Kocherova mobilizácia dvanástnik
(E. Th. Kocher)
uvoľnenie zostupnej časti dvanástnika disekciou parietálneho pobrušnice pozdĺž pravého laterálneho okraja čreva.
1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Najprv zdravotná starostlivosť. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. Encyklopedický slovník lekárske termíny. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.
Pozrite sa, čo je „Kocherova mobilizácia dvanástnika“ v iných slovníkoch:
- (E. Th. Kocher) uvoľnenie zostupnej časti dvanástnika disekciou parietálneho pobrušnice pozdĺž pravého bočného okraja čreva ... Veľký lekársky slovník
Veľký lekársky slovník
Pozri Kocherovu mobilizáciu dvanástnika... Lekárska encyklopédia
ŽLČNÍK- ŽLČNÍK, žlčových ciest. Obsah: I. Anatomické a topografické údaje......202 II. RTG vyšetrenie.....219 III. Patologická anatómia.........225 IV. Patologická fyziológia a klinika. . 226 V. Operácia žlčníka... Veľká lekárska encyklopédia
Pri aplikácii gastrostómie zo stredovej incízie sa operácia vykonáva rovnakým spôsobom až do dotiahnutia poslednej šitie kabelky. Potom pararektálne vľavo v mieste, ku ktorému je niťový steh najbližšie brušnej steny Skalpel sa používa na prepichnutie všetkých vrstiev. Cez túto ranu sa do brušnej dutiny zasunie svorka, ktorou sa uchopí a vytiahne koniec gumenej hadičky s nitmi z kabelkového stehu.
Gumová hadička a nite z kabelového stehu sa ťahajú, kým sa žalúdočná stena okolo hadičky nedostane do kontaktu s pobrušnicou. Žalúdok je fixovaný k parietálnemu peritoneu okolo stómie pomocou 2-3 stehov. Jedna niť z kabelového stehu sa prevlečie cez okraj kožného rezu a druhá okolo gumového krúžku. Pri viazaní nití sa žalúdok dodatočne fixuje k pobrušnici a gumová hadička k stómii (obr. 3.6).
Donovan-Hagenova operácia (duodenálna divertikulizácia)
Používa sa na poškodenie dvanástky |
||
typus. Aby sa znížila funkcia |
||
pankreasu a zabezpečenie |
||
produkuje zvyšok dvanástnika |
||
subfrenická trunkálna vagotómia, |
||
trumektómia s Roux-en-Y gastroenteroanastomózou, |
||
cholecystitída alebo choledochostómia, duodenostómia |
||
miyu. Truncal vagotómia má dva ciele: |
||
prevencia a potlačenie peptických vredov |
||
funkcie pankreasu (obr. 3.7). |
||
Namiesto trunkálnej vagotómie uprednostňujeme |
||
Je efektívnejšie vykonávať selektívne žalúdočné |
||
vagotómia, pretože, čo je dôležité, |
Obrázok 3.7. Operácia Donovan - |
|
neporušuje parasympatická inervácia |
||
orgánov brušná dutina. Zároveň ona obe |
poskytuje celkom dostatočnú prevenciu vzniku peptických vredov a pomocou oktreotidu je možné dočasne potlačiť funkciu pankreasu.
Šitie rán žalúdka a dvanástnika
Na zašitie rany žalúdka alebo dvanástnika pri plánovanom chirurgickom zákroku je vhodné použiť jednoradový kontinuálny serózno-svalovo-submukózny prípad alebo Pirogov steh - jednoradový prerušovaný serózno-svalovo-submukózny steh s lokalizovaným uzlom na seróznej membráne a pri urgentnej operácii by sa mal uprednostniť dvojradový šev.
V druhom prípade sa najčastejšie používa penetračný samostatný prerušovaný Mikulicov steh alebo priechodný kontinuálny prepletený Mikulicov steh v kombinácii s nepenetrujúcim samostatným prerušovaným Lambertovým seromuskulárnym stehom. Pri obnove integrity steny žalúdka alebo dvanástnika, a to tak pri otvorení jej lúmenu, ako aj pri poškodení seróznej alebo seromuskulárnej membrány, je potrebné uprednostniť syntetické vstrebateľné stehy s atraumatickou ihlou.
Podrobnejšie techniky aplikácie črevné stehy sú uvedené v časti III, kapitole 2 „Črevná sutúra“.
Excízia vredu (pyloroduodenoplastika)
Obrázok 3.8. Metóda Barryho Hilla
Obrázok 3.9. Metóda Judd Tanaka
><, Ґ
U - "^t"
Obrázok 3.10. Jud da way - Horsley
Barryho - Hillova metóda
Metóda pyloroduodenoplastiky a excízie vredu lokalizovaného na prednej stene pyloroduodenálnej oblasti v kombinácii so stenózou. Na excíziu predného polkruhu pyloru alebo dvanástnika s vredom sa používajú dva polooválne rezy. Vykonáva sa limitovaná semioválna excízia prednej steny žalúdka a dvanástnika v proximálnom a distálnom smere s následnou sutúrou okrajov vzniknutého defektu v priečnom smere (obr. 3.8). Zároveň sa zväčšuje obvod prešitých okrajov a rozširuje sa lúmen plastovej zóny.
Metóda Judd - Tanaka
Metóda pyloroduodenoplastiky a excízie vredu lokalizovaného na prednej stene pyloru alebo dvanástnika (obr. 3.9). Predný polkruh pyloru sa vyreže pomocou dvoch polooválnych rezov (vykonáva sa hemipylorektómia) spolu s vredom. Okraje žalúdka a dvanástnika sú zošité v priečnom smere. Preto sa vykonáva pyloroplastika. Ak sa vred nachádza na prednej stene dvanástnika, predný polkruh čreva sa vyreže spolu s vredom. Integrita dvanástnika sa obnoví v priečnom smere. V tomto prípade sa vykonáva duodenoplastika.
Judd - Horsleyho metóda
Metóda pyloroduodenoplastiky a excízie vredu lokalizovaného na prednej stene pyloru alebo dvanástnika (obr. 3.10). Vred prednej steny pyloru (pyloroplastika) alebo dvanástnika (duodenoplastika) sa vyreže pomocou dvoch obmedzených polooválnych (alebo kosoštvorcových) rezov v priečnom smere. Okraje vzniknutého defektu sa zošijú aj v priečnom smere.
Klinovitá excízia žalúdočného vredu
* Po obmedzenej mobilizácii menšieho zakrivenia žalúdka v projekcii vredu pomocou zošívačiek alebo dlhých priamych svoriek sa spolu s vredom vyreže klinovitá časť menšieho zakrivenia
(obr. 3.11). Celistvosť žalúdka sa obnoví v priečnom smere pomocou dvojradového stehu, čím sa zabráni výraznému zúženiu orgánu v tejto oblasti.
Malo by sa pamätať na to, že je potrebné opatrne mobilizovať menšie zakrivenie žalúdka, aby sa nepoškodili žalúdočné vetvy nervu vagus, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť pylorospazmus. Ak by však nebolo možné zachovať celistvosť žalúdočných vetiev vagu, mala by sa vykonať pyloroplastika, najlepšie predná hemipylorektómia so zachovaním celistvosti sliznice podľa Deaver-Bourdin-Shalimova.
Excízia žalúdočného vredu zo sliznice
Po gastrotómii sa obsah žalúdka odsaje a časť steny žalúdka spolu s vredom sa odstráni ručne alebo pomocou držadiel do rany žalúdka. Potom sa vyrežú okraje vredu a integrita sliznice sa obnoví jednoradovým stehom (výhodnejšie použiť syntetické vstrebateľné stehy) s povinným zachytením submukózy (obr. 3.12). Gastrotomická rana sa zašije dvojradovým stehom.
Excízia vredu komplikovaná stenózou pyloroduodenálneho segmentu
Proximálne a distálne od zóny stenózy sú z prednej steny vyrezané dve polooválne chlopne, ktorých vrcholy smerujú k sebe. Časť prednej steny, ktorá sa nachádza medzi odrezanými chlopňami, sa vyreže, čím sa zárezy rozšíria na zadnú spodnú a superposteriornú stenu čreva. Vred sa vyreže (obr. 3.13). Celistvosť čreva sa obnoví v priečnom smere.
Táto metóda môže byť použitá pre akúkoľvek lokalizáciu vredu a všetky typy stenóz so zachovanou motoricko-evakuačnou funkciou žalúdka, bez ohľadu na lokalizáciu zóny stenózy. Zabezpečuje prirodzený prechod potravy a integritu pyloru, ak nie je zapojený do jazvového procesu. Použitie tejto metódy nezasahuje do krvného obehu v dvanástniku a čo najviac zachováva tkanivo, čo pomáha znižovať napätie línie stehu.
Obrázok 3.11. Klinová excízia žalúdočného vredu
Obrázok 3.12. Excízia žalúdočného vredu zo sliznice
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
Obrázok 3.13. Excízia vredu komplikovaná stenózou pyloru segmentu dvanástnika
Excízia vredov umiestnených na bočných stenách dvanástnika
Predná stena čreva je vypreparovaná v priečnom smere, pričom sa predtým mobilizovala podľa Kochera. Potom sú rezy rozšírené na hornú alebo superoposteriórnu, dolnú alebo zadnú spodnú stenu čreva. Okraje vredu sa vyrežú (obr. 3.14). bezúhonnosť
Obrázok 3.14. Excízia vredov umiestnených na bočných stenách dvanástnika
Hrúbka čreva sa obnoví v priečnom smere, počnúc od hornej alebo superoposteriórnej, dolnej alebo posteroinferiálnej steny čreva. V tomto prípade môžete použiť jednoradový steh s frekvenciou 0,5 cm a jasným porovnaním seromuskulárnych vrstiev. Vznikne tak oblúkovitá duodenoplastika, ktorá vo väčšine prípadov umožňuje zachovať pylorický zvierač.
V prítomnosti dvoch vredov duodenálneho bulbu pozdĺž superoposteriórnej a dolnej zadnej steny sa pylorobulbárna zóna mobilizuje pozdĺž horných a dolných obrysov, spravidla pri zachovaní pravej žalúdočnej a pravej gastroepiploickej artérie (obr. 3.15). Potom sa predná stena dvanástnika vypreparuje v priečnom smere, predĺži sa rezy hore a dole a vyrežú sa oba vredy. Obnova lúmenu dvanástnika začína od zadnej steny v priečnom smere s tvorbou subcirkulárnej duodenoplastiky.
Excízia vredu lokalizovaného na zadnej stene pyloroduodenálneho segmentu
V projekcii vredu je predná stena dvanástnika vypreparovaná v priečnom smere. Rana sa rozširuje pomocou Farabeufových hákov. Okraje vredu sú vyrezané, pričom sa od jeho okraja odchyľujú najmenej o 3-4 mm. Defekt sliznice sa zošije jednoradovým stehom v priečnom smere a rana prednej steny čreva sa zašije dvojradom.
Obrázok 3.16. Excízia penetrujúceho vredu zadnej steny dvanástnika
zavýjať. Potom sa po obvode vyreže časť sliznice a svalovej membrány, pričom sa ustúpi aspoň 3-4 mm od okraja vredu. V tomto prípade je zachovaná iba celistvosť hornej a dolnej steny čreva. Okraje vzniknutého defektu v zadnej stene dvanástnika (bez zachytenia dna vredu) sa zošijú jednoduchými tenkými syntetickými vstrebateľnými stehmi. Vredový kráter je teda odstránený mimo tráviaci kanál. Rana prednej steny dvanástnika sa šije dvojradovým alebo jednoradovým stehom. Táto technika maximalizuje zachovanie duodenálneho tkaniva a jeho prekrvenie (obr. 3.16).
S vredom, ktorý zaberá takmer celú zadnú časť
polkruh dvanástnika (vrátane penetračného), po disekcii prednej steny sa ukazuje, že žalúdok a črevá ležia takmer oddelene od seba. Stop
krvácanie sa vykonáva opatrným, ale zároveň bezpečným priložením obväzového stehu v tvare U alebo Z okolo cievy (obr. 3.17). Potom, po excízii okrajov sliznice žalúdka a dvanástnika,
Obrázok 3.17. Zastavenie krvácania aplikáciou ovinutia a stehov v tvare U okolo cievy
ležiace priamo na vred, tenké jednoduché uzlové syntetické vstrebateľné stehy sa aplikujú na gastroduodenoor duodenoduodenoanastomózu end-to-end spôsobom. V tomto prípade je jeho zadný ret vytvorený jedným radom stehov a predný ret jedným alebo dvoma (obr. 3.18).
Mobilizácia dvanástnika
Mobilizácia dvanástnika podľa Clermontavykonávané z dolného poschodia brušnej dutiny. Algoritmus tohto chirurgického zákroku pozostáva z nasledujúcich etáp: priečny tračník sa spolu s väčším omentom posunie nahor; slučky jejuna a ilea sa posúvajú nadol a doprava; nenaťahuj sa plica duodenalis superior a plica duodenalis inferior, spodná časť dvanástnika je exfoliovaná z retroperitoneálneho tkaniva a pohybuje sa nahor spolu s hlavou pankreasu. S mobilizáciou podľa Clermonta je to možné
revízia iba dolných častí dvanástnika. Manipulácie na zadnej stene dvanástnika sa musia vykonávať v blízkosti hlavy pankreasu, ako aj stien dolnej dutej žily a aorty.
Mobilizácia dvanástnika podľa Kochera vykonáva sa takto: pravý lalok pečene sa zdvihne širokým tupým háčikom; pylorický úsek žalúdka sa posúva smerom nadol a doľava; sa tiahnehepatoduodenálneväzivo; pozdĺž pravého obrysu dvanástnika pozdĺž prechodného záhybu sa vypreparuje vrstva parietálneho pobrušnice, začínajúc od spodného okraja foramen epiploicum\ retroperitoneálne tkanivo sa tupo stiahne, čím sa dvanástnik posunie doľava, aby bol jeho zadný povrch prístupný na kontrolu; Zároveň táto technika umožňuje vyšetrenie retroduodenálnej časti spoločného žlčovodu.
Obrázok 3.18. Excízia vredu pokrývajúceho takmer celú zadnú stenu dvanástnika
Šitie krvácajúcich žíl žalúdka a pažeráka
Gastrotómia s podviazaním pažerákových žíl
a žalúdka (obr. 3.19). Po hornej strednej laparotómii sa žalúdok stiahne až na doraz. Medzi provizórnymi ligatúrami sa v prednej stene žalúdka v srdcovej oblasti vypreparuje šikmý rez dlhý 10-12 cm od spodnej časti žalúdka po menšie zakrivenie a krvácajúce cievy okrajov žalúdočnej rany sa opatrne obviažu. . Potom sa zrazenina odsaje a odstráni.
ki krvi z dutiny žalúdka. Zároveň niekedy |
|
podarí vidieť krvácajúcu žilu, ktorá |
|
prešité cez kryciu sliznicu |
|
škrupina. |
|
Rovnakým spôsobom sa šijú žily auta. |
|
vytočiť oblasť okolo pažeráka z |
|
otvor, viac pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka. |
|
Treba poznamenať, že prepichnutie ihlou môže |
|
nasleduje výrazné krvácanie |
|
zastavenie fúkania s dodatočným prešívaním |
|
jesť. Zhrubnuté záhyby sliznice |
|
na menšom zakrivení, kde hlavne prechádzajú |
|
rozšírené vetvy koronárnej žily, o |
|
šité s oddelenými prerušovanými švami pod kontrolou |
|
matný poriadok. Po tomto prechádzajú na |
|
šitie žíl pažeráka. |
|
Pri portálnej hypertenzii zvierač |
Obrázok 3.19. Gastrotómia s pere |
Pažerák zvyčajne diera. Kvôli tomuto |
viskózne žily pažeráka a žalúdka |
vchod do pažeráka je výrazne rozšírený, takže pažerákové varixy sú dobre viditeľné. Stlačením tupperom na sliznicu menšieho zakrivenia sa žily distálneho pažeráka vyčnievajúce do lúmenu zošijú niekoľkými ligatúrami v dĺžke 4-5 cm, spravidla sú to 3-4 kmene.
Ligatúry by sa nemali aplikovať cez zvierač, čím sa zabráni stenóze otvoru pažeráka. Tento zásah je často doplnený o devaskularizáciu kardiálnej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka, čo si vyžaduje fundoplikáciu (obnovenie His uhla). Ďalej je kontrolovaná hemostáza. Rana žalúdka sa zašije dvojradovým stehom a rana brušnej steny sa po vrstvách pevne uzavrie.
Kruhové šitie kardia: po hornej strednej laparotómii sa vykoná gastrotómia v subkardiálnej oblasti v priečnom smere medzi dvoma radmi stehov. Akonáhle je zistená krvácajúca žila, je šitá. Potom sa položí na 1-2 steh v oblasti kardioezofageálneho spojenia na strane menšieho a väčšieho zakrivenia žalúdka. Keď sú tieto vlákna vytiahnuté, pažerák invaginuje do žalúdka. Potom v tvare U
Obrázok 3.20. Kruhové šitie kardia
Pažerák sa prišije k žalúdku pomocou stehov, steh na steh, kruhovo, cez všetky vrstvy (obr. 3.20). Ako výsledok
Zo slizníc pažeráka a žalúdka sa získava fundoplikácia, ktorá spoľahlivo zastavuje krvácanie a zároveň zabraňuje refluxnej ezofagitíde. Táto operácia sa vykonáva, keď je v žalúdku hrubá žalúdočná sonda, ktorá zabraňuje zošívaniu stien
pažerák a jeho zúženie.
Obrázok 3.21. Schéma na určenie veľkosti odstránenej časti žalúdka (podľa A.A. Shalimova): 1 - anthrumektómia; 2 - resekcia 1/2 žalúdka; 3 - resekcia 2/3 žalúdka; 4 - resekcia 3/4 žalúdka; 5 - medzisúčet gastrektómia
Resekcia žalúdka
Hranice distálnej gastrektómie
Antrumektómia. Vo väčšine prípadov sa proximálna hranica antra nachádza 5-6 cm od pyloru, pozdĺž menšieho aj väčšieho zakrivenia. Iný\ anatomický znak hranice< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
Resekcia 1/2 žalúdka (podľa A.A. Shalimova). Resekcia od duodena k línii pretínajúcej žalúdok p
Obrázok 3.22. Resekcia žalúdka podľa Billrotha- Peanu
menšie zakrivenie, 4 cm od pažeráka smerom k menšiemu zakriveniu a pozdĺž strednej čiary pozdĺž väčšieho zakrivenia.
Resekcia 2/3 žalúdka (podľa A.A. Shalimova). Odstránenie časti žalúdka pozdĺž línie pretínajúcej menšie zakrivenie, krok späť 2-3 cm od pažeráka, a väčšie zakrivenie, ustupujúce doľava od strednej čiary o 6-8 cm, teda vpravo od odchodu cievnych vetiev do fundusu žalúdka zľavagastroepiploická tepny.
Resekcia 3/4 žalúdka (podľa A.A. Shalimova). Priesečník žalúdka prebieha pozdĺž menšieho zakrivenia 1-1,5 cm od pažeráka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - pri dolnom póle sleziny, kedy sú zachované krátke žalúdočné tepny, vychádzajúce z cievnej pasáže pri hile sleziny,
Resekcia 4/5 žalúdka (podľa A.A. Shalimova) - medzisúčet resekcie žalúdka. Priesečník žalúdka sleduje menšie zakrivenie samotného pažeráka (odchyľuje sa od neho len 0,5-0,8 cm), pozdĺž väčšieho zakrivenia - na dolnom póle sleziny s priesečníkom jednej krátkej žalúdočnej tepny prebiehajúcej z pasáže na dolnom póle sleziny do spodnej časti žalúdka.
Billroth - Pean (Billroth - Reap) metóda (obr. 3.22)
Táto metóda operácie je najbežnejšou klasickou metódou resekcie žalúdka podľa Billrotha I a možno ju použiť pri peptickom vrede žalúdka aj dvanástnika (cit. A.A. Shalimov a V.F. Saenko).
Po upresnení rozsahu resekcie sa do rany zavedie žalúdok a priečny tračník. Vypreparuje sa avaskulárna oblasť s napätým gastrokolickým väzivom. Gastrokolické väzivo sa po častiach odoberie na svorky a prekríži sa. Gastroepiploická artéria prebieha v rohu medzi hlavou pankreasu a dvanástnikom a spolu s gastrokolickým väzivom ju pretína medzi dvoma svorkami a podväzuje ju. Pod kontrolou prsta prešiel cez menšie omentum, uchop pomocou svoriek, kríža a obväzu
pravá žalúdočná tepna.
Menšie omentum sa vypreparuje do srdcovej časti žalúdka. Treba poznamenať, že tu často prechádzajú cievy z ľavej žalúdočnej tepny do pečene. Je potrebné skontrolovať, či je medzi nimi prítomná pečeňová tepna. Podviazanie hlavného kmeňa hepatickej artérie abnormálne vybiehajúceho z ľavej žalúdočnej artérie ohrozuje nekrózu pečene. Nad miestom rozdelenia ľavej žalúdočnej tepny sa urobí rez v seróznej membráne pri menšom zakrivení žalúdka. Svorka sa vloží do rezu pozdĺž steny žalúdka smerom k prstu pritiahnutému k zadnému povrchu žalúdka v menšom zakrivení.
Svorky sa aplikujú na ľavú komorovú tepnu oddelenú od žalúdka, rozdelia sa a podviažu. Hranice resekcie žalúdka sú nakoniec určené a ak je potrebné ich rozšíriť, väčšie zakrivenie je dodatočne mobilizované. Dvanástnik je uchopený svorkou bližšie
k pyloru, druhá svorka je umiestnená na žalúdku pri pyloru. Medzi svorkami je žalúdok odrezaný pozdĺž dvanástnika.
V prípadoch, keď sa vred nachádza v dvanástniku, je druhý prekrížený pod vredom, ak to mobilizácia čreva umožňuje, pretože na jeho zadnej strednej stene, vo vzdialenosti 2-8 cm od pyloru, je veľký dvanástnik papila.
Na strane väčšieho zakrivenia sa aplikuje svorka, ktorej dĺžka vetiev sa približne rovná lúmenu dvanástnika. Pomocou zošívačky sa vytvorí menšie zakrivenie a aplikuje sa druhý rad prerušovaných sivých stehov. V neprítomnosti zariadenia na vytváranie malého zakrivenia je možné použiť súvislý prekrývajúci sa alebo ponorený šev, kožušnícky šev alebo Connellov šev. Na časť žalúdka, ktorá sa má odstrániť a odrezať, sa aplikujú hrubé svorky.
Nezošitá časť pahýľa žalúdka a dvanástnika sa spoja. Po 0,5 cm od okraja rezu sa na zadné pery umiestnia prerušované seromuskulárne stehy. Zadné a predné pysky anastomózy sú zošité jedným z typov stehov typu end-to-end (jednoduchý prerušovaný alebo kontinuálny steh). Druhý rad seromuskulárnych stehov je umiestnený na prednom pere anastomózy, pričom rohy sú spevnené seromuskulárnymi stehmi v tvare U. Pri vykonávaní anastomózy je vhodnejšie
Obrázok 3.23. Schéma resekcie žalúdka podľa Billrotha I pre vred dvanástnika: 1 - odrezanie proximálnej časti žalúdka od vredu; 2 - tvorba zadnej steny anastomózy; 3 - konečný pohľad na línie stehu umiestnené na prednej (P) a zadnej (3) stene anastomózy
610 Časť III. Chirurgické operácie na orgánoch hrudníka a brucha
treba čítať syntetické vstrebateľné stehy s atraumatickou ihlou.
Väčšie omentum a v jeho neprítomnosti je mezentérium priečneho hrubého čreva prišité k žalúdku a dvanástniku v oblasti vstupu do omentálnej burzy, čím sa eliminuje vstup do omentálnej burzy.
Opísaná metóda klasickej gastrektómie podľa Billrotha I nie je vždy použiteľná, najmä pri obrovských, prenikavých vredoch lokalizovaných na zadnej a superoposteriálnej stene dvanástnika a pod. V takýchto situáciách je možné použiť nasledujúcu techniku (obr. 3.23). Po odrezaní žalúdka a vytvorení menšieho zakrivenia, počínajúc od horného okraja vredu, sa medzi zadnú stenu žalúdka umiestnia prerušované seromuskulárne stehy, ktoré ustúpia 0,8-1 cm od zamýšľanej zóny anastomózy, a zjazvené tkanivo vredu. distálny okraj vredu. Potom sa aplikuje vnútorný rad jednoduchých prerušovaných stehov, ktoré zachytávajú stenu žalúdka a mukomuskulárnu vrstvu dvanástnika. Predný ret anastomózy je vytvorený pomocou jednoduchých prerušovaných (vnútorný rad) a seromuskulárnych (vonkajší rad) stehov. Uhly anastomózy sú zosilnené stehmi v tvare U. Na vykonávanie anastomózy sa používajú tenké syntetické vstrebateľné nite a atraumatické ihly.
Rouxova metóda (obr. 3.24)
Táto operácia je modifikáciou resekcie žalúdka metódou Biel Rot II. Častejšie sa používa na peptické vredy anastomózy (zvyčajne v kombinácii s vagotómiou). Žalúdok sa mobilizuje v závislosti od očakávaného objemu resekcie. Žalúdok sa resekuje, duodenálny pahýľ sa pevne zašije. Po ustúpení 40-80 cm od Treitzovho väzu sa jejunum priečne prekríži rezom mezentéria. Aborálny koniec prerezaného čreva sa prevlečie cez okno v mezentériu priečneho tračníka a anastomózuje sa od konca ku koncu so žalúdočným pahýľom (zo strany väčšieho zakrivenia). Ústny koniec prerezaného čreva je všitý do strany vývodného (z anastomózy) čreva. Týmto spôsobom sa vytvorí gastroenterostómia s uzavretou slučkou jejuna v tvare Y.
Tomodovým spôsobom
Táto operácia je modifikáciou resekcie žalúdka metódou Billroth I. Častejšie sa používa pri vredoch dvanástnika.
Klasický spôsob. Po resekcii žalúdka sa jeho pahýľ zošije zo strany väčšieho zakrivenia, pričom pri menšom zakrivení zostane otvor pre anastomózu. Otvor dvanástnika sa zväčší šikmým rezom v prednej stene a anastomózuje s nezošitou časťou žalúdočného pahýľa v menšom zakrivení. Zošitá časť pahýľa žalúdka sa prišije k prednej tretej vertikálnej časti dvanástnika pod anastomózou, čím sa vytvorí ostroha. Toto je klasická metóda Tomoda.
Obrázok 3.24. Resekcia žalúdka podľa Rouxa
Upravená metóda. Po resekcii žalúdka sa jeho pahýľ zošije z menšieho zakrivenia, pričom pri väčšom zakrivení zostane otvor pre anastomózu. Otvor dvanástnika sa zväčší šikmým rezom v prednej stene a anastomózuje s nezošitou časťou pahýľa žalúdka pri väčšom zakrivení (obr. 3.25).
MOBILIZÁCIA DUODENÁLNEHO PODĽA KOCHERA
pozri Kocherova mobilizácia dvanástnika.
Lekárske termíny. 2012
Pozrite si tiež výklady, synonymá, významy slova a čo je MOBILIZÁCIA DUODENA PODĽA KOCHERA v ruštine v slovníkoch, encyklopédiách a príručkách:
- GUTS v Slovníku ruského železničného slangu:
hadice na plnenie oleja,... - GUTS v Slovníku zlodejského slangu:
- 1) brucho, 2) spodná bielizeň, 3) ... - MOBILIZÁCIA v Jednozväzkovom veľkom právnom slovníku:
(francúzska mobilizácia, z lat. mobilis - mobil) - súbor opatrení na presun ozbrojených síl, hospodárstva a ... do stanného práva. - MOBILIZÁCIA v Slovníku ekonomických pojmov:
(francúzska mobilizácia, z lat. mobilis - mobil) - súbor opatrení na prechod ozbrojených síl, hospodárstva a vlády na stanné právo... - MOBILIZÁCIA vo Veľkom encyklopedickom slovníku:
(francúzska mobilizácia z latinského mobilis - mobil), uvedenie niekoho alebo niečoho do aktívneho stavu, sústredenie síl a prostriedkov na dosiahnutie ... - MOBILIZÁCIA vo Veľkej sovietskej encyklopédii, TSB:
(francúzsky mobilizácia, z lat. mobilis - mobil), aktivácia, koncentrácia síl a prostriedkov na dosiahnutie určitého ... - MOBILIZÁCIA v Encyklopedickom slovníku Brockhausa a Eufrona:
(vojenské) - privedenie armády k stannému právu. M. pozostáva z: 1) obsadenia armády na plnú vojnovú silu; ... - MOBILIZÁCIA v Modernom encyklopedickom slovníku:
(francúzska mobilizácia, z latinského mobilis - mobil), uvedenie niekoho alebo niečoho do aktívneho stavu, sústredenie síl a prostriedkov na dosiahnutie ... - MOBILIZÁCIA
[francúzska mobilizácia, z lat. mobilis mobile] 1) presun ozbrojených síl štátu alebo ich jednotlivých častí (ozbrojené sily určitého územia, jednotlivé ... - MOBILIZÁCIA v Encyklopedickom slovníku:
a, pl. nie, w. 1. Odvod záložného personálu do armády počas vojny; opak demobilizácia. Generál m. 2. Presun ozbrojených... - MOBILIZÁCIA v Encyklopedickom slovníku:
, -i, w. 1. Presun ozbrojených síl z mierového stavu do plnej bojovej pohotovosti; odvod záložného vojenského personálu do armády v... - MOBILIZÁCIA vo Veľkom ruskom encyklopedickom slovníku:
MOBILIZÁCIA (francúzsky mobilizácia, z lat. mobilis - mobil): uvedenie niekoho alebo niečoho do aktívneho stavu, sústredenie síl a prostriedkov na ... - MOBILIZÁCIA v encyklopédii Brockhaus and Efron:
(vojenské)? priviesť armádu k stannému právu. M. pozostáva z: 1) obsadenia armády na plnú vojnovú silu; ... - MOBILIZÁCIA v úplnej akcentovanej paradigme podľa Zaliznyaka:
mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, mobilizácia, … - GUTS v Slovníku veľkého ruského jazyka obchodnej komunikácie:
zoberte si odvahu - plne pochopte obchodný model zostavený... - MOBILIZÁCIA v tezaure ruskej obchodnej slovnej zásoby:
Syn: pozri atrakciu, pozri... - MOBILIZÁCIA v Novom slovníku cudzích slov:
(francúzska mobilizácia, latinsky mobilis mobile) 1) prechod na stanné právo pre všetky ozbrojené sily, civilnú obranu a národné hospodárstvo celej ... - MOBILIZÁCIA v Slovníku cudzích výrazov:
[fr. mobilizácia 1. prechod na stanné právo všetkých ozbrojených síl, civilnej obrany a národného hospodárstva celého štátu (spolu m.) alebo ... - MOBILIZÁCIA v tezaure ruskom jazyku:
Syn: pozri atrakciu, pozri... - MOBILIZÁCIA v slovníku ruských synonym:
Syn: pozri atrakciu, pozri... - MOBILIZÁCIA
a. 1) a) prechod ozbrojených síl štátu z mierového stavu do plnej bojovej pohotovosti; odvod do vojenskej činnej služby pre povinnú vojenskú službu... - GUTS v Novom výkladovom slovníku ruského jazyka od Efremovej:
pl. rozklad Rovnaké ako:... - MOBILIZÁCIA v Lopatinovom slovníku ruského jazyka:
mobilizácia,... - MOBILIZÁCIA v Úplnom pravopisnom slovníku ruského jazyka:
mobilizácia... - MOBILIZÁCIA v pravopisnom slovníku:
mobilizácia,... - MOBILIZÁCIA v Ozhegovovom slovníku ruského jazyka:
privedenie niekoho do stavu, ktorý zabezpečuje úspešné splnenie nejakej úlohy M. všetky zdroje. mobilizačný presun ozbrojených síl z mierového stavu do ... - MOBILIZÁCIA v Modernom výkladovom slovníku, TSB:
(francúzska mobilizácia, z latinského mobilis - mobil), uvedenie niekoho alebo niečoho do aktívneho stavu, sústredenie síl a prostriedkov na dosiahnutie ... - BY
(bez prízvuku, okrem prípadov, keď sa dôraz z podstatného mena prenáša na predložku, napr. na nose, na ušiach, na dne), predložka ... - MOBILIZÁCIA v Ušakovovom výkladovom slovníku ruského jazyka:
mobilizácia, g. (francúzska mobilizácia z latinského mobilis – mobil). 1. Presun armády z mierového stavu do stavu plnej pripravenosti na ... - MOBILIZÁCIA
mobilizácia g. 1) a) prechod ozbrojených síl štátu z mierového stavu do plnej bojovej pohotovosti; výzva na vojenskú službu... - GUTS v Efraimovom vysvetľujúcom slovníku:
črevá pl. rozklad Rovnaké ako:... - MOBILIZÁCIA
a. 1. Presun ozbrojených síl štátu z mierového stavu do plnej bojovej pohotovosti; odvod záložníkov do vojenskej činnej služby... - GUTS v Novom slovníku ruského jazyka od Efremovej:
pl. rozklad rovnake ako... - MOBILIZÁCIA
ja 1. Odvod záložníkov viacerých vekových kategórií do vojenskej činnej služby. 2. Presun ozbrojených síl štátu z mierového stavu... - GUTS vo Veľkom modernom výkladovom slovníku ruského jazyka:
pl. rozklad Zbierka čriev, časť tráviaceho kanála človeka alebo zvieraťa, počnúc za žalúdkom a končiac konečníkom; ... - v lekárskom slovníku:
- v lekárskom slovníku:
- Peptické vredové ochorenie v lekárskom slovníku:
- DIVERTIKULÁRNE OCHORENIE ČREV v Lekárskom slovníku.
- REKTÁLNY PROPRESS v Lekárskom slovníku.
- Divertikuly žalúdka a dvanástnika
Divertikuly žalúdka sa v 75% prípadov vyskytujú na zadnej stene v blízkosti menšieho zakrivenia (zvyčajne vo vzdialenosti 2 cm od pažeráka... - REKTÁLNY PROPRESS vo Veľkom lekárskom slovníku.
- Peptické vredové ochorenie vo Veľkom lekárskom slovníku:
Pojmy vred, vredová choroba, vredová choroba sa používajú v súvislosti so skupinou gastrointestinálnych ochorení charakterizovaných tvorbou oblastí deštrukcie sliznice... - VREDOVÉ OCHORENIE DUODENÁLU vo Veľkom lekárskom slovníku:
Lokalizácia - Väčšina dvanástnikových vredov sa nachádza v jeho počiatočnej časti (v bulbe); ich frekvencia je rovnaká ako na prednej strane... - REsekcia LAKŤOVÉHO KĹBU PODĽA KOCHERA v medicíne:
pozri Kohlerovu resekciu lakťa... - RESEKCIA ŽALÚDKA PODĽA KOCHERA v medicíne:
pozri Kocherovu gastrektomiu... - GASTROENTEROSTÓMIA PODĽA KOCHERA v medicíne:
pozri Kocherova gastroenterostómia...
Uzavretá, izolovaná trauma, ruptúra, modriny alebo rany dvanástnika sú zriedkavé. Prídavok je často poškodený spolu s poranením blízkych tkanív a orgánov pobrušnice. Vysvetľuje to jeho malá veľkosť, hlboká lokalizácia, ochrana svalmi a prednými orgánmi a zadná časť stavca. Patológia sa zhoršuje hustotou črevného fundu a obmedzenou pohyblivosťou.
Poškodenie dvanástnika predstavuje veľké zdravotné riziko.
- 1 Dôvody
- 2 znamenia
- 3 Klasifikácia
- 3.1 Typy
- 4 stupeň
- 5 Diagnostika
- 6 Terapia pre I, II stupne
- 7 Terapia pre štádium III
- 8 Prevádzka
- 9 Po operácii
- 10 Diéta
- 11 Predpoveď
Príčiny
- poranenie brucha priamym úderom na prednú stenu v dôsledku stlačenia tela alebo pádom z výšky;
- zranenia v dôsledku nehody alebo železničnej nehody: zrážka, križovanie, náraz do auta;
- bodné rany;
- strelné a strelné rany;
- Iatrogénne poškodenie počas röntgenovej endoskopie veľkej duodenálnej bradavky, napríklad počas endopapillosfinkterotómie.
Návrat k obsahu
Známky
Poškodenie dvanástnika je zriedkavý typ poranenia, ktorý je ťažké diagnostikovať včas. Patológia je obzvlášť ťažká. Nemožno vylúčiť veľké množstvo diagnostických chýb a závažných komplikácií. Z tohto dôvodu je poškodenie orgánov sprevádzané vysokou úmrtnosťou.
Príznaky izolovaných poranení čriev závisia od integrity parietálneho pobrušnice. Ak apendix praskne, v prvých hodinách sa objavia známky „akútneho brucha“. Ak je poškodená retroperitoneálna časť dvanástnika, je včasná diagnostika ťažká z dôvodu neistoty lokalizácie a závažnosti bolesti. Častejšie sa bolesť pociťuje vpravo, pod rebrami, v krížoch, je to podobné ako pri poškodení pravej obličky. Neskôr sa objavia príznaky zápalu pobrušnice.
V dôsledku zvyšujúcej sa intoxikácie pobrušnice agresívnym obsahom postihnutého čreva a krvi:
- stav sa rýchlo zhoršuje;
- bolesť sa zhoršuje;
- objaví sa silná slabosť;
- cíti sa smäd s nevoľnosťou;
- možné vracanie s krvou;
- koža zbledne;
- tachykardia sa zvyšuje;
- zistí sa leukocytóza.
Všeobecné symptómy retroperitoneálneho poranenia v prvých hodinách sú podobné šoku. Dôkaz prasknutia orgánu sa objavuje v štádiu nekrózy tkaniva spôsobenej agresívnym účinkom črevného obsahu. Rýchlosť a stupeň nárastu symptómov je určený:
- veľkosť medzery;
- plnosť orgánu v čase zranenia;
- rýchlosť a stupeň prenikania obsahu do tkanív.
Prvé príznaky zápalu pobrušnice sa objavujú v časovom intervale od 8 do 16 hodín. Po 18-24 hodinách sa na koži v pravej slabine objavia zelenkasté škvrny, čo naznačuje prenikanie žlče do podkožného tukového tkaniva. Môže sa objaviť dechtová stolica v dôsledku vstupu krvi z hematómu do postihnutého čreva.
Návrat k obsahu
Klasifikácia
Existuje široká klasifikácia poranení dvanástnika.
Návrat k obsahu
Druhy
Uzavreté zranenia sú:
- izolované a spoločné;
- intra- a externé peritoneálne;
- s úplným pretrhnutím a neúplným roztrhnutím stien;
- s alebo bez poškodenia parietálnych listov pobrušnice.
Na základe povahy poškodenia dvanástnika sa rozlišujú hematómy bez alebo s narušenou črevnou priechodnosťou. Otvorené zranenia sú:
- intraperitoneálne;
- retroperitoneálne;
- predná alebo zadná stena;
- end-to-end.
V mieste fixácie dvanástnika sa poškodenie nachádza:
- pri prechode do tenkého čreva;
- pri vstupe kanálov do pankreasu;
- v oblasti brány.
Návrat k obsahu
stupňa
Zranenia sú zoradené od I do V v poradí zvyšujúcej sa závažnosti. Podľa tejto stupnice sa všetky zranenia považujú za kompatibilné s poraneniami pankreasu.
Návrat k obsahu
Diagnostika
- Inšpekcia. Hodnotia sa príznaky a ich intenzita. Nasledujúce znaky sú vizualizované: odreniny; modriny.
- Palpácia brucha. Možno pozorovať opuch a hladkosť kontúr alebo opuch v dolnej časti chrbta s tvorbou hematómu.
- Rádiografia. Vzdušná oblasť je vizualizovaná na obyčajnom rádiografe.
- Fibrogastroskopia. Metóda vám umožňuje určiť prítomnosť defektu steny.
- Ultrazvuk. Ozveny sú vizualizované v retroperitoneálnom priestore.
- RTG s kontrastom bária. Príjem látky mimo črevných obrysov je viditeľný.
- Laparotómia. Umožňuje vám vidieť Laffitovu triádu, v ktorej má pobrušnica žltozelený odtieň, vzdušné a prekrvené oblasti tkaniva.
Návrat k obsahu
Terapia I., II.stupňa
Skoré štádium poškodenia je charakterizované hematómom. Zisťuje sa obštrukciou pylorickej oblasti žalúdka. Na 3. deň sa objaví žlčové zvracanie. Ak neexistujú žiadne indikácie na laparotómiu, vykonajú sa tieto kroky:
- intravenózne - hydratácia;
- nazogastrická - aspirácia cez sondu.
Zvyčajne hematómy spontánne ustúpia do 7-10 dní. Na konci liečby je indikované opakované CT vyšetrenie na posúdenie stupňa priechodnosti čreva. Operácie na odstránenie hematómu sú:
- OTVORENÉ;
- drenáž laparoskopická.
Počas chirurgickej liečby sa vykonáva dôkladné vyšetrenie orgánu a blízkych tkanív na prítomnosť seróz a hematómov.
Princípom liečby je odvodnenie hematómu, pretože jeho otvorenie je spojené s premenou uzavretého poranenia na otvorené. Po resorpcii hematómu sa stena duodenálneho výbežku uzavrie vstrebateľným kontinuálnym stehom.
Pri penetrujúcej rane čreva sa vykonáva stredná laparotómia, pri ktorej sa zastaví krvácanie a použije sa klasická technika zošívania. Obmedzené bodné a trieskové defekty sa pri zachovaní krvného zásobenia šijú jednoradovým stehom.
Duodenotómia sa vykonáva uzavretím rany kontinuálnym alebo prerušovaným stehom pozdĺž defektu, aby sa zabránilo napätiu. Niekedy je potrebné ranu zvnútra uzavrieť a vykonať antimezenterickú duodenotómiu.
Návrat k obsahu
Terapia pre štádium III
Na odstránenie defektov III-V stupňa sa používajú zložité chirurgické techniky. Pri veľkých ruptúrach je potrebná mobilizácia a chirurgický debridement rany, po ktorom nasleduje duodenoduodenostómia, ak sa neobjaví napätie. Technika sa nepoužíva na vytvorenie anastomózy v zostupnej a dolnej horizontálnej časti dvanástnika, ktorá sa nachádza vedľa pankreasu.
Pri kombinácii poranení duodenálneho procesu a pankreasu sa používa technika divertikulizácie s prístupom k pyloru zvnútra. To si vyžaduje gastrotómiu pozdĺž okraja väčšieho zakrivenia žalúdka. Vrátnik sa zošije stehom bez resorpcie, aplikuje sa gastrojejunostómia a do väčšieho zakrivenia sa zošije slučka jejunálneho čreva. Počas operácie sa vytvorí koncová fistula, ktorá sa však ľahko lieči. Po divertikulizácii môže pacient prijímať potravu perorálne na 14. deň. Otvorenie vrátnika prebehne v priebehu 6-12 týždňov.
Pri perforácii dvanástnikového čreva dochádza k rozsiahlemu poškodeniu blízkeho tkaniva, čo je typické v prípade výstrelu. V prípade hemodynamickej nestability je potrebný chirurgický debridement, mechanická sutúra, drenáž a plastická chirurgia.
V prípade poranenia výbežku zostupnej časti, ktorá sa nachádza ďalej ako jej ampulka, sa liečba vykonáva prekrížením orgánu so slučkovou duodenojejunostómiou cez mezentériu z priečneho tračníka.
Ak je poškodená dolná horizontálna a vzostupná časť čreva, zotavenie je sťažené krátkym mezentériom, ktoré spôsobuje ťažkosti pri mobilizácii a zvyšuje riziko ischémie. V tomto prípade sa resekcia a duodenojejunostómia vykonávajú vpravo od mezenterických ciev.
Pri poraneniach IV. a V. stupňa dochádza k ťažkým ruptúram s devaskularizáciou descendentného úseku čreva s oddelením distálnej časti žlčovodu alebo ampulky. Na chirurgickú liečbu sa používa metóda hemostázy s liečbou a etapová plastická chirurgia.
10233 0
Mobilizácia dvanástnika podľa Kochera. Peritoneum sa vypreparuje v prechodnom záhybe bočného povrchu dvanástnika. Tupé a akútne posuny dvanástnika v mediálnom smere. Tým sa odkryje dolná dutá žila. Toto je najmenej traumatická fáza operácie. Vďaka nemu je možné určiť pohyblivosť pankreasu: jeho voľnú separáciu od predného povrchu dutej žily až po uncinate proces, väz Treitz. To znamená, že operácia môže pokračovať. Osobitná pozornosť sa venuje povahe lymfatických žliaz. Ak sú mäkké na dotyk a majú ružovú farbu, potom je vylúčená možnosť metastázovania malígneho nádoru (buniek) do nich. V týchto prípadoch sú zaznamenané zápalové zmeny. Lymfatické uzliny sa však musia odobrať biopsiou.
Pri tejto mobilizácii sa pravý roh priečneho hrubého čreva posúva doľava. Zaznamenali sme, že kombinácia veľkých cýst s malým pseudotumorom sa prakticky nevyskytuje. Naopak, pri malej cyste hlavy pankreasu je pseudotumorový útvar dosť veľký a hrudkovitý. Jeho pohyblivosť pri uchopení rukou, schopnosť „zdvihnúť“ naznačuje funkčnosť formácie. Je dôležité, aby nádor neprerástol do aorty a dolnej dutej žily. V opačnom prípade nie je vhodné pokračovať v radikálnej operácii.
Otvorenie omentálnej burzy. Otvára sa cez gastrokolické väzivo a menšie omentum. Zisťuje sa pohyblivosť tela pankreasu pozdĺž horného a dolného okraja, pohyblivosť hlavy, umiestnenie horných mezenterických ciev, stav lymfatického systému. Ak má pankreas dobrú pohyblivosť, opatrne sa pokúsi oddeliť pankreatický isthmus od tukového tkaniva za žľazou (obr. 99).
Ryža. 99. Pankreatoduodenálna resekcia. Prechod cez istmus pankreasu: a - držanie; 6- priesečník úžiny alebo tela na hranici s chvostom; 1 - dvanástnik; 2 - hlava pankreasu; 3 - isthmus; 4 - slezinná tepna; 5 - chvost pankreasu; 6 - „tunel“ pod pankreasom; 7 - línia priesečníka pankreasu; 8 - potrubie Wirsung; 9 - držiaky
Pomocou ukazováka pravej ruky a palca pomocou oddeľovacích pohybov zdvihnite žľazu a vytvorte pod ňou tunel. Do nej sa vloží tenká gázová turunda alebo vinylchloridová trubica. Ľahkým potiahnutím dopredu sa žľaza zdvihne. V tomto bode sa postupne priečnym rezom vypreparuje pankreas, aby sa nepoškodila slezinná žila a tepna a zachovala sa funkcia sleziny. Po prekročení isthmu alebo tela na hranici s chvostom je veľmi dôležité nájsť Wirsungov kanál a rozhodnúť sa, čo s ním urobiť (podviazať; naplniť; vykonať vonkajšiu drenáž tenkou vinylchloridovou hadičkou; anastomózu s dutým orgánom ).
Všetky tieto metódy sa používajú v praxi a v mnohých prípadoch závisia od metód prijatých na klinikách. Čo sa týka našich skúseností, vždy sme anastomozovali proximálny koniec žľazy (chvost) celým jej povrchom buď so žalúdkom (podľa M.P. Postolova, 1976) alebo s odpojenou slučkou tenkého čreva PoR. Niektorí autori používajú anastomózu „koniec prerezanej žľazy na stranu tenkého čreva“. V poslednej dobe sme začali využívať techniku end-to-end anastomózy tenkého čreva. Všetky používané metódy anastomózy pahýľa proximálneho pankreasu majú svoje výhody a nevýhody. Mnohé z nich sú logicky neopodstatnené.
Niekedy je toto štádium ťažké vykonať kvôli silnému, výraznému procesu lepenia. Potom sa začne uvoľňovanie pankreasu z oblasti pankreatického duodenálneho väziva.
Záverom tejto etapy operácie je úplná transekcia žalúdka na hranici 1/2 alebo 2/3 dielov. Na tento účel sa na distálny a proximálny koniec žalúdka aplikujú silné svorky. Medzi nimi sa pretína žalúdok. V poslednom čase túto oblasť po predbežnom zošívaní prešívame šijacími zariadeniami (obr. 100).
Ryža. 100. Pankreatikoduodenektómia. Transekcia žalúdka: a - resekcia 1/2 žalúdka; b - pylorus zachovávajúca resekcia
To uľahčuje následné kroky operácie. Niektorí chirurgovia prerezávajú žalúdok v nasledujúcich fázach operácie (pozri nižšie).
Izolácia a oddelenie pankreasu od komplexu hepatoduodenálneho väziva. Je potrebné jasne pochopiť nebezpečenstvo poškodenia portálnej žily v tejto situácii. Preto je proces izolácie komponentov pečeňovo-duodenálno-pankreatického väzivového komplexu prirovnaný k klenotníckej technike využívajúcej všetky techniky cievnej chirurgie, menovite izoláciu spoločného žlčovodu a jeho držanie, držanie portálnej žily a natívnej pečeňovej tepny. . Niekedy to vyžaduje držanie hornej mezenterickej artérie, slezinnej žily a artérie (obr. 101).
Ryža. 101. Princíp tvorby pakreatojejunálnej anastomózy typu end-to-end s odpojením slučky tenkého čreva:
a - vytvorenie prvého radu švíkov; b - kabelkový ponorný šev; c - posledná fáza operácie
Zákon platí pre všetkých rovnaký – neprekročiť žiadnu formáciu bez toho, aby ste ju predtým vzali do väzby a nedotovali ju. Najlepšie je začať prechádzať komplexom zo spoločného žlčovodu (obr. 102). Ak sa má vytvoriť choledochojejunostómia, vykoná sa cholecystektómia. Aj keď je lepšie tento krok dokončiť neskôr. Vytvorenie biliodigestívnej anastomózy so žlčníkom považujeme za nevhodné z dôvodu vzniku cholelitiázy alebo choledocholitiázy, ktorá bráni odtoku žlče. Takáto anastomóza je nútená.
Ryža. 102. Pankreatoduodenálna resekcia. Oddelenie pankreasu od komplexu hepatoduodenálneho väziva:
a — celkový pohľad na prednú plochu po únose žalúdka smerom nahor; b - smerom nadol; 1 - dvanástnik; 2 - lumen odrezaného pahýľa žalúdka; 3 - žlčník; 4 - portálna žila; 5 - horná žalúdočná tepna; 6 - pahýľ žalúdka; 7 - aorta; 8 - slezinná tepna; 9 - kmeň celiakie; 10 - spoločná pečeňová artéria; 11 - gastroduodenálna artéria; 12 - pankreatikoduodenálna horná artéria; 13 - predná dolná pankreatikoduodenálna artéria; 14 - zadná dolná pankreatikoduodenálna artéria; 15 - spoločný pečeňový kanál; 16 - cystická artéria; 17 - horná mezenterická artéria; 18 - pravá gastroepiploická artéria
Izolácia bloku pankreasu a dvanástnika. Pri vykonávaní tejto fázy operácie je potrebné podviazať a preťať veľký arteriálny kmeň zhora pankreasu (hlavy) - a. gastroduodenalis a z neho odbočujúce dve tepny - a.a. pankreatoduodenálny súp. a gastroepiploica dextra. Hlavnou vecou v tomto bode nie je prechádzať cez bežné alebo správne pečeňové tepny. V dôsledku výrazného adhezívneho procesu, pohybu cysty alebo pseudotumorového komplexu môžu byť poškodené alebo skrížené.
Preto sa pred podviazaním tepien zásobujúcich hlavicu pankreasu pod ne umiestnia držiaky a tepny sa uchytia (najlepšie cievnou svorkou), následne sa kontroluje pulzácia v pečeňových tepnách distálne od miesta upnutia, t.j. v oblasti hepatoduodenálneho väziva (!). Testovali sme nasledujúcu techniku (I.N. Grishin). Po aplikácii mäkkých svoriek na tieto cievy v pochybných prípadoch (alebo lepšie pred priesečníkom) sa cystická artéria nasaje na svorky pred vykonaním cholecystektómie. Poreže sa. Výskyt pulzujúceho krvácania z cystickej artérie spoľahlivo indikuje dobrý prietok krvi cez pečeňovú artériu.
Neprítomnosť tohto znaku vás zaväzuje znova skontrolovať, či nie je omylom stlačená pečeňová tepna. Nedodržanie tejto techniky môže spôsobiť ťažko napraviteľnú komplikáciu – rozvoj nedokrvenia pečene. Za týmito tepnami sa nachádzajú tenkostenné žilové kmene, ktoré sa musia veľmi opatrne podviazať. Ak sú tieto štádiá ukončené bez použitia hemostatických svoriek, potom bola operácia vykonaná na vysokej technickej úrovni (K.V. Lapkin et al., 1991).
Izolácia a priesečník vlastného väziva výbežku uncinate. Pred ním je niekoľko malých kmeňov tepien z a. mesenterica sup. Sú sprevádzané žilami, ktoré vychádzajú z portálnych a horných mezenterických žíl. V tejto situácii je potrebné dodržať zásadu cievnej chirurgie: starostlivá izolácia každej vetvy malej cievy, jej pod kontrolou zraku na držiaky (periférne a proximálne), podviazanie bez akéhokoľvek napätia a prekríženie medzi ligatúrami. Ligácia sa vykonáva bez akéhokoľvek napätia na cieve (obr. 103).
Ryža. 103. Pankreatoduodenálna resekcia. Opatrné podviazanie arteriálnych a venóznych vetiev portálnej žily a hornej mezenterickej artérie pozdĺž zadného povrchu stiahnutého pankreasu:
1 - dvanástnik; 2 - pankreas, stiahnutý doprava; 3 - portálna žila; 4 - ligovaná vetva portálnej žily; 5 - disektor so závitom, umiestnený pod žilovou vetvou; 6 - závit umiestnený pod žilovou vetvou; 7 - podviazaná a prekrížená vetva žily; 8 - dotované a prekrížené vetvy hornej mezenterickej tepny; 9 - horná mezenterická artéria
Cievy sú veľmi jemné a ľahko sa odlomia od hlavných kmeňov, čo spôsobuje krvácanie. Ak dôjde k takémuto krvácaniu, jeho miesto sa stlačí ukazovákom a pomalým pohybom sa zistí presná lokalizácia. Krvácajúca vetva sa odoberie malými hemostatickými kliešťami De Beccay bulldog a podviaže sa. V krajnom prípade sa veľmi jemne prešíva atraumatickými ihlami. Niekedy sa ligácia vykonáva na stene v. mezenterica alebo a. mesenterica sup.
Potom sa používa bočné lisovanie týchto cievnych útvarov zakrivenými tantalovými svorkami typu Satinsky. Potom sa izoluje vlastné väzivo výbežku uncinate a pretína sa medzi dvoma aplikovanými svorkami (niekedy po častiach). Je lepšie použiť zariadenie Lyga-Sure. To vám umožní zdvihnúť hlavu pankreasu a prejsť k ďalšej fáze operácie - izolácii dvanástnika (obr. 104).
Ryža. 104. Pankreatoduodenálna resekcia. Priesečník vlastného väzivového výbežku vačkovitého výbežku: 1 - vlastný väzivový výbežok výbežku slinivky brušnej; 2 - portálna žila; 3 - horná mezenterická artéria;
4 - svorky (alebo prístroj Liga-Shu); 5 - rezná línia; 6 - ligatúra na väzivo
I.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
