaamiset parametrit (verenpaineen nousu turvalliselle tasolle).

Kolmas vaihe. Radikaalinen verenvuodon pysäyttäminen - kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla.

Tässä verenhukan torjunnan vaiheessa tarvitaan aktiivista monikomponentti-infuusio-siirtohoitoa.

Näin ollen perusperiaatteet hypotonisen verenvuodon torjumiseksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa ovat seuraavat:

aloita kaikki toiminnot mahdollisimman aikaisin;
ottaa huomioon potilaan alkuperäinen terveydentila;
noudata tiukasti toimenpidesarjaa verenvuodon pysäyttämiseksi;
kaikkien hoitotoimenpiteiden on oltava kattavia;
sulje pois samojen verenvuodon torjuntamenetelmien toistuva käyttö (toistuva manuaalinen syöttäminen kohtuun, puristimien vaihtaminen jne.);
soveltaa nykyaikaista, riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa;
käytä vain lääkkeiden suonensisäistä antotapaa, koska nykyisissä olosuhteissa imeytyminen kehossa vähenee jyrkästi;
ratkaise kirurgisen toimenpiteen kysymys ajoissa: leikkaus on suoritettava ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä, muuten se ei usein enää pelasta synnytyksen jälkeistä naista kuolemasta;
Älä anna verenpaineen laskea kriittisen tason alapuolelle pitkään, mikä voi johtaa peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä (aivokuoressa, munuaisissa, maksassa, sydänlihaksessa).

Ligaation sisäisen lonkkavaltimon

Joissakin tapauksissa verenvuotoa ei ole mahdollista pysäyttää viillon tai patologisen prosessin kohdalla, ja sitten on välttämätöntä sitoa tätä aluetta syöttävät pääsuonet jonkin etäisyyden päässä haavasta. Tämän manipuloinnin suorittamisen ymmärtämiseksi on muistettava niiden alueiden rakenteen anatomiset piirteet, joissa verisuonet liitetään. Ensinnäkin sinun tulee keskittyä pääsuonen, joka toimittaa verta naisen sukuelimiin, eli sisäisen lonkkavaltimon, sitomiseen. LIV-nikaman tasolla vatsa-aortta on jaettu kahteen yhteiseen suolivaltimoon (oikealle ja vasemmalle). Molemmat yleiset suolivaltimot kulkevat keskeltä ulospäin ja alaspäin psoas-suurlihaksen sisäreunaa pitkin. Ristiluun nivelen edessä yhteinen suolivaltimo jakautuu kahteen suoneen: paksumpaan, ulkoiseen lonkkavaltimoon ja ohuempaan, sisäiseen suolivaltimoon. Sitten sisäinen suolivaltimo kulkee pystysuunnassa alaspäin, keskelle lantiontelon posterolateraalista seinämää pitkin ja saavuttaen suuremman lonkkareiän, jakautuu etu- ja takahaaroihin. Sisäisen lonkkavaltimon anteriorisesta haarasta lähtevät: sisäinen häpäisyvaltimo, kohdun valtimo, napavaltimon, inferior vesical valtimo, keskimmäinen peräsuolen valtimo, inferior gluteal valtimo, joka toimittaa verta lantion elimiin. Seuraavat valtimot lähtevät sisäisen lonkkavaltimon takahaaraasta: iliopsoas, lateraalinen sakraali, obturaattori, ylempi pakara, jotka toimittavat verta lantion seinämiin ja lihaksiin.

Sisäisen lonkkavaltimon ligaatio tehdään useimmiten silloin, kun kohdun valtimo on vaurioitunut hypotonisen verenvuodon, kohdun repeämän tai kohdun pitkittyneen ekstirpoinnin yhteydessä lisäkkeineen. Sisäisen lonkkavaltimon kulkupaikan määrittämiseksi käytetään viitta. Noin 30 mm etäisyydellä siitä rajaviivan ylittää sisäinen suoliluun valtimo, joka laskeutuu virtsanjohtimen kanssa ristiluun niveltä pitkin pienen lantion onteloon. Sisäisen lonkkavaltimon sidoimiseksi irrotetaan posteriorinen parietaalinen vatsakalvo niemekkeestä alas ja ulos, sitten yhteinen suolivaltimo erotetaan tylpäksi pinseteillä ja uritetulla koettimella ja sitä pitkin alaspäin sen jakautumispaikka ulko- ja sisäisiä suoliluun valtimoita löytyy. Tämän paikan yläpuolella ulottuu ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisälle kevyt virtsanjohdin, joka on helposti tunnistettavissa vaaleanpunaisesta väristään, kyvystä supistua (peristalttinen) kosketettaessa ja antaa tunnusomaista poksahdusääntä, kun se lipsahtaa ulos sormista. . Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja sisäinen suolivaltimo immobilisoidaan sidekudoskalvosta, sidotaan katgutilla tai lavsan-sidoksella, joka viedään suonen alle tylppä Deschamp-neulalla.

Deschampsin neula tulee pistää sisään erittäin varovasti, jotta se ei vahingoita mukana tulevaa sisäistä suolilaskimoa sen kärjellä, joka kulkee tässä kohdassa samannimisen valtimon sivulla ja alta. On toivottavaa kiinnittää ligatuuri 15-20 mm:n etäisyydelle yhteisen suoliluun valtimon jakautumispaikasta kahteen haaraan. On turvallisempaa, jos koko sisäinen suolivaltimo ei sidota, vaan vain sen etuhaara, mutta sen eristäminen ja pujottaminen sen alle on teknisesti paljon vaikeampaa kuin päärungon liittäminen. Kun ligatuuri on tuotu sisäisen lonkkavaltimon alle, Deschampsin neula vedetään taaksepäin ja lanka sidotaan.

Tämän jälkeen leikkauksessa läsnä oleva lääkäri tarkistaa valtimoiden pulsaation alaraajat. Jos pulsaatiota esiintyy, sisäinen suolivaltimo puristuu ja toinen solmu voidaan sitoa; jos pulsaatiota ei ole, niin ulkoinen suolivaltimo sidotaan, joten ensimmäinen solmu on irrotettava ja sisäinen suolivaltimo on etsittävä uudelleen.

Verenvuodon jatkuminen lonkkavaltimon sidonnan jälkeen johtuu kolmen anastomoosiparin toiminnasta:

lonkka-lantiovaltimoiden, jotka ulottuvat sisäisen suoliluun valtimon takarungosta, ja vatsa-aortasta haarautuvien lannevaltimoiden välillä;
lateraalisten ja keskisuorien valtimoiden välissä (ensimmäinen lähtee sisäisen lonkkavaltimon takarungosta ja toinen on vatsa-aortan pariton haara);
keskimmäisen peräsuolen valtimon, joka on sisäisen suoliluun valtimon haara, ja ylemmän peräsuolen valtimon välillä, joka on peräisin alemmasta suoliliepeen valtimosta.

Kun sisäisen suolivaltimo on sidottu kunnolla, kaksi ensimmäistä anastomoosiparia toimivat ja tarjoavat riittävän verenkierron kohtuun. Kolmas pari liitetään vain, jos sisäisen lonkkavaltimon ligaatio on riittämätön. Anastomoosien tiukka bilateraalisuus mahdollistaa sisäisen lonkkavaltimon yksipuolisen ligaation, jos kohdun repeämä ja sen verisuonet vaurioituvat toisella puolella. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) uskovat, että kun sisäinen suolivaltimo sidotaan, veri tulee sen onteloon suoliluun ja lannerangan ja lateraalisen ristin valtimoiden anastomoosien kautta, joissa verenvirtaus kääntyy päinvastaiseksi. Sisäisen lonkkavaltimon ligaation jälkeen anastomoosit alkavat välittömästi toimia, mutta pienten verisuonten läpi kulkeva veri menettää valtimoiden reologiset ominaisuutensa ja lähestyy ominaisuuksiltaan laskimoa. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosijärjestelmä tarjoaa kohtuun riittävän verenkierron, joka riittää seuraavan raskauden normaaliin kehittymiseen.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Tulehdussairauksien ja komplikaatioiden oikea-aikainen ja riittävä hoito kirurgisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskauden järkevä hallinta, komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kun rekisteröidyt raskaana olevaa naista synnytysneuvolaan, on välttämätöntä tunnistaa korkean riskin ryhmä verenvuodon mahdollisuudesta.

Täydellinen tutkimus on suoritettava käyttämällä nykyaikaisia instrumentaalisia (ultraääni, Doppler, sikiön istukan tilan kaikukuvaus toiminnallinen arviointi, CTG) ja laboratoriotutkimusmenetelmiä sekä neuvoteltava raskaana olevien naisten kanssa vastaavien asiantuntijoiden kanssa.

Raskauden aikana on tarpeen pyrkiä ylläpitämään raskausprosessin fysiologista kulkua.

Naiset, joilla on verenvuotoriski ennaltaehkäiseviä toimia avohoidossa ne koostuvat järkevän lepo- ja ravitsemusjärjestelmän järjestämisestä, terveyttä parantavien toimenpiteiden suorittamisesta, joiden tarkoituksena on lisätä kehon neuropsyykkistä ja fyysistä vakautta. Kaikki tämä edistää raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan suotuisaa kulkua. Naisen fysiopsykoprofylaktista valmistelumenetelmää synnytykseen ei pidä jättää huomiotta.

Koko raskauden ajan sen kulun luonnetta seurataan huolellisesti, mahdolliset rikkomukset tunnistetaan ja poistetaan ajoissa.

Kaikki raskaana olevat riskiryhmät synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymiselle kokonaisvaltaisen synnytysvalmistelun loppuvaiheen toteuttamiseksi 2-3 viikkoa ennen synnytystä tulee olla sairaalahoidossa sairaalassa, jossa laaditaan selkeä suunnitelma synnytyksen hallintaan ja asianmukainen lisätutkimus raskaana oleva nainen viedään ulos.

Tutkimuksen aikana arvioidaan sikiön istukan tila. Ultraäänen avulla tutkitaan sikiön toimintatilaa, määritetään istukan sijainti, sen rakenne ja koko. Vakava huomio synnytyksen aattona ansaitsee arvioinnin potilaan hemostaasijärjestelmän tilasta. Verikomponentit mahdollisia verensiirtoja varten tulee myös valmistaa etukäteen käyttämällä autodonaatiomenetelmiä. Sairaalassa on tarpeen valita ryhmä raskaana olevia naisia, jotka tekevät keisarinleikkauksen suunnitellusti.

Kehon valmistelemiseksi synnytykseen, synnytyksen poikkeavuuksien estämiseksi ja lisääntyneen verenhukan estämiseksi lähempänä odotettua syntymäpäivää on välttämätöntä valmistaa keho synnytykseen, myös prostaglandiini E2 -valmisteiden avulla.

Pätevä työvoiman hallinta luotettavalla synnytystilanteen arvioinnilla, synnytyksen optimaalinen säätely, riittävä anestesia (pitkittyvä kipu kuluttaa elimistön varavoimat ja häiritsee kohdun supistumistoimintoa).

Kaikki synnytykset tulee suorittaa sydämen seurannassa.

Synnytyksen suorittamisessa luonnollisen synnytyskanavan kautta on tarpeen seurata:

kohdun supistumistoiminnan luonne;
sikiön esille tulevan osan ja äidin lantion koon välinen vastaavuus;
sikiön esillepantavan osan eteneminen lantion tasojen mukaisesti synnytyksen eri vaiheissa;
sikiön tila.

Jos synnytyksen poikkeavuuksia ilmenee, ne tulee poistaa ajoissa, ja jos vaikutusta ei ole, asia tulee ratkaista hätätilanteessa asianmukaisten indikaatioiden mukaiseen leikkaukseen.

Kaikki uterotoniset lääkkeet on määrättävä tiukasti eriteltyinä ja käyttöaiheiden mukaan. Tässä tapauksessa potilaan on oltava lääkäreiden ja lääkintähenkilöstön tiukassa valvonnassa.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten jaksojen asianmukainen hallinta käyttämällä oikea-aikaista uterotonisia lääkkeitä, mukaan lukien metyyliergometriini ja oksitosiini.

Synnytyksen toisen vaiheen lopussa 1,0 ml metyyliergometriiniä annetaan suonensisäisesti.

Vauvan syntymän jälkeen rakko tyhjennetään katetrilla.

Potilaan huolellinen seuranta varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Kun ensimmäiset verenvuodon merkit ilmaantuvat, on välttämätöntä noudattaa tiukasti verenvuodon torjuntatoimenpiteiden vaiheita. Tärkeä tekijä tarjoamisessa tehokasta apua massiivisella verenvuodolla on selkeä ja tarkka jakautuminen toiminnalliset vastuut kaiken lääkintähenkilöstön keskuudessa synnytysosasto. Kaikilla synnytyslaitoksilla on oltava riittävästi veren komponentteja ja verenkorvikkeita riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.

Mihin lääkäriin sinun tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa istukassa ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaivaako sinua jokin? Haluatko tietää tarkempaa tietoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta, sen syistä, oireista, hoito- ja ehkäisymenetelmistä, taudin kulusta ja ruokavaliosta sen jälkeen? Vai tarvitsetko tarkastuksen? Sinä pystyt varaa aika lääkärille-klinikka euroalab aina palveluksessasi! Parhaat lääkärit tutkivat sinut ja tutkivat sinua ulkoisia merkkejä ja auttaa tunnistamaan taudin oireiden perusteella, neuvomaan ja antamaan tarvittavaa apua ja tekemään diagnoosin. sinäkin voit soita lääkäriin kotiin. Klinikka euroalab avoinna ympäri vuorokauden.

Kuinka ottaa yhteyttä klinikalle:
Kiovan klinikkamme puhelinnumero: (+38 044) 206-20-00 (monikanavainen). Klinikan sihteeri valitsee sinulle sopivan päivän ja kellonajan, jolloin pääset lääkäriin. Koordinaattimme ja reittimme on ilmoitettu

Kohdun synnytyksen jälkeinen verenvuoto - tätä termiä käytetään useimmiten synnyttävien naisten keskuudessa, kun synnytyksen lopussa on veristä vuotoa. Monet ihmiset panikoivat, koska heillä ei ole aavistustakaan, kuinka kauan tällainen verenvuoto voi jatkua, minkä intensiteetin vuotoa voidaan pitää normaalina ja miten tunnistaa, missä ilmentymä on normaali ja missä patologia.

Tällaisten tilanteiden poissulkemiseksi lääkärin tai synnytyslääkärin tulisi käydä hänen kanssaan synnytyksen kotiutuksen aattona keskustelu, jossa hän selittää synnytyksen jälkeisen ajanjakson keston ja ominaisuudet sekä varata ajoitetun käynnin gynekologi, yleensä 10 päivän kuluttua.

Synnytyksen jälkeisen ajan piirteet

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon pituus

Normaalisti tämän jakson aikana verenvuotoa voidaan normaalisti havaita enintään 2-3 päivää. Tämä on luonnollinen prosessi, jota gynekologiassa yleensä kutsutaan lochiaksi.

Kuten monet tietävät, synnytystoiminta päättyy istukan syntymiseen, toisin sanoen lapsen paikka irtoaa kohdun sisäkalvosta ja tuodaan ulos synnytyskanavan kautta. Näin ollen avulsioprosessissa muodostuu huomattavan kokoinen haavapinta, jonka paraneminen vie aikaa. Lochia on haavan erite, joka voi vapautua kohdun sisäpinnalla olevasta haavasta ennen kuin se paranee.

Ensimmäisinä päivinä lapsen syntymän jälkeisinä päivinä lochia näkyy verenä, jossa on deciduan palasia. Edelleen, kun kohtu supistuu ja palaa entiseen kokoonsa, eritteisiin lisätään kudosnestettä ja veriplasmaa, ja myös liman, jossa on leukosyyttejä ja decidua-partikkeleita, irtoaminen jatkuu. Siksi kaksi päivää synnytyksen jälkeen vuoto muuttuu veriseksi-seroosiksi ja sitten kokonaan seroosiksi. Myös väri muuttuu: ruskeasta ja kirkkaan punaisesta se muuttuu aluksi kellertäväksi.

Purkauksen värin myötä myös sen intensiteetti muuttuu laskua kohti. Vuodon loppuminen havaitaan 5-6 viikon kuluttua. Jos vuoto jatkuu, voimistuu tai muuttuu verisemmiksi, ota välittömästi yhteys lääkäriin.

Muutokset kohdussa ja kohdunkaulassa

Myös kohtu itse ja sen kohdunkaula käyvät läpi muutosvaiheen. Synnytyksen jälkeinen ajanjakso kestää keskimäärin noin 6-8 viikkoa. Tänä aikana kohdun sisäinen haavapinta paranee ja kohtu itse kutistuu normaalikokoisiin (prenataalisiin) kokoihin; lisäksi tapahtuu kohdunkaulan muodostumista.

Kohdun involution (käänteisen kehityksen) selkein vaihe tapahtuu kahden ensimmäisen viikon aikana syntymän jälkeen. Ensimmäisen syntymän jälkeisen päivän lopussa kohdun pohja voi tuntua navan alueella, ja sitten normaalin peristaltiikan ansiosta kohtu laskee päivittäin 2 senttimetriä (yhden sormen leveys).

Kun elimen silmänpohjan korkeus pienenee, myös muut kohdun parametrit laskevat. Siitä tulee halkaisijaltaan kapeampi ja litistyy. Noin 10 päivää synnytyksen jälkeen kohdun pohja putoaa häpyluiden rajojen alapuolelle ja lakkaa tunnustetumasta vatsan etuseinän läpi. Gynekologisessa tutkimuksessa voidaan todeta, että kohtu on 9-10 raskausviikon kokoinen.

Samanaikaisesti tämän prosessin kanssa tapahtuu kohdunkaulan muodostuminen. Kohdunkaulan kanava kapenee vähitellen ja 72 tunnin kuluttua siitä tulee läpikulkukykyinen vain yhdellä sormella. Ensin suljetaan sisäinen nielu ja sitten ulkonielu. Sisänielun täydellinen sulkeutuminen tapahtuu 10 päivässä, kun taas ulkoinen nielu vaatii 16-20 päivää.

Mitä kutsutaan synnytyksen jälkeiseksi verenvuodoksi?

Jos verenvuotoa ilmaantuu 2 tuntia tai seuraavan 42 päivän sisällä syntymästä, sitä kutsutaan myöhäiseksi.

Jos voimakas verenhukka rekisteröidään kahden tunnin sisällä tai heti syntymän jälkeen, sitä kutsutaan aikaiseksi.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto on vakava synnytyskomplikaatio, joka voi aiheuttaa synnytyksen aikana olevan naisen kuoleman.

Verenvuodon vakavuus riippuu verenhukan määrästä. Terve synnyttävä nainen menettää noin 0,5 % painostaan synnytyksen aikana, kun taas gestoosin, koagulopatian ja anemian yhteydessä tämä luku laskee 0,3 prosenttiin hänen painostaan. Jos enemmän verta menetetään (lasketusta määrästä) varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, he puhuvat varhaisesta synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta. Se vaatii välittömiä elvytystoimenpiteitä, ja joissakin tapauksissa tarvitaan leikkausta.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt

On monia syitä verenvuotoon varhaisen ja myöhäisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Kohdun hypotonia tai atonia

Se on yksi tärkeimmistä verenvuotoa aiheuttavista tekijöistä. Kohdun hypotensio on tila, jossa elimen sävy ja supistumiskyky heikkenevät. Atonyssa kohdun supistumisaktiivisuus ja sävy vähenevät jyrkästi tai puuttuvat kokonaan, kun taas kohtu on halvaantunut. Onneksi atonia on hyvin harvinainen ilmiö, mutta se on erittäin vaarallinen massiivisen verenvuodon kehittymisen vuoksi, jota ei voida hoitaa konservatiivisella hoidolla. Verenvuoto, joka liittyy heikentyneeseen kohdun sävyyn, kehittyy varhainen ajanjakso synnytyksen jälkeen. Kohdun sävyn lasku voi johtua jostakin seuraavista tekijöistä:

myometriumin menetys, jos esiintyy rappeuttavia, tulehduksellisia tai syttyviä muutoksia, kyky supistua normaalisti;

lihassäikeiden vakava väsymys, joka voi johtua nopeasta, nopeasta tai pitkittyneestä synnytyksestä, supistuvien aineiden irrationaalisesta käytöstä;

kohtuun liiallinen turvotus, jota havaitaan suuren sikiön, monisikiöiden tai polyhydramnionin läsnä ollessa.

Seuraavat tekijät johtavat atonian tai hypotension kehittymiseen:

Minkä tahansa etiologian DIC-oireyhtymä (lapsivesiembolia, anafylaktinen, hemorraginen sokki);

krooniset ekstragenitaaliset sairaudet, gestoosi;

istukan poikkeavuudet (poikkeama tai esiintyminen);

heimovoimien poikkeavuudet;

raskauden komplikaatiot;

Kohdun patologiset tilat:

kohdun hyperekstensio raskauden aikana (polyhydramnion, suuri sikiö);

rakenteelliset-dystrofiset muutokset (suuri määrä syntymiä historiassa, tulehdus);

postoperatiiviset solmut kohdussa;

epämuodostumat;

myoomasolmukkeet;

nuori ikä.

Istukan irtoamisen häiriöt

Sikiön karkotusjakson jälkeen alkaa kolmas jakso (peräkkäinen), jonka aikana istukka irtoaa kohdun seinämästä ja poistuu synnytyskanavan kautta. Välittömästi istukan syntymän jälkeen alkaa varhainen synnytyksen jälkeinen ajanjakso, joka kestää, kuten edellä mainittiin, 2 tuntia. Tämä ajanjakso on vaarallisin, joten sitä vaaditaan Erityistä huomiota synnyttävien naisten lisäksi myös synnytysosaston lääkintähenkilöstö. Synnytyksen jälkeen vauvan paikka tutkitaan sen eheyden suhteen, jotta voidaan sulkea pois sen jäänteiden läsnäolo kohtussa. Tällaiset jäännösvaikutukset voivat myöhemmin aiheuttaa massiivisen verenvuodon, kuukauden kuluttua synnytyksestä, naisen ehdottoman terveyden taustalla.

Tapaustutkimus: yöllä sisään leikkausosasto Nuori nainen sairastui kuukauden ikäisen lapsen kanssa. Lapsen ollessa leikkauksessa äidillä alkoi runsasta verenvuotoa, minkä vuoksi sairaanhoitajat soittivat välittömästi gynekologille ilman kirurgia. Potilaan kanssa käydyistä keskusteluista selvisi, että synnytys tapahtui kuukausi sitten, hän voi hyvin ennen sitä ja vuoto vastasi kestoltaan ja intensiteetiltään normaalia. Hänellä oli aika synnytysneuvolaan 10 päivää synnytyksen jälkeen, ja kaikki meni hyvin ja verenvuoto oli hänen mielestään lapsen sairauden aiheuttaman stressin syy. Gynekologisessa tutkimuksessa havaittiin, että kohtu oli laajentunut 9-10 viikkoon, pehmeä, herkkä tunnustelulle. Liitteet ilman patologioita. Kohdunkaulan kanava päästää vapaasti yhden sormen läpi ja poistaa verta ja istukan kudoksen palasia. Tarvittiin kiireellinen kyretaatio, jonka aikana istukan lobulukset poistettiin. Toimenpiteen jälkeen naiselle määrättiin infuusiohoitoa, rautavalmisteita (hemoglobiini luonnollisesti väheni) ja antibiootteja. Hänet kotiutettiin tyydyttävässä kunnossa.

Valitettavasti tällainen verenvuoto, joka ilmenee kuukauden kuluttua synnytyksestä, on melko yleistä. Tietysti tällaisissa tapauksissa kaikki syy on lapsen synnyttäneelle lääkärille. Koska hän jätti huomiotta, että istukasta puuttui tietty lohko tai se oli yleensä lisälohko, joka oli erillään lapsen paikasta, eikä hän ryhtynyt tarvittaviin toimenpiteisiin sellaisissa tapauksissa. Kuitenkin, kuten synnytyslääkärit sanovat: "Ei ole istukkaa, jota ei voitaisi taittaa." Toisin sanoen lobulan, varsinkin ylimääräisen, puuttuminen on erittäin helppoa, mutta on syytä muistaa, että lääkäri on vain henkilö, ei röntgenlaite. Hyvässä synnytyssairaalat Kun synnyttävä nainen kotiutuu, hänelle tehdään kohdun ultraäänitutkimus, mutta valitettavasti sellaisia laitteita ei ole saatavilla kaikkialla. Mitä tulee potilaaseen, hänellä olisi edelleen verenvuotoa, vain tässä tapauksessa sen provosoi vakava stressi.

Synnytysteiden vammat

Synnytystraumalla on tärkeä rooli synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymisessä (yleensä parin ensimmäisen tunnin aikana). Jos synnytyskanavasta tulee runsasta verenvuotoa, synnytyslääkärin on ensinnäkin suljettava pois sukuelinten vauriot. Eheys voi vaarantua:

kohdunkaula;

vagina.

Joskus kohdun repeämä on niin pitkä (asteet 3 ja 4), että se leviää kohdun alaosaan ja emättimen holviin. Repeämiä voi tapahtua spontaanisti, sikiön karkotusprosessin aikana (esimerkiksi nopean synnytyksen aikana) tai lapsen poistamisen aikana käytettävien lääketieteellisten toimenpiteiden seurauksena (tyhjiöeskokleaattorin käyttö, synnytyspihdit).

Keisarileikkauksen jälkeen verenvuoto voi johtua ompelutekniikan rikkomisesta (esimerkiksi ompeleen irtoaminen kohdussa, ompelemattoman suonen puuttuminen). Lisäksi leikkauksen jälkeisenä aikana voi esiintyä verenvuotoa, joka johtuu antikoagulanttien (vähentävät veren hyytymistä) ja verihiutaleiden estäjien (veren ohentaminen) antamisen.

Kohdun repeämä voi johtua seuraavista tekijöistä:

kapea lantio;

synnytyksen stimulointi;

synnytystoimenpiteet (kohdunsisäinen tai ulkoinen sikiön kierto);

kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden käyttö;

abortit ja kuretaasi;

arvet kohdussa aikaisempien kirurgisten toimenpiteiden seurauksena.

Veren sairaudet

Erilaisia veren patologioita, jotka liittyvät hyytymishäiriöihin, tulisi myös pitää yhtenä tekijöistä, jotka provosoivat verenvuotoa. Nämä sisältävät:

hypofibrinogenemia;

von Willerbrandin tauti;

hemofilia.

Maksasairauksien aiheuttamaa verenvuotoa on myös mahdotonta sulkea pois (monia hyytymistekijöitä tuottaa maksa).

Kliininen kuva

Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto liittyy kohdun supistumiskyvyn ja tonuksen heikkenemiseen, joten parin ensimmäisen tunnin aikana synnytyksen jälkeen naisen tulee pysyä synnytyssalin lääkintähenkilöstön tiiviissä valvonnassa. Jokaisen naisen tulisi tietää, että hänen ei pitäisi nukkua 2 tuntia synnytyksen jälkeen. Tosiasia on, että vakava verenvuoto voi avautua milloin tahansa, eikä ole tosiasia, että lääkäri tai synnytyslääkäri on lähellä. Atoninen ja hypotoninen verenvuoto esiintyy kahdella tavalla:

verenvuoto on heti valtava. Tällaisissa tapauksissa kohtu on veltto ja rento, sen rajoja ei ole määritelty. Ulkoisella hieronnalla, supistuvilla lääkkeillä ja kohdun manuaalisella ohjauksella ei ole vaikutusta. Suuren komplikaatioriskin (hemorraginen sokki, disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä) vuoksi synnyttävä nainen tulee leikata välittömästi.

verenvuodolla on aaltomainen luonne. Kohtu supistuu ajoittain ja sitten rentoutuu, joten verta vapautuu osissa, 150-300 ml kukin. Kohdun ulkoisella hieronnalla ja supistumislääkkeillä on myönteinen vaikutus. Tietyssä vaiheessa verenvuoto kuitenkin lisääntyy, potilaan tila heikkenee jyrkästi ja yllä kuvatut komplikaatiot ilmaantuvat.

Herää kysymys: kuinka voidaan määrittää tällaisen patologian esiintyminen, kun nainen on kotona? Ensinnäkin sinun on muistettava, että vuodon (lochia) kokonaismäärän koko toipumisjakson (6-8 viikkoa) tulee olla 0,5-1,5 litraa. Kaikki poikkeamat normista ovat syy ottaa välittömästi yhteyttä gynekologiin:

Purkaus epämiellyttävällä hajulla

Terävä tai märkivä vuodon haju ja jopa veren kanssa 4 päivän kuluttua syntymästä osoittaa, että kohtuun tai endometriittiin on kehittynyt tulehdusprosessi. Vuodon lisäksi alavatsakipu tai kuume voivat varoittaa sinua.

Voimakas verenvuoto

Tällaisen vuodon ilmaantumisen, varsinkin jos lochia on jo saanut kellertävän tai harmahtavan värin, pitäisi hälyttää ja varoittaa nainen. Tällainen verenvuoto voi olla joko välitöntä tai ajoittain, ja vuoteessa voi olla verihyytymiä. Vuotossa oleva veri voi muuttaa värinsä kirkkaasta helakanpunaisesta tummaan. Myös potilaan yleinen terveys kärsii. Huimaus, heikkous, lisääntynyt hengitys ja syke ilmaantuvat, ja nainen voi kokea jatkuvan vilunväristyksen tunnetta. Tällaisten oireiden esiintyminen osoittaa istukan jäänteiden esiintymisen kohdussa.

Voimakas verenvuoto

Jos verenvuoto on riittävän suuri, on välittömästi kutsuttava ambulanssi. Jotta voit määrittää itsenäisesti verenvuodon intensiteetin, sinun on otettava huomioon tunnissa vaihdettujen tyynyjen lukumäärä; jos niitä on useita, sinun on mentävä lääkäriin. Tällaisissa tapauksissa on kiellettyä mennä gynekologille yksin, koska on suuri todennäköisyys menettää tajuntansa aivan kadulla.

Purkamisen lopettaminen

Ei myöskään voida sulkea pois sellaista skenaariota kuin purkauksen äkillinen lopettaminen, eikä tätäkään voida pitää normina. Tämä tila vaatii lääkärin hoitoa.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi kestää enintään 7 päivää ja on samanlainen kuin runsaat kuukautiset. Jos vuodon lopettamisen ajoituksesta poikkeaa, nuoren äidin tulee olla varovainen ja kysyä neuvoa lääkäriltä.

Hoito

Istukan syntymän jälkeen toteutetaan useita toimenpiteitä varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymisen estämiseksi.

Synnyttäjä jätetään synnytyssaliin

Naisen läsnäolo synnytyssalissa 2 tunnin ajan synnytyksen päättymisen jälkeen on välttämätöntä, jotta mahdollisen verenvuodon varalta voidaan ryhtyä ajoissa hätätoimenpiteisiin. Tänä aikana nainen on lääkintähenkilöstön valvonnassa, joka tarkkailee pulssia ja verenpainetta, verenvuodon määrää sekä ihon tilaa ja väriä. Kuten edellä mainittiin, synnytyksen aikana sallittu verenhukka ei saa ylittää 0,5 % kehon kokonaispainosta (noin 400 ml). Jos tilanne on päinvastainen, tätä tilaa on pidettävä synnytyksen jälkeisenä verenvuodona ja ryhdyttävä toimenpiteisiin sen poistamiseksi.

Virtsarakon tyhjennys

Synnytyksen päätyttyä virtsa poistetaan kehosta katetrin kautta. Tämä on tarpeen virtsarakon tyhjentämiseksi kokonaan, joka täytenä voi aiheuttaa painetta kohtuun. Tällainen paine voi häiritä elimen normaalia supistumisaktiivisuutta ja sen seurauksena aiheuttaa verenvuotoa.

Istukan tarkastus

Vauvan syntymän jälkeen synnytyslääkärin on pakollinen tutkia sitä sulkeakseen pois tai vahvistaakseen istukan eheyden, määrittääkseen sen lisälobuleiden läsnäolon sekä niiden mahdollisen erottelun ja pidättymisen kohtuontelossa. Jos epäilet sen eheyttä, suorita kohtu manuaalinen tutkimus nukutuksessa. Tutkimuksen aikana lääkäri suorittaa:

kohdun manuaalinen hieronta nyrkkiin (erittäin huolellisesti);

verihyytymien, kalvojen ja istukan jäänteiden poistaminen;

repeämien ja muiden kohdun vammojen tutkiminen.

Uterotonisten lääkkeiden anto

Vauvan syntymän jälkeen kohtua supistavat lääkkeet (metyyliergometriini, oksitosiini) annetaan laskimoon ja joskus lihakseen. Ne estävät kohdun atonian kehittymistä ja lisäävät sen supistumiskykyä.

Synnytyskanavan tutkimus

Viime aikoihin asti synnytyskanavan tutkiminen synnytyksen jälkeen tehtiin vain, jos nainen synnytti ensimmäistä kertaa. Nykyään tämä manipulointi on pakollinen kaikille synnyttäneille naisille riippumatta syntymän lukumäärästä anamneesissa. Tutkimuksen aikana todetaan emättimen ja kohdunkaulan, klitoriksen ja perineumin pehmytkudoksen eheys. Jos repeämiä on, ne ommellaan paikallispuudutuksessa.

Toimintaalgoritmi varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon yhteydessä

Jos lisääntynyttä verenvuotoa havaitaan kahden ensimmäisen tunnin aikana synnytyksen päättymisen jälkeen (500 ml tai enemmän), lääkärit suorittavat seuraavat toimenpiteet:

kohdun ontelon ulkoinen hieronta;

kylmyys alavatsassa;

suonensisäisten uterotonisten lääkkeiden käyttöönotto suurina annoksina;

virtsarakon tyhjennys (edellyttäen, että tätä ei ole tehty aiemmin).

Hierontaa varten aseta käsi kohdun pohjalle ja tee varovasti puristavia ja puristavia liikkeitä, kunnes se supistuu kokonaan. Tämä menettely ei ole kovin miellyttävä naiselle, mutta se on melko siedettävä.

Kohdun manuaalinen hieronta

Se suoritetaan yleisanestesiassa. Käsi työnnetään kohtuonteloon ja elimen seinämien tutkimisen jälkeen se puristetaan nyrkkiin. Tässä tapauksessa toinen käsi ulkopuolelta suorittaa hierovia liikkeitä.

Emättimen takaosan tamponaatti

Eetteriin kasteltu tamponi työnnetään emättimen takaraivoon, mikä johtaa kohdun supistumiseen.

Jos edellä mainitut toimenpiteet eivät tuota tuloksia, verenvuoto voimistuu ja saavuttaa 1 litran tilavuuden, päätetään hätäleikkauksesta. Samanaikaisesti suoritetaan plasman, liuosten ja verituotteiden suonensisäinen annostelu verenhukan palauttamiseksi. Käytetyistä kirurgisista toimenpiteistä:

lonkkavaltimon ligaatio;

munasarjavaltimoiden ligaatio;

kohdun valtimoiden ligaatio;

kohdun irrottaminen tai amputointi (tarvittaessa).

Verenvuodon pysäyttäminen myöhään synnytyksen jälkeisellä kaudella

Myöhäinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto johtuu kalvojen ja istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon ja harvemmin verihyytymistä. Avun antamisen algoritmi on seuraava:

potilaan välitön sairaalahoito gynekologisella osastolla;

valmistautuminen kohdun kyuretaasiin (supistuslääkkeiden anto, infuusiohoito);

kohdun ontelon kyretoinnin suorittaminen ja jäljellä olevan istukan poistaminen hyytymillä (anestesiassa);

jäätä alavatsaan 2 tunnin ajan;

jatkoinfuusiohoito ja tarvittaessa verivalmisteiden siirto;

antibioottien määrääminen;

vitamiinien, rautavalmisteiden, uterotonisten lääkkeiden määrääminen.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy synnyttävältä naiselta

Estääkseen verenvuodon synnytyksen myöhemmissä vaiheissa nuori äiti voi noudattaa seuraavia ohjeita:

Varo rakkoasi.

Virtsarakko on tyhjennettävä säännöllisesti ylitäyttymisen välttämiseksi, tämä pätee erityisesti ensimmäisinä päivinä synnytyksen jälkeen. Äitiyssairaalassa olosi aikana sinun tulee käydä vessassa 3 tunnin välein, vaikka tarvetta ei olisikaan. Kotona sinun on myös virtsattava ajoissa ja estettävä virtsarakon ylivuoto.

Vauvan ruokkiminen tarpeen mukaan.

Vauvan laittaminen rinnalle usein mahdollistaa psykologisen ja fyysisen kontaktin luomisen ja vahvistamisen lapsen ja äidin välille. Nännien ärsytys saa aikaan eksogeenisen oksitonsiinin synteesin, mikä stimuloi kohdun supistumisaktiivisuutta ja lisää vuotoa (kohdun luonnollinen tyhjeneminen).

Makaa vatsallesi.

Vaaka-asento edistää eritteiden parempaa ulosvirtausta ja kohdun supistumisaktiivisuuden lisääntymistä.

Kylmyys alavatsassa.

Jos mahdollista, synnyttävän naisen tulee levittää jäätä alavatsalle, vähintään 4 kertaa päivässä. Kylmä edistää kohdun supistuksia ja provosoi supistuva toiminta kohdun sisäkalvon verisuonet.

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana on synnytyksen vaarallisin komplikaatio.

Epidemiologia
Synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintymistiheys on 5-8 %.

VUOTO SEURANTAJAKSEN AIKANA
Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt:
- istukan irtoamisen ja istukan vapautumisen rikkominen (istukan osittainen tiukka kiinnitys tai kertymä, erotetun istukan kuristuminen kohdussa);

- perinnölliset ja hankitut hemostaasihäiriöt;

Istukan ja istukan erittymisen rikkominen
Istukan irtoamisen ja istukan erittymisen rikkominen havaitaan, kun:
- istukan patologinen kiinnittyminen, tiukka kiinnitys, suonivillien sisäänkasvu;
- kohdun hypotensio;
- poikkeamat, rakenteelliset ominaisuudet ja istukan kiinnittyminen kohdun seinämään;
- istukan kuristuminen kohdussa;

Etiologia ja patogeneesi
Poikkeavuudet, istukan rakenteen piirteet ja kiinnittyminen kohdun seinämään vaikuttavat usein istukan erottamisen ja purkamisen häiriintymiseen.

Istukan erottamiseksi kosketusalue kohdun pinnan kanssa on tärkeä.

Suurella kiinnitysalueella, suhteellisen ohuella tai nahkealla istukkalla (placenta membranacea), istukan merkityksetön paksuus estää sen fysiologisen irtautumisen kohdun seinämistä. Istukat, jotka ovat terien muotoisia ja koostuvat kahdesta lohkosta, joissa on lisälohkoja, erotetaan kohdun seinämästä vaikeasti, erityisesti kohdun hypotension yhteydessä.

Istukan irtoamisen ja istukan irtoamisen rikkominen voi johtua istukan kiinnittymiskohdasta; kohdun alaosassa (alhainen sijainti ja ulkonäkö), kohdun kulmassa tai sivuseinissä, väliseinässä, myomatoottisen solmun yläpuolella Näissä paikoissa lihakset ovat viallisia eivätkä pysty kehittämään supistusvoimaa välttämätön istukan erottamiseksi. Istukan kuristuminen istukan irtoamisen jälkeen tapahtuu, kun se pysyy jossakin kohdun kulmassa tai kohdun alaosassa, mikä havaitaan useimmiten istukan epäkoordinoituneiden supistusten aikana.

Synnytyksen istukan heikentynyt erittyminen voi olla iatrogeenista, jos synnytyksen jälkeistä aikaa ei hoideta oikein.

Ennenaikainen yritys vapauttaa istukka, kohdun hieronta, mukaan lukien Crede-Lazarevichin mukaan, napanuoran vetäminen, suurten uterotonisten lääkkeiden annosten antaminen häiritsevät kolmannen jakson fysiologista kulua, oikeaa supistumisjärjestystä eri osastoja kohtu. Yksi syy istukan irtoamisen ja istukan erittymisen heikkenemiseen on kohdun hypotensio.

Kohdun hypotensiossa synnytyksen jälkeiset supistukset ovat joko heikkoja tai niitä ei ole pitkään aikaan sikiön syntymän jälkeen. Tämän seurauksena sekä istukan irtoaminen kohdun seinämästä että istukan vapautuminen häiriintyvät; tässä tapauksessa on mahdollista, että istukka voi kuristua johonkin kohdun kulmaan tai kohdun alaosaan. Perimyskaudelle on ominaista pitkittynyt kulku.

Kliininen kuva
Kliininen kuva istukan heikentyneestä irtoamisesta ja istukan erittymisestä riippuu erittyneen istukan alueiden läsnäolosta. Jos istukka ei erotu koko ajan, istukan irtoamisen merkkien puuttuminen pitkään ja verenvuodon puuttuminen määritetään kliinisesti.

Istukan osittainen erottuminen on yleisempää, kun yksi tai toinen alue erotetaan seinästä ja loput jäävät kiinni kohtuun. Tässä tilanteessa lihasten supistuminen erotetun istukan tasolla ei riitä suonten puristamiseen ja verenvuodon pysäyttämiseen istukan kohdasta. Istukan osittaisen irtoamisen tärkeimmät oireet ovat istukan irtoamisen ja verenvuodon merkkien puuttuminen. Verenvuoto tapahtuu muutaman minuutin kuluttua vauvan syntymästä. Veri on nestemäistä, seoksena erikokoisia hyytymiä, virtaa ulos tärähdyksissä, epätasaisesti. Verenpidätys kohdussa ja emättimessä luo usein väärän kuvan verenvuodon lakkaamisesta tai puuttumisesta, minkä seurauksena verenvuodon pysäyttämiseen tähtäävät toimenpiteet voivat viivästyä. Joskus veri kerääntyy kohdun onteloon ja emättimeen ja vapautuu sitten hyytyksissä istukan irtoamismerkkien ulkoisen määrityksen jälkeen. Ulkoisessa tutkimuksessa ei ole merkkejä istukan irtoamisesta. Kohdun pohja on navan tasolla tai sen yläpuolella, poikkeaa oikealle. Synnyttävän naisen yleinen tila riippuu verenhukan asteesta ja muuttuu nopeasti. Jos oikea-aikaista apua ei anneta, tapahtuu verenvuoto.Kliininen kuva kuristuneen istukan irtoamisen rikkomisesta on sama kuin istukan irtoaminen kohdun seinämästä (myös verenvuoto).

Diagnostiikka
Valitukset vaihtelevan voimakkuuden verenvuodosta. Laboratoriokokeet verenvuodon varalta synnytyksen jälkeisellä kaudella:
- kliininen analyysi veri (Hb, hematokriitti, punasolut);
- koagulogrammi;
- massiivinen verenhukka, CBS, verikaasut, plasman laktaattitaso
- biokemiallinen analyysi veri;
- plasman elektrolyytit;
- Virtsan analyysi;

Fyysisen tutkimuksen tiedot:
- istukan irtoamisen merkkien puuttuminen (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- kun istukka erotetaan manuaalisesti istukan fysiologisella ja tiiviillä kiinnityksellä (placenta adhaerens), kuristus, voit yleensä poistaa kaikki istukan lohkot käsin.

Todellisen korionikasvun avulla istukan erottaminen seinästä on mahdotonta vahingoittamatta sen eheyttä. Usein todellinen istukan kertymä todetaan vain histologisella tutkimuksella kohdusta, joka poistettiin epäillyn hypotension ja massiivisen verenvuodon vuoksi synnytyksen jälkeisellä kaudella.

Instrumentaaliset menetelmät. Patologisen kiinnittymisen tyyppi on mahdollista määrittää tarkasti kohdistetulla ultraäänellä raskauden aikana ja istukan manuaalisella erotuksella synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Synnytysteiden vammat
Verenvuoto synnytyskanavan pehmytkudosten repeytymisestä voi olla vakavaa, kun verisuonet ovat vaurioituneet. Kohdunkaulan repeämiin liittyy verenvuotoa, kun kohdun valtimon laskeutuvan haaran eheys on häiriintynyt (sivusuunnassa kohdunkaulan repeämillä). Alhaisen istukan kiinnittymisen ja kohdun alaosan kudosten voimakkaan vaskularisoitumisen vuoksi jopa pienet kohdunkaulan vammat voivat johtaa massiiviseen verenvuotoon. Emättimen vammojen tapauksessa verenvuotoa esiintyy suonikohjujen repeämistä, a. vaginalis tai sen oksat. Verenvuoto on mahdollista korkeilla kyyneleillä, joihin liittyy kohdun leveiden nivelsiteiden eturauhanen ja pohja, joskus a. Kun perineum repeytyy, verenvuotoa esiintyy a. pudendae. Repeämisiin klitorisalueella, jossa muodostuu laskimoverisuoniverkko, liittyy myös vakava verenvuoto.

Diagnostiikka
Pehmytkudosrepeämistä johtuvan verenvuodon diagnosointi ei ole vaikeaa, lukuun ottamatta a.:n syvien haarojen vaurioita. vaginalis (verenvuoto voi simuloida kohdun verenvuotoa). Tietoja aukosta a. vaginalis voi viitata emättimen pehmytkudosten hematoomeihin.

Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosissa otetaan huomioon seuraavat pehmytkudosrepeämien verenvuodon merkit:
- verenvuoto tapahtuu välittömästi lapsen syntymän jälkeen;
- verenvuodosta huolimatta kohtu on tiheä ja hyvin supistunut;
- veri ei ehdi hyytyä ja se virtaa ulos sukupuolielimistä kirkkaanvärisenä nestevirtana.

Hemostaasin viat
Verenvuodon, jossa on hemostaasihäiriöitä, piirteitä ovat hyytymien puuttuminen sukupuolielimistä virtaavassa veressä. Raskaana olevien naisten, joilla on synnytyksen kolmannen vaiheen patologia, hoito ja hoitotaktiikka Hoidon tavoitteena on pysäyttää verenvuoto, jonka toteuttavat:
- istukan ja istukan erittymisen erottaminen;
- synnytyskanavan pehmytkudosten repeämien ompeleminen;
- hemostaasihäiriöiden normalisoituminen.

Toimenpidejärjestys istukan säilymiselle ja verenvuodon puuttumiselle sukuelimistä:
- virtsarakon katetrointi (aiheuttaa usein kohdun supistuksia ja istukan irtoamista);
- kyynärlaskimon punktointi tai katetrointi, kristalloidien suonensisäinen antaminen mahdollisen verenhukan korjaamiseksi;
- uterotonisten lääkkeiden käyttöönotto 15 minuuttia sikiön karkotuksen jälkeen (oksitosiini IV tiputus 5 IU 500 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta);
- istukan irtoamisen merkkien ilmaantuessa - istukan jakaminen jollakin hyväksytyistä menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš);
- jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä 20–30 minuutin kuluessa, taustalla, kun supistusaineita lisätään, istukka ja istukan irtoaminen erotetaan manuaalisesti. Jos synnytyksen aikana käytettiin epiduraalipuudutusta, istukka irrotetaan manuaalisesti ja istukka irrotetaan ennen kuin anestesia loppuu. Jos kivunlievitystä ei käytetty synnytyksen aikana, tämä toimenpide suoritetaan laskimonsisäisten kipulääkkeiden (propofolin) taustalla. Istukan poistamisen jälkeen kohtu yleensä supistuu ja puristaa tiukasti käsivarren. Jos kohdun sävyä ei palauteta, annetaan lisää uterotonisia lääkkeitä ja kohdun bimanuaalinen puristus suoritetaan työntämällä oikea käsi emättimen eturauhaseen;
- jos todellista istukan kertymistä epäillään, irrotusyritys on lopetettava massiivisen verenvuodon ja kohdun perforaation välttämiseksi.

Toimenpiteiden järjestys verenvuotoon synnytyksen kolmannessa vaiheessa:
- virtsarakon katetrointi. Kyynärluulaskimon puhkaisu tai katetrointi suonensisäisten infuusioiden yhdistämisellä;
- istukan irtoamisen merkkien määrittäminen (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- jos istukan irtoamisesta on positiivisia merkkejä, istukka yritetään eristää Crede-Lazarevichin mukaan ensin ilman kivunlievitystä, sitten kivunlievityksen taustalla;
- jos ulkoiset istukan vapauttamismenetelmät eivät vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja istukka irrotettava.

Leikkauksen jälkeisenä aikana on tarpeen jatkaa uterotonisten lääkkeiden suonensisäistä antoa ja ajoittain, varovasti, ilman liiallista painetta, suorittaa kohdun ulkoinen hieronta ja puristaa siitä verihyytymiä. Kohdunkaulan, klitoriksen, perineumin ja emättimen repeämien aiheuttama verenvuoto pysäytetään välittömästi ompelemalla ja palauttamalla kudoksen eheys. Ompeleet asetetaan pehmeän synnytyskanavan katkoksiin istukan vapautumisen jälkeen. Poikkeuksena ovat klitoriksen repeämät, joiden eheys voidaan palauttaa heti lapsen syntymän jälkeen. Näkyvä verenvuoto perineaalihaavan verisuonista episiotomia jälkeen pysäytetään kiinnittämällä ja istukan poistamisen jälkeen kohdusta - ompelemalla. Jos pehmytkudoksen hematooma havaitaan, se avataan ja ommellaan. Jos verenvuoto suoni havaitaan, se sidotaan. Hemostaasi normalisoituu, ja jos verenvuoto johtuu heikentyneestä hemostaasista, se korjataan.

Ennaltaehkäisy
Synnytyksen järkevä hallinta; aluepuudutuksen käyttö. Kolmannen työvaiheen huolellinen ja oikea hallinta. Kohtuuttomien siemausten poissulkeminen kohdun napanuorasta.

VUOTO ALHAISELLA SÜNNITYKSEN JÄLKEEN
Epidemiologia
Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon ilmaantuvuus on 2,0-5,0 % synnytysten kokonaismäärästä. Esiintymisajan perusteella erotetaan varhainen ja myöhäinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto. Synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, joka tapahtuu 24 tunnin sisällä syntymästä, pidetään varhaisena tai ensisijaisena; tämän ajanjakson jälkeen se luokitellaan myöhäiseksi tai toissijaiseksi.

Verenvuoto 2 tunnin sisällä synnytyksestä tapahtuu seuraavista syistä:
- istukan osien pysyminen kohtuontelossa;
- perinnölliset tai hankitut hemostaasin viat;
- kohdun hypotensio ja atonia;
- pehmeän synnytyskanavan vammat;
- kohdun inversio (katso traumatismia käsittelevä luku);

Voit määrittää verenvuodon etiologian yleisen käsityksen käyttämällä 4T-kaaviota:
- "kudos" - kohdun sävyn lasku;
- "tonus" - kohdun sävyn lasku;
- "trauma" - pehmeän synnytyskanavan ja kohdun repeämät;
- "verihyytymät" - hemostaasin rikkominen.

Istukan osien viivästyminen kohdun ontelossa
Istukan osien pysyminen kohdun ontelossa estää sen normaalin kohdun verisuonten supistumisen ja puristumisen. Syynä istukan osien pidättymiseen kohtussa voi olla istukan lobulusten osittainen tiukka kiinnittyminen tai kasautuminen. Kalvojen viivästyminen liittyy useimmiten epäasianmukaiseen synnytyksen jälkeiseen hoitoon, erityisesti istukan syntymän liialliseen pakottamiseen. Kalvojen retentio havaitaan myös niiden kohdunsisäisen infektion aikana, jolloin niiden eheys on helppo rikkoa.Istkan osien pidättymistä kohdussa sen syntymän jälkeen ei ole vaikea määrittää. Jälkisyntymää tutkittaessa paljastuu istukan kudosvaurio, kalvojen puuttuminen ja repeytyneet kalvot.

Istukan osien esiintyminen kohdussa voi johtaa infektioon tai verenvuotoon sekä varhaisessa että myöhäisessä synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Joskus massiivinen verenvuoto ilmenee synnytyssairaalasta kotiutuksen jälkeen synnytyksen jälkeisenä ajanjaksona 8-21 päivänä (myöhäinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto). Istukan (istukan ja kalvojen) vaurion tunnistaminen, vaikka verenvuotoa ei olekaan, on osoitus kohdun ontelon manuaalisesta tutkimuksesta ja tyhjennyksestä.

Luokittelu
Kohdun hypotensio on kohdun lihasten sävyn ja supistumiskyvyn lasku. Käännettävä kunto. Kohdun atonia on täydellinen sävyn ja supistumiskyvyn menetys. Tällä hetkellä ei pidetä tarkoituksenmukaisena jakaa verenvuotoa atoniseen ja hypotoniseen. "Hypotonisen verenvuodon" määritelmä hyväksytään.

Kliininen kuva: kohdun hypotension tärkeimmät oireet;
- verenvuoto;
- kohdun sävy vähentynyt;
- hemorragisen shokin oireet.

Veri, jolla on kohdun hypotensio, vapautuu ensin hyytymien mukana, yleensä kohdun ulkoisen hieronnan jälkeen. Kohtu on veltto, yläraja voi ulottua navaan ja sen yläpuolelle. Sävy voi palautua ulkoisen hieronnan jälkeen, sitten laskea uudelleen, verenvuoto jatkuu. Jos oikea-aikaista apua ei saada, veri menettää hyytymiskykynsä. Verenhukan määrän mukaan ilmaantuu verenvuotohäiriön oireita (ihon kalpeus, takykardia, hypotensio jne.).

Diagnostiikka
Hypotonisen verenvuodon diagnoosi ei ole vaikeaa. Erotusdiagnoosi tulee tehdä kohdun ja sukupuolielinten trauman yhteydessä.

Hoito
Hoidon tavoitteena on verenvuodon pysäyttäminen. Verenvuodon pysäyttäminen hypotensiossa on suoritettava samanaikaisesti verenhukan ja hemostaasin korjaavien toimenpiteiden kanssa.

Kun verenhukka on alueella 300-400 ml, istukan eheyden vahvistamisen jälkeen kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan, kohdun toisisia lääkkeitä annetaan samanaikaisesti (oksitosiini 5 IU 500 ml:ssa NaCl-liuosta 0,9%) tai karbetosiini 1 ml (in/in hitaasti), misoprostoli (mirolut) 800-1000 mcg per peräsuole kerran. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

Yli 400,0 ml:n verenhukan tai synnytyksen jälkeisen epämuodostuksen yhteydessä, suonensisäisessä anestesiassa tai meneillään olevassa epiduraalipuudutuksessa kohdun manuaalinen tutkimus, tarvittaessa kohdun bimanuaalinen puristus. Auttaaksesi verenvuodon pysäyttämisessä voit painaa vatsa-aorttaa selkärankaa vasten vatsan seinämän läpi. Tämä vähentää verenkiertoa kohtuun. Myöhemmin kohdun sävy tarkistetaan ulkoisilla menetelmillä ja uterotoniaa jatketaan suonensisäisesti.

Jos verenvuoto on 1000–1500 ml tai enemmän, tarvitaan naisen voimakas reaktio pienempään verenhukkaan, kohdun verisuonten embolisaatioon tai laparotomiaan. Tällä hetkellä optimaalisin vaihtoehto, mikäli olosuhteet ovat olemassa, on kohdun valtimoiden embolisointi yleisesti hyväksytyllä menetelmällä. Jos kohdun valtimoiden embolisaatiolle ei ole ehtoja, suoritetaan laparotomia.

Välimenetelmänä leikkaukseen valmistautuessa useat tutkimukset ehdottavat kohdunsisäistä tamponadia hemostaattisen ilmapallon kanssa. Hemostaattisen ilmapallon käytön algoritmi on esitetty liitteessä. Jos kohdun verenvuoto on runsasta, älä tuhlaa aikaa hemostaattisen ilmapallon asettamiseen, vaan jatka laparotomiaan tai, jos mahdollista, Arabiemiirikuntiin. Laparotomiassa ensimmäisessä vaiheessa, jos on kokemusta tai verisuonikirurgi, sisäiset suolivaltimot sidotaan (sisäisten suolivaltimoiden sidontatekniikka on esitetty liitteessä). Jos olosuhteita ei ole, kohdun verisuonille asetetaan ompeleita tai kohtu puristetaan hemostaattisten ompeleiden avulla yhden B-Lynchin, Pereiran, Haymanin menetelmistä. Cho, V.E. Radzinsky (katso liite tekniikasta). Jos alaosa on ylivenytetty, siihen asetetaan kiristysompeleita.

Ompeleen vaikutus kestää 24-48 tuntia.Jos verenvuoto jatkuu, suoritetaan kohdunpoisto. Laparotomiassa käytetään konetta veren infusoimiseen viilloista ja vatsaontelosta. Elinten säilyttämismenetelmien oikea-aikainen käyttöönotto mahdollistaa hemostaasin saavuttamisen useimmissa tapauksissa. Jatkuvan verenvuodon olosuhteissa ja tarpeen edetä radikaaleihin toimenpiteisiin ne auttavat vähentämään verenvuodon voimakkuutta ja verenhukan kokonaismäärää. Edellytyksenä on elinten säilyttämismenetelmien käyttöönotto synnytyksen jälkeisen verenvuodon pysäyttämiseksi. Ainoastaan yllä olevien toimenpiteiden tehon puute on merkki radikaalista interventiosta - kohdunpoistosta.

Kirurgisen hemostaasin elimiä säilyttävät menetelmät eivät johda komplikaatioiden kehittymiseen suurimmalle osalle. Sisäisten suoli- ja munasarjavaltimoiden sidonnan jälkeen kohdun valtimoiden verenkierto palautuu kaikilla potilailla 4-5 päivään mennessä, mikä vastaa fysiologisia arvoja.

Ennaltaehkäisy
Potilaille, joilla on kohdun hypotension aiheuttama verenvuotoriski, annetaan suonensisäistä oksitosiinia synnytyksen toisen vaiheen lopussa.
Perinnöllisillä ja syntymävikoja hemostaasi, työnohjaussuunnitelma hahmotellaan yhdessä hematologien kanssa. Periaate terapeuttisia toimenpiteitä on esitellä tuore pakastettu plasma ja glukokortikoidit Tietoa potilaalle

Potilaita, joilla on verenvuotoriski, tulee varoittaa mahdollisesta verenvuodosta synnytyksen aikana. Massiivisen verenvuodon tapauksessa kohdunpoisto on mahdollista. Jos mahdollista, verisuonten liittämisen ja kohdun poistamisen sijaan suoritetaan kohdun valtimoiden embolisaatio. On erittäin suositeltavaa siirtää omaa verta vatsaontelosta. Kohdun ja pehmeän synnytyskanavan repeämien sattuessa tehdään ompelu ja hemostaasihäiriön tapauksessa korjaus.

Terapiamenetelmät
Synnytyksen aikana fysiologinen verenhukka on 300-500 ml - 0,5% ruumiinpainosta; klo Keisarileikkaus- 750-1000 ml; suunnitellulle keisarinleikkaukselle kohdunpoistolla - 1500 ml; hätäkohdunpoistoon - jopa 3500 ml.

Suuri synnytysten verenvuoto määritellään yli 1000 ml:n veren menetykseksi tai > 15 % kiertävän veren tilavuudesta tai > 1,5 % ruumiinpainosta.

Vakavan hengenvaarallisen verenvuodon katsotaan olevan:
- 100 %:n menetys kiertävästä veritilavuudesta 24 tunnin sisällä tai 50 % kiertävän veren tilavuudesta 3 tunnissa;
- verenhukka nopeudella 15 ml/min tai 1,5 ml/kg minuutissa (yli 20 minuuttia);
- välitön verenhukka yli 1500-2000 ml tai 25-35 % kiertävän veren tilavuudesta.

Verenhukan määrän määrittäminen
Visuaalinen arviointi on subjektiivista. Aliarviointi on 30-50 %. Keskimääräistä pienempi volyymi on yliarvioitu ja suuret volyymihäviöt aliarvioitu. Käytännön toiminnassa menetetyn veren määrän määrittäminen on erittäin tärkeää:
- mittausastian käyttö mahdollistaa vuodatetun veren huomioimisen, mutta ei mahdollista istukan jäljellä olevan veren mittaamista (noin 153 ml). Epätarkkuus on mahdollista, kun veri sekoitetaan lapsiveteen ja virtsaan;
- gravimetrinen menetelmä - kirurgisen materiaalin massan eron määrittäminen ennen käyttöä ja käytön jälkeen. Lautasliinojen, pallojen ja vaippojen tulee olla vakiokokoisia. Menetelmä ei ole vapaa virheistä lapsivettä sekoitettaessa. Tämän menetelmän virhe on 15 prosentin sisällä.
- happo-hematiinimenetelmä - plasman tilavuuden laskeminen radioaktiivisten isotooppien avulla leimattujen punasolujen avulla, tarkin, mutta monimutkaisempi ja vaatii lisälaitteita.

Koska verenhukkaa on vaikea määrittää tarkasti, kehon reaktio verenhukkaan on erittäin tärkeä. Näiden komponenttien huomioon ottaminen on välttämätöntä tarvittavan infuusiomäärän määrittämiseksi.

Diagnostiikka
Kiertävän veren tilavuuden ja CO:n lisääntymisen ansiosta raskaana olevat naiset voivat sietää merkittävää verenhukkaa ja hemodynamiikan vähäisiä muutoksia myöhäiseen vaiheeseen asti. Siksi epäsuorat hypovolemian merkit ovat erityisen tärkeitä sen lisäksi, että otetaan huomioon menetetty veri. Raskaana olevat naiset säilyttävät kompensaatiomekanismit pitkään, ja he pystyvät riittävällä hoidolla kestämään, toisin kuin ei-raskaana olevat naiset, merkittävän verenhukan.

Tärkein merkki perifeerisen verenvirtauksen heikkenemisestä on kapillaarien täyttötesti tai oire valkoinen täplä. Se suoritetaan painamalla kynsipohjaa, peukalon eminensia tai muuta kehon osaa 3 sekunnin ajan, kunnes valkoinen väri ilmestyy, mikä osoittaa kapillaariverenkierron pysähtymisen. Puristuksen jälkeen vaaleanpunainen väri palautuu alle 2 sekunnissa. Kynsipohjan vaaleanpunaisen värin palautumisajan pidentyminen yli 2 sekuntia havaitaan, kun mikroverenkierto on heikentynyt.

Pulssin paineen ja sokkiindeksin lasku on varhaisempi merkki hypovolemiasta kuin systolinen ja diastolinen verenpaine erikseen arvioituna.

Shokkiindeksi on sydämen sykkeen suhde systoliseen verenpaineeseen, joka muuttuu 1000 ml:n tai suuremman verenhukan myötä. Normaaliarvot ovat 0,5-0,7. Virtsan erityksen väheneminen hypovolemian aikana edeltää usein muita verenkiertohäiriön merkkejä. Riittävä diureesi potilaalla, joka ei saa diureetteja, tarkoittaa riittävää verenkiertoa sisäelimissä. Diureesin nopeuden mittaamiseen riittää 30 minuuttia:
- riittämätön diureesi (oliguria) - alle 0,5 ml / kg tunnissa;
- vähentynyt diureesi - 0,5-1,0 ml/kg tunnissa;
- normaali diureesi - yli 1 ml/kg tunnissa.

Hengitystiheys ja tajunnantila tulee myös arvioida ennen koneellista ventilaatiota.

Synnytyksen verenvuodon tehohoito vaatii koordinoituja toimia, joiden tulee olla nopeita ja mahdollisuuksien mukaan samanaikaisesti. Se suoritetaan yhdessä anestesiologin ja elvytyslääkärin kanssa verenvuodon pysäyttämistoimenpiteiden taustalla. Intensiivinen hoito (elvytys) suoritetaan ABC-järjestelmän mukaisesti: hengitystiet (Aigway), hengitys (hengitys), verenkierto (Cigculation).

Hengityksen arvioinnin jälkeen varmistetaan riittävä hapen saanti: intranasaaliset katetrit, spontaani maski tai keinotekoinen ilmanvaihto. Potilaan hengityksen arvioinnin ja happihengityksen aloittamisen jälkeen synnytyslääkärit - gynekologit, kätilöt, leikkaussairaanhoitajat, anestesiologit-elvyttäjät, sairaanhoitajan anestesialääkärit, päivystyslaboratorio ja verensiirtopalvelu tiedotetaan ja mobilisoidaan tulevaa yhteistä työtä varten. Tarvittaessa kutsutaan verisuonikirurgi ja angiografiaasiantuntijat. Samalla varmistetaan luotettava laskimopääsy. Käyttää perifeeriset katetrit 14Y (315 ml/min) tai 16Y (210 ml/min).

Jos ääreislaskimot ovat romahtaneet, suoritetaan keskuslaskimon venesektio tai katetrointi. Hemorragisen shokin tai verenhukan yli 40 % kiertävän veren tilavuudesta sattuessa keskuslaskimon (mieluiten sisäisen kaulalaskimon) katetrointi, mieluiten moniluumenkatetrilla, on aiheellista, mikä lisää suonensisäistä infuusiota ja mahdollistaa keskushermoston hemodynamiikan seuranta. Veren hyytymishäiriöissä pääsy kyynärlaskimosta on parempi. Laskimokatetria asennettaessa on tarpeen ottaa riittävä määrä verta koagulogrammin alkuparametrien, hemoglobiinipitoisuuden, hematokriitin, verihiutaleiden määrän ja johtamisen määrittämiseksi. yhteensopivuustestit mahdollisen verensiirron varalta. Virtsarakon katetrointi on suoritettava ja hemodynaamisten parametrien minimaalinen seuranta on suoritettava: EKG, pulssioksimetria, ei-invasiivinen verenpainemittaus. Kaikki mittaukset tulee dokumentoida. Veren menetys on otettava huomioon. Massiivisen verenvuodon tehohoidossa infuusiohoidolla on johtava rooli.

Infuusiohoidon tavoitteena on palauttaa:
- kiertävän veren määrä;
- kudosten hapetus;
- hemostaasijärjestelmät;
- aineenvaihdunta.

Jos hemostaasi rikkoutuu aluksi, hoidon tarkoituksena on poistaa syy. Infuusiohoidon aikana kristalloidien ja kolloidien optimaalinen yhdistelmä, jonka tilavuus määräytyy verenhukan määrän mukaan.

Ratkaisujen antamisen nopeus on tärkeä. Kriittinen paine (60-70 mmHg) tulee saavuttaa mahdollisimman nopeasti. Riittävät verenpainearvot saavutetaan, kun I.T. >90 mmHg. Kun perifeerinen verenvirtaus ja hypotensio ovat heikentyneet, noninvasiivinen verenpaineen mittaus voi olla epätarkka; näissä tapauksissa invasiivinen verenpainemittaus on parempi.

Kiertävän veren tilavuuden alkukorvaus suoritetaan 3 litran nopeudella 515 minuutin ajan EKG:n, verenpaineen, kyllästyksen, kapillaarien täyttötestin, veren CBS:n ja diureesin valvonnassa. Jatkohoito voidaan suorittaa joko diskreetti 250500 ml:lla 10-20 minuutin aikana hemodynaamisten parametrien arvioinnin tai keskushermoston jatkuvan seurannan avulla. laskimopaine. Keskuslaskimopaineen negatiiviset arvot osoittavat hypovolemiaa, mutta ne ovat mahdollisia myös keskuslaskimopaineen positiivisilla arvoilla, joten vaste tilavuuskuormitukseen, joka suoritetaan infuusiolla nopeudella 1020 ml/min 10 -15 minuuttia, on informatiivisempi. Keskuslaskimopaineen nousu yli 5 cm vettä. Taide. tarkoittaa sydämen vajaatoimintaa tai hypervolemiaa; keskuslaskimopainearvojen lievä nousu tai sen puuttuminen viittaa hypovolemiaan. Jotta saavutettaisiin riittävä täyttöpaine palauttamaan kudosten perfuusion sydämen vasempaan kammioon, voidaan tarvita melko korkeita keskuslaskimopainearvoja (10-12 cm H2O ja enemmän).

Verenkierron nestevajeen riittävän täydentymisen kriteerinä on keskuslaskimopaine ja tuntidiureesi. Kunnes keskuslaskimopaine saavuttaa 12-15 cm vettä. Taide. ja tuntivirtsan eritys ei ole >30 ml/h, potilas tarvitsee I.T.

Muita indikaattoreita infuusiohoidon ja kudosten verenkierron riittävyydestä ovat:
- sekalaskimoveren saturaatio, tavoitearvot 70% tai enemmän;
- positiivinen testi kapillaarien täyttö;
- fysiologiset arvot KOS verta. Laktaattipuhdistuma: on toivottavaa alentaa sen tasoa 50 % 1 tunnin kuluessa; SE. jatka kunnes laktaattitaso on alle 2 mmol/l;
- virtsan natriumpitoisuus alle 20 mol/l, virtsan/veriplasman osmolaarisuussuhde yli 2, virtsan osmolaarisuus yli 500 mOsm/kg - merkkejä jatkuvasta munuaisten perfuusion heikkenemisestä.

Vältä tehohoidon aikana hyperkapniaa, hypokapniaa, hypokalemiaa, hypokalsemiaa, nesteylikuormitusta ja asidoosin ylikorjausta natriumbikarbonaatilla. Palauttaa veren hapenkuljetustoiminnon.

Verensiirron indikaatiot:
- hemoglobiinipitoisuus 60-70 g/l;
- veren menetys yli 40 % kiertävän veren tilavuudesta;
- epävakaa hemodynamiikka.

70 kg painavilla potilailla yksi annos pakattuja punasoluja lisää hemoglobiinipitoisuutta noin 10 g/l ja hematokriittiä 3 %. Tarvittavan punaisten verisolujen annosten määrän (n) määrittämiseksi jatkuvan verenvuodon ja hemoglobiinipitoisuuden ollessa 60-70 g/l, likimääräinen laskelma kaavalla on kätevä:

N=(100x/15,

missä n- vaadittava määrä punasolujen annokset,
- hemoglobiinipitoisuus.

Verensiirron aikana on suositeltavaa käyttää järjestelmää, jossa on leukosyyttisuodattimet, mikä auttaa vähentämään leukosyyttien siirron aiheuttamien immuunireaktioiden todennäköisyyttä. Vaihtoehto punasolujen siirrolle: leikkauksen sisäinen laitteisto uudelleeninfuusio (leikkauksen aikana kerättyjen ja pestyjen punasolujen siirto). Suhteellinen vasta-aihe sen käytölle on lapsivesien esiintyminen. Rh-positiivisen veritekijän määrittämiseksi vastasyntyneillä Rh-negatiiviselle äidille on annettava suurempi annos ihmisen anti-Rhesus-immunoglobuliinia Rho[D], koska tämän menetelmän käyttö voi tuoda sikiön punasoluja.

Hemostaasin korjaus. Verenvuotopotilaan hoidon aikana hemostaattisen järjestelmän toimintaan vaikuttaa useimmiten infuusiolääkkeiden vaikutus, johon liittyy laimentumisen, kulutuksen ja häviämisen koagulopatiaa. Laimennuskoagulopatialla on lääketieteellinen merkitys kun korvataan yli 100 % kiertävän veren tilavuudesta, se ilmenee plasman hyytymistekijöiden pitoisuuden vähenemisenä. Käytännössä laimennuskoagulopatiaa on vaikea erottaa disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulaatiooireyhtymästä. Hemostaasin normalisoimiseksi käytetään seuraavia lääkkeitä.

Tuore pakastettu plasma. Käyttöaiheet tuoreen pakastetun plasman siirtoon ovat:
- APTT >1,5 alkuperäisestä tasosta jatkuvan verenvuodon kanssa;
- III-IV luokan verenvuoto (hemorraginen sokki).

Aloitusannos on 12-15 ml/kg, toistetut annokset 5-10 ml/kg. Tuorepakastetun plasman verensiirtonopeus on vähintään 1000-1500 ml/h, kun hyytymisparametrit vakiintuvat, nopeus laskee 300-500 ml/h. On suositeltavaa käyttää tuoretta pakastettua plasmaa, jolle on tehty leukoreduktio.Fibrinogeenia ja tekijä VIII:aa sisältävä kryosakka on tarkoitettu lisäaineena hemostaattisten häiriöiden hoitoon fibrinogeenipitoisuuden ollessa 1 g/l.

Trombotiiviste. Verihiutaleiden siirron mahdollisuus otetaan huomioon seuraavissa tapauksissa:
- verihiutaleiden määrä alle 50 000/mm3 verenvuodon vuoksi;
- verihiutaleiden määrä alle 20-30 000/mm3 ilman verenvuotoa;
- trombosytopenian tai trombosytopatian (petekiaalinen ihottuma) kliinisiä oireita. Yksi annos verihiutalekonsentraattia lisää verihiutaleiden määrää noin 5000/mm3. Yleensä käytetään 1 yksikköä/10 kg (5-8 pakettia).

Antifibrinolyytit. Traneksaamihappo ja aprotiniini estävät plasminogeenin aktivaatiota ja plasmiiniaktiivisuutta. Antifibrinolyyttien käyttöaihe on fibrinolyysin patologinen primaarinen aktivaatio. Tämän tilan diagnosoimiseksi käytä euglobuliinihyytymän hajoamistestiä, jossa aktivointi streptokinaasilla, tai 30 minuutin lyysitestiä tromboelastografialla.

Antitrombiini III -konsentraatti. Kun antitrombiini III:n aktiivisuus laskee alle 70 %, antikoagulanttijärjestelmän palautuminen osoittaa tuoreen pakastetun plasman tai antitrombiini III -konsentraatin siirrolla. Antitrombiini III -aktiivisuus on säilytettävä 80-100 %:ssa. Rekombinantti aktivoitu tekijä VIIa on kehitetty verenvuotojaksojen hoitoon potilailla, joilla on hemofilia A ja B. Empiirisenä hemostaattisena aineena lääkettä on käytetty menestyksekkäästi erilaisissa tiloissa, joihin liittyy hallitsematonta vakavaa verenvuotoa. Riittämättömän havaintomäärän vuoksi rekombinanttitekijä VII A:n roolia synnytysverenvuotojen hoidossa ei ole lopullisesti selvitetty. Lääkettä voidaan käyttää tavanomaisten kirurgisten ja lääkkeitä lopettaa verenvuoto.

Käyttöehdot:
- Hb > 70 g/l, fibrinogeeni > 1 g/l, verihiutaleet > 50 000/mm3;
- pH >7,2 (asidoosin korjaus);
- potilaan lämmittäminen (mieluiten, mutta ei pakollista).

Mahdollinen sovellusprotokolla (Sobeszczykin ja Breborowiczin mukaan);
- aloitusannos - 40-60 mcg/kg suonensisäisesti;
- jatkuva verenvuoto - toistetut annokset 40-60 mcg/kg 3-4 kertaa 15-30 minuutin välein.
- kun annos saavuttaa 200 mcg/kg eikä vaikutusta ole, on tarpeen tarkistaa käyttöolosuhteet;
- vasta korjauksen jälkeen voidaan antaa seuraava annos 100 mcg/kg.

Adrenergiset agonistit. Käytetään verenvuotoon seuraavien indikaatioiden mukaan:
- verenvuoto aluepuudutuksen ja sympaattisen salpauksen aikana;
- hypotensio, kun asennetaan lisää suonensisäisiä linjoja;
- hypodynaaminen, hypovoleeminen sokki.

Samanaikaisesti kiertävän veren tilavuuden täydentämisen kanssa on mahdollista antaa bolusinjektio 5-50 mg efedriiniä, 50-200 mcg fenyyliefriiniä tai 10-100 mcg epinefriiniä. Titrausvaikutus parempi keino suonensisäinen infuusio:
- dopamiini - 2-10 mcg/(kg x min) tai enemmän, dobutamiini - 2-10 mcg/(kg x min), fenyylifariini - 1-5 mcg/(kg x min), epinefriini - 1-8 mcg/min .

Näiden lääkkeiden käyttö lisää verisuonten kouristuksen ja elinten iskemian riskiä, mutta on perusteltua kriittisessä tilanteessa.

Diureetit. Loop- tai osmoottisia diureetteja ei tule käyttää IT-aikana akuutissa jaksossa. Niiden käytön aiheuttama lisääntynyt virtsan eritys vähentää virtsan erittymisen tai tilavuuden täydennysten seurannan arvoa. Lisäksi diureesin stimulointi lisää akuutin pyelonefriitin kehittymisen todennäköisyyttä. Samasta syystä glukoosia sisältävien liuosten käyttö ei ole toivottavaa, koska havaittava hyperglykemia voi myöhemmin aiheuttaa osmoottista diureesia. Furosemidi (5-10 mg IV) on tarkoitettu vain nopeuttamaan nesteen mobilisaatiota interstitiaalisesta tilasta, jonka pitäisi tapahtua noin 24 tuntia verenvuodon ja leikkauksen jälkeen.

Lämpötilan tasapainon ylläpitäminen. Hypotermia heikentää verihiutaleiden toimintaa ja vähentää veren hyytymiskaskadin reaktionopeutta (10 % jokaista celsiusastetta kohden kehon lämpötilan laskua). Lisäksi sydän- ja verisuonijärjestelmän tila, hapenkuljetus (Hb-Ch-dissosiaatiokäyrän siirtyminen vasemmalle) ja lääkkeiden eliminaatio maksan kautta huononevat. On välttämätöntä lämmittää sekä IV-nesteet että potilas. Keskilämpötila tulee pitää lähellä 35 astetta.

Leikkauspöydän asento. Verenhukan sattuessa pöydän vaaka-asento on optimaalinen. Käänteinen Trendelenburg-asento on vaarallinen johtuen ortostaattisen reaktion mahdollisuudesta ja MV:n laskusta, ja Trendelenburg-asennossa CO:n nousu on lyhytaikaista ja korvataan sen laskulla, joka johtuu jälkikuormituksen lisääntymisestä. Hoito verenvuodon lopettamisen jälkeen. Verenvuodon pysäyttämisen jälkeen I.T. jatka, kunnes riittävä kudosperfuusio on palautunut.

Tavoitteet:
- systolisen verenpaineen ylläpitäminen yli 100 mmHg:ssa. (aiempi hypertensio yli 110 mmHg);
- hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuuden ylläpitäminen hapen kuljetukseen riittävällä tasolla;
- hemostaasin, elektrolyyttitasapainon, kehon lämpötilan normalisoituminen (>36°);
- diureesin palautuminen yli 1 ml/kg tunnissa;
- CO:n lisääntyminen;
- asidoosin käänteinen kehittyminen, laktaattipitoisuuden lasku normaaliksi.

Suorittaa ennaltaehkäisyn, diagnoosin ja hoidon mahdollisia ilmenemismuotoja useiden elinten vajaatoiminta. Kun tila parantuu edelleen kohtalaiseksi, kiertävän veritilavuuden riittävyys voidaan tarkistaa ortostaattisen testin avulla. Potilas makaa hiljaa 2-3 minuuttia, jonka jälkeen verenpaine ja syke mitataan. Potilasta pyydetään nousemaan seisomaan (seisominen on tarkempi kuin sänkyyn istuminen). Jos ilmenee aivojen hypoperfuusion oireita, eli huimausta tai huimausta, testi on keskeytettävä ja potilas on asetettava sänkyyn. Jos näitä oireita ei ole, sykemittarit kirjataan 1 min noston jälkeen. Testi katsotaan positiiviseksi, jos sydämen syke nousee yli 30 lyöntiä/min tai jos aivoverenkierron oireita esiintyy. Vähäisen vaihtelun vuoksi verenpaineen muutoksia ei oteta huomioon. Ortostaattinen testi paljastaa 15-20 prosentin verenkierron alijäämän. Se on tarpeetonta ja vaarallista vaaka-asennon hypotensiolle ja shokin oireille.

Se johtuu siitä, että tämä patologia toimii pääasiallisena ja välittömänä kuolinsyynä 60-70 prosentilla naisista. Tästä seuraa, että synnytyksen jälkeinen verenvuoto on yksi tärkeimmistä paikoista äitiyskuolleisuusjärjestelmässä. Muuten, on huomattava, että synnytysten verenvuotojen joukossa johtava rooli on hypotonisilla, jotka avautuvat synnytyksen jälkeen ensimmäisten 4 tunnin aikana.

Mahdollisia syitä

Tärkeimmät syyt mahdolliseen hypotoniseen verenvuotoon voivat olla: kohdun atonia ja hypotensio, huono veren hyytyminen, osa vauvan paikasta, joka ei ole poistunut kohtuontelosta, synnytyskanavan pehmytkudosvauriot.

Mikä on kohdun hypotensio

Kohdun hypotonia on tila, jossa sävy ja sen supistumiskyky heikkenevät jyrkästi. Tehtyjen toimenpiteiden ansiosta ja supistumistoimintoa stimuloivien aineiden vaikutuksesta lihas alkaa supistua, vaikka usein supistusreaktion voima ei ole yhtä suuri kuin iskun voima. Tästä syystä hypotoninen verenvuoto kehittyy.

Atony

Kohdun atonia on tila, jossa kohtua stimuloivat lääkkeet eivät voi vaikuttaa siihen. Kohdun hermo-lihasjärjestelmän laite on halvaantunut. Tätä tilaa ei esiinny usein, mutta se voi aiheuttaa vakavaa verenvuotoa.

Verenvuotoa aiheuttavat tekijät

Hypotonisen ja atonisen verenvuodon syyt voivat olla erilaisia. Yksi tärkeimmistä syistä on kehon uupumus, ts. keskimmäinen heikkenee hermosto pitkien ja tuskallisten synnytysten vuoksi jatkuva synnytys heikkenee, lisäksi syynä voi olla nopea synnytys ja oksitosiinin käyttö. Muita syitä ovat vakava gestoosi (nefropatia, eklampsia) ja verenpainetauti. Synnytyksen jälkeinen hypotensiivinen verenvuoto on erittäin vaarallista.

Seuraava syy voi olla kohdun huonolaatuisuus anatomisella tasolla: kohdun huono kehitys ja epämuodostumat; erilaiset fibroidit; arpien esiintyminen kohdussa aikaisempien leikkausten jälkeen; tulehduksen tai abortin aiheuttamat sairaudet, jotka ovat korvanneet merkittävän osan lihaskudoksesta sidekudoksella.

Lisäksi varhaisen hypotonisen verenvuodon seuraukset ovat: kohdun toimintahäiriö, ts. sen vakava venyminen polyhydramnionin seurauksena, useamman kuin yhden sikiön läsnäolo, jos sikiö on suuri; previa ja matala istukan kiinnitys.

Hypotensio tai atonia

Hypotonista ja atonista verenvuotoa voi esiintyä useiden yllä olevien syiden yhdistelmän seurauksena. Tässä tapauksessa verenvuoto muuttuu vaarallisemmaksi. Koska ensimmäisillä oireilla voi olla vaikea löytää eroa hypotonisen verenvuodon ja atonisen verenvuodon välillä, on oikein käyttää ensimmäistä määritelmää ja diagnosoida kohdun atonia, jos toimenpiteet ovat olleet tehottomia.

Mikä on syy verenvuodon pysähtymiseen?

Istukan irtoamisen ja istukan syntymisen aiheuttama verenvuodon pysähtyminen selittyy pääsääntöisesti kahdella päätekijällä: myometriumin vetäytyminen ja veritulpan muodostuminen istukan alueen verisuonissa. Myometriumin lisääntynyt vetäytyminen johtaa laskimosuonien puristumiseen ja vääntymiseen sekä spiraalivaltimoiden vetäytymiseen kohdun lihaksen paksuuteen. Tämän jälkeen alkaa trombin muodostuminen, jota helpottaa veren hyytymisprosessi. Veritulpan muodostumisprosessi voi kestää melko pitkään, joskus useita tunteja.

Synnyttävät naiset, joilla on suuri riski saada varhainen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto, on nukutettava huolellisesti, koska supistukset, joihin liittyy voimakasta kipua, johtavat keskushermoston häiriintymiseen ja välttämättömiin suhteisiin aivokuoren muodostelmien ja vastaavasti aivokuori. Tämän seurauksena geneerisen dominantin rikkominen on mahdollista, johon liittyy vastaavia muutoksia kohdussa.

Kliinisesti tällainen verenvuoto ilmenee siinä, että se voi usein alkaa synnytyksen jälkeisellä kaudella ja sitten muuttua verenvuodoksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Hypotension kliiniset versiot

M.A. Repina (1986) tunnisti kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia. Tämän teorian mukaan ensimmäisessä vaihtoehdossa verenhukka on alusta alkaen valtava. Kohtu veteltyy, on atoninen ja reagoi heikosti sen supistumista edistävien lääkkeiden antamiseen. Hypovolemia kehittyy nopeasti, hemorraginen sokki alkaa ja disseminoitunut intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä esiintyy usein.

Teorian toisessa versiossa verenhukka on merkityksetön, kliininen kuva on ominaista kohdun hypotoniselle tilalle: toistuva verenhukka vuorottelee lyhytaikaisen myometriumin sävyn uudistumisen ja verenvuodon tilapäisen lopettamisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena ( kuten supistusaineiden käyttöönotto, kohdun ulkoinen hieronta). Suhteellisen pienten toistuvien verenhäviöiden seurauksena nainen alkaa tilapäisesti tottua etenevään hypovolemiaan: verenpaine laskee hieman, iho kalpea ja näkyvät limakalvot ilmaantuvat ja esiintyy pientä takykardiaa.

Kompensoitujen murto-osien verenhäviöiden seurauksena hypovolemian puhkeaminen jää usein lääketieteen ammattilaisten huomaamatta. Kun kohdun hypotension alkuvaiheen hoito oli tehotonta, sen heikentynyt supistustoiminto alkaa edetä ja reaktiot terapeuttinen vaikutus, verenhukan määrä kasvaa. Jossain vaiheessa verenvuoto alkaa lisääntyä merkittävästi, mikä johtaa potilaan tilan jyrkäseen heikkenemiseen ja kaikki verenvuotosokin ja disseminoidun intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän merkit alkavat kehittyä.

Ensimmäisen vaiheen toimenpiteiden tehokkuuden määrittämisen tulisi olla suhteellisen nopeaa. Jos 10-15 minuuttia. Jos kohtu supistuu huonosti ja hypotoninen verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella ei lopu, kohdun manuaalinen tutkimus on suoritettava välittömästi ja kohdun hieronta nyrkkiin. Käytännön synnytyskokemuksen perusteella kohdun oikea-aikainen manuaalinen tutkimus, sen puhdistaminen kerääntyneistä verihyytymistä ja sen jälkeen nyrkkihieronta auttaa varmistamaan oikean kohdun hemostaasin ja ehkäisemään vakavan verenhukan.

M. A. Repin tarjoaa omassa monografiassaan "Bleeding in Obstetric Practice" (1986) merkittävää tietoa, joka määrittää tarpeen tehdä kohdun asianmukainen manuaalinen tutkimus hypotonisen verenvuodon yhteydessä varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Hänen havaintojensa mukaan siihen kuolleilla likimääräinen aika verenvuodon alkamisesta kohdunontelon manuaaliseen tutkimukseen on keskimäärin 50-70 minuuttia. Lisäksi se seikka, että tällä leikkauksella ei ollut vaikutusta ja myometriumin hypotonisen tilan jatkuminen viittaa paitsi siihen, että leikkaus tehtiin myöhässä, myös sitä, että verenvuodon pysäyttämisen ennuste on epätodennäköinen, vaikka käytettäisiin muita konservatiivisia hoitomenetelmiä.

Päätemenetelmä N. S. Baksheevin mukaan

Toisen vaiheen aikana on tarpeen käyttää tekniikoita, jotka edesauttavat ainakin pienintäkin kohtuun suuntautuvan verenvirtauksen heikkenemistä, mikä voidaan saavuttaa painamalla sormella aorttaa, puristamalla parametriumia, sitomalla suuret verisuonet jne. Nykyään mm. Useista käytetyistä menetelmistä suosituin on N. S. Baksheevin mukainen puristusmenetelmä, jonka ansiosta monissa tapauksissa hypotonisuus pystyttiin pysäyttämään kohdun verenvuoto, mikä puolestaan auttoi selviytymään ilman kohdun poistoleikkausta.

N. S. Baksheevin menetelmää käytetään, kun verenhukan määrä ei ole liian suuri (enintään 700-800 ml). Kiinnittimien läsnäolon kesto parametreissä ei saa olla yli 6 tuntia. Tapauksissa, joissa verenvuoto ei pysähdy kiinnitettyjen puristimien läsnä ollessa, ainakaan pieninä määrinä, on harkittava kysymystä kohtun poistaminen ajoissa. Tätä leikkausta kutsutaan supravaginaaliseksi amputaatioksi tai kohdunpoistoksi. Hysterektomia, joka tehdään ajoissa, on luotettavin tapa pysäyttää hypotensiivinen verenvuoto synnytyksen jälkeen.

Oikea-aikaiset ja tarpeelliset toimenpiteet

Tämä johtuu verenvuotohäiriöiden riskistä. Siten kohdun hypotensiota torjuttaessa ja hemodynamiikan palauttamiseksi on tarpeen tarkkailla huolellisesti potilaaseen muodostuvien verihyytymien luonnetta, joka virtaa sukuelinten kautta, sekä petekiaalisten ihoverenvuotojen esiintymistä, erityisesti pistoskohdassa.

Jos hypofibrinogenemiasta ilmenee pienimpiäkin oireita, veren hyytymisominaisuuksia lisäävien lääkkeiden välitön antaminen alkaa. Kun tässä tapauksessa herää kysymys pakollisesta kohdun poistoleikkauksesta, tarvitaan ekstirpaatio, ei kohdun amputointia. Tämä selittyy sillä, että luultavasti jäljelle jäänyt kohdunkaulan kanto voi toimia jatkona röyhkeilevälle patologiselle prosessille, jos kyseessä on veren hyytymishäiriö. Ja hypotonisen verenvuodon lopettamisen on oltava oikea-aikaista.

VUOTO SEURANTAJAKSEN AIKANA

Verenvuodon syyt synnytyksen kolmannessa vaiheessa ovat:

1) istukan irtoamisen ja erittymisen kohtusta rikkominen;

2) synnytyskanavan pehmytkudosten vammat;

3) perinnölliset ja hankitut hemostaasihäiriöt.

Erityinen rooli istukan viivästyneessä irtoamisessa on erityyppisillä istukan patologisilla kiinnittymisillä kohdun seinämään: tiukka kiinnitys (placenta adhaerens), täysi tai osittainen (kuva 60), todellinen lisäys (placenta accreta), Täysi tai osittainen. Täydellinen istukan kertymä on erittäin harvinainen.

Yleisin istukan patologinen kiinnittyminen, sen tiukka kiinnittyminen, on, kun desiduan sienimäisessä kerroksessa tapahtuu patologinen muutos, jossa fysiologisen synnytyksen aikana istukka erottuu kohdun seinämästä. Seurauksena tulehduksellisista tai erilaisista

Riisi. 60. Istukan osittainen tiukka kiinnitys

Dystrofiset muutokset aiheuttavat sienimäisen kerroksen rappeutumisen arpeiksi, minkä vuoksi kudosrepeäminen siinä synnytyksen kolmannessa vaiheessa on mahdotonta, eikä istukka irtoa.

Joissakin tapauksissa muutos deciduassa on merkittävä, kompakti kerros on kehittymätön, sienimäinen ja tyvikerros surkastuvat, eikä fibrinoidin rappeumavyöhykettä ole. Tällaisissa olosuhteissa istukan katelidonit (yksi tai useampi) ovat suoraan kohdun lihaskerroksen vieressä (placenta accreta) tai joskus tunkeutua sen paksuuteen. Tässä tapauksessa puhumme todellisesta lisäyksestä. Riippuen villien sisäänkasvusta kohdun lihaksikkaaseen limakalvoon, niitä on placenta increta, kun se kasvaa lihaskerrokseen, ja placenta percreta- Villien itäminen koko kohdun lihaksen ja seroosikerroksen paksuudelta. Istukan kertymisen todennäköisyys kasvaa, kun se sijaitsee leikkauksen jälkeisen arven alueella tai kohdun alaosassa, samoin kuin kohdun epämuodostumissa, kohdun kasvaimissa.

Istukan patologisen kiinnittymisen muotojen tunnistaminen on mahdollista vain kohdun manuaalisella tutkimuksella istukan erottamiseksi. Jos istukka on tiukasti kiinni, on yleensä mahdollista poistaa kaikki sen osat käsin. Aidolla istukan kertymällä on mahdotonta erottaa istukka kohdun seinämästä vaarantamatta kohdun eheyttä. Usein varsinainen istukan kertymä todetaan kohdun patomorfologisen ja histologisen tutkimuksen aikana.

Istukan irtoamisen ja irtoamisen häiriintyminen voi johtua istukan kiinnittymisestä: kohdun alaosassa, kohdun nurkassa tai sivuseinissä, väliseinässä, jossa lihakset ovat epätäydelliset ja riittävä supistava aktiivisuus tarvitaan istukan irtoamista varten ei voi kehittyä.

Verenvuodon syy ei voi olla vain istukan irtoamisen rikkomus, vaan myös istukan erittymisen rikkomus, jota havaitaan kohdun supistumisen epäkoordinaatiossa. Tässä tapauksessa on mahdollista, että jo irronnut istukka saattaa jäädä kohduun johtuen sen puristumisesta johonkin kohdun kulmaan tai alaosaan niiden supistumisen ja kouristuksen vuoksi. Kohtu saa usein "tiimalasin" muodon, mikä vaikeuttaa istukan vapauttamista.

Tämä patologia havaitaan synnytyksen jälkeisen ajanjakson väärällä hoidolla. Ennenaikaisia, tarpeettomia manipulaatioita, kauhua

taisteleva kohdun sieppaus tai istukan irtoamisen karkea hallinta, kohdun hieronta, yritykset puristaa istukka Crede-Lazarevichin mukaan istukan irtoamisen merkkejä puuttuessa, napanuoran vetovoima, suurten annosten antaminen uterotoniset lääkkeet voivat häiritä synnytyksen kolmannen vaiheen fysiologista kulkua. Kun kohtu puristuu ennenaikaisesti, retroplacentaalinen hematooma puristuu pois käsin, mikä normaalisti edistää istukan irtoamista.

Kliininen kuva. Jos istukan irtoaminen ja istukan erittyminen heikkenevät, esiintyy verenvuotoa sukuelinten kautta. Veri virtaa ulos ikään kuin spurtkeina, väliaikaisesti pysähtyen, joskus veri kerääntyy emättimeen ja vapautuu sitten hyytymismuodossa; verenvuoto lisääntyy, kun käytetään ulkoisia istukan erotusmenetelmiä. Veren pidättäminen kohdussa ja emättimessä luo väärän kuvan verenvuodon puuttumisesta, minkä seurauksena sen tunnistamiseen ja pysäyttämiseen tähtäävät toimenpiteet viivästyvät. Kohdun ulkoinen tutkimus ei osoita istukan irtoamisen merkkejä. Synnyttävän naisen yleinen tila määräytyy verenhukan määrän mukaan ja voi muuttua nopeasti. Ilman oikea-aikaista apua kehittyy hemorraginen sokki.

Verenvuoto johtuu joskus synnytyskanavan pehmytkudosten traumasta. Näitä havaitaan useammin kohdunkaulan kudosten repeytyksissä tai irtoamisessa, kun kohdunkaulan verisuonten haarat joutuvat niihin. Tässä tapauksessa verenvuoto alkaa heti lapsen syntymän jälkeen, voi olla massiivista ja edistää verenvuotohäiriön kehittymistä ja äidin kuolemaa synnytyksen aikana, jos sitä ei tunnisteta ajoissa. Repeämiin klitorisalueella, jossa on suuri laskimoverisuonten verkosto, liittyy usein myös vakavaa verenvuotoa. Myös verenvuoto emättimen seinämistä tai vaurioituneista suonista on mahdollista. Perineumin tai emättimen seinämien repeämät aiheuttavat harvoin massiivista verenvuotoa, jos suuret haarasuonet eivät vaurioidu a. vaginalis tai a. Pudenda. Poikkeuksena ovat korkeat emättimen kyyneleet, jotka tunkeutuvat fornixin sisään.

Jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, istukan irrottaminen manuaalisesti ja istukan vapauttaminen nukutuksessa suoritetaan 30 minuutin sisällä supistusaineiden lisäämisen taustalla (kuva 61).

Jos epäillään todellista istukan kertymistä, on välttämätöntä lopettaa sen erottaminen ja suorittaa accreta-alueen amputointi, ekstirpaatio tai resektio.

Riisi. 61. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan vapautuminen

Kohdun seinämät tutkitaan huolellisesti lisälohkojen, istukan kudoksen jäänteiden ja kalvojen tunnistamiseksi. Samalla veritulpat poistetaan. Istukan poistamisen jälkeen kohtu yleensä supistuu ja puristaa tiukasti käsivarren. Jos kohdun sävy ei palaudu, annetaan lisäksi uterotonisia lääkkeitä ja nyrkkiin suoritetaan ulkoisesti sisäinen annostelu kohdun hieronta.

Jos epäillään todellista istukan kertymistä, on välttämätöntä lopettaa sen erottaminen ja suorittaa kohtu amputaatio tai ekstirpaatio. Liiallisen innostuksen seuraukset, kun istukka poistetaan manuaalisesti, voivat olla massiivisia verenvuotoja ja kohdun repeämiä.

Diagnostiikka. Tärkeimmät kliiniset oireet: verenvuoto tapahtuu välittömästi lapsen syntymän jälkeen; verenvuodosta huolimatta kohtu on tiheä, hyvin supistunut, veri virtaa sukuelinten kautta kirkkaan värisenä nestevirtana.

Hoito. Terapeuttisten toimenpiteiden tulee selvästi suunnata istukan erottamiseen ja istukan vapauttamiseen.

Toimenpiteiden järjestys verenvuotoon synnytyksen kolmannessa vaiheessa

1. Virtsarakon katetrointi.

2. Kyynärluun laskimon pisto tai katetrointi.

3. Istukan irtoamisen merkkien määrittäminen:

1) jos merkit ovat positiivisia, istukka eristetään Crede-Lazarevichin tai Abuladzen mukaan;

2) jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan vapauttamiseen ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja istukka irrotettava.

3) jos vaikutusta ei ole, on aiheellista tehdä alamediaani laparotomia, kohdun supistusaineiden lisääminen myometriumiin ja kohdun verisuonten ligaatio. Jos verenvuoto jatkuu kohdun supistusaineiden ja plasman antamisen aikana hemostaasin korjaamiseksi, kohdun ekstirpaatio on aiheellista sisäisten suolivaltimoiden sidonnan jälkeen.

4. Kohdunkaulan, klitoriksen, perineumin ja emättimen repeämien aiheuttama verenvuoto pysäytetään palauttamalla kudoksen eheys.

verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Istukan syntymän jälkeen alkavan verenvuodon syitä ovat kohdun tai synnytyskanavan pehmytkudosten repeämät, hemostaasihäiriöt sekä istukan osien jääminen kohdun onteloon (istukan lohkot, kalvot), joka estää normaalia kohdun supistumista ja edistää verenvuotoa. Diagnoosi perustuu istukan perusteelliseen tutkimukseen välittömästi syntymän jälkeen kudosvaurion määrittämiseksi. Jos istukan kudoksissa, kalvoissa sekä suonissa, jotka sijaitsevat istukan reunalla ja repeytyvät pois niiden siirtymiskohdassa kalvoihin, havaitaan vika (kohdunonteloon voi jäädä irronnut lisäliuska ), tai jos istukan eheydestä herää epäilys, kohtu on kiireellisesti tutkittava manuaalisesti ja sen sisältö on poistettava.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto. Yleisiä verenvuodon syitä varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana ovat hypotensio ja kohdun atonia. Kohdun hypotonialla tarkoitetaan tilaa, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky heikkenee; kohdun lihakset reagoivat erilaisiin ärsyttäjiin, mutta reaktioiden aste ei riitä ärsytyksen voimakkuuteen. Kohdun hypotensio on palautuva tila. Kohdun atonyssa myometrium menettää täysin sävynsä ja supistumiskykynsä. Kohdun atonia on erittäin harvinainen, mutta se voi olla massiivisen verenvuodon lähde. Hypotension ja kohdun atonian syyt: kohdun epämuodostumat, fibroidit, lihasten dystrofiset muutokset, kohdun ylivenytys raskauden ja synnytyksen aikana (moniraskaus, monihydramnion, suuri sikiö), nopea tai pitkittynyt synnytys heikon synnytyksen yhteydessä, synnytyksen esiintyminen laaja istukka-alue, erityisesti

alasegmentti, iäkäs tai nuori ikä, neuroendokriininen vajaatoiminta. Vakavat hypotension ja massiivisen verenvuodon muodot yhdistetään yleensä heikentyneeseen hemostaasiin, joka esiintyy DIC-oireyhtymänä. Massiivinen verenvuoto voi olla osoitus useiden elinten vajaatoiminnasta. Samanaikaisesti, mikroverenkierron vajaatoiminnan taustalla, kohdun lihaksissa kehittyy iskeemisiä ja dystrofisia muutoksia ja verenvuotoja, jotka kuvaavat kohdun sokkioireyhtymän kehittymistä.

Kliininen kuva. Kohdun hypotension tärkein oire on verenvuoto. Tarkasteltaessa kohtu on veltto ja kooltaan suuri. Kun suoritetaan kohdun ulkoista hierontaa, siitä vapautuu verihyytymiä, minkä jälkeen kohdun sävy palautuu, mutta sitten hypotensio on jälleen mahdollista. Atonyssa kohtu on pehmeä, taikinamainen, sen ääriviivoja ei ole määritelty. Kohdunpohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Jatkuvaa ja voimakasta verenvuotoa esiintyy. Hemorragisen shokin kliininen kuva kehittyy nopeasti.

Diagnostiikka ei aiheuta vaikeuksia. Aluksi veri vapautuu hyytymien mukana, myöhemmin se menettää hyytymiskykynsä. Atony, kohtu ei vastaa mekaaniset ärsytykset, kun taas hypotensiossa havaitaan heikkoja supistuksia vasteena mekaanisille ärsykkeille.

Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi toteutetaan infuusio-transfuusiohoidon taustalla (taulukko 16) ja sisältävät seuraavat toimenpiteet.

1. Virtsarakon tyhjennys.

2. Jos verenhukka ylittää 350 ml, kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan vatsan etuseinän läpi. Samaan aikaan annetaan uterotonisia lääkkeitä. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

3. Jos verenvuoto jatkuu ja verenhukka ylittää 400 ml, suoritetaan kohdun manuaalinen tutkimus anestesiassa sekä kohdun annostelu ulko-sisäinen hieronta nyrkkiin, kun taas prostaglandiinia sisältävät uterotoniset lääkkeet annetaan suonensisäisesti. Kun kohtu supistuu, käsi poistetaan kohdusta.

4. Jos verenvuoto jatkuu, tilavuus on 1000-1200 ml, kirurginen hoito ja kohdun poisto. Et voi luottaa toistuvaan uterotonisten lääkkeiden antamiseen, manuaaliseen kohdun tutkimiseen ja hierontaan, jos ne olivat tehottomia ensimmäisellä kerralla. Menetetty aika, kun toistat näitä menetelmiä

Dodov johtaa verenhukan lisääntymiseen ja synnytyksen jälkeisen äidin tilan heikkenemiseen, verenvuodosta tulee massiivinen, hemostaasi häiriintyy, kehittyy verenvuotoshokki ja potilaan ennuste muuttuu epäsuotuisaksi.

Taulukko 16

Protokolla synnytysten verenvuodon infuusio-siirtohoitoon

Leikkaukseen valmistautumisprosessissa käytetään useita toimenpiteitä: vatsa-aortan painaminen selkärankaan vatsan etuseinän läpi, Baksheev-puristimien kiinnittäminen kohdunkaulaan; Sivuseinille asetetaan 3-4 aborttityökalua, kohtu siirtyy alaspäin.

Jos leikkaus suoritetaan nopeasti verenhukan ollessa enintään 1300-1500 ml ja monimutkainen hoito on vakauttanut elintärkeiden järjestelmien toimintoja, voit rajoittua kohdun supravaginaaliseen amputaatioon. Jatkuvan verenvuodon ja disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän ja hemorragisen shokin kehittyessä kohdunpoisto, vatsaontelon tyhjennys ja sisäisten suoliluun valtimoiden ligaatio ovat aiheellisia. Lupaava menetelmä on verenvuodon pysäyttäminen embolisoimalla kohdun verisuonet.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen jälkeisellä kaudella

1. Tulehdussairauksien oikea-aikainen hoito, abortin ja toistuvan keskenmenon torjunta.

2. Raskauden asianmukainen hoito, gestoosin ja raskauden komplikaatioiden ehkäisy.

3. Synnytyksen oikea hallinta: pätevä synnytystilanteen arviointi, synnytyksen optimaalinen säätely. Kivun lievitys synnytyksen aikana ja kirurgisen synnytyksen oikea-aikainen ratkaisu.

4. Profylaktinen uterotonisten lääkkeiden antaminen päähän leikkaamisesta alkaen, huolellinen seuranta synnytyksen jälkeisenä aikana. Varsinkin ensimmäisten 2 tunnin aikana synnytyksen jälkeen.

5. Pakollinen rakon tyhjennys lapsen syntymän jälkeen, alavatsan jäätä istukan syntymän jälkeen, kohdun säännöllinen ulkoinen hieronta. Huolellinen verenhukan kirjanpito ja arviointi yleiskunto synnyttäneet naiset.

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Mitä on verenvuoto istukassa ja varhaiset synnytyksen jälkeiset jaksot Hypotonisen verenvuodon ehkäisy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana

Mitä on verenvuoto synnytyksen jälkeisissä ja varhaisissa synnytyksen jälkeisissä jaksoissa -

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Mihin lääkäriin sinun tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa istukassa ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Synnytyksen jälkeisen ajan piirteet

Muutokset kohdussa ja kohdunkaulassa

Mitä kutsutaan synnytyksen jälkeiseksi verenvuodoksi?

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt

Kohdun hypotonia tai atonia

Istukan irtoamisen häiriöt

Synnytysteiden vammat

Veren sairaudet

Kliininen kuva

Purkaus epämiellyttävällä hajulla

Voimakas verenvuoto

Voimakas verenvuoto

Purkamisen lopettaminen

Hoito

Synnyttäjä jätetään synnytyssaliin

Virtsarakon tyhjennys

Istukan tarkastus

Uterotonisten lääkkeiden anto

Synnytyskanavan tutkimus

Toimintaalgoritmi varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon yhteydessä

Kohdun manuaalinen hieronta

Emättimen takaosan tamponaatti

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy synnyttävältä naiselta

Mahdollisia syitä

Mikä on kohdun hypotensio

Atony

Verenvuotoa aiheuttavat tekijät

Hypotensio tai atonia

Mikä on syy verenvuodon pysähtymiseen?

Hypotension kliiniset versiot

Päätemenetelmä N. S. Baksheevin mukaan

Oikea-aikaiset ja tarpeelliset toimenpiteet

Kirjoittamisen alkuperä ja kehitys - abstrakti

Säveltäjä Raymond Pauls: elämäkerta, henkilökohtainen elämä, luovuus Raymond Pauls - elämäkerta