Kirurgisten toimenpiteiden anestesiahoidon tärkein ja päätavoite on riittävä lapsen kehon suojaaminen operatiiviselta stressiltä. Nykyaikainen anestesia-avustus, riippuen potilaan alkutilasta ja leikkauksen luonteesta, sisältää seuraavat komponentit:

Henkisen havainnon estäminen tai tajunnan sammuttaminen. Lapsen tunnereaktioiden tukahduttaminen ennen leikkausta toteutetaan esilääkityksen tai peruspuudutuksen avulla. Leikkauksen aikana tajunnan sammuu mikä tahansa inhaloitava tai ei-inhaloitava anestesia tai molempien yhdistelmä. Lapsen tajunnan sammuttaminen tai tukahduttaminen leikkauksen tai tuskallisen manipuloinnin ajaksi on välttämätöntä!

2. Keski- tai perifeerisen analgesian antaminen (kivun poistaminen). Keskuskipulääke saadaan aikaan kivun havaitsemiseen osallistuvien keskushermoston rakenteiden salpauksella. Analgesia voidaan saavuttaa antamalla huumausaineita analgeetteja; morfiini, promedoli, fentanyyli; kaikilla yleisanestesia-aineilla on myös melko voimakas kipua lievittävä vaikutus. Perifeerinen analgesia tarkoittaa kipuimpulssien vastaanoton ja/tai johtamisen katkaisemista meluaistinjärjestelmän aksoneja pitkin millä tahansa tavalla annetuilla paikallispuudutteilla. Keskus- ja perifeerisen analgesian yhdistelmä parantaa merkittävästi yleisanestesian laatua.

3. Neurovegetatiivinen salpaus. Tietyssä määrin neurovegetatiivista salpausta tarjoavat anestesia- ja kipulääkkeet. Se saavutetaan luotettavammin käyttämällä ganglionsalpaajia, neuroplegioita, keskus- ja perifeerisiä antikolinergisiä lääkkeitä ja adrenolyyttejä, paikallinen anestesia. Näiden ryhmien lääkkeet vähentävät potilaan liiallisia autonomisia ja hormonaalisia reaktioita leikkauksen aikana ilmeneviin stressitekijöihin, erityisesti jos leikkaus on pitkä ja traumaattinen.

4. Lihasten rentoutuminen. Lapsen lihasten rentouttamiseen tarvitaan kohtalainen lihasrelaksaatio lähes kaikissa leikkauksissa, mutta kun leikkauksen luonne vaatii koneellista ventilaatiota tai leikkausalueen lihasten täydellistä rentoutumista, tulee lihasten rentoutumisesta erityisen tärkeä osa. Yleispuudutusaineet tarjoavat tietyn tason rentoutumista. Lihasten rentoutuminen suoraan leikkausalueella voidaan saavuttaa kaikilla paikallispuudutuksen menetelmillä (lukuun ottamatta infiltraatiota). täydellinen myoplegia on pakollinen vaatimus rintakehäkirurgiassa ja useissa leikkauksissa. Sen saavuttamiseksi käytetään lihasrelaksantteja - lääkkeitä, jotka estävät impulssien johtumisen neuromuskulaarisissa synapseissa.

5. Riittävän kaasunvaihdon ylläpito. Kaasunvaihdon häiriöt anestesian ja leikkauksen aikana riippuvat useista syistä: taustalla olevan sairauden tai kirurgisen vamman luonteesta, anestesian syvyydestä, ysköksen kerääntymisestä lapsen hengitysteihin, hiilidioksidipitoisuuden kasvusta potilas-laitejärjestelmä, potilaan sijainti päällä leikkauspöytä ja muut.

Tehokas keuhkojen ventilaatio annetaan seuraavin edellytyksin: 1) lapsen spontaanin tai hallitun hengityksen oikea valinta leikkauksen aikana; 2) hengitysteiden vapaan avoimuuden ylläpitäminen; 3) maskien, endotrakeaalisten putkien, liittimien, hengityspiirin koot valittuna iän ja anatomisten ominaisuuksien mukaan.

Nämä säännökset olisi otettava huomioon paitsi silloin, kun inhalaatioanestesia mutta myös kaikkien muiden anestesiatyyppien kanssa.

6. Riittävän verenkierron varmistaminen. Lapset ovat erityisen herkkiä verenhukkaan, hypovoleemisiin tiloihin, koska sydämen pumppaustoiminnon kompensaatiokyky suhteessa verisuonten kapasiteettiin heikkenee. Tässä suhteessa riittävän verenkierron ylläpitäminen edellyttää vesi- ja elektrolyyttihäiriöiden sekä anemian huolellista korjaamista ennen leikkausta. Tämän lisäksi on välttämätöntä ylläpitää BCC:tä riittävästi leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana. Verenhukan määrä useimmissa lasten kirurgisissa toimenpiteissä tunnetaan suunnilleen. Useimmat anestesiologit käyttävät käytännön työssään gravimetristä menetelmää verenhukan määrittämiseen, punnitsemalla "jätteen" leikkausmateriaalin ja ottamalla huomioon, että sen kokonaismassasta 55-58 % on verta. Menetelmä on hyvin yksinkertainen; mutta hyvin lähellä. Luonnollisesti verenkierron toimintatila on yksi anestesian riittävyyden kriteereistä. Normaalin tason ylläpitämiseksi ja esiin tulevien hemodynaamisten häiriöiden korjaamiseksi anestesiologi voi käyttää infuusioväliaineiden lisäksi myös lääkkeitä, joilla on kardio- ja vasoaktiivisia vaikutuksia.

7. Riittävän aineenvaihdunnan ylläpitäminen on leikkauksen aikana tarvittavien kehon energiaresurssien, proteiinien ja hiilihydraattiaineenvaihduntaa, vesi- ja elektrolyyttitasapainon säätely, CBS, diureesi ja kehon lämpötila. Kaikki nämä kysymykset käsitellään asiaa koskevissa osioissa.

Nykyaikainen yleis- ja paikallispuudutuksen keinojen ja menetelmien arsenaali on melko laaja. Tarvitset järjestelmän, jotta voit navigoida siinä selkeästi ja hyödyntää sen kaikkia ominaisuuksia parhaalla mahdollisella tavalla. Historiallisen kokemuksen ja nykyaikaisten kehon anestesia-suojauskäsitysten perusteella voimme esittää seuraavan anestesiatyyppiluokituksen (taulukko 26.1.).

Taulukko 26.1. Anestesian tyyppien luokittelu

Yleisanestesia (narkoosi)		Paikallinen anestesia a) Ota yhteyttä b) tunkeutuminen
Yksinkertainen (yksikomponenttinen) anestesia	Yhdistetty (monikomponenttinen) anestesia
hengitettynä	hengitettynä	c) keskusjohdin
Ei hengitettynä	Ei hengitettynä	(spinaalinen, epiduraalinen, kaudaalinen)
a) luustonsisäinen	Ei hengitettynä	+ d) oheisjohdin
b) lihakseen	hengitettynä	(tapaus ja hermon esto
c) suonensisäisesti	Yhdistettynä	rungot ja plexukset)
d) peräsuolen	lihasrelaksantit	e) alueellinen suonensisäinen
e) elektronianestesia	Yhdistetty anestesia	e) alueellinen luustonsisäinen
		g) sähköakupunktio

Tämä luokittelu heijastaa kaikkia anestesiatyyppejä, kun käytetään yhtä lääkettä tai menetelmää; yhdistetään erilaisia ​​lääkkeitä tai yhdistetään olennaisesti erilaisia ​​anestesiamenetelmiä.

Yksikomponenttinen anestesia. Tämän tyyppisellä anestesialla tajunta kytkeytyy pois päältä, analgesia ja rentoutuminen saavutetaan yhdellä anestesialla.Yksikomponentti-inhalaatio- tai ei-inhalaatiopuudutuksessa tehdään pieniä kirurgisia toimenpiteitä, kivuliaita toimenpiteitä, tutkimuksia ja sidoksia. Lasten käytännössä halotaania, ketamiinia, barbituraatteja käytetään tässä tapauksessa useammin kuin muita anestesia-aineita. Tämän tyyppisen anestesian suhteellinen etu on tekniikan yksinkertaisuus. Suurimpana haittapuolena on pidettävä tarvetta suureen anestesiapitoisuuteen, mikä johtaa sen negatiivisten ja; sivuvaikutukset elimiin ja järjestelmiin.

Inhalaatioanestesia on yleisin anestesian tyyppi. Se perustuu anestesia-aineiden viemiseen kaasu-huumeseoksessa potilaan hengitysteihin, mitä seuraa niiden diffuusio alveoleista vereen ja kudosten kyllästyminen. Siksi mitä suurempi anestesian pitoisuus hengitysseoksessa on ja mitä suurempi on ventilaation minuuttitilavuus, sitä nopeammin saavutetaan vaadittu anestesian syvyys kaikkien muiden asioiden ollessa sama. Lisäksi toiminnallisella tilalla on tärkeä rooli. sydän- ja verisuonijärjestelmästä ja anestesia-aineen liukoisuus vereen ja rasvoihin. Inhalaatioanestesian tärkein etu on sen hallittavuus ja kyky ylläpitää helposti haluttu anestesian pitoisuus veressä. Suhteellisena haittana on erikoislaitteiden (anestesiakoneiden) tarve. Inhalaatioanestesia voidaan suorittaa yksinkertaisella naamiolla (ei käytetä nykyajan anestesiologiassa), laitteistonaamiolla ja endotrakeaalisilla menetelmillä. Jälkimmäisen muunnelma on endobronkiaalinen menetelmä tai yhden keuhkon anestesia, kun kaasu-huukseoksen hengittäminen tapahtuu johonkin pääkeuhkoputkesta työnnetyn endotrakeaalisen putken kautta.

ei-inhalaatioanestesia. Tämäntyyppisellä anestesialla mikä tahansa anestesia tuodaan kehoon mahdollinen tapa lukuun ottamatta hengitysteiden kautta tapahtuvaa hengitystä. Useimmiten lääkkeet annetaan suonensisäisesti: barbituraatit, altetsiini, natriumoksibutyraatti, ketamiini, midatsolaami, diprivaani ja neuroleptanalgesialääkkeet. Voit syöttää nämä lääkkeet ja lihakseen; ketamiinia annetaan erityisen usein tällä tavalla. Loput reitit - peräsuolen kautta, suun kautta, intraosseous - käytetään harvoin anestesia-aineiden käyttöön. Ei-inhalaatiomononarkoosin etuna on sen yksinkertaisuus: sitä ei tarvita anestesialaitteet. Ei-inhalaatioanestesia on erittäin kätevä induktiopäivänä (induktioanestesia - ajanjakso anestesian alkamisesta kirurgisen vaiheen alkamiseen). Huono puoli on heikko ohjattavuus. Lasten käytännössä ei-inhalaatiopuudutusta käytetään laajalti pienissä kirurgisissa toimenpiteissä ja manipulaatioissa, ja se yhdistetään usein myös minkä tahansa muuntyyppiseen anestesiaan.

Johtuen yleisestä suuntauksesta uuden varovaisempaan käyttöön lääkeaineita ja menetelmiä lastenlääketieteellisessä käytännössä valtaosassa tapauksista inhalaatiopuudutusta on käytetty lasten nukutukseen. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että lapsilla, erityisesti pienillä lapsilla, on vaikea puhkaista ääreislaskimoja ja lapset pelkäävät tätä manipulointia. Kuitenkin sellaiset ei-inhalaatiopuudutuksen kiistattomat edut, kuten lihaksensisäisten injektioiden mahdollisuus, helppokäyttöisyys, nopea toiminta, alhainen myrkyllisyys - tekevät tämäntyyppisestä anestesiasta erittäin lupaavan lastenlääkärin käytännössä. Lisäksi on huomattava, että mahdollisuus antaa joidenkin ei-inhalaatiopuudutusaineiden lihaksensisäinen annostelu helpottaa suuresti yleispuudutusta lapsilla, erityisesti pienillä lapsilla, koska se mahdollistaa anestesian aloittamisen osastolla ja kuljettamisen sitten leikkaussaliin.

Yhdistetty anestesia. Tämä on laaja käsite, joka edellyttää erilaisten anestesia-aineiden peräkkäistä tai samanaikaista käyttöä sekä niiden yhdistelmää muiden lääkkeiden kanssa: analgeetit, rauhoittavat aineet, relaksantit, jotka tarjoavat tai tehostavat anestesian yksittäisiä komponentteja. Eri lääkkeiden yhdistämisessä ajatuksena on saada jokaisesta lääkkeestä vain se vaikutus, jonka tämä aine parhaiten tarjoaa, tehostaa yhden nukutusaineen heikkoja vaikutuksia toisen kustannuksella ja samalla vähentää käytettyjen lääkkeiden pitoisuutta tai annosta. . Esimerkiksi typpioksiduulianestesian aikana dityppioksidi tehostaa halotaanin heikkoa kipua lievittävää vaikutusta, ja typpioksiduulianestesian aikana dityppioksidi antaa paremman induktion pehmentäen viritysvaihetta.

Lihasrelaksanttien löytäminen ja käyttöönotto anestesiakäytännössä on laadullisesti muuttanut lähestymistapaa yhdistettyyn anestesiaan. Lihasten rentoutuminen, joka saavutettiin vain suurilla (myrkyllisillä) anestesiapitoisuuksilla, saadaan nyt lihasrelaksanteista. Tämä mahdollistaa riittävän kivun lievityksen suhteellisen pienillä lääkkeiden annoksilla niiden myrkyllisyyttä heikentäen, esimerkiksi propofolilla voidaan sammuttaa tajunnan. rentouttaa lihasrelaksantteja, analgesiaa - fentanyylin käyttöönotolla. Samalla IVL tarjoaa riittävän kaasunvaihdon.

1503 0

Terminologisesti anestesia kirurgisten toimenpiteiden aikana jaetaan yleiseen, johtumiseen ja paikalliseen.

Anestesian päävaatimus sekä aikuisilla että lapsilla on sen riittävyys. Anestesian riittävyyden alla ymmärrä:

• sen tehokkuuden yhteensopivuus kirurgisen vamman luonteen, vakavuuden ja keston kanssa;
• ottaen huomioon sille asetetut vaatimukset potilaan iän, liitännäissairauksien, alkutilan vaikeusasteen, neurovegetatiivisen tilan ominaisuuksien jne. mukaan.

Anestesian riittävyys varmistetaan anestesian eri osien hallinnassa. Nykyaikaisen yleisanestesian pääkomponentit toteuttavat seuraavat vaikutukset: 1) henkisen havainnon esto (hypnoosi, syvä sedaaatio); 2) kipu- (afferenttien) impulssien esto (analgesia); 3) autonomisten reaktioiden estäminen (hyporefleksia); 4) sammutus motorista toimintaa(lihasrelaksaatio tai myoplegia).

Tältä osin on esitetty niin sanotun ideaalin anesteetin käsite, joka määrittää farmakologian kehityksen pääsuunnat ja suuntaukset.

Lastentautien parissa työskentelevät anestesiologit ottavat huomioon lapsen kehon ominaisuudet, jotka vaikuttavat anestesian komponenttien farmakodynamiikkaan ja farmakokinetiikkaan. Näistä tärkeimmät ovat:

• proteiinien sitoutumiskyvyn heikkeneminen;
• lisääntynyt jakautumistilavuus;
• rasvan ja lihasmassan osuuden vähentäminen.

Tässä suhteessa lasten aloitusannokset ja toistuvien injektioiden väliset aikavälit eroavat usein merkittävästi aikuispotilaista.

Keinot inhalaatiopuudutukseen

Inhalaatio (englanninkielisessä kirjallisuudessa - haihtuva, "haihtuva") anestesia-aine anestesiakoneen höyrystimestä tuuletuksen aikana menee alveoleihin ja niistä verenkiertoon. Verestä anestesia leviää kaikkiin kudoksiin, keskittyen pääasiassa aivoihin, maksaan, munuaisiin ja sydämeen. Lihasissa ja erityisesti rasvakudoksessa anesteetin pitoisuus kasvaa hyvin hitaasti ja jää paljon jäljessä sen lisääntymisestä keuhkoissa.

Useimmissa inhalaatioanestesia-aineissa metabolisen transformaation rooli on pieni (20 % halotaanilla), joten sisäänhengitetyn pitoisuuden arvon ja kudospitoisuuden välillä on tietty suhde (suoraan verrannollinen typpioksiduulianestesiaan).

Anestesian syvyys riippuu pääasiassa anestesia-aineen jännityksestä aivoissa, mikä liittyy suoraan sen jännitteeseen veressä. Jälkimmäinen riippuu alveolaarisen ventilaation tilavuudesta ja sydämen minuuttitilavuuden suuruudesta (esimerkiksi alveolaarisen ventilaation väheneminen ja sydämen minuuttitilavuuden kasvu pidentävät induktiojakson kestoa). Erityisen tärkeää on anestesia-aineen liukoisuus vereen. Dietyylieetterillä, metoksifluraanilla, kloroformilla ja trikloorietyleenillä, joita tällä hetkellä käytetään vähän, on korkea liukoisuus; alhainen - nykyaikaiset anesteetit (isofluraani, sevofluraani jne.).

Anestesia voidaan antaa maskin tai endotrakeaaliputken kautta. Inhalaatioanestesia-aineita voidaan käyttää ei-reversiibelinä (uloshengitys ilmakehään) ja reversiibelinä (uloshengitys osittain anestesiakoneeseen, osittain ilmakehään). Käänteisessä piirissä on järjestelmä uloshengitetyn hiilidioksidin imemiseksi.

Lasten anestesiologiassa käytetään useammin ei-reversiibeliä piiriä, jolla on useita haittoja, erityisesti potilaiden lämpöhäviö, leikkaussalin ilmakehän saastuminen ja suuri anestesiakaasujen kulutus. SISÄÄN viime vuodet Uuden sukupolven anestesia- ja hengityslaitteiden sekä monitoroinnin myötä alhainen virtausanestesia (low flow anestesia) on yhä enemmän käytössä käänteiskiertomenetelmällä. Kaasun kokonaisvirtaus on tässä tapauksessa alle 1 l/min.

Nukutus inhalaatioanestesiaa käytetään lapsilla paljon useammin kuin aikuisilla potilailla. Tämä johtuu ensisijaisesti naamiopuudutuksen laajasta käytöstä lapsilla. Venäjällä suosituin anestesia on halotaani (halotaani), jota käytetään yleensä yhdessä dityppioksidin kanssa.

Lapset tarvitsevat korkeamman i(noin 30 %) kuin aikuiset, mikä ilmeisesti liittyy alveolaarisen anesteetin pitoisuuden nopeaan nousuun, koska alveolaarisen ventilaation ja toiminnallisen anesteetin välillä on suuri suhde. jäännöskapasiteetti. Myös korkealla sydänindeksillä ja sen suhteellisen suurella osuudella aivoverenkierrossa on merkitystä. Tämä johtaa siihen, että lapsilla anestesiaan joutuminen ja siitä poistuminen, kun kaikki muut asiat ovat samat, tapahtuvat nopeammin kuin aikuisilla. Samalla on mahdollista myös erittäin nopea kardiodepressiivisen vaikutuksen kehittyminen, erityisesti vastasyntyneillä.

Halotaani (halotaani, narkotaani, fluotaani)- yleisin inhalaatioanestesia Venäjällä nykyään. Lapsilla se aiheuttaa asteittaisen tajunnan menetyksen (1-2 minuutin kuluessa); lääke ei ärsytä hengitysteiden limakalvoja. Kun sen altistuminen jatkuu ja hengitetyn pitoisuuden nousu 2,4-4 tilavuusprosenttiin 3-4 minuuttia sisäänhengityksen alkamisen jälkeen, tapahtuu täydellinen tajunnan menetys. Halotaanilla on suhteellisen alhaiset kipua lievittävät ominaisuudet, joten se yhdistetään yleensä typpioksiduuliin tai huumausainekipulääkkeisiin.

Halotaanilla on keuhkoputkia laajentava vaikutus, ja siksi se on tarkoitettu anestesiaan lapsille, joilla on keuhkoastma. Halotaanin negatiivisia ominaisuuksia ovat lisääntynyt herkkyys katekoliamiineille (niiden antaminen halotaanin anestesian aikana on vasta-aiheista). Sillä on kardiodepressiivinen vaikutus (estää sydänlihaksen inotrooppista kykyä, erityisesti korkeilla pitoisuuksilla), vähentää perifeeristä verisuonivastusta ja verenpainetta. Halotaani lisää merkittävästi aivojen verenkiertoa, joten sen käyttöä ei suositella lapsille, joilla on kohonnut kallonsisäinen paine. Sitä ei myöskään ole tarkoitettu maksan patologiaan.

Enfluraanin (etraanin) veri/kaasuliukoisuus on hieman pienempi kuin halotaanin, joten anestesian induktio ja toipuminen on jonkin verran nopeampaa. Toisin kuin halotaanilla, enfluraanilla on kipua lievittäviä ominaisuuksia. Depressiovaikutus hengitykseen ja sydänlihakseen on selvä, mutta herkkyys katekoliamiinille on paljon pienempi kuin halotaanin. Aiheuttaa takykardiaa, lisääntynyt aivojen verenkierto Ja kallonsisäinen paine, toksisia vaikutuksia maksaan ja munuaisiin. On näyttöä enfluraanin epileptiformisesta aktiivisuudesta.

Isofluraani (foraani) jopa vähemmän liukoinen kuin enfluraani. Erittäin alhainen aineenvaihdunta (noin 0,2 %) tekee anestesiasta helpommin hallittavissa ja induktion ja palautumisen nopeamman kuin halotaanin. Sillä on analgeettinen vaikutus. Toisin kuin halotaani ja enfluraani, isofluraani ei vaikuta merkittävästi sydänlihakseen kohtalaisina pitoisuuksina. Isofluraani alentaa verenpainetta vasodilataatiosta johtuen, minkä vuoksi se nostaa hieman sykettä, ei herkisty sydänlihasta katekoliamiineille. Vähemmän kuin halotaani ja enfluraani vaikuttavat aivojen perfuusioon ja kallonsisäiseen paineeseen. Isofluraanin haittoja ovat lisääntynyt hengitysteiden erityksen induktio, yskä ja melko usein (yli 20 %) esiintyvät kurkunpään kouristustapaukset lapsilla.

Sevofluraani ja desfluraani- uusimman sukupolven inhalaatioanesteetit, joita ei ole vielä löydetty laajalti Venäjällä.

Typpioksidi- ilmaa raskaampi väritön kaasu, jolla on ominainen haju ja makeahko maku, ei räjähtävä, vaikka se tukee palamista. Toimitetaan nestemäisessä muodossa sylintereissä (1 kg nestemäistä typpioksiduulia muodostaa 500 litraa kaasua). Ei metaboloidu elimistössä. Sillä on hyvät analgeettiset ominaisuudet, mutta erittäin heikko anestesia, joten sitä käytetään inhalaatio- tai suonensisäisen anestesian komponenttina. Sitä käytetään enintään 3:1 pitoisuuksina hapen suhteen (suuremmat pitoisuudet ovat täynnä hypoksemian kehittymistä). Sydän- ja hengityslama, vaikutukset aivoverenkiertoon ovat minimaaliset. Dityppioksidin pitkäaikainen käyttö voi johtaa myelodepression ja agranulosytoosin kehittymiseen.

Suonensisäisen anestesian komponentit

Niitä koskevat seuraavat vaatimukset: 1) vaikutuksen alkamisnopeus; 2) helppo suonensisäinen anto (matala viskositeetti) ja kivuton injektio; 3) minimaalinen kardiorespiratorinen lama; 4) poissaolo sivuvaikutukset; 5) mahdollisuus suorittaa titraustila; 6) potilaan nopea ja täydellinen toipuminen anestesian jälkeen.

Näitä varoja käytetään sekä yhdessä hengityksen kanssa että ilman niitä - jälkimmäistä menetelmää kutsutaan täysi suonensisäinen anestesia (TVA). Juuri tällä anestesiamenetelmällä on mahdollista välttää kokonaan negatiivinen vaikutus leikkaussalin henkilökunnan vartalolle.

Hypnoottiset lääkkeet sammuttavat potilaan tajunnan. Ne ovat yleensä erittäin rasvaliukoisia ja kulkeutuvat nopeasti veri-aivoesteen läpi.

Barbituraatteja, ketamiinia, bentsodiatsepiineja ja propofolia käytetään laajasti lasten anestesiologiassa. Kaikilla näillä lääkkeillä on erilaisia ​​vaikutuksia hengitykseen, kallonsisäiseen paineeseen ja hemodynamiikkaan.

Barbituraatit

Yleisanestesiassa yleisimmin käytetyt barbituraatit ovat natriumtiopentaali ja heksenaali, suurimmaksi osaksi käytetään induktioon aikuisilla potilailla ja paljon harvemmin lapsilla.

Natriumtiopentaalia käytetään lapsilla pääasiassa induktioon suonensisäisesti annoksella 5-6 mg/kg, alle 1-vuotiailla 5-8 mg/kg, vastasyntyneillä 3-4 mg/kg. Tajunnan menetys tapahtuu 20-30 sekunnissa ja kestää 3-5 minuuttia. Vaikutuksen ylläpitämiseksi tarvitaan 0,5-2 mg/kg annoksia. Lapsilla käytetään 1 % liuosta ja vanhemmilla 2 % liuosta. Kuten useimmat muut unilääkkeet, natriumtiopentaalilla ei ole kipua lievittävää vaikutusta, vaikka se alentaa kipukynnystä.

Lapsilla tiopentaali metaboloituu 2 kertaa nopeammin kuin aikuisilla. Lääkkeen puoliintumisaika on 10-12 tuntia, mikä riippuu pääasiassa maksan toiminnasta, koska hyvin pieni määrä erittyy virtsaan. Sillä on kohtalainen kyky sitoutua proteiineihin, erityisesti albumiineihin (vapaa osuus on 15-25 %). Lääke on myrkyllinen ihonalaisesti tai valtimonsisäisesti annettuna, sillä on histamiinivaikutus, aiheuttaa hengityslamaa, apneaan asti. Sillä on heikko verisuonia laajentava vaikutus ja se aiheuttaa sydänlihaksen lamaa, aktivoi parasympaattisen (vagal) järjestelmän. Negatiiviset hemodynaamiset vaikutukset ovat erityisen voimakkaita hypovolemiassa. Tiopentaali lisää nielun refleksejä, voi aiheuttaa yskää, hikkaa, kurkunpää- ja bronkospasmia. Jotkut potilaat sietävät tiopentaalia, ja lapsilla se on harvinaisempaa kuin aikuisilla. Esilääkitys promedolilla lapsilla mahdollistaa induktioannoksen pienentämisen noin 1/3:lla.

Heksenaali eroaa ominaisuuksiltaan vähän tiopentaalista. Lääke liukenee helposti veteen, ja tällaista liuosta voidaan säilyttää enintään tunnin ajan. Lapsille se annetaan suonensisäisesti 1-prosenttisena liuoksena (aikuisille 2-5 %) samanlaisina annoksina kuin tiopentaali. Heksenaalin puoliintumisaika on noin 5 tuntia, vaikutus hengitykseen ja hemodynamiikkaan on samanlainen kuin tiopentaalilla, vaikka vagaalinen vaikutus on vähemmän selvä. Laryngo- ja bronkospasmitapauksia kirjataan harvemmin, joten sitä käytetään useammin induktioon.

Tiopentaalin ja heksenaalin annos induktioon vanhemmille lapsille (kuten aikuisille) on 4-5 mg/kg laskimoon annettuna. Toisin kuin tiopentaali, heksenaali voidaan antaa lihakseen (IM) ja rektaalisesti. / m-annon yhteydessä heksenaaliannos on 8-10 mg / kg (tässä tapauksessa huumeunen induktio tapahtuu 10-15 minuutin kuluttua). Rektaalisesti annettaessa heksenalia käytetään annoksena 20-30 mg / kg. Uni tulee 15-20 minuutissa ja kestää vähintään 40-60 minuuttia (seuraava pitkittynyt tajunnan lama, joka vaatii hallintaa). Nykyään tähän menetelmään turvaudutaan harvoin ja vain tapauksissa, joissa nykyaikaisempia menetelmiä ei ole mahdollista käyttää.

Ketamiini on fensyklidiinin johdannainen. Sen käyttöönoton myötä kurkunpään, nielun ja yskän refleksit. Lapsilla sitä käytetään laajalti sekä anestesian induktioon että ylläpitoon. Se on erittäin kätevä induktioon lihaksensisäisten injektioiden muodossa: annos alle 1-vuotiaille lapsille on 10-13 mg / kg, enintään 6-vuotiaille - 8-10 mg / kg, vanhemmille - 6-8 mg / kg. /m antamisen jälkeen vaikutus ilmenee 4-5 minuutin kuluttua ja kestää 16-20 minuuttia. Annokset suonensisäistä antoa varten ovat 2 mg/kg; vaikutus kehittyy 30-40 sekunnissa ja kestää noin 5 minuuttia. Anestesian ylläpitämiseksi sitä käytetään pääasiassa jatkuvana infuusiona nopeudella 0,5-3 mg / kg tunnissa.

Ketamiinin käyttöönottoon liittyy verenpaineen ja sykkeen nousu 20-30%, mikä määräytyy sen adrenergisen aktiivisuuden perusteella. Jälkimmäinen tarjoaa keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen. Vain 2 % ketamiiniliuosta erittyy virtsaan muuttumattomana, loput (valtaosa) metaboloituu. Ketamiinilla on korkea rasvaliukoisuus (5-10 kertaa korkeampi kuin tiopentaalilla), mikä varmistaa sen nopean tunkeutumisen keskushermostoon. Nopean uudelleenjakautumisen seurauksena aivoista muihin kudoksiin ketamiini tarjoaa melko nopean heräämisen.

Nopealla antamisella se voi aiheuttaa hengityslamaa, spontaaneja liikkeitä, lisääntynyttä lihasten sävy, kallonsisäinen ja silmänsisäinen paine.

Aikuisille ja vanhemmille lapsille lääkkeen antaminen (yleensä suonensisäisesti) ilman ennakkosuojausta bentsodiatsepiini (BD) johdannaiset (diatsepaami, midatsolaami) voivat aiheuttaa epämiellyttäviä unia ja hallusinaatioita. Sivuvaikutusten estämiseksi ei käytetä vain BD:tä, vaan myös pirasetaamia. 1/3 lapsista leikkauksen jälkeisenä aikana oksentaa.

Toisin kuin aikuiset, lapset sietävät ketamiinia paljon paremmin, ja siksi sen käyttöaiheet lasten anestesiologiassa ovat melko laajat.

Itsepuudutuksessa ketamiinia käytetään laajalti tuskallisiin manipulaatioihin, keskuslaskimokatetrointiin ja -sidoksiin sekä pieniin kirurgisiin toimenpiteisiin. Anestesian osana se on tarkoitettu induktion aikana ja ylläpitoon osana yhdistelmäpuudutusta.

Vasta-aiheet

Ketamiinin käyttöönoton vasta-aiheet ovat keskushermoston patologia, joka liittyy kallonsisäiseen verenpaineeseen, valtimoverenpaineeseen, epilepsiaan, mielisairauteen, kilpirauhasen liikatoimintaan.

Lasten natriumoksibutyraattia käytetään anestesian aikaansaamiseen ja ylläpitämiseen. Induktiota varten sitä määrätään suonensisäisesti annoksella noin 100 mg / kg (vaikutus kehittyy 10-15 minuutin kuluttua), suun kautta 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa annoksella 150 mg / kg tai lihakseen (120-130 mg / kg). kg) - in Näissä tapauksissa vaikutus ilmenee 30 minuutin kuluttua ja kestää noin 1,5-2 tuntia Induktiossa oksibutyraattia käytetään yleensä yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, erityisesti bentsodiatsepiinien, promedolin tai barbituraattien kanssa sekä inhalaatioanesteettien kanssa. anestesia. Kardiodepressiivista vaikutusta ei käytännössä ole.

Natriumoksibutyraatti sisältyy helposti aineenvaihduntaan, ja hajoamisen jälkeen se erittyy elimistöstä hiilidioksidin muodossa. Pieniä määriä (3-5 %) erittyy virtsaan. Suonensisäisen annon jälkeen maksimipitoisuus veressä saavutetaan 15 minuutin kuluttua, suun kautta otettuna tämä aika pitenee lähes 1,5 tuntiin.

Saattaa aiheuttaa ulkonäköä spontaaneja liikkeitä, merkittävä lisäys reuna verisuonten vastustuskyky ja jonkin verran verenpaineen nousua. Joskus esiintyy hengityslamaa, oksentelua (etenkin suun kautta otettuna), motorista ja puheen viritystä toiminnan lopussa, pitkäaikaisessa käytössä - hypokalemia.

Bentsodiatsepiinit (DB) käytetään laajalti anestesiologiassa. Niiden vaikutusta välittää gamma-aminovoihapon hermosolujen siirtymistä estävän vaikutuksen lisääntyminen. Biotransformaatio tapahtuu maksassa.

Diatsepaami on yleisimmin käytetty anestesiakäytännössä. Sillä on rauhoittava, rauhoittava, hypnoottinen, kouristuksia estävä ja lihaksia rentouttava vaikutus, tehostaa huumausaineiden, kipulääkkeiden ja neuroleptisten lääkkeiden vaikutusta. Lapsilla, toisin kuin aikuisilla, se ei aiheuta henkistä masennusta. Käytetään lasten anestesiologiassa esilääkitykseen (yleensä IM annoksella 0,2-0,4 mg/kg) sekä suonensisäisenä anestesian osana induktioon (0,2-0,3 mg/kg) ja anestesian ylläpitoon boluksena tai jatkuvana anestesiana. infuusio.

Suun kautta otettuna se imeytyy hyvin suolistosta (huippupitoisuus plasmassa saavutetaan 60 minuutin kuluttua). Noin 98 % sitoutuu plasman proteiineihin. Se on yksi elimistöstä hitaasti erittyvistä lääkkeistä (puoliintumisaika on 21-37 tuntia), ja siksi sitä pidetään huonosti kontrolloituna lääkkeenä.

Parenteraalisesti annettuna aikuispotilaille, joilla on hypovolemia, diatsepaami voi aiheuttaa lievää valtimoiden hypotensiota. Lapsilla verenpaineen laskua havaitaan paljon harvemmin - yhdistettynä tiopentaaliin, fentanyyliin tai propofoliin. Hengitysvaivoja voi liittyä lihasten hypotensio keskussynty varsinkin kun niitä käytetään samanaikaisesti opioidien kanssa. Laskimonsisäisellä annolla voidaan havaita kipua suonen varrella, joka poistuu lidokaiinin alustavalla antamisella.

Midatsolaami on paljon paremmin hallittavissa kuin diatsepaami, ja siksi sitä käytetään yhä enemmän anestesiologiassa. Hypnoottisen, rauhoittavan, antikonvulsiivisen ja rentouttavan vaikutuksen lisäksi se aiheuttaa anterogradista muistinmenetystä.

Sitä käytetään esilääkitykseen lapsille: 1) suun kautta (maassamme he käyttävät ampullimuotoa, vaikka valmistetaan erityisiä makeita siirappeja) annoksella 0,75 mg / kg 1–6-vuotiaille lapsille ja 0,4 mg / kg 6–12-vuotiaille lapsille, sen vaikutus ilmenee 10-15 minuutin kuluttua; 2) lihaksensisäisesti annoksella 0,2-0,3 mg/kg; 3) peräsuoleen peräsuolen ampullissa annoksella 0,5-0,7 mg/kg (vaikutus ilmenee 7-8 minuutissa); 4) intranasaalisesti tippoina alle 5-vuotiaille lapsille annoksella 0,2 mg / kg (tässä tapauksessa vaikutus ilmenee 5 minuutissa, lähestyen suonensisäistä). Midatsolaamin esilääkityksen jälkeen lapsi voidaan helposti erottaa vanhemmistaan. Käytetään laajasti anestesian komponenttina induktioon (IV 0,15-0,3 mg/kg) ja anestesian ylläpitoon jatkuvana infuusiona titrausohjelmassa nopeudella 0,1-0,6 mg/kg/tunti ja sen lopettaminen 15 minuuttia ennen loppua operaatiosta.

Midatsolaamin puoliintumisaika (1,5-4 tuntia) on 20 kertaa lyhyempi kuin diatsepaamin. Suun kautta otettuna noin 50 % midatsolaamista metaboloituu maksassa. Intranasaalisesti annettaessa primaarisen maksaaineenvaihdunnan puuttumisen vuoksi vaikutus lähestyy suonensisäistä, ja siksi annosta on pienennettävä.

Midatsolaamilla on vähän vaikutusta hemodynamiikkaan, hengityslama on mahdollista lääkkeen nopealla antamisella. Allergiset reaktiot ovat erittäin harvinaisia. Viime vuosina vuonna ulkomaista kirjallisuutta voit löytää merkkejä hikkauksesta midatsolaamin käytön jälkeen.

Midatsolaami toimii hyvin erilaisia ​​lääkkeitä(droperidoli, opioidit, ketamiini). Sen spesifistä antagonistia flumatseniilia (aneksaattia) annetaan aikuisille kyllästysannoksena 0,2 mg/kg, jota seuraa 0,1 mg joka minuutti heräämiseen asti.

Propofoli (Diprivan)- 2,6-di-isopropyylifenoli, lyhytvaikutteinen hypnootti, jolla on hyvin nopea toiminta. Valmistettu 1-prosenttisena liuoksena 10-prosenttisessa soijaöljyemulsiossa (intralipidissä). Sitä on käytetty lapsille vuodesta 1985. Propofoli aiheuttaa nopean (30-40 sekunnissa) tajunnan menetyksen (aikuisilla annoksella 2 mg/kg, kesto on noin 4 minuuttia), jota seuraa nopea toipuminen. Lasten anestesian indusoinnissa sen annos on paljon suurempi kuin aikuisilla: suositeltu annos aikuisille on 2-2,5 mg / kg, pienille lapsille - 4-5 mg / kg.

Anestesian ylläpitämiseksi suositellaan jatkuvaa infuusiota aloitusnopeudella lapsille noin 15 mg/kg tunnissa. Lisäksi on olemassa erilaisia ​​infuusiotapoja. Propofolin erottuva piirre on erittäin nopea toipuminen annon päätyttyä ja motoristen toimintojen nopea aktivointi barbituraatteihin verrattuna. Yhdistyy hyvin opiaattien, ketamiinin, midatsolaamin ja muiden lääkkeiden kanssa.

Propofoli tukahduttaa kurkunpään ja nielun refleksit, mikä mahdollistaa kurkunpään maskin onnistuneen käytön, vähentää kallonsisäistä painetta ja painetta selkäydinneste, sillä on antiemeettinen vaikutus, ei käytännössä ole histamiinivaikutusta.

Propofolin sivuvaikutuksia ovat kipu pistoskohdassa, joka voidaan estää antamalla samanaikaisesti lignokaiinia (1 mg / 1 ml propofolia). Propofoli aiheuttaa hengityslamaa useimmilla lapsilla. Annettaessa annoksesta riippuvainen valtimoiden hypotensio johtuen verisuonten vastuksen vähenemisestä, emättimen sävyn lisääntymisestä ja bradykardiasta. Kiihtymistä, spontaaneja motorisia reaktioita voidaan havaita.

Täydellisen suonensisäisen ja tasapainoisen anestesian järjestelmissä droperidolia, butyrofenonisarjan neuroleptiä, käytetään laajalti. Droperidolilla on voimakas rauhoittava vaikutus. Se yhdistyy hyvin kipulääkkeiden, ketamiinin ja bentsodiatsepiinijohdannaisten kanssa. Sillä on voimakas antiemeettinen vaikutus, sillä on a-adrenolyyttinen vaikutus (tämä voi olla hyödyllistä mikroverenkierron kouristuksen estämisessä kirurgisten toimenpiteiden aikana), estää katekoliamiinien vaikutusta (stressiä ja shokkia estävä vaikutus), sillä on paikallista kipua ja antiarytmiset vaikutukset.

Käytetään lapsille esilääkitykseen lihakseen 30-40 minuuttia ennen leikkausta annoksella 1-5 mg/kg; induktiota varten sitä käytetään suonensisäisesti annoksella 0,2-0,5 mg / kg, yleensä yhdessä fentanyylin kanssa (ns. neuroleptanalgesia, NLA); Vaikutus näkyy 2-3 minuutin kuluttua. Tarvittaessa sitä annetaan toistuvasti anestesian ylläpitämiseksi annoksina 0,05-0,07 mg/kg.

Haittavaikutukset - ekstrapyramidaaliset häiriöt, vaikea hypotensio potilailla, joilla on hypovolemia.

Narkoottisia kipulääkkeitä ovat oopiumialkaloidit (opiaatit) ja synteettiset yhdisteet, joilla on opiaattien kaltaisia ​​ominaisuuksia (opioidit). Narkoottiset analgeetit sitoutuvat kehossa opioidireseptoreihin, jotka on rakenteellisesti ja toiminnallisesti jaettu mu-, delta-, kappa- ja sigmareseptoreihin. Aktiivisimmat ja tehokkaimmat kipulääkkeet ovat m-reseptoriagonistit. Näitä ovat morfiini, fentanyyli, promedoli, uudet synteettiset opioidit - alfentaniili, sufentaniili ja remifentaniili (ei vielä rekisteröity Venäjällä). Korkean antinosiseptiivisen vaikutuksen lisäksi nämä lääkkeet aiheuttavat useita sivuvaikutuksia, kuten euforiaa, masennusta hengityskeskus oksentelu (pahoinvointi, oksentelu) ja muut maha-suolikanavan toiminnan eston oireet, henkiset ja fyysinen riippuvuus niiden pitkäaikaisessa käytössä.

Opiaattireseptoreihin kohdistuvan vaikutuksen mukaan nykyaikaiset huumausainekipulääkkeet jaetaan 4 ryhmään: täydet agonistit (ne aiheuttavat suurimman mahdollisen kivunlievityksen), osittaiset agonistit (reseptorien heikompi aktivaatio), antagonistit (sitoutuvat reseptoreihin, mutta eivät aktivoi niitä) ja agonistit/antagonistit (aktivoivat yhden ryhmän ja estävät toisen).

Narkoottisia kipulääkkeitä käytetään esilääkitykseen, anestesian induktioon ja ylläpitoon sekä leikkauksen jälkeiseen analgesiaan. Kuitenkin, jos agonisteja käytetään kaikkiin näihin tarkoituksiin, osittaisia ​​agonisteja käytetään pääasiassa postoperatiiviseen kivunlievitykseen ja antagonisteja - agonistin yliannostuksen vasta-aineina.

Morfiini- klassinen huumausainekipulääke. Sen analgeettinen vahvuus otetaan yhdeksi. Hyväksytty käytettäväksi kaikenikäisille lapsille. Induktioannokset lapsille suonensisäisesti 0,05-0,2 mg/kg, ylläpitoannostukset - 0,05-0,2 mg/kg suonensisäisesti 3-4 tunnin välein. Käytetään myös epiduraalisesti. Tuhoutuu maksassa; morfiinin metaboliitit voivat kerääntyä munuaisten patologiaan. Morfiinin lukuisista sivuvaikutuksista on korostettava hengityslamaa, kohonnutta kallonsisäistä painetta, sulkijalihaksen kouristusta, pahoinvointia ja oksentelua sekä histamiinin vapautumisen mahdollisuutta suonensisäisesti annettuna. Vastasyntyneiden on osoitettu olevan yliherkkiä morfiinille.

Trimeperidiini (promedoli)- synteettinen opioidi, jota käytetään laajalti lasten anestesiologiassa ja esilääkitykseen (0,1 mg/vuosi lihakseen) sekä yleisanestesian kipua lievittävänä komponenttina leikkauksen aikana (0,2-0,4 mg/kg laskimoon 40-50 minuutissa) ja postoperatiiviseen analgesiaan (annoksina 1 mg / vuosi, mutta enintään 10 mg lihakseen). Laskimonsisäisen annon jälkeen promedolin puoliintumisaika on 3-4 tuntia Morfiiniin verrattuna promedolilla on vähemmän analgeettista tehoa ja vähemmän ilmeisiä sivuvaikutuksia.

fentanyyli- synteettinen huumausaine kipulääke, jota käytetään laajalti pediatriassa. Kipuvaikutus ylittää morfiinin 100 kertaa. Muuttaa hieman verenpainetta, ei aiheuta histamiinin vapautumista. Käytetään lapsille: esilääkitykseen - lihakseen 30-40 minuuttia ennen leikkausta 0,002 mg / kg, induktioon - suonensisäisesti 0,002-0,01 mg / kg. Laskimonsisäisen annon jälkeen (nopeudella 1 ml / min) vaikutus saavuttaa maksiminsa 2-3 minuutin kuluttua. Analgesian ylläpitämiseksi leikkauksen aikana annetaan 0,001-0,004 mg/kg 20 minuutin välein boluksena tai infuusiona. Sitä käytetään yhdessä droperidolin (neuroleptanalgesia) ja bentsodiatsepiinien (ataralgesia) kanssa, ja näissä tapauksissa tehokkaan analgesian kesto pidentää (jopa 40 minuuttia).

Korkean rasvaliukoisuuden vuoksi fentanyyli kerääntyy rasvavarastoihin ja siksi sen puoliintumisaika elimistöstä voi olla 3-4 tuntia.Jos rationaaliset annokset ylittyvät, tämä voi vaikuttaa spontaanin hengityksen palautumiseen oikea-aikaisesti leikkauksen jälkeen (jos hengityslama, opioidireseptoriantagonistit nalorfiini tai naloksoni; viime vuosina tähän tarkoitukseen on käytetty agonistiantagonisteja, kuten nalbufiinia, butorfanolitartraattia jne.).

Sentraalisen hengityslaman lisäksi fentanyylin sivuvaikutuksia ovat vakava lihasten ja rintakehän jäykkyys (erityisesti nopean suonensisäisen annon jälkeen), bradykardia, kohonnut kallonsisäinen paine, mioosi, sulkijalihaksen kouristukset, yskä nopealla suonensisäisellä annolla.

Pyritramidi (dipidolor) on aktiivisuudeltaan lähellä morfiinia. Induktioannos lapsille on 0,2-0,3 mg / kg suonensisäisesti, ylläpitoannos - 0,1-0,2 mg / kg 60 minuutin välein. Leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen sitä annetaan annoksena 0,05-0,2 mg/kg 4-6 tunnin välein.Sillä on kohtalainen rauhoittava vaikutus. Ei käytännössä mitään vaikutusta hemodynamiikkaan. Lihaksensisäisellä injektiolla puoliintumisaika on 4-10 tuntia Metaboloituu maksassa. Haittavaikutukset ilmenevät pahoinvoinnin ja oksentelun, sulkijalihaksen kouristuksen, lisääntyneen kallonsisäisen paineen muodossa. Hengityslama on mahdollista suuria annoksia käytettäessä.

Opioidireseptoriagonisti-antagonistilääkkeistä Venäjällä käytetään buprenorfiinia (morfiini, temgezik), nalbufiinia (nubaiini), butorfanolia (moradoli, stadol, beforal) ja pentatsosiinia (fortral, leksiiri). Näiden lääkkeiden analgeettinen teho on riittämätön niiden käyttöön pääasiallisena kipulääkkeenä, joten niitä käytetään pääasiassa postoperatiiviseen kivunlievitykseen. M-reseptoreihin kohdistuvan antagonistisen vaikutuksen vuoksi näitä lääkkeitä käytetään estämään opiaattien sivuvaikutuksia ja ennen kaikkea lievittämään hengityslamaa. Niiden avulla voit poistaa sivuvaikutukset, mutta ylläpitää kivunlievitystä.

Samaan aikaan pentatsosiinia, sekä aikuisilla että lapsilla, voidaan käyttää fentanyylipuudutuksen lopussa, kun sen avulla voit nopeasti lopettaa hengityslaman oireet ja säilyttää kipua lievittävän komponentin. Lapsille sitä annetaan suonensisäisesti annoksella 0,5-1,0 mg / kg.

Lihasrelaksantit

Lihasrelaksantit (MP) ovat olennainen osa nykyaikaista yhdistelmäpuudutusta ja rentouttaa poikkijuovaisia ​​lihaksia. Niitä käytetään henkitorven intubointiin, lihasten refleksitoiminnan estämiseen ja mekaanisen tuuletuksen helpottamiseen.

Vaikutuksen keston mukaan lihasrelaksantit jaetaan ultralyhytvaikutteisiin lääkkeisiin - alle 5-7 minuuttia, lyhytvaikutteisiin - alle 20 minuuttia, keskikestoisiin - alle 40 minuuttia ja pitkävaikutteisiin - yli 40 minuuttia. . Vaikutusmekanismista riippuen MP voidaan jakaa kahteen ryhmään - depolarisoivaan ja ei-depolarisoivaan.

Depolarisoivat lihasrelaksantit ovat erittäin lyhytvaikutteisia, pääasiassa suksametoniumvalmisteita (listenoni, dityliini ja myorelaksiini). Näiden lääkkeiden aiheuttamalla neuromuskulaarisella tukkeutumisella on seuraavat tunnusmerkit.

Laskimonsisäinen anto aiheuttaa täydellisen hermo-lihassalpauksen 30-40 sekunnissa, ja siksi nämä lääkkeet ovat edelleen välttämättömiä kiireellisessä henkitorven intubaatiossa. Neuromuskulaarisen salpauksen kesto on yleensä 4-6 minuuttia, joten niitä käytetään joko vain endotrakeaaliseen intubaatioon, jonka jälkeen siirrytään ei-depolarisoiviin lääkkeisiin, tai lyhyisiin toimenpiteisiin (esim. bronkoskopia yleisanestesiassa), kun niiden jakeellinen antaminen voi käytetään myoplegian pidentämiseen.

Depolarisoivan MP:n sivuvaikutuksia ovat lihaksen nykimisen (värinä) esiintyminen niiden käyttöönoton jälkeen, mikä kestää yleensä enintään 30-40 sekuntia. Seurauksena on postanesteettinen lihaskipu. Aikuisilla ja lapsilla, joilla on kehittyneet lihakset, tämä tapahtuu useammin. Lihasvärinän aikana kalium pääsee verenkiertoon, mikä voi olla vaarallista sydämelle. Tämän haitallisen vaikutuksen estämiseksi on suositeltavaa suorittaa prekurarisointi - pienien annoksina ei-depolarisoivaa lihasrelaksantit (MP).

Depolarisoivat lihasrelaksantit lisäävät silmänsisäistä painetta, joten niitä tulee käyttää varoen glaukoomapotilailla, eikä niitä tule käyttää potilailla, joilla on tunkeutuvia silmävaurioita. Depolarisoivan MP:n käyttöönotto voi aiheuttaa bradykardiaa ja provosoida pahanlaatuisen hypertermiaoireyhtymän puhkeamisen.

Kemiallisen rakenteen suksametoniumia voidaan pitää kaksoismolekyylinä asetyylikoliini (AH). Sitä käytetään 1-2-prosenttisena liuoksena 1-2 mg/kg suonensisäisesti. Vaihtoehtoisesti voit syöttää lääkkeen kielen alle; tässä tapauksessa lohko kehittyy 60-75 sekunnin kuluttua.

Ei-depolarisoivat lihasrelaksantit

Ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja ovat lyhyt-, keskipitkä- ja pitkävaikutteiset lääkkeet. Tällä hetkellä yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat steroidi- ja isokinoliinisarjat.

Ei-depolarisoivilla MP:illä on seuraavat ominaisuudet:

• verrattuna depolarisoiviin MP-lääkkeisiin, hitaampi vaikutus (jopa lyhytvaikutteisilla lääkkeillä) ilman lihasvärinää;
• depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutus lakkaa antikoliiniesteraasilääkkeiden vaikutuksesta;
• eliminaation kesto useimmissa ei-depolarisoivissa MP:issä riippuu munuaisten ja maksan toiminnasta, vaikka lääkkeiden kertyminen on mahdollista useimpien MP:iden toistuvalla antamisella jopa potilailla, joilla näiden elinten toiminta on normaali;
• useimmilla ei-depolarisoivilla lihasrelaksantteilla on histamiinivaikutus;
• lohkon pidentyminen inhalaatioanestesiaa käytettäessä vaihtelee lääketyypistä riippuen: halotaanin käyttö aiheuttaa lohkon pidentymisen 20 %, isofluraanin ja enfluraanin - 30 %.

Tubokurariinikloridi (tubokurariini, tubariini)- isokinoliinien johdannainen, luonnollinen alkaloidi. Tämä on ensimmäinen klinikalla käytetty lihasrelaksantti. Lääke on pitkävaikutteinen (35-45 minuuttia), joten toistuvia annoksia pienennetään 2-4 kertaa alkuperäisiin verrattuna, jolloin rentoutuminen pitenee vielä 35-45 minuuttia.

Sivuvaikutuksia ovat voimakas histamiinivaikutus, joka voi johtaa kurkunpään ja bronkospasmin kehittymiseen, verenpaineen laskuun ja takykardiaan. Lääkkeellä on selvä kumulaatiokyky.

Pankuroniumbromidi (Pavulon), kuten pipekuroniumbromidi (Arduan), ovat steroidiyhdisteitä, joilla ei ole hormonaalinen toiminta. Ne kuuluvat neuromuskulaariset salpaajat (NMB:t) pitkä toiminta; lihasten rentoutuminen kestää 40-50 minuuttia. Toistuvalla annolla annosta pienennetään 3-4 kertaa: annoksen ja antotiheyden kasvaessa lääkkeen kumulaatio kasvaa. Lääkkeiden etuja ovat histamiinivaikutuksen alhainen todennäköisyys, silmänsisäisen paineen lasku. Haittavaikutukset ovat tyypillisempiä pancuroniumille: tämä on lievä verenpaineen ja sydämen sykkeen nousu (joskus havaitaan huomattavaa takykardiaa).

Vecuroniumbromidi (norkuroni)- steroidiyhdiste, MP keskipitkänkestoinen. Annoksella 0,08-0,1 mg/kg se mahdollistaa henkitorven intuboinnin 2 minuutin ajan ja aiheuttaa 20-35 minuuttia kestävän tukosen; toistuvalla annolla - jopa 60 minuuttia. Se kerääntyy melko harvoin, useammin potilailla, joilla on maksan ja/tai munuaisten vajaatoiminta. Sillä on alhainen histamiinivaikutus, vaikka harvoissa tapauksissa se aiheuttaa totta anafylaktiset reaktiot.

Atrakuriumbensilaatti (Trakrium)- keskipitkävaikutteinen lihasrelaksantti isokinoliinisarjan johdannaisryhmästä. Trakriumin suonensisäinen antaminen annoksina 0,3–0,6 mg/kg mahdollistaa henkitorven intuboinnin suorittamisen 1,5–2 minuutissa. Toiminnan kesto on 20-35 minuuttia. Murto-annolla seuraavat annokset pienenevät 3-4 kertaa, kun taas toistuvat bolusannokset pidentävät lihasten rentoutumista 15-35 minuutilla. On suositeltavaa infusoida atrakuriumia nopeudella 0,4-0,5 mg/kg tunnissa. Toipumisjakso kestää 35 minuuttia.

Ei vaikuta haitallisesti hemodynamiikkaan, ei kerry. Koska atrakuriumilla on ainutlaatuinen kyky spontaaniin biohajoamiseen (Hoffmannin eliminaatio), sillä on ennustettava vaikutus. Lääkkeen haittoja ovat yhden sen metaboliitin (laudonosiini) histamiinivaikutus. Spontaanin biologisen hajoamismahdollisuuden vuoksi atrakuriumia tulee säilyttää vain jääkaapissa 2–8 °C:ssa. Älä sekoita atrakuriumia samassa ruiskussa tiopentaali- ja alkaliliuosten kanssa.

Mivakuriumkloridi (mivakroni)- ainoa ei-depolarisoiva lyhytvaikutteinen MP, isokinoliinisarjan johdannainen. Annoksilla 0,2-0,25 mg/kg henkitorven intubaatio on mahdollista 1,5-2 minuutin kuluttua. Lohkon kesto on 2-2,5 kertaa pidempi kuin suksametoniumilla. Voidaan antaa infuusiona. Lapsilla ensimmäinen infuusionopeus on 14 mg/kg minuutissa. Mivacuriumilla on poikkeukselliset lohkon palautumisparametrit (2,5 kertaa lyhyempi kuin vekuronium ja 2 kertaa lyhyempi kuin atrakurium); lähes täydellinen (95 %) hermo-lihasjohtavuuden palautuminen tapahtuu lapsilla 15 minuutin kuluttua.

Lääke ei kerry, vaikuttaa minimaalisesti verenkiertoon. Histamiinivaikutus ilmenee heikosti ja ilmenee lyhytaikaisena kasvojen ja rintakehän ihon punoituksena. Potilailla, joilla on munuaisten ja maksan vajaatoiminta, aloitusinfuusionopeutta tulee pienentää ilman, että kokonaisannosta pienennetään merkittävästi. Mivacurium on relaksantti lyhyisiin toimenpiteisiin (erityisesti endoskooppiseen kirurgiaan), yksipäiväisiin sairaaloihin, arvaamattoman kestoisiin leikkauksiin ja tarvittaessa. nopea toipuminen neuromuskulaarinen salpaus.

Cisatrakurium (Nimbex)- ei-depolarisoiva NMB, on yksi kymmenestä atrakuriumin stereoisomeeristä. Blokkauksen alkaminen, kesto ja palautuminen ovat samanlaisia ​​kuin atrakuuri. Annosten 0,10 ja 0,15 mg/kg antamisen jälkeen henkitorven intubaatiota voidaan suorittaa noin 2 minuuttia, salpauksen kesto on noin 45 minuuttia ja toipumisaika noin 30 minuuttia. Eston ylläpitämiseksi infuusionopeus on 1-2 mg/kg minuutissa. Lapsilla sisatrakuriumin käyttöönoton yhteydessä salpaus alkaa, kesto ja toipuminen ovat lyhyempiä kuin aikuisilla.

On huomattava, että verenkiertojärjestelmässä ei tapahtunut muutoksia ja (mikä on erityisen tärkeää) histamiinivaikutuksen puuttuminen. Kuten atrakurium, se läpikäy Hofmannin elimistä riippumattoman eliminaation. Omistaa kaiken positiivisia ominaisuuksia atrakurium (kumulaation puuttuminen, elimestä riippumaton eliminaatio, aktiivisten metaboliittien puuttuminen), histamiinivaikutuksen puuttuessa cisatrakurium on turvallisempi hermo-lihaksen salpaaja, jolla on keskipitkä vaikutus ja jota voidaan käyttää laajasti anestesiologian ja elvytyshoidon eri aloilla.

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

"Ennen häntä leikkaus oli aina tuskaa"

Happikirjoitus W. Mortonin muistomerkille Bostonissa.

Johdanto.

Edellisellä luennolla todettiin, että kaikki anestesiamenetelmät on jaettu kolmeen tyyppiin: yleisanestesia, paikallispuudutus ja yhdistelmäpuudutus.

Perinteisesti termejä "yleinen anestesia" ja "narkoosi" pidetään synonyymeinä. On huomattava, että tämä ei ole täysin totta. Anestesia on keinotekoisesti aiheutettu palautuva keskushermoston esto hermosto johon liittyy tajunnan menetys, herkkyys, lihasjännitys ja tietyntyyppiset refleksit. Anestesian aikana tajunta ja kiputuntemukset kytkeytyvät pois päältä aivokuoren tasolla. Koska vaste traumaan ja kipuun muodostuu kuitenkin aivokuoren rakenteissa, tämä ei riitä suojaamaan kehoa riittävästi leikkauksen aikana. Siksi termi "yleinen anestesia" ymmärretään tilaksi, jossa saavutetaan hermoston kaikkien rakenteiden välttämätön esto, mikä liittyy reaktion muodostumiseen ja ilmenemiseen kipuun ja traumaan. Tämä tila voidaan saavuttaa käyttämällä erilaisia ​​​​menetelmiä, mukaan lukien anestesia.

Yleisanestesian komponentit.

Yleisanestesia ratkaisee kaksi ongelmaa. Ensinnäkin se estää operatiivisen aggression ei-toivotut seuraukset. Toiseksi se luo parhaat olosuhteet toiminnalle. Tämä saadaan eri komponenteista. Anestesian komponentit ovat toimenpiteitä, jotka estävät kehon haitallisia patofysiologisia reaktioita kirurgisiin traumoihin: henkistä epämukavuutta, kipua, lihasjännitystä, neurovegetatiivisia ja neuroendokriinisia häiriöitä, muutoksia verenkierrossa, hengityksessä ja aineenvaihdunnassa.

Yleisanestesiassa on seuraavat osat.

1. Anestesia (kreikan sanasta narke - tunnottomuus, tunnottomuus).

2. Analgesia (kreikan sanasta an-negatio, algos-kipu).

3. Neurovegetatiivinen salpaus.

4. Lihasten rentoutuminen (immobilisaatio ja lihasrelaksaatio).

5. Riittävän kaasunvaihdon ylläpito.

6. Ylläpidä riittävää verenkiertoa.

7. Aineenvaihduntaprosessien säätely.

Siksi anestesiaa tulisi nyt pitää yleisanestesian pääasiallisena, mutta ei ainoana osatekijänä.

Anestesian luokitus.

Anestesian luokituksia on useita.

Anestesian aiheuttajista tekijöistä.

Farmakodynaaminen anestesia.

Elektronarkoosi.

Hypnonarkoosi.

Elektronarkoosi syntyy sähkökentän altistumisen seurauksena. Hypnonarkoosi johtuu hypnoosista. On heti huomattava, että tällä hetkellä näitä tyyppejä ei käytännössä käytetä. Tärkein niistä on farmakodynaaminen anestesia. Se tapahtuu farmakologisten lääkkeiden vaikutuksesta.

Farmakologisten valmisteiden antotavan mukaan.

Suorita inhalaatio- ja ei-inhalaatioanestesia.

Inhalaatiopuudutuksessa anestesia ruiskutetaan hengitysteiden kautta. Ei-inhalaatioanestesiassa käytetään muita anestesialääkkeiden antoreittejä (laskimoon, lihakseen, peräsuoleen).

Inhalaatioanestesia anestesialääkkeen antotavasta riippuen jaetaan maskiin, endotrakeaaliseen ja endobronkiaaliseen anestesiaan.

Käytetyn anestesia-aineen muoto.

Sen mukaan, käytetäänkö nestemäisiä vai kaasumaisia ​​anestesia-aineita, erotetaan kaasuanestesia, anestesia nestemäisillä haihtuvilla aineilla ja sekoitettu anestesia.

Käytettyjen lääkkeiden määrä.

Mononarkoosi (puhdas anestesia) - käytetään yhtä huumausainetta.

Sekoitettu - käytä kahta tai useampaa lääkettä samanaikaisesti.

Yhdistelmäanestesia - leikkauksen eri vaiheissa käytetään erilaisia ​​huumausaineita tai antoreittejä yhdistetään (yksi lääke annetaan inhalaatiolla, toinen suonensisäisesti).

Käytetään toiminnan eri vaiheissa.

Määritä johdanto-, tuki-, perusanestesia.

Induktiopuudutusta käytetään nopeasti nukahtamaan potilas ja vähentämään päähuumausaineen määrää. Se on lyhytaikainen, tulee nopeasti ilman jännitysvaihetta.

Tuki (pää, pää) on anestesia, jota käytetään koko kirurgisen toimenpiteen ajan. Jos päätoimeen lisätään toinen aine, he puhuvat lisäanestesiosta.

Perusanestesia (perusanestesia) on pintapuudutus, jossa lääkettä annetaan ennen pääpuudutusta tai samanaikaisesti sen kanssa päähuumausaineen annoksen pienentämiseksi.

On myös monikomponenttiyhdistelmä- ja yhdistelmäpuudutusta.

Monikomponenttinen yhdistelmäanestesia on yhdistelmä huumausaineita ja farmakologisia aineita, jotka vaikuttavat kehon yksittäisiin toimintoihin (lihasrelaksantit, ganglionsalpaajat, kipulääkkeet jne.)

Yhdistelmäanestesia on yleis- ja paikallispuudutusmenetelmien samanaikainen käyttö.

Nykyinen sivu: 13 (yhteensä kirjassa on 39 sivua)

Fontti:

100% +

Osa 8
Anestesiologian perusteet

Anestesiologia tutkii menetelmiä kehon suojaamiseksi erityiseltä vauriolta - leikkaukselta. Se sisältää myös leikkaukseen valmistautumisen ja leikkauksen jälkeisen ajan hallinnan.

Anestesiologisia menetelmiä kivun ja trauman muiden haitallisten vaikutusten hoitamiseksi käytetään laajasti shokissa, erilaisissa vaikeissa kipuoireyhtymissä ja leikkaussalin ulkopuolella. Anestesiaa käytetään yhä enemmän ehkäisemään synnytyskipua.

ANESTESIAN OSAT

Auttaakseen kehoa käsittelemään vakava sairaus, trauma, leikkaus, sinun on käytettävä joukko menetelmiä, jotka suojaavat kehoa kivulta ja vakavilta hengitys- ja verenkiertoelinten vaurioilta. Et voi tehdä tätä vain yhdellä menetelmällä. Siten kipulääkkeet melkein aina vaimentavat hengitystä, ja sitä on ylläpidettävä keinotekoisesti. Keinotekoinen hengitys puolestaan ​​vaikuttaa munuaisten toimintaan, joten on tarpeen seurata niiden työtä ja tarvittaessa parantaa sitä.

Kun otetaan huomioon kehossa tapahtuvat muutokset, on tärkeää yhdistää erilaisia ​​​​menetelmiä elintärkeiden elinten toimintojen hallintaan. Nämä menetelmät ovat olennainen osa anestesiaa. Nämä komponentit on jaettu yleisiin ja erityisiin. Ensin mainittuja käytetään vaihtelevassa määrin missä tahansa anestesiassa. Toinen - vain erityisissä olosuhteissa.

Esimerkiksi sydän- ja verisuonileikkauksissa käytetään kardiopulmonaalista ohitusta, ja kallonsisäisen paineen lasku on tarkoitettu aivoturvotukseen.

Anestesian yleiset komponentit

Potilaan suojelemiseksi kirurgiselta traumalta ja samalla luotaessa parhaat olosuhteet leikkaukselle, on ennakoitava ja toteutettava useita toimenpiteitä.

1. Kivun poistaminen. Tätä komponenttia kutsutaan analgesiaksi (lat. an-"kielto", algos-"kipu", eli "kivun puuttuminen"). Kipua voidaan vaimentaa eri tavoin ja eri tasoilla paikallispuudutteilla, erilaisilla paikallispuudutuksilla, huumausainekipulääkkeillä (promedoli, morfiini). Valinta riippuu monista olosuhteista - leikkauksen luonteesta, potilaan henkisestä tilasta, mutta aina kipu on tukahdutettava kokonaan. Tämä on tärkein edellytys kipushokin estämiselle.

2. Ei-toivottujen henkisten reaktioiden ehkäisy. Se voidaan saavuttaa yleisanestesia-aineilla, jotka sammuttavat tai alentavat tajunnan, sekä muiden lääkkeiden avulla, jotka eivät sammuta tajuntaa, vaan tekevät hermoston immuuni negatiiviselle. mielenterveyshäiriöt. On syytä huomauttaa, että jotkin yleisanesteetit (typpioksiduuli, eetteri, pentraani) voivat myös vähentää kipua. Samanaikaisesti halotaani ja tiopentaalinatrium eivät tuskin tukahduta kipua.

3. Autonomisen hermoston ei-toivottujen reaktioiden ehkäisy. Tämä ei aina ole mahdollista kahdella ensimmäisellä komponentilla. Siksi näiden reaktioiden vähentämiseksi käytetään erityisiä lääkkeitä, jotka estävät reaktiot, jotka suoritetaan käyttämällä asetyylikoliinia (kolinergiset reaktiot) tai norepinefriiniä ja adrenaliinia (adrenergiset reaktiot). Näitä lääkkeitä kutsutaan vastaavasti antikolinergisiksi aineiksi (esim. atropiiniksi) ja adrenolyytiksi (esim. arfonadiksi).

4. Lihasten rentoutumisen varmistaminen (myoplegia). Yleinen ja paikallinen anestesia eliminoi motoriset reaktiot, estää lihasten sävyn lisääntymisen vasteena ärsytykseen. Lihasten rentoutuminen yleisanestesian aikana tapahtuu kuitenkin vain sen merkittävällä syvyydellä, ja paikallispuudutuksessa (esimerkiksi epiduraali) siihen liittyy tiettyjä vaaroja. Siksi tällä hetkellä immobilisaatioon ja hyvään lihasten rentoutumiseen käytetään erityisiä aineita - lihasrelaksantteja tai lihasrelaksantteja. Niiden avulla voit rentouttaa lihaksia hyvin pinnallisella yleisanestesialla. Lihasrelaksantit rentouttavat kaikkia lihaksia, myös hengityselimiä. Tämä pakottaa ulkoista hengitystä kompensoimaan keinotekoisella keuhkoventilaatiolla (ALV).

5. Ylläpidä riittävää kaasunvaihtoa. Leikkaus muuttuu aina ja häiritsee usein ulkoista hengitystä. Piilevät hengityshäiriöt ovat erityisen vaarallisia, kun hapen nälänhädän (hypoksia) tai hiilidioksidin kerääntymisen vereen (hyperkapnia) merkit eivät ole kovin havainnollisia. Siksi koko toimenpiteen ajan on tarpeen arvioida huolellisesti kaasunvaihtoa ja tarvittaessa tukea sitä keinotekoisilla menetelmillä.

6. Riittävän (riittävän) verenkierron ylläpito. Leikkauksen aikana kaikki verenkierron indikaattorit muuttuvat, mutta ennen kaikkea kiertävän veren tilavuus (BCC). Kiertävän veren tilavuuden puute on pääsyy leikkauksen ja postoperatiivisen shokin. Siksi verenhukka on täydennettävä ajoissa ja tarvittaessa käytettävä muita menetelmiä kiertävän veren riittävän määrän ylläpitämiseksi. Näihin menetelmiin kuuluu osan verestä keinotekoinen korvaaminen verenkorvikeliuoksilla (keinotekoinen laimennus tai hemodiluutio), keinotekoinen verenpaineen alentaminen (keinotekoinen hypotensio).

7. Aineenvaihduntaprosessien säätely. Tämä komponentti on erityisen tärkeä leikkauksen jälkeen ja tehohoidon aikana. Mutta jopa leikkauksen aikana sinun on seurattava huolellisesti aineenvaihdunnan pääindikaattoreita - lämpötilaa, pH:ta, veren elektrolyyttikoostumusta.

Näiden komponenttien arvo on erilainen eri potilailla ja eri vaikeusasteilla. Joten tyrän korjaus voidaan suorittaa onnistuneesti paikallispuudutuksessa. Tärkeintä on tarjota ensimmäinen komponentti, eli analgesia. Mutta tyrän korjaaminen lapsella vaatii yleisanestesian käyttöä, koska henkinen trauma(leikkauksen pelko) voittaa kaikki muut.

Anestesian erityiset (erityiset) komponentit

Ne ovat välttämättömiä erityisen monimutkaisissa interventioissa. Joten keuhkojen leikkausten aikana on välttämätöntä estää ysköksen pääsy sairaasta keuhkosta terveeseen. Tätä varten on olemassa erityisiä putkia - keuhkoputkien salpaajia.

Sydänleikkauksissa se kytketään pois verenkierrosta ja sydämen toiminta pysäytetään keinotekoisesti ja verenkiertoa suoritetaan laitteilla kardiopulmonaalinen ohitus(AIK). Nämä komponentit, kuten yleiset, korvaavat väliaikaisesti tietyn elintärkeän elimen toiminnot.

PAIKALLISANESTESIA

Paikallispuudutuksia on erilaisia: terminaalinen, pinnallinen, infiltraatio, johtuminen. Johtumisanestesian menetelmiä ovat spinaali-, epiduraali- ja sakraalipuudutus. Paikallispuudutuksessa tehdään sairaalassa ja poliklinikalla tilavuudeltaan ja kestoltaan pieniä leikkauksia. Lisäksi paikallispuudutusta käytetään henkilöillä, joilla on vasta-aiheita anestesialle, sekä erilaisiin manipulaatioihin anestesialääkärin poissa ollessa. Paikallispuudutusta ei tule tehdä, jos potilas ei siedä paikallispuudutteita, joilla on mielisairaus, psykomotorinen kiihtyneisyys, varhain lapsuus, arpikudoksen läsnä ollessa anesteetin infiltraation, toimintahäiriön alueella ulkoinen hengitys(kun keuhkojen keinotekoinen tuuletus on tarpeen), lihasten rentoutumista vaativat leikkaukset sekä kun potilas kieltäytyy kategorisesti leikkauksesta paikallispuudutuksessa. Valmistettaessa potilasta leikkausta varten suoritetaan psykologinen valmistelu, hänelle selitetään leikkauksen aikana paikallispuudutuksessa esiintyvien tunteiden luonne. Esilääkitys sisältää promedolin, atropiinisulfaatin, antihistamiinien (difenhydramiini, suprastin, tavegil) ja pienten rauhoittavien lääkkeiden (seduxen, relanium) injektion.

Terminaalinen (pintallinen) anestesia

Pinnallinen anestesia saavutetaan käsittelemällä kudosten tai limakalvojen pinta anestesia-aineella (voitelu vanupuikolla tai huuhtelu aerosolilla), minkä jälkeen salpataan nosiseptiiviset (kipu)reseptorit. Tämän tyyppistä anestesiaa käytetään laajalti hammaslääketieteessä, oftalmologiassa, urologiassa ja endoskopiassa. Anestesia-aineita käytetään korkeina pitoisuuksina: novokaiini pitoisuudella 5-10%, dikaiini - 1-3%, sovkaiini - 1%.

Infiltraatioanestesia A. V. Vishnevskyn mukaan

Yleisimmin käytetty 0,25–0,5 % novokaiiniliuos. Infiltraatio suoritetaan ihosta alkaen syvälle kerroksittain. Tässä tapauksessa kaikki kirurgisen kentän kudokset kyllästetään anestesialla.

Toteutustekniikka

Terävässä kulmassa oleva ohut neula lävistää ihon ja ruiskun männästä tulevan paineen alaisena injektoidaan novokaiiniliuosta, kunnes muodostuu sitruunankuorelta näyttävä "kyhmy". Tällainen kuori muodostuu koko ihon viillolle. Tällä tavalla nukutetun ihon läpi neula viedään ihon alle rasvakudos, kyllästäen sen koko aiotun viillon ajan. Sitten halkaisijaltaan suuren neulan avulla kudosten syvemmät kerrokset tunkeutuvat kerroksittain. Leikkauskentän koosta riippuen infiltraatio novokaiiniliuoksella suoritetaan rombin tai neliön muodossa (kyllästämällä leikkauskentän sivut). Raajojen leikkauksissa vaippaanestesia suoritetaan ottaen huomioon raajojen lihasten faskiaalinen rakenne. Paikallista infiltraatiopuudutusta käytetään useimmiten umpilisäkkeen poistoon, herniotomiaan, kilpirauhasen resektioon, pienten hyvänlaatuisten kasvainten poistoon.

Johtaminen (alueellinen) anestesia

Menetelmä perustuu kipuimpulssin estoon hermorunko koko ajan konsentroitujen anestesialiuosten avulla (1-2 % novokaiiniliuos, 2-5 % lidokaiiniliuos, 1-2 % trimekaiiniliuos).

Toteutustekniikka

Verisuonipunktion välttämiseksi neula tuodaan hermorunkoon ilman ruiskua. Pahoinvointi akuutti kipu, joka muistuttaa sähköiskua, osoittaa neulan kärjen kosketuksen hermorunkoon ja toimii perustana anestesia-aineen käyttöönotolle. Endoneuraalisella (mikä on vähemmän toivottavaa) anestesiaa annettaessa riittävä anestesia tapahtuu 2-5 minuutin kuluttua, ihonalaisessa - 5-15 minuutin kuluttua. Anestesian alueesta riippuen erotetaan Lukashevich - Oberstin mukainen johtumisanestesia (sormilla), kylkiluiden välinen salpaus, Kulenkampffin mukaan olkavarsipunoksen anestesia, sakraalinen anestesia.

Kohdunkaulan vagosympaattinen salpaus

Kohdunkaulan vagosympaattista salpausta käytetään pleuropulmonaarisen shokin ehkäisyyn ja hoitoon, kipu-oireyhtymä rintakehän vamman kanssa yhdistetyn anestesian osana.

Toteutustekniikka

Potilas asetetaan selälleen rullalla kaulan alle, pää käännetään pistoksen vastakkaiseen suuntaan, eston puolella oleva käsi asetetaan vartaloa pitkin. Sternocleidomastoid-lihaksen takareunassa, sen keskellä, lihaksen ja ulkoisen kaulakuopan leikkauskohdan yläpuolella tai alapuolella, iho nukutetaan novokaiinilla. painamalla etusormi vasemman käden nukutuskohdassa sternocleidomastoid lihas ja sen alla sijaitsevat suonet työnnetään eteenpäin ja sisäänpäin. Pitkä neula, joka on asetettu novokaiinia sisältävään ruiskuun, viedään ylöspäin ja sisäänpäin keskittyen selkärangan etupintaan. Novokaiinia ruiskutetaan ajoittain neulaa pitkin, ja ruiskun mäntä vedetään taaksepäin veren mahdollisen esiintymisen määrittämiseksi.

Yksipuolisella salpauksella ruiskutetaan 40-50 ml 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta. Suorita tarvittaessa kahdenvälinen esto. Merkki oikein suoritetusta salpauksesta on Hornerin oireen ilmaantuminen muutaman minuutin kuluttua - pupillien laajentuminen salkun puolella.

Pararenaalinen esto

Sitä käytetään tehohoidon osana suoliston pareesissa, hemotransfuusiosokissa, yhdistettynä anestesiaan (lannealueen ja retroperitoneaalisen tilan elinten leikkaus).

Toteutustekniikka

Potilas asetetaan terveelle kyljelle rulla alaselän alle. Yläosassa oleva jalka on pidennetty, toinen jalka on taivutettu polvinivelestä. Tehdään ihon paikallispuudutus: pisteeseen pistetään 10–12 cm pitkä neula risteyksen muodostama XII kylkiluu ja pitkä selkälihas, poikkeavat kulmasta puolittajaa pitkin 1–1,5 cm Neulaa pidetään kohtisuorassa kehon pintaan nähden, novokaiinia ruiskutetaan neulaa pitkin. Lannefaskian puhkaisun tunne osoittaa, että neula on munuaisten kudoksessa. Kun vedät ruiskun mäntää, varmista, ettei siinä ole verta. Neulan oikean sijainnin osoittaa vapaa novokaiinin lisääminen (yhteensä 60–80 ml 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta ruiskutetaan kummallekin puolelle) ja novokaiinin vuotamisen puuttuminen neulasta.

Novokaiiniliuos leviää retroperitoneaalisen kudoksen läpi pesemällä munuaisten, lisämunuaisen, aurinkopunoksen ja keliakian hermoja.

Paikallispuudutuksen komplikaatiot

1. Yksilöllinen intoleranssi anestesialle, joka ilmenee välittömänä allergisena reaktiona (ihottuma, kutina, laryngobronkospasmi) anafylaktiseen sokkiin asti. Hoitoon käytetään kortikosteroideja, antihistamiineja (laskimonsisäiset lääkeinfuusiot, happihoito, VNVL, koneellinen ventilaatio).

2. Novokaiinin yliannostuksen yhteydessä havaitaan pahoinvointia, oksentelua, psykomotorista kiihtyneisyyttä, vaikeissa tapauksissa - kouristusoireyhtymää ja romahdusta. Dikaiinin yliannostuksen tapauksessa äkillinen puhkeaminen pyörtyminen(aivosuonien kouristukset) ja psykomotorinen kiihtymys. Joskus potilaat raportoivat päänsärkyä, huimausta, sekavuutta. Samaan aikaan havaitaan ihon kalpeutta, hengenahdistusta, takykardiaa, verenpaineen laskua ja kehon lämpötilaa. Potilaalle tulee antaa Trendelenburg-asento ja antaa hengittää 3-5 tippaa ammoniakkia jännityksen lievittämiseksi. suonensisäinen anto barbituraatit (tiopentaalinatrium), aloita hapen hengittäminen. Jos romahdus, suorita välittömästi infuusiohoito lisäämällä vasopressoreita ja kortikosteroideja. Vakavissa komplikaatioissa potilaat siirretään tehohoitoon jatkohoitoon. Johtumispuudutuksen tyypit ovat spinaali- ja epiduraalipuudutus.

Spinaalinen (subaraknoidaalinen) anestesia

Spinaalpuudutus suoritetaan ruiskuttamalla anestesiaa selkäydinkanavan subaraknoidaaliseen tilaan. Se suoritetaan pääasiassa vatsaontelon, pienen lantion elimien sekä alaraajojen leikkauksissa. Anestesian saavuttamiseksi 1,5-2 ml 5-prosenttista novokaiiniliuosta, 0,5-1 ml 1-prosenttista novokaiiniliuosta tai 2 ml 2-prosenttista lidokaiiniliuosta ruiskutetaan selkäytimen keskuskanavaan. Spinaalipuudutuksessa käytetään erityisiä neuloja mandriinilla, ruiskua, jonka jaot ovat millimetrin kymmenesosia. Potilaan asento istuu tai makaa kyljellään (jäykällä pohjalla) selkärangan maksimaalisessa taivutuksessa ("päästä polviin"), mikä varmistaa spinaalisten prosessien hajaantumisen ja helpottaa pääsyä pistokohtaan . Spinaalipunktio vaatii noudattamista tiukimmat säännöt aseptiset ja antiseptiset aineet. Selän ihoa käsitellään eetterillä ja etanolilla, voidellaan jodialkoholiliuoksella, joka sitten pestään pois etyylialkoholilla. Punktio tehdään yleensä (lantio- ja alaraajojen leikkausten aikana) LIII ja LIV tai LII ja LIII nivelprosessien väliin.

Tässä tapauksessa piikitys IV toimii vertailukohtana. lannenikama sijaitsee linjalla, joka yhdistää suoliluun harjanteen yläpisteet.

Toteutustekniikka

Punktikohdan iho infiltroidaan tavanomaisella neulalla, jossa on 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta, sitten käytetään erityistä lannepunktion neulaa (karalla) novokaiinilla infiltroituneen ihon puhkaisemiseen ja tiukasti ohjeiden mukaisesti. keskiviiva neulaa viedään piikkihaarojen väliin lievästi (5–10°) alaspäin kallistettuna. Keskirintakehän pistoksen yhteydessä kaltevuuskulma voi olla 50–60°. Jos tunnet neulan ”epäonnistuneen”, mandriini poistetaan ja neulaa hieman pyörivästi työnnetään eteenpäin vielä 2–3 cm, kunnes siitä tulee kirkasta (normaalia) aivo-selkäydinnestettä. Neulaan kiinnitetään ruisku, jossa on tarkasti mitattu määrä anestesiaa ja otetaan 2-3 ml nestettä. Sen kanssa sekoitettu anestesia ruiskutetaan subduraalitilaan. Neula poistetaan, pistokohtaan asetetaan pallo alkoholilla ja kiinnitetään teipillä. Spinaalpuudutus tarjoaa koko kehon alla olevan osan anestesian johtuen selkäytimen takaisten (herkkien) juurien tukkeutumisesta. Anterioristen (motoristen) juurien estäminen luo olosuhteet tilapäiselle alueelliselle lihasrelaksaatiolle ja kaikentyyppisten herkkyyden menettämiselle.

Spinaalipuudutuksen komplikaatiot

1. Punktiota tehtäessä subduraalisen ja subaraknoidaalisen tilan (useammin laskimopunoksen) verisuonten vaurioituminen on mahdollista. Jos neulaan ilmestyy verta, se poistetaan hitaasti, pistoskohdassa ihon etyylialkoholilla käsittelyn jälkeen kiinnitetään steriili harsopallo teipillä ja pistos toistetaan työntämällä neula muiden (korkeamman tai alemman) väliin. ) spinous prosessit.

2. Sympaattisten kuitujen tukkeutumisesta johtuva jyrkkä verenpaineen lasku havaitaan useammin anestesian aikana rintakehän alaosan tasolla, harvemmin lannerangan alaosan tasolla. Verenpaineen jyrkän laskun estämiseksi on tarpeen kompensoida hypovolemia jopa vuonna preoperatiivinen ajanjakso, ja esilääkityksen yhdistelmänä käytä verisuonia supistavia lääkkeitä (10,5–1 ml 5-prosenttista efedriiniliuosta ihonalaisesti, adrenaliini). Jos romahdus tapahtuu, on välittömästi aloitettava infuusiohoito, mukaan lukien anti-shokkiverenkorvikkeet. Vasokonstriktorilääkkeitä (norepinefriini, dopamiini) ja sydämen glykosideja annetaan suonensisäisesti.

3. Hengityslama ja oksentelu anesteetin leviämisen aikana keskuksiin ydinjatke. Hengitysvajauksen (masennus tai apnea) tapauksessa käytetään happihoitoa, avustettua ventilaatiota, keinotekoista keuhkoventilaatiota.

Spinaalipuudutuksen myöhäiset komplikaatiot ovat:

1) märkivä aivokalvontulehdus (asepsisen tai infektion etäpesäkkeillä septisesta fokuksesta);

2) motorinen halvaus ja pareesi alaraajoissa(jopa 1,5-2 kuukautta);

3) pareesi silmän motoriset hermot, joka ilmenee strabismuksen muodossa (3-6 kuukauden kuluessa);

4) päänsärky ja aivokalvontulehduksen ilmiöt, jotka johtuvat aivokalvon ärsytyksestä pistoksen aikana syötetyllä jodilla, riittämättömän kemiallisesti puhtaiden anestesia-aineiden käyttö ja aivo-selkäydinnesteen heikentynyt verenkierto.

Myöhäisten komplikaatioiden hoito on monimutkaista (antibakteeriset ja tulehduskipulääkkeet, vitamiinit). Spinaalipuudutuksen vasta-aiheet: vaikea myrkytys, sokki, hypotensio, hypovolemia, selän ihon märkärakkulatauti, hermoston sairaudet (meningiitti, araknoidiitti, multippeliskleroosi), selkärangan epämuodostumat, jotka vaikeuttavat lannepunktion tekemistä, voimakas verenpainetauti, yleinen vakava tila (sepsis), sydän-ja verisuonitaudit dekompensaatiovaiheessa.

Epiduraalipuudutus

Epiduraalipuudutus on muunnelma johtumisesta. Anestesialiuos ruiskutetaan epiduraalitilaan. Analgeettinen vaikutus saavutetaan estämällä selkäytimen etu- ja takajuuret rajoitetussa tilassa. Tämän tyyppisellä anestesialla on spinaalipuudutuksen positiiviset ominaisuudet, mutta siitä puuttuu haittoja. Punktio ja sen jälkeen epiduraalitilan katetrointi suoritetaan millä tahansa tasolla selkäranka riippuen leikkausalueesta.

Toteutustekniikka

Useimmiten käytetään mediaanipunktiomenetelmää. Keskiviivaan kiinnittyy mediaaliseen tasoon pistoneula, jossa on kara. Kun neula on mennyt nivelsiteiden paksuuteen, mandriini poistetaan siitä ja ruisku, joka on täytetty isotonisella natriumkloridiliuoksella, jossa on ilmakupla, kiinnitetään, sitten neulaa viedään hitaasti ja tasaisesti eteenpäin samalla, kun mäntään kohdistuu jatkuvaa painetta. . Epiduraalitilaan tullessa, kun vastus keltainen nivelside häviää ja ilmakuplan "muodonmuutos" pysähtyy ja ruiskussa olevan nesteen vastus laskee jyrkästi (merkki "vastuksen menetyksestä"), on mahdollista ruiskuttaa se helposti minimaalisella paineella mäntään neulan läpi. Sitten tehdään aspiraatiokoe, jossa tarkistetaan, onko neula mennyt laskimopunkoon tai selkäytimen keskuskanavaan. Ensimmäisessä tapauksessa ruiskuun ilmestyy verta, toisessa - aivo-selkäydinnestettä. Neulan työntösyvyys vaihtelee suuresti (3-9,5 cm) ja riippuu pistosasteesta ja potilaan fyysisistä ominaisuuksista. Sen jälkeen kun on varmistettu, että neula on oikeassa asennossa, ruiskutetaan anestesiaa kontrolliannos (1,5–2 ml 2-prosenttista lidokaiiniliuosta). Jos 5 minuutin kuluttua jalkojen ja vatsan herkkyys säilyy eikä nestettä virtaa takaisin neulasta, mikä osoittaa spinaalipuudutuksen merkkien puuttumisen, annetaan jäljellä oleva anestesiaannos - 8-10 ml 2 % lidokaiiniliuos (2 % - trimekaiiniliuos tilavuudessa 30–40 ml). Iäkkäillä ja seniilipotilailla anesteetin annosta pienennetään 30-50 %, koska epiduraalitila vähenee kuidun skleroosin vuoksi. 20–30 minuutin kuluttua anestesia-aineen antamisesta tapahtuu täydellinen anestesia, joka kestää 25 tuntia. Epiduraalipuudutusta voidaan käyttää iäkkäillä ja seniilipotilailla, potilailla, joilla on keuhko-, sydän- ja verisuonisairauksia sekä aineenvaihduntahäiriöitä. Vasta-aiheet ovat lähes samat kuin spinaalipuudutuksessa.

Epiduraalipuudutuksen komplikaatiot spinaalipuudutukseen verrattuna ovat harvinaisia. Ne voivat liittyä pistotekniikkaan (dura materin puhkaisu, laskimorungon vaurioituminen), anestesia- tai huumausainekipulääkkeen pääsyyn aivonesteeseen tai verenkiertoon. Kun infektio tuodaan, pehmytkudosten märkiminen, aivokalvontulehduksen tai araknoidiitin esiintyminen ovat mahdollisia; henkilöillä, joilla on alussa hypovolemia, voi kehittyä romahdus. klo yliherkkyys anestesialle anafylaktisia reaktioita esiintyy shokkiin asti. Myrkyllinen toiminta anestesia (yliannostus) ilmenee uneliaisuutta, pahoinvointia ja oksentelua, ja joissakin tapauksissa - kouristuksia ja hengityslamaa.

Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito epiduraalipuudutuksen aikana

Epiduraalipuudutus tulee tehdä vasta sen jälkeen, kun hypovolemia on poistettu luotettavasti toimivalla tiputtimella. Infektioiden kehittymisen estämiseksi pitkäaikaisen epiduraalipuudutuksen aikana anestesialiuokseen tulee lisätä penisilliiniantibiootteja.

Allergisten reaktioiden yhteydessä annetaan suonensisäisesti kalsiumkloridin, pipolfeenin, difenhydramiinin tai suprastinin 10-prosenttista liuosta. Yliannostusilmiöiden sattuessa käytetään massiivista infuusiohoitoa. Kouristusoireyhtymä pysäytetään antamalla seduxenin tai heksenaalin suonensisäisesti, käytetään happihoitoa, pakkodiureesia. Hengityslaman yhteydessä on suositeltavaa suorittaa keuhkojen apu- tai keinotekoinen tuuletus.

• 1) Yleistä
• 1. Ei-hengitys
• 2. Hengitys
• 3. Monikomponenttinen
• 4. Ei-farmakologisten menetelmien käyttö
• 2) Paikallinen
• 1. Pinnallinen (Levitys) (Suoritetaan ilman injektiota. Tapahtuu geelin tai suihkeen muodossa. Nykyaikaisia ​​anestesia-aineita on saatavana jopa marjojen ja hedelmien makuisina. Levityspuudutusta käytetään plakin poistoon, liikkuvien hampaiden poistoon, desinfiointiin limakalvolle ennen syvemmän tyyppisen anestesian suorittamista sekä ruiskeen aiheuttaman kivun lievittämiseen.)
• 2. Infiltraatio (Tämä on yleisin anestesian tyyppi. Anestesia ruiskutetaan limakalvon alle, periosteumiin tai luuhun. Infiltraatiopuudutusta käytetään hampaiden ja hammaskanavien hoidossa, hammasmassan leikkauksissa. Anestesian kesto n. vähintään 60 minuuttia.)
• 3. Alueellinen:
  • - johtava
  • - plexus
  • - suonensisäisesti kiristyssideen alla
  • - keskushermoston salpaus (spinaalinen, epiduraalinen, sakraalinen, yhdistetty)

Yleisanestesian komponentit:

• 1. Henkisen havainnon estäminen tai tajunnan sammuttaminen. Lapsen tunnereaktioiden tukahduttaminen ennen leikkausta toteutetaan esilääkityksen tai peruspuudutuksen avulla. Leikkauksen aikana tajunnan sammuu mikä tahansa inhaloitava tai ei-inhaloitava anestesia tai molempien yhdistelmä. Lapsen tajunnan sammuttaminen tai tukahduttaminen leikkauksen tai tuskallisen manipuloinnin ajaksi on välttämätöntä!
• 2. Keski- tai perifeerisen analgesian antaminen (kivun poistaminen). Keskuskipulääke saadaan aikaan kivun havaitsemiseen osallistuvien keskushermoston rakenteiden salpauksella. Analgesia voidaan saavuttaa antamalla huumausaineita analgeetteja; morfiini, promedoli, fentanyyli; kaikilla yleisanestesia-aineilla on myös melko voimakas kipua lievittävä vaikutus. Perifeerinen analgesia tarkoittaa kipuimpulssien vastaanoton ja/tai johtamisen katkaisemista meluaistinjärjestelmän aksoneja pitkin millä tahansa tavalla annetuilla paikallispuudutteilla. Keskus- ja perifeerisen analgesian yhdistelmä parantaa merkittävästi yleisanestesian laatua. preoperatiivisen esilääkityksen anestesia
• 3. Neurovegetatiivinen salpaus. Tietyssä määrin neurovegetatiivista salpausta tarjoavat anestesia- ja kipulääkkeet. Luotettavammin se saavutetaan käyttämällä ganglionisalpaajia, neuroplegioita, keskus- ja perifeerisiä antikolinergisia lääkkeitä ja adrenolyyttejä paikallispuudutuksessa. Näiden ryhmien lääkkeet vähentävät potilaan liiallisia autonomisia ja hormonaalisia reaktioita leikkauksen aikana ilmeneviin stressitekijöihin, erityisesti jos leikkaus on pitkä ja traumaattinen.
• 4. Lihasten rentoutuminen. Lapsen lihasten rentouttamiseen tarvitaan kohtalainen lihasrelaksaatio lähes kaikissa leikkauksissa, mutta kun leikkauksen luonne vaatii koneellista ventilaatiota tai leikkausalueen lihasten täydellistä rentoutumista, tulee lihasten rentoutumisesta erityisen tärkeä osa. Yleispuudutusaineet tarjoavat tietyn tason rentoutumista. Lihasten rentoutuminen suoraan leikkausalueella voidaan saavuttaa kaikilla paikallispuudutuksen menetelmillä (lukuun ottamatta infiltraatiota). Täydellinen myoplegia on pakollinen vaatimus rintakehäkirurgiassa ja useissa leikkauksissa. Sen saavuttamiseksi käytetään lihasrelaksantteja - lääkkeitä, jotka estävät impulssien johtumisen neuromuskulaarisissa synapseissa.
• 5. Riittävän kaasunvaihdon ylläpito. Kaasunvaihdon häiriöt anestesian ja leikkauksen aikana riippuvat useista syistä: taustalla olevan sairauden tai kirurgisen vamman luonteesta, anestesian syvyydestä, ysköksen kerääntymisestä lapsen hengitysteihin, hiilidioksidipitoisuuden kasvusta potilas-laitejärjestelmä, potilaan asento leikkauspöydällä jne. Tehokas keuhkoventilaatio tarjotaan seuraavin ehdoin: 1) lapsen spontaani tai hallittu hengitys oikea valinta leikkauksen aikana; 2) hengitysteiden vapaan avoimuuden ylläpitäminen; 3) maskien, endotrakeaalisten putkien, liittimien, hengityspiirin koot valittuna iän ja anatomisten ominaisuuksien mukaan. Nämä säännökset tulee ottaa huomioon inhalaatiopuudutuksen lisäksi myös kaikkien muiden anestesian tyyppien osalta.
• 6. Riittävän verenkierron varmistaminen. Lapset ovat erityisen herkkiä verenhukkaan, hypovoleemisiin tiloihin, koska sydämen pumppaustoiminnon kompensaatiokyky suhteessa verisuonten kapasiteettiin heikkenee. Tässä suhteessa riittävän verenkierron ylläpitäminen edellyttää vesi- ja elektrolyyttihäiriöiden sekä anemian huolellista korjaamista ennen leikkausta. Tämän lisäksi on välttämätöntä ylläpitää BCC:tä riittävästi leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana. Verenhukan määrä useimmissa lasten kirurgisissa toimenpiteissä tunnetaan suunnilleen. Useimmat anestesiologit käyttävät käytännön työssään gravimetristä menetelmää verenhukan määrittämiseen, punnitsemalla "jätteen" leikkausmateriaalin ja ottamalla huomioon, että sen kokonaismassasta 55-58 % on verta. Menetelmä on hyvin yksinkertainen; mutta hyvin lähellä. Luonnollisesti verenkierron toimintatila on yksi anestesian riittävyyden kriteereistä. Normaalin tason ylläpitämiseksi ja esiin tulevien hemodynaamisten häiriöiden korjaamiseksi anestesiologi voi käyttää infuusioväliaineiden lisäksi myös lääkkeitä, joilla on kardio- ja vasoaktiivisia vaikutuksia.
• 7. Riittävän aineenvaihdunnan ylläpitäminen on kehon tarvittavien energiaresurssien saamista, proteiini- ja hiilihydraattiaineenvaihduntaa, vesi- ja elektrolyyttitasapainon säätelyä, CBS:ää, diureesia ja ruumiinlämpöä leikkauksen aikana.